PROGRAM KERJA POKJA PMKP 2014-2015

STANDAR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

(QUALITY IMPROVEMENT DAN PATIENT SAFETY STANDAR )
1. PMKP 1. LEADER SHIP AND QUALITY PATIENT SAFETY PLAN
2. PMKP 2. CLINICAL GUIDLINE, CLINICAL PATHWAY
3. PMKP 3. PENETAPAN DAN PENGUMPULAN DATA INDIKATOR
4. PMKP 4. ANALISA DATA INDIKATOR
5. PMKP 5. VALIDASI DATA INDIKATOR
6. PMKP 6. SENTINEL EVENT
7. PMKP 7. VARIASI / TREND DATA TIDAK DIHARAPKAN
8. PMKP 8. NEAR MISS
9. PMKP 9. IMPROVEMENT AND SUSTAINIBILITY
10. PMKP 10. IMPROVEMENT IN PRIORITY AREA AND TEST CHANGE
11. PMKP 11. RISK MANAGEMENTFMEA
URAIAN
1 PMKP1
LEADER SHIP AND QUALITY PATIENT SAFETY PLAN
Pembentukan komite PMKP
Terdiri dari 2 panitia 1. panitia mutu ( peningkatan mutu dan manajemen resiko) 2. panitia
keselamatan pasien Menyusun program kerja komite peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dan manajemen resiko
- Program kerja PMKP 1 tahun (Tahun 2015)
Ditetapkan direktur RSUIT
Persetujuan pengesahan oleh yayasan RSUIT
-Perubahan dalam Hospital By Law :
bahwa komite PMKP dan kegiatannya harus tercantum dalam HBL dan tanggung jawabnya,
program kerjanya, pengesahannya samap ke dewan pengawas yayasan RSUIT
>Ketua PMKP , KTU
2 PMKP2
CLINICAL GUIDELINE, CLINICAL PATHWAY
Membuat clinical guideline, clinical pathway
Menyusun PPK (Panduan Praktek Klinis)
- 5 clinical pathway dipilih berdasarkan : high risk? Problem prone? high volume?
- Kesepakatan bersama membuat 5 clinical pathway (format ttt)

- Audit : Kepatuhan menjalankan sesuai clinical pathway

Berkumpul dalam acara komite medic
Berdasarkan data Rekam Medik
Mengambil beberapa sampel
Hasil nya ? : kepatuhan kurang atau sesuai CP
Rekomendasi : diperbaiki
>KOMITE MEDIS
3
PMKP3
PENETAPAN DAN PENGUMPULAN DATA INDIKATOR
Indikator di rumah sakit dibuat 26 indikator, yaitu
3.1. indikator area klinis (IAK)
3.2. indikator area managemen
3.3. indikator sasaran keselamatan pasien
Tambahan indikator dari JCI
Menentukan indicator
1.Indikator mutu (area klinis) / IAK
-10 area klinis + 1 riset klinis
2. Indicator area manajemen
9 indikator
3. Indicator sasaran keselamatan pasien
6 indikator
Ada 6 indikator
Menentukan Kamus Indikator
Mengumpulkan data indicator
>Panitia Mutu , panitia keselamatan pasien
4 PMKP4
ANALISA DATA INDIKATOR
Analisa data
Grafik data
Analisa grafik

Menganalisa data indicator

Membuat grafik data indicator
Menganalisa grafik
-Story board (data unit)
-Dash board ( data direktur)
->Panitia mutu
5 PMKP5
VALIDASI DATA INDIKATOR
Validasi data indikator
Menyusun personalia validator
Melatih validator
Melakukan validasi
Mencapai dan mempertahankan Peningkatan mutu dan Keselamatan
>Panitia mutu dan Panitia keselamatan pasien
7 PMKP 6
Sentinel event
Data IKP> Panitia keselamatan pasien
8 PMKP 7
Variasi / Trend data tidak diharapkan
Analisa IKP> Panitia mutu dan keselamatan pasien
9
PMKP 8
Near miss
Data IKP >Panitia keselamatan pasien
10 PMKP 9
Improvement & Sustainibility
Komite PMKP

11 PMKP 11
Risk Management FMEA
Membuat FMEA
Program yang belum terjadi atau melihat kendala yang akan terjadimemenej segala risiko
terjadi
Panitia mutumanajemen resiko
12
Evaluasi kinerja dokter
Evaluasi kinerja dokter dalam 1 tahun
- Membuat format/ cek list kinerja dokter :
Yang ditulis oleh dokter sendiri, semua kegiatan harian (semacam borang dokter)/ selama 1
tahun
Komite Medik
(sub komite mutu)
13 Program POKJA terkait POKJA SKP
Yang melaksanakan indicator keselamatan pasien pokja SKP
Yang mengevaluasi indicator keselamatan pasien pokja PMKP

PROGRAM PMKP (Program Mutu Dan

Keselamatan Pasien)
PENDAHULUAN

Baik buruknya suatu Rumah Sakit dinilai dari kualitas pelayanan pasien, yang
biasanya dihubungkan dengan kualitas pelayanan medis dan atau kualitas
pelayanan keperawatan. Mutu pelayanan Rumah Sakit dapat dipertanggungjawabkan apabila memenuhi kriteria dari berbagai jenis disiplin pelayanan, seperti
yang tercantum dalam surat keputusan No. 436/ Menkes/ SK /VI / 1993 yaitu: (a)
administrasi dan pelayanan; (b) pelayanan medis; (c) pelayanan gawat darurat; (d)
kamar operasi; (e) pelayanan intensif; (f) pelayanan perinatal resiko tinggi; (g)
pelayanan keperawatan; (h) pelayanan anastesi ; (i) pelayanan radiologi; (j)
pelayanan farmasi; (k) pelayanan laboratorium; (l) pelayanan rehabilitasi medis; (m)
pelayanan gizi; (n) rekam medik; (o) pengendalian infeksi di Rumah Sakit; (p)
pelayanan sterilisasi sentral; (q) pelayanan keselamatan kerja, kebakaran dan
kewaspadaan bencana; (r) pemeliharaan sarana; (s) pelayanan lain; (t)
perpustakaan (Aditama, 2003).

Pelayanan kesehatan merupakan rangkaian kegiatan yang mengandung resiko,

karena menyangkut keselamatan tubuh dan nyawa seseorang. Perkembangan ilmu
pengetahuan, metode pengobatan dan penemuan alat kedokteran canggih, selain
memberikan manfaat yang besar bagi masyarakat, pada kenyataannya tidak mampu
menghilangkan resiko terjadinya suatu kejadian yang tidak diinginkan, baik
timbulnya komplikasi, kecacatan maupun pasien meninggal dunia.
Dengan diberlakukannya UU No. 8/1999 tentang Perlindungan Konsu-men, UU No.
29/2004 tentang Praktik Kedokteran, UU no. 36/2009 tentang Kesehatan dan UU no.
44/2009 tentang Rumah Sakit, yang menjamin hak pasien untuk mengajukan
gugatan baik kepada tenaga kesehatan maupun Rumah Sakit, maka suatu Kejadian
Tidak Diinginkan dapat berakhir dengan tuntutan hukum.
Oleh karena itu Rumah Sakit perlu menyusun suatu program untuk memperbaiki
proses pelayanan terhadap pasien, agar Kejadian Tidak Diinginkan dapat dicegah
melalui rencana pelayanan yang komprehensif. Dengan meningkatnya keselamatan
pasien, diharapkan dapat mengurangi terjadinya suatu Kejadian Tidak Diinginkan
sehingga kepercayaan masyarakat terhadap mutu pelayanan Rumah Sakit kembali
meningkat. Mengingat issue keselamatan pasien sudah menjadi issue global dan
tuntutan masyarakat, maka penyusunan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien Rumah Sakit menjadi prioritas yang perlu dilakukan oleh semua
Rumah Sakit.
Menurut Joint Commission International (JCI) yang menyusun Standar Internasional
Akreditasi Rumah Sakit, Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang
ideal perlu menetapkan struktur (input) dari kegiatan klinik dan manajemen,
termasuk kerangka untuk memperbaiki proses kegiatan serta indikator output yang
digunakan untuk monitoring dan evaluasi. Lebih lanjut program tersebut perlu
menekankan bahwa perencanaan, perancangan, monitor, analisis dan perbaikan
proses klinik serta manajemen, harus dikelola dengan baik dengan sifat
kepemimpinan yang jelas agar tercapai hasil maksimal.
Salah satu strategi yang paling tepat dalam mengantisipasi adanya persaingan
terbuka adalah melalui pendekatan mutu paripurna (Total Quality Management) atau
peningkatan mutu berkelanjutan (Continous Quality Improvement) dalam pelayanan
kesehatan yang berorientasi selain pada proses pelayanan yang bermutu, juga hasil
mutu pelayanan yang sesuai dengan keinginan pasien. Semuanya memerlukan
upaya yang cukup kompleks. Untuk itu semua jajaran pejabat struktural dan
fungsional dapat meningkatkan kemampuan profesionalnya dan mengubah sikap
mental pejabat yang ingin selalu dilayani menjadi pelayan kesehatan yang
terpercaya.

LATAR BELAKANG
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit XXX DI KOTA
BESAR telah dilakukan sejak adanya Akreditasi tahun 2009 tepatnya dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan Kesehatan melalui Akreditasi 5 Pelayanan dasar.
Dalam upaya peningkatan mutu RS ini dilakukan secara terus menerus dan
berkesinambung dan dilanjutkan melalui moment akreditasi lanjutan 12 pelayanan

Kesehatan yang telah dicapai oleh Rumah Sakit XXX DI KOTA BESAR yang
didalamnya menetapkan garis-garis besar program peningkatan mutu dan ditambah
dengan peningkatan mutu melalui Program 6 sasaran Keselamatan pasien.
Secara garis besar upaya peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien RS
melalui program Pengendalian dan Pencegahan Infeksi yang telah berjalan
dengan beberapa perbaikan, sedangkan indicator yang dipakai adalah jenis
indicator mutu pelayanan yaitu non-bedah yang terdiri dari Angka pasien
dengan dekubitus, Angka kejadian infeksi dengan jarum infus, Angka kejadian
penyulit/infeksi karena transfusi jarum. Indicator Bedah pada pelaksanaannya
dilakukan setelah akreditasi 12 pelayanan yaitu Infeksi Luka Operasi (ILO).
Sedangkan upaya menciptakan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit XXX DI KOTA
BESAR telah dilakukan dengan beberapa program Keselamatan Pasien yaitu
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian
Sentinel.
Data dari program Peningkatan Mutu dan Keselamatan RS di Rumah Sakit XXX
DI KOTA BESAR yang sedang dan masih berjalan hingga saat ini dilaporkan
bahwa Prosentase Angka Infeksi Jarum Infuse di Rumah Sakit XXX DI KOTA
BESAR Tahun 2008 sebesar 2,33 %, Tahun 2009 sebesar 5.62 %, pada Tahun
2010 sebesar 2,55 % sedangkan pada tahun 2011 periode Januari September sebesar 0,76 % dari Tahun 2008 ke Tahun 2009 ada peningkatan
sebesar 3,29 %, Tahun 2009 ke Tahun 2010 ada penurunan sebesar 3,07 %
sedangkan dari Tahun 2010 ke tahun 2011 ada penurunan sebesar 1,79 %. Dari
Tahun 2010 sampai dengan Tahun 2011 Angka Kejadian Infeksi karena jarum
Infus tertinggi terdapat pada Ruang Anak, dikarenakan pada pasien anak-anak
tingkat mobilitasnya tinggi dan sering tidak terkontrol sehingga sering terjadi
plebitis. Diharapkan Angka tersebut bisa ditekan dan tidak ada peningkatan
yang signifikan sampai dengan akhir tahun 2011 dengan menjalin kerjasama
dengan orang tua pasien (khususnya anak-anak) agar lebih hati-hati dan
menjaga lokasi yang dipasang infus.
Prosentase Angka Kejadian Dekubitus di Rumah SakitXXX DI KOTA BESAR Tahun
2008 sebesar 5,26 %, Tahun 2009 sebesar 1,98 %, pada Tahun 2010 sebesar 4,16
% dan pada Tahun 2011 periode Januari September sebesar 0 %. Dari Tahun
2008 ke Tahun 2009 ada penurunan sebesar 3,32 %, dari Tahun 2009 ke Tahun
2010 ada peningkatan sebesar 2,23 %. Dari Tahun 2010 ke Tahun 2011 Angka
kejadian dekubitus sudah mengalami penurunan dan angka kejadian dekubitusnya
mencapai 0 %.
Prosentase Angka Kejadian Luka Operasi di Rumah Sakit XXX DI KOTA BESAR
pada Tahun 2009 sebesar 0 %, Tahun 2010 sebesar 0,70 % dan pada Tahun
2011 adalah 0 %. Hal ini menunjukkan bahwa perawatan pada pasien yang
dilakukan Operasi bersih di instalasi rawat inap sudah cukup baik dan sudah
sesuai dengan SPO. Namun demikian kedepan harus dijalin kerjasama
dengan instalasi rawat jalan untuk dapat melakukan pemantauan pada pasien
saat kontrol, agar pasien yang mengalami ILO dapat terdeteksi lagi.

Prosentase angka infeksi/penyulit transfusi darah di Rumah Sakit XXX DI KOTA

BESAR pada Tahun 2009 adalah 0,50 %, Tahun 2010 sebesar 1,98 % dan pada
Tahun 2011 sebesar 1,47 %. Angka tersebut masih tergolong relatif rendah.
Angka Infeksi Rumah Sakit (AIRS) dari waktu ke waktu di Rumah Sakit XXX DI
KOTA BESAR AIRS tahun 2008 sebesar 2.39%, tahun 2009 sebesar 3.69%, tahun
2010 sebesar 1.67%, tahun 2011 sebesar 0.77%, tahun 2012 sebesar .% dan
tahun 2013 sebesar .%. AIRS dari tahun 2008 sampai dengan 2013 menunjukkan
angka-angka tersebut masih dibawah standar yang telah ditetapkan oleh Depkes RI
yaitu maksimal 8% (Depkes RI, 2005, Indikator Kinerja Rumah Sakit, Direktorat
Jenderal Pelayanan Medik, Jakarta; 28)
Sedangkan data Keselamatan Pasien di Rumah Sakit XXX DI KOTA BESAR
menggambarkan pada Tahun 2010 ada 3 kejadian yang terjadi yaitu 1 pasien
jatuh dari tempat tidur, 1 pasien salah pemberian obat dan 1 pasien salah
penulisan terapi dokter ke dalam status pasien. Sedangkan pada tahun 2011
ada 1 kejadian pasien jatuh dari tempat tidur. Dari Tahun 2010 ke Tahun 2011
kejadian pasien jatuh dari tempat tidur masih terjadi.
Merujuk data diatas maka Alasan utama dari Program Upaya Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit XXX DI KOTA BESAR di susun agar
terselenggara dan meningkatnya mutu dan rumah sakit menjamin keselamatan
pasien yang menggunakan layanan kesehatan akan terus menerus dan
berkesinambungan digalakkan sehingga tercipta pelayanan Kesehatan prima yang
berorientasi pada mutu paripurna (Total Quality Management) dan peningkatan mutu
berkelanjutan (Continous Quality Improvement) di Rumah Sakit XXX DI KOTA
BESAR.

TUJUAN
TUJUAN UMUM
Secara garis besar tujuan program upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di Rumah Sakit XXX DI KOTA BESAR adalah tercipta dan terjaminnya mutu
pelayanan kesehatan prima dan keselamatan pasien yang berorientasi pada mutu
paripurna (Total Quality Management) dan peningkatan mutu berkelanjutan
(Continous Quality Improvement).
TUJUAN KHUSUS
1. Tujuan secara rinci yang merupakan penjabaran dari tujuan umum adalah
sebagai berikut :
2. Terjaminnya Mutu Pelayanan melalui 6 Indikator Mutu Rumah sakit yang telah
ditetapkan
3. Terciptanya budaya melayani yang berorientasi pada keselamatan pasien di
rumah sakit.
4. Terjaminnya kepastian pelayanan yang aman berorientasi pada pasien,
pelanggan dan masyarakat di rumah sakit.

5. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit.

6. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan.

KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

KEGIATAN POKOK
Langkah-langkah kegiatan pokok yang dilakukan agar tujuan tercapai adalah
sebagai berikut :
1. Mengadakan sosialisasi secara terus menerus dan berkesinambung program
mutu dan keselamatan pasien
2. Melakukan pengumpulan data 6 sasaran Keselamatan Pasien (patient
safety) di Rumah Sakit XXX DI KOTA BESAR.
3. Melakukan pencatatan, pelaporan, evaluasi dan tindak lanjut dari program 6
sasaran Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
4. Melakukan pengumpulan data 6 Indikator mutu pelayanan rumah sakit
5. Melaksanakan monitoring/pengawasan secara berkesinambungan proses
upaya pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
6. Melakukan system pencatatan, pelaporan, dan evaluasi hasil secara
berkelanjutan.

RINCIAN KEGIATAN
Secara rinci Kegiatan Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan di Rumah Sakit
XXX DI KOTA BESAR dapat dijabarkan sebagai berikut :

Sosialisasi dilakukan di setiap unit dengan melakukan survey ke lapangan

dan dilakukan pertemuan setiap 1 bulan sekali guna menyamakan persepsi
secara bersama-sama

Menunjuk satu orang petugas di setiap unit sebagai coordinator pelaksanaan,

pengawasan/monitoring, pencatatan dan pelaporan.

Memastikan tersedianya formulir Laporan Insiden, 6 Indikator mutu, dan 6

sasaran Keselamatan Pasien di setiap unit.

Mengadakan pertemuan rutin Tim Mutu dan Keselamatan Pasien guna

melaksanakan analisa evaluasi program

CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan diatas menggunakan

metode sebagai berikut :
1. Membentuk Tim Peningkatan Mutu melalui tim PPI (Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi) dan Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) yang telah dibentuk dari komite medic dan komite keperawatan.
2. Mengadakan Rapat rutin setiap 1 bulan sekali dan rapat insidentil apabila
dibutuhkan antara Tim Mutu dan Keselamatan RS dengan pimpinan Rumah
Sakit XXX DI KOTA BESAR
3. Melaksanakan Audit terhadap kejadian yang terjadi maupun belum terjadi
terhadap pelaksanaan program Upaya peningkatan mutu dan Keselamatan
pasien.
4. Melaksanakan Analisa Evaluasi dan rekomendasi tindak lanjut dari program
yang telah ditetapkan kepada Kepala Rumah Sakit XXX DI KOTA BESAR
secara berkala.
SASARAN

Guna Mencapai tujuan dari program ditetapkan target per tahun yang spesifik dan
terukur sehingga menunjukkan hasil yang optimal antara yang diperlukan untuk
merealisasikan tujuan. Penjabaran Sasaran dari program Upaya Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Rumah Sakit di Rumah Sakit XXX DI KOTA BESAR sebagai
berikut :
1. Angka Kejadian dari 6 Indicator mutu dan angka kejadian 6 sasaran
keselamatan pasien tidak lebih dari 5%
2. Ukuran Pencapaian program (keberhasilan program) adalah 6 Indikator mutu
dan 6 sasaran keselamatan pasien
3. Berkurangnya Angka kejadian dari 6 Indikator mutu dan angka kejadian 6
sasaran keselamatan pasien dari tahun 2014 sampai tahun 2019 sampai
mendekati angka 0%

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Perencanaan waktu untuk melaksanakan langkah-langkah kegiatan program
tahunan dapat dibuat time table sebagai berikut:
1. Mengadakan sosialisasi secara terus menerus dan berkesinambung program
mutu dan keselamatan pasien
2. Melakukan pengumpulan data 6 sasaran Keselamatan Pasien (patient
safety) di Rumah SakitXXX DI KOTA BESAR.
3. Melakukan pencatatan, pelaporan, evaluasi dan tindak lanjut dari program 6
sasaran Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
4. Melakukan pengumpulan data 6 Indikator mutu pelayanan rumah sakit
5. Melaksanakan monitoring/pengawasan secara berkesinambungan proses
upaya pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
6. Melakukan system pencatatan, pelaporan, dan evaluasi hasil secara
berkelanjutan.
7. Mengadakan pertemuan/rapat rutin Tim Mutu dan Keselamatan Pasien
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Evaluasi pelaksanaan Kegiatan Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
di Rumah Sakit XXX DI KOTA BESAR dilaksanakan setiap 3 bulan sekali pada bulan
Maret, Juni, September dan Desember setiap tahunnya. Evaluasi pelaksanaan
kegiatan ini diselenggarakan oleh Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) dan Kepala Rumah Sakit XXX DI KOTA BESAR
Sedangkan pelaporan pelaksanaan kegiatan dibuat oleh Tim PMKP setiap 6 bulan
sekali dan disampaikan oleh Kepala Rumah Sakit XXX DI KOTA BESAR kepada
Kepala Kepolisian Daerah Jawa Timur sebagai pemilik rumah sakit.

PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan Kegiatan dilakukan setiap bulan oleh koordinator setiap unit dan
dikumpulkan di setiap Instalasi, kemudian dilaporkan kepada Tim Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP) Rumah Sakit XXX DI KOTA BESAR untuk
dilakukan analisa dan evaluasi program.