saan Mr UNIVERSITI MALAYSIA TERENGGANU LAPORAN PEMERIKSAAN PERUBATAN, (REPORT OF MEDICAL EXAMINATION) neue (PHOTO) BAHAGIANI MESTI DILENGKAPKAN OLEH PEMOHON PART ONE TO BE COMPLETED BY CANDIDATE Maklumat Per i Personal Data Nama (Huruf Besar) Neame ( Block Letters) Program : (Programme) I No. Kad Pengenalan W/CNo.) Tarikh Lahir Agama: (Date of Birth) Religion) Warganegara : Bangsa : (Nationality) (Race) Alamat Tetap (Permanent Address) No. Telefon Jantina (Tel. Number) (Sex) Maklumat Waris Next Of Kin Information Nama (Huruf Besar) ‘Name (Block Letters) Alamat Tetap : (Permanent Address); 1 No. Telefon (Tel. Number) * Sila kembalikan borang ini semasa pendaftaran atau selewatlewatnya dua (2). minggu selepas tarikh pendaftaran. Kegagalan melakukan penyerahan boleh menjejaskan pendaftaran anda.BAHAGIAN II PERAKUAN PEMOHON PART TWO DECLARATION BY CANDIDATE Jika anda menghadapi penyakit-penyakit berikut sila tandakan (v ) pada petak berkenaan dan nyatakan butir-butir lanjut. Please tick (v) in the appropriate box if you have any of the following illness. BIL PENYAKIT DISEASE YES | NO COMMENT 1_|Telah / Asma Asthma 2_| Tibi / Batuk Kerin, Tuberculosis 3_| Darah Tinggi Hypertension 4 | Sakit Jantung Heart Problem e = 5_| Kencing Manis Diabetes 6 _| Sakit Buah Pinggang Kidney Problem 7_|Sawan Fils 8 _| Sakitjiwa Mental Problem 9_| Kecacatan Anggota Handicapped 10_|Lumpuh Paralysis T1_| Ketagihan Dadah Drug Addiction 12_| Kurang Pendengaran ‘Hearing Problem 13_| Kurang Penglihatan Vision Problem 14_| Barah / Leukimia Cancer / Leukimia (15 J Alahan Allergy 16 | Penyakit/ Kecederaan Lain | Others yang Memudaratkan BIL AKUAN YES | NO COMMENT 1_| Merokok ee 2_| Bebas Dadah Saya dengan ini mengaku segala maklumat kesihatan dan status akuan yang diberi di atas adalah benar. Pihak Universiti berhak membatalkan pendaftaran saya jika didapati maklumat tersebut tidak benar. (I hereby certify that the information given above is correct in every particular ). ‘Tandatangan calon (mestilah dilakukan di hadapan Pegawai Perubatan) (Signature of candidate which must be made in the presence of the Medical Officer) Tarikh ‘Tandatangan Calon (Date) (Signature of Candidate)BAHAGIAN III UNTUK DIISI OLEH PEGAWAI PERUBATAN PART IL TO BE COMPLETED BY THE MEDICAL OFFICER Results Of Medical Examination A. VITAL SIGN INFORMATION Blood Pressure Pulse Rate Respiratory Rate Height Weight Vision : Aided : (R) (L) Unaided : (R) (L) Colour Blind : Normal / Abnormal PHYSICAL EXAMINATION ITEM _ L ‘YES NO COMMENT, Deformities _ Pallor ITEM NORMAL, ABNORMAL, COMMENT Heart Lun, Nervous System Mental Condition Digestive System. Musculoskeletal System Genitourinary System Hearing Skin Teeth URINE TEST ITEM POSITIVE NEGATIVE COMMENT ‘Albumin Sugar = Date Taken: Place Taken : BLOOD TEST ITEM RESULT COMMENT Random Blood Sugar Random Blood Cholesterol Date Taken: Place Taken X-RAY INFORMATION, Chest X-Ray No : ‘Date Taken Place Taken Report: * Attach Chest X-Ray and Report (large film)BAHAGIAN IV PENGESAHAN DOKTOR PARTIV CERTIFICATION BY DOCTOR I certify that I have this day examined the above named and that the results are set forth, and I certify that in my opinion, the above named is: a. Fit b, _Fitwith medical problem (please mention diagnoses) © Unfit Signature Of Doctor Name Of Doctor Qualification and Official Stamp of Clinic : Date: .....AKUAN MEMBERI KUASA saya (Nama Penuh Ibu/Bapa/Penjaga) Tbu/Bapa/Penjaga* yang sah kepada (Nama Penuh Anak/Jagaan) seorang mahasiswa di Universiti Malaysia Terengganu, dengan ini memberi kuasa kepada mana-mana pegawai Universiti untuk menandatangani borang pembedahan/rawatan kaji saraf dan rawatan lain seampamanya bagi pihak saya, jika dan bila anak/jagaan saya itu sakit atau ditimpa kemalangan dan perlu dibedah. Saya juga mengaku bahawa pemberian kuasa hanya sah selama anak/jagaan saya itu menuntut di Universiti Malaysia Terengganu dan saya sanggup dan rela menerima apa saja akibat dari segi pembedahan yang diizinkan seolal-olah saya sendiri yang menandatangeni borang pembedahan itu dan tidak membuat apa-apa tuntutan terhadap Universiti Malaysia Terenggaru, Tandatangan Ibu/ Bapa/Penjaga* No. K/P. ) Alamat : No. K/P Tarikh pianenatee * Potong yang tidak berkenaan ‘Tandatangan Saksi ‘Nama Saksi