LAMPIRAN 1A

BORANG PERMOHONAN TAMBANG PERCUMA

MENGUNJUNGI WILAYAH ASAL MENGIKUT
PEKELILING PERKHIDMATAN BIL. 22 TAHUN 2008
NOTA: Borang ini hendaklah diisi oleh pegawai berserta dengan Borang
Lampiran A.
JENIS PERMOHONAN

: * Kadar Keluarga

A. BAHAGIAN I: BUTIR-BUTIR PERIBADI PEMOHON

1.
2.
3.
4.

Nama
No. Kad Pengenalan
Tarikh Lahir
Taraf kelamin

: SHIJIE NORHARIRAH BINTI MOHD NORDIN

: 860630-56-5832
: 30/6/1986
: KAHWIN

5. Jawatan sekarang

: PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN

SISWAZAH (PPPS)
6. Negeri asal
7. Tempat lahir

: SELANGOR
: KUALA LUMPUR

B. BAHAGIAN II: BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN

1. Tarikh melapor diri untuk berkhidmat di Negeri Sabah: 23 MEI 2012
2. Tarikh ditempatkan/tarikh diarah bertukar
Kementerian Pelajaran Malaysia: 23 MEI 2012

ke

Negeri

Sabah

oleh

3. Rujukan surat penempatan/pertukaran ke Negeri Sabah bertarikh

: JP(SB)700/3/12 Jld 58 (47) bertarikh:
22 MEI 2012
4. No. Fail Peribadi di Jabatan Pelajaran Negeri Sabah: JP(SB)/500/19829
5. Tempat Latihan Perguruan : INSTITUT PERGURUAN BAHASA
ANTARABANGSA
6. Tarikh dilantik ke jawatan tetap oleh Suruhanjaya Perkhidmatan Pelajaran
Malaysia, Urusetia Sabah: (Bagi pegawai yang pertama kali dilantik di Negeri Sabah, sila sertakan Surat
Tawaran Perlantikan Tetap yang dikeluarkan oleh SPP manakala bagi pegawai
yang bertukar dari Semenanjung/Sarawak/Labuan ke Negeri Sabah, sila sertakan
salinan surat Pertukaran dan Surat Pengesahan Lapor Diri Bertugas di tempat
sekarang.)

7. Tarikh terakhir menikmati kemudahan Tambang Percuma

: SEPTEMBER 2014
8. Permohonan Tambang Percuma ini adalah untuk kali yang : 3

9. Saya *tidak pernah mengambil *Cuti Tanpa Gaji/Cuti Separuh Gaji bagi
tempoh
tahun
bulan
hari sebelum tarikh
permohonan ini dibuat iaitu bermula dari
hingga
.
(sila sertakan surat kelulusan cuti berkenaan)
10. Saya *tiada memohon bertukar dari Negeri Sabah dan tarikh berkuatkuasa
pertukaran yang dipohon ialah pada
11. Sebelum ini saya pernah bertukar dari Negeri Sabah ke Negeri
pada
12. Tarikh melapor diri semula ke Negeri Sabah 13. Saya memang berasal dari Wilayah:

YA

14. Saya adalah pegawai yang terlibat membuat pengisytiharan untuk memilih
Wilayah Berasal bagi melayakkan saya mendapat Kemudahan Tambang
Percuma ini. Pemilihan Wilayah Berasal tersebut telah saya buat melalui
Akuan Sumpah bertarikh
dan ianya telah pun direkodkan
dalam Buku Rekod Perkhidmatan saya.
(sila sertakan salinan Surat Sumpah berkenaan)
(sila tandakan / di petak di bawah jika anda terlibat dalam pemilihan Wilayah
ini dan sila tandakan X jika tidak terlibat.

= Terlibat

= Tidak Terlibat

C. BAHAGIAN III: BUTIR-BUTIR SUAMI/ISTERI

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama suami/isteri
: MOHD KAMARULLIZA BIN ZAIN RASHID
No. Kad Pengenalan
: 760508-06-5537
Negeri asal
: PAHANG
Tempat lahir
: PAHANG
Adakah suami/isteri pemastautin tetap Negeri Sabah:
TIDAK
Pekerjaan sekarang
:
TECHNICAL MANAGER
Nama Jabatan dan alamat tempat suami/isteri berkerja sekarang:

Nama Jabatan

SISMA AUTO SDN BHD

Alamat

NO 21, JLN PERINTIS U1/52

GLENMARIE, SHAH ALAM
SELANGOR

8. Pernahkah suami/isteri berkhidmat di Negeri Sabah sebelum ini: TIDAK

9. Jika pernah, nyatakan nama dan alamat terdahulu Jabatan tempat
suami/isteri bertugas
Nama Jabatan

Alamat

10. Jika suami/isteri berkhidmat di Jabatan Pelajaran Negeri Sabah, sila

nyatakan No. Fail Peribadi di Jabatan sebagai rujukan: JP(SB)/ 11. Pernahkah suami/isteri menikmati Kemudahan Tambang Percuma di bawah
Pekeliling Perkhidmatan Bil. 6 Tahun 1987:
-

D. BAHAGIAN IV: SENARAI NAMA ANGGOTA KELUARGA

(Senaraikan nama pemohon, suami/isteri dan anak-anak yang berumur 21 tahun
ke bawah kecuali anak daif)
BIL
1.
2.
3.

Nota:

NAMA
SHIJIE NORHARIRAH BINTI MOHD
NORDIN
MOHD KAMARULLIZA BIN ZAIN
RASHID (SUAMI)
SARAH
MARISSA
BINTI
MOHD
KAMARULLIZA (ANAK)

JANTINA
PEREMPUA
N
LELAKI

TARIKH LAHIR
30/6/1986

PEREMPUA
N

27/9/2012

08/5/1976

Sila sertakan salinan Sijil Kahwin serta Sijil Lahir anak-anak yang telah disahkan oleh
Ketua Jabatan tempat bertugas. Bagi anak yang daif, sila sertakan Pengesahan dari
Pegawai Perubatan yang mengesahkan keadaan kesihatan anak tersebut.

E. BAHAGIAN V: BUTIR-BUTIR PERJALANAN

1. Destinasi yang hendak dituju (nyatakan Wilayah/Negeri tersebut):KUALA
LUMPUR
1.1. Pegawai hendaklah memohon Tambang Percuma ini untuk balik ke
Negeri Asal sahaja dan bukannya ke Negeri asal suami/isteri.
1.2. Jika terdapat sebarang perubahan destinasi dari Wilayah/Negeri
kelahiran pegawai atau berbeza dengan tempat destinasi yang telah
diluluskan sebelum ini, maka pegawai perlulah mengemukakan bukti sah
mengenai pertukaran destinasi asal.
2. Tarikh Perjalanan
2.1. Tarikh pilihan pertama
i.
Tarikh dijangka bertolak
ii.
Tarikh dijangka kembali
2.2. Tarikh pilihan kedua
i.
Tarikh dijangka bertolak
ii.
Tarikh dijangka kembali

:
:

13/3/2015
22/3/2015

:
:

29/5/2015
14/6/2015

2.3. Tarikh pilihan ketiga

Jika tempahan tiket penerbangan tidak dapat dibuat mengikut tarikh
pilihan pertama atau kedua yang dibuat oleh pegawai disebabkan oleh
masalah penerbangan penuh atau sebab lain yang tidak dapat dielakkan
maka pihak Jabatan akan menentukan tarikh perjalanan mengikut
kekosongan penerbangan.

F. BAHAGIAN VI: PERAKUAN DIRI PEMOHON

i.

Saya mengaku bahawa suami/isteri saya juga berkhidmat di Negeri

Sabah seperti butiran di Bahagian C dalam borang ini dimana beliau tidak
akan menggunakan kemudahan Tambang Percuma pada tahun ini atas
kadar keluarga.

ii.

Saya mengaku bahawa semua maklumat yang saya nyatakan dalam

borang ini adalah benar.
Tandatangan

Tarikh:

Alamat sekolah

: SK TUN FUAD, PETI SURAT 126,

91207 KUNAK, SABAH

Nombor telefon

G. BAHAGIAN VII:
BERTUGAS

PENGESAHAN

KETUA

H/P:

017-8809769

JABATAN/MAJIKAN

TEMPAT

Saya telah menyemak semua maklumat yang dinyatakan dalam borang

permohonan ini dan mendapati semuanya benar dan teratur.
Tandatangan

Nama

Tarikh

:
(Cop Pejabat/Sekolah)

H. BAHAGIAN VIII: MAKLUMAT MENGENAI STATUS PERMOHONAN

Permohonan tuan/puan adalah *diluluskan/tidak diluluskan

Tarikh:
b.p. Pengarah Pelajaran Negeri Sabah