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Uso
Clnico
de la
Sangre
Manual de
Bolsillo
Contenidos
Prefacio
Introduccin
Fluidos de reemplazo
Terapia de reemplazo endovenosa
Fluidos de reemplazo endovenosos
Fluidos de mantenimiento
Seguridad
Otras vas de administracin de fluidos
Soluciones cristaloides
Soluciones coloidales
Productos sanguneos
Sangre total
Componentes sanguneos
Derivados plasmticos
4
5
6
9
10
10
12
13
13
15
17
21
23
24
33
38
39
43
48
52
53
55
60
65
67
77
80
81
86
87
Medicina general
Sangre, oxgeno y la circulacin
Anemia
Malaria
VIH/SIDA
Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6FD)
Falla medular
Anemia de clulas falciformes
Talasemias
Trastornos hemorrgicos y transfusin
Trastornos hemorrgicos congnitos y de la coagulacin
Trastornos hemorragparos y de la coagulacin adquiridos
Obstetricia
Cambios hematolgicos durante el embarazo
Anemia en el embarazo
Hemorragia obsttrica mayor
Enfermedad hemoltica del recin nacido
Pediatra y neonatologa
Anemia peditrica
Transfusin en situaciones clnicas especiales
Trastornos hemorrgicos y de la coagulacin
Trombocitopenia
Transfusin neonatal
Ciruga y anestesia
Transfusin en ciruga electiva
Preparacin del paciente
Tcnicas para reducir las prdidas de sangre operatorias
Reemplazo de fluidos y transfusin
Reemplazo de otras prdidas de fluidos
Transfusin de sangre autloga
Cuidados en el periodo postoperatorio
91
92
92
103
106
106
106
110
113
118
119
126
133
134
134
139
144
148
149
155
157
158
160
171
172
172
175
179
186
189
193
196
Evaluacin y resucitacin
Reevaluacin
Manejo definitivo
Otras causas de hipovolemia
Pacientes peditricos
198
208
210
211
211
Quemaduras
Manejo inmediato
Evaluando la severidad de las quemaduras
Resucitacin con fluidos
Continuando con el cuidado de los pacientes quemados
Glosario
216
217
218
221
225
229
Prefacio
La transfusin es una parte esencial de los servicios de salud modernos.
Usada correctamente puede salvar vidas y mejorar la salud. Sin embargo,
la transmisin de agentes infecciosos por la sangre y productos
sanguneos ha enfocado una particular atencin a los riesgos potenciales
de la transfusin.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha desarrollado las siguientes
estrategias integradas para promover la seguridad sangunea mundial y
minimizar los riesgos asociados con la transfusin.
1 El establecimiento de un servicio de transfusin de coordinacin
nacional con sistemas de calidad en todas las reas.
2 La recoleccin de la sangre nicamente de donantes voluntarios y no
remunerados provenientes de poblaciones de bajo riesgo.
3 El tamizaje de toda la sangre donada por las infecciones transmisibles
por transfusin, incluyendo el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH), los virus de la hepatitis, sfilis y otros agentes infecciosos, as
como buenas prcticas de laboratorio en todos los aspectos de la
clasificacin sangunea, pruebas de compatibilidad, preparacin de
componentes y almacenamiento y transporte de la sangre y productos
sanguneos.
4 Reduccin de las transfusiones innecesarias a travs del uso clnico
apropiado de la sangre y productos sanguneos y el uso de alternativas
simples para la transfusin, cuando sea posible.
En apoyo a estas estrategias, la OMS ha producido una serie de
recomendaciones, guas y materiales educativos, incluyendo
Recomendaciones para el Desarrollo de una Poltica Nacional y Guas
Clnicas sobre el Uso de la Sangre. Este documento fue diseado para
asistir a los Estados Miembros en el desarrollo e implementacin de
polticas y guas nacionales que aseguren una colaboracin activa entre
el servicio de transfusin y los clnicos a travs del manejo de los
pacientes que requieren transfusin.
Las Recomendaciones enfatizan la importancia de la educacin y
capacitacin en el uso clnico de la sangre de todo el personal clnico y
del banco de sangre involucrado en el proceso transfusional.
Prefacio
Introduccin
El Uso Clnico de la Sangre forma parte de una serie de materiales de
aprendizaje desarrollados por OMS/STS en apoyo a su estrategia
global para la seguridad sangunea. Se concentra en los aspectos
clnicos de la transfusin sangunea y pretende mostrar como las
transfusiones innecesarias pueden ser reducidas a todo nivel del
sistema de salud de cualquier pas, sin comprometer los estndares
de calidad ni la seguridad.
Tiene dos componentes:
Un mdulo de materiales de aprendizaje diseado para ser
empleado en programas de educacin y programas de
capacitacin o para el estudio independiente por personal
clnico o especialista en transfusin sangunea
Un manual de bolsillo para usarse en la prctica clnica.
El mdulo
El mdulo fue diseado para los que indican sangre a todo nivel del
sistema de salud, particularmente los clnicos y personal paramdico
de experiencia en el primer nivel de referencia (hospitales de distrito)
en pases en vas de desarrollo.
Proporciona una completa gua sobre el uso de la sangre y productos
sanguneos, y en forma particular, las formas de minimizar la
transfusin innecesaria.
El manual de bolsillo
El manual de bolsillo resume informacin clave del mdulo para
proporcionar una referencia rpida cuando se requiere una decisin
urgente sobre la transfusin.
Es importante seguir las guas nacionales sobre el uso clnico de la
sangre si estas difieren de cualquier forma de las guas contenidas
en el mdulo o el manual de bolsillo. Podra ser til el agregar sus
propias notas sobre las guas nacionales o su propia experiencia al
indicar la transfusin.
Introduccin
El uso apropiado de la
sangre y productos
sanguneos
Puntos claves
1 El uso apropiado de la sangre y productos sanguneos significa la
transfusin de productos sanguneos seguros para tratar aquellas
condiciones que pueden conllevar a morbilidad significativa o
mortalidad y que no pueden ser prevenidas o manejadas
efectivamente por ningn otro medio.
2 La transfusin conlleva riesgos de reacciones adversas y la
transmisin de infecciones por va transfusional. El plasma puede
transmitir la mayora de las infecciones presentes en la sangre total
y existen muy pocas indicaciones para su uso.
3 La sangre donada por donantes familiares/de reposicin conlleva
un riesgo mayor de infecciones transmisibles por transfusin que la
sangre donada por donantes voluntarios y no remunerados. Los
donantes remunerados generalmente tienen una incidencia y
prevalencia mayor de infecciones transmisibles por transfusin.
4 La sangre no debe ser transfundida al menos que halla sido obtenida
de donantes debidamente seleccionados; halla sido tamizada para
infecciones transmisibles por transfusin y se le hallan practicado
las pruebas de compatibilidad entre los glbulos rojos del donante y
los anticuerpos en el plasma del paciente, de acuerdo a los
requerimientos nacionales.
5 La necesidad de transfundir con frecuencia puede obviarse mediante:
La prevencin o diagnstico temprano y tratamiento de la anemia
y las condiciones que causan la anemia
La correccin de la anemia y la reposicin de las reservas de
hierro agotadas, antes de cirugas planificadas
El uso de alternativas simples a la transfusin como los fluidos
de reemplazo endovenoso
Buen manejo anestsico y quirrgico.
Transfusin de plasma
1 El plasma puede transmitir la mayora de las infecciones
presentes en la sangre total.
2 El plasma puede causar tambin reacciones transfusionales.
3 Existen muy pocas indicaciones clnicas claras para la
transfusin de plasma. Los riesgos usualmente sobrepasan
los posibles beneficios para el paciente.
Seguridad sangunea
La calidad y seguridad de la sangre y productos sanguneos debe ser
garantizada a travs de todo el proceso desde la seleccin de los
donantes hasta la administracin al paciente. Esto requiere:
1 El establecimiento de un servicio de transfusin de
coordinacin nacional con sistemas de calidad en todas las
reas.
2 La recoleccin de la sangre nicamente de donantes
voluntarios y no remunerados provenientes de poblaciones
de bajo riesgo y procedimientos rigurosos para la seleccin
de donantes.
3 El tamizaje de toda la sangre donada por las infecciones
transmisibles por transfusin: VIH, los virus de la hepatitis,
Notas
Fluidos de reemplazo
Puntos clave
1 Los fluidos de reemplazo son empleados para reponer las prdidas
anormales de sangre, plasma y otros fluidos extracelulares en:
El manejo de los pacientes con hipovolemia: ej. shock hemorrgico
Mantenimiento de la normovolemia en pacientes con prdidas de
lquidos continuos: ej. prdida sangunea quirrgica.
2 Los fluidos de reemplazo endovenosos son la primera lnea del
tratamiento de hipovolemia. El tratamiento inicial con estos fluidos
puede ser salvadora y proporciona tiempo para controlar el sangrado
y obtener la sangre para transfusin si esta fuese necesaria.
3 Las soluciones cristaloides con una concentracin similar de sodio al
plasma (solucin salina normal o solucin salina balanceada) son
efectivas como soluciones de reemplazo. La soluciones con dextrosa
(glucosa) no contienen sodio y son pobres fluidos de reemplazo.
4 Los fluidos de reemplazo cristaloides deben ser infundidos en volumen
por lo menos tres veces mayores al volumen perdido para corregir la
hipovolemia.
5 Las soluciones coloidales (albmina, dextrn, gelatinas y soluciones
de hidroxietil almidn) son fluidos de reemplazo. Sin embargo, no se
ha podido demostrar que sean superiores a las soluciones cristaloides
de resucitacin.
6 Las soluciones coloidales deben ser infundidas en un volumen igual al
dficit sanguneo.
7 El plasma nunca debe ser empleado como un fluido de reemplazo.
8 El agua comn nunca debe ser infundida por va intravenosa; causara
hemlisis y probablemente sera fatal.
9 Adems de la ruta intravenosa las vas intrasea, oral, rectal o
subcutnea tambin pueden ser empleadas para la administracin de
fluidos.
Fluidos de reemplazo
Los cristaloides deben ser infundidos en un volumen tres veces mayor que
el dficit de sangre para corregir la hipovolemia.
Na +
K+
Ca 2+
Cl Base Presin
mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mEq/L coloido
osmtica
mmHg
Salina normal
154
(cloruro de sodio al 0.9%)
Soluciones salinas
130140 4 5
balanceadas (Ringer
lactato/solucin de Hartmann
10
154
23 109 110 28 30
0
0
Soluciones
Inicialmente tienden a permanecer dentro del compartimiento vascular
Imitan a las protenas plasmticas, por consiguiente
mantienen o elevan la presin coloido-osmtica de la sangre
Proporcionan una duracin mayor de la expansin del
volumen plasmtico que las soluciones cristaloides
Requieren volmenes de infusin menores.
Fluidos de reemplazo
Gelatina (ligado
a la urea): ej. Hemacel
Gelatina
ej. Gelofusina
Dextran 70 (6%)
Dextran 60 (3%)
Hidroxietil almidn
450/0.7 (6%)
Albmina 5%
Composicin inica
del plasma normal
Na+
K+
Ca2+
CIBase- Presin
mmol/L mmol/L mmol/l mmol/L mEq/L coloido
osmtica
mmHg
145
5.1
6.25
145
Trazas
27
154
<0.4
<0.4
125
Trazas
34
154
154
58
130
154
4
0
2
0
110
154
30
0
22
28
130160
<1
27
27
11
Fluidos de reemplazo
Ventajas
Desventajas
Cristaloides
Coloides
Fluidos de mantenimiento
Se usan para reponer las prdidas fisiolgicas que ocurren
en un paciente a travs de la piel, pulmones, heces y orina
El volumen de fluidos de mantenimiento que requiere un
paciente van a variar particularmente si presenta fiebre, si
la temperatura o humedad ambiental es alta, en vista que
las prdidas se incrementarn
12
Fluidos de reemplazo
Seguridad
Antes de dar cualquier infusin intravenosa:
1 Revise que el sello del frasco de infusin o la bolsa no est
rota.
2 Revise la fecha de expiracin.
3 Revise que la solucin est clara y libre de partculas
visibles.
Intraseos
Puede proporcionar la va de acceso ms rpida a la
circulacin en un nio en shock en el cual la canalizacin
intravenosa es imposible
Fluidos, sangre y ciertas drogas pueden ser administradas
por esta va
Son aptos para pacientes severamente hipovolmicos.
Oral y nasogstrica
Con frecuencia puede ser empleada en el paciente con
hipovolemia leve si la va oral no est contraindicada
No debe usarse si el paciente esta:
Severamente hipovolmico
Inconsciente
13
Fluidos de reemplazo
3.5 g
2.5 g
1.5 g
20.0 g
Concentraciones resultantes
Na + 90 mmol/L CI 80 mmol/L K + 20 mmol/L Glucosa 110 mmol/L
Rectal
No es apto para pacientes severamente hipovolmicos
Los fluidos se absorben con facilidad
La absorcin cesa, con los fluidos siendo eliminados,
cuando la hidratacin es completa
Se administran a travs de un tubo de enema plstico o de
goma que se inserta en el recto que se conecta a una bolsa
o frasco de fluidos
El ritmo de infusin puede controlarse usando un equipo de
infusin, si fuese necesario
Los fluidos empleados no tienen que ser estriles. Una
solucin segura y efectiva para hidratacin rectal es un litro
de agua potable a la que se le ha agregado una cucharadita
de t de sal de mesa.
Subcutneos
Se puede emplear ocasionalmente cuando otras vas de
administracin de fluidos no estn disponibles
No es apto para pacientes severamente hipovolmicos
Una cnula o aguja se inserta en el tejido subcutneo (la
pared abdominal es el sitio preferido) y lquidos estriles se
administran en la forma convencional
No administre soluciones que contengan glucosa por va
subcutnea ya que pueden causar lesin tisular.
14
Fluidos de reemplazo
Soluciones cristaloides
Ringer lactato
Solucin de Hartmann
Riesgo de infeccin Ninguno
Indicaciones
Precauciones
15
Fluidos de reemplazo
Indicaciones
Nota
La dextrosa al 2.5% en solucin de Darrow de potencia media se usa
comnmente para corregir la deshidratacin y los trastornos electrolticos en
nios con gastroenteritis
Existen varios productos producidos con este fin, no todos son adecuados.
Asegrese que su preparado contiene:
Dextrosa
2.5%
Sodio
60 mmol/L
Potasio
17 mmol/L
Cloruro
52 mmol/L
Lactato
25 mmol/L
16
Los coloides derivados del plasma son todos preparados de la sangre o plasma
donada. Incluyen:
Plasma
Plasma fresco congelado
Plasma lquido
Plasma congelado en seco
Albmina
Fluidos de reemplazo
17
Fluidos de reemplazo
DEXTRAN 60 Y DEXTRAN 70
Riesgos de infeccin Ninguno
Indicaciones
Reemplazo del volumen sanguneo
Profilaxis de la trombosis venosa postoperatoria
Precauciones
Contraindicaciones No debe ser usado en pacientes con desrdenes preexistentes de hemostasis y coagulacin
Efectos secundarios
Reacciones alrgicas menores
Puede ocurrir aumentos transitorios del tiempo de
sangrado
Puede ocurrir reacciones de hipersensibilidad,
incluyendo, raras veces, reacciones anafilcticas
severas. Puede prevenirse con la inyeccin de 20 ml
de dextrn 1 inmediatamente antes de la infusin
donde est disponible
Dosis
18
Contraindicaciones
Efectos secundarios
Dosis
Fluidos de reemplazo
19
20
Fluidos de reemplazo
Notas
Productos sanguneos
Puntos clave
1 Los productos sanguneos seguros, cuando se usan correctamente,
pueden salvar vidas. Sin embargo, an donde los estndares de calidad
son muy altos, la transfusin conlleva ciertos riesgos. Si los estndares
son bajos o inconsistentes, la transfusin podra ser de extremadamente
riesgosa.
2 La sangre y los productos sanguneos no deben ser administrados al
menos que todas las pruebas nacionales requeridas muestren ser
negativas.
3 Toda unidad debe ser estudiada y rotulada con su grupo ABO y RhD.
4 La sangre total puede ser transfundida para reponer los glbulos rojos
en el sangrado agudo cuando existe tambin la necesidad de corregir
la hipovolemia.
5 La preparacin de componentes sanguneos permite que de una sola
donacin se le puede proporcionar tratamiento a dos o tres pacientes
y tambin evita la transfusin de elementos de la sangre total que el
paciente podra no requerir. Los componentes sanguneos tambin
pueden ser colectados por afresis.
6 El plasma puede transmitir la mayora de las infecciones presentes en
la sangre total y existen muy pocas indicaciones para su transfusin.
7 Los derivados plasmticos son preparados mediante un proceso de
manufactura farmacutica de grandes volmenes de plasma que
incluyen muchas donaciones individuales de sangre. Deben ser
tamizadas para minimizar el riesgo de transmisin de infeccin.
8 El Factor VIII y IX y las inmunoglobulinas, tambin son producidos
mediante tecnologa recombinante de DNA y con frecuencia son
preferidos porque no deberan presentar ningn riesgo de transmitir
agentes infecciosos a los pacientes. Sin embargo, el costo es alto y ha
habido reportes de algunos casos de complicaciones.
21
Productos sanguneos
DEFINICIONES
Producto sanguneo
Sangre total
Componente sanguneo
Derivado plasmtico 2
Nota
1 Afresis es un mtodo de recoleccin de plasma o plaquetas directamente
del donante, usualmente por el uso de un mtodo mecnico
2 Los procesos de tratamiento al calor o tratamiento qumico de los derivados
plasmticos para reducir el riesgo de transmisin viral es actualmente muy
efectivo para los virus con envoltura lipdica:
VIH-1 y VIH-2
Hepatitis B y C
HTLV-I y II
La inactivacin de virus con envoltura no-lipdica como la hepatitis A y el
parvovirus humano B19 es menos efectivo
22
Presentacin
Productos sanguneos
Sangre total
Indicaciones
23
Productos sanguneos
Componentes sanguneos
CONCENTRADO DE GLOBULOS ROJOS
(Glbulos rojos empacados, sangre reducida de plasma)
Descripcin
Administracin
24
Descripcin
Presentacin
Productos sanguneos
25
Productos sanguneos
26
Descripcin
Presentacin
Productos sanguneos
CONCENTRADOS PLAQUETARIOS
(Preparados a partir de donaciones de sangre total)
27
Productos sanguneos
Dosis
Administracin
Complicaciones
28
Descripcin
Indicaciones
Dosis
Administracin
Productos sanguneos
CONCENTRADOS PLAQUETARIOS
(Recolectados por plaquetofresis)
29
Productos sanguneos
Presentacin
Riesgo de infeccin
Almacenamiento
Indicaciones
Precauciones
Dosis
30
Productos sanguneos
Administracin
PLASMA LIQUIDO
Descripcin
31
Productos sanguneos
CRIOPRECIPITADO
Descripcin
Presentacin
Riesgo de infeccin
Almacenamiento
Indicaciones
Administracin
32
Preparaciones
Productos sanguneos
Derivados plasmticos
Indicaciones
33
Productos sanguneos
34
FACTORES DE COAGULACION
Concentrado de Factor VIII
Descripcin
Factor VIII parcialmente purificado preparado de
grandes volmenes de plasma donado
El Factor VIII vara entre 0.520 u.i./mg de protena.
Preparados con una actividad mayor estn disponibles
Los productos que tienen licencias en ciertos pases
(ej. Estados Unidos y la Unin Europea) son todos
tratados al calor y/o tratados con qumicos para
reducir el riesgo de transmisin viral
Presentacin
Viales de protena congelada en seco rotulada con su
contenido, usualmente 250 u.i. de Factor VIII
Riesgo de infeccin Los productos inactivados actualmente no parecen
transmitir VIH, HTLV y hepatitis C, que tienen envolturas
lipdicas: la inactivacin de virus sin envoltura lipdica,
como la hepatitis A, y parvovirus es menos efectiva
Almacenamiento
Los derivados congelados en seco deben estar
almacenados a temperatura entre 2C6C, hasta su
fecha de expiracin, al menos que el fabricante indique lo
contrario
Indicaciones
Tratamiento de la hemofilia A
Tratamiento de la enfermedad de von Willebrand
Deben emplearse nicamente preparados de pureza
intermedia que contienen Factor von Willebrand
Dosis
Vea pag. 124
Administracin
Reconstityase siguiendo las instrucciones del
fabricante
Una vez que el polvo se ha disuelto, la solucin debe
extraerse usando una aguja con filtro e infundida a
travs de un set de infusin estndar dentro de las
siguientes 2 horas
Alternativas
Crioprecipitado, plasma fresco congelado
El Factor VIII preparado in vitro usando mtodos
recombinantes de ADN est disponible. Es
clnicamente equivalente al Factor VIII derivado del
plasma y no tiene el riesgo de transmitir patgenos
procedentes de los donantes de plasma
Productos sanguneos
35
Productos sanguneos
PREPARADOS DE INMUNOGLOBULINAS
INMUNOGLOBULINA para uso intramuscular
Descripcin
Una solucin concentrada del componente de anticuerpos
IgG del plasma
Preparados
Inmunoglobulina estndar o normal: preparada de
grandes volmenes de plasma donado y contiene
anticuerpos contra agentes infecciosos, hacia los cuales
la poblacin de donantes ha estado expuesta
Riesgo de infeccin La transmisin de infecciones virales no ha sido
reportada con la inmunoglobulina intramuscular
Indicaciones
Inmunoglobulina hiperinmune o especfica: de
pacientes con altos niveles de anticuerpos especficos
contra agentes infecciosos: ej. hepatitis B, rabia,
ttano
Prevencin de infecciones especficas
Tratamiento de estados de inmunodeficiencia
Administracin
No debe administrarse por va endovenosa porque
pueden ocurrir reacciones severas
Inmunoglobulina Anti-D (Anti-D IgRh)
Descripcin
Preparado del plasma que contiene altos niveles de
anticuerpos anti-RhD de personas inmunizadas
previamente
Indicaciones:
Prevencin de la enfermedad hemoltica del recin nacido
en madres Rh negativas: ver pags. 144146
Inmunoglobulinas para uso endovenoso
Descripcin
Igual que el preparado intramuscular pero con un proceso
adicional que hace al producto seguro para su uso
endovenoso
Indicaciones
Prpura trombocitopnica idioptica autoinmune y
otros desrdenes inmunes
Tratamiento de estados de inmunodeficiencia
Hipogamaglobulinemia
Enfermedad relacionada al VIH
36
Productos sanguneos
Notas
37
Procedimientos clnicos
de transfusin
Puntos clave
1 Cada hospital debe tener procedimientos de operacin estndar
para cada etapa del proceso clnico de transfusin. Todo el personal
debe estar entrenado para seguirlas.
2 Comunicacin clara y cooperacin entre los clnicos y el personal
del banco de sangre son esenciales para garantizar la seguridad de
la sangre despachada para transfusin.
3 El banco de sangre no debe despachar sangre para transfusin a
menos que se haya completado correctamente la etiqueta de la
muestra de sangre y el formulario de solicitud de sangre. El formulario
de solicitud de sangre debe incluir la razn para la transfusin, de
manera que se pueda seleccionar el producto ms apropiado para
pruebas de compatibilidad.
4 Los productos sanguneos deben ser mantenidos en condiciones
correctas de almacenamiento durante el transporte y en el rea
clnica antes de la transfusin, para prevenir la prdida de funcin o
la contaminacin bacteriana.
5 La transfusin de un componente sanguneo incompatible es la causa
ms comn de reacciones transfusionales agudas, las cuales pueden
ser fatales. La administracin segura de sangre depende de:
Identificacin cuidadosa y nica del paciente
Etiquetado correcto de la muestra de sangre para los estudios
pre-transfusionales
Un chequeo final de la identidad del paciente, para asegurar la
administracin de la sangre correcta al paciente correcto.
6 Para cada unidad de sangre transfundida, el paciente debe ser
monitoreado por un miembro del personal entrenado antes, durante
y al completar la transfusin.
38
39
40
41
Informando al paciente
Cuando sea posible, explique al paciente o a sus familiares el
propsito de la transfusin y registre en la historia que lo ha hecho.
42
Evaluar la necesidad
de transfusin del
paciente
Emergencia
Se necesita la sangre
dentro de 1 hora o
menos
Necesidad de
sangre definida
ej. ciruga electiva
Posible necesidad de
sangre
ej. obstetricia, ciruga
electiva
Solicitud urgente de
unidades ABO y Rh D
compatibles. El banco
de sangre puede
seleccionar grupo O
Solicitud de
clasificacin,
deteccin de
anticuerpos y retener
Solicitando sangre
43
44
1 Inserte una cnula EV. Usela para tomar una muestra de sangre para
pruebas de compatibilidad, instale una infusin EV de suero salino
normal o solucin de sal balanceada (ej. solucin de Ringer lactato o de
Hartmann). Haga llegar la muestra de sangre al banco de sangre lo ms
rpidamente posible.
2 Identifique claramente el tubo con la muestra de sangre y la solicitud de
sangre. Si el paciente no est identificado, debe usarse alguna forma de
nmero de admisin de emergencia. Use el nombre del paciente solo si
est seguro de que tiene la informacin correcta.
3 Si usted ha enviado otra solicitud de sangre para el mismo paciente
dentro de un corto periodo, use los mismos identificadores empleados
en la primera solicitud y muestra de sangre, de manera que el personal
del banco de sangre sepa que estn tratando con el mismo paciente.
4 Si existen varias personas trabajando con casos de emergencia, una
persona debe hacerse cargo de solicitar la sangre y comunicarse con el
banco de sangre acerca del incidente. Esto es especialmente importante
si estn involucrados varios pacientes lesionados al mismo tiempo.
45
Fecha solicitud
Fecha de nacimiento
Sexo
Sala
Grupo sanguneo (si se conoce):
ABO
RhD
Historia
Diagnstico
Motivos para la transfusin
Hemoglobina
Historia mdica relevante
Anticuerpos
Si/No
Transfusiones previas
Si/No
Alguna reaccin
Si/No
Embarazos previos
Si/No
Solicitud
Grupo, deteccin de anticuerpos y guardar el suero
Enviar producto
Fecha requerida
Hora requerida
Enviar a
Nombre del medico (imprenta)
Firma
46
Sangre total
unidades
Glbulos rojos
Plasma
Plaquetas
Otros
unidades
unidades
unidades
unidades
Es vital que la muestra de sangre del paciente sea puesta en un tubo que
est correctamente identificado y que solo sea identificable con el paciente
TOMANDO MUESTRAS DE SANGRE PARA PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD
1 Si el paciente est consciente en el momento de tomar la muestra, hgalo
identificarse con su nombre, apellido, fecha de nacimiento y alguna otra
informacin apropiada.
2 Confirme el nombre del paciente contra:
Brazalete de identidad o etiqueta del paciente
Historia clnica del paciente
Formulario de solicitud de sangre completo.
3 Si el paciente est inconsciente, solicite a un familiar o a un segundo
miembro del personal verificar la identidad del paciente.
4 Tome la muestra de sangre en el tipo de tubo de muestra requerido por el
banco de sangre. Para adultos, esto es generalmente 10 ml, sin
anticoagulante.
5 Etiquete el tubo con la muestra clara y cuidadosamente al lado de la cama
del paciente en el momento en que est siendo tomada la muestra de
sangre. La siguiente informacin debe ser incluida en la etiqueta del tubo
con la muestra de sangre:
Nombre y apellido del paciente
Fecha de nacimiento del paciente
Nmero de referencia del hospital del paciente
Sala de hospitalizacin del paciente
Fecha
Firma de la persona que toma la muestra.
Asegrese de que el nombre del paciente sea deletreado correctamente.
No etiquete los tubos antes de obtener la muestra, por el riesgo de poner
la sangre del paciente en el tubo equivocado.
6 Si el paciente necesita una transfusin posterior, enve una nueva muestra
de sangre para pruebas de compatibilidad. Esto es particularmente
importante si el paciente ha tenido una transfusin reciente que fue
completada ms de 24 horas antes. Los anticuerpos contra los glbulos
rojos pueden aparecer muy rpidamente como resultado del estmulo
antignico dado por los glbulos rojos del donante transfundidos. Una
muestra de sangre fresca es esencial para asegurarse de que el paciente
no reciba sangre que ahora es incompatible.
47
Es vital que odos los detalles en el tubo con la muestra de sangre coincidan
con aquellos en el formulario de solicitud de sangre y que solo sean
identificables con el paciente.
Cualquier falla en seguir los procedimientos correctos puede llevar a
transfusiones incompatibles. El personal del banco de sangre est
actuando correctamente si rechaza una solicitud de pruebas de
compatibilidad cuando ya sea el formulario de solicitud de sangre o la
muestra de sangre del paciente estn inadecuadamente identificados
o los detalles no coinciden. Si hay alguna discrepancia, deben solicitar
una nueva muestra y solicitud de sangre.
Pruebas de compatibilidad
Es esencial que toda la sangre sea estudiada antes de la transfusin para:
Asegurar que todos los glbulos rojos transfundidos son
compatibles con los anticuerpos en el plasma del paciente
Evitar estimular la produccin de nuevos anticuerpos contra
los glbulos rojos en el receptor, especialmente anti-RhD.
Todos los procedimientos de estudio pre-transfusin deben
proporcionar la siguiente informacin acerca de ambos, el paciente y
las unidades de sangre:
Grupo ABO
Tipo RhD
Presencia de otros anticuerpos contra los glbulos rojos que
podran causar hemlisis en el receptor.
48
49
50
Problemas de compatibidad
1 Si la muestra del paciente tiene un anticuerpo contra
glbulos rojos clnicamente significativo, el laboratorio
puede necesitar ms tiempo y requerir otra muestra de
sangre para seleccionar las sangre compatible.
51
52
53
Concentrados plaquetarios
Deben ser despachados del banco de sangre en una caja
fra o transportador aislante el cual mantendr la
temperatura a alrededor de 20C a 24C
Los concentrados plaquetarios que son mantenidos a
temperaturas menores pierden su capacidad de
coagulacin; stas nunca deben ponerse en un refrigerador
Los concentrados plaquetarios deben ser transfundidos lo
ms rpido posible.
54
Etiqueta de compatibilidad
Una etiqueta de compatibilidad debe ser adherida firmemente a cada
bolsa de sangre (vea pag. 56).
55
Bolsa de sangre N
56
Hay filtraciones? Ha
exprimido la bolsa? Mire
si hay sangre aqu
57
Concentrados plaquetarios
Plasma fresco congelado
58
Comenzar infusin
Dentro de 30 minutos
de removida la
bolsa del refrigerador
Inmediatamente
Dentro de 30 minutos
Completar la infusin
Dentro de 4 horas (o
menos en temperaturas
ambientes altas
Dentro de 20 minutos
Dentro de 20 minutos
Concentrados plaquetarios
Se debe emplear un equipo fresco para administracin de sangre o
plaquetas cebado con solucin salina.
Pacientes peditricos
Se debe usar equipos especiales peditricos para pacientes
peditricos, cuando sea posible
Esto permite que la sangre u otro fluido para infusin fluir
dentro de un contenedor graduado instalado dentro del
equipo de infusin
Esto permite que un volumen determinado y la velocidad de
infusin sean controladas simple y cuidadosamente.
Calentamiento de la sangre
No hay evidencia de que calentar la sangre sea beneficioso para el
paciente cuando la transfusin es lenta.
A velocidades de infusin mayores de 100 ml/minuto, la sangre fra
puede ser un factor contribuyente a un paro cardiaco. Sin embargo,
mantener al paciente caliente probablemente es ms importante que
calentar la sangre infundida.
La sangre calentada es requerida ms comnmente en:
59
Registrando la transfusin
Antes de administrar productos sanguneos, es importante escribir la
razn para la transfusin en la historia del paciente. Si posteriormente
el paciente tiene un problema que podra estar relacionado con la
transfusin, los registros debern demostrar quien orden la
transfusin y por qu. Esta informacin tambin es til para efectuar
auditoras a la prctica transfusional.
El registro que usted haga en la historia del paciente es su mejor
proteccin si existe algn problema mdico-legal ms tarde.
60
REGISTRANDO LA TRANSFUSION
61
62
63
64
Notas
Efectos adversos de la
transfusin
Puntos claves
1 Todas sospecha de una reaccin transfusional aguda debe ser
informada inmediatamente al banco de sangre y al mdico
responsable del paciente. Busque asistencia de colegas con
experiencia.
2 Las reacciones agudas pueden ocurrir en el 1 a 2% de los pacientes
transfundidos. El reconocimiento rpido y el manejo de la reaccin
puede salvar la vida del paciente. Una vez que se ha tomado accin
inmediata, es esencial una evaluacin clnica cuidadosa y repetida
para identificar y tratar los principales problemas del paciente.
3 Los errores o fallas en adherirse a los procedimientos correctos son
la causa ms comn de reacciones transfusionales hemolticas que
ponen en peligro la vida.
4 La contaminacin bacteriana en los glbulos rojos o concentrados
de plaquetas es una causa sub-reconocida de reacciones
transfusionales agudas.
5 Los pacientes que reciben transfusiones regulares se encuentran
particularmente en riesgo de reacciones agudas febriles. Con
experiencia, estas pueden ser reconocidas de manera que las
transfusiones no sean retardadas o interrumpidas innecesariamente.
6 Las infecciones transmitidas por transfusin son las complicaciones
tardas ms serias de la transfusin. Dado que las reacciones
transfusionales tardas pueden ocurrir das, semanas o meses
despus de la transfusin, puede perderse fcilmente la asociacin
65
66
67
Causas probables
Hipersensibilidad (leve)
68
Sintomas
Prurito (picazn)
Sintomas
Ansiedad
Prurito (picazn)
Palpitaciones
Disnea leve
Cefalea
Causas probables
Hipersensibilidad
(moderadasevera)
Reacciones transfusionales
febriles no-hemolticas:
Anticuerpos contra
leucocitos y plaquetas
Anticuerpos contra
protenas incluyendo IgA
Posible contaminacin con
pirgenos o bacterias
Manejo inmediato
1 Reduzca la velocidad de la transfusin.
2 Administre antihistamnico IM (ej. clorfeniramina 0.1 mg/kg o
equivalente).
3 Si no hay mejora clnica dentro de 30 minutos o si los sntomas y signos
empeoran, trate como Categora 2.
CATEGORIA 2: MODERADAMENTE SEVERA
CATEGORIA 1: LEVE
Manejo inmediato
1 Suspenda la transfusin. Reemplace el equipo de infusin y mantenga la
va venosa permeable con solucin salina.
2 Notifique inmediatamente al mdico responsable del paciente y al banco
de sangre.
3 Enve la unidad de sangre con el equipo de infusin, una muestra de
orina fresca y nuevas muestras de sangre (1 coagulada y 1
anticoagulada) de una vena opuesta al sitio de infusin con una solicitud
apropiada al banco de sangre y laboratorio para estudios.
4 Administre una antihistamnico IM (ej. clorfeniramina 0.1 mg/kg o
equivalente) y un antipirtico oral o rectal (ej. paracetamol 10 mg/kg:
500 mg a 1 g en adultos). Evite la aspirina en pacientes
trombocitopnicos.
5 Administre corticosteroides EV y broncodilatadores si hay caractersticas
anafilactoideas (ej. broco espasmo, estridor).
6 Recolecte orina durante las prximas 24 horas para evidenciar la
hemlisis y envelas al laboratorio.
7 Si hay mejora clnica, reinicie la transfusin lentamente con una nueva
unidad de sangre observe cuidadosamente.
8 Si no hay mejora clnica dentro de 15 minutos o si los signos y sntomas
empeoran, trate como Categora 3.
69
Posibles causas
Hemlisis aguda
intravascular
Contaminacin
bacteriana y shock
sptico
Sobrecarga de
volumen
Anafilaxis
Injuria pulmonar
pulmonar asociada
a transfusiones
Manejo inmediato
1 Suspenda la transfusin. Reemplace el equipo de infusin y mantenga la
lnea venosa abierta con solucin salina.
2 Infunda solucin salina normal (inicialmente a 20 30 ml/kg) pata
mantener la presin sistlica. Si est hipotenso, administre en 5 minutos
y eleve las piernas del paciente.
3 Mantenga la va area permeable y administre alto flujo de oxgeno por
mascarilla.
4 Administre adrenalina (como solucin 1:1000) 0.01mg/ kg de peso por
inyeccin intramuscular lenta.
5 Administre corticosteroide EV y broncodilatadores si hay caractersticas
anafilactoideas (ej. broncoespasmo, estridor).
6 Administre diurticos: ej. furosemida 1 mg/kg EV o equivalente.
7 Notifique inmediatamente al mdico responsable del paciente y al banco
de sangre.
8 Enve la unidad de sangre con el equipo de infusin, una muestra de orina
fresca y nuevas muestras de sangre (1 coagulada y 1 anticoagulada) de
una vena opuesta al sitio de infusin con una solicitud apropiada al banco
de sangre y laboratorio para investigaciones.
70
71
TIPO DE
DROGA
EFECTOS
RELEVANTES
NOTAS
EJEMPLOS
Nombre
Ruta y dosis
Fluidos de
reemplazo
endovenoso
Expanden
volumen
sanguneo
Salino
normal
Antipirticos
Reducen la
fiebre y
respuesta
inflamatoria
Paracetamol Oral o
rectal
10 mg/kg
72
Clorfeniramina
Intramuscular o
EV 0.1 mg/kg
Adrenalina
Inhiben el
broncoespasmo
inmunolgicamente mediado
0.01 mg/kg
(como solucin
1:1000) por
inyeccin IM
lenta
Considere
salbutamol
Por
nebulizador
Aminofilina
5 mg/kg
La dosis puede
repetirse cada 10
minutos, de acuerdo
a la presin y pulso
hasta observar
mejora
Dopamina en bajas
dosis induce
vasodilatacin y
mejora la perfusin
renal
Las dosis mayores a
Dobutamina Infusin EV
110 mcg/kg los 5 mcg/kg/min
causan vasomin
constriccin y
empeoran la
insuficiencia cardiaca
Inotrpicos
Aumentan la
contractilidad
del miocardio
Dopamina
Diurticos
Inhiben la
reabsorcin de
desde el asa
ascendente de
Henle
Furosemida Inyeccin EV
lenta 1 mg/kg
Infusin EV
110 mcg/
kg/min
73
Prevencin
Asegrese que:
1 Las muestras de sangre y formularios de solicitud se han
llenado correctamente.
2 La muestra de sangre del paciente se ha puesto en el tubo
correcto.
74
Sobrecarga de volumen
1 La sobrecarga de volumen resulta en insuficiencia cardiaca y
edema pulmonar.
2 Puede ocurrir cuando:
75
Reacciones anafilcticas
1 Son una complicacin rara de la transfusin de componentes
sanguneos y derivados del plasma.
2 El riesgo de anafilaxia est aumentado por la infusin rpida,
tpicamente cuando se usa plasma fresco congelado como
fluido de recambio en el recambio plasmtico teraputico.
3 Las citoquinas en el plasma pueden ser una causa de
broncoconstriccin y vasoconstricin ocasionalmente en
pacientes.
4 Una causa rara de reacciones anafilcticas muy severas es la
deficiencia de IgA en el receptor. Esto puede ser causado por
cualquier producto sanguneo que contenga trazas de IgA.
5 La anafilaxia puede ocurrir dentro de minutos del comienzo de
la transfusin y se caracteriza por:
Colapso cardiovascular
Distress respiratorio
Ausencia de fiebre.
6 La anafilaxis es probablemente fatal si no es manejada en
forma rpida y agresiva.
76
Signos y sntomas
1 Los signos aparecen a los 510 das de la transfusin:
Fiebre
Anemia
Ictericia
Ocasionalmente hemoglobinuria.
2 Las reacciones transfusionales hemolticas tardas severas
con shock e insuficiencia renal son raras.
Complicaciones tardas de la
transfusin: reacciones hemolticas
transfusionales retardas
Manejo
1 Usualmente, no se requiere tratamiento.
2 Si aparece hipotensin e insuficiencia renal, trate como
hemlisis aguda intravascular.
3 Investigaciones:
Verifique el grupo sanguneo del paciente
La prueba de antiglobulina directa (Coombs directo)
generalmente es positivo
Elevacin de la bilirrubina no-conjugada.
Prevencin
1 Un cuidadoso estudio de laboratorio para anticuerpos contra
glbulos rojos en el plasma del paciente y la seleccin de los
glbulos rojos compatibles con estos anticuerpos.
2 Algunas reacciones son debidas a antgenos raros (ej.
anticuerpos anti-Jka que son muy difciles de detectar pretransfusin).
Prpura post-transfusin
1 Complicacin rara, potencialmente fatal de la transfusin de
glbulos rojos o concentrados de plaquetas, causada por
anticuerpos dirigidos contra las plaquetas en el receptor.
2 Se observa con ms frecuencia en pacientes del sexo
femenino.
77
COMPLICACION
PRESENTACION
Reacciones
hemolticas
retardadas
Generalmente sin
tratamiento
Si hay hipotensin y
oliguria, trate como
hemlisis aguda
intravascular
Prpura posttransfusin
Dosis altas de
esteroides
Dosis altas de
gammaglobulina
intravenosa
Recambio plasmtico
TRATAMIENTO
Medidas de soporte
No hay tratamiento
especfico
Prevencin con
agentes que se fijan
al hierro: ej.
desferrioxamina
Sntomas y signos
Signos de sangrado
Trombocitopenia aguda y severa 5 a 10 das despus de la
transfusin, definida como recuento plaquetario de menos de
100 x 109/L.
Manejo
El manejo de la prpura post-transfusional se hace clnicamente
importante a un recuento plaquetario de 50 x 109/L, con peligro de
sangrado oculto a conteos de 20 x 10 9/L
78
Prevencin
Es esencial la asesora experta y solo deben emplearse plaquetas
compatibles con el anticuerpo del paciente.
Enfermedad de injerto-versus-husped
1 Es una complicacin rara de la transfusin y potencialmente
fatal.
2 Ocurre en pacientes inmunodeficientes como:
Receptores inmunodeficientes de transplantes de mdula
sea
Pacientes inmunocompetentes transfundidos con sangre
de individuos con los cuales tienen antgenos de
histocompatibilidad compatibles (HLA: antgenos de
leucocitos humanos), generalmente consanguneos.
Sntomas y signos
1 Tpicamente 1012 das despus de la transfusin.
2 Se caracteriza por:
Fiebre
Rash cutneo y descamacin
Diarrea
79
Hepatitis
Pancitopenia.
Manejo
Generalmente es fatal. El tratamiento es de soporte, no hay terapia
especfica.
Prevencin
Irradiacin gamma de los componentes sanguneos celulares para
detener la proliferacin de los linfocitos transfundidos.
Sobrecarga de hierro
No hay mecanismos fisiolgicos para eliminar el exceso de hierro y as
los pacientes dependientes de transfusiones pueden, en un largo periodo
de tiempo, acumular hierro en el cuerpo produciendo hemosiderosis.
Sntomas y signos
Falla orgnica, particularmente a nivel del corazn y el hgado en pacientes
dependientes de transfusin.
Manejo y prevencin
1 Los agentes que ligan hierro (ej. desferrioxamina) son
ampliamente usados para minimizar la acumulacin de hierro
en pacientes dependientes de transfusin (ver pags. 117118).
2 La meta es mantener los niveles de ferritina srica a <2000 g/
litro.
80
Acidosis
Si la acidosis est presente en un paciente que est recibiendo una
transfusin de gran volumen, es mucho ms probable que sta sea el
resultado del tratamiento inadecuado de la hipovolemia, que debido a
los efectos de la transfusin.
81
Hipercalemia
El almacenamiento de sangre tendr como resultado un pequeo
aumento de la concentracin de potasio extracelular, la cual aumentar
a mayor tiempo de almacenamiento. Este aumento raramente tiene
significado clnico, salvo en transfusiones de recambio neonatales.
Vea las pags. 160164 para las transfusiones de recambio neonatales.
Use de la sangre ms fresca disponible en el banco de sangre y que
tenga menos de 7 das de extrada.
82
Deplecin de plaquetas
La funcin plaquetaria se pierde rpidamente durante le almacenamiento
de la sangre y prcticamente no existe funcin plaquetaria despus de
24 horas.
Manejo
1 Si hay una prolongacin del tiempo de protrombina (TP o INR),
administre plasma fresco congelado ABO compatible en dosis
de 15 ml/kg.
Manejo
1 Los concentrados de plaquetas deben ser administrados solo
cuando:
El paciente muestra signos clnicos de sangrado
microvascular: ej. sangrado y rezumamiento de membranas
mucosas, heridas, superficies daadas y sitios de insercin
de catteres
El recuento de plaquetas del paciente cae bajo 50 x 109/L.
2 Administre suficientes concentrados plaquetarios para parar
el sangrado microvascular y mantener un recuento de
plaquetas adecuado.
3 La transfusin de plaquetas debe ser considerada en casos
en que las plaquetas caen por debajo de las 20 x 10 9/L, an
cuando no haya evidencia clnica de sangrado, debido al peligro
de un sangrado oculto, como en el tejido cerebral.
4 El uso de concentrados plaquetarios profilcticos en pacientes
que reciben transfusiones de grandes volmenes no est
recomendado.
83
Manejo
El tratamiento debe estar dirigido a corregir la causa subyacente y a la
correccin de los problemas de coagulacin cuando aparezcan. Ver pags.
126 128 y 142143.
Hipotermia
La administracin rpida de fluidos de reemplazo directamente del
refrigerador puede resultar en una reduccin significativa de la
temperatura corporal. Ver pag. 211.
Manejo
Si hay evidencia de hipotermia, se debe hacer esfuerzos para calentar la
sangre y fluidos de reemplazo endovenoso durante las transfusiones de
grandes volmenes.
Microagregados
Los leucocitos y plaquetas pueden agregarse juntos en la sangre total
almacenada, formando microagregados.
Durante la transfusin, particularmente como transfusin masiva, estos
microagregados embolizan al pulmn y su presencia ha sido involucrada
con el desarrollo del sndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA).
Sin embargo, el SDRA despus de una transfusin es ms probable que
sea causado primariamente por el dao tisular del shock hipovolmico.
Manejo
1 Existen filtros disponibles para remover microagregados,
aunque existe poca evidencia de que su uso prevenga este
sndrome.
2 El uso de concentrados de glbulos rojos sin placa
leucoplaquetaria disminuye la posibilidad de SDRA.
84
Notas
85
Decisiones clnicas en
transfusin
Puntos clave
1 Usada correctamente, la transfusin puede salvar vidas. El uso
inapropiado puede poner en peligro la vida.
2 La decisin de transfundir sangre y productos sanguneos siempre
debe estar basada en una evaluacin cuidadosa de las indicaciones
clnicas y de laboratorio de que la transfusin es necesaria para
salvar la vida o prevenir morbilidad significativa.
3 La transfusin es solo un elemento en el manejo del paciente.
4 Las decisiones de prescripcin deben estar basadas en guas
nacionales para el uso clnico de la sangre, tomando en cuenta las
necesidades individuales del paciente. Sin embargo, la
responsabilidad de la decisin de transfundir descansa finalmente
en el clnico.
86
Hemlisis: ej.
Malaria
Sepsis
Coagulacin intravascular diseminada
Estado cardiorespiratorio y oxigenacin tisular
Frecuencia de pulso
Presin arterial
Frecuencia respiratoria
Llenado capilar
(Contina)
87
Pulsos perifricos
Temperatura de las extremidades
Disnea
Insuficiencia cardiaca
Angina
Nivel de consciencia
Flujo urinario
Evaluacin de la anemia
Clnica
Lengua
Palmas
Ojos
Uas
Laboratorio
Hemoglobina o hematocrito
Tolerancia del paciente a la prdida de sangre y/o anemia
Edad
Otras condiciones clnicas: ej.
Toxemia pre-eclmpsica
Insuficiencia renal
Enfermedad cardiorespiratoria
Enfermedad pulmonar crnica
Infeccin aguda
Diabetes
Tratamiento con beta-bloqueadores
Previendo la necesidad de sangre
Se anticipa una ciruga o anestesia?
Contina el sangrado, ha cedido o es probable que recurra?
Contina la hemlisis?
Las decisiones de prescripcin deben basarse en guas nacionales sobre
el uso clnico de la sangre, tomando en cuenta las necesidades
individuales de los pacientes. Tambin deben basarse en el conocimiento
de los patrones locales de enfermedad, los recursos disponibles para el
88
89
90
Notas
Medicina general
Puntos clave
1 La prevencin y el tratamiento de la anemia es una de las formas
ms importantes de evitar las transfusiones innecesarias.
2 La transfusin raramente es necesaria en la anemia crnica, pero la
anemia crnica aumenta la necesidad de transfusin cuando el
paciente experimenta una sbita prdida de glbulos rojos por
sangrados, hemlisis, embarazo o parto.
3 Los principios del tratamiento de la anemia son:
Tratar la causa subyacente de la anemia
Optimizar todos los componentes del sistema de abastecimiento
de oxgeno, para mejorar el suministro de oxgeno a los tejidos
Transfundir solo si la anemia es lo suficientemente severa para
reducir el suministro de oxgeno de manera que sea inadecuado
para las necesidades del paciente.
4 La sospecha de malaria debe ser tratada como un asunto de urgencia.
El comenzar el tratamiento precozmente puede salvar la vida del
paciente.
5 Asumiendo que el abastecimiento de sangre es seguro, en la
talasemia mayor, los niveles de hemoglobina deben mantenerse
entre 10 y 12 g/dl mediante pequeas transfusiones peridicas.
Deben emplearse precauciones especficas contra las infecciones
y la sobrecarga de hierro.
6 En casos de coagulacin intravascular diseminada, es esencial el
tratamiento rpido o la remocin de la causa, junto con la terapia
de soporte. Puede requerirse transfusiones hasta que se haya
manejado la causa subyacente.
91
Medicina general
Anemia
La velocidad con que se desarrolla la anemia determina, generalmente,
la severidad de los sntomas.
Anemia moderada puede no producir sntomas, especialmente cuando
es debida a un proceso crnico. Sin embargo, esta reduce las reservas
92
Edad/gnero
Hb normal
Al nacimiento (a trmino)
Nios: 26 meses
Nios: 6 meses2 aos
Nios: 26 aos
Nios: 612 aos
Hombres adultos
Mujeres adultas: no embarazadas
Mujeres adultas: embarazadas
Primer trimestre: 012 semanas
Segundo trimestre: 1328 semanas
Tercer trimestre: 29 semanastrmino
13.518.5
9.513.5
Anmico
si la Hb es
menor de: (g/dl)
13.5 (Hto 34.5)
9.5 (Hto 28.5)
11.014.0
11.515.5
13.017.0
12.015.0
11.0
11.5
13.0
12.0
11.014.0
10.514.0
11.014.0
Medicina general
(Hto 33.0)
(Hto 34.5)
(Hto 39.0)
(Hto 36.0)
Anemia crnica
Causas
En la prdida de sangre crnica, pequeas cantidades de sangre se
pierden de la circulacin en un largo periodo de tiempo y la normovolemia
es mantenida.
Efectos
La prdida de sangre crnica tpicamente tiene como resultado anemia
por deficiencia de hierro, la cual reduce la capacidad de transporte de
oxgeno de la sangre.
93
Medicina general
CAUSAS DE ANEMIA
Aumento de la prdida de glbulos rojos
Prdida sangunea aguda: hemorragia por trauma o ciruga, hemorragia
obsttrica
Prdida sangunea crnica: usualmente de los tractos gastrointestinales,
urinario o reproductivo, infeccin parasitaria, neoplasia, desrdenes
inflamatorios, menorragia
Disminucin en la produccin de glbulos rojos
Deficiencias nutricionales: hierro, B12, folatos, desnutricin, malabsorcin
Infecciones virales: VIH
Falla de mdula sea: anemia aplsica, infiltracin neoplsica de la
mdula sea, leucemia
Reduccin en la produccin de eritropoyetina: insuficiencia renal crnica.
Enfermedades crnicas
Intoxicacin por plomo
Aumento en la destruccin de los glbulos rojos (hemlisis)
Infecciones: bacterianas, virales, parasitarias
Drogas: ej. dapsone
Desrdenes autoinmunes: enfermedad hemoltica con anticuerpos fros y
calientes
Desrdenes congnitos: anemia drepanoctica, talasemia, deficiencia de
G6FD, esferocitosis
Enfermedad hemoltica del recin nacido
Otros desrdenes: coagulacin intravascular diseminada, sndrome
hemoltico urmico, prpura trombocitopnica trombtica
Incremento fisiolgico de la demanda por glbulos rojos y hierro
Embarazo
Lactancia
Respuestas compensatorias
El gasto cardiaco aumenta
La curva de disociacin de oxgeno se desva para aumentar la
liberacin de oxgeno
La viscosidad de la sangre se reduce: aumenta el flujo
Retencin de fluidos.
94
Medicina general
Caractersticas clnicas
La anemia crnica puede causar pocos sntomas clnicos o signos, hasta
que se ha alcanzado una concentracin muy baja de hemoglobina. Sin
embargo, las caractersticas clnicas de la anemia pueden hacerse
presentes en un estado temprano cuando hay:
Una capacidad limitada para montar una respuesta
compensatoria: ej. enfermedad cardiovascular o respiratoria
significativa
Aumento en la demanda de oxgeno: ej. infeccin, dolor, fiebre,
ejercicio
Mayor reduccin en el suministro de oxgeno: ej. prdida de
sangre, neumona.
Anemia aguda
Causas
Prdida aguda de sangre: hemorragia de:
Trauma
Ciruga
Hemorragia obsttrica.
Efectos
Cae el volumen sanguneo (hipovolemia)
La hemoglobina total en la circulacin cae.
Llevando a:
Transporte de oxgeno reducido
Almacenamiento de oxgeno reducido
Liberacin de oxgeno reducida.
95
Medicina general
Caractersticas clnicas
Las caractersticas clnicas de la hemorragia estn determinadas
principalmente por:
Cantidad y velocidad de la prdida de sangre
Respuestas compensatorias del paciente.
Hemorragia mayor
Sed
Taquicardia
Presin arterial reducida
Disminucin de la presin
de pulso
Evaluacin clnica
La evaluacin clnica debe determinar el tipo de anemia, su severidad y la
o las causas probables. Un paciente puede tener varias causas de
anemia, como deficiencia nutricional, VIH, malaria, infeccin parasitaria.
Ver pags. 9799.
Exmenes de laboratorio
Un recuento sanguneo completo, examen del frotis de sangre e ndices
de los glbulos rojos generalmente permitirn determinar la causa de la
anemia (vea pag. 100):
Pueden requerirse estudios posteriores para distinguir entre
deficiencia de hierro y de folatos de otras condiciones con
caractersticas similares como la talasemia
Puede ser necesario el estudio de deficiencia de G6FD o
hemoglobinas anormales
Los hallazgos fsicos, examen del frotis de sangre, estudio
para anemia de clulas falciformes y electroforesis de
hemoglobina detectarn los tipos ms comunes de
hemoglobinapatas hereditarias
La presencia de reticulocitos (glbulos rojos inmaduros) en el
frotis de sangre indican que hay una produccin rpida de
glbulos rojos
96
Sntomas no-especficos de
anemia
Cansancio/falta de energa
Mareos
Dificultad respiratoria
Edema de los tobillos
Cefalea
Deterioro de sntomas
preexistentes, como angina
Medicina general
HISTORIA
Manejo
El tratamiento de la anemia variar de acuerdo con la causa, velocidad e
desarrollo y grado de compensacin de la anemia. Esto requiere de una
evaluacin detallada del paciente en forma individual. Sin embargo, los
principios del tratamiento de todas las anemias son los siguientes:
97
Medicina general
EXAMEN FISICO
Signos de anemia y
descompensacin clnica
Palidez de mucosas
Respiracin rpida
Taquicardia
Aumento de la presin
venosa yugular
Soplos cardiacos
Edema de tobillos
Hipotensin postural
Alteracin del estado
mental
98
Examen fsico
Historia
Determine Hb/Hto
Medicina general
Evaluacin clnica
No-anmico
Anmico
Otras investigaciones iniciales
Recuentos sanguneos completos molestias
actuales (Hb, Hto, frotis) + recuento de
leucocitos y otros ndices relevantes
Recuento de reticulocitos
Frotis de sangre delgado y grueso para
parsitos o pruebas rpidas diagnsticas
Estudio de sangre oculta en deposiciones
Identifique otras
causantes de la
presentacon
actual
Mayores
investigaciones para
identificar la causa y
tipo de anemia
Paciente respondiendo,
hemoglobina subiendo;
reticulocitosis en el frotis
de sangre. Diagnstico
probablemente correcto
Contine el tratamiento
con con hierro por al
menos 3 meses
Paciente no est
respondiendo:
revise el diagnstico
El paciente est
tomando hierro
oral?
Refuerce la
recomendacin
tomar hierro oral
99
Medicina general
FROTIS DE
SANGRE
Microctico,
hipocrmico
con glbulos
rojos a normales
INDICES
ERITROCITARIOS
CAUSA
Volumen corpuscular
Adquiridas
medio (VCM) bajo
Deficiencia de hierro anormales
Hemoglobina
Anemia sideroblstica
corpuscular medio
Anemia de enfermedad crnica
(HCM) bajo
Congnitas
Concentracin de
Talasemia
hemoglobina corpuscular
Anemia sideroblstica
medio media (CHCM)
bajo
Anemia hemoltica
Enfermedad crnica
Infeccin
Neoplasia
Trastorno autoinmunes
Insuficiencia renal
Hipotiroidismo
Hipopituitarismo
Anemia aplstica
Aplasia de la serie roja
Infiltracin medular
Leuco
Los ndices pueden
eritroblstico estar anormales debido
a formas jvenes y
numerosas de glbulos
rojos y leucocitos
Mielodisplasia
Leucemia
Cncer metastsico
Mielofibrosis
Infecciones severas
100
Medicina general
Causas de descompensacin
1 Enfermedad cardiaca o pulmonar que limita las respuestas
compensatorias.
101
Medicina general
102
Medicina general
Malaria
El diagnstico y tratamiento de la malaria y las complicaciones asociadas
son un asunto de urgencia ya que la muerte puede ocurrir dentro de 48
horas en individuos no inmunes.
La malaria se presenta como un cuadro agudo febril no especfico y no
puede ser distinguida en forma confiable de muchas otras causas de
fiebre en el terreno clnico.
103
Medicina general
CARACTERISTICAS CLINICAS DE
LA MALARIA SEVERA POR
FALCIPARUM
Puede ocurrir sola, o ms
comnmente en combinacin, en
el mismo paciente
Malaria cerebral definida como
coma profundo no atribuible a
otra causa
Convulsiones generalizadas
Anemia severa normoctica
Hipoglicemia
Acidosis metablica y distress
respiratorio
Alteraciones hidroelectrolticas
Insuficiencia renal aguda
Edema pulmonar agudo y
sindrome de distress respiratorio
del adulto (SDRA)
Colapso circulatorio, shock,
septicemia (malaria lgida)
Sangramiento anormal
Ictericia
Hemoglobinuria
Fiebre alta
Hiperparasitemia
La confusin o somnolencia con
debilidad extrema (postracin)
indican un mal pronstico
104
DIAGNOSTICO
Medicina general
MANEJO
TRANSFUSION
105
Medicina general
VIH/SIDA
La infeccin VIH est asociada con anemia debido a una variedad de
causas. Alrededor del 80% de los pacientes con SIDA tendrn un nivel de
hemoglobina de menos de 10 g/dl. El manejo de la anemia en la infeccin
VIH est basado en el tratamiento de las condiciones asociadas.
Transfusin
Cuando la anemia es severa, la decisin de transfundir debe hacerse
usando el mismo criterio que para cualquier otro paciente.
Deficiencia de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa (G6FD)
La deficiencia de G6FD generalmente es asintomtica y puede causar
ictericia y anemia precipitada por infeccin, drogas o sustancias qumicas.
La hemlisis se detendr una vez que las clulas que son ms deficientes
en G6FD se hayan destruido. Es importante remover o tratar cualquier
causa identificada.
Transfusin
1 La transfusin no es necesaria en la mayora de los casos de
deficiencia de G6FD.
2 La transfusin puede salvar la vida en hemlisis severa,
cuando la hemoglobina contina cayendo rpidamente.
3 Las transfusiones de recambio estn indicadas en neonatos
en riesgo de kernicterus y que no responden a la fototerapia
(vea pags. 163164).
Falla medular
La falla de la mdula sea est presente cuando la mdula sea es
incapaz de producir clulas adecuadas para mantener recuentos
normales en sangre perifrica. Generalmente se manifiesta como
pancitopenia niveles reducidos de dos o tres de los elementos celulares
de la sangre (glbulos rojos, leucocitos, plaquetas).
La anemia debida de la enfermedad subyacente y el tratamiento pueden
hacer sintomtico y requerir reemplazo de glbulos rojos.
106
Medicina general
107
Medicina general
Causas posibles
Drogas
Venenos
Infeccin
Neoplasias
Desconocida
Historia
Exposicin a:
Drogas txicas
Sustancias
qumicas
ambientales
Infeccin
Radiacin
Falla de la mdula
sea con produccin
reducida de:
Glbulos rojos
Glbulos blancos
Plaquetas
Sntomas debidos a
anemia o
trombocitopenia e
infeccin
Anemia
Sangramiento
Infeccin
Examen fsico
Anemia
Equmosis
Sangramiento
Fiebre
Ganglios linfticos
aumentados de
tamao
Esplenomegalia
Investigaciones de
laboratorio
Recuentos sanguneos
completos, pueden
mostrar:
Anemia
Glbulos blancos
reducidos o
anormales
Plaquetas reducidas
El examen de la
mdula sea muestra
rasgos de:
Leucemia
Linfoma
Aplasia o hipoplasia
Infiltracin maligna
Infiltracin
infecciosa
Investigacin posterior
Requiere de facilidades
y la asesora de un
especialista
108
Medicina general
Transfusin de plaquetas
La transfusin de plaquetas puede ser administrada para controlar o
para prevenir el sangrado debido a la trombocitopenia.
109
Medicina general
Complicaciones crnicas
Las complicaciones crnicas son el resultado de isquemia prolongada o
repetida que lleva al infarto. Estas incluyen:
Anormalidades esquelticas y pubertad retardada
Deficiencias neurolgicas debidas a infartos cerebrales
Hipoesplenismo
Insuficiencia renal crnica
Impotencia debida a priapismo
Prdida de funcin pulmonar
Prdida visual.
Investigaciones de laboratorio
Las siguientes investigaciones de laboratorio deben detectar anemia,
anormalidades caractersticas de los glbulos rojos y presencia de
hemoglobina anormal:
Concentracin de hemoglobina: Hb de 511 g/dl
(generalmente baja en relacin a los sntomas de anemia)
Frotis de sangre para detectar clulas falciformes, clulas en
diana y reticulocitosis
Prueba de solubilidad de la hoz o prueba de la lmina para
detectar clulas en hoz o falciformes
Cuantificacin de HbF para detectar elevacin en la HbF
Electroforesis de hemoglobina para identificar patrones de
hemoglobinas anormales. En HbSS homocigota, no es
detectable HbA normal.
Manejo
El principales objetivos son:
Prevenir las crisis
Minimizar el dao a largo plazo cuando ocurre una crisis.
110
Medicina general
111
Medicina general
Crisis de secuestracin
1 El paciente presenta el equivalente a un shock hipovolmico
debido a la prdida de sangre de la circulacin hacia el bazo.
112
Crisis aplsicas
Las crisis aplsicas generalmente son desencadenadas por una
infeccin: ej. parvovirus. Hay una falla medular aguda transitoria y
puede necesitarse transfusiones hasta que la mdula se recupere.
Medicina general
Talasemias
La diferenciacin en la presentacin entre talasemia intermedia y mayor
es esencial para determinar el tratamiento apropiado. Desafortunadamente la identificacin cuidadosa de estos dos fenotipos a menudo
es difcil al comienzo. Un anlisis cuidadoso de los datos clnicos,
hematolgicos, genticos y moleculares (vea pag. 114 ), puede ayudar
en la planificacin del tratamiento.
113
Medicina general
Condicin
Defecto gentico
Caractersticas clnicas
talasemia
homocigota
( talasemia mayor)
Supresin o deleccin
de las cadenas
talasemia
hererozigota
(rasgo de
talasemia menor)
Deleccin de las
cadenas
Talasemia
intermedia
Supresin o deleccin
de cadenas
Heretognea: vara de
asintomtica a simular una
talasemia mayor:
Hb 710 g/dl
talasemia
homocigota
El feto no sobrevive
(hidrops fetal)
talasemia menor
Prdida de 2 o 3
genes
Generalmente leve a
moderada
Rasgo de
talasemia
Prdida de 1 o 2
genes
Mayor
Intermedia
Menor
<7
710
>10
215
210
<5
++/++++
+/+++
Morfologa de GR
++++
++
Ictericia
+++
+/++
Esplenomegalia
++++
++/+++
++/+++
+/++
Hemoglobina (g/dl)
Reticulocitos (%)
GR nucleados
Cambios esquelticos
114
Talasemia mayor
1 La talasemia mayor se presenta dentro del primer ao de
vida, con falla para crecimiento y anemia. Sin un tratamiento
efectivo, generalmente lleva a la muerte antes de la edad de
diez aos.
Medicina general
Caractersticas clnicas
Hallazgos de laboratorio
Talasemia mayor
1 Anemia severa microctica, hipocrmica.
2 Frotis de sangre: los glbulos rojos son microcticos,
hipocrmicos con clulas en diana, punteado basfilo y
glbulos rojos nucleados.
3 Electroforesis de hemoglobina: HbA ausente, aumento de HbF
y HbA2.
115
Medicina general
116
Aloinmunizacin
Reacciones
transfusionales
febriles nohemolticas
Hiperviscosidad
Infeccin
Sobrecarga de
hierro
Esplenectoma
Acceso venoso
Medicina general
117
Medicina general
118
Medicina general
Evaluacin clnica
Vea las pags. 120121. La historia clnica es quizs el componente
nico ms importante de la investigacin de la funcin hemosttica.
Donde la historia familiar sugiera un trastorno hereditario, construya un
rbol familiar si es posible.
Investigaciones de laboratorio
Deben efectuarse investigaciones de laboratorio cuando se sospecha un
problema de sangrado. Esto es especialmente importante si hay ciruga
planificada.
La investigacin de un problema de sangrado debe ser lo ms metdica
posible. Vea pag. 122 para un diagrama de flujo para la interpretacin de
las pruebas de rutina en trastornos de la coagulacin.
119
Medicina general
HISTORIA
Sntomas sugestivos de un trastorno Otros sntomas
hemorrgico
Prdida de peso
Equmosis fcil
Anorexia
Desarrollo de prpura
Fiebre y sudoracin nocturna
Sangramiento nasal
Sangramiento excesivo despus de Exposicin a drogas o agentes
Ingestin de alcohol
la qumicos circunsicin, extraccin
Todos los medicamentos
dental u otra ciruga
actuales o pasados usados por
Menstruaciones abundantes,
el paciente
frecuentemente acompaadas de
Cualquier exposicin a drogas o
cogulos
agentes qumicos en el trabajo o
Hemorragia perinatal
la casa
Deposiciones oscuras o
sanguinolentas
Historia familiar
Orina roja
Familiares con un problema
Episodios de hinchazn de las
parecido
articulacion o msculos dolorosos
Familiares con cualquier historia
Sangramiento excesivo ante heridas que sugiera un trastorno
pequeas
hemorrgico
Sangramiento que recurre horas o
das despus del trauma original
Mala cicatrizacin de heridas
EXAMEN FISICO
Signos de sangramiento o prdida de Otros signos
sangre
Esplenomegalia
Palidez de membranas mucosas
Hepatomegalia
Hemorragias petequiales
Ictericia
Prpura o equmosis (moretones)
Fiebre
Sangrado de membranas mucosas
Dolor al tacto
Hematomas musculares
Linfadenopata
Hemartrosis o deformidad articular
Sangre oculta en heces
Observacin de sangre al examen
rectal
120
El sitio de sangramiento
generalmente sugiere la causa ms
probable:
Sangramiento de membranas
mucosas sugiere recuento
plaquetario bajo o
anormalidades plaquetarias,
enfermedad de Von Willebrand o
defectos vasculares
Sangramiento de msculos,
articulaciones o equmosis
sugiere hemofilia A o B
Medicina general
INTERPRETACION
Hallazgos de laboratorio
Prolongacin del tiempo de tromboplastina parcial activada
Tiempo de protrombina normal.
El TTPA anormal se corrige con la adicin de plasma normal.
121
Medicina general
Caractersticas clnicas de
una tendencia hemorrgica
Prueba de
tamizaje
Petequias
cutneas
Encas sangrantes
Sangramiento
excesivo de sitios
de puncin
Hemorragias
retinales
Sangramiento
excesivo de sitios de
puncin venosa o
heridas quirrgicas,
asociado con:
Sepsis
Hipotensin
prolongada
Trauma
Parto
Sangramiento
excesivo, prolongado,
despus de:
Circunsicin,
extraccin dental
u otra ciruga
Episodios de
sangramiento
articular
CID?
Sobredosis de
warfarina (coumadin)?
Hemofilia A o B?
Recuento plaquetario
bajo o funcin
plaquetaria anormal?
Heparina
CID
Terapia fibrinoltica
Enfermedad de
von Willebrand
Recuento
plaquetario
N/Q N/Q
Tiempo de
protrombina
Tiempo de
tromboplastina
parcial activada
Tiempo de
trombina
Concentracin
de fibringeno
Productos de
degradacin de
la fibrina
N = Normal
122
Warfarina
Hemofilia A
Hemofilia B
Transfusin masiva
Enfermedad heptica
Trombocitopenia
N/M
N/M
N/Q
N/M
N/M
Medicina general
Desmopresina (DDAVP)
Puede ser til en la hemofilia leve o moderada
No est indicada en la deficiencia de Factor IX.
Investigaciones de laboratorio
La anormalidad de la funcin plaquetaria de se detecta mejor
demostrando un tiempo de sangra prolongado (por el mtodo de Ivy) y un
TTPA prolongado.
Manejo de la enfermedad de von Willebrand
El objetivo del tratamiento es normalizar el tiempo de sangra:
Aumentando los niveles de FVW endgeno con desmopresina
(DDAVP) o
Reemplazando el FVW usando Factor VIII de pureza intermedia,
producto que se sabe que contiene algo de FVW o con
crioprecipitado, que tambin contiene FVW.
123
Medicina general
Proporcionada como:
Concentrado o Crioprecipitado*
de Factor VIII
(bolsa de
(botella de
80100 u.i.)
500 u.i.)
Severidad del
sangramiento
Dosis de
Factor VIII
requerida
Sangramiento leve:
nariz, encas, etc.
14 u.i./kg
12 botellas
(adulto)
1 bolsa/6 kg
Sangramiento moderado:
articulaciones, msculos,
tracto gastrointestinal,
ciruga
20 u.i./kg
24 botellas
(adulto)
1 bolsa/4 kg
Sangramiento mayor:
ej. cerebral
40 u.i./kg
46 botellas
(adulto)
1 bolsa/2 kg
60 u.i./kg
610 botellas
(adulto)
1 bolsa/1 kg
124
Severidad del
sangramiento
Dosis de
Factor IX
requerida
Sangramiento leve
15 u.i./kg
2 botellas
(adulto)
1 bolsa/15 kg
20 30 u.i./kg
3 6 botellas
(adulto)
1 bolsa/7.5 kg
Sangramiento mayor
Proporcionada como:
Concentrado o Plasma fresco
de Factor IX congelado
(botella de
500 u.i.)
Medicina general
Nota
1 Repita en 24 horas si el sangramiento contina.
2 Los concentrados de Factor VIII y los crioprecipitados no son tiles para la
hemofilia B, por lo que es esencial el diagnstico cuidadoso.
3 Como adjunto a la terapia de reemplazo:
Acido tranexmico (oral): 5001000 mg 3 veces/da, como para la
hemofilia A.
Rgimen de dosificacin
Trate como si fuera sangrado leve o moderado de hemofilia A, excepto
que la dosis hemosttica puede ser repetida, no cada 12 horas, sino
despus de 2448 horas, ya que el factor von Willebrand tiene una vida
media ms prolongada que el Factor VIII.
1 Desmopresina (DDAVP)
0.30.4 g/kg EV dura 48 horas y evita la necesidad de usar
productos plasmticos. La dosis puede repetirse cada 24 horas,
pero el efecto se reduce despus de algunos das de tratamiento.
2 Productos de Factor VIII
Reservar para pacientes que no responden a la desmopresina. Es
esencial usar productos sometidos a inactivacin viral, que
contengan FVW.
3 Crioprecipitado
El crioprecipitado es efectivo, pero en la mayora de los pases no
est disponible con inactivacin viral.
125
Medicina general
Trastornos hemorragparos y de la
coagulacin adquiridos
Coagulacin intravascular diseminada
La coagulacin intravascular diseminada (CID) es causada por una
estimulacin anormal y excesiva del sistema de la coagulacin, que
resulta en una extensa utilizacin de factores de la coagulacin,
fibringeno y plaquetas.
Causas
Las causas ms comunes de CID incluyen:
Infeccin
Neoplasia
Trauma
Leucemia aguda
Eclampsia
Abrupto placentario
Embola de lquido amnitico
Productos de la concepcin retenidos
Feto muerto retenido.
Caractersticas clnicas
En la CID severa, hay un sangrado excesivo, incontrolado. La falta de
plaquetas y factores de la coagulacin causa:
Hemorragia
Equmosis
Sangrado en sitios de puncin.
Los trombos microvasculares pueden causar disfuncin de mltiples
rganos, llevando a:
Distress respiratorio
Coma
Insuficiencia renal
Ictericia.
El cuadro clnico vara desde hemorragia mayor con o sin complicaciones
trombticas, a un estado clnicamente estable que solo puede ser
detectado con exmenes de laboratorio.
126
Medicina general
Investigaciones de laboratorio
La CID se caracteriza por:
Factores de coagulacin reducidos (por lo que todas las
pruebas de coagulacin estn prolongadas.
Recuento plaquetario bajo (trombocitopenia)
Tiempo de tromboplastina parcial activado prolongado (TTPA)
Tiempo de protrombina prolongado (TP)
Tiempo de trombina prolongado: particularmente til para
establecer la presencia o ausencia de CID
Disminucin en la concentracin de fibringeno
Liberacin de productos del fibringeno: productos de
degradacin del fibringeno (PDFs)
Fragmentacin de los glbulos rojos en el frotis de sangre.
En formas de CID menos agudas, pueden producirse suficientes
plaquetas y factores de la coagulacin para mantener la hemostasia,
pero los exmenes de laboratorio revelan evidencias de fibrinolisis (PDFs).
Si las pruebas de laboratorio no estn disponibles, use las siguientes
pruebas de coagulacin simples para CID.
1 Tome 23 ml de sangre venosa en un tubo de vidrio limpio,
vaco (10 x 75 mm).
2 Mantenga el tubo en su mano cerrada para mantenerlo caliente
(ej. temperatura corporal).
3 Despus de 4 minutos, incline el tubo lentamente para ver si
se est formando cogulo. Luego inclnelo otra vez cada minuto
hasta que la sangre coagule y el tubo pueda ponerse boca
abajo.
4 El cogulo se forma normalmente entre 4 y 11 minutos, pero
en CID, la sangre permanecer fluida mas all de 1520
minutos.
Manejo
El tratamiento rpido y apropiado o la remocin de la causa subyacente
es imperativo.
127
Medicina general
Transfusin
El soporte transfusional debe ser dado para ayudar a controlar el
sangrado hasta que se ha manejado la causa subyacente y para
mantener un recuento de plaquetas y niveles de factores de coagulacin
adecuados.
128
Medicina general
Caractersticas clnicas
Clnicamente estos trastornos se presentan generalmente con sangrado
de los tractos gastrointestinal o urogenital.
Investigaciones de laboratorio
El tiempo de protrombina est prolongado, a menudo
severamente
Para pacientes con enfermedad heptica, la trombocitopenia y
anormalidades del fibringeno y la fibrinolisis a menudo
complican el diagnstico y el tratamiento.
Manejo
1 Remueva la causa subyacente de deficiencia de vitamina K:
Suspenda los anticoagulantes (warfarina)
Trate la malabsorcin o deficiencia nutricional.
2 Reemplace los factores de la coagulacin con plasma fresco
congelado, si es necesario.
3 Reversin de la warfarina con vitamina K endovenosa, si el
paciente est sangrando y el INR es >4.5. Las dosis de vitamina
K mayores de 1 mg pueden hacer al paciente refractario a ms
warfarina por hasta 2 semanas. Si la anticoagulacin an es
necesaria, considere dosis de 0.10.5 mg.
129
Medicina general
Sangrado gastrointestinal
El sangrado gastrointestinal es comn y tiene un riesgo de mortalidad
significativo.
Caractersticas clnicas
1 El sangrado gastrointestinal superior puede presentarse como
anemia debida a sangrado crnico, hematemesis (vmitos de
sangre) o melena (sangre negra, alterada que pasa desde el
recto).
2 Sangrado gastrointestinal bajo se presenta como anemia con
una prueba de sangre oculta en heces positiva o sangre roja
en o sobre las heces.
3 Ulcera pptica (gstrica o duodenal).
4 Vrices esofgicas.
5 Carcinoma gstrico.
Los pacientes con vrices esofgicas, generalmente debidas a
enfermedad heptica crnica, tambin pueden tener lceras ppticas o
erosiones.
Manejo
1 Reanimar al paciente (vea pag. 131).
2 Encuentre el sitio de sangrado (por endoscopa, si es posible).
3 Administre bloqueadores H2 (ej. Tagamet, Cimetidina).
4 Detenga el sangrado continuo o repetido por medios
endoscpicos o quirrgicos.
La mayora de los pacientes dejan de sangrar sin intervencin quirrgica
o endoscpica. El resangrado tiene una alta mortalidad y es ms probable
en pacientes que:
Son ancianos
Estn choqueados en el momento de ingreso al hospital
Tienen sangrado agudo visible en la endoscopa
Tienen lcera gstrica, ms que duodenal
Tienen enfermedad heptica.
130
Infusion EV/
Transfusion
Punto de
termino
Sangramiento
leve
Pulso y hemoglobina
normal
Mantener
acceso venoso
hasta que el
diagnstico est
claro
Asegrese de
que hay sangre
disponible
Sangramiento
moderado
Pulso en reposo:
100/min
Reemplace
Mantenga Hb
fluidos
>9 g/dl*
Solicite glbulos
rojos
compatibles
(4 unidades)
y/o
Hemoglobina
< 10 g/dl
Sangramiento
severo
Historia de colapso
y/o
Shock
PA sistlica
< 100 mmHg
Pulso >100/min
Reemplace
fluidos
rpidamente
Asegrese de
que hay sangre
disponible
Transfunda
glbulos rojos
de acuerdo a la
evaluacin
clnica y Hb/Hto
Medicina general
Mantenga un
flujo de orina
>0.5 ml/kg/
hora
Mantenga la
PA sistlica
>100 mmHg
Mantenga Hb
>9 g/dl*
*Hasta que usted est seguro de que no es probable que el paciente tenga un
sangramiento mayor posterior. El paciente puede necesitar ser referido para
intervencin quirrgica, una vez que se haya estabilizado.
131
132
Medicina general
Notas
Obstetricia
Puntos clave
1 Anemia en el embarazo es una concentracin de hemoglobina de
menos de 11 g/dl en el primer y tercer trimestre y 10.5 g/dl en el
segundo trimestre.
2 El diagnstico y tratamiento efectivo de la anemia crnica en el
embarazo es una forma importante de reducir la necesidad de
transfusiones futuras. La decisin de transfundir sangre no debe
basarse solo en los niveles de hemoglobina, sino en las necesidades
clnicas de la paciente.
3 Las prdidas sanguneas durante un parto vaginal normal o una
cesrea normalmente no necesitan transfusin, si la hemoglobina
materna est sobre 10.011.0 g/dl antes del parto.
4 El sangrado obsttrico puede ser impredecible y masivo. Cada unidad
obsttrica debe tener un protocolo de manejo actualizado para la
hemorragia obsttrica mayor y todo el personal debe estar entrenado
para seguirlo.
5 Si se sospecha una coagulacin intravascular diseminada, no demore
el tratamiento mientras espera los resultados de los estudios de
coagulacin.
6 La administracin de inmunoglobulina anti-RhD a todas las madres
RhD negativas dentro de las 72 horas del parto es la medida ms
comn para la prevencin de la enfermedad hemoltica del recin
nacido.
133
Obstetricia
Anemia en el embarazo
Etapa del embarazo
Primer trimestre: 0 12 semanas
Segundo trimestre: 13 28 semanas
Tercer trimestre 29: semanas trmino
134
Obstetricia
135
Obstetricia
Evaluacin clnica
Cuando se detecta anemia, es importante determinar la causa y evaluar
su severidad, incluyendo alguna evidencia de descompensacin clnica.
La evaluacin debe basarse en:
Historia clnica del paciente
Examen fsico
Investigaciones de laboratorio para determinar la causa
especfica de la anemia: por ejemplo, B12 srica, folato o
ferritina.
HISTORIA
Sntomas no especficos de
anemia
Cansancio/falta de energa
Mareos
Disnea
Dolor de cabeza
Hinchazn de tobillos
Empeoramiento de los
sntomas pre-existentes:
ej. angina
EXAMEN FISICO
Signos de anemia y
descompensacin clnica
Palidez de mucosas (palmas,
lechos ungueales)
Respiracin rpida
Taquicardia
Presin venosa yugular
aumentada
Soplos cardiacos
Edema de tobillos
Hipotensin postural
Estado mental alterado
136
Signos de la enfermedad
subyacente (vea pag. 98)
Evidencia de prdida de sangre
Obstetricia
Transfusin
137
Obstetricia
138
Obstetricia
Signos de hipovolemia
Taquipnea
Sed
Hipotensin
Taquicardia
Prolongacin del tiempo de llenado capilar
Reduccin del flujo urinario
Disminucin del nivel de conciencia
Es esencial monitorear e investigar a una paciente con hemorragia
obsttrica, an en ausencia de signos de shock hipovolmico. Est listo
y preparado para reanimar, si es necesario.
139
Obstetricia
140
Aborto incompleto
Aborto sptico
Ruptura de embarazo
ectpico
Tubario
Abdominal
Hemorragia anteparto,
que puede ser
causada por:
Placenta previa
Abruptio placentario
Ruptura uterina
Vasa previa
Hemorragia incidental del cuello o vagina:
ej. plipos
Lesiones traumticas,
incluyendo:
Episiotoma
Laceracin del perin o vagina
Laceracin del cuello
Ruptura uterina
Hemorragia primaria
post-parto: (HPP)
hemorragia mayor de
500 ml del tracto
genital, que ocurre
dentro de las 24 horas
del parto
Atona uterina
Retencin de productos de la concepcin
Lesiones traumticas
Placenta anormalmente adherente: ej. placenta
acreta
Defectos de la coagulacin
Inversin uterina aguda
Hemorragia secundaria
post-parto: cualquier
hemorragia del tero,
despus de 24 horas y
dentro de las 6
semanas del parto
Sepsis puerperal
Retencin de productos de la concepcin
Dao tisular luego de un parto difcil
Dao de la herida uterina despus de una cesrea
Coagulacin
intravascular
diseminada (CID)
inducida por:
Muerte intrauterina
Embola de lquido amnitico
Sepsis
Pre-eclampsia
Abruptio placentario
Retencin de productos de la concepcin
Aborto inducido
Sangrado excesivo
Hgado graso agudo
REANIMACION
1 Administre altas concentraciones de oxgeno.
2 Ponga la cabeza inclinada hacia abajo/levante las piernas.
3 Establezca un acceso venoso con 2 cnulas de grueso calibre (14 g o 16 g).
4 Infunda fluidos de reemplazo cristaloides o coloides, lo ms rpidamente
posible. La restauracin de la normovolemia es una prioridad.
5 Informe al banco de sangre que hay una emergencia.
Administre sangre grupo 0 negativo, con deteccin de anticuerpos efectuada,
y/o sangre sin pruebas de compatibilidad del grupo especfico hasta que est
disponible sangre con pruebas de compatibilidad completas.
En reas donde la poblacin contiene nmeros extremadamente bajos de
mujeres que son Rhesus D negativas, use sangre de grupo 0.
6 Use un aparato de infusin a presin y un calentador de sangre (si es posible).
7 Llame personal extra para colaborar:
Obstetra con experiencia
Anestesista con experiencia
Matronas (parteras)
Enfermeras
Avise al hematlogo, si hay uno disponible
Asegure que hay asistentes disponibles.
Obstetricia
MONITOREE/INVESTIGUE
1 Enve una muestra de sangre al banco de sangre para pruebas de
compatibilidad posteriores, pero no espere tener sangre con pruebas de
compatibilidad si hay hemorragia importante.
2 Solicite recuentos sanguneos completos.
3 Solicite estudios de la coagulacin.
4 Monitoree continuamente el pulso y la presin arterial.
5 Inserte un catter urinario y mida el flujo horario.
6 Monitoree la frecuencia respiratoria.
7 Monitoree el nivel de conciencia.
8 Monitoree el tiempo de llenado capilar.
9 Inserte una lnea para medir presin venosa central, si est disponible y
monitoree la PVC.
10 Contine monitoreando la hemoglobina o hematocrito.
141
Obstetricia
142
Obstetricia
143
Obstetricia
Estudios en el embarazo
1 Se debe determinar el grupo ABO y Rh a todas las mujeres
embarazadas cuando asisten por primera vez a la atencin
antenatal y adems se debe estudiar el suero de la madre para
algn anticuerpo IgG contra los glbulos rojos que pueda
causar EHRN.
2 Si no se detectan anticuerpos en la primera visita antenatal, la
mujer embarazada debe tener un estudio posterior a las
28 30 semanas de gestacin.
144
Obstetricia
Inmunoglobulina anti-RhD
La inmunoglobulina anti-RhD previene la sensibilizacin y produccin de
anticuerpos en la madre RhD negativa a glbulos rojos RhD positivos que
pueden haber entrado en la circulacin materna.
Profilaxis post-parto
La profilaxis post-parto es el enfoque ms comn para la prevencin de
la enfermedad hemoltica del recin nacido.
1 Administre inmunoglobulina anti-RhD es administrada en una
dosis de 500 mg/IM a una madre RhD negativa dentro de las
72 horas del parto de un feto RhD positivo.
Esto proporciona una proteccin para hasta 4 ml de glbulos
rojos fetales.
2 Administre una dosis posterior de inmunoglobulina anti-RhD
de 125 mg/1 ml de glbulos rojos fetales si se efecta el test
de Kleihauer u otro y muestra ms de 4 ml de glbulos rojos
fetales en la circulacin materna.
Profilaxis selectiva
Si ocurre algn evento sensibilizante en el periodo prenatal (vea
pag. 146), administre:
1 250 mg de inmunoglobulina anti-RhD hasta las 20 semanas
de embarazo.
2 500 mg de inmunoglobulina anti-RhD desde las 20 semanas
hasta el trmino.
Profilaxis antenatal
Algunos pases ahora recomiendan que toda mujer embarazada RhD
negativa debe recibir profilaxis de rutina con inmunoglobulina anti-RhD.
145
Obstetricia
146
Obstetricia
Notas
147
Pediatra y
neonatologa
Puntos claves
1 La prevencin y tratamiento precoz de la anemia es una parte vital
de la estrategia para reducir la necesidad de transfusiones
peditricas.
2 Si se produce hipoxia a pesar de las respuestas compensatorias
normales, se requiere de tratamiento de apoyo inmediato. Si el nio
se mantiene clnicamente inestable, puede estar indicada la
transfusin.
3 La decisin de transfundir no debe basarse en el nivel de hemoglobina
solamente, sino tambin en una evaluacin cuidadosa de la condicin
clnica del nio.
4 En pacientes con riesgo de sobrecarga circulatoria, es preferible la
transfusin de glbulos rojos a la sangre total. Se deben usar bolsas
de sangre peditricas, si estn disponibles, para evitar la exposicin
a mltiples donantes.
5 En algunas condiciones como hemoglobinopatas (anemia de clulas
falciformes y talasemia) pueden estar indicadas las transfusiones
repetidas.
6 Existen muy pocas indicaciones para transfundir plasma fresco
congelado. Su uso inapropiado e inefectivo puede transmitir VIH y
hepatitis y debe ser evitado.
148
Edad
Sangre de cordn (trmino)
Neonato: Da 1
1 mes
3 meses
6 meses6 aos
713 aos
>14 aos
Pediatra y neonatologa
Anemia peditrica
Causas
Los nios muy pequeos tienen un riesgo particular de anemia severa.
La mayora de las transfusiones peditricas se administran a nios
menores de tres aos de edad. Esto es debido a una combinacin de los
siguientes factores que ocurren durante la fase de crecimiento rpido
cuando el volumen sanguneo se est expandiendo:
Dietas de destete pobres en hierro
Infeccin recurrente o crnica
Episodios hemolticos en reas de malaria.
149
Pediatra y neonatologa
Evaluacin clnica
La evaluacin clnica del grado de anemia debe ser apoyada por una
determinacin confiable de la hemoglobina y hematocrito.
150
En los nios, como los adultos, esto a menudo significa que se pueden
tolerar niveles de hemoglobina muy bajos con pocos o sin sntomas, si la
anemia se desarrolla lentamente en semanas o meses.
Un nio con una anemia bien compensada puede tener:
Frecuencia respiratoria aumentada
Frecuencia cardiaca aumentada.
Pero estar:
Alerta
Capaz de beber o alimentarse a pecho
Normal, respiracin tranquila con movimiento abdominal
Movimientos torcicos mnimos.
Pediatra y neonatologa
Causas de descompensacin
1 Demandas de oxgeno aumentadas
Infeccin
Dolor
Fiebre
Ejercicio.
2 Una reduccin mayor en el suministro de oxgeno
Prdida aguda de sangre
Neumona.
151
Pediatra y neonatologa
Tratamiento de sostn
Se necesita tratamiento de soporte inmediato si el nio est severamente
anmico con:
Distress respiratorio
Dificultad para alimentarse
Insuficiencia cardiaca congestiva
Cambios en el estado mental.
152
Pediatra y neonatologa
Transfusin
La decisin de transfundir no puede estar basada solo en el nivel de
hemoglobina, sino tambin en una evaluacin cuidadosa de la condicin
clnica del nio.
Tanto la evaluacin clnica como de laboratorio son fundamentales. Un
nio con anemia moderada y una neumona puede tener ms necesidad
de una mayor capacidad de transporte de oxgeno que un nio con una
hemoglobina menor que est clnicamente estable.
Si el nio est estable, es monitoreado en forma cercana y tratado
efectivamente para otras condiciones, como infeccin aguda, la
oxigenacin puede mejorar sin necesidad de transfusin.
INDICACIONES DE TRANSFUSION
1 Concentracin de hemoglobina de 4 g/dl o menos (o hematocrito de
12%) sea cual sea la condicin clnica del paciente.
2 Concentracin de hemoglobina de 4 6 g/dl (o hematocrito 1318%) si
est presente alguna de las siguientes caractersticas clnicas:
Hallazgos clnicos de hipoxia:
Acidosis (generalmente causa disnea)
Alteracin de conciencia
Hiperparasitemia (>20%).
153
Pediatra y neonatologa
PROCEDIMIENTO DE TRANSFUSION
1 Si la transfusin es necesaria, administre al nio sangre suficiente para
hacerlo clnicamente estable.
2 5 ml/kg de glbulos rojos o 10 ml/kg de sangre total generalmente son
suficientes para aliviar una reduccin aguda de la capacidad de
transporte de oxgeno. Esto aumentar la concentracin de hemoglobina
en aproximadamente 23 g/dl a menos de que exista un sangrado
continuo o hemlisis.
3 Es preferible una transfusin de glbulos rojos a la sangre total para un
paciente en riesgo de sobrecarga circulatoria, la cual puede precipitar o
empeorar la insuficiencia cardiaca. 5 ml/kg de glbulos rojos aportan la
misma capacidad de transporte de oxgeno que 10 ml/kg de sangre total
y contienen menos protenas plasmticas y fluidos para sobrecargar la
circulacin.
4 Cuando sea posible, use una bolsa de sangre peditrica y un equipo
para controlar la velocidad y volumen de transfusin.
5 Aunque la infusin rpida aumenta el riesgo de sobrecarga de volumen e
insuficiencia cardiaca, administre los primeros 5 ml/kg de glbulos rojos
para aliviar los signos agudos de hipoxia tisular. Las transfusiones
subsecuentes deben ser administradas lentamente: ej. 5 ml/kg de
glbulos rojos en 1 hora.
6 Administre furosemida 1 mg/kg por boca o 0.5 mg/kg por inyeccin EV
lenta, con una dosis mxima de 20 mg/kg si el paciente es probable que
pueda desarrollar insuficiencia cardiaca y edema pulmonar. No lo inyecte
en la bolsa de sangre.
7 Monitoree durante la transfusin buscando signos de:
Insuficiencia cardiaca
Fiebre
Distres respiratorio
Taquipnea
Hipotensin
Reacciones transfusionales agudas
Shock
Hemlisis (ictericia, hepatoesplenomegalia)
Sangrado debido al CID.
154
Pediatra y neonatologa
155
Pediatra y neonatologa
Ao 1
13 aos
>3 aos
62.5 mg/da
125 mg/da
250 mg/da
Talasemia
Los nios con talasemia, a diferencia de los con anemia de
clulas falciformes, no pueden mantener la oxigenacin de
sus tejidos y la hemoglobina tiene que ser corregida con
transfusiones regulares.
156
Enfermedades malignas
La leucemia y otras enfermedades malignas pueden causar
anemia y trombocitopenia
Si un nio necesita transfusiones repetidas despus de un
periodo de meses, el diagnstico de una neoplasia debe ser
considerado. Un recuento sanguneo completo es el primer
examen de laboratorio esencial
Pediatra y neonatologa
Trastornos hemorrgicos y de la
coagulacin
Se deben sospechar trastornos de la hemostasia en un nio
con historia de problemas de sangrado
Los nios con problemas de la coagulacin (como hemofilia)
pueden tener:
Episodios de sangrado interno en las articulaciones y
msculos
Grandes equmosis y hematomas
Los nios con recuentos plaquetarios bajos o defectos de la
funcin plaquetaria, es ms probable que presenten:
Petequias
Mltiples equmosis pequeas
Sangrado de mucosas (boca, nariz, gastrointestinal).
Trastornos congnitos
Vea las pags. 119125 para hemofilia A, hemofilia B y enfermedad de
von Willebrand.
157
Pediatra y neonatologa
Trastornos adquiridos
Deficiencia de vitamina K en el neonato
Una disminucin transitoria de los factores de la coagulacin
vitamina K-dependientes (II, VII, IX y X) ocurre normalmente en
el neonato a las 4872 horas despus del nacimiento
Hay un regreso gradual a los niveles normales a los 710 das
de edad
La administracin profilctica de 1 mg de vitamina K liposoluble
IM al nacimiento previene la enfermedad hemorrgica del
recin nacido de trmino y en la mayora de los prematuros.
Sin embargo, a pesar de la profilaxis, algunos nios prematuros y algunos
de trmino pueden desarrollar enfermedad hemorrgica del recin nacido:
Los nios de madres que toman drogas anticonvulsivantes
(fenobarbital y fenitona) tienen un riesgo aumentado
Un nio afectado tiene un TP y TTPA prolongados, mientras los
niveles de fibringeno y plaquetas estn normales
El sangrado en los neonatos como resultado de deficiencias
de factores de coagulacin vitamina K-dependientes debe ser
tratado con 1 5 mg de vitamina K endovenosa
Puede requerirse la transfusin de plasma fresco congelado
para corregir una tendencia al sangrado que sea clnicamente
significativa
La aparicin tarda de la enfermedad (ms de una semana
despus del nacimiento) a menudo est asociada con
malabsorcin de vitamina K. Esto puede deberse a
malabsorcin intestinal y enfermedad heptica. Puede ser
tratado por va oral con vitamina K hidrosoluble.
Trombocitopenia
Un recuento plaquetario normal de un neonato es 80450 x
10 9 /L
Despus de una semana de edad, este alcanza los niveles
adultos de 150400 x 10 9 /L
Los recuentos plaquetarios debajo de este nivel son
considerados trombocitopenia.
El paciente con trombocitopenia debida a sangrado tpicamente tiene:
158
Manejo
El tratamiento de la trombocitopenia vara de acuerdo con la causa:
La prpura trombocitopnica idiomtica generalmente es
autolimitada, pero puede ser tratado con gammaglobulina y
corticosteroides; la transfusin de sangre y plaquetas puede
estar indicada si ocurre una hemorragia que amenace la vida
Pediatra y neonatologa
Petequias
Hemorragias retinianas
Sangrado de las encas
Sangrado de sitios de puncin venosa.
Volumen
3050 ml*
Concentrado
plaquetario
60 x 10 9 /L
Hasta 15 kg
1 concentrado plaquetario
1530 kg
2 concentrados plaquetarios
60100 ml
120 x 10 9 /L
>30 kg
4 concentrados plaquetarios
120400 ml
240 x 10 9 /L
* Para nios pequeos, el banco de sangre puede remover parte del plasma
antes de la transfusin
159
Pediatra y neonatologa
Transfusin neonatal
Transfusiones de recambio
La principal indicacin de transfusin de recambio en un
neonato es prevenir las complicaciones neurolgicas
(kernicterus) causadas por la concentracin de bilirrubina no
conjugada en ascenso rpido
Esto ocurre porque el hgado inmaduro no puede metabolizar
los productos de la desintegracin de la hemoglobina.
Usualmente, la causa subyacente es la hemlisis (destruccin
de glbulos rojos) debida a anticuerpos contra los glbulos
rojos del recin nacido.
Si se necesita la transfusin de recambio:
1 Use una unidad de sangre de grupo 0, que no tenga el antgeno
contra el cual estn dirigidos los anticuerpos maternos:
Para EHRN debida a anti-D: use grupo 0 Rh negativa
Para EHRN debida a anti-Rh c: use grupo 0 Rh D positiva
que no tenga el antgeno c (R1 R1, CDe/CDe).
2 Una transfusin de recambio de alrededor de dos veces el
volumen sanguneo del neonato (alrededor de 170 ml/kg) es
160
Requerimientos especiales
para neonatos
Producto
Indicacion
Sangre
total
Glbulos
rojos
Transfusiones de
relleno para subir la
concentracin
hemoglobina en anemia
crnica sintomtica, a
menudo debida a toma
de muestras de sangre
en nios prematuros
enfermos
Unidades de pequeas
dosis (bolsas de
peditricas de una
donacin nica) para
minimizar la exposicin a
diferentes donantes
Componentes
celulares
especialmente
procesados
Transfusin intrauterina:
El riesgo de EIVH
puede ser mayor en
nios prematuros
Riesgo de EIVH es
mayor si el donante de
sangre es un familiar
Evite la EIVH:
Irradie: 250 Gy
No use la donacin de
sangre de un familiar
Use donaciones
CMV negativas
y/o
Componentes
leucodepletados
Evite la
infeccin
por CMV
en el
receptor
Pediatra y neonatologa
161
Pediatra y neonatologa
162
Pediatra y neonatologa
163
Pediatra y neonatologa
Hipocalcemia
Hipoglicemia
Acidosis
Hematolgicas
Trombocitopenia
Coagulacin intravascular diseminada
Sobre-heparinizacin (puede usar 1 mg de protamina por 100 unidades
de heparina en la unidad donada)
Reaccin transfusional
Infeccin
Hepatitis
VIH
Sepsis
Mecnica
Dao a las clulas del donante (especialmente por sobrecalentamiento)
Dao a los vasos
Prdida de sangre
ms efectiva para reducir la bilirrubina y restaurar el nivel de
hemoglobina; esto generalmente es efectuado con una unidad
de sangre total.
3 Una unidad de sangre total donada normalmente tendr un
hematocrito de 37 45%, lo cual es ms adecuado para las
necesidades neonatales.
4 No es necesario ajustar el hematocrito de la unidad: si est
aumentado a 50 60% existe el riesgo de policitemia y sus
consecuencias, especialmente si el neonato est recibiendo
fototerapia.
Edad
Nios prematuros
Recin nacidos de trmino
>1 mes
>1 ao
164
Vea tambin pag. 144. En muchas partes del mundo, la EHRN debida a
incompatibilidad ABO es la causa ms importante de ictericia severa
neonatal y es la indicacin ms frecuente de transfusin de recambio en
el recin nacido.
El diagnstico de la EHRN ABO generalmente se hace en nios
nacidos a trmino que no estn severamente anmicos, pero
que desarrollan ictericia durante las primeras 24 horas de vida
La incompatibilidad ABO no est presente in tero y nunca
causa hidrops
Pediatra y neonatologa
165
Pediatra y neonatologa
No complicado
Complicado*
1213
1214
1416
1620
2022
1012
1012
1214
1517
1820
166
Pediatra y neonatologa
167
Pediatra y neonatologa
168
Pediatra y neonatologa
169
170
Pediatra y neonatologa
Notas
Ciruga y anestesia
Puntos clave
1 La mayor parte de la ciruga electiva no tiene como resultado una
prdida de sangre suficiente como para requerir una transfusin.
Raramente existe justificacin para el uso de transfusin de sangre
preoperatoria simplemente para facilitar la ciruga electiva.
2 Una evaluacin y manejo cuidadoso de los pacientes antes de la
ciruga reducir la morbilidad y mortalidad.
Identificacin y tratamiento de la anemia antes de la ciruga
Identificacin de trastornos hemorrgicos y suspensin de los
medicamentos que alteran la hemostasia.
3 Minimizar las prdidas de sangre mediante:
Una tcnica quirrgica meticulosa
Uso de postura
Uso de vasoconstrictores
Uso de torniquetes
Tcnicas anestsicas
Uso de agentes antifibrinolticos.
4 A menudo un grado significativo de prdidas quirrgicas con se
pueden dejar fluir antes de que la transfusin se haga necesaria,
siempre que las prdidas sena reemplazadas con fluidos de reemplazo
endovenosos.
5 La transfusin autloga es una tcnica efectiva tanto para ciruga
electiva como de urgencia para reducir o eliminar la necesidad de
sangre homloga. Sin embargo, esta solo debe ser considerada
cuando se anticipe que la ciruga resultar en una prdida de sangre
suficiente para requerir transfusin homloga.
6 La prdida de sangre e hipovolemia se pueden desarrollar an en el
periodo post-operatorio. Un monitoreo vigilante de los signos vitales
y del sitio de la ciruga es una parte esencial del manejo del paciente.
171
Ciruga y anestesia
172
Ciruga y anestesia
Clasificacin de la ciruga
Anemia preoperatoria
1 Los pacientes deben ser estudiados preoperatoriamente para
detectar anemia. La anemia debe ser tratada y, si es posible,
su causa diagnosticada y tratada antes de la ciruga
planificada.
2 Un paciente que est anmico, un mayor reduccin en el
suministro de oxgeno debida a una prdida de sangre aguda o
los efectos de los agentes anestsicos puede llevar a
descompensacin.
3 Se deber determinar un nivel de hemoglobina preoperatoria
adecuado para cada paciente que ser sometido a ciruga
electiva, basado en la condicin clnica del paciente y la
naturaleza del procedimiento que est siendo planificado.
4 Asegurar un nivel de hemoglobina adecuado antes de la ciruga
reduce la probabilidad de necesitar transfusin si la prdida
de sangre ocurre durante la ciruga. Raramente existe
justificacin para el uso de transfusin preoperatoria
simplemente para facilitar la ciruga electiva.
173
Ciruga y anestesia
Trastornos cardiorespiratorios
La enfermedad coexistente en un paciente, y particularmente aquellas
que afectan los sistemas cardiaco y respiratorio, pueden tener una
influencia significativa sobre la liberacin de oxgeno. El tratamiento y
optimizacin de estos desrdenes preoperatoriamente:
Mejorar el suministro global de oxgeno a los tejidos
Reducir la posibilidad de necesidad de transfusin en la
operacin.
Trastornos de la coagulacin
Trastornos de la coagulacin no diagnosticados ni tratados en pacientes
quirrgicos pueden tener como resultado prdidas de sangre operatorias
excesivas, hemorragia incontrolada y muerte del paciente.
Es esencial efectuar una cuidadosa investigacin preoperatoria acerca
de cualquier tendencia inusual al sangramiento del paciente o su familia,
junto con una historia de medicamentos.Si es posible, obtenga asesora
hematolgica especializada antes de la ciruga en todos los pacientes
con un trastorno de coagulacin establecido.
174
Vea la pag. 124 para las medidas profilcticas que pueden ser usadas
para permitir efectuar la ciruga seguramente en estos pacientes,
dependiendo de la disponibilidad local de varios medicamentos y
productos sanguneos.
Comience el tratamiento al menos 12 das antes de la ciruga y contine
por 510 das dependiendo del riesgo de sangramiento post-operatorio.
Es esencial una evaluacin regular del paciente en el periodo
perioperatorio para detectar sangramiento inesperado.
Ciruga y anestesia
Trombocitopenia
Una variedad de desrdenes pueden hacer aparecer un recuento de
plaquetas reducido. Medidas profilcticas y la disponibilidad de plaquetas
para transfusin son requeridas invariablemente para ciruga en este
grupo de pacientes; por ejemplo, esplenectoma en un paciente con un
prpura trombocitopnica idioptica (PTI).
Las transfusiones de plaquetas deben ser administradas si hay evidencia
clnica de sangramiento microvascular severo y el recuento plaquetario
est debajo de 50100 x 109 /L.
175
Ciruga y anestesia
176
Tcnica quirrgica
1 Atencin meticulosa a los puntos de sangramiento.
2 Uso de la diatermia, si est disponible.
Ciruga y anestesia
Vasoconstrictores
1 La infiltracin de la piel y el sitio de la ciruga con un
vasoconstrictor puede ayudar a minimizar el sangrado de la piel
una vez que se ha efectuado la incisin. Adems, si el
vasoconstrictor tambin contiene anestsico local, se puede
esperar alguna contribucin a la analgesia postoperatoria con
esta tcnica.
2 El sangrado de los sitios de donacin de injerto de piel, reas
debridadas e incisiones tangenciales tambin pueden reducirse
mediante la aplicacin directa de torundas impregnadas de
solucin salina que contenga algn vasoconstrictor.
3 La adrenalina (epinefrina) es un vasoconstrictor ampliamente
usado y efectivo. No debe ser necesario exceder la dosis total de
0.1 mg de adrenalina en el adulto, equivalente a 20 ml de una
potencia de 1 en 200 000 o 40 ml de potencia 1 en 400 000.
4 Debido a las profundas acciones sistmicas tanto de
vasoconstrictores como anestsicos locales, no exceda las
177
Ciruga y anestesia
Torniquetes
1 Cuando se est operando extremidades, la prdida de sangre
puede reducirse considerablemente con la aplicacin de un
torniquete de extremidades.
2 La extremidad debe ser exanguinada, usando un vendaje o
elevacin antes de inflar el torniquete de un tamao apropiado
y bien adaptado.
La presin de inflado del torniquete debe ser de
aproximadamente 100150 mmHg sobre la presin sistlica
del paciente.
3 Hacia el final del procedimiento, es una buena prctica
desinflar el torniquete temporalmente para identificar puntos
de sangramiento perdidos y asegurar una hemostasia
completa antes de cerrar finalmente la herida.
4 No use torniquetes:
En pacientes con anemia de clulas falciformes o rasgo
(HbSS, HbAS, HbSC) por el riesgo de precipitar una crisis
En pacientes en que el suministro de sangre a la
extremidad ya est deteriorado: por ejemplo,
arterioesclerosis severa.
Tcnicas anestsicas
1 Los episodios de hipertensin y taquicardia debido a
sobreactividad simptica deben prevenirse asegurando niveles
de anestesia y analgesia adecuados.
2 Deben evitarse la tos, estiramientos y maniobras en el paciente
que aumenten la presin venosa.
178
Ciruga y anestesia
179
Ciruga y anestesia
Volumen sanguneo
Neonatos
Nios
Adultos
180
Ciruga y anestesia
Los pacientes bajo anestesia general pueden desarrollar solo unos pocos
sntomas de que se est desarrollando hipovolemia. La palidez de mucosas,
un pulso reducido y la taquicardia pueden ser los nicos sntomas iniciales.
Frecuencia cardiaca
Tiempo de llenado capilar
Presin arterial
Temperatura perifrica
Saturacin de hemoglobina
181
Ciruga y anestesia
182
Ciruga y anestesia
METODO
SANO
CONDICION
CLINICA
PROMEDIO
CONDICION
CLINICA
MALA
30%
20%
10 g/dl
(Hto 30)
11 g/dl
(Hto 33)
Mtodo de hemodilucin
Mnimo aceptable de
9 g/dl
hemoglobina
(Hto 27)
(o hematocrito)
183
Ciruga y anestesia
Manteniendo la normovolemia
Es esencial que se mantenga el volumen sanguneo en todo momento.
An si se ha excedido el volumen de sangre permisible y no existe
transfusin rpidamente disponible, usted debe continuar infundiendo
fluidos de reemplazo cristaloides para asegurar las normovolemia.
Evitando la hipotermia
Una cada en la temperatura corporal de un paciente puede causaefectos
indeseados incluyendo:
Dificultad en las respuestas compensatorias normales a la
hipovolemia
Aumento en el sangramiento operatorio
Aumento en la demanda de oxgeno postoperatoriamente
cuando es reestablecida la normotermia; esto puede llevar a
la hipoxia
Aumento en la infeccin de heridas.
Mantenga la temperatura corporal normal en el periodo perioperatorio,
incluyendo el calentamiento de fluidos intravenosos. Recuerde que se
produce una prdida de calor ms rpidamente en nios.
Paciente
Cubra con frazadas
Use un colchn trmico
(37C)
Humidifique los gases
anestsicos
184
Fluidos
Almacene los fluidos en un armario trmico
Sumerja las bolsas de fluidos en agua
caliente
Use intercambiadores de calor con el
equipo de infusin
Peso
Fluido
Sodio
Potasio
ml/kg/24 horas mmol/kg/24 horas mmol/kg/24 horas
Nios
Primeros 10 kg
100 (4*)
Siguientes 10 kg
Subsecuentes kg
50 (2*)
1.5
20 (1*)
0.75
0.5
0.75
Adultos
Todos los pesos (kg) 35 (1.5*)
Ciruga y anestesia
Volumen
Tipo de fluido
Sangre
Hasta el volumen
permisible
3 x volumen
perdido
1 x volumen perdido
Coloides
Cuando se exceda el
volumen permisible
1 x volumen perdido
Sangre
+ Otros fluidos
Fluidos de mantenimiento
1.5 ml/kg/hora
Fluidos de mantenimiento
cristaloides
Dficit de mantenimiento
1.5 ml/kg/hora
Fluidos de mantenimiento
cristaloides
5 ml/kg/hora
Fluidos de mantenimiento
cristaloides
Mdalas
Cristaloides/coloides
Prdidas en cavidades
corporales
Prdidas continuas
185
Ciruga y anestesia
Ayuno preoperatorio
Agregue el dficit de fluidos de mantencin que ocurre durante el ayuno
preoperatorio al volumen de fluidos de reemplazo.
Prdidas en cavidades corporales
Durante la laparatoma o toracotoma, reemplace la evaporacin de agua
con 5 ml/kg/hora de fluido por cada cavidad abierta adems de los
fluidos de mantenimiento.
Prdidas continuas
Hay prdidas continuas de fluidos como aspirado nasogstrico o fluido
de drenaje, estos necesitan ser medidos y agregados otra vez al volumen
de fluidos de reemplazo.
186
Procedimiento
Accin
Ciruga general
Colecistectoma
Laparatoma: exploracin planeada
Biopsia heptica
Hernia hiatal
Gastrectoma parcial
Colectoma
Mastectoma: simple
Mastectoma: radical
Tiroidectoma: parcial/total
G&A
G&A
G&A
PC 2
G&A
PC 2
G&A
PC 2
PC 2 (+ 2)
Cardiotorcica
Angioplasta
Ciruga a corazn abierto
Broncoscopa
Biopsia pulmonar/pleural abierta
Lobectoma/neumonectoma
G&A
PC 4 (+ 4)
G&A
G&A
PC 2
Vascular
Endarterectoma aortoiliaca
Endarterectoma femoral
Bypass femoropoplteo
Bypass ileofemoral
Reseccin de aneurisma artico abdominal
PC 4
G&A
G&A
PC 2
PC 6 (+ 2)
Neurociruga
Craniotoma, craniectoma
Meningioma
Injuria cerebral, hematoma extradural
Ciruga vascular (aneurismas, malformaciones A-V)
G&A
PC 4
G&A
PC 3
Urologa
Ureterolitotoma
Cistostoma
Ureterolitotoma y cistostoma
G&A
G&A
G&A
Ciruga y anestesia
187
Ciruga y anestesia
Procedimiento
Accin
Cistectoma
Nefrolitotoma abierta
Promstatectoma abierta (PR)
Reseccin transuretral (RTU)
Transplante renal
PC 4
PC 2
PC 2
G&A
PC 2
Obstetricia y ginecologa
Interrupcin de embarazo
Parto normal
Cesrea
Placenta previa/retenida
Hemorragia anteparto/postparto
Dilatacin y curetaje
Histerectoma: abdominal o vaginal: simple
Histerectoma: abdominal o vaginal: extendida
Miomectoma
Mola hidatiforme
Ooforectoma (radical)
G&A
G&A
G&A
PC 4
PC 2
G&A
G&A
PC 2
PC 2
PC 2
PC 4
Ortopedia
Ciruga discal
Laminectoma
Remocin de clavo en la cadera o tornillo femoral
Reemplazo total de cadera
Ostectoma/biopsia sea (excepto fmur superior)
Atornillado de cuello del fmur fracturado
Fijacin interna del fmur
Fijacin interna: tibia o tobillo
Artroplasta: total de cadera
Fusin espinal (escoliosis)
Descompresin espinal
Ciruga de nervio perifrico
G&A
G&A
G&A
PC 2 (+ 2)
G&A
G&A
PC 2
G&A
PC 3
PC 2
PC 2
G&A
PC = pruebas de compatibilidad
G & A = Grupo ABO/Rh y deteccin de anticuerpos
(+) indica unidades adicionales que pueden requerirse, dependiendo de las
complicaciones quirrgicas.
188
Ciruga y anestesia
189
Ciruga y anestesia
Desventajas
Requiere de una planificacin y organizacin considerable
Los costos iniciales pueden ser ms elevados que los de la
transfusin homloga
Se debe definir los criterios de seleccin de pacientes: algunos
pacientes no estn suficientemente aptos o viven lo
suficientemente cerca del hospital como para efectuar
donaciones repetidas
No evita el riesgo de contaminacin bacteriana como resultado
de problemas de recoleccin y almacenamiento
No reduce el riesgo de errores de procedimientos que pueden
causar incompatibilidad de la sangre.
Las unidades no utilizadas no deben ser transferidas al pool de sangre
alognica para el beneficio de otros pacientes a menos que hayan sido
estudiadas para varios marcadores de enfermedades como antgeno de
superficie de hepatitis B (HBsAg) y anti-VIH.
190
Precauciones
Cuando se usa esta tcnica, es esencial adoptar ciertos resguardos
bsicos.
Ciruga y anestesia
Recuperacin de sangre
La recuperacin de sangre es la recoleccin de sangre perdida de una
herida, cavidad corporal o espacio articular y su subsecuente reinfusin
al mismo paciente. Puede ser usada tanto durante ciruga electiva, por
ejemplo, procedimientos cardiotorcicos y en una emergencia o ciruga
de trauma, por ejemplo, embarazo ectpico roto o ruptura esplnica.
Contraindicaciones
1 Sangre contaminada con contenido intestinal, bacterias, grasa,
lquido amnitico, orina, clulas malignas y soluciones
irrigantes. Sin embargo, cuando la recoleccin de sangre est
siendo efectuada en una emergencia , estos riesgos deben
ser balanceados con los beneficios que pueden salvar la vida
del paciente.
2 Reinfusin de sangre recuperada que ha fluido por ms de 6
horas: es probable que la transfusin sea daina ya que habr
hemlisis de glbulos rojos, hiperkalemia y riesgo de
contaminacin bacteriana.
191
Ciruga y anestesia
192
Ciruga y anestesia
Monitoreando
Monitoree particularmente los signos vitales de hipovolemia y
prdida de sangre
Inspeccione regularmente la herida y los drenajes buscando
hematomas y sangramiento
Controle la medida del permetro abdominal.
Oxgeno postoperatorio
Administre oxgeno suplementario a todos los pacientes que
se recuperan de anestesia general.
Balance de fluidos
Administre fluidos de reemplazo endovenoso para reemplazar
las prdidas y los requerimientos de mantencin
El reemplazo debe continuar hasta que se establezca una
adecuada ingesta oral y cuando sea improbable un
sangramiento postoperatorio significativo.
Analgesia
El dolor postoperatorio es una causa mayor de hipertensin e
intranquilidad en el postoperatorio. Ambos pueden agravar el
sangramiento y aumentar la prdida de sangre:
Administre una analgesia satisfactoria a travs del periodo
perioperatorio
Donde la ciruga involucre una extremidad, la elevacin de esa
parte postoperatoriamente reducir el edema, controlar la
prdida de sangre venosa y reducir el dolor.
Re-exploracin quirrgica
Considere una reexploracin quirrgica precoz cuando contine una
prdida de sangre significativa postoperatoriamente y no exista un
trastorno del estado de la coagulacin del paciente tratable.
193
Ciruga y anestesia
Transfusin postoperatoria
El uso de fluidos intravenosos puede causar hemodilucin y una
reduccin de la concentracin de hemoglobina. Esto solo no es una
indicacin de transfusin.
Transfunda solo si los pacientes tienen sntomas o signos clnicos de
hipoxia y/o si contina una prdida de sangre sustancial.
Hematnicos
Administre suplementos de hierro (200 mg de sulfato ferroso x 2 vd) en
el postoperatorio tardo para ayudar a restaurar el nivel de hemoglobina
normal.
194
Ciruga y anestesia
Notas
195
Trauma y ciruga de
urgencia
Puntos clave
El manejo inmediato de los pacientes de ciruga de urgencia y trauma
debe ser efectuado en tres fases:
Fase 1: EVALUACION INICIAL Y RESUCITACION
Siga la secuencia ARC.
A Control de la va area
Evale al paciente
Establezca una va area evidente
Estabilice la columna cervical
B Respiracin
Evale al paciente
Administre altas concentraciones de oxgeno
Asista la ventilacin, si est indicado
Alivie el neumotrax a tensin o hemotrax masivo
Selle el trax abierto
C Circulacin y control de la hemorragia
Presin directa al sitio de sangrado
Evale al paciente
Acceso intravenoso y muestras de sangre
Resucitacin con fluidos
Transfusin, si est indicado
D Trastornos del sistema nervioso central
Determine el nivel de conciencia
Evale signos neurolgicos de localizacin
196
Fase 2: REEVALUACION
Evale la respuesta a la resucitacin
Evale el pulso, presin arterial y tiempo de llene capilar
Evale el flujo urinario
Evale los cambios en la presin venosa central
Evale el balance cido-base
Planifique una estrategia de manejo basada en la respuesta a la
administracin de fluidos inicial.
Respuesta rpida
Respuesta transitoria
No hay respuesta
E Exposicin
Desvista completamente al paciente
Catteres urinario y nasogstrico
197
Evaluacin y resucitacin
A Control de la va area
1 Asegrese de que el paciente tiene una va area libre, sin
obstrucciones.
2 Una respiracin ruidosa o dificultosa o movimientos
respiratorios paradjicos indican obstruccin de la va area.
3 Remueva vmitos, sangre o material extrao de la boca.
4 Levante el mentn para evitar que la lengua obstruya la va
area en un paciente inconsciente
5 Pueden ser necesarias otras medidas para asegurar la va
area, si es necesario:
Empujar la mandbula hacia delante
Insercin de una va area oro/nasofarngea
Intubacin endotraqueal
Puncin cricotiroidea
Traqueostoma.
6 Inmovilice con un collar rgido el cuello de cualquier paciente
en que se sospeche lesin de la columna cervical, o
simplemente sostenga la cabeza en una posicin neutral
7 Estabilice el cuello, mientras mantiene clara la va area o
inserta un tubo.
B Respiracin
1 Busque lesiones en el trax
2 Mida la frecuencia respiratoria.
3 Proporcione ventilacin asistida si el paciente no est
respirando o tiene una respiracin inadecuada.
4 Administre altas concentraciones de oxgeno.
5 Efecte un examen del sistema respiratorio para excluir
neumotrax a tensin o hemtorax.
6 Selle una herida torcica.
198
1 Controle la hemorragia:
Controle el sangrado extenso por presin directa al sitio
de sangrado.
Los torniquetes no son recomendables ya que ellos
pueden aumentar la destruccin tisular
Deje los objetos penetrantes in situ hasta su exploracin
quirrgica.
2 Evaluacin del sistema cardiovascular:
Frecuencia de pulso
Tiempo de llenado capilar (el tiempo que toma en volver
el color al pulpejo del dedo o al lecho ungueal despus
que ha sido comprimido brevemente; ms de 2
segundos es anormal)
Nivel de consciencia
Presin arterial
3 Evale la hipovolemia:
Estime las prdidas de sangre o fluidos, basada en los
signos clnicos del paciente y la naturaleza de la lesin o
condicin quirrgica
Un sangrado oculto puede ser muy difcil de evaluar y no
se debe subestimar la prdida de sangre:
Fractura cerrada de fmur: hasta 2000 ml
Una pelvis fracturada: hasta 3000 ml
Ruptura esplnica o embarazo ectpico: el volumen
sanguneo total puede perderse rpidamente
La lesin de tejidos blandos y el edema tisular
contribuyen a la hipovolemia.
199
Hipovolemia
La hipovolemia puede ser clasificada en cuatro clases, basado en los
signos clnicos del paciente y asumiendo que el volumen sanguneo
normal en un adulto es de 70 ml/kg.
Esta es una gua til, pero los pacientes pueden no calzar en una
clase precisa y ocurrirn variaciones.
La respuesta de un paciente a la hipovolemia est influenciada por:
Edad
Enfermedades mdicas: ej. diabetes, cardiopata
isqumica, insuficiencia renal, pre-eclampsia
Medicamentos.
Acceso intravenoso
1 Inserte dos cnulas de grueso calibre (calibre 14 o 16 en un
adulto y de tamao apropiado en un nio), situadas en la fosa
antecubital o una vena perifrica de buen calibre (vea pags.
202 203).
2 No ponga lneas venosas en extremidades lesionadas.
3 Si no es posible el acceso intravenoso, canalice la vena
yugular externa o femoral.
4 Alternativamente considere una venodiseccin (vea pags.
204 205).
5 Raramente est indicado un acceso venoso central (vea
pags. 206 207) para la resucitacin inicial, pero
posteriormente pueden ser tiles como una gua para el
reemplazo de fluidos. La cateterizacin de la vena yugular
interna solo debe ser efectuada por una persona entrenada.
6 Tome muestras de sangre para estudios hematolgicos y
bioqumicos y para pruebas de compatibilidad.
200
% del volumen
sanguneo perdido
Clase I
Leve
Clase II
Progresando
Clase III
Severa
Clase IV
Etapa final
Hasta 15%
1530%
3040%
>40%
Volumen perdido en
<750
un adulto de 70 kg (ml)
7501000 15002000
>120
> 2000
Frecuencia de pulso
Normal
> 100
Presin de pulso
Normal
Reducida
Muy
Muy reducida/
reducida
Ausente
Presin sangunea
sistlica
Normal
Normal
Llenado capilar
Normal
Prolongado
Muy
prolongado
Frecuencia
respiratoria
Normal
2030
30 40
Estado mental
Alerta
Ansioso
Flujo urinario
> 30 ml/
hora
2030 ml/
hora
Ausente
> 45 o
respiracin
lenta suspirando
Confundido Comatoso/
inconsciente
520 ml/
hora
<5 ml/
hora
Resucitacin de fluidos
1 Administre fluidos intravenosos dentro de minutos de
ingresados al hospital para restaurar el volumen circulante
y mantener la perfusin de los rganos.
2 Infunda suero salino normal (cloruro de sodio al 0.9%) o una
solucin de sales balanceada lo ms rpidamente posible
en un volumen de al menos tres veces el volumen perdido
para corregir la hipovolemia.
201
Canalizacin intravenosa
Vena
ceflica
Vena
baslica
Vena del
antebrazo
3 Suavemente presione la
aguja a travs de la piel en
la unin en Y. No vaya muy
profundamente. Siempre
use guantes antes de
comenzar un acceso
venoso.
4 Deje de presionar cuando
aparezca sangre en la
cnula.
202
Gran vena
safena
7 Conctela al equipo de
infusin.
203
Vena
baslica
Gran vena
safena
Vena
safena
menor
Fosa antecubital
Venas safenas
3 Exponga la vena.
204
Vena femoral
8 Cierre la herida.
205
Venas antecubitales
Vena femoral
Venas antecubitales
Vena subclavia
Vena axilar
Vena ceflica
Venas braquiales
Vena basilica
Vena antecubital media
206
Vena femoral
Ligamento inguinal
Nervio femoral
Arteria femoral
Vena femoral
Manubrio esternal
Vena subclavia
Clavcula
Vena yugular interna
207
Reevaluacin
Evaluando la respuesta a la resucitacin
1 Reevale la condicin clnica del paciente.
2 Detecte cualquier cambio en la condicin del paciente.
3 Evale la respuesta del paciente a la resucitacin.
208
1 Mejora rpida
Algunos pacientes respondern rpidamente al bolo de fluidos inicial
y permanecer estable despus que se ha completado. Estos
pacientes generalmente han perdido menos del 20% de su volumen
sanguneo.
2 Mejora transitoria
Pacientes que han perdido 20 40% de su volumen sanguneo o an
estn sangrando mejorarn con el bolo de fluidos inicial, pero la
circulacin se deteriorara si se reduce la velocidad de infusin de los
fluidos.
Estrategia de manejo
Q
Infunda 2030 ml/kg de cristaloide o 1020 ml/kg de coloide
Mejora rpida
Mejora transitoria
No hay mejora
Reduzca el ritmo de
infusin de los fluidos
a niveles de
mantenimiento
Rpida administracin
de fludos
Vigorosa
administracin de
fluidos
No se requiere
transfusin inmediata,
realice las pruebas de
compatibilidad
Inicie la transfusin de
sangre
Reevaluacin regular
Examen detallado
Transfusin de sangre
urgente
Ciruga inmediata
Ciruga precoz
Reevaluacin regular
Examen detallado
Tratamiento definitivo
209
3 No hay mejora
La falla para responder a volmenes de fluidos adecuados requiere
de intervencin quirrgica inmediata para controlar la hemorragia
exsanguinante.
En el trauma, la falla para responder tambin puede ser debida a
insuficiencia cardiaca, causada por una contusin miocrdica o
tamponamiento cardiaco.
Examen detallado
Efecte un examen detallado tan pronto como el paciente est
estabilizado.
1 Obtenga cualquier historia que pueda estar disponible del
paciente o sus familiares.
2 Efecte un examen detallado de la cabeza a los pies.
3 Consiga radiografas y otros exmenes requeridos.
4 Administre inmunizacin anti-tetnica.
5 Decida sobre la necesidad de antibiticos.
6 Efecte un diagnstico.
Puede que solo sea posible efectuar una investigacin secundaria
despus que se ha logrado el control quirrgico de una hemorragia
exsanguinante.
Manejo definitivo
El manejo definitivo de la hemorragia generalmente requiere ciruga.
Este objetivo debe ser alcanzado dentro de una hora de la
presentacin, usando tcnicas para conservar y manejar la prdida
de sangre durante la ciruga (vea pags. 175179).
La administracin de grandes volmenes de sangre y fluidos
intravenosos puede dar lugar a complicaciones (vea pags. 81 84).
210
Quirrgicas
Traumatismo mayor
Quemaduras severas
Peritonitis
Lesiones por aplastamiento
Pacientes peditricos
Los principios bsicos del manejo y resucitacin son los mismos que
para los adultos.
<1 ao
Frecuencia
de pulso
latidos/min
Presin
Frecuencia
Volumen
arterial
respiratoria
sanguneo
sistlica mmHg respiraciones/min
ml/kg
120160
70 90
30 40
85 90
15 aos 100120
80 90
25 30
80
90 110
20 25
80
100 120
15 20
70
>12 aos
60100
211
Accesos venosos
1 El acceso venoso es difcil en los nios, especialmente si
estn hipovolmicos.
2 Sitios tiles para la canalizacin son:
La vena safena interna sobre el tobillo
La vena yugular externa
Las venas femorales.
Infusin intrasea
1 La ruta intrasea puede proporcionar el acceso ms rpido
a la circulacin en un nio choqueado en el cual la
canalizacin venosa es imposible.
2 Fluidos, sangre y varias drogas pueden ser administradas
por esta ruta.
3 La aguja intrasea normalmente es ubicada en el fosa tibial
anterior, 2 3 cm por debajo de la tuberosidad tibial. Evite
el cartlago de crecimiento epifisiario.
4 Puede ser necesario administrar los fluidos bajo presin o
va una jeringa cuando se requiere de un reemplazo rpido.
5 Si no dispone de agujas intraseas, use una las aguja
espinal, peridural o para biopsia de mdula sea.
6 La ruta intrasea ha sido usada en todos los grupos de
edad, pero generalmente es ms exitosa en nios menores
a los seis aos de edad.
Hipovolemia
1 El reconocimiento de la hipovolemia puede ser ms difcil
que en el adulto.
2 Los signos vitales pueden cambiar poco, an cuando se
haya perdido hasta el 25% del volumen sanguneo
(hipovolemia Clase I y II).
3 La taquicardia es a menudo la respuesta ms precoz a la
hipovolemia, pero tambin puede ser causada por miedo o
dolor.
212
Clase I
Clase II
Clase III
Clase IV
<15%
1525%
2540%
>40%
Aumentada
>150
>150
Aumentada o
bradicardia
Presin de pulso
Normal
Reducida
Muy reducida
Ausente
Presin arterial
sistlica
Normal
Reducida
Tiempo de llene
capilar
Normal
Frecuencia
respiratoria
Normal
Aumentada
Estado mental
Normal
Irritable
Volumen sanguneo
perdido
Frecuencia de
pulso
Flujo urinario
Aumentada Respiracin
lenta suspirando
Aletargado
Comatoso
Fluidos de reemplazo
1 Debido a que los signos de hipovolemia solo pueden ser
aparentes despus de que se ha perdido el 25% del volumen
sanguneo, el aporte de fluidos inicial en un nio debe
representar esta cantidad.
2 Administre 20 ml/kg de fluidos cristaloides al nio que
muestra signos de hipovolemia Clase II o superior.
3 Dependiendo de la respuesta, esto puede ser repetido hasta
por tres veces (hasta 60 ml/kg) si es necesario.
Transfusin
1 Los nios que tienen una respuesta transitoria o no
responden al aporte inicial de fluidos, claramente requieren
de un mayor aporte de cristaloides y transfusin de sangre.
2 Transfunda inicialmente 20 ml/kg de sangre total o 10 ml/kg
de glbulos rojos.
213
Hipotermia
1 Se produce una rpida prdida de calor en el nio debido a
la alta relacin superficie-masa.
2 Mantenga la temperatura corporal.
Dilatacin gstrica
1 La dilatacin gstrica aguda es vista comnmente en el nio
seriamente enfermo o lesionado.
2 Descompresin gstrica, usualmente va sonda nasogstrica.
Analgesia
1 Administre analgesia luego de la resucitacin inicial con
fluidos y en ausencia de lesiones en la cabeza.
2 Administre 50 microgr/kg de morfina endovenosa en bolo,
seguida de incrementos de 1020 microgr/kg a intervalos
de 10 minutos hasta que se ha logrado una respuesta
adecuada.
Taquicardia es la respuesta ms
precoz a la hipovolemia
Descompresin gstrica
va sonda nasogstrica
Considere la ruta
intrasea
El volumen sanguneo es de
80 ml/kg en el nio y
8590 ml/kg en el neonato
214
La prdida de calor
ocurre rpidamente;
mantenga caliente
Administre inicialmente
20 ml/kg de fluidos
cristaloides si hay signos
de hipovolemia
Notas
215
Quemaduras
Puntos clave
1 El manejo temprano de los pacientes con quemaduras severas debe
seguir una secuencia similar que el manejo de otros pacientes
traumatizados.
2 Al igual que en otras formas de hipovolemia, el objetivo principal del
tratamiento es el de restaurar el volumen sanguneo circulante con
el fin de mantener la perfusin y oxigenacin tisular.
3 Administre fluidos endovenosos si la superficie quemada es mayor
del 15% en una adulto y el 10% en un nio.
4 El uso de los fluidos cristaloides por si solo es seguro y efectivo
para la resucitacin por quemaduras. El uso de la cantidad correcta
de fluidos en las lesiones severas por quemaduras es mucho ms
importante que el tipo de fluidos usados.
5 El indicador ms til de la resucitacin por fluidos es el monitoreo
cada hora de la diuresis. En ausencia de glucosuria y diurticos,
trate de mantener la diuresis en 0.5 ml/kg/hora en los adultos y
1 ml/kg/hora en los nios.
6 La transfusin debe ser considerada solo cuando los signos indican
suministro inadecuado de oxgeno.
216
Quemaduras
Manejo inmediato
Puntos especiales
1 Los que brindan los primeros auxilios deben primero
protegerse a s mismos de la fuente del peligro, ya sea calor,
humo, riesgos qumicos y elctricos.
2 Pare el proceso de combustin:
Retire al paciente de la fuente de peligro
Remueva la ropa
Lave las quemaduras qumicas con grandes cantidades de
agua.
3 Valore la lesin a la va area:
La lesin de la va area superior puede causar obstruccin
area aunque esto podra no desarrollarse inmediatamente
Administre altas concentraciones de oxgeno, la intubacin
endotraqueal y la ventilacin mecnica podran ser
requeridos
La evaluacin frecuente de la va area y la ventilacin es
esencial.
La intubacin endotraqueal puede causar daos,
especialmente cuando se ha inhalado aire caliente. Considere
el uso de una mscara larngea para evitar el trauma.
4 Los pacientes inconscientes que han recibido quemaduras
elctricas o por rayos pueden estar en fibrilacin ventricular.
El masaje cardaco externo o la defibrilacin pueden ser una
medida salvadora en esta situacin.
5 El enfriar el rea quemada con grandes cantidades de agua
fra puede reducir la extensin de la lesin, siempre y cuando
se realice tan pronto como sea posible.
6 Las quemaduras por fsforo, usualmente causadas por
explosivos deben ser selladas con parafina suave (vaselina) o
inmersas en agua para prevenir la reignicin.
217
Quemaduras
Caractersticas sugerentes
Historia de estar confinado en un
rea de incendio
Cejas y vello nasal quemado
Tos
Sibilancias
Crpitos respiratorios
7 Recuerde:
Otras lesiones podran estar presentes
Ciertas condiciones mdicas, como los accidentes
cardiovasculares pueden precipitar una cada dentro del
fuego.
8 Se requieren fluidos endovenosos para quemaduras:
Mayores del 15% en adultos hasta los 50 aos de edad
10% en los nios y adultos mayores de 50 aos.
218
Frente
4.5%
4.5%
18%
18%
Atrs
4.5%
4.5%
Quemaduras
4.5%
1%
9%
9%
9%
9%
Atrs
2%
13%
2%
13%
2%
2%
2%
1%
1%
1%
1%
2%
2%
rea
Cabeza (A/D)
Muslo (B/E)
Pierna (C/F)
2%
2%
Edad en aos
0
10
10%
3%
2%
9%
3%
3%
7%
4%
3%
6%
5%
3%
219
Quemaduras
Nios
El mtodo de la Regla de los 9 es muy imprecisa para estimar el rea de
superficie quemada en nios ya que en los nios menores e infantes la
cabeza y extremidades inferiores representa una proporcin diferente del
rea de superficie de un adulto. Use el cuadro que se muestra a
continuacin para calcular el rea quemada en un nio.
Profundidad de la
quemadura
Caractersticas
Causa
Quemadura primer
grado
Eritema
Dolor
Sin ampollas
Quemadura de sol
Quemadura segundo
grado (grosor parcial)
Rojo o moteado
Inflamacin y ampollas
Dolor
Quemadura tercer
grado (todo el grosor)
Oscura y rgida
Seca
Sensacin solo en los
bordes
Electricidad o rayos
Exposicin prolongada
(lquidos/objetos
calientes)
220
Quemaduras
221
Quemaduras
222
Adultos
Primeras 24 horas
Fluidos requeridos debido a la quemadura (ml) = 3 x peso (kg) x % rea
quemada
Quemaduras
Ms
Fluidos de mantenimiento requeridos (ml) = 35 x peso (kg)
Administre de la mitad de este volumen en las primeras 8 horas y la mitad
restante en las siguientes 16 horas
Segundas 24 horas
Fluidos requeridos debido a las quemaduras (ml) = 1 x peso (kg) x % rea
quemada
Ms
Fludos de mantenimiento requeridos= 35 x peso (kg)
Administre este volumen en 24 horas
Nota
El lmite superior del rea de superficie quemada se ha fijado en 45% en los
adultos para evitar el riesgo de sobrecarga de fluidos. Este lmite puede ser
ignorado si as lo indica el proceso continuo de monitoreo.
Nios
Primeras 24 horas
Fluidos requeridos debido a quemaduras = 3 x peso (kg) = x % rea quemada
Ms
Fluidos de mantenimiento requeridos (ml):
Primeros 10 kg = 100 x peso (kg)
Siguientes 10 kg = 75 x peso (kg)
Kg subsiguientes = 50 x peso (kg)
Administre la mitad de este volumen en las primeras 8 horas y la otra mitad
en las siguientes 16 horas
Nota
1 El lmite superior del rea de superficie quemada se ha fijado algunas
veces en 35% en los nios para evitar el riesgo de sobrecarga de
223
Quemaduras
3600 ml
Ms
Fluidos de mantenimiento: 35 x 60 (kg)
2100 ml
5700 ml
1200 ml
Ms
Fluidos de mantenimiento: 35 x 60 (kg)
2100 ml
3300 ml
Monitoreo
1 Las frmulas que se usa para calcular los requerimientos de
fluidos de los pacientes quemados debe ser considerado
nicamente como una gua.
2 Es esencial monitorear y reevaluar la condicin crtica del
paciente regularmente.
3 Si fuese necesario ajuste el volumen de fluidos que se dan
para mantener la normovolemia.
224
Quemaduras
225
Quemaduras
226
Quemaduras
227
228
Quemaduras
Notas
Albmina
Anemia descompensada
Quemaduras
Glosario
Derivado plasmtico
Fibringeno
Gelatina
229
Quemaduras
Hematocrito (Hto)
Hipovolemia
HLA
Indices eritrocitarios:
Indice normalizado
internacional (INR) por
sus siglas en ingls
Inmunoglobulina (Ig)
Kernicterus
Macrocitosis
Megaloblastos
Microcitosis
Normovolemia
230
Reticulocitos
Rhesus D (RhD)
Quemaduras
Refractario
Solucin cristaloide
Solucin salina
balanceada (cristaloide)
231