ICD :

NAMA PASIEN :
NO RM :

CLINICAL PATHWAY
HORDEOLUM
Expected length of stay : 3 hari
JENIS
AKTIFITAS/
TINDAKAN
Assessment
:
Subjektive

Objektif

Investigation
/
Pemeriksaan
Treatment/
Medikasi

HARI KE-1
TANGGAL :
................

HARI KE-2
TANGGAL :
.

HARI KE 3
TANGGAL :
................

Kelopak mata
bengkak,
merah, terasa
panas, ada
benjolan,
keluar
kotoran, sakit
bila ditekan.
Kelopak mata
edem, nyeri
tekan, keluar
sekret, ada
benjolan
berisi pus.

Kelopak mata
bengkak,
merah, terasa
panas, ada
benjolan,
keluar
kotoran, sakit
bila ditekan.
Kelopak mata
edem, nyeri
tekan, keluar
sekret, ada
benjolan berisi
pus.

Boleh Pulang

Slit Lamp
Kompres
hangat

Tetes/salep
mata
antibiotic :
Neomicyn
Antibiotic oral
Analgetik :
Konsultasi
PA bila
berulang
Outcome
Sembuh
sempurna /
sikatrik ringan
Edukasi/renc Pemulihan 5-7
ana pulang
Obat-obatan

Insisi jika
sudah ada
fluktuasi atau
sudah 2
minggu tidak
membaik
Cendo Polynel

hari.

ICD :
NAMA PASIEN :
NO RM :

CLINICAL PATHWAY
PTERIGIUM
Expected length of stay : 3 hari
JENIS
AKTIFITAS/
TINDAKAN
Assessment
:
Subjektive

HARI KE-1
TANGGAL :
................

HARI KE-2
TANGGAL :
.

HARI KE 3
TANGGAL :
................

Ada benjoan
pada bola
mata, terasa
sakit, perih,
berair dan
sering merah.

Post op
Ekstirpasi +
konjunctival
graft

Boleh Pulang

Objektif

Ada jaringan
fibrovaskuler
yang masuk
dari
konjunctiva ke
kornea.

Investigation
/
Pemeriksaan
Treatment/
Medikasi

Slit Lamp

Obat-obatan

Konsultasi
Outcome
Edukasi/renc
ana pulang

Ekstirpasi +
konjunctival
graft
Tetes mata
astringen
Vascon A
PA bila
berulang
Bisa kambuh
Pemulihan 710 hari.

Cendo polynel
Analgetik

Bias kambuh

ICD :
NAMA PASIEN :
NO RM :

CLINICAL PATHWAY
KERATITIS
Expected length of stay : 5-7
hari
JENIS
AKTIFITAS/
TINDAKAN
Assessment
:
Subjektive

Objektif

Investigation
/
Pemeriksaan

HARI KE-1
TANGGAL :
................

HARI KE-2
TANGGAL :
.

HARI KE 3
TANGGAL :
................

Hari 4-7

Silau, Nyeri,
Berair, Kabur,
Mata merah,

Silau, Nyeri,
Berair, Kabur,
Mata merah,

Post Operasi
Flat
konjungtiva

Boleh Pulang

Blefarospasm
e, Hipperemi
perikornea,
edema
kornea,
infiltrate
kornea

Blefarospasm
e, Hipperemi
perikornea,
edema
kornea,
infiltrate
kornea

Slit Lamp
Tes Flauresin\
Sensibilitas
kornea

Slit Lamp
Tes Flauresin\
Sensibilitas
kornea
Flat
Konjunctiva /
amnion graft
Gentamisin
Acyclovir
Antibiotik Oral

Slit lamp

THT
Gigi

THT
Gigi

Treatment/
Medikasi
Obat-obatan

Konsultasi

Atropin 1%
Gentamisin
Acyclovir
Antibiotik Oral
THT
Gigi

Gentamisin
Acyclovir
Antibiotik Oral

Outcome

Edukasi/renc
ana pulang

Interna
Sembuh atau
Recuurent,
Sikatrik
Pemulihan 2-4
minggu

Interna
Sembuh atau
Recurrent,
Sikatrik
Pemulihan 2-4
minggu

Interna
Sembuh atau
Recuurent,
Sikatrik
Pemulihan 2-4
minggu

ICD :
NAMA PASIEN :
NO RM :

CLINICAL PATHWAY
ULKUS KORNEA
Expected length of stay : 5-10
hari
JENIS
AKTIFITAS/
TINDAKAN
Assessment
:
Subjektive

Objektif

Investigation
/
Pemeriksaan
Treatment/
Medikasi

Obat-obatan

Konsultasi

HARI KE-1
TANGGAL :
................

HARI KE-2
TANGGAL :
.

HARI KE 3-5
TANGGAL :
................

Hari 6-10

Silau, Nyeri,
Berair, Kabur,
Mata merah,

Silau, Nyeri,
Berair, Kabur,
Mata merah,

Post Operasi
Flat
konjungtiva

Boleh Pulang

Hiperemis,
silier, sekret
purulent,
pupil miosis,
hipopion.
Slit Lamp
Tes Flauresin

Hiperemis,
silier, sekret
purulent, pupil
miosis,
hipopion.

Atropin 1%
Gentamisin
Antibiotik Oral
THT
Gigi

Slit lamp
Scrafing
Debridement
kornea
Flap
konjunctiva
keratoplasti
Atropin 1%
Gentamisin
Antibiotik Oral
THT
Gigi

Gentamisin
Antibiotik Oral
Atropin 1%
THT
Gigi

Outcome

Edukasi/renc
ana pulang

Interna
Sembuh atau
Recuurent,
Sikatrik
Pemulihan 2-4
minggu

Interna
Sembuh atau
Recuurent,
Sikatrik
Pemulihan 2-4
minggu

CLINICAL PATHWAY
TRAUMA KIMIA OKULI

Interna
Sembuh atau
Recuurent,
Sikatrik
Pemulihan 2-4
minggu

ICD :
NAMA PASIEN :
NO RM :

Expected length of stay : 5-8

hari
JENIS
AKTIFITAS/
TINDAKAN
Assessment
:
Subjektive

Objektif

Investigation
/
Pemeriksaan
Treatment/
Medikasi

HARI KE-1
TANGGAL :
................

HARI KE-2-3
TANGGAL :
.

Mata perih,
silau, kabur,
berair,
riwayat
kontak
dengan bahan
kimia

Mata perih,
silau, kabur,
berair, riwayat
kontak
dengan bahan
kimia

Visus
menurun,
hiperemi
konjunctiva,
erosi kornea,
Lakmus tes
Flauresen
Irigasi RL
sampai
lakmus
normal
Salep mata
mengandung

Visus
menurun,
hiperemi
konjunctiva,
erosi kornea,

Simblefarekto
mi

HARI KE 4-8
TANGGAL :
................

Post op
Simbefarekto
mi

Obat-obatan

Konsultasi
Outcome
Edukasi/renc
ana pulang

minyak
Doksisiklin
EDTA
Analgetik oral

Sembuh atau
sikatrik
Pemulihan 1-2
minggu

Doksisiklin
EDTA
Analgetik oral

Sembuh atau
sikatrik
Pemulihan 1-2
minggu

Doksisiklin
EDTA
Analgetik oral

Pemulihan 1-2
minggu

ICD :
NAMA PASIEN :
NO RM :

CLINICAL PATHWAY
KATARAK SENILIS
Expected length of stay : 4 hari
JENIS
AKTIFITAS/
TINDAKAN
Assessment
:
Subjektive

Objektif

Investigation
/
Pemeriksaan
Treatment/
Medikasi

Obat-obatan
Konsultasi

HARI KE-1
TANGGAL :
................
Mata kabur,
silau, sulit
membaca
dekat,
Lensa keruh,
iris shadow
(+),
Slit Lamp
Funduskopi
Operasi SICS
(Small
Incission
Catarac
Surgery)
interna

HARI KE-2-3
TANGGAL :
.

HARI KE 4
TANGGAL :
................

Post op SICS

Boleh Pulang

Outcome
Edukasi/renc
ana pulang

Visus
membaik
Sembuh
dalam 2-3
minggu

ICD :
NAMA PASIEN :
NO RM :

CLINICAL PATHWAY
ABLASIO RETINA
Expected length of stay : 5-8
hari
JENIS
AKTIFITAS/
TINDAKAN
Assessment
:
Subjektive

Objektif

HARI KE-1
TANGGAL :
................

HARI KE-2-3
TANGGAL :
.

Mata kabur
mendadak,
tampak
bayangan
korden
setengah
lapang
pandang

Mata kabur
mendadak,
tampak
bayangan
korden
setengah
lapang
pandang

Visus
menurun,
tampak

Visus
menurun,
tampak

HARI KE 4-8
TANGGAL :
................
Post op
vitrektomi

Investigation
/
Pemeriksaan

Treatment/
Medikasi

Obat-obatan

Konsultasi

Outcome

Edukasi/renc
ana pulang

bayangn
retina
detachment,
robekan
retina
Lensa direk
78 dioptri
Funduskopi
indirek
MRS
Tirah baring

Tetes mata
atropine
Antiinflamasi
Anti oksidan
SP.M sub
vitreo retina
Redetachmen
t
Pemulihan 1-2
minggu

bayangn
retina
detachment,
robekan retina
Lensa direk 78
dioptri
Funduskopi
indirek
Sklera
bukling, krio
dan punksi
Operasi
vitrectomi

SP.M sub
vitreo retina
Redetachment
Pemulihan 1-2
minggu

CLINICAL PATHWAY
RETINO BLASTOMA

ICD :
NAMA PASIEN :
NO RM :

Expected length of stay : 14

hari
JENIS
AKTIFITAS/
TINDAKAN
Assessment
:
Subjektive

HARI KE-1
TANGGAL :
................
Mata merah,
sakit, berair,
kabur, bola
mata
membesar.

Tetes mata
atropine
Antiinflamasi
Anti oksidan

HARI KE-2-3
TANGGAL :
.
Post operasi

Objektif

Investigation
/
Pemeriksaan

Treatment/
Medikasi

Leukokorea,
perikornea
hiperemi, bola
mata
membesar,
TIO
meniingkat,
masa pada
retina
Funduskopi
Foto polos
orbital
CT Scan
orbita
Enzim LDH
Lumbal
punksi
Kemoterapi
Radiasi
Operasi :
enucleasi/
exsentrasi
orbita

Obat-obatan
Konsultasi

Outcome
Edukasi/renc
ana pulang

SP.M sub
pediatric
oftalmologi

Prognosis
buruk

Pemulihan
beberapa
bulan

CLINICAL PATHWAY
GLAUCOMA
CONGESTIF AKUT
Expected length of stay : 7-10
hari

ICD :
NAMA PASIEN :
NO RM :

JENIS
AKTIFITAS/
TINDAKAN
Assessment
:
Subjektive

Objektif

Investigation
/
Pemeriksaan
Treatment/
Medikasi
Obat-obatan

Konsultasi
Outcome
Edukasi/renc
ana pulang

HARI KE-1
TANGGAL :
................

HARI KE-2-7
TANGGAL :
.

Mata sangat
kabur, tibatiba, melihat
halow di
sekitar bola
lampu dan
silau, mata
merah dan
berair,
pusing, mual,
muntah,
keringat
dingin
Penngkatan
TIO, edem
kornea, bilik
mata depan
dangkal,
lensa keruh,
pupil lebar
ireguler

Iridektomi,
trabekuektom
i
Carpin 2%
Timolol 0,5%
Asetazolamid
Asam
mefenamat
Gliserid
Interna
membaik
dengan terapi
Sembuh
dalam 4-6
hari

Post op
Trabekulektom
i

Carpin 2%
Timolol 0,5%
Asetazolamid
Asam
mefenamat
Gliserid
interna
membaik
dengan terapi
Sembuh
dalam 4-6 hari

HARI KE 7-10
TANGGAL :
................

Boleh Pulang

CLINICAL PATHWAY
KONJUNGTIVITIS

ICD :
NAMA PASIEN :
NO RM :

Expected length of stay :

JENIS
AKTIFITAS/
TINDAKAN
Assessment
:
Subjektive

Objektif

Investigation
/
Pemeriksaan
Treatment/
Medikasi
Obat-obatan

Konsultasi
Outcome

Edukasi/renc
ana pulang

HARI KE-1
TANGGAL :
................

HARI KE-2-7
TANGGAL :
.

Mata merah,
ada kotoran,
mata ngeres
seperti ada
pasir, kadangkadang gatar.
Hiperemi
konjungtiva,
Folikel
palpebral,
Kadangkadang
edema
kelopak mata,
Sekret mukopurulen.
Laboratorium
: pengecatan
Gram/giemsA

Tetes mata
antibiotic s
Vitamin C
500mg
Antiinflamasi
Spesialis Mata
Sembuh
sempurna bila
tanpa
penyulit
Sembuh
dalam 4-5
hari

Sembuh
dalam 4-6 hari

HARI KE 7-10
TANGGAL :
................

CLINICAL PATHWAY
KONJUNGTIVITIS
VERNALIS

ICD :
NAMA PASIEN :
NO RM :

Expected length of stay :

JENIS
AKTIFITAS/
TINDAKAN
Assessment
:
Subjektive

Objektif

Investigation
/
Pemeriksaan
Treatment/
Medikasi
Obat-obatan

HARI KE-1
TANGGAL :
................
Mata merah,
berair, gatal,
sering seperti
ada pasir.
Hiperemi
konjungtiva,
secret
mukoserous,
secret seperti
lender,
konjungtiva
bulbi keruh
dan coklat.
Pengecatan
Giemsa dari
scraping
konjungtiva
Exterpasi
cobble stone
Tetes mata
anti alergi
Asam
chromolin
tetes mata
Tetes mata
Steroid
Tablet
Antihistamin

HARI KE-2-7
TANGGAL :
.

HARI KE 7-10
TANGGAL :
................

Konsultasi

Outcome
Edukasi/renc
ana pulang

Subbag.
Infeksi
Imonologi
Sembuh/rekur
en
Sembuh
dalam 5-7
hari

CLINICAL PATHWAY
GLAUCOMA KRONIK
SIMPLEK PRIMER

ICD :
NAMA PASIEN :
NO RM :

Expected length of stay :

JENIS
AKTIFITAS/
TINDAKAN
Assessment
:
Subjektive

Objektif

Investigation
/
Pemeriksaan

HARI KE-1
TANGGAL :
................
Mata agak
kabur-kabur,
Sakit pada
mata,
Menabraknabrak benda
sekitarnya,
Kadangkadang
melihat halo
di sekitar bola
lampu.
Tekanan bola
mata
meningkat,
Mata tenang,
Gangguan
lapang
pandang yang
khas.
Tonometri
Gonioskopi

HARI KE-2-7
TANGGAL :
.

HARI KE 7-10
TANGGAL :
................

Treatment/
Medikasi

Obat-obatan

Konsultasi
Outcome

Edukasi/renc
ana pulang

Perimetri
Funduskopi
Trabekulekto
mi
Laser
Trabekuloplas
ti
Carpin 2%
Timolol 0,5%
Xalatan 0,1%
Acetazolamid
Spesialis Mata
bag Glukoma
Sembuh/Sem
buh
Partiel/Buta
Sembuh
dalam 4-6
hari

CLINICAL PATHWAY
UVEITIS ANTERIOR

ICD :
NAMA PASIEN :
NO RM :

Expected length of stay :

JENIS
AKTIFITAS/
TINDAKAN
Assessment
:
Subjektive

Objektif

Investigation
/
Pemeriksaan
Treatment/
Medikasi
Obat-obatan

HARI KE-1
TANGGAL :
................
Visus
menurun,
Hiperemi
perikornea,
Keratik
Presipitat,
pupil miosis,
Cell, Flare.
Mata kabur,
silau, berair
Slip Lamp,
Lab.Lengkap

Atropin 1%

HARI KE-2-7
TANGGAL :
.

HARI KE 7-10
TANGGAL :
................

Konsultasi

Outcome
Edukasi/renc
ana pulang

Steroid tetes
mata
Methyl
Prednisolone
Spesialis Mata
bag. Infeksi
Immunologi,
SMF
Sembuh,parsil
/buta/rekuren
Sembuh
dalam 3-7
hari

CLINICAL PATHWAY
MIOPIA

ICD :
NAMA PASIEN :
NO RM :

Expected length of stay :

JENIS
AKTIFITAS/
TINDAKAN
Assessment
:
Subjektive

Objektif

HARI KE-1
TANGGAL :
................
Mata kabur,
pusing, silau,
perih, berair,
melihat
dengan
memicing
mata
Mata tenang,
Visus
kurang6/6,
Kadangkadang pupil
lebih lebar

HARI KE-2-7
TANGGAL :
.

HARI KE 7-10
TANGGAL :
................

Investigation
/
Pemeriksaan
Treatment/
Medikasi
Obat-obatan
Konsultasi

Outcome
Edukasi/renc
ana pulang

Visus dan
Refraksi,
Funduskopi
Indirect
Laser Insitu
Keratomileusi
s,
Vitamin Mata
Artifisial Tear
Spesialis Mata
bag Refraksi
dan Lensa
Kontak
membaik
dengan terapi
Sembuh
dalam 1 bulan

CLINICAL PATHWAY
PRESBYOPIA

ICD :
NAMA PASIEN :
NO RM :

Expected length of stay :

JENIS
AKTIFITAS/
TINDAKAN
Assessment
:
Subjektive

Objektif

Investigation
/

HARI KE-1
TANGGAL :
................
Membaca/me
nulis dekat
kurang terang
Umur lebih
dari 40
tahun, Visus
6/6
Test
membaca

HARI KE-2-7
TANGGAL :
.

HARI KE 7-10
TANGGAL :
................

Pemeriksaan
Treatment/
Medikasi
Obat-obatan

Konsultasi

Outcome

Jegger
Laser
Presbyolasik
Artifisial Tear
Vitamin Mata
Kaca mata
baca
Subbag
Refraksi
Lensa Kontak
Penglihatan
dekat
membaik

Edukasi/renc
ana pulang

CLINICAL PATHWAY
RETINOPATI
DIABETIKA

ICD :
NAMA PASIEN :
NO RM :

Expected length of stay :

JENIS
AKTIFITAS/
TINDAKAN
Assessment
:
Subjektive

HARI KE-1
TANGGAL :
................
Mata kabur
perlahan,
mata tidak
sakit, Ada
riwayat

HARI KE-2-7
TANGGAL :
.

HARI KE 7-10
TANGGAL :
................

penyakit
diabetes.

Objektif

Investigation
/
Pemeriksaan
Treatment/
Medikasi

Obat-obatan
Konsultasi
Outcome
Edukasi/renc
ana pulang

Visus
menurun,
Edem macula,
perdarahan
flame, ada
mikoaneurism
a
Funduskopi
direct/indirect
, Flouresin,
Lensa fundus.
Laser
Photokougula
si, Sklera
Bukling,
Vitrektomy
Vitreolenta
Retivit, Eyevit
Sp.M subbag
Vitreo
Progresifitas
terhambat
Sembuh
dalam 7-14
hari