CONTOH GUBERNUR PROVINSL.... SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK/HIBAH ATAS TANAH Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Umur Kewarganegaraan Pekerjaan Alamat Dalam surat pemyataan ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi sebagai pemilik sebidang tanah dengan luas tanah ..... M2 ( ) terletak di Kel... Kee. .... Kota ...... yang diperuntukkan sebagai lokasi pembangunan kantor KPU Provinsi yang berbatasan : Sebelah Utara berbatasan dengan : ‘Sebelah Timur berbatasan dengan - Sebelah Selatan berbatasan dengan ... - Sebelah Barat berbatasan dengan selanjutnya disebut PIHAK KESATU, yang melapaskan hak! menghibahkan Nama Umur Kewarganegaraan Pekerjaan Alamat Yang dalam hal ini bertindak atas nama KPU Provinsi...... selanjutnya disebut PIHAK KEDUA yang menerima pelepasan ...... PIHAK KESATU Hal-hal sebagai berikut : a Pihak KESATU dengan ini melepaskan/menghibahkan segala hak dan kepentingan atas tanah tersebut, sehingga dengan demikian tanah dimaksud menjadi tanah yang dikuasai oleh Negara dan bahwa pelepasan hak ini dilakukan semata-mata untuk kepentingan PIHAK KEDUA dapat mengajukan permohonan untuk memperoleh suatu hak atas tanah yang akan didaftarkan atas nama KOMIS! PEMILIHAN UMUM PROVINSIb. PIHAK KESATU menjamin kepada PIHAK KEDUA 1) Hanya pihaknya yang berhak dan berwenang untuk melakukan pelepasan hak mengenai tanah tersebut. 2) Tanah tersebut tidak tekena sitaan dan tidak tersangkut dalam suatu perkara atau sengketa 3) Tanah tersebut tidak dijamin dengan cara apapun kepada orang lain atau pihak lain. 4) Tidak ada pihal lain yang ikut mempunyai status hak apapun juga atas tanah tersebut. PIHAK KESATU menjamin kepada PIHAK KEDUA, baik sekarang maupun dikemudian hari bahwa PIHAK KEDUA tidak akan mendapatkan tuntuntan atau apapun dari siapapun juga mengenai tanah tersebut dan PIHAK KESATU dengan ini membebaskan PIHAK KEDUA dari segala tuntutan dan gugatan tersebut dan dengan demikian semua tuntutan dan gugatan adalah sepenuhnya menjadi tanggungjawab PIHAK KESATU. Semua pajak, temasuk PBB dan lain-lain kewajiban yang bekenaan dengan tanah tersebut ‘sepenuhnya menjadi tanggungjawab PIHAK KESATU sampai hari dan tanggal dibuatnya pernyataan ini PIHAK KESATU menyerahkan surat-surat yang berhubungan dengan pemilikan tanah tersebut kepada PIHAK KEDUA dengan demikian surat-surat tersebut sudah tidak berlaku bagi kepentingan PIHAK KESATU a , 2010 PIHAK KEDUA PIHAK KESATU Materai 6000CONTOH GUBERNUR PROVINS! .... BERITA ACARA NOMOR : SERAH TERIMA TANAH MILIK PEMERINTAH PROVINS! DARI PEMERINTAH PROVINSI KEPADA SEKRETARIS KPU PROVINSI Pada Hari ini Tanggal ........ bulan .... Tahun .......di 2... kami yang bertanda tangan dibawah ini 1 Nama Jabatan Gubernur........ Bertindak untuk atas nama Pemerintah Provinsi selaku yang menyerahkan, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA. 2 Nama : Jabatan Sekretaris KPU Bertindak untuk dan atas nama KPU Provinsi... selaku yang menerima, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah bersepakat mengadakan Serah terima Tanah Milik Pemerintah Provinsi ....... Dengan pertimbangan sebagai berikut 1 Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan sebidang tanah milik Pemerintah Provinsi .... Yang berlokasi di ......dengan luas M2 dan PIHAK KEDUA telah menerimanya untuk keperluan Pembangunan Kantor KPU Provinsi . dan pembangunan fasilitas lainnya. 2 Batas-batas tanah sebagimana dimaksud pada butir 1 (satu) diatas, adalah sebagai berikut - Timur - Barat - Selatan - Utara 3 Apabila dikemudian hari, ternyata tanah tersebut diatas tidak dimanfaatkan lagi sesuai peruntukannya, maka secara otomatis dikembalikan kepada Pemerintah ProvinsiBerita Acara ini dapat diubah atau ditinjau kembali oleh kedua belah pihak apabila terdapat kekeliruan dalam penetapannya. Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dalam rangkap 10 (sepuluh) dan masing-masing disampaikan kepada Menteri Dalam Negeri di Jakarta, kepala Badan Pertanahan Nasional di Jakarta, Gubernur Provinsi... di ...., Kakanwil Badan pertanahan Provinsi ..... di ..... Ketua DPRD Provinsi ......., Kepala Dinas PPKAD Provinsi ...... , Kepala Bagian ‘Administrasi Pemerintahan Umum Setda Provinsi ...... masing-masing di , 20... Yang Menyerahkan Yang Menerima PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA