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Promoo da Sade e
Preveno de Riscos e Doenas
na Sade Suplementar
2 Edio Revisada e Atualizada
Ficha Catalogrca
A265
MANUAL TCNICO
Promoo da Sade e
Preveno de Riscos e Doenas
na Sade Suplementar
2 Edio Revisada e Atualizada - 2007
Sumrio
Apresentao
Introduo
11
13
29
147
149
Glossrio
151
163
Sumrio
Atualmente, o conjunto de recursos tecnolgicos est alocado em aes desarticuladas, pouco cuidadoras, centradas na
assistncia mdico-hospitalar especializada e incorporando
de forma acrtica as novas tecnologias, congurando-se num
modelo pouco eciente e pouco efetivo.
A publicao da segunda edio deste Manual constituise em uma das estratgias de induo para a reorganizao
do Modelo de Ateno Sade. Nessa perspectiva, o presente Manual Tcnico visa qualicar as aes de ateno
sade, propondo a integralidade da ateno, fornecendo
suporte terico e tcnico para o planejamento e organizao dos programas.
Esperamos que esse trabalho sirva de inspirao e orientao para a implantao das aes de Promoo da Sade
e Preveno de Riscos e Doenas no Setor Suplementar,
atravs da disseminao de informaes, a m de qualicar a ateno e contribuir para a melhoria das condies
de sade da populao brasileira.
Fausto Pereira dos Santos
DiretorPresidente da ANS
Apresentao
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Aes de promoo e proteo da sade so fundamentais para a reorientao dos modelos assistenciais, sendo
uma estratgia de articulao transversal que objetiva a
melhoria na qualidade de vida e a reduo dos riscos
sade, atravs da construo de polticas pblicas saudveis, que proporcionem melhorias no modo de viver.
A primeira iniciativa da ANS no sentido de estimular que as operadoras de planos de assistncia sade
implantassem aes de Promoo da Sade e Preveno
de Riscos e Doenas para seus benecirios foi a publicao da Resoluo Normativa RN n 94 em 23 de maro
de 2005, uma ao conjunta entre a DIOPE (Diretoria de
Normas e Habilitao das Operadoras) e DIPRO (Diretoria
de Normas e Habilitao dos Produtos). Essa RN estabe-
Introduo
Introduo
Tendo em vista o perl de morbimortalidade da populao; a transio demogrca, epidemiolgica e nutricional; o aumento dos custos
na assistncia sade e os potenciais impactos das aes de promoo
e preveno, torna-se de extrema relevncia o desenvolvimento destes
programas no setor suplementar. Nesse sentido, a ANS convida as operadoras de planos de sade, os prestadores de servio e os benecirios
a uma reexo acerca do modelo que rege o nosso atual sistema de
sade, em busca de alternativas em prol de um atendimento integral e
de qualidade.
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I. Promoo da Sade e
Preveno de Riscos e Doenas
1. Antecedentes e Conceituao
os problemas do campo da sade: promoo da sade, regulao, ecincia da assistncia mdica, pesquisa e xao de objetivos. Este informe
favoreceu a realizao da I Conferncia Internacional sobre Cuidados
Primrios de Sade, em 1978, em Alma-Ata, com grande repercusso
em quase todos os sistemas de sade do mundo (BUSS, 2003).
Em 1986, ocorreu a I Conferncia Internacional sobre Promoo
da Sade, que originou a Carta de Ottawa. De acordo com este documento, promoo da sade o nome dado ao processo de capacitao
da comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e
sade, incluindo uma maior participao no controle deste processo.
Para atingir um estado de completo bem-estar fsico, mental e social
(...) Nesse sentido, a sade um conceito positivo, que enfatiza os
recursos sociais e pessoais, bem como as capacidades fsicas. Assim, a
promoo da sade no responsabilidade exclusiva do setor sade,
e vai para alm de um estilo de vida saudvel, na direo de um bemestar global (CARTA DE OTTAWA, 1986, p.1).
Posteriormente, foram realizadas outras Conferncias Internacionais
sobre Promoo da Sade, as quais rearmaram os preceitos estabelecidos na I Conferncia e agregaram novas questes e estratgias de
ao voltadas para reas prioritrias, a m de gerar polticas pblicas
saudveis.
14
15
O desenvolvimento de programas de promoo da sade e preveno de riscos e doenas tem como objetivo a mudana do modelo
assistencial vigente no sistema de sade e a melhoria da qualidade
de vida dos benecirios de planos de sade, visto que grande parte
das doenas que acomete a populao passvel de preveno. Cabe
destacar que a necessidade de racionalizao dos custos por parte das
operadoras importante na medida em que seja complementar poltica do MS empreendida para todo o pas.
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O consumo de carnes com excesso de gordura, por sua vez, foi mais
freqente em homens (51,2%) do que em mulheres (29%). O maior
percentual de consumo foi vericado em Palmas (53,1%) e o menor em
Salvador (26,7%) (BRASIL, 2007a).
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Pressupe-se que nenhum alimento especco ou grupo deles isoladamente seja suciente para fornecer todos os nutrientes necessrios
a uma boa nutrio. Segundo os princpios da alimentao saudvel,
todos os grupos de alimentos devem compor os hbitos alimentares;
portanto, uma alimentao adequada deve fornecer gua, carboidratos,
protenas, lipdios, vitaminas, bras e minerais (BRASIL, 2006b).
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Cabe ressaltar que o conceito de atividade fsica no pode ser confundido com o de exerccio fsico. A atividade fsica pode ser denida
como qualquer movimento realizado pelo sistema esqueltico com gasto
de energia, o que sugere a adoo de hbitos mais ativos em pequenas modicaes do cotidiano, optando-se pela realizao de tarefas
no mbito domstico e no local de trabalho e por atividades de lazer e
sociais mais ativas. Enquanto isso, o exerccio fsico uma categoria da
atividade fsica denida como um conjunto de movimentos fsicos repetitivos, planejados e estruturados para melhorar o desempenho fsico,
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20
Para a concretizao do plano, a OMS sugere a elaborao de planos e polticas nacionais. Nesse contexto, inmeros programas foram
criados como estratgias mundiais para a melhoria dos fatores de risco
cardiovasculares pela populao, que recomendam o uso de verduras,
legumes e frutas diariamente na populao. Como uma das aes estratgicas originadas foi criada o Programa Cinco ao Dia, em diversas
partes do mundo, a m de contribuir para a preveno de doenas
crnicas associadas alimentao (OMS/OPAS, 2004).
O Programa Cinco ao Dia ressalta que o risco de adoecimento por
DCNT diminui com o consumo de, no mnimo, cinco pores dirias
(cerca de 500g no total) de frutas ou verduras ou legumes, combinados
de forma variada, e que a proteo maior quanto maior for o consumo desses alimentos.
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A OMS (2000) conceitua a avaliao como: Processo de determinao, sistemtica e objetiva, da relevncia, efetividade, ecincia e
impacto de atividades fundamentadas em seus objetivos. um processo
organizacional para implementao de atividades e para colaborar no
planejamento, programao e tomada de deciso.
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Institudo o programa, este precisa ser oferecido e acessvel populao-alvo, alm de ter adequada qualidade. Com isso, necessrio
que a populao aceite o programa e o utilize. Esta utilizao resultar
em uma dada cobertura da interveno que, uma vez alcanada, produzir um impacto (resultado populacional) sobre um comportamento
ou sobre a sade. Para que essas etapas sejam devidamente avaliadas,
torna-se imprescindvel a escolha de indicadores, o que depender das
caractersticas do prprio programa ou interveno (BRASIL, 2007b).
Donabedian identica trs tipos de indicadores de avaliao: estrutura, processo e resultado. Indicadores de estrutura dizem respeito
rea fsica, tecnologia apropriada, recursos humanos, medicamentos,
acesso a normas de avaliao e manejo de pacientes, entre outros; e
identicam as condies sob as quais o cuidado sade oferecido
aos usurios (DONABEDIAN, 1984 apud BRASIL, 2007b).
Os indicadores de processo indicam o que realmente oferecido
aos usurios no mbito do cuidado, apontando o que os prossionais
fazem, em termos de coleta de histria, exame fsico, exames complementares, tratamento e acompanhamento. Geralmente, esses indicadores so comparados a padres previamente estabelecidos, como
guidelines, protocolos e consensos. Enquanto isso, os indicadores de
resultado indicam o quanto o usurio do servio teve seu problema
Manual Tcnico de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas na Sade Suplementar
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6. Comunicao dos resultados: resultante de todo o processo desenvolvido. O relatrio deve conter os propsitos
da avaliao, as perguntas denidas, os indicadores estabelecidos e a anlise dos dados.
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5. Links
Associao Brasileira de Alimentao e Nutrio
http://www.asbran.org.br/
Agncia Nacional de Sade Suplementar
http://www.ans.gov.br/portal/site/perfil_operadoras/promocao_
prevencao.asp
Agency of Public Health of Canada
http://www.phac-aspc.gc.ca/new_e.html
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6. Referncias Bibliogrficas
BRASIL. Lei n 9.961 de 28 de janeiro de 2000.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade.
Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Plano de reorganizao da ateno hipertenso arterial e ao diabetes mellitus:
hipertenso arterial e diabetes mellitus. Braslia: Ministrio da Sade,
2001. 102 p.
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26
27
Os prossionais de sade, que desenvolvem aes de cuidado, devem encarar a sade como um processo permanente
de busca de equilbrio dinmico de todos os fatores que compem a vida humana (BOFF, 1999). Devem ainda procurar
contribuir para que os indivduos, de maneira autnoma e
utilizando suas prprias ferramentas, possam passar pelas
situaes que implicam no adoecer da maneira mais saudvel
possvel, buscando ampliar sua qualidade de vida de acordo
com a condio de sade ou doena que apresentem.
Para tanto, indispensvel a criao de vnculos entre os
diversos atores, fato que encontra-se dicultado diante do
atual modelo de ateno praticado na Sade Suplementar.
Desta forma, a implementao de programas voltados s
reas de Ateno Sade, com a organizao e o monitoramento atravs do estabelecimento de intervenes por
linhas de cuidado, por constiturem-se em um novo modo
de estruturar a ateno sade, no qual o benecirio
encontra-se no centro da organizao do sistema, podem
contribuir para a adoo de uma prtica mais cuidadora,
integral e, portanto, mais efetiva.
Sendo assim, a proposta de interveno atravs das
linhas de cuidado constitui-se em modelos matriciais de
organizao da ateno sade que visam a integralidade
do cuidado e integram aes de promoo, vigilncia,
preveno e assistncia, voltadas para as especicidades
de grupos ou necessidades individuais, permitindo no s
a conduo oportuna e responsvel dos pacientes pelas
diversas possibilidades de diagnstico e teraputica em
todos nveis da ateno, como tambm, uma viso global
das condies de vida (BRASIL, 2006a).
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Por fases de vida: da Criana (recm-nato, infantes, prescolar, escolar, adolescente), da Mulher (gestante, adulta,
menopausa) e do Idoso.
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1. Sade da Criana
1.1. Introduo
A Ateno Sade da Criana representa um campo prioritrio dentro dos cuidados sade das populaes. Para que essa rea de ateno
sade se desenvolva de forma mais efetiva e eciente, alm do conhecimento sobre as caractersticas relacionadas morbimortalidade, tais
como aspectos biolgicos, demogrcos e socioeconmicos, importante salientar o papel que desempenham os servios e os sistemas de
sade, que incluem as aes desenvolvidas no setor suplementar.
Para promover a melhoria nesse campo da sade necessrio
desenvolver um conjunto de aes de promoo, preveno e proteo
da criana, considerando os aspectos epidemiolgicos, sociais, culturais, ecolgicos e psicolgicos visando a formulao e construo de
polticas saudveis para este segmento populacional.
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Aferio do peso;
Prematuridade;
Idade gestacional;
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Apgar;
Idade materna;
Condies de alta da maternidade (intercorrncias, internao em UTI neonatal, uso de antibiticos ou outros medicamentos, ictercia, entre outras).
Orientaes Bsicas
O aspecto do umbigo;
Imunizao;
Crianas de Risco
As aes de vigilncia sade devem priorizar as crianas de
risco, ou seja, deve ser realizada captao precoce e busca ativa para
a manuteno de ateno sade da criana, segundo a necessidade
de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criana
menor de 5 anos, como o protocolo da criana com asma, alm da
avaliao de assistncia especial com retornos mais mais freqentes e
outros cuidados que a criana necessite.
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Egresso hospitalar;
Avaliar integralmente a criana, sem restringir o atendimento apenas queixa apresentada (no perder oportunidades para abordagem global da criana);
Avaliar a Caderneta de Sade da Criana em todas as oportunidades, vericando: curva de crescimento, avaliao do
desenvolvimento e acompanhamento do estado vacinal;
Aes Sugeridas
35
Orientaes Bsicas
36
Orientao da alimentao da criana com base nos 10 passos da alimentao da criana menor de 2 anos;
Orientao sobre o consumo de alimentos fontes de vitamina C junto com alimentos fontes de ferro para aumentar
a biodisponibilidade deste micronutriente;
Aes Sugeridas
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Conhecer o nmero de crianas do programa que apresentam pneumonias freqentes e/ou se internam ou utilizam
com freqncia o servio de urgncia por pneumonia, asma
ou diarria;
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Seguem alguns exemplos de variveis para a construo de indicadores relacionados sade da criana:
Nascido morto
Internaes peditricas
1.4. Links
http://dtr2004.saude.gov.br/nutricao/publicacoes.php
http://bvsms.saude.gov.br/html/pt/pub_assunto/saude_crianca.html
http://www.desnutricao.org.br/manuais/Clinica.pdf
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2. Sade do Adolescente
2.1. Introduo
A adolescncia o perodo de transio entre a infncia e a fase
adulta (entre 10 a 19 anos), caracterizada por intensas transformaes
biopsicossociais (BRASIL, 2006b).
A Sade do Adolescente tem como caractersticas as aes e o
enfoque preventivo e educativo. Conhecer os contedos da Ateno
Integral Sade dos Adolescentes tarefa importante para as equipes
de sade. Para que o programa seja bem sucedido, as equipes devem
interagir com seu pblico-alvo, respeitar sua cultura e conhecimentos adquiridos, criando condies para o crescimento adequado. A
abordagem desses contedos aumenta a possibilidade de absoro
dos conhecimentos pelos participantes do programa, o que favorece o
aperfeioamento da sociedade (BRASIL, 2002a).
Crescimento e Desenvolvimento
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Identicar os principais problemas de sade da carteira de benecirios, buscando informaes sobre seus determinantes;
Abordar os conceitos ampliados de sade e da origem multifatorial dos agravos sade, aplicando-os em sua prtica;
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Idade
15
50
85
95
Idade
15
50
85
95
10
14,23
15,09
17,00
20,19
23,20
10
14,42
15,15
16,72
19,60
22,60
11
14,60
15,53
17,67
21,18
24,59
11
14,83
15,59
17,28
20,35
23,70
12
14,98
15,98
18,35
22,17
25,95
12
15,24
16,06
17,87
21,12
24,89
13
15,36
16,43
18,95
23,08
27,07
13
15,73
16,62
18,53
21,93
25,93
14
15,67
16,79
19,32
23,88
27,97
14
16,18
17,20
19,22
22,77
26,93
15
16,01
17,16
19,69
24,29
28,51
15
16,59
17,76
19,92
23,63
27,76
16
16,37
17,54
20,09
24,74
29,10
16
17,01
18,32
20,63
24,45
28,53
17
16,59
17,81
20,36
25,23
29,72
17
17,31
18,68
21,12
25,28
29,32
18
16,71
17,99
20,57
25,56
30,22
18
17,54
18,89
21,45
25,95
30,02
19
16,87
18,20
20,80
25,85
30,72
19
17,80
19,20
21,86
26,63
30,66
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Cabe destacar que o adolescente deve ser parte ativa das aes de
sade, cabendo equipe atend-lo de forma desprovida de autoritarismo e de solues prontas. Faz parte do acompanhamento resgatar
a sua auto-estima para que se possa promover o desenvolvimento de
sua autonomia, assim como promover sua participao social ativa
em aes comunitrias de seu interesse (protagonismo juvenil), principalmente naquelas relativas sade e nutrio. Os adolescentes tm
direito a escolhas, mas preciso que as opes saudveis sejam acessveis no seu cotidiano (BRASIL, 2006b).
2.2.4. Sade Reprodutiva e Sexualidade
2.4. Link
http://bvsms.saude.gov.br/html/pt/pub_assunto/saude_adoles.html
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Seguem alguns exemplos de variveis para a construo de indicadores relacionados sade do adolescente.
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heptica, as pulmonares obstrutivas crnicas e os transtornos mentais constituem-se em importantes problemas de sade pblica, cujos
fatores de risco podem ser classicados em trs grupos: os de carter
hereditrio; os ambientais e socioeconmicos e os comportamentais.
Dentre os trs grupos de fatores de risco, de suma relevncia a atuao sobre os fatores de risco comportamentais, ou seja, sedentarismo,
dieta, fumo e lcool, uma vez que so prevenveis (BRASIL, 2001a).
Pequenas mudanas nos fatores de risco em indivduos que esto
sob risco moderado podem ter um enorme impacto em termos de morte
e incapacidade. Atravs da preveno de doenas em grandes populaes, pequenas redues na presso arterial e no nvel de colesterol
sanguneo poderiam acarretar na reduo de custos na sade. Caso
esses fatores de risco fossem eliminados atravs de mudanas no estilo
de vida, pelo menos 80% de todas as doenas do corao, dos derrames
e dos diabetes do tipo 2 poderiam ser evitados. Alm disso, mais de
40% dos cnceres poderiam ser prevenidos (OMS, 2005).
As DCNT so o resultado de estilos de vida no-saudveis.
Acredita-se que os indivduos desenvolvem uma DCNT em conseqncia de um estilo de vida desregrado, no entanto, a responsabilidade
individual s pode ter efeito total em situaes nas quais os indivduos
tenham acesso igual a uma vida saudvel, e recebam apoio para tomar
decises saudveis (OMS, 2005). imprescindvel levar em considerao a inuncia da globalizao, da industrializao e da mdia na
mudana dos padres de consumo, assim como o fato da mulher ter
ingressado no mercado de trabalho.
Nesse sentido, torna-se importante sensibilizar as operadoras de
planos de sade, os prestadores de servio e os benecirios para a
importncia da promoo da alimentao saudvel, da atividade fsica
e da reduo de fumo e lcool, como fatores predominantes de proteo sade e como temas imprescindveis a serem abordados nos
programas voltados rea de Ateno Sade do Adulto e do Idoso.
A prevalncia de sobrepeso e obesidade considerada um importante problema de sade pblica tanto nos pases desenvolvidos quanto
naqueles em desenvolvimento. Em 2002, estimativas da OMS apontavam para a existncia de mais de um bilho de adultos com excesso de
peso, sendo 300 milhes considerados obesos. Atualmente, estima-se
que mais de 115 milhes de pessoas sofram de problemas relacionados
com a obesidade nos pases em desenvolvimento (BRASIL, 2004a).
45
O relatrio demonstra, ainda, uma tendncia de aumento da freqncia tanto de excesso de peso quanto de obesidade com a idade at os
54 anos entre os homens e at os 64 anos entre mulheres. Ademais, no
sexo feminino as freqncias de excesso de peso e de obesidade declinam com o aumento da escolaridade, enquanto no sexo masculino
tais freqncias aumentam nas categorias extremas de escolaridade
(BRASIL, 2007a).
A obesidade uma doena crnica que envolve fatores sociais,
comportamentais, ambientais, culturais, psicolgicos, metablicos e
genticos. Caracteriza-se pelo acmulo de gordura corporal resultante
do excesso de consumo de calorias e/ou inatividade fsica (WHO, 1995;
BRASIL, 2004a). O balano energtico positivo o determinante mais
imediato do acmulo excessivo de gordura e acontece quando a quantidade de energia consumida maior do que a quantidade de energia
46
47
IMC (kg/m)
< 18,5
18,5 24,9
Sobrepeso
> 25,0
Pr-obeso
25,0 29,9
Obesidade Grau I
30,0 34,9
Obesidade Grau II
35,0 39,9
> 40,0
48
Preferir alimentos de alta densidade calrica, ricos em gordura saturada, acares simples e sdio;
O tratamento inicial do indivduo obeso ou pr-obeso visa promover perdas de 5 a 10% do peso inicial em at seis meses de tratamento,
com manuteno do novo peso em longo prazo. Espera-se uma perda
mdia de peso de 0,5 a 1 kg/semana (BRASIL, 2006c).
Alm da alimentao e da atividade fsica, programas voltados
ao controle e reduo da obesidade devem envolver uma abordagem
comportamental, enfocando questes como: motivao, condies para
adeso e manuteno do tratamento; apoio familiar; tentativas anteriores, insucessos e obstculos para as mudanas no estilo de vida.
No que tange s mudanas nos hbitos de vida, a responsabilidade do prossional de sade no deve se traduzir em um processo de
49
H uma tendncia crescente de que as pessoas se tornem mais inativas sicamente, tendo em vista que os avanos tecnolgicos produzem
ocupaes, prosses e modos de vida mais sedentrios. Alm disso,
atividades de recreao ou ldicas mais ativas vm sendo substitudas
por atividades de lazer mais sedentrias, como assistir TV ou usar
computadores e jogos eletrnicos (BRASIL, 2006d).
50
Estudos recentes mostram que no-fumantes cronicamente expostos fumaa do tabaco tm 30% de risco de desenvolver cncer de
pulmo e 24% de risco de desenvolver doenas cardiovasculares mais
que os no-fumantes no expostos. Nos EUA, estima-se que a exposio fumaa do tabaco seja responsvel por cerca de 3 mil mortes
anuais devido ao cncer de pulmo entre os no-fumantes (ACTION
ON SMOKING AND HEALTH, 2003 apud BRASIL, 2006d).
51
52
53
54
Seguem alguns exemplos de variveis para a construo de indicadores relacionados Preveno de Riscos Sade.
A carga econmica das DCNT produz elevados custos para os sistemas de sade e da previdncia social devido mortalidade e invalidez
precoces, e, sobretudo para a sociedade, famlias e as pessoas portadoras dessas doenas (BRASIL, 2006c).
55
A doena cardiovascular apresenta altas taxas de morbidade e mortalidade no Brasil. Esta situao tende a se agravar no s pelo processo
de envelhecimento da populao, como tambm pela manuteno de
hbitos inadequados de alimentao, sedentarismo e tabagismo, somados a outros fatores de risco. A presena de nove dos fatores de risco
abaixo descritos explica quase 90% do risco atribuvel de doena na
populao ao redor do mundo (BRASIL, 2006c):
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Tabagismo;
Diabetes mellitus;
Gordura abdominal;
Sedentarismo;
Estresse psicossocial.
57
Para o indicador taxa de internaes por infarto agudo do miocrdio, entre as 1226 operadoras, 421 (34,34%) apresentaram inconsistncia no envio dos dados, 342 (27,9%) no tiveram seus dados calculados, e 463 (37,77%) receberam pontuao. Entre as 463 operadoras
pontuadas, 49 (10,58%) receberam a pontuao zero, 95 (20,52%) a
pontuao mnima, 206 (44,49%) a pontuao mdia e 113 (24,41%) a
pontuao mxima. A taxa de internaes por infarto agudo do miocrdio (IAM), encontrada no setor suplementar, foi de 7,47 eventos
para cada 10.000 expostos.
Em relao ao indicador taxa de internaes por amputao de membros inferiores por DM apenas 71 (5,79%) das 1226 operadoras foram
avaliadas, porque a maioria apresentou um denominador menor que
o valor mnimo necessrio para a ocorrncia do evento, estabelecido
por testes estatsticos. Entre as 1.226 operadoras, 784 (63,95%) apresentaram o comportamento anteriormente citado, classicados como
no se aplica, e 371 (30,26%) delas tiveram dados inconsistentes.
Daquelas operadoras avaliadas, 4 (5,63%) receberam a pontuao zero,
12 (16,90%) a pontuao mnima, 20 (28,17%) a pontuao mdia e 35
(49,3%) a pontuao mxima. A taxa de internaes por amputao de
membros inferiores por DM, encontrada no setor suplementar, foi de
0,88 eventos para cada 10.000 expostos.
58
59
60
Os tipos de diabetes mais freqentes so o diabetes tipo 1, anteriormente conhecido como diabetes juvenil, que compreende cerca de
10% do total de casos, e o diabetes tipo 2, anteriormente conhecido
como diabetes do adulto, que compreende cerca de 90% do total de
casos. Outro tipo de diabetes encontrado com maior freqncia e cuja
etiologia ainda no est esclarecida o diabetes gestacional, que, em
geral, um estgio pr-clnico de diabetes, detectado no rastreamento
pr-natal (BRASIL, 2006e).
Outros tipos especcos de diabetes menos freqentes podem resultar de defeitos genticos da funo das clulas beta, defeitos genticos
da ao da insulina, doenas do pncreas excrino, endocrinopatias,
efeito colateral de medicamentos, infeces e outras sndromes genticas associadas ao diabetes.
Manual Tcnico de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas na Sade Suplementar
2 Edio Revisada e Atualizada
Indivduos de alto risco requerem investigao diagnstica laboratorial com glicemia de jejum e/ou teste de tolerncia glicose. Alguns
casos sero conrmados como portadores de diabetes, outros apresentaro alterao na regulao glicmica (tolerncia glicose diminuda
ou glicemia de jejum alterada), o que confere maior risco de desenvolver diabetes. Casos em que a investigao laboratorial for normal
devero ser investigados a cada 3-7 anos, dependendo do grau de
suspeita clnica.
Diagnstico de Diabetes Mellitus
Algumas vezes o diagnstico feito a partir de complicaes crnicas como neuropatia, retinopatia ou doena cardiovascular aterosclertica. Entretanto, como j mencionado, o diabetes assintomtico
em proporo signicativa dos casos. A suspeita clnica ocorre, ento,
a partir de fatores de risco para a doena.
61
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Classificao
Normal
Pr-diabetes
Diabetes mellitus
Glicemia jejum
<100 mg/dL
<140 mg/dL
126 mg/dL
200 mg/dL
Controle glicmico;
Monitoramento
63
Orientao alimentar;
Atividade fsica;
Controle da dislipidemia;
Controle do tabagismo;
Orientao odontolgica;
Controle das complicaes decorrentes da doena: p diabtico, retinopatia diabtica, nefropatia diabtica, neuropatia diabtica.
Meta
Periodicidade
Plano alimentar
Atividade Fsica
No fumar
< 7%
Fumo
Hemoglobina glicada
(A1C)
Glicemia de jejum
90 - 130 mg/dL
Mensal
Colesterol LDL
Anual
Colesterol HDL
> 40 mg/dL
Anual
Triglicerdeos
Anual
A cada consulta
inuenza
Vacinao anual
Presso arterial
64
Vacinao*
Fonte: BRASIL, 2006e
Aes Sugeridas
Orientar os benecirios sobre a auto-monitorizao (glicosria e glicemia capilar) e tcnica de aplicao de insulina;
65
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
< 120
< 80
120 - 139
80 - 89
Estgio 1
140 - 159
90-99
Estgio 2
> 160
> 100
Normal
Pr-hipertenso
Hipertenso
66
Dosagem de potssio;
Glicemia de jejum;
Hematcrito;
Eletrocardiograma convencional.
Monitoramento
O monitoramento dos pacientes portadores de hipertenso arterial inclui:
Controle de peso;
Abandono do tabagismo;
Aes Sugeridas
Abordagem multiprossional;
Orientaes gerais sobre alimentao, atividade fsica, consumo de lcool e abandono do tabagismo.
3.2.4. Neoplasias
Atualmente, as neoplasias, de um modo geral, esto entre as principais causas de morte. No ano de 2005, foram responsveis por 7,6
milhes de bitos de um total de 58 milhes em todo o mundo, o
correspondente a 13%. Mais de 70% de todas essas mortes ocorreram
em pases subdesenvolvidos e em desenvolvimento (WHO, 2007). De
67
68
69
A exposio excessiva ao sol, a exposio ocupacional e o comportamento sexual e reprodutivo inadequado tambm so importantes
fatores de risco de cncer e necessitam de aes especcas para o seu
controle (BRASIL, 2005b).
Segundo estimativas da OMS, cerca de 40% dos casos de cncer
poderiam ser evitados atravs de medidas preventivas. Uma dieta
saudvel, atividade fsica regular e ausncia do tabaco, por exemplo,
mostram que muito pode ser feito no mbito da preveno primria
para combater esse problema (BRASIL, 2005b; WHO, 2007).
O controle das neoplasias est relacionado s aes de sade coletiva que incluem a execuo e sistematizao de estratgias, baseadas
em evidncias, para a preveno, o diagnstico precoce e o tratamento
e acompanhamento dos pacientes. Estima-se que o equivalente a um
tero dos casos de cncer poderia ser curado com a deteco precoce.
Alis, o tratamento dessas doenas to mais ecaz quanto mais precoce o seu diagnstico (WHO, 2007).
Diretrizes
Devido sua relevncia no perl de morbimortalidade da populao brasileira cou denido que as neoplasias malignas, em especial
as de prstata, clon e reto, colo de tero e mama, devem constar do
monitoramento no Programa de Qualicao da Sade Suplementar.
importante a abordagem destas neoplasias, alm do cncer de pulmo,
no desenvolvimento de Programas de Promoo da Sade e Preveno
de Riscos e Doenas. As neoplasias de colo de tero e de mama so
abordadas na parte desse manual que trata da rea de Ateno Sade
da Mulher, enquanto as demais so abordadas a seguir.
70
71
90% em algumas populaes. J entre as mulheres, o tabaco responsvel por pouco menos de metade dos casos de cncer pulmonar.
Ultimamente, as mulheres fumam tanto quanto os homens, por isso,
praticamente no existem diferenas entre a incidncia do cncer de
pulmo entre os sexos. O tabagismo, representa hoje uma pandemia
entre mulheres jovens, o que deve resultar, com o passar dos anos, em
um incremento signicativo na incidncia de doenas relacionadas ao
consumo do tabaco, nesse grupo (ZAMBONI, 2002).
Estima-se que mais de 90% dos tumores do pulmo poderiam ser
evitados, simplesmente, com o abandono do consumo do tabaco. Essa
estratgia reduz o risco do cncer do pulmo. A diminuio do risco
depende da quantidade de tabaco consumida e do nmero de anos
de abandono. Entre aqueles que desenvolvem a doena que sofreram
grande exposio ao tabaco, ou seja, fumantes de mais de 20 cigarros
por dia, por mais de 20 anos e que tragavam profundamente a fumaa,
a diminuio do risco menos signicativa (ZAMBONI, 2002).
Alguns agentes qumicos relacionados, principalmente, ao ambiente
ocupacional so responsveis pela formao de neoplasias de pulmo,
entre eles esto o arsnico, asbesto, berlio, cromo, radnio, nquel,
cdmio e cloreto de vinila. Muitos estudos observacionais tm demonstrado que essa doena est tambm relacionada ao baixo consumo de
frutas, verduras e nutrientes, tais como beta-caroteno (WHO, 2002a).
Outros fatores, como a doena pulmonar obstrutiva crnica (ensema pulmonar e bronquite crnica), os fatores genticos e histria
familiar de cncer de pulmo tambm podem estar relacionados
doena (INCA, 2007b).
Preveno
72
Cncer de Prstata
O cncer de prstata ocupa, atualmente, a segunda posio entre
as causas de morte por cncer na populao masculina (INCA, 2007c).
Cerca de dois teros dos casos ocorrem a partir dos 65 anos. Por isso,
entre todos os tipos de cncer, esse considerado o da terceira idade. A
sobrevida mdia mundial estimada representa 58% dos casos em cinco
Manual Tcnico de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas na Sade Suplementar
2 Edio Revisada e Atualizada
anos. Nos pases desenvolvidos, esse percentual de sobrevida corresponde a 64%, enquanto nos pases em desenvolvimento esse valor no
passa de 41% (INCA, 2006a).
Do nmero de casos novos diagnosticados no mundo, o cncer de
prstata corresponde a 15,3% de todos os casos de neoplasias em pases desenvolvidos e a 4,3% dos casos nos pases em desenvolvimento
(INCA, 2006a).
Este tipo de neoplasia o mais freqente entre homens em todo o
mundo. A estimativa de cncer de prstata para 2006, no Brasil, girava
em torno de 47 mil casos. Esse nmero corresponde a uma incidncia
de 51 casos novos para cada 100 mil homens por ano. O adenocarcinoma prosttico, nos dias atuais, representa a terceira causa de morte
na populao masculina brasileira entre todas as outras causas de
bito, atrs apenas das doenas cardiovasculares e das causas externas. Alm disso, as taxas de mortalidade por neoplasia de prstata tm
apresentado uma evoluo ascendente acima das observadas no cncer
de pulmo (LEFORT & ALMEIDA, 2004).
O incremento acentuado nas taxas de incidncia desse tipo de cncer est sendo inuenciado, tanto pelo aumento da expectativa de
vida do brasileiro, quanto pela evoluo dos meios diagnsticos, que
levam descoberta da doena de forma precoce em indivduos assintomticos, devido principalmente ao rastreamento sistemtico atravs
do teste Antgeno Prosttico Especco (PSA). Por outro lado, esse
mtodo de rastreamento, bem como outros mtodos disponveis, no
tm mostrado, at o momento, impacto na reduo da mortalidade,
mas sim tm induzido um nmero importante de indicaes cirrgicas
precipitadas (INCA, 2007c).
Fatores de Risco
73
duras, legumes, gros e cereais integrais, bem como uma dieta pobre
em gorduras, principalmente as de origem animal, esto relacionados
diminuio do risco desse tipo de cncer (INCA, 2007c).
O cncer de prstata se manifesta clinicamente apenas quando est
em estgio avanado. A deteco precoce dessa doena, ou seja, o
diagnstico clnico em fase pr-sintomtica ou alterao ao exame
fsico, pode representar uma sobrevida de cinco anos para 85% dos
pacientes. A maneira mais adequada de diagnosticar precocemente
o cncer prosttico consiste na combinao de toque digital retal e
dosagem do PSA, embora seus nveis pouco elevados no indiquem
necessariamente cncer de prstata. Estes exames devem ser realizados anualmente, a partir dos 45 anos de vida. A execuo de um ou
de outro, isoladamente, pode resultar em falha de diagnstico, correspondendo a uma margem de 30% a 40% no caso do toque retal
e de 20% no caso da dosagem do PSA. A grande prevalncia desse
tipo de cncer e o melhor prognstico dos casos identicados precocemente justicam a estratgia de rastreamento da doena em indivduos
assintomticos, embora no haja evidncias cientcas que a deteco
reduza sua mortalidade ou melhore a qualidade de vida dos pacientes
(INCA, 2006a).
Preveno
A estratgia mais adequada para o controle do cncer de prstata
deve ser fundamentada em aes educativas. Sendo assim, o INCA tem
recomendado sistematicamente que o controle do cncer da prstata
se baseie em aes educativas voltadas populao masculina. O que
se preconiza que homens com mais de 50 anos procurem unidades
ambulatoriais para que seja feita uma avaliao anualmente. A partir
da, apenas os pacientes que apresentarem alguma alterao suspeita
devero prosseguir em uma investigao mais especca (INCA, 2007c;
LEFORT & ALMEIDA, 2004).
74
75
Fatores de Risco
Preveno
76
A execuo de aes voltadas preveno continua sendo considerada a estratgia de maior impacto no combate s neoplasias malignas.
Entre as aes de preveno do cncer de clon e reto, como de qualquer tipo de cncer, devem constar quelas que interram na formao
do risco de desenvolvimento da doena. Dessa forma, fundamental
que faa parte do cotidiano do prossional de sade a preocupao e
o esforo no sentido de reeducar e sensibilizar a populao a respeito
da importncia de eliminar os fatores e comportamentos de risco e
adquirir hbitos de vida saudveis.
Assim, adotar uma dieta adequada de frutas, vegetais frescos, cereais e peixe, com baixo consumo de carnes vermelhas e processadas e
de bebidas alcolicas, abandonar o hbito de fumar, alm da prtica de
atividade fsica regular so atitudes importantes que podem diminuir
a chance dos indivduos de contrair a doena (INCA, 2006a; INCA,
2007d; SASSE, 2007).
Manual Tcnico de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas na Sade Suplementar
2 Edio Revisada e Atualizada
Formar equipes multidisciplinares para a conduo dos programas com vistas a cuidar da questo das neoplasias em sua
integralidade, considerando alm das questes biolgicas, as
epidemiolgicas, os hbitos de vida e os fatores psicolgicos;
Manter um sistema de informaes com a populao inscrita nos programas e informaes essenciais ao monitoramento e avaliao dos programas desenvolvidos;
Apoio psicossocial;
Desenvolver programas
anti-tabagismo;
especcos
permanentes
de
77
78
pesquisas, avaliao e controle dos riscos e agravos potenciais sade existentes no processo de trabalho;
c. participao, no mbito de competncia do SUS, da normatizao, scalizao e controle das condies de produo,
extrao, armazenamento, transporte, distribuio e manuseio de substncias, de produtos, de mquinas e equipamentos que apresentem riscos sade do trabalhador;
d. avaliao do impacto que as tecnologias provocam sade;
e. informao ao trabalhador, sua respectiva entidade sindical e s empresas sobre os riscos de acidente do trabalho,
doena prossional e do trabalho, bem como os resultados
de scalizaes, avaliaes ambientais e exames de sade,
de admisso e de demisso, respeitados os preceitos da tica
prossional;
f.
A abordagem multiprossional, interdisciplinar e intersetorial, para que a relao sade-trabalho seja entendida em
toda a sua complexidade;
As caractersticas bsicas do campo de prticas e saberes denominado Sade do Trabalhador so (BRASIL, 2001c):
79
As intervenes em Sade do Trabalhador so pautadas na concepo de que a sade para o trabalhador no signica apenas a ausncia
de doenas ocupacionais e acidentes de trabalho, mas tambm, e, principalmente, a transformao dos processos de trabalho em seus diversos
aspectos, na direo de buscar no apenas a eliminao de riscos pontuais que podem ocasionar agravos sade, mas tambm uma outra
insero do trabalhador no processo produtivo que seja potencializadora
de sade e de vida (BRITO & PORTO, 1991; ALVES, 2003).
Com base no enfoque da promoo da sade, a Sade do Trabalhador
deve eleger como seu objeto de estudos no apenas os riscos e os agravos/efeitos para a sade, mas tambm os determinantes de tais riscos
e efeitos. Esses determinantes, em Sade do Trabalhador, traduzem-se
no conceito de processo de trabalho, que na verdade torna-se o objeto
de estudos e interveno dessa rea de atuao e que responsvel por
tais riscos e agravos (ALMEIDA, 2000).
80
81
82
promoo da sade e preveno de riscos e doenas do trabalho contribuem e auxiliam na implantao e funcionamento dos mecanismos
obrigatrios, estabelecidos pelas Normas Regulamentadoras citadas
acima. Ou seja, a atuao conjunta favorece um objetivo maior e
comum: a promoo da sade e preveno de doenas.
Com relao aos planos individuais, a cobertura dos procedimentos
listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, relacionados
ou no com a sade ocupacional, respeitadas as segmentaes contratadas, obrigatria. Sendo assim, a proposio de medidas voltadas
para a sade do trabalhador pode contribuir para a diminuio de
custos (reduo da sinistralidade), preveno de doenas do trabalho e
promoo da sade.
Links
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd03_12.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/html/pt/pub_assunto/saude_trabalhador.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/trabalhador/nov_pub.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/trabalhador/politicas.html
http://www.mte.gov.br/legislacao/normas_regulamentadoras/nr
http://www.ans.gov.br/portal/site/legislacao/legislacao.asp
A Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) dene envelhecimento como um processo seqencial, individual, acumulativo, irreversvel, universal, no patolgico, de deteriorao de um organismo
maduro, prprio a todos os membros de uma espcie, de maneira que o
tempo o torne menos capaz de fazer frente ao estresse do meio-ambiente
e, portanto, aumente sua possibilidade de morte. Dois grandes erros
devem ser continuamente evitados: o primeiro considerar que todas
83
84
Afeces osteoarticulares;
Dcits cognitivos.
As atividades de vida diria (autocuidado), relacionadas ao alimentar-se, banhar-se, vestir-se, mobilizar-se, deambular, ir ao
banheiro e manter o controle sobre as necessidades siolgicas;
A avaliao funcional determina no s o comprometimento funcional desta populao, como tambm sua necessidade de auxilio.
Usualmente, utiliza-se a avaliao no desempenho das atividades cotidianas, subdivididas em:
85
A populao idosa particularmente propensa a alteraes nutricionais devido a fatores relacionados s modicaes siolgicas e sociais,
ocorrncia de doenas crnicas, uso de diversas medicaes, diculdades
com a alimentao, depresso e alteraes da mobilidade com dependncia funcional. Em relao s alteraes do humor, a prevalncia entre
os idosos foi de 36,8%, dependendo fundamentalmente do instrumento
utilizado, dos pontos de corte e da gravidade dos sintomas.
86
e do DM, j abordados anteriormente neste captulo, so tambm freqentes na populao idosa as patologias descritas a seguir.
Osteoporose
Doena sistmica progressiva que leva desordem esqueltica,
caracterizada por fora ssea comprometida, predispondo a um
aumento do risco de fratura. No Brasil, somente uma em cada trs
pessoas com osteoporose diagnosticada e, dessas, somente uma em
cada cinco recebe algum tipo de tratamento, com uma taxa anual de
aproximadamente 100 mil fraturas de quadril. Cerca de 10 milhes de
brasileiros (as) sofrem com osteoporose e 24 milhes de pessoas tero
fraturas a cada ano, sendo que 200 mil indivduos morrero como
conseqncia direta de suas fraturas. As fraturas de corpos vertebrais e
de quadril so as complicaes mais graves (BRASIL, 2006g).
A mortalidade das pessoas com fratura de quadril de 10 a 20% em
seis meses. Do restante, 50% precisar de algum tipo de auxlio para
deambular (caminhar) e 25% necessitaro de assistncia domiciliar ou
internao em casas geritricas.
Maiores
Menores
Sexo feminino;
Uso de corticides
87
Diagnstico
fundamental a investigao dos fatores de risco listados. Deve-se
considerar a avaliao de mulheres na ps-menopausa que apresentam
um ou mais fatores de risco citados anteriormente e aps os 65 anos
independentemente da presena de fatores de risco. A osteoporose
uma doena assintomtica, e geralmente o primeiro sinal a fratura,
que representa o agravamento da doena, sendo as mais freqentes as
da coluna lombar, colo do fmur e tero mdio do rdio.
Pode-se realizar a avaliao laboratorial, para vericar os distrbios do metabolismo mineral; e a avaliao por imagem, atravs de
radiograas (que s detectam diminuio da densidade ssea quando
a perda superior a 30%, sendo indicada para avaliao das fraturas)
e de densitometria ssea, exame de referncia para o diagnstico da
osteoporose, realizada pela avaliao da coluna lombar e do colo do
fmur, e antebrao, segundo os critrios da OMS. A busca ativa deste
diagnstico pode ser realizada em pacientes considerados de alto risco,
especialmente os com risco de fratura. Quando se deseja acompanhar
a eccia do tratamento, pode-se repetir o exame dentro de 24 meses
(BRASIL, 2006g).
Preveno e Tratamento
So essenciais, na preveno e no tratamento da osteoporose, a
promoo de uma alimentao saudvel, voltada para a oferta dos
componentes (oligo-elementos) essenciais na sntese ssea como as
calorias, o clcio, a pr-vitamina D, o magnsio, o zinco, o boro, a
vitamina K e a vitamina C diariamente, a prtica de atividades fsicas,
a exposio solar, a adoo de medidas para a preveno de quedas,
alm de tratamento farmacolgico.
Incontinncia Urinria
denida como perda de urina em quantidade e freqncia sucientes para causar um problema social ou higinico. Pode variar desde
um escape ocasional at uma incapacidade total para segurar qualquer
quantidade de urina. Deve-se, com freqncia, a alteraes especcas
do corpo em decorrncia de doenas, uso de medicamentos ou pode
representar o incio de uma doena. A prevalncia da incontinncia
urinria (IU) maior nas mulheres que nos homens entre os 50 e 75
anos, no apresentando variaes por sexo na idade mais avanada.
Estima-se que entre as pessoas idosas, a prevalncia de IU de aproximadamente 10 a 15% entre os homens e de 20 a 35% entre as mulheres. Alm disso, 25 a 30% dos idosos institucionalizados e os providos
88
Ao envelhecer, a maioria das pessoas se queixa mais freqentemente de esquecimentos cotidianos. Esse transtorno da memria relacionado idade muito freqente. Um problema de memria deve
ser considerado srio quando afeta as atividades do dia-a-dia, ou
seja, quando a pessoa tem problemas para recordar como fazer coisas
simples do cotidiano. O comprometimento das funes cognitivas
comumente acompanhado, e ocasionalmente precedido, por deteriorao do controle emocional, comportamento social ou motivao. Entre
as pessoas idosas, a demncia faz parte do grupo das mais importantes
doenas que acarretam declnio funcional progressivo e perda gradual
da autonomia e da independncia. A incidncia e a prevalncia das
89
Sndrome de Down;
Doena de Parkinson;
Trauma crnio-enceflico;
Hipotireoidismo;
Hipertenso;
Hipercolesterolemia;
Depresso
a doena psiquitrica que mais comumente leva ao suicdio,
sendo que os idosos formam o grupo etrio que com mais freqncia
se suicida. Costumam utilizar os meios mais letais, ainda que no se
possa ignorar os chamados suicdios latentes ou passivos (abandono de
tratamento e recusa alimentar). A maioria teve seu primeiro episdio
depressivo no diagnosticado e, portanto, no tratado. A prevalncia
da doena na populao em geral varia de 3 a 11% e duas vezes
maior entre as mulheres do que entre os homens. Nas Instituies de
Longa Permanncia, cerca de 50% dos residentes so portadores de
algum problema psiquitrico, sendo que os quadros demenciais so os
mais comuns, seguidos por problemas comportamentais e depresso
(BRASIL, 2006g).
90
Tendo em vista a estigmatizao social, associada aos sintomas causados pela depresso, algumas pessoas idosas julgam ser intil relatar
o problema ao prossional. Concomitante a isso, se os prossionais
de sade no estiverem atentos para a identicao desses sinais e
sintomas ou os considere parte normal do processo de envelhecimento,
seguramente o diagnstico passar despercebido.
Cerca de 50 a 60% dos casos no so detectados, tornando a depresso subdiagnosticada e subtratada. A depresso pode coexistir com a
demncia em sua fase inicial. As respostas pouco coerentes na avaliao do estado mental so comuns na depresso. No obstante, um dos
problemas clnicos mais complexos enfrentados pelos prossionais da
sade que tratam idosos distinguir entre depresso na etapa tardia da
vida e o incio de uma demncia (BRASIL, 2006g).
Fatores de risco
Doena incapacitante;
Doena dolorosa;
Institucionalizao;
Sexo masculino;
Viver s;
Insnia persistente;
Etilismo;
91
Diagnstico e Tratamento
A depresso no provocada por um s fator. H um entrecruzamento de vrios fatores: psicolgicos, biolgicos, sociais, culturais,
econmicos, familiares, entre outros que fazem com que a depresso
se manifeste em determinado sujeito. necessria uma investigao
apurada e uma escuta qualicada da histria de vida do sujeito, atual
e pregressa, bem como seu contexto familiar e social, para termos uma
compreenso dinmica da situao vivenciada por esta pessoa, que
possa subsidiar a construo de um projeto teraputico adequado.
92
Fadiga matutina;
Lentido psicomotora;
Reduo da afetividade;
Intranqilidade ou nervosismo;
Ansiedade;
Distrbio cognitivo;
Forma de Associao
Depresso na demncia
Demncia na depresso
(pseudodemncia)
93
Demncia
Presente
Ausente
No evidente
Rpida
Lenta
Enfatizada
Minimizada
Detalhada
Vaga
Incapacidade
Enfatizada
No enfatizada
Menor
Maior
Apetite
Transtorno do apetite
Normal
Boa
Ausente
Para acontecimentos
Maior perda de memria
recente e remoto similares recente
Habitual
No habitual
No habitual
Habitual
No habitual
Habitual
Varivel
Responde com
aproximao
Ausente
94
4. Sade da Mulher
4.1. Introduo
Segundo o Censo 2000 do Instituto Brasileiro de Geograa e
Estatstica (IBGE), as mulheres representam aproximadamente 51% da
populao brasileira. O perl epidemiolgico deste grupo populacional
segue a heterogeneidade caracterstica do pas e apresenta diferenas
signicativas entre as vrias regies do Brasil (BRASIL, 2004b).
As principais causas de mortalidade da populao feminina brasileira so as doenas cardiovasculares; as neoplasias, em especial as
de mama, pulmo e colo do tero; as pneumonias; o DM e as causas
externas (BRASIL, 2004b).
Apesar de no constar entre as principais causas de bito feminino, a mortalidade materna no Brasil possui valores muito elevados,
situando-se atualmente em torno de 75 por 100 mil nascidos vivos
(BRASIL, 2004b). Este um dado alarmante tendo em vista que a gravidez e o parto so eventos siolgicos que transcorrem, na maioria
das vezes, sem complicaes associadas e cujas principais causas de
morbimortalidade relacionadas a este perodo so evitveis.
A preocupao em desenvolver aes de ateno sade, especcas para este grupo, encontra apoio nos dados comentados, principalmente devido s diferenas de exposio aos vrios tipos e graus
de risco em sade a que esto submetidas s mulheres em funo das
relaes de gnero. Deste modo, a compreenso das questes de gnero
fundamental para que se desenvolvam programas de ateno sade
da mulher com qualidade e resolutividade.
O conceito de gnero refere-se s construes sociais que determinam e diferenciam os papis femininos e masculinos a partir de um
conjunto de relaes, atributos, crenas e atitudes que denem o que
signica ser homem ou mulher. Estas diferenas, construdas socialmente, so responsveis por desequilbrios e desigualdades de gnero
(HERA, 2006).
95
96
Formar equipe para conduzir o programa, composta por prossionais de sade com formao especca em ateno
Realizar levantamento sobre o perl de sade das benecirias que compem a carteira e denir, a partir disto, objetivos e prioridades;
Desenvolver, nesses programas, aes pertinentes aos diferentes ciclos de vida e s especicidades que interferem no
processo de adoecer feminino, evitando a abordagem restrita
sade sexual e reprodutiva, de modo a alcanar todos os
aspectos da sade da mulher;
Selecionar temas especcos, considerando o perl epidemiolgico levantado. Por exemplo, se a maior parte da carteira
for composta por mulheres a partir de 40 anos, desenvolver
programas que abordem as especicidades do climatrio e
menopausa;
As aes de planejamento familiar devem ser desenvolvidas baseadas no conceito de promoo da sade sexual e reprodutiva. O conceito
para direito sexual e reprodutivo redigido na Conferncia Internacional
sobre Populao e Desenvolvimento (1994) baseia-se na premissa de
que sade reprodutiva implica que as pessoas possam ter uma vida
sexual segura e satisfatria, que tenham a capacidade de reproduzir e
a liberdade de agir. crucial para o bem-estar de homens e mulheres a
informao sobre mtodos de planejamento familiar ecientes e seguros (BRASIL, 2002b).
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Aes Sugeridas
Promover aes de planejamento familiar que incluam atividades educativas, aconselhamento e atividades clnicas;
Treinar equipes de prossionais em sade sexual e reprodutiva, planejamento familiar e anticoncepo, de modo a
constituir equipes de referncia para o atendimento individualizado da clientela.
No Brasil, o modelo de assistncia ao parto e nascimento tem apresentado resultados muito aqum dos investimentos realizados pelo
setor sade. As altas taxas de cesariana, mortalidade materna e perinatal so as maiores evidncias destes resultados desfavorveis.
98
Realizar levantamento peridico sobre o nmero de gestantes entre as benecirias em idade frtil, programar e avaliar
as aes de sade (pr-natal, exames, pr-natal de alto risco,
ateno ao parto, acompanhamento ps-natal);
Exames: ABO-Rh, hemoglobina/hematcrito (1a consulta), VDRL, urina rotina e glicemia de jejum (1 exame
na 1a consulta e outro prximo 30a semana da gestao); Teste anti-HIV; sorologia para toxoplasmose;
Realizar sorologia IgM para rubola caso a gestante apresente quadro clnico compatvel com a doena: exantema,
febre, linfadenopatia, artralgia;
99
Diagnosticar, tratar e acompanhar, por meio de equipe treinada para este m, mulheres com intercorrncias clnicas na
gestao e/ou doenas crnicas, tais como diabetes e hipertenso; identicar gestantes de risco e garantir atendimento
no pr-natal de alto risco;
- O planejamento familiar.
100
Fornecer orientaes sobre os riscos do tabagismo e drogas ilcitas, o uso rotineiro de bebidas alcolicas e o uso de
medicamentos;
Manter continuidade do cuidado at o puerprio, com consultas mais freqentes no ltimo ms de gestao;
Organizar rede hierarquizada, com maternidades de referncia para ateno humanizada ao parto e nascimento por
equipe multidisciplinar;
Observar e avaliar a mamada no peito para garantia do adequado posicionamento e pega da aurola;
Orientar sobre a ordenha manual do leite excedente e a doao a um Banco de Leite Humano;
101
102
Aes Sugeridas
Fatores de Risco
103
104
Sintomas
Existe uma fase pr-clnica (sem sintomas) do cncer do colo do
tero, em que a deteco de possveis leses precursoras se d atravs
da realizao peridica do exame preventivo. Conforme a doena progride, os principais sintomas do cncer do colo do tero so sangramento vaginal, corrimento e dor (INCA, 2006b).
Manual Tcnico de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas na Sade Suplementar
2 Edio Revisada e Atualizada
Estratgias de Preveno
A preveno primria baseia-se no estmulo do uso de preservativos
durante a relao sexual, uma vez que a prtica de sexo seguro uma
das formas de evitar o contgio com o HPV, vrus esse que tem um
papel importante para o desenvolvimento do cncer e de suas leses
precursoras (INCA, 2006b).
Outras formas de preveno dessa neoplasia baseiam-se na educao sexual, desmotivando a promiscuidade sexual e o incio precoce
da atividade sexual (FEDERAO BRASILEIRA DAS SOCIEDADES
DE GINECOLOGIA E OBSTETRCIA & SOCIEDADE BRASILEIRA DE
CANCEROLOGIA, 2001).
No Brasil, a principal estratgia utilizada para deteco precoce da
doena por meio da preveno secundria atravs da realizao do
exame preventivo do cncer do colo do tero (conhecido popularmente
como exame de Papanicolau).
fundamental que todos os prossionais de sade orientem sobre o
que e qual a importncia do exame preventivo, pois a sua realizao
peridica permite reduzir a mortalidade por cncer do colo do tero na
populao de risco. O INCA tem realizado diversas campanhas educativas com o m de estimular a realizao do exame preventivo, tanto
voltadas para a populao quanto para os prossionais da sade.
O exame preventivo (Colpocitolgico)
105
relativamente raro antes dos 35 anos de idade, mas acima desta faixa
etria sua incidncia cresce rpida e progressivamente (INCA, 2006b).
Este tipo de cncer representa uma das principais causas de morte
em mulheres no ocidente. Segundo a OMS, nas dcadas de 60 e 70
registrou-se um aumento de 10 vezes nas taxas de incidncia em
diversos pases, tanto em pases desenvolvidos quanto nos pases em
desenvolvimento (INCA, 2006b).
Estima-se que, no mundo, ocorra cerca de 1 milho de novos casos
por ano, sendo a primeira causa de morte por cncer entre mulheres.
Em 2000, no Brasil, a taxa de mortalidade padronizada para o cncer
de mama, foi de 9,74/100.000 mulheres e essa taxa vem aumentando
progressivamente (BRASIL, 2004b). A gravidade desta neoplasia to
signicativa, que estima-se que o cncer de mama o que mais causa
mortes entre as mulheres. De acordo com a Estimativa de Incidncia
de Cncer no Brasil para 2006, o cncer de mama o segundo mais
incidente, com 48.930 casos.
Para agravar ainda mais a situao, maioria dos casos de cncer de
mama em nosso pas diagnosticada em estgios avanados (III e IV),
diminuindo as chances de sobrevida das pacientes e comprometendo
os resultados do tratamento (INCA, 2006b).
Sinais e Sintomas
Os sintomas do cncer de mama palpvel so o ndulo ou tumor
no seio, acompanhado ou no de dor mamria. Podem surgir alteraes na pele que recobre a mama, como abaulamentos ou retraes ou
um aspecto semelhante casca de uma laranja. Podem tambm surgir
ndulos palpveis na axila (INCA, 2006b).
Fatores de Risco
Histria familiar um importante fator de risco para o cncer de
mama, especialmente se um ou mais parentes de primeiro grau (me
ou irm) foram acometidas antes dos 50 anos de idade. Entretanto, o
cncer de mama de carter familiar corresponde a aproximadamente
10% do total de casos de cnceres de mama. A idade constitui um outro
importante fator de risco, havendo um aumento rpido da incidncia
com o aumento da idade. A menarca precoce (idade da primeira menstruao), a menopausa tardia (instalada aps os 50 anos de idade), a
ocorrncia da primeira gravidez aps os 30 anos e a nuliparidade (no
ter tido lhos), constituem tambm fatores de risco para o cncer de
mama (INCA, 2006b).
106
107
importante ressaltar que os resultados de ensaios clnicos randomizados que compararam a mortalidade em mulheres que se submeteram a rastreamento mamogrco com mulheres no submetidas
a nenhuma interveno so favorveis ao uso da mamograa como
mtodo de deteco precoce capaz de reduzir a mortalidade por cncer
de mama. As concluses de estudos de meta-anlise demonstram que
os benefcios do uso da mamograa se referem, principalmente, a cerca
de 30% de diminuio da mortalidade em mulheres acima dos 50 anos,
depois de sete a nove anos de implementao de aes organizadas de
rastreamento (INCA, 2006b).
O Auto-Exame das Mamas
As evidncias cientcas sugerem que o auto-exame das mamas
no eciente para o rastreamento e no contribui para a reduo
da mortalidade por cncer de mama. Alm disso, o auto-exame das
mamas traz consigo conseqncias negativas, como aumento do
nmero de bipsias de leses benignas, falsa sensao de segurana
nos exames falsamente negativos e impacto psicolgico negativo nos
exames falsamente positivos (INCA, 2006b).
O INCA no estimula o auto-exame das mamas como estratgia isolada de deteco precoce do cncer de mama. A recomendao que o
exame das mamas pela prpria mulher faa parte das aes de educao
para a sade que contemplem o conhecimento do prprio corpo, no
substituindo o exame fsico realizado por prossional de sade (mdico
ou enfermeiro) qualicado para essa atividade (INCA, 2006b).
108
As mulheres submetidas ao rastreamento devem ter garantido o acesso aos exames de diagnstico, ao tratamento e ao
acompanhamento das alteraes encontradas.
Realizar periodicamente exame clnico das mamas; mamograa em mulheres entre 40 e 69 anos e naquelas com
exame clnico das mamas alterado; assim como colpocitologia onctica em mulheres de 25 a 59 anos;
109
Encaminhar as mulheres com resultado da citologia onctica de colo de tero alterado, bem como exame clnico das
mamas e resultado de mamograa alterados;
Para avaliar os programas, as operadoras podero utilizar as informaes fornecidas ao SIP e os indicadores do Programa de Qualicao
da Sade Suplementar Dimenso Qualidade da Ateno Sade,
bem como criar indicadores especcos para os programas desenvolvidos. Seguem alguns exemplos de indicadores de sade sexual e
reprodutiva:
110
Proporo da populao usando plula, esterilizao feminina, esterilizao masculina, preservativo e outros
Percentagem da contracepo atravs de mtodos contraceptivos masculinos entre todos os usurios de mtodos
contraceptivos
Percentual de gestantes inscritas que realizaram 6 (seis) consultas de pr-natal, a consulta do puerprio, todos os exames
bsicos, o teste anti-HIV, a segunda dose ou a dose de reforo
ou a dose imunizante de vacina antitetnica
Proporo de internaes por transtornos maternos hipertensivos no perodo da gravidez, parto e puerprio
Proporo de cesariana
Taxa de Prematuridade
Taxa de Natimortalidade
4.8. Links
http://bvsms.saude.gov.br/html/pt/pub_assunto/saude_mulher.html
http://www.iwhc.org.hera
http://www.inca.gov.br/rbc/n_50/v02/pdf/NORMAS.pdf
http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=471
http://www.inca.gov.br/publicacoes/Consensointegra.pdf
http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/078.pdf
http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/034.pdf
http://www.febrasgo.org.br/manuais.htm
111
5. Sade Mental
5.1. Introduo
Segundo dados do Ministrio da Sade, 3% da populao geral
sofre com transtornos mentais severos e persistentes; mais do que 6%
da populao apresenta transtornos psiquitricos graves decorrentes do
uso de lcool e outras drogas, e 12% da populao necessita de algum
atendimento em sade mental, seja ele contnuo ou eventual (BRASIL,
2007b). Das dez doenas mais incapacitantes em todo o mundo, cinco
so de origem psiquitrica: depresso, transtorno afetivo bipolar, alcoolismo, esquizofrenia e transtorno obsessivo-compulsivo (MURRAY E
LOPEZ, 1996 apud BRASIL, 2003c).
112
Ateno multidisciplinar.
dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais, redirecionando o modelo assistencial, deve ser respeitada
por todos os servios de Ateno Sade. Nela so assegurados diversos
direitos ao portador de transtornos mentais, porm aqui destacamos
aqueles que mais se relacionam s aes que as operadoras de planos de
sade devem adotar para que se efetive uma real reorientao do modelo
assistencial na rea de sade mental (BRASIL, 2001d):
O portador de transtornos mentais deve ser tratado, preferencialmente, em servios comunitrios (ambulatrios, consultrios,
servios de ateno diria, hospital-dia etc) de sade mental;
O tratamento visar, como nalidade permanente, a reinsero social do paciente em seu meio;
113
para uma gama extensa e heterognea de pacientes com caractersticas e necessidades por vezes muito diferentes. uma denio que
associa a durao do problema, o grau de sofrimento emocional, o
nvel de incapacidade que interfere nas relaes interpessoais e nas
competncias sociais e o diagnstico psiquitrico. Esta designao
tem sido discutida e adotada pela literatura nacional e internacional
da rea no lugar dos termos crnico e cronicidade, pelo carter
estigmatizante que estes adquiriram em psiquiatria e em sade mental
(RIBEIRO, 2003).
A esquizofrenia talvez seja a principal condio designada como
Distrbio Mental Grave e Persistente, no s por ter a maior prevalncia
entre estes transtornos, como tambm por seu carter estigmatizante,
seu curso longo e persistente, e pelo grau de sofrimento que provoca.
Desse modo, a abordagem clientela que apresenta esta condio
deve pautar-se na reintegrao sociedade, na ateno psicossocial,
no suporte ao desempenho de diversos papis familiares e sociais,
inclusive de insero no mercado de trabalho (RIBEIRO, 2003), indo
alm da teraputica centrada no manejo do quadro agudo a partir da
remisso dos sintomas ativos.
Historicamente, o tratamento destinado a estes pacientes tem sido realizado por meio de internaes longas e repetidas com o conseqente afastamento do sujeito de seu convvio social , em instituies com caractersticas manicomiais e carcerrias, baseado em uma abordagem estritamente
farmacolgica que desconsidera no apenas os aspectos psicossociais destes
transtornos como tambm o direito cidadania de seus portadores.
114
Mapeamento dos pacientes graves e que necessitem de programas especcos para manuteno do tratamento;
Trabalho com equipe qualicada nas emergncias psiquitricas para reduo de visitas s emergncias e aumento da
adeso ao tratamento continuado em servios ambulatoriais
e de ateno diria.
Por tratar-se de um problema de sade coletiva, com grande repercusso social, prossional, familiar e pessoal, trata-se de uma estratgia
alarmante a tendncia do uso cada vez mais precoce de substncias psicoativas por crianas e adolescentes. Estudo realizado para
levantar o consumo de drogas psicotrpicas entre estudantes do ensino
fundamental e mdio da rede pblica de ensino nas 27 capitais brasileiras identicou que 53,6% dos alunos que tinham feito uso de drogas
na vida (exceto tabaco e lcool) faltaram s aulas nos trinta dias que
antecederam pesquisa. Alm disso, observou-se que a falta s aulas
atingiu cerca de 50% dos estudantes, o que uma elevada porcentagem (GALDURZ et al, 2004).
115
Neste sentido, as estratgias que privilegiam unicamente a abstinncia como soluo do problema, muitas vezes afastam o usurio dos
servios, por no se sentirem acolhidos e compreendidos pela equipe
de sade. A valorao do comportamento dos usurios numa lgica
moralizante mais afasta e discrimina do que trata ou minimiza o sofrimento dessas pessoas.
116
Fatores de Proteo
Baixa auto-estima
Falta de autocontrole
Flexibilidade
Pouca assertividade
Facilidade de cooperao
Autonomia
Vulnerabilidade social
Responsabilidade
Comunicabilidade
Vinculao familiar-afetiva
Vinculao institucional
Fatores Familiares
Fatores de Risco
Fatores de Proteo
Vinculao familiar
Valores familiares
Fatores de Risco
Fatores de Proteo
Relaes Interpessoais
117
118
Alguns tratamentos farmacolgicos, que podem ser nicotnicos (conhecidos como TRN - Terapia de Reposio de
Nicotina, apresentando-se, no Brasil, nas formas de adesivo
e goma de mascar) ou no-nicotnicos (como, por exemplo,
bupropiona, nortriptilina e clonidina).
Nmero de pacientes acompanhados pelos programas especcos de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas
Nmero de pacientes acompanhados em servios extra-hospitalares aps internao psiquitrica por psicose ou neurose grave
5.6. Links
119
6. Sade Bucal
6.1. Introduo
O conceito de sade bucal uma abstrao til. A rigor, sade
um estado do indivduo que no pode subsistir como sades parciais
dos diversos rgos ou sistemas. A sade bucal, como estado de normalidade ou higidez da cavidade bucal, s tem signicado quando
integrada a uma viso holstica da sade (CHAVES, 1986).
Por muitos anos, a assistncia odontolgica no Brasil deu-se de
forma paralela e afastada do processo de organizao dos demais
servios de sade. No ano 2000, o MS iniciou a discusso sobre a
realizao de um amplo projeto de levantamento epidemiolgico que
avaliasse os principais agravos em sade bucal (BRASIL, 2004c).
Atualmente, observa-se um esforo para promover uma maior
integrao da sade bucal aos servios de sade em geral, a partir
da conjugao de saberes e prticas que apontem para a promoo e
vigilncia em sade, preveno de riscos e doenas, e a conseqente
reviso das prticas assistenciais.
necessrio pensarmos a reorganizao da ateno em sade bucal
tendo o conceito do cuidado como eixo principal de reorientao do
modelo assistencial, respondendo a uma concepo de sade holstica,
no centrada somente na assistncia aos doentes, mas, sobretudo, na promoo da boa qualidade de vida e interveno nos fatores que a colocam
em risco, atravs da incorporao de aes programticas multiprossionais e do desenvolvimento de aes intersetoriais (BRASIL, 2004d).
Para a organizao deste modelo fundamental que sejam desenvolvidas aes voltadas para as linhas do cuidado, com a criao de
uxos que impliquem no redirecionamento do processo de trabalho,
atravs de aes resolutivas centradas no acolher, informar, atender
e encaminhar (referncia e contra-referncia), possibilitando o surgimento de laos de conana e vnculo, indispensveis para melhorar
a qualidade dos servios de sade e aprofundar a humanizao das
prticas (BRASIL, 2004d).
120
6.2. Diretrizes
1. Assegurar a integralidade nas aes de sade bucal, articulando o individual com o coletivo, a promoo e a preveno com o tratamento e a recuperao da sade, no
descuidando da ateno nas situaes de urgncia;
2. Estimular a interdisciplinaridade e o multiprossionalismo,
respeitando os limites da cobertura contratada;
3. Estimular as aes de Promoo e Preveno de Riscos intervindo positivamente no processo sade-doena-cuidado:
3.1.Higiene bucal supervisionada e revelao de placa: a remoo da placa bacteriana promovida pela escovao dental
e pelo uso do o dental tem participao importante na
preveno das doenas bucais, sendo um procedimento de
baixo custo e universal, porm, realiz-lo adequadamente
requer aprendizado e orientao prossional;
3.2.Fluorterapia: alm do incentivo prtica do autocuidado,
atravs da escovao com dentifrcio uoretado e do uso
do o dental, a realizao de uorterapia tpica complementar (com solues para bochechos, gel ou verniz
uoretado) indicada, dependendo do risco individual
do benecirio. A uorterapia no possui restries no
tocante faixa etria, sendo sua freqncia de aplicao
dependente da avaliao do risco individual. A uorterapia tem ao otimizada nas superfcies lisas dos dentes
(MARINHO et al, 2006);
3.3. Selantes: efetivos na preveno da crie de superfcie
oclusal, so indicados para os dentes posteriores, recmirrompidos na cavidade bucal, em ambas as denties. Sua
utilizao faz parte da estratgia da odontologia minimamente invasiva (AHOVUO-SALORANTA et al, 2006);
3.4.Terapia Bsica Periodontal: um conjunto de procedimentos teraputicos que visam a eliminao de todo e
qualquer agente etiolgico local e compreende o estabelecimento de protocolos para o diagnstico, preveno
e acompanhamento das doenas periodontais , assim
como, a induo de procedimentos no-cirrgicos, como
raspagem supragengival e polimento coronrio, visando
o controle, a manuteno e o monitoramento permanente
da sade periodontal (MCLEOD, 2000).
121
122
Investir nas atividades educativas e preventivas durante a dentio decdua a melhor estratgia para se evitar gastos futuros com a
realizao de procedimentos restauradores na dentio permanente. O
aparecimento de leses cariosas, nesta faixa etria, sinaliza a necessidade de se priorizar as aes educativas e preventivas.
123
Orientaes Especcas
Durante a escovao deve-se evitar o uso de dentifrcio uoretado, devido possibilidade de ingesto pela criana, o
que poder causar uorose dentria.
124
dos dentes anteriores, bem como o uso de piercing, que pode causar
complicaes de ordem inamatria e infecciosa (BRASIL, 2006h).
Os riscos de acidentes e traumatismos dentrios so comuns entre
os adolescentes. Deve-se orientar quanto ao uso de protetores bucais
para a prtica de esportes e a adoo de comportamentos seguros,
como o uso de cinto de segurana.
Entre os 17 e 21 anos, ocorre a erupo dos terceiros molares, na
maioria das vezes em local de difcil acesso, o que exige cuidado especial na sua escovao.
A adolescncia uma poca de experimentao. importante a
abordagem de fatores de risco como o fumo e o lcool que, alm dos
malefcios para a sade geral, tambm predispem ao mau hlito, cncer bucal, mancha nos dentes ou doena periodontal.
6.3.4. Adultos (20 a 59 anos)
Em adultos as manifestaes bucais podem estar associadas s doenas
crnicas e sistmicas, como DM, tuberculose, HIV/AIDS entre outras.
A doena periodontal um dos principais agravos que acometem
o paciente adulto. As diferenas clnicas na severidade e prevalncia
da doena podem ser explicadas pela presena de fatores de risco, tais
como: o fumo, as condies sistmicas e pelo componente gentico da
doena (BRASIL, 2006h).
A escovao e o uso de o dental devem ser estimulados visando
o autocuidado. A manuteno da sade periodontal depende da capacidade do controle de placa bacteriana. As consultas para controle e
manuteno preventiva devem ocorrer de acordo com a motivao do
paciente, grau de controle de placa e fatores de risco presentes.
Homens acima de 40 anos de idade, fumantes e portadores de prteses mal adaptadas so fatores de risco para a ocorrncia do cncer
de boca. Devem ser realizados exames peridicos nos grupos de risco,
orientando quanto realizao de auto-exame da boca e estimulando
a responsabilidade individual pela manuteno da sade bucal.
125
Orientaes Especcas
As manifestaes bucais pelo HIV podem representar os primeiros sinais clnicos da doena. As leses mais comuns so:
-
O conhecimento da situao sistmica, emocional, social e econmica do idoso importante para a formulao de um plano preventivo/ teraputico adequado sua realidade. A intensidade das doenas bucais, o estado de conservao dos dentes e a prevalncia de
edentulismo so reexos, principalmente, da sua condio de vida e
do acesso s aes e servios em sade bucal, com forte componente
social (BRASIL, 2006h).
As manifestaes bucais mais comuns so crie de raiz, xerostomia,
leses de tecidos moles, doena periodontal, edentulismo, abraso/eroso dentria, halitose, diculdade de mastigao e deglutio, associados diculdade de higienizao e necessidade do uso de prtese. A
perda dentria traz conseqncias para a fala, deglutio e mastigao,
comprometendo o processo digestivo, a ingesto de nutrientes, o apetite, a comunicao e a auto-estima, podendo acarretar a necessidade
de uso de dieta pastosa e cariognica.
126
6.3.6. Gestantes
Os prossionais de sade bucal devem trabalhar de forma integrada com
os demais prossionais responsveis pelo acompanhamento da gestante.
Alteraes hormonais e imunolgicas durante a gestao, mudanas
na composio da placa bacteriana, favorecendo a ora periodontopatognica, acentuam a resposta gengival e periodontal, modicando o
quadro clnico na falta de em controle adequado de placa. A gravidez
por si s no determina o quadro de doena periodontal.
A diminuio da capacidade siolgica do estmago faz com que
a gestante passe a ingerir alimentos em menores quantidades e maior
freqncia, o que pode aumentar o risco crie dentria.
Durante a gestao, a me dever ter acesso a orientaes sobre os futuros cuidados com o beb. A qualidade da sade bucal da me est positivamente correlacionada com a futura condio de sade bucal do beb.
Considerando que a me tem um papel fundamental nos padres de
comportamento apreendidos durante a primeira infncia, aes educativo-preventivas com gestantes qualicam sua sade e tornam-se fundamentais para introduzir bons hbitos desde o incio da vida da criana.
Orientaes Especcas
127
128
Xerostomia;
Doenas Endcrinas.
Orientao Diettica;
Fluorterapia.
Orientao Diettica;
Fluorterapia;
129
Alteraes hormonais;
Tabagismo;
Imunodepresso e stress.
130
Sondagem periodontal;
Etilismo;
Decincia imunolgica.
131
Anamnese
Prolaxia prossional;
6.4.4. Fluorose
132
133
Traumas e acidentes;
6.4.6. Malocluso
134
Hereditariedade (padres de crescimento dento-facial, tamanho dos dentes, tnus da musculatura facial);
Alteraes de desenvolvimento;
Traumatismo pr e ps-natais;
Exame clnico;
135
Dados Consistentes
Dados Inconsistentes
164
28
399
68,09
173
29,5
390
66,55
171
29,2
392
66,89
153
26,1
397
67,75
146
24,9
402
68,6
indicador
136
Dados Consistentes
Dados Inconsistentes
252
57,5
184
42,01
276
63
160
36,53
260
59,4
176
40,18
240
54,8
178
40,64
234
53,4
182
41,55
Pontuao
Zero
Pontuao
Mnima
Pontuao
Mdia
Pontuao
Mxima
indicador
44
26,83
73
44,51
34
20,73
13
7,93
Procedimentos Odontolgicos
Preventivos por exposto
86
49,71
63
36,42
15
8,67
5,2
89
52,05
48
28,07
18
10,53
16
9,36
87
56,86
13
8,5
17
11,11
36
23,53
17
11,64
11
7,53
15
10,27
103
70,55
Pontuao
Zero
Pontuao
Mnima
Pontuao
Mdia
Pontuao
Mxima
indicador
64
25,4
98
38,89
52
20,63
38
15,08
Procedimentos Odontolgicos
Preventivos por exposto
96
34,78
116
42,03
31
11,23
33
11,96
68
26,15
82
31,54
56
21,54
54
20,77
115
47,92
31
12,92
37
15,42
57
23,75
51
21,79
27
11,54
54
23,08
102
43,59
De um modo geral, os resultados das operadoras do segmento exclusivamente odontolgico foi superior quando comparado ao segmento
mdico-hospitalar.
Observou-se nas tabelas 3 e 4 que, para os dois segmentos avaliados, Procedimentos de Endodontia por expostos foi o indicador
onde as operadoras obtiveram o maior percentual de pontuao zero, e
Exodontias de dentes permanentes por expostos o maior percentual
de pontuao mxima.
137
6.7. Links
138
Cncer de Boca
http://dtr2004.saude.gov.br/dab/saudebucal/publicacoes/falandosobrecancerdeboca.pdf
http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=324
Critrios para utilizao dos indicadores epidemiolgicos
http://dtr2004.saude.gov.br/dab/saudebucal/manuais_sbbrasil.php
139
7. Referncias Bibliogrficas
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CONSU n 15, de 23 de maro de 1999.
AHOVUO-SALORANTA, A. et al. Pit and ssure sealants for preventing dental decay in the permanent teeth of children and adolescents
(Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford:
Update Software.
ALMEIDA, G.E.S. Pra que somar se a gente pode dividir? Abordagens
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Rio de Janeiro: Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo
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BARATIERI, L.N. et al. Dentstica: procedimentos preventivos e restauradores. Rio de Janeiro: Quintessence; 1989.
BOFF, L. Saber cuidar: tica do humano compaixo pela terra. 2 ed.
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BOTTINO, C.M.C., LAKS, J., BLAY, S.L. Demncia e transtornos cognitivos em idosos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
BRASIL. Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990.
BRASIL. Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998.
BRASIL. Ministrio do Trabalho e Emprego. Comisso Nacional de
Ergonomia - CNE. Segurana e Sade no Trabalho. Manual da CIPA: a
nova NR 5. Braslia: Ministrio do Trabalho e Emprego, 1999.
140
141
Bucal. Projeto SB Brasil 2003. Condies de sade bucal da populao brasileira 2002-2003. Resultados principais. Braslia: Ministrio da
Sade, 2004d.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade.
Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Agenda de compromissos para a sade integral da criana e reduo da mortalidade
infantil. Braslia: Ministrio da Sade, 2005a.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Instituto
Nacional de Cncer. Coordenao de Preveno e Vigilncia. Estimativa
2006: incidncia de cncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2005b. 94p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Plano nacional para o controle integrado
das DCNT - promoo da sade, vigilncia, preveno e assistncia.
Braslia, 2006a. Em reviso.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade.
Departamento de Ateno Bsica. Obesidade. Cadernos de Ateno
Bsica n.12. Braslia: Ministrio da Sade, 2006b. 108p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade.
Departamento de Ateno Bsica. Preveno clnica de doena cardiovascular, cerebrovascular e renal crnica do Ministrio da Sade.
Cadernos de Ateno Bsica n.14. Braslia: Ministrio da Sade,
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BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade.
Departamento de Ateno Bsica. Coordenao-Geral da Poltica de
Alimentao e Nutrio. Guia alimentar para a populao brasileira:
promovendo a alimentao saudvel. Braslia: Ministrio da Sade,
2006d. 210p.
142
143
144
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases: report of a joint WHO/FAO expert consultation. WHO Technical Report Series n.916. Geneva, Switzerland:
WHO, 2002a.
145
146
referente ao monitoramento dos resultados enviados semestralmente devero ser informados: periodicidade da realizao das
atividades, nmero e freqncia de benecirios que participam de
cada atividade e de mais de uma atividade.
10. Estabelecer a PERIODICIDADE DE REALIZAO DE ATIVIDADES:
especicar para cada tipo de atividade;
11. Denir a PREVISO DE TEMPO DE PERMANNCIA DO BENEFICIRIO
NO PROGRAMA: especicar o tempo previsto de permanncia do
benecirio no programa;
12. Propor as METAS: cobertura prevista para o programa e os resultados esperados;
13. Denir como ser realizada a AVALIAO do programa: especicar o tipo de sistema de informao existente para armazenamento
e consolidao dos dados (formulrios, softwares, etc...) e os indicadores utilizados (para os programas de preveno, utilizando-se
preferencialmente, os indicadores do Projeto de Qualicao da
Sade Suplementar). Especicar: cobertura alcanada (em relao
meta); periodicidade da avaliao e resultados encontrados;
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A seguir apresentamos alguns termos ou conceitos de sade que
so de importncia no processo de desenvolvimento de programas de
promoo da sade e preveno de doenas.
Acessibilidade aos servios de sade - Possibilidade econmica, ou
geogrca, ou legal, ou cultural ou organizativa que uma populao
possui para ser atendida em um servio de sade. Nota: a acessibilidade econmica a utilizao de um servio a partir do poder aquisitivo da populao, frente aos preos dos servios e medicamentos
(BRASIL, 2005).
Alocao de recursos em sade - Forma como o setor sade distribui
seus recursos, nanceiros ou no, entre as diferentes alternativas de
tecnologias, com vistas a atender s necessidades de sade da sociedade (BRASIL, 2005).
Anlise da situao de sade forma de avaliao em que se utiliza o
conhecimento epidemiolgico para a identicao, descrio e anlise
dos problemas de sade de uma determinada populao a partir de
informaes demogrcas, epidemiolgicas e sociais que permitam a
caracterizao dos determinantes, riscos e danos sade dos diversos
grupos segundo suas condies e estilos de vida. Implica, portanto, a
delimitao da populao a ser analisada, em um territrio especco,
seja a rea de abrangncia de uma unidade de sade, um distrito sanitrio, um municpio ou uma microrregio assistencial, um estado, uma
regio ou pas (ROUQUAYROL & ALMEIDA FILHO, 2003).
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Modelos assistenciais alternativos modelos que visam integralidade da ateno sade, atentando fundamentalmente para as necessidades de sade da populao num dado territrio, e para o impacto
sobre elas. Portanto, proporcionam uma oferta organizada em funo
dos principais agravos e grupos populacionais prioritrios e, conseqentemente, uma reorientao da demanda. o modelo proposto pelo
SUS (PAIM, 2003).
Modelo mdico assistencial privatista modelo voltado para demanda
espontnea, isto , tende a atender os indivduos que, na dependncia
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Prevalncia casustica do nmero de casos existentes de uma determinada doena que se destaca por seus valores maiores que zero sobre
os eventos de sade ou no-doena, em uma determinada populao e
em um dado momento do tempo.
Preveno termo que, em sade pblica, signica a ao antecipada,
tendo por objetivo interceptar ou anular a evoluo de uma doena. As
aes preventivas tm por m eliminar elos da cadeia patognica, ou
no ambiente fsico ou social ou no meio interno dos seres vivos afetados ou susceptveis. Os meios a serem empregados na prolaxia ou na
preveno podero ser aplicados em vrios perodos que constituem
a histria natural da doena. Em outras palavras, podem servir para
impedir que o estmulo desencadeante atinja o organismo ou, ainda,
para modicar-lhe as conseqncias (ROUQUAYROL, 1988).
Preveno primria preveno realizada no perodo pr-patognico e se compe de dois nveis: promoo sade (ver denio
em promoo sade) e proteo especca. A proteo especca
compreende a aplicao de medidas dirigidas a determinado agravo
sade com objetivo de interceptar suas causas antes mesmo que
atinjam o indivduo. So exemplos: imunizao, quimioprolaxia
para certas doenas, proteo contra acidentes, controle de vetores,
aconselhamento gentico (LEAVELL & CLARCK, 1976; MORAES, 1985;
ROUQUAYROL, 1988; FORATTINI, 1992).
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Referncias Bibliogrficas
BRASIL. Constituio da Repblica Federativa do Brasil, promulgada em 5 de outubro de 1988.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva. Secretaria de
Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Glossrio temtico: economia da sade. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2005. 56 p.
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BRASIL. Ministrio da Sade. Plano nacional para o controle integrado das DCNT - promoo da sade, vigilncia, preveno e assistncia. Braslia, 2006. Em reviso.
DRUMMOND, J.P., et al. Medicina baseada em evidncias. So
Paulo: Atheneu, 1998.
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