Pneumotoraxul

Bogdan Dragos GRIGORIU

Ianuarie 2009
 Plan
 Definitie
 Rolul pleurei in ventilatie
 Epidemiologie, fiziopatologie si factori etiologici
 Diagnosticul
 Factori care influenteaza gravitatea
 Principii si algoritm terapeutic
 Bilant necesar
 Definitie
 Pneumotoraxul este definit ca prezenta de aer in
spatiul pleural adica intre pleura viscerala si cea
parietala

 Termenul de pneumotorax a fost introdus in 1803

de Itard, un student a lui Laenec, acesta descriind
ulterior 1819 tabloul clinic

 Bresa se poate situa fie la nivelul pleurei parietale

fie la nivelul pleurei viscerale
 Rolul pleurei

 Pleura este o foita fina care inveleste

plamanul, peretele toracic si mediastinul
 Cavitatea pleurala este un mod normal
« virtuala »
 Prezenta lichidului pleural permite
alunecarea usoara
 Acest sistem transmite si repartizeaza
presiunea negativa intratoracica in inspir
si nu permite colapsul alveolar
 Clasificare etiologica
 Pneumothoraxul spontan primitiv (idiopatic) - PSP
– Fumatori (x20), tineri, longilini
– Asociat cu leziuni de tip bulos
 Pneumotoraxul spontan secundar (asociat unei patologii
pulmonare)
– BPOC, emphysem, astm bronsic,
– Fibroze pulmonare, cancer, infectii pulmonare necrozante,
– Lymphangio-leio-miomatoza (80%)
 Pneumotoraxul traumatic (si iatrogen)
 Etiologii putin cunoscute

 Indus de zgomotele de frecventa joasa (apare in timpul

petrecerilor Techno « Rave Party »)
 Asociat cu Pneumonia cu Pneumocystis carinii la pacientii HIV+
(2-6% !!!)
– Greu de tratat pierderi aeriene prelungite, recidiva frecventa,
mediana de supravietuire 3 -6 luni !!!
 Metastazele pulmonare ale sarcoamelor
 Endometrioza pleurala
 Epidemiologie (PSP)
 Incidenta mai mare la barbatii tineri <45 ani (16-
28 cazuri/100000 loc /an ) fata de femei (1-6
cazuri/100000 loc/an)
 Nu exista o predominanta dr/stg
 Mortalitate redusa (sub 1 caz /mil loc/an)
 Fiziopatologie (PSP)
 Majoritatea autorilor considera ca PSP este
secundar rupturii unei bule de emfizem
 DAR:
– In unele serii pina la 40% din cazuri nu au bule
– Pierderea aeriana se situeaza la nivelul unei bule in:
 3.6 % (6/166) (Weissberg, Chest 2000;117:1279-85)
 25 % (7/28) (Radomsky, Pneumologie 1989;43:250-3)
 73 % (72/95) (Hatz,AnnThorSurg 2000;70:253-7)

– 20% din nefumatori au bule

– Prezenta bulelor nu influenteaza riscul de recidiva !!!
 Blebs

Plaman Normal Images: courtesy of C.H.Marquette, CHU Lille

Bule
 Pneumotoraxul:
O boala inflamatorie ?
A. Acumularea de lichid si celule inflamatorii este
o CONSECINTA a penetrarii aerului in pleura
B. DAR:
• Exista o infiltratie limfocitara la nivel pleural (PMN
si eozinofile)
• Exista o reactie inflamatorie in sange
• Inflamatie la nivel pulmonar ?
Noi ipoteze

Sahn, NEJM 2000;342:868-74

 Diagnosticul pozitiv

 Se bazeza pe doua elemente

– SUSPICIUNEA CLINICA

– Confirmarea radiologica
 Rareori este necesar drenajul direct (ex clinic ++)
 la politraumatizatii gravi (decompresiune prin punctie++)
 la pacientii sub ventilatie mecanica
 Examenul clinic
 Durere thoracica
– brutala (poate dispare dupa 24-48 ore)
– de intesitate variabila
– Majorata in inspir
 Semne fizice
– Cresterea frecventei respiratorii (polipnee superficiala)
– Scaderea mobilitatii hemitoracelui afectat
– Uneori distensia hemitoracelui (volum mare, pneumothorax
sub presiune)
– Abolirea murmurului vezicular si a vibratiilor vocale
– Timpanism la percutie (!! Poate fi mat in pneumotoraxul sub
presiune!!) – absent in pneumotoracele mic <15%
 Examenul radiologic
 Radiografie de torax sistematica
 Radiografia de fata in inspir este
suficienta
 Radiografia in decubitus lateral
in PTX mici
 Volumul este evaluat prin:
Indexul lui Light :
D23
%PTX = (1- )X
100 D13
Sau prin distanta intre perete si pleura
 Examenul radiologic
 TDM toracic nu este indicat « in acut » cu
EXCEPTIA pacientilor sub ventilatie mecanica
 Examenul radiologic
 Un pneumotorax vechi se
asociaza FRECVENT cu un
epansament lichidian minim
 Exceptie fac pacientii care au
bride pleurale
(hemopneumotorax)
Examenul radiologic

pneumotorax complet
compresiv
 Diagnosticul diferential
 Durerile toracice si dispneea
– Embolia pulmonara
– Pneumoniile acute
 Hipertransparenta
toracica
– Bule de emfizem
 Gravitate
 Un pneumotorax este grav
– fie prin importanta sa (pneumotoraxul sub
presiune sau pneumotoraxul sufocant)

– Fie pentru ca el survine la pacienti care au o

rezerva respiratorie limitata (insuficient
respirator cronic)
 Principii terapeutice

 Asigurarea expansiunii complete

a plamanului

 Prevenirea recidivelor
 Decizia este influentata de
1. Toleranta clinica
2. Volumul pneumotoraxului
3. Etiologie (spontan primitiv sau secundar)
4. Antecedentele de pneumotorax
5. Existenta unei patologii subjacente
6. Activitatea pacientului (Parasutisti, scafandri, personal navigant…)
7. Factorii de risc de recidiva : sex feminin, varsta>60, BMI
8. Modalitatile terapeutice disponibile
 Categorii terapeutice
 Anumite categorii de pacienti trebuie tratati foarte agresiv:
– Scafandri
– Parasutistii sau pilotii
– In aceste cazuri trebuie propusa o simfiza pleurala inca de la primul
episod
– Un bilant lezional controlateral (TDM toracica indispensabila)
– O reorientare profesionala poate fi necesara (scafandri)
 Pneumotoraxul traumatic si cel secundar trebuie drenat
sistematic
 Idem pentru pneumotoraxul sub ventilatie mecanica
 Optiuni terapeutice (PSP)

 Supraveghere simpla
 Exsuflatie
 Drenaj pe tub de dren
– Valva Heimlich sau drenaj aspirativ
– Drenajul pleural NU scade riscul de recidiva (dar
CRESTE durata de spitalizare)
 Pleurodeza sub toracoscopie
 Arbore decizional
A. Pneumotorax <2cm (15%)
SI asimptomatic
Primul episod Recidiva
Supraveghere 6-8 ore
Si retur la domiciuliu DACA: Pleurodeza
- Are acces rapid la un centru de urgenta
- Poate intelege explicatiile medicale
- Control radiologic posibil de catre medicul de
familie
- Absenta de comorbiditati
SAU spitalizare si administrare de oxygen nazal

IN CAZ DE ESEC exsuflatie/drenaj

 oxigenul grabeste resorbtia pneumotoraxului (x4)
 In mod spontan se re-expansioneaza cu 2% pe zi
 Arbore decizional
B. Pneumotorax >2cm

Primul episod Recidiva

1. EXSUFLATIE MANUALA (succes 60-80%)
Si retur la domiciuliu DACA:
- Are acces rapid la un centru de urgenta
Pleurodeza
- Poate intelege explicatiile medicale
- Rx torace dupa 48-72h

2. IN CAZ DE ESEC
- drenaj sistematic (Heimlich sau drenaj aspirativ)
drenajul aspirativ este obligatoriu daca plamanul nu
revine la perete dupa 24h

3. IN CAZ DE PIERDERI AERIENE PRELUNGITE (4-10 zile)

 Arbore decizional
C. Pneumotorax simptomatic
SI cel secundar
Primul episod Recidiva
1. DRENAJ SISTEMATIC (drenaj aspirativ)
Pleurodeza

2. IN CAZ DE PIERDERI AERIENE PRELUNGITE (4-10 zile)

(in special in cazurile de pneumotorax secundar cu risc ridicat de
recidiva (de ex lymphangioleiomimatoza)

!!! PLEURODEZA NU IMPIEDICA

TRANSPLANTAREA PULMONARA ULTERIOARA !!!
 Supraveghere
 Clampajul tubului de dren NU este necesar si nu este
predictiv pt recidiva; drenul trebuie scos dupa 12-24h in
absenta bulajului
 In caz de persitenta a bulajului, drenul poate fi pus pe o
valva Heimlich (daca este bine tolerata) deoarece
drenajul aspirativ poate intretine o fistula broncho-
pleurala
 Radiografia imediat dupa ablatia drenului NU este
necesara (100% succes)
 O radiografie facuta la 48-72h este importanta
 Bilant necesar
 Discutat
 Unii autori propun realizarea unui TDM toracic
SISTEMATIC
 Nu este clar daca aceasta atitudine duce la o
schimbare de tratament CU EXCEPTIA cazurilor in
care Rx toracica sugereaza o etiologie secundara
(limphangio-leio-miomatoza, cancer, abces, etc)
 O explorare functionala este indicata la fumatori
 Prognostic
 In general foarte bun
 Mortalitate extrem de redusa
 Dar exista o mortalitate semnificativa asociata
anesteziei necesare pentru toracoscopie ( ~ 1%)
 Recidiva ~ 30% la 2 ani fara pleurodeza; sub 5%
dupa pleurodeza
– Marea majoritate in primii 2 ani
– Riscul mai mare la femei si la cei inalti si slabi
– Riscul unei a doua recidive >60% (fara pleurodeza)
 De citit
 British Thoracic Society:
« BTS Guidelines for the management of spontaneous
pneumothorax », Thorax 2003; 58 (suppl II): ii39-ii52

 American College of Chest Physicians

« Management of spontaneous pneumothorax : consensus
conference » Chest 2001;112:590-602