Professional Documents
Culture Documents
Judul Formulir
Pasal
terkait
Data rencana program dan kegiatan pembangunan yang akan masuk ke Desa
Pasal 11
Data Desa
Pasal 13
2.1
2.2
2.3
2.4
Rekapitulasi usulan rencana kegiatan Desa dari dusun dan/ atau kelompok masyarakat
3.1
Pasal 16
Pasal 17
4.1
Pasal 18
Pasal 21
Pasal 22
Pasal 23
Pasal 26
Pasal 32
10
Pasal 36
11
Pasal 36
12
Pasal 41
Pasal 41
12.1
Proposal Teknis
12.1.1 Gambar Rencana Prasarana
12.2
Pasal 42
12.3
Pasal 42
13
Pasal 43
14
Pasal 44
15
Pasal 48
22
Halaman
F.I.1
F.I.2.1
F.I.2.2
F.I.2.3
F.I.2.4
F.I.3
F.I.3.1
F.I.3.1.a
F.I.3.1.b
F.I.3.1.c
10
F.I.4
11
F.I.4.1
12
F.I.5
13
F.I.6
14
F.I.7
15
F.I.8
16
F.I.9
17
F.I.10
18
F.I.11
19
F.I.12
20
F.I.12.1
21
F.I.12.1.1
22
F.I.12.2
23
F.I.12.3
24
F.I.13
25
F.I.14
26
F.I.15
27
22
-1LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR: 114 TAHUN 2014.
TENTANG PEDOMAN PEMBANGUNAN DESA
FORMAT PEMBANGUNAN DESA
A. FORMAT PERENCANAAN
I. FORMAT DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA YANG MASUK KE DESA
DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/ KOTA YANG MASUK KE DESA
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
No
:
:
:
:
.
.
.
.
Program/ Kegiatan
SKPD Pengelola
Program/ Kegiatan
Mengetahui,
Kepala Desa
( )
Lokasi Kegiatan
(Dusun/RT/RW)
Volume
Desa , tanggal
Ketua Tim Penyusun RPJM
-1-
...
...
...
...
Satuan
Pagu Dana
(Rp.)
Desa , tanggal ., ., .
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
( )
:
:
:
:
.
.
.
.
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Mengetahui
Kepala Desa
( )
Keterangan:
Diisi dengan data sekunder dari data Potensi Desa, Profil Desa, Monografi Desa, Data kependudukan catatan sipil, data
yang relevan
D = SDA dalam Desa
K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa
-2-
AYA ALAM
...
...
...
...
Volume
Satuan
400,000
700,000
11,128
1,104
35,000
8,124
6,500
4
m3
m3
Ha
Ha
Ha
Ha
Ha
bh
Desa ., tanggal ., ., .
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
( )
-2-
-3-
:
:
:
:
.
.
.
.
No
1
Mengetahui
Kepala Desa
( )
Keterangan:
D = SDA dalam Desa
K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa
-3-
DAYA MANUSIA
...
...
...
...
Jumlah
Satuan
orang
orang
keluarga
8
252
574
2294
29
orang
orang
orang
orang
orang
Desa , tanggal ., ., .
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
( )
-3-
:
:
:
:
.
.
.
.
No
1
Mengetahui
Kepala Desa
( )
-4-
PEMBANGUNAN
...
...
...
...
Jumlah
Satuan
Desa , tanggal ., ., .
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
( )
:
:
:
:
.
.
.
.
No
Mengetahui
Kepala Desa
( )
Keterangan :
Sumber daya sosial diisi dengan budaya-budaya yang dimiliki dan berkembang, seperti kegiatan-kegiatan G
peringatan-peringatan hari-hari tertentu yang masih dilakukan serta pengembangan dari kegiatan/ festifa
lainya .
-5-
SOSIAL BUDAYA
...
...
...
...
Jumlah
Satuan
Desa , tanggal ., ., .
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
( )
No
II
III
IV
:
:
:
:
.
.
.
.
Pemberdayaan Masyarakat
1. Pelatihan tata boga
2. Pelatihan teknologi tepat guna
3. Pelatihan KPMD
.
Mengetahui
Kepala Desa
( )
Keterangan:
A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin
Rencana Lokasi
Kegiatan
Dusun Karangrejo
Perkiraan
Volume
Penerima Ma
Satuan
1 paket
Laki-laki
Desa , tanggal .,
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
( )
-6-
ESA
.
.
.
.
Penerima Manfaat
Perempuan
, tanggal ., ., .
Penyusun RPJM Desa
A-RTM
###
No
1
2
3
:
:
:
:
.
.
.
.
Gagasan Kegiatan
Contoh
Rehabilitasi Gedung Posyandu
Pembangunan jaringan irigasi
Pelatihan tata boga
..
Mengetahui
Kepala Desa
( . )
Lokasi Kegiatan
RT. 01
RT. 02 dan RT 03
RT. 01, 02, 03
Prakiraan
Volume
1
1200
15
Desa , tanggal ., .,
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
( )
-7-
.
.
.
.
Satuan
unit
meter
orang
Penerima Manfaat
LK
35
100
5
PR
40
125
10
esa , tanggal ., ., .
etua Tim Penyusun RPJM Desa
A-RTM
27
90
9
-8-
-9-
- 10 -
- 10 -
- 11 -
:
:
:
Telah dilaksanakan kegiatan pengkajian keadaan Desa yang dihadiri oleh wakil - wakil da
kelompok, kepala dusun, warga dusun, tokoh masyarakat dan unsur lain yang terkait di Des
sebagaimana tercantum dalam daftar hadir. Agenda kegiatan yang dilakukan didalam pros
pengkajian Desa tersebut adalah :
1
2
3
4
Contoh
Pengkajian
Pengkajian
Pengkajian
Pengkajian
(......)
, Tanggal, , ., .
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
(......)
- 11 -
BERITA ACARA
AN PENGKAJIAN KEADAAN DESA
, Tanggal, , ., .
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
(......)
DESA
:
KECAMATAN
:
KABUPATEN
:
PROVINSI
:
I.
Latar Belakang
LAPORAN
PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA
Contoh
Salah satu elemen mendasar dalam penyelenggaraan pembangunan desa adalah ketersediaan R
RKPDes. Karena kedua dokumen tersebut merupakan arah dan kebijakan pembangunan jangka m
jangka pendek desa. Maka kualitas RPJMdes dan RKPDes menjadi penting untuk menjadi perhatian
proses penyusunannya, kualitas dokumen maupun kesesuaian dengan perundang-undangan
Keadaaan Desa (PKD) adalah merupakan proses wajib yang harus dilakukan untuk memastikan ku
penyusunan Dokumen Perencanaan Desa.
II
III
IV.
.
Tujuan :
Contoh
Kegiatan ini bertujuan untuk menggali secara obyektif, lengkap dan cermat:
a Penyelarasan Arah Kebijakan Pembangunan Kabupaten/Kota
b Pengkajian Potensi Desa
c Pengkajian Peluang pendayagunaan sumber daya Desa
d Pengkajian permasalahan yang dihadapi
e Merumuskan usulan rencana kegiatan masyarakat
f .
Tim Pelaksana Pengkajian Keadaan Desa
Contoh
Pengkajian keadaan desa dilakukan oleh Tim Penyusun RPJMDes
Masyarakat Desa
.
Pendekatan dan Metode
Contoh
Pengkajian keadaan desa dilakukan secara partisipatif dengan menggunakan metode
Partisipatif Pembangunan Masyarakat Desa)
.
VI. ALAT KAJI DAN INSTRUMEN
Contoh
Alat kaji yang digunakan adalah
Lembaga/Kelembagaan.
Peta
Sosial
Desa,
Kalender
Musim
dan
P3MD
Bagan
Hub
.
VII. PROSES PELAKSANAAN
Contoh
Mengikuti sosialisasi dan/atau mendapatkan informasi
tentang arah kebijakan p
a
kabupaten/kota
b Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk menemuk
masalah dan kebutuhan masyarakat dengan menggunakan alat kaji tersebut di atas.
c Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk menemuk
pendayagunaan sumber daya Desa
d Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk merumu
rencana kegiatan
e Membuat rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa dari dusun dan/at
masyarakat
f
- 12 -
DESA
mat:
ggunakan metode
Musim
entang
dan
arah
P3MD (Perencanaan
Bagan
Hubungan
kebijakan
Antar
pembangunan
IX. HASIL
Contoh
1 Data desa yang sudah diselaraskan
2 Data rencana program pembangunan kabupaten/kota yang akan masuk ke
Desa
3 Data rencana program pembangunan kawasan perdesaan
4 Rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa dari dusun
dan/atau kelompok masyarakat
5 ..
X
Mengetahui,
Kepala Desa
(......)
, Tanggal, , .,
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
(......)
- 13 -
esa
, Tanggal, , ., .
etua Tim Penyusun RPJM Desa
......)
- 14 -
Berkaitan dengan penyusunan RPJM Desa melalui musyawarah Desa, telah diadaka
musyawarah
Desa
di
Desa
Kecamatan.
Kabupaten/Kota... Provinsi... dalam rangka penyusunan RPJM
Desa,Hari
maka
hari ini :
danpada
Tanggal
: .
Jam
Tempat
: .
: .
yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompo
masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas, narasumber, notulen dan yang bertindak selaku unsur pimpinan dalam
musyawarah Desa ini adalah :
A. Materi
..
..
..
..
B. Pimpinan Musyawarah
Pemimpin Musyawara:
Notulen
:
Narasumber
:
dan Narasumber
..
dari
..
dari
1.... dari
2...
dari
3. ..dan seterusnya
penuh
tanggungjawab agar
., Tanggal, , , .
Ketua BPD
Mengetahui
Kepala Desa
()
()
Wakil Masyarakat
()
- 14 -
BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA
NYUSUNAN RPJM - DESA
dari
dari
dari
dari
penuh
tanggungjawab agar
., Tanggal, , , .
()
- 15 -
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
:
:
:
:
No
Bidang
Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa
c.
a.
b.
c.
Sub Bidang
Jenis Kegiatan
Waktu Pelaksanaan
Lokasi
(RT/RW/ Dusun)
Prakiraan
Volume
Sasaran/ Manfaat
d.
e.
f.
g.
Jumlah Per Bidang 1
Pembangunan Desa
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
Jumlah Per Bidang 2
a.
b.
c.
Pembinaan Kemasyarakatan d.
e.
f.
g.
Jumlah Per Bidang 3
Pemberdayaan Masyarakat
a.
b.
c.
d.
Jumlah Per Bidang 4
JUMLAH TOTAL
Mengetahui :
Kepala Desa,
(..........................)
Tahun 4
Tahun 5
Tahun 6
- 15 -
Jlh (Rp)
Sumber
Swakelola
Kerjasama
Antar Desa
., Tanggal, , , .
Disusun oleh:
Tim Penyusun RPJM Desa
(............................)
- 16 -
BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA
: .
: .
: .
telah diselesaikan penyusunan rancangan RPJM Desa oleh tim penyusun RPJM Des
sebagaimana daftar terlampir.
Agenda kegiatan yang dilakukan dalam rangka penyusunan rancangan RPJM Desa ada
sebagai
1 berikut:
2
3
()
dengan
penuh
tanggungjawab
agar
dap
., Tanggal, , , .
Ketua Tim Penyusunan RPJM Des
()
- 16 -
BERITA ACARA
SUNAN RANCANGAN RPJM DESA
at
dengan
penuh
tanggungjawab
agar
dapat
., Tanggal, , , .
Ketua Tim Penyusunan RPJM Desa
()
- 17 -
Materi yang dibahas dalam musyawarah perencanaan pembangunan Desa ini serta yang
bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :
A. Materi
..
..
B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber
Pemimpin musyawara: ..
dari
Notulen
: ..
dari
Narasumber
: 1.... dari
2...
dari
3. ..dan seterusnya
., Tanggal, , , .
Kepala Desa
()
()
Wakil Masyarakat
()
- 17 -
BERITA ACARA
ENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
AN RANCANGAN RPJM DESA
dari
dari
dari
dari
isahkan dengan
penuh
tanggungjawab agar
., Tanggal, , , .
()
- 18 -
XVII. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RKP DESA MELALUI MUSYAWARAH DESA
BERITA ACARA
PENYUSUNAN RKP DESA
MELALUI MUSYAWARAH DESA
Berkaitan dengan penyusunan RKP Desa di Desa Kecamatan ..
Kabupaten/Kota ... Provinsi... pada :
Hari dan Tanggal
: .
Jam
: .
Tempat
: .
telah diadakan acara musyawarah Desa yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BP
kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas dalam musyawarah Desa ini serta yang bertindak selaku unsur pimpin
musyawarah dan narasumber adalah :
A. Materi
Contoh
Pencermatan RPJM Desa
Kriteria dan pembentukan tim verifikasi
penuh
tanggungjawab agar
dap
., Tanggal, , , .
Ketua BPD
Kepala Desa
()
()
Wakil Kelompok Masyarakat
()
- 18 -
BERITA ACARA
NYUSUNAN RKP DESA
LUI MUSYAWARAH DESA
dari
dari
dari
dari
ahkan dengan
penuh
tanggungjawab agar
dapat
., Tanggal, , , .
()
:
:
:
:
...
...
...
...
Sumber Dana Indikatif
No
Contoh
Penyelenggaraan
pemerintahan desa
II
Pelaksanaan Pembangunan
Desa
III
Pembinaan Kemasyarakatan
IV
Pemberdayaan Masyarakat
Desa , tanggal ., ., .
Ketua Tim Penyusun RKPDesa
- 19 -
a Indikatif
Bantuan keuangan
APBD Provinsi
APBD
Kabupaten/
Kota
, tanggal ., ., .
Ketua Tim Penyusun RKPDesa
:
:
:
:
...
...
...
...
Asal Program/ Kegiatan
Contoh
1 Dari Pemerintah
Air Bersih
Desa , tanggal ., .,
19
- 20 -
PATEN/KOTA
NGUNAN KABUPATEN/KOTA
Prakiraan
Pelaksana
800,000,000 PU Pusat
Desa , tanggal ., ., .
Ketua Tim Penyusun RKP Desa
( )
19
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
No
a
:
:
:
:
Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa
Pembangunan Desa
Jenis Kegiatan
c.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Lokasi
Volume
Sasaran/ Manfaat
Waktu Pelaksanaan
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
Sumber
Swakelola
m.
Jumlah Per Bidang 2
Pembinaan
Kemasyarakatan
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Pemberdayaan Masyarakat
a.
b.
c.
d.
(..........................)
Pola Pelaksanaan
- 21 -
Pola Pelaksanaan
Kerjasama Antar Desa
., Tanggal, , , .
Disusun oleh:
Tim Penyusun RPJM Desa
(............................)
Rencana Pelaksana
Kegiatan
n
- 23 -
- 23 -
GAMBAR RENCANA
KABUPATEN
..
KECAMATAN
..
DESA
..
JENIS PRASARANA
..
LOKASI
..
JUDUL GAMBAR
..
Digambar Oleh
Pelaksana Kegiatan
(Kader Teknik)
Diperiksa dan Disetujui oleh :
Dinas/Instansi terkait dan/atau Tenaga
Profesional
(jika tersedia)
Lembar..Dari..Lembar
- 24 -
1. BAHAN
1.1
1.2
1.3
1.4
1.
URAIAN
Volume
Satuan
Harga Satuan
Rp
d
Sub Total 1)
2. ALAT
2.1
2.2
2.3
2.4
2.
Sub Total 2)
3. UPAH
3.1
3.2
3.3
3.
Sub Total 3 )
Total Biaya
Keterangan :
Kategori Biaya
I-a Pembelian bahan hasil tenaga manusia
I-b Pembelian bahan hasil industri
II-a Pembelian alat tangan
II-b Pembelian / penyewaan alat mesin
III-a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi
III-b Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan
mengetahui :
Kepala Desa
(..)
- 24 -
Jumlah
e=bxd
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
..,Tanggal.,.,
Tim Penyusun RKP Desa
(..)
: ...
:.
:.
: .
Gambar desain
Perhitungan volume
Perhitungan RAB
Lokasi
Bidang
Kegiatan
Volume
Ada Memenuhi
Syarat
Tim Verifikasi
1 Wakil Masyarakat
: 1..
2 Pendamping Profesional
:
3 Dinas Instansi Terkait
: 3
4 . :
2. ..
4. .
- 25 -
2. ..
4. .
Tidak Ada
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
No
:
:
:
:
Jenis Kegiatan
Lokasi
Volume
Sasaran/ Manfaat
Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa
Pembangunan Desa
Pembinaan
Kemasyarakatan
Pemberdayaan
Masyarakat
JUMLAH TOTAL
Mengetahui
Kepala Desa
( )
Desa , tanggal ., .,
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
( )
- 26 -
Prakiraan Waktu
Pelaksanaan
Prakiraan Biaya
dan Sumber
Pembiayaan
Jumlah (Rp)
, tanggal ., ., .
Penyusun RPJM Desa
BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RKP - DESA
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk diperguna
sebagaimana mestinya
Agenda kegiatan yang dilakukan dalam rangka penyusunan rancangan
RKP Desa adalah sebagai berikut:
1
2
3
Hasil kegiatan berupa rancangan RKP Desa sebagaimana terlampir.
Demikian
Berita
Acara
ini
dibuat
dipergunakansebagaimana mestinya.
Kepala Desa
()
dengan
penuh
tanggungjawab un
., Tanggal, , , .
Ketua Tim Penyusun RKP Desa
()
-27-
BERITA ACARA
UNAN RANCANGAN RKP - DESA
at dengan
penuh
dibuat
dengan
penuh
tanggungjawab untuk
., Tanggal, , , .
Ketua Tim Penyusun RKP Desa
()
BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA
MELALUI MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
Berkaitan dengan penyusunan rancangan RKP Desa, di Desa
Kabupaten/KotaProvinsi pada :
Hari dan Tanggal
Jam
Tempat
: .
: .
: .
telah diadakan acara musyawarah perencanaan pembangunan Desa yang dihadiri oleh kepa
unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terl
Materi yang dibahas dalam musyawarah perencanaan pembangunan Desa ini serta yang bertin
unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :
A. Materi
..
..
..
..
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Musyawara: ..
dari
Notulen
: ..
dari
Narasumber
: 1.... dari
2...
dari
3. ..dan seterusnya
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah pere
pembangunan Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir d
musyawarah perencanaan pembangunan Desa dalam rangka penyusunan rancangan RKP Desa
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat dipe
sebagaimana mestinya.
., Tanggal, , , .
Ketua BPD
Kepala Desa
()
()
Wakil Masyarakat
- 28 ()
- 28 -
BERITA ACARA
NAN RANCANGAN RKP DESA
H PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
dari
dari
dari
dari
., Tanggal, , , .
()
- 28 -
1
2
3
4
5
6
7
Judul Formulir
Pasal terkait
Pasal 59
Pasal 60
Pasal 62
Pasal 63
Pasal 65
10
11
12
13
III
1
2
Pemeriksaan Kegiatan
9.1. Laporan pemeriksaan kegiatan 40%, 80%, 100%
Berita Acara perubahan kegiatan
10.1. Tabel Perubahan Kegiatan (lampiran F.II.10)
Berita Acara Penyelesaian Masalah
Outline laporan pelaksanaan kegiatan pembangunan Desa
12.1 Perkembangan pelaksaaan perkerjaan
12.2 Pengaduan masyarakat
12.3 Masalah, kendala dan hambatan
12.4 Realisasi biaya
12.5 Rekapitulasi Realisasi Biaya
12.6. Format foto dokumentasi kegiatan
12.7 Gambar purna laksana
Berita Acara Musdes dalam rangka Pelaksanaan Pembangunan Desa
13.1. Laporan pertanggungjawaban akhir (outline)
v
v
v
v
F.II.5.1
F.II.5.2
F.II.5.3
F.II.5.4
v
v
v
v
F.II.6.1
F.II.7.1
F.II.7.2
F.II.7.3
v
v
v
F.II.8.1
F.II.8.2
F.II.9.1
F.II.10
F.II.10.1
F.II.11
F.II.12
F.II.12.1
F.II.12.2
F.II.12.3
F.II.12.4
F.II.12.5
F.II.12.6
F.II.12.7
F.II.13
F.II.13.1
v
w
w
w
w
Pasal 68
Pasal 80
Pasal 83
pasal 85
Pasal 88
Jumlah Formulir
F.II.1
F.II.2
F.II.3
F.II.4
Pasal 67
Pasal 75
Pasal 78
Ceklis
Pasal 66
8.2 Pernyataan kesanggupan dari warga masyarakat untuk tidak meminta ganti rugi atas
bangunan pribadi dan/atau tanaman yang terkena dampak kegiatan pembangunan Desa.
9
Nama
Form
F.III.1
F.III.2
30
v
v
w
v
w
w
v
v
Ceklis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
C1
C2
No
:
:
:
:
Bidang
Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa
Pembangunan Desa
Pembinaan
Kemasyarakatan
Sasaran
Pemberdayaan
Masyarakat
Sub Bidang
Jenis Kegiatan
Lokasi
Volume
Satuan
Biaya
Jumlah
laki-laki
Waktu Pelaksanaan
Peremp
A-RTM
uan
Durasi
Mulai
Selesai
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
Menyetujui
Kepala Desa
..,Tanggal,,
Pelaksana Kegiatan
Ketua
(..........................)
(..........................)
-29-
Pelaksana Kegiatan
..,Tanggal,,
Pelaksana Kegiatan
:
:
:
:
MEDIA SOSIALI
No
1
2
3
4
5
ADA
TIDAK
ADA
Musyawara
h
..
Mengetahui,
Kepala Desa
( . )
Desa , tanggal ., ., .
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua
( . )
-30-
MEDIA SOSIALISASI
Sistem
Informasi
Desa
Papan
Informasi
Desa
Desa , tanggal ., ., .
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua
( . )
Media
Lokal
Desa
:
:
:
:
Materi yang disampaikan
3
4
ADA
TIDAK
ADA
..
Mengetahui,
Kepala Desa
( . )
Desa , tanggal ., ., .
Pelaksana Kegiatan
Ketua
( . )
-31-
NARASUMBER
Desa , tanggal ., ., .
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua
( . )
:
:
:
:
:
No
Uraian Dokumen
6
7
ADA
TIDAK
ADA
Mengetahui,
Kepala Desa
( )
Desa , tanggal ., .
Pelaksana Kegiatan
Ketua
-32-
KETERANGAN
Desa , tanggal ., ., .
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua
( )
:
:
:
:
No.
JENIS KEGIATAN
VOLUME
SATUAN
WAKTU
PELAKSANAAN
KEGIATAN
(Hari)
Mandor
(Orang)
f
Mengetahui,
Kepala Desa
( )
-33-
Pekerja
(Orang)
Tenaga
Khusus
(Orang)
i
Desa , tanggal ., ., .
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua
( )
Jumlah
(Orang)
j = f+g+h+i
-34-
Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
No.
Urut
:
:
:
:
Nama
Umur
(Th)
Tanda ta
cap je
Data Pribadi
Alamat
ARTM
jari K
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
11
12
13
13
14
14
15
15
15
16
16
17
17
18
19
19
20
21
21
22
22
23
23
24
24
21
21
22
22
21
21
22
22
25
25
26
Jumlah
Keterangan
:
L
:
P
A-RTM :
Laki-laki
Perempuan
Anggota Rumah Tangga Miskin
Mengetahui,
Kepala Desa
Desa , tanggal .,
Pelaksana Kegiatan
Ketua
( )
-34-
Tanda tangan /
cap jempol
jari Kiri
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
22
22
26
Desa , tanggal ., ., .
Pelaksana Kegiatan ..
( )
:
:
:
:
Jenis Kegiatan
Patok/Lokasi kegiat
Masa kerja tangggal
Katagori
No.
Nama
A-RTM
Pk
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Keterangan :
Tk
Md
Asal
Dl
Ds
Jumlah
Lr
Ds
:
:
:
Insentif u
Insentif u
Insentif u
Ju
s/d
Hari-Orang-Kerja (HOK)
Menurut Tanggal
Pk
Jumlah:
: Laki-laki
P
Pk
Tk
: Perempuan
: Pekerja
: Tukang
Md : Mandor
Dl Ds : Dalam Desa
Lr Ds : Luar Desa
A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin
Menyetujui
Kepala Desa
( )
-35-
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Desa , tanggal ., ., .
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua
( )
-36VIII. FORMAT DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG
DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG
Nama Kelompok : ..
Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Patok/Lokasi kegiat
:
:
:
:
Jenis Kegiatan
Pekerjaan
Masa kerja tgl
Volume dihasilkan
Kategori
No:
Nama
A-RTM
:
:
:
:
s/d
Asal
(Ketua)
2
3
3
4
5
6
7
8
9
10
11
11
12
Jumlah =
Keterangan:
L
P
ds
Tk
dlm
A-RTM
:
:
:
:
:
:
Laki-laki
Perempuan
Desa
Tukang
Dalam
Anggota Rumah Tangga Miskin
Menyetujui,
Kepala Desa
( )
Uraian
HOK dihasilkan
Desa , tanggal ., ., .
Pelaksana Kegiatan ..
-36-
10
12
Desa , tanggal ., ., .
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua
( )
Kabupaten/Kota :
Kecamatan
Provinsi
No.
I
1
2
3
4
JENIS KEGIATAN - I :
II
1
2
3
4
JENIS KEGIATAN-II
III
1
2
3
4
JENIS KEGIATAN-III
IV
1
2
3
4
:
JUMLAH VOLUME
SPESIFIKASI TEKNIS
MINIMAL
VOLUME
KEBUTUHAN
SAT
Dari dalam
Desa
Dari luar
Desa
Keterangan :
Mengetahui,
Kepala Desa
Desa, tanggal
Pelaksana Kegiatan
Ketua
(... )
-37-
DAFTAR
UHAN MATERIAL/ BAHAN
CARA PENGADAAN
Desa, tanggal.,,..
Pelaksana Kegiatan ..
( .)
-38-
DAFTAR
REALISASI SWADAYA DANA
Tahun :
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
:
:
:
:
JENIS KEGIATAN
BULAN
NAMA PENYUMBANG/
RT/ RW/DUSUN
No.
Kesanggupan
Swadaya
Rp.
Realisasi
bulan lalu
Rp.
:
:
%
Realisasi
bulan ini
Rp.
Desa, tanggal
Pelaksana Kegiatan
Ketua
(... )
-38-
DAFTAR
SI SWADAYA DANA
Realisasi S/d
bulan ini
Rp.
Desa, tanggal.,,..
Pelaksana Kegiatan ..
( .)
Tahun :
:
:
:
:
JENIS KEGIATAN
BULAN
:
:
Nama Bahan/
Barang
Kesang
gupan
Swadaya
SAT
Realisa-si
bulan lalu
Realisa-si
bulan ini
Realisa-si
s/d bln ini
Target
Swadaya
Rp.
Desa, tanggal.,,
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua
(..... )
( ..
-39-
DAFTAR
SI SWADAYA BAHAN/ BARANG
ahun :
Desa, tanggal.,,..
Pelaksana Kegiatan ..
( ..)
Tahun :
:
:
:
:
JENIS KEGIATAN
BULAN
:
:
Kesang gupan
Swadaya
HOK
Realisasi s/d
bulan ini
HOK
Jumlah Perkiraan S
%
Target
Realisasi
Swadaya
bulan lalu
Rp.
Rp.
Desa, tanggal.,
Pelaksana Kegiatan
Ketua
(..... )
( .
-40-
R
A SUKARELA
Realisasi
bulan ini
Rp.
Rp.
Desa, tanggal.,,..
Pelaksana Kegiatan ..
( ..)
-53-
:
:
Kabupaten
Provinsi
a
1
Bidang
Jenis Kegiatan
Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa
a.
b.
c.
Pembangunan Desa
a.
b.
c.
Pembinaan
Kemasyarakatan
a.
b.
c.
Pemberdayaan
Masyarakat
a.
b.
c.
d.
:
:
Lokasi
Volume
Jumlah (Rp)
ADD (Rp)
(..........................)
-53-
Pemerintah Pusat/
Daerah
Pihak Ketiga
Desa..,tanggal.,.,..
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua
(...............................................)
:
:
:
:
:
Jenis Pekerjaan
Mengetahui
Kepala Desa
( ___________________ )
Jumlah/
Volume Yg
dicapai
Ukuran/ Dimensi
Sesuai
Rencana
Tidak
Volume
Tidak
Sesuai
Kualitas Pekerjaan
Sesuai
Tidak
Kualitas
Sesuai
Tidak
Desa., Tanggal,..,.,
Pemeriksa
( ___________________ )
-43-
Catatan Pemeriksaan
Catatan Pemeriksaan
Desa., Tanggal,..,.,.
Pemeriksa
( ___________________ )
-52-
:
:
:
:
Kegiatan
Volume
URAIAN
1. BAHAN
1.1
1.2
1.3
1.4
1.
Total
Dari APB
Desa
Dari
Sumber
Lain
c
Dari Swadaya
d=a-b-c
2. ALAT
2.1
2.2
2.3
2.4
2.
3. UPAH
3.1
3.2
3.3
3.
Sumber Dana
Menyetujui
Kepala Desa
(..)
Satuan
e
Harga Satuan
(Rp)
:
Jumlah APB
Desa
(Rp)
h=b x g
Sub Total 1)
Rp
Sub Total 2)
Rp
Sub Total 3 )
Total
Total Biaya Kegiatan
Biaya
Total Biaya Sumber Lain
(Kegiata
Total Biaya Swadaya
n+
Sumber
Lain
+Swaday
a)
Rp
Desa,tangg
Pelaksana Kegiatan
-52-
:
Jumlah Sumber Jumlah Swadaya
Lain
(Rp.)
(Rp)
I=cxg
j= d x g
Rp
- Rp
Rp
- Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
- Rp
Rp
Desa,tanggal..,.,.
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua
()
-49-
:
:
Bidang/ Jenis Kegiatan
No
Bidang
b
Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa
KABUPATEN
PROVINSI
Pembangunan Desa
Sub Bidang
c
Jenis Kegiatan
d
Lokasi
Volume
Satu
an
Biaya
Rp.
:
:
Realisasi Sasaran
Jumlah
Lk
Pr
A-RTM
Juml
Hari
m
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
Pembinaan Kemasyarakatan
Pemberdayaan Masyarakat
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
Mengetahui,
Kepala Desa
Desa, tanggal.,,
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua
-49DESA
KECAMATAN
:
:
Bidang/ Jenis Kegiatan
No
a
KABUPATEN
PROVINSI
Bidang
b
Sub Bidang
c
(..... )
Jenis Kegiatan
d
Lokasi
Volume
Satu
an
Biaya
Rp.
:
:
Realisasi Sasaran
Jumlah
Lk
Pr
A-RTM
-49-
Progres Kegiatan
Fisik
%
p
Desa, tanggal.,,..
Pelaksana Kegiatan ..
Biaya
Rp.
q
-49-
Progres Kegiatan
Fisik
%
p
( ..)
Biaya
Rp.
q
-50-
Tanggal
Pengadu an
:
:
:
:
Identitas Pengadu
Permasalahan
Menyetujui
Kepala Desa
( .)
Kegiatan
-50-
Desa Tanggal..,.,.
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua
( .)
Status
Proses
Selesai
-51-
: ....
Kecamatan
: ....
No.
I
Masalah,
Kendala dan Hambatan
Kegiatan
Masalah
1
2
3
.
II
1
2
3
.
Menyetujui
Kepala Desa
( .)
Kabupaten : ..
Provinsi : ....
Upaya yang Dilakukan Untuk Menyelesaikan Masalah, Kendala dan
Hambatan
-51-
Desa,tanggal..,.,
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua
( .)
-58-
GAMBAR
PURNALAKSANA
KABUPATEN
KECAMATAN
DESA
JENIS PRASARANA
LOKASI
JUDUL GAMBAR
Digambar Oleh
Tim Pelaksana Kegiatan
(Kader Teknik)
Lembar..Dari..Lembar
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
No.
1
2
Tahun : .
: ........
: ........
: .....
:...
Kegiatan/ Dokumen yang dipantau
Ya
Tidak
Pemateri mampu menjelaskan materi pembekalan secara baik dan mudah dipahami
Pendataan kebutuhan tenaga kerja
Informasi kebutuhan tenaga kerja disebarluaskan kepada sebagaian besar masyarakat
Pendaftaran calon tenaga kerja
Calon tenaga kerja mendayagunakan sumber daya setempat
Calon tenaga kerja sebagian besar berasal dari RTM
Pembayaran upah
Pembayaran upah dilakukan sesuai dengan kesepakatan yang diperjanjikan
Pembayaran upah dilakukan secara transparan sesuai dengan yang disepakati
10
11
12
Pernyataan tidak menuntut ganti rugi sudah dilakukan melalui musyawarah masyarakat
13
14
15
Kepala Desa,
(.)
(.)
-63-
Keterangan
(penjelasan bila tidak)
, Tanggal.,.,..
Tim Pemantau Masyarakat
(.)
Desa
: .
Kecamatan : ....
No.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Kabupaten/ Kota
Provinsi
:
Dilaksanakan/Ada dokumen
:
:
Tidak dilaksanakan/tidak ada dokumen
Menyetujui
Kepala Desa,
Desa.., Tanggal,.,..,.
Tim pemantau Masyarakat
(.)
(.)
Keterangan pengisian
Untuk kegiatan, isi dilaksanakan atau tidak dilaksanakan
Untuk dokumen/data, isi ada atau tidak ada dokumen
-64-
Keterangan
(penjelasan bila tidak dilaksanakan)
Desa.., Tanggal,.,..,..
Tim pemantau Masyarakat
(.)