PANCREATITA

CRONICA

PANCREATITE CRONICE
Definitie
- BOALA INFLAMATORIE

persistenta, progresiva

- ALTERARARI STRUCTURALE
ireversbile
- DETERIORARE FUNCTIONALA
(secretia exocrina si endocrina)
- MALABSORBTIE

Sucul pancreatic
- 1500 - 2000 ml/zi
- ph > 8, alcalin isoosmotic
- bicarbonat:120-300mmol/l

Reglare neuro humorala

Stimulare:

- aciditatea gastrica (ph4,5)

secretina

(cel duoden,jejun)

- secretia de apa si electroliti

( Na, Cl, Bicarbonat de Na - neutralizeaza HCl,

- mediu pentru actiunea enzimelor pancreatice)

- saruri biliare

Reglare neuro humorala

- acizi grasi

- colecistokinina

- aminoacizi
(triptofan, etc)

( duoden, jejun)

- secretia de enzime pancreatice

- gastrina
- sist parasimpatic
(vag)

( stomac)

VIP

agonist al secretinei

Inhibat : - somatostatin, glucagon

Enzime pancreatice

- amilolitice
- amidon

amilaza pancretica

di si ologzaharide

- proteolitice
- tripsina, chemotripsina, carboxipeptidaze,
elastaze

activitate antiproteoitica
- enzime antiproteolitice pancretice
- alfa1, alfa2 globuluine serice

Enzime pancreatice

- lipolitice
- lipaza, fosfolipaza, colesterol esteraza

- sarurile biliare ( inhiba lipaza; colipza

protejeaza lipaza de la inhibitie
activeaza fosfolipaza,
colesterolesteraza

PANCREATITE CRONICE
Prevalenta
- 3,5 - 4 la 100 000
- 0,4 - 5% morfopatologic
- accesibilitaste diagnostica clinica
si imagistica redusa

Etiologie
- alcoolism cronic 60%

- fibroza chistica copii

- cystic fibrosis transmembrane conductance regulator
(CFTR) gene (25% din pancretaitele cronice)

- frecvent necunoscuta (30%) mutatii

CFTR, tripsinogenul cationic

- boli de tract biliar - litiaza

- alte obstructii ductale: stenoza Oddi,
ligaturi, tumori
- infectii oreion, parotidita epidemica,
mycoplasme, virusuri hepatitice, ascarizi

Etiologie
- hipertrigliceridemie
- hemocromatoza
- ereditara autosomal dominanta
penetratie incompleta mutatie inhibitorul
Kazal tip 1 (inhib enzimei proteolitice) (10%)

- PC nutritionala tropicala ( malnutritia,

radacina cassava)
- hiperparatiroidism - hipercalcemie

- >1/2 pancreatite cronice idiopatice

Etiologie
- medicamente azatioprina,

6mrcaptopurina, furosemid, tiazidice diuretice,

IEC, nitrofurantoin, eritromicina, AINS

- traumatisme, chirurgie abdomen

- pancreatita autoimuna
- S Sogren, ciroza biliara primitiva
- 1% primara IgG crescut

Macrospie pancreatita cronica

Macrospie pancreatita cronica

Acoolism cronic
- 50g/zi social acceptabil

poate asocia pancreatita

- 10% din consumatorii de alcool

- pancreatita ducturilor mici

- precipitarea proteica intraductala

- alterarea de alcool a unui inhibitor proteic al
formarii calculi litostatina - glicoproteina

- efect toxic direct

- la concentratii mari de alcool - metabolizare in
pancreas prin inducerea citocromului P- 4502E1stress oxidativ intrapancreatic
- polimorfism genetic in enzimele de oxidare a
alcoolului

Manifestari clinice :

- intermitente, permanente

- durere epigastru - iradiere in bara

declansata de alimente grase si alcool,
intensa, persistenta, profunda, necalmata de
alcaline

- scaune anormale -

voluminoase, pastoase

- pierdere in greutate

pierdere 90%
functie exocrina

- sindrom de malabsorbtie

- obiectiv

discrepanta cu severitatea durerii

- durere epigastru - hipersecretie crestera presiunii

ductele pancreatice
- inflamatie perineurala, fibroza
substanta P, neurotransmitatori
- raspunde adesea numai la
pancreatectomie

- malabsorbtia - deficit de lipaza primul deficit

- steatoree
- def vit K, D - rare
- deficit de vit B12 proteine leaga B12

Date clinice
1. EPISOADE ACUTE RECIDIVANTE

2. DURERE PERMANAENTA,
PERSISTENTA
+
MALABSORBTIE
3. STEATOREE FARA DURERE

DATE PARACLINICE
Examene biologice
Acutizarea pancreatitei amilazemie >,
amilazurie >
Pancreatita cronica tripsina serica >
nu este suficient de sensibila
Etiologia pancreatitei cronice
- calcemie
- trigliceride
- teste genetice: tripsinogenul cationic, CFTR

DATE PARACLINICE
1. INSUFICIENTA SECRETORIE EXOCRINA
- proba de digestie
- tripsinogen seric urinara - normala

<

, D xiloza

- teste de stimulare
2. INSUFICIENTA SECRETORIE ENDOCRINA
- hiperglicemie
3. DIAGNOSTIC IMAGISTIC
- ecografie, CT, RMN

- >90% celule exocrine distruse

- Proba de digestie
- fibre musculare netede,
picaturi de grasime - Sudan +

- Steatoree
- grasimi > 7g/zi

- Creatoree
- azot fecal >2,5g/zi

Teste directe evaluarea secretiei

exocrine
- 60% celule exocrine distruse

- Test secretina 1ng/kg

- volum secretor > 2ml /kg /ora
- bicarbonat de Na > 80 mmol/ora
- Test pancreozimina

- enzime: amilaza, lipaza, tripsina

Teste indirecte - test NBTAB

(bentiromida)

chemotripsina
(N-benzoil L-tyrozil - acid para aminobenzoic)

N-benzoil L-tyrozil

Acid para amino benzoic

Excretie urinara APAB

- Examen imagistic
1. Ecografie abdominala
- sensibilitate 70%, specificitate 90%
- pancreas marit, sau atrofic
- pancreas neomogen, calcificari
- dilatatii ductale

- pseudochiste

- Examen imagistic
1. Ultrasonografia endoscopica,
aspiratia suc pancreatic, biopsia
- necesita gastroenterolog specializat
- mare sensibilitate diagnstica
- dilatatii ductale, stricturi,
hiperecogenitatea peretilor ductali

Rx abdominala pe gol - calcificari

pancreatice

Pseudochist pancreatic

Calcul n duct pancreatic

- Examen imagistic
- CT

- sensibilitate 90%
- f sensibil: chiste, litiaza ductala

- RMN
- sensibilitate egala cu CT

- CPR

(colangio paancreatografia endoscopica retrograda)

- sensibilitate 98%
- f. sensibil: dilatatii, stenoze ductale

Colangipancreatografia retrograda

CT pancreas

Malabsorbtia
- deficit vit. B12 - anemie macrocitara
- 40% cazuri
- deficienta de decuplare de pe proteina
gastrica factorul R prin defect de
proteaze, apoi vit B12 se leaga de
factorul intrinsec,
- reversibilitate prin enzime pancreatice

- deficit ponderal
- deficit absorbtie grasimi, proteine
- retinopatie
-

deficit vit A si Zn

Triada diagnostica 1/3 pacienti

- durere epigastru
- calcificari pancreatice
- diabet zaharat

Complicatii
- scaderea tolerantei la glucoza
- compresia de coledoc
- prin pancreatita cronica cefalica
- icter
- tromboza vena splenica
- chist erodat in duoden HDS
- 4% asociere cancer pancreas

Etape diagnostic
- Et 1
- Radiografie, Eco

- Et 2

- test bentiromida excretie urinara PABA

- tripsinogen
- lipide, azot in scaun
- test terapeutic enzime pancreatice

- Et 3
- CT, CP,RMN, test secretina, biopsie
pancreatica dirijata

Prognostic
- supravietuirea 70% la 10 ani, 45% la 20
ani
- Compliatii:

- pseudochist (10%) infectie,

penetratia vaselor, peritoneului,
compresie de coledoc (icter)
- icter pancreatita cr cefalica
- malabsorbtie
- diabet zaharat

Tratament
- Obiective:
- reducerea episoadelor de acutizare
- tratamentul malabsorbtiei
- inlaturarea durerii

Tratament
- etiologic
- fara alcool,
- tratamentul anoaliilor biliare

- dietetic
- fara : alcool, trigliceride, ac grasi cu lant
lung

- cu : ac grasi TG cu lant mediu / nu

necesita lipaza pentru digestie
- fara condimente, cafea putina

STOP FUMAT - fumatul este factor

independent de evolutie a pancreatitei cronice

Tratament
- Restaurarea digestiei si absorbtiei

- trigliceride cu lant mediu

- substitutie enzime pancreatice
- trienzime : enteric coated
enterosolubile - nutrizim
efecte secundare: feed back negativ
pentru secretia pancreatica
stricturi colonice

Tratamentul
- acutizarii pancreatitei
- dieta
- somatostatin
- antiacide : blocanti pompa protoni

- antiinflamatorii nesteroidiene
- antibiotice

Tratamentul
- durerii
-- antagonistii
CCK
enzimereceptorilor
pancreatice

non
enteric coated 4- 8 tb/zi
- antagonistii receptorilor CCK
- sfincteroplastie
- stent - stenoze ductale
mortalitate 36% prin pancreatita
acuta

- alcoolizarea gg celiac
- splanhnicectomie

Tratamentul endoscopic
- stricturi - se dilata

- pseudochiste - drenaj
- litiaza ductala - extractie calculi

Tratamentul chirurgical
- drenajul ductal cu tub in Y (Roux) la cei
cu dilatatie de canal panceratic

- rezectie pancreas cefalic

(pancreatoduodenectomie, operatia
Wipple), deces operator 10%, reducerea
durerii 70%

CANCER PANCREATIC
Prevalenta
- intre primele 5 cauze de
mortalitate prin cancer
- mai frecvent : - barbati
- negrii
- fumatori

- consum cafea ?
- pancreatita cronica?

Cancerul pancretic
- 90% adenoame ductale
- 10% tumori ale insulelor endocrine

- localizare
- 70% cap pancreas

- 20% corp pancreas

- 10% coada pancreas

Manifestari clinice
-1. Cancer cap pancreas

- icter mecanic
- insidios,
- fara durere la debut
- evolutie progresiva

- durerea abdominala
- hipocondrul drept
- semn Courvoisier

- pierderea in greutate

Manifestari clinice
-1. Cancer corp pancreas

- durere abdominala
- bara
- intensitate moderata la debut
- evolutie progresiva

- scadere ponderala

- flebite - profunde membre inf

migratorii

Manifestari clinice
-1. Cancer coada pancreas
- durere abdominala
- hipocondrul stang

- scadere ponderala

- tulburari psihice

Diagnostic paraclinic
-1. IMAGISTIC
- Ecografie abdominala
- imagini nodulare, tumorale
- compresie duct pancretic,
cu dilatatii distale

- CT, RMN
- mai sensibile decat ECO

- Colangiopancreatografia
endoscopica retrograda
- CT nediagnostic

Diagnostic paraclinic
- Colangiopancreatografia
endoscopica retrograda
- indicatie: CT nediagnostic
- informatie: stenoza ductala,
dilatatie prestenotica

- Angiografie selectiva,
supraselectiva
- indicatie: CT nediagnostic,
cancerul de corp si coada

Diagnostic paraclinic
-2. Markeri tumorali
- CEA, CA 19 - 9
- indicati: suspiciune clinica si
imagistica

3 - Biopsia dirijata CT
- CT nediagnostic

Tratament
-1. Chirurgical curativ
- pancreatectomie distala,
duodenopancreatectomie
- 10% pacienti - (evaluati angiografic)
fara metastaze, fara invazie de vase
- mortalitate operatorie : 15%
- supravietuire la 5 ani : 10%

Tratament
-2. Paleativ
- stent duct pancreatic
- chimioterapie, radioterapie ineficienta

GASTRINOM
-1. Sindrom Zollinger Ellison
- 70% diaree, steatoree
- 30% diaree

- ulcer : - recurent, refractar,

duoden- jejun,
fara istorie familiala
- hipercalcemie
- litiaza urinara
- 1/4 MEN1 - hiperparatiroidie

GASTRINOM
-1. Sindrom Zollinger Ellison
- 80% cap pancreas

- 10- 15% celule G din duoden,

intestin distal, stomac, splina
- 1/2 tumori maligne - crestere

metastazelor este mai mare decat a

tumorii primare

INSULINOM
- a 2-a tumora endocrina pancreatica

- mai frecvent la > 70 ani

- hipoglicemie simptomatica :
transpitratii, aritmii
tulburari psihice, confuzie, coma
- pierdere in greutate

INSULINOM
- 10% tumora maligna
- diagnostic:
- hiperinsulinemie
cu lipsa supresiei cu hiperglicemie
- CT la tumora > 2 cm
- angiografie selectiva
- tratament:
- agenti hiperglicemianti: OCTREOTID

- doxorubicina

VIPOM ( Sindrom Verner Morrison)

-

tumora insulara non

- eliberare VIP
- diaree
- hipo K - emie

hiperglicemie

- insuficienta renala
- hiper Ca , hipo fosfatemie - MEN1
- tratament:
- agenti hiperglicemianti: OCTREOTID

- doxorubicina

GLUCAGONOM
- tumora unica, frecvent maligna
- hiperglicemie

- hipocolesterolemie
- hipoaminoacidemie

- diagnostic
- glucagonemie > 1000ng/ml,
insuficient supresata de hiperglicemie
- CT, RMN

- tratament
- doxorubicina

SOMATOSTATINOM
- Somatostatin
- stimuleaza secretia de insulina
secretia de glucagon
secretia exocrina

kinetica

- Somatostatinom
- diabet +/- hipoglicemie

- steatoree
- cholelitiaza