KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN

FAKULTAS PERIKANAN & ILMU KELAUTAN
LABORATORIUM NUTRISI DAN PAKAN IKAN
Alamat : JALAN AMAL LAMA NOMOR 1 TARAKAN
Telp. 08125406370 Fax. 0551-2028655, 5511158 Po Box 170 e-mail : ubt@borneo.ac.id

LAPORAN HASIL UJI LABORATORIUM

Nomor: ...../UN5.1.1/PM/LAB-NPI/2011
INFORMASI PELANGGAN:
Nama
:
Alamat
:
No. telp/faks
:
INFORMASI CONTOH:
Nomor
Jenis
:
Jumlah
Tanggal sampling :
Metode sampling :
Kondisi Sampling :
Tanggal diterima :
Tanggal analisis
Jenis pengujian
Metode Uji
:

:
:

:
:

LAPORAN HASIL UJI selengkapnya disajikan pada halaman berikut:

Disahkan Oleh
Kepala Laboratorium

Ira Maya Abdiani, S.Pi., M.Sc.

NIDN. 1105048101
Tanggal :
Semua rekaman, data laporan dan informasi lainnya yang dilakukan pada analisa
laboratorium akan dijaga kerahasiannya. Menggandakan sebagian atau keseluruhan
laporan hanya bisa dilakukan dengan ijin tertulis dari laboratorium.

Page 1 of 3

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN

FAKULTAS PERIKANAN & ILMU KELAUTAN
LABORATORIUM NUTRISI DAN PAKAN IKAN
Alamat : JALAN AMAL LAMA NOMOR 1 TARAKAN
Telp. 08125406370 Fax. 0551-2028655, 5511158 Po Box 170 e-mail : ubt@borneo.ac.id

HASIL ANALISA
Nomor
Nomor Contoh

NO

: ......../UN5.1.1/PM/LAB-NPI/2011
:

PARAMETER

SATUAN

METODE

KODE CONTOH

Keterangan:

Tarakan, ........................... 2011

Kepala Laboratorium,

Ira Maya Abdiani, S.Pi., M.Sc.

NIDN. 1105048101

Page 2 of 3

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN

FAKULTAS PERIKANAN & ILMU KELAUTAN
LABORATORIUM NUTRISI DAN PAKAN IKAN
Alamat : JALAN AMAL LAMA NOMOR 1 TARAKAN
Telp. 08125406370 Fax. 0551-2028655, 5511158 Po Box 170 e-mail : ubt@borneo.ac.id

RINCIAN BIAYA ANALISA

Nomor:

NO

.............../UN5.1.1/PM/LAB-NPI/2011

PARAMETER

SATUAN

HARGA
SATUAN (Rp)

METODE

JUMLAH
CONTOH

Sub Total
Total

Tarakan, .................... 2011

Kepala Laboratorium,

Ira Maya Abdiani, S.Pi., M.Sc.

NIDN. 1105048101

Page 3 of 3

TOTAL
(Rp)