r ey Troubles anxieux, troubles phobiques, troubles obsessionnels compulsifs, troubles conversifs, état de stress _ post-traumatique et troubles de I'adaptation Laurent Karila @ ALD re 23 - Troubles anxieux graves (HAS 2007). * Troubles obsessionnels compuibifs (TOC) résistants : prise en charge et place de la neurochirurgie fonctionnelle (HAS 2005). Troubles anxieux — Trouble panique avec ou sans agoraphobie ; = Trouble anxiété généralisée (TAG) ; ~ Agoraphobie avec ou sans trouble panique ; = Anxiété (phobie) sociale ; =Phobie spécifique ; Trouble obsessionnel compulsif (TOC) ; = Etat de stress aigu ; — Etat de stress post-traumatique ; Trouble anxieux da & une maladie ou & une substance ; ~ Trouble anxieux non spécifique |. Trouble panique Diagnostic rouble plus fréquent chez la femme ; ge de début : 25-35 an: + Déclenché par différents facteurs stressants (conjugopathie, difficultés relationnelles, professionnelles, surmenage...) ; * Répétition dattaques de panique ou de crises d’angoisse aigués le plus souvent spontanées, imprévisibles, voire situa- tionnelles ; * Association possible & une anxiété intercritique (crainte persistante, attente anxieuse d'avoir d'autres attaques de anique) qui va devenir de plus en plus importante ; * Association possible & une agoraphobie ; + Evitement de certaines situations de peur de déclencher A nouveau des attaques de panique ; * Comportement du patient, dans la vie quotidienne, modifié en relation avec les attaques de panique. BOOK DES ECN 913Diagnostic différentiel + Syndrome coronarien aigu, HTA, cardiopathies, troubles électrocardiographiques ; * Asthme, pneumopathie, embolie pulmonaire ; * AVG, épilepsie, maladie de Parkinson ; * Hypoglycémie, diabéte, troubles hydroélectrolytiques, insuffisance rénale ; + Hyperthyroidie, hypercorticisme, phéochromocytome, insuffisance surrénalienne, insuffisance hypophysaire ; * Carence en vitamines B12 ; * Addictions (cannabis, alcool, cocaine...) ; + Dépression ; + Troubles somatoformes ; + Autres troubles anxiewx ; + Schizophréni Evolution *+ Gueérison possible en quelques semaines & quelques mois ; + Rémission dans 30 40 % des cas ; + Rechutes ultérieures possibles ; * Chronicisation lige & aggravation de 'agoraphobie ; + Complications : retentissement socioprofessionnel, dépression, risque suicidaire, conduites addictives. Prise en charge + Traitement de la crise d’angoisse aigué ; + Rechercher et traiter une cause organique aigué et/ou une comorbidité organique, psychiatrique ou addictive associée ; * Traitement symptomatique par benzodiazépines (diazépam, alprazolam...) : indiqué lorsque le contréle rapide de Panxiété est nécessaire (attaques de panique) ; cependant, il existe un risque de dépendance. Elles sont indiquées pour 12 semaines aut maximum, sevrage progressif inclus ; + Traitement curatif par antidépresseurs, aprés bilan préthérapeutique : antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la re- capture de la sérotonine et de la noradrénaline (venlaflaxine, Effexor®) ou inhibiteurs sélectifs de la recapture dela sérotonine (paroxétine, Deroxat® ; escitalopram, Seroplex®) (durée du traitement de 6 & 12 mois) ; + Psychothérapie de soutien et thérapie cognitive et comportementale ou psychothérapie d’inspiration analytique ; + Dans les formes graves et invalidantes : travail en réseau, maisons départementales pour les personnes handicapées (MDPH). Il. Trouble anxiété généralisée Diagnostic + Touche surtout homme, de lenfance a lage adulte ; + Survenue involontaire d'une anxiété relative & des événements négatifs et réalistes portant sur la vie quotidienne ; * Différentes préoccupations difficilement contrélables par le sujet ; * Les symptémes doivent étre présents plus de six mois et comprennent une asthénie, une insomnie, une tension m0- trice avec sueurs, palpitations, symptémes gastro-intestinaux, tension musculaire, des difficultés de concentration; * Comorbidités : autres troubles anxieux (trouble phobique, TOC, trouble panique...), dépression, conduites addictives} * Chez enfant, Vanxiété généralisée se traduit par des plaintes somatiques moins variées que chez l'adulte et n’évolue pas forcément vers un trouble anxiété généralisée ; + Peut cependant étre 4 Porigine de troubles dépressifs ou de troubles anxieux. Diagnostic différentiel : ef. trouble panique a4 BOOK DES ECNrr fvolution + Rémissions ; ¢ Chronique ; + Complications : trouble dépressif, trouble panique, conduites addictives, isolement social. prise en charge « Traitement de la crise d’angoisse aigué ; + Rechercher et traiter une cause organique aigué et/ou une comorbidité organique, psychiatrique ou addictive associée ; + Traitement sympromatique : utilisation sur une durée limitée de benzodiazépines ou de Ihydroxyzine pour gérer les manifestations anxieuses aigués ; « Traitement curatif par antidépresseurs, aprés bilan préthérapeutique : antidépresseur: capture de la sérotonine et de la noradrénaline (venlafaxine, Effexor) ou inhibiteurs sélectifs de la recapture de la ibiteurs sélectifs de la re- sérotonine (paroxétine, Deroxat® ; escitalopram, Seroplex®) (durée du traitement de 6 a 12 mois) ; antidépresseurs tricycliques en seconde intention ; + Psychotherapie de soutien et thérapie cognitive et comportementale ou psychothérapie d’ins| + Gestion de lanxiété par soi-méme. Diagnostic tion analytique ; Anxiété ou phobie sociale “Touche 8 8 10 % des adultes + Inhibition comportementale *Crainte d’étre jugé de maniére négative par autrui dagir de facon humiliante ou embarrassante dans des situations sociales avec des inconnus, des personnes de sexe opposé ou supérieures sur le plan hiérarchique sAnniste t+ + Peur de parler, d’écrire, de rpondre 8 des questions, de passer des examens en public * Pour de trembler, de rougir (éreuthophobie), de bégayer. * Conduites d'évitement de ces situations ou vécu émotionnel intense * Conscience du caractére morbide du trouble + Handicap possible sur le plan socal, professionnel et affectif * Evolution variable avec rémissions * Complications : dépression, conduites addictives (alcool, anxiolytiques, cannabis) * Traitement médicamenteux : benzodiazépines (durée courte), batabloquants non cardiosélectfs (enxiét situationnelle), antidpresseurs inhibiteurs dela recapture de la sérotonine, aprés bilan préthérapeutique, en traitement de fond (6 8 12 mois) * Psychothérapie de soutien, thérapie cognitive et comportementale ou psychothérapie psychodynamique, hypnose | Ill. Trouble phobique Agoraphobie * Touche 6 % des adultes, principalement de sexe féminin (18-35 ans) ‘Rechercher dans 'enfance : une anxiété de séparation, des terreurs nocturnes, une phobie scolaire + Phobie des grands espaces, de la foul, des endroits publics, des ponts, des tunnels, des transports en commun, des situations c'immobilté prolongée (consultation prolongée, embouteillage, + Anxiété pouvant aller jusqu’8 Vattaque de panique lors de exposition a la situation phobogéne * Conduites d'évitement + Personnes ou objet contraphobiques + Conscience du caractére morbide du trouble + Evolution variable avec rémissions + Complications : dépression, trouble panique, autres troubles anxieux, conduites addictives 8 visée autothérapeutique, retentissement social evou professionnel, * Traitement médicamenteux : benzodiazépines (durée courte), antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, aprés bilan préthérapeutique, en traitement de fond (68 12 mois) + Psychothérapie de soutien, thérapie cognitive et ‘comportementale ou psychothérapie psychodynamique, hypnose ‘00K DES EeN m5! Phobie scolaire Phobie spécifique ) Apparition au cours de 'enfance ‘# Touche 1 % de la population avec une prédor masculine += Stabilité dans le temps Enfant sans difficultés scolaires + Phobie isolée, limitée a une situation ou & un objet spécifique : vue du sang, insectes, actes médicaux, hauteurs, endroit clos, obscurité, avion... +s Intérét conservé pour la scolarité * Apparition soudaine d'une peur d’aller a I'école aprés rage de 8 ans « Anxiété lors de l'exposition & la situation ou a objet phobogéne pouvant aller jusqu'a l'attaque de panique + Anwiété lige a la crainte de la séparation avec la mére avant lage de 6 ans # Conscience du caractére morbide du trouble = Anxiété anticipatoire ‘= Symptomatologie : anxiété avec troubles somatiques, trouble du sommell, symptémes régressifs (énurésie...) * Conduite d’évitement ‘Evolution : * Retentissement fonctionnel mineur = Favorable sur le plan scolaire et social dans un tiers des cas = Peut disparaftre ou s‘aggraver lors de la survenue dévénements de vie stressants = Refus scolaire anxieux persistant mais insertion sociale satisfaisante dans un tiers des cas, * Traitement médicamenteux d'appoint : benzodiazépines ou bétabloquants (durée courte) = Défavorable dans un tiers des cas 7 «* Psychothérapie comportementale et cognitive ou psychothérapie psychodynamique, hypnose si invalidant ipaux diagnostics différentiels sont les pathologies organiques, les troubles de 'humeur, la schizophrénie. Les prin IV. Trouble obsessionnel compulsif (TOC) Diagnostic 182% de la population générale (enfant, adulte quel que soit le sexe) ; + Association de maniére variable de 2 types de symptdmes : obsessions et compulsions ; + Compulsions pures plus fréquentes chez l'enfant alors que les obsessions pures sont rares ; + Lexistence d'une personnalité obsessionnelle n'est pas forcément un argument clinique nécessaire au développement du TOC. a6 BOOK DES ECNObsessions Compulsions « Pensées, impulsions ou représentations récurrentes et | + Comportements ou actes mentaux répétitifs que le sujet persistantes doit faire en réponse & une obsession + Ressenties comme intrusives et inappropriées + Servent & diminuer 'anxiété, le détresse ou 8 empécher 5 . un événement ou une situation redoutée + Anxiété ou détresse importante * Conscience du caractére morbide du trouble «Conscience du caractére morbide du trouble a + Ressenties comme excessives et/ou inappropriées «Efforts pour les ignorer, les réprimer par d'autres actions ou pensées + Perte de temps importante (> 1 heure par jour) «Perte de temps importante (> 1 heure par jour) * Retentissement sur les activités sociales, 7 professionnelles, scolaires ‘Retentissement sur les activités sociales, professionnelles, scolaires * Les compulsions les plus fréquentes sont « se laver les i mains, ordonner, vérifier, rectifier, accumuler... » + Obsessions les plus fréquentes: pensées répétées de ‘contamination, besoin de placer des objets dans un ordre | * Actes mentaux les plus frequents : compter précis, doutes répétés, images sexuelle. (arithmomanie), prier, répéter une liste de mots, de chiffres.. Comorbidités * syndrome de Gilles de la Tourette (tics moteurs et vocaux ou trichotillomanie) *Trouble du comportement alimentaire (boulimie, anorexie mentale essentielle) ‘+ Mouvements anormaux ‘Tics chroniques (mauvais pronostic) *Schizophrénie * Dépression (concomitante, complication, précéde le trouble) ee Diagnostic différentiel + Addictions ; + Pathologie organique ; * Troubles anxieux ; * Trouble de 'humeur ; * Trouble délirant. Evolution * Leplus souvent chronique/rechutes/rémissions ; + Facteurs de mauvais pronostic: sévérité initiale élevée de la pathologie, faible réponse au traitement initial ; * Retentissement social. ‘300K DES EeN a7Prise en charge Antidépresseurs : action curative aprés bilan préthérapeutique ~ Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS): fluoxétine, Prozac® 20 & 60 maj] ; paroxétine, Deroxat® 20 8 80 mo/j chez ladulte ; sertraline, Zoloft® : 25 mg/j chez l'enfant (AMM a partir de 6 ans) ; SO moj chez l'adulte ; ~ Efficacité des 15RS dans le TOC indépendante de la symptomatologie dépressive ; —Tricycliques (enfant, adulte) : clomipramine, Anafranil® 75 & 250 mai; IMAG en cas de chimiorésistance, de conduites d'évitement séveres, de dépression atypique ; — Efficacité des antidépresseurs comparable ; —Meilleure tolérance des ISRS ; =Attendre 4 8 12 semaines avant de juger de l'efficacité du traitement ; Durée du traitement : 12 8 24 mois. «+ Psychothérapie de soutien avec réassurance associée at traitement médicamenteux ; + Psychothérapie comportementale et cognitive : capital = aspect interactif, ~ séances réguligres, ~ relaxation, ~ désensibilisation (en imaginaire et exposition in vivo avec prévention de la réponse), ~ restructuration cognitive, ~ affirmation de soi, = évaluer le progrés a laide d'outils psychométriques d'évaluation adaptés (échelle Y-BOCS par ex.) ; + Autres approches ~ psychothérapie psychodynamique, = thérapie familiale (adolescent, enfant). V. Troubles conversifs Se rapportent la névrose hystérique décrite par Freud. Diagnostic Caractéristiques cliniques communes ‘+ Aspect de n'importe quelle pathologie psychiatrique ou somatique ; «+ Variabilité de évolutivité du symptéme ; Réversibilité du symptéme ; Absence de tout support organique ; Absence de simulation ; Classique « belle indifférence » aux troubles ; Recherche de bénéfices secondaires. Arguments cliniques en faveur du diagnostic + Symptomatologie hystrionique caractéristique 5 * Personnalité histrionique ou passive dépendante ; «+ Relation de compréhension entre les troubles présentés et le contexte psychologique ; + Relation particuligre aux soins, aux soignants ; + Bilan somatique strictement normal. ae BOOK OFS ECNgr symptomes de conversion «+ Manifestations aigués : agitation psychomotrice, syncopes, malaise, lipothymie, crises pseudoconvulsives, mouve- ments anormaux, tremblements ; + Manifestations chroniques motrices (paralysies fonctionnelles génétalisées ou localisées sans atteinte neurologique, légie ou paraplégie, contractures musculaires localisées ou génétalisées) ; sensorielles (diplopie, scotome, cé (anesthésie, hyperesthésie, algies diverses) ; neurovégétatives. hémi cité, anosmie, surdité...) ; touchant la sensibili symptomes d’expression psychique + Tristesse, anxiété, phobie... Diagnostic différentiel + pathologies psychia + Troubles somatoformes ; + Pathologie organique. Prise en charge + Rechercher et éliminer une cause organique ; + viter les prescriptions médicamenteuses inutiles ; VI. Pathologies post-traumatiques Diagnostic + Immédiatement aprés un événement stressant (agression, viol, attentat, accident...) + Répétition de I'événement (involontaire, stéréotypée) * Flash-back, cauchemars, pensées obsédantes + Reviviscence spontanée ou provoquée *Evitement + Anxiété, hypervigilance, trouble du sommell * Symptémes dissociatifs associés a un risque accru dlévolution vers un état de stress post-traumatique + Eviter les hospitalisations (sauf dans les formes graves) ; * Symptomes dissociatifs dans les traumatismes violents : errance, hébétude, détachement, réduction de la conscience, déréalisation, dépersonnalisation, amnésie ues (trouble de Phumeur, trouble délirant) ; + Traitement psychotrope quand décompensation d'une autre pathologie psychiatrique ; « Psychothérapie analytique ou d’inspiration analytique. * Continuation au-dela d'un mois de l'état de stress aigu + Peut survenir quelques semaines, quelques mois, voire quelques années apres I'événement traumatisant «+ Facteurs de risque a rechercher : sexe féminin, antécédents psychiatriques, trouble de la personnalité, conduites addictives + Syndrome de répétition : cauchemars, souvenirs répétitifs envahissants, flash-back + Evitement persistant du sujet aux stimuli associés au traumatisme avec émoussement affectif, tendance & Hisolement, + Anxiété, insomnie, hypervigilance, concentration 300K DES ECN 919 vy)Chez l'enfant, les principaux arguments cliniques de l'état de stress post-traumatique sont marqués par un syndrome ge répétition (quasi pathognomonique) avec des caractéristiques proches de celles de l'adulte, de possibles manifestations dévitement et une symptomatologie émotionnelle non spécifique (angoisse de séparation, comportements régressify plaintes somatiques).. ® Evolution + Guérison ; * Stabilisation, aggravation du trouble ; + Evolution chronique dans 33 % des cas ; * Complications : autres troubles anxieux, dépression secondaire, conduites addictives, retentissement social et/oy professionnel Prise en charge + Rechercher et traiter des comorbidités associes ; Information au patient et & son entourage ; Soutien du patient ‘Thérapie cognitive et comportementale ; Ou désensibilisation avec mouvements oculaires (EMDR) ; ‘Techniques d/hypnose bénéfiques sur des symptOmes comme lanxiété, les cauchemars ; ‘Traitement par antidépresseur inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (si trouble supérieur A 1 an) : paroxé- tine +++, aprés bilan préthérapeutique, pendant trois mois, & réévaluer par la suite pour 12 mois. En cas d'échec, utilisation d'autres antidépresseurs de la famille des ISRS ou des tricycliques apres avis spéciali + Associations de patients ; * Associations de victimes ; * Prise en charge & 100% (si durée du trouble supérieure & 12 mois). VIL. Anxiété de séparation + 11,5 % des enfants; + Survenue avant la puberté 5 + Survenue la suite d'un événement traumatisant ; + Anxiété focalisée sur la séparation et importante en intensi + Anxité persistante de manitre anormale ; + Sentiment de détresse précédant, pendant et suivant la séparation ; + Conduites ¢’évitement pouvant persister a ge adulte ; + Rémissions, exacerbations du trouble. Vill. Trouble de l'adaptation Diagnostic * Touche les 2 sexes, quel que soit lige, avec une nette prédominance féminine ; + Trouble transitoire ; + Trouble caractérisé par lapparition de symptOmes émotionnels (anxiéeé, tristesse, agressivité), somatiques (douleut fatigue, céphalées...), comportementaux ou cognitifs (mémoire, attention) en réaction & un ou plusieurs événemens ou facteurs stressants + Pouvant se reproduire réguliérement ou évoluer de maniére continue ; * Apparition dans les 3 mois suivant l'fvénement stressant et ne doit pas persister plus de 6 mois une fois que le facteut de stress a disparu ; + Rechercher existence d'un trouble de la personnalité, d'un trouble dépressif, d'un trouble anxieux, d'une addiction 520 BOOK DES ECNfacteurs de stress +s Difficultés scolaires ; 1 Difficultes sociales ; ‘+s Conjugopathie ; ‘ problemes famliaux ; '« Problemes professionnels ; + Grandes étapes de la vie (entrée & I’école, mariage, divorce, retraite...) présentations cliniques «Trouble de I’adaptation avec humeur dépressive «Trouble de l'adaptation avec anxiété ; «Trouble de l'adaptation mixte (dépressif, anxieux) ; «Trouble de I'adaptation avec perturbation des conduites ; ‘+ Trouble de |'adaptation avec perturbation des conduites et des émotions. prise en charge + Traitement médicamenteux symptomatique en fonction de la forme clinique ; + Pas de traitement antidépresseur dans le cas avec humeur dépressive ; + Thérapie comportementale et cognitive ; + Interventions bréves ; + Thérapie de groupe si exposition commune un facteur de stress. ‘00K OS EN ou19 Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum Laurent Karila Préparation 4 la naissance et a la parentalité (HAS 2005). I. Les troubles psychiques de la grossesse La grossesse est une période pouvant étre source de stress chez. une personne vulnérable sur le plan psychique. Le projet parental dans un couple ott la femme présente un trouble psychique est identique & celui d’un couple sans trou. ble. Gependant, un projet parental délirant peut étre retrouvé. Concernant les demandes de conseils avant la grossesse, elles concernent le risque génétique de transmission d'un trouble bipolaire, d'une schizophrénie ou dune addiction, Vimpact de la maternité sur l'évolution de la maladie psychiatrique et la réduction des capacités parentales du fait dela maladie avec risque de placement des enfants. Une contraception est proposée lorsque lobservance thérapeutique est incertaine, ou qu'il existe une débilité mentale ou une psychose infantile. Une interruption volontaire de grossesse est possible en cas de grossesse non désirée dans les délais légaux. Une expertise psychiatrique peut étre nécessaire. Troubles psychopathologiques : i mineurs et transitoires Trouble psychotique Dépression * Labilité émotionnelle + Rare pendant la grossesse +15 % des grossesses + Anxiété en début de grossesse (qui += Réle « protecteur »joué parla | * Durante 1* trimestre de la grossesse sfatténue et réapparait a approche du | grossesse dans 60 % des cas terme) * Episode délirant aigu avec la + Rechercher des antécédents personnels. * Courte période dysphorique description clinique habituelle et/ou familiaux de dépression = Dépendance affective * Possible évolution vers une + Rechercher des événements de vie schizophrénie stressants (conjugopathie, isolement * Possibles perturbations du 7 social comportement alimentaire et du sommeil = symptémes dépressifs : * Nausées, vomissements le premier asthénie trimestre (disparition par la suite) =dysphorie = pleurs ~autodépréciation ~anhédonie ruminations anxieuses = Ambivalence vis-a-vis de la grossesse += Somatisation, vomissements incoercibles Episode dépressf majeur avec caractéistiques mélancoliques ~rare ~forme délirante ou confusionnelle ~évaluer le risque suicidaire 22 ‘BOOK DES ECNTroubles anxieux = Agoraphobie + Amélioration du trouble panique + Aggrevation du TOC « tat de stress post-traumatique (postobstétrical) chez une femme ayant eu une premiere grossesse traumatisante ‘ou un accouchement difficile Déni de grossesse “= Pathologies psychiatriques préexistantes + Absence de suivi obstétrical » Ambivalence vis-a-vis de l'enfant a naltre + Plus de prématurité, de complications obstétricales, taux élevé de mortalité périnatale * Trouble des interactions mére-enfant Prise en charge + Hospitalisation si symptomatologie délirante ou risque suicidaire ; + Traitements médicamenteux ; Deuxiéme et troisiéme trimestres = Neuroleptiques de la classe des phenothiazines (chlorpromazine, Largactil®) ou de la classe des bbutyrophénones (halopéridol, Haldol®) per os ou IM = Eviter la prescription de médicaments psychotropes ~ Si celle-ci est nécessaire, elle se fera sous surveillance obstétricale et psychiatrique stricte ~ Anxiolytique non benzodiazépinique : hydroxyzine, Atarax® per os ~ Benzodiazépines : oxazépam, Seresta® per os ~ Antidépresseurs imipraminiques (clomipramine, ‘Anafranil® per 05) = Thymorégulateurs : sels de lithium ; carbamazépine, Tegrétol*; divalproate de sodium, Depakote® sous surveillance médicale ~ Antipsychotiques atypiques (olanzapine, Zyprexa®) = Traitements de substitution aux opiacés (méthadone, buprénorphine haut dosage) autorisés pendant toute la grossesse ~ Sismothérapie aprés bilan préanesthésie générale dans les cas de dépressions délirantes, résistantes aux traitements médicamenteux * Psychothérapie de soutien ; * Surveillance de la mére et de l'enfant la naissance (les psychotropes passent la barriére placentaire).. BOOK EES FCN 923Il. Les troubles psychiques du post-partum IL1. Post-partum blues (ou syndrome du 3° jour ou baby blues) Isagit’un trouble caractérisé par des manifestations dysphoriques aigués transitoires (durée inférieure & 1 semaine); Tine faut jamais parler de syndrome dépressif ou de dépression : = Entre le 3° et 5* jour chez 50 & 80 % des femmes ; = Contemporain de la montée laiteuse ; = Bénin ; * Facteurs de risque : = antécédents personnels et familiaux de dépression, ~ antécédent d'un syndrome prémenstruel invalidant ; » Eléments diagnostiques : ~ hyperesthésie affective avec tristesse, pleurs, ~ asthénie, ~ anxiété, inquiétude, = dévalorisation, culpabilité, iritabilité, ~ trouble du sommeil ; * Evolution : = durée d'un sept jours, ~ régression totale et spontanée, — dépression postnatale, — psychose puerpérale (fin de 1 ou 2° semaine) ; + Traitement : — soutien de entourage et de Péquipe soignante, — aucun traitement médicamenteux. 11.2. Dépression du post-partum * Survient dans les 2.4 8 semaines aprés l'accouchement ; + Peut prolonger un post-partum blues ; + Facteurs de risque : ~ antéeédents psychiatriques de dépression, = complications obstétricales, ~ niveau sociogconomique bas, ~ événements de vie stressants ; * Diagnostic ~ asthénie, = plaintes multiples, irritabilité, — phobie d'impulsion (crainte de faire mal & son enfant) ; conduites contraphobiques, = autres signes cliniques de dépression, = ides suicidaires a rechercher systématiquement ; = Evolution: — durée de 3a 12 mois, = récidive dans 30 & 50 % des cas, = dépression chronique, = altération des relations précoces mére-enfant, — perturbation du développement psychologique de enfant et de l'adolescent ; * Prise en charge : = antidépresseurs aprés bilan préthérapeutique, ~ psychothérapie de soutien, — approche psychodynamique ou cognitive et comportementale. sa ‘BOOK DES ECNFr 113. Mélancolie délirante + Tableau dépressif sévere avec anxiété, agitation, douleur morale, thématique délirante centrée su la mere et son en- fant (incapacité, indignité, conviction de mort, ruine, autodévalorisation, autoaccusation), persécution ; + Risque suicidaire et d'infanticide. 114, Psychose puerpérale (bouffée délirante aigué confuso-onirique) + Dans les 2.8 3 premidres semaines du post-partum ; + Facteuts de risque ; antécédents personnels et familiaux de trouble de Phumeur, primiparité, complications obstétri- ales périnatales ; + Prodromes : insomnie, cauchemars, manifestations anxieuses, bizarrerie du comportement, manifestations dépressi- ves durant les derniéres semaines de la grossesse ; + Tableau clinique d'état délirant aigu, non systématisé, avec sympt6mes confusionnels (ne pas évoquer de syndrome confusionnel), fluctuation thymique et thématique délirante centrée sur enfant ; + 2risques : suicide, infanticide ; + Diagnostic différentiel : infections, thrombophiébite cérébrale, rétention placentaire, causes psychiatriques (manie, mélancolie) ; + Evolution : — favorable, ~ récidives en post-partum dans 50 % des cas ou lors d’une grossesse ultérieure dans 30 % des cas, ~ mode d'entrée dans un trouble bipolaire ou une schizophrénie ; + Traitement ~ hospitalisation (libre ou a la demande d'un tiers), ~ séparation mére-enfant temporaire, ~ aprés bilan préneuroleptique, neuroleptique sédatif et antipsychotique atypique, ~ alternative thérapeutique : sismothérapie, aprés bilan pré-AG, d’emblée ou secondairement en T'absence d'amélioration, ~ soutien psychologique, ~ participation active du pare a la psychothérapie, = surveillance clinique (réduction de la symptomatologie, tolérance neuroleptique) et suivi ambulatoire. 115. Episode maniaque * Survenue dans les 15 premiers jours ; * Tableau maniaque avec éléments délirants hallucinatoires, thématique mégalomaniaque centrée sur l'enfant et per- sécution ; * Tableau clinique possiblement mixte (éléments dépressifs mélancoliques coexistant) ; * Fin de I'épisode par éléments dépressifs. Book DES ECN 325289 Troubles somatoformes Laurent Karila |. Diagnostic Hypocondrie Trouble douloureux Douleur non intentionnelle ou feinte d'intensité suffisante nécessitant un examen clinique * Crainte ou idée d’étre atteint d'une maladie grave fondée sur le mauvaise interprétation de signes ou de symptémes physiques (transit, battements cardiaques, i + Fact }logiques jouant un réle dans le plaie minime, toux occasionnelle...) ST ts déclenchement, I'intensité, aggravation ou la persistance de la douleur * Durée > 6 mois, * Début & tout age ‘* Retentissement social, professionnel, familial + Evolution inférieure a 6 mois (aigué) associée au trouble anxieux Touche un ou plusieurs systémes organiques en méme ‘temps ou successivement ou un organe spécifique, ou concerne une maladie spécifique * Evolution supérieure 8 6 mois (chronique) associée au * Examen clinique somatique normal trouble dépressif, * Persistance de la peur ou de l'idée injustifiée d'étre malade malgré la reassurance des médecins + Possible addiction aux antalgiques opiacés ou aux benzodiazépines = Diagnostics différentiels : schizophrénie paran trouble anxieux, dépression, autres troubles somatoformes, trouble factice, simulation + Préoccupation exagérée sans étre délirante et non centrée sur l'apparence * Retentissement social, professionnel, familial + Evolution chronique avec fluctuation dans Fintensité des symptémes + Diagnostics différentiels: troubles anxieux, dépression, ‘rouble somatoforme Trouble somatisa' + Femmes avant 30 ans ; + Demande d'avis médicaux multiples et/ou nombreuses hospitalisations, e¥/ou nombreuses prescriptions méd: camenteuses ; + Symptomatologie anxieuse ou dépressive au premier plan ; + Expression trés imagée et excessive de plaintes somatiques multiples ; + Plaintes sur plusieurs années avec association dantécédents de douleur touchant au moins 4 lacalisations ou fonctions du corps (téte, dos, articulations, extrémités, poitrine, rectum, miction, rapports sexuels, régles), d’antécé- dents d'au moins 2 sympt6mes digestifs (nausées, vomissements, diarrhée...), d'antécédents d’au moins un symp- téme sexuel ou d'une atteinte de l'appareil génital (trouble de la libido, érection, éjaculation, dysménorthée...), d'antécédents d’au moins un symptéme ou un déficit pseudoneurologique (moteur, sensitif ou sensoriel) ; + Plaintes somatiques disproportionnées si antécédent de maladie organique * Non expliquées complétement par une atteinte organique ou iatrogéne aprés examen somatique et examens complémentaires appropriés ; + Evolution chronique ; * Comorbidités dépressives, anxieuses, addictives ; * Diagnostics différentiels : schizophrénie parancide, trouble anxieux, dépression, autres troubles somatoformes, trouble factice, simulation, 526 ‘BOOK DES ECRr 1 Prise en charge « Ambulatoire le plus souvent ; + Hospitalisation si complications ou comorbidités invalidantes ; «Traitement médicamenteux en fonction du contexte : anxiolytiques (benzadiazépines, neuroleptiques sédatifs faible dose), antidépresseurs apres bilan préthérapeutique ; « Association & une psychothérapi ~ Psychothérapie de soutien + ; = Thérapie cognitive et comportementale : — ou thérapie d'inspiration psychanalytique, = ou thérapies bréves ; + Relaxation, hypnose : méthodes possiblement adjuvantes, 00K oes Few omTroubles de la personnalité Laurent Karila La personnalité est la résultante de lintégration des éléments pulsionnels, émotionnels et cognitifS propres & chaque individu. Les troubles de la personnalité débutent & age adulte et peuvent toucher de maniére durable les cognitions, le fonction. nement interpersonnel, l'affectivité et le contréle pulsionnel. Ces différentes modalités sont rigides et affectent les situations sociales et personnelles, entrainant tne souffrance poy. vant étre importante. ae EEE) Personnalité borderline (état limite) = Début a I'age adulte = Instabilité relationnelle interpersonnelle, de l'image de soi et des affects avec impulsivité marquée ~ Présence dans divers contextes ~ Clivage (« tout ou rien ») = Abandonnisme = Sentiment chronique de vide ~ Impulsvité dans au moins deux domaines dommageables pour le sujet : sexualité, dépenses, aliments, addictions, conduites automobiles = Répétitions de comportements, de menaces, d'actes suicidaires ou d'automutilations — Tristesse épisodique intense, anxiété durant quelques heures ~ Difficultés & contréler sa colére = Possibles idéations persécutoires, voire symptomes dissociatifs séveres de survenue transitoire ~ Evolution fluctuante — Actes médicolégaux ~ Désinsertion socioprofessionnelle .gnostic différentiel = Trouble de I'humeur = Trouble schizophrénique Trouble envahissant du développement Personnalité antisociale (expression psychopathique) = Debut aprés 18 ans ~ Antécédents de trouble des conduites dans Ienfance et 'adolescence = Mépris et transgression des droits d’autrui —Impulsivité = Irritabilité ou agressivité (répét dagressions) jon de bagarres ou = Répétition de comportements passibles d'arrestation ~lrresponsabilité persistante (incapable de conserver un emploi...) = Instabilité dans les relations sociales avec tendance & ‘tromper par profit ou par plaisir, mensonges répetés Absence de remords = Indifférence aprés avoir blessé, maltraité ou volé =Tendanee incessante la récidive = Atténuation progressive de I'instabilité et de Vimpulsivite avec I'age (aprés 40 ans) = Complications anxieuses, dépressives et addictives Diagnostic différentiel ~ Héboidophrénie Trouble lig a usage de substances = Cause organique (neurologique, métabolique) eee eran eee a8 {BOOK DES ECNr Personnalité schizoide Personnalité schizotypique =Début a 'age adulte = Début b ige adulte = plus fréquent chez homme ~ Défict social et interpersonnel marque pa tes) ; plus fréquent chez les apparentés de sujets = idées de référence (non dali schizophrénes ou ayant une personnalité schizotypique = méfiance, persécution = Froideur izerrerie du discours ; =Détachement ~ bizarrerie du comportement ; = Absence de recherche de relations intrafamiliales ou Mics paruntcids raviar degre — pensée magique, pensée bizarre ; avec les parents du premier degré Pciitds solitaire ~ langage bizarre (métaphores, stéréotypies) ; = perceptions inhabituelles ; ~Peu ou pas de relations sexuelles percept ~ pauvreté des relations interpersonnelles (saut =Emoussement affectif parents du premier degré) ~Difficultés & exprimer ses émotions = pauvreté des affects. Diagnostic différential Diagnostic différe ~ Trouble envahissant du développement Trouble envahissant du développement = Schizophrénie ~ Schizophrénie = Trouble de I'humeur avec caractéristiques - Trouble de I'humeur avec caractéristiques psychotiques psychotiques —Trouble détirant ~ Trouble delirant = Personnalité schizotypique ~Personnalité borderline, schizoide py crsonnalite évtanta ~ Etiologie organique —Etiologie organique Personnalité obsessionnelle Personnalité histrionique ‘ | cpeetyaetaaney | cleat | lo 11 =Début a I'ége adulte = Début a l'ége adulte Homme +++ ~Femme +++ ~Préoccupation excessive pour l'ordre = Théétralisme (histrionisme) nnisme —Dramatisation = Consciencieux = Tendance a I’érotisation des rapports sociaux B scrupuleux (seduction inadaptée, attitude provocante) (morale, éthique, valeurs) ~ Sexualité peu investie ou évitée ~ Expression émotionnelle exagérée (changeante, impulsivite) ~ Dévotion excessive pour le travail et la productivité eer e ~ Suggestibilité = Exclusion des loisirs et des amitiés a Au centre de attention d’autrui ~Tendance a collectionner des objets usés ou sans intérts = Fagon de parler trop subjective ~ Complications dépressives, annieuses, additives |, = Sormelicecions Bapressives anxietseseddlctives ~ tvolution possible vers un TOC ee 300K DES ECN 928Personnalité obsessionnelle Personnalité histrionique Diagnostic différentiel Diagnostic différentiel Trouble obsessionnel compulsif ~Personnalité narcissique —Personnalité paranolaque = Personnalité borderline ~Personnalité schizotypique = Schizophrénie —Schizophrénie Personnalité paranoiaque — Début a I'age adulte. Homme +++. = Méfiance. ~Doutes sur loyauté ou fidélité de ses amis, associés, conjoint ou partenaire sexuel. = Orguell ~Pense étre trompé, exploité, = Intolérance, rancune. — Psychorigidité, —Fausseté du jugement. ~Coleres, ~ lsolement social progressif. ~ Complications. — Décompensation délirante. ~ Evolution vers un délire chronique non dissociatif (paranoiaque), dépression, addictives (alcool +++). Diagnostic différenti = trouble envahissant du développement; ~ schizophrénie ; ~ trouble de I’humeur avec caractéristiques psychotiques ; - trouble délirant; ~ personnalité schizotypiqui = personnalité schizoide : - étiologie organique. Personnalité dépendante Personnalité phobique Personnalité narcissique ‘ou évitante = Début a Wage adulte = Début & I'age adulte — Début a l'age adulte —Anormalement soumis ~ Se percoit comme socialement ~Fonctionnement grandiose ee ~Fantaisies de succes illimité, de beauté, de pouvoir — Besoin de réassurance _ pur dela snaratn ~ Extreme sensibilité au refus —Evitement des contacts sociaux Se sent unique = Prend peu de décisions sans étre rassuré ou conseillé par autrui Exigence d/admiration et ‘affection —Crainte d’étre rejeté ou critique ~Crainte d’éprouver de l'embarras —Timidité — A du mal & faire des choses seul = Cherche soutien et appui d'autrui ~ « tout lui est dd» —Manque d'empathie 930 BOOK DES ENPersonnalité dépendante ~ Ne peut assumer ses principales responsabilités seul - Crainte exagérée d’étre incapable = Cherche nouvelle relation quand terminée = Complications dépressives, anxieuses, addictives Personnalité phobique ou évitante — Inhibition sociale — Difficultés d'investissement dans larelation avec autrui = Evolution vers la phobie sociale, d'autres troubles anxieux dépressives Personnalité narcissique ~ Sensibilit des autres #é exagérée au jugement = Comportements hautains, arrogants ~ Exploitation d'autrui pour arriver ses fins = Intolérance & la critique — Complications dépressives, addictives, accés psychotique transitoire, somatisation ‘Bo0K Des ecw 931Siti) Accueil d‘un sujet victime de violences sexuelles Laurent Karila Conférence de consensus de la Fédération francaise de psychiatrie (FFP). ANAES, 2003. * Urgence médicojudiciaire ; * dérogation légale au secret médical. Le médecin peut procéder, avec l'accord de la victime majeure, au signalement judiciaire des faits ; © délié du secret professionnel si la victime est mineure ou une personne vulnérable, L Interrogatoire et examen clinique d’une victime majeure + Examen précoce, prudent et minutieux, réalisé par un spécialiste médicojudiciaire avec ou sans réquisition, Il est mieux d’avoir au préalable une réquisition des autorités judiciaires afin de pouvoir faire un examen et un bilan com- plémentaire ; + Prise en charge multidisciplinaire ; + Isolement au calme, empathie ; + Déterminer agression sexuelle avec pénétration ou non ; + Vérifier le non-consentement de la personne ; + Faire le bilan des complications physiques et psychologiques. Examen clinique Avec l'accord du sujet ou de son représentant légal si mineur * Date, heure, lieu, conditions, modalités précises | » Salle d’examen éclairée de l'agression ‘© Respect de lintimité * Linge propre Date et heure de I'examen + Antécédents médicaux, chirurgicaux ‘= Recherche de lésions traumatiques (cutanées et muqueuses) et de lésions traumatiques des zones de défense + Antécédents gynécologiques (date des derniéres régles, virginité, date du dernier rapport sexuel avant les faits, notion o’écoulement, de saignements, de brolures, de prurit, notion de toilette intime depuis les feits) * Examen gynécologique complet a la recherche de saignements récents, ecchymoses ou plaies des organes génitaux externes (vulve +++, plaies ou corps étrangers intravaginaux), toucher rectal et examen anal * Antécédents addictologiques 532 OOK DES ECNExamen dinique Interrogatoire Avec l'accord du sujet ou de son représentant légal si mineur + Evaluation psychologique * Photographies des lésions + Trouble du comportement, trouble de la * Examen psychiatrique ‘mémoire (soumission chimique) Les prélevements sont faits dans le méme temps avec accord du sujet Il. Bilan complémentaire + Présence de spermatozoides (toutes cavités, tampon et autres) pendant 72 a 96 heures dans la cavité vaginale si pas de toilette intime importante, pendant 6 heures au plus dans la cavité buccale et 48 heures dans la cavité rectale ; + Sérologies syphilis (VDRL, TPHA), VIH (avec accord de la victime & renouveler & 3 et 6 mois), VHB, VHC. Pour le VIE, adresser le patient en urgence au médecin référent des accidents «exposition localement ; + Bilan préthérapeutique antirétroviral ; + Recherche d’infections sexuellement transmissibles (Chlamydiae, gonocoques, Trichomonas vaginalis...) ; + Dosage de B-HCG plasmatiques ; + Prélévements sanguins, urinaires et écouvillons conservatoires au niveau du cul-de-sac vaginal postérieur, vétements, recherche de poils pubiens de lagresseur pour empreintes génétiques ; + Dosage de toxiques urinaires et sanguins ala recherche d'agents de soumission chimique (BZD, GHB...) ; + Autres examens en fonction du contexte clinique. Ill. Prise en charge + Ambulatoire ou hospitalisation ; + Trithérapie antirétrovirale prophylactique dans les 48 heures aprés Pagression devant le risque de transmission du VIH ; + Antibiothérapie sans attendre les résultats des examens bactériologiques (ex. : doxycycline) ; * Veecin contre I'hépatite B recommandé de facon systématique si Pagression date de moins de 8 jours ; + Prévention du tétanos ; * Contraception d’urgence si agression datant de moins de 48 heures ; + Médicaments psychotropes si besoin ; + Interventions psychologiques précoces ; + Psychothérapie de soutien. En complément de la plainte * Rédaction d'un certificat médical initial complet descriptif = déclarations des faits au conditionnel de la victime ; ~ description des lésions ; ~ description du retentissement psychologique ; ~ prélevements effectués ; =I, 200K DE EN 333_ Troubles du comportement alimentaire de l'enfant et de I’adulte Laurent Karita Recommandations de bonne pratique autour de la prise en charge de l'anorexie mentale (HAS, 2010). | |. Principales modalités d’une hygiéne alimentaire correcte = Equilibre entre les différents groupes d'aliments (sucres, graisses, viandes, produits laitiers, fruits, legumes...) ; ~ Réduction des aliments riches en graisses saturées (car risque d’obésité, de maladies coronariennes, cardiovasculaires et de certains cancers) et en cholestérol ; ~ Apports énergétiques équilibrés (besoin de 2 50042700 calories pour une activité modérée chez un homme, 2000ca- lories pour une femme) ; — Protides : 10 & 15 %des apports énergétiques totaux (viandes, poissons, ceufs, lait) ; ~ Glucides : 50.455 % des apports énergétiques totaux (quantité de sucres simples ne doit pas dépasser 10 % des apports énergétiques totaux) ; ~ Lipides : 30 & 35 % des apports énergétiques totaurx ; limiter & 8 % les apports en graisses saturées (viande, charcu- terie, produits laitiers) ; pour les graisses mono- (huile d'olive) ou polyinsaturées (huile végétale, poissons, céréales, ceufs..), elles correspondent & 20 % des apports (non athérogénes). IL Anorexie mentale |) I.1. Clinique — 0,58 1% des adolescents et adultes jeunes agés de 1220 ans ; = 889 femmes sur 10; ~ Diagnostic aisé du fait de la triade symptomatique : amaigrissement (provoqué, secondaire), anorexie, aménorrhée (primaire si la patiente n’a jamais eu ses régles ou secondaire aprés plus de 3 mois d'absence de régles) ; — Aménorthée peut précéder, succéder ow coincider avec le début du trouble ; peut persister aprés rééquilibration pon- dérale ; en rapport avec importance de la dénutrition et 'hyperactivité physique ; = Conduite active restrictive alimentaire et de lutte contre la faim justifiée par la peur de grossir ou le désir de maigrir; ~ Rituels alimentaires avant les repas, souvent bien décrits par entourage ; = Différents moyens pour contréler le poids : hyperactivité physique, abus de laxatifs, vornissements provoqués post- prandiaux ; — Différentes conduites de vérification concernant le poids : pesées quotidiennes et multiples, connaissance des niveatx caloriques des différents aliments et boissons, mesure du tour de bras ou de cuisse ; ~ Déni it trouble = Hyperactivité intellectuelle ; — Fléchissement scolair = Isolement social ; = Trouble de la libido, Signes de dénutrition ~Facis ridé ~Cheveux cassants ~ Ongles cassants et striés ~Lanugo 534 BOOK DES EeN