LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI

OKTOBER
(Bulan)

2014
(Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar):
No. Kad Pengenalan:

No. Akaun:

Gred/Kategori/

Nama Bank:
DG 41

[Kumpulan(*)]:

Cawangan:

Jawatan: GURU

Pendapatan (RM)

Gaji

RM

Elaun-elaun

RM

Jumlah

RM

Jenis/Model

No. Pendaftaran

Kuasa (C.C)

Kelas Tuntutan

Kenderaan

SK LONG WAT,
D/A PEJABAT PELAJARAN DAERAH
Alamat Pejabat

BARAM, 98050 MARUDI,

SARAWAK

Alamat Rumah

Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat

kilometer

Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat

kilometer

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh

Waktu
Bertolak

Sampai

Tujuan / Tempat

Jarak
( k.m )

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi:
500 km pertama

0 km x

0.70

sen/km:

RM

0.00

501 1,000 km

0 km x

0.65

sen/km:

RM

0.00

1,001 1,700 km

0 km x

0.55

sen/km:

RM

0.00

km x

0.50

sen/km:

RM

0.00

Jumlah

RM

0.00

1,701 km dan seterusnya

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [ Resit ..]:

RM

Bas [ Resit ..]:

RM

0.00

Kereta Api [ Resit ....]:

RM

0.00

Feri [ Resit ..]:

RM

0.00

Lain-lain [ Tambang gantian kapal terbang

(Pacuan 4 Roda)

]:

RM

Jumlah*

RM

/hari

RM

/hari

RM

Jumlah*

RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

hari x Elaun Makan Sebanyak

RM

hari x Elaun Harian Sebanyak

RM

65.00

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING

x BSH sebanyak

RM

/hari

RM

0.00

RM

0.00

[ Resit no: Rujuk Lampiran..]:

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan:
x Elaun Lojing sebanyak RM

65.00

/hari

RM

Jumlah*

RM

TUNTUTAN PELBAGAI
Tol [ Resit ....]:

*RM

0.00

Tempat Letak Kereta [ Resit .......]:

RM

0.00

Dobi [ Resit .....]:

RM

0.00

Pos [ Resit ......]:

RM

0.00

Telefon, Teleks, Faks [ Resit ...]:

RM

0.00

Kerugian pertukaran matawang asing (@3%)

RM

0.00

[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja]

JUMLAH TUNTUTAN

RM

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa:
(a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;
(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan
bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkenaan yang berkuatkuasa semasa;
(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM 520.00 telah sebenarnya dilakukan dan
dibayar oleh saya;
(d) panggilan telefon sebanyak RM 0.00

dibuat atas urusan rasmi; dan

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

10.10.2014
Tarikh: _____________________

.
(Tandatangan)
PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh: _____________________
12 November 2001

.
(Tandatangan)

MOHD NAJIB B ZAKARIA

.
(Nama)

Ketua
Pasukan D2000 BM012
.
(Jawatan)

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri Diberi

RM

0.00

Tolak: Tuntutan sekarang

RM

0.00

Baki dituntut/Baki dibayar balik

RM

0.00

Catatan:
(*) jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB
(**) potong mana yang tidak berkenaan