CNG HO X HI CH NGHA VIT NAM

c lp - T do - Hnh phc
---------------

S YU L LCH
I - PHN BN THN
H v tn khai sinh:.....Gii tnh:...
Ngy sinh: .
Dn tc: ... Tn gio:......
H khu thng tr: ...
S chng minh nhn dn : .................
Ngy cp: ..Ni cp:....
Ch hin nay:: ..
in thoi lin h : ..
Email: ..
ang l sinh vin trng : .

II - PHN GIA NH
H v tn B: Nm sinh: ....
Ngh nghip: ..
Ni : . ST :...
H v tn M: .. Nm sinh:
Ngh nghip: ...
Ni : ST : ..
Ti xin cam oan nhng ni dung khai trn y l ng s tht, nu sai ti xin chu
hon ton trch nhim theo quy nh php lut.
, ngy .. thng nm ...
Ngi khai
(k v ghi r h tn)