BAB I

REKAM MEDIS
I.

Identifikasi
Nama

: Ny. NT

Umur

: 38 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jalan Perintis Kemerdekaan Ilir Timur II Palembang

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

MRS

: 12 Juni 2014

II.

Anamnesis
-

Keluhan utama:
Keluar darah dari kemaluan

Riwayat Perjalanan Penyakit:

+ 2 minggu yang lalu os pernah dirawat di RSMH dengan keluhan keluar
darah dari kemaluan, warna merah segar, banyaknya 1-2 kali ganti pembalut,
darah bergumpal-gumpal (-), nyeri ketika keluar darah (-), bau (-), riwayat
trauma (-), post coital bleeding (+). Os kemudian di Biopsi dan disarankan
untuk kontrol setelah hasil PA selesai.
+ 1 hari SMRS os mengeluh keluar darah dari kemaluan, warna merah segar,
banyaknya 1 kali ganti pembalut, nyeri saat keluar darah (-), BAK nyeri
disangkal, BAB terganggu di sangkal, nafsu makan biasa, berat badan
menurun disangkal, demam (-), muntah(-). Os dijadwalkan menjalani
pemeriksaan BNO-IVP pada tanggal 9 Juni 2014, namun karena kondisi os
lemas os tidak datang menjalani pemeriksaan, os berobat ke Poliklinik
Gynekologi RSMH.

Riwayat perkawinan

: Menikah 2x : I : umur 12 tahun

II: umur 38 tahun

Riwayat reproduksi

: Menarche 13 tahun, siklus 28 hari, teratur, lama 3

hari, jumlah darah yang keluar biasa, nyeri haid(-)

Riwayat persalinan

1. Laki-laki, usia 22 tahun kelahiran tahun 1992.

2. Laki-laki, usia 16 tahun kelahiran tahun 1998.
III.

Pemeriksaan Fisik
Status Present (14 Juni 2014 pukul 14.00 WIB):
-

Keadaan umum

: sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Tekanan Darah

: 100/70 mmHg

Nadi

: 78 x/menit

Respiratory Rate

: 20 x/menit

Suhu

: 36,7C

Status Ginekologi (14 Juni 2014 pukul 14.00 WIB):

-

Pemeriksaan Luar
Abdomen datar, lemas, simetris, massa (-), nyeri tekan (-), tanda cairan bebas
(-), tinggi fundus uteri tidak teraba, pembesaran KGB (-).

Inspekulo
Portio berdungkul-dungkul, rapuh, mudah berdarah,massa (+) eksofitik ukuran
2 x 4 cm, fluxus (+) perdarahan aktif (+), flour (-), erosi (-), laserasi (-), polip
(-).

Vaginal toucher
Portio berdungkul-dungkul, rapuh, mudah berdarah, massa (+) eksofitik
ukuran 2 x 3 cm, , infiltrasi 1/3 distal vagina, Corpus Uteri (CUT) normal,
perdarahan aktif (+), Adneksa parametrium (AP) kanan/kiri tegang, cavum
Douglas tidak menonjol.

Rectal toucher
Tonus sfingter ani baik, ampula recti kosong, mukosa licin, massa intralumen

(-), AP kanan/kiri tegang, CUT normal, cavum Douglas tidak menonjol,

CFS kanan 0%, CFS kiri 0%.
IV.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium (12 Juni 2014)
Darah rutin
-

Hb 8,3 mg/dl

Hematokrit : 32 vol%

Leukosit 11.300/mm3

DC : 0/18/0/59/16/7

Eritrosit : 4.040.000/mm3

Trombosit 380.000/mm3

Hasil Pemeriksaan PA tanggal 30 Mei 2014

Kesan :

Moderate differentiated non keratinizing squamous cell carcinoma

pada biopsi servix arah jam 6, 9, 12.

Hasil Pemeriksaan Radiologi

Thorax PA ( Tanggal 17 Mei 2014)
Kesan : Besar dan letak jantung normal.
Pulmo tak tampak kelainan.
USG Abdomen ( Tanggal 23 Mei 2014 )
Hepar

Bentuk dan ukuran normal, intensitas ekoparenkim

homogen, tak tampak nodul/kista, sistem portal dan
vaskuler tidak melebar, tak tampak asites

Pancreas

Bentuk dan ukuran normal, intensitas ekoparenkim rata, tak

tampak kalsifikasi

Gall Bladder :

Bentuk dan ukuran normal, dinding tidak menebal, tak

tampak batu/sludge

Lien

Bentuk dan ukuran normal, intensitas ekoparenkim

homogen rata, tak tampak nodul-SOL-kista

Ginjal Kanan:

Bentuk dan ukuran normal, intensitas ekoparenkim tidak

meningkat,

batas

cortex

dan

medulla

jelas,

tak

tampak

batu/nodul/kista, system pelviokaliseal tidak melebar.

Ginjal Kiri : Bentuk dan ukuran normal, intensitas ekoparenkim tidak
meningkat,

batas

cortex

dan

medulla

jelas,

tak

tampak

batu/nodul/kista, system pelviokaliseal tidak melebar.

Buli-buli

: Bentuk dan ukuran normal, dinding tidak menebal, mukosa

regular, tak tampak massa/batu

Uterus

: Massa di cervix uteri (+)

Adnexa kanan dan kiri : Normal

Kesan : Ca Cervix (+), lain-lain normal.
V.

Diagnosis
Ca Cervix susp. stadium IIIB + anemia sedang.

VI.

Prognosis
Dubia

VII.

Penatalaksanaan
1. Perbaikan keadaan umum
-

IVFD RL gtt xx/menit

Rencana transfusi PRC sampai Hb 10g/dl

2. Inj Ceftriaxone 2 x 1 gr (IV skin test)

3. Inj asam tranexamat 3 x 1 amp (IV)
4. Asam mefenamat 3 x 500 mg
5. Pasang tampon
6. Cek laboratorium darah rutin, kimia darah.
VIII.

Follow up
Tanggal 16 Juni 2014
-

Keluhan utama

: keluar darah dari kemaluan (-).

St. Present

o Keadaan umum

: sakit sedang

o Sensorium

: compos mentis

o Tekanan darah

: 110/70 mmHg

o Temperatur

: 36,8C

o RR

: 20 x/menit

o Nadi

: 80 x/menit

St. Ginekologi
o

Pemeriksaan Luar
abdomen datar, lemas, simetris, massa (-),
fundus uteri tidak teraba, cairan bebas (-), nyeri tekan (-), perdarahan
aktif (-)

Inspekulo : Portio berdungkul-dungkul, rapuh, mudah berdarah,massa

(+) eksofitik ukuran 4 x 4 cm, infiltrasi 1/3 distal vagina, fluxus (+)
perdarahan aktif (+), flour (-), erosi (-), laserasi (-), polip (-)

Vaginal toucher
Portio berdungkul-dungkul, rapuh, mudah berdarah, massa (+)
eksofitik ukuran 4 x 4 x 3 cm, , infiltrasi 1/3 distal vagina, Corpus
Uteri (CUT) normal, Adneksa parametrium (AP) kanan/kiri tegang,
cavum Douglas tidak menonjol.

o Rectal toucher
Tonus sfingter ani baik, ampula recti kosong, mukosa licin, massa
intralumen (-), AP kanan/kiri tegang, CUT normal, cavum Douglas
tidak menonjol, CFS kanan 25%, CFS kiri 0%.
-

Diagnosis

Terapi

: ca cervix stadium IIIB + Anemia sedang

1. Perbaikan keadaan umum

-

IVFD RL gtt xx/menit

2. Kemoterapi carboplatin-paxus seri I carboplatin 1,76 x 300 mg = 528

mg, paxus 1,76 x 175 mg = 308 mg.

3. Inj Transamin 3 x 250 mg (IV)
4. Asam Mefenamat 3x500 mg
5. Rencana staging hari ini