Lidija Gajski

LIJEKOVI
ILI
PRIA O OBMANI
Zato raste potronja lijekova
i kako je zaustaviti

Z a h v a l j u j e m prof. dr. A n t i o v i u
na p o t i c a j u i u v i d i m a koji su o m o g u i l i
n a s t a n a k ove knjige.

Autorica

SADRAJ

Predgovor

''

UVOD

17

RAST P O T R O N J E LIJEKOVA 1 VISOKI T R O K O V I

FARM
AKOT
E
RAPI

JE

OBILJEJA M O D E R N I H LIJEKOVA

aci moji, s koliko se malo lijekova lijee bolesti!

uro A. Baglivi (1668.-1707.)

Rast znanja ovisi iskljuivo o

postojanju

Karl R. Popper (1902.-1994.)

neslaganja.

19
25

tetni uinci lijekova

25

( N e ) d j e l o t v o r n o s t lijekova

31

G l o b a l n o stanje zdravlja i trendovi

32

Pristup prosudbi djelotvornosti lijekova

34

Djelotvornost najeih skupina lijekova

36

Antihipertenzivi

36

Hipolipemici

40

Aspirin

44

Antidijabetici (hipoglikemici)

45

Lijekovi za debljinu

49

Hormonsko nadomjesno lijeenje

50

Lijekovi za osteoporozu

51

Antidepresivi

53

Antineoplastic!

55

Ostali lijekovi

56

Zakljuno o djelotvornosti lijekova

(Ne)isplativost lijekova
ZATO SE LIJEKOVI P R E K O M J E R N O PROPISUJU
(Stvaranje iluzije o vrijednosti, umjetne potranje i lake dostupnosti)
Z n a n s t v e n a istraivanja
Metodologija i dizajn istraivanja
Randomizirani kliniki pokus

58
59

63
64
66
67

Druga primarna istraivanja

90

Sustavni pregled
Smjernice za kliniku praksu

94
97

Interpretacija i prezentacija rezultata istraivanja

105

Motivi i akteri - s u k o b interesa

310

Randomizirani kliniki pokus i sustavni pregled pokusa

107

Farmaceutska industrija

312

Druga primarna istraivanja

123

Bolesnici

321

Recenzija znanstvenih radova

131

Novinari

322

Citiranje znanstvenih radova

131

Lijenici i ljekarnici

324

132

Strunjaci

Pristranost
N e p o u z d a n o s t znanstvenih nalaza i nedostatak uporita za o d l u k e

. . 137

Kontradikcije, nesigurnost i nejasnoa

137

Nepostojanje odreenja djelotvornosti i isplativosti

140

Odsutnost evaluacije

143

Primjena znanstvenih spoznaja - medicina utemeljena na d o k a z i m a

145

Ciljevi i tendencije s u v r e m e n e m e d i c i n s k e znanosti

153

irenje indikacija za primjenu lijekova

153

irenje definicije bolesti - brisanje granice izmeu bolesti i zdravlja .

156

Ekspanzija bolesti i populacije podlone farmakoterapiji

186

Orijentacija prema (medikamentoznoj) prevenciji

189

Stvaranje novih bolesti

194

326

Znanstvenici

328

Edukatori

330

Savjelodavci

332

Politiari

335

Institucije

336

KAKO S M A N J I T I IZDATKE ZA L I J E K O V E
(Putovi prema rjeenju problema)

341

Politika lijekova

342

N e f a r m a k o l o k i i alternativni naini lijeenja

346

P r e d m e t istraivanja

198

N e f a r m a k o l o k o lijeenje

346

Nedostatak kreativne snage

206

Alternativna ( k o m p l e m e n t a r n a ) m e d i c i n a i lijeenje

347

G u b i t a k etikih normi

211

O r t o m o l e k u l a r n a (stanina) medicina

350

Industrija k a o vlasnik znanstvenog istraivanja

213

Komercijalizacija znanosti - znanost k a o sredstvo marketinga

M e d i c i n s k a edukacija

. . . .

219

Eliminacija n e z d r a v o g n a i n a ivota i navika

Utjecaj loih ivotnih navika i njihove p r o m j e n e na zdravlje ljudi

351
. . 352

224

Puenje cigareta

353

224

Tjelesna aktivnost

353

Izvori informacija

225

Prehrana

354

Nevjerodostojnost medicinske edukacije

231

Multifaktorske intervencije

357

Sadraj edukacije

248

Edukacija lijenika

Industrija kao vlasnik medicinske izobrazbe - edukacija kao

marketinki alat
Edukacija javnosti i bolesnika

254
262

Klinike i populacijske preventivne mjere

Promjena socijalnih i m b e n i k a bolesti
Utjecaj siromatva i d r u t v e n e nejednakosti na zdravlje

358
363
364

Efekt siromatva i nejednakosti na zdravlje pojedinca

364

Neizravno oglaavanje irokoj javnosti

264

Edukacija bolesnika i udruge oboljelih

270

Utjecaj siromatva i nejednakosti na j a v n o zdravlje

368

274

Utjecaj siromatva i nejednakosti na globalno zdravlje

372

Odnosi s javnou -public relations

olitika

289

Intervencije na podruju drutvenih d e t e r m i n a n t a bolesti

Unaprjeivanje m e d i c i n s k e z n a n o s t i i edukacije

Regulacijska tijela i registracija lijekova

289

R e i m propisivanja

292

Utjecaj privatizacije i trita na m e d i c i n s k u z n a n o s t i edukaciju

Zakonodavstvo

295

Mjere za korekciju z n a n s t v e n e i edukacijske prakse

Izvrna vlast i pravosue

299

Rjeavanje sukoba interesa

Projekti farmaceutske industrije kao politiki projekti

302

Upravljanje sukobom interesa

F a r m a c e u t s k a industrija kao politiki imbenik

309

Eliminacija sukoba interesa

374
383
. . . 384
389
392
394
399

O g r a n i a v a n j e tehnologije, integracija,
redefinicija bolesti i lijeenja
Obiljeja s u v r e m e n e medicine i njihov odraz na bolesnika i drutvo

403
. 404

Znanstvcno-tchnika orijentacija i tehnologizacija

404

Specijalizacija

405

Biologizacija

406

Medikalizacija

407

tetne posljedice tehnologizacije i medikalizacije

409

Institucionalizacija i razvlaivanje bolesnika (Ivan lllich)

417

Deindustrijalizacija i uspostavljanje autonomije (Ivan lllich)

420

Pluriperspeklivnosl i integracija

422

Pozicija znanosti

423

Pozicija lijenika

427

Afirmacija razliitih perspektiva i njihova integracija

430

Stvaranje svijesti o krizi m e d i c i n e

433

Novi koncept bolesti i lijeenja

434

Nova edukacija

437

Nova medicinska znanost

439

UMJESTO ZAKLJUKA
(Znakovi novog doba)

441

Literatura

445

Summary

483

K a z a l o pojmova i imena

485

Rjenik strunih izraza i kratica

497

Biljeka o autorici

517

Predgovor
Kao to naslov govori, tema ove knjige su lijekovi. Cilj je knjige rasvijetliti neke
vane aspekte moderne farmakolerapije i odgovoriti na bitna pitanja koja su s njome
povezana, kako u uem, tako i u irem, civilizacijskom smislu.
Vjerojatno najkonkretnija i najaktualnija od tih pitanja su: zato raste potronja li
jekova, odnosno izdaci za lijekove, te kako to zaustaviti. U situaciji u kojoj su drutve
ni resursi ogranieni, rastua potranja za lijekovima zaotrava problem dostupnosti
medicinskih usluga, poinje ugroavati nacionalne proraune i testirali granice socijal
ne izdrljivosti. Pred nama je vrijeme intenziviranja debate o racionalizaciji zdravstve
ne potronje. Knjiga eli dati prilog toj raspravi.
Kao polazite za analizu i argument za temeljne postavke i zakljuke posluila je
farmakoterapija sranoilnih bolesti, ili tonije reeno njihova prevencija kroz lijee
nje povienog krvnog tlaka, masnoe i eera u krvi. Kardiovaskularne bolesti najvei
su javnozdravstveni problem razvijenog svijeta i na njihovo medikamentozno lijee
nje i sprjeavanje troi se najvie novca. Stoga pojave i tendencije koje su u tom seg
mentu identificirane i opisane, vrijede za veliko podruje medicine. Osim toga, mogu
se znaajnim dijelom preslikati i na druga kronina oboljenja (osteoporoza, depresija,
astma - o emu e takoer biti govora), na lijeenje malignih bolesti, te na primjenu
dijagnostike i terapijske opreme i aparata u medicini, o emu bi se, sa slinom argu
mentacijom i slinim zakljucima dala napisati jo jedna knjiga. Fenomeni opisani u
knjizi mogu se, dakle, u velikoj mjeri generalizirati i percipirali kao obiljeja, odnosno
trendovi i pravci razvoja suvremene medicine.
U nastojanju da se odgovori na pitanje zato raste potronja lijekova, u knjizi se
postupno razotkriva slika o lijekovima koja je daleko od uobiajene predodbe, ali i
slika o suvremenoj medicini koja se uvelike razlikuje od njene percepcije kao huma
ne discipline posveene dobrobiti bolesnika i drutva. Jedna od iznenaujuih i pora/avajuih spoznaja bila je ta da su lijekovi koji se najvie koriste u stvari preparati
vrlo skromne ili Upitne uinkovitosti. Kako su pojmovi izravne kodljivosti lijekova ili
ugroenosti ispitanika u klinikim istraivanjima razmjerno lako razumljivi i dohvat
ljivi, zanimljivije je bilo pozabaviti se manje oitom i prepoznatljivom neizravnom
tetom od lijekova koja proizlazi iz njihove nedjelotvornosti i neisplativosti. Katego
rije djelotvornosti i isplativosti lijekova iznenaujue su podcijenjene i zanemarene i
stvarna evaluacija farmaceutskih preparata esto ne postoji. Lijekovi konzumiraju sve
vei dio nacionalnih prorauna s nejasnom koristi za pojedinca i drutvo. Realna je
pretpostavka da masovno propisivanje skupili preparata ne donosi korist, ve stvara
tetu za zdravlje stanovnitva zbog uskraivanja ogranienih resursa na mjestima gdje
su li resursi doista potrebni.

Nakon ovog saznanja, nametnulo se pitanje kako to da se predodba o farmaceut

skim pripravcima toliko razlikuje od stvarnih injenica. U potrazi za odgovorom usli
jedila su nova ra/oaravajua otkria. Analizom znanosti o lijekovima identificirane su
slabosti u metodologiji istraivanja, te u prezentaciji i interpretaciji rezultata, a naena
su i vrsta uporita za tvrdnju o pristranosti. Pokazano je da je medicinska znanost
instrument kojim se ostvaruju interesi industrije lijekova i opisano je kako se to odra
ava na samu prirodu medicine i na koncept bolesti i lijeenja. Znanosti izravno ili
neizravno vezanoj uz lijekove posveenje velik prostor u knjizi. Kako se i ovdje radi
o znaajnom dijelu primijenjene medicinske znanosti, uoene pojave i trendovi mogli
bi se preslikati na primijenjenu medicinsku znanost openito, pa dijelom i na primije
njenu znanost u cjelini. Kvalifikacije i vrijednosni sudovi o znanosti mogu se uiniti
jednostranima i neobjektivnima, s obzirom d a j e nemogue imali uvid u kompletnu
znanstvenu produkciju, pa i na uem podruju. Postavke o znanosti koje se nalaze u
knjizi temelje se na informaciji koja je parcijalna i oslanjaju se samo na jedan segment
medicinske znanosti. Meutim, upravo ta i samo ta vrsta znanosti dolazi do konzume
nata. Na toj se informaciji zasnivaju klinike odluke i rezultati te znanosti primjenjuju
se u praksi. Stoga je legitimno analizirati i vrednovati znanost na temelju upravo toga
njezinog dijela. Naravno, postoji i druga znanost i drugi znanstvenici - oni dolaze
do drugaijih nalaza i kritiziraju postojeu znanstvenu praksu i establiment. Za ovom
vrstom znanja, meutim, trebalo je aktivno tragali.
Nakon propitivanja znanosti, nametnula se prosudba edukacije, tonije trajne izo
brazbe lijenika. Nalo se da nedostaju koncepcija i standardi izvoenja te djelatnosti,
te da se ona zloupotrebljava za korporacijske potrebe. Nezaobilazno je bilo, zatim,
prouili i opisati kako farmaceutska industrija svojim interesima podreuje pacijente,
novinare i politiare. Konano, pokualo se identificirati temeljne uzroke devijacija i
glavne aktere ovih procesa.
Jednom kad je fenomen, odnosno problem ekspanzije farmakoterapije sagledan u
cijelosti, i kad su analizirane glavne slabosti u procesu koji zavrava ispisivanjem re
cepta, rjeenja su se pojavila sama od sebe - od onih ogranienog dometa na razini po
litike lijekova, pa do onih stvarnih i dalekosenih koja pretpostavljaju promjenu kon
cepcije i pristupa bolesti i lijeenju, te svjetonazorski i civilizacijski zaokret. Naime,
uzroci velike potronje lijekova tek se dijelom nalaze unutar medicine. U velikoj mjeri
oni su odraz duha vremena u kojem ivimo. Pria o lijekovima vrlo je indikativna za
ono to nam se openito dogaa; ona nam govori o pojavama i trendovima modernog
doba. Lijekovi su zahvalna tema za promiljanje itave nae epohe i to. naalost, u
kontekstu njezine degeneracije. Jedna je od naroito apostrofiranih negativnih pojava
komercijalizacija znanosti, tendencija koja ima potencijal ugroavanja itave civili
zacije. Nadalje, i kroz priu o lijekovima pokaza! e se kako vladavina materijalne
vrijednosti nad drugim, poglavito moralnim vrijednostima - jedno od obiljeja moder
nog svjetonazora - dovodi do zastranjenja, gubitka svrhovitosti i uinkovitosti itavih
sustava i grana ljudske djelatnosti.
Problem s lijekovima odreenje, dakle, povijesno-civilizacijskim i kulturnim da
tostima. To, meutim, nije injenica koja nas treba obeshrabriti. Rad na popravku
nae epohe mogao bi poeti ba s lijekovima i ba s medicinom i uope nije toliko
sloen koliko se na prvi pogled ini. Glavni je preduvjet za taj pothvat cjelovito sa
gledavanje situacije. Upravo to, stvaranje slike o tome to se dogaa glavna je ide
ja, namjera i ambicija ove knjige. Neuinkovitost i neisplativost moderne medicinske
12

tehnologije, medikalizacija. degradacija znanosti i edukacije, te erozija kredibiliteta

strunih autoriteta - glavni su negativni fenomeni koji su identificirani. Njihovo je
prepoznavanje bilo omogueno tek integralnom percepcijom. Dogaaji i pojave ne
mogu se razumjeti ako ih promatramo izolirano i Iragmentirano; oni dobivaju svoj
smisao kad su sagledani sveobuhvatno i u cjelini (posljedica toga je velik obujam knji
ge). Stoga ova knjiga poziva na holistiki pristup i promiljanje jer samo ono jami
razumijevanje i svrsishodna rjeenja.
Pri tom se ne treba dati impresionirati i uplaiti dubinom specijalistikog zna
nja potrebnog za analizu i raspravu. irina diskursa i sposobnost sintetikog miljenja
puno su vanije za kvalitetu spoznaje od uskog subspecijalistikog znanja. U knjizi e
se pokazali da perspektiva zdravog razuma, osjeaja, utiska, osobnog iskustva i moral
nog prosuivanja esto moe biti vrednija i konslruklivnija od one subspecijalislike.
Prema lome, legitimno je i ispravno, s pozicija tzv. obinog ovjeka propitivati pojave
unutar medicine i drutva i istine koje nam nude eksperti i specijalizirani strunjaci
za odreena uska podruja ivota. Radi se o tome da oni mogu pogrijeiti, i to na dva
naina - zbog pomanjkanja uvida u problem koji je kompleksniji i iri nego to su oni
svjesni, i zbog nedostatka profesionalnog i osobnog morala. Konano, vaan alat za
svako plodonosno razmiljanje i analizu je kritiki diskurs. Skepticizam je klju za
procjenu valjanosti informacije, bez obzira od kojeg autoriteta dolazila. Ova knjiga
eli dati prilog afirmaciji kritikog naina razmiljanja, koji je neophodan elimo li
poeti ispravljali globalne negativne trendove s kojima smo suoeni.
Usprkos svemu navedenom, odgovori i putokazi ponueni u ovoj knjizi nisu nu
no ispravni i ostvarivi. Moda je ak deskripcija i eksplikacija problema promaena.
No i u tom sluaju knjiga e imati svoju svrhu. Moi e posluiti kao temelj za raspra
vu koja je uvijek dobrodola, tim vie s t o j e rije o vanim fenomenima o kojima se
u nas vrlo malo govori i o lemi koja j o nije otvorena niti u strunoj niti u irokoj
javnosti. U svakom sluaju knjiga je poziv javnosti da se ukljui u debatu o kvaliteti
i prirodi zdravstvenih usluga, kako to sugeriraju suvremeni pogledi na zdravstvenu
politiku. Ona e pruiti mnotvo podataka i informacija koji rasvjetljavaju pojave i u
najmanju ruku navode na razmiljanje. Podaci i tvrdnje o uinkovitosti lijekova podo
sta e se razlikovati od onih s kojima se obino susreemo. U tom smislu knjiga pred
stavlja svojevrsnu kraticu kojom se preskau slubeni kanali prijenosa strunog znanja
i moe posluiti kao alternativni izvor informacija. Pri tom nije namjera davati sve
obuhvatnu evaluaciju dananje terapijske prakse, pa niti u segmentu kardiovaskularnih
bolesti - to bi bilo suvie pretenciozno. Meutim, za tvrdnje i vrijednosne stavove,
koji se poklapaju s razmiljanjima drugih kritiara medicine, ima toliko argumenata i
potvrda da ih se moe smatrati relevantnima i vjerodostojnima.
Ipak, vanije od irenja objektivne informacije bilo je pokazati i upozoriti na to
koliko uhodani, opepriznati sustav za proizvodnju znanja i njegovu distribuciju moe
biti neadekvatan i nepouzdan. Vjerujem da e lijenici (jer isto se dogodilo meni istra
ujui ovo podruje) biti iznenaeni i zateeni injenicom koliko n a n i j e relevantnog
znanja sustavno uskraeno, koliko su informacije koje dobivamo selektivne i koliko
se, u konkretnom sluaju, istina o djelotvornosti lijekova razlikuje od predodbe koja
nam se o tome podastire. Pria o lijekovima pria je o obmani, o tome kako sustav
slavljen u slubu prolila stvara sliku o stvarima i pojavama koja je potpuno drugaija
od realne. Mi u to slijepo vjerujemo ne postavljajui nikakva pitanja i ne dovodei
nita u sumnju. Spoznaja da smo u vezi s farmakolerapijom u velikoj mjeri dezinlor13

mirani, moe biti poticaj da postavimo pitanje

na kojim smo j o drugim podrujima
ivota rtve iluzije i prijevare kreirane od onih koji u tome imaju svoj interes'.'
Knjiga je pisana na nain da bude razumljiva irokom krugu itatelja, iako e
laici imati tekoa s razumijevanjem detalja u prvom dijelu knjige (poglavlje o djelo
tvornosti lijekova i o znanosti o lijekovima). Osim onima koji je budu itali s pozicija
bolesnika i potencijalnih bolesnika, knjiga e biti interesantna i svima onima koje za
nimaju fenomeni modernog drutva. Kritiki orijentiranim znanstvenicima moe po
sluiti kao polazite i inspiracija jer nudi obilje tema za dalje istraivanje. Nadam se
da e privui pozornost zdravstvene administracije. Bilo bi vrijedno kad bi dospjela do
novinara, u prvom redu onih koji se bave zdravstvom, s obzirom na vanost koju no
vinari imaju u stvaranju javne svijesti i formuliranju potreba i zahtjeva javnosti. Ipak,
knjiga je poglavito namijenjena lijenicima. Oni su danas, a da sami loga nisu svjesni,
slavljeni u poziciju glavnih sudionika i izvritelja projekta koji slui bogaenju ma
njine na sletu bolesnika i drutva. U knjizi e nai mnogo informacija koje e pomoi
da steknu uvid u fenomene i trendove dananje medicine, to e, nadam se, imati po
sljedica na njihovu kliniku praksu (kao s t o j e utjecalo na moju). elja mi je stvoriti
situaciju u kojoj e lijenici poeljeti i smatrati opravdanim da manje propisuju lije
kove i pretrage i shvatiti da tim jednostavnim i samo naizgled neloginim zahvalom u
stvari rade na dobrobit svojih pacijenata i drutva.

;je i|e jp

Prije poetka nee biti na odmet jo nekoliko tehnikih pojanjenja i napomena.

Terminoloki, pod sranoilnim, odnosno kardiovaskularnim bolestima podrazu
mijevaju se bolesti srca i krvnih ila. Najee medu njima su koronarna bolest - sra
ni infarkt i angina pektoris, le modani udar i T1A (tranzitorna ishemijska alaka) prolazni poremeaj modanih funkcija zbog smetnji cirkulacije. U kardiovaskularne
bolesti ubraja se i srano zatajivanje, bolest perifernih krvnih ila (najee je suenje
i zaepljenje arterija nogu) i neka druga rjea stanja (bolesti sranih zalislaka, aneurizme arterija, kardiomiopatije, tromboembolija i si.). Rizini imbenici kardiovaskular
nih bolesti, koji se tretiraju i kao zasebne bolesti su hipertenzija - povieni krvni tlak.
hiperlipidemija - poviena razina masnoe u krvi, odnosno hiperkolesterolemija - po\ iena vrijednost kolesterola, te dijabetes - povienje eera, tj. glukoze u krvi. eer
na se bolest dijeli na tip I, bolest od koje obolijevaju mladi ljudi i, znaajno ei, tip
11 ili tzv. staraki dijabetes, koji nosi glavninu zdravstvenih problema vezanih uz
eernu bolest. Razmatranja e se odnosili uglavnom na lip II koji je od veeg javnozravstvenog znaaja. Pod pojmom kroninih bolesti podrazumijevaju se one koje se
ne mogu izlijeili i poinju obino kasnije u ivotu. Tu se ubrajaju kardiovaskularne
bolesti, veina malignih bolesti (karcinom), mentalne ukljuujui demenciju i depresiju,
kronine bolesti dinog sustava (kronina opstruktivna pluna bolest (KOPB), astma),
kotano-miine bolesti ukljuujui osleoporozu itd.

vie e se spominjati lijekovi za sniavanje tlaka - antihipertenzivi, oni /a sniavanje

masnoe
hipolipemici ili hipokolesterolemici, i preparati za sniavanje eera u krvi
hipoglikemici ili antidijabetici. Kad je rije o prvoj skupini, bit e govora o nekoliko
glavnih grupa
diuretici, beta blokalori, antagonisti kalcija, ACE inhibilori i blokatori
AT (angiotenzinskih) receptom. Pod pojmom diuretika uglavnom se misli na tiazide ili
na klortalidon. a pod beta blokatorima podrazumijevaju se starije generacije tih lijeko
va (npr. atenolol). Ove dvije skupine popularno se nazivaju starijim antihiperlenzivima
i znaajno su jeftinije od potonje tri spomenute klase na koje se odnosi pojam novih
antihiperlenziva. Kad se bude govorilo o hipolipemicima, to e se gotovo iskljuivo
odnositi na danas dominantnu skupinu za sniavanje kolesterola - statine. U raspravi
0 kolesterolu, radi jednostavnosti, pojmovi ukupnog kolesterola i LDL-kolesterola su
poistovjeeni (LDL-kolesterol ini veinu ukupnog kolesterola i smatra se glavnom
determinantom koronarnog rizika), dok se o I IDL-kolesterolu nee posebno rasprav
ljali.
Kad je rije o izvorima koji su koriteni u knjizi, citirana su uglavnom relevantna,
u smjernicama i preglednim lancima citirana znanstvena istraivanja i lanci objav
ljeni u uglednim svjetskim medicinskim asopisima. Razina kvalitete radova u manjim
1 lokalnim publikacijama je nia i tu bi se moglo nai jo obilje materijala u prilog kri
tici medicinske znanosti i edukacije. Navedene su i neke studije koje su prevedene na
hrvatski jezik, pa su podaci provjerijivi i onima koji ne vladaju engleskim. Preteni
je dio citirane literature anglosaksonskog porijekla. To odraava stanje moderne me
dicinske znanosti koja znaajnim dijelom nastaje u tom dijelu svijeta, s tog podruja
dolaze vodei medicinski asopisi i dostupnost te literature je najvea. U poglavlju o
edukaciji citirani su lanci publicirani u stranim i naim strunim i strukovnim asopi
sima, a prenesene su i izjave i dijelovi predavanja o kojima ne postoje pisani materija
li. U dijelu o informiranju javnosti i o politici dominiraju lanci iz domaih novina.
Imajui u vidu brzi rast i dinamiku na podruju medicinskog znanja i informacija,
treba naglasiti da knjiga odraava, tj. da se odnosi na razinu znanstvenih spoznaja,
strune stavove i drutveno-poliliku klimu sredine ovog desetljea.
U popisu literature imena autora lanaka ponegdje su izostavljena jer namjera
knjige nije prozivati pojedince, ve dati sliku fenomena i polemizirati sa stavovima.
Struni termini objanjeni su u Rjeniku.

Lijekovi koji se u knjizi spominju najei su i uobiajeni preparati koji se propi

suju u lijenikim ordinacijama. Naalost, nisu mogla biti koritena tvornika imena
lijekova koja bi neprofesionaleima bila blia, jer to ne doputa zakon. Danas u razvi
jenom dijelu svijeta praktiki ne postoje razlike u ponudi lijekova, niti u terapijskoj
praksi, pa ono to u tom smislu vrijedi za SAD i Europu, vrijedi i /a Hrvatsku. NajM

15

Uvod

Medicina i zdravstvo sve nas neminovno dotiu. Njihove uinke osjeamo kao
bolesnici, njihova rodbina i prijatelji, kao zdravstveni radnici ili kao pojedinci koji su
na neki nain zakinuti zbog velikog udjela te vrste potronje u dravnom proraunu.
Unato medijskoj slici kojom dominira moderna tehnologija i veliaju se dijagnostiki
i terapijski dometi, korisnici zdravstvenih usluga uoavaju slabe strane i negativne po
jave suvremene medicine, koja ne uspijeva ispuniti njihova oekivanja.
Medicina i zdravstvena zatita iz godine u godinu postaje sve skuplja. Ta je po
java u neskladu s kvalitetom onoga to se isporuuje. Veina pacijenata u nas i u
ostatku svijeta nezadovoljna je funkcioniranjem zdravstvene slube. Prema anketi
provedenoj 2006. u Hrvatskoj, vie od polovice ispitanika zdravstveni sustav smatra
uglavnom ili izrazilo loim, lilemenl kojim su najmanje zadovoljnije dostupnost di
jagnostikih usluga (dostupnost lijekova ocijenjena je znatno bolje) (1). Na preglede,
pretrage, kirurke zahvate ili fizikalnu terapiju eka se predugo i usprkos zdravstve
nom osiguranju bolesnik esto participira u cijeni usluge ili ju je prisiljen sam plati
ti. S argumentom da su uskraeni, pacijenti koji boluju od odreenih bolesti osnivaju
udruge traei svoje pravo na lijeenje i pomo. Zdravstvena usluga ponekad je neza
dovoljavajue kvalitete, kao i komfor, a odnos zdravstvenih radnika prema bolesnici
ma lien je topline, strpljenja i razumijevanja. Pacijenti se esto ale na neprimjereno
ponaanje profesionalaca, a prisutna je i korupcija u odnosima i poslovanju. Lijenici
i drugi zdravstveni radnici optereeni su injenicom da bolesniku ne mogu ponudili
pravovremenu i kvalitetnu skrb. Potplaeni i esto svedeni na tehnike i administra
tivne radnike, izloeni su trajnom pritisku pacijenata, drave, odnosno zdravstvenog
osiguranja i javnosti. To ima za posljedicu sve manji interes za lijeniko zvanje, pa
se sve vie govori o globalnoj krizi zdravstvenih radnika. Porast trokova za zdravstvo
dosegnuo je razmjere kad ve ugroava ekonomsku stabilnost drava i vlasti se nalaze
u procjepu izmeu sve veih potreba i oekivanja s j e d n e , i ogranienih financijskih
mogunosti s druge strane. Svjesni d a j e zdravstvena politika vana odrednica raspo
loenja birakog tijela, najee poputaju i ulaze u nove trokove koji proizvode nova
zaduenja i optereenje za budue generacije.
Rastui trokovi, neracionalnost, nezadovoljstvo i napetost u sustavima zdrav
stvene zatite, evidentni su i bez velike analize. Malo paljiviji pogled na modernu
medicinu otkriva i dublji znak krize, pojavu dilema oko njene uinkovitosti. Jo raz
mjerno nedavno prevladavalo je shvaanje da postoji ogranien broj bolesti i da e se,
pod uvjetom da se lijee, njihova uestalost smanjivati i rashodi za zdravstvenu slubu
opadati. I danas su mnogi ljudi uvjereni da e se stupanj njihova zdravlja popravljati
sia/mjerno novcu koji budu troili na medicinske usluge, d a j e poeljan to vei broj

intervencija i da lijenici najbolje znaju kakve one moraju biti. injenica j e , meutim,
da usprkos sve veoj potronji, medicina ne uspijeva rijeiti zdravstvene probleme da
nanjice. U zadnjih dvadesetak godina pokazatelji rairenosti najeih bolesti stagni
raju, a broj bolesti se poveao. Prosjeni je ovjek danas optereen brigom za zdravlje,
odlazi lijeniku vie nego ikad, upuuje se na mnotvo pretraga, ima rastui broj dijag
noza, uzima sve vie lijekova i podvrgnut je tegobnim odricanjima vezanim uz prepo
rueni nain ivota. Ako objektivno i nije bolesniji nego prije, vjerojatno se takvim
osjea. Medicina je u svakom sluaju pridonijela produenju ivota ljudi, no pitanje
je koliko je znaajan bio njezin udio i koliki je on danas. Direktne tete od lijekova i
medicinske tehnologije rastu i poprimaju zabrinjavajue razmjere. Neizravne tete, na
stale zbog prekomjernih izdataka za tu istu tehnologiju i posljedinog uskraivanja na
drugim mjestima u zdravstvenim i ukupnim dravnim proraunima, vidljive su svuda
oko nas. Mjere se izgubljenim ivotima, oboljenjima koja su mogla biti sprijeena i
sanirana, smanjenom kvalitetom ivota zbog nerealiziranih mogunosti i kroninim
ivotnim nezadovoljstvom.
A klju za rjeenje, ili barem znaajno ublaavanje opisanih slabosti, nadohvat
je ruke. Svi koji poznaju zdravstveni sustav slau se d a j e najvaniji imbenik rastue
potronje, a onda i njezinih nepoeljnih posljedica, uz starenje stanovnitva, moderna
medicinska tehnologija. Paradoks je u injenici d a j e toliko problema i sad ve evi
dentnih teta u sustavu stvoreno neim to u znaajnoj mjeri uope nije potrebno. U
dananjem obimu i uz postojeu uinkovitost, medicinska tehnologija u znaajnom je
dijelu suvina. Zadnjih dvadesetak godina u nekim je segmentima dosegla razinu svo
je neefikasnosti i neisplativosti. Suvremena farmakoterapija moe posluiti kao ilustra
cija. Na primjeru lijekova za kronine bolesti dade se pokazati da se bespotrebno
propisuju za stanja u kojima imaju minimalan ili upitan uinak, a u situacijama kada
djeluju, bez pravog se razloga umjesto jeftinih koriste skuplje varijante. Objektivna
evaluacija ne postoji, a privid o djelotvornosti i isplativosti odrava se zahvaljujui
lanoj predodbi koju stvaraju proizvoai lijekova i njihovi pomagai u medicinskoj
znanosti i edukaciji.
Jesu li lijekovi koji se danas najvie propisuju doista preparati marginalne djelo
tvornosti, podcijenjene kodljivosti i upitne isplativosti? Jesmo li rtve masovne mani
pulacije koje uope nismo svjesni? Kako smo se nali u toj situaciji?
Prije nego to krenemo ti potragu za odgovorima na ova pitanja, dobro je imati
predodbu o razmjerima potronje, odnosno veliini izdataka za lijekove.

Rast potronje lijekova

i visoki trokovi farmakoterapije

Zdravstvena potronja danas predstavlja veliki teret dravama, bez obzira jesu li
siromane ili bogate. Njezin udio u bruto domaem proizvodu (BDP) razvijenih ze
malja iznosi oko 10%, a prednjae SAD s 15%. Hrvatska izdvaja 9 , 1 % BDP-a, s t o j e
procentualno na razini najbogatijih drava (2).
Udio lijekova u zdravstvenoj potronji razvijenih zemalja iznosi 8-15%, a u zem
ljama istone Europe 15-30% (3). Lijekovi vie optereuju ekonomski slabije zemlje i
neke na njih troe i polovinu zdravstvenog prorauna (4). U Hrvatskoj je udio lijekova
u zdravstvenoj potronji oko 2 0 % (3). Za razliku od drava zapadne Europe, koje su
za lijekove u 2005. godini najee odvajale 0,7-1,0% BDP-a, u Hrvatskoj je za tu na
mjenu potroeno ak 1,8% BDP-a (5). Neproporcionalno visoke i po opem sudu
neopravdane izdatke za lijekove. Ministarstvo zdravstva RH smatra jednim od glav
nih problema u voenju zdravstvene politike (6).
Najvea je tekoa u vezi sa zdravstvenom potronjom u tome to permanentno
raste, i to po stopi vioj od stope rasta BDP-a. Tako se na zdravstvo troi sve vei
udio nacionalnog dohotka. SAD su u tu svrhu 1962. izdvajale 4 , 5 % BDP-a, 1975. go
dine 8,4%, 2003. godine 14%, a projekcije za 2011. godinu predviaju 17% BDP-a
ili vie od 2000 milijarda USD (7,8). Rast zdravstvene potronje rezultat je stalnog
uvoenja nove tehnike i tehnologije, pri emu najvei znaaj ima poveanje izdatka za
lijekove, koji je zadnjih godina premaio ostale trokove u zdravstvu. Dok druge vrste
zdravstvenih izdataka rastu oko 5% godinje, u veini europskih zemalja potronja za
lijekove poveava se po stopi od 7 - 1 0 % godinje, u SAD 12-14%, a u zemljama u
razvoju s brzorastuim gospodarstvom poput Indije, i vie od 17% (3,9,10). U Velikoj
Britaniji za lijekove je 1970. potroeno 12,5%, a 1996. godine 16,1% zdravstvenog
prorauna (11). Jo u osamdesetima u Hrvatskoj je na farmakolerapiju troeno tek 8-10%
zdravstvenog prorauna (danas 20%) (12). Iza ovih zbirnih brojki stoje konkretni po
kazatelji rasla pojedinih farmaceutskih preparata. U Velikoj Britaniji se broj recepata
za antidepresive tijekom devedesetih godina s 9 popeo na 21 milijun, a u SAD se u
pet godina na prijelazu u ovo stoljee potronja te grupe lijekova udvostruila (13,14).
Propisivanje statina (preparata za sniavanje kolesterola) u Velikoj Britaniji raste sva
ke godine za 3 0 % (15). Za hormonsko nadomjestio lijeenje u SAD je 1995. godine
izdano 58 milijuna recepata, a 2000. ih je ispisano 92 milijuna (16). Zadnjih godina
vlade ulau veliki napor ne bi li obuzdale rast rashoda za lijekove; uglavnom su uspje
le tek usporili stopu tog rasta.
Procjene su da se samo na lijekove koji se izdaju na recept godinje u svijetu
potroi ak 400 milijarda USD (od toga treina do polovina u SAD) (17). Tome tre-

ba pribrojili velike svote koje se troe za lijekove u bolnicama, domovima za njegu i

lijenikim ordinacijama, te za lijekove koji se izdaju bez recepta. U SAD samo na
antihipertenzive za osobe starije od 65 godina odlazi 7-15,5 milijarda USD godinje.
Prosjeni stariji Amerikanac svake godine potroi na lijekove gotovo 2500 USD (18).
Prema podacima Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (I I Z / O ) , i/medu
2 0 0 1 . i 2005. godine broj recepata za lijekove u Hrvatskoj poveao se s 29,1 na 34,8
milijuna godinje (19). Taj broj i dalje raste, pa je 2007. godine iznosio 9,14 recepata
po osiguraniku HZZO-a, za razliku od 2004. kad je bio 7,5 po osiguraniku (20,21).
Vie od broja recepata, meutim, porasla je financijska potronja za lijekove na recept
koja je u 2001. iznosila 2,1, a u 2005. ak 3,1 milijardu kuna (svake godine odobrena
proraunska sredstva prekoraivana su /a oko 700 milijuna kuna). Najvei skok zabi
ljeen je 2003. kad je izdatak za lijekove na recept premaio prethodnu godinu za ak
18,4%. U 2004. i 2005. trokovi su rasli po nioj stopi, poglavito zbog snienja cijene
lijekova (19). Konano su zaustavljeni 2007. godine zahvaljujui znaajnom padu ci
jena potkraj 2006. godine. Oekivana uteda nije ostvarena zbog poveanja potronje
- u 2007. izdano je skoro 10% vie recepata nego 2006. Osim toga, zabiljeen je goto
vo dvostruki porast izdataka za posebno skupe lijekove (20,22).
Kao i drugdje u razvijenome svijetu, u Hrvatskoj se najvie novca daje za kardio
vaskularne lijekove. Jedno istraivanje pokazalo je da se 2005. godine u zagrebakim
ordinacijama ope medicine ak 81,2% novca za lijekove na recept troilo za lijeenje
samo triju bolesti - hipertenzije, hiperlipidemije i dijabetesa. Vie od polovine ukup
nog iznosa za lijekove koji odobrava I Irvalski zavod za zdravstveno osiguranje potroi
se na antihipertenzive, dok se statini u nas propisuju ak tri puta ee nego u Fran
cuskoj, Italiji ili Velikoj Britaniji (23). Preparati za sniavanje tlaka i kolesterola doi
vjeli su zadnjih godina nevjerojatnu ekspanziju. Jedan od antihipertenziva iz skupine
antagonista kalcija, lacidipin, u 2004. je zabiljeio ak etiri puta veu prodaju nego
godinu dana ranije (24). U Hrvatskoj su se statini 1998. propisivali u 42%, a 2003. u
7 1 % koronarnih bolesnika otputenih s bolnikih odjela (25). U KBC Split izmeu
1995. i 2 0 0 1 . u pacijenata nakon sranog infarkta uvoenje ACE inhibitora povea
no je s 18,1% na 56,6%, a hipolipemika od 7,5% na 43,9% (26). Zahvaljujui brzom
rastu potronje, ali i visokoj cijeni, ovi preparati probili su se na vrh liste izdataka.
Pojedinani generiki pripravci koji su 2003. najvie stajali zdravstveni sustav bili su
antihipertenziv lizinopril s oko 160 milijuna kuna i hipokolesterolemik simvastatin s
oko 115 milijuna kuna (27). Lijeenje uobiajenom dozom originalnog simvastatina
2005. godine stajalo je mjeseno oko 130 kn, a atorvastatina 145 kn; 2008. godine
cijena je u oba sluaja iznosila oko 65 kn (28,29).' Prosjena zagrebaka ordinacija
ope medicine troila je 2005. godine na antihipertenzive vie od 111 000. a na statine
vie od 40 000 kn mjeseno (23). Isti trend prisutan je i drugdje. U Velikoj Britaniji u
pet godina na prijelazu stoljea izdaci za kardiovaskularne lijekove poveali su se za
5 0 % (30). Najvie novca odlazi na slatine na koje je 2006. godine potroeno 625 mili
juna funta (15).
Nakon kardiovaskularnih lijekova, za nae su zdravstvo u 2003. godini najskuplji
bili antibiotici, potom su slijedili pihofarmaci, pa lijekovi s djelovanjem na probav
ili sustav. Pihofarmaci ine velik i vrlo propulzivan dio farmaceutskog trita. Pred
stavnik benzoiazepina, uobiajenih preparata za smirenje, godinama je pri samom
Ako nije drugaije navedeno, cijepe lijekova u Hrvatskoj odnose se na 2 0 0 8 . godinu (ref. 29).

vrhu ljestvice najpropisivanijih (trokovi za tu vrstu lijeenja su manji jer je cijena

pripravaka nia). Brz trend rasta pokazuju antidepresivi iz skupine SSRI (selektivni
inhibitor] ponovne pohrane serotonina). Rije je o jednoj od tri najprodavanije klase
lijekova s godinjom stopom rasta od 20%. Na jedan od tih preparata, paroksetin, bri
tansko je zdravstveno osiguranje 2000. godine potroilo vie nego za bilo koji drugi
lijek (13). U nas mjesena terapija tim antidepresivom stoji oko 120 kn (drugi SSRI su
neto jeftiniji). Potronja antipsihotika takoer raste i predstavnici te skupine lijekova,
primjerice olanzapin, penju se na vrh ljestvica najprodavanijih. Lijekovi za eluane
bolesti (vrije, gastritis) godinama su medu najpropisivanijima. Mjesena terapija inhibitorom prolonske pumpe stoji oko 90-150 kn. Jedna od skupljih skupina lijekova
su oni za dine organe. Standardna i danas uobiajena terapija astme kombiniranim
preparatom (salmeterol i llulikazon) stoji mjeseno oko 220 kn. Za lijeenje antiietrovirusnim preparatima za AIDS izdvaja se 4700 kn mjeseno (31). Kad je rije o li
jekovima za zloudne bolesti, oni su (novi preparati) meu najskupljima i biljee naj
bri rast potronje financijskih sredstava. Mjesena doza terapije rituksimabom stoji
13 500 kn, imatinib-mesilatom 18 000 kn, a bevacizumabom 27 000 kn, dok su cijene
kompletne terapije sljedee - est ciklusa docetaksela iznosi preko 56 000 kn, osam ci
klusa paklitaksela gotovo 76 000 kn, osam ciklusa rituksimaba oko 100 000 kn, a lemozolomida 80 000 150 000 kn. Za citostatik kapecitabin Hrvatski zavod za zdravstveno
osiguranje godinje plaa 5,5 milijuna kn (32,33). Lijekovi dobiveni biotehnolokim
postupcima openito su skupi. Crilropoetin, koji se danas daje veini pacijenata na dija
lizi, mjeseno stoji izmeu 3000 i 7000 kn po osobi (34). Imunomodulatori. primjerice
monoklonska antitijela sve se vie koriste u lijeenju neoplazmi, reumaloidnog artritisa
i psorijaze. Jedan ciklus takve terapije ili jednogodinje lijeenje stoji 10 000-20 000
eura. Najskuplji su lijekovi za rijetke (metabolike i sline) bolesti, ija se cijena mjeri
u milijunima kuna godinje (35).
Izdaci za lijekove umnoak su njihove potronje i cijene. Za cijenu novih farma
ceutskih preparata openito se moe rei d a j e visoka. Novi pripravci uvijek su vie
struko skuplji od prethodnika, neovisno o lome radi li se doista o novitelu, o novoj
generaciji preparata iste skupine ili o praktiki paralelnom pripravku malo drugaijeg
kemijskog sastava. Problem nastaje zbog masovne zamjene starijih preparata predstav
nicima nove generacije. Za to nema pravog klinikog opravdanja jer su stari lijekovi
esto jednako djelotvorni kao novi. Novom pripravku pripisuje se neko novo bolje
svojstvo, no ono je u praksi redovito od minimalnog ili upitnog znaaja i ni izdaleka
ne opravdava znaajno viu cijenu. Uz velik marketinki angaman proizvoaa novi
se preparati lako probijaju na trite, dok se stari neopravdano naputaju.
U osamdesetim godinama, s pojavom novih klasa antihipertenziva, one su poele
zamjenjivali stare. U SAD je izmeu 1982. i 1993. udio cl i u rot ika pao s 5 6 % na 27%,
dok su istovremeno antagonisti kalcija doivjeli porast s 0 , 3 % na 27%, a ACL inhibi
tor s 0,8% na 24%. To je rezultiralo poveanjem trokova lijeenja hipertenzije za 3,1
milijardu USD (36). Jo 1996. procijenjeno je da se u SAD na nedokazano bolje nove
antihipertenzive troi dodatnih 2,5 milijarde USD godinje (37). Ista pojava prisutna je
u cijelom svijetu, a naa je zemlja po lakoi prodora skupih lijekova i ispred bogatih
drava. Financijske posljedice su razmjerne onima u SAD kad se zna da okvirna mje
sena terapija iuretikom u nas stoji oko 15 kn, a ACE inhibitorom oko 65 kn. U me
uvremenu je uvedena i sve se vie propisuje jo novija skupina, blokatori AT receptora, ija je cijena lijeenja oko 130 kn (generika oko 40 kn). Spomenuti trend prisutan

je u svim podrujima farmakolerapije. Sa starim i novim inzulinima dogodilo se slino

kao s anlihiperlenzivima, s tim da su stari pripravci potpuno nestali s trita i lijeenje
novima sada u tipinom sluaju stoji oko 200 kn mjeseno. Antibiotici irokog spek
tra iz starije generacije (amoksicilin, cefaleksin), koji se danas rijetko propisuju, stoje
20 30 kn. Za lijeenje tipinim modernim predstavnikom (eeftibuten) treba izdvojiti
vie od 100 kn. Tipina terapija osteoporoze alendronatom zahtijeva 130 kn mjeseno.
Gotovo jednako djelotvoran alendronatu i potpuno ekvivalentan raloksilenu (200 kn)
u tretiranju osteoporoze, znaajno je jeftiniji vitamin D (38). Noviji antidepresivi iz
klase SSRI nekoliko su puta skuplji od triciklikih antidepresiva. Antipsihotik olanzapin mjeseno stoji 400-600 kn, viestruko vie od ekvivalentnih starijih preparata.
Citostatik azalioprin ima bolji dugoroni uinak na multiplu sklerozu, no u mnogim
se centrima preferira mnogostruko skuplji interferon. Novi tip interferona, pegilirani
interferon u veini protokola za lijeenje hepatitisa C zamijenio je znatno jeftiniji kon
vencionalni. Novi preparati za lijeenje raka desetak su puta, a neki i nekoliko stotina
puta skuplji od jednako djelotvornih pripravaka starije generacije (39). Mjeseno lije
enje tamoksifenom, koji se esto propisuje pacijenticama s karcinomom dojke stoji
oko 70 kn. Novi lijek slinog djelovanja, anastrozol, kota vie od 800 kn.
Novi su lijekovi skupi stoga to se radi o originalima koji su zatieni patentom.
Kad isteknu patentna prava prvom proizvoau, lijek mogu proizvodili i prodavati
druge kompanije po niim cijenama. Takvi su preparati poznati pod imenom generiki
lijekovi. Interes je velikih proizvoaa da na trite stavljaju uvijek nove originalne
preparate i da patente zadravaju to dulje. Visoku cijenu lijekova pravdaju trokovi
ma proizvodnje, istraivanja i stavljanja u promet. Ono to nerado priznaju jest inje
nica da veliki, moda i najvei dio u njenoj strukturi ini marketing. U cijenu lijekova
ugraeni su i trokovi politikog lobiranja 2 i rizik tete od lijekova, odnosno izdaci za
plaanje obeteenja. Cijena suvremenih farmaka nerealno je visoka i velikim je dije
lom proizvedena na umjetan nain. Lijekovi se prodaju po cijenama koje su nekad i 30
puta vee od osnovnih trokova proizvodnje (40). Ovi lijekovi nisu skupi zbog tro
kova njihovog razvoja i proizvodnje ... oni su skupi jer neki od farmaceutskih divova
koji ih prodaju zahtijevaju visoke profite, izjavio je brazilski ministar zdravstva (9).
Slino misli i hrvatski ministar; 2005. je smatrao da su lijekovi u nas precijenjeni oko
4 0 % (41). To se potvrdilo 2006. godine kad je novim mjerama na polju politike lije
kova drava, tj. dravni osiguravatelj, uspio prisiliti proizvoae na znaajno snienje
cijena. Neki preparati tada su pojeftinili i do 50%. Nadalje, dok cijena ostalih proiz
voda, bila to okolada ili automobil, ne varira od trgovine do trgovine ili od zemlje
do zemlje vie od 10 ili 20%, cijena lijeka moe se razlikovati i deset puta. To govori
da su u njeno formiranje ukljueni imbenici koji ne pripadaju zdravoj trinoj logici.
Cijena jedne doze cjepiva protiv gripe u zimi 2005/2006. stajala je 18,90 kn, a godi
nu dana kasnije ak 30-68 kn. Poskupljenje je nastalo kao rezultat velike potranje
umjetno stvorene strahom od ptije gripe (42). Konano, ono to je u vezi s cijenom
lijekova najapsurduije, ona ne odraava njihovu kvalitetu. esto je stvar upravo su
protna - s t o j e lijek skuplji, to je njegova uinkovitost manja. 3
Propisivanje, odnosno kupovanje lijekova ne podrazumijeva samo plaanje cije
ne preparata. Ono nosi i neizravne popratne trokove koji povisuju taj iznos za ak
:

Vidi str. 2 9 8 .

Vidi str. 7 3 .

3 0 - 6 0 % . Neki lijekovi stvaraju potranju za dodatnom skupom tehnologijom, npr.

uz nove inzuline ide pribor za apliciranje i kontrolu eera u krvi. Uvoenje lijeka i
njegova dugotrajna primjena zahtijeva dodatni rad lijenika zbog nunosti praenja
uinka lijeka (npr. mjerenje tlaka) i neophodnih pretraga. Masovno uvoenje hormon
skog nadomjesnog lijeenja u SAD izmeu 1995. i 2001. imalo je za posljedicu po
rast ukupnog broja ginekolokih pregleda, a udio pregleda radi uvoenja, kontrole i
propisivanja tih preparata poveao se s 5% na 2 8 % (16). Dodatne pretrage angairaju
opremu i troe materijal (hematoloke i biokemijske pretrage, markeri aktivnosti boles
ti, gustoa kostiju). Pravilan odabir terapije zahtijeva dodatnu dijagnostiku obradu.
Sveobuhvatni pristup kakav zagovara moderna kardiovaskularna medicina, trai iden
tifikaciju i praenje razliitih imbenika rizika, to poskupljuje primjenu farmakolera
pije. Uvoenje lijekova i lijeenja esto je danas povezano, odnosno uvjetovano uvo
enjem bolesti. Pronalaenje novih populacija koje e se medikamenlozno tretirati, a
t a j e pojava danas vrlo rairena, vezano je uz velike trokove skrininga, tj. potrage za
bolesnicima - laboratorijske pretrage (hiperlipidemija), denzitometrija (osteoporoza),
EKG i ergometrija (nijema angina pekloris). U Europskoj uniji 3 8 % odrasle popu
lacije barem jednom godinje kontrolira kolesterol (43). Godinji trokovi potrage za
hiperlipidemijom u skladu s ondanjim smjernicama i cijenama, svojedobno su u SAD
procijenjeni na 10 milijarda USD (44). Svemu spomenutom treba pridodati trokove
administriranja oko lijekova, trgovaku maru, a ne smije se zaboraviti da participira
i bolesnik cijenom prijevoza i drugih usputnih izdataka, te potroenog vremena. Sve
vea. i nedovoljno evaluirana teta od lijekova zasebni je veliki izdatak koji vrlo esto
zahtijeva nove lijekove koji dodatno troe zdravstveni novac.
Cijena lijekova vana je determinanta financijskog troka vezanog uz farmakoterapiju, no za njegovu ekspanziju presudna je ipak sve vea potronja medikamenata.
Ona nastaje zbog rastue potranje za lijekovima s jedne, i ogranienih sposobnosti
drave da limitira, odnosno regulira tu potronju s druge strane. Rast potranje moe
bili rezultat injenice da se pojavnost bolesti poveala. U sluaju mnogih kroninih
bolesti statistike govore tome u prilog. Pitanje je, meutim, koliki je dio tog porasta
realan, vezan, u prvom redu uz starenje stanovnitva, a koliko je na njega utjecala
promijenjena prezentacija, prepoznavanje (od strane profesionalaca i od strane pacije
nata) i standardi lijeenja bolesti. U troak za lijekove ugraen je i civilizacijski kon
cept bolesti i lijeenja, dakle openita percepcija jednog drutva i kulture o tome to
je bolest i to je lijeenje. Moderna medicina uvodi lijekove za stanja koja se prije
nisu lijeila, npr. hormonsku terapiju za menopauzu, sildenafil za erektilnu isfunkciju, antiresorptivne lijekove za osteoporozu i proizvode biotehnologije za rijetka obo
ljenja. Bolesti i razliita stanja sada se lijee puno ranije i pri vrijednostima biolokih
parametara koje su blie normali (hiperlenzija, hiperlipidemija, dijabetes, anemija)
ime se poveava broj ljudi koji se lijee. Konano, medikamentozne intervencije sve
se vie okreu preventivi gdje postoje velike mogunosti plasmana lijekova. Drava
omoguuje, a nekad i sama potie prekomjernu potronju lijekova kroz neaktivnost i
loe poteze u sferi zakonodavstva i izvrne vlasti. Zakoni koji reguliraju proizvodnju,
trgovinu, cijenu lijekova, njihov dolazak na liste zdravstvenih osiguranja, reim pro
daje, participaciju pacijenata u cijeni, oglaavanje, a naroito oni koji propisuju model
zdravstvenog osiguranja i organizaciju zdravstvene zatite, umjesto ograniavanja ne
potrebne potronje, mogu je u stvari stimulirati. Nedostatak kontrole nad provedbom
propisa, a naroito nepostojanje pravila i nadzora nad medicinskom edukacijom, ta-

koder pridonose poveanoj primjeni lijekova. U prenapregnutim uvjetima u kojima

funkcioniraju zdravstveni sustavi, propisivanje tableta namee se kao rjeenje koje
zahtijeva najmanje vremena i energije. Neizgraenosl drutvenih institucija, te korup
cija u politici, medicinskoj struci i znanosti takoer pogoduje ovoj pojavi. Ekscesivna
potronja lijekova rezultanta je svih spomenutih uinaka. Godine 2006. u Europskoj je
uniji, kao i u Hrvatskoj, kroninom lijeenju bila podvrgnuta etvrtina odrasle popu
lacije, odnosno gotovo polovina starijih od 55 godina. Od onih koji su bili dugorono
praeni i lijeeni, u 3 6 % je razlog bio povieni tlak, u 2 4 % reumatske smetnje, u 15%
eerna bolest, u 10% mentalni poremeaji, u 9% astma, u 8% osteoporoza itd. (43)
Devedesetih godina u SAD se medikamentozno lijeilo vie od polovine pacijenata
s hipertenzijom, oko etvrtine onih s hiperlipidemijom i oko tri etvrtine dijabetiara
(brojke se odnose na prepoznate bolesti) (45). Jedanaest i pol milijuna ili 5,4% odras
log stanovnitva u SAD uzima neki od slatina (11). ak 20 milijuna ili 6 - 9 % ukupne
populacije redovito pije aspirin (46). U razdoblju od deset godina svaki osmi Amerika
nac se lijei antidepresivima (47). U Njemakoj je na prijelazu stoljea hormonskom
nadomjesnom terapijom tretirano 4 3 % ena u dobi od 50-70 godina (48). Lizinopril
samo jednog proizvoaa u Hrvatskoj je 2004. godine uzimalo 180 000 ljudi (21). G o
dine 2007. po jednom osiguraniku Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje izdano
je 9,14 recepata (20). Najpopularniji preparati kao lizinopril ili oksazepam prodaju se
u nas u koliinama od po vie od milijun kutija svake godine. Globalno, rije je o mili
jardama pakovanja. Radi li se doista o tako vrijednim i djelotvornim proizvodima?

Obiljeja modernih lijekova

Vrijednost lijeka odreuju etiri elementa - podnoljivost, sigurnost, uinkovi

tost i cijena. 4 Sveobuhvatna cvaluacija jednog preparata morala bi uzeti u obzir sve
te komponente, tj. takozvani omjer koristi i tete, te cijenu, a onda iz tih elemenata
izraziti njegovu isplativost u odnosu na druge metode lijeenja, odnosno sprjeavanja
bolesti.
Od ova etiri obiljeja, podnoljivost je u domeni regulacije pacijenta, pa tu
nema veih dilema. Sigurnost nadziru dravna tijela za lijekove, prema opem shvaa
nju zadovoljavajue, i t a j e problematika, barem formalno, regulirana pravnim propi
sima. Farmaceutske tvrtke nastoje izbjei grubu tetu od lijekova radi velikih sudskih
odteta. Usprkos tome, lijekovi su daleko od toga da se mogu smatrati sigurnima i
jalrogeni je uinak puno vei nego to o tome postoje saznanja i drutvena svijest.
Sigurnost lijekova svakako je vrlo relevantna u kontekstu kritikog razmatranja mo
derne farmakoterapije. Ipak, izravna kodljivost medikamenata razmjerno se lake
prepoznaje i vrednuje od drugih dviju karakteristika - djelotvornosti i isplativosti. U
tom segmentu jo nema prave kritike analize i evaluacije. Da postoji, vrlo bi se vje
rojatno dolo do saznanja o marginalnoj uinkovitosti znaajnog broja preparata, koja
ih uz visoku cijenu ini neisplativima. Nedjelotvornost i neisplativost imaju posredne
negativne posljedice koje su zasigurno vee od izravne tete od lijekova, znaajnih
su razmjera i teko prepoznatljive, te su zbog loga zloudnije i razornije za drutvo.
Stoga e tim obiljejima suvremenih lijekova biti posveeno vie prostora. Zaponimo
ipak najprije s nuspojavama.

TETNI UINCI LIJEKOVA

Svaki lijek u procesu istraivanja i razvoja mora zadovoljili kriterij nekodljivosti,
odnosno sigurnosti i ona je od regulacijskih tijela postavljena kao uvjet za registraciju.
Sigurnost lijeka nikad nije apsolutna; ona podrazumijeva odreenu prihvatljivu razinu
rizika. tetni uinak lijeka (jatrogeni uinak) pridruuje se djelotvornosti i na temelju
omjera koristi i tete (engl. benefit/risk ratio) zakljuuje se o vrijednosti preparata.
Popratni nepoeljni uinci lijekova nisu rijetkost. Procjenjuje se da jedan od etiri
pacijenta doivi primjetljivu nuspojavu. Lijekovi mogu uzrokovati i ozbiljnu tetu za
zdravlje, pa i smrt. Openito, veina nuspojava nastaje kao posljedica osnovnog ili spo-

"' Jedno od obiljeja lijeka je i kakvoa, pod kojom se podrazumijeva ispunjavanje tehnikih zahtjeva
vezanih uz kemijski sastav, istou, standarde proizvodnje i si., no to ovdje nije predmet interesa.

rednog uinka lijeka, a rjee se radi 0 alergijskoj reakciji. U najee neeljene efekte s
ozbiljnim ishodima ubrajaju se krvarenje iz probavnog sustava, potom druga krvarenja
razliitih lokalizacija, oteenje jetre, kotane sri i anaillaktiki (alergijski) ok.
Obzirom na grupu lijekova, ozbiljnije nuspojave najee su u skupini antireumatika i analgetika, ukljuujui aspirin i korlikosteroide. Oni uzrokuju krvarenja iz pro
bavnog trakta, nerijetko s ozbiljnim posljedicama. Slijede kardiovaskularni lijekovi. U
skupini nekih antiaritmika poveana je pojavnost nagle smrti. Digitalis moe dovesti
do tekih trovanja sa smrtnim ishodom. Slatini (lijekovi za sniavanje kolesterola) u
rijetkim sluajevima mogu uzrokovati smrtonosnu rabdomiolizu (oteenje miia).
Lijekovi protiv zgruavanja krvi, danas vrlo esti u lijeenju tromboza, aritmija i sta
nja nakon operacija na srcu i krvnim ilama, uzrok su ozbiljnim krvarenjima. Antiijabetici, a naroito inzulin, mogu dovesti do prekomjernog pada eera u krvi s tekim
poremeajima zdravlja i fatalnim ishodom. Mnoge skupine lijekova izazivaju jetreno
oteenje koje moe biti smrtonosno. Poznate su nuspojave kemoterapije malignih bo
lesti (anemija, infekcije, krvarenje, povraanje), koje predstavljaju bolest za sebe, tee
podnoljivu od osnovne bolesti i nerijetko latalnu za pacijenta. Psihofarmaci imaju
brojne popratne neeljene uinke na ivani sustav. Metilfeniat, lijek koji se i danas
propisuje za poremeaj pozornosti s hiperaktivnou (ADHD) bio je u SAD izmeu
1990. i 2000. godine uzrokom smrti u najmanje 186 djece (49). Antiepresivi iz skupi
ne SSRI u zadnje su vrijeme na udaru kritiara koji upozoravaju na oteenja mozga i
hipofize, utjecaj na emotivni ivot, agresivnost i porast samoubojstava u vezi s nekima
od tih preparata (50). Neki sustavni pregledi demonstrirali su povezanost uzimanja
SSRI i pokuaja suicida (51). Javna debata koja je o tome otvorena u SAD i Velikoj
Britaniji imala je za posljedicu da su Amerika dravna agencija za lijekove (US Food
and Drug Administration, FDA) i regulacijske agencije nekih drugih zemalja uvele
dodatne sigurnosne mjere.

rojatnije realna, puno realnija od podataka u zdravstvenoj statistici SAD ili u statistici
bilo koje nacionalne zdravstvene slube koja se temelji samo na nuspojavama koje se
pod tom ifrom slubeno prijavljuju. Broj oboljelih i umrlih iji se u/rok obolijeva
nja ili smrti registrira pod ifrom nuspojava lijekova nerealno je nizak i ne odraava
stvarno slanje /bog injenice da se neeljeni uinci lijekova prijavljuju vrlo povrno.
tovie, broj smrti uzrokovanih farmakoterapijom zasigurno je vei od onog iz kanad
skog istraivanja jer mu treba pribrojiti jo izvanbolnike smrti zbog lijekova i one
zbog greaka zdravstvenih radnika i bolesnika u vezi s njihovom primjenom. Koliki
bi mogao biti taj dodatni broj, vrlo je teko rei jer je izvan bolnikog sustava pojava
u potpunosti bez nadzora, a pogreke zdravstvenih radnika se zatakavaju. U svakom
sluaju, mortalitet i morbiditet vezan uz lijekove vrlo je velik i njegova godinja cijena
u SAD procjenjuje se od konzervativnih 30 milijarda do ak 130 milijarda USD (9).
On, meutim, predstavlja tek dio tete koju proizvode suvremeni medicinski susta
vi. Rauna se da ukupni broj umrlih u amerikim bolnicama zbog jatrogenih uzroka
(nuspojave lijekova, medicinske greke, komplikacije nepotrebnih zahvata, hospilalne
infekcije i si.) iznosi najmanje 225 000 na godinu (54). Jedna tvrtka koja se bavi pra
enjem ishoda bolnikog lijeenja dola je do brojke od 195 000 rtava zdravstvenog
sustava godinje (55).
Kad je rije o neeljenim uincima lijekova, nameu se dva pitanja. Prvo, kako to
da su preparati namijenjeni lijeenju toliko kodljivi, odnosno z a s t o j e njihova toksi
nost tako velika? Drugo, kako to da se o teti od lijekova malo zna i govori?
to se tie prvog pitanja, postoji nekoliko razloga. Koliina preparata u primjeni
izrazito je velika. U promet se stavljaju nakon razmjerno kratke i nepotpune provjere.
Nuspojave lijekova nedovoljno se istrauju, o njima se nepotpuno izvjetava u klini
kim pokusima i kasnije nakon ulaska lijeka u iroku primjenu.

Nekritika upotreba antibiotika, uz klasine nuspojave, nosi i ubrzani razvoj ot

pornosti mikroorganizama na lijekove. To dovodi do razvoja smrtonosnih bolnikih
sojeva bakterija koje u SAD odnose godinje 88 000 ivota (52). Poznat je povijesni
primjer sintetikog estrogena dietilslilbestrola koji je tek u drugoj generaciji doveo
do pojave karcinoma rodnice. Teralogenost, tj. tetni uinak na fetus kad lijek uzima
trudnica, naroito je problematina nuspojava medikamenata. Taliomidska tragedija
iz ezdesetih godina ostavila je za sobom tisue unakaenih ljudi. Danas se svi lijekovi
testiraju na teratogenost, no prepoznavanje i praenje ovog fenomena je sloeno; otvo
reno je pitanje koliko spontanih pobaaja u ranom graviditetu nastaje kao posljedica
uzimanja lijekova.

Glavni uzrok velikoj teti od lijekova je porast njihove upotrebe. Danas se lije
kovi uvode za bolesti i stanja za koja se ranije nisu davali. Osim toga, kroninim bo
lesnicima, primjerice onima od sranoilnih bolesti, propisuje se vie lijekova i oni
danas uzimaju u pravilu pet do est preparata preporuenih od razliitih specijalista.
Meusobne interakcije farmaka u razliitim kombinacijama vrlo su slabo istraene,
a da i jesu, nemogue ih je u svakog pacijenta ponaosob predvidjeti. Premalo se vodi
rauna o prilagodbi doze u starijih ljudi u kojih se lijekovi sporije izluuju iz tijela, te
se kumuliraju i postaju toksini. Na tritu je golem broj preparata s razliitim tvor
nikim imenima - u SAD vie od 17 000. U tim okolnostima raste mogunost zabune
i pogrenog kombiniranja, kako od strane lijenika tako i od strane pacijenta. Neka
istraivanja pokazala su loe znanje lijenika o medikaciji njihovih bolesnika (9).

Godine 1998. trojica kanadskih autora objavila su mela-analizu 39 studija koje

su istraivale tetne uinke lijekova na pacijentima u bolnicama S A D (53). Zbrojivi nuspojave lijekova koje su se manifestirale u bolnicama i one zbog kojih su pa
cijenti hospitalizirani, doli su do brojke od 2,2 milijuna tetnih uinaka s ozbiljnim
posljedicama (6,7% od ukupno hospitaliziranih) i 106 000 smrti (0,32% od ukupno
hospitaliziranih) u 1994. godini. Iz ovog broja iskljuene su medicinske pogreke (kri
va indikacija, doza ili primjena) i propusti bolesnika (nepravilno uzimanje). Radilo
se iskljuivo o nepredvienim toksinim uincima lijekova u uobiajenim dozama, ili
njihovih kombinacija. Brojka od 106 000 umrlih ini lijekove etvrtim do estim uzro
kom smrti u SAD. Valja naglasiti d a j e ona dobivena sintezom razliitih istraivanja
koja su aktivno ispitivala ovu problematiku. Kolikogod se inila velika, ona je najvje-

Proces ispitivanja lijekova do trenutka registracije insuficijentan je i prekratak.

farmaceutske kompanije vre pritisak s ciljem to breg stavljanja lijeka u promet.
Nekritinost kojom izlaze pred regulaeijsku agenciju nekad je doista nemogue brani
ti. Za svoj novi pripravak, testosteronski naljepak, proizvoa je podastro istraivanja
od kojih nijedno nije bilo objavljeno u recenziranom asopisu, najdulja su trajala est
mjeseci, a uz minimalni efekt pokazala su zabrinjavajue nuspojave (56). Kao uvjet za
odobrenje stavljanja preparata u promet, kontrolna tijela u veini sluajeva zahtijevaju
razmjerno kratkotrajne i male studije. Nekad i ne trae dokaze o stvarnoj, klinikoj
korisnosti preparata, ve se zadovoljavaju zamjenskim ishodom (npr. smanjenje razine
glukoze u krvi), uz prihvatljiv sigurnosni profil. Registracija lijeka nije jamstvo njego
ve nekodljivosti. Amerika regulacijska agencija, FDA, registrirala je parathormon

za lijeenje osteoporoze, no u smjernicama za terapiju osteoporoze moe se proitali:

Iskustvo s parathormonom je ogranieno. Njegovi efekti na druga skeletna i neskeletna stanja i njegova primjena u kombinaciji s veinom drugih lijekova su nepoznati.
(57) Glitazoni, nova generacija antidijabetika koji zbog svoga djelovanja na ekspresiju
brojnih gena imaju razliite i sloene bioloke efekte, registriraju se na temelju uin
ka na glikemiju. Tako je troglitazon u SAD odobren usprkos rastuem broju doka/a
0 letalnim nuspojavama. Kasnije je morao biti povuen s trita. Njegov nasljednik,
rosiglitazon, i u nas u irokoj primjeni, 1999. je odobren bez relevantnih klinikih pu
blikacija (58). Sustavni pregled pokusa s rosiglitazonom, objavljen 2007., pokazao je
znaajan porast sranih infarkta i granino znaajan porast kardiovaskularne smrtnosti
ve pri primjeni kraoj od godinu dana (59). Lijekovi namijenjeni viegodinjem uzi
manju paljivo se prate tek nekoliko godina ili ak nekoliko mjeseci koliko traju kli
niki pokusi. Autori sustavnog pregleda antiaslmatike terapije priznali su da su studi
je s tim lijekovima trajale prekralko da bi se tetni kardiovaskularni uinci registrirani
u opservacijskim istraivanjima (za beta-2 agoniste) mogli primjereno evaluirati (60).
Iskustvo iz terapijskih pokusa osteoporoze pokriva razdoblje lijeenja od oko 10 go
dina. Podaci o nepoeljnim dugoronim uincima lijekova za osteoporozu na kost i
druge organe za sada su nepotpuni, kau autori njemakih smjernica za osteoporozu
(61). U tom podruju postoje velike dileme u vezi s trajanjem antiresorptivne terapije
(bisfosfonati). Kotana pregradnja dinamian je i dvosmjeran proces u kojem se kost
naizmjenino razgrauje i izgrauje, te se postavlja pitanje ne nosi li medikamentozna blokada razgradnje kosti i blokadu njezine kasnije izgradnje, odnosno reparacije
(62). Opravdanost tog straha potvruje pojava novog klinikog entiteta, osleonekroze
(propadanja kotanog tkiva) eljusti uz intravensku, ali i peroralnu (tablete) primjenu
bisfosfonata (63). Zadnjih godina u kliniku uporabu ulazi nova grupa lijekova, tzv.
imunomodulatori ili biologici - etanercept, alefacept, intliksimab i si. Uglavnom se
radi o specinnim prolulijelima ili agensima s uinkom na razini protutijela. To su
lijekovi koji mijenjaju imunoloki odgovor organizma, dakle jednu od temeljnih bio
lokih funkcija. Koriste se za bolesti nastale zbog poremeaja loga sustava, kao to su
reumatoidni artritis, Crohnova bolest i psorijaza. Nekoliko takvih lijekova ve je odo
breno na temelju studija relativno kratkog trajanja. Postoji bojazan od posljedica ove
vrste lijeenja jer potiskivanje obrambenih mehanizama u tijelu potencijalno otvara
put tekim infekcijama i zloudnim bolestima. Sline sumnje postoje u vezi s vakcinacijom. Nova cjepiva proizvedena bioinenjeringom, naroito kad se primjenjuju u do
jenadi o ijoj imunologiji postoje tek djelomina saznanja, imaju potencijal oteenja
imunog sustava. Dokazi o vezi vakcine protiv hepatitisa B i neuroimunolokih bolesti
1 novoroenake smrti sve su brojniji. 1T)A je izdala doputenje za uporabu log cjepi
va na temelju ispitivanja sigurnosti na 653 djece koja su bila promatrana samo 5 dana
nakon svakog cijepljenja (64).
Dugoroni uinci lijekova ne mogu se sagledati u klinikim pokusima. Pravo testi
ranje poinje tek ulaskom lijeka na trite. Dostaje kardiovaskularnih lijekova tijekom
devedesetih godina doivjelo sniavanje terapijskih doza zbog nuspojava koje su pri
mijeene poto su lijekovi puteni u iroku primjenu (65). Dug je popis preparata koji
su morali biti povueni iz uporabe, ili su im, nakon to je uoena tetnost za neke pod
skupine bolesnika, morala biti uvedena ogranienja. Svake se godine, radi nuspojava,
s trita povuku dva do tri lijeka. Slijede neki od primjera (veina se odnosi na SAD):
antihistaminik terfenadin, 13 godina jedan od najprodavanijih lijekova protiv alergije.

povuen je 1997. godine, sedam godina nakon to su identificirane prve ozbiljne karioloksine komplikacije; antidijabetik troglitazon doivio je istu sudbinu 2000., tri
godine nakon registracije, zbog fatalnih oteenja jetre; alosetron, lijek za smanjenje
bolova i proljeva u osoba s iritabilnim crijevom povuen je 2000.. devet mjeseci nakon
odobrenja za trite; lijekovi za mravljenje - deksfenlluramin, fenfluramin i njihova
kombinacija zabranjeni su nakon kratkog ivota na tritu radi smrtonosnih sluajeva
plune hipertenzije i oteenja sranih zalistaka (od 1930-ih godina do danas eksperi
mentiralo se s itavim nizom lijekova za mravljenje koji su imali fatalne posljedice);
povlaenje je doivio i cisaprid (i u nas na tritu) zbog vie od stotinu smrti radi arit
mije, kao i antihistaminik astemizol i antibiotik grepalloksacin; analgetik bromfenak
povuen je zbog fatalne jetrene toksinosti, a antihipertenziv mibefradil nakon stotinu
smrtnih sluajeva /bog interakcija s drugim lijekovima. ini se da nije loe to lijeko
vi u Hrvatsku dolaze s kitencijom od nekoliko godina; povlaenja su stoga u nas rjea.
Ipak, bili smo svjedoci d a j e 2001. godine povuen cerivastatin, a 2004. rolekoksib.
Kliniki pokusi s lijekovima istrauju njihovu djelotvornost i sigurnost, lako po
stoje pravila koja nalau obaveznu i preciznu analizu tetnih uinaka, u izvjetajima
0 studijama nuspojave se nerijetko prikazuju neadekvatno i povrno. Mnogi pozna
vatelji uvjereni su da lijekovi imaju vie tetnih uinaka nego to to kliniki pokusi
registriraju i nego to se obino misli (15,66). Spomenimo samo dva problematina
mjesta u vezi s najpropisivanijim grupama lijekova - statinima i ACE inhibilorima.
Najvanija od nepoznatih nuspojava slatina je slatinska demencija - gubitak pam
enja s drugim kognitivnim poremeajima. O njoj javno svjedoi Duane Graveline,
lijenik i znanstvenik koji je sam doivio vrlo neugodno iskustvo s atorvastatinom.
Lijek je bio uzrokom prolaznog gubitka pamenja (tranzilorna globalna amnezija), to
njegovi lijenici nisu povezali. Kad je svoje iskustvo i sumnju obznanio na internetu.
javile su mu se stotine ljudi koji su doivjeli isto (67). Graveline je o tome napisao
1 knjigu. Iako je u literaturi prikazano mnogo sluajeva statinske demencije, ta vrsta
kodljivosti nikad nije potvrena u statinskim studijama, ak niti u sluaju ciljanih
istraivanja sigurnosti (68,69). Proizvoai ove grupe lijekova ne priznaju je kao nuspojavu slatina. Tisue opisa sluajeva upueno je Amerikoj upravi za hranu i lijekove
(FDA), no ona jo nije reagirala. Lijenici koji svakodnevno propisuju velike koliine
slatina o tome ne znaju nita (67).
ACE inhibitori su postali ope mjesto dananje kardiovaskularne medicine i sma
traju se sigurnima. injenica je, meutim, da je njihov protektivni uinak na cerebrovaskulamu bolest upitan. Prema teoriji Brown i Browna, angiotenzin II titi male
modane arterije koje su uobiajeno mjesto rupture prilikom modanog udara u hipertenzivnih bolesnika (70). To bi moglo biti objanjenje za pojavu da diuretici koji
stimuliraju renin-angiotenzinski sustav imaju bolje uinke na eerebrovaskularne isho
de nego ACE inhibitori koji ga blokiraju. Neki smatraju da bi to mogao biti razlog za
izostanak daljeg smanjivanja smrtnosti od modanog udara od poetka devedesetih
godina na ovamo. Plato koji od tada perzistira usprkos znaajno boljoj regulaciji tlaka
koincidira s uvoenjem u praksu A C E inhibitora na raun diuretika (71).
Klinika iskustva i opisi sluajeva govore da lijekovi dobiveni tehnikama gene
tikog inenjerslva, kao humani inzulin i rekombinantni interferon nemaju prednosti,
tovie, da uzrokuju vie nuspojava nego ivotinjski, odnosno prirodni preparati. Op
sena i dugorona klinika ispitivanja nisu provedena (72).
Razlog za podcijenjenost problema nuspojava u istraivanjima lei u injenici da
danas veinu pokusa s lijekovima financiraju farmaceutske tvrtke, a one zaziru od te

teme. Na nizu primjera s lijekovima koji su se pokazali toksinima, izalo je na vidjelo

da su kompanije znale i bile svjesne potencijalne tetnosti svojih proizvoda, ali su te
3
informacije zatakavale. Takva praksa i dalje je aktualna, o emu svjedoi primjer
COX-2 inhibitora iz 2004. godine. Naznake poveane kardiotoksinosti celekoksiba
i valdekoksiba postojale su ve 2000. i 2001. Naloena su nova istraivanja koja su
trebala evaluirati sranoilni rizik, te je preporuen izniman oprez u propisivanju (73).
Meutim, proizvoa nije niti zapoeo ove pokuse, a izostalo je i slubeno upozorenje
(74). Istraivanje kancerogenosti statina i fibrata na glodavcima pokazalo je da hipolipemici mogu uzrokovati rak. Potrebne su dugoronije klinike studije na ljudima
i paljivo postmarketinko praenje tijekom sljedeih nekoliko desetljea kako bi se
utvrdilo uzrokuju li lijekovi za sniavanje kolesterola karcinom u ljudi, konstatirali
su istraivai i preporuili: U meuvremenu, rezultati pokusa na ivotinjama i lju
dima ukazuju da lijeenje hipolipemicima, posebno fibratima i statinima, treba izbje
gavati, osim u pacijenata s visokim kratkoronim rizikom koronarne srane bolesti.
(75) Kasnije klinike studije nisu dokazale kaneerogenost hipolipemika, no trajale
su tek nekoliko godina i bile su financirane od njihovih proizvoaa. Kad je rije o
izvjetavanju o nuspojavama, farmaceutske kompanije u SAD su privilegirane. Za ra
zliku od javnih ustanova koje su dune prijaviti, odnosno uiniti dostupnima javnosti
sve ozbiljne nuspojave lijekova opaene u studijama, za farmaceutske tvrtke kao izvo
ae istraivanja ta obaveza ne postoji (76).
Interes medicinske znanosti za sustavno prouavanje jatrogenih uinaka lijekova
je nedostatan. Tek zadnje vrijeme ta tema postaje predmet istraivanja u Europi. U nas
nema podataka o medikacijskim pogrekama, niti o troku lijeenja i hospitalizacije
zbog nuspojava lijekova (77).
Jedan od glavnih razloga za krivu predodbu o sigurnosti farmaceutskih prepa
rata lei u injenici da se nuspojave lijekova ne prijavljuju. Prosjeni kliniar rijet
ko e prijaviti nuspojavu. U SAD se registrira 5 - 2 0 % nepoeljnih jatrogenih uinaka
(78). Zbog tetnog djelovanja digoksina (lijek za srano poputanje), u sedam godina
u SAD je hospilalizirano 202 000 ljudi, dok FDA godinje zaprimi samo 82 prijave
vezane uz laj preparat (8). Zato se nuspojave lijekova ne prijavljuju?
Zdravstveni radnici nedostatno su pripremljeni i educirani za medicinske pogre
ke openito, pa i za one vezane uz lijekove. Prijavljivanje obeshrabruje i nepostojanje,
barem u nas, ureenog sustava osiguranja lijenika od profesionalne pogreke, te veli
ka kritinost javnosti prema lijenicima. Prema naem Zakonu o lijekovima svaka nus
pojava mora se prijavili Agenciji za lijekove. Obveza se odnosi na zdravstvene radni
ke i na proizvoae. U praksi se to radi vrlo rijetko jer nema kontrole prijavljivanja,
niti sankcija za one koji to ne ine. Hrvatska lijenika komora dodjeljuje pola boda
lijeniku za registraciju nuspojave, no ini se da to nije naroito poticajno (za prisut
nost predavanju u kome se taj isti lijek hvali dobiju se etiri boda)/' Meunarodni
kodeks proizvoaa lijekova prijavljivanje nepoeljnih uinaka postavlja kao prioritet
(79). No farmaceutskoj industriji oito nije u interesu adekvatno registrirati tu pojavu,
niti u sklopu klinikih istraivanja, niti nakon stavljanja lijeka u promet. Nuspojave
lijekova tvrtke smatraju poslovnom tajnom i esto ignoriraju zahtjeve regulacijskih
5

Vidi str. 3 1 5 .

Odreeni broj bodova uvjet je za obnavljanje dozvole za rad lijenika.

tijela za njihovom evidencijom. Openito se moe rei da zdravstveni sustav, kojim u

znaajnom dijelu upravlja farmaceutska industrija, ne stimulira registraciju i praenje
nuspojava. Nepoeljni uinci lijekova prijavljuju se na istom mjestu gdje se registrira
ju, u regulaeijskoj agenciji, gdje uvijek postoji snaan utjecaj proizvoaa.
Konano, treba rei da je jedan od razloga neprimjerene predodbe o veliini
ovog problema u samoj prirodi nuspojava. Smrti od lijekova dogaaju se na razliitim
mjestima i percipiraju kao izolirani dogaaji, nekad teko prepoznatljivi od tijeka i
komplikacija osnovne bolesti. I dok su prometne nesree ili elementarne nepogode (po
broju rtava iza medicinskih) popraene kamerama i medijskom pompom, od lijekova
ljudi umiru daleko od javnosti, medu zidovima bolnica i domova.
Na kraju nije naodmet spomenuti jo jednu vrstu tete od lijekova koja jo nije
iroko prepoznata, no u budunosti e postajati sve aklualnija. Radi se o ekolokom
problemu, fone antibiotika izbacuju se kroz kanalizaciju, odakle dospijevaju u vodu i
tlo, stvaraju nove ili otporne sojeve mikroorganizama i mijenjaju Horu i faunu. Neka
cjepiva (hepatitis), enzimi, kontraceplivi i imunosupresivi dobivaju se danas geneti
kom tehnologijom, na biljkama. Kontaminacija vode i zraka stranim genskim materi
jalom koji ostaje u prirodi ve je dokazana.
Podaci i saznanja o tetnim uincima lijekova postavljaju pred nas pitanje: Ne pre
tvara li se moderni lijek, ije je najhitnije odreenje uinak na dobrobit bolesnika, po
lako u svoju suprotnost? Definicija lijeka doputa odreenu kodljivost, odnosno pod
razumijeva lolerabilni omjer koristi i tete, no rezultati istraivanja nuspojava jasno
su izvan granica prihvatljivosti i glasno zvone na uzbunu. Zabrinjava i injenica d a j e
to podruje nedovoljno ispitano. Jedna je stvar nepobitna - iroka primjena lijekova,
proizvodei nuspojave, stvara nove bolesti i poremeaje i time novo trite za farma
ceutske proizvode. Prema nekima, u troku lijeenja malignih bolesti udio preparata
za kontrolu nuspojava (antibiotici, lijekovi protiv povraanja, nadomjetanje krvnih
stanica, faktori rasta) ve premauje udio samih antineoplastika. LJitropoetin, koji se
danas iroko koristi u tretiranju anemije bubrenih bolesnika, u znaajnoj mjeri dovo
di do porasta krvnog tlaka; tako se stvara novo trite za anlihipertenzive.
Pogled u budunost nije ohrabrujui. Jatrogeneza e se poveavati zbog vrlo iz
vjesnog daljeg rasta potronje lijekova, odnosno njihovih kombinacija. Postoji trend
primjene sve veih doza lijekova, ime takoer raste potencijal kodljivosti. S druge
strane, na podruju regulacije, pod pritiskom farmaceutske industrije na djelu su pro
cesi liberalizacije odobravanja lijekova i smanjivanja njihova nadzora.

(NE)DJELOTVORNOST LIJEKOVA
U kontekstu rasprave o uinkovitosti lijekova za poetak je korisno oslikati u gru
bim crtama zdravstvenu sliku svijeta i razmotriti ulogu koju su u njoj mogli odigrati
lijekovi. Zarazne su bolesti, po svemu sudei, uglavnom reducirane neovisno o lije
kovima, dok proirenost kroninih bolesti stagnira ili raste usprkos sve intenzivnijoj
farmakoterapiji.
Nakon epidemiolokih pokazatelja koji ne govore u prilog lijekovima, prijei e
se na analizu efikasnosti najee propisivanih grupa preparata. Vidjet emo da su do
kazi o djelotvornosti iz istraivanja pripravaka za koje se tvrdi da znaajno smanjuju
rizik kroninih bolesti i smrti, u stvari prilino skromni.

Globalno stanje zdravlja i trendovi

Bakterijske /ara/ne bolesti U razvijenom su svijetu danas rjee nego to su bile
proteklih stoljea i ne javljaju se vie u obliku epidemija. Antibioticima i antituberkuloticima pripisuje se zasluga za znaajno smanjenje pobola od te grupe bolesti. Jasno
je da su lijekovi odigrali pozitivnu ulogu, kao i cijepljenje koje je. uz bakterijske, po
moglo i u borbi protiv nekih virusnih bolesti poput djeje paralize. Meutim, lijekov i
nisu bili bitan inilac uzmicanja infektivnih bolesti. Demonstrirao je to svojim opse
nim istraivanjem britanski epidemiolog Thomas McKeown sedamdesetih godina 20.
stoljea. Ukazao je na to d a j e pobol i smrtnost od tuberkuloze znaajno pala ve lije
kom 19. stoljea, a naroito u prvoj polovici 20. stoljea, dakle prije pronalaska anliluberkulotika. Slino vrijedi za i/ciitcriju i lil'us. Stopa umiranja od arlaha. difterije,
hripavca i ospica u djece pala je za 9 0 % u sto godina koje su prethodile uvoenju anti
biotika i cijepljenja. Kad je utvrena etiologija zaraznih bolesti i pronaeni specifini
lijekovi, one su ve bile u velikoj mjeri izgubile na znaaju. To se dogodilo zbog po
boljanja ishrane, stanovanja i radnih uvjeta. Morbiitet se smanjio, a ivot produio
poglavito zahvaljujui rastu higijensko-sanitarnog standarda i edukacije, a puno manje
zbog porasta dostupnosti medicinske skrbi (80). U Treem svijetu, upravo zbog loih
ivotnih uvjeta, bakterijske i parazitarne bolesti jo i danas dominiraju u patologiji i
jedan su od vodeih uzroka smrti, /a razliku od bakterijskih, virusne su bolesti i dalje
prisutne kao javnozdravstveni problem. Suvremeno doba donijelo j e i nova virusna
oboljenja kao to je AIDS, a ivotinjski virusi prijete prelaskom na ljude.
Kardiovaskularne bolesti vodei su uzrok smrti irom svijeta. Na njih otpada go
tovo polovina ukupnog mortaliteta u Europi i SAD. Koronarna ili ishemina bolest
srca (infarkt, kronina ishemina srana bolest) glavni je uzrok smrti u mukaraca
iznad 4 5 . i ena iznad 65. godine ivota irom Europe. Kad je rije o morbiditetu i incidenciji, tj. broju ljudi koji boluje, odnosno razbolijeva se od kardiovaskularnih (KV)
bolesti, on stagnira ili je u porastu, poglavito zbog starenja stanovnitva i lo rezultira
gubitkom produktivnosti i visokim trokovima zdravstvene zatite (81). Standardizira
na za dob, KV se smrtnost u protekla tri do etiri desetljea smanjuje u veini industri
jaliziranih zemalja. Zadnjih godina trend se poneto usporio. Mortalitet od modanog
udara koji je u S A D padao tijekom sedamdesetih i osamdesetih godina, od poetka de
vedesetih zadrava se na istoj razini (82). Za razliku od zapadne Europe, njezin srednji
i istoni d i o i dalje biljei visoke stope KV i koronarne smrtnosti. Prema Hrvatskom
zavodu za j a v n o zdravstvo, od KV bolesti u Hrvatskoj je 2006. umrlo 25 611 ljudi
ili 50,84% ukupnog stanovnitva (83). Dobno standardizirana stopa KV mortaliteta i
u nas je u padu i 2007. godine iznosila je 417,7/100 000. To je, meutim, j o uvijek
znaajno vie od prosjene stope u EU koja iznosi 272,7/100 000 (84). Posebno za
brinjava viegodinja stagnacija mortaliteta od koronarne bolesti (6). Pokazatelji KV
morbiditeta i mortaliteta u zemljama u razvoju izrazito su nepovoljni. Stope ubrzano
rastu i u tom dijelu svijeta na pomolu je epidemija sranih bolesti i modane kapi.
Drugi po uestalosti uzrok smrti u razvijenom svijetu su neoplazme. U Europskoj
uniji mortalitet od malignih bolesti u blagom je padu, dok se u SAD nije bitnije promi
j e n i o u zadnjih 30 godina. Skromne pomake treba zahvaliti uglavnom edukaciji i uvo
enju testova rane dijagnostike u vezi s karcinomom dojke i maternice, te produenju
ivota u sluaju nekih rjeih neoplazmi kao to su leukemije, limfomi i karcinom jaj
nika. Smrtnost od najeih tumora poput raka plua, crijeva, eluca, guterae, jed
njaka ili prostate, stagnira (39,85,86).

Dvije najvee epidemije modernog doba

kardiovaskularne bolesti i rak, odra
vaju se gotovo na istoj razini zadnjih dvadesetak godina. Druge, takoer este kroni
ne bolesti kao dijabetes, hipertenzija, astma, kronini opstruktivni bronhitis, alergije,
Parkinsonova bolest i reumatizam, u porastu su. Psihijatrijski poremeaji danas su pri
sutniji nego ikad. Postoje miljenja i istraivanja koja ukazuju da se. usprkos eksplozi
ji psihofarmaka, broj primitaka na psihijatrijske odjele nije smanjio i da se slika nekih
duevnih bolesti i pogorala (87).
Kronine bolesti openito, a naroito KV bolesti, multifaktorski su determinira
ne. Teko je procijeniti znaaj pojedinih etiolokih imbenika i specifinih terapijskih
intervencija, npr. larmakoterapije, na njihovu pojavnost i ishod. imbenici rizika KV
bolesti, meu kojima neki vjerojatno nisu niti prepoznati, prisutni su u razliitim kom
binacijama i dinamici. Biljei se globalni trend pada krvnog tlaka i kolesterola, kao i
puenja u mukaraca, no debljina i dijabetes se poveavaju, a puenje u ena stagnira
(88). Kad je rije o pozitivnim tendencijama u kardiovaskularnom, odnosno koronar
nom morbiditetu i mortalitetu u zapadnoj Europi i SAD, nema jasnih analiza i tumae
nja. Uinak medikamentoznih intervencija na imbenike rizika (hipertenzija, hiperlipiemija, dijabetes), ali i utjecaj samih faktora rizika esto se nekritiki precjenjuje. Dio
uspjeha se vjerojatno moe pripisati prevenciji, i to prije nemedikamentoznoj (presta
nak puenja, zdravija prehrana, smanjenje teine, tjelesna aktivnost), nego lijekovima,
no posrijedi su i drugi, nedovoljno razjanjeni razlozi. U prilog lome govori injenica
da se sjeverna i juna Europa znaajno razlikuju po proirenosti sranoilnih boles
ti, mada su parametri rizika (tlak, lipidi) i farmakolerapija slini. Povoljni trendovi u
SAD zapoeli su puno prije nego su Amerikanci uli za vezu kolesterola i KV bolesti
i poeli provoditi dijetalne upute. U razdoblju sedamdesetih, kad je stopa smrtnosti od
koronarne bolesti najvie padala, hipolipemici jo nisu bili u primjeni, a antihipertenzivi, koji imaju ogranieni uinak na koronarnu bolest, nisu se puno koristili. Smanje
nje stope koronarne smrtnosti na polovicu od poetka ezdesetih do ranih osamdesetih
nikada nije objanjeno. U tom periodu gotovo da nije bilo promjene u serumskoj razi
ni kolesterola u amerikoj populaciji (89). Razlog vjerojatno treba potraili u velikom
broju Amerikanaca koji su tada prelazili iz nie u srednju drutvenu klasu, trend koji
je zapoeo nakon Drugog svjetskog rata (90). Poznato je da je vii socioekonomski
status povezan s niom stopom kardijalnog mortaliteta. U prilog tome govori injenica
d a j e u razvijenim zemljama poboljanje slabije izraeno u niem drutveno-ekonomskom sloju. Razlike u mortalitetu i morbiditetu izmeu istone i zapadne Europe tako
er bi se dijelom mogle objasniti socioekonomskim razlikama. Osim toga, u novije
vrijeme razvijene su i druge metode lijeenja KV bolesti (perkutana i kirurka revaskularizacija) i poboljana je organizacija zdravstvene skrbi za ove pacijente, s t o j e ta
koer pridonijelo produenju njihova ivota.
Na porast kroninih bolesti bitno utjeu globalni demografski trendovi. Starenje
stanovnitva nosi sa sobom veu prevalenciju kroninih bolesti jer su one ee u sta
rijoj dobi. Pridonosi joj i moderan nain ivota s malo fizike aktivnosti, nezdravom
ishranom, sve veom tjelesnom teinom i porastom puenja u velikom dijelu svijeta.
Preventivna farmakoterapija KV bolesti vjerojatno poneto ublauje te trendove, no
nejasno je koliki je njen stvarni uinak. Medicina i farmakologija uvjeravaju da se
efekt antihipertenziva, hipolipemika i anlidijabetika vidi tek nakon vie godina i ako
ih se bude uporno uzimalo, teret bolesti e poeti padati. injenica je, meutim, da
je usprkos intenzivnoj primjeni ovih lijekova u zadnjih petnaestak godina, mortalitet

i morbiitel od kardiovaskularnih bolesti i dalje visok. On stagnira ili raste i za dru

ge kronine bolesti. Postojea situacija ne govori u prilog efikasnosti moderne iarmakoterapije, pa se tvrdnje, nerijetko i hvalospjevi o djelotvornosti suvremenih lijekova
ine prilino neprimjerenima.

Pristup prosudbi djelotvornosti lijekova

Farmaceutske tvrtke deklariraju svoje proizvode kao lijekove. Lijek je po svojoj
definiciji, odnosno prema zakonskom odreenju, pripravak dokazano uinkovit u lije
enju bolesti i ouvanju zdravlja. Djelotvornost farmaceutskih proizvoda do unatrag
dvadesetak godina uope nije bila upitna. Antibioticima, antituberkulotieima i cjepivi
ma uglavnom se ne osporava uinkovitost u borbi protiv uzronika infektivnih bolesti.
Nepobitno je d a j e primjena hormona kao to su inzulin u tipu I dijabetesa ili hormon
titnjae u hipotireozi, spasila ivote brojnih bolesnika i poboljala im kvalitetu ivo
ta. Analgetici uspjeno smanjuju bol, a antipiretici povienu temperaturu. Postignua
farmaceutske struke donedavno nitko nije dovodio u sumnju. S promjenom epidemio
loke situacije - poveanjem pobola od kroninih egenerativnih bolesti, i jo vanije,
s prelaskom iz terapijske u preventivnu farmakologiju, a sve u kontekstu ekspanzije
zdravstvene potronje, javljaju se pitanja i dileme u vezi s jelotvornou lijekova.
Postoje razliiti oblici lijeenju, odnosno lijekova. Ftioloki (uzroni) lijekovi u
pravom su smislu lijekovi
djelujui na uzrok bolesti, oni je eliminiraju i dovode do
ozdravljenja; za primjer se mogu uzeti antibiotici. Ako se radi o neizljeivom obolje
nju, primjena preparata s djelovanjem na patofizioloki mehanizam (npr. prolutipalni
lijekovi) ili onih koji nadomjetaju nedostatak u organizmu (hormoni), olakat e tego
be, sprijeiti ili odgoditi komplikacije i nerijetko produiti preivljenje. Siniplomatski
lijekovi ublaavanju samo simptome bolesti (npr. bol ili kaalj), odnosno poboljavaju
kvalitetu ivota, ne zadirui u uzrok i patoftziologiju bolesti. Uinak navedenih vrsta
lijekova mogue je lako i brzo procijeniti. Njihova je djelotvornost jednostavno spoznatljiva ne samo lijenicima, nego i pacijentima
kad je lijek efikasan, slanje se brzo
poboljava; u protivnom tijek bolesti isti j e kao bez lijeenja. Spomenutim vrstama
lijekova koristi se tradicionalna medicina, ona koja se bavi bolesnim ljudima.
Postoje lijekovi koji se daju osobama bez subjektivnih smetnji, onima koje se
nalaze u mirnim fazama svojih kroninih bolesti poput astme ili depresije, ili su prei
vjele incident, primjerice srani ili modani udar. Za te se preparate tvrdi da sprjea
vaju ili odlau oekivanu novu epizodu bolesti ili ponovni nepoeljni dogaaj. Takvo
se lijeenje naziva sekundarnom meikamentoznom prevencijom. Mada se ovdje radi
o prevenciji, lijekovima se ipak tretiraju bolesni ljudi. S druge strane, primarna (medikamentozna) prevencija podrazumijeva davanje farmaceutskih preparata zdravim
ljudima. Osobama bez prethodnih epizoda bolesti i bez ikakvih smetnji, no s navod
nim poveanim rizikom obolijevanja, propisuju se, primjerice, pripravci za sniavanje
tlaka, masnoe ili eera u krvi, s obrazloenjem da e smanjiti ansu bolesti u budu
nosti.
Primarna i sekundarna prevencija naroito su se proirile zadnjih dvadesetak go
dina. Tako su u kardiovaskularnoj medicini u tom razdoblju simptomatski lijekovi, tj.
oni za ublaavanje tegoba vezanih uz kardijalne i cerebrovaskularne bolesti, izgubili
primat. Na tom se podruju sve vie propisuju preparati s ciljem sprjeavanja sranog
infarkta, modane kapi i s time vezane prerane smrti. Rije je o antihipertenzivima.

hipolipemicima i lijekovima protiv zgruavanja krvi (najvie aspirin), a esto se u lom

kontekstu percipiraju i hipoglikemiei. Ovakav pristup u okladu je s aktualnom teori
jom o rizinim imbenicima KV bolesti, koja tumai da njihove poviene vrijednosti
predisponiraju za nepoeljne klinike dogaaje. Suvremene smjernice na podruju pri
marne i sekundarne KV prevencije zagovaraju energinu i dugoronu primjenu ovih
farmaceutskih preparata s obrazloenjem da se konaan povoljni uinak lijeenja vidi
tek nakon vie godina.
Uporita za te tvrdnje nalaze se u znanstvenim istraivanjima. Naime, kad je rije
o prevenciji, lijenici vie nisu u stanju na temelju svoga klinikog iskustva prosuditi o
efektu lijekova. Budunost u kojoj bi farmaceutski agensi trebali pokazati svoj uinak
daleka je i neuhvatljiva, a rizici nepoeljnih dogaaja su mali. Stoga je na podruju na
kojem medicina lijei ljude be/ tegoba, prosudba djelotvornosti lijekova preputena
znanosti. Sredinje mjesto u tom smislu ima randomizirani kontrolirani kliniki po
kus. 7 To je tip znanstvenog istraivanja koji na velikom broju pacijenata i u duljem
vremenskom razdoblju, obino nekoliko godina, testira uinkovitost i sigurnost lije
kova. Ona se mjeri usporeivanjem ishoda u slinim grupama ispitanika od kojih jed
na uzima lijek, a druga dobiva placebo (inaktivnu supstanciju ili dotadanje najbolje
lijeenje). Kao ishodi u studijama KV lijekova uzimaju se tzv. veliki kliniki dogaaji
kao to su smrt, srani infarkt, modana kap, ali i hospitalizacije zbog pogoranja bo
lesti, revaskularizacijski zahvati i si., to se obino zdruuje u jedinstven, kombinirani
KV ishod. Kad se prosuuje o znaaju klinikih dogaaja, treba znali da znaajan broj
infarkta i inzulta prolazi bez trajnih posljedica i manjina je smrtonosna. Od ukupnog
broja infarkta u placebo skupinama velikih studija meu zdravim ispitanicima fatalnih
je bilo 12%, a meu onima s prethodno utvrenom koronarnom boleu 18% (91,92).
Smrtonosnih inzulta u kontrolnoj skupini HPS studije bilo je 20%, teih 8,7%, a ostalo
su inile umjerene i blage forme (93). Najrelevantniji i najvri ishod i pokazatelj
uinkovitosti lijeenja je ukupna smrtnost, odnosno produenje ivota. Svi drugi nala
zi iz istraivanja mogu se pravilno interpretirati tek u kontekstu tog podatka.
Lijenici praktiari ne trae sami, niti sami studiraju izvorna istraivanja, ve se
pouzdaju u tumaenja koja im daju posrednici u procesu medicinske edukacije. Ma
njina koja posee za originalnim izvjetajima pokusa opet ne analizira izvorne broj
ane rezultate, nego se oslanja na interpretaciju koju nude autori istraivanja. Kako je
ta interpretacija, kao i medicinska edukacija esto nevjerodostojna, 8 lijenici nemaju
realan uvid u uinkovitost farmaceutskih preparata. Zaobilazei uobiajene naine in
terpretacije i ostavljajui po strani postojee stavove, odnosno predrasude o djelotvor
nosti najeih grupa lijekova, ovdje e biti izloeni i ponueni na razmatranje nepo
sredni numeriki rezultati istraivanja. Pri tom e se, kad god j e to mogue, koristiti
sustavni pregledi, odnosno meta-analize, koji predstavljaju sintezu veeg broja, odno
sno svih dostupnih istraivanja s jednim preparatom ili grupom preparata. Zanemarit e se zamjenski, odnosno tehniki ishodi poput snienja tlaka, masnoe ili eera,
odnosno poveanja gustoe kostiju (lijekovi za osteoporozu) koji se nekad podmeu
kao pokazatelji djelotvornosti. Razmatrat e se samo kliniki relevantni, vrsti isho-

7
F.ngl. randomised controlled clinical trial (RCCT); kao sinonim za randomizirani pokus u daljem
tekstu koristit e se i termini pokus sluajnog odabira, kliniki pokus i klinika studija.
x
O tome e biti rijei u sljedeim poglavljima.

di - ukupna smrtnost (odnosno produenje ivota), specifina (npr. kardiovaskularna)

smrtnost, infarkt srca, modani udar i donekle angina pektoris i TIA (tran/itorna ishemijska ataka). U sluaju dijabetesa u/.et e se u obzir i sljepoa, lerminalno bubre
no zatajivanje (potreba za hemodijalizom ili transplantacijom bubrega) ili amputacija
ekstremiteta, a u sluaju osteoporoze kotani prijelom. Umjesto uobiajenih relativ
9
nih brojeva i postotaka, rabit e se apsolutni pokazatelji uinka terapije. U studijama
trajanja vie godina, stopa smanjenja nepoeljnih ishoda u prvoj je godini manja, a
prema kraju studije raste; radi jasnije predodbe redukcija rizika najee e biti pri
kazana kao prosjena godinja vrijednost.
Valja imali na umu d a j e pojam djelotvornosti lijekova iri, sloeniji i sadri vie
elemenata nego to ih mjeri kliniki pokus, no ovdje emo se ograniiti samo na nala
ze klinikih studija. Bit e ponueni argumenti za tezu o slaboj uinkovitosti modernih
lijekova, pri emu e se. u nedostatku razraenih i sveobuhvatnih kriterija evaluaeije
njihove djelotvornosti, kao uporite za prosudbu koristiti zdravi razum.

Djelotvornost najeih skupina lijekova

Ako je suditi prema tvrdnjama koje dolaze od zdravstvenih osiguranja, veina
pripravaka na tritu lijekova bez dokazane je uinkovitosti (94). Njemaki osigura
vatelji navode brojku od 24 000 suvinih farmaceutskih preparata (95). Istina je da je
medu njima mnogo onih koji nisu na listama zdravstvenih osiguranja. No injenica da
se lijek dobiva na recept, takoer nije jamstvo njegove djelotvornosti.

Antihipertenzivi
Jo ezdesetih godina tzv. Veteranska studija u S A D . a potom i brojna druga opservacijska istraivanja, dokazala su povezanost izmeu meikamentoznog sniavanja
krvnog tlaka i pada KV pobola i smrtnosti. Kasnije, s pojavom ranomiziranih pokusa,
antihipertenzivi su postali najei predmet istraivanja. Danas su to preparati s vrha
ljestvice najproavanih lijekova i nitko ne sumnja u njihovu korisnost. Kolika je ona u
stvari i u kojim se klinikim stanjima oituje?
U ljudi s povienim krvnim tlakom antihipertenzivi smanjuju uestalost moda
nog udara. Kako se radi o estoj bolesti, korist od ovih lijekova oituje se upravo kroz
efekt na inzult. Antihipertenzivi preveniraju i srano zatajivanje, no ono je rjee od
modane kapi, a u koronarnoj bolesti koja je esta, efekt lijeenja je slabije izraen.
Bubreno oteenje i zatajivanje je rijetko, pa se uinak u tom podruju moe zanema
riti.
Podaci koji govore o openitoj djelotvornosti antihipertenziva dobivaju se sabira
njem rezultata metodoloki razliitih ranomiziranih studija na velikom broju razlii
tih pacijenata, te ne mogu biti egzaktan, nego tek orijentacijski pokazatelj uinkovito
sti lijeenja. U pravilu se izraavaju postocima smanjenja rizika nepoeljnih dogaaja
nakon vie godina lijeenja (prosjeno oko pet) u odnosu na nelijeenie. Antihiper
tenzivi tako u globalu smanjuju ansu za modani udar za 2 9 - 4 2 % , koronarnu bolest
za 14-21%, srano poputanje za 2 9 - 5 0 % , te rizik smrti za oko 10-14% (96 101).
9

Vidi str. 109.

10

Meutim, relativni brojevi govore malo o djelotvornosti lijekova. Da bi se ona mog

la realno procijeniti, uinak treba prikazati u apsolutnim brojevima, to se onda moe
svesti na sljedee: lijeenjem 1000 hiperloniara, godinje se moe sprijeiti 5 do 10
velikih KV dogaaja (100-200 lijeenih za prevenciju jednog incidenta) (98,102). Ri
je je. dakle, o manje od 1% koristi godinje (/a razdoblje od oko 5 godina). Kad
se radi o sprijeenim smrtnim ishodima, odnosno sauvanim ivotima, to je jo bitno
manje.
U ovoj uprosjeenoj slici mogu se, s obzirom na dob, pratee bolesti, odnosno
imbenike KV rizika i spol, diferencirali populacije u kojima su lijekovi za snienje
tlaka vie ili manje djelotvorni. S j e d n e su strane stariji ljudi, KV bolesnici, rizina i
muka populacija, a s druge strane osobe mlae dobi, bez vaskularne bolesti, niskog
KV rizika i enskog spola.
Kad je rije o razlikama s obzirom na dob, jedna je meta-analiza za razdoblje od
pet godina pokazala d a j e potrebno lijeiti 1000 hiperloniara starije dobi kako bi se
sprijeilo prosjeno 11 KV dogaaja godinje (91 lijeeni za jedan incident). U slu
aju mlae populacije brojke su bile 2-4 puta manje, dakle 4 KV dogaaja na 1000
lijeenih (oko 250 lijeenih za jedan incident) (103). Do slinih rezultata dola je i
druga meta-analiza u kojoj je na svakih 1000 lijeenih starijih hipertoniara godinje
bilo 9 inzulta i 4 velika koronarna dogaaja manje nego u grupi bez terapije. U mladih
ispitanika s blagom do umjerenom hipertenzijom korist od lijeenja svela se na svega
jedan modani udar na 1000 lijeenih godinje (104).
lako je korist od antihipertenziva openito vea u starijoj populaciji, u odreenim
skupinama starijih ljudi rezultati su kontradiktorni. Dok neka istraivanja pokazuju
skromnu korist i u izoliranoj sistolikoj hipertenziji, druga ukazuju da pretjerani pad
dijastolikog tlaka u lom sluaju moe dovesti do porasta uestalosti KV dogaaja i na
injenicu da iznad osamdesete godine ivota antihipertenzivi nemaju efekta, odnosno
da smrtnost poinje rasti (100,105,1 Od).
Uinkovitost lijekova za sputanje tlaka vea je u skupinama vaskularnih bolesni
ka ili onih optereenih s vie imbenika KV rizika i visokim vrijednostima tlaka. AC 1
inhibitori i beta blokatori postigli su uvjerljive rezultate na pobol i smrtnost u teih
bolesnika sa sranim zatajenjem, te u rizinih bolesnika nakon infarkta. Broj spaenih
ivota na 1000 lijeenih godinje iznosio je u nekima od tih studija i 20-25 (40-50
lijeenih za prevenciju jedne smrti). Zbog uvjerljivog uinka ti su kliniki entiteti pro
glaeni indikacijama za ove klase lijekova i neovisno o hipertenziji. Kad je rije o
osobama s vie imbenika rizika ACE inhibitor je na 1000 bolesnika sprijeio 9,2 KV
dogaaja, odnosno 6.5 smrti godinje. Trebalo je lijeiti 109 pacijenata za prevenciju
jednog KV incidenta, odnosno 153 njih za prevenciju jedne smrti godinje (107). Jed
no je istraivanje pokazalo da u hipertoniara s KV boleu ili dodatnim imbenicima
rizika antihipertenzivi tijekom 10 godina mogu sprijeiti jednu smrt na 90-110 osoba
godinje (108). Openito su testiranja ove skupine lijekova pokazala da u osoba s vi
im ukupnim rizikom KV dogaaja (oko 3% na godinu) sprjeavaju oko 3 infarkta i
10 inzulta na 1000 lijeenih godinje (77 lijeenih za jedan prevenirani dogaaj) (98).
Kad se radi o hipertoniarima bez drugih imbenika KV rizika i onima s blago povie
nim vrijednostima tlaka, djelotvornost antihipertenziva je minimalna. Na tisuu osoba
sa ansom KV dogaaja oko 1% godinje, antihipertenzivi e na godinu sprijeili 1
Vidi str. 110.

koronarni dogaaj i 3 inzulta (250 lijeenih za jedan incident). Usporedba efekta antihipertenzivne terapije u pacijenata s tekom i umjerenom u odnosu na one s blagom
hipertenzijom, pokazala je da je u prvom sluaju trebalo lijeiti 65, a u drugom 835
osoba godinje za prevenciju jednog inzulta (razdoblje praenja od pet godina) (109).
Obzirom da ene imaju nii rizik nepoeljnih KV dogaaja u odnosu na mukarce,
korist od antihipertenziva je u njih manja. Za razliku od mukaraca u kojih su rezulta
ti antihiperlenzivne terapije usporedivi s rezultatima u skupini vieg rizika ili Starije
dobi, dakle prisutan je efekt na modani i srani udar i skroman uinak na produenje
ivota, petogodinje lijeenje ena pokazalo je korist jedino u vezi s modanom kapi,
dok znaajnijeg smanjenja sranog morbiditeta i produenja ivota nije bilo (98).
Nakon ovih podataka, teko je opravdali masovno, rutinsko i neselektivno propi
sivanje antihipertenziva i osobama s viim KV rizikom, a pogotovo zdravim ljudima
mlade dobi s blae povienim tlakom. Jedan je kritiar, analizirajui 19 velikih studija
koje su usporedile preparate za sniavanje tlaka i placebo, izraunao d a j e tridesetogo
dinje uzimanje antihipertenziva produilo ivot za 12 dana. Ne bez cinizma konstati
rao je d a j e to otprilike toliko vremena koliko je potroeno na uzimanje tableta (110).
Ipak, korist od antihipertenziva, prema opoj predodbi uope nije upitna. Nili unutar
strune javnosti 0 tome nema veih dilema. Ono oko ega postoje prijepori jest pitanje
je li korist od lijeenja samo rezultat snienja tlaka ili na ishod utjee i tip preparata
koji se primjenjuje. U proteklih pola stoljea razvijeno je nekoliko veih skupina anti
hipertenziva. Razmjerno su dugo na tritu tzv. stari preparati - tiazidski diuretici
i beta blokatori. Antagonisti kalcija, alfa blokatori, ACE inhibitori i blokatori AT receptora (novi antihiperlenzivi) novijeg su datuma. Razlika u cijeni izmeu starih i
novih lijekova je velika (i do deset puta) i stoga nije nevano koji se antihipertenziv
primjenjuje.
Pregledni tekstovi o hipertenziji uvijek naglaavaju da korist od antihipertenziva
dolazi od snienja tlaka po sebi, neovisno o klasi lijekova ( I I I ) . Tvrdnja se oslanja
na nalaze velikih sustavnih pregleda koji su sintetizirali podatke iz brojnih ranonuziranih pokusa. Oni do an-anas nisu uspjeli dokazati razliku u klinikim ishodima
(ukupna smrtnost, KV smrtnost i KV morbiditet) izmeu starih (naroito diurctika) i
novih lijekova (112-115,99). Psatyjeva meta-analiza iz 2003. usporedila je razliite
antihipertenzive iz 42 pokusa na gotovo 200 000 ispitanika. Za sve ishode - koro
narnu bolest, srano zatajivanje, modani udar, KV dogaaje, KV smrtnost i ukupnu
smrtnost, diuretici su se pokazali ekvivalentni ili superiorni drugim klasama antihi
pertenziva. Diuretici u malim dozama najdjelotvornija su terapija prve linije za spr
jeavanje pojave kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta, glasio je zakljuak te
velike studije (99). Sustavni pregled Staessena i suradnika iz iste godine na 15 pokusa
i vie od 120 000 ispitanika potvrdio je ove nalaze. Autori su zakljuili: Hipoteza da
novi antihipertenzivni lijekovi, kao antagonisti kalcija, alfa blokatori, ACE inhibitori
i blokatori AT receptora mogu utjecati na kardiovaskularnu prognozu iznad i vie od
svog antihipertenzivnog uinka ostaje nedokazana. (115) I meta-analiza iz 2005. u
potpunosti se uklopila u ove nalaze (116). Od pojedinanih pokusa koji su demonstri
rali superiornost diuretika, spomena je vrijedna velika studija ALLMAT koja je na
33 357 hipertoniara praenih gotovo pet godina dola do zakljuka da A C E inhibitor,
antagonist kalcija i alfa blokator nisu smanjili uestalost koronarne bolesti i ukupnu
smrtnost U pdnosU na klortalidon (diurelik). Lizinopril je bio ak slabije efikasan u re
dukciji inzulta i u sranom poputanju (snienje tlaka u ispitanika na li/inoprilu bilo je

neto manje). Istraivai su zakljuili: Tiazidi i njima slini diuretici nadmoni su u

Sprjeavanju jednog ili vie glavnih oblika kardiovaskularne bolesti i jeftiniji su. Treba
ih koristili kao poetnu terapiju za lijeenje povienog krvnog tlaka. (117) Unato
tome to podaci ne ukazuju na speci line prednosti novih antihipertenziva, uporno se
nastavlja s istraivanjima na tu temu. Razlike koje se postiu su marginalne. Studija
ASCOT-I3PLA objavljena 2005. nala je da se s amlodipinom i perindoprilom u odno
su na atenolol i tiazid dobiva jedan prevenirani KV dogaaj na 185 lijeenih, odnosno
jedna sprijeena smrt na 625 lijeenih godinje (118).
Usprkos nedostatku dokaza da su u jednostavnoj hipertenziji (bez dodatnih bolesti
ili posebnih stanja) nove klase antihipertenziva bolje od diuretika, u procesu medicin
ske edukacije i kroz promidbu uporno ih se pokuava prikazati djelotvornijima. Tvrdi
se da imaju neke metabolike prednosti, npr. ne utjeu na porast gl i kemije ili lipidemije kao to to ine diuretici i beta blokatori. Taj argument ne stoji jer se uinkovitost
antihipertenziva ne mjeri laboratorijskim, ve klinikim ishodima, a u njima usprkos
metabolikim efektima nije bilo razlike. Na primjedbu d a j e diuretik poveao razinu
glikemije, autori studije ALLHAT odgovorili su da se radi o minimalnom poveanju
(oko 0,2 imnol/L) koje za trajanja studije nije imalo nikakvog znaaja na stvarne kli
nike ishode. Nosi li s tijazidima povezani dijabetes istu prognozu kao inae, treba tek
utvrdili, no veza s hipokalemijom sugerira benignu prognozu (119). Novim lijekovima
pripisuje se poseban zatitni ili poeljni uinak na pojedine ciljne organe ili procese u
tijelu, koji nadilazi efekt na tlak. Mada ni za to nema dokaza u klinikim pokusima, na
tome se gradi promidba ovih preparata s t o j e dovelo do situacije da su novi anlihipertenzivi danas uvelike zamijenili stare.
Kad uz povieni krvni tlak postoje druge pratee bolesti, preporuuje se antihiper
tenziv koji se u tim slanjima pokazao najboljim (iako amerike smjernice navode da
se i u tom sluaju tiazidi mogu razmatrati kao lijekovi prve linije (120)). No, i takav se
stav moe problematizirati, ne samo zbog ekonomskih razloga, nego i zbog injenice
da /a neke antihipertenzive koji su proglaeni lijekovima izbora u posebnim klini
kim stanjima, za to nema vrstih znanstvenih dokaza. ACE inhibitori su, primjerice,
pozicionirani kao antihipertenzivi izbora u dijabetiara. Meutim, prednosti u smislu
KV ishoda u odnosu na druge antihipertenzive nisu dokazane, a suprotno opem uvje
renju, nema niti potvrde da su bolji u zatiti bubrene funkcije (121). U bubrenih
bolesnika bez eerne bolesti ACE inhibitori su pokazali izvjesne prednosti, no u tim
istraivanjima nije bilo jasno radi li se o specifinom efektu ili niem krvnom tlaku
koji je postignut u skupini nefropata (122,111). Slina dilema postoji i u vezi s renoprotektivnim potencijalom blokatora AT receptora. Kad je rije o KV dogaajima, ova
skupina takoer se nije pokazala boljom od starih antihipertenziva (123,124). Ostaje
konstatacija da se ACE inhibitorima i blokalorima AT receptora bez pravih doka/a o
prednosti danas lijei velik dio dijabetike populacije i veina nefropata, uz znaajne
financijske posljedice.
U skupinu antihipertenziva svrstavaju se razliiti lijekovi. Neki se od njih, iako
sniznju i tlak, uvode u nekim drugim indikacijama, npr. beta blokatori i ACE inhibitori
za kronino zatajivanje srca, naroito nakon infarkta. Tu su, kako je ranije navedeno,
preventivni uinci ovih preparata uvjerljivi. S druge strane, antihipertenzivi se daju i
kad se radi o visokim vrijednostima tlaka koje stvaraju subjektivne smetnje. U tom
sluaju treba ih smatrati simplomalskim lijekovima. 1 u jednoj i u drugoj situaciji nji
hova djelotvornost i primjena nije upitna. Tu se nalazimo na podruju bolesti. Problem

se javlja kad se antihipertenzivima tretiraju zdravi ljudi; u tom sluaju njihova uinko
vitost je niska ili zanemariva, pa primjena postaje vrlo problematina.

Hipolipemici
Mipolipemici su lijekovi koji snizuju razinu masnoa
kolesterola i triglicerida
u krvi. Veliku veinu propisivanih pripravaka ove skupine ine statini, lijekovi s dje
lovanjem na kolesterol, kako na ukupni, tako na LDL-kolesterol, njegovu aterogenu
(patogenu) frakciju. Statini su skupina od nekoliko preparata koji imaju vrlo slian
uinak. U nas ih je registrirano pet - lovastalin, simvastatin, atorvastatin, pravastatin i
[liivastalin, emu odgovara petnaestak tvornikih preparata.
Prvi statin, lovastalin, o d o b r e n j e u SAD 1987. Ve u devedesetima doivjeli su
procvat koji se nastavio do dananjih dana, te su zadnjih godina najproa\anija, odnos
no najprofilabilnija grupa lijekova. Gotovo da posjeduju status udotvornih pripravaka
i ne samo da pune medicinske asopise, nego i naslovnice najtiranijih svjetskih tjed
nika.
Statini su u poetku propisivani pacijentima s visokim vrijednostima kolesterola i
sranom boleu s ciljem smanjenja anse za budui infarkt. S vremenom su se poeli
davati zdravim osobama za prevenciju vaskularnih bolesti openito. To je obrazloeno
antiaterosklerotskim, tj. protuupalnim, antioksidaeijskim i antitrombocilnim uinkom
statina. Danas se statini propisuju svim koronarnim bolesnicima i dijabetiarima, ak i
bejz hiperkolesterolemije, potom velikom broju osoba s poremeajem modane cirku
lacije (nakon inzulta i si.), zdravim osobama s poveanim KV rizikom, pa ak i onima
bez veeg KV rizika, samo s blagom hiperkolesterolemijom.
Opravdava li uinkovitost statina njihovu enormnu potronju i popularnost? Za
razliku od antihipertenziva iji je najvaniji uinak vezan uz modani udar, efekti sta
tina dolaze do izraaja uglavnom u prevenciji koronarnih dogaaja - sranog infarkta
i angine pektoris. Uinak na sprjeavanje modane kapije zanemariv - u zdravih ljudi
ga nema, u onih koji su ve preboljeli inzult istraivanja nisu dovrena, a u osoba s
koronarnom boleu i onima s povienim KV rizikom uinak je marginalan
kompi
lacija devet slalinskih studija pokazala je redukciju od 0,9% u razdoblju od pet godina,
odnosno 555 lijeenih za jedan sprijeeni inzult godinje (125,126). Uinak je ograni
en na ishemijski modani udar, dok je pitanje vee uestalosti hemoragijskog udara
uz statine jo uvijek otvoreno (127).
I za slatine vrijedi da im je openiti uinak na razini populacije kojoj se propisuju
skroman. U znaajnijoj mjeri prisutan je tek u pacijenata od koronarne bolesti, i to po
glavito mukog spola. Za ostalu populaciju, dakle za ene. te za mukarce bez sranoilnih bolesti ili znaajnijeg KV rizika, kojoj se tako iroko i nekritiki uvode, nema
podataka o djelotvornosti u smislu produenja ivota ili znaajnijeg smanjenja morbiditeta. tovie, primjena statina tijekom duljeg razdoblja u osoba s niim razinama KV
rizika, mogla bi biti povezana s porastom ukupne smrtnosti (128).
Od 1994. dovreno je vie statinskih studija primarne i sekundarne prevencije.
Prosjeno su trajale oko pet godina, a neke su po objavljivanju osnovnih rezultata na
stavljene i analizirane opet nakon nekoliko godina {post hoc analize). Potvrdile su na
laze iz temeljnih studija, odnosno efekt lijekova se uglavnom nastavio na slinoj liniji,
osim s t o j e interpretacija oteana injenicom da su i ispitanici iz placebo skupina pre
li na uzimanje slatina. Vie-manje sve statinske studije dole su do zakljuka da u raz-

dobiju od 4 do 5 godina statini reduciraju rizik koronarnih dogaaja (infarkt, epizode

jakog bola u prsima u sklopu angine pektoris, revaskularizacijski zahvati) za oko 30%.
To izgleda upeatljivo, no radi se opet o relativnoj redukciji rizika koja sama za sebe
ne govori nita o stvarnom uinku meikacije. Meta-analiza koja je ukljuila statinske
pokuse iz devedesetih, prosjenog trajanja 5.4 godine, nala je da su statini sprjeavali
oko 6,6 koronarnih dogaaja i oko 3 smrti godinje na 1000 pacijenata (129). Na stoti
nu ljudi, isto kao u sluaju antihipertenziva, manje od j e d n o g dogaaja na godinu.
1 za statine vrijedi da se rezultati razlikuju u pojedinim grupama ispitanika. Naj
hitnija determinanta uinka je postojanje ili nepostojanje koronarne bolesti, odnosno
radi li se o sekundarnoj ili primarnoj prevenciji.
Kad je rije o sekundarnoj prevenciji, najbolji i nikad poslije dosegnuli uinak
statina demonstriranje u 4S studiji (Scandinavian Simvastatin Survival Study) publi
ciranoj 1994. godine, kasnije prozvanoj uvenom i slavnom (130). Testiranje simva
statin tijekom 5,4 godine na osobama veinom mukog spola, s preboljelim sranim
infarktom ili s anginom pektoris i umjereno povienim kolesterolom. 4S je bio jedini
statinski pokus u kojem je godinja stopa preveniranih koronarnih dogaaja prela 1%,
tonije iznosila je oko 16 sprijeenih dogaaja na 1000 ljudi u godinu dana (63 lijeena
za jedan incident). Broj preveniranih cerebrovaskularnih dogaaja iznosio je oko 3 na
1000 ispitanika. Smanjenje mortaliteta - 6 na 1000 pacijenata godinje (162 lijeena za
jednu smrt)
ipak je oslalo znaajno ispod 1%. Sa sranim bolesnicima s prosjenim
razinama kolesterola potom se eksperimentiralo u studijama CARE i LIPID (pravasta
tin) u kojima su postignuti slabiji rezultati, naroito u CARli gdje nije bilo efekta na
ukupnu smrtnost (92,131). Nakon 2000. godine objavljeno je jo nekoliko pokusa se
kundarne prevencije iji je zbirni rezultat oko 200 lijeenih za jedan sprijeeni smrtni
ishod godinje (132). Najpoznatija meu tim studijama, HPS (Heart Protection Study)
iz 2002. godine sa simvastatinom, proglaena je prekretnicom i zbog njenih su rezul
tata promijenjene indikacije za lijeenje i ciljne vrijednosti kolesterola. Radilo se o
mjeovitom uzorku ispitanika u kojem su uz koronaropale bili zastupljeni dijabetiari,
bolesnici s perifernom arterijskom boleu i oni koji su preboljeli modanu kap, a ra
zina kolesterola kretala se u prosjenim vrijednostima. Nalazi su bili na razini studija
iz devedesetih
kombinirani koronarni ishod smanjio se za oko 6,2 dogaaja na 1000
lijeenih godinje (ako se pribroje inzulti, ukupno oko 9 dogaaja manje, dakle 0,9%),
a broj smrtnih sluajeva reduciranje za oko 3,6 (0,36%), to znai da treba lijeiti oko
280 ljudi za prevenciju jedne smrti godinje (93).
Dok se rezultati pokusa sa sranim bolesnicima, kakav je 4S, mogu prihvatiti kao
argument za raspravu o korisnosti statina. istraivanja sa zdravim ljudima puno su
manje uvjerljiva. Sustavni pregledi primarne prevencije utvrdili su marginalnu korist
na podruju KV, odnosno koronarne bolesti - prevenciju nekoliko KV dogaaja na
1000 ispitanika (mukarci), tj. 250-280 lijeenih da bi se sprijeio jedan dogaaj go
dinje. Smanjenje smrtnosti, odnosno produenje ivota nije se uspjelo demonstrirati.
Autori su zakljuili da statini nisu pokazali dobrobit u pokusima primarne prevencije
(133-135). S obzirom da su ovi podaci i zakljuak u kontradikciji s injenicom da se
statini masovno propisuju zdravim ljudima, odnosno populaciji bez srane bolesti, nije
naodmet kratko provjeriti te nalaze na pojedinanim istraivanjima.
W O S C O P S studija objavljena 1995. i voena na zdravim mukarcima s povie
nim vrijednostima kolesterola tijekom 4,9 godina, pokazala je oko 4 manje koronarnih
dogaaja godinje na 1000 ispitanika koji su uzimali pravastatin u odnosu na one koji

nisu, odnosno oko 220 lijeenih za jedan sprijeeni infarkt. Podaci o ukupnom morta
litetu bili su zbog malog broja nepouzdani (136). U istraivanju AFCAPS/TexCAPS
objavljenom 1998. na zdravim ispitanicima s urednim vrijednostima kolesterola rezul
tati su bili gotovo identini. Lovastatin je za 5,2 godine smanjio broj koronarnih do
gaaja za oko 3,8 na 1000 pacijenata godinje (263 lijeena za jedan incident), a bitne
razlike u koronarnoj, kardiovaskularnoj i ukupnoj smrtnosti u odnosu na kontrolnu
populaciju nije bilo (137). Studija ASCOTT-LAA istraivala je uinak atorvastalina
uglavnom na osobama bez vaskularne bolesti, no s prisutnim KV imbenicima rizika
(hipertenzija, dijabetes) i s prosjenim ili niim vrijednostima ukupnog kolesterola.
Nakon 3,3 godine redukcija koronarnih dogaaja iznosila je 3,4, a modanog udara
2 na 1000 bolesnika godinje, dakle neto vie od 0,5% (185 lijeenih za jedan doga
aj). Kardiovaskularna i ukupna smrtnost uz atorvaslatin se nije znaajnije promijeni
la (138). Dio velike ALLHAT studije mjerio je uinak pravastatina preteno u zdravih
ljudi s faktorima rizika za koronarnu bolest; manjina su bili koronaropati. Nalo se da
nema razlike u ukupnoj smrtnosti i koronarnim dogaajima (ovoj studiji zamjerene su
neke metodoloke slabosti) (139).
Lipidni profil dijabetiara ne ini se prikladnim za lijeenje statinima (ee hipertrigliceridemija nego hiperkolesterolemija), a i njihovi uinci na dijabetiarima bili su
neuvjerljivi. Ipak, danas su statini poslali uobiajeni dio terapijske sheme eerne bo
lesti, s ciljem primarne prevencije nepoeljnih vaskularnih dogaaja. C A R D S studija
hvaljena je kao prva koja je na vrstim ishodima dokazala djelotvornost slatina u di
jabetiara. Njeni nalazi ne odudaraju, meutim, od skromnih rezultata drugih istraiva
nja sa statinima. Uinak atorvastalina na mortalitet u 4 godine nije dosegao statistiku
pouzdanost, koronarni ishod bio je manji za oko 5 dogaaja na 1000 pacijenata godi
nje, a posebno naglaavani uinak na smanjenje inzulta iznosio je tek neto vie od 3
dogaaja na 1000 pacijenata u godini dana. Ukupni godinji efekt na morbiditet, dakle,
bio je oko 0,8%, odnosno 125 lijeenih za jedan nesmrtonosni dogaaj godinje (140).
Slatini se enama propisuju na isti nain, odnosno za iste indikacija kao i mukar
cima. Meutim, prema dosadanjim podacima, od te skupine lijekova u ena nema
koristi ili je ona nejasna. Izgleda nevjerojatno, no to je zakljuak meta-analize koja
je obradila rezultate na enskom dijelu populacije statinskih studija. Niti u sekundar
noj, niti u.primarnoj prevenciji, dakle niti u ena sa sranoilnom boleu, niti u onih
zdravih, statini nisu produili ivot. Kad se radilo o enama s koronarnom boleu,
koronarni ishodi, ukljuujui koronarnu smrtnost bili su neto snieni, no to u kontek
stu nedoslalka produenja ivota ne mora predstavljati dobrobit. tovie, moe znaiti
da ene koje uzimaju statin imaju malo manji rizik infarkta, no da istovremeno imaju
malo veu ansu za rak ili hemoragijsku modanu kap. Rije je, dakle, o relativnom
porastu kompetitivnih uzroka smrti, no precizni podaci nisu bili dostupni i ova se mo
gunost u spomenutoj meta-analizi nije mogla niti dokazali niti iskljuiti. U zdravih
ena statini nisu smanjili niti ukupnu, niti koronarnu smrtnost, dok su manifestacije
koronarne bolesti, ukljuujui infarkt, bile neto rjee, no statistiki nedovoljno po
uzdano, to onemoguuje jasan zakljuak (141). Uinci slatina u ena, slino kao u
sluaju antihipertenziva, skromniji su od onih u mukaraca zbog nie apsolutne stope
koronarnih dogaaja u ena. U sluaju primarne prevencije, za isti je ishod potrebno
lijeiti dvostruko vie ena nego mukaraca. Osim u dijabetiarki, koronarna bolest u
ena nastupa desetak godina kasnije nego u mukaraca. Stoga je u statinskim studija-

ma broj ishoda u ena u pravilu premalen da bi statistika omoguila pouzdane zaklju

ke. Tamo gdje je analiza bila mogua, korist nije zabiljeena.
Obzirom da teza o nedjelotvornosti statina u ena zvui doista nevjerojatno, vri
jedi i nju provjerili na pojedinanim studijama. U 4S ( 1 9 % ena) i kasnijoj podstudiji
broj smrtnih ishoda je bio statistiki premalen za zakljuke o ukupnom mortalitetu, bez
ega se demonstrirano smanjenje koronarnih dogaaja ne moe interpretirati (ukupna
smrtnost u ena na statinu bila je u stvari via, no ispod razine znaajnosti). Studija
CARE ( 1 4 % ena) jedina je u kojoj su ene imale bolji koronarni ishod nego mukar
ci, no to je poniteno porastom uestalosti karcinoma dojke. LIPID studija ( 1 7 % ena)
i AFCAPS/TexCAPS ( 1 5 % ena) - bez uinka, odnosno premalo ishoda za analizu.
HPS ( 2 5 % ena) - uinci na enskoj populaciji bili su manji nego na mukoj i nisu
primjereno statistiki izraeni i komentirani. Vei udio ena ukljuila je P R O S P E R
studija (52%), no i na 3000 ena korist od pravastatina nije se mogla dokazali (142).
ASCOT-LLA ( 1 9 % ena) - bez uinka (broj nepoeljnih ishoda u grupi na alorvaslatinu ak nesigniiikantno vei).
Neuinkovitost statina u ena demonstrirale su i druge analize. Jedna uinjena
na gotovo 11 000 ena zakljuila je da u primarnoj prevenciji statini ne nose nikakvu
korist (135). Uzimajui u obzir nalaze navedenih istraivanja, kritini lijenici postav
ljaju pitanje zato se enama uope propisuju statini (15,135,76). Takoer primjeuju
da su ene u statinskim pokusima neproporcionalno slabo zastupljene. U neke studije,
npr. W O S C O P S , uope nisu bile ukljuene. Osim toga, nisu uvijek analizirane kao
podgrupa ili je ta ralamba nepotpuna. Nedostatak interesa za ene potjee iz injeni
ce da one imaju nii apsolutni koronarni rizik u usporedbi s mukarcima iste dobi, te
se djelotvornost statina u njih tee moe pokazati. Zlobni promatra rekao bi da stu
dije ne ukljuuju vie ena kako ne bi pokvarile ionako slabane rezultate dobivene
na mukarcima. Da se radi o dosljednoj i sustavnoj, a ne sluajnoj pojavi, dokazuju
i najnovija istraivanja sa statinima u kojima je broj ispitanika enskog spola i dalje
neprimjereno nizak - u TNT studiji iz 2005. opet svega 19% (143).
Kad je rije o osobama starije dobi, korisni uinak stalina zabiljeen je u popula
ciji KV bolesnika. Efekt je opet bio najvei u 4S studiji - za jednu preveniranu smrt
trebalo je lijeiti oko 87. a za jedan veliki koronarni dogaaj oko 55 ljudi (144). U
drugim istraivanjima sekundarne prevencije rezultati su bili slabiji, dok ih u studija
ma primarne prevencije nije bilo. Autori koji su prouili djelotvornost statina u ljudi
starijih od 69 godina bez KV bolesti, zakljuili su da se toj populaciji ovi lijekovi ne
bi trebali propisivati (135). PROSPER je studija koja je eksperimentirala iskljuivo na
populaciji starijoj od 70 godina, a ispitanici su bili KV bolesnici ili su imali poveani
KV rizik. Usprkos zvunom imenu i rezultatima koji su izloeni kao pozitivni, studija
nije dokazala da uzimanje pravastatina tijekom 3,2 godine moe produljili ivot. Nije
se smanjila niti ansa za infarkt. Uspjelo se tek neto reducirali koronarnu smrtnost, no
na raun poveanog mortaliteta od modanog udara i karcinoma (142).
Statini se danas sve vie primjenjuju u akutnom koronarnom sindromu, odnosno
neposredno nakon akutnog infarkta ili epizode bola u prsima kao manifestacije nesta
bilne angine pektoris (Europske smjernice za KV prevenciju i one za akutni infarkt iz.
2003. jo uvijek su suzdrane (81,145)). Autoriteti ih preporuuju s obrazloenjem da
u ranom Kizdoblju nakon infarkta ili epizode nestabilne angine, kad pacijenti imaju
razmjerno veliku ansu ponovljenih ishemijskih dogaaja, statini znaajno smanjuju
njihovu uestalost. Dokaz - u studiji MIRACL tijekom 16 tjedana po akutnom koro-

narnom dogaaju, atorvastatin je za 2,6% smanjio ansu ponovljene ishemije uglav

nom na raun opetovane epizode angine pektoris. Bitnijeg uinka na vjerojatnost po
novnog infarkta, niti na ukupnu smrtnost nije bilo (140).
MIRACL studija jedna je od onih koje su eksperimentirale s visokim dozama sla
tina. Dokazali korist od visokih do/a glavni je predmet interesa najnovijih statinskih
istraivanja, na temelju ega onda primjena visokih doza ulazi u klinike preporuke.
U T N T studiji tijekom 5 godina 80 mg atorvastatina u odnosu na standardnih 10 mg,
u koronarnih je bolesnika smanjilo pojavnost KV dogaaja za 4,5 godinje na 1000
lijeenih (222 lijeena visokom dozom za jedan sprijeeni incident). Mali pad u KV
smrtnosti bio je poniten porastom ne-KV mortaliteta, te je duljina ivota obiju sku
pina ispitanika ostala ista (143). U studiji PROVE IT na bolesnicima nakon akutnog
koronarnog sindroma, visoka doza atorvastatina u odnosu na standardnu dozu pravastatina smanjila je ansu KV dogaaja za 19 na 1000 lijeenih godinje (53 za jedan
dogaaj), s granino znaajnim uinkom na ukupnu smrtnost (147). Vea uinkovitost
80 mg atorvastatina u usporedbi s 20 mg simvastatina na primarni koronarni ishod u
pacijenata nakon infarkta nije dokazana (148), kao niti prednost ranog uvoenja viso
kih doza simvastatina u odnosu na odloeno uvoenje standardnih doza log preparata
(149). Uinci visokih doza statina postignuti su uz cijenu znaajno ee pojave ote
enja jetre i uz uestalije prekidanje terapije zbog nuspojava.
Osim statina, na tritu hipolipemika u nas nalazi se i gemfibrozil. U praksi se daje
osobama s hipertriglieeridemijom (ili niskim 1 IDL-koleslerolom), esto zdravim mu
karcima i enama. Dokazi o uinkovitosti gemlibrozila jo su slabiji nego za statine.
Helsinka studija eksperimentirala je na zdravim mukarcima s dislipidemijom i nakon
pet godina uzimanja gemfibrozila pokazala smanjenje od 2,8 infarkta na 1000 pacijena
ta godinje, odnosno 355 lijeenih za jedan sprijeeni infarkt, bez uinka na produljenje
ivota (91). Novija studija s istim lijekom, opet samo na mukarcima, koronaropatima,
pokazala je skroman uinak na zdruene KV dogaaje, dok efekt na koronarnu i uku
pnu smrtnost nije dosegnuo razinu statistike pouzdanosti (150). Nije zgorega spome
nuli da su Ubrati (skupina u koju spada gemfibrozil) u jednoj meta-analizi bili povezani
s porastom nekoronarne i ukupne smrtnosti (151). Autori Europskih smjernica za pre
venciju KV bolesti nisu bili uvjereni u djelotvornost librata jer kau: Prave indikacije
za uporabu librata trebaju sloga bili definirane u studijama koje su u tijeku... (81)
U lijekove koji smanjuju razinu masnoa u krvi klasificiraju se i omega-3 masne
kiseline, te ezetimib. To su pripravci koji su u novije vrijeme dospjeli na liste zdrav
stvenih osiguranja. Registrirani preparat omega-3 masnih kiselina u nas se trenutno
nalazi na dopunskoj listi 1 IZZO-a, no slini se pripravci iroko primjenjuju jer su u
reimu prodaje bez recepta. Sustavni pregled 48 ranomiziranih pokusa i 41 studije
kohorti (vrsta opservacijskog istraivanja) s omega-3 masnim kiselinama nije poka
zao smanjenje smrtnosti i kombiniranih KV dogaaja, kako u vaskularnih bolesnika,
tako u osoba s povienim KV rizikom i u opoj populaciji (152). Za ezetimib, koji je
registriran za neke uroene hiperlipidemije, nema dokaza da sam ili u kombinaciji sa
slatinom predstavlja ikakav terapijski napredak (153).

Aspirin
irom svijeta milijuni vaskularnih bolesnika, ali i zdravih ljudi uzimaju aspirin
(acetilsalieilna kiselina). Pokazao se djelotvoran u lijeenju akutnog sranog intarkta.

a u sekundarnoj prevenciji korist mu je vie-manje na razini statina, uz ee nuspoja

ve (krvarenje). Uvid u prevencijski potencijal u zdravih ljudi dala je velika flOT stu
dija na dobro reguliranim hipertoniarima. Pokazala je da treba lijeiti 1000 pacijenata
godinje da bi se preveniralo 1,3 infarkta (770 za jedan infarkt). Povoljnog uinka na
modanu kap. koronarnu, KV i ukupnu Smrtnost nije bilo, a krvarenje je medu ispita
nicima na aspirinu bilo gotovo dvostruko ee nego meu onima koji ga nisu uzimali
(102). Kasniji sustavni pregledi primarne prevencije koji su ovoj studiji dodali i druge
na istu temu, potvrdili su njezine rezultate (154,46). Zbirni uinak aspirina mogao bi
se saeti u ovoj reenici: Na svakih 1000 pacijenata s umjerenim rizikom sranog in
farkta, u sljedeih pet godina aspirin e sprijeiti osam infarkta, ali e uzrokovati jedan
hemoragijski modani udar i tri vea krvarenja u probavnom traktu. I u istraivanjima
s aspirinom ene su bile slabo zastupljene. U sklopu primarne prevencije od aspirina
nisu imale nikakve koristi (155).

A ntidijabetici

(hipoglikemici)

eerna bolest se dijeli na tip I ili tzv. mladenaki dijabetes i tip 11 ili staraki
dijabetes. Potonji je puno ei (90%), pa ima i tee posljedice za drutvo. Dijabetes
tipa II, odnosno poviena razina eera u krvi, smatra se boleu zbog svojih potenci
jalnih akutnih i kroninih komplikacija. Mimo toga, osim u bolesnika u kojih su razine
glukoze znaajnije poviene, dijabetes uglavnom ne stvara subjektivne smetnje. Glav
ni teret te bolesti vezanje uz kronine komplikacije koje se javljaju nakon vie godina
- prema britanskoj statistici, devet godina od postavljanja dijagnoze 2 0 % dijabetiara
ima makrovaskularne, a 9% mikrovaskularne komplikacije (156).
Kronine komplikacije eerne bolesti dijele se na makrovaskularne i mikrova
skularne. Pod makrovaskularnim komplikacijama podrazumijevaju se sranoilne bo
lesti, poglavito srani infarkt i periferna arterijska bolest koja moe imati za posljedicu
amputaciju ekstremiteta. KV bolest 2 4 puta je ea u dijabetiara nego u opoj po
pulaciji i ima loiji tijek i ishod. Oko 6 5 - 7 0 % bolesnika umire od makrovaskularnih
komplikacija i one su odgovorne za veinu morbiditeta i prijevremene smrti u dijabe
tiara. U mikrovaskularne komplikacije eerne bolesti ubrajaju se retinopatija (bolest
mrenice koja moe zavriti oteenjem vida ili sljepoom), nefropatija (bolest bubre
ga koja u rjeim sluajevima dovodi do bubrenog zatajenja) i polineuropatija (ote
enje ivaca, uglavnom na nogama). Kad je rije o dijabetesu tipa II. mikrovaskularne
komplikacije su rjee od makrovaskularnih. Njihova uestalost moe se vidjeti iz po
dataka UKPDS studije, tj. iz njezine kontrolne populacije koja je bila lijeena na uobi
ajeni nain (156). Iz nje j e vidljivo da na mikrovaskularne komplikacije nakon deset
godina od otkrivanja dijabetesa otpada tek neto vie od etvrtine svih komplikaci
ja. Pri tom je rije gotovo iskljuivo o morbiditelu. Mortalitet od mikrovaskularnih
komplikacija u dijabetiara je zanemariv - u prvih 10 godina na 1000 konvencionalno
lijeenih dijabetiara s osrednje reguliranom glikemijom ( H b A l c 7,9%) od bubrene
bolesti umiru manje od dvije osobe. Ostatak do 113 smrti povezanih s dijabetesom
otpada na kardiovaskularne uzroke. Kad je rije o morbiditetu, vezano uz nefropatiju,
svega j e 8 dijabetiara na njih 1000 u 10 godina razvilo bubreno zatajivanje s kreatininom u serumu iznad 250 mmol/L (incidencija 0,08% godinje; nepoznato je koliko
je od njih trebah) dijalizu). to se tie retinopatije. od 1000 dijabetiara, nakon 10
godina njih 33 je oslijepilo na jedno oko. Dijabetika polineuropatija rijetko ima teu

kliniku sliku i vjerojatno nema uinka na smrtnost od dijabetesa (moe pridonijeli

gangreni noge). Navedeni podaci govore 6 razmjerno maloj klinikoj vanosti mikrovaskularnih komplikacija u eernoj bolesti tipa II. Ova vrsta komplikacija dolazi do
klinikog izraaja tek nakon dugog vremenskog razdoblja, pa je u dijabetesu koji se
javlja u starijoj dobi irelevantna. Veu vanost ima u lipu I eerne bolesti koji se jav
lja u mladosti, no i tu se pokazalo da nakon 20 godina od postavljanja dijagnoze, dija
lizu, odnosno transplantaciju bubrega treba 2,2%, a nakon 30 godina 7,8% bolesnika
(157). Na mali znaaj mikrovaskularnih komplikacija bilo je vano ukazati stoga to
se tzv. uspjenost antidijabetike medikamentozne terapije temelji na efektu na mikrovaskularne, a ne na makiovaskularne komplikacije.
Podatke o djelotvornosti antidijabetika u tipu 11 eerne bolesti treba traiti u naj
veoj, najduljoj i do danas u stvari jedinoj relevantnoj studiji s klinikim ishodima
- U K P D S (UK Prospective Diabetes Study) (156). To je istraivanje, provedeno iz
meu 1977. i 1997. u Velikoj Britaniji, imalo za cilj utvrditi nosi li intenzivno medikamentozno sniavanje eera u krvi dugoronu korist u odnosu na manje agresivno
lijeenje, temeljeno uglavnom na dijeti. Ukljueni su dijabetiari s novootkrivenom
boleu i praeni su prosjeno deset godina. Grupa na intenzivnoj terapiji (dijeta, ta
blete, inzulin) postigla je bolju regulaciju glikemije - H b A l c (pokazatelj glikemije)
iznosio je 7,0%. Kontrolna grupa, veinom samo na dijeti (u 42%> ispitanika kasnije je
dodan hipoglikemik), imala je vrijednost H b A l c od 7,9%. Kad su usporeeni ishodi
u obje skupine, pri emu je ishod mjeren kao zbroj svih nepoeljnih dogaaja vezanih
uz dijabetes, nalo se d a j e razlika izmeu dviju skupina jedva dosegla razinu statisti
ke pouzdanosti koja omoguuje zakljuivanje. Prednost medikamentozne terapije do
bivena je na raun mikrovaskularnih, a ne makrovaskularnih komplikacija. Kardiovas
kularni pobol nije se smanjio. Redukcija broja sranih infarkta dosegla je tek granini
znaaj. Nije smanjena pojavnost modanog udara, niti amputacija zbog periferne vaskularne bolesti (periferna bolest arterija u dijabetiara ne reagira niti na druge lijekove
poput hipolipemika, antihipertenziva i aspirina (158)). to se tie smrtnosti vezane uz
dijabetes, kao i ukupne smrtnosti, niti tu nije bilo razlike - inzistiranje na sniava
nju eera lijekovima nije produljilo ivot. Uinak hipoglikemika na temelju kojeg je
U K P D S proglasila njihovu djelotvornost (25%-tna redukcija relativnog rizika) dobi
ven je na mikrovaskularnim komplikacijama, i to ne na onim bitnim, nego uglavnom
na umjetnim, uz tehnologiju vezanim ishodima. Sljepoa i zatajivanje bubrega nisu
se smanjili. Nakon 12 godina nije bilo razlike meu grupama u broju pacijenata sli
jepih na oba oka, i onih s leim oteenjem vida. Broj osoba s bubrenim zatajenjem,
odnosno umrlih od bubrene bolesti bio je jednak u obje grupe. ak je i postotak bo
lesnika s gubitkom reileksa, kao odrazom polineuropatije, i onih s impotencijom bio
isti u obje grupe. Efekt na mikrovaskularne ishode dobiven je na raun manjeg broja
rctinalnih folokoagulacija (laserski zahvali na mrenici o k a ) - 3 3 3 intenzivno lijeena
za jedan sprijeeni zahvat godinje, te granino manjeg broja ekstrakcija one mrene 555 lijeenih za jednu uteenu operaciju. Laserska folokoagulacija i operacija mrene
ishodi su vezani uz tehnologiju, ne predstavljaju prave klinike kategorije i smatraju
se manje vrijednim ishodima." Sve u svemu, studija na kojoj je utemeljena moder
na stategija lijeenja eerne bolesti pokazala je da se tim pristupom na dvjestotinjak
pacijenata godinje sprjeava jedan od ishoda vezanih uz dijabetes, veinom laserska

folokoagulacija mrenice ili operacija mrene. Uz ove, vie nego skromne pozitivne
uinke lijeenja, zabiljeeni su znaajni negativni. Kliniki relevantna hipoglikemija
(pad eera u krvi) bila je bitno ea u grupi na anlidijabeticima, naroito uz inzulin,
a prosjeni dobitak na tjelesnoj teini iznosio je 3,1 kg u odnosu na kontrolnu skupinu.
Za postizanje zadane ciljne glikemije (io je prema kraju studije postajalo sve tee),
troena je velika koliina lijekova ije su doze kontinuirano rasle. Pozitivni uinak na
bitne klinike ishode (ukljuujui ukupnu i uz dijabetes vezanu smrtnost) pokazao se
tek s jednim oralnim preparatom, metforminom, u jednoj od podstndija na pretilim
dijabetiarima (159).
Analizirajui slabu uinkovitost antidijabetika, moglo bi se primijetiti da se pro
sjena razina eera u krvi u kontrolnoj i eksperimentalnoj grupi nije puno razlikovala.
Glikemija u intenzivnoj terapijskoj skupini, gdje je cilj lijeenja bio odravali vrijed
nost nalale ispod 6 mmol/l, i nije bila puno nia od grupe na dijeti gdje se tolerirala
glikemija natate do 15 mmol/l. Radi se, meutim, o tome da se bolja glikemija, uspr
kos naporima, u duljem razdoblju nije mogla postii. To su bili maksimalni dometi
hipoglikemijske terapije. Svim kliniarima koji se bave ovim podrujem poznato je da
intenziviranje terapije (uvoenje tableta, dizanje doze, dodavanje drugih vrsta tableta,
te inzulina) esto ne dovodi do eljenog sniavanja glikemije (zbog slabe dijete, preti
losti ili iscrpljivanja guterae potpomognutog lijekovima). U tom se sluaju sve vee
i vee koliine oralnih hipoglikemika i inzulina apliciraju besmisleno i odravaju go
dinama unato visokoj glikemiji, a uz velike financijske izdatke i psihiko optereenje
pacijenata.
Prema podacima iz U K P D S , inzistiranje na striktnoj medikamentoznoj regulaciji
glikemije, u usporedbi s osrednjom regulacijom uz dijetu, ne nosi u dijabetiara tipa II
praktiki nikakav dobitak. Jedan od analitiara U K P D S studije imao je dojam da in
tenzivna terapija inzulinom i sulfonilurejom u pretilih dijabetiara nije bolja od dijete
u smanjivanju vjerojatnosti bilo kojeg veeg ishoda. (160) Pretili inae ine veinu
dijabetike populacije. Poneki objektivni strunjak, kojeg se povremeno moe susresti
na dijabelolokim kongresima, npr. 2003. godine u Parizu, rei e da nema vrste po
tvrde o uinkovitosti medikamenloznih intervencija u dijabetiara; postoje samo slut
nje i osjeaj da treba sniavati glikemiju. Je li doista mogue d a j e ogromna industrija
inzulina, tableta za sniavanje eera i opreme za nadzor glikemije, koja konzumira
velike zdravstvene resurse i namee silne obaveze pacijentima, stvorena samo na slut
nji povoljnog uinka hipoglikemika? ini se apsurdno, ali je vrlo vjerojatno istina.
Nekoliko godina prije U K P D S , objavljeno je slino istraivanje na tipu I eerne
bolesti, poznata D C C T studija (Diabetes Control and Complications Trial) (161). Ne
dovodei u pitanje injenicu da je u ovom tipu dijabetesa inzulin neophodan i pred
stavlja lijek u pravom smislu rijei, posebni, intenzivirani reim inzulinske terapije
nije pokazao znaajniju prednost u odnosu na konvencionalni. U 6,5 godina trajanja
pokusa razlike u mortalitetu i KV ishodima nije bilo (to je donekle razumljivo jer
se ovdje radilo o mlaoj populaciji). Pozitivni uinak intenzivirane terapije, koja se
sastojala u viekratnim dnevnim aplikacijama i viim dozama inzulina u odnosu na
kontrolnu skupinu, s posljedinom niom glikemijom, i ovdje je demonstriran na mikrovaskularnim komplikacijama. No niti u ovoj studiji nije bilo dokaza za promjene
u bitnim klinikim ishodima - relevantnoj bubrenoj bolesti (zatajivanje bubrega) i
oteenju vida; oni nisu ak niti spomenuti. Razlika u mikrovaskularnim komplika
cijama (39-76%-tno smanjenje u odnosu na kontrolnu populaciju) demonstrirana je

na fotografijama one pozadine za relinopatiju, na mikroalbuminuriji i albuminuriji

(bjelanevine u mokrai) za bubreno oteenje (funkcija bubrega bila je na kraju jed
naka u obje skupine), te na temelju nalaza klinikog pregleda i EMNG pretrage za
2
polineuropatiju, i to u uvjetima nepotpunog blindinga} DCCT studija dokazala je,
dakle, da intenzivirano lijeenje inzulinom u razdoblju od 6,5 godina poboljava samo
laboratorijske i tehnike parametre, a ne i funkcionalno stanje organizma. Po uvoenju
pojaane terapije dolo je do prolaznog pogoranja retinopatije uoenog i u drugim
pokusima. Teke hipoglikemije bile su 2-3 puta (200-300%) ee i 6 2 % pacijenata
godinje, u odnosu na 19% u konvencionalnoj skupini, trebalo je pri tom tuu pomo.
Za pet godina pacijenti u eksperimentalnoj skupini udebljali su se 4,6 kg vie od onih
u kontrolnoj.
UKPDS i D C C T temeljna su i relevantna istraivanja koja pruaju uvid u dje
lotvornost suvremenog modela terapije dijabetesa. U vrijeme kad su se pojavila, ve
su postojale sline manje studije s istim slabanim rezultatima na laboratorijskim ili
tehnikim ishodima (162,163). Neke su pokazale potpuni nedostatak uinka pojaa
ne terapije ili njezinu kodljivost (164,165). Ispitanici iz temeljnih studija kasnije su
dalje praeni, no interpretacija rezultata bila je oteana injenicom da su i pripadnici
kontrolne skupine preli na intenzivirano lijeenje. U svakom sluaju, ti nalazi nisu
donijeli nita bitno novo. Uinak na mikrovaskularne komplikacije i dalje je upitne
klinike relevantnosti, a onaj na makrovaskularne dan-danas je ispod razine statistike
pouzdanosti ili je tek preao njezin prag, kao u pacijenata s tipom 1 nakon 17 godina
praenja, no uz. jasne ograde istraivaa (mali broj klinikih dogaaja, tehniki ishodi,
mogua pristranost zbog nedostatka h/inc/inga) (166-169).
Svi ovi vie nego skromni rezultati ipak su uzeti kao potvrda djelotvornosti hipoglikemijskih preparata. Iako su se autori U K P D S ogradili od uinka na KV ishode i na
mortalitet i u saetku izvjetaja o studiji jasno ukazali na kojim je ishodima dobiven
efekt (Veina redukcije rizika u bilo kojem zdruenom ishodu vezanom uz dijabetes
nastala je zbog 25%-tnog smanjenja rizika u mikrovaskularnim ishodima, ukljuujui
potrebu za fotokoagulacijom mrenice. (156)), ova je studija od tada tisuama puta
citirana kao glavni i vie-manje jedini argument za korist od sniavanja glikemije. Go
tovo sva znanstvena istraivanja ili pregledni radovi na temu dijabetesa tipa II zapo
inju navoenjem ove (i uglavnom samo ove) studije. Upravo je nevjerojatno da je
U K P D S glavno uporite i temelj na kojem je izgraen opeprivaeni terapijski pristup
eernoj bolesti tipa 11 - onaj koji naglaava regulaciju glikemije, odnosno odravanje
glukoze u krvi to blie vrijednostima u zdravih i nalae u tu svrhu obilnu primjenu
meikamentozne terapije. Isti je sluaj s D C C T studijom za dijabetes tipa I. Budui da
su autori tog istraivanja preporuili veini bolesnika s inzulin-ovisnim dijabetesom
lijeenje intenziviranim reimom kao dokazano korisnim, takav je agresivni nain te
rapije, potkrijepljen tek mravim dokazima o dobrobiti, postao standard u lijeenju
dijabetiara tipa I irom svijeta.
Osim ovih dviju studija kojima je bio glavni cilj pokazati openiti uinak meika
mentozne regulacije glikemije na klinike ishode, postoje i one koje su testirale poje
dine preparate. Od brojnih anliijabetika, bilo u formi tableta ili inzulina, uinkovitost
na kardiovaskularne ishode demonstrirana je samo za metformin i akarbozu, no ti re
zultati, prema konsezusu amerikog i europskog ijabelolokog drutva, zahtijevaju

potvrdu (159.170.171). Neki od preparata iz klase sulfonilureje, metformin i inzulin,

pokazali su skroman uinak na mikrovaskularne komplikacije u UKPDS (u j e d n o m
starijem radu sulfonilureja je poveala KV mortalitet (172), no u UKPDS to nije do
kazano). Noviji hipoglikemici, meutim, posjeduju tek dokaze o efektu na glikemiju,
pri emu se pretpostavlja da njezino sniavanje donosi kliniku korist. Djelovanje po
jedinih preparata na klinike ishode slabo je istraeno, razlike medu njima nisu identi
ficirane i autori spomenutog ameriko-europskog konsenzusa o terapiji dijabetesa tipa
11 priznaju da su se u preporukama rukovodili tek sposobnou regulacije glikemije i
nuspojavama (171). injenica je da se nove tablete i novi inzulini registriraju i nude
lijenicima bez dokaza o ublaavanju kroninih komplikacija ili produljenju ivota,
ve samo na temelju snienja glikemije ili drugih zamjenskih i nebitnih ishoda poput
smanjenja inzulinske rezistencije, dvojnog djelovanja na inzulinski odgovor ili ni/e
uestalosti hipoglikemije, odnosno ujednaenog 24-salnog profila djelovanja. Potonje
se naglaava ne samo zbog manje nuspojava, nego i zbog tobonje sposobnosti takvih
preparata da glikemiju snize vie nego je to uspjelo u U K P D S , to bi trebalo znaiti
manje kroninih komplikacija. No, to je tek pretpostavka; stvarna potvrda o sposobno
sti smanjivanja tereta eerne bolesti za veinu novih antidijabetika koji se pojavljuju
na tritu, nije dostupna.
Vrijednost inzulina u lijeenju dijabetesa tipa I nije upitna - radi se o lijeku u
pravom smislu rijei, o preparatu koji doslovno spaava ivot. Koliko se isplati stroga
regulacija i inzistiranje na niskim vrijednostima glikemije, meutim, drugo je pitanje i
o eventualnoj koristi takvog pristupa dalo bi se raspravljali. U dijabetesu tipa II korist
od hipoglikemika u simptomatskom smislu, kad se radi o visokim vrijednostima gli
kemije, takoer je nesporna. Meutim, u situaciji u kojoj se ovi lijekovi najee daju,
a to je asimptomatskim osobama zbog osrednje ili blae povienih vrijednosti eera
u krvi, a u svrhu prevencije kasnih komplikacija, naroito ako se radi o ljudima starije
dobi. oni su praktiki bezvrijedni. U istraivanjima nisu pokazali uinak na duljinu
ivota, niti na sranoilne bolesti, a to se tie mikrovaskularnih komplikacija, zbog
njihove manje uestalosti, manjeg klinikog znaaja i minimalnog uinka lijekova, i ta
je argumentacija za njihovu primjenu pod velikim znakom pitanja.

Lijekovi za

debljinu

Uinak lijekova za mravljenje takoer bi trebalo procjenjivati na temelju njihove

sposobnosti da produlje ivot ili smanje ansu za bolesti, poglavito kardiovaskularne,
koje su ee u pretilih ljudi. Takvih dokaza, meutim, nema. Ovi su lijekovi istraiva
ni samo s obzirom na gubitak tjelesne teine. To je obino praeno redukcijom gluko
ze, lipida i tlaka, no o eventualnom uinku tih promjena na relevantne klinike ishode
moe se samo spekulirati.
Na svjetskom tritu registrirana su dva lijeka za debljinu - orlistal i sibutramin (u
Hrvatskoj su trenutno na dopunskoj listi dravnog zdravstvenog osiguranja). Oba ima
ju vrlo ogranien uinak - u kombinaciji s dijetom postiu oko 10% gubitka teine, uz
nezanemarive nuspojave (173,174). Kad se uzimanje prekine, teina ponovo raste, no,
to je jo vanije, ona u duljem razdoblju rasle i usprkos terapiji. Grupa pretilih ispita
nika na orlistalu i dijeti smanjila je teinu za oko 10,2% u godinu dana, no i grupa koja
je bila samo na dijeti smanjila je teinu za 6,1%. Neto efekt orlislata, dakle, samo je
oko 4% (4 kg u osobe od 100 kg). U narednom razdoblju od godinu dana dio kilogra-

ma sc vratio, te su ispitanici na orlistatu nakon dvije godine imali svega 8% kilograma

manje (grupa na dijeti oko 4% manje) (173). Jo jedno uspjeno istraivanje nalo
je d a j e nakon dvije godine najmanje 5% gubitka teine uz orlistat uspjelo zadrati tek
3 4 % ispitanika; u placebo skupini takvih je bilo 2 4 % (175).

nj a i meta-analize vie-manje su potvrdili ove rezultate. U nastavku Will studije dalje

su praeni i analizirani razliiti kliniki ishodi, pa i oni vezani uz mentalne funkcije.
Hormoni ne samo da nisu poboljali kognitivne sposobnosti, nego je broj ena koje su
razvile demenciju u grupi koja je uzimala HNL bio dva puta vei (180).

Lijekovi za mravljenje mogu se donekle smatrati simplomatskim lijekovima jer

smanjuju smetnje vezane uz pretilost (teko podnoenje napora, lokomotome tegobe,
znojenje). Obzirom na skroman uspjeh u skidanju kilograma, i ovaj simptomatski ui
nak je zanemariv.

Nakon ovih nalaza uslijedila je struna debata irokih razmjera u kojoj su neki
eksperti osporavali nalaze iz klinikih pokusa. Konano, struna su drutva uglavnom
promijenila smjernice za primjenu HNL. Veina ih se ogradila od rutinske uporabe tih
preparata u prevenciji kroninih oboljenja. Sranoilne bolesti, prije smatrane gotovo
indikacijom za hormone, postale su konlraindikacija, a to se tie osteoporoze, po
negdje su ostavljeni kao alternativna terapijska opcija. Estrogeni se danas uglavnom
preporuuju enama s veim menopauzalnim smetnjama i to u to manjim dozama i
to krae vrijeme. Svedeni su, dakle, na razinu simptomatske terapije gdje imaju svoje
mjesto. Zadnjih godina koritenje hormona se smanjilo. U SAD je broj propisanih re
cepata pao sa 61 milijun 2001. godine na 18 milijuna 2005. godine (181). 1 3 Ipak, zbog
neznanja, inercije ili inzistiranja lijenika, i dalje ih uzima znaajan broj ena bez kli
makterinih tegoba. Mali dio njih doivjet e tetu, no najveu tetu trpe drutva koja
su za beskorisnu namjenu potroila, i jo uvijek troe, ogromne koliine novca.

Hormonsko

nadomjestio

lijeenje

Ako je neka vrsta lijeenja, u smislu prevencije sranoilnih bolesti doista nedje
lotvorna, onda su to estrogeni, odnosno hormonsko nadomjestio lijeenje (HNL). U
poetku su koriteni kao vrijedna simptomatska terapija u ena s klimakterinim (menopauzalnim) smetnjama poput valova vruine i znojenja. Za prevenciju KV bolesti
lansirani su u devedesetima kad su opservacijska istraivanja pokazala korisne uinke
u smanjivanju koronarne bolesti i smrtnosti. Preporuivani su i za sprjeavanje osteo
poroze, odnosno prijeloma kosti. Estrogenima su pripisivana i mnoga druga svojstva,
od poboljanja mentalnih funkcija i raspoloenja, do blagotvornog djelovanja na kou,
i neki su ih gotovo poistovjeivali s eliksirom mladosti. U lom razdoblju enormno je
porasla njihova potronja, pa je u razvijenome svijetu poetkom milenija vie od 4 0 %
ena iznad 50. godine koristilo I1NL
u SAD 4 2 % , u Njemakoj 4 3 % (16,48). Hor
mone je uzimao velik broj ena bez ikakvih klimakterinih smetnji, a znaajan broj
korisnica bio je stariji od 60 godina.
Rezultati randomiziranih pokusa koji su se pojavili nakon opservacijskih istrai
vanja, bacili su sasvim drugaije svjetlo na ovu vrstu lijeenja. Godine 1998. i 2002.
objelodanjeni su rezultati studije HERS na enama starije dobi s koronarnom boleu.
Bilo je vidljivo da nakon 4,1, odnosno 6,8 godina, ene na HNL nisu imale nikakve
koristi u smislu sekundarne prevencije koronarnog morbiditeta, te koronarne i ukupne
smrtnosti. Osim toga, u toj je grupi bilo vie trom boem bo lij a i bolesti unoga mjehu
ra. Autori su zakljuili: Postmenopauzalna hormonska terapija ne bi se smjela kori
stiti za redukciju rizika koronarnih dogaaja u ena s koronarnom boleu. (176,177)
No ono s t o j e doista uzdrmalo strune krugove bili su rezultati VVHI (Women's Health
Initiative) studije na uglavnom zdravim enama objavljeni 2002. godine. Istraivanje
je prekinulo ranije (nakon 5,2 godine) jer je u pokusnoj skupini u odnosu na kontrolnu
uestalost koronarnih ishoda narasla za 2 9 % , karcinoma dojke za 26%, inzulta za 41%>
i tromboembolija za 111%. teta je bila vea od koristi, koja se oitovala u manje kar
cinoma debelog crijeva za 37%, karcinoma maternice za 17% i osteporotinih fraktura
za 34%. I mada su ovi relativni brojevi odgovarali tek viku od oko 2 tromboembolije, jednog infarkta i jednog inzulta (i prevenciji jednog karcinoma i 4 frakture) na
1000 pacijentica na HNL-u godinje, pri emu nije bilo skraenja ivota, bilo je jasno
da od estrogena u zdravih ena, osim uinaka na klimaklerine tegobe, nema druge
koristi. Zakljuak istraivaa je glasio: Profil rizika i koristi naen u ovom pokusu u
neskladu je sa zahtjevom za intervencijom u primarnoj prevenciji kroninih bolesti i
rezultati ukazuju da ovaj reim ne bi trebalo zapoinjati ili nastavljali za primarnu pre
venciju koronarne bolesti. (178) Sustavni pregled iz iste godine popisu tetnih uina
ka dodao je i upalu unog mjehura* odnosno une kamence (179), a druga istraiva-

Lijekovi

za

osteoporozu

Osteoporoza (postmenopauzalna) se definira kao stanje karakterizirano malom

kotanom masom i propadanjem mikroarhitektonike kotanog tkiva, to dovodi do po
veane lomljivosti kostiju i sklonosti prijelomima. Slino kao to su povieni krvni
tlak ili lipidi vezani uz vei rizik KV bolesti, tako ovdje smanjena mineralna gustoa
kostiju nosi veu ansu za kotane frakture. Relevantan kliniki ishod koji se razmatra
u terapiji osteoporoze je, dakle, kotani prijelom, tonije reeno osteoporotini kota
ni prijelom, pod kojim se podrazumijeva fraktura uz malu traumu jer je prijelom uz
traumu veeg intenziteta oekivan i pri normalnoj gustoi kosti. Na pitanje koliko je
prijeloma, od njihova ukupnog broja, uzrokovano osteoporozom, nije mogue odgo
voriti jer o lome ne postoji dovoljno znanja (61). Naime, teko je standardizirati to se
podrazumijeva pod prijelomom uz laku traumu. S druge strane, osteoporoza velikim
dijelom nije evaluirana. Istraivanja u razliitim sredinama i lokalni parametri ne po
stoje, nego se nekritiki preuzimaju podaci koji uglavnom dolaze iz SAD, zajedno s
tvrdnjom d a j e osteoporoza jedan od vodeih javnozdravstvenih problema.
Kad se govori o osteoporotinim frakturama, vano je naglasiti da sve frakture
nemaju isti znaaj. Svaki prijelom nosi poveani morbiditet i trokove, no znaajnije i
dugoronije naruavanje kvalitete ivota i porast mortaliteta vezanje uz prijelom kuka
i kliniki evidentan prijelom kraljeka (182). Prijelomi kraljeka (vertebralni prijelo
mi) su esti i u dvije treine sluajeva prolaze neprepoznato, te se eventualno otkriju
sluajno na rcntgcnskim snimkama kraljenice. Neprepoznati prijelomi ne nose rizik
komplikacija i smrti, ve su vezani uz bolove u leima i, ako se ponavljaju, vode u deformitel kraljenice i pogrbljenost. Preostala treina nosi poveanje mortaliteta, no ono
je uglavnom vezano uz druge pratee bolesti (183). Jedini doista relevantan nepoeljni
kliniki ishod osteoporoze, u smislu morbiditeta i mortaliteta, je fraktura vrata bedrene
kosti, tj. fraktura kuka. Kad je rije o frakturi kuka, treba razlikovati onu vezanu uz
13

Od 2 0 0 3 . u S A D se biljei znaajno smanjenje ineidencije karcinoma dojke i to se dovodi u vezu

s padom primjene IINL (181).

tzv. staraku (senilnu) osteoporozu i onu koja se javlja u sklopu postmenopauzalne

osteoporoze, dakle u ena mlade dobi. Prva je esta i ima ozbiljne posljedice - rizik
smrti nakon prijeloma kuka u starijih osoba poveava se gotovo sedam puta. 20 2 5 %
pogoenih umire u prvih est mjeseci nakon frakture, a znaajan dio ostalih postaje
ovisan o tuoj pomoi (182). Meutim, glavnina terapijskog napora u vezi s osteoporozom danas je usmjerena na postmenopauzalnu osteoporozu, to znai na relativno
mlae ene iza pedesete godine. U toj populaciji prijelom kuka je rijedak (prosjeni
rizik prijeloma u postmenopauzi iznosi oko 0,4% ili jedna od 233 ene godinje), a
i prognoza je znatno bolja (57,184). Dakle, prije no to se ponu razmatrati lijekovi
za osteoporozu, valja voditi rauna o znaajkama prijeloma koji su predmet njihove
prevencije. Osim injenice da sve frakture u osoba s osteoporozom nisu osteoporotine (neke bi nastale i bez osteoporoze), treba znati da oni prijelomi koji su ei, a
to su prijelomi kraljeka i drugi prijelomi osim kuka. imaju razmjerno malen kliniki
znaaj, a fraktura kuka koja ima ozbiljniju prognozu, u postmenopauzalnih je ena
rijetka.
Glavni je cilj lijekova za osteoporozu sprijeili kotane prijelome, a posredno,
na to se esto pozivaju njihovi promotori, smanjiti uz to vezani mortalitet. Ovi pre
parati poveavaju mineralnu gustou kostiju. U primjeni je nekoliko skupina od kojih
su najpotentniji i najee primjenjivani bisfosfonati. a meu njima se najvie koristi
alendronat. rivo kakav je njegov terapijski potencijal - nakon dvije godine uzimanja
alendronat smanjuje broj fraktura kuka u ena s postmenopauzalnom osteoporozom
za 0,4% (s 0,86% na 0,46%) (184,38). Svedeno na godinu dana, treba, dakle, lijeiti
oko 475 ena da bi se sprijeio jedan prijelom. Niti u smislu statistike pouzdanosti,
niti u smislu klinike relevantnosti, alendronat u prevenciji frakture kuka ne bi zado
voljio kriterije djelotvornosti. Oni su bili ispunjeni tek kad je ovome pribrojen uinak
na ostale prijelome, no kako je prije navedeno, njihov je kliniki znaaj malen. Nije
nevano napomenuli da se u pokusima s alendronatom i drugim lijekovima za osteo
porozu nije istraivala redukcija stope smrtnosti. To je jasno jer ju je uz ovakve poka
zatelje uinkovitosti nemogue demonstrirali. Niti za jedan lijek za osteoporozu nije
dokazano da smanjuje stopu smrtnosti, odnosno da produljuje ivot (185).
Iz sustavnog pregleda terapije postmenopauzalne osteoporoze vidljivo je da su
drugi lijekovi koji se daju u ovoj bolesti j o manje uinkoviti od alendronata (38). To
vrijedi za druge bisfosfonate, kao i za raloksifen koji nema efekta na frakturu kuka i
druge nevertebralne prijelome. Hormonsko naomjesno lijeenje kao terapija osteo
poroze nije u spomenutom pregledu tijekom dvije godine pokazalo djelotvornost koja
bi bila statistiki pouzdana. U drugim pokusima i mela-analizama demonstrirana je
(skromna) redukcija stope fraktura, no istovremeno je zbog drugih uinaka ukupna
teta od tih lijekova bila vea od koristi (178,179). Vitamin D pokazao je terapijsku
vrijednost gotovo jednaku bisfosfonatima za prijelome kraljeka, ali manju u ostalim
prijelomima, tj. bio je ekvivalentan raloksifenu. Kalcij sam za sebe, nasuprot uvrije
enom vjerovanju i reklami, u pokusima, a i u opservacijskim studijama nije dosegao
znaajan uinak na prevenciju kotanih fraktura (38).
Slino kao u KV terapiji, uinci lijekova za osteoporozu vei su u sluaju mani
festne bolesti - kad su ene ve doivjele prijelom kao posljedicu znaajno smanjene
gustoe kostiju. U populaciji bez frakture uinkovitost ovih pripravaka je zanemariva.
Usprkos lome i unato injenici da spadaju medu najskuplje preparate za kroninu
terapiju, danas ih uzima velik broj ena.

Antidepresivi
Depresija je psihijatrijski poremeaj ija su obiljeja gubitak zadovoljstva, tuga,
strah, bespomonost, umor, te naruena radna sposobnost i komunikacija s ljudima.
Cesto se manifestira u obliku epizoda pogoranja i poboljanja, a nosi poveanu stopu
samoubojstva.
Lijekovi protiv depresije - antidepresivi, u primjeni su ve dulje vrijeme ( M A O
inhibitory tricikliki antidepresivi). Meutim, s pojavom skupine selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina (SIPPS, engl. SSRI) krajem osamdesetih, nastao je
na tom podruju pravi bum. Fluoksetin je postao najprodavaniji lijek u SAD i doi
vio je nevieni publicitet. Kasnije je razvijeno vie slinih preparata i SSRI su postali
jedna od najpropisivanijih grupa lijekova. Istisnuli su druge antidepresive i danas se
njima lijei 9 5 % bolesnika s depresijom. U nas je na tritu est preparata, koji s jo
nekoliko njima srodnih ine vie od 20 tvornikih proizvoda.
Antidepresivi se mogu smatrati simptomatskim lijekovima jer ublaavaju tego
be vezane uz bolest. Meutim, pripisuju im se i preventivna svojstva - tvrdi se da
sprjeavaju ponovne epizode depresije, a stvorena je i predodba da mogu zatititi od
samoubojstva. Naalost, djelotvornost ove skupine lijekova takoer je upitna. U stru
nim krugovima predmet su kontroverza ve godinama, kako u pitanju uinkovitosti,
tako i tetnosti.
Ako krenemo od vrstih klinikih ishoda, a takav je svakako samoubojstvo,
niti za SSRI, niti za triciklike antidepresive nema dokaza o manjoj stopi suicida u
osoba koje ih uzimaju. Analiza ranomiziranih pokusa s antidepresivima iz baze po
dataka FDA, koja je ukljuila gotovo 20 000 pacijenata s depresivnim poremeajem,
nije pokazala razliku izmeu antidepresiva i placeba u broju samoubojstava i pokuaja
samoubojstva (186). Ponovljena nekoliko godina kasnije, 2003., na vie od 48 000
ispitanika s depresivnim poremeajem, opet nije nala razliku u stopi suicida izmeu
skupine na SSRI, skupine na drugim antidepresivima i skupine na placebu (187). Do
istog zakljuka dola su i europska istraivanja (188). Iako su neki psihijatri skloni
pad stope samoubojstava u nekim zapadnim zemljama pripisivati rastuoj uporabi an
tidepresiva (za to nema osnove), ima strunjaka koji upozoravaju da bi sami antide
presivi mogli imati suicidalni potencijal, a u tom smislu govore i neka istraivanja
(50,51). Autori preglednog lanka na temu antidepresiva i samoubojstava nisu nali
jasnu pozitivnu, niti negativnu povezanost (189).
to se tie simptoma depresije, uinkovitost antidepresiva evaluira se uz pomo
standardiziranih upitnika, odnosno ljestvica procjene depresije. Pritom je neobino
vano ukazali na injenicu da je pozitivna placebo reakcija prisutna ak u oko 4 0 %
depresivniu bolesnika. Neto uinak antidepresiva u stvari je samo ono to se postie
povrh toga. Irving Kirsch i suradnici napravili su analizu kratkorone uinkovitosti
est najee propisivanih SSRI registriranih u SAD od 1987. do 1999. 1 oni su se po
sluili klinikim studijama priloenim zahtjevima za registraciju regulacijskoj agenciji
(FDA); rije je o bazi podataka koja prua najbolju mogunost evaluacije lijekova j e r
ukljuuje i neobjavljene studije. Testirani su pacijenti s teom slikom depresije tijekom
prosjeno est tjedana, a ishod je procjenjivan pomou jedne od najee primjenjiva
nih ljestvica procjene depresije. Na toj ljestvici koja ima 17 stupnjeva razlika izmeu
lijekova i placeba bila je 2 stupnja i SSRI su bili oko 2 0 % bolji od placeba (lluokseim
samo 11%). s t o j e po miljenju istraivaa, ali i strunjaka FDA, razlika od upit-

nog klinikog znaaja (190). Do slinih rezultata dola su i druga istraivanja na ovu
temu. Pretpostavka da prosjeno mala djelotvornost moda prikriva znaajniji uinak
U nekoj od podskupina nije se pokazala tonom (191). Rezultati su bili nedosljedni
i prisutni u svega polovine do dvije treine studija (87). Identificirano je selektivno
publiciranje (negativni rezultati rjee su objavljivani) i metodoloke slabosti studija
u smjeru poveavanja uinka, pa su ionako skromni efekti demonstrirani u pokusima
dodatno dovedeni u pitanje. Sasvim je mogue da mala prednost koju su ovi preparati
pokazali u usporedbi s inaktivnim placebom, u stvari predstavlja metodoloki artefakt
(47,191).
Tvrdnju o nedjelotvornosti antidepresiva najjasnije je iznio spomenuti I. Kirsch u
studiji objavljenoj 2008. godine koja je imala veliki medijski odjek (i u nas). Na slian
nain kao u prethodnom istraivanju napravio je sustavni pregled efikasnosti etiriju
najpopularnijih antidepresiva, s tim da je u analizi primijenio kriterije poznatog bri
tanskog instituta za procjenu kvalitete u klinikoj medicini - NICE (National Institute
for Health and Clinical Excellence). Pokazalo se da su ti antidepresivi nedjelotvorni,
odnosno bezvrijedni u svim sluajevima depresije, osim onih najteih. Uzimajui u
obzir ove podatke, ini se d a j e malo dokaza koji podupiru propisivanje antiepresivnih lijekova bilo kome, osim najtee depresivnim bolesnicima, stoji u izvjetaju te
studije (192).
() uinkovitosti antidepresiva moglo bi se, dakle, govoriti samo u kontekstu teke
depresije. U blagim poremeajima, u kojima se SSRI danas sve vie propisuju, oni
nemaju ba nikakve prednosti u odnosu na placebo. Prema smjernicama spomenutog
instituta NICE, u blaim depresijama djelotvornost SSRI je nedokazana, a teta se ne
moe iskljuiti, te se stoga ne preporuuju (193,194).
Razmatrajui dugorone uinke antidepresiva, oni se mogu mjeriti uestalou relapsa koji slijedi iza inicijalnog poboljanja, i s druge strane, u kvaliteti kontinuiranog
odgovora na terapiju. Studije koje su pratile dugorone uinke antidepresiva dole su
do slinih rezultata kao i kratkorone, iskljuujui time mogunost da su efekti anti
depresiva vei tijekom duljeg uzimanja (191). injenica je da uinak i antidepresiva i
placeba slabi s vremenom i, suprotno uvrijeenim uvjerenjima, bre u sluaju aktivnih
lijekova nego u sluaju placeba. Jo jedan fenomen koji relativna korist od psiholarm a k a j e sindrom ustezanja, tj. pogoranje bolesti ili relaps nakon prekida terapije. Kad
se to dogodi, konani ishod lijeenja moe biti gori nego nelijeenje (87).
U literaturi, naravno, ima meta-analiza, preglednih lanaka i smjernica koje na
laze da su SSRI uinkoviti i korisni lijekovi. Ipak, znakovito je da autori sustavnog
pregleda iz najcjenjenije baze podataka, Cochrane Collaboration, navode da su efekti
antidepresiva vjerojatno precijenjeni, dok uvodniari uglednog medicinskog asopisa
uzimaju u obzir mogunost da SSRI ne djeluju mnogo bolje od placeba (195,194).
U svakom sluaju, ako i imaju uinka, on je ekvivalentan starijoj generaciji znatno
jeftinijih triciklikih antidepresiva. Naime, i medu antidepresivima postoje stari
(tricikliki antidepresivi, M A O inhibitori) i novi (uglavnom SSRI) preparati, medu
kojima postoji razlika u cijeni. Slino kao u sluaju antihipertenziva. djelotvornost tih
grupa je podjednaka (196-198). Ipak se novi sve vie primjenjuju jer je o njima stvo
rena Odreena predodba. Openito, kliniari vjeruju da su noviji antidepresivi. po
sebno SSRI, efikasniji, da imaju dobrouniji profil nuspojava i da su podnoljiv ij i za
pacijente, navode ameriki strunjaci i dokazuju d a j e uinkovitost novih i starih sku
pina podjednaka, a to se tie nepoeljnih uinaka, stariji pripravci jesu neto slabije

podnoljivi, no nova generacija triciklikih antidepresiva, jo uvijek znaajno jeftinija

od SSRI, po intenzitetu nuspojava se od njih ne razlikuje (197).
Pokazalo se d a j e depresija imbenik rizika za koronarnu bolest, kako za nasta
nak, tako za prognozu. Meutim, u pokusima antidepresivi nisu smanjili koronarni
morbiditet i mortalitet, niti su to dokazala opservacijska istraivanja u kojima je uz
triciklike antidepresive pojava infarkta bila i neto uestalija nego u kontrolnoj grupi
(199-202). Prema tome. nema osnove za dovoenje antidepresiva u kontekst preven
cije ili lijeenja KV bolesti.
Nakon svega izloenog, opet se namee pitanje kako to da se antidepresivi tako
masovno propisuju. Znanstvenog i strunog opravdanja za ekspanziju potronje kakvu
vidimo zadnjih desetak godina jednostavno nema. Jedan od odgovora, odnosno razlo
ga, je u lome da se naprosto koristi njihov placebo efekt. Nekoliko pojava govori tome
u prilog. Kad se u studijama, s t o j e rijedak sluaj, primijeni aktivni placebo (placebo
s nuspojavama), razlika izmeu lijeka i placeba postaje praktiki beznaajna (195). S
poveanjem doze lijeka ne dobiva se vei uinak, to govori protiv kemijskog, a za
psiholoki, odnosno placebo efekt antidepresiva (190). U skladu s placebo uinkom
bilo bi i zapaanje da stopa openitog terapijskog odgovora na SSRI (a i na placebo)
u populaciji tijekom godina raste. Obzirom da se sastav lijekova nije promijenio, to se
oito dogodilo zbog nekih drugih razloga. Moda zbog irenja informacija (ili dezin
formacija) o udesnom uinku novih preparata (191).
Ako se djelovanje antidepresiva doista moe svesti na placebo, moglo bi se pomi
sliti d a j e i taj uinak vrijedan, da antidepresivi lime ne gube svoja ljekovita obiljeja
i da ih treba primjenjivali. Zaboravlja se, meutim, da postoji mnogo jeftiniji placebo.
To moe biti gospina trava koja je djelotvorna i nema nuspojava (197), ali i drugi pri
pravci koji se mogu pripremiti na nain d a j e njihova cijena znaajno nia od SSRI.

ntineoplastici

(iodine 1992. u jednoj sveobuhvatnoj analizi 3000 lanaka, njemaki biostatistiar Ulrich Abel evaluirao je uinke kemoterapije na uznapredovale oblike najeih
karcinoma. Utvrdio je da nema izravnog dokaza da lijekovi poveavaju preivljenje
u sluaju proirenog oblika raka prostate, eluca, crijeva, dojke i plua; u jednom
rjeem tipu karcinoma plua i u karcinomu jajnika terapijski je uinak bio skroman
(203). Abelova istraivanja nastavio je Ralph Moss, danas jedan od vodeih autoriteta
na podruju kritike konvencionalne terapije raka i na podruju alternativnog lijeenja
malignih bolesti. U svojoj knjizi Propitivanje kemoterapije analizirao je pozitivne i
negativne sirane antineoplastika i doao o zakljuka da se radi o vrlo toksinim, sku
pim i minimalno uinkovitim preparatima ija primjena zahtijeva temeljitu reviziju
(204). Nema naznaka da situacija kree na bolje. Godine 2002. talijanski su autori ana
lizirali antineoplastike odobrene u EU izmeu 1995. i 2000. godine. Radilo se o svega
12 preparata, uglavnom za rijetke oblike malignoma, a zakljuak je bio da nijedan
nije pokazao veu djelotvornost ili manju toksinost u odnosu na postojee lijekove.
Autori su konstatirali da novi antineoplastic! ne ispunjavaju oekivanja stvorena po
veanjem temeljnog znanja i ne opravdavaju obeanja dana javnosti (39). Iz opisa
novoodobrenih lijekova protiv raka u Hrvatskoj moe se razabrati da se radi o prepa
ratima minimalne uinkovitosti - temozolomid produuje ivot s 12,1 na 14,6 mjeseci,
gemcitabin (u kombinaciji) s 5,9 na 6,4 mjeseci, a eetuksimab (u kombinaciji) odgaa
rast tumora za 4,1 mjesec (32).

U j e d n o m novijem lanku Ralph Moss upozorava da su se zadnji hitniji iskoraci

u farmakoterapiji neoplazmi (leukemije, Hodgkinova bolest) dogodili jo prije tride
set godina. Stalno se odobravaju novi lijekovi, i premda je istina da mnogi od njih
mogu dovesti do privremenog smanjenja tumora, tek za vrlo mali broj se pokazalo da
e trajno eliminirali neki karcinom. (85) Mossov stav o kemoterapiji podravaju i
drugi strunjaci na ovom podruju. J. Bailar i E. Smith kau: 35 godina intenzivnih
i rastuih napora za poboljanjem lijeenja raka nije u konanici imalo mnogo efekta
na temeljni kliniki ishod - smrt. A. Braverman tvrdi da nema solidnog tumora neiz
ljeivog 1976. koji bi bio izljeiv danas, te navodi: Dolo je vrijeme da se reduciraju
klinika istraivanja novih kemoterapijskih protokola za rak i baci kritiki pogled na
nain na koji se danas primjenjuje antineoplastiko lijeenje. (86)
Kad bi trebalo izdvojiti uspjenije lijekove protiv malignih bolesti, tu bi se mogli
ubrojiti citostatici za terapiju hematolokih neoplazmi i raka testisa, no na te bolesti ot
pada tek 2 - 4 % svih malignoma (86). U sluaju raka dojke koji je est, tamoksifen pro
duuje desetogodinje preivljenje za 6 - 1 1 % (39). Paklitaksel u kombinaciji poveava
petogodinje preivljenje ena s rakom jajnika za 30%; kemoterapija u treem stadiju
ove bolesti ini se da produava ivot za oko 18 mjeseci (32,86). U j e d n o m tipu karci
noma plua (karcinom malih stanica) citostatici pruaju moda est dodatnih mjeseci
(86). Za veinu drugih estih tumora, kao to su rak crijeva, eluca, esti karcinomi
plua, rak jednjaka i guterae, kemoterapija nema gotovo nikakvog efekta (85,86).
Kad je rije o karcinomima probavnog sustava, u posljednjih se pet godina nije poja
vio niti jedan preparat koji bi znaajno poboljao izglede oboljelih (32). Nerijetko se
citostatici uporno daju beznadno bolesnim, terminalnim pacijentima u kojih pouzdano
nemaju nikakav koristan uinak (205). U nedostatku produljenja ivota, zagovornici
antineoplastike terapije opravdavaju njenu primjenu poboljanjem kvalitete ivota.
Uz poznate nuspojave, pitanje je koliko je la kvaliteta doista bolja.

Ostali

lijekovi

Antiastmatici
Lijekovi koji se primjenjuju za lijeenje astme i kroninog opstruktivnog bron
hitisa ( K O P B ) djeluju simplomatski, tj. olakavaju disanje i smanjuju kaalj. Tvrdi se
da reduciraju ponavljanje nove epizode bolesti (egzacerbaciju). Niti za jedan od tih
preparata nije dokazano da zaustavlja pogoranje plune funkcije i da produljuje i
vot. Pretpostavka je da bi se to dogodilo da su ispitanici dulje praeni (sve studije su
trajale relativno kratko), no isto je tako mogue da bi se u lom sluaju ispoljili i tetni
kardiovaskularni uinci registrirani u opservacijskim istraivanjima (beta-2 agonisti)
(60,206).

Drugi kardiovaskularni lijekovi

U kardiologiji se, osim prije navedenih, koriste i drugi, veinom simptomatski
lijekovi, primjerice nitrati, digitalis i antiaritmici. Ti preparati takoer ne produljuju
ivot. Iznimke su neki noviji lijekovi iz skupine beta blokalora i ACE inhibitora koji
su u kardijalnoj dekompenzaciji ili nakon infarkta pokazali znaajniji uinak na bitne
klinike ishode.

Ostali psihijatrijski lijekovi

Uz antidepresive, u psihijatriji se koriste i druge grupe lijekova, kao to su se
dativi, anksiolilici i anlipsiholici. Ne treba posebno obrazlagati tvrdnju da ne lijee
- o s n o v n a bolest i problem koji ju je uzrokovao ostaju nedirnuti. Ovo su simptomatski
lijekovi koji pacijentima ublaavaju smetnje, iako se i tu vode polemike o uinkovi
tosti i nunosti dananje iroke primjene, naroito skupih novih pripravaka kakav je
primjerice olanzapin, ija prodaja vrtoglavo raste u cijelom svijetu, bez pravih dokaza
o prednosti nad starijim psihofarmacima (207).

Analgetici i an ti reuma tic i

Lijekovi protiv bolova i reumatizma (nesleroini anlireumatici, NSAR) tipini
su simptomatski lijekovi koji kratkorono smanjuju tegobe. Smatra se da dugorono,
zbog uklanjanja zatitnog mehanizma bola dovode do ubrzanog propadanja zglobne
hrskavice, ije oteenje neki iz te grupe preparata uzrokuju i izravno. Opioidni anal
getici, poglavito u obliku naljepaka, danas se preporuuju u malignoj, ali i u nemalignoj boli, iako su klinika iskustva pokazala problematinu djelotvornost i znaajne
nuspojave.

Antibiotici
Antimikrobni lijekovi nesporno su uinkoviti i potrebni u dobro indiciranim slu
ajevima. Meutim, daju se mnogo ee nego s t o j e potrebno i u takvim su situacija
ma beskorisni.
Akutne upale gornjih dinih putova vodei su razlog za primjenu antibiotika. U
nas se one lijee antibiotikom u oko 6 6 % sluajeva. Za akutnu upalu sinusa lijenik
obiteljske medicine u 9 0 % sluajeva propisuje antibiotik, iako je ta bolest najee
uzrokovana virusima i u dvije treine bolesnika prolazi bez lijeenja (208). 7 0 % bo
lesnika s upalom drijela u SAD dobiva antibiotik, a streptokok je uzronik samo u
10-20% sluajeva; ostalo su virusne infekcije na koje antibiotici ne djeluju (209). U
sluaju teih simptoma i dueg trajanja bolesti, to upuuje na bakterijsku infekciju,
antibiotici su indiciram i pokazalo se da su starije i jeftinije klase uglavnom jednako
djelotvorne kao nove i skupe. Primjerice, u teim oblicima sinusitisa jednako su uin
koviti trimetoprim/sulfametoksazol ili eritromicin, u usporedbi s viestruko skupljim
amoksiklavom ili cefuroksimom, odnosno azitromicinom (208). Ipak, veinom se pro
pisuju novi preparati. U nas se, vie nego u zapadnim zemljama, uobiajilo davanje
skupih antibiotika irokog spektra, umjesto jeftinog i djelotvornog penicilina.
Rezultat ovakve prakse nije samo nepotreban financijski izdatak, optereivanje
pacijenata i nuspojave, ve i mnogo dalekosenija pojava stvaranja otpornosti bakte
rija. Razvoj rezistencije na antibiotike zahtijeva potragu za novim lijekovima i pred
stavlja prijetnju mogueg gubitka kontrole nad zaraznim bolestima.

Antivirus ni lijekovi
Dometi farmakologije u borbi protiv virusnih bolesti, poevi od gripe, pa do meningoencefalitisa, vrlo su ogranieni. Za vrlo skupe lijekove koji se koriste u lijeenju
hepatitisa C, primjerice, nije utvreno da smanjuju potrebu za presaivanjem jetre ili
produljuju preivljenje (210). Skraenica terapijske sheme za lijeenje AIDS-a nosi

naziv I1AART, u prijevodu - vrlo djelotvorno antiretroviralno lijeenje. Lijenici odu

evljeno govore o dojmljivim rezultatima tog lijeenja koje je posve promijenilo
na pogled na tijek zaraze HlV-om, naglaavajui da ono zaustavlja napredovanje
bolesti, poboljava kvalitetu ivota i produljuje ivot (211). Ne bi bilo zgorega malo
vie realnosti i suzdranosti, jer injenica je da se tom terapijom virus ne moe eli
minirati iz organizma, dakle da nema izlijeenja, a za odravanje nemjerljive razine
virusa u krvi potrebno je doivotno svakodnevno uzimanje kombinacije nekoliko izni
mno skupih lijekova koji imaju neugodne nuspojave i podlijeu brzom razvoju virusne
otpornosti.

Cjepiva
itav niz znanstvenika i lijenika sumnja ili su uvjereni da cijepljenje ne pridono
si prevenciji bolesti zbog kojih se primjenjuje. Ukazuju na injenicu da dokazi o djelo
tvornosti vakcina, a onda i utemeljenje za rutinsko cijepljenje zdravih ljudi uglavnom
ne postoji (212). Svjedoci smo uvoenja novih obaveznih cjepiva za bolesti koje ne
predstavljaju vee javnozdravstvene probleme ili se mogu rjeavati na uinkovitije i
racionalnije naine (hepatitis B, HPV infekcija) (64,213).

Zakljuno o djelotvornosti lijekova

Medicini ne polazi za rukom izlijeiti kardiovaskularne poremeaje, veinu
malignih bolesti, artritis, odmaklu cirozu jetre, pa ak ni obinu prehladu, pisao je
poetkom sedamdesetih godina 20. stoljea Ivan lllich (214). Oigledno se od tada
nita nije promijenilo. Usprkos silnoj ekspanziji farmakoterapije koja se dogodila u
meuvremenu, njeni su dometi i danas veim dijelom ogranieni na akutne, poglavito
bakterijske bolesti i na ublaavanje simptoma, dok najeim patolokim slanjima, u
prvom redu sranoilnim i malignim bolestima i dalje ne uspijeva odgovoriti. Djelo
tvornost mnogih lijekova je minimalna, a najupitnija je upravo za najee propisivane
preparate, one koji predstavljaju najvei teret za zdravstvene sustave. To su lijekovi
za prevenciju nepoeljnih kardiovaskularnih dogaaja. U razdoblju od nekoliko godi
na koliko se obino testiraju, redukcija neeljenih dogaaja je vrlo mala, naroito za
zdrave i niskorizine osobe. Skupine koje se smatraju visokorizinima, a to su npr. sta
riji mukarci s preivjelim infarktom ili dijabetiari puai s hiperlenzijom, uz pomo
statina ili antihipertenziva smanjit e ansu KV dogaaja s oko 4% na oko 2 , 5 - 3 %
godinje, to znai da ih treba lijeili stotinjak ili neto manje godinje za prevenciju
jednog neeljenog dogaaja. Da bi se sprijeila jedna smrt bit e potrebno lijeiti dvje
stotinjak, pa i do nekoliko stotina takvih osoba (osim za neke preparate u izabranim
skupinama bolesnika). Niskorizina populacija, primjerice zdravi ljudi srednje dobi s
umjereno povienim tlakom, puai s blagom hiperlipidemijom ili osobe sa znaajni
j o m hiperkolesterolemijom bez drugih faktora rizika, uz terapiju e reducirati godinji
rizik neeljenog dogaaja tek s oko 0,8% na 0,5%, a ene i manje, s t o j e ekvivalentno
lijeenju nekoliko stotina takvih ljudi godinje za jedan infarkt ili inzult, bez uinka na
produljenje ivota. Ista situacija postoji u praksi kad je bolesnicima razliitim medicin
skim intervencijama KV rizik ve smanjen na razinu ili gotovo na razinu zdravih ljudi
(215,216). Stabilnim koronaropatima nakon revaskularizacije, uz antihipertenziv i as
pirin, uvoenje statina (ili obrnuto) vrlo vjerojatno ne donosi nikakvu dodatnu korist.

Neobino je vano ukazati na neke odrednice koje dodatno umanjuju, odnosno

relativiraju efekte preventivne farmakoterapije. Prvo, skromni kakvi jesu, rezultati
istraivanja jo uvijek su precijenjeni jer dolaze od proizvoaa lijekova koji u znaaj
noj mjeri financiraju terapijske pokuse. Pristranost u klinikim istraivanjima je dobro
14
dokumentirana i vrlo je znaajna. Uinkovitost lijekova je objektivno manja i stoga
to su njeni pokazatelji dobiveni u strogo kontroliranim uvjetima i malo je vjerojatno
da se mogu ponoviti u stvarnom svijetu klinike prakse. Pretpostavke, pa i tvrdnje
promotora ovih preparata da e oni u duljem razdoblju primjene imati vei korisni ui
nak, obzirom da efekt s godinama raste, predstavljaju tek spekulaciju koja moe i ne
mora biti tona (mogua je i kasna pojava nekog neeljenog svojstva). Priznajui da
su u odreenim slanjima i za odreene populacije preventivni lijekovi korisni i potreb
ni, kad bi se openito trebalo izjasniti o uinkovitosti preventivnih kardiovaskularnih
(i nekih drugih) preparata, formulacija najblia istini bila bi da su moda slabo djelo
tvorni. Slabo zbog svog realno skromnog uinka, a moda zbog pristranosti koja
je ugraena u istraivanje lijekova.
Konano, kad se govori o djelotvornosti lijekova, treba imati na umu da se radi
o kompleksnoj i viedimenzionalnoj kategoriji koju nije jednostavno definirati. Osim
toga, djelotvornost ne egzistira izolirano i kao apsolutna kategorija. O njoj se moe su
diti tek u kontekstu cijene odreenog preparata i usporedbe s djelotvornou i cijenom
drugih medicinskih i nemedicinskih intervencija koje imaju isti zdravstveni ishod. Ri
je je, dakle, o isplativosti, koja uz istu djelotvornost moe varirati od niske do visoke,
odnosno od krajnje neprihvatljivog do vrlo racionalnog i poeljnog naina lijeenja.

(NE)ISPLATIVOST LIJEKOVA
O cijenama i isplativosti lijekova lijenicima i javnosti govori se vrlo rijetko s
pozicija znanosti i struke. Zavod za zdravstveno osiguranje povremeno e upozoriti
lijenike ope medicine na rastronost ili e im ograniiti izdatke za farmakolerapiju.
Novine e objaviti podatke o poveanju izdataka za lijekove, a ministarstvo zdravstva
najaviti mjere za njihovo ograniavanje. Meutim, sustavni pristup ovome problemu
u praksi se ne primjeuje. To ne treba uditi ako imamo na umu nekoliko stvari. Prvo,
oduvijek je bilo na neki nain neprimjereno, pa i neetino, spominjati novac u kontek
stu zdravlja i lijeenja. Drugo, problem trokova farmakoterapije eskalirao je i postao
aktualan tek u najnovije vrijeme, od kad se pribliio razini nepodnoljivosti za dru
tvo. I konano, proizvoaima lijekova koji imaju velik utjecaj na medicinsku znanost,
edukaciju, politiku i medije, problematiziranje ove leme nije u interesu.
Meutim, cijena farmaceutskog preparata, odnosno lijeenja itekako je realna ka
tegorija i vrijednost lijeka nemogue je procijeniti bez podatka o kotanju. Poznavanje
troka odreene farmakoterapijske intervencije neophodan je element njezine evaluacije, neovisno radi li se o olakanju zdravstvene tegobe, izljeenju bolesti ili o pre
venciji nepoeljnog klinikog dogaaja u budunosti, gdje je potonje naroito vano
j e r se tretira velika populacija tijekom dugog vremenskog razdoblja, to ima znaajne
financijske posljedice. Ekonomska analiza potrebna je i onda kad nam nisu pozna
ti eventualni alternativni postupci, a nezaobilazna je u situaciji u kojoj oni postoje i
u

Vidi str. 132.

kad je usporedba medikamentoznih i nemedikamenoznih procedura s istim ili slinim

ishodom uvjet bez kojeg nema racionalnog odluivanja na podruju lijeenja i pre
vencije. Zauujue, ali ne sluajno, kad se radi o isplativosti lijekova nemamo se na
to osloniti. Za velik broj lijekova nema ekonomske evaluacije. Za neke ona postoji, i
to u formi farmakoekonomske analize. Meutim, farmakoekonomika, nova interdiciplinarna grana koja bi nam trebala pruiti ekonomske parametre i orijentaciju za od
luivanje o ekonominosti odreene farmakoloke intervencije, sasvim je mlada i j o
nerazvijena znanstvena disciplina. Metodologija kojom se koristi iznimno je sloena,
neprecizna i ne omoguuje realan uvid u isplativost medikamentozne terapije. 1 : 1 Rabe
se sloeni modeli koji uzimaju u obzir izravne i neizravne trokove bolesti i premda
barataju teko financijski izrazivim kategorijama poput izgubljene godine ivota ili
izgubljene kvalitetne godine ivota, i ne usporeuju alternativne postupke, farmako
ekonomske analize esto se hrabro uputaju u eksplicilne tvrdnje o isplativosti skupih
preparata, izmeu ostaloga i onih za prevenciju bolesti.
Zaobilazei i ovdje prevladavajui pristup procjeni isplativosti lijekova, na jed
nostavniji e se i eksplicitniji nain (koji koriste i neki istraivai u ovom podruju),
pokuati pokazati kolika je ekonominost lijeenja nekima od danas najpopularnijih
preparata'. Kad se radi o lijekovima za prevenciju, financijski izdatak po osobi za odre
eni preparat u definiranom vremenskom razdoblju pomnoit e se s brojem osoba
koje je u tom roku potrebno lijeiti za sprjeavanje j e d n o g incidenta. Tako e se dobiti
novani iznos koji treba platiti da bi se, u okolnostima iz klinikih studija i u skladu s
njihovim rezultatima, sprijeio jedan nepoeljni kliniki dogaaj. Pri tom treba uzeti u
obzir d a j e troak u stvarnosti vei jer uz samu cijenu lijeka podrazumijeva i dodatne
izdatke koji idu uz lijeenje, a valja voditi rauna i o injenici da su rezultati klinikih
pokusa precijenjeni zbog pristranosti. Tako je sprjeavanje jedne osteoporotine frak
ture alendronalom koji je testiran u pokusima industrijskog porijekla i ija primjena
podrazumijeva i troak dijagnostike i nadzora, znaajno skuplje od umnoka cijene
lijeka i broja lijeenih. Ako se ipak uzmu u obzir samo ta dva parametra, raunajui
s cijenom iz 2008. godine, ovaj preparat koji danas uzima velik broj ena s utvre
nom osteoporozom u poslmenopauzi, u razdoblju od dvije godine prevenira frakturu
po cijeni vioj od 50 000 kn (do 2007. godine
90 000 kn) (38,184). Veliku veinu tih
prijeloma ine oni bez veeg klinikog znaaja.
Kad je rije o terapiji statinima, kao osnova za raunanje moe se uzeti jedna od
najvanijih studija primarne prevencije, ASCOT-LLA. Tijekom 3,3 godine atorvastatinom (10 mg) su tretirani hipertoniari, od kojih su jedna etvrtina bili i dijabetiari.
Prema tom istraivanju, uz 185 lijeenih za jedan KV dogaaj godinje, i uz cijenu
atorvastalina iz 2008., jedan bi nesmrlonosni infarkt ili inzult stajao oko 145 000 kn
(do 2007. - 320 000 kn), l o j e , dakle, okvirna cijena koju hrvatsko zdravstvo plaa, ili
je plaalo, da bi se sprijeio jedan takav dogaaj u uvjetima koji su opisani u studiji.
Kad se radi o vaskularnim bolesnicima, odnosno onima s veom ansom KV dogaaja
kakvi su bili u HPS studiji, uz petogodinje lijeenje, 111 bolesnika za jedan dogaaj
godinje i cijenu 40 mg simvastatina, izdatak za jedan infarkt ili inzult od kojih je sva
ki trei bio fatalan, iznosi oko 150 000 kn (do 2007. - 290 000 kn).
Znajui da antihipertenzivi u skupini sa srednjim KV rizikom na oko 150 lijee
nih sprjeavaju jedan incident godinje, primjenom najpopularnijeg antihipertenziva,

lizinoprila, za jedan prevenirani inzult ili infarkt plaamo vjerojatno oko 120 000 kn.
Ako se radi o lijeenju osoba srednje dobi s blago ili osrednje povienim tlakom bez
drugih imbenika rizika, cijena sprijeenog dogaaja je gotovo 200 000 kn. Ovdje tre
ba naglasiti da u istim okolnostima uz izbor jenakovrijenog. a viestruko jeftinijeg
klortalidona (diuretik), jedan sprijeeni dogaaj stoji vjerojatno oko 30 000, odnosno
oko 50 000 kn. Na ovom primjeru jasno se vidi da cijena lijeka bitno odreuje njego
vu isplativost i da odluka o uvoenju farmakoterapije presudno ovisi o tome na koji
preparat pri tome mislimo. Najneracionalnija je strategija tretiranja niskorizinih pa
cijenata skupim lijekovima. U takvim okolnostima, primjerice, uvoenje perindoprila
dobro zbrinutim i stabilnim koronaropatima, kako to preporuuje EUROPA studija i
struni autoriteti, proizvodi troak od oko 300 000 kn po jednom preveniranom KV
dogaaju.
Ove velike brojke, o kojima nikad nitko ne govori ni lijenicima ni javnosti, nisu
nimalo preuveliane. Slini podaci mogu se nai u literaturi. Tom Marshall je 2003.
godine napravio analizu i usporedbu isplativosti razliitih medikamentoznih interven
cija za prevenciju koronarne bolesti (217). Raunao je na primjeru osoba s petogodi
njim rizikom koronarnih dogaaja od 10% (npr. mukarac nepua i nedijabetiar s
tlakom 160/98 mm Hg i kolesterolom 6,5 mmol/l), u kojih je prema tekuim britan
skim smjernicama za prevenciju koronarne bolesti indicirali aspirin, antihiperlenziv i
statin. Usporedio je sljedee terapijske opcije: 1. aspirin, 2. tiaz.i (diuretik) i atenolol
(poetna antihipertenzivna terapija). 3. tiazi, atenolol i enalapril (pojaana antihipertenzivna terapija), 4. simvastatin i 5. klopidogrel (antitrombocitni agens). Za svaku
od spomenutih varijanti uzeo je u obzir cijenu i potencijal smanjenja anse za infarkt,
novonastalu anginu pekloris i sranu smrt. Doao je do zakljuka da aspirin sprjeava
koronarni dogaaj po cijeni od 3500 britanskih funta, poetna antihipertenzivna kom
binacija po cijeni od 12 500 funta, pojaana 18 300 funta, klopidogrel 60 000 funta, te
simvastatin (40 mg) po cijeni od 61 400 funta. Zamjena ili dodatak skupljih antihiper
tenziva. npr. antagonista kalcija, povisujc cijenu antihipertenzivnog reima do razine
cijene statina.
Autor je poao i dalje i uz pomo modela koji uzima u obzir porast koristi lije
enja u odnosu na porast trokova (engl. incremental cost effectiveness), pokazao je
kako raste cijena po koronarnom dogaaju kad se lijekovi, odnosno navedene terapij
ske opcije kombiniraju. Naime, dodavanje svakog novog lijeka sve manje pridonosi
prevenciji bolesti, dok se cijene linearno zbrajaju. Aspirin sprjeava 3 2 % sranih do
gaaja kad se primjenjuje sam. a samo 5% kad se uvede povrh antihipertenziva, sta
tina i folne kiseline (218). Kad se aspirinu doda inicijalna terapija hipertenzije, cijena
preveniranog dogaaja penje se na 12 000 britanskih funta. Doda li se tome enalapril.
troak po dogaaju raste na 33 900 funta. Ako se uz to uvede simvastatin, dolazi se tlo
cijene od 122 400 funta (!) po infarktu ili novonastaloj angini pekloris. Pod uvjetom
da se u cijeloj shemi aspirin zamijeni klopidogrelom, cijena jednog dogaaja iznosit
e ni manje ni vie nego 527 200 funta (!). Ovi enormni iznosi rezultat su injenice
da dodatak novog agensa pridonosi vrlo malo daljnjem smanjenju rizika koji je ve
reduciran primjenom prethodnih lijekova. Autor istraivanja zakljuio je da su statini i
klopidogrel neisplativi u prevenciji koronarne bolesti ak i u visokorizinih pacijenata
u usporedbi s aspirinom i jeftinim antihiperlenzivima. Racionalna strategija za medikamentoznu prevenciju koronarne bolesti, po njegovu miljenju, sastoji se u primjeni
aspirina, diuretika i beta blokatora (217).

U natjecanju u neisplativosti preventivne larmakoterapije, anlidijabetici bi bili

najozbiljniji kandidat za pobjednika. Imajui u vidu njihovu nisku uinkovitost i vi
soku cijenu (naroito inzulina), troak sprijeenog dogaaja, npr. infarkta ili laserske
fotokoagulacije mrenice u tipu 11 eerne bolesti, jo je skuplji od onog po kojem KV
dogaaje preveniraju slatini i antihipertenzivi. Dodavanje lijekova, koje je uobiajena
praksa u lijeenju dijabetiara, proizvodi ovdje enormne trokove kojima treba prido
dati i one za lijeenje nuspojava, a sve zajedno esto s minimalnim ili nepostojeim
efektom na glikemiju i na klinike ishode.
Kad se analizira isplativost KV lijekova, u obzir treba uzeti cijenu usporedivih
nemeikamentoznih intervencija kao to su prestanak puenja, tjelesna aktivnost, di
jela, smanjen unos soli, redukcija teine itd. U takvom razmatranju, a to se naroito
odnosi na prestanak puenja, ve i aspirin, a kamoli blokator AT receptora i statin,
postaju ne samo neisplativi, nego biva j a s n o da ta skupa farmakoterapija predstavlja
veliku rastronost. U vezi s prijelomima kostiju, za tjelesnu aktivnost i mjere preven
cije pada u starijih osoba vrlo vjerojatno bi se dala demonstrirati vea isplativost nego
za bisfosfonate. Kad je rije o placebu, nema sumnje da bi tablete s branom bile eko
nominije od antidepresiva koji prodiru milijarde dolara godinje. I za puno manje od
38 000 USD, koliko se uglavnom bespotrebno troi na kemoterapiju u zadnjoj godini
ivota bolesnika s rakom (205), dali bi se organizirati programi podrke koji bi mnogo
vie znaili za kvalitetu njihova ivota i ivota njihovih obitelji.
Slijedom rasprave o djelotvornosti preventivnih lijekova, i ovdje bi se moglo
ustvrditi da su oni isplativi i d a j e njihova primjena opravdana u skupinama bolesnika
i vrlo ugroenih zdravih ljudi, uz uvjet da je cijena preparata niska. Isplativost lije
kova pada to je populacija korisnika zdravija i to je cijena pripravka via. Za skupe
lijekove na ovom podruju openito se moe rei da su neisplativi. Njihovo masovno
propisivanje predstavlja neekonominost golemih razmjera i pridonosi neefikasnosti
zdravstvenog sustava. Rastronost u farmakoterapiji rezultat je injenice da se cijena,
odnosno isplativost lijekova u znanosti zaobilazi, prikazuje na pogrean nain ili se u
studijama djelotvornosti implicira i sugerira bez ikakvih argumenata. Jo je vanije
da se ta tema u medicinskoj edukaciji sustavno preuuje i o njoj se ne otvara argu
mentirana struna rasprava. Pri kupnji svakog proizvoda cijena je jedan od osnovnih
elemenata u odluivanju, no lijenici, naroito specijalisti, stavljeni su u poziciju da
propisujui, odnosno kupujui lijek o tome uope ne razmiljaju. Kao to se zdravo
za gotovo uzima da su statini ili mpoglikemici djelotvorni, tako se podrazumijeva i da
su isplativi. Lijenici samo slijede apriorni i paualni stav struke po kojem je dokaza
no da pol i farmakoloka terapija smanjuje rizik u bolesnika s vrlo visokim rizikom, te
(da) je ona nuna za postizanje maksimalnog smanjenja rizika (81) i pravilo po ko
jem osobe lijeene u rutinskoj praksi moraju biti podvrgnute svim nainima lijeenja,
uvedenim za stanje koje se lijei (219). To u praksi dovodi do toga da kliniari rutin
ski uvode statine i automatski dodaju antihipertenziv na antihipertenziv i hipoglikemik
na hipoglikemik, ne posjedujui nikakvo znanje niti svijest o tome da proizvode silne
trokove za drutvo i da su aktivni sudionici velike rastronosti iji je rezultat uskrai
vanje zdravstvenih usluga pacijentima u potrebi i nizak iznos vlastitih plaa.

Zato se lijekovi prekomjerno propisuju

(Stvaranje iluzije o vrijednosti, umjetne potranje
i lake dostupnosti)

U prethodnom poglavlju opisana su obiljeja proizvoda koje nudi farmaceutska

industrija. Velike skupine lijekova koje nam u novije vrijeme isporuuje, u prvom redu
one za kronine bolesti, openito imaju slabu djelotvornost, potencijalno su kodljivi i
prilino skupi.
Pivo pitanje koje se s tim u vezi postavlja je kako to da u modernome svijetu gdje
su znanost i tehnologija rijeile mnoge probleme ljudskog roda i bitno mu olakale
ivot, na tako vanom podruju vezanom uz ivot i zdravlje nemamo kvalitetniji od
govor na problem bolesti i patnje. Zato nedostaju stvarno djelotvorni lijekovi koji bi
mogli eliminirali ili znaajnije reducirati najee bolesti dananjice? Odgovor, ili je
dan od odgovora, kolikogod zvui banalno i nevjerojatno, ipak e biti taj da se proizvo
aima lijekova to jednostavno ne isplati. Time bi ukinuli trite za svoje proizvode.
Drugo pitanje, na koje se moe odgovoriti s puno veom sigurnou i boljom argu
mentacijom je kako to da postojei proizvodi farmakoindustrije, s karakteristikama
koje imaju, posjeduju imid vrlo kvalitetne robe? Na koji je nain i meu lijenicima
i meu pacijentima stvoreno uvjerenje da statin produuje ivot, inzulin spaava vid i
bubrege, antihipertenziv odgaa infarkt, a alendronat smanjuje broj prijeloma i smrti,
kad je istina prilino daleko od toga? Kako se dogodilo da antidepresive smatramo
monim, ak 'spasonosnim' lijeenjem usprkos tako slabim znanstvenim nalazima?,
pitaju se kritiari (47). Doista, u emu je tajna uspjeha farmaceutske industrije koja
biljei izvanrednu prodaju i vrtoglave profite, iako u stvari proizvodi lou i nerealno
skupu robu?
Odgovor je sljedei - farmaceutski kompleks, uz pomo instrumentalizirane
i svom interesu podreene znanosti i edukacije, promiljeno izgrauje, za povrnog
promatraa neprepoznatljiv sustav stvaranja percepcije o djelotvornosti, sigurnosti i
isplativosti svojih proizvoda. Usporedno s tim, kreira umjetnu potranju za lijekovima
i, poglavito u sferi politike, povoljne uvjete za njihov plasman. Ova promiljena strate
gija, koja ukljuuje razliite tehnike i brojne aktere, olakana je injenicom da stvarna
i objektivna evaluacija farmakoterapije (poglavito preventivne) jo uvijek ne postoji.
Razvoj i plasman lijeka zapoinje znanstvenim istraivanjem i zavrava ispisanim
receptom. Na tom putu postoji mnogo stepenica na kojima se, zahvaljujui sustavnim
slabostima, ali jo vanije, uz pomo razliitih promiljenih zahvata, preparat moe
prikazati boljim i potrebnijim nego to objektivno jest. Kako bismo argumentirali tezu
o obmani, slijedit emo put lijeka poevi od znanosti, preko medicinske edukacije do

klinike prakse. Bil e analizirane tehnike i metode, a nakon toga adresirani motivi i
akteri postojee prakse. Pri tom e se razotkriti i openiti fenomeni koji obiljeavaju
suvremenu znanost, medicinu i kulturu openito.

ZNANSTVENA ISTRAIVANJA
Lijekovi su proizvod medicinske znanosti, temeljne, kao i primijenjene, koja pro
uava njihovu konkretnu uporabu. Vodi li spoznaja da raspolaemo lijekovima neza
dovoljavajue vrijednosti i kvalitete pretpostavci d a j e takva i medicinska znanost koja
se bavi lijekovima i lijeenjem?

a ekonomska isplativou, tj. odnosom cijene i djelotvornosti medicinskih intervenci

ja. Epidemioloka, etioloka i prognostika istraivanja spadaju u skupinu opaajnih
(opservacijskih) ispitivanja. U njima istraiva prikuplja podatke o postojeem stanju
i ne uplie se u proces, koji ide svojim tokom. Nasuprot tome nalaze se eksperimen
talna istraivanja, gdje eksperimentalor intervenira u prirodu - ispitanici su podijeljeni
u grupe od kojih se jedna izlae odreenoj terapijskoj ili dijagnostikoj intervenciji, a
druga ne. Rezultati (ishodi) u jednoj i drugoj skupini se usporeuju i donosi se sud o
uinkovitosti ili kodljivosti ispitivanog postupka. Glavni predstavnik ove vrste istra
ivanja je randomizirani kliniki pokus ili pokus sluajnog odabira.
Openito je shvaanje da opservacijska istraivanja imaju manju dokaznu snagu
od eksperimentalnih. Zahvaljujui vrsnoi metodologije i dizajna vrhuncem pouzda
nosti smatraju se randomizirani pokus i. jo ispred njega, sustavni pregled ranomizi
ranih pokusa (meta-analiza). Roen sredinom prolog stoljea, kliniki pokus razvijao
se lijekom sedamdesetih i osamdesetih godina kada su uspjeno izvedene prve vee
studije, a u zadnja dva do tri desetljea postao je iroko prihvaen kao standardna me
todologija za stjecanje medicinskog znanja. Proglaenje zlatnim standardom u prosud
bi uinkovitosti zdravstvenih intervencija i predstavlja glavno uporite klinike prak
se i zdravstvene politike. Pojava kontroliranih klinikih pokusa, tijekom 20. stoljea
donijela je revoluciju u klinikoj medicini ... kontrolirani kliniki pokus je primarno
fenomen, na razliite naine sinonim kvalitete medicinskog istraivanja druge polovi
ce 20. stoljea. (221) Zadnjih petnaestak godina evidentna je prava eksplozija pokusa
sluajnog odabira, koji se provode na tisuama ispitanika, multicentrino, tijekom vie
godina. Financirani su veinom od farmaceutske industrije.

Vrsnoa znanosti viedimenzionalan je pojam i ukljuuje valjanost metodologije,

provedbe i analize istraivanja, potom kvalitetu interpretacije i izvjetavanja i kona
no reievantnost pitanja koje postavlja i hipoteza od kojih polazi. Mnogo toga ukazuje
na to da je kvaliteta znanosti vezane uz lijekove u svakom od ovih elemenata daleko
od zadovoljavajue. To bi onda bilo objanjenje za postavku da rezultat, odnosno na
laz te znanosti - tvrdnja o terapijskim svojstvima farmakolokih preparata, ima upit
nu vrijednost i kredibilitet i da prua mogunost prikazivanja medikamenata boljima
nego to stvarno jesu. Takav zakljuak, odnosno analiza koja do njega dovodi, znanost
vezanu uz lijekove razotkriva u znaajnoj mjeri kao nepouzdanu, podlonu pristra
nostima i nevjerodostojnu, dakle kao slab oslonac za odluivanje, kako u klinikoj
praksi, tako i u zdravstvenoj politici. Zbog neinventivnosti i irelevantnosti pitanja koje
postavlja i predmeta koje istrauje, u svom velikom dijelu znanost je besplodna i ne
dostatnog kapaciteta da odgovori na bitna medicinska pitanja i da slui svojoj svrsi i
osnovnoj zadai - lijeenju bolesti i uvanju zdravlja. Komercijalizirana i orijentirana
beskorisnoj, u drutvenom smislu tetnoj skupoj tehnologiji, moderna se primijenjena
medicinska znanost prikazuje kao djelatnost ija je primarna zadaa stvaranje profita,
odnosno koristi za manjinu koja je s tim ciljem njome ovladala.
Veina dananje znanosti vezane uz lijekove financira se iz privatnih izvora.
Istraivanja naruuju i plaaju profitne organizacije, najee tvrtke koje proizvode
lijekove. Oko 7 0 % klinikih pokusa publiciranih u uglednim asopisima narueno je i
plaeno od komercijalnih subjekata (220). Pokusi s najprodavanijim lijekovima uglav
nom su financirani od njihovih proizvoaa. Osim toga, ta vrsta znanosti, u usporedbi
s istraivanjima plaenima iz drugih (najee javnih) izvora, puno lake dolazi do
korisnika; moglo bi se rei da se prosjeni konzument gotovo iskljuivo susree sa
znanstvenim istraivanjima sponzoriranima od medicinske industrije. Stoga e se ve
ina ilustracija, argumenata i teza koje e biti izloene odnosili na znanost financiranu
iz privatnih izvora.

Jedan jedini terapijski pokus s odreenim preparatom, ma koliko velik bio, ne

smatra se dovoljno pouzdanim da bi mogao predstavljati oslonac za terapijske odluke.
I dravna regulacijska tijela trae vie od jednog pokusa za registraciju lijeka. Kako re
dovito, a zadnje vrijeme taj broj ubrzano raste, postoji vie slinih istraivanja s istim
preparatom, uveden je koncept sustavnog pregleda (engl. systematic review), odnosno
meta-analize. Sustavni pregled ranomiziranih p o k u a j e sekundarno istraivanje koje
pronalazi, saima i kritiki prosuuje rezultate svih dostupnih primarnih pokusa slu
ajnog odabira na odreenu temu. Postoje i sustavni pregledi epidemiolokih i drugih
vrsta primarnih istraivanja. Meta-analiza je statistika metoda zdruivanja i analize
podataka u sklopu sustavnog pregleda, no nekad se upotrebljava u irem smislu kao
sinonim za sustavni pregled. Sustavni pregledi postaju sve popularniji jer su kao sinte
za znanja danas neophodni za snalaenje u velikoj koliini znanstvenih informacija, a
omoguuju i nadilaenje nekih slabosti pojedinanih pokusa, izmeu ostaloga povea
vaju statistiku snagu. Smatra se da daju najpouzdaniji odgovor na odreeno kliniko
pitanje, odnosno da imaju najveu dokaznu snagu, te se preporuuju kao uporite za
donoenje klinikih odluka i za izradu smjernica za kliniku praksu.

Prije nego se krene u obrazlaganje spomenutih postavki, nee biti na odmet opi
sati vrste medicinskih istraivanja o kojima e bili rijei. U medicini postoje razli
iti tipovi istraivanja. Temeljna ispitivanja poveavaju znanje bez izravne namjere
da njihovi rezultati budu konkretno iskoristivi u medicinskoj praksi. S druge strane,
primijenjena istraivanja imaju izravnu praktinu vrijednost i primjenjivost u sprje
avanju, otkrivanju i lijeenju bolesti. Epidemioloke studije promatraju i mjere neku
pojavu u populaciji, najee zastupljenost (prevalenciju) ili pojavnost (incidenciju)
bolesti, odnosno smrtnost. Elioloka istraivanja trae uzroke bolesti, dijagnostika
najbolje metode za dijagnostiku. Prognostika istraivanja bave se prognozom bolesti,

Posebnu pozornost u kontekstu rasprave o lijekovima zasluuje farmakoekonomska studija. To je vrsta primarnog istraivanja srodna ispitivanjima procjene tehnolo
gije i odnosi se na ekonomsko vrednovanje. Njezin je cilj istraiti ekonomski aspekt,
odnosno isplativost neke intervencije, najee medikamentoznog lijeenja. Naroi
ta potreba za farmakoekonomskom analizom pojavila se sa irokom primjenom pre
ventivnih preparata u kroninim bolestima jer to predstavlja velik financijski teret za
drutvo. Farmakoekonomika bi trebala dali odgovor na pitanje isplati li se lijeiti ili
prevenirati neko patoloko slanje i ako je odgovor pozitivan, koji su preparati najekonominiji.

Kako je ve reeno, znanost je poetni i vrlo bitan element izgraivanja lane

predodbe o uinkovitosti i sigurnosti lijekova. U poglavlju koje slijedi pokuat e
se dokazati d a j e znanost vezana uz lijekove, u prvom redu kliniki pokus, ali i druge
vrste istraivanja, metodoloki jo uvijek nedoraena, u interpretaciji pristrana, a u
klinikom smislu u znaajnoj mjeri nerelevantna i usmjerena ciljevima koji ne vode
boljitku drutva.
Najprije e biti rijei o metodologiji i dizajnu studija s lijekovima.

Metodologija i dizajn istraivanja 16

Nain na koji je osmiljeno istraivanje, postupci koji su pri tom primijenjeni i
neposredna izvedba projekta, elementi su koji u velikoj mjeri odreuju vrsnou znan
stvenog raa i valjanost njegovih rezultata. Lo dizajn i metodologija istraivanja vodi
nevjerodostojnosti nalaza i, ako je rije o ispitivanju lijekova, moguoj krivoj procjeni
efikasnosti, sigurnosti i isplativosti farmaceutskog preparata.
Postupak znanstvenog istraivanja od poetka planiranja do publiciranja podlo
an je itavom nizu identificiranih i dobro opisanih pogreaka, iskrivljenja i pristra
nosti. Pristranost ili iskrivljenje (engl. bias) nepoeljna je pojava sustavne pogreke
tijekom istraivanja. Ona moe biti nenamjerna i dogoditi se zbog nedovoljnog pozna
vanja postupka istraivanja ili zbog nedostatnog iskustva. Meutim, podlonost gre
kama koja je svojstvena znanstvenom radu otvara vrata i namjernom i promiljenom
iskoritavanju te mogunosti u svrhu manipulacije.
Metodologija klinikih pokusa tijekom godina se usavrila i strunjaci s tog pod
ruja barataju sada preciznijim definicijama i jasnijim opisima metodolokih obiljeja
i postupaka. Ipak, stanje je j o daleko od zadovoljavajueg, a kad se radi o drugim
vrstama primarnog istraivanja te o meta-analizama, metodoloki standardi jo su lo
ije definirani i slabije se potuju. Manjkavosti u metodologiji znanstvenih radova po
tvruje injenica da slina ispitivanja daju razliite rezultate i da se s vremenom neke
prihvaene znanstvene istine moraju mijenjati stoga to su ih nova istraivanja de
mantirala. Postoje brojni empirijski dokazi o postojanju greaka, a ciljana istraivanja
vrsnoe metodologije znanstvenih radova upuuju na to da je ona nezadovoljavajua
i da otvara mogunost za proizvodnju krivih informacija (223-226). Unutar znan
stvene zajednice evidentna su nastojanja da se greke analiziraju i nau naini za nji
hovu eliminaciju.
Potekoa u ocjeni metodologije i dizajna klinikih istraivanja sastoji se u tome
to se o njima sudi na temelju izvjetaja o pokusu, tj. lanka o znanstvenom radu koji
je objavljen u medicinskom asopisu. Usprkos usvojenim pravilima o izvjetavanju
(227,228), ispitanici, postupci, tijek istraivanja i primijenjena statistika analiza i da
lje se nepotpuno opisuju. esto nisu precizno navedeni kriteriji za ukljuivanje i isklju
ivanje ispitanika, a metode randomizacije 1 7 i blindinga18 opisane su povrno (225).
Jedan pregled 122 pokusa koji su valorizirali efekt SSRI u depresiji, naao je samo je
dan rad koji je primjereno opisao proces randomizacije (229). Autori koji su analizirali
16

234 izvjetaja o klinikom pokusu objavljena u uglednim asopisima tijekom 2002.

19
godine, u 2 6 % njih nisu nali jasan opis postupka prikrivanja razvrstavanja (230). U
izvjetajima se esto ne mogu nai neki vani podaci, npr. o dodatnim lijekovima ili
0 placebu; nekad se itatelje upuuje na ranije objavljene protokole studija (93,146).
20
Manjkavo se izvjetava o ishodima, a naroito o tetnim uincima. Prezentacija me
todologije drugih primarnih istraivanja i meta-analiza je slina ili j o loija.
Nepotpuno izvjetavanje moe znaiti samo nepotpuno izvjetavanje, no iza toga
se mogu kriti i slabosti metodologije i dizajna. Jedno od drugoga nemogue je od
vojiti. Manjkav opis moe biti smiljen s ciljem da se onemogui procjena valjanos
ti studije i njenih rezultata. Danas se smatra da nepotpun opis postupaka ukazuje na
manjkavu metodologiju znanstvenog uratka, tj. da ono to nije izloeno, nije niti bilo
uinjeno (225,227,228).
Ipak, i detaljan opis metodologije znanstvenog istraivanja ne mora bili jamstvo
da je ono na taj nain i provedeno. Manipuliranje s postupcima i podacima u znan
stvenim istraivanjima odavno je znana pojava. U klinikim pokusima u kojima su
nalazi esto granino znaajni, izbacivanje nekoliko ispitanika ili dodavanje samo jed
nog klinikog dogaaja moe dovesti do praga statistike pouzdanosti i do poeljnog
rezultata. Varanje s podacima teko je izravno dokazati, no glavna indicija je tajnost,
a ona esto prati klinike studije. 2 1 Sponzor redovito istraivaima ograniava pristup
podacima. Kad su se u jednom istraivanju s bisfoslbnatom ispitivai naknadno izbo
rili za kompletan uvid u studiju, mogli su vidjeti da 4 0 % izvornih podataka nije bilo
ukljueno u analizu, stoje dovelo u pitanje zakljuak itavog istraivanja (231). Dokaz
da i potpuni falsifikati prolaze filter najuglednijih asopisa pruio je rad objavljen
2005. u asopisu Lancet. Rije je o istraivanju koje je demonstriralo blagotvoran ui
nak protuupalnih lijekova na pojavu raka usne upljine. Kasnije se pokazalo d a j e bilo
k r i v o t v o r e n o - a u t o r je jednostavno izmislio pacijente i njihove povijesti bolesti (232).
Pojava je lako objanjiva. Urednici medicinskih asopisa nemaju naina da provjere
tonost podataka u studiji i nemaju drugog izbora nego da vjeruju istraivaima. A
oni, kao to kae urednica JAMA-e, (a)ko ele lagati, to i mogu (233). Pojava pre
pravljanja, izmiljanja i plagiranja u predlaganju, provoenju, recenziji i prikazivanju
istraivanja i njihovih rezultata, iskljuujui potene pogreke i razlike u stavovima
1 promiljanjima, naziva se znanstvenim nepotenjem (engl. scientific misconduct).
Ono je danas prepoznato kao ozbiljan problem i znanstvena zajednica razrauje i uvo
di mehanizme s ciljem njegova nadzora.
Falsificiranje podataka, odnosno propusti u tehnikoj izvedbi istraivanja, najba
nalnija su razina pogreke u znanstvenom radu. Slijedi opis onih koje nastaju kao
rezultat slabosti u osmiljavanju i metodologiji istraivanja.

Randomizirani

17

Vidi str. 7 3 .

18

Vidi str. 74.

pokus

Randomizirani kliniki pokus, kako je ranije navedeno, danas je najraireniji tip

istraivanja terapijskih i preventivnih postupaka. Smatra se najpouzdanijim sredstvom
za testiranje medikamentoznih intervencija, poglavito zbog vrsnoe metodologije. Pri-

Kao oslonac za pisanje ovoga poglavlja posluila je knjiga Uvod u znanstveni radu medicini M.

Maruiea i suradnika, rel". 2 2 2 .

kliniki

19

Vidi str. 74.

20

Vidi str. 108.

21

Vidi str. 2 1 2 .

pisuje mu se najmanji stupanj iskrivljenja, te mogunost istraivanja razliitih ishoda i

tumaenja uzrone povezanosti.
Pokus sluajnog odabira izvodi se na nain da sc i/ populacije oblikuje uzorak,
a onda se ispitanici nasumino raspodijele u dvije skupine, to se naziva randomizacijom (engl. randomisation). Eksperimentalna skupina podvrgava se postupku koji se
istrauje, primjerice novom lijeku. Druga, kontrolna skupina prima placebo (neaktiv
nu tvar ili standardnu metodu lijeenja, odnosno lijek). Obje se grupe prate tijekom
definiranog razdoblja i na kraju se registriraju ishodi. Razlika u ishodima izmeu po
kusne i kontrolne skupine smije se pripisati utjecaju ispitivanog imbenika (lijeka).
Ako je ona dovoljno velika, lijek se proglaava uinkovitim, odnosno uinkovitijim
od postupka (lijeka) s kojim je usporeen. Osim utvrivanju djelotvornosti, randomizirana studija slui i registriranju tetnosti medicinske intervencije. Njeno provoenje
predstavlja 111 lazu u klinikom ra/voju lijeka, odnosno osnovu za njegovu registraciju
i stavljanje u promet. 2 2 Veliina i trajanje pokusa varira ovisno o klinikoj problema
tici. Studije sa simptomatskim lijekovima, antineoplasticima i preparatima za rijetke
bolesti manje su i krae, dok one s lijekovima za kronine bolesti, naroito ako se radi
0 prevenciji, traju vie godina i ukljuuju tisue ispitanika.
Svaki kliniki pokus polazi od pitanja na koje eli odgovoriti, odnosno od hipote
ze koju eli dokazati. Na nju se nadovezuje izbor terapijske intervencije (lijek), popu
lacije na kojoj e se eksperimentirati, ishoda koji e se mjeriti, duljine trajanja studije
1 si., to sve ini dizajn pokusa. Nakon toga slijedi odreivanje metoda istraivanja.
Stoljetno iskustvo znanstvenog rada iznjedrilo je postupke kojima je cilj ostvarivanje
to vee objektivnosti i pouzdanosti nalaza. Glavnim uvjetima za metodoloki dobro
postavljen terapijski pokus danas se smatraju randomizacija, uz mjere za osiguranje
njezine tajnosti, potom kontrola placebom. blinding svih relevantnih grupa (trostruko
prikrivanje), te primjena naela namjere lijeenja s minimalnim gubitkom ispitanika.

Definiranje

populacije

Istraivanje mora jasno definirati na kojoj e populaciji eksperimentirati, kako bi

se znalo na koga se odnose dobiveni rezultati. Ispitanici mogu biti ukljueni ako zado
voljavaju kriterije ukljuenja i iskljuenja (obiljeja osnovne bolesti, popratna stanja,
nain lijeenja, dob, spol, osobine i stil ivota itd.). esto je teko prikupiti dovoljno
velik uzorak koji zadovoljava sve postavljene kriterije, pa se eksperimentira s hetero
genom populacijom. Nekad se promiljeno uzimaju raznorodni pacijenti. Na takvom
mjeovitom uzorku nalazi mogu imati ogranienu valjanost i pouzdanost.

Uzorkovanjc
/ b o g nemogunosti eksperimentiranja na cijeloj populaciji, istraivanje se teme
lji na uzorku (engl. sample). Da bi zadovoljio kriterij pouzdanosti nalaza, uzorak mora
biti reprezentativan i dovoljno velik.
22
Razvoj novog lijeka ukljuuje nekoliko faza. U pretklinikoj fazi eksperimentira se u laboratoriju
i na ivotinjama. Potom slijedi kliniko ispitivanje koje je u fazi I ogranieno na zdrave dobrovoljce, u fazi
II da manji broj. a u fazi III na vei broj bolesniku. Ako se na kraju o v e faze preparat pokazao boljim ili
ekvivalentnim u odnosu na kontrolni postupak, proizvoa podnosi zahtjev nadzornom tijelu za putanje
lijeka na trite. Zavrna. IV faza predstavlja praenje lijeka u irokoj primjeni, laj dio nema vremensko
ogranienje i njime se testira uinkovitost i sigurnost lijeka u svakodnevnoj klinikoj praksi.

Reprezentativnost uzorka

Uzorak mora biti odabran tako da predstavlja odreenu populaciju. To znai da

mora biti jednak ili vrlo slian populaciji na koju se istraivanje, odnosno njegov re
zultat odnosi i kojoj e se preparat propisivali. Ujednaavanje uzorka i populacije vii
se prema definiranim karakteristikama, od dobi, spola, tjelesne teine i visine, naina
ivota (puenje, tjelovjeba), do trajanja i obiljeja osnovne bolesti i drugih poprat
nih stanja, medikacije, te demografskih karakteristika i znaajki socijalnog okruenja.
Samo u sluaju kad uzorak odgovara populaciji, zakljuak istraivanja smije se po
opiti na populaciju. Drugim rijeima, lijek je u dokazanoj mjeri djelotvoran samo za
populaciju s obiljejima koje je imao uzorak. U onoj koja se u veoj ili manjoj mjeri
razlikuje od ispitivane, rezultati vie ne vrijede. Ako je lijeenje testirano na mukarci
ma srednje dobi, njegov je uinak u starijih ena nepoznat. Ekslrapolacija rezultata na
neku drugu grupu ili populaciju u cjelini vrlo je problematina i smatra se nedopusti
vom.
Proces oblikovanja reprezentativnog uzorka vrlo je osjetljiv i otvara mogunost
za jednu od najeih pogreaka u metodologiji istraivanja. Rije je o greci uzorkovanja (engl. sampling error), odnosno greci selekcije ili pristranosti odabira (engl.
selection bias). Selekcijska pristranost je iskrivljenje u procjeni ishoda nastalo zbog
naina na koji su ispitanici izabrani u studiju. Pri tom nije rije o razlici meu grupa
ma koje se u pokusu usporeuju
na to se odnosi postupak randomizacije. Ovdje se
radi o tome da se cijela populacija koja ulazi u istraivanje po nekim karakteristikama
razlikuje od ope populacije (izabrani imaju razliite osobine od onih koji nisu izabra
ni). Pod tim okolnostima mogue je da lijek u izabranom uzorku ima razliit uinak
od onoga meu prosjenim bolesnicima ili u drugom uzorku ope populacije i onda
rezultati istraivanja ne vrijede za opu populaciju ili drugi uzorak. Kao i drugdje, do
greke selekcije moe doi nesvjesno ili namjerno. Postoji mogunost da se za pokus
smiljeno izabere grupa u kojoj lijek postie bolje rezultate. Sljedei primjeri ukazat
e na veliku uestalost pogreke selekcioniranja u terapijskim pokusima, koja teko
moe biti sluajna.
Obiljeja grupe kao to su tip, stadij ili intenzitet bolesti, te popratna stanja mije
njaju uinak lijeka. Nije svejedno u kojoj se fazi bolesti testira populacija. Trajanje
dijabetesa, vrijeme proteklo od infarkta miokarda ili stabilna, odnosno nestabilna faza
neke kronine bolesti koja se manifestira ciklusima poboljanja i pogoranja, moe
imati utjecaj na terapijski odgovor. Realna je pretpostavka da testiranje antihiperten
ziva u populaciji hipertoniara daje razliite terapijske efekte u grupama s drugaijim
prosjenim vrijednostima tlaka, pa i u onima s razliitom distribucijom vrijednosti tla
ka. Slino vrijedi za dijabetiare s razliitim razinama glikemije (234). injenica da
su u neko istraivanje ukljueni pacijenti s odreenom vrijednou tlaka, kreatinina
ili proteinurije, dakle s odreenom konstelacijom klinikih nalaza, popratnih bolesti i
komplikacija, ne mora uope biti sluajna. Mogue je d a j e izabrana ba takva popu
lacija stoga to se u njoj oekuju najbolji efekti lijeenja. Tijekom preliminarnih istra
ivanja daju se prepoznati podgrupe u kojima je odgovor na lijek najbolji. U sluaju
antihipertenziva to su mullimorbidni ili oni s vie imbenika rizika - hiperloniari s
dijabetesom, s koronarnom boleu ili zatajen jem bubrega. U openitom uzorku hiper
toniara njihov se udio moe poveati, to onda podie uinak lijeka za cijelu skupi
nu do razine znaajnosti, iako efekt u zdravijem dijelu skupine ne mora bili prisutan.
Lijek se proglaava djelotvornim za populaciju hipertoniara u cjelini, u kojoj inae

prevladavaju nekomplieirani i niskorizini pacijenti. U pokusima s antihiperlenzivima uoena je tendencija odabira visokorizinih bolesnika na raun nekompliciranih i
niskorizinih.
Kad je rije o studijama sa statinima. primijeena je obrnuta tendencija. Izbjega
vaju se tee bolesni ispitanici, multimorbidni i oni koji uzimaju mnogo lijekova.
Uzorak je, dakle, zdraviji od uobiajene populacije kojoj se lijek propisuje. Iz studije
MIRACL iskljueni su pacijenti koji su imali, ili su bili predvieni za perkutanu ko
ronarnu intervenciju, oni s blokom lijeve grane i ventrikulskom aritmijom, te uznapredovalim zatajenjem srca. Stoga je pitanje mogu li se rezultati studije primijeniti
na sve pacijente s akutnim koronarnim sindromom kako to autori navode u saetku
i zakljuku studije (146). U pokuse sa statinima ne ukljuuju se bolesnici sa sranim
poputanjem. Mada je uinak te klase lijekova potpuno nepoznat u loj podskupini bo
lesnika, oni im se u praksi propisuju jer se rezultati istraivanja ekstrapoliraju na sve
pacijente (235). I sami istraivai priznat e ponekad da u ispitivanje ulazi populacija
relativno zdravija od prosjene. Autori PROVE-IT studije navode da su njihovi ispi
tanici bili paljivo izabrani, te dodaju: Bolesnici u klinikoj praksi openito imaju
vie popratnih stanja nego to su imali nai pacijenti i mogue je da loije toleriraju
visoke doze statina u odnosu na nae pacijente. Sloga kliniari moraju uzeti u obzir
ove imbenike kad rezultate naeg pokusa primjenjuju u klinikoj praksi. (147) 1 su
dionici pokusa s bisfosfonatima u osteoporozi zdraviji su od ope populacije s osteo
porozom. Izmeu ostalog, iz ispitivanja se iskljuuju ene s peptikom boleu eluca
i dvanaestnika (ir) i one s boleu jednjaka (184).
Jedan rad koji je prouavao metodologiju pokusa s antidepresivima zakljuio je
d a j e poopivost rezultata tih pokusa slaba (229). Istraivanja u psihijatriji sve se vie
izvode na osobama s razmjerno blagim poremeajima i visokim stopama spontane re
misije (194). Umjetno se pogoravaju ulazni podaci, odnosno poetno stanje na lje
stvici depresije (191). Eksperimentira se sa selekcioniranim uzorkom koji se razlikuje
od svakodnevne psihijatrijske prakse
u pokusima s antidepresivima ukljuuju se bo
lesnici s homogenim simptomima, a iskljuuju oni s viestrukim i preklapajuim pore
meajima, koji prevladavaju u tipinoj populaciji s depresijom. Efekt lijekova na tom
selekcioniranom uzorku bolji je nego u arolikoj populaciji depresivnih bolesnika koja
prevladava u praksi (47). Studije s opioidnim analgeticima u pacijenata s nemalignim
kroninim bolom pate od selekcijske pristranosti koja bitno ograniava njihov znaaj
(236).
Kad biraju razmjerno zdraviju populaciju, autori pokusa to pravdaju tvrdnjama
da pridruena stanja i komplikacije oteavaju tumaenje rezultata, slino kao i dodat
na, esto obilna farmakoterapija. Osim toga, tei bolesnici imaju veu ansu smrti,
to znai gubitak ispitanika u pokusu. injenica je, meutim, da toksinost lijekova u
multimorbidnih i drugom medikacijom optereenih bolesnika raste, to kvari rezultate
pokusa, a kad se primijene manje, netoksine doze, s njima je tee demonstrirati uin
kovitost. U svakom sluaju, relativno zdraviji uzorak ne reflektira uobiajenu popula
ciju kojoj se lijek daje i rezultati primjene terapije u tom su sluaju neizvjesni.
Primjeren odnos enskog i mukog spola u uzorku na kojem se istrauje neobino
je bitan za vjerodostojnost rezultata. Lijekovi se uglavnom podjednako propisuju e
nama i mukarcima, HQ njihova farmakokinetika i farmakodinamika se razlikuju. Jed
na novija njemaka studija potvrdila je ono s t o j e bilo poznato iz ranijih istraivanja,
tj. d a j e djelotvornost KV lijekova u ena manja, a toksinost vea. Slatini su slabije

uinkoviti nego u mukaraca, aspirin je u primarnoj prevenciji bez efekta, a korist od

ACL inhibitora u kardijalnom zatajivanju takoer se Sini manja. ene imaju 5 0 - 7 0 %
veu ansu za nuspojave, pa je mortalitet uz digoksin i uz neke anliaritmike znaajno
vei, tetni uinci statina su ei, a uz ACE inhibitore kalje 1,5-2 puta vie ena
nego mukaraca (155). ene su, u odnosu na mukarce, slabije zastupljene u klini
kim istraivanjima openito (237). To vrijedi i za pokuse na podruju farmakoterapije
KV bolesti. Udio ena je esto premalen za pouzdanu analizu ishoda, a ralamba po
spolu provodi se rijetko (155). Djelomina slika sklapa se tek od nedavno post hoc i
meta-analizama (141). Iz toga slijedi da se enama KV lijekovi propisuju na temelju
nalaza dobivenih na studijama koje su veinom ukljuivale mukarce, dakle da se radi
o klasinoj pogreci selekcije uzorka. Koincidencija dviju spomenutih injenica
ma
nje zastupljenosti ena u pokusima i manje koristi od KV lijekova u ena, navodi na
sumnju da se ne radi o sluajnoj pojavi. Greka selekcije ovdje bi mogla biti namjer
na s ciljem umjetnog poveanja djelotvornosti farmaka. Uinak lijekova demonstriran
uglavnom na mukarcima generalizira se na ukupnu, dakle i na ensku populaciju u
kojoj je realno manji. Studije sa statinima dobra su ilustracija za navedeno. 2 3 Dobiva
se dojam d a j e u uzorak uvijek ukljuen upravo toliki udio ena (15-20%) koji nee
ugroziti ishod istraivanja (postignut na raun veeg efekta u mukaraca), a da se isto
dobno moe rei da su i ene bile zastupljene. Problema ne bi bilo kad bi se u zaklju
ku i daljem prenoenju ovih studija naglaavalo da su rezultati dobiveni uglavnom na
mukarcima i da se poglavito odnose na njih. To, meutim, nije sluaj.
Obzirom da je dob vano obiljeje koje utjee na uinak i kodljivost lijekova,
mogue je pretpostaviti da manipulacije s dobnom strukturom ispitanika u uzorku
mogu imati efekte na ishod terapijskih pokusa. U studijama s lijekovima protiv bo
lova redovito se eksperimentira s mlaom populacijom, iako se zna da ove preparate
uglavnom koriste stariji. Jedan kanadski rad pokazao je da su pokusi s anlireumaticima ukljuili samo 2 , 1 % starijih od 65 godina, te manje od 0 , 1 % starijih od 75 godina.
Razlog bi mogao bi biti u injenici da su nuspojave ovih lijekova znaajno ee u
starijoj populaciji. Isto istraivanje nalo je nedostatak reprezentativnosti uzoraka u
istraivanjima Alzheimerove bolesti i AIDS-a (237). Kad se u onkologiji uspije izvesti
randomizirani pokus, on obino ukljuuje prosjeno mlade ljude od onih koji se inae
podvrgavaju lijeenju, jer stariji imaju slabiji odgovor na kemoterapiju i loije je tole
riraju (238).
Neki antihipertenzivi razlikuju se u uinkovitosti ovisno o rasi. A C E inhibitori
imaju slabiji efekt u crnoj populaciji nego u bijeloj. ALLHAT studiji koja je dokazala
ravnopravnost diurelika s ostalim antihipertenzivima, kritiari su zamjerili ukljuiva
nje neproporcionalno velikog broja crnih ispitanika, s t o j e relativno povealo uinak
diurelika.
Pojam reprezentativnosti ne odnosi se samo na uzorak ispitanika, ve i na prostor,
vrijeme i druge okolnosti izvoenja pokusa. Rezultati istraivanja na jednoj lokaciji ne
bi se smjeli automatski preslikavati na drugu. ak i unutar iste sredine nalazi pokusa
izvedenih u akademskim centrima i klinikim bolnicama razlikuju se od onih koji su
dobiveni u bolnicama nieg ranga. Ako je lijek namijenjen irokoj populaciji, oso
blje i uvjeti davanja zdravstvene usluge u istraivanju trebali bi odgovarati onima koje
ima veina populacije; u protivnom se u svakodnevnoj primjeni nee dobiti efekti iz

pokusa. Ako je rije o openitoj primjenjivosti, pokus i/veden n a j e d n o m mjestu, npr.

u jednom centru ili samo n a j e d n o m odjelu manje je reprezentativan od tzv. multicentrinog istraivanja koje se moe odvijati i na razliitim kontinentima.

tvrde Abramson i Wright, u stvari se izbjegava formiranje skupine prave primarne pre
vencije i onemoguava jasan uvid u nedjelotvornost statina u zdravih ljudi (135).

U pokusima s cjepivima, kad se radi o virusima koji se iz sezone u sezonu mije

njaju, kao s t o j e sluaj s gripom, djelotvornost cjepiva ovisit e o podudarnosti vakcine i virusa. Ako se za istraivanje izabere godina u kojoj se cjepivo poklopilo s viru
som (ili se ona odabere za prikaz), dobit e se vea uinkovitost vakcine, dok u nekoj
drugoj sezoni cijepljenje moe biti gotovo beskorisno. Rezultati e se razlikovati i u
ovisnosti o tome cijepi li se populacija po prvi puta ili je ve procijepljena (239).

Postoji jo itav niz karakteristika ispitanika i okruenja koje mogu djelovati

na terapijska svojstva lijeka. One koje smanjuju njegovu uinkovitost mogue je na
razliite naine eliminirati. Neke studije (npr. sa statinima) uvele su tzv. prerandomi/acijski uvodni dio istraivanja u kojem pacijente koji zadovoljavaju kriterije /a
ukljuivanje, dodatno, putem placeba, testiraju na suraljivosl ili neku drugu karak
teristiku, npr. kognitivne sposobnosti (142). U tom razdoblju mogue su manipulacije
s uzorkom ako nema primjerenog blindinga. U nekim studijama, npr. H P S . prije ran
domizacije davana je i aktivna supstancija. Pacijenti su tijekom 4-6 tjedana dobivali
statin i procjenjivan je odgovor na preparat u smislu nuspojava i smanjenja LDL-kolesterola. Na temelju toga iskljueno je ak 3 6 % problematinih ispitanika, a ostali
su tek nakon toga podvrgnuti random izacij i. Kritiar ove studije smatrao je da se zbog
toga njezini rezultati ne mogu koristiti za predvianje sigurnosti i podnoljivosti simvastatina u opoj populaciji (132). Do slinog zakljuka doao je i analitiar T N T
pokusa. U tom je istraivanju nakon nekoliko tjedana promatranja ispitanika na nioj
dozi statina, iskljueno njih 5429, i to zbog klinikih dogaaja, nuspojava, slabe su
radnje i si. Tako je u studiju ula selekcionirana populacija, razliita od one u klinikoj
praksi (66). Wash-out period ili razdoblje ispiranja prethodne terapije prije poetka
istraivanja, takoer je problematino mjesto klinikih pokusa. U HPS-u, primjerice,
nije bilo \vash-out<\. U studijama psihijatrijskih lijekova wash-out poveava uinak
lijeka na raun placeba. Tijekom tog postupka iskljuuju se s j e d n e strane ispitanici
koji vrlo pozitivno reagiraju na placebo, a s druge sirane oni koji ne reagiraju na lijek
(47). Pogreke, odnosno manipulacije ovog tipa uoene su i u onkolokim pokusima.
Jedna meta-analiza lijeenja uznapredovalog karcinoma dojke usporedila je uinak
kemoterapije visokim dozama citostatika uz transplantaciju kotane sri s uinkom
konvencionalne kemoterapije. Nala je vie metodolokih propusta u primarnim istra
ivanjima. Pacijenticama je prije poetka pokusa davana probna via doza citostatika i
samo one koje su dobro reagirale selekcionirane su za agresivniji reim lijeenja. Po
kazalo se da su iz izrauna mortaliteta iskljueni sluajevi smrti 30 dana od uvoenja
agresivnijeg reima terapije, to je lano povealo stope prcivljenja uz ovu metodu
lijeenja (240).
Zanimljiv zahvat na razini selekcioniranja ispitanika, odnosno formuliranja nji
hovih grupa, zamijetili su John Abramson i Jim Wright kad su analizirali nalaze Cho
lesterol Treatment Trialist's grupe. To je skupina istraivaa koja periodiki analizira
uinkovitost statina koristei podatke pojedinih ispitanika iz relevantnih statinskih stu
dija. Umjesto oblikovanja iste grupe sekundarne (bolesnici) i primarne (zdravi) pre
vencije, CTT istraivai formiraju skupinu vaskularnih bolesnika i onu bez koronar
ne bolesti. Potonja ukljuuje ispitanike S drugim KV bolestima u kojih su se slatini
pokazali korisnima, ime se uinkovitost lijekova u loj grupi poveava. Na ovaj nain.

Veliina uzorka

Uzorak ispitanika u pokusu mora biti dovoljno velik da bi se rezultati mogli pri
mijeniti na cijelu populaciju. Planiranje studije zapoinje stoga kalkulacijom snage, tj.
broja ispitanika i trajanja studije (broj bolesnik/godina). To se danas odreuje matema
tikim jednadbama i sastavni je dio programa za statistiku obradu podataka. Snaga
studije definira se u ovisnosti o uestalosti mjerenih ishoda u populaciji.
U medicinskim asopisima mogu se nai izvjetaji o pokusima razliitih veliina,
pa i razmjerno male studije s nepouzdanim rezultatima. Pokusi s lijekovima za maligne
ili rijetke bolesti eksperimentiraju na malom broju ispitanika. Istraivanja s antidepresivima nerijetko nemaju dovoljnu statistiku snagu (229). Ona koja su dokazala uinak
SSRI u tzv. premenstrualnom disforikom poremeaju testirala su dvjestotinjak ena
(241,242). Manje studije su podlonije grekama i pristranostima nego velike i u re
zultatima se od njih mogu razlikovati. Male studije raloksifena pokazale su bitno vee
redukcije relativnog rizika kotanih prijeloma u usporedbi s velikim studijama (38).
Veu zabrinutost od malih studija pobuuje rast veliine studija. Suvremeni tera
pijski pokusi postaju sve vei i zadnjih su godina dosegnuli brojke od dvadeset i vie
tisua ispitanika (118,243,244). Razlog lome nije u prestiu i reputaciji, nego je to
nunost eli li se demonstrirali efekt preparata za prevenciju. Naime, broj klinikih is
hoda u zdravoj ili lake bolesnoj populaciji je malen i da bi razlika medu grupama bila
u statistikom smislu pouzdana, neophodno je vie godina pratiti velik broj ispitanika.
Autori meta-analize uinkovitosti alendronata u prevenciji osteoporoze, koja je uklju
ila tisue ena, konstatiraju d a j e broj fraktura jo uvijek bio premalen da bi se moglo
zakljuivati o djelotvornosti (184). C H A R I S M A studija nije niti na 15 600 bolesnika
nakon gotovo 2.5 godine dokazala prednost testirane terapije (245). Autorima T N T
studije na 10 000 ispitanika ni nakon pel godina nije uspjelo demonstrirali produljenje
ivota. Za to bi, prema glavnom istraivau, trebalo ukljuili 35 000 ljudi (143). to
je kliniki dogaaj u ispitivanoj populaciji rjei, a lijek manje uinkovit, to vei mora
biti uzorak kako bi se demonstrirala djelotvornost. S lijekovima znaajne djelotvorno
sti razlika u odnosu na placebo moe se lako demonstrirati i na razmjerno maloj po
pulaciji bolesnika; to nanije poznato iz iskustva. Kako su velika klinika islraivanja
vrlo skupa, njihovi ih naruitelji ne rade bez potrebe. Stoga se velika dimenzija pokusa
moe uzeli kao pokazatelj slabe uinkovitosti lijeka, dakle, to vei pokus, l o j e manja
terapijska vrijednost ispitivanog lijeka.

Randomizacija
Randomizacija je postupak kojim se omoguuje da odabir jedinke u jednu od
skupina - pokusnu ili kontrolnu, bude nasumian, odnosno temeljen na sluajnosti. Na
taj se nain u studijama koje eksperimentiraju na veem broju ispitanika dobiva podu
darnost dviju skupina po dobi, spolu, nainu ivota, antropometrijskim i biokemijskim
karakteristikama, klinikom statusu, komorbiditetu, medikaciji, razliitim utjecajima
iz okolia itd. Randomizacija bi trebala ponitili razlike izmeu eksperimentalne i
kontrolne grupe, kako poznate lako i nepoznate, te postii da skupine odgovaraju jed
na drugoj u svemu osim u lijeku koji se testira. Ako se igrom sluaja dogode razlike

u nekim obiljejima lako formiranih grupa, one se uzimaju u obzir u kasnijoj analizi.
Postupak randomizaeije, proveden na adekvatan nain, trebao bi ukinuli mogunost
pristranosti u rasporeivanju ispitanika. Kao takav, postavljenje kao jedan od kljunih
i kritinih uvjeta za vrsnou pokusa.
Primjereno osmiljena randomizaeija ukljuuje prikrivanje raspodjele ispitanika
24
ili tajnost razvrstavanja i izbor dobre tehnike randomizaeije. Dolazi u obzir bacanje
novia, kocke, postupak sa zatvorenim omotnicama, tablica sluajnih brojeva, a da
nas sve ee raunalne tehnike.
Usprkos korektno zamiljenoj randomizaciji, provedba ne mora biti s time u skla
du. Greke i pristranosti u randomizaciji su mogue, kako u prikrivanju razvrstavanja,
tako i u izvedbi tehnikog dijela. Kuverte se, pokazalo se, mogu otvarati ili se mogu
osvijetliti kako bi se otkrio sadraj (225). Analiza pokusa s rekombiniranim aktivatorom tkivnog plazminogena (rl-PA) u akutnom inzultu pokazala je da su, usprkos ran
domizaciji, u eksperimentalnu grupu ukljueni pacijenti s blaim oblikom inzulta. Bo
lji ishod u skupini koja je dobila rt-PA mogao je imali veze s tom injenicom (246).

Prikrivanje

(blinding)

Prikrivanje ili tajnost (engl. blinding, masking) postupak je koji onemoguuje su

dionicima u pokusu saznanje o lome kojoj su skupini pripali
pokusnoj ili kontrolnoj,
odnosno o tome jesu li podvrgnuti intervenciji ili nisu. I b j e definicija jednostrukog
blindinga koji se odnosi samo na ispitanike. Kad niti lijenik, odnosno istraiva koji
oitava ishod ne zna to ispitanici uzimaju, pokus je dvostruko slijep. Ako ni osoba
koja obrauje podatke (statistiar) nema saznanje o lome u kojoj je skupini proveden
postupak, rije je o trostrukom prikrivanju, a eventualno etverostruko prikrivanje od
nosi se na osobe koje piu izvjee o istraivanju.
Blinding ima za cilj eliminirati objektivne i subjektivne pristranosti u dodjeljiva
nju terapije i mjerenju ishoda. U vezi s postupcima blindinga i randomizaeije u izboru
ispitanika rabi se i pojam prikrivanje razvrstavanja (engl. allocation concealment),
to znai da istraiva koji bira ispitanike ne zna kojoj e grupi ispitanik pripasti. Oso
ba koja ukljuuje ispitanike mora biti odvojena od one koja alocira terapiju, a i postu
pak randomizaeije mora biti proveden od nezavisne tree osobe. Prikrivenost razvr
stavanja jedan je od najvanijih uvjeta za nepristranost u prosudbi ishoda, odnosno za
valjanost studije. U situaciji kad im je podatak o terapiji poznat, sudionici istraivanja
mogu svjesno ili nesvjesno utjecati na procjenu uinka. U tom sluaju govorimo o
iskrivljenju ili pristranosti detekcije. Uvjerenje o tome da se dobiva aktivna supstan
cija u pravilu poveava uinak lijeka, a saznanje da se prima placebo umanjuje uinak
placeba, te je neto efekt aktivne terapije lano bolji, isto se dogaa kad je razvrstava
nje terapije poznalo ispitivaima i analitiarima.
Dvostruko prikrivanje danas je standard u izvoenju terapijskih pokusa. Meu
tim, nekad ga ne provode niti nove. velike studije (243). U nekim situacijama g a s e ne
smije prakticirati. Etiki je neprihvatljiv blinding ispitivaa kad se radi o moguoj opa
snosti za ispitanika, npr. potencijalno vrlo toksinom preparatu. S druge strane, prikri
vanje esto nije mogue zbog obiljeja same terapije. Ako se u onkologiji usporeuje
citostatik sa zraenjem, tehniki nije mogue provesti blinding. Kad se lijek i placebo
24

Vidi dalje.

primjenjuju intravenski, aktivna supstancija moe ee izazivati hematom (246). U

D C C T studiji nije bilo mogue provesti adekvatno prikrivanje j e r je eksperimentalna
grupa primjenjivala inzulin vie puta dnevno ili koristila inzulinsku pumpu, za razliku
od kontrolne skupine (161). Nekad se popratne karakteristike aktivne supstancije ra
zlikuju od placeba. U tom sluaju i lijenici i pacijenti znat e o kojoj je vrsti terapije
rije. Nemogue je izvesti dvostruko slijepo ispitivanje ako lijek ima prepoznatljive
nuspojave kao s t o j e to sluaj s citostaticima. Antidepresivi imaju vie popratnih ui
naka u usporedbi s placebom. Analiza dvostruko slijepog pokusa s antidepresivima
pokazala je da su pacijenti u 78%, a lijenici u 87% sluajeva tono razlikovali place
bo od aktivne medikacije (247).
Blinding je esto puta manjkav. Potpuno i kvalitetno prikrivanje teko je posti
i i u uvjetima najobjektivnijeg istraivanja jer ukljuuje mnogi) razliitih sudionika
- osim pacijenta i ispitivaa tu su i drugi davaoci skrbi (medicinske sestre), osobe
koje skupljaju podatke o ishodima, ostali kliniari i dijagnostieari (npr. radiolozi) koji
oitavaju ishode, lanovi odbora za ocjenu ishoda i oni koji provode analizu podataka.
Prikrivenost razvrstavanja bila je, prema istraivanju koje je analiziralo 234 randomizirana pokusa objavljena tijekom 2002., neprimjerena u 18%, a nejasna u dodatnih
26% studija (230). Od 57 pokusa s hormonskom nadomjesnom terapijom u osteoporo
zi, svega 5 je potivalo tajnost razvrstavanja (38). Vezano uz pojmove randomizaeije i
blindinga, ispitivanja su otkrila i prilinu dozu konfuzije u istraivaa. Pokazalo se da
se i kliniari i epiemiolozi razlikuju u svojoj interpretaciji jednostrukog, dvostrukog i
trostrukog blindinga (38).
Jasno je da tekoe i propusti u shvaanju i provedbi prikrivanja, koji stvaraju
uvjete za nastanak pogreke detekcije, predstavljaju ozbiljnu slabost metodologije kli
nikih istraivanja i da se na tom mjestu otvaraju mogunosti zlouporabe.

(Comparator

(placebo)

Izbor preparata S kojim se testirani lijek usporeuje vaan je element u dizajnu

pokusa. Uinak lijeka najbolje se moe ocijeniti ako kontrolna grupa dobiva placebo
u pravom smislu rijei, dakle preparat bez aktivnog djelovanja. Tada razlika uinka
izmeu grupe na placebu (psiholoki uinak) i pokusne skupine predstavlja isti far
makoloki efekt lijeka. Suvremeni standardi izvedbe istraivanja, meutim, motivirani
etikim razlozima, ne doputaju da se kontrolnoj skupini uskrauje do tada dokazano
djelotvorno lijeenje. Tako danas placebo skupina u pravilu dobiva tzv. zlatni standard,
tj. najbolju postojeu terapiju, s kojom se onda usporeuje novi preparat. Ta situacija
komplicira procjenu uinka novog lijeka. Ako postoje dvojbe o djelotvornosti standard
nog lijeenja, dakle nesigurnost u vezi s efektom komparatora, nije mogue objektivno
ocijeniti novi preparat. To je sluaj u psihijatriji. Regulacijske agencije smatraju da su
za objektivnu ocjenu uinkovitosti novih antidepresiva neophodni kratkotrajni pokusi
kontrolirani neaktivnim placebom. Etiki odbori, meutim, ne doputaju takve pokuse
(194). Inae, uinak lijeka openito se lake dokazuje primjenom inaktivnog placeba,
nego standardnog lijeenja.
Kad se testira novi agens, za usporedbu je mogue izabrati preparat koji se u pre
liminarnim ili prethodnim istraivanjima ve pokazao inferiornim, Hukonazol, pripra
vak za lijeenje gljivinih infekcija u pacijenata s AlDS-om, usporeen je s nistatinom
za koji se od ranije znalo d a j e nedjelotvoran u tih bolesnika. U istom pokusu kompa-

rator je bio i amfotericin B koji je uinkovit, ali je bio primijenjen na neadekvatan na

in (peroralno umjesto inlravenski). Na taj nain dobivena je lana terapijska prednost
llukonazola (248).
Izbor komparatora bitan je i kad se testira sigurnost lijeka. Meta-analiza je poka
zala da i roi'ekoksib i eelekoksib poveavaju rizik KV dogaaja u odnosu na uobiaje
ne antireumatike. Prethodno je to u pokusu pokazano samo za rofekoksib, dok se ee
lekoksib inio sigurnim. Meutim, dva su lijeka komparirana s razliitim preparatima
- j e d a n s naproksenom, a drugi s ibuprofenom, a oni se razlikuju u profilu KV rizika
(73).
Izbor komparatora prilagodava se i zahtjevima agencije koja vri registraciju no
vog lijeka. Kad se radi o preparatima za mravljenje, europska nadzorna agencija trai
odreenu redukciju teine u odnosu na ishodinu, a amerika odreenu razliku u odno
su na placebo. U prvom sluaju dizajnira se placebo s veim efektom na redukciju
teine (jer se dodaje uinku lijeka), a u drugom onaj sa slabijim uspjehom u skidanju
kilograma (jer se mjeri razlika) (249).
Manipulacija s dozom preparata za usporedbu prua mogunost podeavanja re
zultata. Komparator se primjenjuje subdoziran, to ga ini manje djelotvornim. To je
dokazano u testiranju antireumatika (250). Druga je mogunost da se doza kompa
ratora povea, ime rastu njegove nuspojave, pa se novi lijek prikazuje sigurnijim.
Neadekvatno doziranje placebo preparata dokumentirano je u eksperimentima s psihi
jatrijskim lijekovima (229,251).
U najnovije vrijeme razlika izmeu placeba. odnosno terapije koju dobiva kon
trolna grupa i one na kojoj je eksperimentalna, postaje sve manja i nejasnija. U istra
ivanjima s antihipertenzivima i jednoj i drugoj skupini esto se dodaju lijekovi kako
bi se postigao ciljni tlak. Namjera studije INVEST bila je usporediti verapamil i beta
blokator (243). Meutim, 6 0 - 8 0 % pacijenata obiju skupina, u sklopu protokola stu
dije na kraju je dodatno uzimalo ACE inhibitor i diuretik. a mimo protokola i druge
antihipertenzive. Na kraju je studija zapravo bila usporedba dviju kombinacija triju
lijekova. U tim okolnostima nemogue je donijeli zakljuak o lome koliki je dopri
nos pojedinog lijeka ukupnom terapijskom uinku (219). U studiji SCOPE skupina
na kandesartanu (blokator AT receptora) usporeivana je s onom u kojoj su pacijenti
nekontrolirano uzimali razliite druge antihipertenzive (252). Dodavanjem lijekova u
placebo skupini, odnosno njihovim razliitim kombiniranjem moglo bi se utjecati na
ishod istraivanja. U pokusima s hipoglikemicima koriste se razliite kombinacije in
zulina i tableta u razliito vrijeme. Prosudba uinka testiranog preparata u takvim je
okolnostima nesigurna, a namjerno podeavanje rezultata ne moe se iskljuiti.

Naelo namjere lijeenja i gubitak ispitanika

Tijekom svakog klinikog pokusa dio ispitanika iz razliihih razloga napusti istra
ivanje. Najei razlozi odustajanja su nuspojave, egzacerbacija bolesti radi koje se
lijee, prosudba da im lijek ne pomae ili odluka ispitivaa. Rije je esto o populaciji
u kojoj je lijek pokazao manju korist. Njezinim iskljuivanjem iz ralambe, odnosno
analizom samo one populacije koja je ostala do kraja istraivanja, dobiva se umjetno
vea korist ispitivane intervencije. Postoji i mogunost da se ispitanici iskljuuju po
nekom sustavu, odnosno namjeri, dakle da se radi o svjesnoj manipulaciji s ciljem
umjetnog poboljanja terapijskih svojstava pripravka.

Zbog navedenog, danas je kao jedan od zahtjeva metodoloke vrsnoe pokusa

postavljeno uvaavanje naela namjere lijeenja (engl. intention to treat). To nae
lo nalae ukljuivanje u analizu svih ispitanika koji su zapoeli lijeenje, bez. obzira
jesu li ga dovrili ili ne, pa ak i onih koji su proli proces randomizacije neovisno o
tome jesu li se podvrgnuli terapiji. Valja navesti koliko j e bolesnika odustalo i zato,
te ih svrstati u skupinu koja nije reagirala na lijek (postoje i druge varijante intenti
on to treat postupka). Novije studije sve vie potuju ovaj princip, no stanje je jo
daleko od zadovoljavajueg. Samo jedna od 15 dostupnih studija s kalcijem, te 4 od
30 s kalcitoninom u osteoporozi, analizirale su podatke prema namjeri lijeenja (38).
U jednom istraivanju s troglilazonom od 77 ispitanika u eksperimentalnoj grupi, 28
ih je iskljueno zbog nuspojava ili neuinkovitosti, a analiza prema namjeri lijeenja
nije provedena (58). U sluaju kad se intention to treat naelo zanemari, stvaraju se
uvjeti za pogreku praenja ili iskrivljenje zbog gubitka ispitanika (engl. follovv-up
bias), jednu vrstu greke, odnosno pristranosti u odabiru ispitanika (koja slijedi nakon,
a ne prije randomizacije). Do nje dolazi kad se obrade samo sudionici koji su ostali do
kraja istraivanja, a oni se istovremeno sustavno razlikuju od onih koji su izgubljeni.
Veliina greke ovisi o broju iskljuenih bolesnika. Gubitak ispitanika, openito je, i
neovisno o intention to treat postupku, nepoeljna pojava u pokusima. Kad vie od
2 0 % populacije ne dovri studiju, gubi se na cjelovitosti i snazi izvornog postava stu
dije i njena kvaliteta i valjanost je dovedena u pitanje. To, naalost, nije rijedak sluaj.
Prema analitiarima, gubitak velikog broja ispitanika bio je najvea metodoloka sla
bost studija s lijekovima za osteoporozu (38). U pokusima kratkorone djelotvornosti
antidepresiva koji su bile podastrti EDA radi registracije preparata, tek neto vie od
6 0 % pacijenata dovrilo je studiju (agencija je traila barem 70%) (190). U istraiva
nju lijeka za mravljenje sibutramina pokus je zakljuilo tek 5 6 % ispitanika (174).

Trajanje istraivanja
Pokusi s lijekovima openito traju prekratko. To naroito vrijedi za preparate ko
j i m a je cilj prevencija nepoeljnih dogaaja, gdje oekivana primjena iznosi i 20-30
godina. U najboljem sluaju pokusi s tim agensima traju 4 5 godina, a esto i krae.
Kratko vrijeme ispitivanja opasno je radi toga to pripravak u tom razdoblju ne mora
ispoljiti nepoeljne popratne efekte. Sloga se lijekovi za dugoronu primjenu i nakon
registracije dalje prate i istrauju. Primjer su lijekovi za osteoporozu, bisfosfonati,
odobreni na temelju eksperimenata koji su trajali svega nekoliko godina. Zna li se da
osteoklasti (stanice koje razgrauju kost) koje ovi lijekovi blokiraju, tijekom vreme
na prelaze u osleoblasle (slanice koje ju izgrauju), osnovna je dilema bila hoe li
bisfosfonati s vremenom ugroziti regeneraciju kosti i uzrokovali pad njene vrstoe s
posljedinim prijelomima (62). D a j e oprez bio na mjestu pokazale su nuspojave koje
se opisuju zadnjih godina (63).
Osim to kratke studije ne mogu otkriti tetne uinke farmaka, i njihova djelo
tvornost u kraem razdoblju moe biti vea nego u duljem. Iako pokusi prevencije
s vremenom esto pokazuju poveanje uinka lijekova, ekstrapolacija je nezahvalna
i zakljuivanje o dugoronoj dobrobiti nedopustivo zbog mogunosti nepredvienih
promjena parametara koji utjeu na ishod. Uestalost ishoda je varijabilna u vremenu,
pa istraivanje (namjerno) prekinulo u razliito vrijeme moe dati razliite rezultate.
Studija HERS s hormonskom naomjesnom terapijom u prvom je razdoblju pokazala
tendenciju veem koronarnom morbiditetu u skupini na HNL. Potom se u 4. i 5. go-

dini taj trend promijenio i inilo se da e produetak studije imati za posljedicu korist
od hormona. Oekivanja se, ipak, nisu ostvarila (176,177). Studija T R A C E je 1995.
godine, nakon 2-4 godine praenju, izvijestila o 2 2 % manjoj smrtnosti u populaciji na
ACE inhibitoru u odnosu na kontrolnu populaciju (253). U nastavku, nakon 10-12 go
dina, razlika u smrtnosti bila je 11%, s t o j e tek neto iznad granice statistike znaaj
nosti (254). COX-2 inhibitor! pokazali su se manje kodljivi od drugih antireumalika
u razdoblju praenja od 6 mjeseci. Nakon 12 i 15 mjeseci razlika se izgubila (255). U
istraivanju lijekova postoji rastui trend prekidanja, tj. ranijeg zakljuivanja klinikih
studija zbog oitih i neoekivanih povoljnih rezultata. Broj iz tog razloga prekinutih
pokusa od 1990. do danas vie se nego udvostruio. Upozorava se na neprimjerenost
takve prakse jer je u tim pokusima uinak lijekova bio neprihvatljivo velik. Skraeni
pokusi sustavno preuveliavaju efekte terapije, konstatiraju istraivai koji su anali
zirali ovaj fenomen (256).
U sluaju simptomatskih lijekova ispitivanja traju naroito kratko, iako se lju
di njima lijee godinama. Psihofarmaci se testiraju nekoliko mjeseci do godinu dana.
Istraivanja s metilfenidatom veinom su trajala svega nekoliko tjedana, najdulje 7
mjeseci, a djeca u SAD uzimaju ih puno dulje. Kratkorono subjektivno poboljanje
ne moe biti mjerilo korisnosti lijekova. Svojedobno su bili u primjeni odreeni po
zitivni inotropni agensi davani za jaanje srca u stanjima kurdijalnog poputanja. Oni
su kratkorono dovodili do poboljanja subjektivne simptomatologije, no kasnije se
pokazalo da su poveali mortalitet (37). Uobiajeno kratko trajanje ispitivanja antiastmatika ne moe dati pravi uvid u terapijski kapacitet tih lijekova, naroito kad se zna
da su dulja opservacijska istraivanja pokazala njihovu KV toksinost (60). Opioidni
analgetici (lijekovi protiv bola na bazi morima), do nedavno rezervirani za bolesnike s
rakom, ubrzano se probijaju u lijeenje nemalignog kroninog bola. Pri tom se tvrdnja
da nema stvaranja ovisnosti, niti drugih nuspojava temelji na studijama trajanja neko
liko mjeseci. Velika je pogreka akademske zajednice to to uope nemamo dugotraj
nih studija tako da ne znamo to se dogaa ve nakon godinu dana, izjavio je jedan
od vodeih strunjaka na ovom podruju (236).

Mjerenje, laboratorijske i statistike metode

Mnoge ulazne i izlazne varijable u klinikim pokusima teko se mjere, odnosno
izraavaju brojano jer im je priroda kvalitativna. Intenzitet bola u prsima u angini
pektoris, stupanj sranog zatajenja, teina astmatinog napadaja ili depresivnog ras
poloenja ovisi o subjektivnoj procjeni pacijenta i ispitivaa. Jedan od zahtjeva koji
se postavlja u pokusima danas je taj da se kvalitativne varijable kvanliliciraju koliko
god je mogue. U tom smislu izraene su standardizirane tablice koje pomou stup
njevanja opisuju teinu bolesti, odnosno tegoba. Takav nain mjerenja ima ozbiljnih
ogranienja. On rijetko moe izmjerili i sveobuhvatno procijenili ope slanje i funk
cioniranje osobe, odnosno kvalitetu ivota. Obzirom d a j e bolest, odnosno tegoba slo
en pojam i da ukljuuje razliite aspekte, ovaj pristup prua mogunost izbora samo
nekih aspekata, a zanemarivanje drugih, te mogunost arbitrarnog postavljanja graniea. to sve moe utjecati na ishod istraivanja. Tablice karakterizira nepreciznost, jer
kolikogod standardizirane bile, nalazi pokazuju velike fluktuacije i nekonzistentnost.
Lijekovi imaju razliite efekte na razliitim vrstama ljestvica (87).
Kad je rije o kvantitativnim pokazateljima, danas su tehnike mjerenja i urea
ji standardizirani i propisani. Ipak, pogreke, odnosno iskrivljenje mjerenja ne mogu

se iskljuiti, naroito u istraivanjima koja se izvode multicentrino. Poznato je d a j e

mjerenje krvnog tlaka nepouzdano. Takoer, mjerenje je neprecizno i problematino
kad se radi o malim dimenzijama kakve su debljina aterosklerotskog plaka ili promjer
koronarne arterije. Studije regresije ateroskleroze donijele su zakljuke o anliaterosklerotskom uinku lijekova na razlici debljine stijenke arterija (engl. inlima-meia
thickness, 1MT), koja se kretala u mikroskopskim veliinama. Razlika u debljini intime-medije karotidne arterije na temelju koje je agresivna statinska terapija proglaena
boljom od konvencionalne iznosila je 0,067 mm, lacidipin je u tom smislu bio bolji od
atenolola za 0,025 m m , a u grupi na diuretiku debljina stijenke karotidne arterije zna
ajno se poveala za 0,01 mm godinje u odnosu na grupu na statinu i ACE inhibito
ru (257-259). Evaluatori ove metode upozoravaju: Zbog toga, od najvee je vanosti
preciznost mjerenja i to u submilimelarskome rasponu, to postavlja visoke zahtjeve
na instrumente i na lijenike. (81) Slino je s mjerenjem promjera koronarnih arterija
i tu se razlike kreu na razini 0,05 mm (260). Sugerirano je da se tako malim angiografskim promjenama ne moe objasnili kliniki efekt lijekova (261). Mjerenje mine
ralne gustoe kostiju (denzilomelrija) u testiranju lijekova za osteoporozu moe dati
razliite vrijednosti na razliitim aparatima, a na uoene varijacije utjeu i osobine
populacije koja slui za usporedbu (262). Za mjerenje C-reaktivnog proteina (CRP),
biokemijskog parametra koji se danas intenzivno istrauje, u Hrvatskoj se koristi rela
tivno gruba metoda koja ne omoguuje kvalitetno mjerenje i tumaenje (263).
Da bi bila usporediva, istraivanja moraju koristiti standardizirane metode mje
renja parametara. Standard za mjerenje glikoziliranog hemoglobina ( H b A l c ) je onaj
primijenjen u D C C T studiji. Prema metodi koja se iroko primjenjuje u Europi, gornja
granica referentnog raspona za H b A l c je 5 , 1 % to odgovara 5,9% D C C T standarda.
Takva diskrepanca bitno mijenja ishode i onemoguuje usporedbu (264).
U klinikim pokusima postoji mogunost izbora tehnike i naina mjerenja. Nije
iskljueno da istraivai odabiru ono to im najvie odgovara za poeljan ishod. Kad
se tlak mjeri kontinuirano, ambulalornom metodom, dobivaju se nie vrijednosti nego
klasinim mjerenjem. Ako se O G T T (test oralnog optereenja glukozom) radi u dva
navrata, dobije se manja incidencija dijabetesa nego kad se radi samo jednom (234).
U biomedicinskim istraivanjima rabe se statistiki testovi za obradu podataka
i rezultata. Za izbor i primjenu zaduen je statistiar, a od istraivaa se oekuje da
razumije logiku testiranja kako bi statistike metode mogao pravilno tumaiti. Valja
imati svijest o ogranienjima tih postupaka i potencijalu iskrivljenja. U studiji CAMELOT, primjerice, amloipin je reducirao uestalost primarnog ishoda u odnosu na pla
cebo, a enalapril nije (uinak je bio ispod razine znaajnosti). Usporedba amlodipina i
enalaprila pokazala je, meutim, da izmeu ta dva lijeka nije bilo bitne razlike (265).
Greke u izboru statistikih testova dogaaju se, a nastaju zbog nepoznavanja njihovih
karakteristika i naina uporabe, te namjere u svrhu dobivanja poeljnih rezultata.

Ishodi
Ishod (engl. outcome) je ono to se mjeri na kraju istraivanja. Kvalitetan pokus
sluajnog odabira ima ishod koji je dobro definiran, specifian, objektivan, prihvaen
kao mjera uspjeha intervencije, mjeren prospektivno i dugorono i uz kontrolu tzv.
zbunj uj u ih. in? ben i ka.
Klinika istraivanja u kardiovaskularnoj i internoj medicini analiziraju razliite
ishode. To mogu biti: 1. smrtnost, i to ukupna i specifina (npr. koronarna, kariovas-

kulama), 2. kliniki dogaaji (srani infarkt, novonastala angina pcktoris, modani

udar ili cerebrovaskularni incident (T1A), nastup periferne arterijske bolesti, srano
zatajivanje, otkazivanje bubrega, gubitak vida, kotani prijelom), 3. subjektivne tego
be (uestalost i intenzitet bolova u prsima u angini pekloris ili aslmalinih epizoda), 4.
patoanatomska slanja (hipertrofija srane klijetke, suenje arterija), 5. metaboliki pa
rametri (glukoza, kolesterol, kalij, CRP, pokazatelj koagulacije), 6. tehniki parametri
(arterijski krvni tlak, EKG, mineralna gustoa kostiju) i 7. terapijski zahvati i hospita
lizacije (revaskularizacijske procedure - perkutane i operativne, druge vrste operacija,
laserski zahvati na oku, hospitalizacije zbog pogoranja bolesti i si.).
Prva i druga skupina smatraju se kliniki relevantnim ishodima koji daju stvarni
uvid u uinkovitost i sigurnost lijekova. Trea grupa je kliniki relevantna, no kako je
podlona subjektivnoj prosudbi i ne mora imali ozbiljnih posljedica, smatra se mek
om vrslom ishoda. Paloanatomski parametri obino se svrstavaju u inlermeijarnc
ili prijelazne ishode i u naelu se promatraju kao vrsta zamjenskih ishoda. Metaboliki
i tehniki parametri predstavljaju zamjenske ili surogatne ishode. Oni nisu klinike
kategorije, nego mogu imati utjecaj na klinike dogaaje ili biti njihov predskazatelj.
Terapijski zahvati i hospitalizacije, osim u klinikom, vani su i u ekonomskom kon
tekstu jer podrazumijevaju financijske izdatke.
Izbor ishoda, odnosno njihove kombinacije, kljuanje element dizajna studije i
vrlo je vaan za prosudbu njene kvalitete i znaaja, odnosno vrijednosti njezinih rezul
tata. On moe bitno utjecati, odnosno odrediti rezultat istraivanja. Ako nije znanstve
no korektan, ono vano u istraivanju uinit e neprepoznatljivim, pozornost skrenuti
na nebitno i u konanici dati pogrenu sliku o djelotvornosti i sigurnosti testiranog
preparata.
Izbor ishoda
a) Kliniki ishodi ( 1 . , 2. i 3.)
Stvarni, kliniki relevantni ishodi u pokusima u kardiovaskularnoj medicini su
mortalitet (duina, odnosno produljenje ivota) i drugi ozbiljni dogaaji i bolesti koji
imaju znaaj za pacijenta jer mu trajno ili prolazno bitno smanjuju kvalitetu ivota
(266,37). Takvi ishodi najbolje govore o terapijskom potencijalu i sigurnosti lijekova.
Ipak, pokusi s ovim vrstim ishodima j o uvijek se ne izvode onoliko koliko bi tre
balo. Razlog je u tome to ih regulacijske agencije nekad ne postavljaju kao uvjet za
registraciju lijeka, potom zato to im je cijena visoka, te stoga s t o j e na taj nain ui
nak lijeka tee dokazati nego koritenjem zamjenskih ishoda.
Smanjenje ukupnog mortaliteta, odnosno odgaanje smrti, najtvri je i najre
levantniji ishod, zlatni standard meu ishodima jer ima najveu vanost i ne moe
bili razliito formuliran i interpretiran, U pokusima koji mjere klinike ishode, totalni
mortalitet gotovo nikad ne predstavlja primarni, nego tek sekundarni ili tercijarni is
hod. To je indikativno i znai da klinikim pokusima nije primarni cilj testiranim pre
paratom dokazati produljenje ivota. Ono se doista s pripravcima za prevenciju rijetko
kad uspije demonstrirati. Klinika istraivanja zadovoljavaju se efektom na neku od
specifinih smrtnosti, najee kardiovaskularnu ili koronarnu koja se dade lake do
kazali. Specifini mortalitet daje podatak o broju umrlih zbog nekog odreenog uzro
ka odnosno grupe bolesti. Oslanjanje samo na jedan tip specifine smrtnosti u doka
zivanju korisnosti lijeka i zanemarivanje ukupnog mortaliteta moe biti vrlo opasno.
NO

Naime, mogue je da u klinikom pokusu lijek smanji koronarnu ili KV smrtnost, a

da istodobno povea neki drugi specifini mortalitet, npr. onaj od malignih bolesti. U
tom sluaju totalni mortalitet uz terapiju moe ostati isti ili ak biti vei. Interpretacija
specifinog mortaliteta mogua je samo u kontekstu, odnosno uz podatak o ukupnoj
smrtnosti, a nikako bez loga. Totalni mortalitet ima u sebi ugraenu i ukupnu tetu od
lijekova, to nije sluaj sa specifinom mortalitetom.
U nekim pokusima s preventivnim KV lijekovima demonstriranje odreeni pad
KV ili koronarne smrtnosti, no ukupna je smrtnost ostala ista. To znai da su ispitanici
vie umirali od nekih drugih bolesti koje nisu kardiovaskularne. Takav je sluaj bio s
anlihiperlenzivhna i statinima u ljudi starije dobi (106,142). Uz mali pad koronarne
smrtnosti, u nekim statinskim studijama evidentiran je porast kompelitivnih uzroka
smrti u ena, na raun ega je ukupni mortalitet na statinima ostao isti kao u placebo
skupini (141). Slino je demonstrirano kad su usporeivane visoke i uobiajene doze
slatina (143). Problem u ovakvim studijama nastaje u interpretaciji nalaza, kad se kao
ishod izabere samo koronarni ili KV mortalitet i na njegovoj redukciji temelji tvrdnja
0 korisnosti preparata.
Osim mortaliteta, u istraivanjima lijekova promatra se i mjeri morbiditet, odnos
no broj nepoeljnih klinikih dogaaja. U kardiovaskularnoj medicini to su najee
srani i modani udar. Ti. tzv. veliki KV dogaaji, mogu se definirali na razliite nai
ne. Infarkt srca obino se definira pomou kombinacije kriterija koji ukljuuju klinike
simptome, laboratorijske pokazatelje i nalaz elektrokardiograma. U takvo odreenje
ulazi itav spektar stanja koja se razlikuju po intenzitetu i posljedicama. Srani udar
moe u svom intenzitetu varirati od kratkotrajne, lake bolesti koja prolazi bez ikakvih
posljedica, ili ak bez ikakvih smetnji (asimptomatski ili nijemi infarkt), pa do teke
forme koja je vezana uz duu onesposobljenost i trajne posljedice na kvalitetu ivota.
1 dok se u istraivanjima fatalni infarkt klasificira u kategoriju KV ili koronarne smrt
nosti. s\ i ostali infarkti iz cijelog spektra te bolesti uvrtavaju se u ishod oznaen kao
nefatalni infarkt. Nedostatak distinkcije izmeu kliniki relevantnog i nerelevantnog
infarkta moe sliku koristi od terapije uiniti manje jasnom. Slino vrijedi za modani
udar.
U ostale kliniki znaajne ishode ubrajaju se izraena periferna vaskularna bolest
s eventualnom potrebom za amputacijom noge, sljepoa, terminalno zatajivanje bubre
ga i srano zatajivanje. U mjerenju potonjeg ishoda ogranienje predstavlja injeni
ca da je teko precizno definirati kriterije za dijagnozu. Novonastala angina pektoris
moe bili kliniki vana, no smatra se mekim ishodom i rjee se analizira.
Prijelom kosti u studijama lijeenja osteoporoze kliniki je bitan ishod. Meutim,
s njim u vezi postoje brojne nejasnoe i nepreciznosti. Prvo, ishod u ovim istraivanji
ma nisu frakture openito, nego one osteoporotine (uz malu traumu), a tu distinkcija
nije jasno definirana. Drugo, mijeaju se postmenopauzalne i senilne osteoporotine
frakture, to takoer nije isto. Konano, pojam kotanog prijeloma ukljuuje itav niz
entiteta od razliitog klinikog znaaja, od frakture palane kosti do frakture ktika.
na koju od svih postmenopauzalnih osteoporotinih fraktura otpada tek oko 7,5%
(38,184). Istraivanja ih izjednaavaju ili nedovoljno distingviraju. U sluaju kad se
pravi razlika izmeu prijeloma, oni se dijele na vertcbralne (frakture kraljeka) i neverlcbralne (sve ostale), a u toj podjeli fraktura kuka ostaje skrivena, pa se ne vidi ko
liko je u stvari rijetka i koliko je u klinikom smislu uinak terapije minoran (38).
81

U testiranju lijekova za bolesti koje su vezane uz subjektivnu simplomatologiju,

procjenjuje se intenzitet smetnji ili uestalost egzacerbacija (angina pektoris, astma,
K.OPB). Ponekad se (primjerice u onkologiji) razliitim parametrima mjeri kvaliteta
ivota. Ovi ishodi tretiraju se kao meki ishodi jer se smatra da su im kliniki znaaj
i pouzdanost manji. Ve je ukazano na to da kvalitativni ishodi izmiu mogunostima
mjerenja koje ne moe obuhvatili sve njihove komponente, da fluktuiraju u vremenu
i da postoji mogunost podeavanja. Osim toga, ublaavanje tegoba kao mjera koristi
od lijeka moe biti upitna i na drugi nain. Antireumatici smanjuju bol, no eliminira
jui taj prirodni zatitni mehanizam konano mogu imati tetni uinak na stanje zglo
bova. Obzirom da ishemija stimulira rast kolateralnih ila u sranom miiu, lijekovi
protiv bola u angini pektoris mogli bi dugorono tetili sranom krvoloku (266).
b) Zamjenski i prijelazni ishodi (4., 5. i 6 . ) 2 5
Prema amerikoj nadzornoj agenciji nadlenoj za lijekove (FDA), zamjenski (surogatni) ishod ili marker (engl. surrogate endpoint) je laboratorijski nalaz ili fizikalni
znak koji se u terapijskim pokusima koristi kao zamjena za kliniki znaajan ishod, tj.
izravnu mjeru onoga kako se pacijent osjea, kako djeluje i preivljava, i od njega se
oekuje da predvia uinak lijeenja. Zamjenski marked nemaju kliniki korelat; to su
biokemijski i patolizioloki parametri dobiveni mjerenjem. Uinak na surogata! ishod
nema sam po sebi nikakvu vrijednost za bolesnika i nije stvarni pokazatelj korisnosti
ispitivane intervencije. Znaajan je samo u mjeri u kojoj uzrokuje ili predvia pobolj
ani kliniki ishod. Primjeri zamjenskih markera su krvni tlak za modani udar, kole
sterol za srani infarkt, glukoza u krvi za oteenje vida, albuminurija (bjelanevine
u mokrai) za bubreno zatajivanje, broj ekstrasistola (preuranjeni srani otkucaji) za
naglu sranu smrt, mineralna gustoa kostiju za kotanu frakturu i itav niz tumorskih
biljega za malignome.
Markeri kao to su veliina lijeve srane klijetke, debljina arterijske stijenke
(aterosklerotske naslage, 1MT), promjer koronarnih arterija, promjene one pozadine
(izgled fundusa), veliina modanog infarkta, veliina tumorske mase, nekad i protei
ni u urinu, to sve predstavlja morfoloke varijable i moe govoriti o oteenju organa,
preteno se shvaaju kao prijelazni ili intermedijarni ishodi, blii klinikom dogaa
ju. U intermedijarne ishode esto se svrstavaju i mjere funkcije kao to su nalaz ergometrije, ejekcijska srana frakcija ili pokazatelji prohodnosli dinih puteva - FEV
(forsirani ekspiracijski volumen) i FVC (forsirani vitalni kapacitet). Iako su prijelazni
ishodi relevantni za kliniku praksu jer mogu nagovjetavati klinike dogaaje i nekad
govore o kvaliteti ivota bolesnika, ipak imaju ulogu surogata.
Zamjenski i intermedijarni ishodi esto se koriste kao mjere uinkovitosti lijeko
va i kao temelj za njihovu registraciju. Velik broj farmaceutskih preparata uope nije
testiran u studijama s relevantnim klinikim ishodima, ve je samo mjereno koliko
smanjuju, primjerice, tlak ili glikemiju. Uinak na zamjenski biljeg poistovjeuje se
s djelotvornou jer se te biljege smatra imbenicima rizika za bolesti, vjeruje se da
vode prema klinikom ishodu i da e efekt na surogatne markere dovesti do smanjenja
pobola i smrtnosti. U vezi s koritenjem zamjenskih markera, odnosno ishoda, postoje,
meutim, velike tekoe. Njihova valjanost nerijetko nije rigorozno utvrena; ona bi

podrazumijevala potpuno poznavanje kauzalnih putova u procesu bolesti, kao i sve

uinke intervencije. Takav uvid veinom ne postoji. Surogatni biljei ne moraju biti
valjani preskazatelji bitnih zdravstvenih ishoda, jer su upitni i kao njihovi imbenici
2
rizika. '' Oni mogu bili u korelaciji s klinikim dogaajima, ali ne i uzrono s njima
povezani - dokazi kauzalnosti uglavnom su neizravni i spekulativni. Da povezanost
nije isto to i uzronost moe se jednostavno ilustrirati leukocitozom (poveanje broja
bijelih krvnih slanica) kao zamjenskim ishodom. Ona prati upalu plua, ali lijeenje
citostatikom koji smanjuje broj leukocita nee poboljati stanje pacijenta s pneumonijom. Primjer izgleda apsurdan samo zato to razumijemo patofiziologiju infekcije.
Daljnji je problem s pouzdanou zamjenskog markera u tome to on moe odraavati
samo jedan aspekt kompleksnog klinikog odgovora. Osim toga, odnos surogata pre
ma klinikom ishodu moe se s vremenom mijenjati. Nadalje, intenzitet povezanosti s
klinikim dogaajem morao bi biti znaajan, a to esto nije sluaj. Konano, u praksi
se dokazuje da intervencija s uinkom na surogatni marker ne ostvaruje dobrobit koju
bismo oekivali. Jedan dio objanjenja lei u potencijalnoj tetnosti medikamenata.
Ona moe smanjiti ili ponititi uinak vien na zamjenskom ishodu.
Kad je rije o surogatnim biljezima, odnosno ishodima u istraivanju i registraciji
KV lijekova, njihova pouzdanost u skladnje s vjerodostojnou koju imaju kao imbe
nici rizika KV bolesti. 2 7 Povieni krvni tlak moe se smatrati primjerenim zamjenskim
markerom KV bolesti, u prvom redu modane kapi, pa onda i prihvatljivim ishodom
u istraivanjima. Smanjenje tlaka postignuto razliitim anlihiperlenzivima reflektira
se u manju KV i ukupnu smrtnost, poglavito u sklopu sekundarne prevencije. Status
ostalih zamjenskih KV markera vrlo je nesiguran. Znaaj kolesterola kao faktora ri
zika koronarne, a naroito KV bolesti prilino je upitan, pa je upitan i kao zamjenski
ishod. Kad se istiu znaajna smanjenja vrijednosti kolesterola (30-^10%) do kojih u
istraivanjima dovodi primjena statina, treba znati da iza toga stoji puno manji apso
lutni uinak na klinike ishode. Kad je rije o glikemiji kao surogatnom biljegu KV
bolesti, problem je jo vei. Iz U K P D S i DCCT studije vidjeli smo d a j e korist od meikamenloznog sniavanja glikemije za KV ishode minimalna. Glikemija se stoga ne
moe smatrati vjerodostojnim i pouzdanim ishodom u istraivanjima i prema njoj se
ne moe procjenjivali uinkovitost hipoglikemika na smanjenje sranoilnih bolesti.
Upitno je koliko je ona valjana i u odnosu na mikrovaskularne komplikacije, obzirom
da se u spomenutim studijama uinak snienja glikemije manifestirao tek na tehnikim
i prijelaznim ishodima (fotokoagulacija mrenice, operacija mrene, fotografije one
pozadine, vodljivost ivaca, bjelanevine u mokrai) (156,161). Meutim, istraivanja
novih lijekova u dijabetologiji, tableta, kao i inzulina, i dan-danas su uglavnom ogra
niena na mjerenje zamjenskog ishoda - snienja glikemije.
Uinkovitost antiaritmika svojedobno je istraivana pomou zamjenskog ishoda
uestalosti ventrikulskih ekstrasistola, jer je prethodno utvreno da poveanje nji
hova broja predskazuje porast karijalnog mortaliteta. Na temelju smanjenja uesta
losti ekstrasistola proglaena je korisnost nekih od tih preparata (1c grupa) i tri su
registrirana u SAD za pacijente nakon sranog infarkta. S uvjerenjem da e reducirati
stopu smrtnosti, u jednom ih je razdoblju uzimalo 200 000 bolesnika. Kad su terapij
ska svojstva tih lijekova testirana na klinikim ishodima, utvrdilo se da su 2,5 puta po-!" Vidi sir. 158.

25

Rasprava o zamjenskim ishodima u znaajnoj se mjeri oslanja na ref. 37, 266 i 267.

27

Isto.

veali stopu smrtnosti. Jedan drugi antiarilmik. kiniin, koristio se za odravanje nor
malnog ritma nakon konverzije atrijske librilacije. U tome je uspijevao u veoj mjeri
nego placebo, no poveao je mortalitet 3,5 puta. Aritmija, odnosno nalaz I .K( i. poka
zao se kao krajnje nepouzdan zamjenski ishod jer nije prepoznao druge vrste toksinos
ti ovih lijekova. Danas se u kardiologiji primjenjuje vie preparata s dobrim efektom
na aritmiju (npr. propafenon), a bez uinka na duljinu ivota.
Ono to je reeno za zamjenske ishode vrijedi i za intermedijarne. Uz uvaava
nje injenice da su smjeteni kasnije u pretpostavljenom uzrono-posljedinom lan
cu (u odnosu na laboratorijske biljege), dakle d a j e kauzalna veza vjerojatnija, lijek s
efektom na prijelazni ishod ipak ne mora nositi kliniku korist. U brojnim studijama
antihipertenzivi se proglaavaju djelotvornima jer smanjuju hipertrofiju (zadebljanje)
lijeve srane klijetke. Ona ima prciklivnu vrijednost za KV dogaaje, no pitanje je
prati li, odnosno dovodi li smanjivanje 1ILK i do poboljanja sranoilnih ishoda, a
ako da, je li to posredovano redukcijom I ILK ili neim drugim. Na podruju ateroskleroze postoje dva glavna intermedijarna markera - I. debljina ilnog zida (debljina
intime-medije, IMT) karotidnih arterija, za ije se mjerenje koristi neinvazivni postu
pak ultrazvunog mjerenja, i 2. promjer koronarnih arterija - koji se mjeri invazivnim
postupkom koronarne angiografije. Prvi marker je na temelju opservacijskih istrai
vanja prihvaen kao vjerodostojan zamjenski biljeg sistemske ateroskleroze. odnosno
njezinih klinikih posljedica. Danas postoji mnotvo istraivanja, nazvanih studijama
regresije ateroskleroze, kojima je uglavnom potvren uinak nekih grupa lijekova
(statina, antagonista kalcija) na usporavanje napredovanja ili ak povlaenje aterosklerolskog plaka. Takvi lijekovi nazvani su antiaterosklerolskima. Meutim, u studiji
ELSA lacidipin je usporio rast aterosklerotske naslage u odnosu na placebo, no to se
nije reflektiralo u manji broj KV dogaaja ili u dulje preivljenje (258). Analitiari
konstatiraju: Nizak omjer stope rizika u mukaraca ukazuje d a j e snaga predvianja
u sluaju mjerenja 1MT ograniena. (81) Naime, ako je povezanost lijeka i posred
nog ishoda relativno slaba, a povezanost posrednog ishoda s klinikim isto slaba ili
nesigurna, pitanje je s koliko pouzdanosti moemo zakljuivati. Isto vrijedi za drugi
spomenuti marker ateroskleroze - promjer koronarnih arterija, za koji neki smatraju
da nije primjeren kao prijelazni ishod (261 ).
Biljei, odnosno ishodi koji opisuju funkciju, takoer se esto koriste u istrai
vanju lijekova. 1 tu je u prolosti bilo pogreaka. Minutni volumen i ejekcijska srana
frakcija, ergometrijski nalaz, te simptomatsko poboljanje, procjenjivani su u testira
nju pozitivnih inotropnih lijekova poput milrinona i pokazali su njegov dobar uinak.
Kasnije se pokazalo da je u konanici smrtnost bila vea nego na placebu. Iako je
poboljanje navedenih parametara vezano uz dulje preivljenje pacijenata sa sranim
zalajenjem, medikamentozna intervencija koja popravlja ove nalaze ne jami povoljan
uinak na preivljenje. To dokazuju i iskustva s igitalisom i diureticima. Spirometrijski parametri prohodnosti dinih putova, odnosno plune funkcije (FEV, FVC) mjere
se u pokusima s bronhodilatalorima. Dobar su pokazatelj subjektivnog stanja bolesni
ka, no slabo koreliraju s dugoronim ishodom bolesti; njihova veza sa smrtnou za
sada je nepoznata.
U pokusima s antineoplastikim lijekovima esto se rabi prijelazni, odnosno su
rogatu i ishod - smanjenje tumorske mase i koncentracije tumorskog markera. Smanje
nje tumorske mase obino se verificira nekom od tehnika prikaza, kao to su rentgen,
ultrazvuk, CT ili MR i izraava kao kompletni odgovor (tumor se ne vidi), parcijalni

84

odgovor (redukcija mase tumora) ili bez promjene, odnosno progresija bolesti. Na
alost, tumorski odgovor nije pouzdan marker poveanog preivljenja. Mnogi pokusi
koji su utvrdili pozitivan efekt lijekova na ovaj ishod nisu pokazali produljenje ivota,
dijelom i zbog toksinih uinaka kemoterapije. U testiranju lijekova protiv AIDS-a
kao uobiajeni zamjenski ishod koristi se broj CD4 stanica. On predvia uinak li
jeenja na klinike ishode - progresiju kliconotva u bolest, te produljenje ivota - s
tonou od oko 50%, s t o j e ravno istoj sluajnosti.
c) Terapijski zahvati i hospitalizacije (7.)
Operativni i perkutani revaskularizacijski zahvati na koronarnim i drugim arterija
ma, te broj hospitalizacija zbog pogoranja bolesti sve se ee analiziraju kao ishodi
u terapijskim istraivanjima u kardiologiji. Laserske fotokoagulacije mrenice i opera
cije one mrene mjere se u dijabetologiji. Ovi ishodi mogu predstavljati kliniki rele
vantne dogaaje jer iza njih obino stoji pogoranje bolesti, a vani su i zbog toga to
poveavaju zdravstvenu potronju. Meutim, i tu postoje problemi. Da bi ovi dogaaji
imali kliniku vanost, oni moraju biti u znaajnoj i kvantificiranoj vezi s klinikim
ishodima. Ako intervencija minimalno produava ivot, malo reducira broj infarkta i
slabo sprjeava sljepou, pitanje je kakvu korist nosi njezino smanjivanje. Drugi pro
blem koji se s tim u vezi javlja je injenica da spomenuti ishodi ovise o lokalnoj si
tuaciji - razvijenosti tehnologije i njenoj dostupnosti, te obiajima sredine. Obzirom
da se indiciraju od strane lijenika ukljuenih u studiju, ovom vrstom ishoda mogue
je manipulirati. (N)eki od kardiovaskularnih ishoda, kao to je potreba za revaskularizaeijom, ovisni su o prosudbi kliniara i podloni pristranosti primjene, ukazali su
autori jednog istraivanja na ogranienja vlastitog rada (169).
U K P D S , temeljna studija terapije eerne bolesti tipa TI, pratila je u sklopu mi
krovaskularnih ishoda broj folokoagulacija mrenice i operacija one mrene (156).
Folokoagulacija je oftalmoloka procedura koja se radi kad se na temelju pregleda
one pozadine (smetnje via redovito jo nisu prisutne) procijeni da prijeti oteenje
vida i ima za cilj njegovo sprjeavanje. to se tie odstranjenja mrene, tu se postavlja
pitanje je li svaka mrena u dijabetiara uzrokovana dijabetesom, a u kontekstu klini
kog znaaja te bolesti valja napomenuti da se nakon zahvata vid uglavnom restituira.
Folokoagulacija i operacija mrene su elektivni terapijski postupci, za koje se indika
cija postavlja arbitrarno i u ovisnosti o lokalnim navikama i mogunostima. Kirurki
zahvati koji se indiciraju klinikom prosudbom ne bi trebali biti kljuni ishodi u otvo
renoj studiji, smatrali su neki od analitiara UKPDS (268). Izbor spomenutih ishoda
ima u konkretnom sluaju posebnu teinu jer su odluujue pridonijeli razlici izmeu
eksperimentalne i placebo skupine, na temelju ega je pojaana hipoglikemijska tera
pija proglaena korisnom u lijeenju eerne bolesti. 2 8
Pozitivni rezultat s amloipinom u studiji C A M E L O T dobiven je zahvaljujui
smanjenju broja hospitalizacija zbog angine pekloris i broja koronarnih revaskularizacija. Razlike u drugim sastavnicama kombiniranog ishoda - infarktu, inzultu i KV
smrtnosti, te u ukupnom mortalitetu nisu bile statistiki pouzdane. Studija je zakljuila
da davanje amlodipina bolesnicima s koronarnom boleu i normalnim krvnim tla
kom dovodi do smanjenja uestalosti neeljenih sranoilnih zbivanja. (265) Istina
je, meutim, da je efekt na sranoilna zbivanja dobiven uglavnom na tehnolokim
2K

Vidi str. 46.

8.5

ishodima ovisnima o stupnju razvoja zdravstvene slube i da rezultati tog pokusa pro
vedenog u sjevernoj Americi i zapadnoj Europi ne vrijede u nekoj drugoj, posebice u
manje razvijenoj sredini. Gotovo isti nalaz pruila je studija PROVE 1T koja je eks
perimentirala sa slatinom (147). Rije je o novijim studijama u kojima, u skladu s
razvojem zdravstvene slube i moderne tehnologije, ova vrsta ishoda postaje sve dominantnija.
Kao to smo vidjeli, uz surogatne, prijelazne i tehnoloke ishode u istraiva
njima, vezane su znaajne slabosti i dileme. Oni nisu zamjena za prave klinike isho
de. Oslanjanje na njih ne mora voditi klinikoj dobrobiti, ve moe znaili prihvaa
nje beskorisne ili ak tetne terapije. Pokusi sa surogatima mogu pruili orijentaciju i
usmjerili dalja istraivanja, no ne bi smjeli biti dostatni i presudni za donoenje klini
kih odluka. Znanstvena i struna javnost svjesna je toga i veliki medicinski asopisi
tee objavljivanju studija s relevantnim klinikim ishodima, odbori za izradu klini
kih smjernica nastoje ih temeljiti na toj vrsti istraivanja, a nadzorne agencije lije
kove odobravati na toj vrsti uporita. Meutim, broj klinikih dogaaja u populaciji
openito je relativno malen, pa je za pokus, da bi u statistikom smislu bio pouzdan,
potrebno dugotrajno praenje velikog broja ispitanika. To zahtijeva vrijeme i velike
trokove. Stoga se pribjegava pokusima sa zamjenskim ishodima obzirom d a j e njih
lako mjeriti i dostupni su mnogo ranije nego pravi kliniki ishodi. Pokus koji dokazuje
da pripravak sniava eer, tlak ili kolesterol moe se izvesti na malom broj ispitanika
i dovrili za nekoliko tjedana ili mjeseci. Regulaeijska tijela esto se zadovoljavaju
studijama tog lipa i na temelju njih registriraju lijekove. Glavni argument za takvu
praksu je laj da ona omoguava primjenu korisnih lijekova godinama prije nego to bi
to inae bilo sluaj.
Osim ovih praktinih razloga za eksperimentiranje na zamjenskim ishodima, iza
njega se mogu krili i problematini motivi. Moda se surogati koriste j e r se se na kli
nikim ishodima nije mogao demonstrirati uinak. Djelotvornost pripravka argumen
tira se uz pomo zamjenskog ishoda u odsutnosti dokaza o njegovom utjecaju na morbiditet i mortalitet. Stvar olakava injenica da ima puno privlanosti i za lijenike i za
pacijente u jednostavnosti procjenjivanja uinka lijeka prema padu tlaka, kolesterola
ili glukoze. Pri tom se lako gubi iz vida da krajnji cilj terapije nije sputanje tehni
kog ili laboratorijskog parametra, ve smanjenje anse smrti i bolesti. Zbog potencija
la iskrivljenja i zavaravanja, izbor zamjenskih ishoda u istraivanju treba promatrati i
kao vrstu greke u dizajnu i metodologiji istraivanja.

Kombiniranje ishoda

Kliniki ishodi u studijama s lijekovima mogu se promatrati zasebno, no ee se

kombiniraju. Tako se dobivaju zbirni ishodi. Mogu se zdruiti po dva, tri ili vie isho
da zajedno u razliitim kombinacijama. Na primjer infarkt i angina pektoris promatra
ju se zajedno kao oitovanje koronarne bolesti, ili se ukljui i modana kap, odnosno
TIA, pa se dobije kardiovaskularni dogaaj. Pri tom se nesmrtonosni i smrtonosni do
gaaji mogu promatrati odvojeno ili objedinjeno. Sve ee se pridruuju i revaskularizacijski perkutani ili operacijski zahvati, te hospitalizacije.
Kad lijek doista djeluje, kao s t o j e sluaj u selekcioniranim skupinama bolesnih
ljudi, njegov se uinak dade doka/ati i na pojedinanom klinikom ishodu, u nekim
sluajevima i na ukupnoj smrtnosti (107). Problem je u tome to su takva stanja s

prilino jasnim indikacijama za terapiju relativno rijetka. U elji da se proire indi

kacije za lijek, studije trae nove ishode, no na njima je terapijski efekt tee dokazati
- razlika izmeu grupe na preparatu i na placebu je ispod granice statistike pouzda
nosti. U tim okolnostima pribjegava se formuliranju kombiniranog ishoda j e r taj za
hvat proizvodi aditivni uinak i omoguuje dosezanje te granice. U lome ne mora bili
nita sporno i zdruivanje ima svoju logiku ako su zadovoljeni odreeni zahtjevi. Sve
sastavnice morale bi biti kliniki relevantne, tj. ne bi se smjeli ukljuivati zamjenski i
prijelazni ishodi, a donekle je sporno i dodavanje hospitalizacija i intervencija vezanih
uz sofisticiranu tehnologiju. Zbirni ishod, npr. KV ishod, trebao bi biti vie-manje de
finiran, kako bi se izbjegla situacija u kojoj se pojedini ishodi ukljuuju ili iskljuuju
prema potrebi, odnosno rezultatima. Konano, u zakljuku studije i kasnije u prijeno
su informacije striktno valja naglaavali d a j e lijek uinkovit za sloeni ishod, a ne za
pojedine komponente. Sve nabrojeno, meutim, esto se ne potuje. Razliite kombi
nacije ishoda daju razliite rezultate i onda se ishodi grupiraju na nain koji lijek pri
kazuje u najboljem svjetlu, a ne na nain koji daje objektivnu informaciju o njegovu
terapijskom potencijalu. Kombiniranje ishoda postaje tako dobar teren za podeavanje
rezultata u pokusima.
Studija C R E D O moe posluiti kao primjer za zahvat kojim se terapijski efekt
dobiva na raun kombinacije. Pojedinani elementi zbirnog ishoda - smrt, infarkt srca
i modani udar uz. klopiogrel su se beznaajno smanjili, dok je zbroj tih ishoda uspio
tijesno premaiti postavljenu razinu signilikanlnosti od 2 5 % razlike u odnosu na pla
cebo (269). U kontekstu zdruenog ishoda ovakav je nalaz najmanje sporan. Situacija
u kojoj je rezultat na jednom od ishoda uvjerljiv, a pridrue mu se ishodi s beznaaj
nim efektom preparata, ve otvara pitanje o manipulaciji. Iza zakljuka poznate stu
dija LIFE (Losartan sprjeava vie kardiovaskularnog pobola i smrti nego atenolol
uz jednako smanjenje krvnog tlaka i bolje podnoenje) krije se u stvari uinak samo
na modani udar. Naime, skupni ishod sastojao se od KV mortaliteta, sranog infar
kta i inzulta, no njegovo 13%-tno smanjenje dobiveno je na raun 25%-tne redukci
je modane kapi, dok je efekt na KV smrtnost i infarkt bio beznaajan (broj infarkta
bio je ak malo vei u skupini na losartanu) (270). Ovakav sluaj razmjerno je est u
kombiniranim ishodima. U studiji EUROPA primarni zbirni KV ishod koji se sasto
j a o od KV mortaliteta, infarkta i sranog zastoja smanjen je u grupi na perindoprilu
zahvaljujui manjem broju infarkta, dok promjene u KV mortalitetu i u arestu nisu
bile pouzdane (215). U pokusima s aspirinom on je proglaen djelotvornim za sve KV
dogaaje, iako je za taj uinak gotovo u cijelosti odgovorna prevencija infarkta srca
(broj modanih udara bio je isti kao na placebu) (102,46). Terapija gemfibrozilom
imala je za posljedicu znaajnu redukciju anse za velike sranoilne dogaaje, stoji
u zakljuku studije s tim lijekom, no efekt na sloeni ishod postigao je statistiki zna
aj na raun nefalalnog infarkta, dok koronarna smrtnost i inzult nisu dosegli razinu
statistike pouzdanosti (150).
Zbirni ishodi korisni su i upotrebljivi kad kombiniraju kliniki relevantne sastav
nice. Meutim, oni nekad sadre prijelazne, zamjenske ili tehnoloke ishode koji
su manje vrijedni. Ve su spomenute studije C A M E L O T i P R O V E IT iji se sloeni
KV ishod sastojao od osam, odnosno pet sastavnica, a pozitivni rezultat je dobiven na
bolnikom lijeenju zbog angine pektoris i revaskularizaciji, dok su uinci na klini
ke dogaaje bili ispod razine pouzdanosti (265,147). U studiji MIRACL sa statinom
pojava recidiva ishemijskih dogaaja, pod ime se podrazumijevao kombinirani is-

hod sastavljen od ukupnog mortaliteta, infarkta, sranog zastoja i hospitalizacije zbog

ishemije miokarda, smanjena je zahvaljujui potonjoj, u klinikom smislu najmanje
relevantnoj kategoriji, dok su promjene u ostalim ishodima bile nesignilikantne (146).
U pokusima renoprotekcije u skupni se ishod, uz mortalitet (koji U takvim studija
ma ostaje isti) i terminalno bubreno zatajivanje, ukljuuju zamjenski ishodi
porast
krealinina, nekad i rast albuminurije, pomou kojih se dobiva efekt lijeenja (123).
Sljedei zahtjev u formulaciji kombiniranog ishoda, kako je ve spomenuto, bio
bi taj da je on, za odreenu grupu lijekova, uglavnom definiran. Postojea situacija
nudi mogunost da se pojedini ishodi ukljuuju ili iskljuuju kako bi se dobio najbo
lji rezultat. Primjerice, iz. grupe kardiovaskularnih dogaaja po potrebi se ukljui ili
iskljui TIA ili periferna arterijska bolest. Studije s anlihiperlenzivima eksperimentira
ju s razliitim kombinacijama ishoda. U jednoj studiji sa slatinom u primarni je ishod
ukljuen srani zastoj, dok u drugoj na jednakoj skupini ispitanika taj ishod nije mje
ren, ve je registrirana modana kap (koje nije bilo u prvoj studiji) (146,147).
Konano, u raspravi, zakljuku i daljoj distribuciji informacija dobivenih studi
j o m (citiranje, edukacija) trebalo bi dosljedno naglaavati da lijek djeluje na zbirni
ishod, uz navoenje od kojih je sastavnica formuliran. Kao to nije znanstveno korekt
no u skupni ishod, npr. KV dogaaj, ukljuiti inzult na koji lijek ne djeluje, tako je
nedopustivo rastavljali ga na sastavnice kao da preparat ima signifikantni uinak na
pojedinane ishode. Meutim, u praksi se to dogaa. Zakljuak studije moe biti ko
rektan, no on ipak stvara plodno lio za suptilnu i teko prepoznatljivu, ali dalekosenu
manipulaciju. U situaciji u kojoj lijenici, niti drugi itatelji ne razumiju koncept skup
nog ishoda, zakljuak LIFE studije da losartan ima bolji uinak na zbirni ishod koji
se sastoji od KV mortaliteta, inzulta i infarkta, lako se prevodi na nain da losartan
ima bolji uinak na KV mortalitet, inzult i infarkt. Zlouporaba u pravom smislu rijei
nastaje kad se u kasnijem tijeku prijenosa informacije iz zakljuka namjerno ispusti
formulacija skupni ishod i lijek proglaava djelotvornim za pojedinane dogaaje. 2 9
U studijama djelotvornosti (efektivnosti), u prvom su planu korisni uinci lijeko
va i nuspojave se ne prikazuju kao zaseban ishod (to je sluaj u studijama sigurnosti
koje su puno rjee). No prikaz, tetnih uinaka obavezan je sastavni dio terapijskog
pokusa. Zanimljivo je da na tom ishodu rijetko nalazimo zdruivanje. ini se da
istraivaima nije u interesu zbrojiti tetne uinke kako bi se prela granica statistike
pouzdanosti. Primijeeno je da se slini nepoeljni uinci rasporeuju, odnosno dispergiraju u nekoliko razliitih kategorija kako bi se odrali ispod 1% (67). U pokusima
s valdekoksibom na kariokirurkim pacijentima nepoeljni uinci prikazani su svaki
posebno i zakljueno je kako su brojke premalene da bi se analizirale. No kad su neki
analitiari pojedinane nepoeljne ishode - infarkte, inzulte i smrti zbrojili, pojavilo
se statistiki znaajno, etverostruko poveanje u odnosu na placebo (271). Pokazalo
se da nije svejedno kako se nuspojava imenuje. U pokusima sa SSRI u djece, stanja u
kojima se javljala suicidalnost klasificiralo se kao emocionalna labilost i agresiv
nost, iako je pravi naziv trebao biti suicidalne tendencije (272).

Ostale pogreke i iskrivljenja u postupcima i dizajnu

U klinikim pokusima postoje jo mnoga mjesta na kojima nastaju nehotine
greke ili se svjesno intervenira kako bi se dobili poeljni rezultati.

U sklopu metodologije moe se javiti iskrivljenje zbog odaziva ispitanika (engl.

response bias). Ono nastaje radi razlike izmeu onih koji su se odazvali na sudjelova
nje u istraivanju i onih koji nisu. Greka nadziranja i inaenja rezultat je razliitog
praenja sudionika. Ispitanike s tegobama (to moe biti u nekoj vezi s intervencijom)
ee se i temeljitije pregledava, ee odgovaraju na upitnike ili se bolje sjeaju do
gaaja nego oni bez smetnji. Iskrivljenje moe nastati i zbog prelaenja iz jedne u
drugu ispitivanu skupinu (engl. cross-over). Pokusna skupina uvijek u odreenoj mjeri
odustaje od ispitivanog lijeka, a kontrolna ga poinje uzimati (npr. osobama s visokim
kolesterolom u placebo skupini uvodi se statin (93)). Danas se testirane skupine sve
vie meusobno preklapaju, lako da vie nema istih grupa i javljaju se tekoe u
interpretaciji nalaza. Specifinu metodoloku slabost klinikih pokusa predstavlja pro
blem pridravanja (engl. compliance, adherence)
istraiva ne moe bili siguran je li
bolesnik u potpunosti slijedio upute za uzimanje lijeka.
Kad je rije o ishodima, postoje i drugi postupci kojima je mogue podesiti rezul
tat. Viestrukim testiranjem razliitih ishoda ili mjerenjem ishoda u razliitom vremenu
stvara se vjerojatnost da barem jedno od tih mjerenja, istom sluajnou, pokae poe
ljan rezultat i onda se ba ono prikae u izvjetaju. Jedan od zahvata u dizajnu pokusa
kojim je umjetno dobiven eljeni rezultat primijenjen je u studiji PROGRESS. Istrai
vanje je testiralo perindopril, no jedna je podgrupa ispitanika povrh toga uzimala indapamid. Bolesnici na perinoprilu nisu se razlikovali od placeba u broju preveniranih
cerebrovaskularnih dogaaja, dok je u grupi na kombinaciji perindoprila i indapamida demonstriran povoljan uinak. Studija je prezentirana sa stopljenim rezultatom i u
zakljuku je preporuila oba lijeka pacijentima nakon inzulta ili TIA-e (273). Kasnije
su se pojavili kritiki osvrti koji su tumaili da se na taj nain ne smiju kombinirati
grane istraivanja s razliitim nalazima. Studija P R O G R E S S nije dokazala vrijednost
perindoprila u prevenciji ponovljenog inzulta i manipulacijom u dizajnu i zakljuku
proizvela je dezinformaciju o terapijskim mogunostima preparata (274).

Naknadne promjene dizajna

Logino je da bi sve odrednice dizajna i detalji postupaka morali bili utvreni
prije poetka istraivanja i da se u tijeku studije ne bi smjeli mijenjati. No post hoc
promjene ee su nego to se misli. Studija UKPDS bila je zamiljena samo s dva
zbirna ishoda koji su se odnosili na smrtnost i znaajni morbiditet vezan uz dijabe
tes. Fotokoagulacija mrenice i operacija one mrene nisu bili predvieni kao zavrni
ishodi. Pojavili su se kasnije i kao to smo prije vidjeli, presudno utjecali na rezultat
studije (268). Isti je pokus tijekom izvedbe doivio i druge promjene - autori su, neko
liko godina po poetku istraivanja, kad su vidjeli da nee biti zadovoljeni statistiki
parametri za zakljuivanje, ukljuili dodatne ispitanike i produili pokus (156). I da
nas se, radi neoekivanih nalaza, a iz statistikih razloga pribjegava odstupanjima od
poetnog protokola studije.
Klasini primjer manipulacije s dizajnom je poznata studija CLASS iji je zaklju
ak bio da C 0 X - 2 ihibitor celekoksib (antireumatik nove generacije) stvara manje gastrointeslinalnih komplikacija nego uobiajeni lijekovi protiv bolova (275). Ubrzo je
izalo na vidjelo da izvjetaj objavljen u asopisu JAMA ne odgovara stvarnom dizaj
nu i rezultatima istraivanja. Pokazalo se da su autori naknadno dotjerali studiju. U
tu svrhu spojili su dva originalna istraivanja ujedno (prvoje usporeivalo celekoksib
s ibuprofenom. a drugo s diklofenakom). period promatranja koji je iznosio 12, odnos-

no 15 mjeseci skratili su na 6 mjeseci jer su tada imali bolje rezultate, a ishode su pre
formulirali jer bi u protivnom imali nesignifikantnu razliku. Retrogradno odreivanje
duine studije, onda kad rezultati najvie odgovaraju naruitelju, jedna je od poznatih
manipulacija s dizajnom (255).
U procesu analize nalaza istraivanja postoji mogunost iskljuivanja onih rezul
tata koji nisu poeljni, tj. njihovog izbacivanja iz studije kao da uope nisu ispitivani,
npr. podatak o nekoj nuspojavi. Najdrastiniji oblik promjene dizajna nastupa onda
kad tvrtka odlui ne dovriti, odnosno prekinuti istraivanje jer su se pojavili nepoelj
ni trendovi (276).
Jedna danska analiza vie od stotinu pokusa usporedila je podudarnost poetno za
crtanih ishoda iz preliminarnih protokola i onih o kojima je izvjeteno nakon dovret
ka istraivanja. Utvreno je d a j e u 6 2 % pokusa barem jedan primarni ishod bio izmi
jenjen, uveden ili isputen (277).

Druga

primarna

istraivanja

Randomizirani kliniki pokus po kvaliteti metodologije nalazi se ispred drugih

vrsta medicinskih istraivanja. Smatra se da su ona u veoj mjeri podlona slabostima
u postupcima i dizajnu.

Nerandomizirani i nekontrolirani pokusi

Znaajan dio klinike kazuistike ostaje izvan dosega ranomiziranih kontrolira
nih pokusa. To se odnosi na rijetke poremeaje i maligne bolesti, gdje se do spoznaje
0 terapiji moe doi jedino opservacijskim istraivanjima i nerandomiziranim, a esto
1 nekontroliranim pokusima u kojima blinding iz tehnikih razloga nije mogu. Pokusi
u onkologiji esto eksperimentiraju samo na zamjenskom ishodu (smanjenje tumorske
mase) i ukljuuju populaciju koja je zdravija i mlaa od uobiajene. Nije rijetkost da
se lijekovi ne ispituju za vrstu tumora za koju se kasnije primjenjuju, niti u kombinaci
j a m a u kojima se polom koriste. U takvim uvjetima velike su mogunosti iskrivljenja
i pristranosti s obzirom na izbor ispitanika i oitavanje ishoda. Rezultat takvih istra
ivanja je nepouzdan i ne moe dati objektivnu informaciju o terapijskim svojstvima
antineoplastika. Jedna studija za ilustraciju: u pacijenata s non-Hodgkinovim lirnfom o m usporeivala se klasina kemoterapija s j e d n e strane i intenzivna kemoterapija s
transplantacijom matinih stanica s druge strane. Ispitanici su bili podijeljeni u grupe
s malim, malim intermedijarnim i velikim intermedijarnim rizikom smrti. Na
eno je da zadnja skupina ima dulje preivljenje s agresivnim nainom lijeenja, pa bi
ga u takvih bolesnika trebalo primjenjivati. Kritiari ove studije smatrali su, meutim,
da je pozitivan rezultat posljedica podjele ispitanika u tri do tada neuobiajene grupe
i ukljuivanja znaajnog broja bolesnika s manje agresivnim tipom limfoma, te onih s
boleu koja se nije mogla klasificirati (278).

Epidemioloka

istraivanja

U epidemiolokim istraivanjima prospektivnog tipa najee se javlja pogreka

selekcije, praenja i ona zbog proizvoljnosti u klasifikaciji.
Opservacijske studije koje su povezale razinu kolesterola i rizik koronarne bolesti
i smrti pratile su uglavnom mukarce (279). Postavlja se pitanje vrijedi li ta korelaci-

ja za ene. Istraivanja koja su demonstrirala vezu izmeu (nedijabetike) vrijednosti

glukoze u krvi i mortaliteta i morbiditeta takoer su provoena na mukarcima (280).
Pogreka uzorkovanja naroito se spominjala u vezi s praenjem hormonske nadomjesne terapije. Velike opservacijske studije poetkom devedesetih dokazale su djelotvor
nost estrogena u primarnoj prevenciji KV bolesti - u zdravih ena u postmenopauzi
smanjivali su pojavnost infarkta ak za 50-80%, KV mortaliteta do 50%, a ukupnog
mortaliteta 20-30%. Kasnije, kad su ti rezultati opovrgnuti randomiziranim studijama,
utvreno je da su se pacijentice na H N L razlikovale od onih koje nisu uzimale hormo
ne. Ve u samom poetku za terapiju su se u veem postotku odluile zdravije i obra
zovanije ene vieg socioekonomskog statusa. Tijekom promatranja su, zbog razliitih
tegoba i bolesti dodatno otpadale one bolesnije. Tako je uzorak ena na terapiji bio
zdraviji, kolovaniji, tjelesno aktivniji i boljeg socijalnog i imovinskog stanja. Na te
melju ovakvog naina istraivanja nije se smjelo zakljuiti da su hormoni uinili ene
zdravijima, jer se nije moglo iskljuiti da su ih jednostavno uzimale zdravije ene.
U opservacijskim studijama koje su imale kontrolu, odnosno korekciju socioekonom
skog statusa, KV dobrobit od estrogena nije se pokazala (179). Istraivai koji su pra
tili rizik demencije u ovisnosti o terapiji statinima, uoili su mogunost da su pacijenti
koji uzimaju statine zdraviji od onih koji ih ne uzimaju (281).
Izbor i kombinacija ishoda u prospektivnim studijama, slino randomiziranim po
kusima, mogu sluiti kao sredstvo da se doe do poeljnog nalaza. U opservacijskim
istraivanjima nekad se na prilino arbitraran nain klasificiraju bolesti ili kreiraju
grupe ispitanika koje se usporeuju (gornja i donja petina, etvrtina i si.). Pri lom je
mogue podeavanje kako bi se dobili najbolji rezultati.
Prospektivne epidemioloke studije pronalaze povezanost individualnih obiljeja
osoba s pojavom odreenih bolesti. Kad je rije o sranoihiim oboljenjima, u prvom
se redu nametnulo puenje, a od biolokih parametara visina krvnog tlaka, kolesterola
i glukoze u krvi. Utvrivanje te veze posluilo je kao uporite za formuliranje koncep
ta rizinih imbenika KV bolesti i itavog niza daljih zakljuaka u vezi s tim, koji su
imali velike posljedice na kliniku praksu.' 0 Ve je spomenuto da su u istraivanjima
dominirali ispitanici mukog spola na kojima se ova veza moe lake demonstrirati.
Potom, metodologija istraivanja tijekom godina se mijenjala u smjeru dokazivanja
sve intenzivnije povezanosti. Kad je rije o krvnom tlaku, eliminacija greke zbog
efekta razrjeivanja (engl. regression dilution) u studiji iz 1990., dovela je do zaklju
ka o 6 0 % veoj povezanosti tlaka i KV rizika u odnosu na starija istraivanja (282).
Daljnjim zahvatima u postupcima (korekcija iskrivljenja zbog razrjeivanja, specifi
kacija uzroka smrtnosti, vei broj ispitanika) u novim je studijama opet naeno da
je prosjeni krvni tlak snanije povezan s rizikom vaskularne bolesti nego s t o j e pret
hodno bilo utvreno i d a j e prosjeni krvni tlak u pozitivnoj relaciji s rizikom smrti
od vaskularne bolesti ne samo medu osobama koje bi se moglo smatrati hipertenzivnima, ve i meu onima koje se obino smatra normotenzivnima (barem do razine pro
sjenog tlaka od 115/75 mm Hg). (283) Dok su istraivai u ranijim opservacijskim
studijama procjenjivali da promjenljivi imbenici rizika (kolesterol, hipertenzija, hiperglikemija, puenje i si.) nose oko 5 0 % vjerojatnosti za srani infarkt, nova INTERHEART studija nala je da to iznosi ak 9 0 % (284).
U drugom tipu epidemiolokih istraivanja, presjenim (engl. cross-sectional) stu
dijama, iskrivljenje nastaje zbog arbitrarnih i nepreciznih kriterija po kojima se deliniVidi str. 157.

ra predmet ispitivanja, patoloko stanje. Sloga takva istraivanja esto dolaze do nereal
nih i pretjeranih podataka o prevaleneiji. Da neto ne valja S istraivanjem o osteoporozi
jasno je i nestrunjaku kad proita podatke iznesene najednom strunom skupu: analiza
bolnikog lijeenja zbog bolesti miino-kotanog sustava u Hrvatskoj pokazala je da
je u starijih ljudi najuestaliji uzrok hospitalizacije osteoporoza bez patolokog prije
loma, s udjelom od 66,92%, na drugom je mjestu po redu osteoporoza s patolokim
prijelomom (53,85%), na treem mjestu koksartroza s udjelom od 59,22%, slijedi reumatoidni artritis s 38,84% itd. (285). Za gripu je utvreno da godinje u SAD pogaa
10-20% puanstva i za 10 000-40 000 ljudi je fatalna - raspon govori o pouzdanosti
brojki (286). Ispitivanja koja su nala visoki postotak mukaraca s tekoama erekcije
i ena sa spolnom disfunkcijom (i do 40%) ukljuila su sve kategorije i uestalost po
remeaja, pa i povremene blage smetnje koje se mogu smatrati normalnima. Strunjaci
koji su kritizirali metodologiju tih istraivanja utvrdili su d a j e samo jedan potvrdni
odgovor na niz pitanja vezanih uz seksualni ivot bio dovoljan da se ispitanice svrsta u
grupu sa seksualnim poremeajem (287,288). Najnovije studije pretilosti u SAD dole
su do brojke od 112 000 smrti uzrokovanih debljinom u 2000. godini. To je znaajno
manje nego s t o j e procijenjeno prethodnim istraivanjima (414 000 smrti). Autor ko
mentara na ove studije upitao se kojom se to metodologijom dolazi do podataka i ako se
procjene mogu toliko razlikovati, imaju li one uope smisla (289).

Farmakoekonornske

studije

Farmakockonomska analiza vrsta je istraivanja koja ima za cilj procijeniti ispla

tivost nekog medicinskog postupka. Nekad se pod tim nazivom podrazumijevala samo
ekonomska evaluacija medikamentoznih intervencija, dok se danas odnosi i na dijagno
stike procedure, nefarmakoloko lijeenje, rehabilitaciju i preventivne aktivnosti. Po
treba za ovim tipom istraivanja postala je naroito aktualna s masovnom primjenom
preparata za prevenciju, koja ima velike financijske posljedice. Iza nekih od studija
djelotvornosti preventivnih lijekova odmah su slijedile studije isplativosti. Farmakoekonomika je nova znanstvena disciplina u kojoj se preklapaju medicina i ekonomija
i njena je metodologija jo u fazi istraivanja i definiranja. Ne postoji univerzalni na
in procjene isplativosti, ve razliiti pristupi i modeli. Oni koji su prihvaeni i danas
prevladavaju vrlo su komplicirani i neprecizni i bez obzira to se autori ovih studija
hrabro uputaju u detaljne izraune i eksplicitne tvrdnje o isplativosti, te studije daju
tek priblinu orijentaciju.
Najjednostavniji tip farmakoekonomskog istraivanja je analiza smanjenja tro
kova (engl. cost minimization analysis). Ona usporeuje intervencije koje dovode
do istog ishoda i svodi se na usporedbu njihove cijene, npr. cijene zatienog lijeka i
njegova generikog oblika. Meutim, kad se radi o razliitim lijekovima s razliitim
ishodima, a naroito kad se radi o razliitim vrstama intervencija (kurativnim, preven
tivnim, rehabilitacijskim) potrebna je sloenija ralamba. Tu su razraene tzv. analiza
isplativosti koja daje odnos cijene i djelotvornosti (engl. cost effectiveness analysis),
analiza cijene poboljanja kakvoe ivota (engl. cost utility analysis) i analiza izda
taka i ukupne dobrobiti (boljitka) (engl. cost benefit analysis). Ove analize, odnosno
modeli, ulaze u iznimno sloeno podruje u kojem moraju ukljuiti mnogo razliitih
kompleksnih varijabli u vremenu i izraziti ih u monetarnim kategorijama, pri emu se
primjenjuju komplicirane raunalne simulacije. U obzir ulaze izravni trokovi (lijeko
vi, rad medicinskog osoblja, smjetaj u stacionaru) i neizravni trokovi (dani bolo-

vanja), te dodane vrijednosti (dodatne godine ivota, smanjenje budueg bolovanja).

Ako je rije o preventivnim meikamentoznim intervencijama, u izraun ulazi sjed
ne strane cijena lijeka i drugih postupaka vezanih uz njegovu primjenu (laboratorijski
nadzor, pretrage, lijenike kontrole), te cijena zbrinjavanja nuspojava. S druge strane
procjenjuju se financijske posljedice neprimjenjivanja lijeka - troak lijeenja bolesti
i komplikacija koje se ispitivanim lijekom preveniraju. cijena izgubljenih radnih dana
i prihoda, te cijena patnje, bola, invalidnosti i prerane smrti. Dio ovih varijabli moe
se izravno uvrstiti u formulu, a ostatak se dobiva iz klinikih studija djelotvornosti
i tetnosti preparata. Neke farmakoekonomske analize raunaju s dobivenim godina
ma ivota, tj. produenjem ivota, druge s dobivenim kvalitetnim godinama ivota, tj.
procjenjuju prema parametrima funkcionalnog (invaliditet ili tjelesna tegoba uzroko
vana boleu) ili emocionalnog slanja (patnja, zabrinutost zbog bolesti), a ima i onih
koje se Ograniavaju samo na, primjerice, utedu ostvarenu smanjenjem hospitalizaci
je. Kad se svi elementi uzmu u obzir, odnosno kad se uvrslc poznate varijable, dobije
se troak lijeenja, odnosno cijena za svaku dobivenu godinu ivota (LYS, engl. life
years saved) ili godinu kvalitetnog ivota (QALY, engl. quality adjusted life years).
U toj veliini sadrana je uinkovitost (i kodljivost) lijeka; s t o j e vei broj dobivenih
godina, to je manja cijena po godini, odnosno vea isplativost. Kad se izrauna cijena
FYS ili QALY z a razliite terapijske i preventivne intervencije, mogue je usporediti
razliite procedure i izabrati one koje su najekonominije.
Ve iz ovog pojednostavljenog prikaza larmakoekonomskih analiza jasno je da
se radi o sloenoj problematici. Prvo. ove studije polaze od istraivanja uinkovitosti,
odnosno toksinosti lijekova ili od njihovih meta-analiza. Stoga nuno nasljeduju sve
njihove pogreke i iskrivljenja u postupcima i dizajnu. Na njih se onda nadograuju
slabosti vlastite metodologije. Zanimljivo je da se u farmakoekonomici rijetko koristi
relativno jednostavan model istraivanja koji pomou broja osoba koje treba lijeiti
da bi se sprijeio nepoeljni dogaaj (NNT, engl. number needed to treat) daje cijenu
preveniranog dogaaja, npr. infarkta ili inzulta. 3 1 Naprotiv, dominantni tip farmako
ekonomske studije mjeri puno lee shvatljive kategorije
cijenu godine ivota ili jo
tee pojmljivu cijenu godine kvalitetnog ivota.
Meu najvanije nedoreenosti postupaka farmakoekonomske analize spada ne
dostatak pravila o lome koje varijable (odnosno njihove pripadajue trokove) treba
uvrstiti u izraun isplativosti. Samu medikaciju, pretrage, zbrinjavanje nepoeljnog is
hoda, pa i gubitak prihoda i godina ivota razmjerno je lako ukljuiti. Problem nastaje
s indirektnim, neopipljivim posljedicama lijeenja, odnosno nelijeenja kao to su one
vezane uz kvalitetu ivota - bol, patnja, zabrinutost, potencijalni gubici zbog prerane
smrti i nesposobnosti, neplaene aktivnosti i utroak slobodnog vremena pacijenta i
obitelji, prijevoz, posebne dijetalne potrebe itd. Ove varijable u analizama su zastu
pljene u razliitom obimu i na razliite naine, ovisno o izboru istraivaa.
Sljedei problem je cijena, odnosno monetarna vrijednost varijabli koje ulaze u
izraun isplativosti. Cijena je openito vrlo dinamina kategorija i unutar iste sredine.
Ona se neprestano mijenja, poevi od cijene zdravstvenih usluga (tehnologije), pa do
cijene nadomjetanja bolesnog radnika koja ovisi o stanju na tritu rada. Kad je rije
o razliitim sredinama, razlike u cijenama mogu biti vrlo velike. Nema univerzalnih
cijena, pa ni univerzalne isplativosti neke intervencije, larmakoekonomika se prakti" Kako je to uinjeno u poglavlju (Ne)isplativost lijekova.

cira tek u nekoliko najrazvijenijih zemalja. Ipak, rezultati i tvrdnje iz tih istraivanja
automatski se prenose u sredine sa sasvim drugaijim ekonomskim, organizacijskim i
vrijednosnim sustavima.
No kljuna slabost metodologije u farmakoekonomici je u tome d a j e mnoge od
prije spomenutih varijabli vrlo teko ili nemogue izraziti u monetarnim veliinama.
Kako novano kvantificirati bol, tjelesnu i emocionalnu patnju, psihiko optereenje i
brigu, izgubljeno ivotno veselje? Pitanje je moe li se uope izraziti cijena godine i
vota ili godine kvalitetnog ivota. Na koji nain vrednovati netrine kategorije poput
slobodnog vremena koje je utroeno u bolest? S kolikom tonou se mogu izraunati
budui gubici prihoda? Potencijalni trokovi i koristi u budunosti koji ovise o zdrav
stvenom stanju (tzv. discount) mogu promijeniti cijenu i 2-3 puta (290).
Openito, dakle, moe se rei daje metodologija farmakoekonomskih istraivanja
neizgraena i neegzaktna. Cijena godine kvalitetnog ivota u nekim se istraivanjima
ini precijenjena (291). Izraun je neprecizan i dobiveni rezultati se mogu znaajno raz
likovati. Istom metodologijom na jednakoj populaciji cijena godine dobivenog ivota
uz statin iznosila je u vedskoj 8150 USD, a u Belgiji 14 773 USD (290). ak i kad je
rije o jednostavnim izraunima isplativosti kakav je onaj vezan uz cijepljenje protiv
gripe (u radno aktivnoj populaciji uzimaju se u obzir cijena vakcinacije sjedne i cijena
zdravstvenog zbrinjavanja gripe i izostanka s posla s druge strane), dvije studije koje
su polazile od ranomiziranih pokusa dole su do sasvim suprotnih rezultata. Jedna
je dokazala utedu od 46,85 USD po vakciniranoj osobi u sezoni dobre podudarnosti
virusa i cjepiva, a druga gubitak od 11,17 USD u sezoni dobre podudarnosti i gubitak
od ak 65,59 USD u godini s loom podudarnou virusa i cjepiva (292,239). I u slu
aju farmakoekonomskih istraivanja valja konstatirati da je mogue podeavanje i
manipulacija rezultatima. Baratajui teko pojmljivim i mjerljivim kategorijama poput
cijene bolesti, bolovanja i smrti, farmakoekonomika ima mnogo kontroverznih mjesta
i ozbiljnih ogranienja. Kliniarima i onima koji osmiljavaju zdravstvenu politiku,
barem u ovom asu, daje vrlo problematinu informaciju i moe navesti na krive od
luke (291).

Sustavni

pregled

Sustavni pregled, odnosno meta-analiza, kao zbir svih dostupnih primarnih istra
ivanja na odreenu temu, predstavlja sekundarno istraivanje. Sekundarna istraiva
nja daju bolji uvid u odreenu problematiku od pojedinanih primarnih istraivanja i
imaju potencijal neutralizacije nekih njihovih slabosti - dobiva se na statistikoj sna
zi i prevladava se heterogenost individualnih studija. Meutim, sustavni pregled ipak
nasljeuje manjkavosti u postupcima primarnih istraivanja, a podloan je i vlastitim
metodolokim slabostima.
Sekundarno istraivanje valjano je onoliko koliko su to studije koje analizira. Po
kazalo se da sustavni pregledi esto uope ne razmatraju metodoloku kvalitetu pri
marnih istraivanja koja ukljuuju. Prema jednom ispitivanju ini to tek 3 8 % , a prema
drugom 6 0 , 3 % meta-analiza klinikih pokusa objavljenih u medicinskim asopisima
(sustavni pregledi iz baze podataka Cochrane bili su znaajno bolji). Meutim, i one
meta-analize koje su ocijenile vrsnou primarnih studija imale su problema s njenim
vrednovanjem i ukljuivanjem u interpretaciju rezultata - to je uinilo svega neto vie
od polovine (225,293). Analitiari sustavnih pregleda ranomiziranih pokusa slau se
da oni ukljuuju znaajan broj istraivanja niske metodoloke razine (225,293,226).

Drugi element koji odreuje valjanost sustavnih pregleda je njihova vlastita me

todoloka kvaliteta. Metodologija ima slinosti s onom primarnih istraivanja. Jedan
od najhitnijih postupaka je odabir primarnih studija koje istrauju definiranu temu. To
predstavlja poseban problem radi heterogenosti, tj. sustavne razliitosti medu studija
ma. Polazna istraivanja se razlikuju s obzirom na pitanje koje postavljaju, populaciju
ispitanika, nain lijeenja, komparalor i ishode. Samo jedan dio studija ulazi u analizu,
a ostatak se mora ili odbaciti radi neusklaenosti, ili se moraju izvriti prilagodbe kako
bi studije bile meusobno usporedive. Jedno od takvih ujednaavanja odnosi se na ve
liinu i pri tom nije svejedno koji e se model izabrati - razliiti modeli daju razliitu
teinu velikima u odnosu na male studije, to moe promijeniti ukupni rezultat (38).
Kako u selekciji ispitanika u pokusima, tako i u izboru pokusa u sustavnom pregledu
lako dolazi do iskrivljenja. Ona mogu bili nehotina, jer je identifikacija svih relevant
nih istraivanja i podataka zahtjevan zadatak koji podrazumijeva paljivo pretraiva
nje baza podataka i drugih izvora, a esto i izravne kontakte s autorima kako bi se
rasvijetlili nejasni detalji. S druge strane, mogue je i svjesno manipuliranje kriteriji
ma ukljuenja i iskljuenja.
Meutim, kad je rije o prikupljanju studija koje adresiraju pitanje od interesa,
glavna, i za autore nepremostiva tekoa i prepreka je injenica da izvjetaji o svim
uinjenim istraivanjima nisu dostupni. Neka istraivanja nikad ne ugledaju svjetlo
dana. Vjerojatnost publiciranja ovisi o rezultatu samog istraivanja. On moe biti ra
zliit. Pokus moe demonstrirati bolji uinak ispitivanog preparata (superiornost) ili
pokazati da je novi lijek ekvivalentan onome s kojim je usporeen (neinferiornosl).
Nalaz moe biti neodreen (statistiki nesignifikantan rezultat ili onaj koji ne doputa
siguran zakljuak - iroki intervali pouzdanosti, premala snaga i si.). Konano, testira
ni preparat moe ispasti loiji od standarda. Istraivai, urednici medicinskih asopisa,
a naroito sponzori studija, najvie su zainteresirani za objavljivanje istraivanja u ko
jima se novi lijek pokazao bolji ili jednako vrijedan, dok neutralna i negativna istra
ivanja nisu atraktivna, a sponzoru mogu donijeti i veliki financijski gubitak. Zato se
studije sa statistiki znaajnim i pozitivnim nalazom objavljuju ee i bre nego one s
neutralnim i negativnim rezultatom (294).
Da istraivanja sa statistiki signifikantnim u odnosu na ona s nesignifikantnim
nalazom imaju veu ansu publiciranja, utvreno je prije vie godina. Pri tom je
objavljivanje epidemiolokih i eksperimentalnih laboratorijskih istraivanja bilo podlonije publikacijskoj pristranosti od pokusa sluajnog odabira (295). Nova istraiva
nja potvruju d a j e selektivno publiciranje i dalje prisutno. U vedskoj se, primjerice,
studije antidepresiva (SSRI) sa znaajnom razlikom u odnosu na placebo objavljuju
3,2 puta ee od onih s nesignifikantnim nalazom (296). Osim to se openito ee
publiciraju, za takve je studije vjerojatnije da e to biti u utjecajnijim asopisima i na
engleskom jeziku (295). Osim onih s uvjerljivim rezultatom, veu ansu da e bili
publicirane imaju studije iji su rezultati pozitivni. Analiza 61 (industrijski sponzoriranog) pokusa s antireumaticima pokazala je da niti jedan nije imao negativan zakljuak
(250). Usporedbom svih klinikih pokusa registriranih u finskoj nacionalnoj regulacijskoj agenciji i onih o kojima su podneseni izvjetaji u asopisima, nalo se da su e
e objavljivani oni s pozitivnim, nego oni s neutralnim i negativnim nalazima (297).
Na temelju komparacije rezultata meta-analize publiciranih studija s antidepresivima
i one iz baze podataka FDA koja sadri i neobjavljena istraivanja, procijenjeno je da
je vjerojatno oko 2 3 % studija, i to onih koje nisu dokazale efekt antidepresiva, ostalo
nedostupno javnosti (47). Male studije s raloksifenom imale su puno vee uinke od

velikih. To je izazvalo sumnju da negativne i neutralne male studije nisu publicirane

(38). Odgaanje objavljivanja istraivanja s negativnim ili neodreenim rezultatima
ima slian znaaj neobjavljivanju. To je, ini se, esta praksa - 2 0 % autora svjedoilo
je o tome da su sponzori odlagali tiskanje radova s neeljenim nalazima (298,294).
Selektivno publiciranje radova danas je prepoznato kao jedan od najozbiljnijih
problema suvremene medicinske znanosti. Ustezanje objavljivanja negativnih i neu
tralnih studija iskrivljuje cjelinu podataka i nalaza o terapijskim svojstvima preparata.
Ako su u ukupnoj koliini spoznaja o uinku nekog lijeka dostupne sve pozitivne in
formacije, a dio negativnih je uskraen, dolazi do pomicanja zbirnog uinka na stranu
pozitivnih svojstava. Stoga se selektivno publiciranje smatra znanstvenom pogrekom
i poznato je kao iskrivljenje ili pristranost objavljivanja (engl. publication bias). Nje
gov tetni uinak odraava se na valjanost nalaza sustavnih pregleda jer se oni izra
uju na temelju izvjetaja koji su objavljeni. Istraivai koji su se dali u potragu za
neobjavljenim radovima, pokazali su da njihovo dodavanje u analizu moe promijeniti
zakljuak sustavnog pregleda. Prema publiciranim pokusima, kombinirana kemotera
pija za uznapredovali karcinom jajnika bila je bolja od samih alkilirajuih agensa. Me
utim, kad su revidirani svi - i objavljeni i neobjavljeni pokusi, t a j e prednost nestala
(299). Britanska studija analizirala je rezultate sigurnosti antidepresiva iz SSRI klase
u djece na temelju objavljenih radova, te isto nakon to su tim radovima pridodani ne
objavljeni. Za veinu je preparata dodavanje nepubliciranih istraivanja preokrenulo
sigurnosni profil iz povoljnog u nepovoljni (300). Ova je studija iz 2004. godine imala
veliki odjek i poprilino uzdrmala javnost. Skrenula je pozornost na ozbiljnu opasnost
koja se krije u selektivnom publiciranju, kao i na glavnog krivca, pa je proizvoa
paroksetina u SAD doivio sudski progon, te je kanjen zbog zatajivanja istraivanja s
nepoeljnim rezultatima. Farmaceutska tvrtka, naime, od pet studija s parokselinom u
djece i adolescenata, nije publicirala etiri koje nisu dokazale djelotvornost ili su uka
zivale na opasnost od samoubojstava (301). Slinih primjera opstrukcije objavljivanja
nepoeljnih radova bilo je i ranije i neki su u formi skandala izbili u javnost i punili
medijski prostor. 3 2 Neobjavljivanje istraivanja s nepoeljnim rezultatima rasprostra
njena je praksa, usprkos tome to se smatra znanstveno neprihvatljivim. Industrija lije
kova zaboravlja da nije industrija zabave gdje se biraju samo pozitivne kritike, a nega
tivne preuuju (302). Autori meta-analiza i klinikih smjernica svjesni su da nemaju
uvid u cjelinu svih istraivanja. Strunjaci britanskog instituta NICE preporuke za pri
mjenu SSRI u odraslih sastavili su na temelju tisuu tiskanih radova, no izrazili su
zabrinutost da postoji moda j o tisuu koje nisu vidjeli. I sami zagovaratelji primjene
lijekova, primjerice opioidnih analgetika, priznat e da brojne pregledne studije po
kazuju dugotrajne povoljne uinke bez znaajnih rizika ... Meutim ... ove studije
imaju nerazdvojivu selekcijsku pristranost koja ograniava njihov znaaj. (236)
Slian uinak neobjavljivanju istraivanja s negativnim nalazima ima viekratno
publiciranje pozitivnih studija. Naime, za ta istraivanja postoji vjerojatnost da e biti
objavljena vie nego jedanput. Rezultat je preuveliavanje poeljnih svojstava farmace
utskog preparata (299,294). Autor sustavnog pregleda 244 pokusa nesteroinih antireumatika u reumatoidnom artritisu naao je d a j e 31 pozitivni kliniki pokus bio recikli
ran. Dvadeset ih je bilo objavljeno dvaput, deset tri puta, a jedan pokus ak pet puta,
tako d a j e udio viestrukih publikacija ukupno iznosio najmanje 18% (303). Pojavu je
bilo teko prepoznati jer su radovi imali navedene razliite autore i bilo ju je mogue
l

- Vidi sir. 316:

ralaniti tek nakon razgovora s istraivaima i identificiranja pojedinanih pacijenata.

Dupliciranje je registrirano i u sluaju antipsihotika risperidona. Iza 20 lanaka stajalo
je vjerojatno samo sedam manjih i dvije vee studije od kojih je jedna bila publicirana
u est asopisa i svaki su put bili navedeni razliiti autori (299). Istraivai antiemetic
ka ondansetrona (koristi se protiv povraanja u bolesnika na kemolerapiji) nali su 84
pokusa s 11 980 pacijenata, od ega su identificirali samo 70 pokusa s 8645 pacijenata;
17% publiciranih lanaka i 2 8 % pacijenata bili su duplikati. U ovom sluaju ponovlje
no publiciranje imalo je za posljedicu d a j e prikazana 2 3 % vea efikasnost ondansetro
na od realne (304). Postoji procjena d a j e viestruko objavljivanje studija s pozitivnim
nalazom zasluno za 2 5 % preuvelianu uinkovitost novih antipsihotika (87).
Sustavni pregled razmjerno je novi tip istraivanja, ije je definiranje postupaka
tek u razvoju i na tom podruju nedostaje jo puno znanja. Provodi se uz razliite kri
terije ukljuivanja primarnih istraivanja i po neujednaenim statistikim protokolima.
Jo ne postoji konsenzus o metodologiji sustavnih pregleda. Stoga su njihovi postupci
i dizajn podloni grekama i iskrivljenjima koja se onda, kao drugi kat, nadograuju
na greke u primarnim istraivanjima. Potvrda toga je injenica da na isto pitanje ne
kad daju potpuno razliite odgovore (294).
Sustavni pregledi predstavljaju doprinos znanosti, no treba znati da nisu jamstvo
za objektivnost i da nekritiki prihvaeni kao jedino uporite za strune i politike
odluke mogu uiniti vie tete nego koristi (294). Da nalazi sustavnih pregleda meha
niki ugraeni u znanstvene analize mogu dovesti do apsurdnih zakljuaka pokazali
su Nicholas Wald i Malcolm Law kad su 2003. u renomiranom strunom asopisu
ponudili tzv. politabletu (engl. polypill). Rije je o tableti sastavljenoj od statina, aspi
rina, tri antihipertenziva i folije kiseline, u fiksnom sastavu i dozama. Kombinacijom
(mnoenjem) rezultata efikasnosti koju su ovi agensi pokazali u sustavnim pregledima
ranomiziranih pokusa i opservacijskih studija, Wald i Law su izraunali da bi takav
koktel u dugoronoj primjeni smanjio uestalost infarkta srca za 8 8 % i modane kapi
za 80%. Uvjereni smo d a j e utvreni uinak toan, ustvrdili su s velikom sigurno
u i zakljuili da bi iroka primjena ove tablete imala vei utjecaj na prevenciju
bolesti Zapadnog svijeta nego bilo koja druga pojedinana intervencija. Stoga su je
preporuili ne samo KV bolesnicima, ve i cjelokupnoj populaciji starijoj od 55 godi
na (218). Ovaj je rad izazvao mnogo kritikih osvrta u kojima je bilo i podosta ironije.
Lijenici su ga ocijenili fascinantnom analizom i znanstveno briljantnim uratkom
s monumentalnim implikacijama. Jedan je sugerirao da korisnici tablete koji pue
j o ostave cigarete, to bi reduciralo KV dogaaje za ukupno 114%. Drugi je ponudio
uredniku asopisa koji je dopustio publiciranje ovog lanka polypill sastavljen od slje
deih dijelova: e p i d e m i o l o g i c biostalistike, farmakologije, kritike prosudbe, zdra
vog razuma i grinje savjesti. Diskusija je skrenula pozornost ne samo na krajnje dubioznu metodologiju ove analize, koja je uzela pojedinana istraivanja, naslagala ih
jedna na druga i iz njih izvukla veliki zakljuak, ve i na problematinu metodologiju
samih sustavnih pregleda i ranomiziranih pokusa koji esto nisu u stanju proizvesti
valjane i upotrebljive znanstvene informacije (305).

Smjernice

za

kliniku praksu

Glavni cilj i svrha primijenjenih znanstvenih istraivanja je primjena njihovih re

zultata u praksi. Uvjet za to je sinteza dobivenih spoznaja i njihova primjerena prezen-

tacija korisnicima. U tom smislu u medicinu je uveden koncept smjernica za kliniku

praksu, koji se zadnjih godina naroito proirio.
Smjernice ili preporuke za kliniku praksu sustavno su razvijene tvrdnje s ciljem
da pomognu lijenicima, pacijentima i politiarima u donoenju odluka o primjere
noj zdravstvenoj skrbi u specifinim okolnostima (306). Cilj bi im trebao biti efikas
na, ujednaena i jednostavna medicinska praksa i poboljanje zdravstvenih ishoda.
U slinom smislu primjenjuje se i pojam, odnosno koncept konsenzusa eksperata.
Smjernice su se afirmirale u raznim podrujima klinike i ne samo klinike medicine,
a odnose se na prevenciju, dijagnostiku (ukljuujui skrining), lijeenje, rehabilitaciju
i praenje bolesnika. Znaajan se udio smjernica bavi medikamentoznim intervenci
jama u odreenim stanjima, pa definiraju indikacije, izbor lijekova, redoslijed uvoe
nja, kombinacije, primjenu u posebnim i pridruenim stanjima i si. Klinike preporuke
sastavljaju medicinska struna drutva, dravna tijela poput ministarstava zdravstva
i agencija za evaluaciju tehnologije, sveuilita, instituti, zdravstvene ustanove, ne
vladine organizacije, odnosno udruge potroaa, i to na nacionalnoj i internacionalnoj
razini. Uobiajena je praksa da se autori smjernica sastaju svakih nekoliko godina jer
se stalno dovravaju nova istraivanja koja nalau osuvremenjivanje preporuka.
Do unatrag dvadeset godina koncept preporuka bio je gotovo nepoznat u klini
koj praksi; do prije desetak godina nije bilo striktnih smjernica. S porastom koliine
znanstvenih spoznaja postale su popularan alat za prezentaciju svih relevantnih infor
macija o pojedinom klinikom problemu, njihovu sintezu i destiliranje u prikladnu i
primjenjivu formu, tj. uputu za svakodnevni kliniki rad. Od nedavno smjernice su
standardni postupak koji ubrzano prodire u sve aspekte klinike prakse i zdravstvene
politike. Uvedene su u veinu vanijih klinikih podruja i entiteta i u tom se okviru
danas odvija dijagnostika i lijeenje bolesti. Tako postoje smjernice za dijagnostiku
ili lijeenje eerne bolesti, astme, kronine opstruktivne plune bolesti, modanog
udara, migrene, kronine bubrene bolesti, osteoporoze - da nabrojimo samo najea
oboljenja iz kruga internistike i neuroloke kazuistike. Smjernice su naroito popu
larne u kardiologiji. Prve preporuke Europskog kardiolokog drutva publicirane su
prije desetak godina i od tada im broj stalno raste. Samo u zadnjih nekoliko godina
objavljene su smjernice za hipertenziju, kronino srano zatajivanje, akutni koronarni
sindrom, infarkt, naglu sranu smrt, sinkopu, atrijsku librilaciju, bol u prsima itd.
Smjernice za kliniku praksu ne spadaju iskljuivo u podruje egzaktne medi
cinske znanosti. Premda polaze od znanstvenih istraivanja, izraz su njihove interpre
tacije i uvaavanja praktinih mogunosti primjene znanstvenih spoznaja. Klinike
smjernice puno su vie od medicinske znanosti. Rije je o kompleksnom konceptu
koji ukljuuje razliite elemente i aspekte. One odraavaju stavove i vrijednosti u
prosudbi vanosti razliitih zdravstvenih i ekonomskih ishoda i ovise o specifinom
gospodarskom, drutvenom i kulturnom okruenju (306,307). Osim toga, nastanak
smjernica pod snanim je utjecajem razliitih interesa - profesionalnih grupa i poje
dinaca eljnih jaanja vlastitog utjecaja i materijalne moi, farmaceutskih proizvoaa
koji nastoje proiriti trite, te vlasti koja eli promovirati zdravlje i ograniiti javne
trokove (308). Stoga je za ocjenu kvalitete smjernica, osim prosudbe metodologije
njihova nastanka, neophodna i analiza njihova sadraja. Strog i definiran metodoloki
proces donoenja smjernica nije jamstvo da su smjernice sadrajno zdrave i da vode
poboljanju klinike prakse; naprotiv, on moe uroditi sasvim promaenim, pa i aberantnim preporukama (309).

No kako je valjana metodologija izrade smjernica prvi uvjet i polazite za njiho

vu kvalitetu, logino je zapoeti s njom. Za postavku o nedoraenosti metodologije
medicinske znanosti ovdje e se nai najvie argumenata j e r se radi o sasvim novom
konceptu, koji j o nije potpuno definiran, a kamoli evaluiran. Propisi i upute u vezi s
izradom klinikih smjernica tek su u razvoju, tamo gdje postoje ne potuju se, a izvje
tavanje o nastanku smjernica, koje je, kao i u sluaju primarnih istraivanja neopho
dan uvjet za prosudbu, najee nedostaje. Istraivanje na uzorku od 431 smjernice
objavljene u recenziranim asopisima pokazalo je d a j e svega 5% izvijestilo o osnov
nim podacima vezanim uz postupak njihove formulacije (310).
Prvo pitanje koje se postavlja kad se govori o izradi klinikih smjernica je tko je
njihov autor i sponzor. Ve je navedeno da smjernice izdaju razliita tijela na razliitim
razinama. Za hiperlipidemiju postoji i na meunarodnoj razini vie takvih dokumena
ta, npr. od Meunarodnog drutva za alerosklerozu, Meunarodne radne skupine za
prevenciju koronarne bolesti, Zdruene radne skupine europskih i drugih drutava za
prevenciju koronarne bolesti, a globalno se primjenjuje i Ameriki nacionalni program
za edukaciju o kolesterolu. Teoretski svatko moe formulirati smjernice i postavlja se
pitanje tko je kvalificiran za njihovu proizvodnju. Drugo je pitanje postoji li neki
posebni interes odreenog tijela u formulaciji preporuka i razlikuje li se on od interesa
pacijenata i drutva.
Za valjanost i svrsishodnost smjernica vrlo je vaan sastav odbora koji ih je o
nio. U njegovu lanstvu morali bi biti zastupljeni predstavnici svih kljunih disciplina
relevantnih za kliniki problem. Konsenzusni odbori koji ukljuuju uravnoteeni sa
stav metodiara znanosti, epidemiologa, lijenika ope medicine, specijalista i pred
stavnika potroaa i javnosti uzimat e u svojim odlukama u obzir razliite poglede i
aspekte (306). Naroito je bitno da budu prisutni korisnici, odnosno bolesnici. Uklju
ivanje perspektive pacijenta preduvjet je za uvaavanje njegovih prioriteta, potre
ba, elja i iskustva, te za bolje potivanje, odnosno provoenje preporuka. Primjeren
sastav panela za donoenje smjernica nije garancija njihove vrsnoe, no bez toga se
ona teko moe postii. Naalost, u odborima za smjernice dominiraju subspecijalisti
odreenog klinikog podruja. Takvi paneli podloni su intelektualnim, financijskim i
teritorijalnim pristranostima (306). Lijenici ope medicine i strunjaci javnog zdrav
stva redovito su u takvim odborima podcijenjeni, a predstavnici pacijenata su prisutni
samo iznimno. Strunjake drutvenog i humanistikog profila i one iz ekonomske i
organizacijske sfere, koji su nezaobilazni u formuliranju ovakvih sloenih koncepata,
u odbore za smjernice se ne poziva.
Smjernice za prevenciju i terapiju uglavnom polaze od klinikih pokusa sluajnog
odabira i velikih opservacijskih studija, te njihovih meta-analiza. Time nuno ugra
uju slabosti primarnih i sekundarnih istraivanja. Nepouzdanost znanosti preslikava
se u nepouzdanost preporuka. Smjernice za terapiju HNL, poto su u devedesetima
preporuivale hormone za prevenciju itavog niza kroninih stanja i obuhvatile ve
lik dio populacije ena u postmenopauzi, nakon 2002. godine znaajno su korigirane,
pri emu je ranija glavna indikacija - sranoilne bolesti (odnosno njihova prevenci
ja), postala kontraindikacija. Kako se upute za kliniku praksu najee oslanjaju na
sustavne preglede, publikacijska pristranost moe znaajno iskriviti preporuke.
Na slabosti primarnih i sekundarnih istraivanja nadograuje se nezadovoljava
jua metodologija samih smjernica. Ona jo nije tono definirana, no i modeli koji
postoje slabo se potuju. Istraivai koji su evaluirali smjernice doli su do zakljuka

da im je kvaliteta nezadovoljavajua (309,311-313). Identificiranje itav niz manjka

vosti; Prvo. veina autora smjernica nije imala jasnu strategiju traenja, ukljuivanja i
iskljuivanja dokaza, te je izbor literature bio podloan subjektivnosti, odnosno greci
selekcije. Drugi problem sastojao se u nedostatnoj ili neprimjerenoj evaluaciji znan
stvenih dokaza. Naime, kvalitetni dokazi kao to su pokusi sluajnog odabira ili dobre
prospektivne opservacijske studije esto ne postoje. Kad takve literature nema, uzima
ju se manje vrijedne studije na malom ili nerandomiziranom uzorku, sa zamjenskim
ishodima, a kad ni to nije mogue, koriste se pregledni lanci, ekspertna miljenja i
si., dakle dokazi niskog stupnja pouzdanosti. Autori nekih preporuka nedovoljno vode
rauna o snazi dokaza kojima raspolau, a ne postoji niti univerzalno prihvaen pri
stup njihovu rangiranju. Nain kombiniranja i saimanja znanstvenih nalaza takoer je
uvelike arbitraran.
Poto su znanstvene spoznaje prikupljene i sintetizirane, slijedi proces kojim e
biti pretoene u praktine upute. Rije je o iznimno sloenom postupku. itav je niz
determinanti i okolnosti koje valja uvaili na putu od klinikog pokusa do konkret
ne terapijske preporuke za odreenog pacijenta. Na slian je nain kompleksan put
od podatka o proirenosti nekog parametra (npr. krvnog tlaka) u populaciji i njemu
pridruenog KV rizika do definicije praga za medikamenloznu intervenciju ili ciljne
vrijednosti tog parametra. Tu se pojavljuje problem uspostavljanja veze izmeu znan
stvenih dokaza i preporuka, odnosno definiranja loga procesa. On je, za sada, velikim
dijelom neodreen i u itavu ovu tehnologiju ugraeno je puno proizvoljnosti i po
tencijalnih iskrivljenja (306).
Oblikovanju preporuka tvorci smjernica pristupaju s nedovoljno odgovornosti i
rezultate istraivanja prilino lako, mehaniki i nekritiki pretau u klinike impera
tive. esto je nemogue utvrditi postoji li i kakva je veza izmeu podupiruih dokaza
i preporuka jer je proces netransparenlan. Nekad se ne mogu pronai znanstvena upo
rita za tvrdnje ili im nalazi istraivanja proturjee. Kritiari upozoravaju da amerike
smjernice za hiperkoleslerolemiju (ATP 111) neopravdano preporuuju statine za pri
marnu prevenciju KV dogaaja u ena i starijih osoba. U prilog loj preporuci autori
smjernica citiraju sedam, odnosno devet ranomiziranih pokusa, no niti u jednome od
njih za to nema dokaza (135). Neprimjereno j e da su smjernice istovjetne za mukarce
i za ene, smatra Malcolm Kendrick i primjeuje da to izravno proturjei ideji medi
cine utemeljene na dokazima (15). Europske (i amerike) smjernice za hipertenziju
ne prave razliku u lijeenju izmeu ope i starije populacije i nalau lijeenje starijih
bolesnika sukladno opim smjernicama (111). Pozivaju se na studije od kojih su neke
pokazale malu korist od terapije, u nekima nije bilo hitnijeg efekta, a neke su demon
strirale tetu od lijeenja (100,106,105). lako nije poznato smanjuje li dobra regula
cija glukoze u krvi rizik ponavljanja bolesti u dijabetikih pacijenata s koronarnom
boleu ili drugom aterosklcrotskom boleu..., Do danas nema dokaza iz pokusa, o
vezi regulacije glukoze u krvi i rizika koronarne srane bolesti ili druge aterosklerotske
bolesti u dijabetiara - navodi se u Europskim smjernicama za prevenciju koronarne
bolesti iz 1998. godine. Ipak se u nastavku preporuuju niske ciljne vrijednosti gluko
ze u dijabetiara, za tip II ak u nedijabetikim vrijednostima (314). Neki strunjaci
nisu pronali znanstvena uporita za agresivno sniavanje tlaka koje se openito pre
poruuje dijabetiarima (315). Kritiari britanskih smjernica za hipertenziju (BHS-IV)
smatrali su da su autori preporuka svoje tvrdnje gradili na malim studijama s neja
snim ishodima i neodreenim zakljucima (316,315). Smjernice openito nalau niske

vrijednosti krvnog tlaka i kolesterola jer su istraivanja pokazala da je KV rizik tada

manji. Meutim, dosizanje tih ciljnih vrijednosti podrazumijeva visoke doze i kombi
nacije lijekova s kojima kliniki pokusi nisu eksperimentirali.
U sluaju kad su tvrdnje iz smjernica utemeljene na dokazima, oni su esto slabe
snage. U trenutku kad su nastajale klinike preporuke za zbrinjavanje infekcije Helicobaclerom pylori (HP), to je podruje gastroenterologije u znanstvenom smislu bilo
optereeno nepoznanicama, a nalazi kontradiktorni i esto neuvjerljivi. Mada nisu po
stojala vrsta uporita za terapijske smjernice, one su ipak formulirane. U preporuka
ma iz Maastrichta 1996., korist od eradikacije HP bila je podijeljena u tri kategorije
- nedvojbena, potporna i dvojbena. Lijeenje se preporuivalo i kategorijama boles
nika u kojih su dokazi za korist od terapije bili ocijenjeni potpornima, a i onima s
funkcionalnim smetnjama i potroaima anlireumalika, za koje je korist od eradikacije
oznaena kao dvojbena (317). Smjernice su obnovljene 2000. godine. U kategoriju
osobito preporuljivog lijeenja dodane su osobe u bliskom srodstvu s pacijentima iijeenim od eluanog karcinoma, na temelju 3. razine dokazne snage (prikazi sluaje
va, studije s ozbiljnim slabostima ili neizravni dokazi), te osobe koje ele eradikaciju
(nakon savjetovanja s lijenikom) s uporitem u 4. razini dokaza (kliniko iskustvo)
(318). U nekim smjernicama uz tvrdnje su navedene razine dokaza oznaene kao A
(potkrijepljena barem s dvije randomizirane studije), B (jedna randomizirana studi
ja i/ili meta-analiza) i C (konsenzus eksperata temeljen na istraivanjima i klinikom
iskustvu). Europske smjernice za dijagnostiku i lijeenje kroninog zatajivanja srca
preporuuju blokatore AT receptora bolesnicima koji ne podnose ACE inhibitore, iako
navode d a j e nejasno jesu li uinkoviti kao ACE inhibitori, a preporuka je poduprta tek
razinom dokaza C (319).
Metode za tumaenje nalaza i njihovo kanaliziranje u preporuke tek su nedavno
formulirane, pa je primjena daleko od zadovoljavajue. Rezultati znanstvenih istrai
vanja od smjernica do smjernica se razliito interpretiraju. Postoje tehnike za utvri
vanje i inkorporiranje osobnih vrijednosti bolesnika i drutvenih vrijednosti, no one
se rijetko koriste. Sastavljai smjernica nikad ne navode vrijednosne sudove koji su ih
vodili u formulaciji preporuka. Na kraju redovito ostaje nejasno na koji se nain dolo
do konsenzusa u finalnom tekstu. Opasnost pri ovakvim neformalnim i nestrukturiranim procesima voenim arbitrarnim vrijednostima je u tome da su podloni subjektiv
nosti i neprimjerenom utjecaju pojedinih lanova panela (306).
Nakon ovog openitog pregleda, evo i izravnih dokaza za nezadovoljavajuu me
todologiju po kojoj se formuliraju klinike smjernice. Analiza 279 smjernica za kli
niku praksu objavljenih u recenziranim medicinskim asopisima pokazala je da je
standarde identifikacije i saimanja dokaza zadovoljila tek treina smjernica, dok je
potivanje metodolokih standarda vezanih uz formulaciju preporuka potvreno u ma
nje od polovice materijala. Istraivai su zakljuili da svi aspekti kreiranja smjernica
zahtijevaju poboljanja, a naroito podruje identifikacije, evaluacije i sinteze znan
stvenih dokaza (311). Do slinih rezultata dola je studija koja je analizirala smjernice
za lijeenje astme, karcinoma dojke, depresije i koronarne bolesti u Velikoj Britaniji
manje od polovice preporuka zadovoljilo je kriterije rigoroznosti formulacije, a pro
sjeni zbir bodova bio je 30,4 od 100 (309). Od 217 kanadskih smjernica za medikamentozno lijeenje, metodoloke standarde zadovoljilo je tek 3 0 % (312). Kvaliteta
nacionalnih smjernica iz podruja psihijatrije u Europi ocijenjena je prilino niskom
i tek polovina bi se mogla smatrati znanstveno utemeljenima (313).

Smjernice za postmenopauzalnu osteoporozu dobar su primjer za ilustraciju gor

nje statistike. Sustavna procjena kvalitete smjernica za osteoporozu, njih 21 s razliitih
mjesta i od razliitih subjekata, pokazala je d a j e kvaliteta metodologije bila zadovo
ljena u obimu od 2 3 % . Dvadeset od 21 smjernice nije ukljuilo pacijente/potroae, a
samo 11 je u sastavu odbora imalo lijenike primarne zatite. Izjavu o sponzoru imalo
je 8 smjernica, a tek 3 je pri lom uzelo u obzir eventualnu pristranost. Samo jedne su
navele izvor informacija koriten pri izboru znanstvenih nalaza. Metode primijenjene
u interpretaciji i procjeni snage dokaza bile su zadovoljavajue u 5, a postupak za for
muliranje preporuka samo u 2 materijala. Veza izmeu podupiruih dokaza i preporu
ka bila je jasna u 6 smjernica. Zakljuak analize bio je d a j e kvaliteta metodologije te
kuih smjernica za osteoporozu niska. Osim postupaka u formulaciji, studija je imala
namjeru ocijenili naine iseminacijc i primjene smjernica, no oni nisu bili predvieni
niti u j e d n o m dokumentu. Takoer j e evaluirala sadraj i kontekst preporuka koji j e
zadovoljio u obimu od 58%. On je ukljuio objanjenje razloga i ciljeva donoenja, te
opis stanja i pacijenata koje su tretirale, s t o j e bilo zadovoljavajue, potom opis koristi
za zdravlje i moguih teta, u emu su bile slabije, te opis okolnosti u kojima mogu
biti uinjene iznimke, potivanje elje bolesnika, te procjenu trokova koje e pro
izvesti primjena smjernica, u emu su rezultati bili loi. Na pitanje imaju li preporuke
uporite u procijenjenoj koristi, teti i troku intervencije, pozitivan odgovor mogao se
dali samo u 2 od 21 materijala. Iz svega ovoga proizlazi zakljuak d a j e veina smjer
nica za osteoporozu u stvari bez utemeljenja. Evaluatori su zakljuili da 10 materijala
ne zadovoljava kriterije za uporabu u klinikoj praksi, 10 ih je bilo iskoristivo uz mo
difikacije, a samo jedan tekst bio je upotrebljiv u originalnom obliku (320).
Navedeno istraivanje pokazalo je da u slaba mjesta klinikih smjernica, osim
postupaka spada i ono to se naziva sadrajem i kontekstom smjernica. Do slinog
zakljuka dole su i druge analize (309,312). Ovdje je rije o nainu na koji su smjer
nice osmiljene, to bi se donekle moglo poistovjetiti s dizajnom u primarnim istra
ivanjima. Sadraj i kontekst smjernica izmeu ostaloga ukljuuje izbor i definiciju
ishoda koji se prate (zdravlje, ekonomska korist), opis i procjenu koristi, rizika, tete
i troka koji e proizai iz primjene smjernica, usporedbu razliitih terapijskih i dijag
nostikih opcija, a podrazumijeva i preciznost u opisu stanja i ispitanika koje se tretira,
te jasnou prezentacije (309). Ako ponemo od kraja, moramo primijetiti da su smjer
nice u svom sadraju esto nejasne, kontradiktorne i preopirne. Nekad sadravaju
nerazumljive preporuke: Novi idealni cilj je smanjiti ukupni kolesterol za 2 5 % ili
LDL-kolesterol za 3 0 % ili postii manji od 4,0 mmol/1, odnosno manji od 2,0 mmol/1.
togod od toga je vee. (316) Pojam ciljne vrijednosti (biolokog parametra) ponekad
dovodi do zabune jer se ona postavlja nisko, u vrijednostima gdje se ne preporuuje
farmakoterapija, a s druge sirane se tumai da je treba postii na sve mogue naine.
Na taj nain ciljna vrijednosti kolidira s vrijednostima za zapoinjanje terapije, pa e
pacijent s tlakom 141/91 biti lijeen do ciljne vrijednosti tlaka nie od 130/80 mm
Hg, a onaj s tlakom 139/89 nee dobiti terapiju (316). Moe li netko rastumaiti ovu
nepodudarnost obinom doktoru ope medicine koji e to morati objasniti pacijenti
ma?, pita se jedan britanski lijenik (315).
Jedna od najveih slabosti smjernica za kliniku praksu je nedostatak jasnog kon
cepta ishoda. Openiti cilj klinikih preporuka trebao bi biti poveanje kvalitete zdrav
stvene skrbi, odnosno poboljanje zdravlja stanovnitva kroz najprimjerenije lijeenje
u/ prihvatljive trokove. Mjerljivi ishod smjernica mogao bi, prema tome, biti neki od

pokazatelja zdravlja ili pak ekonomski ishod (309). Kvalitetu ivota i funkcionalni sta
tus nije jednostavno mjeriti - potreban je razgovor s pacijentom ili upitnik, s t o j e teko
standardizirati, izmeu ostalog i zbog kulturnih razlika. Veliki registri sa svojim poda
cima o morbiditetu i mortalitetu ne daju odgovor na ta pitanja, a njihovo je koritenje
i inae nepouzdano. Jedan od ishoda smjernica mogla bi biti primjerenost i kvaliteta
skrbi, no i tu je diskutabilno na koji b i j e nain trebalo mjeriti. U svakom sluaju kli
nike smjernice rijetko promatraju ove ishode. Jedan od razloga je i taj to tome nisu
prilagoeni kliniki pokusi od kojih polaze, a koji mjere parcijalne, esto nebitne isho
de i koriste problematine kriterije za prosudbu koristi od terapije. 3 3 Primjerene mjere
ishoda koje e sluiti za evaluaciju smjernica tek moraju biti definirane (306.307).
Kad je rije o izboru ishoda pri izradi smjernica, jedan aspekt zasluuje posebnu
pozornost. Smjernice sustavno zanemaruju isplativost. Osim promicanja dobre klini
ke prakse, jedan od bitnih ciljeva klinikih smjernica trebao bi bili racionalna upotreba
zdravstvenih resursa. Meutim, klinike preporuke utemeljene su uglavnom na studi
j a m a efikasnosti, a ne na studijama isplativosti ili efektivnosti i najee predstavljaju
istu medicinsku evaluaciju. Iako poneke spominju cijenu, ona redovito nije ugrae
na u vrednovanje pojedinih terapijskih izbora, iz kojeg su ekonomski kriteriji uglav
nom iskljueni. Kad je u rijetkim sluajevima analiza kotanja uzeta u obzir, koriste se
analitike tehnike iz kojih je teko odrediti vrijede li ti izrauni za konkretnu praksu.
Ovakva strategija rezultat je svjesnog izbora tvoraca klinikih preporuka, lako elni
ljudi Odbora za smjernice Europskog kardiolokog drutva smatraju d a j e cilj smjerni
ca poboljanje klinike prakse, kvalitete zdravstvene skrbi, porast isplativosti i pomo
vlastima u odlukama o odobravanju lijekova, oni sami ne bave se ekonomskim impli
kacijama svojih preporuka. Konstatiraju, dodue, da se od nedavno postavlja pitanje
ne bi li u donoenje smjernica trebalo ukljuiti koncept 'ekonomske dostupnosti' me
dicinske tehnologije, no u nastavku se jasno distanciraju: ... Europsko kardioloko
drutvo ne slae se s ovim pristupom i on nee bili usvojen u smjernicama Europskog
kardiolokog drutva iz dolje navedenih razloga. Slijede argumenti od kojih je prvi
laj da se smjernice primjenjuju u razliitim zemljama lanicama Drulva u kojima su
na snazi razliiti zdravstveni sustavi, pa je nemogue dati jedinstvenu ocjenu ekono
minosti odreenog lipa lijeenja. Nadalje, autori smjernica smatraju d a j e njihova za
daa prevesti rezultate klinikih istraivanja u praktine preporuke oslanjajui se na
njihovu znanstvenu vrijednost. Smjernice se temelje iskljuivo na snazi znanstvenih
dokaza, a procjena ekonomske prihvatljivosti preputa se zdravstvenoj administraciji
i dravnim vlastima. Razmatranje ekonomskih aspekata nije posao lijenika koji ob
vezani Hipokratovom zakletvom moraju inili ono to je najbolje za svoje pacijen
te. Pronae li se nova korisna terapija, lijenici moraju uinili sve kako bi bolesniku
omoguili dobrobit (321). Kao rezultat ovakvog stava u smjernicama za hipertenziju
ravnopravno se preporuuju sve vrste antihipertenziva, bez obzira na velike razlike u
cijeni (111). Prve amerike smjernice za kolesterol (NCEP) donesene su uz odbijanje
uvaavanja financijskog aspekta, iako je samo cijena lijekova i lijenikih usluga uve
denih prema tim preporukama poveala godinji rashod zdravstvenog prorauna za
10-20 milijarda USD (89). I prigodom kasnijeg obnavljanja dokumenta tom se pitanju
nije posveivalo puno panje. Tvorci amerikih smjernica za dijagnostiku i lijeenje
osteoporoze nisu ukljuili model isplativosti i ogradili su se objanjenjem da zbog raz-

lika u cijenama stvarni trokovi nisu mogli bili tono utvreni. Navodei d a j e ispla
tivost mjerenja gustoe kostiju i njena korist za drutvo kontroverzna, ipak su prepo
ruili maksimalnu varijantu skrininga, koji ukljuuje sve ene starije od 65 godina
i mnoge mlade (57). Kad su se donosile smjernice za lijeenje anemije u bolesnika s
kroninim zatajenjem bubrega, naa struna drutva u svom su se radu rukovodila sta
vom da nisu presudne dananje Financijske i ekonomske prilike, ve strune i znan
stvene postavke (322). Smjernice za lijeenje depresije amerikih strunih drutava
konstatiraju da su svi antidepresivi, i stari i novi, jednako djelotvorni. Izbor preputaju
lijeniku i pacijentu, koji se moraju rukovodili nuspojavama, sigurnou, podnoljivou i podacima iz. istraivanja o kotanju lijekova (196,197).
lako u nekim sluajevima tvorci smjernica upozoravaju da one nisu namijenje
ne za mehaniko prevoenje u kliniku praksu, ve predstavljaju pomo u stvaranju
konsenzusa strunjaka i zdravstvene administracije o zdravstvenim prioritetima i
usmjeravanju financijskih sredstava, u stvarnosti se smjernice u pravilu izravno pre
slikavaju u svakodnevni kliniki rad. U takvim okolnostima ignoriranje ekonomskih
datosti i realnosti u kojima egzistiraju sustavi zdravstvene zatite je neprihvatljivo. U
sloenom konceptu kakav su klinike preporuke, vrednovanje samo djelotvornosti i
tetnosti lijekova, a zanemarivanje cijene i isplativosti, moe se smatrati propustom,
odnosno grekom u njihovu dizajnu. Ekonomske posljedice prihvaanja terapijskih
smjernica mogu biti fenomenalne. kotski lijenici izraunali su da primjena smjerni
ca Britanskog drutva za hipertenziju iz 2004. godine, zahvaljujui novim ciljevima
terapije i novom izraunu KV rizika, poveava godinji izdatak s 2,8 milijuna na ak
66,9-81,5 milijuna funta. Izraun, za koji autori smatraju da vjerojatno podcjenjuje
stanje, odnosi se samo na kotsku i samo na lijeenje statinima. Medu populacijom
koja je prema ovim preporukama podlona lijeenju mogu se identificirati skupine,
npr. mladi hipertoniari, ije doivotno lijeenje sasvim sigurno nema svog ekonom
skog opravdanja (315).
Puko nabrajanje lijekova koji su indiciram u prevenciji koronarne bolesti, na na
in na koji to ine aktualne smjernice, dovodi do apsurdnih trokova, kako je pokazao
34
Tom Marshall. U njegovu istraivanju jasno je ukazano na neekonominost primjene
slatina u prevenciji koronarne bolesti jer se uz aspirin i stare antihipertenzive posti
e isti uinak uz znaajno niu cijenu (217). Kad se, prema britanskim smjernicama,
uz antihipertenzive i aspirin dodatno propie simvastatin, na statin potroenih 100 000
funta sprjeava 1,2 koronama dogaaja. Ako se propisuje samo aspirin, istih 100 000
funta vrijedi ak 24 puta vie jer prevenira 28,6 dogaaja. Kad bi se raunala kvali
teta ivota (QALY), odnos bi mogao biti ak 50:1 (323). Oigledno, slijediti tekue
smjernice znai bespotrebno troiti milijune koji bi se mogli utedjeti kad bi smjernice
uvaavale kriterij isplativosti.
Uz. ubrzani rast trokova za lijekove i drugu novu tehnologiju realno je pretposta
viti da e ekonomski kriterij nai svoje mjesto u koncepciji smjernica, barem onih u
reiji dravnih ili osiguravajuih tijela. Autori amerikih smjernica za hipertenziju iz
2003. godine, preporuujui diuretike kao prvu liniju terapije, oito su uvaili ekonom
ski aspekt (120). U Nizozemskoj su smjernice za primjenu slatina napravljene s obzi
rom na cijenu dobivene godine ivota. Kad se uzme u obzir isplativost, metodologija
izrade smjernica je drugaija od prije opisane. Polazi se od cijene dobivene godine ili
11

Vidi sir. 6 1 .

kvalitetne godine ivota do koje se ta vrsta terapije smatra isplativom - u sluaju Ni

zozemske prag za dobivenu godinu ivota iznosio je 18 151 eura. Potom je, na temelju
pokusa sa statinima iz. toga izraunat broj ljudi koji se isplati lijeiti, i pokazalo se da
je to populacija s desetogodinjim rizikom koronarne bolesti od 19 do 26%. Prema toj
razini rizika su odreene indikacije za terapiju i onda formulirane preporuke (324).
Osim ekonomske evaluacije, jo jedan element redovito nedostaje u klinikim
preporukama koje danas imamo. Rije je o komparaciji razliitih terapijskih, ali i pre
ventivnih, medikamentoznih i nemedikamentoznih intervencija vezanih uz odreeni
kliniki entitet. Usporedba postupaka s istim ishodima, i u uinkovitosti i u isplativos
ti, trebala bi biti obavezan sastavni dio svakih smjernica. One s podruja kardiologije
morale bi n a j e d n o m mjestu dati uvid u efekt i ekonominost hipolipemika, aspirina,
pojedinih antihipertenziva, prestanka puenja, tjelesne aktivnosti, dijetalnih reima
ild., na sprjeavanje jednog sranog infarkta ili koronarne smrti, na primjer. Kirurke
i perkutane revaskularizacijske intervencije valjalo bi prikazati usporedno s medikamentoznim (306,308). Takav bi pristup omoguio sveobuhvatan uvid i najproduktivni
ju i najekonominiju strategiju u tretiranju zdravstvenih problema.
Na kraju ovog poglavlja koje se bavilo postupcima i dizajnom medicinskih istra
ivanja i klinikih smjernica, ini se da se moe potvrditi postavka iz uvoda. Metodo
logija je na podruju znanosti koja se bavi medikamentoznom terapijom i prevencijom
kroninih bolesti jo daleko od zadovoljavajue, dijelom stoga to je nedoraena, a
dijelom zato to se postojei standardi ne potuju. U takvim okolnostima mogue su i
dokazane brojne greke i iskrivljenja. Neovisno o lome jesu li nastala nehotino ili na
mjerno, ona nalaze istraivanja ine nepouzdanima i mogu voditi krivoj procjeni efi
kasnosti, sigurnosti i isplativosti farmaceutskih preparata. Znanosti koju karakterizira
ju slabosti u metodologiji treba pristupali s oprezom i promatrati je kao potencijalno
orue za svjesnu proizvodnju krivih informacija. Takva znanost moe biti stavljena u
slubu ostvarivanja interesa odreenih grupa, konkretno, moe sluiti industriji lijeko
va kako bi to bolje prodala svoje proizvode. U prilog tome govori nam neobjektivna i
pristrana prezentacija i interpretacija nalaza dobivenih istraivanjem lijekova.

Interpretacija i prezentacija rezultata istraivanja 35

Interpretacija nalaza do kojih se dolo istraivanjima kljuno je mjesto u procesu
prevoenja znanosti o lijekovima u kliniku praksu. U njoj lei velik dio odgovora na
pitanje kako to d a j e predodba o lijekovima toliko bolja od njihovih stvarnih mogu
nosti, pa i dio odgovora na pitanje zato se medicinska znanost loe primjenjuje i daje
slabe rezultate. Kao to u ivotu openito naa slika o stvarima, subjektima i procesi
ma esto ne odgovara onome to oni doista jesu, ve se radi o predodbi koju o njima
stvaraju masovni mediji, PR {public relations) i razliiti posrednici i tumai, tako je to
sluaj i s nalazima i proizvodima medicinske znanosti. Kao i drugdje, i u znanosti je
interpretacija zadana i motivirana sustavom vrijednosti na temelju kojeg se eksperi
mentira i donose sudovi i preporuke.
Interpretaciju znanstvenog nalaza esto je nemogue odvojiti od nalaza samog i
nekad je teko rei s t o j e znanstvena injenica, a to njeno tumaenje. I sama meto35
Objanjenje osnovnih pojmova vezanih uz prezentaciju znanstvenog rada preuzelo je iz knjige
Uvod u znanstveni rad n medicini M. Maruiea i suradnika, ref. 222.

dologija i plan istraivanja (izbor ispitanika, ishoda i si.), dakle proces koji proizvo
di nalaze, ve je u funkciji budue interpretacije. No stvarna interpretacija zapoinje
prezentacijom rezultata, odnosno uobliavanjem izvjetaja o istraivanju koji e se u
formi lanka pojaviti u znanstvenom ili strunom asopisu. Sljedea faza interpretaci
je nastupa kad se nalaz istraivanja dalje prenosi do korisnika informacije. Ako govo
rimo o lijenicima i zdravstvenoj administraciji, to se dogaa posredstvom edukalora
u tijeku medicinske izobrazbe i savjetovanja, te putem preglednih lanaka i klinikih
smjernica. Kad je rije o bolesnicima, njima osim lijenika zdravstvenu informaciju
prenose i mediji - novine, televizijske i radijske emisije, te internet.
U procesu interpretacije, odnosno prijenosa nalaza znanstvenih istraivanja, mogu
nastati znaajne modifikacije. Ovisno o tome kakva se poruka eli poslati, primjenjuju
se razliite tehnike - preuveliavanje, minimiziranje, preuivanje, selekcija, genera
lizacija ili simplilikacija. Najprije interpretacijom na razini primarnog istraivanja, a
onda viestrukim citiranjem u slinim radovima, sustavnim pregledima i preglednim
lancima, te usmenom predajom, informacija moe doivjeti znaajne promjene, ne
kad ak prijei u svoju suprotnost i kao takva s vremenom postati injenicom kojom se
barata kao bjelodanom i neupitnom. Jedan od dokaza da se ne radi o pretjerivanju je 4S
studija na kojoj je izgraena fama o djelotvornosti statina. Istina je d a j e u tom istrai
vanju vie ena umrlo u lijeenoj nego u nelijeenoj skupini (130). Za informaciju o
vrijednosti nekog lijeka koju ujemo iz usta posrednika, a naroito'ako ih je bilo vie i
ako postoji potencijalna pristranost, openito se moe rei d a j e vrlo nepouzdana.
O stvaranju uvjeta za prikladno tumaenje rezultata istraivanja bilo je rijei u
poglavlju o metodologiji i dizajnu. 0 tome kako se znanstveni nalazi interpretiraju li
j e k o m prijenosa preko posrednika raspravljat e se u dijelu o medicinskoj edukaciji. U
ovom poglavlju govorit e se o prezentaciji znanstvenog rada u strunom asopisu.
Kad je istraivanje dovreno i analizirano, njegov protokol, rezultati i zakljuci
podastiru se na uvid strunoj javnosti u obliku znanstvenog lanka. On se sastavlja
prema standardiziranom obrascu koji propisuje tono definirane dijelove (227,228). U
Uvodu autori objanjavaju zato su proveli istraivanje. U Postupcima opisuju kako su
ga proveli i koje su statistike testove koristili. U Rezultatima izlau to su pronali,
a u Raspravi kakav je znaaj tih nalaza. Saetak je skraeni prikaz u kojem je svaki
odjeljak lanka zastupljen j e d n o m ili dvjema reenicama. Kad se radi o pokusu slu
ajnog odabira, mora biti naveden cilj, ustroj studije, ispitanici, mjesto studije, mjere
glavnih ishoda i rezultati. Zakljuak nije propisan kao dio znanstvenog lanka, no re
dovito ga nalazimo na kraju saetka.
Nain na koji je istraivanje prezentirano bitno odreuje karakter poruke koja se
alje konzumentu. Interpretacija, ugraena u sve dijelove lanka, od naslova i uvoda
do zakljuka, u stanju je iz istih podataka i rezultata stvoriti itav spektar izvjetaja,
od krajnje aiirmalivnih do uvjerljivo negativnih. Jedna studija koja je prouavala vie
struko publiciranje istog istraivanja, nala je da se iz istih ulaznih podataka mogu do
biti sasvim razliiti izvjetaji, ne samo zbog razlika u dizajnu istraivanja, ve i zbog
odabira razliite razine statistike signilikantnosti, drugaijeg tumaenja nuspojava i
razlika u formulaciji zakljuka (303). U situaciji u kojoj je na raspolaganju mogunost
da se adekvatnom interpretacijom poalje sugestivna poruka, glavni naruitelji istrai
vanja, proizvoai lijekova, maksimalno e je koristiti. Svjesni d a j e ambalaa nerijet
ko presudna za prodaju proizvoda, izvjetaj e paljivo uobliili kako bi istraivanje
privuklo io vie pozornosti i proizvod prikazalo u to boljem svjetlu. I kad rezultati

studije ne podupiru informaciju koju naruitelj eli poslati, opremom lanka dojam
se moe znatno popraviti i usprkos tome sugerirati ciljana poruka.
Prije nego se pride opisu alata kojima se to ini, valja naglasiti jednu vanu i
njenicu. Znaajka suvremenih klinikih ispitivanja je sloenost dizajna, postupaka, pri
kaza i analize rezultata. Potekoe s razumijevanjem kompliciranih prolokola imaju i
sami nosioci istraivanja i u tom se smislu oslanjaju na statistiare. Lijenici praktiari
36
iz razliitih razloga vrlo rijetko poseu za originalnim izvjetajima o istraivanju. No
kad bi pred sobom i imali rezultate istraivanja, zbog nedostatnog znanja o ovoj slo
enoj materiji, ne bi ih bili u stanju protumaili. Ostao bi im nejasan nain na koji su
izvedeni zakljuci, ne bi mogli procijeniti relevantnost rezultata, a niti valjanost rada,
objektivnost i vjerodostojnost interpretacije. Prosjeni lijenik ne razlikuje ni osnovne
tipove istraivanja, a kamoli ih je u stanju kritiki procjenjivati. Nedostatak znanja
uskrauje mu mogunost da iz prve ruke provjeri utemcljenosl i znaaj onoga to mu
se u lanku prezentira, objanjava i sugerira da primjenjuje u praksi. U tom smislu u
potpunosti ovisi o interpretaciji onih koji su rad izveli i o njemu izvjetavaju. Upravo
zbog injenice da konzument informacije nije educiran da moe sam protumaiti nala
ze istraivanja, njihovu neadekvatnu prezentaciju treba smatrati manipulacijom.

Randomizirani

kliniki pokus

sustavni pregled pokusa

Naslov i uvod
Tumaenje rezultata klinikog pokusa nastupa nakon to su nalazi izloeni u obli
ku tablica ili grafikona. Meutim, stavovi autora i poruke koje ele prenijeti itatelju,
implicitno su prisutni ve u naslovu lanka. Uz naziv testiranog preparata u naslovu
redovito nalazimo termine djelotvornost, isplativost, prevencija kardiovasku
larnih dogaaja i si., to ve sugerira njegova pozitivna svojstva, iako u rezultatima
istraivanja nekad za to nema potvrde ili je ona slabana. Takvi naslovi dobro izgleda
ju u popisima literature i korisni su kad njima treba poduprijeti tvrdnju o pozitivnim
svojstvima preparata, a i openito prenose poruku velikom broju osoba kojima e na
slov predstavljati jedini susret s dotinim znanstvenim radom.
Imena samih studija danas nerijetko nose znakovitu poruku. Naslov istraivanja
paljivo se sastavlja kako bi se iz njega mogao izvesti upeatljiv akronim. Moderne stu
dije tako nose nazive LIFE, H O P E , PROSPER, P R O G R E S S , PREVENT, ADVANCE,
CURE, OPTIMAAL, koji sugeriraju postignue i dobrobit.
I uvod lanka vrlo je esto sugestivan. Motiv za istraivanje obrazlae se epide
miolokim podacima koji govore o rairenosti i ozbiljnim posljedicama bolesti, te ve
likim trokovima lijeenja. U studijama renoprotekcije ili lijeenja postmenopauzalne
osteoporoze u uvodu se redovito kree s tvrdnjom d a j e zatajivanje bubrega, odnosno
fraktura kuka danas vrlo znaajan problem, da se iz godine u godinu poveava i da
nosi teke zdravstvene i ekonomske posljedice. Nikad se, meutim, ne navodi podatak
o stopi bubrenog zatajenja ili prijeloma kuka u populaciji, koja je vrlo niska. Takvom
prezentacijom problem se prikazuje veim nego to jest, ime se anticipira i znaaj
preparata za prevenciju. U uvodu se autori obino pozivaju na prethodne studije koje
su dokazale uinkovitost testiranog ili slinih lijekova, pripremajui teren za vlasti
te rezultate.
M

' Vidi sir. 225.

Prikaz rezultata istraivanja

Rezultati istraivanja prezentiraju se numerikim pokazateljima, nekad i grafiki,
te u deskriptivnom obliku. Nain te prezentacije vaan je element interpretacije, na
kojem se grade tvrdnje o uinkovitosti i korisnosti testiranog pripravka. Nalazi pokusa
nerijetko nisu prikazani lako da daju objektivni uvid u svojstva preparata, nego na na
in koji istie njegove dobre, a sakriva loe strane.
Nisu li rezultati izneseni u potpunosti i na jasan nain, vlastita je prosudba onemo
guena i ne moe se provjeriti interpretacija koju nam nude autori u raspravi i zaklju
ku lanka. Kao s t o j e cjelovilo izvjetavanje o postupcima i ispitanicima neophodno
za procjenu metodoloke valjanosti studije, tako je sveobuhvatni izvjetaj o rezultati
ma vaan /a vrednovanje terapijskih svojstava testiranog preparata.
Propisani obrazac o nainu izvjetavanja u sluaju prikaza rezultata nalae na
voenje svih prethodno zacrtanih mjera ishoda i nuspojava, i to u obliku tablice
(227,228). Meutim, izostavljanje rezultata uobiajena je pojava. Jedna analiza vie
od 100 pokusa nala je d a j e u asopisima nepotpuno prezentirano 5 0 % ishoda uin
kovitosti i 6 5 % ishoda tete (277). Kad je rije o ishodima u studijama KV lijekova,
prikrivaju se nepoeljni i negativni nalazi - istie se redukcija KV pobola, a istodobno
se preskoi ili kamuflira nedostatak uinka na KV i ukupnu smrtnost. U meta-analizi uinkovitosti statina u sumarnoj analizi prikazani su svi ishodi, ukljuujui sve vrste
smrtnosti. Kad je pravljena subanaliza po spolu i dobi. prikazani su i komentirani samo
koronarni dogaaji (129). Podatak o ukupnom mortalitetu u ena ne moe se nai niti
u UPS studiji (93). Rije je o lome da nije bio statistiki znaajan (325). Studije ri
jetko primjereno prikazuju nekardiovaskularni pobol, pa i smrtnost. U T N T studiji i
jedno i drugo je u eksperimentalnoj skupini poraslo, no to se, za razliku od pada KV
morbiditeta i mortaliteta, nije nalo u tablicama (143). Podatka o ukupnom mortalitetu
u izvjetajima nekad uope nema, pri emu je teko pretpostaviti da nije praen, ve je
vjerojatnije da nije bilo promjene, ili se moda i poveao (154). U AFC'APS/TexC'APS
studiji ukupna smrtnost nije bila ukljuena u sastav niti primarnog niti sekundarnog is
hoda, a nije ni prikazana u tablici s rezultatima i u saetku rada. Kratko je komentirana
tek u raspravi lanka. Moda je razlog u tome to se nije promijenila, odnosno uz sta
tin je bila nesignillkanlno via (137). Poveanje mortaliteta ipak moe biti na prvom
mjestu u izvjetaju, ako se radi o jeftinom starom lijeku kakav je atenolol (326).
Nepotpuno izvjetavanje posebno dolazi do izraaja kad se radi o nuspojavama.
Mnogi pokusi, pa i oni vrlo poznati, nemaju primjereno izloene i analizirane nepo
eljne uinke. Studija EUROPA u prikazu rezultata ne navodi nuspojave (na neke se
osvre tek kasnije u raspravi) (215). Izvjetaj o ASCOT-LLA studiji posebno ne prika
zuje nuspojave (neki tetni uinci opisani su u sklopu tercijarnih ishoda), a u odjeljku
Rezultati navedene su samo dvije reenice u kojima se konstatira da se broj ozbiljnih
nuspojava i jetrenog oteenja u pacijenata na atorvaslatinu i placebu nije znaajno raz
likovao i d a j e u jednog mukarca koji je primao atorvastalin nastupila nesmrtonosna
rabdomioliza (no on je uivao alkohol u vrlo velikim koliinama, a nedavno je bolo
vao uz povienu temperaturu) (138). Istraivai u studiji IDEAL jedan dio nuspojava
svrstavaju u ozbiljne, no ne informiraju o prirodi tih dogaaja (148). Autori istrai
vanja T N T ne daju potpun opis simptoma koje su oznaili nuspojavama i u kontekstu
jetrenog oteenja prikazuju samo ispitanike s nalazom transaminaza tri puta viim od
gornje granice normale. Zato ne i one s bilo kojim porastom tih enzima, kao s t o j e
uobiajeno u pokusima s lijekovima, pitaju se kritiari (143,66).

Neki izvjetaji ne prikazuju brojane podatke, tj. apsolutne brojeve i postotke,

nego daju grafike prikaze iz kojih se ne moe dobiti precizan uvid u efekt lijeka. Gra
fikoni esto imaju skraenu ordinatu prikazanu samo u gornjem dijelu kako bi se imao
dojam veeg razilaenja krivulja ishoda, odnosno veeg uinka terapije.
Prikaz, stvarnog broja ishoda je obavezan, a uz to relativne i apsolutne stope do
gaaja, relativna i apsolutna redukcija rizika, kao i razina statistike znaajnosti, od
nosno raspon pouzdanosti. Neki od ovih podataka nerijetko nedostaju. Apsolutna re
dukcija rizika nekad nije navedena, a N N T (broj ispitanika koje treba lijeiti za jedan
prevenirani dogaaj) - najbolji pokazatelj uinka terapije, u tablicama je prisutan vrlo
rijetko. Jedna analiza nala je d a j e tek 4 1 % ranomiziranih pokusa navelo raspone
pouzdanosti (327). Tvrdnja o znaajno viem mortalitetu u meta-analizi koja je evaluirala atenolol (stari jeftini antihipertenziv) nije se mogla provjeriti jer uz 13%-tni
porast relativnog rizika smrti nije bila navedena razina statistike pouzdanosti (326).
Kad se radi o mjeovitom uzorku ispitanika, nerijetko se u razliitim podgrupama (npr. dijabetiari, stariji, ene) nau razliiti rezultati, bolji ili loiji od prosjenog.
Zato bi studije kao sastavni dio morale imati analizu podskupina. 1 to nekad nedostaje,
pa uinak preparata u podskupinama ostane nepoznat ili se analiza uini naknadno kad
je studija ve marketinki apsolvirana. Dogaa se da se obradi samo podgrupa s najbo
ljim uinkom lijeka, u formi zasebnog lanka, ali se ne prikau druge grupe, odnosno
ostatak uzorka u kojem je efekt lijeenja nuno bio slabiji. Ponekad se objave samo
dijelovi istraivanja.
Za stvaranje slike o terapijskim svojstvima testiranog lijeka oito je vano koji e
se ishodi u izvjetaju izloiti. Meutim, ne manje vano je kako e se to uiniti. Nain
prikazivanja terapijskog uinka preparata, odnosno mjera uinka koja e se odabrati za
prikaz, najhitniji je element na kojem se osniva lana predodba o vrijednosti lijekova.
To je kljuni instrument pomou kojeg se slabi i nedjelotvorni preparati prikazuju vri
jednima i korisnima.
Uinak lijekova u klinikim pokusima moe se prikazati na razliite naine, od
nosno razliitim mjerama; nema univerzalnog modela. Razliiti naini prezentacije
daju razliit uvid u uinak lijeka i imaju drugaiju kliniku upotrebljivost. Zanimljivo
je da se u prvi plan uvijek stavlja pokazatelj koji najmanje govori o stvarnoj koristi od
preparata i kojim se najlake obmanjuje neupueni konzument informacije. Rije je o
smanjenju relativnog rizika dogaaja (engl. relative risk reduction, RRR). To je u po
stotku izraeno smanjenje pojavnosti (incidencije) nepoeljnog dogaaja u pokusnoj
skupini, u odnosu na kontrolnu skupinu. Redukcija relativnog rizika govori o relativ
noj dobiti, ona je rezultat usporedbe dvaju tipova lijeenja ili usporedbe lijeenja i nelijeenja. U klinikim pokusima koji danas dominiraju u internoj medicini uobiajeno
se nalazi RRR od 20 do 40%, odnosno takve redukcije (ovisno i o drugim statistikim
parametrima) smatraju se statistiki znaajnima. Valja primijetili da zvui uvjerljivo
kad se proita tipian nalaz, primjerice onaj iz Helsinke studije da hipolipemik gem
fibrozil smanjuje pojavu sranog infarkta za 3 4 % u odnosu na placebo. (91) Sma
njenje relativnog rizika uobiajeno se prezentira kao glavni nalaz studije, na njemu se
temelji tvrdnja o djelotvornosti lijeka, njime se kasnije bavi rasprava i esto jedini ula
zi u saetak i zakljuak rada. Dalje se prenosi u procesu edukacije i do lijenika koji
propisuje lijek dolazi ova i samo ova informacija o njegovu terapijskom kapacitetu.
Popraena tvrdnjom o staiistiki znaajnoj razlici, ona ostavlja dojam da se radi o vrlo
uinkovitom pripravku koji valja propisivati i stvara uvjerenje da se time ini nesum-

njivo koristan posao. Lijenici ne znaju da je ova informacija krajnje nedostatna jer
RRR ne govori gotovo nita o stvarnoj koristi od terapije i d a j e za pravi uvid u uinak
lijeka potrebno postaviti jo nekoliko vanih pitanja.
Prvo je pitanje koliko je u spomenutom sluaju lijek reducirao apsolutni rizik
za infarkt, odnosno kolika je apsolutna razlika izmeu stope dogaaja (incidencije) u
kontrolnoj i pokusnoj skupini. Smanjenje apsolutnog rizika dogaaja (engl. absolute
risk reduction, ARR) puno se stidljivije prezentira i komentira, odnosno samo onoliko
koliko nalau standardi publikacije, a nekad niti toliko. Z a s t o j e smanjenje apsolutnog
rizika vanije od smanjenja relativnog rizika? Apsolutni rizik daje uvid u incidenciju
bolesti u populaciji, odnosno u veliinu i vanost klinikog problema. To je vjero
jatnost pojavljivanja bolesti u promatranoj skupini u odreenom vremenu. Ona je za
odreene klinike entitete i za odreene populacije vrlo razliita. ansa za infarkt ili
za smrtni ishod u odreenom razdoblju u nekim grupama bolesnika moe iznositi 3%,
a moe iznositi i 30%. Uz istu redukciju relativnog rizika (RRR) od, primjerice 3 3 % , u
prvoj grupi bolesnika ansa za nepoeljni dogaaj smanjila se s 3% na 2%, a u drugoj
s 3 0 % na 20%. U prvom sluaju korist od lijeenja imalo je 1% populacije, a u dru
gom 10%. U oba sluaja postoji ista relativna korist, no stvarna dobit od lijeenja se
bitno razlikuje. Ona je to vea s t o j e vei apsolutni rizik, odnosno ansa za nepoeljan
dogaaj. U spomenutom istraivanju s gemlibrozilom stopa infarkta pala je s 4 , 1 %
(84 od 2030 ispitanika) u kontrolnoj skupini na 2,7% (56 od 2051) u lijeenoj skupini,
s t o j e smanjenje apsolutnog rizika (ARR) za 1,4%. Tako se RRR od 3 4 % pretvorila u
ARR od 1,4%, to je puno manje impresivno.
Oduevljenje za propisivanje gemfibrozila jo e vie splasnuli kad se upitamo
koliki broj pacijenata treba lijeiti da bi se sprijeio jedan srani udar (engl. number
needed to treat, N N T ) . Taj pokazatelj daje jo bolju predodbu o efikasnosti pripravka
i po mnogima je najkorisnije mjerilo uinka lijeenja. On takoer otkriva korist koja
je nevidljiva iz RRR jer uvaava veliinu klinikog problema u populaciji, odnosno
oslanja se na apsolutni rizik - izraunava se kao reciprona vrijednost ARR (1/ARR).
N N T se navodi lek u rijetkim klinikim pokusima i zainteresirani ga itatelj redovito
mora sam izraunati. Prema Helsinkoj studiji valja lijeiti 71 mukarca (istraivanje
je provedeno samo na mukarcima) da bi se sprijeio jedan srani infarkt.
Sljedee iznimno vano pitanje koje valja postaviti je u kojem se razdoblju po
stie konkretni efekt lijeenja. Naime, svaka od spomenutih mjera uinka uvijek se
odnosi na odreeni vremenski period, u pravilu onoliko koliko traje istraivanje. U
Helsinkoj studiji navedeni rezultat dobiven je nakon pet godina uzimanja gemfibro
zila. Svedeno na godinu dana ( s t o j e lake predoivo razdoblje i omoguuje uspored
bu), lijek, dakle, smanjuje relativni rizik infarkta za prosjeno 6,8% (RRR), apsolutnu
stopu za manje od 0 , 3 % (ARR), te valja lijeiti 355 mukaraca da bi se sprijeio jedan
infarkt (NNT). Isto se moe izraziti i brojem sprijeenih dogaaja na 1000 lijeenih
bolesnika u godini dana (1000 pacijent/godina) i on bi iznosio neto manje od 3 prevenirana infarkta. Podatak o vremenu u kojem se ostvaruje uinak lijeenja neobino je
vaan, a redovito nije jasno prezentiran u prikazu rezultata, tj. nije naveden uz RRR,
ARR i NNT. U sustavnom pregledu uinkovitosti slatinske terapije tablica s rezultati
ma sadravala je podatak o N N T - 28 za koronarni dogaaj i 61 za smrt od bilo kojeg
uzroka, no bilo bi znanstveno korektno da su autori naznaili da se te brojke odnose na
5,4 godine ( N N T sveden na godinu dana izgleda drugaije - 150 za jedan koronarni
dogaaj i 330 za jednu smrt) (129).

Ako se vratimo Helsinkoj studiji, mogli bismo postaviti jo brojna pitanja. Na

ono ekonomski motivirano dobio bi se odgovor d a j e potrebno uzeti oko 200 000 doza
gemlibrozila da bi se sprijeio jedan infarkt. Kako srani udar esto ne zavri smru,
bilo bi zanimljivo znati koliko je lijek smanjio broj fatalnih infarkta* odnosno koliko
je smanjio koronarni mortalitet. U grupi na gemlibrozilu bilo je 6, a u kontrolnoj gru
pi 10 sluajeva srane smrti, s t o j e redukcija apsolutnog rizika (ARR) od 0,2% u 5
godina, a to nas vodi do podatka da bi trebalo godinu dana lijeiti 2460 mukaraca za
prevenciju jednog smrtnog ishoda (uinak lijeka na mortalitet nije u ovoj studiji pro
glaen znaajnim).
Analiza Helsinke studije preuzeta je iz lanka Toma Langa (328). Bilo bi zanim
ljivo d a j e autor postavio jo jedno pitanje, a l o j e koliko je prosjeno gemfibrozil od
godio infarkt ili smrt, odnosno koliko je produljio ivot. Uinak lijeka, naime, moe se
prikazati i poveanjem vremena do nastupa neeljenog dogaaja ili smrti. U pokusima
koji danas prevladavaju, osim iznimno, kad se radi o uvjerljivo djelotvornim lijeko
vima, neemo nai taj podatak. Autori, odnosno sponzori studija, zaziru od te mjere
uinka lijekova, to nije udno jer bi se uz taj nain evaluacije za mnoge preparate
pokazalo da uz petogodinju primjenu odgaaju infarkt za nekoliko tjedana, a ivot
produljuju za nekoliko dana.
Primjer Helsinke studije nije ni po emu izniman ili ekstreman. Sline se brojke
nalaze u mnogim pokusima s lijekovima za primarnu prevenciju koji su protumaeni
kao pozitivni, dakle oni u kojima je lijek proglaen uinkovitim. Slijede primjeri po
znatih studija koji e pokazati da se radi o uobiajenom obrascu.
Kad je rije o primarnoj prevenciji koronarne bolesti statinima, AFCAPS/
TexCAPS s lovastatinom pokazala je u 5,2 godine 37%-tnu redukciju relativnog rizika
koronarnog ishoda, no radilo se o 2%-tnom apsolutnom snienju, to svedeno na go
dinu dana iznosi 0,4%, tj. oko 250 lijeenih da bi se sprijeio jedan vei koronarni do
gaaj (4 incidenta na 1000 pacijent/godina) (137). U studiji ASCOT-LLA atorvastatin
je smanjio primarni koronarni ishod za 36%. 27%-tno snienje anse za modani udar
takoer je proglaeno znaajnim. Pretvorbom RRR u ARR dolazi se do smanjenja ko
ronarnog ishoda u 3,3 godine za manje od 1,1%, odnosno 0,34% godinje, te redukcije
inzulta za 0,7%, odnosno 0,2% godinje, izraeno kao N N T rije je o oko 300 lijee
nih za prevenciju jednog infarkta ili koronarne smrti, odnosno 470 za utedu jednog
inzulta - ukupno oko 185 za jedan dogaaj (5,4 dogaaja na 1000 pacijenata godinje)
(138). Pravastatin je u W O S C O P S studiji proglaen djelotvornim na temelju 31%-tne
RRR koronarnih dogaaja. U stvari se radilo o 0,45% A R R godinje, odnosno N N T
od 222 (136).
Kad je rije o sekundarnoj prevenciji, 4S studija proglaena je revolucionarnom
jer je simvastatin tijekom 5,4 godine smanjio ukupnu smrtnost koronaropata za 30%.
Apsolutna ansa smrti smanjena je za 3,3% - godinje 0,6%>, odnosno NNT sveden na
godinju razinu iznosio je 162 (130). U studiji LIPID s pravastatinom, glavni nalaz,
2 4 % smanjenu koronarnu smrtnost treba prevesti u 1,9 apsolutnih postotaka tijekom
6,1 godine, odnosno svedeno na godinu dana - 321 lijeena osoba da bi se sprijei
la jedna koronama smrt (131). U studiji C A R E s istim lijekom uinka na koronarnu
smrtnost nije bilo, a 24%-lna RRR uglavnom nefatalnih infarkta za 5 godina znaila je
3%-tnu ARR i N N T od 165 osoba na razini godinu dana (92).
Meta-analiza slatinskih studija u saetku je izvijestila samo o smanjenju relativ
nih rizika i glavni nalaz bila je RRR koronarnih dogaaja za 3 1 % i ukupne smrtnosti

za 2 1 % u razdoblju od 5,4 godine. Iza toga stoji za koronarne dogaaje ARR od 3,6%,
godinje 0,66%. odnosno N N T od 150, a za mortalitet 1,6%, godinje 0 , 3 % ili N N T
330(129).
Odnosi i/medu RRR i ARR, odnosno NNT u pokusima s antihipertenzivima ne
razlikuju se puno od onih sa statinima. Novi antihipertenzivi se proglaavaju bolji
ma od starih na temelju razmjerno malih razlika u relativnim rizicima KV dogaa
ja, iza kojih stoje minimalne ARR i veliki NNT. U LIFE studiji losartan je proglaen
superiornim atenololu na temelju 13%-tnog snienja anse za primarni ishod koji se
sastojao od KV smrtnosti, infarkta i inzulta. Iza te RRR skrivala se ARR od samo
0 , 4 1 % godinje, odnosno N N T od 244 osobe za jedan incident, uglavnom modani
udar. 25%-tni uinak na Inzult koji j e bio zasluan za pozitivni rezultat studije i koji
je proglaen visoko u korist losartana znaio je u stvari smanjenje od 0,37% godi
nje ili 270 lijeenih za prevenciju jednog inzulta na godinu (270). Studija EUROPA u
kojoj je perindopril proglaen uinkovitim na temelju 20%-tnog relativnog snienja
KV dogaaja (uglavnom nefatalni infarkti) dokazala je u stvari apsolutno smanjenje
toga rizika za 1,9% u razdoblju od 4,2 godine, odnosno nunost lijeenja 222 osobe
tijekom godinu dana da bi se sprijeio jedan nepoeljni vaskularni dogaaj (215). Iza
16%-tne redukcije KV dogaaja u ASCOT-BPLA uz perindopril i amlodipin u odnosu
na atenolol i tiazid nalazi se u stvari 3%-tno snienje za 5,5 godina, odnosno N N T od
l(S5 na godinu ili jedna sprijeena smrt na 625 lijeenih godinje (118).
Iza podatka o znaajnom, 12%-tnom snienju relativnog rizika ishoda vezanih uz
dijabetes u UKPDS studiji, stoji injenica da u odnosu na konvencionalno lijeenje (za
razdoblje od deset godina) intenzivno treba lijeiti dvjestotinjak bolesnika godinje da
bi se sprijeio jedan od ishoda vezanih uz dijabetes (uglavnom operacija mrene i laser
ska fotokoagulacija mrenice) (156). Relativni pad rizika novonastalih KV dogaaja od
ak 4 9 % u pokusu s akarbozom na osobama s oteenom tolerancijom glukoze, preve
den u ARR znaio je godinje smanjenje od 0,75% i N N T od oko 135 na godinu (170).
U HOT studiji aspirin je smanjio pojavnost infarkta srca u hipertoniara za 36%.
U stvarnim brojevima l o j e znailo da treba godinu dana lijeiti 1000 pacijenata da bi
se broj infarkta smanjio s 3,6 na 2,3, odnosno 770 pacijenata za jedan infarkt (godinja
ARR 0,13%). Autori su konstatirali d a j e njihova studija podastrla vrlo jasan dokaz
o znaajnom korisnom djelovanju aspirina na fatalni i nefatalni akutni infarkt miokarda. U istom istraivanju aspirin je proglaen djelotvornim s obzirom na sve velike
KV dogaaje koje je smanjio za 15%. Radilo se o ARR od 0,16% godinje, odnosno
N N T od 625 (102). Meta-analiza koja je ukljuila jo neke studije primarne prevencije
s aspirinom pokazala je veliku, statistiki znaajnu redukciju rizika proivljenog In
farkta miokarda od 32%. Prevedeno u apsolutne stope, radilo se o smanjenju infarkta
s 2,6% na 1,8%. U tablici s rezultatima, a niti kasnije u raspravi i saetku rada. ne
komentira se razdoblje u kojem su ispitanici praeni, pa moe promaknuti injenica
da se radilo o otprilike pet godina. Tako je N N T iznosio gotovo 650 lijeenih za jedan
nefatalni infarkt godinje (154).
Randomizirani pokus s alendronatom testirao je ene s blaom osleoporozom i za
4 godine naao smanjenje relativnog rizika prijeloma kraljeka za 4 4 % . Iza tog na prvi
pogled uvjerljivog rezultata zapravo je razlika od svega 1,7% apsolutnog rizika, odnos
no N N T od 250 na godinu (329).
Navedeni primjeri govore o tome kako izolirani podatak o smanjenju relativnog
rizika nepoeljnog dogaaja moe dati varljivu i iskrivljenu sliku o terapijskim mo-

gunostima lijeka. Redukcija relativnog rizika moe biti velika, ime se i lijeenje ini
privlanim, a d a j e istodobno njegov uinak na populacijskoj razini marginalan (307).
Izabrane su studije u kojima je iza visoke RRR stajala niska ARR i velik NNT. No ne
mora uvijek biti tako. David Sackett i Richard Cook su to dobro ilustrirali na primjeru
velikog pregleda uinkovitosti antihipertenziva (96) (zaokruili su brojke). U grupi
lijeenih s blagom hipertenzijom nakon 5 godina incidencija modanog udara bila je
4 0 % manja nego u grupi nelijeenih. Iza ove R R R stoji apsolutno smanjenje s 1,5%
(225 inzulta na 15 000 nelijeenih) na 0,9% (135 inzulta na 15 000 lijeenih), tj. 0,6%
u 5 godina. Pretvoreno u N N T to iznosi 167 u 5 godina ili 835 ljudi tijekom godine
dana. Ista RRR, tj. 4 0 % naena je i u grupi s umjerenom i tekom hipertenzijom. Me
utim, iza nje se krije ARR s 2 0 % (3000 inzulta na 15 000 nelijeenih) na 12% (I 800
inzulta na 15 000 lijeenih), odnosno 8% u 5 godina ili N N T 13 u 5 godina, odnosno
65 tijekom godine dana. Radi se o gotovo 13 puta manjem broju pacijenata koje treba
lijeili za isli efekt. U istim RRR kriju se, dakle, vrlo razliite ARR i NNT, odnosno
irok raspon djelotvornosti i isplativosti antihipertenziva (109).
Smanjenje relativnog rizika frakture kraljeka podjednako je uz alendronat i u po
pulaciji ena s osleoporozom i u populaciji bez nje (oko 5 0 % za dvije godine). N N T
je, meutim, u prvom sluaju 72, a u drugom 1790 (na godinjoj razini dvostruko
vie), jer je rizik prijeloma u dvije godine za prvu skupinu 2,88%, a za drugu 0,12%
(38). Kad je rije o populaciji iji je apsolutni rizik nepoeljnog ishoda visok, a to su
veinom osobe s klinikom boleu, iza iste RRR stoji vea djelotvornost. Ramipril
i karvedilol u pacijenata nakon infarkta i u sranoj dekompenzaciji uz RRR 3 0 - 4 0 %
postigli su ARR i vie od 10%. Meutim, problem je u tome to su ovakva stanja sa
znaajnijim uinkom lijekova i prihvatljivom indikacijom za terapiju relativno rijetka,
odnosno takvih je bolesnika razmjerno malo. Sponzor istraivanja, a to je esto farma
ceutska industrija, u elji za osvajanjem trita iri studije na sve manje bolesne, od
nosno na zdrave ljude s minimalnim rizicima nepoeljnih dogaaja. Pokusi primarne
prevencije tako postaju glavno mjesto zlouporabe statistike jer se u njima uz dovoljno
velik broj ispitanika i dugo vrijeme promatranja (uz ostale prilagodbe na razini uzor
ka, ishoda i si.), mogu postii RRR koje zadovoljavaju statistike zahtjeve signilikanlnosti. ARR i N N T se pri tome nastoji prikriti kako se ne bi otvorilo pitanje stvarne
uinkovitosti i isplativosti.
Sackett i Cook, kao i drugi autori, upozoravaju da izvjetavanje, odnosno prezen
tacija istraivanja ne smije biti ograniena samo na podatak o smanjenju relativnog
rizika, nego mora ukljuivali i apsolutne vrijednosti, naroito NNT koji predstavlja
najbolje uporite za racionalno ponaanje u klinikom radu (premda ovisi o lokalnoj
epidemiolokoj situaciji i ne bi ga se smjelo mehaniki preslikavati) (109). Naime,
nepotpuna i neadekvatna prezentacija rezultata pokusa ima velike posljedice na tera
pijske odluke, odnosno na propisivanje lijekova. Izvjetavanje na nain da se prikazu
je samo smanjenje relativnog rizika pozitivno utjee na percepciju lijenika o djelo
tvornosti lijeka. Ameriki doktori bili su znaajno skloniji lijeiti pacijenta kad su im
rezultati istog istraivanja bili prikazani u relativnim, nego kad su bili prezentirani u
apsolutnim veliinama (330). Do slinog zakljuka doli su vicarski istraivai koji
su rezultate iste studije jednoj grupi lijenika pokazali u obliku smanjenja relativnog,
a drugoj u obliku smanjenja apsolutnog rizika, odnosno NNT. Lijenici koji su dobili
na uvid apsolutne brojke znaajno su nie rangirali djelotvornost lijeka od onih koji
su prosuivali na temelju relativnog rizika; konkretno, bili su manje skloni lijeili hi-

polipemikom osobu s hiperkolesterolemijom (331). Slino reagiraju i pacijenti (332).

Kad im je terapijski efekt bio prezentiran u relativnim brojkama, za lijek se odluilo
56,8%, a kad im je bio prikazan u apsolutnim brojkama, samo 14,7% ispitanika (333).
U drugom istraivanju uz prikaz RRR infarkta, hipolipemik je prihvatilo 8 8 % pacije
nata, uz A R R 4 2 % , a uz N1MT samo 3 1 % (334). Doista nije teko zakljuiti na temelju
koje e tvrdnje ljudi ee odabrati aspirin - prve koja kae: Studije pokazuju da e
aspirin va rizik sranog infarkta smanjiti na polovinu, ili druge koja glasi: Aspirin
moe smanjiti vau ansu za infarkt u sljedeih 10 godina s 2% na 1%. Pokazalo se
da su i slubenici u zdravstvenoj administraciji, odnosno vlasti znaajno skloniji ku
piti zdravstveni program kad im je prezentiran u obliku smanjenja relativnog rizika,
nego u obliku ARR i N N T (335). Cilj svih ovih istraivanja bio je pokazati da postoji
vea sklonost primjeni onih preparata iji se uinak prikazuje u RRR-formi, ali i to da
lijenici, bolesnici i zdravstvene vlasti ne posjeduju znanje potrebno za procjenu uin
kovitosti lijekova.
Osim to omoguuje prikaz rezultata, statistika u znanstvenim istraivanjima ima
i druge funkcije. Jedna je od njih da pomou parametara kojima se odreuje to se
smatra statistiki znaajnim, odnosno statistiki pouzdanim rezultatom, osigura da raz
lika naena izmeu skupine koja je dobivala lijek i one koja nije, nije sluajna, odnos
no ako se razlika ne dokae, da je doista i nema. Nadalje, statistika treba osigurati
da su nalazi dobiveni na ispitivanom uzorku populacije poopivi, dakle da vrijede za
cijelu populaciju iz koje je uzet uzorak. Uz podatak o smanjenju relativnog i apsolut
nog rizika, u prikazu rezultata istraivanja mora biti navedena razina vjerojatnosti (p
vrijednost) i raspon pouzdanosti (engl. confidence interval, CI) - veliine koje govore
o pouzdanosti i poopivosti nalaza. Samo tako izraen rezultat istraivanja daje vjero
dostojnu informaciju.
P vrijednost je kategorija koja govori o razini sigurnosti da naena razlika nije
sluajna i odreuje se prije izraunavanja. Hoe li se rezultati pokusa proglasiti zna
ajnima ili ne ovisi o tome gdje e se odrediti razina statistike znaajnosti, odnosno
pouzdanosti. Po najmanje strogom standardu, koji je danas u klinikim pokusima i
najei, uzima se p od 0,05, to znai da u 9 5 % sluajeva moemo biti sigurni da
razlika u rezultatima izmeu grupa nije posljedica sluajnosti. Stroi standardi nalau
p od 0,01, 0,005 i 0,001. P vrijednost je mjera pogreke i nastoji se svesti na to je
mogue manju mjeru. Najuvjerljiviji su rezultati uz p<0,001, dok p>0,05 znai da su
rezultati nepouzdani. Znakovito je da se u istraivanjima esto nalaze vrijednosti p
koje se kreu na niskoj razini pouzdanosti, nekad tik ispod 0,05. U M1RACL studiji
zakljuak d a j e lijeenje atorvastatinom znaajno snizilo rizik od pojave udruenih
primarnih zavrnih parametara donesen je uz razinu signifikantnosli od 0,048 (146).
U podstudiji pokusa LIFE, zakljuak - Ovi podaci upuuju d a j e losartan uinkovitiji
lijek od alenolola u lijeenju bolesnika s izoliranom sistolikom hipertenzijom i hiper
trofijom lijeve klijetke u EKG, donesen je uz injenicu da tzv. prilagoena redukcija
relativnog rizika primarnog ishoda nije dosegla granicu statistike pouzdanosti (p je
bio 0,06) (za neprilagoenu R R R p je bio 0,02) (336).
Drugi statistiki parametar koji se pridruuje rezultatu, odnosno razlici lijeka i
placeba je raspon pouzdanosti (Cl). Obino se izraava uz razinu od 9 5 % , to znai
da za vrijednost izmjerenu na uzorku s 95%-tnom sigurnou m o e m o zakljuivati
da i za cijelu populaciju lei u rasponu vrijednosti koji je naveden uz rezultat. Uzak
interval pouzdanosti govori o preciznosti naene razlike. U protivnom, ako je raspon

irok ili ukljuuje nulu (npr. lijek je prosjeno snizio tlak za 18 mm Hg, a CI je 6-30
mm Hg ili 0-36 mm Mg), tonost rezultata je nezadovoljavajua i ansa da e lijek biti
djelotvoran se smanjuje. U tom sluaju, bez obzira na relativno veliku RRR i nisku p
vrijednost, zakljuak u studiji se ne moe donijeti. Rasponi pouzdanosti u nekim su
pokusima koji su lijek proglasili djelotvornim bili nedopustivo iroki.

Komentiranje nalaza, rasprava, saetak i zakljuak

Nakon to su rezultati istraivanja izloeni, slijedi komentar, ponekad ve u odjelj
ku Rezultati, no veinom u Raspravi, kao obaveznom dijelu izvjetaja. Bit rasprave je
kritiki osvrt na podatke dobivene istraivanjem. U njoj se saimaju rezultati i obli
kuje odgovor na pitanje postavljeno na poetku lanka, ali ih se i analizira, objanja
va, usporeuje s onima iz slinih istraivanja, nalazi razloge za eventualne razlike, te
utvruju ogranienja studije, odnosno potencijalna iskrivljenja. Saetak daje skraeni
prikaz cijelog istraivanja i njegovih glavnih rezultata. U zakljuku, koji se ponekad
oznaava i kao Interpretacija, autori jednom ili dvjema reenicama formuliraju glavni
nalaz ili poruku iz istraivanja.
Osnovna obiljeja navedenih dijelova izvjetaja trebala bi biti objektivnost i urav
noteenost. Odgovorni autori vode o tome rauna. Meutim, esto se nailazi na proi
zvoljnost i pristranost. U raspravi to moda najmanje dolazi do izraaja zbog mogu
nosti i prostora za elaboraciju i ograde. Autori se u diskusiji esto distanciraju rabei
izraze moda, vjerojatno, relativno mali uinak, potrebna su dalja istraiva
nja, za sada nije jasno i si. Taj se oprez gubi u saetku i zakljuku gdje redovito
nalazimo konstataciju o djelotvornosti i korisnosti preparata. U raspravi ASCOT-LLA
studije autori uvode neto rezerve: Reakciju na 36%-tno relativno smanjenje uesta
losti primarnog cilja studije, kao i ostale dobrobiti uoene u okviru studije A S C O T
bit e moda potrebno ublaiti injenicom d a j e smanjenje apsolutnog rizika nastanka
koronarnih dogaaja iznosilo 3,4 na 1000 bolesnik/godina. Postoje nadalje jasne fi
nancijske implikacije uporabe statina u hipertoninih bolesnika s lako niskim apso
lutnim razinama sranoilnog rizika, kakve su bile one bolesnika ukljuenih u stu
diju ASCOT. Meutim, u saetak studije ula je samo formulacija o znaajnom i
velikom smanjenju uestalosti modanog udara i ukupnog broja KV i koronarnih
dogaaja (138). Realna je pretpostavka d a j e u klinikim pokusima nekad nemogue
jednoznano i decidirano dati zakljuak o postojanju ili nepostojanju uinka testira
nog preparata. Takav zakljuak, meutim, teko emo nai. Zanimljivo je da zakljuak
prema pravilima pisanja znanstvenog lanka uope nije predvien kao dio izvjetaja o
istraivanju (227,228). To je na neki nain logino jer se kompleksan znanstveni rad i
njegovi viedimenzionalni i nerijetko nesigurni rezultati teko mogu svesti na jednu ili
dvije reenice. Ipak, zakljuak se redovito pojavljuje kao zaseban dio na kraju saetka.
U njemu su esto minimalni, parcijalni ili dvojbeni rezultati studije, nerijetko optere
eni ogradama i ogranienjima, reducirani na tvrdnju o uinkovitosti ispitivanog lije
ka, obino u kontekstu samo jednog, najpovoljnijeg ishoda. Umjesto zakljuka, neke
studije nude Interpretaciju u koju se mogu ubaciti spekulacije, sugestivne poruke ili
prejudiciranja poput onih da bi dulje lijeenje trebalo donijeti daljnju korist ili da
nalazi mogu imati implikacije na budue smjernice za sniavanje lipida (93,138).
Postupak formulacije saetka i zakljuka, zbog potrebe za skraenjem i pojedno
stavljenjem informacije, predstavlja vano mjesto na kojem nastaje iskrivljenje koje

pridonosi lanoj slici o korisnosti lijekova. Tvrdnje koje nalazimo u saetku i zaklju
ku izvjetaja o terapijskom pokusu vrlo su esto neobjektivne i jednostrane. U jednom
starijem istraivanju autor je u 7 6 % saetaka i zakljuaka klinikih pokusa s antircumalicima naao tvrdnje koje su bile neutemeljene, tj. nisu imale uporite u podacima
iz studija (337). Ovi dijelovi lanka nekad ne sadre osnovne podatke neophodne za
razumijevanje istraivanja. Saetak sustavnog pregleda o djelotvornosti antidepresiva
navodi da su noviji antidepresivi jasno efikasni u lijeenju depresivnih poremeaja,
a da se u tekstu uope ne navodi koji je ishod mjeren, odnosno kako je definirana dje
lotvornost (338). Kako veina lijenika koji prate medicinsku literaturu, a o laicima da
ne govorimo, ita samo saetke, a na internetu su esto i dostupni samo saeci radova,
jasno j e da nepotpuno i neuravnoteeno prezentiranje nalaza koje u njima nalazimo
predstavlja dezinformaciju velikih razmjera. No redukcija i simplilikacija prilikom
formulacije saetka i zakljuka nisu jedina iskrivljenja koja nastaju u postupku inter
pretacije rezultata istraivanja. Jo je itav niz tehnika koje se u tom procesu koriste u
svrhu preuveliavanja terapijskih mogunosti i uljepavanja svojstava testiranog pre
parata. Slijedi njihov prikaz uz primjere.

od lijekova (snaan uinak, uvjerljivi rezultati, visoka korist i si.). Velikim,

znaajnim efektom s m a t r a n j e u jednoj meta-analizi uinak antihipertenziva i hipokoleslerolemika u dijabetiara uz N N T 69-300 za prevenciju jednog KV dogaaja go
dinje (168). U zakljuku sustavnog pregleda studija s aspirinom u kojem je pojavnost
nesmrlonosnog infarkta smanjena za 0,8% u pet godina, a drugih KV dogaaja jo i
manje, navodi se da primjena terapije aspirinom pridonosi znaajnim, blagotvornim
i kliniki vanim uincima na prevenciju prvog infarkta miokarda te posljedino bilo
kojeg znaajnog vaskularnog incidenta. (154) HPS se proglasila prvom studijom koja
je razrijeila preostale nesigurnosti o efektu terapije statinima na incidenciju inzulta
dokazavi jasnu i visoko znaajnu redukciju inciencije prvog inzulta (ARR 0 , 3 %
godinje) (93). Autori C A R D S studije, koja po skromnosti rezultata bitno ne odudara
od tipine moderne studije prevencije, samouvjereno su napisali da su njeni rezultati
snani (engl. robust) i u saetku rada prepotentno zakljuili: Raspravu o tome tre
baju li svi ljudi s tim poremeajem (dijabetesom tipa 11, op. L.G.) lijeenje slatinom,
trebalo bi sada usmjeriti na pitanje ima li ikoji pacijent dovoljno nizak rizik da bi mu
se to lijeenje uskratilo. (140)

Korektno izvjetavanje o pokusu podrazumijeva da se komentiraju znaajni pozi

tivni uinci, ali i ishodi i populacije u kojima nije bilo uinka ili je on bio nesiguran,
te oni gdje je efekt lijeenja bio negativan. Pri tom se statistiki nepouzdani nalazi
ne bi smjeli tumaiti kao pozitivni ili negativni. U klinikim studijama est je slu
aj da se prekomjerno naglaavaju poeljni, a preuuju nepoeljni rezultati. U prvom
sluaju komentiraju se, u raspravi analiziraju, a u saecima navode rezultati koji su
ispod razine statistikog znaaja, odnosno pouzdanosti. U saetku W O S C O P S studije
navedeno je da se uz pravastatin koronarna smrtnost smanjila 2 8 % , a ukupna 22%.
Meutim, raspon pouzdanosti ovih nalaza bio je irok i ukljuivao je nulu (-10 do
52, odnosno 0 do 40), to ove rezultate ini nepouzdanima i neupotrebljivima (136).
U AFCAPS/TexCAPS gdje je broj ishoda u enskoj populaciji bio premalen za vje
rodostojnu statistiku analizu, u raspravi i zakljuku naglaen je pozitivni uinak na
ene (137). ASCOT-BPLA u saetku je izvijestila o pozitivnom efektu amlodipina i
perindoprila na primarni koronarni ishod i ukupnu smrtnost, no on je bio statistiki
nepouzdan (118). U SCOPE studiji s kandesarlanom statistiki pouzdanog uinka na
kombinirani KV ishod nije bilo. Ipak, u zakljuku se konstatira skromna, statisti
ki nesignifikantna redukcija velikih kardiovaskularnih dogaaja (252). Autori A to
Z studije, iako nisu uspjeli dokazati prednost agresivnog lijeenja simvastalinom, ne
proputaju u zakljuku navesti d a j e taj reim rezultirao povoljnim trendom redukcije
velikih kardiovaskularnih dogaaja. U prikazu nalaza u saetku zaboravljaju izri
jekom navesti da statistiki znaajnog uinka na primarni kombinirani ishod nije bilo,
ali zato istiu jedan specifini ishod i razdoblje u kojem je rezultat bio znaajan (149).
Kad se radi o nepoeljnim nalazima, oni statistiki nepouzdani se ne spominju. Studija
C A M E L O T dobro ilustrira dvostruka mjerila. U raspravi se navodi 26-50%-tno snie
nje broja infarkta i inzulta s TlA-om uz amlodipin, bez opaske da se radilo o statistiki
nepouzdanim nalazima. Preuuje se istovremeno d a j e , prema jednakim kriterijima,
dakle bez statistike znaajnosti, sranoilna smrtnost bila dva i pol puta ea, kao i
pojava periferne krvoilne bolesti, a bez komentara je proao i nesignilikantni porast
ukupne smrtnosti (265).

Ranije prekidanje pokusa moe se shvatiti kao varijanta preuveliavanja u inter

pretaciji. Studija ASCOTT-LLA (ARR vaskularnog ishoda 0,5% godinje, bez efekta
na smrtnost) prekinuta je ranije zbog jasno dokazanog povoljnog uinka atorvasta
lina, te se smatralo neetinim uskratili lijek ispitanicima iz placebo skupine (138). I
studija AFCAPS/TexCAPS (AAR 0,4% godinje) prekinuta je ranije nego je planirano
radi veliine uinka lovastatina (137). Slino se desilo i s C A R D S studijom (140).

Preuveliavanje pozitivnih rezultata klasina je tehnika u strategiji interpretaci

je nalaza pokusa. Ve su spominjani epiteti koji se veu uz realno marginalnu korist

Preuivanje i minoriziranje sljedea je tehnika kojom se koriste tumai terapij

skih pokusa. Umanjuju se slaba uinkovitost, manjkavosti studije i tetni uinci lije
kova. Autori ELSA studije koja je pokazala uinak lacidipina na aterosk I erotske ilne
naslage, ali ne i na klinike dogaaje, nairoko raspravljaju o efektu na arterijsku stijenku, dok je nedostatku uinka na KV ishode posveena samo jedna reenica (258).
Podatak o ukupnoj smrtnosti, koja u pokusima esto ostaje ista, ili podatak o porastu
nekog specifinog mortaliteta ili morbiditeta se ne komentira ili se to ini vrlo kratko,
pa ostaje nezapaeno. Rasprava i saetak 4S studije sadre tvrdnje o pozitivnom uin
ku na koronarne ishode u ena, no preuen je nedostatak uinka na preivljenje, to
stvara lani dojam o koristi od terapije (130). U ASCOTT-LLA, gdje je atorvastatin
u ena bio bez uinka, u saetku nema ni rijei o eventualnoj distinkciji medu spolo
vima. U saecima statinskih studija nikad se ne navodi mali udio ena u ispitivanju.
U raspravi HPS studije, a rasprava bi trebala dali uravnoteeni pogled na rezultate
istraivanja i obavezno ukazati na ogranienja studije, sve su tvrdnje afirmativne i
nema niti jedne jedine problemalizirajue opaske (93). U pokusima s blokatorima AT
receptora, oni su postigli neto nie vrijednosti tlaka nego lijekovi s kojima su uspo
reeni. Toj je injenici dano vrlo malo pozornosti u interpretaciji istraivanja, iako je
upravo ona mogla biti zasluna za bolji kliniki efekt tih novih lijekova u odnosu na
stare (123,252). Zanimljivo je kako autori sustavnog pregleda statinskih pokusa minoriziraju znaaj ukupne smrtnosti, odnosno produljenja ivota. Oni u raspravi ukazuju
na neprimjerenu pozornost koja se pridaje samo mortalitetu kao mjeri uspjeha ili ne
uspjeha intervencije, pri emu se zanemaruje pad KV morbiditeta, odnosno kvaliteta
ivota i financijska uteda oko zbrinjavanja nepoeljnih ishoda. Ne spominju, meu
tim, mogunost da u sluaju kad KV morbiditet pada, a totalna smrtnost ostaje ista, raste
neki drugi specifini morbiditet (a ne spominju ni trokove primjene statina) (129).

Taktika preuivanja ili umanjivanja vanosti najvidljivija je na podruju nuspo

java. Nepoeljni uinci lijekova u raspravi se obino komentiraju kratko i pridaje im
se samo najnunija pozornost. Ako su registrirani, vanost im se umanjuje. U saeci
ma im je obino posveena jedna reenica u kojoj se konstatira da nije bilo znaajnih
nuspojava. Istraivai u IDEAL studiji, koja je po uestalosti nuspojava uvelike nad
maila ranije statinske pokuse, uope ne komentiraju tu injenicu (148). Autori D C C T
studije u kojoj su uz inzulin zabiljeene teke hipoglikemije, svjesni su potencijalne
opasnosti, no vjeruju da smanjenje mikrovaskularnih i neurolokih komplikacija uve
like nadmauje taj rizik (161). U studiji P R O S P E R uz pravastatin je dobivena 2 5 %
vea incidencija novonastalih karcinoma nego u kontrolnoj skupini. Autori su to relalivirali stavljajui nalaz u kontekst meta-analize koja nije pokazala vezu karcinoma i
statina. Propustili su, meutim, ukazati na injenicu da su sudionici pokusa ukljuenih
u meta-analizu bili oko 25 godina mladi od onih iz PROSPER-a. Zakljuili su: U
svjetlu dostupnih dokaza, najvjerojatnije je objanjenje d a j e neravnotea u stopama
karcinoma u PROSPER-u sluajan nalaz koji bi dijelom mogao biti posljedica uklju
ivanja pojedinaca s okultnom boleu. (142) Vea uestalost nekih nepoeljnih sta
nja uz atorvastatin, izmeu ostalog i opasnih aritmija koje su dosegle granini znaaj
bila je temeljena na malobrojnim oitovanjima i vjerojatno je rezultat sluajnih va
rijacija. (138) U studiji DREAM rosiglitazon je imao povoljan uinak na glikemiju,
no porast nepoeljnih klinikih ishoda u odnosu na placebo gotovo je dosegnuo gra
nicu znaajnosti. U ovom sluaju negativan trend nije komentiran, ve se navodi
da (r)osiglilazon nije imao uinka na zbirni kardiovaskularni ishod i d a j e (s)lopa
kardiovaskualarnih ishoda bila otprilike ista u obje grupe. Poziva se na injenicu da
epidemioloka istraivanja ukazuju da bi ova skupina lijekova mogla smanjivati KV
ishode, da ti ishodi nisu bili glavni predmet istraivanja u studiji i da kratko razdoblje
praenja i niska stopa dogaaja onemoguuju pouzdane zakljuke o KV uincima rosiglilazona (339).
Za relaliviranjem i racionalizacijom posee se i kad nedostaju pravi dokazi dje
lotvornosti ili se ne moe ignorirati slaba uvjerljivost rezultata. No mogue je d a j e
za utvrivanje smanjenja smrtnosti ispitanice potrebno pratiti kroz dulje vremensko
razdoblje, Oigledan izostanak znaajnog pozitivnog uinka slatina na primarni
cilj u ena moda odraava injenicu d a j e u njih broj dogaaja bio mali - obrazla
u statinske studije (141,138). Nedostatak koristi od statina u dijabetikoj populaciji
ASCOT-LLA studije vjerojatno reflektira neodgovarajuu snagu podataka, posebice
uzme li se u obzir skraenje razdoblja praenja, a donekle i injenica da je tijekom
studije statin poelo uzimali 14% oboljelih od eerne bolesti, izvorno rasporeenih u
placebo-skupinu... (138) PROSPER opravdava nedostatak uinka na modani udar
neoekivano malom stopom inzulta u ispitivanoj populaciji, kratkim trajanjem studije
i istie d a j e broj TI A bio manji, pa je lijeenje ipak imalo uinak na cerebrovaskularnu cirkulaciju (142). Relativizacije ovog tipa vrlo se rijetko mogu nai ako je ishod
ispao povoljan ili granino povoljan - tada autori ne spominju neophodnost duljeg
trajanja studije, netipine karakteristike ispitivane populacije i mogunost d a j e nalaz
rezultat sluajnosti.
U raspravi moemo naii na razliita objanjenja nalaza iz pokusa. Cesta je poja
va pojednostavljivanja sloenih patollziolokih procesa. Objanjenja ponekad uklju
uju podosla arbitrarnosli, a isti argumenti koriste se za dokazivanje suprotnih te/a.
prema potrebi. Primjer je uinak klase. Ako je lijek pokazao kakav nepoeljan uinak.

npr. atorvastatin na dijabetes, zatajivanje srca ili renalno oteenje, autori istraiva
nja e se pozvati na studije s drugim statinima koje nisu pokazale te uinke i pojavu
proglasiti sluajnom. Ako se pak pokae koristan uinak, npr. na inzult, naglasil e se
prednost u odnosu na drugi statin (pravastatin) s kojim nije bilo efekta (138). Pred
stavnike ACE inhibilora i antagonista kalcija s kojima nisu vrena istraivanja ili ona
nisu pokazala koristi, voli se promatrati zajedno s dokazano korisnim preparatima. No
kad je rije o nuspojavama klase (kaalj, edemi), svakako ih se nastoji razlikovati od
drugih pripravaka. Istraivai indapamida svrstat e svoj preparat u diuretike poziva
jui se na injenicu da su se oni pokazali nenadmanima u sprjeavanju KV kompli
kacija hiperlenzije. Potom e se od njih distancirati istiui metaboliku neutralnost
indapamida. Autori UKPDS studije tvrde da nisu dokazali tetnost hiperinzulinemije,
odnosno primjene inzulinske terapije i preparata sulfonilureje (koji podiu razinu en
dogenog inzulina), te preporuuju koritenje ovih preparata i u visokim dozama (156).
S druge strane, korist od peroralnih antidijabetika iz klase bigvanida i glitazona obraz
lae se upravo smanjenjem hiperinzulinemije (koja se povezuje s aterosklerozom i
infarktom). Kontradikcija da A C E inhibitori podiu razinu kreatinina, a trebali bi je
smanjivati ako imaju renoprotektivni uinak, rjeava se objanjenjem da je to znak
hemodinamskih promjena koje u stvari pridonose zatiti bubrega.
Neki autori u diskusiji ili zakljucima idu u neutemeljene spekulacije i prejudici
raju pozitivne osobine lijekova. Najee se radi o ekstrapoliranju rezultata u nesigur
no podruje: Da je studija nastavljena kroz razdoblje praenja od prosjeno 5 godina
kako je izvorno planirano, mogue je da bi smanjenje uestalosti koronarnih dogaaja
bilo blizu 50%... (138) Bez ikakvih naznaka u rezultatima da pravastatin ima efekt
na intelektualne funkcije, istraivai u raspravi sugeriraju da bi s duljim trajanjem tera
pija mogla usporiti gubitak kognitivnih sposobnosti i smanjiti ovisnost o tuoj pomoi
(142). Iako nisu eksperimentirali s oboljelima od tipa II dijabetesa koji je umnogome
drugaija bolest, autori D C C T studije na dijabetiarima tipa I, uz nuni oprez, intenziviranu su inzulinsku terapiju ponudili i oboljelima od eerne bolesti tipa II (161).
Istraivai si nekad uzimaju slobodu koja izlazi iz okvira izvjetaja o znanstve
nom radu. Ne kriju ambiciju da mijenjaju kliniku praksu. Mjere koje ograniavaju
skrining u ena i starijih osoba nemaju smisla i u stvari su potencijalno tetne j e r i
u oima javnosti i u oima lijenika smanjuju vanost koleslerolskih intervencija u
ovim grupama, smatraju autori sustavnog pregleda djelotvornosti statina i nastavlja
ju: Vano je da sada radimo na proirenju ove dobrobiti na sve koji imaju rizik aterosklerotske kardiovaskularne bolesti. (129) Istraivai u AFCAPS/TexCAPS studiji
zavravaju zakljuak reenicom: Ove spoznaje idu u prilog ukljuivanja vrijednosti
HDL-kolesterola u procjenu rizika, potvruju korist smanjivanja razine LDL-kolesterola do ciljne vrijednosti, te sugeriraju potrebu preispitivanja smjernica nacionalnog
edukacijskog programa za kolesterol s obzirom na farmakoloki pristup. (137) Slino
misle i autori ASCOTT-LLA: Ovi nalazi mogu utjecati na razvoj buduih smjernica
za smanjenje vrijednosti lipida. (138)
Sljedea pojava, odnosno metoda koja se moe prepoznati u interpretaciji tera
pijskih pokusa je generalizacija. U nepristranim istraivanjima uzorak ispitanika se
bira na nain d a j e reprezentativan za populaciju kojoj e se lijek propisivati, kad se
nau razliiti rezultati u podgrupama, to se posebno prikae (subanaliza), u izvjetaju
se precizno navodi i sustavno ponavlja na koju se populaciju rezultati odnose i uinak
se ne iri na skupine na kojima se nije eksperimentiralo ili efekta nije bilo. Kad autori

studije nisu objektivni, uinkovitost preparata koja se pokazala u skupini bolesnika s

odreenim karakteristikama nastoji se proiriti na veu populaciju. Na razini prikaza
rezultata poopavanju pridonosi neadekvatna analiza podskupina. Autori esto nee
ukazati na injenicu da u nekim skupinama ili dijelu ispitanika nije bilo efekta, ve
e uinak preutno poopiti na cijelu populaciju s kojom se eksperimentiralo. Nekad
e krenuti i dalje od ispitivane populacije, na nain da njene specifinosti nedovoljno
naglaavaju i ponavljaju, te ih na kraju ponekad zagube, ime populacija u izvjeta
ju konano postaje vea od one u studiji. Losartan sprjeava vie kardiovaskularnog
morbiditeta i smrti nego atenolol uz slinu redukciju krvnog tlaka i bolje je podno
ljiv, reenica je iz zakljuka, odnosno interpretacije LIFE studije (270). Iza ove
openite tvrdnje stoji injenica da se u pokusu eksperimentiralo samo na hipertoniarima s hipertrofijom lijeve klijetke, dakle na onima s teim i dugotrajnijim oblikom hi
pertenzije koji ima loiju prognozu. Nekad u izjave o djelotvornosti lijekova eksplicilno ulaze skupine u kojima nije bilo efekta. U studiji AFCAPS/TexCAPS, unato tome
s t o j e broj ishoda na enskoj populaciji bio toliko malen da nije doputao statistiku
obradu, autori u nekoliko navrata u raspravi navode uinak i na mukarce i na ene,
a isto se moe nai i u zakljuku: Lovastatin smanjuje rizik prvog akutnog veeg
koronarnog dogaaja u mukaraca i ena s prosjenom razinom ukupnog kolesterola
i LDL-kolesterola, te razinom HDL-kolesterola niom od prosjeka. (137) Neupueni
i povrni itatelj ovih studija nee prepoznati da su rezultati poopeni s hipertoniara
s hipertrofijom lijeve klijetke na hiperloniare u cjelini, i s mukaraca na mukarce i
ene, kao to e previdjeti da se u pokusima dijabetiari s razmjerno visokim razina
ma glukoze u krvi i komplikacijama pretvaraju samo u dijabetiare, a starije ene s
osteoporotinom frakturom u ene u postmenopauzi openito. Alendronat poveava
gustou kostiju i u ena u ranoj postmenopauzi i u onih s utvrenom osleoporozom,
istovremeno reducirajui stopu frakture kraljeka tijekom 2-3 godine lijeenja, kau
u zakljuku autori sustavnog pregleda djelotvornosti alendronate (184). Ako se uinak
u ena s osteoporozom i moe smatrati vrijednim spomena, stavljati ene u ranoj post
menopauzi, bez konteksta osteoporoze, u vezu s djelotvornou alendronate ista je
dezinformacija i tvrdnja od koje staje pamet. U tumaenju nalaza istraivanja djelo
tvornost lijekova se iri s bolesnih na zdrave ljude jer se nedovoljno naglaava razlika
izmeu primarne i sekundarne prevencije. Bisfosfonati imaju odreeni efekt u ena
koje su doivjele o s t e o p o r o t i c s prijelom, no u ostalih su od upitne koristi. Neki od
KV lijekova djelotvorni su u koronaropata, ali zdravi ljudi ih nemaju razloga uzimati.
U raspravi sustavnog pregleda uinkovitosti statina, koji je ukljuio studije primame i
sekundarne prevencije, nalazimo tvrdnju da slatini znaajno smanjuju ansu za koro
narne dogaaje, a u zakljuku stoji: Naa meta-analiza pokazuje da redukcija LDLkolesterola povezana sa statinskom terapijom smanjuje rizik koronarne srane bolesti
i ukupnog mortaliteta. (129) Meta-analiza oito ne pravi, odnosno zamagljuje razliku
izmeu primarne i sekundarne prevencije u kojima se efekt ovih preparata znaajno
razlikuje. Kad se teza o uinkovitosti, npr. na KV dogaaje, provlai kroz diskusiju i
kao takva ulazi u saetak i zakljuak, rijetki e se dosjetiti da uz tu tvrdnju obavezno
ide informacija o lome odnosi li se to na zdrave ili na bolesne ljude. Posljedice ova
kvih previda u praksi su nevjerojatne. Da se u ovoj meta-analizi radi o smiljenoj
taktici, ukazuje injenica da su grafiki prikazani samo relativni uinci lijeenja, pa
su statini i u studijama primarne i u studijama sekundarne prevencije ispali jednako
djelotvorni.

Generalizacija je prisutna i na razini ishoda. Ve je bilo rijei o tome kako se

definiranjem skupnog ishoda stvaraju uvjeti da se lijek na temelju uinka na jedan is
hod proglasi djelotvornim za itavu kombinaciju. Rasprava, saetak i zakljuak lanka
podravaju dalje tu formulaciju i lijek s uinkom samo na srani infarkt ili samo na in
zult postaje djelotvoran za kardiovaskularne dogaaje openito (102,270). Proitavi
saetak, korisnik informacije nee biti svjestan da statin ne djeluje na inzult, antihipertenziv na koronarnu bolest, a antidijabetik na perifernu arterijsku insuficijenciju.
Sljedea velika zabuna u interpretaciji klinikih istraivanja nastaje zbog zamjene
pojmova pouzdanosti i znaajnosti. U analizi rezultata studija iskljuivo se rabi pojam
statistike znaajnosti. Razlika izmeu ishoda u pokusnoj i kontrolnoj skupini progla
ava se statistiki signifikantnom ako zadovoljava zadanu p vrijednost i interval pouz
danosti. Prije je objanjeno da ovi parametri osiguravaju poopivost rezultata s uzorka
na populaciju i da se odnose na preciznost i pouzdanost rezultata. To je ono na to se
odnosi pojam statistike signifikantnosli, koji bi u stvari trebalo nazivati statistikom
pouzdanou. Uz to, statistika daje uvid u veliinu razlike izmeu usporeivanih inter
vencija, no izraava se samo u brojevima. Prosudba veliine te razlike (veliine uinka
lijeka), tj. evaluacija klinike relevantnosti te razlike (uinka), posebna je tema razma
tranja. Klinika znaajnost odnosi se na stvarni uinak lijeka i bitno je razliit pojam
od pojma statistike znaajnosti (328). Rezultat studije moe biti statistiki znaajan,
no potpuno beznaajan u klinikom smislu. To se moe ilustrirali ovim primjerom:
ako je u svih ili gotovo svih ispitanika lijek snizio tlak za 1 mm Hg, rezultat e biti
statistiki znaajan - p e biti manje od 0,005. No to govori samo o tome da opaena
razlika od 1 mm FTg najvjerojatnije nije sluajna. To ne znai da je ta razlika doista
i vana - jasno je da je u klinikom smislu bezvrijedna. Na slian nain, uz visoku
statistiku signifikantnost nalaza p 0,002, u pokusu s alendronatom trebalo bi lijeiti
250 ena za prevenciju jedne frakture kraljeka godinje (329).
I trivijalne razlike meu grupama mogu imati niske p vrijednosti i uske raspone
pouzdanosti ako je broj ispitanika dovoljno velik. S poveanjem broja ispitanika i vre
mena praenja (pacijent/godina) pada p vrijednosti i suzuje se raspon pouzdanosti, pa
i male razlike medu grupama postaju statistiki signifikantne, odnosno pouzdane. Zato
nije sluajno da su moderni pokusi s preventivnim preparatima na zdravoj ili malo ri
zinoj populaciji sve vei - to je jedni nain da se dokae razlika izmeu lijeka i place
ba. U HPS studiji, da bi se postigla pouzdanost nalaza u ishodima od interesa za istrai
vae, moralo je tijekom 5 godina biti praeno vie od 20 000 ispitanika (93). U situaciji
u kojoj je lijek slabo djelotvoran poveavanje uzorka moe zadovoljiti statistike krite
rije, ali njegov uinak ostaje zanemariv kako na malom, tako i na velikom uzorku.
Klinika znaajnost ima malo veze sa statistikom. Ona je stvar klinike prosudbe
i odgovara na pitanje: Je li razlika izmeu grupa dovoljno velika da bi joj se isplatilo
teiti, odnosno uloiti napor d a j e se ostvari? Ipak, u tumaenju rezultata terapijskih
pokusa statistika se znaajnost poistovjeuje s klinikom. Kategorijom statistike signifikantnosti barata se kao da se radi o stvarnom znaaju, odnosno djelotvornosti lije
ka. P vrijednost se precjenjuje i pogreno tumai. Uinak lijeka bio je statistiki zna
ajan, uobiajena je reenica u raspravi i saetku znanstvenih lanaka, koju itatelji
interpretiraju u smislu d a j e lijek uinkovit i koristan i da ga treba primjenjivati. Pozi
vanje na statistiku signifikantnost kad se eli poslati poruka o klinikoj relevantnosti
predstavlja manipulaciju koja se uporno perpetuira, bez volje da se napravi distinkcija
medu tim pojmovima.

Prosudba klinikog znaaja, odnosno djelotvornosti lijeka nije u domeni statistike

i praktinu vrijednost nalaza ne odreuje statistiar, nego glavni istraivai. Temeljna
je zadaa autora primijenjenih istraivanja da na kraju znanstvenog rada dadu milje
nje o praktinoj vanosti svojih nalaza, u sluaju terapijskih pokusa o vrijednosti lijeka
za kliniku praksu. Meutim, u situaciji kad treba procijenili veliinu uinka i kliniku
korist od lijeka, istraivai se skrivaju iza statistike znaajnosti rezultata. Istraiva
nja su pokazala da se autori esto izbjegavaju izjasniti o klinikoj vrijednosti nalaza
(327). Interpretacija koristi od intervencije u lancima koji izvjetavaju o klinikim
pokusima prevencije nerijetko nedostaje. Ako postoji, uglavnom je pristrana i paual
na. Na temelju skromnog pada morbiditela i eventualno specifinog mortaliteta izvodi
se zakljuak o znaajnoj klinikoj koristi od testiranog preparata. U situaciji u kojoj je
duljina ivota u eksperimentalnoj i kontrolnoj grupi vie-manje ista, a pobol i smrtnost
od jednog uzroka samo se zamjenjuje onima od nekog drugog uzroka, korist postaje
vrlo upitnom. Upravo je nevjerojatno kako kliniko istraivanje, uz injenicu da viso
ka doza preparata nije produljila ivot, te da se KV smrtnost malo smanjila na raun
porasta ne-KV smrtnosti, moe i smije imati ovakav zakljuak: Intenzivna hipolipemika terapija s 80 mg atorvastatina dnevno u pacijenata sa stabilnom koronarnom
boleu osigurava znaajnu kliniku korist iznad one koju prua 10 mg atorvastatina
dnevno. (143) U raspravi EUROPA studije u kojoj ACE inhibitor nije iole smanjio
niti totalnu niti KV smrtnost, autori tvrde: Pokazali smo znaajnu dobrobit s perindoprilom u irokoj populaciji bolesnika sa stabilnom koronarnom boleu i u zaklju
ku ponavljaju: U bolesnika sa stabilnom koronarnom boleu bez vidljivog sranog
poputanja, perindopril moe znaajno poboljati ishod. (215) lako je D C C T studija
pojaanog inzulinskog lijeenja dijabetesa tipa 1 pokazala uglavnom samo laborato
rijska poboljanja, a teke su hipoglikemije bile tri puta ee, zakljuak je glasio:
Preporuamo intenzivirani reim terapije inzulinom za veinu bolesnika s tipom I
eerne bolesti ... zdravstveni sustav treba osigurati neophodnu podrku i intenziviranu terapiju uinili dostupnom onim pacijentima koji e od nje imali koristi. (161 ) 3 7 U
kontekstu niske incidencije terminalnog zatajenja bubrega (u nas oko 0,015% godinje
(340)) i minimalne uinkovitosti ACE inhibitora, blokatora AT receplora i hipoglikemika, govoriti o posebnoj vrijednosti i dobrobiti od tih renoprotektivnih lijekova
znai zlouporabu spomenutih kategorija.
Poseban tip manipulacije s pojmom djelotvornosti je onaj kad se lijekovi prikazu
ju takvima u pokusima sa zamjenskim ishodima poput pada glikemije ili kolesterola.
Usporedno ispitivanje uinkovitosti razliitih doza atorvastatina prema simvastatinu,
pravastatins lovastalinu i lluvaslatinu u bolesnika s hiperkoleslerolemijom, naslov
je CURVES studije iji je cilj, prema istraivaima, bio procijenili uinkovitost uspo
rednih doza atorvastatina u usporedbi s drugim statinima. Studija je mjerila samo
snienje kolesterola (341). Kao s t o j e ve ranije reeno, djelotvornost velike veine
hipoglikemika, ukljuujui inzuline, proglaena je na temelju snienja glikemije, dok
pravi, kliniki dokazi o korisnosti nisu prezentirani.
Oigledno, djelotvornost terapije, odnosno dobrobit od lijekova u klinikim se
pokusima interpretira vrlo proizvoljno. Pojednostavljuje se i s neobinom lakoom
proglaava na osnovi krajnje upitnih nalaza - smanjenja relativnog rizika ishoda, koji
37
Ubrzo nakon objavljivanja o v e studije, dijabetiari lipa I prevedeni su na novi reim terapije s
primjenom skupljih novih inzulina i pripadajueg pribora za apliciranje i nadzor.

su nekad irelevantni, uz N N T od nekoliko stotina za jedan nepoeljni dogaaj godi

nje i uz izostanak produljenja ivota. Na takvim osnovama i na takav nain teko da
se moe argumentirati djelotvornost lijekova, da ne govorimo o korisnosti, koja uz
uinkovitost ukljuuje i prosudbu tetnog uinka, stav bolesnika o kvaliteti ivota, te
ekonomsku analizu, odnosno usporedbu s terapijskim i prevencijskim alternativama
(109). injenica je, meutim, da tvrdnje i sudovi utemeljeni na ovakvim insuficijentnim i neprimjerenim uporitima i karakterizirani pristranou, bivaju iroko prihvae
ni i ugraeni u smjernice za kliniku praksu.

Druga

primarna

Epidemioloke

istraivanja

studije

I epidemioloka ispitivanja podlona su manipulacijama u interpretaciji. Metode

su sline onima u eksperimentalnim istraivanjima, na koja se ova ponekad nastavlja
ju. ED1C studija koja je dalje pratila ispitanike iz DCCT, u svom zakljuku na isti se
nain zalae za primjenu intenzivirane inzulinske terapije, i dalje bez pravog klinikog
uporita i opravdanja. Obrazloenje za produeni povoljni uinak pojaanog lijee
nja iz prolosti, pronalazi se u novoj konstrukciji - metabolikom pamenju (167).
Istraivanja prate i dokazuju hipoteze samo n a j e d n o m dijelu populacije, npr. samo na
mukarcima ili samo na enama, no to se ne vidi niti iz naslova, niti iz zakljuka rada
(279,342,343). Presjene studije koje su utvrdile (lano) veliku proirenost nekog sta
nja, po iznoenju nalaza interpretiraju ih na nain da se dodatno preuveliava njegov
znaaj. U zakljuku takvih studija osteoporoza i depresija postaju vodeim zdravstve
nim problemima dananjice.
I opservacijska istraivanja vole prikazivati rezultate u relativnim kategorijama.
Velika studija povezanosti krvnog tlaka i KV smrtnosti u prezentaciji rezultata, raspra
vi i saetku slui se iskljuivo relativnim veliinama, odnosno omjerima smrtnosti uz
odreene razlike tlaka. U grafikonima su vidljivi i neki apsolutni pokazatelji, no oni bi
se morali izvoditi ili izraunavati, za s t o j e prosjeni itatelj nekompetentan. Podatak
da se nakon etrdesete godine KV mortalitet podvostruuje za svaki porast sislolikog
tlaka od 20 mm i ijastolikog od 10 mm Hg zvui upeatljivo, no ne daje uvid u stvar
nu veliinu rizika iz koje bi se onda moglo zakljuivati o postojanju ili nepostojanje
potrebe za intervencijom (283). Slian je sluaj sa studijama koje su pratile bolesnike
s odreenim vrijednostima glikemije i pripadajuim rizicima nepoeljnih dogaaja i
nale, npr. d a j e porast H b A l c od 1% bio je povezan s 28%-tnim poveanjem rizi
ka smrti (344). Rije je obino o porastu apsolutnog rizika od nekoliko postotaka u
desetak godina. U ogranku studije MR RT petina mukaraca s najviim vrijednostima
kolesterola 3,4 puta je ee umirala od koronarne bolesti nego petina s najniim kole
sterolom. Kasnije je objavljen podatak o apsolutnoj razlici u ukupnoj smrtnosti koja je
izmeu treine s visokim i treine s niskim kolesterolom iznosila 1,6% (345,89).
Ranije je spomenuto da su opservacijske studije omoguile uspostavljanje veze
izmeu individualnih obiljeja i pojave sranoilnih bolesti. Prvi sporni moment koji
se s tim u vezi javlja je sam izbor tih karakteristika. Neki analitiari tvrde da je Framinghamsko istraivanje, kojim su identificirani imbenici rizika koronarne bolesti
(a potom i sline studije koje su slijedile), u nekim segmentima krivo interpretirano.
Kolesterol je u Framinghamskom istraivanju bio tek jedan od brojnih rizinih fakto
ra, njih ak 240, ukljuujui nizak rast, elavost i brak s visokoobrazovanom enom.

Osim toga, on je bio povezan sa sranom boleu samo u skupini mladih i sredovje
nih mukaraca. No kako se radilo o parametru koji se moe modificirali (itaj: prigoda
za industriju lijekova), njegov je znaaj prenaglaen i s vremenom je stvorena percep
cija o kolesterolu kao glavnom imbeniku koronarnog rizika (89,346).
Na osnovi opservacijskih studija formuliran je koncept rizinih KV imbenika.
Neki kasniji zahvati u metodologiji tih istraivanja demonstrirali su vei intenzitet po
vezanosti biolokih parametara i bolesti nego to se prvobitno mislilo, te produili ko
relaciju do vrlo niskih razina parametara. Vie specifina interpretacija nego metodo
logija, omoguila je daljnje nove zakljuke s velikim posljedicama na kliniku praksu.
Otkrivena je priroda povezanosti - ona je linearna (282,283). Uinak razlike krvnog
tlaka, odnosno razlika u riziku podjednaka je i pri visokim i pri niskim vrijednosti
ma tlaka. Autori studije koja je pratila tlak i KV ishode u raspravi kau: Ovo pobija
nedavnu sugestiju da bi mogla postojali vrijednost praga sistolikog krvnog tlaka od
oko 140-160 mm Hg (ovisno o dobi) ispod kojega nie vrijednosti tlaka nisu poveza
ne s niim rizikom bolesti. U zakljuku navode: U srednjoj i starijoj ivotnoj dobi
prosjeni krvni tlak snano je i izravno povezan s vaskularnom (i ukupnom) smrtnou, bez dokaza o pragu sve do vrijednosti od najmanje 115/75 mm Hg. (283) Slina
interpretacija (linearnost veze, nedostatak praga) primijenjena je i u sluaju hiperkoleslerolemije, odnosno hiperglikemije i KV ishoda. Daljnjim prilino slobodnim i po
jednostavljenim tumaenjem povezanost je izjednaena s uzronou i pretposta\ Ijeno
je da sniavanje rizinih imbenika vodi prevenciji bolesti (96,347). Kako su lijekovi
imali sposobnost sniavanja tlaka, kolesterola i glikemije, uvedeni su u prevenciju KV
bolesti. Rije je, meutim, o interpretaciji koja pati od velikih slabosti. Dokaz za to
je i injenica da lijekovi ne smanjuju morbiditet i mortalitet koliko bi se oekivalo na
temelju podataka iz opservacijskih studija. O valjanosti aktualne konstrukcije rizika
koja se temelji na epidemiologiji postoje velike kontroverze i neki strunjaci ukazuju
da na njoj izrasla strategija prevencije koronarne bolesti moe imati tetne posljedice
(348).
U novije vrijeme razvijen je koncept po kojem se pojedini imbenici rizika KV
bolesti ne procjenjuju izolirano. S obrazloenjem da vode istim ishodima, uveden je
pojam ukupnog KV rizika. Postoji nekoliko modela njegova izraunavanja. U Europi
se najvie koristi SCORE sustav. On uzima u obzir visinu sistolikog tlaka, kolestero
la, dob, spol i puenje i odnosi se na osobe koje ne boluju od vaskularne bolesti. Daje
apsolutnu desetogodinju vjerojatnost smrtonosnog KV dogaaja, razlikuje visokori
zinu i niskorizinu regiju Europe i 5%-tni prag smatra znaajnom ugroenou (81).
Smatra se da ukupni KV rizik daje bolju procjenu vjerojatnosti budueg KV dogaaja
o pojedinih indikatora. Odluku o intervenciji, prema tom konceptu, ne treba zasnivati
na razmatranju pojedinanog rizinog faktora, jer osoba ak i sa znaajno prisutnim
jednim imbenikom moe biti manje ugroena od one s nekoliko tek naznaenih indi
katora rizika. Lijeenje i razmjerno blago povienog tlaka ili kolesterola bilo bi, dakle,
inicirano u sluaju postojanja dodatnih rizinih faktora, dok ta ista vrijednost ne bi
zahtijevala intervenciju u odsutnosti drugih rizinih imbenika. Smjernice za kliniku
praksu sada naglaavaju procjenu globalnog KV rizika i na njemu temelje terapijske
preporuke. Kritiki pristup ovom konceptu otkriva da se postavke u vezi s njim odno
se u prvom redu na koronarnu bolest. No on je nekako prenesen na sve kardiovasku-

lame bolesti i danas se rabi pojam ukupnog KV rizika. Potom je vano naglasiti da se i
tvorci modela izrauna rizika i tvorci klinikih smjernica slau d a j e procjena kardio
vaskularnog rizika neegzaklna znanost (349,1 11). Kalkulacija se zasniva na sloenim
statistikim sustavima izvedenim iz opservacijskih studija, a nain izraunavanja je
slabo definiran, loe utemeljen i uvelike proizvoljan. Medu modelima za izraunava
nje postoje znaajne razlike. Ameriki sustav razlikuje se od europskog po tome to,
i/n ledu ostaloga, mjeri KV morbiditet, dok SCORE mjeri mortalitet. Primjenom razli
itih modela nastaju razlike u procjeni totalnog rizika, pa onda i indikacija za lijeenje
(349). Britanske smjernice za hipertenziju koristile su nain raunanja po kojem je
terapiji bilo podlono vie ljudi nego u SCORE sustavu koji primjenjuju Europske
smjernice za prevenciju KV bolesti. Kad su 2004. usvojene nove britanske smjernice,
opet su promijenile izraun KV rizika na nain da su drugaije klasificirale dobne ka
tegorije, a rezultat je bio ponovno poveanje broja kandidata za lijeenje (3 16,3 15).

Farmakoekonontska istraivanja
Tipinom farmakoekonomskom analizom, uz vrlo problematinu metodologiju. ; "
izraunava se cijena sauvane godine ivota ili godine kvalitetnog ivota uz odreenu
preventivnu medikaciju. Do tvrdnje o isplativosti, odnosno neisplativosli dolazi se na
nain da se taj iznos usporedi s cijenom koju je odreeno drutvo spremno platili, a tu
se ve nalazimo na terenu interpretacije. U Australiji, gdje se poetkom devedesetih
poela ozbiljnije razmatrali isplativost lijekova, kao kriterij za ulazak na listu zdravstve
nog osiguranja predloeno je 53 000 USD za dobivenu godinu ivota (LYS) i 29 000
USD za godinu kvalitetnog ivota (QALY) (350). Istraivanja isplativosti statina u
SAD ravnala su se prema cjeniku po kojem se visoko isplativom smatra medicinska
intervencija koja ostvari dobivenu godinu kvalitetnog ivota (QALY) po cijeni manjoj
od 25 000 USD, isplativom ako stoji 25 000-50 000, a granino isplativom ako joj je
cijena u rasponu od 50 000 do 100 000 USD (290). Kad su se odreivale indikacije
za slatine u kotskoj, dodatni troak vezan uz stalinsku terapiju po godini dobivenog
ivota smatranje prihvatljivim ako je bio nii od 15 116 U S D ; u Nizozemskoj je prag
postavljen na 18 151 eura (290,324). Jasno je da su navedeni iznosi uvelike arbitrarni
i ovise o gospodarskoj moi zemlje, ali i o nizu drugih imbenika. Visoko postavljena
cijena godine ivota ili kvalitete ivota uinil e svako, i najskuplje lijeenje isplati
vim.
Kad je rije o terapiji statinima, ona se, prema amerikim kriterijima isplati u
vaskularnih bolesnika, ali i u zdravih visokorizinih osoba. U sluaju sekundarne pre
vencije prosjena cijena QALY prema 4S studiji iznosi oko 10 000 USD, a prema
studiji CARE 24 000 USD. Kad su u studiji 4S uzeti u obzir samo izravni trokovi,
statin se pokazao visoko isplativ za rizinu populaciju (mukarci od 70 godina), a
relativno isplativ za malo rizinu (ene od 35 godina). Kad su uraunati i indirektni
trokovi kao s t o j e izgubljena produktivnost, slatinska terapija bila je visoko isplativa
u svih pacijenata iz 4S (351,290). to se tie primarne prevencije, prema istraivanju
proslijeenom iz W O S C O P S studije, starinska je terapija za sredovjene zdrave mu
karce s povienom vrijednou kolesterola i poveanim rizikom takoer proglaena
isplativom u razliitim zemljama (352). Druge su studije, npr. jedna nizozemska, dole
ilo zakljuka d a j e , prema lokalnim standardima, isplativo lijeenje samo jednog dijela

zdravih ljudi s hiperkolesterolemijom (324). Kad je razmatrana isplativost antihiper

tenziva, cijena se, ovisno o vrsti preparata i lokalnim okolnostima, kretala od 4000 do
93 000 USD po sauvanoj godini ivota, s t o j e prema amerikim mjerilima u rasponu
od visoko do granino isplativoga (290). vedski strunjaci izraunali su da lijeenje
povienog tlaka beta blokalorima i diureticima u starijoj populaciji stoji za mukarca
manje od 1000, a za ene oko 2500 U S D po godini sauvanog ivota, s t o j e progla
eno jasno isplativim (353). Openito, zakljuuju d a j e u sluaju blae hiperlenzije,
prema vedskim mjerilima ekonomino lijeiti starije i sredovjene hipertoniare, dok
se za mlau populaciju to ne moe sa sigurnou tvrditi (354). Treba naglasiti da se to
odnosi na primjenu starih i jeftinih antihipertenziva.
O istraivanjima poput ovog vedskog, vrlo se malo zna. Do strunih skupova
i okruglih stolova dolaze iskljuivo studije s pojedinanim skupim lijekovima koje,
napravljene po narudbi, uz prikladnu metodologiju i interpretaciju dokazuju
isplativost i najskupljih pripravaka. Slabo djelotvorni skupi agensi u takvim analizama
tede ogromne iznose, pa se, npr. rastrono bacanje novca na losartan pretvara u stva
ri u utedu od 7 400 USD po svakom dijabetiaru u razdoblju od 4 godine lijeenja
(355,356). U Hrvatskoj, gdje je farmakoekonomika u povojima, na okruglom stolu
U organizaciji farmaceutske kue predstavljena je navodna hrvatska farmakoekonomska studija koja je pokazala da se primjenom beklometazona i flutikazona u preven
ciji aslmatikih napada moe ostvariti uteda od 80 do 110 milijuna kuna godinje
(357). Autori istraivanja koje je demonstriralo isplativost cijepljenja protiv gripe, bez
obzira to su druge sline analize dokazale neto troak, hrabro su ponudili vakcinaciju
cjelokupnoj radno aktivnoj populaciji SAD (292).
O isplativosti novih skupih lijekova u strunoj se literaturi govori openito, na
paualan i neodmjeren nain. Ako treba opravdati ekonominost preparata, rasprava
se stavlja u kontekst trokova koje bolest predstavlja za drutvo. Kad se, primjerice,
godinji izdatak za sranoilne bolesti u SAD procijeni na bombastinih 351,8 milijar
da USD, ak i vrlo visoki trokovi za antihipertenzive ili hipolipemike dobivaju svoje
ekonomsko opravdanje (290).
Farmakoekonomske studije koje dolaze od industrije lijekova ne bave se uspore
ivanjem razliitih preparata, a jo manje nefarmakolokih intervencija, ve se ograni
avaju na proglaavanje isplativosti svojih proizvoda. Meutim, istraivanje ija je
poanta i svrha izjasniti se o isplativosti i ekonominosti terapijske intervencije, mora
komparirati alternativne postupke. Sveobuhvatna ekonomska analiza trebala bi uspo
rediti razliite farmakoloke i nefarmakoloke metode lijeenja i sprjeavanja bolesti,
a u irem smislu i intervencije na razini organizacije i dostupnosti zdravstvene skrbi,
te one izvan zdravstvenog sustava za koje se zna da utjeu na pobol i smrtnost. Osim
toga, u dananjem globaliziranom drutvu cost-benefit se ne bi smio ograniavati
samo na jednu drutvenu ili politiku zajednicu. Smije li se oznaili isplativim lijee
nje koje sprjeava tri infarkta na nekom mjestu u Europi, ako se po istoj cijeni mogu
spasili stotine ivota u Africi? Farmakoekonomska analiza u sebi sadrava jaku etiku
komponentu i svoditi je u uske granice jedne terapijske metode, jedne bolesti ili jedne
populacije nuno vodi etiki problematinim zakljucima. Da takva analiza stoji na
klimavim nogama moe se pokazali u svakoj ordinaciji u kojoj se j e d n o m pacijentu
propisuje skupi statin ili inzulin, a drugome, sa sumnjom na malignu bolest, ordinira
dijagnostika pretraga koja se upravo zbog novca potroenog na skupi lijek ne moe
uiniti u razumnom roku. Prvom pacijentu ivot je (moda) produen za nekoliko mje-

seci; drugome je istim potezom oduzeto 20 ili 30 godina. Pojam isplativosti, ba kao i
pojam djelotvornosti, odnosno korisnosti, sloen je i viedimenzionalan i interpretacija
isplativosti puno je zahtjevnija od one kojom se danas slui farmakoekonomika. 1 kao
s t o j e metodologija ekonomskih istraivanja u medicini neadekvatna i insuficijenlna,
lako je neprimjerena i njihova interpretacija. Na nain na koji se danas prakticira, far
makoekonomika ne moe biti pretpostavka za racionalne odluke na podruju preventi
ve i terapije, ve uglavnom slui uim interesima.

Istraivanja etiologije, patojiziologije bolesti i farmakodinamike

Kroz istraivanja koja se bave uzrocima i mehanizmima patolokih poremeaja,
mnoge su bolesti u novije vrijeme doivjele svoju redefmieiju. U promjeni shvaanja
prirode postojeih bolesti openito nema nita sporno - nove spoznaje donose i nove
uvide. Indikativno je, meutim, da se to dogaa na podrujima i u smjeru koji vode
poveanju larmakoterapije. Postoji sumnja da se patofiziologija bolesti prilagoava
kako bi se opravdala primjena lijekova i da se u istom smislu podeava i tumaenje
njihova djelovanja.
Patofizioloka istraivanja naroito su intenzivna na komercijalno zanimljivim
podrujima. Ateroskleroza, kao patoloka podloga KV bolesti godinama je top lema.
Ateroskleroza kao upalna bolest novija je zamisao (358). Radi se o nedavn(om)
pomak(u) u promiljanju patogeneze aterosklerolske vaskularne bolesti, entiteta koji
je nekad poglavito smatran dobroudnom boleu pri kojoj se nakupljaju masti. Danas
je opeprihvaeno d a j e upala sredinji dogaaj svakog aspekta aterosklerotskog pro
cesa. (359) Zalo ba upala? Mogui odgovor je da trag preko C- reaktivnog proteina
(CRP) - biolokog parametra ija se vrijednost poveava u stanjima upale, vodi do
lijekova - statina, aspirina, klopidogrela i COX-2 inhibitora. Postoje brojne studije u
kojima ovi lijekovi snizuju CRP, sugerirajui zakljuak da smanjuju upalu, dakle za
ustavljaju aterosklerozu i njezine posljedice (360-362).
Mjerodavna i od strunog establimenta verificirana teorija tumai da atero
skleroza nastaje kao posljedica disfunkcije arterijskog enotela, pri emu je kljuni
dogaaj oksidacija LDL-kolesterola. No treba znati da je to tek jedno od moguih
objanjenja aterogeneze. Shvaanje d a j e Iromb posljedica, a ne uzrok sranog infarkta
kako se sada tumai, staro je pedesetak godina i jo je uvijek aktualno. Neki patolozi i
kliniari i danas ukazuju na to da se modelom hiperkolesterolemije ne moe objasniti
koronarna ateroskloroza, a negiraju i ulogu zadebljanja intime, masne pruge, makrofaga itd., u patogenezi koronarne bolesti (363). Jedna od interpretacija ateroskleroze nje
zin uzrok vidi u nedostatku C vitamina i posljedinom oteenju kolagena u slijenci
arterije (364). U vezi aktualnom teorijom postoje mnoge dileme, a uloga povienog
krvnog tlaka, hiperglikemije i hiperkolesterolemije prilino je nejasna. Kad je rije
o ulozi statina, ranije se naglaavao znaaj poviene razine serumskog kolesterola i
efekt tih lijekova na koronarne dogaaje objanjavao se njenom redukcijom. Potom se
pojavilo tumaenje o antiinflamatornim i antioksidacijskim svojstvima ovih preparata,
koja se ispoljavaju u samoj stijenci arterije. Na taj nain obrazlae se uinak statina
na KV dogaaje i u osoba u kojih kolesterol u krvi nije povien i opravdava njihovo
propisivanje pri normalnim vrijednostima tog parametra. No, prva teorija nije napu
tena, te se koncentracija kolesterola kao indikacija za uvoenje i indikator praenja
statinske terapije i dalje koristi (127). Tako sada mirno koegzistiraju oba koncepta, pa
se davanje slatina moe pravdati i pri visokim i pri niskim razinama kolesterola, pre-

ma potrebi. ak i isti autori u jednom radu zastupaju jednu teoriju (Slinost izmeu
podataka iz pokusa i studija kohorti i sline redukcije rizika ... s razliitim metodama
sniavanja kolesterola, ukazuju da se smanjenje rizika moe izravno pripisati snienju
kolesterola; nema potrebe tragali za drugim uincima lijekova. (127)), a u drugom
radu drugu teoriju (Nema potrebe mjeriti etiri rizina imbenika prije poetka lije
enja jer je intervencija djelotvorna bez obzira na poetne razine rizinih imbenika.
(218)) Razina kolesterola je, dakle nebitna, no istovremeno je ipak bitna jer se inzistira na postizavanju to nie vrijednosti. U najnovije vrijeme posebna uloga u aterogenezi pripisuje se angiotenzinu II, ija poviena produkcija u endotelu arterijske stjenke
navodno pokree itavi proces. Tu je mjesto ACE inhibilora koji su u meuvremenu
od antihipertenziva prerasli u antialerosklerotike. Isti su epitet priskrbili i antagonisti
kalcija (pojam je vrlo popularan to ne udi jer nosi konotaciju odgaanja starosti,
bolesti i smrti). Teorija o ulozi kolesterola, oekivano, nije odbaena, pa se sve ove
klase lijekova ravnopravno propisuju bolesnicima sa sranoilnim bolestima i onima
s povienim rizikom. S ACE inhibitorima i antagonistima kalcija postoji kontradikcija
slina onoj sa statinima. Tvrdi se da imaju protuaterosklerotsko djelovanje i da ispoljavaju uinak na KV morbiditet i mortalitet neovisno o efektu na krvni tlak (259,258).
Postavlja se pitanje zato onda inzistirati na niskim vrijednostima tlaka i sudjeluje li
uope povieni tlak u patofiziologiji sranoilnih bolesti?
Upala kao element paloliziologije vee se u zadnje vrijeme i uz bolesti kao to
su astma i multipla skleroza. Jesu li to doista preteno upalne bolesti ili je uloga inflamacijc prenaglaena kako bi se u tim podrujima lake plasirali protuupalni lijekovi
(kortikosteroidi)?
Jedno je od novijih tumaenja patologa i patoliziologa da aortna stenoza, jedna
od najeih sranih greki, nije degenerativni, nego upalni, odnosno aterosklerotski
proces. Jedan godinama star problem moda i nije prouzroen starou kako se inae
misli. Kardiolozi godinama pretpostavljaju d a j e aortalna stenoza degenerativni proces
prouzroen, barem djelomice, kucanjem srca tijekom mnogih desetljea. No, istraiva
nja provedena lijekom posljednjih nekoliko godina upuuju na drugi, aktivniji uzrok
- odlaganje lipoproteina i upalu aortnog zaliska s posljedinim ovapnjenjem i okotavanjem, donosi JAMA. Sama greka do sada se nikada nije medikamentozno lijeila.
No ukoliko je to doista aktivan proces, tada lijeenje, primjerice slalinima ili A C E
inhibitorima, moe sprijeiti ili barem odgoditi kliniki oitu bolest aortnog zaliska.
I doista, inicijalne studije sa statinima zaustavile su progresiju bolesti. Pravo je vrije
me za klinike pokuse, zakljuuje predsjednik Amerike udruge za srce (365).
U starim klinikim entitetima pronalaze se novi patofizioloki momenti. Nedav
no se u medicinskoj terminologiji vezano za bolesnike na hemodijalizi pojavio pojam
MIA sindrom (engl. malnutrition, inflammation, atherosclerosis - pothranjenost, upa
la, ateroskleroza). Zahvalan je za primjenu vie vrsta lijekova: Prepoznavanje pove
zanosti upale s aterosklerozom i pothranjenosti kod bolesnika na dijalizi upuuje na
nove terapijske mogunosti u prevenciji i lijeenju kardiovaskularnih bolesti. To se
prvenstveno odnosi na primjenu inhibitora H M G - C o A reduktaze (statini, op. L.G.) i
A C E inhibitora za koje je dokazano da sniavaju razinu proupalnih citokina i C-reaktivnog proteina. U pojedinih se bolesnika moe oekivati poboljanje nutritivnog
statusa nakon nadoknade antioksidansa (vitamini C i E). Budui da novija istraivanja
upuuju na moguu ulogu pojedinih virusnih i bakterijskih infekcija u palogenezi kar
diovaskularnih bolesti, potrebne su prospeklivne studije kojima bi se odredio uinak

antibiotske terapije na nutritivni i kardiovaskularni status bolesnika na dijalizi. Poje

dini izvjetaji ukazuju na brz oporavak s poboljanjem upalnih parametara u bolesni
ka tretiranih anti-citokinskom terapijom (anli-TNE-alfa protutijela, solubilni TNF-alfa
receptor, antagonisti IL-1 receptora). (366) Medu poznatim entitetima stvaraju se
nove patolizioloke veze i sklopovi: Naziv kardio-renalna anemija opisuje zaarani
krug kronine kardijalne insuficijencije, renalne insuiicijencije i anemije, gdje svaki
od elemenata izaziva pogoranje ostalih. Odmah slijedi reenica: Lijeenje anemije
eritropoetinom i intravenoznim eljezom popravlja kardijalnu funkciju i usporava pro
gresiju renalne insuficijencije. (367)
Na eritropoelin (EPO), lijek koji se donedavno koristio samo za korekciju ane
mije, znanstvena su istraivanja bacila u zadnje vrijeme sasvim novo svjetlo. Tije
kom desetljea, studije su pokazale postojanje EPO-a i njegovog receptora na drugim
organima i tkivima izvan jetre i bubrega, poput mozga i srca, te promijenile premisu
d a j e on potreban samo za eritropoezu. ... Eksperimentalni dokazi podupiru snaan
citoprotektivni kapacitet EPO-a. ... Primjenom EPO-a u modane komore za vrijeme
modane hipoksije-ishemije ivotinjski modeli pokazuju smanjenje poremeaja ue
nja prouzroenog ishemijom, produeno preivljavanje neurona i razvoj tolerancije
na ishemiju. Pokazalo se da lijek pridonosi oporavku mozga nakon modane kapi.
On openito titi krvoilni integritet i potie angiogenezu. Kod ishemije miokarda,
primjena eritropoetina prije ili za vrijeme reperfuzije moe titili stanice miokarda od
apoploze, smanjili veliinu infarkta, to dovodi do poboljanja srane funkcije i po
boljanja kontraktilnosti lijeve kl i jelke. ... Rana klinika istraivanja bolesnika s ane
mijom ili onih dugorono na hemodijalizi nagovijestila su da primjena EPO-a povea
va ejekcijsku frakciju lijeve klijetke, udarni i minutni volumen. (368) Na godinjem
kongresu Europskog kardiolokog drutva 2004. godine o d r a n j e simpozij o anemiji
u kroninom sranom zatajenju. Prezentirana su istraivanja koja govore o proirenosli log stanja i predstavljene tri male studije koje su testirale uinak eritropoetina, te
utvrdile poboljanje srane funkcije i kondicije bolesnika. U planu je nekoliko velikih
studija s eritropoetinom, odnosno proteinima koji stimuliraju EPO (369).
Novi model zatajivanja srca koji naglasak stavlja na neurohumoralne imbenike
(angiotenzin) i remodeliranje miokarda, samo je jedan od postojeih. No prevladao je,
mogue zbog toga to daje osnovu za primjenu ACE inhibitora i novih generacija beta
blokatora. Popularni novi pojam kardiovaskularni kontinuum - povieni tlak-koronarna bolest-zatajivanje srca, ima za cilj skrenuti pozornost na to raniju primjenu
antihipertenziva. U zadnjem desetljeu eerna je bolest kao kliniki entitet redefini
rana i redizajnirana. Percepcija dijabetesa evoluirala je od teita na disregulaciji glu
koze i inzulina prema globalnom metabolikom poremeaju karakteriziranom povrh
toga i dislipidemijom, hipertenzijom i hiperkoagulabilnou. Tako uz hipoglikemikc
lijekovi prve linije u dijabetesu postaju i hipolipemik, antihipertenziv i aspirin. Novi
pogledi na bolesti guterae pokuavaju endokrinu (nedostatak inzulina - dijabetes) i
egzokrinu (nedostatak probavnih enzima - kronini pakreatitis) insuficijenciju svesti
na zajedniki nazivnik. U pozadini je pokuaj plasmana skupih pripravaka guteranih
enzima kao dodatka u terapiji eerne bolesti.
Istraivai konstruiraju neobina objanjenja i obrazloenja. U grupi pacijenata
koja je ranije lijeena intenziviranom inzulinskom terapijom, i nakon vie godina pra
te se bolji rezultati u odnosu na kontrolnu grupu, mada je i ona prebaena na taj tip li
jeenja. To se objanjava metabolikom memorijom i slui kao argument za prepo-

ruku da bi pojaanu terapiju eerne bolesti tipa 1 trebalo uvesti s t o j e prije mogue
radi snane i trajne zatite od razvoja i progresije dijabetike mikrovaskularne boles
ti. (167) Pojam ishemiko prekondieioniranje pojavio se da bi se obrazloila bolja
djelotvornost novijih antidijabetika iz klase sulfonilureje u odnosu na stare. Kad je u
studijama regresije aleroskleroze sugerirano da su razlike u debljini plaka premale da
bi mogle objasniti kliniki efekt lijekova, umjesto preispitivanja valjanosti surogatnog
ishoda, pribjeglo se plauzibiinoj hipotezi po kojoj ti lijekovi dovode do stabilizaci
je plaka (261). Konfuzne konstrukcije i logiki biseri nastaju kad se patofiziologija zloupotrebljava za potrebe dokazivanja poeljnih koncepata. Mada je konstatirano
da u astmi beta 2-agonisti ire dine putove, a inhalacijski kortikosteroidi smanjuju
upalu, dakle da imaju aditivan, a ne sinergistiki uinak, ipak teoretski, uvoenje dugodjelujuih beta 2-agonislu u ve postojeu terapiju inhalacijskim korlikosteroidima
moe poveati protuupalne uinke kortikosteroida, s obzirom da dugojelujui beta
2-agonisti mogu pojaali nuklearnu lokalizaciju glukokortikoinih receptora u upalim
stanicama, olakavajui kortikosteroidima uinkovito blokiranje oitovanja citokina
u ovim stanicama. Uz to, dugojelujui beta 2-agonisli mogu poveati i uinkovitost
kortikosteroida u potiskivanju oitovanja adhezijskih molekula, kakva je unutarstanina adhezijska molekula 1. I obrnuto, kortikosteroidi usporavaju slabljenje uinka
beta 2-agonista sprjeavajui razgradnju beta 2 receptora i stimulirajui njihovo ob
navljanje (370,206).
Psihijatrijska patofiziologija prilino je nejasno podruje. Znanstvenici nisu do
sada uspijevali pronai konzislenlni anatomski, biokemijski ili genski marker koji bi
pouzdano odvojio zdrave od mentalno bolesnih ljudi. Zadnjih godina u tome se kona
no uspjelo - znanost je svela patofiziologiju depresije na manjak serotonina u mozgu.
I odmah ponudila preparate iz skupine SSRI za korekciju log nedostatka. No valja
znati da je serotonin tek jedan od stotina neurotransmilera i neuromodulatora koji su
kompleksno meusobno funkcionalno povezani i fokusiranje samo na serotonin zna
i grubu simplifikaciju fiziologije negativnog raspoloenja. Niti u j e d n o m mentalnom
poremeaju nije utvren manjak serotonina, eksperimenti s njegovom eplecijom nisu
rezultirali depresivnim raspoloenjem, a oni koji su proizveli porast njegove koncen
tracije nisu smanjili depresiju (371). Protiv teorije o serotoninu i hipoteze da SSRI
ispravljaju kemijsku neravnoteu u mozgu govori i injenica da antidepresivi koji dje
luju preko razliitih mehanizama imaju jednaku djelotvornost, da se dobiva isti in
tenzitet odgovora u skupinama pacijenata koje se meusobno razlikuju i da uinak
SSRI ne ovisi o dozi (47,191). to se tie stoljetnog uvjerenja neuroznanstvenika da se
ivane stanice ne mogu obnavljati, ini se da to vie ne stoji. Nova istraivanja suge
riraju da bi antidepresivi mogli imati ulogu u regeneraciji neurona (372).
Postoje brojni znanstvenici koji osporavaju vaea tumaenja patofiziologije
malignih bolesti, na kojima se temelji dugotrajno lijeenje bez. vee anse za izlje
enje. Oni nude drugaije modele s boljim terapijskim izgledima (373,374). Malo je
poznato da vie stotina znanstvenika, meu kojima ima i nobelovaca, godinama uka
zuje na neodrivost uvrijeene teorije o AIDS-u. Upozoravaju da nema dokaza da je
H1V uzronik AIDS-a i da postojea HIV paradigma pada na svakom znanstvenom
testu (375). Peter Duesberg, jedan od vodeih autoriteta na ovom podruju, AIDS u
bogatom dijelu svijeta dovodi u vezu s uzimanjem psihoaktivnih droga i, ni manje ni
vie, s lijekovima koji se danas koriste za njegovu terapiju (376). U prilog tome govori
injenica da su dvadesetogodinja istraivanja i rad na cjepivu protiv AIDS-a neslavno
propali (utvreno je da vakcina ak poveava rizik od zaraze IIIV-om) (31).

Recenzija

znanstvenih

radova

Objavljivanje znanstvenog rada u strunom asopisu najvaniji je postupak u pro

cesu prenoenja znanstvenih spoznaja. Znanstveni asopisi, od kojih veina danas ima
svoju elektronsku inaicu, glavni su prijenosnik informacija, no oni se razlikuju po
svojem znaaju i dometima. Premda je danas velik broj medicinskih glasila indeksiran
i ini jedinstvenu i dostupnu bazu podataka, presti i odjek znanstvenog rada puno je
vei ako je on objavljen u nekom od renomiranih asopisa kao to su JAMA (Journal
of American Medical Association), Lancet, BMJ (British Medical Journal) ili NEJM
(New England Journal of Medicine), koji imaju silan globalni utjecaj, prisutan i izvan
medicinske struke.
Kad je studija ponuena za publiciranje, nastupa sustav provjere uspostavljen od
znanstvene zajednice. U tom sklopu sredinje mjesto zauzima recenzija znanstvenog
rada. Recenzija je kontrola kvalitete istraivanja i kritika prosudba tvrdnji i zakljua
ka u izvjetaju o znanstvenom radu. Vre je eksperti odgovarajueg znanstvenog pod
ruja - kompetentni strunjaci angairani u tu svrhu. U postupku recenzije sudjeluju i
urednici, odnosno ureivaki odbori medicinskih asopisa. Svi oni na temelju postav
ljenih kriterija vrsnoe donose odluku o tome hoe li se rad tiskati ili e se odbaciti,
odnosno u sluaju manjih manjkavosti vratiti autorima na doradu.
Ugledni svjetski asopisi na glasu su zahvaljujui visokim standardima koji bi
trebali biti brana loim znanstvenim radovima, odnosno jamstvo kvalitete onih koji
su publicirani. Unato tome, svjedoci smo da u respektabilnim publikacijama, da ne
govorimo o onima nieg ranga, prolaze istraivanja nezadovoljavajue metodoloke
kvalitete i problematine interpretacije nalaza. Proces recenzije nije efikasan kao to
se ini i podloan je pristranosti i zlouporabi (377). Recenzenti ne prolaze nikakvu po
sebnu edukaciju, npr. za analizu klinikih istraivanja ili za razumijevanje kompleks
nih biostatistikih metoda. injenica je da recenzija ne jami tonost i istinitost po
dataka i tvrdnji i ne mora biti garancija vrijednosti znanstvenog uratka. Na nain na
koji se danas izvodi ne moe potedjeti itatelja loe koncipirane, suvine i irelevantne
strune literature.
Kao to ne postoje definirani kriteriji za izbor recenzenata, ne postoje niti jasna
pravila biranja urednika medicinskih asopisa. A mo urednika prestinih medicinskih
glasila je fenomenalna. Znaaj i odgovornost ljudi na tim pozicijama za afirmaciju do
brih, kao i loih znanstvenih istraivanja ne moe se dovoljno naglasiti. Njima se nudi
ogroman broj radova. Odluka o tome koji e biti prihvaeni, a koji odbijeni, donosi se
u iznimno osjetljivoj situaciji koja obiluje razliitim pritiscima koji mogu rezultirati
pristranou.

Citiranje

znanstvenih

radova

Kad se neka znanstvena spoznaja, odnosno informacija objavi u obliku lanka,

ona se spominje, uvrtava i ugrauje u druge izvorne radove koji slijede i citira esto
vie desetaka i stotina puta. Usporedno, pronalazi svoje mjesto u preglednim lancima
ili u tekstovima klinikih smjernica. Pri tom se rijetko citiraju originalni rezultati, ve
se prenose skraene i pojednostavljene tvrdnje iz saetaka i zakljuaka koje predstav
ljaju parcijalnu, a nekad i pogrenu informaciju. Mogue je da korisnici tih znanstve
nih radova nekad i ne itaju kompletne tekstove, pa gube iz vida kontekst ili ograde
koje postoje u originalnom lanku. Isto je tako mogue da se ne itaju niti saeci, ve
se reference, kao argumentacija za vlastite postavke samo prenose iz drugih radova.

Razumljivo je da se rezultati i zakljuci iz istraivanja ne bi smjeli ukljuivati u dalj

nje radove bez provjere. No isto je tako jasno da se u praksi esto pogreno citiraju i
interpretiraju. To ne mora biti namjerno, no vrlo je vjerojatno da se ponekad radi i o
zlouporabi. Podaci o rairenosti bolesti i stanja dobiveni epidemiolokim istraivanji
ma, obilato se navode u uvodima znanstvenih lanaka, a da se ne provjerava kako se
do tih podataka dolo i jesu li znanstveno utemeljeni.
Na nalaz izvornog istraivanja moe se nadovezati efekt pokvarenog telefona.
Uzastopnim prenoenjem informacija doivljava promjene (npr. izgubi se rije vjero
jatno), redukciju i simpliiikaciju, te konano postane dezinformacija. Opservacijsko
istraivanje koje je dolo do zakljuka o povezanosti razine glikemije i KV bolesti
provedeno je samo na mukarcima, no u uvodu UKPDS studije ono se citira uz formu
laciju cjelokupna populacija (280,156).

godine. Obuhvatila je irok raspon bolesti i lijekova i razliite tipove istraivanja - randomizirane pokuse uinkovitosti, farmakoekonomske studije i meta-analize. Premda
svaki sustavni pregled ima svojih ogranienja, rezultati u prilog hipoteze o povezanosti
financiranja i rezultata istraivanja bili su tako uvjerljivi da ne mogu biti dovedeni u
pitanje. Joel Lcxchin i suradnici pokazali su da studije sponzorirane od farmaceutskih
tvrtki etiri puta ee imaju rezultate koji pogoduju kompanijama, u odnosu na studije
financirane iz drugih izvora. Utvrena je, dakle, etiri puta vea vjerojatnost da e se li
jek pokazati boljim (djelotvornijim, sigurnijim, isplativijim) ako istraivanje plaa tvrt
ka koja ga proizvodi, nego ako je financirano drugim, veinom javnim novcem (251).
Primjerice, jedna od studija koju je ukljuila spomenuta meta-analiza pokazala je da
je u svim pokusima (bilo ih je 61) poduprtim od proizvoaa antireumatika preparat
sponzorirajue tvrtke bio bolji ili jednako dobar kao lijek s kojim je usporeen (250).

Pogrena ili iskrivljena informacija, ponovljena dovoljan broj puta, s vremenom

postaje istina s kojom se barata kao bjelodanom, vie je nitko ne dovodi u pitanje i go
tovo ju je nemogue osporiti. Masa istraivaa koja eksperimentira s antidijabeticima
uvijek se poziva na U K P D S i D C C T koristei ih kao argument za agresivno sniava
nje glikemije. Neuvjerljivost nalaza tih pokusa velikom dijelu njih oigledno nije po
znala i to stoga to ih sami nisu prouili, ve poput papagaja ponavljaju tude tvrdnje,
lako su mogunosti statina u prevenciji inzulta i njihov uinak u dijabetiara i ena
dubiozni. danas se njihova djelotvornost u tim slanjima smatra gotovom injenicom.
To se moe zahvalili tvrdnjama koje se provlae uvodima i raspravama tisua lanaka.
Isto je s novim anlihipertenzivima i njihovom tobonjom superiornou u odreenim
klinikim stanjima. Citiranje radova poetak je lanca na koji se nadovezuju nove kari
ke (pregledni lanci, monografije, predavanja, medijska prezentacija), to na kraju ima
za posljedicu sliku o lijekovima koja je vrlo daleko od realnosti.

Iste godine objavljeno je jo sustavnih pregleda na istu lemu. Meta-analiza Juslma

Bekelmana i suradnika nala je d a j e industrijsko financiranje 3,6 puta ee bilo po
vezano sa zakljucima koji idu u prilog sponzoru (378). Uzimajui u obzir i iri aspekt
sukoba interesa, ukljuila je u razmatranje i studije kao to je ona o sigurnosti anta
gonista kalcija, koja je pokazala da su istraivai koji su u svojim radovima podrali
primjenu te grupe antihipertenziva u 96% sluajeva bili financijski povezani s pro
izvoaima tih preparata, neutralni autori u 60%, a kritini autori u 37% sluajeva
(379). Sustavni pregled koji je poao izravno od pokusa sluajnog odabira, njih ak
370, potvrdio je ove nalaze - studije financirane od profitnih organizacija 5,3 puta e
e nego one plaene od neprofitnih organizacija, nudile su testirani pripravak kao te
rapiju izbora. Prvi tip studija preporuivao je lijek s kojim se eksperimentiralo u 5 1 %
sluajeva, a drugi tip studija u 16% sluajeva (276). Postoje istraivanja koja su nala
d a j e taj omjer 90%:50% (8).

Interpretacija nalaza istraivanja i njihova prezentacija iznimno su vani elementi

znanstvenog rada. Kad je rije o znanosti vezanoj uz lijekove, uz. pomo neadekvatnog
prikaza efekta preparata u formi relativnih veliina, selekcije onoga to e se komen
tirati (i objaviti), a to nee, i problematinog tumaenja djelotvornosti i isplativosti,
mogue je povrnom i neupuenom itatelju, kakvih je velika veina, sugerirati ono
to autorima, odnosno sponzorima istraivanja najvie odgovara. To je esto daleko
od objektivne i istinite informacije. Navedeno je dosta primjera za neobjektivnost, su
gestivnost i manipulaciju. Empirijski dokazi o tome da farmaceutska industrija kroz
klinika istraivanja uljepava sliku svojih proizvoda i dojam koji se na temelju toga
stvara, imaju svoju potvrdu u radovima koji su istraivali pristranost znanosti o lije
kovima. Ta istraivanja daju i jasan odgovor na pitanje gdje je izvor i s t o j e generator
stvaranja lane slike o terapijskim svojstvima farmaceutskih preparata.

Pristranost
Sumnja u vjerodostojnost rezultata ispitivanja vezanih uz lijekove i sumnja u pri
stranost kad je rije o industrijskim sponzorima, potaknula je na istraivanje itav niz
znanstvenika. Analizirali su odnos izmeu financiranja studija i njihova ishoda, od
nosno usporedili su rezultate istraivanja sponzoriranih od strane proizvoaa prepa
rata koji se u studiji ispituje, i onih financiranih iz drugih, neutralnih izvora. Sinteza,
odnosno sustavni pregled respektabilnog broja studija na tu temu objavljena je 2003.

Farmakoekonomske analize naroito su podlone pristranosti. Jedno od istraiva

nja ukljuenih u Lexchinovu i Bekelmanovu meta-analizu nalo je da studije u onkologiji koje su plaene industrijskim novcem skoro osam puta rjee nalaze neisplativosl
intervencija, nego studije plaene iz drugih izvora (380). Od ukupno 18 originalnih
studija isplativosti statina u primarnoj prevenciji KV dogaaja. s\ih deset industrij
ski sponzoriranih dokazalo je isplativost, dok je u osam neovisnih zakljuak bilo
nemogue donijeti zbog velike varijabilnosti rezultata (381). Jedan sustavni pregled
ekonomskih studija antidepresiva uvjerljivo je demonstrirao da su studije plaene od
proizvoaa SSRI tu grupu lijekova znaajno ee prikazivale isplativijima od trici
klikih antidepresiva. nego studije koje nije financirala industrija (382). Autori svih
ovih meta-analiza zakljuili su da postoji sustavna pristranost kroz koju se favoriziraju
proizvodi kompanija koje plaaju istraivanja.
Kako je utvreno da farmaceutska industrija u istraivanjima uljepava svoje
proizvode, postavlja se pitanje na koji se to nain ostvaruje. Ispitivanja su pokazala
da precjenjivanje terapijskog efekta moe biti rezultat slabe metodologije. Propusti u
prikrivanju razvrstavanja, nedostatak blindinga i nepotivanje naela namjere lijee
nja imali su za posljedicu preuveliavanje terapijskog uinka (223). Efekt kalcitonina
na gustou kostiju kraljenice, primjerice, bio je znaajno vei u studijama koje nisu
zadovoljile tajnost razvrstavanja u odnosu na one koje jesu (38). Pokusi visoke me
todoloke kvalitete izjanjavali su se o koristi testiranog pripravka u 29%, a oni loe
kvalitete u 53% sluajeva (226). Slaba kvaliteta pokusa prenosi se u preuvelianu in
terpretaciju koristi u mela-analizama (226).

Metodoloki standardi danas su, barem kad se radi o klinikom pokusu, ve na

razmjerno visokoj razini (mada uvijek postoji nesigurnost u vezi s njihovim poti
vanjem). Sustavni pregledi koji su se bavili pristranou doli su do zakljuka d a j e
metodologija ukljuenih radova bila dobra i nije ovisila o nainu financiranja studija
(251,276). tovie, u suprotnosti s ranijim istraivanjima, jedan dosta veliki noviji rad
nije naao povezanost izmeu kvalitete postupaka u klinikim pokusima i veliine te
rapijskog efekta (383). U dananjim okolnostima pristranost se kreira na drugim
mjestima. Grube greke i propusti s postupcima koji su prepoznatljivi recenzentima,
nisu potrebni naruiteljima i izvoaima. Puno je inteligentnije poeljne rezultate osi
gurati zahvatima na razini dizajna studije i interpretacije nalaza. Autori spomenutih
pregleda slau se da privatni sektor a priori istrauje one preparate za koje se na te
melju preliminarnih pokusa pokazalo da bi mogli biti bolji od placeba. Potom, smatra
ju, najvie se manipulira na razini analize podgrupa, na razini ishoda, te u izvoenju
zakljuaka o konanim rezultatima studije (251,276). Ako se postavi pravo pitanje,
odaberu prikladni ispitanici i komparator, kreatori istraivanja ve su na pola puta do
eljenog nalaza. Izbor prikladne kombinacije primarnog i sekundarnih ishoda, zatim
nain prikaza rezultata, njihova interpretacija i sugestivni zakljuci, konano rezultira
ju u pristranom nalazu studije, onome koji ide u prilog sponzorovu proizvodu.
Jasno je da su i druga istraivanja, primjerice opservacijska, na slian nain kao i
pokusi sluajnog odabira podlona pristranosti. Kad je rije o sustavnim pregledima,
pristranost bi mogla biti neto amortizirana zbog veeg broja istraivanja, no ukupni
rezultat ipak e na kraju prevagnuti na stranu onoga tko ima novca za angairanje
veeg broja ispitanika, odnosno izvoenje veeg broja studija, a to je farmaceutska in
dustrija. Osim toga, na pristran rezultat meta-analize presudno utjee zatajivanje i od
gaanje objavljivanja radova s negativnim i neodreenim rezultatima. Analize Lexchina i Bekelmana sintetizirale su i podatke o publiciranju terapijskih pokusa. Pokazalo
se da istraivanja sponzorirana od proizvoaa lijekova imaju veu ansu da ne budu
objavljena u usporedbi s onima financiranim iz drugih izvora. Vrijeme potrebno za
publiciranje bilo je dulje za prvu, nego za drugu skupinu radova.
Pristranost u procesu recenzije prilino je lako razumjeti. Recenzentima se nudi
velik broj lanaka i svoju poziciju mogu iskoristiti na nain da rad, nije li u skladu s
interesima neke mone tvrtke, negativno ocijene i zaustave njegovo publiciranje. S
druge strane, propustit e moda rad problematinog dizajna i interpretacije, stoji li
iza njega velika kompanija.
Svi nabrojani aspekti pristranosti, uz neke dodatne, reflektiraju se u klinikim
smjernicama. Mjerenje pristranosti, kako su to uinili prije opisani sustavni pregle
di primarnih i sekundarnih studija, u sluaju smjernica nije tako lako izvedivo. Izvor
financiranja je ovdje esto nejasan, a isto su tako nedefinirani i ishodi smjernica
neophodni za analizu. Stoga je o pristranosti klinikih preporuka mogue raspravljati
tek na osnovi djelominih podataka i neizravnih pokazatelja. Ranije citirano istraiva
nje koje je evaluiralo smjernice za osteoporozu pokazalo je da 18 od 21 materijala nije
vodilo rauna o moguim pristranostima niti ih je pokualo eliminirati (320). Drugo,
koje je vrednovalo smjernice na podruju psihijatrije, najnie je ocijenilo kategoriju
autorske neovisnosti (313). Kao i neke analize primarnih istraivanja, i analize kvali
tete smjernica nisu utvrdile ovisnost kvalitete o sponzorstvu (industrijski - neindustrij
ski izvor financiranja) (320,311). No to opet svjedoi o tome da ono to se procjenjuje
i mjeri kao kvaliteta metodologije nije toliko bitno za koncept pristranosti. Pristranost

se ostvaruje na naine koji izmiu mjerenju, pa i samo poboljanje postupaka u izradi

smjernica nee dovesti do njenog iskorjenjivanja. Pokazalo se da za sadraj smjerni
ca nije presudan niti tip organizacije koja ih formulira (320). Vanije je, ini se, pod
ijim su utjecajem lanovi odbora koji ih donosi, a bitan je i njegov sastav. Europske
smjernice za prevenciju KV bolesti citiraju dva istraivanja koja govore lome u pri
log. U jednom je naeno da je panel kirurga utvrdio vie indikacija za operaciju od
uravnoteenog panela. Druga je studija, usporedivi pet razliitih smjernica vezanih
uz kolesterol zakljuila da to su se kliniari vie ukljuivali u razvojni proces, to su
smjernice manje odraavale dokaze iz znanstvenih istraivanja. (81)
Kao uporite za temeljitu sumnju u pristranost nekih klinikih smjernica moe
se uzeti injenica da neopravdano preporuuju skupe lijekove. Velika koliina znan
stvenih dokaza uvjerljivo pokazuje da su diuretici u jednostavnoj hipertenziji uinko
viti u najmanju ruku kao drugi antihipertenzivi, a uz to su najjeftiniji (112 115,99).
Kako onda, ako ne pristranou, objasniti da su, polazei od iste literature, dva odbo
ra za smjernice s razliitih strana Atlantika dola do razliitih preporuka. Amerike
smjernice za hipertenziju iz 2003. (JNC 7) preporuuju tiazidske iuretike same ili
u kombinaciji kao temeljni, odnosno lijek prve linije za veinu hipertoniara u nekompliciranoj hipertenziji. Naglaavaju ekvivalentnu djelotvornost diurelika u odnosu
na novije antihipertenzive i znaajno niu cijenu. Preferiraju i generike lijekove, te
fiksne kombinacije s obrazloenjem da su jeftiniji (120). Smjernice Europskog kardio
lokog drutva i Europskog drutva za hipertenziju u nekompliciranoj hipertenziji
stavljaju u istu ravan sve antihipertenzive. To iznenauje s obzirom da cijenu rangira
ju kao drugi po vanosti inilac pri odabiru preparata. Na vie mjesta istiu pojedine
manje studije sa skupim novim lijekovima (blokatori AT receptora), kao da time ele
opravdati njihov ravnopravan tretman, premda one ne donose nikakav znaajan na
predak, a u usporedbi s koliinom dokaza u korist diuretika su beznaajne. Manje je
bitno naglaavati vanost odreivanja prve skupine lijekova koju treba koristiti jer su
za postizanje eljenog arterijskog tlaka potrebna dva ili vie lijekova u kombinaciji,
relativiraju autori smjernica vanost prvog izbora, iako na drugom mjestu navode da
ak 6 0 % bolesnika s blaom i 2 5 - 4 0 % s teom hipertenzijom uspijeva dobro reguli
rati tlak uz monoterapiju (111). Europske smjernice za hipertenziju u neskladu su i s
drugim smjernicama koje preferiraju iuretike i beta blokatorc (Smjernice Svjetske
zdravstvene organizacije i Meunarodnog drutva za hipertenziju), te bi ih se moglo
s prilinom dozom sigurnosti proglasiti pristranima, i to u korist proizvoaa skupih
novih antihipertenziva.
Na liniji s Europskim smjernicama za hipertenziju nalaze se i Europske smjer
nice za prevenciju KV bolesti, u dijelu koji se odnosi na hipertenziju, te smjernice za
hipertenziju strunog drutva Velike Britanije (BI1S-IV) (81,316). Potonje preporuu
ju istovremeno i jeftine i skupe antihipertenzive prema tzv. AB/CD modelu, po kojem
su A C E inhibitori i beta blokatori preporuljivi mlaim i bijelim, a antagonisti kal
cija i diuretici starijim i crnim pacijentima. U osvrtu na ove smjernice jedan lijenik
obiteljske medicine naao je zapanjujuim d a j e Britansko drutvo za hipertenziju
ignoriralo prijelomne meta-analize poput Psaty-jeve i ALLHAT koje su dokazale su
periornost diuretika i upozorio da e AB/CD pravilo stimulirati lijenike ope prakse
na nepotrebno propisivanje skupih antihipertenzivnih lijekova (315). Unato ovakvim
upozorenjima, s novim izdanjem britanskih smjernica 2006. godine zbio se novi po
mak prema skupim klasama antihipertenziva. Beta blokatori su praktiki iskljueni iz

terapijske sheme i ostavljeni tek kao etvrta linija lijeenja nekomplicirane hipertenzi
je (384). Strunjaci za hipertenziju u Hrvatskoj priklonili su se europskom modelu li
jeenja povienog tlaka koji je, kako se obrazlagalo na strunim sastancima, u poetku
skuplji, ali dugorono donosi utede. Jedan od glavnih prigovora terapiji iureticima
bio je taj da pogoravaju metaboliki profil, tj. poveavaju pojavnost dijabetesa.
Sa slinim obrazloenjem kao u sluaju smjernica za hipertenziju, pristranima bi
se mogle smatrati i brojne druge klinike smjernice koje preporuuju skupe nove tera
pijske preparate i postupke, te medikamentoznoj terapiji redovito posveuju vie po
zornosti nego jednako vrijednim nefarmakolokim postupcima. Smjernice za lijeenje
depresije, primjerice, takoer ravnopravno preporuuju jeftine triciklike antidepresive i skupe preparate iz SSRI klase (196,197).
Kad se razmatra pristranost u znanstvenim istraivanjima i klinikim smjernica
ma, konano pitanje koje zahtijeva odgovor je s t o j e uzrok i pokreta log fenomena.
Glavni generator pristranosti u medicinskoj znanosti je sukob interesa istraivaa, re
cenzenata i sastavljaa klinikih smjernica. 4 0 Velik broj njih financijski je i na druge
naine povezan s farmaceutskim kompanijama i u toj situaciji interes drutva i integri
tet znanosti podreuje se osobnom probitku. U sukobu interesa je i glavni naruilac i
sponzor znanstvenih projekata vezanih uz lijekove - farmaceutska industrija. Proizvo
ai lijekova izravno su i snano zainteresirani za rezultat istraivanja. Dioniari kom
panija imaju financijski ulog u proizvodu koji se evaluira i pokus koji bi pokazao da
je preparat manje vrijedan od konkurentskog, imao bi velike negativne financijske po
sljedice. Predstaviti svoj proizvod u najboljem moguem svjetlu stoga se postavlja kao
imperativ. U lom kontekstu pristranost postaje neizbjena, oekivana, pa i razumljiva.
Obzirom da farmaceutska industrija financira glavninu klinikih pokusa s lijeko
vima i da su joj motivi izravni i snani, njoj svojstvena pristranost koja se izraava u
preuveliavanju terapijskih mogunosti farmaceutskih preparata, obiljeava velik dio
znanosti o lijekovima. Meutim, fenomen pristranosti ne odnosi se samo na industriju.
Pristranost moe biti vezana i uz dravne institucije, odnosno osiguravajua drutva
kad su oni u ulozi naruilaca znanstvenih projekata. Mislili d a j e druga strana imuna
od manipulacije bilo bi jednostrano i nerealno. Interes drave ili zdravstvenog osigu
ranja trebao bi biti smanjenje trokova za lijeenje. To znai da im odgovara demon
strirati nedjelotvornost ili neisplativost novih, skupih preparata, odnosno jednake ili
bolje karakteristike jeftinijih lijekova. Nije sluajno da su studije kao ALLHAT koja
je ponovno afirmirala jeftine diuretike i WH1 koja je sruila famu o hormonskoj nadomjesnoj terapiji bile financirane dravnim novcem (117,178). Rijetke studije koje nisu
dokazale efekt novih lijekova i to su objektivno prezentirale, takoer su bile preteno
plaene javnim novcem (216). Kritiari ALLHAT i Will ukazivali su da su nalazi tih
istraivanja rezultat pristranosti u elji za racionalizacijom trokova za lijekove, a na
slian su nain pokuali diskreditirati i amerike smjernice za hipertenziju (pokrovitelj
im je dravna institucija (NHLBI)). Kad je rije o ovoj vrsti pristranosti, treba ipak
imati na umu da je financijska mo javnog sektora manja od one privatnog sektora, a
interesi su neizravni. U skladu s time slabiji su i motivi, pa je pristranost, ako je ima,
vrlo vjerojatno izraena u manjem obimu.
Zakljuno, moe se rei d a j e za procjenu pouzdanosti i vjerodostojnosti informa
cije koju nam daje istraivanje o lijekovima presudno znati tko je sponzor istraivanja.
10

Vidi sir. 310.

Premda i studije dravnog porijekla nisu liene potencijalne pristranosti, onima u reiji
farmaceutskih kompanija a priori treba pristupili s oprezom. Postoji znaajna mogu
nost da su njihovi nalazi nevjerodostojni i da prikazuju lijek u boljem svijetlu nego to
je to u stvarnosti sluaj. Bila pristranost vea ili manja, stvarna ili potencijalna, inje
nica je da konzument informacije dobivene istraivanjem lijekova vie ne moe biti
siguran u njenu vjerodostojnost. Na tetu onih istraivanja i istraivaa koji potuju
standarde kvalitete i objektivnosti, a takvih, naravno ima, pa i meu onima koje plaa
privatni kapital, moramo se sloiti da je pouzdanost znanosti o lijekovima openito
uvelike dovedena u pitanje.

Nepouzdanost znanstvenih nalaza

i nedostatak uporita za odluke
Dokazana pristranost, ali i metodoloka nedoraenost i sloenost terena na ko
j e m se istrauje, ugroavaju pouzdanost i vjerodostojnost rezultata znanstvenih istrai
vanja. Nalazi znanstvenih radova nerijetko su neutemeljeni i razlikuju se u ovisnosti o
tome tko naruuje projekt. Postoji mnogo praznina, nejasnoa i nesigurnosti, pa i dez
informacija. Metode evaluacije, koje bi nam mogle dati odgovor na pitanje o vrsnoi
istraivanja i klinikih preporuka, te o uinku i koristi koju njihova primjena postie u
praksi, tek su u razvoju. Gubitak kredibiliteta pogubna je pojava za djelatnost kojoj je
osnovna svrha i poslanje traganje za istinom. Jasno je da takva znanost ne moe sluiti
kao uporite i putokaz u borbi protiv bolesti i u naporima za ostvarenje boljeg zdravlja
ljudi. Ona koristi manjini koja uz njenu pomo ostvaruje svoj specifini (korporacij
ski) interes. Stoga takvu znanost treba prepoznati i raskrinkati kako joj se ne bi i da
lje nekritiki vjerovalo i s povjerenjem se oslanjalo na njezine nalaze i upute. Naime,
velika veina ljudi na rezultate znanstvenih istraivanja gleda kao na vrste injenice i
gotovo ih poistovjeuje s istinom, te valjanost i vrijednost znanstvenih uradaka u me
dicini openito ne dovodi u pitanje.
Slijede argumenti koji e pokazati d a j e znanost koja se bavi lijekovima doista
nesigurna i nepouzdana i da takva kakva je danas, teko moe sluiti kao oslonac za
kvalitetnu kliniku praksu i politiku na podruju lijekova.

Kontradikcije,

nesigurnost

nejasnoa

Zakljuci do kojih dolaze medicinska istraivanja nerijetko su protuslovni. Slini

radovi daju razliite rezultate i novija istraivanja demantiraju prethodna. Kontradik
cije su evidentne na razini pojedinanih znanstvenih radova, ali i na razini meta-anali
za i klinikih smjernica.
Prilino se esto susree razlika u rezultatima izmeu opservacijske i ranomizirane studije s istim preparatom i ishodima. Epidemioloka su istraivanja pokazala
korist od estrogena, a kliniki pokusi tetu (177,178). Opservacijske studije ukazale
su na protektivni uinak slatina na kognitivne funkcije i prevenciju osteoporotinih
prijeloma, a pokus je to opovrgnuo (281,385,93). Slino se pokazalo u sluaju nekih
antioksidativnih vitamina (81). Kako i epidemioloke studije i kliniki pokusi imaju
svojih jaih i slabijih strana, teko se odluiti kojem tipu istraivanja dati povjerenje.
1 pokusi sluajnog odabira meusobno se razlikuju u rezultatima. Jedna metaanaliza 22 istraivanja o prijelomima kostiju u ovisnosti o uzimanju hormonske nadomjesne terapije pokazala je raspon rezultata od 12 puta manje do 4 puta vie fraktura

uz lijeenje u odnosu na nelijeenje (386). Niz pokusa pokazao j e da su ACE inhi

bitori u sranom zatajivanju djelotvorniji od drugih lijekova. Meutim, u ALLHAT
studiji lizinopril se u tom smislu pokazao loiji od diuretika (117). Dilema se u takvim
sluajevima rjeava sustavnim pregledom koji obino dolazi do neutralnih rezultata
(121,114,116). Meutim, i sustavni se pregledi ponekad razlikuju. Ba kao pokusi
sluajnog odabira, i meta-analize s antihipertenzivima u starijih ljudi imale su nalaze
od male koristi, preko nedostatka uinka pa do tete (100,106). Neki sustavni pregle
di terapijskih svojstava antidepresiva nali su marginalni uinak, u drugima je efekt
bio ogranien, a trei su doli do zakljuka o njihovoj jasnoj djelotvornosti (190,338).
Prema nekim meta-analizama u bolesnika s atrijskom fibrilacijom antikoagulancije
imaju prednost pred aspirinom, a prema drugima su obje vrste lijeenja ekvivalentne
(387,388). Meta-analize koje su pratile antagoniste kalcija dole su takoer do opre
nih zakljuaka. Farmakoekonomske studije vakcinacije protiv gripe kreu se od viso
ke isplativosti do financijskog gubitka (292,239). itav je niz primjera koji potvruju
d a j e za rezultate istraivanja koji su u trenutku objavljivanja prezentirani i prihvaeni
kao neupitni, vrijeme pokazalo da su bili pogreni. Bio je to sluaj s estrogenima, s
COX-2 inhibitorima, a jedan od primjera je i oksazosin. Na temelju nalaza istraiva
nja taj alfa blokator preporuivale su smjernice vodeih strunih tijela za hipertenziju
i godinama se iroko propisivao. Onda je krak studije ALLHAT koji je pratio oksazo
sin morao biti ranije prekinut jer jc utvrena poveana pojavnost sranog zatajivanja.
Lijek nije povuen s trita, ali je preporueno da se u odreenim slanjima izbjegava i
njegova j e primjena u padu (389).
Jedan od osnovnih ciljeva smjernica je standardizacija klinike prakse. No on je
promaen u situaciji u kojoj se preporuke na istu temu meusobno razlikuju. Dijabeti
ko drutvo za isto stanje ima drugaije smjernice od kardiolokog, drutvo za hiperten
ziju preporuuje razliito od udruge obiteljskih lijenika, a smjernice strune asocija
cije ne podudaraju se s onima dravne institucije (Ameriki zbor lijenika i Amerika
akademija obiteljskih lijenika imaju drugaije preporuke za zbrinjavanje hiperkoleslcrolemijc od NCEP ATP grupe; smjernice za hipertenziju Britanskog drutva za hi
pertenziju razlikuju se od onih nacionalnog instituta NICE)- Internacionalne smjernice
u neskladu su s nacionalnima, nacionalne meusobno, a amerike s europskima. Poto
su kliniki pokusi pokazali tetni uinak eslrogena, dolo je do razilaenja amerikih
strunih drutava i SZO s jedne, te Meunarodnog, Europskog i Australskog drutva
za menopauzu s druge strane. Danas se smjernice za primjenu hormonske nadomjesne terapije meusobno prilino razlikuju, kao i smjernice za osteoporozu. 1 premda
uniformnost preporuka u sredinama s razliitom medicinskom kulturom i ekonomskim
mogunostima ne samo da nije preporuljiva, ve je i nepoeljna, kad je rije o sredi
nama u kojima su navedene determinante otprilike podjednake, razlike stvaraju zbrku
medu lijenicima i bolesnicima. U situaciji u kojoj za jedan kliniki entitet postoji vie
razliitih smjernica raznih proizvoaa, kliniar se nalazi u zbunjujuoj situaciji u
kojoj je teko odluiti kojim se preporukama prikloniti. Je li hipertenzija drugaija
na razliitim stranama Atlantika?, upitao se jedan student medicine nakon uvida u
europske i amerike smjernice (315).
Nije rijedak sluaj da se i unutar istog teksta smjernica javljaju kontradiktorne
teze i nedosljednost (to uglavnom proizlazi iz konflikta izmeu odanosti znanstve
noj istini i elje da se zadovolje sponzori). Autori europskih smjernica za hipertenzi
ju s j e d n e sirane priznaju da glavne prednosti antihiperlenzivne terapije proizlaze iz
sniavanja arterijskog tlaka per se, neovisno o lijekovima koji se koriste, no odmah

nastavljaju: Meutim, ustanovljeno je da se odreene skupine mogu razlikovali u po

jedinom uinku ili razliito djelovati na razliite bolesnike. Za ACE inhibitore e na
temelju rezultata istraivanja ustvrdili da nemaju prednosti pred drugim lijekovima u
dijabetikoj neliopaliji, a kasnije ih u tekstu apostrofirati kao preparate koji u dijabe
tiara usporavaju bubrenu bolest. Oranice za hipertenziju postavit e nisko, istovre
meno se ograujui da sistolike vrijednosti ispod 140 m m H g moe biti tee postii,
osobito u starijih osoba. (111)
U medicinskoj emo znanosti, barem onoj koja se odnosi na prevenciju kroninih,
poglavito sranoilnih bolesti, nai veliku dozu nesigurnosti, nepreciznosti i nejasnoe. Rezultati klinikih pokusa, kako u pitanju efikasnosti i isplativosti, tako i sigurnos
ti, esto se nalaze u zoni neodreenosti. Na multifaktorijalnom podruju sranoilnih
bolesti puno toga nije egzaktno, dokazi su ogranieni, a snaga i uvjerljivost im je sla
ba. Dok su u ranim klinikim pokusima ispitanici bili optereeni s manje lijekova, da
nas oni paralelno uzimaju raznorodne preventivne KV preparate u razliitim dozama
i kombinacijama. U takvoj situaciji vrlo je teko procijeniti uinak testiranog agen
sa. Osim toga, i sam komparalor postaje sve sporniji. Djelotvornost lijeka najbolje se
moe ocijeniti ako se usporeuje s placebom u pravom smislu rijei, dakle preparatom
bez aktivnog uinka. Meutim, dananji standardi izvoenja istraivanja {Ilclsinka
deklaracija), ne doputaju da se kontrolnoj skupini uskrauje dokazano uinkovita te
rapija, pa se novi lijek mora usporeivati s najboljim postojeim nainom lijeenja. Po
zavretku DCCT studije, koja je dokazala dobrobit intenzivirane inzulinske terapije,
pacijenti su, pa onda i svi ispitanici u buduim istraivanjima, prebaeni na laj tip
lijeenja. Time je iskljuena mogunost da se eventualni novi model terapije usporedi
s nekim manje agresivnim i manje rastronim oblikom inzulinskog lijeenja. Sljedei
novi antidepresiv bit e kompariran s SSRI, bez mogunosti usporedbe s neaktivnim
placebom koja jedina moe dati uvid u realni uinak preparata (188). Ako postoje di
leme o djelotvornosti standarda, dakle nesigurnost u vezi s veliinom efekta komparatora, nemogue je objektivno ocijeniti novi preparat. Kako su postojei standardi ve
uljepani, a novi u pokusima ispadaju jo bolji, sasvim je izvjesno da e se u budu
nosti lijekovi usporeivali sa sve manje vjerodostojnim komparatorima, a iskrivljenje,
odnosno la postojat e sve vea.
Medicinska znanost ima mnogo vie praznina nego to eli priznati. Jedno od
spornijih mjesta je injenica da se lijekovi u pokusima prate svega nekoliko godina.
Porast koristi tijekom duljeg uzimanja samo je pretpostavka jer se i ozbiljne nuspojave
poput karcinoma, i n z u l t a i si. mogu pokazati tek nakon duljeg razdoblja. Za procjenu
stvarne koristi od lijekova potrebne su jo godine praenja i o njoj e se moi sudili
tek za 20-30 godina.
Na mnoga ciljana pitanja koja se odnose na specifine populacije i kombinacije
slanja, istraivanja ne pruaju precizne odgovore. Smjernice su takoer nejasne. Ako
su kratke, ne distingviraju razliite populacije i stanja, a kad imaju ambiciju sve uklju
iti, postaju preopirne i u njima se lijenik teko snalazi. Na podruju psihijatrije pro
blem je u tome da su najea klinika stanja u stvari sindromi, a ne etiopalogenetski
definirani entiteti, pa postoji kontroverza oko definiranja bolesti, odnosno simptoma
i funkcionalnih parametara. Kad je rije o stanjima koja nisu prave klinike bolesti
(hipertenzija, hipeiiipiemija. osteoporoza), trebalo bi jasno razluiti lijeenje kom
plikacija od sekundarne prevencije, te sekundarnu od primarne prevencije. U istra
ivanjima, kao i u klinikim smjernicama granice izmeu ovih kategorija nisu jasno

postavljene, stoje nedopustivo jer se djelotvornost lijekova u njima bitno razlikuje.

Nepostojanje distinkcije medu ovim pojmovima onemoguuje jasno definiranje indi
kacija za lijekove, te pogoduje njihovu irenju. Doista, iz mase nalaza klinikih poku
sa, znanstvenici nisu izluili jasne indikacije za preventivne preparate. To je posljedica
nedostatka odreenja uinkovitosti tih pripravaka, odnosno kriterija po kojima se pro
cjenjuje njihova djelotvornost.

Nepostojanje

odreenja

djelotvornosti

isplativosti

Jedan od najveih nedostataka znanosti vezane uz lijekove je nepostojanje odre

enja djelotvornosti preparata za prevenciju. Tradicionalna medicina lijeila je bolesne
ljude, one koji pate od neke subjektivne tegobe, npr. bola, temperature ili slabosti. Ui
nak lijekova, bilo simptomalskih (npr. analgetici), bilo eliolokih (antibiotici), mogao
se lako i brzo procijeniti. Uinkovitost lijekova bila je jednostavno spoznatljiva kate
gorija ne samo lijenicima, nego i bolesnicima. Lijekovi su uglavnom imali inherentno
ogranienje jer je rjeavanjem medicinskog problema nestajala potreba za njihovim
uzimanjem. Problem je nastao i narastao zadnjih dvadesetak godina od kad medicina
lijei zdrave ljude. Osobama bez tegoba propisuju se lijekovi za sniavanje tlaka,
masnoe ili eera u krvi s ciljem smanjivanja anse za buduu kliniku bolest. Meu
tim, ta budunost je daleka i nedohvatljiva, a vjerojatnost dogaaja mala i lijenik vie
nije u slanju na temelju svoga klinikog iskustva prosuditi o efektu tih preventivnih
preparata. Tu se mora osloniti na znanost i dokaze koje mu ona podastire.
A znanost se u procjeni djelotvornosti i isplativosti lijekova slui neadekvatnim
kategorijama i izraava nejasnim terminima. Izbor ishoda u pokusima je esto disku
tabilan, a kao kriterij za prosudbu uinka podmetnute su redukcija relativnog rizika
i statistika znaajnost. Izbjegava se podatak o broju osoba koje treba lijeiti da bi
se sprijeio nepoeljni dogaaj (NNT) i podatak o produljenju ivota, to su relevan
tni pokazatelji djelotvornosti. kodljivost i prava cijena lijeenja se zamagljuju. Na
taj se nain stvarna, klinika djelotvornost i isplativost preparata ne moe raspo/nali.
Meutim, postoji jo jedan problem. Kad bi NNT i stvarna cijena lijeenja i doli do
korisnika, te bi im veliine govorile vrlo malo jer se u njihovoj prosudbi ne bi imali
na to osloniti. Jedno istraivanje testiralo je klinike specijaliste, lijenike obiteljske
medicine, medicinske sestre i laike postavivi im pitanje kod kojeg bi broja osoba koje
treba lijeiti (NNT) za sprjeavanje jednog smrtnog dogaaja prihvatili uzimanje antihipertenzivne terapije. Specijalisti su, za razdoblje od 5 godina prosjeno odabrali
NNT 100 (500 svedeno na godinu dana), a oni mlai od 40 godina ak 250 (1250 go
dinje). Lijenici ope prakse opredijelili su se za NNT 50 (250 godinje), a medicin
ske sestre i potencijalni pacijenti za NNT 33 na 5 godina (165 na godinu) (390). irok
raspon NNT u ovom istraivanju govori o tome daje prosuivanje u ovoj sferi vrlo
subjektivno i proizvoljno i da, izmeu ostalog, ovisi o poziciji u sustavu, no govori
i o tome da nedostaje univerzalno uporite za prosudbu koristi od ove vrste lijekova.
Problem je u tome da kliniari, ali ni strunjaci javnog zdravstva i zdravstveni politi
ari nisu definirali onaj N N T kod kojeg emo odreeni preparat za prevenciju smatrati
djelotvornim i onaj prag cijene na kojem emo ga smatrati isplativim. N N T ima svojih
ogranienja kao pokazatelj uinka terapije - ne uzima u obzir kodljivost lijeka, koju
valja posebno razmotrili, a osim toga proizlazi iz randomiziranog pokusa koji je jo
uvijek nedostatne metodoloke valjanosti i neprimjeren za traenje odgovora na neka
klinika pitanja (391). Ipak, neka vrsta orijentacije je neophodna, a ini se da su znan-

slvenici na podruju preventivne medicine potpuno zaboravili da se moraju odrediti

oko onog najhitnijeg - koristi i svrhe preventivnog lijeenja. Na ovom velikom po
druju ne postoje kriteriji i standardi pomou kojih se uinak lijeka moe transponirati
u uinkovitost, odnosno u korisnost i isplativost - prihvatljivost zajedno drutvo. U
situaciji u kojoj vrstih oslonaca za orijentaciju (jo) nema, nema niti uvjeta za objek
tivne i realne sudove o djelotvornosti i isplativosti ovih preparata. Ono to farma
ceutska industrija nudi svima ostalima kao svoju prosudbu uinkovitosti i isplativosti
sasvim je proizvoljno, nije mjerodavno i ne mora imati veze sa stvarnom djelotvornou i korisnou. Interpretacija klinike koristi od lijekova u klinikim je pokusima sa
svim paualna, nejasno je koje kriterije za definiranje djelotvornosti primjenjuju autori
i oito je daje granica uinkovitosti openito postavljena prenisko.
No, od klinikih smjernica, koje ukljuuju i druge perspektive osim usko znan
stvenih i strunih, te podrazumijevaju drutveni i kulturni kontekst (barem bi treba
le), mogla bi se oekivali primjerenija procjena uinkovitosti i realnije preporuke za
prevenciju i terapiju. Meutim, to nije tako. Klinikim preporukama, kako smo prije
vidjeli, nedostaje kvalitetna metodologija kojom bi se nalazi iz istraivanja mogli pre
toiti u ispravne praktine odluke, pa u tom smislu ne razmatraju niti djelotvornost
i isplativost intervencija koje nalau. Ostaju uglavnom u uskim klinikim okvirima,
izvan drutvenog okruenja i vie-manje prepisuju tvrdnje o djelotvornosti iz klinikih
pokusa. Smjernice za prevenciju KV bolesti pri uvoenju meikamento/ne interven
cije pozivaju se jedino na razinu koronarnog ili ukupnog KV rizika. Veliina uinka
(NNT, cijena sprijeenog dogaaja) vezana uz primjenu odreenih pripravaka, klase
ili kombinacije pri razini rizika koja nalae uvoenje terapije, a koja bi upravo trebala
biti temelj za odreivanje razine rizika kod koje se intervenira, ne samo da nije defi
nirana i obrazloena kao kriterij za preporuku, nego se nigdje niti ne spominje (81). U
analizi 21 smjernice za osteoporozu na pitanje imaju li preporuke uporite u procije
njenoj koristi. teti i troku intervencije, pozitivan odgovor mogao se dati samo u dva
sluaja (320). Oito je da se klinike preporuke velikim dijelom formuliraju mimo
ikakvih standarda u vezi s najhitnijim pitanjem
svrhom intervencije.
Po svemu sudei ni regulacijska tijela, koja su glavni i konani evalualor lijekova
i koja ih kao takve odobravaju za primjenu, ne raspolau vrim kriterijima za pro
sudbu njihove uinkovitosti. Neki strunjaci eksplicirali su jasan stav da mnogi lijeko
vi koje uzimaju milijuni ljudi, izmeu ostalog antihipertenzivi, antidijabetici i lijekovi
za mravljenje, unato injenici da je djelotvornost jednako kao i sigurnost uvjet za
registraciju lijeka, u tom smislu nisu adekvatno evaluirani (267). Regulatori ne trae
dokaze usporedne djelotvornosti ili uinke na ishode i proizvoai ih ne priskrblju
ju, konstatira autor jednog osvrta (58). FDA (Amerika uprava za hranu i lijekove),
najutjecajnija i za veinu svijeta mjerodavna regulacijska agencija po kojoj sc uvelike
ravnaju odgovarajua nacionalna i nadnacionalna tijela, i sama je svjesna manjkavosti
u postupku odobravanja lijekova (392). Taje agencija 1987. registrirala prvi statin,
lovastatin, na temelju klinikog pokusa koji je trajao 12 tjedana, a dugorono iskustvo
s tim pripravkom bilo je ogranieno na 200 ljudi i trajanje od dvije godine (89). Kad
je 1999. ukinula lijeenje osteoporoze kao indikaciju za estrogene, FDA je u stvari
priznala da ih je vie godina prije toga odobrila bez pravih dokaza o dobrobiti, lako
kritika ocjena kvalitete proizvoda i njegove stvarne terapijske vrijednosti predstavlja
glavni sadraj registracijskog postupka, po svemu sudei regulacijska tijela nemaju
definirane adekvatne pokazatelje klinike djelotvornosti, kao i vrijednosti tih poka-

zatelja koji bi sluili kao uporite za registraciju lijekova. tovie, relevantni kliniki
ishodi nisu ni postavljeni kao uvjet za stavljanje lijekova u promet, ve se prihvaaju
i oni zamjenski. Preparati za dugotrajnu primjenu kakvi su antidiabetic! i neki antihi
pertenzivi (npr. moksonidin, i u nas u primjeni) putaju se na trite samo na temelju
sniavanja eera ili tlaka, dok su uinci na klinike ishode i duljinu ivota nepoznati.
Obaveza naknadnih dugoronih studija s klinikim ishodima izvrava se tek vie go
dina kasnije ili se zaobilazi (266). Kritini strunjaci postavljaju pitanje primjerenosti
kriterija za registraciju antidijabetika: FDA smatra demonstraciju kontinuiranog sma
njenja razine glukoze u krvi, uz prihvatljiv profil sigurnosti, dostatnom za registraciju
antidijabetikih agensa. Meutim, krajnja vrijednost antidijabetike terapije je reduk
cija komplikacija eerne bolesti, a ne poboljanje laboratorijskog pokazatelja regula
cije glikemije ... koritenje glukoze u krvi kao zamjenskog ishoda u postupku odobra
vanja od strane regulatora mora biti paljivo preispitano. (59) Regulaeijska praksa,
meutim, ide suprotnim smjerom. Umjesto da se surogatni ishodi naputaju, njihovi
se standardi dalje olabavljuju. Raniji zahtjev da surogat bude dobro utemeljen s ob
zirom na predvianje klinike koristi, promijenjen je u devedesetim godinama u pri
hvatljivo vjerojatan. To se desilo u sklopu regulacije tzv. ubrzanog odobravanja
(engl. accelerated approval, AA), koja je bila motivirana to brom dostupnou lije
kova za ozbiljne bolesti za koje nije bilo terapije (266). Kad je rije o cjepivima, i ona
se registriraju bez. dokaza o smanjenju pojave bolesti i smrti. Agencije prihvaaju za
mjenske ishode poput porasta antitijela. Kad je odobrila vakcinu protiv humanog papiloma virusa (I IPV) koji se smatra rizinim imbenikom za rak vrata maternice, FDA
je kao dokaz uinkovitosti u populaciji koja se cijepi (djevojice) prihvatila tek razvoj
protutijela na virus; veza protutijela i zatite je nepoznata. U odraslih ena vakcina
smanjuje abnormalnosti u citolokom nalazu brisa vrata maternice i reducira nastanak
karcinoma, no dokazi o produljenju ivota ne postoje (213).
Da bi lijek dobio dozvolu za promet, farmaceutska kompanija ne mora dokazali
da produljuje ivot, niti d a j e bolji od postojeih preparata. Znaaj ishoda koji su u po
kusu mjereni za postupak registracije nije presudan. Zahtjevi su vie-manje formalne
prirode
proizvoa moe dobiti odobrenje ve na temelju dva pozitivna pokusa slu
ajnog odabira. Pod pozitivnim rezultatom podrazumijeva se statistiki znaajna (po
zitivna) razlika izmeu lijeka i kontrolnog postupka. Kliniki znaaj te razlike se ne
razmatra (190). Takoer se ne uzima u obzir mogunost da vie drugih pokusa, osim
dva pozitivna, moda nije imalo pozitivan rezultat. Na taj nain tvrtki je omogueno
da u neogle radi studije dok, igrom sluaja konano ne dobije dvije s poeljnim
rezultatima. U ezdesetim godinama malo je ljudi moglo pretpostaviti da e tvrtke
moi prodati dokaze o uincima lijeenja iz manjine pokusa, kao to je to sluaj s
SSRI, ili da e takav dokazni materijal biti dovoljan za status jedne od najprodavanijih
terapijskih grupa, pie irski psihijatar David Healy (393). Kad su nadlenog strunja
ka FDA suoili s podatkom da se sertalin (SSRI) pokazao boljim od placeba samo u
manjini pokusa, on je izjavio: Nisam siguran da imam odgovor na to, ali sam siguran
da zakon to od mene niti ne trai. (87) Kad je rije o odobravanju lijekova za trite,
vano je j o naglasiti d a j e u tom postupku doputeno oslanjanje na industrijski finan
cirane pokuse kao jedini izvor informacija.
Praksa glavnog europskog nadzornog tijela (EMEA) i europskih nacionalnih
agencija za lijekove ne razlikuje se puno od amerike. Za primjer se moe uzeti novi
hipolipemik ezetimib. On je bio registriran u nekim europskim dravama u vrijeme

dok istraivanja koja su trebala dokazati njegovu uinkovitost u prevenciji komplika

cija ateroskleroze jo nisu bila dovrena (81). U meuvremenu se proirio po itavoj
Europi, iako ni dan-danas nema vrstih dokaza o njegovoj djelotvornosti (153).
Kriteriji za registraciju lijekova, odnosno procjenu uinkovitosti nisu dubiozni
samo u sferi prevencije. To je nerijetko sluaj i na podruju terapije. Istiu se lijekovi
protiv raka. Zahtjevi sredinje europske agencije za evaluaciju lijekova (EMEA) za
putanje preparata u promet su minimalni, kako u pitanju djelotvornosti, tako i si
gurnosti. U pravilu se ne trai 111 faza istraivanja, to znai da se odobravaju nakon
testiranja razmjerno malog broja ispitanika, kroz kratko vrijeme, u nekontroliranim
uvjetima i uz mjerenje zamjenskog ishoda (smanjenje tumorske mase) (39). Osamde
setih godina u SAD je bio na snazi zahtjev da antineoplastik mora produavati ivot
i olakavati tegobe, zbog injenice da smanjivanje tumora esto nema nikakve veze
s preivljenjem, pa ni s kvalitetom ivota i da potencijalna korist od redukcije tu
morske mase ne mora biti vea od tegoba vezanih uz toksinost kemoterapije. No taj
je zahtjev tek djelomino potovan (smanjenje tumora automatski je povezivano je s
olakanjem tegoba), a uvoenjem spomenutog ubrzanog postupka odobravanja 1992.,
pokazatelj djelotvornosti opet je sveden samo na redukciju tumora. Izmeu 1990. i
2001. godine od 66 novih anlineoplastinih lijekova, 48 nije imalo dokaza o duljem
preivljenju i 35 je registrirano na temelju tumorskog odgovora (394). Na opisani na
in odobreni lijekovi automatski se registriraju irom svijeta, pa i u nas (npr. kapecilabin koji je na listi lijekova HZZO-a). Ono to se oekuje od lijeka protiv raka je
produenje ivota uz podnoljive nuspojave. Dananji terapijski pokusi u onkologiji
koji ne mjere relevantne ishode i ne raspolau kriterijima uinkovitosti, ne mogu dali
realnu sliku o vrijednosti anlineoplaslinih lijekova. Opisani postupak registracije,
prihvaajui spomenute dokaze, omoguuje skupim i nedjelotvornim preparatima ne
zaslueni dolazak na trite, neopravdano uivanje tog trita i stvaranje lane nade za
pacijente (204,394).
Istina je d a j e prosudba djelotvornosti i korisnosti u podruju prevencije (a esto
i u terapiji) iznimno sloena. Pojam isplativosti jo je uvijek slabo definiran jer ovi
si o mnogo varijabli i lokalnim okolnostima, te moe biti samo okvirni pokazatelj;
toni izrauni na ovom su podruju nemogui. Ipak, nevjerojatno je da za lijekove
koji se danas najvie propisuju
antihipertenzive, statine, anlidijabetike, lijekove za
osteoporozu - preparate koje godinama uzimaju velike populacije zdravih ljudi, ne
postoje barem okvirni objektivni standardi vrednovanja. Nesigurnost koja se moda
moe tolerirati u sluaju fatalnih bolesti razmjerno brzog tijeka, nedopustiva je kad
se radi o asimptomatskim kroninim stanjima. U situaciji u kojoj nije definiran prag
isplativosti, pa onda niti djelotvornosti (NNT), ne moe se odrediti ni populacija koju
je vrijedno lijeiti, pa ni indikacije za lijeenje, trajanje terapije i primjereni preparat
ili grupa lijekova. U klinikoj medicini indikacija je najvaniji element koji odreu
je jedan lijek i ona mora biti precizno definirana. Ako loga nema, nedostaje osnovni
uvjet za razboritu i kvalitetnu farmakoterapiju. Takvu nedefiniranu situaciju koja obi
luje prazninama koristi onda farmaceutska industrija i ulazi sa svojim standardima i
preporukama koji esto nemaju puno veze s realnou i racionalnou.

Odsutnost

evaluacije

Jedan od razloga za arbitrarnosl na podruju primjene preventivnih lijekova

i za nedostatak definiranih kriterija uinkovitosti lei u injenici da nemamo uvid u

efekte tih intervencija u populaciji. Usprkos irokoj primjeni lijekova i injenici da

je evaluacija sastavni dio svakog postupka ili projekta, ocjena utjecaja preventivnih
medikamentoznih intervencija na zdravlje stanovnitva gotovo da ne postoji. Jesu li
zdravstveni ishodi u populaciji stvarno bolji uz primjenu odreenih antihipertenziva
ili slatina? Popravlja li se zdravlje pacijenata ili smanjuju izdaci kad kliniari rade pre
ma smjernicama? To su pitanja na koja nema odgovora. Ovdje se u stvari radi o puno
irem problemu nepostojanja metoda i mehanizama za prosudbu uinaka uvoenja no
vih tehnologija na svim podrujima ivota (395).
U projekte prevencije ulazi se bez elementarnih znanja o tome kakvi bi mogli
biti njihovi efekti. U SAD je osamdesetih godina pokrenut N C E P (Nacionalni pro
gram edukacije o kolesterolu), najvei zdravstveni projekt do tada, procijenjen na
10-20 milijarda USD godinje. Pretpostavilo bi se da je dijeta, prije nego joj se
podvrgnu milijuni ljudi, testirana i pokazala se djelotvornom i sigurnom. ... Pretpo
stavilo bi se da su, prije no to se pokrene program koji podrazumijeva milijarde do
lara lijenikih rauna, laboratorijskih testova i medikacije, trokovi i korist paljivo
odvagani. ... I pretpostavilo bi se d a j e nedvosmisleno demonstrirano da sniavanje
razine serumskog kolesterola spaava ivote. Nita od tih dokaza nije postojalo. ...
Slubenici, u stvari, nisu htjeli niti nagaati koliki bi mogli biti trokovi i nisu imali
plan za mjerenje koristi, pie Thomas Moore u svojoj knjizi (89). Znakovito je da se
od tada do danas malo toga promijenilo. Tvorci njemakih smjernica za osteoporozu.
nakon svih preporuka ogradili su se reenicom: Moe li rizik fraktura u popula
ciji biti znaajno reduciran predloenim strategijama, treba dokazali evaluacijskim
studijama. (61) Klinike smjernice uporno se formuliraju bez ugradnje ishoda ko
j i m a bi se mogla procijeniti njihova kvaliteta (320). Naroit manjak informacija o
uinkovitosti nalazimo na podruju skrininga (potrage za ugroenim pojedincima u
populaciji). Strunjaci koji preporuuju denzitometriju svim enama iznad 65 godi
na i sami navode da ne postoje studije koje bi vrednovale uinkovitost skrininga za
osteoporozu, i da su se u smjernicama rukovodili samo uestalou osteoporoze i
efektom terapije (396). Valorizacija problematine terapijske prakse u podruju onkologije praktiki ne postoji.
Istina je da je evaluacija u zdravstvu sloen postupak. Procjena kvalitete inter
vencija nije jednoznana i mogui su razliiti naini definiranja i mjerenja te kvalitete.
Indikatori koji se danas koriste, poput smrtnosti, broja hospitalizacija ili komplikacija
teko se mjere i daju tek djelomian uvid u vrsnou intervencije. Kako u situaciji u
kojoj su KV bolesti mullifaktorski uzrokovane procijeniti relativni uinak farmakoterapije? injenica da se uspjeh lijeenja vidi tek nakon deset ili vie godina dodatno
komplicira evaluaciju lijekova. Ipak, ogromna ulaganja vezana uz detekciju stanja, li
jekove i nadzor na podruju medikamentozne prevencije bolesti, neprimjerena su i ne
opravdana bez uvida u dobrobit od intervencije, odnosno barem priblinih pokazatelja
djelotvornosti, nekodljivosti i korisnosti za zajednicu.
Oni koji svakodnevno s neobinom lakoom propisuju lijekove za kronine bo
lesti i oni koji ih uzimaju, a moda i oni koji donose odluke u sferi politike lijekova,
nisu svjesni da se kreu u vrlo maglovitu podruju u kojem je kvaliteta podataka o
djelotvornosti i sigurnosti lijekova upitna, kriteriji prema kojima se odreuje njihova
korisnost nejasni, a uinci takve klinike prakse nepoznati.

Primjena znanstvenih spoznaja medicina utemeljena na dokazima'

Rezultati znanstvenih istraivanja na podruju medicine nalaze svoju primjenu u
klinikoj praksi i zdravstvenoj politici. I u procesu prelaska i transformacije znanstve
nih spoznaja u konkretne zdravstvene intervencije i skrb, postoji puno problema.
Suvremena medicina u velikom se dijelu danas prakticira u skladu s konceptom
medicine utemeljene na dokazima (engl. evidence-based medicine, EBM) (397).
To novo, ali brzo prihvaeno i afirmirano shvaanje, zavladalo je globalnim medicin
skim miljenjem i praksom. S tom sintagmom danas poinje i zavrava svaka stru
na rasprava na lemu lijeenja. Pojam se pojavio ranih devedesetih godina dvadesetog
stoljea i predstavljao je novi pristup klinikoj praksi. Stoljeima su se lijenici pri
odabiru terapije oslanjali na znanje usvojeno u procesu vlastite medicinske edukaci
je, na zdrav razum, osjeaj i iskustvo, autoritet starijih kolega (engl. eminence-based
medicine), te obiaje ustanove i okruenja u kojem rade. Lijeenje kao vjetina imalo
je empirijski karakter. Nasuprot tome, medicina zasnovana na dokazima oslanja se na
medicinsku literaturu. U njezinu je sreditu znanstveni dokaz (engl. evidence), odnos
no nalaz znanstvenog istraivanja. Donoenje odluka temelji se na najboljim mogu
im dokazima koji se mogu pronai u znanstvenoj literaturi. Oni se rangiraju prema
dokaznoj snazi; prema sadanjim shvaanjima na vrhu po kvaliteti i vjerodostojnosti
je pokus sluajnog odabira, odnosno jo prije, sustavni pregled (meta-analiza) rano
miziranih pokusa. Slijede nerandomizirana poredbena studija, opservacijske studije
razliitih vrsta i na kraju prikazi sluajeva. Iz znanstvenih dokaza izvode se smjernice
za kliniku praksu. Medicina utemeljena na dokazima definira se kao savjesna, nedvoj
bena i kritika primjena trenutno najboljih dokaza u donoenju odluka o skrbi za poje
dinog bolesnika (399). Njezin je cilj eliminacija neuinkovitih postupaka i ujednaa
vanje klinike prakse.
Postavlja se pitanje je li medicina zasnovana na dokazima primjeren i prihvatljiv
okvir za formiranje stavova o lijeenju i sprjeavanju bolesti. U kojoj su mjeri rando
mizirani pokus i klinike smjernice adekvatni kao glavno polazite i oslonac za dono
enje odluka o medicinskim intervencijama?
Prije nego se pokua odgovoriti na to pitanje, valja uoili da se i na ovom pod
ruju javlja problem tumaenja. Ba kao stoje interpretacija bila vaan element tera
pijskog pokusa, da ne govorimo o klinikim smjernicama ija je sama sutina u inter
pretaciji nalaza iz istraivanja, tako je i primjena medicine utemeljene na dokazima
odreena njezinim tumaenjem i o njemu ovisna. EBM se danas prezentira i primje
njuje u reduciranoj i pojednostavljenoj formi. Svodi se na preslikavanje rezultata istra
ivanja, preko smjernica za kliniku praksu na lijeenje bolesnika. U praksi je viemanje poistovjeena s randomiziranim pokusom. Istina je da se donoenje klinikih
odluka u konceptu EBM oslanja na znanstveni dokaz, no on je tek njezino polazite
i premda vaan, sam po sebi nije dostatan da bi se donijela odluka. EBM ukljuuje i
druge sastavnice - prosudbu odnosa koristi i tete, cijenu, subjektivne znaajke i su
stav vrijednosti bolesnika. Iz medicine utemeljene na dokazima izrasla klinika praksa
ulemeljena na dokazima (engl. evidence-based practice). Ona predstavlja povezivanje
41
Dio teksta u kojem se objanjava pojam i koncept medicine utemeljene na doka/ima oslanja se na
istoimeno poglavlje knjige Uvod u znanstveni rad n medicini M. Maruia i suradnika, ref. 398.

osobnog iskustva i sustava vrijednosti lijenika i bolesnika s najboljim moguim do

kazom iz medicinske literature. Provodi se kroz pet temeljnih koraka:
1) Postavljanje klinikog pitanja (oblikovanje problema)
u sklopu loga treba
definirati koga lijeimo (populacija), ime lijeimo i koji nas ishod zanima.
2) Traenje dokaza - danas se najee provodi uz pomo baza podataka na internetu koje sadre klinike pokuse, sustavne preglede, pa i kritiku evaluaciju
dokaza.
3) Kritika prosudba dokaza - kad je rije o lijeenju oslanjamo se uglavnom
na pokuse sluajnog odabira i treba odgovoriti na sljedea pitanja: a) jesu li
rezultati istraivanja valjani, odnosno kakva je metodoloka vrsnoa istraiva
nja (jasnoa pitanja, randomizacija. h/iin/ing, podudarnost pokusne i kontrol
ne skupine, statistika obrada), b) kakvi su rezultati istraivanja (smanjenje
relativnog rizika nepoeljnog dogaaja (RRR), smanjenje apsolutnog rizika
(ARR), broj ispitanika koje treba lijeiti da bi se sprijeio jedan nepovoljni is
hod (NNT)) i c) mogu li se nalazi istraivanja primijeniti na konkretnog bole
snika (podudarnost s ispitanicima iz studije, usporedba s drugim oblicima lije
enja, klinika relevantnost nalaza, procjena korisnosti i isplativosti lijeenja).
4) Klinika primjena dokaza - tu je potrebno dobro razmotrili konkretnu klini
ku situaciju, odnosno konkretnog bolesnika, te u odluku integrirati osobno kli
niko znanje i iskustvo. Od pomoi su smjernice za kliniku praksu, no prije
njihove primjene valja kritiki prosuditi i njihovu valjanost.
5) Vrednovanje (evaluacija) - nakon primjene odreenog lijeenja treba jo jed
nom procijeniti cijeli postupak, a odluke stalno preispitivati.
Oigledno, medicina i praksa utemeljena na dokazima kompleksan je koncept. On
polazi od znanstvenih istraivanja, ukljuuje kritiko preispitivanje, kliniko iskustvo
lijenika i osobne preferencije bolesnika. Meutim, u praksi se EBM ne primjenjuje
onako kako je zamiljena. Prvo to nedostaje je kritiki diskurs. Sama injenica da
je znanstveni lanak objavljen u uglednom asopisu ne jami uvijek vjerodostojnost
informacije i ne znai da joj itatelj moe slijepo vjerovati. Klinike smjernice done
sene od uvaenog strunog tijela takoer ne podrazumijevaju valjanost i nepristranost.
Nalaz znanstvenog istraivanja prije primjene zahtijeva obradu, tj. ocjenu valjanosti,
korisnosti i upotrebljivosti. Primjena EBM podrazumijeva jasnu predodbu o tome to
je to dokaz i kako ga vrednovati, a prigodom njegova prosuivanja ne treba podcijeniti
vanost zdravog razuma. Nadalje, u prezentaciji i primjeni medicine, odnosno prakse
utemeljene na doka/i ma zanemarene su druge komponente neophodne za formuliranje
racionalne terapijske odluke - prilagodba pacijentu, iskustvo lijenika, cijena inter
vencije i socio-kulturno okruenje. Korisnici klinikih smjernica nisu svjesni da one
redovito predstavljaju samo jedan specifini pogled na odreeni medicinski problem
- pogled iz ugla klinikog specijalista i da su nedostatne za ispravno kliniko odlui
vanje.
Kao posljedica neadekvatne interpretacije EBM iz koje je iskljuena kritika
valorizacija i nadopuna, nastaje situacija u kojoj se randomizirani pokus (odnosno
meta-analiza pokusa) sa svojim nerijetko neutemeljenim i preuvelianim tvrdnjama
i zakljucima, mehaniki preslikava u kliniku praksu. Krivnja za to dijelom je na
tvorcima EBM. Oni nisu definirali kako bi druge spomenute komponente povrh rezul
tata istraivanja trebalo evaluirali i integrirati u kliniko odluivanje i na koji bi nain

EBM openito trebalo primjenjivati u praksi (400,401). Dodue, u sklopu EBM spo
minje se postupak tzv. analize odluivanja koji ugrauje sustav vrijednosti i osobne
sklonosti i iskustva bolesnika i lijenika, no on se ne nudi kao obavezan alat u donoe
nju odluka, niti se primjenjuje u formuliranju klinikih smjernica. Drugi dio odgovor
nosti za loe tumaenje i primjenu EBM snose medicinski strunjaci i edukalori. Kli
niki pokus, kao i smjernice, u modelu EBM nisu nametnuli kao obaveza i neto to bi
trebalo sluili kao zamjena za kliniko odluivanje i kao iskljuivi oslonac za formuli
ranje zdravstvene politike. Autori klinikih preporuka ponekad i izrijekom navode da
one lijenike i zdravstvenu administraciju ne oslobaaju odgovornosti za racionalne
terapijske odluke (57). Meutim, objektivna evaluacija, prilagodavanje i dopunjava
nje nalaza klinikih istraivanja i tekstova smjernica zahtjevan je, esto nezahvalan i
redovito neisplativ posao. Vodeni komoditetom, nekompetencijom i osobnim intere
sima, medicinski (kliniki) strunjaci EBM primjenjuju i prezentiraju praktiarima i
zdravstvenim vlastima u neadekvatnoj, reduciranoj formi (simplifikacija EBM savre
no odgovara proizvoaima lijekova i medicinske opreme).
Ako ostavimo po strani problem loeg tumaenja i neodgovarajue primjene
koji dolazi izvana, dolazimo do pitanja koliko je medicina utemeljena na dokazima
sama po sebi primjeren i prihvatljiv temelj i okvir za donoenje terapijskih odluka. Za
razliku od patoliziolokog razumijevanja i klinikog iskustva na kojima se donedavno
zasnivalo kliniko odluivanje, EBM primarnu vanost daje eksperimentalnom nala
zu. Najvei znaaj i pouzdanost pripisuje se pokusu sluajnog odabira. On se danas
predstavlja kao zlatni standard znanstvenog dokazivanja i na njemu se temelje pre
poruke za kliniku praksu. Dominira medicinskom znanou i oko njega se okree
glavnina strune debate, tovie ustolien je kao svojevrsna dogma. Nesporno je da
on ima svoju vrijednost i znaio je napredak u razvoju medicinske znanosti i prakse.
Sa svojom rigoroznom metodologijom solidniji je temelj za terapijske odluke od isku
stva i pretpostavki. Doista, dokazi skupljeni u velikim kontroliranim istraivanjima u
nekim su se sluajevima pokazali razliitim od dotadanjih uvjerenja - dokazana je
korist od beta blokatora u sranom zalajenju ili tetnost nekih grupa anliaritmika koji
su se propisivali u sedamdesetim i osamdesetim godinama.
Meutim, shvaanje d a j e eksperimentalni nalaz nuno i uvijek pouzdaniji od dru
gih oblika znanja i spoznaja ne mora biti tono. Ono proizlazi iz zablude da su pred
met istraivanja, sama znanstvena opservacija (registracija i odabir podataka) i znaaj
koji e se dati pojedinim informacijama (tumaenje) neovisni o teorijama i pristrano
stima promatraa. Filozofi i znanstvenici odavno se slau da objektivna promatranja
iz kojih je iskljuen promatraev svjetonazor, nisu mogua. Druga je zabluda da su
eksperimentalni nalazi sami po sebi bolji od nekih drugih, primjerice onih dobivenih
kvalitativnim, iskustvenim ili etnografskim metodama. Za pokuse sluajnog odabira i
njihove meta-analize nije dokazano da daju kvalitetnije nalaze od drugih vrsta istra
ivanja. Svjedoci smo da pate od niza slabosti i iskrivljenja u metodologiji i dizajnu.
Osim toga, relevantnost odreene vrste znanstvenih dokaza nije apsolutna, ve ovisi o
kontekstu (400,402).
Kritiari EBM i randomiziranog pokusa izraavaju sumnju da se tim tipom istra
ivanja moe dokazati stvarna uinkovitost lijekova i ocijeniti korist od medicinske
intervencije, poglavito preventivne. Kliniki pokus nije zamiljen na nain da prui
odgovor na to pitanje. Zbog izbora ishoda koji su esto parcijalni i kliniki nebitni, ili
ako jesu relevantni onda su rijetki, te s druge strane zbog zadovoljavanja s trivijalnom

veliinom uinka, on nam govori malo o stvarnoj djelotvornosti terapijske intervencije

(87). Pokus sluajnog odabira je studija efikasnosti. On se provodi u selekcioniranim
skupinama bolesnika pod kontroliranim uvjetima, s paljivo definiranim protokolima
terapije i rigoroznim praenjem ispitanika. Pacijenti se bolje pridravaju uputa
lije
kovi se uzimaju redovitije i u veim dozama nego je to inae sluaj. Takvi uvjeti dale
ko su od stvarne klinike prakse gdje lijeenje nije ogranieno na precizno definirane
grupe, suradljivost pacijenata je manja, a resursi ogranieni. Posljedino, korist od in
tervencije postignuta u pokusu uglavnom se nee ostvariti u svakodnevnim uvjetima
(308). Postoje i studije ishoda ili elektivnosti (engl. outcomes studies) koje evaluiraju
praksu onakvu kakva se odvija u realnom okruenju. Za razliku od klinikog pokusa
koji postavlja pitanje - djeluje li?, studija elektivnosti pita
djeluje li u stvarnom svi
jetu? Takva istraivanja dolaze do drugaijih zakljuaka nego eksperimentalna (403).
Neki smatraju da bi bila bolji temelj za klinike smjernice i praksu od pokusa sluaj
nog odabira.
Randomizirana studija ne moe odgovoriti niti na druga bitna klinika pitanja.
Usredotoena na promatranje i zadovoljavanje statistikih parametara, daje tek dokaze
o povezanosti, ne i o uzronosti, ne pita za patofizioloke mehanizme, za razloge, pa
onda i ne nalazi uzroke bolestima (400). Pitanja od kojih polazi esto su irelevantna
za kliniku praksu, naroito u ja\ no/ravstvenom kontekstu. Terapijski je pokus ne
adekvatan za odreivanje ciljnih vrijednosti metabolikih i tehnikih parametara i za
formuliranje definicija bolesti, za to se danas neosnovano koristi. ak i neki konkret
ni kliniki problemi izvan su dosega terapijskih pokusa. Njegova je vjerodostojnost
relativno niska u vezi sa tetnim uincima lijekova. Naroito je neprikladan za identi
fikaciju rijetkih i opasnih nuspojava za koje su najprimjereniji prikazi sluajeva, inae
na dnu hijerarhijske ljestvice dokaza (81).
Klinike smjernice na prvi se pogled ine korisnim i prihvatljivim modelom s
potencijalom unaprjeivanja klinike prakse. Meutim, kako se veinom temelje na
randomiziranim pokusima, automatski ugrauju njihove esto ubiozne nalaze. Meto
doloki slabe, orijentirane lijekovima, mjere parcijalne klinike dogaaje i zadovolja
vaju se marginalnim uincima, ne evaluiraju primjereno tetnost, niti cijenu interven
cija. Ignoriraju studije elektivnosti i nedovoljno vrednuju opservacijska istraivanja
koja dobro odraavaju stvarnost. Glavni razlog skepsi u vezi s njihovim potencijalom
da poboljaju zdravstvenu skrb jest nedefiniranost ciljeva. Zdravlje, kvaliteta ivota,
uteda, primjerenost i vrsnoa skrbi mogli bi biti relevantni ishodi, no teko se kvanlificiraju i ne postoji suglasnost o nainu na koji bi ih trebalo mjeriti (309,306). Sloe
nost odluke o izboru ciljeva lei najvie u injenici d a j e to stvar stava i pitanje vrijed
nosti. Hoemo li vie znaaja pridati potencijalnoj koristi, teti ili cijeni intervencije?
Kojem emo se etikom principu priklonili
autonomiji bolesnika, nekodljivosti ili
distributivnoj pravdi? Preporuke mogu pogodovati pacijentu, zdravstvenom osigura
nju ili odgovarati drutvenim prioritetima (306). Iz tekstova smjernica redovito nije
jasno ime su se rukovodili njihovi autori.
Medicina utemeljena na dokazima definira se kao savjesna, nedvojbena i kriti
ka primjena najboljeg mogueg dokaza u donoenju odluke o skrbi za pojedinog boles
nika. (399) Sporna rije ovdje je pojedinog, jer u uvjetima ogranienih materijal
nih mogunosti drutva, primjena skupe intervencije s minimalnom djelotvornou na
pojedincu, znai uskraivanje neke druge, potrebnije medicinske usluge drugome, ili
desetorici drugih bolesnika. U tome je etiki problematina dimenzija medicine utc-

meljene na dokazima. Istovremeno, usprkos proklamaciji, ini se da EBM ne zado

voljava niti u namjeri da prui optimalnu skrb svakom pojedinom, konkretnom bo
lesniku. Zahvati koji se u klinikim pokusima proglaavaju korisnima, uinkoviti su
za vei dio populacije na kojoj se eksperimentiralo, no dio ispitanika od njih nema
koristi, a za neke su i kodljivi (305). Otkrivanje trendova i prosjenih ponaanja ne
moe pomoi u predvianju individualnog odgovora i lijeenje koje se pokazalo bo
ljim za populaciju ne mora biti najbolje za konkretnog bolesnika (400). Nemogu
nost individualizacije j o je evidentnija u klinikim preporukama. One slabo uzimaju
u obzir posebna stanja, pogrupe korisnika i kombinacije razliitih bolesti, ne prave
razliku izmeu mlae i starije populacije i ne spominju iznimke. U namjeri da olaka
ju postupke i pojednostave ono to u stvarnosti nije jednostavno, postaju uniformne,
shematizirane i rigidne. S ogranienom sposobnou nijansiranja pristupa, svode se
na iholomnu da/ne paradigmu. Na isti nain na koji ne uvaavaju interpersonalne
razlike, smjernice zanemaruju i one globalne. Ako su ve europske i amerike pre
poruke namijenjene razvijenom dijelu svijeta, smjernice Svjetske zdravstvene orga
nizacije i Meunarodnog drutva za hipertenziju (WHO/ISH), te afrike smjernice za
hipertenziju, morale bi se od ovih bitno razlikovati. WHO/ISH preporuke, koje bi po
glavito trebale biti namijenjene siromanijem dijelu svijeta (jer bogati ve imaju svoje
smjernice), uglavnom ne uvaavaju njegove specifinosti
ograniene zdravstvene
resurse i nedostupnost zdravstvene zatite, pa onda i lijekova. Vie-manje se poduda
raju s amerikim i europskim smjernicama, tj. zadravaju bliske kriterije za uvoenje
i izbor antihipertenzivne terapije (404). Slian nerealni koncept hiperlenzije i nje/ina
lijeenja preuzet je u afrikim smjernicama. Mada donekle prilagoene situaciji u iri
ni obrade hipertenzije, terapiji (diuretici kao prvi izbor) i ciljnim vrijednostima tlaka,
ipak zapoinju medikamentozno lijeenje pri tlaku 150/95 mm Ilg za niskorizine i
140/90 za srednje rizine hipertoniare (405). Teko je vjerovati da afrike zemlje u
kojima se doslovno umire od gladi i zaraznih bolesti, i u kojima se ponegdje po sta
novniku odvaja tek 10 USD godinje za zdravstvenu zatitu, nemaju drugih prioriteta
od lijeenja ljudi sa spomenutim vrijednostima tlaka.
Medicina utemeljena na dokazima, sa svojim epidemiolokim i biostatistikim
metodama, u odreenoj mjeri zadovoljava u openitom, ali ne i u individualnom kon
tekstu. Na slian nain ona moe pruiti odgovore koji su kvantificirani, no ne i one
kvalitativnog tipa (400). Medicinske intervencije nerijetko su povezane s neugodom i
nepraktinostima za pacijenta, te s psiholokim optereenjem. Na podruju preventiv
ne medicine koja se bavi ljudima bez simptoma, vano je tono procijeniti one aspekte
lijeenja koji smanjuju kvalitetu ivota. injenica je da klinike studije sustavno za
nemaruju individualnu percepciju zdravlja i bolesti, tj. subjektivne tegobe i osjeaje
pacijenta. Slabo vrednuju osobnu procjenu poboljanja ili pogoranja bolesti, utjecaj
lijeenja na svakodnevne aktivnosti, meuljudske odnose, samosvijest i si., to su va
ni ishodi vrijedni praenja i mjerenja. Ta se vrsta informacije smatra subjektivnom,
neznanstvenom, za razliku od laboratorijskih, radiolokih i ostalih podataka dobi
venih tehnologijom koji se uzimaju kao objektivni i sukladni strogim znanstvenim
standardima. Podaci i izjave bolesnika smatraju se irelevantnima za ishod istraivanja,
iako su te informacije nekad od vee klinike i prediktivne vrijednosti od onih koje
se mjere tipinim klinikim pokusom (305). Subjektivne smetnje i doivljaj bolesti i
zdravlja ljudima je vrlo bitan i zanemarivanje tih ishoda i aspekata lijeenja pokazatelj
je neuvaavanja pacijenta i njegovih prioriteta u istraivanjima. O lijekovima koji bi

trebali pomagati bolesnicima, sudovi se donose mimo njih. N e dajui informaciju o

kvaliteti ivota koja je vaan ishod koji zasluuje vrednovanje, randomizirana studija
ne mjeri uinak terapijske intervencije u njenoj cjelini i punini. Ne uvaava injenicu
da zdravlje nije zadano samo imbenicima koji se registriraju u strogo medicinskim
terminima. Ograniava se na mjerljive palollzioloke parametre i interpretira ih kao
uzroke bolesti i patnje. Po tome kliniki pokus savreno odraava moderni koncept
medicine. Iznjedrila g a j e naa epoha i civilizacija utemeljena na racionalnosti i povje
renju u egzaktnu znanost. 4 2 Glavna su mu obiljeja usko subspecijalisliko, biologistiko i tehnicistiko shvaanje bolesti i lijeenja. To je njegova temeljna slabost, kao i
temeljna slabost medicine utemeljene na dokazima.
I klinike smjernice tipini su reukcionistiki proizvod moderne medicine.
Dominantnu ulogu u njihovu formuliranju imaju kliniki subspecijalisti i one su po
najvie odraz tog diskursa. Kliniari uskog prolila nisu svjesni da uinak i primjena
neke znanstvene spoznaje u svakodnevnom ivotu ovisi o nizu determinanti i zbog
nedovoljno znanja i uvida nisu ih u stanju vrednovati i uvaiti. Njihova se stajalita
i pogledi znaajno razlikuju od perspektive drugih strunjaka i bolesnika. S pozici
je neurologa koji zaprima u bolnicu pacijenta s inzultom nastalim zbog hipertenzije,
moda je opravdano sniavati krvni tlak svima s hipertenzijom, pa i blagom, no ve iz
perspektive lijenika obiteljske medicine to postaje dvojbeno, a s javnozdravstvenog
stanovita neopravdano. Ako se diskurs proiri na ekonomistu ili sociologa, ovakav
pristup postaje jasno neprihvatljiv. Klinike preporuke zanemaruju perspektivu boles
nika i ne respektiraju njihove stavove o lijeenju i prevenciji. Deklarativno naglaa
vaju neophodnost uvaavanja bolesnikovih sklonosti i prilagodbe svakom pojedincu,
no to je u kontradikciji s istovremenom preporukom da svaki bolesnik prima terapiju
U skladu s postojeim smjernicama za odreenu dijagnozu, osim ako ne postoji jasan
medicinski razlog za povlaenjem dotine terapije, a nije ni objanjeno kako se even
tualno razilaenje s preporukama moe pomiriti (81). Lijenici i bolesnici ne vrednuju
na isti nain kvantitetu i kvalitetu ivota. Sva istraivanja pokazuju da doktori daju
prednost kvantiteti, a pacijenti vie cijene kvalitetu ivota. Nadalje, bolesnici su manje
skloni lijekovima nego profesionalci i preferiraju druge naine terapije. Prije je citira
no istraivanje iz kojeg se vidi da pacijenti ne bi prihvatili antihipertenzivnu terapiju
na niskim razinama rizika pri kojima ih uvode lijenici, poglavito specijalisti (390). U
usporedbi s doktorima, bolesnici imaju vie zahtjeve i oekuju veu korist od lijekova
(406). U sluaju primarne prevencije, kad nemaju nikakvih smetnji, ljudi se opiru uvo
enju anlihipertenzivne ili hipolipemike terapije, naroito ako im je izloen apsolutni
rizik nepoeljnog dogaaja (332,333). Autori ovakvih istraivanja poruuju tvorcima
smjernica da vode rauna o tome da njihovi pacijenti i kolege esto ne dijele njihovo
miljenje o lome isplati li se lijeenje ili ne (390).
Moemo li dobili informirani pristanak na lijeenje?, pita se jedan doktor obi
teljske medicine komentirajui najnovije smjernice: Lijenici u najboljem sluaju
mogu samo odgoditi smrt. Pacijent u sedmom desetljeu ima ogranieno oekivano
trajanje ivota. Ako mu lijeimo hipertenziju, smanjujui ansu za sranu bolest i in
zult, od ega e umrijeti? Je li bolje imati srani udar ili umrijeti od raka ili senilne de
mencije? Ovo su pitanja koja treba preispitati s bolesnicima. Smjernice ne nude upute.
Kako da pomognemo pacijentima uravnoteiti njihov rizik holistiki, umjesto da se
Vidi sir. 4 0 3 .

fokusiramo samo na jedan uski aspekt njihova zdravlja? Slino razmilja i drugi li
jenik: Moramo biti u stanju informirali pacijenta o lome to e uspjeh u ostvarenju
ciljnih vrijednosti doista znaiti za njega i koliki je rizik ako se u tome potpuno ne
uspije. Neki e bolesnici moda bili voljni prihvatiti poveani rizik ako je on malen,
radije nego uzimati dodatnu tabletu ili tri tablete. (315)
Oigledno, upute iz smjernica kose se i s profesionalnim iskustvom i zdravim
razumom kliniara, poglavito obiteljskih lijenika. Kliniko iskustvo i opservacija, to
liko bitni za kvalitetu lijeenja, procjenu ishoda i implementaciju preporuka, vrlo se
rijetko rabe u njihovu formuliranju. U naroitom su konfliktu sa stavovima lijenika
i pacijenata smjernice koje nalau agresivno sputanje krvnog tlaka i kolesterola. 4 3 U
tekstu novih preporuka za hipertenziju navodi se: Treba zamijetili da se ranije eu
ropske smjernice, koje preporuuju prag za lijeenje kod ukupnog kolesterola veeg
ili jednakog 5 mmol/l (193 mg/dl) tek trebaju primijeniti u praksi, te se stoga moe
prigovoriti uvoenju ovih j o agresivnijih terapijskih preporuka. Ipak, na temelju pri
znavanja prednosti medicine utemeljene na dokazima, ove su preporuke snizile pra
gove i ciljeve u hipolipemijskoj terapiji. (111) Kao posljedica ovakva pristupa, pri
mjenjivost klinikih smjernica u praksi je upitna i lijenici ih slabo slijede. Usprkos
snanim dokazima da terapija hipertenzije, dislipidemije i dijabetesa moe sprijeiti
ili odloiti komplikacije i unato dobro definiranim ciljevima lijeenja, djelotvornoj
i iroko dostupnoj terapiji i smjernicama za praksu za svaku od tih bolesti, prua
te Ij i zdravstvenih usluga esto ne zapoinju ili ne pojaavaju terapiju kako bi trebalo
prigodom pregleda bolesnika s tim problemima. Ovaj fenomen dobio je ime - kli
nika inercija. Pod njim se podrazumijeva prepoznavanje problema, ali nedostatno
djelovanje. Obino se interpretira kao znak nekvalitetne zdravstvene skrbi, vezane uz
nedostatak znanja i vremena (45). Meutim, bilo bi puno korisnije kad bi, umjesto da
optuuju lijenike za terapijski neuspjeh, analitiari klinike inercije shvatili da ona
nije nita drugo nego odraz nesigurnosti i sumnje u moderne dijagnostike i terapijske
kriterije i preporuke zasnovane na dokazima.
Pasivni otpor medicini utemeljenoj na dokazima, zasnovan na profesionalnom
iskustvu, zdravom razumu i intuiciji, manifestira velik broj lijenika, no postoje i
oni koji su jasno izrazili svoj negativni stav prema EBM i artikulirali njezinu kritiku.
Mark Tonelli smatra da EBM ne predstavlja okvir za optimalnu medicinsku praksu jer
podcjenjuje individualnost pacijenta i zdravo kliniko prosuivanje (407). Theodore
Pincus je miljenja da rezultati randomiziranih pokusa mogu dovesti do uputa koje od
vraaju o dobre medicinske skrbi. Izraava neslaganje s nainom na koji su subjek
tivni i navodno nepouzdani postupci i postavke zamijenjeni objektivnim i pouzdanim
znanstvenim metodama i zakljucima i brine ga to lijenici naputaju vlastite stavove
utemeljene na iskustvu zato to se ne poklapaju s nalazima klinikih studija (305).
Lijenici primjeuju da se postupni i dugotrajni proces kojim ue iz iskustva zamje
njuje dobrom praksom mjerenom vrlo uskim tehnikim kriterijima (308). Psihijatar
David Healy pie: U stvari, postoji mnogo razloga vjerovati da randomizirani pokusi
istjeruju dobro lijeenje iz zdravstvene skrbi. ... Bolesnici ne vjebaju, nisu ukljueni
u drutvene aktivnosti, ne bave se umjetnou, glazbom i drugim vrstama terapije. ...
Psihijatrijski odjeli koji su nekada imali jedinice za aktivnu radnu terapiju i drutvene
programe, sada su svedeni na dosadna, sterilna mjesta gdje se dogaa samo ono to je
" Vidi sir. 184.

'dokazano uinkovito'. Previe znaaja polaemo na EBM, smatra Healy, randomi

zirani kliniki pokusi i iz njih dobiveni dokazi utjelovljeni u smjernicama postali su
rjeenje za sloenost i zamjena za mudrost i u nekim sluajevima supstitut za zdravi
razum. (87) Lijenici praktiari osjeaju da koncept EBM ne moe dati odgovore na
bitna pitanja bolesti i zdravlja i doivljavaju ga kao sustavni i paternalistiki pritisak
na veinu da se prilagodi pogledima manjine. Upozoravaju: Bezuvjetno inzistiranje
na klinikim smjernicama bez obzira na dodatne probleme i pritisak koji mogu iza
zvati predstavlja opasnost za sve nas j e r znai primjenu sile bez odgovornosti. (308)
Smatraju da EBM priziva novi tip autoritarnosti u medicini i da prijeti postati nova
ortodoksna doktrina koja slijedi svoj vlastiti plan i program (408,401).
Ove negativne reakcije lijenika i realno nesuglasje EBM sa stvarnom klinikom
praksom, izazivaju sumnju da promotori EBM nisu lijenici i da laj projekt nisu kreirali
oni koji izravno prakticiraju kliniku medicinu. Doista, Bruce Charlton i Andrew Mi
les otkrivaju da njegovi glavni zaetnici i promotori potjeu iz redova biostatistiara,
informatiara, epidemiologa, zdravstvenih ekonomista i menadera, a rijetki kliniari
slue tek kao aparatici tog anti-klinikog i pro-menaderskog sustava. Protago
nisti te nove strukture, koja se nalazi izvan medicine shvaene kao humane discipline
orijentirane bolesnom pojedincu, nametnuli su se milijunima kliniara s praktinom
edukacijom, iskustvom i znanjem, koje se oduvijek smatralo najkompetentnijima u
pitanjima zdravlja i bolesti. Ono to se posredstvom EBM dogaa je preuzimanje
klinike prakse od strane saveza menadera i njihovih statistikih tehnokrata koji bi
vaju opunomoeni da definiraju najbolju praksu i to prema medicini stranim, vanj
skim izvedbenim kriterijima. Umjesto lijenika koji skrbe za bolesnika, kao autoriteti
i konani arbitri u medicini ustolieni su recenzenti sustavnih pregleda, glavna vodilja
klinike prakse postaju velike baze podataka i primarnu ulogu dobivaju informatika i
statistika. Posredstvom EBM zbiva se promjena naina klinikog prosuivanja i odlu
ivanja i redelinicija same prirode medicine (402). Medicinu utemeljenu na dokazima
kreirao je tehniki um koji dominira naom epohom, no sasvim je sigurno bila facilitirana i interesom privatnog kapitala koji je zagospodario suvremenom medicinom. Ako
i nije proizvod medicinske industrije, svakako je nelo to ona sustavno podupire, jer
kroz svoju simplicistiku i reukcionisliku koncepciju i laganu upravljivosl od strane
politiara i birokrata, olakava uvoenje proizvoda suvremene tehnologije.
Charlton i Miles opisuju kako su se promotori EBM u svega nekoliko godina iz
borili za masivne javne fondove i pokrenuli ogromnu infrastrukturu - kadrove, ui
lita, strune simpozije i publikacije s temom EBM, kojima je cilj promovirati taj
projekt i mjere za njegovu provedbu. Ugledni medicinski asopisi prigrlili su EBM i
danas neproporcionalno veliku panju pridaju pogledima manjinskog lobija preteno
nemedicinskog razmiljanja i veinu prostora posveuju tekstovima vezanim uz sta
tistiku, epidemiologiju, zdravstvenu ekonomiku, menadment - svemu, ini se, samo
ne lancima kliniara ili za kliniare. U svega desetak godina, bez ikakve strune
rasprave, E B M je nametnuta kao nova doktrina itavim zdravstvenim sustavima. Za
obilazei kliniare, projekt je prezentiran izravno politiarima kao neka vrsta alata za
procjenu i osiguranje kvalitete. No najvei paradoks u cijeloj loj prii lei u injenici
da EBM uope nije evaluirana (402). To priznaju i sami njezini tvorci (399). Koncept
ija je sutina i osnovna proklamacija djelovanje iskljuivo na temelju znanstvenih
potvrda o uinkovitosti, sam za sebe ne posjeduje takve dokaze. Prava je ironija da
osnovna postavka EBM, ona o randomiziranom pokusu kao vrhunskom znanstvenom

dokazu i uporitu za najbolju zdravstvenu skrb, nije niim potkrijepljena. U skladu sa

svojim vlastitim naelima. EBM bi trebala poivali na vrstim dokazima o korisnosti,
no oni i an-danas nedostaju (400,408). Medicina utemeljena na dokazima primjenjuje
se globalno uz ogromne financijske trokove kao inovacija i eksperiment iji su efekti
potpuno nepoznati.

Ciljevi i tendencije suvremene medicinske znanosti

Sto se vie zna i razmilja o znanosti i znanstvenoj djelatnosti vezanoj uz lijee
nje, bistri se slika i jasnijima se prikazuju njezini ciljevi i posljedice. Unutar tog di
jela medicinske znanosti postoji irok spektar najrazliitijih istraivanja voenih raz
nolikom motivacijom. Meutim, promatrajui onaj dio znanstvene produkcije koji
dolazi do kliniara, dobiva se snaan dojam d a j e njen osnovni cilj to vea potronja
lijekova. Istraivanja dokazuju korist od lijekova i potrebu za njihovom primjenom,
te nalau iroku upotrebu, visoke doze, rano uvoenje i dugorono koritenje farmakoterapije. Kao proizvod takvih nastojanja javljaju se i druge posljedice s uinkom na
medicinsku praksu, ali i drutvo u cjelini. To su ujedno vana obiljeja i tendencije su
vremene medicinske znanosti i moderne medicine. Rije je o irenju indikacija za lije
kove, ekspanziji definicije bolesti, porastu populacije koja se lijei, pomaku s terapije
bolesti na njezinu prevenciju i stvaranju novih klinikih entiteta. Radi se o ozbiljnim
fenomenima koji nemaju samo medicinske, nego drutvene i kulturne implikacije. Oni
jo nisu ire prepoznati i nedovoljno se o njima kritiki razmilja i govori.

Sirenje

indikacija

za primjenu

lijekova

Indikaciju, odnosno bolest ili slanje za koje se lijek moe propisivati, odobrava
nadlena regulacijska agencija najee na temelju efekta na primarni ishod u randomiziranoj studiji uinkovitosti. Farmaceutska industrija u stalnoj je potrazi za novim
indikacijama za (stare) lijekove. U tu svrhu slue sekundarni, odnosno tercijarni isho
di, te studije s posebnim ishodima, populacijama i okolnostima. Kroz prikladno dizaj
nirano kliniko istraivanje lijek se moe izborili za svoju posebnu indikaciju, odnos
no mjesto na tritu. Primjerice, ako pokae smanjenje revaskularizacijskih zahvata
u koronarnoj bolesti ili demonstrira djelotvornost u podskupini dijabetiara, to mogu
postati nove indikacije za primjenu. U sluaju kad se bolesti preklapaju, kreiraju se
sklopovi prikladni za farmakoterapiju, npr. dijabetes s dislipidemijom ili s hipertenzijom, odnosno hipertenzija s nefropatijom, s koronarnom boleu ili preboljelim inzul
tom. Traei novu populaciju za lijeenje, pokusi eksperimentiraju na starijim osoba
ma, na enama i drugim posebnim skupinama s odreenim klinikim karakteristikama
i kombinacijama bolesti. Kojiput e studija pokazati i neki neoekivani dodatni efekt,
npr. snienje mokrane kiseline s blokalorom AT receptora ili inzulinske rezistencije s
karvedilolom, to moe biti put prema formuliranju nove indikacije.
Jo 1990. godine autori meta-analize koja je ocjenjivala uinak antihipertenzi
va, jedinu jasnu indikaciju za ovu grupu lijekova vidjeli su u pacijenata s rizikom za
inzult: Trenutno, stoga, dovoljno visok rizik za modani udar (mogue zbog dobi,
krvnog tlaka ili posebice, ve prisutne cerebrovaskularne bolesti) moda je najjasnija
indikacija za antihipertenzivno lijeenje. (96) Od onda su se indikacije za antihiper
tenzive uvelike proirile. Fenomen irenja indikacija moe se dobro ilustrirati statini
ma i AGE inhibitor inui.

Statini su najprije bili percipirani i primjenjivani kao lijekovi za sniavanje kole

sterola, poglavito u bolesnika s koronarnom boleu. Postupno su se, s rezultatima kli
nikih pokusa, indikacije irile na druge kardiovaskularne bolesti, pa na zdrave ljude s
povienim KV rizikom, da bi konano bili proglaeni antiaterosklerotskim lijekovima
openito, bez obzira na razinu kolesterola. Vanu ulogu u ovom procesu imala je HPS
studija. Nakon njenog dovretka, autori su konstatirali znaajnu korist ne samo u onih
s poznatom koronarnom boleu, nego i u onih bez dijagnosticirane koronarne bolesti
koji imaju cerebrovaskularnu bolest ili perifernu arterijsku bolest ili dijabetes (za to
sve do sada nije bilo izravnog dokaza koristi), neovisno o koncentraciji lipida u krvi u
trenutku kad je lijeenje zapoeto. (93) Ubrzo nakon te i nekih drugih studija koje su
slijedile, npr. C A R D S koja je utvrdila uinkovitost statina u dijabetiara bez obzira na
vrijednost kolesterola, slijedila je promjena indikacije za ove lijekove i sputanje cilj
nih vrijednosti kolesterola u krvi. Ova grupa preparata sad je ve suvereno ula u pod
ruje lijeenja i prevencije ateroskleroze i svih njenih posljedica. Danas su prva linija
terapije i u dijabetiara tipa II bez obzira na vrijednost kolesterola, a na putu su da to
postanu i za hipertoniare i kronine bubrene bolesnike (81,409-411). Prije smatrani
lijekovima samo za kronine bolesti, pronali su i svoju akutnu indikaciju; istrai
vanja su dokazala korist od ranog uvoenja u akutnom koronarnom sindromu (146).
inilo bi se da ovako iroko postavljene indikacije mogu zadovoljiti svakog pro
izvoaa. Meutim, oni i dalje istrauju nove mogunosti. Naeno je da slatini redu
ciraju razinu CRP-a; kliniki pokus je pokazao da u osoba s povienim vrijednostima
C R P (i relativno niskom lipidemijom) mogu sprijeiti koronarne dogaaje (412). Put
je to prema novoj indikaciji - povieni C R P uz normalan ili nizak kolesterol. Kako se
u ena C R P smatra boljim predskazateljem KV rizika nego LDL-kolesterol (343,413),
na taj se nain indikacija za slatine uvruje, odnosno iri na populaciju u kojoj se
kolesterol kao imbenik rizika ba i nije pokazao uvjerljiv. Statini se istrauju ne samo
kao hipolipemici i antiaterosklerotici, ve i kao antihipertenzivi (414), pa i lijekovi za
stanja izvan sranoilne patologije. Vie je epidemiolokih istraivanja pokazalo po
vezanost uzimanja statina s usporavanjem demencije, poglavito Alzheimerove bolesti
(415,281). Druge opservacijske studije ukazale su da bi mogli sprjeavati osteoporozu
i kotane prijelome (385). Na temelju povoljnih in vitro uinaka testiraju se u paci
jenata s leukemijom i u onih s transplanliranim organima, a ispituju se i u multiploj
sklerozi (416,417).
Kad su se pojavili, ACE inhibitori su bili deklarirani kao antihipertenzivi. Potom
su registrirani za srano zatajivanje, pa za koronarnu bolest, a zatim i za bubrenu
bolest. Lizinopril je uveden osamdesetih godina za lijeenje hipertenzije. U meuvre
menu je (i u nas) dobio jo etiri indikacije - preboljeli srani infarkt, kronino srano
zatajivanje, prevencija dijabetike bolesti bubrega i prevencija dijabetike bolesti oka.
S ovom grupom lijekova dogaa se slino kao sa statinima - uli su u sekundarnu
prevenciju KV bolesti, a prodiru i u primarnu zahvaljujui injenici da su im pripisana
antiaterosklerotska obiljeja (259).
Osim statina i A C E inhibitora i mnogi su drugi lijekovi doivjeli irenje indika
cija. Aspirin je 1980. godine od strane FDA odobren za prevenciju modane kapi u
ljudi sa cerebrovaskularnom boleu (TIA). Nakon toga je uveden u sekundarnu pre
venciju koronarnih dogaaja. Potom je preao i u primarnu prevenciju KV bolesti, za
osobe s poveanim KV rizikom. U najnovije vrijeme preporuuje se uzimanje i onima
s umjerenim, pa i niskim KV rizikom (418). Beta blokatori su, uz sniavanje tlaka i

anginu pektoris, kao indikaciju dobili i stanje nakon sranog infarkta. Zatajivanje srca.
koje se prije smatralo kontraindikacijom za tu grupu lijekova, sada je jedna od glavnih
indikacija. Treba naglasiti d a j e rije o novoj, a ne o staroj i jeftinoj generaciji te kla
se lijekova. Putovima ACE inhibitora kroe blokatori AT receptora. Losartan je 1994.
registriran za lijeenje hipertenzije, 1997. za zatajivanje srca, a nove su indikacije bu
breno oteenje i prevencija modane kapi.
irenje indikacija za lijekove nalazimo i izvan KV medicine. Opioidni analge
tici, do nedavno davani samo za lijeenje bola vezanog uz malignome, indiciram su
sada i za kroninu nemalignu bol. Istraivanja su pokazala da ne postoji opasnost od
navikavanja. Anlidijabetik metformin uvodi se za lijeenje policistinih jajnika, a enzi
mi guterae, prije indiciram samo za poremeaje probave u bolesnika s kroninim
pankreatitisom, sad se nude i dijabetiarima. Orlislat se takoer istrauje u eernoj
bolesti, a COX-2 inhibitori u onkologiji. Vakcinacija protiv gripe danas se preporuuje
kompletnoj starijoj populaciji, osobama s kroninim bolestima, trudnicama, zdravstve
nim radnicima, osoblju koje njeguje starije i djecu, pa ak i djeci. Eritropoelin je godi
nama bio indiciran samo za kroninu anemiju u teih bubrenih bolesnika, poglavito
onih na dijalizi. Najnovija istraivanja pokazala su citoprotektivne znaajke EPO-a u
mnogim tkivima i na pomolu je njegov ulazak u terapiju anemije razliitog porijekla,
primjerice one vezane uz kemoterapiju malignih bolesti, lijeenje AIDS-a, operativne
zahvate i srano poputanje (neke indikacije su ve odobrene), ali i za stanja nakon
oteenja tkiva, kao to su srani infarkt, modani udar i ozljede lene modine. Na
kraju preglednog lanka o suvremenim spoznajama o EPO-u, bez obzira na njego
vu znatnu kliniku toksinost i visoku cijenu, autor ne sumnja u svijetlu budunost:
Kako nastavljamo prikupljati spoznaje o staninim procesima koje regulira EPO, on i
njegovi derivati moraju zauzeti sredinje mjesto kao mogua sredstva za unaprjeenje
i zatitu slanice ... za vrijeme trajanja akutnih i kroninih bolesti. (368)
Antidepresivi su, kao to im naziv kae, preparati za lijeenje depresije. N o , to je
bilo nekada. Danas se iroko propisuju i u itavom nizu drugih psihijatrijskih stanja,
poglavito psihoneurolskih. pa i blaih anksioznih poremeaja. SSRI trenutno imaju
12 indikacija. Za paroksetin su to depresija, depresija s anksioznou, depresija - pre
vencija relapsa, obuzeto prisilni poremeaj, obuzeto prisilni poremeaj - prevencija
relapsa, panini poremeaj, panini poremeaj - prevencija relapsa, socijalna fobija,
generalizirani anksiozni poremeaj i posttraumatski stresni poremeaj. Drugi SSRI in
diciram su i u bulimiji, te premenstruacijskom disforinom poremeaju. Ova grupa
lijekova napravila je prodor i u kardiologiju, lako nema pouzdanih dokaza da u de
presivnih koronarnih bolesnika poboljavaju KV prognozu, u tih bolesnika smjernice
preporuuju njihovu rutinsku uporabu (81).
Kao to se vidi iz popisa indikacija za SSRI, antidepresivi se danas ne propisuju
samo za ublaavanje tegoba. Znanost je pokazala da su ovi preparati vie od simptomatskih. Ne mogu, dodue, izlijeiti bolest ili produljiti ivot, no imaju sposobnost
sprjeavanja buduih relapsa, tj. ponovljenih epizoda bolesti. Time se poboljava kva
liteta ivota i tedi novac za zbrinjavanje bolesti, pa se stoga preporuuju i u fazama
kad bolest nije manifestna. Tako su stekli nove indikacije. Kad je rije o teoj depre
siji, nakon akutnog lijeenja, odnosno povlaenja simptoma preporuuje se nastavak
terapije u trajanju od 4 do 5 mjeseci, kojem je cilj sauvati remisiju. Nakon toga za
osjetljive pacijente slijedi j o faza odravanja kako bi se zatitili od ponavljanja ve
like depresivne epizode. U sklopu ove faze nisu formulirani jasni kriteriji za prestanak

lijeenja. Ako je efekt preparata dobar, dolazi u obzir i dulje uzimanje pri emu tre
ba razmotriti broj prethodnih epizoda i eventualnu suieidalnost. Sudei prema obimu
propisivanja antidepresiva, nesumnjivo ih mnogi pacijenti uzimaju godinama, unato
injenici da ima vrlo malo podataka o uinkovitosti dugorone terapije odravanja.
(196,197) Antiastmatici su po svojem djelovanju takoer simptomatski lijekovi. Po
prestanku tegoba, a astma je najee bolest u kojoj se izmjenjuju faze bolesti s faza
ma bez smetnji, ne bi vie bilo potrebe za njihovom primjenom. Meutim, ambicije
proizvoaa i ovdje su puno vee. Danas se antiastmatici koriste i u razdobljima bez
simptoma jer su dobili indikaciju - sprjeavanje ponovnih astmatinih napada (419).
Na primjeru antidepresiva i antiastmatika vidljiv je jo jedan pravac u irenju
indikacija za lijekove. Rije je 0 pomaku prema blaim oblicima bolesti. Jo u osam
desetima davani samo za lee oblike depresije, antidepresivi se danas propisuju i u
distimiji
lakoj kroninoj formi te bolesti koja se ranije lijeila psihoterapijom. Anliastmalici, poto su istraivanja pokazala da poveavaju kvalitetu ivota i u lakim
oblicima astme, uvode se ve u blaim stanjima, kako u odraslih, tako i u djece (419).
Rano uvoenje lijekova openito obiljeava suvremeni terapijski pristup. Reumatoidni
artritis sada se poinje lijeiti i prije seroloke potvrde bolesti i za razliku od ranijih
shvaanja, s najjaom medikamentoznom terapijom ide se ve u poetku bolesti (420).
Uobiajeni postupak u lijeenju migrenoznih napadaja bio je stupnjevit - poinjalo
se s najsigurnijim i najjeftinijim lijekovima, a tek u sluaju neuspjeha prelazilo se
na skuplje, diferentne preparate
triplani. Prije nekoliko godina amerika su struna
drutva promijenila strategiju. Usvojen je algoritam lijeenja koji podrazumijeva uvo
enje triptana ve u ranoj fazi migrenoznog napadaja (421,422).
Jedna od tehnika kojom se olakava rano uvoenje lijekova je klasifikacija bolesti
prema teini. Svakom stupnju bolesti pridruuje se odreeno lijeenje. Takav stupnje
viti pristup omoguuje da se terapija elegantno pomie prema blaim oblicima i da
se dodaju novi preparati. Sljedei tekst ilustrira kako se to radi: Stupnjevanje teine
akutnih egzacerbacija KOPB (podjela prema Anthonisenu, 1987) olakava racionalni
odabir terapije. ... Sve vei broj klinikih ispitivanja pokazuje d a j e u sluaju gnojnog
iskaljaja, a osobito u egzacerbacijama tipa I i 2 korisna primjena antibiotika ... ne
davno je predloena nadopunjena podjela akutnih egzacerbacija koja sugerira potrebu
primjene antibiotika i u blaim akutnim egzacerbacijama. (423)

Sirenje

definicije

brisanje granice

bolesti izmeu

bolesti

i zdravlja

Jedno od bitnih obiljeja suvremene medicine je irenje definicija pojedinih bo

lesti. Da bi se to ostvarilo, potrebno je zahvatiti u etiologiju i patoliziologiju. Analizi
rajui to podruje, dobiva se dojam da ih znanost preureuje i prilagodava u skladu s
interesima medicinske industrije. irenje definicija, odnosno dijagnoza bolesti pojava
je koja kljuno utjee na porast potronje lijekova. Pri tom se radi o zaaranom krugu
u kojem dostupnost farmaceutskih preparata dovodi do irenja definicije bolesti, a nje
na ekspanzija povratno utjee na rast potronje tih istih lijekova.
Definicije simptomalskih bolesti kao to su astma i depresija proirile su se sni
avanjem dijagnostikih kriterija koji se odnose na teinu i trajanje simptoma. To se
zbilo tako da su istraivanja pokazala da lijekovi djeluju, odnosno olakavaju smetnje
i u stanjima prethodno smatranim prijelaznima i graninima. Polom su ta stanja progla
ena patolokim poremeajima. Definicija AIDS-a doivjela je 1993. godine promje-

nu, odnosno proirenje koje je imalo za posljedicu da se broj ljudi s tom boleu udvo
struio (375).
Broj stvarno, kliniki bolesnih ljudi koji su kandidati za medikamentozno lijee
nje ogranien je. Najbolji nain da se on povea je laj da se definicija bolesti proiri u
podruje zdravlja. Objektom terapije tako postaju ljudi sa sve blaim i blaim tegoba
ma, i konano oni koji se osjeaju zdravi. Kad je rije o kardiovaskularnoj medicini,
spomenuti je fenomen izgraen na konceptu rizinih imbenika. Uz pomo log modela
asimptomatska stanja proglaena su bolestima. Potom je uspostavljanjem linearne, od
nosno kontinuirane veze izmeu faktora rizika i klinikih ishoda stvorena pretpostav
ka za sputanje ciljnih vrijednosti rizinih parametara. Time je otvorena mogunost za
irenje definicije bolesti i ukljuivanje sve veeg broja zdravih ljudi u populaciju pod
lonu lijeenju. Legitimitet ovom procesu dala su. naravno, znanstvena istraivanja.

imbenici rizika sranodnih bolesti

imbenici kardiovaskularnog rizika definiraju se kao obiljeja osobe (tjelesne,
laboratorijske i genske karakteristike, te tipovi ponaanja) koja je pred i sponi raj u za
nepoeljne KV dogaaje (rizik je vjerojatnost nepoeljnog ishoda). Rizini KV imbe
nici, prema sadanjim shvaanjima, pridonose aterosklerolskom procesu koji se nalazi
u podlozi sranoilnih bolesti. Koncept rizinih faktora razvijen je na temelju rezultata
opservacijskih istraivanja, od kojih je prva bila poznata Framinghamska studija. Ona
je zapoeta 1948. godine i pratila je stanovnike jednog amerikog gradia. Istraivai
su vie godina biljeili pobol i smrtnost od koronarne bolesti i onda povezali nepoelj
ne ishode s obiljejima ispitanika. Uoeno je da neka od njih nose veu ansu koro
narne bolesti i te su karakteristike proglaene imbenicima rizika. Povieni kolesterol,
visoki krvni tlak, poviena razina eera u krvi, puenje, muki spol, starija dob. deb
ljina i slaba tjelesna aktivnost neka su od obiljeja koja su u tom smislu identificirana.
Opservacijska istraivanja koja su slijedila (npr. MRFIT) vie-manje su potvrdila ova
zapaanja. Velika, novija INTERHEART studija utvrdila je da osim nasljea, dobi i
spola, na to se ne moe utjecati, od drugih, promjenljivih imbenika puenje gotovo 3
puta poveava rizik sranog infarkta, dislipiemija 3,2 puta (ApoB/ApoAI za najviu
prema najnioj kvintili), psihosocijalni faktori 2,7 puta, hiperlenzija skoro 2 puta, dija
betes 2,4 puta. a trbuni tip pretilosti oko 1,5 puta (284).
Vezu rizinih faktora i nepoeljnih KV ishoda uspjelo se i kvantificirati. Nakon
etrdesete godine KV mortalitet se podvostruujc za svaki porast sistolikog tlaka od
20 mm i dijastolikog od 10 mm Hg, a dugorona razlika od 5-6 mm Hg dijastolikog
tlaka vezana je uz 3 5 - 4 0 % razlike u uestalosti inzulta i 2 0 - 2 5 % razlike u koronarnoj
bolesti (283,96). Prema MRFIT studiji sa svakim postotkom poveanja koncentracije
kolesterola vjerojatnost koronarnih ishoda raste za 2%. Porast H b A l c (glikemija) od
1% povezan je s 28%-tnim poveanjem rizika smrti, a njegovo 1%-tno snienje donosi
21%-tno smanjenje rizika svih ishoda vezanih uz dijabetes, 14%-tno snienje infarkta
miokarda, 37%-lno snienje mikrovaskularnih komplikacija i 21%-tno snienje rizika
smrti vezanog uz tu bolest (344,347). Iz rezultata opservacijskih studija izvedena je
pretpostavka da e snienje rizinih faktora uz pomo odreenih intervencija dovesti
do redukcije bolesti i smrti. Usporedno s opservacijskim istraivanjima, dovreni su
randomizirani pokusi u kojima su lijekovi s uinkom na riziko faktore dovodili do
smanjenja anse za bolest. Efekti lijekova usporeeni su s podacima izvedenim iz epi
demiolokih studija i proglaeni su otprilike ekvivalentnima. Tako se kombinacijom

spoznaja iz opservacijskih i eksperimentalnih istraivanja dolo do zakljuka da se

imbenici rizika mogu smatrati determinantama buduih bolesti, da su prihvatljivi kao
zamjenski ishodi u klinikim pokusima i da intervencije s uinkom na te imbenike
nose kliniku korist. U novije vrijeme indikatori KV rizika sve se rjee razmatraju
izolirano, ve se koristi prije opisani pojam zbirnog, ukupnog KV rizika.
Koncept faktora rizika KV bolesti zasluuje temeljito propitivanje i kritiku.
Ponimo od valjanosti i vjerodostojnosti pojedinih imbenika u smislu povezano
sti i kauzalnosti u odnosu na kliniku bolest.
Povieni krvni tlak nosi znaajniji rizik modanog udara. To je u skladu s patofiziologijom hemoragijskih inzulta koji nastaju zbog puknua krvne ile pod tlakom
(ostatak su ishemijski inzulti zbog zaepljenja modanih arterija). Meutim, kad se
radi o koronarnoj i perifernoj arterijskoj bolesti, veza s hipertenzijom manje je uvjer
ljiva. U pozadini ovih bolesti je aterosklerotski proces, odnosno suenje i zaepljenje
arterija (zato bi povieni tlak vodio suenju krvnih ila?). ezdesetih godina postoja
lo je raireno shvaanje da je povieni tlak obrambeni odgovor na vaskularnu bolest,
a i danas ima znanstvenika koji smatraju da hipertenzija nije uzrok koronarne bolesti,
nego samo biljeg rizika, odnosno neka vrsta simptoma koji se pojavljuje uz koronarnu
bolest (266,424). Smatrati hipertenziju imbenikom rizika KV bolesti openito, ini se
d a j e problematino i pitanje je koliko je ispravno.
Porast glukoze u krvi poveava vjerojatnost makrovaskularnih i mikrovaskularnih
komplikacija. To vrijedi za koncentracije u dijabetikom, ali i za one u neijabctikom
rasponu, mada se u uvodu velike epidemioloke studije navodi d a j e 1979. godine stav
strunjaka bio da nema konzistentne, snane i stupnjevite veze izmeu nedijabelike
glikemije i koronarne bolesti (280). Usprkos utvrenoj korelaciji, o hiperglikemiji kao
bitnom i izravnom imbeniku rizika KV bolesti, odnosno o tzv. glukoza-hipotezi po
kojoj su komplikacije eerne bolesti uzrokovane ponajprije hiperglikemijom, postoje
prijepori: ... izravni efekt glukoze na aterosklerozu ostaje kontroverzan. ... Potrebni
su podaci iz daljnjih klinikih pokusa kako bi se razgraniio udio regulacije glikemije
od regulacije standardnih rizinih imbenika u smanjenju KV dogaaja. (425) Sve su
aktualnija miljenja d a j e hiperglikemija samo marker skupa razliitih rizinih faktora
i da je s njom izravno povezano tek moda 2 0 % ukupnog tereta komplikacija eerne
bolesti (426).
Hipertrigliceridemija nosi neto poveani rizik KV bolesti, premda ne u tolikoj
mjeri kao hiperkolesterolemija. Patofizioloki odnos trigliceridemije i ateroskleroze
j o uvijek nije jasan - izravna veza s aterosklerozom je upitna (81). Neki tipovi hipertrigliceridemije vezani uz genske promjene ne koreliraju s poveanom stopom koro
narne bolesti. ini se da trigliceridi u veoj mjeri odreuju koronarni rizik u ena nego
u mukaraca.
Debljina openito neizravno i relativno slabo korelira s KV rizikom. Veza smrti
i poveane tjelesne teine na konceptualnoj je razini nedovoljno objanjena i postoje
velike praznine u znanju o zdravstvenim rizicima pretilosti (289). enski tip debljine
(masno tkivo ispod struka) ne nosi opasnost od KV bolesti. Uvjerljivija je veza u slu
aju trbune pretilosti, pa se opseg struka sve vie percipira kao neovisni inilac KV
rizika.
Povieni kolesterol vrsto je etabliran kao siguran faktor KV rizika. Istina je, me
utim, da ta postavka stoji na klimavim nogama. Veza kolesterola i koronarne bolesti
identificirana je Framinghamskom studijom. Kolesterol je bio samo jedan od 240 sta-

nja i obiljeja koja ljude predisponiraju za sranu bolest. Nakon 20 godina, skupina s
ukupnim kolesterolom viim od 6,2 mmol/l imala je 18%-tnu, a ona s kolesterolom
ispod 5,2 mmol/l 10%-lnu zastupljenost koronarne bolesti, l o j e ocijenjeno kao skrom
na povezanost. Evidentne su bile razlike po spolu i dobi. Najjaa veza utvrena je
u skupini sredovjenih mukaraca (oni s viim kolesterolom imali su 3-4 puta ee
koronarne dogaaje), dok je u ena bila mnogo slabija i odnosila se samo na razdoblje
izmeu 40. i 50. godine ivota. Veza je i u mukaraca i u ena slabila iznad 50. godine
i potom nestajala, dakle u starijih ljudi nije bilo korelacije izmeu kolesterola i koro
narne bolesti. 1 kasnije praenje ispitanika nije pokazalo bitnija odstupanja (89). Dru
ga velika opservacijska studija, MRFIT, bavila se samo mukarcima - na njih 316 000
potvrena je povezanost hiperkoleslerolemije s koronarnom smrtnou (427). Istrai
vanja koja su slijedila i dalje su pratila uglavnom mukarce, na kojima se ta korelacija
dala lake demonstrirati (279). Ona koja su se bavila i enama potvrdila su da hiper
kolesterolemija u njih nije bitan indikator KV rizika. ene imaju prosjeno viu razinu
kolesterola od mukaraca, a ipak su 10 do 15 godina starije od njih u trenutku prvog
infarkta. Veza je prije menopauze praktiki nepostojea, a u starijoj populaciji u kojoj
se zbiva veina sranih smrti, takoer gubi na vanosti i iznad sedamdesete godine ne
nosi poveanu ansu koronarne bolesti niti skrauje ivot (428,429).
0 vezi razine kolesterola i duine ivota, odnosno pobola, izvijestio je ameri
ki Nacionalni institut za srce, plua i krv (NIILBI) poetkom devedesetih. Na teme
lju analize epidemiolokih istraivanja na gotovo 524 000 mukaraca utvrenje U
oblik krivulje - mortalitet je rastao s viim, ali i s niim koncentracijama kolestero
la. Porast smrtnosti uz vii kolesterol objanjenje porastom koronarnog mortaliteta, a
onaj uz nizak kolesterol porastom smrtnosti od karcinoma, te bolesti dinog i probavnog sustava. Pri tom nizak kolesterol ne mora biti primarni, ve sekundarni nalaz, tj.
posljedica nekih od tih bolesti. Analizom istraivanja na gotovo 125 000 ena utvrena
je uglavnom ravna, tj. horizontalna krivulja povezanosti razine kolesterola i smrtnosti,
odnosno pobola. Duljina ivota, te smrtnost od KV i malignih bolesti bila je jednaka
du itavog raspona vrijednosti kolesterola, dok je mortalitet od nekardiovaskularnih
i nemalignih bolesti rastao uz niske vrijednosti kolesterola. Kad je rije o enama,
dakle, razina serumskog kolesterola nema uinka na duljinu ivota i pobol od KV i
zloudnih bolesti. Autori izvjetaja naroito su istaknuli ovaj rezultat upozoravajui
da se mnogi nalazi u ena razlikuju od onih u mukaraca. Posebnu pozornost obratili
su znaaju niskog kolesterola i upozorili na fundamentalnu ulogu kolesterola, sup
stancije koja je esencijalno i blisko ukljuena u mnoge aspekte stanine strukture i
funkcije (430).
1 u velikoj novijoj austrijskoj studiji niska vrijednost kolesterola korelirala je s
porastom smrtnosti u ena i mukaraca iznad pedesete godine. Te su osobe imale veu
uestalost karcinoma, jetrenih i duevnih bolesti (431). to se lie starijih osoba, iznad
osamdesete godine dulje preivljenje vezano je uz vie, a ne uz niske vrijednosti kole
sterola (432). Kad se razmatra kolesterol kao imbenik KV rizika, valja jo upozoriti
da epidemioloka istraivanja nisu pokazala njegovu jasnu vezu s modanom kapi. To
naroito vrijedi za hemoragijski inzult, koji je u nekim istraivanjima uz nii kolesterol
bio uestaliji (430,127,125). Navedeno, slino kao u sluaju veze hipertenzije i koro
narne bolesti, dovodi u pitanje ukljuivanje kolesterola u izraun ukupnog KV rizika.
Starije epidemioloke studije bile su vrlo oprezne u izjavama o imbenicima rizi
ka KV bolesti i nijedan nisu stavljale u prvi plan. I one koje su slijedile sasvim su se

jasno odredile 0 znaaju kolesterola. Meutim, uz kasnija citiranja i interpretacije sve

se vie naglaavala vanost kolesterola i s vremenom su te studije postale glavni do
kaz i argument za napad na kolesterol. Tako u uvodu poznatih statinskih pokusa mo
emo nai ovakve navode: Visoki serumski kolesterol smatra se jednim od glavnih
uzroka koronarne ateroskleroze i dislipidcmija je glavni nezavisni imbenik rizika
za razvoj koronarne bolesti (130,138).
Danski lijenik Uffe Ravnskov objavio je mnogo kritikih tekstova o kolesterolu.
Mit o kolesterolu, po njegovu miljenju, nastao je kad su na temelju epidemiolokih
studija koje su statistiki povezale kolesterol i koronarnu bolest, te dvije kategorije
pogreno dovedene u uzrono-posljedinu vezu. Nakon otkria hipokolesterolemika
farmaceutska je industrija tu temu preuveliala do fenomenalnih dimenzija. U svojoj
knjizi Mitovi o kolesterolu analizira i argumentirano odbacuje sljedee mitove - mas
na hrana podie kolesterol u krvi, studije na ivotinjama dokazale su ovisnost prehra
ne i bolesti srca. ishrana bogata masnoom vodi sranoj bolesti, nezasiene masti su
korisne, kolesterol dovodi do suenja arterija, povieni kolesterol uzrok je srane bo
lesti, sniavanje kolesterola produuje ivot, kampanja protiv kolesterola utemeljena
je na valjanoj znanosti, svi znanstvenici podupiru vezu prehrane i srane bolesti (433).
Na vrlo slinim postavkama nastala je knjiga njemakog lijenika VValtera Hartenbacha
La o kolesterolu. U njoj autor tvrdi d a j e kolesterol temeljna i neophodna ivotna sup
stancija, ukazuje na tetnost njegova sniavanja, a kampanju protiv kolesterola naziva
opasnom zabludom i terorom lijenika iza kojeg stoji financijski interes farmaceutske
industrije (434).
Vrijedan argument protiv veeg znaaja kolesterola u patogenezi sranoilnih bo
lesti moe se nai u njihovoj epidemiologiji. SAD su izmeu ezdesetih i osamdese
tih godina prolog stoljea zabiljeile znaajan pad uestalosti koronarne bolesti. Ona
se izmeu 1963. i 1986. smanjila gotovo na polovinu. Uzroci nisu razjanjeni. Jedan
imbenik se sasvim sigurno moe iskljuiti
kolesterol. U tom razdoblju u amerikoj
populaciji gotovo da nije bilo promjene u serumskoj razini kolesterola (89). Podruje
bive Jugoslavije imalo je prije 20-30 godina, dakle u razdoblju koje je odredilo da
nanje stope KV smrtnosti, znaajno nie razine kolesterola od zapadne Europe. Ipak,
danas ova regija ima bitno vei KV mortalitet od onoga u zapadnoj Europi.
Epidemiologija srane bolesti u Europi takoer se ne bi uklopila u teoriju o kon
vencionalnim imbenicima rizika. Poznato je da stanovnici june Europe manje bo
luju od koronarne bolesti od onih u sjevernoj, usprkos slinim vrijednostima rizinih
imbenika. Od sredine osamdesetih do sredine devedesetih godina MONICA, veliki
projekt Svjetske zdravstvene organizacije, pratio je koronarne dogaaje i klasine ri
zine faktore koronarne bolesti u 100 000 osoba iz 38 populacija i 21 zemlje. Traio se
odgovor na pitanje do koje mjere promjene u krvnom tlaku, razini kolesterola, puenju
i tjelesnoj teini - pojedinano ili skupno, objanjavaju varijacije u stopama koronar
nih dogaaja u razliitim populacijama. Dolo se do zakljuka da su kretanja rizinih
imbenika slabo povezana s trendovima u koronarnoj bolesti i da ih ne mogu na zado
voljavajui nain objasniti. Nedostatak jasne veze istraivai su protumaili tekoa
ma u mjerenju i analizi nekih elemenata, npr. medicinskih intervencija, ali i kulturnim,
okolinim i razvojnim razlikama medu populacijama (88).
Klinike se smjernice u kardiologiji sve ee pozivaju na ukupni KV rizik. Ra
nije su obrazloene metodoloke i koncepcijske slabosti tog modela, 4 4 no nije zgorega

ponoviti da se i autori relevantnog preglednog

za hipertenziju slau da se radi o neegzaktnoj
konstrukciji dobivenoj kombiniranjem odabranih
pojavnost KV dogaaja, ali je njen stvarni znaaj

teksta kakav su Europske smjernice

znanosti (111). Rije je o umjetnoj
indikatora rizika, koja, dodue, prati
vrlo teko procijenili.

Ideja 0 rizinim imbenicima bolesti nije specifinost samo kardiologije. Taj je

model primijenjen i u sluaju osteoporoze. Kao i brojne druge strune asocijacije koje
se bave osteoporozom. Ameriko drutvo klinikih endokrinologa (AACE) smatra
nisku mineralnu gustou kostiju i ve preivjelu frakturu (uz nizak intenzitet traume)
glavnim rizinim imbenicima za prijelom kostiju (57). Naime, u opservacijskim stu
dijama pokazalo se da vjerojatnost prijeloma rasle s padom mineralne gustoe kosti.
Meutim, ni ovdje stvari nisu tako jednostavne, frakture se dogaaju uz razliite vri
jednosti gustoe kosti i drugi dodatni faktori pridonose prijelomima. Dugorona prediktivna vrijednost tog parametra j e slaba. ena moe imati nisku gustou kostiju u
48. godini, a malu ansu za frakturu u starijoj dobi, i obrnuto (185). Gustoa kostiju
predvia uinak lijekova na frakture kraljeaka, ali ne i na prijelome ostalih kostiju
(38). Postoje nepreciznosti i nesigurnosti u interpretaciji samog testa. Struna drutva
s njemakog govornog podruja smatraju da mineralna gustoa kostiju, na nain kako
se danas mjeri, ne moe sama za sebe biti temelj za procjenu rizika kotanog prijelo
ma niti u postmenopauzalnoj niti u starijoj populaciji. Zbog nedovoljne senzilivnosti i specifinosti, prosudba individualnog rizika frakture temeljena samo na gustoi
kostiju nije mogua. (61) Postoje znanstvene evaluacije i stavovi koji ne podupiru
testiranje mineralne gustoe kostiju zdravih ena kao sredstvo za predvianje buduih
fraktura (288). Testiranje mineralne gustoe kostiju slab je prediktor buduih prijelo
ma, ali odlian prediktor poetka primjene lijekova, miljenje je jedne znanstvenice
(185). Boljim predskazateljem fraktura smatra se vrstoa (jakost) kosti koju mineral
na gustoa odreuje tek u jednom dijelu. to se tie drugih obiljeja koja se povezuju
s rizikom prijeloma - obiteljske anamneze, niske tjelesne teine, puenje, rane menopauze i si., klinika vanost tih karakteristika nije dovoljno jasna i one se ne mogu
smatrati imbenicima rizika za osteoporozu. Poznato je da njihova kombinacija ipak
poveava ansu za frakturu i radi se na modelu izrauna ukupnog rizika slino kao u
vaskularnoj bolesti (57,61).
Osim valjanosti faktora rizika, druga problematina toka u ovom konceptu je
intenzitet korelacije, odnosno veliina rizika. Radi se uglavnom o slaboj povezanosti.
U populacijama, ekoloka veza prosjenog serumskog kolesterola pri ulasku u studi
ju i kasne stope smrtnosti od koronarne bolesti tijekom desetogodinjeg do dvaeselpetogoinjeg praenja bila je slaba, zakljuuju istraivai u poznatoj Studiji sedam
zemalja (279). ak i zastupnici farmakolerapije priznaju da su kolesterol i tlak slabi
prediktori buduih kardiovaskularnih dogaaja. Male su razlike u distribuciji rizinih
imbenika izmeu ljudi koji u odreenom razdoblju dozive i onih koji ne dozive po
javu bolesti. (218) Znaajnije razlike u imbenicima KV rizika nose nekoliko posto
taka apsolutne razlike vjerojatnosti nepoeljnog dogaaja u desetak godina. Kolika je
ansa KV smrti vezana uz kolesterol moe se vidjeti na primjerima iz tablica KV ri
zika (SCORE). Uz kolesterol 8 mmol/1 (to se smatra visokom vrijednou), uredan
tlak i nepuenje, ena u sedmom desetljeu ivota u regiji s viim rizikom (preteno
sjeverna Europa) imat e tek 4%-tni rizik KV smrti u slijedeih 10 godina (upola ma
nje ako ivi u francuskoj ili Italiji). Za mlae ene taj j e rizik j o manji, odnosno pada
s godinama i u 40. godini je zanemariv. Uz puenje i hipertenziju (180 mm Hg), te istu

vrijednost kolesterola, ena od 55 godina ima desetogodinju vjerojatnost KV smrti

od 7% ( 4 % u junoj Europi). Mukarci imaju neto vie rizike, no u 55. godini bez
dodatnih imbenika uz kolesterol 8 mmol/l ipak samo 4% (2%). Uz tlak 180 mm Hg i
cigarete, rizik se penje na 2 2 % (12%) (81). Izolirani imbenik rizika, dakle, pa i vie
njih u blaem obliku (uz iznimku mukaraca koji pue), ne poveavaju bitno apsolutni
rizik KV smrti u razdoblju od deset godina.
Sljedea sporna pretpostavka u konceptu rizinih imbenika je ona da redukcija
Faktora rizika vodi smanjenju bolesti i smrti. Ta hipoteza moe biti pogrena (267,37).
Jedna je stvar identificirati imbenik koji ini ljude podlonijima sranoj bolesti, a sa
svim druga dokazati da e promjena tog imbenika smanjili pojavnost bolesti, odnosno
produiti ivot. Istraivai koji su utvrdili povezanost kolesterola, odnosno glikemije
i KV dogaaja bili su vrlo oprezni. Naglasili su da njihova analiza ne implicira d a j e
predvianje koronarnih dogaaja u pojedinaca funkcija serumskog kolesterola i da
je vano shvatiti da se epidemioloke veze ne mogu automatski prenositi u kliniku
praksu. (279,347) Meutim, u lijeku daljih citiranja i tumaenja oprez se izgubio, a iz
originalnih postavki izvedene su neke nove. MRF1T studija pokazala je da sa svakim
postotkom poveanja razine kolesterola vjerojatnost koronarnih ishoda raste za 2%.
Tvrdnja koja je kasnije iz loga izvedena, da smanjenje kolesterola za 1% vodi 2%-tnoj
redukciji koronarne bolesti, bila je neutemeljena (89). Samo na osnovi povezanosti
(korelacije) nekog fiziolokog indikatora s boleu ili preivljenjem ne moe se za
kljuivati da e se smanjenjem, odnosno eliminacijom te varijable postii i proporcio
nalna redukcija klinikog ishoda. To je zato to opservacijska istraivanja demonstri
raju korelaciju neke varijable s ishodom, a ne uzrono-posljedinu vezu meu njima.
Korelacija i kauzalnost ne smiju se poistovjeivati; u tom procesu gube se iz vida tzv.
zbunjujui imbenici. Postoji mogunost da su i varijabla i ishod rezultat nekog zajed
nikog uzronog procesa. Pokazalo se, primjerice, da je crna kava povezana sa sra
nom boleu i svojedobno se tim bolesnicima preporuivalo izbjegavanje crne kave.
Taje veza, meutim, bila zavaravajua. Krivac je bila cigareta - puai su jednostavno
pili vie kave (89). U sluaju kad postoji kauzalnost, nije iskljueno da je ona obr
nuta od one koju pretpostavljamo (koronarna bolest - hipertenzija, koronarna bolest
- depresija). Postoje elementi koji mogu ukazivati na uzronost (podudarnost u vre
menu, intenzitet povezanosti, ovisnost o dozi, reverzibilnost, konzistentnost, bioloka
uvjerljivost), ali oni j o uvijek nisu njezino jamstvo. Pokus sluajnog odabira moe
upuivati na kauzalnost. Stoga, u sluaju kad se kombinacijom, odnosno usporedbom
opservacijskih i eksperimentalnih istraivanja nae podudarnost, mogue je izvoditi
zakljuak o lome da e djelovanje na imbenik rizika proizvesti uinak na kliniki
ishod. No i kad je rije o klinikom pokusu, postoji velika doza nesigurnosti jer on ne
testira mehanizme terapije. Lijek moe djelovali mehanizmom koji je potpuno druga
iji od izravnog uinka na imbenik rizika (uzronost bi se najbolje mogla dokazati
viestrukim pokusima s lijekovima iz razliitih klasa). U svakom sluaju, znanstvenici
danas, a naroito u kontekstu medikamentoznih intervencija, olako poistovjeuju ui
nak na rizini faktor s onim na klinike ishode. Tako istraivai koji su pratili ispita
nike iz UKPDS studije navode d a j e veina koristi u tom pokusu proizala iz snienja
glikemije i smatraju da s obzirom na promjenu rizika, intenzivno lijeenje sullbnilurejom ili inzulinom nema uinak izvan snienja koncentracije glukoze u lavi. ... Sada
kad je U K P D S pokazala da poboljanje regulacije glukoze reducira rizik komplikacija
i d a j e primijenjeno lijeenje sigurno u klinikoj praksi, vea redukcija H b A l c mogla

bi se postii ranijom upotrebom kombinirane terapije ili primjenom novijih vrsta li

jeenja, to bi moglo dalje smanjili rizik sranog infarkta. (347) Poto su povezali
opservacijska i eksperimentalna istraivanja, za Lavva i VValda sve je bilo do te mje
re jednostavno i logino da su ak mogli precizno izraunati koliku redukciju koro
narnog rizika donosi svako snienje LDL-kolesterola. Uz smanjenje LDL-a npr. za
1,6 mmol/l, nakon dvije ili vie godina dobili su 5 1 % koronarnih dogaaja manje. U
dobi od 60 godina redukcija serumskog LDL-kolesterola od 2,2 mmol/l (koja se moe
postii atorvastatinom 40 mg, lovastatinom 80 mg ili rosuvastatinom 20 mg dnevno),
smanjila bi rizik ishemine srane bolesti za gotovo 70%, konstatirali su. injenicu
da su u stvarnosti rezultati slabiji objasnili su nedovoljnim snienjem kolesterola (izo
stanak upornosti u uzimanju lijekova i nedostatne doze) i jo nedovoljnim trajanjem
praenja (127). Ovakav nain razmiljanja predstavlja grubu simpliiikaciju shvaanja
srane bolesti. Zapanjuje sigurnost kojom barataju ovi autori, zna li se da su parametri
i modeli kojima raspolau u velikoj mjeri nesigurni zbog nedostatnog znanja i prazni
na u znanstvenim teorijama. Nae razumijevanje kauzalnih putova u procesu bolesti
i mehanizma djelovanja intervencija je nepotpuno, konstatirali su Thomas Fleming
i David DeMets kritizirajui lakou kojom se donose zakljuci u istraivanjima na
ovom podruju (37).
Pokusi i iskustvo doista dokazuju da intervencije usmjerene imbenicima rizi
ka, poput sniavanja tlaka, glukoze i lipida ne ostvaruju kliniku dobrobit koju bismo
oekivali. Razlog moe biti taj da rizini imbenik nije uzrok, odnosno nije u uzrono-posljeinoj vezi s boleu (hiperglikemija i KV bolesti, hipertenzija i koronarna
bolest, hiperlipidemija i inzult). Drugi mogui razlog je da su s vremenom nastupila
nepopravljiva oteenja organa. Konano, intervencija kojom se postie efekt na ri
zini faktor m o e imati popratne tetne uinke, bilo na promatrani ishod, bilo na neke
druge procese u organizmu. Poznato je da lijekovi imaju nuspojave i da mogu dovesti
do oteenja organa, pa i do smrti. Za neke agense koji snizuju vrijednosti imbenika
rizika pokazalo se da poveavaju sranoilne i druge nepoeljne dogaaje (37,165).
U hipertoninih pacijenata u kojih lijeenje odrava krvni tlak u normalnim gra
nicama, KV morbiditet ostaje vei nego u skupini ljudi s urednim tlakom (435). To
se posebno odnosi na koronarni morbiditet i mortalitet, gdje neke starije studije nisu
uspjele demonstrirati korist od antihipertenziva. U H O T studiji tlak je medikamentoznom intervencijom doveden u optimalne okvire, no nakon nekoliko godina praenja
nije bilo znaajnije redukcije mortaliteta i KV komplikacija (broj sranih infarkta se
tek granino smanjio) (102,436).
Intenzivna primjena antidijabetika u klinikom pokusu nije smanjila ni ukupnu, ni
KV smrtnost, broj infarkta bio je tek granino snien, a o efektima na mikrovaskularne
komplikacije zakljuivalo se na temelju surogatnih ishoda (156). U najnovije vrijeme
eksperimentira se s preparatima za prevenciju eerne bolesti (akarboza, metformin,
glitazoni, orlistat). Istraivai polaze od postavke da intervencija koja smanjuje incidenciju dijabetesa ima za posljedicu i manju vjerojatnost KV bolesti. Takvi dokazi
postoje tek za dio preparata, a i tu nije jasno je li uinak na klinike ishode posredovan
prevencijom eerne bolesti ili se radi nekom drugom mehanizmu.
Iako je hiperlipidemija predskazatelj poveane koronarne smrtnosti, pokusi s
razliitim intervencijama koje su sniavale razinu serumskih masnoa dugo nisu us
pijevali dokazati pad mortaliteta. Dijete s manje kolesterola ili zasienih masti, koje
bi bile podnoljive, nisu uspjele smanjiti koronarnu, niti ukupnu smrtnost. Lijekovi

za sniavanje kolesterola uvedeni sedamdesetih godina (kolestiramin, klofibrat) nisu

produili preivljenje. Konano je to uspjelo sa statinima u grupi bolesnih, odnosno
visokorizinih osoba. No postignuto smanjenje koronarnih dogaaja bilo je manje od
onoga koje se moglo izvesti iz opservacijskih istraivanja. Pitanje u kakvoj su vezi
sniavanje kolesterolemije i pad KV dogaaja ostaje otvoreno. Dovoditi redukciju bo
lesti u izravnu vezu s padom kolesterola nije korektno u znanstvenom smislu (37).
Estrogeni snizuju razinu ukupnog i LDL-kolesterola (a podiu HDL-kolesterol). Tim
su se mehanizmom ranije objanjavali tobonji korisni KV uinci hormonskog nadomjesnog lijeenja. Kasnije se u pokusima pokazalo da usprkos tome grupa na hormo
nima nije imala nikakve klinike koristi (176).
to se tie ukupnog KV rizika, on raste s brojem rizinih faktora, no to ne znai
da su lijekovi u takvih osoba uinkovitiji. U nekim pokusima nije se moglo dokaza
ti da su statini djelotvorniji u hipertoniara nego u normotenzivnih, u puaa nego u
nepuaa i u dijabetiara u odnosu na nedijabetiare (131,93,142,1,38). 1 gemfibrozil
je pokazao vei uinak u ispitanika bez dodatnih faktora rizika (puenje, hipertenzija.
dijabetes), nego u u onih s navedenim rizicima (150).
Spomenimo ovdje kratko i osteoporozu i uinak lijekova na njen navodni glavni
imbenik rizika, mineralnu gustou kostiju. Porast gustoe kosti uz lijekove vrlo je
skroman (do 7.5%), moe izostati, a nekad se usprkos lijeenju i dalje smanjuje. Kad
se mineralna gustoa kostiju koristi kao zamjenski ishod u terapijskim pokusima, veza
izmeu nje i stope prijeloma je vrlo varijabilna i ovisi o tome koji je agens primi
jenjen, navode autori smjernica za prevenciju i lijeenje osteoporoze. Povezanost u
studijama s bisfosfonatima je jaa, u onima s raloksifenom slabija, a u pokusima s
kalcitoninom nedostaje (57). Hormonsko nadomjesno lijeenje u dvije je godine zna
ajno povealo gustou kostiju u ena s osteoporozom, no broj fraktura nije se bitno
smanjio (38). Uz natrijev fluorid koji ju je takoer poboljao, prijelomi su bili ei,
jer je istodobno na neki nain poveana krhkost kostiju. Autori smjernica zakljuuju:
Porast gustoe kostiju koji se postie terapijskim intervencijama je skroman i obja
njava manje od 5 0 % registrirane redukcije u stopi fraktura. (57)
Kako se depresija smatra rizinim imbenikom za suicid, pad stope samoubojsta
va u nekim razvijenim zemljama neki strunjaci, pa i nai, uzrono povezuju s pora
stom potronje antidepresiva, poglavito iz klase SSRI. Takva pojednostavljenja su ne
dopustiva. itav niz faktora utjee na uestalost suicida i ona se znaajno razlikuje po
regijama, te socijalnim, dobnim i spolnim skupinama. Vanu ulogu u trendovima ima
ju drutvene promjene. Nemogue je razluiti efekte vee potronje antidepresiva od
ostalih rizinih imbenika i veza izmeu primjene antidepresiva i stope suicida tek se
mora utvrditi. U Italiji, Velikoj Britaniji i Australiji usprkos velikom porastu propisi
vanja antidepresiva, stope samoubojstava u nekim dobnim i spolnim skupinama rastu,
a openiti pad samoubojstava u Velikoj Britaniji prethodio j e poveanoj primjeni anti
depresiva (189,437). Neki znanstvenici upozoravaju da antidepresivi mogu pridonijeti
suicidalnosti i nije iskljuena mogunost da bi njihov uinak na porast samoubojstava
mogao biti maskiran tekuim povoljnim trendom pada suicida u zapadnim zemljama
(189).
Zakljuivanje o korisnosti intervencije na temelju uinka na rizini imbenik opte
reeno je velikim problemima. To je. meutim, ono to kliniari svakodnevno prakti
ciraju kad djelotvornost statina. antihipertenziva i hipoglikemika u svojih pacijenata
procjenjuju prema vrijednostima kolesterola, tlaka i eera u krvi. Ovakav nain raz-

miljanja privlaan je, no on predstavlja krajnje pojednostavljenje ctiologije i patol iziologije bolesti. Sranoilne bolesti kompleksni su entiteti na koje utjeu brojni procesi
sa svojim genskim i okolinim odrednicama. Za mnoga oitovanja postoji jasna potvr
da za razmjerno jak doprinos nasljednih imbenika koji u nekim sluajevima determi
niraju i do polovine interiniviualnih razlika (81). I sami faktori KV rizika sloene
su kategorije. Povieni krvni tlak je fizikalni znak koji je rezultat nekoliko raznorod
nih patofiziolokih pojava. Na podruju KV bolesti komorbiditet je pravilo - pacijenti
vrlo esto imaju vie patolokih stanja, odnosno imbenika rizika koji su prisutni u
razliitom intenzitetu i razliitim kombinacijama, traju kroz razliito vrijeme i u me
uvremenu se mijenjaju. Riziko faktori se preklapaju, u istraivanjima je nemogue
odvojiti jedan od drugoga, kao to je nemogue odvojiti i uinak pojedinih lijekova,
koji se obino daju u kombinacijama s nepredvidljivim interakcijama.
Na konceptu prevencije, odnosno terapije, koji uinak farmaceutskih preparata na
rizine imbenike poistovjeuje s njihovom djelotvornou, temelji se danas primjena
lijekova s najveim posljedicama na zdravstvene proraune. Uz pomo ideje o rizi
nim faktorima, farmakoterapija se iz podruja bolesti proirila u podruje zdravlja. Taj
model ide na ruku proizvoaima lijekova i on je velikim dijelom, bez ikakve sumnje
posredovan komercijalnim interesom. Posjedovati agens koji mijenja vrijednost fizio
lokog parametra moe znaiti poetak velikog poslovnog uspjeha. Potrebno je samo
uvjeriti lijenike i pacijente da taj bioloki parametar nosi veu vjerojatnost budueg
oboljenja. S konvencionalnim rizinim faktorima KV bolesti l o j e u potpunosti uspje
lo. S konceptom ukupnog KV rizika krenulo se korak dalje. Taj model dodatno pogo
duje uvoenju farmakolerapije. Procjena totalnog KV rizika zahtijeva traganje za dru
gim indikatorima rizika i ako ih se nae (a to je esto sluaj), to nalae poseban izbor
terapije. 1 dok se lijeenje hiperlenzije same za sebe moe zapoeti diuretikom, identi
fikacija dodatnih imbenika rizika otkrit e potrebu za A C E inhibitorom, blokatorom
AT receptora ili drugim skupljim (metaboliki neutralnim) antihipertenzivom. Osim
toga. potraga /a dodatnim rizinim faktorima, dakle proirena dijagnostika obrada,
ide na ruku proizvoaima dijagnostikih aparata i potronog materijala. Koncept glo
balnog KV rizika otvara vrata jo jednoj novoj farmakolokoj ideji
politableti (poIvpill) (218). Kombinacije preparata za sputanje tlaka u jednoj tableti ve su dulje
u primjeni, no kombinacija farmakodinamski razliitih pripravaka nova je zamisao u
kardiologiji, izrasla na koncepciji ukupnog KV rizika. Godine 2004. FDA je odobrila
tabletu koja sadri atorvastatin i amlodipin, namijenjenu simultanom lijeenju hiper
kolesterolemije i hiperlenzije (koristi se i u nas). Iste godine, na kongresu Europskog
kardiolokog drutva, jedna od veih debata bila je posveena polypill-u sastavljenom
od slatina, aspirina, antihipertenziva i folne kiseline. Prvi korak prema primjeni je ui
njen - kardiolozi su se uglavnom suglasili o prihvatljivosti u sekundarnoj prevenciji,
dok je u pitanju primarne prevencije bilo razmimoilaenja (438). Na istom kongresu
predstavljena je tableta koja djelujui na razini modanih centara istovremeno sma
njuje tjelesnu teinu, pomae u odvikavanju od puenja, sprjeava razvoj dijabetesa i
smanjuje koliinu masnoe u krvi. Preparat se testira na 13 000 ljudi, nakon ega poi
nje proizvodnja za trite (439). Na godinjem kongresu amerikih dijabetologa 2006.
predstavljena je polilableta za dijabetiare sastavljena od metfornhna, aspirina, slatina
i A C E inhibitora koja bi mogla tijekom sljedeih 30 godina sauvati 1,2 milijuna
ivota, sprijeiti 4,5 milijuna sluajeva infarkta miokarda i 600 000 sluajeva zatajenja bubrega, te broj oslijepjelih bolesnika ili bolesnika s operacijom na oku smanjiti

za 1 milijun. (440) Privlanost politablete za farmaceutsku industriju je u tome to

poveava suraljivost pacijenta, odnosno redovitost uzimanja lijekova.
S klasinim imbenicima KV rizika moe se jo puno toga uinili. U prvom redu
15
mogu se sputati njihove ciljne vrijednosti ime raste populacija podlona terapiji.'
No zato ne krenuti i korak naprijed? Svjedoci smo potrage za novim imbenicima
rizika, ili bolje reeno njihove proizvodnje.
N o v i imbenici KV rizika
Kad se istraivala veza glikemije i KV bolesti, odnosno uinak lijekova, tradicio
nalno se koristila glukoza na tate kao trenutni i glikozilirani hemoglobin ( H b A l c )
kao dugoroni pokazatelj glikemije. Postprandijalna glikemija (PPG) posebna je mjera
glikemije koja se dobiva mjerenjem glukoze u krvi dva sala nakon obroka. Jo 2001.
godine Amerika dijabetika asocijacija (ADA) nije imala jasan stav i preporuke u
vezi s postprandijalnom hiperglikemijom (441). Godine 2002. pojavljuje se opserva
cijska studija koja je sloenim statistikim modelima i uz prilinu dozu nesigurnosti
(prediktivna vrijednost postprandijalne glikemije ... je mala, ostaje da se doka
e, treba istraiti), ukazala na moguu povezanost PPG (odnosno 2hPG, engl. postchallenge glycemia) i KV bolesti i nagovijestila da bi PPG mogla biti neovisan inilac
rizika za ovu grupu bolesti (425). Popis subjekata koji su financirali spomenutu studiju
otkriva tvrtke koje proizvode nove pripravke s naroitim uinkom na PPG - repaglinid. akarbozu, brzodjelujui inzulinski analog. U sljedeih nekoliko istraivakih ko
raka ideja je razvijena i PPG, odnosno 2hPG je uspjeno ula u smjernice za lijeenje
eerne bolesti: ... veliki broj vrlo jakih presjenih i prospektivnih epidemiolokih
studija jasno je implicirao usku vezu izmeu 2hPG ili postprandijalne hiperglikemije
i kardiovaskularnog rizika. ... Doista, istraivai sugeriraju da postprandijalna glike
mija moe bolje korelirati s razinom H b A l c nego glikemija naraste. ... Stoga odbor
za konsenzus preporuuje ciljnu terapijsku vrijednost postprandijalne glukoze 2 sata
nakon obroka <I4() mg/dL. (442) Bez ikakve potvrde u klinikim studijama (Ni
jedan intervencijski pokus s podacima o ishodima nije se usredotoio na regulaciju
postprandijalne glukoze same po sebi. (442)), PPG je ustoliena kao novi imbenik
KV rizika. Prikazana je boljim pokazateljem glikemije od glukoze natate i boljim
ciljem terapijske regulacije. Bio je to argument za iroku primjenu spomenutih novih
hipoglikemika.
Ranojutarnji skok krvnog tlaka na putu je da bude proglaen neovisnim imbe
nikom rizika za modani udar. To se koristi u promidbi telmisartana (blokator AT
receptora), koji navodno bolje od drugih lijekova regulira upravo jutarnju vrijednost
tlaka (443).
I liperuricemija (poviena vrijednost mokrane kiseline u krvi) i ranije je povezi
vana sa sranoilnim bolestima. Od nedavno se o njoj sve vie govori kao o nezavi
snom imbeniku KV rizika. Tome u prilog govore epidemioloke studije, iako nema
dokaza da sniavanje mokrane kiseline reducira KV morbiditet. Ne treba osobita pa
met za zakljuak da iza ugla stoje lijekovi za sniavanje uricemije. To nisu, to isto
ne iznenauje, stari, od ranije poznati i u tu svrhu koriteni jeftini lijekovi (alopurinol),
nego novi i skupi ACE inhibitori i blokator AT receptora za koje se, uz osnovni antihipertenzivni uinak, pokazalo da snizuju i mokranu kiselinu.
Vidi sir. 175.

Za mikroalbuminuriju, izluivanje malih koliina bjelanevina mokraom, prije

petnaestak godina nitko nije znao. Polom su velika opservacijska istraivanja pokazala
d a j e preiktor pogoranja bubrene funkcije, a zatim i razvoja ateroskleroze, odnosno
KV morbiditeta i mortaliteta. Oekivano, proizvoai lijekova imali su ve spreman
o d g o v o r - A C E inhibitore, koji osim djelovanja na krvni tlak smanjuju i albuminuriju.
iroko propisivanje i za ovu indikaciju, poglavito u dijabetiara, pridonijelo je inje
nici da su ACE inhibitori danas najpropisivanija grupa lijekova. U situaciji u kojoj je
mikroalbuminurija predstadij oteenja bubrega (albuminurija), koje je opet predstadij
zatajenja funkcije bubrega (azolemija), koja se ne razvija esto (ak i u dijabetiara i
hipertoniara), sporo napreduje i rijetko zavrava u bubrenom otkazivanju (hemoijaliza), a osim toga je nejasno dovodi li ba redukcija mikroalbuminurije do manje
vjerojatnosti za lo slijed dogaaja, ne moe se izbjei dojam d a j e pria o mikroalbuminuriji i bubrenoj bolesti uvelike pretjerana. Jo je spornija konstrukcija o mikroalbuminuriji kao imbeniku rizika KV bolesti; tu je za sada pokazano d a j e ona samo
biljeg KV rizika. Istina je da A C E inhibitori i blokatori AT receptora smanjuju mikro
albuminuriju i KV morbiditet, no je li mikroalbuminurija pri tom vaan patofizioloki
imbenik ija prisutnost nalae primjenu tih lijekova, ili se radi samo o popratnom
fenomenu? lntervencijske studije specifino usmjerene prema odgovoru moe li sma
njenje albuminurije reducirati ansu za bolest srca nisu objavljene. Pitanje je hoe li
se uope moi realizirali jer se antihiperlenzivni uinak ACE inhibitora i blokatora AT
receptora vrlo teko moe odvojiti od uinka na albuminuriju (81).
Kad se svojedobno poelo intenzivno pisati o C-reaktivnom proteinu (CRP), zlo
guki proroci upozoravali su d a j e to priprema za preparate koji snizuju razinu te bje
lanevine (444). Tako je i bilo. Za CRP, bioloki parametar ija se vrijednost poveava
u stanjima upale, naeno je da korelira s pojavom sranoilnih bolesti (342,343). Na
roito je istraivana enska populacija u kojoj je kolesterol u tom smislu slab prediktivni faktor, te je zakljueno da je C R P u ena bolji predskazatelj KV rizika od
LDL-kolesterola (343,413). Uzrono-posljedina povezanost CRP i KV bolesti nije
dokazana. S druge je strane demonstrirano da neke grupe lijekova dovode do sniava
nja vrijednosti C R P (slatini, aspirin, COX-2 inhibitori). Pokus sa slatinom u osoba s
niskim vrijednostima kolesterola i povienim CRP pokazao je da statin moe sprijeiti
koronarne dogaaje (412). Iako granino znaajnih rezultata, taj je eksperiment utro
put za mogue zakljuivanje o kauzalnoj vezi C R P i koronarne bolesti i za proglaa
vanje osoba s povienim vrijednostima C R P potencijalnim kandidatima za lijeenje
statinima. Glavni autor studije, Paul Ridker izjavio je: Ono to sada imamo je vrst
kliniki dokaz da je sniavanje CRP najmanje loliko vano kao sniavanje koleste
rola. (76) Kritiari nisu bili uvjereni da je redukcija vrijednosti C R P odgovorna za
smanjenu incidenciju KV dogaaja. C R P je vrlo nespeci lian bioloki parametar i po
viena vrijednost moda je samo indikator vee anse nepoeljnog dogaaja. Obzirom
da je ve ranije utvrena njegova veza s puenjem, C R P bi jednostavno mogao bili
mjera puakog statusa i nema smisla fokusirati pozornost iskljuivo na CRP, a ne
na prestanak puenja ili druge promjene stila ivota kao to je tjelovjeba, koje su
najmanje toliko djelotvorne kao terapija statinima. (76) C R P je ipak od znaajne po
vezanosti s viim rizikom sranoilnih dogaaja i determinante buduih kardiovas
kularnih dogaaja (445,413), kroz proces problematine i pristrane interpretacije 4 6

46

Vidi str. 2 3 8 .

zadobio status neovisnog imbenika KV rizika, uvrtenje u popis rizinih faktora KV

bolesti, te se preporuuje njegovo laboratorijsko odreivanje, osobito u hiperloniara s
metabolikim sindromom (111).
Slina pria dogaa se s homocisteinom. 1 o tom biokemijskom pokazatelju go
vori se kao o markeru rizika KV bolesti (preparati koji snizuju razinu te aminokiseline
u krvi dostupni su na tritu). Ima li snienje koncentracije homocisteina povoljan ui
nak na KV bolest nije jo dokazano (446,81).
Neki nekardiovaskularni kliniki entiteti ulaze u podruje KV medicine na nain
da ih se pozicionira kao inioce rizika sranoilne bolesti. Depresija se spominje kao
neovisni faktor KV rizika (pa i rizika dijabetesa), kako za nastanak, tako i za prognozu
ve postojee bolesti, npr. nakon infarkta miokarda. Cilj je skrenuli pozornost na osje
aj potitenosti koji prali KV bolesnike, kako bi se pospjeilo uvoenje antidepresiva.
Meutim, depresivna su stanja najee posljedica, a ne uzrok vaskularnih bolesti, a
osim toga niti antidepresivi, niti psihosocijalne intervencije nisu smanjili koronarni
morbiditet i mortalitet, usprkos injenici da su ublaili depresiju i socijalnu izolaci
ju (200,199). Anemija je prisutna u 10-30% bolesnika sa sranim zatajenjem i pred
stavlja neovisni rizini imbenik morbiditela i mortaliteta u tih pacijenata, moglo se
uti na posebnom simpoziju u sklopu Europskog kardiolokog kongresa 2004. godine
(369). U pozadini je interes proizvoaa preparata za lijeenje anemije.
Prema nekim novim shvaanjima, i nedostatnu suradnju pacijenata u primjeni li
jekova, tj. nepotivanje preporuka za uzimanje lijekova (engl. medication nonadherence), trebalo bi uvrstiti meu rizine imbenike KV bolesti (447).
Najnovije tendencije u znanosti o rizinim imbenicima kreu se prema patoanatomskim parametrima. Suenje koronarne arterije, zadebljanje ilne stjenke (IMT),
karakteristike plaka (kalcifikacije), hipertrofija lijeve klijetke i si., na putu su da budu
proglaeni novim rizinim faktorima i uvrteni u izraun ukupnog KV rizika. Svako
od tih mjerenja ima svoja ogranienja, no ona se ipak mogu uvrstiti u sofisliciranije
modele za ocjenu rizika, koji mogu biti toniji od sadanjih modela zasnovanih na
klasinim imbenicima rizika. (81) Na ovaj nain ne samo da se rizina populacija
(kandidati za medikamentoznu terapiju) dodatno iri na asimplomatske osobe, nego se
angaira vrlo skupa visoka tehnologija (magnetska rezonancija, EB- i MS-kompjuterizirana tomografija, intravaskularni ultrazvuk) koja silno poskupljuje postupak s KV
bolesnikom. Stvari se opasno kreu prema apsurdu. Ameriko drutvo za slikovno pri
kazivanje ateroskleroze preporuuje pretraivanje koronarnog kalcija kao poetni di
jagnostiki test u osoba sa sumnjom na koronarnu bolest (81). Europske smjernice za
hipertenziju navode da bi svakom novootkrivenom hipertoniaru, osim osnovnih labo
ratorijskih prelraga i EKG-a, trebalo uiniti j o i mikroalbuminuriju, CRP, te ultrazvuk
srca i ultrazvuk karolidnih (i femoralnih) arterija. Naime, novije su studije pokaza
le da bez ultrazvunog odreivanja hipertrofije lijeve klijetke i zadebljanja stijenke
karotide gotovo 5 0 % hipertoniara moe biti pogreno svrstano u skupinu s malim
ili umjerenim dodatnim rizikom, dok bi u prisutnosti navedenih nalaza bili svrstani u
skupinu s visokim rizikom. (111)
Postoji jo jedna vrsta skrininga za koji njegovi promotori tvrde da omoguuje
bolju identifikaciju pojedinaca s viim KV rizikom nego s t o j e to sluaj pomou kon
vencionalnih rizinih imbenika. Rije je o genskom testiranju. Karta gena je izraena
i u tijeku su istraivanja kojima je cilj povezati odreene gene s konkretnim bolestima.
Kad su definirani sklopovi gena koji predisponiraju za bolesti srca, dijabetes, duevne

poremeaje ili karcinom, stvaraju se uvjeti za identifikaciju zdravih osoba s povea

nim rizikom tih poremeaja. Danas je to ve mogue za sranoilne bolesti. Genski
testovi za KV bolesti postaju dio standardne laboratorijske palete i ulaze u kliniku
praksu
ve se uvode za roake bolesnika od sranoilnih bolesti, ali i za sve koji
su zainteresirani. Takvi pojedinci postaju kandidati za preventivnu farmakoterapiju i
stvara se nova populacija potencijalnih korisnika lijekova. Ova i druge mogunosti
zarade, te potencijal razvoja novih lijekova, privukli su farmaceutsku industriju u fi
nanciranje projekta ljudskog genoma. Korist e, naravno, izvui i proizvoai skupih
testova za genski skrining.
Jasno je da e marginalno djelotvorni i neisplativi preventivni lijekovi, budu li
se na temelju genskog testiranja propisivali jo veem broju zdravih ljudi, postati j o
nedjelotvorniji i neisplativiji. No prije toga, postoji problem pouzdanosti genskih testo
va, i j o vanije, pitanje openitog poznavanja genske podloge bolesti. Uz ionako pro
blematino znanje o faktorima rizika, razumijevanje ovdje komplicira injenica d a j e
u gotovo svako obiljeje rizika ukljueno vie gena. U svakom genu pak postoji mno
go funkcijskih mjesta, od kojih neka mogu poveavati, a neka smanjivati ansu za bo
lest, tako d a j e precizna uloga svakog pojedinog gena nepoznata. Pojedinano, njihova
je prediklivna vrijednost niska. Konkretni genotip moe biti predisponirajui samo u
odreenog pojedinca, ili u odreenim okolnostima i okoliu. Tvrdnje, testovi i lijee
nje na ovom podruju nisu proli evaluaciju i ne zna se koliko su kliniki upotrebljivi.
U svakom sluaju, rije je o opasnom konceptu u kojem ovjek moe biti proglaen
kandidatom za oboljenje koje se moe ispoljiti tek za pola stoljea i to je jo vanije,
svakom se ovjeku moe nai barem jedan defektni gen koji stvara sklonost barem
za jednu (medikamentozno sprjeivu) bolest. Naroita se opasnost krije u injenici da
je nalaz, za razliku od krvnog tlaka ili kolesterola, izvan nadzora bolesnika i obitelj
skog lijenika, pa postoji velika mogunost manipulacije (448). Konano, genski skri
ning nosi i itav niz dodatnih etikih dilema vezanih uz spoznaju o moguoj bolesti.

Asimptomatska stanja postaju bolesti

Hiperlenzija, hiperglikemija (dijabetes) i hiperlipidemija, danas najee bolesti,
osim u sluaju visokih vrijednosti, nemaju specifinih simptoma. To u stvari nisu bo
lesti u tradicionalnom smislu rijei. One nisu pravi kliniki entiteti, nego tek stanja
definirana laboratorijskim ili tehnikim parametrima. Znaaj im se sastoji u tome da
tijekom godina ee dovode do pojave klinikih oboljenja i smrtnosti. Iz toga je izve
den zakljuak da ih treba lijeiti, ime su i same dobile obiljeja patolokih entiteta,
odnosno bolesti.
Klinika praksa zahtijeva kriterije po kojima se identificiraju bolesti. Kad se radi o
bolestima u klasinom, tradicionalnom smislu rijei, razmjerno je lako definirali dijag
nostike standarde. Oni su vezani uz subjektivne tegobe ili kliniki uoljive poremea
je i odnose se na njihov tip i intenzitet. U sluaju asimptomatskih stanja, taj je zadatak
puno zahtjevniji. Kad je rije o stanjima definiranima fizikalnim parametrom, patolo
kom se proglaava ona vrijednost parametra kod koje lijeenje (intervencija) ini vie
koristi od nelijeenja. Europske smjernice za hipertenziju citiraju pregledni lanak iz
1971. godine u kojem stoji da hipertenziju treba definirati kao vrijednost arterijskog
tlaka kod koje dijagnosticiranje i lijeenje ine vie dobra no slete. (111,449) Rije
je, dakle, o graninoj vrijednosti parametra pri kojoj se proglaava bolest i obino
uvodi intervencija. Takva vrijednost postoji za krvni tlak, lipide i glukozu u krvi. U

skladu s novijom koncepcijom, uvodi se i za ukupni KV rizik. Prema S C O R E sustavu

to je 5%-tna vjerojatnost KV smrti u sljedeih 10 godina. Autori Europskih smjernica
za KV prevenciju svrstali su osobe s takvim i viim totalnim KV rizikom u medicin
ske prioritete, tj. smatraju ih kandidatima za neku vrstu intervencije (81).
Definicije asimplomatskih patolokih stanja oslanjaju se, dakle, na numerike
vrijednosti biolokih parametara. U medicini, kao i drugdje, nastoji se to vie toga
kvantificirati i klasificirati. Jo prije dvadesetak godina odreenja bolesti uglavnom su
bila openita i opisna. Osteoporoza se, primjerice, definirala kao bolest karakterizirana
smanjenom mineralnom gustoom kostiju. Godine 1994. u tu su kvalitativnu definici
ju ule brojane, tzv. T-vrijednosti gustoe kosti, pomou kojih se osteoporoza od tada
dijagnosticira. (I dijagnoza simptomatskih bolesti kao s t o j e depresija ne preputa se
vie subjektivnom osjeaju i klinikom iskustvu, nego se temelji na zbrajanju i kom
binaciji tzv. velikih i malih simptoma.) Kvantilikacija pogoduje potronji lijekova jer
daje jasne upute i smjernice za postavljanje dijagnoze i za lijeenje. No jo je vanije
da kroz promjenu vrijednosti dijagnostikih parametara omoguuje jednostavno ire
nje definicije bolesti.
Kolika e biti vrijednost parametra koja e biti proglaena graninom, odnosno
patolokom, stvar je procjene i dogovora skupine strunjaka. Standardi izbora lanova
takve ekspertne grupe, kriteriji po kojima bi se trebala kreirati definicija asimptomalske bolesti i proces donoenja konsenzusa nisu niti okvirno odreeni. S druge
strane, vidjeli smo s koliko je problema optereen sam koncept rizinih inilaca koji
predstavlja osnovu za ove definicije i kako je slabo uvjerljiva i pristrana znanost na
koju se cijeli proces oslanja. I sami autori temeljnog teksta o hipertenziji priznaju d a j e
bilo kakva brojana definicija i klasifikacija hipertenzije proizvoljna. (111) Trenut
no je granina vrijednost za veinu populacije postavljena na 140/90 mm Hg. Treba
naglasiti, meutim, da izbor te odreene vrijednosti praga za hipertenziju nije niti ute
meljen na dokazima, niti univerzalno prihvaen, tvrdi jedan od analitiara i nastavlja:
etrnaest od 27 nacionalnih drutava za hipertenziju koja su sudjelovala na 17. svjet
skoj konferenciji Savjeta Lige za hipertenziju (Hypertension Leage Council) odranoj
u Montrealu 1997., prihvatilo je dijagnostiku vrijednost od 140/90 mm Elg, dok je
preostalih 13 ostalo pri vrijednosti 160/95 mm Hg. (450) Moe se slobodno rei da u
vezi s postupkom kojim su definirane bolesti poput hiperlipidemije, hipertenzije i dija
betesa, odnosno s postupkom kojim su odreene njihove granine vrijednosti i grani
na vrijednost ukupnog KV rizika, postoje velike dileme. Rije je o podruju medicine
koje obiluje nejasnoama i prazninama u znanju, a odluke s velikim posljedicama na
kliniku praksu i drutvo donose se olako, samouvjereno i gotovo u potpunosti izvan
bilo kakve regulacije i javnog nadzora.
Proizvoljnost kriterija za definiranje bolesti stvara odline uvjete za mijenjanje i
irenje tih definicija. Ono je dodatno olakano prihvaanjem koncepta o linearnoj vezi
rizinog imbenika i klinikog entiteta, te o nepostojanju praga za intervenciju.

Linearna priroda povezanosti, odsutnost praga

i ciljna vrijednost rizinog imbenika
Jo donedavno koncentracije lipida i glukoze u krvi, te krvni tlak, oznaavali su
se pojmovima normalnog i patolokog, a granine vrijednosti bile su upisane u labora
torijske obrasce. Te su se kategorije definirale statistiki, budui d a j e veina liziolo-

kih parametara kontinuirano distribuirana u populaciji. Normalnim, odnosno urednim

smatralo se ono unutar 95. percentile, a nenormalnim, odnosno patolokim ono izvan
nje. Zadnjih godina u podruju kroninih kardiovaskularnih stanja i bolesti koncept
normalnog izgubio je na znaaju i praktiki je naputen, lome je pogodovalo usva
janje koncepta ukupnog KV rizika u kojem se norma/no razlikuje od bolesnika do
bolesnika, pa i u istog bolesnika u razliitim razdobljima. Osim toga, istraivanjima je
utvreno da i populacija sa statistiki normalnim razinama tlaka i kolesterola razmjer
no esto umire od KV bolesti. Prema tome, pojam uredna vrijednost tlaka i kolesterola
ne bi imao uporite u patologiji sranih bolesti. Stoga je dogovoreno da se vie ne tei
normalnoj, nego zdravoj razini tih imbenika rizika (451). Koncept normalnog u sta
tistikom smislu zamijenjen je konceptom optimalnog, ije su pripadajue vrijednosti
parametara smjetene ekscentrino (nisko) na Gaussovoj krivulji. Ta zdrava, optimal
na vrijednost parametra nazvana je ciljnom vrijednou. Predstavlja onaj krvni tlak i
koncentraciju kolesterola i glukoze kojoj lijekom terapijskog postupka treba teiti.
Ciljna vrijednost parametra odreuje se dogovorno na onoj razini gdje se, prema
podacima iz istraivanja, procijeni da je pojavnost buduih komplikacija narasla do
neprihvatljive razine. Postupak utvrivanja ciljne vrijednosti jednako je neodreen i
netransparenlan kao i definiranje graninih dijagnostikih veliina. Kako se, primje
rice, dolo do ciljne vrijednosti glikemije od 6,5% H b A l c u eernoj bolesti? Veliki
randomizirani prospektivni pokusi razliitih intervencijskih terapija u pacijenata i s di
jabetesom tipa 1 i tipa 2 jasno su pokazali da redukcija hiperglikemije znaajno sma
njuje mikrovaskularne komplikacije dijabetesa. ... Epidemioloka analiza podataka
UKPDS pokazala je da se rizik pojave mikrovaskularnih i makrovaskularnih kompli
kacija poveava pri vrijednostima H b A l c od 6,5% ili vie. ... Podaci iz D C C T poka
zali su vezu izmeu H b A l c i incidencije retinopatije slinu onoj vienoj u UKPDS. ...
Na osnovi podataka iz multiplih intervencijskih pokusa, cilj postizavanja glikemijske
regulacije trebao bi biti vrijednost H b A l c manja ili jednaka 6,5%. (442) Koliki je
tono bio rizik (vjerojatnost) komplikacija na razini H b A l c od 6,5% autori smjernica
nisu naveli, a ostalo je nepoznato i prema kojim kriterijima su procijenili d a j e to ne
prihvatljivo. U sluaju definiranja ciljne vrijednosti postprandijalne glikemije (PPG)
takoer nije bilo obrazloenja, tovie, ovdje ak nisu postojali ni kliniki pokusi kao
uporite za odluku (442). Kad je rije o kolesterolu, za odreivanje ciljeva terapije od
luujue su bile statinske studije. Iako se autori europskih smjernica za KV prevenciju
ne izjanjavaju eksplicitno o tome to ih je rukovodilo pri izboru ciljne vrijednosti, iz
teksta se dade razabrati da se, po svemu sudei, radi o vrijednosti do koje u istrai
vanjima lijekovi postiu uinak. injenica d a j e veliina tog uinka pri ciljnoj razini
kolesterola minimalna, lanove ekspertnih odbora uope ne zanima. Tei se, dakle,
apsolutnoj eliminaciji rizika. Dokle god postoji i najmanja korist od intervencije, pa
makar se pribliavala nuli, intervenciju treba primjenjivati. U vrijeme kad su sastav
ljane Europske smjernice za prevenciju KV bolesti, istraivanja su pokazivala da se
to j o uvijek postie pri vrijednostima ukupnog kolesterola 4-5 mmol/l, a LDL-ko
lesterola 2-3 mmol/l, pa su te koncentracije uzete kao ciljne (81). Ciljna vrijednost
krvnog tlaka utvrena je na slinim osnovama, uz arbitrarni konsenzus kliniara (111).
ini se da je znanstveni temelj na kojem je definirana bio prilino nepouzdan kad
istovremeno objavljena velika meta-analiza uinkovitosti antihipertenziva u zakljuku
konstatira: Nalaz, da su razlike u vrijednosti krvnog tlaka uglavnom odgovorne za
kardiovaskularni ishod naglaava poeljnost dobre regulacije krvnog tlaka. Meutim,

stupanj do kojeg se tlak mora spustiti da bi se postigla najvea korist, ovaj as nije
poznat. (115)
Kao jedno od vanih uporita /a naputanje shvaanja o normalnom i nenormal
nom i za formuliranje pojma ciljne vrijednosti, posluio je nalaz linearne veze i konti
nuiteta, tj. nepostojanja praga za intervenciju. Prema linearnom konceptu, vjerojat
nost bolesti pravocrtno raste s porastom intenziteta imbenika rizika i obrnuto, pada
ako se on smanjuje. Nema, dakle, neke donje vrijednosti rizinog parametra ispod
koje bi uestalost klinikih komplikacija poela ponovo rasti. S druge strane, medicin
ska znanost tumai da su tlak, kolesterol i glukoza kontinuirane varijable. To znai da
ne postoji prag na kojem bi naglo porasla uestalost buduih komplikacija, to onda
znai da ne postoji ni neka specifina vrijednost rizinog imbenika koja bi posebno
nalagala intervenciju.
Kad je rije o krvnom tlaku, ve je Framinghamska studija ukazala na manji rizik
u onih s vrijednostima ispod 130/80 mm Hg. Kasnija su istraivanja potvrdila da vje
rojatnost KV komplikacija raste ve unutar normotenzivnih vrijednosti. Meutim, kla
sina krivulja ovisnosti smrtnosti o arterijskom tlaku, izvedena iz velikih epidemiolo
kih studija i ucrtana u udbenike arterijske hiperlenzije, imala je oblik slova J. To znai
da smrtnost sa sniavanjem tlaka pada, ali do odreene granice. S daljim sputanjem
tlaka stagnira, a zatim poinje rasti. Istraivai studije SHEP, primjerice, utvrdili su da
redukcija dijastolikog tlaka ispod 70 mm llg nosi poveani rizik KV dogaaja ( 105).
Godinama su vodene rasprave o tome koliko se tlak (dijastoliki) smije spustiti da se
postigne maksimalni efekt i pri kojoj vrijednosti teta poinje nadvladavali korist. Me
utim, prema novijim istraivanjima hipertenzije i njihovim tumaenjima. J-krivulja
vie ne vrijedi. Ona je poprimila linearni oblik, pretvorila se u ravnu crtu. Europske
smjernice za hipertenziju navode da nema dokaza za J-oblik krivulje velikih KV doga
aja i KV smrti barem do tlaka 120/70 mm Hg, osim moda u puaa (102,111,452).
Aktualan je stav da u opoj populaciji KV rizik poinje linearno rasli od vrijednosti
tlaka 115/75 mm llg. a i t a j e donja granica postavljena vie zbog nedostatka podata
ka izvan tog raspona, nego zbog naznaka promjene oblika krivulje (283). U novije je
vrijeme krivulja postala i strmija. U prijanjim istraivanjima veza razlike tlaka i KV
dogaaja bila je slabija, dok je u novim meta-analizama naeno da je prosjeni krvni
tlak snanije povezan s rizikom vaskularne bolesti nego s t o j e prethodno bilo utvre
no. (283) Sto se tie eventualnog postojanja vrijednosti pri kojoj naglo i znaajnije
raste ansa buduih komplikacija, slijedom ega bi onda ta vrijednost mogla posluiti
kao granina, odnosno ona pri kojoj se uvodi intervencija, istraivanja nisu potvrdila
lu pretpostavku: U rasponu promatranog dijastolikog krvnog tlaka (oko 70-110 mm
llg). nije bilo dokaza ni za kakav "prag' ispod kojeg nie vrijednosti dijastolikog tla
ka nisu bile vezane s niim rizicima inzulta i koronarne bolesti. (282)
Ogranak MRFIT studije u osamdesetima najavio je kontinuiran, stupnjevit
i snaan odnos kolesterola i koronarne smrti, bez postojanja praga (345). No j o u
devedesetima post hoc analize statinskih studija uglavnom su pokazivale da redukcija
LDL-kolesterola ispod 3 mmol/1 ne donosi dodatnu korist. Krivulja povezanosti kon
centracije kolesterola i smrtnosti takoer je imala oblik slova J. Pri niskim vrijednosti
ma kolesterola zabiljeena je poveana smrtnost od karcinoma, jetrenih bolesti i depre
sije (430.431). U novije vrijeme krivulja se poela ravnati. Pojavilo se objanjenje da
ne dovodi sniavanje kolesterola do depresije i karcinoma, nego obrnuto, a rezultati no
vih istraivanja ukazivali su da nema poeljne donje granice kolesterola. Dilemu je ko-

nauo rijeila HPS studija. Osim linearne ve/e. demonstrirala je odsutnost praga ispod
kojeg se ne bi isplatilo sniavati LDl.-kolesterol, barem do lazine od 2 mmol/1: Suge
rira se da bi mogao postojati prag 1.1)1. kolesterola na oko 3,2 mmol/1 (125 mg/dl) ispod
kojeg njegovo sniavanje ne bi smanjivalo rizik. Naprotiv, ova studija nedvosmisleno je
pokazala da redukcija L D L kolesterola s ispod 3 mmol/1 na ispod 2 mmol/1 (tj. s ispod
116 na ispod 77 mg/dl) sniava rizik vaskularne bolesti za oko etvrtinu, stoje slino
proporcionalnom smanjenju rizika koje nastaje kao posljedica redukcije za 1 mmol/1 na
viim koncentracijama LDL kolesterola. (93) Uinak na ishode jednak je, dakle, bez
obzira na vrijednost kolesterola na kojoj se intervenira. Ove postavke poduprli su rezul
tati ASCOT-LLA i najnovijih pokusa koji eksperimentiraju na vrlo niskim razinama ko
lesterola. Glavni autor i tuma jedne od tih novih studija zakljuuje: Drugim rijeima,
razina LDL-kolesterola ispod koje prestaje korist za vaskularne dogaaje, u ovoj studiji
nije dosegnuta. (138,143,140,148)
U uvodu velikog istraivanja koje je pratilo glikemiju i mortalitet, navodi se da
devedesetih godina jo nisu postojali jasni stavovi o moguoj linearnoj prirodi veze
glikemije i koronarne bolesti i o postojanju praga, te da se ta komplikacija povezivala
samo s viim vrijednostima glukoze u krvi (280). Jedno istraivanje iz sredine devede
setih dolo je do zakljuka d a j e u dijabetesu tipa 1 prevalencija mikroalbuminurije pri
H b A l c ispod 8 , 1 % zanemariva i sugeriralo je da bi napon za redukcijom uestalosti
dijabetike nefropatijc trebali biti usredotoeni na smanjenje vrijednosti glikemije koje
su iznad tog praga. (453) Istraivai D C C T grupe priznali su d a j e ansa za razvoj re
tinopatije i nefropatijc razmjerno mala u donjem dijelu dijabetikog H b A l c raspona,
no nisu se sloili s proglaavanjem praga ispod kojeg bi se rizik razvoja ili napredova
nja ovih komplikacija mogao zanemariti (454). U opservacijskoj studiji koja se nado
vezala na UKPDS zakljueno je: Nije uoen prag rizika ni za koji ishod, Svaka re
dukcija H b A l c vjerojatno e smanjiti rizik komplikacija, s najmanjim rizikom u onih
s vrijednostima H b A l c u normalnom rasponu (-6,0%). (347) Velike opservacijske
studije konano su odbacile postojanje praga i potvrdile linearnost veze i u nedijabetikom podruju: Progresivna veza izmeu razine glukoze i kardiovaskularnog rizika
produuje se ispod praga za eernu bolest. H B A l c je bio kontinuirano povezan s
kasnijom ukupnom, kardiovaskularnom i smrtnou od ishemine srane bolesti kroz
cijelu distribuciju populacije, s najniim stopama u onih s koncentracijom H b A l c is
pod 5%. (455,280,344)
Kad je rije o kontinuiranim varijablama kao to su krvni tlak ili kolesterol, ciljne
i granine vrijednosti uvijek imaju element arbitrarnosti i slue da bi olakale klinike
odluke. Meutim, iz aktualnog shvaanja o linearnoj vezi rizinih KV imbenika i bo
lesti i o nedostatku praga na kojem znaajnije rastu komplikacije, proizlazi zakljuak
da ne postoji vrijednost parametra ispod koje ga se ne bi isplatilo sniavali. To znai
da nema donje granice. Cilj terapije postaje to nii tlak, to nii kolesterol i to nia
glukoza - to nie. to bolje, kako kae Scott Grundy, jedan od vodeih autoriteta na
ovom podruju (456). Meutim, taj koncept pati od velikih slabosti. Uz injenicu da
mu dio strunjaka odrie znanstveno utemeljenje, on j e u konfliktu s klinikim isku
stvom, a i sa zdravim razumom koji govori da mora postojati razina na kojoj je korist
lijeenja prevladana kodljivou ili trokovima intervencije. Poznato je da se teta u
istraivanjima nepotpuno prikazuje. Ona moe biti dugorona
prekomjerno snia
vanje tlaka ima za posljedicu smanjenje perfuzije u sranim i modanim arterijama
bolesnika s aterosklerozom i moe pogodovati progresiji bolesti. Hipoglikemija ima

dugorone negativne efekte na funkciju mozga i srca. Akutni uinci niskog tlaka i glu
koze manifestiraju se subjektivnim simptomima, od blagih smetnji do smrtnih ishoda.
S druge sirane, ako i zanemarimo tetu, postavlja se pitanje kolika je stvarna korist od
lijekova na niskim razinama tlaka, kolesterola i glikemije. To je podruje u kojem je
KV rizik vrlo nizak. Kad tumai Framinghamske studije govore da osobe s vrijednosti
ma tlaka 130-139/85-89 mm Hg imaju dva puta veu ansu KV bolesti u usporedbi
s onima iji je tlak nii od 120/80 i kad autori HPS tvrde da je korist od sniavanja
kolesterola na viim i niim razinama ista, kreu se opet u okvirima relativnih odnosa.
Apsolutna je korist u podruju niskih vrijednosti zanemariva.

Sputanje ciljnih i graninih vrijednosti parametara

Kako su u zadnjih desetak ili petnaestak godina isliaivanja dokazivala da se vri
jednosti lipida, tlaka i glukoze mogu i trebaju sniavali, lako su struni odbori uvaa
vali ta saznanja, usvajali ih i u odreenim se vremenskim razmacima sastajali kako
bi obnavljali smjernice. U njima su se ciljne vrijednosti i razine rizinih imbenika
na kojima se preporuuje lijeenje sustavno sniavale i kontinuirano klizile prema
dolje.
Lipidi

Jedno je sigurno. Ovakav koncept, i iz njega izveden pojam ciljne vrijednosti po

goduju potronji lijekova. Etabliranje imbenika rizika dovelo je u pitanje klasinu
definiciju bolesti. Uspostavljanje linearne veze rizinog faktora i klinikog entiteta i
nepostojanje praga ima za posljedicu brisanje granice izmeu zdravlja i bolesti. 1 jed
no i drugo u funkciji je proirivanja pojma bolesti. Ciljna vrijednost, pak, savreno
pristaje u taj projekt jer se s vremenom moe vrlo jednostavno sputati. Potrebno je
samo da istraivanja dokau dobrobit pri razinama parametara koje su nie nego to
se do tada mislilo. Na opservacijske studije koje pridruuju smanjenje anse bolesti
sve niim vrijednostima indikatora rizika, nadovezuju se terapijski pokusi koji doka
zuju korist od medikamentoznog sputanja tih parametara. Klinike studije evidentno
eksperimentiraju na sve niim razinama rizinih imbenika. Od 4S studije naovamo,
koncentracije kolesterola u statinskim pokusima znaajno su se spustile. U 4S, objav
ljenoj 1994., LDL-kolesterol je u eksperimentalnoj populaciji smanjen s oko 5 mmol/l
na oko 3 mmol/l (130). U C A R E i LIPID (1996". i 1998.) reduciranje s 3,6-3,8 na
2,5-2,9 mmol/l (92,131). Ispitanici u H P S (2002.) i ASCOT-LLA (2003.) zapoeli su
istraivanje s koncentracijom od 3,4 i tijekom lijeenja dosegnuli prosjeno oko 2,3
mmol/l (93,138). Oni u IDEAL studiji (2005.) krenuli su s 3,1 i postigli prosjeno 2,1
mmol/l, a u T N T (2005.) su na poetku imali oko 2,6, a uz lijeenje oko 2,0 mmol/l
(148,143). U studiji PROVE IT (2004.) eksperimentalna grupa na krajnje imala pro
sjenu vrijednost LDL-kolesterola od 1,6 mmol/l (147). Slian, iako ne tako drama
tian trend, nalazimo i u pokusima s lijekovima za sputanje tlaka i eera. Novije
studije s antihipertenzivima, naroito u rizinim skupinama kakve su KV bolesnici i
dijabetiari, eksperimentiraju s normotenzivnom populacijom i niskim vrijednostima
tlaka (265,273).

Organizirana aktivnost oko zbrinjavanja hiperkolesterolemije zapoela je u SAD.

Krajem 1985. nadleni dravni institut (NHLBI) osnovao je Ekspertni panel za detek
ciju, evaluaciju i lijeenje povienog kolesterola u odraslih (ATP) i lansirao Nacio
nalni program za edukaciju o kolesterolu (NCEP). Od tada se ATP sastao tri, odnosno
etiri puta (dopuna 2004.) s ciljem obnavljanja klinikih smjernica. ATP 1 zacrtao je
strategiju primarne prevencije koronarne bolesti, fokusirajui se na osobe s visokim
vrijednostima LDL-kolesterola (vie od 4,1), odnosno rizine s graninim vrijednosti
ma (3,4-4,1 mmol/l). U onih s koncentracijom LDL-kolesterola viom od 4,9 mmol/l,
odnosno ukupnog kolesterola viom od 6,2 mmol/l indicirana je intervencija s ciljem
redukcije tih vrijednosti. Kako dijeta s manje masnoa uglavnom ostvaruje slabe pro
mjene u serumskoj razini kolesterola, neizbjean sljedei korak je uvoenje medika
mentozne terapije. U graninoj kategoriji s ukupnim kolesterolom izmeu 5,2 i 6,2
mol/l koja u stvari ukljuuje ljude s normalnim (prosjenim) vrijednostima kolestero
la, lijeenje se preporuivalo ako su postojali dodatni rizini imbenici. Ova podjela,
kako se vidi, slijedila je jo statistike kategorije normalnog i patolokog.

Ovakva istraivanja u svojim raspravama i zakljucima sugeriraju i anticipira

ju sniavanje ciljnih vrijednosti rizinih parametara. Istraivai studije C A M E L O T
navode: lako zabiljeeno smanjenje sranoilnih zbivanja ne moemo neposredno
pripisati snienju krvnog tlaka, ovi nalazi upuuju na mogunost da su vaee ciljne
vrijednosti krvnog tlaka previsoke u bolesnika s potvrenom koronarnom boleu.
(265) Nerijetko se otvoreno guraju u klinike smjernice; autori AFCAPS/TexCAPS
pokusa: Ovi rezultati ... sugeriraju reviziju N C E P smjernica vezano uz farmakolo
ku intervenciju (137); istraivai ASCOTT-LLA: Ovi nalazi mogu utjecati na ra
zvoj buduih smjernica za smanjenje vrijednosti lipida (138); autori studije C A R D S :
Podaci ukazuju da ciljna razina od 2,5-2,6 mmol/l u tekuim smjernicama moe biti
sniena (140); tvorci LIFE studije su nedvosmisleni: Nai rezultati su izravno pri
mjenjivi u klinikoj praksi i trebali bi utjecati na budue smjernice. (270) Najavama
kao to su ove stvara se pritisak na autore klinikih preporuka s namjerom da se novi
ciljevi terapije usvoje i formalno ugrade u smjernice kako bi uli u medicinsku praksu.
Svjedoci smo da se taj scenarij uspjeno ostvaruje.

N C E P ATP 11 iz 1993. godine uvodi pojam ciljne vrijednosti. Posebna pozor

nost posveena je populaciji s dokazanom koronarnom boleu u kojoj je potrebno
intenzivno sniavanje LDL-kolesterola, te je postavljena ciljna vrijednost od manje
ili jednako 2,6 mmol/l (458). N C E P ATP III smjernice (2001.) oslanjaju se na ukupni
koronarni rizik temeljen na Framinghamskim tablicama. One dijele pacijente na one
bez ili s jednim faktorom rizika ija je ciljna vrijednost LDL-kolesterola manja od
4,1 mmol/l, na one s dva ili vie imbenika rizika za koje je to manje od 3,4 mmol/l,
te na visoko ugroene gdje je ciljna vrijednost nia od 2,6 mmol/l. U tu kategoriju,
osim koronaropata, ukljueni su i dijabetiari, osobe s drugom aterosklerotskom bo
leu i one s metabolikim sindromom. Razine pri kojima se uvodi medikamentozno
lijeenje neto su vie ili se podudaraju s ovim vrijednostima. U odnosu na N C E P ATP
II, ove smjernice ire populaciju podlonu sniavanju kolesterola i pomiu granine
vrijednosti prema dolje; primjerice, koncentracija LDL-kolesterola pri kojoj se uvodi
hipolipemik u poslmenopauzalnih ena bez drugih inilaca rizika sada je 4,9 mmol/l,
dok je ATP II propisivao 5,7 mmol/l. ATP III snizile su i ciljnu vrijednost triglicerida

Jo poetkom devedesetih godina kao gornju granicu uredne vrijednosti uku

pnog kolesterola na je udbenik interne medicine navodio 6,5, a LDL-kolesterola 4,1
mmol/l (457). Od tada do danas te su vrijednosti znaajno sniene. Aktivnosti oko nji
hova sputanja zapoele su u osamdesetima. Prethodno su objavljene epidemioloke
studije koje su ukazale na vezu kolesterola i KV bolesti, a u to vrijeme pojavili su se i
prvi hipokolesterolemici. Naroit zamah tom procesu dale su randomizirane studije sa
statinima, odnosno procvat te skupine lijekova.

na manje od 1,7 mmol/1 (i povisile HDL-kolesterol na vie od 1,0 mmol/1). Openita

optimalna, odnosno poeljna vrijednost LDL-kolesterola je ona manja od 2,6, a Ukup
nog kolesterola manja od 5,2 mmol/1 (459).
Godine 2004. radna grupa pri NCEP-u dopunjava preporuke i/ 2001. godine, ob
zirom da su se u meuvremenu pojavili novi znanstveni dokazi o dobrobiti daljnjeg
sniavanja kolesterola. Rije je o pet novih studija sa statinima - HPS, PROSPER,
ALLHAT-LLT, ASCOT-LLA i PROVE IT, od kojih je zadnja jasno nagovijestila na
dolazee promjene: Nacionalni program za edukaciju o kolesterolu i Europske smjer
nice trenutno preporuuju da bi cilj lijeenja u pacijenata s utvrenom boleu ko
ronarnih arterija trebala biti razina LDL kolesterola nia od 100 mg/dl (2,6 nimol/l,
opi L.G.) ... nai rezultati sugeriraju da nakon akutnog koronarnog sindroma, ciljne
vrijednosti LDL-kolesterola mogu biti nie od onih preporuenih tekuim smjernica
ma. (147) Prema novim dopunama, za osobe s visokim rizikom KV bolesti uvodi se
preporuka sniavanja LDL-kolesterola do ciljne razine ispod 1,8 mmol/1. To je znaaj
no nie od 2,6 mol/l iz ATP III. U kategoriji pacijenata s umjereno povienim rizikom
dotadanja ciljna vrijednost LDL-kolesterola od 3,4 moe biti i nia - 2,6 mmol/1.
Prag za uvoenje lijekova za visokorizine postavljenje na 2,6 mmol/1 (prije je bilo
doputeno do 3,4 mmol/1 bez terapije), a i za osobe s umjerenim KV rizikom dana je
mogunost da se razina za terapiju spusti s 3,4 na 2,6 mmol/1. U pacijenata s povie
nim trigliceridima ili niskim HDL-kolesterolom, uz slatine se preporuuju Ubrati ili
niacin. U prethodnim smjernicama nije bio postavljen zahtjev za veliinom snienja
LDL-kolesterola. Dopunama je naloena redukcija od najmanje 3 0 - 4 0 % u rizinih
bolesnika jer, kako kae jedan od koautora i koordinator NCEP-a, nije dovoljno lije
iti bolesnika tako da se razina LDL-a koja moe biti tek iznad prihvatljive granice
spusti tik ispod nje. Isti ekspert zakljuuje da ove dopune moda nisu konane jer
neki istraivai tvrde kako snienje razine LDL-kolesterola na 40 mg/dl (1,0 mmol/1)
moe pruiti dodatnu znaajnu sranoilnu zatitu - u tijeku su kliniki pokusi koji bi
mogli potvrdili ovu pretpostavku (460,456).
U Europi su prve preporuke vezane uz lipide, u formi smjernica za prevenciju ko
ronarne bolesti objavljene 1994. godine. Sastavila ih je radna skupina nekoliko europ
skih strunih drutava (First Joint Task Force). Godine 1998. od sirane Druge radne
skupine (Second Joint Task Force) ove su smjernice obnovljene. Temeljene na procje
ni ukupnog koronarnog rizika, za osobe s koronarnom boleu ili zdrave s poveanim
rizikom, postavile su ciljnu vrijednost ukupnog kolesterola na manje od 5,0 mmol/1,
a LDL-kolesterola na manje od 3,0 mmol/I. To su ujedno koncentracije na kojima se
uvodi terapijska intervencija - najprije nefarmakoloka, a ako se ciljne vrijednosti ne
dosegnu, ukljuuju se slatini. Zdravi s manjim ukupnim rizikom i uz vie vrijednosti
kolesterola ne moraju uzimali medikamente. Koncentracije I IDL-koleslerola i triglicerida nisu uzete kao ciljevi terapije, mada su HDL nii od 1,0 i trigliceridi vii od 2,0
mmol/1 shvaeni kao marked poveanog koronarnog rizika (314).
Zbog novih znanstvenih spoznaja koje su se u meuvremenu pojavile, i ove su
preporuke dovedene u pitanje: Od dovretka ovog izvjea objavljeni su vani novi
podaci. Zato Trea zajednika radna grupa donosi drugu reviziju zajednikih europ
skih smjernica. Te smjernice za prevenciju KV bolesti iz 2003. godine sada openito
preporuuju ukupni kolesterol ispod 5 mmol/1 i LDL-kolesterol ispod 3 mmol/1. Za
bolesnike s KV bolestima i dijabetiare cilj je ukupni kolesterol manji od 4,5, a LDL
manji od 2,5 mmol/1, ako se to moe postii umjerenim dozama lijekova. U osoba

bez znakova KV bolesti, kad je rizik povean (prema SCORE sustavu) i ostane takav
nakon savjetovanja o ivotnim navikama, iznad vrijednosti 5, odnosno 3 mmol/1 moe
se uvesti terapija s ciljem 4,5, odnosno 2,5 mmol/1. Za one ispod granine razine ri/ika
preporuuje se samo praenje. Godine 2003. tvorci ovih smjernica nisu razmatrali nie
ciljne vrijednosti j e r bi to zahtijevalo vee doze statina s kojima j o nije bilo dovolj
no iskustva. Trigliceridi i HDL-kolesterol i dalje se ne proglaavaju ciljevima terapi
je, ve indikatorima poveanog KV rizika, no granica za trigliceride u tom je smislu
sputena na 1,7 mmol/1 (81).
Europske smjernice za hipertenziju iz 2003. otile su dalje u agresivnom tretira
nju hiperlipidemije. U poglavlju o lijeenju dodatnih rizinih imbenika, bez veih
ograda zahtijevaju za rizine bolesnike vrlo niske vrijednosti kolesterola koje izravno
povezuju sa stalinskom terapijom: Svi bolesnici do dobi od 80 godina s aktivnom
koronarnom bolesti srca, bolesti perifernih arterija, anamnezom ishemijskog udara i
dugotrajnom eernom boleu tipa 2 trebali bi biti lijeeni slatinom ako im je ukupni
kolesterol vii ili jednak 3,5 mmol/1 (135 mg/dl) s ciljem da ga smanje za oko 30%.
Iste preporuke vrijede za zdrave ljude s visokim KV rizikom (desetogodinji rizik KV
bolesti 2 0 % ili vie). Treba naglasiti da se ovdje radi o vrlo strogim preporukama (ri
j e je o vrijednostima ukupnog (!), a ne LDL-kolesterola). Po njima statinskoj terapiji
podlijee veina ljudi starije generacije. Openita ciljna vrijednost ukupnog kolestero
la je manja od 4,0, a LDL-kolesterola manja od 2,0 mmol/1 (111).
Na vrlo slian nain razmiljali su i autori britanskih smjernica za hipertenziju iz
2004. godine (BIIS-IV). U usporedbi s prethodnim preporukama iz 1999. koje su po
stavile ciljnu vrijednost ukupnog kolesterola na manje od 5,0 mmol/1, ove je sputaju
na manje od 4,0, a LDL-kolesterola na manje od 2,0 mmol/1 za bolesne i rizine hipertoniare. Lijeenje statinom treba zapoeti ve pri vrijednosti totalnog kolesterola
od 3,5 mmol/1, odnosno, kako se na drugom mjestu navodi, u svih hipertoniara s KV
boleu neovisno o vrijednosti kolesterola (316).
Vano je spomenuli da se, to formalno u sklopu smjernica, io neformalno na
strunim sastancima, sve vie spominje preporuka da pacijente s koronarnom bole
u ili vie faktora rizika, poglavito dijabetiare, treba lijeili statinima bez obzira na
vrijednost kolesterola u krvi. Smjernice Meunarodne dijabetike federacije iz 2005.
preporuuju statine svim dijabetiarima starijima od 40 godina. Ovi lijekovi daju se i
dijabetiarima u dobi od 20 do 40 godina ako boluju od sranoilne ili bubrene boles
ti ili imaju naroito visok KV rizik (409).
Kad je rije o hrvatskim strunim drutvima, ona u pitanjima lipida slijede eu
ropske smjernice. Na strunim skupovima preporuke se obino izlau u jednostavnoj
formi - ukupni kolesterol do 5, u rizinoj populaciji do 4, LDL do 3, trigliceridi do 2 i
HDL vie od 1 mmol/1 (356).

Krvni tlak

Spomenuti na udbenik interne medicine iz 1991. navodi daje poviena vrijednost

krvnog tlaka ona koja je jednaka ili via od 160/95 mm Flg (457). Danas se hipertenzija
definira kao slanje uz tlak 140/90 ili vii, no to je odreenje relativirano uvoenjem poj
ma ciljne vrijednosti s kojim su u smjernice ule znaajno nie vrijednosti tlaka.
Razina tlaka na kojoj emo ljude smatrati hiperlenzivnima je proizvoljna, mi
ljenje je biveg predsjednika Amerikog drutva /a hipertenziju (ASH), i ta se ra-

zina od 1910. stalno sniava. (461) Slino odboru za hiperkolesterolemiju, u SAD

postoji nacionalni odbor nadlean za hipertenziju (Joint National ( o m i l t e e on the Pre
vention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pleasure, JNC). On se
od 1977. godine sastao sedam puta. Do 1993. hipertenzijom se smatrao tlak jednak ili
vii od 160/90 mm Hg. Tada JNC V proglaava hipertenzivnom vrijednost jednaku ili
viu od 140/90. Isti panel sputa i granicu normalnog tlaka. Normalna vrijednost do
tada je bila ona nia od 140/85 mm Hg; JNC V postavlja granicu ispod 130/85 (vrijed
nosti izmeu normalnih i patolokih smatraju se visoko normalnima ili graninima).
JNC VI smjernice iz 1997. uvode kategoriju optimalnog tlaka koji je nii od 120/80
mm Hg (462). JNC 7 (2003) ukidaju tu kategoriju i tlak nii od 120/80 proglaavaju
normalnim. Usporedba JNC VI i JNC 7 smjernica otkriva da ono s t o j e u JNC VI bilo
optimalno, u JNC 7 postaje normalno, a ono Stoje u prvima bilo normalno ili visoko
normalno, u drugima se proglaava prehipertenzijom (120-139/80-89 mm Hg). JNC
7, naime, po prvi puta uvode novu kategoriju - prehipertenziju, u koju spadaju osobe
s poveanim rizikom od progresije u hipertenziju koje trebaju uvesti promjene u
svoj nain ivota kako bi sprijeile razvoj kardiovaskularne bolesti. Prema JNC 7
ciljna je vrijednost krvnog tlaka ona ispod 140/90, a za dijabetiare i kronine bubre
ne bolesnike ona nia od 130/80 mm Hg. Ako se nefarmakoloke mjere ne pokau
uspjenima, pri navedenim se vrijednostima tlaka uvode antihipertenzivi (120).
Najvea zamjerka JNC 7 smjernicama bila je da su, za razliku od europskih, za
nemarile ukupni KV rizik i usredotoile se samo na vrijednost tlaka. Sloga se 2005.
godine, usprkos injenici da je prolo kratko vrijeme od JNC 7, u krilu Amerikog
drutva za hipertenziju (ASH) pojavio novi nacrt dijagnostikih smjernica za hiper
tenziju (ASH je shvatilo da postoji potreba za revizijom JNC 7). Novi koncept hi
pertenzije koji, u veoj mjeri nego do tada, korespondira s europskim i meunarodnim
smjernicama, gleda na hipertenziju kao na kompleksni kardiovaskularni poremeaj, a
ne samo na izmjerenu vrijednost tlaka. U definiciju i klasifikaciju hipertenzije uklju
uje se eventualno postojanje KV bolesti, rizinih KV imbenika, ranih markera boles
ti i oteenja ciljnih organa, to sve ulazi u evaluaciju, neovisno o vrijednosti tlaka.
Temelj za ovakav pristup je injenica da rani stupnjevi hipertenzije mogu poeli prije
nego osoba razvije trajno povieni krvni tlak, a cilj je da se identificiraju pojedinci
koji neovisno o vrijednosti tlaka imaju znatniju vjerojatnost kardiovaskularnih doga
aja u budunosti. Autori se nadaju da e nova definicija ohrabrili lijenike da raz
miljaju o bolesti ranije nego to to sada ine. Kategorija normalno, i stupnjevi
hipertenzije pomaknuti su prema dolje, pa bi se, npr. tlak 125/80 mm Hg koji je prema
JNC VI spadao u kategoriju normalno, a po JNC 7 u prehipertenziju, prema nacr
tu ASM smjernica mogao ve smjestiti u kategoriju hipertenzije I. stupnja. Tlak od
160/100 koji je prema JNC VI i 7 smatran 2. stupnjem hipertenzije, u novim smjerni
cama moe biti proglaen 3. stupnjem. Autori ovog nacrta oekuju njegovo prihvaa
nje kao slubenih ASM smjernica, a obzirom na malu vjerojatnost novog izdanja JNC
smjernica u skoroj budunosti, nije iskljuena mogunost da ASH preuzme odgo
vornost za izradu sljedeih nacionalnih smjernica za prevenciju, dijagnozu i lijeenje
hipertenzije. (463) Vrlo vjerojatan motiv za ovaj potez ASH je podilaenje interesu
industrije lijekova. Razmatranje lijeenja hipertenzije u kontekstu ukupnog KV rizika,
kao to smo prije vidjeli, pogoduje uvoenju novih, skupih antihipertenziva. Mogue
je d a j e Zdrueni nacionalni odbor (JNC) koji ve godinama preporuuje jeftine diuretike, postao smetnja farmaceutskim kompanijama.

Prema europskim smjernicama za prevenciju koronarne bolesti (Second Joint

Task Force) iz. 1998. godine, ciljna vrijednost tlaka bila je ona ispod 140/90 mm Hg.
Autori su tada naveli da bi za pacijente s dijabetesom ili bubrenom boleu ciljni
krvni tlak mogao bili ak i nii. Pri evaluaciji hipertenzije ove preporuke oslanjale su
se na ukupni koronarni rizik i prag hipertenzije bio je fleksibilan. Tako za osobe bez
koronarne bolesti i one s malim rizikom tlak od 159/94 ne bi nalagao primjenu anti
hipertenziva, a onaj od 179/99 mm Hg takoer bi, u nedostatku dodatnih optereenja,
j o mogao proi bez farmakoterapije (314).
Europske smjernice za hipertenziju iz. 2003. uvode klasifikaciju po kojoj je op
timalan tlak nii od 120/80. normalan onaj od 120-129/80-84, visoko normalan
130-139/85-89, a tlak 140/90 mm Hg ili vii smatra se hipertenzijom. Terapijski cilj
i dalje je tlak ispod 140/90, pa i nii ako je podnoljiv, dok se za dijabetiare preporu
uje manje od 130/80 mm Hg, odnosno najnia vrijednost koju osoba podnosi. Kad se
tlak mjeri kod kue, nii je nego kod lijenika, pa valja raunati da kuna vrijednost
od 135/85 odgovara tlaku od 140/90 u ordinaciji. Pri odluci o uvoenju terapije, uz
visinu tlaka uzima se u obzir ukupni KV rizik. U odsutnosti veeg optereenja rizi
nim faktorima doputa se i tlak 159/99 bez lijekova, no u suprotnom ih se uvodi ve
pri vrijednosti od 130/85 mm Hg (111). Europske smjernice za prevenciju KV bolesti
iz 2003. uglavnom se poklapaju sa smjernicama za hipertenziju. U dijabetiara s ote
enjem bubrega (znaajna proteinuria), preporuuju vrijednosti tlaka 125/75 ili niu,
ako JU je mogue postii bez neprihvatljivih nuspojava (81). Hrvatska struna drutva
u pogledu hipertenzije preuzela su stavove europskih asocijacija.

Glikemija

lako ne tako izrazito kao u sluaju kolesterola i tlaka, dijagnostike i ciljne vrijed
nosti glikemije u eernoj bolesti takoer se pomiu prema dolje.
Dijagnoza dijabetesa temelji se na razini glukoze u krvi natate, te u odreenim
situacijama na teslu optereenja glukozom (OGTT). Do 1997. godine kriterij za dija
gnozu eerne bolesti bila je glukoza natate 7,8 mmol/l 4 7 ili vie. Tada ga je Ameri
ko drutvo za dijabetes (ADA) spustilo na 7,0 mmol/l ili vie, a tu su graninu vrijed
nost preuzele SZO i druga internacionalna i nacionalna drutva za dijabetes. Europske
smjernice za prevenciju KV bolesti iz 2003. glikemiju od 6,1 mmol/l ve smatraju
dijabetikom (81). Prema Meunarodnoj dijabetikoj federaciji (IDF), ve vrijednosti
jednake ili vie od 5,6 mmol/l zahtijevaju dodatne pretrage (ponavljanje nalaza, test
optereenja). U nekih osoba ta e obrada otkriti postojanje graninih stanja - oteene
tolerancije glukoze (IGT) u koje je O G T T granino patoloki i poremeene glukoze
natate (IFG) koja je karakterizirana glukozom natate izmeu 6 i 7 mmol/l (5,6-6,9
prema amerikim smjernicama) uz uredan O G T T (464,409,465). Za oba ova granina
slanja nedavno je uveden novi naziv - prediabetes.
Kad je rije o ciljnim vrijednostima glikemije, nakon U K P D S studije kao ciljnu
glukozu natate Ameriko drutvo za dijabetes postavilo je manje od 6,7 mmol/l. Da
nas smatra da je to 5,0-7,2 mmol/I, 4 8 dok Meunarodna dijabetika federacija (IDF)
nalae vrijednost niu od 6,0 mmol/l (465,409). Kad se radi o kriterijima dobre regu
lacije, glikemija natate trebala bi se kretati 6,1-7,0 mmol/l, a ako je rije o samokonVrijednost u venskoj plazmi.
Vrijednost u kapilarnoj plazmi.

troli od strane pacijenta, koja podrazumijeva neto drugaiji nain mjerenja, izmeu
5,1 i 6,5 mmol/l (81). Ranije se tolerirala, a po nekim smjernicama se i sada tolerira
glukoza nakon obroka nia od 10 mmol/l: Europske smjernice za prevenciju KV bo
lesti (2003.) nalau 9 ili manje, a nove IDF smjernice manje od 8 mmol/l (81,409).
Primarni cilj glikemijske regulacije u eernoj bolesti odreuje se pomou H b A l c .
On bi prema Europskim smjernicama iz 2003. trebao biti 7,5% ili nii, prema IDF-u
(2005.) 6,5% ili nii, dok ADA (2006.) smatra d a j e ciljni H b A l c za pacijente ope
nito nii od 7%, a za svakog pojedinca nii od 6,0%, odnosno to blii normalno
me (81,409,465).

pozivaju se na znanstvena istraivanja koja su pokazala da ve i relativno skroman

gubitak teine vodi poboljanju kardiovaskularnih rizinih imbenika i popratnih po
remeaja (173). Razlog e prije biti u trenutnim mogunostima farmakoterapije. Upra
vo toliko postojei su lijekovi u stanju reducirati tjelesnu teinu. Postavljanje niih
ciljnih vrijednosti obeshrabrilo bi potencijalne korisnike ovih lijekova i prikazalo ih
slabo uinkovitima. Oekuje se da e s pronalaskom potentnijih preparata i terapijski
ciljevi postati zahtjevniji.

IVledikamentozno lijeenje eerne bolesti tipa 11, prema preporukama IDF iz

2005. godine, zapoinje se ako uz dijelu, fiziku aktivnost i redukciju tjelesne teine
nisu dosegnuti terapijski ciljevi, tj. H b A l c jednak ili ispod 6,5%. Kako je to ee slu
aj, hipoglikemike bi prema smjernicama trebala uzimati veina dijabetiara. Kad je
rije o inzulinu, i on se uvodi razmjerno rano, prema spomenutim smjernicama onda
kad usprkos maksimalnoj terapiji tabletama ciljna vrijednost glikemije nije postignu
ta, odnosno kako se na drugom mjestu navodi, kad je FlbAlc vii od 7,5% (409). Za
razliku od IDF preporuka iz 1999.. u onima iz 2005. ne spominje se mogunost da
se u mravih osoba i u onih s niskim KV rizikom s tabletama prieka dok H b A l c ne
poraste iznad 7,5% ili glukoza natate iznad 7,0 mmol/l. Nema govora niti o odustaja
nju od inzulina ako je oekivano trajanje ivota kratko i ako nema simptoma eerne
bolesti (409,464).

Jasan cilj u lijeenju osteoporoze s obzirom na mineralnu gustou kostiju nije de

finiran. Amerike smjernice navode da bi kliniki znaajan dobitak na gustoi kostiju
morao iznositi 3 5%. Hoe li se to postii ili ne, teko je predvidjeti, a postoji i mo
gunost daljnjeg pogoranja nalaza denzitometrije (57).

Debljina

Debljina se danas u medicini opisuje pomou indeksa tjelesne mase (ITM, engl.
BMI, omjer teine u kilogramima i kvadrata visine u metrima) ili opsegom struka. Op
seg struka je uveden jer je utvreno d a j e trbuni (abdominalni) ili muki tip pretilosti
opasniji za zdravlje nego enski u kome je masno tkivo rasporeeno ispod struka (bo
kovi, stranjica). Kad je rije o opsegu struka, stara definicija pretilosti zahtijevala je
u mukaraca jednako ili vie od 102 cm, a u ena 88 cm (466). Meunarodna dijabe
tika federacija (IDF) spustila je te vrijednosti na 94, odnosno na 80 cm, a za azijsku
populaciju i nie (467). Komercijalni interes mogao bi ovdje biti ne toliko u uvoenju
preparata za mravljenje, koliko u uvoenju ostalih preventivnih KV lijekova, obzirom
da opseg struka ulazi u definiciju metabolikog sindroma i sve se vie spominje kao ne
ovisni rizini imbenik KV bolesti, dakle razmatra se u kontekstu ukupnog KV rizika.
Prema kriterijima SZO normalna je teina do ITM 25 kg/m 2 . Pretili su ljudi s
ITM 30 kg/m 2 i iznad toga. Izmeu ovih kategorija je granino slanje poveane tjele
sne teine, tzv. prc-cbljina (25-30 kg/m 2 ). Prema europskim smjernicama, osobama
na ovaj nain ocijenjenima kao pretile, mogu se uvesti preparati registrirani za lijee
nje debljine (enski tip pretilosti ne predstavlja indikaciju za lijeenje). Granino pre
tile osobe s ITM jednakim ili veim od 27 kg/m 2 , ako imaju pridruene bolesti poput
hipertenzije i dijabetesa, takoer su kandidati za farmakolerapiju (466). Ove smjer
nice, koje je preuzelo i Hrvatsko drutvo za debljinu, imaju prilino stroge kriterije
i razmjerno rano doputaju uvoenje lijekova. Ako dijeta nije dala rezultata, lijek za
mravljenje mogao bi se. primjerice, uvesti eni s hipertenzijom visine 165 cm i teine
75 kg, odnosno mukarcu puau s visinom 180 cm i teinom 90 kg.
Ciljevi u terapiji debljine, za razliku od hipertenzije, hipeiiipidemije ili dijabete
sa zauujue su realni
redukcija 5%>-15% tjelesne teine (466). Tvorci smjernica

Osteoporoza

Smjernice uglavnom preporuuju meikamentozno lijeenje u sluaju preivje

log prijeloma uz niski intenzitet traume (najee se radi o frakturi kraljeka), te kad
postoji niska mineralna gustoa kostiju. Niskom gustoom kostiju, a to je i granina
vrijednost za definiranje osteoporoze, smatra se ona s tzv. T-vrijednou jednakom ili
manjom od -2,5 SD, gdje je SD oznaka za standardnu devijaciju prosjene vrijednosti
gustoe kostiju mlade odrasle ene (57,61). Pri razmatranju lijeenja u obzir se mogu
uzeti i drugi (neprecizno definirani) imbenici rizika, pa je doputena prilina sloboda
u indiciranju terapije, i u situacijama kad je gustoa kostiju iznad -2,5 SD. Tako je i
kategorija granine kotane mase s T-vrijednou izmeu -2,5 i -1,0, nazvana osteope
n i a , otvorena za mogunost uvoenja lijekova (57).
I na ovom podruju postoje naznake da se granina vrijednost od -2,5 SD polako
brie. To se odigrava po istom linearnom modelu koji postoji u KV medicini, osim to
se ovdje ciljna vrijednost gustoe kostiju ne smanjuje, nego poveava. Istraivanja ve
pokazuju slian efekt alendronata bez obzira na poetnu razinu gustoe kosti: Reduk
cija nevertebralnih fraktura evidentna je u ena u postmenopauzi koje nemaju frakture
i mineralna gustoa kostiju im je izvan praga za osteoporozu definiranog od Svjetske
zdravstvene organizacije. (184) Rije je o pokuajima proirivanja ionako sporne de
finicije ove bolesti. 4 9
U taj trend uklapaju se i svojedobne smjernice Hrvatskog drutva za osteoporozu.
U vezi s lijeenjem navode graninu T-vrijednost od -2,0 SD, umjesto vrijednosti -2,5
iz dokumenata SZO i smjernica stranih strunih drutava. Lijekovi se uvode pri toj
ili nioj gustoi kostiju, ali se, ako postoje drugi rizini imbenici, mogu propisati i
enama s T-vrijednou izmeu -1,0 i -2,0 SD, tovie i onima s urednom mineralnom
gustoom kostiju (T iznad -1,0 SD) u svrhu prevencije osteoporoze (468).

Anemija

Hrvatske smjernice za lijeenje anemije u bolesnika s kroninim bubrenim zatajenjem postavile su granicu slabokrvnosti na 110-120 g/L hemoglobina u krvi. Lijeenje
eritropoetinom razmatra se, odnosno uvodi pri razini nioj od 110 g/L (uz uredan nalaz
eljeza u krvi), a cilj terapije je vrijednost hemoglobina 120-125 g/l (322). Rije je o
visoko postavljenim dijagnostikim i terapijskim parametrima. Oni znae novi pristup
4

" Vidi sir. 195.

ovim bolesnicima u kojih su se do nedavno tolerirale znaajno nie vrijednosti hemo

globina, odnosno izraenija slabokrvnost. Time veina pacijenata s iole izraenijim bu
brenim oteenjem postaje kandidatima za lijeenje spomenutim skupim preparatom.
Sputanje ciljnih vrijednosti biolokih parametara najizrazitije je u KV medicini,
no nalazimo ga i izvan nje, vezano uz stanja za koja postoje novi i skupi farmaceutski
preparati. Pojavu dobro ilustrira jedno dansko istraivanje. STENO-2 studija godina
ma je pratila dijabetiare i prua mogunost usporedbe standarda lijeenja ovih bo
lesnika u devedesetima i nakon 2000. godine. Klinike preporuke danskog strunog
drutva u devedesetima nalagale su ciljni tlak nii od 160/95 mm Hg, H b A l c manji
od 7,5%, ukupni kolesterol ispod 6,5 mmol/L, trigliceride nie od 2,2 mmol/L, a ACE
inhibitori su se davali ako je postojala hipertenzija. Od 2000. godine nadalje ciljni tlak
za dijabetiare je nii od 135/85 mm Hg, H b A l c je manji od 6,5%, totalni kolesterol
je ispod 4,9 mmol/1, trigliceridi nii od 2,0 mmol/L, a ACE inhibitori se daju neovisno
o tlaku (469).
Pitanje koje se ovdje postavlja je hoemo li uskoro dobiti nove smjernice s jo ni
im ciljnim vrijednostima tlaka, kolesterola i eera, temeljene na istraivanjima koja
sada traju ili predstoje. ini se d a j e odgovor potvrdan. U najavama novih studija esto
se moe proitati kako se rezultati nestrpljivo oekuju i kako e predstavljati izazov
aktualnim smjernicama. Nije iskljueno da e promjenu sadanjih graninih vrijedno
sti, odnosno pretvorbu u ciljne vrijednosti, u budunosti doivjeli i drugi biokemijski
parametri - CRP. albuminurija, pa moda i krealinin, mokrana kiselina, jetreni testo
vi... Doista, razina serumskog kreatinina kao pokazatelja bubrenog oteenja u evaluaciji hipertenzije, ve se poela sputati (111).
Nije teko zakljuiti koji je motiv za fomiuliranje i sustavno sputanje ciljnih i
graninih vrijednosti tlaka, kolesterola i glukoze u krvi. Odrediti ciljnu vrijednost zna
i inzistirati na terapiji dok god se ona ne postigne, a kad (i ako) se postigne, odravali
je trajno na toj razini. Postaviti je nisko znai rano zapoeti farmakolerapiju, koristili
velike doze lijekova i dodavati preparate. Klinike smjernice upozoravaju d a j e subdoziranje est uzrok terapijskog neuspjeha.
Sadanje ciljne koncentracije kolesterola zahtijevaju visoke doze slatina. Da bi se
dosegle vrijednosti iz najnovijih pokusa potrebno je, npr. primijeniti ak 80 mg ator
vastatina, s t o j e 4-8 puta vie od donedavno uobiajene doze. Alternativna je opcija
dodavanje statinu drugog hipokolesterolemika, ezetimiba, s kojim u najnovije vrijeme
eksperimentira itav niz studija (470). Ciljne razine tlaka zahtijevaju primjenu tri ili
vie antihipertenziva. Prijanja naela lijeenja hipertenzije podrazumijevala su postup
no uvoenje lijekova; nove smjernice doputaju zapoinjanje kombinacijom odmah u
poetku. Standardi dobre regulacije eerne bolesti takoer nalau vie preparata, a
naroito se rano uvodi (skupi) inzulin. S njime se ne eka godinama kao prije, ve se
daje vrlo brzo u sluaju nedovoljno regulirane bolesti. Ciljevi kontrole su vrijednosti
G U K natate do 6 mmol/1, vrijednost G U K postprandijalno do 9 mmol/l. Ukoliko se
ne postignu, uputite bolesnika na izvanredni pregled radi uvoenja inzulina, stoji na
povijesti bolesti nae referentne ustanove za dijabetes. Tradicionalni pristup lijeenju
eerne bolesti desetljeima je nalagao zapoinjanje dijetom (osim kad je glikemiju
vrlo visoka). Lijekovi su se uvodili kasnije, ako promjena prehrane ne bi bila dovolj
na. Amerike i europske terapijske smjernice iz 2006. donose novinu - metformin po
staje inicijalna terapija; uvodi se usporedno s dijetom, odmah po postavljanju dijagno-

ze dijabetesa. Ako ciljna glikemija nije postignuta, slijedi brzo dodavanje lijekova,
a ukoliko ni to ne pomogne - rano ukljuivanje inzulina (171). Ako se ima u vidu
da mnogo ljudi ima dva ili vie imbenika rizika istovremeno, dosljedan suvremeni
terapijski pristup podrazumijeval e kombiniranu primjenu statina, antihipertenziva
(nerijetko vie od jednog pripravka) i aspirina, a ako se radi o dijabetiaru, jo jedan ili
vie anlidijabelika. Prema britanskim smjernicama (BHS-IV), zdrav stariji mukarac
s tlakom iznad 140/90 mm Hg i kolesterolom 5 mmol/1, a takvih je moda i polovina
populacije, treba uzimali najmanje tri lijeka - antihipertenziv, statin i aspirin (315).
Visoke doze i kombiniranje lijekova naroito je problematino u starijih ljudi.
Zbog dobi i pridruenih bolesti bubrena i jetrena funkcija je slabija pa je izluiva
nje lijekova usporeno, a tjelesna masa je manja. Stoga raste opasnost od nuspojava i
interakcija lijekova. Poznato je da su stari ljudi skloniji jatrogenoj hipoglikemiji koja
moe fatalno zavriti. Po nekim meta-analizama, agresivno sputanje tlaka u toj je
dobi kontraproduktivno (106). Jedno je novije istraivanje pokazalo d a j e u osoba tre
e dobi sa sistoiikim tlakom niim od 160 mm Hg njegova dugorona redukcija za
vie od 15 mm Hg povezana s tri puta veom ansom Alzheimerove bolesti i demen
cije (471). Neke smjernice upozoravaju na oprez s terapijom u starijih ljudi, no kad
definiraju ciljne vrijednosti ne prave razliku i zadravaju isti pristup i mladoj i starijoj,
pa i najstarijoj populaciji. Nedostatak selektivnosti u odreivanju terapijskih ciljeva
takoer pridonosi porastu farmakoterapije kojem smo svjedoci.
Nerijetko niti velike doze niti kombinacije nee bili dovoljne za postignue ciljeva
terapije i to zbog toga to ih je naprosto nemogue ostvariti. Optimalnu vrijednost ko
lesterola u krvi postie tek manjina lijeenih (472). Sistoliki tlak nii od 140 mm l l g
u praksi je esto neostvariv, to priznaju i autori smjernica za hipertenziju (473,111).
U razliitim istraivanjima, odnosno sredinama, broj hipertoniara koji su regulirani
u skladu sa smjernicama kree se 3-34%, a u nas 14-19,5%, odnosno prema zadnjim
podacima tek 8% (474-476). Usprkos nastojanju lijenika jedne britanske klinike za
dijabetes da u svojih pacijenata postignu optimalnu regulaciju tlaka i glikemije, samo
4 4 % je imalo zadovoljavajui tlak (< 140/85), dok je onih s reguliranom glikemijom
( H b A l c < 7 % ) bilo tek 2 0 % (477). Dugorona regulacija glikemije u skladu sa smjer
nicama za veinu je dijabetiara nedostina. ak i u eksperimentalnim uvjetima, gdje
se pokusna skupina podvrgava pojaanoj terapiji i nadzoru, ne postie se ni priblino
zadovoljavajua glikemija. U U K P D S cilj terapije u eksperimentalnoj skupini bio je
glukoza natate ispod 6 mmol/1. U zadnjoj treini desetogodinjeg praenja prosjeni
H b A l c iznosio je 8,1%, to je j a k o daleko od dobre regulacije (156). U opservacijskoj
EDIC studiji koja je osam godina pratila dijabetiare lipa I na intenziviranoj inzulinskoj terapiji, prosjeni H b A l c bio je 8,0-8,2% (167). Presjena epidemioloka istra
ivanja biljee u lijeenih dijabetiara srednje vrijednosti H b A l c iznad 8,0%, a u onih
na inzulinu i vie od toga (478,403). Prema istraivaima U K P D S , odravanje H B A l c
ispod 7% (to je manje zahtjevno od dananjih ciljeva), u bolesnika na inzulinu je
mogue postii samo velikim dozama inzulina (iznad 100 jedinica dnevno), u malim
grupama pretilih pacijenata, u kratkom razdoblju i uz intenzivan nadzor (156). U vei
ne dijabetiara sa znaajnije povienom glikemijom niti tablete niti inzulin ne dovode
do regulacije, izmeu ostaloga zbog slabe dijele i iscrpljivanja guterae, s t o j e oboje
potpomognuto lijekovima. Meutim, dijabelolozi inzisliraju na dodavanju lijekova jer
lako nalau klinike smjernice sa svojim ciljnim vrijednostima, a (k)onano, dijabe
tes tipa l i j e progresivna bolest u koje se glikemija pogorava tijekom vremena. Stoga

je dodavanje lijekova pravilo, ne iznimka, elimo li, kako vrijeme tee. zadovoljiti
ciljeve. (171) U praksi to onda obino izgleda ovako - ako dijelom nije postignuta
ciljna vrijednost glukoze ili H b A l c , uvodi se oralni antidijabetik (tablete), poveava
se doza, potom se dodaju preparati iz drugih klasa do maksimalne doze. Onda se, ako
postavljeni kriteriji nisu zadovoljeni, prelazi na inzulin. On esto, naroito u pretilih,
ne popravlja situaciju, pa slijedi poveanje doze. kombiniranje razliitih inzulina, uvo
enje vie dnevnih aplikacija, dodavanje tableta, dok se konano vie nema to dodati
i onda se pacijent, s t o j e uobiajena pojava, ostavlja na visokoj dozi skupih i beskori
snih lijekova s kojima je isto tako loe reguliran kao i bez njih.
Terapijskim pristupom koji inzistira na dosizanju ciljnih vrijednosti pacijenti se
optereuju velikim odricanjima, brigom i nezadovoljstvom. Pojava JNC 7 smjernica
dovela je do poplave maloduja meu hipertoniarima. Nakon to su tekom mukom
usvojili prethodne preporuke, nove, jo stroe, izazvale su nevjcrieu i rezignaciju, o
emu su svjedoile reakcije u novinama. Pacijenti su navodili da bi najradije prestali
slijediti smjernice i izraavali bojazan da e nove bili jo stroe i nedoslinije (479).
Openito, prisutna je zabrinutost zbog koliine lijekova koje moraju uzimati, najvie u
vezi s moguim nuspojavama i razvojem ovisnosti. Niska suradljivost bolesnika (engl.
non-compliance) poznata je pojava. ak do polovine pacijenata prekida s antihipertenzivima u razdoblju od godinu dana od uvoenja, a znaajan dio onih koji nastavlja,
uzima ih neredovito (480).
Skepsu u vezi s inzisliranjem na niskim ciljnim vrijednostima i zazor prema veli
koj koliini lijekova dijele i kliniari. Istraivanja meu lijenicima ope medicine po
kazala su da znaajan broj nevoljko prihvaa ciljni terapijski tlak nii od 140/90 mm
Hg i da toleriraju vie vrijednosti sistolikog tlaka u starijih bolesnika (450). Doktori
nerado propisuju mnogo lijekova jer znaju da se pri visokim dozama i kombinacijama
ee javljaju nuspojave i nepredvidljive interakcije. Nedostatno djelovanje u skladu
sa smjernicama, prozvano klinikom inercijom, nije znak nedostatka znanja i vre
mena, kako to neki tvrde, ve odraz nesigurnosti i sumnje u stvarnu korist od ispunja
10
vanja zahtjevnih ciljeva moderne terapije" (45). Nove smjernice stavljaju lijenike
u situaciju da uvode lijekove pri vrijednostima tlaka ili kolesterola koje su do tada
smatrali normalnima i to stvara zbunjenost. Kontinuirano sniavanje ciljnih vrijedno
sti raa podozrivost i otpor odgovornih, misleih doktora. Gdje su dokazi?, pita se
jedan lijenik ope medicine traei znanstveno uporite za niske ciljne vrijednosti ko
lesterola u primarnoj KV prevenciji. Ne nalazei ga u postojeim studijama zakljuu
je: Postavljanje takvog terapijskog cilja potie nedokazanu agresivnu terapiju. (315)
Neki od vrlo upuenih lijenika dramatino konstatiraju da su mutne ideje o rizicima
pobijedile zdravi razum i d a j e sada ve rije o svojevrsnom medicinskom ludilu
(110).
Vano je naglasili da dio znanstvene zajednice ne podupire aktualni pristup. Mno
gi strunjaci ne nalaze znanstvenu osnovu za stavove iz smjernica i ne misle da istra
ivanja pruaju dokaze o koristi ekstremnog sniavanja indikatora rizika, naroito u
situaciji u kojoj se nuspojave prikazuju neadekvatno. Neslaganje je javno izraeno
1999. kad je vie od 800 znanstvenika, lijenika i ljekarnika iz 42 zemlje potpisalo
otvoreno pismo predsjednici SZO u kojem izraava zabrinutost u vezi s tada prokla
miranim novim smjernicama za hipertenziju. Smatrali su da e one, uz. ogroman porast
Vidi str. 151.

trokova, donijeli vrlo malo koristi (481). Pojava amerikih smjernica za hipertenziju
(JNC 7) koje su uvele kategoriju prehipertenzije, izazvala je burne reakcije i prigo
vore u SAD, a jo vie u Europi. U vezi s razinama LDL-kolesterola od 1-2 mmol/l.
autori smjernica za prevenciju KV bolesti priznaju: ... postoji li klinika korist od
sniavanja LDL-a do tako niskih vrijednosti, predmet je mnogih kontroverzi. ... Ras
prava o agresivnom pristupu lijeenju poremeaja lipida u ljudi s dijabetesom, koji je
preporuen u Americi, jo uvijek se nastavlja u Europi i nisu sve nacionalne i ostale
ekspertne skupine spremne potpisati amerike preporuke. (81) Postoje znanstvenici
koji kritiziraju aktualni model pomou kojeg se veliki dijelovi populacije proglaavaju
bolesnima i koji stavlja izvan snage postojee biomedicinske standarde i ponitava de
mografske zdravstvene statistike (482).
Kritini dio strune javnosti zabrinut je zbog praktinih posljedica novih klinikih
preporuka. Rije je o nepotrebnom optereivanju bolesnika i zdravstvenih prorauna
(481). Ugledni znanstvenici izraavaju neslaganje s preporuenim niskim vrijednostima
ciljnog tlaka i upozoravaju: Ponavljamo stoga da pridravanje preporuka WHO/ISH
smjernica u vezi s vrijednostima krvnog tlaka ima ozbiljne implikacije koje nisu
opravdane dokazima. Drutvo bi u lom sluaju snosilo veliki financijski teret, koji u
vremenu rastue potronje uz ograniena sredstva mora biti preispitan, i koji bi bio
neizdrljiv za svijet u razvoju; tovie, pojedinac bi se mogao nai hendikepiran ne
potrebnim proglaavanjem hipertoniarem ili bi mogao bili zavaravan lanom nadom
i nedokazanim oekivanjima produenja i bolje kvalitete ivota. (435) Praktiari su
najvie uznemireni ekonomskim implikacijama i poveanom koliinom posla koju na
meu nove smjernice. kotski su lijenici izraunali da primjena preporuka Britanskog
drutva za hipertenziju iz 2004. godine (BHS-1V). zahvaljujui novim ciljevima tera
pije i novom izraunu KV rizika, poveava godinji izdatak s 2,8 milijuna na nevjero
jatnih 66,9-81.5 milijima funta, samo za statine i samo za podruje kotske. U osvrtu
na iste smjernice grupa kritinih dijabetologa konstatira: Nove BI IS ciljne vrijednosti
imat e enormne implikacije na koliinu klinikog posla, trokove zdravstvene zatite
i vjerojatnost nuspojava
uz vjerojatno marginalnu populacijsku korist. Na slian
nain razmilja jedan britanski lijenik ope medicine: Ovakve smjernice osiromau
ju povjerenje, a mogle bi osiromaiti i dravno zdravstveno osiguranje. Jednostavno je
izraunati da e 2 0 % odrasle populacije imati indikaciju za istovremeno uzimanje an
tihipertenziva i visokodoziranih statina, to moe razoriti proraun za lijekove. Drugi
kliniar konstatira da su smjernice neprovedive u stvarnom svijetu ope prakse i
obraa se tvorcima preporuka: Mogu li upitati autore jesu li uvaili praktine impli
kacije svojih smjernica, jesu li razmotrili nain na koji u stvarnosti mogu biti imple
mentirane? Jesu li uzeli u obzir uinak koji mogu imati na ve prekoraene izdatke za
lijekove? Kakve e to posljedice imati na koliinu posla? (315) Veliku dozu revolta
iskazao je jedan umirovljeni lijenik koji je od autora smjernica zatraio da jasno na
vedu koje zdravstvene odjele i djelatnosti treba zatvoriti kako bi se osigurao novac za
njihove prijedloge (110).
Nesklad s klinikim iskustvom i stvarnim svijetom medicinske prakse ini terapij
ske ciljeve, odnosno smjernice na podruju KV bolesti nerealnima do granice nevje
rodostojnosti i neprihvatljivosti. No otpor lijenika i bolesnika, injenica da se teko
mogu implementirati i sve negativne posljedice koje izazivaju, ne uznemiruju naroito
njihove nepokolebljive kreatore. Opravdavajui se zbog postavljanja vrlo strogih kri
terija za hiperlipidemiju, autori europskih smjernica za hipertenziju ipak ustraju u svo-

jim zahtjevima: Treba zamijetiti da se ranije europske smjernice, koje preporuuju

prag za lijeenje kod ukupnog kolesterola veeg ili jednakog 5 mmol/1 (193 mg/dl) tek
trebaju primijeniti u praksi, te se stoga moe prigovoriti uvoenju ovih jo agresivnijih
terapijskih preporuka. Ipak, na temelju priznavanja prednosti medicine utemeljene na
dokazima, ove su preporuke snizile pragove i ciljeve u hipolipemijskoj terapiji. ( I I I )
Drugi eksperti, poput Scotia Grundyja, jednog od tvoraca novih N C E P ATP preporuka,
ne osjeaju potrebu za opravdavanjem; tek kratko konstatiraju: Za osobe s visokim
rizikom vrijedi to nie, to bolje. Njegov kolega, koji je ushien time s t o j e r a z i n a
LDL-a pomaknuta na nie, elio bi da preporueni terapijski cilj postane zahtjev, a ne
samo mogunost (456). Parametre rizika treba sniavati pod svaku cijenu, jer samo to
jami uspjeh terapije. Tu nema nikakvih dilema, niti milosti. Lijenicima koji ne slije
de ove preporuke pripisuje se klinika inercija i krivnja za terapijski neuspjeh u nji
hovih bolesnika (45). Trea vrsta strunjaka poziva se na dobroinstvo: Teei tako
niskim vrijednostima inimo dobro za bolesnika smanjujui mu KV rizik. Ta saznanja
treba pretoiti u svakodnevni rad, pa makar kako to izgledalo daleko i nedohvatljivo.
(483) Amerika profesionalna drutva za glavobolju, formulirajui novu strategiju ra
nog uvoenja triptana u lijeenju migrene, bila su nadahnula opim humanistikim
naelima (422). No, bili oni izravni ili se skrivali iza razliitih opravdanja i krinke
humanizma, promotori nove agresivne filozofije lijeenja ne mogu sakriti beutnost,
aroganciju, pa i licemjerje. To se moda najbolje vidi u odnosu prema dijabetiari
ma, kojima se autoritativno nalau striktno propisani sastav i raspored obroka, este
samokontrole glikemije i viekratne dnevne doze tableta i inzulina, lako ove mjere
mogu utjecati na ivotne navike bolesnika, one su cijena koja se mora platiti kako bi
se odgodio ili smanjio rizik od mikiovaskularnih komplikacija. (484) Obzirom da
pacijenti koji su sudjelovali u ovim pokusima nisu postigli ciljnu vrijednost H b A l c
( < 7 % ) , moglo bi se prigovoriti da su za veinu bolesnika i kliniara ciljevi glikemi
je koje preporuuje odbor za konsenzus nerealistini i moda nedostini. Meutim,
ovaj argument protuslovi zdravoj klinikoj prosudbi. Studije nisu dokazale prag gli
kemije za redukciju mikrovaskularnih i makrovaskularnih komplikacija izvan normal
nog raspona. Drugim rijeima, pacijenti uz bilo koju redukciju razine H b A l c znaaj
no smanjuju vjerojatnost komplikacija dijabetesa - bez obzira na njihovu sposobnost
da postignu specifine ciljeve glikemije koje preporuuje odbor za konsenzus. Stoga
konsenzus panel vjeruje da postavljanje klinikih standarda treba odraavati najbolju
procjenu maksimalne koristi koja moe proizai iz te skrbi i ne treba ovisiti o lakoi i
pogodnosti ostvarivanja tih ciljeva, bilo za pacijente bilo za kliniare. tovie, odbor
za konsenzus vjeruje da e utvrivanje ciljeva glikemije koji pomau i ohrabruju paci
jente i kliniare da postignu normoglikemiju imati za posljedicu poboljanje zdravlja,
dulji ivotni vijek i bolju kvalitetu ivota. To su, konano, ciljevi lijeenja dijabetesa.
(442)

Ekspanzija

bolesti

i populacije

podlone farmakoterapiji

U prethodnom smo poglavlju vidjeli kako je uz pomo znanstvenih istraivanja

stvoren koncept imbenika KV rizika i kako su sputene njihove ciljne, odnosno gra
nine vrijednosti, s t o j e rezultiralo irenjem definicije bolesti. Kakve su praktine po
sljedice loga projekta?
U prvom redu, pacijentima se propisuje sve vie lijekova. S druge sirane, bolesti
koje rastu ukljuuju sve vei broj ljudi koji su prethodno smatrani zdravima. Usva-

janjem novih smjernica oni doslovno preko noi postaju objekt medicinske skrbi i
farmakolerapije. Ekspanzija definicije bolesti najefikasnija je strategija za poveanje
populacije potroaa lijekova. Statistike govore da ta populacija iz godine u godinu ras
te, (iodine 2006. na pitanje Imate li kakvu kroninu bolest ili zdravstveni problem?,
potvrdno je odgovorilo 2 9 % odraslih stanovnika Europske unije ( 3 3 % Hrvata). To je
znaajno poveanje u odnosu na godinu ranije kad je pozitivan odgovor dalo 2 4 % an
ketiranih (43).
Ako su porastu prevalencije dijabetesa preteno pridonijele odrednice izvan me
dicinske slube (starenje, debljina i nain ivota), na irenje hiperlipidemije i hiperten
zije najvie je utjecala promjena dijagnostikih kriterija.
Nedavni zahvati u definiciju i klasifikaciju uinili su hipertenziju daleko najee
dijagnosticiranim patolokim slanjem u razvijenome svijetu. Jo 1995. godine prevalencija hipertenzije u Hrvatskoj bila je 27,7% (485). Prema istraivanjima iz 2003. ona
iznosi 37,5%, odnosno 44,2% (475,474). Rauna se da u est velikih europskih drava
4 4 % ljudi ima tlak vii od 140/90 mm Hg (486). SAD ima 3 1 , 3 % hipertoniara, to
je 30%-tni porast u razdoblju kraem od 10 godina. J N C 7 smjernice izmjestile su jo
2 9 % (59 milijuna) ljudi iz kategorije normalnog ili visoko normalnog tlaka u novu ka
tegoriju prehipertenzije, pa tako udio hipertoniara i prehipertoniara u odrasloj
amerikoj populaciji dosee 6 0 % (487,18).
Uvoenje NCEP ATP 111 smjernica 2001. godine imalo je za posljedicu porast
populacije Amerikanaca s indikacijom za lijeenje statinima s 15 na 36 milijuna (450).
S preporukama iz. 2004. godine, taj broj raste na 50 milijima (456). To ne udi jer su
prema njima gotovo svi pacijenti s koronarnom, eernom boleu i s hipertenzijom
podloni statinskoj terapiji. U Europi danas veina ljudi starije dobi ima hiperkolestero lem iju.
Rauna se da je eerna bolest dijagnosticirana u 5 - 8 % svjetskog stanovnitva,
a j o 2 - 5 % ima dijabetes, a da to ne zna. Broj je u stalnom porastu. U SAD je 1990.
bilo manje od 4% dijabetiara; sada taj broj prelazi 7%, a po nekima i 10% populacije
(442). to se tie Hrvatske, do nedavno se baratalo brojkom od 4% stanovnitva. Recentno istraivanje otkrilo je udio od 6 , 1 % u cjelokupnoj odrasloj i ak 19% u starijoj
populaciji, pa bi ukupan broj oboljelih od te bolesti u naoj zemlji iznosio oko 340 000
(488).
Kad je rije o novom izraunu ukupnog KV rizika, podaci o broju rizinih,
odnosno podlonih medikamentoznom tretmanu su zapanjujui. Prema postojeim
smjernicama, u trenutku odlaska u mirovinu velika veina mukaraca i znaajan dio
ena u europskoj populaciji ve se nalazi u kategoriji kardiovaskularno rizinih osoba.
U skladu s Europskim preporukama za prevenciju KV bolesti iz 2003., 7 6 % odrasle
norveke populacije spada u skupinu poveanog rizika. Ve u dobi od 24 godine rizi
nih je 50%, a u dobi od 49 godina ak 9 0 % (482). U Velikoj Britaniji 8 7 % mukaraca
i 5 6 % ena iznad 65 godina ima koronarni rizik vei od 7,5%, to ih prema britanskim
smjernicama (BHS-IV) ini kandidatima za barem jednu ^preventivnu farmakoloku
intervenciju (217). Nakon pojave spomenutih smjernica, u kotskoj je broj osoba pod
lonih terapiji statinima porastao od oko 11 000 na ak 260 000-315 000 (315).
Ne lijee se svi oni koji prema aktualnim smjernicama imaju indikaciju za medikamenloznu terapiju. No znaajan dio tih ljudi uzima terapiju, i taj je postotak iz
godine u godinu vei. Danas se u EU lijei etvrtina odrasle populacije, odnosno go
tovo polovina starijih od 55 godina (43). Krajem sedamdesetih u SAD se lijeilo 3 1 %

hipertoniara, a 2000. godine 5 9 % (120). Devedesetih godina u SAD je medikamentozno tretirana otprilike polovina pacijenata s prepoznatim rizicima KV bolesti - oko
5 3 % hipertoniara, 17 2 3 % onih s hiperkolesterolemijom i oko 7 3 % dijabetiara (45).
Povieni krvni tlak najei je razlog za dugotrajnu terapiju
od svih ljudi u EU koji
se kronino lijee, na hipertenziju otpada 3 6 % (na dijabetes 15%) (43).
irenje definicije patolokih slanja ukljuuje osobe s oba kraja dobnog spektra.
Kako se lijekovi propisuju pri sve niim vrijednostima tlaka, kolesterola i glikemi
je, kandidatima za terapiju postaju sve mlai ljudi u kojih su ti parametri prosjeno
nii nego u starijih. Klinike smjernice u pravilu ne spominju donju dobnu granicu za
uvoenje lijekova. Tako je mogue, odnosno preutno se odobrava da se statinska ili
antihipertenzivna terapija zapone ve u mladosti i provodi cijeli ivot. Desetogodi
nji rizik KV dogaaja u mladih ljudi je nizak, pa su i realni efekti terapije mali. No, od
strunjaka se esto moe uti stav da se uvoenjem lijekova ve u toj dobi i trajnim
uzimanjem sprjeava u starosti ulazak u visokorizinu skupinu i na laj nain produuje
ivot (410). Ovaj pristup, koji bi zahtijevao dugorono (doivotno?) lijeenje velikog
dijela populacije, bez ikakvog je znanstvenog uporita - pokusi s lijekovima ogranie
ni su na nekoliko godina. U raspravi i zakljuku tih pokusa njihovi autori anticipiraju
porast (realno malog) uinka s duljim trajanjem terapije, no ak i uz uvjet d a j e to to
no, postavlja se pitanje financijskih posljedica, a one su apsolutno neizdrljive i nepri
hvatljive. Iz postojeih istraivanja sasvim je nejasno koliko bi dugo trebalo primjenji
vati preventivne KV i druge preparate. Stoga se i smjernice u pravilu ne izjanjavaju
0 trajanju terapije. One koje ga spominju, sasvim su neodreene: Za sada nije jasno
kada lijeenje treba smatrali neuspjenim, Ne postoji obvezujui odgovor na pitanje
koliko dugo moe ili treba trajati lijeenje. (61)
Osobe tree dobi imaju prosjeno vie vrijednosti kivnog tlaka, kolesterola i glu
koze, odnosno ukupnog KV rizika u odnosu na mlae. Kako aktualne smjernice ne
prave razliku u dijagnostikim i terapijskim kriterijima s obzirom na dob, veina sta
rijih ljudi ima indikaciju za lijeenje. Meutim, masovno uvoenje lijekova u toj po
pulaciji je beskorisno. Mcdikamentozna prevencija KV bolesti isplati se (ako je rizik
bolesti znaajnije povien) tek na dulji rok, nakon viegodinjeg uzimanja. Jo 1974.
slubeni j e stav bio da antihipertenzivno lijeenje nema hitnijeg uinka na klinike is
hode u bolesnika iznad 65 godina. S izuzetkom znaajno povienih vrijednosti tlaka ili
eera, lijeenje starijih ljudi s hipertenzijom ili dijabetesom, a naroito s hiperlipidcmijom, nema puno smisla. Kad je rije o kolesterolu, epidemioloka istraivanja u toj
dobi nisu nala vezu s KV bolestima, a u pokusima sa statinima stariji ispitanici su bili
slabo zastupljeni; u nekima je pokazana skromna korist od lijeenja, a u drugima nije.
Stoga preporuka Europskih smjernica za hipertenziju da treba, odnosno ini se razu
mnim lijeiti statinima sve rizine bolesnike do dobi od barem 80 godina i ukupnim
kolesterolom viim ili jednakim 3.5 mol/l predstavlja u stvari suprotno - nerazuman
1 apsurdan zahtjev ija je jedina funkcija ukljuivanje tog velikog, i sve veeg dijela
stanovnitva u potronju ovih skupih lijekova (111).
Osim onih u KV medicini, ekspanziju su doivjela i druga kronina stanja. Kad
je rije o osteoporozi, rauna se globalno sa stotinama milijuna oboljelih i milijunima
osteoporotinih prijeloma godinje, te se procjenjuje da od te bolesti pati treina ena
u dobi od 60 do 70 godina, odnosno dvije treine starijih od 80 godina. U Hrvatskoj
navodno 250 000 ena boluje od osteoporoze, a 400 000 ima smanjenu kotanu masu
(489). Od ukupnog broja lijeenih od kroninih bolesti u Europi, 8% otpada na osteo
porozu. Istovremeno, 10% se lijei od depresije i kronine anksioznosti, a 9% od

astme (43). Za porast obolijevanja od simptomalskih klinikih entiteta poput depresije

i astme, takoer je velikim dijelom zasluan nain na koji se bolest dijagnosticira i
lijei. Dok su u KV medicini patoloka stanja narasla uz pomo sniavanja cilj
nih i graninih vrijednosti biolokih parametara, ovdje je sputen prag teine i trajanja
simptoma potrebnih za postavljanje dijagnoze. Na laj nain u okvir bolesti uli su pri
jelazni i granini poremeaji, koji ranije nisu bili obuhvaeni definicijom bolesti.
Kad je rije o depresiji, valja primijetiti d a j e ta dijagnoza do nedavno bila re
zervirana samo za lee duevne poremeaje. Pod pojmom depresije podrazumijevala
se izraena, tvrdokorna slika bolesti koja je upuivala na tzv. endogeno porijeklo, za
razliku od depresivnog sindroma kojim se oznaavao laki, obino egzogeno (izva
na) uzrokovani poremeaj. No izraz depresivni sindrom zadnje se vrijeme izgubio i
sad se barala samo dijagnozom depresije koja je postavljena vrlo iroko. Zasigurno ne
bez utjecaja koji je imala pojava antidepresiva, broj simptoma koji ulaze u dijagnozu
je povean, a njihovo trajanje skraeno na samo dva tjedna (197). Pacijenti koji su
u osamdesetim godinama prolog stoljea imali dijagnozu anksioznog poremeaja i
uzimali sedative i anksiolitike, u devedesetima su proglaeni depresivnima i sad se
lijee antidepresivima (87). Danas raspolaemo podatkom da svaka peta ena i svaki
deseti mukarac tijekom ivota doivi barem jednu ozbiljnu depresivnu epizodu. Ra
irenost bolesti u zadnjem je desetljeu porasla 4 0 % i tvrdi se d a j e prevalencija teeg
oblika u ena 5 9%, a u mukaraca 2 - 3 % , dok blai kronini oblik (distimija) zahvaa
dodatnih 3% populacije (197). SZO je depresiju postavila na etvrto mjesto ljestvice
globalnih zdravstvenih problema. Oko 100 milijuna Kineza ili 8% stanovnitva pati
od depresije i jo oko 12% pokazuje neke simptome ove bolesti, to depresiju ini jed
nom od najrairenijih bolesti u dananjoj Kini (490).
Na podruju psihijatrije dogaa se prava eksplozija bolesti. Depresija je samo je
dan od primjera. Posttraumatski stresni poremeaj, entitet nepoznat do Vijetnamskoga
rata, tijekom godina doivio je sniavanje i irenje kriterija po kojima se definiraju
njegovi uzroni dogaaji. Danas dijagnozu PTSP-a dobivaju i osobe koje su doivjele
traumu blaeg intenziteta i taj se sindrom prepoznaje u mnogo vie ljudi nego ranije.
U Velikoj Britaniji neurolski poremeaj ima 12,3% mukaraca i 19,5% ena. Vjerojat
nost da tijekom ivota razvije socijalnu fobiju, taj nedavno definirani kliniki entitet,
sada ve ima 13,3% Amerikanaca i to je trei po uestalosti psihijatrijski poremeaj
u SAD. Kako se broj psihijatrijskih patolokih stanja u 40 godina poveao vie od tri
puta (Ameriko psihijatrijsko drutvo), rauna se da ak etvrtina amerike populacije
u nekom razdoblju zadovoljava kriterije barem jedne od psihijatrijskih kategorija (13).
U SAD naroito raste broj djece s psihijatrijskim dijagnozama. Najee su A D H D
(engl. attention deficit hyperactivity disorder), poremeaj karakteriziran nedostatkom
pozornosti i hiperaklivnou, te bipolarni poremeaj, bolest donedavno vrlo rijetka u
loj populaciji, ija se uestalost izmeu 2002. i 2004. poveala za 2 6 % i od koje danas
pati gotovo 20 000 djece (491). Za rast ovih bolesti u znaajnoj su mjeri zasluni novi
farmaceutski preparati koji se uvode odmah ili vrlo brzo po postavljanju dijagnoze.

Orijentacija

prema

Kliniki pokus bavi

perimentira na podruju
hova broja zabiljeeni su
o bolestima, u onima s

(medikamentoznoj)

prevenciji

se evaluacijom terapijskih postupaka. Meutim, manje eks

lijeenja, odnosno kurative. Najvei pokusi i ubrzan rast nji
u vezi s istraivanjem preventivnih intervencija. Kad je rije
fazama pogoranja i poboljanja kao to su astma, depresija

ili srano zatajivanje, testirani su i uinkovitima proglaeni lijekovi koji sprjeavaju

novu epizodu ili pogoranje bolesti. Na pacijentima s anginom pektoris ili smetnjama
modane cirkulacije (TIA) identificirani su oni koji preveniraju infarkt ili inzult, a na
bolesnicima kojima se to ve dogodilo, preparati koji smanjuju ansu za ponovni do
gaaj. Ovdje se radi o sekundarnoj prevenciji i njome su lijekovi relativno lako i suve
reno ovladali. No broj bolesnika s navedenim klinikim stanjima razmjerno je ograni
en. Stoga su istraivanja krenula meu zdrave ljude. Pokusi su, zahvaljujui spretnoj
interpretaciji pokazali da preventivna farmakoterapija nosi dobrobit i ljudima koji nisu
bolesni. Prethodno se te zdrave ljude, uz pomo epidemiolokih istraivanja proglasilo
nosiocima rizika. Lijekovi su dobili novu indikaciju - sprjeavanje bolesti i poeli su
se propisivati ljudima bez ikakvih subjektivnih smetnji. Pod uvjetom da nemaju veih,
odnosno kratkorono prepoznatljivih nuspojava, nita ne ograniava njihovu masovnu
i dugoronu primjenu. Na taj je nain farmakoterapija uspostavljena i proirena na
terenu prevencije bolesti. Medicinska znanost skrenula je fokus interesa medicine s
lijeenja na sprjeavanje, i to medikamentozno sprjeavanje bolesti. Tako je stvorena
nova orijentacija suvremene medicine.
Prvi statinski pokusi (4S, CURE) eksperimentirali su s osobama oboljelima od
KV bolesti. No vrlo brzo interes je usmjeren prema zdravim ljudima s veim rizikom
obolijevanja - viim kolesterolom, tlakom ili eerom u krvi ( W O S C O P S , ASCAPS/
TexCAPS, A S C O T ) . Sve su studije dokazale uinak statina i korak po korak irile po
pulaciju podlonu terapiji - od bolesnih s hiperkolesterolemijom, prema zdravima sa
sve niim razinama kolesterola. Djelotvornost lijekova padala je od 4S studije naova
mo i s obzirom na redukciju apsolutnog rizika i s obzirom na vrstu ishoda, no to se iz
snienja relativnih rizika koji su ostajali isti, i iz kombiniranih ishoda nije dalo tako
lako zakljuiti.
ACE inhibitori su osamdesetih i poetkom devedesetih godina testirani na teim
i visokorizinim koronarnim bolesnicima. Potom se prelo na manje bolesne, odnosno
stabilne i dobro zbrinute koronaropate poput onih u studiji EUROPA ili P E A C E gdje
se KV rizik ispitanika nije puno razlikovao od onoga u zdravih ljudi. Uinak u prvim
istraivanjima bio je prilino uvjerljiv, no kasnije je realno pao i autori EUROPA-e
izvukli su ga uz pomo redukcije relativnog rizika, dok istraivai studije PEACE
nisu uspjeli ak niti to (215,216). ACE inhibitori danas se primjenjuju kako u sekun
darnoj, tako i u primarnoj prevenciji koronarne bolesti. U testiranju terapije sranog
zatajivanja takoer se krenulo s teim pacijentima, da bi se zavrilo na prevencijskim
studijama kojima je cilj dokazati potencijal A C E inhibilora u sprjeavanju sranog po
putanja. Na temelju rezultata istraivanja s bolesnim ljudima, lijeenje sranog zataji
vanja postalo je indikacija za ovu klasu lijekova. No i na temelju nalaza prevencijskih
studija ACE inhibitori se ve preporuuju ljudima bez ikakvih simptoma kojima je
samo pretragama utvrena sistolika disfunkcija lijeve klijetke, odnosno organska bo
lest srca (319). Uvode se u nekim situacijama ak i bez tog uvjeta, ako se procijeni da
postoji visok rizik razvoja srane insuficijencije (492). Europske smjernice za zbrinja
vanje zatajivanja srca jasno kau: Tijekom proteklog desetljea se terapijski pristup
zatajivanju srca znatno izmijenio. Dananje lijeenje se ne bavi samo simptomatskim
poboljanjem, nego se sve vie usmjerava na spreavanje pretvaranja asimptomatske
srane disfunkcije u simplomatsko zatajivanje srca, mijenjajui napredovanje zataji
vanja i smanjujui smrtnost. Budui da se radi o sporijem procesu, uinak ovog pre
ventivnog lijeenja moe se oekivati tek nakon dugog vremena, za razliku od brih
uinaka simptomalske terapije. (319)

1 drugi preparati uli su u podruje primarne KV prevencije, medu ostalima antikoagulansi i antitrombocilni lijekovi (sprjeavanje tromboze i tromboembolije), najvi
e aspirin koji danas uzima znaajan broj zdravih ljudi.
Lijeenje dijabetesa, odnosno hiperglikemije u velikom se dijelu prakticira na lju
dima bez ikakvih smetnji i svodi se na primarnu prevenciju mikrovaskularnih i ma
krovaskularnih komplikacija. Kako onda nazvati pokuaje prevencije eerne bolesti?
Vjerojatno dvostrukom prevencijom ili prevencijom na kvadrat. Prve studije sprje
avanja dijabetesa u populaciji s poveanim rizikom s preparatima kao to su akarboza,
metformin, glitazoni i orlistat ve su dovrene, a nove su u tijeku. Istraivai na tom
podruju polaze od postavke da prevencija dijabetesa sprjeava i njegove posljedice,
klinike komplikacije. No to nije dokazano. Autori studije DREAM na temelju nala
za da rosiglitazon smanjuje ansu prelaska graninih stanja u dijabetes, nude ga kao
novi preventivni pristup eernoj bolesti. Zaboravljaju, meutim, da u istom pokusu
povoljnog uinka na nepoeljne klinike KV ishode ne samo da nije bilo, ve se po
kazao trend njihova porasta (339). Istraivai u STOP-NIDDM studiji koji su nali da
akarboza moe odgoditi prelazak oteene tolerancije glukoze u eernu bolest, pozi
vali su na reviziju preporuka za skrining i lijeenje tog graninog poremeaja, no to je
u tom trenutku bilo neutemeljeno i preuranjeno (234). Kasnije se pokazalo da akarbo
za moe skromno smanjiti ineidenciju KV dogaaja, ali nije jasno je li to posredovano
sniavanjem glikemije ili nekim drugim mehanizmom (170). Slian scenarij odvija
se na podruju hiperlenzije. Najnovije studije s antihipertenzivima eksperimentiraj u
na populaciji s krvnim tlakom 120-139/80-89 mm Hg i dokazuju redukciju anse za
prelazak u 1. stupanj hiperlenzije (493). injenica da lijekovi mogu sprijeiti prela
zak graninih stanja u definirane patoloke entitete ne mora biti znak njihove klinike
uinkovitosti, a ako to jest sluaj, ona je vrlo mala. Meutim, upravo na toj osnovi for
mulirane su kategorije predijabetesa i prehipertenzije i proglaene nezdravim
slanjima. JNC 7 smjernice koje su uvele prehipertenziju obrazloile su to podatkom
da osobe uvrtene u tu grupu u dobi od 55 godina imaju 90%-lnu ansu da razviju hi
pertenziju do kraja ivota (120). Ovakvom skrbi za zdravlje stanovnitva, meutim,
kreiraju se nova podruja u kojima e se primjenjivati preventivna medikacija i zadire
u sve mlau i zdraviju populaciju. Na Prvom meunarodnom kongresu o predijabelesu i metabolikom sindromu (2005.) mogla se uti i proitati izjava jednog od ekspe
rata da se populacija moe podijelili na osobe koje imaju dijabetes i trebaju lijeenje,
na osobe s normalnim nalazom glukoze i niskim rizikom za predijabetes i na osobe s
visokim rizikom razvoja predijabetesa ... koje zahtijevaju farmakoloku intervenci
ju. (494) U percepciji modernog medicinskog strunjaka vie, dakle, ne postoje zdra
vi ljudi, nego bolesnici i potencijalni bolesnici, gdje se potonji meusobno razlikuju
samo u veliini rizika bolesti.
Situaciju s dvostrukom prevencijom nalazimo i u osteoporozi. Pod pojmom lije
enja osteoporoze podrazumijeva se u stvari prevencija klinike bolesti, tj. kotanog
prijeloma - sekundarna - kad se tretiraju ene koje su ve pretrpjele osteoporotini
prijelom, ili primarna - kad lijek uzimaju ene u kojih nije bilo frakture, ve posto
ji samo smanjena gustoa kostiju. U sklopu primarne prevencije lijee se ene bez
subjektivnih smetnji jer smanjena gustoa kosti sama po sebi ne stvara tegobe. Me
utim, hormonsko nadomjesno lijeenje davalo se (i jo uvijek se daje) za preven
ciju osteoporoze, dakle za prevenciju stanja koje je tek rizini imbenik za frakturu.
Za tu se indikaciju sada sprema i alendronat. tovie, alendronat je pokazao kapacitet

prevencije prijeloma i neovisno o mineralnoj gustoi kosti: Uinak na frakture ini

se dosljednim u svim vrstama prijeloma, bacajui sumnju na tradicionalnu distinkciju
izmeu osteoporotinih i neosteoporotinih fraktura. (184) Prema tome. na pomolu
je ulazak lijekova u podruje sprjeavanja kotanih fraktura openito. Ciljne skupine
mogli bi biti svi stariji ljudi, osobe koje obavljaju poslove s veom vjerojatnou pada
ili, primjerice, sportai.
Kad je rije o prevenciji malignih bolesti, naroito se istrauju prekancerozna
stanja i neoplazme malog potencijala rasta i irenja (npr. rak prostate). Redovito se
preporuuje lijeenje, iako se prirodni tijek nekih od tih bolesti ne moe predvidjeti i
promjene esto ostaju lokalizirane.
Vakcinacija je jedno od veih podruja preventivne medicine i postoji tendenci
ja procjepi)ivahja sve veih populacija protiv sve ireg spektra bolesti. Djeca roena
1948. u SAD, pri polasku u kolu trebala su pokazati potvrdu o cijepljenju protiv samo
jedne bolesti. Ona roena 1998. u veini saveznih drava morala su predoiti potvrdu
da su primila 33 doze cjepiva protiv 9-10 bolesti (64).
Da bi se zdravi ljudi s poveanim rizikom bolesti mogli lijeili, treba ih najprije
identificirati. Iz preventivnog pristupa bolestima proizlazi nunost aktivne potrage za
ugroenim pojedincima. Aktualne klinike smjernice sadre i upute koje se odnose na
pretraivanje populacije (probir ili skrining). Europske smjernice za prevenciju KV
bolesti nalau jednogodinje praenje lipidograma u osoba s poveanim KV rizikom.
Pozivanje i pregled bliskih roaka bolesnika s preranom koronarnom boleu usvojeno
je kao slubena preporuka (81). Smjernice za postmcnopauzalnu osteoporozu Ameri
kog drutva klinikih endokrinologa (AACE), prihvaene i od nacionalne radne grupe
za preventivnu zdravstvenu skrb (US Preventive Services Task Force), nalau mjere
nje gustoe kostiju svim enama iznad 65 godina (!), a i znaajnom broju mlaih ena
koje imaju dodatne imbenike rizika. Ako je nalaz patoloki, u pravilu se uvodi farmakoterapija, a ako je uredan, svakih 3-5 godina treba ponoviti denzitometriju (57,396).
Autori U K P D S preporuuju program rane detekcije dijabetiara u populaciji. Naime,
u trenutku postavljanja dijagnoze je prekasno - polovina ljudi ve ima oteenja tkiva
uzrokovana dijabetesom (156). Probir je naroito rairen na podruju malignih bolesti
gdje se trae rani stadiji neoplazmi. Ovakav pristup i strategija imaju velike praktine
reperkusije - 2006. godine 3 8 % odraslih u EU kontroliralo je kolesterol, 5 9 % je mje
rilo krvni tlak, 3 8 % je napravilo rentgensku, ultrazvunu ili CT pretragu, 1 3 % mu
karaca provjerilo je PSA (indikator bolesti prostate), a 8% je testirano na rak debelog
crijeva (43).
Za veinu metoda skrininga ne postoji potvrda o lome nose li ikakvu korist ili ne.
Ideja i praksa probira, kao uostalom i preventivne farmakoterapije, nisu primjereno
evaluirane. Preventivna kardiovaskularna, i ne samo kardiovaskularna medicina, na
nain na koji se danas prakticira, problematian je koncept upitne svrhovitosti. Ono
u to nema sumnje je njegova visoka cijena. Za lijekove, ali i za dijagnostiku obradu
- identifikaciju osoba s rizicima, evaluaciju rizika i oteenja organa, te dalji nadzor,
potrebni su novac i vrijeme. Ameriki istraivai izraunali su da bi provoenje svih
preventivnih zdravstvenih usluga predvienih preporukama nacionalnog tijela nad
lenog za preventivnu medicinsku skrb, zahtijevalo dodatna 7,4 sata po radnom danu
lijenika, dakle povostruenjc broja doktora ope prakse (495). Analiza implemen
tacije strategije zbrinjavanja koronarne bolesti koju je izradila Britanska nacionalna
zdravstvena sluba pokazala je velik porast obima posla i dalekosene implikacije za

primarnu zdravstvenu skrb. (496) Reagirajui na tu strategiju jedan je lijenik ustvr

dio da e ona proizvesti male koristi uz enormne trokove. Da bi postigla ciljeve
koji su postavljeni, primarna e skrb morati prestati radili mnogo drugih stvari. U pr
vom redu pomagali ljudima koji boluju od bolesti, a ne od rizinih imbenika. (497)
Oduvijek se smatralo da se napor uloen u sprjeavanje bolesti najvie isplati i vi
estruko kasnije vraa. Dobronamjernu ideju preventivnih programa teko je dovoditi
u sumnju. Stoga i zdravstvene vlasti pozdravljaju i podupiru takve inicijative. Identi
fikacija i lijeenje populacije s visokim rizikom bolesti proglaeno je vanim ciljem
moderne zdravstvene politike irom svijeta. U preventivi kao pristupu bolesti nema
nita sporno, naprotiv, Problem je u tome to koncept moderne preventivne medicine
dolazi iz. farmaceutske industrije (i industrije medicinske opreme). On podrazumijeva
koritenje lijekova, i to skupih preparata kroz dugi niz godina. To je u podruju koje se
bavi zdravim ljudima s malom vjerojatnou razbolijevanja neisplativo i besmisleno
- upravo suprotno istinskoj ideji preventive. Sniavanje kolesterola u osoba s rizikom
moe malo smanjili ansu za srani udar, kao to usporavanje gubilka kotane mase
moe skromno smanjiti vjerojatnost budueg prijeloma. No za veinu zdravih ljudi
s malim ili osrednje izraenim otklonom od normale, ansa za infarkt i frakturu (uz
malu traumu) je niska, u dalekoj budunosti, a dugorono preventivno uzimanje lije
kova nudi minimalno smanjenje tog rizika uz potencijalnu kodljivost i veliki izdatak.
Prilino je neprirodno i nelogino ulaziti tabletama medu zdrave ljude, no proizvoai
lijekova i njihovi pomagai uinili su da se prevencija bolesti poinje sve vie svodi
li na medikaciju. Projekti prevencije srane bolesti fokusiraju se na uzimanje statina,
sprjeavanje kotanih prijeloma na terapiju bisfosfonatima, a prevencija samoubojsta
va na antidepresive. Time je iskrivljena i iznevjerena sama sutina pojma preventive u
medicini.
Preventivna kardiologija nova je medicinska disciplina, potrebna u dananjem
svijetu kojim dominira multifaktorski uvjetovana kardijalna patologija. Silno se razvi
la zadnjih godina sa svojom znanou, smjernicama, asopisima i profesionalnim dru
tvima. Meutim, veinom se bavi statinima i antihipertenzivima. U njenoj koncepci
ji strunjaci javnog zdravstva i epidemiolozi, glavni protagonisti svake preventivne
strategije, izgubili su utjecaj. Ili su se stavili u slubu farmaceutske industrije (Law
i VVald, promotori politablete, zaposlenici su Instituta za preventivnu medicinu na
Londonskom sveuilitu) ili su izbaeni iz igre. U strunim tijelima za prevenciju
kardiovaskularnih bolesti zamijenili su ih kliniari, pobornici slatina i antihipertenziva
i osvjedoeni lobisti farmaceutske industrije. Europske smjernice za KV prevenciju
iz 2003. godine sastavila je radna skupina u kojoj su dominirali predstavnici klinikih
strunih drutava. Na popisu pokrovitelja nalazi se Europsko drutvo za opu praksu/
obiteljsku medicinu, no nema niti jednog drutva s podruja javnog zdravstva (navodi
se jedino Meunarodno drutvo za bihevioralnu medicinu). Iza prijevoda ovih smjer
nica, odnosno njihova hrvatskog izdanja stalo je pet naih klinikih strunih udruga
(Hrvatsko kardioloko drutvo, Hrvatsko intemistiko drutvo, Hrvatsko drutvo za
hipertenziju. Hrvatsko drutvo za aterosklerozu, Hrvatska udruga obiteljske medici
ne), te Hrvatski zavod za javno zdravstvo, pri emu se sedmerolani Uredniki odbor
sastojao od est internista (nije bilo predstavnika obiteljskih lijenika) i jednog epiemiologa iz I h vatskog zavoda za javno zdravstvo. U tekstu smjernica najvei je prostor
posveen hipertenziji i hiperlipidemiji i njihovu lijeenju (8 I).

Pomak prema prevenciji evidentan je trend u internoj medicini, ali i u drugim me

dicinskim podrujima (498). Zanimanje /a inioce rizika u zdravoj populaciji silno se
proirilo tijekom zadnja dva desetljea. U strunoj literaturi pojavila se prava epide
mija razliitih rizika i medicinske baze podataka otkrivaju brz rast broja lanaka s
terminom rizik u naslovu ili saetku (348). Koncept rizika upravo je ono na emu
je prevencija doivjela svoj uspon i ekspanziju. Rije je o nedopustivom preureenju
i pojednostavljenju ideje i sadraja prevencije, u kojem je ona poistovjeena s utvri
vanjem individualnog rizika temeljenog na biomedicinskom modelu i kao takva uglav
nom svedena na larmakoterapiju. Takva koncepcija preventivne medicine nije motivi
rana onim s t o j e njena osnovna ideja
poboljanjem zdravlja. Ona nije rezultat potrage
za zdravljem, nego potrage za profitom proizvoaa preventivnih lijekova i dijagnos
tike opreme. Radi se u stvari o korporacijskom projektu. On nas uvodi u eru u kojoj
e lijenik koji se strogi) dri svih smjernica moi pronai neki faktor rizika u svakom
od nas i uiniti nas sve potencijalnim bolesnicima i korisnicima farmakolerapije.
David Sackett proziva preventivnu medicinu za agresivne metode kojima traga za
pojedincima bez tegoba i za stroge naloge o tome to moraju initi da bi ostali zdravi.
Smatra d a j e arogantna u sigurnosti i smjelosti kojom uvjerava ljude da su preporuene
intervencije korisne i kojom napada one koji preispituju vrijednost njenih uputa (499).
Tradicionalna medicina bavila se bolesnim ljudima. Pristup sranoilnim bole
stima sastojao se u njihovu lijeenju. Doktori su se koncentrirali na ono zbog ega je
pacijent doao po pomo. Danas ih se ui da trae zdrave ljude koje bi se moglo meikamentozno tretirati. Na taj se nain odvlai pozornost s mjera koje doista pomau
i usmjerene su ljudima u potrebi. Preventivne intervencije koje se danas preporuuju,
a naroito preventivna farmakoterapija, rijetko su dovoljno korisne da bi opravdale
skretanje s lijeenja manifestnih bolesti. Radi se o aktivnostima s nepoznatom i ne
predvidljivom relevantnou za pojedinca, a potencijalno velikom neizravnom tetom
za drutvo (481). U socio-kulturnom smislu rije je o stvaranju nove medicinske para
digme
prijelazu s kurativnog na preventivni koncept medicine, koji ima dalekosene
ekonomske i drutvene posljedice (498).

Stvaranje

novih

bolesti

Moni imbenici u medicini, koji je primarno shvaaju kao podruje na kojem se

moe zaraditi, ne zadovoljavaju se samo postojeim arsenalom klinikih entiteta. Oni
kreu u stvaranje novih bolesti. Osnovni kriterij po kojem se neko stanje proglaava
patolokim je taj da farmaceutski preparat u tom stanju pokazuje odreeni uinak. Po
remeajima se na taj nain proglaavaju fizioloka stanja, procesi normalnog starenja
ili blai otkloni od uobiajenoga. I dok je ranije medicina najprije opisivala bolesti, a
tek onda pronalazila lijekove, s modernom medicinom je obrnuto
kad ima prikladan
pripravak, kree u kreiranje bolesti koju e njime lijeiti.
Ve je reeno da su hiperlipidemija. hiperlenzija i hipoglikemija (dijabetes) u
velikoj mjeri stanja bez simptoma i u stvari samo tehniki i laboratorijski parametri.
Oni ne bi predstavljali klinike entitete u tradicionalnom smislu rijei, barem dok nisu
vezani uz. simptome i funkcionalna oteenja, pa se moe postaviti pitanje jesu li to
doista prave bolesti. U svakom sluaju ve relativno dugo se takvima smatraju, iako se
i danas o njima jednom govori kao o bolestima, a drugi put kao o imbenicima rizika.
Ova stanja primjer su kako u suvremenoj medicini rizini imbenik biva konceptuali/iran kao bolest.

Navedeni entiteti, s obzirom na svoju veliinu, pruaju dodatne mogunosti /a

kreiranje posebnih poremeaja koji vode fatmakoierapiji. Povien sistoliki tlak uz
normalan ijastoliki donedavno je smatran gotovo normalnom i prihvatljivom poja
vom u starijoj dobi. Danas je izolirana sistolika hipertenzija prepoznata kao jednako
rizina i podlona terapiji kao i dijastolika, odnosno sisloliko/dijastolika hiperten
zija (100). Hipertenzija bijele kute ili povieni tlak koji se mjeri samo u lijeni
koj ordinaciji odavno je poznata pojava. Japanci su nedavno opisali obrnutu situaciju.
Novi kliniki entitet, tzv. maskirana hipertenzija ( M H T ) karakterizirana je niim
vrijednostima tlaka pri klinikom mjerenju u odnosu na prosjenu vrijednost dobivenu
kontinuiranim 24-satnim praenjem. Kako je istraivanje utvrdilo da taj tip hiperlenzi
je nosi poveani KV morbiditet i mortalitet, istraivai preporuuju 24-salno mjerenje
i odreenim grupama pacijenata u kojih klasino mjerenje ne pokazuje odstupanja ml
normalnih vrijednosti (500).
Osteoporozu je po mnogima klasini primjer izmiljene bolesti ili, u najmanju
ruku, silno preuvelianog problema. Tisuama godina ljudski rod za nju nije znao;
prepoznata je tek relativno nedavno. Klasini udbenik medicinske patologije u iz
danju iz 1979. godine od svojih gotovo 1700 stranica, osteoporozi je posvetio jednu i
pol. Opisao ju je kao neizbjenu popratnu pojavu poodmakle dobi, dakle kao fizio
loko stanje, naglaavajui da neki autori smatraju da redukciju kotane tvari treba
nazvati osteoporozom samo onda kada izaziva boli u leima uz istodobni objektivni
nalaz prijeloma. (501) No to je bilo vrijeme prije bisfosfonata i ostalih lijekova /a
osteoporo/u. Danas se ovo stanje, i prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji, smatra
jednim od vodeih medicinskih problema suvremenog svijeta. Definicija osteoporoze
(postmenopauzalne) najprije je bila deskriptivna, odnosno kvalitativna. Osteoporoza
se opisivala kao bolest karakterizirana malom kotanom masom i propadanjem mikroarhitektonike kotanog tkiva, to dovodi do poveane lomljivosti kosti i sklonosti
prijelomima. Jo 1991. u medicinskom je udbeniku kao sastavni dio definicije stajalo
odreenje: Gustoa kosti manja je od gustoe kosti normalne populacije iste dobi,
spola i rase. (457) 1994. godine ova je definicija doivjela bitne promjene - kvantillcirana je, a referentna se vrijednost vie nije odnosila na istu dobnu skupinu, nego
je pomaknuta u mladu ivotnu dob u kojoj se postie maksimalna vrijednost kotane
mase. Prenut toj definiciji postavljenoj od SZO, osteoporoza je stanje smanjene mine
ralne gustoe kostiju, i to najmanje 2,5 standardne devijacije ispod prosjene vrijed
nosti za mladu odraslu enu (20-30 godina) (57). Broj standardnih devijacija naziva
se T-vrijednou i normalnom gustoom smatra se T-vrijednost do - 1 , osteopenijom,
odnosno graninim stanjem od -1 do -2,5, a -2,5 i nie od toga je osteoporoza. lako
postoji i Z-vrijednosl koja govori o odstupanju u odnosu na prosjenu osobu iste dobi,
s t o j e realniji parametar za ocjenu spada li stanje u patologiju ili ne, ona se rijetko spo
minje i sve smjernice napravljene su na osnovi T-vrijenosti.
Ovakva definicija osteoporoze u najmanju j e ruku kontroverzna (zanimljivo j e da
navedena klasifikacija SZO nije zamiljena kao oslonac za formuliranje dijagnostikih
kriterija i terapijskih odluka, ve je bila namijenjena u istraivake svrhe - za epide
mioloke studije i kategoriziranje ispitanika u klinikim pokusima (502)). Dijagnos
tiki kriteriji koji kao normalnu postavljaju gustou kostiju mlade ene i prema tom
standardu procjenjuju kosti starijih ena, krajnje su prijeporni (288). Gubitak kotane
mase fizioloka je pojava vezana uz starenje. Obzirom da se kosti starijih ena uspore
uju s onima znatno mlaih, ova je konstrukcija dovela do toga d a j e velikom broju
ena u postmenopauzi automatski postavljena dijagnoza osteoporoze. Ovakva defmi-

cija bolesti (ostavljajui ovaj as po sirani pitanje valjanosti mineralne gustoe kosti
51
k a o parametra za dijagnozu ), proizvodi enormnc tetne posljedice angairajui veli
ke materijalne i kadrovske resurse na podruju na kojem je zdravstveni benefit m i n i
malan ili upitan.
Razumijevanje etiologije i pristup lijeenju ulkusne bolesti potpuno su se promi
jenili zadnjih petnaestak godina. Danas je opeprihvaeno d a j e Helicobacter pylori
(HP) jedan od najeih uzroka vrijea i gastritisa. Ta bakterija, za koju jo prije dva
deset godina nitko nije znao, kolonizira sluznicu eluca u vie od polovine stanovnika
Hrvatske (u razvijenim zemljama manje, a u nerazvijenima i vie) i ne stvara u velike
veine nikakvih tegoba; svega 1% nosilaca godinje razvije ulkusnu bolest. No s ob
zirom da su istraivanja dokazala uzronu vezu, povezala IIP ak i s malignomima
eluca, te s druge strane utvrdila djelotvornost terapije, Helicobacter infekcija preko
noi je postala novo patoloko stanje koje u pravilu treba lijeiti, a gaslroenteroloka
drutva prionula su izradi smjernica za eradikaciju Helicobactera. 1 od tada doktori
intenzivno tragaju za ovom bakterijom u svojih brojnih bolesnika koji se ale na bol
u trbuhu ili na garavicu. U sluaju pozitivnog nalaza propisuju eradikacijsku terapiju
koja se sastoji ak od tri, uglavnom skupa preparata. Kako bolesnicima nakon toga
nerijetko nije nita lake, obino se daje nova kura, s malo promijenjenim lijekovima,
jednako nedjelotvorna. Cijeli je postupak vezan uz skupu dijagnostiku obradu i kon
trolne testove. I kao u sluaju KV patologije gdje su lijekovi potrebni jednom broju
bolesnih i ugroenih ljudi, i ovdje je lijeenje IIP vjerojatno indicirano u pacijenata s
akutnim ili ponavljajuim vrijedom. No to d a j e IIP infekcija (bolje reeno kolonizaci
ja) sama po sebi poslala bolest, proizvod je farmaceutske industrije koja nije odoljela
injenici da gotovo treina stanovnitva nosi tu bakteriju. Takvo se potencijalno trite
ne proputa i doista, tijekom devedesetih, inhibitori protonske pumpe, sasvim nova
skupina lijekova prethodno razvijena i registrirana za terapiju vrijea i eradikaciju HP,
popela se na vrhove lista najbolje prodavanih lijekova. Tome je pridonijelo i reafirmiranje jednog starog entiteta, ovaj put pod novim imenom
gastro-ezofagealna
relluksna bolest (GERI3). Odavno poznato patoloko stanje ponovno je aktualizirano
novim istraivanjima, a onda je poslalo glavna tema gaslroenterolokih sastanaka s
kojih se pozivalo na primjenu inhibitora protonske pumpe.
Podruje psihijatrije doivjelo je pravu inflaciju novih patolokih klinikih sta
nja. Broj psihijatrijskih entiteta u Dijagnostikom i statistikom priruniku za mental
ne poremeaje ( D S M ) Amerikog psihijatrijskog drutva (APA) narastao je od 106 u
prvom izdanju 1952. na 357 u etvrtom izdanju 1994. godine (prije Drugog svjetskog
rata taj je broj iznosio 26) (13). Jedno od tih novih patolokih stanja, katalizirano po
javom SSRI je tzv. socijalno-anksiozni poremeaj ili socijalna fobija. Tu je bolest
prva prepoznala amerika psihijatrija. Radi se o stanju koje karakterizira znaajan i
trajan strah od javnog nastupa. Rije je u stvari o stidljivosli, u itavoj ljudskoj povije
sti percipiranoj kao osobina ili crta linosti, u najgorem sluaju kao osobna potekoa.
No kliniki psiholozi i psihijatri pobrinuli su se da dobije karakter psihijatrijskog po
remeaja i kao takva je uvedena u klasifikacije i u udbenike. Proirila se po cijelome
svijetu i danas od nje boluju milijuni ljudi - u SAD je to trei po uestalosti psihi
jatrijski poremeaj, iza depresije i alkoholizma (13). Naravno, predstavlja indikaciju
za paroksetin (SSRI). Premensirualne smetnje, u stvari fizioloko stanje, struno MI
nazvane sindromom (PMS} i od njega danas pati 7 5 % ena. Nedavno mu j e dodan

51

Vidi str. 161.

premenstrualni disforiki poremeaj ( P M D D ) kao njegova vrlo teka forma. Znan

stvena istraivanja definirala su entitet i dokazala uinkovitost antidepresiva. Tri su
preparata iz klase SSRI odobrena od I D A . a panel strunjaka (uglavnom psihijatara)
izradio je smjernice za terapiju (241,242,503). U pohod na trite kreu i lijekovi za
preranu ejakulaciju, poremeaj od kojeg navodno pali treina mukaraca irom svijeta.
Kad je rije o smetnjama potencije, u odreenom je broju sluajeva to realan i objek
tivan problem, no kad se radi o povremenim i blaim oblicima, a naroito u poznijim
godinama, to j e u stvari normalna pojava. Ipak, erektilna disfunkcija pretvorena j e u
bolest koja pogaa gotovo polovicu muke populacije, te je, uz druga navedena stanja
zavedena u spomenutom dijagnostikom priruniku (288).
Blai emocionalni poremeaji i poremeaji ponaanja danas se smatraju simpto
mima psihijatrijskih bolesti i podloni su farmakoterapiji. Tu spadaju emocionalni iz
ljevi i agresivnost u djece, pa se i oni lijee, poglavito u SAD. A D H D (engl. attention
deficit hyperactivity disorder), poremeaj pozornosti s hiperaktivnou, u klinikom
je smislu vrlo diskutabilan entitet, a u patoanatomskom, odnosno biokemijskom nema
dokazanu podlogu. Od strane Amerikog psihijatrijskog drutva slubeno je proglaen
boleu 1987. i samo u godinu dana tu je dijagnozu dobilo 500 000 djece. Na kraju
je ak 12% djece proglaeno bolesnima. Stvaranje i rast ovog psihijatrijskog entiteta
bili su motivirani prodajom metilfenidata, za koji, usput reeno, nema sigurnih do
kaza djelotvornosti, a zbog opasnih nuspojava doveo j e do smrti gotovo 200 djece
(49). ADI ID se nedavno etablirao i u odraslih, i po jednom istraivanju proglaenje
vjerojatno najeim kroninim nedijagnosticiranim psihijatrijskim poremeajem u
odraslih. Karakteriziran je smanjenom panjom i rastresenou, nemirom, labilnim
raspoloenjem, hiperaktivnou, dezorganizacijom i impulzivnou. Lijeenje moe
biti dramatino efikasno. (504)
U neurologiji je odavno opisan sindrom nemirnih nogu, no o njemu se u udbe
nicima mogla proitati tek koja reenica, a o terapiji nije bilo rijei. Zadnjih godina
taj se poremeaj intenzivno istrauje, 0 njemu je napisan velik broj lanaka i poslao je
glavna lema strunih sastanaka. Ima ga, a da veina toga nije ni svjesna, ak 5 10%
odraslih ljudi. Bolesti kretanja, ukljuujui Parkinsonovu bolest, ponovo su otkrive
ne i posveuju im se itavi kongresi. Razlog za ovaj revivaH SSRI i nova skupa klasa
antiparkinsonika.
Menopauza (odnosno postmenopauza) ezdesetih je godina prolog stoljea pro
glaena boleu koja se javlja zbog nedostatka spolnih hormona. Normalno fizioloko
stanje pretvoreno je u bolest kako bi se moglo lijeiti estrogenima. Danas je menopa
uza jedna od veih tema u klinikoj medicini. Znanstvena je produkcija na tom pod
ruju tolika da postoje asopisi s lim nazivom, knjige, inlernelske stranice, kongresi
i struna drutva za menopauzu. Znanstveni i drugi napori rezultirali su injenicom
da je u razvijenom dijelu svijeta poetkom ovog stoljea vie od 4 0 % ena iznad 50.
godine koristilo hormonsku naomjesnu terapiju (16,48). Andropauza ili muka me
nopauza poremeaj je ve etabliran u medicinskim krugovima, a u lijeku je osvjetavanje muke populacije.
Debljina je proglaena boleu od strane SZO j o 1948. godine. Definira se kao
poveana koliina masnog tkiva u organizmu, a najvanije su joj znaajke da povea
va morbiditet i mortalitet (KV bolesti, dijabetes, reumatizam, neke neoplazme) i sma
njuje kvalitetu ivota (466). Manje je poznato da je rizik KV bolesti vezan uz tzv.
trbuni ili muki tip pretilosti, dok masno tkivo ispod struka, odnosno enski tip prc-

tilosti ne nosi dugoroni rizik za zdravlje, pa onda ne predstavlja niti bolest. Obzirom
d a j e debljina i socio-kulturno uvjetovani pojam, njeno odreenje kao bolesti, a naro
ito kriteriji za definiciju po kojima je u razvijenom svijetu pretila, tj. bolesna treina
do polovine stanovnitva, zasluuju temeljilo propitivanje.
Ve dugo se zna da se pretilost, eerna bolest, hiperlipidemija i hipertenzija esto
javljaju zajedno i poveavaju vjerojatnost nepoeljnih KV dogaaja. No oito je od
lueno da nije dovoljno ukazivati samo na vezu ovih stanja i vanost ukupnog rizika
i lijeenja, nego da pojavi treba dati ime i pretvoriti je u kliniki entitet. Metaboliki
sindrom pod tim je nazivom poznat ve neko vrijeme, no zadnjih je godina doivio aktualizaeiju. Dobio je svoje precizne dijagnostike kriterije, izmjerena mu je prevalencija koja iznosi ak 20 2 5 % i postao je glavnom temom internistikih i kardiolokih
kongresa. Kombiniranje razliitih entiteta u jedinstveni paket stvara plodno tlo i novi
poticaj za plasman lijekova. Kad je osoba identificirana kao nosilac metabolikog sin
droma, slijedi agresivna terapija koja podrazumijeva uvoenje vie razliitih preparata
i to bez puno obzira na to jesu li pojedinane sastavnice sindroma znaajnije poviene
ili nisu. Tako se statini uvode neovisno o razini kolesterola, antihipertenzivi obave
zno (ACE inhibitori i bez hipertenzije), aspirin u svakom sluaju, esto hipoglikemici.
gemfibrozil, a moda i preparat za redukciju tjelesne teine. U kontekstu metaboli
kog sindroma iz terapijske se sheme lake iskljuuju stariji i jeftiniji preparati - Neke
skupine antihipertenziva (beta blokatori i tijazidski diuretici) mogu imali neeljene
efekte na metabolike i hcinoinamske poremeaje u metabolikom sindromu. Za lije
enje hipertenzije kod osoba s metabolikim sindromom najvei broj autora preporu
uje kao prvu liniju terapije ACE inhibitore ili blokatore angiotenzinskih receptora. a
zatim inhibitore kalcijskih kanala. (505) Oito je d a j e ponovna integracija subspeeijalistikih internistikih struka (dijabetolozi, kardiolozi, endokrinolozi, nefrolozi) iz
koje je proiziao metaboliki sindrom, nastala za potrebe farmaceutske industrije. Pri
tom nije nevano zamijetiti da lijekovi koji se preporuuju, u nekim velikim studijama
nisu pokazali veu djelotvornost u ljudi s vie imbenika KV rizika u odnosu na one
bez ili s jednim imbenikom (138,142,150).
Kreiranje nove bolesti pothvat je irokih razmjera koji, ako se sada ograniimo
samo na znanost, esto povlai za sobom razvoj itave nove znanstvene discipline i
angaira veliki broj istraivaa. Kad se stvarao koncept spolnog poremeaja u ena,
znanstvenici su morali razviti metode za registraciju i mjerenje poremeaja i uin
ka lijekova. Kreirani su parametri koji e se pratiti - hormonski profil, vaginalni pH,
genitalni vibratorni prag percepcije, ultrazvuni protoci krvi, te definirane normalne i
patoloke vrijednosti tih parametara. Razvijeni su ivotinjski modeli na kojima se eks
perimentiralo (kuni). Polom su na simpozijima utvreni kriteriji za dijagnozu bole
sti, te je formuliran meunarodni konsenzus o dijagnostici, praenju i lijeenju (287).
Neke od novih medicinskih grana, odnosno disciplina konstruiranih za potrebe farma
ceutske industrije su menopauzalna medicina, lipidologija (znanost o lipidima) i
algologija (znanost o bolu).

Predmet istraivanja
Predmet istraivanja vaan je element i obiljeje svakog znanstvenog rada. On
bitno odreuje njegovu kvalitetu. Vrsnoa znanosti ne oituje se samo u valjanosti me
todologije, ve i u predmetu koji istrauje. Stoga je bitno postaviti pitanje ime se

bave i to istrauju znanstvenici na podruju medicine koje je vezano uz kronine,

poglavito kardiovaskularne bolesti. Bave se, naravno, razliitim temama, no kako je
znaajan dio te znanosti financiran od industrije lijekova i sudei prema onome to
Stie do kliniara i bolesnika, u velikom dijelu istrauju lijekove i bolesti podlone
larmakoterapiji. Pri tom se ne radi samo o klinikim pokusima s lijekovima, nego i
0 patofiziolokim. patomorfolokim, epidemiolokim i drugim istraivanjima koja se
neizravno veu uz farmakolerapiju.
Jednako je vano potraiti odgovor na pitanje to ovo podruje medicinske zna
nosti ne istrauje. Za poetak, to ne istrauje.
Medicina openito premalo traga za uzrocima bolesti. Zaokupljena je lijeenjem
simptoma i posljedica i pri tom se esto bavi intervencijama s marginalnim terapij
skim efektima. Kad istrauje na podruju etiologije i patofiziologije, ini se da ne ot
kriva prave uzroke najeih kroninih bolesti, ak ni na terenu biologije (iri, dru
tveni kontekst vrlo slabo je zanima). Kako ne nalazi uzroke bolesti, ne moe ih niti
lijeiti i sprjeavati. Temeljna tekoa sadanjeg procesa otkrivanja i razvoja lijekova
je u nedostatnom razumijevanju sloenosti i razliitosti cjelokupnih ivotinjskih i ljud
skih biolokih sustava i njihova odnosa s mehanizmima bolesti, tj. s njihovim zapoi
njanjem i odravanjem, konstatirali su predstavnici amerike znanstvene zajednice i
FDA okupljeni n a j e d n o m respeklabilnom skupu, te zakljuili: Unato velikodunoj
javnoj podrci biomedicinskim istraivanjima koja je urodila izvanrednim rastom bio
medicinskog znanja, preciznije razumijevanje patogeneze najeih kroninih bolesti
ostaje nepotpuno. (392)
Istraivanje nefarmakolokih postupaka lijeenja i prevencije zapostavljeno
je u odnosu na farmakoloke. Epidemioloka istraivanja odavno su povezala pue
nje s KV bolestima, no randomizirani kontrolirani pokus s prestankom puenja jo
nije izveden. Kad se srani udar jednom dogodi, veina smrti u vezi s njim dogodi
se prije dolaska u bolnicu. Istraivanja o tome na koji nain ih smanjiti bila bi puno
produktivnija od eksperimentiranja s razliitim lijekovima u hospitalism uvjetima i
nakon otpusta iz. bolnice (506,507). Unato lome to se zna d a j e debljina sloen multifaktorski poremeaj u kojem lijeenje dijetom i medikamentima daje vrlo skromne
rezultate, a psihosocijalni imbenik je naroito bitan, istraivanja debljine i dalje su
usredotoena na farmakoloke i dijetalne intervencije. U j e d n o m sustavnom pregledu
zbrinjavanja akutnog inzulta identificirano je 178 klinikih pokusa, od kojih je samo
5 testiralo intervencije koje nisu ukljuivale lijekove (221). Razlog ovakvom stanju je
u nezainteresiranosti industrije lijekova koja je glavni naruitelj klinikih studija. U
reprezentativnom uzorku klinikih pokusa, svega 3% nefarmakolokih financirale su
farmaceutske kompanije (276). Na podruju izvan domene lijekova slabo su razvijene
1 nedovoljno se koriste metode istraivanja koje bi jamile pouzdanost rezultata. U Eu
ropskim smjernicama za zbrinjavanje zatajivanja srca, za nefarmakoloke intervencije
prevladava razina dokaza C, koja je najnie pouzdanosti (suglasna izjava eksperata
zasnovana na ispitivanjima i klinikom iskustvu), dok za medikamentoznu terapiju
prevladava razina A i B (ranomizirana istraivanja i meta-analize) (319). Istraivanja
nevezana uz farmaceutsku industriju u podruju lijeenja i sprjeavanja KV bolesti
bave se takoer lijekovima, ali i kirurkim i drugim invazivnim postupcima, prehra
nom, tjelesnom aktivnou, puenjem, stresom i javnozdravstvenim intervencijama.
Medicinska znanost nije motivirana za ispitivanja na polju prirodnih lijekova.
Glavnome sponzoru ne isplati se istraivati tvari koje se ne mogu patentirati. Zato

razvijati jeftini placebo, kad se ve posjeduje skupi, npr. SSRI. Ralph Moss tvrdi da
ameriki Nacionalni institut za rak (NCI) j o nije proveo niti jednu kvalitetnu i korek
tnu studiju alternativnog lijeenja malignih bolesti (373). Povremeno e ipak i prirod
ni lijekovi privui pozornost farmakoindustrije. To je obino onda kad treba osporiti
tvrdnje o njihovoj djelotvornosti. Krakovi studija UPS, HOPE i drugih istraivali su
efekte vitamina na KV dogaaje i smrtnost; zakljueno je da vitamini nemaju nika
kvog uinka (508).
Farmaceutske kompanije izloene su kritici radi sustavnog zapostavljanja istra
ivanja bolesti siromanog dijela svijeta (40). Svjedoci smo paradoksalne situacije u
kojoj se 9 0 % sredstava za medicinska istraivanja troi na 10% svjetskih zdravstvenih
problema, i obrnuto (tzv. jaz 10/90) (509). Od 1910. do 1970. farmaceutska industrija
kljuno je pridonijela borbi protiv tropskih bolesti - tripanosomijaze. amebijaze, ma
larije, parazitoza. Od tada, kompanije su zauzele potpuno drugaiju strategiju istrai
vanja i razvoja. Dananji veliki zdravstveni problemi Treeg svijeta kao malarija ili
Ebola groznica ubijaju milijune ljudi godinje, izmeu ostaloga i zato Sto su lijekovi
za te bolesti slabo djelotvorni ili ne postoje, a proizvodnja postojeih se prekida radi
neisplativosti (kloramfenikol, nalidiksina kiselina, preparati za limenijazu i tripanosomijazu). Samo 1% novih lijekova namijenjeno je terapiji ovih, tzv. zanemarenih
bolesti. One ostaju izvan interesa farmaceutske industrije sloga to njihovo lijeenje
siromana drutva nisu u stanju platiti (510). Istraivanje lijeenja tuberkuloze potcijenjeno je u odnosu na njezinu vanost i proirenost. Raste pojavnost TBC uzrokovane
bacilom otpornim na postojeu terapiju i ako se uskoro ne nau novi lijekovi, strunja
ci upozoravaju na mogunost smrtonosne epidemije (511). Jedan od razloga ignorira
nja tuberkuloze je u nezainteresiranosti za siromani dio svijeta, no ini se isto lako i
u nezainteresiranosti za manje imuno stanovnitvo unutar bogatih drutava. Kanadski
znanstvenici koji su prouavali reprezenlalivnost uzoraka ispitanika u klinikim istra
ivanjima nali su, izmeu ostaloga, podzastupljenost siromanih i pripadnika margi
nalnih grupa (237).
Unutar farmaceutskog kompleksa nema stvarnog interesa za evaluaciju nuspojava
lijekova, j e r da ima, taj problem ne bi imao razmjere kakve ima. Prilino je lako shva
titi d a j e kompanijama stalo da sakriju slabe strane svojih proizvoda. Takoer eviden
tno, i razumljivo, nedostaje zanimanje za istraivanje na podruju racionalne i ekono
mine uporabe lijekova.
S t o j e predmet medicinskih istraivanja?
Kliniki pokus, danas dominantna forma primijenjenog istraivanja u medicini
usredotoen je na ispitivanje lijekova i ostalih proizvoda medicinske tehnologije. i
roki pojam klinikog istraivanja svodi se sve vie na studije farmakoterapije i one
postaju njegov sinonim. Najvea i najskuplja istraivanja u medicini napravljena su s
lijekovima i injenica je d a j e glavnina najboljih znanstvenih dokaza vezana upravo
uz lijekove. U najveim se razmjerima eksperimentira s farmakoterapijom kroninih
bolesti. Istraivanja se koncentriraju na komercijalno zanimljivim podrujima kao to
su hiperlipidemija, hipertenzija ili osteoporoza. Najvie se panje posveuje razmjer
no ogranienom broju lijekova iz nekoliko osnovnih grupa. Naglasak je na skupim
preparatima namijenjenima za dugotrajno uzimanje. Kliniki pokusi dokazuju njihovu
djelotvornost i nekodljivost.
Stari, jeftini lijekovi istrauju se u kontekstu njihovih slabosti s ciljem da se eli
miniraju s terapijske scene. Atenolol je bio predmet meta-analize koja je, kao s t o j e u

zakljuku navedeno, bacila sumnju na atenolol kao prikladan lijek za pacijente s hi

pertenzijom. Uz taj preparat bolesnici su imali vie KV dogaaja u odnosu na novije
antihipertenzive, a druga istraivanja prethodno su pokazala da teko prodire u sredi
nji ivani sustav, ima slab efekt na regresiju I ILK i bez uinka je na remodeliranje
miokarda i endolclnu isfunkciju (326). ALPINE studija demonstrirala je pogoranje
metabolikog prolila (porast lipida, glikemije i uestalosti metabolikog sindroma) uz
tiazidski diuretik (i atenolol) u komparaciji s blokatorom AT receptora (i antagonistom
kalcija) (512).
Zadnjih godina naroito su popularna istraivanja visokih doza poznatih prepara
ta. To se opravdava potrebom za dosezanjem ciljnih vrijednosti rizinih KV imbenika
koje su sve nie (u T N T studiji niti 80 mg atorvastatina nije bilo dovoljno da bi se
LDL-kolesterol snizio ispod 1,8 mmol/L (143)). Eksperimentira se s vrlo visokim do
zama statina i dokazuje da su uinkovitije od standardnih (143,147-149,257). Studija
ATLAS zakljuuje da su u kroninom zatajenju srca visoke doze lizinoprila jednako
dobro podnoljive kao i niske (513). Za ramipril je utvreno da visoke doze (10 mg)
imaju pleiotropni uinak iznad antihipertenzivnog djelovanja koje se postie niim do
zama. Nova istraivanja eksperimentiraju i s dozama od 15 mg. Nisko postavljene cilj
ne vrijednosti biolokih parametara nerijetko zahtijevaju vie lijekova, pa se testiraju
kombinacije poznatih preparata, npr. statina i ezelimiba ili razliitih antihipertenziva
(470,243). Obzirom da dvije novije klase antihipertenziva, A C E inhibitori i blokatori
AT receptora djeluju na razliitim razinama na isti fizioloki sustav (renin-angiotenzin). nije se razmiljalo o njihovoj istovremenoj primjeni. Najnovije studije razbile
su predrasudu da se slini agensi ne primjenjuju paralelno i oekivano dokazale uin
kovitost kombinacije (514). Kako u mnogih pacijenata postoje dva ili vie imbenika
rizika istovremeno, istrauju se fiksne kombinacije razliitih preparata, primjerice an
tihipertenziva, statina i aspirina (218). Eksperimentira se i s novim oblicima (formu
lacijama) poznatih lijekova, najee tzv. dugodjelujuim pripravcima, koji se onda
proglaavaju novitetima (antihipertenzivi, antidijabetici, anliastmatici).
esta tema znanstvenih radova je usporeivanje slinih lijekova. Cilj proizvo
aa je dokazati da je njegov preparat u neemu superioran konkurenciji i na taj ga
nain nametnuli kao bolji terapijski izbor. Kad se pojavi istraivanje koje dokazuje
neku prednost jednog ili jedne grupe lijekova, konkurencija odgovara studijom koja
to opovrgava ili pokae d a j e njihov proizvod u neem drugom bolji. Iako podaci go
vore u prilog injenici da korist od antihipertenziva proizlazi iz sniavanja tlaka pen
se, neovisno o vrsti preparata, proizvoai se upinju dokazati veu opu i specifinu
djelotvornost svoga pripravka. Najvea je guva medu lijekovima iz uspjenih klasa
- A C E inhibitorima, blokatorima AT receptora, statinima ili SSRI, gdje se svako malo
pojavi nova studija koja pokae neku prednost jednog pripravka u odnosu na druge.
Tipina, npr. dokazuje d a j e atorvastatin vie snizio kolesterol nego drugi statini (341).
Komparativne prednosti lijekova esto se obrazlau molekulskim karakteristikama,
npr. lipofilnou koja odreuje postupni nastup djelovanja i pridonosi dugotrajnom
uinku. Za novi tip inzulina tvrdit e se da djeluje dulje, kontinuirano tijekom 24 sata,
d a j e moniji u sniavanju glikemije, da mu je uinak blii liziolokome. Dokazuje se
da preparat ima manje nuspojava u odnosu na konkurenciju. Novi inzulin, primjerice,
stvara manje hipoglikemija. Blokatori AT receptora afirmirali su se na raun manje
uestalosti kalja u odnosu na ACE inhibitore. Neznatno manja inciencija dijabetesa
u/ primjenu novih antihipertenziva u odnosu na beta blokatore i iurelike smatra se

dovoljnim argumentom za njihovo preferiranje u terapiji. Za bisoprolol, predstavni

ka nove generacije beta blokatora, tvrdi se da ima veu selektivnost od atenolola, to
smanjuje u praksi inae nevane, odnosno upitne metabolike nuspojave atenolola. lo
je razlog da ga se primjenjuje umjesto atenolola u bolesnika s dijabetesom i hiperlipiemijom. Usporedbe lijekova nekad daju neoekivane i neobjanjive nalaze, no i
njih treba iskoristiti. ACT: inhibitori su se pokazali efikasnijima od drugih antihiper
tenziva u smanjenju anse za upalu plua nakon modanog udara (515). Razlika medu
lijekovima nije nikad dovoljno mala da se istraivanje ne bi isplatilo, i s t o j e ona ma
nja, istraivanje mora biti vee. Blokatori AT receptora zasad nisu pokazali prednost
u usporedbi s ACE inhibitorima, no sasvim je mogue da e se na uzorku od 25 620
ispitanika, koliko ih je ukljuila O N T A R G E T studija, moi demonstrirati minimalna
razlika (244). To e onda biti adut u rukama proizvoaa AT blokatora.
Nerijetko se dogaa da istraivanje ne pokae nikakvu razliku, odnosno prednost
testiranog preparata. Studija eksperimentira, primjerice s 22 576 hiperloniara tijekom
dvije godine i ne pokae razliku izmeu terapijskog reima temeljenog na antagonistu
kalcija i ACE inhibitoru i onoga temeljenog na alenololu i tiazidu (243). Druga uspo
reuje valsartan i amlodipin na 15 245 pacijenata tijekom est godina, bez nalaza o
prednosti jednog lijeka nad drugim (516). Kompanije se zadovoljavaju i takvim rezul
tatom, tovie s njim i raunaju. On moe biti i sama svrha istraivanja. U tom sluaju
klinika studija ima za cilj dokazati neinferiornost novog lijeka u odnosu na postojei,
ve etabliran u praksi. Kao ekvivalentnog, kompanija ga onda nudi tritu po obrascu
i ja ga imam (engl. me-too lijekovi). Uvjet koji mora bili zadovoljen za registra
ciju je samo taj d a j e razlika u kemijskoj strukturi ili sastavu preparata upravo dovolj
na da se moe smatrati novom supstancijom i, s t o j e za proizvoaa najhitnije, da se
moe patentirati.
1 druge vrste istraivanja u znaajnoj se mjeri bave stanjima koja angairaju li
jekove i modernu tehnologiju. Farmakoekonomske analize izraunavaju isplativost
medikamenlozne terapije i skrininga. Temeljna istraivanja opisuju bolesti koje se far
makoloki tretiraju i objanjavaju uinak lijekova. Do detalja se studira anatomska,
fizioloka i biokemijska osnova farmakodinamike zanimljivih preparata. Od interesa
je utvrditi kakav uinak statini imaju na vaskularnu relaksaciju, na ekspresiju i sin
tezu endotelina i na aktivnost e N O S . Ispituje se inhibiraju li tkivni faktor, stvaranje
superoksida, adhcziju stanica, migraciju glatkih miinih stanica iz medije u intimu,
rasi makrofaga, oksidaciju LDL estica i indukciju apoptoze miocita. Poveavaju li ili
smanjuju broj glatkih miinih stanica, koliinu kolagena u ateromima i nakupljanje
kolesterola u makrolagima? Kakav im je uinak na sastav plaka i stabilizaciju aleroma, a kakav na proizvodnju kovinoproteaza? Kako djeluju na pojedinim razinama
upalnog procesa? Postoje vjerojatno tisue istraivanja koja su dokazala da sniavaju
razinu CRP. Potom je vano pokazati inhibiraju li trombogenezu, potiu li fibrinolizu
i smanjuju li viskoznost krvi. Angiografskim i ultrazvunim pretragama valja istraiti
reduciraju li aterosklerotske nakupine. Nimalo iznenaujue, na svim se ovim mjesti
ma pronalaze i dokazuju blagotvorne i poeljne promjene.
Klinikim pokusima s antidepresivima potporu su takoer pruila druga istrai
vanja. Ona su nala da uzimanje SSRI dovodi do povoljnih biokemijskih, pa ak i
struklurnih promjena u mozgu. Patolozi su u astmom promijenjenim dinim putovima
i modanom tkivu oboljelih od multiple skleroze pronali elemente upale, to podu
pire primjenu kortikosteroida. Dio uinka na nepoeljne KV dogaaje ACE inhibitori

zahvaljuju sposobnosti zaustavljanja tetnog procesa remoeliranja sranog mii

a, kako su pokazala patohistoloka istraivanja. Vodei medicinski asopis u rubrici
Suvremene spoznaje daje prikaz ciioproicklivnih uinaka eritropoetina dokazanih
u istraivanjima na kulturama stanica i na eksperimentalnim ivotinjama u raznim
tkivima - modanom, ivanom, stijenci krvnih ila i u sranom miiu. Dug popis
referenci prua uvid u lo kakvim se temama danas bavi medicinska biokemija i fizio
logija i koliko je zadnjih godina uloeno energije u samo jedno privlano podruje
s ciljem proirivanja indikacija za skupi farmaceutski preparat (368). Eritropoetin je
proizveden genskom tehnologijom kao i mnogi drugi vrlo skupi pripravci razvijeni za
lijeenje rijetkih bolesti. Naime, medicinska znanost osim s estim kroninim bolesti
ma poput sranoilnih, voli eksperimentirati i s rijetkim metabolikim poremeajima
za koje pronalazi skupe nove lijekove. Tu je pomogla genetika koja sudjeluje ne samo
u proizvodnji novih preparata, nego i u drugim postupcima poput identifikacije gena
povezanih s rizikom bolesti i onih koji nose bolji odgovor na lijekove. Nedavno otkri
veni PPAR geni, odnosno nuklearni receplori otvaraju nove terapijske mogunosti za
njih se veu i aktiviraju ih glitazoni. Ubrati i blokatori AT receptora.
Poseban predmet interesa znanosti u kardiovaskularnoj medicini su imbenici KV
rizika. Piui o kolesterolu. Thomas Moore navodi d a j e teko nai temu u medicini
koja je istraivana s takvom strau, od toliko istraivaa i uz tolike trokove. Za
identifikaciju gena za biosintezu kolesterola podijeljene su Nobelove nagrade, znan
stvenici su studirali arterije kunia, davali visokomasne dijete majmunima i umanjke
studentima (89). U novije vrijeme tisue ispitivanja bave se ulogom mikroalbuminurije, librinogena i homocisteina s KV bolestima, a to su biljei rizika koji nalau medikainentoznu terapiju. C-reaktivni protein (CRP), jedna od najistraivanijih supstancija
zadnjih godina, studira se sa svih moguih aspekata zbog svoje veze s KV bolestima i
uinka statina na njegovo sniavanje.
I epidemiologija je zaokupljena temama vezanim uz lijekove. Epidemioloke stu
dije trae stanja i imbenike rizika podlone farmako terapiji i mjere njihovu prevalenciju i incidenciju (517). Redovito zakljuuju da se radi o znaajnom javnozdravstvenom problemu vezanom uz velike ekonomske izdatke, te da e u budunosti, obzirom
na trendove, postati jo i vei. Jedan od glavnih motiva za ova istraivanja je podi
zanje svijesti o medicinskom problemu koji se medikamentozno lijei, to onda ima
za posljedicu poveanu potranju za lijekovima. Treba dokumentirali prenisku razinu
svijesti i znanja o /ravslvenom problemu. Ispitivanje o tome koliko ene u Europi
znaju o osteoporozi jasno je pokazalo da su nedovoljno svjesne rizika vezanih uz tu
bolest i da zanemaruju zdravlje kostiju. U studiji se navodi kako vrlo malo ispitanica
razumije razorni uinak osteoporoze - tek 2 8 % shvaa da osteoporoza moe dovesti
do invalidnosti, a samo 2% da moe prouzroiti smrt. Lijenika je zbog osteoporoze
posjetilo tek 2 5 % ena, a samo polovica od njih je uinila denzilometriju (489). Slino
europsko istraivanje o psorijazi na 5000 je ispitanika pokazalo da polovica smatra
psorijazu rijetkim oboljenjem, mada od nje pati svaka pedeseta osoba. Na znaaj te
bolesti ukazao je podatak da gotovo 5 0 % ljudi ne bi plivalo, niti podijelilo hranu s
oboljelim od psorijaze (518). Iz ranijih istraivanja ve je poznato da ova bolest ima
teke posljedice na bolesnikovo li/iko. psihoemocionalno i socijalno stanje (519).
Epidemioloke studije registriraju i neprimjereno dijagnosticiranje i lijeenje odre
enih stanja. Znaajan broj osoba u nas ne zna da ima povieni krvni tlak, samo polo
vina se lijei, a tek 14-19,5% je dobro regulirano (474,475). Slina je situacija s hiper-

tenzijom i drugdje i istraivai se slau u ocjeni d a j e takvo stanje neprihvatljivo (520).

Premali je broj bolesnika kojima se mjere lipidi tijekom boravka u bolnici (521). Lijei
se samo 3 5 % odraslih Amerikanaca koji trebaju intervenciju zbog hiperkolesterolemije
i samo manjina njih postie ciljne vrijednosti kolesterola (522). Studija koja je dola do
podatka da tek 3 8 % lijeenih ima zadovoljavajue vrijednosti kolesterola, zakljuuje:
Ovi nalazi znae d a j e potrebno agresivnije lijeenje dislipidemije kako bi se postigli
ciljevi utvreni N C E P smjernicama. (523) U Europi je u prvoj polovini devedesetih
hiperkolesterolemiju lijeilo tek 3 2 % koronaropata. Podaci su dobiveni studijom za
koju autori Europskih smjernica za KV prevenciju navode d a j e imala namjeru izmje
riti kako je u praksi ostvarena sekundarna prevencija (EUROASPIRE I). Ti rezultati
pokazuju postojanje nerazmjera izmeu preporuka i onoga to je kod bolesnika po
stignuto. ... Godine 1999.-2000. u 15 europskih zemalja provedena je druga anketa
E U R O A S P I R E . Ti rezultati pokazuju da jo ima prilino potencijala za poboljavanje
suzbijanja rizinih imbenika kod pacijenata sa sranim bolestima, a usporedba s re
zultatima ankete EUROASPIRE otkrila je d a j e u meuvremenu bilo malo pobolja
nja. (517,81) (U tijeku je EUROASPIRE III koja je proirila istraivanje na primarnu
zdravstvenu zatitu, tj. ukljuila i zdrave osobe s poveanim rizikom.) Ciljnu vrijed
nost H b A l c manju od 7% ima tek 3 3 % lijeenih dijabetiara (45). Osteoporoza je da
leko podcijenjena i od strane lijenika. Istraivanjem je utvreno da se pri oitavanju
rentgenskih snimki uinjenih iz razliitih razloga prijelom kraljeka rijetko opisuje,
te se upozorava radiologe da rutinske snimke torakalnih organa imaju potencijalnu
ulogu alata za otkrivanje bolesnika s prijelomom kraljeaka vezanih uz osteoporozu.
(524) Istraivanja su utvrdila da lijenici nedostatno propisuju lijekove. Identificirani
su i razlozi
nedovoljna razina svijesti, oslanjanje na nefarmakoloke mjere, zabri
nutost zbog nuspojava i cijene lijekova, koritenje krivih preparata i premalih doza i
slabo poznavanje i pridravanje smjernica. Pacijenti takoer nisu svjesni opasnosti za
zdravlje i nedostatno surauju (525,45).
Istraivai idu i dalje, pa prouavaju tehnike i testiraju metode za poboljanje ot
krivanja bolesti i propisivanja, odnosno pridravanja terapije. Dolaze do zakljuka da
je rana identifikacija asimptomatskih osoba s veom vjerojatnou obolijevanja kori
sna i provediva. Pretraga na kolesterol je obavezna. Postoje istraivanja koja su dola
do zakljuka d a j e opravdan univerzalni probir na kolesterol u osnovnoj koli (526).
Skrining osteoporoze je takoer neophodan, samo se j o treba usuglasiti o lome koja bi
populacija trebala bili obuhvaena. Istrauju se tehnike prikaza krvnih ila. Procjena
koronarnih plakova na karotidama, aorti, pa ak i na koronarnim arterijama s pomou
MRI mogla bi uskoro dovesti do njezine uporabe kao sredstva probira pri kvantiliciranju subklinike bolesti, predvianju buduih kardiovaskularnih dogaaja i ocjenjiva
nju terapijskih intervencija. ... Sudionici V Prevencijske konferencije preporuili su
da treba poticati to vie studija o ulozi MRI u predvianju rizika kardiovaskularnih
bolesti. Na ovome podruju oekuje se dodatni tehniki napredak, koji bi trebao biti
od velike vrijednosti za primjenu ove tehnologije u zamahu. (81) Rezultati istraiva
nja koja su se bavila tehnikama za poboljanje propisivanja i uzimanja terapije ukazuju
na vanost motivacije bolesnika i suosjeajnosti lijenika, te na znaaj dobre komuni
kacije i upornosti lijenika u nastojanju da se postigne ciljna vrijednost tlaka ili lipida
(527,45). Uvoenje statina u tijeku hospitalizacije ima puno bolje izglede (p<0,()()l)
za dugorono uzimanje nego kad se uvode ambulantno (528). itav je niz specifinih
tehnika da se privole bolesnici na to redovitije uzimanje lijekova, npr. jednokratna

dnevna doza, koritenje satnih alarma, pomo lanova obitelji, ee naruivanje na

kontrolne preglede (529). Na temu samo jedne od tih tehnika (podsjetnici, odnosno
vodii za dijagnostiku i terapiju) napravljeno je najmanje 26 istraivanja (45).
Sve s t o j e izneseno u vezi s predmetom istraivanja odraava se, odnosno prenosi
u klinike smjernice. Teme koje ne predstavljaju industrijske prioritete i ovdje su za
nemarene. Smjernicama obiluju podruja zanimljiva proizvoaima lijekova, kao to
su hiperlipidemija, hipertenzija, osteoporoza, astma ili K O P B . Smjernice za anemiju u
nefropata bile su motivirane plasmanom eritropoetina, mada se radi o javnozdravstvenom problemu drugorazrednog znaaja (322). Kad se pojavi trino zanimljiva tema,
odmah se prilazi izradi smjernica. (A) trebaju nam i smjernice za lijeenje aortalne
stenoze, zakljuuje lanak o sranoj greci za koju je najavljeno da bi se mogla treti
rati statinima (365). Jasno je da dominacija znanstvenih dokaza vezanih uz lijekove u
odnosu na istraivanja nelaimakolokih metoda lijeenja i prevencije ima svoj odraz
u klinikim preporukama. Ona pomie smjernice na stranu medikamentoznih inter
vencija, pa se vei dio njihova sadraja odnosi na lijekove, lako postoje podaci d a j e
tjelesna aktivnost u pacijenata s depresijom uinkovita barem isto koliko i lijekovi,
preporuke za lijeenje depresije Amerikog psihijatrijskog drutva nairoko elaborira
ju medikamentoznu terapiju, dok tjelovjebu uope ne spominju (530,196). Klinike
smjernice uglavnom su posveene lijeenju bolesti, no i one kojima je tema preven
cija, npr. Europske smjernice za sprjeavanje KV bolesti, u velikom se dijelu bave
medikamentoznim intervencijama. Iako nude i nefarmakoloke postupke, u tom dijelu
uglavnom ostaju na razini deskripcije i ne razrauju njihovu sustavnu primjenu (81).
Glavna orijentacija klinikih smjernica ovisi o njihovu autoru, odnosno naruitelju.
Ako su sastavljene pod utjecajem i u interesu dravnog tijela ili osiguravajueg dru
tva, vie su okrenute populacijskim i nefarmakolokim intervencijama.
Tip klinikih preporuka koji danas prevladava, barem na internistikom podruju,
orijentiran je lijekovima, i to ne bilo kojim, nego skupim preparatima za dugoronu
primjenu. Smjernice za hiperkolesterolemiju, odnosno za prevenciju KV bolesti izda
no citiraju statinske studije, obrazlau potrebu za uzimanjem statina i detaljno propi
suju njihovu primjenu (81,459). One za zbrinjavanje dijabetesa nalau rano uvoenje
antidijabetika (409,465). Europske smjernice za prevenciju KV bolesti, usprkos vrlo
skromnom uinku sniavanja glikemije na KV ishode, navode: Lijeenje inzulinom
(samim ili u kombinaciji s oralnim hipoglikemicima) moe biti nuno u gotovo 5 0 %
bolesnika, te je presudno prepoznali i prevladali moebitne otpore za zapoinjanje inzulinske terapije. (81) U prvom planu smjernica za lijeenje sranog zatajivanja ne
nalaze se efikasni i jeftini simptomatski lijekovi kao digitalis i diuretici, ve novi sku
pi preparati - A C E inhibitori i novi beta blokatori (319). Smjernice za astmu (GINA) i
kronini opslruktivni bronhitis ( G O L D ) bave se najnovijim beta 2 agonistima i kortikosteroidima (419,531). Preporuke za lijeenje osteoporoze koncentrirane su na skupe
bisfosfonate i raloksifen (57,61). Estrogeni, od nekih strunih drutava naputeni kao
preparati za sprjeavanje i lijeenje osteoporoze, u smjernicama drugih drutava i dalje
se preporuuju kao alternativna terapija (61,532). Smjernice za zbrinjavanje depresije
glavninu prostora posveuju preporukama vezanim uz antidepresive, poglavito SSRI
(196,197). Iznimka koja potvruje pravilo su vaee meunarodne i amerike smjer
nice za hipertenziju koje jo uvijek preferiraju jeftine antihipertenzive kao inicijalnu
terapiju nekomplicirane hipertenzije. ini se. meutim, da nee dugo izdrali. U SAD
su se 2004. godine pojavile konkurentske preporuke koje promiu strategiju puno
bliu onoj veine klinikih preporuka (120.404,463).

Nedostatak kreativne snage

Kad se prosuuje jedno podruje znanosti, najhitnije je razabrati u kojoj su mjeri
njeni rezultati znaajni za ivot ljudi. U sluaju medicinske znanosti lo znai procije
niti kolika je njezina vanost za kliniku praksu, tj. korist za zdravlje ljudi. A lo se naj
bolje vidi iz pitanja koja znanost postavlja. Na tome se manifestira njezin pravi znaaj,
svrha i smisao.
Svako istraivanje polazi od pitanja na koje eli odgovoriti. Na njega se nadovezuje hipoteza - tvrdnja koju e dokazali ili odbaciti. Pretpostavka vrijednog i re
levantnog istraivanja je svrsishodno pitanje, odnosno plodna hipoteza. Hoe li se
primjenom dobivenih spoznaja poboljati zdravlje populacije, unaprijediti kvaliteta i
poveati duljina ivota? - temeljno je pitanje od kojeg bi trebala polaziti medicinska
istraivanja. U sklopu log osnovnog okvira najvanija su potpitanja: Kako sprijeiti
nastanak bolesti? Kako bolest najbre i najtonije prepoznati? Kako je najuspjenije
lijeiti? Kako najbolje provesti njegu i rehabilitaciju kad je bolest ostavila svoje po
sljedice? Kako organizirati zdravstvenu slubu da optimalno odgovori svojoj zadai?
Suvremena medicinska znanost u znaajnom je dijelu zaokupljena pitanjima koja
nisu relevantna. Bavi se onim aspektima zdravlja i bolesti koji ne donose oekivanu
korist, primjerenu novcu, vremenu i energiji koji se u nju investiraju.
A u nju se doista ulau ogromna financijska sredstva i kadrovski kapaciteti. Me
dicina istrauje vie nego ikad. Na djeluje svojevrsna hiperprodukcija znanstvenih ra
dova. Procjenjuje se da danas u svijetu izlazi oko 16 000 medicinskih asopisa i svake
se godine biljei velik broj novih. Na podruju medicine godinje se objavi oko 2 mi
lijuna lanaka. Medline, najpoznatija elektronika medicinska bibliografija zabiljeila
je 2000. godine 496 085 novih lanaka (533). Cochrane Library 2003. godine navodi
ukupno vie od 360 000 publiciranih pokusa sluajnog odabira (276). Autori sustavnog
pregleda uinkovitosti hipokolesterolemika u bazama podataka do 2003. godine nali
su 1731 randomizirani pokus na tu temu (141). Pravastatin je do sada istraen u preko
200 veih klinikih studija s vie od 110 000 pacijent/godina. U razdoblju od tri godi
ne nakon objavljivanja vanijeg istraivanja o CRP, samo u velikim asopisima publici
rano je oko 250 znanstvenih radova na tu temu (343). U modernim klinikim pokusima
sudjeluje vrlo velik broj izvoaa. Na kraju izvjetaja o studiji ASCOT-LLA naveden je
popis vie od tisuu istraivaa iz nordijskih zemalja i Velike Britanije (138). Pokusi s
lijekovima traju vie godina i izvode se na sve veem broju ispitanika. Prosjean broj
ukljuenih pacijenata u istraivanjima lijeenja akutnog inzulta u 1950-ima iznosio
je 38, a u 1990-ima 661 (221). S ACE inhibitorima se u osamdesetima eksperimenti
ralo na nekoliko stotina bolesnika, u devedesetima na 2000-4000 osoba, da bi 2000.
godine objavljena HOPE studija imala 9 297, a 2003. godine EUROPA - 12 218 ispi
tanika. U 4S studiji sa simvastatinom (1994.) bila su ukljuena 4 444 pacijenta, u HPS
(2003.) njih 20 000. Na podruju hipertenzije i hiperlipidemije velike tvrtke danas izvo
de klinike pokuse s 15 000 do 20 000 ispitanika, pa i vie. ASCOT-BPLA ukljuio
je preko 19 000, a PROSPER, tzv. pooling projekt vie od 20 000 bolesnika. Studija
INVEST unovaila je 22 576 ispitanika na 862 lokacije u 14 zemalja, a O N T A R G E T
25 620 ispitanika u 730 centara u 40 zemalja. Potonja studija samo je dio velikog
projekta klinike evaluacije telmisarlana (blokalor AT receptora) koji obuhvaa j o i
PR( VfECTION i ProFESS program s daljnjih 21 500 sudionika (534).
Naalost, kako je ve prije spomenuto, veliina pokusa obrnuto je proporcionalna
djelotvornosti agensa. I kao to veliina studije ne govori u prilog djelotvornosti lije-

ka, tako i proizvodnja silne koliine znanstvenih radova ima malo veze s kvalitetom
te znanosti. U podruju interne i kardiovaskularne medicine, a lo je jedno od njenih
najveih i najpropulzivnijih podruja, ali vjerojatno i drugdje, medicinska znanost
proizvodi ogromne koliine nerelevantnog, trivijalnog i beskorisnog znanja. Moe se
slobodno rei da je jedno od temeljnih obiljeja moderne medicinske znanosti neinventivnost. Tonije reeno, ta se ocjena odnosi na tzv. mainstream znanost, onu koja
je institucionalizirana i prihvaena. Izvan loga postoje, kako tvrdi Ralph Moss, brojni
izvrsni istraivai koji predlau uzbudljive nove ideje, no njih se uglavnom ignorira ili
marginalizira (85). Moss govori o istraivanju raka, no to vrijedi i za druga podruja
medicinske znanosti kao to su istraivanja ateroskleroze ili AIDS-a (535,376). U sva
kom sluaju, veinu znanstvene produkcije koja je dostupna u vodeim medicinskim
asopisima karakterizira nedostatak inovativnosti. Tek manjina medicinskih istraiva
nja donosi originalne spoznaje. Novi radovi u velikoj mjeri ponavljaju obrazac ve
postojeih i esto im je jedini znaaj u tome da pridonose ukupnoj masi gotovo isto
vjetnih prethodnika.
Kliniki pokus koji je danas dominantna forma primijenjenog istraivanja u me
dicini, u stvari je tehnika i vie-manje formalna procedura postavljena kao uvjet za
licenciranje terapijske intervencije. Klinike studije postavljaju uvijek ista pitanja,
slinog su dizajna, eksperimentiraju uglavnom s lijekovima i beskrajno se ponavlja
ju s minimalnim varijacijama. Testiraju preparate sline prethodnicima koji veinom
ne predstavljaju nikakav novitet, kombinacije postojeih lijekova ili isti pripravak u
razliitim dozama. U kardiovaskularnoj medicini ve se godinama proizvode tisue
istraivanja koje se svode na usporeivanje slinih preparata - par desetaka lijekova
iz. nekoliko glavnih grupa. Posljedino, nema dokaza o stvarnoj razlici u uinkovitos
ti, pa niti terapijskog napretka. U nedostatku toga, prednost novih preparata izvlai
se na nekom novopronaenom svojstvu ili manjoj kodljivosti, no to je u klinikom
smislu od zanemariva znaaja i silno preuveliano. Iza nove kvalitete najee stoji
vrlo malo ili nita, kao u primjeru antihipertenziva indapamida iji je novi, tzv. SR
(engl. slow release) oblik nazvan inovativnim, a inovativnost je tek u formulaciji
koja omoguava postupno otputanje supstancije i ujednaenu koncentraciju u krvi.
Nerijetko je jasno da istraivanje nee moi demonstrirati niti minimalnu prednost
novog preparata. N o , kao to je ve opisano, to ne znai da se medicinska znanost
ne treba time baviti. Pripravci ekvivalentni postojeima, tzv. i ja-lijekovi, danas su
predmet istraivanja klinikih studija poznatih pod nazivom studije neinferiornosti.
Kompanije se sve vie orijentiraju na ovaj tip istraivanja ija ideja nije, naravno, pru
iti novu spoznaju o lijeenju bolesti, nego zadovoljiti minimalni uvjet za registraciju,
a taj je da novi lijek nije loiji od postojeeg. Novi preparati kemijski se upravo toliko
razlikuju od prethodnika da se mogu registrirati kao originalni proizvod i prodati pod
novim imenom i po vioj cijeni. Kao rezultat ovakve znanstvene i regulacijske prakse,
zadnjih se godina stalno pojavljuju novi statini, ACE inhibitori i blokatori AT recepto
ra, kojih i u nas ve ima po 5-6 iz svake grupe. Trite je tako preplavljeno praktiki
istovrsnim preparatima koji su puke varijacije starijih pripravaka s malo ili nimalo do
datne terapijske vrijednosti za bolesnika (17). Svaki takav lijek ima redovito jo gene
rike varijante, a to su iste kopije koje pod razliitim tvornikim imenima proizvode
druge farmaceutske kue poto su proizvoau originala istekla patentna prava. Rezul
tat beskrajnog imiliranja i kopiranja jest laj da iza mnotva zatienih imena stoji tek
nekoliko stvarno razliitih lijekova kao u sluaju antihipertenziva, ili u sutini jedan te

isti preparat, kao s t o j e sluaj sa statinima. Istraivanja u pozadini ovakvih proizvoda

teko da zavrjeuju naziv originalnih doprinosa kakvima se deklariraju u medicinskim
asopisima. Najeim klinikim istraivanjem i sinonimom moderne medicinske zna
nosti sve vie postaje studija neinferiornosti. Apsurdno, ali istinito, tipino istraivanje
kojim se danas opravdava stavljanje novog skupog lijeka na trite ima u sutini ovaj
zakljuak - utvreno je da novi lijek nije loiji od slabo djelotvornog prethodnika.
Moderni kliniki pokus kao s t o j e studija CAMELOT, iji se autori hvale d a j e pru
ila znaajne nove nalaze, uspijeva dokazati uglavnom ono to znamo ve 30 godina
- antianginalni uinak antagonista kalcija (265). Velik dio primijenjene medicinske
znanosti zaokupljen je, dakle, intervencijama dubiozne terapijske vrijednosti i prona
laenjem onoga to je ve naeno.
Glavni predmet interesa suvremene medicinske znanosti kemijski su pripravci
koji tek u selekcioniranim populacijama bolesnih ljudi uspijevaju skromno produlji
ti ivot, a nisu se primakli ni blizu temeljnoj zadai terapije - izljeenju, za kojim
vape ne samo sranoilne, ve i mnoge druge bolesti poput raka, All)S-a i razliitih
neurolokih patolokih stanja. U sutini trivijalna, dananja istraivanja dizajnirana da
istrauju lijekove, a ne bolesti, ne daju odgovor na bitna pitanja zatite i unaprjeenja
zdravlja. Uzroci oboljenja, stvarno uinkoviti i jeftini lijekovi, prirodni preparati, ne
farmakoloke intervencije, sve ono to bi drutvu bilo bitno, slabo se istrauje. Pitanja
koja postavlja moderna medicinska znanost imaju malo veze s potrebama i interesima
ljudi. Grupa istraivaa pozabavila se literaturom o terapiji gonartroze (osteoartritisa
koljena). Pronali su 509 studija o svim tipovima lijeenja. Od toga su 414 (81,3%)
bili pokusi s lijekovima, od kojih su se mnogi bavili nebitnim pitanjima. Onda je or
ganizirana radionica i pozvani su bolesnici, lijenici i fizioterapeuti da razmotre po
trebe za istraivanjem na ovom podruju. Veina je smatrala da su aktualni prioriteti
neprimjereni i da treba vie prouavati fizikalne, kirurke i edukativne intervencije
(536). Iako se u SAD na istraivanje raka troi 14,4 milijarda USD godinje, nalazi
su veinom irelevantni i imaju malo veze sa stvarnim problemima s kojima se susreu
bolesnici, smatraju poznavatelji. Eksperimentira se na krivim modelima koji se bitno
razlikuju od tumora u ljudi. Djelotvornost lijekova procjenjuje se na pogrean nain
- smanjenjem tumora, dok se ono to je doista vano i to ubija veinu pacijenata
- metastaze, zanemaruje. Od ukupnog broja znanstvenih projekata financiranih od Na
cionalnog instituta za rak SAD (NC1), samo 0,5% primarno je istraivalo metastaze.
Od 8 900 projekata odobrenih u 2003. godini 9 2 % nije niti spomenulo metastaze (85).
Strana opasnost ovakvog zatvorenog kruga je ta da temeljna pitanja niti se postavlja
ju, niti se na njih odgovara, upozorava Thomas Moore komentirajui NCEP, projekt
borbe protiv kolesterola pokrenut osamdesetih godina u SAD i nastavlja: Najvea
dugorona cijena NCEP-a mogla bi biti odgaanje potrage za boljim razumijevanjem
srane bolesti. Bez obzira hoe li napredak prema djelotvornijoj prevenciji koronar
ne bolesti doi na ovaj ili onaj nain, on moe samo biti usporen od strane onih koji
su pogreno uvjerili sami sebe da su prepoznali lopova. (89) David Healy slae se
d a j e na suvremenom konceptu medicinske znanosti izrastao istraivaki i edukacijski
establiment koji sprjeava otkrivanje djelotvornih naina lijeenja. Smatra da su kli
niki pokusi udrueni sa sustavom patentiranja namijenjeni stvaranju novca, dok isto
vremeno drugi nespecifini, a djelotvorni pristupi ostaju neotkriveni. Tvrdi: Dobra
znanost e rezultirati samo iz studija koje su osmiljene da odgovore na znanstvena
pitanja, a ne iz onih dizajniranih da bi poduprle zahtjeve za registraciju ili prodor na

trite. (87) Slijedom ovakvih razmiljanja, nije pretjerano konstatirati da je s da

nanjim pristupom zdravstvenim problemima, voenim krivim motivima, suvremena
medicinska znanost zastranila i postala besplodna i irelevantna.
Enorman napor, novac i vrijeme troi se na osmiljavanje i provedbu suvinih
istraivanja, ali i na njihovo publiciranje u strunim asopisima, citiranje i inkorporacijii u klinike smjernice. Oko njih se koncentriraju strune debate i simpoziji, vode
beskorisne rasprave, nagaa o patomehanizmima, vau pretpostavke, usporeuju se sa
slinim jalovim radovima, a znaaj svega toga za kliniku praksu i zdravlje ljudi prak
tiki je ravan nuli. Medicinski su znanstvenici u stanju beskrajno lamentirati o znaaju
CRP-a i patomehanizmima upale u aterosklerozi. objavljivati tisue stranica o nekom
anlikoagulansu i tone teksta o trombogenim iniocima i primjeni lijekova u vezi s tim
(istovremeno prestanak puenja uvelike eliminira tu cijelu patologiju). U stanju su se
natezati oko trivijalnosti - dokazano beskorisnoj estrogenskoj terapiji traiti ipak
pravu dozu, kombinaciju i trajanje uzimanja koje e reducirali sletu na minimum, a jo
uvijek zadrali neki povoljni uinak (532). Strunjaci Meunarodnog drutva za menopauzu dokazivat e tako d a j e u odreenoj skupini ena u WEI1 studiji analiza ipak
pokazala drugaiji uinak s tri manje sluaja koronarne bolesti i samo jedan sluaj
vie venske tromboembolije i 0,1 modanih udara, na 10 000 ena. (537)
Kad je znanost osmiljena na ovakav nain, od nje se ne moe oekivati nika
kav kvalitetan pomak. Skromni rezultati klinikih istraivanja imaju svoju potvrdu u
injenici da ve godinama u medicini nema znaajnijeg iskoraka. Niti za najnoviju
veu klasu antihipertenziva, blokatore AT receptora, ne postoje dokazi da su uinko
vitiji u odnosu na prethodnu skupinu, ACE inhibitore (538). U stvari, nakon desetaka
tisua terapijskih pokusa, s anlihipertenzivima smo otprilike tamo gdje smo bili prije
40 godina kad su nam na raspolaganju stajali samo diuretici i beta blokatori. Usprkos
intenzivnom istraivanju na podruju neuroznanosti, novi antidepresivi nisu nita dje
lotvorniji od prvih M A O inhibitora i imipramina sluajno otkrivenih pedesetih godi
na prolog stoljea. U zadnjih 20 godina, unato intenzivnim istraivanjima i brojnim
novim preparatima, nije otkrivena nijedna nova grupa antibiotika koja bi predstavljala
stvarni iskorak u infektologiji. Iako se stalno pojavljuju novi antineoplastic!, zadnji
hitniji pomaci u lijeenju raka datiraju od prije 30 godina; nema solidnog tumora neiz
ljeivog 1976. koji bi bio izljeiv danas (85,86). Moderni lijekovi rijetko predstavljaju
stvarni novitet i donose vaniji terapijski napredak. Od 1223 nova kemijska entiteta
komercijalizirana izmeu 1975. i 1997. godine, 30,9% se moe smatrati terapijskim
inovacijama, no dio nije potekao iz farmaceutske, ve iz vojne industrije i veterinar
stva (510). Najvie 2 2 % novih lijekova koji su se pojavili u zadnja dva desetljea bili
su uistinu inovativni i predstavljali su pomak u nekom klinikom podruju. Dvije tre
ine farmaceutskih preparata odobrenih od FDA izmeu 1989. i 2000. godine modifi
cirane su verzije ili su ak identini postojeim pripravcima (539). Istraivanje u Fran
cuskoj pokazalo je da od 3 096 pripravaka odobrenih izmeu 1981. i 2004., njih 6 8 %
nije nita pridonijelo postojeoj terapiji. Od svih novopatentiranih proizvoda u Kana
di, tek je 5% predstavljalo kvalitetan iskorak (10). Broj registriranih novih lijekova
na godinu sada je znatno manji nego ranije. FDA je 1987. slavila u promet 318 novih
molekula, do 1996. taj je broj pao na 53, a 2005. je iznosio samo 28 (540). Zajedno s
amerikom znanstvenom zajednicom, FDA konstatira da se napredak u pretvaranju
biomedicinskih otkria u korisne medicinske proizvode zadnjih godina usporio i da
su mnogi procesi ... razvoja proizvoda neefikasni, suvini i skupi (392).

U dananjem svijetu ubrzanog razvoja znanosti i tehnologije koja je u zadnjih

20-30 godina donijela napredak na svim podrujima ivota, u farmakoterapiji nema
bitnog pomaka. injenica je, meutim, da znanstvenici u medicini toga nisu svjesni.
Tijekom proteklog desetljea dolazi do izvanrednog napretka u klinikim i temeljnim
kardiovaskularnim istraivanjima uz obeavajue izglede na mnogim podrujima. Brzi
na dananjeg napretka u klinikim i temeljnim istraivanjima ini vjerojatnim znatno
unaprjeenje kakvoe i duine ivota osoba s rizikom od kardiovaskularnih bolesti,
tvrdi se u saetku preglednog lanka objavljenog u vodeem medicinskom asopisu.
S nekritinou i entuzijazmom autori promiljaju budunost istraivanja na polju kar
diologije. Vanim dostignuima i uzbudljivim istraivakim podrujima, te pers
pektivom u borbi protiv sranoilnih bolesti proglaavaju se polimorfizam gena za fi
brinogen, trombocitni receptori u sranom zatajenju, intrakoronarno zraenje s ciljem
smanjenja restenoze i prepoznavanje ranjivih plakova lermografijom i magnetskom
rezonancijom (i to je vie-manje sve) (541). Usprkos injenici da se radi o N N T reda
veliine nekoliko tisua ena godinje, dakle irelevantnim i neisplativim zdravstvenim
intervencijama, jedan od vodeih znanstvenih autoriteta za osteoporozu ovako trasi
ra budunost medicine na tom polju: Studije koje slijede trebale bi se usredotoiti
na teme kao to je ona smanjuje li alendronat nevertebralne frakture u mlaih ena s
osteopenijom i poveava li dodatak kalcija uinak alendronata na frakture. (184)
Uz ovakav nain razmiljanja, j a s n o je da nema razloga za optimizam u vezi s
inovativnou i svrhovitou medicinske znanosti u skoroj budunosti. Velike studije
nastavit e se, postajati jo vee i dokazivali djelotvornost lijekova (uglavnom ina
ica onih koje ve imamo) na podrujima gdje to jo nije demonstrirano (npr. hipoglikemika za KV komplikacije - vie velikih studija je u tijeku). Prioritete e odreivati
prolltabilnost, a ne javnozdravslveni kriteriji. Veliko i zahvalno podruje prevencije
ostat e i nadalje aktualno, poevi od cijepljenja, preko osteoporoze do imbenika
KV rizika. Naveliko se eksperimentira s razliitim tipovima polypill-^ u zavrnoj fazi
ispitivanja su analozi PIDL-a (zatitnog kolesterola), a u primjenu ulaze nove skupi
ne antihipertenziva i hipokoleslerolemika, iji je predstavnik ezetimib ve na tritu.
Istraivanja e i dalje biti brojna na podrujima bez ikakvog klinikog znaaja, odnos
no utjecaja na prognozu bolesti kakvo je, primjerice opisivanje morfologije i patofiziologije (aterosklerotski plak i si.) koje angaira skupe postupke i aparaturu. Znanstveni
napor usmjeravat e se sve vie prema traenju premorbidnih slanja i rizinih biolo
kih konstelacija za razvoj bolesti, kako bi se ve u loj fazi uveli preventivni lijekovi
(onkologija, psihijatrija, ateroskleroza). Tu e naroito pomoi genetika koja ve sad
omoguuje da se otkriju zdravi pojedinci s poveanim rizikom obolijevanja.
Genetika otvara brojne perspektive u lijeenju - mogunost rasvjetljavanja pri
rode bolesti, intervencija na novim tokama razvoja bolesti i pronalaenja novih li
jekova. Meutim, poznavajui praksu farmaceutske industrije, malo e od toga biti
iskoriteno na dobrobit bolesnika. Industrija lijekova trenutno je, uz pronalaenje poje
dinaca s rizikom bolesti, s t o j e neevaluiran, sa stajalita korisnosti upitan i etiki dvoj
ben projekt, zaokupljena farmakogenomikom. Rije je o novoj znanstvenoj disciplini
koja uz pomo genske analize omoguuje testiranje odgovora na lijekove, na temelju
ega se mogu pronai osobe koje na njih bolje reagiraju, odnosno dizajnirati pre
parati za odreene grupe bolesnika. Najavljuje se masovno skeniranje kao uvjet za
uvoenje lijekova, s obrazloenjem da se lako dobiva racionalnije propisivanje, ogra
nieno samo na pojedince na koje lijek djeluje i nema nuspojava. Razumljivo je da

se tu ne radi o racionalnosti jer izdatak za skeniranje daleko nadilazi eventualnu, vrlo

dubioznu korist. Drugi smjer koji se proglaava budunou medicine je genska tera
pija, tj. eliminiranje ili zamjena disfunkcionalnih gena normalnima. Ovaj nedovoljno
istraeni postupak lijeenja, koji je za neke pacijente bio fatalan, nezaustavljivo ide
naprijed - stotine klinikih pokusa su u tijeku i registriran je velik broj proizvoda.
Ovdje je rije o lijeenju vrlo rijetkih bolesti i efekti tih intervencija na zdravlje popu
lacije su minorni. No oni se isplate proizvoaima sofisticirane rekombinantne DNK
tehnologije i drugih molekularnih tehnologija koje se primjenjuju u dijagnostici i tera
piji. Isti motiv lei u pozadini intenzivnih istraivanja na podruju biolokih lijekova.
Oni nastaju uz pomo genetikog inenjerstva i, premda vrlo skupi, zadnjih godina
ulaze u kliniku uporabu. U svijetu ih je danas registrirano stotinjak i na globalnom
farmaceutskom tritu sudjeluju s oko 1.0%. Kako je u klinikom razvoju jo oko 500
novih biolokih preparata, a oko 3000 molekula je u ranoj fazi razvoja, rauna se da e
do 2015. njihov udio narasti ak do 5 0 % (540). Takvi su preparati, primjerice, hnunomoulatori (elanercept, alefacept, imfliksimab) koji predstavljaju specifina protutijela
ili agense s uinkom na protutijela i djeluju potencijalno opasnim mehanizmom mije
njanja imunolokog odgovora.
U SAD je u tijeku I faza klinikih istraivanja tablete za mozak i u tome je
angairano 12 farmaceutskih kompanija. Rije je o navodnom lijeku protiv zaboravlji
vosti, tableti koja po mehanizmu djelovanja pripada skupini tzv. pametnih lijekova
i djeluje na nain da ciljano aktivira specifini gen odgovoran za formiranje mode
la pamenja. Supstancija je u svjetskim znanstvenim krugovima proglaena jednim
od najintrigantnijih moguih otkria, a kandidati za lijeenje su zdravi ljudi srednje
dobi sa tekoama zapamivanja (542). Ovaj primjer vrlo je ilustrativan. On pokazuje
to moemo oekivati od nove medicinske znanosti u budunosti. Na njemu se dobro
vidi do koje je mjere moderna medicinska znanost zastranila u svojoj irelevantnosti.
Istovremeno, svjedoi o neobinoj hrabrosti kojom svojim potencijalno vrlo opasnim
zahvatima ulazi u sloeno i slabo istraeno podruje genske strukture ovjeka. Biotehnologija i farmakogenetika otvaraju, u odnosu na klasinu farmakologiju i farmakoterapiju mnogo vee opasnosti i izazove ljudskom integritetu i opstanku. Znanost poka
zuje d a j e spremna upustiti se u tu opasnu avanturu ak i u najbanalnijim situacijama
i u apsurdnim indikacijama. Osim kredibiliteta i kreativne snage, modernoj znanosti
nedostaju i etike norme.

Gubitak etikih normi

Istraivai u medicini eksperimentiraju daleko izvan granica sigurnosti. Mnogo
puta se pokazalo da su spremni dovesti u opasnost sudionike u pokusima. Kad se eks
perimentira s novim preparatima ili na podrujima gdje jo nema dovoljno znanja i
iskustva, kakvo je genska terapija, postoje znaajni rizici. Poznat je tragian nain na
koji je zavrio pokuaj ulaska te vrste lijeenja u kliniku primjenu. Jesse Gelsinger,
18-godinji Amerikanac s uroenom metabolikom boleu zbog nedostatka specifi
nog enzima, odnosno defekta gena koji regulira njegovu proizvodnju, podvrgnut je
1999. godine genskoj terapiji. Ubrzo po uvoenju virusa koji je sluio kao nosilac ne
dostajueg gena, mladi je razvio septino stanje i umro. Pokazalo se da su istraivai
bili svjesni potencijalne opasnosti, ali se nisu ponaali u skladu s time, niti u odnosu
na ispitanika niti u odnosu na nadreene institucije. FDA je tada utvrdila niz sigurnos
nih propusta u istraivanjima s prijenosom gena. Naeno je da su slini pokusi bili

razlog smrti jo nekolicine bolesnika i da velik broj nuspojava genske terapije nije bio
prijavljen. Pokrenuta je istraga o kvaliteti nadzora nad tom vrstom eksperimentiranja i
genski pokusi na ljudima do daljnjega su zabranjeni (543,544).
Ispitanici u pokusima, a onda i korisnici lijekova mogu biti dovedeni u opasnost
ako registriranje tetnih uinaka nije adekvatno. U vezi s preparatima koji su zbog tok
sinosti povueni iz primjene, utvrdilo se da su opasne nuspojave uoene ve tijekom
klinikih ispitivanja, no bile su namjerno prikrivane. Skrivanje nepoeljnih informaci
ja, ali i openita tajnost u vezi s proizvodom kao zatita od konkurencije, uobiajeno su
pravilo u funkcioniranju biznisa. Meutim, naela znanstvene etike potpuno su suprot
na. Ona obavezuju na promptno irenje i dijeljenje novih informacija na dobrobit boles
nika. Prodor profitnih kompanija u medicinska istraivanja donio je promjenu naina
ponaanja. Tajnovitost u vezi s detaljima pokusa - postupcima, aktivnom tvari i rezulta
tima, polako postaje uobiajena i prihvaena praksa. Ugovori obavezuju istraivae na
utnju o svim aspektima studije. Patentni zakoni, strani znanstvenicima, onemoguuju,
primjerice, iznoenje rezultata istraivanja na otvorenom skupu do trenutka patentiranja proizvoda. Autori meta-analiza koji trae dodatne podatke od istraivaa nailaze na
velike tekoe, iako je dunost znanstvenika da odgovara na sva mogua pitanja svojih
kolega i javnosti. Opisujui ovu novu pojavu u medicinskoj znanosti, jedan je znan
stvenik zakljuio: Moje osobno iskustvo ukazuje d a j e problem dramatino eskalirao
u posljednjih deset godina i da usporava napredak medicinskih istraivanja. (545)
Farmaceutske kompanije obavezne su danas provoditi istraivanja prema meu
narodno utvrenim propisima i standardima (He/sinka deklaracija. Smjernice dabre
klinike prakse.
Smjernice meunarodne
konferencije
o
harmonizaciji.
Univerzalna
deklaracija o hioetici i ljudskim pravima). U prvom su redu dune od bolesnika za
traiti pristanak na sudjelovanje u studiji i obavijestiti ih o svim aspektima istraiva
nja. Pitanje je koliko ispitanika sudjeluje u testiranjima, a da toga nije svjesno. Naa
zemlja donijela je zakone koji reguliraju to podruje, no udruge pacijenata posjeduju
izjave bolesnika koji tvrde da se na njima eksperimentiralo bez njihova znanja (546).
Brana zlouporabi trebali bi biti etiki odbori i odbori za sigurnost ispitanika, koji odo
bravaju i nadziru istraivanja na ljudima. Meutim, oni nekad nisu dovoljno kvalifi
cirani i pod utjecajem su interesnih grupa. U razvijenim zemljama pravila izvoenja
klinikih pokusa dobro su definirana i kompanije ih se pridravaju strahujui, izmeu
ostalog, od velikih odteta. Stanje u zemljama Treeg svijeta je drugaije. Loi stan
dardi regulacije istraivanja, niska razina edukacije i podlonost korupciji olakava
ju manipulaciju, pojeftinjuju projekte i smanjuju rizik plaanja obeteenja. Stoga se
klinika testiranja, naroito ona riskantni ja, sele u Aziju, Afriku i Latinsku Ameriku.
Velika svjetska kompanija u Nigeriji je testirala novi antibiotik koji prethodno nije bio
odobren za primjenu u djece. Mnoga djeca doivjela su oteenje, a neka su umrla (9).
U zemljama poput Pakistana, za kliniki je pokus dovoljno dobiti dozvolu lokalnog
elnika, a ta se moe kupiti televizorom (298). Ironija s istraivanjima u siromanim
zemljama je u tome da lijekovi koji se tamo pokau djelotvorni tom istom stanovni
tvu nikada nee bili dostupni.
Kad se govori o klinikom pokusu, u slabosti mu se ubrajaju etike dvojbe. Pri
tom se uglavnom misli na mogunost uskraivanja uinkovite terapije placebo skupi
ni. Meutim, u istraivanju kojem nije cilj poboljanje zdravlja ljudi i dobrobit onih
na kojima se eksperimentira, ve profit za sponzore projekta, ispitanici su tretirani kao
sredstvo, a ne kao cilj, to predstavlja krenje jednog od univerzalnih etikih naela.

U kontekstu marginalne djelotvornosti lijekova koji se ispituju, odnosno besmislenos

ti dananjih istraivanja, od kojih neka nikad ne ugledaju svjetlost dana, opravdano
je postaviti pitanje suvinog maltretiranja ispitanika. U lanom uvjerenju da poma
u svome zdravlju i ine plemenito djelo pridonosei dobrobiti drugih ljudi, oni su
podvrgnuli svojevrsnim torturama i potencijalno opasnim postupcima, invazivnim
pretragama i iscrpljujuim mjerenjima, najee bez ikakve kompenzacije. Slina eti
ka dvojba moe se preslikati na cijelo drutvo i na medicinsku znanost openito, pa se
mogu postaviti sljedea pitanja: Ne zloupotrebljava li znanost povjerenje drutva kad
dovodi do njegova iscipljivanja umjesto da pridonosi boljitku? Ima li znanost, ovakva
kakva je danas, pravo prikazivati se kao djelatnost na dobrobit ljudi? Gdje se zagubi
la odgovornost suvremene znanosti i znanstvenika'.'
Kreirati kliniku studiju, izvesti je i interpretirati na nain na koji se to danas radi,
od znanstvenika preesto zahtijeva da zatvori oi pred naelima znanstvenoistraiva
kog potenja. To se posebno odnosi na onaj aspekt znanstvenoistraivake estitosti
koji ukljuuje drutvenu odgovornost. Ona podrazumijeva prosudbu i uvaavanje zna
aja istraivanja u irem kontekstu ivota u drutvu, pa i na cijeloj zemaljskoj kugli.
Postavljajui okvir za etiku prosudbu klinikih istraivanja, ameriki etiari od sedam
su zahtjeva na prvo mjesto stavili vrijednost studije, tj. poboljanje zdravlja i povea
nje znanja (tek iza toga slijedi metodoloka ispravnost, nekodljivost i zatita ispitani
ka) (547). Pitanja koja se u tom smislu postavljaju su: Je li konkretan znanstveni rad
u skladu s drutvenim prioritetima, tj. pridonosi li rjeavanju znaajnog drutvenog
problema? Slui li ovjeku i drutvu? Ukljuuje li financijsku odgovornost, tj. kree
li se u okvirima financijske odrivosli? (548) Na ova pitanja dananji znanstvenik u
medicini vrlo esto nee moi potvrdno odgovoriti.
Tvorca i izvoaa suvremenog znanstvenog istraivanja ne zanima sadraj, niti
vrijednosni (etiki) aspekt projekta. On je koncentriran na tehniku stranu znanstve
nog rada i na zadovoljavanje zahtjeva za metodolokom kvalitetom j e r to je jedino
to se od njega oekuje. Sadraj, svrha, smisao i vrijednosno opredjeljenje se ne utvr
uje, niti procjenjuje. To je sluaj s primarnim i sekundarnim istraivanjima, ali i s
klinikim smjernicama, to je naroito zabrinjavajue j e r one imaju drugaiji znaaj
od pojedinanih istraivanja i morale bi biti odraz potreba, stavova i vrijednosti jed
ne sredine. Na tom je podruju i ono od etikih zasada i drutvene odgovornosti to
je prije desetak godina jo postojalo, u meuvremenu erodiralo. Modeli za procjenu
kvalitete smjernica iz devedesetih uvaavali su i vrednovali kontekst i etike kriteri
je (kvalitetu polaznih istraivanja i njihovih ishoda, ishode implementacije smjernica,
metode opredjeljivanja za odreene vrijednosti, pristranost i financijski troak primje
ne) (549,309). Noviji instrumenti za evaluaciju smjernica, koji imaju ambiciju postati
internacionalnima, ne valoriziraju vie ove kategorije - kvaliteta polaznih istraivanja
se ne analizira, ishodi su definirani kao surogatne kategorije, odreenje ishoda primje
ne smjernica nedostaje, cijena i isplativost marginalizirana je, a prosudba eventualne
pristranosti ne postoji, ve je dovoljna izjava o sukobu interesa (550).

Industrija kao vlasnik znanstvenog istraivanja

Obiljeja i trendove suvremene medicinske znanosti nemogue je ne dovesti u
vezu s trendovima i promjenama u njezinu financiranju. Jo donedavno medicinska je
znanost preteno bila financirana javnim novcem. U zadnjih 25 godina privatni sektor.

tj. medicinska industrija, uao j e u znaajnoj mjeri u ovo podruje. Rije j e o profitnim
subjektima koji proizvode i trguju razliitim medicinskim proizvodima, a najmonije
medu njima su farmaceutske kompanije. Proizvoai lijekova u SAD 1980. godine fi
nancirali su 3 2 % biomedicinskih istraivanja; ostalo su plaale akademske institucije.
Dvadeset godina kasnije, 2000. godine, udio farmaceutske industrije porastao je na
6 2 % (378). Primjerice, prije 1970. farmaceutske su tvrtke financirale 3 8 % pokusa lije
enja akutnog inzulta, a u devedesetima ve 6 8 % (221). Koliina novca koju su 1984.
godine investirale u istraivanja na visokokolskim ustanovama iznosila je svega 26
milijuna USD, da bi se u 2000. godini popela na 2,3 milijarde U S D ili 90 puta vie
(233). Industrija lijekova danas je glavni izvor financiranja znanosti u medicini i to
na nain d a j e uglavnom preuzela klinike pokuse, dok su temeljna istraivanja ostala
u domeni drave. Ona je pokrovitelj 7 0 % klinikih pokusa u SAD (220). Studije s
najprodavanijim lijekovima gotovo su u potpunosti financirane od njihovih proizvo
aa. Takav j e sluaj sa statinskim studijama. Istraivanja opioidnih analgetika koja
su devedesetih godina dovela do proirenja njihovih indikacija, sva osim jednog bila
su plaena od industrije (236). Kad je rije o farmakoekonomskim studijama, veina
ih se provodi unutar farmaceutskih kua, a kad to nije sluaj, rade ih izvoai plaeni
farmaceutskim novcem (251). Danas se vie ni sustavni pregledi, koji ne zahtijevaju
viegodinje istraivanje na terenu ve samo analizu postojee literature, ne izvode
bez potpore industrije lijekova (184).
Kad je rije o preuzimanju znanstvenih istraivanja od strane medicinske indus
trije, neobino je vano ukazati na injenicu da se ono ne ograniava i ne iscrpljuje
samo kroz izravno financiranje znanstvenih projekata. Vlasnitvo, a lime i utjecaj, iri
se i na znanost plaenu poreznim novcem. Naime, velik broj znanstvenika na javnim
projektima financijski j e povezan s privatnim kompanijama. Primjerice, najmanje 12
od 22 glavna istraivaa u klinikom pokusu s troglitazonom, koji je bio u potpuno
sti plaen dravnim novcem, bilo je u nekoj vrsti financijske veze s proizvoaem
tog preparata (233). Tako se utjecaj privatnog sektora prenosi i na javne znanstvene
projekte i kroz njih takoer ostvaruje njegov interes, a to znai d a j e i vjerodostojnost
javne znanosti ugroena, a objektivnost i nepristranost njenih nalaza takoer upitna.
Proces preuzimanja znanosti od strane privatnog kapitala nije specifinost medi
cine i farmacije, ve je prepoznatljiv u znanosti openito. Biotehnologija mu je naroi
to podlona i na djeluje rastua privatizacija tog podruja. Glavni zamah privatizaciji
znanosti dao je paket zakona, tzv. Bayh-Dole Act, donesen u SAD osamdesetih godi
na. Njime je sveuilitima i znanstvenim institutima doputeno patentiranje temeljnih
otkria financiranih od strane drave i prodaja licencija industriji. Tako su farmaceut
ske kompanije dobile mogunost kupovanja znanstvenih otkria i njihove preprodaje
u obliku farmaceutskih proizvoda. Znanstvene spoznaje do kojih se dolo poreznim
novcem, koje su bile svima dostupne i ija je primjena bila voena javnim interesom,
postale su zatieno privatno vlasnitvo kojim u skladu sa svojim prioritetima raspo
lau profitna poduzea (17). Trend ulaska privatnog novca u sveuilita i znanstveno
istraivake institute biljei se danas irom svijeta. Zbog uvijek nedostatnih dravnih
prorauna za znanost, ove ustanove lako i brzo prihvaaju privatno financiranje, osi
guravajui na laj nain vlastitu djelatnost i opstanak. Projekti s industrijom sada ve
ine znaajan dio, ponegdje i veinu prihoda akademskih institucija. to znai d a j e
i veina znanosti koju ove ustanove produciraju pod utjecajem komercijalnih subje
kata. Pomak od javnog prema privatnom financiranju veinom se jo dogaa unutar

sveuilita, no evidentan je rastui trend odvajanja znanosti od akademskih institucija

i prelazak pod izravni patronat privatnog sektora. Donedavno su farmaceutske tvrtke
trebale akademske institucije za istraivanja jer nisu imale svoje eksperte i pacijente i
koristile su presti koji su im donosila imena sveuilinih znanstvenika, navodi Tho
mas Bodenheimer analizirajui odnose klinikih istraivaa i farmaceutske industrije
u SAD. Sada im to vie nije potrebno, konstatira, farmaceutska industrija danas sama
zapoljava vrhunske znanstvenike i strunjake za klinike i druge studije. Ispitanike
pribavlja preko ugovornih istraivakih organizacija - C R O (engl. contract research
organization). C R O predlae zdravstvene ustanove, dijeli protokole ispitivanja i alje
rezultate kompaniji. Za male farmaceutske tvrtke C R O rade kompletno istraivanje
ukljuujui i pripremu za publiciranje i registraciju preparata. U SAD postoji neko
liko stotina CRO koje se meusobno natjeu za studije. Kad se istraivanja ne vode
u akademskim ustanovama, nego preko lijenika na terenu, na sceni je jo jedan inlermedijarni igra - S M O (engl. site management organization). Studije se, dakle,
izvode na etiri razine: proizvoa lijeka - C R O - SMO - lijenik istraiva. Tako j e
Stvorena tzv. komercijalna mrea za lijekove ije su karakteristike brzina, fleksibilnost
i manji trokovi. Naime, akademska procedura odobravanja pokusa s lijekovima odu
govlai poetak istraivanja, ono se odvija sporo jer istraivai imaju i druge obaveze
i razmjerno je skupa. Farmaceutskim se tvrtkama uri - za svaki dan odgaanja regi
stracije mogu izgubiti vie od milijun dolara. Osim toga, sveuiline je znanstvenike
tee kontrolirati. Voditelj jedne C R O saeo je slabosti suradnje sa sveuilitima u jed
noj reenici: Akademski centri na loem su glasu medu farmaceutskim tvrtkama jer
previe obeavaju, a premalo daju. Opisani model vezanog poduzetnitva danas ipak
doivljava kritiku u SAD. Zamjera mu se udaljavanje od znanosti, a posebno su pro
zvane SMO zbog loe kvalitete podataka i nedovoljno obuenih istraivaa (220).
Bilo to unutar sveuilita ili izvan njega, financiranje neminovno povlai za so
bom nadzor nad znanstvenim radom. To, naravno, nikad nee priznati niti sponzorska
tvrtka, niti izvoai istraivanja. U izvjetaju o studijama redovito se moe proitati da
su nastale bez upliva farmaceutske industrije. Studija A S C O T je nezavisna, od strane
istraivaa i zapoeta i voena multicenlrina studija sluajnoga odabira, konstatira
ju njezini autori (138). Istraivai studije INVEST imaju potrebu tu tvrdnju opirni
je potkrijepiti: Studiju su osmislili i postavili istraivai Sveuilita na Floridi, prije
nego to se zapoelo tragati za sponzorima. Nakon s t o j e tvrtka B A S F Pharma/Knoll
AG (sada Abbot Laboratories) pristala sponzorirati studiju, dali su nekoliko sporednih
sugestija vezanih uz protokol studije. ... Sponzor nije imao nikakvu ulogu u prikuplja
nju, ralambi ili interpretaciji podataka. Sve radne inaice lanka pripremili su istrai
vai Sveuilita na Floridi, a sponzoru je, u skladu s ugovorom, na komentar podastrta
radna inaica rukopisa, no ugovorom je izrijekom iskljuena mogunost da potonji
uredniki zadire u rezultate ili zakljuke iznesene u lanku. (243) Autori izvjetaja o
istraivanju efalizumaba u lijeenju psorijaze bili su neto iskreniji: Dr. Walicke i dr.
Dummer, djelatnici Genentech Inc-a, sponzora ovog klinikog pokusa, pridonijeli su
oblikovanju protokola i pojanjenju rezultata. Osim toga, baza podataka ... odravana
je od sirane (ienenteeha. a statistiku je analizu u Genenetechu proveo dr. Li zajedno
s dr. Goronom, vodeim autorom ovog lanka. (551) Htjeli to znanstvenici priznali
ili ne. plaajui istraivanje industrija postaje njegovim vlasnikom. Postoje dokazi da
farmaceutske tvrtke danas kontroliraju kljune toke znanstvenog istraivanja (220).
Kao prvo, u njihovim razvojnim odjelima osmiljava se dizajn studije. Polom biraju

istraivae. Provedba postupaka kao to su randomizacija i prikrivanje uglavnom je u

potpunosti u rukama sponzora. Prikupljanje i obrada podataka takoer su u njihovoj ili
nadlenosti ('KO koje oni plaaju. Bazu podataka redovito odrava sponzorska kom
panija koja esto vri i usluge obrade i statistike analize. Konano, tvrtka sastavlja
zavrni tekst istraivanja i odluuje o nainu publiciranja.
Znanstvenici-istraivai imaju sporednu ulogu u osmiljavanju studije; obino
samo formalno potvruju njezin dizajn. Ogranien im je pristup podacima i uglav
nom im je dostupan samo jedan njihov dio. Ispitivanja su pokazala da je 12-34%
akademskih istraivaa doivjelo da su im, kad su zahtijevali uvid u rezultate studije,
industrijski sponzori to uskratili (378). Kad je na sastanku Meunarodne federacije
za osteoporozu prigodom prezentacije svog istraivanja s bisfosfonatom glavni istra
iva upitan na koji je nain doao do zakljuka studije, nije mogao odgovoriti jer je
obradu podataka radio statistiar tvrtke-sponzora, a zakljuak su napisali zaposlenici
kompanije (231). Nadzor nad istraivanjem i tajnost kojom je obavijeno, omoguuje
sponzoru manipulaciju s podacima. U spomenutom sluaju kasnije se inzisliralo na
uvidu u originalne podatke. Tvrtka se dugo opirala s obrazloenjem d a j e ograniava
nje pristupa podacima standardna praksa farmaceutske industrije, no kad je konano
morala popustiti, vidjelo se da 4 0 % podataka nije bilo ukljueno u analizu (231). Irski
psihijatar David Healy tvrdi: Izmeu skupljanja podataka u klinikim pokusima i nji
hove prezentacije kliniarima postoje intervencije na kljunim mjestima. Izbor poda
taka koji dolazi pred itatelja dobiva naziv znanost i pojavljuje se u najprestinijim
asopisima i pod jasnim autorstvom vodeih osoba u tom podruju. To moe izgledati
kao znanost, ali to je kukavije jaje u gnijezdu znanosti. Po miljenju Healyja, rije
je o praksi koja je nedopustiva i njeno toleriranje predstavlja sramotu za akademsku
zajednicu (393).
Neke od afera koje su izbile u javnost pokazale su nemo znanstvenika koji su se
pokuali oduprijeti neprihvatljivom ponaanju tvrtki, te pritisak kojem su bili izloeni
(220). 5 2 Svoje vlasnitvo nad znanstvenim radom kompanije osiguravaju i pravnim
sredstvima. Ugovori koje istraivai sklapaju sa sponzorom ukidaju njihovu nadle
nost nad istraivanjem kad je ono dovreno. To ukljuuje i odluku o publiciranju, pa
znanstvenici ne smiju objaviti studije s nepoeljnim nalazima, npr. one koje su poka
zale tetnost ili neisplativosl lijekova (552).
U prolosti je izvjetaj o studiji pisao glavni istraiva. Zadnje vrijeme to ine
zaposlenici farmaceutskih tvrtki ili komunikacijskih kompanija, nekad i profesionalni
medicinski pisci. 5 3 Takav gotov, ve uoblien zavrni tekst istraivanja dostavlja se
voditeljima projekta samo na potvrdu, a nekad vrlo vjerojatno tek na potpis (393).
Kako je veina znanosti o lijekovima u rukama farmaceutske industrije, jasno je
da njoj moramo pripisati glavninu odgovornosti za njezine kvalitete i slabosti. U ta
kvim okolnostima farmaceutska industrija diktira i formu i sadraj medicinske zna
nosti. Nesavrena metodologija klinikih i drugih istraivanja nije sluajna; industriji
ne trebaju pravila koja vode preciznim i vjerodostojnim rezultatima i smanjuju prostor
za iskrivljenja. Moji podaci dokazuju da su istraivanja koja se rabe kao uporite za
intimizaciju tako neadekvatna d a j e nemogue rei koristi li cijepljenje ikome i drutvu
u cjelini. Na to pitanje mogu odgovoriti samo prave studije koje nisu nikad izvedene
52

Vidi sir. 316 i 336.

53

Vidi str. 2 7 5 .

- j e d n a je od tvrdnji lijenika koji problematiziraju vakcinaciju (212). Farmakoindustriji odgovaraju i postojei problematini modeli interpretacije nalaza istraivanja i po
jednostavljeni koncept medicine utemeljene na dokazima. Kliniki pokus nametnut
je kao vrhunac medicinske znanosti i jedini kriterij za registraciju lijekova. Iza njega
sasvim sigurno stoje proizvoai lijekova koji, ako ga ve nisu kreirali, sasvim su ga
sigurno dotjerali kako bi bio u skladu s njihovim ciljevima.
Industriju emo morati prozvati i za gubitak kreativne snage medicinske znanosti.
Privatnom se kapitalu oigledno ne isplati ulagati u projekte koji donose kvalitetno
novo znanje, dakle unaprjeuju borbu protiv bolesti i vode boljem zdravlju ljudi. Far
maceutske se tvrtke ne trude oko inovacija, nije im cilj i interes traiti i proizvesti
nove, originalne lijekove. Razlog je u opasnosti od ukidanja trita (nestanka boles
ti) i u injenici d a j e pronalaenje novih lijekova vrlo sloena i riskantna djelatnost.
Razvoj novog lijeka mukotrpan je i neizvjestan posao koji traje godinama. Vlasnici
velikih investicijskih fondova i spekulativnog kapitala (engl. venture capitalists) koji
ulau u istraivanja u farmaceutskom sektoru nemaju za lo vremena; njihov je cilj
ostvariti to bri povrat uloenog novca. Praksa brzog izlaska investitora, prisutna
u svijetu biznisa, ima loe posljedice na kreativnost medicinske znanosti, odnosno na
kvalitetu i uspjeh razvojnih programa i sposobnost farmaceutske industrije da isporui
djelotvorne i sigurne lijekove (392).
Dugoroan i neizvjestan posao oko pronalaenja novih lijekova kompanije prepu
taju temeljnim istraivaima plaenim javnim novcem. Smatra se da na ovaj ili onaj
nain javni sektor (porezni obveznici i akademske institucije) financira 8 5 % razvojnoistraivake djelatnosti farmaceutskih kompanija. U nastanku ACE inhibitora kaptoprila i enalaprila platioci poreza sudjelovali su sa 6 3 % , javne znanstvene ustanove s
2 3 % , a industrija i vlasnik patenta s 14% ulaganja. U sluaju antivirusnog preparata
aciklovira odnosi su bili 7 2 % + 2 3 % prema 5% (539). Razvoj antikanceroznog lijeka
paklitaksela financirali su ameriki porezni obveznici kroz Nacionalni institut za rak
(NCI) (40). Cjepivo protiv HPV virusa nisu izumile dvije velike kompanije koje ga
prodaju, ve istraivai amerikog Nacionalnog instituta za rak, te sveuilita u VVashingtonu, New Yorku i Brisbaneu (553). Gotovo svi novi lijekovi u zadnjih etvrt sto
ljea u SAD potekli su iz laboratorija Dravnog instituta za zdravlje (NIH). injenica
je da najskuplja i najneizvjesnija temeljna istraivanja bez kojih nema novih lijekova
vode znanstvenici u dravnim ustanovama. Poto su napravili najvei dio posla, far
maceutske tvrtke samo preuzimaju dalju aktivnost oko provoenja klinikih pokusa,
primijenjenih istraivanja jednostavnijeg tipa, te oko puno manje zahtjevnog i riskant
nog posla vezanog uz dotjerivanje i proizvodnju samog preparata. Kad su jednom
kupile patentna prava od javnog sektora, farmaceutske tvrtke u potpunosti raspolau
lijekom - proizvode ga i prodaju kao svoj i ubiru profit. Dravne institucije prisiljene
su prodati patente jer nisu u stanju platiti skupe klinike pokuse koji su neophodni za
stavljanje lijeka u promet (554,17). A kliniki pokusi u stvari su tehnika procedura
postavljena kao uvjet za registraciju preparata. Izvode se po relativno jednostavnoj,
uniformnoj shemi koja nema nita od kreativnosti i izazovnosti znanstvenog istrai
vanja i teko da zasluuju pretenciozan naziv R & D (engl. research and development)
istraivanje i razvoj, pod kojim se vode. Tako se rui jedan od mitova koji je o sebi
samoj stvorila farmaceutska industrija - d a j e ona glavni izvor inovativnih istraiva
nja. Ima jo pokazatelja koji govore o tome da kreativnost nije njeno bitno obiljeje.
Stope rasta investiranja u R & D padaju zadnjih godina u osam najveih farmaceutskih

tvrtki, a vrijeme za istraivanje i razvoj farmaceutskog preparata skraeno je od kraja

osamdesetih do kraja devedesetih sa 109 na 71 mjesec, dakle za 3 5 % (539).
Sadanji sustav koji proizvodima farmaceutske industrije omoguuje lagano zauzi
manje trita i iznimno povoljan status - dugogodinju trinu zatitu i ekskluzivitet,
ini se da je u vezi s injenicom da se registrira sve manje novih lijekova. Koliina
inovativnosti, pa i napredak u lijeenju bolesti, stagnira kad se novac zarauje pre
lagano i predugo. Sve dok registraciju moe dobili preparat testiran na zamjenskom
ishodu ili onaj minimalne djelotvornosti istovjetan ve postojeem, tvrtke se nee tru
diti oko inovacija. Ponavljat e dizajn istraivanja zadnjeg pripravka koji se isplatio.
U situaciji u kojoj nema vanjskog ograniavanja i usmjeravanja, farmaceutske kom
panije, odnosno vlasnici kapitala koji u njih investiraju, ulau i istrauju podruja i
preparate koji odgovaraju njihovu prioritetu. A to nije zdravlje ljudi kao sastavnica du
goronog boljitka drutva, ve kratkoroni korporacijski interes - zaraivanje novca.
Interes farmaceutske industrije je poveanje potronje lijekova i tome su prilagoena
istraivanja. Orijentirana su komercijalno zanimljivim podrujima i onome to se krat
korono isplati - skupim preparatima, kroninim bolestima i sve vie prevenciji, jer
tu je trite neogranieno, a lijeenje dugorono. Cilj je istraivanja dokazati da treba
lijeiti to vie ljudi, to veim brojem i viim dozama lijekova, i to dulje, po mo
gunosti doivotno. Izbor ishoda ovisan je o interesu farmaceutske kompanije - SSRI
imaju vei uinak na neke seksualne funkcije nego na depresivno raspoloenje, no
kompanije su procijenile da im se vie isplati registrirati ih za lijeenje depresije (87).
Istrauju se nebitne teme kao C R P zbog proirenja indikacije za statine i profita od
prodaje dijagnostikog tesla. Epidemioloke studije slue za istraivanje trita. Po
kusi s me-too kopijama imaju za cilj osvajanje dijela tog trita. Tu su i istraiva
nja kojima je svrha recikliranje i produljenje ivota postojeih preparata. Na djelu
su i konkurentske igre - znanost u slubi diskreditiranja suparnika. Tvrtka financira
studiju s konkurentskim anlidijabetikom i dokazuje njegovu kodljivost (555). U po
kusu VALUE sponzorov se preparat valsartan pokazao slabiji u odnosu na amlodipin.
Proizvoa amlodipina preuzima studiju, distribuira je i koristi je za reklamu svog pro
izvoda (516). Rije je o tisuama znanstvenih radova bez druge jasne svrhe osim da
vlasnicima tvrtke omogue zaradu, a istraivaima osim zarade, ispunjavanje formal
nih zahtjeva za napredovanje u karijeri.
Usmjerenost na profit razlog je da znanost danas ustraje na eksperimentalnim i
terapijskim modelima koji ne voe izljeenju bolesti. Znanstvenici u onkologiji izbje
gavaju istraivanje metastaza jer je to podruje bez izgleda da donese brze i lake re
zultate. Inzistiranje proizvoaa lijekova na modelima smanjivanja tumora je pogre
no, tvrdi jedan od najcjenjenijih istraivaa raka Robert Weinberg, ali s ogromnim
profitima koje donose lijekovi koji smanjuju tumorsku masu ... kakvog poticaja imaju
da s time prekinu? (85) tovie, u obrani svojih financijskih interesa, tvrtke idu i da
lje - sustavno se angairaju u borbi protiv afirmacije novih obeavajuih ideja i alter
54
nativnih terapijskih postupaka.
Medicinska znanost pod patronatom industrije doivljava zlouporabu. Pretvara se
u kvazi-znanost koja tumai da beskorisne tvari lijee, pronalazi etiologiju i patoliziologiju koja ne odgovara istini ili barem nije bitna, te postavlja kriva pitanja, od kojih
je i ono zadnje pitanje moda suvino - kako ivjeti dulje, umjesto kako ivjeti bolje

i sretnije. S komercijalizacijom znanosti dolazi do zloudne promjene i preureenja

znanstvene paradigme koja prilagoena logici profita postaje jalova i nesposobna da
dohvati istinu, rijei probleme drutva i unaprijedi ivot pojedinca, konkretno oslobodi
ga bolesti i sauva mu zdravlje. U kulturnom smislu mijenja se predodba zdravlja i
bolesti i zdrave se ljude pretvara u ovisnike o medicinskoj tehnologiji i establimentu.
Industrijsko financiranje iskrivljuje cjelinu objavljenih znanstvenih dokaza i ima ne
gativan utjecaj na odreivanje prioriteta u programima znanstvene djelatnosti. itavu
veliku granu ljudske djelatnosti kao to je medicina odvlai stranputicom na slijepi
kolosijek s kojeg e povratak biti dug i mukotrpan. Korist od privatizirane znanosti
izvlai samo zanemariva manjina vezana uz industrijski kompleks, i to daleko najvie
vlasnici velikih korporacija i spekulativnog kapitala u bogatom dijelu svijeta. Njihovi
bankovni rauni rastu na raun iscrpljivanja zdravstvenih prorauna ostatka svijeta.
Na tom se zadatku dokazuje znaajan dio suvremene medicinske znanosti i na to se
znatnim dijelom svodi njezin stvarni cilj i svrha.

Komercijalizacija znanosti znanost kao sredstvo marketinga

Farmaceutske tvrtke u Europi na istraivanje i razvoj (R&D) troe vie od 14 mi
lijarda USD, a u SAD vie od 21 milijarde USD godinje (neki podaci govore o ak
40 milijarda). Velike kompanije investiraju u tu djelatnost 2 0 - 3 0 % svojih sredstava.
Pfizer, najvea svjetska farmaceutska tvrtka, ulae u R & D oko 8 milijarda USD go
dinje (17). Pliva grupa svojedobno je (2004.) u taj je sektor investirala 100 milijuna
USD. Ako se sloimo s postavkom da suvremenu medicinsku znanost ne krasi naro
ita kreativnost i inovativnost, postavlja se pitanje ime se u stvari bave i emu slue
golemi odjeli za istraivanje i razvoj unutar farmaceutskih tvrtki. Ako ne istrauju i ne
razvijaju nove djelotvorne lijekove, to istrauju i razvijaju ovi veliki pogoni? Oito
nove slabo djelotvorne lijekove. Kako za to ne treba puno kapaciteta i energije, osta
tak je u stvari marketinka djelatnost.
Prije smo vidjeli da dio medicinske znanosti ima prikriveni promidbeni karak
ter. Epidemioloke studije trae zdravstvene probleme u populaciji i preuveliavaju
njihove dimenzije stvarajui umjetnu potranju za lijekovima. Druga istraivanja re
gistriraju nisku razinu svijesti o bolestima i lijekovima senzibilizirajui javnost to
vodi istom cilju. Ovakva istraivanja niske znanstvene razine esto se prezentiraju na
skupovima namijenjenim javnosti, koja ne moe procijenili njihovu kvalitetu. Studija
koja je nala nisku razinu znanja o osteoporozi, na Svjetski dan te bolesti posluila je
za organiziranje okruglih stolova irom Europe, pa i u nas, o emu su izvijestile brojne
novine i asopisi (489). Slino istraivanje poznavanja psorijaze takoer je iskoriteno
u promidbene svrhe u sklopu Prvog svjetskog dana borbe protiv psorijaze (518). Stu
dije koje registriraju neprimjereno otkrivanje i lijeenje patolokih stanja isto su pri
mjer epidemiologije u slubi marketinga. Postoji itava znanost o tome kako poveati
propisivanje i uzimanje lijekova. Radovi s tom temom objavljuju se u medicinskim
asopisima, no prije bi spadali u literaturu namijenjenu marketinkoj struci.
Epidemioloka istraivanja marketinkog tipa naroito su esta u malim sredina
ma kakva je naa. Zbog nedostatnih kapaciteta za inventivna istraivanja, nai stru
njaci u najboljem se sluaju prikljuuju nekom veem multicentrinom projektu obi
no nie znanstvene razine i marketinkih obiljeja. Dobivaju razmjerno jednostavne

zadatke u ijoj je podlozi komercijalni interes sponzora. Opservacijska studija LIBS

(TASPIC-CRO) provodi se u Hrvatskoj svake godine po uzoru na E U R O A S P I R E
istraivanja. Financira je velika farmaceutska kua. Ima za cilj odrediti stanje glavnih
faktora rizika koronarne srane bolesti u pacijenata s utvrenom koronarnom sranom
boleu u Hrvatskoj i utvrditi slijede li se preporuke Zdruenih europskih drutava
za prevenciju koronarne bolesti u Hrvatskoj i je li se praksa sekundarne prevencije
poboljala... Nakon pet godina istraivai zakljuuju: Iako vea primjena slatina,
inhibitora angiotenzin-konvertirajueg enzima i beta blokatora ohrabruje, injenica da
veina bolesnika s koronarnom sranom boleu jo uvijek ne postie preporuene ci
ljeve je zabrinjavajua. (556) Uporno citirana na naim kongresima, simpozijima i
u literaturi, LIBS studija podie senzibilitet za ovu problematiku. Pod krinkom zna
nosti krije se, osim monitoringa implementacije smjernica, ispitivanje trita za po
trebe farmaceutskih tvrtki i, posredstvom pritiska na kliniare, alat za uvoenje sku
pih antihipertenziva i hipolipemika. Prema rezultatima ove studije statini su se 1998.
propisivali u 4 2 % , a 2003. u 7 1 % koronarnih bolesnika otputenih s bolnikih odjela
(25). U Bjelovarskoj bolnici broj je u tom razdoblju narastao s 14% na 7 0 % (557). Na
Petom hrvatskom kongresu o aterosklerozi 2005. izvjeteno je o istraivanju stavova
hrvatskih lijenika o prevenciji KV bolesti, poznavanju meunarodnih smjernica i nji
hovu miljenju o tome kako provode preventivne mjere. Velika veina odgovorila je
da dobro poznaje najnovije smjernice i da ih se pridrava, no odgovori na pitanja o
preporuenim koncentracijama kolesterola, triglicerida i pokazatelja pretilosti to nisu
potvrdila (558). Studija je posluila farmaceutskim tvrtkama za istraivanje trita, a
viestrukom prezentacijom na razliitim strunim skupovima i u publikacijama promi
e svijest o nunosti propisivanja medikamentozne terapije, dakle u funkciji je marke
tinga.
Devalvacija pojma medicinske znanosti naroito je vidljiva na primjeru tzv.
postmarketinkih istraivanja. Radi se o studijama nadzora ija bi svrha trebala biti
praenje preparata u irokoj primjeni nakon registracije, no u praksi im je glavni cilj
poveanje propisivanja. To potvruje injenica da je gotovo 7 5 % tih studija u nad
lenosti komercijalnog, a ne klinikog sektora farmaceutskih tvrtki (559). Poslmarketinka istraivanja se svode na kratkotrajno davanje nekog novijeg lijeka i praenje
zamjenskog parametra i nuspojava. Osim uvoenja preparata u kliniku praksu, ova se
istraivanja isplate i zbog kasnijeg izlaganja na strunim sastancima i publiciranja
u asopisima. U svome meunarodnom kodeksu farmaceutska industrija se deklara
tivno distancira od postmarketinkih istraivanja (79), no u praksi ih potie. U nas je
ova vrsta znanosti dosta popularna i rairena. Na Hrvatskom kardiolokom kongre
su 2004. godine u formi usmene prezentacije izneseni su rezultati meduanalize rada
u kojem je sudjelovalo 76 ispitivaa iz 21 grada u Hrvatskoj. Istraivanje je ukljuilo
380 hipertoniara kojima se mjerio tlak prije i poslije uvoenja novog antihipertenziva
lelmisartana (blokatora AT receptora), te biljeile mogue nuspojave. Praenje je traja
lo etiri, odnosno osam tjedana za koje su vrijeme ispitanici paralelno i nekontrolirano
uzimali vie drugih razliitih antihipertenziva. Preparat je proglaen uinkovitim i si
gurnim. Na Hrvatskom internistikom kongresu iste godine prikazana je LEAP studija,
multicentrina studija IV faze za potvrdu uinkovitosti i sigurnosnog prolila inzulina
glargina u svakodnevnoj lijenikoj praksi. Radilo se o globalnom projektu s 30 000
ukljuenih bolesnika, a u nas se provodio u est gradova. Do kongresa je bilo obrae
no 520 dijabetiara koji su praeni tri mjeseca na nain da im je mjerena razina eera

u krvi (GUK, H b A l c ) , a ispunili su i upitnik o kvaliteti ivota. Osnovna namjena ove

studije bila je prodor na trite i pritisak na vlasti da se novi inzulin slavi na listu
zdravstvenog osiguranja. To potvruje i njezin naziv - Early Access Programme
- Program za ranu dostupnost glargina. Na Prvom hrvatskom kongresu o debljini ita
vim nizom postera izvijeteno je o istraivanjima koja su u sklopu tzv. kole zdravog
mravljenja provodili lijenici diljem Flrvatske. Znanstveni rad sastojao se u tome da
je ispitanicima na dijeti i preparatu za mravljenje tijekom nekoliko mjeseci mjerena
teina, opseg struka i bokova, krvni tlak, puis i laboratorijski parametri, uz registraciju
nuspojava preparata. Pokrovitelj svih ovakvih istraivanja je farmaceutska industrija.
Ona je u Hrvatskoj iskljuivi ulaga u klinika ispitivanja. Voditelji su kliniki lijeni
ci koji na ovim projektima grade svoju profesionalnu karijeru i utjecaj.
U velikim kompanijama veina aktivnosti odjela za istraivanje i razvoj otpada na
klinike pokuse. Je li moda i njihova osnovna priroda marketinka, a ne znanstvena?
Vidjeli smo d a j e kliniki pokus esto pristran i da nerealno prikazuje svojstva terapij
skog agensa. U tom smislu predstavlja svojevrsnu obmanu. Manipuliranje injenicama
i stvaranje lano uljepane slike o proizvodu nisu obiljeja znanosti, ije je poslanje
potraga za istinom. To su obiljeja koja nalazimo u marketingu. Dolazimo tako do
porazne spoznaje d a j e kliniki pokus, taj sinonim kvalitete medicinskog istraivanja
druge polovice 20. stoljea (221), u stvari marketinki proizvod. Njegova svrha nije
utvrditi istinu o farmakolokom pripravku; njegov je cilj prodati ga. Klinika studija
danas nastaje u marketinkim odjelima farmaceutskih tvrtki i u PR (public relations)
agencijama. Tu se odreuju to valja istraivati i kako, te na koji nain to interpretirati
i prezentirati da bi proizvod imao to bolji uspjeh na tritu. Tvorci klinikog pokusa
nisu entuzijastini medicinski znanstvenici; oni su samo izvritelji. Autori su marke
tinki strunjaci kojima je posao dizajnirati znanost na nain da najbolje slui interesi
ma privatnog kapitala.
Kad se radi o lijeenju bolesnih ljudi, nema potrebe za klinikim pokusom. Ako
je lijek uinkovit, patoloko stanje ili tegoba nestaju i to je vrlo brzo jasno i lijeniku i
pacijentu (87). Kliniki pokus pojavio se i u punoj mjeri afirmirao na podruju sekun
darne i primarne prevencije gdje se radi o zdravoj populaciji ili onoj bez veih tegoba.
Tu uinak lijekova nije vie mogue procijeniti na temelju klinikog suda, iskustva i
zdravorazumskog zakljuivanja. Ishodi na koje se djeluje u dalekoj su budunosti, a
uzorak je malen, i lijenik se mora osloniti na dokaze koje mu priskrbljuje znanost. I
upravo na tom prostoru na kojem je mogue manipulirati, marketingu se otvorilo iro
ko polje rada. Tu je svoje mjesto pronaao kliniki pokus.
Kliniki pokus kvaziznanstveni je uradak koji samo glumi znanost. Predodba
koja je o njemu stvorena kao o vrhunskom znanstvenom proizvodu i fenomenu koji
je donio revoluciju u klinikoj medicini (221), samo je jo jedna obmana motivira
na komercijalnim razlozima. Medicini zasnovanoj na dokazima (EBM), tom koncep
tu upitnog utemeljenja i vrijednosti, pripisana je nesporna kvaliteta i od njega stvoren
brand i marketinki slogan kojim se namie veliki dravni novac i promoviraju poje
dinci i institucije (402). Slino se moe rei za glamuroznu sliku stvorenu o farmaceut
skoj industriji. Obrazlaui svoju misiju, najvea svjetska kompanija navodi d a j e kroz
otkrivanje i razvijanje lijekova od prijelomnog znaaja i pruanje informacija o pre
venciji, dobrobiti i lijeenju
posveena boljem zdravlju i veoj dostupnosti zdrav
stvene skrbi i pomaganju ljudima da ive dulje, zdravije i sretnije (560). Rije je,
dakako, samo o prividu. Fenomenalni uspjesi industrije lijekova odnose se, na alost,

samo na njene financijske uinke. No obmanama tu nije kraj. Epidemioloka i druga

istraivanja, ukljuujui kliniki pokus, imaju i drugu marketinku funkciju - stvaranje
umjetne potrebe za lijekovima. Preventivna medicina podruje je u kojem za skupe
medikamentozne intervencije koje nam se aktualno nude uglavnom nema opravdanja i
potrebe. No farmaceutska industrija znanou nas je uvjerila da su te potrebe realne
i da ona za njih ima odgovor. Klinika studija kroz konstrukciju s rizinim imbenici
ma i ciljnim vrijednostima koje se izvode iz njezinih zakljuaka, kreira lanu, prividnu
potrebu za uzimanjem lijekova. Kroz dokazivanje uinkovitosti preparata u prolaznim,
prijelaznim i fiziolokim stanjima, iri granice bolesti i stvara nove patoloke entitete
koji zahtijevaju farmakoterapiju. Jedno od odreenja modernog kapitalizma je d a j e on
sustav za proizvodnju umjetnih potreba. To se njegovo obiljeje sasvim jasno prepo
znaje u medicini. Kao dobar dio onoga to nam nudi dananja industrija, i ono to nam
se namee kao zdravstvena potreba u velikom je dijelu nepotrebno.
Ulazak privatnog kapitala u primijenjenu znanost dovodi do njenog prilagoavanja industrijskim prioritetima i instrumentaliziranja za potrebe stvaranja profita. Zna
nost je svedena na razinu uslune djelatnosti (561). Pretvorena je u marketinku strate
giju, odnosno marketinki alat. Istraivanja na podruju lijekova postala su sredstvo za
njihovu promidbu. U takvoj situaciji znanost i marketing se poinju preklapali i vie
se ne moe rei gdje zavrava jedno, a poinje drugo.
Farmaceutska industrija je lijekove, iako to ne bi trebali biti, pretvorila u robu
poput bilo koje druge na tritu. Meutim, posredstvom privatnog kapitala, sada i
znanstveni rad doivljava ovu zloudnu transformaciju. Dolazimo do sljedee porazne
spoznaje - znanstveno je istraivanje, odnosno otkrie poprimilo karakteristike robe.
Znanstveni se nalaz, kao svaki proizvod koji se mora prilagoditi tritu, dotjeruje i
preureuje kako bi se bolje prodao. Pritom, naravno, stradava istina. I po svojoj formi,
znanstveni uradak sve vie lii proizvodu namijenjenom prodaji. Rezultat znanstvenog
istraivanja, odnosno izvjetaj o njemu, uvijek je bio seriozan i odmjeren materijal
koji se mogao pronai u znanstvenom asopisu. Nije bilo potrebe da ga se pakira u
privlanu ambalau, reklamira i dostavlja konzumentima. Meutim, s klinikom stu
dijom dogaa se upravo to. Korporacijski dizajneri i PR ulau veliki napor u opremu i
promidbu studije kako bi privukla pozornost i imala najbolju moguu trinu recep
ciju. Studije dobivaju upeatljive i lako pamtljive nazive (akronime) (LIFE, HOPE,
PROSPER, P R O G R E S S , ADVANCE, CURE, OPT1MAAL). Inscenirano ranije pre
kidanje pokusa zbog jasno povoljnog uinka, koje pogoduje karijeri istraivaa, po
veava utjecaj asopisa u kojem su publicirani i die vrijednost dionica proizvoaa
preparata (256), jedan je od marketinkih trikova usporediv s onima u reklami bilo
koje druge robe. Veliinu pokusa tvrtke-sponzori koriste u promidbene svrhe kao ar
gument za kvalitetu i presti studije i preparata. Sasvim neuobiajeno i u neskladu sa
standardima publikacije klinikih pokusa, autori HPS studije doputaju si slobodu da
Raspravu podijele u tri dijela s naslovima jasno marketinkog karaktera: Korist za
iroku populaciju visokorizikih pacijenata, Nedostatak dokaza za donju graninu
vrijednost LDL-kolesterola i Primjerenija strategija lijeenja visokog rizika. Na
kraju lanka, pozivajui se na rezultate u sprjeavanju modanog udara (koji je u Kini
razmjerno est), simvastatin otvoreno nude kineskom tritu (93). 1 izbor asopisa u
kojem e se studija publicirati takoer ima marketinku dimenziju. Kompanijama je
stalo objavljivati u renomiranim publikacijama j e r zvuno ime asopisa daje vanost
istraivanju. Pretiske studija koji e biti dostavljeni lijenicima oni najee nee ni

proitati, no bit e impresionirani imenom glasila iz kojeg dolaze. Kvaliteta asopisa

preslikat e se u kvalitetu preparata.
Do unatrag nekoliko godina lijenici praktiari nisu imali puno dodira s medi
cinskom znanou. Danas im se pokusi s lijekovima prezentiraju na svakom koraku.
Farmaceutski predstavnici donose ih u ordinacije (tvrtke ulau velike svote u njihove
pretiske i distribuciju) i glavna su tema strunih predavanja i simpozija. Lijenicima
se sve manje izravno nude lijekovi. Nude im se klinike studije - to je ono to u stvari
kupuju. Na isti nain kupuje ih zdravstvena administracija i osiguravatelji kad
odluuju o stavljanju preparata na listu zdravstvenog osiguranja. Klinike su studije
sve vie namijenjene i laicima. U situaciji u kojoj je javna promidba lijekova zabra
njena, reklamiraju se terapijska istraivanja. O njima se danas ita u popularnim a
sopisima i govori u emisijama o zdravlju. Ba kao mnogi obini proizvodi imaju
svoje internetske stranice (562). Pojava novih studija praena je pravim marketinkim
kampanjama i privlai veliku medijsku pozornost. One se najavljuju tjednima unapri
jed, nalaze mjesta na naslovnicama najutjecajnijih svjetskih novina i prva su vijest na
vodeim radio i TV postajama.
Farmaceutske kompanije oduvijek su proizvodile lijekove, no zadnjih godina one
jednako tako proizvode znanstvena istraivanja. Obzirom da im nije cilj kreirati doista
djelotvorne nove preparate (jer time ukidaju svoje trite), moe se pretpostaviti da e
u budunosti veinu napora i invencije ulagati u proizvodnju znanosti (i izobrazbe- 5 )
kojoj je zadaa stvoriti potranju za svojim uglavnom beskorisnim proizvodima. Svi
se poznavaoci slau da djelatnost farmaceutskih kompanija ima sve vie marketinka
obiljeja. Veliki angaman koji ta industrija, pod pritiskom zarade i rasta i uz injeni
cu da nudi robu slabe kvalitete, mora uloiti u plasman svojih proizvoda, dovodi do
promjene same njezine strukture i funkcije - njena se djelatnost od proizvodne i ino
vativne pretvara preteno u marketinku. Vie se ne moe rei gdje prestaje kreacija
proizvoda, a gdje poinje marketing. On se ukljuuje ve u trenutku kad je supstancija
otkrivena, ili bolje reeno kupljena od neke dravne znanstvene institucije. Marketing
joj odreuje mjesto na tritu, formulira klinika istraivanja, osmiljava edukaciju i
osigurava uvjete za dobru prodaju. Tvrtke, naroito kad treba opravdati visoku cije
nu lijekova, vole navoditi vrtoglave trokove razvoja novog preparata - oni iznose
od nekoliko stotina tisua, pa ak do milijun USD. Meutim, treina tog novca (po
nekima i vie) ide u agresivnu marketinku kampanju. Od sedamdesetih godina kad
se unutar tvrtki odvojio od prodaje, marketing stalno jaa i postao je najvea stavka u
rashodima, koja odnosi vie od treine prihoda kompanija. To je vie nego dvostruko u
odnosu na ulaganje u istraivanje i razvoj, a obzirom da se R&D u znaajnoj mjeri ta
koer svodi na marketing, on je postao dominantna i primarna djelatnost farmaceutske
industrije. Industrija lijekova danas je, kako kau njeni analitiari, u sutini pretvorena
u veliki marketinki stroj (17,220,559,9).
lako tipina vea studija stoji vie desetina milijuna eura, svjedoci smo prave eks
plozije, inflacije klinikih pokusa. Kompanije su svjesne da, kolikogod skupe bile,
znanstvene studije uz dobru promidbu viestruko vraaju uloeni novac. To je zato
to imaju izniman utjecaj. Rije je o ekskluzivnom i vrlo sofisticiranom proizvodu.
Njegova je posebnost u tome to, zahvaljujui legitimitetu i znaaju koji znanost danas
ima, a taj je d a j e praktiki poistovjeena s istinom, predstavlja snaan i neupitan argu
ment za korporacijske ciljeve. Preuzimanje znanosti najproduktivniji je i najisplativiji

nain zaraivanja novca i predstavlja najprotitabilniji poduzetniki pothvat kojem se

domislio privatni biznis.

MEDICINSKA

EDUKACIJA

Edukacija je, kao i znanost, djelatnost od presudnog znaaja za ivot i budunost

drutva. Te dvije kategorije u velikoj mjeri dijele istu sudbinu. Mnoga obiljeja i po
jave koje karakteriziraju modernu znanost, prepoznatljive su u edukaciji. I u podru
je medicinske izobrazbe zadnjih je godina u znaajnoj mjeri uao privatni kapital i
on je prilagoava svojim potrebama. Medicinska je izobrazba, ba kao i znanost, pod
patronatom industrije u znaajnoj mjeri postala nevjerodostojna, pristrana, nekriti
na, selektivna u sadraju, komercijalizirana, neraspoznatljiva od marketinga i u svojim
ciljevima podreena interesu privatnog kapitala. I dok korporacijska znanost stvara
znanstvenu osnovu, kvazi-edukacija proizvodi uvjete za plasman terapijskog prepa
rata. Podravajui znanost u promicanju skupe farmakolerapije, stvaranju novih indi
kacija i novih bolesti, izobrazba je pretvorena u sredstvo koje slui prodaji lijekova i
medicinske opreme. Vanu ulogu u tom procesu imaju agencije za odnose s javnou
(engl. public relations, PR) koje oblikuju profesionalnu i javnu svijest na nain koji
odgovara proizvoaima lijekova. Zahvaljujui financijskoj moi i agresivnosti, a u
uvjetima bez regulacije i ogranienja, industrija lijekova i medicinske opreme postala
je dominantan imbenik profesionalne izobrazbe i zdravstvenog prosvjeivanja.
Medicinska edukacija je irok pojam i djelatnost koja nije namijenjena samo jed
noj profesiji i nije ograniena samo na sustav zdravstvene zatite. Osim lijenicima,
usmjerena je i djelatnicima drugih prolila u sustavu zdravstva
ljekarnicima, bioke
miarima, medicinskim sestrama, polom zdravstvenoj administraciji, a sve vie i bo
lesnicima, odnosno graanstvu. Ipak, glavni kupac farmaceutskih preparata i naj
hitniji imbenik njihove potronje su lijenici. Farmaceutska je industrija loga svjesna
i zato veinu edukacijskih napora usmjerava prema doktorima. I mada su negativna
obiljeja i aspekti na slian nain prisutni u izobrazbi svih ciljnih grupa, te su ten
dencije naroito zloudne i dalekosene kad se radi o obuci lijenika. Zahvaljujui
nedefiniranosti i neureenosti sustava, odnosno inertnosti onih koji bi trebali braniti
interes drutva, trajna medicinska izobrazba postala je podruje kojim danas suvereno
i nesmetano vladaju proizvoai medicinskih proizvoda koji su svjesni da kroz eduka
ciju lijenika mogu na lagan nain ostvariti svoje ciljeve.

Edukacija lijenika
Kad je rije o lijenicima, analiza edukacije ograniit e se na poslijediplomsku
izobrazbu, i to na onaj njezin dio koji se odvija izvan fakulteta. Rije je o trajnoj me
dicinskoj izobrazbi (TMI) koja se ostvaruje putem sudjelovanja na strunim predava
njima, specijaliziranim teajevima, simpozijima i kongresima, te posredstvom medi
cinskih asopisa u klasinoj ili elektronikoj formi. Meutim, obiljeja i tendencije
svojstvene tom obliku izobrazbe nalazimo i u edukaciji na fakultetima, pa i u dodi
plomskoj nastavi, ve zbog same injenice d a j e osmiljavaju i izvode isti nastavnici.
Poznato je da koliina spoznaja u medicini raste velikom brzinom. To od lije
nika zahtijeva redovito obnavljanje i dopunjavanje strunog znanja, lijekom studija

medicine udbenici predstavljaju glavni izvor informacija, a nakon diplome tu ulogu

preuzimaju znanstveni lanci i asopisi, te razliiti oblici trajne medicinske izobrazbe.
U najnovije vrijeme, zahvaljujui razvoju globalnih komunikacija i interneta, lijeni
cima je na dohvatu praktiki svo suvremeno znanje s najrazliitijih podruja medicine.
Rezultati primarnih istraivanja, sustavni pregledi, sadraji simpozija i kongresa, kri
tiki osvrti, debate r sve to kliniaru stoji na raspolaganju. Meutim, takvim se infor
macijama slui tek manjina lijenika koji se bave znanstvenim radom na svom uem
subspecijalistikom podruju. Vjerojatnost da e prosjeni kliniki specijalista, da ne
govorimo o lijeniku ope medicine, sam posegnuti za tim informacijama, a naroito
da e se njima svrsishodno posluiti, u stvarnosti je vrlo mala. Prema istraivanju
Davida Sacketta i suradnika, kad bi htio biti u tijeku s medicinskom literaturom, lije
nik ope medicine morao bi proitali 19 lanaka dnevno; britanski doktori priznaju da
u tom poslu provode manje od jednog sata tjedno (399). Prosjeni kliniar jednostav
no nema vremena za itanje i oekivati da bi mogao pratiti literaturu i bili u lijeku s
najnovijim spoznajama na iole irem medicinskom podruju, sasvim je nerealno. Pre
zaposleni praktiar u svojoj e se edukaciji ograniiti na ono to mora, odnosno io mu
j e nametnuto kao obavezno, te na ono to mu se samo nudi. Osim nedostatka vremena,
dodatne prepreke za sluenje literaturom su nedostatno poznavanje stranih jezika, ne
snalaenje u gomili izvora i informacija, i ono najvanije, ak i kad bi sve spomenuto
bilo zadovoljeno - manjak znanja o osnovama znanstvenog istraivanja u medicini i o
tome kako tumaiti rezultate istraivanja. Pouavanje o ovoj materiji na medicinskim
fakultetima do nedavno uope nije postojalo. Veina lijenika koji trenutno prakticira
ju kliniku medicinu o toj iznimno bitnoj tematici, sada jednako vanoj kao uzimanje
anamneze, fizikalnog statusa ili tumaenje laboratorijskih nalaza, nemaju niti mini
malnog znanja. Ne poznaju osnovne pojmove i alate potrebne za vrednovanje jednog
izvjetaja o znanstvenom istraivanju i nisu ga u stanju stavili u znanstveni i kliniki
kontekst. Mlada generacija u neto je boljoj poziciji jer spomenuti su sadraji sada
ukljueni u programe dodiplomske nastave (nai studenti sluaju predmet Uvod u
znanstveni rad u medicini i imaju na raspolaganju istoimeni udbenik (222)). Meu
tim, nerealno je oekivati da e kliniar, naroito ako se bavi irim podrujem, ikada
imati toliko znanja i vremena da se sam upusti u traenje, provjeru i kritiku analizu
informacija i preporuka na kojima se temelji njegova praksa. Tipini lijenik praktiar
uvijek e biti ovisan o edukatorima, profesorima klinike medicine - ekspertima za
odreeno podruje, ija j e zadaa da nove spoznaje i trenutno vaea stajalita prenose
u obliku jasne, obraene i lokalnoj praksi i situaciji prilagoene informacije i upute. I
ba zato to se zbog nedostatka uvida i kompetencije prosjenom lijeniku moe pro
dati bilo kakva struna informacija, velika je odgovornost medicinskih nastavnika
za vjerodostojnu prezentaciju znanstvenih nalaza i za njihovu primjerenu sintezu i in
terpretaciju. U malim zemljama gdje nema znaajnije znanstvene produkcije i gdje se
znanost uglavnom preuzima iz razvijenog dijela svijeta, edukacija je ono podruje
na kojem se struni autoriteti mogu najvie iskazati i demonstrirali svoje sposobnosti
- kreativnost, integritet i odgovornost.

Izvori

informacija

Uobiajeni nain proirivanja znanja i strunog Usavravanja za veinu lijenika

su razliiti oblici trajne medicinske edukacije, te znanstveni lanci i asopisi u klasi
noj ili elektronikoj formi. Trajna medicinska izobrazba (TMI) u tom smislu prevla-

dava s obzirom da je obave/na. Strune se publikacije koriste rjee zbog prije spo
menutih ogranienja; izuzetak su one koje se distribuiraju besplatno. No postoji nain
informiranja, odnosno vrsta informacije koju lijenici najvie konzumiraju jer najlake
pronalazi put do njih. Slubeno se ne vodi kao edukacija, no svakako ulazi u ovo po
druje. Rije je o prijenosu informacija koji se ostvaruje u izravnom kontaktu lijenika
s predstavnicima farmaceutskih tvrtki, odnosno o promidbenom materijalu koje se
tom prigodom, i na druge naine nudi lijenicima. Ova, po svim karakteristikama ista
marketinka aktivnost ima svoje promptne efekte u klinikoj praksi, vjerojatno vee
nego bilo koji drugi oblik edukacije.

Interakcija s farmaceutskim predstavnicima

i promidbeni

materijal

Farmaceutski predstavnici zaposlenici su kompanija. Oni u odreenim vremen

skim razmacima obilaze lijenike na njihovim radnim mjestima s ciljem da ih upo
znaju s novim lijekovima, podsjete ih na postojee i uju od lijenika o njihovim
iskustvima. Na farmaceutskom tritu vlada velika konkurencija i nastoje se istaknuli
prednosti vlastitog preparata. Reklamiraju sc. naravno, skupi novi lijekovi. Nitko od
farmaceutskih zastupnika nikad ne dolazi nudei tiazide, atenolol ili ampicilin.
Jasno je da se ovdje radi o klasinoj promidbi. Posjete jedan na jedan naj
efikasniji su nain promicanja lijekova doktorima. Pri tom se koriste razliite marke
tinke tehnike. Prva je uporno ponavljanje, odnosno esti dolasci - lijenici propisuju
lijekove ija imena najee uju. Daljnje uobiajene metode su pozivanje na auto
ritet
citiranje velike studije ili uglednog eksperta, potom izravno ili manje izravno
nagovaranje na propisivanje lijeka, ljubaznost, te razvijanje osjeaja obaveze prema
tvrtki ili njenom predstavniku, to se najee postie davanjem poklona. Kad je rije
0 manjim poklonima, ideja nije toliko u oekivanju reciprociteta, tj. propisivanja, nego
u olakavanju pristupa i mogunosti da se prezentira informacija. Medu tvrtkama po
stoje manje razlike u stilu; neke gaje nenametljivu, prijateljsku atmosferu, dok su dru
ge agresivnije. Predstavnici farmaceutskih kompanija strunjaci su za komunikaciju i
poruka posjete je uvijek - propisi moj preparat (563,10).
Ova vrsta medicinske edukacije, odnosno marketinga vrlo je rairena. Posjete far
maceutskih predstavnika svakodnevna su pojava u ordinacijama naih lijenika, kao
1 onih irom svijeta. Jedan je malezijski doktor izraunao da su mu struni suradnici
razliitih tvrtki u pet tjedana potroili 17 sati; u Pakistanu lijenik prima i po sedam
predstavnika dnevno (10). Posjete se odvijaju u radno vrijeme koje j e namijenjeno pa
cijentima (ili u tzv. vrijeme pripreme). Otvoreno je pitanje u kojoj je mjeri ova praksa
kontrolirana i kakav je njezin status. Slubeno se ne tretira kao oblik trajne medicinske
edukacije (564). Ako se smatra promidbom, to bi vrijeme zdravstvenom sustavu tre
balo biti plaeno.
Obavezan sastavni dio posjeta farmaceutskog predstavnika je promidbeni ma
terijal. To moe biti pretisak klinike studije koja potvruje djelotvornost i sigurnost
lijeka ili pregledni tekst o relevantnoj lemi. U novije su vrijeme popularni mali a
sopisi posveeni odreenom preparatu (aspirin, lacidipin, rosiglitazon). koji izlaze u
redovitim razmacima i donose nalaze novih istraivanja, ekspertna miljenja, prepo
ruke za praksu i si. Na raspolaganju su i razni jednostavni podsjetnici za dijagnostiku
i terapiju, za brzo izraunavanje KV rizika i si., koji su u slubi to veeg propisivanja
lijekova. Ono to se neizostavno ostavlja lijenicima su broure, odnosno letci o pre-

paratima. Oni im se alju i na kune adrese. U strunim asopisima i strukovnim glasi

lima lijekovi se reklamiraju plaenim oglasima i sponzori nmim lancima.
Kad je rije o oglasima, oni imaju karakteristike tipinih reklama. Obzirom da su
im predmet lijekovi i da su namijenjeni profesionalcima, oekivalo bi se da su naprav
ljeni ozbiljno i s mjerom. No reklama za lijek nekad je infantilna i ispod razine dobrog
ukusa, ba kao i svaka druga. Svako jutro jedna tableta, povienje tlaka ometa i
Na vam lijek popravlja stanje, noge tanje, tlaka manje - glupavi su reklamni slo
gani uz antihipertenziv. Farmaceutske tvrtke spremne su za oglas angairati estradnu
zvijezdu, a sintagma hrvatska kvaliteta proizvoda ula je i meu lijekove.
Promidbene broure sadre najpoeljnije brojke i grafikone iz istraivanja (naro
ito su popularne debele strelice okrenute prema dolje na kojima stoji 3 0 % ili 40%) i
opremljene su privlanim fotografijama koje asociraju na zdravlje i zadovoljstvo. Obi
luju pretjeranim tvrdnjama o kvaliteti preparata. U srcu kardiovaskularne zatite, na
slov je marketinkog materijala za blokator AT receptora u kojem se mogu nai ove i
sline formulacije - dokazana uinkovitost, snaan uinak u snienju tlaka, iz
vrsna kardiovaskularna protekcija, superiorna podnoljivost i suradljivost, snaga
i zatita ... za ivot, novi zlatni standard u hipertenziji i kardiovaskularnim bolesti
ma. Izraz superioran u toj je brouri od svega tri lista upotrijebljen ravno deset puta.
Znanstveni dosije, promidbena broura o antihipertenzivu indapamidu predstavlja
lijenicima inovativni oblik preparata karakteriziran monim antihipertenzivnim
uinkom, optimalnom kardioprotekcijom i jedinstvenim mehanizmom djelovanja
(u podlozi nove kvalitete je farmakokinetiko svojstvo od zanemarivog klinikog
znaaja). U reklamnom materijalu moe se naii na apsurdne argumentacije. Uinak
(naeg antihipertenziva) na sve sekundarne ciljeve usporediv je s diuretikom i Ue
stalost koronarne smrtnosti i nesmrtonosnoga infarkta miokarda u hipertoniara lijee
nih (naim preparatom) ili diuretikom bila je usporediva - istie proizvoa hvalei se
d a j e njegov antagonist kalcija jednako uinkovit kao vie puta jeftiniji klortalion.
Osim pretjerivanja, promidbeni materijal nekad sadri i sasvim neutemeljene
tvrdnje, odnosno neistine. Zatita srca i krvnih ila, pomo u prevenciji ateroskle
roze - stoji uz reklamu za B vitamin i folnu kiselinu (565). Za te je supstancije doka
zano da snizuju serumsku razinu homocisteina koji je povien u KV bolestima, no do
nosi li to i poeljne KV uinke nije poznato jer kliniki pokusi j o nisu dovreni (81).
Reklamni materijal dostavljen lijenicima ope prakse u Australiji sadravao je izjavu:
Vie Australki umire od osteoporoze, nego od svih enskih karcinoma zajedno. Ova
tvrdnja nije imala nikakva znanstvenog pokria; osteoporoza nije u 12 vodeih uzroka
smrti, niti u 10 vodeih kroninih bolesti u Australiji (566). Stanje je naroito loe u
zemljama u razvoju, gdje izmeu popratnog teksta u oglasima za lijekove i znanstve
nih injenica postoji izraziti nesklad (10).
Neovisni istraivaki institut iz Kolna proveo je analizu 175 broura o lijekovima
namijenjenih lijenicima ope medicine u Njemakoj. Utvreno je da je 9 4 % infor
macija koje su sadravale bilo bez uporita u znanstvenoj literaturi - 15% uope nije
sadravalo reference, 22%) je citiralo nepoznati izvor, a 6 3 % je bilo povezano s istra
ivanjima, ali nije odraavalo njihove rezultate. Najee se radilo o preuveliavanju
terapijskog efekta, minimiziranju nuspojava. iskrivljavanju preporuka strunih druta
va, citiranju rezultata dobivenih na ivotinjama i si. Samo 6% materijala sadravalo je
tvrdnje koje su se mogle poduprijeti dostupnom literaturom (567). panjolski istraiva
i usporedili su tvrdnje i pripadajue reference (uglavnom klinike studije) u oglasima

za antihipertenzive i hipolipemike u svojim medicinskim asopisima. 18% referenci

nisu uspjeli pronai, a od onih koje su nali, 4 4 , 1 % nisu podupirale tvrdnje kojima su
bile pridruene (568). To ne treba udili kad se zna da su i u vodeim svjetskim aso
pisima recenzenti oglasa nali da bi njih 4 4 % vodilo u neprimjereno propisivanje. Od
svih oglasa koje su analizirali, za 2 8 % ne bi preporuili publiciranje, a za daljnjih 3 4 %
zahtijevali bi reviziju (569). Istraivai se slau da proizvoai lijekova u oglasima
nude iskrivljenu sliku o svojim preparatima, s t o j e krajnje zabrinjavajue zna li se da
lijenici terapijske odluke u znaajnoj mjeri donose na temelju ove vrste informacija.
Kliniari openito smatraju d a j e nain na koji rade svoj posao odreen znanjem
i iskustvom, te uglavnom nisu svjesni i podcjenjuju suptilne, ali dalekosene efekte
farmaceutske promidbe (570). esto nisu u stanju prepoznati krive tvrdnje i vlastitu
sklonost neracionalnom propisivanju (571,572). Meutim, postoje dokazi da interakci
ja s farmaceutskom industrijom utjee na donoenje terapijskih odluka (573). Oni koji
ee viaju farmaceutske predstavnike bit e skloniji propisali lijek koji nije indiciran
(574). Susreli s predstavnicima kompanija imaju za posljedicu vee propisivanje pre
parata tih kompanija (575-577). Oni vode i porastu propisivanja novih i originalnih, a
smanjenju propisivanja generikih lijekova, te poveanju trokova za farmakoterapiju
(578,572,579).

Medicinski asopisi i publikacije

Kad je rije o medicinskim asopisima, valja rei da su oni potencijalno vaan
medij za edukaciju. To naroito vrijedi danas kad ih je velik broj dostupan u elek
tronikom obliku. Internet je i inae otvorio nevjerojatne mogunosti za uenje i in
formiranje. Prepun je najrazliitijih medicinskih informacija koje putem svojih we.b
stranica i portala prezentiraju medicinska slruna drutva, fakulteti, civilne udruge i
razliite druge organizacije s podruja medicine i zdravstva, pa i pojedinci koji sma
traju da imaju neto rei o medicinskim temama. No kako je prije navedeno, aktivno
traenje informacija, i to redovito samo iz podruja svog ueg profesionalnog interesa,
prakticira tek manjina lijenika koja se bavi znanstvenim radom. Zbog niza okolnosti
prosjeni e kliniar od svega toga konzumirati samo ono to mu je najlake dostupno,
tj. ono to mu se samo nudi - pisane ili elektronike publikacije koje mu se dostavljaju
putem farmaceutskih predstavnika ili klasinom, odnosno elektronikom potom. A ta
vrsta materijala puno je blia reklami nego edukaciji.

draja objavljuju saelke ili kratke preglede znanstvenih istraivanja, novosti iz me

dicine i izvjetaje sa strunih skupova. Medicinski asopisi sa statusom znanstvenih
publikacija, koji najee izlaze u izdanju medicinskih strunih ili znanstvenih druta
va i sveuilita, trebali bi biti glavni medij za edukaciju jer preteno donose originalna
znanstvena istraivanja i preglene lanke. Meutim, oni se meu prosjenim lijeni
cima itaju puno manje, odnosno itaju se oni koji se dostavljaju besplatno (u nas je
to hrvatsko izdanje amerikog asopisa JAMA). Kad je rije o tiskovinama koje izlaze
pod pokroviteljstvom farmaceutskih kua, marketinka je dimenzija vrlo naglaena.
Strukovni i struni, odnosno znanstveni asopisi trebali bi gajiti veu objektivnost i
uravnoteenost u izboru znanstvenih radova koje e objaviti i u pristupu drugim tema
ma od znaaja za medicinu. Meutim, u stvarnosti to nije tako, a razlog je u tome to
su i izdavai i asopisi financijski ovisni o sponzorima iz industrije. Uostalom, znaa
jan dio sadraja strunih asopisa danas zauzima isti marketinki materijal - oglasi
za lijekove, sponzorirani lanci koji se bave nekom medicinskom temom i usput otvo
reno promoviraju farmaceutske preparate, te dodaci asopisu, tzv. suplementi.
Najvei edukacijski potencijal u medicinskom asopisu ima pregledni lanak. On
je zamiljen kao forma u kojoj autor daje pregled aktualnog znanja o nekoj strunoj
temi. Takav tekst trebao bi ukljuiti relevantnu literaturu, njezinu sintezu, kritiko tu
maenje i predvianje budueg razvoja na podruju koje tretira. Klinike smjernice,
osim to posjeduju karakteristike znanstvenog proizvoda, po svom sadraju i namjeni
su edukacijski materijal i u tom smislu imaju elemente preglednog rada. Pregledi su
nezamjenjiv izvor informacija i za kliniare i za istraivae jer skrauju vrijeme koje
bi trebalo provesti u pretraivanju medicinske literature. Lijenici koji trae znanstve
na uporita za svoju praksu oslanjaju se upravo na ovaj tip tekstova. Mo preglednih
lanaka stoga je velika, a lime i odgovornost sastavljaa. Treba naglasiti d a j e vrlo te
ko i zahtjevno napisali uravnoteeni prikaz nekog klinikog, naroito terapijskog pro
blema. S obzirom da pregledni lanak pripada puno vie podruju interpretacije nego
egzaktnoj znanosti, on krije velike opasnosti proizvoljnog i subjektivnog pristupa i
tumaenja. Moe se napraviti na razliite naine, poevi od uvoda, preko literature
koja e se upotrijebiti za argumentaciju, pa do naglaska koji e se staviti na ovu ili onu
tezu, pristup ili konkretni farmaceutski preparat. U literaturi ima objektivnih i uravno
teenih preglednih tekstova koji problem rasvjetljavaju s razliitih strana i redovito su
pisani s prilinom dozom rezerve i nesigurnosti. Meutim, postoje i nekritini i pri
strani radovi sastavljeni ispod standarda profesionalnosti.

Naime, treba jasno razlikovali dva tipa glasila (a to vrijedi za medicinske infor
macije openito). Prvi tip odnosi se na asopise, bilo tiskane, bilo elektronike (i druge
medije - knjige, CD-ROM i si.), koji se distribuiraju besplatno. Oni lako nalaze put do
lijenika i imaju veliku ilanost. Kako se financiraju od promidbe medicinskih pro
izvoda, u pristupu i sadraju prisutan je znaajan marketinki utjecaj. S druge strane
postoje publikacije koje su u manjoj mjeri ovisne o komercijalnim sponzorima. One u
pravilu nude objektivnije, vjerodostojnije i raznolikije informacije. Problem je u tome
da njihovo pronalaenje zahtijeva vie napora, vremena, a esto i novac, pa ih lijenici
slabo poznaju i njihov je doseg ogranien.

Slino vrijedi za komentare na pojedine teme ili na nove klinike studije, te za

uvodnike koje piu urednici asopisa ili drugi istaknuti lanovi znanstvene i strune
zajednice. I tu ima autora koji o kvaliteti znanstvenih radova i o terapijskoj praksi pro
govaraju objektivno ili s kritikih pozicija. Meutim, openito se moe rei da postoji
manjak kritiki intoniranih tekstova. Najvie neslaganja i p r o b l e m a t i z i r a l a dolazi od
obinih lijenika koji, od nedavno i preko interneta, komentiraju objavljene teksto
ve. Tako nastaju vrlo zanimljive debate, naroito u velikim medicinskim asopisima
opeg tipa. Naalost, oni se u nas ne itaju.

Medicinska literatura koja je danas vrlo rairena i itana je ona koju izdaje i dis
tribuira farmaceutska industrija. To su razliite knjige, broure i struni asopisi. Vrlo
dostupna lijenicima su i strukovna glasila, tj. listovi koje izdaju strukovne udruge
lijenika. Oni u jednom dijelu slue profesionalnoj izobrazbi jer osim cehovskih sa-

Trajna medicinska izobrazba

Lijeniko zvanje oduvijek je zahtijevalo permanentno uenje. No, donedavno je
struno usavravanje bilo dragovoljno i preputeno profesionalnoj savjesti svakog li
jenika. U najnovije vrijeme, s obrazloenjem da medicinske spoznaje rastu velikom

brzinom, za lijenike se kontinuirano usavravanje uvodi kao obaveza. Mnoge europ

ske zemlje prele su na sustav obavezne trajne medicinske izobrazbe, emu se priklju
ila i Hrvatska. Trajna izobrazba lijenika (TMl) je vrsta edukacije koja je namijenjena
doktorima nakon zavrenog medicinskog fakulteta i odvija se izvan poslijediplomskih
studija i specijalizacije. Postavljena je kao uvjet lijenicima za redovito licenciranje
- akreditirani nastavni sadraji ulaze u sustav bodovanja, a odreeni broj bodova uvjet
je za produljenje dozvole za rad. TMI podrazumijeva pasivno i aktivno sudjelovanje u
edukaciji; potonje, tj. objavljivanje radova i izlaganje na strunim sastancima praktici
ra tek manjina lijenika.

bava sastavni su dio svakog veeg kongresa. Po bodovanju rangirani su kao vrhunski
oblik trajne medicinske izobrazbe.

Kao organizatori T M l lijenika pojavljuju se s j e d n e strane medicinski fakulteti,

a s druge strane strukovne udruge, u nas Hrvatski lijeniki zbor, odnosno njegova
struna drutva (npr. Hrvatsko internistiko ili nefroloko drutvo), te Hrvatska lije
nika komora. U rjeim sluajevima T M l organiziraju zdravstvene ustanove i neke
druge institucije i organizacije. U T M l organiziranoj od strane fakulteta prevladavaju
teajevi s propisanom formom i definiranim sadrajem, a plaaju ih polaznici na rau
ne fakulteta. S druge strane, izobrazba koju provode strune udruge ili ustanove osim
kroz teajeve, odvija se velikim dijelom kroz predavanja, simpozije i kongrese, te zad
njih godina sve vie putem raunalne, on-line komunikacije. U ovoj vrsti T M l sadraj
i forma slabije su definirani, a financiranje nije transparentno. Zna se, meutim, tko je
glavni sponzor kontinuirane edukacije. To je medicinska industrija koja u tom sluaju
plaa predavae i pokriva trokove polaznicima. Nai doktori obiteljske medicine, in
t e r n i s t (kardiolozi, dijabetolozi, gastroenterolozi itd.), neurolozi, infektolozi, pedijatri,
dermatolozi i drugi, bodove potrebne za licenciju u najveoj mjeri stjeu putem obuke
koju organizira farmaceutska industrija. Kirurzi i dijagnostiari, npr. radiolozi, ostva
ruju to posredstvom edukacije kojoj je pokrovitelj industrija medicinske opreme.

Nevjerodostojnost

Kad je rije o oblicima TMI, najea su predavanja. Nai su autori pokazali da u

edukaciji koju organiziraju podrunice i struna drutva Hrvatskog lijenikog zbora
ta forma izrazito prevladava (580). Lijenici vole predavanja jer su besplatna, kratka
- obino samo jedno ili nekoliko u ukupnom trajanju 1-2 sata, a Komora ih honorira
sa solidna 4 boda. Nekad se odravaju unutar zdravstvenih ustanova to lijenicima
odgovara jer obavezu mogu odraditi u tijeku radnog vremena. Tvrtka-sponzor obino
prezentira kliniku studiju ili predavanje o svom preparatu.
Vrlo popularan oblik edukacije su sponzorirani simpoziji. Obino se odvijaju
u ambijentu privlanog turistikog mjesta, nekad i u inozemstvu, uz dosta zabavnih
sadraja. Primarna funkcija ipak je edukativna, odnosno promotivna. Kako ovaj tip
izobrazbe ponekad nije bodovan od Komore, dakle ne smatra se striktno edukacijom,
tvrtka si uzima veu slobodu promidbe, pa trpi kritinost i objektivnost. Izlau se
opet sponzorove klinike studije, nekad i one koje nisu recenzirane, i to esto na vrlo
pristran nain, otvoreno sugerirajui izbor terapije. Sponzorirani, tzv. satelitski simpo
ziji u reiji farmaceutskih tvrtki neizostavan su dio velikih kongresa. Oni imaju jasnu
promotivnu namjenu, no kao takvi trebali bi, prema europskim standardima T M l , biti
jasno deklarirani i odvojeni od drugih sadraja kongresa.
Kongresi su vei struni skupovi koji se organiziraju u redovitim vremenskim
razmacima, obino jednom godinje. Kad je rije o klinikoj, internoj medicini, mogu
biti ireg prolila, kao to su internistiki ili kardioloki kongresi, ili su ue specijalizi
rani, posveeni nekoj odreenoj bolesti ili dijagnostikoj, odnosno terapijskoj proce
duri. Veinom ih financira medicinska industrija, no za razliku od mini-simpozija koji
su plaeni od strane jedne tvrtke, ovdje postoji vie sponzora. Turistiki sadraji i za-

Zadnje vrijeme pojavila se nova forma TMI - on-line edukacija. U nas lijeni
ci uglavnom ispunjavaju testove objavljene na inlernetskim stranicama farmaceutskih
tvrtki ili njihovih asopisa. Bodovanje je ureeno ugovorima s Hrvatskom lijenikom
komorom.
Nakon ovog kratkog uvida u nain na koji se u praksi odvija struno usavravanje
lijenika, podrobnije emo se pozabaviti njezinim obiljejima i sadrajem.

medicinske

edukacije

Odlika je vjerodostojne medicinske edukacije da vjerno i uravnoteeno distribuira

znanstvene (i druge) spoznaje. Kao posljedica loga nastaje klinika praksa koja odra
ava znanstvene nalaze i oni se primjenjuju u svakodnevnom klinikom radu. Svje
doci smo d a j e suvremena terapijska praksa u neskladu s rezultatima istraivanja. Bez
pravog znanstvenog utemeljenja prekomjerno se koristi farmakoterapija, a u sklopu
toga neopravdano se pretjeruje s novim, skupim preparatima. Kako je profesionalna
izobrazba kljuna odrednica svakodnevnog klinikog rada, glavne razloge za ovo ne
suglasje moramo potraiti u medicinskoj edukaciji.

Nesklad klinike prakse i nalaza znanstvenih istraivanja

Aktualna terapijska praksa u raskoraku je sa spoznajama do kojih su dola znan
stvena istraivanja. Jedna od najpropisivanijih skupina lijekova danas su statini. Pro
pisuju se enama iako u njih nemaju uinka, a i mukarcima se uvode bez razmatranja
ukupnog KV rizika, kako nalau smjernice. Daju se s idejom prevencije ponovnog
i prvog modanog inzulta, iako njihov uinak u tom smislu nije dokazan (128). U
kontekstu koronarne bolesti propisuju se i pacijentima sa zatajivanjem srca, premda o
uinkovitosti i sigurnosti u tom stanju nema podataka (235). Slian agens, gemfibro
zil, takoer se esto propisuje za hiperlipidemiju, naroito kad su znaajnije povieni
trigliceridi. injenica je da za taj preparat indikacije uope nisu definirane j e r nema
dovoljno dokaza iz klinikih istraivanja. Naroito ne postoje preporuke za njegovo
davanje u visokoj hipertigliceridemiji, jer kad trigliceridi prelaze 10 mol/l, lijekovi op
enito nemaju uinka (81). Stari antihipertenzivi propisuju se sve manje, unato tome
to kliniki pokusi pokazuju da su jednako djelotvorni kao novi, a uz to su znaajno
jeftiniji. ACE inhibitori su etablirani kao prvi izbor u dijabetiara i nefropata, mada
meta-analize ne pokazuju njihovu nesumnjivu prednost. Slino je s blokatorima AT
receptora. Na temelju dijastolike disfunkcije srca, s t o j e est ehokardiografski nalaz,
kardiolozi uvode A C E inhibitore. Meutim, uinak te, kao i drugih skupina lijeko
va u tom je stanju nedokazan, a i sam taj kliniki entitet prilino je problematian
(319,581). Peroralni antidijabetici i inzulini propisuju se dijabetiarima tipa II u veli
kim koliinama, usprkos marginalnoj uinkovitosti. Milijuni zdravih ljudi (rauna se
samo u SAD 20 milijuna) svakodnevno uzimaju aspirin ne bi li sprijeili kardiovasku
larnu bolest. Aspirin za tu indikaciju uope nije registriran. Antireumatik rofekoksib
(COX-2 inhibitor) u nekoliko je godina od pojavljivanja do afere zbog toksinosti,
postao lijek broj jedan u ordinacijama mnogih obiteljskih lijenika u zapadnim ze
mljama (582). Prednost u odnosu na klasine anlireumalike u pokusima bila je upitna.
Antidepresive iz klase SSRI uzimaju milijuni ljudi irom svijeta. Rije je o priprava
ma koji, osim za teku depresiju, nemaju uinka povrh placeba. Tijekom 2002. u SAD

je djeci i adolescentima ispisano preko 2 milijuna recepata za jedan od preparata iz te

skupine, paroksetin. Lijek je odobren samo za odrasle (583). Malim Amerikancima
propisuju se antipsihotici koji uope nisu istraivani na djeci, niti su registrirani za
lijeenje djece. Citostatici se esto primjenjuju bez znanstvenih potvrda o uinkovito
sti, te u uznapredovaloj fazi bolesti kad su beskorisni. Antibiotici se masovno daju u
slanjima za koja nisu indiciram i esto se nepotrebno koriste skupi, novi preparati. Ci
jepljenje protiv gripe masovna je pojava. Vakciniraju se stariji ljudi, osobe s kroninim
bolestima, trudnice, djeca, zdravstveni radnici i osoblje koje njeguje starije i djecu. U
zimi 2004.-2005. preko Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje protiv gripe se
cijepilo 550 000 osoba, a uz plaanje jo tko god je zaelio. Znanstvena podloga? Broj
umrlih zbog gripe, pa onda i uinak vakcine nije tono poznat (584).
Praksa propisivanja lijekova openito je u znaajnoj mjeri iracionalna (kao poziti
van primjer u tom smislu moe posluiti Nizozemska), a stanje u zemljama u razvoju
je loije od onog u bogatom dijelu svijeta. Rauna se da se i do polovine lijekova u si
romanim zemljama neadekvatno propisuje i koristi. Nacionalna zdravstvena komisija
utvrdila je d a j e 2005. godine 10 od 25 najprodavanijih lijekova u Indiji bilo nepotreb
no propisano, neracionalno koriteno ili ak opasno za zdravlje (10).
Kad se razmilja o razlozima za ovakav raskorak izmeu znanstvenih spoznaja
i terapijske prakse, treba priznati da dio odgovornosti snose sami kliniari. Rije je o
njihovoj vlastitoj nezainteresiranosti i inerciji. Jednostavnije je i bre uvesti tablete,
npr. statinske preparate, nego razgovarati s pacijentom o vanosti prestanka puenja ili
tjelesne aktivnosti. Sigurnije je i komfornije propisati antibiotik za grlobolju, iako je
tegoba najee uzrokovana virusima na koje ovi lijekovi ne djeluju. Neracionalnost
u propisivanju potaknuta je i strahom od sudskog uluivanja u sluaju komplikacija i
loih ishoda, naroito u nas gdje lijenici u tom smislu nisu sustavno zatieni. Ne tre
ba zanemariti ni druge nevidljive prisile koje utjeu na prepisivake navike. Rije
je o potrebi da se slijedi ustaljena doktrina i o bojazni od reakcije kolega i pacijenata
na prakticiranje neega to odudara od postojeeg terapijskog obrasca. Oportunizam i
konformizam redovito prevladaju ak i kad se vlastito iskustvo, osjeaj, zdrav razum,
pa i znanje steeno na druge naine, kose s informacijama dobivenim uobiajenim
kanalom medicinske edukacije. U igri je i pomodarstvo, te osobna tatina. Niti lijenik
ponaosob, niti ustanova na periferiji ne ele zaostajati za praksom propisivanja no
vih, modernih lijekova koja se primjenjuje u velikim klinikim centrima.
Meutim, glavni razlog za nesklad izmeu znanstvenih injenica i medicinske
prakse je u tome da lijenici u procesu edukacije dobivaju parcijalne i pristrane infor
macije i da su uskraeni za uvid u cjelinu znanja i u njegovu sintezu. Tu su u prvom
redu zakazali nositelji medicinske izobrazbe - profesori klinike medicine i predavai
ija je dunost da na jasan, objektivan i sveobuhvatan nain prezentiraju i prenose
medicinsko znanje. Oni su u prvom redu propustili definirali i razgraniiti osnovne patofizioloke pojmove i terapijske indikacije. Onda su na tom nejasnom i neodreenom
terenu izabrali i podastrli uglavnom onu vrsfti informacija koja potie farmakoterapiju
i njihovu interpretaciju prilagodili promociji lijekova.

Nejasnoa edukacije
Ranije je opisano d a j e znanost na podruju interne medicine prilino kontradik
torna, nejasna i nesigurna. Oni koji poduavaju medicinu nemaju ambicija rastumaiti
i kvalitetno i racionalno sintetizirali znanstvene spoznaje.

U pojmovnom smislu lijenici imaju tekoa s entitetima koji nisu prave klinike
bolesti (hiperlipidemija, hipertenzija, osteoporoza), j e r nije jasno je li bolest definirana
laboratorijskim ili drugim tehnikim parametrom (kolesterol, tlak, glukoza), paloanatomskom osnovom (ateroskleroza) ili klinikim simptomima (angina pektoris, infarkt,
modani udar). Kad se sve to meusobno ispreplie i preklapa, lijenik ne zna to u
stvari dijagnosticira i lijei - rizini faktor, aterosklerozu ili anginu pektoris. Sveopa
orijentacija na medikainentoznu prevenciju stvorila je novo veliko podruje nejasnoa
i unijela dodatnu zbrku. Lijenicima nije dovoljno ukazano na razliku izmeu lijee
nja bolesti, sekundarne prevencije i primarne prevencije. Nije svejedno dajemo li sta
tin zdravoj osobi koja ima samo blau hiperkolesterolemiju, osobi s poveanim uku
pnim KV rizikom, ili bolesniku koji je prebolio infarkt. Kad se propisuje alendronat ili
HNL, to moe znaiti prevenciju osteoporoze ili njezino lijeenje, a lijeenje se moe
odnositi na smanjivanje anse za prvu frakturu ili za opetovanu frakturu. Kada uvode
antiijabetik, lijenici nisu nacistu s tim lijee li lime eernu bolest, preveniraju li
kliniku komplikaciju, poboljavaju li prognozu te komplikacije ili smanjuju ansu za
njeno ponavljanje. Djelotvornost lijekova u razliitim se situacijama razlikuje, pa lijek
uinkovit u prevenciji recidiva infarkta ili ponovnog kotanog prijeloma ne mora biti
djelotvoran u sprjeavanju prvog dogaaja ili prevenciji koronarne bolesti i osteopo
roze. Kad je granica izmeu lijeenja, sekundarne i primarne prevencije zamagljena i
kad se ne zna to se lijei ili prevenira i kakav se uspjeh oekuje, lako se zamjenjuju
pojmovi i ire indikacije za lijekove.
Vidjeli smo da se znanstvenici nisu jasno odredili o standardima klinike uinko
vitosti i isplativosti i nisu na razvidan nain definirali populaciju koju je vrijedno lije
iti, pa onda niti indikacije za lijeenje, trajanje terapije i primjereni preparat ili grupu
lijekova. Naalost, to nisu uinili niti edukatori. Izgleda nevjerojatno, ali je istina da
za skupine lijekova koje se danas najvie propisuju, kao i za njihove pojedinane pred
stavnike indikacije nisu j a s n o odreene. Vaee indikacije za statine su razliite, neja
sne i meusobno se preklapaju - dokazana koronarna bolest, visoki koronarni rizik u
zdravih ljudi, zatim ateroskleroza openito, dakle sve manifestacije kardiovaskularne
bolesti, potom dijabetes, pa hiperkolesterolemija, umjereno povieni trigliceridi i sni
en HDL-kolesterol. Neke statine indicirano je uvesti nakon hospitalizacije zbog akut
nog koronarnog dogaaja i radi sprjeavanja napredovanja ateroskleroze. Ne samo da
postoji zbrka na razini klase, nego i za isti statin u razliitim materijalima nalazimo
razliite indikacije. U deklaraciji uz pakiranje pisat e samo da je preparat indicirati
/a hipeiiipidemiju, na Internetu e kao indikacija biti naveden poveani rizik atero
skleroze zbog hiperkolesterolemije, u preglednom lanku poveani rizik ateroskleroze
bez spomena hiperkolesterolemije, a u reklamnoj brouri koronarna bolest bez obzira
na vrijednost kolesterola. Slina je situacija s ACE inhibitorima - i tu postoji itav
raspon indikacija i njihovih kombinacija, od hipertenzije, preko koronarne bolesti,
kardijalnog poputanja, nefropalije, pa do ateroskleroze openito, ovisno o preparatu
(nedosljedno) i o materijalu u kojem se nalazi uputa. Velike nejasnoe postoje i u indiciranju aspirina. Dok ga se negdje preporuuje samo za sprjeavanje KV dogaaja u
vaskularnih bolesnika, drugdje ga uz. to preporuuju i za primarnu prevenciju u osoba
s visokim KV rizikom, a ponegdje i u onih sa srednjim i niskim KV rizikom. Slino je
s lijekovima za osteoporozu. Poseban problem predstavlja tumaenje sve ee nove
indikacije za statine, A C E inhibitore i antagoniste kalcija - prevencija ateroskleroze.
Koje osobe spadaju u kategoriju korisnika? Moda svi. Vjerojatnije ipak samo oni koji

su navedeni u Smjernicama za prevenciju KV bolesti - pacijenti s vaskularnom bo

leu, osobe s ukupnim KV rizikom veim od definiranog, te pojedinci sa znaajno
povienim vrijednostima pojedinanog imbenika rizika (81). No koliki broj lijenika
uope poznaje ove preporuke? Sasvim je pouzdano, i istovremeno sasvim apsurdno,
da kliniari danas ne znaju indikacije za najee lijekove koje propisuju. Za taj je
propust dijelom odgovorna injenica da se radi o vrlo dinaminom podruju u ko
j e m se uinkovitost pronalazi, pa onda i indikacije mijenjaju, odnosno ire doslovno
iz godine u godinu s pojavom novih istraivanja i novih konsenzusa. Meutim, niti
informacije o onim indikacijama koje su definirane, ne prenose se lijenicima na jasan
i nedvosmislen nain.
Sljedee mjesto nejasnoe, odnosno praznina u znanju lijenika je podatak o
stvarnom efektu farmaceutskih preparata. Zbog evidentnog nedostatka volje da se
informacija o uinkovitosti lijekova kliniarima prezentira na primjeren nain (apso
lutna uinkovitost, produljenje ivota, preeiziranje ciljne populacije), oni ne poznaju
realnu vrijednost preparata koje najee propisuju. Dijabetiari, hipertoniari, osobe
s hipeiiipidemijom ili osleoporozom trebale bi znati da na pitanje hoe li im i koliko
lijek pomoi, jedini iskreni odgovor njihova doktora glasi: ne znam. Sami doktori su
za to najmanje krivi.
Suvremena klinika praksa odvija se danas bez oslonca u respektabilnim udbe
nicima i fannakoterapijskim prirunicima. Njihovo su mjesto zauzele klinike smjer
nice, no one ne udovoljavaju standardima kvalitetnog edukacijskog materijala, a i
lijenici se njima slabo koriste. Mjerodavni strunjaci i edukatori propustili su defi
nirati elementarne gabarite za orijentaciju. Podruje indiciranja lijekova izmaklo je
sustavnom nadzoru i propisivaka praksa postala je u velikoj mjeri iracionalna. Pre
ma uputama farmaceutskih predstavnika i predavaa na sponzoriranim simpozijima,
lijenici danas uvode slatine, blokatore AT receptora, bisfosfonate i najnovije inzuline
s nejasnom idejom o njihovim indikacijama i efektu. Propisuju ih rutinski, napamet,
ravnajui se prema apstraktnom uvjerenju i osjeaju da li lijekovi pomau. Farmaceut
skom kompleksu koji danas vlada profesionalnom edukacijom, nije cilj razjasniti me
dicinske pojmove i staviti stvari na svoje mjesto. U neureenoj situaciji lijenici su
puno laki plijen. Kad nije jasno to se tono lijei, pod kojim uvjetima se uvodi
terapija, koji se uinak oekuje i koliko je dugo valja primjenjivati, farmaceutska je
industrija u poziciji da namee svoja pravila po kojima je lijekove mogue preporuiti
u najrazliilijim zamislivim stanjima i propisivati ih godinama. Medicinska edukacija
koja podrava i odrava nedefinirano stanje u vezi s odreenjem bolesti i uvoenjem
farmakoterapije stvara uvjete za stihiju u klinikoj praksi i dovodi do nekontroliranog
propisivanja lijekova kojemu smo svjedoci.

Proizvoljnost i pristranost
Edukacija, kao i znanost, ima svoju metodologiju (metodiku) i standarde interpre
tacije sadraja koji se prenosi publici. Temeljna obiljeja kvalitetnog pouavanja su
utemeljenost na valjanim i raznovrsnim podacima, nepristranost i kritinost (585). Na
alost, trajna medicinska izobrazba i edukacijski materijal koji stie do lijenika ne
udovoljavaju tim kriterijima. Vjerodostojnost T M l jo je puno manja od vjerodostoj
nosti znanosti jer se standardi edukacije slabije poznaju i potuju. To je, u najveoj
mjeri opet posljedica dominacije farmaceutske industrije u ovom podruju. Obuka u
reiji proizvoaa lijekova karakterizirana je prislranou (573). Istraivanja jasno po-

kazuju da TMI sponzorirana od industrije lijekova istie njihove preparate vie nego
drugi T M l programi (572,571). Pristranost se ostvaruje kroz izbor teme i znanstvene
literature, te kroz nain na koji se ta literatura prezentira i interpretira.
Prvi uvjet koji mora zadovoljiti kvalitetna prezentacija jedne teme, jest iznoenje
sveobuhvatnih podataka i znanstvenih nalaza koji su za nju relevantni. Kad je rije o
preglednim tekstovima na odreenu temu, od presudne je vanosti ukljuiti svu dostup
nu literaturu i dati uravnoteeni prikaz problema, tj. osvijetliti ga s razliitih strana i iz
razliitih perspektiva. Na tom zadatku autori preglednih tekstova mogu zatajiti i to se
u praksi dogaa. Literatura se nerijetko citira selektivno. Britanske smjernice za hiper
tenziju izostavile su neke od temeljnih studija lijeenja povienog tlaka (315). Nailazi
se na neuravnoteenost u tretiranju izvora. Jednak prostor posveuje se velikim i ma
lim studijama. Veliki pokus koji je pokazao djelotvornost jeftinih lijekova neutralizira
se opisivanjem malih pokusa koji su pokazali suprotno (586). Pregledni lanak morao
bi citirati sustavne preglede, odnosno meta-analize i velike randomizirane studije. Po
jedinani pokusi trebali bi se spominjati samo iznimno, ako predstavljaju posebnu za
nimljivost ili su dovoljno veliki da mogu s prilinom sigurnou dati odgovor na neko
kliniko pitanje. Neobino je da temeljni pregledni tekst s temom hipertenzije kakav
su Europske smjernice, u vie navrata spominje, pa ak i detaljno opisuje relativno
mala i sasvim beznaajna istraivanja s blokatorima AT receptora koja nisu pokazala
redukciju bitnih ishoda (111). Grubi propusti ove vrste nalaze se u preglednim teks
tovima koje sastavlja farmaceutska industrija. U dokumentu izdanom od Europskog
saveza farmaceutskih kompanija razmatrano je 20 bolesti i stanja i zakljueno da je
pacijentima uskraen pristup vanim terapijskim intervencijama. Materijal je previdio
osnovna naela sinteze znanstvenih informacija. Nijedno od 20 stanja nije se analizi
ralo na temelju sustavnih pregleda, iako u bazama podataka postoji 5-15 sustavnih
pregleda za svaku od tih bolesti. Citiranje samo dio pozitivnih studija, dok su negativ
ne ignorirane. U dijelu o Alzheimerovoj bolesti zakljueno je da odreeni preparat po
veava kvalitetu ivota i proizvodi velike utede za drutvo, a kao uporite je posluila
samo jedna pozitivna referenca (587).
Kad je rije o pisanom edukacijskom materijalu koji dolazi do lijenika, a dis
tribuiraju ga uglavnom farmaceutske tvrtke, to su veinom pojedinane studije s lije
kovima ili pristrani pregledni tekstovi. Selektivnost pri izboru literature vidljiva je i u
sadrajima T M l . Na predavanjima, strunim sastancima i kongresima, teme se izlau
na nain da se prezentiraju pojedinane studije, i to u pravilu one financirane od pro
izvoaa lijekova, nekad i nerecenzirane, dakle upitne metodoloke valjanosti (251).
Predavai ih esto poprate prikazima sluajeva i anegdotalnim opservacijama iz vla
stite prakse. Problem s iznoenjem pojedinanih istraivanja je u tome da se gotovo
uvijek moe pronai istraivanje koje podupire bilo koju tvrdnju u medicini. U kon
tekstu injenice da postoji meta-analiza koja dokazuje ekvivalentnost starih i novih
lijekova, izolirana prezentacija jedne studije koja demonstrira superiornost novog an
tihipertenziva predstavlja zavoenje sluatelja. Da bi informacija bila objektivna, ona
mora imati iza sebe solidnu koliinu podataka, tj. mora ukljuiti i iznoenje rezultata
sustavnih pregleda.
Pregledni lanci polaze od primarnih i sekundarnih istraivanja sa svim njiho
vim slabostima. No, pregled ima i veliki potencijal korekcije kroz njihovo kritiko
preispitivanje. Ipak, esta je pojava, i to sasvim sigurno nije sluajno, da se greke
u metodologiji i interpretaciji originalnih istraivanja jednostavno preslikavaju u pre-

gledni tekst. tovie, nerijetko se j o i potenciraju, pa konana informacija doivljava

jo vee iskrivljenje. Rezultati pokusa i ovdje se esto izlau samo u formi snienja
relativnog rizika, a navode se i oni koji nisu bili statistiki pouzdani. U preglednom
lanku o medikamentoznoj prevenciji modanog udara, namijenjenom naim lijeni
cima, o minornim apsolutnim uincima perindoprila dobivenim u metodoloki pro
blematinom kontekstu (PROGRESS) izvjetava se samo kao o 25%-tnom smanje
nju relativnog rizika za modani udar. Na isti se nain, jedino u obliku redukcije
relativnog rizika iznose i rezultati pokusa koji su pokazali uinkovitost blokatora AT
receptora i statina. Nasuprot tome, kad se spominje ALLHAT studija koja je pokazala
prednost diuretika u odnosu na ACE inhibitor, navode se apsolutne stope inzulta (5,6%
prema 6,3%). Izlau se nalazi ELSA studije - Uestalost kadiovaskulamih incidenata
i snienje krsnog tlaka bili su podjednaki u obje skupine, premda je relativni rizik za
modani udar. kardiovaskularne incidente i mortalitet bio neto nii u grupi bolesnika
koji su primali lacidipin, te C A R D S studije - Stopa smrtnosti je smanjena za 2 7 % u
atorvastatinskoj grupi... U oba sluaja radilo se o rezultatima koji nisu bili statistiki
pouzdani (586). U drugom preglednom tekstu, u dijelu koji se bavi uincima slatina u
ena. kao argument za djelotvornost nabrajaju se slatinski pokusi sa statistiki nepo
uzdanim redukcijama KV rizika i tek se uz jednu studiju priznaje d a j e mali broj doga
aja u ena onemoguio statistiku signifikantnost (290). Podaci o RRR u preglednim
se tekstovima u pravilu iznose bez raspona pouzdanosti (Cl) i razine znaajnosti (p),
tako da ostaje nejasno koliko je podatak pouzdan. Redovito se ne spominje vremen
sko razdoblje u kojem su nastupili navedeni uinci preparata. esto se olako kom
parira djelotvornost lijekova iz razliitih istraivanja i proizvoljno grupiraju rezultati
/a razliite populacije i razliite komparatore, to nije uvijek dopustivo i znanstveno
ispravno. S druge sirane, u sadraju preglednih lanaka nekad emo nai dijelove koji
tamo uope ne spadaju. Pregled lijeenja akutnog modanog udara ima poglavlje o
slatinima u kojem se openito razmatra njihov uinak; nije naveden niti jedan dokaz
o djelotvornosti tih preparata u bolesti koja je tema lanka, ak niti podatak da su u
tom klinikom entitetu uope istraivani (588). U ovom postupku lako se prepoznaje
marketinka strategija - vano je ponavljati tvrdnje o uinkovitosti lijekova ili barem
to ee spominjati njihovo ime. Treba ih ubaciti u to vie tekstova, pa makar i ne
spadali u temu lanka.
Na predavanjima u sklopu TMI barata se iskljuivo relativnim brojevima i odnosi
ma, a kao pokazatelji uinkovitosti lijenicima se esto podmeu zamjenski parametri.
Na Treem hrvatskom inlernistikom kongresu izlagau studije PROSPER, koji je sve
rezultate iznio u relativnim veliinama, upueno je iz. auditorija pitanje koliki je bio
NNT. On na to pitanje nije znao (ili s t o j e vjerojatnije, nije htio) odgovorili. Iskreniji
je bio strani predava na Prvom hrvatskom kongresu o hipertenziji koji je na pitanje
koje je problematiziralo RRR kao nain prikazivanja rezultata odgovorio: Da, svi se
mi sluimo istim prljavim trikom.
U sadraju medicinske edukacije nalazimo obilje proizvoljnosti u vidu neuteme
ljenih tvrdnji. Toga nisu lieni niti respektabilni pregledni materijali. U tekstu Europ
skih smjernica za KV prevenciju mogu se pronai vrlo problematine reenice poput
ovih: Premda nema niti jednoga dokaza iz studija uinkovitosti lijeenja duljem od
nekoliko godina, bilo bi razborito i sigurno nastaviti terapiju aspirinom doivotno,
Povoljan uinak (slatina, op. L.G.) u ena i u starijih takoer je potvren i u HPS. te
u studiji PROSPER, U bolesnika s dijabetesom tipa I i tipa 2 postoje uvjerljivi do-

kazi iz ranomiziranih kontroliranih pokusa da dobra metabolika kontrola sprjeava

komplikacije na malim krvnim ilama. U pogledu prevencije kardiovaskularnih doga
aja takoer ima razloga uzeli za cilj dobru regulaciju glukoze koti oba tipa dijabete
sa, dokazi iz klinikih pokusa koji potvruju iroku uporabu librata nisu tako uvjer
ljivi kao dokazi za slatine. Zapravo, zakljuak nekoliko meta-analiza jesi da ne postoji
opravdana indikacija za uporabu lijekova iz. skupine librata. ... Prave indikacije za
uporabu librata trebaju stoga biti definirane u studijama koje su u tijeku ... Kada su
trigliceridi izmeu 5 i 10 mmol/1 (oko 450-900 mg/dl), bilo fibrati bilo statini trebaju
biti odabrani kao lijekovi prvoga izbora... (81) U drugom temeljnom preglednom
tekstu. Europskim smjernicama za hipertenziju, autori konstatiraju tla blokatori AT re
ceptora usporavaju bolest bubrega u dijabetiara. Pri tom se pozivaju na studije od ko
jih su samo dvije eksperimentirale s bitnim klinikim dogaajem (terminalno renalno
zatajivanje) i samo jedna je dokazala efekt AT blokatora i to u uvjetima u kojima je
krvni tlak u eksperimentalnoj grupi bio nii nego u kontrolnoj (111,123,124). Na dru
gom mjestu u istom materijalu tvrdi se da je studija LIFE ustanovila d a j e ... losarlan
djelotvorniji od atenolola u spreavanju kardiovaskularnih dogaaja, pogotovo mo
danog udara. Istina je d a j e ta studija utvrdila smanjenje inzulta, ali ne i pad infarkta i
angine pektoris koji su bili neznaajno ei, kao i drugih KV dogaaja gdje je uinak
bio ispod razine statistike pouzdanosti (111,270). Smjernice za skrining osteoporoze
navode da svaka druga ena u postmenopauzi doivi osteoporolinu frakturu; rije je
o neutemeljenoj i apsurdnoj tvrdnji (396). Autori preglednog lanka o zbrinjavanju
migrene tvrde da gotovo svaka peta ena i svaki dvadeseti mukarac ima onesposob
ljavajui! migrenu pri emu se pozivaju na rad koji je pokazao da je uestalost tog
stanja oko 5% u ena i manje od 2% u mukaraca (422,589).
esto nije jasan nain na koji autori preglednih lanaka dolaze cio stavova i pre
poruka u svojim tekstovima, lako se izrijekom navodi da su dokazi o koristi lijekova u
bolesnica s anginom pektoris i urednim koronarnim arterijama nepouzdani jer pokusi
sluajnog odabira nisu provedeni, u preglednom lanku ipak se kae: Statini i inhibi
tori angiotenzin-konvertaze poboljavaju endotelnu disfunkciju. mogu se suprotstaviti
oksidalivnom stresu i mogu koristiti bolesnicama s 'normalnim' angiogramom. U zak
ljuku saetka toga teksta preporuuje se: Lijeenje treba usmjeriti na ublaavanje
simptoma triciklikim lijekovima i beta blokatorima, te na agresivno antiaterosklerolsko lijeenje statinima, inhibitorima angiotenzin-konvertaze ili, u sluajevima kada
su prisutni imbenici rizika ili j e prognostiki rizik velik, treba primijeniti oba lijee
nja. (590) Unato nedostatku dokaza, knjiga pod naslovom Dislipicleinija i koronama
srana bolest donosi ovakvu tvrdnju: lako bi trebalo provesti dodatne studije, ove
subanalize pruaju snanu podrku agresivnom lijeenju dislipiemije u ena sa i bez.
alerosklerotske bolesti. (290) Za arterijsku bolest nogu, usprkos lome s t o j e znaajno
ea u dijabetiara nego u nedijabetiara, prema jednoj respektabilnoj analizi nema
dokaza da striktna regulacija glikemije. agresivno lijeenje krvnog tlaka ili primjena
antitrombocitnih preparata smanjuje incidenciju intermitentnih klaudikacija ili kriti
nu ishemiju ekstremiteta. (158) Ipak. u preglednim lancima o dijabetesu uporno se
nalae stroga regulacija glikemije i za tu komplikaciju, kao uostalom i za sve druge
makrovaskularne komplikacije, za to su dokazi takoer vrlo tanki. Autori pregleda
nerijetko si uzimaju slobodu da interpretiraju i preporuuju prema osobnom vienju. U
prikazu zbrinjavanja kronine opstrtlktivne plune bolesti kae se: Iako je dostupan
tek mali broj podataka o tome kakve uinke na oboljele od COPD-a ima cijepljenje

protiv gripe i pneumokoka, pokazalo se da ovakva cijepljenja openito smanjuju ue

stalost bolnikog lijeenja i smrtnih ishoda u vremenoj opoj populaciji, s tek neznat
nim rizikom po primatelje, te ih se stoga preporuuje veini bolesnika koji boluju od
simplomatskog COPD-a. (206) Neki pisci preglednih lanaka misle da pri uvoenju
lijekova ba i ne moraju potovati definicije bolesti. Osteoporoza je definirana broja
nim vrijednostima vezanim uz. mineralnu gustou kostiju, no: U klinikoj praksi, ovaj
strogi kriterij je manje upotrebljiv jer lijenik esto eli zapoeti lijeenje pacijenta i
prije nego je potvreno postojanje osteoporoze. (502) U pregledne tekstove prenose
se (hotimice?) neprovjerene tvrdnje iz istraivanja. Prije je na primjeru PROGRESS
studije opisano kako u njenom zakljuku stoji neistinita konstatacija o uinkovitosti
perindoprila na sprjeavanje inzulta/ 6 Ipak, zakljuak te studije uao je u pregledne
tekstove i perindopril se pozicionirao kao preventivna terapija modane kapi. Kanad
ski autori pronali su pregledne lanke u kojima se preporuuje uvoenje perindoprila
- veini pacijenata (koji su preivjeli inzult) terapija ACE inhibitorom se moe uvesti
u vrijeme otpusta iz bolnice ili tijekom kasnijeg praenja, ili se tvrdi d a j e perindo
pril djelotvoran u sekundarnoj profilaksi akutnih poremeaja modane cirkulacije i
da lijeenje temeljeno na perindoprilu znaajno reducira modani udar (274). Feno
men pokvarenog telefona u preglednim tekstovima dobro se vidi na primjeru C-reaktivnog proteina. Primarna istraivanja utvrdila su d a j e C R P povien u KV bolestima
i zakljuuju da postoji meusobna povezanost, ali ne spominju uzrono-posljedinu
vezu - CRP je znaajno povezan s poveanim rizikom kardiovaskularnih dogaaja
(445), CRP je eterminanala buduih kardiovaskularnih dogaaja (413). Meutim, u
preglednim lancima pojavljuju se ove formulacije: Postoje dokazi o tome da bi CRP
mogao igrati izravnu ulogu u patogenezi ateroskleroze (359) i (u) nekim sluajevi
ma ovi biljei upalnog procesa (npr. C-reaktivni protein) mogu direktno doprinositi
upalnom procesu (541). Uspostavlja se veza s lijekovima: Retrospektivne ralambe
podskupina ukazale su na mogunost da statini i aspirin (koji smanjuju razine CRP-a)
mogu u bolesnika koji nemaju kliniki jasnu hiperlipidemiju dovesti do smanjenja ue
stalosti sranoilnih oitovanja. (359) Konano, evo i preporuke za terapiju: Ipak
ako imate mladog bolesnika sa samo jednim imbenikom rizika, ali s visokim biomarkerima koji upuuju da bi mogao imati odreeni rizik, treba se razmotriti poetak
lijeenja. (359,591) Kad je rije o utemeljenosli tvrdnji u preglednim lancima, valja
jo primijetiti da se u tekstovima nie razine za pojedine tvrdnje niti ne navode izvori,
a nekad se potkrepljuju referencama u kojima za njih nema uporita.
Sloboda interpretacije znanstvenih nalaza raste to je manja znanstvena sredina
i to je tjenja veza s industrijom. Pregledni rad o statinima iz pera naeg eksperta
objavljen u asopisu iji je pokrovitelj farmaceutska tvrtka, sadri neistinite tvrdnje
poput one da su rezultati CARE studije nalikovali rezultatima 4S (bili su znaajno sla
biji) i d a j e studijama VVOSCOPS i AFCAPS/TexCAPS pokazano da davanje statina
dovodi do znaajnog smanjenja ukupne smrtnosti (u prvoj studiji nalaz je bio granino
znaajan, a u drugoj uinka na mortalitet nije bilo) (592). U jednom naem pregledu
u formi sponzoriranog lanka s temom KV prevencije aspirinom, moe se proitati da
aspirin i ostali antitrombocitni lijekovi mogu doi u obzir u gotovo svih bolesnika s
kliniki dokazanom kardiovaskularnom boleu i u gotovo svih bolesnika s visokim
rizikom za okluzivnu bolest perifernih arterija, potom u asimptomatskih bolesnika
6 Vidi sir. 89.

sa eernom boleu, dobro kontroliranom arterijskom hipertenzijom i u mukaraca s

vie kardiovaskularnih imbenika rizika. Konano, aspirin je preporuen kao lijek
prve linije u osoba s niskim do umjerenim rizikom za kardiovaskularne dogaaje.
(418) Ove indikacije obuhvaaju, dakle, veinu odrasle populacije i nemaju veze sa
zdravim razumom, niti su utemeljene u postojeim smjernicama.
Kad si arbitrarnost doputaju autori tekstova u asopisima, ak i onim uglednim,
jasno je da si izlagai na strunim skupovima uzimaju jo vie slobode. N a j e d n o m od
naih sponzoriranih simpozija u sklopu Kardiovaskularne kole reeno je i u po
pratnom materijalu napisano da je u studiji LIFE losartan uinkovitiji od atenolola
u spreavanju kardiovaskularne smrti, modanog udara i infarkta miokarda, prem
da pozitivni uinak na KV mortalitet nije bio pouzdan, a broj infarkta uz losartan bio
je ak neznaajno vii. Europske i amerike smjernice trigliceride i I IDL-kolesterol
spominju samo kao markere povienog rizika, a ne kao ciljeve lijeenja jer jo uvijek
nema dokaza iz klinikih pokusa koji bi definirali do kojih bi vrijednosti ovi parametri
trebali biti sniavani (81,459). Na predavanjima se, meutim, susree dijapozitiv na
kojem se trigliceridi nii od 1,7 i 11DL vii od 1,0 mmol/l proglaavaju poeljnim cilje
vima terapije. Minorni rezultati U K P D S studije u predavanju dijabetologa pretvaraju
se u tvrdnju da uz dobru regulaciju glikemije incidencija komplikacija pada za treinu.
Prije je opisano kako znanstveni uradak ve prilikom izlaenja u javnost sadri u
sebi interpretaciju, nerijetko pristranu. U procesu distribucije, informacija e doivje
ti daljnje promjene. Sve one neprihvatljive metode koje se rabe od strane istraivaa
- generalizacija, simplifikacija, redukcija, preuveliavanje, nelogina objanjenja, minimiziranje, preuivanje - j o vie dolaze do izraaja u procesu edukacije. Cilj je isti
- sugerirati poeljne stavove i preporuke. Primjera ima bezbroj.
Epidemioloka studija povezanosti glikemije i smrtnosti na koju se pozivaju Eu
ropske smjernice za KV prevenciju pratila je samo mukarce, no u tekstu smjernica
oni su pretvoreni u osobe (344,81). Malo I k o j e od lijenika svjestan d a j e uin
kovitost losartana demonstrirana na visokorizinoj populaciji hipertoniara (onima s
hipertrofijom lijeve klijetke). Kad se o LIFE studiji govori na strunim sastancima, taj
se podatak redovito izostavlja i njeni se rezultati, odnosno uinkovitost losartana gene
ralizira na cijelu populaciju hipertoniara. Pri prezentaciji log istraivanja redovito se
pokazuju samo podaci koji govore o pozitivnom uinku na skupni ishod i na modani
udar, ali ne i oni iz kojih bi se vidio nedostatak uinka na infarkt, kardiovaskularnu i
ukupnu smrtnost.
Napisane su tisue lanaka koji upuuju d a j e razumijevanje nastanka i progresije
ateroskleroze jo daleko od potpunoga. Razliiti palolizioloki mehanizmi komplek
sno se isprepliu u procesu aterogeneze i istraivai na ovom polju jo uvijek barataju
samo pretpostavkama. Do uha kliniara, meutim, dolaze simplificirane jednoznane
tvrdnje koje aterosklerozu i njene posljedice svode na jednostavnu uzrono-posljedi
nu vezu s LDL-kolesterolom, povienim tlakom i glukozom. Sloena etiologija KV
bolesti krajnje se pojednostavljuje, pa se npr. tvrdi d a j e poveana stopa ovih bolesti u
nas u odnosu na druge mediteranske zemlje uzrokovana viom razinom kolesterola i
stoga treba poveati primjenu statina (Trei hrvatski internistiki kongres). Nejasne i
sloene kategorije i odnosi u procesu prijenosa informacija bistre se i pojednostavljuju
i na kraju pretvaraju u kristalno jasne i nedvojbene apsolutne tvrdnje.
Ako se bioloki odgovori ne uklapaju u ponuene koncepcije o djelovanju lije
kova, to nije razlog da napustimo terapiju. Porast gustoe kosti uz lijekove vrlo je

skroman, moe izostati, a nekad se usprkos lijeenju i dalje smanjuje. Nedostatak

promjene ili ak blaga redukcija mineralne gustoe kosti, meutim, nije dokaz terapij
skog neuspjeha i ne nalae promjenu lijeenja. (57,61)
Postoji i drugaije znanje od onog koje se dominantno prezentira lijenicima istraivanja sa suprotnim rezultatima, smjernice koje se razlikuju od onih koje pozna
j e m o , kritiko pisanje, drugaiji pristupi bolestima i terapiji. Meutim, lijenici o tome
ne znaju nita j e r im se o tome ne govori ili se te spoznaje marginaliziraju.
Pristranost u edukaciji moda se najoitije iskazuje u reakcijama na studije koje
su dole do rezultata nepovoljnih za proizvoae lijekova. Ti osvrti i komentari dobra
su ilustracija pristranosti na djelu. Kad su dravne studije WHI i ALLHAT poka
zale nedostatak prednosti favoriziranih industrijskih preparata, vrlo je brzo uslijedila
reakcija strunih drutava i klinikih eksperata. Otkrivajui praksu dvostrukih mjerila,
sve slabosti u dizajnu i statistikom prikazivanju rezultata koje inae pomno skrivaju
u svojim istraivanjima, odjednom su bili spremni potanko analizirati i kritizirati.
Tako je na Will studiju, koja je otkrila da preventivno uzimanje estrogena ini vie
tete nego koristi. Meunarodno drutvo za menopauzu reagiralo istiui d a j e ekspe
rimentirala na specifinom uzorku ena i rezultati u tim populacijama ne mogu se i
ne smiju generalizirati na ene koje ne odgovaraju onima koje su testirane. Snaga stu
dije, prema kritiarima, bila je premala za detekciju ranih kardioprotektivnih uinaka,
neki ishodi su pogreno klasificirani, a problemaliziran je i tip preparata (prethodno su
svim vrstama i kombinacijama neselektivno pripisivana pozitivna svojstva). Nasuprot
uobiajenom skrivanju podataka kad istraivanje vodi farmaceutska tvrtka, u ovom
sluaju zahtijevalo se trenutno stavljanje na raspolaganje cjelokupne baze podataka
iz estrogensko-progestinske grane WHI i M W S baze podataka za neovisnu recenziju
(537). Ilo se, dakle, na diskreditiranje VVHI studije stoje dio uobiajene korporacijske
strategije smanjenja tete. Akcija je bila vodena sinkronizirano i na globalnom planu, a
svoj prilog dali su i nai strunjaci. Odmah su se oglasili s argumentima i objanjenji
ma kojima su relativirali nalaze amerike studije. Naglasili su da Amerikanci primje
njuju drugaije preparate, s veom dozom estrogena nego u Europi i Hrvatskoj, da se
u studiji nije vrednovala kvaliteta ivota, tj. da su ukljuene ene bez klimakterinih
simptoma, te ene visoke ivotne dobi, prekomjerne tjelesne teine i bolesne (ene
su inae imale prosjeno 63,3 godine, BMI 28,5 s t o j e prosjek za tu dob u SAD i bile
su zdrave - 1-3% imalo je koronarnu bolest). Sasvim neuobiajeno za tipino izvje
tavanje o rezultatima pokusa, upozorili su na slabosti prikazivanja relativnih veliina
i odjednom su imali potrebu objasniti razliku izmeu apsolutnog i relativnog rizika:
Dokaz o tetnim uincima u vijestima ojaan je podacima koji pokazuju relativni ri
zik, umjesto apsolutnog. Podaci o apsolutnom riziku za rak dojke medicinskim profe
sionalcima, enama koje primjenjuju HNL i laicima mnogo su razumljiviji: poevi od
5. godine uzimanja HNL-a 37 sluajeva u korisnica HNL-a nasuprot 30 u nekorisnica,
izraunato na godinu dana i 10 000 ena. To je manje od 0,1 posto godinje za enu
koja uzima HNL. Ranije prekidanje studije koje se inae ne dovodi u pitanje, tovie,
smatra se izrazom etinosti, u ovom sluaju postaje sporno: Meutim, nain na koji
je ispitivanje tako iznenada prekinuto nije dobar i zato je izazvao senzaciju, strah i
smetenost. (593)
Na slian nain pokualo se diskreditirati studiju ALLHAT koja nije pokazala
prednost skupih antihipertenziva u odnosu na iuretike. To istraivanje, pozitivno oci
jenjeno o sirane recenzenata i objavljeno u uglednom asopisu, doekano je na no

od velikog dijela globalne strune zajednice. Zanimljivo je d a j e koncept i dizajn stu

dije bio dostupan javnosti vie od deset godina, no svo to vrijeme gotovo da i nije bilo
kritikih opaski. P o s t o j e studija publicirana, mnoga nacionalna profesionalna drutva
obruila su se na nju kritizirajui dizajn, analizu i interpretaciju, a neke od zamjerki
naveli su i autori Europskih smjernica za hipertenziju. Ukazivalo se na to da istraivai
u veini centara nisu imali dovoljno iskustva, d a j e izostao wash-out period prije ran
domizaeije i d a j e prije poetka 9 0 % populacije ve bilo lijeeno antihipertenzivima.
Upozoreno je na neuobiajenu kombinaciju lijekova, prekratko praenje i neproporcio
nalno velik udio crnake populacije koja bolje reagira na diuretik, te na injenicu da sr
ano zatajivanje nije bilo prespecificirano kao ishod. Naglaavalo se d a j e tlak u grupi
na klortalidonu bio nii, a glukoza via i ukazivalo na tzv. Australsku studiju (ANBP2)
iji su rezultati pokazali prednost A C E inhibitora nad diureticima. Istraivaima je
pripisana pristranost u interesu drave. Autori i drugi branitelji ALLHAT-a uspjeli su
argumentirano odgovorili na primjedbe. Ukazali su na injenicu da u veini pokusa
pacijenti ve uzimaju antihipertenzive, da je ALLHAT jedna od studija s najduljim
trajanjem, d a j e srano zatajivanje bilo prespeciliciran i evaluiran ishod i da su razlike
u tlaku medu grupama est nalaz, u studijama (587). Istina je d a j e bolji ishod u crnaca
mogao neto pridonijeli ukupnom rezultatu i da su tiazidski diuretici bili povezani s
vrlo malim poveanjem razine glikemije, no potonje se nije odrazilo u klinikim isho
dima. Analiza Australske studije otkrila je mogue pristranosti i injenicu d a j e korist
od ACE inhibitora bila tek marginalna (119).
Ono to se u vezi s ALLHAT studijom pokazalo kao upadljivo bila je pretjerana
i neuobiajena reakcija struke koja inae uti kad se radi o metodoloki slinim ili
jo slabijim i potencijalno takoer pristranim istraivanjima industrijskog porijekla. I
hrvatski su se eksperti priklonili napadima na ALLHAT. Ova studija d o naih lijenika
uglavnom nije dospjela, no za svaki sluaj farmaceutski su predstavnici dijelili asopis
s kritikim osvrtom. U tekstu su navedene prije spomenute zamjerke studiji, a upozo
reno je i na neke propuste u interpretaciji i manju ustrajnost hipertoniara u uzimanju
diuretika u odnosu na druge antihipertenzive. Iznesena je mogunost d a j e ameriki dr
avni institut za zdravlje (U.S. NIH) odluio dizajnirati studiju koja bi argumentirano
pokazala d a j e upotreba diuretika neopravdano u padu, ili bolje reeno studiju koja bi
pokazala da tzv. novi lijekovi nemaju dodatnu prednost, a uz to su i skuplji. Autor je
smatrao da s njegove strane nije rije o insinuaciji i da na to ukazuju i druge injeni
ce koje potkrepljuju sumnju d a j e ALLHAT dizajniran upravo s tim ciljem - veina
autora koji su bili ukljueni u studiju radila je i na novim JNC 7 smjernicama, a te su
smjernice objavljene neposredno nakon studije. Kritiar ALLHAT-a ne smatra da su
diuretici inferiorni drugim skupinama antihipertenziva, no nisu toliko superiorni kako
se pokualo prikazali studijom i ne predstavljaju imperativno prvi izbor i razlog da se
zapostavi propisivanje ostalih preparata. Osim toga, u Europi je regulacija hipertenzije
sve bolja, prijevremena KV smrtnost je u padu, a ovaj pozitivni trend postignut je u
vremenu kada su najee propisivani kalcijski antagonisti (amlodipin je najpropisivaniji antihipertenziv u SAD-u), ACE inhibitori i sve ee blokatori AT receptora.
Poveana kontrola vjerojatno je odraz vee ustrajnosti bolesnika u uzimanju terapije
zbog manjeg broja nuspojava uz. tzv. nove skupine antihipertenziva, a smanjenje pri
jevremene smrtnosti posljedica uinka i neovisnog o samom uinku na arterijski tlak.
Zbog loga dodatno udi pokuaj da se ti lijekovi stave u drugi plan. (594)
Osporavanje isplativosti starih lijekova zadatak je na kojem e strunjaci rado de
monstrirati odanost proizvoaima skupih pripravaka. S neobinom lakoom barata se

pojmom isplativosti, premda se radi o kompleksnoj i slabo definiranoj kategoriji. U hr

vatskom komentaru na ameriku studiju koja je pokazala mogunost znaajnih uteda
uz vee koritenje diuretika, to je istraivanje neopravdano degradirano na cost-mini
mization farmakoekonomski model koji ima za cilj samo usporediti cijene lijeenja, a
ne i njihov uinak {cost-benefit). Rezultati studije u interpretaciji naeg eksperta relativirani su injenicom d a j e zateeno neobjanjivo malo bolesnika na diuretskoj terapiji,
da nisu navedene vrijednosti tlaka postignute propisanom terapijom, niti uraunati e
i kontrolni pregledi i pad ustrajnosti u uzimanju diuretika, te d a j e zanemarena novo
nastala eerna bolest. Navode se dodatni trokovi koje bi tu mogli nastati - promjena
antihipertenziva sama po sebi dovodi do poveanja cijene lijeenja za 1333 USD, a
loa ustrajnost za 873 U S D . Bilo bi zanimljivo vidjeti kojom se metodologijom dolo
do tih preciznih brojki, kao i do sljedee tvrdnje: Kroz vremenski period od nekoliko
godina, zbog napredovanja procesa na ciljnim organima, ta suma zasigurno raste ne
koliko puta. Potom je spomenuto istraivanje koje je pokazalo d a j e prosjeni tlak u
SAD i Kanadi nii nego u zapadnoj Europi, s t o j e dovedeno u veu s injenicom da se
u SAD i Kanadi najvie propisuju antagonisti kalcija i ACE inhibitori, a u Njemakoj
i Velikoj Britaniji beta blokatori i tiazidski diuretici. vrsta podrka industriji lijeko
va vidljiva je i u nastavku teksta: U Hrvatskoj se troe velika sredstva za lijeenje
sranoilnih bolesti, posebice arterijske hipertenzije, ali iz statistikih zavoda stiu in
formacije da sranoilni pobol i smrtnost i dalje raste. To nije pokazatelj da su novi i
skuplji lijekovi (koji se i u nas ee propisuju od starih i jeftinijih) neuinkoviti. Ne
rriOe se oekivati da se u roku od nekoliko mjeseci ili godina zaustave procesi koji su,
naalost, zbog greaka iz prolosti, u velikog broja bolesnika sada ve ireverzibilni.
Na kraju osvrta ipak se priznaje da studija ukazuje na neopravdano malo propisivanje
tiazidskih diuretika u starijih bolesnika, s t o j e inae medicinski utemeljeno i moglo
bi donijeti utede. 1 kad se itatelj ponaa da se analitiar ipak priklonio racionalno
sti, slijedi: Ta sredstva bi se tada mogla kanalizirati za lijeenje skupljim lijekovima
mladih osoba kod kojih su procesi jo uvijek reverzibilni, a oekivano trajanje ivota
due. (595)

Nedostatak

kritinosti

Kao s t o j e ve spomenuto, vana znaajka kvalitetne edukacije je kritiki diskurs.

On uvelike nedostaje u dananjoj medicinskoj izobrazbi. U malim sredinama manjak
kritinosti prema medicinskoj znanosti i drugim aspektima i dilemama moderne me
dicine posebno je izraen. U nas evidentno nema volje za otvaranje strunih rasprava,
ve se lijenike pasivno preputa informacijama koje dolaze od proizvoaa lijekova.
Nedostatak kritinosti naroito je prisutan u edukaciji koja se provodi kroz predavanja
i esto prelazi u pretjerivanje koje ponekad poprima karikaturalnu formu.
Na nekritinost i pretjerivanje nailazi se i u ozbiljnim preglednim tekstovima.
Bilo je stoga dojmljivo kada su objelodanjeni rezultati uinkovitosti statina u sma
njenju uestalosti CV1 u pacijenata s visokim rizikom koronarne bolesti, navode,
sasvim neumjesno, Europske smjernice za KV prevenciju (81). U uvodu preglednih
tekstova esto nalazimo preuveliavanje problema kroz iznoenje problematinih epi
demiolokih podataka. Tipini pregledni lanak zapoinje na ovakav nain: Odavno
je poznato d a j e migrena bolan i onesposobljavajui poremeaj koji snano utjee na
ivot pojedinaca i njihovih obitelji. Populacijske studije provedene tijekom posljed
njeg desetljea, ukazuju na to da gotovo svaka peta ena i svaki dvadeseti mukarac

ima onesposobljavajuu migrenu to daje iznenaujuu sliku migrene kao j e d n o g od

najvanijih javnozravstvenih problema. Iako su procjene razliite, migrena j e ne
dvojbeno odgovorna za milijune izgubljenih radnih dana i dana smanjene aktivnosti, te
milijarde dolara zdravstvenih trokova prouzroenih gubitkom produktivnosti. (422)
Uvodnik uglednog asopisa Lancet s temom cijepljenja protiv humanog papiloma vi
rusa (HPV), poziva na uvoenje obaveznog cijepljenja svih djevojica u dobi 11-12
godina, sugerirajui da bi vakcinu trebali dobivati i djeaci (596). Rije je o znan
stveno neutemeljenom stavu optereenom velikim etikim dvojbama. HPV virus se
prenosi vaginalnim spolnim odnosom i infekcija je povezana s ranim poetkom spol
nog ivota i mijenjanjem partnera. Sama HPV infekcija je asimptomatska, a problem
karcinoma vrata maternice koji se povezuje s HPV virusima moe se rijeiti redovitim
ginekolokim pregledima uz Papa testiranje. Cjepivo ne titi od svih vrsta HPV i nje
gova je djelotvornost u smislu morbiditeta i mortaliteta vezanog uz karcinom nepo
znata, kao i trajanje eventualne zatite i spektar nuspojava (213).
Koliina nekritinosti raste kako pada renome asopisa i veliina lokalne sredine.
U ve spomenutom naem preglednom lanku o statinima, pojava ove grupe lijeko
va oznaena je kao prava revolucija, tekst obiluje rijeima znaajno i kljuno,
konstatira se da iako svi navedeni podaci jasno upuuju na to da bi bar svaki bolesnik
s dokazanom koronarnom boleu ili izrazito velikim rizikom drugog podrijetla (dija
betes, hipertenzija) trebao dobiti statin, to se naalost ne dogaa i zakljuuje da je
danas potpuno neupitna korist statina u primarnoj i sekundarnoj prevenciji koronarne
bolesti no da, usprkos tomu, mnogi bolesnici koji bi trebali dobiti statine ostaju bez
njih ili uzimaju prenisku dozu. Autor se nada da e se to ubrzo promijeniti nabolje
(592).
Kad je rije o komentarima na nove klinike studije ili druge teme, vodei se
eksperti afirmativno, a nerijetko i neprimjerenim superlativima izjanjavaju o istrai
vanjima koja su iznjedrila sasvim trivijalne nalaze. Kad su se pojavili rezultati istrai
vanja s orlistatom, koji je u ispitanika koji su teili oko 100 kg uspio skinuti 4 kg vie
od placeba, komentar u jednom od vodeih svjetskih medicinskih asopisa bio je da se
radi o prekretnici u naporima za efikasnim lijeenjem debljine (249). U osvrtu na
EUROPA studiju, njezin autor navodi: Povrh svoje dokazane djelotvornosti u sputa
nju krvnog tlaka, pokazalo se da A C E inhibitori imaju najvei utjecaj od svih lijekova
u kardiovaskularnoj medicini, reducirajui rizik smrti, infarkta, inzulta, dijabetesa i
bubrenog oteenja. ... Ako se slatini mogu smatrati jednim od najveih napredaka
zadnjeg desetljea u lijeenju kardiovaskularnih bolesti, onda je perindopril vjerojatno
sljedei veliki iskorak s izgledima da mijenja kliniku praksu. Ove postavke argu
mentira podatkom da bi lijeenje perinoprilom na razini Europe moglo prevenirati
oko 330 000 smrti ili sranih infarkta svake etiri godine (597). Osim to pretjeruje
u vezi s ACE inhibitorima, autor EUROPA-e je znanstveno nekorektan kad uz brojku
od 330 000 na prvo mjesto stavlja smrtne ishode. Uinak lijeka u toj studiji dobiven
je na raun nefalalnih infarkta, dok smanjenje mortaliteta nije bilo statistiki znaajno.
Nadalje, ono o emu ne govori je da bi za spomenuti efekt etiri godine trebalo lijeiti
sedamnaest i pol milijuna ljudi to bi moglo stajati oko 20 milijarda eura (!).
Medicinska znanost je, kako smo vidjeli, u znaajnom dijelu nepouzdana i nesi
gurna. To se, meutim, ne \ idi iz izlaganja predavaa na strunim skupovima. Njima
je uglavnom sve jasno, a ponajvie injenica da raspolaemo vrijednim i uinkovitim
lijekovima koji zasluuju svaku pozornost i pohvalu, fascinira koliina nekritinosti u

pohvalama preparatima koji su razmjerno novi i jo nedovoljno dokazani u klinikoj

praksi. Mnogi e se lijenici sjetiti entuzijazma s kojim im je rofekoksib svojedobno
prezentiran od strane predavaa na simpozijima. Slino oduevljenje postojalo je u
sluaju estrogena. Nai su strunjaci slijedili strane uzore u izradi preporuka za hor
monsko nadomjesno lijeenje. Simpozij koji je imao za cilj donoenje konsenzusa o
HNL, odran u Poreu 1998., nekritiki je slavio HNL u vrijeme kad su dokazi o dje
lotvornosti i sigurnosti estrogena stajali na vrlo slabim temeljima. Nai vodei eksperti
nabrajali su dokaze o korisnom efektu hormona i uvjeravali da postoji obilje objavlje
nih radova o uinku HNL na osteoporozu, kardiovaskularne bolesti, psihu i Alzheimerovu bolest, te uroloke i dermatoloke probleme. tovie, danas se sve vie govori
0 moguem uvoenju H N L u oftalmologiju, reumatologiju, te uporabi HNL kod nekih
imunolokih bolesti. Citirane su brojne studije koje potkrepljuju djelotvornost HNL
(npr. ona u kojoj je od 16 ena s poremeajem mokrenja koje su lijeene estrogenima
ak 12 imalo poboljanje), medu njima i one koje su utvrdile smanjenje rizika za
osteoartritis kuka, reumatoidni artritis, Alzheimerovu bolest, poboljanje kognitivnih
funkcija i simptoma demencije, a iznesena je i ova pretpostavka: Izgleda da estrogeni imaju uinak konzerviranja organa i usporavanja starenja... Bez ikakvih ogra
da navedeni su rezultati opservacijskih istraivanja: Tako se relativni rizik za akutni
infarkt smanjio za 2 0 % u ena koje su primale HNL, dok se rizik za inzult smanjio
za 10%, brojne studije pokazuju da petogodinja uporaba estrogena smanjuje broj
prijeloma vrata bedrene kosti za 50%, a broj prijeloma kraljeaka za 90%. Evo jo
nekih tvrdnji izgovorenih na tom simpoziju i tiskanih u prateem pisanom materijalu
(prijedlogu konsenzusa): Nadomjesno hormonsko lijeenje u svakom sluaju pobolj
ava zdravstveno slanje postmenopauzalne ene i kvalitetu ivota, Sloga primjena
estrogena kod ena u menopauzi moe znaajno smanjili rizik nastanka koronarne bo
lesti, to su pokazale mnogobrojne studije, Doza estrogena koja eni prua zatitu
od osteoporoze i krvoilnih bolesti nije udruena s bilo kakvim jasnijim poveanjem
rizika za karcinom, Konferencija o konsenzusu Europskog drutva za menopauzu
zakljuila je da nije nikada prekasno za poetak uzimanja HNL, ali da moe biti prera
no prestane li se s ovim lijeenjem, ako se mogu oekivati preventivne koristi i ako ne
postoje kontraindikacije. I premda su neki predavai istupali s vie opreza (Utjecaj
HNL na karcinom dojke jo je uvijek konlroverzan, mogue je da su zatitni uinci
HNL-a u ena sa eernom boleu manje naznaeni nego u ostalih ena), zavr
no predavanje, koje je sumiralo sva prethodna i djelomino ulo u tekst konsenzu
sa sadravalo je sljedee tvrdnje: U posljednjih 20 30 godina brojna mullicentrina
istraivanja i meta analize neoborivo su dokazala da hormonsko nadomjesno lijeenje
znatno smanjuje rizik od brojnih bolesti, pa i onih zloudnih. To su: kardiovaskularne
bolesti - za 4 0 - 6 0 % , osteoporoza - 50%, rak jajnika - 50%, rak enomelrija - 60%,
osteoartritis - 19-40% i rak debelog crijeva - 30^40%. Takva se uinkovitost postie
sa 5-7 godinjim HNL, Estrogeni su temeljno lijeenje, bezopasni su ... produuju
radnu sposobnost ene; produuju ivot ene za oko 3 godine; HNL smanjuje godinju
smrtnost ena u dobi od 65-75 godina za oko 3 0 % (za RH l o j e 400-500 umrlih); zna
ajno smanjuje trokove zdravstva za sve ve navedene bolesti, njihove posljedice te
rehabilitaciju, Medicinska, moralna i etika dunost svakog lijenika je briga za sta
rije. Nedopustivo je miljenje da hormoni to se daju eni te dobi policu sklonost raku
1 pojaanoj dlakavosti. Jajnik je najkratkotrajnija i nesavrena lijezda s unutranjim
izluivanjem, pa kada prestane proizvoditi estradiol, treba ga egzogeno nadomjestiti.

U popis ena kojima je neophodno hormonsko nadomjesno lijeenje uvrten je i

tav niz ciljnih grupa, te veina ena u prirodnoj postmenopauzi. Uz klimakterine
simptome i osteoporozu, dosadanja znanost nedvojbeno je uvrstila nove indikacije
za H N L : migrena, puenje, pretilost, arterijska hipertenzija, kardiovaskularne bolesti,
nepokrelnost, Alzheimerova bolest i sekundarna profilaksa cerebrovaskularnog inzul
ta, infarkta miokarda i frakture kostiju. U indikacije za HNL uvrtene su i tromboembolija u anamnezi, varikoziteti, bolesti jetre i unog mjehura, dijabetes, gineko
loki rak, epilepsija i benigne bolesti dojke. to se tie karcinoma dojke, HNL do 10
godina koritenja ne povisuje relativni rizik za rak dojke (RR=1,01). Nakon 10 godina
koritenja taj rizik je blago povien (RR=1,4-1,5). Usprkos injenici da se karcinom
dojke smatra sistemskom boleu s mikroskopskom diseminacijom metastaza, za koju
se nikada sa sigurnou ne moe rei d a j e izlijeena i injenici d a j e uporaba HNL u
ena s preboljelim karcinomom dojke od strane veine strunjaka i strunih drutava
ve tada bila konlraindicirana, u prijedlog konsenzusa ula je i ova formulacija: Da
nas se smatra da ene s lijeenim rakom dojke u kojeg su steroidni receptori negativ
ni moe koristiti HNL. ... Kada nema obnove osnovne bolesti nakon 3 godine, HNL
(E+G) nije vie kontraindicirana. (598)
Nije zgorega, u svjetlu navedenih indikacija i formulacija kao to su nedvoj
beno i neoborivo j o jednom ponoviti da su 1998. postojale tek pretpostavke o pre
ventivnim uincima ELNL. Kasnije je utvreno da H N L poveava uestalost KV bolesti
(koronarne i inzulta), raka dojke, tromboembolije, bolesti unog mjehura i demencije.
Vezano uz prevenciju osteoporotinih prijeloma, neke meta-analize pokazale su poziti
van uinak, dok u drugima on nije dosegao statistiku pouzdanost. Za mnotvo drugih
slanja spominjanih na Porekom simpoziju, osim skromnog uinka na neke karcino
me, potvrde o djelotvornosti nije bilo, kao ni dokaza o lome da ovi preparati produu
ju ivot.
Pojava WHI studije 2002. godine dovela je do negativne reakcije velikog dijela
strune i laike javnosti (predsjednik Njemake dravne komisije za sigurnost lijekova
nazvao je H N L nacionalnom i internacionalnom tragedijom (48)) i veina smjernica
iskljuila je HNL iz prevencije koronarne bolesti. No kao to su zagovornici rofekoksiba kasnije izjavljivali d a j e njegovo povlaenje bilo preuranjeno i vjerojatno nepo
trebno, lako su i najgorljiviji zastupnici estrogena ostali vjerni svojim stavovima. Nai
strunjaci i dalje zagovaraju primjenu hormona, ne samo za lijeenje menopauzalnih
simptoma i osteoporoze, nego i za prevenciju KV bolesti. I dalje tvrde: Dokazano je
kako HNL povoljno utjee na imbenike rizika za razvoj bolesti srca i krvnih ila. U
zdravih ena povoljan uinak HNL u spreavanju i usporavanju razvoja ateroskleroze
ini se neupitnim. (593) Godine 2003. pod pokroviteljstvom proizvoaa HNL na
Plitvicama je odran Hrvatsko-slovenski simpozij o menopauzi i andropauzi koji je
imao za cilj razjasniti preostale dileme oko ove vrste lijeenja. H N L se vie ne pre
poruuje masovno, ve se koristi individualizirani pristup kojim se iskljuuju ene s
KV bolestima i poveanim rizikom KV bolesti i venske tromboze. Meutim, H N L i
dalje ima vrlo vrste indikacije i nezamjenjivo je za postmenopauzalne simptome i do
sada tome ni blizu nije pronaena neka alternativa. HNL je najdjelotvornije ili najma
nje jednako djelotvorno kao i bisfosfonati na ouvanju kostiju i spreavanju osteopo
roze. Lomovi kostiju su velik rizik i za ivot pacijentice i HNL tu ima veliku ulogu u
svim indikacijama vezanim za funkciju sredinjeg ivanog sustava. ... Zakljuak je
da hormoni imaju apsolutno mjesto u odranju kakvoe ivota. (599)

Kao to vodei autoriteti s podruja ginekologije i endokrinologije vrsto brane

hormonsko nadomjesno lijeenje, tako kardiolozi nepokolebljivo stoje iza antihiper
tenziva i statina. Bez ikakvih se ograda ovim lijekovima pripisuju karakteristike koje
su esto upitne. Za kardiologinju koja je izlagala n a j e d n o m od naih simpozija pod
farmaceutskim pokroviteljstvom, nema nikakve sumnje d a j e lacidipin anlioksidans i
antialerosklerotik. Njezin kolega, koji je izlagao na nacionalnom kongresu o hiperten
ziji, smatra da uz. ACE inhibitore, antagonisti kalcija prednjae u antiaterosklerotskim
svojstvima i (v)jerojatno emo uskoro imati priliku za odluku je li ateroskleroza sama
za sebe indikacija za primjenu blokatora kalcijevih kanala. (600) N a j e d n o m drugom
sponzoriranom predavanju jedan od naih vodeih kardiologa s apsolutnim uvjere
njem izjavljuje da je perindopril uspjean i da bi trebao biti obavezan za sve pacijen
te sa stabilnom koronarnom boleu. Poziva se na studiju EUROPA koja je primjer
pokusa s marginalnim rezultatima. Slinu takvu studiju. ASCOT-BPLA, citira strani
predava na naem kongresu o hipertenziji proglaavajui je prekretnicom koja ve
ima veliki utjecaj na nacionalne smjernice i naglaavajui njene impresivne i visoko
statistiki znaajne rezultate (u stvarnosti 1,6 spaenih ivota na 1000 lijeenih go
dinje) (601). Slian znaaj d a n j e studiji C A R D S u predavanju na Petom hrvatskom
kongresu o alerosklerozi. Na istom skupu ukazano je i na alarmantne dokaze nepo
voljnog uinka postprandijalne hiperglikemije, za to su odmah ponueni djelotvorni
preparati (602). Prikaz studije PROSPER na naem internistikom kongresu poinje
dijapozitivom na kojem su podaci o pacijentici staroj 84 godine s koronarnom boleu
i dijabetesom. Odgovor na pitanje treba lije lijeiti statinom je, naravno, potvrdan jer
tako je pokazala spomenula studija (u kojoj je statin malo smanjio koronarnu smrtnost
na raun ee smrti od inzulta i karcinoma, pa uinka na produljenje ivota nije bilo).
Zastupnici statina uvijek ponavljaju d a j e otkrie tih lijekova znailo pravu revoluciju.
1 u spomenutom predavanju ulo se da (s)talini inhibiraju sve mogue procese i dje
luju protektivno na svim razinama nastanka plaka; rije je o spektakularnom, dra
matinom uinku za koji postoje vrsti dokazi i koji nalae agresivno lijeenje.
Mini-simpoziji u reiji proizvoaa lijekova mjesta su na kojima se moe uti
najvie hvalospjeva preparatima sponzora i njihovim studijama. Pohvale su esto ne
umjesne, pa i na rubu dobrog ukusa. Na prezentaciji pokusa LIFE u sklopu Kardio
vaskularne kole organizirane od proizvoaa losartana, kardiolog-predava govorio
je o znakovitom imenu ove studije, nazvao je prekretnicom u lijeenju hipertenzije i
njenih komplikacija, meaem u koncipiranju anlihiperlenzivne terapije i bitnim
iskorakom kojim je po prvi puta dokazano da su neki antihipertenzivi (konkretno
losartan) uvjerljivo uinkovitiji od starih, provjerenih i jeftinih - u smanjenju rizika
pogubnih komplikacija hipertenzije. Ponekad, kao u spomenutom sluaju, postoji po
pratni pisani materijal koji svjedoi o stilu i rjeniku predavaa na simpozijima. ee,
meutim, o tome nema pisanih tragova. Ovo su formulacije iz usta nekih naih preda
vaa koje su se mogle samo uti, ne i proitati, na sponzoriranom simpoziju u pro
ljee 2004. u Budimpeti: fenomenalno, spektakularni rezultati, vrsti dokazi,
ogroman korak naprijed, vrlo uvjerljivo, dramatino snizuje, arobnih 25%,
izgleda kao namjeteno, ali nije, statini su uli na velika vrata u nau kliniku per
cepciju, to emo mi, kardiolozi, raditi kad nestane koronarne bolesti, naglasiti
da treba doivotno uzimali, nema dijabetiara s normalnim tlakom, pacijente koji
kau da imaju normalni tlak treba upozoriti, pacijenti nisu educirani, ali niti kolege
ne surauju, dugi) mi je trebalo da prisilim kirurge da odreuju kolesterol, jedva

smo uvjerili Komoru biokemiara da snizi normale, moemo uiniti puno dobra,
implikacije su duboke i iroke, ivjeli smo u zabludi, jo uvijek se previe osla
njamo na osjeaj, na zdravi razum, na ono to pacijent kae, za razliku od SAD,
Europa je svoje smjernice donijela sa zakanjenjem, Europljani uvijek kompliciraju,
moramo ii agresivno prema HZZO-u, uspjeli smo da prihvate jedan dio, ali moramo
jo dosta toga izborili, zahvaljujui smjernicama, mi se sada moemo obraniti jer to
lako pie, hijene samo ekaju, no sada to vie nitko ne moe osporiti...
Naglaeno suprotstavljen, gotovo neprijateljski stav demonstriraju nai strunjaci
prema Hrvatskom zavodu za zdravstveno osiguranje. U raspravama nakon predavanja
na strunim skupovima prevladava ratni rjenik: borba s HZZO-om, ne odustaje
mo od bitke za dolazak inzulina glargina na listu HZZO-a. uinili smo sve da pro
guramo klopidogrel na listu HZZO-a, ali nismo uspjeli, H Z Z O je imao primjedbe
na cijenu rosiglilazona, no lijek e uskoro bili na listi, uspjeli smo u HZZO-u izbo
riti da se dijabetiarima s niskim kolesterolom prihvati indikacija, ali za sada nismo
uspjeli s nekim drugim stanjima, npr. stenozom arterija potkoljenica, treba ignori
rati strukture koje odreuju financiranje, uvjeriti lijenike ope prakse da mogu pisati
prema smjernicama, treba podijeliti smjernice lijenicima ope prakse da ih mogu
dati kontrolorima HZZO-a na uvid kad im ograniavaju propisivanje. Autoritarnost
i agresivnost obiljeja su stila naih nastavnika i usmjerene su prema HZZO-u, ali i
prema lijenicima, poglavito ope medicine, kojima se naroito zamjera suzdranost
u terapiji.
Navedeni izrazi i formulacije dolaze od vrste predavaa koju se esto susree na
strunim sastancima. To su oni koji izravno zagovaraju lijekove na prepoznatljiv, ne
kad i upadljiv nain. Nastup je tek donekle nijansiran ovisno o okruenju i prigodi. U
manjim sredinama (kao naa) i na simpozijima namijenjenima lijenicima ireg profila,
demonstrira se izravna promidba, dok mjesta vee i respeklabilnije reputacije zahti
jevaju pristup s vie taktike i diplomacije. Pritom nema vee razlike izmeu stranih i
domaih predavaa. Oni iz inozemstva dolaze uz potporu farmaceutskih kompanija
iji su osvjedoeni zastupnici i obino prezentiraju klinike studije u kojima su sudje
lovali.
Dio predavaa je manje izravan. Ponekad je prepoznatljiva dvojna uloga - poku
aj da se sjedi na dva stolca, tj. da se zadovolji sponzora, a istovremeno zadri stru
na vjerodostojnost, to vodi tome da se u istom predavanju mogu uti kontradiktorne
izjave. Rjei su predavai koji se postavljaju neutralno. Oni e u izlaganju navesti i
studije koje ne govore u prilog lijekova, nekad e spomenuti i cijenu. No to nee bili
popraeno komentarom ili stavom. Meu predavaima na naim strunim sastancima
(i u asopisima) nema onih koji bi kritiki promiljali i izlagali ponuenu problemati
ku ili je pokuali proiriti. Na Treem hrvatskom internistikom kongresu, od mnotva
predavaa svega su dvojica blago i stidljivo problematizirala klinike pokuse. Prvi je
to u raspravi nakon izlaganja uinio autor jedinog objektivnog i uravnoteenog preda
vanja o lijekovima na skupu. Drugi je bio umirovljeni doajen klinike farmakologije
koji se na poetku izlaganja predsjedniku kongresa obratio pitanjem: Smijem li biti
kritian?, a u predavanju spomenuo a ga smela io se snizuju vrijednosti biolokih
parametara i ire terapijske indikacije, te izrazio sumnju u vjerodostojnost statistike
analize i kliniku relevantnost efekta koji lijekovi pokazuju u pokusima.
Moderatori sekcija na kongresima takoer su uglavnom pasivni. Rjee je sluaj
da se netko odvai predavau uputiti pitanje o tome to misli o prikazu uinka lijeko-

va u relativnim odnosima ili o stvarnom znaaju nuspojave jeftinog preparata, s t o j e

bio sluaj na Prvom hrvatskom kongresu o hipertenziji. Niti iz auditorija nema disonanlnih tonova. Rasprava nakon predavanja, ako je ima, vodi se oko neke periferne
ili superspeeijalistike trivijalnosti ili pojedinane situacije. Na umjesno, ali naivno
pitanje sluaa, hoe li starijem pacijentu s tlakom 160/70 mm Hg dati antihiperten
ziv, predava hladnokrvno odgovara: Pa naravno. Jedino mjesto prijepora na Tre
em inlernistikom kongresu bilo je oko J-krivulje krvnog tlaka. Pitanje su potaknuli
lijenici starije generacije ne mogavi preutjeti bezrezervno inzistiranje na agresivnoj
antihipertenzivnoj terapiji. Kratka diskusija zavrila je podjelom na one koji vjeruju u
J-krivulju i na one koji smatraju da su je zadnja istraivanja ispravila.
Struni sastanci trebali bi biti mjesta rasprave i sueljavanja razliitih miljenja.
Na alost, debata ne samo da se ne potie, ve se obeshrabruje. Ako iz publike sluaj
no doe neka kritika opaska, bit e vrlo brzo priguena od sirane moderatora. Svaki
pokuaj ozbiljnijeg pristupa izloenim temama na ovakvim je mjestima bespredme
tan. Neoptereeno, leerno ozraje u kojem se odravaju kongresi, ponekad na rubu
estradnog stila, svako problematiziranje i kompliciranje ini neumjesnim. Edukacija
u pravom smislu rijei, razmjena znanja i znanstvena debata, na marginama je strunih
skupova, a u sreditu je promidba u okruenju turizma i zabave. Bili toga svjesni ili
ne i htjeli to priznati ili ne, polaznici ovakvih skupova stavljeni su u poziciju u kojoj ih
se podcjenjuje i infantilizira te, kao na mnogim drugim podrujima, svodi na pasivne i
nekritine konzumente informacije, a kasnije na isto takve potroae - kupce ponue
nih proizvoda.
Rijetku prigodu da u naoj sredini doivimo neslaganje oko lijekova imali smo
2006. godine zahvaljujui strukovnim novinama. Ugledna umirovljena profesorica ja
vila se argumentiranom kritikom fentanilskog naljepka i ponudila druge jednako dje
lotvorne, sigurnije i jeftinije preparate (603,604). Naalost, odgovor nije bio na razi
ni strune rasprave. Kroz usta klinikih eksperata farmaceutska je kompanija estoko
branila svoj preparat, zagovaranje alternativnih lijekova proglaeno je nekorektnim
i dubioznim, a kritiarku se pokualo diskvalificirati. Stavovi profesorice proglae
ni su pogrenima, neprihvatljivima, tendencioznima i plaenjem nepostojeim proble
mom, te je postavljeno pitanje strunosti lanova itavog hospicijskog pokreta (605).
Rije je o uobiajenom korporacijskom odgovoru u situaciji kad se pojavi miljenje
koje se suprotstavlja njegovu interesu. U vezi sa statinima ekipa strunjaka s jednog
kanadskog sveuilita dola je do vlastitih zakljuaka koji su se razlikovali od ope pri
hvaenih i uvrijeenih stavova. U strunim su novinama diskvalificirani j e r u analize
nisu ukljuili specijaliste za metabolizam i lijeenje hiperlipidemije, a medicinski aso
pis u kojem su objavili sustavni pregled neistinito je proglaen nerecenziranim (346).

Sadraj

edukacije

U vezi s trajnom medicinskom izobrazbom, ba kao i u vezi sa znanou, postav

lja se pitanje njene produktivnosti i svrsishodnosti. TMI u svome znaajnome dijelu
distribuira irelevantno znanje; i u njoj dominiraju komercijalne teme na tetu sadraja
bitnih za zdravlje ljudi.
Kad se razmatraju struni asopisi i trajna medicinska izobrazba u cjelini, u njiho
vu su sadraju zastupljene razliite medicinske leme. Meutim, od sadraja onoga to
je ponueno, vanije je i relevantnije analizirati sadraj onoga io se stvarno konzu
mira. A kliniari danas veinom itaju i sluaju materijale koji dolaze iz farmaceutske

industrije ili materijale na koje industrija ima bitan utjecaj. Oni su, naravno, izravno
ili neizravno uvijek vezani uz njene proizvode. Veinu strunih informacija kojima
su kliniari izloeni ini ili izravna reklama za lijekove posredovana farmaceutskim
predstavnicima i oglasima, ili neizravna reklama koja se ostvaruje kroz prezentaciju
klinikih pokusa, te predavanja i pregledne tekstove o lijekovima, lijeenju i bolestima
podlonim farmakoterapiji. Pritom j e i opet rije o skupim preparatima, redovito za
dugorono uzimanje u estim bolestima, mada je mogua i kombinacija - vrlo skupi li
jekovi, dugorono uzimanje, rijetke bolesti. Hrvatsko kardioloko drutvo, primjerice,
pozvalo je lijenike na predavanje sponzorirano od velike biotehnoloke tvrtke kako
bi prikazalo jedan jedini do sada otkriveni i lijeeni sluaj Anderson-Fabryjeve bolesti
u Hrvatskoj. Evo primjera kako, zahvaljujui komercijalnom imbeniku, nesrazmjeran
znaaj u edukaciji dobivaju problemi od zanemarive javnozdravstvene vanosti.
Trajna medicinska edukacija koju pohaa veina lijenika fokusirana je na lijeko
ve i teme koje su s njima povezane. Rije je o razmjerno uskom dijapazonu sadraja.
U veini farmaceutski sponzoriranih predavanja odranih u podrunicama i strunim
drutvima Hrvatskog lijenikog zbora, od mnotva tema u medicini ponavljalo se njih
svega deset (580). TMI u reiji farmaceutske industrije daje neprimjeren znaaj samo
jednom aspektu lijeenja i medicine, a zanemaruje druge s moguim veim efektom
na zdravlje.
Na takvim predavanjima i mini-simpozijima nefarmakoloke intervencije ni
kad nisu tema. U sklopu veih strunih sastanaka i kongresa zastupljene su skromno
i reda radi, obino u neatraktivnim ranojularnjim terminima ili se usput spominju
u predavanjima o farmakoterapiji. Iako se puenje, uz hipertenziju i hipeiiipidemiju
smatra glavnim uzronikom ateroskleroze, odnosno KV bolesti, na Petom hrvatskom
kongresu o aterosklerozi 2005. nije bilo niti jedne prezentacije koja bi adresirala ovu
temu. Na Prvom hrvatskom kongresu o debljini (2003.) nijednom rijeju nije spome
nuta potreba za javnozdravstvenim preventivnim programima i projektima na podru
ju debljine, a kamoli pokrenula takva inicijativa. Glavna tema Treeg hrvatskog internistikog kongresa u Opatiji 2004. bio je metaboliki sindrom. Taj sloeni entitet
ukljuuje pretilost, hipertenziju, poremeaj regulacije eera i masnoe, i poveava
ansu za nepoeljne KV dogaaje. Evo to Europske smjernice za prevenciju KV bo
lesti kau o njegovu zbrinjavanju: Budui da nain ivljenja ima snaan utjecaj na
sve sastavnice metabolikog sindroma, glavni naglasak u pristupu problemu rizika u
ljudi s ovim sindromom, treba bili profesionalni nadzor nad ivotnim navikama, uklju
ujui nastojanja za smanjenjem prekomjerne tjelesne teine i poveanjem tjelesne ak
tivnosti. (81) Teko je vjerovati, no nefarmakolokim aspektima i intervencijama na
kongresu nije bilo posveeno niti jedno jedino predavanje. tovie, o prehrani, mrav
ljenju, tjelesnoj aktivnosti i puenju nije izreena niti jedna konstruktivna reenica.
Zdrav nain ivota neki su predavai ak obeshrabrivali: Nai su bolesnici komotni i
nemotivirani, ne prestaju puili, ne hodaju, lake prihvaaju tablete. Na puenje i de
bljinu moemo vrlo malo utjecati. Potrebna je drutvena klima, mediji, odgovornost,
Zato optuivati nae pacijente i doktore? Odavno je j a s n o da je debljina bolest.
Slini stavovi mogli su se uti u sklopu prezentacije o metabolikom sindromu na
etvrtom hrvatskom internistikom kongresu 2006. godine. Dijabetolog je upozorio:
Budimo svjesni, mi kao lijenici dajemo najbolje savjete ... ali nai pacijenti nas ne
sluaju ... bolesnik nee nakon godinu dana promijenili nain ivota kojim je ivio
50, 60 godina. Nefrologu se inilo d a j e uvjerenje kako se loe ivotne navike mogu

promijeniti utopija jer se radi o iskonskom nagonu za hranom i genskoj determina

ciji. Osim toga tko si u naoj dravi moe priutiti luksuz zdravog ivota - novac za
zdravu hranu i vrijeme za njeno pripremanje? (606) Umjesto da afirmiraju promjenu
ivotnog stila i u tom smislu potiu i usmjeravaju lijenike, struni autoriteti su uglav
nom skeptini i zauzimaju defetistiki stav. U preglenom lanku s naslovom Su
vremeno zbrinjavanje kronine opstruklivne plune bolesti autori iznose d a j e ona u
vie od 8 0 % sluajeva uzrono povezana s cigaretom i d a j e prestanak puenja jedini
stvarno produktivni nain lijeenja i prevencije. No, umjesto da nastave na tom tragu,
navode da vrednovanje razliitih metoda prestanka puenja izlazi izvan okvira ovog
lanka. Rezignirano konstatiraju da je prestanak puenja teko postii i naalost,
ak i u okviru najboljih programa, trajno prestaje puiti tek (!, op. L. G.) manje od
treine puaa. Nadalje, jednom kad se u osoba razvije dokaziva opstrukcija dinih
putova, simptomi (kaalj i/ili zaduha) mogu zaostati ak i nakon prestanka puenja.
(206) Potcjenjivanje i obeshrabrivanje promjena u nainu ivota u funkciji je uvoe
nja lijekova. Kako su nemedikamentozne mjere u metabolikom sindromu u pravilu
neuspjene, tu treba pomo farmakologije. Pri tom nije potrebno ekati kao ranije:
Mi smo bili previe permisivni prema pacijentima, dozvoljavali s m o godinama nere
guliranu hipertenziju ... ja predlaem da se rok promjene naina ivota koji je bio do
sada dva do tri mjeseca znaajnije skrati - ako se za 15-20 dana ne postigne uspjeh,
uvodi se farmakoterapija (606).
Evidentan je nedostatak volje i znanja da se u sklopu edukacije analiziraju uzroci
loih ivotnih navika i druge determinante bolesti koje lee izvan uskog biomedicin
skog kruga. Javnozdravstvene institucije naglaavaju da su socioekonomske okolnosti
najjai prediktor rizika sranih bolesti i dijabetesa. Meutim, predavanje o javnozdravslvenim aspektima vezanim uz eernu bolest na Treem internistikom kongresu, na
kon statistikih podataka o zdravstvenom i drutvenom teretu dijabetesa, zavrilo je
zakljukom da vaan dio rjeenja lei u inzistiranju na niskim vrijednostima eera,
masnoe i tlaka.
Ako se zadrimo na Treem internistikom kongresu i malo ga podrobnije anali
ziramo, nai emo da su najvei prostor na tom skupu dobili dijabetes, hipertenzija i
hiperlipidemija. Od ukupno 66 izlaganja samo u jedne petine nije se mogao razabrati
komercijalni interes. Veina prezentacija ili je direktno bila posveena lijekovima (i
u manjoj mjeri medicinskoj opremi) ili je to bilo neizravno, na nain d a j e bila izne
sena tema zanimljiva farmaceutskoj industriji. U etiri petine izlaganja spominjali su
se konkretni preparati, nerijetko i tvornikim nazivima. Nekoliko stranih predavaa
dolo je uz potporu farmaceutskih kompanija o ijim su proizvodima odrali prezenta
cije. Jedan od njih predstavio je studiju koja je pokazala isplativost sibutramina u lije
enju debljine. Znaajan broj predavanja imao je formu prikaza studije, npr. I N V E S T
i PROSPER, pri emu su rezultati izloeni samo u formi redukcije relativnog rizika i
vrlo su esto spominjane ciljne vrijednosti tlaka i lipida. Iz nekih naslova bilo je jasno
o emu e se govoriti, npr: Inzulin aspart i regulacija postprandijalne hiperglikemije, dok su drugi mogli zavarati - iza predavanja s nazivom Tip 2 eerne bolesti
krilo se u stvari izlaganje o metforminu. Suvremeno lijeenje koronarne bolesti sve
lo se na priu o udotvornom uinku statina. Za bolju predodbu o lome koje su teme i
s kojim naglascima iznesene na ovom kongresu, evo jo nekoliko tipinih primjera.
Vodei psihijatar, preporuujui antidepresive u nereguliranom dijabetesu i hiper
tenziji naglaava da neki predstavnici SSRI snizuju tlak, tjelesnu teinu, glikemiju,

broj trombocita, reguliraju rad vegetativnog sustava, smanjuju broj napadaja angine
pektoris - razlike moda nisu statistiki znaajne, ali kliniki mogu biti znaajne,
a mehanizam uinka jo ne znamo, ali pojave zavreuju pozornost. Na upozorenje
klinikog farmakologa da spominje tvorniki naziv preparata, spremno se ispravlja:
Da, u pravu ste, treba koristiti generiki naziv lijeka.
U predavanju o pripremi i lijeenju bolesnika s uznapredovalom bubrenom bo
leu doznajemo d a j e uveden pojam preijaliznog lijeenja, tj. da se vie ne eka
pasivno lerminalna faza bolesti, ve se eritropoetin uvodi im hemoglobin padne
ispod 110 g/l. Tekoa je u tome s t o j e u nas primjena tog preparata indicirana samo za
pacijente koji su ve na dijalizi, dok se u svijetu on uvodi i prije. Doznajemo da eritro
poetin djeluje i na lipide. Na odlino pitanje iz auditorija zato H Z Z O ne participira
za taj preparat, predava sa aljenjem konstatira da H Z Z O i dalje ima primjedbe, iako
je niz studija dokazalo potrebu za primjenom eritropoetina, a Hrvatsko nefroloko
drutvo izradilo terapijske smjernice koje je ovjerilo Ministarstvo zdravstva.
Postprandijalna hipoglikemija afirmira se kao glavni pokazatelj prognoze dija
betesa i postavlja kao najvaniji cilj regulacije eerne bolesti. Bez obzira to do sada
nije demonstrirano da lijekovi koji snizuju PPG smanjuju komplikacije ili smrtnost,
sluateljstvu se prezentiraju dijapozitivi s moguom koristi - 21 do 2 9 % sprijeenog
mortaliteta (kao izvor podatka navedeno je usmeno priopenje).
Predavanje pod naslovom Nuspojave statina - to je prava istina? otkrilo je
sluateljstvu da atorvastatin ima manje nuspojava nego placebo i d a j e na djelu mit o
rabdomiolizi i mit o mijalgijama. Statini se hipodoziraju to nije dobro i ne treba
se bojati jer nam cilj nije kozmetika, nego stvarno snienje kolesterola. Stanje se iz
godine u godinu poboljava, no jo je daleko od zadovoljavajueg.
U izlaganju o mokranoj kiselini kao moguem neovisnom imbeniku rizika za
KV bolesti izneseno je da losartan smanjuje uricemiju za 2 0 - 2 5 % , te da je upravo
dovrena subanaliza po prvi puta izravno pokazala da sniavanje razine mokrane ki
seline u krvi smanjuje KV rizik.
Meu rijetkim naim izvornim istraivanjima koja su zavrijedila da budu usmeno
prezentirana na Kongresu bilo je ono koje je mjerilo razinu glikemije i zadovoljstvo
dijabetiara uz novi tip inzulina i drugo koje je biljeilo zastupljenost ostalih lijekova
u pacijenata na statinu i trailo eventualne interakcije i nuspojave (kojih, oekivano,
nije bilo).
Analiziramo li tematski bilo koji drugi struni skup iz interne medicine, nai emo
puno slinosti s Treim intemislikim kongresom. I na Petom hrvatskom kongresu o
aterosklerozi 2005. veina se predavanja bavila lijekovima - statinima i antihipertenzivima, a prikrpali su se i antidijabetici, iako medikamentozno sniavanje glikemije
nema vei uinak na komplikacije ateroskleroze. Iz naslova nekih predavanja nije se
moglo razabrati da se u stvari radi o lijekovima. tovie, neka izlaganja potpuno su se
razlikovala i od odgovarajueg pisanog teksta u Knjizi saetaka. Saetak predavanja s
naslovom Regulacija postprandijalne glikemije u lijeenju dijabetesa tipa 2 i atero
skleroze govori openito o postprandijalnoj glikemiji, no u predavanju su dominirali
peroralni antidijabetici i inzulin, pri emu su se za preparate pokrovitelja predavanja
koristili tvorniki nazivi, a za ostale generiki (602). Prezentacija koja se nije izravno
bavila lijekovima, ali je imala jasnu komercijalnu namjenu, bila je ona koja je izvijesti
la o stavovima naih lijenika o sprjeavanju KV bolesti, poznavanju meunarodnih
smjernica i miljenju o tome kako provode preventivne mjere. Izlaga je izjavio d a j e

bio vrlo razoaran rezultatima istraivanja. Naao je zaprepaujuim da ak 8% li

jenika ope prakse i 6% kardiologa smatra da je poeljna vrijednost HDL-kolesterola
za ene manja od 1,0 mmol/1, zauujuim d a j e 7% kardiologa zadovoljno koleste
rolom izmeu 5,6 i 6,5 mmol/1 i zabrinjavajuim da ak 10% kardiologa misli da
se dijelom moe spustiti kolesterol. Smatrao je da je daleko previe odgovorilo da
je optimalni arterijski tlak za osobe s poveanim rizikom onaj ispod 140/90 mm Hg.
Silno fruslrirajua bila je spoznaja da neki preporuuju preparate ginka i jabuni
ocat. Zakljuio je: Iako veina lijenika smatra da bi se u nas prevencija kardiovas
kularnog rizika mogla poboljati prvenstveno boljom obavijetenou pacijenata ...
ini se da bi ipak daleko vanije bilo bolje educirati same lijenike o imbenicima
rizika i nainima prevencije te postii bolju implementaciju smjernica za prevenciju
kardiovaskularnih bolesti. (558)
I dok se u sklopu naih internistikih kongresa o pojedinim predstavnicima novih
skupina lijekova odravaju simpoziji, o diuretieima nema ni rijei. Nai lijenici nisu u
prigodi uli o znaajnim istraivanjima koja pruaju dokaze u prilog ovim lijekovima,
niti znaju da su prema amerikim smjernicama tiazidi postavljeni kao antihipertenzivna terapija izbora. Zbog velike galame koja se stvara oko novih antihipertenziva
nisu svjesni injenice da su prema europskim smjernicama za terapiju nekomplicirane
hipertenzije diuretici ravnopravni svim drugim skupinama. Autorica jednog od rijetkih
allrmativnih predavanja o diuretieima (hrvatski kongres o hipertenziji 2006., nedjelja,
prvi jutarnji termin) upozorava da su lijenici u stvari uskraeni za medicinu uteme
ljenu na dokazima, koja se, izgleda, tumai i prenosi selektivno i prema potrebi (607).
Istina, o diuretieima se zadnje vrijeme neto vie govori, no iskljuivo u kontekstu
metabolikih nuspojava demonstriranih u istraivanjima, to je u funkciji stvaranja
negativne percepcije i vrlo vjerojatno vodi njihovoj degradaciji i iskljuivanju iz te
rapijskih smjernica. Na slian se nain na strunim sastancima govori o (starim) beta
blokatorima, to ve ima svoje posljedice na njihov status u klinikim smjernicama.
O cijeni lijekova na kongresima se nikad ne govori sustavno. Ako je spomene
netko iz auditorija, odgovori predavaa-eksperata su uvijek slini - mi smo se opredi
jelili za medicinu utemeljenu na dokazima, svojim pacijentima moramo davati samo
najbolje; obzirom da su lijekovi koje koristimo za prevenciju KV bolesti tako djelo
tvorni u sprjeavanju kasnih komplikacija, troei sada relativno mnogo, mi u stvari
smanjujemo trokove lijeenja u budunosti; bogati su bogati jer djeluju preventivno;
treba misliti na budunost...
Medicinske pogreke polako ali sigurno ulaze u percepciju strune javnosti. Raz
matraju se u svjetlu velikog broja smrti i oteenja zbog rastue koliine dijagnosti
kih i terapijskih intervencija. U nas se la tema. meutim, razmatra u sasvim drukijem
kontekstu. U predavanju s naslovom Lijenike pogreke u kardiologiji na pro
fesor navodi da greke u prvom redu nastaju zbog nedostatnog obnavljanja znanja i
nepraenja napretka medicinske znanosti. Toleriraju se previsoke vrijednosti tlaka i
premalo se vodi rauna o hiperlipidemiji - predava je vie puta pledirao da se svim
lijenicima poalju smjernice o dijagnostici i terapiji u kardiologiji i da te smjernice
budu obvezujue. Naglaava da lijenike greke nastaju i zbog grijeha struktura
odgovornih za razvoj i financiranje zdravstva. Pita se zar manjak kardiolokih centara
i samo 20-30 implantiranih delibrilatora godinje, istina, skupih, nije takoer gri
jeh struktura! (608) Povremene diskusije i okrugli stolovi o farmakoterapiji. obino
naslovljeni Najee pogreke u primjeni lijekova, svode se uglavnom na zahtjeve

za jo veim propisivanjem, to se obrazlae nedovoljnom regulacijom rizinih fakto

ra, ili na nabrajanje nuspojava pojedinih lijekova. Tako problem jatrogeneze i njezin
stvarni uzrok
prevelika primjena lijekova i drugih postupaka u medicini, ostaju izvan
dosega edukacije. U najboljem sluaju openito se konstatira da se lijekovi u odree
nom podruju neracionalno propisuju, a eventualna kritika usmjerena je tek lijeni
cima ope medicine u vezi s nepotrebnom primjenom antibiotika (609). Nuspojave
lijekova lema je o kojoj e posjetilac kongresa i simpozija rijetko neto uti, najmanje
u formi sistematinog prikaza ili analize. Strunjaci su u stanju uvjeravati auditorij i
pisati o tome da je farmaceutski preparat siguran usprkos postojanju tetnih uinaka
ili nedovoljnoj istraenosti. To je bio sluaj s testosteronskim naljepkom koji je zbog
nuspojava FDA na kraju odbila registrirati (56).
Slino internistikim izgledaju i kongresi obiteljskih lijenika, kao i mnogi drugi
kliniki struni sastanci. Evo to novine donose o Hrvatskom kongresu o osteoporozi:
Aktualna i mnogima zanimljiva tema privukla je oko 400 lijenika razliitih specijal
nosti. ... Posebna je panja posveena mogunostima lijeenja osteoporoze, a uz prije
poznate lijekove - alendronat i raloksifen (ija su ispitivanja i prezentacije tih ispiti
vanja popunili velik dio satnice kongresa) - predstavljen je kroz nekoliko izlaganja
kao novost u terapiji i PTH. (610) PTH (parathormon) je, inae, vrlo skup hormonski
pripravak.
Nedavno se u klinikoj medicini pojavio pojam beskrvnog lijeenja. U nas je
ubrzo nakon toga osnovano Hrvatsko drutvo za unaprjeenje beskrvnog lijeenja,
koje je 2004. organiziralo Prvi hrvatski mini-simpozij, a godinu dana kasnije i prvi
kongres s tom temom. Ideja ovih sastanaka vidljiva je iz opisa Prvog mini-simpozija
koji je uzet iz novina: predsjednik Drutva je prezentirao preparat eritropoetin koji se
pokazao kao poeljan nadomjestak za transfuziju krvi naroito kada se radi o planira
nim operacijama, hemalologinja je argumentirala zato se i u naim klinikama treba
vie koristiti ovaj lijek, kirurg je prezentirao primjenu ... aparata u abdominalnoj
kirurgiji, kojim se pri operaciji moe zaustaviti krvarenje tehnikom direktnog zatva
ranja krvnih ila, anesteziologinja je iznijela iskustva s ureajem koji krv skupljenu
s operacijskog polja isti, oksigenira i ponovo vraa u krvotok, a potom je govorila o
tome kako se kod planiranja kirurkih zahvata davanje tue krvi moe izbjei odgo
varajuom pripremom bolesnika koja zapoinje nekoliko tjedana prije operacije, na
primjer lijeenjem anemije preparatima eljeza (611). ini se da bi umjesto naziva
Simpozij o beskrvnom lijeenju ovome skupu bolje pristajao naziv Sajam o bes
krvnom lijeenju.
Na temelju ove skice naih tipinih klinikih kongresa moe se stei uvid u sadra
je koje oni nude, a i prilino jasna predodba o tome to su i emu slue ta sredinja
mjesta medicinske izobrazbe (kao uostalom i veina TMI). No prije no to se to sa
svim otvoreno kae, j o jedna tema medicinske edukacije zavrjeuje da joj se posveti
nekoliko reenica. To su klinike smjernice. Unatrag nekoliko godina postale su vaan
sastavni dio profesionalne izobrazbe. Smjernice Europskog kardiolokog drutva, pri
mjerice, izlau se na predavanjima i skupovima u sklopu TMI, ulaze u nastavu na me
dicinskom fakultetu, publiciraju se u asopisima i dostupne su na internetskim strani
cama strunih drutava. Do lijenika stiu i u formi letaka, poslera i knjiica depnog
formata. Intenzivna promocija klinikih smjernica rezultat je aktivnosti farmaceutske
industrije. Prije je pokazano da su smjernice moan alat za poveanje potronje lije
kova; njihov j e znaaj u tome to predstavljaju svojevrsnu infrastrukturu za uvoe-

nje farmakoterapije. Informacija o smjernicama dalekosenija je od one o bolestima

i lijekovima i ima multiplicirajue uinke na potronju lijekova. Stoga farmaceutska
industrija nc samo da sudjeluje u njihovoj proizvodnji, ve ih promovira kroz edu
kaciju i sudjeluje u njihovoj distribuciji. U nas su tekstovi smjernica Europskog kardio
lokog drutva tiskani zahvaljujui velikom proizvoau antihipertenziva, a dostava
lijenicima takoer se odvija uz pomo farmaceutskih tvrtki. Od velike je vanosti
da obavijest o postojanju smjernica bude nairoko razglaena i da su postojee smjer
nice lako dostupne. Internet prua za to odline mogunosti, ali je takoer poeljno
da su podaci iz smjernica pohranjeni u manje digitalne ureaje, tzv. dlanovnike, stoji
u tekstu Europskih smjernica za KV prevenciju. Osim poduke o klinikim preporu
kama, potrebno je osigurati i njihovu implementaciju: Smjernice zahtijevaju 'alat'
ili okolnosti, kako bi se mogle ostvarivati u svojoj cjelovitosti i na najbolji nain.
Neki iz arsenala tih alata su dnevni multidisciplinarni skupni sastanci u bolnicama,
angairanje vodeih sestara i lijenika, terapijski protokoli, kritiki poslupnici
itd. (81) Kako bi se prevladala klinika inercija, u medicinsku obuku valja ugraditi
sustav koji e osigurali provedbu neophodne skrbi. U lijeku je formuliranje takvih
edukacijskih programa jer lijenike uimo to bi trebali raditi, ali ih ne uimo kako
da to doista i rade. (45)

Industrija
edukacija

kao
kao

vlasnik medicinske izobrazbe

marketinki alat

Vidjeli smo da je moni farmaceutski kompleks zauzdao i u svoja kola upregnuo

znanost. Ne manje, i ne manje zloudno preuzeo je i medicinsku edukaciju. Njegov
se utjecaj vidi ve u dodiplomskoj, j o vie u poslijediplomskoj izobrazbi gdje poi
nje diktirati sadraj i formu medicinskog obrazovanja (nove specijalizacije, nastavne
katedre), no posebno dolazi do izraaja na podruju trajne medicinske edukacije. Pod
utjecajem medicinske industrije ona je u velikom dijelu pretvorena u marketing.
Proizvoai lijekova raspolau podacima o svakom kliniaru i mrea njihovih
predstavnika dopire i do onih u najzabaenijim dijelovima drava. 8 0 - 9 5 % kliniara redovito via zastupnike farmaceutskih kua, uestalost posjeta je velika i u toj se
interakciji odvija intenzivna edukacijska aktivnost (612). U SAD jedan predstavnik
dolazi na 5 lijenika, s t o j e edukacijski standard o kojem fakulteti mogu samo sanjati
(613). Na slian nain lijenici su zatrpani gomilom promidbenog materijala koji
im dostavljaju farmaceutske kompanije. Ova vrsta edukacije pod iskljuivim j e nadzo
rom industrije i ima obiljeja istog marketinga.
Industrija lijekova izdaje velik broj knjiga i tematskih broura o bolestima i li
jeenju. S naslovima kao Hipertenzija, Dijabetes, Dislipidemija, Koronama bolest,
imbenici rizika za infarkt srca i modani udar i s potpisima uglednih medicinskih
strunjaka, ove publikacije pretendiraju izgledati kao udbenici. Na taj nain mogu za
varati konzumenta koji misli da pred sobom ima edukativni sadraj, a u stvari se radi
0 dobro upakiranom promidbenom materijalu. Pitanje vjerodostojnosti i objektiv
nosti moe se postaviti i u vezi s nastavnim materijalom i udbenicima koje izdaju
neprofitni subjekti, jer industrija lijekova preko autora tekstova i financiranja ustanova
1 tu ostvaruje znaajan utjecaj.
Kad je rije o medicinskim asopisima, velik broj ih izlazi pod izravnim pokrovi
teljstvom farmaceutskih kua i kao takvi su jasno marketinki orijentirani. Meutim, i

znanstvena, struna i strukovna glasila koja izdaju sveuilita i profesionalne, odnosno

cehovske udruge, imaju manju ili veu promidbenu dimenziju jer su i oni uglavnom
ovisni o industriji. Prvo, sami izdavai financijski su povezani s proizvoaima me
dicinske tehnologije, i drugo, glavni izvor prihoda ovih asopisa je oglaavanje me
dicinskih proizvoda, najvie lijekova. Reklamiranje je danas vaan izvor financiranja
medicinske periodike, u prvom redu one koja se distribuira besplatno. Kako je isto
vremeno industrija vrlo zainteresirana za oglaavanje (smatra se da proizvoai lije
kova upravo na taj nain ostvaruju najvei povrat novca), medicinski asopisi obiluju
oglasima. Gotovo treinu strukovnog glasila naih lijenika ini komercijalni sadraj.
Osim reklama, uglavnom za lijekove, tu spadaju i sponzorirani lanci. U njima se, u
formi koja podsjea na pregledni lanak, raspravlja o nekoj komercijalno zanimljivoj
medicinskoj temi i otvoreno promovira farmaceutski preparat. Takvi bi lanci morali
biti jasno oznaeni kao marketinki sadraj, no to nije uvijek sluaj. Ponekad struni
asopisi sadre dodatke, tzv. suplemente, koji naizgled objektivno tretiraju izabrane
medicinske teme, pa itatelj nije svjestan da se esto radi o promidbenom materijalu,
odnosno plaenoj reklami.
Moglo bi se dugo raspravljati o tome koliko marketing lijekova spada u medicin
ski asopis i ako spada, koji bi mu bio primjereni obim. Bilo kako bilo, takva je otvo
rena promidba ipak puno manje opasna od one prikrivene, teko prepoznatljive,
a isto vrlo rairene. asopis financijski ovisan o sponzorima izlazi im u susret i onda
kad izravno ne plaaju promidbu, podilazi im i u dijelu koji ne bi smio imati veze
s marketingom. Evo nekih primjera.- 1 Jedan od kriterija za odabir teksta za rubriku
Izbor iz strune literature moe biti pogodovanje proizvoaima lijekova. Objavi
se, primjerice, prikaz studije s najnovijim preparatom. U rubriku Novosti sa stru
nih skupova ukljui se izvjetaj o simpoziju ili predavanju koje je za temu imalo
novu metodu lijeenja. Tako npr. doznajemo indikacije, doziranje, nain primjene, pa
i detalje farmakokinetike i farmakodinamike transdermalnog fentanila ili eritropoetina
(614,615). Rubrika Vijesti donosi izvjetaj o sastanku Hrvatskog drutva za kliniku
psihijatriju koje je raspravljalo o smjernicama za lijeenje depresije moklobemidom.
lanak navodi indikacije za lijek, usporeuje ga s drugim antidepresivima i prenosi
zakljuak skupa d a j e preparat uinkovit, dobro podnoljiv i siguran (616). U rubrici
Za struno usavravanje tiska se struni lanak u kojem se naglaava velika va
nost studije MOSAIC koja je za razliku od veine ranijih klinikih ispitivanja koja
su isticala ekvipotentnost antibiotika u ambulantnom lijeenju bolesnika s akutnom
egzacerbacijom KOPB, pokazala da moksilloksacin ima znaajno bolji kliniki
uinak, viu stopu izlijeenja i poboljanja, te vii stupanj bakterioloke eradikacije,
superioran je u svim prognostikim podgrupama, razdoblje do sljedee egzacerbacije bilo je due, a primjena moksifloksacina se pokazala i ekonomski opravdanim,
tj. jeftinijim oblikom lijeenja (423).
Znanstveni asopis financijski ovisan o oglaivaima paljivo bira koja e istrai
vanja objaviti, a koja nee. Vodei asopisi najvie objavljuju pokuse s lijekovima. To
nije sluajno; klinike studije imaju jasan promotivni karakter. Takoer se pazi na to
kakvi e se pregledni lanci i kakvi komentari ohrabrivati, a kakvi nee. Sadraj uvod
nika, preglednih tekstova i izvjetaja sa strunih sastanaka esto govori o ureivakoj
57

lisl

Uzeti SU i/ s t r u k o v n o g g l a s i l a
naroito apostrofira zbog u s t u p a k a

h r v a t s k i h l i j e n i k a - radi n j e g o v e e i l a n o s t i . a n e / b o g n a m j e r e ela s e
proizvoaima lijekova.

politici asopisa i o intenzitetu ovisnosti o industrijskim sponzorima. S t o j e vei udio

prihoda od industrije, to e u pristupu i sadraju biti prisutniji marketinki utjecaj. Iz
rezultata nekih istraivanja dade se iitati d a j e taj utjecaj vrlo velik (617).
Trajna medicinska edukacija u podruju klinike medicine danas je najveim
dijelom financirana od strane industrije lijekova i opreme. Intenzitet TMI zadnjih se
desetak godina silno poveao, i to uz pomo i na raun komercijalnih sponzora. Far
maceutske kompanije u SAD financirale su u 1998. godini 120 000 edukacijskih do
gaaja namijenjenih lijenicima, a u 2004. taj je broj narastao na 371 000. Vie od
6 0 % ukupnih izdataka za TMI dolazi iz komercijalnih izvora (559,618,585). U malim
zemljama sa slabijim mogunostima javnog sektora taj je omjer vei u korist industri
je. Nae istraivanje pokazalo je da su tijekom 2002. godine farmaceutske tvrtke fi
nancirale 7 8 % edukacije (predavanja, okrugli stolovi i simpoziji) u strunim drutvi
ma Hrvatskog lijenikog zbora i 62,9% u njegovim podrunicama (580). Kad je rije
0 kliniarima, te brojke su jo vee. Uvjete za produljenje licencije oni danas stjeu u
daleko najveoj mjeri, a nerijetko i iskljuivo putem obuavanja koje organiziraju ko
mercijalni subjekti. Jo donedavno bilo je sasvim drugaije - organizirana TMl nije ni
postojala, a teajevi trajnog usavravanja bili su u nadlenosti akademskih institucija.
Kako smo se nali u sadanjoj situaciji?
Preuzimanje profesionalne izobrazbe od strane farmaceutske industrije uslijedilo
je kao normalna posljedica injenice da su se vrata medicinske edukacije privatnim
izvorima financiranja irom otvorila. Institucije nadlene za izobrazbu lijenika, pro
vodei nacionalnu politiku i slijedei meunarodna pravila, ne samo da doputaju ula
zak privatnog sektora u edukaciju, nego i ohrabruju njegovu participaciju. Prihvaaju,
kako se to obino formulira, dobru volju kompanija da pomognu organizatorima T M l
u trokovima obrazovnih programa. Akreditacijski savjet za TMI Europske zajednice
lijenika specijalista (UEMS) u vezi s komercijalnim izvorima financiranja smatra da
takva potpora moe znaajno pridonijeti kvaliteti aktivnosti u sklopu T M l (619). Uz
injenicu d a j e medicinskoj industriji omoguen pristup u podruje edukacije, na njeno
je irenje ipak presudno utjecala injenica da nadlena tijela istovremeno nisu izradila
nikakve planove i programe T M l . Ni dan-danas ne postoje programi koji bi osigurava
li tematsku i sadrajnu raznolikost i ravnoteu onoga to se nudi u sklopu TMI. Tako
je proputena mogunost da se koliina nastave koju isporuuje medicinska industrija
ogranii i svede na prihvatljivu mjeru, te omogueno da ona ovlada profesionalnom
obukom. U situaciji bez regulacije, logino i oekivano dolo je do njezine dominaci
je. Uz financijsku mo i agresivnost, kompanije su vrlo brzo pronale put do doktora.
Privukle su ih vabei ih poklonima, plaenim veerama i putovanjima u atraktivna
mjesta, svime onime to ne moe ponuditi edukacija u dravnoj reiji, koju esto treba
1 platiti iz vlastitog depa. aljui lijenicima besplatne asopise i promidbeni mate
rijal, u situaciji u kojoj nemaju vremena i novca za druge oblike edukacije, istisnula je
sve ostale izvore informiranja. Ne treba zaboraviti da se sve dogaa u okolnostima u
kojima se T M l ne moe ignorirati jer je postala obavezna. Pri tome je sasvim vjero
jatno d a j e i samo uvoenje te obaveze bilo potaknuto i posredovano interesom farma
ceutske industrije.
Struno usavravanje lijenika danas je svedeno na ono s t o j e obavezno - TMI,
i na ono s t o j e najlake dostupno - besplatne asopise i lanke koji sami dolaze do
doktora. A iza te vrste informacija stoji industrija lijekova. Do tipinog kliniara dolazi
uglavnom ona vrsta znanja koja je tjerana agresivnim interesom profita. Farmaceutske

kompanije postale su im glavni, nerijetko jedini distributer strunog znanja i izvor in

formiranja. Asimetrija, odnosno neravnotea u distribuciji informacija prepoznata je
kao kljuna slabost u trajnoj izobrazbi lijenika i kao glavna barijera za kvalitetnu
kliniku praksu (587). Za provoenje racionalnog lijeenja neophodno je da su podaci
koje dobiva propisiva ispravni i sveobuhvatni. No oni su esto neistiniti, parcijalni i
jednostrani; u najmanju ruku predstavljaju poluinformaciju, a nekad i istu dezinfor
maciju. S medicinskom se izobrazbom dogodilo isto ono to se dogodilo medicinskoj
znanosti kad je postala preteno vlasnitvo privatnog kapitala. On ju je obiljeio svim
onim nepoeljnim znaajkama koje nalazimo u medicinskoj znanosti. Tonije, stanje
s edukacijom jo je gore jer su ovdje standardi izvedbe i kvalitete slabije definirani
nego u znanstvenim istraivanjima, a manipulaciji u nastavi pogoduje injenica da iza
predavanja nerijetko ne ostaje nikakav trag. Unato tome, sustavi koji bi trebali voditi
brigu o kvaliteti izobrazbe rade vrlo malo ili nita kako bi se stanje korigiralo. Nema
aktivnog odnosa prema informaciji koja dolazi od proizvoaa lijekova i nedostaju
neovisni slubeni izvori znanja koji bi mogli konkurirati farmaceutskom kompleksu.
Lijenici su preputeni samo jednom, selekcioniranom lipu obrazovnih sadraja. Oni
sami nisu svjesni opasnosti takvog naina edukacije. Nemaju uvid u opisanu neravno
teu u informiranju, a konzumirajui ono to im nudi farmaceutska industrija uvjereni
su da dobivaju objektivne i nepristrane strune informacije.
Organizator je duan osigurati da odobreni obrazovni program nije pod utjeca
jem komercijalnih subjekata, navodi Europska zajednica specijalista (UEMS) u popi
su kriterija za akreditaciju T M l (619). Ovakvo stajalite prilino je idealistino. Jasno
je da onaj tko plaa izobrazbu diktira njezinu temu i sadraj. Prije spomenuto nae
istraivanje nalo je da je u sluaju kad je edukaciju u podrunicama Hrvatskog li
jenikog zbora financirala farmaceutska industrija, ona odluivala o lemi u 96%, a o
predavau u 9 5 % dogaanja (580). Organizatori sponzorirane T M l , najee struna
drutva, nemaju mogunost kontrole teme i sadraja nastave i oni su samo formal
ni pokrovitelji. Naivno je smatrati da danas, kao ranije, medicinsku edukaciju osmi
ljavaju strunjaci - lijenici, odnosno akademski nastavnici. I povrnom promatrau
jasno je da mali broj eksperata vodeih u nekoj klinikoj grani, uz svoje redovite oba
veze (pacijenti, studenti, znanstvena istraivanja, praenje literature, ekspertna izvje
a, poslovi organizacije) nisu u stanju jo i stalno nastupati na strunim sastancima i
producirati brojne lanke i edukativne tekstove, bez podrke farmaceutske industrije.
Osim to predlau temu, kompanije u pravilu priskrbljuju podatke, sugeriraju naglas
ke predavanja i opremaju izlaganje dijapozitivima, esto na engleskom jeziku (10).
Sasvim je izvjesno da u nekim sluajevima, primjerice kad se radi o prikazu studije,
tvrtke opskrbljuju predavae gotovim izlaganjem. Referenti na kongresima, a naroi
to na mini-simpozijima, predstavljaju esto samo ukras i pokrie za ono to izlazi iz
radionica farmaceutskih i PR tvrtki.
Osim teme i sadraja, sponzor TMf odreuje i njezinu formu. Farmaceutske kom
panije vole predavanja i mini-simpozije. Jedna tvrtka ovdje pokriva sve trokove, to
joj omoguuje izbor teme i potpuni nadzor nad sadrajem izlaganja. Najvanije je
T M l opremiti na nain da privue to vie sluatelja. Zato se predavanja odravaju u
boljim hotelima ili restoranima i popraena su veerom i sitnim poklonom. Domjenak
je sastavni dio edukativnog dogaanja i kad je ono organizirano u zdravstvenoj usta
novi. Sponzorirani simpoziji vrlo su popularni jer se odvijaju na atraktivnim mjestima
u zemlji (primjerice Brijuni, Hvar) i u bliem inozemstvu (Budimpeta, Be). Oba-

vezni su izleti, zabavni i kulturni sadraji. Tvrtke se nadmeu u tome koja e bolje
ugostili lijenike. Ljubaznost i gostoprimstvo naroito su naglaeni. Mi vas volimo,
obratila se direktorica velike tvrtke lijenicima okupljenima n a j e d n o m takvom sim
poziju. Potovani i dragi doktori, stoji u pozivnici druge velike kue, prolo je ve
2 godine od druenja u C'ateu. pa smo zakljuili d a j e vrijeme za organizaciju novog
dogaanja. Mi smo Vas se zaeljeli, a nadamo se da i Vi osjeate isto. ... U meuvre
menu smo registrirali Vama ve poznati antihipertenziv iz. skupine antagonista angiotenzina. ... Novosti iz struke ima na pretek, a za dobru zabavu smo pretpostavljamo
svi Z A ! Razmiljali smo d a j e rujan idealan mjesec da se ponovo okupimo, proi e
godinji odmori, pa e temperatura na Bjelolasici biti idealna da se osvjeimo i napu
nimo baterije da bi u ostatku godine uspjeno radili. Stoga nanije veliko zadovoljstvo
pozvati Vas na dvodnevno druenje 24. i 25. 9. 2004. u Hrvatski olimpijski centar na
Bjelolasici.
Kongrese veinom linancira vie sponzora s interesom u temama kongresa, a je
dan od njih je obino glavni sponzor. Trei hrvatski internistiki kongres 2004. u Opa
tiji stajao je oko 2 milijuna kuna i gotovo u potpunosti platile su ga farmaceutske kom
panije, uglavnom proizvoai antihipertenziva, hipolipemika, antidijabetika i sredstaut
za mravljenje. Svaka tvrtka ugoava svoje doktore i predavae i pokriva dio osta
lih trokova poput zakupa kongresnog prostora i zabavnih i turistikih sadraja, koji su
sastavni dio svakog veeg strunog sastanka. Na naim kongresima uobiajen je nastup
glazbene grupe ili poznatog zabavljaa, a nekad i koncert ozbiljne glazbe u crkvi. Evo
to ivjeStavajil novine o zabavnom dijelu Treeg internistikog kongresa: Sudionici
su imali prilike uivati u bogatom drutvenom programu. Koncert Maiumi Kobay, sopranistice svjetske klase, te koncert grupe 'Parni valjak' bili su trenuci odmora nakon
radnog dana. a kulturni i drutveni program, uz sveanu veeru, glazbeno je uzdignuo
Kemal Monteno. (620) Obavezno je ukljuen odlazak u najbolje restorane i sveana
Veera, a hrana i smjetaj su uvijek vrhunski. Luksuza nikad previe - rasko otvore
nja uveliana je vatrometom. Nacionalni kongresi obino se odravaju u Hrvatskoj,
no to nije uvijek sluaj. U strukovnom glasilu nai emo ironian osvrt na kongres
odran na Malti u veljai 2004.: Posebno me veseli to se HRVATSKI simpozij o boli
odrao na Malti, istina izvan sezone, ali se od srca nadam da su svi sudionici uivali
u boravku na tom lijepom otoku. ... Budui se ini d a j e svih osamdesetak sudionika
bilo iz Hrvatske, siguran sam d a j e simpozij imao lijep uspjeh i d a j e puno dao razvoju
hrvatskog zdravstva i hrvatske medicinske znanosti. (621) I pozivi na meunarodne
kongrese u inozemstvu redovito su uklopljeni u turistiki aranman
podrazumijevaju
razgledavanje grada, kulturno-umjetniku priredbu i veere u dobrim restoranima. Pri
marna ideja takvih putovanja nije izobrazba, pa ak niti promidba, ve isti turizam.
18
Stoga se tu vie ne radi niti o edukaciji niti o marketingu lijekova, nego o korupciji."
Da bi se uhvatio smisao i cilj dananjih strunih skupova u klinikoj medicini,
nije neophodno analizirati njihov sadraj. Glavna ideja vidi se i osjea ve kroz njihov
vanjski izgled i atmosferu. Kongresni prostori pretvoreni su u izlobene paviljone u
kojima proizvoai lijekova i medicinske opreme nude svoju robu. Sa arenih tando
va ukraenih balonima, reklamnim plakatima i video zidovima poziva se na nagradne
igre i dijele pokloni. Doktori, s torbama punim majica, kalkulatora i kiobrana, lutaju
medu tezgama razmjenjujui informacije o tome gdje se u zamjenu za ispunjeni upit-

nik moe dobiti kakav poklon. Sajmino ozraje osjea se i u predavaonicama gdje
kroz usta predavaa tvrtke hvale i istiu svaka svoj proizvod. Na naim kongresima
oralne prezentacije veinom su rezervirane za atraktivne, komercijalno zanimljive
teme vezane uz. nove lijekove. Izvorni znanstveni radovi lijenika uglavnom ne zaslu
uju da budu izneseni u formi predavanja, ve ih nalazimo izloene u obliku postera.
obino u posebnom prostoru dislociranom od glavnog mjesta dogaanja. Tako pre
zentacija konkretnih znanstvenih postignua i edukacija u pravom smislu rijei ostaju
u drugom planu i na marginama onoga to akreditacijska tijela rangiraju i boduju kao
vrhunski edukativni dogaaj. Zanimljivo je primijetiti da nijedna oralna prezentaci
ja iznesena na Treem hrvatskom internistikom kongresu, osim jedne (o stavovima
studenata o lijenikom zvanju), nije objavljena u Zborniku radova s tog kongresa. U
njemu su publicirani samo posteri. Tako osim neto popratnog materijala koji je dije
ljen uz neka izlaganja, o predavanjima s toga vanog i od strane Hrvatske lijenike
komore visoko bodovanog edukativnog skupa, nije ostalo nikakvih pisanih tragova.
Meutim, to zahvaljujui predavanjima, a to izravnom oglaavanju na izlobenim
prostorima, polaznici kongresa bez sumnje su ponijeli kui poruku da dijabetes, hi
pertenziju i hiperlipidemiju treba agresivno lijeiti, i to novim, skupim preparatima,
lime su pokrovitelji kongresa realizirali jedan od najvanijih zadataka u prodaji svo
jih proizvoda. A to je i bila glavna svrha ovog i drugih slinih skupova.
Trajna medicinska izobrazba poprimila je i po svojoj funkciji, i po sadraju i for
mi, sasvim jasan komercijalni karakter. Po svemu sudei, stigli smo do toke u kojoj
vie nije mogue odijeliti pouavanje od reklame. Prijenos medicinskih informacija
kliniarima toliko je proet promotivnom komponentom d a j e izmeu edukacije i pro
midbe vrlo teko povui granicu. Tome u prilog govori injenica da su suplementi, dodaci asopisa u kojima se objavljuje promotivni materijal, te posebno oznaeni
sponzorirani lanci, danas gotovo nestali. Marketinki stratezi premjestili su ih u regu
larni sadraj medicinskih asopisa znajui da tako imaju vei utjecaj. Suprotno propi
sanoj i uobiajenoj europskoj praksi, na nekim naim kongresima (Trei internistiki
kongres, Peti kongres o aterosklerozi) sponzorirana predavanja se ne oznaavaju, tj.
nisu odvojena od nesponzoriranih. Tako je, dakle, ono to po svom znaaju predstavlja
reklamu i ono to bi trebalo biti objektivna informacija, i formalno stopljeno u j e d n o .
Privatni kapital u medicinskoj je edukaciji prepoznao izvanredno orue za proda
ju svojih proizvoda (622). Na slian nain na koji je medicinsku znanost transformirao
u polugu marketinga, u njegovu produenu ruku pretvorio j e i profesionalnu izobraz
bu. Potvruju to svjedoenja ljudi iznutra (insidera), kao i povjerljivi dokumenti
koji su iscurili iz odjela za marketing velikih kompanija. Iako se nazivaju progra
mima medicinske izobrazbe, radi se u stvari o instrumentu za oblikovanje percepcije o
korisnosti farmaceutskih pripravaka i o relevantnosti stanja za koja su namijenjeni.59
Predodba koja se kreira ima malo veze sa stvarnou. Rije je o oblikovanju umjet
nog trita, odnosno lane potrebe i lanog odgovora na tu potrebu, pa se opet namee
usporedba sa znanou - i medicinska edukacija stavljena je u slubu stvaranja arti 11cijelnih zdravstvenih potreba.
Edukacija lijenika predstavlja danas jednu od marketinkih aktivnosti farmaceut
skih kompanija, financira se iz dijela prorauna koji je namijenjen marketingu (622).
Prema podacima s poetka ovog desetljea, od 11 milijarda USD koje je amerika
59

58

258

Vidi str. 3 1 7 .

Vidi poglavlje o PR-u, str. 2 7 4 .

259

farmaceutska industrija godinje troila na promidbu usmjerenu lijenicima, veina

jc otpadala na trgovake predstavnike i izravno reklamiranje lijekova, no 1,4 milijarde
odlazilo je na akreditiranu TMI lijenika. Za promidbene aktivnosti troilo se vie oil
8000 USD po svakom lijeniku (571,618). Meutim, rije je o vrlo propulzivnoj dje
latnosti
ulaganje u marketing usmjeren lijenicima povealo se izmeu 1996. i 2004.
-olovo tri puta, a broj larmaceutskih predstavnika je toliko narastao da sada iznosi
umjesto jedan na 15, tek jedan na 5 lijenika. Prema novim podacima, farmaceutske
tvrtke u SAD troe 22-33,5 milijarda USD na marketing prema lijenicima, odnosno i
prema najskromnijim procjenama oko 25 000 po lijeniku. Najnovija analiza, koja
je ukljuila i razliite prikrivene promidbene aktivnosti, dola je do brojke od ak
57,5 milijarda ili 61 000 USD po svakom lijeniku (563,613,559). Tvrtka Pfizer u Hr
vatskoj odvaja oko 2 milijuna kuna godinje na trokove za lijenike - plaanje su
djelovanja na kongresima, putovanja, organizaciju seminara i si. (623) U zemljama u
razvoju ulaganje u lijenike naroito je isplativo jer ih se moe pridobiti puno lake
i uz manje trokove (10). Iz veliine ulaganja i iz injenice da ono iz godine u godinu
rasle, jasno je da se radi o vrlo profitabilnom biznisu. Postoje istraivanja koja su
dokazala da T M I , na nain na koji se danas izvodi, ima dalekosene uinke u klinikoj
praksi. Pohaanje sponzorirane nastave utjee na prosudbu znanstvenih informacija
i vodi veem propisivanju sponzorova preparata (571-573,624). Nakon simpozija u
atraktivnom turistikom mjestu, primjerice, polaznici e propisivati preparat svog po
krovitelja oko tri puta ee nego ranije (570). Posljedica toga je rast potronje lijeko
va kojem smo svjedoci. Prema izjavi britanskih obiteljskih lijenika, COX-2 inhibitor
roiekoksib u nekoliko je godina od svoje pojave, zahvaljujui intenzivnim programima
edukacije dosegnuo 4 0 % od ukupne koliine propisanih lijekova u njihovim ordi
nacijama (582). Porast broja recepata za HNL u SAD od 58 na 92 milijuna godinje u
razdoblju od 1995. do 2000., takoer je bio rezultat agresivnih promotivnih aktivnosti
usmjerenih lijenicima i javnosti (16).
Kolikogod izdana bila, investicija u edukaciju brzo se i mnogostruko vraa. Odatle,
kao i u medicinskoj znanosti, globalna ekspanzija edukativnih dogaaja. Svake godi
ne odravaju se tisue meunarodnih, regionalnih i nacionalnih strunih sastanaka i
taj se broj stalno poveava. Novi organizatori, odnosno sredine osnivaju kongrese o
starim problemima (Hrvatsko drutvo za hipertenziju 2006. organizira Prvi hrvatski
kongres o hipertenziji) ili se otvaraju nove teme (2005. godine Prvi meunarodni kon
gres o predijabetesu i metabolikom sindromu). Skupovi o osleoporozi umnoavaju
se velikom b r z i n o m j e r posla ima za endokrinologe, ginekologe, reumatologe. lizijatre. ortopede i radiologe. Hrvatsko kardioloko drutvo u 2004. godini organiziralo je
22 simpozija, odnosno struna sastanka, znai skoro dva svaki mjesec (625). Dananji
veliki godinji kongresi, npr. Europski kardioloki ili dijabetoloki kongres, skupovi
su golemih razmjera koji traju i do tjedan dana u vie paralelnih sekcija i broje po ne
koliko desetaka tisua sudionika. 1 hrvatski kongresi doseu gotovo tisuu uesnika.
Nai su lijenici zadnjih godina doslovno zatrpani pozivima na predavanja i strune
skupove. I sami organizatori priznaju da se mue kako bi izbjegli preklapanja.
U medicinsku edukaciju ulau se sve vea novana sredstva i kadrovski kapaci
teti. Prema pisanju Arnolda Kclmana, biveg urednika asopisa New England Journal
of Medicine, u SAD je kontinuirana medicinska izobrazba postala jedno od najpropulzivnijih podruja i svojevrsna industrija za sebe. Ba kao i znanost, izla/i iz okri
lja akademskih institucija i postaje privatizirana komercijalna djelatnost. Preuzimaju

je profitne tvrtke, tzv. medicinske edukacijske i komunikacijske kompanije ( M E C C ) ,

kojih je iz dana u dan sve vie. Rije je u stvari o PR agencijama 0 0 iji strunjaci
izrauju programe TMI po narudbi i uputama farmaceutskih kompanija. Sastavljaju
tekstove predavanja, kreiraju prezentacije, izrauju dijapozitive i druge popratne edu
kacijske materijale, a piu i gotove lanke za medicinske asopise. Glavno ameriko
struno tijelo za akreditaciju TMI (ACCME) ovlastilo je velik broj ovih kompanija
za obavljanje edukacijske djelatnosti. Uz potpunu slobodu organiziranja obrazovnih
programa i bez provjere tih programa, tvrtke plaene od industrije lijekova provode
danas medicinsku izobrazbu lijenika. A C C M E je nedavno u tom smislu akreditirao i
jednu veliku farmaceutsku kompaniju, te nekoliko zaklada i instituta blisko vezanih s
industrijom lijekova. Relman to smatra nedopustivim i skandaloznim. Farmaceutska
je industrija otila predaleko, konstatira, prisvojila je ulogu u trajnoj medicinskoj
izobrazbi (TMI) koja je neprimjerena za industriju s interesom u propisivanju lijeko
va. ... Rezultat toga je d a j e TMI sada tako usko vezana s marketingom farmaceutskih
preparata da njezin integritet i vjerodostojnost dolazi u pitanje. Problem nije nov, ali je
u zadnje vrijeme narastao do alarmantnih razmjera. (622) Na slian nain razmilja
njegova kolegica Marcia Angell koja o dominaciji farmaceutske industrije u medicin
skoj edukaciji govori kao o korupciji distribucije znanosti (17).
Farmaceutski kompleks danas globalno upravlja irenjem medicinskog znanja.
Kao infrastrukturu koristi najrazliitije institucije, od nacionalnih strunih drutava do
Svjetske zdravstvene organizacije, a stvara i nove organizacijske forme. Kao primjer
jedne od njih moe posluiti Meunarodni ured za informacije o lipidima (IL1B). ine
ga vodei svjetski istraivai i kliniari na podruju islipiemije i aterosklerotskih
bolesti. Ured slui kao izvor informacija za lijenike i druge medicinske profesional
ce, javnost i medije. Njegova je aktivnost usmjerena boljoj skrbi za pacijente i sma
njenju svjetskog tereta pobola i smrtnosti od kardiovaskularnih bolesti. (290) Glavna
djelatnost ILIB-a sastoji se u prezentaciji istraivanja, smjernica i lijekova na polju
islipiemije. To se ostvaruje redovitim izdavanjem prirunika i vodia za evaluaciju i
lijeenje lipidnih poremeaja, publiciranjem lanaka u strunim i drugim asopisima,
tiskanjem materijala za lijenike, izravnim linijama komunikacije s lijenicima, orga
niziranjem internacionalnih i nacionalnih kongresa i simpozija, te sustavnom komuni
kacijom s medijima. U sklopu ILIB-a nalaze se i nii uredi na lokalnoj razini. Osniva
nje Ureda 1987. poklapa se s prvim preporukama Europskog drutva za aterosklerozu
i s poetkom amerikog eukacijskog programa za hiperkolesterolemiju (NCEP), od
nosno s pojavom prvog preparata iz grupe statina. Ured financira tvrtka Pfizer, pro
izvoa vodeeg svjetskog statina.
Farmaceutska industrija kljuno ovisi o lijenicima. Meutim, ne podcjenjuje ni
ulogu drugih prolila u zdravstvu, zdravstvenu administraciju, kao i iroke slojeve pu
anstva. Stoga su edukacijski napori usmjereni i prema tim ciljnim grupama. Sve ono
s t o j e svojstveno izobrazbi lijenika, nalazimo i u tim segmentima medicinske eduka
cije, pa valja imati na umu da je uinak i utjecaj takvog obuavanja velik i dalekose
an.
Ljekarnici su struka vrlo zanimljiva farmaceutskoj industriji, lako lijekove pro
pisuju lijenici, postoji i prostor u kojem ljekarnici preporuuju terapiju. Govorimo o
preparatima koji se nabavljaju bez recepta i o mogunosti zamjene jednog pripravka
Vidi sir. 2 7 5 .

drugim. Farmaceutske tvrtke educiraju ljekarnike nastojei se i u tom segmentu izbo

riti za to vei plasman svojih proizvoda. Medicinski biokemiari takoer su neizrav
no ukljueni u promidbu bolesti i lijekova. Pouava ih se o vrijednostima normala i
ciljnih razina biokemijskih parametara kako bi ih ugradili u svoje normative. Slube
nici u zdravstvenoj vlasti i osiguravajuim drutvima moraju biti educirani kako bi
mogli kvalificirano odluivati o zdravstvenoj politici. Farmaceutska industrija i u tom
je dijelu ostvarila znaajan utjecaj. Osiguravateljima danas prodaje gotove pakete
informacija koji sadre podatke o pojedinim bolestima, komplikacijama, uincima te
rapije i njenim trokovima. Posredstvom medicinskih strunjaka organizira teajeve i
simpozije o farmakoterapiji i izrauje smjernice za zdravstvenu administraciju kojima
olakava uvoenje lijekova. Preporuke amerikih lijenikih udruga u vezi sa zbrinja
vanjem depresivnih poremeaja sugeriraju zdravstvenim vlastima ove mjere: osigurati
primjenu kriterija za detekciju depresivnih poremeaja, poboljati prepoznavanje de
presije u pacijenata koji se zbog razliitih tegoba obraaju lijeniku vie od pet puta
godinje, poveati broj pacijenata s depresijom koji se lijee antidepresivima, pobolj
ati odravanje terapije kontrolnim pregledima i unaprijediti komunikaciju lijenika
ope medicine s psihijatrima (626).
Stvarni i potencijalni bolesnici vrlo su vani proizvoaima lijekova jer su inilac
koji moe bitno utjecati na potronju njihovih proizvoda. Farmaceutska industrija ula
e sve vei angaman u zdravstveno prosvjeivanje stanovnitva u cjelini, ali i ciljano,
u informiranje oboljelih od odreenih bolesti. U njenoj reiji edukacija se, naravno,
svodi na promidbu lijekova. Te aktivnosti vrijedi podrobnije opisati.

Edukacija javnosti i bolesnika

Informiranje, odnosno medicinsko prosvjeivanje bolesnika i stanovnitva ope
nito, odavno se smatra vanim instrumentom za uvanje zdravlja. Problem je u tome
to su i ovo podruje u velikoj mjeri preuzeli proizvoai lijekova. Oni su svjesni d a j e
vrlo bitno prenijeti zdravstvene informacije puanstvu jer su potencijalni i stvarni bo
lesnici snaan pomaga u prodaji proizvoda. Vano je imati pacijente na svojoj strani.
Oni su medij kojim se vri pritisak na lijenike i zdravstvenu administraciju u smjeru
propisivanja i olakavanja dostupnosti lijekova. I podruje medicinskog prosvjeiva
nja farmaceutska industrija zlorabi za svoje interese. Znanstvena razina i tonost in
formacija namijenjenih javnosti esto j e niska. Iza eukacijskih aktivnosti stoji u stva
ri promidba lijekova. Na obavijesti koje javnosti dolaze od farmaceutske industrije
treba gledati poglavito kao na marketing - stajalite je Stalnog povjerenstva europskih
lijenika (CPME), krovne lijenike udruge Europske unije. Zadaa je farmaceutske
industrije da o svojim proizvodima informira lijenike. Obavjetavanje pacijenata o
lijekovima, kao i o bolestima i zdravlju, nije njezina funkcija. Svaka informacija o
zdravlju koju odailje farmaceutska industrija, istie C P M E , mora se sagledavati u
svjetlu njezina osnovnog cilja - stvaranja profita (627).
Potranja za zdravstvenim informacijama oduvijek je bila velika. Zadnjih se go
dina ta vrsta sadraja i vie nudi, pa se o zdravlju i bolestima pie i govori vie nego
ikad. Izmeu medicine i javnosti stoje sredstva javnog priopavanja, odnosno novi
nari. Obino su to profesionalci specijalizirani za podruje medicine i zdravstva - oni
govore i piu o uvanju zdravlja, bolestima i njihovu lijeenju i o zdravstvenoj politici.
Izvjetavaju s medicinskih skupova, imaju svoje emisije na radiju i televiziji, rubrike

s naslovom Zdravlje i si. u dnevnim i tjednim novinama, a osmiljavaju i specijali

zirane asopise koji piu 0 medicinskim temama na popularan i laicima razumljiv na
in. Prijenos informacija, naravno, nije lien selektivnosti i subjektivne interpretacije.
Osim toga, poznato je da novinari ne djeluju samo u funkciji posrednika, nego i kao
kreatori informacije i percepcije o dogaajima i pojavama. Primjerice, Zbor novinara
koji prate zdravstvo i medicinu Hrvatskog novinarskog drutva organizira okrugle sto
love o astmi, hipertenziji i cijepljenju.
Treba znati da dio zdravstvenih informacija u medijima ne izlazi iz pera novinara,
ve se radi o promidbenim lancima porijeklom iz farmaceutske industrije. Priprem
ljeni od strane PR (engl. public relations) agencija da izgledaju kao neutralna informa
cija, u svojoj sutini su vie ili manje otvorena reklama koja se najvjerojatnije plaa
vlasniku medija. Takvi lanci vrlo su esti u besplatnim novinama s velikom tiraom;
za primjer jedan s naslovom P. 6 1 budi stare neurone i podnaslovom Antidepresiv P.
pomlauje modane stanice te obnavlja stare, odumrle veze meu neuronima. (628)
Kad je rije o medicinskom prosvjeivanju javnosti putem medija, valja rei da
se pie i govori o razliitim aspektima zdravlja i bolesti
o prevenciji, simptomima,
ranom otkrivanju bolesti, pa onda i o terapiji. Lijekovi su esta tema, izmeu ostalog
i stoga to to publika trai. Nije teko primijetiti da se o lijekovima nerijetko govori
nekritiki i s pretjerivanjem. U aferi s pokuajem prodora pegiliranog interferona na
listu HZZO-a mediji su pisali da se njime moe lijeiti 40 000-100 000 bolesnika, a
indikacije je, prema HZZO-u imalo njih svega 89 (629). Suvie je senzacionalizma
u napisima o novim preparatima. U jednom od lanaka s velikim naslovom Tableta
protiv debljine i puenja uskoro na tritu, pripravku se predvia veliki uspjeh, a
rije udotvoran upotrijebljena je vie puta (439). Neprimjereni publicitet dobiva
skupa tehnologija upitne vrijednosti - puno se pisalo i govorilo o prvom kateterskom
zahvatu na srcu pacijenta s hiperlrolinom kardiomiopatijom. U cijeloj Hrvatskoj po
stojao je jo samo jedan kandidat za takav postupak (625). S premalo kritinosti no
vinari medijski prostor ustupaju strunjacima koji evidentno brane interese kapitala, a
ne drutva. Suvie komotno preuzimaju instant-informacije od farmaceutske industri
je, odnosno njihovih PR agencija. lanci s naslovima poput Plati ili umri - okrutna
tednja drave na skupim lijekovima, sigurno ne pridonose realnom sagledavaju ove
problematike (33). Za veliku sporost u afirmaciji generikih preparata u naoj sredini
dio odgovornosti snose i novinari koji su pokuaje u tom smislu redovito doekivali
na no, sluei se lanim argumentom zatite prava pacijenata. Inicijative za jaanje
uloge lijenika primarne zdravstvene zatite u propisivanju lijekova, s ciljem racio
nalizacije primjene skupih originala, nisu imale podrku vodeih strunjaka, ali niti
novinara i morale su biti povuene (630).
U najnovije vrijeme internet je preskoio novinare i medicinske sadraje uinio
izravno dostupnima javnosti. Uz veliku korist i mnoge pogodnosti koje prua, nosi i
opasnost manipulacije lanim informacijama.
Izravno reklamiranje lijekova na recept irokoj javnosti doputeno je u svega ne
koliko zemalja meu kojima su Sjedinjene Drave. Takva praksa predstavlja iznimnu
pogodnost za industriju lijekova. Ona potie ljude da trae medicinsku pomo za tego
be koje bi prole spontano ili za asimptomalska slanja. Pacijenti izloeni oglaavanju
od svojih lijenika zahtijevaju vie lijekova. 'Iako postaju pjeadija farmaceutskih
1,1

ZaStieni naziv lluoksetina. skratila L. G.

kompanija, puno jeftinija od trgovakih predstavnika (631). U uvjetima slobodne jav

ne promidbe potronja farmaka raste. Kad su SAD 1997. liberalizirale oglaavanje
lijekova, samo u godinu dana (1998.-1999.) broj recepata za reklamirane preparate
porastao je za 34,2%. Istovremeno se broj recepata za lijekove koji nisu bili oglaava
ni poveao za samo 5 , 1 % (9). Farmaceutska industrija u SAD na javno reklamiranje
lijekova troi oko tri milijarde U S D godinje. U 1999. godini prosjeni je gledatelj
amerike televizije bio u prilici vidjeti na dan devet reklama za lijekove na recept!
Najee su oglaavani preparati za depresiju, kostobolju, masnoe u krvi, ulkusnu
bolest i gastritis, alergiju i impotenciju (632,571).
Marketing namijenjen laicima zlorabi se u smislu pretjerivanja i iznoenja ne
istinitih tvrdnji. Ogroman trini uspjeh koji su u SAD u nekoliko godina sasvim ne
opravdano postigli COX-2 inhibitori, u velikoj je mjeri rezultat agresivne i nekritine
direktne promidbe stanovnitvu: Od trenutka kada su postali komercijalno dostupni,
ovi su lijekovi masovno i neposredno oglaavani potroaima (bolesnicima) uz ne
realna oekivanja u pogledu ublaavanja boli, izraene eluanocrijevne zatite i si
gurnosti. (74) Slino vrijedi za anlidepresive. Tvrdnja da SSRI ispravljaju kemijsku
neravnoteu u mozgu tek je jedna od poruka bez znanstvenog utemeljenja, koja se u
oglasima za ove lijekove godinama odailje amerikoj javnosti (371).
U veini zemalja, ukljuujui lanice EU i Hrvatsku, izravno reklamiranje lijeko
va koji se propisuju na recept doputa se samo kad je namijenjeno zdravstvenim rad
nicima, npr. u strunim glasilima.'' 2 Navoenje zatienih naziva preparata u javnom
priopavanju je zabranjeno, dok se generiko ime moe koristiti. Valja odmah naglasi
ti da se u nas taj propis ne potuje. U novinama, radio i TV emisijama esto se koriste
tvorniki nazivi lijekova - kojiput ih novinari i strunjaci upotrebljavaju bez usteza
nja, drugom prilikom ih se pie malim slovom kao da se radi o generikom nazivu,
a nekad se rabe generika imena, no doputa se javljanje gledatelja i sluatelja koji,
naravno, koriste originalne nazive. Ovakva praksa predstavlja jasno krenje zakona i
podlijee sankcijama, no izgleda da nitko nema hrabrosti tuiti poinitelje. Maksimum
reakcije su upozorenja Ministarstva zdravstva Hrvatskom novinarskom drutvu, no
ona nemaju nikakav efekt i praksa koritenja originalnih naziva se nastavlja. U nekim
sluajevima krenje zakona je ak regulirano. Dogovorom izmeu Hrvatskog novi
narskog drutva i Hrvatske lijenike komore koritenje originalnog imena doputa se
kad se radi o lansiranju novog preparata.
Lokalni propisi vezani uz restrikciju oglaavanja dolaze u pitanje u eri interneta,
koji je preplavljen marketingom lijekova pod tvornikim imenima. I u nas, gdje je
javno reklamiranje lijekova zabranjeno, neometano egzistiraju domae web stranice s
tvornikim imenima farmaceutskih pripravaka.

Neizravno

oglaavanje

irokoj javnosti

U situaciji kad se lijek ne smije izravno reklamirati potroaima, nalaze se putovi

indirektnog oglaavanja. Ono se provodi kroz izvjetavanje s medicinskih kongresa
i okruglih stolova, u vezi s pojavom novih studija i kroz priu o bolestima i njiho
vu lijeenju, dakle kroz promociju bolesti. Pod krinkom zdravstvenog prosvjeivanja,
objektivnog izvjetavanja ili pod firmom novosti iz medicine, bez plaanja oglasnog
02

Lijekovi koji se izdaju bez reeepta mogu se slobodno oglaavati.

prostora u medijima se nude informacije s prikrivenom porukom: uinite pretragu, pi

tajte svog doktora, zatraite lijek. Na taj nain poslana poruka redovito pada na plodno
tlo. Svaki kliniar ima iskustvo s pacijentima koji dolaze sa zahtjevom da im se propi
e najnoviji, najbolji anlihiperlenziv za koji su uli na televiziji ili inzulin o kojem
su itali u novinama. Istraivanja su pokazala d a j e medijsko izvjetavanje o larmakoterapiji neprecizno i nepotpuno (633). Pretjeruje se s pozitivnim efektima lijeenja,
umanjuju se negativni i skrivaju se veze citiranih eksperata s kompanijama (634).
Struni sastanci ne slue samo informiranju zdravstvenih radnika. Oni su odlina
prigoda za promociju bolesti i lijekova irokoj javnosti. Na takve dogaaje uvijek su
pozvani novinari i o njima se redovito izvjetava u medijima. Na Prvom hrvatskom
simpoziju o beskrvnom lijeenju naglaeno je da je potrebno educirati ne samo li
jenike, nego i same graane o prednosti koju prua beskrvno lijeenje (611). Naa
je zadaa poduavati ne samo lijenike, ve i opu populaciju, pri emu se moramo
koristiti svim moguim sredstvima, bio je jedan je od zakljuaka Treeg hrvatskog
internistikog kongresa (620). Evo kako se u novinskom izvjetaju s istog skupa re
klamira novi preparat: Tijekom Treeg internistikog kongresa u Opatiji koji se u
organizaciji Internistikog drutva Hrvatskog lijenikog zbora odravao od 7. do 9.
listopada, predstavljen je novi inzulin - I. 6 3 , o ijem stavljanju na listu ovih dana odlu
uje HZZO. Naziv preparata napisan je malim slovom kao to se inae navode gene
rika imena lijekova, no radi se o zatienom nazivu pod kojim se pripravak pojavljuje
u ljekarnama. Potom slijedi izjava predsjednice Hrvatskog saveza dijabetikih udruga
(HSDU): L. je 24-satni bazalni inzulinski analog bez vrnog djelovanja koji oponaa
djelovanje prirodnog inzulina. On se stabilno i sporo otputa u krv ime se smanjuje
rizik hipoglikemije, premalo razine eera u krvi. Slijedi opis djelovanja postojeih
inzulina i naina na koji glargin uspjeno prevladava njihove slabosti. Konano, pred
sjednica zakljuuje kako se osobno i u ime IISDU-a nada da e se preparat uskoro
nai na listi HZZO-a. Po etvrti put u lanku inzulin se originalnim imenom spomi
nje u vezi sa sastankom Europske asocijacije za prouavanje dijabetesa u Miinchenu.
Tema tog skupa bile su i inzulinske pumpe, pa je predsjednica i o tome opirno izvijes
tila (635).
Cesta tehnika u promidbi lijekova puanstvu je organiziranje okruglih stolova i
javnih tribina, najee u prigodi dana neke bolesti ili lansiranja novog preparata.
Promoviraju se bolesti, smjernice, klinike studije i lijekovi. Rije je o prilino inten
zivnoj aktivnosti - krajem 2004. u Zagrebu je uprilien okrugli stol o hipertenziji, u
veljai 2005. o cijepljenju djece, a u travnju 2005. o metabolikom sindromu.
Pod pokroviteljstvom velike farmaceutske kue, okrugli stol o astmi odrava se
svake godine na Svjetski dan te bolesti i uvijek je dobro medijski popraen. Godine
2003. u toj smo prigodi, koja se odravala pod nazivom Kako ivjeti s astmom,
doznali d a j e broj oboljelih u Hrvatskoj 150 000, da ih ak 4 4 % ima loe kontrolira
nu bolest, da se ne lijee u skladu s G I N A smjernicama i da je najea greka koju
ine prekidanje lijeenja kad se osjeaju bolje. Za zdravstveni je sustav najskuplja loe
kontrolirana astma, pa se ulaganjem u preventivu, tj. u protuupalne lijekove moe posti
i znaajna uteda. Farmakoekonomska studija dokazala je isplativost inhalacijskih
kortikosteroia, te se oni preporuuju i u fazama bez simptoma (357). Na okruglom
stolu godinu dana kasnije ponovljeno je manje-vie isto, osim s t o j e broj oboljelih u
Zatieni naziv glargina. skratila L. G.

meuvremenu porastao na 200 000 (636). Od predstavljanja novog lijeka farmaceut

ske tvrtke uvijek nastoje napraviti medijski dogaaj. To je ponovo prigoda da priznati
strunjaci govore o proirenosti i vanosti zdravstvenog problema i, naravno, izloe
sve kvalitete novog preparata. Stoga se ne eka novi Dan astme, ve se okrugli stol o
novom antiastmatiku organizira i prije loga. Broj astmatiara u Hrvatskoj sada je ve
250 000, naglaava se d a j e rije o opasnom oboljenju koje moe zavriti smru i da
su klinike studije pokazale da novi lijek (u stvari varijanta ve poznate kombinacije)
optimalno kontrolira bolest (637).
Bolesti i zdravlje postali su zadnjih godina este leme tiskovina, radio i TV emi
sija. Postoje popularni asopisi i emisije koji su tome u cijelosti posveeni, no medi
cinske sadraje nai emo i u tzv. enskim listovima, dnevnim novinama i u TV dnev
niku. Upozorava se na visoku prevalenciju i potrebu prepoznavanja bolesti (poziva se
na preglede) i skree pozornost na uinkovitu terapiju najnovijim skupim lijekovima.
Time se podie senzibilitet za patoloka stanja i njihovo lijeenje. Kad je rije o tema
ma izravno ili neizravno vezanim uz farmaceutske preparate, njihovo je pojavljivanje
u medijima rijetko sluajno. U pravilu se radi o promiljenoj kampanji koja se provodi
s jasnom svrhom - to moe bili, primjerice, upoznavanje javnosti s novim preparatom
ili pritisak na zdravstvene vlasti i osiguravajua drutva da uvrste lijek na listu onih
koje pokriva osiguranje. Medijska prezentacija zdravstvenih sadraja slui i promidbi
medicinskih strunjaka i ustanova.
Tipini lanak s promotivnom pozadinom u popularnom asopisu za zdravlje i
ljepotu ima, npr. naslov Repaglinid u lijeenju eerne bolesti. Nakon kratke patofiziolOgije dijabetesa s naglaskom na tetne uinke postprandijalne hiperglikemije.
dan j e pregled standardne terapije s naglaskom na njene slabosti i nuspojave i kon
statacijom da je jo prije desetak godina prepoznata potreba za novim hipoglikemikom. Slijedi opis repaglinida kao predstavnika takve nove skupine, sa svim njego
vim svojstvima i prednostima. U porubrici Zapamtite debelim je slovima naveden
tvorniki naziv lijeka i podatak da se moe propisivati na teret HZZO-a bez uea
osiguranika. lanak potpisuje profesorica endokrinologije (638). U istom broju a
sopisa nai emo i lanke s naslovima Novi lijek protiv gripe, Podcijenjena mo
aspirina i Progestin smanjuje rizik od raka jajnika (ali i lanke o samolijeenju,
prirodnim pripravcima, akupunkturi i jogi), preporuku za posjet internetskom portalu
velike farmaceutske tvrtke i niz oglasa za lijekove koji se dobivaju bez recepta.
Dnevne novine i tjedne tiskovine o lijekovima i bolestima piu u poliscima po
sveenima zdravlju, u rubrikama Zanimljivosti ili Novosti, a ponekad i u grad
skoj, odnosno drutvenoj rubrici kad, primjerice, promociji novog lijeka na atraktiv
nom mjestu nazoi estradna i struna elita (pegilirani interferon). ak i politiki
tjednik na naslovnici bombastino najavljuje 10 novih lijekova protiv raka u Hrvat
skoj. Istoimeni lanak poinje reenicom: Pametni lijekovi koji ciljano napadaju
rak, sve bolje metode lijeenja i kombinacije lijekova, individualno 'krojene' terapije
za svakog pacijenta (tzv. tailored therapy), cjepiva protiv virusa koji izazivaju rak ...
to su oruja kojima se danas sve uspjenije vodi bitka protiv zloudnih bolesti. Slije
di detaljan opis osam novoodobrenih skupih preparata, te dva koja bismo rado vidjeli
na listi. Za sve j e naveden originalni naziv. I premda su kasnije u tekstu tvrdnje i/
uvoda poneto relativirane, a iz podataka o pojedinim preparatima mogla se razabrati
njihova slaba uinkovitost, ostaje dojam d a j e lanak naruen i da iza njega stoji inte
res korporacija (32).

Novinski lanak s naslovom Novosti u lijeenju reumatoidnog artritisa reali

ziran je kao razgovor s naim istaknutim reumatologom. Najprije se konstatira da je
reumatoidni artritis teka kronina progresivna bolest od koje u svijetu i u nas obo
lijeva sve vie ljudi i koja u veini sluajeva dovodi, ako se ne lijei, do teke inva
lidnosti. Skree se pozornost na injenicu da bolest treba otkrili to ranije, da za po
stavljanje dijagnoze nije potreban dokaz antitijela kao to se prije trailo i da lijeenje
treba zapoeti to prije, i lo najjaim preparatima. U dijelu teksta o terapiji, tabletama
je posveeno mnogo vie prostora nego nefarmakolokim mjerama (fizikalna terapija,
odmor, ishrana), koje su spomenute u dvije reenice. Nabrojene su sve vrste lijekova i
moglo se doznati s kojim novim citostatikom (generiko i originalno ime) reumatolog
ima najvie iskustva (420).
U rubrici Vijesti u dnevnim novinama izvjetava se o aktivnostima u povodu
Tjedna hiperlenzije i usput mnogo saznajemo o tom patolokom stanju, ali i o hiperlipiemiji i debljini (639). lanak u rubrici Zdravlje upoznaje nas s injenicom da
priblino polovica (!) svih mukaraca nakon etrdesete godine pati od erekcijske disl'unkcije, da pomo trai tek manjina, a d a j e lijek, naveden pod originalnim nazivom,
nadohvat ruke (640). Na treem mjestu moe se proitati napis o cjepivu za dijabetes
u kojem se daje i prikaz lijeenja te bolesti. Pritom se ne spominju dijeta i tjelovjeba,
ali se ne proputa iznijeti: U lijeenju bolesnika ovisnih o inzulinu sve se ee koris
te tzv. dugojelujui analozi humanog inzulina kojima se postie dobra regulacija e
era ve s jednom ili dvije dnevne doze, poput inzulina glargina. (641) U rubrici i
votni stil iznosi se opis klinike studije intenzivnog tretmana eerne bolesti (642).
Nita neobino kad se zna da su o terapijskim pokusima pisali veliki svjetski asopisi
kao Herald Tlibune i Wall Street Journal.
Uz dnevne novine sve ee nalazimo razliite dodatke, pa i one koje distribuira
farmaceutska industrija. U seriji Plivinih broura ivjeti s ... koje izlaze kao privi
tak novinama, nalazimo i onu o depresiji, koju potpisuje predsjednik Hrvatskog psihi
jatrijskog drutva. Tekst zapoinje izrekom: Ako postoji pakao na zemlji, nai ete
ga u srcu melankolinog ovjeka! Doznajemo d a j e depresija etvrti po redu globalni
zdravstveni problem, da je to prava bolest koja se mora lijeiti j e r se u protivnom
pogorava i ima znaajnu smrtnost. Zbog neupuenosti bolest esto ostaje neprepoznata, a najee zablude su da e brzo proi sama od sebe pa lijeenje nije potrebno,
te da se depresivan ovjek moe sam izlijeiti. Nakon opirnog opisa simptoma i kri
terija za dijagnozu, navedena je i istimija kao blai oblik depresije, za koju u tera
piji prvo mjesto zauzimaju antidepresivi, a posebno su istaknule depresija u starijih
ljudi koja se pravilnom terapijom moe lijeiti, poslijeporodajna depresija koju je
vano pravovremeno dijagnosticirali i pravilno lijeiti, te neki drugi depresiji slini
poremeaji, npr. predmenstrualni disforini poremeaj za koji su antidepresivi takoer
dobar izbor. to se tie terapije, osnovu u lijeenju ovih poremeaja predstavljaju
lijekovi - antidepresivi. U nekoliko navrata upozorava se da njihovo djelovanje na
stupa s latencijom od vie tjedana i da je jedan od estih uzroka terapijskog neuspje
ha nedovoljna doza ili prerano prekidanje. Ako uz jedan preparat nema poboljanja,
treba ga zamijeniti drugim, a esto su nune i kombinacije lijekova. Potom su dane
osnovne informacije o psihoterapiji i o biljnom preparatu. U zadnjem poglavlju brou
re na pitanje kako obitelj i prijatelji mogu pomoi depresivnom bolesniku, navedeno
je: Najvanije to netko moe uiniti /a depresivnu osobu je pomoi joj da dobije
odgovarajuu lijeniku pomo. To obuhvaa ohrabrivanje bolesnika da ne prekida

terapiju ili da potrai korekciju terapije ako ne dode do poboljanja. Nekada to moe
zahtijevali ugovaranje pregleda kod psihijatra ili pratnju bolesnika u ordinaciju. Tako
er, ta pomo obuhvaa praenje uzima li bolesna osoba redovito propisanu terapiju.
Tek nakon toga navedena je emotivna podrka koja se, izmeu ostalog, sastoji u uvje
ravanju oboljele osobe kako e se uz adekvatno lijeenje s vremenom poeli osjeali
znatno bolje (643).

gantno zagovaraju skupu intervenciju za koju se s prilinom sigurnou moe rei da

nema medicinskog opravdanja. Licemjerno umotavi svoje aktivnosti u duebrinitvo
pod parolom Svaka majka i dijete su vani, izravno potkopavaju odrivost zdrav
stvenog sustava i domau industriju, te su jedan od uzroka, a ne rjeenja problema
malog izdvajanja za zdravstvenu skrb djece i problema bijele kuge koju spominju
na poetku emisije.

U radijskim emisijama o zdravlju lijekovi su esta tema. U jednoj od njih iz usta

odgovarajuih strunjaka najprije sluamo o fentanilskom naljepku, potom o inzulinu
glarginu (tvornika imena), pa o hormonskom nadomjesnom lijeenju i konano o pegiliranom interferonu (644). U drugoj prigodi, poto smo opirno uli o sindromu ne
mirnih nogu i njegovu efikasnom lijeenju, doznajemo o najnovijem kontraceptivu s
niskom koncentracijom estrogena (tvorniki naziv), a potom o obljetnici antiaslmatika
(tvorniki naziv) koji je u ove dvije godine doista unaprijedio lijeenje astme (645).

Kad neki od farmaceutskih proizvoda doivi tetu, proizvoai poseu za me

dijima znajui da je to najbolji i najbri put da je ublae. Poetkom 2005. pojavila
se i u nas informacija o istraivanju koje je pokazalo porast samoubojstava uz antiepresiv, a spominjao se i razvoj ovisnosti. Nai ugledni psihijatri odmah su u razli
itim medijima osporili vjerodostojnost istraivanja i demantirali njegove nalaze. U
TV emisiji dana im je mogunost da ponovo opirno obrazloe svoje teze i gledaoci
su imali prigodu uti da preparat ne stvara suicialnost ... jedan je od najistraenijih
lijekova ... zato smo tu, moramo to prenijeti lijenicima ope prakse jer su oni puno u
kontaktu s pacijentima ... dobro je da se pravovremeno reagiralo jer ljudi nama dok
torima vjeruju, znaju da nemamo nikakvog interesa da dajemo ba ovaj ili onaj lijek
... nanesena je teta naim pacijentima, strano je to su dovedeni u sumnju ... radi
se o tendencioznom skandalu ... postavlja se pitanje to motivira novinare da prenose
takve vijesti - jeftini senzacionalizam i tiraa na tetu svom narodu ... gdje je odgo
vornost tih ljudi ... ne bi bilo naodmet da se za to snose sankcije... Emisija zavrava
zahvaljivanjem profesorice na pruenoj mogunosti da se demantira ova dezinforma
cija, te zadovoljstvom urednika s t o j e panika stiana i porukom gledateljima: Nasta
vite uzimati antidepresive. Ne prekidajte terapiju... (649) Vrlo slina emisija s istim
sugovornicima emitirana je tri godine kasnije povodom istraivanja koje je demonstri
ralo nedjelotvornost SSRI (650).

Sasvim oekivano televizija, kao najutjecajniji medij, nudi brojne emisije o zdrav
lju kroz koje se prakticira promidba lijekova. Vrlo gledana specijalizirana tjedna emi
sija u jednom od izdanja posveena je novom skupom anliastmatiku koji se viekratno
spominje pod tvornikim imenom. Pulmologinje, poticane od voditelja, naglaavaju
da antiastmatike treba uzimati svakodnevno, dugotrajno, i kad nema simptoma boles
ti ... u protivnom astma prelazi u trajnu bolest - K.OPB ... na to treba uporno upozo
ravati pacijente, ali i lijenike primarne zdravstvene zatite kojima se astmatiari naj
prije obraaju ... unaprijed nemamo parametara za procjenu hoe li KOPB uz terapiju
napredovati bre ili sporije; moje osobno iskustvo je da u ambulanti vidim pobolja
nja, mi smo optimistini ... lijek djeluje brzo i dugotrajno, simptomalski i uzrono...
(646) Ista je emisija u drugom navratu posveena klinikoj studiji s atorvastatinom.
Voditelj inzislira na pitanjima o znaaju i ciljnim razinama kolesterola, endokrinologinja naglaava tetni uinak kolesterola i vanost sniavanja njegovih vrijednosti,
kardiolog se slae sa zakljucima studije koja je nepobitno dokazala da se isplati li
jeiti, a u telefonskom upitu gledatelj spominje zatieno ime statina (647). U jednoj
od sljedeih prigoda u emisiji sudjeluju dva pedijatra. Zapoinje se jadikovkom nad
demografskom slikom Hrvatske, nedostatnim brojem pedijatara i injenicom da se na
kolsko dijete odvaja mjeseno 9 kuna iz zdravstvenog prorauna. To treba posluiti
kao uvod za nastavak razgovora koji se ubrzo svodi na zagovaranje skupog stranog
kombiniranog cjepiva, ija je jedina prednost u odnosu na domae da u prve dvije
godine ivota smanjuje broj injekcija s dvadeset na manje od deset, ime se smanju
je traumatiziranje djece. Doznajemo da nije tono da djecu ne treba cijepiti (kako
bi stekla prirodni imunitet) jer zato bi dijete moralo leali deset dana kad se moe
cijepiti. Pedijatar monopolizira pravo na odluke o cijepljenju, te epidemiologe, koji
su jednako nadleni za ovu problematiku i koji su zauzeli racionalniji stav, naziva ta
kozvanim strunjacima, nekvalificiranima za podruje vakcinacije. U nemogunosti
da svoj monolog nazove polemikom, j e r u studiju nema druge strane, eksplicitno svoj
nastup naziva napadom na one koji moraju poloiti raune, povui konzekvence,
navesti u emu je problem i opravdati svoj stav koji se teko moe opravdati ... mi
kao struka smo zauzeli stav, ali ne znamo s ime se borimo, istina je samo jedna, a iz
vrtanja je mnogo. Prijeti i sudovima j e r nai roditelji ne moraju trpjeti neinformiranosl, a posee i za politikim argumentima: Ljudi iz veleposlanstava itaju novine,
pa i o cjepivu, tako se slae slika o drutvu... (648) U ovom sluaju medijski prostor
ustupljen je evidentnim lobistima strane farmaceutske industrije koji agresivno i aro-

I televizijske emisije opeg tipa esto se bave bolestima i lijekovima. Popularna

tjedna emisija dravne televizije koja problematizira razliita drutvena pitanja u vie
je navrata tematizirala hepatitis, osteoporozu, hormonsko nadomjesno lijeenje, tera
piju malignih bolesti i si. Izdanje s naslovom Zdravlje kao luksuz tretiralo je, izme
u ostalog, skupe lijekove - rituksimab, interferon i eritropoetin (651). Vrlo gledani
laik show na komercijalnoj televiziji ima za temu menopauzu. Najprije se pojavljuje
korisnica hormonskog lijeenja koja nabraja svoje velike smetnje prije poetka terapi
je, a potom ginekolozi koji hvale HNL, odbacuju alternativne biljne lijekove, ukazuju
na osteoporozu (osteoporoza je najrairenija i podmukla bolest), te skreu pozornost
na muku menopauzu koja se u odabranim sluajevima isto lijei nadoknadom hor
mona (652). U informativnoj TV emisiji koja dnevno analizira aktualna pitanja, kao
tema se pojavljuje depresija. Psihijatri ukazuju na planetarne dimenzije depresije i
naglaavaju da e bolest za 20 godina biti vodei zdravstveni problem. Doznajemo da
je to podmukla bolest s tisuu lica, da stvara najtee tegobe od svih bolesti i da
od nje boluje cijela obitelj. Treba je to prije dijagnosticirati i podvesti pod terapij
ski tretman; u Finskoj je stopa mortaliteta pala kad se povealo uzimanje antidepresi
va. U emisiji, na sreu, gostuje i sociolog koji relativira ove stavove (653). Bolesti i
lijekovi probijaju se i u sredinje informativne emisije. Na poetku jutarnjih indijskih
vijesti novinar nam priopava d a j e danas Svjetski dan osteoporoze. Njegov kolega u
veernjem izdanju izvjetava s Europskog kardiolokog kongresa i istie znaaj buke
i tamne okolade, ali i ACE inhibitora i blokatora AT receptora. () inzulinu glarginu
i rituksimabu (tvornikim nazivima) sluamo vieniinutne priloge u TV Dnevniku, a

ista nas emisija krajem zime upozorava da su proljetne alergije blizu i d a j e vrijeme da
se preventivno poene s uzimanjem antialergijskih lijekova (654-656).
Pisanje, odnosno govorenje o bolestima, jednako kao o lijekovima, vodi povea
noj potronji l'armaka. U situaciji kad se na plakat ili u novine ne smije staviti lijek,
moe se staviti bolest. U zimi 2004.-2005. u naim smo gradovima na uobiajenim
prostorima za oglaavanje, uz reklamu za parfem i pivo. mogli vidjeli oglas ilustriran
presjekom jetre na kojem je pisalo sljedee: Otkrij, sprijei, izlijei ... Hepatitis B i
C. Potpisana je bila udruga oboljelih od hepatitisa Hepalos iz Splila i Amerika
ambasada u Hrvatskoj. Kasnije je ista udruga oblijepila gradove puno drastinijim pla
katom, a pojavili su se i oglasi koji su na slian nain reklamirali hipertenziju.'" 4

Edukacija

bolesnika

udruge

oboljelih

Prilozi sa zdravstvenom tematikom u sredstvima javnog priopavanja, osim

puanstvu openito, namijenjeni su i pacijentima od odreenih bolesti. No njima se
upuene i razliite ciljane informacije. Znajui da su korisnici farmakoterapije snani
saveznici u borbi za dostupnost i plasman lijekova, farmaceutske tvrtke sve se vie
usmjeravaju i obraaju izravno pacijentima. Obrazloenje za takav pristup glasnogo
vornik jedne kompanije ovako je formulirao: Najbolji potroa je educirani potroa
... tko moe bolje nego proizvoa pomoi u tom procesu? (288)
Pod pokroviteljstvom farmaceutske industrije danas se organiziraju simpoziji i
izdaju specijalizirani asopisi namijenjeni oboljelima od odreenih bolesti. Na kon
gresima za bolesnike kliniki eksperti govore im o meikamentoznoj terapiji. Godinji
sastanak naih dijabetiara ukljuio je predavanja s naslovima Novosti u inzulinskoj
terapiji, Primjena lijekova u redukcijskim dijetama i Lijeenje imbenika kardio
vaskularnih komplikacija dijabetesa (657). U jednom od naih asopisa za bolesnike
od eerne bolesti proizvoa oglaava Laki i sigurniji ivot uz inzulinske analoge,
reklamira se pribor za davanje inzulina i nadzor glikemije, a ak je i strip u funkciji
promidbe aparata za samokontrolu (657). U drugom glasilu za dijabetiare tema bro
ja je osteoporoza i njezino lijeenje (658).
Proizvoai lijekova osmiljavaju programe namijenjene pacijentima u sklopu
kojih ih poduavaju o prirodi njihove bolesti i najboljim nainima lijeenja. U poza
dini naizgled hvalevrijednog projekta komercijalni je interes koji se koncentrira oko
profitabilnih bolesti i neizravno nudi farmaceutske proizvode. Jedan od takvih edukacijskih paketa namijenjen je pacijentima od koronarne bolesti nakon hospitali
zacije zbog infarkta ili zahvala na sranim ilama (PCI). Ukljuuje seminare u tijeku
hospitalizacije i rehabilitacije, broure, vieokasetu i dalju trajnu edukaciju i nadzor.
Projekt financira proizvoa statina i antihipertenziva, a izvodi se u suradnji s Hrvat
skim kardiolokim drutvom (659). Farmaceutske tvrtke organiziraju savjetovalita u
koja se moe doi bez lijenike uputnice. Ulaze svojim aktivnostima u klubove bole
snika, organiziraju predavanja u starakim domovima i kolama, lijepe plakate i dijele
promidbeni materijal po domovima zdravlja. Putem pedijatrijske slube knjiica s
popisom cjepiva distribuira se roditeljima. U ambulantama ope medicine pacijenti
ma su na raspolaganju razliite popularno pisane broure i vodii za bolesnike s
naslovima Hipertenzija, Osteoporoza ili Dislipidemija. Tu su podsjetnici i pomagala s

promotivnim obiljejima - tablice za upisivanje tlaka i eera u krvi ili upute o dijeli s
Otisnutim nazivom farmaceutskog preparata. U zapadnim zemljama paketi informacija
individualnog tipa, koji sadre podatke o bolesti, komplikacijama i lijeenju, u obliku
DVD-a i CD-a alju se na kune adrese bolesnika.
Internet je unio znaajnu promjenu u sustav medicinskog informiranja. U tom je
prostoru po nekim procjenama dostupno vie od milijun adresa koje nude podatke o
zdravlju i bolestima. One su otvorene svim korisnicima inlerneta, no stvarno e ih
potraiti oboljeli ili lanovi njihovih obitelji. Otprilike polovina odraslih Amerikanaca
posegnula je za informacijom o zdravlju na internetu. U Danskoj to prakticira treina
bolesnika prije odlaska lijeniku (479).
Internet ima veliki potencijal u podizanju zdravstvene svijesti i samoizobrazbi
bolesnika, ali uz odreene uvjete. Informacija mora biti obraena i predoena na ra
zumljiv nain. Osim toga, trebala bi biti objektivna i nepristrana. Postoje kvalitetne;
struno osmiljene stranice zdravstvenih ustanova, medicinskih institucija i asopisa
koje su namijenjene bolesnicima. No i tu se mogu prepoznati marketinki elementi.
lanci su. primjerice, opremljeni Hnkovima koji vode komercijalnim temama - uz opis
osteoporoze ili hiperlipidemije nudi se informacija ili istraivanje o bisfosfonatu ili
slatinu. S druge strane, na web-i\ se mogu nai stranice upitne vjerodostojnosti i jasno
promidbenog sadraja, izraene od razliitih komercijalnih subjekata. Farmaceutski
marketing osmislio je korporacijske portale i stranice koje reklamiraju kompaniju, nje
ne proizvode i klinike studije. Lijekovi se danas putem interneta izravno oglaavaju, a
u nekim se zemljama mogu i kupiti elektronikim putem. Farmaceutske kue privlae
pacijente zanimljivim sadrajima. U sklopu edukacije bolesnika tvrtka Pliva na svom
portalu svaki mjesec donosi novu temu. Zapoela je s lijekovima i njihovom pravil
nom upotrebom, potoni se pisalo o astmi i alergijama, zdravlju mladih, sranoilnini
bolestima i njihovim rizinim faktorima. Predstavljene su edicije ivjeti s visokim krv
nim tlakom. ivjeti s visokim kolesterolom, ivjeti s lijekovima. ivjeti s alergijama itd.
Tvrtka je otvorila svoje stranice pitanjima bolesnika na koja odgovaraju pozvani stru
njaci (479). Jasno je da je sadraj ovakvih portala marketinki obojen, ega korisnici
najee nisu svjesni. Situacija je ipak relativno prihvatljiva dok stranica ima navede
nog i poznatog vlasnika i razvidne komercijalne sastavnice. Meutim, danas doslovno
svatko moe izraditi svoj web site. Na internetu se mogu pronai stranice i blogovi
raznoraznih subjekata, pa i pacijenata (i pacijenata) koji nude zra\st\cne i n f o r m a
cije, preporuuju i hvale farmaceutske preparate i upozoravaju na najnovije smjernice,
lako izvjesna Jenny poruuje: Mnogi lijenici koji nisu specijalisti za eernu bolest
i neki koji jesu - jo tumae pacijentima da su vrijednosti glukoze i mnogo vie od
140 mg/dl (7,8 mmol/1) sigurne ... Ako va doktor ne naglaava vanost odravanja
stvarno sigurnih razina eera u krvi, otisnite AACE smjernice (gornji link) i uzmite ih
sa sobom na sljedei pregled. Ako ne pomogne, naite drugog lijenika. (660) Realna
je pretpostavka da iza dijela ovakvih, ali i nekih naizgled respektabilnih adresa stoje
proizvoai lijekova. Svjesna da ne postoji kvalitetan meunarodni sustav intemetskog
obavjeivanja, krovna udruga lijenika Europske unije, C P M E , stoji na stanovitu da
informiranje pacijenata samo putem e-komunikacije nije u skladu s profesionalnom
etikom (627).
Ipak. kolikogod nosi opasnost od manipulacije, internet je istovremeno demokra
tian. Ljudima koji su zainteresirani prua i alternativne informacije. Nasuprot onima
koje promoviraju skupo lijeenje, mogu se nai obavijesti o nefarmakolokim naei-

nima terapije i kodljivosti lijekova, te kritiki napisi i analize medicinske znanosti i

prakse farmaceutske industrije. Ta vrsta znanja najee se nalazi na adresama udruga
potroaa zdravstvenih usluga, na stranicama kritinih pojedinaca i onih koji su doi
vjeli tetu od lijekova.
Strategija izravnog obraanja industrije lijekova potroaima pada na plodno tlo
aktualnog pokreta za jaanje uloge bolesnika (engl. patient empowerment). Taj novi
proces u medicini ima za cilj informiranog i educiranog bolesnika koji postaje subjekt,
odnosno partner u procesu lijeenja. U tom smislu on sudjeluje i u odluivanju o pri
mjeni lijekova, to esto ide u prilog farmaceutskoj industriji.
Utjecaj potroaa zdravstvenih usluga jai je i prodorniji kad istupaju organizi
rano, u formi udruge. Zato su edukacijski napori industrije lijekova naroito usmjere
ni prema udrugama pacijenata (661). tovie, kako one mogu biti mono sredstvo za
promociju lijekova, farmaceutske ih kompanije pomau na razliite naine - planiraju
njihove aktivnosti, osiguravaju sredstva za rad. a esto potiu i samo njihovo osni
vanje. Temeljna je namjera manipuliranje udrugama s ciljem promidbe vlastitih pro
izvoda i utjecanja na odluke u sferi politike lijekova. Pacijenti s odreenim patolokim
slanjem udruuju se vjerujui da se tako mogu lake izboriti za svoje interese i ostvari
ti zdravstvene potrebe. Svjesno ili nesvjesno padaju pod utjecaj proizvoaa lijekova i
svojim aktivnostima i zahtjevima poinju raditi za njihove interese. Udruge se nerijet
ko osnivaju i djeluju pod patronatom lijenika specijalista koji preko njih neformalno
reklamira i lobira za lijekove tvrtki uz koje je vezan. Udruga pacijenata moe se sa
stojati preteno od bolesnika i tada postoji usporedno s odgovarajuim strunim dru
tvom kojeg ine profesionalci. Nekad se lijenici i bolesnici nalaze unutar jedinstvene
udruge. Postoje i udruge ireg prolila koje u svom nazivu imaju prava bolesnika. One
bi trebale braniti interese potroaa zdravstvenih usluga openito i na vioj razini, npr.
raditi na legislaciji i ureenju sustava. Meutim, i neka od drutava s tim nazivom tek
su produena ruka farmaceutske industrije - j e d n o od takvih dobilo je prostor u TV
Dnevniku branei prava na skupi antineoplastik rituksimab (655).
Udruge pacijenata farmaceutskim tvrtkama u prvom redu slue za promociju lije
kova i bolesti. To se moe ilustrirati na primjeru Hrvatskog drutva za osteoporozu.
Registrirano je 1998. godine (po dolasku prvih lijekova na trite), ima 1500 lanova
i podrunice po cijeloj Hrvatskoj. Predsjednik Drutva je lijenik specijalista iz ovog
podruja, a glavni sponzor proizvoa vodeeg preparata za lijeenje osteoporoze.
Drutvo okuplja graane, bolesnike, lijenike i sve zainteresirane radi promicanja
znanja o osteoporozi, praenja i izvjetavanja o najnovijim dostignuima i zbog pot
pore bolesnicima. Na inlernetskoj stranici Drutva, odnosno u njenom asopisu moe
se saznati sve o osteoporozi, izmeu ostalog da je to jedna od pet najeih bolesti
od koje pati vie od 2 0 % ena starijih od 50 godina. Dostupni su detaljni podaci o
lijekovima koji se spominju pod originalnim imenima. Rubrika Novosti iz literatu
re donosi, primjerice, informaciju o tome d a j e risedronat djelotvoran i u mukaraca,
te da i simvastatin poveava kotanu masu. Aktivnost Drutva sastoji se u edukaciji
to veeg broja ljudi putem javnih tribina, predavanja i izdavanja asopisa, potom u
organizaciji besplatnog mjerenja gustoe kostiju, a posebno se navodi: Jedna od vrlo
uspjenih akcija Drutva koja ne smije ostati nezapaena jest dogovor s Ministarstvom
zdravstva da trokove lijeenja osteoporoze preuzme IIZZO, te da se lijek F.'* uvrsti u

listu lijekova koji se mogu dobiti na teret socijalnog osiguranja i na taj nain omogui
lijeenje svim bolesnicima s osleoporozom. (662)
Udruge oboljelih slue, dakle, i kao skupine za pritisak. U sluaju kad zdravstve
ne vlasti ili struka nisu spremne podrali farmaceutsku industriju, posao e odradi
ti zainteresirana skupina bolesnika. Ona biva paljivo instruirana, odnosno uvjerena
u korisnost i neophodnost preparata i poduena kako e formulirati zahtjeve prema
medijima i zdravstvenoj administraciji. Vlast prije ili kasnije poputa, uglavnom iz
politikih razloga. Aktivnosti udruga u ovom su kontekstu koncentrirane na nastupe u
medijima i razgovore s predstavnicima zdravstvene administracije ili parlamentarnim
zastupnicima. Pritisak pacijenata redovito se primjenjuje u postupku dolaska skupih
lijekova na liste zdravstvenih osiguranja. U naporima da inzulin glargin doe na listu
naeg dravnog Zavoda naroito se istaknuo Savez dijabetikih udruga, ija je pred
sjednica viekratno javno prosvjedovala zbog duljine postupka. Mi smo jako zabrinu
ti jer HZZO tu temu odgaa od sjednice do sjednice, izjavila je jednom prigodom, ja
sam reagirala, reeno m i j e da e biti uskoro ... u svijetu je u velikoj upotrebi, postoje
brojne publikacije koje dokazuju da ima prednosti (663). Kao rezultat tih napora lijek
je konano dospio na listu HZZO-a, ali uz ogranienje, s ime predsjednica nije zado
voljna, pa Udruga ne odustaje od pritisaka prema zdravstvenoj administraciji (33).
Osobe s kroninim hepatitisom C od nedavno imaju vie prava u lijeenju, navo
de dnevne novine. Akcije splitske Udruge lijeenih i oboljelih od hepatitisa 'Hepatos'
djelomino su urodile plodom. Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje usvojio je,
naime, neke od njihovih opravdanih zahtjeva. U novoj HZZO-ovoj listi lijekova, koja je
stupila na snagu prije nekoliko dana, proirena je lepeza pacijenata koji imaju pravo na
lijeenje novom vrstom interferona, takozvanim pegiliranim koji je znatno uinkovitiji
od onog konvencionalnoga. (664) Na ovom zadatku uspjelije zabiljeila i grupa obo
ljelih od GIST-a (gastrointestinalni stromalni tumori). Ukupno dvadesetak bolesnika od
te rijetke bolesti preko Udruge oboljelih od leukemije i limfoma i uz pomo svog vo
ditelja onkologa, pokrenulo je iroku kampanju, te nakon tri godine aktivnosti uspjelo
postii uvrtenje imatiniba za tu indikaciju na listu HZZO-a. Izmeu ostaloga, posluili
su se tubom protiv Ministarstva zdravstva (665). Spomenuta udruga istaknula se i u
aktivnostima oko ulaska na listu vrlo skupog preparata rituksimaba (33).
O beskrupuloznosti farmakoindustrije i o tome koliko je daleko spremna ii u
manipulaciji bolesnicima, govori sljedei novinski lanak: Zbog nestaice heparina,
eritropoetina i kalcijevog karbonata, 2600 pacijenata, koji svakodnevno idu na dijali
zu, zaprijetili su trajkom. Kako objanjava D. II., predsjednik Udruge dijaliziranih i
,(>
transplantiranih bubrenih bolesnika, najproblematiniji je lijek e/ koji spreava po
javu anemije. ... 'Resorno ministarstvo i Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje
trae da se taj hormon pri dijalizi koristi samo kad razina hemoglobina padne na 70 do
90. a ne kao stoje dosad bilo od 100 do 110. Nepotrebno se ugroava ivot pacijenata!
Vrijednosti treba hitno vratiti', napominje H., istiui kako pacijenti razmiljaju o pre
sedanu - odbijanju dijalize. ( 6 6 6 ) 6 7
Lobiranje od strane udruga oboljelih uobiajena je praksa u cijelome svijetu. Jed
no od zdravstvenih osiguravajuih drutava u SAD htjelo je svojedobno psihofarmak
olanzapih, koji je dvostruko skuplji od slinih lijekova, iskljuiti iz svoje liste. Na
mjeru je osujetio Nacionalni savez za duevne bolesnike (National Alliance for the
Zatieni naziv eritropoetina. skratila L. G.

Zatieni naziv alendronata. skratila L. G.

Ime i prezime skratila L. G.

Mentally III) serijom oglasa i napisa u novinama i pismima dravnim slubenicima

(207). Amerika udruga roditelja i djece sa sindromom hiperaktivnosti poznata je po
angamanu u prodaji i promociji metilI'enidata, te po naporima usmjerenim smanjenju
zakonskih restrikcija vezanih uz taj lijek. Europski forum bolesnika (European Patients/
Forum), udruga koja se izborila za poziciju sredinjeg zastupnika pacijenata na razini
Europske unije, u procesu donoenja politikih odluka brani interese farmaceutske in
dustrije s kojom je snano povezana (667).
Najbolji pokazatelj stvarnih ciljeva bolesnike udruge je izvor iz kojeg se finan
cira. Novac za djelovanje ovih drutava veinom potjee iz medicinske industrije. 6 8
Indikativan je i sastav udruge. U Meunarodnoj zakladi za osteoporozu (Internatio
nal Osteoporosis Foundation, IOF) koja predstavlja asocijaciju ak 179 nacionalnih i
regionalnih drutava, jednu od kljunih uloga ima Odbor korporacijskih savjetnika u
kojem su predstavnici 31 industrijske kompanije. Pod plastom misije koja se sastoji
u unaprjeivanju razumijevanja osteoporoze i promicanju prevencije, dijagnostike i
lijeenja te bolesti irom svijeta, uz monu infrastrukturu (kongresi, sastanci, publi
kacije, asopis, tiskovni centar) i konkretne projekte s definiranim rokovima, osnovna
aktivnost ove udruge sastoji se u politikom lobiranju na visokim razinama' 1 '' (668).
Jasno je da u takvoj, vrhunski organiziranoj udruzi posveenoj kumulaciji profita, pa
cijenti slue samo kao sredstvo i svojevrsni ukras. Valja j o spomenuti da farmaceutska
industrija, kad je rije o civilnim udrugama, nije ograniena samo na grupe bolesnika,
ve surauje i s razliitim drugim neprofitnim drutvima, pa ak i s dobrotvornim
ustanovama. IOF je, primjerice, u svoje aktivnosti ukljuila udruge za enska prava,
pa i kroz njih promie osteoporozu i njezino lijeenje.
Svaka rasprava o udrugama oboljelih i pravima pacijenata optereena je etikim
pitanjima. injenica je da svatko ima pravo boriti se za svoja prava, to u ovom slu
aju nekad znai i doslovno za ivot. Meutim, kad u ovoj sferi nedostaje regulacija,
neki postaju povlateni. To su oni koji su najglasniji, koji iza sebe imaju najjau po
drku. A ta podrka nema veze s h u m a n i z m o m i pravdom, ve je motivirana eljom za
zaradom - rije je uvijek o zahtjevima za skupim preparatima i postupcima. Rezultat
takve borbe za prava pacijenata su veliki iznosi trokova za lijeenje, s kojima bi se na
drugim mjestima u sustavu mogli postii puno vei efekti. Dvojbe pojaava injenica
da se najee radi o pripravcima upitne djelotvornosti. Za imatinib, lijek za koji su se
tako gorljivo borili pacijenti oboljeli od GIST-a, do tada je bilo utvreno samo da zau
stavlja rast tumora; nije bila dokazana sposobnost izljeenja i bilo je nepoznato produ
uje li ivot. Mjesena cijena iznosila je 18 000 kn. a lijeenje je doivotno (665,32).
Uz uvaavanje injenice da u sluaju kad se radi o tekoj bolesti, svaka politika lijeko
va, kolikogod bila racionalna, vjerojatno mora pokriti troak spasonosnog lijeka, ini
se da u spomenutom sluaju, a i u mnogim slinima u kojima je efekt terapije neizvje
stan, teta nadmauje potencijalnu korist.

Odnosi s javnou - public relations

Edukacija lijenika i bolesnika, odnosno javnosti, ne pripada vie ni medicinskim
Strunjacima ni novinarima, ve medicinskoj industriji. A izmeu industrije i potroaa
08

Vidi str. 3 2 1 .

(,y

Vidi str. 307.

informacija stoji jedan specifini posrednik - agencije za odnose s javnou, odnosno

PR (engl. public relations). Rije je o vrsti savjetodavne slube, odnosno djelatnosti
koja za potrebe klijenta informaciju i poruku koju on eli poslati formulira lako da
ona ode do ciljne publike i postigne eljeni efekt. PR je jedan od najpropulzivnijih
sektora u dananjem svijetu stvaranja umjetnih potreba i manipulacije javnim mnije
njem. Farmaceutske tvrtke jedan su od najveih kupaca njegovih usluga. PR prak
tiki vie ne postoji unutar farmaceutskih kua; njime se danas bave specijalizirane
agencije, obino pod nazivom medicinskih edukacijskih i komunikacijskih kompanija
( M E C C ) . Pet najuspjenijih takvih tvrtki zaradilo je 2002. godine preko 300 milijima
U S D . Zdravstveni PR obraa se razliitim ciljnim grupama - lijenicima, bolesni
cima, novinarima, ljekarnicima i zdravstvenoj administraciji, a djelokrug rada je irok
i obuhvaa edukaciju doktora, pisanje izvjetaja s kongresa, lanaka za medicin
ske asopise, obradu bolesnikih grupa, opskrbu novinara informacijama, pripre
mu medija za lansiranje (engl. launch) novog preparata ltd. (661) Jedna od najveih
reklamnih agencija oglaava se ovim rijeima: Mi pruamo usluge od poetka razvo
ja lijeka pa sve do putanja u prodaju. (585) Prava narav i cilj edukacije u reiji PR
tvrtki najbolje se otkriva u njihovu vlastitu promidbenom materijalu: Medicinska
edukacija je mono sredstvo koje moe prenijeti poruku kljunom auditoriju i usmje
riti ga da djeluje na korist vaeg proizvoda, Iskoristite medicinsku znanost za svoje
potrebe. Pripremanje i izgradnja trita kroz profesionalnu izobrazbu. (622) Jedna od
konzultantskih agencija tvrdi da posjeduje kapacitet i raspolae itavim nizom tehnika
kojima moe dokazati znanstveno utemeljenje stavova svojih klijenata, naroito u vezi
s obranom njihovih proizvoda od prigovora javnosti i odtetnih zahtjeva, te uvjera
va: Upotrijebit emo na znanstveni i intelektualni kapital s jednim ciljem - stvo
riti rezultate kakve na klijent zahtijeva. (561) Farmaceutska industrija spremno je,
dakako, prihvatila ovakve ponude. No sasvim neprimjereno, ulazak PR-a u medicinu
dopustila je i medicinska struka. Umjesto odbijanja ili barem opreza, vodei struni
autoriteti zduno su se ukljuili u njegove projekte.
Spoznaja da je izobrazba lijenika postala posao reklamnih agencija krajnje je
uznemirujua. ini se nevjerojatnim, no istina je da u preglednim lancima potpisa
nima od strane uglednih akademskih strunjaka, oni esto samo ustupaju svoje ime,
odnosno titulu, a sve ostalo je posao eksperata za komunikaciju. Pojava je prepoznata
jo poetkom devedesetih, a kasnije je o njoj pisalo vie svjedoka (669-671). Far
maceutska tvrtka angaira kompaniju za medicinske komunikacije s narudbom za
lanak s odreenom temom. PR agencija raspolae popisom tzv. autora-duhova ili
nevidljivih pisaca (engl. ghost authors, ghost writers), koji se onda pozivaju da na
pisu tekst. To mogu biti osobe medicinskog profila. Niz lijenika posvjedoilo je d a j e
bilo pozvano od PR tvrtki da sastave lanak prema danom nacrtu, referencama, popisu
formulacija odobrenih od farmaceutske tvrtke i uputama o tome to tvrtka od pisca
oekuje, to treba naglasiti, a to preutjeti. Suradnja je ukljuivala i potpisivanje ugo
vora o tajnosti projekta. Danas se, meutim, za ovaj posao sve vie angairaju osobe
bez formalnog medicinskog obrazovanja, no dobro upuene u strune teme i termi
nologiju, ak specijalizirane za odreena klinika podruja. Rije je o novoj profesiji
- medicinski pisac (engl. medical writer), od koje danas dobro ivi zavidan broj ljudi.
Aulor-duh, dakle, sastavlja tekst i ako je naruitelj zadovoljan, pronalazi se ekspert
s akademskim naslovom koji je voljan potpisati lanak uz dogovoreni honorar. Kupo
vanje preglednih lanaka i uvodnika postalo je uobiajena praksa. David Mealy tvrdi

d a j e barem polovina lanaka o efikasnosti lijekova u najveim medicinskim asopisi

ma kao BMJ, Lancet ili NFJM, napisana od farmaceutskih kompanija i da najcjenjeni
ji autori s uglednih sveuilita koji ih potpisuju, nikad nisu ni vidjeli izvorne podatke
(582,87).
Slino je s predavanjima i strunim sastancima. P o s t o j e farmaceutska industrija
odredila lemu, agencija za odnose s javnou priprema relevantne podatke, oprema
izlaganje dijapozitivima, a nerijetko sastavlja i kompletan tekst predavanja. Sudjeluje
u koncipiranju kongresa ili edukacijskog teaja ili ak samostalno formulira odreeni
program izobrazbe. Zadatak je PR-a da privue pozornost ciljne publike i edukacijski
dogaaj oblikuje na nain da poruka naruitelja bude prihvaena na najbolji mogui
nain. U tom smislu PR izlazi i izvan standardnih okvira nastave, u podruje koje se
sasvim pribliava estradi. Za primjer moe posluiti prezentacija antidijabetika rosiglilazona, odnosno njegove klinike studije na etvrtom hrvatskom internistikom kon
gresu 2006. godine. Zamiljena je kao pandan Piramidi, popularnom laik sho\v-\\
HTV-a. Urednica i voditeljica te emisije predstavila je sudionike - trojicu vodeih kli
nikih strunjaka (ncfrolog, kardiolog i dijabetolog), i tri teme s t o j e metaboliki sin
drom, kako lijeiti metaboliki sindrom i to je pokazala DREAM studija. Uvodniari
su imali na raspolaganju po dvije minute, za replike je bila predviena jedna minuta, a
voditeljica je postavila i vie svojih potpitanja. Nakon svake leme publika (lijenici)
su glasovali dizanjem znaka one boje koja je pripadala njihovom favoritu i ti su se gla
sovi zbrajali. Kao i originalna emisija, i ova je Piramida bila duhovita i dinamina,
jer su izlagai bili dobro pripremljeni. Prepuna dvorana reagirala je estim pljeskom,
smijehom, ak i uzvicima bravo. Pobjedu je odnio natjecatelj koji je najizravnije
zagovarao primjenu lijekova, dok je onaj koji je pledirao za racionalnost dobio najma
nje glasova. Uz pohvalu voditeljice da su sva trojica bila stvarno odlina na kraju
su im urueni pokloni, a mali dar dobili su i sluai, te su se nakon sat vremena dobre
zabave zadovoljno razili uz zvuke popularne pjesme I have a D R E A M . Priredba
je postigla svoj cilj. Osnovne poruke - da metaboliki sindrom zahtijeva intervenciju,
da e ona veinom ukljuivati farmakoterapiju i d a j e rosiglitazon u tom smislu pravi
izbor, prenesene su na zanimljiv, atraktivan i sasvim sigurno uspjean nain. Sponzor,
proizvoa rosiglitazona, mogao je biti vie nego zadovoljan (606).
Osim lijenicima, PR se obraa ciljnim skupinama bolesnika. Za potrebe veli
kog proizvoaa statina, 2006. godine naim je bolesnicima nakon zahvata na sranim
arterijama ponuen edukacijski program Putovnica za ivot. Njime se nudi prilika
za novi poetak ivota, iji bi nastavak trebao bi biti obiljeen novim ivotnim sti
lom koji ukljuuje i lijekove, poglavito staline. Za nastavak putovanja neophodna je
putovnica, pa svaki bolesnik dobiva knjiicu - putovnicu, u koju upisuju podatke
o sebi i svojoj bolesti, a onda u redovitim razmacima vrijednosti kolesterola, krvnog
tlaka i eera, te lijekove koje uzima i njihovu dozu. Oekivanja od bolesnika su jasna:
Klju uspjeha u lijeenju ste Vi sami. ... Koristite putovnicu za bolesnike za biljee
nje napretka. ... Prilikom svake posjete lijeniku trebali biste mu pokazati ovu putov
nicu. ... Redovnim posjetama lijeniku, uzimanjem propisanih lijekova i neophodnim
promjenama u ivotnom stilu moete pomoi svojem srcu da se oporavi i opet bude
zdravo. (659)
PR ima naroitu vanost u edukaciji iroke javnosti koja se izvodi putem sred
stava javnog priopavanja. Jedna od najee koritenih tehnika promocije lijekova je
pretjerano hvaljenje i preuveliavanje njihovih mogunosti. U zemljama gdje je dopu-

teno izravno reklamiranje farmaceutskih preparata, ali i na internetu, novi se priprav

ci opisuju superlativima koji granie s euforijom. Bevacizumab, jedan od preparata
kojem je PR nadjenuo naziv pametnog lijeka, na internetu je najavljivan kao pra
vo otkrie, udesni lijek za rak, najnoviji prodor kemoterapije, biotehnoloko
spasonosno rjeenje i revolucija u terapiji raka (672). Meutim, izravna reklama
lijekova bolesnicima i irokoj javnosti u veini zemalja nije doputena. Kako njiho
vo promicanje na strunim simpozijima i u medicinskoj literaturi ima ograniene do
mete, pribjegava se drugim tehnikama. Jedna od njih je promidba klinikih pokusa
s lijekovima. Pojavu novih studija PR je pretvorio u medijske dogaaje. Od objave
studije D R E A M 2006. godine stvorena je prava senzacija - lansirana je simultano na
europskom dijabetolokom kongresu i u asopisu Lancet i ve je sutradan osvanula na
naslovnicama svjetskih novina i na vodeim TV postajama. Pomou klinike studije
komunikacijski su eksperti privukli pozornost na rosiglitazon, poruujui javnosti da
je pronaen lijek protiv dijabetesa.
Meutim, strategija kojom se postiu daleko najbolji rezultati u prodaji lijekova
je promicanje bolesti. Uz pomo agencija za odnose s javnou farmaceutska industri
ja danas sponzorira bolesti i promie ih propisivaima i potroaima (288). Na lom
podruju PR se uistinu ima priliku dokazati i u punoj mjeri ispoljiti svoju kreativnost.
Proizvoa lijeka angairat e tvrtku za odnose s javnou onda kad ima novi prepa
rat. Ako se radi o pripravku za neko poznato patoloko stanje, dotinu bolest treba
realirmirati, pri emu se obino preuveliava u smislu proirenosti i ozbiljnosti poslje
dica. Kad je rije o preparatu koji ima neki novi uinak na odreeni tjelesni ili psihiki
proces, pa bilo to i fizioloko stanje, to stanje treba proglasiti nenormalnim i uiniti
nepoeljnim. Nakon toga lako je prodati sredstvo koje rjeava ili ublaava taj pro
blem. U strategiji promidbe bolesti koriste se klasine metode za kreiranje javne
percepcije o nekom fenomenu ili proizvodu (661). Prva je angairanje neovisne tree
strane. Izjavama iz podruja medicine nedostaje vjerodostojnost kad o tome govori
predstavnik farmaceutske tvrtke. Sloga se u tu svrhu angaira strunjak za relevantno
podruje, najee renomirani akademski kliniar, kao toboe neovisni ekspert u funk
ciji stavolvoritelja (engl. opinion maker). Na taj je nain poruka odvojena od zaintere
sirane strane i dobiva kredibilitet. Istina je, meutim, da se radi o profesionalcima pla
enima, a esto i samim stvorenima od strane PR-a. Drugi je vaan element strategije
ukljuivanje neovisnih udruga potroaa. Iz njihovih redova regrutiraju se rtve
bolesti, pojedinci koji putem medija plasiraju svoje autentine prie s ciljem da privu
ku pozornost na bolest i njezino lijeenje, odnosno pobude interes i zabrinutost. Zapo
slenici farmaceutske tvrtke, lijenici i bolesnici formiraju tako svojevrsni savez, npr.
Alijansu protiv artritisa ili Alijansu za inicijative vezane uz mozak, obino na
globalnoj razini, okupljen oko zajednikog projekta - promocije bolesti i sredstva za
lijeenje. Gotove informacije proizvedene u takvim savezima nude se onda novina
rima. A oni ih, zbog slabog poznavanja specifinog problema i nevoljkosti da ga sami
istrauju, u needitiranom obliku samo prosljeuju javnosti. Ponovljene vie puta i s
razliitih mjesta, takve obavijesti penetriraju u pamenje i bivaju usvojene. Konani
rezultat - korporacijsko znanje implantirano u javnu svijest bez spoznaje d a j e prolo
posebnu vrstu obrade i d a j e vrlo upitne valjanosti, a esto i sasvim neistinito.
Ukljuivanje neovisnog strunjaka i bolesnika tehnike su koje e posluili u iz
gradnji kampanje za osvjelavanje javnosti o poremeaju koji treba lijeiti. Naime,
bez obzira radi li se o staroj ili novoj bolesti, njeno promicanje ostvaruje se kroz

graenje, odnosno podizanje razine svijesti o zdravstvenom problemu. Cilj kampanje

je uiniti poremeaj prepoznatljivim, rairenijim ili ozbiljnijim nego to lo uistinu jest.
Kad se radi o poznatim klinikim entitetima, njihova reatirmacija zahtijeva povod
da se o njima pie i govori. U tu svrhu izmiljen je pojam Svjetskog dana bolesti.
To je popularan i est alat u kampanji osvjetavanja i svjedoci smo da se svake godine
pojavi neki novi Dan. Tako imamo Svjetski (meunarodni) dan srca. Dan eerne
bolesti, Dan kriobolje, Dan osteoporoze, Dan psorijaze, Meunarodni dan artritisa.
Svjetski dan kronine opstruktivne plune bolesti... Ponekad se Dan protegne na
Ijedan, godinu, pa i na desetljee (Tjedan mozga, Tjedan hiperlenzije, Godina oslo
baanja od boli, Desetljee kostiju i zglobova). Na taj dan ili u tom razdoblju odra
vaju se razliite akcije, okrugli stolovi i predavanja, s ciljem da se upozori na veliku
proirenost i ozbiljnost bolesti, te postojanje efikasnog lijeenja. Zadatak je medija da
promptno i opirno prenose te informacije.
Dan migrene u Hrvatskoj je prvi puta obiljeen 2004. godine u organizaciji Hr
vatskog drutva za neurovaskularne poremeaje i Drutva za promicanje i uvanje
zdravlja mozga Zdravi mozak, a uz suradnju s Akademijom za mozak (Brain
academv) velike farmaceutske tvrtke. Na taj dan neurolozi i neuropedijatri savje
tovali su oboljele, a graani su mogli ispuniti upitnik i ukljuiti se u epidemioloku
studiju, te dobiti edukativni materijal i dnevnik glavobolje koji su vano dijagnostiko
sredstvo. Prema uobiajenom obrascu ugledna neurologinja odrala je predavanje
za graanstvo o nunosti odlaska lijeniku, opasnostima samolijeenja te o principi
ma dijagnostike i lijeenja migrene. U Hrvatskoj je osnovni problem neprepoznavanje
migrene i stoga i pribjegavanje samolijeenju koje ne daje dobre rezultate. Upozo
reno je da vie od 400 000 (!) Hrvata boluje od migrene. Epidemioloko istraivanje
u Bakru pokazalo je da od 7 3 , 3 % stanovnika, njih 6 5 , 3 % pati od migrene (!). To je
potaknulo dodatna istraivanja rairenosti tog poremeaja u Zagrebu, Splitu, Osijeku i
Rijeci, koja je pokrenula Klinika za neurologiju jedne zagrebake bolnice. Naglaeno
je i postojanje Savjetovalita za glavobolju u Zagrebu i plan da se slina savjetovalita
otvore u svim upanijskim sreditima. Konano, Hrvatska po prvi puta preuzima i me
unarodne smjernice za dijagnostiku i lijeenje glavobolje (673).
Svjetski dan srca obiljeen je 2006. godine u nizu hrvatskih gradova. Na glavnom
zagrebakom trgu, primjerice, prolaznicima su dijeljeni edukacijski letci i broure,
majice i jabuke, mogli su ispuniti anketu, izmjeriti krvni tlak i izvaditi krv za odrei
vanje masnoe i eera u krvi (674).
Na okruglom stolu u povodu Tjedna hipertenzije predstavljeno je najnovije istra
ivanje o broju oboljelih u Hrvatskoj i Europske smjernice za hipertenziju. Strunjaci
koje se bave lijeenjem KV bolesti naglasili su da u Hrvatskoj 4 4 % ljudi ivi s povi
enim tlakom, polovica njih to ne zna i tek manjina se lijei. Navedene su granine i
ciljne vrijednosti tlaka i lipida i prenesena konstatacija da nedostaje svijest o tome da
hipertenziju treba lijeiti do kraja ivota. Jedan od strunjaka, inae zagovornik skupe
farmakolerapije koja iscrpljuje javne fondove, ukazao je na znaaj socijalnog statusa
i naglasio da 4 8 % hiperloniara ima prihode ispod 1800, a 7 5 , 5 % ispod 3000 kuna
(639).
Svjetski dan astme obiljeava se u nas od 2002. godine, a organizator i sponzor
je vodei proizvoa anliastmalika. Njegov PR prvih se godina usredotoio na dje
cu i aktivnosti su se odvijale u zagrebakom zvjermjaku - tvrtka je osnovnokolcima
darovala 3000 ulaznica. Godine 2003. na pozornici u zagrebakom parku Maksimir

kazalina je skupina izvela edukativnu djeju predstavu na temu astme i djeci je daro
vana slikovnica Ti to moe Desmonde koja na jednostavan nain govori o toj bolesti.
Godine 2004. organizirana je besplatna spiromelrija, a 2005. i 2006. donirani spirometri i potpora u obnavljanju Poliklinike za bolesti dinog sustava. PR je inae za ovu
farmaceutsku kompaniju osmislio imid poslovnog subjekta koji razvija Programe
ulaganja u zajednicu ime istie posveenost tvrtke da, na temeljima svog uspjeha i
rasta, prepoznaje odgovornost za zajednicu u kojoj djeluje radei tako na njenom ra
zvoju. Posveenost se odraava spojem inovativnosti, sponzorstvima i inicijativama
usmjerenim poveanju razine svjetskog javnog zdravlja. Visoki standardi humanosti
kojima se rukovodi ova kompanija s epitetom partnera globalnoj zajednici, saeti
su u sloganu: Unapreujemo kvalitetu ivota, omoguavajui ljudima da ine vie,
osjeaju se bolje i ive due. (675)
U povodu Svjetskog dana osteoporoze konferenciju za tisak organizirao je Hrvat
ski nacionalni odbor Desetljee kostiju i zglobova. Obzirom da se za svoj dio kola
a u unosnom poslu s osteoporozom bore razliite medicinske struke endokrinolozi,
ginekolozi, lizijatri, reumatolozi, ortopedi, radiolozi i specijalisti nuklearne medicine,
Odbor se sastoji od razliitih strunjaka i bolesnika. Na tiskovnoj je konferenciji upo
zoreno da je najvei razlog to je osteoporoza j o uvijek nedovoljno poznata, taj to
su ene iznad 50 godina nedovoljno svjesne rizika i zanemaruju zdravlje kostiju. Tek
2 8 % shvaa da osteoporoza moe dovesti do invalidnosti, a samo 2% da moe pro
uzroili smrt. Lijenika je zbog osteoporoze posjetilo tek 2 5 % ena i samo polovica
njih je uinila denzitomelriju (489). Ovi i slini podaci u funkciji su upozoravanja na
ovo stanje i poziv su enama da se jave lijeniku i testiraju gustou kostiju. Doktor,
prethodno dobro pripremljen, spremno indicira dijagnostiku obradu, a onda i farmakoterapiju. Ovakvi pozivi koji se na Dan osteoporoze i u drugim prigodama iz godine
u godinu upuuju s brojnih mjesta, urodili su plodom. Milijune zdravih ena irom
svijeta regrutiralo se u sustav zbrinjavanja osteoporoze, uvjerilo ih se da su bolesne i
danas uzimaju lijekove za osteoporozu. Kampanja je postigla svoj cilj.
Kljuni imbenik koji ovdje pokree ene-korisnice medicinske informacije je
zabrinutost i strah od posljedica bolesti - uvjerenje da su praktiki osuene na fraktu
ru kuka, invalidnost, a moda i preranu smrt. Rije je o uobiajenoj metodi, odnosno
rekvizitu iz PR radionice. Medicinska zaklada Osteoporosis Australia u tiskanom
materijalu kojim potie na otkrivanje osteoporoze navodi: Tu bolest zovemo tihim
kradljivcem: ako niste paljivi, moe vam se priuljati i posegnuti za vaom kvalite
tom ivota i dugoronim zdravljem. (288) Promidbeni oglasi obino nose pozitiv
nu poruku, slave vitalnost i si., no u sluaju osteoporoze, pozivajui na denzitometriju, prikazuju pogrbljenu enu izmuena lica - budunost koju bismo svakako eljeli
izbjei.
U jesen 2006. godine sluaoci Hrvatskog radija u promidbenom su dijelu pro
grama svakodnevno mogli uti ovakvu poruku: Postoje gosti koje ne biste poeljeli
niti smrtnom neprijatelju. Barem je moj bio takav. Kako se i kada tono uselio, ne
mam pojma. Zajedno smo studirali, zajedno radili, zajedno vidjeli svijeta. Zajedniki
je ivot kotao sve vie i vie. Sve vie me umarao, ubio i volju za jelom. Hepatitis C.
Izvui me moglo samo lijeenje. Reagirajte na vrijeme. Rano otkrivanje hepatitisa C
bitno doprinosi izljeenju. Oglas za hepatitis bio je dio kampanje za podizanje javne
svijesti o hepatitisu C koja je pokrenuta u proljee iste godine. Ukljuila je niz aktiv
nosti, izmeu ostaloga distribuciju 20 000 broura, letaka i 100 000 plakata (676). Na

plakatima je bilo prikazano unakaeno lice, a tekst je glasio: D a j e hepatitis C ovako

i a/orio vae lice, a ne jetru, neto biste poduzeli. Poduzmite i sad! Ostavite hepatitis C
iza sebe. Testirajte se u Zavodu za j a v n o zdravstvo.
.lo izravniji i drastiniji, odnosno matovitiji u zastraivanju poka/ali su se
kreatori oglasa za jednog domaeg proizvoaa antihipertenziva. Na tramvajskim
postajama u naim gradovima osvanule su na asfaltu bijelom bojom ocrtane konture
ovjeka. S plakata u blizini, prolaznika je kroz nian pitolja promatrao lik s tamnim
naoalama ispod kojeg je velikim slovima pisalo TIHI UBOJICA. Slijedio je tekst:
Povieni krvni tlak (hipertenzija) vii od 140/90 mm Hg ... Bolest bez simptoma ...
3 0 0 % vei rizik od infarkta ... 7 0 0 % vei rizik od modanog udara ... Kontrolirajte
tlak. Na dnu oglasa stajalo je ime farmaceutske kue i njezina internetska stranica.
Jo morbidniji bio je oglas kanadskog ogranka velike svjetske kompanije koji je prika
zivao stopala trupla u ladici mrtvanice s ceduljom na kojoj je pisalo: Mukarac, dob
42; uzrok smrti: srani udar. Naslov plakata: to biste radije, test na kolesterol ili
Posljednji sud? (346) ok, strah, briga, tjeskoba, uznemirenost - negativne su emo
cije koje proizvode ovi plakati. Ti e negativni osjeaji nestati poete li svome lijeni
ku, izmjerile tlak i kolesterol i dobijete lijekove. Velika kampanja protiv kolesterola u
SAD bila je utemeljena na strahu: Svijet je uio koliko novca se moe zaraditi plaei ljude kolesterolom. (89)
Marketing nekih lijekova zahtijeva pobuivanje straha. S drugim preparatima
postoji potreba da se on otkloni. U terapiji reumatoidnog artritisa, odustajanje od ci
tostatika i kortikosteroida zbog straha od nuspojava jedan je od glavnih uzroka ne
uspjeha u lijeenju. Nita od predrasuda vezanih uz citostatik u sluaju ove bolesti
nije istinito, a kortikosteroida se plae lijenici koji ne poznaju njihovo fizioloki)
djelovanje (420). Kad je rije o fentanilu, strah pred opijatima - opiofobija - danas
mora predstavljali prolost za lijenika (677). Ako se radi o bolestima koje izazivaju
negativne emocije, kao s t o j e sluaj s karcinomom vrata maternice, odbojnost i nela
goda suzbijaju se tako da se kao zatitni znak uzme npr. biser mudrosti jer se biseri
povezuju sa enskou i predstavljaju prikladan simbol za kampanju prevencije raka
vrata maternice (678). U nas je za tu prigodu izabrana mimoza sa eljom da proda
j o m granica mimoze, lijepog i vrlo njenog cvijeta koji prkosi hladnoi, simbolino
pokaemo mladim djevojkama d a j e potrebno tititi i njeni epitel vrata maternice od
infekcije s HPV-om. (679)
Iskoritavanje straha ili ugode u promidbi proizvoda spada u tehnike iz sfere
manipulacije osjeajima. Podruje zdravlja i bolesti obiluje emocijama i PR se lime
vjeto slui. Naroita perfidnost vidljiva je kad se u promidbene svrhe iskoritavaju
djeca, odnosno roditeljski osjeaji. Obiteljski podlistak dnevnog lista donosi lanak o
kombiniranom, tzv. pet u j e d a n cjepivu. Jedina j e prednost te vakcine neto manji
broj ubadanja djece, no zato je puno skuplje i treba ga platiti iz vlastitog depa. lanak
je ilustriran priom o dvomjesenoj Marti koja je nakon injekcije estoko protesti
rala to je potrajalo, na to je jednako tuna mama rekla da nikad jo nije tako dugo
plakala. Pedijatrica veliki pla pripisuje i nepotrebno debeloj igli i daje naslutiti da
nikad ne bi odabrala cjepivo i pribor za Hib "tog i tog' proizvoaa koji se. opet, una
to protivljenju struke, naao u slubenom kalendaru. Slijedi pria 0 malom Nikoli:
Mali Nikola proao je bolje. Na dvije dosadanje injekcije s 'pet u jedan', kako je
Vjesnikovim reporterima rekla majka, jedva da se oglasio, a nuspojava nije bilo. Na
kon peijati iina objanjenja nije dvojila o tome koje cjepivo je za njezina maliana.

te da bi kombinirano cjepivo trebalo priutiti svoj djeci, i onima koji to ne mogu pla
titi. Poto su iskoritene emocije, nije naodmet i malo politizacije: Tako su, eto, ve
na pragu ivota djeca dobila lekciju o socijalnoj nejednakosti... Iza suosjeajnosti
prema djeci i prizivanja drutvene pravde lei hipokrizija s vrlo prozainim motivom
- profitom koji e uslijedili poto uz pomo ovakvih aktivnosti cjepivo bude uvrteno
na listu obaveznog zdravstvenog osiguranja. Na PR. osim sadraja upuuje i oprema
teksta - naslov - Plau li samo siromana djeca?, te fotografije. Uz izjavu epidemiologinje, koja tvrdi da nema dovoljno podataka o vrijednosti nove vakcine i poruuje
roditeljima da su standardna cjepiva najuspjenija, stavljena je njena ozbiljna, stroga,
ak pomalo namrgoena fotografija. Uz izjave pedijatrice stoji lice sa irokim osmje
hom koje odaje brinost i ulijeva povjerenje (680).
U promociji psorijaze, odnosno lijekova za tu bolest, PR je zaigrao na kartu tjes
kobe zbog drutvene iskljuenosti. Kad je na inicijativu udruga pacijenata i lijenik;-,
2004. u nas obiljeen prvi Svjetski dan borbe protiv psorijaze, u novinskom lanku
(znakovito nepotpisanom) moglo se proitati: Obiljeavanje ovoga dana potaknuto
je eljom za podizanjem svijesti javnosti koja jo uvijek ne zna osnovne injenice
0 psorijazi i dalje izolira oboljele iz drutva. S druge strane, njime se eli potaknuti
zdravstvene slube, lijenike i vlade da osiguraju bolji pristup lijeenju oboljelima
od psorijaze i posvete tom problemu veu pozornost. ... alosno je ali istinito, to
se i vidi iz meunarodnog istraivanja ... da su oboljeli i dalje drutveno izolirani.
Naime, istraivanje provedeno na pet tisua osoba pokazalo je da gotovo polovica is
pitanika ne bi plivala ili podijelila hranu s oboljelim od psorijaze, ne bi ga zagrlila ili
poljubila. ... Oboljeli od psorijaze iz itavog svijeta donijeli su svoj Proglas u kojem
pozivaju zakonodavce, zdravstvene djelatnike, farmaceutsku industriju i opu javnost
da im omogui sedam zahtjeva kako bi poboljali kvalitetu ivota. U zahtjevima se
trai dostojan ivot bez drutvene izolacije i diskriminacije, dostupnost najboljim
1 najpristupanijim nainima lijeenja, podrka kroz kampanje za podizanje razine
svijesti javnosti o psorijazi radi uklanjanja zabluda o toj bolesti, te uvid u inovativno
istraivanje fizikih, psihosocijalnih i drutvenih aspekata povezanih s psorijazom.
(518) Na prvi pogled ovaj Proglas pacijenata za bolje sutra, odnosno izvjetaj o
Danu psorijaze nose duboki emotivni naboj i upuuju na humanu inspiraciju pro
jekta. Znajui, meutim, tko stoji u pozadini i s t o j e stvarni pokreta ovih aktivnosli, proglas, odnosno napis se otkriva kao marketinki potez koji lukavo i rafinirano
koristi simboliku dimenziju pojmova hrana, zagrljaj, poljubac, te priziva osjetljive
kategorije dostojanstva, alosti, diskriminacije i izolacije. Pristajui na ovakvu pre
zentaciju psorijaze, onaj tko bi trebao pomagati oboljelima, u stvari bezono zlorabi
njihove osjeaje i na bolan nain preuveliava njihovo stanje, gotovo do sramote i
stigmatizacije. U drugoj prigodi, u TV emisiji o psorijazi u kojoj se razgovaralo i
o spomenutom istraivanju, predstavnik nae udruge psorijatiara sam je izjavio da
mu se ini da su rezultati pretjerani i da on nije nikad imao loa iskustva u odnosu s
ljudima.
Farmaceutska industrija svoju ulogu prodavaa, odnosno trgovca ne igra otvo
reno, jer materijalni motiv na terenu zdravlja i bolesti etiki je problematian i ne
ostavlja dobar dojam. Zato ona svoj financijski interes skriva pod krinkom humano
sti i altruizma. Ako netko i posumnja u manipulaciju, nee se to usuditi verbalizirati,
jer u osjetljivom kontekstu patnje i prijetee smrti bolesnika to bi bilo doivljeno kao

in bezosjeajnosli, neprihvatljiv i neetian. Tako si proizvoai analgetika, poglavi

to opioida, odnosno njihov PR, u sluaju lijeenja bola mogu bez ustezanja dopustili
pompoznost i patetiku na rubu neukusa: Mi, sudionici skupa "Europa i Osijek pro
tiv boli' svoju pripadnost europskoj tradiciji izraavamo kroz razumijevanje problema
kronine boli u Hrvatskoj. ... Pozivajui se na temeljne odredbe o ljudskim pravima
i vrijednostima u zdravstvenoj zatiti Europske deklaracije o pravima pacijenata iz
1994. godine. Konvenciju o ljudskim pravima i biomedicini iz 1996. godine, te sve me
unarodne dokumente na kojima se temelje naprijed navedene deklaracije i konvenci
je dana 10. svibnja 2003. godine donosimo OSJEKU DEKLARACIJU O PRAVIMA
B O L E S N I K A S K R O N I N O M BOLI. Deklaracija sadri osam toaka u kojima se
naglaava da bolesnik ima pravo na sprjeavanje i kontrolu bola, informaciju o priro
di bola, mogunostima lijeenja, te rizicima i prednostima razliitih naina lijeenja,
pravo na slobodan izbor naina lijeenja bola ukljuujui i pravo na promjenu naina
lijeenja, pravo na drugo miljenje o mogunostima lijeenja, pravo na sudjelovanje
obitelji u donoenju odluka o nainu lijeenja itd. Ukratko, deklaracija predstavlja u
sutini zahtjev za veom dostupnou nove klase lijekova. Cilj skupa Europa i Osijek
protiv boli koji su, izmeu ostalih organizirali Hrvatsko drutvo za lijeenje boli i
Centar za prava pacijenata Osijek, bio je ukljuivanje Hrvatske u iri projekt Europa
protiv boli. Na skupu je naglaeno d a j e bol specifian zdravstveni problem i zasebna
bolest, a jedan od problema u Hrvatskoj je slaba edukacija lijenika i injenica da u
dravi postoji samo 15 ambulanta za bol (681). Osjeka deklaracija nadovezuje se na
deklaraciju koju je usvojio Europski parlament kad je 2002. godinu proglasio Eu
ropskom godinom oslobaanja od boli. O n o to odmah pobuuje sumnju u humane
motive ovakvih planetarnih aktivnosti j e njihov tajming - vremensko poklapanje s po
javom novog farmakolokog odgovora na kliniki problem koji je u pitanju. Ovdje se
radi o opioidnim analgeticima u obliku tableta i konih naljepaka.
Beskrvna medicina, kao razmjerno novi projekt, temelji se na programima izbje
gavanja transfuzijskog lijeenja u hematolokim bolestima i u vezi s kirurkim zahva
tima. Radi se o primjeni farmakolokih preparata i potednih metoda koje smanjuju kr
varenje (novi biotehnoloki proizvodi koji potiu stvaranje krvnih stanica, kontroliraju
krvarenje ili prenose kisik, plazma ekspanderi, preparati eljeza, oprema za inlraoperativnu kontrolu krvarenja i specijalizirani mikrokirurki instrumenti). Transfuzija krvi
bez sumnje nosi odreene rizike (realno vrlo male) i zagovaranje izbjegavanja primje
ne krvi ima svoje struno uporite. U stvaranju koncepta beskrvnog lijeenja, meutim,
na PR upuuje prenaglaavanje rizika transfuzije i promiljenost projekta koji je uspio
ujediniti raznorodne medicinske struke, naizgled oko skrbi za pacijente, a u sutini oko
zaraivanja novca. Razmiljajui o najboljem nainu plasmana spomenutih proizvoda,
majstori PR-a strategiju su utemeljili na nepopularnosti, gotovo odioznosti krvi kao
lijeka. Koristei svijest o rizicima transfuzije, potreba za beskrvnim lijeenjem argu
mentira se eliminacijom opasnosti od prijenosa bolesti i neeljenih transfuzijskih reak
cija, ali i shvaanjem da je transfuzija svojevrsna transplantacija (Beskrvno lijeenje
krv ne smatra lijekom, nego organom), te tobonjom vjerskom tolerancijom i zati
tom autonomije pacijenta (U sreditu je bolesnik kao aktivni subjekt koji ima pravo
odluivati o nainu svog lijeenja). Projekt se u praksi implementira na nain da se
lijenik, odnosno klinika opredijeli za beskrvno lijeenje. To je uinilo ve nekoliko
stotina tisua lijenika i nekoliko stotina klinika diljem svijeta (611).
Koncept beskrvnog lijeenja dobra je ilustracija za nain na koji se stvara okru
enje, odnosno kontekst za afirmaciju, odnosno realirmaciju bolesti i lijekova. Postoje

i drugi primjeri na kojima se moe pokazati kako farmaceutska industrija, odnosno

PR ponovno aktualizira stare bolesti na nain da ih redizajnira u skladu s novim pri
pravkom koji je razvila. Relluksni ezofagitis, poznat od ranije kao obian kliniki
entitet s estim simptomom koji narod zove garavicom, pojavom inhibitora protonske
pumpe doivio je revival u novoj, dotjeranijoj ambalai. Dobio je malo drugaije
ime (gastro-ezofagealna refluksna bolest, GERB), neka novopridodana obiljeja (npr.
povezanost s drugim bolestima - KOPB, astma) i upeatljive podatke o prevalenciji. te postao glavna tema lanaka i predavanja i mora dananje gastroenterologije.
Sindrom nemirnih nogu, godinama zaboravljen, nedavno je reafirmiran na nain da ga
je znanost ponovno otkrila, nakon ega su uslijedili struni sastanci, ukljuene su
udruge bolesnika, a mediji su odradili zadatak da senzibiliziraju javnost. Pojavom lije
kova iz skupine SSRI, depresija ne samo s t o j e narasla do globalnih razmjera, nego
je od nje stvorena neka vrsta pomodne, pa ak i prestine bolesti. U tom kontekstu PR
je uzimanje antidepresiva uinio ne samo drutveno prihvatljivim, ve, u dananjem
svijetu punom stresa i frustracije, gotovo neophodnim, na neki nain ak i popularnim.
Od lluoksetina mediji su napravili sliku udotvornog lijeka koji lijei depresiju, ali po
mae i zdravim ljudima da se osjeaju bolje. Zbog velike popularnosti i potronje log
antidepresiva, Amerikanci su dobili epitet fluoksetin-nacije. U tom dijelu svijeta mar
keting je uvjerio roditelje da psihofarmake trebaju i njihova djeca. Nestanoj djeci
namijenio je slikovnicu koja im nudi malu bijelu tabletu. Moderna kultura velikim
je dijelom zasluna da se pretilost smatra boleu. PR strategije farmaceutske industri
je dodatno to potenciraju pridonosei negativnoj percepciji i stigmatiziranju tog stanja.
Nekad je medicina traila lijek za bolest. Danas ona trai bolest za lijek. PR e
najvie doi do izraaja u situaciji kad treba preuveliati neki realno mali kliniki pro
blem, kad neko prolazno ili fizioloko stanje treba uiniti ozbiljnim zdravstvenim
problemom, ili kad treba kreirati novu bolest. Osteoporoza se smatra klasinim pri
mjerom korporacijskog projekta proizvodnje bolesti. Entitet kliniki relevantan tek
za vrlo mali broj ljudi, koji medicina i patologija nisu prepoznale tisuljeima, dove
den je u zadnjih dvadesetak godina do razine globalne epidemije. Kljunu je ulogu u
tome odigrala definicija bolesti koja se bez sumnje moe smatrati zlouporabom zna
nosti. 7 0 Potom je uslijedila zamana kampanja kreiranja javne svijesti. U vrlo kratkom
razdoblju osteoporoza je poslala zlatna koka za svoje promotore. Na njoj danas ive
brojni proizvoai lijekova i dijagnostike opreme, odnosno njihovi dioniari, hrani
se vojska istraivaa i edukatora, niu udruge oboljelih i profesionalna drutva i cvatu
PR agencije.
Stratezi oblikovanja osteoporoze vjerojatno su uili na iskustvima neto ranije po
krenute kampanje koja je od kolesterola, uglavnom nezanimljivog biolokog markera
i rijetko traenog biokemijskog parametra stvorila zdravstveni problem od prvorazred
nog znaaja. Poto je ameriki program edukacije o kolesterolu (NCEP) stavljen na
papir 1982. godine, poduzeto je detaljno istraivanje o stavovima lijenika i javnosti,
kako bi se na temelju toga formulirala PR strategija. Ona je kao polazite uzela kon
ferenciju o konsenzusu odranu 1984. - tom je skupu dan veliki publicitet i njegov je
saetak stigao do svakog lijenika. Zatim se krenulo s aktivnostima oko senzibilizacije
javnosti. Zahvaljujui stalnom pritisku na lijenike i pacijente, do kraja desetljea po
vieni kolesterol postao je najomraeniji medicinski pojam, glavna tema razgovora u
Vidi str. 195.

lijenikoj ordinaciji i j e d a n od najveih nacionalnih zdravstvenih problema (89). U

godinama koje su slijedile kampanja se proirila po itavom svijetu i nesmanjenim
intenzitetom nastavlja se do danas. Pri tom se u zagluujuoj buci oko kolesterola i
njegovih tetnih uinaka gubi iz vida pitanje djelotvornosti lijekova koji se uvode u
vezi s njim. Promidba bolesti za sobom automatski povlai primjenu lijekova - efekt
dobro poznat PR-u, ali ne i lijenicima i javnosti.
U novije vrijeme svjedoci smo da je velikom javnom kampanjom ptija gripa,
medu ljudima praktiki nepostojea bolest (osim iznimno), promovirana u globalnu
prijetnju ovjeanstvu. Brojni medijski napisi o bolesti, alarmantna upozorenja o nje
zinu irenju i informacije o dostupnosti spasonosnog lijeka i vakcine, stvorili su klimu
u kojoj se osnivaju krizni stoeri, urno izrauju planovi aktivnosti i provodi interventni uvoz lijekova i cjepiva. Krajem 2006. Hrvatska je kupila 500 000 pakiranja novih
antivirusnih preparata, a vicarska naruila 8 milijuna doza predpandemijskog i 7,5
milijuna doza pandemijskog cjepiva, koje, usput reeno, tada jo nije bilo niti regi
strirano, odnosno proizvedeno (682). Prijetnja ptijom gripom na udan i iracionalan
nain, moda dirigiran od strane PR-a, prelila se na obinu gripu, a o posljedica
ma takvog razvoja dogaaja doznajemo: Zbog straha koji vlada u cijelom svijetu od
pandemije gripe, od ve svima dobro poznatog virusa H 5 N 1 , sezona epidemije obi
ne gripe bit e zabiljeena po dosad nezapamenom zanimanju za cjepivo, pa i svoje
vrsnoj dramatinosti u iekivanju cjepiva. Velike narudbe iz mahom svih europskih
zemalja toliko su zatipale proizvoae da ne mogu svima u odreenom roku i bez
kanjenja isporuiti eljene koliine. ... Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje na
ruio je 700 000 doza cjepiva, ak 144 000 doza vie nego lani. (42) Gripa je inae
odavno, oglasima poput ovoga - Svako kihanje moe biti znak ozbiljne bolesti - iz
jedne nae reklame za preparat protiv prehlade, pretvorena u teku bolest s potencijal
no opasnim posljedicama.
Razliita, vie-manje fizioloka stanja i blae smetnje, zahvaljujui PR definici
jama i kampanjama osvjetavanja narasli su do nerealnih dimenzija i poprimili forme
tekih poremeaja. U medijskim napisima i reklamnom letku proizvoa sildenafila
tvrdi da od smetnji erekcije pati u Hrvatskoj 300 000 mukaraca. Navodi da erektilna
disfunkcija ne predstavlja samo problem u sferi spolnih odnosa, ve moe izazvati
tjeskobu, osjeaj krivnje i gubitak samopouzdanja, te ozbiljno naruiti komunikaciju
s partnericom, obiteljske i drutvene odnose. Poruka je upuena i enama jer se poka
zalo da e one spremnije potraiti pomo nego njihovi inhibirani partneri (640). Nije
tono da se s erektilnom disfunkcijom mukarac jednostavno mora pomiriti; to je po
remeaj koji je neprihvatljiv ak i u starijoj ivotnoj dobi i moe se jednostavno lijeiti
- poruuje proizvoa originalnog sildenafila Australcima, ilustrirajui to plakatom na
kojem su prikazani nesretni suprunici okrenuti leima svako na svojoj strani kreveta
(288).
Medicinski PR od premenstrualnih je smetnji stvorio sindrom kako bi se otvorio
put lijekovima. Premenstrualni disforiki poremeaj (PMDD), vrlo teka forma premcnslrualnog sindroma, stanje je s tekim emocionalnim i tjelesnim tegobama, koje
se mogu rijeiti uz pomo SSRI (503).
Njemaka dravna komisija za sigurnost lijekova, komentirajui istraivanja koja
su pokazala tetnost HNL, otvoreno je prozvala farmaceutsku industriju zbog inje
nice da j e kroz PR kampanju jednu prirodnu etapu ivota, menopauzu. pretvorila u

hormonsku bolest koja zahtijeva lijeenje (48). Ta kampanja i dalje traje i na tom se
primjeru dobro vidi kako se gradi i oblikuje predodba o patolokom poremeaju koji
to u stvari nije. U novinskom lanku naa ginekologinja ovako opisuje menopauzu:
Pacijentice dou zbog rutinskog pregleda, ali kad kau da su ostale bez menstruacije, razgovor se iri i na obitelj gdje je postalo problematino jer su nervozne, ne mogu
obavljali sve kao do sada, imaju 'valunge' za to okolina najee nema nikakvog
razumijevanja. U nastojanju da sve to prikriju gube puno energije i koncentraciju i
poinju na sebe gledati kao manje vrijedna bia. ... Prati ih osjeaj da vie nisu pri
vlane, a i spolni odnosi su problem. ... U toj dobi nisu rijetki ni razvodi braka.
(683) U popularnom televizijskom talk .v/?on-u sudjeluje goa koja opisuje smetnje
vezane uz menopauzu: To je bilo strano ... imate osjeaj da vam netko uzima duu
... hvala vas depresija ... svaate se s ukuanima ... onda sam krenula s T. 7 1 i sada
ponovo postajem ono to jesam. (652) Na porekom konsenzus-simpoziju o HNL,
PR se (kroz usta medicinskih strunjaka) razmahao do krajnjih granica: lako posve
fizioloko stanje, involucija u ivotu ene znai drastian preokret u kvaliteti ivota.
U nabrajanju nepoeljnih i zloslutnih karakteristika tog ivotnog razdoblja, navode
se vazomolorni simptomi (valovi vruine i znojenja), urogenitalne smetnje (atrofija
organa, stanjenje sluznice, gubitak tonusa miia, pad elasticileta koe i sluznice, pro
mjena pH, smanjivanje sekrecije lijezda, ee upale, bolni spolni odnos, inkontinencija mokrae, uestalo i bolno mokrenje), psiholoke tegobe (ena je emocionalno
labilna, pati od nesanice, javljaju se slabost, potekoe koncentracije, neodlunost,
zaboravljivost, promjene raspoloenja, razdraljivost, agresivnost, osamljenost, neeljenost, introvertnost, strah, tjeskoba i depresija), kone promjene (Koa posta
je suha, tanka, transparently. Postojee bore se produbljuju unutar manje od godine
dana, javlja se i velik broj novih bora. Koa se prhula, esto se javlja svrbe. dok je
sama njega koe znatno oteana. Koa tabana, osobito na petama, moe postati izrazi
to oronjela i pucati, stvarajui duboke i bolne pukotine), te nagli porast KV bolesti
koje su danas ubojica broj jedan ena u toj dobi. Meutim, pravilan odabir HNL
svakako e ublaiti novonastale tegobe i reakcija na hormonsko lijeenje esto je
dramatina. No tu se javlja problem: lako se ove bolesti mogu sprijeiti i lijeiti
uporabom HNL, samo mali broj ena u klimakteriju koristi hormone. Glavna prepre
ka koritenju HNL je stav prema menopauzi kao prirodnom procesu. Moderna medi
cina pomae 'prirodnim nedostacima' u kasnijoj ivotnoj dobi: pa ako je normalno da
se gubitak zubi nadoknauje zubnom protezom, a slabljenje vida i sluha naoalama ili
slunim aparatom, zato nije normalno nadoknaivanje estrogena po prestanku njego
vog luenja iz jajnika. (598)
Ovakvim i slinim postupcima menopauza je pretvorena u bolest; sada se to po
kuava i s andropauzom. S jednog od simpozija o toj temi ekspert u funkciji PR-a
poruuje: Nije to nikakva tabu tema, samo t a j e pojava sporija, s manje manifestacija
zbog razliite fiziologije. ... Mukarac moe imati iste probleme kao i ena (od umo
ra i nesanice do slabijeg fizikog i psihikog funkcioniranja). Snienje razine testosterona dovodi postupno do tjelesnih promjena kao to su premorenost, promjene u
ponaanju i raspoloenju i gubitak energije, seksualnog poriva i fizike agilnosti, a
posljedice su manji gubitak miine mase i snage, debljanje u sredinjem dijelu tije-

Zaiieni naziv preparata, skratila L. Cj.

la (trbuh i bokovi), osteoporoza i bolovi u leima, kardiovaskularni tetni imbenik

i prijevremeno bolesno starenje. ... u takvim (ne)prilikama treba razmisliti o nadomjesnim hormonima. (684) Na pripremljeni teren, nakon nekog vremena oekivano
stie i prvi testosteronski pripravak koji e zasigurno razveselili mnoge od 100 tisua
mukaraca, koliko ih u nas pati od nedostatka testosterona (685).
72

Od Helicobacter infekcije (kolonizacije) takoer je stvorena nova bolest. Far

maceutska industrija ovdje nije mogla odoljeti velikom potencijalnom tritu, za koje
je ve imala pripremljen novi skupi pripravak. Planetarna kampanja osvjetavanja
bolesti, pozicioniranje inhibitora protonske pumpe u standardnu shemu za eradikaciju i njihova intenzivna promidba, imali su za posljedicu da je ova klasa lijekova
ubrzo postala jedna od najpropisivanijih. Usput su zaradili i proizvoai antibiotika, te
skupih testova za dokazivanje bakterije.
Proizvodnja bolesti pothvat je dostojan svojevrsnog priznanja. U najmanju
ruku zasluuje pozornost i podrobniju analizu. Tim se fenomenom bavio novinar Ray
Moynihan. Tehnologiju koja stoji iza procesa opisao je posluivi se povjerljivim do
kumentom koji je sluajno iscurio iz jedne australske tvrtke za medicinske komu
nikacije i edukaciju (PR). Rije je o j e d n o m od medicinskih edukaeijskih progra
ma, sastavnici marketinga za preparat alosetron. To je pripravak namijenjen lijeenju
sindroma iritabilnog crijeva, odavno poznatog bezopasnog poremeaja bez organske
podloge koji se ispoljava bolom u trbuhu i proljevom. Najee se radi o blaim, po
vremenim smetnjama koje ne zahtijevaju mnogo vie od savjetovanja bolesnika. Spo
menuti trogodinji obrazovni program (2001.-2003.) imao je zadatak stvaranja nove
percepcije o sindromu iritabilnog crijeva kao uvjerljivoj, estoj i konkretnoj bolesti.
Cilj programa: Sindrom iritabilnog crijeva mora se uvrstiti u svijesti lijenika kao
znaajno i zasebno bolesno stanje. Prvi je korak uspostavljanje savjetodavnog od
bora koji se sastoji od vodeih strunjaka s log podruja. Njihova je glavna uloga
savjetovanje proizvoaa preparata o aktualnim stavovima i o mogunostima njiho
va oblikovanja. Slijedi razvoj klinikih smjernica za dijagnozu i lijeenje, te organi
ziranje strunih simpozija. Naredni elementi strategije su utvrditi trite i uvjeriti
trite koje ine lijenici specijalisti da je stanje ozbiljna i uvjerljiva bolest. Za
obiteljske lijenike predviena je serija oglasa u medicinskim asopisima, uz popratni
razgovor sa strunjacima koji su neprocjenjivi u uvjeravanju lijenika ope prakse da
je materijal koji im se nudi u klinikom smislu valjan. Ostale ciljne grupe ukljuuju
ljekarnike, medicinske sestre i pacijente. Potonje takoer valja uvjeriti da se radi o
estom i priznatom medicinskom poremeaju i u tu je svrhu planiran zasebni pro
gram za stvaranje potpore pacijenata (288). Nije zgorega napomenuti - a to je najbo
lja potvrda da se ovdje radilo o kreiranju umjetne potrebe i o lanom odgovoru na tu
potrebu - d a j e alosetron kasnije morao biti povuen s trita jer se utvrdilo da u osoba
s blaim oblikom bolesti moe uiniti vie tete nego koristi (686).
Ray Moynihan opisao je i kampanju koja je imala za cilj afirmaciju socijalne
lobije. 7 3 Stanje su prvi prepoznali ameriki psihijatri. Tada su, kako pohvalno istie
britanski asopis Pharmaceutical Marketing, pokrenuti transatlantski opinion leaderi
kako bi, sudjelujui u savjetodavnim aktivnostima, sastancima i publikacijama proiri-

72

Vidi str. 196.

73

Isto.

li to uvjerenje u Europu. ... u Europi je trebalo kreirati saznanje o socijalnoj fobiji kao
0 posebnom klinikom entitetu i o potencijalu anliepresivnog agensa kao to je moklobemid u njezinu lijeenju. Tijekom promotivne kampanje u Australiji, razglaeno
je da od te potcijenjene bolesti, stanja koje razdire duu, pati vie od milijun ljudi
1 strunjaci su snano naglasili ulogu antidepresiva moklobemida u njezinu lijeenju.
Vaan dio marketinke kampanje ukljuivao je udrugu bolesnika pod imenom Zaklada
za opsesivno-kompulzivne i anksiozne poremeaje Viktorije, te financiranje velikog
simpozija o socijalnoj fobiji. Prema izjavi tadanjeg voditelja Zaklade, proizvoa
moklobemida je uloio mnogo novca u promidbu socijalne fobije ... financirao je
konferenciju da s njome upozna zdravstvene profesionalce ... a to je bio i nain da se
podigne razina svijesti u medijima. Jedan slubenik farmaceutske kompanije priznao
je kasnije d a j e promocija preuveliala problem. U kampanji su, prema uobiajenom
obrascu, angairani tobonji neovisni medicinski specijalisti, od kojih je jedan kasnije
opisan kao ovjek za moklobemid (288).
Spomenuti novinar pozabavio se tehnologijom oblikovanja nove bolesti i na pri
mjeni enske seksualne disfunkcije. Stvaranje tog entiteta bilo je motivirano po
stojanjem preparata koji bi se mogli koristiti u lijeenju (sildenafil, testosteronski
naljepak) i iskustvom s izvanrednim uspjehom slinih pripravaka u mukaraca. Naj
prije je kohorta istraivaa blisko povezana s farmaceutskim kompanijama razvila
metode za registraciju i mjerenje poremeaja i uinka lijekova, definirala vrijednos
ti parametara i razvila ivotinjske modele na kojima se eksperimentiralo. Potom su se
istraivai, kliniari i predstavnici farmaceutske kompanije sastali kako bi raspravili
budui smjer klinikih istraivanja. Na simpozijima (SAD), u cijelosti financiranima od proizvoaa lijekova, utvreni su kriteriji za dijagnozu klinikog entiteta. 18
od 19 autora definicije bolesti imalo je financijske ili druge veze s farmakoinduslrij o m . Glavni organizator skupova, profesor urologije i ginekologije proirio je svoj
fokus zadnjih godina s muke na ensku seksualnu disfunkciju. Redoviti govornik na
industrijski financiranim skupovima i savjetnik i predava za doslovno sve farmaceut
ske kompanije, on je strastveni pobornik stvaranja nove discipline - seksualne medi
cine. Jedan od najvanijih dogaaja u postupku uspostavljanja bolesti bio je lanak u
asopisu JAMA u kojem je navedeno da prevalencija seksualne disfunkcije u ena iz
meu 18 i 59 godina iznosi 4 3 % . Ta brojka bez pravog znanstvenog uporita, od tada
je u mnogo navrata citirana u znanstvenim i popularnim asopisima. Na iduim sim
pozijima koji su postali meunarodni, formuliranje internacionalni konsenzus o dijag
nostici, praenju i lijeenju seksualne disfunkcije. Novi je kliniki entitet zaveden u
Dijagnostikom i statistikom priruniku mentalnih poremeaja i ukljuen u programe
trajne medicinske izobrazbe. Osnovan je Forum za ensku seksualnu funkciju, otvore
ne su internetske stranice, odrane tiskovne konferencije, kreirani i iroko distribuirani
struni prirunici i razliiti drugi materijali za novinare. Proizvoa je suraivao s tri
ma PR kompanijama i barem jednom velikom tvrtkom za marketing (287,56).
Medikalizacija elavosti moda najjasnije pokazuje transformaciju obine ivot
ne pojave u medicinski fenomen. Velika farmaceutska kompanija imala je preparat s
povoljnim uinkom na rast kose, finasterid. Prigodom registracije u Australiji, vodei
nacionalni asopis prikazao je studiju po kojoj treina mukaraca doivi neki stupanj
opadanja kose. Moglo se proitali d a j e osnovan Meunarodni institut za prouavanje
kose, a komentari zabrinutih strunjaka ukazivali su da gubitak kose moe uzrokovati
paniku i druge emocionalne tekoe, te pogubno djelovati na mentalno zdravlje i po-

slovne izglede. lanak nije otkrio d a j e studiju i institut pokrenuo proizvoa prepara
ta i da je citirane eksperte angairala PR agencija. Kako izravno reklamiranje linasterida u Australiji nije doputeno, provodila se promidba elavosti, koja je na brojnim
plakatima prikazivana kao medicinski problem i kao razlog a mukarci posjete svog
lijenika (288).
Medikalizacija je pojava da se uobiajeni ivotni procesi, fizioloka stanja i razli
iti nemedicinski fenomeni proglaavaju medicinskim problemima. Rije je o pojavi
koja je vrlo prisutna u suvremenoj medicini, a u najveem je dijelu potaknuta i posre
dovana medicinskom industrijom. Financijska mo proizvoaa lijekova i umjenost
PR-a omoguuju danas da se bolesti kreiraju na umjetan nain tamo gdje ih u stvari
nema. Uz pomo marketinki obraene kvazi-znanosti i kvazi-eukacije, malo otklo
njeni bioloki parametri i blage subjektivne smetnje proglaavaju se poremeajima,
a potom patolokim stanjima koje treba lijeiti. Za nepostojee bolesti nude se lani
lijekovi o kojima se na isti nain stvara percepcija o djelotvornosti i korisnosti. Farma
ceutska industrija danas zarauje i na zdravim ljudima. Medicina je j o jedno od mno
gih podruja ivota na kojem predodbe o procesima, pojavama i dogaajima esto
ne odgovaraju stvarnosti, ve je posrijedi lana slika koju za neije interese plasiraju
sredstva priopavanja, PR i drugi posrednici i tumai. A majstori PR-a do te su mje
re uvjerljivi da nitko ne primjeuje manipulaciju, niti ima potrebu postavljati ikakva
pitanja. I tako ljudi ive u uvjerenju da su bolesni, a lijenici vjeruju da im pomau.
Sumnje nema i stoga to se ne uju oni koji misle drugaije. Jer kad sve to ne bi bila
istina, zar se ve ne bi javili oni koji su prozreli prijevaru? Ako to to nas ue nije to
no, zato o tome nitko ne govori?
Objanjenje je prilino jednostavno. Postoje oni koji misle drugaije, ali njihov
je glas uutkan arogantnom galamom mnogostruko jaeg vladajueg establimenta.
Znanstvenike koji kritiziraju dominantno shvaanje AIDS-a ne zove se na strune
simpozije, njihovi se lanci ne tiskaju u medicinskim asopisima, oni su ignorirani,
diskreditirani i tretirani kao neprijatelji (375). Lijenici i javnost imaju pravo znati
o stajalitima suprotnim vaeoj hipotezi o vezi kolesterola i koronarne bolesti, ali
se ta informacija teko iri zbog monog kolesterolskog kartela, objanjava jedan
britanski lijenik. Medicinski asopisi i mediji ne ele riskirati gubitak unosnih pri
hoda od oglaavanja, a oni koji se suprotstavljaju toj dogmi doivljavaju okrutne
odmazde i cici' hominem napade. Navodi primjer znanstvenika kojem je zbog tvrdnje
da bi homocistein mogao biti j e d n a k o vaan u razvoju koronarne bolesti kao kole
sterol, ukinuta znanstvena potpora, pa i radno mjesto. Knjiga Mitovi o kolesterolu
spaljena je na programu finske televizije, a njezin je autor na nizozemskoj televiziji
grubo oklevetan (687). T h o m a s Moore ovako opisuje poraz protivnika kolesterolske
kampanje u S A D : Poduzimali su istraivanja i pisali analize, no to je sve to su mo
gli uiniti. Nisu imali novca za sponzoriranje nacionalnih kongresa. Njihovi lanci
nisu dolazili do novinara i popularnog tiska. Za razliku od dravnog instituta za srce,
nisu imali sredstva da izgrade enormni savez razliitih stranaka s financijskim ili
drugim interesom u pitanju kolesterola. Oni nisu provodili ankete o stavovima jav
nosti i imali na raspolaganju potporu za edukaciju 0 tome kako izabrati ciljnu publi
ku i kako na nju najefikasnije utjecati. ... Odmetnici nisu imali novca, niti vjetina,
a moda ak ni interesa da svoje stavove obznane javnosti ... bili su pobijeeni ...
rastuom koalicijom koja je podsjeala na medicinsku verziju vojno-induslrijskog
kompleksa. (89)

POLITIKA
Zadaa je zdravstvene politike, odnosno zdravstvenih vlasti, osigurati uvjete za
to bolje zdravlje stanovnitva. Vaan segment te politike je politika lijekova. Drava
je duna tititi zdravlje ljudi na nain da odobrava i zadrava u prometu samo lijekove
koji su kvalitetni, nekodljivi i djelotvorni. Sve vea pozornost posveuje se cijeni
farmaceutskih preparata. Budui da je izdatak za lijekove jedna od najbre rastuih
stavki u dravnim proraunima, vlade ga nizom mjera nastoje ograniiti.
Politika lijekova temelji se na odredbama koje ureuju registraciju, reim pro
pisivanja, zatitu patentnih prava, cijenu, nadzor lijekova itd. No na sudbinu farma
ceutskog preparata utjeu i propisi koji reguliraju trgovinu, oglaavanje, poreze, a ne
izravno i oni vezani uz medicinsku edukaciju i klinika istraivanja. Svi ti elementi
odreuju ulazak lijeka na trite, njegovu dostupnost, pa onda i potronju, odnosno
prodaju i zaradu koja se pri lom ostvaruje.
Zbog spomenute injenice politika je iznimno vano podruje za proizvoae li
jekova. Oni na lom polju pod svaku cijenu ele osigurati to vei utjecaj. Dokaz da u
lome uspijevaju je injenica da su, mimo kriterija korisnosti i racionalnosti, tritem
zavladali skupi i upitno djelotvorni preparati ija potronja iz godine u godinu raste.
Dokaz su i podaci, odnosno pokazatelji preuzimanja funkcija, primjerice registraci
je lijekova od strane farmaceutske industrije, ali i dogaaji i afere o kojima se moe
doznati iz medija. Industrija lijekova u znaajnoj je mjeri prisutna na podruju gdje
se donose odluke i evidentno kreira zdravstvenu politiku. Znakovito je kako je dostup
nost zdravstvenih usluga, openito gledajui, manja u segmentu dijagnostike, kirurke
terapije i rehabilitacije, nego stoje to na podruju medikamentoznog lijeenja. Tu je
situacija vrlo dobra - praktiki nema lista ekanja i razmjerno skupi lijekovi propisuju
se bez veih ogranienja.
Budui da je okvir za politiku lijekova zadan zakonima, glavni objekt interesa
farmaceutskih kompanija bit e zakonodavstvo. No kako je dio odluka i cjelokupna
provedba u nadlenosti izvrne vlasti, one e nastojati ostvariti i utjecaj na dravnu
upravu, na regulacijska tijela, te na pravosudnu vlast. Putem institucija kakve su Svjet
ska trgovinska organizacija ili Svjetska banka, velike korporacije kroje i globalnu po
litiku lijekova, kao uostalom i globalnu politiku i gospodarstvo openito.

Regulacijska tijela i registracija lijekova

Svaka drava ima regulacijska tijela za podruje lijekova. To su ovlatene agen
cije za lijekove, zavodi za kontrolu lijekova, povjerenstva pri dravnim zdravstvenim
osiguranjima, inspektorati ministarstava zdravstva i si. Kao instrumenti drave, ove bi
institucije trebale braniti javno dobro i biti neovisne od utjecaja parcijalnih interesa,
npr. onih privatnih kompanija. No svjesni znaajne moi kontrolnih institucija, pro
izvoai lijekova infiltrirali su u njih ljude koji manje ili vie otvoreno rade za njihove
interese. Predstavnici farmaceutske industrije i formalno su lanovi raznih tijela agen
cija za lijekove. S druge strane svoj utjecaj ostvaruju preko strunih eksperata - vanj
skih suradnika financijski povezanih s kompanijama. Takvi savjetodavci esto su
lobisti farmaceutske industrije. Dvoje njih, primjerice, identificirano je pri pokuaju da
olabave kriterije FDA za registraciju preparata namijenjenih prevenciji raka (688).
Konano, i sami zaposlenici agencije mogu djelovati u skladu s oekivanjima proizvo-

aa lijekova. Neki od njih financijskim su ugovorima povezani s kompanijama, a nije

rijedak sluaj da u njima imaju i vlasnike udjele (582). etvoro od 12 lanova komi
sije FDA koja je odobrila troglitazon (kasnije povuen zbog toksinosti) i zadrala ga
na tritu dodatnih 30 mjeseci, bilo je financijski povezano s njegovim proizvoaem
(233). Neki zaposlenici kontrolnih agencija nemaju izravnih financijskih veza, ali su
porijeklom iz industrije. Rije je 0 promiljenoj strategiji koja se sastoji u penetri
ranju u srce regulatorne politike subkullure kroz tzv. rotirajua vrata
regulacijski
slubenici poinju svoju karijeru u industriji, onda rade nekoliko godina u regulacijskoj agenciji i potom se ponovo vraaju u industriju na vie pozicije od onih na kojima
su bili ranije. Znaajan broj znanstvenika u britanskoj agenciji za lijekove proao je
upravo takav put (689).
Globalno najutjecajnija regulacijska agencija na podruju lijekova je Amerika
uprava za hranu i lijekove (US Food and Drug Administration, FDA). Ona je uzor po
kojem se ravna veina nacionalnih kontrolnih tijela. Ono to se dogaa u FDA odre
uje globalnu sudbinu i budunost farmaceutskog preparata. FDA podvrgava proizvo
ae lijekova strogim provjerama i funkcionira u razmjerno transparentnom okrue
nju. Poznato je da s vremena na vrijeme kanjava pojedine tvrtke zbog minimiziranja
nuspojava, deklariranja nedokazanih uinaka i lanih tvrdnji o prednostima preparata.
Meutim, istodobno trpi kritike i optube d a j e instrumentalizirana. Istina je d a j e izlo
ena velikom pritisku farmaceutske industrije i da se njeni vodei djelatnici esto na
laze u dvojnoj ulozi. O tome svjedoi niz afera koje su izazvali nii slubenici i znan
stvenici koji su se suprotstavili interesu velikih kompanija. Pandan FDA u Europi je
Europska agencija za evaluaciju medicinskih proizvoda (European Medicines Agency,
EMEA).
U Hrvatskoj od 2003. godine postoji Dravna agencija za lijekove i medicinske
proizvode, kao nasljednik prethodnih dvaju zavoda - za kontrolu lijekova i kontrolu
imunobiolokih preparata. Najvaniji posao Agencije je registracijski postupak, a po
red toga provodi j o nadzor proizvodnje, ispitivanja, stavljanja u promet, kakvoe i
tetnih uinaka lijekova, odobrava otvaranje veledrogerija i si. Druga regulacijska tije
la, kao to su Povjerenstvo za lijekove i Farmaceutska inspekcija Ministarstva zdrav
stva odgovorni su za razliita odobrenja i suglasnosti u vezi sa stavljanjem lijekova
u promet, njihovom cijenom i nadzorom, dok je Povjerenstvo za lijekove Hrvatskog
zavoda za zdravstveno osiguranje nadleno, izmeu ostaloga, za formiranje liste lije
kova koji se plaaju iz zdravstvenog osiguranja.
Jedna od najvanijih funkcija agencije za lijekove je izdavanje dozvole za stav
ljanje lijekova u promet. Daleko najvei utjecaj u tom smislu imaju velike institucije,
poglavito FDA i EMEA. Nacionalna regulacijska tijela uglavnom se povode za njima,
pa se od velikih agencija odobreni lijekovi vie-manje automatski registriraju irom
svijeta. Za preparate odobrene u EU postupak registracije u Hrvatskoj ne bi trebao
trajati dulje od nekoliko dana. Svjetske farmaceutske korporacije podupiru europsku
harmonizaciju jer olakava putanje lijeka u promet i zaobilazi pojedinano pregova
ranje s nacionalnim reimima.
Ve je bilo govora o tome da agencijama nedostaju jasni kriteriji djelotvornosti
kojima bi se rukovodile u postupku odobravanja lijekova. 7 4 Zahtjevi su uglavnom teh
nike prirode (statistika znaajnost, zamjenski ishodi), preparat ne mora biti bolji od
7

"' Vidi str. 141.

290

postojeih, a odluke se donose na temelju istraivanja, odnosno dokaza koje priskrb

ljuje proizvoa. Jedan od veih apsurda je taj da je dovoljno podastrijeti dva pozi
tivna randomizirana pokusa, bez obzira na ishod ostalih. Jasno je da farmaceutskoj
industriji odgovaraju ovakvi standardi uinkovitosti, kao to joj odgovaraju i labavi
standardi sigurnosti. Zahvaljujui njima, odobrenje za uporabu dobili su mnogi pri
pravci koji su kasnije zbog toksinosti morali biti povueni. U razdoblju od 1997. do
2001. ak j e 12 farmaceutskih preparata doivjelo povlaenje s amerikog trita. Kri
tiari ukazuju da se to dogaa zbog ubrzanog procesa licenciranja uzrokovanog priti
skom izvana (9). O tome govori nekoliko afera. Iz dokumentacije FDA koja je dospje
la u javnost, moglo se vidjeti d a j e ekspert FDA zaduen za registraciju antidijabetika
troglitaona od 1994. upozoravao nadreene na potencijalnu toksinost. Smijenjen je
1996. godine. Lijek je 1997. registriran, no 2000. je morao biti povuen zbog tekih
nuspojava (690). Alosetron, preparat za ublaavanje simptoma iritabilnog crijeva, po
kazao se kao potencijalno smrtonosan i povuen je s trita krajem 2000., samo devet
mjeseci nakon licenciranja. Ipak, 2002. godine ponovo je odobren za uporabu. Potom
je na vidjelo izala kompromitirajui prepiska izmeu proizvoaa i FDA, te pria
eksperta FDA koji je radio na preparatu, suprotstavljao se registraciji i konano revol
tiran napustio FDA proglasivi je slugom farmaceutske industrije (686). Da se radi
o sloenim meuigrama tvrtki i agencije svjedoi zbrka nastala s COX-2 inhibitorom
rofekoksibom koji najprije, u smislu KV rizika nije bio opasan (odobrenje za promet),
pa se utvrdilo da to jest (povuen je s trita), pa se opet nalo da nije (za nekoliko
mjeseci ponovo odobren uz upozorenje na deklaraciji).
Cini se da slijedi daljnja erozija standarda sigurnosti farmaceutskih pripravaka.
Globalna akcija proizvoaa lijekova uspjela je sniziti kriterije sigurnosti za liccnciranje lijekova u klinikim istraivanjima, kegulacijske agencije Europe, SAD i Japana
prihvatile su olabavljenu registraciju nuspojava u pokusima, poglavito rizika kancerogeneze. Takoer su pristale na skraenje minimalnog trajanja klinikih pokusa s
12 na 6 mjeseci, iako je poznato da se etvrtina ozbiljnih nuspojava lijekova javlja na
kon 6 mjeseci. Regulacijska tijela ostalih zemalja sada automatski preuzimaju ovakve
znanstvene standarde, a lobiranjem u SZO farmakoindustrija ima namjeru proiriti ih i
na zemlje Treeg svijeta (689).
Prosudba djelotvornosti i sigurnosti dodatno je dovedena u pitanje skraivanjem
trajanja registracijskog postupka. FDA je poetkom devedesetih uvela tzv. ubrzano
odobravanje, motivirano potrebom za to brom dostupnou lijekova za ozbiljne bo
lesti. Radilo se p pritisku farmaceutske industrije
svaki dan odgaanja proizvoau
nosi velike gubitke (i vee od milijun USD) (266,689). Udruga proizvoaa i trgovaca
biotehnolokim preparatima uspjela je proces licenciranja svojih proizvoda premjesti
ti u odjel FDA s manje ekspertize i brim postupkom registracije (691). U Europi su
se farmaceutske tvrtke godinama alile na preduge rokove za iicenciranje u dravnim
institucijama. Udruga Britanskih proizvoaa lijekova ponudila je vladi financiranje
tog postupka ako bi to rezultiralo efikasnijom uslugom, premda je Velika Britanija tada
imala najbri proces odobravanja u Europskoj uniji. Vlada je 1989. odobrila osnivanje
regulacijske agencije (Medicines Control Agency, MCA) koja se od tada u cijelosti
financira od strane farmaceutske industrije. Rezultat
vrijeme potrebno za izdavanje
dozvole za stavljanje lijeka u promet iznosilo je 1989. godine 154 radna dana, 1990.
- 93 dana, 1991. - 75 dana, 1993. - 67 dana i 1998. samo 44 radna dana. Na slian je
nain dolo do osnivanja nevladinih, u stvari industrijski dirigiranih agencija za lije291

kove i drugdje u Europi. Poetkom devedesetih takve su ustanove zamijenile postoje

a vladina tijela u vedskoj, Njemakoj i drugim europskim dravama (689,692).
Kornereijalizaeija na podruju regulacije u EU dobila je novu potvrdu 1995.
godine uvoenjem zajednikog postupka registracije za koji su lobirale korporacije.
On omoguuje proizvoau da slobodno bira agenciju za trinu autorizaciju prepara
ta. Prihvaanjem ovog zahtjeva industrije, u EU je stvorena situacija u kojoj sc regulacijske agencije meusobno natjeu za poslove s farmaceutskom industrijom. To ne
minovno vodi skraivanju roka za registraciju i sniavanju standarda za odobravanje
i kontrolu lijekova. U sklopu spomenutog postupka odbaen je i propis o obnavljanju
licenciranja lijekova svakih pet godina (689,692). Kad je rije o drugoj vanoj funkciji
agencije za lijekove, a to je praenje sigurnosti pacijenata, odnosno nuspojava lijekova
u irokoj primjeni, i tu ima problema. Sa sustavom nadzora godinama se otee i ni
dan-anas jo nije implementiran (689).
Farmakoinustrija ne samo d a j e uspjela zauzeti pozicije i osigurati utjecaj na rati
agencija za lijekove, ve je izborila da se drugim zainteresiranim grupama - udrugama
potroaa, odnosno pacijenata i irokoj medicinskoj i znanstvenoj zajednici onemogu
i pristup regulacijskom procesu. On je u zemljama kao to su Francuska, Njemaka
i Nizozemska zatien kao poslovna tajna. Pokuaj da sc to sprijei zakonom o medi
cinskim informacijama 1993. u Velikoj Britaniji, takoer nije urodio plodom (689).
Opisani nepoeljni trendovi ubrzanja i pojednostavljenja procedure odobravanja
lijekova izravna su posljedica prijelaza regulacije u ruke farmakoindustrije. Poznavao
ci tvrde d a j e sadanji sustav regulacije i kontrole lijekova vrlo podloan industrijskom
utjecaju, d a j e njegova neovisnost ozbiljno ugroena i da takva praksa predstavlja pri
jetnju javnom zdravstvu (689).

Reim propisivanja
Drugo vano mjesto na kojem farmaceutske tvrtke ele ostvariti utjecaj je reim
propisivanja lijekova. O njemu ovisi dostupnost lijekova potencijalnim korisnicima.
Ukljuivanje preparata u reim propisivanja bez participacije ili s minimalnim sudje
lovanjem pacijenta u plaanju, jedan je od glavnih uvjeta za iroku primjenu proizvo
da i predstavlja veliku pogodnost za proizvoaa. Takvu povlasticu imaju lijekovi na
osnovnim listama dravnih ili privatnih zdravstvenih osiguranja, oni koji se financira
ju iz posebnih fondova osiguravatelja i cjepiva uvrtena u nacionalni kalendar obavez
nog cijepljenja.
Kad je rije o listama lijekova koje plaa zdravstveno osiguranje, zahvaljujui
aktivnostima farmaceutskih kompanija one danas ukljuuju mnoge skupe preventiv
ne kardiovaskularne preparate, antineoplastike upitne djelotvornosti i simptomatske
lijekove s minimalnim uinkom (npr. antialergike koji za 2 0 % smanjuju zaepljenost
nosa i kihanje). Na liste osnovnog dravnog osiguranja vrlo siromanih zemalja dola
ze najnoviji i najskuplji predstavnici terapijskih skupina.
U nas prijedlog liste lijekova najveeg, dravnog zdravstvenog osiguravatelja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, donosi njegovo struno Povjerenstvo za
lijekove. Ono u odreenim vremenskim razdobljima predlae nove lijekove za listu, a
odobrenje je u nadlenosti Upravnog vijea HZZO-a. Poetkom 2005. godine^ prepo
ruena su, primjerice, 22 nova lijeka, medu ostalima novi inzulin, oralni antidijabetik.
antihipertenziv, antipsihotik, dva antidepresiva, lijek za osteoporozu, za migrenu, pso-

rijazu i reumatoini artritis (693). U svibnju je usvojena lista s ak 49 novih preparata

(694). Krajem 2006. godine stupile su na snagu dvije liste lijekova, osnovna, koju po
kriva osnovno zdravstveno osiguranje i dopunska s preparatima za koje je predvie
na doplata bolesnika. Nakon velikog pritiska farmaceutskih tvrtki na prvoj su se listi
nala ak 1953 oblika, a na dopunskoj tek 302 (19). Po objavljivanju obiju lista, i na
jednu i na drugu nastavili su se uvrtavati pojedinani preparati.
Novi lijekovi razmjerno lako dolaze na listu Zavoda iz vie razloga. U sastavu
Povjerenstva za lijekove nalaze se suradnici farmaceutskih kompanija. Stoga, bez ob
zira to bi rad Povjerenstva trebao biti voen objektivnom ekspertizom i strogim stan
dardima, u izvjesnoj ga mjeri karakterizira pristranost u korist farmaceutskih kompa
nija. Meutim, korporacijski utjecaj manifestira se i mimo tog strunog tijela koje je
esto stavljeno pred gotov in. Jedan od lanova svjedoi: Prijedlozi lanova Povje
renstva za lijekove HZZO-a nisu bili prihvaeni ... Stoga je Povjerenstvu ostala samo
mogunost da prihvati ili ne prihvati stavljanje lijeka na Listu HZZO-a. (695) Inter
feron beta za lijeenje multiple skleroze uao je na listu lijekova HZZO-a izvan svih
procedura i usprkos negativnom miljenju Povjerenstva za lijekove (609). Vrlo skupi
anlineoplastik kapecitabin provukao se na listu u vrijeme dok je lijenik koji je pret
hodno radio klinika istraivanja s tim preparatom obnaao dunost doministra zdrav
stva (696). Ukljuivanje u reim bez plaanja esto je rezultat vanjskih imbenika,
primjerice zahtjeva za potivanjem standarda Europske unije, pa je kapecitabin iz tog
razloga ostao na listi (694). Slino vrijedi za pegilirani interferon, s kojim je prethod
no izbio skandal. Taj skupi preparat za lijeenje hepatitisa naao se na listi HZZO-a,
mada nikad nije bio formalno uvrten u dnevni red sjednica Povjerenstva za lijekove.
Nakon toga je smijenjeno itavo Povjerenstvo. Predsjednik Upravnog vijea HZZO-a
smatrao je neobjanjivim tadanje postupke lanice Povjerenstva i autorice smjernica
za primjenu lijeka, te strunjaka iz Referentnog centra za kronine bolesti jetre, koji su
iznosili prevelike brojke oboljelih i pretjerane tvrdnje o uinkovitosti preparata (629).
Izjavio je: Nain na koji je pegilirani interferon na mala vrata dospio na listu lijekova
zapravo je najbolji primjer kako farmaceutske tvrtke preuzimaju kontrolu nad H Z Z O om i to preko svojih poklisara u lijenikim krugovima i zdravstvenoj administraciji.
... Radi se o uglednim imenima u zdravstvu koji svojim autoritetom vre pritisak na
HZZO. (696)
Nain na koji se vri taj pritisak dobro ilustrira sljedee pismo: Upravni odbor
Hrvatskog drutva za aterosklerozu na svojoj sjednici odranoj 13. veljae obratio se
Upravnom vijeu HZZO-a s upozorenjem na vaan propust pri formiranju Liste lije
kova. U njoj je, naime, za sve lijekove koji smanjuju poveanu razinu masnoa u krvi
ili antilipemike (skupina CIO) u primarnoj prevenciji odreena participacija i to u naj
viem iznosu od 5 0 % cijene lijeka. To zauuje kad se zna da u Hrvatskoj svaki drugi
graanin umire od kardiovaskularnih i cerebrovaskularnih bolesti i da su srani infarkt
i modani udar nai najvei javnozdravstveni problemi. ... U praksi ova odluka znai
odustajanje od primarne prevencije kardiovaskularnih bolesti uzrokovanih hiperkolesterolemijom, a takvu prevenciju ne samo to preporuuju sve svjetske strune udruge,
ve je to i deklarirana slubena hrvatska zdravstvena politika. ... molimo Upravno
vijee HZZO-a u novom sastavu da izmijeni odluku o participaciji tako da primarna
prevencija hiperlipidemije bude dostupna svima koji je trebaju. Nae Drutvo ponovo
nudi svoju pomo pri koncipiranju kriterija za antilipemiku terapiju, jer smatramo da
je loe ako te kriterije ne odreuje struka. (697)

Struna drutva, tj. kliniki eksperti glavna su poluga kojom farmaceutske tvrtke
kreiraju liste lijekova. Iz izjava tih eksperata doznajemo d a j e bitka oko uvrtenja na
listu skupog pripravka IV generacije antiepileptika, sintetike GABA-e bila uspje
na, te da je inzulin glargin proao komisiju za lijekove i jo preostaje da se osigu
ra pristup listi (698,644). Drutvo za hematologiju lobira da na listu HZZO-a dode
novi lijek za piazmocitom, a Hrvatsko reumatoloko drutvo gura skupe bioloke
preparate za reumatoidni artritis. Na sastanku Hrvatskog drutva za debljinu krajem
2004. dogovara se strategija pritiska na H Z Z O kako bi preuzeo plaanje preparata za
mravljenje. Osniva se struna grupa za izradu prijedloga, a akciji se pridruuje Dru
tvo za dijabetes i bolesti metabolizma. Na strunom sastanku Hrvatskog kardiolokog
drutva krajem 2006. jedna od toaka dnevnog reda je rasprava o mjestu pripravka
omega-3 masnih kiselina na novoj listi lijekova HZZO-a i o prijedlogu strunog mi
ljenja.
O ulozi udruga bolesnika u aktivnostima oko dolaska preparata na liste zdravstve
nih osiguranja bilo je govora ranije. 7 5
Godine 2002., nesumnjivo kao posljedica pritiska kompanija, u HZZO-u, od
nosno u dravnom proraunu utemeljenje fond za posebno skupe lijekove za rijetke
bolesti. Usporedo s time akreditirane su ustanove irom Hrvatske u kojima se mogu
izdavati takvi preparati i koje ih dobivaju izravno i izvan bolnikih limita za lijekove
(699). U taj je fond uz lijekove za A I D S , hemofiliju i si., uao i preparat za lijeenje
Gaucherove bolesti. Rauna se da u Hrvatskoj ima ukupno 20-25 takvih pacijenata,
od ega je otkriveno estoro koje se lijei uz godinju cijenu od ukupno 900 000 eura.
Hematolog u ijoj su skrbi ti bolesnici za novine je obrazloio d a j e taj iznos manji
od 0,5 posto ukupnog budeta za lijekove, a oboljelima prua nadu da proive norma
lan ivot. S druge sirane, ako se oboljeli od Gauchera ne lijei - drava e izgubiti 2,5
milijuna cura. budui bolesnik nee moi normalno raditi i imat e vrlo lou kvalitetu
ivota (700) (!). Kroz usta strunjaka progovara proizvoa preparata, trea po ve
liini svjetska biotehnoloka tvrtka. U prilogu lanka je fotografija naeg eksperta i
menaderice kompanije.
Ulogu liste lijekova u sluaju vakcinacije ima Nacionalni kalendar cijepljenja. I
ovdje se vodi borba za ulazak skupih cjepiva u program obavezne intimizacije. U Sa
vjetodavni odbor za intimizaciju Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo, 2004. godine
po prvi su puta uli pedijatri i predstavnici velikih kompanija - proizvoaa cjepiva.
Pedijatri se u tom Odboru zauzimaju za tzv. antigenski kalendar i to ne zato to su
ih. kako tvrde epidemiolozi, podmitile farmaceutske kompanije (proizvoai cjepiva),
nego su za najbolje cjepivo prema znanstvenoj argumentaciji. Predsjednica Povje
renstva za cjepivo Hrvatskog pedijatrijskog drutva izjavljuje: Program Nacionalnog
kalendara i ove godine donesen je jednostrano, bez peijatara koji su se zbog toga
obratili i mjerodavnom ministarstvu ... U pismu ministru, uz zauzimanje za jednokrat
no kombinirano cjepivo, kae se da nema opravdanja za nastavak cijepljenja trima za
sebnim injekcijama to ne samo da boli nego i komplicira (vie reakcija) i poskupljuje
intimizaciju itd. ... od svega je u ovom trenutku vanije uvoenje cjepiva protiv he
patitisa B u prvu godinu ivota. (680) Cijepljenje protiv hepatitisa B doista je uskoro
uvedeno u prvu godinu ivota, a i strano kombinirano cjepivo protiv ospica, zaunjaka

76

i rubeole, nakon upornih pritisaka poetkom 2008. istisnuto je domae iz Kalendara

cijepljenja. Potonje se, prema izjavi ravnateljice Hrvatskog zavoda za javno zdrav
stvo, nije dogodilo zbog bolje kvalitete strane vakcine, nego zbog njene protuzakonite
reklame i upornog kompromitiranja domae vakcine. to je stvorilo nepovjerenje u
sustav i prijetilo odbijanjem cijepljenja od strane roditelja (701).
Ukljuivanje farmaceutskih preparata na listu lijekova i u kalendar cijepljenja
ini se d a j e manje rezultat evaluacije voene objektivnim standardima i kriterijima, a
vie posljedica utjecaja proizvoaa koji se ostvaruje posredstvom lobista iz strunih
krugova, udruga bolesnika, zdravstvene administracije i visoke politike. U nas drava,
odnosno politika kontrolira zdravstveno osiguranje i odluke koje se tiu lijekova do
nose se u uvjetima monopola i centralizacije. U takvim okolnostima, bez konkurencije
zdravstvenih osiguravajuih drutava, a s druge strane bez utjecaja javnosti, stjeu se
idealni uvjeti za korupciju i odluivanje u interesu privatnog kapitala.

Zakonodavstvo
Zakonodavstvo na podruju lijekova vjerojatno je najhitnija odrednica openite
sudbine farmaceutskih preparata u jednoj sredini. Zakonima kao to su, u nas, Zakon
0 zdravstvenoj zatiti, Zakon o zdravstvenom osiguranju i Zakon o lijekovima i medi
cinskim proizvodima, s pripadajuim pravilnicima, regulira se registracija i dostupnost
lijekova, njihova cijena, nadzor i promidba, a drugim zakonima porezi, znanstvena
istraivanja, edukacija o farmakoterapiji, obeteenje osoba koje su stradale od nus
pojava itd. I opi zakoni koji ureduju gospodarstvo i politiki sustav odraavaju se,
dakako, i u sferi lijekova. Propisi odreuju uvjete za plasman lijekova i daju okvir koji
regulira njihovu potronju. Jednaku vanost u tom smislu ima i njihovo nepostojanje
- namjerno nedonoenje regulative prua mogunosti za zlouporabu.
U zemljama liberalnog kapitalizma zakoni openito brane interese kapitala. No
agresivna i nerijetko etiki neprihvatljiva praksa farmaceutske industrije izaziva odgo
vor drave u vidu mnotva razliitih propisa koji nastoje regulirati podruje lijekova.
Industrija tei to vie odgoditi i olabaviti restriktivne norme koje bi ograniavale do
stupnost farmakoterapije. U interesu im je donoenje poreznih propisa koji im smanju
ju trokove. Predstavnitva stranih farmaceutskih tvrtki ne plaaju porez u Hrvatskoj
jer su svrstana u kategoriju istraivaa trita. Ovo je nevjerojatan apsurd, izjavio
je s tim u vezi jedan od poznavatelja, strani farmaceuti imaju svoju mreu i prodaj
ne bonuse, prema tome ovo je ista pljaka drave u kojoj se posluje. (623) Velike
kompanije djelovanjem na legislaciju u svojim dravama zaustavljaju uvoz jeftinijih
lijekova iz inozemstva, bore se za izuzimanje od zakona protiv karlelskog udruivanja
1 za imunitet od sudskih tubi zbog tete od farmaka. Nastoje izboriti javno oglaa
vanje lijekova. Sjedinjene Drave imaju zakon koji omoguuje kanjavanje roditelja
koji odbiju lijeenje svoje djece, ukljuujui farmakoterapiji!. Nije sluajno da se pro
pisi vezani uz lijekove ne bave njihovom djelotvornou, kao i to da nema sankcija
za nepojavljivanje nuspojava: prekoraenje u propisivanju kanjava se samo iznimno.
Godine 1992. Ameriki kongres usvojio je zakon po kojem farmaceutske kompanije
plaaju regulacijskoj agenciji zahtjev za registraciju lijeka i dodatne pristojbe, ime
je FDA uinjena financijski ovisnom i podlonom industrijskom utjecaju. Slino su

omoguili propisi u Europi. Zahvaljujui liberalizaciji na podruju edukacije i znanos

ti onemogueno je ograniavanje ulaska privatnog biznisa u medicinsku izobrazbu i
istraivanja. Zakoni slobodnog trita doveli su u pitanje slobodu tijela nadlenih za
trajnu medicinsku edukaciju u izboru nastavnih programa koje e akreditirati. Kreirani
su povoljni uvjeti za implementaciju klinikih smjernica. Izvoai znanstvenih stu
dija izborili su oslobaanje od obaveze izvjetavanja o svim podacima do kojih su
doli i ograniili pristup dokumentaciji vezanoj uz istraivanja. Godine 2004. skupina
je znanstvenika stala u obranu postojeih europskih propisa vezanih uz izvoenje kli
nikih pokusa. Naime, farmaceutski lobi Europskom je parlamentu podastro prijedlog
uredbe po kojoj bi administrativni trokovi istraivanja narasli do te mjere da bi kli
niki pokusi bez komercijalnog motiva i industrijskog sponzoriranja postali praktiki
neizvedivi (702).
Naroit napor farmaceutska industrija ulae oko zakonodavstva na podruju za
tite patenata. Tvrtka koja razvije lijek i financira klinika istraivanja, a rije je u pra
vilu o velikoj kompaniji, u odreenom je razdoblju iskljuivi vlasnik prava na njegovu
proizvodnju i prodaju. Nakon to zatita prava istekne, kopije zvane generiki lijeko
vi, fabricirane od drugih, obino manjih proizvoaa, ulaze na trite. Time cijena,
kao i prodaja originala znaajno pada. Ono to se isplati u farmaceutskom biznisu su
skupi patentirani izvorni lijekovi. Biti u posjedu patenta i imati jamstvo da se proizvod
ne smije kopirati, zahvalna je pozicija monopola u kojoj se stjeu uvjeti za odravanje
visokih cijena. Kako bi priskrbili iskljuiva prava na trite, proizvoai su se izbori
li za velik broj razliitih vrsta zatite. Danas je tipini farmaceutski ili biotehnoloki
pripravak zatien s 20-40 razliitih patenata koji se odnose na sam proizvod, kemij
ske ili fizikalne modifikacije (soli, izomeri, veliina, oblik, boja), formulaciju, proces
proizvodnje i primjenu (539). Osim toga, kompanije sc estoko bore za produljenje
ekskluziviteta jer svaka godina moe donijeti i nekoliko milijarda dolara. Serija za
kona u SAD prolongirala je monopole za lijekove sa zatienim imenima s prosjeno
oko 8 godina 1980., na oko 14 godina 2000. godine. Produivi samo u jednom na
vratu tri godine ekskluzivitet za osam brane/ova, Ameriki je kongres priskrbio vlas
nicima patenata 11 milijarda U S D dodatne zarade (17). Od 1992. godine naovamo
u Europskoj je uniji doneseno ak 6000 novih zatitnih certifikata, tzv. SPC (engl.
supplementary protection certificates), ime su proizvoai originala nagraeni s 15 000
ekstra-godina ekskluziviteta i s t o j e praktiki eliminiralo konkurenciju generikih lije
kova s europskog trita. Velike kompanije zapoljavaju vojske odvjetnika koji su osi
gurali da palenti danas traju i 20 godina, a dodatnim propisima mogu se produiti jo
za 15 godina. Uobiajeni nain obnavljanja patenta je taj da se stari lijek registrira za
novu indikaciju - tako je anlidepresiv lluoksetin pod novim imenom registriran za
premenstrualni poremeaj. Isto se postie kozmetikom promjenom kemijske for
mule aktivne supstancije, promjenom doze ili pretvaranjem dnevnog oblika u tjedni.
Jedna od tehnika za onemoguavanje drugih tvrtki da nakon isteka patenta preuzmu
proizvodnju, jest tzv. strateko povlaenje preparata. Registracija generike verzije
je blokirana, a kompanija lijek preformulira i ponovo poalje na trite (539).
Zadnjih 20 godina evidentan je trend sve rigoroznije zatite intelektualnog vlas
nitva na podruju lijekova. Koristei fleksibilno i suradljivo zakonodavstvo i pravo
sue, vodei proizvoai originalnih lijekova bore se jae no ikad ne bi li generike li
jekove zadrali izvan trita. Zatita patentnih prava ne osigurava se samo kod kue,
ve se izvozi na nain da se zakoni koji ih tite nameu manje monim dravama ili

se s njima sklapaju meudravni ugovori. Amerike kompanije ostvarile su u EU i do

6 godina vie dodatnog ekskluziviteta nego u SAD, pri emu svaka godina pacijente
i zdravstvene sustave stoji do 100 milijuna eura po preparatu (539). SAD sklapaju
bilateralne ugovore s razliitim dravama u kojima ih obavezuju na potivanje svojih
patenata i dulje od 20 godina. Time je u lim zemljama onemoguena proizvodnja i dis
tribucija znatno jeftinijih generikih lijekova (703). Male kompanije iz Indije i srednje
Afrike pokuale su proizvoditi i prodavati anti-HIV lijekove po nioj cijeni pristupa
noj vlastitim dravama. Vlasnici patenata onemoguili su to tuivi ih za piratstvo (9).
Krajem 2004. u Hrvatskoj su u saborsku proceduru po urnom postupku ule izmjene
Zakona o lijekovima i medicinskim proizvodima. Ministar zdravstva izjavio je da e
tim izmjenama Hrvatska zatititi intelektualno vlasnitvo i patente na nain na koji
se oni tite u Europskoj uniji, te SAD s kojima smo sklopili Memorandum o zatiti
intelektualnog vlasnitva. Oporba je estoko kritizirala izmjene zakona navodei da
one onemoguuju registraciju generikih lijekova u skraenom postupku, a produljuju
monopol originalnih proizvoaa i nakon isteka patentne zatite, ime se poskupljuju
lijekovi i gui domaa proizvodnja (704).
Kao primjer zakonodavstva u slubi korporacijskog kapitala moe posluili na
Zakon o zdravstvenom osiguranju iz 2002. godine. Njime je vie od polovine osiguranika po razliitim osnovama osloboeno participacije u cijeni lijeka, a za ostale je
uveden model dopunskog zdravstvenog osiguranja koji je uz nisku cijenu police tako
er omoguio maksimalnu dostupnost lijekova. Sustav u kojem se praktiki bez ogra
nienja propisuju i najskuplji lijekovi, savreno skrojen po mjeri farmakoindustrije,
ve u godini donoenja doveo je do prekoraenja izdatka za lijekove za 800 milijuna
kuna. lanovi tadanjeg Povjerenstva za lijekove HZZO-a bili su protiv takvog zako
na, no nisu uspjeli u pokuajima da ga izmijene. Jedan od njih kae: Meutim, i uz
vrlo restriktivan pristup bilo je jasno da nemijenjanjem uvjeta, koji su tada bili propi
sani Zakonom o zdravstvenom osiguranju ... nee biti mogue zaustaviti rast trokova
za lijekove. Stoga je traena zajednika sjednica s Upravnim vijeem HZZO-a i Mi
nistrom zdravstva, ali nikada nije realizirana. (695) Ovaj rastroni model osiguranja
prava na lijekove dokinut je 2006. godine kad je donesen novi Zakon o zdravstvenom
osiguranju. Njime su uspostavljene dvije liste lijekova - osnovna i dopunska, te uve
den sustav referentnih cijena za preparate unutar iste skupine (705). Taj pristup ima
potencijal racionalizacije i oekuje se da e imati efekte na izdatke za farmakoterapiju, no oni bi bili vei d a j e prihvaena osnovna lista temeljena na generici. Ovako
osnovna lista obiluje zatienim pripravcima jo uvijek razmjerno visoke cijene, pa i
taj model pogoduje proizvoaima skupih originala.
U istom paketu s novim zakonom o zdravstvenom osiguranju, 2006. je donesen
Zakon o izmjenama i dopunama Zakona o zdravstvenoj zatiti. U njemu se po prvi
puta uvodi obaveza organiziranja preventivnih pregleda u primarnoj zdravstvenoj za
titi (706). Ne stoje li iza toga moda proizvoai lijekova za prevenciju sranoilnih i
drugih bolesti?
Nepostojanje zakona i propisa na mnogim podrujima vezanim uz lijekove moglo
bi bili sljedei argument za postavku da u nas legislativa titi interese krupnog kapita
la. Za razliku od zapadnih zemalja gdje je financiranje klinikih studija jasno defini
rano, u nas na lom podruju do nedavno nisu postojali gotovo nikakvi propisi. To nije
sluajno jer takva je situacija pogodovala farmaceutskim tvrtkama i njenim pomagai
ma. Najvei dio novca za studije zavravao je u depovima istraivaa, a sponzori su

tedjeli na davanjima naim ustanovama i dravi, izmeu ostaloga i tako da su se pre

trage za potrebe istraivanja radile na raun HZZO-a (707). Godine 2003. donesen je
Zakon o lijekovima koji je trebao unijeli vie reda u ovo podruje. Meutim, pokazalo
se d a j e manjkav i nedoreen, te je praksa ostala vie-manje ista. I armakoinustriji
pogoduje i nedostatak propisa koji bi regulirali sadraj i formu trajne medicinske izo
brazbe, pravila promidbe lijekova i odnose izmeu zdravstvenih radnika i industrije.
Unato openitom trendu liberalizacije zakonodavstva na podruju lijekova, u
nekim segmentima se potiu restrikcije. U EU su pripremljene uredbe koje bi treba
le ograniiti proizvodnju i distribuciju ljekovitih dodataka hrani. Udruge proizvoaa
takvih pripravaka i civilni pokreti vode kampanju kako bi zaustavili donoenje tih pro
pisa (708,374). U SAD je 1998. akcijom graana sprijeeno usvajanje zakona koji je
trebao zabraniti irenje informacija o vitaminima, mineralima i drugim dodacima hra
ni. Tim se propisom i samo spominjanje tih tvari u kontekstu zdravlja i bolesti eljelo
uiniti nelegalnim i kanjivim (374). Jedinstveno je miljenje da su kreatori i lobisti
tih restriktivnih propisa monici farma-kartela. U naem Zakonu o lijekovima iz 2003.
godine prvi puta se spominju homeopatski pripravci Zakon zabranjuje njihovo ogla
avanje i navoenje terapijskih indikacija. Na pakovanju mora pisati: Homeopatski
proizvod bez dokazanih terapijskih indikacija. (709)
Proizvoai lijekova pri zakonodavnoj vlasti lobiraju na razliite naine - izrav
no se obraaju parlamentarnim zastupnicima, djeluju preko eksperata koji su lanovi
odbora za izradu zakona ili se usmjeravaju prema politikim strankama. U svakom
sluaju ele biti to blie politiarima. Kad je spajanjem dviju kompanija iz Njemake
i Francuske nastao novi farmaceutski div Aventis, svoj je novi glavni ured premjestio
u Strassbourg, sjedile Europskog parlamenta.
Asocijacija amerike farmaceutske industrije (Pharmaceutical Research and Ma
nufacturers of America) ima najvei lobi u VVashingtonu. U 2002. on je zapoljavao
675 osoba (na 100 lanova amerikog Senata), ukljuujui 26 bivih kongresnika, i
stajao je 91 milijun USD. U takvom okruenju neki se senatori pretvaraju u glasno
govornike farmaceutske industrije. Donoenje zakona o izravnom reklamiranju lije
kova potroaima, a potom i oslobaanje obaveze navoenja svih nuspojava u takvim
oglasima, neki su od rezultata rada tog velikog lobistikog stroja. Vrijedi spomenuti i
odluku kojom je Kongres onemoguio velikom osiguravajuem drutvu (Medicare)
sniavanje cijene lijekova, Aktivnosti pri zakonodavnoj vlasti SAD velikim su dijelom
zaslune za nadprosjean rast prihoda farmaceutskih korporacija (17).
Iza pojma 'lobiranje' krije se u stvari korupcija. Ona naroito dolazi do izraaja
u vrijeme izbora. Izdanim donacijama za predizborne kampanje farma-kartel kupuje
budui politiki utjecaj. Za vrijeme amerikih izbora 1999.-2000. proizvoai lijeko
va potroili su 262 milijima USD, vie nego bilo koja druga industrija. Republikanska
je stranka tada primila obilatu potporu, ali i kasnije, u 2002. godini dobila je skoro tri
puta vie farmaceutskog novca nego Demokratska stranka (710). Republikanci odu
vijek slove kao zastupnici interesa industrije lijekova. Njezin procvat u SAD zapoeo
je izborom predsjednika Ronalda Rcagana 1980. godine. Tada je doneseno nekoliko
zakona od kojih je najvaniji paket tzv. Bayh-Dole Act. Njime je ubrzan prelazak te
meljnih istraivanja u primijenjene proizvode, te poboljana pozicija amerike visoke
tehnologije na svjetskom tritu- Tj zakoni dali su silan polet farmaceutskoj i mladoj
biotehnolokoj industriji. Izmeu I960, i 1980, prodaja lijekova na recept u SAD bila
je priblino jednaka. U razdoblju od 1980. do 2000. se utrostruila (17).

Izvrna vlast i pravosue

Proizvoai lijekova pobrinuli su se za to da imaju svoje ljude u samom vrhu vlas
ti. Nekoliko je najviih dunosnika izvrne vlasti SAD prozvano direktnim izdancima
farmaceutske industrije (711). Popis ukljuuje i samog predsjednika. Poznale su veze
obitelji Bush i farmaceutskog giganta Eli Lilly&Co. Iz uprave te korporacije u politiku
je uao sam George Bush stariji. On je kao potpredsjednik u Reaganovoj vladi inten
zivno lobirao za industriju lijekova i izborio joj posebne porezne olakice. U novije
vrijeme dva direktora tvrtke postali su visoki dunosnici administracije Busha mla
eg. Jedan od njih, dok je jo radio u kompaniji, prikupio je 600 000 USD za izbornu
kampanju Busha starijeg 1991. godine. Uavi u politiku nastavio je raditi za interese
farmakoindustrije. Godine 2003. postao je guverner drave lndiane u kojoj je sjedite
tvrtke Eli Lilly. Drugi dunosnik, postavljen u savjetodavni odbor prilikom sastavlja
nja sigurnosnog zakona 2002. godine (Homeland Security Act), uspio je u zadnji as
prije izglasavanja u zakon ubaciti odredbu kojom je Eli Lilly zatien od sudskih tu
bi u aferi s cjepivom. Jedna od pogodnosti koju je Bushova administracija osigurala
svom sponzoru je zakon iz 2003. kojim je omogueno da zdravstveni osiguravatelji
daju povjerljive medicinske informacije komercijalnim poduzeima. Eli Lilly je tako
doao do podataka koji su omoguili izravno slanje marketinkog materijala na kune
adrese pacijenata (207).
Inicijativa za propise koji pogoduju proizvoaima lijekova dolazi iz izvrne
vlasti. U svoj program za zatitu mentalnog zdravlja Amerikanaca, George Bush
je ugradio odredbu o lijeenju svakog pojedinca za kojeg se utvrdi da ima psihikih
problema. Imenovao je posebnu komisiju za mentalno zdravlje koja je 2003. godine
preporuila skrining na mentalne poremeaje za svu djecu i mlade. Cilj je da se osi
gura svim mladima provjera mentalnog zdravlja prije zavretka srednje kole, rano
identificiraju mentalni problemi i, ako treba, osiguraju primjerene usluge ili pristup
uslugama. U sluaju indikacije slijedilo bi lijeenje psihofarmacima. Od Kongresa se
oekivalo prihvaanje i implementacija programa kroz zakonodavstvo i druge aktiv
nosti. Jedan od kongresnika koji se suprotstavio donoenju tog propisa upozorio je na
ulogu monog farmaceutskog lobija koji ne pree ni od medikacije djece (712).
Milosti nema niti prema stanovnitvu Treeg svijeta. Na meunarodnoj konferen
ciji o AIDS-u u Bangkoku 2004., francuski predsjednik Jacques Chirac javno je pro
zvao Sjedinjene Drave i Bushovu administraciju za izigravanje dogovora postignutih
na meunarodnoj razini. Otvoreno ih je optuio da u bilateralnim ugovorima sa si
romanim zemljama koje trebaju lijekove za AIDS inzistiraju na trostruko skupljim
patentiranim preparatima amerikih proizvoaa, uskraujui im jeftinije generike li
jekove. Znakovito je d a j e na elu amerikog tima za borbu protiv AIDS-a prijanji izv rni direktor kompanije Eli Lilly koja proizvodi lijekove protiv te bolesti. Demokrati,
ini se, imaju neto drugaiji pristup. Bill Clinton osnovao je zakladu iz koje financira
kupnju generikih lijekova i jeftinih dijagnostikih testova za A I D S , te otvara klinike
u Africi i Junoj Americi. U svakom sluaju, injenica je da od sve aktivnosti i nov
ca namijenjenog borbi protiv side pogoene zemlje imaju vrlo malo koristi, a najvei
profit ubire amerika farmaceutska industrija (703).
Amerika industrija lijekova uvijek je imala vjerne saveznike u vlasti. Uz. njihovu
pomo sve to joj je stajalo na putu brzo je bilo uklonjeno. Godine 1995. Ured za pro
cjenu tehnologije (Office of Technology Assessment, OTA) objavio je sveobuhvatni

izvjetaj o stanju i uspjenosti tehnologije u zdravstvenom sustavu SAD. Dokument

je otkrio vrlo upitnu vrijednost suvremenih dijagnostikih i terapijskih, ukljuujui i
larmakoterapijskih intervencija i kritiki se s tim u vezi oitovao. Ubrzo nakon loga
Ured j e ukinut ( K ) .
Politiku vlast proizvoai lijekova osvojili su i u drugim monim dravama.
Bivi njemaki kancelar Melmuth Kohl izravni je proizvod farmakoindustrije - ona
g a j e kolovala i dovela na vodeu politiku poziciju. U vrijeme njegova mandata nje
maki je farmaceutski koncern postao najvei svjetski izvoznik lijekova (711).
Niti u malim dravama nije drugaije. O bliskoj vezi politike i industrije lijekova
moe se zakljuiti i itajui novine. Bivi ministar vanjskih poslova RH, poznat kao
ameriki lobist, lan je Nadzornog odbora Plive. Ta se tvrtka kasnije prodaje ame
rikoj firmi Barr Pharmaceuticals u okolnostima koje upuuju na umijeanost vlade
(713). Pomonik ministra financija nakon smjene vlasti postaje direktor veledrogerije
(714). Ministarstvo vanjskih poslova imenuje direktora hrvatskog predstavnitva naj
vee svjetske farmaceutske kompanije gospodarskim savjetnikom u generalnom kon
zulatu u New Yorku (715).
Slubenici ministarstava ili vanjski lanovi njihovih odbora mogu biti u sprezi s
farmaceutskom industrijom. Povjerenstvo za transfuzijsku medicinu pri Ministarstvu
zdravstva priprema Zakon o sigurnosti krvi kojem je cilj smanjenje potronje krvnih
pripravaka, to povlai za sobom uvoenje lijekova i razliitih ureaja. Na jednoj od
sjednica Povjerenstvo je odbacilo karantenu za plazmu kao metodu smanjenja rizika
infekcije HIV-om, ve je raspravljalo o uvoenju novih dijagnostikih testova (ansa
za infekciju iznosi jedan na 2,5-3 milijuna transfuzija) (716). U zdravstvenom sustavu
optereenom velikim dugovanjima, isplata farmaceutskim tvrtkama prioritet je o ko
j e m ministar financija uvijek vodi rauna. Kad se plaanje lijekova ipak odui, direk
tor veledrogerije predlae promjenu Zakona <> zdravstvenoj zatiti na nain da se sred
stva za investicije i odravanje zdravstvenih kapaciteta preusmjere na pokrie dugova
za lijekove. U nastavku dodaje: Farmaceutske tvrtke bile bi zadovoljne da se barem
pokae dobra volja za takvo rjeenje. (714) Uz pritisak kojem su izloena, dravna
tijela nemaju snage niti volje za racionalizaciju potronje na podruju farmakoterapije.
Od projekta Nacionalne politike lijekova iz 2001., koji je trebao donijeti utede, nita
nije ostvareno u praksi. Jedan od autora dokumenta oprezno je to objasnio dvojnom
ulogom politiara, koji su j e d n o m na strani farmaceutske industrije, a drugi put na
strani koja se brine o zdravlju stanovnitva, pa tako i oni pridonose neracionalnoj po
tronji lijekova. (695)
Postoje dokazi da farmaceutski kapital instrumentalizira i pravosue. U tom seg
mentu najhitnije je osigurali zatitu od krivnje za tetne posljedice lijeenja. Od 160
tubi zbog nuspojava iluoksetina u SAD, tvrtka-proizvoa nije izgubila niti jednu. U
jednom predmetu utvreno je d a j e potkupila rtve i njihove odvjetnike, te ih odvratila
od prikazivanja kljunih dokaza pred sudom. O tome je kasnije napisana knjiga (207).
Jo jedna knjiga opisala je mukotrpnu pravnu bitku koju su protiv proizvoaa morale
voditi rtve pripravka za mravljenje koji se svojedobno koristio u SAD (717). Vie
je amerikih lijenika izgubilo dozvolu za rad zbog praklieiranja alternativnih metoda
lijeenja, a neki su osueni na zatvorsku kaznu (373). Korupcija amerikog pravosud
nog sustava spominjala se u vezi sa suenjem Nealu Deoulu, vlasniku tvrtke koja je
prodavala preparat cezija i aloje vere. On je optuen zbog irenja lanih tvrdnji o lje
kovitosti tih tvari i navodnog krenja propisa o zatiti potroaa. Dravni tuitelj vodio

je proces u suprotnosti s temeljnim pravosudnim normama - dokazi o nedjelotvornosti

pripravka nisu podastrti, onemogueno je dovoenje svjedoka koji bi potvrdili uin
kovitost, iskljuena je porota, a pozivanje na injenicu da preparat nije testiran prema
pravilima FDA uope nije bilo relevantno jer se za dodatke u prehrani to niti ne trai.
U procesu kojem je cilj bio zatititi potroae, na kraju uope nije traeno da se inkri
minirani preparat povue s trita (71S). Poznato je da su brojni pojedinci koji su se
suprotstavi li nemoralnoj i nezakonitoj praksi farmaceutske industrije, nakon toga sami
doivjeli pravosudni progon. Osim izravne korupcije, kompanije se slue i razliitim
drugim metodama, primjerice edukacijom pravosudnih djelatnika. Izdaju posebne
povjerljive prirunike koji pruaju strunu i pravnu informaciju o lijekovima, te olak
avaju obranu proizvoda u sudskim procesima (719).
Ipak, treba rei da rasle broj tuba rijeenih u korist osoba koje su pretrpjele tetu
od lijekova. Isto tako, u prilog pravosuu (ne i farmaceutskoj industriji) valja prizna
ti da su 2001. godine neke od najveih kompanija osuene na ukupno 871 milijun
USD zbog tajnog udruivanja radi dogovora o dizanju cijena svojih proizvoda. Velika
svjetska kompanija kanjena je zbog promocije lijeka bez dokazanog uinka, druga
je izgubila spor jer je zatajila studije s nepoeljnim rezultatima, a istrauju se i slu
ajevi podmiivanja lijenika (302). Proizvoa rofekoksiba je 2005. sankcioniran sa
ak 250 milijuna U S D zbog tete uzrokovane tim preparatom. Ipak, kazne su redovito
puno manje od prihoda koji je steen protupravnim aktivnostima. Zbog propusta u
vezi s deklaracijom nuspojava antireumatika benoksaprofena, radi ega je umrlo vie
od 100 ljudi, veliki ameriki proizvoa svojedobno je kanjen samo s 25 000 USD
(207). Najvea europska kompanija platila je 2,5 milijuna USD za neobjavljivanje
istraivanja o tetnom uinku paroksetina u djece, a tim je preparatom na djeci zaradi
la 140 milijuna funta (302).
Postoje situacije u kojima se pravnici otkrivaju kao gorljivi branitelji interesa
farmaceutske industrije. Ameriki Akreitacijski savjet za trajnu medicinsku eduka
ciju (ACCME) nedavno je predloio nove i stroe standarde za komercijalnu potporu
TMI, elei ograniiti sudjelovanje industrije u nastavi. Pravnici (Washington Legal
Foundation) su odmah objavili vrlo kritiki intoniran komentar u kojem preporuuju
da A C C M E povue svoje prijedloge jer su nepotrebni, kontraproduktivni i vjerojatno
nelegalni. Sprega krupnog kapitala i pravnog i medicinskog establimenta vidljiva je
iz naina na koji su pravnici, odbacivi predrasude A C C M E . uzeli medicinske na
stavnike u zatitu: ini se da se preporueni standardi oslanjaju na pretpostavku da
medicinski strunjaci nisu u stanju pruati nepristrane znanstvene informacije samo
zato to su u nekoj odvojenoj vezi s proizvoaem lijeka. U odsutnosti dokaza koji po
dupiru tu pretpostavku, to je napad na vodee nacionalne medicinske profesionalce.
(585)
U dravama kao to je naa, s pravosudnim sustavom optereenim voluntariz
mom, gdje monici kre zakone bez sankcija, rasprava o utjecaju velikih korporacija
na pravosue ini se pomalo bespredmetnom. Zakona koji bi stvarno titili oteenike
u procesima protiv farmaceutskih tvrtki, ograniavali monopole, regulirali znanstvenu
i edukacijsku praksu farmaceutske industrije ili sankcionirali korupciju nema, a kad
bi ih i bilo, uzaludno bi bilo na njima inzistirati jer je omogueno da sc ne provode.
Zakonom j e , primjerice, zabranjeno javno oglaavanje lijekova i isplata honorara na
sirane raune za usluge izvrene u Hrvatskoj, no za te prekraje, kojima smo stalno
svjedoci, nitko ne snosi nikakve sankcije (623).

Projekti farmaceutske industrije kao politiki projekti

Proizvoai lijekova, kao to s m o vidjeli, u nastojanju da poboljaju uvjete za
proizvodnju i plasman svojih proizvoda, djeluju i ostvaruju utjecaj na svim razinama
dravne vlasti. Oni to ine i u tijelima meunarodnih politikih asocijacija poput Eu
ropske unije, ali i kroz organizacije koje ne pripadaju vlasti kao to su profesionalna
medicinska drutva i ostale civilne udruge, te mediji. Sve te aktivnosti odvijaju se uz
manje ili vie vidljivu politiku podrku koja esto ukljuuje i financijsku potporu iz
javnih izvora. injenica je da se veliki indusuijski projekti ostvaruju uz pomo po
litikih institucija i organizacija. U uvjetima globalizacije, njima se provodi transfer
tehnologije i centri korporacijske moi osvajaju nova trita. Bit e opisani neki od tih
industrijskih i istovremeno politikih projekata.
Ameriki nacionalni program edukacije o kolesterolu (NCEP) koji je zapoet u
osamdesetim godinama, bio je jedan od najzamanijih pothvata u povijesti amerike
medicine i imao je jasna politika obiljeja. Pokrenut od Dravnog instituta za zdrav
lje, motiviran politikom argumentacijom (nunou da se uhvati u kotac s glavnim
uzronikom smrti nacije), formuliranje kao vladin program i realiziran na nain d a j e
vlada naloila strunim autoritetima da propiu medicinski nadziran reim lijeenja
(89). O tome da su pokroviteljstvo i operacionalizacija programa za zatitu mentalnog
zdravlja Amerikanaca bili vezani uz sam vrh amerike vlasti, ve je bilo govora. U
uvoenje terapije metilfenidatom hiperaktivnoj djeci ( A D H D ) bile su ukljuene ak i
kole (504).
Programi ranog otkrivanja bolesti postaju zadnje vrijeme sastavni dio nacional
nih zdravstvenih politika. Iz razgovora s ministrom zdravstva RH oznajemo da (i)z
europskog IDF-a (Meunarodna dijabetika federacija, op. L.G.) stiu apeli da i Hr
vatska, kao budua lanica Europske unije, podri dokument koji sadri preporuke o
prevenciji dijabetesa tipa 2. Pritom je najvaniji potez na dravnoj razini upravo do
noenje Nacionalnog programa za zatitu od dijabetesa. ... Upravo stoga, uvodimo
organizirani sustav ranog otkrivanja eerne bolesti kroz preventivne preglede svih
hrvatskih graana starijih od 50 godina, svake druge godine, preglede koji ukljuuju
mjerenje eera u krvi, krvnog tlaka, koncentracije kolesterola i hemoglobina u krvi,
te analizu urina. ... Uvoenjem strogih standarda i informatikim povezivanjem svih
akutnih bolnica i ordinacija primarne zdravstvene zatite kroz jedinstveni program osi
gurali e se standardi praenja bolesnika sa eernom bolesti. (720)
Koncept medicine utemeljene na dokazima (EBM) pogoduje proizvoaima me
dicinske tehnologije. Projekt je u svega nekoliko godina uveden u zdravstvene sustave
itavog razvijenog svijeta. Brzina i nain na koji se lo dogaa (izdano javno finan
ciranje, prilagodba obrazovne infrastrukture) ukazuje na podrku politike. Naroito
implementacija klinikih preporuka, koje su jedan od praktinih izraza EBM, sudei
po brzini irenja i ugradnje u kliniku praksu, daje vrsti povod za pretpostavku o po
litikom patronatu s prepoznatljivim elementima prisile, odnosno ukazuje na to da u
pozadini stoje centri ekonomske i politike moi. Ova postavka zahtijeva podrobniju
argumentaciju.
formalni nosioci oblikovanja i distribucije klinikih smjernica su profesionalne
udruge. Projekt kree iz meunarodne asocijacije; za nas su relevantna europska stru
na drutva. U okviru sekcije koja se bavi odreenom klinikom problematikom osni
va se odbor za smjernice iji je zadatak da formira radnu grupu koja sastavlja nacrt

smjernica, potom koordinira raspravu i odobrava konanu verziju preporuka. Na internetskoj stranici Europskog kardiolokog drutva moe se proitati da ono ima snaan
program za razvoj smjernica voen Odborom za smjernice i kvalificirane ekspertne
grupe koje su sastavile i obnavljaju preporuke za razliita podruja kardiologije - od
aritmija do ugradnje stentova (721).
Velika (europska, meunarodna) struna drutva diktiraju i distribuciju, te im
plementaciju preporuka. Autori europskih smjernica za prevenciju KV bolesti ukrat
ko opisuju transfer do kliniara: Zajednika grupa za provedbu poduzela je nekoliko
inicijativa radi ireg objavljivanja preporuka da bi ih prilagodile i usvojile Nacionalne
radne grupe i prevele na razliite europske jezike s krajnjim ciljem njihove primjene
u svakodnevnoj klinikoj praksi. lanovi Zajednike radne skupine oekuju da e
nacionalna drutva i lijenici pojedinci biti aktivno ukljueni u proces primjene ovih
smjernica (ili njihovih prilagoenih inaica), koje bi trebale postati dijelom standar
dne svakodnevne klinike prakse. (81) Oekivanja iz centra spremno se ostvaruju na
periferiji. Po uzoru na krovne udruge, i nacionalna drutva osnivaju svoje odbore /a
smjernice ija je obaveza usvajanje, dostavljanje korisnicima i provedba preporuka. U
nas, primjerice, postoji Odbor za provedbu smjernica za hipertenziju i Odbor za pro
vedbu GOLD-a (smjernice za KOPB). Potonji, oformljen 2002. godine, stavio s i j e u
zadatak da u 20 podrunica Hrvatskog lijenikog zbora predstavi GOLD-ov program
svim lijenicima obiteljske medicine i specijalistima koji lijee bolesnike s KOPB. Iz
meu ostaloga, svaki je lijenik trebao dobiti tekst smjernica (370). Nacionalna dru
tva ve u procesu ukljuivanja u europsku asocijaciju dobivaju licenciju za preuzima
nje europskih smjernica za bolesti iz svog djelokruga. Hrvatsko kardioloke) drutvo,
uz potporu drugih nacionalnih profesionalnih udruga preuzelo je smjernice Europskog
kardiolokog drutva za dijagnostiku i lijeenje visokog tlaka, infarkta, sranog zataji
vanja, za prevenciju KV bolesti itd. Preuzimanje je u ovom sluaju, a l o j e uobiajena
praksa, i to ne samo u Hrvatskoj, znailo u stvari samo prevoenje materijala. Autori
europskih smjernica, meutim, doputaju, ak i potiu prilagodbu lokalnim resursima
i prioritetima. Navode da na preporuke treba gledati kao na okvir, u kojem se mogu
nainiti sve neophodne prilagodbe kako bi odraavale razliite politike, gospodarske,
socijalne i zdravstvene prilike. Ipak, na drugom mjestu eksplicirat e namjeru da
svaki bolesnik prima terapiju u skladu s postojeim smjernicama za odreenu dijagno
zu, osim ako ne postoji jasan medicinski razlog za povlaenjem dotine terapije. (81)
Bit e da se ovdje ipak radi samo o deklarativnoj demokratinosti i da je mehaniko
preuzimanje preporuka manje rezultat inertnosti lokalnih strunjaka, a vie je poslje
dica politikog pritiska. Multinacionalnim kompanijama u interesu je uniformiranje
klinike prakse po modelu koji stimulira uvoenje lijekova, a malim dravama koje su
se opredijelile za postojei model globalizacije preoslaje samo da to prihvate. Usvaja
nje europskih smjernica je, prema predsjedniku Hrvatskog kardiolokog drutva koje
je na europskoj razini istaknuto kao primjer kako valja publicirati smjernice, u skladu
sa svekolikim nastojanjima nae domovine za punim prikljuenjem krugu zemalja ra
zvijene Europe. Da se sve odigrava pod okriljem politike svjedoi sljedea njegova
reenica: Koristim stoga priliku zahvaliti naem Ministru zdravstva i socijalne skrbi,
. . . i Dravnom tajniku za zdravstvo, ... na podrci i razumijevanju, kako u pogledu
objavljivanja naih smjernica, tako i u ostalim, konkretnim projektima IIKD-a. (81)
Smjernice s podruja kardiologije nisu jedine koje podupire Ministarstvo zdravstva
RH. Uvoenje nacionalnih (itaj: prepisanih europskih) klinikih smjernica sveobu-

h v a t a n j e projekt ministarstva koji se primjenjuje u razliitim podrujima medicine i

stomatologije i sastavni je dio reforme zdravstvenog sustava.
O tome d a j e uvoenje klinikih preporuka sustavni projekt govori sistematinost
li pristupu implementaciji i promiljeno izgraena infrastruktura. Rije je o stalnom
procesu usmjeravanja, provedbe i cvaluacijc (81). Radi promicanja razvoja nacio
nalnih smjernica za prevenciju koronarne bolesti, u veljai 1999. sazvan je Europski
forum u "Kui srca' kojem je prisustvovalo 162 predstavnika iz 41 europske zemlje,
podsjeaju autori smjernica na poetke projekta i dodaju da je Europsko kardioloko drutvo imenovalo Europskog koordinatora za prevenciju KV bolesti, a regionalni
sastanci praenja odrani su diljem Europe (81). U svakoj je sredini imenovan nacio
nalni koordinator za smjernice iji je zadatak da ih, uz pomo strunog drutva imple
mentira u kliniku praksu, odnosno ugradi u standarde zdravstvene zatite. U Velikoj
Britaniji klinike preporuke ulaze u ugovore koje lijenici primarne zatite potpisu
ju s dravnim zdravstvenim osiguranjem. Realizacija smjernica u praksi provjerava
se E U R O A S P I R E 7 7 studijama. Izvrena je detaljna analiza barijera koje stoje na putu
provedbi smjernica i razraene su mjere za njihovo prevladavanje. 7 8 Osim prepreka
vezanih uz lijenike i pacijente, identificirane su i one u vezi sa sustavom zdravstvene
skrbi. Najvea je od njih visoka cijena lijekova koja je u sukobu s naporima svih vlada
da ogranie zdravstvene trokove. Stav je promotora smjernica da taj prigovor treba
ignorirati (321).
Tvorci preporuka ne kriju namjeru da njihovu primjenu nametnu mehanizmima
nadzora. Istraivanja su pokazala da velik broj bolesnika ne dobiva terapiju prema
smjernicama, no isto tako nekoliko malih i velikih studija s ishodinim ciljem, poka
zalo je da u dobro kontroliranim uvjetima gotovo svi bolesnici mogu primati priklad
nu terapiju. Na temelju sustavnog pregleda literature od unatrag nekoliko godina,
moe se zakljuili da primjena smjernica u uvjetima stroge kontrole, prua najvee
anse za poboljanje klinike prakse. (81) Europsko kardioloko drutvo, uz Program
za razvoj smjernica, ima s njim usko vezan Program za nadzor kojem je cilj pratiti ak
tualnu praksu u pojedinim europskim dravama i upozoriti na toke gdje se ona mora
mijenjati (721). Koliko e agresivna biti Europa u nametanju EBM, pokazat e se u
godinama koje slijede. Nadajmo se da se nee povesti za nekima iz SAD koji bi na ovaj
nain osigurali njezinu implementaciju: Ubrzanje prihvaanja (EBM, op. L.G.) meu
lijenicima zahtijevat e dva odsudna koraka. 1. Sva medicinska uilita moraju se
usredotoiti na pouavanje svojih studenata medicini utemeljenoj na dokazima. Tre
nutano, samo 11 od 125 medicinskih fakulteta u SAD ima zasebne teajeve medicine
utemeljene na dokazima. Poto studenti medicine diplomiraju i krenu u praksu, ovaj
tip kolovanja treba jaati kroz trajnu medicinsku izobrazbu lijekom cijelog radnog
vijeka. Istraivanja moraju pratiti one koji su zavrili edukaciju kako bi se utvrdilo pri
mjenjuju li ono emu ih se poduilo. 2. Prisila je prijeko potrebna. Kako bi se izbjeglo
da lijenici svojevoljno ignoriraju smjernice, dravni zdravstveni uredi moraju pro
cjenjivali u kojoj mjeri slijede smjernice za este bolesli kao to su dijabetes, srana
bolest, hipertenzija, astma i kronina pluna bolest. ... Meutim, jedino jamstvo za
provedbu su dravne agencije za licenciranje koje trebaju uspostaviti sustav suspenzije
za tvrdoglave doktore. Lijenici koji opetovano odbijaju korigirati svoje terapijske po-

77

Vidi str. 220.

78

Vidi str. 2 5 4 .

stupke, i nakon to neovisna ekspertna revizija dokae pogreke, morali bi biti suoeni
s oduzimanjem dozvole za rad. ... 1 obrnuto, oni lijenici koji dosljedno pokazuju iz
vrsnost u praksi, trebali bi bili nagraeni za svoje napore. (722)
Mogue je da se ovakva perspektiva sprema i europskim lijenicima. U svakom
sluaju u tekstovima klinikih smjernica dade se ve sada prepoznati rjenik diktata,
koji uz praktinu provedbu koja sadri elemente prisile upuuje na to da se radi o na
metnutom projektu, kako prema lijenicima ponaosob tako i prema dravama, koje se
nisu u stanju oduprijeti globalnim centrima korporacijske moi u njihovoj strategiji
osvajanja trita. Osim u kardiologiji, sustav je prepoznatljiv i provodi se i u drugim
podrujima medicine.
Kad je rije o gastroenterologiji, Europska grupa za prouavanje Helicobactera
pylori sastala se u Maastrichlu po prvi puta 1996., a potom 2000. kako bi formulirala
i dopunila europske smjernice za zbrinjavanje infekcije tom bakterijom. Nakon toga
sline su smjernice razvijene u vie regija irom svijeta i eradikacija Helicobactera
skupim klasama lijekova prihvaena je kao nova klinika praksa (317).
Kaskadni nain irenja smjernica zorno ilustriraju preporuke za lijeenje ane
mije u bolesnika sa zatajenjem bubrega. Najprije je svjetska nefroloka zajednica
zakljuila d a j e lijeenje anemije jedno od kljunih podruja nefrologije koje moe
utjecati na ishod u bolesnika. Od 1995. u SAD se utvruju mjerljivi pokazatelji kva
litete ivota na dijalizi. Godine 1998. Inicijativa za poboljanje dijaliznog ishoda ame
rike Nacionalne bubrene zaklade donosi praktine smjernice. U zapadnoj Europi
inicijativa se pokree 1996. kad nadleni savjetodavni odbor zapoinje rad na temu
lijeenja eritropoetinom. Godine 1999. objavljuju se zapadnoeuropske smjernice za
lijeenje anemije. Godine 1996. osniva se Srednje- i istonoeuropski savjetodavni od
bor za kronino zatajivanje bubrega u kojem su i predstavnici Hrvatske. Dvije godine
kasnije Hrvatsko drutvo za nefologiju, dijalizu i transplantaciju pokree Inicijativu za
poboljanje ishoda lijeenja dijalizom. Polom se 1999. osniva radna skupina za anemi
ju koja 2000. godine donosi smjernice za lijeenje te bolesti (322).
Kad su se pojavili opioidni analgetici za peroralnu uporabu i uporabu u obliku
naljepaka, marketinka strategija ukljuila je i donoenje smjernica za zbrinjavanje
bola. Na tom primjeru moe se vrlo dobro vidjeti kako se izgrauje infrastruktura za
plasman smjernica i lijekova. Pokazuje se nain na koji bol kao medicinski problem,
ali i sadraj zanimljiv farmaceutskoj industriji, prodire u sustav medicinske edukacije
i zdravstvene zatite, iri sc, police stvaranje novih organizacijskih oblika, angaira
sredstva i resurse, te profesionalnu izobrazbu i zdravstvenu slubu postupno prilagoava i podreuju interesu industrije. U pregledu lijeenja bola u Hrvatskoj navodi se
da su aktivnosti zapoele j o 1979., no intenzivirale su se tijekom devedesetih. Godi
ne 1994. Hrvatsko drutvo za anesteziju i intenzivno lijeenje pokree pitanje znan
stvenog pristupa lijeenju boli i posveuje jedan od simpozija intenzivne medicine toj
problematici pod naslovom 'Organizacija i lijeenje boli', nakon ega su izdani algo
ritmi ... U Ministarstvo zdravstva poslani su 1996. prijedlozi za organizaciju mree
jedinica za lijeenje boli i u Hrvatskoj, a 1998. osnovan je i ogranak za bol u okviru
Hrvatskog anesteziolokog drutva ... 1997. g. poela je serija posebnih sastanaka/
jednodnevnih simpozija o boli ... Ovakvi su simpoziji opetovani 1998.. 1999., 2000.
i 2001. g. Godine 1999. Ambulanta za bol karlovake Ope bolnice je ukljuena u
meunarodnu, multicenlrinu studiju ispitivanja d. 7 9 u pacijenata s tumorskom bolesti.
Zatieni n a / i \ l e n l a n i l a . s k r a t i l a L. Ci.

Godine 2000. i 2 0 0 1 . Odsjek za bol u Karlovcu slui kao nastavna baza za prakti
nu poslijediplomsku nastavu o boli. ... Godine 2000. o d r a n j e prvi poslijediplomski
teaj stalnog usavravanja lijenika 1. kategorije ... Posljednjih se godina i Katedra
za anesteziologiju i reanimatologiju Medicinskog fakulteta u Zagrebu ukljuuje uvo
enjem patomehanizma nastanka bolnih procesa i njihovog lijeenja u dodiplomsku i
poslijediplomsku nastavu. Konano, koordiniranom akcijom vie subjekata dolo
je do uvoza prvog peroralnog pripravka morllna s produenim djelovanjem u Hrvat
sku. Sve je to pokazalo potrebu osnivanja drutva koje bi bolje koordiniralo rjeavanje
algoloke problematike te je 2000. u HLZ-u osnovano Hrvatsko drutvo za lijeenje
boli s ovim osnovnim zadacima: a) definiranje boli kao entiteta/bolesti i ukljuivanje
u zdravstveni sistem Hrvatske, b) edukacija o suvremenom lijeenju boli, c) nacional
ni konsenzus o lijeenju boli po propozicijama IASP-a i SZO-a. ... Drutvo je vrlo
aktivno na podruju izobrazbe, pa u svim gradovima ve postoje educirani strunjaci
koji otvaraju ambulante i nastavljaju s edukacijom. (723)
Opisane aktivnosti na podruju bola u Hrvatskoj dio su globalne strategije za plas
man opioidnih analgetika. One su kulminirale 2002. godine, koja je od strane Europ
skog parlamenta proglaena Europskom godinom oslobaanja od bola. U sklopu
projekta Europa protiv boli donesena je Europska deklaracija o kroninoj boli kojoj
se 2003. pridruila i Hrvatska svojom Osjekom deklaracijom.^ Njeno donoenje nai
su akteri vidjeli kao korak pribliavanju europskim integracijama ... budui da pre
poruke Vijea ministara Europske unije zahtijevaju sveobuhvatno ukljuivanje graana
u procese donoenja odluka u zdravstvu. (681) U ovoj planetarnoj kampanji s jasnim
politikim dimenzijama sudjelovala je i Svjetska zdravstvena organizacija. Godine
2002. njezin je Centar za lijeenje bola u malignim bolestima pokrenuo istraivaki
projekt pod nazivom Bol i politika. Iste godine u organizaciji SZO u Budimpeti je
odran sastanak pod nazivom Osiguranje dostupnosti opioidnih analgetika u palija
tivnoj skrbi. Novine izvjetavaju: Lijeenje boli i palijativna skrb trenutno se ubra
jaju medu glavna podruja interesa SZO. Aktivnosti SZO u tom podruju sve su vee i
opsenije, a trenutno su usmjerene uglavnom na definiranje i usuglaavanje smjernica
za lijeenje boli te na procjenu realnog stanja lijeenja boli (prvenstveno malignih bo
lesnika) u svjetskim razmjerima. Upravo to je i bio razlog organiziranju ovog skupa,
koji je imao za cilj da se dobije realniji uvid u stanje u zemljama istone Europe. Pre
ma nekim (ne ba najadekvatnijim) procjenama SZO-a, one ne zadovoljavaju kriterije
adekvatnog lijeenja maligne boli. Naravno da cilj nije bio samo uvid u stanje ve i
nastojanje da se potakne i pomogne u poboljanju kvalitete lijeenja boli malignih,
ali i ostalih bolesnika. ... Nakon uvodnih predavanja, predstavnici svake delegacije
iznijeli su ukratko trenutno stanje u svojoj zemlji. Ta kratka izvjea odnosila su se na
ukupnu potronju opijala u zemlji, ukupan broj i vrstu pojedinih opioidnih analgetika,
na njihovu potronju, restriktivne mjere u propisivanju i eventualne probleme. ... De
taljnom analizom pojedinih toaka naa delegacija je utvrdila da, u biti, u naoj zemlji
nema posebnih restriktivnih normi, ni zakonskih ni administrativnih, koje bi ograni
avale dostupnost opioidnih analgetika. Zakljueno je da najvei problem predstavlja
nedovoljna educiranost lijenika i u primarnoj i u sekundarnoj zdravstvenoj zatiti.
Mjere koje bi morale biti to hitnije provedene za poboljanje stanja bile bi promjene
u dodiplomskoj i poslijediplomskoj nastavi te uvoenje kontinuiranih teajeva trajnog

" Vidi sir. 282.

usavravanja u lijeenju boli i primjeni opioidnih analgetika. Drugi po vanosti zada

tak bio bi osnivanje Nacionalnog programa za kontrolu raka koji bi onda omoguio
koordinaciju, te lake i bolje funkcioniranje niza ve postojeih institucija i drutava
kao i eventualno osnivanje nekih novih. U sklopu tog programa lijeenje boli bi sva
kako bilo jedan od prioriteta. (724)
Sudei prema aktivnostima SZO na podruju zbrinjavanja bola, reklo bi se da i ta
institucija poputa pod industrijskim i prateim politikim pritiscima. Ima jo indicija
da proizvoai lijekova koriste utjecaj koji ima SZO. Komisija za osteoporozu SZO
bila je ta koja je usvojila problematinu definiciju ove bolesti i redovito organizira
simpozije s tom temom. Na Listi esencijalnih lijekova SZO, koja sadri popis osnov
nih, neophodnih i najjeftinijih preparata i slui za orijentaciju siromanim zemljama
pri nabavi lijekova, nalaze se i neki skupi, upitno djelotvorni pripravci.
Sve institucije i civilne udruge podlone su politikoj instrumentalizaciji. Neke
od njih, ija je tobonja djelatnost borba protiv bolesti, prave su politike organizacije
sa zadatkom lobiranja za interese multinacionalnih kompanija. Meunarodna zaklada
za osteoporozu (International Osteoporosis Foundation. IOF) jedna je takva utjecajna
nevladina udruga. Kad se radi o Europi, njena se strategija s jedne strane usmjerava
prema nacionalnim vladama. One se posebnim projektima educiraju o osteoporozi i
senzibiliziraju za davanje prioriteta tom problemu, te ih se obavezuje na izvravanje
konkretnih zadataka. S druge se strane lobira u tijelima Europske unije. Pod utjecajem
Zaklade, u Europskom je parlamentu osnovana Interesna grupa za osteoporozu, koja
je izradila projekt Poziv na akciju. On okuplja politiare i eksperte za osteoporozu
u okviru savjetodavnog panela koji radi na strategijama za poboljanje pristupa di
jagnostici i dokazanoj terapiji i na ukljuivanju tih strategija u kljune dokumente
EU. Akcijski plan promoviran je 2003. u Europskom parlamentu. Panel odrava sa
stanke svake godine od 2002. i njegove aktivnosti, odnosno aktivnosti Interesne grupe
naroito su usmjerene prema Europskoj komisiji. Od nje se oekuje dovravanje Za
kljuaka o osteoporozi koji se onda mogu koristi kao sredstvo utjecaja na lokalne
vlade. Ovo su neke od preporuka Zaklade koje je prihvatila Europska komisija: oba
veza prevencije osteoporoze kao prioritet zdravstvene politike, kampanje osvjetavanja i edukacije zdravstvenih profesionalaca, prikupljanje podataka o osteoporozi po
dravama, osiguravanje financijske potpore u zdravstvenim proraunima, dostupnost
rane detekcije bolesti (denzitometrija), oslobaanje pacijenata participacije u troko
vima lijeenja, izrada terapijskih smjernica, financijska pomo strunim i bolesnikim
udrugama koje se bave problemom osteoporoze, te pomo u znanstvenim istraiva
njima osteoporoze. Europska komisija financijski je znatno pomogla aktivnosti IOF.
Zaklada je imala i vanu ulogu u nastanku Strategije SZO za osteoporozu u sklo
pu koje e svaki lijenik primarne zdravstvene zatite irom svijeta dobiti prirunik o
zbrinjavanju osteoporoze (668).
Sa slinim ciljem je formirana i na identian nain djeluje Europska udruga za
rak vrata maternice (European Cervical Cancer Association, ECCA). Financirana od
etiri velike kompanije od kojih dvije proizvode cjepivo protiv HPV (humani papiloma virus), a druge dvije dijagnostike testove za HPV, te od francuskog grada i regi
je - sjedita proizvoaa cjepiva, ova organizacija ima zadau koordinirati europske
javnozdravstvene edukacijske programe s ciljem podizanja razine svijesti i znanja o
raku vrata maternice i nainima njegove prevencije (725). U nas ECCA-u zastupaju
dvije dravne ustanove - Hrvatski zavod za javno zdravstvo i Institut Ruder Bokovi,

te jedna nevladina udruga - Nacionalni odbor za promicanje prevencije raka vrata ma

ternice (726). U Hrvatskoj je ve 2003. pokrenuta javnozdravstvena kampanja koja je
ukljuila nekoliko edukativnih akcija. Jedna od njih, pod nazivom Reci da znanju
provedena je od strane Hrvatskog drutva za kolposkopiju i cervikalnu patologiju i
Odbora za ljudska prava Vlade RH. Cilj akcije bio je irenje informacija o raku vrata
maternice politiarima, institucijama koje se bave enskim pravima, nastavnicima i
mladim enama. U sklopu unaprjeenja javnozdravstvenih obrazovnih programa, to
se postavlja kao zadatak Hrvatskoj vladi u pribliavanju Europskoj uniji, sadraji ve
zani uz reproduktivno zdravlje ukljueni su u posebnu internetsku stranicu Hrvatskog
zavoda za javno zdravstvo, u sadraj novoosnovanog Hrvatskog asopisa za javno
zdravstvo, te u osnovnokolske i srednjokolske obrazovne programe. Edukacija jav
nosti o raku vrata maternice provoena je posredstvom popularnih asopisa o zdravlju,
novina i drugih medija, a prigodna broura je prevedena na hrvatski i distribuirana po
gradovima i elektronikim putem (725). U sklopu daljnjih aktivnosti 2006. je u okrilju
Hrvatske lige protiv raka osnovana udruga Zdravka. Ona je 2007. u Ministarstvu
zdravstva predstavila akcijski plan edukacije o raku vrata maternice, a Ministarstvo je
pristalo biti njegov pokrovitelj. Pokrenuta je kampanja Budi Zdrav(k)a i Ministar
stvo je, kako se izvjetava na web stranici Zdravke, znaajnim financijskim sred
stvima potpomoglo akcijski plan tiskajui edukativne broure ( l 1 0 stvari koje biste
morali znati o raku vrata maternice'), koje su zahvaljujui medijskom pokrovitelju
EPH distribuirane putem enskih asopisa. Kako je zadnji tjedan u sijenju proglaen
Europskim tjednom borbe protiv raka vrata maternice, udruga Zdravka, Hrvatska
liga protiv raka i ECCA planirale su taj tjedan organizirati brojna predavanja, tribine i
nastupe u medijima na kojima e se govorili o nainima prevencije te bolesti s poseb
nim osvrtom na cjepivo protiv HPV G . s l koje je registrirano i u naoj zemlji. Zavrni
dogaaj bit e Dan mimoza na Cvjetnom trgu u Zagrebu (679). Na Danu mimoza
koji je odran 26. sijenja 2008. mnogi su prolaznici uzeli broure i kupili mimozu pridonijevi i financijski ovoj kampanji, no isto su tako u velikom broju potpisali peticiju
STOP raku vrata maternice u Europi. Tom peticijom, koju je u Hrvatskoj organizi
rao Nacionalni odbor za promicanje prevencije raka vrata maternice, ECCA poziva
Europski parlament, Europsku komisiju, te nacionalne vlade da primjene organizira
ne programe prevencije jednako u svim europskim dravama bez daljnjeg odgaanja.
(726) Peticija e biti od velike pomoi u poticanju europskih institucija i nacionalnih
vlada na primjenu osnovnih programa prevencije, naglasila je predsjednica ECCA-e,
jer je eliminacija raka grla maternice predmet europske zdravstvene politike, a ne zna
nosti (727). Potpisi s Cvjetnog trga pridodani su onima koji su ve bili skupljeni - njih
38 329, od ega je 28 122 dobiveno samo u jednom danu u trgovinama poznatog lanca
kozmetike i jednom trgovakom centru. Peticiju su potpisale i sve vienije hrvatske
politiarke, a uruena je i ministru zdravstva (728). Cilj ECCA-e je irom Europe pri
kupiti vie od milijun potpisa i onda peticiju predati europskom Povjereniku za zdrav
stvo i nacionalnim ministrima zdravstva (727). Planirano je da prije toga peticiju pot
piu i lanovi Europskog parlamenta na posebnoj ceremoniji koju organiziraju ECCA
i Interesna grupa za rak vrata maternice Europskog parlamenta, koja upravo irom
Europe stvara politiku mreu posveenu eliminaciji cervikalnog karcinoma. Oba
tijela organiziraju i Europski summit o raku grla maternice koji e politiare europskih

zemalja upoznati s najnovijim informacijama o europskim institucionalnim mjera

ma, akcijama i planovima za podrku implementaciji programa za prevenciju raka grla
maternice irom Europe (678). Poslovni projekt vezan uz HPV ostvaruje se i preko
SZO koja je 2007. odrala konferenciju o strategiji prevencije raka vrata maternice u
Europi. Na nju su pozvani izaslanici nacionalnih ministarstava zdravstva, a zakljuak
sastanka bio je da se borba protiv raka vrata maternice (prevencija) u Europi treba
odvijati na 3 glavna polja: 1) edukacija, 2) organizirani screening (probir) primje
nom Papa testa i 3) cijepljenjem protiv HPV-a. (679) Rezultati ove recentne, ali sve
obuhvatne i agresivne politike akcije ve se vide: Danas se u brojnim zemljama svi
jeta provodi cijepljenje protiv HPV-a cjepivom G . 8 2 koje je registrirano i u Hrvatskoj.
Od poetka listopada cijepljenje djevojaka je poelo i u Hrvatskoj. Interes djevojaka
i njihovih majki je velik. (679) Za sada dobrovoljno, cjepivo je na putu da postane
obavezno za sve djevojice (a moda i djeake) u Europi. U SAD je ve uinjen prvi
korak - drava Michigan uvela je obavezno cijepljenje za djevojice u estom razredu
osnovne kole (596). S 3

Farmaceutska industrija kao politiki imbenik

Industrija lijekova danas je, bez sumnje, snaan politiki imbenik. Njezina po
litika mo ne proizlazi iz njenog stvarnog znaaja za drave i drutva. Farmakoindustrija nema realnih argumenata kojima bi mogla braniti i boriti se za svoje mone
pozicije. Prije smo vidjeli kolika je stvarna vrijednost njenih proizvoda. Argument da
zapoljava mnogo radnika, pridonosi izvozu i da predstavlja znaajan izvor poreznih
prihoda za dravu, takoer ne stoji. Udruivanja unutar industrije lijekova zadnjih su
dvadesetak godina imala pogubne posljedice na radna mjesta. U zemljama u kojima te
grane privrede nema, broj zaposlenih u predstavnitvima stranih kompanija i u trgovini
je malen i vrlo ogranien krug ljudi (struni i politiki establiment) ima od toga zna
ajnije koristi. U zajednicama s razvijenom farmakoindustrijom, ona ima gospodarsku
vanost. Meutim, premauje li u zadnje vrijeme korist od zarade na lijekovima ra
stuu tetu zbog njihove rastrone i nepotrebne primjene, veliko je pitanje. Takoer je
pitanje koliki broj ljudi ubire te pro lite i kamo se ulae zaraeni novac.
Sa stajalita interesa drutva malo je, dakle, racionalnih razloga za podilaenje
farmaceutskim kompanijama. Ipak, vlade u pravilu prihvaaju njihove zahtjeve. Ra
zlog je u tome to pregovaraju jezikom novca. Politika mo farmaceutske industrije
lei u njenoj financijskoj moi - kapital vodeih kompanija vei je od BDP-a manjih
drava. Nacionalne tvrtke kupuju strukture vlasti u svojim dravama i utjeu na njiho
vu unutarnju politiku. Velike transnacionalne korporacije ureuju globalni ekonomski
poredak. Putem snanih asocijacija proizvoaa lijekova na regionalnoj i svjetskoj ra
zini, meunarodnih medicinskih drutava, organizacija kao to je SZO, institucija po
put Svjetske trgovinske organizacije i monih globalnih politikih imbenika, kreiraju
gospodarski i politiki sustav koji odgovara vlasnicima kapitala i omoguuje im dalje
bogaenje.
farmaceutske korporacije promotor su neoliberalnog ekonomskog modela koji
titi krupni kapital i danas dominira suvremenim svijetom. Nade li se netko tko se tome
Zatieni naziv cjepiva, skraiila I . (i,

Zatieni naziv ejepiva. skratila L. G.

O opravdanosti cijepljenja vidi sir. 243.

opire, ne preu od njegove eliminacije i spremne su ii vrlo daleko. Kapital smjenju

je vlade i zapoinje ratove. Bivi ileanski predsjednik Salvador Allende, lijenik po
zvanju, pokuao je uspostaviti drukiji drutveno-gospodarski model, koji je, izmeu
ostalog, ukljuivao obuzdavanje potronje lijekova. Predloio je zabranu uvoza novih
preparata, odnosno koritenje onih koji se u sjevernoj Americi primjenjuju najmanje
sedam godina, te se zalagao za ogranienje nacionalne proizvodnje farmaka samo na
osnovne djelotvorne pripravke. Veina ileanskog medicinskog establimenla usproti
vila se ovom prijedlogu, a oni koji su njegove ideje pokuali provesti u ivot, ubijeni
su, kao i on, p o s t o j e vojna hunta preuzela vlast 1973. godine (214).
U svojoj uvjerljivoj analizi Matthias Rath opisuje kako je kemijsko-farmaceutska korporacija IG Parben, poduprijevi Hilterovu izbornu kampanju, najprije dovela
naciste na vlast u Njemakoj, a kasnije bila inicijator Drugog svjetskog rata. Da se ne
radi o tlapnji dokazuje injenica da su glavni osuenici u Niirnberkom procesu za
ratne zloine bili upravo elnici log koncerna. Povlaei paralelu izmeu IG Parben
i sadanjeg Rockefeller-Rotchilova naflno-farmaceulskog kompleksa u vezi s Ira
kim ratom, Rath ukazuje na put kojim beskrupulozna pohlepa velikih korporacija vodi
ovjeanstvo iz rata u rat. Godine 2003. Rath je Meunarodnom kaznenom sudu u
Haagu uloio tubu za genocid i zloin protiv ovjenosti u vezi s povredom prava na
zdravlje i ratom u Iraku. Okrivljeni su poimence najmoniji svjetski politiari, farma
ceutske i petrokemijske kompanije i globalne financijske grupe (711,729).

MOTIVI I AKTERI - SUKOB INTERESA

U prethodnim su poglavljima prikazani neki vani aspekti i obiljeja suvremene
medicine koji su daleko od uobiajene predodbe o njoj kao vrhunskoj znanstvenoj i
praktinoj disciplini posveenoj ljudima i zdravlju. Izneseno je dosta argumenata za
postavku d a j e vaan (moda najvaniji) uzrok zastranjenja moderne medicine prodor
privatnog kapitala sa svojim kratkoronim materijalnim interesom, u njene vitalne seg
mente. Zadnjih dvadesetak godina razvoj biomedicinskih istraivanja i zakonodavstvo
zapadnih zemalja poveali su interakciju akademske medicine i industrije. Intenzivi
rala se suradnja klinikih istraivaa i nastavnika sa svijetom poduzetnitva. Broj ugo
vora izmeu sveuilita i poduzea bitno se poveao, kao i transfer ljudi s fakulteta u
profitne tvrtke. Privatni sektor postaje vlasnik istraivakih instituta, sve je vei broj
privatnih sveuilita. Industrijsko financiranje stvara sukob interesa kljunih subjekata
u sustavu medicine i zdravstva, i to na svim razinama - znanosti, edukacije, klinike
prakse i upravljanja.
Konflikt interesa definira se kao sukob izmeu slubene odgovornosti i vlastitog
interesa osobe na poziciji povjerenja. To je sklop okolnosti u kojem u konflikt dolaze
dvije dunosti, odnosno vrijednosti - primarna, profesionalna dunost (u medicini ona
prema pacijentu, odnosno drutvu - dobrobit bolesnika, valjanost istraivanja i edu
kacije) i sekundarni, osobni, najee ekonomski interes. U tim okolnostima profesio
nalni sud moe biti pod neprimjerenim utjecajem osobnog motiva, drugim rijeima
pozicija moi (odluivanja ili djelovanja) moe se umjesto za ope dobro, iskoristili
za osobni probitak ili probitak uske grupe (378). Za postojanje sukoba interesa nije
nuno da se utjecaj na odluku stvarno i dogodi, ve je dovoljna samo mogunost, od
nosno potencijalna opasnost za takav scenarij. U konfliktu interesa mogu biti poje-

inci (individualni sukob interesa) i ustanove (institucionalni sukob interesa). Radi se

o sloenom, vieslojnom pojmu koji ne mora uvijek biti financijske prirode, iako je
taj najei. Nefmancijski interes moe monije utjecati na ponaanje nego izgledi za
materijalno bogaenje. Rije je o moguem profesionalnom priznanju, npr. prestinoj
nagradi za istraivaki rad, ili akademskom napredovanju, ponovnoj dodjeli industrij
skog projekta, subvencije i si. esto osobni interes izlazi i iz ovih okvira, pa ukljuuje
lanove obitelji ili podrazumijeva usluge koje nisu striktno vezane uz novac i profe
sionalno napredovanje - zapoljavanje rodbine ili nekoga kome se duguje usluga, na
primjer. U relativno maloj sredini kao to je naa, u ovom kontekstu nisu nevane ni
zemljaka solidarnost, prijateljske veze, te pripadnost istoj politikoj struji (ideolo
ki sukob interesa).
Sukob interesa u medicini nastao je zbog ulaska lijenika, drugih zdravstvenih
slubenika i medicinskih institucija u javnom sektoru u interakciju, odnosno partner
stvo s privatnim poduzeima. U tu su poziciju danas dovedeni mnogi akteri u zdrav
stvenom sustavu jer na ovaj ili onaj nain surauju s farmaceutskim tvrtkama i tvrtka
ma koje proizvode dijagnostiku i drugu opremu u zdravstvu. U individualnom su
konfliktu interesa svi od lijenika-praktiara i djelatnika drugih struka u zdravstvu,
preko istraivaa, recenzenata, urednika asopisa, nastavnika i slubenika u zdravstve
noj administraciji, do predstavnika bolesnikih udruga i novinara koji piu o zdravstvu.
Individualni financijski konflikt interesa lijenika prisutan je kad komercijalni subjekt
kao to je farmaceutska kompanija ima ili moe imali utjecaj na ponaanje lijenika
zahvaljujui financijskoj potpori koju mu daje. Ona se moe kretati u irokom rasponu
od poklona ili plaenog kongresa, preko honorara za kliniko istraivanje, ekspertizu
u tvrtci, predavanje na simpoziju ili lanak o sponzorovu preparatu, pa do vlasnikog
udjela u kompaniji. No osim financijskog, kako je prije opisano, posrijedi su esto i
druge vrste interesa. U institucionalnom sukobu interesa nalaze se sveuilita, fakulte
ti, zdravstvene ustanove, znanstveni instituti, profesionalna drutva, regulacijska tijela,
osiguravajua drutva, ministarstva i udruge pacijenata. Ustanova ili organizacija u tu
je situaciju dovedena kad je u cjelini, ili kad su pojedini njeni odsjeci dijelom ili u pot
punosti financirani od komercijalnog subjekta, ako je dobila znaajne poklone ili do
nacije od poduzea, kad financijski profitira od prodaje istraivanog proizvoda ili ima
vlasniki udio u tvrtci. Institucija je u sukobu interesa i onda kad su njeni rukovodei
slubenici (lanovi uprave ili voditelji istraivakih odjela i laboratorija) financijski
povezani s komercijalnim poslovnim partnerom ili njegovim proizvodom, ako sudje
luju u nabavci od tvrtke ili u njoj imaju slubenu poziciju (funkciju), bez obzira jesu li
za to izravno plaeni. U svojevrsnom sukobu interesa nalazi se i pokreta cijele prie
- farmaceutska industrija.
Konllikt interesa je fenomen koji ima veliku pokretaku snagu, a o ijem znaaju
openito nema dovoljno javne svijesti. On se provlai cjelokupnim sustavom medici
ne i zdravstva i problem koji nastaje u tom sklopu izvorite je veine prije opisanih
negativnih pojava u medicinskoj znanosti, izobrazbi, klinikoj praksi i upravljanju. A
taj se problem sastoji u tome da se konflikt interesa preesto rjeava na nain da po
bjeuje osobni, a ne javni interes. Subjekti u poziciji sukoba interesa opredjeljuju se
za vlastiti probitak na raun ope dobrobiti. Na taj nain bivaju uhvaeni u slubu
privatnog biznisa, postaju njegove produene ruke i poinju raditi za njegove ciljeve
koji mogu biti u suprotnosti s potrebama drutva. No kolikogod farmaceutska industri
ja bogata i mona bila, zarobljavanje itavog sustava i njegovih sudionika ne bi bilo

mogue bez specifinog svjetonazora koji je donijelo novo vrijeme. O promjeni ethosa
koja je dolaskom Reaganove uprave osamdesetih godina nastupila u amerikim znan
stvenim i intelektualnim krugovima Marcia Angell pie: ... stav javnosti prema veli
kom bogatstvu se promijenio. Prije toga, bilo je neto blago neasno u doista velikom
imetku. Znanstvenici i drugi intelektualci mogli su birali da ive ugodnim, ali ne
luksuznim akademskim ivolom nadajui se uzbudljivom otkriu, ili su se mogli 'pro
dati' industriji i radili manje vaan, ali unosniji posao. Poevi s Reaganovim godina
ma i s nastavkom u devedesetima, Amerikanci su se promijenili. Biti bogat izjednailo
se ne samo s biti uvaen, nego i gotovo krepostan. Pojavili su se 'pobjednici' i pojavili
su se 'gubitnici', a pobjednici su bili bogati i to su zavrijedili. (17) Prevladavajui
materijalizam i egoizam ili, obinim rijeima reeno, pohlepa za novcem, doveli su u
najnovije vrijeme do loga d a j e sukob interesa kao fenomen u medicini (i ire) postao
prepoznatljiv. Taj je svjetonazor, i njemu odgovarajui gospodarsko-poliliki, neoliberalni model, omoguio s j e d n e strane ulazak privatnog kapitala u medicinu, ime su
stvoreni tehniki uvjeti za sukob interesa, a onda uinio da se u situaciji konflikta
interesa on razrjeava na nain na koji se razrjeava. Naime, uz vladavinu vrijednosti
kao to su skromnost i solidarnost sukob interesa ne dolazi do izraaja - jednostavno
se radi za ope dobro j e r je to savreno kompatibilno s umjerenim, ne-raskonim, luk
suza lienim nainom ivota.
U analizi sukoba interesa i njegovih sudionika treba poeti s pokretaem cijelog
fenomena. To je industrija lijekova.

Farmaceutska industrija

sjenoj stopi od 10,3%, a u 2006. zabiljeile su prosjean rast od 6,5% (10). Godinji
prihod najveih tvrtki toliko je velik da premauje bruto domai proizvod (BDP) ne
samo siromanih, nego i srednje razvijenih zemalja. Kompanija Pfizer financijski je
monija od vedske, a GlaxoSmithKline se moe mjeriti s Hrvatskom (11,730). Tvrt
ka Pliva, tada u mjeovitom hrvatskom i stranom vlasnitvu, u najboljim je godinama
(2002.-2004.) ostvarivala prihod vei od milijarde USD (731). Domaa kompanija
Belupo u 2003. godini zaradila je 580 milijuna kn (732).
Najuspjeniji farmaceutski proizvodi, tzv. blockbuster/', donose godinje prihode
od vie milijarda U S D i rastu po stopi 10-17%. Pfizerov originalni atorvastatin, najproavaniji svjetski lijek, zabiljeio je u 2003. prodaju od 9,2 milijarde USD, 2004. 10,8, a 2005. 12,2 milijarde U S D . Ista kua proizvodi i amlodipin (antagonist kalcija),
svjetski anlihiperlenziv broj jedan, koji joj je 2005. priskrbio 4,7 milijarda, te serlalin
(antiepresiv iz skupine SSRI) koji je zaradio 3,3 milijarde USD (560). Samo malo
slabije rezultate ostvarili su simvastatin i losartan (blokator AT receptora) kompanije
Merck. U 2003. godini paroksetin (SSRI) koji proizvodi GlaxoSmithKline prodan je
u vrijednosti od gotovo 5 milijarda funta (719). Ta skupina lijekova u SAD biljei
godinji rast od 2 5 % (47). Amerika tvrtka Eli Lilly zaradila je 2003. godine na psihofarmaku olanzapinu 4,3 milijarde, a na antidijabelicima (tablete i inzulini) 2,5 milijar
da USD (207). Prodaja antireumatika celekoksiba u 2 0 0 1 . je iznosila 3,1 milijardu, a
rofekoksiba u 2003. godini 2,5 milijarda USD (255). Sildenafil je u 2005. godini pri
skrbio Pfizeru 1,6 milijarda USD, a slini preparati drugih tvrtki takoer su zaraivali
oko milijardu (560). Opioidi donose proizvoaima 3 milijarde USD godinje samo
na tritu SAD (236).

Rauna se da je globalno farmaceutsko trite godinje vrijedno vie stotina mi

lijarda U S D ; za 2006. se navodi ukupna prodaja od 643 milijarde (696,539,17,10).
Brojka se brzo mijenja j e r se promet lijekova iz godine u godinu poveava. Istina,
rast se zadnjih godina usporio - dok se prije desetak godina prodaja farmaceutskih
preparata na svjetskom tritu poveavala po godinjoj stopi od oko 15%, u 2006. je
iznosila 7% (10). Farmaceutske kompanije na hrvatskom su tritu prije nekoliko go
dina zaraivale oko 3,2 milijarde kuna na godinu i prodaja njihovih proizvoda rasla je
godinje ak 2 0 - 5 0 % (730).

Deset vodeih amerikih proizvoaa lijekova ostvarilo je u 2002. godini istu

dobit od 35,9 milijarda U S D , s t o j e bilo vie od profita ijedne druge djelatnosti. Ope
nito se smatra d a j e farmaceutska industrija najprolitabilniji svjetski biznis. U postotku
od prodaje, odnosno prihoda, neto dobit tvrtke Pfizer u 2004. godini iznosila je 21,6%
ili 11.4 milijarde USD (560). Profit deset najveih amerikih kompanija bio je u 2 0 0 1 .
godini nevjerojatnih 18,5%. Za usporedbu, srednja vrijednost dobiti za sve ostale ame
rike industrije iznosila je samo 3,3%. Komercijalno bankarstvo, takoer vrlo unosna
djelatnost, bilo je na drugom mjestu s 13,5% od prihoda (17). Slini postoci vrijede
i za druge uspjene farmaceutske tvrtke irom svijeta, pa i u nas (731,732). Na na
em tritu kompanije poput Pfizera godinje ostvare oko 100 milijuna kn prolila (pre
ma drugom izvoru 30 milijuna USD), s t o j e vie od dobiti Hrvatske elektroprivrede
(623,715).

Oko dvije treine svjetske proizvodnje lijekova dolazi iz SAD i Velike Britanije.
Ostali veliki proizvoai su vicarska, Njemaka i Francuska. Deset najveih farma
ceutskih kompanija u 2006. je godini prihodovalo 282,1 milijardu U S D , s t o j e vie
od 40%) globalnog farmaceutskog trita. Najvea od njih, Pfizer sa sjeditem u SAD,
2002. i 2003. godine prodala je svojih proizvoda u vrijednosti od po 45 milijarda USD,
2004. je utrila 52,5 milijarda, 2005. - 51,3 milijarde, a 2006. godine 46,1 milijardu
USD (560,10). Druga po veliini prihoda, GlaxoSmithKline sa sjeditem u Velikoj
Britaniji, 2006. godine zaradila je 37 milijarda USD. Trea po redu velika kompanija
Novartis, iste je godine imala prihod od 31,6, a etvrta, Sanofi-Aventis 31,1 milijardu
USD. Slijede Johnson&Johnson s 27,3, AslraZeneca s 26,7, Merck&Co. s 25, Roche
s 23,5, Abbot sa 17,6 i Amgen sa 16,1 milijardu USD u 2006. godini. Od spomenutih
deset najveih, sve tvrtke osim Pfizera izmeu 2000. i 2005. godine rasle su po pro-

Farmaceutski sektor u SAD (a i drugdje) najbri je rast biljeio u devedesetima

kad su najvee kompanije poslovale s neto dobiti od gotovo 2 5 % . Zadnjih godina pro
fil vodeih tvrtki i dalje se poveava, ali po stopi nioj nego ranije. To je u skladu sa
silaznim gospodarskim trendovima i istekom patentnih prava za neke vrlo profitabilne
lijekove (17). Rast tvrtke Pliva takoer je zaustavljen gubicima na tritu zatienih
proizvoda. Oprez investitora poveava se i zbog intenziviranja restriktivnih mjera od
strane drava, te velikog broja sudskih tubi radi tetnih uinaka lijekova. No to s dru
ge sirane pojaava aktivnosti oko preuzimanja i udruivanja u farmaceutskom sektoru.
Zadnjih desetak godina taj je proces sve evidentniji. Godine 1995. u svijetu je ostva
reno samo desetak preuzimanja i spajanja kompanija, a u 2004. ak 71 (540). Cilj glo
balnog trenda okrupnjavanja je smanjiti paralelne trokove i omoguiti izvoenje ve
likih klinikih pokusa i marketinkih kampanja. Na taj nain omoguava se stavljanje

Koliki je interes, odnosno ulog farmaceutske industrije u poslu s lijekovima?

Enorman.

novih lijekova u promet, a guenjem konkurencije i jaanjem monopola zadravanje

visokih cijena i odravanje dobre prodaje postojeih preparata. Uz nastavak razvoja
vrlo propulzivnog biotehnolokog sektora, izvjesno daljnje manipuliranje patentima,
velikodune porezne olakice i procjenu da e prodaja i dalje rasti zbog starenja popu
lacije i osvajanja novih trita u emljama u razvoju, rauna se sa zadravanjem rasta
dobiti. Tako i u aktualnom razdoblju ekonomske stagnacije i recesije, farmaceutska
djelatnost ostaje i nadalje profitabilna, s izgledima da do 2020. godine prodaja doseg
ne 1300 milijarda USD godinje (10).
Osim proizvoaa, na lijekovima dobro zarauju i trgovci, tj. distributeri, te lje
karnici. Posebno visoku dobit ubiru veledrogerije zahvaljujui obilnim marama, te se
u nas, kao i u svijetu ubrajaju meu poduzea s najveom zaradom (21).
Visoki profiti farmaceutske industrije reflektiraju se, razumljivo, u plaama zapo
slenih i u vrijednosti dionica. Primanja su u ovoj djelatnosti bolja nego drugdje, a ona
izvrnih direktora doseu vrtoglave iznose. Predsjednik uprave tvrtke Bristol-Myers
Squibb, Charles Heimbold, zaradio je u 2001. godini gotovo 75 milijuna USD, ne rau
najui jo 76 milijuna u vrijednosnim papirima. elnik firme Wyeth dobio je vie od
40 milijuna USD i isto toliko u vrijednosnicama (17). Farmaceutske tvrtke poznate su
po izdanim bonusima. Pedeset ljudi, od vrha do razine srednjeg menadmenta, u
farmaceutskoj kompaniji Belupo za uspjean je rad, to podrazumijeva prije svega po
veanje prodaje lijekova u proloj godini, nagraeno sa po 150.000 kuna. ak osam
milijuna kuna tvrtka je izdvojila da bi se, po odreenim kriterijima najzaslunijima za
hvalila za godinji prihod od prodaje koji je prvi put preao 500 milijuna i dosegao ak
580 milijuna kuna. A l o j e kompaniji donijelo 77,7 milijuna kuna dobiti, piu dnev
ne novine nakon to su tajni podaci o novanim nagradama iscurili iz tvrtke (732).
Samo naknade (bez drugih prihoda) upravi Plive (5 lanova) od 2002. do 2004. godine
narasle su s 990 000 na 2 617 000 USD, a nadzornom odboru (9 lanova) s 252 000 na
519 000 USD (733). Direktor jedne od naih veledrogerija prozvan je zbog menader
skog ugovora od 15 000 eura i povlastica voditeljima odjela koje ukljuuju novi auto
mobil svake dvije godine, te ukupno 500 slubenih kreditnih kartica (714).
Od poetka prolog stoljea, kad su vlasnici petrokemijskog kompleksa Rockefeller
i Rotchild, te vlasnici njemakog koncerna IG Farben poeli ulagati u lijekove, ne pre
kida se rast investiranja u ovaj sektor. Najvei su ulagai velike globalne financijske
grupe, bankarski i drugi fondovi, le Izv. venture kapital, odnosno kapitalisti. S vrijed
nou koja je lijekom devedesetih godina narasla vie od pet puta (vrijednost drugih
industrijskih dionica u istom se razdoblju poveala neto vie od dvostruko), a i dalje
raste, dionice farmaceutskih kompanija sigurno su ulaganje i j a m e pouzdanu dobit
(95).
Vlasnici kompanija i investitori oekuju stalan i maksimalan rast vrijednosti svo
jih uloga. Uprave tvrtki izloene su velikom pritisku dioniara koji zahtijevaju irenje,
ili bar zadravanje trita. Novine donose tekst koji zasigurno ni izdaleka ne predoava
situaciju: Citigroup Smith Barney, jedna od najveih svjetskih investicijskih banaka i
u zadnje vrijeme otar kritiar Plivina poslovanja, u svojoj zadnjoj analizi navodi: Pro
cjenjujemo d a j e Pliva na lijeku S. s 4 izgubila 151 milijun dolara ... analitiari Smith
Barneya nadalje navode kako gubici ovakvih magnituda ... obino povlae za sobom
promjenu uprave ... analitiarka druge kue ... zadnja je dogaanja prokomentirala

85

rijeima d a j e avantura S. spektakularan promaaj i neodgovorno troenje novca di

oniara. Prema naim informacijama, predstavnik jednog vrlo znaajnog i utjecajnog
dioniara proteklih je dana doao u Zagreb i iskritizirao Upravu Plive. Rije je o Eu
ropskoj banci za obnovu i razvoj (EBRD) ... Upueni izvori tvrde kako nitko ne moe
ostati miran kada mu nezadovoljni predstavnik EBRD-a pokuca na vrata, i da posjete
obino prate neke akcije. (733)
Visoka plaa snana je motivacija za rad svakom lanu uprave farmaceutske tvrt
ke. Kako bi zadrali pozicije, moraju biti na razini oekivanja svojih dioniara. Duni
su realizirati takvu razvojnu i poslovnu politiku koja vodi rastu prodaje, odnosno pro
fita. To znai da treba stalno lansirati nove proizvode i pronalaziti nova trita. Da
bi se to ostvarilo, bilo je neophodno ovladati medicinskim istraivanjima. Tako danas
korporacijski odjeli za istraivanje i razvoj kreiraju dokaze o djelotvornosti i sigurno
sti na nain da osmiljavaju kliniko istraivanje, ukljuuju znanstvenike i kontroliraju
rezultate i njihovo objavljivanje. To je nuno eli li se izbjei nepoeljan ishod koji za
sobom povlai negativne financijske posljedice. Tvrtka je dovedena u sukob interesa
jer s j e d n e strane prodaje lijekove, a s druge financira istraivanja koja daju podatke o
njihovoj uinkovitosti i sigurnosti. Situacija se rjeava na nain da dobiva privatni po
duzetnik, a gubi pacijent, drutvo, znanost i istina. Slino kao znanost i s istom moti
vacijom, pod nadzor je stavljena i medicinska izobrazba. Industrija formulira klinike
smjernice, angaira nastavnike, osmiljava predavanja, okrugle stolove, savjetovanja,
ekspertize i strunu literaturu. Sukob interesa razrjeava se na isti nain kao u znanosti
i s jednakim ishodom. Tjerana imperativom dobiti i rasta farmaceutska industrija ukla
nja pojedince i institucije koji joj stoje na putu, a one voljne na suradnju kooptira stva
rajui gigantski kompleks u kojem na kraju svi od znanstvenika do pacijenata, pa i oni
koji se jo nisu razboljeli, rade u njezinu korist. Uzimajui u obzir d a j e zarada snana
i najvanija odrednica funkcioniranja medicinske industrije i d a j e industrija sveprisut
na u dananjoj medicini, njezin konflikt interesa ima velik utjecaj na itavu djelatnost
i izvorite jc nepoeljnih pojava koje konano imaju za posljedicu da se lijeimo loe,
skupo i bespotrebno.
Jedna od negativnih pojava koju proizvodi sukob interesa farmaceutske industrije
je krenje etikih normi i uspostavljanje korupcije kao legitimne metode djelovanja.
Kad deklariraju naela svoga poslovanja, kompanije istiu najvie etike standarde
i brigu da estitost i potovanje ljudi nikada ne budu ugroeni (560). Meutim, pre
vie je dokaza koji to demantiraju. Tvrtke skrivaju i zatakavaju podatke o kodljivo
sti lijekova. Naznake poveane kardiotoksinosti COX-2 inhibitora postojale su ve
2000. i 2001., no proizvoai su o tome utjeli (73). Kad su im naloeni novi pokusi
s ciljem evaluacije sranoilnog rizika, i na to su se ogluili (74). U procesu registra
cije antidijabetika troglitazona, njegov je proizvoa namjerno umanjio rizik jetrenog
oteenja, a pri tom su mu pomagali korumpirani slubenici FDA. Od 1997. kad se
pojavio na tritu, do 2000. kad je povuen zbog niza smrtnih ishoda, preparat je tvrtki
donio 1,8 milijuna U S D (690). Knjiga koja je opisala dogaaje u aferi Fen-Phen
otkrila je krajnje problematian profesionalni moral nekih ljudi u farmaceutskoj indu
striji. Pokazalo se da su u velikoj kompaniji, proizvoau preparata za mravljenje,
znali za njegove nuspojave, ali su informacije skrivali od javnosti, lijenika i FDA.
Unato injenici da su korisnici ve poeli umirati od primarne plune hipertenzije i
Zatieni naziv trospiuina. skratila L. G.

oteenja sranih zal istaka, u novinama je objavljena studija koja je demantirala kod
ljivost pripravka (kasnije se utvrdilo d a j e krivo prikazala rezultate). Tek nakon veeg
broja fatalnih ishoda, kad je postalo sasvim evidentno d a j e preparat smrtonosan, usli
jedilo je njegovo povlaenje (717,734).
Za jednu od najveih svjetskih kompanija dokazalo se d a j e zatajila ona istraiva
nja paroksetina na djeci koja nisu demonstrirala djelotvornost ili su ukazivala na opa
snost od samoubojstva. Zbog toga je kanjena na sudu (301). Kad su rezultati studija
nepovoljni, tvrtke vre veliki pritisak na istraivae. Postoje svjedoenja lijenika ko
j i m a su farmaceutske kompanije nudile mito u zamjenu za neobjavljivanje istraivanja
s neeljenim nalazima ili su pokuavale promijeniti rezultate (582,220). Betty Dong u
svome je radu nala da je proizvod naruioca istraivanja (hormon titnjae) ekviva
lentan, odnosno nije bolji od triju paralelnih generikih pripravaka. To nije pogodova
lo sponzoru koji je na originalu zaraivao 600 milijuna USD godinje. Znanstvenica
je najprije bila izloena pritisku da promijeni rezultate istraivanja. Kad na to nije pri
stala, pokualo se diskreditirali studiju. Tvrtka je pronala konzullanle koji su tvrdili
d a j e istraivanje promaeno, ime se pokualo djelovati na urednika asopisa J A M A
kako bi se sprijeilo objavljivanje. Budui da urednik nije odustao, pribjeglo su ucje
ni. Zahvaljujui manipulaciji s ugovorom koji zabranjuje objavljivanje bez pristanka
sponzora, tvrtka je zaprijetila sudskom tubom i velikom odtetom, na to se povuklo
sveuilite koje je do tada podupiralo dr. Dong i lanak nije publiciran (objavljen je
ipak dvije godine kasnije) (552).
Krajem osamdesetih godina epidemiolozi u Novom Zelandu uoili su porast KV
smrtnosti uz anliastmatik lenoterol. Proizvoa lijeka, velika njemaka tvrtka, ospo
rila je kvalitetu istraivanja i njegove zakljuke s namjerom da zaustavi objavljivanje
lanka u asopisu Lancet. Na pismo upozorenja koje je novozelandsko ministarstvo
zdravstva poslalo lijenicima, odgovorila je pozivajui ga na odgovornost za medi
cinske i pravne posljedice. Studija je ipak publicirana, a zatim su slijedile druge s
istim nalazom i fenoterol je 1990. povuen (735).
Mnogi kritiari farmaceutskih kompanija uvjereni su da one, titei vlastitu za
radu, namjerno ustraju na krivim eksperimentalnim modelima i slabo djelotvornoj
kroninoj farmakoterapiji. To vrijedi za rak, sranoilne bolesti i za A t D S (204,364,
374-376). Industrija lijekova ignorira ili j o gore, aktivno potire pristupe koji nude
alternativne, prirodne preparate s potencijalom za izljeenje tih bolesti. Jedan od naj
poznatijih kritiara, Ralph Moss, u svojoj knjizi Karcinomska industrija {The Cancer
Industry) govori o financijskoj i politikoj korupciji karcinomskog establimenta;
tumai d a j e pokretaka snaga u istraivanju i lijeenju raka mo i novac, a ne izlje
enje bolesnika i da zbog toga korisni i djelotvorni, ali neisplativi prirodni lijekovi ne
nalaze mjesto u slubenim terapijskim protokolima (373). Nastavljamo koristiti kemoterapiju ne zato to djeluje, nego zato to su oni koji je primjenjuju tako odluno
eliminirali svaki drugi izbor, smatra jedan od Mossovih istomiljenika. Iako sadanja
situacija na podruju lijeenja malignih bolesti vapi za novim pristupom, mnoge tzv.
alternativne terapije su, bez obzira na potencijalnu ili dokazanu korist, stavljene izvan
zakona (86). Doista, ve i samo irenje informacija o prirodnim nainima terapije u
nekim sredinama podlijee sankcijama, dok pojedinci koji prakticiraju neslubene
naine lijeenja mogu biti osueni na zatvorsku kaznu. Matthias Rath sam sc osvje
doio da industrija lijekova nije zainteresirana za proizvodnju stvarno djelotvornih
pripravaka i da ih smatra nepoeljnima. Kad se sa svojim spoznajama o prirodi KV

bolesti i njihovom uspjenom lijeenju obratio farmaceutskim tvrtkama, susreo se s

ignoriranjem i otporom. Otkrio je da industrija opstruira irenje informacija o alter
nativnim lijekovima i potie zakone koji im smanjuju dostupnost. Shvatio je da cilj
kompanija nije lijeiti ljude, nego ih odravati bolesnima (535).
Ranije je bilo rijei o nedostatku etikih standarda u odnosu farmaceutske indu
86
strije prema Treem svijetu. Takoer je bilo govora o tajnosti koju biznis unosi u
87
medicinsku znanost. 1 ne samo u znanost. Pokuaji djelatnika organizacije Consumers
International da dou do informacija o marketinkoj praksi velikih kompanija u zem
ljama u razvoju, ostali su bez rezultata (10). Gotovo sve vezano uz praksu farmaceut
skih kompanija proglaava se poslovnom tajnom. Postupak ulaska lijeka na listu osi
guranja obavijen je tajnou, odnosi sa strunim drutvima su netransparentni, vanjske
suradnike obavezuju ugovori o diskreciji. Upitan od strane novinara za stanje u tvrtki
Pliva u kojoj je drava imala 17%-tni udio, lan Nadzornog odbora je rekao da ne
smije komentirati jer je potpisao ugovor po kojemu ne smije govoriti o poslovanju
Plive (733). Svi zaposlenici kompanija ve prigodom stupanja na posao obavezuju
se na utnju ije krenje povlai za sobom ozbiljne financijske posljedice. U sudskom
procesu protiv proizvoaa Fen-Phen-a tvrtka je od oteenika iznudila potpis ko
jim im je zabranjeno istupanje o toj temi (717). Ugovori o utnji razlog su to se o ne
moralnoj praksi proizvoaa lijekova razmjerno malo zna i to oni rijetko dospijevaju
u ruke pravosua. Prljavo rublje izlazi na vidjelo tek kad se poneki vanjski suradnik
nae naroito revoltiran ili netko od otputenih ili bezobzirno ikaniranih insidera od
lui progovoriti. Nedostatak otvorenosti redovito je znak etiki ili pravno problemati
nih postupaka.
farmaceutska industrija unosi u medicinu i zdravstvo metode iz svijeta privat
nog poduzetnitva, kao s t o j e poslovna pijunaa (business intelligence). Lijenici su
svjesni da farmaceutske kue posjeduju neku vrstu informacije o tome koje lijekove
propisuju. Meutim, va lijenik bio bi zaprepaten kad bi doznao to sve farma
ceutski predstavnici o njemu znaju prije nego to uu u njegovu ordinaciju, kazao
je novinarki jedan od bivih suradnika velike kompanije. Veina doktora ne zna da
proizvoai lijekova raspolau tajnim izvjetajima o njihovu propisivakom profilu.
Rije je o praksi u SAD, no ona je bez sumnje prisutna i drugdje. Do informacija se
uglavnom dolazi preko ljekarni, a esto su ukljuene tvrtke specijalizirane za industrij
sku pijunau koje kupuju podatke po narudbi farmaceutskih kompanija. Informacije
se koriste kako bi se snimile propisivake navike i registrirali eventualni prelasci
na konkurentske preparate, te tome prilagodio individualni pristup svakom lijeni
ku. Drugi razlog za ovu vrstu praenja je provjera lojalnosti. Spomenuti farmaceutski
predstavnik priznao je da su ga nadreeni prije svakog obilaska lijenika snabdijevali
izvjetajem za prethodni mjesec, kako bi imao uvid u njihovu suradljivost: Doktori
s kojima nije funkcioniralo nisu vie dobivali poklone j e r bi to bilo bacanje novca.
(736)
Sukob interesa predstavlja sklop okolnosti koji pogoduje korupciji. Korupcija,
kao uostalom i sam sukob interesa, nastaje na liniji dodira javnog i privatnog sektora,
a ona se danas provlai kroz itav sustav medicine i zdravstva. Lijenici, ljekarnici,
predsjednici udruga oboljelih, eksperti i politiari - svi su u situaciji da mogu biti potVidi str. 2 0 0 . 212 i 297.
Vidi str. 2 1 2 i 216.

kupljeni; pitanje je samo hoe li se to dogoditi. Naime, osim sklopa okolnosti, drugi
uvjet za korupciju je spremnost aktera da ponude, odnosno prihvate poklon. Farma
ceutske kompanije vrlo su motivirane za korupciju i ona je dio njihove poslovne poli
tike (to se, dakako, javno ne priznaje). Obzirom da i na drugoj strani postoji sklonost
prihvaanju mita, koruptivna praksa je vrlo prisutna. Meutim, o njenoj proirenosti,
kao i o vrijednosti poklona, odnosno honorara ne moe se govorili eg/aklno jer su po
daci oskudni. Tajnost je jedno od temeljnih obiljeja korupcije. U nas financijski od
nosi lijenika i farmaceutskih tvrtki nisu transparentni. O visini iznosa moe se samo
nagaali jer se honorari isplauju na tajne inozemne raune ili na druge nevidljive
naine. U svakom sluaju vrijednost poklona kojim se pojedinac korumpira propor
cionalna je njegovoj vanosti, odnosno znaaju njegove aktivnosti za onoga tko daje
mito. Kad obini lijenici bez utjecaja izvan svojih ordinacija dobivaju prekoocean
ska putovanja, moe se pretpostaviti da bankovne raune suradljivih profesora krase
popriline svote i smijee im se mone profesionalne i politike pozicije.
U nedostalku dokaza, o intenzitetu korupcije se openito, pa i u medicini i zdrav
stvu, zakljuuje prema javnoj percepciji. Medicinska profesija prepoznaje korupciju
u poslu s lijekovima, ali o njoj govori vrlo stidljivo. Korupcija u zdravstvu glavna je
tema jednog od brojeva strukovnog glasila, no ona vezana uz lijekove spominje se tek
u pola reenice: ... Svejedno da lije korumpiran lijenik u neposrednoj zdravstvenoj
zatiti, na kolega ravnatelj u obavljanju svojih poslova rukovoenja ustanovom ili ko
lega koji pod velikim pritiskom farmaceutske industrije zaboravlja da prije svega kao
lijenik mora postupati po najboljem znanju i savjesti, a ne pod dojmovima luksuznih
putovanja. (737) Novinari su otriji i ne ustruavaju se stvari nazvati pravim ime
nom: Ta vie ili manje vulgarna korupcija u zdravstvu koja nesmetana desetljeima
cvjeta u Hrvatskoj, itekako diktira potronju lijekova na teret drave, goleme profite
kompanijama i solidne zarade primateljima nagrada. (738) Svojedobno su novinari
izvijestili o financijskim ugovorima izmeu farmaceutske tvrtke i dvojice naih kli
nikih strunjaka kojima je vie godina za nepoznate aktivnosti isplaivan novac na
bankovne raune u inozemstvu. Iako se, prema izjavi ministra zdravstva, radilo o jasno
protuzakonitoj aktivnosti, predstavnici farmaceutske industrije nisu u tome vidjeli ni
ta sporno: ... ni u kojem sluaju to nisu korupcijski ugovori. Tvrtka je plaala znanje
lijenika, a ne njihov eventualni utjecaj. Slino je razmiljao i jedan od prozvanih
profesora, kliniki farmakolog - u isplati na neprijavljeni raun u inozemstvu nije vi
dio nita nelegalno; kompanija g a j e plaala za predavanja, pisanje strunih miljenja,
recenzije o proizvodima i praenje nuspojava (623,739). Da se ipak radi o konkretnijim poslovima, pokazalo se s drugim profesorom. Mjeseni iznos koji je dobivao od
tvrtke varirao je u ovisnosti o koliini hormona rasla koju je indicirao. Polovica onoga
to je od tog skupog pripravka u Flrvatskoj propisano ordinirana je u ustanovi gdje je
dotini obnaao funkciju efa Klinike, a rauna se da je svojim autoritetom utjecao
na prodaju jo daljnjih 10-15% (740). U vezi s klinikim istraivanjima koja su zbog
neureenosti naroito plodno tlo za korupciju, zabiljeena je afera s ispitivanjem no
vog lijeka za osteoporozu. Kao naruitelj pokusa pojavilo se struno drutvo, to po
pravilima nije mogue i implicira da predsjednik drutva, ugledni ekspert koji inae
godinama radi kao savjetnik tvrtke koja proizvodi testirani preparat, nastupa kao nje
zin zastupnik. Dunosnik Ministarstva zdravstva izjavio je s tim u vezi da se radi o
klasinoj zloporabi poloaja i pravljenju privatne tezge u dravnim institucijama, te
d a j e rije o financijskim udruivanjima radi bogaenja (740).

Opisani postupci - skrivanje loih strana proizvoda, eliminacija konkurencije, taj

nost, pijunaa i korupcija, kolikogod s etikog stanovita neprihvatljivi, u poslovnom
su svijetu uobiajeni. Uprave farmaceutskih tvrtki ne vide nita sporno u plaanju tu
ristikih putovanja lijenicima i u financiranju nogometnih klubova, iako taj izdatak
dodatno die ionako visoku cijenu lijekova (41). U diskursu privatnog poduzetnitva
takoer je logino i samorazumljivo da se tvrtka ne bavi proizvodnjom i promid
bom proizvoda koji se ne isplate, npr. prirodnih preparata koji lijee kronina slanja
ili jeftinih lijekova za tropske bolesti od kojih umiru milijuni ljudi. Radije proizvodi
jo jedan beskorisni hipokolesterolemik koji e joj donijeti zaradu. U svijetu biznisa
ne vladaju naela etike, nego vlada novac. U kapitalistikom drutvu funkcioniranje
profitnih subjekata u svakom sektoru, bio on automobilski ili farmaceutski, ovisi o
potivanju trinih pravila, lako veina ljudi medicinu smatra specifinim podrujem,
za poduzetnike koji u njoj participiraju i zarauju ona se ne razlikuje od bilo koje
druge djelatnosti. Jedan od njih kae: U oima javnosti postoji kriva percepcija da
je, zbog nekog razloga, medicina poneto drugaija od ostalih poslova, no injenica je
da nije ... Javnost mora shvatiti d a j e medicina biznis. (661) Korporacije ulau no
vac i upravljaju poslovanjem tako da lo donosi maksimalnu dobit. U svijetu privatnog
poduzetnitva profit je legitiman motiv i njegovo je promicanje glavna odgovornost
aktera u tom svijetu. Temeljna dunost industrije je ona prema dioniarima - priskrbiti
im to vei povrat investicije i privui novi kapital.
Meutim, osim prema dioniarima, farmaceutska industrija ima i odgovornost pre
ma drutvu. Njen osnovni smisao i svrha je lijeenje bolesti i uvanje zdravlja. U Ko
deksu Meunarodnog saveza drutava proizvoaa farmaceutskih proizvoda (1FPMA)
stoji: Meunarodna farmaceutska industrija posveena je poboljanju zdravlja ovje
anstva kroz istraivanje i razvoj novih lijekova, te proizvodnju i prodaju farmaceut
skih proizvoda pouzdane kvalitete u skladu s meunarodno definiranim standardima
dobre prakse. (79) Rije je, dakle, o dvije razliite dunosti, odnosno o dvostrukoj
odgovornosti. Prije je navedeno da konflikt interesa ne dolazi do izraaja ako se djelu
je uz razumna oekivanja prihoda i u realnim okvirima zarade. Uz taj uvjet mogue je
istovremeno i uspjeno poslovati i lijeiti ljude. Na taj nain industrija lijekova funk
cionirala je do pred kraj prolog stoljea i zahvaljujui svojim postignuima sauvala
je ivot i olakala patnje velikom broju ljudi. Meutim, u novije vrijeme istodobno
stvaranje zarade i lijeenje bolesti postalo je nemogue. Farmaceutska industrija danas
je u situaciji da mora birati izmeu profila i zdravlja. U novim okolnostima naela
humanizma stavljena su u drugi plan i tvrdnja iz spomenutog kodeksa, koja je nekad
odgovarala istini, vie ne vrijedi.
Da bismo razumjeli zato se to dogodilo, treba najprije ukazati na specifinost
farmaceutskog proizvoda. Veina industrija stvara proizvode ija je kvaliteta upravno
razmjerna veliini trita koje e osvojiti, pa onda i profitu koji e ostvariti. Zato one
nastoje napraviti to bolji proizvod. Trite farmaceutske industrije su bolesni ljudi.
Kreirajui kvalitetne, to znai djelotvorne preparate koji lijee bolesti, proizvoai
lijekova smanjuju ili ukidaju svoje trite. U biti same farmaceutske industrije postoji,
dakle, kontradikcija. Ipak, ta kontradikcija nije predstavljala problem prije pedeset ili
osamdeset godina. Tada se j o mogla prevladati i kontrolirati. Dva je interesa bilo mo
gue pomiriti zahvaljujui drugaijem ethosu i primjerenim dimenzijama farmaceut
skog sustava. Trite jo nije bilo zasieno - postojalo je dovoljno stvarno bolesnih
ljudi koje se moglo lijeiti. U meuvremenu je farmaceutski kompleks, hranjen neza-

sitnom pohlepom svojih dioniara i ravnodunou onih koji su doputali da guta sve
pred sobom, globalno hiperlrofirao do fenomenalnih razmjera. Na dananjem stupnju
ekspanzije, kad vie nema bolesnih ljudi a da nisu lijeeni, i uz dananju razinu oeki
vanja dioniara, osnovna zadaa farmaceutske industrije postala je nemogue posla
nje. U ovoj fazi stvarno lijeili ljude znailo bi smanjivali i slabiti vlastiti organizam.
To je u suprotnosti s logikom privatnog poduzetnitva i od poslovnih se subjekata ne
moe oekivati. Stoga industrija lijekova ne radi na eliminaciji bolesti, nego se tru
di zadrati ih, i tovie, pod stalnim imperativom rasta, iriti ih i izmiljati nove. U
dananjem gigantskom, predimenzioniranom sustavu, svaka od tisua farmaceutskih
tvrtki u svom prirodnom nastojanju da se odri, u stvari uva postojee bolesti i pro
izvodi nove. U tome participiraju razmjerno svojoj veliini i moi - glavninu zaslu
ga, odnosno odgovornosti snose najvee kompanije.
I tako se industrija lijekova nala u situaciji da isporuuje uglavnom lo proizvod,
pripravak koji ima neka pozitivna svojstva kojima se moe opravdali njegova primje
na, no koji u pravilu ne iskorjenjuje bolest. Potpomognuti patologijom dananjeg svi
jeta kojom dominiraju degeneralivne, odnosno bolesti starenja, proizvoai lijekova ih
nastoje odrali kroninima i podlonima doivotnoj terapiji. Postavka da farmaceutska
industrija ne eli izlijeiti sranoilne bolesti, rak ili AIDS, kolikogod se inila nevje
rojatna i pretjerana, prikazuje se kao nuna posljedica opisanog slijeda dogaaja. Ne
radi se ni o kakvoj paranoji i nema mjesta tvrdnji d a j e posrijedi organizirana zavjera
protiv bolesnika. Rije je samo o tome da oni koji su u medicinu doli iz svijeta podu
zetnitva imaju svoje vlastite interese koji se razlikuju od interesa bolesnika, a kako su
prodorniji od drugih i imaju odrijeene ruke, njihov je interes prevladao.
Zbog agresivnih i koruptivnih metoda mnogi su danas skloni optuivati farma
ceutsku industriju kao jednu od najsebinijih, najdrskijih i najtajnovilijih industrija
(17) i kao nemoralnu interesnu grupu ije je poslovanje, utemeljeno na odrava
nju bolesti, neetino i inkompalibilno s temeljnim ljudskim pravima (711). Najveim
kompanijama nadjenut je kolektivni ironini naziv Big Pharma koji je postao si
nonim za pohlepu i beskrupuloznost. Ovakvi stavovi imaju svoje opravdanje. Umje
sto da zaraivanje na ljudskoj nesrei, koje samo po sebi ve nosi etiko optereenje,
maksimalno amortiziraju praksom temeljenom na visokim etikim standardima, pro
izvoai lijekova manifestiraju ekstremnu gramzljivost i u bolesnicima ne vide drugo
nego izvor prihoda. Kad velika kompanija odbija spustiti cijenu anli-HIV preparata
za potrebe bolesnih u siromanom svijetu i kad izjavljuje da ne oekuje da bi lijek
zbog svoje visoke cijene mogao ikad biti prikladan za primjenu u Africi (741), to se
ne moe nazvati drugaije nego nedostatkom profesionalnog morala. Industrija lije
kova uzrok je i pokreta niza negativnih i nepoeljnih pojava i njezine neprihvatljive
postupke svakako treba problematizirati. Vlasnici, odnosno dioniari kompanija zna
ju kakvu robu proizvode i na koji je nain plasiraju i morali bi biti svjesni poprat
nih etikih problema. Meutim, nerealno je oekivati da e se farmaceutski kompleks
odrei svoje pozicije i eliminirati svoje upitne metode, kao stoje nepravedno smatrati
ga glavnim i jedinim krivcem. Naprotiv, farmaceutsku industriju u krajnjoj bi se
liniji ak moglo amnestirati od odgovornosti. Ona se danas nalazi u procjepu izmeu
lijeenja ljudi i vlastitog opstanka i tu u stvari nema izbora. Uhvaena u konflikt in
teresa ona se, a l o j e legitimno u svijetu privatnog poduzetnitva, opredjeljuje za svoj.
primarni interes, za profit kao sinonim vlastitog odranja. Optuivati ju kao glavnog
krivca za ono to se dogaa s medicinom i zdravstvom pogreno je, neproduktivno i

oportunistiki. Najlake je rei: odgovorna je farmaceutska industrija. Time se uzrok

problema stavlja izvan naeg dosega, u sferu privatnog poduzetnitva koja je i graa
nima i dravi teko dohvatljiva.
Pravi krivac je negdje drugdje. Farmakoindustrija ne bi mogla funkcionirati bez
svojih pomagaa, u prvom redu u politici, medicinskoj znanosti i edukaciji. A njihova
je odgovornost i dunost sasvim razliita od one industrije lijekova. Rije je o drav
nim slubenicima plaenima javnim novcem, oko ijeg primarnog interesa - dobrobiti
bolesnika i drutva, nema nikakvih dvojbi. Meutim, dovedeni u sukob interesa oni se
opredjeljuju za onaj sekundarni, svoj osobni probitak. Doputaju da ih privatni kapital
kupi i instrumentalizira za svoje potrebe. Korupciji su, openito govorei, podle
gli svi, od predsjednika bolesnikih udruga i novinara, preko obinih kliniara do
eksperata i politiara. No posljedice koje iz toga proizlaze nisu iste, pa i odgovornost
nije jednako rasporeena.
Sto se tie bolesnika, novinara, pa i lijenika praktiara, njihova je krivica
uglavnom u neznanju. Za tu injenicu pacijente ne treba nimalo optuivati, a novi
nare i lijenike neto vie, ali ne toliko da bismo ih smatrali odgovornima. Naime,
zbog nedostatka znanja i uvida, tj. manjka objektivnih informacija, novinari uglavnom
nisu svjesni da reklamiraju, a kliniari uglavnom nisu svjesni da propisuju beskorisne
i preskupe lijekove, da bacaju drutveni novac i time ine tetu. Poklon farmaceutske
kue stoga i ne smatraju korupcijom u pravom smislu rijei. Sasvim su u drugaijoj
poziciji strunjaci - glavni istraivai, akademski nastavnici i savjetodavci. Po svojoj
funkciji oni su duni poznavati podruje kojim se bave i imati tonu predodbu o kori
snosti specifinih intervencija. Nedostatak znanja i uvida ovdje ne moe biti opravda
nje za pseudo-znanost i kvazi-edukaciju. Rije je o svjesnom odricanju od povjerene
drutvene uloge i svrstavanju na siranu onih koji plaaju vie. Medicinski strunjaci
i, naravno, politiari, koji esto donose konane odluke u ovoj sferi, oni su koje treba
prozvati za preveliku potronju lijekova i za druge deformacije kojima smo svjedoci u
dananjoj medicini i zdravstvu.
Ponimo ipak od onih ija je odgovornost najmanja.

Bolesnici
Udruge bolesnika danas su u najveoj mjeri financirane od farmaceutskih kompa
nija. Industrija ne tedi na donacijama. Za civilnu udrugu Impotence Australia utvreno
je d a j e primila 200 000 australskih dolara od proizvoaa sildenafila (288). Ameriki
Nacionalni savez za duevne bolesnike ( N A M ) izmeu 1996. i 1999. od farmakoindustrije je namaknuo ak 11,7 milijuna USD, od toga od proizvoaa olanzapina
2,9 milijuna (207). Udruga roditelja i djece sa sindromom hiperaktivnosti ( C H A D D )
u razdoblju od 1991. do 1994. dobila je 748 000 U S D od kompanije koja proizvodi
metilfenidat. Glavni ameriki proizvoa hormonske nadomjesne terapije godinama je
financirao Sjevernoameriko drutvo za menopauzu ( N A M S ) koje je bilo vodei akter
u promociji estrogena. Dvije istaknute meunarodne federacije, Meunarodni savez
bolesnikih organizacija (IAPO) i Globalni savez za zastupanje duevnih bolesnika
(GAMIAN), osnovani su i financirani o farmaceutskih kompanija (742). Europsku
udrugu za rak vrata maternice (ECCA) pomau proizvoai cjepiva i dijagnostikog
testa za HPV (725). U Hrvatskoj su drutva oboljelih redovito sponzorirana od ko
mercijalnih subjekata. Primjerice, glavni sponzor Hrvatskog drutva za osteoporozu

je proizvoa alendronate, a generalni sponzor Hrvatskog saveza dijabetikih udruga

veliki proizvoa inzulina (662,743). Openito, rijetka su drutva koja ne primaju pot
poru farmaceutske industrije. U Europskom forumu pacijenata (EPF), tijelu koje na
europskoj razini predstavlja interese bolesnika, samo se jedna udruga izjasnila da ne
prima donacije od proizvoaa lijekova (667). U nas je to, primjerice. Hrvatska udru
ga za promicanje prava pacijenata.
U financijskoj suradnji i pacijenti i industrija nalaze svoj interes. Udruge dobiva
ju novana sredstva za tekue poslovanje; proizvoa olanzapina spomenutoj je udru
zi za mentalne bolesti (NAMI) plaao ak stalnog namjetenika (207). Iz industrijskih
izvora financiraju se posebni projekti - udruga Osteoporosis Australia dobila je iz
dane donacije za kampanju osvjetavanja osteoporoze, a NAM1 za kampanju protiv
skidanja olanzapina s liste zdravstvenog osiguranja (288,207). Tvrtke rado plaaju za
edukaciju lanova. Europski forum pacijenata (EPF) svoje kongrese i radionice orga
nizira na raun farmaceutske industrije (667). Na isti nain udruge alju svoje vodi
telje na strune ili manje strune sastanke u privlaim turistikim mjestima. Posebno
vrijednim projektima (odnosno posebno zaslunim udrugama) dodjeljuju se nagrade.
Veliki svjetski proizvoa inzulina na natjeaju Meunarodne dijabetike federacije
(IDF) nagradio je s 10 000 eura Program Hrvatskog saveza dijabetikih udruga za
osnaivanje osoba sa eernom boleu (635). Uz pomo sponzora, lanovi udruge
imaju mogunost sebi i svojima osigurati tee dostupan skupi lijek, te savjet i vezu s
medicinskim strunjakom.
Prihvativi usluge svojih donatora, udruge pacijenata, odnosno njihovi vodei
lanovi nali su se u sukobu interesa. U zamjenu za povlastice pristaje se na zahtjeve
sponzora ili se djeluje u skladu s njegovim oekivanjima. Glavni je inleres farmakoindustrije iskoristiti bolesnika drutva za marketing lijekova i bolesti i za lobiranje
protiv restriktivne zdravstvene politike. 1 to je upravo ono na to se svodi velik dio
aktivnosti udruga. Spomenuti meunarodni savezi 1APO i G A M I A N lobiraju pri Eu
ropskoj komisiji za izravno reklamiranje lijekova (742). NAM1 je sprijeila skidanje
olanzapina s liste zdravstvenog osiguranja (207). Naa dijabetika udruga pridonijela
je dolasku skupih hipoglikemika i inzulina na listu HZZO-a (33).
Vjerodostojnost udruga, odnosno njihovih istupa i aktivnosti, treba procjenjivati
prema nainu njihova financiranja. Udruge koje su ekonomski ovisne o proizvoaima
lijekova ili drugih medicinskih proizvoda treba shvatiti kao produenu ruku industrije.
Iza krinke zastupanja prava pacijenata krije se u stvari interes kapitala. Drutvena teta
koja proizlazi iz ove prakse, kao s t o j e ranije obrazloeno, sastoji se u rasipanju novca
na skupe neuinkovite medicinske postupke i u zakidanju onih koji nemaju mone
sponzore. Ipak, pozicija bolesnikih udruga razmjerno je najmanje sporna u kontekstu
sukoba interesa unutar medicine i zdravstva.

Novinari
O vezama izmeu novinara i farmaceutske industrije teko je govoriti, jer su in
formacije o tome nedostupne (ne oekuje se da novinari piu o eventualnim nepri
mjerenim postupcima unutar svog ceha). Ono to promatra moe zamijetiti jest da
pohaaju razliita, od farmaceutskih kompanija organizirana struna dogaanja i su
djeluju u popratnim turistikim i zabavnim sadrajima. Proizvoa sildenafila vodio
je australske novinare na konferenciju u Pari/; polom je uslijedila medijska kampa-

nja s temom impotencije. Neke farmaceutske tvrtke uvele su nagrade za medicinsko

istraivako novinarstvo ili za izvrsnost u novinarstvu, primjerice na temu en
skog zdravlja (itaj: promidba hormonskog lijeenja). Kritiko pero primjeuje: Uz
dokaze koji govore da uske veze s industrijom mogu utjecati na ponaanje lijenika,
nema razloga oekivati da bi s novinarima moglo biti ita drugaije. (744) U onome
to piu i govore o lijeenju, lijekovima i zdravstvenoj politici, u sugovornicima koje
pozivaju i okruglim stolovima koje organiziraju, moe se nerijetko uoiti pristranost
koja nekad poprima formu izravne reklame fannaceutskih proizvoda. 8 8
Novinari nesumnjivo snose svoj dio krivnje za injenicu da medicinska industri
ja zloupotrebljava medijski prostor. Izvjetavanje o temama iz medicine preesto se
koristi kao kanal za promidbu lijekova. Meu novinarima openito nema dovoljno
volje ili mogunosti da se kvalitetno analiziraju problemi drutva, pa ne udi da nema
konstruktivnosti niti u pristupu fenomenu velike potronje lijekova. Ipak, bilo bi ne
pravedno pripisivati novinarima odgovornost veu nego to realno jest. Oni nisu kva
lificirani za struno-medieinsku raspravu, a dosljednih kritiara unutar struke, barem
u nas, nema. Tako novinari, a to i jest njihov osnovni posao, samo prenose informacije
koje dobivaju od medicinskih strunjaka. Treba priznati da su pisali o koruptivnim
aktivnostima farmaceutskih tvrtki. To u svakom sluaju dovodi do porasta svijesti o
toj pojavi, to e moda imati za posljedicu odreenu redukciju te prakse. Doznaje se,
primjerice, da je nakon napisa u novinama dio ravnatelja bolnica i domova zdravlja,
a potom i sam organizator - veledrogerija, odustao od puta u Tunis na Svjetsko rukometno prvenstvo (745).
Novinari, mada ih to ne oslobaa odgovornosti, u znaajnoj su mjeri tek izvritelji
naloga svojih urednika, odnosno vlasnika sredstava priopavanja za koja rade. Jasno
je da ne mogu napisati sve to moda smatraju da bi trebali. Novinarska pera koja su
kritiki izvjetavala o fenomenu farmaceutske industrije, nailazila su na tekoe. ele
li zadrati posao, novinari su prisiljeni slijediti ureivaku politiku svoga poslodavca.
S prilinom sigurnou moe se pretpostaviti da iza medijskog napada na Plivin gene
riki eritropoetin ne stoji samo novinar, nego i vlasnik novina, odnosno interes mul
tinacionalne kompanije koja proizvodi original (34). Isto vrijedi za pretjerane hvalo
spjeve pojedinim preparatima koji vjerojatno i ne vide novinara, ve iz PR agencije
izravno dolaze u ruke urednika. Publicitet u masovnim medijima mono je sredstvo za
privlaenje ulagaa. Bombastini lanak o novim obeavajuim lijekovima protiv raka
najavljen na naslovnici New York Timesa doslovno preko noi podigao je nekoliko
puta vrijednost dionica proizvoaa (634). Takvi se ozbiljni poslovi s velikim finan
cijskim reperkusijama dogovaraju na visokim razinama ili se za njih plaaju velike
svote. Tajne isplate farmaceutske industrije komercijalnoj radio-postaji za promotivno
intonirane priloge o medicinskim preparatima dokazane su u Australiji (634).
Sredstva priopavanja, pisana i elektronika, danas su u znaajnoj mjeri u rukama
krupnog kapitala i u njegovoj su funkciji. Velike korporacije preuzele su medije ba
kao to su preuzele medicinu. Pravo mjesto sukoba interesa nije meu novinarima,
kao to nije ni medu lijenicima-praktiarima, ve u strukovnom establimentu - u
urednitvu medija i u predsjednitvu novinarske udruge. Pojedinci na tim pozicijama,
ne samo u pitanju medicine i lijekova, ve i u drugim vanim temama, javni su interes
uvelike pretpostavili interesu politike i gospodarske elite.
8X

Vidi str. 2 6 3 .

Lijenici i ljekarnici
Lijenici su u konfliktu interesa onda kad su u situaciji da svoja profesionalna
uvjerenja i odluke mijenjaju pod utjecajem ponuene osobne pogodnosti. Treba nagla
siti da su takvim okolnostima izloeni lijenici onih struka koje su u doticaju s indus
trijom lijekova i medicinske opreme, a to su oni koji preporuuju i propisuju lijekove,
provode terapiju koja ukljuuje razliite aparature ili su angairani u dijagnostici bo
lesti. Medu klinikim specijalistima koji indiciraju farmakoterapiju, a o tome svjedoi
top lista najprodavanijih lijekova, proizvoaima su najzanimljiviji internisli, poglavi
to kardiolozi, ali i gastroenterolozi, dijabetolozi, potom psihijatri, lijenici obiteljske
medicine kao najvea skupina, pedijatri, infektolozi, onkolozi, ginekolozi itd. Ostali
koji nisu u toj poziciji kritiki gledaju na pojave korupcije u redovima kliniara. A ona
je vrlo rairena.
Lijenici se. a da toga uglavnom nisu svjesni, nalaze u svojevrsnoj konfliktnoj
poziciji ve time to su pozvani initi najbolje svome pacijentu, a to je nerijetko u
suprotnosti s interesom drutva, odnosno drugog pacijenta. No sukob interesa postaje
sasvim razvidan u situaciji u kojoj se propisuje farmaceutski preparat koji je nepotre
ban, ili je potreban a istodobno postoji jeftiniji jednake djelotvornosti. Farmaceutske
tvrtke tada poklonima nastoje ktipiti propisivanje. Vrijednost darova dovoljna je da
zainteresira lijenike, no prosjeno je razmjerno mala, manje radi toga to bi takav bio
znaaj propisivaa, a vie stoga to zbog nedostatka uvida oni nisu svjesni sukoba in
teresa i injenice da znaajno pogoduju proizvoaima. Ipak, bez obzira na vrijednost
poklona, a naroito ako je on skuplji, svaki bi se lijenik trebao upitati koji je razlog
darivanja, to se od njega oekuje zauzvrat i tko lo u konanici plaa.
U nas praksa darivanja lijenika nije bila naroito prisutna do devedesetih godina.
Tada su, nakon rata, otvorena predstavnitva velikih stranih kompanija. One se. u nasto
janju da lijenici propisuju ba njihove lijekove, natjeu u dareljivosti. Gotovo svaki
posjet farmaceutskog predstavnika ukljuuje poklon. Najee su to mali darovi poput
kemijskih olovaka i blokova za pisanje; povremeno se dobije alica, kalkulator, majica
ili kiobran, no nije rijedak ni poziv na veeru, koncert ili izlet. Lijenici tako jedu u
najboljim restoranima, jedre Kornatima. kupaju se na Brijunima, uivaju u raftingu na
Mrenici i skijanju na Pohorju. Zasluniji doktori dobit e mobilni telefon, klima ure
aj, plazma televizor ili prekooceansko putovanje. Postoje manje razlike meu tvrtkama
u dareljivosti i stilu. One agresivnije ne libe se otvoreno ponuditi novac za svakog pa
cijenta kojem se propie (ili promijeni) lijek (738,746). Druge e novanu ponudu po
pratiti obrascima u koje se upisuju podaci o bolesnicima kojima je preparat uveden.
Kad se ispuni odreeni broj obrazaca, slijedi novana nagrada. Rije je najee samo o
formalnoj proceduri. U sluajevima kad se radi o opsenijim upitnicima, kompanije na
taj nain vrlo jeftino provode fazu IV klinikih istraivanja. Lijenici uglavnom pristaju
na ovaj tip suradnje, a nerijetko ak i postavljaju uvjete (739).
Praksa ugoavanja lijenika i davanja poklona prisutna je u cijelome svijetu. Jed
no je kanadsko istraivanje pokazalo da su pojedini specijalizanti psihijatrije u godini
dana konzumirali i do 70 industrijskih rukova i primili poklona u vrijednosti do
800 USD (747). Vie afera koje su izbile zadnjih godina otkrilo je da lijenici irom
svijeta raskono putuju, odmaraju se i zabavljaju na raun farmaceutskih kompanija.
Pojava je naroito rairena u zemljama u razvoju jer tamo ne zahtijeva velika ulaga
nja (10).

Uobiajeni nain darivanja doktora je onaj u sklopu trajne medicinske izobraz

be, kroz plaanje aktivnog ili pasivnog sudjelovanja na strunom sastanku (kotizacija,
putni trokovi, smjetaj, izleti) ili potporu drugim edukacijskim programima. Simpo
ziji i kongresi esto se odvijaju u ambijentu privlanog turistikog mjesta i u prvom je
planu odmor i zabava. Pohaanje predavanja na velikim se kongresima ne kontrolira
(osim satelitskih simpozija sponzora), pa lijenici uglavnom uivaju u obilasku zna
menitosti ili u opingu. Poziv na meunarodni kongres esto j e uklopljen u turistiki
aranman ija je glavna ideja turizam, a ne edukacija. Meunarodni kongres o profe
sionalnim dinim bolestima u Pekingu 2005. nudio se naim lijenicima u obliku jedanaestodnevnog aranmana koji ukljuuje posjet Kineskom zidu, Zabranjenom gradu,
krstarenje rijekom Li. obilazak drugih gradova ukljuujui angaj, posjet brdima u
obliku glave eera, vonju kroz riina polja, veer u pekinkoj operi, usputni razgled
Istanbula itd. to se strunog dijela tie, jedan dan bilo je predvieno popodne krae
sudjelovanje u radu Kongresa. Rije je. dakle, o istim turistikim putovanjima u
kojima pola dana provedenog na simpoziju slui samo kao pokrie. Dijabetolozi su
2002. na petodnevnom simpoziju u Lgiptu osluali tek etiri predavanja: ostatak vre
mena proveli su u obilasku Kaira, Aleksandrije i piramida. Slino se ponovilo 2005.
prigodom desetodnevnog putovanja na Kubu; usput su vidjeli i Pariz. Kad su kardiolo
zi iste godine etiri dana boravili na Siciliji, na predavanjima su proveli nekoliko sati,
a ostatak su vremena razgledavali Cataniju, Siracusu, Taorminu, vulkan Etnu, uivali
u ribljoj veeri i lokalnoj seoskoj feti. Prosjeni na kliniar iz atraktivne struke
moe raunati s nekoliko strunih sastanaka godinje, a daleke destinacije i popust za
brane drugove nisu neuobiajeni niti za obine praktiare. Zasluniji i probita
niji pojedinci na raun farmaceutskih tvrtki sve vie putuju, a sve manje rade. Nae
Ministarstvo zdravstva identificiralo je lijenike koji su na slubenim putovanjima
proveli i vie od 100 dana u godini (748).
Lijenici uglavnom misle da su imuni na komercijalni utjecaj, pa ak i kad se radi
o plaenom prekooceanskom putovanju. Istraivanja su pokazala da su iznenaujue
naivni u prosudbi moguih pristranosti i da su prilino permisivni u vezi s poklonima
farmaceutske industrije (572,749). Pacijenti ee nego lijenici industrijske poklo
ne percipiraju kao neprimjerene i smatraju da utjeu na praksu propisivanja i podi
u zdravstvene trokove. To se poglavito odnosi na poklone vee vrijednosti i one za
osobnu uporabu, dok bi sitni darovi kao olovke, blokovi za pisanje i si., bili prihvat
ljivi (624). Meutim, ak i silnice, pa i uzorci lijekova mogu kompromitirati prosud
bu medicinskih informacija i odluku o lijeenju bolesnika. Openito postoji snana
povezanost izmeu prihvaanja poklona od proizvoaa i favoriziranja njegova pro
izvoda (572,571,624). To je u skladu s rezultatima istraivanja s podruja drutvenih
znanosti koja su utvrdila da darivanje u gotovo svim kulturama izaziva osjeaj obveze
na reciprocitet. Toga su, naravno, svjesni proizvoai i darivanje lijenika vaan je dio
strategije u promociji lijekova. Stoga znaajan dio iznosa koji tvrtke odvajaju za mar
keting, 8 9 odlazi na osobne poklone lijenicima (571).
Manji ili vei, pokloni su postali uobiajeni i oekivani dio komunikacije izmeu
proizvoaa farmaceutskih preparata i lijenika. Ipak, i u redovima profesije posto
je miljenja da je takvo slanje kompromitirajue za doktore. Dareljivost kojom su
okrueni lijenici u usporedbi s drugim javnim slubama je sramotna. Da su policajci,
Vidi str. 2 6 0 .

uitelji ili parlamentarni zastupnici izloeni ovakvoj koliini poklona, to bi ve dovelo

do javnih prosvjeda, upozorava jedan britanski lijenik (582).
U poziciji slinoj lijenicima nalaze se i ljekarnici. Poklon slijedi za odreenu ko
liinu prodanog preparata, npr. deset recepata - glaalo na paru, kae jedan od pozna
valaca (738). Do novinara je dola ponuda jedne nae veledrogerije koja za narudbu
definiranih koliina preparata odreenih proizvoaa, ljekarnama nudi klima ureaj ili
plazma televizor (746). I ljekarnici putuju. Farmaceutski kongres u Singapuru 2001.
posjetilo je 200 naih strunjaka, a usput su obili egzotina otoja jugoistone Azije.
Ukupni troak iznosio je milijun eura (738). Prije nekoliko godina lijenici i farma
ceuti bili su u Keniji, gdje su uivali u arima safarija. Na Europskom nogometnom
prvenstvu u Portugalu 2004. inili su znaajan dio hrvatskih navijaa (745). Godine
2003. ljekarnici su putovali na kongres u Australiju, a godinu dana kasnije velelrgovci
su njih 150 vodili na Svjetski farmaceutski kongres u SAD. Iste godine jedna od naih
najveih veledrogerija povela je dvadeset ljekarnika na isto turistiko putovanje u
Junoafriku Republiku (750). Novinski lanak citira djelatnika jedne zagrebake ve
ledrogerije: Ovakva nagradna ili posve turistika putovanja pretvorila su se u Hrvat
skoj od povremenih sluajeva, naalost u pravilo. Nagrade se najee veu uz ostva
reni promet u ljekarni, ali mogu biti i nain zbliavanja. Na razliita sponzoriranja
ljekarnika neka malo vea veledrogerija potroi godinje, sasvim sigurno, najmanje
pet-est milijuna kuna ... Ima, naravno, j o metoda. Izmeu ljekarnika i veletrgovaea
u etiri se oka dogovaraju bonusi. Primjerice, ako se odreeni preparat proda u do
govorenoj koliini, dobavlja e ljekarniku umanjiti fakturu oko 20%, s t o j e izravna
financijska korist. (750)

Strunjaci
Sve faze i aspekti ivota farmaceutskog preparata, od razvoja, preko promidbe
i nadzora primjene, pa do njegova povlaenja, ovise o strunjacima razliitih prolila.
Naroitu vanost za plasman lijekova i njihovu sudbinu na tritu imaju vodei eks
perti u primijenjenim, klinikim granama medicine. Rije je o specijalistima s aka
demskom titulom - voditeljima klinika, zavoda, nastavnih katedri i strunih drutava.
Kao autoriteti za odreena klinika podruja, oni predstavljaju slavotvoritelje {opinion
makere), mjerodavne u pitanjima patoiiziologije, dijagnostike i terapije bolesti. Poje
dinac na takvoj poziciji nosilac je mnogo razliitih uloga. On je voditelj istraivakog
projekta, recenzent znanstvenog rada, lan urednikog odbora strunog glasila, nastav
nik koji osmiljava i provodi edukaciju, sudionik u upravljanju zdravstvenom ustano
vom (npr. nabava lijekova), autor ekspertnog izvjea o farmaceutskom preparatu za
regulacijsku agenciju ili osiguravatelja, konzultant u farmaceutskoj tvrtci, savjetnik
u dravnim tijelima koja ureuju politiku lijekova i zdravstvenu politiku, vjetak na
sudu, te izvor medicinskih informacija za medije, odnosno javnost. Akademski kliniari stoje na mnogim kljunim mjestima u sustavu zdravstva, znanosti i obrazovanja
- predlau, usvajaju ili odbijaju projekte, odluuju o kadrovskoj politici i si., jednom
rijeju imaju upliv na modeliranje i usmjeravanje tih sustava. Nekad su u slubi sa
vjetnika visokih politiara ili su nosioci politikih funkcija, pa mogu izravno utjecati
na odluke iz najire sfere ekonomije i politike.
Kliniki profesori i docenti, a rije je o razmjerno maloj skupini ljudi, predstav
ljaju danas medicinsku elitu u ijim je rukama koncentrirana izvanredna mo. Kao tak-

vi oni su iznimno zanimljivi farmaceutskoj industriji. Na svim nabrojanim razinama

ona s njima uspostavlja vie ili manje vidljive, izravne i neizravne financijske veze.
Za neke poslove, poput znanstvenih istraivanja, nastave u sklopu T M l i ekspertiza
za tvrtku, izravno su plaeni. Za druge su nagraeni indirektno - obavljaju li ili u in
teresu farmaceutske industrije, angaira ih se za budue dobro plaene poslove ili ih
se postavlja na utjecajne pozicije u kompaniji (savjetodavni odbori i upravna tijela,
udio u vlasnitvu tvrtke ili u profitu od prodaje proizvoda), odnosno u struci i politici,
koje donose daljnji materijalni probitak, mo i ugled. injenica je d a j e bavljenje lije
kovima u suvremenom svijetu postalo unosan posao, tj. sredstvo za bogaenje. Hono
rari koje akademskim strunjacima isplauju farmaceutske tvrtke toliki su da daleko
nadmauju njihove osnovne prihode od zdravstvene ustanove i sveuilita, naroito u
nas. Na taj nain farmaceutska industrija postaje njihov glavni poslodavac. Kliniki
profesori nisu vie zaposlenici drave-, nego privatnog sektora; oni postaju dio farma
ceutskog kompleksa. U skladu s time uspostavlja se i njihova profesionalna dunost,
odgovornost i lojalnost.
Slino, ali u uem okviru koji se odnosi na lijekove, vrijedi za klinike farmako
loge. Klinika farmakologija nova je grana medicine nastala u doba tzv. farmakoterapijske eksplozije pedesetih i ezdesetih godina kad je u medicinu uvedeno mnogo no
vih medikamenata. U sreditu interesa klinikih farmakologa su lijekovi, i to klinika
istraivanja, te primjena i praenje lijekova. Oni su medu glavnim nosiocima klinikih
pokusa, angairani su kao nastavnici, recenzenti i nezaobilazni savjetodavci u zdrav
stvenim ustanovama i dravnim tijelima kad se odluuje o lijekovima. Prema izjavi
naeg eksperta te struke, (o)bjektivnost i sagledavanje ireg konteksta za pojedini
lijek ili farmakoterapijsku skupinu temeljni su zadaci klinikog farmakologa. Zbog
svoje kompetencije on je tu u prednosti: Pristranost ostalih sudionika u irenju in
formacija o lijekovima ograniava kvalitetu informacija koju koriste ... Objektivnost
koja je na strani kliniara odreene specijalnosti optereena entuzijazmom, a na strani
farmaceutske tvrtke marketinkim interesom, za klinike je farmakologe nezaobilazna
radi prirode njihove izobrazbe i svakodnevnog posla koji se temelji na dobivanju, sa
kupljanju i irenju objektivnih informacija o lijekovima. (751) Svijest o zadai i od
govornosti oigledno postoji, no sudei prema kvaliteti izvedbe zadatka, financijske
veze s matinom industrijom presnane su da bi omoguile njegovu realizaciju.
I eksperti drugih prolila, npr. farmakologije, toksikologije i biologije, posebno
molekularne, uspjeno uspijevaju na plodnom tlu industrije lijekova. Bliskost s pro
izvoaima opreme, pak pogoduje prosperitetu strunjaka u dijagnostikim discipli
nama kakve su radiologija, nuklearna medicina i biokemija. Kad je rije o strunjaci
ma bliim javnom zdravstvu, oni nemaju toliko dodira s komercijalnim poduzeima.
Sukobi oko hormonskog nadomjesnog lijeenja ili cijepljenja izmeu epidemiologa
s jedne i ginekologa, internisla i pedijatara s druge strane, mogu se promatrati u tom
kontekstu i biti argument protiv tvrdnje o sveopoj instrumentalizaciji struke. No
iako je konflikt interesa puno snaniji u sklopu s industrijom jer je vea i nagrada, ni
strunjaci javnog zdravstva nisu imuni od lojalnosti svome poslodavcu, dravi, iji
se interesi takoer ne moraju poklapati s interesom drutva. S druge strane, neki od
javnozdravstvenih strunjaka uspjeno surauju s industrijom na projektima podizanja
javne svijesti o bolestima (epidemiologija i statistika KV bolesti, hepatitisa i si.) i pro
jektima medikamentozne prevencije. injenica je i to d a j e industrija u situaciji da im
moe ponuditi naknadu za utnju o neracionalnosti medicinskih intervencija, primjeri
ce farmakoterapije.

Ipak, kako je ranije spomenuto, najveu vanost i znaaj za proizvoae lijekova

imaju akademski kliniari. Kao utjelovljenje znanstvenika, nastavnika i savjetodavaca
i kao izvor i nositelj legitimiteta svih tvrdnji o njihovim proizvodima, kliniki stru
njaci uivaju najveu panju i povlastice farmaceutskih kompanija. No oni ih i zavrje
uju svojim aktivnostima.

Znanstvenici
Strunjaci klinikih i drugih medicinskih podruja, te kliniki farmakolozi uklju
uju se kao istraivai u znanstvene projekte farmaceutskih tvrtki. Angaman uvijek
podrazumijeva dobru zaradu, naroito za glavne istraivae. Njih je u veem klini
kom pokusu obino desetak i rasporeeni su u nekoliko odbora koji nadziru pokus,
vre zavrnu analizu i objavljuju rezultate. U SAD je honorar vodeih istraivaa oko
200 000 USD po studiji i godinje mogu zaraditi izmeu 500 000 i milijun USD. Za
svakog ukljuenog pacijenta dobivaju 1000 do 6000, a u nekim sluajevima i do 30 000
USD (752,753). U nas se za svakog ispitanika lijeniku isplauje 1500-2500 USD
(prema drugom izvoru 1500-5000 eura). Obzirom da u Hrvatskoj pedesetak lije
nika izvede godinje izmeu 100 i 150 istraivanja, a svaki prosjeno ukljui pede
setak bolesnika, na taj nain mogu ostvariti zaradu od nekoliko stotina tisua USD
(696,730,623).
Honorar za znanstveni projekt, kolikogod se inio visok, nikad nije jedino to
medicinski strunjak dobiva od kompanije. Gotovo uvijek su posrijedi viestruke fi
nancijske veze jer je ekspert angairan na razliitim poslovima za tvrtku (378). Kako
od nedavno postoji obaveza deklariranja sukoba interesa prilikom publiciranja rezulta
ta studija, moe se jasno vidjeti da veina autora od ranije prima potporu za istraiva
ki rad, predavanja, putovanja, vjetaenja i savjetodavne poslove, a neki su u posjedu
vlasnikih udjela u kompanijama. U uobiajenoj izjavi o sukobu interesa, npr. onoj u
studiji koja je dokazala korist od statina, moemo proitati da su glavni istraivai,
poimence, radili kao savjetnici farmaceutskih kompanija koje trguju hipolipemicima
i od njih primali sredstva za pokrivanje trokova putovanja, honorare za predavanja
na skupovima, te potporu za istraivaki rad. (138) U studijama koje su dokazale ne
povoljan profil preparata vidljivo je da su istraivai prethodno radili za konkurenciju
- autori pokusa koji je pokazao tetnost atenolola vodili su studije SCOPE, LIFE i
ALPINE - sve su demonstrirale korist od novih antihipertenziva (326). Prije spome
nuti autori Law i Wald, koji su u svojim istraivanjima doli do dokaza o fenomenal
noj uinkovitosti slatina, linearnoj vezi kolesterola i koronarnih dogaaja, le izmislili
polypill, ne samo da su na platnim listama proizvoaa statina, nego su prijavili patent
za tu kombiniranu tabletu (127). Glavni istraiva CRP-a i zagovaratelj testiranja na
CRP, Paul Ridker, vlasnik je patenta za test na CRP, to se moe proitati u izjavi o su
kobu interesa na kraju izvjetaja njegovih istraivanja (343,412). 1 taj znanstvenik ima
snane financijske odnose s kompanijama koje proizvode statine, to ne udi ako se
zna za vezu C R P i statina (76). U danskom istraivanju koje je testiralo intenzivirano
lijeenje eerne bolesti, trojica od est autora navela su da posjeduju dionice danske
tvrtke - vodeeg europskog proizvoaa inzulina (469). Glavni istraiva u eksperi
mentu s genskom terapijom u kojem je stradao Jesse Gelsinger imao je financijski
interes u tehnologiji genskog prijenosa od ije bi primjene, d a j e pokus uspio, mogao
ostvariti veliku zaradu (544).

Veina istraivaa koji sudjeluju u industrijskim projektima vanjski su suradni

ci, zaposlenici sveuilita i bolnica. No farmaceutske kompanije i same zapoljavaju
znanstvenike kao svoje stalne namjetenike. Da se tu radi o evidentnom i snanom
sukobu interesa ne treba posebno objanjavati. Zadnjih godina sve j e ea pojava da
znanstvenici otvaraju vlastite male profitne znanstveno-istraivake pogone ili vee
institute u kojima imaju vlasnike udjele. Tamo za potrebe farmaceutskih i biotehnolokih tvrtki izvode istraivanja ili samo sele svoja, poreznim novcem plaena,
znanstvena otkria i potom tvrtkama prodaju ili iznajmljuju licenciju. Rije je o novoj
pojavi, akademskom poduzetnitvu u kojem su medicinski eksperti i farmaceutske
korporacije do te mjere tijesno vezani da prerastaju u jedinstven medicinsko-industrijski kompleks. Uloga znanstvenika u takvom je sustavu gotovo u cijelosti postala ko
mercijalna. Ipak, kolikogod problematina, pozicija znanstvenika zaposlenih u privat
nim poduzeima i projektima, jo je uvijek manje sporna od pozicije onih koji rade u
javnom sektoru i na javnim projektima, a financijskim su ugovorima povezani s indus
trijom. Takvih je znanstvenika vrlo velik broj. U klinikom istraivanju troglitazona, u
potpunosti plaenim poreznim novcem, najmanje 12 od 22 glavnih istraivaa bilo je
u nekoj vrsti financijske veze s proizvoaem tog preparata (233).
Istraivai u sukobu interesa ne priznaju svoju spornu poziciju i njezine mogue
posljedice. 9 0 U opisu industrijski financiranog istraivanja, u kojem je popis autora
u naslovu rada istovjetan popisu onih s financijskim ugovorima s farmaceutskim ku
ama koji je naveden na kraju izvjetaja, autori e ravnoduno napisati d a j e pokus
zamiljen, proveden i analiziran neovisno o izvorima financiranja i da sponzor stu
dije nije imao ulogu u dizajnu, prikupljanju podataka, analizi podataka, njihovoj inter
pretaciji ili pisanju izvjetaja (131,93). No ovakve su tvrdnje uvjerljivo demantirane
studijama koje su dokazale snanu ovisnost zakljuaka istraivanja o financijskoj vezi
autora s proizvoaima lijekova. 9 1 Zakljuak jedne od tih studija je glasio: Financij
ske veze izmeu industrije, znanstvenih istraivaa i akademskih institucija su vrlo
rairene. Konflikt interesa koji izrasta iz tih veza na vane naine moe utjecati na
biomedicinska istraivanja ... i predstavljati prijetnju znanstvenom integritetu. (378)
Nepristranost istraivaa u industrijski sponzoriranim studijama je nemogua.
Znanstvenik plaen od farmaceutske tvrtke nuno je pod kontrolom (inae ne sudjelu
je u projektu) i proizvodi rezultate koji tvrtki odgovaraju. To je prilino lako shvat
ljivo ako se stavimo u kou istraivaa kojem je, primjerice, predloena mala promje
na u dizajnu studije ili u obradi podataka. On je svjestan da na budue projekte moe
raunati samo pod uvjetom da djeluje u skladu s oekivanjem sponzora; dobra surad
nja zalog je za budui angaman. U situaciji kad postoji snaan materijalni motiv i, jo
vanije, kad o suradnji s farmaceutskom industrijom ovisi znanstveno napredovanje,
vrlo je riskantno ne pristati na taj mali ustupak. Ubrzo mali ustupci postaju vei, pa
konano i veliki. Tako se neumitno, u okolnostima privatnog financiranja gubi znanstveno-istraivaka estitost i autonomija. Uvjeti u kojima industrijsko poduzetnitvo
dominira medicinskom znanou i proizvodi sukob interesa irokih razmjera - gotovo
9 0 % autora koji su publicirali u asopisu JAMA dobili su sredstva za istraivanje od
farmaceutskih tvrtki ili su u njima radili kao savjetnici (393) - to neminovno rada
znanost za potrebe privatnih naruitelja. Znanstvenici slue tek da osiguraju kompe90

Vidi str. 2 1 5 .
Vidi sir. l i j .

tentnu podrku naruenoj istini (561). Perpetuiraju se sve unutranje sadrajne i me

todoloke slabosti znanosti jer tako odgovara sponzoru. Gledano kroz prizmu sukoba
interesa, nije udno d a j e metodologija znanstvenih istraivanja manjkava i nedovolj
no definirana
vodei statistiari i metodiari takoer ive i prosperiraju na istraiva
njima plaenima farmaceutskim novcem. Kao s t o j e vidljivo na primjeru AIDS-a, gdje
znanstveni establiment izrastao na dubioznim postavkama i falsificiranim podacima
proizvedenim po mjeri proizvoaa antirelroviralnih lijekova onemoguuje svaki po
mak u razumijevanju bolesti, pa onda i u lijeenju, sukob interesa znanstvenika ozbilj
na je prepreka napretku medicine i poboljanju zdravlja ljudi (375).

Edukatori
Nije teko pokazati d a j e konflikt interesa temeljni problem medicinske edukaci
je. To je glavni razlog da o stvarnoj vrijednosti lijekova znamo tako malo i d a j e inje
nica da ne djeluju ili djeluju minimalno, tako dobro skrivena od lijenika, bolesnika i
javnosti.
Vrlo je teko odrati objektivno predavanje ili napisali uravnoteeni lanak o li
jekovima i lijeenju kad autora plaa farmaceutska kompanija. U uvjetima sveope
kontrole profesionalne izobrazbe od strane industrije lijekova, takvo se predavanje
m o e odrati samo jednom i nikad vie, a ansa da lanak bude objavljen gotovo je
ravna nuli. Sponzor angaira samo one strunjake koji njegov proizvod prezentiraju
u dobrom svjetlu. S druge strane krug se zatvara - tvrtke se trude zadrati vodee
strunjake kako ne bi postali neskloni njihovu proizvodu, pa udovoljavaju i bahatim
zahtjevima (739). Ameriki i britanski predavai dobivaju obino 2000-3000 U S D po
predavanju (nai oko 7000 kn), uz plaene trokove putovanja i smjetaja, no neki
honorari iznose i 5000, pa i 10 000 USD (582,671). Budui da se predavanja i lanci
naruuju razmjerno esto, a broj izvoaa je ogranien, na ovaj se nain moe dobro
zaraditi. Jedan je ameriki ekspert s podruja psihijatrije samo za jedan od niza pripra
vaka koje je reklamirao, primio gotovo milijun USD. Posjedovao je i vlasnitvo nad
patentom za litijev transdermalni naljepak. Pozornost je izazvao kad je u preglednom
lanku o eksperimentalnim metodama lijeenja psihijatrijskih poremeaja, upadljivo
hvalio samo neke preparate (233).
Edukatori spremni na ovakav tip suradnje glavni su akteri izobrazbe u reiji far
maceutske industrije. Za sponzorirana predavanja, simpozije i lanke u asopisima
industrijskog porijekla angairaju se dosljedni promotori farmakoterapije i pouzdam
suradnici, dokazano lojalni proizvoaima lijekova. Takvi predavai, s popisa poelj
nih koji ima svaka kompanija, putuju onda od jednog do drugog grada i od jednog
do drugog strunog sastanka, obino prezentirajui klinike studije sa sponzorovim
preparatom. Redovito ih se via u drutvu predstavnika farmaceutskih tvrtki s koji
ma gaje bliske i prijateljske odnose. Neke od tih predavaa, koji upadljivo zagovaraju
lijekove i ija izlaganja ponekad granie s dobrim ukusom, auditorij prepoznaje kao
trgovake putnike farmaceutskih kua. Slian dojam prisutan je svuda; autori lanka
u JAMA-i govore o trgovcima, glasnogovornicima i lanovima ureda za odnose
s javnou medicinske industrije (754). Takvi pojedinci obino surauju s vie kom
panija i spremni su u razliitim prigodama hvaliti konkurentske preparate. U neza
hvalnoj situaciji kad se moraju opredijeliti za jedan lijek ili klasu, diplomatski vau
rijei da ne otete drugu stranu. Taktika je potrebna i u prigodama kad se izlae na

mjestima vee reputacije, npr. na svjetskom kongresu ili u uglednom asopisu, gdje
ne prolazi izravna promidba kao na lokalnom simpoziju. Teko je, primjerice, za
mislili da sirani predavai koji na naim kongresima vrlo pristrano prezentiraju svoja
izlaganja, na isti nain govore pred iole respektabilnijom publikom. U j e d n o m kri
tikom lanku talijanski su autori upozorili svoje kolege da govore dvama razliilim
jezicima - znanstvenom u recenziranim asopisima i jezikom osobnih miljenja kad se
obraaju izravno lijenicima i zdravstvenoj vlasti. (587) Na veim kongresima moe
se uti izlagae koji su manje izravni u promidbi, no svjesni u kojem kontekstu na
stupaju, ne uputaju se u problematiziranje i kritiku farmakoterapije. Edukatore koji bi
to inili, odnosno nudili objektivnu informaciju o lijekovima i lijeenju, na velike se
sastanke ne poziva, niti se od njih naruuju lanci za medicinske asopise.
Usprkos vlastitom priznanju d a j e jedan od vrlo znaajnih zadataka klinikih far
makologa da objektivne informacije o lijekovima uine dostupnima lijenicima koji ih
koriste (751), od predstavnika ove struke lijenici mogu doznati vrlo malo o stvarnoj
vrijednosti lijekova. Kritiku suvremene farmakoterapije koja vapi za temeljitim preis
pitivanjem, kliniki su farmakolozi sveli na analizu nuspojava, povremene konstataci
je o neracionalnom propisivanju antibiotika od sirane lijenika obiteljske medicine, te
openite prigovore na visoku cijenu lijekova. Izbjegava se govoriti o pravim razlozima
velikih trokova farmakoterapije - slabostima klinikih istraivanja i korupciji eduka
cije. U rijetkim prigodama kad se kliniki farmakolog (umirovljeni!) odvai pokrenuti
pitanje velike potronje lijekova, objasnit e je navikama bolesnika da dobivaju sve
to zaele, borbom lijenika ope medicine za to vei broj pacijenata, nerealnou
liste lijekova HZZO-a, odsustvom kontrole propisivanja. Pravi uzrok, sprega farma
ceutske industrije i klinikih profesora, bit e umotan u neodreene eufemizme po
put - nedostatak objektivnih izvora informacija o lijekovima i neracionalni savjeti
sekundarne i tercijarne zdravstvene zatite. Popis aktivnosti s ciljem racionalizacije
propisivanja sadravat e: ocjenu to si moemo priutiti, farmakoekonomsku analizu,
prosudbu kompetencije tijela i osoba koji odreuju razliite aspekte potronje lijeko
va, praenje propisivanja, razotkrivanje najveih grjenika, prihvaanje nacionalne
politike lijekova, participaciju za skupe lijekove te, kao zadnju aktivnost na popisu,
oprezno i stidljivo formulirano - ispitivanje ev. sukoba interesa (nekih) propisivaa
(609). O sukobu interesa klinikih farmakologa ni rijei. Oigledno, kliniki farma
kolozi nemaju ni volje, ni snage, ni motiva zagristi u prave probleme farmakotcrapijske prakse. Oni koji bi u postojeoj situaciji s lijekovima trebali biti vrlo glasni,
svojom utnjom i pasivnou odaju da u stvari rade za interese farmakoinustrije i za
osobni probitak.
Sukob interesa pri izradi klinikih smjernica posebno je poguban, j e r se njima glo
balno utjee na praksu velikog broja lijenika. On je itekako aktualan jer je farmaceut
ska industrija i tu nametnula svoju dominaciju. Projekt nerijetko iskljuivo financiraju
farmaceutske tvrtke; primjer su internacionalne smjernice za dijabetes (409). Ponekad
se deklarira samo sponzoriranje publiciranja, no injenica je da preporuke izrauju eks
perti povezani s industrijom lijekova (57). Osam od devet glavnih lanova radne grupe
koja je donijela reviziju ATP 111 smjernica, surauje s farmaceutskim tvrtkama kao
savjetnici, predavai i korisnici financijskih potpora za istraivanje, edukaciju i drugih
vrsta honorara (755). Indikativni su podaci do kojih se dolo istraivanjem veza i/me
u autora klinikih preporuka i farmaceutske industrije. Od 192 amerika, kanadska i
europska strunjaka kojima je upuen upitnik, odgovorilo je 100 (najslabiji odaziv bio

je iz SAD), od kojih je 87 potvrdilo neki oblik interakcije s proizvoaima lijekova

(87%). Prosjeno, svaki je bio povezan s vie od deset razliitih tvrtki. Veina je su
raivala s proizvoaima lijekova koji su ra/matrani u smjernicama u ijoj su izradi
sudjelovali. Tek je 7% smatralo da njihova veza s farmaceutskim tvrtkama utjee na
preporuke (756). Iza ovako malog broja svjesnih autora i iza izjava poput one na kraju
teksta europskih smjernica za zbrinjavanje sranog infarkta - Smjernice su nastale
bez upliva (farmaceutske) industrije (145) - ipak e prije stajati licemjerje i guranje
glave u pijesak, nego iskreno neznanje i zabluda. U najmanju ruku neozbiljno djeluju
i metodiari smjernica kad kao kriterij po kojem vrednuju njihovu neovisnost uzimaju
tek eksplicitnu tvrdnju da stavovi i interesi tijela koje je financiralo smjernice nisu
utjecali na konane preporuke (550).
Tvorci klinikih smjernica u sukobu interesa, proizvode preporuke koje pro
moviraju skupu farmakoterapiji!. Zanemarivanje cijene lijekova jedan je od propu
sta U njihovu formuliranju koji je proizaao iz tog konflikta. Argument d a j e posao
struke samo vrednovati djelotvornost i tetnost lijekova (321), u stvari je laan i ne
moe sakriti pravu motivaciju autora - pogodovanje velikim kompanijama. Zavidnu
aroganciju i licemjerje u tom su smislu pri donoenju smjernica demonstrirali voditelji
amerikog projekta edukacije o kolesterolu (NCEP). Oponentima su odgovorili tezom
da bi cijenu i korist od NCEP-a bilo ne samo teko odrediti, nego bi to bilo i nepri
mjereno. Jedan od njih je rekao: Kad razmiljate o trokovima, budite svjesni da
koronarna bolest stoji 60 milijarda dolara. Pa kolika je to svota isplativa da se oslobo
dimo log troka? Drugi je zakljuio raspravu rijeima: Ne mislim da bismo se ovdje
trebali koncentrirati na pitanje kotanja. Smatram da smo tu da bismo odluili s t o j e
u najboljem interesu zdravlja nacije. Prepustit emo nekim drugim ljudima na nekom
drugom kongresu da to rijee. (89)

Savjetodavcl
Kao poznavaoce i autoritete za odreena podruja, vodee kliniare i klinike far
makologe poziva se kao savjetnike pri odluivanju o zdravstvenoj politici i politici
lijekova. Oni su lanovi razliitih savjetodavnih odbora u ministarstvu zdravstva, pri
parlamentu, u agenciji za lijekove, u osiguravajuim zavodima i si.
ini se da drave, odnosno zdravstveni osiguravatelji, nemaju volje i naina da
nadu ili same educiraju kvalificirane strune savjetnike bez konflikta interesa. lanovi
odbora i povjerenstava za lijekove redom su ljudi koji sjede na dva stolca. Ponekad
i slubeno obnaaju vie meusobno sukobljenih funkcija. U lom kontekstu u nas se
najee spominjalo ime klinikog farmakologa ukljuenog u brojna klinika istrai
vanja, koji je 2003. istodobno sjedio u etiri tijela. Bio je predsjednik Upravnog vije
a Zavoda za ispitivanje i kontrolu lijekova, lan Povjerenstva za lijekove HZZO-a,
Povjerenstva za registraciju lijekova pri Ministarstvu zdravstva i lan menamenta
Plive (696).
U glavnoj amerikoj regulacijskoj agenciji (FDA) vie od polovice lanova savje
todavnih odbora ima financijske vee s farmaceutskim kompanijama, a u nekim ih je
razdobljima imalo njih ak 90%. Sedamdesetih godina Ministarstvo zdravstva Velike
Britanije zahtijevalo je potpunu neovisnost nacionalne regulacijske agencije. Kako se
udruenje farmaceutske industrije nije sloilo, to nikad nije ostvareno. Godine 1996.
samo etvrtina ekspertnih savjetnika te agencije nije bila u sukobu interesa (689,9).

Preporuke savjetodavaca u dravnim tijelima utjeu na politike odluke s vanim

posljedicama. Strunjaci u sukobu interesa mogu u tom smislu imati razoran uinak.
Umjesto da pridonose unaprjeenju ivota ljudi, eksperti esto ine suprotno. Svoje
iznimno utjecajne i odgovorne pozicije koriste za djelovanje u interesu korporacija.
Prezentiranjem uvjerljivih klinikih studija, farmakoekonomskih analiza i eksperti
zom vezanom uz lijekove, svojim strunim autoritetom utjeu na zdravstveni menament pogodujui uvoenju i irenju skupih i slabo djelotvornih farmaceutskih pre
parata. Sasvim je razumljivo da se globalno vodi rastrona politika lijekova, kad je
kreiraju oni koji lobiraju u korist skupe farmakoterapije, ekspertna izvjea o vrijed
nosti pripravaka izrauju oni koji ive od njihove prodaje, a u kliznim stoerima za
potronju lijekova sjede oni koji potkopavaju racionalizaciju. I dok djeluju kao kvazikonzultanti u dravnim tijelima, isti eksperti stvarno savjetovanje prakticiraju u farma
ceutskim kompanijama i PR agencijama. Tamo u pravom smislu rijei pomau u pla
smanu i prodaji farmaceutskih preparata sudjelujui u kreiranju znanstvenih uradaka.
marketinkih strategija i obrana pred odtetnim zahtjevima i kritikama javnosti (561).
Odgovornost vodeih strunjaka u svemu to je vezano za lijekove ne moe se
dovoljno naglasiti. Za miljenje o svim moguim aspektima primjene i politike lije
kova ekspertu se obraa i lijenik, i bolesnik, i novinar, i politiar (i proizvoa pre
parata, naravno). Naalost, vodei profesionalci nisu ak ni pouzdani izvor objektivne
informacije o farmaceutskim preparatima, a kamoli aktivni ispravljai slabosti i de
formacija u terapijskoj praksi i graditelji boljeg sustava za zatitu zdravlja. Jasno je da
sadanje slanje s lijekovima zahtijeva naglaenu kritiku. U situaciji kad se masovno
primjenjuje nepotrebna i preskupa farmakoterapija, umjesto d a j e obeshrabruju, medi
cinski je profesori jo potiu. Kliniki farmakolozi, koji bi po svome znanju i funkciji
trebali djelovati kao brana od farmaceutske industrije, uglavnom ute. Reklo bi se da
su kao struka nastali vie zbog potreba proizvoaa lijekova, a manje zbog interesa
pacijenata i drutva. Akademski kliniari ine vrlo malo na afirmaciji drugih uinko
vitih pristupa lijeenju i sprjeavanju bolesti, kao to su prestanak puenja i pijenja
alkoholnih pia, fizika aktivnost, redukcije tjelesne teine, prevencija prometnih ne
srea i si. Oni kojima je temeljna zadaa uvanje zdravlja ljudi i temeljna dunost da
znaju sve o najproduktivnijim nainima za ostvarenje te zadae, ne pridonose nita
na brojnim razinama funkcioniranja drutva koje su bitne za zdravlje. Ne sudjeluju u
ispravljanju slabosti u medicinskoj edukaciji, znanstvenim istraivanjima, organiza
ciji sustava zdravstvene zatite i ne rade na smanjenju drutvenih razlika i nepravde.
Konano, globalna nejednakost u zdravlju vapi da bude prepoznata i da se napokon
pone ispravljati. Vodei lijenici, meutim, izmeu svih tih aktivnosti izabrali su onaj
najmanje produktivan, ali najunosniji
reklamiranje tableta. Njihovom zaslugom aka
demska klinika medicina srozava se na razinu sajmita na kojem proizvoai vabe
lijenike na kupovinu svoje robe, a drutvo se, tonije njegov siromaniji dio, dovodi
u sve veu oskudicu. 9 2
Vodei su medicinski profesionalci danas glavna marketinka poluga korporacij
skog kapitala. Na njegovu su se stranu svrstali kad su, naavi se u sukobu interesa,
izabrali osobni probitak. Dopustili su da farmaceutska industrija postane njihov glavni
poslodavac i njoj sada duguju lojalnost i odgovaraju za svoje postupke. Psihijatri su

postali sluge farmaceutskih kompanija, rijei su poznatog amerikog psihijatra Lorcna

Moshera s kojima je napustio nacionalno struno drutvo (757). Za situaciju u ko
joj smo se nali s lijekovima, kako je prije ukazano, privatni kapital ne snosi glavnu
odgovornost. Njegovo je pravo, pa moglo bi se rei ak i dunost da promie svoj te
meljni interes. No pravo je i dunost medicinskih strunjaka da mu postavljaju granice
i reagiraju kad ta praksa postane tetna za drutvo. Farmaceutske tvrtke nisu S a m a
r k a n d , nego prodavai, pa se tako i ponaaju! Samo o savjesti lijenika ovisi hoe li
podlei zovu novca ili struke, ispravno primjeuje novinarka (707). I kritiari unutar
medicinske struke ne libe se prozvati pravog krivca i motive; jedan od njih kae: Pri
pisujem krivnju izravno medicinskim 'ekspertima' koji, da bi stekli osobnu korist (od
svojih veza s industrijom), da bi zadovoljili svoju narcistinu potrebu za javnim odo
bravanjem ili u loem pokuaju da ine dobro, zagovaraju 'preventivne' postupke koji
nikad nisu evaluirani u strogim randomiziranim pokusima. (499) Ni bivi urednik
asopisa NEJM Arnold Relman ne optuuje industriju: lako je farmaceutska indu
strija ozbiljno zavedena lako intenzivnim ukljuivanjem u T M l , vea krivnja lei na
profesionalnim organizatorima akreditiranih programa trajne edukacije jer su dopusti
li, ak i poticali razvoj takve prakse. Konano, farmaceutska industrija ini ono to se
oekuje od svakog biznisa, pokuava poveati svoju prodaju. Meutim, profesionalni
edukatori u T M l programima vezanim uz farmaceutske proizvode ne rade ono to od
njih oekuje medicinska struka i drutvo u cjelini. Oni bi trebali uiti lijenike kako
sluiti interesima pacijenata djelujui kao informirani, nepristrani evaluatori i propisivai terapijskih sredstava. Vjeruje li doista itko da medicinski nastavnici ispravno rade
svoj posao i mogu li oni sami uope smatrati da ispunjavaju svoje odgovornosti kao
edukatori jedne profesije za koju se pretpostavlja d a j e neovisna? (622)
Na prvi pogled izgleda apsurdno, no kad se radi o racionalnoj farmakoterapiji.
ne treba traiti savjet strunih autoriteta. Zbog sukoba interesa u kojem se nalaze, cm
ne mogu dati doprinos u rjeavanju problema prekomjerne potronje i cijene lijeko
va. Naprotiv, od njih se, kao i do sada, moe oekivati da miniraju mjere i aktivnosti
oko tednje proglaavajui ih ograniavanjem prava pacijenata ili uskraivanjem
slobode lijenicima na odreivanje optimalne terapije, odnosno onemoguavanjem
lijenicima da postupaju prema naelima 'Evidence Based Medicine' i pacijentu prue
najkvalitetniju zdravstvenu zatitu (630,758). U raspravi o ekspanziji farmakoterapi
je vodei strunjaci ne priznaju svoju odgovornost. Na upit o drutvenim posljedicama
svojih postupaka odgovorit e: Ja sam akademski kliniki lijenik. To je pitanje za
nekog filozofa. (287) Nastavit e zagovarati neutemeljene i suvine terapijske po
stupke. Usprkos nedostatku dokaza o korisnosti, ustrajat e u obrani medikamenata
koji su ih stvorili, poput jednog zastupnika eslrogena: Ja u i dalje nastavili govo
riti svojim pacijentima da hormonsko nadomjesno lijeenje vjerojatno pomae u pre
venciji koronarne bolesti. (499) Vodei kliniari zarobljenici su medicinske industri
je, ne samo zato to su uz nju vezali ugodnu sadanjost i budunost. S farmaceutskom
industrijom poput pupane vrpce oni su povezani i svojom prolou. Akademska ti
tula u nekoj od klinikih medicinskih disciplina moe se danas stei jedino uz pomo
industrije. U situaciji u kojoj drava oskudijeva u novcu za znanost, a drugih sponzora
nema, sudjelovanje u znanstvenim projektima fmanciranima farmaceutskim novcem
jedini je put kojim se moe izgradili karijera (dijagnosliari su vezani uz. proizvoae
opreme). Meu klinikim profesorima (osim donekle u starijoj generaciji) nema onih
koji su do akademskog naslova doli neovisno o industriji. Tu je i odgovor na pitanje

zato u strunoj zajednici nema kritike i suprotstavljanja miljenja. Radi se o tome

da meu klinikim autoritetima, neovisnih ljudi koji bi bi!i u stanju oponirati aktual
nim stavovima, naprosto nema. Profesionalci koji bi mogli problematizirati teme iz
farmakoterapije u te krugove ne mogu (i ne ele) ui. Tvrdnje eventualnih kritiara
bivaju brzo neutralizirane s pozicija strunog autoriteta i monopola na znanje, a oni
sami diskreditirani i onemogueni u strunom napredovanju. Kritinost prema farma
ceutskoj industriji bitno smanjuje izglede za karijeru. Spominjani psihofarmakolog
David Healy trebao je 2001. godine dobiti bolji posao u Centru za ovisnost i mentalno
zdravlje u Torontu. P o s t o j e odrao predavanje u kojem je ukazao na potencijalnu tet
nost jednog antidepresiva iz skupine SSRI, poziv na to radno mjesto je otkazan (759).
Kritiare aktualne prakse eka marginalizacija i toga su kliniari svjesni. Znaju da su
u svoje karijere uloili previe godina i truda da bi ih se samo tako odrekli. Voeni ta
kvim razmiljanjem i inercijom, doveli su se u situaciju u kojoj vie nema odstupanja
i povratka, ne samo zbog gubitka profesionalnih pozicija, ve i zbog injenice da je
porazno i vrlo bolno priznati sebi i drugima da javnu sliku kompetentnih, zaslunih i
uglednih akademskih profesionalaca u stvari ne zavrjeuju niti mogu opravdati.
Postojei struni eslabliment, dakle, svoje pozicije vie-manje zahvaljuje medi
cinskoj industriji. Kroz industrijske projekte dananji vodei kliniki autoriteti aka
demski su napredovali i izgradili svoj poloaj i reputaciju u struci. to su pri tom bili
odaniji i osjetljiviji za potrebe svoga sponzora, to su se vie popeli na profesionalnoj
ljestvici. Oni su svjesni da su dunici farmaceutske industrije. ele li otplatiti stare
dugove i zadrati steene pozicije, moraju i dalje djelovati u njenom interesu; u protiv
nom e ih istisnuli netko probitaniji. Poneto drastino, ali ne daleko od istine, moglo
bi se rei da proizvoai lijekova u stvari formiraju, odnosno kreiraju klinike eksper
te i dovode ih na vodee pozicije u struci kako bi radili za njihove interese. Oni su
proizvod industrije koji joj, stavljajui se u njenu slubu, svojom akademskom titulom
priskrbljuje legitimitet. Meusobno si pomaui, uzajamnim uveavanjem financijske
moi i utjecaja, farmaceutska industrija i akademski kliniari funkcioniraju u savre
noj simbiozi.

Politiari
Bez obzira na sve s t o j e reeno, ne bi bilo ispravno i poteno glavnu odgovornost
za negativne pojave i trendove u vezi s lijekovima pripisati samo strunjacima. Iznad
struke svemogua je politika koja u konanici ureuje sve segmente i aspekte ivota
i esto odluuje neovisno i bez savjetovanja kako sa strukom tako i s drugim relevan
tnim drutvenim subjektima.
Sto se tie konflikta interesa, politika je njegovo rodno mjesto; nosioci poli
tikih funkcija u permanentnom su sukobu interesa. Primarni je interes svake javne
uprave, odnosno drave dobrobit njezinih graana. Sudei po razini blagostanja i za
dovoljstva ljudi openito, a i po tome kakva je njihova percepcija vladajuih struktura,
i ovdje dolazi do zamjene primarnog interesa sekundarnim.
Svakoj vladaj uoj politikoj stranci glavni je cilj i prioritet zadravanje vlasti, a
onoj koja je u opoziciji, njezino osvajanje. Vlast se tek jednim dijelom zadrava uva
avanjem i ispunjavanjem potreba i elja stanovnitva. Jednako je tako vano, ako
ne i vanije, imati dobar imid u javnosti i jaku stranaku infrastrukturu, to naroito

dolazi do izraaja tijekom izbornih kampanja. Za to je potrebno mnogo novca, a on

se namie na razliite naine, izmeu ostalog od onih koji ga imaju najvie - velikih
privatnih kompanija i korporacija. Privatni sektor voljan je financirati stranake kam
panje jer tako kupuje budue povlastice na tritu.'" Kad je rije o politici, odnosno
donoenju politikih odluka, ne treba zaboraviti utjecaj vanjskih imbenika. Sve dra
ve* u naroito one slabije gospodarske moi, izloene su danas velikom ekonomskom i
politikom pritisku globalnih centara moi.
U opisanom kontekstu valja promatrati i situaciju s lijekovima. Ona je u najveoj
mjeri rezultat injenice da su interesi monih grupa iz svijeta kapitala i interesi po
litiara stavljeni ispred zahtjeva i potreba naroda. Jadikovke politiara nad visokom
potronjom lijekova, periodino natezanje s proizvoaima i veledrogerijama i do
noenje toboe restriktivnih propisa, ukljuujui one o regulaciji sukoba interesa, veli
kim su dijelom tek predstava za javnost.

Institucije
U institucionalnom je sukobu interesa javna ustanova koja dobiva novanu pot
poru od komercijalnog subjekta. itav niz takvih institucija postoji u sustavu zdrav
stva, znanosti i obrazovanja i rijetke su one koje se u potpunosti financiraju javnim
novcem. No ak i takve ustanove mogu biti u sukobu interesa preko svojih rukovo
deih slubenika koji esto imaju privatne financijske ugovore ili slubene pozicije u
tvrtkama koje surauju s ustanovom. Kad voditelji znanstveno-istraivakih instituta
ili katedri na fakultetu, namjetenici dravnih nadzornih tijela, predsjednici strunih
drutava, lanovi urednikih odbora asopisa, povjerenstava za lijekove ili etikih od
bora, imaju osobne koristi od suradnje s farmaceutskim kompanijama, lo se neminov
no odraava na djelatnost spomenutih tijela. Osim toga, dravne institucije angairaju
vanjske strunjake koji su na razliite naine vezani s farmaceutskim tvrtkama. Zato
nema jamstva da e i ustanova financirana iskljuivo javnim novcem djelovati u skla
du s javnim interesom.
Sveuilita i dravni znanstveno-istraivaki instituti sve vie surauju s industri
j o m u razliitim znanstvenim projektima. Veina akademskih institucija u SAD ima
financijske veze s privatnim poduzeima. Ona su glavni partner manjim znanstveno
istraivakim pogonima u privatnom vlasnitvu. Autori sustavnog pregleda o sukobu
interesa u biomedicinskim istraivanjima smatraju d a j e upitno mogu li institucije
koje imaju znaajnu korist od komercijalizacije istraivanja, jo uvijek vladali same
sobom (378). Konflikt interesa neminovno se odraava na njihovo funkcioniranje.
Stradava kvaliteta isporuenog proizvoda (znanstveni radovi, edukacija), koji po
staje nevjerodostojan i tematski reduciran. Vodi se problematina kadrovska politika.
Znanstveni centar koji je trebao uposlili profesora Healyja, 9 4 a naknadno je to opo
zvao, bio je izdano financiran (1,5 milijun USD) od proizvoaa antidepresiva protiv
kojeg je Healy govorio (759). U obrani sponzora koje nastoje zadrati, institucije su
spremne na etiki nedopustive postupke. Nancy Olivieri sa Sveuilita u Torontu eks
perimentirajui s lijekom za talasemiju (vrsta uroene anemije) nala je d a j e toksian
za jetru i zahtijevala je prekid istraivanja. Proizvoa pripravka i sponzor studije to
Vidi str. 2 9 8 .
"' Vidi str. 3 3 5 .

nije prihvatio, pa je znanstvenica zatraila podrku fakulteta. Meutim, nije ju dobila.

Ljudima koji su je podupirali poslana su prijetea pisma, a nju se pokualo struno
diskreditirati. Konano je smijenjena s funkcije voditelja laboratorija. Sluaj je dose
gnuo razmjere akademskog skandala kad se doznalo d a j e tvrtka koja je sponzorirala
istraivanje trebala Sveuilitu donirati 20 milijuna USD na godinu, izmeu znanstve
ne estitosti i 20 milijuna tekog sponzora, ustanova je izabrala ovo drugo (760).
Da industrijsko financiranje ugroava integritet znanosti svjesni su oni koji se
opiru ulasku privatnog novca u Cochrane Collaboration. Ta ugledna znanstvena insti
tucija, u stvari meunarodna mrea istraivaa koji izrauju sustavne preglede kori
snosti terapijskih intervencija, poznata je kao objektivni izvor medicinskih informaci
ja. Uglavnom javno financirana, zadnje je vrijeme pod sve veim pritiskom privatnog
sektora koji ima znaajan financijski interes u rezultatima sustavnih pregleda. Unutar
organizacije pojavio se sukob izmeu eksponenata industrije koji ulazak privatnog
novca smatraju uvjetom za opstanak institucije, i onih koji se boje da e je to stajati
briljivo graene reputacije nepristranosti. Za sada je Cochrane Collaboration uspjela
sprijeiti prodor privatnog kapitala u glavna podruja poput financiranja samih sustav
nih pregleda i tijela koja izrauju sustavne preglede, no doputeni su neki drugi naini
potpore privatnim novcem (761).
Bioetiki, odnosno etiki odbori (povjerenstva) i bioetiki centri novi su tip in
stitucija, nastali zbog potrebe za regulacijom etikih aspekata i rjeavanjem etikih
dilema u suvremenoj znanosti i medicini. Bioetika povjerenstva danas su propisana
kao obavezna pri znanstvenim i drugim ustanovama i tvrtkama koje provode klinika
istraivanja na ljudima i njihov je zadatak da zatite ispitanike od etiki nedopusti
vih postupaka, osiguraju integritet znanstvenog rada i eliminiraju struno i drutveno
nepotrebne znanstvene projekte, flika povjerenstva u bolnicama, osim istraivanja,
imaju u svojoj nadlenosti i edukaciju, analizu pojedinih praktinih situacija i dono
enje razliitih smjernica. Praksa govori da etiki odbori ne uspijevaju zadovoljiti
svoje funkcije, a isto su pokazala i istraivanja. Nakon studije provedene na naim
bolnikim povjerenstvima, autori su zakljuili da ona ne ispunjavaju svoju zadau i
da uglavnom postoje da bi zadovoljila formalne zahtjeve (762). Jedna provjera u ame
rikom nacionalnom institutu za mentalno zdravlje nala je da gotovo 9 0 % (79 od
89) istraivanja odobrenih od bioetikih povjerenstava nije imalo etiko ili znanstveno
opravdanje (753). Razlog za ovakvo slanje dijelom je u neupuenosti i nekompelenciji
lanova odbora. Meutim, dijelom je posrijedi opet sukob interesa. Kako eliari daju
legitimitet industrijskim projektima, farmaceutske kompanije i njih nastoje staviti pod
nadzor. A etiari, kao i svi ostali, nisu odoljeli korporacijskom izazovu.
Bioetiari su danas na razliite naine financijski povezani s farmaceutskim i biotehnolokim kompanijama. Kao eksperti surauju na industrijskim projektima, to
utjee na njihovo odluivanje u etikim povjerenstvima, ak i kad je lanstvo u njima
dragovoljno. Bioetiki odbori sve ee djeluju izvan institucija i plaeni su od indus
trije. U istoj su poziciji odbori u sklopu farmaceutskih i biotehnolokih kompanija.
Bioetiki centri, relativno nove institucije kojih je svakim danom sve vie, dobivaju
potporu od privatnih tvrtki. Jedan o kritiara naveo je primjer amerikog sveuili
nog bioetikog centra kojem je velika farmaceutska tvrtka poklonila milijun USD za
program genetike i drugog koji je dobio vie od pola milijuna za projekt o estitosti
u znanstvenim istraivanjima. Ovakvom praksom bioetiki centri dovode se u sukob

interesa koji, po miljenju kritiara, ozbiljno potkopava profesionalni integritet bioetiara. Kako se bioetiare moe shvatiti ozbiljno ako su na platnoj listi korporacija
ije postupke moraju evaluirati? Bioetiari se bave i sukobom interesa u znanstvenim
istraivanjima i zdravstvenoj skrbi i angairani su u izradi smjernica za njegovo rjea
vanje. U njima nalau istraivaima i nastavnicima da se izjasne o eventualnom suko
bu interesa, a lijenicima da ne uzimaju poklone. Oni sami, meutim, zaraujui kao
savjetnici za farmaceutsku i biotehnoloku industriju ne podlijeu obavezi deklariranja
konflikta interesa. Nakon svega ne udi da su smjernice za sprjeavanje sukoba inte
resa u medicini mahom napravljene po modelu koji doputa i pozdravlja partnerstvo s
privatnim biznisom 9 5 (752).

ko kardioloko drutvo (AHA) primilo je samo u jednoj prigodi 400 000 USD od proiz
voaa statina za program edukacije lijenika o primjeni smjernica za hiperkolestero
lemiju (734). Hrvatska lijenika komora od farmaceutskih tvrtki dobiva novac preko
akreditacije sponzoriranih programa TMI i strukovnih novina. Medicinski asopisi
vaan su izvor prihoda profesionalnih udruga, a on se ostvaruje kroz oglaavanje li
jekova. Veliki asopisi objavljuju sadraj znanstvenih skupova u obliku dodataka listu
( s L i p l e m e n a t a ) , za koje od tvrtki sponzora tih sastanaka dobivaju i po nekoliko stotina
tisua dolara (763). asopisi u kojima se publiciraju klinike studije zarauju od nji
hovih pretisaka koje kompanije naruuju za distribuciju lijenicima. Reprint prestine
studije otkupljuje se od izdavaa u desetinama, pa i stotinama tisua primjeraka.

Dravne agencije za lijekove institucije su koje bi morale biti neovisne o pro

izvoaima lijekova. Meutim, velik udio u njihovu financiranju imaju upravo oni.
Poetkom devedesetih godina FDA je dobila mogunost da naplauje usluge od far
maceutskih tvrtki. Kompanije su danas obavezne uplatiti 300 000 U S D uz zahtjev za
registraciju novog lijeka, 145 000 USD godinje takse i j o neke dodatne pristojbe.
Za djelatnost evaluacije lijekova FDA je u 2002. godini dobila 162 milijuna USD, to
je gotovo polovina cijene loga posla (686). Na slian je nain privatni seklor tijekom
devedesetih godina preuzeo regulacijska tijela u Europi. Naa glavna agencija za li
jekove, iako u nazivu ima dravna, financira se industrijskim novcem. U takvim
okolnostima i uz injenicu da su zaposlenici ovih tijela i vanjski suradnici nerijetko u
financijskoj vezi s farmaceutskim kompanijama, 9 6 nadzorna funkcija agencija dolazi
u pitanje i njihov odnos s proizvoaima lijekova postaje puno sliniji onome koji
je j e d a n namjetenik opisao kao prirodnu i blisku zajednicu u kojoj je industrija
klijent, a klijenta se mora uvati (582). FDA priznaje da nije u stanju adekvatno
odgovoriti na izvjetaje o tetnim uincima lijekova, niti se primjereno baviti nadzo
rom kvalitete, informiranjem, kontrolom oglaavanja i cijenom lijekova. Pravda to
nedostatnim financiranjem tih aktivnosti (686). Pravi razlog, meutim, lei u sukobu
interesa.

Profesionalna drutva u sukobu interesa funkcioniraju na nain da se ne zamje

raju monim sponzorima. Svoja pokroviteljstva i akreditacije dodjeljuju skupovima
koji imaju malo veze sa strunim usavravanjem, a puno vie s promidbom. Prostor
u asopisima ustupa se kvazi-znanosti koja se svodi na promociju lijekova, marketing
se ukljuuje i u druge sadraje asopisa, a izbjegavaju se kritiki tekstovi i strune dis
kusije o temama koje ne idu u prilog sponzorima. Vodei svjetski znanstveni asopisi,
ukljuujui Nature, odbili su tiskati ak i kratku izjavu Skupine za znanstveno preispi
tivanje H1V/AIDS hipoteze, koja broji preko 300 znanstvenika (375). asopis Nature
Neuruscience nije elio objaviti pismo lijenika koji su upozorili na sukob interesa au
tora pristranog preglednog lanka (233). Bivi glavni urednik JAMA-e, asopisa krov
ne udruge amerikih lijenika (AMA) svjedoio je o tome da nije bilo dana ... da ja i
moj uredniki odbor nismo morali brinuli o lome hoemo li uvrijediti lanove AMA-e
... onime io smo objavili. Svoj uredniki mandat opisao je kao stalnu borbu i otpor
pritiscima snaga iz AMA-e kojima je smetala urednika neovisnost. Izmeu ostaloga,
traeni su lanci prije objavljivanja kako bi se mogli uskladiti s korporacijskim intere
sima strunog drutva, a dobivao je i prijetee telefonske pozive. Konano g a j e AMA
smijenila 1999. godine. Za ovu je veliku strunu udrugu jedan istraivaki centar utvr
dio da troi vie novca na lobiranje od bilo koje druge organizacije (764).

Uredi za procjenu tehnologije su tijela koja osnivaju drave, izmeu ostalog zbog
nemogunosti da se s pouzdanjem oslone na informaciju koja dolazi od znanstvenih
institucija i industrije. Mada se u potpunosti financiraju iz dravnih izvora, u njima su
esto angairani eksperti povezani s komercijalnim poduzeima. Iz izjave o sukobu in
teresa na kraju istraivanja koje je pokazalo slabosti starog antihipertenziva, dozna
j e m o da sva tri istraivaa rade za tvrtke koje proizvode nove preparate i da su istovre
meno angairani u vedskom nacionalnom Savjetu za procjenu tehnologije. lanovi
su radne grupe za hipertenziju, a jedan od njih predsjedava toj grupi (326). Tako uredi
za procjenu tehnologije, nastali s ciljem da neutraliziraju tetni uinak sukoba interesa,
i sami upadaju u laj konflikt i postaju nekompetentni za povjerenu zadau.

Novcem proizvoaa lijekova ne kupuje se, dakle, samo permisivan, pasivan od

nos udruge prema aktivnostima industrije, nego se struna drutva poinju transformi
rati u aktivne promotore njezinih interesa, poglavito u sferi marketinke djelatnosti.
Ta vrsta posla postaje osnovna briga i djelatnost strunih drutava. Ona postaju glavni
promicatelj i distributer klinikih smjernica koje potiu skupu farmakoterapiju. Lo
biraju za ulazak lijekova na listu zdravstvenog osiguranja. Redovni sastanci udrue
nja koriste se za promidbu novih pripravaka. Djelatnost se koncentrira oko priprema
kongresa, simpozija i okruglih stolova s lemom lijekova. Promidba novog farmaceut
skog preparata postaje glavni razlog za formiranje novog slrunog drutva.

Lijenika (i druga) struna drutva velikim su dijelom potpomognuta novcem

farmaceutskih tvrtki. U manjoj mjeri to vrijedi i za strukovne udruge. Novac pritjee
za programe trajne medicinske izobrazbe, izradu klinikih smjernica, struni ili stru
kovni asopis, ali i na razliite druge nelransparentne naine. Hrvatsko kardioloko
drutvo vie se godina iskljuivo financiralo od industrije lijekova i opreme. Prihodi
su bili toliko izdani i stabilni da nije bilo potrebe za prikupljanjem lanarine. Ameri95

Vidi str. 3 9 8 .

1,0

Vidi str. 2 8 9 .

O tome d a j e veina bolesnikih udruga u cijelosti dotirana od proizvoaa lije

kova i o tome kako se taj sukob interesa odraava u njihovoj aktivnosti, ve je bilo
govora. 9 7
Svjetska zdravstvena organizacija sve vie ovisi o novanim sredstvima industrij
skog porijekla. Financiranje od strane farmaceutskih kompanija omogueno je i na
podrujima gdje je to nedopustivo. Kljuni sastanak studijske grupe SZO posveen
definiranju osleoporoze dijelom su platile tri zainteresirane farmaceutske kompanije
(288). Iz aktivnosti SZO jasno je vidljivo da se ta institucija, utemeljena na naelima

javnog zdravstva i zatite interesa slabijih i siromanih, nala u procjepu izmeu svoje
osnovne funkcije i zahtjeva privatnog sektora. SZO je dugo imala vrst i racionalan
stav u vezi s lijekovima. Potom je slijedilo razdoblje neutralnosti, a u najnovije doba
sve se vie percipira kao partner proizvoaima lijekova, to je sinonim za odnos u
kojem pritjecanje industrijskog novca u osiromaenu organizaciju esto tei vie od
hrabrosti i visokih javnih naela. (40)

Kako smanjiti izdatke za lijekove

(Put

p r e m a rjeenju problema)

Suvremena medicina poslala je preskupa. Problem nedostatnih resursa i dostu

pnosti dijagnostikih i terapijskih postupaka sve je aktualniji. Postaje jasno da se me
dicina u svojim planovima razvoja mora orijentirali na financijski odrive intervencije.
U tom sklopu, smanjenje izdataka za farmakoterapiju postavlja se kao imperativ.
Velika potronja lijekova problem je koji se ne moe rijeiti bez ralambe uzroka
te pojave, bez traenja odgovora na pitanje zato se lijekovi toliko propisuju. Analiti
ari se slau da zdravstvenu potronju openito bitno odreuju dva elementa - starenje
stanovnitva i razvoj medicinske tehnologije. Ta dva imbenika u najveoj mjeri deter
miniraju potranju, odnosno zahtjev za medicinskom uslugom, pa i za lijekovima (2).
Kako na starenje populacije ne moemo utjecati, ostaje da se usredotoimo na proizvo
de i postupke koje nudi medicinska industrija. No regulacija kvalitete i kvantitete te
ponude nije nimalo jednostavan zadatak i ne moe se ostvariti u kratkom vremenu.
Postoji iri kontekst koji je proizveo stanje u kojem medicinska tehnologija diktira
zdravstvenu potronju, i tek djelovanje u tom irem kontekstu, a rije je o zahvatima
u zdravstveni sustav, u medicinu kao znanstvenu i praktinu disciplinu, u drutvenu
strukturu i tokove i u sustav drutvenih vrijednosti, moe jamiti uspjeh. Bez svijesti i
volje da se problemu pristupi u cjelini, na vie razina i dugorono, potronja lijekova
e i dalje rasti. Palijativnim mjerama, odnosno povrnom i povrinskom regulacijom
mogu se postii samo ogranieni i kratkoroni rezultati.
Razmjerno najjednostavnije ini se sniziti cijene lijekova. No u praksi se to teko
postie radi otpora proizvoaa. Sloenije je, ali svrsishodnije, ostvariti veu djelo
tvornost i isplativost lijekova - od proizvoaa zahtijevati efikasnije preparate, a od
postojeih koristiti najjeftinije s ekvivalentnim djelovanjem i to samo u onim popu
lacijama u kojima su dokazali relevantan uinak. Uzimanje tableta samo je jedan od
naina za poboljanje zdravlja. Postoje alternativni terapijski i preventivni postupci
s jednakim ili boljim uinkom i veom isplativou. No ispravna prosudba i imple
mentacija, kako medikamentoznih tako i nemedikamentoznih intervencija nemogua
je bez pomoi medicinskih strunjaka. Dovedeni u sukob interesa privatnim financi
ranjem medicinske znanosti i edukacije, oni taj zadatak nisu u stanju izvriti. Uvjet za
pravilnu evaluaciju, a onda i primjenu intervencija s najveim uinkom na zdravlje,
je redukcija utjecaja komercijalnih subjekata u medicini i zdravstvu. Tek okruenje
osloboeno logike kratkoronog profita prua uvjete za ispravno definiranje ciljeva i
razradu primjerene strategije njihova ostvarenja. Ono oslobaa i prostor za izgradnju
drugaijeg pristupa lijeenju, bolesti i zdravlju i drugaije konceptualiziranje tih kate
gorija.

Jedno od obiljeja suvremenog drutva je hiperreguiacija. Inflacija zakona, pravil

nika i smjernica javlja se, izmeu ostaloga, kao odgovor na naela i praksu modernog
kapitalistikog drutva. Njima sc nastoje korigirali deformacije i nepravde nastale kao
rezultat pravila postavljenih prema mjeri kapitala i kontrolirati loe posljedice agresiv
nog prakticiranja trinog principa. Meutim, veinom je rije o sitnim popravcima
i povrinskim zahvatima, bez stvarnih izgleda za vei uspjeh jer prodorno poduzet
nitvo uvijek pronalazi nove naine realizacije svojih interesa. Bez doista znaajnih,
preventivnih, hrabrih odluka koje zadiru u ustroj drutva i preispituju njegove priori
tete, takve ograniene intervencije predstavljaju tek pseudorjeenja. Kako ne pogaaju
uzroke problema, a istovremeno poveavaju administriranje, usprkos elji za raciona
lizacijom, proizvode samo dodatni gubitak energije, vremena i novca.

POLITIKA LIJEKOVA
Nema zdravstvenog sustava na svijetu koji nije suoen s brzim rastom rashoda i
ne ulae napore kako bi ih obuzdao. Znaajne su aktivnosti usmjerene politici lijekova
jer su trokovi farmakoterapije stavka koja najbre raste. Razmatraju se razliiti mo
deli i mjere racionalizacije.
Mnoge drave pri tom se oslanjaju na stavove Svjetske zdravstvene organizacije.
Oni se temelje na naelu da svi graani imaju pravo na kvalitetne, dokazano uinkovi
te i sigurne lijekove, a njihova dostupnost mora biti u skladu s ekonomskim mogu
nostima zemlje. SZO potie drave na donoenje nacionalne politike lijekova koja bi
se trebala osnivati na suzdranosti u potronji i ukljuivali neke poeljne elemente.
Kao prvo, SZO zagovara listu temeljnih lijekova koju i sama redovito izrauje. Ona
sadri popis neophodnih preparata koji su najefikasniji, sigurni i Irokovno isplativi.
Osnovna lista, pod nazivom esencijalne liste lijekova, prvobitno je bila namijenjena
nerazvijenim zemljama kao orijentacija pri nabavi lijekova. Danas se koristi kao struno-znanstvena podloga i model za donoenje nacionalnih lista openito, a razliite
zemlje u nju uvrtavaju dodatne preparate ovisno o lokalnoj patologiji i gospodarskim
mogunostima. Uz osnovnu, zadnjih je godina predviena i dopunska lista na kojoj su
lijekovi za posebna slanja i oni razmjerno visoke cijene i dvojbene uinkovitosti. Kad
se radi o cijeni lijekova, SZO stoji na stanovitu da ona mora biti prihvatljiva kako za
drutvo tako i za pojedinca, a formira se na nain da se grupiraju slini lijekovi i meu
njima izabire najpovoljnija, tzv. referentna cijena. Nadalje, drave trebaju stimulirati
propisivanje generikih lijekova i olakali njihovu proizvodnju. Radi poveanja od
govornosti valja uvodili participaciju bolesnika u trokovima, s lime da su odreene
kategorije osloboene. Za dio lijekova, poglavito simptomatskih, treba omoguiti pro
daju bez recepta. Drava mora poticati razvitak farmakoepidemiologije i farmakoekonomike. Edukacija lijenika o farmakoterapiji mora biti kvalitetnija i potrebna je kon
trola propisivanja. Valja jaati i ulogu ljekarnika (12,4,765).
Lista lijekova na teret osnovnog zdravstvenog osiguranja od velikog mnotva
preparata morala bi ukljuiti samo one stvarno potrebne, uvjerljivo djelotvorne i raz
mjerno jeftine. Trebala bi se oslanjati na kvalitetne farmakoekonomske analize za
snovane na podacima iz lokalne sredine. Novi skupi lijekovi pod patentnom zatitom
morali bi se temeljito razmotriti prije stavljanja na listu. Neke od njih trebalo bi pro
pisivati uz ogranienja, npr. samo u odreenim indikacijama. Na listi zdravstvenog

Osiguranja nema mjesta tzv. lifestyle lijekovima (preparati za mravljenje, erektilnu

disfunkciju i si.).
Kad je rije o listama lijekova koje pokriva osiguranje, temeljna je prepreka ra
cionalizaciji, ne samo u nas nego posvuda, injenica da sadre prevelik broj prepara
ta. Mnogi su od njih slabe ili upitne uinkovitosti, a cijena im je visoka. Uzrok tome
je, osim injenice da dospijevaju na liste kroz lobiranje interesnih grupa, openit ne
dostatak kriterija za evaluaciju djelotvornosti. Nadalje, paradoksalno, kupci lijekova
slabo su zainteresirani za njihovu isplativost. Da bi pripravak naao mjesto na listi
zdravstvenog osiguranja, potrebno je uglavnom priloiti dokaze o sigurnosti, djelo
tvornosti i kvaliteti. Tek zadnje vrijeme, u svjetlu brzo rastuih zdravstvenih trokova,
isplativost, odnosno cijena lijeka postaje tzv. etvrta prepona (engl. fourth hurdle)
koju lijek mora preskoiti da bi doao na pozitivnu listu. Od 1993. kad je zapoeta
u Australiji, politika etvrte prepone uvodi se polako u zdravstvene sustave u Euro
pi, Kanadi i SAD. Neke zemlje uvele su farmakoekonomske studije kao obavezu za
stavljanje preparata na listu dravnog osiguravajueg drutva. U izradi su smjernice za
ekonomsku evaluaciju lijekova i kompleksni modeli analize odluka. Drutveno-gospodarske i kulturne razlike nalau razliite metodologije i parametre procjene, pa ono
s t o j e isplativo u jednoj zemlji, ne mora biti u drugoj. Skromno iskustvo koje postoji
na ovom podruju ne daje za sada razloga za vei optimizam. Mjere koje se trenutno
poduzimaju nisu pokazale naroite efekte (350).
Lista lijekova Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje takoer se sastavlja
mimo kriterija djelotvornosti i isplativosti. Pokuaj izrade farmakoekonomskih studi
ja rezultirao je niskom razinom analiza i bio je temeljen na podacima iz inozemstva.
Ogranienja za propisivanje nekih skupih pripravaka postoje samo formalno i slabo se
potuju jer nema nadzora, pa ni sankcija za prekritelje (695). S namjerom da smanji
izdatke. Hrvatska je 2006. po modelu SZO uspostavila dvije liste lijekova - osnovnu,
na teret osnovnog zdravstvenog osiguranja, i dopunsku, na kojoj su lijekovi za koje
pacijent plaa dodatak, neposredno ili putem dopunskog osiguranja. Na taj su nain
sniene cijene lijekova, no kljuni problem velikog broja preparata na osnovnoj listi
ostao je i dalje nedirnut. Naime, eksperti HZZO-a postavili su osnovnu listu znatno li
beralnije nego eksperti SZO, pa je ona sadravala preko 700 generikih pripravaka, to
je vie nego dvostruko u odnosu na listu SZO. Od 20 lijekova s najveom potronjom
2005. u Zagrebu, na osnovnoj je listi SZO samo njih 7, a na osnovnoj listi HZZO-a
svih 20 (765). Naknadno su na osnovnu listu uli i brojni novi pripravci. Obrazloenja
za to nerijetko su, po miljenju poznavatelja, tura, nejasna i nepotpuna i kako se
uvrtavaju i preparati bez pravog strunog opravdanja, mogue je da neki drugi im
benici pokreu promjene Osnovne liste lijekova (766). Na osnovnu listu ukljuuju se
i skupi preparati, npr. oni za enzimske bolesti, to uz. injenicu da postoji poseban fond
iz kojeg se plaaju, dovodi do ubrzanog rasta njihove potronje. Sto se tie dopunske
liste, doplata je u prosjeku niska, pa su i lijekovi na toj listi uglavnom dostupni. Zbog
svega navedenog, bez obzira na pad cijena, ne oekuje se da e uvoenje dviju lista
smanjiti trokove farmakoterapije; moglo bi tek kratkorono usporiti njihov rast.
Utvrivanje cijene lijekova u nas se zadnjih godina oslanjalo na model usporednih
cijena. Konkretno, prema propisima iz 2003. i 2004. l o j e 8 5 % prosjeka veleprodajne
cijene u Italiji, francuskoj i Sloveniji (eventualno panjolskoj i ekoj) za originalne
lijekove i 7 0 % te cijene za nezatiene preparate (767). Cijena lijeka odreena je sta
njem na tritu, ali i sposobnostima osiguravajuih drutava i drave da izravnim pre-

govaranjem s proizvoaima ili putem licitacije ugovore to bolje uvjete. Pregovori s

farmaceutskim tvrtkama teak su posao. U vezi s vrlo skromnim snienjem cijena koje
je H Z Z O uspio dogovorili u jednom od pokuaja, novine navode: Domae kompani
je mogu bili izuzetno zadovoljne prije nekoliko dana objavljenom novom listom lije
kova i novim cijenama. Jer, nakon mukotrpnih i dugotrajnih pregovora koje je vodio
Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje, a u koje se krenulo s ciljem 30-postolnog
rezanja cijena, pobjedniki likuju upravo proizvoai lijekova. Uspjeli su odrati cije
nu lijekova ... Dakle, i u sljedeoj godini farmaceutska industrija u Hrvatskoj sasvim
sigurno ostaje na prvom mjestu po profilabilnosti i za sve one koji su vodili pregovore
u ime svojih kompanija bit e vika novca da ih efovi mogu nagraditi. (732) U tak
tici pregovaranja koriste se ucjene i trgovina: Na primjedbe da se u velikoj akciji
rezanja cijena lijekova uspjelo mjeseno utedjeti samo deset milijuna kuna, u HZZO-u
odgovaraju kako nisu htjeli ulaziti u rat s proizvoaima, zbog opasnosti da pacijenti
ostanu bez nekih lijekova. (768) Dok farmaceutske tvrtke ucjenjuju obustavom ispo
ruke lijekova, od strane osiguravatelja se prijeti interventnim uvozom. Kompanije pri
staju na sputanje cijena, no za uzvrat trae registraciju ili uvrtenje svojih preparata
na listu obaveznog osiguranja (769). to novim propisima, to pregovorima, tijekom
2004. i 2005. nae su zdravstvene vlasti uspjele izboriti odreeno snienje cijena, no
tek je 2006. u tom smislu napravljen hitniji iskorak. Uveden je sustav referentnih ci
jena, tj. unutar iste terapijske skupine odreena je jedinstvena i, u odnosu na ranije,
nia cijena preparata. Nju pokriva osnovno osiguranje i pripravci s tom cijenom ulaze
na osnovnu listu lijekova. Ostali se uvrtavaju na dopunsku listu gdje razliku do pune
cijene doplauje pacijent. Velik broj tvrtki pristao je spustiti cijene kako bi se njihovi
preparati nali na osnovnoj listi, pa su lijekovi u prosjeku znaajnije pojeftinili. Oni iz
internistikog kruga pojeftinili su prosjeno izmeu 10 i 3 0 % (bilo je preparata kojima
je cijena pala i 4 5 % , kao jednom slatinu, no i onih ija se nije promijenila, poput cjelo
kupne palete inzulina) (770). Iako dobrodoao, efekt sputanja cijena imat e, kako je
ve navedeno, ogranien znaaj i kratkoroan uinak. Pokazalo se da u 2007. godini,
nakon sputanja cijena, izdaci za lijekove nisu smanjeni. Pad cijena je kompenziran
poveanom potronjom (20).
Primjena generikih lijekova jedna je od najvanijih mjera utede na izdacima za
lijekove. Generiki preparat ima istu aktivnu supstanciju i zadovoljava (odnosno tre
bao bi zadovoljavati) jednake standarde kvalitete, sigurnosti i djelotvornosti kao origi
nal. Meutim, on je jeftiniji jer generike tvrtke ne moraju provesti skupe pretklinike
i klinike studije kao originator, ve samo tzv. testove bioekvivalencije koji se odnose
na istovjetnost sastava, raspoloivost lijeka u tijelu i si. Osim toga, po isteku patenta
na scenu stupa vie proizvoaa i konkurencija sputa dotad visoku cijenu preparata.
U razvijenim zemljama generiki su lijekovi oko 30%, a ponegdje i do 5 0 % jeftiniji
od izvornih. Europske drave zadnjih su godina poveale propisivanje generikih za
mjena pod pritiskom trokova i zbog injenice da su istekli patenti za niz zatienih
preparata. U Europskoj uniji stupaju na snagu novi zakoni koji stimuliraju propisiva
nje generika. Uvodi se sustavna praksa da lijenici na recept ispisuju generiki naziv
lijeka, a ljekarnici su obavezni izdavati najjeftiniji zamjetljivi pripravak. Bolesniku je
dana mogunost da izabere skuplji lijek, no u tom sluaju mora sam doplatiti razli
ku. Pretpostavka je da e se u EU propisivanje generikih lijekova s 5 0 % poveali na
7 5 % . Ve sada porast njihove primjene donosi utedu od 13 milijarda eura godinje,
a prosjena je cijena lijekova u Francuskoj smanjena 30%, u Njemakoj 2 7 - 5 0 % , a u

Velikoj Britaniji ak 8 0 % (4). Novoprimljene drave EU i zemlje kandidati nemaju ra

zvijenu praksu koritenja generikih lijekova. U nas su se generici godinama propisi
vali vrlo skromno i nije bilo sustavne promocije i poticanja njihove primjene. Uporabu
nezatienog naziva pri propisivanju struni su krugovi odbacivali s obrazloenjem
da propisivai ne poznaju ta imena (695). Osim toga, Hrvatska je bila jedna od rijet
kih zemalja u kojoj se cijena generikih zamjena gotovo nije razlikovala od originala
(svega oko 10%). U najnovije vrijeme, stupanjem na snagu dviju lista lijekova, na
osnovnoj su se nali mnogi novi generici. Njihova e primjena ipak biti manja od op
timalne jer u nas nije doputena supstitucija nedostupnog lijeka njegovom generikom
paralelom u ljekarni, to je jedna od poznatih mjera tednje u zemljama EU (766).
Sudjelovanje pacijenta u cijeni lijeka, tzv. participacija, uobiajena je mjera nad
zora potronje lijekova. Cilj nije u novcu koji se na taj nain prikupi, jer se radi o raz
mjerno malim iznosima, ve u destimuliranju suvinog koritenja zdravstvene zatite.
Meutim, openiti efekti ove mjere na smanjenje zdravstvene potronje, pa i potronje
lijekova razmjerno su mali i mogu imati tetne posljedice na zdravlje siromanijeg
dijela puanstva. Postoje razliiti modeli participiranja - kroz dopunsko osiguranje ili
individualno, npr. plaanje fiksnog iznosa, postotka cijene lijeka, godinjeg pauala ili
tzv. franize koja se plaa ako se prijee odreeni godinji iznos. U Danskoj do odre
ene svote pacijent kupuje lijekove sam, a iznad toga se ukljuuje drava. Doplaivanje razlike izmeu cijene generikog i originalnog lijeka, odnosno lijeka s osnovne i
onoga s dopunske liste takoer je vrsta participacije. U razvijenim dravama poveava
se sudjelovanje bolesnika u cijeni lijekova. U Njemakoj osiguranici plaaju za svaki
lijek na recept izmeu 4 i 5 eura (695). U nas je participacija, naroito u razdoblju
2003.-2006., bila gotovo potpuno zanemarena. Nakon promjene zakona 2006. godine
velika veina lijekova (osnovna lista) dostupna je bez sudjelovanja u cijeni, dok je za
manji dio predviena doplata, no ona je razmjereno niska.
Drave se potiu da dio lijekova, poglavito onih za laka i esta stanja i tegobe,
prebacuju s reima izdavanja na recept u reim bez recepta (tzv. OTC). Pri tom se lijek
brie s liste zdravstvenog osiguranja i pacijent snosi punu cijenu. Taj je proces krenuo
i u nas, no i ta mjera ima ogranienu vrijednost jer lijenici, u elji da potede bolesni
ke plaanja, propisuju skuplje lijekove na recept.
to se tie ljekarni, one se u nas tretiraju uglavnom kao mjesta prodaje lijekova,
a uloga farmaceuta je zapostavljena. Farmaceutska djelatnost u drugim je zemljama
aktivni dio sustava zdravstvene zatite i pridonosi smanjenju trokova za lijekove.
Osim nabrojenih, postoje i druge mjere koje imaju za cilj utedu na podruju far
makolerapije. U nas se provodilo, ili se provodi ogranienje broja recepata ili mjese
nog novanog iznosa za lijekove lijenicima ope medicine, odredba da lijek propisu
je samo specijalista, pa obaveza navoenja imena i ifre specijaliste koji preporuuje,
opomena lijenicima ili oduzimanje od plae za rastrono propisivanje, nagrada onima
koji tede na receptima... Sve su to intervencije administrativne prirode, povrne i
neprovjerene, provoene bez nadzora i evaluacije, s realnom mogunou da sustavu
donose vie tete nego koristi.
S politikom lijekova itav svijet se poprilino mui, a u nas se ona vodi, ili se bar
donedavno vodila loije nego u ostatku Europe. Interese domaih i stranih farmaceut
skih kompanija titilo se orijentacijom prema originalnim lijekovima i deslimuliranjem participacije. Na taj nain na lijekove se troi znatno vie nego s t o j e potrebno.
U Hrvatskoj se statini, antihipertenzivi i antibiotici propisuju razmjerno vie nego u

nekim puno bogatijim dravama. Suvinu farmakoterapiju potie i organizacija zdrav

stvenog sustava, te nain njegova financiranja. Plaanje putem glavarine u primarnoj
zdravstvenoj zatiti ini lijenike financijski ovisnim o pacijentima, pa njihove terapij
ske odluke postaju vodene bolesnikovom eljom, a ne strunim kriterijima. U sustavu
koji je umjesto primarnoj, orijentiran sekundarnoj i tercijarnoj zdravstvenoj skrbi, do
minantnu ulogu u propisivanju imaju specijalisti. Neracionalnosti pridonosi nedosta
tak konkurencije na podruju zdravstvenog osiguranja. U sredinama gdje postoji vie
osiguravajuih drutava, ona uspijevaju openito ili u sklopu nekih programa znaajno
sniziti cijene lijekova. U okolnostima kad postoji praktiki samo jedan monopolistiki
osiguravatelj u vlasnitvu drave, a zdravstveni je proraun ukljuen u dravnu rizni
cu, nedostaje inicijative i energinosti u ovom poslu i postoje uvjeti za maksimalno
uplitanje politike u smislu pogodovanja privatnim kompanijama. Od projekta Nacio
nalne politike lijekova koji je donesen 2001., godinama se nita nije ostvarivalo u
praksi, to je jedan od autora dokumenta obrazloio djelovanjem i uplivom politiara
kad se nau pod snanim utjecajem farmaceutske industrije u ostvarenju njenih ko
mercijalnih interesa (695).
Politika lijekova bez sumnje je podruje u koje se ulae dosta napora. No reali
zacija mjera za racionalizaciju je oteana jer pokuaji implementacije promptno iza
zivaju reakciju jednog ili vie sudionika u lancu: proizvoa - veleprodaja - lijenik
- ljekarnik - bolesnik (695). Ono to se uspije primijeniti ima ograniene domete.
Neke zemlje smanjile su tek stopu, odnosno brzinu poveanja izdataka, ali zaustavlja
nje rasta izdvajanja za lijekove nikome j o nije polo za rukom. To je zato stoje rije o
palijativnim zahvatima koji ne dotiu glavni generator trokova - porast potranje za
lijekovima, i ne analiziraju njegove uzroke. Nainom na koji se danas politikom lije
kova bave ministarstva zdravstva i osiguravajua drutva, a l o j e povrinska regulacija
i administriranje, nee se moi odgovorili na problem visokih trokova farmakoterapi
je jer se samo u tom uskom okviru on ne moe rijeiti.

N E F A R M A K O L O K I I ALTERNATIVNI
NAINI LIJEENJA
U lijeenju bolesti suvremeni su se zdravstveni sustavi preteno orijentirali proizvo
dima medicinske industrije. Dominacija farmaceutske industrije u medicini dovela je
do prekomjerne i neprimjerene zaokupljenost lijenika i bolesnika medikamenloznom
terapijom. Pojam lijeenja gotovo je poistovjeen s primjenom tableta, dok su drugi
oblici terapije zapostavljeni.

Nefarmakoloko lijeenje
U mnogim su kroninim bolestima nefarmakoloke intervencije jednako dobra,
a jeftinija alternativa lijekovima. Nepuenje, dijetalne mjere ili tjelesna aktivnost daju
u dijabetesu, sranoilnim i gastroenlerolokim bolestima jednake, pa i bolje rezultate
od tableta. 9 8 Uinci psihoterapije (lijeenje razgovorom) u depresivnih bolesnika krat
korono su usporedivi s farmakoterapijom, a dugorono su i bolji (191). Razgovor koji
Vidi kasnije u ovom poglavlju.

e pacijenta uvjeriti da su njegovi simptomi, npr. osjeaj preskakanja srca, bezopasni,

moe imati iste efekte na subjektivne smetnje kao uzimanje lijekova, u spomenutom
sluaju antiaritmika. Redovita fizikalna terapija za bolesne je zglobove mnogo kori
snija od antircumalika. Intervencije s ciljem sprjeavanja padova starijih ljudi (eduka
cija, tjelovjeba, tapovi i hodalice, adekvatno osvjetljenje) efikasnije su u smanjenju
uestalosti fraktura nego lijekovi za osteoporozu.
Pa ipak, nefarmakolokim nainima terapije ili higijensko-dijetetskim mjerama
ne posveuje se ni izdaleka tolika pozornost kao lijekovima. Uobiajeni izraz nefar
makoloke mjere i sam govori o tome da je naglasak na medikamentima. Moje je
iskustvo da je struka 'nefarmakoloke postupke" svela na status siromanog roaka
koji, premda priznat, dobiva vrlo malo financijske potpore i puno lanog uvaavanja i
praznih rijei, kae jedan lijenik (771). To je, naravno, posljedica injenice da se na
higijensko-dijetetskim postupcima slabo zarauje, pa se njihova promocija uglavnom
ne isplati. No ne treba zaboraviti ni druge imbenike koji pridonose prevlasti farmako
terapije. Lijenicima preoptereenima poslom tablete pojednostavljuju i skrauju po
stupak s bolesnikom. Pacijentima pak daju lani osjeaj rjeavanja problema, ime ih
emotiviraju za druge naine lijeenja i sprjeavanja bolesti.

Alternativna (komplementarna) medicina i lijeenje

Usporedno s onim koje plasira institucionalni medicinski sustav, egzistira i drugo,
alternativno medicinsko znanje sa svojim metodama lijeenja i ljekovitim pripravcima.
U zapadnom civilizacijskom krugu pod nazivom alternativne ili komplementar
ne terapije, odnosno medicine podrazumijevaju se oni naini prakticiranja lijeenja
i medicine koji se nalaze izvan konvencionalnog zdravstvenog sustava. Pozitivnu
definiciju puno je tee formulirali j e r pojam ukljuuje velik broj razliitih naina lije
enja, kao to su homeopatija, akupunktura, kiropraktika, tehnike oputanja, razliite
dijete, fitoterapija, lijeenje prirodnim tvarima poput vitamina i minerala, ali isto tako
i cjelovite medicinske sustave kao to su ajurvedska medicina i tradicionalna kineska
medicina. Za razliku od suvremene zapadne medicine, znaajan dio alternativnih me
toda terapije temelji se na neznanstvenim i nematerijalnim sustavima i na vjerovanju.
Alternativno lijeenje ima dugu tradiciju u narodnoj medicini svih zemalja. Ko
risti se na empirijskoj osnovi. Stav je slubene, institucionalizirane medicine da kom
plementarna medicina nema znanstvenu podlogu ili je ona nedostatna, tj. da uglavnom
ne postoje dokazi o njenoj uinkovitosti. Veina studija u kojima su postupci iz tog
podruja ispitivani nije bila dovoljnog trajanja, dvostruko slijepa, niti placebo kontro
lirana, zbog ega je kliniki efekt tih intervencija nesiguran. Kako danas imamo me
dicinu utemeljenu na dokazima, alternativnu medicinu ne bi trebalo primjenjivati.
Meutim, injenica je da alternativna terapija djeluje. ak i po kriterijima medi
cine zasnovane na dokazima postoje potvrde o njenoj uinkovitosti. Ekstrakti mno
gih biljaka, npr. gospine trave (antidepresiv), imaju vrijedan farmakoloki uinak bez
nuspojava (197). Tehnike tjelesnog i psihikog oputanja smanjuju KV mortalitet i
morbiditet. Joga je sustav vjebi znanstveno potvren kao uspjean u uvanju zdravlja
i lijeenju bolesti. O transcendentalnoj meditaciji (TM) objavljeno je preko 150 lana
ka u strunim asopisima. Oputanje koje se postie tom metodom ima za posljedicu i

poboljanje tjelesnih parametara. U istraivanju koje je ukljuilo ernu populaciju sta

rije dobi, snienje tlaka bilo je ekvivalentno onome koje se postie antihiperlcnzivima
(772). Demonstrirano je signifikantno smanjenje ateroskleroze (debljina intima-medija), u u koronaropata znaajno bolji nalaz ergometrije u usporedbi s uobiajenim
lijeenjem (773,774). Obzirom da ne zahtijeva gotovo nikakve trokove, za TM je bilo
lako dokazali isplativost - u sluaju blae hipertenzije viestruko smanjuje trokove
lijeenja u odnosu na bilo koji antihipertenziv (775). TM openito reducira izdatke za
zdravlje - nakon est godina prakticiranja, TM grupa troila je za zdravstvene usluge
5 5 % manje od ostale populacije (776). Alternativni postupci, dakle, ak i kad su prema
kriterijima EBM slabije djelotvorni, imaju svoje mjesto u lijeenju jer, obzirom da su
praktiki bez nuspojava. imaju bolji omjer koristi i tete u odnosu na konvencionalnu
farmakoterapiju, a zbog niske cijene isplativost im je puno vea.
U itavom nizu simptomatskih stanja, djelovanje alternativnog lijeenja temelji
se na placebo uinku. Placebo se definira kao djelovanje terapijskog postupka koji
objektivno ne posjeduje efekt na slanje u kojem se primjenjuje. Prosjeno 4 0 % ljudi
reagira na tvar ili proceduru bez farmakolokog uinka. Razlog je u injenici da svaka
bolest, osim tjelesne ima i psihiku komponentu i upravo ona je odgovorna za placebo
reaktivnost. U istraivanju lijekova placebo se koristi da bi se razlikovalo farmakolo
ko djelovanje supstancije od njenih psiholoki proizvedenih uinaka. Placebo efekt
naroito je izraen u stanjima s psihosomatskom komponentom kao to su bol, anksi
oznost, depresija, nesanica, kaalj, potom tegobe vezane uz kronini bronhitis, prehla
du i alergijski rinitis, vrijed (ir), sindrom iritabilnog crijeva i povieni krvni tlak. Ova
stanja mogu se placebom u placebo reaktora ublaiti i do 6 0 % i to po svim kriterijima
medicine temeljene na dokazima. Ne radi se o artefaktu, ve o stvarnom uinku
koji se moe mjeriti koncentracijom endogenih tvari i elektroencelhlografskim pro
mjenama, obzirom da su organski supstrat placebo reakcije opioidne supstancije koje
se oslobaaju u mozgu (457,777). Na dio bolesnika placebo ne djeluje, no na dio ne
djeluju niti aktivne tvari. U svakom sluaju, i udbenici medicine navode - placebo
je neobino vaan dio farmakoterapije (457). Mogao bi se koristiti kao inicijalno ili
alternativno lijeenje jer je njegov uinak u navedenim poremeajima gotovo jednak
registriranim pripravcima, a nema tetnih uinaka i jeftin je, pa bi potencijalne utede
bile velike. Na spomenutim podrujima bilo bi stoga opravdano otvoriti prostor alter
nativnoj terapiji, odnosno komplementarnoj medicini.
Ipak. racionalna, na dokazima utemeljena medicina, uinkovitou voli smatrati
samo ono povrh placeba. ak i kad priznaje da placebo djeluje, ne smatra ga prihvatlji
vom i opravdanom terapijskom metodom (premda ga istovremeno koristi, primjerice,
u sluaju skupih antidepresiva). Glavni argument je etike prirode. Naime, lijeenje
placebom podrazumijeva da je pacijent (eventualno i lijenik) uvjeren da se primje
njuje aktivna terapija. Prema tome, posrijedi je svojevrsno varanje bolesnika. Kako
danas medicina ima posla s informiranim i emancipiranim pacijentom i tretira ga kao
partnera, prikrivanje injenice da se primjenjuje neaktivna tvar smatra se neprihvat
ljivim. Prijevara svojstvena klinikoj uporabi placeba, sprjeava, dakle, njegovu pri
mjenu (zanimljivo je kako se pitanje prijevare i etinosti ne postavlja kad se propisuju
nedjelotvorni preventivni farmaceutski preparati). To je u stvari teta jer bi se na laj
nain mogli znaajno smanjili izdaci za lijekove. Ova vrsta lijeenja, naravno, ne do
lazi u obzir u bolestima koje ugroavaju ivot ili ostavljaju ireparabilne posljedice, no
prema miljenju mnogih farmakologa, u lakim stanjima u kojima je prisutan place-

bo efekt, lijenici bi trebali biti otvoreniji prema primjeni komplementarne medicine.

Znanstvena zajednica lijenika sljedbenika racionalne i na dokazima utemeljene far
makolerapije, ijim se lanom i ja smatram, trebala bi pozdraviti mogunost da otvori
mala vrata legalnoj implementaciji placeba u situacijama za koje imamo dokaze o po
zitivnom omjeru njegove koristi i rizika, misli jedan od njih (777). To to alternativni
postupci, poput homeopatije, u pokusima nisu bolji od placeba. ne znai da ne djeluju
i da ih ne treba primjenjivati, kao to smatra slubena medicina. Radi se upravo o
tome da se uz male trokove iskoristi njihov placebo uinak.
Kad se sa stajalita konvencionalne medicine razmatra alternativno lijeenje, te
meljna je zamjerka da nema dokaza o njegovoj djelotvornosti (misli se u prvom redu
na dokaze iz ranomiziranih pokusa). Meutim, pitanje je u kolikoj su mjeri metode
znanstvene medicine adekvatne za mjerenje uinaka alternativnog lijeenja, ili ire,
ima li suvremeni zapadni tip medicinskog miljenja uope kompetencije i kvalifi
kacije za njegovu prosudbu. Ono to se podrazumijeva pod alternativnom medicinom
nisu samo drugaiji oblici lijeenja, nego i alternativna poimanja medicinskog znanja.
U modernoj zapadnoj medicini prevladava biomedicinski model utemeljen na racionalistikoj vjeri u znanost. Suvremena je znanost oslonjena na ideju kauzaliteta, na pa
radigmu objanjenja, prema kojoj se formulira i glavni cilj naunog rada - otkrivanje
uzrono-posljedinih veza. Taj zadatak podrazumijeva dokazivanje. Znanstvene teori
je, odnosno zakoni koji su na taj nain dokazani, trebali bi osigurati pouzdano predvi
anje. Meutim, injenica je da je moderna medicina esto suoena s nepredvienim
situacijama i s dogaajima s one sirane njezinih teorijskih znanja. Alternativa para
digmi objanjenja je paradigma razumijevanja ijim se glavnim instrumentima
uivljavanje, suosjeanje, shvaanje, tumaenje
slui komplementarna medicina.
Ona ne ukljuuje proces dokazivanja i da bi se lijeenje smatralo djelotvornim ne trae
se rezultati iz. klinikih studija. Zapadna znanost ui nas da ne polaemo previe po
zornosti na sluajne, anegdotalne podatke o uinkovitosti lijeenja. Oni su nepouzdani
i podloni krivim kvalifikacijama, grekama pamenja, selekciji samo uspjenih slu
ajeva i namjernoj manipulaciji. No te je anegdotalne podatke teko ignorirati; mnogi
su od nas imali prigodu uti upeatljiva svjedoenja o ozdravljenju uz alternativne
tehnike. A upravo ta vrsta dokaza, a ne podaci iz studija, smatraju se kriterijem za eva
luaciju komplementarnog lijeenja. Personalizirani pristup i opiranje svakoj standar
dizaciji onemoguuje mjerenje uinka tih postupaka na nain na koji to ini oficijelna
medicina. Obzirom da velik broj alternativnih tehnika ukljuuje umjetnost i vjetinu
praktiara, mnogo od toga to te terapijske vjetine jesu, i njihova sinergija, ne moe
biti izmjereno znanou. Ozdravljenje se esto dogaa na duhovnom planu. Naalost,
nema spiritograma koji moe kvantilicirati taj aspekt. Stoga ova vrsta lijeenja mo
dernu znanost ne zanima. Kao sa svakim holistikim pothvatom, mjerenje sastavnih
dijelova nije isto to i razumijevanje cjeline. Slubena znanost moe nam rei a se
smanjio krvni tlak, poveao kapacitet plua ili promijenila razina serotonina i kortizola, ali to nije niti blizu objanjenju cjeline onoga to se dogodilo s bolesnikom (778).
Savren krvni tlak ukljuuje itavu osobu. Ne radi se samo o njegovu normaliziranju
kemijskim sredstvima. Uredan krvni tlak proizlazi iz sretnog, uravnoteenog ivota,
kae u svojoj knjizi David Lowell-Smith koji je metodom promjene ivotnog stila,
tehnikama opulanja i prilagodavanjem ishrane, od hipertenzije izlijeio stotine ljudi
(771).
U alternativnim nainima lijeenja sadrana je narodna mudrost koja je melodom
pokuaja i pogreke proiavana stotinama godina. Na pitanje prua li ona osnovu za

hitnije unaprjeenje medicinskog znanja i rjeavanje suvremenih zdravstvenih proble

ma, tek treba odgovoriti. U svakom sluaju otvara jo jedna vrata. Umjesto ignoriranja
ili arogantnog potcjenjivanja, zvanina bi medicina trebala prihvatiti ovu mogunost.
Uvjet za to je svijest o tome da postoje razliiti naini razmiljanja i razliiti putovi
spoznaje, d a j e prolo vrijeme takozvanih supstancijalnih istina i da se, slijedom toga,
i na ovom podruju mogu natjecati mnoge razliite ideje. Uz to je potrebna i svijest
o tome d a j e konvencionalna medicina u krizi. Sa svojim pristupom temeljenim na
racionalnim naelima i eksperimentalnim dokazima, ona ne rjeava zdravstvene pro
bleme dananjice i ne ispunjava oekivanja bolesnika. Otuila se od ovjeka ponajvie
zahvaljujui suvremenoj tehnologiji. Stoga se danas sve vie bolesnika okree alterna
tivnoj medicini. Rije je o drutvenom fenomenu ije uzroke tek treba istraiti. Ono
to je poznato je da se gotovo polovina ljudi na zapadu koristi nekim oblikom ove
prakse i d a j e interes u porastu (779). Civilna scena obiluje udrugama, pokretima i po
jedincima koji se bave nekonvencionalnom medicinom i lijeenjem (istina je da medu
njima ima dosta arlatana i opsjenara koji to rade iz istog koristoljublja). U zemljama
sa zapadnom racionalnom tradicijom i slubena se medicina sve vie zanima za ovo
podruje. Poveava se dravna potpora istraivanjima i to je vidljivo u rastuem broju
znanstvenih radova i publikacija o tim temama. Zadnjih godina ugledni medicinski
asopisi poinju objavljivati rezultate dobro dizajniranih klinikih pokusa iz podruja
alternativne medicine. Sve je vei interes lijenika za neke od tih pristupa. Vodea
svjetska medicinska uilita kao Harvard i Columbia uvode kolegije alternativne me
dicine. Barem 75 od 125 medicinskih fakulteta u SAD pouava svoje studente nekima
od alternativnih tehnika (778). Pod okriljem amerikog dravnog instituta za zdrav
lje (N1H) postoji Nacionalni centar za komplementarnu i alternativnu medicinu (779).
Polako raste spoznaja o nunosti promjene dominantnog medicinskog modela Ibkusiranog na biomedicinu prema onome koji podrazumijeva holistiko zdravlje. Radi se
na tome da se kroz znanstvena istraivanja i edukaciju, filozofija i tehnike alternativne
medicine uklope u konvencionalnu medicinsku misao, inei tako distinkciju medu
dvama modalitetima zastarjelom.

Ortomolekularna (stanina) medicina

Odavno je poznato da su prirodne tvari poput vitamina, minerala, aminokiselina
i elemenata u tragovima neophodne za funkcioniranje ivih organizama, pa i ovjeka.
U epidemiolokim studijama poveani unos vitamina A, C i E koji imaju antioksidacijska svojstva, bio je vezan uz smanjenje sranog morbiditeta i mortaliteta. Kliniki
pokusi s vitaminskim dodacima u reiji proizvoaa antihipertenziva i statina pokazali
su proturjene rezultate (81). Postoji, meutim, itav niz istraivanja koja govore u
prilog tome da je upravo manjak, odnosno neravnotea prirodnih molekula u tijelu
glavni imbenik bolesti i da se njenom korekcijom bolesti mogu lijeiti. Na temelju
tih spoznaja nastao je koncept ortomolekularne medicine. Za razliku od dominantnog
shvaanja koje medicinu dijeli prema tjelesnim organima i lijeenju bolesti esto pri
lazi mehanicistiki (operacije, premotenja, transplantacije), ortomolekularna medi
cina poremeaje objanjava na razini stanice. Bolest nastaje kao rezultat nedostatka
stanine bioenergije, a ona se moe obnoviti uz pomo katalizatora
mikronutrijenata
kao to su vitamini, minerali, esencijalne aminokiseline, masne kiseline, bjelanevine
i vlakna, koje stanice same ne mogu proizvesti. Ortomolekularna medicina se naje-

e povezuje s imenom dvostrukog nobelovca Linusa Paulinga. Pauling je smatrao da

se tipinom prehranom u organizmu ne moe poslii biokemijsko okruenje koje fa
vorizira zdravlje, te da su u tom smislu potrebni dodaci prehrani. Zagovarao je megavitaminsku terapiju po kojoj je postao poznat. Dananji praktiari ortomolekularne
medicine preporuuju kombinirane pripravke i individualizirani pristup bolesnicima.
Slubena medicina odbacuje ove postavke s obrazloenjem da nisu znanstveno uteme
ljene. No itav niz znanstvenika nastavlja istraivanja na ovom podruju (780).
Njemaki lijenik Matthias Rath jedan je od najpoznatijih promotora stanine
medicine i alternativnog shvaanja ateroskleroze i raka. On tumai da ateroskleroza
nije dominantno uzrokovana oteenjem ilne stijenke kolesterolom, povienim tla
kom, hiperglikemijom i puenjem, niti su ti imbenici odgovorni za pobol i smrtnost
od njenih posljedica. Ateroskleroza je rezultat disfunkcije stanice arterijske stijenke
koja nedostatno proizvodi i obnavlja kolagen (vezivno tkivo). Zbog toga nastaje ote
enje zida ile, na to se nadovezuje nastanak plaka (naslage). Manjak kolagena po
sljedica je relativnog deficita C vitamina, iz ega proizlazi d a j e ateroskleroza u stvari
blaga hipovitaininoza C (skorbut). Ona nastaje zbog nedostatnog unosa tog vitamina
koji ljudski organizam ne moe sintetizirati. ivotinje vrlo rijetko obolijevaju od sra
nog i modanog udara, to bi se moglo objasniti injenicom da njihove stanice imaju
sposobnost proizvodnje C vitamina. Osim te supstancije, u prevenciji ovog patolokog
procesa sudjeluje i vitamin D sprjeavajui taloenje kalcija u plak, te aminokiseline
lizin i prolin koje izgrauju povrinski glatki sloj na slijenci ile. Ove aminokiseline
blokiraju i enzim koji razgrauje kolagen. Taj enzim u velikim koliinama izluuju
maligne stanice stvarajui uvjete za lokalni rast i metastatsko irenje karcinoma. Poka
zano je da svakodnevno uzimanje lizina i prolina zaustavlja, odnosno znaajno uspo
rava irenje raka. Na slian nain, dakle deficitom mikronutrijenata, dade se objasniti
i patogeneza sranog zatajivanja, visokog krvnog tlaka, srane aritmije, osteoporoze i
zaraznih bolesti kao s t o j e AIDS, gdje se pokazalo da redoviti unos C vitamina goto
vo u potpunosti prekida umnaanje HlV-a (364,374). U konceptu lijeenja koji nudi
ortomolekularna, odnosno stanina medicina radi se, dakle, o zaustavljanju, odnosno
reverziji bolesti, to znai lijeenju u pravom smislu ili masovnoj prevenciji bolesti.
Matthias Rath siguran je da implementacija koncepta stanine medicine moe u ve
likoj mjeri sprijeiti i izlijeiti najee bolesti dananjice. Uvjeren u epohalnost spo
menutih otkria, postao je aktivistom za primjenu tih znanja. Bez podrke farmaceutske
industrije, ali uz financijsku pomo ljudi koji su prirodnim lijekovima izlijeeni od
tekih bolesti, njegov istraivaki institut podastire nove dokaze u prilog tih postavki,
a zdravstvena fondacija se globalno iri i radi na osmiljavanju novog svjetskog susta
va zdravstvene zatite (535).

ELIMINACIJA NEZDRAVOG NAINA IVOTA I NAVIKA

Nasuprot lijekovima i lijeenju, tj. kurativnoj medicini, stoji koncepcija kojoj je
cilj sprijeiti pojavu oboljenja. Preventivna medicina nastoji promijeniti nain i okol
nosti ivota koje dovode do bolesti i time ukloniti njezine uzroke. Prihvaanje zdravog
naina ivota jedan je od vidova prevencije bolesti.
Jasno je da terapija smanjuje teret bolesti, no djelovanje na uzroke obolijevanja
puno je plodonosniji pristup; o tome govori i narodna mudrost. Prevencija je empirij-

ska. ali i dokazana strategija. Ona postaje posebno aktualna u situaciji u kojoj stanov
nitvo ubrzano stari i trokovi lijeenja kroninih bolesti prijete uruavanjem susta\a.
Postoji hitna potreba za razvojem i inkorporiranjem aktivnosti koje diu svijest i mo
tivaciju za zdrav nain ivota i okruenje koje e ih podupirali, stoji u Izvjetaju SZO
0 kroninim bolestima (781).
Prevencija se u praksi esto zaboravlja jer se panja Ibkusira na bolest, a ne na
zdravlje. Sloeni postupci dijagnostike i lijeenja ine se mnogo vanijima od nekad
puno jednostavnijih i jeftinijih metoda sprjeavanja bolesti. U nas se na preventivu
troi tek oko 1% zdravstvenog prorauna (782). U okrilju kole narodnog zdravlja i
Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo postoje znanstvenici, katedre i asopisi, ali su
kapaciteti javnog zdravstva premali u odnosu na potrebe. U poplavi klinikih kongresa
1 simpozija svih vrsta, u zemlji s tradicijom Andrije tampara tek je 2003. po prvi pul
odran kongres preventivne medicine. Na tom je skupu, izmeu ostaloga konstatirano
da kurativni pristup neprimjereno dominira nad svim oblicima preventive.

Utjecaj loih ivotnih navika i njihove promjene na zdravlje ljudi

Eliminacijom nezdravih ivotnih navika moe se pridonijeti primarnoj i sekun
darnoj prevenciji kroninih bolesti. Kad je rije o sranoilnim bolestima, epidemio
loka su istraivanja, osim imbenika rizika na koje se ne moe utjecati (dob, spol i
nasljee), te fiziolokih parametara (povieni krvni tlak, hiperlipidemija i dijabetes),
identificirala i potencijalno promjenljive kategorije koje se odnose na nain ivo
ta - puenje, prehranu i tjelesnu aktivnost. Kao faktori rizika KV bolesti sve sc vie
prepoznaju i psihosocijalni imbenici. Velika populacijska studija 1NTERI1EART
provedena u 52 zemlje na svim kontinentima, nala je znaajnu povezanost sranog
infarkta s puenjem, dislipiemijom, nepovoljnim psihosocijalnim imbenicima, di
jabetesom i hipertenzijom. Blaa veza utvrena je s ishranom siromanom voem i
povrem, nedovoljnom tjelesnom aktivnou, trbunom pretilou i, manje znaajno,
izostankom unosa umjerene koliine alkoholnih pia (284). Mada istraivanja koja su
testirala promjene naina ivota, u odnosu na ona s lijekovima ni izdaleka nisu tako
brojna, i na tom podruju postoji solidna koliina znanja. Ono je pretoeno u klinike
preporuke. Kad je rije o sranoilnim bolestima. Europske smjernice za prevenciju
KV bolesti na prvo mjesto stavljaju nepuenje. potom zdravu hranu, tjelesnu aktivnost
i redukciju prekomjerne tjelesne teine, a tek iza toga snienje visokog tlaka, masnoe
i eera u krvi. Promjena ponaanja je ispred medikamentoznih intervencija: (R)izik
razvoja prvog ili recidivnog oitovanja aterosklerolske bolesti moe biti smanjen pro
mjenama u nainu ivota i farmakoterapijskim intervencijama. (81) U svih osoba s
KV boleu ili onih s povienim KV rizikom, nemedikamenlozne, tzv. higijensko-dijetetske mjere uvijek su indicirane. Ta preporuka proizlazi iz injenice da su istraiva
nja pokazala korist od ovih intervencija, a isplativost u odnosu na lijekove je sama po
sebi razumljiva.
Kad je rije o promjeni ivotnih navika u kontekstu sranoilnih bolesti, efekti
su, kao i s lijekovima, bolji u sekundarnoj nego u primarnoj prevenciji. Najbolje rezul
tate daju sveobuhvatne i cjelovite strategije koje ukljuuju vie razliitih intervencija,
dok izolirani zahvati nose skromnu korist, uz iznimku prestanka puenja to se isplati
u svakom sluaju.

Puenje

cigareta

Puenje cigareta u dugogodinjih je puaa najvaniji nosilac rizika kardiovasku

larnih bolesti i smrti. Rizik sranog infarkta p o v e a n j e u puaa gotovo tri puta. a za
one koji pue vie od 20 cigareta dnevno 4,7 puta (284). Kad se broju KV smrti pri
broji jo toliko zbog drugih bolesti, poglavito karcinoma i kronine opstruktivne plu
ne bolesti, dolazi se do podatka d a j e puenje odgovorno za gotovo polovicu sprjeh ih
smrti u puaa i d a j e najvaniji pojedinani razlog gubitka zdravog ivota u razvije
nome svijetu (81,783). Uinak puenja vei je s t o j e vea dnevna koliina cigareta i
s t o j e dulje trajanje puenja. Osim to uzrokuje bolest i preranu smrt, duhan smanjuje i
prihode domainstva.
S prilinom sigurnou moe se rei d a j e prestanak, odnosno prevencija puenja,
od svih poznatih zdravstvenih intervencija, ona s najsnanijim pozitivnim uinkom na
zdravlje ljudi (784). O isplativosti je bespredmetno govoriti. Prestanak puenja sma
njuje stopu ukupnog mortaliteta ponajvie zahvaljujui redukciji smrtnosti od sranoilnog uzroka i onoj od karcinoma i kronine opstruktivne plune bolesti. U metaanalizi studija kohorti o uinku prestanka puenja na smrtnost nakon infarkta srca,
pokazalo se d a j e vjerojatnost za one koji su prestali prisili u razdoblju praenja od 2
do 10 godina pala na 0,54, dakle gotovo se dvostruko smanjila (785). U koronaropata
se nakon prestanka puenja ansa za koronarne dogaaje izjednaava s nepuaima
za 2-3 godine, dok je zdravim puaima za eliminaciju rizika potrebno 8-10 godina
(81).
Razoran uinak puenja na zdravlje ovjeanstva i veliki potencijal koristi od pre
stanka puenja, posljedica su injenice da pui ogroman broj ljudi. Dok se broj puaa
u nekim dijelovima razvijenog svijeta poneto smanjio, u nerazvijenome ubrzano ras
te. Vie milijuna ljudi na globusu svake godine umire od posljedica cigareta i taj je
broj u porastu. Prema podacima Hrvatskog zavoda za j a v n o zdravstvo u Hrvatskoj ima
1,6 milijuna puaa. Redovito pui 3 4 , 1 % odraslih mukaraca i 26,6% ena. Svako
dnevno pui i znaajan postotak mladih i taj je broj u porastu. Naa je zemlja s 2086
cigareta po stanovniku godinje, znaajno iznad prosjeka Europe i Europske unije.
Zbog duhana godinje umre 12 000-14 000 ljudi (786,787).

Tjelesna

aktivnost

Sjedilaki nain ivota povezan je s veom vjerojatnou KV bolesti i s dvostru

kim rizikom prerane smrti. Redovita tjelesna aktivnost smanjuje uestalost koronarne
bolesti i kardiovaskularni mortalitet (81). Ona reducira debljinu, vjerojatnost za ra
zvoj eerne bolesti i neke vrste raka, odrava funkciju miia, kostiju i zglobova, te
poboljava mentalno zdravlje (788). U bolesnika s depresijom tjelovjeba se pokaza
la izvediva i djelotvorna jednako kao farmakoterapija. tovie, nakon deset mjeseci
grupa koja je vjebala imala je znaajno manje relapsa nego ona na antidepresivima
(SSRI) (530).
Postoji opi konsenzus o tome d a j e tjelovjeba vrlo korisna, a postoje i miljenja
d a j e promicanje tjelesne aktivnosti naj isplati vij i javnozdravstveni zahvat (789). Sto
ga se preporuuje zdravima i bolesnima (uz ogranienja) u svim dobnim skupinama.
Zdravi bi trebali prakticirati aktivnost veeg intenziteta, poput brzog hoda, tranja,
vonje biciklom ili plivanja 30-45 minuta etiri do pet puta na tjedan, no i aktivnost
manjeg intenziteta korisna je za zdravlje (81,788).

Prehrana
Prilagodba prehrane moe smanjili vjerojatnost sranoilnih i nekih drugih kroni
nih oboljenja. Kad je rije o KV bolestima, ini se da intervencije koje se standardno
preporuuju ne nose veu korist. Vie se moe oekivati od kombinacije razliitih za
hvata i veeg unosa voa i povra, te praktieiranja mediteranskog tipa prehrane.
Hipertoniarima se savjetuje ogranienje unosa kuhinjske soli hranom na manje
od 6 g dnevno (81). To znai da bi trebali izbjegavati slane, primjerice konzervirane
namirnice i ne bi smjeli dosoljavati hranu. Opservacijska istraivanja dola su do raz
liitih zakljuaka o vezi unosa soli i KV bolesti i ne podupiru hipotezu da razlike u
unosu natrija utjeu na mortalitet (790). U intervencijskim studijama koje su ogranii
le sol u hrani, smanjenje konzumacije s uobiajenih 10 na oko 5 g dnevno snizilo je u
hipertoniara sistoliki tlak za priblino 5 mm Hg, a dijastoliki za 2,5 mm Hg (791).
Noviji sustavni pregled na istu temu pokazao je j o slabije rezultate i autori su zaklju
ili da ak i intenzivne intervencije dovode do tek malih redukcija krvnog tlaka i
izluivanja natrija, a efekti na smrtnost i kardiovaskularne dogaaje su nejasni (792).
Radi se u prosjeku o skromnom uinku iza kojeg stoji relativno vei efekt na dio hi
pertoniara koji su zbog genske predispozicije i naina ivota osjetljivi na sol, dok u
ostalih ova intervencija nema nikakvog djelovanja, a u nekih moe biti i tetna. Osim
toga, uinak na tlak slabi s vremenom. Prema miljenju biveg predsjednika Ameri
kog drutva za hipertenziju, injenica da se jo uvijek inzistira na ovoj preporuci, po
sljedica je iste inercije (461).
Bolesnicima od KV bolesti i onima s povienim rizikom redovito se savjetuje
izbjegavanje masnoe u hrani. Hipoteza prehrana-srce ve pedeset godina je do
gma na kojoj se gradi strategija redukcije KV rizika pojedinaca i populacija. Alerogeni
efekt uglavnom se povezuje sa zasienim masnim kiselinama koje se nalaze u ivo
tinjskim proizvodima (osim ribe koja je bogata korisnim viestruko nezasienim mas
nim kiselinama i omega-3 kiselinama). Vaee europske smjernice navode da postoje
vrsti znanstveni dokazi i velika javnozdravstvena korist od ogranienja konzumacije
zasienih masti na manje od 10% unosa energije, dok su dokazi vezani uz preporuku
o redukciji ukupne masnoe u hrani na manje od 3 0 % energije manje uvjerljivi. Unos
kolesterola ograniava se na 300 mg dnevno (81). Meutim, podaci iz opservacijskih i
intervencijskih studija, kako onih ranih tako i najnovijih, ne podupiru te preporuke.
Analizirajui kako je nastao mil o kolesterolu i hipolipemikoj dijeti, Thomas
Moore je naao niz neloginosti (89). Uoio je da u Framinghamskoj studiji podgrupa
ispitanika na kalorinoj prehrani bogatoj zasienim mastima i kolesterolom nije ima
la vie vrijednosti kolesterola u krvi niti poveanu incidenciju srane bolesti. 1 sami
autori te studije zakljuili su da nema dokaza za vezu tog tipa prehrane i srane boles
ti. Kasnija istraivanja pokazala su u najboljem sluaju tek mala snienja kolesterola
( 5 - 6 % ) . To je i oekivano, obzirom da se kolesterol uglavnom sintetizira u organizmu,
a tek manjina potjee iz hrane. Usprkos ovakvim nalazima u S A D je zapoeta kampa
nja smanjivanja kolesterola i zasienih masti u hrani. Sedamdesetih godina pokrenuta
je MRFIT, velika intervencijska studija iji je cilj bio dokazati da se koronarna bolest
moe prevenirati. Procijenivi da se samo dijelom u pokusnoj grupi nee postii rezul
tati, istraivai su u intervenciju ukljuili i regulaciju tlaka, te Savjetovanje o prestan
ku puenja. Kontrolna grupa preputena je uobiajenoj skrbi obiteljskih lijenika.
Ispitanici su bili iskljuivo mukarci, ukupno 12 866, veinom puai i hiperlonieaii s

\isokim unosom kolesterola u hrani. Uspjeli su znaajno smanjili puenje, unos kalo
rija, kolesterola i zasienih masti, a tlak je u veine normaliziran. Na veliko iznenae
nje istraivaa, nasuprot oekivanom 25%-tnom padu smrtnosti, nakon sedam godina
nije bilo razlike u prei\ ljenju niti u smrtnosti od koronarne bolesti (793). Slijedila su
i druga istraivanja koja su usporedila prehranu ljudi koji su doivjeli infarkt i onih
koji nisu - nije bilo razlike u unosu kolesterola, zasienih masti ili ukupnoj koliini
kalorija. Dodue, u nekim studijama koje su komparirale razliite zemlje na razlii
tim kontinentima, bilo je poklapanja izmeu veeg unosa masnoa i infarkta, no u
situaciji u kojoj se populacije razlikuju po nizu osobina, te se dvije pojave nisu mogle
povezati. Zakljuak analitiara koji su usporedili opservacijske i intervencijske studije
krajem osamdesetih bio je da dugogodinja dijeta sa smanjenim unosom masti ima
za posljedicu dobitak od 3 dana d o 3 mjeseca ivota. Komentar u uvodniku asopisa
u kojem je istraivanje objavljeno glasio je: Trebali bismo efikasnije i svrsishodnije
koristiti nae resurse i vratiti povjerenje javnosti koncentrirajui se na ona podruja
u kojima su pogubni efekti na zdravlje jasni i bitni, kao to su prevencija i prestanak
puenja, zlouporaba alkohola i droga i teka pretilost. Kritini pojedinci upozoravali
su da bez jasnih i vrstih dokaza nije pametno inzistirati na preporukama koje zna
ajno modificiraju prehranu. No ove studije i ovi glasovi doli su prekasno; vanost
dijete ve je bila ugraena u svijest javnosti. Njeni promotori ostali su ustrajni uspr
kos nedostatku dokaza o uinkovitosti i s vremenom, na nain koji nije lako objasniti,
stvoren je opi konsezus o tome da je korisno izbjegavati kolesterol i zasiene masti
u hrani (89,90). Time su milijuni ljudi najprije u S A D , a kasnije irom svijeta op
tereeni opsesijom kolesterolom i podvrgnuti suvinoj torturi nemasne dijete koja je
vezana uz veliko odricanje i frustraciju. Treba podsjetiti da hipolipemika dijeta koja
se danas preporuuje KV bolesnicima, ali i zdravim ljudima s povienim vrijednosti
ma kolesterola i triglicerida, iskljuuje svinjetinu, salamu, patetu, slaninu, maslac,
vrhnje, umanjak, majonezu, kolae svih vrsta, kekse, okoladu, bombone, sladoled,
palainke, sve sokove s dodatkom eera, banane, groe, smokve, sueno voe, ka
kao i alkoholna pia.
Svijest o tome da prehrana siromana mastima sprjeava srane bolesti ivi i dalje
usprkos injenici da do dananjih dana nema uvjerljivih dokaza niti za primarnu niti za
sekundarnu prevenciju. Sustavni pregled svih relevantnih klinikih pokusa objavljen u
British Mcilical .Jotirnal-u 2001. pokazao je da smanjenje i prilagodba unosa masnoe
nema efekta na ukupnu, niti na smrtnost uzrokovanu sranom boleu. Demonstriran
je tek skroman uinak na nefatalne KV dogaaje u studijama koje su trajale vie od
dvije godine. BMJ je povodom toga zakljuio: Usprkos desetljea napora i mnogo
tisua ranomiziranih ljudi, dokazi da modifikacija ukupne, zasiene, jednostruko ne
zasiene ili viestruko nezasiene masti ima uinak na kardiovaskularni morbiditet i
mortalitet jo su uvijek ogranieni i ne omoguuju zakljuke. (794)
Ove spoznaje ipak postupno dopiru do javnosti i dijeta s niskim udjelom masti
dolazi pod udar kritike. Epidemija debljine u razvijenome svijetu dovodi se u vezu s
redukcijom unosa masnoe, koja se. pretpostavka je, kompenzira rafiniranim ugljikohiratima bogatim kalorijskom vrijednou. Dijete s razmjerno visokom koncentraci
jom masti na raun ugljikohirata (npr. Atkinsova dijeta) postaju vrlo popularne, a re
centna istraivanja ukazuju na to da bolje od klasinih dijeta smanjuju tjelesnu teinu,
te razinu masnoe i eera u pretilih ljudi, bez poveanja rizika sranoilnih oboljenja
(barem u ena) (795-798).

Opservacijske studije pokazale su da umjerenu konzumaciju alkohola prati nii

koronarni i ukupni mortalitet. Ipak, povoljan uinak alkohola nije jo dokazan randomiziranim pokusima. Pretpostavlja se tla mehanizam koji dovodi do smanjenja morta
liteta nije uzrono vezan uz alkohol. Umjereno pijenje moglo bi biti popratni fenomen
naina ivota koji nosi manji KV rizik. Mortalitet, naravno, zbog razliitih razloga
raste s poveanjem konzumacije. Dananji su stavovi da se dnevne koliine od 10-30 g
etanola za mukarce i 10-20 g za ene, ako nema kontraindikacija, mogu smatrali
nekodljivima (81).
Temeljna znaajka dijabetike dijete je smanjen unos koncentriranih ugljikohidrata (eera) i masti, te ukupne koliine kalorija. Ta zahtjevna dijeta desetljeima se
rutinski preporuuje svakom, pa i najblaem dijabetiaru. Meutim, onaj tko krene u
potragu za dokazima o njenoj uinkovitosti, bit e nemalo iznenaen kad otkrije da
ih nema. Autori sustavnog pregleda Cochranove baze podataka, analizirajui uinak
dijabetike dijele na glikemiju, tjelesnu teinu, morbiditet, ukupni moralitet i kvalitetu
ivota, utvrdili su da (n)ema kvalitetnih podataka o efikasnosti dijetalnog lijeenja
eerne bolesti tipa 2. te da (p)osloji hitna potreba za dobro dizajniranim studijama
koje e ispitati razliite intervencije (799). Doista, u konsenzusu o lijeenju hiperglikemije u tipu II eerne bolesti koji su 2006. objavili krovno europsko i ameri
ko struno drutvo za dijabetes, nema ni rijei o uincima dijabetike prehrane, ve
se samo kratko navodi da rasprava o najkorisnijim dijetalnim reimima i dalje traje
(171). Europske smjernice koje su obuhvatile sve intervencije s djelovanjem na pre
venciju KV bolesti, ovu dijetu uope ne spominju (81).
Pretilost nosi veu ansu sranoilnih i nekih drugih bolesti i skrauje ivot. Eu
ropske smjernice za KV prevenciju tumae da redukcija prekomjerne tjelesne teine
vodi snienju krvnog tlaka, smanjuje ansu za eernu bolest i hiperlipiemiju. a in
deks tjelesne mase ispod 25 kg/m 2 postavljenje kao cilj s velikim uinkom na zdrav
lje. Meutim, dokazi o redukciji klinikih ishoda koji bi potkrijepili utemeljenost pre
poruke nisu podastrli (81). Jo nema nalaza iz istraivanja koji bi potvrdili da gubitak
prekomjerne teine utjee na bitne ishode kao to su smrt, infarkt srca, modani udar
ili pojavnost karcinoma. Inzistiranje na dijetama za mravljenje prijeporno je i sto
ga to su pridravanje i efekti tih dijeta slabi. Jednogodinje istraivanje pridravanja
i uinkovitosti etiriju popularnih redukcijskih dijeta pokazalo je skromne i prilino
obeshrabrujue rezultate. Svaka druga osoba kojoj je dijeta ponuena nije ju prihva
tila zbog nezainteresiranosti, prezaposlenosti i prevelike zahtjevnosti. Od onih koji su
ukljueni u istraivanje tek je neto vie od polovine dovrilo studiju. Prosjeni gubi
tak na teini iznosio je manje od 3 kg. Skromni se uinak pokazao samo na lipide, dok
na tlak i razinu glukoze nije bilo efekta (800).
Skroman ili upitan efekt izoliranih zahvata kakvi su smanjenje masnoe i soli u
prehrani, moe se poveati modifikacijom dijete na nain da se pojaa unos odreenih
namirnica. SZO u sklopu strategije zdrave prehrane preporuuje ogranienje masnoe
s orijentacijom na nezasiene masti, poveanje konzumacije voa i povra, mahunar
ki, integralnih itarica i oraha, smanjenje eera i soli, te nadzor tjelesne teine (801).
Aktualne smjernice za prevenciju KV bolesti preporuuju barem 400 g voa i povra
na dan (81). U INTERHEART studiji redovita konzumacija voa i povra bila je po
vezana s 30%-tnim snienjem anse za srani infarkt (284). U meta-analizi naena
je 15%-tna razlika u riziku ishemine srane bolesti izmeu desete i devedesete per
centile (tj. male i velike) potronje voa i povra (802). DASH studija pokazala je da

se tlak moe efikasnije spustiti ako se uz snienje natrija povea unos kalija voem i
povrem. Uinci su bili slini terapiji jednim antihipertenzivom (803). Dijeta bogata
biljnim sterolima, sojom, vlaknima i bademima ima jednak uinak na pad LDL-ko
lesterola kao i statin (804). Meunarodna agencija za istraivanje raka tvrdi da vea
konzumacija voa i povra moe smanjiti uestalost raka za 12%, a onoga u gornjem
probavnom traktu za 2 0 - 3 0 % (801). Nai istraivai pronali su znaajno manje raka
eluca i guterae na dalmatinskim otocima nego u kontinentalnom dijelu Hrvatske,
to su povezali s mediteranskim tipom prehrane (805). Taj tip dijete u jednom je istra
ivanju snizio koronarnu smrtnost za 70%, dok je u drugom poluvegetarijanski indi
janski nain prehrane smanjio KV smrtnost za 40%. Integralne itarice, orasi, plava
riba i maslinovo ulje imaju naroita zatitna svojstva (806). FDA preporuuje dvije
lice maslinova ulja dnevno s ciljem sprjeavanja bolesti srca i krvnih ila. Svim se
bolesnicima nakon sranog infarkta savjetuje mediteranska dijeta jer se pokazalo da
smanjuje ansu ponovnog dogaaja (145).

Multifaktorske

intervencije

U kontekstu prevencije sranoilnih bolesti, pokazalo se da cjelovite strategije

koje istovremeno adresiraju vie imbenika rizika i primjenjuju razliite metode po
stiu najvee uspjehe. Autori INTERHEART studije, uzevi u obzir dokaze iz opser
vacijskih i intervencijskih istraivanja, zakljuili su da bi se viestrukim zahvatima
mogli postii znaajni uspjesi. Po njima, konzumacija voa i povra, tjelovjeba i
nepuenje moglo bi voditi 8 0 % niem relativnom riziku sranog infarkta (284). Fin
ski istraivai pokazali su da se multifaklorskim nemedikamenloznim intervencijama
moe prevenirati dijabetes. U pretilih osoba s graninim poremeajem (oteena tole
rancija glukoze), promjenom naina ivota koja je ukljuila redukciju teine i unosa
masti, osobito zasienih, veu konzumaciju hrane bogate vlaknima i pojaanu tjelesnu
aktivnost, nakon 3,2 godine ansa za prelazak u dijabetes smanjila se za 5 8 % (807).
Na temelju ove i slinih studija u Finskoj, koja ima visoku prevalenciju eerne bole
sti, provodi se sveobuhvatni dravni program za prevenciju dijabetesa (808).
Finska je inae poznata po uspjenom nacionalnom zdravstvenom projektu po
krenutom 1972. godine u pokrajini Sjeverna Karelija. Inicijator i nosilac projekta bila
je \ kula potaknuta tamonjim vrlo visokim mortalitetom od koronarne bolesti. Kao
osnovni problem identificirane su loe ivotne navike, poglavito nain prehrane s pre
vie masti i malim unosom voa i povra. Radilo sc u prvom redu o javnozravstvenoj
akciji, odnosno javnom edukacijskom programu s ciljem popularizacije zdrave pre
hrane, tjelesne aktivnosti, prestanka puenja i regulacije tlaka i kolesterola, no jasne
zadatke dobili su mnogi drutveni subjekti i segmenti, pri emu uloga zdravstvenog
sektora nije bila primarna. Proveden je niz novih mjera u sklopu nutritivne i poljo
privredne politike - javni restorani i kantine u tvornicama ponudili su zdravu hranu,
proizvoai su smanjili sol i mast u kobasicama i mlijeku, porasla je proizvodnja bilj
nog ulja i stimuliranje uzgoj voa i povra. Uveden je zakon protiv puenja na javnim
mjestima, porez od cigareta usmjeren je u antipuaki program i otvoreni su centri
za prestanak puenja. Ostvarena je iroka drutvena podrka uz sudjelovanje farme
ra, sportskih organizacija, kola, naselja, grupa volontera i medija. Kasnije je projekt
proiren na cijelu Finsku. Rezultati su bili upeatljivi. Godine 1972. prosjeni je Finac
konzumirao 20 kg voa i povra godinje; do 1992. potronja je porasla na 50 kg.

Godine 1972. 9 0 % Finaca jelo je kruh s maslacem, a danas to ini tek 7%. Znaajno
je pao broj puaa - u 25 godina od 5 2 % na 3 1 % (mukarci), a s m a n j e n j e i prosje
ni kolesterol, tlak i tjelesna teina. 1 ono s t o j e najvanije
do 1992. broj infarkta u
mukaraca srednje dobi smanjenje za 7 5 % , a KV smrtnost za 57%. U cijeloj Finskoj
koronarni mortalitet do 1995. godine pao je za 6 5 % , a reduciranje i broj karcinoma, te
je ostvareno produljenje ivota od 6 do 7 godina (S0&).
Slian nacionalni projekt prevencije sranoilnih bolesti provodio se u Kanadi od
1987. do 2000. godine. Uz Finsku, u borbi protiv KV bolesti u Europskoj uniji pred
njae Danska i Irska.

Klinike i populacijske preventivne mjere

Oigledno da prevencija na podruju sranoilnih bolesti moe poluili znaajne
rezultate. U nacionalnim projektima koje su provodile finska ili Kanada lijekovi (jo)
nisu bili u prvom planu, a nisu to niti u Strategiji prevencije koronarne bolesti koju je
poetkom osamdesetih definirala Svjetska zdravstvena organizacija. Ta cjelovita stra
tegija ukljuuje tri komponente: I) mijenjanje u itavoj populaciji onih stilova ivo
ta i imbenika okolia (ukljuujui drutvene i ekonomske odrednice) koji uzrokuju
koronarnu bolest, 2) identifikacija ugroenih osoba i smanjivanje njihova rizika i 3)
sekundarna prevencija, odnosno sprjeavanje ponovnih klinikih dogaaja i progresije
bolesti u onih koji su ve oboljeli (81).
Zadnje dvije komponente, koje predstavljaju kliniku prevenciju, usmjerene su
pojedincu i trebale bi biti sastavni dio svakodnevne klinike prakse. Obiteljskim lije
nicima, kardiolozima i drugim specijalistima dolaze bolesnici sa simptomatskom ko
ronarnom boleu, kao i oni koji nisu koronaropati. To prua prigodu za preventivno
djelovanje - savjetovanje, npr. u vezi s puenjem ili prehranom. Prioritet u tim aktiv
nostima trebali bi imati kardiovaskularni bolesnici, a zatim asimptomatski pojedinci s
viestrukim imbenicima rizika (81).
Prva komponenta preventivne strategije, populacijski pristup, orijentiran je ita
voj zajednici i nije mu svrha smanjivati incidenciju KV bolesti obraujui pojedin
ca j e d n o g po jednog. Populacijski pristup polazi od stanovita da puenje, pretilost
ili alkoholizam nisu problemi pojedinca, nego drave. Namjera je tog koncepta, koji
spada u podruje javnog zdravstva, ciljati okoline, drutvene i ekonomske odredni
ce bolesti putem politike akcije. Pokreta i nosilac populacijske strategije su vlade
jer taj pristup ukljuuje nacionalnu politiku hrane, prijevoza, zapoljavanja, kolstva,
zdravstva itd. No javnozdravstvene akcije podrazumijevaju organizirani napor cijelog
drutva i razliitih drutvenih subjekata, od politikih stranaka, preko profesionalnih
drutava i neprofitnih organizacija, do sredstava javnog priopavanja. Populacijska
strategija ostvaruje se i kroz projekte na regionalnoj i globalnoj razini. Glavni nosilac
meunarodnih aktivnosti je Svjetska zdravstvena organizacija, a ukljuuju se i Organi
zacija za hranu i poljoprivredu (FAO), Svjetska banka, Svjetska trgovinska organizaci
ja i druge institucije.
Populacijski i kliniki pristup uzajamno se nadopunjuju, no prvi ima veu snagu i
domet jer i kad se radi o malim promjenama, one pogaaju zdravlje velikog broja lju
di. Prema miljenju autora europskih smjernica za KV prevenciju, za smanjenje tereta
KV bolesti u Europi presudna e biti populacijska strategija (81).

Kad je rije o klinikoj prevenciji KV bolesti, ona je u svom nefarmakolokom

dijelu slabo prisutna u praksi. Zdravstveni radnici, kako pokazuju istraivanja, ne
vjeruju d a j e tjelesna aktivnost vana tema o kojoj bi trebalo raspravljati s pacijentima
i mnogima nedostaju vjetine za tu vrstu savjetovanja (788). S druge strane, svjesni
su vanosti prestanka puenja, no toj aktivnosti posveuju vrlo malo vremena. Speci
jalisti uglavnom ne preporuuju nikakve tehnike odvikavanja i ne dogovaraju kontrol
ne preglede radi puenja. Inlernisti ne ine onoliko koliko bi mogli da pomognu svo
jim pacijentima prestati puiti, zakljuili su autori j e d n o g istraivanja (810). Doktore
obeshrabruje osjeaj da sami mogu postii tek ogranieni uspjeh. Meutim, ve sama
preporuka lijenika da se prestane puiti ima za posljedicu dugoronu apstinenciju od
5%. Ako je popraena savjetovanjem o nainu prestanka puenja i dodatnom edukaci
j o m , te primjenom pripravaka koji zamjenjuju nikotin, stope dugorone apstinencije
mogu dosei i 2 5 % (206).
U sadanjem sustavu i organizaciji zdravstvene skrbi, zadaci na sprjeavanju KV
bolesti kliniarima su prezahtjevni i zbog nedostatka vremena neostvarivi u svako
dnevnom radu. Usvajanje znanja i tehnika, a potom identifikacija rizinih osoba, npr.
puaa, procjena stupnja ovisnosti o duhanu i spremnosti na prestanak puenja, sa
vjetovanje i uvjeravanje, te kasniji nadzor - sve to zahtijeva vrijeme i novac. Pitanje
plaanja postaje naroito aktualno ako je rije o kvalitetnim programima koji ukljuu
ju lijenika, nutricionista i psihologa, potporu u maloj grupi, telefonsku liniju i druge
oblike samopomoi, ukljuivanje obitelji i lokalne zajednice. U nas je bilo pokuaja
da se, uz financijsku participaciju polaznika, u primarnu zdravstvenu zatitu uvedu
programi odvikavanja od puenja, no te su se aktivnosti brzo ugasile, ("'mjenica je, me
utim, d a j e rjeenje nadohvat ruke. I vremena i novca za savjetovanje o promjeni lo
ih navika ima dovoljno, ako se tu preusmjere s bavljenja suvinom farmakoterapijom.
Eliminacijom propisivanja beskorisnih tableta i nepotrebnih kontrola lipidograma i
enzitometrija, vrlo se brzo oslobaaju financijska sredstva za projekte protiv puenja,
programe za mravljenje i organiziranu tjelesnu aktivnost.
To vrijedi na razini lijenike ordinacije, kao i na razini zdravstvenog sustava.
Hipertrofiranu kliniku, kurativu i farmakoterapiji! - skupu i neproduktivnu, treba
zaustaviti i poeti smanjivati na raun preventive i nemedikamentoznih intervencija,
kamo valja preusmjeriti kadrove i novac. Javno zdravstvo valja ojaati jer s dananjim
skromnim kapacitetima ne moe udovoljili zahtjevima koje postavlja borba protiv KV
99
bolesti. Uz vanost koju javnozdravstvene i socijalne mjere imaju u kardiologiji (a i
drugdje), sadanja apsolutna dominacija kliniara u loj medicinskoj grani je neprimje
rena.
Zbog svoje jednostrane i ograniene percepcije, a u novije vrijeme jo i sprege s
medicinskom industrijom, kliniari ne razumiju ili ne ele razumjeti vanost preventi
ve niti njenu bit, to dokazuju time da u tu sferu opet ulaze s propisivanjem tableta. U
to podruje unose neadekvatnu metodologiju i nain razmiljanja kojima, ravnajui se
prema standardima za bolesne ljude, kliniku ekspertizu preslikavaju na zdravu popu
laciju. Stoga u situacijama kad su pozvani osmiljavati preventivu, proizvode nesuvis
le uratke. Glavnu rije u odboru koji je donio Okvir za koronarnu bolest nacionalne
zdravstvene slube Velike Britanije vodili su kardiolozi i predsjedavajui odbora bio
je kliniar. U dokumentu su primarnoj prevenciji posveena dva od dvanaest stattVidi poglavlje o socijalnim imbenicima, sir. 3 6 3 .

darda, vrlo malo novca i nita od infrastrukture. Veina mjera odnosila se na terapi
ju. Jednostavno nije logino da profesija iji kredibilitet proizlazi iz. lijeenja bolesti
nadzire mjere za njihovo sprjeavanje, primijetio je kritini epidemiolog (811). Krea
tori europske strategije za kliniku prevenciju sranoilnih bolesti u tekstu smjernica
konstatiraju: Prema tome, prestanak puenja nakon infarkta miokarda potencijalno je
najuinkovitija od svih preventivnih mjera. Tom cilju treba posvetiti dovoljno napora.
Potom u istom dokumentu od ukupno sedamdesetak stranica, za puenje odvajaju dvi
je do tri (o lipidima se raspravlja na petnaestak), otprilike isto koliko za upitni rizini
imbenik homocistein i manje nego to su posvetili skupim, novim i sasvim neevaluiranim radiolokim tehnikama za otkrivanje asimptomatskih bolesnika (81). U poplavi
klinikih smjernica za zbrinjavanje razliitih bolesti, nema postupnika za zaustavljanje
puake epidemije. U sluaju puenja takoer postoji linearni odnos - to manje ciga
reta, to manji rizik infarkta srca. No taj podatak nije u opticaju, niti tko od autori
teta u kardiologiji i dijabetologiji inzistira na to manjem broju cigareta, kako to rade
s kolesterolom, tlakom i glukozom. Imajui u vidu proirenost puenja u Hrvatskoj i
njegove posljedice, te korist od prestanka i prevencije puenja koja je neusporediva s
bilo kojom klasom lijekova, apsurdno je da kliniari-znanstvenici nemaju nikakvog in
teresa za istraivanje na tom podruju. Rairenost, uzroci, tetnost i posljedice puenja,
stavovi i razina znanja o puenju, trokovi vezani uz duhan, analize pojedinih mjera i
tehnika kontrole - bezbroj se neistraenih tema nudi hrvatskoj kardiologiji i drugim
k'inikim disciplinama. Kad je rije o aktivnostima na planu smanjenja puenja, nae
su strune udruge potpuno pasivne i ne prakticiraju nikakav oblik organiziranog dje
lovanja. U obilju sekcija Hrvatskog kardiolokog drutva nema niti jedne, pa ak ni
radne grupe koja bi se bavila borbom protiv puenja (ali spominje se osnivanje sekcije
nuklearne kardiologije). Ne postoji ak ni volja da se provedu dokazano uinkoviti i
od Europskog kardiolokog drutva preporueni programi za prestanak puenja u toku
hospitalizacije zbog akutnog infarkta ili perkutane koronarne intervencije (motivacija
pacijenata je tada velika i uspjesi u odvikavanju najvei) (145,81). Hrvatsko drutvo za
aterosklerozu i Hrvatsko pulmoloko drutvo (najvei dio pulmolokog posla sastoji se
u lijeenju posljedica duhana) takoer nemaju nikakvih aktivnosti vezanih uz puenje.

kojeg se ne mogu zapoeli i provesti, a vlade nemaju dovoljno odlunosti i motivacije,

dijelom i zbog otpora privatnog sektora s ijim su inteie om takve mjere nerijetko u
sukobu.
U svom godinjem izvjetaju iz 2002., SZO poziva vlade da implementiraju zdra
vu prehranu i tjelesnu aktivnost kroz nacionalne strategije (812). Uvoenje zdrave
ishrane podrazumijeva suradnju prehrambene industrije u prilagodbi i promjeni sasta
va namirnica i preraevina. Neophodno je osigurati prihvatljivu cijenu zdrave hrane i
promovirati je kroz edukaciju i marketing. Bitna je i participacija ugostiteljstva. Ape
lira se na politiare, dravne agencije i proizvoae hrane da se smanji koliina soli u
hrani. SZO je izradila i preporuke za prevenciju pretilosti. Danas kad djeca provode
puno vremena pred ekranom i kad tjelesna teina u toj populaciji raste, vrlo je vano
zdravu prehranu i tjelovjebu promicati u kolama. Vjebanje bi trebalo prakticirati i
na radnom mjestu. Tjelesna aktivnost stimulira se kroz dostupnost sportskih sadraja,
planiranje prijevoza i urbanizam. Naselja s izmijeanim radnim, stambenim i trgova
kim jedinicama potiu hodanje za razliku od onih u kojima su te jedinice odvojene i
na udaljenostima koja zahtijevaju motorizirani prijevoz (788). Pokazalo sc tla u prvom
tipu naselja ima manje debljine i hipertenzije nego u drugom (813). Edukacija javnosti
h i t a n j e dio javnozdravstvenih projekata i trebala bi naroito ciljati na mlau popula
ciju.
Unato inerciji, drave ipak poinju provoditi spomenute populacijske mjere.
Poljska vlada ukida povlastice i poveava poreze na masnoe ivotinjskog porijekla,
to im die cijenu pa graani kupuju zdravija biljna ulja. FDA uvodi olakice za namir
nice s veom koliinom biljnih sterola, viskoznih vlakana i sojinih bjelanevina koji
snizuju kolesterol. Amerika javnoz.ravstena udruga (API I A) donijela je rezoluciju
po kojoj proizvoai hrane i vlasnici restorana u sljedeem razdoblju moraju smanjiti
natrij u hrani za 50%, a kampanja za smanjenje konzumacije soli pokrenuta u Velikoj
Britaniji, iri se i u druge zemlje Europe. Europska unija zapoela je aktivnosti na pla
nu borbe protiv debljine, a naroito se kritizira nain na koji industrija hrane oglaava
proizvode namijenjene djeci. Drave potiu tjelesnu aktivnost uvoenjem tjelovjebe
u kole i radne prostore, ograniavanjem automobilskog prometa, te gradnjom biciklis
tikih i pjeakih staza, sportskih dvorana i otvorenih terena.

S obzirom na to da kliniari nisu sposobni pokrenuti ni programe sekundarne pre

vencije koji se odnose na bolesne ljude i u njihovoj su poglavitoj nadlenosti, nije
udno da se ne trude oko primarne prevencije, tj. poticanja javnozdravstvenih preven
tivnih projekata. Jasno je da takvi programi mogu biti ostvareni samo uz aktivnost
vlada, ali tko e ih pokrenuti ako ne oni koji su prvi zadueni za brigu o zdravlju ljudi.
Globalne inicijative na podruju preventive itekako raunaju s lijenicima. Rezolucija
o duhanu obavezuje nacionalne lijenike komore na hitno poticanje vlada na potpisi
vanje i ratifikaciju Konvencije SZO o nadzoru nad duhanom. Nacionalne udruge za
srce i druga struna drutva ne trebaju podcijeniti uinak to ga kao strunjaci mogu
imati u javnoj domeni, kau autori smjernica za prevenciju KV bolesti. Oni pozivaju
lijenike asocijacije da aktivno pridonesu razvoju nacionalnih populacijskih strategi
ja kroz partnerstvo sa svojim vladama, drugim strunim udrugama i graanskim dru
tvom. Na kraju, lijenici trebaju djelovati i kao kreatori miljenja da bi informirali i
utjecali na javnozravstvene odluke koje mogu olakati zdraviji nain ivota na razini
populacije u svojem drutvu. (81)

Ohrabruju aktivnosti koje se biljee na planu borbe protiv puenja. Vaan iskorak
bila je Okvirna konvencija o nadzoru nad duhanom koju je 2003. donijela SZO. Ona
obavezuje drave na uvoenje vie stope poreza i poveanje cijene duhanskih proizvo
da, ukidanje reklamiranja cigareta i sponzoriranja od strane duhanske industrije, za
branu puenja u javnim prostorima, reguliranje sastojaka u cigaretama (ograniavanje
nikotina, katrana i ugljik monoksia) i oznaavanje duhanskih proizvoda. Konvenciju
su potpisale mnoge vlade, no ratifikacija u nacionalnim parlamentima ide sporije. Ne
samo ta, nego i druge aktivnosti protiv puenja teko se ostvaruju zbog otpora duhan
skog lobija. Industrija cigareta, slino farmaceutskoj, zarobila je politiare i lijeni
ku profesiju. Ameriki duhanski konzorcij sprjeava ratifikaciju spomenute konvenci
je u Senatu, a izmeu 1964. i 1973. sponzorirao je krovnu udrugu amerikih lijenika
( A M A ) s ukupno 18 milijuna USD kako bi utjela o tetnosti cigareta (8). Hrvatska
ima jaku duhansku industriju. Nepostojanje osmiljene strategije protiv puenja treba
promatrati i u svjetlu te injenice.

To to su veliki i uspjeni nacionalni preventivni projekti jo uvijek rijetki i to

kasne, odgovornost je lijenike profesije, ali i politike. Politika volja uvjet je bez

kola narodnog zdravlja Andrija tampar je u suradnji sa stranim organizacija

ma 2004. godine objavila izvjetaj o proirenosti puenja, posljedicama uivanja duha-

na, te mjerama koje bi trebalo poduzeti s ciljem zaustavljanja duhanske epidemije u

jugoistonoj Europi (786). U tekstu se navodi d a j e u tom dijelu Europe, u koji je uvr
tena Hrvatska, potronja cigareta najvea, da i dalje ima tendenciju rasta i da treina
mukaraca i 5 - 1 0 % ena izmeu \5 i 69 godina umire od posljedica duhana. Puenje
je j a s n o istaknuto kao glavna prijetnja zdravlju stanovnika jugoistone Europe. Po
stoji jasna i uinkovita strategija kontrole puenja razvijena od SZO i Svjetske banke,
koja pokazuje visoku ekonomsku isplativost, s najveim efektima u srednje razvijenim
zemljama. Ta strategija podrazumijeva kombinaciju razliitih mjera od kojih je najisplativija poveanje poreza na cigarete - u zemljama s niskim do srednjim prihodima
porast cijene duhana za 10% smanjuje potronju za 8%. Slijede zabrana reklamiranja
cigareta, informiranje i prosvjeivanje o tetnosti duhana, ukidanje puenja na javnim
mjestima, programi podrke za odvikavanje od puenja, preparati u tu svrhu, istra
ivanja razliitih aspekata puenja, te nadzor nad krijumarenjem cigareta. 0 \ n k \ c
sveobuhvatne i koordinirane aktivnosti dovode do odlinih re/ullata
Novi Zeland
je izmeu 1981. i 1996. prepolovio potronju cigareta. Strah i oklijevanje vlada da
bi smanjenje prodaje duhana moglo dovesti d o pada prihoda i gubitka radnih mjesta,
potpuno su neosnovani i plod su manipulacije duhanske industrije. Na primjerima iz
svijeta pokazalo se da via stopa poreza na cigarete poveava, a ne smanjuje prihode
iz te stavke, a broj zaposlenih u duhanskoj poljoprivredi i industriji je minimalan (u
Hrvatskoj manje od 3000 ljudi). Promet na crno ne raste nuno s porastom poteza,
to potvruju skandinavske zemlje koje imaju najvie cijene cigareta i najmanje pro
blema s krijumarenjem.
U izvjetaju se dalje konstatira da se u okviru zdravstvene politike zemalja ju
goistone Europe puenju pridaje malo vanosti. I)ra\e. ukljuujui Hrvatsku, nisu
izradile nacionalni program borbe protiv puenja, provode samo sporadine akcije, ne
maju primjerene statistike podatke, ne provode zakonske odredbe o ograniavanju
puenja i nisu ratificirale Okvirnu konvenciju o kontroli duluun\. Kao razlog se navode
snaga duhanskog industrijskog lobija, neizgraenost institucija policijskog i pravosud
nog sustava, korupcija i organizirani kriminal, te slabost javnozdravstvenog lobija
i civilnog drutva. Kad je rije o civilnom drutvu, doista je teko shvatljivo da se
nijedna od 30 000 nevladinih udruga u Hrvatskoj, ukljuujui udruge bolesnika i one
koje se brinu za prava pacijenata, ne bavi problemom puenja. Vezano uz nedovoljno
zanimanje lijenika, u izvjetaju se kae: Zdravstveni profesionalci u regiji trebali bi
igrali aktivniju ulogu u kontroli duhana tjerajui svoje vlade da prepoznaju vanost
puenja kao glavne odrednice loeg zdravlja i prerane smrti i da poduzmu odgovara
juu akciju za smanjenje njegove uporabe. Trebali bi. takoer, initi vie u davanju
savjeta i usluga u vezi s odvikavanjem o puenja. S ciljem poticanja ovih promjena,
program dodiplomske i postdiplomske medicinske nastave trebao bi ukljuiti pouava
nje o uincima duhana na zdravlje i o tehnikama odvikavanja od puenja. U tekstu je
istaknuto da kontrola potronje duhana mora postati prioritet vladinih tijela odgovor
nih za zdravlje u regiji, te da postoji hitna potreba za mobilizacijom institucionalnih i
financijskih resursa i angamanom ljudskih kapaciteta s ciljem primjene uinkovitih
programa kontrole puenja. (786)
Opisani dokument pokazuje kako bi trebao izgledati svrsishodan i plodonosan
pristup zdravstvenim problemima. U kontekstu zdravstvenih prioriteta kakvi su sra
noilne bolesti i rak, odabrana je intervencija preventivnog karaktera i velike efika
snosti, razraene su mjere za njezinu cjelovitu provedbu i definirani njihovi nosioci.

No problem je, kao s t o j e u preventivi redovito sluaj, u praktinoj realizaciji. Hrvat

ska formalno ima Nacionalni program za smanjenje sranih bolesti, no provode se tek
neke klinike aktivnosti u vezi s kardijalnom skrbi. Sliku nae medicinske preventive
dao je bivi direktor kole narodnog zdravlja: Naalost veina aktivnosti provodila
se sporadino i kampanjski, bez jasnog plana i programa, bez koordinacije poslova i
zadaa u izvedbi, te bez jasnog naina praenja i vrednovanja. Obuhvat stanovnitva
svim razinama prevencije bio je vrlo malen, uloga medija zanemarena, a puenje, alko
hol i pretilost prihvaene vrijednosti i ponaanje. (787)
Nezdrav nain ivota jedan je od razloga za veliku rairenost kardiovaskularnih
bolesti. Sam po sebi, izuzimajui puenje iji je znaaj openito podcijenjen, vjerojat
no nema onoliku vanost kakva mu se obino pridaje. Naroito je preuvelian znaaj
prehrane. Stoga efekti intervencija koje zadiru u promjenu ivotnog slila imaju ograni
eni doseg, lim vie to su iole vea odricanja u uljem Vremenskom razdoblju ljudi
ma teko podnoljiva. Ipak, preventivni nefarmakoloki zahvati, poglavito ogranienje
puenja, i na razini populacije i u sklopu klinike prakse mogu pridonijeli zdravlju,
pa obzirom na isplativost vrijedi na njima insistirati. Uvjet za njihovo sustavno pro
voenje je dodjela veih resursa i reorganizacija zdravstvenog sustava u korist javnog
zdravstva. Kolika postignua realno mogu biti, teko je rei jer ovise o velikom broju
imbenika, od spremnosti zdravstvenih profesionalaca i odlunosti politiara, preko
suraljivosti privatnog sektora do motiviranosti stanovnitva. Rije je o iznimno kom
pleksnom podruju u kojem se prelamaju brojni interesi i utjecaji na zdravlje i u ko
j e m radi interferencije razliitih sila (biolokih, ekolokih, drutvenih) postoji velika
doza znanstvene nesigurnosti. Rezultati postignuti u finskoj teko bi se mogli pono
viti drugdje iz najmanje dva razloga. Finci su imali iznimno loe zravsUcnc pokaza
telje i vrlo loe ivotne navike, to drugdje nije bio sluaj, a naroito \ie nije danas.
Drugo, sve se odvijalo u sedamdesetim i osamdesetim godinama, kad je Finska imala
praktiki socijalistiko drutveno ureenje, a drava jake instrumente za provoenje
vladinih odluka. Danas, s liberalizacijom gospodarstva privatnom je sektoru omogue
no da se uspjeno odupire dravnim mjerama regulacije (restrikcijama u vezi s duha
nom ili nezdravom hranom, npr.). Osim loga, neki negativni aspekti novog globalnog
gospodarsko-politikog ustroja smanjili su mogunost i sposobnost ljudi da mijenjaju
svoje loe navike. Pokazalo se. naime, d a j e promjena stila ivota pojedinca vrlo teko
ostvariva u drutvu koje proizvodi nezadovoljstvo i frustraciju. Uspjenost na planu te
tzv. bliske prevencije bolesti zadana je u velikoj mjeri drutvenim kontekstom. Ce
sto tek intervencije u socijalnoj sferi politici, gospodarstvu, znanosti, edukaciji i na
podruju drutvenih vrijednosti, to se jo naziva udaljenom prevencijom, stvaraju
uvjete za promjenu ponaanja i omoguuju implementaciju zdravog naina ivota.

PROMJENA SOCIJALNIH IMBENIKA BOLESTI

Uvjeti i okolnosti ivota, odnosno socijalno okruenje, odavno su prepoznati
kao vaan imbenik zdravlja. U novije im se vrijeme pripisuje sve vei znaaj. Velike
drutvene katastrofe kakva je rat, dramatino se odraavaju na zdravlje stanovnitva.
U mirnodopskim okolnostima uvjeti ivota u velikoj mjeri ovise o bogatstvu dru
tva i politiko-gospodarskom ureenju. U totalitarnim reimima zdravlje stanovnitva
ugroeno je materijalnom oskudicom, te psihikim i tjelesnim zlostavljanjem sve do

fizikih likvidacija. Razvijena demokratska drutva pruaju najbolje izglede za dug i

zdrav ivot. Meutim, i ta se drutva meusobno razlikuju po svome gospodarskom
i politikom ustroju, a razlike su vidljive, i/meu ostaloga, u prosjenoj visini priho
da graana, rasponu plaa, veliini socijalnih razlika i funkcioniranju zdravstvenog
sustava. Svi li elementi utjeu na zdravlje ljudi i odreuju koliko e stanovnika i u
kojoj mjeri biti izloeno riziku bolesti. Moderno drutvo nije iskorijenilo siromatvo i
nejednakost. Ba kao prije sto ili dvjesto godina, ini se da su ove kategorije i danas,
bez obzira na drukiju epidemioloku sliku i bolje uvjete ivota, odgovorne za veliki
dio suvremene patologije.

Utjecaj siromatva i drutvene nejednakosti na zdravlje

Efekt siromatva

na

nejednakosti

zdravlje pojedinca

Materijalna oskudica pogorava zdravlje i skrauje ivot. Jasno je da svi siroma

ni nisu bolesni, niti su svi bogati zdravi, no ljudi na svakoj vioj stepenici ljestvice
prihoda prosjeno su zdraviji nego oni na stepenici ispod njih. Brojne opservacijske
studije u zadnjih 30 godina pokazale su d a j e siromatvo povezano s poveanim morbiditetom i mortalitetom. Utvrena je korelacija s dijabetesom, malignim bolestima,
tuberkulozom, kroninim bronhitisom, astmom, ozljedama, mnogim psihijatrijskim
poremeajima, migrenom, no naroito s kardiovaskularnom, odnosno koronarnom
boleu (814). Istraivanja medu britanskim dravnim slubenicima koja traju jo o
1967. godine, pokazala su d a j e stopa ukupnog mortaliteta tri puta vea u zaposlenika
na najniem rangu slube (nosai) u usporedbi s onima na najviem (administracija)
(815). U velikoj finskoj i vedskoj studiji pobol i smrtnost od koronarne bolesti bili
su etverostruko vei u osoba s najmanje plaenim zanimanjima u odnosu na one s
najunosnijima (816,817). Pokazalo se d a j e u zakinutim grupacijama infarkt ei, ali
i njegov ishod tei, tj. da nosi poveanu smrtnost (506,507). U zapadnom svijetu broj
hospitaliziranih ljudi iz siromanih etvrti gotovo je 5 0 % vei od broja onih iz bogatih
etvrti, a kad se radi o KV bolestima, vei je za 6 5 - 1 2 1 % . Neki su izraunali da se
oko 2 3 % prerano izgubljenih godina ivota populacije do 75 godina moe pripisati
nejednakosti u prihodima, s najjaom vezom u sluaju sranoilnih bolesti (814).
Siromatvo, odnosno nizak prihod, bitna je odrednica niskog socioekonomskog
statusa. Uz visinu prihoda, socioekonomski status ukljuuje jo razinu obrazovanja,
z a n i m a n j e , zaposlenost, uvjete na poslu, mjesto stanovanja, kvalitetu okolia, raspolo
ivost i kakvou hrane, prijevoza, kulturnih i rekreativnih sadraja i si., to su katego
rije ija niska razina najee prati mala primanja. Drutveno-ekonomskim statusom
slue se znanstvenici na podruju socijalne medicine, koji ne samo da su zakljuili da
se s njegovim rastom poboljava kvaliteta zdravlja, nego smatraju d a j e on vodea de
terminanta zdravlja, bez obzira radi li se o pojedincu, obitelji (tu je posebno relevantna
profesija i razina obrazovanja ena) ili cijeloj populaciji. Socijalna medicina, iji je
jedan od rodonaelnika bio Andrija tampar, tumai da su uvjeti ivota, tj. vanjski,
makrosocijalni imbenici presudni za zdravlje ljudi. Mnoge su bolesti drutveno deter
minirane i ekonomski, politiki, edukacijski. kulturni i okolinski faktori u veoj mjeri
utjeu na zdravlje od medicinskih i imbenika vezanih uz zdravstveni sustav. Rije je
o specifinom pristupu zdravlju i bolesti koji se bitno razlikuje od prevladavajueg
uskog biomedicinskog shvaanja.

Istraivanje na podruju socijalne medicine prilino je sloeno jer se, za razliku

od tzv. bliskih faktora rizika, udaljene, drutvene odredim e zdravlja tee prepoznaju i
analiziraju. Zato su tek u novije vrijeme prikupljeni dokazi koji potkrepljuju vezu iz
meu socijalnih okolnosti i pojavnosti bolesti, te predloeni mogui mehanizmi te po
vezanosti. Kad je rije o nainu na koji nizak drutveno-ekonomski poloaj dovodi do
bolesti, istraivai na ovom podruju i pobornici socijalnog pristupa u medicini, ponu
dili su sljedee objanjenje: prvo, postoji izravni utjecaj - materijalna oskudica dikti
ra loiju ishranu, stanovanje, sanitaciju, okoli, uvjete na poslu, te loije zbrinjavanje
bolesti. Drugo, siromatvo i s njim vezana drutvena izolacija proizvode frustraciju i
stvaraju patoloka psihoemocionalna stanja koja se negativno odraavaju na tjelesne
funkcije. Konano, u velikog broja zakinutih ta stanja dovode do usvajanja nezdravih
oblika ponaanja kao to su puenje, prejedanje, alkoholizam, narkomanija i sjedilaki
nain ivota, to dodatno ugroava zdravlje (814).
Kad je rije o izravnim uincima siromatva na zdravlje, oni su najvidljiviji u
stanovnika Treeg svijeta i ispoljavaju se poglavito posredstvom pothranjenosti i lo
ih higijenskih uvjeta. Meutim, i znaajne grupacije stanovnitva razvijenih zemalja
ive u neimatini. Zanimljivo je opaanje da materijalna oskudica u ranom razdoblju
ivota loe utjee na budue zdravlje. Odrastanje u obitelji s niskim socioekonomskim
statusom pokazalo se faktorom rizika za kasniji razvoj koronarne bolesti, inzulinske
rezistencije (prethodnica eerne bolesti tipa II), hiperkolesterolemije i debljine u ena
(818-820). Utjecaj ide ak u prenatalni period. Intrauterina prehrana, poroajna tei
na, puake navike majke i njezin socioekonomski poloaj utjeu na razvoj KV boles
ti u odrasloj dobi (81). Niska poroajna teina, ea u sluajevima pothranjenosti i
puenja majke u trudnoi, povezana je s oteenom tolerancijom glukoze i s dijabe
tesom tipa II, hipertenzijom, te veom smrlnoii od ishemine srane bolesti kasnije
u ivotu (821-823). Kad je rije o uvjetima u kojima rade ljudi nieg obrazovanja
i drutvenog statusa, nedovoljno nagraen posao, rad u nonoj smjeni i onaj povrh
predviene satnice poveavaju rizik koronarne bolesti (824-826). Zdravlje ugroava
profesionalna izloenost razliitim toksinim agensima, buci i ozljeivanju, koja je
ea na slabo plaenim poslovima. Materijalna oskudica naruava obiteljske odnose,
to loe djeluje na zdravlje. Pokazalo se da brana nesloga moe pogorati prognozu u
akutnom koronarnom sindromu i smanjiti razdoblje ivota bez kardiovaskularnih do
gaaja (827). Siromatvo i manjkavo obrazovanje hendikep je na razliitim razinama
brige za zdravlje, od kasnog prepoznavanja bolesti i traenja pomoi, do nedostatnog
koritenja medicinskih kapaciteta zbog loijeg pristupa zdravstvenim uslugama.
Meutim, vie od izravnih efekata siromatva na zdravlje, zastupnike socijalnih
teorija bolesti zanimali su njegovi indirektni uinci i posljedice. Najvanija od njih je
socijalna izolacija. Definira se kao stanje koje karakterizira smanjen pristup zapolja
vanju i materijalnim resursima, ograniena opskrba dobrima i uslugama, poremeena
integracija u uobiajene kulturne procese i nedostatno sudjelovanje u odluivanju i
politikim procesima. Ukratko, to je stanje nemogunosti participacije i pridonoe
nja graanskom drutvu. Pomou drutvene izolacije objanjava se kako siromatvo
proizvodi psihoemocionalne poremeaje. Iskljueni pojedinci, najee nezaposleni,
nerijetko i samci, lieni su razliitih oblika potpore, kao s t o j e ona emocionalna i prak
tina; ukljuujui financijsku pomo. Drutvena podrka, odnosno broj osoba s kojima
se ovjek drui i kvaliteta tih veza vrlo je vana jer amortizira razliite slresore iz
okoline. Uz financijske brige i nesigurnost svakodnevice, nedovoljna integriranost pro-

izvodi osamljenosl, beznae i cinizam, te pogorava osjeaj uskraenosti zbog materi

jalne oskudice. Osim neimatine same po sebi, postoji jo neto to u zakinutih osoba
dodatno poveava stres i frustraciju. To su drutvene razlike, nejednakost medu ljudi
ma, odnosno svijest o nepravednoj hijerarhiji na kojoj je utemeljena struktura drutva,
'lome naroito pridonosi medijska promocija bogatih i slavnih. Materijalna deprivacija ne proizvodi nezadovoljstvo dok su i drugi u slinoj situaciji. Ono to stvara oaj je
nejednakost. Ljudi i. to je jo vanije, djeca, uviaju da su nisko na drutvenoj ljestvi
ci i stradava njihovo samopouzdanje i optimizam. To stvara itav niz negativnih emo
cija, od kroninog neraspoloenja i potitenosti, preko depresije, do bijesa i agresije. A
takva stanja predisponirajui su imbenik bolesti i smrti (814,828).
Da socijalna izolacija doista stoji ivote potvrdila su istraivanja. Drutveno is
kljueni pojedinci umiru po stopi koja je 2-3 puta via od one za socijalno integrirane
ljude (828). Samaki ivot, nedostatak osjeajne, praktine i socijalne potpore i nizak
stupanj drutvene integracije (danas postoje standardizirani naini mjerenja ovih kate
gorija) vezani su uz vei rizik bolesti i prerane smrti (829-831). Odsutnost drutvene
podrke dovodi do loije prognoze i smanjenog preivljenja medu oboljelima od sra
nih bolesti (832-834).
Postoje brojne potvrde povezanosti siromatva i negativnih psihoemocionalnih
stanja - kroninog nezadovoljstva, potitenosti. depresije i agresivnosti. Jedno takvo
istraivanje nalo je da ljudi s niskim primanjima vie od tri puta ee pate od anksi
oznosti, dvostruko ee od poremeaja raspoloenja i dva i pol puta ee od alkoho
lizma (835). Ova stanja nerijetko zahtijevaju psihijatrijsku pomo.
Ostaje jo pokazati da negativne emocije dovode do sranoilnih bolesti i smrti
i objasniti kako se to dogaa. Opservacijske studije demonstrirale su veu uestalost
bolesti u osoba s dugotrajnim negativnim emocionalnim slanjima. Depresija, te depre
sivni i anksiozni sindrom predisponiraju za koronarni incident i pogoravaju njego
vu prognozu (831). Klinika depresija povezana je s trostruko veim rizikom velikih
sranih komplikacija u okviru poznate koronarne bolesti. Depresivni pacijenti ima
ju uestalije kardijalne simptome, a nakon akutnog infarkta skloniji su loem ishodu
(81). Potitenost i depresija negativno utjeu na pojavu, tijek i smrtnost od karcinoma
(836). Za osobe s izraenim osjeajem neprijateljstva i ljutnje takoer se pokazalo da
ee obolijevaju i umiru od srane i drugih bolesti (837).
Velika, globalna INTERHEART studija demonstrirala je izraenu vezu akutnog
sranog infarkta s nezadovoljstvom na poslu, u obitelji, financijskim stresom i trau
matskim ivotnim dogaajima (284,838). Dodatnim upitnikom dokazana je korelacija
infarkta i depresije. Pokazalo se d a j e povezanost ovih slanja i koronarne bolesti vea
nego to se mislilo i da je uinak tih faktora slian, neovisno o zemljopisnoj regiji,
etnicitetu, dobi ili spolu ispitanika. Za nepoeljna stanja i emocije koji su istraivani u
studiji koritenje termin psihosocijalni imbenik. Taj se pojam koristi u suvreme
nim istraivanjima umjesto prijanjeg pojma stresa. Pod njim se podrazumijeva sklop
negativnih psiholokih stanja poput depresije, agresije, bespomonosti i iskljuenosti,
koja su drutveno uvjetovana. Tako definiran psihosocijalni imbenik openito j e po
kazao nepovoljan utjecaj na razvoj i tijek organskih bolesti i na mortalitet, te se danas
smatra neovisnim faktorom rizika koronarne bolesti (284,81).
Kad je rije o nainu na koji psihosocijalni imbenik dovodi do obolijevanja, za
KV bolesti su razraeni prihvatljivi bioloki modeli. Dugotrajna patoloka psihoemocionalna stanja djeluju na fizioloke procese. To se odvija preko neuroenokrinih i

neuroimunolokih mehanizama, poglavito preko hipotalamo-hipoilzno-arenalne oso

vine i neurovegetativnog simpatikog sustava. Poremeaj ravnotee ovih sistema pro
izveden kroninim stresom ima za posljedicu s jedne strane povienje kivnog tlaka i
promjenu, odnosno nepravilnost sranog ritma. S druge strane poveava se inzulinska
rezistencija, odnosno razina glukoze u krvi i javlja se dislipiemija. Mijenjaju se ka
rakteristike krvi u smislu hiperkoagulabilnosli i intenzivira se upalni odgovor. Dolazi
do disfunkcije endolela i drugih promjena na ilnoj stijenei koje uz navedene poreme
aje vode poveanoj sklonosti aterosklerozi i konano njezinoj klinikoj manifestaciji.
Ovaj model dokazan je nizom znanstvenih istraivanja (839).
D a j e psiha moan modulator bolesti i tegoba poznato je odavno - postoji cijela
skupina tzv. psihosomatskih oboljenja, iji se nastanak i tijek povezuje s negativnim
emocijama. Svaki lijenik moe svjedoiti da nepovoljne okolnosti ivota proizvode i
pogoravaju subjektivne smetnje bolesnika, kako psihike lako i tjelesne, poput bola
u prsima i umora. Takvi simptomi mogu bili predznak srane bolesti, ali i ne moraju.
Pacijenti esto navode subjektivni osjeaj stresa i napetosti. No pokazalo se da sam
doivljaj stresa, ako nije povezan s drutvenom deprivacijom, ne bi predstavljao im
benik rizika za koronarnu bolest. Ispitanici koji su naveli vii stupanj stresa, nakon
praenja od 21 godine samo su ee imali bolove u prsima, dok objektivnih znakova
ishemije, porasla infarkta ili skraenja ivota nije bilo. Meutim, kad u podlozi stresa
postoji socijalna uskraenost, dolazi do izraaja i objektivno mjerljiv tetan utjecaj na
zdravlje srca (840).
Konano, negativne emocije proizvedene siromatvom i drutvenom nejednakou. osim to same po sebi predisponiraju za bolest, stvaraju sklonost nepoeljnim obli
cima ponaanja i nezdravome ivotnom stilu. Visok stupanj stresa proizvodi aktivnosti
kojima je svrha smanjiti i ublaiti napetost, a to su puenje, pijenje i jedenje. Epidemiologija nezdravih ivotnih navika govori lome u prilog.
Puenje je uvjerljivo povezano s pripadnou zakinutoj drutvenoj klasi (820,819).
U Velikoj Britaniji pui samo 10% ena i 12% mukaraca u najviim socioekonom
skim grupama, dok su u najniima brojke tri puta vee - 3 5 % ena i 4 0 % mukaraca.
U zemljama EU dvije najvee puake skupine su nezaposleni i fiziki radnici. Inten
zitet puenja obrnuto korelira s razinom obrazovanja i veliinom prihoda. Europske
drave s niim BDP-om imaju viu pre valenciju puenja od onih bogatijih. Smatra se
d a j e puenje odgovorno najmanje za polovinu razlike u smrtnosti izmeu najbogatijih
i najsiromanijih mukaraca (841). Ljudi s niim prihodima konzumiraju vie nezdra
vih namirnica, a manje voa i povra. Osobe slabijeg obrazovanja unose hranom vie
soli, manje kalija i piju vie alkohola (790).
Brojna istraivanja pokazala su veu uestalost rizinih kardiovaskularnih imbe
nika - hipertenzije, debljine, dijabetesa, hiperlipidemije, te kalcilikacija koronarnih ar
terija u osoba nieg socioekonomskog statusa (819,790,842,820,843). Epidemioloka
studija hipertenzije u Hrvatskoj nala je da je prevalencija hipertenzije najvea meu
populacijom s najmanje obrazovanja i s najniim primanjima. 4 8 % hipertoniara ima
prihode ispod 1800 kuna, a 75,5% ispod 3000 kuna (639).
Uz to to su nezdrave navike i nepoeljna bioloka obiljeja poput debljine ei
u osoba niih primanja i drutvenog statusa, u prilog njihovoj vanjskoj uvjetovano
sti govorila bi i injenica da se teko mijenjaju. Pokuaji redukcije teine, primjerice,
najee su neuspjeni ili proizvode zatvoreni krug mravljenja i ponovnog debljanju.
Zapaanje d a j e upravo u niem socijalno-ekonomskom razredu nezdrav nain ivota

najtvrdokorniji potvrivao bi socijalnu teoriju bolesti. U Norvekoj je izmeu 1955. i

1990. godine medu mukarcima s visokim prihodima prestalo puiti njih 4 7 % , a medu
onima s niskim plaama samo 12%. Bogati mukarci u zemljama s visokim prihodima
sve vie odbacuju cigarete, dok siromanima to ne polazi za rukom (841). Pokazalo se
da inzistiranje na promjeni ivotnog slila, pa ak i u sklopu dobro osmiljenih preven
tivnih programa, ima smisla u bogatim zajednicama. Uinci takvih kampanja u skupi
nama niskog socioekonomskog statusa bili su vrlo skromni (81),
Kad je rije o preventivnim strategijama u borbi protiv bolesti, ono to ima smisla
ciljali jest ishodite problema - siromatvo, tim vie s t o j e njegov uinak na zdravlje
iri i dalekoseniji od uinka nezdravih naina ponaanja. Poto su u istraivanjima
korigirane i eliminirane loe ivotne navike i rizini taktori, obolijevanje i smrtnost
bili su i dalje vei meu siromanima, naroito kad se radi o sranoilnoj patologi
ji. ak i kad je iskljuen uinak obrazovanja, grupa s najniim primanjima imala je
gotovo tri puta vei mortalitet od one s najviim primanjima. Nizak prihod, dakle, i
neovisno o loim navikama i edukaciji pridonosi slabom zdravlju, pa je siromatvo
danas prihvaeno kao neovisan imbenik rizika KV bolesti (814,844).

Utjecaj

siromatva

nejednakosti

na javno

zdravlje

Mnogo toga to se spoznalo o vezi siromatva i zdravlja pojedinca moe se pre

slikati na drutvenu zajednicu. Zemlje s najniim BDP-om one su s najloijim zdrav
stvenim pokazateljima, dok bogatije zemlje imaju i zdravije stanovnitvo. Meutim,
i ti najbogatijim dravama siromatvo nije nestalo i prema suvremenim shvaanjima
u socijalnoj medicini, ima presudan utjecaj na javno zdravlje (845,814). Pritom se ne
radi toliko o izravnom uinku siromatva, koliko o ekonomskoj i drutvenoj nejedna
kosti. Na slian nain na koji putem frustracije i nepoeljnih psihoemocionalnih stanja
dovodi do bolesti pojedinca, nejednakost putem patolokih drutvenih mehanizama
proizvodi i bolest drutva.
Drutvene razlike iskrsnule su kao bitna kategorija i odrednica zdravlja populacije
u istraivanjima koja su dovrena devedesetih godina. Na tom novom podruju znan
stvenici, poglavito Richard Wilkinson, Ichiro Kawachi i Bruce Kennedy, otkrili su da
su duljina ivota i drugi pokazatelji zdravlja usko vezani uz strukturu drutva, tonije
reeno, uz intenzitet nejednakosti njegovih lanova. Povrh apsolutne razine prihoda,
odnosno visine ivotnog standarda, koja je bitno determinirala zdravlje u prvoj polo
vici 20. stoljea, ono to ga danas u bogatom svijetu primarno odreuje je distribucija
prihoda u drutvu, tj. stupanj nejednakosti u raspodjeli bogatstva. S t o j e vei raspon,
odnosno rascjep u primanjima u jednoj zajednici, to j e loije njezino zdravlje, mjereno
opim ili specifinim mortalitetom (naroito kardiovaskularni, ali i onaj vezan uz. ma
lignome, te nasilna i dojenaka smrtnost) (846,847). Kad je istraivao pojedine gos
podarski razvijene drave, Wilkinson nije naao jasnu vezu izmeu bogatstva zemlje
i zdravlja njezinih stanovnika. Meutim, uoio je znaaj nejednakosti u prihodima.
Japan, Island i Francuska, zemlje s najduljim trajanjem ivota, nisu najbogatije, ali
imaju najmanju razliku u plaama. SAD i Velika Britanija, s prilino irokim raspo
nom prihoda, imaju i slabije zdravstvene pokazatelje. Povezanost distribucije prihoda
i zdravlja nije se odnosila samo na nacije, ve je bila vidljiva i na lokalnoj razini.
Amerike savezne drave s najmanjim rasponom plaa imaju dulje oekivano trajanje
ivota nego one s veom razlikom. Slino je demonstrirano unutar Velike Britanije.
Studije istih drutava u razliitim povijesnim razdobljima i okolnostima pokazale su
tla je suavanje, odnosno irenje razlika u prihodima vodilo produenju ili skraivanju

prosjenog trajanja ivota stanovnitva, s naroito snanom korelacijom u sluaju ko

ronarne bolesti (828,848-850).
Traganje za mehanizmima ove povezanosti dovelo j e istraivae do pojma ,SY;eijalne kohezije. Socijalna kohezija, nazvana i socijalnim kapitalom (R. Putnam) de
finirana je kao meusobno povjerenje lanova drutva i sudjelovanje u ivotu zajed
nice (volonterske udruge, sportski klubovi, zborovi, sindikat i si.). To je predanost;
posveenosti graana drutvu i institucijama. Vii stupanj socijalnog kapitala znai
vee uzajamno povjerenje, solidarnost i toleranciju meu sugraanima. Istraivanja
su pokazala da drutvena kohezija ili kapital obrnuto korelira s razlikom u prihodima
u zajednici. Istovremeno, obje su varijable povezane s mortalitetom. To je potaknulo
istraivae na zakljuak d a j e efekt nejednakosti u prihodima na mortalitet posredovan
degradacijom socijalnog kapitala. Naime, razlika izmeu bogatih i siromanih postaje
neprihvatljiva zakinutima, dovodi do osjeaja nepravde, raa nepovjerenje, sumnju,
nezadovoljstvo i agresiju, to slabi osjeaj solidarnosti i povezanosti i vodi dezintegra
ciji drutva. Negativni osjeaji, razgradnja obitelji i rastakanje drutvene potpore i ko
hezije pokreta su bolesti pojedinca, ali i ishodite bolesnih pojava drutva, odnosno
socijalne patologije. Ne raste samo kardiovaskularni morbiditet i mortalitet; poveava
se stopa samoubojstava, a zbog gubitka legitimiteta drutvenih institucija i stopa kri
minala, nasilja i ubojstava. Kao to drutvena iskljuenost proizvodi bolest pojedinca,
slom socijalne kohezije rada socijalnu nestabilnost i degradaciju zdravlja zajednice.
Zanimljivo je da se ne pogoravaju samo indikatori zdravlja siromanih, nego i oni
koji govore o zdravlju bogatih. U zajednicama s velikim razlikama u prihodima kakve
su SAD i Velika Britanija, sada ve visoka drutvena klasa ima loije zdravstvene po
kazatelje nego nia klasa u vedskoj. Rije je o tzv. efektu pretakanja. Dezintegracija
drutva ini da nasilje, ali i osamljenost i druga psihopatoloka stanja koja prethode
bolesti, pogaaju ne samo hendikepirane, nego i privilegirane. U svakom sluaju, deterioracija socijalnog kapitala vodi naruavanju zdravlja zajednice i drugim nepoelj
nim sustavnim posljedicama, to moe rezultirati smanjenjem produktivnosti i politi
kom nestabilnou, te ugroziti funkcioniranje cijelog drutva (828,848,814,849).
Zagovornici teorije socijalnog kapitala smatraju d a j e drutvena kohezija, odnos
no njezina odrednica - ujednaena raspodjela bogatstva, uvjet blagostanja zajednice.
U razvijenome svijetu, razlika izmeu bogatih i siromanih vanija je determinanta
zdravlja nego openita razina bogatstva jednog drutva. Uz uvjet da su zadovoljene
njihove osnovne potrebe, ljudi u jednoj zajednici bit e to zdraviji s t o j e manji ras
pon izmeu najimunijih i najsiromanijih lanova. Zdravlje zajednice, dakle, bitno je
odreeno politiko-gospodarskim ureenjem
Nacije koje su odoljele trinim reformama i zadrale socijalne elemente i ori
jentaciju u politici i gospodarstvu (Austrija, skandinavske zemlje, Danska) imaju bo
lje zdravstvene pokazatelje nego kransko-demokratske (Njemaka, Nizozemska,
Belgija. Francuska, Italija) i anglosaksonske liberalne drave (SAD, Velika Britanija)
(845,814). Strunjaci s podruja socijalne medicine i javnog zdravstva SAD, Velike
Britanije i Kanade ukazuju na rast ekonomske i socijalne nejednakosti u svojim dra
vama i na posljedice koje iz toga proizlaze. Razlike u prihodima i bogatstvu unutar
SAD vee su nego u bilo kojoj industrijaliziranoj zemlji i od Drugog svjetskog rata
se stalno poveavaju. U usporedbi s drugim razvijenim zemljama, SAD imaju najve
i udio stanovnitva na slabo plaenim poslovima i najvei postotak siromanih ljudi
openito. Drava malo ulae u socijalnu infrastrukturu koja predstavlja preduvjet za
zdravlje i to se odraava u zdravstvenom statusu zakinute drutvene klase, pa onda

i itave populacije (845). Kad je rije o kardiovaskularnom zdravlju, ameriki epidemiolozi ukazuju na upadljivu razliku u stopama kardiovaskularnog mortaliteta u
ovisnosti o rasi/etnicitetu, socioekonomskom statusu i zemljopisnoj regiji. Povezuju
to s nejeclnakou u prihodima i upozoravaju da dostupni podaci sugeriraju da se
rascjep u KV mortalitetu izmeu siromanih i neobrazovanih u usporedbi s bogatima
i obrazovanima nije smanjio, nego moda i poveao. Konstatiraju da e biti teko
ili nemogue postii nacionalne ciljeve kontrole kardiovaskularnih bolesti zahvatima
koji samo poveavaju razlike izmeu grupa odreene rasom/etnicitetom, socioeko
nomskim statusom ili zemljopisom. (82)
Sudei po rijeima elnih ljudi Agencije za razvitak zdravlja (HDA) i Britanske
zaklade za srce (BI IF), slino je u Velikoj Britaniji: Nejednakosti u zdravlju postoje
- stopa smrtnosti za nekvalificirane radnike tri puta je vea nego za profesionalce, a
razlika se bitno poveala u zadnjih 20 godina ... socijalne razlike izmeu bogatih i
siromanih razlog su tisuama smrti od koronarne srane bolesti u Ujedinjenom Kra
ljevstvu svake godine. (851) I u dravama donedavno naglaene socijalne osjetljivos
ti poput Kanade dolo je do erozije socijalne politike i rasta drutvenih razlika. Sada
gornja polovina kanadskih obitelji posjeduje 9 4 % bogatstva, a donja samo 6%. Indek
si nejednakosti rastu kao posljedica vladine politike smanjivanja poreza na prihode,
izdvajanja za socijalnu infrastrukturu (zdravstvene i socijalne ustanove i obrazovanje),
slabljenja socijalnih transfera, javnih slubi i politike zapoljavanja. Sve vei broj obi
telji s djecom sputa se u nie drutveno-ekonomske kategorije i predvia se pogora
nje kardiovaskularnog zdravlja (814).
I Hrvatska je po uspostavljanju samostalnosti preuzela kapitalistiko gospoarsko-politiko ureenje. U procesu prelaska u novi sustav primijenjen je model koji je
doveo do masovnog gubitka radnih mjesta i osiromaio velik broj radnika i umirov
ljenika. Na to se nadovezalo ukljuivanje u globalizacijske procese, stoje pogoralo
postojee slanje. Rat je imao i jo uvijek ima svoje dramatine posljedice. Hrvatska
je primila znaajan broj doseljenika, prisutno je ubrzano starenje stanovnitva, te sti
hijska urbanizacija s depopulacijom nekih podruja zemlje. Udio populacije koja je
ivjela s manje od 4,3 USD na dan poveao se s 1,5% u 1988. godini na gotovo 10%
u 2 0 0 1 . godini (6). Prema izvjeu Svjetske banke iz 2007., na granici i ispod granice
siromatva u Hrvatskoj ivi oko 2 1 % ljudi (852). Ovo je slika hrvatske zbilje uze
ta iz novina: Kad bi se iz dohotka graana iskljuili socijalni transferi (razni oblici
pomoi koje drava iz prorauna transferira graanima), stopa rizika od siromatva u
Hrvatskoj dosezala bi ak 33,7%, pokazuju analize Dravnog zavoda za statistiku. ...
Prema podacima Zavoda za statistiku, stopa relativnog siromatva (koja se utvruje u
odnosu na srednji dohodak u dravi i kod nas je procijenjena na 60 posto tog dohotka)
U Hrvatskoj je lani bila upola nia - 16,9 posto, U kartoteci Caritasa Zagrebake
nadbiskupije je 10.000 osoba kojima je potrebna pomo. ... Svake godine imamo po
rast od deset posto novopridolih kojima je nuna naa pomo, Za veinu od 4200
korisnika, ruak u pukoj kuhinji vjerojatno je jedini topli obrok koji pojedu tog dana.
Ustanova Grada Zagreba 'Dobri d o m ' godinje pripremi oko 1,6 milijuna obroka
(853-855). Osim porasta siromatva i nejednakosti, tranziciju u Hrvatskoj obiljeava
vrlo Sporo uspostavljanje integriteta drutvenih institucija. To proizvodi prolongiranu
disfunkcionalnost sustava i obespravljenost irokih slojeva stanovnitva koje doivIjava najra/liitije vrste nepravde, od one od strane privatnog poslodavca, pa do one
zbog sporosti pravosua. Sve to proizvodi nesigurnost, tekoe u prilagodbi, fruslraci-

ju i negativna psihika stanja, te predstavlja lo temelj za zdravlje ljudi. Uzevi sve to

u obzir, a u svjetlu novih spoznaja socijalne medicine, velik kardiovaskularni pobol i
smrtnost, a i visok broj samoubojstava, te rastui broj ubojstava u Hrvatskoj ne treba
previe uditi.
U sklopu socijalne medicine i javnog zdravstva postoji naglaena kritika suvre
menog kapitalistikog gospodarsko-politikog modela. Rije j e o sustavu koji je zad
njih dvadesetak godina ojaao i globalno prevladao, a utemeljenje na naelu slobod
nog protoka robe i kapitala, te karakteriziran liberalizacijom trita i deregulacijom
(smanjenjem dravne kontrole i intervencija). Za razliku od socijalnog modela, on sti
mulira privatizaciju na svim podrujima i pogoduje privatnom poduzetnitvu koje je
relativno rastereeno poreznih davanja. To ima za posljedicu smanjeno investiranje u
socijalnu infrastrukturu i nedostatak sredstava u javnim fondovima - onima za obrazo
vanje, znanost, zdravstvo i socijalnu skrb. Ovakav gospodarsko-poliliki ustroj privilegira bogati sloj drutva, dok oni manje imuni ostaju zakinuti. Mehanizmi odrava
nja drutvene i ekonomske pravednosti slabe. Ne uspijeva se reducirati siromatvo, a
razlika u prihodima i drutvena nejednakost se poveavaju.
I sami javnozdravstveni strunjaci iz anglosaksonskih zemalja kritiziraju neoliberalni gospodarsko-politiki model i proglaavaju ga glavnim uzronikom loeg zdrav
lja. Autori okupljeni u knjizi Zdravlje i socijalna pravda: politika, ideologija i nejed
nakost u distribuciji bolesti ukazuju da kapitalistiko drutvo proizvodi i perpetuira
nejednakost j e r je ona ugraena u njegovu strukturu. Liberalni kapitalistiki sustav
privilegira trinu vrijednost ispred one socijalne i vie vrednuje interese korporaci
ja nego potrebe zajednice, obitelji i ekosistema. Politike stranke prihvaaju enormne
potpore za svoje izborne kampanje i lako vlade dolaze pod nadzor korporacija i boga
tih pojedinaca koji lime stjeu politiku mo. U ime svojih interesa oni onda ogrania
vaju autoritet drave i onemoguuju implementaciju politike koja smanjuje ekonom
sku nejednakost, degradaciju okolia i nasilje, tj. mjera koje stvaraju uvjete za bolje
zdravlje ljudi. S ciljem poveavanja svoga profila, kapital stimulira legislaciju koja
mu smanjuje izdatke i omoguava nesmetano irenje. Sprjeava se donoenje zakona
koji reguliraju sferu rada, tj. sigurnost zaposlenja, primjerene plae, zatitu na radu i
organiziranje sindikata, potom socijalnih zakona koji propisuju naknade za nezaposle
ne i najsiromanije, onih koji poveavaju dostupnost edukacije, tite okoli itd. (845)
Na podruju zdravstva ograniava se pravo na zdravstvenu skrb irokim slojevi
ma, io uz poticanje privatizacije i trinog poslovanja vodi tome da se sustav okre
e bogatijim pacijentima koji mogu platiti zdravstvenu uslugu, dok siromanima ona
postaje tee dostupna. U SAD zdravstveno osiguranje sebi ne moe priutiti ak 40
milijuna ljudi i rauna se da zbog toga godinje umre njih 18 000 (856). Tako zdrav
stveni sektor dodatno pridonosi ve izraenoj nejednakosti u zdravlju koja se stvara na
sustavnoj razini. Nezadovoljavajui pristup zdravstvenoj slubi jedan je od elementa
koji smanjuje ukupnu efikasnost amerikog zdravstvenog sustava. Naime, njegovi re
zultati u zatiti zdravlja ni izdaleka ne odgovaraju veliini ulaganja. SAD ima apso
lutno i relativno najskuplji zdravstveni sustav na svijetu; u 2003. godini stajao je 1,6
bilijuna USD ili 14% BDP-a. Unato tome, na ljestvici zdravlja populacije (mjerenog
pomou 16 indikatora kao to su smrtnost novoroenadi i male djece, niska poroaj
na teina, oekivano trajanje ivota itd.) od 13 industrijaliziranih drava, meu koji
ma su najrazvijenije zemlje Europe, Japan i Kanada, SAD zauzimaju predzadnje, 12.
mjesto. U analizi SZO koja se sluila neto drugaijim pokazateljima zdravlja, bile su
rangirane kao 15. od 25 industrijaliziranih zemalja. Osim smanjene dostupnosti /drav-

stvene skrbi i nejednakosti u prihodima (od 13 drava iz spomenutog istraivanja, po

veliini razlike u primanjima SAD su bile na 3. mjestu), kao razloge slabog zdravlja
Amerikanaca analitiari istiu zapostavljenost primarne zdravstvene zatite u odnosu
na specijalistiku, te jatrogene tetne uinke. Privatni biznis u medicinu uvodi tehno
logiju koja proizvodi nevjerojatnu tetu. Rauna se da je u SAD medicina uzrokom
najmanje 225 000 smrti godinje - uz 106 000 umrlih od nepredvienih nuspojava
lijekova, tu su rtve medicinskih greaka, dijagnostikih i kirurkih zahvata od kojih
su brojni nepotrebni i hospitalnih infekcija; procjene koje uzimaju u obzir i izvanbolnike smrti, one od dekubiftisa i pothranjenosti u starakim domovima i si., doseu
ak brojku od 780 000 smrti godinje (54,8). Neefikasnosti sustava pridonose visoki
trokovi nastali zbog umjetne potranje za zdravstvenim uslugama i proizvodima koju
donosi komercijalizaeija. Preiroko indiciranje skupih, struno i etiki esto spornih
dijagnostikih i terapijskih postupaka posljedica je kako privatizacije klinike prakse,
tako i privatizacije medicinske znanosti i edukacije, fenomena koji je u najnovije vri
jeme dosegao zabrinjavajue razmjere. 1 0 " U svakom sluaju, kad sustavom upravlja
interes kapitala i logika trita, njegova uinkovitost pada i njegova temeljna funkcija,
zadovoljavanje zdravstvenih potreba i dobro javno zdravlje, odlazi u drugi plan. Kri
tiarka amerike zdravstvene slube rei e bez puno uvijanja: Doista, prvi smo od
svih nacija u troenju za zdravstvenu skrb, ah taj se novac ne koristi za nau dobrobit.
On ide za zadovoljavanje korporacijske pohlepe. (718)
Iako se (socijaldemokratske vlade vie od konzervativnih zalau na socijalnu in
frastrukturu, u SAD se procesi degradacije javnog sektora prate kontinuirano od 1973.
godine. Od tada pada i utjecaj radnike klase. Zanimljivo je da postoji korelacija izme
u moi radnike klase i zdravlja populacije. Autori prije spomenute knjige ne kriju
da se u stvari radi o pitanju politike moi i ukazuju da stope mortaliteta i morbiditeta
ovise o stupnju politike participacije. Siromani su bolesniji jer imaju smanjen pri
stup odluivanju o temama koje se tiu njihova zdravlja, kao to i njihovo siroma
tvo proizlazi iz nemogunosti utjecanja na odluke koje odreuju njihove prihode. Loe
zdravlje i ekonomski status velikih dijelova puanstva posljedica su slabljenja demo
kracije u liberalnom kapitalistikom drutvu. U takvom sustavu s ogranienom demo
kracijom i krizom vladanja, mo se koncentrira u rukama malog broja vlasnika velikih
korporacija i njihov kratkoroni financijski interes nadvladava javno dobro, pa i javno
zdravlje. Korporacije oblikuju koncept zdravlja i bolesti i usmjeravaju znanost i edu
kaciju. Odreuju poeljne ekonomske modele, pa je na snazi onaj koji forsira trite i
ekonomski rast. mada se zna da ne uvaava potrebe veine ljudi i da ne moe smanjiti
siromatvo. Kapital diktira i politike modele, npr. postojei stranaki predstavniki
sustav, koji ne osigurava ispravnu i realnu reprezentaciju politike volje i raspoloenja
stanovnitva. Kontrolom medija suava diskurs i ograniava kritiko promiljanje, te
ideologiju trita i odgovarajui drutveni ustroj namee kao jedine i neizbjene (845).

Utjecaj siromatva

i nejednakosti

na globalno

zdravlje

Ako zemaljsku kuglu shvatimo kao jedinstveni organizam, a u globalnoj eri mo

ramo, sve s t o j e reeno o znaaju siromatva i razlike u prihodima na zdravlje lokalne
zajednice, vrijedi i za svijet u cjelini. Krajnje siromatvo kakvo nalazimo u zemljama

Treeg svijeta ima devastirajui uinak na zdravlje njihovih stanovnika i utjee na lou
sliku ukupnog zdravlja na planeti, a jaz izmeu bogatih i siromanih dovodi do global
ne nestabilnosti i prelijeva se u razvijeni dio svijeta (terorizam, AIDS). Odgovorni
analitiari svjetske ekonomije slau se d a j e forsiranje gospodarskog rasta uz zanema
rivanje jednakosti unitavajue za svaku zajednicu, pa i za itavu planetu.
Svjetska zdravstvena organizacija proglasila je siromatvo najvanijim uzrokom
bolesti i smrti na Zemlji. Izvjetaj SZO o stanju svjetskog zdravlja iz 1995. zapoinje
ovim reenicama: Najvei svjetski ubojica i glavni uzrok loeg zdravlja i patnje na
planeti naveden je gotovo na kraju Meunarodne klasifikacije bolesti. Dodijeljena mu
je ifra Z59.5 - ekstremno siromatvo. (857) Petina svjetskog ovjeanstva ivi u
krajnjoj materijalnoj oskudici. To se prenosi u loe zdravlje i preranu smrt. Siromatvo
ubija izravno i neizravno. Ljudi umiru zbog gladi jer hrane nema ili je ne mogu platiti,
zbog bolesti kojima su skloni radi pothranjenosti, zbog nedostatka lijekova i cjepiva,
niskog higijenskog i sanitarnog standarda i niza drugih nepoeljnih pojava vezanih uz
siromatvo kao to su slabo obrazovanje, stres, raspad obitelji i zlouporaba alkohola,
droga i cigareta.
Pothranjenost, odnosno niska tjelesna teina majki i djece prvi je po redu i naj
vaniji nosilac i imbenik globalnog tereta bolesti (gubitka kvalitetnog ivota zbog
bolesti) na planeti. Radi se u stvari o eufemizmu koji SZO rabi za bolest i smrt zbog
gladi. Pothranjenost predisponira za bakterijske i parazitarne infekcije koje odnose
milijune ljudskih ivota. Ona se u veini svijeta smanjila, no u podsaharskoj Africi
j o je uvijek u porastu. Drugi uzrok globalnog tereta bolesti je spolni odnos bez zatite
(AIDS), slijedi povieni krvni tlak. puenje duhana i alkohol. Ako se analiza ogranii
na svijet u razvoju, nakon pothranjenosti i spolnog odnosa bez zatite slijedi zagaenje
vode, nizak sanitarni i higijenski standard, a potom nedostatak nekih nutrijenata kao
izraz neishranjenosti (cink, eljezo i vitamin A) (783).
U pozadini podataka o globalnom produenju trajanja ivota i poboljanju zdrav
stvenih pokazatelja lee neprihvatljive razlike u zdravlju. Prema podacima SZO oeki
vano se trajanje ivota na planeti povealo, ali ne i u Africi gdje se od 1990. do 2000.
smanjilo za 2,9 godina. Prosjeno trajanje ivota u najsiromanijim afrikim zemljama
tek je neto vee od 40 godina. Dijete u Africi ima 13 puta vei rizik smili od djeteta
u Europi. Jaz izmeu bogatih i siromanih najmanje je tako velik kao prije 50 godina
i postaje sve vei (858). lanovi humanitarne organizacije Lijenici bez granica tvrde
da se za velik dio svijeta zdravstveni uvjeti pogoravaju (510). U siromanim zemlja
ma uspostavljen je zaarani krug siromatva i bolesti, no posredstvom globalne pro
storne komunikacije, opasnost prijeti i razvijenim drutvima.
Svake godine u svijetu umire 12,2 milijima djece do pet godina (stanovnitvo
vedske i Norveke). Te smrti bi se mogle sprijeili za iznos od nekoliko centa po
djetetu, no njime ne raspolau obitelji, a ini se ni vlade u siromanom dijelu svijeta.
Zbog nedostatnog cijepljenja umire 2,4 milijuna male djece, 4 milijuna umire zbog
infekcija dinih putova, poglavito upale plua koja se moe lijeiti jeftinim antibiotici
ma, a 3 milijuna radi proljeva koji se uglavnom rjeava rehidracijskini solima po cijeni
od prosjeno 0,07 USD. Od ukupne globalne smrtnosti 3 2 % otpada na infektivne i pa
razitarne bolesti od kojih je veina sprjeiva i izljeiva. Malarija ubija 2 milijuna ljudi
godinje, a TBC vie od 2,5 milijuna. Lijekovi su jeftini
estomjeseno lijeenje anliluberkuloticima stoji 13-30 USD po osobi (857).
Procjenjuje se da bi se boljom dostupnou esencijalnih lijekova i vakcina u zem
ljama u razvoju moglo spasiti deset i pol milijuna ivota godinje (10). Jo mnogo vie

sauvalo bi se zahvatima koji smanjuju neimatinu. Meutim, to se ne dogaa. Velik

dio svijeta desetljeima ivi u jednakoj ekonomskoj bijedi, a razlike izmeu bogatih i
siromanih se poveavaju. Najbogatija petina svjetskog stanovnitva posjeduje 8 6 %
svjetskih dobara, a ona najsiromanija samo 1% (859). Glavnu odgovornost za takvo
slanje snose globalni centri moi, a to su opet velike korporacije i banke u sprezi s
politikom. Koristei se metodama pritiska, one univerzalno ire i odravaju gospodar
ski poredak koji im omoguuje maksimalno poveanje kapitala. Naelo slobodne eko
nomije i trgovine koje pogoduje bogatima i monima, u slabije razvijenim zemljama
vodi guenju vlastite proizvodnje, orijentaciji na uvoz skupe tehnologije, zaduivanju
i sve veem siromaenju. Slobodno trite pustoi lokalna prirodna bogatstva i ljudske
resurse. Onemoguuje nacionalnim vladama da utjeu na vlastitu ekonomiju ili odra
va vlasti koje umjesto u nacionalno gospodarstvo i znanje, ulau u vlastite bankov
ne raune i raune velikih korporacija. Globalizacija generira veliku nestabilnost i
nejednakost u drutvima irom svijeta i u takvim okolnostima zdravstveni problemi
nerazvijenih ne samo da se ne rjeavaju, nego se pogoravaju. Transnacionalni kapital
doslovno unitava ljudske ivote u siromanome svijetu.

Intervencije na podruju drutvenih determinanta bolesti

Zastupnici socijalnog pristupa zdravlju vole ukazivati na injenicu da su u pro
losti najvei javnozdravstveni uspjesi ostvareni kroz promjene socijalni normi. Bitan
napredak u zdravlju dolazio je nakon irokih drutvenih reformi - uvoenja zdravstve
nog osiguranja, sigurnog zaposlenja i plae, poboljanja sigurnosti hrane, sanitarnog
standarda i standarda stanovanja, dakle poboljanja uvjeta ivota. Postupci koji adresiraju drutvene i okolinske imbenike bili su daleko uinkovitiji od onih kojima je cilj
odreeni tip rizinog ponaanja (845).
Pa ipak, zdravlju se danas prilazi kao individualnom problemu, a opcije i rjee
nja prezentiraju se kroz biomedicinski model i veu uz zdravstvenu skrb. Zdravstveni
sustavi i politika dominantno se usmjeravaju mikroanalizi individualnih rizinih im
benika, promjeni ponaanja i lijeenju simptoma. U fokusu prevencije sranoilnih
bolesti su nezdrave ivotne navike. injenica je da one tek manjim dijelom pridonose
kardiovaskularnim bolestima. Uz to, rad na njihovoj eliminaciji, ak i kad se radi o
programima koji se temelje na individualnom pristupu i bihevioralnim tehnikama (ra
zumijevanje veze ponaanja i bolesti, shvaanje prepreka promjeni ponaanja, jaanje
sposobnosti bolesnika da se mijenja, plan modifikacije naina ivota) ima ogranieni
uspjeh jer se radi o obrascima ponaanja zadanima loim socioekonomskim uvjetima,
najee jo u ranom ivotnom razdoblju. Jasno je da puau treba savjetovali i inzistirati na prestanku puenja, no postavlja se pitanje s t o j e u pozadini te navike i je li real
no oekivati njezino naputanje u situaciji u kojoj su dublji razlozi i dalje prisutni.
Dennis Raphael, profesor Sveuilita u Torontu, smatra da se radi o pogrenom
pristupu i za to optuuje kardioloku i javnozdravstveni! strunu elitu. Ona je stvorila
i uporno perpetuira famu o zdravim ivotnim navikama, mada se radi o diskutabilnim
imbenicima rizika ija je veza s KV bolestima upitna i o pristupu koji je oito nedje
lotvoran. Institucionalna /nanosi demonizirala je masnu prehranu, pa ipak sc nakon
pedeset godina i stotina milijuna dolara potroenih na istraivanja nije uspjelo dokaza
ti da ete jedui nemasnu hranu ivjeti due, primjeuje Raphael. Zamjera strunom
establimentu da plasira shvaanje po kojem su loi oblici ponaanja stvar namjernog

izbora pojedinca. Na taj se nain svaljuje krivnja na one koji su hendikepirani, a radi
se o tome da oni samo koriste sredstva koja im pomau u noenju s tekim ivotnim
situacijama. Time im se stavlja dodatni kamen na leda i poveava njihova muka. Raz
vijati kardijalnu medicinu orijentiranu ivotnom stilu i utemeljenu na individualiziranom pristupu, znai graditi krivu koncepciju sranoilne patoliziologije i pogre
no oblikovati kliniku praksu, to pomae perzistiranju i daljem irenju KV bolesti.
Ovakvim konceptom profesija iz javne svijesti potpuno iskljuuje drutvene imbeni
ke srane bolesti. U jednoj anketi o uzrocima KV bolesti u kojoj se moglo dati sedam
odgovora, samo jedan od 601 ispitanika zaokruio je siromatvo. U situaciji u kojoj se
prikrivaju socijalne determinante zdravlja i one kao takve ne postoje u javnoj percep
ciji i debati, nema ni pritiska na vlade da se pozabave ovim temeljnim problemom. Po
litiarima odgovara sadanji model po kojem je bolest rezultat individualnog izbora.
On podrazumijeva prebacivanje odgovornosti za zdravlje na pojedinca i oslobaa ih
krivnje za loe politike odluke koje se negativno odraavaju na zdravlje. Vlasti tako
naruuju preventivne programe zasnovane na promjeni naina ivota i oni slue kao
dokaz njihovih napora u zdravstvenoj skrbi. Javnozdravstvene institucije ih izrauju,
te su i njima pokrie da rade na poboljanju zdravlja. Na taj nain ne moraju otvarati
osjetljive ekonomske i drutvene teme ime bi doveli u neugodnu situaciju one koji
ih plaaju. Tako javnozdravstveni strunjaci (a jednako i kliniari) uglavnom ute o
ekosocijalnim teorijama i ne ine nita kako bi ih inkorporirali u svoja istraivanja i
aktivnosti i o tome informirali lijenike i javnost. Umjesto toga bave se promocijom
zdravog ivota, a ta ideologija, smatra Raphael, ne slui niemu drugom nego zadra
vanju pozicija postojee politike i strune elite, na tetu zdravlja naroda (814).
Inzistiranje na postupcima usmjerenim nezdravim oblicima ponaanja ne samo
d a j e beskorisno jer loe navike nisu na poetku, ve pri kraju prie o nastanku KV
bolesti, nego je i kontraproduklivno jer odvlai pozornost s pravih rjeenja. Slino vri
jedi za psihosocijalne intervencije namijenjene ublaavanju stresa, depresivnih stanja
i agresije. U tom se podruju nude razliiti programi temeljeni na bihevioralnim tehni
kama upravljanja stresom (savjetovanje, psihoterapija, vjebe relaksacije, socijalna
podrka) koje imaju za cilj razviti vjetine smanjivanja negativnih osjeaja i olakati
pristup poticajnim drutvenim vezama. Istraivanja pokazuju da dodavanje psihosoci
jalnih i psihoedukacijskih intervencija standardnoj kardiolokoj skrbi bolesnika nakon
infarkta, moe smanjiti stres i depresiju, no boljitak u smislu sranih ishoda vrlo je
ogranien ili ga nema (860 862,836). To je u skladu s ekosocijalnom teorijom. Iluzor
no je misliti da te intervencije stvarno mogu olakati situaciju ljudima koji su neza
posleni ili rade monoton i slabo plaen posao, bez slana su, imaju kronini obiteljski
problem ili su osamljeni. Savjetovanje o tome kako lake podnositi nedae moe bili
potaknuto dobrom namjerom, no ne predstavlja stvarnu pomo, nego tek pomirenje sa
situacijom.
Plodonosna intervencija na podruju prevencije kroninih bolesti morala bi se jo
vie pribliiti uzroku problema. Ona bi trebala djelovati na okruenje u kojem se ljudi
razbolijevaju, dakle ui u podruje drutvene iskljuenosti i slabljenja socijalne kohe
zije, na nain da ih se pokua ublaiti ili, ako je mogue, sprijeiti. Prijedlozi zagovor
nika ekosocijalne teorije u stvari su nastavak i razrada onoga s t o j e svojedobno osmi
slio Andrija tampar. Mnogo ranije nego to su u istraivanja i raspravu o zdravlju
ule ideje socijalne izolacije i kohezije, on je stvorio jedinstvenu koncepciju zdravlja
naroda u kojoj je briga za zdravlje multidimenzionalna kategorija i civilna odgovor-

noSt, a instrumenti za njegovu zatitu i unaprjeenje lee u skladnom funkcioniranju

zajednice.
Socijalna kohezija zadana je fizikalnom i socijalnom strukturom zajednice. Fizi
kalna struktura izraava se dizajnom naselja koji odreuje elemente okolia bitne za
zdravlje
nain stanovanja, kakvou zraka, intenzitet buke. izbor ivenih namirnica,
te dostupnost javnog prijevoza, kola, zdravstvene skrbi, kulturnih i drugih sadraja i
usluga. Pokazalo se, primjerice, da segregacija u stanovanju s koncentracijom bogatih
n a j e d n o m , a siromanih na drugom mjestu, ima loe posljedice na zdravlje zajednice
(828). Isto vrijedi za degradaciju okolia. Zrak oneien automobilskim plinovima
pridonosi procesu ateroskleroze, a buka je imbenik rizika za infarkt. Zagaenje vode,
tla i zraka toksinim tvarima povezano je s porastom alergija i malignih bolesti. Fizi
kalnu strukturu zajednice nadopunjava socijalna struktura koja se gradi interakcijom
itelja i razmjenom njihovih iskustava, oblikovanjem sadraja i mjesta za okupljanje i
druenje, primjenom mehanizama preraspodjele dohotka i si., to vodi formiranju za
jednikog identiteta i lakem rjeavanju problema. Adekvatnom fizikalnom i socijal
nom strukturom obogauju se drutveni odnosi i stvaraju uvjeti za izgradnju homoge
nosti, solidarnosti, povjerenja i samopouzdanja. Ljudi se udruuju i gradi se zajednica
koja brine o svojim lanovima, a to je vaan imbenik zdravlja (863,864).
Socioekoloku koncepciju zdravlja prihvatila je Svjetska zdravstvena organi
zacija, ugradila je u svoje temeljne dokumente i ponudila kao okvir za uobliavanje
nacionalnih zdravstvenih politika. Te politike trebale bi biti utemeljene na svijesti o
drutvenim odrednicama zdravlja i orijentirane u prvom redu onima koji imaju naj
vee potrebe ili su ugroeni siromatvom. Najee spominjani termini u ovim doku
mentima su pravednost i solidarnost, a vrlo vano mjesto dobio je okoli kao vana
odrednica zdravlja. Slijedei temeljne deklaracije {Povelja iz Ol/aue. Deklaracija iz
Dakarte), razraeni su provedbeni materijali sve do lokalne razine (Aalborka pove
lja, Dnevni red za 21. stoljee, Europska kampanja za odrive gradove). Kao okvir
za implementaciju ove strategije uzet je grad, odnosno lokalna zajednica. Pokretai su
smatrali da grad ili mjesto predstavlja prikladnu jedinicu u kojoj se nesklad u arhitek
turi, drutvenoj strukturi, gospodarstvu, politici, prirodnim izvorima i okoliu moe
rjeavati na smislen, sveobuhvatan i odriv nain.
Projekt Zdravi grad zapoet je u Europi prije dvadesetak godina. Cilj mu je una
prijediti fiziko, mentalno i socijalno zdravlje i dobrobit ljudi u gradovima, te poboljati
okruenje u kojem ive i rade, odnosno ire, adresiran' problem nejednakosti i odrivog
razvoja. Kroz interdisciplinarnu suradnju graana, civilnog drutva, gradske uprave i
medija projekt cjelovite) pristupa siromatvu, nasilju, drutvenoj izolaciji, potrebama
ranjivih grupa kao to su stariji ili mladi, beskunici i migranti, potom neadekvatnom
stanovanju i prostornom planiranju, loem gospodarenju energijom, zaguenom grad
skom prometu, zagaenosti i si. Na tim podrujima izrauju se projekti jaanja soci
jalnih mrea, osnaivanja meugeneracijske povezanosti, podrke obiteljima, progra
mi ograniavanja automobilskog, a jaanja javnog prijevoza, smanjivanja koritenja
fosilnih goriva, projekti primjerene stanogradnje, planiranja otvorenih prostora, a za
predstavnike lokalne vlasti i za javnost programi obrazovanja za voenje grada kao
ekosustava. Europski gradovi povezani su u mreu zdravih gradova. U Flrvatskoj je
ukljueno etrdesetak gradova, zajednica i upanija koji ine nacionalnu mreu zdravih
gradova. Projekt vode strunjaci kole narodnog zdravlja Andrija tampar. Njihova
iskustva potvruju vanost okoline i drutvene strukture i socijalne kohezije (865).

Prema socijalnim teorijama zdravlja, stvarna rjeenja problema sranoilnih i dru

gih kroninih bolesti nee doi iz uskog horizonta koji je svojstven klinikoj medicini,
jer njihovi uzroci potjeu iz mnogo irega konteksta. Razmiljanje o rjeenjima mora
krenuti od spoznaje da su najee bolesti dananjice u znaajnoj mjeri posljedica ne
zadovoljavajueg funkcioniranja drutva. One su rezultat loe gospodarske i socijal
ne politike dravnih vlada. Srane bolesti i dijabetes proizvode politiari koji svojim
odlukama stvaraju i toleriraju veliki rascjep izmeu bogatih i siromanih. Razmjeri
nejednakosti u drutvu posljedica su eksplicitnog politikog izbora. Vlade koje sla
be mreu socijalne sigurnosti, razrezima poreza premjetaju bogatstvo od siromanih
prema bogatima i privatiziraju javne slube, stvaraju rizine uvjete koji vode bolesti
ma srca i dijabetesu, pie Dennis Raphael (814). Richard Flofrichter eksplicitno apo
strofira liberalnu ideologiju, nedostatak demokracije i politiki konflikt. Disparitet u
zdravstvenom statusu izmeu razliitih populacijskih grupa ... rezultat je sprjeivih,
izbjeivih. sustavnih uvjeta i mjera temeljenih na neravnotei politike moi. Navodi
da poboljanje zdravlja i smanjenje nejednakosti u zdravlju ne moe biti realizirano
unutar postojee kapitalistike trine ekonomije; odgovor je u drutvenoj promjeni
koja e uspostavili socijalnu pravdu i primjerenu politiku participaciju. Treba napu
stiti ideologiju utemeljenu na hijerarhiji moi, ostvariti distribuciju politikog utjecaja
i prii strukturnim promjenama sustava i transformaciji institucija koje stvaraju zdrav
stvenu nejednakost. Najvaniji cilj mora biti demokratizacija, a ne privatizacija razli
itih aspekata proizvodnje i drutvenog ivota. To ne znai oslanjanje na centralizira
nu dravnu kontrolu, nego se odnosi na vei javni nadzor nad ivotnim potrebama.
Drava se stavlja u funkciju naroda i, kao s t o j e to bio sluaj u prvoj polovici 20. sto
ljea, kad je pomou velikih politikih inicijativa i legislacije smanjila razlike u zdrav
lju, ponovo preuzima odgovornost za kolektivno zdravlje nacije. Umjesto ograniene
regulacije na razini sitnih popravaka, transformira sustav i institucije i stvara uvjete za
blagostanje svih populacijskih grupa (845).
Polazei od postavke da redukcija nejednakosti nudi izglede za bolje zdravlje sta
novnitva, socijalni pristup zdravlju, dakle, zahtijeva politiku koja pravedno raspodje
ljuje drutveno bogatstvo i intervencije koje su usmjerene smanjivanju razlike u priho
dima (828,848). Istraivanja ukazuju da bi i skromna redukcija indeksa nejednakosti
(zvanog Indeks Robina Flooda) mogla imati vaan uinak na zdravlje stanovnitva

(847,850).

U nekim dravama, a najdalje je u tome otila Velika Britanija, na temelju smjer

nica SZO formulirani su konkretni prijedlozi i programi mjera s ciljem smanjivanja
nejednakosti, siromatva i njihovih uinaka. Usmjereni su na poreznu, socijalnu i
gospodarsku politiku. Trai se ugraivanje progresivnog oporezivanja jer sadanji po
rezni propisi pogoduju imunima i oni ne participiraju primjereno svome bogatstvu.
Skupine s najniim primanjima treba zatititi kroz porast naknada za nezaposlenost
i minimalnih plaa. Razlike u plaama valja smanjiti. Sigurnost zaposlenja mora biti
vea i upoljavanje manje podlono tritu rada i poslodavcima koji trae jeftinu rad
nu snagu. Radnicima pripadaju vea prava nego to ih danas imaju. Mjesto rada mora
biti sigurno, zdravo i demokratino. Nuno je osnaiti socijalnu infrastrukturu kroz
vea davanja za socijalne slube, primjerice programe uvanja djece zaposlenih majki
i programe socijalne pomoi, ali i za socijalnu stanogradnju, kvalitetan javni prijev oz.
sadraje za rekreaciju i si. Javne slube treba ostaviti u javnoj domeni, jer kad se pri
vatiziraju poinju funkcionirati prema diktatu profita, a ne prema opem interesu. Pri-

stup zdravstvenoj slubi mora biti omoguen svima, kao i pristup obrazovanju i dru
gim javnim slubama. Neophodne su mjere koje tite manjinska prava, prirodni okoli
i lokalnu zajednicu, tj. jaaju socijalnu interakciju i umreavanje. Zajednica mora ima
ti nadzor nad velikim investicijskim odlukama, i openito participirati u odluivanju;
ukljuujui ono o zdravlju. Naroito se naglaava vanost nacionalne gospodarske
strategije koja bi morala stimulirati proizvodnju i vodili rauna o zaposlenosti stanov
nitva. Politika, odnosno vlast koja ukida radna mjesta ne mari za svoje graane i ne
brine za njihovo zdravlje (845,814).
U nastojanjima za ostvarenje boljeg javnog zdravlja sve se vie upozorava da nu
nost zatite obitelji s djecom jer se pokazalo d a j e utjecaj imbenika iz najranijeg ivo
ta vaan za nastanak KV bolesti i kasnije teko popravljiv. Puno toga ukazuje na to da
je dobrobit drutva povezana s kvalitetom ivota majki i djece. Kad oni napreduju, na
preduje i drutvo u cjelini, i obrnuto. To su stavovi Svjetske zdravstvene organizacije i
Svjetske banke koja je procijenila da svaki dolar uloen u djeje zdravlje vraa sedam
dolara kroz kasniju poveanu produktivnost i smanjenu potronju za socijalnu pomo
(866). Drutvo bi stoga trebalo uvesti mjere kojima bi se svim obiteljima s djecom
omoguilo podmirenje osnovnih potreba i osigurali primjereni ivotni uvjeti. Postoje
i druga kritina razdoblja u ivotu koja zahtijevaju drutvenu podrku. Osim letalnog
razvoja i ranog djetinjstva, to su kolovanje, ulazak na trite rada, odlazak od rodite
lja, roditeljstvo, gubitak posla, bolest, izlazak iz trita rada i starost. Pristalice novog
gledanja u epidemiologiji, tzv. pristupa temeljenog na ivotnom tijeku, smatraju da
u sluaju kad su ova razdoblja negativno obiljeena i kad se loa iskustva kumulira
ju, to moe imati nepovoljan utjecaj na kardiovaskularno zdravlje. Prevencija sranih
bolesti, dakle, ukljuivala bi i investiranje drutva u onu socijalnu infrastrukturu koja
pomae graanima u kljunim ivotnim tranzicijama (867).
Na platformi postavljenoj na naelima socijalne pravde i jednakosti, u zemljama
kao to su Kanada, Velika Britanija, Australija, vedska i Nizozemska, poinje se iz
graivati mrea vladinih i civilnih organizacija koje rade na projektima smanjivanja
razlika u zdravlju. Britansko ministarstvo zdravstva postavilo je nacionalne ciljeve za
redukciju zdravstvene nejednakosti. Razliite nacionalne i internacionalne nevladine
udruge i pokreti, poput onih za zatitu okolia, za enska prava i prava pacijenata,
sa zahtjevom za smanjenjem siromatva kreu prema dravnim i lokalnim uprava
ma. Oslanjaju se na dokumente SZO, izmeu ostalih Povelju o promociji zdravlja iz
Otavve, Deklaraciju iz Osake i Izvjetaj SZO iz 2003. godine. Ovi dokumenti stav
ljaju zdravlje na dnevni red politiara svih sektora i razina i pozivaju ih na svijest o
zdravstvenim posljedicama njihovih odluka i na prihvaanje odgovornosti za zdrav
lje (868). Upozoravaju da program zdravlja i voenje zdravstvenog sustava nije samo
posao ministarstva zdravstva, nego ponajprije nadlenost vlade. Ugledni strunjak s
podruja javnog zdravstva u tom smislu kae: Na mnoge odrednice zdravlja moe
utjecati javna politika koja obuhvaa niz sektora, od financija i obrazovanja do okolia
i poljoprivrede. Moramo uinkovitije angairati one koji donose politike odluke da
razmotre kakve implikacije one mogu imati na zdravlje stanovnitva u ijoj su slubi.
Procjena uinaka politikih odluka na zdravlje mora biti sastavni dio rada nacionalne
i lokalnih vlasti. (859) Akcija koja je pokrenuta ima za cilj senzibilizirati politiare
/a ztiftaj socioekonomske nejednakosti, te ih potaknuli na izradu mjera za njezino
smanjenje. Neizmjerna je odgovornost politike da u najrazliitijim podrujima ivota
kreira uvjete za participaciju ljudi, za plodnu suradnju, prosperitet i zadovoljstvo koje

se onda odraava u boljem zdravlju. Vlasti mogu izabrati hoe li se u sklopu razvojne
politike opredijeliti za zdravlje kroz. zatitu zakinutog dijela drutva, ili su ga spremne
rtvovati zbog razloga koji se obino nazivaju gospodarskim i prikazuju kao uvjet za
ekonomski rast, a nerijetko nose korist tek povlatenoj manjini.
Dvije koncepcije, socijalna i liberalna, odraavaju se i u organizaciji zdravstve
nog sektora. Realno je pretpostaviti da zdravstveni sustavi u vedskoj, Norvekoj i
finskoj, gdje je na snazi socijalno-demokratska orijentacija s naglaenim naelom
solidarnosti i osiguranim pristupom osnovnoj zdravstvenoj zatiti, pridonose dobrim
zdravstvenim pokazateljima u tim zemljama. Oni su bolji od indikatora zdravlja SAD,
koje za taj resor izdvajaju puno vie. Inae, u razvijenim drutvima, poveanje ula
ganja u zdravstveni sektor samo za sebe ne jami bolje zdravlje stanovnitva; duljina
ivota nacije ne ovisi o veliini zdravstvenog prorauna (849).
Unato tome to trite danas naveliko ulazi u zdravstvenu skrb, pritisak osvijete
ne medicinske struke i javnosti moe promijeniti trend. Osim jaanja socijalne kom
ponente sustava, javnozdravstveni strunjaci preporuuju politiarima i redeliniranje
zdravstvene politike jer su se stekli uvjeti za drugaiji nain razmiljanja o zdravlju i
bolesti. Umjesto reformistikog pristupa koji zdravstvo vidi kao potronju koju treba
ograniiti, restriktivan je, vertikalan, podcjenjuje dovitljivost akademskih poduzet
nika i mo profesionalnih grupa, te zanemaruje raznolikost lokalnih zajednica, oni
predlau tzv. reorijentacijski put. Taj pristup prepoznaje zdravlje kao investiciju, spre
man je odrei se medicinske paradigme bolesti i koristiti iskustvo i potencijal zajed
nice, suraujui s akterima izvan zdravstvenog sektora (863). Promjena zdravstvene
politike zahtijeva reorganizaciju zdravstvene infrastrukture. Sadanji sustav orijentiran
je pruanju kurativnih i klinikih usluga, odnosno rjeavanju posljedica i okrenut je
zdravstvenim intervencijama, a ne zdravlju. Zdravstveni sektor mora se, a to je ijedna
od glavnih postavki SZO, usmjeriti unaprjeenju zdravlja i eliminaciji uzroka bolesti.
Treba napustili sada dominantan subspecijalistiki, dezintegrirajui pristup i vratiti se
holistikom poimanju pacijenta i zdravlja. U tom smislu trai se afirmacija obiteljskog
lijenika i stavljanje teita na primarnu zdravstvenu zatitu.
N o v o promiljanje medicine i zdravstva podrazumijeva djelominu deinstitucionalizaciju sustava. Zajednica - obitelj, susjedstvo, grupe za podrku, volonterske
udruge - preuzima dio brige o zdravlju i prua skrb i potporu u kroninoj bolesti. Lo
kalno okruenje i medicinski laici esto mogu kvalitetnije i jeftinije nego zdravstvene
institucije i profesionalci uvati zdravlje i osigurati njegu i rehabilitaciju, pa i huma
nije ispratiti bolesnika na kraju njegova ivota, kako svjedoe iskustva hospicijskog
pokreta, Zdravlje starijih osoba najbolje se uva u zajednici. Demencija i Alzheimerova bolest mogu se sprijeili ili ublaiti ako starija osoba ostane ukljuena u drutvo i
mentalno aktivna (869). SZO je u j e d n o m od svojih materijala izvijestila da su zemlje
u razvoju koje njeguju potporu zajednice, a ne farmakoterapiju, imale bolje rezultate
u zbrinjavanju psihotinih bolesnika nego zemlje koje se oslanjaju na medikaciju. U
SAD, gdje veina pacijenata s dijagnozom psihoze uzima farmakoterapiju, manje ih
je u remisiji u usporedbi s Indijom, Nigerijom i Kolumbijom gdje se medikamentozno
lijei tek estina takvih bolesnika (207). Za izljeenje mentalnih bolesti vaniji je
meuljudski odnos, nego skupi n e u r o l e p t i c s , tvrdi ameriki psihijatar Loren Mosher
koji je izvaninstitucionalnim pristupom lijeenju mentalnih poremeaja postigao za
vidne uspjehe (757). Brojni meunarodni dokumenti danas daju jasne preporuke za
organizaciju psihijatrijske slube prema modelu psihijatrije u zajednici.

Kad se izlazi s prijedlogom nove zdravstvene politike, kao uostalom sa svakim

novim projektom, prvo se postavlja pitanje koliko e on stajati i odakle e se financi
rati. Prihvaanje socioekolokog pristupa zdravlju i bolesti podrazumijeva primjenu
niza sistemskih mjera koje zadiru u razvojnu, gospodarsku i socijalnu politiku. Ono
zahtijeva i prilagodbu zdravstvenog sustava na nain da se javnom zdravstvu i soci
jalnoj medicini dade znaaj kakav zasluuju. U tom smislu neophodno ih je kadrov
ski i institucijski ojaati. U poetku je potrebno uloiti napor u edukaciju - lijenici
ma, politiarima i mnogim drugima valja izloiti spoznaje do kojih se dolo na ovom
podruju, a koje su im uglavnom nepoznate. Meutim, sve to ne zahtijeva dodatno
ulaganje. Manje poreznih prihoda iz depova siromanih nadomjetava se iz depova
bogatih. Unutar zdravstvenog sustava, financijski i kadrovski resursi preusmjeravaju
se iz kurative u preventivu. Jasno je d a j e predimenzionirana i skupa klinika medicina
sa svojim hipertrofiranim pogonom kojim trai nepostojee bolesti, lijei ih jalovim
tabletama i ugrauje premosnice kad je to ve prekasno, u znaajnom dijelu postala
nepotrebna. Dio zdravstvenog prorauna koji ide za lijekove i druge suvine terapijske
i dijagnostike postupke, jednostavno se kanalizira u javno zdravstvo i socijalne pro
grame. Veliki novac koji se izdvaja za farmakoloku prevenciju KV bolesti mogao bi
unaprijediti uvjete ivota znaajnog broja zakinutih ljudi. Model medicine u zajednici
naroito je isplativ, jer stoji vrlo malo, a medicinskoj slubi donosi velike utede.
Projekt, dakle, ne zahtijeva dodatni novac. O n o to je potrebno je svijest i su
bjekt koji e ga osmisliti i pokrenuti. To bi u svakom sluaju trebalo biti javno zdrav
stvo. Meutim, ono se slabo uje iz prije spomenutih razloga - nedostatka politikog
sugovornika, odnosno podrke za provedbu projekata, potom vlastitog komoditeta i
oportuni/ma. te nedovoljne ekipiranosti za opisanu zadau. Dok se ti uvjeti ne steknu,
pomo bi mogli pruiti lijenici drugih profila.
Kliniari, kojih ima mnogostruko vie nego lijenika u javnom zdravstvu, trebali
bi se zaloiti za to da se vie financijskih sredstava usmjeri u javno zdravstvo i socijal
nu medicinu i pridruiti se u promidbi i provedbi aktivnosti. Lijenici su nedopustivo
nezainteresirani za drutveni ivot i kao ceh i struka premalo ukljueni u politika
zbivanja. ak ih i problemi zdravstvenog sustava nedovoljno zanimaju i zabrinjava
ju, mada e slabosti u organizaciji, neracionalnost i rastui zahtjevi uz sve prisutniji
manjak doktora uskoro dovesti do situacije u kojoj vie nee biti u stanju ispunjavati
svoju osnovnu zadau - lijeiti ljude. Loe zdravlje dijelom je rezultat drutvenih i po
litikih okolnosti i lo se ne smije ignorirali. St. Vincentska deklaracija o eernoj boles
ti navodi da je jedan od ciljeva u zbrinjavanju dijabetesa poboljanje kvalitete ivota
i socijalnog statusa oboljelih. Dijabetolozi su upueni u socijalni kontekst eerne bo
lesti, no svjesno diu ruke od aktivnosti koje zadiru u to podruje. Dennis Raphael se
pita: Ne bismo li oekivali da javno zdravstvo, zdravstvena zatita i drutva za srane
bolesti i dijabetes razmotre kako drutvene i gospodarske okolnosti utjeu na zdravlje?
Pa ipak, malo ujemo od tih izvora. (870) Jedan od naih vodeih dijabetologa na
j e d n o m od kongresa izjavio je da, obzirom da se radi o problemima koji zadiru u sve
pore nacionalnog bia, ovog asa oni ne izgledaju rjeivo. Jasno je da se ovdje radi
o kompleksnom, interdisciplinarnom i politiki opasnom podruju, no i k o j e pozvaniji
od lijenika da pokrene izgradnju drutvenog i politikog okruenja koje e stvarati
uvjete za zdrav ivot? I po svome zvanju i po svojim kapacitetima (uvijek su se sma
trali intelektualnom elitom), lijenici su duni pokrenuti ovu inicijativu, a ne bjeati u
besmislenu subspecijalizaciju i poput onih kojima nije stalo, traiti opravdanje, a ne

nain da ostvare promjene. Zdravlje naroda poglavito je briga lijenika, a obzirom da

je ono i socijalno uvjetovano, krajnje je vrijeme da se lijenici pozabave drutvenim
determinantama zdravlja. Definicija zdravlja SZO ukljuuje i socijalni aspekt i to bi
se moralo odraavali u lijenikom poslu i aktivnostima. Andrija tampar jo je 1923.
godine upozorio da se od lijenika i drugih zdravstvenih strunjaka ne oekuje samo
opipavanje bila na ili kucavici pojedinca koji trai pomo, ve na tijelu pojedinih
drutvenih slojeva i cijelog naroda (871). Richard llofrichter smatra: Zdravstveni
profesionalci trebali bi prezentirati i pojaavati glasove onih koji doivljavaju neprav
du i zauzimati se za mjere i promjene koje ljudima daju vie nadzora nad ivotnim
okolnostima, proizvodima rada, postupcima proizvodnje i radnim procesom. (845)
Dennis Raphael poziva kanadsku Zakladu za srce i modani udar i Kanadsko dijabetoloko drutvo da jasno formuliraju sljedee zahtjeve: Reducirati siromatvo. Pobolj
ati gospodarske i socijalne uvjete kako bi se smanjila nesigurnost i stres. Vratili mre
u socijalne sigurnosti. (870) Lijenici su apsolutno pozvani diskutirati i sudjelovati
u donoenju drutvenih i politikih odluka koje u konanici imaju uinke na zdrav
lje. Oni moraju znati da im je dunost, ako doista skrbe o zdravlju, intervenirati i na
udaljenim tokama koje determiniraju zdravlje. Aktivnosti na formuliranju strate
kih razvojnih odluka koje smanjuju siromatvo i drutvenu nejednakost mogu se initi
zahtjevne, a ciljevi visoki, no nisu nemogui i neostvarivi. Redukcija siromatva ne
mora biti dugoroan proces - ako postoji odluna, dobro osmiljena i efikasno primije
njena strategija, rijei su biveg glavnog tajnika SZO Hiroshija Nakajime (857).
Osim nastupanja prema politiarima, akademski medicinski strunjaci imaju oba
vezu i prema lijenicima da u profesionalnu edukaciju ugrade novi pristup koji afir
mira javnozravslvenu i socijalnu perspektivu, a ne da kao sada, visoke i siagnirajue
Stope sranoilnog mortaliteta i samoubojstava objanjavaju nedovoljnim uzimanjem
lijekova. Znanstvene spoznaje s podruja socijalne medicine i nove naine razmilja
nja 0 kardiovaskularnim bolestima treba prezentirati na kongresima i u publikacijama
i prenijeti strunoj javnosti. Lijenici su duni posvetiti se istraivanjima drutvenih
determinanti bolesti. Prouavanje veza izmeu siromatva, nejednakosti i drutvenih
promjena s j e d n e , i zdravlja ljudi s druge strane, nije jednostavno i zahtijeva suradnju
s istraivaima drutvenog profila, no svakako predstavlja vei kreativni izazov od
mjerenja tlaka i kolesterola i zbrajanja infarkta ispitanicima na farmakoterapiji. 1 javno
zdravstvo tu kasni s istraivanjima: Zdravstvene nejednakosti postoje u svim zemlja
ma. U Hrvatskoj su veoma izraene. One se manifestiraju u razlici u mortalitetu - umi
ranju, morbiditetu - obolijevanju i kvaliteti ivota meu razliitim socioekonomskim
grupama u populaciji, kao i meu stanovnitvom razliitih regija. ... Njihov zdrav
stveni status i zdravstveni ishodi nisu dovoljno istraivani te nije dovoljno uinjeno na
poveanju njihova prava na zdravstvenu zatitu. ... istraivanje tih nejednakosti, te i
nilaca koji ih generiraju mora bili prioritet istraivaa u koli narodnog zdravlja 'An
drija tampar', kae njezin direktor (787). U tom smislu iz NZ je pokrenut projekt
Analiza tranzicije zdravstvenog sustava, koji bi trebao istraiti posljedice nedavnih
velikih drutvenih promjena i promjena u zdravstvenom sektoru.
Stav je naih javnozdrav sivenih strunjaka da medicinski profesionalci moraju
iz uloge 'ekskluzivnih' eksperata prijei u ulogu resursa, osoba kojima je posao oja
ati prirodni potencijal zajednice da pomae svojim lanovima i rjeava svoje vlastite
probleme. (863) Osim toga imaju odgovornost prema javnosti. Zastupnici socijalnih
ideja poruuju: Zdravstveni profesionalci morat e objasniti zastoje nejednakost loa

za zdravlje i pokazati kako svi imaju koristi od jednakosti. Ljudi imaju pravo znati da
primarna snaga koja odreuju hoe li ostati zdravi ili ne, nije u lome uzimaju li tablete,
vjebaju li i kako se hrane, nego da su to ekonomske i drutvene okolnosti u kojima
ive. Mjere za rjeavanje problema moi e se implementirali tek kad javnost shvati
temeljnu nepravdu vezanu uz ekonomsku nejednakost (845). Vanu ulogu u tome imat
e sredstva priopavanja. Medijima danas dominiraju PR eksperti i strunjaci vezani uz
korporacije. Pisanje o medicinskim temama veinom je ogranieno na biomedicinski
kontekst. Zdravlje se tretira kao osobna tema i individualna odgovornosti, ime se za
magljuje veza s politikom, onemoguava kritika drutva i suava prostor za aktivizam
i organizirani napor usmjeren drutvenim promjenama. Novinari e morati prevladati
ideoloke i politike barijere, otvoriti socijalne teme i staviti ih na javnu raspravu. Mo
biliziranjem stanovnitva i njihovim pritiskom na politiare moi e se tada pokrenuti
drutvene promjene koje e uroditi boljim zdravljem. Time e poeti i izgradnja nove
drutvene klime i okruenja koje cijeni socijalnu pravdu i solidarnost (845,814).
Treba primijetiti da u tom prijenosu novih spoznaja narod nee uti nita novo,
to od ranije ve ne zna. Ljudi su svjesni s t o j e esto u pozadini njihovih zdravstvenih
tegoba, premda to lijenici marginaliziraju i nude druga objanjenja. Ovo su dijelovi
komentara itatelja na lanak (872) u elektronikom izdanju novina koji je izvijestio o
uvoenju preventivnih pregleda: U naoj zemlji sve idealno funkcionira, pa se ljudi
nemaju zato uzrujavati, plae su pristojne i redovito se isplauju, ako se sluajno desi
da netko dobije otkaz drava ga zbrine, radno vrijeme je strogo odreeno tako da se
ljudi vikendom mogu odmoriti i opustiti, pravna drava funkcionira i svaka se neprav
da nanesena od drave ili bahatih poslodavaca redovito sankcionira, korumpiranost
na tetu normalnih graana i uobiajenih procedura ne postoji. ... Zato se ljudi onda
uope uzrujavaju? S obzirom na nau opu trenutnu situaciju u dravi za nekoliko
godina bi nam iz ministarstva umjesto besplatnih pregleda mogli osigurati besplatna
mjesta na Mirogoju, Dragi gospodine ministre, dajte nam posla, plae i normalne,
ali samo normalne uvjete ivota (ne luksuz) i da vidite, pucat emo od zdravlja, bit
emo najzdravija nacija na svitu. Doista, treba samo malo paljivije sluati bolesnike
i velik dio golemog znanstvenog truda i novca uloenog u dijagnostike i terapijske
procedure moe se utedjeti. Jedna od temeljnih postavki koncepta zdravlja utemelje
nog u zajednici, koji promovira SZO, jest ta d a j e laiko znanje koje lanovi zajednice
posjeduju o svom zdravlju i njegovim determinantama, akumulirano iz njihovog i
votnog iskustva, jednako vrijedno ako ne vrednije od znanja koje su skupili eksperti
kroz znanstvene postupke i istraivanja. Zajednica je ta koja je pozvana definirali svo
je vlastite zdravstvene potrebe i probleme, te predloili rjeenja. Rezultati medicine
i zdravstvene politike to su bolji s t o j e vea njezina osjetljivost za glasove i potrebe
lanova drutva i s t o j e odanija naelu osnaivanja i participacije zajednice. Moderna
medicina sve je manje uspjena i korisna upravo stoga to je zaboravila sluati one
zbog kojih postoji. Zdravstveni sustav i mjesta odluivanja udaljili su se od korisnika
usluga i od njihovih potreba. Istraivanja su otkrila veliku razliku izmeu onoga to su
lanovi zajednice identificirali kao imbenike zdravlja i onoga to je uobiajena preo
kupacija medicine i zdravstvene slube. Kao glavne uvjete za zdravlje, ljudi su naveli
pristup javnim slubama, zatitu od kriminala, primjerene uvjete stanovanja, zadovo
ljavajue prihode i dobru komunalnu infrastrukturu (814).
Nova zdravstvena politika trebala bi osigurati da se uju miljenja i potrebe la
nova zajednice, da se uvai njihova perspektiva, a ne samo ona davatelja usluga, i da
ih se aktivno ukljui u kreiranje te politike. U dijalogu izmeu pojedinaca i grupa iz

zajednice, te zdravstvenih i drugih profesionalaca i politiara konsenzusom bi se defi

nirali zdravstveni problemi i prioriteti i na isti nain formulirali odgovori i rjeenja. Tu
ponovo treba naglasiti ulogu lijenika koji na ovom podruju moraju usvojiti dovoljno
znanja i odbacili sirah od eventualnih negativnih posljedica koje moe imali angaman
s politikim konotacijama. Zdravstveni radnici su duni prepoznati politiku prirodu
potreba zajednice, djelovati u politikoj areni i umjesto lobiranja za interese multina
cionalnih korporacija, lobirati za poboljanje drutvenih uvjeta i okolnosti koje imaju
vaan utjecaj na zdravlje.
Kad je rije o problemu siromatva i loeg zdravlja u zemljama u razvoju, on za
htijeva hitan odgovor medicine razvijenog svijeta. To je izazov i prigoda za angaman
svakom zdravstvenom profesionalcu. Ako je uvanje zdravlja i ivota bit lijenikog
poziva, ne bi li zadaa lijenika trebala biti i borba protiv gladi, rata i neznanja? Uka
zivanje na razmjere i znaaj siromatva i nejednakosti u svijetu, antiratne kampanje,
djelovanje na vanjsku politiku - neka su od podruja na kojima su lijenici itekako
pozvani participirati. U najmanju su ruku duni pobunili se protiv proizvoaa lije
kova koji odravaju sustav motiviran profitom, a ne zdravljem, zahtijevati pravednije
ureenje globalnog trita lijekova i traiti preusmjeravanje novca sa skupih i beskori
snih preparata u djelotvorne i jeftine intervencije koje spaavaju ivote. U svijetu koji
je globaliziran, takav mora biti i pristup zdravlju i bolesti. Jedini odgovor na global
nu nejednakost je globalna solidarnost, izdignuta iznad sebinih interesa i nacionalnih
granica - kae se u j e d n o m od izvjetaja SZO. Globalizacija je prekrasna mogunost
da se izgradi novo meunarodno partnerstvo za zdravlje, temeljeno na socijalnoj prav
di, jednakosti i solidarnosti koja je drutvu 2 1 . stoljea hitno potrebna. (873)
Siromatvo kao bitna odrednica zdravlja nastaje tokovima novca od siromanih
ka bogatima, kako unutar drava, lako na globalnom planu. Poznato je to treba uiniti
da se taj proces okrene, postoje ljudi koji znaju kako i oni koji na lome rade. U multidisciplinarnoj interakciji i integralnom okviru za provoenje strategije, te uz globalnu
koordinaciju mogue je slomiti otpore i poeti graditi svrsishodan i pravedan globalni
zdravstveni sustav. Osvijetena i organizirana na pravi nain, kritina masa ljudi na
planeti moe promijeniti upravljanje njime i poeti izgraivali pravednije drutvo u
kojem e ivjeti sretniji i zdraviji ljudi.
Drutveni odnosi, odnosno gospodarsko-poliliko ureenje, na razliite i sloene
naine manifestiraju svoj uinak na javno zdravlje. Oni se odraavaju u svim drutve
nim djelatnostima i segmentima, ukljuujui one esencijalne poput znanosti i eduka
cije. Ako su medicinska znanost i obrazovanje, kao posljedica privatizacije i primjene
trinog modela svojstvenog liberalnom kapitalizmu, sve vie u funkciji vlasnika ve
likih poduzea a sve manje slue opem dobru i interesu veine, onda i ukupna efika
snost sustava za uvanje zdravlja slabi i to se odraava na zdravlje ljudi.

UNAPRJEIVANJE
MEDICINSKE ZNANOSTI I EDUKACIJE
Bolje zdravlje ljudi, kvalitetnije lijeenje i redukcija suvine primjene medika
menata ostvaruje se i kroz aktivnosti koje poboljavaju vrsnou medicinske znanosti
i edukacije. Akademska zajednica, a sve vie i struna, pa i iroka javnost, postaju

svjesne slabosti i manipulacija na podruju medicinskih istraivanja i izobrazbe. Na

razliite naine nastoje unaprijedili objektivnost i ograniiti zlouporabe, poglavito u
vezi s klinikim istraivanjima. Mjere su veinom usmjerene zatiti ispitanika u poku
sima, te poboljanju metodologije znanstvenog rada i standarda publiciranja. Zadnjih
se godina struna zajednica sve vie bavi konfliktom interesa i na tom podruju uvodi
preporuke poput one o obavezi oitovanja, odnosno deklariranja sukoba interesa. Me
utim, sve ove mjere imaju ogranieni doseg jer ne dotiu temeljni problem znanosti i
edukacije. Akademska zajednica jo uvijek ne vidi ili ne eli vidjeti d a j e glavni razlog
degradacije medicinske znanosti i izobrazbe porast utjecaja privatnog sektora koji se
ostvaruje kroz sve vei udio u njihovu financiranju.

Utjecaj privatizacije i trita na medicinsku znanost i edukaciju

U sklopu opeg trenda privatizacije koju je nametnuo dominantni gospodarskopoliliki model, privatni je biznis uao i u medicinu. Sa sobom je donio pravila tri
nog ponaanja. Sudionici u sustavu i njihovi proizvodi poprimili su karakter robe. U
izvjesnom smislu na prodaju (i kupovinu) su pacijenti (plaanje zdravstvenih usluga
po modelu glavarine, plaanje po ispitaniku u istraivanjima), znanstvenici, nastavni
ci, lijenici praktiari, a onda i znanstveno istraivanje, ekspertiza, edukacijski teaj ili
predavanje, dakle medicinska znanost i izobrazba. Cak su i bolesti postale artikl koji
se oglaava, pa i kreira kao novi proizvod pomou kojeg e se zaraivati.
Kad je znanost u posjedu privatnog kapitala, njezin proizvod, tj. znanje nije vie
svima dostupno, ve se pretvara u robu kojom se trguje pomou patentnih prava. Bav
ljenje znanou postaje neodvojivo od poduzetnitva, a znanstvenici su prometnuti
u privatne poduzetnike. Istraivaki instituti, donedavno neprofitne i javnom intere
su podreene ustanove, sve vie funkcioniraju kao profitna poduzea. I medicinska
edukacija, odskora takoer na tritu, postaje poduzetniki pothvat za sveuiline na
stavnike i medicinske laike. Otvaraju se privatna uilita iza kojih stoji korporacijski
kapital i profitne organizacije za edukaciju i komunikacije. Akademska medicinska
sredita pretvaraju se u velika poslovna poduzea koja sve vie nalikuju na goleme
korporacije, na klinike odjele gleda se kao na 'profitne centre', a na kliniku skrb
kao na proizvod koji se prodaje potroaima (ranije poznatima kao 'bolesnici'), dok
se lijenici-zvijezde i itave grupe lijenika s velikim financijskim sredstvima za
istraivanja ili klinike grupe s velikim pogonima vabe od raznih institucija kao to
se sportske zvijezde nagovara da promijene klub. (874) Uspjean znanstvenik danas
je onaj sa sposobnou da znanje pretvori u profitabilni proizvod, a uspjeno sveuili
te ono koje sklapa milijunske ugovore s industrijom
rije je o novouspostavljenom
sustavu vrijednosti i normi koji je donio novu znanstvenu i akademsku kulturu, kae
Sheldon Krimsky. Taj poznati kritiar komercijalizacije akademskog i znanstvenog
sustava u SAD, upozorava da se radi o transformaciji na tetu javnog dobra, o eks
ploataciji znanosti i sveuilita, koji pretvoreni u instrumente za stvaranje profita slue
privatnim interesima (875).
Trino naelo ima svojih prednosti u gospodarstvu. Privatizacija, konkurencija
i logika profita sputaju cijenu i u pravilu podiu kvalitetu roba i usluga. Kad je rije
0 medicini i zdravstvu, komercijalizacija vjerojatno ima svoje mjesto i svojih dobrih
sirana u segmentu zdravstvenog osiguranja jer posjeduje potencijal korekcije kvalitete
1 cijene zdravstvenih usluga. I u nekim aspektima zdravstvene skrbi prua pogodnosti

korisnicima koji to mogu platili (komfor i si.). Meutim, uzimajui medicinu u cje
lini, a naroito znanost i edukaciju, uvoenje trinih odnosa pokazalo se kontraproduklivnim. Izgubilo se iz vida da se interes medicinske industrije ne poklapa nuno s
interesom bolesnika i drutva. Ulazak privatnog kapitala teti medicini na vie razli
itih naina. Prvo, evidentno je da trini odnosi ne donose efikasniju medicinu koja
rjeava zdravstvene probleme stanovnitva. Drugo, umjesto da smanji trokove, trite
ih generira u sve veoj mjeri. Nadalje, stvorene su brojne etike dileme u medicinskoj
znanosti, izobrazbi i klinikoj praksi. Sve to zajedno derogiralo je autonomiju, dovelo
do erozije integriteta i potkopalo povjerenje javnosti u medicinsku znanost, edukaciju
i lijeniku profesiju.
Kad je rije o lijenicima, industrija je, preuzevi znanost i edukaciju, u kliniku
praksu unijela nesigurnost i pomutnju u vezi s procesom dijagnosticiranja i lijeenja
bolesti. Kliniar je ve sada nerijetko u situaciji da nije siguran je li ovjek koji mu
dolazi u ordinaciju uope bolestan, treba li mu medikamentozna intervencija ili ne. i
pridonosi li uvoenjem farmakolerapije rjeavanju javnozdravstvenog problema. Od
luivanje u domeni terapije poslajat e lijenicima sve tee i bremenitije sumnjama
zbog nesuglasja znanstvenih dokaza s j e d n e i osobnog iskustva i zdravog razuma s
druge strane. Industrijski marketing distribuira iskrivljenu informaciju koja je gora
nego nikakva informacija jer zbunjuje ljude, smatra britanski profesor zdravstvene
politike koji je, po vlastitom iskazu, veinu vremena kao urednik strunog asopisa
proveo ispravljajui spomenuta iskrivljenja (631). Osim zbunjenosti, medu lijenicima
e rasti Ilustracija zbog osjeaja manipulacije i nelagoda radi sukoba interesa. Proizvo
ai lijekova vole se prikazivati kao partneri doktorima u zajednikom poslu lijeenja
bolesnika. Istina je. meutim, da industrija rastae bitna uporita i naela lijenike
profesije. Manipulacija i korupcija postaju legitimne metode djelovanja, a lojalnost
lijenika je podijeljena. Suradnjom dravnih lijenika s industrijskim kompleksom po
ljuljano je povjerenje u lijenike, smatra Mirko tifani, a odbijanje da se suoe s
ovim i slinim pitanjima potkopava moralnu poziciju suvremene medicinske profesije
tranzicijskog drutva, odvaja je i suprotstavlja interesima graana (876). Zbog tro
kova koje proizvodi u sustavu, industrija oteava isporuku zdravstvenih usluga. Velika
oekivanja koja pothranjuje dolaze u konflikt s ogranienim mogunostima i stvara se
napetost i sukob meu svim sudionicima sustava - zdravstvenim radnicima, bolesnici
ma i administracijom.
Ulazak trita u sustav zdravstvene skrbi stvara konkurenciju, no ona je potaknuta
logikom profita, a ne logikom dobrog zbrinjavanja pacijenta. Sustavi kojima dominira
trino; naelo gube na elikasnosli i pravednosti i postaju potencijalno opasni za svoje
korisnike. Privatno poduzetnitvo u zdravstvu zainteresirano je za usluge na kojima se
zarauje, okrenuto je bogatijim pacijentima koji ih mogu platiti i orijentirano lijeenju,
a ne prevenciji. Neprofitabilne intervencije i neprofitabilni pacijenti zapostavljeni
su bez obzira na medicinske i socijalne potrebe, pie Mirko tifani. On upozorava
da rastua privatna 'industrija' zdravstvene zatite ogromnih dimenzija moe postati
snana ekonomska i politika sila i mogla bi izazvati upadljiv utjecaj na zdravstvenu
politiku utjeui da se ista kreira sukladno njenim potrebama, a suprotno potrebama
graana; Po uzoru na amerikog predsjednika Eisenhovvera koji je svojedobno poru
io svojim sunarodnjacima da se uvaju vojno-induslrijskog kompleksa koji stjee sve
veu ekonomsku i politiku mo i ugroava javni interes, tifani ukazuje na novona
stali tehnoloko-medicinski kompleks
fenomen bez presedana sa irokim i mogue

negativnim implikacijama za budunost sustava zdravstvene zatite, odnosno za sigur

nost i ravnopravnost graana. (876)
Trini element u isporuci zdravstvene zatite, tj. komercijalizacija zdravstvenih
usluga ima svojih tetnih posljedica, no mnogo vea teta nastaje zbog ulaska trita
u podruje medicinske znanosti. Prijevara i manipulacija, koja ni u proizvodnji i pla
smanu obine robe nije prihvatljiva, a u medicinskoj praksi gdje je ulog ljudsko
zdravlje ima j o dublje etike konotacije, tek u znanosti postaje u pravom smislu de
struktivna. Iza veine klinikih pokusa, kao i kliniki usmjerenih temeljnih biomedi
cinskih istraivanja ne stoje znanstvena naela, ve trite sa svojim pravilima igre.
Komercijalni interes i trina logika - svidjeti se kupcu da bi se to bolje prodalo i
kreirati lanu potrebu - u konfliktu su s osnovnim postulatima i zadaom znanstvenog
istraivanja. Znanost stavljena u slubu profita udaljava se od svoga osnovnog posla
nja - potrage za istinom. Prilagoavanje korporacijskim potrebama rada poluistinu ili
falsifikat. Jasno je da takva kvazi-znanost nije u slanju rijeiti zdravstvene probleme
drutva. U klinikim istraivanjima dokazano vrlo djelotvorni lijekovi ne uspijevaju
lijeiti ljude. Znanstvenici sc bave komercijalno i kratkorono zanimljivim temama
i istrauju na podrujima bez stvarnog znaaja, nebitnim za dugoroni boljitak ljudi.
Korporacijska, profitabilna znanost ne samo d a j e beskorisna, nego je tetna za dru
tvo j e r odvlai velike materijalne i ljudske resurse. Kao i privatizirana klinika praksa,
privatizirana znanost ima za posljedicu pad dostupnosti zdravstvene zatite, ne tako
oigledan i izravan, no puno zloudniji i dalekoseniji j e r vodi pogoranju zdravlja
i siromaenju irokih slojeva drutva. Promaenost svrhe i pogreni motivi istraiva
nja govore o iskrivljenoj etici znanosti. Medicinsko-znanslvena djelatnost je uvijek
usmjerena na neku buduu primjenu. To znai d a j e od poetaka neim i nekim moti
virana. A motivi imaju etiki naboj. (877) Korporacije predstavljaju najozbiljniju pri
jetnju znanstveno-istraivakoj etici. Medicinsko poduzetnitvo i ispreplitanje znanstveno-istraivakih institucija i industrije izbrisalo je granicu izmeu akademskog i
komercijalnog sustava vrijednosti. U igri novca i prestia, vrlo se lako zaboravljaju
ljudi. Stvaraju se okolnosti za povredu ljudskog dostojanstva i zlouporabu do razine
ugroavanja zdravlja i ivota.
Degradacija znanosti posredovana njenom privatizacijom j e d n o je od najrazorni
jih postignua kapitalizma. Znanost je suvie vana da bi se prepustila nekontroliranoj
ruci trita. Njezin rezultat nije obian proizvod koji se moe ili ne mora kupiti. On je
temelj za odluke koje se tiu ivota pojedinca, budunosti zajednica i opstanka itave
planete.
Nemogunost znanosti da pod patronatom privatnog kapitala i pritiskom trinih
zakona odgovori svojoj zadai, odnosno drutvenim potrebama, govori o tome da je
izgubila svoj integritet. A to je posljedica nedostatka autonomije. Idealna i apsolutna
autonomija znanosti u stvari ne postoji. Znanstvene aktivnosti odvijaju se u odree
nom drutvenom kontekstu. On utjee na pitanja koja znanstvenici smatraju vanima,
na odreivanje smjera istraivanja i na rjeenja koja se nude, pie Davorka Mati. Kad
se radi o dogmi o vrijednosnoj neutralnosti znanosti, odnosno argumentu njezine auto
nomije, u vrijeme kada sam opstanak znanosti postaje sve ovisniji o financiranju od
strane vlade, vojske i velikih korporacija, kada je rad u odreenim dijelovima fizike
postao toliko skup da ga mogu financirati samo najbogatije drave i kada komercijalni
interesi farmaceutske industrije direktno utjeu na smjer i predmet istraivanja u me
dicini i biologiji, taj je argument postao neodriv. (878) Problem autonomije znano-

sti ranije se razmatrao u kontekstu politike, odnosno ideoloke zlouporabe. Sloboda

znanosti branila se od upliva drave i vlasti. U meuvremenu je znanou zavladao
privatni ekonomski interes i glavna prijetnja njenoj neovisnosti poslale su kompanije.
Sloboda istraivanja, j e d n o od osnovnih naela znanosti, danas je poglavito ugroe
na utjecajem privatnog financiranja, bez. obzira sudjeluje li istraiva u industrijskom
projektu, ili pak u javnom projektu, a na druge je naine interesno povezan s kompa
nijom iji proizvod testira. Stoga borba za autonomiju znanosti danas u prvom redu
podrazumijeva otpor korporacijskim centrima moi. Glavnu ulogu u tome trebali bi
imati drava i javnost. Zahtjev za autonomijom koji dola/i iz znanstvenih krugova
m o e biti neiskren i zavaravajui jer se u njemu pojam slobode znanosti esto zlorabi.
Takav zahtjev, primjeuje Toni Matuli, ima za cilj onemoguiti kritiare koji upo
zoravaju na etiki dvojben karakter i tetne posljedice mnogih znanstvenih projekata,
dakle krije u stvari poziv za oslobaanjem od etikih normi. U takvim okolnostima
svoje pravo lice otkriva buna obrana autonomije znanosti od etikih zahtjeva, dok je
ta ista autonomija znanosti nerijetko 'rasprodana' trgovakim lobijima. Znanost nije
i ne moe biti slobodna od etikih normi i sloboda znanstvenog istraivanja ne / n a e i
da svatko moe raditi to ga je volja. Ba naprotiv, sloboda znai da pojedinac ne
smetano i neovisno obavlja svoju znanstvenu djelatnost u svrhu unaprjeenja znanosti
i poveanja znanja, a sve to za dobrobit pojedinog ovjeka i ovjeanstva u cjelini.
(877)
U situaciji kad u pitanje dolaze etike norme i autonomija znanosti, polako se
gubi povjerenje drutva. Crv sumnje u kredibilitet znanosti uvlai se ne samo u stru
nu zajednicu, nego i u javnost. Jedna anketa u Velikoj Britaniji otkrila je da ak 6 6 %
ljudi vie nema povjerenja u znanstvenike (879). Vjeru u medicinsku znanost mogu
jo imati oni koji se s njome nisu susreli i nemaju nikakva uvida. Industrijski sponzorirana istraivanja n priori izazivaju skepsu, no sad se vie ni za dravne studije ne
moe znati jesu li objektivne ili su i one pristrane u pokuaju da neutraliziraju uinak
onih prvih. Jasno je da ima puno istraivanja izvedenih po svim znanstvenim i etikim
standardima, no problem je da korisnik nc moe znati koja su vjerodostojna, a koja
nisu. On vie ne zna ima li pred sobom istinitu informaciju, poluinformaciju ili dezin
formaciju. Rije je o devastiraj uoj spoznaji d a j e izgubljen temeljni oslonac za ori
jentaciju u donoenju odluka. Gubitak povjerenja u znanost jedna je od najzloudnijih
steevina novog doba. Uz. znanost kakvu imamo, nemogue je ocijeniti s t o j e i koliko
korisno i isplativo i koje su intervencije ispravne i racionalne. Kad je rije o medicini,
to sc odnosi na odluke o postupku s pacijentom i na one koje se tiu razvoja medicine
i zdravstvene slube. Drave su primorane osnivati nova neovisna tijela kako bi do
le do objektivnih istraivanja i prosudbi. U Velikoj Britaniji utemeljen je Nacionalni
institut za kliniku izvrsnost (NICE) sa zadatkom da opskrbljuje vlasti, zdravstvene
profesionalce i pacijente vjerodostojnim i pouzdanim informacijama i smjernicama
za politiko odluivanje i kliniku praksu. Sa slinom argumentacijom nastaju nacio
nalni uredi za procjenu tehnologije. Kao odgovor na komercijalnu znanstvenu mreu
(CRO, SMO), akademski sektor u SAD sada stvara svoju mreu za klinika istrai
vanja (220). Nepouzdanost znanosti, odnosno nedostatak povjerenja u nju stvara tako
potrebu za paralelnim istraivanjima i institucijama, to uz ekspanziju regulacije silno
poskupljuje znanstveni pogon i predstavlja svojevrsni apsurd.
Sve to je reeno za znanost, u velikoj mjeri vrijedi i za izobrazbu. Privatizirana
edukacija, umjesto da iri znanje, postaje distribucija dezinformacija. To ima nesagle-

dive negativne posljedice i stoga njeno preuzimanje od strane kapitala nije manje zna
ajno od preuzimanja znanosti. Problem kredibiliteta medicinske izobrazbe u zapad
nim je zemljama prepoznat i unutar i izvan strunih krugova. Nemogue je sluajui
predavanja u sklopu TMI ne pitati se koliko su stvarno objektivna i vjerodostojna. No
tek odmak od uobiajenog prijenosa znanja i pronalaenje alternativnih informacij
skih kanala omoguuje uvid u prave razmjere jednostranosti i pristranosti institucio
nalizirane medicinske izobrazbe. Vrlo brzo i u nas e uslijediti gubitak povjerenja u
akademske nastavnike, te u strune i strukovne udruge ija je dunost da organiziraju
kvalitetnu profesionalnu edukaciju.
Vrsnoa znanosti i edukacije ugroena je i kadrovskim promjenama koje do/is
ijavaju sveuilita. Suoena s nedostatnom brigom drave i preputena na milost i ne
milost slobodnom tritu, akademska zajednica u svoje redove sve vie prima stru
njake koji donose novac iz industrije. Kvalitetni znanstvenici i nastavnici bez veza S
privatnim sektorom polcijenjeni su i potplaeni. Na isti nain na koji nestaica novca
odvlai lijenike iz zdravstvenog sustava (medu farmaceutskim predstavnicima u nas
prevladavaju lijenici), tako i u sustavu znanosti i obrazovanja oteava novaenje, od
nosni) zadravanje najkvalitetnijih i najinventivnijih na fakultetima.
Ulazak privatnog poduzetnitva i trinog naela u medicinsku znanost i eduka
ciju bio je omoguen prihvaanjem odgovarajueg gospodarsko-politikog modela.
Svjedoci s m o da se taj proces odvijao brzo i d a j e privatni biznis u kratkom razdoblju
preuzeo velik dio medicinske znanosti i izobrazbe. To je zato to medicinska znanost
(a onda i edukacija koja iri njezine nalaze) pripada primijenjenoj sferi; njeni rezultati
imaju praktinu, trinu primjenu. Lijekovi i druga dijagnostika i terapijska oprema,
materijal i postupci u sustavu zdravstvene zatite mogu se prodavati. Ipak, glavni raz
log da se privatni biznis u zdravstvu toliko proirio je taj to se ovdje ne radi o uobi
ajenoj zaradi, nego o iznimno dobrom, izvanrednom profitu koji se rijetko postie na
drugim tritima. To je stoga to na terenu zdravlja i bolesti ne vladaju zakoni razuma,
realnosti i svrsishodnosti. Rije je o iracionalnom, emocijama nabijenom podruju na
kojem se moe jednostavno manipulirati i razmjerno lako prodati nepotreban i nekva
litetan proizvod. Naime, gdje god je privatni biznis, gotovo je uvijek prisutna odree
na doza manipulacije. Preuveliava se kvaliteta proizvoda ili se stvara umjetna potra
nja. Ipak, pretjerivanje ima svoju mjeru i granicu. Ona je zadana zdravim razumom i
kupovnom moi pojedinca ili institucije koji e u odreenom trenutku procijeniti da
je ponuena roba preskupa ili nepotrebna. Manipulacija se tu zaustavlja jer vie nema
efekta. Sve to vrijedi kad se radi o obinoj robi. U medicini to nije sluaj. Kad je
rije o obrani od smrti, potranja je neograniena, pie Ivan lllich (214). Tu ne postoji
uporite u zdravom razumu, niti gornja granica kupovne moi, pa onda ni brana protiv
prijevare. Sve stavke u dravnom i obiteljskom proraunu imaju svoj plafon, osim
onih za zdravlje. Kad je rije o zdravlju i ivotu, nema ili gotovo da nema cijene koju
pojedinac ili obitelj nisu spremni platiti. S dravom, odnosno vlau, stvar je potpuno
ista - zdravstveni proraun nema gornju granicu jer o njemu ovisi politiki ivot,
tj. ostanak na vlasti. Poznato je da je smanjenje zdravstvenih prava, izmeu ostalog
prava na lijekove, gotovo jednako politikoj smrti. Mjere racionalizacije, ili ak samo
kritiko propitivanje, ma koliko mudri i korisni bili, na ovom terenu mogu biti po
gubni. Kritika medicinske prakse i strunjaka nezahvalna je i iz sasvim pragmatinih,
osobnih razloga - svakome e prije ili kasnije zatrebati kliniar-specijalista. Zbog sve
ga toga medicina je iznimno plodno tlo za prijevaru, manipulacija tu odlino uspijeva.

a izdaci rastu do nesluenih razmjera. Ono to se drugdje ne bi toleriralo, u medicini

prolazi bez veih tekoa. Tu se moe prodati ono to u drugim sferama ivota nitko
nikada ne bi kupio
neuinkovit, odnosno nepotreban skupi proizvod, za sada bez
znakov a zamora trita.
Zdravlje, dakle nema cijenu, a nema je stoga to je nezamjenjivo. Zdravlje, i
vot i tijelo ne mogu se nadomjestiti. Tijelo nije imovina, nego bitan dio konstitucije
ovjeka. Po tome se razlikuje od drugih stvari i usluga i nadilazi ih svojom vanou
i znaajem (880). Upravo stoga to nemaju cijenu, zdravlje, ivot i tijelo nemaju niti
karakter robe u ekonomskom smislu rijei, pa se njima ne moe i ne smije trgovati.
Zbog nemogunosti da se definira cijena ovih fundamentalnih kategorija i zbog njiho
va posebnog statusa koji utjee na kriterije prosuivanja, uvoenje trita u medicinu
i zdravstvenu skrb stvara etike i praktine probleme i ono ne funkcionira na dobrobit
kao to je sluaj u drugim podrujima ivota. Privatnom poduzetnitvu i slobodnom
tritu nije mjesto u medicini jer generira prekomjerne trokove i etike prijepore. Po
glavito bi ga trebalo iskljuiti iz znanosti i edukacije, stoga to ugroava svrhovitost i
kredibilitet ovih esencijalnih djelatnosti. Ipak, aktualno prev laava opredjeljenje d a j e
privatni kapital neophodan za razvoj i napredak medicinske znanosti i izobrazbe. Po
stojee slabosti mogu se korigirati razliitim zahvatima na razini njihove izvedbe.

Mjere za korekciju znanstvene i edukacijske prakse

U sklopu tzv. dobre klinike prakse (engl. good clinical practice, GCP) definirani
su i meunarodno usuglaeni etiki i znanstveni standardi dizajna, voenja i izvjetavanja o klinikim pokusima. Razmjerno najbolja regulacija postoji na podruju zaslite
ispitanika. Osnovni zahtjevi, od kojih je veina propisana zakonima, su: dragovoljno
sudjelovanje, pristanak obavijetenog ispitanika (engl. informed consent), povjerlji
vost i tajnost podataka, povoljni izgledi za korist od intervencije a minimalni za tetu,
te formiranje etikog povjerenstva koje mora odobriti plan istraivanja (881). Uspr
kos tome, praksa potvruje da ispitanici u klinikim pokusima nisu zatieni od etiki
upitnih i kodljivih postupaka.
Kad je rije o usavravanju znanstvene kakvoe medicinskih istraivanja, izra
eni su kriteriji za prosudbu njihove metodologije. Pomou tog alata recenzenti ocje
njuju rad i odluuju o njegovu publiciranju, itatelju se daje uvid u kvalitetu rada.
a istraivaima vodi u izvjetavanju o istraivanju. Kad se radi 0 pokusu sluajnog
odabira, ocjenjuje se randomizacija. odnosno prikrivanje razvrstavanja, blinding, reprezentativnost nalaza za populaciju, statistike metode, snaga pokusa, ishodi, te iz
vjetaj koji mora ukljuivati iscrpan opis studije (882,883). Aktualni pristup naroito
naglaava vanost kvalitetnog izvjetavanja, ne samo zato da bi recenzent i itatelj
mogli realno procijeniti nalaze studije i njezinu valjanost, nego i stoga to se smatra
da se time poboljava metodologija istraivanja, tj. da potivanje uputa smanjuje mo
gunost iskrivljenja i greaka u izvedbi studije. Sredinom devedesetih usvojen je, a
kasnije i nadopunjen tzv. C O N S O R T obrazac (engl. Consolidated Standards of Repor
ting Trials), jedinstveni standard izvjetavanja o pokusu sluajnog odabira, odnosno
protokol po kojem se pie lanak o toj vrsti znanstvenog rada (227,228). On nalae
sljedee dijelove - Naslov, Saetak, Uvod, Postupci, Rezultati i Rasprava, te precizno
definira njihov sadraj. Osim metodologije, propisana su i pravila koja se odnose na
interpretaciju i stil izvjetavanja. Ona ne priznaju statistiki nevjerodostojne nalaze.

preporuuju izbjegavanje formulacija tendencija povienja ili obeavajui trend

i doputaju upotrebu izraza znaajno, odnosno signifikantno jedino u sluaju kad
je razlika izmeu rezultata doista statistiki znaajna. Rasprava treba sadravati objek
tivne tvrdnje i treba je karakterizirati umjerenost. Zakljuci se moraju izvoditi i pisati
oprezno (884). Kad je rije o meta-analizama, i tu su formulirana pravila njihova opisa
( Q U O R U M ) , a poetni koraci napravljeni su i u izradi standarda za klinike smjernice
(885,309). Jedan od definiranih modela, tzv. AGREE instrument (engl. Appraisal of
Guidelines Research and Evaluation) koji je sastavila meunarodna grupa strunjaka,
sadri 23 toke koje vrednuju cilj smjernica, rigoroznost formulacije, jasnou, prezen
taciju i primjenjivost, te neovisnost donosilaca (550).
Dokazi 6 prijevarama i manipulaciji podacima u znanstvenim istraivanjima po
taknuli su poetkom devedesetih godina znanstvene udruge u nekim europskim dra
vama i U SAD na osnivanje odbora za nepoteno istraivanje, odnosno ureda za
istraivaku estitost. U aktivnostima na ovom podruju aktivno sudjeluju i nai
znanstvenici (886). Pojam znanstvenoistraivake estitosti koncentrira se u najveoj
mjeri (uz potivanje standarda publikacije, kolegijalnost - plagijati, lojalnost ustanovi)
oko nastojanja da istraivanje bude u skladu s istinom. Una podrazumijeva da istra
iva poteno prikuplja i rukuje podacima - da ih ne izmilja ili prepravlja kako bi
odgovarali hipotezi ili nekom drugom cilju, da ne prilagoava statistike postupke, da
uklanja pogreke i pristranosti i objektivno prikazuje rezultate (548). Uredi za istrai
vaku estitost bave se sprjeavanjem, istragom i kanjavanjem znanstvenog nepotenja. Takav ameriki ured (Office of Research Integrity) monitorira 4000 istraivakih
institucija irom svijeta kroz edukacijske. preventivne i regulacijske aktivnosti. Razra
dio je statistike i informatike postupke za sprjeavanje prijevara, a njihove sudioni
ke podvrgava administrativnom postupku, najee suspenziji iz istraivanja u trajanju
od nekoliko godina. U 2003. godini taj je ured zaprimio 180 prijava (887).
Glavnom branom objavljivanju loih znanstvenih radova, odnosno jamstvom kva
litete onih publiciranih, smatraju se danas veliki i respektabilni medicinski asopisi, tj.
njihovi urednici i recenzenti. Oni bi trebali postavljati visoke kriterije vrsnoe dizajna
i metodologije kao uvjet za objavljivanje. No loi ili nedovoljno kvalitetni znanstveni
radovi ipak se publiciraju i u uglednim svjetskim asopisima. Mnogi dobri i kvalitetni
zasigurno ostaju neobjavljeni. Stoga se javljaju prijedlozi da se izradi etiki kodeks za
urednike, te da se oformi sustav nadzora s vanjskim tijelom koje bi ih moglo opozvati.
U sklopu asopisa Lancet imenovanje ombudsman koji prima izravne pritube vezane
uz ureivaku praksu i politiku. Nedostaci i slabosti u sadraju strunih publikacija
bili s u j e d a n od razloga za okupljanje urednika 15 najuglednijih medicinskih asopisa
u Meunarodni odbor urednika (ICMJE), tzv. Vancouversku skupinu (medu njima je
i urednica naeg Croatian Medical Joiimal-a). Oni su izradili pravila i kriterije publi
ciranja znanstvenih lanaka u medicini i smjernice za urednike medicinskih asopisa
(888).
Meunarodni odbor urednika je, izmeu ostaloga, istaknuo zahtjev da se sva istra
ivanja obavezno registriraju u vrijeme dobivanja odobrenja za izvoenje. Time bi se
izbjegla publikacijska pristranost, odnosno pojava da se radovi s neeljenim rezultati
ma ne objavljuju, s t o j e prilino rairena praksa usprkos tome to se kosi s naelima
znanstvenog rada propisanima Helsinkom deklaracijom Svjetske lijenike udruge
(VVMA) (881). Osim toga, registracija, koja podrazumijeva i detaljan opis protokola,
onemoguila bi naknadne promjene i podeavanja u dizajnu studija. Urednici zahtije-

vaju da sva istraivanja budu uvedena u jedinstveni, sveobuhvatni registar i da to bude

uvjet za poetak studije. Registar bi morao biti u potpunosti dostupan javnosti i voden
od strane neprofitne organizacije (889). Ovakvi upisnici sada su predvieni i uredbom
Europske unije i osnivaju sc u nacionalnim udruenjima proizvoaa lijekova. Godine
2004. tvrtka GlaxoSmithKline, nakon kazne koju je platila za neobjavljivanje istrai
vanja s nepoeljnim rezultatima, osnovala je prvi takav registar unutar farmaceutske
industrije, dostupan lijenicima i javnosti (301).
ICMJE j o preporuuje lijenicima da prije poetka istraivanja u ugovoru sa
sponzorom osiguraju objavljivanje rada bez obzira na rezultat. Skupina je postigla do
govor o tome da se ne publiciraju studije provedene u okolnostima u kojima sponzor
ima nadzor nad podacima i zavrnim tekstom istraivanja. Strune udruge inae pozi
vaju lijenike da ne sudjeluju u istraivanjima u kojima su primorani zatajiti odreene
ishode, ili da to prijave etikom odboru, odnosno dravnoj agenciji za lijekove (624).
Zahvaljujui primjeni pravila za unaprjeivanje valjanosti znanstvenih radova i
klinikih smjernica, te uvoenju alata za evaluaciju i standarda publiciranja, za pret
postaviti je da se njihova kvaliteta popravila. Meutim, svjedoci smo da ove mjere
ne uspijevaju osigurati uvjete za integritet i nepristranost znanstvenog rada, a kamoli
eliminirati struno i drutveno nepotrebne znanstvene projekte, lako je ideja regula
cije na podruju znanosti nepopularna jer implicira zadiranje u slobodu i autonomiju
znanstvenika, nedostatak elementarnog zahtjeva za korisnou i svrhom znanstvenog
istraivanja takoer je neprihvatljiv. Istina, llelsinka deklaracija Svjetske lijenike
udruge koja regulira istraivanja na ljudima kae da je pokus opravdan ako postoji
razumna vjerojatnost da e populacija od toga imati koristi (881). Etiki kodeks na
ih lijenika navodi da je lijenik obavezan podastrijeti plan istraivanja nadlenom
bioetikom povjerenstvu kako bi ono ocijenilo njegovu znanstvenu opravdanost, te
da se podrazumijeva oekivana dobrobit za pojedinca i korist za drutvo (890). Ipak,
znaajan dio znanstvene produkcije u medicini u drutvenom je smislu sasvim bezvri
jedan. Klinike smjernice, iji bi glavni smisao trebala biti korisnost i primjenjivost,
najmanje pozornosti pridaju upravo tom elementu. A G R E E instrument dizajniranje
da procijeni proces razvoja smjernica i nain na koji je o njemu izvjeteno. On ne pro
suuje kliniki sadraj smjernica, kau njegovi autori (550).
Akademska zajednica ve dulje je vrijeme svjesna slabosti u kvaliteti i izvedbi
znanstvenih istraivanja i radi na njihovu ispravljanju. Nedostaci i ogranienja trajne
profesionalne edukacije prepoznaju se tek od nedavno. TMI u Europi poprima obilje
ja organiziranog sustava unatrag desetak godina. Legitimitet joj daje Europski savjet
za akreditaciju TMI ( E A C C M E ) , savjetodavno tijelo pri europskoj udruzi lijenika
specijalista ( U E M S ) . Savjet propisuje kriterije za akreditaciju sadraja, nain bodo
vanja, oblike izobrazbe i financiranje. Provedba T M l je u nadlenosti nacionalnih li
jenikih udruga, u nas Hrvatske lijenike komore, tj. njezine Komisije za trajno usa
vravanje (564). Unato tome s t o j e TMI ve zaivjela, regulacija na ovom podruju,
kako u nas tako i drugdje, tek je u povojima i za sada postoji uglavnom na razini pro
pisivanja forme ili openitih preporuka. Nema kriterija po kojima se odreuje kvalite
ta pojedinih sadraja. Osim toga, nedostaje koncepcija TMl s postavljenim ciljevima,
planom i programom koji bi izborom i udjelom tema osiguravali uravnoteenu ponu
du znanja, te s definiranom formom koja bi omoguavala ujednaeni nain izlaganja.
Od nedavno javljaju se zahtjevi za regulacijom TMI. SZO na svojoj skuptini 2007.
i civilna udruga Consumers International u j e d n o m od svojih izvjetaja iz iste godi-

ne, trae neovisno informiranje medicinskih profesionalaca i kanjavanje neprimjere

ne promidbe lijekova od strane farmaceutskih tvrtki (10). Glavno ameriko tijelo za
akreditaciju TMI propisalo je nain na koji se izlau nastavne teme; izmeu ostalog
obavezno je iznoenje sustavnih pregleda* za razliku od uobiajene prakse prezentaci
je jedne studijo ili anegdotalnih opservacija iz vlastite prakse (891). U nas su u sklopu
lijenike komore pokrenule neke aktivnosti s ciljem reguliranja ovog podruja, a u
planu je osnivanje nacionalnog tijela za cjeloivotno uenje lijenika koje bi trebalo
izraditi strategiju TMI, predloiti uvjete koje moraju zadovoljiti organizatori i naine
nadzora (892). Kad je rije o medicinskom informiranju javnosti, krovna udruga lije
nika Europske unije (CPME) smatra da je nuno uspostaviti kvalitetni meunarodni
sustav u'c/)-obavjetavanja i u lom je smislu izradila standarde za intemelske stranice
sa zdravstvenim informacijama (627).
Medicinska struka vrlo je spora u uvoenju regulacije u profesionalnu izobrazbu i
znanstvena istraivanja. Osim toga, efikasnost u uspostavljanju kvalitete ograniena je
time to se aktivnosti usmjeravaju na posljedice, a ne na uzrok negativnih pojava. Pra
vi uzrok slabostima su financijske i profesionalne veze veine znanstvenika i nastav
nika s privatnim kompanijama, zbog ega se oni prikriveno opiru uvoenju stvarnih
pravila i kontrole u ovo podruje. Stoga ne treba gajiti iluziju da e uvoenje propisa
i poslupnika, ili ureda za znanstvenu estitost i tijela za nadzor edukacije hitnije po
praviti stanje. Prema priznanju samih amerikih lijenika (AMA), sustav akreditacije i
standardi u vezi s komercijalnom podrkom TMI postoje u SAD jo od 1993. godine,
no zlouporabe ne samo da se nisu smanjile, nego se stanje pogorava. Propisi koji
reguliraju izvoenje klinikih pokusa ne potuju se (707). Zahtjev za sredinjim regis
trom klinikih istraivanja pojavio se j o 1986. i od onda je viekratno obnavljan, no
do dan-danas nije implementiran (251). Naroito je naivno vjerovanje da farmaceut
ska industrija moe uspostaviti svoje vlastite mehanizme regulacije i kontrole. U vezi
s upisnikom pri asocijacijama proizvoaa lijekova, bivi zamjenik urednika JAMA-e
vrlo je skeptian: Napredak je postignut, ali dosadanje iskustvo sugerira da zbog
inherentnog sukoba interesa nije vjerojatno da e industrija ikada moi uspostaviti ve
lik, javni, sveobuhvatan, upotrebljiv, pouzdan, up-to-date i lako dostupan registar.
(893) Sasvim je nevjerojatno da bi neovisni sud koji, zbog pritiska vlade u svojim
redovima pokreu njemaki proizvoai lijekova, mogao biti sposoban primjereno
procesuirati neprihvatljivu praksu farmaceutske industrije (567).
Bez obzira dolazili prijedlozi i mjere za strukturiranje i nadzor znanstvenog raa i
izobrazbe od industrije, medicinske struke ili drave, oni nee promijeniti slanje bude
li se zaobilazilo pitanje financiranja i povezanosti znanstvenika i nastavnika s proizvo
aima medicinskih proizvoda, koje je u sutini problema. Stvarne izglede za pobolj
anje vrsnoe medicinske znanosti i edukacije, kako u smislu metodologije i izvedbe
tako i u sadrajnom smislu, daje jedino rjeavanje sukoba interesa koji postoji unutar
njih.

Rjeavanje sukoba interesa

Sukob interesa u medicini poslao je jasno prepoznatljiv i aktualan u novije vrije
me, s intenzivnijim ulaskom privatnog kapitala u tu sferu. Meutim, negativni aspekti
interakcije lijenika i komercijalnih subjekata uoeni su odavno i neke preporuke koje
se odnose na tu problematiku ugraene su u etike kodekse lijenike profesije. Ono

to se danas naziva konfliktom interesa, kodeksi medicinske etike ograniavaju uglav

nom naelno i openito. Svjetska lijenika udruga ( W M A ) u svom etikom kodeksu
navodi da lijenik ne smije dozvoliti da motiv profita utjee na slobodu i neovisnost
njegova profesionalnog suda (894). Kodeks medicinske etike Amerikog lijenikog
drutva (AMA) doputa financiranje biomedicinskih istraivanja i edukacije od strane
industrije, ali ne i utjecaj na tijek i ishod istraivanja, odnosno sadraj i nain izvoe
nja nastave. Lijenicima se dozvoljava primanje darova simboline vrijednosti (olov
ke i si.) (895). Kodeks medicinske etike i deontologije Hrvatske lijenike komore i
zbora navode: Lijenik e uvati svoj struni ugled i neovisnost, ne pristajui da mu
se ime istie i povezuje s trgovakim poslovanjem radi stjecanja osobne koristi. U
dijelu koji se odnosi na znanstvena istraivanja stoji: Istraivanje novih profilaktikih, dijagnostikih i terapijskih postupaka mogu provoditi samo neovisni istraivai u
okvirima odobrenog plana klinikog pokusa. (890)
I farmaceutska se industrija u svojim etikim kodeksima, kako na razini tvrtki
lako na nacionalnoj i internacionalnoj razini, dotie sukoba interesa u klinikim istra
ivanjima i marketingu. Kodeks farmaceutske marketinke prakse Meunarodnog
saveza drutava proizvoaa farmaceutskih proizvoda (IFPMA) polazi, kako stoji u
tekstu, od visokih etikih standarda i odgovornosti za pruanje vjerodostojne infor
macije i edukacije o farmaceutskim proizvodima. Informacija mora bili prenesena
objektivno, istinito i s mjerom - tvrdnje ne smiju biti jae od znanstvenih dokaza,
te mora ukljuivati izjave o nuspojavama, kontrainikaeijama i mjerama opreza. To se
odnosi na marketing prema lijenicima, a i prema pacijentima. Sponzorstvo strunih
sastanaka mora biti objavljeno, darovi skromni, a potpora lijenicima ne bi smjela biti
uvjetovana promocijom proizvoda. Edukacijski program u nadlenosti je organizatora,
honorari su primjereni i uobiajeni, kompanije ne plaaju trokove osobama u pratnji
i izbjegava se neprimjerena gostoljubivost. Tzv. (post)marketinke studije bez znan
stvene osnove ne bi se smjele provoditi kao sredstvo promocije proizvoda i utjecaja na
lijenike (79).
Poznavajui medicinsku praksu, lako je uoiti d a j e ona u proturjeju s preporu
kama etikih kodeksa. To je oekivano s obzirom da kodeksi nemaju zakonsku snagu i
za njihovo krenje najee nema nikakvih, a naroito ne ozbiljnijih sankcija.
U najnovije vrijeme porast akaemsko-induslrijske suradnje doveo je do toga da
je sukob interesa postao vrlo rairen, a njegove posljedice znaajne i nezaobilazne.
Negativna percepcija javnosti, ali i konkretni dokazi o utjecaju industrije na znanstve
ni rad i stavove lijenika stvorili su potrebu da se ovo podruje preciznije regulira.
Konflikt interesa dolazi na dnevni red profesionalnih drutava i postaje temom stru
nih sastanaka (298). Na godinjem sastanku Meunarodnog odbora urednika medicin
skih asopisa (ICMJE) 2004. godine u Cavtatu, jedna od tema bila je financijski sukob
interesa urednika asopisa (888). Sastavljaju se upute, preporuke i odredbe o ponaa
nju i odnosima izmeu trgovakih drutava i lijenika i ulaze u sastav razliitih doku
menata, poput Ilelsinke deklaracije o istraivanjima na ljudima ili u standarde koji
reguliraju trajnu medicinsku izobrazbu. Prilazi se osmiljavanju strategija za nadzor i
rjeavanje konflikta interesa i izradi cjelovitih dokumenata, najee u obliku smjer
nica za upravljanje sukobom interesa. One imaju za cilj ograniili utjecaj medicinske
industrije na profesionalno ponaanje lijenika u procesu znanstvenog rada, edukacije
i klinike prakse.
Ipak, aktivnosti na ovom podruju odvijaju se sporo i neodluno, nedostaje hrab
rosti da se konflikt interesa jasno prozove kao glavni uzrok i pokreta negativnih po-

java u medicini, i s t o j e najvanije, struna se zajednica odluila za pristup koji ima

ograniene domete i ne vodi stvarnom rjeenju problema.

Upravljanje

sukobom

interesa

Dananje je prevladavajue stajalite lijenike struke d a j e sudjelovanje privat

nog novca u medicinskim istraivanjima i edukaciji prihvatljivo, tovie vrlo korisno.
U tome se slau profesionalna drutva irom svijeta, od svjetske, preko europske i
amerike do, primjerice australske lijenike udruge i Hrvatskog lijeninog zbora.
U njihovim dokumentima koji reguliraju odnose lijenika i industrije stoji: Suradnja
farmaceutske industrije i medicinske profesije u provoenju klinikih pokusa, farmakoepidemiolokih i famakogenomikih studija bitna je za razvoj medicinskih proizvo
da, produbljivanje znanja o njima i njihovo optimalno koritenje u interesu pacijen
ta (896), Nazonost medicinske industrije svih oblika u zdravstvenim ustanovama
upravo kroz svoje proizvode i rad lijenika, dovodi do napretka medicine u svakom
pogledu (897), Principijelno partnerstvo izmeu industrije i akademije je kljuno
elimo li sauvati medicinski napredak i nastaviti unaprjeivati zdravlje naeg stanov
nitva (898), Umjesto zabrane svih veza izmeu lijenika i industrije, poeljno je
utvrditi smjernice za ove odnose. (899) Opredjeljenje za suradnju s komercijalnim
subjektima podrazumijeva, dakle, upravljanje sukobom interesa. Oni koji smatraju
da konflikt interesa treba eliminirati, tj. iskljuiti privatni novac iz ovog podruja, u
velikoj su manjini. Takvima se poruuje da zabrana suradnje lijenika i farmaceutskih
tvrtki ne bi sluila interesima niti jedne sirane; naprotiv, treba razvijati prijateljske
odnose i preporuke bez prisile (571). Sukob interesa je sveprisutan i neizbjean
u akademskom i profesionalnom ivotu. Izazov akademske medicine nije u tome da
ga iskorijeni, to bi bilo nerealno i neprijateljski prema ciljevima javne politike, nego
da ga prepozna i njime paljivo i uinkovito upravlja. (900)
U skladu s osnovnim opredjeljenjem, a esto i s osloncem u zakonima koji reguli
raju to podruje, izrauju su smjernice za nadzor sukoba interesa, odnosno preporuke
o suradnji lijenika i komercijalnih poduzea. Danas postoje brojni takvi materijali
sastavljeni od razliitih internacionalnih i nacionalnih subjekata - profesionalnih li
jenikih drutava, strunih asopisa, sveuilita, regulacijskih tijela, civilnih udruga
(SZO je j o osamdesetih izradila smjernice za promociju lijekova), te farmaceutske
industrije. Preporuke namijenjene lijenicima imaju za cilj dati im orijentaciju u od
nosima s farmaceutskom industrijom u istraivanjima, edukaciji i klinikoj praksi. Po
stoje i smjernice za regulaciju institucionalnog konflikta interesa; one su namijenjene
fakultetima, strunim drutvima i si. U najnovije vrijeme izraene su i preporuke koje
reguliraju odnose bolesnikih udruga i industrije (742).
Veina smjernica za regulaciju sukoba interesa, izmeu ostalih one Svjetske li
jenike udruge (WMA), europskih lijenika (CPME) i amerikih strunih udruga
(ACP-AS1M, AAMC), zasnivaju se na vrlo slinim postavkama (899,896,624,901,898.
902). Kao temeljili standard uzeta je transparenlnosl, tj. deklariranje sukoba interesa.
To znai da treba eksplicitno objelodanili veze s komercijalnim subjektima. U sklopu
publikacije znanstvenog rada, a to je u nadlenosti medicinskih asopisa, obavezno je
navoenje sponzora istraivanja i financijskih i poslovnih veza pojedinih istraivaa s
industrijskim tvrtkama. Isto vrijedi za klinike smjernice. Ako je edukacijski materijal
ili predavanje sponzorirano. to mora biti vidljivo oznaeno, tj. autor ili izlaga mora

izvijestili o pokrovitelju svog teksta, odnosno predavanja. Na kongresima valja odije

lili promotivne aktivnosti od drugih medicinskih sadraja - sponzorirani simpoziji i
predavanja moraju biti jasno oznaeni i odvojeni od znanstvenih predavanja, a prezen
tacija proizvoda treba bili smjetena u posebnom izlobenom prostoru. Akreditacijska
tijela za trajnu medicinsku izobrazbu moraju voditi rauna o ovim odredbama.
Drugi zahtjev koji se postavlja u svim materijalima ove vrste je osiguranje neovis
nosti istraivanja i edukacije. Nedopustiv je svaki pritisak na istraivaa u pogledu
rezultata znanstvenog rada i sva istraivanja, bez obzira na nalaze, moraju se publici
rati. Na strunim sastancima iznoenje materijala mora biti tono, nepristrano i urav
noteeno. Doputeno je ukljuivanje tema predloenih od komercijalnih subjekata, no
oni ne smiju imati utjecaj na sadraj, prezentaciju i izbor predavaa, s t o j e u potpunoj
nadlenosti organizatora. Predavaima se sugerira da ne pristaju na gotove nastavne
materijale (predavanja, slajdove, lanke).
Kad je rije o spouzoriranju istraivanja i edukacije, preporuuje se vie sponzo
ra i uplata preko sredinjih fondova nadlene institucije, tj. participiranje u ukupnom
troku, a ne izravno plaanje sudionicima. Stupanj gostoljubivosti (smjetaj, domjen
ci, zabava) ne bi trebao prelaziti onaj za usporedive skupove nekomercijalnih orga
nizatora. Preporuuje se javnost podataka o honorarima i njihova isplata u gotovini,
a ne u predmetima s protuvrijednou. Dodatne pogodnosti na strunim sastancima,
poput plaanja za lanove obitelji, produeni boravak i si., nisu doputene. Smatra se
neetinim sudjelovanje u tzv. postmarketinkim studijama u kojima se dobiva novac
za ukljuivanje, tj. pronalaenje pacijenata za medikamentoznu terapiju. Smjernice u
pravilu zabranjuju poklone od strane industrije, osim onih male vrijednosti koji su ve
zani uz posao. Olovke, rokovnici, struna literatura, skromni domjenci i si., smatraju
se prihvatljivima. Nije dozvoljeno uzimanje poklona znaajne vrijednosti, a naroito
gotovog novca. Autori se ne izjanjavaju precizno o tome to podrazumijevaju pod
znaajnom vrijednou. U pravilu se lijeniku preputa ocjena o tome je li poklon
prihvatljiv.
Hrvatski lijeniki zbor, odnosno njegovo Povjerenstvo za medicinsku etiku i deontologiju u cijelosti podrava stav Svjetske lijenike udruge o odnosu lijenika i tr
govakih drutava u trajnoj medicinskoj izobrazbi (stavovi koji zagovaraju prekidanje
odnosa s farmaceutskom industrijom u edukaciji nazvani su ekstremnima). Skla
dan odnos s farmaceutskom industrijom te dogovoreno ponaanje uklonit e najveim
dijelom svaki mogui sukob interesa te osigurati izobrazbu zasnovanu na podacima te
meljenim na neprijepornim dokazima. Dozvoljava se i financiranje znanslveno-islraivakog raa od strane trgovakih drutava. Pritom je neophodno osigurali autonomi
ju lijenika i neovisnost znanosti i izobrazbe. Ovi stavovi izneseni su na simpoziju
posveenom suradnji lijenika i industrije koji je HLZ organizirao 2003. godine (903).
Godinu dana ranije u organizaciji Hrvatske lijenike komore odrana je tribina na
temu sukoba interesa u medicini. Istaknuto je d a j e on u hrvatskoj medicini prisutan, da
su mu razmjeri nepoznati, da najvie dolazi do izraaja u odnosu lijenici-proizvoai
lijekova, te da pravna regulacija na tom podruju ne postoji. Stavovi HLK o toj temi
nisu formulirani (904).
Veina institucija koje su otvorile pitanje sukoba interesa, u svojim se dokumen
tima ne bave konkretnim postupcima za provedbu smjernica, odnosno mjerama za rje
avanje i nadzor konflikta interesa. One koje su detaljnije razradile tu problematiku,
poput amerikih medicinskih uilita, preporuuju osnivanje Odbora za sukob inte-

resa. Takva tijela ve postoje u sklopu nekih zdravstvenih ustanova koje sudjeluju u
klinikim pokusima. Istraivai su obavezni Odboru podnijeti izvjetaj o eventualnom
znaajnom financijskom interesu u istraivanju, a on onda istrauje, razmatra i prema
odreenim kriterijima utvruje postojanje ili nepostojanje konflikta interesa. Ovisno o
znaaju tog konflikta i dodatnim okolnostima, istraiva ostaje u projektu ili sc iz nje
ga udaljava. Istraiva moe biti iskljuen i u sluaju nesuranje s Odborom ili lanog
oitovanja. Sline mjere primjenjuju se za institucije, ukljuujui mogunost odricanja
pokroviteljstva nad istraivanjem (898,902).
Evidentno, na podruju sukoba interesa se dosta radi i postoji ve velik broj doku
menata koji razrauju tu problematiku. Meutim, oivotvorenje antikonfliktne poli
tike, kao i svake druge, zahtijeva osiguranje provedbe, nadzor i sankcije. Regulacija
sukoba interesa postavljena je u formi smjernica, a ne propisa jer je u raspravi o tome
trebaju li preporuke biti clektivne ili obavezne prevladala prva opcija. Ureivanje je
preputeno samim ustanovama i nikog striktno ne obavezuje. Stoga mnoge institucije
nemaju nikakvu antikonlliktnu politiku. One koje imaju, meusobno se uvelike ra
zlikuju i primjenjuju je povrno (378). Oitovanje o sukobu interesa od svog osoblja
zahtijeva oko polovina amerikih sveuilita, a 19% je postavilo financijske limite.
Manjina strunih asopisa trai izjavu o konfliktu interesa istraivaa u klinikim po
kusima. ak i u asopisima s proklamiranom antikonfliktnom politikom, samo dio au
tora deklarira financijske veze. Jedno je istraivanje iz 1997. pokazalo d a j e od 61 134
lanka u 181 strunom asopisu, tek 0,5% autora priloilo izjavu o konfliktu interesa
u vezi s temom lanka (233). Od recenzenata, pisaca preglednih lanaka i uvodnika,
asopisi oekuju da nemaju financijskih interesa u tvrtkama koje proizvode rele\ antne preparate ili u konkurentskim kompanijama (669). A autori odgovornost prebacuju
na urednike. Optuen za pristranost u preglednom lanku o psihofarmacima, njegov
sastavlja je izjavio da bi rado bio naveo svoje (brojne) veze s privatnom industrijom
- d a j e to asopis traio (233). Nekad se i samim autorima tekstova teko izjasniti o
sukobu interesa jer pojam nije jasno definiran. U sluaju kad je sukob interesa objelo
danjen, nailazi se na daljnji problem - izjava ne mora biti istinita. Postoji mogunost
da e pojedinci jednostavno preutjeti svoje odnose s industrijom ili lagati o njihovoj
prirodi i obimu (233,393).
Mnoge se institucije, napose medicinski asopisi, prigodom objavljivanja znan
stvenih istraivanja i drugih edukativnih tekstova, zadovoljavaju tek izjavom o sukobu
interesa njihovih autora. Iza toga ne slijedi nikakva istraga, niti mjere za rjeavanje
eventualnog konflikta. Postavlja se pitanje s t o j e svrha i kakvi su dometi takve strate
gije. Oitovanjem o sukobu interesa postaje razvidno da sudionik u istraivanju, odnos
no nastavi, moe imali osobnih interesa, te zbog toga izvedba moe biti pristrana. No
to se time sutinski dobiva? Svakako ne ono s t o j e cilj i svrha istraivanja i edukacije
- istinita informacija i objektivna prezentacija znanja. tovie, i funkcija ukazivanja
na potencijalnu pristranost gubi na znaaju jer, kako kae bivi zamjenik urednika
JAMA-e Drummond Rennie, konflikt interesa je toliko rairen da itaoci na te izjave
vie niti ne obraaju pozornost (233).
Upravljanje konfliktom interesa obino ostaje samo na oitovanju stoga s t o j e da
lja istraga i rjeavanje povezano s velikim tekoama. Prvo se javlja problem neizrav
nih i skrivenih financijskih odnosa strunjaka i sponzora. Nadalje, veze esto nisu
iskljuivo financijske prirode, a teko je i objektivno procijeniti sve okolnosti. Odnosi
unutar sustava u ovom su smislu izrazito netransparentni i to je glavni oteavajui

imbenik prepoznavanja i dokazivanja sukoba interesa. injenica je da mehanizmi za

analizu prirode i intenziteta financijskih i drugih odnosa nisu ni izdaleka utvreni. Raz
liiti naini povezanosti zahtijevali bi opsenu specilikaciju, npr. s obzirom na razdob
lje na koje se odnosi sukob interesa, osobe na koje se odnosi (obitelj, odvjetnik) i na
tip suradnje - ako je u sukobu interesa strunjak koji surauje sa sponzorom, je li to i
onaj koji radi za konkurenciju? Kao kriterij za intervenciju u kontekstu sukoba intere
sa uzima se znaajan financijski interes. Meutim, oko toga s t o j e to znaajno nema
konsenzusa. Veina smjernica ne izjanjava se o novanim limitima jer je univerzalnu
vrijednost teko definirati radi individualnih specifinosti. Nadalje, ako se granica po
stavi visoko, osobe s konfliktom interesa ostaju u sustavu, a ako se spusti nisko, po
staje neodriva zbog gubitka prevelikog broja eksperata. Openito, najvea je prepre
ka regulaciji sukoba interesa injenica da vrlo velik broj lijenika dobiva potporu od
farmaceutskih tvrtki, pa bi iskljuivanje svih takvih pojedinaca dovelo do uruavanja
sustava. Urednica asopisa NEJM priznala je da je asopis imao velikih problema s
pronalaenjem neovisnih recenzenata: kat) primjer je navela pisanje o antiepresivima
(634). Taj je asopis morao olabaviti svoju prvobitno strogu antikonlliktnu politiku
prema piscima uvodnika i preglednih lanaka, jer nije mogao nai dovoljno strunjaka
bez financijskih veza s industrijom lijekova. Isto razmatra Sveuilite Harvard (233).
Poseban problem predstavlja formiranje Odbora za sukob interesa. Trebali hi ga sai
njavati eksperti s dovoljno iskustva i bez financijskih, profesionalnih i osobnih veza s
institucijom ili industrijom, a takve je vrlo teko nai.
Oigledno, postoje veliki problemi ve na razini prepoznavanja sukoba interesa.
U takvim okolnostima vrlo je teko formulirati upute za njegovo rjeavanje, a i osigu
rati provedbu, pa stoga ne udi da se te mjere najee ne spominju. Unutar prevlada
vajueg koncepta koji doputa sudjelovanje privatnog sektora u medicinskim istrai
vanjima i edukaciji, uinkovitu je antikonlliktnu strategiju teko jasno definirati i jo
tee provesti. Zato su smjernice za rjeavanje sukoba interesa neodreene, otvorene
razliitim interpretacijama, teko primjenjive, pa onda i bez stvarnog uinka na znansts enoislraivaku, obrazovnu i kliniku praksu.
I dok na Zapadu antikonfliktna strategija postoji barem na papiru, a neke mjere
poput deklariranja sukoba interesa donekle su zaivjele, u nas se ovaj problem niti ne
pokuava rjeavati. U interesno premreenoj maloj sredini kakva je naa, gdje su j o
i financijske veze nerazvidne (honorari se isplauju na nepoznate raune), sankcije se
ne provode, a broj strunjaka je vrlo ogranien i svi surauju s industrijom, bilo bi to
naprosto besmisleno. Tako u nas antikonfliktna praksa praktiki ne postoji. Struni
tekstovi ne sadre izjavu o sukobu interesa. Predavai ne deklariraju veze s farmaceut
skim tvrtkama. Sponzorirani od neovisnih sadraja na kongresima esto nisu odvojeni.
Za regulaciju sukoba interesa u znanosti ne postoje ni osnovne pretpostavke, jer je pod
ruje financiranja istraivanja neureeno i nerazvidno. Godinama se govori o tome da
istraivai u studijama s lijekovima ne bi smjeli biti lanovi etikih odbora koji te stu
dije odobravaju, niti lanovi povjerenstava koja odluuju o stavljanju lijekova na Listu
HZZO-a. Praksa, meutim, i dalje ide suprotnim tijekom. Godine 2002. sastavljen je
prijedlog Pravilnika o ovlastima i nainu rada Povjerenstva za lijekove HZZO-a koji
predvia da svi njegovi lanovi potpiu Izjavu o sukobu interesa, odnosno oituju se o
suradnji s farmaceutskim tvrtkama. lanovi Povjerenstva dugo su se opirali, navodno
uvrijeeni to se uope sumnja u njihovo potenje i profesionalnost. Konano su
ipak napisali oitovanja, no za neka od njih utvrdilo se da su bila nepotpuna (696).

Bez obzira na veliinu i razvijenost sredine, aktualna strategija rjeavanja suko

ba interesa pati od kljune slabosti - nemogue ju je implementirati. To to je ipak
prihvaen takav pristup rezultat je aktivnosti farmaceutske industrije, koja se opire
mjerama za ogranienje svoga utjecaja. Predstavnici farmaceutskih tvrtki u Hrvatskoj
naglaavaju da je izostavljanje industrije iz procesa izobrazbe lijenika gotovo ne
zamislivo i plediraju protiv zahvata drave koji bi mogli oteati, odnosno smanjiti
industrijsko sponzoriranje (905). Proizvoai lijekova uglavnom djeluju posredstvom
medicinske struke; pokuaji vre regulacije konflikta interesa nailaze na estok ot
por lijenike profesije. Amerika savezna uprava krajem osamdesetih godina planira
la je donijeti stroe preporuke za upravljanje sukobom interesa, no to je propalo zbog
burne reakcije znanstvene zajednice. I sama ideja zabrane (suradnje s industrijom)
uzbudila je duhove zbog tobonjih loih posljedica na politiku sveuilita i negativ
nih sociokulturnih implikacija. Prijedlog je morao bili povuen, i potom su izraene
meke smjernice kojima se upravljanje sukobom interesa povjerava ustanovama i
temelji na njegovu oitovanju. Najvie to se uspjelo postii bilo je uvoenje praga
znaajnog financijskog interesa (900). Oekivano, proizvoai lijekova postavili su
svoje zastupnike na mjesta gdje se odluuje o regulaciji konflikta interesa. Veinu u
tijelima koja donose smjernice ine strunjaci ije projekte i ustanove, drugim rijei
ma radna mjesta, financira farmaceutska industrija (753,752). U sastavu radne grupe
glavnog amerikog akreditacijskog tijela za TMI (ACCME) koja je izradila smjernice
za regulaciju sukoba interesa u TMI, gotovo polovina su bili predstavnici industrije
lijekova i njihovi suradnici, a samo je nekolicina predstavljala akademske institucije
(622). Kad je izrada smjernica za upravljanje sukobom interesa povjerena ljudima koji
se i sami nalaze u loj poziciji, jasno je zastoje na snazi postojea koncepcija.
Profesionalna medicinska drutva, zagovarajui aktualni model suradnje lije
nika i industrije, sva do jednoga uvjerenja su da se na taj nain moe ouvati autono
mija znanosti i izobrazbe. U svjetlu postojanja sada ve velike i vrlo uvjerljive kolii
ne dokaza koji govore suprotno, takvi stavovi i leerne openite preporuke poput one
koju europska udruga lijenika specijalista (UEMS) navodi u popisu kriterija za akreditaciju TMI - d a j e organizator duan osigurati da odobreni obrazovni program nije
pod utjecajem komercijalnih subjekata (619) - teko se mogu smatrati dobronamjer
nima i samo naivnima. Iza njih se krije interes i hipokrizija glavnih protagonista svjet
skog medicinskog eslablimenta i oportunizam njihovih satelita u manjim dravama.
Oni misle d a j e mogue istovremeno biti i poten i bogat ... Predlau pravila koja
su tako sloena kako bi stvorili dojam da im je do loga stalo, no ono za io su doista
zabrinuli je da im ne izmakne novac, kae o svojim kolegama biva urednica aso
pisa NEJM Marcia Angell (233). Postojei model upravljanja sukobom interesa slui
samo kao pokrie d a j e u vezi s problemom neto poduzeto; on je nedovoljno strog da
bi mogao zatiti interes bolesnika i integritet znanosti (754). Slobodna znanost koja
izuava relevantna medicinska pitanja i nepristrana, kritiki orijentirana edukacija ne
mogu se odrati leernim nainom na koji je danas osmiljena antikonfliktna strate
gija. Doputanjem korporacijskog financiranja i modelom kontrole po kojem osobe
povezane s privatnim kompanijama ostaju u sustavu, proizvodi se inslrumentalizirana
i komercijalizirana znanost i izobrazba kojima se u punoj mjeri ostvaruju predatorske
ambicije privatnog kapitala. Model koji podrazumijeva upravljanje sukobom interesa,
o s i m s t o j e neprimjenjiv, ima laj temeljni nedostatak da polazi od koncepta koji nema
potencijal za stvarno uklanjanje negativnih pojava u medicinskoj znanosti i edukaciji.

fntegritet medicine moe se odrati samo tako da se sukob interesa eliminira, tj. da se
iskljui ili maksimalno reducira financiranje javnih institucija i njihovih namjetenika
od strane komercijalnih subjekata.

Eliminacija

sukoba

interesa

Eliminacija sukoba interesa podrazumijeva raskid financijske veze izmeu zna

nosti i edukacije s j e d n e , i poslovnog svijeta s druge strane. Od upravljanja sukobom
interesa, odnosno njegova otkrivanja, uvijek je bolje njegovo izbjegavanje, tvrde kri
tiari sadanjeg pristupa. Kad je rije o trajnoj medicinskoj izobrazbi, zalau se za
zabranu bilo kakvih poklona i plaanja trokova lijenicima, te za povlaenje indu
strije iz izravnog financiranja TMI (754). Arnold Relman predlae: Nove smjernice
trebale bi ukljuili nedvosmislene tvrdnje koje zabranjuju svaki 'input' u programe
TMI od strane komercijalnih sponzora ili kompanija za medicinsku edukaciju i komu
nikacije. (585) To moe dovesti do gubitka potpore farmaceutske industrije, no to bi
bilo daleko manje tetno za medicinu od nastavljanja sadanjeg stanja u kojem se TMI
sve vie koristi kao promotivni alat industrije. Relman kritizira svoju profesiju jer je
dopustila preveliku interakciju s proizvoaima lijekova: Medicinska struka koja se
u trajnoj edukaciji oslanja na potporu industrije ije bi proizvode trebala evaluirati i
propisivati, teko se m o e nazvati neovisnom ili ak u pravom smislu profesionalnom
... Ako medicina eli nastaviti kao autonomna profesija, mora barem vratiti punu od
govornost za medicinsku edukaciju. To znai drati farmaceutsku industriju to dalje
od strune izobrazbe. (622)
U ovakvoj koncepciji, naravno, nema mjesta za farmaceutske predstavnike u li
jenikim ordinacijama. Da se radi o pojavi koja je postala netolerabilna, svjedoe
vlade nekih velikih drava koje su nedavno ograniile ovu praksu. Francuska je u pot
punosti zabranila kontakte lijenika i farmaceutskih suradnika, kao i strune skupove
o lijekovima u reiji farmaceutske industrije. SAD su ograniile posjete predstavnika
na dva puta godinje, a u Europi se razmatra prijedlog da tvrtke koje ele zadrati
predstavnike, plaaju dravi godinje oko 15 000 eura glavarine - naknade za izgu
bljeno vrijeme lijenika (746).
Za razliku od edukacije u kojoj ne bi smjelo biti mjesta za farmaceutsku indu
striju, znanstveno je istraivanje legitimno pravo i interes proizvoaa lijekova. No
znanost je takoer pravo i obaveza drugih subjekata, poglavito drave. Drava se iz
nje ne smije povlaiti i preputati je privatnom sektoru, kao to to ini s istraivanjem
lijekova. Duna ju je financirati kao neovisnu akademsku djelatnost, izmeu ostalog i
zato da bi sluila kao korektiv privatiziranoj znanosti, kritiki je nadzirala i evaluirala. To je neophodno stoga to znanost koja izlazi iz industrijskih radionica vie nije
mjerodavna i na nju se ne moemo oslanjati u donoenju odluka. 1 o tome se postu
pno stvara svijest unutar lijenike struke. Priznajem da mi je trebalo etvrt stoljea
urednikog rada da se probudim i shvatim to se dogaa, kae bivi urednik BMJ-a
Richard Smith pledirajui za to da klinika ispitivanja lijekova financiraju i provode
javne, a ne privatne institucije (763). Ameriki profesor Stanton Glantz, doavi do
zakljuka d a j e itav sustav znanosti naruen interesima kompanija, ukazuju d a j e
vrlo vano osigurati zdravu akademsku zajednicu, iji se glas nee moi kontrolirati
novcem (561). 1 sama amerika drava, ta tvrava liberalnog kapitalizma, inzistira
da se, primjerice, u istraivanju ljudskog genoma zadri javno-privatno partnerstvo i
da podaci budu pohranjeni u javnoj domeni i svima dostupni (392).

Kad je rije o institucionalnom sukobu interesa, temeljno je naelo njegova sprje

avanja odvajanje odgovornosti vezanih uz istraivanje od onih vezanih uz financira
nje ustanove. U situaciji u kojoj sama ustanova mora skrbiti o svom financiranju, od
vajanje tih funkcija nije mogue i sukob interesa je neizbjean. S t o j e blagajna u koju
se slijevaju i rasporeuju sredstva za istraivanje udaljenija od uplatitelja i korisnika,
to je sukob interesa manje izraen. S t o j e dalji i neizravniji izvor novca za znanstvene
projekte, to je znanost vjerodostojnija. Isto vrijedi za obrazovanje i kliniku praksu. S
obzirom da je dravna riznica ta koja udaljava i brie izvore financiranja, j a v n o
bi financiranje predstavljalo branu od instrumentalizacije i zlouporabe od strane medi
cinske industrije. Slijedom toga, znanstvenoistraivaki instituti, uilita i zdravstve
ne ustanove sa stalnim i dostatnim dravnim prihodima i istovremenom zabranom (ili
znaajnim ogranienjem) privatnog financiranja, trebali bi biti razmjerno najneovisniji
i najslobodniji u svojoj djelatnosti. Na individualnoj razini lo bi bili istraivai, na
stavnici i lijenici praktiari s plaama iz dravnog prorauna ili fonda, bez mogu
nosti dodatnih prihoda od komercijalnih subjekata. U takvoj situaciji sukob interesa
bio bi eliminiran ili minimalan. Sve to, meutim, vrijedi uz uvjet da dravni slube
nici, odnosno politiari koji imaju utjecaj na dijeljenje i rasporeivanje javnog novca,
sami nisu u funkciji korporacijskih lobija. To znai da se pri odlukama o financiranju
znanstvenih i obrazovnih institucija ili projekata rukovode opim, a ne parcijalnim in
teresima. Osim toga, drava bi morala biti osloboena drugih optereenja ideolokog
tipa kojima bi mogla manipulirali znanou i obrazovanjem. Pod uvjetom da se radi o
dravi posveenoj graanima, javno financiranje znanosti i edukacije bilo bi najbolji
nain za eliminaciju sukoba interesa i za odravanje autonomije znanstvenih i obra
zovnih institucija i djelatnika.
Razmiljajui o lome kako izbjei loe posljedice izravnog industrijskog plaa
nja, a na tragu postavke o poeljnom udaljavanju izvora financiranja, dolo se do
zamisli o istraivakim i edukacijskim zakladama ili fondovima. Umjesto direktnog
financiranja znanstvenog rada ili edukacijskog teaja, farmaceutske bi tvrtke uplaiva
le novac u fondove za istraivanja i izobrazbu pri akademskim medicinskim centrima
ili drugim institucijama kao to su ministarstva, profesionalna drutva i si. Odatle bi
se on rasporeivao za znanstvene projekte i nastavne programe (754). U Hrvatskoj
postoji slaganje kad je rije o edukacijskoj zakladi. Iz ministarstva zdravstva ve dulje
vrijeme dolaze takvi prijedlozi, a model je prihvatljiv i Hrvatskom lijenikom zboru
(897) i Komori: Komora je svjesna da lijenici od svojih plaa ne mogu sebi priutiti
putovanja na kongrese i plaali druge oblike strunog usavravanja na koje ih obvezu
j e Zakon o lijenilvu, ali i obveza obnavljanja licencije za rad. Stoga je Slav HLK da
je dobrodola podrka farmaceutske industrije, ali u drugaijem obliku od postojeeg.
... Prijedlog ministra Hebranga o osnivanju fonda u koji bi farmaceutska industrija
uplaivala odreene svote za usavravanje lijenika ini se prihvatljivim. Na laj bi se
nain lijenici mogli struno usavravati bez iskuenja da favoriziraju pojedine farma
ceutske tvrtke prilikom propisivanja lijekova. S druge strane, onemoguila bi se elja
farmaceutske industrije da sponzoriranjem putovanja lijenika na kongrese utjee na
prodaju svojih lijekova. (906) Ideja na prvi pogled izgleda privlano i moe se per
cipirati kao prvi stupanj udaljavanja od sadanjeg izravnog injieiranja industrijskog
novca u edukaciju. Meutim, ve na drugi pogled postaje jasno da se radi tek o
premjetanju sukoba interesa na institucionalnu razinu i da je ideja u biti neostvari
va. Industrija ulae novac samo u projekte koji vode poveanju primjene njezinih pro-

izvoda. Ako bi to bio sluaj, odnosno zaklada zamiljena na nain da kompanije mogu
ostvariti svoj interes, one bi uplaivale novac, no osnovna ideja fonda bila bi promae
na. U protivnom, uz zakladu koja bi funkcionirala tako da eliminira utjecaj farmaceut
skih tvrtki, novca u njoj ne bi bilo. I doista, usprkos entuzijazmu naeg minisiarslva i
struke. Farmaceutske tvrtke nisu pokazale interes za ovakav aranman (739).
Po svemu sudei, jedini nain da se zaustavi dalja erozija kredibiliteta znanosti i
edukacije je njihovo vraanje pod okrilje drave. Jaanje drave na ovim esencijalnim
tokama razvoja i opstanka drutva, a pri tom se misli na pravednu i etinu dravu,
jedino je jamstvo da e znanost i edukacija biti usmjerene rjeavanju bitnih problema
zajednice i da e sluiti dobrobiti veine ljudi. U tome je jedna od najvanijih uloga
drave. Preputanje znanosti i obrazovanja u ruke privatnih poduzetnika, uz injenicu
d a j e znanost danas glavni oslonac za sve mogue odluke, a edukacija najbolje sred
stvo za ostvarenje ciljeva, grubi je propust drave i drutva.
Kad se zagovara nunost prisutnosti privatnog biznisa u medicini, glavni je argu
ment nestaica javnih izvora financiranja, odnosno privatni novac kao jedino jamstvo
odranja sustava. Rije je i ovdje o zamjeni teza. 1 " 1 Zastupnicima ove postavke treba
vratiti pitanjem: Zato nema novca u javnom sektoru? Sustav je postao rastroan upra
vo zbog ulaska i dominacije privatnog poduzetnitva. Neogranieni priljev privatnog
novca u sustav medicinske znanosti i obrazovanja stvara dodatne izdatke, i to uglav
nom bespotrebne, bez efekta na poboljanje zdravlja ljudi. Modema farmakoterapi
ja je odlian primjer. Upravo odbacivanjem nepotrebne znanosti i edukacije u reiji
privatnog sektora, te naputanjem suvine dijagnostike i terapije to e uslijediti kao
posljedica, oslobaaju se financijska sredstva za plaanje vjerodostojne i nepristrane
znanosti i izobrazbe koje vode daljim utedama u sustavu. Tu je i novac uteen na
istovrsnim istraivanjima i novim neovisnim tijelima koja provjeravaju sumnjive na
laze, te novac za razne korektivne zahvate u znanstvenoj i edukacijskoj praksi. Sva ta
sredstva ostaju u proraunu za znanost, obrazovanje i zdravstvo i vie su nego dostat
na za kvalitetnu medicinsku znanost i edukaciju.
Prihvatljivi su i drugi dodatni izvori financiranja. Participirati iz svojih sredstava
mogu zdravstvena osiguranja, sveuilita, znanstveni instituti, zdravstvene ustanove
i struna drutva, kao i sami lijenici. U zemljama razvijenog kapitalizma prije e se
preporuiti plaanje edukacije iz vlastitog depa, nego to e se razmiljati o drav
nom financiranju. Osim toga, doktori si tamo to mogu priutiti. Izdatak se isplati: Li
jenici e moda morati platiti vie za TMI, ali e je tada moda vie cijeniti, traiti
bolju kvalitetu i iz nje vie nauiti. (622) U gospodarski slabijim sredinama realnije
je koncipirati preteno dravno financiranje strune izobrazbe, ija bi cijena bila ugra
ena u cijenu zdravstvene usluge. Privatni lijenici sami bi snosili trokove TMI.
Kad je rije o cijeni znanstvenog rada i trajne edukacije, ona ne mora biti visoka.
Veliki kliniki pokusi uz skroman proraun za znanost bili bi neizvedivi, no oni i nisu
potrebni jer su beskorisni. Postoje puno jeftinija, a plodonosnija istraivanja. Predod
ba da profesionalna izobrazba mora biti skupa takoer je pogrena. Skromnijim plani
ranjem strunih sastanaka i predavanja, bez suvinog luksuza, trokovi mogu postati
podnoljivi i za dravu kao s t o j e naa. Da se kvalitetno obrazovanje moe provodi
ti s malo sredstava pokazao je voditelj nastave na jednom amerikom medicinskom
uilitu. U elji da uspostavi neovisnu i objektivnu edukaciju, namjerno se odrekao

izdane komercijalne potpore i smanjio godinji proraun za izobrazbu na samo 8000

U S D , ime se pokrivaju trokovi pozvanih predavaa (618). Struni lanci, pa i cijeli
asopisi, danas se uz razmjerno male trokove objavljuju na internetu i mogu se lako
distribuirali lijenicima. Tradicija i iskustvo neovisnih asopisa postoji odavno. Na
Bilten o lijekovima, glasilo povjerenstava za lijekove dviju zagrebakih klinika, izlazi
niz godina. lan je Meunarodnog drutva biltena o lijekovima (ISDB) iji je osnovni
cilj irenje objektivnih, od farmaceutske industrije neovisnih informacija o farmakoterapiji. U SAD takoer izlazi slino glasilo, The Medical Letter, i dobiva ga veliki
broj lijenika uz simbolinu cijenu. Urednitvo ne smije biti povezano s farmakoindustrijom niti s distributerima, a list ne smije primati nikakve donacije. Epidemioloki
bilten Panamerike zdravstvene organizacije (PA1-IO) istie se kao primjer glasila koje
prikuplja i iri neovisne informacije o lijekovima (10). Na Croatian Medical Journal
egzistira kao kvalitetan i uspjean medicinski asopis bez industrijske potpore.
Osim nedostatka novca, drugi argument kojim se plai javnost je taj da e isklju
ivanjem komercijalnih izvora financiranja i strunjaka koji surauju s kompanijama,
pasti kvaliteta znanosti i edukacije i da e biti ugroen dalji razvoj i napredak medi
cine. To se temelji na pretpostavci d a j e vrsnoa znanosti i nastave koju plaaju pro
izvoai lijekova i izvode strunjaci angairani u njihovim poslovima bolja od one
koja dolazi od ustanova i pojedinaca koji nisu povezani s farmakoindustrijom. Vidjeli
smo da je znanost koju proizvode ovi prvi daleko od vrhunske, da je metodoloki i
sadrajno slaba i umjesto prema napretku, vodi medicinu na jalovu stranputicu. Zato
podrugljivo zastraivanje i ucjenjivanje od strane zagovornika statusa (pio poput ovog
- Oni koji predlau nove lijekove za rjeavanje financijskih sukoba interesa u aka
demskom biomedicinskom istraivanju trebali bi voditi rauna o tome da u svojoj gor
ljivosti za ponovnim stvaranjem idealizirane drave kreposti u kojoj financijski sukob
interesa vie ne postoji, ne uskrate put razvoja od goleme drutvene koristi. (900)
- predstavlja ne samo licemjerje i demagogiju, nego i pravu ironiju. Ba naprotiv, tek
iskljuivanje sukoba interesa stvara pretpostavke za to da znanost slui istini i napret
ku. Studiju koja je demonstrirala tetnost hvaljenog i slavljenog rosiglitazona potpisao
je istraiva koji zahtijeva da farmaceutske tvrtke s kojima surauje njegove honorare
doniraju u dobrotvorne svrhe (59). Spomenuti primjer pokazuje kako se na jednosta
van nain moe rjeavati sukob interesa u praksi. Strunjaci u konfliktu interesa glavni
su krivci i za srozavanje kvalitete trajne medicinske izobrazbe, koja je u znaajnom
dijelu danas izjednaena s promidbom. Temeljna obiljeja dobre edukacije su kriti
nost, nepristranost i utemeljenost na valjanim i raznovrsnim dokazima, konstatira po
znavalac i nastavlja: Bez obzira na njihov ugled, manje je vjerojatno da e nastavnici
plaeni od proizvoaa lijekova zadovoljiti ove kriterije, u usporedbi s onima koji ne
maju takvih veza. (585) Industrija je lijenicima nametnula krivo uvjerenje da medi
cina nije u stanju istraivati i poduavati bez njezina partnerstva. Potrebno je odbaciti
dogmu da se bez industrije ne moe i da je njena financijska podrka neophodna za
napredak medicine i dalji razvoj znanosti. Naprotiv, uz manje privatnog financiranja,
izgledi za prosperitet bit e znatno vei.
Drava i drutvo morali bi shvatiti d a j e kvaliteta medicine na ovom stupnju ra
zvoja tehnologije obrnuto proporcionalna koliini privatnog novca u sustavu i uloiti
napor da se ona smanji. Primjerenim propisima trebalo bi ograniiti prisutnost pri
vatnog kapitala u medicinskoj znanosti i edukaciji. Time bi se stekli uvjeti za racio
nalizaciju i s vremenom poveao dotok novca u proraune za znanost i obrazovanje.

U prihvaanju novog koncepta, od akademskih institucija i strunih drutava oekuje

se da krenu u susret dravi. Oni bi internim propisima trebali obeshrabriti privatno
investiranje u svoju djelatnost i u vlastitim redovima afirmirali strunjake bez sukoba
interesa. Postoje profesionalna drutva koja funkcioniraju kao neovisna. Ona provode
vlastite analize i evaluacije i ravnaju se prema svojim nalazima, bez obzira to se ra
zlikuju od tvrdnji i stavova znanslveno-strunog establimenta (134). Postojea vladajua struktura nee, naravno, lako odstupiti sa svojih pozicija, no pritisak osvijetene
strune i iroke javnosti s vremenom e neminovno dovesti do promjena.
Eliminacija sukoba interesa, za razliku od strategije njegova ograniavanja, od
nosno upravljanja njime, ima ansu popraviti slabosti i deformacije koje doivljava
moderna medicina. Sve dok to ne shvati, struka e se uzaludno gubiti i zapetljavati u
definiranju prihvatljivih i neprihvatljivih, doputenih i nedoputenih interakcija s in
dustrijom. Iscrpljivat e se u pisanju stranica i stranica uputa, smjernica i mjera bez
izgleda za ikakve realne pomake. Tek bitno ograniavanje trgovine u medicini put je
prema redukciji nepoeljnih fenomena, izmeu ostalog primjene suvine tehnologije i
u sklopu toga prevelike potronje lijekova. Taj konkretni efekt nastat e kao posljedica
puno dubljeg i hitnijeg blagotvornog djelovanja odvajanja medicine od privatnog bi
znisa - povratka etike i odgovornosti u medicinsku znanost, edukaciju i praksu. Izla
zak iz zagrljaja kapitala temeljna je pretpostavka da u medicinu ue toliko potreban
kritiki iskurs, da se u znanosti ponu postavljati relevantna pitanja i da se na njih
nau pravi odgovori. Kad se iskljui komercijalni interes, stjeu se uvjeti da se zna
nost okrene onim predmetima i sadrajima koji nude najvee izglede za unaprjeenje
zdravlja. Iskljuivanje korporacijske svijesti iz medicine otvorit e ujedno put povrat
ka njenoj iskonskoj humanoj i holistikoj prirodi.

OGRANIAVANJE TEHNOLOGIJE, INTEGRACIJA,

REDEFINICIJA BOLESTI I LIJEENJA
Velika potronja lijekova ili komercijalizacija medicine epifenomeni su puno du
bljih, civilizacijskih kretanja koja obiljeavaju povijesne epohe. Oni su odraz duha vre
mena koji proima medicinu, ali i sva druga podruja ivota. Kad je rije o zapadnom
civilizacijskom krugu, ivimo u dobu kojim vlada znanost i tehnika, te materijalistiki
i individualistiki svjetonazor. Osim lijeenja tabletama i drugim tehnikim postupci
ma na kojima se, izmeu ostaloga, moe dobro zaraditi, moderna je epoha u medicinu
donijela i niz drugih nepoeljnih znaajki koje karakteriziraju dananju medicinsku
kulturu. To su orijentacija na lijeenje posljedica, a ne na sprjeavanje bolesti, gubitak
drutvenog konteksta i solidarnosti, nedostatak holistikog i etikog elementa - pitanja
svrhe i smisla znanstvenog projekta ili praktinog postupka, te koncept zdravlja, bole
sti, patnje i lijeenja u kojem se gubi autonomija i snaga pojedinca, a jaaju institucije
otuene od njegovih potreba. Filozofi, sociolozi, teolozi, a i mnogi lijenici, slau se
da je dananja medicina u klizi. Suvremeni svjetonazor i sustav vrijednosti onaj je
imbenik koji putem procesa kao to su industrijalizacija, tehnologizacija, specija
lizacija i meikalizacija, esto ne samo da ne unaprjeuje zdravlje, ve ga pogorava
kroz kliniku, drutvenu i kulturnu jatrogenezu.
Glavni pokreta i uzrok negativnih fenomena u medicini, kakav je i prekomjer
no koritenje lijekova, nalazi se u domeni humanistikih znanosti. Za rjeenja emo,

dakle, morati pitati filozofe i znanstvenike drutveno-humanistikog usmjerenja. Oni

e nam rei d a j e odgovor ne samo na probleme medicine, nego na globalne tekoe s
kojima je suoeno ovjeanstvo, u promjeni svjetonazora i vrijednosnog sustava, po
glavito kroz proces afirmacije razliitih aspekata ivota i pluralizam perspektiva, te
njihovu meusobnu integraciju. To je izvedivo, ponajvie kroz edukaciju, naravno ne
preko noi, jer rije je o civilizacijskom iskoraku - promjeni epoha. Svi smo pozvani
da se ukljuimo u izgradnju te nove, bioetike epohe, a lijenici, kao humanisti, u
tome mogu biti vodea snaga.
Prije svega, bitno je imati uvid u to to se s medicinom danas dogaa.

Obiljeja suvremene medicine

i njihov odraz na bolesnika i drutvo
Znanstveno-tehnika

orijentacija

tehnologizacija

Razvoj medicine od sredine 19. stoljea nadalje, a naroito u 20. stoljeu, obilje
ila je prevlast znanosti i tehnologije. To je potpuno promijenilo karakter tradicionalne
medicine. Do tada primarno humana djelatnost koja se rukovodila iskustvom, osje
ajem i vjerovanjem, medicina je prihvatila znanstveni pristup utemeljen na eksperi
mentalnim dokazima i racionalnim principima. U najnovije vrijeme, usvojivi koncept
medicine zasnovane na dokazima (EBM), j o se vie pribliila egzaktnoj prirodnoj
znanosti i sve se vie oslanja na statistike i informatike metode. Osim znanstvenog,
medicina je preuzela i tehniki pristup - poprimila je obiljeja tehnike struke i tehnokratizirala se (907). To znai d a j e njome zavladao tehniki nain miljenja i dominant
no znanje postalo je ono inenjersko pomou kojeg se vlada procesima na nain da se
uklanjaju, mijenjaju ili poboljavaju (dis)funkcije.
Ljudsko tijelo u praksi je poistovjeeno sa strojem. Umjesto osobe kojoj se poma
e da ozdravi, pacijent je sveden na predmet koji se popravlja (214,877). Lijenik mu
prilazi i analizira ga mehanicistiki, linearno i redukcionistiki, kao mehanizam, a ne
kao organizam. Ne respektirajui kompleksnost ljudske prirode, pristupa mu ablonizirano, bez nune individualizacije, kao stanju, a ne kao osobi. Bolest se smatra fizi
kalnim poremeajem koji se preteno opisuje objektivnim, numerikim parametrima.
Moderna medicina ponudila je iluziju da se sve funkcije mogu mjeriti i kvantificirati.
ak se i psihoemocionalna stanja standardiziraju prema dijagnostikim kriterijima i
klasificiraju uz pomo bodova, stupnjeva i tablica. Patnja i jad postaju tehniki proble
mi podloni tehnikim intervencijama. Tradicionalni pojam bolesti podrazumijevao je
neto to osoba osjea i prepoznaje osjetilima i to ukljuuje neki oblik patnje. Teh
niki koncept bolesti, potaknut korporacijskim utjecajem, omoguio je konstrukciju
bolesti tamo gdje je prije nije bilo. Moderne bolesti ne stvaraju smetnje, one se pro
glaavaju nakon mjerenja. S druge strane, stanja koja uzrokuju stvarne tjelesne tegobe,
ali nemaju dokazivi organski supstrat - tzv. psihosomatski poremeaji, potejenjuju se i
ignoriraju jer ne zadovoljavaju suvremenim kriterijima bolesti.
U skladu s tehnikom percepcijom bolesnika i bolesti prilazi se i postupcima li
jeenja. Anatomski kvarovi otklanjaju se mehanikim procedurama, a biokemijski
kemikalijama koje korigiraju patoloke parametre. Lijeenje se svodi na davanje ta
bleta. Obzirom da su farmaei u klinikim pokusima demonstrirali djelotvornost u raz
liitim stanjima, lijenike se upuuje na njihovo nekritiko i masovno propisivanje.

injenica da su tegobe u znaajnoj mjeri drutveno uvjetovane i nemo da se u tom

smislu pomogne, te nedostatak vremena uzrokovan inflacijom bolesti i porastom po
tranje medicinskih usluga, dodatno ih tjeraju u pisanje recepata. Tako se gube dru
gi vani elementi kompleksnog pojma lijeenja. Sluanje, razmjena iskustva, obja
njavanje, savjetovanje, tjeenje i hrabrenje pacijenta, nestaju kao terapijske metode
i sastavnice odnosa lijenik-bolesnik. Kategorije suosjeanja, emotivnosli, intuicije,
iskustva i zdravog razuma proglaene su nepoeljnima i demodiranima. Oznaene kao
neznanstvene i optereene natranjatvom, gotovo misticizmom, protjerane su iz kli
nike prakse.
Znanstveno-tehniki pristup bolestima i lijeenju uvodi u medicinu postupke koji
ukljuuju primjenu razliitih tehnikih sredstava i pomagala. Rije je o dijagnostikim
i terapijskim aparatima, uz njih vezanom potronom materijalu, kemijskim supstan
cijama za lijeenje u obliku tableta, injekcija, infuzionih sustava itd. Svi ti proizvodi
i postupci, koje uobiajeno nazivamo medicinskom tehnologijom, povlae za sobom
teine odnose. Oni se na plodnom tlu dominantnog materijalistikog svjetonazora i
u medicini brzo ire i uvruju, to onda pozitivno povratno djeluje na dalji razvoj i
primjenu tehnologije. Tako na ovom zahvalnom podruju u kojem se gotovo sve moe
prodati, tehnologija doivljava neslueni procvat. U velikom je dijelu ovladala dana
njom medicinom - troi sve vie zdravstvenog novca, dominira medicinskom znano
u i izobrazbom, izgrauje profesionalne karijere, diktira pojavu novih medicinskih
grana i smjerove razvoja. Sustav koji bi trebao postojati radi bolesnika, sve vie se
okree oko medicinskih proizvoda. Umjesto d a j e podreena ovjeku, tehnologija po
staje sama sebi svrhom.

Specijalizacija
Daljnji proces koji je utjecao na transformaciju medicine iz humane u znanstveno-tehniku struku bio je razvoj specijalizacije. Znanost se nuno razvija kroz speci
jalizaciju, to proizlazi iz njenog analitikog karaktera. U medicini se ona javila kao
nunost zbog poveanja obima medicinskog znanja koje jedan lijenik vie nije mo
gao u cijelosti svladati. Usmjeravanje u ua podruja dovelo je do parcijalizacije me
dicine, ali i do parcijalizacije bolesnika. On se rastavlja na niz zasebnih funkcija koje
se mjere i kvantiticiraju, bez uvida u cjelinu tijela i osobe. Lijenik se koncentrira na
prouavanje i lijeenje organa, a gubi iz vida integralnu sliku i sposobnost za holistiki
pristup bolesniku. Umjesto zbrinjavanja od strane obiteljskog lijenika koji je pruao
kompletnu skrb i dobro poznavao svog pacijenta, uvedena je praksa slanja od jednog
do drugog specijalista.
Specijalizacija je dovela do dodatnog udaljavanja od bolesnika i do neefikasnosti
lijeenja u kojem je ovjek postao rtva neprikladne slike cjeline i djelominih spo
znaja (877). U uskom okviru razmiljanja lako se preuveliavaju parcijalni aspekti
(npr. znaaj izoliranog laboratorijskog parametra) i nestaje osjeaj za realnu perspek
tivu kroz koju bi trebalo razmatrati zdravstvene probleme. Vrhunski znanstvenici i superspecijalisti idu kilometrima duboko u kvadratni centimetar, bez imalo zanimanja za
ono to lei mimo arita njihova interesa; oni gledaju kroz svoju kljuanicu najbolje
to znaju, ali bez. oka za iru sliku, za krajolik kojem pripadaju, kae Fred Bosnian.
Subspecijalizacija u kojoj se udubljivanjem u detalje gubi iz vida cjelina, kontekst i
smisao, esto vodi apsurdnim zakljucima, kako u vezi s bolesnikom tako i u vezi

sa zdravstvenim sustavom. Na kraju strunjak potpuno kompetentan u svom uskom

podruju, nije vie u stanju integrirati svoje znanje i vjetine u koherentnu mreu urav
noteene zdravstvene skrbi (908).

Biologizacija
Suvremena epoha iznjedrila je biomedicinski koncept zdravlja i bolesti. Uvri
vanju takvog shvaanja pripomogla je farmakoindustrija. Lijenik je usredotoen na
bioloke i tjelesne aspekte poremeaja i preteno ih opisuje patoiiziolokim parame
trima. Zanemaruje se subjektivni osjeaj pacijenta, socijalno okruenje i kulturni kon
tekst. U ovom procesu kompleksni osobni, drutveni i politiki uzroci zdravstvenih
problema, kao i mogunosti za njihovo rjeavanje, zaobilaze se u urnoj potrebi da
dijagnosticiramo, oznaimo i propisujemo (287). U tome sudjeluju i lijenici i paci
jenti. Doktori trae obrasce, a bolesnici donose ono to smatraju primjerenim, lako
nemaju nikakvih tegoba, inlernislu dolaze s nalazom lipida i dnevnikom tlaka. Psihi
jatru se ale na potitenost ili nemir i trae psihofarmake, ne zato to smatraju da ih to
najvie mui i da e im lijekovi pomoi, nego stoga to takva prezentacija omoguuje
interakciju s lijenikom (14).
U preglednom strunom lanku pod naslovom Budunost kardiovaskularnog
istraivanja, tema se analizira iskljuivo na molekularnoj i genskoj razini. Istraiva
njima imbenika kao to su stil ivota, psiholoke karakteristike i okoli, koji u zna
ajnoj mjeri determiniraju ovu grupu bolesti, nije posveena niti jedna reenica (541).
Analizirajui razloge neuspjeha dijete u redukciji tjelesne teine, endokrinolog nudi
sva mogua metabolika i palolizioloka objanjenja, dok psiholoke i socijalne okol
nosti uope ne spominje (909). Kliniari ne razmiljaju o lome da medicina moda
nije najbolje opremljena za bavljenje nekim podrujima koje prisvaja. Profesor gine
kologije i urologije, suoen s protivnicima medicinskog koncepta seksualnih poreme
aja, ovako brani svoj teritorij: Ja volim psihologe, ali oni ne barataju dokazima.
... Tko je najkompetentniji da se time bavi? Strunjaci za hortikulturu? To je vrsta me
dicine. Ja mislim da su lijenici najpozvaniji. Kliniar grubo i arogantno simplificira
problem spolnosti jer nema uvida i ne eli znati da osim medicinskog, postoje i psiho
loki, interpersonalni, drutveni i kulturni aspekti seksualnosti i da oni bitno utjeu na
poremeaje u toj sferi (287).
Biologizacija medicine naroito je prisutna u psihijatriji koja se u tom smislu zlo
rabila u povijesti. Problem je i danas aktualan jer prevladavajui medicinski model
psihijatrije i dalje omoguuje shvaanje da ljudi koji se ponaaju drugaije, na nain
koji drutvo ne razumije i ne odobrava, imaju neki poremeaj u mozgu koji zahtije
va uzimanje psihofarmaka i druge intervencije. Na Treem hrvatskom internistikom
kongresu auditorij je imao priliku uti da se nova psihijatrija usmjerava prema lju
dima koji nemaju psihijatrijsku bolest, ve samo odreene nepoeljne crte linosti kao
to su impulzivnost ili razdraljivost. Ona uvodi tzv. kozmetiku farmakoterapiju
i nada se da e dajui lijekove rijeiti obiteljske i drutvene probleme (npr. sprijeiti
nasilje u kui i ukinuti potrebu za udrugama za zatitu ena).
Psihijatrija je disciplina u kojoj je drutveni kontekst relevantniji nego u drugim
podrujima medicine, a osim socijalne, psihijatrijski poremeaji imaju i svoju kultur
nu i povijesnu komponentu. Ipak, drutveni, meuljudski i osobni problemi prevedeni
su u paloli/ioloke. Jad i frustracija pretvoreni su u klinike entitete, formulirani na

standardizirani nain i uinjeni podlonima primjeni kratkoronih tehnikih rjeenja

poput savjetovanja i uzimanja tableta (14). Medicinska struka depresiju je svela na
manjak serolonina u mozgu i rjeava je lijekovima koji poveavaju njegovu razinu. U
pozadini ovog poremeaja, barem u blaim oblicima, najee su ipak teke okolnosti
ivota. Proglaavanje depresije jednim od vodeih zdravstvenih problema, kao to je
lo uinila Svjetska zdravstvena organizacija, ima smisla samo ako iza toga slijede ak
cije usmjerene smanjenju siromatva i unaprjeenju ljudskih prava. U protivnom, radi
se o ozbiljnom iskrivljenju koje odvlai pozornost od stvarnih uzroka ljudskog neza
dovoljstva i oaja. Slino je s posttraumatskim stresnim poremeajem. Uinci velikih
negativnih drutvenih dogaanja kao to su rat ili gospodarsko-politika tranzicija,
predstavljaju se kao individualna bolest i lijee se u sustavu psihijatrije. Ne postavlja
se pitanje uzroka i razloga za perzistenciju tegoba (razoaranje, nepravda). Broj djece
s poremeajem pozornosti s hiperaktivnou (ADHD) znaajno se poveao zadnjih
godina i sve ih se vei broj medikamenlozno lijei. Meutim, zaboravlja se da se pro
blem hiperaktivnosti javio u vremenu u kojem se djeca sve manje kreu i kad je gleda
nje televizije i sjedenje za raunalom postalo zamjena za igru. Ponaanje djece u koje
je dijagnosticiran ovaj poremeaj preklapa se s ponaanjem djece koja se dosauju,
nezadovoljna su, potitena i naputena. Masovno lijeenje tabletama postalo je nova
strategija za rjeavanje tekoa u obiteljskom i kolskom ivotu (13).
Biomedicinskom konceptu psihijatrije znanstvenici drutvenog i humanistikog
usmjerenja zamjeraju ozbiljna ogranienja. 1 iznutra doivljava kritiku. Psihijatri ko
ji prouavaju i dokumentiraju njegove negativne posljedice uvjereni su da nema
znanstveno uporite (910). Ovakva psihofarmakoloka ogranienja onemoguuju
nam da budemo cjeloviti lijenici i reduciraju nae intelektualne horizonte. Mi vie
ne pokuavamo razumjeti ovjeka u njegovom socijalnom kontekstu, ve se bavimo
neurotransmiterima naih pacijenata. Problem je taj to je teko uspostaviti odnose s
neurotransmiterima, kae ameriki psihijatar Loren Mosher (757). Pripadnici anlipsihijalrijskog i post-psihijalrijskog pokreta PTSP i depresiju smatraju daleko predi
menzioniranim pseudo-poremeajima i postavljaju pitanje legitimiteta psihijatrijskih
intervencija za osobne i socijalne probleme. Upozoravaju da mentalna zdravstvena
skrb postaje panacea za razliite osobne i drutvene probleme i to stoga to to odgo
vara i dravi i strunom establimentu.

Medikalizacija
Biologizacija psihijatrije, odnosno psihijatrizacija posljedica drutvenih zbivanja
i meuljudskih odnosa znai pretvaranje drutvenih i osobnih tekoa u medicinske
probleme. Rije je o medikalizaciji, procesu kojim se problemi koji nisu medicinskog
porijekla i prirode poinju definirati i lijeiti kao medicinski, u terminima bolesti ili
poremeaja. Znaaj medikalizacije je u tome da fokusira neprimjerenu panju na far
makoloka i individualizirana rjeenja, prikriva prava objanjenja za zdravstvene te
koe i odvraa od istraivanja stvarnih uzroka. Veina ljudi koji se obraaju psihijatru
dolazi zbog zlostavljanja, obiteljskih trauma, siromatva i nezaposlenosti, tvrdi Loren
Mosher - Smatramo li doista da su lijekovi najbolji odgovor za te psihosocijalne pro
bleme? (757)
S druge strane, meikalizacija iri podruje bolesti. Kad je rije o psihijatriji, bri
u se granice mentalnog zdravlja i poremeaja i mcikaliziraju se svakidanje, prolaz-

ne i podnoljive psihoemocionalne smetnje. Ljudi mogu krae, pa i due vrijeme biti

uznemireni ili potiteni, ali to ne znai da su bolesni. Svjedoci smo irenja tradicional
nih granica depresije i PTSP-a. injenica je da nakon stravinih masovnih stradanja u
Drugom svjetskom ratu ondanja psihijatrija nije prepoznala PTSP ni medu vojnicima
ni medu civilima. Suvremena psihijatrija ne samo da ga masovno dijagnosticira u voj
nika nakon povratka s ratita, nego i u ljudi s puno manje dramatinim iskustvima, pa
i u onih koji su pretrpjeli uvrede i sline vrste duevnih boli (14). To, naravno, vodi
silnoj ekspanziji psihijatrije, koja je vidljiva u rastu potronje psihofarmaka, porastu
broja usluga i broja terapeuta. U Velikoj Britaniji broj recepata za antidepresive tije
kom devedesetih godina porastao je s 9 na 21 milijun, u 22 godine broj psihijatara se
udvostruio, a u pet godina broj klinikih psihologa narastao za 5 0 % (13).
Pojam medikalizacije obuhvaa i pretvaranje drugih fiziolokih i prirodnih po
java i ivotnih procesa u patoloka stanja koja se lijee. U tom smislu medikalizirana
je menopauza i osteoporoza (u svom najveem dijelu). I jedno i drugo dio su starenja,
koje je prirodni proces i sastavni dio ivota. Slino se desilo s fiziolokim stanjima
poput trudnoe i poroaja. Na podruju kardiovaskularne medicine medikalizacijom
se moe smatrati konceptualizacija faktora rizika kao bolesti. U tom sklopu ideja pre
vencije bolesti, poznata i cijenjena u tradicionalnoj medicini, zloupotrebljava se svo
enjem na uzimanje tableta. Sputanjem donjih granica, odnosno ciljnih vrijednosti
kolesterola, krvnog tlaka i glukoze, sve vea populacija postaje rizina i podlona
lijeenju. (T)reba priznati da su u Zapadnom drutvu rizini imbenici visoki u svih
nas. pa je svatko ugroen, tumae autoriteti s ovog podruja (218). Na pojavu je se
damdesetih godina ukazao Ivan Illicit konstatirajui da se suavanjem kriterija nor
malnoga i pojavom definicije loeg zdravlja drutvo pretvara u kliniku i svi graani
postaju pacijenti (214).
Medikalizacija, kao tipini fenomen moderne medicine u velikom je dijelu nasta
la kao posljedica potroakog mentaliteta. On zdravstvo, ba kao i itavo drutvo vidi
i organizira kao 'ekonomiju', a ostvaruje se kroz uvoenje nove tehnologije. Medika
lizacija nosi izravnu korist svojim promotorima. Brojni subjekti poveavaju svoje pri
hode, status i utjecaj kad se novi teritorij definira kao medicinski. Najvie profitiraju
proizvoai i trgovci lijekova i opreme, a odmah iza njih lijenici. Samo od prodaje
Dijagnostikog i statistikog prirunika (DSM), koji esto doivljava nova izdanja jer
neprestano ukljuuje nove psihijatrijske entitete, Ameriko psihijatrijsko drutvo zara
uje godinje 60 milijuna USD (14). Sredstva javnog priopavanja hrane medikaliza
ciju jer je rije o sadraju koji se rado konzumira. Dravama, tj. vladama odgovara da
se drutveni problemi percipiraju kao medicinski, odnosno javnozdravstveni kao kli
niki, j e r tako skidaju sa sebe obavezu rjeavanja stvarnih uzroka PTSP-a, depresije,
alkoholizma i delinkvencije. Kriminalci-prevaranti takoer prosperiraju. Prema pro
cjenama SZO oko 10% lijekova je lano (u zemljama u razvoju 25%), a brzo rastue
trite krivotvorenih farmaka moglo bi 2010. godine dosei vrijednost od 75 milijarda
U S D . U Kini je uhvaena grupa koja je na imitaciji preparata protiv ptije gripe zara
dila najmanje 200 000 USD (911).
Zbog svega navedenog, medikalizacija e se i dalje nastaviti. Mogunosti medi
cine da kolonizira najrazliitije aspekte ivota potencijalno su neograniene. Mi smo
ve sada u opasnom podruje gdje sve moe, uz pomo znanosti biti proglaeno pa
tolokim, i onda medicinski tretirano. Uskoro bismo se mogli nai u situaciji da nitko
vie nee biti smatran zdravim, a zdravlje e biti definirano ne samo kao nepostojanje

bolesti, nego i kao odsutnost svih imbenika rizika za sva mogua oboljenja (110). Na
predak genetike donosi novo podruje medikalizacije. Nakon genskog testiranja samo
rijetki e se izvui bez genskog markera nekog budueg oboljenja. Ako se ovako
nastavi, predvianja su crna, pisao je Ivan Illicit. Budunost e pripasti bolesti jer e
naa oekivanja u pogledu zdravlja bivali sve vea i sve izopaenija (214).

tetne posljedice

tehnologizacije

medikalizacije

Nema sumnje d a j e razvoj tehnologije donio dobrobit na mnogim podrujima i

vota, pa tako i u medicini. Suvremeni aparati i tehnike za otkrivanje bolesti, njihovo
lijeenje i olakavanje tegoba, smanjile su patnju i pridonijele produenju ivota. Me
utim, s porastom primjene tehnologije rasle i teta koju ona proizvodi. Manifestira se
kroz izravnu kodljivost za tjelesno zdravlje bolesnika, kroz psihoemocionalnu traumu
zbog alijenacije i medikalizacije. te neizravno kroz odvlaenje resursa s podruja gdje
su potrebniji. 1 0 2 Mnogi kritiari smatraju da na sadanjem stupnju razvoja i dominaci
je medicinom, moderna tehnologija ve ini vie tete nego koristi, te propituju njezi
ne etike aspekte.
teta od tehnologije nastaje kao posljedica njezine opsene i agresivne primjene.
Za irenje tehnologije u medicini odgovorni su poglavito lijenici. Tjerani eljom za
stalnim inovacijama, oni predstavljaju pogonsku snagu za usvajanje i upotrebu medi
cinske tehnologije. Istraivanja su pokazala da su glavni motivi koji ih rukovode, uz
bolju skrb za pacijente i strah od greaka, u prvom redu elja za zaradom i prestiom
(912). Pri tom se nerijetko dogaa da se ekonomska vrijednost i profesionalno napre
dovanje svjesno stavlja ispred ljudskog dostojanstva, zdravlja i ivota. Ekspanziji teh
nologije u medicini pomau znaajke suvremenog doba. Agresivnost je u samoj naravi
znanosti i tehnologije i u prirodi modernog ovjeka. Tehnokratsko-pragmatini stav
koji prevladava u prirodnoj znanosti nije vie zaokupljen pitanjem kakva je priroda, ili
u medicini kakva je ljudska anatomija ili fiziologija, nego je zaokupljen pitanjem to
se j o s tom prirodom moe uiniti, pie Toni Matuli. On ukazuje i na promjenu
uloge lijenika u dananjoj medicini: Dok je tzv. 'predmoderna' ili 'predznanstvena'
medicina iskljuivo stavljala naglasak na dobrobiti pacijenta, na njegovo psiho-fiziko
i duhovno stanje, na njegove elje, oekivanja i strahove, a tek je onda dolazio lije
nik, dotle se suvremena i znanstvena medicina sve vie fokusira na lijenika, na njego
vo obrazovanje i sposobnosti, na njegov status unutar znanstvene zajednice te strunih
lijenikih drutava. Kako je karijera lijenika nerijetko vezana uz tehnologiju, nje
govo profesionalno djelovanje koncentrira se oko lijekova, aparata i postupaka, a gubi
se iz vida briga i dobroinstvo prema pacijentu. elja za napredovanjem, natjecanje
za ponovne projekte, priznanje kolega, izdani honorari - tu se negdje zagubio motiv
- olakanje bola i patnje. Zaslijepljen svemoguom i sveznajuom tehnologijom, li
jenik svog pacijenta ne smatra vie subjektom koji uz medicinsku pomo treba razgo
vor, razumijevanje, panju i ohrabrenje, nego ga sve vie promatra kao objekt za dijag
nosticiranje i lijeenje (istovremeno je i sam lijenik svojevrsni objekt tehnologije jer
slui tek kao njezin opsluitelj). Lijenik dolazi u iskuenje uporabe tehnologije ak
i u banalnim bolestima i stanjima. Primjenjuje ekstenzivnu i invazivnu dijagnostiku
i terapiju i onda kad ona nema uinka na prognozu bolesti (877). Agresivnost, dakle,

"'- Hipertehnologizaeija ima i drut'c gtetae aspekte; npr. ekoloki

zagaenje okolia.

iscrpljivanje prirodnih resursa i

proizlazi i iz potrebe za potvrivanjem lijenika, a afirmaciju redovito najbre stjeu

oni koji su najagilniji i koji imaju najmanje obzira prema pacijentima. Beutnost je
jo jedna osobina modernog lijenika strana nekadanjoj medicini. Optereenje i veli
ko odricanje bolesnika u vezi sa zahtjevnim dijetalnim i terapijskim reimima za da
nanjeg je kliniara tek cijena koja se mora platiti, a kad se zbog visoke doze propi
sanog inzulina desi hipoglikemija, to je posljedica neodgovornog ponaanja i odluka
bolesnika (484). Povijesna transformacija lijenika-kliniara u lijenika-znanstvenika dovela je do njegova zatvaranja u znanstvenu racionalnost lienu topline i empalije.
Moderna medicina, konstatira Toni Matuli, pati od vika strunosti, profesionaliz
ma i tehnikog znanja, a od manjka humanosti, etinosti i neposrednosti (877).
Zahvaljujui opisanim fenomenima stara dobra skrb je zaboravljena i na nje
no mjesto stupile su smione institucionalizirane intervencije (305). Korisnici zdrav
stvenog sustava danas prolaze kroz razliite aparate, gutaju velike koliine tableta i
podvrgnuti su brojnim invazivnim zahvatima. To s j e d n e strane donosi korist, no stva
ra i znaajnu kolaleralnu tetu. Istraivanja pokazuju da velik broj ljudi gubi ivot
i zdravlje zbog nuspojava lijekova, komplikacija dijagnostikih i kirurkih zahvata i
medicinskih greaka u vezi s primjenom tehnologije (53,8).
Osim to je kodljiva za tjelesno zdravlje, hiperlehnologizacija proizvodi psiho
loke tete. Medicinska tehnologija stala je izmeu lijenika i pacijenta i dovela do
depersonalizacije toga odnosa i dehumanizacije procesa lijeenja (913). High-tech i
science fiction okvir u kojem se danas odvija dijagnostika obrada i terapijski tret
man, stvara osjeaj izgubljenosti i proizvodi otuenje bolesnika. Nedostatak komuni
kacije jedan je od najeih razloga nezadovoljstva korisnika zdravstvenog sustava.
Pacijent rijetko ima prigodu za razgovor s lijenikom; u pravilu ne dobiva objanjenje
svoga stanja niti o d g o v o r n a pitanja koja ga mue, a kamoli ohrabrenje ili utjehu. Lju
di esto ne ele lijekove i sloene dijagnostike postupke, no njihovo se miljenje ne
trai, niti se potuje.
Daljnji, tee prepoznatljiv i etiki jo sporniji vid dehumanizacije bolesnika u su
stavu moderne medicine vezan je uz medikalizaciju. Proglaavajui ljude bolesnima
ili rizinima u stanjima iji je kliniki znaaj upitan i izlaui ih intervencijama iji je
uinak nepostojei ili marginalan, namee im se nepotrebno psihiko optereenje, su
vina tortura, frustracija zbog ciljeva koje ne mogu ostvariti i financijski trokovi.
Uvjeravajui ljude da su bolesni ili da imaju poveanu ansu obolijevanja, m e
dicina utjee na subjektivni osjeaj zdravlja koji bitno odreuje razinu zadovoljstva
i ivotne energije. Spoznaja o postojanju hipertenzije ili nekog drugog stanja koje e
zahtijevali doivotnu terapiju, raa zabrinutost i uznemirenost i ono se doivljava kao
hendikep. Svaki lijenik obiteljske medicine susree ljude s pozitivnim testom na He
licobacter pylori ili s patolokim nalazom denzitometrije, koji su uvjereni kako su
ozbiljno bolesni i strahuju od posljedica. Profesionalci polaze od pretpostavke da e
saznanje o riziku budueg oboljenja poveati nadzor pojedinca nad vlastitim ivotom
i u konanici unaprijediti njegovu kvalitetu. No postoji mogunost da e ta spoznaja
baciti sjenu sumnje i nesigurnosti na ivot osobe i potkopati njezin osjeaj zdravlja i
zadovoljstva. U svojoj samouvjerenosti i aroganciji preventivna medicina zaboravlja
d a j e pravo pojedinca i da ne bude suoen s informacijom o biomedicinskim rizicima
(498,914). Svakodnevno medijsko zasipanje stanovnitva velikom koliinom zdrav
stvenih informacija moe se smatrati vrstom uznemiravanja. Na estu medijsku pre
zentaciju bolesti i razliita upozorenja dio ljudi reagira pretjeranom zaokupljenou

zdravljem, pa ak i hipohonrijom. Takvo okruenje proizvodi patoloku obuzetost

zdravljem koja je dobila i svoj naziv - healthism, to bi se moglo prevesti kao zdravizciin. injenica d a j e tlakomjer postao uobiajena sprava u domainstvu jedna je od
manifestacija loga fenomena.
Medikalizacija, dakle, kroz stigmatizaciju onih kojima je pronaeno neko odstu
panje, pa ve i samim stvaranjem okruenja u kojem su medicinske teme prisutne vie
nego to to zasluuju, nanosi psiholoku tetu. Daljnje tete nastaju u tijeku zbrinja
vanja rizika. Mnogi pacijenti uznemireni su zbog velike koliine lijekova, najvie u
vezi s moguim nuspojavama i razvojem ovisnosti. Stavljanjem bezbrojnih milijuna
ljudi na lijekove sasvim jasno nanosimo tetu. Kako bi to moglo biti dobro?, konstati
ra jedan lijenik (110). Bez obzira radi li se o lijekovima ili tzv. higijensko-dijetetskim
mjerama, pacijenti uglavnom ne uspijevaju postii niske vrijednosti eera, tlaka i lipi
da propisane novim smjernicama, to znai d a j e veina osoba s dijabetesom, hiperten
zijom i hiperlipiemijom nezadovoljna i zabrinuta. Osim toga, ljudima su nametnula
sasvim konkretna ogranienja, odricanja i tekoe. Rije je o posebnom reimu ivota,
poglavito u vezi s redukcijom unosa hrane i strogo propisanim sastavom dijete. Dija
betiari se iz dana u dan mue pri pogledu na hranu i proivljavaju krivnju kad pojedu
ono to ne bi smjeli. Frustracija bi bila puno manja kad bi znali da sniavanje glukoze
(osim kad se radi o visokim vrijednostima) nije presudno za budue zdravlje. Kad bi
poznavali rezultate U K P D S studije, kae jedan od njezinih kritiara, dijabetiari koji
se trude glikemiju odravati to niom, shvatili bi da im to nee realno produiti ivot;
on e im se samo uiniti dui, muniji i dosadniji (915). S istom gorinom i ironijom
drugi lijenik primjeuje da nakon to su doivotno osueni na statine, ako i ne umru
kasnije, ljudi barem umru sretniji znajui da im je kolesterol uredan (687). U reakciji
na PROSPER studiju (u kojoj je statin na gotovo 3000 visokorizinih pacijenata za tri
godine smanjio broj umrlih s 306 na 298) jedan se lijenik zapitao: Kolika je cijena
za to plaena u percepciji dobrog zdravlja, ugodi ili zabrinutosti sudionika? (916)
Problem s preventivnom medicinom i farmakoterapijom je u lome da pacijentima i
doktorima nije rastumaeno kolika je stvarna opasnost od nepoeljnog dogaaja i koli
ka je potencijalna korist i teta od lijeenja. Kad bi toga bili svjesni, mnogi bi bolesnici
pristali na malo krai, ali leerniji i ugodniji ivot, a lijenici bi bili mnogo manje agil
ni i agresivni. U optereenja nametnuta osobama proglaenim nosiocima rizika spada
i angaman, odnosno briga oko dijagnostike, praenja i tretiranja tih stanja. Viekratno
dnevno uzimanje tableta, aplikacija inzulina i etiri puta na dan, stalni samonadzor
tlaka i glikemije, laboratorijske i druge pretrage i redovite lijenike kontrole - sve
to zahtijeva planiranje i vrijeme, te ini ivot sloenijim i smanjuje mu kvalitetu. Dio
financijskih trokova dijagnostikih i terapijskih postupaka pada na leda bolesnika. U
situaciji u kojoj mnoge obitelji ive u oskudici, a lijek se uvijek percipira kao priori
tet, to predstavlja veliko materijalno i psihiko optereenje. Zagrebaka umirovljenica
ispriala je novinarima d a j e podigla kredit za skupi antineoplastik i mjeseno otplau
je 550 kuna, a drugu enu, majku oboljelog mladia, financijski pomae njeno podu
zee (917,33). Korisnica puke kuhinje ne ali se na koliinu i kvalitetu svojih obroka,
ve na visoku cijenu lijekova (855). Siromanije obitelji i slabije stojei pojedinci,
poglavito iz starakih domainstava, nesretni su jer nisu u stanju nabaviti skupi spa
sonosni lijek, a ako jesu, to je povezano s velikim odricanjima. Podravanje lanih
oekivanja i uvjerenja u korisnost krajnje upitnih intervencija od strane medicinske
profesije i njezina establimenta, jedno je od etiki najspornijih aspekata i tamnijih
lica suvremene medicine.

Sljedea novinska pria dobro ilustrira ono to se u dananjem tehnologiziranom i

otuenom medicinskom okruenju dogaa s bolesnikom. Rije je o ispovjedi pacijen
ta s multiplom sklerozom:
'Godinama sam se lijeio na Klinici za neurologiju KBC-a Zagreb, a ve dvije
godine uspjeno se nosim sa svojom boleu. Meutim, nakon 18-godinje terapije
kortikosteroidima, obolio sam od osteoporoze i svaka nepromiljena kretnja ili pad
103
za mene mogu biti kobni. Zato su mi lijenici preporuili da terapiju f. upotpunim
104
imunoglobulinskim pripravkom e . , koji stoji vie od 7000 kuna. Trebao bih nasta
viti tu terapiju svakih est do osam tjedana, jer mi o tome ovisi ivot, ali za to jedno
stavno nemam novca', objanjava L., pitajui se hoe li zbog toga sam sebi prepisati
smrtnu presudu. . L. jedva preivljava od invalidske mirovine. Zbog lijeka koji je
prvi put sam kupio zapao je u dugove koje nema kako vratiti, pa se za pomo obratio
Hrvatskom zavodu za zdravstveno osiguranje, s nadom da e mu oni izai u susret
te tla e ostvariti pravo na naknadu trokova. No njegova je alba odbijena ve dva
puta. 'Kako taj lijek nije na listi HZZO-a za oboljele od multiple skleroze, lijeniko
povjerenstvo ocijenilo je moj zahtjev neopravdanim, iako su mi ve potvrdili da, ne
nastavim li terapiju imunoglobulinom, mogu oekivati najgore', ogorenje L. Najav
ljuje da e se, ako treba, za svoje pravo na ivot boriti i na Europskom sudu za ljudska
prava. ( 9 1 8 ) 1 0 5
Ovo je sudbina ovjeka koji nije rtva svoje bolesti, nego rtva suvremene medi
cine, njezina koncepta bolesti i lijeenja. On ima muliplu sklerozu, bolest nepoznata
uzroka i nepredvidljiva lijeka, za koju uzima lijek (kortikosteroid) koji oboljenje ne li
jei, ve ga samo dri pod kontrolom. Meutim, laj lijek dovodi do pojave nove bolesti
(ili bolesti), osteoporoze, stanja za koje pacijent smatra da mu ugroava ivot (o
vjek bez sumnje pati i od drugih nuspojava kortikosteroida). Zbog toga mu je propisan
lijek i za tu bolest - alendronat. Kako bi se, zbog tetnih nuspojava mogla smanjiti
doza korlikoida. preporuen je i trei lijek, problematine djelotvornosti (imunoglobulin). ali kojeg bolesnik dri spasonosnim, zaduuje se kako bi ga mogao kupovati,
a kad to vie nije mogue, pada u stanje krajnjeg zdvajanja i gorine. U ovoj prii o
problematinim lijekovima za nedefinirane bolesti koji stvaraju nove bolesti sigurno
je samo jedno - d a j e pacijent izbezumljen, bespomoan i doveden na rub oaja. Sa
svim je mogue da bi se osjeao puno zdraviji i zadovoljniji kad bi ga se pustilo ivjeti
s njegovom osnovnom boleu bez ikakvog lijeenja, odnosno tzv. medicinske skrbi.
Iskustvo ovog bolesnika zorno svjedoi o tome kako se moderna tehnologija, u
ovom sluaju primjena lijekova, odraava i prelama na konkretnom pojedincu u kon
kretnom sustavu zdravstvene zatite. Ona proizvodi Otuenje medicine i zdravstva od
bolesnika i njegovih potreba. U opredjeljenju za ono to impresionira svojim lanim
sjajem, solisticiranou i mogunou zarade, pogaena je ideja dobra i dobroinstva.
Pria ima snaan etiki naboj - neetinost je u stigmatizaciji, torturi, u stvaranju lanih
oekivanja i u nedostupnosti lijeka. Srea je bolesnika da mu preparat koji ne moe
platiti najvjerojatnije niti ne treba. No injenica je da si ne bi mogao priutiti ni stvar
no potrebnu i korisnu terapijsku intervenciju ili dijagnostiku pretragu. Bolesni ljudi
svakodnevno su suoeni s listama ekanja za zdravstvene usluge. Bilo bi naivno vjeZaticni naziv alcndronala, skratila L. G.
Zatieni naziv imunoglobulina. skratila L. G.
Ime i prezime bolesnika skratila L. G.

rovati da meu njima nema rtava smanjenog pristupa zdravstvenoj zatiti. Svaki se
lijenik imao priliku susresti sa situacijama u kojima su pacijenti stradali zbog toga to
se nije pravodobno interveniralo, a nije se interveniralo stoga to su pretraga ili tera
pijski zahvat bili nedostupni (rije je o ljudima koji nemaju poznanstava u bolnicama
ni financijskih mogunosti za zbrinjavanje u privatnoj praksi). Dakle radi se o lome
da troenje ogranienih sredstava zdravstvenih prorauna na skupe i nedjelotvorne li
jekove ima za posljedicu nedostatak tih sredstava na mjestima gdje su potrebnija i ko
risnija. Skupa i neelikasna tehnologija ima potencijal stvaranja tete ne samo direktno
na razini pojedinca, nego i neizravno, na razini drutva. Upravo zbog toga naem se
pacijentu moe dogoditi da umre od neke izljeive bolesti.
Uinak tehnologije u zdravstvu specifian je i razliit od onoga u drugim podru
jima. U proizvodnim djelatnostima uvoenje nove tehnologije redovito znai utedu i
veu produktivnost. U zdravstvu ono ima za posljedicu sve vei rast trokova. Stvar je
u tome da bolja zdravstvena skrb dovodi do produenja ivota, a starenje populacije
nosi porast zdravstvenih potreba. Paradoksalno, kvalitetni dijagnostiki i terapijski po
stupci ne dovode do smanjenja, ve do daljnjeg poveanja zdravstvenih trokova. To
je prihvatljivo i opravdano dok je tehnologija uinkovita. Meutim, pokazalo se da na
odreenom stupnju razvoja i ekspanzije ona postaje neefikasna. Investiranje u zdrav
stvo proizvodi krivulju koja ima oblik okrenutog slova J. Rast ulaganja u prvoj fazi
ima za posljedicu pad mortaliteta i morbiditeta. Nakon odreene toke, dalje inves
tiranje vodi ponovnom pogoranju zdravstvenih pokazatelja (914,919).
Suvremena tehnologija u medicini postala je neisplativa zbog neuinkovitosti i
visoke cijene. Pritom iznosi koji se plaaju za lijekove i ureaje predstavljaju samo dio
troka. Postupci konzumiraju potroni materijal, a aparati zahtijevaju odravanje, po
nekad izgradnju i adaptaciju bolnikih prostora. Uvoenje novih procedura povlai za
sobom investiranje u obuku lijenika i dodatno radno vrijeme, to nerijetko znai novo
zapoljavanje. Cijena lijekova nerealno je visoka. Svaka nova generacija neproporcio
nalno je skuplja u odnosu na staru. Razlog je u trokovima marketinga koji mora kom
penzirati nedostatak stvarne kvalitete proizvoda i u injenici da se u zdravstvu lako
stvara umjetna potranja. Strunjaci ukazuju da se neto starijom i jeftinijom tehnolo
gijom, npr. u sluaju hipertenzije, mogu postii znaajne utede uz jednake efekte na
zdravlje (291). U amerikoj studiji autori su simulirali promjenu antihiperlenzivne te
rapije u starijih korisnika jednog zdravstvenog osiguranja. Sukladno JNC 7 smjernica
ma jeftinije tiazidske iuretike uzeli su kao prvi izbor (uvaavajui pratee bolesti kao
indikaciju za druge antihipertenzive), a originalne preparate zamijenili su genericima.
Pokazali su da se na taj nain, uz iste uinke na zdravlje, moe ostvarili uteda od 8,7
milijuna USD na 100 000 lijeenih godinje, odnosno 2 4 % od ukupnog izdatka za
antihipertenzive (uz dodatno snienje cijena koje mogu ostvariti velika osiguranja, ak
do 42%) (18). Doavi do podatka d a j e u SAD izmeu 1982. i 1993. udio diuretika na
raun znatno skupljih antihipertenziva pao s 5 6 % na 2 7 % , druga je grupa istraivaa
izraunala da se u tom razdoblju mogla utedjeti 3,1 milijarda USD (36).
Ipak. praksa proturjei elementarnoj ekonomskoj logici. Vrlo skupa tehnologija
koristi se unato tome s t o j e na raspolaganju ona znatno jeftinija i bez obzira na to to
su joj uinci minimalni ili nejasni. Jedno od podruja primjene tehnologije na kojem
su njeni efekti potpuno nepoznati je skrining i dijagnostika upitnih klinikih entiteta,
primjerice masovna denzitometrija kostiju u ena. Drugo podruje je obrada, odnosno
opisivanje patoliziolokih stanja bez stvarnih implikacija na lijeenje i prognozu bo-

lesti. Pretrage poput ultrazvuka srca i 24-satnog mjerenja krvnog tlaka koje se u SAD
(kao i u nas) esto nepotrebno koriste u obradi hipertenzije, stvaraju dodatni troak od
nekoliko milijarda USD godinje (291). Prema procjeni naeg lijenika, preko 3 0 %
pretraga koje se vre nad bolnikim pacijentima u opim bolnicama (a u klinikima i
vie), je bespotrebno (920). Izdaci vrtoglavo rastu s primjenom skupih tehnika poput
magnetske rezonancije, kompjuterizirane lomogralije, lermogralije i inlravaskularne
ultrasonogralije, koje se, primjerice, uvode kao rutinske metode u procjeni patoanatomije i disfunkcije srca. Redovito postoji povezanost skupe bespotrebne dijagnosti
ke i isto takvog lijeenja. Europske smjernice za zatajivanje srca ovako anticipiraju
perspektivu magnetske rezonancije u kardiologiji: Zasad se C M R preporuuje samo
onda kad ostale tehnike prikazivanja nisu pruile zadovoljavajui dijagnostiki odgo
vor. Meutim, C M R je mona tehnika. ... Nije teko zamisliti kako e razvoj novih i
vjerojatno skupih lijekova, koji imaju mogunost usporiti napredovanje ili ak preo
krenuti tijek srane bolesti, zahtijevati vei stupanj kvantifikacije srane disfunkcije.
(319) Europske smjernice za hipertenziju preporuuju da se svakom (!) hipertoniaru,
osim uobiajenih pretraga, uini i ultrazvuk srca, te ultrazvuk karotidnih (i temoralnih) arterija, a poeljno je (u dijabetiara obavezno) napravili i pretragu na mikroalbuminuriju (indikacija za ACE inhibitore) (111). Kad je rije o evaluaciji medicinskih
ureaja, odnosno s njima vezanih dijagnostikih postupaka, ona je esto manjkava ili
nedostaje, pa se skupe procedure uvode bez uvida u njihovu efikasnost i isplativost.
Slino vrijedi za neke terapijske intervencije, poglavito za komplicirane kirurke i
druge invazivne zahvate koji se primjenjuju u rijetkim sluajevima i vrlo su skupi. U
naoj se zemlji medicinska oprema nabavlja bez sustavne strategije, plana i kontrole i
olako se otpisuje ve za desetak godina ili manje. Veliko podruje nekritike primjene
tehnologije su terminalna stanja tekih neizljeivih bolesti, gdje se uz pomo apara
ta i umjetnog hranjenja samo odgaa neminovni kraj i produava agonija pacijenta
i obitelji. Jedan od vidova hipertehnologizacije je primjena lijekova s nedokazanim
ili minimalnim uincima, kao s t o j e masovno neselektivno koritenje preventivne far
makoterapije. Sljedee je obavezna vakcinacija protiv bolesti, pri emu za kliniku
djelotvornost mnogih cjepiva ne postoje stvarni dokazi. Konano, ne smije se zabora
viti tretman iznimno skupim lijekovima za rijetke bolesti, npr. enzimska nadomjesna
terapija. Za dvoje pacijenata s mukopolisaharidozom tipa 6, jedine s tom dijagnozom
u Hrvatskoj, H Z Z O odvaja godinje izmeu 5 i 6 milijuna kn (35). Godinji izdatak
za lijeenje Gaucherove bolesti iznosi po bolesniku 150 000 eura. Struka je vrstog
uvjerenja d a j e to prihvatljivo i isplativo (700).
Tehnologija je poeljna i hvalevrijedna dok slui na korist i dobrobit ljudima. U
uvjetima sveope medikalizacije u kojima su zdravstvene potrebe stvorene na umjetan
nain, ona postaje neracionalna i tetna. Njeno je bitno obiljeje neetinost. Visoko
tehnologizirani i praktiki beskorisni postupci konzumiraju velika financijska sredstva.
To u uvjetima limitiranih resursa vodi uskraivanju zdravstvene skrbi ljudima ije su
zdravstvene potrebe realne, koji su doista bolesni i kojima se moe pomoi. Radi se o
rasipanju dragocjenog drutvenog novca koji je mogao biti uloen u korisne i produk
tivne svrhe. Ispisivanje uputnice za denzitometriju ili recepta za statin u veini je slu
ajeva ravno bacanju novca. Njime je mogla biti plaena ultrazvuna pretraga jajnika
koja spaava glavu, zahvat na srcu koji produuje ivot, operacija kuka koja smanjuje
patnju ili invalidsko pomagalo koje olakava ivot. Lijenici uglavnom nemaju ovu
vrstu uvia. Tek rijetki, poput jednog britanskog doktora obiteljske medicine prepo-

znaju moralno problematinu dimenziju moderne medicinske tehnologije. Analizira

jui dokument o prevenciji koronarne bolesti (NSF) Britanske nacionalne zdravstvene
slube, lijenik primjeuje da e on proizvesti male koristi uz enormne trokove i da
e, u nastojanju da dosegne njegove ciljeve, primarna skrb morati prestati radili mno
ge druge stvari. U prvom redu pokuavati pomoi ljudima koji boluju od bolesti, a ne
od rizinih imbenika. ... U stvarnom svijetu u kojem radimo, inzistiranje na ciljevi
ma N S F odvlaenje je pozornosti od onoga to trebamo initi. To bi moglo dovesli do
tete. To u biti nije etino. (497) Suvremena tehnologija i ono to uz nju ide, dovelo
je lijenike u situaciju u kojoj prestaju biti dobroinitelji, ve postaju drutvene teto
ine koje potkopavaju temelje za bolje zdravlje ljudi. Suvremeni medicinski postupci
imaju svoju cijenu i kad se o njima odluuje, primjerice o terapiji, treba ih razmatrati
u odnosu na drugo lijeenje koje si ne moemo priutiti ako svoje ograniene resurse
upotrijebimo za ovo lijeenje (323). Svaki novi troak, npr. uvoenje skupljeg inzu
lina i antihipertenziva, podrazumijeva da se nekome u zdravstvenom sustavu oduzelo.
Novac se u zdravstvu openito smatra prljavom rijei, a spominjanje trokova, cije
ne i isplativosti percipira se kao neumjesno i neprimjereno. Meutim, zanemarivanje
ekonomskih kategorija u medicini odraz je neodgovornosti i iza njega se krije nezna
nje ili osobni interes koji se prikriva lanim humanizmom. injenica je da od uvoe
nja novih medicinskih tehnologija jedna grupa ljudi ima iznimne koristi. Proizvoai
lijekova i opreme, vodei medicinski strunjaci, menaderi u zdravstvu, trgovci, poli
tiari, voditelji udruga bolesnika i novinari poveavaju svoje prihode i utjecaj u vezi s
implementacijom novih postupaka. Profitiraju i reklamne agencije, bankari i globalne
fmancijsko-investicijske grupe. Meutim, glavnina drutva trpi tetu. Medu rtvama
je i veina lijenika koji uvoenje nove medicinske tehnologije financiraju iz vlastitih
plaa.
Manjak zdravstvenih usluga koji nastaje na raun uvoenja nove tehnologije
prelama se na najsiromanijem dijelu puanstva. Bogatiji zadovoljavaju zdravstvene
potrebe kroz privatni sektor i na druge naine koji stoje na raspolaganju ljudima iz
vieg socioekonomskog sloja. Oni iz najnieg, bez novca i moi, stradavaju tako od
sprjeivih i ljeivih bolesti, kao rtve vrhunske tehnologije. U ime vrtoglavih pro
fita, proizvoai medicinskih ureaja i lijekova i njihovi pomagai oduzimaju pravo
na zdravlje siromanoj populaciji. Skupa, beskorisna tehnologija liava i itavog niza
drugih elementarnih ljudskih prava, kao to su pravo na rad, stan, kolovanje, osniva
nje obitelji itd. Ona ne zakida samo u zdravstvu, ve i u drugim podrujima i sferama
ivota. Novca utroenog za suvinu tehnologiju nema u socijalnim fondovima da naj
siromanijima ivot uini podnoljivijim. Ne ugrauje se u institucije i projekte koji
slue stvaranju pravednijeg drutva. Nedostaje za investiranje u gospodarstvo iji bi
rast smanjio broj nezaposlenih i donio novu materijalnu vrijednost. Nekritiki uvoz
strane tehnologije u ekonomski slabijim zemljama zaustavlja razvoj vlastite tehnolo
gije i proizvodnje. Zaduivanje na koje su prisiljene stvara niz negativnih sustavnih
efekata koji onemoguuju napredak. Konani rezultat hipertehnologizacije je jaanje
najbogatijih i najmonijih na raun slabljenja najsiromanijih, dakle poveavanje dru
tvenih razlika.
Najveu cijenu nove tehnologije plaa siromani dio svijeta. Iako su izdaci za tu
namjenu u razvijenim zemljama ogromni, oni su za njih jo uvijek podnoljivi. Jedna je
stvar odvajali novac za skupe lijekove u bogatim dravama gdje je godinja zdravstve
na potronja gotovo 4000 U S D po stanovniku, a sasvim druga u siromanim zemljama

gdje ona iznosi svega 24 USD i gdje je svaki dolar vaan (10). Zdravstveni sustavi s
malo novca ovakvim su trokovima opasno uzdrmani, a pritisci instrumentalizirane
javnosti i politike oporbe stvaraju potrese u politikoj sferi. S t o j e drava gospodarski
slabija, to je jedinica cijene tehnologije vea. ne samo u relativnom, nego esto i u
apsolutnom smislu. Hrvatska premauje Australiju u potronji antibiotika, a primjena
statina razmjerno je tri puta vea nego u Francuskoj, Italiji ili Velikoj Britaniji (23).
Razlog je u tome to u siromanijim dravama ne postoji strategija razvoja zdravstve
nog sektora, edukacija je manjkava, kao i regulacija, a korupcija rairena. Ipak, skupa
tehnologija najvie se uvozi zbog vanjskog politikog pritiska. O nametnutom transfe
ru tehnologije kritiki pie elimir Jaki: Prijenos tehnologije globaiizacijom posta
je est, nesmiljen i praktiki prisilan. Pod utjecajem monih meunarodnih institucija
iz Bretton Woodsa, trite nije ogranieno na gospodarstvo, ve prodire i u sve druge
drutvene djelatnosti, obrazovanje, znanost, kulturu, a dakako i zdravstvenu zatitu.
Izolacija dovodi do zaostajanja, ali cijena sudjelovanja pod takvim uvjetima postaje
nepodnoljivo velika i trai rtve mjerljive i ljudskim ivotima. Veina populacije Svi
jeta jedva plaa tu cijenu ili je ne moe platiti, jer na tritu uvijek vie stradaju slabiji
zbog jeftinijeg rada, nametnutih propisa i slabosti proklamiranih etikih norma koje
bi trebale utjecati na ponaanje jaih. U tom procesu dominiraju interesi profesional
nih i drugih grupa, pohlepa, nekritiko podanitvo, sluganski provincijalni mentalitet,
pomodarstvo i lani elitizam - nije vano radi li se o dobrom ili loem proizvodu ili
znanstvenom dokazu, ve pripada li poznatomu proizvoau, dolazi li iz prijateljske
zemlje ili je li rije o 'meunarodno poznatom' strunjaku. Takav se stav ogleda u
aenju razvikanih ili onih koji dolaze iz velikog Svijeta, sluenju monima te lakom
pristajanju na kompromis sa savjeu, na osobnu korist i na tetu opeg dobra. ... Ono
to se vidi od prijenosa tehnologije samo je vrh skrivenog brijega odnosa i interesa,
u kojem se krije sve od milosra i suradnje do otrih sukoba, nepotenih podvala i
nesmiljene korupcije. Radi se oito o vanom i unosnome poslu, koji nije samo mate
rijalne prirode i neposrednih koristi, ve ima dugorone utjecaje i na mo i ugled onih
koji u tom sudjeluju. Kod nas se, kao i drugdje, mogu pratiti serije znanstvenih radova
i jaanje poloaja pojedinaca, grupa i institucija u znanosti i zdravstvu, povezanih s
prijenosom novih tehnologija (npr. lijekova, cjepiva, nuklearne medicine, ultrazvuka,
telemedicine). ... U uvjetima oskudice i drugih ogranienja vlastiti interesi lako i e
sto nadvladaju ope, a odluka se uvijek moe braniti floskulama o razvoju znanosti,
meunarodnom ugledu i dugoronoj koristi domovine, premda se katkad radi samo
0 formiranju centra koji e trajno zastupali interese nekog proizvoaa, donatora ili
strane zemlje. (871)
Razvoj znanosti i tehnologije donio je u medicinu niz etikih dilema. Prodorom
u podruje nastanka ivota, te razvojem tehnika genske manipulacije, transplantacije
1 umjetnog odravanja ivota o t v o r e n j e krug pitanja s jasnom etikom dimenzijom. S
druge strane, u primjeni tehnologije na podruju dijagnostike i lijeenja obinih bo
lesti etiki se aspekt tee prepoznaje. Vrhunski ureaji i lijekovi koje volimo nazivati
sofisticiranima i pametnima i koji nas impresioniraju svojim performansama,
naizgled nose samo korist i dobro bolesnicima. Pod uvjetom da su razmjerno sigurni,
ne vidimo razlog da ih ne primijenimo na pacijentima za koje skrbimo, ba naprotiv.
Meutim, uporaba najmodernijih lijekova, ureaja i tehnika ima snane etike impli
kacije. Njihov lani sjaj blijedi sa spoznajom da su stvoreni i odravaju se na neizrav
nom, ali ne manje stvarnom zakidanju manje imunog i privilegiranog sloja ljudi i

na produbljivanju njihova siromatva. Trivijalna prednost najnovijeg antihipertenziva

ili elegantnija primjena pribora za aplikaciju inzulina nije dovoljan razlog za njihovo
propisivanje. Ono u stvari proizvodi tetu. Ako se sadanja praksa nastavi, a po neki
ma smo ve preli tolerabilnu granicu, ui emo u opasno podruje u kojem vie nee
biti novca za stvarno lijeenje bolesnika i u kojem e zdravstvena skrb biti privilegi
ja imune ili zaslune manjine (921). Stoga se propitivanje moderne medicinske i
druge tehnologije javlja kao moralno pitanje ijedan od etikih prioriteta suvremenog
drutva, a inzistiranje na ograniavanju minimalno djelotvornih skupih postupaka po
stavlja kao vie nego opravdano. Dolazi vrijeme da se etika stavi ispred tehnologije.

Institucionalizacija

razvlaivanje

bolesnika

(Ivan

Illich)

Vratimo li se bolesniku s multiplom sklerozom, nije se teko suglasiti oko inje

nice da je on izgubio nadzor nad vlastitim zdravljem i ivotom. Uvjeren u lo da e
mu suvremena tehnologija pomoi, postao je potpuno ovisan o zdravstvenom sustavu.
Slino njemu, i zdrave je ljude u eri medikalizacije laj sustav uinio svojim zarobljeni
cima. Perfidnim i teko prepoznatljivim metodama izvan nadzora javnosti, reizajniranje koncept bolesti i zdravlja i promijenjena predodba u glavama lijenika i laika.
Ljude bez ikakvih tegoba uvjerilo se u to da nisu zdravi ili da im prijeti bolest, namet
nute su im pretrage, kontrole i lijeenje, sve uz tvrdnju da e im lijenici i medicina
pomoi. Meutim, suvremena institucionalizirana medicina u stvarnosti ne opravda
va uvjerenja i oekivanja. Sposobnost medicine da otkriva, misli i poduava, uruava se, tvrdi grupa izdavaa oko asopisa British Medical Journal (BMJ Publishing
Group). Ova ugledna skupina, kojoj pripadaju Lancet i na Croatian Medical Journal.
krajem 2003. godine jasno je proglasila krizu akademske medicine. Ustvrdili su da su
vremena (akademska) medicina ne rjeava najvee zdravstvene probleme populacije,
da se udaljila od sluenja opem dobru i da snosi dio odgovornosti za nejednakost u
zdravlju na globalnoj razini (922). Kritiku doivljava i medicinski profesionalac, po
glavito onaj s akademskom titulom. Tehnolokim svjetonazorom udaljen od bolesnika
i rastrgan izmeu osobnog i opeg interesa, on vie ne moe odgovoriti svojoj zadai,
odnosno zadrati drutvenu odgovornost i sauvati profesionalni integritet (923).
Ohrabrujue je da krizu medicine sada na otvoreni nain priznaju sami lijenici
i da konano prepoznaju ono na to drugi intelektualci upozoravaju ve desetljeima.
Briljantnu kritiku suvremene medicine, kao i rjeenje problema, sedamdesetih je godi
na prolog stoljea iznio teoretiar naega porijekla, Ivan Illich u svojoj knjizi Medi
cinska Neineza (214). U prvom redu ukazao je na lani mit o medicinskoj efikasnosti.
Pisao je da medicina mnogo manje pomae ovjeku nego to se vjeruje i to ona sama
tvrdi. U poboljanju zdravlja i produenju ivota sudjelovala je razmjerno malo. Pre
sudnu ulogu odigrali su opi ivotni uvjeti
ishrana, stanovanje i rad. Illich je smatrao
da medicinski preparati jedva da imaju neku vrijednost i da (m)edicini ne polazi za
rukom izlijeiti kardiovaskularne poremeaje, veinu malignih bolesti, artritis, odmak
lu cirozu jetre, pa ak ni obinu prehladu. Nepobitna je injenica da ove slube pru
aju vrlo malo u odnosu na svoju cijenu, tvrdio je i nije se zaustavio samo na kri
tici nedovoljne efikasnosti. Modernu medicinu optuio je za proizvodnju tete: Na
svim ivotnim poljima suvremena industrijska ekspanzija ostavlja za sobom rastue
i nenadoknadive tete. U medicini se takve tete javljaju u vidu jatrogeneze. Illich
je jatrogenezu podijelio u tri vrste ili stupnja. Klinika jatrogeneza je teta (bol, bo
lest i smrt) od kodljive ili nedjelotvorne medicinske intervencije. Medicina je uvijek

ubijala, smatrao je, u njegovo vrijeme ee nego ikad, a ubudue e to initi jo vie
ako je suvremeno drutvo ne obuzda. Drugi tip jatrogeneze, drutvena jalrogeneza,
nastaje zbog industrijalizacije medicine i medikalizacije ivota, zbog dijagnostikog
imperijalizma lijenike profesije. teta je u lanom povjerenju u sustav
u uvje
renju da on moe unaprijediti zdravlje ljudi, d a j e rast broja medicinskih intervencija
poeljan i da lijenici najbolje znaju kakve one trebaju biti. Na lome izrasta strukturna
ili kulturna jatrogeneza. U povijesti ovjeanstva bol, bolest i smrt bili su prirodni pro
cesi i pojave smatrane sastavnim dijelom ivota. Sve kulture propisuju pravila njihova
podnoenja i na ovaj ili onaj nain tumae d a j e trpljenje i patnja vjetina koja razvija
sposobnosti i snagu pojedinca. Pronalazak bolesti zbio se s epohom racionalizma,
kad je stvoren i pojam normalnoga. Bolest se poela percipirati kao odstupanje od
normale, s t o j e medicinskoj intervenciji osiguralo legitimitet u njezinu otklanjanju. Od
16. stoljea nadalje smrt se vie ne shvaa kao prelazak na drugi svijet. Boji poziv i
ivotni cilj, ve postaje kraj ivota. Doivljava preobrazbu u prirodni dogaaj, kas
nije u prirodnu silu, a nakon sljedee mutacije u prerani dogaaj. Konano se
pretvara u ishod specifinih bolesti koje je utvrdio lijenik. Osnovni zadatak doktora
postaje produljenje ivota. Njegova nazonost sastavni je dio susreta sa smru. U 20.
stoljeu smrt kroninog bolesnika pod tretmanom lijenika dobiva status graanskog
prava. Lijeenje, bez. obzira na uspjeh, proglaava se dunou. Drutvo ima obavezu
sprjeavati smrt svakog ovjeka, ono donosi odluku kada e i poslije kojih ponienja
i sakaenja bolesnik umrijeti. ovjek zapadne civilizacije gubi nadzor nad vlastitim
inom umiranja. Dobra smrt postaje smrt standardnog potroaa medicinske skrbi.
Kroz analizu industrijski oblikovane predodbe smrti, lllich poentira svoju kritiku ka
pitalistikog drutva: Smrt koju drutvo odobrava nastupa onda kad ovjek postane
nekoristan, i to ne samo kao proizvoa nego i kao potroa. ... Prema tome, s m i l j e
postala ekstremni oblik prestanka ovjekove potroake uloge.
Suvremena medicinska kultura, dakle, uinila je kategorije bola, bolesti i smrti
nepoeljnima i kao cilj postavila njihovu eliminaciju. Po lllichu, rije je o izopaenom
poimanju i pogubnoj steevini m o d e m e civilizacije. Kulturnom (strukturnom) jatrogenezom ne samo da je uniten realistian stav prema stvarnosti, nego su potkopani
temelji za konstruktivan odnos prema ivotnim nedaama i potisnuti individualni po
tencijali za njihovo savladavanje. Upravo sposobnost noenja s ovim manifestacijama
stvarnog ljudskog ivota predstavlja zdravlje u pravom smislu rijei. Kroz pozitivan
odnos i stav prema bolnim uvstvima, naruenom zdravlju i konano prema smrti, o
vjek demonstrira i izgrauje svoju neovisnost i snagu. Medicinska industrija nudi la
gana rjeenja za ove probleme. Prihvaajui ih, ljudi se preputaju voenju, poua
vanju i paternalizmu. Umjesto da ue i trae vlastiti put k osobnom osjeaju zdravlja,
postaju disciplinirani i pasivni medicinski potroai. Jatrogeneza je strukturna kad
medicinska intervencija osakauje ovjekova osobna reagiranja na bol, invalidnost,
oronulo zdravlje, agoniju i smrt ... jalrogeneza je strukturna i onda kad ponaanje i
obmane koje pothranjuje medicina suzbijaju vitalnu ovjekovu autonomiju, potkopa
vajui njegovu sposobnost da slobodno odraste, da se brine o sebi i o svom blinjem
i da stari, pie lllich. Medicinsko etiketiranje razliitih razdoblja u ovjekovu ivotu
postaje sastavni dio jedne kulture kad laici prihvate kao trivijalnu istinu da ovjek jo
neroen, novoroene, dijete, klimakterian ili star - ne moe opstati bez rutinske me
dicinske intervencije. Kad se stvari tako shvate, ivot se, umjesto da bude niz razliitih
zdravstvenih faza, pretvara u seriju razdoblja od kojih svako zahtijeva drukiju tera-

piju. Lijenikova vlast nad ivotom otpoinje mjesenim prenatalnim kontrolama,

prilikom kojih lijenik odluuje hoe li se i kako fetus roditi, a okonava se njegovom
naredbom da se prekine s daljim oivljavanjem. Rezultat kulturne jatrogeneze su
doivotni pacijenti, medicinski i drutveni ovisnici koji vie ne nalaze naine noe
nja s boleu i tegobama izvan medicinskog sustava i izvan sustava openito. Nemeza se svodi na ckspropi iranje ovjekove borbene sposobnosti preko slube za brigu o
njegovu zdravlju, koja ovjeka odrava u napregnutom stanju da bi njime raspolagao
industrijski sistem.
Uvjerenje da su bol i bolest nenormalne, a zdravlje normalno, jedno je od isho
dita potinjavanja ovjeka medicinskoj instituciji, smatra Ivan lllich. Na taj se nain
bol i bolest pretvaraju u potranju za sve veim koliinama lijekova, bolnica, medi
cinskih centara i ostalih proizvoda korporativnog, bezlinog zdravstva, kao i u poliuku podrku daljem razvoju ove korporativne institucije, bez obzira na njenu ljud
sku, drutvenu ili ekonomsku cijenu. Hranjeni naim strahom od bola. bolesti i smrti
medicina i zdravstvo doivljavaju silnu ekspanziju i sve vee mnotvo zdravstvenih
strunjaka samo poveava broj simptoma, terapija i zahtjeva. S rastom moi i aro
gancije, lijenika je profesija dograbila radikalni monopol i vlast nad pacijen
tom ak i kad je eliologija njegove bolesti nesigurna, prognoza nepovoljna, a terapija
eksperimentalne prirode. Medicinska struka je, uglavnom, prestala teiti ciljevima
udruenja obrtnika koji se oslanjaju na tradiciju, strunost, znanje i intuiciju, pie
lllich, i postala slinija trgovakom drutvu (lanovi ove gilde proglaavaju se ue
nicima Eskulapa, mada su u sutini obini torbari koji krme ambroziju), birokratskoj
strukturi i sveenikom koru (preuzela je ulogu koja je ranije pripadala sveenstvu,
koristei se znanstvenim principima kao svojom teologijom, a tehnoloziina kao svo
jim akonima). Medicinskim tehnokratima vie je stalo do interesa znanosti nego do
potreba drutva, a od medicinske znanosti oekuje se da pravilno lijei, bez obzira na
to hoe li pacijent nakon toga ozdraviti, ostati bolestan ili umrijeti (214).
Ivan lllich u MedicinskojNemezi krivnju za kliniku jatrogenezu pripisao je li
jenicima, farmaceutima, bolnicama i drutvenim stratezima. Socijalnu jatrogenezu
dijelom je objasnio ovladavanjem privatnog nad javnim interesom. Za strukturnu ja
trogenezu nije naao niti jednog konkretnog optuenika; smatrao je da se razmno
ava zahvaljujui jednoj malignoj obmani o ivotu. U svojim kasnijim tekstovima
upozoravao je d a j e medicinski establiment poslao najvea prijetnja zdravlju. Legiti
mitet profesionalne moi, kako u zdravstvenom, tako i u drugim sustavima, nalazio se
u sreditu lllicheva interesa. Bio je uznemiren i zabrinut zbog injenice d a j e ovjek
industrijaliziranog drutva prenio svoju odgovornost i obavezu profesionaliziranim i
institucionaliziranim slubama, slijepo stavio sudbinu u njihove ruke i postao o njima
ovisan. Institucije su zavladale modernim drutvom, preuzele su monopol ne samo nad
potrebama, nego i nad vrijednostima (institucionaliziranje vrijednosti), pa drutveno
prihvaeno biva samo ono s t o j e izalo iz neke specijalizirane ustanove. Definirajui
ovjekove potrebe i vrijednosti, institucije zarobljavaju njegovu percepciju stvarno
sti, te on vie ne vidi drugi nain zadovoljavanja svojih potreba, nego kroz potronju
njihovih proi/voa. Time je ukinuta temeljna sloboda i pravo pojedinca da odredi
svoje vlastite potrebe u danom drutvenom okruenju (924).
Osim kritikom medicine. lllich se bavio i kritikom analizom drugih institucija
modernog drutva, osobito kole i crkve i pokazao je da su se vie-manje sve izrodile,
lako nastale iz potreba zajednice, po prirodi stvari s vremenom tee oslobaanju od

svog ishodita i same sebi postaju svrhom. Sve manje slue ovjeku, a sve vie sami
ma sebi. Pretvaraju se u vree bez dna i samo mali dio onoga to se u njih baea stvarno
slui na korist. Skupi spektakli poput presaivanja srca dobivaju veliki publicitet, ali
sa zdravljem imaju malo veze. Tamo gdje doista pomae, tvrdio je Illich. medicina je
jednostavna i jeftina. Veina novca koji institucija troi odlazi na uzgajanje nje same.
na njezin autonomni rast koji, u konanici vie nije u bitnoj vezi s kvalitetom usluge
koju isporuuje. Sustavi postaju sve vei i vei, ali ne sve bolji i bolji; u stvari, prolesionalizirane institucije industrijskog drutva vie uzimaju nego to daju. One postaju
dio problema, a ne njegovo rjeenje (925).
Od sedamdesetih godina prolog stoljea naovamo, Illicheve postavke viestruko
su dobile na znaaju i aktualnije su nego ikad. Hiperindustrijalizacija i hipertehnologizacija postale su glavno obiljeje modernoga drutva. Institucije su u meuvremenu
dodatno ojaale, otuile se od potreba ljudi i funkcioniraju izvan njegove kontrole.
Obini ovjek razvlaten je na razliitim razinama, ukljuujui i politiku, usprkos
proklamiranoj demokraciji. Kapitalistiki sustav u slubi korporacija kultivira pasiv
nog potroaa roba i usluga i produbljuje njegovu ulogu objekta. Suvremena zapadna
kultura iznjedrila je koncept osobe ije je obiljeje strah i ranjivost. Umjesto drutva
vrstih i samouvjerenih ljudi koji meusobno surauju i pomau jedni drugima, dobili
smo zbroj individua koje svakodnevne ivotne probleme doivljavaju kao traumu i za
njihovo rjeavanje trae profesionalnu pomo (14).
Medicina, u rukama korporacija i njihovih pomagaa, sve manje slui bolesnici
ma, a sve vie proizvoaima medicinskih proizvoda i strunom establimentu. Njezin
je korisnik izgubio nadzor nad vlastitim tijelom i zdravljem. Hipertehnologizacija i
medikalizacija postali su dominantni fenomeni dananje medicine, a meu rtve, uz
pacijente, ubrajaju se i zdravstveni radnici. Na njihovim leima lome se posljedice
rasla potranje uz nedostatne izvore. Niska plaa, rastua koliina posla, nezadovolj
stvo bolesnika, socijalni problemi - sve se to poput bumeranga vraa lijenicima zbog
njihove rastronosti u dijagnostici i terapiji.
Gdje je izlaz iz krize u kojoj se nalazi suvremena medicina?

Deindustrijalizacija i uspostavljanje autonomije (Ivan Illich)

Ivan Illich, taj sjajni kritiar moderne civilizacije, temeljnim je problemom su
vremenog drutva smatrao hiperindustrijalizaeiju. Ona unitava prostor za autono
mnu proizvodnju i autonomno ponaanje. Iz nje raste mo tehnokrata, a slabe snage
i sposobnosti pojedinca i zajednice. Mogue je dokazati da se iznad izvjesne toke u
ekspanziji industrijske proizvodnje na bilo kojem znaajnom polju vrijednosti, nuno
gubi pravina raspodjela marginalnih potreptina i da istovremeno nastaje opadanje
sveukupne efikasnosti ... poveava se osobna patnja i u drutvu nastupa raslojavanje,
pisao je (214). Kao i drugi kritiari industrijske civilizacije i liberalne ekonomije, tvr
dio je da forsiranje rasta iznad odreene granice poinje stvarati tetu. Ono to se lju
dima prikazuje kao napredak, samo je iluzija. Prekomjerna industrijalizacija neizbje
no vodi unatrag; u medicini voi pogoranju zdravlja.
U Medicinskoj Nemezi Ivan Illich je izloio i rjeenje problema. Izlaz je u ograni
avanju ekstenzivne industrijske proizvodnje na svim podrujima ivota, pa i u zdrav
stvu. Sa smanjenjem industrijske proizvodnje uslijedio bi povratak onome to Illich

naziva autonomnom produkcijom dobara i usluga. Rjeenje bi bilo u optimalnoj rav

notei industrijske i autonomne proizvodnje, a pravi omjer trebao bi se utvrditi istra
ivanjima. Autonomna proizvodnja stvorila bi uvjete za povratak osobne autonomije,
koja u podruju zdravstvene skrbi znai svojevoljno smanjenje potreba i koritenja
medicinskih usluga. Glavnu ulogu u tom procesu trebala bi imali drava. Ona bi mo
rala osigurati politiku suglasnost o ovom pitanju i u trenutku kad je dosegnuta to
ka maksimalne podnoljivosti industrijske hegemonije, poduzeti politike i zakonske
mjere s ciljem obu/davanja tehnoloke ekspanzije.
Na podruju medicine te bi mjere morale dovesti do vrlo energine redukcije
njene ukupne djelatnosti, j e r samo negativna stopa rasta medicinskog kompleksa
moe dovesti do jednake dostupnosti zdravstvene skrbi. Parcijalni zahvati, selektivna
restrikcija i nadzor, po Illichu nemaju izgleda za uspjeh. Dotadanje pokuaje uspo
stavljanja kontrole nad suvremenom medicinom naziva jalovim politikim protumje
rama i konstatira da su propali svi do jednoga. Analizira mogue modele razvlaivanja medicinskog monopola - strogi nadzor, ograniavanje financiranja, ravnopravnost
alternativnih medicinskih postupaka - no dolazi do zakljuka da nee poluiti znaaj
nije rezultate. Naprotiv, osnait e profesionalnu mo i potaknuli daljnju medikalizaciju. ak i kad bi se skupim zdravstvenim slubama uskratio novac iz poreznih fon
dova, bilo bi neizvedivo da se one ukinu ili da se njihov ugled umanji ... jer medicina
nije samo tehnika sluba, no i simbol drutvenog standarda. ... U slobodnom drutvu,
sve dok bude prevladavala sadanja predrasuda u korist medikalizacije, vlast e bili
prinuena da za medicinu odvaja novana sredstva prema zahtjevima javnosti, ak i
ako ta sredstva ne budu u potpunosti ispunjavala njene elje. Pod takvim okolnostima,
politika kontrola slubi za isporuku zdravlja mora, po prirodi stvari, jaati utjecaj nji
hovih proizvoaa. Illich je kritian i prema sociolozima koji determinante zdravlja
trae izvan zdravstvene slube i bave se planiranjem intervencija u okoliu. Zamjera
im injenicu da se nisu odmaknuli od shvaanja medicine kao tehnolokog pothvata,
jer: Kakvog smisla ima razbijati glavu o nekakvoj manje ubojitoj sredini kad je in
dustrija opremila lijenike za ulogu spasilaca ivota! 1 pokret potroaa zdravstvenih
usluga, prisutan u zaecima ve u njegovo vrijeme, izazivao je u Illicha nepovjerenje.
Nije stvar u kontroli kvalitete pojedinanog medicinskog artikla. Problem je u tome
ima li isporuka takvog artikla veze s narodnim zdravljem. A potroai to ne mogu pro
cijenili: Medicinske usluge su neizvjesne i nepredvidljive: mnogi njeni potroai ih
ne ele, ne znaju jesu li im stvarno potrebne i ne mogu unaprijed izraunati koliko
e ih one stajati. Nisu u stanju uiti iz iskustva. Jedino im preostaje da se pouzdaju u
snabdjevaa. ... Nabavlja ili politiki bos. a ne njegovi klijenti odreuje veliinu tog
paketa.
Illicheva namjera nije bila razoriti medicinsku slubu i eliminirati organiziranu
zdravstvenu skrb. Zagovarao je ope zdravstvene mjere, zdravu arhitekturu i radne
uvjete, zdravstvenu edukaciju, nadzor zaraznih bolesti, kvalitetnu prvu pomo, univer
zalno dostupnu primarnu i zubozdravstvenu zatitu, kao i razborito izabranu i razumno
dimenzioniranu specijalistiku skrb. Nije traio uskraivanje financijskih sredstava za
lijeenje; zalagao se samo da se ne isplauju prema uputama lanova medicinskog
Ceha. Smatrao je da profesionalcima treba ograniiti medicinsku tehnologiju sve dok
Se oni izumi i sredstva kojima bi bio u stanju baratati i laik, istinski ne nau na raspo
laganju svakom tko bude elio doi do njih. Nije se zauzimao za ukidanje lijenike
struke, nego za ograniavanje profesionalnog monopola. Pod deprofesionalizacijom

medicine podrazumijevao je demistifikaciju lijenikog posla i sprjeavanje njihova

meusobnog opunomoivanja i uzajamnog vrednovanja
umjesto kolega, to bi trebali
radili obavijeteni potroai: novo zakonodavstvo bi za obinog ovjeka predvialo
mogunosti da odabranim lijenicima odreuje posao u zdravstvu ... i nalagalo da ih
ocjenjuje zajednica kojoj oni slue. ... takvo zakonodavstvo bi svakom ovjeku pri
z m i \ a 1 o pravo da definira vlastito zdravlje ... umjesto da se oslanja na strunu eksper
tizu ... i da jaa monopolistiku silu specijalista i dravnih institucija. Umjesto da
poveava broj specijalista pozvanih da lijee pojedince koji su se, u stvari, razboljeli
zbog svog naina rada i ivota, novo zakonodavstvo bi ljudima garantiralo pravo da
se povuku i organiziraju jedan manje destruktivan oblik ivota u kojem bi imali vei
utjecaj na svoju sredinu.
Za Ivana lllicha, klju za rjeenje problema modernog drutva lei u deindustrijalizaciji i deinstitucionalizaciji. Kad je rije o medicini, on je to vrlo jasno artikulirao
u dvije reenice: Drutvo sposobno da profesionalnu intervenciju svede na najmanju
mjeru, izgradit e najbolje zdravstvene uvjete i Svijet optimalnog i sveopeg zdrav
lja oigledno je svijet minimalne i tek povremene medicinske intervencije. lllich pre
poruuje ljudima da kad god mogu, svoju boljku odboluju sami, ne obraajui se za
pomo medicini. Njegov je savjet da ne dopuste lijenicima da ih uine bolesnima
kad se takvima ne osjeaju. Preneseno na podruje farmakoterapije, njegova je poruka
propisivati i uzimati to manje lijekova. Svaka nepotrebna tableta ini nas siromaniji
ma, neslobodnijima i ovisnijima o centrima moi. Moderna medicina je obmana i to
prije je postanemo svjesni, prije emo vratiti vlastite moi i sposobnosti. Uspostavlja
nje individualne slobode i autonomije u sferi zdravlja i bolesti lllich je vidio kao neku
vrstu revolucije koja bi mogla pokrenuti promjene i u drugim vanim podrujima i
vota: kako je medicina sveta krava, njeno ubijanje bi imalo 'vibracijsko djelovanje':
tada bi ljudi sposobni podnijeti patnju i smrt bez posrednitva vraeva i mistagoga bili
slobodni da ustanu i protiv ostalih oblika eksproprijacije koju danas vre nastavnici,
inenjeri, pravnici, sveenici i stranaki dunosnici. (214)
Postavljanje granice industrijalizaciji, po Illichu je onaj kljuni zahvat koji omo
guuje poetak stvaranja novog drutva u kojem e tehnologije sluiti politiki pove
zanim pojedincima, a ne menaderima i vlastodrcima. Rije je o drutvu uzajamnosti
koje za razliku od industrijskog drutva njeguje zajednitvo ljudi meusobno i s priro
dom, gospodarstvo koje potie lokalna trita i smanjuje rascjep izmeu prodavalaca
i kupaca, izravnu politiku participaciju, a ne predstavniku demokraciju i u kojem
institucije nastaju iznutra i razvijaju se u skladu s potrebama zajednice (924).
Beskrajno mudre i istinite ine se ove misli i postavke Ivana lllicha. No mo
da to i nije tako. Moda su jednostrane, ekstremne i neostvarive. Jedini nain da ih
objektivno sagledamo i procijenimo koliko su blizu istini jest da ih konfrontiramo s
drugim, razliitim i suprotnim stavovima. Pristup koji ravnopravno afirmira razliite
perspektive i kroz njihovu interakciju trai odgovore na pitanja, po svoj je prilici onaj
koji nudi najbolju ansu za konstruktivno rjeavanje problema suvremene civilizacije,
pa i dananje medicine.

Pluriperspektivnost i integracija
U filozofskom smislu istina je samo jedna, no ona ima svoje mnogostruke as
pekte i razliite perspektive u kojima se odraava. Nosioci pojedinih perspektiva istu
422

situaciju ili problem vidjet e drugaijim oima, pristupa! e mu na razliite naine i

dolazili do razliitih rjeenja. Djelovanje samo iz jedne pozicije nee dovesti do opti
malnog rezultata. Poetak i prvi uvjet za realno sagledavanje i uspjeno rjeavanje
svakog problema, pa i onog medicinskog, je postojanje cjelovite slike. Uz uvaavanje
razliitih aspekata i stajalita formira se zajednika istina, a potom se u interakciji tih
svjetonazora gradi okvir u kojem nastaje odgovor na problem.
Integracija i holistiki pristup ono je to nedostaje naoj epohi. Modernizacija
drutva dovela je do gubitka povezujuih svojstava njegova tkiva. Osim toga, znan
stveni i tehniki svjetonazor, iako tek jedan od mnogih, neopravdano je na raun svih
ostalih ovladao modernom civilizacijom.

Pozicija

znanosti

ivimo u vremenu koje se naziva znanstveno-tehnikom epohom jer znanost pre

sudno odreuje nau stvarnost; izmeu ostaloga, iz. nje izrasta industrija i tehnologija.
Novovjekovna kultura proizvod znanosti smatra najpouzdanijim moguim oblikom
spoznaje. Ve stoljeima znanost se praktiki izjednaava s istinom i uiva nepodije
ljeno povjerenje ovjeka zapadne civilizacije. Prirodna i tehnika znanost prodrla je u
razliite sfere ivota, nametnula svoja pravila i mjerila i samouvjereno se proglasila
kompetentnom i samodovoljnom i u podrujima koja ne pripadaju samo njoj, nego i
etici, ekonomiji, sociologiji, teologiji.
U novije vrijeme, percepcija znanosti poela se mijenjati. Autoritet znanosti uzdr
man je od strane kritiara koji ukazuju na njezine zlouporabe, zastranjenja i slabosti.
Poglavito od pripadnika lijevih, anliratnih i ekolokih pokreta znanost je prepoznata
kao produena ruka kapitalistikog poretka i sredstvo eksploatacije ljudi, sukrivac za
ratne pohode i utrku u naoruanju i suuesnik u devastaciji prirodnog okolia. Od
osloboiteljske, produktivne sile znanost je poslala destruktivna sila i sredstvo re
presije, drutveni problem ije rjeenje zahtijeva iroki politiki angaman aktivista
i zainteresirane javnosti, primjeuju sociolozi znanosti (878). Ogranienja znanosti
u proizvodnji znanja i istine proizlaze s jedne strane iz mogunosti da je se instrumentalizira i koristi za potrebe korporacija, drave ili vojnog kompleksa. Meutim,
ak i kad bi se osigurala potpuna neovisnost znanstvenika u odluivanju o tome to e
i kako istraivati, znanstvena spoznaja i opet ne bi bila objektivna i neutralna. Socio
loka istraivanja pokazala su d a j e znanstvena spoznaja drutveno uvjetovana; ona
je ovisna o generalnim obrascima politikog, religijskog i filozofskog miljenja, od
nosno o vrijednostima i interesima djelatnima u njezinu socio-kulturnom okruenju.
Slika znanosti koja je izrasla iz tih studija, pie Davorka Mati, nam kazuje da je
znanost konstitutivno socijalnog karaktera, da na smjer njezinog razvoja i izbor istra
ivakih problema presudno utjee iroki spektar drutvenih interesa i potreba, te d a j e
ono to se smatra pravim znanjem i ispravnom metodom dolaenja do i s t i n e ' obliko
vano pod utjecajem prevladavajuih socijalnih metafora i kulturno kontingentnih interpretalivnih praksa. Idealiziranu predstavu znanstvenika kao racionalnog aktera, koji
potpuno nezainteresiran za sve osim otkrie istine slijedi pravila znanstvene metode i
dobrovoljno se podvrgava univerzalnim normama znanosti, zamijenila je slika znan
stvenika kao praktinog mislioca ijim radom upravljaju naslijeeni obrasci miljenja
i esto posve profane tenje, interesi i predrasude. Izmeu ostaloga, sociolozi zna
nosti analizirali su naine i tehnike kojima znanstvena zajednica postie konsenzus o

423

lome io treba smatrati znanstvenom injenicom. Doli su do zakljuka d a j e znanost

na djelu sve drugo nego li neproblematino slijeenje pravila znanstvene metode,
te da je znanost, ba kao i svaka druga drutvena aktivnost, bremenita neizvjesnou,
sukobima, intrigama i ad hoc koalicijama. Jednom rijeju, d a j e daleko obinija nego
to se to moe zakljuiti iz. stupnja pruenog joj povjerenja i podrke. (878)
Znanost je podvrgnuta kritici i od strane filozofije znanosti. Priznajui joj ne
sumnjive kvalitete i doprinose, filozofi ipak ukazuju na insulicijenciju njezine meto
de i ogranienja u spoznajnim dosezima. Prirodna znanost oslonjena je na paradigmu
objanjenja i ideju kauzaliteta, a u metodologiji koristi kvantitativne tehnike i ekspe
riment. ak i u razmjerno jednostavnim sustavima, takav se pristup pokazuje nedostat
nim i pouzdano predvianje je nemogue. Kad je rije o sloenim sustavima poput
ljudskog organizma, znanstvenim se metodama moe objasniti tek jedan njihov dio.
Zato alternativni i socio-psihosomatski pristupi koji se temelje na paradigmi razumije
vanja i interpretacije u mnogim sluajevima postiu jednako dobre ili bolje rezultate,
/nanosi istrauje komadie stvarnosti, fragmentirana je u svojoj strukturi i tome je pri
lagoena njezina metodoloka konstrukcija koja se temelji na analizi. Prioritet imaju
dijelovi, a ne cjelina. Polazi se od pretpostavke da se spoznaja o cjelini moe izgraditi
iz razumijevanja odnosa medu dijelovima, to nije tono.
Znanost je, prema suvremenim filozofima, tek jedan pogled na istinu. Paul Feyerabend
smatra da ona predstavlja samo jednu od mnogih tradicija znanja. Umjetnost i religija
takoer su putovi prema spoznaji i istini. Ne govori li nam Picassova slika Guerniea o uasima rata isto toliko ili vie od neke znanstvene analize? Ne daje li vjera
esto odgovore, rjeenja i putokaze koje znanost nikad ne bi mogla proizvesti? U
razumijevanju i prosudbi drugih naina spoznaje, ne smiju se koristiti postupci i me
tode koji pripadaju znanosti, nego oni svojstveni tim oblicima znanja. Feyerabend je
jedan od filozofa koji tumae da znanost neprimjereno monopolizira znanje i lime
sprjeava alternative putove k istini, to u stvari predstavlja ograniavanje ljudske
slobode (924).
Prema Friedrichu Kaulbachu, znanost nam daje istinu o objektu (njem. Objektvvahrheit), dok istina o smislu (njem. Sinnvvahrheit) lei izvan podruja znanosti. Na
slian nain Jiirgen Mittelstrass razlikuje uporabno ili tehniko znanje (njem. Verfiigungswissen) koje proizvodi znanost i orijentacijsko znanje (njem. Orientierungswissen). koje znanost nije u stanju stvoriti (926). Znanstvenici, naroito ako su specijali
zirani za usko podruje, ne mogu sami zakljuivati o svrhovitosti i smislu svoga rada.
Ante ovi smatra da je iz moderne znanosti uklonjena sintetika i integrativna, a i
moralna dimenzija znanja. Miljenja je da suvremena znanost vie ne sadri mjerila
svoje uporabe, da ne moe zadavati ciljeve egzistencije niti postavljati civilizacijske
okvire. Drugim rijeima, znanost je izgubila mjerodavnost za ljudsku egzistenciju i
regulativnost za oblikovanje cjeline ivota, svedena je na ulogu monog sredstva iju
uporabu valja osmiljavati izvan struke i izvan znanosti same. Primjeuje da se odnos
prema znanosti promijenio: umjesto bezgraninog povjerenja i preputenosti, to je
znalo poprimiti oblike sekularne religije, nastupila je skepsa, nepovjerenje, to nago
vjetava kraj znanstvenog trijumfalizma i stvaranje drukije duhovne klime u kojoj
ee znanstvena postignua biti praena sve tiim aplauzom i sve veim sumnjienjem.
Novoj, promijenjenoj percepciji znanosti ovi daje povijesno-ci\ ilizacijski kontekst
i dimenziju. Gubitak vjere u orijentacijsku ulogu znanosti, te u pozitivnu usmjerenost
na njoj zasnovanog tehnolokog napretka, javlja se kao biljeg vremena koji upuuje

na promjene koje su se zbile u temeljima svjetsko-povijesne egzistencije i potvru

ju dovrenost novog vijeka kao svjetsko-povijesne epohe, koja je bila utemeljena na
naelu da je znanje mo koja tei dobru i slui dobrobiti ovjeanstva. Znanstvenotehnika civilizacija sa svojim znanstvenim monoperspektivizmom kao glavnim du
hovnim obiljejem, iscrpila se u svojoj jednostranosti i redukcionizmu i njezino dalje
inertno perpetuiranje nosi u sebi globalnu opasnost. Pojava nepovjerenja u znanost
predznak je novog vremena i mi se sada nalazimo na prijelomu civilizacijskih epoha,
na prijelazu iz doba koje je obiljeavalo bezgranino pouzdanje u voiteljsku mo
znanosti, u novu, bioetiku epohu, koja nastupa s vizijom novog cilja i drukije ulo
ge znanosti (927). Ona e nastati kao odgovor na objektivistiki monoperspektivizam novovjeke znanosti i na njene monopolistike pretenzije na istinu i njeno e
dominantno duhovno obiljeje biti pluriperspektivni koncept istine i tome sukladna
znanstvena, integrativna metodologija. Na takvom konceptu moi e se stvarali ori
jentacijsko znanje i smisaona istina. Znanost e sudjelovati samo kao nositeljica jedne
od perspektiva uklopljenih u paradigmu stvaranja orijentaeijskog znanja, koja je ne
samo bitno razliita nego i obuhvatnija od njene vlastite paradigme (926).
U takvom konceptu stvaranja spoznaje, informacije i nalazi koje priskrbljuje
znanost moi e doivjeti nadopunu, kritiku i korekciju. Ideja da znanost otkriva i
njenice i da je znanje isto to i rezultat znanstvenog istraivanja, bit e odbaena.
Naime, kako tumai Jerome Ravetz, spoznaja proizlazi iz dugotrajnog drutvenog pro
cesa kontrole koji slijedi nakon zavretka istraivanja (928). Davorka Mati smatra
da koncepciju znanosti kao autonomne i vrijednosno neutralne potrage za istinom
treba odbaciti kao zastarjelu, pogrenu i tetnu, izmeu ostalog i stoga to oslobaa
znanstvenike svake odgovornosti za posljedice njihovih istraivanja i oduzima javnos
ti pravo da donosi bilo kakve ocjene o drutvenoj vrijednosti, poeljnosti i isplativosti
pojedinih znanstvenih projekata. Naprotiv, znanost valja promatrati kao socijalno i
politiki angairanu aktivnost, to onda prua uporite za njezinu evaluaciju i preispi
tivanje, te u uvjetima u kojima je znanstvena zajednica teko kompromitirana svojim
savezima s industrijom, vojskom i dravom, omoguuje postavljanje zahtjev(a) za
prevrednovanjem drutvene uloge znanosti i sudjelovanjem laike javnosti u procesu
donoenja odluka kojima se definira i oblikuje rad profesionalne znanstvene zajedni
ce. Taj zahtjev za demokratizacijom i sekularizacijom znanosti, tj. za brisanjem asi
metrinih odnosa moi izmeu javnosti, oil koje se oekuje da se pokorava intelektual
nom autoritetu znanstvene zajednice i znanstvenika, koji zadravaju svoju slobodu od
javne odgovornosti, danas je sasvim jasno artikuliran. Od znanosti sc trai otvaranje
prema drugim tipovima znanja i priznavanje nunosti da se napredak znanosti uskla
di s drugim vanim drutvenim vrijednostima i ciljevima kao to su dignitet ovjeka,
jednakost i socijalna pravda. Demokratizirana znanost pretpostavlja promjenu stava
unutar same znanstvene zajednice. Ona vie ne moe zahtijevati slijepo povjerenje
javnosti u prosudbe i tvrdnje njezinih glasnogovornika niti tvrdili apsolutni autoritet
u pitanjima istine, objektivnosti i racionalnosti. Znanstvenici moraju opravdati povje
renje koje im se prua i odbaciti nipodatavajui, prezrivi odnos prema svima onima
koji stoje van okvira znanstvene ekspertize. To, meutim, ne znaci da znanstvenici tre
baju odustali od intrinzinih vrijednosti i metodolokih normi znanosti ili predati istra
ivaki rad i laboratorije u ruke neobuenog osoblja. Radi se o potrebi da se premosti
postojei jaz izmeu znanstvene zajednice i ostatka drutva, da se uspostavi zdrava
ravnotea izmeu znanstvenog autoriteta i javnosti, a u cilju izbjegavanja zloupotreba

i politiko-ideolokih manipulacija njezinih otkria. Znanost je danas postala previe

mona i vana da bi se ocjene o drutvenoj vrijednosti pojedinih njezinih projekata
prepustile samo znanstvenoj eliti i njezinim politikim i industrijskim saveznicima.
Odgovorna znanost zahtijeva dijalog izmeu znanstvenika i predstavnika zainteresi
rane ne-ekspertne javnosti - od kulturologa, filozofa, sociologa i ekologa do novinara
i politikih aktivista - neovisno o njihovim formalnim kvalifikacijama i institucional
nim alilijacijama. (878)
irina znanja i vrst moralni stav najbolje su predispozicije za produktivno pro
miljanje uloge znanosti (kao i razliitih drugih problema). S tih je pozicija Slavko
Kuli jasno formulirao - dananja konvencionalna, specijalna znanost insuficijentna je
u proizvodnji istine i njezino je moralno utemeljenje upitno. Znanost je pretvorena u
specifinu mo za proizvodnju drugih moi. Ovu njezinu pogrenu ulogu treba poeti
to prije ispravljali, i to kroz izgradnju humanistike kulture koja pretpostavlja moral
prije upotrebe znanstvenih rezultata (929).
I teolozi smatraju d a j e na djelu hegemonija istine proizvedene tehnikim ekspe
rimentom. Znanost nudi malematiko-geonietrijsko poimanje istine koje se oslanja na
empirijski dokaz i eksperiment (za razliku od antikog pojma istine kao otkrivanja
naravi koje se dogaa putem razmatranja i razmiljanja, te kranskog razumijevanja
istine kao spoznaje Bojeg sveznanja i volje s kojima se ovjek treba uskladiti). Rije
je o pragmatinom konceptu koji se u svojim teorijama esto zadovoljava parcijalnim
spoznajama. On nema snagu davanja smisla ivotu i usmjeravanja ivota prema viim
svrhama i ostaje nezainteresiran za vrijednosne izazove. Cilj znanosti nije objektivna
spoznaja, nego subjektivno zadovoljenje ovjekovih interesa i koristi, odnosno kontro
la svega i svaega, pa i samog ovjeka (907). Iza krilatice za dobrobit ovjeka krije
se isprazna etika retorika suvremenih tehnokrata koji na prvo mjesto stavljaju osob
nu korist, probitak i uspjeh; danas kada presudnu rije ima znanost, u ime znanosti
i prosvijeenosti tehnokratska elita diktira kriterije prosudbe i uvjete ivota (930).
Prirodne znanosti nisu u stanju ponuditi konane odgovore, vrijednosne sudove i kri
terije za etiko miljenje te moralno vrednovanje. No, budui da znanstveni napredak
gaji svojevrstan mentalitet samodostatnosti, svako izvanjsko ogranienje, preusmjera
vanje ili upozorenje na devijacije biva osueno kao prelaenje granice kompetencija,
ograniavanje slobode istraivanja i odbaeno kao ideoloko suprotstavljanje samom
napretku. Time se znanstveni napredak otkriva kao ideologija jer dri da moe sam od
sebe ponuditi odgovor na pitanje svoga smisla i svrhe. Znanstveni napredak sam po
sebi to ne moe jer nije ni politika, ni etika, ni religija, ni sustav vrijednosti. Zbog toga
znanstveni napredak mora bili podvrgnut vrednovanju koje je izvan njega samoga.
(931)
Kritika prirodne znanosti ne dolazi samo izvana. Na neprimjerenu glorifikaciju
znanosti, na njena spoznajna ogranienja i potrebu za demokratizacijom ukazuje se i
iz njezinih vlastitih redova (npr. poznati kemiari Labinger i VVeininger). lako znan
stveni eksperti ne predstavljaju instituciju za posljednje odluke, u dananjem drutve
nom i politikom ivotu poeli su igrati zabrinjavajue veliku ulogu: sve vie slua
mo strunjake i na njih prebacujemo odluke, pie kemiar Valerije Vrek. Meutim,
(z)nanosi i struka i njezine 'kompetencije" eslo su kontaminirane tatinom i finan
cijskim interesima. Osim toga, dananje postmoderno doba karakterizirano je neod
reenostima, nepotpunim informacijama i konfliktima i na mnoga pitanja suvremena

znanost nije sposobna dati vrste i brze odgovore. Rije je o sloenim i osjetljivim
problemima koji esto nadilaze njezine mogunosti i na koje ona niti moe niti smi
je sama davati odgovore. Stoga u mnogim sluajevima kompetencija znanosti mora
ustupiti mjesto
referendumu javnosti. Postavlja se zahtjev da se ono io znanstve
nici ine u svojim uredima i laboratorijima podvrgne kritikom oku javnosti i da se
osigura sudjelovanje laika u procesu donoenja odluka kojima se definira i oblikuje
rad profesionalne zajednice. No tu se javlja otpor znanstvenika koji se obino pozivaju
na argument nekompetencije. Kao kriterij kompetencije eslo se namee ime, titula,
struka, disciplina, akademska institucija, broj publikacija... U pozadini je, meutim,
elja za ouvanjem profesionalnog i intelektualnog autoriteta znanstvene zajednice
kao jedine mjerodavne i legitimne da govori o znanosti i donosi prosudbe o opravda
nosti njezinih projekata. Dakle, kompetencija kao pokrie za potpunu (i neodgovornu)
autonomiju znanosti. Kompetencija
kao metamorfoza u instituciju moi
pozicija
je s koje se brani tumaenje istine. Znanost nema monopol u tumaenju istine,
smatra Vrek, tovie, znanosti je potreban prigovor i asistencija javnosti u prevlada
vanju vlastite ogranienosti i samodostatnosti. ... Bez tih procesa otvaranja i svojevrs
ne katarze, znanost otuuje od zdravog razuma {phronesis prema Aristotelu) i drugih
tipova znanja i uvida bitnih za razumijevanje svijeta, ali i za samu znanost - intuicija,
osjeaj, predosjeaj, iskustvo, emocionalna inteligencija, memorija tradicije. Rjee
nje je u interakciji i zdravoj ravnotei znanstvenog autoriteta i laike javnosti ime se
olakava kristalizacija injenica i sprjeava monopol znanosti nad istinom (928).

Poziciju

lijenika

Slinu dominantnu ulogu koju na civilizacijskoj razini ima znanost, u medicini

imaju lijenici. Moderna je kultura medicinu i zdravstvenu skrb povjerila lijenikoj
profesiji i to je injenica koja se smatra samorazumljivom i nitko je ne dovodi u pi
tanje. Zahvaljujui strunom autoritetu koji uivaju, lijenici formuliraju i nadziru
medicinske postupke, te ureduju i usmjeravaju zdravstveni sustav. Takvo stanje stvari
bilo bi prirodno i prihvatljivo kad bi lijenici bili osposobljeni za holistiko shvaanje
kategorija lijeenja, zdravlja i zajednice. Meutim, uz nain na koji se danas koluju
i pripremaju za svoje zvanje, i u dananjem trenutku specijalizirane i tehnologizirane
medicine, oni nisu dorasli spomenutim zadaama. To se odnosi na klinike specijali
ste koji, potpomognuti industrijskom podrkom, danas dominiraju medicinom i zdrav
stvenom skrbi. Lijenici u javnom zdravstvu i socijalnoj medicini shvaaju medicinu i
Zdravstvenu zatitu ire i cjelovitije. Meutim, oni ne sudjeluju u evaluaciji znanstve
nih radova niti u izradi klinikih smjernica i slabo su ukljueni u kreiranje zdravstvene
politike. Na slian su nain u drugi plan stavljeni i lijenici obiteljske medicine. Umje
sto da kao imbenik koji utjelovljuje holistiko naelo, predstavlja ne samo protuteu
velikom broju specijalista, nego zauzima sredinje mjesto u sustavu, lijenik ope me
dicine je podcijenjen, sveden na ulogu skretniara i administratora i praktiki iskljuen
iz procesa odluivanja u zdravstvu.
Lijenici kliniari proglasili su se nadlenima za medicinu i lijeenje. Doktori u
ambulantama uvjereni su tla ine dobro bolesnicima aljui ih na razliite pretrage i
propisujui im skupe preventivne lijekove. Eksperti smatraju da su klinikim smjer
nicama koje tee savrenoj redukciji rizika napravili napredak u skrbi za pacijente.
Istraivai su ponosni na terapijsku ili farmakoekonomsku studiju koja je dokazala ko
rist i isplativost najnovijeg preparata ili na novu manipulaciju s genima ili embrijima.

Meutim, u znaajnom dijelu radi se o postupcima koji proizvode kliniku, psiholo

ku, ekonomsku i kulturno-civilizacijsku tetu. Lijenici to ne razumiju jer su formirani
u jednoobraznoj, redukcionistikoj, tchnicistikoj maniri koja nije proizvela svijest o
slojevitosti i sloenosti drutva, bolesti i bolesnika. Sloga oni ne uvaavaju psiholoki
i drutveni aspekt medicine i zdravstvene skrbi i nemaju uvid u ekonomske posljedice
svojih odluka, odnosno postupaka i u njihovu etiku dimenziju.
Medicina ima snanu etiku, odnosno filozofsku sastavnicu. Ona se manifestira
na svim njenim podrujima, u prvom redu u odnosu prema bolesniku, a isto tako u
primjeni tehnologije, kako na novim podrujima genetike i embriologije, tako u vezi
s klasinom klinikom kazuistikom. Sociolozi upozoravaju da ono to zabrinjava u
vezi s tehnologijom, a lijenici su njeni glavni promotori, jest injenica da se ona iri
neproporcionalno poznavanju i potivanju moralnih, odnosno etikih normi i normi
ljudskih prava u medicini (912). Svijest o pravima bolesnika kao osobe, pravima na
potpunu informaciju i na sudjelovanje u odluivanju o lijeenju, te potivanje tih pra
va zahtijeva mnogo vie od strunog i tehnikog znanja. Mogunost interveniranja u
sferi stvaranja ivota i u njegovoj najranijoj fazi. te sposobnost umjetnog produava
nja ivota i eksperimentiranja sa samom genskom supstancijom ovjeka, otvorile su
brojne etike dileme. Prakticiranjem svega onoga to moderna znanost i tehnologija
omoguuju mogu se potkopati temelji na kojima poiva ivot i opstanak ovjeka i
ugroziti njegova budunost.
Istraivanje i primjena lijekova takoer ima svoju etiku dimenziju. Znanstvenici
i lijenici vole se izjanjavati u tom smislu. Svaka klinika i farmakoekonomska studi
ja na kraju daje prosudbu koristi i tete, odnosno isplativosti istraivanog lijeka. Autori
smjernica za dijabetes, kad zagovaraju strogu regulaciju glikemije vjeruju da njihove
preporuke odraavaju najbolje procjene maksimalne koristi koja moe proizii 1/ te
skrbi (442). U preglednom tekstu koji se bavi odnosom cijene lijeenja i postignute
dobrobiti, eksplicitno sc spominje pojam etinosti: Isto tako je medicinski i eti
ki neprihvatljiv stav i n i ivimo u Hrvatskoj, ne moemo imati vedsku medicinu'.
(595) Na drugom mjestu ukazuje se da se problemu arterijske hipertenzije ne smije
pristupati simplificirano i da ne treba u prvi plan stavljati (kratkorono) ekonomsku
stranu (io je i etiki dvojbeno) (594).
Kategorijama korisnosti, dobrobiti i isplativosti lijenici barataju s neobinom la
koom, no ne samo to. Oni ih i prisvajaju, smatrajui da su u nadlenosti medicine. Na
strunjak, pozivajui se na klinikog eksperta meunarodne reputacije, pie: Pravu
farmakoekonomsku analizu lijeenja hipertoniara morali bi raditi iskljuivo kliniari
(internisti i kliniki farmakolozi), koji najbolje poznaju prirodu bolesti i najbolje mogu
u izraunavanje trokova ukljuiti sve imbenike, od kojih se neki pojavljuju tek nakon
nekog vremena. Jedino lijenici mogu najtonije odrediti ukupnu cijenu i korist svako
ga naina lijeenja. Sve ostale analize prema Costi mogu biti pogubne i za bolesnika i
za budui medicinski napredak. (595) Istina je, meutim, upravo suprotna. Lijenici
kliniari ne znaju nita ili gotovo nita o etici i o ekonomiji. Nastava etike za medi
cinare vrlo je insulicijeiuna i ne dotie se tema iz. ovog kruga, a kolegija ekonomike
zdravstva s poetka studija teko da se netko uope sjea. Kategorije koristi, dobrobiti,
tete i isplativosti ne pripadaju medicini, nego etici. vrsto uvjerenje lijenika da je
jedino i iskljuivo njihova prosudba jamstvo budueg medicinskog napretka, potpu
no je pogreno. Upravo prisvajanje spomenutih kompleksnih kategorija od sirane onih
koji o njima premalo znaju, jedan je od glavnih razloga slabosti i zastranjenja moderne

medicine. Medikalizacija nastaje zahvaljujui komercijalizaciji, ali jednako tako zbog

neznanja i nesnalaenja u odnosu na spomenute kategorije Lijenici koji su postavljali
dijagnostike kriterije za hipertenziju ovako su razmiljali: Hipertenzija treba biti de
finirana kao vrijednosti arterijskog tlaka kod kojih dijagnosticiranje i lijeenje ine vie
dobra no tete. (111) Pitanje j e koliko su kliniari kompetentni i kvalificirani ocijeniti
s t o j e dobro, a to teta. Prema njihovim kriterijima danas gotovo polovica populacije
ima hipertenziju: imaju li svi ti ljudi doista od loga koristi? Moe li se skupi lijek koji
je pokazao djelotvornost u jednog od sto pacijenata nazvati korisnim? Nosi li doista
dobrobit citostatik koji produuje ivot za nekoliko mjeseci ako je kvaliteta tog ivota
mizerna zbog nuspojava? Ono to se ini uinkovito i korisno u uskom kontekstu kli
nike medicine, irenjem diskursa relativira se i esto prelazi u svoju suprotnost. Uini
ti dobro osobi na jedan nain, moe znaiti da smo je istovremeno unesreili na drugi.
Koristiti jednom pacijentu moe znaiti da smo isti as zakinuli drugih deset. Iako troe
veliku koliinu javnog novca, lijenici ne znaju nita o pojmu distribucijske pravedno
sti, a preuzevi moderni potroaki mentalitet, ba kao veina drugih ljudi, zaboravili
su da je vrlina skromnost, a ne rastronost. Ostavimo li po strani svjesne nemoralne
postupke motivirane osobnim probitkom, ostaje dojam d a j e percepcija dobra i dobro
biti u medicini pojednostavljena i pogrena, iako je predmet lijenikog profesionalnog
interesa ovjek i glavni bi peat njegovu poslu trebale davati humanost i etika.
U ovome trenutku, bez dodatnih znanja i uvida, lijenici nisu kvalificirani samo
stalno donositi odluke 0 korisnosti svojih strunih postupaka i dobrobiti populacije
koju lijee. Razlog da odluuju s takvom lakoom lei u injenici da toga nisu svjes
ni. U skladu s duhom vremena, lijenik razmilja i djeluje kao prirodni znanstvenik i
tehniar i smatra d a j e to dovoljno za dobru zdravstvenu skrb. Ako i posjeduje svijest
o vlastitim ogranienjima, ne eli se odrei tradicionalne uloge. U podruju medicine
lijenici su navikli bili glavni i odluivati samostalno. Deklaracija o autonomiji koju je
donijelo Udruenje europskih lijenika specijalista navodi: U odabiru zbrinjavanja i
lijeenja svojih pacijenata lijenik specijalist treba biti neovisan od vanjskog ekonom
skog ili birokratskog pritiska. (932) Ovaj zahtjev podsjea na onaj za autonomijom
znanosti i postavlja se pitanje ne krije li i on elju za slobodom od etikih normi i
drutvene odgovornosti. Drugaija vienja i sugestije doivljavaju se kao nametanje
kontrole i suavanje profesionalne slobode, te kao izraz nepovjerenja u lijeniku stru
ku. Meutim, kritiko preispitivanje klinike lijenike prakse nema za svrhu sijati
sumnje u lijeniku profesiju te njezine dobre i potene nakane, tvrdi Toni Matuli,
nego mu je svrha otkrivati i utvrivati vrijednosne granice klinike prakse koja se
svakodnevno otkriva sve vie tehnikom, a sve manje etikom praksom (930).
Reagirajui na prigovore, lijenici se vole pozivali na etiki kodeks koji im na
lae da ine najbolje svojem pacijentu i na definiciju klinike medicine po kojoj je
ona usmjerena individualnoj medicinskoj potrebi i rjeavanju zdravstvenog problema
pojedinca. S tim se m o e m o sloiti, no u tom sluaju mora postojati svijest 0 tome da
je u kontekstu medicine klinika perspektiva samo jedna od mnogih i da, osposobljeni
samo klinikim znanjem, lijenici imaju ogranienu mogunost razumijevanja zdrav
stvenih problema. Konstruktivan pristup bolesniku i zdravstvenoj skrbi zahtijeva na
putanje monopola i paternalizma, kako prema pacijentu tako i prema predstavnicima
drugih disciplina i ukljuivanje ostalih struka i svjetonazora koji imaju legitimno mjeslo u promiljanju i odluivanju na ovom podruju. Pristali na dijalog ne znai odrei
se profesionalne autonomije i autoriteta, ve imati dovoljno mudrosti za spoznaju da
je zdravlje suvie sloena kategorija da bi bila odgovornost i nadlenost samo jedne

struke, te da je jedino pravo znanje s kojim se moe gradili svrsishodan koncept medi
cine ono koje apsorbira razliita stajalita i svjetonazore i probleme shvaa u njihovoj
cjelovitosti.

Afirmacija

razliitih

perspektiva

njihova

integracija

Podruje medicine iznimno je kompleksno. Tu se susreu i prelamaju razliite

perspektive, od prirodoznanstvcne, preko ekonomske i socijalne do teoloke. Reali
zacija zdravlja interdisciplinarni je pothvat. Osmiljavanje svrsishodnog koncepta
zdravstvene skrbi, kao i racionalno donoenje odluka nemogue je bez uvaavanja raz
liitih stavova i stanovita i to ne na razini deklarativnog partnerstva, ve stvarnog
inkorporiranja i integracije u procesu odluivanja. Uspjena provedba dogovorenih
mjera takoer zahtijeva suradnju razliitih disciplina. U loj interakciji mora sudjelo
vati znanstvenik, lijenik kliniar, strunjak s podruja javnog zdravstva, medicinska
sestra, ekonomist (menader), sociolog, socijalni radnik, psiholog, pravnik, politiar,
filozof, teolog, a i jo poneki nosilac nekog specifinog pogleda na medicinu. No u
prvom redu, u laj razgovor treba ukljuiti bolesnika.
U fokusu medicine i zdravstvene skrbi po definiciji se nalazi pacijent. Nevjeroja
tan je apsurd i anomalija zdravstvenih sustava, d a j e bolesnik iskljuen iz odluivanja
0 svom vlastitom zdravlju i iz procesa donoenja politikih odluka u sferi zdravstvene
zatite. Na to ve godinama upozorava ula Ruinovi-Sunara, predsjednica Hrvatske
udruge za promicanje prava pacijenata (933). Bolesnik, odnosno potencijalni bolesnik,
danas se nalazi u ulozi objekta na kojem se zadovoljavaju interesi razliitih drugih
grupa. Iz. te pozicije on mora prijei u poziciju aktivnog sudionika i partnera u procesu
zbrinjavanja svoje bolesti i organiziranju sustava zdravstvene skrbi. Svaka aktivnost
na tom podruju treba polaziti od njegovih oekivanja, respektirati njegov doivljaj
zdravlja i bolesti i njegove elje i prosudbe vezane uz. lijeenje. Openito, javnost,
odnosno laici, bez obzira to ne posjeduju specifino znanje, pozvani su promiljali
problematiku medicine i zdravstvene skrbi. Subspecijalistiko znanje nije uvjet za kri
tiko razmatranje medicinskih pitanja i dilema. Pozicija je ovdje u prvom redu etika
1 u tom smislu svatko ima legitimitet ukljuiti se u raspravu i participirati u donoenju
odluka. Evidentno je da postoji potreba za veim javnim nadzorom nad lijenikom
praksom i funkcioniranjem sustava zdravstvene skrbi.
Isto vrijedi za istraivaki rad u podruju medicine. Javnosti treba omoguiti
da formulira svoje zdravstvene potrebe i da od znanosti dobije odgovore i smjerni
ce. Stvarni i potencijalni bolesnici moraju biti ukljueni u osmiljavanje istraivakih
projekata, ali i u nadzor njihove izvedbe. Kad je rije o propitivanju i kontroli medi
cinske, i ne samo medicinske znanosti od sirane laika, znanstvenici esto poseu za ar
gumentom nekompelencije - oni koji nisu obrazovani u znanosti i njome se aktivno ne
bave, nisu kvalificirani za kritike sudove o znanosti i ne mogu sudjelovati u stvaranju
njezine javne slike. To, meutim, nije tono. Znanstvenici bolje poznaju znanstvene
injenice i tehnike, ali im esto nedostaje osjeaj za sloenost realiteta. Mnoge tetne
posljedice znanslveno-tehnolokog razvoja vidljive su obinim ljudima, no znanstve
nici ih ignoriraju jer ih svojim mjernim instrumentima ne mogu prikazati i dokazati
(928). Ne-znanstvenici nemaju znanja iz, podruja tehnikog sadraja predmeta istra
ivanja, ah ono i nije potrebno za vrednovanje znanstvenih projekata. Sudovi o znan
stvenim pothvatima oslanjaju se na znanja iz. podruja povijesti, sociologije, etike i
filozofije i upravo su la znanja kljuna za prosudbu drutvene vrijednosti, isplativosti i
etikih implikacija znanstvenih istraivanja (878). U dananjem sloenom vremenu u

kojem znanost gubi kredibilitet, sudjelovanje javnosti u njezinim pothvatima postavlja

se kao imperativ - uvjet za prevladavanje njezinih ogranienja i jamstvo valjanosti i
svrsishodnosti znanstvenih projekata. Za provjeru kakvoe znanstvenog rada kljuan
postaje holistiki pristup i ukljuivanje raznih naina validacijc, razliitih perspektiva,
vjetina i vrsta znanja. Interdisciplinarni dijalog danas, naglaava Valerije Vrek,
postaje osobito vana etika dunost (928).
Medicina, kao i znanost, arena su u kojoj javnost ima pravo sudjelovati i pretresali
sve njihove drutvene, kulturne i politike aspekte. U tu su raspravu pozvani i pripad
nici ire znanstveno-strune zajednice. Lijeenje pojedinca po mnogoemu se razli
kuje od zdravstvene skrbi za cijelo stanovnitvo. Strunjak javnog zdravstva, kao no
silac specifinog uvida i organizator intervencija na populacijskoj razini, neizostavan
je u multidisciplinarnom konceptu medicine i zdravstvene zatite. Njegova je glavna
domena uvanje zdravlja, odnosno preventiva, ukljuujui zahvate na podruju dru
tvenih determinanti bolesti. Medicina ima svoj socijalni i psiholoki aspekt. Drutvo i
psiha utjeu na nastanak bolesti i na njihovo lijeenje, ali i stanje zdravlja stanovnitva
ima povratni uinak na drutvo, odnosno bolest pojedinca na njegovu psihu. Socijalna
medicina, sociologija i psihologija, pruajui uvid u drutveni kontekst i psiholoki as
pekt, imaju vano mjesto u humanizaciji medicine i u osmiljavanju njezina koncepta i
ciljeva. Njihov je zadatak da, uzimajui u obzir drutvene, povijesne i kulturne poseb
nosti odreene sredine, ponude i modele razvoja medicinske tehnologije, te sudjeluju
u izradi kriterija za njezinu evaluaciju. Na isti nain u raspravu je pozvan ekonomist.
On je duan upozoriti da nijedan zdravstveni sustav nema financijske mogunosti da
isporui svaku pretragu i lijeenje koje nudi minimalnu potencijalnu korist. U svijetlu
ekonomskih datosti i ogranienja, od njega se oekuje da odredi financijski okvir u
kojem se mogue kretati i predloi najefikasnije gospodarske modele u zdravstvu. U
ovom interdisciplinarnom projektu svoje mjesto ima i politiar; njegov je zadatak uka
zati na politike okolnosti i ogranienja.
Rasuivanje i opredjeljivanje u podruju medicine i zdravstva iznimno je sloeno.
Kategorije zdravlja i ivota teko su procjenjive i usporedive s drugim vrijednostima;
komplicirano je prosuivati to je dobro i ispravno, a to nije i to se smije, a to ne
smije initi. Oni koji donose odluke, na tom se osjetljivom terenu teko snalaze ili pak
ignoriraju etiki aspekt jer tehniki tip percepcije podrazumijeva moralnu (i politiku)
neutralnost. Meutim, preduvjet za kvalitetan pristup medicinskim problemima je uvid
u njihovu etiku dimenziju, dok je za donoenje ispravnih odluka potrebna specifina
vrsta znanja
orijenlacijsko znanje, znanje o svrsi i smislu, a ono se nalazi u domeni
filozofije i elike. Tu su kao savjetodavci dobrodoli intelektualci humanistike prove
nijencije. Oni e pomoi i u teorijskom definiranju zdravlja, medicine i zdravstvenog
sustava, te njihovih temeljnih vrijednosti, jer o osvijetenosti i artikulaciji tih kate
gorija ovisi regulacija konkretnih pitanja. Teorijska manjkavost i nedoreenost moe,
kako ukazuje Hrvoje Juri, negativno utjecati na medicinsku praksu (934). Medicina
je stoljeima bila usko vezana s religijom i vjera je ljudima uvijek bila oslonac u boles
ti i patnji. Zbog specifinog humanistikog svjetonazora i etiko-normativnog stava
prema ivotu i djelovanju koji je itekako relevantan za medicinu, teolog je apsolutno
pozvao sudjelovati u kreiranju koncepta medicine i zdravstvene skrbi, kao i u odlu
ivanju o bitnim praktinim pitanjima i problemima. On e, kao to lo u nas dosljed
no ini Luka Tomaevi. ukazati na potrebu prevladavanja jaza izmeu materijalnog i
duhovnog, koji je nametnuo moderni svjetonazor. Objasnit e da tek oslobaanje od

okova instrumentalne racionalnosti moe vratiti medicinu, danas pretvorenu u ekspe

rimentalnu djelatnost, svojoj humanoj i holistikoj prirodi, a lijenika svojoj osnovnoj
zadai - skrbi za bolesnika. Podsjetit e lijenika da ne smije bili samo tehniar, tj.
mora najprije doznati tko je njegov pacijent, a tek onda ga lijeiti. Pozvat e, dakle,
na naputanje tehnikog koncepta medicine, io otvara vrata autentinoj humanoj etici
kroz koju se bolesnik afirmira kao osoba i kao subjekt. Upravo jer je osoba, ovjek
posjeduje objektivnu vrijednost koja je transcendentna i nedodirljiva i nesvediva na
objekt. Teolog u diskurs uvodi kulturu ivota, a to je vano jer danas znanost i medi
cinska vjetina mogu biti snano iskuavane da se pretvore u zaetnike manipulacije
ivotom ili ak izvritelje smrti. Teolog upozorava dananjeg monog tehnolokog
ovjeka koji je samouvjeren i ivi u istoj opasnosti da postane Bog, da sve to je
tehniki izvedivo, nije i moralno dobro. Po kranskoj etici ivot je uvijek nepovre
div i nedodirljiv, a kvaliteta ivota, i u toj etici vrlo vana, nikako nije apsolutna jer
se u kvaliteti ivota ne nalazi njegova bit. S kranskog je stanovita stoga upitno
jedan ivot smatrati kvalitetnim, te ga potovali, a drugi nekvalitetnim, te ga unita
vati. U vezi s kakvoom ivota, teolog e ukazali na znaaj trpljenja i bola u bolesti i
postaviti pitanje jesu li to zla koja se pod svaku cijenu trebaju izbjei ili i zlo moe
imati smisla i ljudskih vrijednosti. Bez sumnje e postaviti pitanja - s t o j e bol, s t o j e
patnja, to je smrt, to je ivot, te konano ono najtee pitanje - to je ovjek, jer bez
odgovora na ta pitanja teko je raspravljati o bolovanju i lijeenju (935).
Dakle, okupljeni n a j e d n o m mjestu, strunjaci razliitih profila i nosioci razliitih
svjetonazora, u meusobnoj bi raspravi i interakciji, svaki upozoravajui na specifine
datosli, okolnosti i dimenzije problema, dolazili do konsenzusa o primjeni znanja o
bolestima i lijeenju. Tako bi se raspravljalo o prioritetima u znanosti, osmiljavao na
in istraivanja i prosuivali njegovi rezultati, definirali kriteriji uinkovitosti i ispla
tivosti novih postupaka i tehnologija i donosile odluke o njihovu uvoenju. Na isti
nain usvajale bi se smjernice za kliniku praksu, formulirali nastavni programi, rjea
vala pitanja organizacije zdravstvenog sustava, te razliiti konkretni problemi koje bi
donosila praksa i razvoj medicine. Ovaj interdisciplinarni koncept nije samo ideja; on
ima razraenu metodologiju i infrastrukturu i ve je neko vrijeme u funkciji.
Mjesto susreta razliitih strunjaka i laika, odnosno institucionalna forma za
opisanu mullidisciplinarnu djelatnost definirana je, propisana zakonom i zaivjela je u
praksi. To su bioetiki odbori ili povjerenstva, lako ih se u medicini najee povezuje
s rjeavanjem pitanja u vezi sa zaeem, postupcima s embrijem, transplantacijom i
eutanazijom, osnivanje prvog bioetikog odbora bilo je vezano uz problem dostupnosti
medicinske tehnologije. On je osnovan u Seattleu 1962. godine sa zadaom da odabire
bubrene bolesnike koji e se lijeiti netom usavrenim i tek malom broju pacijenata
dostupnim postupkom hemodijalize (936). Od tada, bioetiko povjerenstvo proirilo
se izvan medicine na druga podruja kao to su poljoprivreda, veterina i biologija, pa
i dalje, j e r zahvaljujui specifinom pristupu i metodologiji rada, predstavlja savren
okvir za rjeavanje mnogih sloenih pitanja dananjice. Naime, razvoj znanosti i teh
nologije u najnovije je doba otvorio dvojbe koje se vie ne mogu smatrati strunim
problemima i ne mogu se rijeiti u okvirima jedne znanstvene grane. Bioetika po
vjerenstva javila su se kao odgovor na tu novonastalu potrebu i utjelovljenje su novog
pristupa i nove znanstvene discipline koja se rodila sedamdesetih godina prolog sto
ljea - bioelike. Bioetika je prostor susreta i razgovora strunjaka razliitih podruja i
nosilaca razliitih perspektiva; ona je mjesto ponovne afirmacije etike u sferi znanosti
i medicine. Tu nije rije samo o novoj znanstvenoj disciplini ili novom filozofskom

pravcu, ve o interdisciplinarnom, ili bolje reeno, naddisciplinarnom podruju koje

obiljeava sasvim poseban i originalan nain razmiljanja i nova paradigma - pluriperspektivizam - koja otvara vrata u novu civilizacijsku epohu (927).
Bioetiki pristup, odnosno paradigmu i pripadajuu integrativnu metodologiju
moemo smatrati prikladnim i vjerojatno najfunkcionalnijim okvirom za raspravu i
nalaenje odgovora na pitanja dananje medicine, ukljuujui ona vezana uz medicin
sku tehnologiju, pa onda i uz lijekove. I Svjetska zdravstvena organizacija u svojim
dokumentima j a s n o naglaava potrebu za integracijom zdravstvenih intervencija, zah
tjev za gledanjem izvan uskih profesionalnih granica i za novim saveznitvom izme
u eksponenata zdravlja (781). U medicini i zdravstvenoj skrbi pluriperspektivizam i
integracija postavljaju se kao imperativ. Jednom kad se doe do tog saznanja, i kad se
u odluivanje u medicini ukljue, uz prirodoznanstvenu i kliniku, i drutveno-humanistika perspektiva i perspektiva potroaa usluge (bolesnika i potencijalnog bolesni
ka), odluivanje moda nee biti lake i bre, no svakako e biti svrsishodnije i plodo
nosnije. Rezultat e biti racionalniji sustav zdravstvene zatite, zadovoljniji bolesnici i
zdravstveni radnici i bolje zdravlje ljudi. Kao posljedica dijaloga, odnosno interakcije,
nain razmiljanja u medicini poet e se mijenjati i ravnotea pomicati s danas domi
nantnog znanstveno-tehnikog i komercijalnog poimanja ove djelatnosti, prema onom
humanom, a etika dimenzija brige za zdravlje ponovo e dobiti na znaenju. Otvorit
e se novi pogledi na medicinu i zdravstvenu skrb, neki problemi nestat e sami od
sebe, a pojavit e se nova pitanja i podruja istraivanja i rada.

Stvaranje svijesti o krizi medicine

Proces mijenjanja medicine i osnaivanja njezine humane i etike dimenzije za
poet e onda kada negativni i nepoeljni aspekti suvremene medicine poslanu sasvim
prepoznatljivi. Ljudi osjeaju da sve vie ovise o medicinskoj industriji, pisao je Ivan
lllich, no rije je tek o mutnoj intuiciji i o vjerovanju da se ta ovisnost ne moe preina
iti. Prije ili kasnije doi e vrijeme, predviao je, kad e se slutnja zgusnuti u monu
silu, a kad kriza povjerenja u medicinu konano nastupi, ona e imati duboke po
sljedice (214).
Rekonstrukcija medicine nee krenuti odozgo. Tamo se nalaze predstavnici
eslablimenta i nosioci monopola kojima odgovara status quo i ele zadrati svoj teri
torij. Pokrenut e je ljudi odozdo, izvan institucija. Meutim, uvjet za to je znanje,
odnosno informacija. Analitiari moderne civilizacije identificirali su i opisali negativ
ne fenomene drutva i medicine i ukazali na rjeenja problema. No te su postavke sla
bo poznate. Obini ljudi o tome ne znaju nita, gotovo nita ne znaju ni lijenici, a vje
rojatno niti oni koji donose politike odluke. Lijenici se s humanistikim sadrajima
kratko susreu na studiju medicine, kada ih, nespremni i bez klinikog iskustva, jo
ne mogu razumjeti na pravi nain. Trajna profesionalna edukacija ne prilazi ni blizu
problematinim stranama medicine. Senzibilizacija za kritiko promiljanje iznimno
je bitna jer od nje kree svaka aktivnost. Ve i sama deskripcija negativnih pojava, kad
bi je netko prezentirao lijenicima i javnosti, povoljno bi se odrazila na kliniku prak
su. Kritika analiza medikalizacije, subspecijalizacijc ili komercijalizacije, pruajui
drukiji pogled na suvremenu medicinu od onog kakav nam se obino nudi, u najma
nju bi ruku bila poticaj za razmiljanje, a vjerojatno i polazite za raspravu u kojoj bi
se formulirali stavovi i zahtjevi za promjenama sadanje medicinske prakse, edukacije
i znanosti. Mediji tu imaju iznimnu ulogu. Postoje mudre knjige i tisue zanimljivih

i relevantnih lanaka, a postoje i ivi ljudi u podrujima od javnog zdravstva, preko

sociologije do filozofije, koji bi znali usmjeriti i organizirati sve nas da radimo na
onim zadacima ije e rjeavanje imati najvee uinke na zdravlje ljudi. To znanje i
te strunjake treba pronai i prepoznati, te prezentirati javnosti. Na laj nain novinari,
kao bitan imbenik u procesu osvjetavanja krize medicine, mogu stvorili polazite za
izgradnju i oblikovanje novog koncepta medicine i zdravstvene skrbi. Nove spozna
je bit e poticaj lijenicima koji u sadanjem trenutku, impregnirani komercijalnim
utjecajem, nemaju dovoljno uvida i senzibiliteta. S vremenom e nastati kritina masa
unutar struke koja e pokrenuti promjene. Osvijeteni lijenici poet e zahtijevati
drugaiju edukaciju, drugaiju medicinsku znanost i novu orijentaciju medicine. Od
bacit e diktat privatnog kapitala i neugodnu poziciju sukoba interesa u koju su dove
deni. Pozvat e na pravedniju globalnu raspodjelu medicinske skrbi. Sada percipirani
kao promotori medikalizacije, doktori bi mogli postati pioniri demedikalizacije koji
e se oduprijeti pretvaranju ivotnih problema u medicinske i ohrabriti samozatilu i
slobodu pacijenta (919).
Istina, preduvjet za recepciju, a onda i za reakciju, je opa razina humanistikog
znanja i senzibiliteta jednog drutva, pozicija koju na njegovoj ljestvici vrijednosti
imaju profesionalna etika, drutvena odgovornost, kritinost, skromnost, empatija, a
to su kategorije koje se grade kroz sustav ope edukacije, od djejeg vrtia do visoke
kole i koje se razvijaju kroz sadraje koje nam svakodnevno prezentiraju sredstva
javnog priopavanja. Rije je o vrednotama koje smo u novije vrijeme materijalistiki
orijentirane znanstveno-tehnike civilizacije poneto zagubili. Pred nama je zadatak
da ih vratimo u ivot i u sklopu opedrutvenog, pa i globalnog konsenzusa ponovo
izgradimo svijest inspiriranu vrijednou ivota, uzajamnou i solidarnou, te du
hovnim i etikim vrednotama.
Zato taj zadatak ne zapoeti upravo kritikom medicine? Prvi korak je, dakle,
stvaranje svijesti o krizi medicine. Iz te svijesti nastat e promjena ponaanja bolesni
ka i ljudi openito i promjena rada lijenika. Iz te svijesti rodit e se i medicinsko
bioetiko povjerenstvo u pravom smislu rijei. To je ono povjerenstvo u kojem e rav
nopravno i s uvaavanjem razgovarati i odluivati nosioci svih relevantnih svjetona
zora u medicini. I onda e ono prii koncipiranju drugaije i kvalitetnije medicine i
zdravstvene skrbi, na nain da cjelovito osmiljava jedan za drugim sve njihove bitne
aspekte i sastavnice. Poet e, vjerojatno, od redefiniranja pojmova zdravlja i bolesti.

Novi koncept bolesti i lijeenja

Svrsishodan koncept medicine, funkcionalan ustroj zdravstvene skrbi i racionalno
odluivanje u sklopu zdravstvene politike i klinike prakse, podrazumijevaju primjere
nu percepciju bolesti. Jedan od glavnih uzroka krize suvremene medicine je redukcija
pojmova zdravlja i bolesti na njihovu biomedicinsku sliku, tj. eliminacija svih drugih
sastavnica i aspekata tih vieslojnih i kompleksnih kategorija. Uz pomo (medicinske)
ontologije i epistemologije ove e pojmove trebati redefinirati i razjasniti njihov logi
ki status, kao i znaenje drugih pojmova koji su s njima u vezi (214,934). Dijagnoze
i klasifikacije bolesti nisu ateorijske i bezvijednosne. One sadravaju ontoloke poj
move o tome s t o j e stvarni poremeaj, epistemoloke pojmove o tome to predstavlja
znanstveni dokaz i metodoloke pojmove o lome kako treba vriti istraivanja (14).
Ne postoji dogovor o lome kako definirati bolest, moda zato to je jednako teko
odredili s t o j e to zdravlje (937). Svaka civilizacija, pisao je Ivan Illich, definira svo-

je vlastite bolesti. Svaka bolestJe drutveno kreirana stvarnost. Njen znaaj i sve to
je s njome povezano ima svoju povijest (prouavanje te povijesti omoguuje nam da
shvatimo do kojeg smo stupnja zarobljenici medicinske ideologije u ijem smo duhu
odgojeni) (214). Koncept zdravlja i bolesti proizvod je odreene kulture u odreenom
trenutku povijesti i tu nema univerzalne valjanosti. Suvremena zapadna civilizacija
bolest uglavnom smjetava u tijelo, no postoje elnomedicinski sustavi koji je odreu
ju mnogo ire, ukljuujui u nju drutvene, natprirodne i moralne elemente. Kritiari
medicine smatraju da bi Zapad upravo od tih kultura imao tota nauiti, umjesto da
pod krinkom edukacije, razvoja i modernizacije, kroz kulturni pa onda i medicinski
imperijalizam lokalno znanje proglaava manje vrijednim i tako razara tradicionalne
medicinske sustave (14).
Zapadna medicina zastranila je u jednoobraznosti. eli li vratiti funkcionalnost
svome sustavu, morat e stvarno, a ne samo deklarativno prihvatiti holistiku defini
ciju zdravlja proklamiranu od Svjetske zdravstvene organizacije, te kompleksno odre
enje bolesti koje ukljuuje i njezine izvantjelesne sastavnice. U taj koncept treba vra
titi sve indikatore zdravlja i bolesti, izmeu ostalog subjektivni doivljaj zdravlja i
zadovoljstvo ivotom. Novi pristup mora pomiriti bioloki s psiholokim, socijalnopolitikim i kulturno-povijesnim pogledom i razumijevanjem. Sve ove determinante
zajedno utjeu na pojavu, ishod i doivljaj bolesti i ine kontekst u kojem se ona moe
uspjeno lijeiti i sprjeavati.
Uvaavanje razliitih odrednica bolesti ne znai da e njena definicija biti ira.
Naprotiv, ako se bolest shvati kao subjektivni osjeaj tegobe ili poremeaja, to e zna
ajno reducirati broj patolokih stanja u klinikim udbenicima i prirunicima. Mo
derna medicina bolest definira pomou laboratorijskih i tehnikih parametara i progla
ava je kad postoji znaajniji otklon od normale, tj. od prosjeka. To obino znai d a j e
u svakom teslu nenormalno ili bolesno oko 5% ljudi. Ako se primijeni dovoljan broj
pretraga, svatko e u nekom smislu biti bolestan (937). Najnoviji pristupi poput onoga
koji rabi ciljnu vrijednost parametara, dodatno olakavaju proglaavanje bolesti. Ovak
vo tehniko shvaanje, potpomognuto korporacijskim utjecajem, rizik obolijevanja
pretvorilo je u patoloko stanje, a takvima su proglaeni i normalni ivotni procesi kao
roenje, starenje, seksualnost, nevolja i smrt. Rije je o tetnom i neodrivom koncep
tu i vrijeme je za njegovu temeljitu kritiku jer nam u protivnom svima prijeti opasnost
da postanemo pacijenti. Neophodan je povratak tradicionalnom shvaanju bolesti koje
podrazumijeva prisutnost simptoma ili disfunkcionalnost nekog dijela tijela ili osobe
u cjelini. To je put demedikalizacije koja mora bili postavljena kao jasno definiran i
sustavno voden politiki projekt (288).
Meutim, najbolji je put ozdravljenju, tumae nam filozofi i teolozi, eliminacija
shvaanja bolesti kao neeg neprirodnog i neprijateljskog. Najsvrsishodniji koncept
bolesti je onaj po kojem je bolest sastavni dio ivota koji treba prihvatili i s kojim se
treba nositi (877). JKroz pozitivan i konstruktivan odnos prema bolesti, ona prestaje
biti problem, ve postaje sredstvo kojim jaamo osobnu snagu i autonomiju (214).
Patnja nije psihopatologija. Ne-zapadne kulture vide je kao nain za osnaivanje vlas
titih sposobnosti i ne rjeavaju je u medicinskom, nego u socijalnom okruenju (14).
Moderna zapadna kultura stvorila je svijest da su patnja, bolest i smrt neprihvat
ljive i nametnula sukob izmeu zdravlja i bolesti, te ivota i smrti. Ljudi se vie ne
mire s boleu i starou i od medicine zahtijevaju borbu protiv smili (938). Duljina
ivota se poveala, no taj viak godina ljudi uglavnom provode u loem zdravlju, op
tereeni reumatizmom, invalidnou zbog cerebrovaskularnih bolesti, demencijom i

depresijom. U razdoblju od 1981. do 2001. ivotni se vijek u Velikoj Britaniji produ

io za 4-5 godina, no ene, primjerice, od oekivanih 80 godina, deset proive u bo
lesti i onesposobljenosti (939). Europljani u bolesti provedu prosjeno oko 7,5 godina
ivota (Hrvati 8,2 godine) (6). Starenje stanovnitva imat e duboke implikacije na
zdravstvenu i socijalnu sliku zajednica, te na dostupnost zdravstvene zatite u godi
nama koje su ispred nas (781). Taj uvelike potcijenjen globalni problem zahtijevat e
konsenzus oko izbora izmeu kvantitete na jednoj, i kvalitete ivota na drugoj strani.
U najskorije vrijeme morat emo odluiti hoemo li, uz ogromne trokove, inzistirati
na produenju ivota (vie godina ivotu), ili emo pristati na neto manje godina,
no provedenih u boljem zdravlju, s manje bola, invaliditeta i osamljenosti (vie ivo
ta godinama), i s manje siromatva i drutvene nepravde.
Redefinicija pojma bolesti imat e za posljedicu drugaija oekivanja od medi
cine i njezinu drukiju koncepciju. Medicina e se otvoriti za alternativne poglede na
zdravlje, bolest i lijeenje i inkorporirat e ih u svoj sustav. Snana tendencija superspecijalizaciji bit e obuzdana na raun integrativnosti. Lijenik ope i obiteljske me
dicine dobit e sredinje mjesto u sustavu zdravstvene skrbi. Njegovom afirmacijom
bit e prevladan fragmentirani pogled na bolesnika i medicini vraena holistika i sin
tetika dimenzija. Sadanji dominantni model okrenut lijeenju i klinici bit e nado
mjeten onim koji daje prednost preventivi i zdravom drutvenom okruenju. Utjecaj
trine ekonomije i korporacijska praksa bit e reducirani, trend ekonomizacije me
dicine e biti zaustavljen i umjesto trinih, zdravstveni e sustav ponovo biti voen
ponajprije etikim vrijednostima (934). Tehnoloki i industrijski element medicine bit
e sveden na razumnu mjeru. To ne znai antitehnoloku orijentaciju, niti zahtjev za
zaustavljanjem razvoja. Rije je o izboru one tehnologije koja je uinkovita i odriva',
tj. ne slui samo uskoj grupi, ve daje rezultate na dobro zajednice, i koja ne oponaa
praksu drugih zemalja, ve je prilagoena lokalnim uvjetima (871).
Na zdravom konceptu bolesti i medicine moe se izgraditi i racionalna terapijska
strategija. Suvremena medicina efikasna je u rjeavanju akutnih bolesti i problema,
poglavito na podruju kirurgije i urgentnih intervencija. Taj dio zdravstvene skrbi tre
ba zadrati i dalje razvijati. Kad je rije o konzervativnom lijeenju i zbrinjavanju kro
ninih bolesti, meutim, lijeenje se uglavnom poistovjeuje s davanjem medikame
nata. Tablete se doista ine najjednostavnijim rjeenjem medicinskih problema, kako
za lijenike, lako za pacijente. Doktoru tede vrijeme, jednostavne su za primjenu i
bolesnika oslobaaju napora oko lijeenja i sprjeavanja bolesti, kao i odgovornosti za
Vlastito zdravlje. Meutim, slijepo vjerovanje i iskljuivo oslanjanje na lijekove, kao
i shvaanje lijeenja kao uzimanja tableta treba biti prevladano. U medicini sc radi o
zdravstvenoj skrbi, dakle o cjelovitoj brizi za pacijenta. Razumijevanje, suosjeanje,
rjeenje, uzajamna komunikacija i povjerenje - elementi su jednako vani, a nekad i
vaniji od davanja lijekova. Pacijenta valja potedjeti nepotrebnih pretraga i terapij
skih postupaka, a kad je lijeenje indicirano, mora mu se dozvoliti da sam artikulira
svoja oekivanja od terapije. Poto su mu izloeni svi aspekti bolesti, prognoza, tera
pijske mogunosti i korist od lijeenja, treba potovati njegove elje i sklonosti. Dio
ljudi voljan je prihvatiti vei rizik nepoeljnog dogaaja u zamjenu za ugodniji i bezbriniji ivot i nije zainteresiran za \ jenost, ve za kvalitetu ivota i 'brz kraj* kad
za to doe vrijeme (305). U novi koncept lijeenja bit e ukljueni tradicionalni po
stupci i oni iz kruga alternativne medicine, samopomo, te podrka obitelji i zajednice.
Prednost pred lijekovima imat e nemeikamentozne, javnozdravstvene i eukacijske
intervencije.

Odluka o uvoenju lijekova donosit e se paljivo i nakon cjelovite prosudbe,

naroito u sluaju preventivne farmakoterapije. Izbor e se rukovoditi stvarnom, tj.
klinikom uinkovitou, sigurnou i cijenom. Standardi djelotvornosti, kodljivosti,
isplativosti i korisnosti u klinikim studijama bit e definirani multidiseiplinarno, a to
e dovesti do porasta kriterija i do zahtjeva za puno uvjerljivijim rezultatima nego to
je danas sluaj. Time e sc suziti indikacije za lijekove, to e imati svoj odraz na
postupak registracije lijekova. Postavljanjem evaluacije farmakoterapije na zdrave te
melje, mnogi e preparati otpasti kao nepotrebni. To se naroito odnosi na podruje
prevencije gdje e se propisivati puno manje lijekova nego danas jer e postati jasno
da se radi o praktiki beskorisnim sredstvima i neisplativim postupcima. Slino e se
dogoditi u sluaju neizljeivih bolesti u terminalnoj, a moda i u ranijoj fazi bolesti,
ako se zakljui d a j e omjer koristi i tete od lijeenja, npr. citostaticima, takav da ne
opravdava njihovu upotrebu. U primjeni e ostati postojei djelotvorni simptomatski
i etioloki lijekovi za akutne i kronine bolesti i uvodit e se novi koji e u meuvre
menu biti pronaeni zahvaljujui neovisnoj i ispravnim motivima voenoj medicinskoj
znanosti. Preparati koji se danas masovno propisuju za prevenciju kardiovaskularnih
i drugih bolesti davat e se selekcioniranim grupama bolesnika u kojima su pokazali
nedvojben i relevantan kliniki uinak. Stariji ljudi, obzirom da se takva terapija isplati
na dulji rok, bit e u znaajnom dijelu poteeni ove grupe lijekova. Studija isplativosti
kakva se danas primjenjuje nee se koristiti zbog neizgraenosti metodologije, a dok
nova ne budu formulirana, odluke e se oslanjati na neposrednu cijenu lijeka, odnosno
lijeenja (940). Uz istu ili slinu djelotvornost, prednost e imali jeftiniji pripravci.
Smjernice za kliniku praksu u dananjoj e formi biti odbaene. Razmotrit e
se postoji li uope potreba za preporukama tog tipa. Ako se to nae potrebnim (neka
vrsta protokola je poeljna radi konflikata koje sam lijenik ne moe razrijeili), prii
ee se njihovoj izradi, ali uz jasno definirane javnozdravstvene ciljeve, iri i raznolikiji
odbor sastavljaa i drugaiju metodologiju od postojee.

Nova edukacija
Jedan od prioriteta u graenju nove medicine bit e medicinska edukacija. Ono
to se danas naziva trajnom profesionalnom izobrazbom lijenika, a predstavlja nasumini zbir predavanja i simpozija veinom u reiji medicinske industrije, trebalo
bi dobiti svoju ureenu formu i raznoliki i uravnoteeni sadraj, u skladu s prethod
no definiranim ciljevima. A glavni cilj i smisao edukacije trebala bi biti ponuda i
rokog spektra znanja relevantnog za kliniku praksu, kako bi se lijeniku omoguilo
donoenje struno ispravnih, racionalnih, pravednih i humanih odluka. U tom smislu
nezaobilazno je ukljuivanje drutveno-humanistikih sadraja iz podruja etike, teo
logije, sociologije i socijalne medicine, ekonomije, zdravstvene politike i si. Lijenici
ma bi trebalo prezentirati aktualne dvojbe, strune diskusije i kritike koje se vode oko
razliitih aspekata suvremene medicine, o kojima oni sada nemaju nikakvih saznanja.
Takoer bi ih trebalo poduiti snalaenju u informacijama i njihovoj obradi (menadmentu), upozoriti ih na jednostranost informacija koje dolaze iz komercijalnih izvora i
upoznati ih s marketinkim tehnikama medicinske industrije.
Lijenici ne ue o tome kako interpretirati znanstvene studije i kako rezultate me
dicinskih istraivanja prenositi u dobre klinike odluke. injenica dokazana znanstve
nim istraivanjem prije primjene zahtijeva obradu, tj. ocjenu valjanosti, korisnosti i

upotrebljivosti. U lom sklopu od najveeg znaaja bilo bi rastumaiti lijenicima raz

liku izmeu relativne i apsolutne redukcije rizika i izmeu statistike i klinike zna
ajnosti, skrenuti im pozornost da se o uinkovitosti medicinske intervencije ne pro
suuje samo na temelju jednog istraivanja, nego na temelju sustavnih pregleda koji
obuhvaaju zadnjih dvadesetak godina i upozoriti ih na utjecaj medicinske industrije
na znanstvena istraivanja. Neka su znanja iz ovog kruga dostupna (npr. projekti oko
asopisa JAMA i BMJ) i sve se vie ukljuuju u programe medicinskih uilita.
Naroitu vanost u trajnoj edukaciji trebalo bi dobiti uenje o tome s t o j e dobro
lijeenje, a u sklopu toga, kako donijeti ispravnu iarmakoterapijsku odluku. O isprav
n o m propisivanju lijekova, upozorava Nick Barber, ima iznenaujue malo znanja i
dostupnih informacija. Paradoksalno je da oni koji preporuuju lijekove ne poznaju
njihove indikacije, djelotvornost i isplativost. Propisivaima treba razjasniti osnovne
pojmove vezane uz farmaceutske preparate, a to su uinkovitost, neeljeni uinci i
isplativost, te im skrenuti pozornost na znaaj uvaavanja bolesnikove elje i izbo
ra (940). Valja im ukazati na to da, to danas nije sluaj, uvode samo pripravke za
koje postoje uvjerljivi dokazi o djelotvornosti i nekodljivosti, te one koji su jeftini,
odnosno lijekove koji ne pomau samo pojedincu, ve pridonose zdravlju populaci
je i ne tete drutvu bespotrebno iscrpljujui njegovu materijalnu osnovicu. Poduka
0 kritikom vrednovanju lijekova, u prvom redu onih namijenjenih prevenciji bole
sti, zasluuje danas poseban naglasak u edukaciji. Neobino je vano da lijenik bude
osposobljen prosuditi koliko je pacijent realno ugroen i treba li uope terapijski in
tervenirati. Jedan od vanih zadataka TMl trebala bi biti i racionalizacija u mnogim
podrujima sada preiroke i nepotrebne dijagnostike obrade.
Na slinim postavkama trebalo bi organizirati edukaciju drugih strunih prolila u
zdravstvenoj skrbi, te edukaciju administracije, koja se, kao i lijenici, nalazi u pozici
ji kupca zdravstvenih usluga.
Najvaniji preduvjet za kvalitetu trajne izobrazbe je oslanjanje na neovisne izvo
re informacija i nastavnike koji nisu u vezi s komercijalnim subjektima. Medicinske
obrazovne institucije i strune udruge imaju obavezu prema profesiji i drutvu da
ispravljaju potencijalne pristranosti. Samo osiguravanjem neovisnog informiranja,
smatra Arnold Relman, lijenici mogu reafirmirati potporu trajnim vrijednostima
svoje struke i ostvariti veu ansu da zadre profesionalno samopotovanje i povje
renje bolesnika i javnosti (622). Javnost na Zapadu trai veu odgovornost sveuili
ta i inzistira da budu neovisna od financijskog interesa i slue drutvu kao nepristrani
izvor i arbitar znanja.
Spomenuli zahtjevi u sklopu trajne medicinske edukacije vrijede i za poslijedi
plomsku izobrazbu. Ovdje postoji jasna potreba za interdisciplinarnim studijima koji
bi integrirali znanja s razliitih podruja relevantnih za medicinu i osposobili lijeni
ke za iri uvid i promiljanje. Jo je bitnije dodiplomsko medicinsko obrazovanje. I
tu bi drutveni i humanistiki sadraji morali nai vie mjesta. Medicinski fakultet,
umjesto lijenika tehnokrata i birokrata, trebao bi formirati lijenika humanistu koji je
osposobljen za holistiki pristup viedimenzionalnim kategorijama bolesti i lijeenja.
Svijest o medicini kao humanoj djelatnosti, odnosno svijest o dostojanstvu i pravima
pacijenta morala bi biti okosnica svog drugog medicinskog znanja kako bi lijenik bo
lesniku pristupao kao individui, a ne kao patolokom slanju ili sklopu laboratorijskih
1 drugih tehnikih nalaza (913). S pojavom bioetikih problema i rasprava, ljudska
i etika dimenzija lijenike formacije, do sada zapostavljena, postaje nezaobilazna.

smatra Luka Tomaevi. Oito se uvia da nije dovoljna samo informativna sprema,
ve daleko vie ona formativna koja zadire u ljudsku nutrinu i stvara sustav vrednota.
(935) Studij medicine trebao bi promovirali profesionalni moral i odgovornost i izgra
dili lijenika koji je u slanju odgovoriti etikim izazovima koji ga ekaju u praksi. Ko
nano, zadatak medicinskog obrazovanja trebao bi biti formiranje kritikog diskursa i
samopouzdanja potrebnog za samostalno istraivanje i prosuivanje, za slobodu djelo
vanja po vlastitom znanju i savjesti i za otpor pokuajima manipulacije i smjernicama
upilne valjanosti koje nameu autoriteti.
Sama struna zajednica konstatirala je d a j e akademska medicina u krizi. Inicija
tiva za njen spas i revitalizaciju, artikulirana u obliku meunarodne kampanje, poziva
na javnu debatu i traenje novih strategija i perspektiva, te predlae promjenu njezine
koncepcije i ustroja (922). Institucija medicinskog profesora, koja klinikog subspecijalistu promovira kao mjeru prestia i uspjeha i kao uzor akademskog lijenika, ta
koer mora doivjeti korekciju. Nuno je izgraditi drugaije kriterije napredovanja i
kao uvjet za akademsko zvanje postaviti holistiki pristup pacijentu, medicini i zdrav
stvenoj skrbi, humane vrijednosti, profesionalni moral, irinu horizonta, kreativnost
i viziju (a ne puko reproduciranje luih spoznaja) i socijalnu inteligenciju, odnosno
drutvenu odgovornost (923). Takav e se ekspert onda moi distancirati od komer
cijalnih pritisaka, planirati originalna i svrsishodna istraivanja, objektivno prenositi
znanje i biti spreman na suradnju s predstavnicima drugih struka. Da bi mogao formi
rati takvog znanstvenika i nastavnika, akademski medicinski sustav morat e doivjeti
preustroj na nain da integracija razliitih znanja i strunih perspektiva postane njego
vo glavno obiljeje.

Nova medicinska znanost

Multidisciplinarni pristup medicini iznjedrit e i drugaiju medicinsku znanost.
Njeno temeljno obiljeje bit e sloboda znanstvenika da istrauju to god ele (u okvi
rima znanstvenoistraivake estitosti) i za iji raun ele. Meutim, javne institucije
- drava, sveuilita i znanstvenoistraivaki instituti - imat e pretpostavljeni bio
etiki odbor za medicinsku znanost. U njemu e se nalaziti znanstvenici i strunjaci
prirodnog, drutvenog i humanistikog usmjerenja i korisnici zdravstvenih usluga.
Oni e, u skladu s identificiranim zdravstvenim problemima zajednice odrediti svrhu i
ciljeve znanstvenog rada u medicini (koji e biti u suglasju s prethodno utvrenim te
meljnim vrijednoslima-voiljama znanosti, jer ona nije bezvrijednosna i izvan utjecaja
kulture iji je sastavni dio). U tom okviru, uz maksimalnu zatitu slobode istraivanja,
prioritet e dobili projekti s najveim potencijalom rjeavanja vodeih zdravstvenih
problema. Bit e to istraivanja motivirana svrsishodnou i znaajem za zdravlje lju
di i to u irem kontekstu ivota u drutvu, pa i na planeti. Sluenje ovjeku i dobrobit
drutva bit e temeljni zahtjev istraivanja, a javna i financijska odgovornost glavni
kriterij za istraivaa. Takva znanost dat e odgovore na bitna pitanja zdravlja i bolesti
i pruiti smjernice za izgradnju i ureenje takve zdravstvene i politike infrastrukture
koja e imati najbolje efekte na zdravlje stanovnitva.
Ukljuivanjem razliitih perspektiva proiril e se polje istraivanja i afirmirati
timski rad znanstvenika raznih prolila. Umjesto medicinske industrije, lijenici e nai
druge partnere s kojima e imati vee anse za pronalaenje uzroka bolesti, pa onda
i za njihovo lijeenje. Naglasak e se pomaknuti s tehnolokih na intelektualne izazo-

ve, a drutveni, kulturni i etiki aspekti bolesti i lijeenja bit e predmet izuavanja u
mnogo veoj mjeri nego sada. Na znaenju e dobiti kritiki orijentirana istraivanja
postojee medicinske prakse, na primjer ona o utjecaju tehnologije i industrije na zna
nost, medicinu i zdravlje. Djelovanje siromatva i nejednakosti na zdravlje predstav
ljat e pravi izazov kreativnosti istraivaa. Slijedom rezultata etiolokih istraivanja,
oblikovat e se terapijske intervencije. Nova orijentacija medicine i nova koncepcija
bolesti i zdravlja zahtijevat e formuliranje drugaijih mjera ishoda i indikatora kva
litete terapijskih postupaka. Pokazat e se da postoji potreba za cjelovitom i viedimenzionalnom evaluacijom medicinskih i zdravstvenih intervencija. Medicina ute
meljena na dokazima kakvu danas poznajemo, bit e prevladana. Pojam korisnosti
intervencije doivjet e redefiniciju i postat e j a s n o d a j e dizajn istraivanja u stvari
etiko pitanje. Ovakvim pristupom bit e mogue identificirati neuinkovite i tetne
terapijske procedure, ali i lane, umjetne medicinske potrebe. Nestat e eksperimenti
s desecima tisua ispitanika jer e biti jasno da su intervencije ija se djelotvornost
moe dokazati jedino na taj nain, u biti beskorisne.
Ovakav koncept zahtijevat e izgradnju nove metodologije istraivanja i valoriza
cije terapije. Melodian i statistiari korigirat e mjerila valjanosti i ugraditi prosudbu
stvarnog znaaja medicinske intervencije u protokol znanstvenog rada. Farmakoekonomske studije izgledat e drugaije od onih koje danas prevladavaju. U izradi sustav
nih pregleda koristit e se multidimenzionalne tehnike koje e kombinirati rezultate
razliitih istraivanja. Dogodit e se i promjena same metodoloke paradigme. S danas
dominantnih kvantitativnih istraivanja koja fragmenliraju stvarnost i ne sadre etiku
dimenziju, dogodit e se pomak prema kvalitativnim istraivanjima koja omoguu
ju holistiko sagledavanje i vrijednosni sud. Za razliku od prebrojavanja i raunanja
(racionalistika paradigma), znanost e se u veoj mjeri okrenuti opisivanju i inter
pretaciji, odnosno tehnikama zdravog i razumnog zakljuivanja - redukciji i sintezi,
konstrukciji i rekonstrukciji, komparaciji i tipologiji (naturalistika paradigma). Ra
diti po naturalistikoj paradigmi svojstvena je tehnika naeg uma. Svaki ovjek bio
loki je posjeduje, ali je eslo potisnuta kvantitativnom, racionalnom paradigmom,
pie Silvije Vuleti. Navodi da u teoriji metodologije postoje stavovi da kvalitativno,
zdravorazumsko znanje (engl. common-sense knowledge) predstavlja osnovu i pret
hodi kvantitativnom znanju. Kvalitativna paradigma danas je neopravdano zanemare
na, naroito u kompleksnom podruju javnog zdravstva, gdje je zdravstvene potrebe
i sustave unaprjeenja zdravlja primjerenije opisivati i procjenjivati putem koncep
tualne analize i prikaza (941). Kvalitativnim metodama dobiva se bolji uvid u ishod
dugoronih intervencija koje se primjenjuju na zajednicu a ne na pojedinca, no vrlo su
vrijedne i na podruju zbrinjavanja kroninih i multimorbidnih bolesnika, pa i kad se
radi o farmakoterapiji. U evaluaciji terapijskih intervencija, umjesto randomiziranog
klinikog pokusa, korisnije bi bilo primjenjivati studije ishoda. Ta vrsta istraivanja
(engl. outcomes studies) usporeuje kako bolesnici reagiraju kad ih se lijei na razli
ite naine, no u prvom redu cijene subjektivnu procjenu bolesnika i ne inzisliraju na
standardiziranju pristupa, niti na izdvajanju pojedinanih intervencija. Studije ishoda
danas se smatraju manje rigoroznima i manje vjerodostojnima (778). Kad se shvati
da su u stvarnosti intervencije rijetko kad izolirane i da esto imaju aditivni i sinergistiki efekt, te d a j e subjektivni osjeaj zdravlja vaniji od tehnikog pokazatelja, a
zadovoljstvo bolesnika glavni indikator kakvoe zdravstvene skrbi, kvalitativna meto
doloka paradigma i studije ishoda dobit e na znaenju i to e biti jedan od znaajnih
elemenata u izgradnji svrsishodnije medicinske znanosti.

Umjesto zakljuka
(Znakovi novog doba)

U potrazi za uzrocima velike potronje lijekova i za rjeenjima tog problema, do

li smo, ini se do kraja. Istraivanje nas je dovelo do itavog niza spoznaja o manifes
tacijama toga fenomena i njegovim pokretaima, no najvie o duhu vremena u kojem
ivimo. U prii o lijekovima krije se pria o naem dobu, u njoj se zrcale mnoga bitna
obiljeja nae epohe. Sada kad smo ih identificirali i osvijestili, jasno je da se nemamo
ime pohvaliti. Neprimjereni, zastranjeli, pa i izopaeni oblici djelovanja, danas ve
dominantni i raireni do prepoznatljivosti, znak su d a j e naa epoha u zadnjih nekoliko
desetljea ne samo prezrela, ve d a j e poela trunuti. Fenomen lijekova instruktivan je
za promiljanje znanstveno-tehnike civilizacije u kontekstu njezine degeneracije; on
je argument za tezu o njezinu propadanju.
Mi se sada, kako pie Ante ovi, nalazimo na prijelomu civilizacija. U razdoblju
smo kada negativni fenomeni naeg doba postaju prepoznatljivi
oni se kristaliziraju,
te nastupa vrijeme njihova preispitivanja i kritike. Iz te kritike raaju se ideje koje uti
ru put novoj epohi, epohi koju e obiljeavati drugaiji duh i novi sustav vrijednosti.
Taj je proces ve zapoeo. U razliitim podrujima ivota sve su brojniji alter
nativni pokreti i grupe koje se opiru postojeem ustroju i ive u skladu s nadolazeim
novim senzibilitetom i svjetonazorom. Veina je dananjih intelektualaca negativno
orijentirana prema suvremenoj civilizaciji, a velik je broj aktivno angairan u kritici i
rekonstrukciji postojeeg sustava. Filozofi, sociolozi i ekonomisti kritiziraju neoliberalni kapitalizam i nepravedni globalni ustroj kojim vlada gospodarsko i vojno nasilje.
Na tim temeljima sve vie jaa antiglobalizacijski i ekosocijalni pokret. Javljaju se
alternativni koncepti ekonomije koji naputaju strategiju rasta i okreu se ekoloki i
socijalno odrivoj autonomnoj proizvodnji. Sve se vie ukazuje na tetnost koju pro
izvodi rastua primjena tehnologije. Savjesni i zabrinuti znanstvenici okupljaju se oko
pokreta za drugaiju znanost, onu koja se odmie od mehanike i specijalne strane i
pribliava svojoj organskoj i holistikoj prirodi. Pokreu inicijative (npr. Konvenci
ja o znanju) kojima se zahtijeva vraanje moralne dimenzije znanosti, njeno sluenje
javnim interesima i pripadnost globalnome drutvu. Otvoreno kritiziraju instrumenlalizaciju i zlouporabu znanosti. Takvih odgovornih znanstvenika ima i u naoj sredini
(72,928). Osnivaju se neovisne organizacije i asopisi koji objavljuju istraivanja to
odudaraju od dominantne struje i otvoreni su kritikom komentiranju razliitih znan
stvenih tema. Neovisnost od komercijalnih subjekata dobiva na znaenju i sve je vie
istraivakih pogona, uilita, instituta za procjenu tehnologije, strunih drutava, rccenzentskih kua i si., koje iskljuuju privatne izvore financiranja.

Kad je rije o medicini, svjedoci smo da se gubi povjerenje u institucionalni

zdravstveni sustav. U skandinavskim zemljama i drugdje, grupe roditelja odbijaju cijep
ljenje svoje djece; pojedinani sluajevi javljaju se i u nas (942). Bolesnici se okreu
alternativnim terapijskim postupcima. U okrilju zapadne medicine poinju se praktici
rati holistiki pristupi zdravstvenoj skrbi. Izgrauju se drugaiji psihijatrijski sustavi i
ta se disciplina pokuava rekonstruirati na temeljima koji se bitno razlikuju od aktual
nih (757). Javljaju se novi pokreti za zdravlje temeljeni na predanosti socijalnoj pravdi
i skupine koje promiljaju alternativne sustave zdravstvene skrbi (845,711).
I politike strukture shvaaju da postojei koncepti i modeli u medicini ne mogu
odgovoriti svojoj zadai. Nacionalne vlade, Europska unija, Vijee Europe, Svjetska
zdravstvena organizacija, razrauju strategije kojima je cilj poboljati efikasnost su
stava zdravstvene zatite. Kao cilj zdravstvene politike postavljene su zdravstvene
usluge ija su obiljeja korisnost, uinkovitost, dostupnost, financijska odrivost, suosjeajnost i drutvena prihvatljivost. Dravne agencije poput FDA, konstatirajui
neefikasnost sustava za razvoj i regulaciju lijekova, pozivaju na njegovo unaprjeiva
nje (392). Zadnjih godina aktualizirane su socijalne odrednice zdravlja. Osmiljavaju
se naini za poveanje aktivnosti bolesnika na razvijanju samozalite i uzajamne po
moi i izrauju modeli koji osiguravaju sudjelovanja korisnika u odluivanju o ciljevi
ma i prirodi zdravstvene skrbi U tom sklopu gotovo sve zemlje Europe pripremaju ili
ve imaju zakone o pravima pacijenata.
Pokret za zatitu prava potroaa rastui je fenomen modernog drutva. Nastao je
kao reakcija na injenicu da iroke mase korisnika proizvoda i usluga svih vrsta ostaju
oteene i uskraene jer u sprezi politike i kapitala prioritet dobivaju interesi isporuilaca na raun potroaa. U sklopu zdravstvene zatite niu skupine bolesnika koje
se bore za svoja posebna prava. Meutim, kad se radi o borbi za interese pacijenta,
svrsishodniji je pristup onaj kojem je cilj poboljanje zdravstvenog sustava i medicin
ske usluge u cjelini. I udruge takvog tipa, sa svojim konstruktivnim projektima ve se
nalaze na sceni, lako su za sada suoene s otporom vladajuih struktura, one ih nee
moi dugo ignorirati. Hrvatska udruga za promicanje prava pacijenata ima projekt s
velikim potencijalom za unaprjeenje zdravstvene skrbi. Rije je o instituciji zastupni
ka prava pacijenata - multidisciplinarno kolovanom, od politikih struktura, osigura
vajuih kua i zdravstvenih institucija potpuno neovisnom novom elementu i sudioni
ku sustava zdravstvene skrbi. Ugraen na razliitim razinama zdravstvenog sustava,
ovaj bi zastupnik u cijelosti bio podreen i odgovoran pacijentu i njegovu interesu u
procesu zatite zdravlja. To bi bio stvarni nain afirmacije bolesnika kao ravnoprav
nog partnera u odluivanju o zdravstvenoj zatiti. Takav bi zastupnik prava pacijenata
imao mogunost sudjelovanja u definiranju stvarnih prioriteta u borbi za zdravlje sta
novnitva i u ispravljanju anomalija ne samo sustava zdravstvene skrbi, nego i onih
koje se tiu koncepcije medicine, njezine znanosti i edukacije (943,944).
Zadnjih godina u veim dravama i na meunarodnoj razini pojavile su se civil
ne skupine i inicijative kroz koje informirani laici uz pomo kritiki orijentiranih
profesionalaca ire objektivne informacije, organiziraju aktivnosti na razobliavanju
negativnih pojava u medicini i predlau mjere za njihovu korekciju. Na svojim internetskim stranicama objavljuju i prenose relevantne lanke, te organiziraju konfe
rencije i kampanje kojima se obraaju javnosti i politiarima. Globalna Kritika psi
hijatrijska mrea (CPN) i Meunarodni centar za prouavanje psihijatrije i psihologije
(ICSPP) upozoravaju na loe posljedice sadanjeg modela psihijatrije i nude obnovu

zdravstvene prakse na podruju mentalnog zdravlja (910). Amerika organizacija Me

dical Consumers kritizira medicinsku znanost, edukaciju i politiku lijekova, a slino je
usmjerena grupa lijenika pod imenom Healthy Skepticism (Zdravi skepticizam), iji
je glavni cilj distribucija objektivnih informacija o bolestima i lijekovima (945.946).
Vaan predmet interesa ovakvih skupina su lijekovi i negativan utjecaj farmaceutske
industrije. Meunarodna mrea aktivista Health Action International nastoji mijenjali
legislativu, cijene i lou marketinku praksu i edukaciju vezanu uz lijekove (947). U
Velikoj je Britaniji jedna skupina lijenika odrala niz izlaganja u nacionalnom parla
mentu s namjerom da ukae na sveprisutnost industrije lijekova u zdravstvenom susta
vu i njezin tetni uinak na interese bolesnika. Druga, zabrinuta zbog neprimjerenih
promidbenih aktivnosti farmaceutske industrije, pokrenula je kampanju Bez plaa
nja ruka (No Free Lunches) (582). Voditeljica amerike udruge Alliance for Hu
man Research Protection javno je prozvala FDA i ameriki psihijatrijski establiment
tla je pod neprimjerenim utjecajem farmaceutske industrije (948). Velik broj civilnih
i tzv. watchdog udruga koje se bave zdravljem u SAD (poznatije su Public Citizen i
Citizens for Health) nastaju kao odgovor na devijacije koje proizvodi dominacija pri
vatnog sektora u tamonjem zdravstvu. Otpor multinacionalnim kompanijama vidljiv
je i u globalnim akcijama, kao s t o j e ona za poveanje dostupnosti generikih lijekova
vladama zemalja pogoenih A I D S - o m (40). U nas j o nema organiziranih civilnih ini
cijativa koje bi propitivale i kritizirale modernu medicinu, no pojedinani glasovi su
se poeli javljati (920,949,64,757).
U medicinskim i drugim strunim asopisima sve je vie radova koji istrauju
negativne fenomene u medicinskoj znanosti i praksi (pristranost, veze s medicinskom
industrijom i medikalizaciju) i sve je vie lanaka koji ih problematiziraj u. itatelji,
u prvom redu lijenici praktiari, reagiraju u velikom broju, pozivaju na otvaranje ras
prave i mahom podravaju kritike stavove. Ne samo skepsa, ve i revolt prema mo
dernoj medicini budi se meu lijenicima. Vrijeme je da doktor kojem je stalo do bo
lesnika ustane protiv rastue tendencije medikalizaciji, kae jedan od njih (110). Val
nezadovoljstva zahvaa i akademsku medicinsku zajednicu koja poziva na preustroj i
promjene (922). Bivi urednici vodeih medicinskih asopisa redom istupaju raskrin
kavajui praksu farmaceutske industrije i kritizirajui instrumentalizaciju medicinske
znanosti i edukacije.
Ohrabrujui znak rastue javne svijesti o negativnim aspektima medicine je po
java sve veeg broja knjiga koje ih problematiziraju. Od poetka devedesetih godina
naovamo kritiko pisanje o suvremenoj medicini dobiva sve vei zamah. Lijenici i
novinari-islraivai najee se bave tetnim uincima lijekova i beskrupuloznou
farmaceutske industrije. Trgovci bolestima Lynn Payer, Istina o farmaceutskim kom
panijama Marcie Angell, Znanost u privatnom interesu Sheldona Krimsky, Recept
za katastrofu Thomasa Moorea, Karcinomska industrija Ralpha Mossa, Gorke table
te Stephena Frieda, Predozirana Amerika Johna Abramsona, Izumitelji bolesti Jorga
Blecha, La o kolesterolu Waltera Hartenbacha, Mitovi o kolesterolu Uffe Ravnskova,
Prodavanje bolesti Raya Moynihana - neke su od knjiga koje su doivjele veliki pu
blicitet. O psihofarmacima, kao ni o kojoj drugoj klasi lijekova, napisane su brojne
knjige koje upuuju na njihovu nedjelotvornost i kodljivost; jedan od najuglednijih
autora u tom podruju je Peter Breggin, zvan savjeu psihijatrije. Piscima-kritiarima suvremene medicine u najnovije se vrijeme pridruuju filmski redatelji poput
Michaela Moorea (dokumentarni IIlm Sicko). Autori svih ovih djela dolaze do istih

zakljuaka - moderna medicinska tehnologija je neefikasna, komercijalizacija medici

ne je tetna, medicinski eksperti su izgubili legitimitet.
Mediji sve ee donose kritike osvrte na medicinu, a posebno na praksu farma
ceutske industrije. I u nas su razotkrivene afere koje su pruile uvid u metode kojima
se slue proizvoai lijekova. Vrlo je izvjesno da e se novinari ubudue sve manje
baviti precijenjenom i neopravdano glorificiranom tehnologijom, a sve se vie okretati
kritici negativnih pojava u medicini. Pritom se nee zaustaviti na razini afera i skan
dala, ve e traiti uzroke anomalija, otkrivati sustavne slabosti i afirmirati ono znanje
u kojem se nalaze rjeenja. Na tome e se graditi pokret koji je ispred nas - pokret
koji e od strane lijenika biti obiljeen zauzimanjem za efikasnu, jednostavnu i jef
tinu zdravstvenu zatitu, a od strane bolesnika smanjenjem oekivanja i naputanjem
uvjerenja d a j e koritenje zdravstvenog sustava najbolji nain voenja brige o vlastitu
zdravlju. Zapoet e time to e i lijenici i pacijenti, zbog skepse prema medicinskoj
tehnologiji i postojeem konceptu medicine, dvaput razmislili prije nego to se odlue
za novi lijek ili pretragu. Posljedica loga bit e smanjenje njihove primjene, a to e
imati nevjerojatne pozitivne uinke i kaskadni efekt. Ne samo da e ostajati sve vie
novca, nego e, s t o j e puno bitnije, kroz pad koritenja tehnologije uslijediti slabljenje
ekonomske moi, pa onda i utjecaja medicinske industrije. Time e se otvarati sve
vei prostor za kritiko miljenje i alternativno djelovanje. A to e imati blagotvoran
uinak na integritet i funkcionalnost medicine i zdravstvene skrbi, kao i na ljude koji
e, sve manje podloni medicinskom autoritetu, bivati sve aktivniji i uspjeniji u zati
ti svoga zdravlja.
Bit e to put stvaranja novog mentaliteta i nove medicinske kulture. I moda ba
u okrilju medicine, najbre koraanje u susret novoj epohi.

KAZALO POJMOVA I IMENA

A
ACE inhibitori (vidi i pojedine preparate) 15, 20,
2 1 . 29. 37, 38, 39, 56, 71, 128, 135, 139, 154,
166, 167, 1 9 0 , 2 0 1 , 2 3 1 , 2 3 3
Aciklovir 217
A D I I D (poremeaj pozornosti s hiperak$ynpSu)
(vidi i Metilfenidat) 26, 189, 197. 302, 4 0 7
Administracija, zdravstvena 103, 104, 114, 2 2 3 ,
262, 2 7 3
AIDS 2 1 , 3 2 . 57, 7 1 , 75, 85, 130, 155, 156, 207,
288, 294. 299, 316, 330, 339, 351, 3 7 3 , 4 4 3
Akarboza48. 112, 162, 166, 191
Akutni koronarni sindrom 4 3 , 154, 233
Alefacept vidi Imunomodulatori
Alendronat vidi Bisfosfonati
Alergije i antialergici 26, 2 8 , 3 3 , 2 6 4 , 2 7 0 . 2 7 1 .
2 9 2 , 3 4 8 , 376
Alkohol, u prehrani 3,56
Aloselron 2 9 . 2 8 6
Alternativna (komplementarna) medieina i lijee
nje (vidi i Prirodni lijekovi) 200, 298, 300, 316,
347-350
Alzheimerova bolest 71, 154. 1 8 3 , 2 3 5 , 2 4 4 . 3 7 9
Amlodipin 39. 79, 85, 112, 116, 165, 2 0 2 , 313
Analiza podskupina (n istraivanju) 109, 120
Andropauza 197. 285
Anemija (vidi i Erilropoetin) 2 3 , 104, 129, 155,
168, 1 8 1 , 2 0 5 , 2 5 3 , 2 7 3 , 3 0 5

- istraivanja 66, 70, 73, 75, 77, 88. 9 5 . 96.

116, 130, 133, 136. 138, 139. 164, 168, 2 0 1 ,
202, 2 0 9
- registracija 142
- indikacije 155. 156, 189, 196, 1 9 7 , 2 1 8 , 2 9 6 ,
231
- promidba 250, 2 5 5 , 262, 2 6 3 , 2 6 4 , 267,
269, 2 8 3 , 2 8 7
- tricikliki 22, 5 3 , 54. 55, 133. 136
Antidijabetici (vidi i pojedine klase i preparate)
- openito 14
potronja 20
- cijena 62
- tetni uinci 26
- djelotvornost 4 5 - 4 9 , 163
- registracija 142
- indikacije 2 3 1 , 233
- promidba 237, 2 3 9 , 250, 2 5 1 , 2 6 5 , 2 6 6 ,
2 6 7 , 268, 269, 270, 2 7 1 , 2 7 3 , 2 7 6
Antihipertenzivi (vidi i pojedine klase i preparate)
- openito 14
- stari i novi 1 5 , 2 1 , 38, 135
- potronja i cijena 2 0 . 2 1 , 6 1 , 1 0 4 , 126, 4 1 3
- tetni uinci 183
- djelotvornost 3 6 - 4 0 , 58, 113, 163
- istraivanja 69, 7 1 . 76, 84, 88, 112, 113
- indikacije 153, 231
- promidba 227, 2 4 1 , 2 4 3 , 2 4 6 , 2 4 8 , 2 5 8 ,
278, 2 8 0
Antineoplastic! (vidi i pojedine preparate)
- potronja i cijena 2 1 , 62

Angell, Marcia 2 6 1 , 3 1 2 . 3 9 8 , 443

- tetni uinci 26, 31

Anksiolitici 20, 57

- djelotvornost 5 5 - 5 6
istraivanja 7 1 . 7 2 , 8 4 . 90, 96, 199, 208, 2 0 9 .
217,218,316

Antagonisti kalcija 1 5 , 2 0 , 2 1 , 8 4 , 128, 133. 135

Antiaritmici 26, 56, 71, 83, 147. 347
Antiastmatici 2 1 , 2 8 . 56, 78, 84, 126, 130, 156,
2 0 1 , 2 0 5 , 2 6 5 , 268, 2 7 8 , 3 1 6
Antiaterosklerotski uinak lijekova 4 0 , 79, 84,
128, 154, 2 4 6
Antibiotici 20, 2 2 , 26, 29, 31, 3 2 , 34, 57, 156, 209,
212, 232, 255, 3 3 1 , 4 1 6
Antidepresivi (vidi i pojedine preparate)
potronja 19, 21, 24

- registracija 143
- indikacije 2 3 2
- promidba 2 6 6 , 2 7 2 , 2 7 3 , 277, 293
Antipsihotici (vidi i pojedine preparate) 20, 2 1 , 57,
97, 232
Antireumatici (vidi i COX-2 inhibitori) 26, 57, 7 1 ,
76, 78, 82, 8 9 , 9 5 , 96, 116, 1 3 3 , 2 3 1 , 3 0 1 , 3 4 7
Anlivirusni lijekovi 57, 58

- cijena 2 1 , 22

Aorlna stenoza 128, 2 0 5

- tetni uinci 26, 55, 96, 164

- i suicid 2 6 . 53, 88. 9 6 . 164. 193. 3 1 6
- djelotvornost 5 3 - 5 5

ARR vidi Redukcija apsolutnog rizika

Aspirin
- potronja 24

- cijena 6 1 , 104
- tetni uinci 26
- djelotvornost 44, 71
- istraivanja 87, 112, 114. 117, 127, 129, 138,
167

Broj osoba koje treba lijeiti ( N N T ) 9 3 , 109, 110,

113, 1 2 3 , 1 4 0 , 1 4 6
Bush, George 2 9 9

- promidba 226, 236. 2 3 8 , 2 6 6

128, 130, 156, 189, 2 0 2 , 2 0 5 , 2 6 3 , 2 6 5 , 2 6 8 .
271.278, 364
Atenolol 15, 39, 6 1 , 87, 108, 109, 112, 114, 120,
200, 202, 2 3 7 , 2 3 9
Ateroskleroza 79, 84, 127, 2 3 3 , 2 3 9 , 2 4 6 , 2 4 9 ,
2 5 1 , 3 5 1 , 3 6 7 , 376
Atorvastatin 20, 29, 4 0 , 4 2 , 4 3 , 44, 60, 108, I I I .
114. 117. 118. 119, 122, 163, 165, 182, 2 0 1 ,
236,251,268,313

Beskrvno lijeenje 2 5 3 , 2 6 5 , 2 8 2
Beta blokatori (vidi i Atenolol) 15, 37, 56, 6 1 . 126,
1 3 5 , 1 5 5 , 201
Bevacizumab 2 1 , 2 7 7
Bezreceptni lijekovi 345
Bioetiari. bioetiki odbori i centri 212, 337, 397,
431,432,434
Bioetika 4 2 5 , 4 3 2
Biokemiari 247, 262
Biologizacija 3 4 9 , 4 0 6 ^ t 0 7 , 435
Bioloki lijekovi vidi Imunomodulalori
Bisfosfonati
- cijena 22, 60
- tetni uinci 28, 77
- djelotvornost 5 2 , 164, 112, 113
-

istraivanja 67, 70, 7 3 , 79, 112, 113. 120,

121,210,216

- indikacije 181, 1 9 1 , 2 3 3
- promidba 2 0 5 , 2 5 3 , 2 7 2 , 4 1 2
Blinding vidi Prikrivanje
Blokatori AT receptora (vidi i pojedine preparate)
15, 2 1 . 38, 3 9 . 101, 122, 155, 166. 167, 2 0 1 ,
202, 2 0 3 . 206, 209, 227, 237, 313
Bol vidi Opioidni analgetici
Bolesnici (vidi i Udruge bolesnika)
- suradljivost 89, 148, 166, 168, 183, 1 8 4 , 2 0 4
- individualizacija lijeenja 146, 149

Cerivastatin 29

- autonomija 4 1 8 , 4 2 1 , 4 2 2
Bolest i lijeenje, koncept 23, 150, 194, 3 4 9 , 3 5 0 ,
3 7 2 , 375, 3 7 6 , 4 0 3 , 4 0 4 . 4 1 2 , 4 1 7 , 4 2 0 , 4 3 4 - 4 3 7

Doksazosin 138
Dong, Betty 3 1 6

elavost 1 2 3 , 2 8 7

Cijena
- lijekova i lijeenja 2 0 - 2 3 , 59, 6 0 - 6 2 , 9 2 - 9 4 .

103, 104, 125, 135, 145, 185, 192, 2 5 2 , 2 7 4 ,

290, 294, 3 1 3 , 3 3 2 , 3 4 2 - 3 4 6 , 3 7 3 , 4 1 3 , 415,

Dan bolesti 278

437

Debata, struna 2 2 9 , 2 4 8 , 3 3 9 , 4 3 7

- dobivene godine (kvalitetnog) ivota 9 3 , 94,

125
- zdravlja i ivota 388
Ciljna vrijednost biolokog parametra
- sniavanje 1 7 4 - 1 8 6 , 2 0 1 . 4 0 8
- krvni tlak 102, 171, 172, 177-179, 182, 183,
185
- lipidi 102. 154, 171, 1 7 5 - 1 7 7 , 182, 186
- glukoza 100, 171, 173, 179. 180, 182, 183,
186
- hemoglobin 181, 182
mineralna gustoa kostijli 181

365,367

- irenje vidi Rast bolesti

Dellniranje populacije (u istraivanju) 68
Demencija, statinska 29
Depresija (vidi i Antidepresivi)
- openito 53
- proirenost i rast 156, 189
-

lijeenje 5 3 , 205, 353

- istraivanja 7 2 , 130, 138, 2 1 6 , 2 1 7

- registracija 142
- indikacije 155, 1 9 2 , 2 3 2
- promidba 2 3 8 , 2 4 3 , 2 6 8 , 2 7 0 , 2 8 0 , 2 8 4 ,
294,307
odbijanje cijepljenja 442
COX-2 inhibitori 29, 30, 76, 78, 88. 89, 127, 138,
155, 167, 2 3 1 , 2 4 4 , 2 4 5 , 2 6 0 , 2 6 4 , 2 9 1 , 3 0 1 ,
313,315
CRO (contract research organization) 215, 387
CRP (C-reaktivni protein) 79, 8 0 . 127, 154. 167.
182, 2 0 3 , 2 0 6 , 2 1 8 , 238, 328

asopisi
- medicinski 1 3 1 , 2 0 6 , 2 2 2 , 2 2 8 , 2 2 9 , 2 5 4 - 2 5 6 ,
329, 339, 390, 396, 397, 4 0 2
- popularni 2 6 6
- za bolesnike 270

i struni savjelodavci 3 3 2 - 3 3 4

- veze s farmaceutskom industrijom 299. 3 0 0

- sukob interesa 335
- rjeavanje sukoba interesa u znanosti i edu
kaciji 3 9 8 - 4 0 2
- i medicinska tehnologija 387, 4 1 5 , 4 2 1
- bijeg od odgovornosti za zdravlje 375. 4 0 7 .
408
Dugodjelujui lijekovi 201

- kao imbenik KV rizika 168, 3 6 6

Digoksin (digitalis) 26, 30, 56, 71, 84, 2 0 5

- tetni uinci 28

financiranje znanosti i edukacije 214, 217,

400

openito 156. 169. 170. 1 9 4 , 4 3 5

- biologizacija i medikalizacija 407, 4 0 8

- djelotvornost 34, 58

i znanstvena istraivanja i znanost 136, 2 4 1 ,

387, 4 2 3

Definicija bolesti

- kao pomodna bolest 283

- cijena 2 2 , 9 4 . 126

- i potronja lijekova 17, 19, 23

-

- povlaenje iz znanosti, edukacije i regulacije

2 5 6 , 2 9 1 , 2 9 5 , 3 8 8 , 399

Citiranje znanstvenih radova 106, 131. 160. 220.

Cjepiva (vidi i pojedine bolesti)

Drava (vidi i Politika - lijekova, zdravstvena i

socijalna)

Debljina arterijske stijenke 79, 84. 117, 168

Cisaprid 29
235,236

Dostupnost lijekova i zdravstvene zalile 17. 156.

2 7 0 , 292, 2 9 5 , 297, 3 4 2 , 3 7 1 , 378, 3 7 9 , 386.
413,436

Debljina (vidi i Lijekovi za debljinu) 33, 49, 92.

157, 158, 180, 197, 199, 2 2 1 , 2 4 3 , 2 4 9 , 3 5 6 ,

- openito 100. 102, 171, 173

- nezadovoljstvo, tortura 17. 184, 3 6 5 , 3 6 6 ,

410,411,412
- perspektiva pacijenta u istraivanjima i lije
enju 140, 147, 150, 3 2 5 , 4 3 0
- pozicija u sustavu 2 7 2 , 3 8 2 , 4 3 0 , 4 3 2 , 4 4 2

Cbvi, Ante 4 2 4 , 441

Celekoksib vidi COX-2 inhibitori

- znanstvenog rada i edukacije 401

Djelotvornost lijekova (vidi i pojedine klase lije

kova, te Korisnost lijekova) 31, 3 2 , 34, 36, 58,
122, 140, 144

- indikacije 154, 183. 1 9 1 , 2 3 2 , 2 3 3

Astma (vidi i Antiastmatici) 2 1 . 2 4 . 3 3 , 5 6 . 82,

imbenici rizika KV bolesti (vidi i pojedine bio

loke parametre) 14, 33, 8 3 , 9 1 , 122, 123, 157,
162, 164, 1 6 6 , 3 6 7

I dijabetes (vidi i Antidijabetici, Glukoza u krvi)

- openito 14, 39, 129, 1 7 9 , 2 3 3
- proirenost i rast 24, 3 3 , 187, 188
- lijeenje 45, 182, 183, 186, 3 5 3 , 3 5 6
- cijena lijeenja 20, 2 3 , 62
- prevencija 1 9 1 , 3 0 2 , 3 5 7
- komplikacije 4 5 , 48
- pretvorba biolokog parametra u bolest 169,
194
- promidba 237, 2 3 9 , 250, 2 5 4 , 2 7 0
socioekonomski imbenici 364, 365, 367, 377.
380
Dijagnostika obrada, iroka 165. 168, 204, 2 1 0 ,
414
Dijeta
- dijabetika 356
- mediteranska 357
- redukcijska (za mravljenje) 3 5 6
- sa smanjenim unosom masti 160. 163, 3 5 4 .
357,374
Diuretici 15, 21, 29, 38, 6 1 , 71, 126, 135, 2 4 1 ,
252,413
Djeca i bolesti i lijekovi 26, 28, 78, 88, 96, 189,
192, 197, 2 1 2 , 2 3 2 , 2 6 8 , 2 7 8 , 2 8 0 , 283, 295,
299, 366, 373, 378, 4 0 7 , 4 4 2

E
l-BM vidi Medicina utemeljena na dokazima
Edukacija
- openito 2 2 4 , 2 3 1 , 234, 235
- lijenika 2 2 4
- javnosti 2 6 2 , 392
- bolesnika 2 7 0
trajna medicinska izobrazba (TMI) (openi
to) 2 2 4 , 2 2 5 , 2 2 9
akreditacija i regulacija 2 3 0 , 256, 3 9 1 , 392,
395-398
- hiperprodukcija 260
- objektivnost i utemeljenost 227, 2 2 8 , 2 3 1 .
2 3 4 - 2 4 8 , 2 6 1 , 2 6 4 , 2 7 1 , 3 8 7 , 388. 4 0 1 , 4 0 2
- nesklad nalaza istraivanja i prakse 231
jednostranost 2 4 9 , 2 5 6 , 2 5 7 , 3 8 8 , 4 3 7
- privatizacija (vidi i Farmaceutska industrija,
preuzimanje edukacije) 2 6 0 , 296, 387
- komercijalizacija (vidi

Marketing) 2 4 9 ,

250, 255, 259, 260, 384, 3 8 8

- instrumentalizacija 224, 2 5 9 , 275, 384
- neovisnost 257, 3 9 5 , 3 9 8 , 4 0 2 , 4 3 8
Edukatori
- predavai na simpozijima 247, 330, 331
formalni autori obrazovnih sadraja 257,
275,276
- sukob ineresa 3 3 0 - 3 3 2

- odgovornost 147, 2 2 5 , 2 2 9 , 2 3 2 , 2 3 4 , 334,

381,399,439

- pohlepa i beskrupuloznost 2 7 3 , 310, 312,

- krenje etikih normi 3 1 5 - 3 1 7

Bfalizumab 2 1 5

Efikasnost modeme medicine vidi Kria medicine

Eksperimentalna istraivanja 65, 147

2 1 6 , 2 1 7 , 2 1 8 , 3 1 6 , 320, 3 3 0

Enalapril61.79,217
Enzimi guterae 129, 155
Epidemioloka istraivanja 64, 90, 123, 137, 157,
203,219

Greke u istraivanju

- greka detekcije 74

FDA (Amerika uprava za hranu i lijekove) vidi

- greka zbog odaziva ispitanika 89

- greka zbog gubitka ispitanika 77, 89

Regulacijska tijela
Fentanil vidi Opioidni analgetici

Eritropoetin 2 1 , 3 1 . 129, 155, 181, 203, 2 0 5 , 2 5 1 ,

2 5 3 , 255, 2 6 9 , 273, 305, 323

Fibrati 30, 4 4 , 87, 109, 164. 176, 2 0 3 , 2 3 1 , 2 3 7

Filozof (u konceptu medicine) 4 0 3 , 4 0 4 , 4 2 4 , 4 2 8 ,
431

Elanercepl vidi lmunomodulatori

Etiari vidi Bioetiari, bioetiki odbori i centri
Etike norme, krenje 2 1 1 - 2 1 3 , 3 1 5 - 3 1 7 , 3 3 6
Etiki aspekti i dileme
75, 126.
4 3 0 . 440
274, 348,
439

- farmaceutska industrija 3 1 9 - 3 2 0
Etiki kodeksi 3 0 , 2 2 0 , 319, 3 9 1 , 3 9 3 , 4 2 9
Etiki odbori vidi Bioetiari, bioetiki odbori i
centri

Financiranje
- istraivanja 6 4 , 133. 136. 2 1 4 , 2 1 7 . 297, 3 2 9 ,
393, 394, 399, 401
- trajne medicinske edukacije 2 3 0 , 2 5 6 - 2 6 0 ,
393,394, 399,401
- klinikih smjernica 331

- regulacijskih tijela 2 9 1 . 2 9 5 , 3 3 8

lijekova 25, 6 3 , 141, 143, 144, 146, 150, 192

Folna kiselina 6 1 , 97, 2 2 7

430,440

Framinghamska studija 123, 157. 158, 1 7 2 , 1 7 4 , 3 5 4

Ezetimib 4 4 , 142, 182, 2 0 1 , 2 1 0

Farmaceutska industrija
- najvee kompanije i zarada 312
- udruivanje 309, 3 1 3

G
Gelsinger, Jesse 2 1 1 , 328
Gemfibrozil vidi Fibrati
(ieneralizacija (u tumaenju istraivanja i edukaci
ji) 69, 70, 7 1 . 106, 119, 121, 132, 239, 2 4 0
Generiki lijekovi 2 2 , 207, 2 6 3 , 264, 2 9 6 , 2 9 9 ,
343, 344

- plae 3 1 4
- dionice 222, 314, 3 2 3 , 3 2 8

Genska terapija 211, 2 1 2 , 3 2 8

- industrijska pijunaa 317

Gensko testiranje 168, 2 0 3 , 2 1 0 , 4 0 9

- i nuspojave lijekova 30, 300, 3 0 1 , 3 1 5 , 3 1 6 .

GERB (gastro-ezofagealna relltiksna bolest) 196,

.
- preuzimanje i nadzor znanstvenih istraiva
nja 136, 2 1 4 - 2 1 6 , 2 2 3 , 315, 316, 336
preuzimanje i nadzor edukacije i prosvjei
vanja 136. 254, 256, 257, 260, 262, 3 1 5
preuzimanje politike 289, 2 9 2 . 2 9 8 , 2 9 9 ,
302-310
- marketing kao osnovna djelatnost 2 1 9 . 223
- sukob interesa (profil kao primarni interes)
2 1 8 , 3 1 5 , 3 1 9 , 320

283
GlST(gastrointestinalni stromalni tumori) 2 7 3 , 2 7 4
Glitazoni (vidi i Rosiglitazon, Troglitazon) 2 8 ,
119, 163, 1 9 1 . 2 0 3
Globalizacija 302, 3 0 5 , 3 0 9 , 3 3 6 , 3 7 3 , 3 7 4 , 3 8 3 ,
416,441
Glukoza u krvi (glikemija)
zamjenski ishod u istraivanjima 83, 91
- imbenik KV rizika 123, 157, 158

432, 435, 438, 4 3 9 , 4 4 0 , 4 4 1 , 4 4 2

Homeopatski pripravci 298, 347, 3 4 9
Homocistein 168, 2 0 3 , 2 2 7
311, 318, 327, 328, 330, 393, 395, 4 0 2
- potronja 1 9 , 2 3 , 2 4 , 5 0
- djelotvornost i tetni uinci 50, 52, 164

266, 2 8 4

- istraivanja 75, 77, 9 1 , 137

- ptija 2 2 , 2 8 4 , 4 0 8

- indikacije 5 1 , 141. 191

Grundy, Scott 173, 186

- promidba 2 4 0 , 244, 2 6 8 , 2 6 9 , 285

Gubitak ispitanika (u istraivanju) 68, 76

H
Hartenbach. Walter 160, 4 4 3

Hemoglobin, glikOzilirani 79. 166

Hospicij 3 7 9
I lospitalizacija 35, 85, 86
HPV (humani papiloma virus) 58, 142, 217, 2 4 3 ,
280, 307, 321
Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje 247,
2 5 1 , 290, 2 9 2 - 2 9 4 , 2 9 7 , 3 4 3 , 3 4 4 , 3 9 7
Humanistiki diskurs 99. 4 0 3 . 4 0 4 , 4 2 6 , 4 3 1 - 4 3 4 ,
437-439

Hepatitis (vidi i Interferon) 2 2 , 28, 3 1 , 57. 58. 269.

270, 2 7 3 , 279, 2 9 3 , 294, 3 2 7

Hiperlipidemija (vidi i Ilipolipemici, Kolesterol,
Trigliceridi)
- openito 14, 1 7 0 , 2 3 3

- tehnologije vidi Tehnologija

Gripa 2 2 , 57, 7 2 , 9 2 , 94, 126, 138, 155, 2 3 2 , 2 3 8 ,

Helicobacter pylori 101, 196, 2 8 6 , 3 0 5 , 4 1 0

Fluoksetin 53, 2 6 3 , 2 8 3 , 2 9 6 , 301

Holistiki pristup 349, 379, 4 0 3 , 4 0 5 . 4 2 3 , 4 2 7 ,

I lormonsko nadomjesno lijeenje

Healy, David 142, 1 5 1 , 2 0 8 , 2 1 6 , 275, 3 3 5 , 3 3 6

- znanstvenih nalaza i znanosti 152, 4 2 5 , 4 2 6 ,

llofrichter, Richard 377, 381

- greka (pristranost) publikacije 96, 99, 134,

390

- preventivnih zdravstvenih aktivnosti 3 5 9

Finski program prevencije KV bolesti 357, 363

Hipoteza (u istraivanju) 68, 206

Honorari suradnika farmaceutske industrije 3 0 1 ,

- drugih institucija 3 3 6

- klinikih smjernica 1 0 0 - 1 0 3 , 1 4 4 , 2 1 3 , 3 9 0

- potronja 20

- greka zbog nesuradnje ispitanika 89

- greka primjene 85

- strunih drutava 338

zdravstvene politike 3 8 0

Evaluacija

- greka zbog prelaska ispitanika u drugu sku

pinu 89

- medicinskih asopisa 2 2 8 . 2 2 9 , 255

- bolesnikih udruga 2 7 4 , 307, 3 1 0 , 321

Ilipolipemici (vidi i Statini. Fibrati. te pojedine

preparate)
- openito 14
- djelotvornost 4 0 - 4 4 , 164

- greka uzorkovanja (selekcije) 69, 90, 95,

100, 235

Farmakogenomika 2 1 0

Feyerabend, Paul 4 2 4

Erektilna dislunkcija 2 3 , 197, 2 8 4 , 343

3 3 6

Granina vrijednost biolokog parametra 169, 170.

172,173,175

133, 138, 2 0 2 , 2 1 4 , 3 4 3 , 4 2 8

Emocije u promidbi lijekova 2 7 9 - 2 8 1

- znanstvena istraivanja i znanost

148, 2 1 1 - 2 1 3 , 386, 387, 424, 426,
- medicinska praksa 169, 2 1 0 , 2 4 3 ,
385, 4 2 8 , 4 2 9 . 4 3 1 , 434, 4 3 6 , 4 3 8 ,
- medicinska tehnologija 4 1 0 - 4 1 7

- kao prepreka napretku znanosti i zdravlja

Farmakoekonomska istraivanja 60, 6 5 . 9 2 , 125,

Ekslrasistolija 8 3 , 347

- ciljna vrijednost vidi Ciljna vrijednost bio

lokog parametra

314, 3 2 0 , 3 7 2

- proirenost i rast 24, 3 3 , 187

- lijeenje 4 0 - 4 4 , 58

llich, Ivan 58, 3 8 8 , 4 0 8 , 409, 4 1 7 - 4 2 2 , 4 3 3 , 4 3 4

Imatinib21,273, 2 7 4
lmunomodulatori (vidi i pojedine preparate) 2 1 ,
28.211,294
Indapamid 89, 1 1 9 , 2 0 7

- cijena lijeenja 20, 2 3 , 125

- pretvorba biolokog parametra u bolest 169,
194
promidba 204, 2 5 0 , 2 5 2 , 2 6 1 , 267, 280, 283

Industrijalizacija 4 1 8 , 4 2 0 , 4 2 2

- socioekonomski imbenici 365, 367

Infarkt, srani 14. 35, 37, 4 0 , 4 1 , 4 5 , 46, 60, 6 1 . 81

Hipertenzija (vidi i Antihipertenzivi, Krvni tlak)

- openito 14, 170, 177, 1 7 8 , 4 2 9
- proirenost i rast 24, 3 3 , 187
-

lijeenje 3 6 - 4 0 , 58, 348, 3 4 9

- cijena lijeenja 20, 2 1 , 6 1 , 1 2 6 , 4 1 3

- pretvorba tehnikog parametra u bolest 169,
194
- promidba 2 0 3 , 265, 267, 2 7 0 , 278, 2 8 0
- socioekonomski imbenici 3 6 5 , 367
- sistolika 37, 195
- maskirana 195
Hipertrofija lijeve klijetke 84, 120, 168
Hiperuricemija 166, 251
Hipohondrija 411

Indikacije za uzimanje lijekova 105, 125, 140, 143,

153-156, 187, 190, 232, 2 3 3 , 437

Inlliksimab vidi lmunomodulatori

Informirani pristanak 150, 2 1 2 , 3 8 9
Inhibitori protonske pumpe 2 1 , 1 9 6 , 2 8 3 , 2 8 6
Institucije, deinstitucionalizacija 311, 3 3 6 - 3 4 0 ,
379, 3 9 5 - 3 9 7 , 400, 4 1 9 , 4 2 0 , 4 2 2
Interferon 22, 2 9 , 2 6 3 , 2 6 6 , 2 6 8 , 269, 2 7 3 , 293
Internet 2 2 3 , 2 2 5 , 2 2 8 , 2 2 9 , 2 3 1 , 2 6 3 , 2 6 4 , 2 7 1 ,
272,392
Interpretacija rezultata istraivanja vidi Rezultati
istraivanja
Inzulin 2 2 , 2 3 , 26, 29, 34, 46, 4 7 , 49, 6 2 , 75, 8 3 ,
118, 119, 122, 123, 129, 166, 180, 182, 2 0 1 ,
2 0 5 , 220, 2 3 1 , 247, 2 5 0 , 2 5 1 , 265, 2 6 8 , 2 6 9 ,
2 7 0 . 2 7 3 , 294, 3 1 3 , 3 2 2 . 344, 4 1 0 , 4 1 1 , 4 1 5

dezorijentacija na lerenu prevencije 113.

139, 140, 2 2 1 , 2 3 3 , 234, 3 8 5
skepsa i otpor prema klinikim smjernica
ma i EBM 97, 102, 135, 138, 150, 151, 184.
185, 1 9 2 , 4 1 1 , 4 1 5 , 4 4 3

KOPB (kronina opstruktivna pluna bolest) (vidi

Ishodi (u istraivanjima)

i Antiastmatici) 56, 8 2 , 156. 2 0 5 , 2 5 5 , 2 6 8 ,

- openito 35, 79
- kliniki (relevantni) 35. 36, 80. 142
- zamjenski 3 5 , 4 9 , 82, 83. 86, 122, 142, 143
- tehniki 3 5 , 4 6 , 4 7 , 85

303, 364
Korisnost
lijekova 25. 86, 109, 110, 121, 122. 126, 140,
141, 143, 147, 164, 174, 3 9 1 , 4 1 1 . 4 2 8 , 4 3 7

- kombinirani 86
Iskustvo u medicini 35, 140, 145, 146, 147. 151.

znanstvenog rada i istraivanja (svrhovitost)

148, 2 0 6 - 2 1 1 , 2 1 3 , 3 9 1 , 4 2 4 , 4 2 6

173. 184, 2 2 1 , 3 8 2 , 4 0 5 , 4 2 7 , 4 4 0
Isplativost lijekova (vidi i Cijena lijekova i lijee
nja) 5 9 - 6 2 , 93, 103, 125, 140, 343, 4 1 3 , 428
Istraivanje trita 203, 2 1 8 , 2 2 0
Izvjetaj o istraivanju 66, 106, 108, 3 8 9 , 3 9 0
Izvrna vlast 2 8 9 , 2 9 9 , 3 0 0

J
J-krivulja (tlaka, kolesterola, clikasnosii tehnolo
gije) 172, 2 4 8 , 4 1 3

Koronama bolest (openito) 14, 3 2 , 33

Kortikosteroidi 26, 130, 156, 2 0 2 , 2 0 5 , 2 6 5 , 2 8 0 ,
412
Korupcija 24, 2 1 2 . 298. 3 0 0 , 3 0 1 , 317, 318, 3 2 1 ,
323, 3 2 4 - 3 2 6 , 336, 3 6 2 , 4 1 5
Kritiki diskurs u medicini 137, 1 4 6 , 2 2 9 . 2 3 4 , 2 4 2 ,
247, 288, 300, 323, 3 3 1 , 3 3 3 , 335, 339, 388,
4 0 3 , 4 2 9 , 4 3 0 , 4 3 3 , 4 3 9 , 440, 441,442-444
Krivotvorenje
lijekova 4 1 8
uznanstvenim istraivanjima vidi Znanstveno
istraivaka estitost

Jaki, e l i m i r 4 1 6
Jatrogeneza vidi tetni uinci lijekova i lijeenja
Javnozdravstvena perspektiva i strunjaci 99, 140,
150, 193, 2 4 9 , 2 5 0 , 3 2 7 , 3 5 2 , 3 5 8 , 3 5 9 , 3 6 8 ,
3 7 1 . 375. 379, 380, 3 8 1 , 4 2 7 , 4 3 1
Juri, Hrvoje 431

K
Kalcij 5 2 , 7 7 , 2 1 0

(Calcitonin 77. 133. 164

Kardiovaskularne bolesti (openito) 14, 32

Kaulbach, l-'riedrich 4 2 4
Kawachi, Ichiro 368
Kcmoterapija vidi Antineoplastics

zamjenski ishod u islraivanjima 83

- imbenik KV rizika 3 3 , 9 1 , 124, 128, 157,
158
ciljna vrijednost vidi Ciljna vrijednost bio
lokog parametra
- ostalo 14, 173, 174, 1 8 3 , 3 5 4
Kuli. Slavko 4 2 6
Kvaliteta ivota 4 3 2 , 4 3 5
Kvantifikacija u medicini 78, 94, 149, 170, 195,
349,404, 440

Klinika inercija 151, 184, 1 8 6 , 2 5 4

Klorlalidon 1 5 , 3 8 , 6 1
Kolesterol
- zamjenski ishod u istraivanjima 83
imbenik KV rizika 3 3 , 90, 122, 123, 127,
157
- ciljna vrijednost vidi Ciljna vrijednost bio
lokog parametra
ostalo 15, 2 3 , 174, 183, 2 0 3 , 2 8 3 , 3 5 4
Komparator(u istraivanju) vidi Placebo
Kongresi, struni 2 3 0 , 2 3 1 , 2 5 0 , 2 5 1 , 2 5 7 - 2 5 9 ,
265, 270, 276, 325, 326, 395
Kontradikcije (znanstveni nalazi, klinike smjerni
ce, praksa) 102, 127, 1 3 7 - 1 4 0 , 150, 231

- povjerenje bolesnika 2 9 5 , 350, 385, 4 2 9 .

433,438, 442
Lijek

definicija

i vrste 3 4

- obiljeja 25
- faze u razvoju 68
- trokovi razvoja 2 2 3

- zdravstvenih radnika 17
Krvni llak

Kennedy, Bruce 368

Klopidogrel 6 1 . 87, 127. 2 4 7

- i uvoenje tehnologije 4 0 4 . 4 0 8 , 4 0 9 . 4 1 6 ,
443
- kao tehniari i tehnokrate 4 0 4 , 4 0 9 , 4 1 9 , 4 3 2
- stavovi Ivana lllicha 4 1 9 , 4 2 1 , 4 2 2
- autonomija 4 2 9

Lijekovi protiv AIDS-a (vidi i A I D S ) 2 1 , 58, 3 3 0

Kendrick, Malcolm 100

Kliniki farmakolozi 327. 3 3 1 - 3 3 3

- komoditet, konformizam, apolilinost 232,

359, 360, 362, 375, 380, 3 8 3
- sukob interesa 3 1 1 , 3 2 1 , 3 2 4 - 3 2 6

Kriza
- akademske medicine 417, 4 3 9
- moderne medicine 17, 3 2 , 3 3 , 58, 2 0 8 - 2 1 0 ,
350,403,417,433

Kalendar cijepljenja, nacionalni 2 9 4

Kapecitabin 2 1 , 1 4 3 , 2 9 3

- pozicija u sustavu 9 9 . 135, 152, 193, 4 0 9 ,

427^130

Lacidipin 20. 79, 84, 117, 2 2 6 , 2 3 6 , 246

Laici

u medicini i znanosti (vidi i Iskustvo, Zdravi

razum) 3 8 2 , 4 2 5 , 427, 4 3 0 , 4 4 2
I aserska folokoagulacija mrenice 4 6 , 85

najprotilabilniji preparati 3 1 3

Mati, Davorka 3 8 6 , 4 2 3 , 4 2 5
Matuli, Toni 3 8 7 , 4 0 9 , 4 1 0 . 4 2 9
Medicina utemeljena na dokazima 100. 1 4 5 - 1 5 3 .
170, 217, 2 2 1 , 2 5 2 . 3 0 2 , 304. 3 4 7 . 4 0 4
Medicinski pisac 275
Medikalizacija 287, 288, 4 0 7 ^ 0 9 , 410, 4 1 1 . 4 1 7 .
4 2 9 , 4 3 5 , 443
Menopauza (postmenopauza) 2 3 . 50, 52, 197, 2 6 9 ,
284.408
Meta-analiza vidi Sustavni pregled
Metabolike (cnzhnske) bolesti vidi Rijetke bolesti
Metaboliki sindrom 168, 175, 198, 249. 2 6 0 . 2 7 6
Metformin 4 7 , 48, 155, 163, 165, 182, 1 9 1 , 2 5 0
Metilfenidat 2 6 . 78, 197, 2 7 4 , 3 0 2 , 321
Metodologija i dizajn istraivanja vidi Znanstvena
istraivanja

Lijekovi protiv zgruavanja krvi (vidi i Aspirin.

Migrena 156, 186, 2 3 7 , 2 4 3 , 2 7 8 , 3 6 4

Klopidogrel) 2 6 , 61, 138, 1 9 1 , 2 3 7 . 2 3 8

Lijekovi za debljinu (vidi i pojedine preparate) IV.
4 9 , 76, 180, 2 2 1 . 2 9 4

Mikroalbuminurija 4 7 , 167, 168. 203

Mineralna gustoa kostiju vidi Osteoporoza
Mittelstrass. JUrgen 4 2 4

Lijekovi za depresiju vidi Antidepresh i

Mjerenje (u istraivanjima)(vidi i Kvantifikacija u

Lijekovi za osteoporozu vidi Bisfosfonati. Raloksifen. Kalcitonin. Vitamin D. Kalcij. Hormonsko

Mlade osobe i lijekovi 37, 188, 191

nadomjesno lijeenje
Lijekovi za sniavanje masnoe vidi Hipolipemici
Lijekovi za sniavanje eera vidi Antidijabetici
Lijekovi za sniavanje tlaka vidi Antihipertenzivi
Linearnost veze rizinog imbenika i bolesti 124,
1 5 7 , 1 7 2 , 360
Lista lijekova 2 2 1 , 247, 2 6 5 , 2 6 6 , 273, 2 9 2 - 2 9 4 ,
297, 307, 322, 3 4 2 - 3 4 5

medicini) 78. 82, 349

Moklobemid 255, 2 8 7
Moksonidin 142
Moore, Thomas 144, 2 0 3 , 208, 288, 3 5 4 , 4 3 3
Mortalitet (u istraivanjima) 35, 79, 80, 108. 117
Mosher. Loren 334, 3 7 9 , 4 0 7
Moss, Ralph 55, 56, 200, 207, 316, 4 4 3
Moynihan, Ray 2 8 6 , 4 4 3

Lizinopril 2 0 , 2 4 , 3 8 , 6 1 , 138, 154,201

Modani udar 14, 29, 32, 35, 3 6 , 4 9 , 6 0 , 6 1 , 81, 199

Lobiranje 2 6 8 , 2 7 2 - 2 7 4 , 2 8 9 , 2 9 2 , 2 9 3 , 295, 2 9 8 300, 307, 322, 3 3 9

Multipla skleroza 2 2 , 128, 2 0 2 , 2 9 3 , 4 1 2

Lovaslatin 40, 4 2 , 111, 117, 120, 122, 141, 163

N
Namjera lijeenja (naelo u istraivanju) 6 8 . 76
Naslov istraivanja 107, 2 2 2

3 6 9 , 3 7 1 , 374, 377, 3 8 3 , 4 2 0 . 4 4 1

- obiteljske medicine 102, 140, 150, 151, 193,

304, 372, 3 7 9 , 4 2 7 , 4 3 6
nedostatak informacija i uvida 35, 62, 107.
225, 228, 234, 240, 252, 257, 325, 414, 4 2 8 ,
429, 433

Masnoe u hrani vidi Dijeta sa smanjenim unosom

masti

Ml A sindrom 128

Liberalni kapitalistiki sustav 2 9 5 , 3 0 9 , 312, 3 6 3 .

lijenici (praktiari)

edukacija 226, 228, 2 5 9 - 2 6 2 , 2 6 4 - 2 7 2

Marketinke tehnike 106, 116-121, 223, 2 2 6 , 2 7 6 288,437

Lijekovi protiv raka vidi Antineoplastici

Losartan 87, 88, 112, 114, 120, 126, 155, 2 3 7 , 2 3 9 ,

246,313

lijeenje vidi Bolest i lijeenje

- znanost 2 1 9 - 2 2 3

Lijekovi protiv astme vidi Antiastmatici

Law, Malcolm i Wald, Nicholas 9 7 , 1 6 3 , 193, 3 2 8

Licencije za rad lijenika 230, 2 5 6

Marketing

LJ
Ljekarnici 2 6 1 , 326, 345

Nedostatno dijagnosticiranje i lijeenje bolesti

(predmet istraivanja) 2 0 3 , 204
Nefarmakoloke mjere u lijeenju i prevenciji 105,
126, 136, 199, 205, 249. 346, 347, 3 6 3

M
Maligne bolesti (vidi i Antineoplastici) 21, 2 2 , 31,
32, 55, 130, 1 9 2 , 3 1 6 , 3 5 1 , 3 5 7

Neinferiornost lijekova 95, 2 0 2 , 2 0 7

Nejasnoe i nesigurnost (znanstveni nalazi, eduka
cija, smjernice) 102, 1 3 7 - 1 4 0 , 144, 170. 188,
232-234,385

Nejednakost (drutvene razlike) 366, 3 6 8 , 369,

- stvaranje bolesti 1 9 5 , 2 8 3
-

3 7 1 , 3 7 3 , 377, 381
Nerandomizirani pokusi 90

ostalo 28, 102, 103, 134, 138, 141, 1 4 4 , 3 1 8 ,

3 2 2 , 339. 4 0 8 , 4 1 2

Nezdrave navike 3 5 2 - 3 6 3 , 367, 374, 382

Oteena tolerancija glukoze 112. 179, 1 9 1 , 3 5 7

N N T vidi Broj osoba koje treba lijeiti

OTC vidi Bezreceptni lijekovi

Normalna i patoloka vrijednost biolokog para

metra 170, 1 7 1 , 4 3 5
Novinari 2 6 2 - 2 6 4 , 277, 3 1 8 , 3 2 1 , 3 2 2 , 3 2 3 , 382,
434, 4 4 3 , 4 4 4

Povlaenje lijekova s trita 28, 291

(public relations) 2 2 1 , 2 2 2 , 2 2 4 . 257, 2 6 1 , 2 6 3 ,

PR

274-288,323

Prag vrijednosti rizinog imbenika 124,170, 172

Pravastatin 40, 4 1 . 4 2 , 4 3 , 44, I I I . 116. 118. 119.
122,206
Pravnici 3 0 1 . 4 3 0

P vrijednost vidi Znaajnost, statistika

Pravosue 3 0 0

Paklitaksel 2 1 , 5 6 . 2 1 7

Predavanja, u sklopu TMI 2 3 0 , 2 3 5 , 2 3 8 , 2 5 7 . 270.

276, 278, 330, 3 9 4

Paradigma, medicinska i znanstvena 194, 2 1 9 .

349, 3 7 9 , 4 2 4 , 4 2 5 , 4 3 3 , 4 4 0

Predijabetes 179, 191

Predmet i sadraj

Obitelj, zatita 378

Parathonnon 2 8 . 2 5 3

Odgaanje smrti ili nepoeljnog dogaaja (u istra

Parkinsonova bolest 33, 197

- znanstvenog istraivanja 1 9 8 - 2 0 5 , 4 4 0

Parokselin 2 1 . 96, 155, 196, 232, 3 0 1 , 3 1 3 , 3 1 6

- edukacije 2 4 8 - 2 5 4

ivanjima) 111
Odnosi s javnou vidi PR
Oglaavanje i oglasi za lijekove 2 2 7 , 2 2 8 , 229,
249, 255, 2 6 3 , 264, 270, 3 3 9
- slobodno oglaavanje lijekova na recept 263.
264, 2 7 1 , 2 9 8 , 3 0 1
- neizravno (prikriveno) oglaavanje 2 4 9 , 2 5 5 ,
264-270
OGTT (test oralnog optereenja glukozom) 79,
179
Okoli 3 7 1 , 3 7 6

Participacija bolesnika u cijeni lijeenja 2 3 . 2 9 2 .

345
Patenti za lijekove 2 2 , 199, 2 0 2 , 207, 2 1 2 , 2 1 4 ,
217, 296, 299. 328, 3 4 4
Paternalizam u medicini 411
Patnja, u bolesti 150. 4 0 4 . 4 1 8 . 4 2 2 . 4 3 2 . 4 3 5
Pauling, Linus 351
Peri teina arterijska bolest 4 1 . 45, 4 6 . 8 1 , 138, 154,
158, 177

Okrugli stol 126, 219. 2 6 3 , 2 6 5 , 2 6 6 , 2 7 8

Perindopril 39, 6 1 . 87. 89. 112. 116, 122, 2 3 8

Olanzapin 2 1 , 2 2 , 57, 2 7 3 , 3 1 3 , 3 2 1 , 322

Placebo 35, 5 3 , 55, 68, 75, 139, 348

Olivieri, Nancy 336

Pluriperspektivnost i integracija 4 2 3 , 4 2 5 , 4 3 0 .

- klinikih smjernica 205

Predstavnici farmaceutskih kompanija 2 2 6 , 228,
234, 2 5 4 , 3 1 7 , 3 6 0 , 3 9 9
Pregledni lanak 2 2 9 , 2 3 5 - 2 3 8 , 242, 2 4 3 , 2 5 0 .
275
Prehipeilenzija 178. 187, 191
Prehrana 160, 3 5 4 , 3 5 7 , 3 6 1 , 3 6 3 , 3 7 4

- recenzija znanstvenog rada 131, 134

- klinike smjernice 1 3 4 - 1 3 6 , 2 3 5 , 3 6 0
edukacija 230, 232, 2 3 4 - 2 4 8 , 2 5 7 , 3 3 0 , 3 3 1 ,
388, 3 9 6 , 4 0 2 , 4 3 8
Privatizacija (vidi i Znanost. Edukacija) 3 7 1 , 377,
384
Promidba (vidi i Oglaavanje)
- klinikih studija (vidi i Marketing, znanost)
223,277
-

bolesti 2 6 5 , 2 6 7 , 269, 2 7 0 , 2 7 7 - 2 8 0 , 2 8 3 - 2 8 7

lijekova vidi Oglaavanje i Marketing

Promidbene broure 2 2 6 , 2 2 7 , 2 7 0
Promjer koronarnih arterija 79, 84, 168
Propisivanje lijekova 113, 140, 228, 2 3 1 , 2 3 2 , 2 3 4 ,
260, 4 2 2 , 4 3 6 , 437, 4 3 8
Prosvjeivanje, zdravstveno 2 6 2 - 2 6 4
Psihijatrijske bolesti (vidi i pojedine bolesti i lije
kove) 2 4 , 3 3 , 57, 7 2 , 76, 130, 151, 155, 189,
196, 299, 364, 366, 379. 406, 407, 408, 4 4 2
Psihosocijalni imbenik i psihosocijalne interven
cije 157, 1 9 9 , 3 5 2 , 3 6 6 , 3 7 5

Prekidanje istraivanja 78, 117. 2 2 2 , 2 4 0

Psihosomatske bolesti 348, 3 6 7 , 4 0 4

Preklapanje skupina (u istraivanju) 89

Psorijaza 2 1 , 2 8 , 2 0 3 , 2 1 5 , 2 1 9 , 278, 281

Premenstrualni sindrom i disforiki poremeaj 73,

PTSP (posttraumatski stresni poremeaj) 155. 189,

155, 196, 284, 2 9 6

Prerandomizacijski postupak (u istraivanju) 72

407,408
Publiciranje istraivanja 95, 96, 99, 131, 134, 216,
222,316

Pokloni farmaceutske industrije 2 2 6 , 2 5 6 , 2 5 7 ,

Preuivanje i minoriziranje (u tumaenju istrai

vanja i edukaciji) 106, 108, 116. 117, 239, 2 4 0 .
249,250, 252

Publikacije u izdanju farmaceutske industrije 2 2 8 ,

229, 2 5 4

Operacija one mrene 46, 85

258, 311. 3 1 8 . 321, 3 2 3 , 3 2 4 - 3 2 6 . 337, 395,

399

Pretjerivanje i preuveliavanje (bolesti i lijekovi)

Opioidni analgetici 57. 70, 78. 96, 155, 2 1 4 , 2 4 8 .

Puenje 33, 157, 167, 199, 2 4 9 , 2 5 0 , 3 5 2 , 3 5 3 ,

359, 360, 3 6 1 , 3 6 2 , 367

Omega-3 masne kiseline 4 4 . 2 9 4 , 354

Ondansetron 97

255, 268, 2 8 0 , 2 8 2 . 305, 3 0 6

Opservacijska istraivanja (vidi i Epidemioloka
istraivanja) 65
Originalni lijekovi i nazivi (vidi i Patenti za lijeko
ve) 2 2 , 2 0 7 , 217, 264, 265, 266, 2 7 2 , 296, 299,
345
Orlistat 4 9 , 155, 163, 1 9 1 , 2 4 3
Ortomolekularna medicina 3 5 0 - 3 5 1
Osiguravatelji, zdravstveni 136, 223, 2 6 2 , 2 6 6 ,
2 9 2 , 2 9 5 , 299, 343, 346
Osteonekroza eljusti 28
Osteoporoza (vidi i Lijekovi za osteoporozu)
- openito 5 1 , 139, 170, 181, 1 9 5 , 2 3 3
- proirenost i rast 24, 9 2 , 107, 188
- lijeenje 50, 5 1 , 1 1 2 , 1 1 3 , 181
- skrining i prevencija 2 3 , 104. 143, 191. 192
- mineralna gustoa kosti 5 1 , 79, 80, 8 2 , 104,

433

Politableta 97, 165, 193, 2 1 0 , 3 2 8

Politike stranke (donacije farmaceutske industri
je) 2 9 8 , 3 3 6 , 3 7 1

- djelotvornost i isplativost lijekova 120, 193

klinike

- sukob interesa 3 2 1 , 335

3 5 1 . 3 5 7 . 358, 363

populacijske preventivne mjere

- lijekova 289, 3 4 2 - 3 4 6

- kao orijentacija suvremene medicine 190-194

- socijalna 3 7 1 . 3 7 7

- promjena koncepcije (medikamenlozna pre

- zdravstvena 2 9 5 . 3 4 6 , 358. 3 6 1 , 3 6 3 , 388,

421,442
Populacija koja se lijei 24, 1 8 6 - 1 8 9
Posebno skupi lijekovi 20, 2 1 0 , 2 9 4
Postmarketinka istraivanja 2 2 0 , 324, 3 9 3 , 395
Postprandijalna glikemija 166, 1 7 1 , 2 4 6 , 2 5 1 , 2 6 6
Potraga za bolestima vidi Skrining
Potronja

283,307

i randomizirani pokus 221

- utjecaj farmaceutske industrije 2 8 9 - 3 1 0

prijelom kosti 5 1 . 8 1 . 137, 161. 164, 193

240, 2 5 3 , 260, 2 6 9 . 270, 272, 274, 278, 2 7 9 ,

- primarna i sekundama 34, 58, 120, 139, 2 3 3

Politika

Potroai, pokret za zatitu 2 7 2 , 4 2 1 , 4 4 2

- promidba 2 0 3 . 204. 2 0 5 , 2 1 9 , 2 3 7 , 238,

2 6 3 , 2 6 5 , 2 6 9 , 277, 284, 2 8 5 , 2 9 3 , 3 2 3
Prevencija bolesti

Politiki projekti farmaceutske industrije 3 0 2 - 3 1 0

161,164,170.181,195
- osteopenija 181, 195

92, 106, 107, 116, 210, 227. 239, 2 4 2 - 2 4 6 ,

- lijekova 19, 156, 1 8 2 - 1 8 4 . 187. 188. 218,

264, 295, 341, 3 4 3 , 346, 4 0 3 , 4 1 6
- zdravstvena 17. 18, 1 9 , 3 4 1 , 3 4 6 , 3 7 1 . 4 1 5
Povezanost i uz.ronost 8 3 . 162

vencija) 1 9 3 , 4 0 8
- dvostruka 191
Prikrivanje (blinding) (u istraivanju) 4 8 , 6 6 , 6 8 ,
74, 90, 133, 1 4 6 , 2 1 6 , 3 8 9
Prikrivanje razvrstavanja (u istraivanju) 67, 74,
133,389
Primarna zdravstvena zatita vidi Lijenici obitelj
ske medicine

R
Rak vrata maternice vidi HPV
Raloksifen 2 2 , 52, 7 3 , 95, 1 6 4 , 2 0 5 , 253
Randomizacija 66, 68, 7 3 , 74, 146, 2 1 6 , 389
Randomizirani kliniki pokus 3 5 . 6 5 . 68, 147, 2 0 7 ,
217, 2 2 1 , 3 4 9
Rano uvoenje lijekova 2 3 , 156, 182, 183, 184,
188, 190
Ranojutarnji skok tlaka 166
Raphael, Dennis 374, 377, 3 8 0 , 381
Raspon pouzdanosti 109, 114, 116, 121, 2 3 6
Rasprava (kao dio izvjetaja o istraivanju) 106, 115
Rast bolesti 156, 157, 169. 174, 1 8 6 - 1 8 9 , 196,
197, 4 0 8

Prirodni lijekovi (vidi i Vitamini) 199, 298, 300.

316, 3 5 0

Rath, Matthias 3 1 0 , 316, 351

Pristranost

Recenzija znanstvenih radova 131, 134, 136, 397

kao greka u metodologiji istraivanja 66

- znanstvena istraivanja i znanost 60, 66,
132-134, 136, 137, 147, 329. 396

Ravnskov. Uffe 160, 4 4 3

Redefinicija (redizajn)
- bolesti 128. 2 8 3
medicine 152, 1 9 4 . 4 1 7 , 4 1 8 , 4 3 4 . 4 3 6

Redukcija apsolutnog rizika (ARR) 109. 110, 113,

122, 146. 150, 161, 174, 190. 236, 2 4 0 , 4 3 8
Redukcija relativnog rizika (RRR) 109, 113. 122.
146, 174, 1 9 0 , 2 3 6 , 2 4 0 , 4 3 8
Registracija
- klinikih pokusa 3 9 0 . 392
- lijekova 27, 49, 68, 76, 77, 86, 141, 142,
207, 2 0 9 , 2 1 8 , 290, 291
Kcgtilacijska tijela
- openito 2 8 9 - 2 9 2
-

i registracija lijekova 27, 65, 75, 76, 80, 86.

141-143, 153, 2 0 7 , 2 0 9 , 290, 291

- i nuspojave lijekova 26, 27, 28, 30, 3 1 , 2 9 1 ,

292,315
- utjecaj farmaceutske industrije i sukob inte
resa 2 8 9 - 2 9 2 , 295, 3 3 2 , 338
Kclativiranje i racionalizacija (u tumaenju istrai
vanja i edukaciji) 118, 135, 240, 2 4 2 , 2 5 0
Relman, Arnold 2 6 0 , 3 3 4 , 399, 4 3 8
Repaglinid 166, 2 6 6
Reprezentativnost uzorka (u istraivanju) 69
Reumatoidni artritis 2 1 , 28, 96, 156, 267, 2 8 0 , 2 9 4
Revaskularizaeijski zahvati 3 3 , 3 5 . 85, 86, 153
Rezultati istraivanja
- vrste 95
- nesignilikantni87,95, 108, 116,237
- prikaz 108-115
- interpretacija 105-130, 1 3 4 , 3 9 0 , 4 3 7
Reim propisivanja lijekova 2 9 2 - 2 9 5
Ridker, Paul 1 6 7 . 3 2 8
Rijetke bolesti (vidi i Posebno skupi lijekovi) 2 1 ,
23, 203,211,249, 294,414
Risperidon 97
Rituksimab 2 1 , 2 6 9 , 2 7 2 , 2 7 3
Rizik bolesti (openito) 157. 194
Rofekoksib vidi COX-2 inhibitori
Rosiglitazon 28, 118, 191, 2 2 6 , 247, 2 7 6 , 277, 4 0 2
RRR vidi Redukcija relativnog rizika
Ruinovi-Sunara. ula 4 3 0

s
Sackett, David 113, 1 9 4 . 2 2 5
Savez strunjaka, bolesnika i farmaceutske indu
strije 2 7 7
Saetak (kao dio izvjetaja o istraivanju) 106,
116

Simptomatski lijekovi 34, 39, 140

Simvastatin 20. 4 0 , 4 1 , 44, 6 1 , 104. I l l , 116, 122,
206,313
Sindrom irilabilnog crijeva 2 9 . 2 8 6 , 2 9 1 , 3 4 8

- openito 15

Sustavni pregled 35, 65, 94, 134, 138, 145, 2 1 4 ,

235

- potronja I '), 20

Svijest o bolestima i lijeenju, kampanje za osvje-

- cijena 6 0 . 94, 104. 125

Sindrom nemirnih nogu 197, 268, 283

Siromani svijet 19, 149, 2 0 0 , 2 1 2 , 2 3 2 , 297, 2 9 9 ,

tetni uinci 26, 29, 30, 4 4 , 108

- djelotvornost 4 0 - 4 4 . 58

320, 372, 3 8 3 , 4 1 5
Siromatvo 3 6 4 - 3 8 3 , 415
Skrining 2 3 , 104, 144, 168, 192, 2 0 4 , 210, 297,
299, 3 0 2 , 4 1 3
Smanjenje tumorske mase 84, 143, 2 1 8
Smjernice za kliniku praksu
- openito 98. 99, 2 2 9 , 2 3 4 , 253
- metodologija 9 9 - 1 0 5 , 1 4 1 , 2 3 5 , 3 9 0 , 4 3 7
znanstveno utemeljenje 100. 184. 188, 2 3 5 2 3 7 , 2 3 9 , 3 5 4 , 356
valjanost i primjenjivost 141, 146. 148-152,
183-186, 188, 1 9 4 , 3 9 1 , 4 1 1
ekonomski aspekt 6 1 . 6 2 , 103, 104, 135.
1 3 6 , 1 4 9 , 185
- sniavanje ciljnih vrijednosti biolokih pa
rametara vidi Ciljne vrijednosti biolokih
parametara
- odbor sastavljaa 9 9 . 101, 135, 1 9 3 , 3 0 2 , 3 0 3 .
432
- sukob interesa pri izradi 136, 3 3 1 . 3 3 2 , 394
- implementacija 220, 247, 2 5 2 , 2 5 3 , 254, 2 6 2 ,
3 0 2 - 3 0 6 , 339
hipertenzija 100, 102. 103. 104. 135. 138,
149, 177-179, 183, 185, 187, 1 9 1 , 2 0 5 , 2 3 5 ,
237, 2 4 1 , 2 5 2 , 4 1 4
- hiperlipidemija 100, 102, 103, 104, 138, 151,
175-177, 185, 186, 187, 188, 2 0 5 . 3 3 2 , 3 5 4
- hiperglikemija 100. 179, 180, 182, 183, 186,
205,239
- osteoporoza 28, 51, 102, 103. 134, 138, 141.
144, 181, 192, 2 0 5
- depresija 54, 101, 104, 1 3 6 , 2 0 5
anemija 104, 1 8 1 , 2 0 5 , 3 0 5
S M O (sile management organization) 215, 387

Socijalna fobija 155. 189, 1 9 6 , 2 8 6

Socijalna izolacija 365
Socijalna kohezija 369, 3 7 6
Socijalni imbenici bolesti i socijalne intervencije
364-383
Socioekonomski status 3 3 , 2 5 0 , 3 6 4 , 3 6 5 , 367, 3 7 4
Sol u prehrani 354
Specijalizacija 4 0 5

Seksualna disfunkcija 9 2 , 198, 2 8 7 , 4 0 6

Sponzorirani lanci 229, 2 5 5 , 2 5 9

Serotonin 1 3 0 , 4 0 7

Sponzorirani simpoziji 2 3 0 , 2 3 9 , 2 4 6 , 257

Serial in 1 4 2 , 3 1 3

SSRI vidi Antidepresivi

Sibutramin 49, 77, 2 5 0

Stari i novi lijekovi 15, 2 1 , 38, 54, 104, 135, 2 0 0 ,

Simplilikacija i redukcija (istraivanja, edukacija,

smjernice) 97, 115, 116, 132, 145, 150, 163,
239

Statini (vidi i pojedine preparate)

205,252
Starije osobe i lijekovi 27, 37, 4 3 , 4 9 , 7 1 , 8 1 , 100,
126, 155, 159, 177, 183, 1 8 8 , 3 7 8 , 3 7 9 , 4 1 1

istraivanja 70. 72. 8 1 , 84, 86, 87, 91,108,

110, 111. 115. 117, 118, 120, 122, 133, 190,
202
-

tavanje 2 0 3 , 2 6 6 , 2 7 7 - 2 8 6 , 3 2 7
Svjetska zdravstvena organizacija 135, 138, 149,
181, 189, 195, 197. 306, 3 0 9 , 339, 342, 343,
3 5 6 , 3 5 8 , 3 6 1 , 3 6 2 , 3 7 3 , 3 7 6 , 377, 3 7 8 , 3 8 1 ,
3 8 2 , 3 8 3 , 3 9 1 , 4 0 7 , 4 3 3 , 4 3 5 , 442

indikacije 4 0 , 1 5 4 , 2 3 1 , 2 3 3

- promidba 2 3 6 , 237, 2 3 8 , 2 3 9 , 2 4 2 , 2 4 3 ,
246, 2 5 1 , 2 6 8 , 276
Statistika, statistike metode i statistiari 68, 79.
114,152,330
Stres vidi Psihosocijalni imbenik
Struna drutva 230, 257, 2 9 4 , 3 0 2 , 3 0 3 , 338, 3 3 9 ,
360, 381, 403
Strunjaci (eslablimenl) (vidi i Edukatori, Znan
stvenici)
- znaaj i uloge 3 2 6 - 3 2 8 , 3 3 3 - 3 3 5

tampar, Andrija 352, 364, 375, 381

tetni uinci
- lijekova (vidi i pojedine klase i preparate)
2 5 , 83, 88, 108, 118, 139, 163, 1 8 4 , 2 0 0 , 2 5 3 ,
291, 2 9 2 , 295, 298, 300, 301, 315, 316, 3 3 6
- zdravstvenih sustava i medicine 27, 372,
385,409,410,417,418
- medicinske tehnologije vidi Tehnologija
tifani, Mirko 385

- kao savjetodavci i stavotvoritelji 277, 2 8 6 ,

326, 3 3 2

- lobiranje 268, 2 7 2 , 2 8 9 , 2 9 3 - 2 9 5 , 3 3 9
- kao dio fannaceutskog kompleksa 327, 3 3 3 335

Tajnost (istraivanje, regulacija, praksa farmaceut

Tamoksifen 2 2 . 56

u obrani larmaka 2 4 0 , 2 4 1 , 2 4 8 , 2 6 8 , 269

- sukob interesa 3 2 1 , 3 2 6 - 3 3 5
suena i iskrivljena percepcija 150, 1 9 1 , 3 5 9 ,
406,428
komoditet 147, 2 3 4 , 2 4 9 , 3 3 3 , 360, 374, 380,
381,383

ske industrije) 30, 67, 212, 2 1 6 , 2 7 5 , 2 9 2 , 3 1 7

Tehnologija* medicinska
- uvoenje 19, 302, 3 4 1 , 4 0 5 , 4 0 8 , 4 0 9 , 4 1 5 ,
416
- cijena vidi Cijena lijekova i lijeenja
- tete 18, 3 5 0 , 3 7 2 , 3 7 4 , 4 0 9 ^ 1 1 7 , 4 2 8

- arogancija 186, 194, 2 8 8 , 332, 3 5 0 , 4 0 6 ,

4 1 0 , 4 1 9 , 427

- evaluacija 18. 1 4 4 , 2 9 9 , 3 4 1 , 3 3 8 , 4 1 3 , 4 1 4

- licemjerje i lani humanizam 186, 2 6 9 , 3 3 2

- obuzdavanje 4 2 1 , 4 3 6

- agresivnost i beutnost 186, 188, 247, 2 6 8 ,

409-411
- odgovornost 100, 131, 147, 3 2 1 , 327, 333,
334, 396, 4 0 9 , 4 1 5 , 4 1 7 , 4 3 9
- stavovi Ivana lllicha 4 1 9 , 421
- poeljne kvalitete 383, 4 3 9

- etiki aspekti vidi Etiki aspekti i dileme

Temeljna istraivanja 64, 127, 202

Temozolomid 2 1 , 55
Teolog (u konceptu medicine) 4 0 3 , 4 2 6 , 4 3 1 , 4 3 2
Teratogenost lijekova 26
Teslosleronski naljepak 27, 2 5 3 , 286, 287

Studije ishoda (efektivnosti) 148, 4 4 0

Tiazidi vidi Diuretici

Stvaranje novih bolesti 169, 1 9 4 - 1 9 8 , 2 8 3

Tjelesna aktivnost 157. 2 0 5 , 2 4 9 , 3 5 3 , 3 5 9 , 361

Sudske tube protiv farmaceutske industrije 96,

Tomaevi, Luka 4 3 1 , 4 3 9

Sukob interesa (vidi i pojedinane aktere)

Tradicionalna medicina 34, 140, 169, 194, 347,

404,435

- openito 1 3 6 , 3 1 0 - 3 1 2 , 3 4 1 , 3 8 5

Trajanje istraivanja i lijeenja 2 7 , 28, 68, 73, 77,

295,299-301,310,313

- akteri 3 1 2 - 3 4 0

110,139,188,291

- rjeavanje 3 9 2 ^ 4 0 3

Trajna medicinska izobrazba vidi Edukacija

- upravljanje 3 9 4 - 3 9 9

Trigliceridi 4 0 , 4 4 , 158, 175, 176, 177, 2 3 1 , 233,

eliminacija 3 9 9 - 4 0 3
- smjernice /a nadzor 393, 3 9 4 - 3 9 8
- deklariranje 3 2 8 , 3 3 1 , 3 3 8 , 3 9 4 , 3 9 6 , 3 9 7
Sulfonilureja (odu derivati sulfonilureje; vidi i re
paglinid) 47, 49, 119. 130, 162
Suplementi asopisa 2 5 5 , 2 5 9 , 3 3 9

2 3 7 , 2 3 9 , 355
Triptani 156. 186
Troglitazon 28, 29, 77, 2 1 4 , 2 9 0 , 2 9 1 , 315, 329
Trite (naelo slobodnog trita) 2 9 6 , 3 4 2 . 3 7 1 ,
372, 374, 377, 379, 3 8 3 - 3 8 9 , 4 0 5 , 4 3 6
Tuberkuloza 3 2 , 2 0 0 , 3 6 4 , 373

u
Uinak klase (lijekova) 118
Udruge

RJENIK STRUNIH IZRAZA I KRATICA

Zdravi grad 3 7 6
Zdravi razum u medicini 36, 145, 146, 151, 173,
221,382, 405,440
Zdravstveni sustavi 3 0 0 , 346, 347, 3 7 1 , 379, 3 8 5 ,

- bolesnika 2 7 2 - 2 7 4 , 277, 307, 308, 3 2 1 , 322,

362

430,435, 442

Znaajnost nalaza istraivanja

- profesionalne vidi Struna drutva

Ukupni KV rizik 124, 160, 164, 165. 170
Umjetne zdravstvene potrebe 222, 2 5 9 , 275, 2 8 6 ,
386,414,440

- statistika 114, 121, 1 4 0 , 2 3 6 , 2 9 0 , 4 3 8

Abdominalan

- klinika 109, 114, 1 2 1 , 4 3 8

A C E inhibitori - blokatori angiotenzin-konvertirajueg enzima; skupina lijekova za sniavanje krv

Znanost i znanstveni nalazi

- vjerodostojnost i objektivnost 64, 66, 137,

Urednici medicinskih asopisa 67, 95, 97, 131,

316, 339, 385, 390, 3 9 3 , 396, 3 9 7 , 4 0 2 , 4 4 3
Usporeivanje slinih lijekova 2 0 1 , 2 0 7 , 2 0 8
Uvod (kao dio izvjetaja o istraivanju) 107
Uzorkovanje (u istraivanju) 68, 69, 73, 90, 95,
100

1 4 6 , 1 4 7 , 1 4 9 - 1 5 2 , 387, 4 0 1 , 4 0 2 , 4 2 3 , 425
- relevantnost 64, 121, 140, 146, 148-152,
206-210
- inovativnost 2 0 7 - 2 1 0 , 217, 2 1 8

V
Veledrogerije 314, 3 2 6
Veliina istraivanja (ili uzorka) 68, 7 3 , 95, 121,
206
Visoke doze i dodavanje lijekova 4 4 , 47, 58, 6 1 .
6 2 , 1 0 1 , 1 8 2 , 183, 184, 201
VitaminC 127,351

A D H D - attention-deficit hyperactivity disorder (engl.); poremeaj pozornosti s hiperaktivnou neurobioloki poremeaj koji karakteriziraju nedostatna pozornost, impulzivnost i hiperaktivnost
Aditivni uinak

uinak jednak zbroju uinaka svih dijelova

- zlouporaba 2 1 3 , 2 1 8 , 386, 3 8 7 , 4 2 3 , 4 2 5
- privatizacija (vidi i Farmaceutska industri

A D V A N C E ( e n g l . ) - napredak; naslov-akronim klinikih studija na dijabetiarima

296, 384, 386

koji se odnosi na nadbubrenu lijezdu

A I D S - acquired i m n u m o d e l i c i e n c y syndrome (engl.); sindrom s t e e n e imunodeficijencije - skup

simptoma i infekcija nastao z b o g oteenja i m u n o l o k o g sustava u z r o k o v a n o g virusom humane

- komercijalizacija 200, 2 1 9 , 2 2 2 , 223, 3 2 9 ,

384, 3 8 6

Valdekoksib vidi COX-2 inhibitori

nog tlaka i lijeenje nekih sranih (sranog zatajivanja i nakon infarkta) i bubrenih bolesti
Adhezija - prijanjanje

Adrenalan

ja, preuzimanje istraivanja) 2 1 4 , 219, 223,

Uzroci bolesti 34, 127, 148. 199

trbuni

- instrumentalizacija 222, 2 2 3 , 384, 4 2 3

- sloboda i autonomija 215, 2 1 6 , 329, 386,
387, 3 9 1 , 395, 398, 425, 4 2 6 , 4 3 9 , 4 4 1
- pozicija i znaaj 4 2 3 ^ 1 2 7 , 4 3 0 , 4 3 9
- spoznajna ogranienja 1 4 7 , 3 4 9 , 4 0 5 , 4 2 4 - 4 2 6 ,
430
povjerenje javnosti 137, 3 8 7 , 4 2 3 - 4 2 5
zahtjev za demokratizacijom 4 2 5 , 427, 4 3 0
Znanstvena istraivanja

imimoelicijencije (I HV)
Akarboza - antidijabetik iz skupine inhibitora e n z i m a alfa g l u k o z i d a z e
Akutni koronarni sindrom - sindrom nastao kao posljedica n a g l e srane ishemije; ukljuuje akutni
infarkt i nestabilnu anginu pektoris
Akutno - n a g l o nastalo; kratkotrajno
Albuminurija - izluivanje albumina (vrsta bjelanevine) m o k r a o m
Alefaept

imunosupresiv; koristi se za lijeenje psorijaze

Alendronat - preparat iz skupine bisfosfonata; koristi se za lijeenje o s t e o p o r o z e

Alfa blokatori
Algologija

blokatori alfa adrenergikih receptora; skupina lijekova za sniavanje krvnog tlaka

medicinska disciplina koja se bavi b o l o m

Vitamin D 22, 5 2 , 3 5 1

- vrste 64

Vitamini (vidi i Vitamin C i D) 128, 137, 2 0 0 , 227,

- metodologija 66, 105, 134, 199

Alkilirajui agensi - klasa lijekova iz skupine citostatika

- dizajn 66, 68, 89, 134, 2 0 7 , 2 1 6 , 2 2 1 , 4 4 0

A L L H A T - Antihypertensive and Lipid-Lovvering treatment to prevent Heart Attack Trial - klinika

298, 3 5 0
Voe i povre u prehrani 3 5 6
Vrek, Valerije 4 2 6 , 4 2 7 , 431

w
Wilkinson, Richard 3 6 8

- liiperprodukcija 2 0 6
Znanstvenici
- poduzetnitvo 2 2 3 , 329, 3 8 4
- sukob interesa 133, 136, 2 1 4 , 3 2 8 - 3 3 0 .
- odgovornost 2 1 3 , 4 2 5 - 4 2 7 , 4 3 9 , 4 4 1
Znanstvenoistraivaka estitost 6 7 , 2 1 3 . 329, 3 9 0

Zaklade za istraivanja i edukaciju 4 0 0

Zakljuak (kao dio izvjetaja o istraivanju) 106,
116

ene i lijekovi 38, 4 2 , 7 1 , 8 1 , 100, 106, 117, 120,

154, 158, 159, 161, 167, 197, 3 6 4 , 3 7 8

studija s antihipertenzivima
Alosetron - preparat za lijeenje iritabilnog crijeva
A l z h e i m e r o v a bolest - vrsta d e m e n c i j e
A M A - American M e d i c a l A s s o c i a t i o n ; A m e r i k o lijeniko udruenje - najvea profesionalna
udruga lijenika u S A D
Amebijaza - bolest crijeva uzrokovana parazitom Entameba
Amfotericin B - preparat za lijeenje gljivinih bolesti
Amlodipin - antihipertenziv iz skupine antagonista kalcija
A m o k s i c i l i n - beta laklainski antibiotik
A m o k s i k l a v - vrsta antibiotika

Zakonodavstvo u vezi s lijekovima 2 9 5 - 2 9 8

Ampicilin

Zarazne i tropske bolesti 3 1 , 3 2 , 57, 2 0 0 , 3 5 1 , 3 7 3

Anafilaktiki ok - kolaps cirkulacije uzrokovan alergijskom reakcijom

Zastupnik prava pacijenata 4 4 2

Analgetici - lijekovi protiv bola

Zatita ispitanika u istraivanju 2 1 2 , 2 1 3 , 389

A n a l o g - supstancija ija je struktura i funkcija srodna o s n o v n o j , ali se od nje u nekim aspektima

Zatajivanje
- srca 36, 37, 38, 70, 78, 81, 84, 101, 118, 129,
138, 154, 155, 168, 190, 1 9 9 , 2 0 5 , 2 3 1 , 3 5 1

A n a m n e z a - podaci vezani uz bolest, koje od bolesnika uzima lijenik prije pregleda

- bubrega 36, 39, 45, 46, 47, 81, 82, 88, 104,
107, 118, 122, 1 2 9 , 1 5 4 , 155, 167, 1 8 1 , 2 3 7 ,
305

antibiotik starije generacije

razlikuje
Anastrozol

preparat koji smanjuje razinu estrogena; koristi se u lijeenju raka dojke

Anderson-Fabryjeva bolest - rijetka nasljedna bolest karakterizirana nakupljanjem glikoproleina u

tkivima z b o g nedostatka speci linog enzima
Andropauza - muka m e n o p a u z a
Anemija - slabokrvnost

Anestezija - privremeni gubitak tjelesnih osjeta; m o e ukljuivati i gubitak svijesti

Anesteziologija - grana m e d i c i n e koja se bavi primjenom anestezije i druge skrbi u bolesnika tije
k o m i neposredno nakon invazivnih zahvata
Aneurizma

p a t o l o k o lokalizirano proirenje krvne i l e

A n g i n a pektoris - manifestacija koronarne bolesti karakterizirana bolom u prsima z b o g prolazne

ishemije dijela sranog miia
- nestabilna - poseban tip angine pektoris, prijetei infarkt
A n g i o g e n e z a - stvaranje krvnih ila
Angiograiija - tehnika prikazivanja krvnih ila p o m o u rentgenskog kontrastnog sredstva koje se
aplicira u ilu
A n g i o t e n z i n - supstancija (peptid) koji p o d i e krvni tlak
Anksiolitici - lijekovi za ublaavanje tjeskobe i zabrinutosti
A n k s i o z n o s t - tjeskoba, zabrinutost
Antagonisti kalcija - blokatori ulaska kalcija u m i i e arterijske stijenke; skupina lijekova za snia
vanje krvnog tlaka i lijeenje angine pektoris i aritmije
Angialergici - preparati za lijeenje alergija
Antianginalan - koji ublaava s i m p t o m e angine pektoris
Antiaiilrnici

preparati za lijeenje sranih aritmija

Antiastmatici - preparati za lijeenje astme

Antiaterosklerotici - preparati za lijeenje ateroskleroze
Antibiotici - preparati za lijeenje bolesti uzrokovanih mikroorganizmima
Antidepresivi - preparati za lijeenje depresije
Antiijabetici - vidi I-lipoglikemici

Arest srca - Zastoj srca

Aritmija - poremeaj s r a n o g ritma
AKR

absolute risk reduction (engl.)

redukcija apsolutnog rizika (nepoeljnog dogaaja)

Artritis - upala jednog ili v i e z g l o b o v a

Artroza, ili osteoartritis - degenerativna reumatska bolest z g l o b o v a
A s i m p t o m a l s k i - bez s i m p t o m a bolesti
Aspirin (acetilsalicilna kiselina) - preparat za lijeenje bola, p o v i e n e temperature i upale, te za sprje
avanje nastanka ugruka u krvnim ilama
A s t e m i z o l - a n t i h i s t a m i n i k p o v u e n s trita radi toksinosti
A s t m a - pluna bolest karakterizirana suenjem dinih putova; manifestira se p o v r e m e n i m epizoda
ma guenja, piskanja i kalja
Atenolol - preparat iz skupine beta blokatora starije generacije
Aterogen - koji potie, odn. pospjeuje aterogenezu
A t e r o g e n e z a - stvaranje aterosklerotskog plaka
Aterom

vidi Plak

Ateroskleroza - bolest arterija karakterizirana stvaranjem naslaga u arterijskoj stijenci s posljedinim

otvrdnuem i suenjem arterije
Atorvastatin - hipolipemik iz skupine statina
ATP - Expert Panel on D e t e c t i o n , Evaluation, and Treatment of High B l o o d Cholesterol in Adults
(Adult Treatment Panel) - ameriki struni odbor nadlean za kolesterol; kratica se koristi i kao
s i n o n i m za a m e r i k e smjernice za hiperlipidemiju
Atrijska fibrilacija- vrsta srane aritmije
- konverzija - pretvaranje atrijske fibrilacije u normalan srani ritam

Anliemetici - lijekovi protiv munine i povraanja

Atrofija

Antiepileptici - preparati za lijeenje padavice

Azatioprin - imunosupresiv; koristi se za lijeenje imunolokih bolesti i sprjeavanje odbacivanja

presaenih organa

Antihipertenzivi

lijekovi za sniavanje krvnog tlaka

Antihislaminici - skupina preparata za lijeenje alergijskih bolesti

Antiinflamatoran - protuupalan
Antikoagulansi - tvari (i farmaceutski preparati) koje sprjeavaju zgruavanje krvi

smanjenje, o b i n o i slabljenje (organa ili tkiva)

Azitromicin - antibiotik iz skupine makrolida

Azotemija - p o v i e n a razina duinih tvari u krvi; ukazuje na zatajivanje bubrega
A Z T - zidovudin; anliretroviralni preparat koji se koristi za lijeenje A I D S - a

Autineoplastici - preparati za lijeenje raka

Antioksidansi - tvari koje sprjeavaju oksidaciju drugih tvari; najpoznatiji su vitamini C i D

Antiparkinsonici - preparati za lijeenje Parkinsonove bolesti

B D P - bruto domai p r o i z v o d

Antipiretici - preparati za sniavanje p o v i e n e tjelesne temperature

B e k l o m e t a z o n - preparat iz skupine kortikosteroida; koristi se za lijeenje astme

Antipsihotici - preparati za lijeenje psihoza i drugih teih d u e v n i h bolesti

B e n i g a n - dobroudan

Antiresorplivno lijeenje - lijeenje o s t e o p o r o z e bisfosfonatima

Bcnz.odiazepini

Antirelroviralni lijekovi - preparati za lijeenje bolesti uzrokovanih rctrovirusima, u prvom redu

Beta blokatori - blokatori beta adrenergikih receptora; skupina lijekova za sniavanje krvnog tlaka i

AIDS-a
Anlireumatici - preparati za lijeenje rcumatskih bolesti
Antitijela ( i m u n o g l o b u l i n i ) - bjelanevine koje prepoznaju i unitavaju strana tijela u organizmu
(npr. bakterije i viruse)
Antitrombocitni lijekovi - preparati koji sprjeavaju stvaranje krvnog ugruka
Antituberkulotici - preparati za lijeenje tuberkuloze
Antropometrijski - koji se odnosi na dimenzije ljudskog tijela i njegovih dijelova
Aorta - arterija koja izlazi iz srca i alje krv prema s v i m organima
Aortna s t e n o z a

vrsta srane greke

A p o A 1 - apolipoprotein AI
ApoB

apolipoprotein 13

A p o p l o z a - smrt stanice

molekula koja prenosi HDL-kolesterol iz tkiva u jetru

molekula koja prenosi LDL-kolesterol u tkiva

lijekovi iz. skupine anksiolitika

lijeenje sranih bolesti poput angine pektoris. aritmije i sranog zatajivanja

Beta-2 agonisti - agonisti beta-2 adrenergikih receptora; bronhodilatatori koji se koriste za lijeenje
astme i K O P B
B e v a c i z u m a b - preparat iz skupine m o n o k l o n s k i h antitijela; koristi se za lijeenje raka
Bioetika - orijentacijska znanost koja u interakciji znanstvenih i kulturnih perspektiva trai orijentire
u moralnim d i l e m a m a koje se o d n o s e na i v o t u cijelosti i uvjete njegova odranja
Bipolarni poremeaj - d u e v n a bolest karakterizirana izmjenjivanjem epizoda manije i depresije
Bisfosfonati - preparati za lijeenje o s t e o p o r o z e
Bisoprolol - beta blokator novije generacije
Blinding (engl.) - prikrivanje, tajnost - postupak kojim se u klinikom pokusu sudionicima o n e m o
guava saznanje jesu li ispitanici podvrgnuti intervenciji ili nisu
Blok lijeve grane
poremeaj provoenja sranog elektrinog impulsa vidljiv u EKG-u; o b i n o g o
vori za bolest srca

Blokatori AT (angiotenzinskih) receptora

skupina lijekova za sniavanje krvnog tlaka i lijeenje

nekih sranih i bubrenih bolesti

BMI

body m a s s index ( e n g l . )

BMJ - British Medical Journal

Bolesnik/godina

nih tkiva i organa, koje su uglavnom vezane u/ starenje

indeks tjelesne m a s e

I tekomjpenzaeija srca

vrlo utjecajan britanski medicinski a s o p i s

Deksfenlluramin

umnoak broja ispitanika i godina trajanja istraivanja u klinikom pokusu

Bromfenak - antireumatik p o v u e n s trita radi toksinosti

Bronhitis - upala s l u z n i c e bronha (dinih putova)
Bronhodilatatori

D e g e n e r a t i v n e bolesti - bolesti karakterizirane postupnim propadanjem strukture i funkcije z a h v a e

srano zatajivanje

preparat za mravljenje p o v u e n s trita radi toksinosti

I )ckubitus - rana nastala z b o g pritiska na odreeni d i o tijela, npr. pri dugotrajnom leanju
Demencija - bolest karakterizirana postupnim gubitkom intelektualnih sposobnosti (shvaanja, pam
enja i si.)

lijekovi koji ire dine putove; koriste se za lijeenje astme i K O P B

Bulimija - psihijatrijski poremeaj karakteriziran prejedanjem i namjernim povraanjem

Denzilometrija - mjerenje mineralne g u s t o e kostiju

Deplecija - smanjivanje, iscrpljivanje
Depresija - duevna bolest karakterizirana gubitkom zadovoljstva, tugom, strahom, umorom, te na

ruenom radnom s p o s o b n o u i komunikacijom s ljudima

Cefaleksin - antibiotik iz skupine cefalosporina starije generacije

( cltibuten

antibiotik iz skupine cefalosporina novije generacije

Cefuroksim

antibiotik iz. skupine cefalosporina

(lelekoksib

antireumatik iz skupine C O X - 2 inhibitora

Dietilstilbestrol

sintetiki estrogen koji je uzrokovao malformacije fetusa

Difterija

zarazna bolest gornjih dinih puteva uzrokovana bakterijom iz roda Corynebactcrium

Digitalis

vidi Digoksin

Digoksin (digitalis) - preparat za lijeenje sranog zatajivanja i aritmije

Cerebralan - modani, koji se odnosi na mozak

Cerebrovaskularne bolesti

Dermatologija - grana m e d i c i n e koja se bavi konim bolestima

poremeaji nastali z b o g bolesti krvnih ila m o z g a ; najei su modani

udar i tranzitorna ishemijska ataka

Cerivastalin - statin p o v u e n s trita radi toksinosti
Cervikalan - vratni; koji se odnosi na vrat maternice

Dijabetes, ili eerna bolest - stanje karakterizirano kronino p o v i e n o m razinom eera ( g l u k o z e ) u

krvi z b o g a p s o l u t n o g ili relativnog nedostatka inzulina
-

tip 1 - m l a d e n a k i dijabetes koji se o b a v e z n o lijei inzulinom

tip II

staraki dijabetes koji se m o e kontrolirati n e m e d i k a m e n t o z n i m postupcima, pero-

ralnim h i p o g l i k e m i c i m a i inzulinom

C e l u k s i m a b - preparat iz skupine m o n o k l o n s k i h antitijela; koristi se za lijeenje raka

Dijaliza - vidi I lemodijaliza

C M o/a jetre - kronina bolest jetre karakterizirana propadanjem jetrenog tkiva i n j e g o v o m zamje

Dijastolika disfunkcija srca

nom vezivom

Dijastoliki krvni tlak

Cisaprid

preparat za regulaciju rada eluca i crijeva

Citokini

molekule-glasnici koje sudjeluju u reguliranju razliitih tjelesnih procesa

otkucaja kad se srce puni krvlju

Citoloki nalaz,

nalaz analize stanica dobivenih obriskom ili punkcijom tkiva

Citoprotektivan

koji titi stanice

(itostatici

preparati za lijeenje raka i imunolokih bolesti

ra i funkcije srca i kardiovaskularnog sustava

C o c h r a n e - C o l l a b o r a t i o n - meunarodna grupa strunjaka koji izrauju sustavne preglede istraiva
nja medicinskih intervencija
- Library - baza podataka sustavnih pregleda izraenih od strane Cochrane Collaboration
C O P D - chronic obstructive pulmonary disease (engl.)

kronina opstruktivna pluna bolest

prosudba korisnosti, vaganje ukupnih oekivanih trokova i koristi

C O X - 2 inhibitori - novija skupina antireumatika, odn. protuupalnih lijekova

C o m i t e Permanent des M e d e e i n s Europens (Standing C o m m i t t e e of European D o c t o r s ) ;

PME

Diklofenak

antireumatik iz skupine N S A R

Diseminacija

irenje

Disfunkcija - poremeaj

C M R - cardiovascular magnetic resonance ( e n g l . ) - magnetska rezonancija koja daje prikaz struktu

Cost benefit ( e n g l . )

poremeaj punjenja srca krvlju

druga od dviju vrijednosti izmjerenog tlaka; visina tlaka u arterijama izmeu

Stalno povjerenstvo europskih lijenika - organizacija koja predstavlja lijenike u Europskoj uniji

Dislipidemija - p o r e m e e n a vrijednost m a s n o a u krvi

Disregulacija - p o r e m e e n a regulacija
Ditimija - kronini, blai oblik depresije
Diuretici - lijekovi koji pojaavaju izluivanje mokrae; koriste sc u lijeenju hipertenzije. te sranih
i bubrenih bolesti
Dizenterija - zarazna bolest crijeva karakterizirana krvavim proljevima
D N K - deoksiribonukleinska kiselina - molekula koja izgrauje g e n e i sadri informaciju o svojstvi
ma organi/ma
D o c e t a k s e l - c i l o s t a l i k ; najee se koristi za lijeenje raka dojke i jajnika
D o k s a z o s i n - preparat iz skupine alfa blokatora; koristi se za lijeenje hipertenzije i smetnji uzroko
vanih p o v e a n o m prostatom

C-reaklivni protein, C R P - bjelanevina ija vrijednost u krvi raste u slanjima upale

Crohnova bolest - kronina upalna bolest crijeva; najee se manifestira b o l o m u trbuhu i prolje
vom

EB (electron b e a m ) kompjuterizirana tomograllja - tehnika trodimenzionalnog prikaza srca i koro

C R P - C-reaktivni protein

narnih arterija

CT - kompjuterizirana tomografija
C U R E (engl.) - (iz)lijeiti; naslov-akronim klinike studije s k l o p i d o g r e l o m
C VI

cerebrovaskulami inzult

E B M - evidence-based m e d i c i n e (engl.)
Ebola groznica

medicina utemeljena na doka/ima

teka, e s t o smrtonosna bolest uzrokovana virusima iz roda Ebola

Edem - oteklina

EEG - elektroeneefalogram
ITalizumab

preparat iz skupine m o n o k l o n s k i h antitijela; koristi se za lijeenje psorijaze

D C C T - - D i a b e t e s Control and C o m p l i c a t i o n s Trial - klinika studija lijeenja e e r n e bolesti tipa I

Egzacerbacija bolesti

Delibrilator

E g z o g e n - vanjski, koji nastaje izvan tijela

ureaj koji p o m o u udara elektrine struje prekida o p a s n e aritmije

vidi Relaps bolesti

Egzokrin - koji se o d n o s i na izluivanje u upljine tijela ili na kou ( u g l a v n o m u v e z i sa lijezdama

koje izluuju e n z i m e )

Farmakodinamika

Ehokariogralija - ultrazvuna pretraga srca

Ejekeijska frakcija srca

postotak v o l u m e n a krvi u klijetki koji srce izbaci svakim otkucajem; mjera

pumpne funkcije srca

grana farmakologije koja prouava uinak lijeka u organizmu

Farmakoekonomika - znanstvena disciplina koja usporeuje isplativost razliitih medikamentoznih

intervencija
I ai makoekonomska studija

istraivanje koje evaluira isplativost farmaceutskog proizvoda

EKG - elektrokardiogram

Farmakogenelika - znanstvena disciplina koja se bavi g e n s k o m o s n o v o m reakcije na lijekove

Eksperimentalno istraivanje - vidi Intervencijsko istraivanje

Farmakogenomika - znanstvena disciplina koja uz p o m o g e n s k e analize testira o d g o v o r bolesnika

Ekstrakcija o n e mrene - operacija z a m u e n e o n e l e e

na lijekove

Ekstrasistola - prijevremeni srani otkucaj

Ekstremitet - ruka ili n o g a

Farmakokinetika - grana farmakologije koja prouava apsorpciju, distribuciju, razgradnju i elimina

ciju lijeka u organizmu

Ekvipotentnost - jednaka snaga (efikasnost)

Farmakologija - znanstvena disciplina koja se bavi lijekovima

I Ickiroencefalogram. EEG - zapis elektrine aktivnosti m o z g a snimljen p o m o u elektroda postav

F D A - US Food and Drug Administration; Amerika uprava za hranu i lijekove - dravna agencija

ljenih na glavi

nadlena za sigurnost lijekova i medicinskih proizvoda u S A D

Elektrokardiogram, EKG - zapis elektrine aktivnosti srca snimljen p o m o u elektroda postavljenih

na prsima
europska regulacijska agen

cija nadlena za evaluaciju medicinskih proizvoda

EMNG

elektroniioneurografija - pretraga kojom se ispituje elektrina aktivnost ivaca i miia

Enalapril - antihipertenziv iz. skupine A C E inhibitora

Endogen - unutarnji, koji nastaje unutar tijela
Endokrin - koji s e odnosi na izluivanje u krv ( u g l a v n o m u vezi sa lijezdama koje izluuju hormone)
Endokrinologija - grana m e d i c i n e koja se bavi bolestima endokrinih lijezda
Endometrij - sluznica maternice
Enolel

tanki sloj krvne i l e koji je u izravnom dodiru s krvlju

Enzim

molekula (najee bjelanevina) koja pospjeuje kemijsku reakciju

I n z i m s k o nadomjesno lijeenje - lijeenje farmaceutskim pripravkom enzima koji u organizmu ne

dostaje ili je defektan
I n z i m s k e bolesti - nasljedne bolesti uzrokovane nedostatkom s p e c i f i n o g e n z i m a u organizmu
Epidemiologija - znanstvena disciplina koja se bavi distribucijom i determinantama stanja i dogaa
ja povezanih sa zdravljem u odreenoj populaciji
E p i d e m i o l o k o istraivanje - vrsta z n a n s t v e n o g istraivanja kojim se prikupljaju i analiziraju zdrav
stveni dogaaji i trendovi u odreenoj populaciji
Epilesija - padavica: neuroloka bolest karakterizirana napadajima nesvjestice i grenja
Epilel - sloj tkiva koji o b l a e tjelesne upljine i povrinu organa
I TO

erilropoelin

I -'rekli Ina (erekcijska) dislunkcija

nesposobnost, odu. smetnje postizavanja ili odravanja erekcije

test optereenja; pretraga kojom se p o m o u tjelesnog optereenja procjenjuje srana

funkcija i srane bolesti; najee se koristi u dijagnostici angine pektoris

Erilromicin

I'cnolerol - anliastmatik iz skupine beta-2 agonista

l'cntanil - preparat iz skupine opioidnih analgetika
FEV - forsirani ekspiracijski v o l u m e n
Fibrati - skupina lijekova koji sniavaju razinu m a s n o e u krvi
Fibrinogen - bjelanevina koja sudjeluje u stvaranju krvnog ugruka
Fibrinoliza - otapanje krvnog ugruka
Finasterid - inhibitor mukih spolnih hormona; koristi se u lijeenju p o v e a n e prostate
Fizijatrija - grana m e d i c i n e koja se bavi bolestima sustava za kretanje, u prvom redu Fizikalnom
rehabilitacijom
Fiziologija
Flukonazol

grana biologije koja prouava procese i funkcije i v o g organizma

preparat za lijeenje gljivinih bolesti

Pluoksetin - antidepresiv iz skupine SSRI

I lutikazon - preparat iz skupine kortikosteroida; koristi sc za lijeenje astme i alergija
Fluvastatin - hipolipemik iz skupine statina
Folna kiselina - vrsta vitamina B
Forsirani ekspiracijski v o l u m e n , FEV - najvei v o l u m e n zraka koji o s o b a m o e izdahnuti u jedinici
vremena; mjera plune funkcije
Forsirani vitalni kapacitet, F V C - najvei v o l u m e n zraka koji o s o b a m o e izdahnuti nakon p u n o g
udana; mjera plune funkcije
l'otokoagulacija mrenice - laserski zahvat na oku s ciljem sprjeavanja oteenja vida u dijabetiara

E rad i k ac i j a i s k o rj e nj i va 11 j c
Ergometrija

arterija koja nogu opskrbljuje krvlju

Fenlluramin - preparat za mravljenje p o v u e n s trita radi toksinosti

European M e d i c i n e s A g e n c y ; Europska agencija za lijekove

EMEA

Eemoralna arterija

Fraktura
Fundus

prijelom (kosti)
o n a pozadina

F V C - forsirani vitalni kapacitet

antibiotik iz skupine makrolida

Eritropoetin, E P O - hormon (ili farmaceutski preparat) koji stimulira proizvodnju crvenih krvnih
stanica; koristi se u lijeenju slabokrvnosti
Eritropoeza - stvaranje crvenih krvnih stanica
Estradiol

enski spolni hormon

Estrogeni

enski spolni hormoni; koriste se kao sastavni dio h o r m o n s k o g nadomjesnog lijeenja u

postmenopauzi
Etanercept

Etanol

alkohol (obini, etilni)

Eliologija
Eutanazija
Ezetimib

preparat iz skupine inuinomodulatora: koristi s e u lijeenju artritisa i psorijaze

uzrok bolesti
skraenje ivota bolesniku od teke neizljeive bolesti radi olakanja patnje
hipolipemik novije generacije

G A B A - gama-aminomaslana kiselina - glavni inhibirajui neurotransmiter u sredinjem i v a n o m

sustavu
Gangrena - odumiranje tkiva najee uzrokovano ishemijom
Gastritis - upala e l u a n e sluznice
(lasiioenterologija - grana m e d i c i n e koja se bavi bolestima probavnog sustava
Gastro-ezofagealna refluksna bolest, ili relluksni ezofagitis, G E R B - bol i oteenje sluznice jednja
ka nastali z b o g vraanja k i s e l o g e l u a n o g sadraja u jednjak
(iaslrointeslinalan - koji se odnosi na probavili sustav
(iaticherova bolest
rijetka nasljedna bolest karakterizirana nakupljanjem glikolipida u tkivima zbog
nedostatka specifinog enzima

G e m c i t a b i n - citostatik; koristi se za lijeenje raka plua, guterae i dojke

Hipodoziranje - propisivanje ili uzimanje nie d o z e lijeka od o n e koja je deklarirana

Gemfibrozil - hipolipemik iz skupine iibrata

Hipofiza - endokrina lijezda smjetena na bazi m o z g a

(ieneralizirani anksiozni poremeaj - poremeaj iz psihijatrijskog kruga karakteriziran j a k o m , pre

Hipoglikemici

tjeranom tjeskobom i brigom za s v a k o d n e v n e i v o t n e dogaaje

Generiki lijekovi - preparati ija je aktivna supstancija i djelovanje istovjetno originalnom priprav
ku, ali za razliku od njega nisu zatieni patentom

preparati za sniavanje eera u krvi

I lipoglikemija - niska vrijednost eera u krvi

I lipokalemija - niska vrijednost kalija u krvi
I l i p o k o l e s l e r o l e m i c i - preparati za sniavanje kolesterola u krvi

G e n o m - skup svih g e n a u organizmu ili stanici

Hipoksija - nedostatak kisika u tkivu

G e n o l i p - cjelokupni potencijal izraavanja (ekspresije) gena, odn. g e n o m a

Hipolipemici - preparati za sniavanje m a s n o e u krvi

G E R B - gastro-ezofagealna refluksna bolest

Hipolalamus - d i o m o z g a koji nadzire v a n e fizioloke funkcije i rati endokrinih lijezda

G I N A - Global Initiative for A s t h m a - Globalna inicijativa za astmu

Hipotireoza - bolest uzrokovana nedostatkom hormona titnjae

Ginekologija - grana m e d i c i n e , odn. kirurgije koja se bavi bolestima e n s k i h spolnih organa

Hipovitaminoza - bolest uzrokovana nedostatkom j e d n o g ili v i e vitamina

G i n k g o - ekstrakt lia drveta G i n k g o biloba, kojem se pripisuju ljekovita svojstva

Histologija - grana biologije koja prouava mikroskopsku strukturu tkiva

G I S T - g a s t r o i n t e s t i n a l n i stromalni tumori; rijetka vrsta raka probavnog sustava

HIV - virus humane imunodeficijencije; uzronik A I D S - a

Glargin - inzulinski analog; novija vrsta inzulina

HK.D

Glikemija - vrijednost g l u k o z e ( e e r a ) u krvi

H L K - hipertrofija lijeve klijetke (srca); Hrvatska lijenika komora

Hrvatsko kardioloko drutvo

Glikozilirani h e m o g l o b i n , H b A l c - pokazatelj prosjene glikemije u duljem razdoblju

111.7.

Hrvatski lijeniki zbor

Glitazoni - novija skupina antidijabetika

HNL

h o r m o n s k o nadomjesno lijeenje

G l u k o z a - krvni eer

H o d g k i n o v a bolest - vrsta limfoma

G O L D - Global Initiative lor Chronic Obstructive Lung D i s e a s e - Globalna inicijativa za kroninu

Homeopatija - alternativna metoda lijeenja koja koristi razrijeene pripravke koji u zdravih ljudi

opstruktivnu plunu bolest

p r o i z v o d e s i m p t o m e s l i n e s i m p t o m i m a bolesti koja se lijei

Grepafloksacin - antibiotik p o v u e n s trita radi toksinosti

H o m o c i s t e i n - aminokiselina ija se p o v i e n a razina u krvi d o v o d i u v e z u s KV b o l e s t i m a

H O P E (engl.) - nada; naslov-akronim klinike studije s ramiprilom

H
I I b A l c - glikozilirani h e m o g l o b i n
Helicobacter pylori

bakterija koja nastanjuje e l u d a c i dvanaeslnik; povezuje se s nastankom ga

stritisa i vrijea
Hematologija - grana m e d i c i n e koja se bavi bolestima krvi i krvotvornih organa
H e m a t o m - nakupina krvi u tkivu ili organu
I lemodijaliza

postupak odstranjivanja otpadnih tvari iz krvi p o m o u aparata u bolesnika sa zataje-

njem bubrega

Hormon - molekula nastala u endokrinoj lijezdi, koja se krvlju prenosi do tkiva u kojem ispoljava
specifini uinak
I lormon rasta - hormon hipofize (i farmaceutski preparat); koristi se za lijeenje niskog rasta
H o r m o n s k o nadomjesno lijeenje (u p o s t m e n o p a u z i ) - lijeenje ena u postmenopauzi preparatima
enskih spolnih hormona
I lospicij. ili palijativna skrb

Hospitalizacija - boravak u bolnici radi lijeenja ili drugih medicinskih postupaka

Hospilalne infekcije - infekcije s t e e n e za vrijeme boravka u bolnici ili drugoj zdravstvenoj ustanovi

H e m o d i n a m i k a - krvotok, cirkulacija krvi

IIP

Hemofilija - nasljedna bolest karakterizirana nedostatnim zgruavanjem krvi

H P V - humani papi l o m a virus

H e m o g l o b i n - bjelanevina koja prenosi kisik u krvi; sniena vrijednost u krvi indikator je slabokrvnosti
I lemoragijski modani udar - vidi Inzult
I leparin

tjelesna supstancija (ili farmaceutski preparat) koji sprjeava zgruavanje krvi

Hepatitis

upala jetre

Humani papiloma virus, H P V - skupina virusa koji nastanjuju s l u z n i c e i kou; neki sojevi povezuju
HZZO
Hrvatski z a v o d za zdravstveno osiguranje - g l a v n o (dravno) zdravstveno osiguravajue
drutvo u Hrvatskoj

bakterija H a e m o p h i l u s inlluenzae, odn. cjepivo protiv te bakterije

Hiperglikemija - p o v i e n a vrijednost eera u krvi

Hiperinzulinemija - p o v i e n a vrijednost inzulina u krvi
Hiperkoagulabilnost - sklonost razvoju tromboze
H i p e r k o l e s t e r o l e m i j a - p o v i e n a vrijednost kolesterola u krvi
Hiperlipidemija - poviena vrijednost m a s n o e u krvi
Hipertenzija (arterijska) - povieni krvni tlak
Hipertonian (hiperten/ivan)

koji se o d n o s i na povieni krvni tlak

lliperloniar - o s o b a s p o v i e n i m krvnim tlakom

Hipertrigliceridemija

Helicobacter pylori

se s nastankom raka vrata maternice

I lemoragija - krvarenje

IIib

m e d i c i n s k a skrb kojoj je cilj olakanje s i m p t o m a i poboljanje kvalite

te ivota teko i n e i z l j e i v o bolesnih ljudi

poviena vrijednost triglicerida u krvi

Hipertroflna kardiomiopatija

bolest srca karakterizirana zadebljanjem dijela sranog miia

Hipertrofija - poveanje m a s e organa ili tkiva

Ibuprofen - antireumatik iz skupine N S A R

Imatinib-mesilat - a n t i n e o p l a s t i c koristi se za lijeenje nekih leukemija i GIST-a
Imipramin - tricikliki antidepresiv
Implant i ran - ugraen, usaen
I M T - inlima-meia thickness ( e n g l . ) - mjera debljine arterijske stijenke
lmunizacija - stvaranje i m u n o l o k e otpornosti
Imunoglobulini - vidi Antitijela
Imunoloki - koji se odnosi na obrambeni sustav organizma protiv infekcija i tumora
Imunomoulatori
Imunosupresivi

preparati s uinkom na imunoloki sustav

preparati koji potiskuju imunoloki o d g o v o r organizma

incidencija bolesti - broj novih sluajeva bolesti u odreenoj populaciji u o d r e e n o m razdoblju

Indapamid - preparat iz skupine ne-tiazidskih diurelika

Indeks tjelesne mase, ITM, BM1 - omjer tjelesne t e i n e u kilogramima i kvadrata visine u metrima;
pokazatelj pretilosti
Indikacija - bolest ili stanje za koje je odobrena primjena o d r e e n o g lijeka ili m e d i c i n s k o g postupka
Infarkt srca, ili srani udar

manifestacija koronarne bolesli karakterizirana odumiranjem dijela sr

a n o g miia z b o g n a g l o g prekida ili smanjenja koronarnog dotoka krvi

Infektivne bolesti - bolesti uzrokovane mikroorganizmima (bakterijama, virusima i si.)

J
Jatrogeneza - teta nastala z b o g m e d i c i n s k o g postupka
Jatrogeni uinak - tetni uinak na zdravlje nastao z b o g m e d i c i n s k e intervencije
J A M A - Journal of the American Medical A s s o c i a t i o n - vrlo utjecajan ameriki medicinski a s o p i s
J N C - Joint National C o m m i t t e e on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of H i g h B l o o d
Pressure - ameriki struni odbor nadlean za hipertenziju; kratica se koristi i kao s i n o n i m za
amerike smjernice za hipertenziju

I n f e k t o l o g i j a - g r a n a m e d i c i n e koja se bavi bolestima uzrokovanim mikroorganizmima

Intlamacija - upala

Infliksimab - preparat iz skupine m o n o k l o n s k i h antitijela; koristi se za lijeenje i m u n o l o k i h bolesti

Inhalacijski preparati - lijekovi koji se primjenjuju udisanjem
Inhibirati - koiti, blokirati
Inhibitori angiotenzin-konvertirajueg e n z i m a - vidi A C E inhibitori
Inhibitori protonske pumpe

preparati za lijeenje vrijea (ira) i gastritisa

lnkonlinencija - n e m o g u n o s t zadravanja mokrae ili s t o l i c e

Inotropan

koji mijenja snagu sranog stezanja

Insulicijencija - nedostatna funkcija

Intenzivirano lijeenje eerne bolesti - lijeenje koje ukljuuje viekratne d n e v n e injekcije inzulina
ili koritenje inzulinske pumpe
Interferon - bjelanevina koju p r o i z v o d e stanice i m u n o l o k o g sustava; k a o farmaceutski preparat
koristi se u lijeenju virusnih, malignih i autoimunih bolesti
- pegilirani - noviji tip interferona; koristi se za lijeenje hepatitisa C
Intermitentna klaudikacija - bol pri kretanju, o b i n o u m i i i m a nogu, nastala z b o g smanjenog do
toka krvi
lntervencijsko istraivanje, ili eksperimentalno istraivanje - vrsta z n a n s t v e n o g istraivanja kojim se
u sustav uvodi intervencija (promjena) i potom mjere njezini uinci
Intima

unutarnji sloj stijenke krvne ile

Intraoperalivan - za vrijeme operacije

Inlrauterin - unutar maternice
Intravaskularan - unutar krvne i l e
Intravenska (intravenozna) terapija (infuzija) primjena tekueg farmaceutskog pripravka izravno u venu
Invazivni ( m e d i c i n s k i ) postupci - dijagnostike i terapijske intervencije koje zahtijevaju prodiranje u
tijelo (buenje, rezanje i si.)
Inzulin

hormon guterae (ili farmaceutski preparat) koji o m o g u a v a ulazak g l u k o z e u stanice,

odn. sniava razinu eera u krvi; koristi se za lijeenje e e r n e bolesti

Inzulin aspart

brzodjelujui inzulinski a n a l o g

lnzulin-ovisni dijabetes

dijabetes tipa I

Kalcifikacija - ovapnjenje
Kalcij karbonat - k a o farmaceutski preparat koristi se u lijeenju pacijenata sa zalajenjem bubrega,
bolestima kostiju i za nadoknadu kalcija u organizmu
(Calcitonin - hormon titnjae (ili farmaceutski preparat) koji sniava vrijednost kalcija u krvi; kori
sti se za lijeenje o s t e o p o r o z e
K a n c e r o g e n e z a - p r o c e s nastanka karcinoma
Kandesartan

antihipertenziv iz skupine blokatora AT receptora

Kapecitabin - citostatik: koristi se za lijeenje raka dojke i crijeva

Kaptopril - antihipertenziv iz skupine A C E inhibitora
Kardijalni - srani, koji se odnosi na srce
Kardiologija - grana m e d i c i n e koja se bavi sranim b o l e s t i m a
Kardiomiopatija - oteenje funkcije s r a n o g miia bilo kojeg uzroka (u u e m smislu oteenje
n e p o z n a t o g uzroka)
Kardioprotektivan - koji titi srce
Kardiovaskularne bolesti, ili sranoilne bolesti - bolesti srca i krvnih ila; najee su srani in
farkt, angina pektoris, modani udar, tranzitorna ishemijska ataka, srano zatajivanje, periferna
arterijska bolest, bolesti sranih zalistaka, a rjee su aneurizme arterija, kardiomiopatije, tromboembolija itd.
Karolidna arterija (karolida) - arterija koja opskrbljuje krvlju glavu i vrat
Karvedilol

preparat iz skupine beta blokatora novije generacije

Katalizator - tvar koja pospjeuje kemijsku reakciju, a u njoj ne sudjeluje

Kemoterapija - u u e m smislu - kombinacija lijekova koja se, o b i n o u formi standardiziranog pro
tokola, koristi za lijeenje raka
Klijetka - srana komora ili upljina
Klimakterij - prijelazni period iz reproduktivnog u nereproduktivno razdoblje u ivotu e n e
Kliniki pokus, ili klinika studija

Kloramfenikol - antibiotik starije generacije

Klortalidon - preparat iz skupine diuretika

Inzulinska pumpa - prijenosni ureaj za kontinuiranu primjenu inzulina

Kognitivan - spoznajni

Inzulinska rezistencija - smanjena osjetljivost tkiva na inzulin; jedan od patomehanizama hiperglike-

Koksartroza - artroza kuka

mije u dijabetesu tipa II

Inzult (cerebrovaskularni), ili modani udar, modana kap - oteenje dijela m o d a n o g tkiva nastalo
z b o g n a g l o g prekida opskrbe krvlju (ishemijski inzult) ili puknua krvne i l e m o z g a s posljedi
nim krvarenjem (hemoragijski inzult)
Ireverzibilan - nepovratan, koji se ne m o e ponititi
Iritabilno crijevo, ili sindrom iritabilnog crijeva - poremeaj karakteriziran b o l o v i m a u trbuhu, pro

vidi Randomizirani kontrolirani kliniki pokus

Klopidogrel - preparat iz skupine antitrombocilnih lijekova

K o l a g e n - glavna bjelanevina v e z i v n o g tkiva

Kolateralne krvne i l e - silne krvne i l e koje su u normalnim o k o l n o s t i m a izvan funkcije, a m o g u se
aktivirati u uvjetima ishemije
Kolesterol - tvar srodna mastima (sterol) prisutna u tkivima i krvi
- L D L - frakcija ukupnog kolesterola u krvi za koju se tumai d a j e alerogena
-

H D L - frakcija ukupnog kolesterola u krvi kojoj se pridaju zatitna (anliaterogena) svojstva

Ishemina bolest srca - vidi Koronarna bolest

Koleslerolemija - vrijednost kolesterola u krvi

Kolposkopija - dijagnostiki postupak kojim s e pomou o p t i k o g ureaja pregledava slidnica, rad
nica i vrat maternice

Ishemija - nedostatna prokrvljenost tkiva

Komorbiditet - postojanje drugih bolesti povrh o s n o v n e , odn. njihov uinak na bolesnika

Ishemijski modani u d a r - vidi Inzult

[Comparator - preparat s kojim se usporeuje lijek koji se testira u k l i n i k o m pokusu

ljevom ili zatvorom, bez postojanja organske bolesli

Kompjuterizirana tomografija, CT - tehnika slojevnog prikaza tijela, odn. organa p o m o u kompju

terski obraenih rentgenskih snimki

Makrofag - vrsta bijele krvne stanice

Konlraindikacija - bolest ili stanje u kojem se primjena o d r e e n o g lijeka ili m e d i c i n s k o g postupka

ne preporuuje

Malarija - tropska bolesl uzrokovana parazitom Plazmoijem koji prenose komari

M a l i g n e bolesti, ili m a l i g n o m i

Kontraktilnost srca

s p o s o b n o s t Stezanja s r a n o g miia

M A O inhibitori

Kontrolna skupina

skupina ispitanika u klinikom pokusu koja dobiva placebo

Marker

Makrovaskularan

koji sc o d n o s i na velike krvne ile

z l o u d n e bolesti

inhibitori m o n o a m i n o o k s i d a z e ; starija skupina antidepresiva

biljeg

Konzervativno lijeenje - lijeenje ne-agresivnim postupcima (npr. ne-kirukim metodama)

Masna pruga - masna naslaga u slijepci arterije; poetni stadij aterosklerotskog plaka

K O P B - kronina opstruklivna pluna bolest

Matine slanice

Koronarna bolest, ili ishemina bolest srca - bolest srca nastala z b o g smanjene d o p r e m e krvi sra
n o m m i i u uslijed suenja ili zaepljenja koronarnih arterija; klinike manifestacije su srani
infarkt, angina pektoris, poremeaj ritma srca. nagla smrt i srano zatajivanje

Medija - sredinji sloj stijenke krvne i l e

Koronarne arterije
Koronarni

arterije koje opskrbljuju krvlju srce (srani m i i )

koji se odnosi na koronarnu bolest ili srane arterije

Koronaropat - bolesnik s koronarnom b o l e u

Kortikosteroidi (glukokortikoidi)

hormoni (ili farmaceutski preparati) s n i z o m imunolokih i meta

bolikih uinaka; koriste se najee za lijeenje imunoloki posredovanih upalnih bolesti

Kortizol - hormon nadbubrene lijezde
Kovinoproteaze
Kreatinin

enzimi koji sudjeluju u procesu a t e r o g e n e z e

razgraditi produkt miia i bjelanevina iz hrane; p o v i e n a vrijednost u krvi ukazuje na

oteenje bubrene funkcije

Kronina opstruktivna pluna bolest. K O P B - kronina bolest plua karakterizirana trajnim suenjem dinih putova; manifestira se z a d u h o m , kaljem i piskanjem u prsima
koji se odnosi na lijeenje

antihiperlenziv iz skupine antagonista kalcija

Leukemija - maligna n e o p l a z m a krvi. odn. krvotvornog tkiva

LIFE (engl.) - ivot; naslov-akronim klinike studije s losartanom
L i m f o m - maligni tumor limfnih v o r o v a ili drugog limfoidnog tkiva
Lipidemija (lipemija) - razina m a s n o e u krvi

Meningoencefalitis

lijeenje velikim d o z a m a vitamina

upala m o z g a i modanih ovojnica

M c n o p a u z a - posljednja nienstruacija; zavretak fcrlilnog razdoblja u ivotu e n e

Mentalne bolesti - d u e v n e , psihijatrijske bolesti
Meta-analiza - statistika metoda zdruivanja i analize podataka u sklopu sustavnog pregleda
Metaboliki sindrom -

kombinacija poremeaja koja ukljuuje hiperglikemiju. hipertenziju. dislipi-

M e t a b o l i z a m - skup svih kemijskih reakcija u organizmu koje odravaju i v o t

Metastaza - stanica ili tkivo (najee tumorsko) koje se proirilo s primarne lokalizacije i implantiralo u druge dijelove tijela
antidijabetik iz skupine bigvanida
preparat za lijeenje poremeaja pozornosti s hiperaklivnou ( A D I ID)
antagonist kalcija povuen s trita radi toksinosti

Migrena

vrsta g l a v o b o l j e

Mijalgija

bol u m i i i m a

Mikroalbuminurija - izluivanje malih koliina bjelanevina m o k r a o m

Mikronutrijent - tvar koja je u malim koliinama neophodna za i v o t
Mikrovaskularan - koji se o d n o s i na male krvne ile
Minutni v o l u m e n srca - v o l u m e n krvi koji lijeva srana klijetka izbaci u jednoj minuti
Miokard - srani m i i
Moklobemid

Lipii - masti, m a s n o e

antidepresiv iz skupine M A O inhibitora n o v e generacije

Mokrana kiselina - razgradili produkt bjelanevina; poviena vrijednost u krvi smatra se imbeni

nalaz vrijednosti m a s n o e u kn i
svojstvo tvari da se otapa u mastima

Lipoproteini - m o l e k u l e koje su sastavljene od m a s n o a i bjelanevina

Limenijaza. ili kala a z a r - tropska bolest uzrokovana parazitom Leishmanija koji prenose muhe
Litij - k a o farmaceutski preparat koristi se za lijeenje duevnih bolesti, u prvom redu bipolarnog
poremeaja
Lizinopril

Megavitaminska terapija

Mibcfrail

Lancet - vrlo utjecajan britanski medicinski a s o p i s

Lipidogram

fenomena u m e d i c i n s k e probleme
M e i k a m e n t o z a n - koji se odnosi na lijekove

Metilfenidat

Kvintil(a) - petina

Lipolilnosl

Medikalizacija - pretvaranje normalnih ivotnih procesa. Fiziolokih stanja i drugih nemedicinskih

Metformin

KV - kardiovaskularni

l.acidipin

Medikacija - lijeenje medikamentima; lijekovi

demiju i debljinu, a nosi p o v e a n i rizik KV bolesti

Kronian - dugotrajan

Kuialivan

stanice iz kojih se m o g u razvili razliita tkiva i organi

k o m KV rizika i m o e uzrokovati upalu z g l o b o v a (gihl)

M o k s i l l o k s a c i n - antibiotik novije generacije
Moksonidin

antihiperlenziv novije generacije s centralnim djelovanjem

M o n o k l o n s k a antitijela - kao farmaceutski preparati koriste se u g l a v n o m u lijeenju raka i autoimunih bolesti

Monoterapija - lijeenje neke bolesti j e d n i m farmaceutskim preparatom

antihiperlenziv iz skupine A C E inhibitora

Morbiditet, ili pobol - broj ili udio oboljelih od neke bolesti u populaciji u o d r e e n o m razdoblju

Lokomolorni - koji se odnosi na sustav za kretanje

Mortin - opioidni analgetik; koristi se i kao opojna droga

Losartan - antihiperlenziv iz skupine blokatora AT receptora

Mortalitet, ili smrtnost

Lovastatin

MR

hipolipemik iz skupine statina

LYS - life year saved (engl.)

dobivena g o d i n a ivota uz primjenu odreene intervencije

Mrena, ona
Mrenica

IM
Magnetska rezonancija, MR
m a g n e t s k o m polju

tehnika prikaza tijela, odn. organa p o m o u rezonancije atoma u j a k o m

broj ili udio umrlih u odreenoj populaciji u o d r e e n o m razdoblju

magnetska rezonancija
zamuenje o n e lee
unutarnja ovojnica oka

MRI - magnetic resonance i m a g i n g ( e n g l . )

magnetska rezonancija

MS ( m u l t i s l i c e ) kompjuterizirana tomografija - vieslojna kompjuterizirana tomografija; tehnika

prikaza organa i krvnih ila, npr. srca i koronarnih arterija

Mukopolisaharidoze - skupina rijetkih nasljednih bolesti karakterizirana nakupljanjem mukopolisaharida (sloenih eera) u tkivima z b o g nedostatka s p e c i f i n o g e n z i m a
Multicentrino istraivanje

istraivanje koje se provodi na razliitim lokacijama

Olanzapin - preparat iz skupine antipsihotika

Omega-3 masne kiseline
Onkologija

vrsta nezasienih masnih kiselina; naj\ ie ih ima u ribljem ulju

grana m e d i c i n e koja se bavi tumorima

Multimorbidan - koji boluje od vie bolesti

Opioidni analgetici, ili opiodi

Multipla skleroza - kronina, o b i n o progresivna bolest sredinjeg i v a n o g sustava koja se manife

stira p o g l a v i t o t e k o a m a u kretanju

Opservacijsko istraivanje

lijekovi protiv bola s morlinskim, narkotikim djelovanjem

vrsta z n a n s t v e n o g istraivanja kojim se prikupljaju podaci bez uplitanja

u promatrani proces
Opsesivno-kompulzivni poremeaj

Opstrukcija

Oralan - usmeni; vidi i Peroralan

Nalidiksina kiselina - vrsta antibiotika

Orlistat - preparat za lijeenje debljine

N a p r o k s e n - antireumatik iz skupine N S A R
N C E P - National Cholesterol Education Program - ameriki nacionalni program za edukaciju o ko
lesterolu; kratica se koristi i kao sinonim za amerike smjernice za hiperlipidemiju
Nefrologija - grana medicine koja se bavi bolestima bubrega

vrlo utjecajan ameriki medicinski a s o p i s

N e o p l a z m a - tumor, novotvorina
Nesteroidni anlireumatici, N S A R
stobolje

grana medicine, odn. kirugije koja se bavi bolestima kostiju i z g l o b o v a

Osteoartritis - vidi Artroza

Ostconekroza

odumiranje kotanog tkiva

Osteoporoza

Nefropatija - vrsta bubrenog oteenja

N e w England Journal of M e d i c i n e

Ortopedija

Osleopenija - granino smanjena mineralna gustoa kostiju

Nefropat - bubreni bolesnik

NEJM

o b u z e l o prisilni poremeaj

zaepljenje, zapreka

skupina anlireumatika koji se uobiajeno koriste za lijeenje ko-

slanje karakterizirano smanjenom kotanom m a s o m i propadanjem mikroarhitekloni-

ke kotanog Ikiva, to dovodi do sklonosti kotanim prijelomima

Oteena tolerancija glukoze, I G T - granino poviena glikemija. odn. granini dijabetes (predijabetes)
O T C - o v e r the counter (engl.); preko pulta

reim prodaje lijekova bez. recepta

Neuroluimoralan - koji ukljuuje ivani sustav i tvari u krvi i tkivnim tekuinama

Neuroleptici - antipsihotici

Pacijent/godina - vidi Bolesnik/godina

Neurologija - grana medicine koja se bavi bolestima i v a n o g sustava

Paklitaksel - citoslalik; najee se koristi za lijeenje raka plua, jajnika i dojke

Neuromodulator - vidi Neurotransmiter

Palijativna skrb - vidi Hospicij

Neuron

Pandemija

modana stanica

epidemija velikih razmjera

Neurotransmiter - kemijska tvar koja prenosi ili modulira signale izmeu ivanih i drugih slanica

Pankrcatilis

Neuroza - vidi Psihoneuroze

Panini poremeaj

Niacin

vrsta vitamina li

psihijalrijski poremeaj karakteriziran napadajima intenzivnog straha ili uasa

uz doivljavanje i v o t n e ugroenosti

N I C E - National Institute for I lealth and Clinical Excellence

britanski savjetodavni institut za pro

mociju zdravlja i evaluaciju medicinske tehnologije

Nistalin

upala guterae

preparat za lijeenje gljivinih bolesti

Paralhormon. PTH

hormon paratireoidnih lijezda (ili farmaceutski preparat) koji regulira razinu

kalcija i fosfora u krvi. te metabolizam kostiju

Parazitoza

bolest uzrokovana parazitima

Nitrati - preparati za lijeenje angine pektoris

Parkinsonova bolest - bolest m o z g a karakterizirana u k o e n o u miia i podrhtavanjem dijelova tijela

N N T - number needed to treat (engl.) - broj ljudi koje treba lijeiti da bi se sprijeio jedan nepoelj

Paroksetin - antidepresiv iz skupine SSRI

ni dogaaj

Patoliziologija - znanost o poremeajima normalnih funkcija organizma

Non-1 lodgkinov limfom - vrsta limfoma

Patogeneza

N o r m o g l i k e m i j a - uredna vrijednost g l u k o z e u krvi

Patologija

Normotenz.ivan
NSAR

koji ima uredan tlak

pregleda tijela i njegovih dijelova

nesteroidni antireumatici

Nuklearnu

PCI - percutaneous coronary intervention (engl.) - perkutana koronarna intervencija

koji se odnosi na jezgru slanice

Nuklearna medicina

Pedijatrija

grana medicine koja koristi radioaktivne tvari u dijagnostici i lijeenju bolesti

Nuspojava (lijeka) - neeljeni, tetni popratni uinak farmaceutskog preparata

Nuiritivan

koji se odnosi na hranu

O b u z e t o prisilni poremeaj - psihijalrijski poremeaj karakteriziran ponavljajuim, o p s e s i v n i m mi

slima i prisilnim radnjama
Oftalmologija - grana m e d i c i n e koja se bavi bolestima oka
O G T T - test oralnog optereenja g l u k o z o m
zaepljenje

O k s a z e p a m - anksiolitik iz skupine benz.oiaz.epina

Okultna bolest

grana medicine koja se bavi bolestima u djece

Peptika bolest
Percentila

ulkusna bolest

vrijednost ispod koje se nalazi odreeni postotak opaenih vrijednosti varijable

Perfuzija - dotok krvi u ikivo

okluzija

m e h a n i z a m nastanka bolesti
znanost o bolestima; medicinska grana koja se bavi dijagnosticiranjem bolesli p o m o u

skrivena, j o neprepo/naia bolest

Periferna arterijska bolest - aterosklerotsko suenje ili zaepljenje velikih perifernih arterija, naje
e na n o g a m a
Perindopril

antihipertenziv iz skupine A C E inhibitora

Perkutana koronarna intervencija - zahvat kojim se p o m o u balon katetera, ulazei u cirkulacijski

sustav kroz arteriju n o g e ili ruke, proiruje suena koronarna arterija i o b i n o ugrauje intravaskularna proteza (stent)
Perkutana revaskularizacija
Peroralan

\ idi Perkutana koronarna intervencija

kroz usta. npr. peroralua primjena lijeka

pH - mjera kiselosti, odn. lunatosti tvari

primjena na usta. najee putem tableta

P l a c e b o - inaktivna supstancija koja u nekih ljudi m o e imati terapijski efekt; u klinikom pokusu
o m o g u u j e mjerenje uinka testiranog lijeka
Plak, aterosklerotski - m a s n o - v e z i v n a naslaga u stijenci arterije

Plazma

tekui dio krvi

Plazma ekspanderi - pripravci u obliku intravenskih infuzija kojima s e nadoknauje v o l u m e n krvi

l ' l a / m o c i l o m - rak plazma slanica; n e o p l a z m a srodna limlbinu
Pleiotropan - koji ima dodatne uinke povrh o s n o v n o g
Pluna hipertenzija

bolest karakterizirana p o v i e n i m tlakom u plunoj arteriji

P n e u m o k o k - bakterija koja uzrokuje infekcije d i n o g sustava

P s i h o s o m a t s k e bolesti - poremeaji uzrokovani psihikim i e m o c i o n a l n i m i m b e n i c i m a

Psihoterapija - vrsta lijeenja p s i h o e m o c i o n a l n i h poremeaja i problema p o m o u psiholokih tehni
ka u komunikaciji bolesnika i psihoterapeuta
Psihoze - skupina teih duevnih bolesti
Psorijaza - bolest karakterizirana crvenilom i Ijuskavim promjenama k o e
PTH - paralhormon
P T S P - posttraumatski stresni poremeaj
Pulmologija - grana m e d i c i n e koja se bavi plunim b o l e s t i m a

Pneumonija - upala plua

P o k u s sluajnog odabira - vidi Randomizirani kontrolirani kliniki pokus

Pokusna skupina - skupina ispitanika u klinikom pokusu koja je podvrgnuta intervenciji
Policistini jajnici - bolest karakterizirana promjenama jajnika i hormonskim poremeajem koji

Q A L Y - quality adjusted life year (engl.) - dobivena g o d i n a kvalitetnog ivota uz primjenu odreene
intervencije

uzrokuje slerilitet

P o l i m o r l i z a m - razliitost (oblika)
Polineuropalija - oteenje ivaca (najee na n o g a m a )
Polypill (engl.)

politableta - tableta koja sadri vie aktivnih tvari u fiksnoj kombinaciji

Poremeena glikemija natate. IPG

granino poviena glikemija. odn. granini dijabetes (predijabetes)

Post-hoc analiza - analiza dijela studije (najee nekih podskupina ispitanika) nakon objavljivanja
rezultata o s n o v n o g istraivanja
Postmarketinko istraivanje - vrsta z n a n s t v e n o g istraivanja koje prati lijek u irokoj primjeni na
kon registracije
Postmenopauza

razdoblje u ivotu e n e nakon m e n o p a u z e

Postprandijalna glikemija, PPG - vrijednost g l u k o z e u krvi nakon obroka

Posttraumatski stresni poremeaj, P T S P - anksiozni poremeaj koji se javlja nakon ozbiljnog trau

matskog dogaaja
PPG - postprandijalna glikemija
PR - public relations (engl.)

odnosi s javnou, odn. agencije za o d n o s e s j a v n o u

Pravastatin - hipolipemik iz. skupine statina

Prcmenstrualni disforiki poremeaj - teka forma premenstrualnog sindroma
Premorbidan - prije pojave bolesti
Prenatalan - prije roenja (djeteta)

Rabdomioliza
R&D

raspadanje m i i n o g tkiva

research and d e v e l o p m e n t (engl.) - istraivanje i razvoj

Radiologija

u irem s m i s l u - m e d i c i n s k a grana koja se bavi prikazivanjem dijelova tijela

Radioloki - koji se odnosi na rentgensko snimanje

Raloksifen - preparat iz skupine modulatora estrogenskih receptora; koristi se u lijeenju o s t e o p o r o z e
Ramipril - preparat iz skupine A C E inhibitora
Randomizacija

postupak u k l i n i k o m pokusu kojim se ispitanici n a s u m i n o razvrstavaju u skupine

Randomizirani kontrolirani kliniki pokus - tip z n a n s t v e n o g istraivanja kojim se, usporeivanjem

ishoda u dvije s l i n e grupe ispitanika od kojih sc jedna podvrgava medicinskoj intervenciji, a
druga ne, testira uinkovitost i sigurnost intervencije
Recenzija - ocjena kvalitete ( z n a n s t v e n o g ) rada
Receptor - struktura ili molekula koja v e e neku tvar ili prima podraaj
- steroidni - receptor za steroidne ( s p o l n e i si.) h o r m o n e
Recidiv bolesti - p o n o v n a pojava bolesti
Relluksni e z o f a g i t i s

vidi Gastro-ezofagealna refiuksna bolest

Rehidracijske soli - pripravci koji nadomjetaju iz organizma izgubljene minerale i tekuinu

Rekombinantan - d o b i v e n g e n s k i m inenjeringom

Presjeno istraivanje - vrsta opservacijskog istraivanja koje mjeri neku pojavu u odreenoj toki
vremena (npr. broj oboljelih od odreene bolesti)

Rekombinirani aktivator tkivnog plazminogena, rl-PA - preparat koji p o m a e rastapanje krvnog

Prevaleheija bolesti - broj ili udio oboljelih od neke bolesti u populaciji u o d r e e n o m razdoblju ili
trenutku

Relaps bolesti - p o n o v n a pojava simptoma kronine bolesti

Prevencija bolesti - sprjeavanje bolesti

-

p r i m a r n a - s p r j e a v a n j e nastanka bolesti

sekundarna

sprjeavanje pogoranja bolesti

PRI-:VIZNT ( e n g l . ) - sprjeavanje; naslov-akronim klinike studije s a m l o d i p i n o m

Probir - vidi Skrining
Profilaksa - prevencija ( b o l e s t i )
Progestin - sintetiki enski spolni hormon
Propafenon

preparat iz skupine antiarilmika

Prospektivna istraivanja - istraivanja u kojima ispitanici u poetku studije nemaju bolest, odn.
ishod koji se mjeri na kraju studije
Protein

bjelanevina

Proteinurija
Pihofarmaci

izluivanje bjelanevina m o k r a o m
lijekovi za d u e v n e bolesti

P s i h o n e u r o z e - skupina blaih duevnih poremeaja

ugruka; koristi se u lijeenju inzulta

Remisija bolesti
Renalni

razdoblje bez. simptoma kronine bolesti

bubreni, koji se odnosi na bubrege

Renin-angiotenzinski sustav - hormonski sustav koji regulira krvni tlak

Renoprotekcija
Repaglinid

zatita bubrega; renoprotektivan - koji titi bubrege

antidijabetik novije generacije

Reperfuzija - ponovni protok (krvi)

Retinopatija - bolest ili oteenje mrenice
Reumatoidni artritis - kronina s i s t e m s k a upalna bolest koja se manifestira b o l o m i deformacijom
zglobova
Reumatologija

grana m e d i c i n e koja se bavi reumatskim bolestima

Revaskularizacija - postupak kojim se rjeava suenje ili zaepljenje arterije

Reverzibilan

koji se m o e vratiti, ponititi

Rinitis - upala nosne s l u z n i c e

Risedronat

preparat iz skupine bisfosfonata; koristi se za lijeenje o s t e o p o r o z e

Rituksimab - preparat iz skupine m o n o k l o n s k i h antitijela; koristi se za lijeenje limfoma i leukemija

Rofekoksib

antireumatik iz skupine C O X - 2 inhibitora

Slatini

skupina lijekova za sniavanje kolesterola u krvi

R o s i g l i t a z o n - antidijabetik iz skupine glitazona

Stenoza

Rosuvastatin - hipolipemik iz skupine slatina

Stent (engl.)
naprava koja se uvodi u krvnu ilu ili drugi uplji organ kako bi se odrala njihova
prohodnost

RRK

relative risk reduction (engl.)

redukcija relativnog rizika

Rubeola

virusna zarazna bolest karakterizirana o s i p o m i oticanjem limfnih v o r o v a

Ruptura

puknue. rastrgnue

suenje

Streptokok

bakterija koja uzrokuje upalu drijela, uha, plua i dr.

Studija -IS

Scandinavian Simvastatin Survival Study - klinika studija sa simvastatinom

Studija kohorte - vrsta opservacijskog istraivanja

Suifonilureja, tj. derivati sulfonilureje - klasa antidijabetika

Salmeterol - antiastmatik iz skupine beta-2 agonista

Sustavni pregled - istraivanje koje pronalazi, saima i kritiki prosuuje rezultate svih dostupnih
primarnih istraivanja na odreenu temu

S C O R E - S y s t e m a t i c Coronary Risk Evaluation - europski model izraunavanja KV rizika

S Z O - Svjetska zdravstvena organizacija

Sedativi - lijekovi za smirenje

Sekrecija

luenje, izluivanje

Senilan - star, staraki

Senzitivnost - mjera u statistici koja kae koliki je postotak stvarno pozitivnih nalaza identificiran

arlah - djeja zarazna bolest; upala drijela uzrokovana bakterijom iz roda streptokoka

kao pozitivan

S e p s a - ozbiljno kliniko slanje nastalo z b o g irenja bakterija u krv i tkiva

Seroloki - koji se odnosi na identifikaciju antitijela u serumu
Serotonin - neurotransmiter koji regulira razliite tjelesne funkcije i p s i h o e m o c i o n a l n a stanja, uklju
ujui raspoloenje
Sertalin - antidepresiv iz skupine SSRI

T-vrijednost - mjera odstupanja izmjerene mineralne g u s t o e kosti od prosjene mineralne g u s t o e

kosti mlade o s o b e izraena u standardnim devijacijama
Talidomid - sedativ s teratogenim svojstvima

Serum - krvna tekuina bez krvnih stanica

T a m o k s i l e n - preparat iz skupine modulatora estrogenskih receptora; koristi se u lijeenju raka doj

ke

Sibulramin - preparat za lijeenje debljine

Telmisartan

Si klena li 1 - preparat za lijeenje smetnji erckcije

Simpatiki ( i v a n i ) sustav - dio v e g e t a t i v n o g i v a n o g sustava
S i m p t o m a t s k o lijeenje
Simvastatin
Sindrom

lijeenje koje ublaava tegobe uzrokovane b o l e u

hipolipemik iz skupine statina

skup klinikih simptoma, z n a k o v a i drugih karakteristika koje se o b i n o javljaju zajedno

Sindrom nemirnih n o g u - neuroloki poremeaj karakteriziran neugodnim senzacijama u nogama i

potrebom za pomicanjem nogu
Sinergistiki uinak - uinak vei od zbroja uinaka svih dijelova
Sinkopa - kratkotrajni gubitak svijesti
Sinusitis - upala paranazalnih sinusa
Sistolika disfunkcija srca - poremeaj p u m p n e funkcije srca
Sistolika hipertenzija (izolirana)
Sistoliki krvni tlak

hipertenzija s povienim sistolikim i urednim ijastolikim tlakom

prva o d dviju vrijednosti izmjerenog tlaka; visina tlaka u arterijama kad s e srce

s t e g n e i tjera krv u aortu

Skrining

screening (engl.) - probir, pretraivanje v e l i k o g broja ljudi u potrazi za s p e c i f i n o m o s o

b i n o m ili a s i m p t o m a t s k o m boleu
Socijalna fobija - poremeaj karakteriziran n e l a g o d o m ili strahom pri susretu s nepoznatim ljudima
ili u situaciji kad se osoba nalazi u sreditu pozornosti
S p e c i f i n o s t - mjera u statistici koja kae koliki je postotak stvarno negativnih nalaza identificiran
k a o negativan
Spirometer - ureaj za mjerenje v o l u m e n a i brzine protoka udahnutog i izdahnutog zraka
Spirometrija - dijagnostika metoda kojom se procjenjuje pluna funkcija
Srano zatajivanje

zatajivanje pumpne funkcije srca

Sranoilne bolesti

vidi Kardiovaskularne bolesti

SSRI
nina

s e l e c t i v e serotonin reuptake inhibitors (engl.); selektivni inhibitori p o n o v n e pohrane seroto

skupina preparata za lijeenje depresije i nekih drugih psihijatrijskih poremeaja

Standardna devijacija - statistiki pojam koji o z n a a v a mjeru rasprenosti podataka o k o srednje vri
jednosti

antihipertenziv iz skupine blokatora AT receptora

Temozolomid

citoslalik; koristi se za lijeenje tumora m o z g a

Teratogen

koji uzrokuje malformacije fetusa

Terlenadin

preparat iz. skupine antihistaminika p o v u e n s trita radi toksinosti

Tcrminalan

zavran

Termogralija - tehnika prikazivanja p o m o u infracrvenih zraka

Test oralnog optereenja g l u k o z o m , O G T T - test kojim se nakon g l u k o z e uzete na usta, mjerenjem
njene vrijednosti u krvi utvruje dijabetes i drugi poremeaji m e t a b o l i z m a g l u k o z e
Testosteron - muki spolni hormon
T I A - t r a n z i t o r n a ishemijska ataka
Tiazidi - vrsta diuretika
TMI - trajna m e d i c i n s k a izobrazba

Tofakalan

grudni, prsni

Transaminase
ili srca

enzimi j e t r e n o g i s r a n o g tkiva; p o v i e n a vrijednost u krvi ukazuje na oteenje jetre

Transcrmalan
Transfuzija

koji se primjenjuje putem k o e

unoenje krvi u cirkulacijski sustav

Transplantacija - presaivanje
Tranzitorna ishemijska ataka, T I A - prolazni poremeaj modanih funkcija nastao z b o g nedostatnog
dotoka krvi u d i o m o z g a
Tricikliki antidepresivi - klasa lijekova iz skupine antidepresiva
Trigliceridi - vrsta masti prisutna u tkivima i krvi
Trimetoprim/sulfametoksazol - preparat za lijeenje bakterijskih infekcija
Tripanosomi jaza

tropska bolest uzrokovana parazitom Tripanosoma; latinoameriki tip bolesti pre

nosi stjenka, a afriki (bolest spavanja) c e - c e muha

Triptani - novija klasa lijekova za migrenu
Troglitazon

antidijabetik iz skupine glitazona p o v u e n s trita radi toksinosti

Tromb - krvni ugruak

Trombocit

krvna ploica: vrsta krvnih stanica koja p o m a e n zgruavanju krvi

Trombocmbolija - zaepljenje krvne i l e oplavljenim ugrukom

T r o m b o g e n - koji potie, odn. pospjeuje trombozu
T r o m b o z a - stvaranje ugruka u krvnoj ili

Biljeka o autorici

u
Udarni v o l u m e n srca

v o l u m e n krvi koji lijeva srana klijetka izbaci svakim otkucajem

U K P D S - United K i n g d o m Prospective D i a b e t e s Study - klinika studija lijeenja eerne bolesti

tipa II
Ulkusna bolest - vrijed, ir; lokalizirano oteenje s l u z n i c e eluca ili dvanaestnika
Ultrasonogralija - vidi Ultrazvuk
Ultrazvuk, tj. ultrazvuno snimanje

metoda prikazivanja dijelova tijela uz p o m o zvunih v a l o v a

v i s o k e frekvencije
Uricemija

vrijednost mokrane kiseline u kr\ i

Urogenitalan
Urologija

koji se odnosi na mokrane i s p o l n e organe

grana medicine, odn. kirurgije koja se bavi bolestima mokranog sustava

Vakcina - cjepivo
Valdekoksib - antireumatik iz skupine C O X - 2 inhibitora
Valsartan - antihiperlenziv iz skupine blokatora AT receptora
Varikoziteti - proirene v e n e
Vaskularan

ilni. koji se odnosi na krvne ile; upotrebljava se i u znaenju kardiovaskularan

Vazomotoran

koji se odnosi na irenje i suavanje krvili ila

Vegetativni ( i v a n i ) sustav

d i o i v a n o g sustava koji regulira li/ioloke funkcije poput rada srca.

disanja, probave i si.

Venirikularan
Verapamil

koji se odnosi na srane klijetke

preparat iz skupine antagonista kalcija

Vertebralan - koji se odnosi na kraljenicu ili kraljeke

Vrijed

vidi ulkusna bolest

w
VVash-out period (engl.)

razdoblje ispiranja prethodne terapije prije poetka k l i n i k o g pokusa

s n o v i m preparatom
VVHI
VVMA

W o m e n ' s Health Initiative

klinika studija s hormonskim nadomjesnim lijeenjem

World Medical A s s o c i a t i o n : Svjetsko lijeniko udruenje

meunarodna asocijacija koja

okuplja 84 nacionalne lijenike organizacije

Z-vrijednost

mjera odstupanja izmjerene mineralne g u s t o e kosti od prosjene mineralne g u s t o e

kosti o s o b e iste dobi i spola izraena u standardnim devijacijama

Zastoj srca, ili srani arest - prestanak rada srca

Lidija Gajski roena je 1960. u Zagrebu. Diplomirala je na Me

dicinskom fakultetu Sveuilita u Zagrebu 1985., a specijaliza
ciju iz interne medicine zavrila je 1994. godine. Od tada radi
kao specijalist za unutarnje bolesti, najprije u bolnici, a potom
u domu zdravlja u Zagrebu.
Sudjelovala je u radu vie domaih i meunarodnih znanstve
nih skupova u podruju bioetike. Objavila je vie lanaka i pri
kaza o bioetikim temama. lan je Hrvatskoga bioetikog drutva, u kojem obnaa
dunost tajnice od 2004. godine.