Formulir HIRARC ( Hazard Identification, Risk Assessment & Risk Control )

Unit Kerja:UPF
Lokasi / Area :
Diperiksa Oleh :
bedah
Poli orthopedi
Peserta pelatihan K3RS

Disiapkan Oleh :
Kelompok 4

Tgl :23-6-11

Penilaian Risiko

2. Penyimpanan
alat elektronik
dan instalasi
listrik tidak
tertata rapih
3. Penyimpanan
lemari gantung
Bekas tiang
sampiran
4. Kursi rusak
5. Limbah medis
dan non medis

Peluang
A
B
C
D

1
H
M
L
L

2
H
H
M
L

Pengendalian Risiko
( Perhatikan hirarki pengendalian )

Tingkat
Risiko

1. Atap berlubang
plafon rusak

Risiko

Peluang

Bahaya

Akibat

Kegiatan / Fasilitas

Bocor
Plafon jatuh
Kena mata
Kebakaran karena
korsleting listrik

Tertimpa
Cedera
Iritasi mata
Cedera dan kematian

Ganti atap secepatnya

Penataan instalasi listrik yang baik

Perilaku petugas di ubah

Jatuh menimpa
petugas

cedera

Ganti lemari baru

Ganti sampiran baru
Barang bekas di buang

Jatuh
infeksius

LBP (ergonomi)
infeksi

M
M

B
B

2
2

Ganti kursi baru

Gunakan tempat sampah tertutup
Pemilahan dan pelabelan yang tepat
Di beri rambu-rambu komunikasi

Akibat
3
E
H
H
M

Penjelasan
4
E
E
E
H

5
E
E
E
E

R = rutin, NR = non rutin

E = Extreme Risk

A = Hampir pasti akan terjadi / almost certain

1 = tidak ada cedera, kerugian materi kecil

H = High Risk

B = cenderung untuk terjadi / likely

2 = cedera ringan,/P3K, kerugian meteri sedang

M = Moderate Risk

C = mungkin dapat terjadi / moderate

3 = hilang hari kerja, kerugian cukup besar

L = Low Risk

D = kecil kemungkinan terjadi / unlikely

4 = cacat, kerugian materi besar

E = jarang terjadi / rate

5 = kematian, kerugian materi sangat besar

Formulir HIRAC ( Hazard Identification, Risk Assessment & Control )

Unit Kerja :
Lokasi / Area :
Diperiksa Oleh :

Disiapkan Oleh :

No *

Item

Rencana Implementasi Pengendalian Risiko

PIC
Tgl
Tgl
Selesai
Review

No ini mengacu pada kolom

pengendalian risiko hal 1
** Tentukan apakah tindakan
sudah dilakukan, in progress
atau tidak dilakukan
*** Review apakah tindakan
pengendalian risiko :
- Efektif dalam
meminimalkan risiko ?
- Menimbulkan bahaya baru ?
Tentukan juga tindakan
monitoring yang perlu.

Status **

Tgl :

Review
Pengendalian Risiko ***

Mengetahui Tim Penilai :

TITIK KEGIATAN
PELAYANAN

NO

RISK
IDENTIFIED
RISK

Disetujui Kepala Area :

Disahkan Wakil Manajemen :

PENCEGAHAN (RISK TREATMENT)

STAT
FAKTOR PENYEBAB

NO

PENCEGAHAN

Matrik Penilaian Risiko

AS / NZS 4360: 1999
Tabel. 1 Peluang / Kemungkinan
Tingkatan

Kriteria

Penjelasan

Almost Certain /
hampir pasti

Likely /
mungkin terjadi

Moderate /
sedang

Unlikely / kecil
kemungkinannya

Rate /
jarang sekali

Suatu kejadian akan terjadi pada semua kondisi

Misal : terjadi berulang kali pada tiap tahun
Suatu kejadian mungkin akan terjadi pada hampir semua
kondisi
Misal : terjadi sekali dalam setahun sampai 3 tahun
Suatu kejadian akan terjadi pada beberapa kondisi tertentu
Misal : terjadi sekali dalam 5 tahun
Suatu kejadian mungkin terjadi pada beberapa kondisi
tertentu, namun kecil kemungkinan terjadinya
Misal : terjadi sekali dalam 10 tahun
Suatu insiden mungkin dapat terjadi pada suatu kondisi yang
khusus / luar biasa / setelah bertahun - tahun
Misal : terjadi paling tidak sekali dalam umur fasilitas /
plant.

Tabel. 2 Akibat
Tingkatan

Kriteria

Insignification /
Tidak signifikan

Minor / Minor

Moderate / Sedang

Major / Mayor

Catastropic /
Bencana

Penjelasan
Tidak ada cidera, kerugian materi sangat kecil
Memerlukan perawatan P3K, on-site release langsung dapat
ditangani, kerugian materi sedang
Memerlukan perawatan medis, on-site release dapat diganti
dengan bantuan pihak luar, kerugian materi cukup besar
Cidera yang mengakibatkan cacat / hilang fungsi tubuh
secara total, off-site release tanpa efek merusak, kerugian
materi besar
Menyebabkan kematian, off-site release bahan toksik dan
efeknya merusak, kerugian materi sangat besar

Tabel. 3 Matrik Penilaian

Risiko
Keterangan :
Akibat
Peluang
E
Extreme Risk / Risiko Ekstrim, memerlukan
1
2
3
4
5
penanganan segera atau penghentian kegiatan
A
H
H
E
E
E
atau keterlibatan manajemen puncak,
B
M H
H
E
E
perhatian ASAP.
C
L
M H
E
E
H
High Risk / Risiko Tinggi, memerlukan
D
L
L M H
E
perhatian pihak manajemen, penjadwalan
E
L
L
M
H
H
tindakan perbaikan secepatnya.
M
Moderate Risk , penanganan oleh manajemen area terkait, penjadwalan sesuai prosedur.
L
Low Risk / Risiko Rendah, kendalikan dengan prosedur rutin.