HERNIA DIAFRAGMATIKA

Hernia diafragmatika adalah defek kongenital diafragma yang

disebabkan oleh gangguan penutupan diafragma pada masa embrional.
Terdapat dua tipe hernia diafragmatika yaitu hernia Bochdalek
(posterolateral) dan Morgagni (anteromedial).
DIAPHRAGMA
Diafragma merupakan struktur muskulotendineus yang terletak antara
toraks dan abdomen dan berhubungan di sebelah dorsal dengan tulang
belakang L.1 sampai dengan L.III, di sebelah ventral dengan sternum bagian
kaudal, dan di sebelah kiri dan kanan dengan lengkung iga. Diafragma
ditembus oleh beberapa struktur. Hiatus aorta yang terletak di sebelah
dorsal setinggi Th.XII dilalui aorta ductus thoracicus dan v.azigos. Hiatus
esofagus yang terletak di ventral hiatus aorta setinggi Th.X dilalui esofagus
dan kedua n.vagus. Hiatus v.cava inferior dan cabang kecil n.frenikus.
Diafragma mendapat darah melalui kedua a.frenika dan a.interkostalis
disertai cabang terminal a.mammaria interna. Otot diafragma disarafi oleh
n.frenikus yang berasal dari C.2-5. N.frenikus dapat terganggu sepanjang
perjalanannya oleh trauma, tumor, atau proses radang yang mengakibatkan
kelumpuhan diafragma ipsilateral yang pada foto rontgen memberi tanda
diafragma letak tinggi.

Diapragma berupa kubah otot yang terdiri dari jaringan fibromuskuler

yang menyekat thorak dan abdomen. 4 komponen embriologi menyusun

organ ini yaitu : septum tranversum, 2 lipatan pleuroperitoneal, myotom

cervical dan mesenterium bagian dorsal. Diapragma mulai terbentuk mulai
minggu ketiga dari masa gestasi dan lengkap setelah delapan minggu.
Kesalahan pembentukan dari lipatan pleuraperitoneal dan keterlambatan
migrasi dari otot menyebabkan kelainan congenital.
Otot diaphragma terbentang dari iga ke-6 pada kanan kiri, menuju sisi
posterior dari procesus xipoideus, dan melekat pada external serta internal
ligamentum arkuata. Beberapa organ melalui diapragma yaitu aorta,
oesophagus, dan vena cava. Aperture aorta merupakan tempat paling bawah
dan paling belakang pada diapragma yang terletak setinggi vertebra
thorakal 12. Pada tempat ini juga terdapat duktus thoracicus dan kadang
vena azygos dan hemiazygos. Aperture oesophagus dikelilingi oleh otot
diaphragma dan terletak setinggi Vertebra thorakal 10. Aperture vena cava
merupakan tempat tertinggi pada diaphragma yang terletak setinggi
vertebra thoracal 9.
Diaphragma didarahi oleh arteri phrenicus kanan dan kiri, arteri
interkosta, dan arteri musculophrenicus cabang dari arteri thorakalis interna.
Arteri pericardiophrenicus kecil-kecil yang berjalan bersama nervus
phrenicus juga mendarahi diaphragma.
Drainase darah dari diaphragma dilewatkan melalui vena cava inferior
dan vena azygos pada sisi kanan dan vena adrenal/renal serta vena
hemiazygos pada sisis kiri.
Diaphragma menerima impulse dari nervus phrenicus, yang
merupakan cabang dari nervus yang keluar dari cervical IV dan sebagian
cabang dari vertebra cervical 3 maupun 5. Nervus ini keluar persis
dibelakang musculus scalenus anterior dan menuju ke diaphragma.
Panjangnya alur yang dilewati oleh nervus ini menyebabkan berbagai proses
yang terjadi pada tempat perjalanannya menyebabkan gangguan pada
nervus ini.
Dari hal tersebut diatas, jelas gangguan terhadap nervus phrenicus
dan gangguan terhadap anatomy diaphragma akibat apapun akan
menyebabkan gangguan terhadap proses respirasi dan ventilasi.
Gangguan diaphragma bisa terjadi karena gangguan anatomi dan saraf :
1. Defek anatomi :
a. Congenital defect :
i. Bochdalek hernia
ii. Morgagni hernia
iii. Eventrasio diaphragma
iv. Agenesis diaphragma
b. Acquired defect :
i. Rupture karena trauma
ii. Trauma tembus/ tusuk
iii. Idiophatic
iv. Iatrogenic ( karena operasi invasive)
2. Defek innervasi
a. Stroke

b. Kelainan vertebra cervical :

i. Trauma medulla spinalis cervical
ii. Syringomyelia
iii. Poliomyelitis
iv. Motor neuron disease
c. Neuropathy saraf phrenicus :
i. Trauma saat operasi
ii. Radiasi
iii. Tumor
iv. Guillain Bare Syndrome
v. Brachial plexus neuritis
vi. Diabetes mellitus
vii. Malnutrisi
viii.
Infeksi
yang
menyebabkan
kerusakan
saraf( diphtheria, tetanus, typhoid, measles,botulism)
ix. Myasthenia gravis
x. Gangguan otot ( myotonic dystrophies, Duchenne
muscular )
Hernia Diafragmatika adalah penonjolan organ perut ke dalam rongga
dada melalui suatu lubang pada diafragma. Diafragma adalah sekat yang
membatasi rongga dada dan rongga perut.
Seperti diketahui diafragma dibentuk dari tiga unsur yaitu membrane
pleuroperitonei, septum transversum dan pertumbuhan dari tepi yang
berasal dari otot-otot dinding dada. Gangguan pembentukan itu dapat
berupa kegagalan pembentukan sebagian diafragma , gangguan fusi ketiga
unsur dan gangguan pembentukan otot. Pada gangguan pembentukan dan
fusi akan terjadi lubang hernia, sedangkan pada gangguan pembentukan
otot akan menyebabkan diafragma tipis dan menimbulkan eventrasi.
Lubang hernia dapat terjadi di posterolateral (Bochdalek) yang tersering
ditemukan , anterolateral (Morgagni) atau di esophageal hiatus hernia :
1.

Hernia Diaphragmatica Posterolateral ( BOCHDALEK)

Hernia tipe Bochdalek adalah hernia diafragmatika yang paling sering
terjadi.
Hernia ini disebabkan oleh kegagalan dari membrane
pleuroperitoneal untuk berkembang dan menutup sebelum usus kembali ke
abdomen pada minggu ke 10 gestasi. Usus kemudian memasuki rongga
pleural dan menyebabkan perkembangan paru yang buruk sehingga terjadi
hipoplasia paru(penurunan jumlah alveoli per area paru). Hati dan limpa
mungkin juga akan ikut masuk ke dalam rongga thorax. Frekuensi hernia ini
adalah 1:2000 kelahiran hidup dan umumnya bayi yang di diagnosis dengan
hernia ini sebanyak 60% akan meninggal.
Hernia ini paling sering mengenai foramen Bochdalek bagian kiri (90%
terdapat pada bagian kiri diafragma). Mortalitas dari CDH ( Congenital
Diaphragmatic Hernia ) secara langsung berhubungan dengan derajat

hipoplasia pada bagian paru yang terkena hernia. Kematian disebabkan oleh
hipertensi pulmonal yang menetap dan kegagalan kompensasi dari paru
yang sehat.
2.

Hernia Diphragmatica Retrosternal ( TIPE MORGAGNI)

Pertama kali ditemukan pada 1769. Hernia Morgagni adalah hernia
congenital yang jarang terjadi. Terjadi pada retrosternal atau di kedua sisi
sternum (parasternal).
Didapatkan kurang dari 2% dari semua defek
diafragma. Hamper selalu asimtomatik, dapat muncul pada anak-anak yang
sudah besar atau bahkan orang dewasa dengan gastrointestinal yang
minimal. Ditemukan secar tidak sengaja pada saat dilakukan radiografi
thorak rutin. Defek dari hernia Morgagni dapat berisi hati atau sebagian
usus. Hernia ini dapat disertai dengan defek jantung, trisomy 21 atau
omphalocele.

3.

Hernia Esophageal
Dua tipe dari hernia esophagus dikenal sebagai hernia hiatal dan
paraesofageal. Hernia Hiatal merujuk kepada hernia dari rongga perut ke
rongga dada melalui hiatus esophagus. Hernia hiatal dapat disebabkan oleh
faktor kongenital, traumatik atau iatrogenik. Kebanyakan menghilang saat
penderita memasuki usia 2 tahun, akan tetapi semua bentuk hernia hiatal
dapat menjadi penyebab peptic esofagitis karena refluks gastroesofageal.
PENYEBAB
Pada neonates, hernia diafragmatika disebabkan oleh gangguan
pembentukan diafragma. Ditemukan pada 1 diantara 2200-5000 kelahiran
dan 80-90% terjadi pada sisi tubuh bagian kiri.

GEJALA
Gejalanya berupa:
Gangguan pernafasan yang berat (gerakan nafas tidak nyata)
Sianosis (warna kulit kebiruan akibat kekurangan oksigen)
Takipneu (laju pernafasan yang cepat)
Bentuk dinding dada kiri dan kanan tidak sama (asimetris)
Pulsasi apaeks jantung bergeser sehingga kadang terletak di hemithoraks
kanan
Perut kempis dan menunjukkan gambaran scafoid
Takikardia (denyut jantung yang cepat).
Lambung, usus dan bahkan hati dan limpa menonjol melalui hernia.
Jika hernianya besar, biasanya paru-paru pada sisi hernia tidak berkembang
secara
sempurna.
Setelah lahir, bayi akan menangis dan bernafas sehingga usus segera terisi
oleh udara. Terbentuk massa yang mendorong jantung sehingga menekan
paru-paru dan terjadilah sindroma gawat pernafasan.
DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik, yaitu:

Takhipnea, pucat, sianosis
Gerakan dada pada saat bernafas tidak simetris (retaksi dinding dada)
Suara nafas menurun atau bahkan tidak terdengar suara pernafasan
pada sisi hernia
Bising usus terdengar di dada yang mengalami hernia
Perut teraba kosong (abdomen scafoid)
Pemeriksaan penunjang rontgen dada menunjukkan adanya bayangan
usus berisi udara di hemithoraks bersangkutan, jantung dan
mediastinum bergeser berlawanan dari tempat lesi , tampak paru yang
hipoplastik
DIAGNOSIS BANDING
Atelektasis paru
Eksudat paru
Tumor pleura
Eventrasio diafragmatika
PENATALAKSANAAN
Pemberian segera O2
Pemasangan segera pipa NGT
Pasien diatur dalam posisi duduk
Pemberian cairan dan elektrolit (IVFD RL)
Monitor CVP
Pemeriksaan ECG
Rencanakan untuk dilakukan repair defek diaphragma. Organ perut harus
dikembalikan ke rongga perut dan lubang pada diafragma diperbaiki.
PERSIAPAN OPERASI
1.Informed consent.
2.Puasa dilakukan 6-8 jam sebelum pembedahan.
3.Pasang infus, beri cairan standar (NaCl/RL) dengan tetesan sesuai
kebutuhan.
4.Antibiotik prabedah diberikan secara rutin.
TEKNIK OPERASI REPAIR HERNIA DIAFRAGMATIKA
a. Definisi
Suatu tindakan pembedahan dengan cara melakukan koreksi terhadap defek
pada diafragma yang menimbulkan herniasi diafragmatika. Isi hernia di
reduksi ke posisi normalnya dilanjutkan dengan repair defek pada diafragma.
b. Ruang lingkup

Hernia diafragmatika adalah suatu kelainan yang ditandai dengan adanya

defek pada diafragma yang menyebabkan timbulnya herniasi isi abdomen ke
dalam cavum toraks.
Pembagian Hernia diafragmatika :
Hernia Kongenital (a.l. Hernia Foramen Bochadalek, Hernia Morgagni
lihat Bedah Anak)
Hernia Akuisita : Hernia Hiatal (Hernia Sliding, Hernia Paraesofageal)
Hernia Diafragmatik Traumatika
c. Indikasi Operasi
Esophagitis refluks gastroesofageal
Abnormal PH monitoring pada periksaan monometrik
Kelainan pada foto upper GI
Adanya hernia paraesofageal dengan gejala mekanis
Esophageal stricture
Tindakan operatif pada Barretts esophagus
Kegagalan terapi medikal yang adekuat
Ruptur diafragma pada hernia traumatika
Insuffisiensi kardiorespirator progress
d. Diagnosis Banding
Sliding hernia
Paraesofageal hernia
Penyebab lain refluks gastroesofageal
Hernia diafragma traumatika
f. Pemeriksaan Penunjang
Radiographic diagnostic : Foto Thoraks
USG
CT scan
Tehnik Operasi
1. Nissen fundoplication (posterior)
Insisi abdominal (midline) atau insisi thorakal
Gastroesophageal junction dikembalikan ke posisi intraabdominal.
Lakukan putaran 360 dari cardiac gaster yang mengelilingi esofagus
intra abdominal.
Hiatus di tutup
2. Hemi Nissen (posterior) putaran 180 = TOUPET
3. Dor (anterior)
4. Belsey Mark IV
dilakukan thorakotomi kiri pada ICS 5 atau 6 untuk diseksi bebas dari
esofagus distal.
Bagian anterior dan lateral gaster diikatkan ke esofagus distal dengan
2 jalur jahitan yang akhirnya direkatkan ke diafragma.
Crus diafragma di re-aproksimasi di posterior.
g. Komplikasi Operasi

 Dysphagia dapat terjadi sementara atau permanen.

Refluks rekuren dapat terjadi
Komplikasi pulmonal
h. Mortalitas
Sesuai kasus yang mendasari dan kondisi pasien
i. Perawatan Pasca Bedah
Bila selama operasi tidak terjadi perforasi esofagus atau lambung,
segera sesudah saluran pencernaan berfungsi baik, dapat diberikan
diet cair yang secara bertahap dirubah menjadi diet padat.
Jika selama operasi terjadi perforasi esofagus atau lambung,
nasogastrik tube dipertahankan 5-7.
i. Follow-up
- Upper GI foto untuk menilai hasil operasi
- Ulangan Upper GI endoskopi untuk evaluasi keadaan GI tract.
Repair defek hernia diafragmatika per laparotomi
Penderita dalam posisi supine dan dilakukan anestesi umum. Dilakukan tindakan
aseptik dan antiseptik pada lapangan operasi.Lapangan operasi ditutup dengan
doek steril. Dilakukan sayatan transversal pada subcosta sesuai lokasi hernia
diafragma. Sayatan diperdalam lapis demi lapis sampai peritoneum. Identifikasi
organ visera yang masuk ke dalam diafragma kemudian direduksi, Identifikasi batas
batas defek kemudian dijahit simple dengan benang nonabsorbable dari medial ke
lateral, pada jahitan terakhir dapat dipasang WSD atau udara sisa cukup diaspirasi
dengan spuit, tutup luka operasi lapis demi lapis ( lihat modul laparotomy)

PASCA BEDAH
Komplikasi antara lain perdarahan, infeksi luka operasi, cedera organ visera
abdomen, cedera N. Phrenicus