Dispepsia

Afecteaza >25% din populatia generala

Simptomele dispeptice devin cronice la 50% din pacienti care apoi consulta un medic
2-5% din consultatiile medic generalist si 30% consultatiile gastroenterologului
Impact semnificativ asupra calitatii vietii - costuri
Dispepsie- definitie
Termen folosit pentru a descrie un grup heterogen de simptome centrat in abdomenul superior
Discomfort
Durere
Impunsatura
Balonare, plenitudine postprandiala
Arsura, regurgitatii, eructatii
Indigestie

Roma II- durere sau discomfort localizata in abdomenul superior asociat cu

plenitudinea abdomenului superior
satietate precoce
balonare
Greata
Se poate asocia si pirosis ca si parte a constelatie de simptome.
Daca pirosisul este simptomul dominant - BRGE
Dispepsia clasificare
Dispepsie
Include toate simptomele relevante care se refera la tubul digestiv superior indiferent de cauza lor
(incluzindpirozisul chiar dominant, exclude pirozisul+ regurgitatia atunci cand sunt
singurele simptome)
Dispepsie neinvestigata
Dispepsie functionala
Dispepsie recurenta, persistenta care a fost investigata( EDS) fara a gasi o cauza evidenta,
specifica care produce simptomatologia
Epidemiologie
Prevalenta > daca sunt incluse pirozisul si regurgitatiile
Pe o perioda de la 3-12 luni prevalenta de aprox.25% 8-41%
(3-15%)
Studiile longitudinele releva ameliorarea sau disparitia la 50%
Devine cronica la cei cu istoric indelungat de boala, nivel educational scazut sau stress psihosocial
Cauze organice ale Dispepsiei
Lumenul tractului GI
Intoleranta alimentara
Enteropatia glutenica
Boala ulceroasa
Infectii gastrice- CMV, Fungi, TBC,
BRGE
Sifilis

Paraziti giardia, strongiloides

Neoplasmele eso-gastrice
stercoralis
Gastropareza DZ, postvagotomie,
Volvulus gastric cronic
sclerodermie, pseudo-ostructie GI,
Ischemie gastica sau intestinala
postvirale
Boli gastrice infiltrative- Menetrier ,
SII
Crohn, gastroenterita cu eozinofile,
Dispepsia functionala
sarcoidoza, amyloidoza
Cauze organice ale Dispepsiei

 Medicamente actiune directa sau provocarea BRGE

Etanol
Estrogeni
Aspirina, AINS
Nitrati
Teofilina
Colchicina
Glucocorticoizi
Levodopa
Fe, KCl
Narcotice, antibiotice (macrolide, metronidazol)
Afectiuni bilio-pancreatice
Pancreatita cronica
Neoplasme pancreatice
Durere biliara: litiaza coledociana, veziculara, disfunctie de sfincter Oddi
Cauze organice ale Dispepsiei
Conditii sistemice
Diabet zaharat
Cardiopatie ischemica, insuficienta
Boli ale tiroidei, hiperparatiroidism
cardiaca
Insuficienta corticosuprarenala
Neoplasme intra-abdominale
Insuficienta renala
Sarcina
Dispepsia functionala (nonulceroasa)
Diagnostic de excludere
Mecanism fiziopatologic:
Neelucidat complet
Overlap SII, pirozis functional, DTNC
Brain-gut axis- moduleaza senzatia, motilitatea si secretia
Tulburari ale motilitatii gastroduodenale
Evacuarea gastrica intarziata -25-40%
Diminuarea acomodarii gastrice reflex vagal- relaxarea postprandiala a stomac proximal >40%
Anomalii mioelectrice bradi si tahigastria cpm
Hipersensibilitatea viscerala
Infectia cu HP nu produce dispepsie poate doar cagA-gene+
Factorul psihosocial- anxietate, depresie,somatizare, ipohondrie
Evaluarea dispepsiei neinvestigate

Evaluarea dispepsiei neinvestigate

Tratamentul dispepsiei functionale

Ancheta atenta a posibililor factori de stress- istoric medical, social, familial
Evitati repetarea testelor diagnostice
Stabiliti dg poz de dispepsie functionala
Identificati factorii de dieta, emotionali si de mediu declansatori ai simptomelor
Stabiliti tinte de terapie realiste
Utilizati medicatia judicios nu ca si panacee
Stabiliti vizite de control
Referiti pacientul unui coleg psiholog sau psihiatru
Tratamentul dispepsiei functionale
Antisecretoriile utile la cei care au simptome produse de BRGE
2-4 sapt de terapie
Prokinetice- cisapride & domperidon
Tegaserod 5HT4 agonist
Buspiron si Sumatriptan 5 HT1 agonist
Tratamentul HP
Antidepresive 69% vs 47% placebo
Desimipramina 10-25mg/zi 250mg/zi
SSRI sertralina 20mg
Terapie psihologica
SINDROMUL DE INTESTIN IRITABIL (SII) SI CONSTIPATIA CRONICA (CC)
SII si CC sunt doua din cele mai comune cauze pentru care p. se prezinta la medicul specialist
gastroenterolog
CC-DEFINITIE,EPIDEMIOLOGIE
exista o mare variabilitate de intelegere a termenului de constipatie printre medici si pacienti
CONSTIPATIE=defecatie nestisfacatoare-scaune rare, evacuare dificila, scaune tari, prelungirea timpului
defecatie, utilizarea manevrelor manuale pentru defecatie, senzatie de trecere dificila a scaunelor.
PREVALENTA, EPIDEMIOLOGIE CC
prevalenta aproximativa a CC -15%
diferente majore intre prevalenta constipatiei raportata de p. si cea care intruneste criteriile ROME II
15-27%- Pare P, Ferrazi S et al. Canada 2001, Am J Gastroenterol.
mai frecvent la femei, varstnici, populatia de culoare, status social scazut
cel mai frecvent dg. gastroenterologic.
Cauze secundare:
1.medicamente,
2. b.endocrine
3. s. neurologie.

PATOGENEZA CC
1. Tranzit incetinit
2. Defecatie dissinergica
3. Anomalii structurale

Consipatia primara:
PATOGENEZA CC- Cauze secundare
Medications

Opiates
Psychotropics
Anticonvulsants

Anticholinergics
Dopaminergics
Calcium channel blockers

Bile acid binders

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs

Supplements (calcium and iron)


Endocrine disorders
Diabetes mellitus
Hypothyroidism
Hyperparathyroidism
Pheochromocytoma
Neurologic disorders
Systemic (eg, diabetic neuropathy, Parkinson's disease)
Traumatic (eg, spinal cord lesion)
PATOGENEZA CC
Tranzit incetinit:

reflex anormal gastrocolic postprandial

disfunctie anatomica

reducerea nr. celulelor enterocromafine si a celulelor

interstitiale Cajal

PATOGENEZA CC
2. Defecatie dissinergica
anism
obstructie a canalului anal
disfunctie a planseului pelvin
disfunctie de defecatie
PATOGENEZA CC
3. Anomalii structurale
- rectocel de mari dimensiuni
- invaginatie rectala

CUM DIFERENTIEM SIMPTOMELE DE CC DE CELE ALE SII?

IBS

Chronic (Functional) Constipation

At least 12 weeks, which need not be consecutive, in the

preceding 12 months of abdominal discomfort or
pain that has 2 of the 3 following features:
Relieved with defecation and/or

At least 12 weeks, which need not be

consecutive, in the preceding 12 months of 2
of the following:
Straining > 25% of the time

Onset associated with a change in frequency of stool

Lumpy or hard stools > 25% of defecations
and/or
CUM DIFERENTIEM SIMPTOMELE DE CC DE CELE ALE SII?
exista o substantiala concordanta intre simptomele CC si IBS-C- dar caracteristica cardinala pt. dg. este
faptul ca cel mai deranjat simptom in SII-C este :
durerea sau disconfortul abdominal.
DIAGNOSTICUL CC
un istoric atent insotit de un examen obiectiv-indicii despre etiologia CC;
frecventa scaunelor nu se corelaeza cu timpul de tranzit;
investigarea cauzelor secundare de constipatie.
examenul perineal si tuseul rectal-cel mai important examen
DIAGNOSTICUL CC

Teste de laborator:
hemoleucograma
nivelul seric de Ca+
nivelul bazal de TSH
colonoscopia nu este necesara ca si la b. cu SII.
DIAGNOSTICUL CC
Colonoscopia este obligatorie la toti p. cu SII cu varsta peste 50 ani daca prezinta:
sangerare oculta in scaun/hematochezie
debut brusc al simptomelor fara cauza identificabila
simptome severe
scadere in greutate
istoric familial de cancer
DIAGNOSTICUL CC
Teste specializate-diferentiere intre defecatie dissinergica si inertie colonica:
studiu cu markeri radiopaci
studiu de tranzit scintigrafic
manometrie anorectala
test de expulzie cu balon
defecografie
Manometrie anorectala
TRATAMENT CC

Modificarea stilului de viata (diet, exercise,igiena scaunului!!)

Bulking agents
Psyllium MasaLax 2-3plicuri/zi doza tinta 12-15g fibre/zi
ColonHelp
Laxative
Osmotice (PEG, lactulose, sorbitol, magnesium, and phosphate salts)
Stimulante (senna, bisacodyl) Dulcolax
Lactuloza
Tratament patogenetice
5-HT4-agonist (tegaserod) Exclus FDA, EMEA
Activator al canalelor de Cl - Lubiprostone
Microtubule formation inhibitor Colchicina

TRATAMENT CC
EFECTE SECUNDARE:
1. Agentii de volum:
- distensie
- balonare
- flatulenta
2. Emoliente de scaun si laxative
- diaree
- melanosis coli
SII
tulburare motorie gastrointestinala caracterizata prin
- alterarea motilitatii
- sensibilitate viscerala anormala
- factori psihosociali

 exista multiple simptome comune intre SII- si CC dificil de diferentiat

SII-DEFINITIE
SII-tulburare de motilitate gastrointestinala caracterizata prin:
- durere abdominala
- disconfort asociat cu alterarea defecatiei
- modificare de tranzit
EPIDEMIOLOGIE
SII afecteaza intre 10-15% din populatia USA, cifre considerate subestimate
este dificil de a estima prevalenta pt. fiecare forma a SII
cei mai multi p. cu simptome de SII -30-50 de ani, cu declin pronuntat >60 de ani
este frecventa asocierea cu BRGE (47%), dispepsia functionala (23-87%) sau boala celiaca.
se poate asocia si cu simptomatologie nondigestive: oboseala cronica, fibromialgie si depresie.
Cel mai recent ghid al ACG Task Force recomanda:
- clinicienii sa stabileasca diagnosticul pozitiv de SII pe baza istoricului
- Sa aplice criteriile diagnostice symptom-based
- Prezenta sau absenta semnelor de alarma.
FIZIOPATOLOGIE
NU ESTE SUFICIENT- EXAM.CLINIC
Managementul terapeutic al SII
Prezentare de caz

F 43 ani jurist
Prezinta dureri/discomfort sub forma de crampe in flancul stg cu debut de aprox. 7 luni
Durerea se accentuaza la aprox.15 min dupa masa si cedeaza o data cu eliminarea de scaun
Prezinta intre 3-6 scaune/zi unele cu caracter exploziv.
Neaga antecedente recente: febra, frison, scadere in greutate, transpiratii sau rectoragii.
Fara calatorii, consum de antibiotice, intoleranta lactoza sau alergii alimentare cunoscute.
Are si zile fara scaun sau cand se plange de balonari marcate

Ex. Obiectiv:
Stare generala buna
Sensibilitate usoara la palpare in hemi abdom stg inferior
AHC:
Nu are in familie istoric: boala celiaca , boala inflamatorie intestinala sau CCR
Lipsesc semnalele de alarma.
Dg. ar trebui sa fie clinic!!!
Optiuni generale de tratament

Dieta
Fibre, laxative, ageni de volum
Antispastice musculotrope, anticolinergice/muscarinice si Blocanti Ca
Ageni antidiareici - Imodium
Terapie antibiotic - Normix
Terapie probiotic Enterolactis,Zir-Fos,etc
Antagoniti 5HT3 Osetron optiune RO
Agoniti 5HT4 tegaserod Exclus FDA-EMEA
Activatori selectivi ai canalelor de Cl - lubiprostone

 Antidepresive TCA i SSRI Amitriptilina,Imipramina, Prozac

Terapie psihologic
Terapia cu plante i acupunctura
Tratamentul cazului prezentat
Normix 200mg 3x 2tb/zi timp de 10-14 zile.
Se poate repeta cura 2-3x. Nu exista rezistenta
Spasmomen 40mg 3x1tb/zi timp de 3 luni.
Repopulare flora bacteriana
Preparat > 10 mld/caps. minim 10-20 zile.
Recomandari de dieta
Antidepresive tricilice/SSRI 10-150mg inainte de culcare
Dovezi de eficienta ale tratamentului SII nonconstipatie

B 32 ani
Inginer IT, munca de birou, ore suplimentare
Balonare, discomfort abdominal cu durere sub forma de jena migratorie stg- dreapta
Frecv. Scaunelor <3/ sapt.
Scaun de consistenta crescuta (Bristol 2)
Ocazional prezinta mici sangerari pe hartie, insotite de usturimi la nivel anal
Ex.Obiectiv: Fara sensibilitate la palpare

Dieta, igiena scaunului

Supliment de fibre psyllium fibre hidrofile
Antispastic Spasmomen 40mg 2x1tb/zi 3luni
Probiotic/Prebiotic Zir-Fos, Enterolactis 20 zile
Laxativ Forlax 1plic/zi in zile f. scaun
Fluoxetina SSRI 10mg/zi
Lubiprostone nu exista inca pe piata ( F)
Psihoterapie/ hipnoza
/
Tratamentul balonarii
Regim alimentar:
Eliminarea FODMAP
Intoleranta/ sensibilitate la gluten
Alimente grase, lactate,
Mese in cantitate redusa
Mezym Forte 25.000UI/ml 2x1tb/zi
Espumisan 3x2tb/zi
FODMAP
Lactoza
Dizaharidele din produsele lactate
90% dintre oameni au un grad de intoleranta la lactoza
Lactaza asigura digestia lactozei
Conditii temporare care produc intoleranta la lactoza- gastroenterita, inflamatii acute ale
intestinului subtire
Alimente fara lactoza: branza fermentata, untul, smantana
Impreuna cu celelate alimente din FODMAP lactuloza contribuie la simptome.

FODMAP
Fructoza
Monozaharide
Fructoza
Glucoza
Galactoza
Fructoza+glucoza=sucroza (zahar)
Se gaseste in miere si fructe
Continutul de fructoza infuenteaza absorbia la nivel intestinal
FODMAP
Fructani
Polimeri din molecule de fructoza
Fructani cu lant lung se numesc inuline, uneori adaugati la alimente ca si fibre solubile
Se gasesc in vegetale asparagus, ceapa si unele fructe mere, pere.
Cele mai comune surse: grau
Pacientii care nu au boala celiaca sau alergie la gluten pot fi intoleranti la fructani
Eliminare glutenului poat imbunatatii simptomele.
FODMAP
Galactani
Polimeri de galactoza/oligozaharide
Rasa umana este saraca in enzime care sa permita digestia acestora
Se gasesc in boabe de soia, fasole rosie si neagra
Produc efect osmotic si fermenteaza
Polioli
Zaharuri alcoolice (sorbitol, manitol, xylitol)
Folosite ca si indulcitori in produse dietetice sucuri, bomboane, guma de mestecat
In produse naturale- pepenele rosu