Praenje

Pacijenti koji se lee od BPH moraju biti praenji (WW ukljueno). Plan praenja zavisi od tipa terapije. U tabeli 2 moete
videti preporuke za nain praenja.

VODII ZA EREKTILNU DISFUNKCIJU

I PREVREMENU EJAKULACIJU

Tabela 1: Procena pacijenata sa BPH

Preporuka

Opcija

Nije preporueno

Medicinska

Pressure-

Ekskretorna

istorija
Simptom skor
Fizikalni pregled
Laboratorija
(PSA, kreatinin)
Analiza urina
Urofloumetrija
Rezidualni urin

flow studija
Endoskopija
Imiding
urinarnog
trakta
Karton
mokrenja

urografija

Cistometrija
Retrogradna

uretrografija
CT
MRI

Tabela 2: P
 reporueni test praenja nakon tretmana BPH
Modaliteti tretmana
Prva godina nakon
Na gotretmana
dinjem
6 ned. 12 ned. 6 mes. nivou
Watchful waiting
Inhibitori 5
redukraze
blokatori
Hirurki ili
minimalno
invazivni tretman
134

E. Wespes, E. Amar, I. Eardley, F. Giuliano, D. Hatzichristou, K. Hatzimouratidis, F. Montorsi, Y. Vardi

+
+

+
+

Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije

Definicija, epidemiologija i faktori rizika

Erektilna disfunkcija (ED) je perzistentna nesposobnost postizanja i odravanja erekcije dovoljne za zadovoljavajui seksualni odnos. Iako je ED benigni poremeaj on utie na fiziko
i psihosocijalno zdravlje i ima veliki uticaj na kvalitet ivota
obolelog i njegove porodice. Skoranji rezultati epidemiolokih
studija ukazuju da oko 520% mukaraca ima srednje teku
ili ozbiljnu ED. Razlika u incidencijama je verovatno nastala
usled razliite metodologije, godina starosti, socioekonomskog
statusa ispitivanih populacija.
ED ima zajednike faktore rizika sa kardiovaskularnim bolestima: nedostatak fizike aktivnosti, gojaznost, poenje, hiperholesterolemija, metaboliki sindrom. Rizik od nastanka ED
se moe smanjiti modifikovanjem ovih faktora rizika posebno sportskom aktivnou i gubitkom teine. Dodatni faktor
rizika za ED je radikalna prostatektomija (RP) u bilo kom
obliku (otvorena, laparoskopska, robotska), jer postoji rizik
od povrede kavernoznog nerva, hipoksije kavernoznih tela i
Vodi za 2012

135

vaskularne insuficijencije. Oko 2575% mukaraca koji su imali

RP postoperativno dobije ED. Pacijenti kojima bi bila raenja
RP sa potedom nerva (NSRP) bi trebalo da budu potentni
i kavernozni nervi moraju biti ouvani kako bi se obezbedio
adekvatan oporavak ED nakon RP.
Dijagnoza
Za svakog pacijenta sa ED treba uraditi minimalnu dijagnostiku evaluaciju koja je prikazana (tabela 1). Usled potencijalnog
KVS rizika povezanog sa seksualnom aktivnou, druga Princeton Consensus Conference podelila je pacijente sa ED u tri
kategorije rizika (tabela 2.). Pacijenti niskog rizika su oni koji
imaju asimptomatsku bolest i koji imaju < od tri faktora rizika
za koronarnu bolest (iskljuujui muki pol), blaga ili stabilna
angina (dijagnostikovana i ili leena), nekomplikovan prethodni infarkt miokarda, disfunkcija leve komore, kongenstivno srano poputanje (NYHA klasa 1), nakon uspene koronarne
revaskularizacije, kontrolisane hipertenzije i blage valvularne
bolesti. Svi ostali pacijenti su ukljueni u kategoriju srednjeg ili
visokog rizika i zahtevaju kardioloku konsultaciju.
Specifina ispitivanja i testovi
Kod nekih pacijenata sa ED su potrebni specificni dijagnostiki
testovi:
Pacijenti sa primarnom ED (koja nije izazvana organskom
boleu ili psihogenim poremeajem).

136

Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije

Mladi pacijenti sa prethodnom povredom karlice ili peri-

neuma bi mogli da imaju benefit od eventualne vaskularne

intervencije.
Pacijenti sa deformitetima penisa (npr. Peyronie bolest, kongenitalna kurvatura) bi mogli da imaju hirurku korekciju.
Pacijenti sa sloenim psihijatrijskim ili psihoseksualnim
poremeajima
Pacijenti sa ozbiljnim endokrinim poremeajima
Specifini testovi takoe mogu da budu indikovani na zahtev
pacijenta ili njegovog partnera.
Iz medicinskih-pravnih razloga (implantacija penilne proteze, seksualno zlostavljanje).
Specifini dijagnostiki testovi ukljuuju:
NTPR (test none tumescencije) korienjem Regiscan;
Vaskularne studije:
Intrakavernozna injekcija vazoaktivnog leka,
Dopler ultrazvuk kavernoznih arterija,
Dinamska kavernozometrija /kavernozografija (DICC)
Interna pudendalna arteriografija
Neuroloke studije (npr. Bulbokavernozna refleks latentnost,
studije nervne kondukcije)
Endokrinoloke studije i specijalizovana psihodijagnostika
evaluacija
NPTR bi trebalo uraditi bar dve noi. Funkcionalnim erektilnim mehanizamom se smatra erektilni nadraaj sa 60% vrstoe erekcije na vrhu penisa, u trajanju od 10 min ili due.
Vodi za 2012

137

Test ubrizgavanjem interkavernozne injekcije prua ograniene

informacije o vaskularnom statusu. Ali dupleks UZ na jednostavan nain daje informacije o vaskularnom statusu. Dalje
vaskularno ispitivanje nije neophodno ako je nalaz dupleks
UZ normalan (max sistolni protok vei od 30cm /s i indeks
rezistencije vei od 0.8). Ako je UZ abnormalan, arteriografiju
i DICC treba primeniti samo u pacijenata koji su kandidati za
vaskularnu rekonstruktivnu hirurgiju.
Preporuke za dijagnostikovanje bolesti

138

Preporuke

LE

GR

Klinika upotreba validiranih upitnika

koji se odnose na ED moe da pomogne u
proceni ED i efekta specifinih terapija

Fizikalni pregled je neophodan za inicijalnu

procenu ED u cilju identifikovanja
medicinskih stanja kao osnove ED

Rutinski laboratorijski testovi ukljuujui

glukozo-lipidni profil i ukupni testosteron
su neophodni u identifikaciji i leenju ma
kojih faktora rizika i promenljivih faktora
vezanih za stil ivota

Specifini dijagnostiki testovi su

indikovani samo u odreenim stanjima.

Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije

Leenje erektilne disfunkcije

Samo pojedini tipovi ED, imaju ansu da budu izleeni posebnim tretmanima:
Psihogena ED: psihoseksualna terapija se moe primeniti
kao samostalna i/ili sa drugim terapijskim pristupima, zahteva vreme i ima razliite rezultate.
Postraumatska arteriogena ED: kod mlaih pacijenata;
hirurka revaskularizacija penisa ima 6070% dugoronu
stopu uspenosti.
ED uzrokovana hormonalnim disbalansom: testosteronska
terapija je efikasna ali se moe primeniti jedino ako su endokrini uzroci smanjenja testikularne funkcije iskljueni.
Trenutno, kontraindikovano je u mukaraca sa istorijom
karcinoma prostate i simptomima prostatizma. Oprezno
praenje je neophodno ukljuujui DRE, PSA i hematokrit,
kao i praenje eventualnog razvoja bolesti jetre i prostate.
Upotreba proerektilnih lekova nakon RP je veoma bitna u postizanju erektilne funkcije nakon operacije. Nekoliko trajala je
pokazalo visoku stopu poboljanja erektilne funkcije nakon RP
u pacijenata koji su primali bilo koji od fosfodiesteraza tip 5
(PDE5) inhibitora ili intrakavernozne injekcije. Sa terapijom
treba krenuti to pre nakon RP.
Veina mukaraca sa ED, e biti leeni terapijskim opcijama
koje nisu uzrono specifine. Ovaj pristup zahteva terapijsku
strategiju koja zavisi od efikasnosti, sigurnosti, invazivnosti,
cene, kao i pacijentove i partnerove satisfakcije. Izbor terapijske
opcije mora da uzme u obzir pacijentovu i partnerovu satisfakciju i ostale QoL faktore, kao i efikasnost i sigurnost. Terapijski
algoritmi za ED su dati u tabeli 3.
Vodi za 2012

139

Shema 1. M
 inimalna dijagnostika evaluacija za
pacijente sa erektilnom disfunkcijom (ED)

Shema 2. Algoritam tretmana u odnosu na kardioloki

rizik

Pacijent sa erektilnom disfunkcijom

Seksualno istraivanje

Klinika evaluacija

Medicinska i psihoseksualna istorija (upotreba validiranih

instrumenata, IIEF)
Identifikacija drugih
seksualnih
problema
izuzev ED

Identifikovati
uzrok ED

Identifikacija
reverzibilnih
faktora
rizika za ED

Utvrditi
psihosocijalni status

Nizak rizik

Bolesti
prostate

Znaci hipogonadizma

Visoki rizik

Kardiovaskularna
procena i
restratifikacija

Fokusirano psiholoko ispitivanje

Deformiteti
penisa

Srednji rizik

KVS i neuroloki status

Inicirati ili nastaviti

seksualnu aktivnost
ili leiti seksualnu
disfunkciju

Odloiti seksualnu
aktivnost do stabilizacije
sranih problema

Laboratorijski testovi

Glukozo-lipidni status (ukoliko

nije uraen poslednjih 12
meseci)

140

Evaluacija faktora rizika i koronarnog oboljenja,

leenje i praenje svih pacijenata sa ED

Nalaz testosterona,
totalni ili slobodni

Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije

Vodi za 2012

141

Prva linija terapije oralna farmakoterapija

Tri selektivna PDE5 inhibitora imaju dozvolu evropske medicinske agencije (EMEA) za leenje ED. Oni nisu inicijatori
erekcije bez seksualne stimulacije. Efikasnost se definie kao
vrstoa erekcije koja je dovoljna za vaginalnu penetraciju.
SILDENAFIL (Viagra)
Otkriven je 1998. kao prvi PDE5 inhibitor. Pokazuje efikasnost
3060 min nakon administracije. Teak i masan obrok moe redukovati i prolongirati apsorpciju. Primenjuje se u dozama od
25, 50 i 100 mg. Preporuena poetna doza je 50mg i adaptira
se na osnovu odgovora pacijenta i neeljenih efekata. Efiksnost
moe trajati i do 12h. U pre marketinkim studijama nakon 24
nedelje tretmana u dozno zavisnoj studiji, poboljanje erektilne
funkcije od 56%, 77% i 84% za mukarce koji su uzimali 25, 50
i 100 mg sildenafila, u poreenju sa 25% kod mukaraca koji
su uzimali placebo. Efikasnost sildenafila je dokazana gotovo
u svakoj podgrupi pacijenata sa ED.
TADALAFIL (Cialis)
On je licenciran 2003 godine. Efektivan je nakon 30 min od
administracije ali maksimum efikasnosti ima nakon 2h. Efikasnost se odrava tokom 36h. Na njegovu efikasnost ne utie
hrana. Daje se u dozama od 10 i 20 mg. Preporuuje se poetna
doza od 10 mg koja se koriguje u skladu sa pacijentovim odgovorom i neeljenim efektima. Premarketinke studije dokazuju
da se nakon 12 nedelja tretmana erekcija poboljava u 67%,
81% mukaraca koji su uzimali 10 mg, 20 mg u odnosu na
35% onih koji su uzimali placebo. Rezultate su potvrdile pos142

Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije

tmarketinke studije. Tadalafil takoe, poboljava erekciju kod

pacijenata koji se teko lee.
VARDENAFIL (Levitra)
Licenciran je 2003. efektivan je nakon 30 minuta od administracije. Masni obrok (>57%) masnoe smanjuje njegov efekat.
Daje se u dozama od 5, 10, 20 mg. Preporuena poetna doza
je 10 mg koja se koriguje u skladu sa odgovorom i neeljenim
efektima. In vitro 10 puta je potentniji nego Sildenafil. Premarketinke studije pokazuju poboljanje erekcije nakon 12 nedelja
leenja za 66%, 76%m 80 % kod mukaraca koji su uzimali
5, 10, 20 mg ovog leka u poreenju sa 30% mukaraca koji
su uzimali placebo. Efikasnost su potvrdile postmarketinke
studije. Vardenafil takoe poboljava erekciju kod pacijenata
koji se teko lee.
Izbor razliitih PDE5 inhibitora
Izbor leka zavisi od uestalosti odnosa (povremena upotreba
ili regularna terapija, 34 puta nedeljno) i pacijentovog linog
iskustva sa tim lekom. Pacijent mora da zna da li lek ima dugo
ili kratko trajanje, mogue neeljene efekte i nain korienja.
Korienje PDE5 inhibitora po potrebi pacijenta
ili hronina upotreba
Iako su se PDE5 inhibitori koristili jo od 2008 godine kao
tretman po potrebi pacijenata, korienje tadalafila svakodnevno u dozama od 2,5 i 5 mg je odobreno. Dve studije koje su
prouavale svakodnevno korienje 5 i 10 mg tadalafila tokom
12 nedelja kao i svakodnevno korienje 2, 5 i 5 mg tadalafila
Vodi za 2012

143

tokom 24 nedelje, pokazale su da se svakodnevno korienje

dobro tolerie i poboljava erektilnu funkciju. Slini rezultati
su potvrdjeni i kod dijabetiara. Ipak, ove studije nisu ispitivale
korienju ovog leka u reimu po potrebi pacijenata. Svakodnevno korienje tadalafila je alternativa povremenog korienja leka kod parova koji preferiraju spontani i est seks. Treba
uskladiti seksualnu aktivnost sa doziranjem leka.
Druge studije dokazuju da hronina upotreba tadalafila poboljava endotelnu funkciju koja se odrava nakon prekida
uzimanja leka. Ovo je dokazano drugom studijom u kojoj su
mukarci sa DM tip 2 hronino uzimali Sildenafil. Jo jedna
RCT je nala da jednokratno dnevno uzimanje Vardenafila (10
mg po danu) nema dugotrajan efekat nakon prekida tretmana
u poreenju sa povremenim uzimanjem vardenafila kod pacijenata sa blagom do srednje tekom ED.
Neoekivan dogaaj (neeljeni efekti)
Najei neoekivani dogaaji su: glavobolja, crvenilo, vrtoglavica, dispepsija i nazalna kongestija. Sildenafil i Vardenafil su
povezani sa vizuelnim poremeajima u manje od 2% pacijenata
dok Tadalafil uzrokuje bol-mialgiju kod 6% pacijenata.
Kardiovaskularna sigurnost
Kliniki trajali i postmarketinki rezultati o PDE5 inhibitorima
dokazuju da nema poveanja stopa infarkta miokarda. Nijedan
od PDE inhibitora nije neoekivano uticao na duinu ishemije i
dostignut nivo optereenja na testu optereenja kod mukaraca
sa stabilnom anginom. Naprotiv, oni su poboljavali rezultate
testa optereenja.
144

Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije

Kontraindikovana je upotreba nitrata sa svim PDE5 inhibitorima zbog nastanka nepredvidive hipotenzije. Duina interakcije
izmeu organskih nitrata i PDE5 inhibitora varira zavisno od
tipa leka. Ako pacijent dobije napad angine dok koristi PDE5
inhibitor, drugi lek se moe koristiti umesto nitroglicerina ili se
NTG moe dati nakon odreenog vremena (24h od uzimanja
Sildenafila ili Vardenafila i 48h nakon Tadalafila). Uopte, neoekivani dogaaji se ne poveavaju nakon korienja PDE5 inhibitora ak iako pacijent ima brojne antihipertenzivne lekove.
Interakcija sa alfa blokatorima
Svi PDE5 inhibitori interreaguju sa alfa blokatorima sa kojima mogu da uzrokuju ortostatsku hipotenziju. Nakon 4h od
uzimanja alfa blokatora ne sme se uzimati 50 ili 100 mg Sildenafila. Korienje Vardenafila sa alfa blokatorima se takoe
ne preporuuje. Bez obzira, koadministracija Vardenafila sa
Tamsulosinom nije vezana za znaajnu hipotenziju. Tadalafil
je kontraindikovan kod pacijenata koji uzimaju alfa blokatore,
izuzev Tamsulosima.
Doziranje leka
Potrebno je davati manje doze PDE5 inhibitora kod pacijenata
koji uzimaju: Ketokonazol, Itrakonazol, Eritromicin, Klaritromicin i inhibitore HIV proteaze (Ritonavir, Saquinavir). Vee
doze PDE5 inhibitora su potrebne kod pacijenata koji uzimaju:
Rifampicin, Fenobarbiton, Fenitoin ili Karbamazepin. Pacijenti
sa oteenom funkcijom jetre i bubrega moraju da koriguju
doze. Kod pacijenata sa hipogonadizmom suplementi androgena poboljavaju erektilni odgovor.
Vodi za 2012

145

Leenje pacijenata koji ne reaguju na PDE5 inhibitore

Pacijenti ne reaguju na PDE5 inhibitore ili usled nekorektnog
korienja leka ili zbog slabe efikasnosti leka. Lekari bi trebalo
da provere da li pacijenti uzimaju adekvatne lekove i na adekvatan nain (adekvatna seksualna stimulacija, doziranje, da li
je prolo dovoljno vremena izmeu uzimanja leka i odnosa).
Ukoliko pacijenti uzimaju PDE5 inhibitore adekvatno, postoji
vie naina da se povea efikasnost leka. To se moe uiniti
modifikacijom faktora rizika, leenjem hipogonadizma, zamenom leka, ili kontinuiranom primenom PDE5 inhibitora.
Postoji mali broj dokaza koji potvruju ove pretpostavke.
Vakum ureaji
Vakum ureaji (VCD) dovode negativan pritisak u penis ime
dovode vensku krv u penis koja se zadrava korienjem konstriktora u vidu prstena, na bazi penisa. Ovaj metod je prihvatljiviji kod starijih pacijenata. Efikasnost je visoka oko 90%.
Stope satisfakcije efektom su od 2794%. Dugotrajna upotreba
VCD pada na 5064% nakon dve godine. Veina mukaraca
prestane da koristi VCD nakon tri meseca. Neeljeni efekti su
bol u penisu, utrnutost, odloena ejakulacija u < od 30% pacijenata.
Terapija druge linije
Pacijenti koji ne reaguju na oralnu terapiju bi mogli da koriste
interkavernozne injekcije. Alprostadil (Caverject, Edex/Viridal)
je jedini lek registrovan za intrakavernozno leenje ED. To je
146

Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije

najefikasnija monoterapija, kada se koristi 540g. Erekcija se

deava nakon 510 minuta i traje zavisno od primenjene doze.
Pacijenti prvo moraju da se obue kako na korektan nain da
koriste terapiju.
Stopa efikasnosti je 70% sa seksualnom aktivnou od 94% nakon injekcije i stopom satisfakcije kod 8793,5% pacijenata i
8690,3% partnera. Oko 4168% pacijenata napusti primenu
leka obino u prva 23 meseca. Komplikacije nakon uzimanja
Alpostadila su penilni bol (50% pacijenata nakon 11% injekcija), prolongirana erekcija (5%), prijapizam (1%) i fibroza (2%).
Kombinacije lekova (najee tri leka: Alpostadil+Papaverin+
Fentolamin), mogu da poveaju efikasnost do 90%. Fibroza je
uestalija (510%) ukoliko se primenjuje Papaverin.
Nakon 4h trajanja erekcije, pacijenti se savetuju da konsultuju
lekara kako bi se izbeglo oteenje intrakavernoznih miia,
zato to bi to dovelo do permanentne impotencije. Neophodno
je aspirirati krv iglom (19-gauge needle) kako bi se smanjio
intrakavernozni pritisak. Ova jednostavna tehnika je obino
dovoljna da uini penis flacidnim. Ukoliko penis postane ponovo rigidan, treba ubrizgati Fenilefrin u intrakavernozno telo,
poetna doza od 200g svaka 5 minuta koja moe da se poveava do 500g ukoliko je neophodno.
Prostaglandin E1 se moe administrirati intrauretralno kao
semi solidne kuglice (1251000 g). Steznik na bazi penisa
poboljava rezultate. Kliniki rezultati su gori u odnosu na
primenu intrakavernoznih injekcija, meutim 70% pacijenata
je zadovoljno ovim tretmanom. Neeljeni efekti su bol u penisu
(2941%), vrtoglavice (1.914%) i uretroragija (5%).

Vodi za 2012

147

Trea linija terapije (penilne proteze)

Hirurka implantacija penilne proteze se moe razmotriti kod
pacijenata kod kojih je medikamentozna terapija bila neuspena ili koji eli trajno reenje. Proteze su ili semi rigidne ili na
naduvavanje (dva ili tri dela). Veina pacijenata preferira trodelne proteze na naduvavanje jer daju prirodniju erekciju, ali su
ove proteze skuplje. Stope satisfakcije su 7087%. Dve najee
komplikacije penilnih proteza su mehaniko oteenje (<5%
nakon petogodinjeg praenja korienja trodelnih proteza) i
infekcija. Sa antibiotskom profilaksom stopa infekcije je 23%
i moe se smanjiti korienjem antibiotski inpregniranog ili
hidrofilno obloenog implantata. Infekcija zahteva odstranjenje proteze, davanje antibiotika i reimplantaciju nakon 612
meseci. Bez obzira na to 82% je stopa uspeha nakon korienja
ove terapije, koja ukljuuje odstranjenje i reimplantaciju odmah
nakon obilne irigacije korpora sa antibiotskim rastvorom. Iako
dijabetes predstavlja veliki rizik od infekcije, ne postoje dokazi
u dosadanjim studijama.

Svakodnevna primena PDE 5 inhibitora moe

da pobolja i vrati erektilnu funkciju

1b

Neadekvatno /nekorektno prepisivanje leka

ili loa edukacija pacijenta su osnovni uzroci
loeg odgovora na PDE 5 inhibitore

Supstituciona terapija testosteronom vraa

1b
efikasnost PDE 5 inhibitora kod hipogonadnih
pacijenata koji prethodno nisu dobro
odgovorili na terapiju.

Apomorfin se moe koristiti kod blage do

umerene ED, psihogene ED ili kod pacijenata
sa kontraindikacijama na PDE 5 inhibitore

1b

Vakum pumpe se mogu koristiti od strane

pacijenata koji su u stalnoj vezi

Intrakavernozna injekcija je terapija drugog

izbora

1b

Penilni implantanti su terapija tree linije

Preporuke za leenje ED

148

Preporuke

LE

GR

Promene u stilu ivota i modifikacija faktora

rizika mora da prethodi ili prati leenje ED

1b

Pro erektilni tretman treba primetiti to pre

nakon radikalne prostatektomije

1b

Ukoliko se nae kurabilni uzrok ED, njega

prvo treba leiti

1b

PDE 5 inhibitori su terapija prvog izbora

1a

Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije

Vodi za 2012

149

PREVREMENA EJAKULACIJA Definicija,

epidemiologija i faktori rizika

Shema 3. Algoritam tretmana ED

Leenje ED

Identifikacija i tretman uzroka ED

Promena naina
ivota i modifikacija
faktora rizika

Obezbediti edukaciju i savetovanje

pacijenta i partnera

Utvrditi pacijentove potrebe i oekivanja,

zajedniko donoenje odluke, ponuditi
psihosocijalni i medicinski tretman

PDE5 inhibitori, Apomorfin SL, intrakavernozna injekcija,

vakum uredjaji

Terapijski odgovor: erektilni odgovor, neeljeni

efekti, zadovoljstvo tretmanom

Neadekvatni terapijski odgovor

Obezbediti nove instrukcije i savetovanje,
Re-trial, razmotriti alternativnu ili kombinovanu
terapiju
Neadekvatni terapijski odgovor
Razmotriti implantaciju penilne proteze

150

Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije

Postoje potekoe u postizanju konsenzusa kada je u pitanju

definicija prevremene ejakulacije (PE). Dve iroko prihvaene
definicije su:
Second International Consultation on Sexual and erectile
Dysfunction definie PE: ejakulacija uz minimalnu stimulaciju nastala prevremeno, pre ili odmah nakon penertacije, to
izaziva zabrinutost i stres, nad im pacijent nema kontrolu
International Society for Sexual Medicine (ISSM) su adaptirali i kompetirali novu definiciju primarne PE, koja je zasnovana na dokazima: prevremena ejakulacija predstavlja
seksualnu disfunkciju u mukaraca koju karakterie ejakulacija koja uvek ili skoro uvek nastaje pre ili oko jedan minut
nakon penetracije, nesposobnost da se odloi ejakulacija pri
skoro svakoj penetraciji, izaziva stres, zabrinutost, frustraciju, izbegavanje seksualne intimnosti.
PE se klasifikuje na primarnu PE (lifelong) i sekundarnu PE
(acquired). Primarna PE se karakterie prevremenom ejakulacijom od prvog seksualnog iskustva i predstavlja problem
tokom itavog ivota. Ejakulacija nastaje isuvie brzo, pre vaginalne penertacije ili < 12 minuta nakon penetracije. Sekundarna PE se karakterie kao iznenada nastala PE u mukaraca
koji su ranije imali normalnu ejakulaciju. Vreme ejakulacije je
preuranjeno ali ne brzo kao i kod primarne PE.
PE predstavlja najeu muku seksualnu disfunkciju sa prevalencijom od 2030%. Ogranieni podaci pokazuju da je prevalencija primarnog PE oko 25%, koji se definie sa IELT<12
Vodi za 2012

151

min (Intravaginal ejaculatory latency time). Etiologija PE je

nepoznata, malo je dokaza koji podravaju bioloke i psiholoke hipoteze, ukljuujui strah, penilnu hipersensitivnost, i
disfunkciju serotoninskih receptora. Za razliku od erektilne
disfunkcije, na prevalenciju PE ne utiu godine starosti. Faktori
rizika za PE nisu poznati.
PE utie na samopouzdanje i na odnos sa partnerom. Moe
prouzrokovati psihiki stres, strah, oseaj stida i depresiju. Meutim veina mukaraca sa PE ne trai pomo.
Dijagnostika
Dijagnoza PE se zasniva na medicinskoj i seksualnoj istoriji
pacijenata. Na osnovu tih podataka treba klasifikovati PE na
primarnu i sekundarnu, i utvrditi da li se PE deava samo u
odreenim situacijama i kada je u pitanju odreen partner ili
je konstantna. Posebno treba obratiti panju na vreme koje protekne od stimulacije do ejakulacije, znaaj seksualne aktivnosti
za tog pacijenta, Qol i upotrebu ili zloupotrebu lekova. Takoe
je neophodno razlikovati PE od ED.
Upotreba samo IELT nije dovoljna za definisanje PE, s obzirom
da postoji preklapanje izmeu mukaraca sa i bez PE. U svakodnevnoj klinikoj praksi samoprocenjivanje IELT nije dovoljno.
Nekoliko upitnika su napravljena iz potrebe da se objektivno
sagleda PE, kao to je npr. Premature Ejaculation Diagnostic
Tool (PEDT). Ostali upitnici koji se koriste za PE i odreivanje
efikasnosti tretmana su sledei: Premature Ejaculation Profile
(PEP), Index of Premature Ejaculation (IPE), Male Sexual Health
Questionnaire Ejaculatory Dysfunction (MSHQ-EjD).
152

Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije

Fizikalni pregled podrazumeva ispitivanje vaskularnog, endokrinog, i nervnog sistema kako bi se utvrdio uzrok PE ili drugih seksulanih disfunkcija. Mogui uzroci su hronine bolesti,
endokrinopatije, neuropatija autonomnog nervnog sistema,
Peyronieva bolest, uretritis ili prostatitis.
Preporuke za leenje PE
Preporuke

LE

GR

Treba biti multidimenziona i treba da

proceni IELT, doivljavanje kontrole, distres,
interpersonalne potekoe usled ejakulatorne
disfunkcije

1a

Klinika upotreba IELT za samostalnu

procenu je adekvatna. Merenje IELT je
neophodno u klinikim trajalima

2a

Izvetaji pacijenata su potrebni za identifikaciju mukaraca sa PE. Dalja ispitivanja su potrebna pre nego to ona uu u preporuke

Fizikalni pregled je neophodan u primarnoj

proceni PE u cilju identifikacije skrivenih
stanja povezanih sa PE ili drugih seksulanih
disfunkcija, obino ED

Rutinski labarotorijski i neurofizioloki testovi

se nepreporuuju. Dodatni testovi bi trebalo
da se rade ako postoje specifini nalazi iz
anamneze ili fizikalnog pregleda

Dijagnoza i klasifikacija PE je bazirana na

medicinskoj i seksualnoj anamnezi

Vodi za 2012

153

Leenje PE

Lokalni anestetiki agensi

U mnogim sluajevima PE uzrokuje neznatne probleme. U tim

sluajevima leenje treba ograniiti na psihoseksualno savetovanje. Pre zapoinjanja tretmana, neophodno je razgovarati sa
pacijentom o njegovim oekivanjima. ED ili druge seksualne
disfunkcije kao i infekciju genitourinarnog trakta treba leiti
pre ili u isto vreme kada i PE.
Razliite bihevioralne tehnike su dale benefit u leenju PE.
Kada je u pitanju primarna PE, ove tehnike se ne preporuuju
kao prva linija terapije. One zahtevaju saradnju partnera, zahtevaju dui vremenski period i mogu biti teke za sprovoenje.
Farmakoterapija je osnov za leenje primarne PE. Selektivni
inhibitori preuzimanja serotonina (SSRIs) kao i lokalna primena anestetika pokazuju efikasnost u leenju PE. Algoritam
leenja prikazan je u Grafikonu 4.

Lidokain-prilokain krem (5%) se aplikuje 2030 min pre odnosa. Prolongirana aplikacija 3045 minuta moe dovesti do
gubitka erekcije zbog trnjenja penisa. Kondom je neophodan
kako bi se izbegla aplikacija anestektika u vaginu. U dve RCT
studije, lidokain-prilokain krema signifikantno poveava IELT
u poreenju sa placebom. Nisu naeni nikakvi neenjeni efekti.
Aerosol koji sadri 7,5 mg lidokaina + 2,5 mg prilokaina (TEMPE) trenutno je pod evaluacijom i pokazuje sline rezultate.
SS-krema je lokalni anestetik koji sadri ekstrakte devet biljaka.
Aplikuje se na glans penisa jedan sat pre i spere se neposredno
pre koitusa. Randomizovane, kontrolisane studije su pokazale
da aplikacija 0,2g SS-kreme signifikantno poboljava IELT i
zadovoljstvo pacijenta u poreenju sa placebom. Oseaj peckanja i bola na mestu aplikacije je prijavljeno u 18,5% pacijenata.
Neoekivani efekti i neeljeni efekti nisu naeni.

Psiholoke/strategije ponaanja
Bihevioralne tehnike ukljuuju stop-start program koji je
predloio Semans kao i modifikaciju, squeeze tehniku, predloenu od strane Masters i Johnson-a. Masturbacija pre zapoinjanja seksualnog odnosa je jo jedna tehnika koju primenjuju
mlai mukarci. Ukupna stopa uspenosti ovih tehnika iznosi
5060%. Duplo slepa, randomizirana studija je dokazala da
farmakoterapija daje vie vrednosti IELT u poreenju sa strategijom ponaanja. Klinika iskustva pokazuju da poboljanja
koja se postiu tim tehnikama nisu dugorona.

154

Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije

Selektivni inhibitori preuzimanja serotonina

SSRIs se koriste kao prvi izbor u leenju PE. U upotrebi su
paroxetin (2040 mg/dnevno), sertralin (25200 mg/dnevno)
i fluoxetin (1060 mg/dnevno). Na osnovu sistemskih trajala i
meta analiza SSRIs poboljava IELT od 2,6 do 13,2. Paroxetin
pokazuje bolje rezultate u odnosu na druge lekove. Odlaganje
ejakulacije moe nastati par dana nakon uzimanja leka, meutim najee se prvi efekti leka primeuju nakon 12 nedelje od
primene leka. Najei neeljeni efekti SSRIs ukljuuju: zamor,
pospanost, zevanje, nauzeja, povraanje, suva usta, dijareja,
znojenje. Smanjenje libida, anorgazmija, izostanak ejakulaciVodi za 2012

155

je kao i ED takoe su prijavljeni neeljeni efekti. Povremeno

leenje ima loije efekte od svakodnevnog ali se moe kombinovati, tako da se u poetku daje dnevna doza ili manja doza
svakodnevno da bi se smanjili neeljeni efekti.
Dapoxetin je potentni SSRI koji je specijalno napravljen za
oralnu terapiju PE. Dve RCT studije u kojima je ispitivan Dapoxetin od 30 i 60 mg, su pokazale signifikantno poveanje
IELT u poreenju sa placebom. Poboljana kontrola ejakulacije
od 51% i 58% za pacijente koji su primali 30 i 60 mg leka je dokazana. esti neeljeni efekti su: munina, dijareja, glavobolja i
vrtoglavice. Dapoxetin se od decembra 2008 godine koristi na
zahtev pacijenata za leenje PE u 7 evropskih zemalja (vedska,
Austrija, Finska, Nemaka, panija, Italija i Portugalija). Ovo je
prvi i jedini lek koji se koristi u tim indikacijama.
Inhibitori fosfodiesteraze tip 5
Skoranje studije dokazuju terapeutski efekat PDE5 inhibitora u
PE. Mada postoji samo jedna RCT koja poredi efekat Sildenadila
i placeba. Iako IELT se ne poboljava znaajno Sildenafil poboljava samopouzdanje i percepciju kontrole ejakulacije kao i opte
zadovoljstvo odnosom, smanjuje napetost i smanjuje refraktorni
period dostizanja ponovne erekcije nakon ejakulacije.
U dve RTC studije, lidokain-prilokain monoterapija pokazuje
slinu efikasnost ove kombinacije sa Sildenafilom, dok je efikasnost pojedinanog uzimanja Sildenafila vei nego efekat placeba.
Druga studija pokazuje da Sildenafil znaajno poboljava IELT i
zadovoljstvo, smanjuje napetost u poreenju sa nekoliko SSRI i
tehnikama ponaanja. Nekoliko nelicenciranih studija pokazuju
da je Sildenafil kombinovan sa SSRI bolji od SSRI monoterapije.
156

Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije

Preporuke za leenje PE
Preporuke

LE

GR

ED, druge seksualne disfunkcije ili

genitourinarna infekcija (prostatitis) treba
primarno leiti

2a

Tehnike ponaanja mogu poboljati PE, mada 3

su vremenski intenzivne i zahtevaju podrku
partnera. Ponekad mogu biti teke za izvoenje

Farmakoterapija je osnovni tretman za

dugorono reavanje PE

1a

Svakodnevna SSRI je linija prvog izbora.

Farmkoloki profil trenutno dostupnih SSRI
nije adekvatan za samostalno doziranje

1a

Dapoxetin, SSRI kratkog dejstva su odobreni

za samostalno korienje u terapiji PE u 7
evropskih zemalja

1a

Topikalni anestetici predstavljaju alternativu

SSRI

1b

PDE 5 inhibitori.

2B

Recidiv se obino javlja nakon prekida leenja

1b

Tehnike ponaanja pojaavaju efekat

farmakoterapije u cilju prevencije relapsa

Vodi za 2012

157

VODII ZA PENILNU KURVATURU

Shema 4. Algoritam za prevremenu ejakulaciju

Klinika dijagnoza PE zasnovana na istoriji
pacijenta/partnera: IELT, stepen kontrole
ejakulacije, stepen stresa, trajanje PE, psihosocijalna
pitanja, medicinska istorija

Leenje PE: savetovanje, razmatranje terapijskih opcija,

ukoliko je PE u okviru ED, prvo leiti ED

Lifelong PE

Lifelong PE

Farmakoterapija,
savetovanje, bihevioralna
terapija, kombinovana
terapija

Bihevioralna terapija,
farmakoterapija,
savetovanje, kombinovana
terapija

Pokuaj obustave farmakoterapije nakon 6-8 nedelja

Bihevioralna terapija obuhvata stop-start tehniku; Farmakoterapija

obuhvata selektivne inhibitore serotoninskih receptora i primenu
lokalnih anestetika; preporuuje se kao prva linija tretmana za
life-long Pe; razmotriti primenu depoxetina

158

Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije

E. Wespes , K. Hatzimouratidis , I. Eardley, F. Giuliano,

D. Hatzichristou, I. Moncada, A. Salonia, Y. Vardi

Kongenitalna genitalna kurvatura

Kongenitalna penilna kurvatura nastaje usled nepoznatog uzroka i javlja se sa stopom prevalencije od 410% sluajeva kod
pacijenata bez uretralnih anormalnosti.
Bolest se dijagnostikuje iz anamnestikih podataka. Fizikalni
pregled tokom erekcije olakava detekciju kurvature i iskljuuje
prisustvo druge patologije. Erektilna funkcija je normalna ali
moe biti i oteana kod veih kurvatura. Kongenitalna penilna
kurvatura se lei hirurki koristei iste principe kao i Peyroniejeve bolesti (hirirgija se moe izvoditi samo kod odraslih). Hirurkom korekcijom se reava kurvatura u 6797% sluajeva.
Peyronie-jeva bolest
Epidemiologija, patofiziologija i prirodni tok
Uzrok Peyronie-jeve bolesti je nepoznat, mada se najee pretpostavlja da trauma t. albuginee dovodi do ove bolesti. Peyronie-jeva bolest je najee povezana sa dijabetesom, hipertenzijom, hiperlipidemijom, ishemijskom kardiomiopatijom,
Vodi za 2012

159