Professional Documents
Culture Documents
Jegyzet
Szerzk:
Prof. Dr. Wber Gyrgy
Dr. Lantos Jnos
Dr. Borsiczky Balzs
Dr. Ferencz Andrea
Dr. Jancs Gbor
Dr. Ferencz Sndor
Dr. Horvth Szabolcs
Dr. Bahri Hossein
Dr. Takcs Ildik
Dr. Balatonyi Borbla
ELSZ
A gygyts, a szenved emberrel val egyttrzs s a hivats irnti szent alzat nlkl
lehetetlen. Mindezeket szksgszeren egszti ki a srgs s kritikus helyzetek dinamikus
kezelsnek, a betegsg komplex rtelmezsnek (diagnosztika, differencil diagnosztika,
helyes vlaszts a kezels alternatv lehetsgei kzl, stb.) kpessge. A sikeres sebszi
beavatkozs mg ennl is tbbet kvn: az operatv mozgsok tkletes, cl-orientlt s
konomikus koordincijt. A szvetek kezelsnek s egyestsnek kifinomult technikja,
az erre val kzgyessg adottsga esetn, sok-sok gyakorlssal szerezhet meg, melyet a j
sebsz a mindennapi mti tevkenysggel folyamatosan tkletest.
Az orvoskpzs legfontosabb feladata a problmaorientlt gondolkods s a szksges
gyakorlati kszsg megtantsa. A vgzett hallgat nagyon rvid idn bell rdbben, hogy a
gygyt orvosnak elssorban gyakorlati tudsra, a beteg elltshoz manulis kszsgre van
szksge.
A sebszeti mtttan npszer tantrgy: a hallgatk itt ltnak bele elszr az l,
lktet szervezet belsejbe, tapasztaljk meg a szvetek kezelsnek, varrsnak, a vrzs s
annak ellltsnak sikerlmnyt, elszr tallkoznak a videoendoszkpos technika
csodlatval. A sebszeti mtttan teht eddig is kedvelt, rdekes volt, meggyzdsnk
azonban, hogy ennl a gyakorl orvosnak tbbre van szksge: az intzetben eltlttt idnek
nemcsak rdekesnek, hanem hasznosnak is kell lennie. Tudnunk kell, hogy a curriculumban
ez az egyetlen trgy, melynek keretben a hallgat a manulis kszsget, a beteg
veszlyeztetse nlkl gyakorolhatja. Mint a visszajelzsek bizonytjk, a hallgatk ignylik
is e kszsg ismerett s birtoklst.
Ennek az ignynek megfelelen s ennek szellemben a mtttani eladsok szmt
jelentsen cskkentettk s a gyakorlatok szma arnyosan ntt. Az j oktatsi tematika
gyakorlatorientlt: a hallgatk a gyakorlatokon ismerkednek meg a gyakorl orvos
munkjhoz nlklzhetetlen szksges sebsztechnikai alapokkal. Ezeket szisztematikusan
gyakoroljk, majd - a szakmai standardoknak megfelelen sszelltott szempontok alapjn
errl a tudsrl s kifejlesztett kszsgrl a szemeszter vgn szmot is adnak. A kivitelezs
minsge, ideje s a hibk szma objektven meghatrozhat, gy a vizsga befejeztvel
nyilatkozni tudunk a jellt ltalnos manulis kszsgrl, vagy legalbbis rtkes,
mshonnan nem beszerezhet informcikkal szolglhatunk a jelltnek. A vizsga elmleti
rsze termszetesen lehetv teszi, hogy a kt balkezes hallgat is, legfeljebb kzepes
eredmnnyel, de levizsgzhat a trgybl. Hisszk, hogy a megtanultak illetve az ezt kvet
vizsga eredmnye, egyrtelmen jelzi a hallgat manulis kszsgt. A konkrt jegynl
azonban mg fontosabbnak tartjuk azt a tapasztalatot s tudst, melyet a hallgat nlunk
szerez meg, mert ez dnten meghatrozhatja tovbbi szakmai fejldsnek irnyt.
TARTALOMJEGYZK
oldal
5-6
2. A sebszet trtnete
7-11
12-18
19-43
44-58
59-67
68-74
8. Mikrosebszet alapjai
75-85
9. Gyakorlatok lersa
86-111
10. Irodalom
112
A Sebszeti Oktat s Kutat Intzetek eldeit Tjanatmiai s Mtttani Intzet nven 1952ben elssorban oktatsi cllal hoztk ltre valamennyi orvosi egyetemen. Pcsett a
tjanatmiai ismeretek oktatsa boncteremben zajlott, mg a mtttani kpzs kutykon folyt.
Az Intzet tjanatmiai oktatsi feladata 1972-ben megsznt, de az orvostanhallgatk szmra
mttermi gyakorlati oktats azta is folyamatosan zajlik. A szakorvosjelltek ktelez
manulis kszsgfejleszt kurzusai mellett az Intzet rendszeresen szervez tovbbkpz
tanfolyamokat szakorvosok szmra is. Az oktatsi tevkenysg mellett az Intzet msik f
profilja az elssorban llatksrletes modellekre pl sebszi patolgis krkpekkel
kapcsolatos krlettani, valamint az jabb sebszeti technikk bevezetst szolgl
alkalmazott kutatsok vgzse is.
1.1. Oktats
Clunk a gyakorl orvos munkjhoz nlklzhetetlen higiniai, viselkedsi szablyok s
sebsztechnikai alapok megismertetse, az ezzel kapcsolatos manulis kszsg fejlesztse.
Eladsok
1 Az intzet s a curriculum bemutatsa, a sebszet trtnete.
2 A mt felptse s berendezse; technikai httr, sterilizls, dezinficils, a sebfertzs
megelzsnek lehetsgei.
3 Alapvet sebszeti mszerek, varranyagok, varrattpusok.
4 Sebek s a sebellts alapelvei, vrzsek s vrzscsillapts, a srls ltalnos s helyi
kvetkezmnyei.
5 A mtt (akut, elektv, a beteg elksztse, mtti feltrsok).
6 A laparoszkpos sebszet alapjai.
Gyakorlatok
1 Ismerkeds a mtvel, mttermi viselkeds szablyai, bemosakods, mtti terlet elksztse (lemoss, izolls).
2 Alapvet sebszeti mszerek bemutatsa, hasznlatuk gyakorlsa.
3 Csomzs technikja, alapvet csomfajtk.
4 Varranyagok, varrattpusok, varratszeds technikja.
5 Alapvet varrat technikk gyakorlsa sertslbon.
6 Alapvet varrat technikk gyakorlsa sertslbon.
7 Szvetek sztvlasztsnak s egyestsnek gyakorlsa altatott llaton, vrzscsillapts.
8 Sebellts gyakorlsa altatott llaton.
9 Laparoszkpos mszerismeret, kz-szem koordinci gyakorlsa pelvitraineren.
10 Laparoszkpos mozdulatok gyakorlsa pelvitraineren.
11 Gyakorlati vizsga, kszsgfelmrs.
A hallgatkkal szemben tmasztott elvrsok
A tantrgy gyakorlati vizsgval s rsbeli tesztvizsgval zrul. A tananyag az eladsokon s
a gyakorlaton elhangzottak, jelen jegyzet ezek vzlatos sszefoglalsa. Vizsgakrdsek s a
tananyag elsajttshoz szksges segdanyagok az Intzet honlapjn - http://soki.aok.pte.hu/
- megtallhatk.
A gyakorlatokon val rszvtel ktelez, ezrt a hinyzst ptolni kell, a hinyzk
pedig ktelesek az igazolst bemutatni az Intzet irodjban. Mivel a gyakorlatok
tematikailag egymsra plnek, fontos a haladktalan ptls, mely trtnhet egy msik
csoport azonos tmj gyakorlatn, elzetes egyeztets utn. Rendkvl indokolt esetben a
szemeszter utols hetben ptl gyakorlatot tartunk, melynek idpontjt az Intzet honlapjn
tesszk kzz.
1.2. F kutatsi tmink
I. Innovatv sebszi modellek:
NOTES (A termszetes testnylsokon keresztli sebszet).
Srvsebszet (szilikonnal fedett hl, hasfal biomechanikai tulajdonsgainak
vizsglata).
Sebzrs (varrfonalak s egyb lehetsgek vizsglata).
rsebszet (stent graft, laser-varrs, rvarrgp fejleszts, osteointegrci comb
amputltak rszre).
Vkonybl autotranszplantci.
Acut haemarthrosis (oxidatv stressz szerepe).
II. Szabadgyk medilt sejtkrosods pathomechanizmusa
A szvizom ischmia-reperfzis krosodsnak cskkentse farmakolgiai
lehetsgek, jeltviteli utak.
A szvizom endogn adaptcis vlaszmechanizmusainak ksrletes s klinikai
vizsglata.
Oxidatv stressz, leukocita s trombocita aktivci vizsglata intenzv betegelltst
ignyl s egyb klinikai krkpekben.
A szvmttek kivltotta ischmis-reperfzis miokardium s tdkrosodsok
cskkentsnek ksrletes s klinikai vizsglata, monitorozsa.
A fentiekhez kapcsold tudomnyos dikkri tmk ugyancsak megtallhatk az Intzet
honlapjn. Dikkrseinknek a tudomnyos kutats mellett, lehetsget biztostunk a
mttekben val rszvtelre s kell gyakorlat esetn azok elvgzsre. Aktv rszvtelkre
az oktatsban is szmtunk.
2. A SEBSZET TRTNETE
1867. Joseph Lister (1827-1912) glasgow-i sebszprofesszor Louis Pasteur lebeg csrk
hipotzisre tmaszkodott, amikor a sebszetben ferttlent eljrsokat vezetett be. gy
tartotta, hogy egy kompliklt trs esetn sincs msra szksg, mint a sebet olyan anyaggal
befecskendezni, ami ezeket a septicus csrkat ellni kpes. A ferttlents e hatsos anyagt
Lister a karbolsavban (fenol) tallta meg. Ferttlentette a mtti terletet, az eszkzket, a
ktszereket, st a levegt is. Az ltala bevezetett antiszeptikus elv forradalmastotta a
sebfertzsekkel szemben addig tehetetlen sebszetet. Az antiszeptikus sebszet hazai
elterjedsben fontos szerepet jtszott Hltl Hmr (1868-1940).
1878. Emil Theodor Kocher (1841-1917) svjci sebsz megjelenteti munkjt a golyva mtti
eltvoltsrl. Kocher az eldeinl fokozottabban gyelt az erek lefutsra s elkerlte a n.
laryngeus recurrens megsrtst, valamint a nyaki izmok megkmlsvel kozmetikailag is j
eredmnyeket kapott. 1909-ben Nobel-djat kapott.
1879. Jules mile Pan (1830-1898) francia sebsz, aki a pylorus carcinoma miatt az rintett
gyomorrszt rezeklta, a maradkot a duodenumhoz varrta.
1881. Theodor Billroth (1829-1894) sebsz Bcsben vgrehajtotta az els sikeres
gyomorrezekcit. A pciens gyomorrkban szenvedett s a beavatkozst tllte. Elsknt
hajtott vgre oesophagusresectiot, total laryngectomit. Ksrleteiben kifejlesztette a hlyag
s bldaganatokat eltvoltsnak optimlis mtti mdszereit. Bevezette az
orvostudomnyokba a statisztikai elemzseket.
1886. Gustav Adolf Neuber (1850-1932) kieli sebsz bevezette az aszeptikus sebkezelst, ami
a fertzs igen tudatos megelzst clozta.
1886. Ernst von Bergmann (1836-1907) sebsz berlini klinikjn bevezeti az eszkzk
gzsterilizlst, amely dnt lps az aszeptikus munkamdszer fel.
1889. Charles McBurney (1845-1913) amerikai sebsz a New York-i sebszeti trsasg
tudomnyos lsn ismertette az appendicitissel kapcsolatos tapasztalatait. Beszmolt arrl,
hogy az esetek 99%-ban a gyulladsos tnetek a jobb als hasflben, az appendixbl indultak
ki, Megjellte a tipikus izomvdekezs pontos helyt (McBurney pont), s lerta a
behatolshoz szksges rcsmetszst is.
1895. Wilhelm Conrad Rntgen (1845-1923) nmet fizikus felfedezi a gygyszatot is
forradalmast rla elnevezett sugrzst. 1901-ben fizikai Nobel-djat kapott.
1896. A sebszi gumikeszty kifejlesztse William S. Halsted (1852-1922), a Johns Hopkins
Egyetem sebsze nevhez fzdik. Halsted 1890-ben felkrte a Goodyear Rubber Companyt,
hogy ksztsen vkony gumikesztyt fmtsnje s ksbbi felesge, Caroline Hampton
szmra, aki a bemosakod szerek miatt dermatitisben szenvedett. A gumikeszty rutinszer
hasznlatt Halsted tantvnya, Joseph C. Bloodgood (1867-1935) kezdemnyezte 1896-ban.
A mdszer cskkentette a dermatitis incidencijt s a posztoperatv sebfertzsek szmt is.
1900. Hunter vezette be a maszk viselst. Steril beavatkozskor minden jelenlev az egsz
hajat bebort papr vagy textilsapkt s sebszi maszkot visel.
1901. Karl Landsteiner (1868-1943) osztrk patholgus, aki vrcsoportokkal kapcsolatos
kutatsi eredmnye lerta az ABO s Rh rendszert. 1930-ban orvosi Nobel-djat kapott.
1902. Ullmann Imre (1861-1937) Pcsett szletett, 1880-tl Bcsben dolgozott, majd
Prizsban Pasteur mellett vgzett ksrleteket. A bcsi Sebsz Trsasg eltt bemutatta az els
sikeres vesetltetsen tesett kutyt, aminek a nyakra ltette a vest, de rvarratot mg
nem alkalmazott. Az urtert a brre varrta ki. A vese 5 napig mkdtt. Ksbb nem vgzett
hasonl ksrleteket, de egyesek szerint eredmnyei sztnzleg hatottak Carrel-re.
1902. Alexis Carrel (1873-1944) francia sebsz, aki lerta az rcsonkok egyestsre alkalmas
varrsi technikt. Megteremtve ezzel az rsebszet, szvsebszet s a szervtranszplantci
sebszi alapjait. A technika kidolgozsa rdekben Lyonban varrrkat vett egy helyi
hmzntl. 1904-ben csatlakozott az lettansz Charles Guthrie-hoz Chicago-ban.
Transzplantltak ereket, pajzsmirigyet, mellkpajzsmirigyet, ovariumot, hert s szvet. 1912ben Orvosi s Fiziolgiai Nobel djat kapott.
1902. Georg Kellingtl (1866-1945) szrmazik a laparoszkpia elnevezs, mely grg eredet
sz: : lgyrsz, c: betekint.
1904. Ferdinand Sauerbruch (1875-1951) berlini sebsz f mkdsi terlete a mellkasi- s
tdsebszet volt, azon bell is a tuberkulotikus eredet elvltozsok mtttana. A Nmet
Sebsz Trsasg Kongresszusn bemutatja az ltala kidolgozott nyomskiegyenlt eljrst.
1907. Dollinger Gyula (1849-1937) sebsz, megalaptotta a Magyar Sebsz Trsasgot.
1907. Hltl Hmr (1868-1940) magyar sebsz elgondolsa alapjn Fischer Viktor mszersz
ksztette el az els mechanikailag mkd sebszeti varrgpet. Ezt Petz Aladr (1889-1953)
1924-ben tovbbfejlesztette. A Petz-varrgp vilgszerte elterjedt, hasznlata rutin eljrs lett.
1912. Conrad Ramstedt (1867-1963) mnsteri sebsz j mtti eljrst ismertetett, amivel
megmenthet a grcss-hipertrfis eredet pylorus stenosisban szenved jszltt.
1914. William T. Bovie fedezte fel, hogy a nagyfrekvencis vltram a szvetek vgsra,
koagullsra alkalmas (elektrokauterezs).
1923. A berlini Charit keretben megnylik az Orvosi Kinematogrfia Intzete. A mtasztal
fl kamert szereltek, amely elektromosan vezrelve filmezi a mttet. Ezek az orvosi filmek
elssorban a sebszet mtti technikjt szemlltetik.
1931. Rudolf Nissen (1896-1981) nmet sebsz elszr vgzett pulmonectomit egy
bronchiectasiban szenved betegnl s kidolgozta a gyomor fundoplikci mdszert.
1938. Veres Jnos (1903-1979) kapuvri tdgygysz, aki j tpus rugs tt szerkeszt a
mvi pneumothorax biztonsgos ltrehozsra, mely abban a korban a tuberkulzisos td
kezelsi technikja volt. Az eszkz (Veres-needle) vilgszere elterjedt a pneumoperitoneum
ltrehozsban a laparoscopiban.
1944. Alfred Blalock (1899-1964) amerikai szvsebsz Baltimore-ban, a John Hopkins
Hospitalban elvgzi az els sikeres mttet egy Fallot-tetralgiban szenved csecsemn.
1950. Richard Lawler amerikai sebsz Chicago-ban elvgzik az els sikeres vese
allotranszplantcit cadaver vesvel immunszuppresszi alkalmazsa nlkl. A transzplantlt
10
11
12
13
Antisepsis
Az antisepsis olyan eljrsok sszessge, melyek clja a trgyakon, brn, sebekben fennll
bakterilis vagy egyb kontaminci lekzdse ferttlentssel, dezinfekcival. Mivel a
brfelletek, gy a mtti terlet s a sebsz keze sem tehetk tkletesen csramentess, gy
ezekben az esetekben felleti sterilitsrl nem beszlhetnk. Tgabb rtelemben az antisepsis
pedig mindazon eljrsok sszessge, amelyeknek clja a sebszi asepsis elrse.
3.4. Sebfertzsek prevencija
Mtt eltt
1. Elengedhetetlen a gondos bemosakods, beltzs, a mtti terlet elksztse
(lemoss, szrzet (haj) eltvoltsa, stb.).
2. Fontos a kockzati tnyezk ismerete s kontrollja (pl. Diabetes Mellitus esetn a
vrcukorszint normalizlsa, stb.).
3. Szeptikus mtt vagy magas rizikj beteg esetn perioperatv antibiotikus profilaxist
kell vgezni.
Mtt alatt
1. Megfelel sebszi technikt kell alkalmazni.
2. Szksg esetn kesztycsere s tmosakods.
3. A testhmrskletet a normlis szinten kell tartani. Az altats rontja a hszablyozst,
a kialakul mtti hipotermia s az anesztzia vazodilatcit okoz, emiatt a
maghmrsklet tovbb cskken.
4. Megfelel szveti oxignizci fenntartsa.
Mtt utn
1. A sebfertzs ltalban a kontamincit kvet kt rn bell alakul ki.
2. A posztoperatv idszakban a ferttlentszeres kzmoss s steril gumikeszty
hasznlata sebkezelskor, ktzskor ktelez.
3.5. Sterilizls, dezinficils
Sterilizls
l mikroorganizmusok (belertve a nyugv formkat, pl. sprkat) elpuszttsa, teljes
csramentessg, melyet klnbz fizikai s kmiai behatsokkal, mdszerekkel, eszkzkkel
lehet elrni. Fontosabb gyakorlati mdszerek: autoklvozs, etilnoxidos-gzsterilezs, hideg
sterilizls, besugrzs. Sterilizlson esnek t a mtt sorn hasznlt eszkzk, textlik.
Dezinficils
l, szaporodkpes mikroorganizmusok szmnak cskkentse elpuszttsuk illetve
inaktivlsuk rvn. ltalnosan hasznlt mdszerei: alacsony hmrsklet gz; kmiai
dezinficiensek (fenolszrmazkok, klrvegyletek, alkohol, kvaterner ammniumszrmazkok). Dezinficil eljrsnak tekinthet a bemosakods vagy a mtti terlet
lemossa.
3.6. Bemosakods
tltzs
A mtben csak mti ruhban (tunika s nadrg) tartzkodhatunk, utcai vagy osztlyos ruha,
orvosi kpeny viselse tilos. Ktelez a mti papucs/cip.
14
15
16
17
18
19
A
B
C
8. bra. Sziketpusok
A. Szikenyl s az egyszer hasznlatos szikepenge, B. Hagyomnyos szike, C. Szikenyl
Szles pengj, dombor vg l szikket hasznlunk brmetszshez s a br alatti
ktszvet tvgshoz. A brmetszs minden esetben szikvel trtnjen, mivel gy
biztosthat a ksbbi pontos sebegyests, mely a megfelel sebgygyuls alapfelttele.
Ahhoz, hogy a lehet legkisebb szvetkrosodst idzzk el, hasznljuk ki a szike hasnak
teljes hosszt s ne csak a szike hegyvel vgjunk. A vkony pengj, hegyes szikket
hasznlunk az erek, a vezetkek tvgshoz s a tlyogok megnyitshoz (9. bra).
20
Ollk
A szikk mellett leggyakrabban ollkat hasznlunk a szvetek sztvlasztsra, tvgsra.
Ollval vgjuk el a fonalakat s a ktszereket is. Az ollk klnbz mretek lehetnek,
pengjk egyenes, hajltott vagy szgben hajltott (pl. trdes oll, Lister-fle ktszeroll).
Hegyk lehet tompa-tompa, tompa-hegyes, vagy hegyes-hegyes vg is. A mszernek
ltalban a hegyhez kzeli vgt hasznljuk (11., 12. bra). Az ollk nemcsak vgsra,
hanem tompa sztvlasztsra, preparlsra is alkalmasak. Ekkor az ollt zrt heggyel vezetjk
be a szvetekbe, s ott sztnyitva a penge kls, tompa lvel vgezzk a sztvlasztst.
A
22
Elektromos ks
Az elektromos ram hhatst hasznlva vlasztja szt a szveteket. Elnye, hogy a szvetek
sztvlasztsa kzben a fellp hhats egy lpsben a kisebb ereket le is zrja, illetve
koagulum kpzdik, gy a metszssel egy idben vrzscsillapts is trtnik. Attl fggen,
hogy az elektromos ram az eszkz kt rsze kztt, vagy pedig a teljes testen thalad az
eszkz s egy fldels (utbbit legtbbszr a beteg hta alatt, vagy egyik als vgtagjn
helyezik el) kztt, bipolris (n. bipolris csipesz), avagy unipolris (n. elektrokauter, vagy
elektromos ks) diatermirl beszlhetnk.
Az emltettek kzl ltalnos sebszetben a monopolris elektrokautert gyakrabban
hasznljuk. Tekintettel arra, hogy a szvetek sztvlasztsa kzben egyben a kisebb
vrzseket is csillaptja, knyelmesebb s gyorsabb vlik ltala a mtt feltrsi szakasza.
Figyelmet ignyel a hasznlata pacemakert visel beteg esetn, mivel az elektromos ram
hatsra ritmuszavar lphet fel. A beteg rgebbi tpus pacemaker-jt a mtt eltt t kell
lltatni. A modern pacemakerekkel ez ma mr kikszblhet. A br tmetszsre nem
szabad alkalmazni, mivel ha a brt meggetjk vele, az brnekrzist okozhat. Emiatt fontos a
mtt kzben arra is odafigyelni, hogy ms szveteknl hasznlva a diatermit, az nehogy a
brrel kontaktusba kerljn (ms fmeszkz is tvezeti az ramot s a ht!), mert a br
meggse gy is ltrejhet. Eltr mennyisg feszltsg s ramerssg alkalmazsval
elrhet csak vrzscsillapt hats (n. koagull fokozat; az elektromos ks kk gombjt
lenyomva), illetve a feszltsget s ramerssget emelve pedig az a szvetek
sztvlasztsra is alkalmass vlik (vg fokozat; srga gomb lenyomsakor). A ktfle
funkci lbpedl kzbeiktatsval is elrhet, illetve ms fm eszkzkre (csipesz, stb.) is
csatlakoztathat az elektromossg, gy a pontos s gyors munka rhet el (17. bra A, B s C).
A bipolris diatermia kisebb feszltsg s ramerssg alkalmazst ignyli,
pontosabb, preczebb alkalmazst tesz lehetv, kisebb a meggetett terlet mrete is. A
bipolris csipesz vezetke a diathermis kszlkhez csatlakozik (17. bra B s D).
23
24
4.1.2. Fogmszerek
Az operci sorn a jobb feltrs, pontosabb metszs, hatkonyabb mveletek vgzse
rdekben szvetek, szervek megragadsra, felemelsre, tartsra hasznlt eszkzk.
Legtbbjknl felttel a szvet, szerv magragadsa sorn a minimlis szveti trauma, ez all
kivtelt csak a zzsra hasznlt eszkzk kpeznek. Ebbe a csoportba a csipeszek,
lepedcsipeszek, az rfogk, a tfogk, a szervfogk s a magfog tartoznak.
Zrszerkezet nlkli fogmszerek: csipeszek
Ezek a legegyszerbb fogeszkzk. Klnbz mretben, egyenes, hajltott vagy szgben
hajltott vggel kszlnek. Vgk lehet tompa (anatmis csipesz), horgas (horgas vagy
sebszi csipesz), hegyes (szemszeti csipesz), vagy gyr alak is (21. bra). Csipeszt
hasznlunk a szvetek tartsra vgs s varrs sorn, eltartsra feltrskor, az erek
megfogsra koagulcikor, trlk, gzcsk behelyezshez vrzskor annak felitatsra,
idegen testek eltvoltsra.
A
B
27
29
30
34. bra. Michel-fle kapocsrak (A), Michel-fle kapocsszed (B), Michel-fle kapcsok (C)
ntapads cskok
Szvetegyestsre ntapad ragaszt cskok (Steri-Strip) is alkalmazhatk: ha a sebszlek jl
sszeilleszthetk, vagy kisebb, varrst nem ignyl sebeknl, illetve hasznljuk mg az
intracutan varratok megerstsre is. Hasznlata knny s gyors, de csak szraz, nem
nedvedz felleten alkalmazhat (35. bra).
31
32
Szvrendszer
Nagyobb mennyisg vr, szvetnedv eltvoltsakor hasznljuk. A rendszer egy jra
sterilizlhat szvfejbl, vezetkbl s egy nem steril gyjt tartlybl ll. A gyjt tartly
felli vg egy kzponti szv rendszerre van csatlakoztatva (37. bra).
Kperst
Fleg csontsebszeti beavatkozsok sorn hasznlt. A mtt kzben ellenrizhetv vlik a
csontok s a behelyezett fm implanttumok megfelel helyzete.
Implanttumok, protzisek
Ide sorolhatk pldul a fm csavarok, a fmszegek, a mizletek, a srvhlk, az
rprotzisek s az emlsebszetben alkalmazott szilikon implanttumok.
A
B
38. bra. Hagyomnyos tk: Zrt lyukas (A) s Francia osztott lyukas (B) tk
33
34
35
5/8-ad kr
Stalp alak
3/8-ad kr
J-alak
-ed kr
Tbbszrsen hajltott
Egyenes
36
Termszetes anyagok
J kezelhetsg
Knny csomzs, j csomtarts
Szintetikus anyagok
Gazdasgos
Hidrolzises felszvds (kiszmthat)
Erssg
Szintetikus monofilek nehz kezelhetsge
44. bra. Monofil fonal sematikus kpe (A), Fonalmemria (B), Multifil fonal (C), Multifil
fonal nagytott kpe a szvetben (D)
37
Megnyls
Bevgs, frszels
Szvetroncsols, szveti trauma
Baktriumtenyszet
Kapillarits
Tumorsejt transzport
Arra a krdsre, hogy a monofil vagy a multifil fonal jobb-e, nincs egyrtelm vlasz.
Elmondhatjuk, hogy ott, ahol j csomtarts, nagy szaktszilrdsg szksges (lektsek,
alltsek, protzisek behelyezse, izleti fascik, mbillentyk) a sodrott fonalakat kell
elnyben rszesteni. Miniml invazv mtteknl, plasztikai sebszeti beavatkozsoknl,
szakadkony vagy finom struktrk sszevarrsnl, lumenes szervek s szvetek
egyestsnl a baktriumtranszport s s kapillarits kivdsre, illetve a tumorsebszetben a
monofileket rszestjk elnyben.
Fontos elrelps, hogy a sok multifil fonal bevonattal kszl, ami kvlrl majdnem
monofil jelleget klcsnz a fonalnak, ugyanakkor megriztk a sodrott fonalak elnyeit.
Msrszrl egyre jobb mechanikai tulajdonsg monofilek ellltsa javtja azok
kezelhetsgt s a csomtartst.
Felszvd s nem felszvd fonalak
A szervezetbe juttatott varranyagok egy rsze, rvidebb-hosszabb id mlva eltnik a
szvetekbl. Ezek a felszvd fonalak. Msik rszk vltozatlanul, vagy kisebb-nagyobb
vltozsokon tmenve vglegesen a helykn maradnak. Ezek a nem felszvd fonalak.
sszehasonltsukat lsd a 3. tblzatban.
A varranyagra s az ltala biztostott mechanikai sszetartsra csupn addig van
szksg, mg nem kpzdik heg, ami tveszi a szerept. Idelis esetben a fonal minimlis
szveti reakci ksretben- azonnal felszvdik. Clszer a klnbz szvetek
sebgygyulsi folyamatnak, dinamikjnak megismerse, s ennek birtokban olyan
varranyag alkalmazsa, amely szaktszilrdsga a szksges ideig tart. Krds, hogy vajon
mi krosabb a betegnek: a felszvds sorn keletkez szveti reakci, vagy az lete vgig
bennmarad anyag ltal kivltott idegentest-reakci, annak sszes lehetsges
szvdmnyvel.
Ktfle felszvdsi mechanizmus, az enzimatikus s a hidrolzises ismert. Az
enzimatikus feszvds aktv, sejtes elemek ltal ltrehozott, a termszetes alapanyag
(fehrjetartalm) varranyagok jellemzje. Ers szveti reakci, a gyulladsos folyamatok
aktivcija, a mikroabscessusok s kros hegkpzds lehet a kvetkezmnye. Nem
hatrozhat meg elre a felszvds idtartama, s ugyanazon anyagnl ms-ms szervezetben
jelents klnbsgeket tapasztalhatunk.
A hidrolzises felszvds passzv, sejtes komponensek nlkli, ami a szintetikus
varranyagokat jellemzi. Ennek sorn a varranyag molekuli kztt fellazulnak a vegyi s
fizikai ktsek, s olyan termkekre bomlik szt, mint a szervezet termszetes metabolitjai,
38
melyek kirlnek a szervezetbl. Nagy elnye mg, hogy pontosan megadhat, kiszmthat
a lebomls ideje.
A nem felszvd fonalak elnyei olyan esetben lehetnek fontosak, amikor a szvet
jellege miatt mg hossz tvon sincs esly igazi mechanikai szilrdsgot biztost heg
kialakulsra. Ilyen pldul a mbillentyk beltetse a szvbe, izleti szalagot ptl
protzisek implantcija, rprotzisek rgztse. Tudni kell azonban, hogy a legmodernebb,
leginertebb anyagok krl is ers fibrotikus reakci alakul ki idvel, ami meleggya lehet a
granulmknak, mikroabscessusoknak s a varratkilkdseknek.
Elmondhatjuk teht, hogy nhny szk terlet kivtelvel a szintetikus, hidrolzis tjn
felszvd varranyagokat rszestjk elnyben.
3. tblzat. A felszvd s nem felszvd varranyagok sszehasonltsa
Felszvd
A szervezet lebontja, nem marad idegen anyag
Elny
Nincs idegentest reakci
Htrny Sebsszetarts ideje korltozott
Nem felszvd
lland sebsszetarts
Marad idegen anyag, gy lehet idegentest
reakci, granuloma, mikroabscessus,
fibrzis, varratkilkds
sszettel
Alapanyag
Szerkezet
Szervezetben
val viselkeds
Softcat plain
juh vkonybl
Termszetes
Monofil
Felszvd
Mersilk
Linatrix
Dexon II.
Vicryl rapide
coated
PDS II.
hernyselyem
len
poliglikolsav
poliglactin
Termszetes
Termszetes
Szintetikus
Szintetikus
Nem felszvd
Nem felszvd
Felszvd
Felszvd
polidioxn
Szintetikus
Sodrott
Sodrott
Sodrott
Bevonatos
sodrott
monofil
Maxon
Nurolon
Safil
poliglikolsav
polyamid
poliglikolsav
Szintetikus
Szintetikus
Szintetikus
Monofil
Sodrott
Sodrott
Felszvd
Nem felszvd
Felszvd
Prolene
Steel
polipropilen
rozsdamentes
acl
Szintetikus
Szintetikus
Monofil
Monofil
Nem felszvd
Nem felszvd
Felszvd
Alkalmazs
2000-tl a Catgut fonalak
felhasznlsa tilos
Ma mr nem ajnlott
Lektsekhez
Br, subcutan szvet, izmok
Br varrsa (gyerekek)
Nem kell varratszeds!
Lgyrsz-, gyermek-, plasztikai-,
gastrointestinalis sebszet
Fascik, inak varrsa
Lgyrszek varrata, lektsek
Gastrointestinlis
sebszet,
urolgia, szlszet
Szv-, r-, plasztikai sebszet
Sternum zrsa
Varranyagok mrete
A varranyagok tmrjnek meghatrozsra a legrgebben s leggyakrabban az USP
mrtkegysget alkalmazzuk. Az USP (United States Pharmacopeia, Amerikai
Gygyszerknyv) a varranyagokat mret szerint csoportostja. AZ USP szerint a
legvkonyabb a 11/0 (ejtsd: 11 nulls). Majd a 10/0, 9/0, 8/0, 7/0, 6/0, 5/0, 4/0, 3/0, 2/0, 0
(ejtsd: nulls), 1 (ejtsd: egyes), 2, 3, 4, 5, 6 s a legvastagabb 7 fonal kvetkezik. Az USP
mellet, fleg Eurpban a metrikus rendszert is elfogadtk, ami az SI-vel kompatibilis, ezt a
EP (European Pharmacopeia) is rgzti. A metrikus rendszer tized millimterekben adja meg
a varranyagok vastagsgt. A kt rendszer kzl haznkban a USP mrtkegysget
hasznljuk a klinikai gyakorlatban.
Bemutatjuk nhny varranyag csomagolt formjn keresztl, hogy milyen fontos
informcikat tudhatunk meg a t s fonal tulajdonsgairl a nemzetkzi jelzsek alapjn (4547. bra).
39
45. bra. Varranyag gyri neve: DEXON II. Fonal mrete: USP rendszerben 2-0-s,
metrikusban 3 metrikus. A fonal bevonatos multifil (sodrott), felszvd anyag. Alapanyaga
Polyglycolic acid, hossza 75 cm. A vgt 3/8-os mret, 24 mm hossz P tpus t.
46. bra. A varranyag gyri neve: MAXON. A fonal mrete: USP rendszerben 1-s, metrikus
rendszerben 4 metrikus. A fonal szintetikus, monofil, felszvd anyag. A zld szn fonal
alapanyaga Polyglyconate, hossza 150 cm. A t vghegy krt (tapercutting), 1/2-es
mret, 48 mm hossz s a tbe hurokszeren helyezkedik el a fonal (loop).
47. bra. A varranyag gyri neve: Synthofil. A fonal mrete: USP rendszerben 2/0-s,
metrikus rendszerben 3 metrikus. A fonal multifil (sodrott), nem felszvd anyag. A zld
szn fonal alapanyaga: Polyester. 10 db egyenknt 45 cm hossz, tnlkli fonalat tartalmaz
a csomag.
40
4.3. Varrattpusok
4.3.1. Megszaktott, csoms varratok
Egyszer csoms varrat
A br, a fascia s az izom gyakori varrattpusa. Minden lts utn csomzunk. Vigyzni kell,
hogy minden varrat azonos feszls alatt lljon. Elnye, hogy ha egy varrat kibomlik, akkor a
tbbi varrat mg megfelel tartst biztost, illetve egy varrat eltvolthat anlkl, hogy az
egsz seb sztnylna. Htrnya, hogy hosszadalmas a gyakori csomzs miatt (48. bra).
41
Horizontlis matraclts
Dupla lts: a visszalts az eredetitl kb. 1 cm tvolsgban, vele prhuzamosan ugyanabban
a rtegben halad. Rvid brmetszsekkor alkalmazhat (51. bra).
42
43
44
45
46
47
Anamnzis
- Srls krlmnyeinek tisztzsa. Mikor keletkezett a srls? Minl korbban ltjuk el a
beteget, annl kisebb az infekci veszlye. Szenved-e olyan betegsgben a srlt, ami
befolysolja a gygyulst (pl. diabetes, tumor)? A srls krlmnyeinek tisztzsa segt
megtlni az infekci veszlyt.
- Tetanus olts rvnyessgnek tisztzsa, szennyezett srls humn anti-tetanusz
immunglobulin adsa (Clostridium tetani ellen). Az illetkes felvteles traumatolgia
osztlyon trtnik az olts s a regisztrci.
- Veszettsg megelzse: harapott srls esetn (olts Rabipur oltanyaggal a 0, 3, 7, 14, 30,
90. napokon)
Diagnosztikus eljrsok
- Ksr srlsek kizrsa.
- Kerings, szenzibilits, motoros funkcik vizsglata. Csontsrlsek vizsglata.
A sebellts formi
Ideiglenes sebellts (elssegly): Cl: a msodlagos fertzs megelzse.
sebtisztts
vrzscsillapts
feds
Vgleges elsdleges sebellts:
A sebszi szvetegyestsre sor kerlhet, ha a srlstl maximum 12 ra telt el.
tisztts,
rzstelents,
kimetszs (< 68 h, kivve: arc, kz),
varratok (szrt, harapott, ltt, roncsolt sebnl szitucis varratok + drn)
Mindig elsdleges sebzrst vgznk:
mellreget
hasfalat
kemny agyburkot thatol srlskor
Az elsdleges sebzrs kontraindiklt:
Az albbi esetekben a sebtoilette-et kveten a sebet fiziolgis soldattal kibltjk s steril
ktssel fedjk, nyugalomba helyezzk, majd halasztott varrattal 46 nap utn ltjuk el:
gyulladsos jelek lthatk
a seb ersen szennyezett
az idegentestet nem sikerlt maradktalanul eltvoltani
tasakos, ersen roncsolt sebek
egyes foglalkozsok specilis srlseinl (sebsz, hentes, llatorvos, patolgus)
harapott, ltt, mly szrt sebek
Tennival: tisztts + feds + elsdleges halasztott varrat (38 nap)
Sosem vgznk elsdleges sebzrst hbors srlsek elltsakor:
a hbors srlst aerob s anaerob baktriumokkal fertzttnek kell tekinteni
a srltek reakcikszsge elmarad a normlistl
kivtel koponya, mellkas, has thatol srlse.
Alternatvk:
elsdleges halasztott varrat (38 nap)
a sebszlek ragtapaszos kzeltse, ksbbi zrssal
szitucis varratok + drn
korai msodlagos varrat (> 14 nap)
ksi msodlagos varrat (46 ht)
plasztikai eljrsok
48
49
Befolysol tnyezk
A sebgygyulst szmos tnyez befolysolhatja. Gygyszerek kzl pl. a glkokortikoidok
gtoljk a fibroblastok nvekedst, fehrje bioszintzist, gyengtik az immunvlaszt. Egyes
antibiotikumok gtoljk a kollagn bioszintzist. Citosztatikumok lasstjk az anyagcsere
folyamatokat. Gyulladscskkentk a vrbsg cskkentsvel rontjk a seb vrelltst.
ltalnos llapot, tplltsg, fehrjeszint, vitaminok (B, C, K), nyomelemek (Zn, Mg) szerepe
jelents. Diabetes mellitus esetn az infekci veszlye, a mikro- s makrocirkulci
krostsa, hiperglikmia hajlamost a krnikus sebek kialakulsra. Icterus: a ksr
mjmkdsi zavar befolysolja a sebgygyulst; hasonlkppen az anmia, tumoros
leromls, bakterilis vagy egyb fertzsek.
5.1.5. A sebgygyuls zavarai
A sebgygyuls korai szvdmnyei
Seroma: A sebben kialakult, vagy htrahagyott reg savval, nyirokkal, vagy vrrel teldhet
fel. Fluktul, eldomborodik, brpr vezi, rzkeny, subfebrilitssal jrhat. Kezelse: steril
leszvs, kompresszi, ismtlds esetn szvdrn behelyezse. Emlmttek utn gyakori.
Haematoma: elgtelen vrzscsillapts, rvid idej drainage, antikoagulci okozhatja. Igen
magas fertzdsi veszly. Tnetei: eldomborods, fluktuci, fjdalom, brpr. Kezels:
korai szakban steril leszvs, ksbb csak sebszi feltrs.
Sebsztvls: lehet rszleges (dehiscentia) vagy teljes (disruptio). Elbb a mlyebb rtegeket
rinti legvgl a brt. Helyi okai: nem megfelel sebszi technika (fascia varrsa tovafut
ltssorral), fokozott intraabdominalis nyoms, sebfertzs. Kezels: mtben, narkzisban
tehermentests minden rteget tlt U-ltsekkel.
Felletes sebfertzs
1. Lapszerinti (pl. erysipelas, Streptococcus hemolyticus lymphangitis) br alatti gyullads
(lngnyelv). Kezels: nyugalom, antibiotikum, brgygyszati konzlium.
2. Krlrt (pl. tlyog). Brhol elfordulhat (br alatt, izmok kztt, subfascilisan, mellkas,
agy, mj). Terpija: feltrs, drainage. Idegentestre (corpus alienum filumsuppuratio)
mindig gondolni kell, vek utn is kialakulhat (Rtg vizsglat mindig szksges!).
Mly sebfertzs
1. Lapszerinti (pl. anaerob nekrzis) Terpia: feltrs, nyitott kezels, H2O2-os blts,
antibiotikum.
2. Krlrt (pl. empyema), szvetekben vagy testregben (pleurar, izlet). Terpia: feltrs,
drainage (Staphylococcus aureus!).
Kevert sebfertzs
51
1. Gangrna: nekrotikus szvetek, putrid s anaerob fertzs. Slyos klinikai kp. Kezels:
szles feltrs s clzott kezels.
2. ltalnos reakci: bacteraemia, pyaemia, szepszis.
A sebfertzs megelzse
ltalnos sebszeti alapkpzs. Kivizsgls, elkszts. Aszepszis betartsa. Gyors
dntsek, szksg esetn szles feltrs. Atraumatikus technikk. Gondos vrzscsillapts
A sebfertzs jelei s kezelse
Loklis: rubor, tumor, calor, dolor s funkci laesa.
ltalnos: gyorsult vvt-sllyeds, leukocitzis, balra tolt vrkp, lz, hidegrzs,
levertsg.Kezels: ltalnos terpia, nyugalomba helyezs, esetleg zrt prakts, tnetek
fokozdsa esetn sebszi feltrs. A sebet rzstelentsben megnyitjuk, a vladkot
lebocstjuk, pust, nekrotikus trmelket, idegentesteket eltvoltjuk. Mintavtel trtnik
bakteriolgiai vizsglatra, a sebet bsgesen kibltjk 3%-os H2O2 oldattal (esetleg
antiszeptikus oldattal, povidon jodid: Betadin, Braunol). A sebet nyitva tartjuk s naponta
tbbszr kibltjk.
A sebzrs ksi szvdmnyei
Hegkpzds a szrcsatornknl. Hipertrfis heg. Keloid. Nekrzis, gyulladsos infiltrci.
Tlyog, idegentestet tartalmaz tlyog
Hipertrfis heg
Vastag choriummal fedett testrszeken gyakori. Nem hialinizld kollagnszlak s gazdag
fibroblast tmeg alkotja. A hegvonal megvastagodsa a srls vonalt nem haladja meg.
Kezels: sebzst kvet 36. hnaptl fokozatosan, spontn visszafejldik. 12 v mlva
visszasllyed a br szintjre (65. bra).
52
53
II. fok
III. fok
IV. fok
Vesztesg [ml]
0750
7501500
15002000
>2000
VT [%]
HR
MAP
RR
Kapillris telds
15 %
< 100
Normlis
1420
Normlis
1530 %
> 100
Normlis
2030
Ksik
3040 %
> 120
Cskken
3035
> 2 sec
4050 %
> 140
Cskken
> 35
Nincs
Br
Rzsaszn
Hideg
Spadt
Hideg
Mrvnyozott
Vizelet
Viselkeds
> 30 ml/ra
Kiss izgatott
Folyadk terpia
Nem szksges /
Krisztalloid
2030 ml/ra
Kzepes
nyugtalansg
Krisztalloid
s Kolloid
Spadt,
Hideg,
Nyirkos
515 ml/ra
Nyugtalan,
zavart
Krisztalloid,
Kolloid s
Vr
< 5 ml/ra
Letargia,
zavartsg
Krisztalloid,
Kolloid s
Vr
54
55
56
57
58
59
Acut mtt
> 2 ra mtti id
> 65 v
Terhessg
Malignus betegsg
Alultplltsg
Alkoholfogyaszts
Dohnyzs
Heveny zavarok:
hypovolaemia
dehidrci
sokk
Akut gyulladsok
lgti
hgyti
gyomor-bl
szepszis
Trombzis
Akut szervi elgtelensgek:
Szv
Td
Vese
Mj
Heveny endocrin zavarok
Szervi elvltozsok:
Cardiorespiratoricus
Hipertonia
Idegrendszeri elvltozsok
Diabetes mellitus
Uraemia chr.
Cirrhozis hep.
Fertzsi hajlam
Immunszuppresszi
Thrombemblis hajlam
Idlt zavarok:
Hypovolaemia
Anaemia
Krnikus gyulladsok
Lgti (bronchitis)
Hgyti
Gyomor-bl (ulcus)
Trombzis
Allergia
Szervi elgtelensgek:
o Szv
o Td
o Vese
o Mj
Endocrin zavarok
Immunolgiai zavarok
Vrzkenysg
60
61
Kivizsgls
Fiziklis vizsglat
Laboratriumi vizsglat
Kpalkot vizsglatok (UH, CT, MRI, Izotp, DSA, stb.)
Mszeres, eszkzs vizsglatok (Endoscopia, Biopsia, Cytolgiai vizsglatok)
Szv- s kerings:
Pulzus, vrnyoms
EKG
Echocardiographia
Coronarographia
Izotp
Fokozott a kardilis rizik:
Aorta stenosis, mitralis stenosis
ritmuszavar
AMI: 3 hten bell 25 % hallozs
AMI: 6 hten bell 5 % hallozs
Diabetes mellitus silent ischaemia 25 %
Td, lgzs:
Mellkas rtg
Lgzsfunkci
Vrgz analzis
(mtti elkszts: lgztorna s inhalcis kezels)
Laboratriumi vizsglatok:
vrkp
vrcsoport
vrzs-alvadsid
mjmkds megtlsre szolgl vizsglatok
vesefunkcis vizsglatok
anyagcsere-folyamatok vizsglata
folyadk elektrolit-hztarts
plasma fehrjeszint vizsglata
Dits szablyok
Ha csak lehet, el kell kerlni, hogy a mtti kivizsgls s elkszts sorn a beteg egybknt
is rossz tplltsgi llapota tovbb romoljon. Esetenknt a mtti elksztshez hozztartozik
a preoperatv tpllskezels. A biztonsgos narkzis kvetelmnye miatt a beteg res
gyomorral menjen a mtbe (6 rs carentia).
Preoperativ tpllskezels
Elssorban termszetes orlis, vagy ha ezt nem lehet, akkor szondatplls (ventricularis,
duodenalis, jejunalis) biztostja a legfiziolgisabb lehetsget. Parenterlis tplls perifris
vagy centrlis vnn keresztl. Legtbb energit az gett, malignus tumoros, politraumatizlt,
szeptikus betegek ignylik.
Salakmentests:
Dita- folyadk kt-hrom napon keresztl, vagy salakmentes tpszer.
Bentsek: nagyobb hasi illetve blrendszert rint mttek esetn a beleket ki
kell rteni
62
Hlyagkatter
Hosszabb mttek, nagy volumenvesztssel jr beavatkozsok esetn a vizelet elvlaszts
pontos monitorizlsa cljbl behelyezse szksges.
Thrombosis profilaxis
Gygyszeres
- Heparinszrmazkok (Na-heparin, Ca-heparin, Kis molekulasly heparinok)
- Thrombocytaaggregci gtlsa (Colfarit, Aspirin)
- Cumarinszrmazkok (Syncumar)
Fiziklis
- Korai mobilizls
- Kompresszis (rugalmas plya)
- gykerkpr
- Als vgtagok felpolcolsa
Pszichs elkszts
Termszetes, hogy a beteg fl a mtttl, illetve annak lehetsges negatv kvetkezmnyeitl.
A sebsznek gondoskodnia kell a beteg pszichs vezetsrl. Szigoran mrlegelni az
indikci s kontraindikci szempontjait, s a beteg szempontjbl a legelnysebb
beavatkozst kell vlasztani.
A mtttel kapcsolatos jogi krdsek
Beteg felvilgosts (daganatos betegek!)
A beteg rsos hozzjrulsa a beavatkozsokhoz (esetlegesen a mtt alatt eldntend
vltoztatsokat is belertve)
Gyermekeknl ill. kiskoraknl a szlk vagy trvnyes kpviselket kell
felvilgostani s rsos hozzjrulsukat krni.
6.3. Mtti feltrsok
6.3.1. Laparotomik az ells hasfalon
A metszsek irnya lehet hosszanti, harnt vagy ferde.
Hosszanti metszsek:
fels, kzps, als illetve teljes median laparotomia
paramedian laparotomia
verticalis transrectalis laparotomia
pararectalis laparotomia
Harntmetszsek
horizontalis transrectalis laparotomia
Pfannenstiel metszs
Ferde metszsek
McBurney-fle rcsmetszs
inguinalis transmuscularis laparotomia
paracostalis (Kocher) laparotomia
subcostalis laparotomia
63
Hosszanti laparotomik
Fels median laparotomia
A metszst a processus xyphoideustl a kldkig vezetjk. Elnye: gyors, szles feltrst
biztost, knnyen s gyorsan meghosszabbthat s zrhat. Htrnya: a lapos hasizmok kzs
int vgjuk t, a varratvonal ktfell ers hzsnak van kitve s itt srv lesz (67. A bra).
Als median laparotomia
A hasfal rtegeit a kldk s symphisis kztt vgjuk t. Elnye s htrnya is ugyanaz, mint
a fels median laparotomi. A steril disruptik ktharmada itt fordul el (67. B bra).
Kzps median laparotomia
8-10 cm-es metszst ejtnk, melynek fele a kldk felett, msik fele a kldk alatt
helyezkedik el s a kldkt balrl kerli meg. Elnye: kis nylson t a hasregnek mind a
fels, mind az als rszben tjkozdni tudunk.
Teljes median laparotomia
A kzpvonalban a processus xyphoideustl a symphisisig nyitjuk meg a hasreget. Kitn
feltrst s teljes ttekintst ad, viszont nagymrtkben krostja a hasfal statikjt.
Postoperatv disruptira hajlamost. A mtt utni szakban jelentsen megnehezti a khgst,
fokozza a pneumonia keletkezsnek veszlyt s gtolja a szkrtst. Teljes median
laparotomit ltalban csak kiterjedt hasi beavatkozsokhoz alkalmazzunk (67. A+B bra).
Paramedian laparotomia
ltalban csak a kldk felett alkalmazzuk. A median vonaltl kb. 2 cm-re, azzal
prhuzamosan tvgjuk a brt, az ells rectushvelyt, a rectus izomzatot eltartva vgjuk t a
hts rectushvelyt. A keletkez heg ers lesz, s srv csak ritkn keletkezik (67. C bra).
Transrectalis laparotomia
A median vonaltl 2-3 cm-re hosszban tvgjuk a brt, az ells rectushvelyt, majd rostjai
mentn tompn sztvlasztjuk a m. rectust s tvgjuk a hts rectushvelyt a fascia
transversalissal s fali hashrtyval egytt (67. D bra).
Pararectalis laparotomia
Hosszanti metszs a m. rectus laterlis szle mentn. Az izmok denervlsa miatt a hasfal
jelentsen meggyengl. Nagy a srvkpzds veszlye. Nem ajnlott (67. E bra).
Oldals transmuscularis laparotomia
A hosszanti metszst a rectus kls szltl 2-3 cm-re lateralisan ejtjk. A leghosszabb
behatols a 10. borda als szln kezddik s a spina iliaca anterior superior magassgig fut.
A pararectalis laparotomia, ill. a linea semilunaris SPIEGELI vonalban vezetett laparotomia
nem idelis, mert nagyon meggyengti a hasfali izomzatot. Nem ajnlott (67. F bra).
D
C A
E
F
B
C
A
B
65
Rcsmetszsek
Ennl a feltrsnl a hasfal izmait nem vgjuk t, hanem rostjai mentn sztvlasztjuk.
Elnye, hogy zrs utn keletkez tbbrteg hegben srv csak ritkn alakul ki. Htrnya:
csak korltozott feltrst ad, csak biztos diagnzis birtokban clszer alkalmazni.
Als median rcsmetszs (Pfannenstiel-fle)
Harnt metszs a symphisis felett 2-3 harntujjal fut brredben, a kt m. rectus lateralis
szlei kztt. Ugyanebben a vonalban tvgjuk az ells rectushvelyt, majd a
rectusizomzatot tompn sztvlasztjuk. A behatolst fleg ngygyszok alkalmazzk (69. A
bra).
Fels lateralis rcsmetszs
Kizrlag jszltteken pyloro-mytomia cljbl, jobb oldalon vgzik (69. B bra).
Als lateralis (McBurney) rcsmetszs
Az egyik leggyakrabban alkalmazott hasi feltrs. A spina iliaca anterior superiort a
kldkkel sszekt vonalra merlegesen, e vonal kls s kzps harmada hatrn, 4-6 cm
hossz metszst ejtnk. Egyharmada a vonaltl cranialisan, ktharmada a vonaltl caudalisan
helyezkedik el. A m. externust rostjai mentn lesen sztvlasztjuk s rendszerint gy
explorljuk az appendixet (69. C bra).
B
C
A
6.3.3. Thoracolaparotomia
Fels transrectalis vagy fels harnt laparotomit a 7.-8. bordakzben folytatjuk, ha a
mellreg s a hasreg egyidej megnyitsa szksges (nagy mjdaganat, vesedaganat, esetleg
teljes gyomor kiirts, cardia krli vagy nyelcs mtt).
6.3.4. Laparoszkpos feltrshoz szksges brmetszsek s trokrpozcik
Az utbbi kt vtized legjelentsebb fejldst a sebszetben az endoszkpos technika
elterjedse jelentette. A hagyomnyos feltrs esetn a sebsz ttapintja a hasreget, ezltal
ms betegsg jelenltt kizrja. Ilyen feltrs utn a krhzi tartzkods, rehabilitci
hosszabb, a munkba lls s a teljes rtk munkavgzs csak ksbb lehetsges s
szmolnunk kell hasfali srv kialakulsval is.
Laparoszkpos feltrsnl a hasregben csak ttekint tjkozdsra van lehetsg. A
mtt utni fjdalom, a krhzi tartzkods lnyegesen kisebb, a felpls gyorsabb s akr
nhny nappal a mtt utn mr lehet munkt vgezni. A leggyakrabban vgzett
laparoszkpos mtt, a cholecystectomia. 70. brn, a feltrshoz alkalmazott trokr pozcik
lthatk.
A jobb alhas ugyancsak feltrhat laparoszkpos eszkzkkel, melynek elssorban
differencildiagnosztikai szempontbl van jelentsge. Egyre gyakrabban vgeznek
appendectomit ilyen mdszerrel, melynek ksbbi konzekvencija, hogy a megszokott
appendectomis heg hinyzik (71. bra). Ismtelt alhasi panaszok esetn ez knnyen okozhat
dilemmt a felletes vizsgl orvosnak.
Kzzel asszisztlt laparoszkpos feltrshoz szksges minilaparotomia
leggyakrabban median vonalban helyezkedik el, de termszetesen ez is eltrhet a feltrni
kvnt szerv anatmia helyzettl fggen.
67
7.1. Elzmnyek
1901: D.O. Ott ngygysz (Szentptervr) ventroscopia: Colposcopis nylson keresztl:
homlokreflektor + spekulum
1901: G. Kelling (Drezda) coelioscopia Cystoscoppal kutyn, pneumoperitoneum elszr
1910: H.C. Jacobeus (Stockholm) laparoscopia elszr emberen
1929: H. Kalk - 135 fokos elretekint optika: lencsk kztt leveg
1933: C. Fervers laparoszkppal vgzett adhesiolysis
1938: Veres Jnos (Kapuvr) tdgygysz - ptx kezels
specilis t pneumoperitoneumhoz
1960: K. Semm (ngygysz) - automata inszuffltor, appendectomia
1966: H.H. Hopkins optikai rendszer: lencsk kztt leveg helyett vegcsvek (fnyvesztesg )
1985: E. Mhe: els cholecystectomia schlsselloch chirurg - elads visszhang nlkl
1987: P. Mouret laparoszkpos cholecystectomia, nem kzlte le, mgis t tartjk elsnek,
aki laparoszkpos cholecystectomit vgzett.
1990: els hazai laparoszkpos cholecystectomia Pcs, Kiss Tibor
7.2. A nyitott s laparoszkpos technika sszehasonltsa
A nyitott sebszet htrnyai
Nagy feltrs, nagy mtti trauma
A posztoperatv fjdalom jrszt a mtti seb nagysgtl fgg
Kros a hossz ideig nyitott testreg (prolgs, szrads, stb.)
A feltrsok sorn msodlagos srlsek veszlye (bl, lp, td)
Az sszenvsek veszlye nagy
A nagy sebnl nagyobbak a szvdmnyek kialakulsnak veszlye (fertzs, srv, stb.)
A laparoszkpos technika elnyei
Kis feltrs, mtti trauma kisebb
A posztoperatv fjdalom kisebb
Cskken a sebfertzsek s a srvkpzdsek szma
Kevesebb a mtt utni sszenvs
Rvidebb posztoperatv gygyulsi id, rvidebb krhzi tartzkods
Kozmetikai elnyk
68
69
nyoms tartsan nem lehet tbb 15-20 Hgmm-nl. Az jabb eszkzk automatikusan kpesek
vltoztatni a gzramls sebessgt az hasregen belli nyomsvltozsoknak megfelelen
(74. bra)
70
71
egyenes irny, a 30-os laparoszkp ferde irny kpet ad. A ltmez azt jelzi, hogy
"milyen szlesen lt" az optika.
Fnyforrs. A hasreg megvilgtsa alapvet fontossg a tjkozdshoz s a mtti
lpsek megfelel kivitelezshez. Leggyakoribb az 150300 W, ventilltorral httt xenon
fnyforrs, melynek a fnyt kb. 180250 cm hossz, szloptiks fnyvezetk viszi t az
optikra. Az optikhoz csatlakozik a kamera, mely felfogja az rkez kpet s tovbbtja a
monitor fel (79. bra).
Optikai egysg
csatlakozja
Program vlaszt
Csatlakozkbel
Fkusz-gyr
Optikai egysg
csatlakozja 2.
Video-rzkel
D
C
79. bra. Laparoszkpos kamera (A), Optika s a hozz csatlakoztatott kamera s fnykbel
(B), Fnykbel (C), Monitor (D)
Szv-blt eszkz
Laparoszkpos mttkor nlklzhetetlen eszkz a szv-blt. Kzponti egysge
elektromos pumpa segtsgvel folyamatosan 180 Hgmm pozitv s 500 Hgmm negatv
nyomst hoz ltre. Vezetkek, valamint egy vltoztathat irny szeleppel ezek a hatsok
rvnyesthetk a hasregben. blt folyadkknt testhmrsklet isotonis oldatok
hasznlatosak (80. bra).
A
B
C
D
E
72
Elektromos eszkzk
Hasonlak a hagyomnyos sebszetben hasznlatosakhoz, lehetnek monopolarisak s
a bipolarisak. A monopolaris rendszerben az eszkz az aktv elektrd a beteg szveti
elektrolitja, valamint a betegre csatolt lemez (mely sszegyjti s a genertorba visszajuttatja
az ramot) alkotjk az ramkrt. Esetenknt tvoli szervek gsi srlst okozhatja,
mikzben n. msodrend vezetkn, a szveti elektrolitokon halad keresztl.
A bipolris rendszerben a betegbe juttatott ram egy szigetelt, de nem fldelt szlon
(ltalban az aktv elektrdszl mellett, az eszkzn bell) jut vissza a genertorba. Az ram
csak az eszkz ltal kzrefogott szveti elektroliton halad keresztl, ezrt ez a
biztonsgosabb.
Laparoszkpos kzi eszkzk: a videendoszkpos mttek specilis mszereket
ignyelnek, melyek nagysgukban, hosszsgukban s kialaktsukban eltrnek a
hagyomnyos sebszetben hasznlt eszkzktl (81-83. bra).
C
D
82. bra. Laparoszkpos disszektor (A), oll (B), fog (B), Klipprak titn klippel (D)
83. bra. Laparoszkpos tfogk (papagj s flaming) (A), Tfogk helyes tartsa
(B), Intracorporlis lts (C)
73
74
8. MIKROSEBSZET ALAPJAI
8.1. Bevezets
A mikrosebszeti gyakorlatok megszervezse s lebonyoltsa az egyik legjelentsebb
oktats jelleg tevkenysge intzetnknek. Maga a mikrosebszet tulajdonkppen azon
sebszeti tevkenysgek sszefoglal neve, melyeket mikroszkp segtsgvel vgeznek. A
kezdeti lelkeseds, amely e sebszeti mdszert ksrte, kiskaliber ereken s ideg kpleteken
mr a 60-as vekben elvgzett mikrosebszeti beavatkozsok sikereibl fakadt. Ez a
ksbbiekben hajterknt szolglt a mdszer egyre szlesebb kr klinikai elterjedshez, s
a 70-es-80-as vekben lehetv tette olyan technikk kialakulst, mint pl. a szabadlebeny
tltetsek vagy a vgtagreplantcik. Mindennek eredmnyekppen napjainkra a
mikrosebszet nlklzhetetlen rszv vlt, nemcsak a sebszetnek, de szinte az sszes
manulis orvosi tevkenysgnek. ppen ezrt gyakorlati oktatsa igen helyesen kpezi
integrns rszt minden, magra valamit is ad, orvoskpz programnak.
A mikrosebszet ugyanis nem csak puszta mdszer vagy elmleti ismeret s gyakorlati
jrtassg egyttese, hanem annl sokkal tbb: egy olyan sajtos szemllet, amely nem
nlklzhet a tgabb rtelemben vett sebszet terletn. Hiszen az atraumatikus sebszet
lnyegnek megrtshez vezet legrvidebb t a mikrosebszet megismersn keresztl
vezet. E technika elsajttsa sorn, sz szerint egy msik szemvegen (lupn vagy
mikroszkpon) keresztl nzve jra meg kell tanulnunk a klnbz tpus szvetek
kezelsnek alapvet technikit, a minimlis roncsolssal jr preparls mdszert, tovbb
az erek idegek tmetszsnek s a precz ltsek behelyezsnek gyakorlatt. Meg kell
jegyezzk, elfordul, hogy nhnyan nem fordtanak kell fradsgot minderre s igyekeznek
olyan gyorsan tl leni a mikrosebszeti kurzuson, amilyen gyorsan csak lehet. Melegen
ajnlhatjuk azonban ennek ellenkezjt, vagyis tltsn mindenki annyi idt az ismeretek
megszerzsvel s a technikk begyakorlsval, amennyit csak alkalma van. Tekintettel arra,
hogy az egyes gyakorlatok anyaga egymsra pl rendszerben halad az egyszerbb
feladatoktl a bonyolultabbak fel, javasoljuk, hogy a vgrehajts sorn lehetsg szerint
ragaszkodjanak a jegyzetben lert sorrendhez.
Nem vagyunk tl knny helyzetben, ha a mikrosebszet mint mvszet helyt
szeretnnk meghatrozni a sebszeten bell. Hiszen ezt a mdszert szmos sebszeti szakg
(idegsebszet, traumatolgia, szemszet, fl-orr-ggszet, fej-nyak sebszet, plasztikai
sebszet, urolgia, transzplantcis sebszet, gyereksebszet, szlszet, ngygyszat,
fogszat stb.) alkalmazza. Ezen terleteken a beavatkozsok optikai nagytssal, a specilis
feladatokra kialaktott eszkzk (lupe vagy operl mikroszkp), sebszeti mszerek s
segdanyagok segtsgvel trtnnek. A mikrosebszeti technika azonban nemcsak specilis
eszkzk hasznlatt jelenti, hanem mlyrehat anatmiai s tjanatmiai ismereteket, s
sajtos sebszi stratgik alkalmazst is. A mikrosebszeti jelz dimenzionlisan
rtelmezend, olyan anatmiai kpleteken trtnnek a beavatkozsok, melyek ltalban egy
nagysgrenddel kisebbek a makrosebszetben megszokottnl, s amelyeken csak az optikai
nagyts teszi lehetv a sebszi tevkenysget. A mikrosebszet f indikcis terlete erek,
idegek egyestse, mely jelenthet 1. helyrelltst, rekonstrukcit, vagy 2. j sszekttets
ksztst. A technikk minden olyan mtti beavatkozsnl alkalmazhatk, ahol millimteres
75
76
77
A mikro-rsebszet trtnete
1552: Ambroise Par (1510-1590) lerja a ligatrval trtn vrzscsillaptst (a mai
gyakorlattl eltren az eret a krnyez szvetekkel egytt kttte le). A XVIII. szzadig
ligatrval, hhatssal, valamint kompresszi segtsgvel csillaptottk a vrzst, ezutn
terjedt el a ligatra, mint a vrzscsillapts legjobb mdszere.
1877: Nyikolaj V. Eck (18471908) orosz sebsz tovafut selyemltsekkel porto-cavalis
shunt-t ksztett nyolc kutyn; egyikk kt s fl hnappal tllte a mttet.
1891: Alexander Jaszinovski Odesszban elvgzi az els sikeres artris anasztomzist.
Kutykon, lovakon s borjakon ksztett arteria carotis varratokat csoms ltsekkel.
1897: John B. Murphy (1857-1916) Chicago-ban elvgezte az els humn ranasztomzist az
arteria femoralis proximlis vgnek a disztlis vgbe trtn invaginlsval s ltsekkel
trtn rgztsvel.
1912: Alexis Carrel (1873-1944) kidolgozta a triangulris ranasztomzis technikjt, ezzel
lefektette a modern rsebszet alapjait. 1912-ben orvosi s lettani Nobel djat kap, fkpp
rsebszeti munkssgrt. Munkjt, a teljesen elfelejtett Charles Claude Guthrie
laboratriumban, vele egytt vgezte.
1935: Gordon Murray (1894-1976) Torontban elkezdi az els humn ksrleteket heparinnal.
1940-ben tiszttott intravnsan heparint hasznl thromboemblia kezelsre s megelzsre.
1945: A II. vilghborban rsebszeti rutin beavatkozss vlt a 2-3 mm-es erek mtte.
1958: Sun Lee (az experimentlis mikrosebszet atyja, szmos mikrosebszeti eszkzt
fejlesztett ki) a Pittsburgh-i Egyetemen patknyokon kidolgozza a side-to-side portocavalis
shunt alapjait.
1960: Julius H. Jacobson s Erneso L. Suarez 1.4 mm-es tmrj ranasztomzist kszt
mikroszkp segtsgvel a vermont-i egyetemen. Az kszerszetben hasznlt kzi mszereket,
eszkzket talaktottk a plasztikai sebszet szmra. A legtbb beavatkozst az orron, fln
s a fej-nyak rgiban vgeztk.
1962: Ronald A. Malt s Charles F. McKhann a Massachusetts General Hospital-ban elvgzik
egy trauma sorn amputldott kar replantcijt (1962. mjus 23.).
1964: Harry Buncke (a rekonstruktv mikrosebszet atyja) elvgzi az els sikeres ksrletes
replantcit (nyl fl).
1968: Raymond Madiford Peardon Donaghy s Mahmut Gazi Yasargil a mikro-idegsebszet
megteremti. A vermonti egyetemen kidolgozzk az intra- s extracranilis artria bypass
mdszert, amivel jelentsen javtani kpesek az a. cerebri media ltal elltott terletek
perfzijt.
Hazai replantcis esemnyek
1979: Nyrdy Jzsef Pcsett elvgzi az els hazai kzujj visszaltetst.
1980: Gulys Gusztv Budapesten elvgzi az els sikeres hvelykujj replantcit.
1982: Simonka Jnos Aurl a szegedi egyetemi klinikn hajtja vgre elsknt
Magyarorszgon a lbujj kzre ltetst.
1982: Az els hazai nagy vgtag replantci szintn Pcshez s Nyrdy Jzsef nevhez
kthet.
78
79
termszetesen kiegszl az opercis mikroszkp zoomjval, amely optimlis esetben 0,52,5x-es nagyts lehet. Ez alapjn egy standard mikroszkp tnyleges nagytsa, 3,9-19,5x-es
kztt vltoztathat (tnyleges nagyts = alap nagyts x zoom), vagyis a valsgos mretnl
kb. 4-20x ltjuk nagyobbnak a trgyat a mikroszkpba pillantva.
ltalnossgban elmondhatjuk, hogy kb. 10-20x-os nagytst javasolt hasznlni a mr
kipreparlt erek kanllshoz az adventitia eltvoltshoz s az ltsek behelyezshez, mg
a mtti metszsek, az erek s idegek izollsa, valamint a csomk megktse ritkn kvn 310x-esnl nagyobb nagytst.
Fontos megjegyeznnk, hogy a nagyts fokozsval egyre inkbb szkl a
mikroszkp lttere, amely egyre nehezebb teheti a mozgst a belthat mtti terleten.
Ugyanakkor nem helyes, ha a mtt teljes ideje alatt egyetlen nagytshoz ragaszkodunk,
hiszen gy nem csak, hogy nem hasznljuk ki mikroszkpunk adottsgait, de bizonyos fontos
rszletekrl (pl. adventectomia kiterjedtsge) csak pontatlan informcikat szerezhetnk.
Lupe esetn a nagyts belltsra s annak vltoztatsra nincsen lehetsgnk. Ezek
az eszkzk fix nagytssal kszlnek, amelynek rtkt az opercis mikroszkp alap
nagytsnak krnykre igyekeznek belni. Krptlsul a lupe kezelse s karbantartsa
sokkal egyszerbb, ra pedig tredke egy tbb milli forintos opercis mikroszkpnak.
A fnyforrs
Ahogyan korbban mr emltettk a j ltsi viszonyok alapvet fontossgak a
mikrosebszetben s ehhez a j vilgts elengedhetetlen. Ebben az esetben a megvilgtst
75-100 W-os, mikroszkpok esetn beptett, halogn fnyforrsok biztostjk, amelyeknek
fnyt kzvetlenl, vagy szloptikn keresztl irnytjk a mtti terletre. A megvilgts
erssgt clszer gy megvlasztani, hogy a mtti terlet kellen bevilgtott legyen,
ugyanakkor ne csillogjon. A tl ers megvilgts nem csak az operatr szemt teszi prbra,
de cskkenti a lmpa lettartamt s az ers fny ltal kzvettett hmennyisg szemmel is
lthat mdon kiszrtja a szveti struktrit.
Mikrosebszeti kzi mszerek
Mieltt a mikrosebszeti mszerek bemutatsba kezdennk, szksgesnek tartjuk
hangslyozni, hogy ezek igen drga s roppant finom kivitelezs eszkzk, amelyek csak s
kizrlag mikrosebszeti feladatok elltsra hasznlhatak. ppen ezrt nagy figyelem
szksges hasznlatukhoz, hiszen a nem rendeltetsszer hasznlat gyorsan az eszkz
csorbulshoz, deformldshoz, trshez vezet. Ha az operatrben felmerl a ktsg, hogy
az adott tevkenysghez, pl. mretarnytalansg miatt, alkalmazhat-e az adott mikromszer,
az mr elegend ok arra, hogy tevkenysgt haladktalanul felfggessze, s tancsot krjen.
Ugyancsak fontosnak tartjuk megemlteni, hogy a mtt megkezdse eltt
mindenkinek rdemes ellenriznie eszkzeit, hiszen a mszerek rejtve maradt hibi, a
ksbbiekben nagymrtkben befolysolhatjk a mikrosebszeti beavatkozs sikert. ppen
ezrt javasolhat, hogy azok, akik specializcijuknak megfelelen, a ksbbiekben
komolyan szndkoznak foglalkozni mikrosebszettel, trekedjenek sajt eszkzkszletet
beszerezni, amelyrt egyszemlyi felelssget vllalhatnak.
Csipeszek
Az risz csipesz elssorban a lgyrszek megfogsra hasznlhat. Fogfellete recs,
a sebszeti anatmis csipeszhez hasonlt. Az egyenes, finom vg kszersz csipeszt
(Adson-fle csipesz) a szvetek megragadsra, megemelsre valamint az ltsek
megcsomzsra hasznljuk. sszezrt llapotban a fogfelletnek legalbb 3
millimteresnek kell lennie, ezltal vlik a fogs biztoss. A hajltott kszersz csipesz
kivlan alkalmas erek preparlsra, knnyen a klnbz tmrj erek al vezethet s
80
81
82
egy olyan berendezst, ami ezt a mgnesessget megsznteti, e nlkl ugyanis nehzkess
vlik a fmbl kszlt tk, st nha mg a manyag fonl megfogsa is.
8.5. Elhelyezkeds a mikroszkpnl
A mikrosebszetben a siker egyik zloga a knyelem. Ha ez nincs biztostva, romlik a
koncentrci, cskken a teljestmny.
A lbak elhelyezse
A lbak tjbl el kell tvoltani minden olyan fldn lv akadlyt, amely zavarn a
knyelmet. Fontos hogy a trdeknek is legyen elg hely, ezrt nem szerencss olyan asztalt
vlasztani, ahol a fik a trdnk felett van. A keresztbe rakott, vagy szk al hajltott lb
helytelen, mert cskkenti a stabilitst. Az asztalt csak annyira kzeltsk meg, hogy testnk
ppen hozzrjen.
Az lsmd
Kt fontos dolgot hatroz meg: egyrszt befolysolja a manipulcis kpessget,
msrszt hogy hogyan ltunk a mikroszkpon keresztl. Az opercis asztal magassga
ltalban 75-80 cm krl optimlis, de mindenkppen olyan magasnak kell lennie, amely
biztostja a kezek s az alkarok knyelmes, pihentet tarts altmasztst. A mikrosebszeti
beavatkozs sorn az operatr mozgsai szinte kizrlag a kzre, mg inkbb az ujjakra
korltozdnak, mikzben az alkarok lazn nyugszanak az opercis asztalon. Tekintettel arra,
hogy mikrosebszeti mttet kizrlag lve lehet vgezni, az opercis asztal magassga
mellett, roppant fontos a megfelel szk kivlasztsa s belltsa is. Ennek sorn a
mikroszkp (vagy lupe) fkusztvolsgn kvl a knyelmes testtatsra is figyelemmel kell
lennnk, hiszen a felvett testhelyzetet sokig, akr tbb rn t is meg kell tartanunk. Ha
ezekre nem fordtunk kell figyelmet, az a kezek id eltti kifradshoz, kzremegshez,
izomgrcshz vezet. Ugyancsak a nyaki izomzat grcst okozhatja ha az opercis asztal tl
alacsony, mg ha tl magas az a lumblis izomzat kifradst, fjdalmt vonhatja maga utn.
ppen ezrt fontos, hogy gy lltsuk be a szk magassgt, hogy egyenes httal ljnk az
opercis mikroszkp asztalnl, s kt alkarunk szinte teljes hosszban altmasztva
nyugodjon az asztalon. Csak akkor tudunk kzremegs nlkl dolgozni, ha nem
tmaszkodunk teljes mrtkben a knyknkn, mert ellenkez esetben a kzizmok gyorsan
kimerlnek.
Kz s eszkztarts a mikrosebszetben
A megfelel kz- s eszkztarts alapvet fontossg. A munka sorn az alkarnak
stabil felleten kell tmaszkodnia, hogy a flsleges mozgsokat kiiktathassuk. Az eszkzt
hrom ujj, a mutat, hvelyk s kzps ujj kztt tollszr fogsban tartjuk: A knyk a
csukl s a kz ulnris rsze az asztalon nyugszik. A kt kar elrefel 60-os szget zr be
egymssal. gy az alkar enyhn supinlt helyzetbe kerl.
8.6. A mikrovaszkulris anasztomzis sikert befolysol tnyezk
Szmtalan oka lehet annak, ha egy mikrosebszeti beavatkozs nem sikerl. Ezeknek
egy rsze rajtunk kvl ll ok (pl. mtt kzben fellp mszaki problma, a beteg anatmiai
adottsgai, stb), ms rsze tlnk fgg, ltalunk befolysolhat, individulis ok. Mg az
elbbi okok kikszblse megfelel felkszltsget, tapasztalatot kvn az utbbi tnyezk
elhrtsa kis odafigyelssel, rkszlssel egyszeren megoldhat.
83
Individulis okok
Ritkn esik sz rla, de a manulis s elmleti felkszltsg mellett, roppant fontos az
operatr fizikai llapota. A mikrosebszeti beavatkozsok ltalban tbb rn t tart
mttek, ahol a mtt elejn felvett testhelyzetben, hosszasan s folyamatosan szksges a
szellemi koncentrci legmagasabb szintjt nyjtani. Mindez lehetetlen a megfelel fizikai
kondci nlkl. A helytelen testtarts negatv kvetkezmnyeirl mr szltunk a
korbbiakban, de bizony sznalmas lehet, az jszaktl megfradt, mikroszkp felett
gyngyz homlokkal grnyed, a hnyingervel s remeg kezvel kzd operatr ltvnya
is. A kialvatlansghoz hasonl hats lehet, ha a mikrovaszkulris mttre nagymrtk
fizikai stressz helyzetet (pl. reggeli squash-ols vagy cspprotzis revzi) kveten kerl
sor.
Gyakran felmerl a kzremegs s a kvfogyaszts kztti kapcsolat krdse. A
koffein vegetatv idegrendszerre gyakorolt hatsa szles krben ismert, mgsem tancsoljuk a
reggeli fekete kiiktatst azok szmra, akik mr rgta rendszeres kvfogyasztk, mert a
tapasztalatok szerint ez pont ellentes hatst vlthat ki. Ezrt ha valaki mr vek ta reggeli
kvval indtja a napot s mg napkzben is megiszik j pr csszvel nyugodtan tegye ezt
meg a mikrosebszeti mtt eltt is. Viszont azok szmra, akik nincsenek hozzszokva, a
mtt eltt elfogyasztott fekete szikrnyi kedvez hatssal sem lesz mikrosebszeti
aktivitsukra, st esetleg negatvan befolysolhatja azt.
Ha a kv szba kerlt, meg kell emltennk a dohnyzs problmjt is. Annak
ellenre, hogy szmos a mikrosebszetet magas szinten z kollga, rabja e szenvedlynek,
vlemnynk szerint a dohnyzs kedveztlenl hathat a mikrosebszeti tevkenysgre,
illetve annak kimenetre. A cigaretta elszvsa utn gyakran jelentkez tremor mellett, a
mtt hossz idtartama miatt egyre fokozd hinyrzet s a jelentkez hinytnetek is
hatssal lehetnek az operatr munkjra.
A hypoglikmia vegetatv megnyilvnulsai miatt szlnunk kell a megfelel tkezs
fontossgrl is. Szmtalan alkalommal tallkoztunk ugyanis, a mikrosebszeti kurzust res
gyomorral kezd kollga, nhny ra utn jelentkez tremorjnak problmjval, amely a
reggeli elfogyasztsa utn gyorsan megsznik.
Extraindividulis okok
A mikroerek anasztomzisainak elzrdst okozhatja a hibs mikrosebszeti
technika, az ramls megvltozsa az operlt rben, a fokozott posztoperatv koagulcis
hajlam, amely a klnbz thrombogn faktorok megjelense miatt alakul ki, tovbb az rfal
muszkulatrjnak spazmusa, illetve ezen okok kombincija.
A hibs mikrosebszeti technika egyik leggyakoribb formja az mikor az r ells s
htuls falt ltjk ssze, jelentsen beszktve gy a lument s alapveten megvltoztatva az
ideig-rig mg meglv vrramls viszonyait. Hasonlkppen gyakori hibnak szmt,
mikor az rfal kls rtegt alkot adventitia egy kisebb rszlete becsapdik a lumenbe vagy
azt a tszrs helyn magunk visszk be az ltssel. Mivel az adventitia rendkvl
thrombogn tulajdonsgokkal br, a koagulcis kaszkd beindtshoz elegend, hogy
mindssze egy nhny ngyzetmikronos fellete rintkezzen a vrrammal, az ilyen mdon
kialakul thrombus azutn gyorsan elzrja az amgy is kicsiny lument.
Az elbbi szvdmny elkerlhet a hromszgelses mdszer (triangulation suture
technique) megfelel alkalmazsval, amelynek sorn az rfal egymssal szemben lv
rszei kell tvolsgban maradnak az ltsek behelyezsekor. Ugyancsak jtkony hats s
megakadlyozza az rfal sszetapadst a lumenek gyakori bltse vagy kismret
szilikonkanl behelyezse a lumenbe. Az adventektomia precz kivitelezsvel pedig elejt
vehetjk az adventitia ltal okozott thrombotikus szvdmnynek.
84
85
9. GYAKORLATOK LERSA
1. Gyakorlat
Ismerkeds a mtvel, a mttermi viselkeds szablyai, bemosakods s a mtti
terlet elksztse (lemoss, izolls)
A mtbe belpve az anaesthesihoz szksges eszkzket talljuk, mint pldul az
altatgpet, laringoszkpot, a vnakanllshoz hasznlt kanlt, bucit, ragasztt, az
intubcihoz tubust, valamint a gygyszereket. Az infzis llvnyra az infzi kerl
felfggesztsre, melyet lgmentestett infzis szerelkkel ltunk el. Tovbbi kszlkek az
EKG monitor, a pulzoximter s a defibrilltor. A mtasztal fejrsznl tallhat fmkeret, a
lra, a beteg feje felli izollkend rgztsre szolgl, egyben a steril mtti terlet s a nem
steril anaeszteziolgiai terlet hatrt jelzi. A lrra szigoran tilos rknyklni, vagy felette
brmely irnybl gy tnylni, hogy az asepsist veszlyeztetn.
A mtasztal vgnl kerl elhelyezsre a mszerel asztal (Sonnenburg-asztal), melyre a
mtsn meghatrozott elvek szerint helyezi el a mtt sorn leggyakrabban hasznlt
eszkzket, fonalakat, trlket. A mszerasztalon tallhatk a mttnl esetlegesen szksges
kiegszt eszkzk s anyagok. A mtasztal mellett tallhat a ledob. A mtasztal
valamelyik oldala mellett kerl elhelyezsre az elektromos kszlk (elektrokauter) egysge.
A mtlmpa minden irnyba llthat, hideg, konvergens fnyt ad. Steril markolatval az
operatr maga is bellthatja a fnyt a megfelel irnyba. Egyes mtkben megtallhat -az itt
is bemutatsra kerl- autoklv v. hlg kszlk. A mtben elhelyezett mikrohullm
kszlk az infzik melegtsre szolgl, mely pldul a mtti terlet meleg, steril
fiziolgis soldattal val kibltsnl fontos. Tallhat mg a mtben kzponti (vagy
hordozhat) szv kszlk (vkuum) is. A mthelysgben ltalban oldalt vannak fellltva
a steril textlikat (mtsruha, trlk, buci) tartalmaz dobozok, melyek lbpedllal nyithatk,
gy a mtsn sterilen veheti ki a szksges anyagokat.
A mttraktusban minden jelenlev az egsz hajat bebort sapkt s sebszi maszkot visel,
amiket mindig a mtbe val belps eltt kell felvenni. Bemutatjuk a rvid hajak szmra
kszlt egyszer hasznlatos sapka szablyos felvtelt (frfi sapka). Ennek sorn
gondoskodnunk kell, hogy az a hajat krbe takarja. Ne legyen sem tl laza, sem tl szoros,
mert az elbbi az asepsist veszlyeztetheti, az utbbi pedig a mtt alatti komfortrzetnket
ronthatja. Ezt kveten vesszk fel az egyszer hasznlatos maszkot. Ennek szorosan kell
illeszkedni az arcra s az orra is. Azt a felt kell az orra enyhn rnyomni, amelyik egy
vkony fm lapocskval (orrmerevt) van elltva. Ez biztostja, hogy beszd, vagy az arc
mozgsa sorn stabilan maradjon a maszk. A vdmaszk a lgutak termszetes mkdse
sorn vagy tsszentskor megvdi a krnyezetet a testbl kikerl baktriumoktl. A rtegek
szma s termszete befolysolja a szrkpessget. Az itt bemutatott sebszi maszk 3 rteg,
teht magas szrrendszernek szmt, melynek fehr szn oldala kerl az arc fel, mg zld
oldala kifel (a szneket csak tjkoztat jelleggel emltjk). A maszk megktsre nincsenek
merev szablyok. Befolysolja a visel fejnek alakja is a rgzthetsg helyt. Javasoljuk,
hogy a fels ktket inkbb a fejtet fel rgztsk, mg az als ktket a tarktjra. Itt is
kiemelend az asepsis s a knyelmes viselet sszhangjnak megteremtse. A maszkot
minden mttnl, de ha tnedvesedik azonnal le kell cserlni. Egyes mtteknl (pl.
szvsebszet) kt maszk viselse is ajnlhat. Szemveget viselknl a kilgzett meleg leveg
miatt gyakran a szemveg prsodsval kell szmolni. Ennek kikszblsre gyrtanak
maszkot a szemvegeseknek.
86
A mtbe val belpskor mtpapucsot viselnk. A hossz hajat clszer gumival vagy
csatokkal rgzteni. Felvesszk a ni sapkt, majd a maszkot a korbbi lers alapjn. Ha a
ruha ujja rr a knyknkre, akkor azt fel kell hajtani annyira, hogy knyknk szabadd
vljon. Bemosakodni csak ujjbegyig r krmkkel lehet. Ezt gy ellenrizhetjk, hogy ha
felemeljk a keznket, akkor a kz tenyri oldalrl nyjtott ujjak mellett a krmk nem
ltszdhatnak. A hosszabb krmket le kell vgni. Clszer a manikrzst elz nap, otthon
elvgezni s nem a bemosakodban a krmgy mikrosrls veszlye miatt! Hasonl okok
miatt ma mr nem tartozik a bemosakodshoz a krmkefe hasznlata sem. A kvetkez
kpsoron az ltszik, hogy TILOS bemosakodni: kszerekkel, rban, lakkozott
(krmersti is ide tartozik) krmkkel, mkrmkkel. Valamennyi kszert (karkt,
gyr, ra), krmlakkot s mkrmt el kell tvoltani mg otthon. Ez kt szempontbl is
hasznos: egyrszt nem maradnak a kk ruha felsjnek zsebben az kszerek, msrszt az
intzetben csak tiszta acetont tudunk biztostani a krmlakk lemosshoz. Bemosakodskor
SEMMI nem lehet a kzen vagy az alkaron egszen a knykig. Ez a szably rvnyes a
flv sorn valamennyi gyakorlatra!!!
A bemosakods els lpse, hogy a szappan adagolbl 2-3 adagnyi folykony szappant
nyomunk a tenyernkre. Az adagolt kzzel le lehet nyomni. Majd a csapot gy nyitjuk meg,
hogy a knyknkkel felemeljk a kart. Szappanbl s vzbl b habot kpznk s alapos
kzmosst vgznk az ujjak hegytl egszen a knykkig, rintve az ujjkzket s az alkar
ulnris oldalt. A kzmoss nincs idkorlthoz ktve, a kz szennyezettsgtl fggen
legyen alapos. Majd a szappant lemossuk mgpedig gy, hogy a legmagasabb pont az ujjak
vge, mg a legalacsonyabb pont a knykk legyenek. Ennek clja, hogy a szappannal
kevered szennyezds a knykk fel folyjon. A csapot a knyknkkel zrjuk el. A
kezekrl nem rzzuk le a vizet, hanem hagyjuk, hogy a knyknk fel lefolyjon. Ezt
kveten egyszer hasznlatos, paprtrlvel leitatjuk a vizet, de nem kell szrazra trlni a
karunkat. Bemosakod szerek gyrti megadjk a bemosakodshoz szksges behatsi
idket. Csak ezek betartsa esetn biztosthat a kz dezinficilsnak hatkonysga.
Magyarorszgon leggyakrabban hasznlt dezinficiens oldatok (Sterillium, Desmanol,
Skinman soft, Descoderm) esetn a kvetkez protokoll betartsa ktelez: a
bemosakodszer adagoljt kizrlag knykkel 2-3 alkalommal lenyomjuk mialatt msik
keznkbe nyomjuk a folyadkot. A bemosakod szert 5-szr 1 percig kell bedrzslni az
alkar s a kz brre. Az els percben a kezet s a teljes alkart bedrzsljk egszen a
knykig. A kvetkez adagot a msodik percben mr csak az alkar 2/3-ig visszk fel. A
harmadik percben az alkar felig, a negyedik percben az alkar 1/3-ig megynk el, mg az
tdik percben mr csak a csuklvonalig haladunk. Ennek a szakaszossgnak az az rtelme,
hogy a bemosakods vgre a dezinficiens a kzen s a csukln 5 percig fejti ki a hatst s a
keznkkel mr nem megynk vissza a knyk fel olyan terletre, ami kevesebb
bemosakodszert kapott. Csak a nedves kart/kezet drzsljk, az idkzben megszradt kar
szraz drzslsnek nincs rtelme s hatsa. Ekkor nyomjunk mg folyadkot a keznkbe s
folytassuk a folyamatot. A bemosakodsnak alaposnak kell lennie, ne simogassuk a
keznket, hanem drzsljk a szert, figyelve arra, hogy kerljn az ujjkzkbe, a tenyr
hajlataiba, az ujjbegyekre, krmk kr s az alkar teljes krfogatra. Tovbbi szably, hogy
a bemosakods teljes ideje alatt a legmagasabb pont az ujjbegyek, mg a legals pont mindig
a knykk. Ezzel is azt rjk el, hogy a dezinficiens a knyk fel folyjon s ne a kz fel.
Ha ez megfordul, akkor ellrl kell kezdeni a dezinficilsi folyamatot (a kzmosst nem).
Termszetesen gyelnnk kell arra, hogy keznkkel ne rjnk az adagolhoz, sajt
ruhnkhoz vagy mshoz. Ha hozzrtnk az azt jelenti, hogy a folyamat megszakadt, s
szintn ellrl kell kezdeni a dezinficilst (a kzmosst nem). Az adagol lenyomsakor
gyeljnk arra, hogy a szer vkony sugrral, erteljesen csapdhat a tenyernkrl a
87
88
rszhez kerljn. Majd a harntlepedt (140x100 cm) kibontva gy helyezzk a beteg feji
vghez, hogy a szimpla rsze a lrn tlrjen s a dupla rsz a mtti terlet fels rszt
izollja. Ezt kveten az un. oldals izollsokat helyezzk el: mindkt oldalt teljesen
kibontunk egy-egy ngyszgkendt (kompressz, 80x80 cm), majd azt az asztal fel kb. 1/3-ra
behajtjuk s a betegre, illetve az asztalra fektetjk. Az izollsnak teljes egszben fednie
kell a beteget s a mtasztalt. Fontos szably, mely nemcsak az izollsra, hanem a mtt
teljes idejre vonatkozik, hogy az asztal szintje al nylni TILOS. Ezt kveten rgztjk az
izollst. Elszr a lepedk tallkozsnl Backhaus-al rgztjk a brhz az izollst. Ennek
sorn az eszkzknek a mtti terlettl kifel kell llniuk, hogy ne akadlyozzk az
opercit. Majd a lepedket a cserebogrnak nevezett eszkzkkel egymshoz csptetjk,
mely megakadlyozza a lepedk sztcsszst, illetve, hogy steril eszkz kerljn kzjk.
2-2 cserebogrral fixljuk a ngyszgkendket a nagylepedhz, illetve a harntlepedhz.
Illetve 2 cserebogrral fixljuk a harntlepedt a lrhoz. Amennyiben a mtt kzben az
izolls tzna, akkor anlkl, hogy lebontannk jabb rteget vagy rtegeket kell rtenni.
89
2. Gyakorlat
Alapvet sebszeti mszerek bemutatsa, hasznlatuk gyakorlsa
Sztvlaszt mszerek.
1. Hagyomnyos szike: a nyl s a penge egybenttt, nem cserlhet. A sziketartsa ktfle
mdon trtnhet. Az els az un. hegedvon tarts, melyet hossz, egyenes metszseknl
alkalmazunk. Ekkor az eszkzt vzszintesen fogjuk a hvelyk- s a kzps ujjunkkal, a
mutat ujjal fellrl megtmasztva, a gyrs- s a kisujj a nyl maradkt leli fel.
(A msik sziketartsi md a ceruzatarts, melyet rvid metszseknl alkalmazunk, ennek
bemutatsa a 9. gyakorlat 2. pontban trtnik.)
2. Szikenyl: a fmnylnek csak az egyik oldalra helyezhet be a szikepenge, melyet a
harnt irny vlyulat jelez.
3. Szikepengk: egyszer hasznlatos pengk, egyesvel sterilen csomagolva. Mretk s
alakjuk alapjn szmozottak 10-24-es mretig. A szikepengk steril kibontsa s mtsnnek
val beadsa lthat.
4. Sterilizlhat, tbbszr hasznlatos szikenyl s egyszer hasznlatos szikepenge. A
fmnyelre a mtt eltt helyezzk fel az egyszer hasznlatos pengt. A szikepengt
krltekinten helyezzk a nylbe a srls veszlye miatt. A szikenylen lthat ferde
vlyulat jelzi a helyes irnyt. Ismt egy helyes sziketarts lthat.
5. Mtt sorn a br tvgsa lthat. A megtervezett metszshossz utn a bal keznkkel (bal
kezesek a jobb kezkkel) megfesztjk, stabilizljuk a brt s a szikt kiss rnyomva a teljes
brvastagsgot egyszerre tvgjuk. Ezzel elkerlhet, hogy a tbbszri metszsek miatt a
brszlen lpcskpzds alakuljon ki, ami a sebgygyuls sorn a heg kiszlesedst
okozhatja. Jl lthat, hogy a szikvel trtn vgs mindig les sebszleket okoz a seb
minden rtegben. Az gy tvgott erekbl szrmaz vrzst csillaptani kell (utlagos
vrzscsillapts).
6. A szikk mellett leggyakrabban ollkat hasznlunk a szvetek sztvlasztsra,
preparlsra, tvgsra. Ollval vgjuk el a fonalakat s a ktszereket is. Az ollk
klnbz mretek, pengjk egyenes vagy hajltott, hegyk hegyes-hegyes, hegyes-tompa,
vagy tompa-tompa lehet. Elsknt egy un. mtsni ollt mutatunk be, mely egyenes, tompatompa oll. Ezt a mtsn hasznlja fonalak levgsra. Az oll helyes tartsakor a
hvelykujjat (1. ujj) s a gyrsujjat (4. ujj) a szrakon lv gyrkbe vezetjk. A mutatujjat
disztlisan a mszer szrra helyezzk, ezzel rgztjk az eszkzt.
Ez az 1-4-es eszkztarts rvnyes valamennyi gyrsvg sebszeti eszkzre!!
7. Hajltott, hegyes-hegyes oll. Hasznlhatjuk szvetek tvgsra vagy tompa preparlsra.
Ekkor az ollt zrt heggyel vezetjk a szvetekbe, s ott sztnyitva a penge kls oldalval
tompn sztvlasztjuk a szveteket. Az asszisztens kampval megemeli a brt, mg az
operatr a szvethatrokon tompn preparl vagy a heges szvetet lesen tvgja. A kapott
vrzst gy utlag kell csillaptani.
8. Finom, egyenes, hegyes-hegyes oll. Alkalmazhatjuk vgsra, preparlsra.
9. Finom, hajltott, hegyes-hegyes oll. Alkalmazhatjuk vgsra, preparlsra.
90
91
19. Bipolris csipesz alkalmazhat finomabb, preczebb koagullsra. Negatv elektrda nem
szksges, mert az ram a csipesz kt vge kztt halad t annak zrsa sorn.
20. Amputl ks. Mindkt oldaln les pengj vltozat lthat. Vgtag amputcijakor a
lgyrsz (izom, fascia, erek) gyors tvgsra alkalmas.
21. Vs csontmttekhez.
22. Egyenes sebszeti raspatrium egyik oldala sima, msok oldala gmblytett. Flkr alak
vge kiss les. Alkalmazhat a szvetek csontrl val tompa letolsra.
23. Kalapcs csontmttekhez.
24. Charrire-fle amputl frsz.
25. Egyenes frsz.
Fogmszerek:
26. A csipeszek a legegyszerbb fogeszkzk. Klnbz mretben, egyenes, hajltott vagy
szgben hajltott vggel (fogszati csipesz) kszlnek. Vgk lehet tompa (anatmis),
horgas (sebszi), hegyes (szlka csipesz, szemszeti csipesz), vagy gyr alak (tumor
csipesz) is. Csipeszt hasznlunk a szvetek tartsra vgs s varrs sorn, eltartsra
feltrskor, az erek megfogsra koagulcikor, trlk, gzcsk beraksra vrzskor, a
vrzs felitatsra, idegen testek eltvoltsra. Elszr egy horgas csipeszt mutatunk be. A
csipeszt gy kell tartani, mint a ceruzt, megfogskor a hvelyk- s a mutatujjunkkal
nyomjuk ssze a kt szrukat. Ez biztostja a legknyelmesebb tartst, a legfinomabb kezelst
s a legnagyobb mozgsterjedelmet. A csipesz mintegy az ujjaink meghossztsa! Soha ne
fogjuk markunkba a csipeszt! A horgas csipesz egymsba kapaszkod fogai
megakadlyozzk a szvetek kicsszst, gy kis nyomert kell alkalmazni a szvetek
biztonsgos tartshoz. A br s a subcutan szvetek megragadsra ezrt legtbbszr
sebszi csipeszt alkalmazunk, de ereket, parenchyms vagy reges szerveket (pl. bl) nem
szabad megfogni vele a vrzs vagy a perforci veszlye miatt.
27. Anatmis csipesz. Vge reczett, atraumatikus fogst biztostva ereket, reges szerveket
(pl. belek) meg lehet fogni vele. Itt lthat mg egy kis szegett trl (kistrl, 10x15 cm),
mely folyadkok (vr, szvetnedv, genny, stb.) felitatsra s trlsre hasznlhat tbbrteg
gzlap. A nagy hasi kend (nagytrl) 30x40 cm-es szegett, tbbrteg gzlapokbl ll.
28. Magfog. Hossz, gyrs vg, zras vagy zrnlkli eszkz. Leggyakrabban a mtti
terlet lemossakor hasznljuk, mint nyeles trl. Ha magfogba bucit tesznk, gy egytt
nyeles trlnek hvjuk. Steril ednybe (bgre) a mtssegd lemosszert nt s az ezzel
titatott bucikkal vgezzk a lemosst. Mtt sorn nyeles trlt hasznlunk vrzs
felitatsra is. A trls sorn a vrzsre csak rnyomjuk a bucit s nem maszatolva trlnk.
De befoghatunk vele kett- vagy ngybehajtott kistrlt is, amit befogott trlnek nevezzk.
A magfog alkalmazhat mg pldul tunelezsre (szvetekben kpzett alagt).
29. A szervfogk kzl elszr a blfogt mutatjuk be. Van egyenes s hajltott vltozata is.
Szrainak bels oldala finom, hosszanti redzettel van elltva, mely nem krostja a belet
annak befogsakor. Zrral elltott gyrs eszkz.
92
93
94
95
3. Gyakorlat
Csomzs technikja, alapvet csomfajtk
A gyakorlaton kt csomzsi technikt, a bcsi s a sebsz csomt kell elsajttani, illetve
mindkt kzzel begyakorolni. A csomz tbln a jl lthatsg s rthetsg kedvrt
vastag s klnbz szn zsinrokat alkalmazunk.
A bcsi csom gyorsan kivitelezhet s jl alkalmazhat kevsb feszl szveteknl. Ezzel
szemben a sebsz csomzs ers, biztonsgos csomt eredmnyez elssorban feszl
szveteknl.
1. Elszr bemutatjuk a jobb, majd bal kzzel vgzett bcsi csomt, illetve a jobb s bal
kzzel vgzett sebsz csomt.
2. Bcsi csomzs jobb kzzel: jobb kz hvelyk- s mutatujja kz fogjuk a fonal szabad
vgt ~ ekzben keznk tenyri oldala felfel nz ~ a kzps, gyrs- s kisujj nyjtott,
egyms mellett fekszik ~ a mutat ujjunk maximlisan be van hajltva ~ bal keznkkel a
msik fonalat a jobb kz kzps ujja mell fektetjk ~ behajltjuk a jobb kz kzps ujjt
s elmegynk vele azrt a fonalrt, amit a jobb kz hvelyk- s mutatujja fog ~ ezt
hozzfogjuk a jobb kz gyrsujjhoz ~ kzben pedig elengedjk a jobb kz hvelyk- s
mutatujja kttt fogott fonalat ~ majd thzzuk a hurkon ~ a csomt jobb kz
mutatujjunkkal letoljuk. Elszr lassan 3, majd gyorsabban mutatunk be 5 ilyen csomzst.
3. Bcsi csomzs bal kzzel: bal kz hvelyk- s mutatujja kz fogjuk a fonal szabad
vgt ~ ekzben keznk tenyri oldala felfel nz ~ a kzps, gyrs- s kisujj nyjtott,
egyms mellett fekszik ~ a mutat ujjunk maximlisan be van hajltva ~ jobb keznkkel a
msik fonalat a bal kz kzps ujja mell fektetjk ~ behajltjuk a bal kz kzps ujjt s
elmegynk vele azrt a fonalrt, amit a bal kz hvelyk- s mutatujja fog ~ ezt hozzfogjuk
a bal kz gyrsujjhoz ~ kzben pedig elengedjk a bal kz hvelyk- s mutatujja kttt
fogott fonalat ~ majd thzzuk a hurkon ~ a csomt a bal kz mutatujjval letoljuk. 5 ilyen
csomzst mutatunk be.
4. Felvltva kerl bemutatsra jobb, illetve bal kzzel 5-5 bcsi csomzsi technika.
5. Sebsz csomzs jobb kzzel: jobb kzzel gy fogjuk a fonalat, hogy szabad vge a
kisujjunk fel halad ~ ezt a fonalat a jobb kz kzps-, gyrs- s kisujja behajltott
llapotban tartja ~ a jobb kz hvelyk s mutatujja gy helyezkedik el, hogy fellrl
rnzve )-alakot ltunk ~ bal keznkkel a msik fonalat a jobb kz hvelyujja el
helyezzk ~ jobb kz mutatujjval ttesszk a fonalat a jobb kz hvelykujja fl ~ ekkor a
jobb kz hvelykujjt mindkt fonal krlveszi s egymst keresztezik ~ majd bal keznkkel
az alulrl jv fonalat rfektetjk a hvelykujj ujjbegyre ~ a jobb kz mutatujjval erre
rfogunk ~ s begrdtjk a kialakult hurokba ~ a csomt a jobb kz mutatujjval letoljuk. 5
ilyen csomzst mutatunk be.
6. Sebsz csomzs bal kzzel: bal kzzel gy fogjuk a fonalat, hogy szabad vge a kisujjunk
fel halad ~ ezt a fonalat a bal kz kzps-, gyrs- s kisujja behajltott llapotban tartja ~
a bal kz hvelyk s mutatujja gy helyezkedik el, hogy fellrl rnzve C-alakot ltunk ~
jobb keznkkel a msik fonalat a bal kz hvelyujja el helyezzk ~ bal kz mutatujjval
ttesszk a fonalat a bal kz hvelykujja fl ~ ekkor a bal kz hvelykujjt mindkt fonal
96
97
4. Gyakorlat
Varranyagok, varrattpusok, varratszeds technikja
A szvetegyests szempontjai
- A sebszltl kb. 1 cm-re ltnk be s a msik sebszlen ugyanilyen tvolsgra ltnk ki
(ltalban magunk fel ltnk). Ne ltsnk tl kzel, mert a fonal bevg a szvetekbe.
- Az ltsek egymstl egyenl tvolsgra legyenek (kb. 1 cm-re).
- A csomk ne a sebszlek fl, hanem a sebvonaltl oldalra kerljenek.
- Egymssal szemben ltsnk, gy nem keletkeznek rncok, illetve rsek.
- lts sorn csuklnkkal kvessk a t grblett.
- A sebszlek ne legyenek befel fordulva (az invertlt sebszl vastag heggel gygyul).
- Mlyebb sebeknl a seb alapjig ltsnk le, gy nem marad holttr, melyben a vr,
sebvladk knnyen sszegylhet (sebfertzs, szvdmnyek).
- A fonalat ne hzzuk meg tl ersen, hogy elkerljk a szvetek ischaemijt.
- Mly sebet tbb rtegben zrunk.
Feladat: egyszer csoms ltsek behelyezse skill modellen francia tvel s len fonallal.
A francia-tbe befzzk a len fonalat a 2. gyakorlat sorn megtanult mdon. Horgas
csipesszel megemeljk a szemben lv sebszlet s beltnk a sebszltl 1 cm-re. Tfogval
tfogunk a t hegyhez s kihzzuk a sebbl. Itt vigyzzunk, hogy ne roncsoljuk a tnk
hegyt. Majd kzzel megfogjuk a tt s ismt befogjuk a tfogba. Ezt kveten
csipesznkkel megemeljk a kzelebbi sebszlet s attl 1 cm-re kiltnk a sebbl. Az
ltseknek egy vonalban s a sebre merlegesen kell elhelyezkednik. A tt tfogval
hzzuk ki s a fonalat eltvoltjuk a tbl. Mindent letesznk a keznkbl az asztalra. A
fonalakat felvltva jobb s bal kzzel bcsi csomval csomzzuk. A csom mindig
valamelyik oldalra kerljn s soha nem a sebbe, mert tvol tartja a sebszleket s zavarja a
sebgygyulst. Itt 3-4 csom elegend. Figyelni kell arra, hogy a csomk ne legyenek lazk,
mert akkor nem tartanak s elvesztik jelentsgket. Tl szoros se legyen, mert akkor a
sebszlek ischmija miatt a seb nekrotizldni fog. A kt fonalat sszefogjuk s a csom
felett kb. 1 cm tvol mindkt fonalat egyszerre vgjuk t.
A kvetkez varrat elksztsekor is hasonlan jrunk el, azzal a klnbsggel, hogy
felvltva jobb s bal kzzel a sebsz csom elksztst gyakoroljuk. 3-4 csom itt is
elegend. Az ltsek egymstl val tvolsga 1-1 cm legyen. A varratok eltvoltsa: a
csomt vagy az egyik fonalszrat megemeljk horgas csipesszel, majd ollval a csom s a
br kztti rszt tvgjuk.
Varrattechnikai hibk
Befordult sebszlek
Holttr-kpzds
98
5. Gyakorlat
Alapvet varrat technikk gyakorlsa sertsszveten (csoms ltsek)
1. Egyszer csoms ltsek behelyezse atraumatikus tvel.
A sertsbrn kb. 5-6 cm hossz metszst ejtnk. Befogjuk a tt a tfogba. A szemben lv
sebszlet horgas csipesszel megemeljk s a sebszltl 1 cm tvol beltnk. Ha nehezen
megy t a t, akkor csuklbl kiss meg kell lkni. Majd tfogunk a t hegyhez s kihzzuk
a sebbl egszen addig, mg kb. 2-3 cm-es darab marad kvl. Vigyzzunk a t hegyre s
lre. Kzzel megfogjuk a tt s ismt befogjuk a tfogba. Horgas csipesszel megemeljk a
kzelebbi sebszlet s 1 cm-re kiltnk a sebbl. Az ltseknek egyvonalban s a sebre
merlegesen kell futniuk. Letesszk a csipeszt az asztalra. Majd bal keznkkel megfogjuk a
hosszabb fonalat (aminek a vgn a t van). Egyszer krbetekerjk a tfog krl a fonalat,
majd a tfogval megfogjuk a rvid fonal vgt s thzzuk elksztve az els eszkzs
(apodaktlis) csomt. A csom mindig valamelyik oldalra kerljn s soha nem a sebbe,
mert tvol tartja a sebszleket s zavarja a sebgygyulst. Figyeljnk arra, hogy a csom jl
felfekdjn. 3-4 ilyen csomt ksztnk. Az apodaktlis csomzs nagy elnye, hogy
kevesebb fonal veszik krba, ha figyelnk arra, hogy a rvid szrbl maximum 2 cm essen le
(a hossz, ts darabbal folytatjuk a varrst). A kt fonalat sszefogjuk s a csom felett kb. 1
cm tvol mindkt fonalat egyszerre vgjuk t. A kvetkez varrat elksztsekor is hasonlan
jrunk el. Az ltsek egymstl val tvolsga 1-1 cm legyen. A varratok eltvoltsa: a
csomt vagy az egyik fonalszrat megemeljk horgas csipesszel, majd ollval a csom s a
br kztti rszt tvgjuk.
2. Vertiklis matraclts (Donati szerinti, vertiklis U-lts) behelyezse atraumatikus tvel.
Befogjuk a tt a tfogba. A szemben lv sebszlet horgas csipesszel megemeljk s a
sebszltl 1,5 cm tvol beltnk. Ha nehezen megy t a t, akkor csuklbl kiss meg kell
lkni. Majd tfogunk a t hegyhez s kihzzuk a sebbl egszen addig, mg kb. 2-3 cm-es
darab marad kvl. Feltrjuk a sebalapot s azt is felltjk. Majd tfogunk a t hegyhez s
kihzzuk a sebbl. Vigyzzunk a t hegyre s lre. Kzzel megfogjuk a tt s ismt
befogjuk a tfogba. Horgas csipesszel megemeljk a kzelebbi sebszlet s 1,5 cm-re
kiltnk a sebbl. Ezt kveten un. backhand-re befogjuk a tt a tfogba. Majd a kzelebbi
sebszlet csipesszel megemeljk s a sebszltl 1-2 mm-re ismt beltnk a sebbe. Majd
tfogunk a t hegyhez s kihzzuk a sebbl. Kzzel megfogjuk a tt s ismt befogjuk a
tfogba. Horgas csipesszel megemeljk a tvolabbi sebszlet s 1-2 mm-re kiltnk a
sebbl. Mind a 4 ltsnek egyvonalban s a sebre merlegesen kell futnia. Kivesszk a
tfogbl a tt. Letesszk a csipeszt az asztalra. Majd bal keznkkel megfogjuk a hosszabb
fonalat (aminek a vgn a t van). Egyszer vagy ktszer krbetekerjk a tfog krl a
fonalat, majd a tfogval megfogjuk a rvid fonal vgt s thzzuk elksztve az els
eszkzs (apodaktlis) csomt. A csom mindig valamelyik oldalra kerljn s soha nem a
sebbe, mert tvol tartja a sebszleket s zavarja a sebgygyulst. Figyeljnk arra, hogy a
csom jl felfekdjn. 3-4 ilyen csomt ksztnk. Az apodaktlis csomzs nagy elnye,
hogy kevesebb fonal veszik krba, ha figyelnk arra, hogy a rvid szrbl maximum 2 cm
essen le (a hossz, ts darabbal folytatjuk a varrst). A kt fonalat sszefogjuk s a csom
felett kb. 1 cm tvol mindkt fonalat egyszerre vgjuk t. A kvetkez varrat elksztsekor
is hasonlan jrunk el. Az ltsek egymstl val tvolsga 1-1 cm legyen. A varratok
eltvoltsa: a csomt vagy az egyik fonalszrat megemeljk horgas csipesszel, majd ollval
a csom s a br kztti rszt tvgjuk.
99
100
6. Gyakorlat
Alapvet varrat technikk gyakorlsa sertsszveten (tovafut varratok)
1. Egyszer tovafut varrat behelyezse atraumatikus tvel.
A sertsbrn kb. 5-6 cm hossz metszst ejtnk. Befogjuk a tt a tfogba. A szemben lv
sebszlet horgas csipesszel megemeljk s a sebszltl 1 cm tvol beltnk. Egybl
fellthetjk a kzelebbi sebszlet 1 cm tvolra. A fonalat thzzuk egszen addig, mg kb. 23 cm-es darab marad a msik oldalon. Apodaktlisan lecsomzzuk a fonalat. A rvid szrat
a csomtl 1 cm-re levgjuk. A hossz (ts) fonallal folytatjuk a varrst gy, hogy az ltsek
a sebszlektl s egymstl 1-1 cm tvolra kerljenek. Az utols ltsnl nem hzzuk t
teljesen a fonalat, hanem a ts fonalat a tloldali dupla fonalszrral csomzzuk meg
apodaktlis mdon. A hrom fonalat sszefogjuk s a csom felett kb. 1 cm tvol egyszerre
vgjuk t. A varratok eltvoltsa: a csomt vagy az egyik fonalszrat megemeljk horgas
csipesszel, majd ollval a csom s a br kztti rszt tvgjuk. Ezt kveten eltvoltjuk a
teljes fonalat.
2. Intrakutn tovafut varrat behelyezse atraumatikus tvel.
A sertsbrn kb. 5-6 cm hossz metszst ejtnk. Befogjuk a tt a tfogba. A sebzugba
kvlrl beltnk, majd a dermisben visszaltsekkel haladunk elre. Az utols ilyen lts
utn kiltnk a sebbl a brre. Leellenrizzk, hogy a fonal megfelelen csszik-e. A fonal
mindkt vgt nmaghoz lecsomzzuk. Helyesen jrunk el, ha kiss meggyrdik a br,
mert ezzel a sebszlek fesztelentdnek s a heg hajszlvkony lesz. A varratok eltvoltsa:
a csomt vagy az egyik fonalszrat megemeljk horgas csipesszel, majd ollval a csom s a
br kztti rszt tvgjuk. Ezt kveten eltvoltjuk a teljes fonalat.
101
7. Gyakorlat
Szvetek sztvlasztsnak s egyestsnek gyakorlsa altatott patknyon
(hti naevus eltvoltsa)
Feladat: altatott llat htn, a gerinc kt oldaln lv 0,5-0,5 cm-es brelvltozs kimetszse.
A gyakorlat bemosakodssal kezddik. Az altatott patkny a hasn fekszik, hta 5x5 cm-es
terleten le van borotvlva. Ezt a terletet 3-szor lemossuk (Kodan), majd lyukas
ngyszgkendvel izolljuk. Az izolcit 2 db Bachaussal rgztjk. Az elvltozst
babrlevl alakban vgjuk ki szikvel, betartva az 1:3-as arnyt: 1 cm szles s 3 cm hossz
metszst terveznk babrlevl alakban. Az asszisztens megfeszti s ezltal stabilizlja a brt.
Tekintettel arra, hogy kis metszst kell ejteni az operatr tolltartsban fogja a szikt.
gyeljnk arra, hogy a brre merlegesen s ne tangencilisan vgjunk. A br tvgsa utn
az operatr bal kezben csipesz, jobb kezben oll van s az eltvoltand terlet al ollval
preparl, majd eltvoltja a brdarabot. Az asszisztens ekzben egy msik csipesszel segt
tartani a brt. Az specimen kzepn kell lenni az elvltozsnak, teht az pben kellett
kivgni. Az asszisztens a sebbe trl, hogy meg tudjuk vizsglni, hogy van-e jelentsebb
vrzs. Ha van, akkor moszktt helyeznk r nhny percre. Ha a vrzs nem csillapodik,
lektjk a vrz eret. Ezt kveten a sebet egyszer csoms ltsekkel zrjuk atraumatikus
fonallal apodaktlis csomzssal a felez technika alkalmazsval: elszr kzpre
helyezzk az ltst, majd a megmarad szakaszok kzepre helyezzk be a tovbbi ltseket.
Az llat mretbl addan az ltseket itt csak 0,5-0,5 cm-re kell behelyezni a sebszlektl.
Az operatr s az asszisztens szerepet cserl s a gyakorlatot a msik oldalon is elvgezzk.
Eltvoltjuk az izollst s a sebet folykony ktszerrel (Opsite) fedjk.
102
8. Gyakorlat
Sebellts gyakorlsa altatott patknyon
(median laparotomia)
Median laparotomia s hasfali varrat ksztse. A gyakorlat bemosakodssal kezddik. Az
egyik hallgat operl a msik asszisztl. Az altatott patkny a htn fekszik, hasa 5x5 cm-es
terleten le van borotvlva. Ezt a terletet 3-szor lemossuk (Kodan), majd lyukas
ngyszgkendvel izolljuk. Az izolcit 2 db Bachaussal rgztjk. Az asszisztens
megfeszti s ezltal stabilizlja a brt. Az operatr a szikt hegedvon tartsban fogja.
gyeljnk arra, hogy a brre merlegesen s ne tangencilisan vgjunk. A br tvgsa utn
az operatr bal kezben horgas csipesz, jobb kezben oll van s tvgja a subcutan
szveteket, valamint kiss a sebszlek al preparl tompn. Az asszisztens ekzben egy
msik horgas csipesszel segt tartani a brt, feltrni a mtti terletet. Az asszisztens a sebbe
trl, hogy meg tudjuk vizsglni, hogy van-e jelentsebb vrzs. Ha van, akkor moszktt
helyeznk r nhny percre. Ha a vrzs nem csillapodik, lektjk a vrz eret. Jl ltszik a
has kzepn vgighzd linea alba fehr szne. A has kzepn mind az operatr, mind az
asszisztens horgas csipesszel megfogja a linea alba kt oldaln fut izmokat s megemeli a
szveteket. Ez biztostja, hogy ne okozzunk srlst a hasregbe val behatolskor. Az
operatr a kt csipesz kztt a linea albat behastja ollval, majd a hasfal tvgst folytatja
proximlis s disztlis irnyba is elrve a teljes median laparotomit. Proximlis irnyba
figyelni kell, hogy a processus xyphoideust ne rjk el, mert a dm alak rekesz knnyen
srlhet s ptx-e lesz az llatnak, illetve a mj ne srljn. Disztlis irnyban a hgyhlyag
psgre vigyzzunk. A hasi szervek megtekintse utn a hallgatk szerepet cserlnek.
Rtegesen zrjuk a hasfalat egyszer csoms ltsekkel atraumatikus fonallal apodaktlis
csomzssal a felez technika alkalmazsval: elszr kzpre helyezzk az ltst, majd a
megmarad szakaszok kzepre helyezzk be a tovbbi ltseket. Elszr a hasfali izomzat
kerl zrsra, majd a br. Az llat mretbl addan az ltseket itt csak 0,5-0,5 cm-re kell
behelyezni a sebszlektl. 3-4 csomt alkalmazzunk. A bennmarad (izom) ntsek esetn
rvidre (2-3 mm) vgjuk a fonalat, mg a brltseknl a csomtl 1 cm-re. Az asszisztens
gy segthet a fonalvezetsben, hogy a fonal szabad vgt egy moszktba fogja s odatartja
a csomzskor. Eltvoltjuk az izollst s a sebet folykony ktszerrel (Opsite) fedjk.
103
9. Gyakorlat
Laparoszkpos mszerismeret, kz-szem koordinci gyakorlsa pelvitraineren
Laparoszkpos mszerismeret:
1. Veress-t: A t tompa, reges, rugval mkd mandrinja hegyes-les hvelyben foglal
helyet. A tompa rsz vgnl kis nyls tallhat, melyen keresztl jut a gz a hasregbe.
Biztonsgoss teszi a hasregi behatolst, cskkentve a szervek perforcijnak veszlyt.
Vgre kell felhelyezni az inszuffltor csvt. Oldalt pedig egy csap tallhat rajta.
Bemutatunk egyszer hasznlatos tpust is.
2. Kis metszst ejtnk a hasfal brn a kldk magassgban (szike ceruzatartsa).
Ellenrizzk, hogy a rugs szerkezet mkdik-e. Ennek az a jelentsge, hogy a hasfal
ellenllsa miatt a tompa bels rsz visszatoldik mikzben a hegyes t halad elre a
hasfalban. Ha a t vge bejutott a hasregbe, akkor a hasfali ellenlls megsznik, gy a bels
tompa rsz elugrik s meggtolja, hogy a t srlst okozzon. A hasfalat kiss megemeljk
a Veress-tt hvelyk s mutatujja kz fogjuk s szr mozdulattal toljuk a hasfalon
keresztl a hasregbe. Ha a Veress-t vge a szabad hasregben van, akkor a fiziolgis s
ellenlls nlkl nyomhat be, illetve a t vgre cseppentett folyadk befolyik. A Veress-t
vgre illesztjk az inszuffltor csvt s indtjuk a CO2 gz ramlst. Akkor tltdik jl a
hasreg gzzal, ha van gzramls s az intraabdominlis nyoms folyamatosan n. Felfjt
hasnl dobos kopogtatsi hangot hallunk a has egsz terletn. A Veress-tt kihzzuk. Ezzel
elkszlt a pneumoperitoneum.
3. A trokrokon keresztl trtnik az egyes eszkzk bevezetse a hasregbe. Ezek szmos
mretben lteznek, tmrjk szerint lehet 5-25 mm-es. Kt f rsze van a bels nyrs s a
kls hvely. Elszr egy 5 mm-es egyszer hasznlatos biztonsgi trokrt mutatunk be, mely
el van ltva egy manyag biztonsgi vggel. Hasonl elven mkdik, mint a Veress-t: a
hasfal ellenllsa miatt a manyag vd rsz visszatoldik mikzben a hegyes nyrs halad
elre a hasfalban. Ha a nyrs vge bejutott a hasregbe, akkor a hasfali ellenlls megsznik,
gy a vd rsz elugrik s meggtolja, hogy a nyrs srlst okozzon. Ez utn a biztonsgi
manyag rsz mr nem tolhat vissza. Rendelkezik mg egy oldals csappal. Beszrs utn a
hasfalban csak a kls hvely (port) marad, a bels nyrsat kihzzuk, mert ezek helyre
kerlnek az eszkzk.
4. Tbbszr hasznlatos, nem biztonsgi 5 mm-es trokr.
5. Egy 11 mm-es biztonsgi trokrt ltunk. A trokr helyes tartsa beszrskor: ujjainkkal
krbefogva tartsuk s vgt tmasszuk meg a tenyernkben. Az egyszer elsttt biztonsgi
trokr kse nem jn el addig, mg jra nem hzzuk fel a biztonsgi rszt.
6. 10 mm-es nem biztonsgi trokr. Maga a nyrs nem les, hanem kp alak.
7. 12 mm-es biztonsgi trokr.
8. 5-11 mm-es trokr azt jelenti, hogy 5-11 mm tmrj eszkz helyezhet bele anlkl,
hogy szktt alkalmaznnk.
9. 15 mm-es nem biztonsgi trokr, melynek nyrsa letolhat.
104
10. Egy olyan 10 mm-es, nem biztonsgi trokrt mutatunk itt be, amelyik beszrsa utn a
kls hvely dughzszeren betekerhet a hasfalba.
11. Az els trokrt vakon kell bevezetnnk a Veress-t helyre. Ezrt egy 10 mm-es
biztonsgi trokrt vlasztunk. Beszrs eltt ellenrizzk a mkdst. Majd megemeljk a
hasfalat s fr mozdulattal toljuk a hasfalba. A nyrsat eltvoltjuk. Oldals csapjra
csatlakoztatjuk a Veress-trl levett inszuffltor csvt s ptoljuk az esetleg elveszett gzt.
Az optikhoz csatlakoztatjuk a kamert s a fnykbelt. Majd az optikt a portba vezetjk s
krbetekintnk a hasban. A tovbbi trokrok bevezetse mr szemkontroll mellett trtnik: a
monitoron kvetjk, hogy hova kell a trokrokat elhelyezni.
12. A laparoszkpos kzi eszkzkre jellemz, hogy hossz szrral, egy markolattal s egy
preczis vggel rendelkeznek, ami meghatrozza az eszkz rendeltetst. Az eszkzk
ltalban gyrs vgek, mely a biztos fogsukat teszi lehetv. Ezzel nyithat-zrhat az
eszkz vge. Mutat ujjunknl tallhat egy forgat rsz, melynek tekersvel az eszkz
preczis vge krbe forgathat. Egyes eszkzk racsnis zrral rendelkeznek egy kibiztost
ravasszal. Elsknt egy disszektort ltunk pisztoly markolattal.
13. Ezen az olln bemutatjuk az eszkz helyes fogst, a forgat rsz hasznlatt. A fekete
bevonat egyezmnyesen az eszkz szigeteltsgt jelenti. Illetve ha van a markolat felett egy
kill fm rsz, amihez az elektrokauter csatlakoztathat, akkor az eszkzzel vgnikoagullni lehet.
14. Hajltott disszektor preparlshoz illetve finom kpletek megfogshoz.
15. A laparoszkpos mttek sorn kt tfogt hasznlunk a varrshoz a rvidebb, vaskosabb
papagj tfogt s a hosszabb flaming tfogt. A tfogk nyelnek kt szrt
sszenyomva lehet nyitni-zrni. A tfogk egyenes (koaxilis) markolattal rendelkeznek,
melyeknek zras vagy zr nlkli vltozata van.
16. Oll.
17. Tompa vg fogeszkz.
18. Horgas vg eszkz a Hook, melyhez csatlakoztathat az elektrokauter vezetke.
19. Disszektor, mellyel preparlni, koagullni is lehet.
20. Szv-blt eszkz, melyhez kt manyag cs csatlakoztathat. A csap kzpllapotban
van zrva. Ha elretoljuk akkor folyik be az bltfolyadk (blts funkci), mg ha
htrahzzuk, akkor szvja ki a folyadkot (szv funkci).
21. Legyez retraktor pldul mj eltartshoz.
22. Disszektor.
24. Elsknt egy egyszer hasznlatos 10 mm tmrj 0-os optikt ltunk. Ennek nagyobb
tmrj, fehr vge az okulr, az oldals fm rszhez csatlakoztatjuk a fnykbelt, mg a
msik vge az objektv, mely az optikai egysg hasrbe kerl vge.
105
106
107
10. Gyakorlat
Laparoszkpos mozdulatok gyakorlsa pelvitraineren
Feladat: A pelvitrainerbe helyezett gyakorl modellen gumi karikk thelyezse elszr jobb
kzzel a szmozott helyeknek megfelelen, majd bal kzzel vissza a kiindulsi helyekre. A
hallgatk sajt maguknak kezelik az optikt. A kiindulsi llapotbl a feladat befejezsig
(kiindulsi szm helyre kerlnek vissza a karikk) mrjk az idt stopperrel. Cl az, hogy ez
az id 2 percen bell legyen.
108
9. Gyakorlat
Mikrosebszeti gyakorlat: alapvet mszerek s opercis mikroszkp hasznlata,
mikrosebszeti lts behelyezse
A gyakorlat clja a megfelel thasznlat s csomzsi technika elsajttsa opercis
mikroszkp vagy lupe hasznlata mellett szilikon-gumi gyakorleszkzn.
1. Hajltott vg mikrosebszeti csipesz. Helyes tartsa: a ceruzatarts.
2. Egyenes mikrosebszeti csipesz.
3. Mikrosebszeti oll s helyes tartsa.
4. Mikrosebszeti tfog.
5. Egyenes s hajltott disszektor racsnis zrszerkezettel elltva. 1-4-es eszkzfogssal tartva.
6. Mikrosebszeti klipp.
7. Klipprak, melynek kikpzse a klipp megfogsra s kinyitsra van kikpezve.
Ceruzatartsban hasznljuk.
8. Klipp megfogsa s nyits mikrosebszeti klipprakval.
9. Approximtor. Bemutatjuk a kt klipp csszst az approximtor snjn, illetve hogy
hogyan kell az approximtor klippjeit nyitni klipprakval.
10. Tekintettel arra, hogy a hallgatk elszr tallkoznak a mikrosebszet dimenziival, gy
nem a fenn emltett, valdi mikromszereket hasznljuk, hanem egy ahhoz kzeli, de kiss
nagyobb vltozatot. Ezeket mutatjuk be most. Elsknt a tfog lthat, melyet 1-4-es
eszkztartssal fogunk s hasznlunk.
11. Finom vg, egyenes, hegyes-hegyes oll. 1-4-es eszkztarts.
12. Atraumatikus csipesz.
13. Atraumatikus, monofil 7/0-s fonalat hasznlunk a gyakorlaton. Ksbb ez 8/0s vagy
10/0-s fonalra cserlhet. Ennek helyes kibontst mutatjuk be. A kls burkolatbl
kivesszk a papr tasakok, melyet kibontva lttrbe kerl a t. Ezt tfogval megfogjuk s
vatosan kihzzuk a fonallal egytt. Figyeljnk, hogy a vkony fonal a kihzskor nem
csomzdjon vagy ne szakadjon el.
14. A lupe egy szemvegknt felvehet nagyt eszkz. Ennek fels rszn egy csszsn
tallhat, melyen elmozdthatak a lencsk. Majd a belltott tvolsgban a csavarral ezt a
helyzetet rgzteni lehet.
15. A lupt felvesszk, rugs szrt a flnk mg helyezzk, majd a pupillatvolsgunknak
megfelelen belltjuk a lencsket s a csavarokkal rgztjk a helyzetet.
109
110
10. Gyakorlat
Mikrosebszeti gyakorlat: mikrosebszeti ltsek behelyezsnek gyakorlsa
Az elz gyakorlat sorn elsajttott mikrosebszeti alapok tismtlsre s az ltsek
gyakorlsra van lehetsg.
1. A megfelel testhelyzet felvtele, mikroszkp vagy lupe belltsa.
2. A t s fonl felvtelnek gyakorlsa a nagyts lttern bell.
3. A kifesztett kesztyn, szikvel, fgglegesen 2 cm-es metszst ejtnk.
4. Egyszer csoms ltst helyeznk be a sebszlek direkt sszecspse nlkl. A sebszlektl
a t tmrjnek megfelel ktszeres tvolsgban beltve s az ltsek kztt 0,5-1 mm
tvolsgot hagyva.
5. Egy dupla majd 2 ellenttes irny csom felhelyezse a nagyts ltterben, apodaktlis
mdszerrel.
6. A feladat ismtlse 5-10 ltsig.
7. A kifesztett kesztyn, szikvel 2 cm-es vzszintes metszst ejtnk.
8. A fenti feladat ismtlse 5-10 ltsig.
9. A kifesztett kesztyn, szikvel, a vzszintessel 45-ot bezr 2 cm-es metszst ejtnk.
10. A fenti feladat ismtlse 5-10 ltsig.
Akkor tekinthetjk magunkat kellen gyakorlottnak, ha a metszs irnytl fggetlenl,
valamint anlkl, hogy a mikroszkpbl felpillantottunk volna, illetve puszta kzzel a
fonlhoz rtnk volna, 10 perc alatt legalbb 6 ltst, a megfelel csomkkal egytt be
tudtunk helyezni.
111
10. IRODALOM
112