BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi Efusi Pleura Ganas (EPG)
Dinamakan sebagai efusi pleura ganas (EPG) bila ditemukan sel tumor ganas
pada pemeriksaan sitologi cairan pleura atau histopatologi jaringan pleura melalui
biopsi pleura perkutaneus, torakoskopi, torakotomi, ataupun otopsi. 4,19,20,21
Dari sejumlah pasien kanker yang disertai efusi pleura, meskipun telah
diduga kuat bahwa efusi yang muncul disebabkan oleh proses keganasan namun
belum dapat ditemukan sel ganas pada cairan pleura atau pada jaringan pleura
tersebut maka efusi pleura disebut sebagai efusi yang berhubungan dengan kanker
atau disebut sebagai efusi pleura paramalignan, dimana tidak terdapat keterlibatan
langsung pleura dengan tumor, sementara penyebab terjadinya efusi pleura
tersebut belum dapat diketahui.13,21 Istilah efusi paramalignan diberikan untuk
efusi yang terjadi secara tidak langsung akibat keterlibatan tumor terhadap pleura
tetapi masih berhubungan dengan tumor primer, contohnya meliputi postobstruksi pneumonia yang berlanjut menjadi efusi parapneumoni, obstruksi
duktus torasikus yang berkembang menjadi chylothorax, emboli paru, dan efusi
transudatif sekunder terhadap post-obstruksi atelektasis dan/atau rendahnya kadar
tekanan plasma onkotik sekunder terhadap kaheksia. 1,2
Efusi pleura ganas (EPG) dapat dibagi dalam 3 kelompok : 10,20,22
1.

Efusi pleura yang terbukti ganas pada pemeriksaan sitologi cairan pleura dan
atau histologi biopsi pleura.

Universitas Sumatera Utara

2.

Efusi pleura pada penderita dengan riwayat dan atau terbukti jelas tumor
ganas dari intra toraks maupun ekstra toraks.

3.

Efusi pleura yang sifatnya hemoragik, masif, progresif, rekuren dan tidak
responsif terhadap pengobatan anti infeksi.
Kebanyakan kasus EPG simptomatis meskipun sekitar 15% datang tanpa

gejala, terutama pasien dengan volume cairan kurang dari 500 mL. Sesak nafas
adalah gejala tersering pada kasus EPG terutama jika volume cairan sangat
banyak. Sesak nafas terjadi karena refleks neurogenik paru dan dinding dada
karena penurunan compliance paru, menurunnya volume paru ipsilateral,
pendorongan mediastinum ke arah kontralateral dan penekanan diafragma
ipsilateral. Gejala lain berupa nyeri dada sebagai akibat reaksi inflamasi pada
pleura parietal, batuk, batuk darah, anoreksia, dan berat badan turun. 22
Foto toraks postero-anterior (PA) dibutuhkan untuk menyokong dugaan efusi
pleura pada pemeriksaan fisik dan jika volume cairan tidak terlalu banyak maka
dibutuhkan foto toraks lateral untuk menentukan lokasi cairan secara lebih tepat.22
Foto toraks standar dapat mendeteksi adanya efusi pleura yang berjumlah
sedikitnya 50 mL yang terlihat dari tumpulnya sinus kostofrenikus posterior pada
foto lateral, dan berjumlah sedikitnya 200 mL jika terlihat konsolidasi pada
tampilan posterior-anterior pada foto lateral. Foto toraks dekubitus dapat
mendeteksi 100 mL cairan efusi yang bergerak bebas. EPG yang luas
menghasilkan tanda meniskus di sepanjang dinding dada lateral, dengan efusi
masif yang menyebabkan pendorongan mediastinum kontralateral atau inversi
diafragma.23 Rata-rata volume paru kasus-kasus EPG adalah 500-2000 mL.22
6

Universitas Sumatera Utara

2.2. Epidemiologi
Di

Amerika,

keganasan

menduduki

urutan

kedua

sesudah

efusi

parapneumonia sebagai penyebab terbanyak pada efusi pleura eksudativa.19 Di

Indonesia, keganasan merupakan penyebab efusi pleura terbanyak sesudah
tuberkulosis paru.20,24 Dari hasil penelitian di poliklinik BP4 dan RS.Dr.Pirngadi
Medan (Sinaga; 1988) dijumpai EPG 24% dari seluruh kasus efusi pleura
eksudativa yang terjadi.25 Dalam kurun waktu 3 tahun (1994-1997) di
RS.Persahabatan Jakarta ditemukan EPG sebanyak 120 dari 229 kasus efusi
pleura.22 Sementara di RS.Dr.Sutomo Surabaya (1999) kejadian EPG tercatat
sebanyak 27,23% dengan hanya 25% diantaranya yang menunjukkan sitologi
positif.9 Jumlah kasus terbanyak kanker paru adalah kanker paru jenis karsinoma
bukan sel kecil (KPKBSK) sekitar 75% dari seluruh kasus kanker paru. 26
Efusi pleura karena kanker paru dapat terjadi pada semua jenis sel, tetapi
penyebab yang paling sering adalah adenokarsinoma.20 Berdasarkan penderajatan
internasional kanker paru menurut sistem TNM tahun 1997, KPKBSK dengan
EPG yang diklasifikasikan sebagai stadium IIIB (T4NxMx) prognosisnya tidak
dapat disamakan dengan stadium IIIB lain tanpa EPG. Penampakan EPG pada
KPKBSK menggambarkan kondisi terminal (end stadium) penyakit keganasan
dengan prognosis buruk tetapi penatalaksanaan EPG yang baik dapat
meningkatkan kualitas hidup penderita.22

Pada tahun 2009, penderajatan

internasional dengan sistem TNM tersebut telah mengalami revisi, dimana kanker
paru yang disertai EPG termasuk sebagai metastase (M1a) dan dimasukkan
kedalam stadium IV.

27

Universitas Sumatera Utara

2.3. Etiologi Efusi Pleura Ganas (EPG)

Tumor dari berbagai organ dapat bermetastase ke pleura. Dari gabungan
beberapa hasil penelitian melaporkan sepertiga dari keseluruhan kasus EPG
berasal dari tumor paru (tabel 1). 20,21
Tabel 1. Penyebab efusi pleura ganas (EPG) 4
Tumor

Jumlah

Persentase

Paru

641

36

Payudara

449

25

Limfoma

187

10

Ovarium

88

Perut

42

Primer tidak diketahui

129

Kanker lainnya

257

14

Obstruksi limfatik merupakan penyebab terbanyak terjadinya efusi pleura

paramalignan

dan

merupakan

mekanisme

paling

sering

menyebabkan

terakumulasinya sejumlah cairan dalam volume yang besar. Efek lokal lainnya
dari suatu tumor juga menyebabkan terbentuknya efusi pleura paramalignan, yaitu
obstruksi

bronkus

yang

mengakibatkan

pneumonia

ataupun

atelektasis.

Selanjutnya, sangat penting untuk mengenali efusi yang berasal dari efek sistemik
tumor dan efek samping terapi (tabel 2). 2,21

Universitas Sumatera Utara

Tabel 2. Penyebab efusi pleura paramalignan 21

Penyebab

Keterangan

Efek lokal tumor

Obstruksi limfatik

Mekanisme utama akumulasi efusi pleura

Obstruksi bronkial dengan pneumonia

Efusi parapneumonia: tidak menghapus

kemungkinan dapat dioperasi pada kanker paru

Obstruksi bronkial dengan atelektasis

Transudat: tidak menghapus kemungkinan dapat

dioperasi pada kanker paru

Paru terperangkap

Transudat: berhubungan dengan perluasan tumor

yang melibatkan pleura viseral

Chylothorax

Terganggunya duktus torasikus: limfoma merupakan

penyebab paling sering

Sindrom vena kava superior

Transudat:

berhubungan

dengan

meningkatnya

tekanan vena sistemik

Efek sistemik tumor
Emboli paru

Keadaan hiperkoagulasi

Tekanan onkotik plasma rendah

Albumin serum < 1.5 g/dL: dihubungkan dengan

anasarka

Komplikasi terapi
Terapi radiasi
- Cepat

Pleuritis 6 minggu - 6 bulan sesudah radiasi komplit

- Lambat

Fibrosis mediastinum ; Perikarditis konstriktif

Obstruksi vena kava

Kemoterapi
- Metotreksat

Pleuritis atau efusi; eosinofilia darah

- Prokarbezin

Eosinofilia darah; demam dan menggigil

- Siklofosfamid

Pleuroperikarditis

- Mitomisin

Berhubungan dengan penyakit interstisial

- Bleomisin

Berhubungan dengan penyakit interstisial

2.4. Patofisiologi dan Patogenesis Efusi Pleura Ganas (EPG)

Pleura adalah membran serous yang menutupi permukaan parenkim paru,
mediastinum, diafragma, dan rongga toraks. Struktur tersebut terbagi atas pleura
9

Universitas Sumatera Utara

viseralis dan pleura parietalis. Pleura viseralis melindungi permukaan parenkim

paru terhadap dinding toraks, diafragma, mediastinum dan fisura interlobaris.
Pleura parietalis melapisi permukaan rongga toraks, yang terbagi atas pleura
parietalis kostalis, mediastinalis, dan diafragmatik.28 Kedua pleura membran
tersebut bertemu di akar hilus paru.28,29 Diantara keduanya terdapat rongga
ataupun rongga potensial yang disebut sebagai rongga pleura. 28
Pleura terdiri dari lima bagian utama, yaitu: sirkulasi sistemik parietal
(percabangan arteri interkostalis dan arteri mamaria interna), ruang interstisial
parietal, rongga pleura yang sisi-sisinya dibatasi oleh sel mesotelial, interstisial
paru, dan sirkulasi viseral (arteri bronkial dan arteri pulmonalis). 13
Pada keadaan normal, rongga pleura berisi sekitar 10-20 ml cairan yang
bermanfaat sebagai pelicin agar paru dapat bergerak dengan leluasa saat bernapas.
Produksinya sekitar 0,01 mg/kgBB/jam hampir sama dengan kecepatan
penyerapan. Dari sirkulasi sistemik, cairan normal dan protein memasuki rongga
pleura. Cairan pleura tersebut mengandung kadar protein rendah (<1,5 g/dl) yang
dibentuk oleh pleura viseral dan parietal. 20,28,29
Cairan pleura difiltrasi di kompartemen pleura parietalis dari kapiler sistemik
menuju rongga pleura karena terdapat sedikit perbedaan tekanan diantara
keduanya.13 Rongga pleura bertekanan sub-atmosfer dan mendukung inflasi
paru.29 Cairan yang diproduksi oleh pleura parietal dan viseral selanjutnya akan
diserap oleh pembuluh limfe dan pembuluh darah mikro pleura viseral.22
Mekanisme ini mengikuti hukum Starling yaitu jumlah pembentukan dan
pengeluaran seimbang sehingga volume dalam rongga pleura tetap.20,28,29 Jika
10

Universitas Sumatera Utara

produksi cairan melebihi kemampuan penyerapan dan sebaliknya maka akan

terjadi akumulasi cairan melebihi volume normal, dimana hal tersebut dapat
disebabkan oleh beberapa kelainan antara lain infeksi dan kasus keganasan di paru
atau organ luar paru. 10,13,22
Terjadinya penumpukan cairan pleura dalam rongga pleura dapat disebabkan
hal-hal sebagai berikut: 20
1.

Meningkatnya tekanan hidrostatik dalam sirkulasi mikrovaskuler.

2.

Menurunnya tekanan onkotik dalam sirkulasi mikrovaskuler.

3.

Menurunnya tekanan negatif dalam rongga pleura.

4.

Bertambahnya permeabilitas dinding pembuluh darah pleura.

5.

Terganggunya penyerapan kembali cairan pleura ke pembuluh getah bening.

6.

Perembesan cairan dari rongga peritoneum ke dalam rongga pleura.

Gambar 1. Terjadinya cairan pleura 23

11

Universitas Sumatera Utara

Sedangkan efusi pleura pada penyakit keganasan dapat terjadi melalui: 20

1.

Implantasi sel-sel tumor pada permukaan pleura.

2.

Pleuritis yang disebabkan pneumonitis sekunder akibat tumor paru.

3.

Akibat obstruksi aliran limfe atau pembuluh darah.

4.

Erosi pembuluh darah atau limfe sehingga pembentukan cairan pleura

meningkat.

5.

Invasi langsung tumor ke rongga pleura melalui dinding toraks.

Patofisiologi EPG belum jelas benar tetapi berkembang beberapa hipotesis

untuk menjelaskan mekanisme EPG tersebut. 22

Tabel 3. Mekanisme terjadinya efusi pleura ganas (EPG) 19
Akibat langsung
- Metastasis pleura dengan peningkatan permeabilitas
- Metastasis pleura dengan obstruksi pembuluh limfatik pleura
- Keterlibatan limfe node mediastinal dengan menurunnya drainase limfatik
pleura
- Robeknya duktus torasikus (chylothorax)
- Obstruksi bronkus (menurunnya tekanan pleura)
- Keterlibatan perikardial
Akibat tidak langsung
-

Hipoproteinemia

Post-obstruktif pneumonitis

Emboli paru

Pos-radiasi terapi
12

Universitas Sumatera Utara

Obstruksi limfatik lebih sering dianggap sebagai patofisiologi abnormalitas

primer terjadinya EPG.19 Cairan pleura didrainase keluar dari rongga pleura
terutama melalui stomata limfatik parietal yang berada diantara sel-sel mesotelial
parietal. Jumlah limfatik parietal paling banyak di diafragma dan mediastinum.
Stomata-stomata tersebut bergabung kedalam saluran kecil limfatik yang
selanjutnya menuju pembuluh limfe yang lebih besar dan akhirnya didrainase
melalui limfe node mediastinal. Jika terdapat gangguan seperti terjadinya blokade
limfatik yang menyebabkan penurunan pembersihan (clearance) cairan pleura
ataupun obstruksi oleh deposit sel tumor di sepanjang jaringan limfatik yang rumit
maka akan menyebabkan efusi pleura.13,19,22 Mekanisme atas terakumulasinya
cairan pleura telah dikonfirmasi oleh pemeriksaan postmortem dimana
menunjukkan keterlibatan limfe node regional yang biasanya dihubungkan dengan
kejadian efusi pleura. 13

Gambar 2. Skema anatomi pleura 13

(s.c=kapiler sistemik; p.c=kapiler paru)
13

Universitas Sumatera Utara

Tumor primer paru atau metastasis tumor di paru yang menginfiltrasi pleura
viseralis dan pleura parietalis menyebabkan reaksi inflamasi sehingga
permeabilitas pembuluh darah akan meningkat. Studi posmortem menyebutkan
bahwa metastasis tumor lebih banyak ke permukaan pleura viseral daripada
parietal.20,22 Hanya pada kasus tumor dengan perluasan langsung, tumor
ditemukan pada pleura parietal tetapi tidak pada viseral. Berdasarkan hasil itu
disimpulkan bahwa implikasi sel ganas di pleura viseral terjadi akibat emboli
tumor ke paru sedangkan pada pleura parietal adalah akibat kelanjutan proses
yang terjadi di pleura viseral. 22
Mekanisme lain yang mungkin adalah invasi langsung tumor yang berdekatan
dengan pleura.22 Pada adenokarsinoma paru, sel tumor menyebar ke pleura
parietal dari pleura viseral di sepanjang tempat perlengketan pleura. Hal ini
didahului dengan bermigrasinya sel-sel tumor ke pleura viseral dari kapiler paru
yang mendasarinya, disebut sebagai penyebaran hematogen. Metastasis sel tumor
ke pleura dari lokasi primernya selain paru maka penyebarannya berlangsung
secara hematogen ataupun limfatik. 13
Teori lain yang dapat menimbulkan EPG menyebutkan terjadinya
peningkatan permeabilitas pleura. Bagaimana mekanisme pastinya belum jelas
diketahui. Namun diduga penjelasannya berkaitan dengan dihasilkannya vascular
endotelial growth factor (VEGF) oleh tumor. VEGF merupakan agent yang
paling berpengaruh terhadap peningkatan permeabilitas vaskular sehingga terjadi
ekstravasasi cairan.19,22 Terjadi gangguan fungsi beberapa sitokin antara lain

14

Universitas Sumatera Utara

tumor necrosing factor- (TNF-), tumor growth factor (TGF-) dan VEGF
tersebut. 22
Tumor ganas juga dapat menyebabkan efusi pleura dengan adanya obstruksi
duktus torasikus yang disebut chylothorax. Chylothorax yang penyebab terjadinya
tidak traumatik maka kemungkinan penyebabnya adalah proses keganasan yang
melibatkan duktus torasikus, dengan 75% berupa limfoma. 19
Terjadinya EPG juga dikaitkan dengan adanya gangguan metabolisme,
menyebabkan

hipoproteinemia

dan

penurunan

tekanan

osmotik

yang

memudahkan perembesan cairan ke rongga pleura. 19,22

2.5. Karakteristik Cairan Efusi Pleura Ganas (EPG)

Cairan pleura yang berasal dari suatu proses keganasan biasanya lebih sering
merupakan suatu eksudat.19 Untuk membedakan antara eksudat dan transudat
biasanya terutama dengan menilai kadar protein dan LDH cairan pleura. Untuk
menentukan eksudat maka kadar protein > 3 gr/dl dan kadar LDH > 200 U/L, di
samping itu dengan jumlah sel > 500/mm3. Selain itu, menurut Light, pada
eksudat dijumpai rasio protein cairan pleura terhadap protein serum > 0,5 ; rasio
LDH cairan pleura terhadap LDH serum > 0,6 ; atau kadar LDH cairan pleura
lebih besar dari dua pertiga batas atas nilai normal LDH serum. 30
Warna tampilan suatu cairan pleura sebaiknya senantiasa diperhatikan.31
Cairan pleura ganas dapat berupa serous, serosanguinus, atau hemoragik.7 Cairan
pleura hemoragik dengan jumlah sel darah merah >100.000/mm3 diduga suatu
EPG. Cairan EPG hemoragik berkisar 55%. Sedangkan hampir 30-50% EPG
15

Universitas Sumatera Utara

dengan jumlah sel darah merah <10.000/mm3 tidak tampak sebagai hemoragik.19
Jika cairan pleura tampak hemoragik maka pemeriksaan hematokrit harus
dilakukan. Jika nilai hematokrit cairan pleura <1% maka darah pada cairan pleura
tidak dianggap signifikan, maka kemungkinan diagnosanya adalah akibat proses
keganasan, emboli paru ataupun trauma. 31
Efusi pleura hemoragik pada EPG disebabkan invasi langsung pada
pembuluh darah, oklusi vena, induksi angiogenesis tumor atau peningkatan
permeabilitas kapiler yang disebabkan bahan-bahan vasoaktif.9,13,21 Kanker paru
jenis adenokarsinoma paling sering menyebabkan EPG karena lokasi di perifer
sehingga terjadi penyebaran langsung ke pleura dan cenderung invasi ke
pembuluh darah. 9
Jumlah sel berinti sebanyak 1500-4000/l yang terdiri dari sel-sel limfosit,
makrofag dan sel-sel mesotelial. Pada hitung jenis sel, dijumpai sel limfosit
45%, sel mononuklear (MN) lainnya 40%, dan sel leukosit polimorfonuklear
(PMN) 15%. Hampir sepertiga populasi sel merupakan sel-sel limfosit (50-70%
sel berinti). Sel leukosit polimorfonuklear (PMN) biasanya terlihat <25% dari
populasi sel, namun jika terjadi inflamasi pleura yang aktif maka leukosit PMN
akan tampak lebih dominan. Prevalensi eosinofil pleura pada efusi ganas
dilaporkan sekitar 8-12%. Namun frekuensi EPG eosinofilik (eosinofil >10%) dan
non-eosinofilik tidak jauh berbeda sehingga bila ditemukan EPG eosinofilik
belum dapat menyingkirkan dugaan proses keganasan. 4,19
EPG biasanya merupakan suatu eksudat dengan konsentrasi protein sekitar 4
g/dl. Konsentrasi protein yang pernah dilaporkan berkisar 1,5-8 g/dl. EPG yang
16

Universitas Sumatera Utara

merupakan suatu transudat hanya kurang dari 5%.7 Rasio cairan pleura terhadap
kadar protein serum <0,5 hampir pada 20% EPG; diantara 20% tersebut rasio
cairan pleura terhadap laktat dehidrogenase (LDH) serum ataupun LDH cairan
pleura absolut hampir selalu masuk kriteria eksudat. EPG lebih banyak memenuhi
kriteria eksudat berdasarkan kadar LDH-nya bukan karena kadar proteinnya. 19
Hampir sepertiga EPG memiliki pH cairan pleura dibawah 7,3, (pH berkisar
6,95-7,29). Hal ini dihubungkan dengan produksi asam yang dihasilkan oleh
kombinasi cairan pleura dan pleura membran serta dihambatnya pengeluaran CO2
dari rongga pleura. Konsentrasi laktat tinggi, pCO2 tinggi, dan pO2 rendah. 1,4,19
Kadar glukosa cairan pleura pada EPG rendah < 60 mg/dl pada sekitar 1520% EPG. Rasio cairan pleura terhadap glukosa serum <0,5. Rendahnya kadar
glukosa tersebut mengindikasikan adanya beban tumor yang tinggi di rongga
pleura. Pemeriksaan sitologi dan biopsi pleura lebih sering dijumpai positif pada
pasien EPG dengan kadar glukosa rendah. Adanya beban tumor yang tinggi
sehingga kadar glukosa menurun maka pasien menghadapi prognosis yang buruk.
Rendahnya kadar glukosa pada EPG dihubungkan dengan terganggunya
pengangkutan glukosa dari darah ke cairan pleura. Meningkatnya penggunaan
glukosa oleh tumor di pleura kemungkinan juga menyebabkan rendahnya kadar
glukosa. 19
2.6. Petanda Tumor Carcinoembryonic Antigen (CEA)
Petanda tumor adalah substansi biologi yang diproduksi oleh sel-sel tumor,
masuk ke dalam aliran darah atau jaringan dan dapat dideteksi konsentrasinya
dengan pemeriksaan tertentu.32 Petanda tumor tersebut dapat dideteksi pada
17

Universitas Sumatera Utara

jaringan seperti pada tumor solid, limfe node, sumsum tulang, atau sirkulasi sel
tumor pada darah, dan juga dapat diperoleh dari cairan tubuh seperti cairan asites,
cairan pleura, ataupun serum (petanda tumor serologis). 33
Petanda tumor dapat digunakan dengan tujuan untuk:

32

1. Alat skrining populasi yang sehat dan populasi dengan resiko tinggi.
2. Menentukan diagnosis kanker ataupun jenis kanker yang spesifik.
3. Menentukan prognosis pasien.
4. Evaluasi terapi.
Petanda tumor meliputi berbagai ragam substansi seperti antigen permukaan
sel, protein sitoplasmik, enzim, hormon, antigen onkofetal, reseptor, onkogen,
beserta zat-zat yang diproduksinya.33 Kanker paru diduga turut menghasilkan
beberapa substansi. Carcinoembryonic Antigen (CEA) merupakan petanda tumor
yang pertama kali dideskripsikan pada kanker paru. CEA ditemukan pada tahun
1965 oleh Phil Gold dan Samuel O. Freedman dari ekstrak kanker
adenokarsinoma kolon manusia. Penelitian CEA terhadap kanker paru dimulai
sejak tahun 1970 hingga kemudian terutama lebih banyak dihubungkan pada
kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK). 34
Carcinoembryonic Antigen (CEA) merupakan suatu antigen onkofetal yang
dihasilkan oleh beberapa kanker (~carcino) dan dihasilkan saat perkembangan
fetus (~embryonic). Selain dihasilkan oleh sel tumor dan sel embrio, senyawa
antigen onkofetal seperti CEA ini juga dihasilkan oleh sel normal yang tidak
mengalami diferensiasi dalam jumlah sangat kecil. Sehingga tentunya kadar CEA
akan meningkat secara bermakna pada penderita kanker. Antigen onkofetal
18

Universitas Sumatera Utara

disebut juga sebagai antigen tumor, atau antibodi monoklonal dan antisera
poliklonal. Substansi onkofetal yang terdapat pada embrio atau fetus akan
berkurang ke kadar yang rendah pada saat dewasa namun akan kembali meningkat
bila terdapat tumor. 32,35
CEA termasuk kedalam kelompok Tumor Associated Antigen (TAA).
Antigen tersebut disandi oleh gen yang diekspresikan selama embriogenesis dan
perkembangan janin, namun transkripsional tenang pada saat dewasa. Gen
tersebut menyandi protein yang diduga berperan dalam pertumbuhan cepat sel
embrio dan diaktifkan kembali untuk fungsi yang sama pada tumor yang tumbuh
cepat. 36
CEA merupakan suatu komponen glikoprotein kompleks dengan berat
molekul 200.000, yang berhubungan dengan plasma membran permukaan sel dari
glikokaliks epitel entodermal, dimana dalam hal ini dapat dilepaskan kedalam
darah.32 Karena kemajuan dalam teknologi antibodi monokonal, saat ini banyak
petanda tumor yang dapat terdeteksi pada cairan tubuh. Saat ini kadar CEA cairan
pleura secara kuantitatif dapat membedakan suatu efusi pleura ganas dengan efusi
pleura yang tidak ganas. Konsentrasi CEA pada EPG biasanya akan lebih tinggi
daripada plasma dimana diduga hal ini berhubungan dengan mekanisme seluler
akibat sekresi aktif dari sel tumor. CEA adalah salah satu petanda tumor pertama
yang menunjang tumor paru terutama untuk kanker paru jenis karsinoma bukan
sel kecil.34,35 Pemeriksaan CEA cairan pleura terutama ditujukan untuk pasien
yang menolak biopsi ulangan ataupun tindakan yang jauh lebih invasif lainnya. 11

19

Universitas Sumatera Utara

2.7. Kadar CEA Cairan Pleura

Pemeriksaan CEA cairan pleura sangat diperlukan pada kasus EPG dengan
hasil sitologi negatif. Berbagai penelitian terhadap kadar CEA cairan pleura untuk
membedakan efusi pleura akibat keganasan atau bukan akibat keganasan telah
mulai dilakukan sejak tahun 1977 hingga sekarang. Hasil-hasil yang diperoleh
dari

berbagai

penelitian

tersebut

bervariasi dan

menggunakan

metode

pemeriksaan yang berbeda-beda. Metode yang digunakan dapat berupa electrochemiluminescence immunoassay (ECIA); enzyme immunoassay (EIA); latex
agglutination (LA); dan radioimmunoassay (RIA). 17
Kadar CEA serum akan meninggi pada keadaan malignansi diantaranya yaitu
pada: paru (60%), payudara (50%), kolon (60%), pankreas (60%), lambung
(50%), ovarium (50%). Kadar CEA meninggi pada keadaan yang bukan akibat
keganasan seperti pada penyakit ulkus peptikum, inflamasi kolon, pankreatitis,
hipotiroidisme, sirosis dan perokok berat.34,37,38 CEA cairan pleura meningkat
pada sekitar 19% perokok berat dengan nilai batas atas 5 ng/ml, sedangkan pada
orang sehat dan tidak merokok kadar CEA normal berkisar < 2,5 - 3 ng/ml. 32,38-41
Riantawan dkk (Thailand; 2000) melaporkan bahwa pemeriksaan CEA cairan
pleura pada kanker paru memiliki sensitivitas 77% dan spesifisitas 94% dengan
10 ng/ml sebagai nilai cut-off. Dijumpai sensitivitas gabungan pemeriksaan
sitologi cairan pleura dan biopsi pleura tertutup sebanyak 73%.11 Pasaoglu dkk
(Turki; 2007) juga menggunakan nilai cut-off CEA cairan pleura 10 ng/ml untuk
menentukan EPG terhadap 35 kasus EPG karena kanker paru dengan sensitivitas
41,6% dan spesifisitas 100%. 5
20

Universitas Sumatera Utara

Romero dkk (Spanyol;1996) menjumpai sensitivitas CEA cairan pleura lebih

tinggi daripada petanda tumor CA 15-3 dan CYFRA 21-1 pada semua kanker
yaitu 57% dengan spesifisitas 99%.16 Paganuzzi dkk (Italia; 2001) dengan cut-off
5 ng/ml menemukan sensitivitas CEA cairan pleura karena keganasan sebesar
30,6% dan spesifisitas 91%.42 Sedangkan Sthaneshwar dkk (Malaysia; 2002)
dengan cut-off 5 ng/ml menjumpai sensitivitas 64% dan spesifisitas 98% pada
EPG karena kanker paru.43 Kemudian Lee dkk (Korea; 2005) dengan cut-off 5
ng/ml menemukan sensitivitas CEA cairan pleura karena kanker paru 82% dan
spesifisitas 94%. 4
Dari kesimpulan suatu hasil penelitian meta-analisis oleh Shi dkk (China;
2008) menyebutkan bahwa pengukuran kadar CEA cairan pleura bermanfaat
sebagai alat diagnostik dalam mengkonfirmasi suatu EPG. Hasil dari pemeriksaan
CEA cairan pleura tersebut sebaiknya diinterpretasikan paralel dengan
pemeriksaan klinis dan hasil-hasil pemeriksaan konvensional lainnya yang umum
dilakukan. 17

21

Universitas Sumatera Utara

2.8. Kerangka Konseptual

EFUSI PLEURA
Punksi

Transudat

Gangguan jantung
Gangguan ginjal
Gangguan metabolisme
Penyakit sistemik lain

Eksudat

Pleuritis
Pleuritis TB, atau
Pleuritis Non-TB

Pemeriksaan Tumor Marker:

Carcinoembryonic Antigen (CEA)

Keganasan
Tumor primer di Paru (+)

Sitologi cairan pleura

Histologi biopsi pleura
Sitologi bilasan/sikatan bronkus
Sitologi sputum
Sitologi TTLB
Sitologi BJH KGB/nodul superfisial

Sitologi / Histologi (+)

Efusi Pleura Ganas (EPG)

M1a dalam TNM Kanker Paru

(stadium IV)

22

Universitas Sumatera Utara