1

Laporan Kasus PBL

Dr. Noorsaid Masadi, Sp.KK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Rieskariesha Kiswara

NAMA PASIEN
UMUR/TGL LAHIR
JENIS KELAMIN
PEKERJAAN
ALAMAT
STATUS PERNIKAHAN

: Ny. B
: 20 Tahun
: Perempuan
: Guru Senam
: Tangkerang
: Menikah

NIM : 1108114757
PENDIDIKAN : SMA
AGAMA
: Islam
SUKU
: Jawa
NO RM RSAA :
TANGGAL
: 17/1/2015

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA : Keputihan yang gatal sekali
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
- Pasien mengeluhkan keputihan yang sangat gatal sejak 10 hari terakhir. Keputihan
berwarna jernih seperti air cucian beras, encer, banyak, tidak berbau, dan
bergumpal. Gatal dirasakan terus menerus terutama ketika keputihan keluar. Tidak
terdapat nyeri yang dirasakan pada daerah kemaluan.
- Tidak ada riwayat penggunaan sabun sirih atau cairan pembersih vagina lainnya.
- Pasien mengganti celana dalam dua kali sehari.
- Pekerjaan suami pasien PNS dan riwayat berhubungan seksual hanya dengan suami
pasien.
- Pasien belum mendapatkan pengobatan sebelumnya.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
- Pasien pernah mengeluhkan hal yang sama namun tidak seberat keluhan yang
sekarang.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
- Ibu pasien menderita Hipertensi

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Kesadaran
Keadaan gizi
Pemeriksaan Thorak
Pemeriksaan Abdomen

:
:
:
:
:

Baik
Komposmentis Koorperatif
Baik
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan

STATUS DERMATOLOGIS/ VENEREOLOGIS

( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )
Lokasi
: Vagina
Efloresensi : Terdapat discharge serous, jernih, bergumpal, bau susu basi, dinding vagina
eritema (+), erosi (+)
Penyebaran : Regional
PEMERIKSAAN SARAF TEPI : Tidak dilakukan
TES SENSIBILITAS KULIT : Tidak dilakukan
( Raba- Nyeri Suhu )
TES LAIN : Tidak ada
KELAINAN SELAPUT / MUKOSA
KELAINAN KUKU
KELAINAN RAMBUT
KELAINAN KELENJER LYMFE
( REGIONAL )

: Tidak ada kelainan

: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada pembesaran KGB

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : Hb.
Leuko
- Khusus : Tidak dilakukan
URINE : - Rutin : Tidak dilakukan
- Khusus : Tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : Tidak dilakukan
- Khusus : Tidak dilakukan

Eri............... LED................. Dift..

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : Tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH 10% : Tidak dilakukan
Pewarnaan GRAM : Ditemukan pseudohifa
Ditemukan leukosit 8/LPB
Pewarnaan GIEMSA : Tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : Tidak dilakukan
- Kuantitatif : Tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : Tidak dilakukan
- Kuantitatif : Tidak dilakukan
Tes Serologi Lain
: Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN ANJURAN : Kultur dan tes sensitivitas
Sediaan basah untuk memeriksa T.vaginalis
RESUME

Ny.B, perempuan, 20 tahun, datang ke poliklinik dengan keluhan utama keputihan

yang gatal sekali sejak 10 hari yang lalu. Dari anamnesis, didapatkan keputihan berwarna
jernih seperti air cucian beras, encer, banyak, tidak berbau, dan bergumpal. Pasien juga
mengeluhkan gatal yang terus menerus terutama ketika keputihan keluar. Nyeri pada daerah
kemaluan (-). Riwayat pemakaian cairan pembersih vagina (-). Dalam sehari pasien
mengganti celana dalam dua kali. Pasien hanya berhubungan seksual dengan suami yang
bekerja sebagai PNS. Pasien belum pernah mendapat pengobatan. Pasien pernah
mengeluhkan hal sama namun tidak seberat sekarang. Dari pemeriksaan venerologis, pada
vagina ditemukan discharge serous, jernih, bergumpal, bau susu basi, dinding vagina
eritema (+), erosi (+) dengan penyebaran regional. Pada pemeriksaan dengan pewarnaan
Gram ditemukan pseudohifa (+) dan leukosit berjumlah 8/LPB.
DIAGNOSIS BANDING: Kandidosis Vaginalis
Trikomoniasis
Vaginosis Bakterial
DIAGNOSIS: Kandidosis Vaginalis
TERAPI

UMUM

: - Ganti celana dalam bila lembab

- Jangan gunakan celana yang terlalu ketat
- Kontrol ulang

KHUSUS

SISTEMIK : Ketokonazol 2 x 200 mg selama 5 hari

LOKAL : Klotrimazol 500 mg intravagina dosis tunggal

TINDAKAN : Tidak ada

PROGNOSIS

QUO AD SANAM

: Bonam

QUO AD VITAM

: Bonam

QUO AD KOSMETIKUM : Bonam

Dokter : Rieskariesha Kiswara

SIP/STR: 01/XII/2015
Alamat : Jl. Kartini No. 30
Hp
: 085265286771
Pekanbaru, 17 Jan 2015

R/ Ketokonazol tab 200 mg No. X

S 2 dd tab I

R/ Klotrimazol vag supp 500 mg No. I

S 1 dd tab I single dose

Pro
: Ny. B
Umur : 20 tahun