Sluaj epidemije virusnog gastroenteritisa u obdanitu.

7.2.2013 godine u 12 sati higijensko epidemioloka sluba pri domu zdravlja u gradu X dobija
poziv od medicinske sestre zaposlene u obdanitu X da je dolo do pojave 24 oboljelih od
akutnog gastro enteritisa u toku 48 sati (od 5. do 7. februara 2013 godine).
Traimo osnovne podatke o bolesti, simptomima i duini trajanja iste. Podatke o
oboljelima te podatke o ustanovi, zaposlenima u istoj, broju polaznika te podatke o
njima.
Simptomi su ukljuivali povraanje, bolove u stomaku te dijareju. Simptomi su trajali krae
od 48 sati. Meu oboljelim se nalazi 20 djece te 4 zaposlena. Niko od uposlenika, te samo pet
oboljele djece je zatrazilo medicinsku pomo.
Obdanite pohaa pedeset i dva polaznika, djece predkolskog uzrasta (od 3 do 6 godina
starosti). Ustanova ima 16 zaposlenih od toga 8 vaspitaa, 2 portira, 2 osobe zaduene za
higijenu, 2 sobe zaduene za hranu i 2 medicinske sestre. Zaposleni rade u dvije smjene.
Zbog broja oboljelih u kratkom vremenskom razdoblju moemo zakljuiti da se radi o
epidemiji akutnog gastro enteritisa. Zbog nestajanja simptoma unutar 48 sati moemo
predpostaviti da se radi o virusnom uzroniku.
Preporuujemo pojaane higijenske mjere u obdanitu te preporuku iskljuenja oboljelih iz
pohaanja obdanita 72 sata poslije pojave simptoma akutnog gastroenteritisa.
Poto se radi o simptomima akutno gastro enteritisa traimo podatke o prehrani u toj
ustanovi. Nainu spremanja i vrsti hrane koja se servira, te podatke o osobama koje su
ukljuene u spremanje i serviranje hrane.
Ustanova ne posjeduje vlastitu kuhinju nego se hrana doprema u termos bocama iz restorana
koji se nalazi u drugom dijelu grada. Obdanite servira svaki dan jedan topli obrok u 13 sati,
sva djeca dobivaju isti obrok. Doruak u 9h i popodnovna uina u 17h se sastoje od tvorniki
pakovanih sendvia koji su razlitog sastava od istog proizvoaa. Zaposleni jedu hranu koju
naruuju iz drugih restorana ili donesu od kue. U poslednjih 7 dana niko od zaposlenih nije
je istu hranu kao i polaznici.
Saznajemo da su djeca podjeljena u 4 grupe od po 13. Svaka grupa ima svog vaspitaa i
zasebnu prostoriju za boravak. Grupe nose nazive po ivotinjama. Sva djeca i vaspitai su
zajedno samo u vrijeme obroka kada svaka grupa ima svoj stol za jelo. Portiri uglavnom ne
naputaju portirnicu u toku dana osim kada se ukae potreba. istaice svoje poslove
obavljaju uglavnom prije i poslije dolaska djece u obdanite, te kada se za to ukae potreba.
Radnici zadueni za hranu dopremaju istu izvan obdanita, serviraju i pospremaju trpezariju
poslije obroka, imaju malo kontakta sa djecom.
Kontaktiramo nadlene slube da ustanovimo da li je bilo pojavljivanja slinih epidemija u
drugim dijelovima grada. Dobivamo informacije da nije bilo pojave veeg broja oboljelih od
akutnog gastroenteritisa u drugim dijelovima optine, niti sluajeva specifino povezanih sa

restoranom iz koga se doprema hrana u obdanite niti povezanih sa hranom proizvoaa koji
proizvodi sendvie koji se serviraju u obdanitu. Dobivamo podatke da svi zaposleni u
ustanovi redovno zdravstveno kontrolisani i da imaju ispravne i vaee sanitarne isprave.
Ekipa za intervencije higijensko epidemioloke slube sutradan odlazi u obdanite
Intervjuiemo zaposlene te od ustanove dobivamo podatke pomou kojih moemo kontaktirati
roditelje sve oboljele djece. Uz pomo prethodno dobivenih podataka kreiramo definiciju
sluaja te anketni upitnik pomou kog emo intervjuirati roditelje sve oboljele djece koja
zadovoljavaju definiciju sluaja. U uptniku traimo podatke o dobi oboljelo, simptomima koje
je imao, te vremenu nastanka simptoma.
Definicija sluaja
Sluaj nam predstavlja svaka osoba koja je zaposlena u obdanitu ili pohaa obdanite X koja
je razvila sljedee simptome u periodu od 3.2.2013 do 9.2.2013 godine. To su povraanje,
munina, dijareja.
Tabelarni prikaz prikupljenih podataka putem ankete

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Spol Godin
a

40

38

42

35
M
3

3
M
5

4
M
5

4
M
5
M
6

4
M
3
M
3

4
M
5

5
M
4
M
3

4
M
4

Vrijeme pojave
simptoma
6.2. u 10h
6.2. u 13h
7.2. u 04h
7.2. u 14h
6.2. u 13:30h
6.2. u 14h
6.2. u 13:45h
5.2. u 9h
6.2. u 11h
6.2. u 12:15h
5.2. u 23h
6.2. u 13h
7.2. u 15h
6.2. u 12:30h
6.2. u 7h
6.2. u 15h
6.2. u 20h
7.2. u 1h
6.2. u 7h
6.2. u 10h
6.2. u 5h
6.2. u 20h
6.2. u 22h
6.2. u 15h

Povraanj
e
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

Munina

Dijareja

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

Prikaz pojedinih sluajeva

Sluajevi broj 1 do 4 predstavljaju uposlene obdanita koji su se razboljeli. Sve etiri oboljela
su ene. Dvije vaspitaice, grupe 1 i 3, starosti 38 i 40 godina. Obe su se razboljele 6.2.2013
izmeu 10 i 13 sati. Druga dva zaposlena koji su se razboljeli su jedna istaica i jedan
radnica koji doprema i servira hranu. Starosti 42 i 35 godina, njih dvije su se razboljele
7.2.2013, jedna u 4 sata druga u 14 sati. Svi su se oporavili nakon neto vie od 24 sata.
Sluaj 8 je djeak starosti pet godina koji se prvi razbolio u obdanitu. Dana 5.2.2013 dobio je
simptome oko 9 sati. Odveden je ljekaru opte prakse isti dan koji je dijagnosticirao akutni
gastroenteritis. Uzeti su uzorci stolice za mikrobioloku analizu, naloen je dijetalni reim
ishrane i rehidratacija. Djeak se oporavio nakon 48 sati a u uzorcima stolice nije izolovan
uzronik.
Sluaj 20 je djevojica starosti 3 godine koja je dobila simptome 6.2.2013 oko 20 sati. Zbog
povraanja i intenzivne dijareje hospitalizirana je na odjelu za zarazne bolesti zbog
dehidracije. Oporavila je se nakon 4 dana. Iz uzoraka stolice mikrobiolokom analizom nije
izolovan uzronik.
Analiza prikupljenih podataka
Na osnovu dobivenih podataka nalazimo sljedee. Oboljelo je ukupno 24 osobe. Od toga 4
zaposlena i 20 djece. Stopa javljanja kod djece iznosi 38,5% a kod uposlenika 25%.
Povraanje je prijavilo 14 oboljelih (58,3%), muninu svi oboljeli (100%) te dijareju 13
oboljelih (52,2%).
Uzeti su uzorci stolice kod svih oboljelih i poslani na mikrobioloku analizu. Zbog sumnje na
virusnog uzronika kod dva sluajno odabrana oboljela uraen je brzi test na norovirus.
(RIDA QUICK Norovirus, proizvoaa R-Biopharm AG, Germany). Oba testa su bila
pozitivna.

Epidemioloka studija
Nakon prikupljenih podataka kreiramo epidemioloku krivu.
10
9
8
7
6
Broj novih sluaja

5
4
3
2
1
0
Vrijeme pojave simptoma

Pomou nje nalazimo da je veina oboljelih razvila simptome 6.2.2013 godine izmeu 12 i 18
sati. Vrijeme inkubacije za norovirus iznosi 12 do 48 sati sa srednjim vremenom od 33 sata.
Pomou ovih podataka i epidemioloke krive nalazimo da je najvjerovatije vrijeme izloenost
bilo 5.2.2013 godine izmeu 6 i 12 sati. Ovo bi odgovaralo otprilike vremenu u kome djeca
dorukuju.

Analiza stope javljanja prema spolu i starosti

Tabela 1. Broj oboljelih prema spolu.
Spol
M

Ukupn
o

Bolesn
i
11
13
24

Zdravi
18
26
44

Ukupn
o
29
39
68

Stopa javljanja meu mukarcima iznosi 38% a meu enama 34%. Moemo zkljuiti da je
obolio slian procenat mukaraca i ena.
Tabela 2. Broj oboljelih i stopa javljanja prema starosti.
Starost

Bolesni

Zdravi

Ukupno

3
4
5
6
odrasli

6
8
5
1
4

10
13
8
2
12

16
21
13
3
16

Stopa
javljanja
37,5%
40%
38,5%
33,3%
33,3%

Nalazimo da se u svim starosnim skupinama stopa javljanja kree od 33,3% do 40% (+/6,7%). Moemo zakljuiti da starost nije znaajno uticala na pojavu oboljenja.
Analiza stope javljanja prema grupama u obdanitu
Tabela 3. Broj oboljelih i stopa javljanja prema pripadnosti grupama u obdanitu.
Grupa
1
2
3
4
Ukupn
o

Bolesni
10
4
5
1
20

Zdravi
3
9
8
12
32

Ukupno
13
13
13
13
52

Stopa javljanja
76,9%
30,8%
38,5%
7,7%

Analizom broja oboljelih po grupama u obdanitu nalazimo da je stopa javljanja najvea u

grupi 1 (76,9%) a najmanja u grupi 4 (7,7%).
Prema podacima iz epidemioloke krive znamo da je vjerovatno vrijeme izloenosti bilo 5.2.
izmeu 6 i 12 sati. Vrijeme doruka je u 9 sati.
Saznajemo da je toga dana na doruku dolo do incidenta. Prilikom doruka jedan od djeaka
za stolom grupe 1 je povratio. Ubrzo nakon toga njegov otac je doao po njega i odveo ga

ljekaru on iduih dana nije dolazio u obdanite. Iz epidemioloke krive nalazimo da je ovaj
djeak prvi oboljeli, te da su svi ostali oboljeli dobili simptome 12 do 48 sati nakon ovog
incidenta.
Istraujemo raspored sjedenja u trpezariji prilikom obroka.

Slika 1. ematski prikaz rasporeda sjedenja u trpezariji

Odluujemo uraditi kohortnu studiju. Pretpostavljamo da je faktor izloenosti bilo sjedenje za
stolom grupe broj 1 prilikom doruka na dan 5.2.2013.
Bolesni
Sto 1
10
Ostali stolovi 10
Ukupo
20

Zdravi
3
29
32

Ukupno
13
39
52

Bolesni
Sto 2
4
Ostali stolovi 16
Ukupno
20

Zdravi
9
23
32

Ukupno
13
39
52

Bolesni
Sto 3
5
Ostali stolovi 15
Ukupno
20

Zdravi
8
24
32

Ukupno
13
39
52

Bolesni Zdravi Ukupno

Sto 4
1
12
13
Ostali stolovi 19
20
39
Ukupno
20
32
52
Izraunom odgovarajue mjere asocijacije (relativni rizik) dobivamo sljedee podatke. U
grupi 1 RR=3 u grupi dva RR=0,75 u grupi tri RR=1 a u grupi 4 RR=0,16.
Prema ovome moemo zakljuiti da su pripadnici prve grupe imali tri puta vei rizik da obole
od pripadnika ostalim grupama.
Daljim ispitivanjem nalazimo da je djeak koji je povratio za stolom grupe 1, prethodni
vikend (1.2. 3.2.) bio na skijanju sa porodicom, boravili su u hotelu. Saznajmo da se i dvoje
ukuana otprilike isto vrijeme razboljeli sa slinim simptomima virusnog gastroenteritisa.
Kontaktiranjem nadlenih epidemiolokih slubi saznajemo da je dolo do epidemije sa
slinim simptomima u hotelu koji je porodica posjetila, koji se nalazi u drugom okrugu,
300km udaljenom od nae optine.
Primjenom pojaanih higijenskih mjera, te mjera iskljuenja bolesnih koje smo odmah na
poetku preporuili zaustavljen je dalji tok epidemije u obdanitu. Zabiljeen je i odreen broj
oboljelih ukuana onih osoba i djece koja su oboljela u obdanitu.
Norovirus je najei uzronik virusnog gastroenteritisa kod ljudi. Prenosi se fekalno oralnim
putem, direktno sa osobe na osobu ali i aerosolizacijom i posljedinom kontaminacijom
povrina. Iznimno je zarazan, i potreban je jako mali broj virusnih estica da bi dolo do
infekcije. (Morillo SG, Timenetsky Mdo C (2011). "Norovirus: an overview". Revista Da
Associao Mdica Brasileira (1992) 57 (4): 4538.)
Prenos se moe desiti putem aerosolizacije prilikom akta povraanja ili ak putanja vode u
wc koljci. (Marks PJ, Vipond IB, Carlisle D, Deakin D, Fey RE, Caul EO (June 2000).
"Evidence for airborne transmission of Norwalk-like virus (NLV) in a hotel restaurant".
Epidemiol. Infect. 124 (3): 481487.)
Sve ovo nas dovodi do zakljuka da je djeak koji se zarazio prilikom posjete hotelu na
planini bio izvor zaraze za ostale u obdanitu, te da su se ostali zarazili u kontaktu sa njim ili
kada je on povratio u trpezariji.
Nakon 7 dana dobili smo definitivne mikrobioloke nalaze koji su utvrdili prisustvo
norovirusa genogrupe II genotipa 4 u uzorcima stolice.