..

Cerrahpafla Tp Fakltesi Srekli Tp Eitimi Etkinlikleri

Ateflli Hastaya Yaklaflm

Sempozyum Dizisi No: 53 Kasm 2006; s. 57-66

Febril Konvlziyonlara Gncel Yaklaflflm

Prof. Dr. Adnan Yksel (MD, PhD)

Ge nel Bil gi ler ve Tanm

Febril konvlziyonlar, ocukluk a konvlziyonlarnn en sk nedenidir.
nsidans % 2-4 civarndadr. Bu oran Japonyada % 9, baz Pasifik lkelerinde
% 15e kadar ykselmektedir. Erkek ocuklarda biraz daha sk grlmektedir.
Bugn febril konvlziyon iin kabul edilen kriterler aflada sralanmfltr.
1.
2.
3.
4.

Konvlziyon 38 derecenin zerinde bir atefl ile olmaldr

ocuk 6 yaflndan kk olmaldr
Santral sinir sistemi enfeksiyonu veya enflamasyonu olmamaldr
Konvlziyona neden olabilecek akut sistematik metabolik bir bozukluk olmamaldr
5. nceden afebril nbet yks olmamaldr.
Febril nbetler, genellikle bening karekterde olup baz olgularda nbetlerin tekrarlama zellii gstermesi ve nadir de olsa epileptik nbete dnflme
riskleri taflmas nedeniyle nem ve gncelliini korumaktadr.
Konvlziyon efliinin dflk olduu, enfeksiyonlara eilimin daha yksek
olduu erken ocukluk yafllarnda (6 ay-6 yafl) sk grlmekte olup 18-22 aylarda pik yapmaktadr. Nbet sklkla ateflin hzla ykseldii dnemde olmaktadr. Nbetler genellikle ateflli hastaln ilk gnnde ortaya kmaktadr;
%44 ilk saat ierisinde grlmektedir; % 90 olguda nbet yaflndan nce grlmektedir; % 30-50 orannda 2. bir nbet grlmektedir, bunlarnda % 50
sinde 3. nbet olmaktadr. Nbetler ou kez 5 dakika srmekte % 5 olguda 30
dakikay gemektedir.

57

 Adnan Yksel

Eti yoloji
Febril konvlziyonlarn nedeni halen tam olarak bilinmemektedir.
En sk zerinde durulan nedenler;
1.
2.
3.
4.
5.

Enfeksiyonlar
mmnizasyon
Predispozan faktrler
Genetik yatknlk
Hipokampal lezyonlardr.

1. Febril konvlziyonlar hem viral hem de bakteriyel enfeksiyonlar srasnda olmakla birlikte en sk viral bir st solunum yolu enfeksiyonu ile birlikte
meydana gelmektedir. Febril konvlziyonlu olgularn sadece % 4nde bakteri izole edilmifltir. En sk rastlanan viral neden Human herpes virus 6 infeksiyonlardr. lk febril konvlziyon olgularnn te birinden sorumludurlar.
Ayrca Shigella sppnn neden olduu ciddi gastroenteritler de nemli nedenler arasndadr.
2. Febril konvlziyon riski; difteri, tetanoz, bomaca (DTP) ve kzamk, kzamkk, kabakulak(MMR) afllar sonras nemli oranda artfl gstermektedir.
DTP nin yapld gn, MMR den 8-14 gn sonra konvlziyon riski artmaktadr. Afllarn nbet tekrarnda ise bir risk oluflturmadklar saptanmfltr.
3. Nrotransmitter anormallikleri ile febril konvlziyon iliflkisi gsterilmifl
ancak gzlenen bozukluun konvlziyona sekonder bir sonu mu yoksa sebepmi konusu akla kavuflmamfltr. rnein baz alflmalarda nbet sonras, inhibitr bir transmitter olan gama amino btirik asid dzeyi beyin omurilik svs (BOS)nda dflk bulunmufl ancak baz alflmalarda bu durum gzlenmemifltir. Yine febril konvlziyon geiren ocuklarda aktive makrofajlar tarafndan salnan neopterin BOS konsantrasyonu yksek bulunmufl, bu durum
merkezi sinir sisteminde immn aktivasyonun olduu fleklinde yorumlanmfltr.
Febril konvlziyonun patogenezinde santral termoreglasyon-nropeptit
iliflkileri zellikle alfa interferon gibi sitokinlerin rol henz kesinlefltirilememifltir. Baz alflmalarda proenflamatuar sitokin interlkin 1 betann febril

58

Febril Konvlziyonlara Gncel Yaklaflflm

konvlziyon patogenezi ile iliflkisi olduu bulunmufltur.

Demir eksiklii de patogenezde rol oynamaktadr. Yaplan alflmalarda
ateflli ocuklardan oluflan kontrol grubuna gre plazma ferritin dzeyleri anlaml olarak dflk bulunmufl son yaplan birka alflma ile de desteklenmifltir.
4. Febril konvlziyonun etiyopatogenezinde en nemli faktrn bu gn
iin genetik yatknlk olduu kabul edilmektedir. Hastalarn % 24 febril konvlziyonlu birinci derece akrabaya sahiptir. Sadece % 20inde aile hikayesi
yoktur. Febril konvlziyonlu ocuklarn % 10-20sinde kardefllerinde febril
konvlziyon grlmektedir. % 4 olguda da epileptik akrabaya sahiptirler. Yaplan kompleks segregasyon analizleri sonucu tek major-lokus modeli olmad gsterilmifltir. Baz ailelerde polijenik kaltm modeli gsterilmifl, mitokondrial ve Xe bal kaltm modelinin kesinlikle olamayaca saptanmfltr. Yaplan ikiz alflmalarnda monozigot ikizlerdeki konkordans oran dizigotik
ikizlere gre ok yksek olduu bulunmufltur. Son yaplan genetik alflmalar
ile hastaln kaltm paterninin inkomplet penetrans gsteren otozomal dominant kaltm flekline uygunluk gsterdii bulunmufltur.
Gnmze kadar yaplan genetik balant alflmalar ile 6 adet lokus saptanmfltr.
FEB1 - 8q13-q21
FEB2 - 19p
FEB3 - 2q23-q24
FEB4 - 5q14-q15 - MASS1 geni
FEB5 - 6q22-q24
FEB6- 18p11 - IMPA2 geni
Ayrca voltaj kapl sodyum kanal genlerinde ve GABA reseptr genlerinde de generalize epilepsi art febril konvlziyonlu olgularda eflitli mutasyonlar saptanmfltr.
Grld gibi febril konvlziyon genetik heterojenite gsteren bir hastalktr.
5. Febril konvlziyon geiren baz ocuk ve nbet geirmeyen akrabalarnda yaplan serebral grntleme tetkiklerinde hipokampusta asimetri saptan-

59

 Adnan Yksel

mfltr, ayrca sa ve sol hipokampus llerinde de farkllk bulunmufltur. alflmada nceden var olan hipokampal lezyonun febril konvlziyon efliini dflrd daha sonra bu lezyonun hipokampal skleroza dnflt bununda
temporal lob epilepsisine neden olduu bildirilmifltir. Bununla birlikte febril
konvlziyonun hipokampal lezyona neden olduuna ait bilgi henz kesin deildir.

Kli nik zellikler

En sk rastlanan nbet tipi generalize tonik klonik nbet tipidir. Tonik faz
genellikle 30 saniye srer, takiben ekstremitelerde veya yzde tekrarlayc ritmik kaslmalar olur, bu dneme de klonik faz denir. Daha sonra postiktal uyku ve letarji dnemi bafllar,ounlukla ksa srelidir. Klasik nbet haricinde
tonik nbet, klonik nbet, atonik nbet, gz krelerinin arkaya kaymas ve fokal kaslmalar fleklinde nbetler olabilir.

Febril konvlziyonlarn basit ve komplike olarak iki tipi vardr.

Basit febril konvlziyon;

Generalize nbet fleklindedir, postiktal bulgu yoktur
Atefl 38 Cnin zerindedir
15 dakikadan az srer
Ayn hastalk srasnda tekrar etmez

Komplike febril konvlziyon;

Fokal nbet fleklindedir
15 dakikadan uzun srer
Ayn gn ierisinde birden fazla tekrarlayabilir
Alt aydan kk, befl yaflndan byk ocuklarda ortaya kar

60

Febril Konvlziyonlara Gncel Yaklaflflm

Nbetlerin byk bir oran basit febril nbet fleklinde olup, komplike febril nbet oran % 5 civarndadr. Bafllangta basit febril nbet geiren ocuk
daha sonra komplike nbet geirecei gibi, bafllangta komplike nbet geiren ocuk daha sonra basit nbet geirebilir. Tekrarlayan nbetlerde de ocuk
nceki atefl derecesinde nbet geirecek diye bir kural yoktur.
Basit febril konvlziyon geiren ocuklarn % 1.1inde, komplike febril
konvlziyon geirenlerin % 6-8inde epilepsi geliflme riski vardr. Epilepsi geliflen olgularn byk bir ounluunda generalize tipte epilepsi geliflmektedir.
Epilepsi gelifliminde risk faktrleri flunlardr;
Komplike febril nbet geirmek
Ailede epilepsi yks
Motor mental geliflimin geri olmas
Her risk faktr epilepsi geliflim riskini % 4-5 artrmaktadr.

Tan
Febril konvlziyon geiren ocuk ya nbet srasnda ya nbeti durduktan
sonra ya da nbet geirdikten belli bir sre sonra takip ve tedavi iin getirilir.
Her hasta ocukta bir takm istemsiz hareketler olur ve nbet ile karfltrlr. flme, rperme, bunlar arasnda en sk grlendir, bilin kayb yoktur,
bunlar nbetten kolayca ayrt edilebilir, yk alrken de iyi sorgulanmaldr.
Febril konvlziyonlu tm hastalarda hasta stabilizasyonu salandktan
sonra;
Konvlziyon ve ateflin ayrntl yks alnmal
Basit-komplike febril konvlziyon ayrm yaplmal
Risk faktrlerinin varl arafltrlmal
Antibiyotik kullanm sorgulanmal
Atefle neden olabilecek hastalklar arafltrlmal
Tm sistem muayeneleri ayrntl olarak yaplmaldr.

61

 Adnan Yksel

Febril konvlziyonlu ocuklarda metabolik bozukluk olduka nadirdir,

byle ocuklarda fizik muayene ile baz ip ular yakalanabilir. Kusma, ishal,
sv kayb, elektrolit dengesizlii grlebilir.
Febril konvlziyonla gelen ocukta nbet sebebi olarak en nemli faktr
menenjit ve ensefalit olduu iin, zellikle st ocuklarnda meningeal bulgu
olmakszn menenjitin ilk belirtisi konvlziyon olabilecei iin hasta iyi deerlendirilmeli, afladaki kriterlere gre lomber ponksiyon yaplmaldr.
ocuk 18 aydan kk ise
nceden antibiyotik kullanyor ise
Fizik ve nrolojik muayenede patolojik bulgu var ise(ense sertlii, fontanel
kabarkl, fokal nbet, dknt, siyanoz, hipotansiyon gibi)
Atefl oda bulunamyor ise
En nemli endikasyon deneyimli klinisyen tarafndan yaplan deerlendirmedir.
Hastaneye yatrlan ocuklara ateflin ve nbetin nedenini arafltrmak zere
eflitli tetkikler yaplmaldr.
Ateflin nedeni iin;
Kan saym, idrar tahlili, kan, boaz ve idrar kltr, akcier grafisi
Duruma gre; kalsiyum, magnezyum, fosfor, elektrolitler, re, fleker
Nrolojik muayenede patoloji var, veya komplike tekrarlayan nbetler var
ise kranial grntleme istenmelidir.
Elektroensefalografi (EEG) tedavi edilip edilmemeyi gsteren bir belirte
deildir. Hem basit hem komplike ilk febril nbetlerde EEG ekilme endikasyonu yoktur. EEG bozukluu tespit edilmesinin ne nbet tekrarlamas ne de
epilepsi iin belirleyici zellii yoktur. Baz olgularda ilk 3 hafta ierisinde ekilen EEG lerde fokal ve generalize diken dalga deflarjlar grlebilmektedir.

Tedavi
Konvlziyon ile gelen hastada;

62

Febril Konvlziyonlara Gncel Yaklaflflm

Nbetin durdurulmas
Ateflin kontrol ve atefl odann saptanmas ve tedavisi
Atefl dflrc ve nbet nleyici tedavi yaplr.

Hasta nbet halinde getirilmifl ise;

Solunum yolu alr.
Hava maskesi ile 4-6 L/ dak. gidecek flekilde oksijen verilir.
Damar yolu alr.
Diazepam 0.2 -0.3 mg / kg dozunda intravenz yolla 3-5 dakika srede verilir.
Nbet 30 dakikay geerse status epileptikus tedavi protokol uygulanr.
Ilk uygulama ve antipiretik ilalar yardmyla ateflin dflrlmesi salanr.
Nbet durduktan sonra tetkikler planlanr.

Koruyucu tedavi;
Febril konvlziyonlu ocuun uzun sreli antiepileptik ilalar ile tedavi
edilmesi konusunda tartflma halen srmektedir. Amerikan pediatri akademisi her olguda intermitan veya devaml tedavinin fayda ve riskleri iyi bir flekilde hesaplanmas gerektiini bildirmektedir.

Aralkl (ntermitan) profilaksi:

Enfeksiyonun bafllad ilk gnden itibaren 2-3 gn sre ile oral 0.2 mg /
kg doz, veya rektal 0.3-0.5 mg / kg doz da diazepam, gnde 2-4 kez verilmelidir. Ayn amala midazolam 0.2 mg / kg doz verilebilir. Ayrca nbet baflladnda diazepam kullanma fleklinde uygulamalarda vardr, son yllarda
bu yntem daha fazla nerilmektedir. Son yaplan alflmalarda ateflin bafllad birka gn ierisinde 0.3 mg / kg her 8 saatte oral veya rektal diazepam
verilmenin devaml profilaksi kadar etkili olduu bulunmufltur. Basit febril
konvlziyonda ise ne intermitan tedavi nede devaml tedavi nerilmemektedir.

63

 Adnan Yksel

Devaml profilaksi:
Nbet srasnda ailede panik hali ve gerekli mdahalenin yaplamama durumu var ise
Tbbi mdahale yaplacak merkeze uzak ise
Febril konvlziyonun tekrarlamas iin ten fazla risk faktr var ise hastaya iki yl veya befl yaflna kadar antiepileptik ila nerilmektedir.
Profilaksi amac ile kullanlan antiepileptik ilalar epilepsi geliflme riskini
azaltmazlar, sadece febril nbetin tekrarlama riskini azaltrlar ve de kullanldklar srece etkilidirler.
Devaml profilaksi iin tercih edilen ilalar; fenobarbital ve sodyum valproattr.
Fenobarbital 4-5 mg/ kg /gn verilir, hiperaktivite ve renme gl
gibi yan etkileri vardr. Dier ila sodyum valproat 20-30mg/ kg/ gn verilir,
hepatotoksisite, pankreatit ve hematolojik yan etkileri vardr.
Atefl dflc ilalarn hastaln erken dneminde verilmesinin febril konvlziyon riskini azaltp azaltmad hakknda tartflma halen srmektedir.

Prog noz;
Febril konvlziyonlarn ou selim olmakla beraber, risk faktrleri varlnda nbetin tekrarlama riski ok ykselmektedir.
Tm febril konvlziyonlarn yaklaflk te biri tekrarlama zellii gsterirler, bunlarnda yars 3. kez nbet geirirler. Olgularn % 50-75i ikinci nbetini bir yl sonra, hemen hemen tm iki yl ierisinde geirirler.

Tekrarlayan nbetler iin kabul edilen risk faktrleri flunlardr;

lk nbetin erken yaflta ortaya kmas (major faktr)
Nbet srasnda ateflin yksek olmamas
Ailede febril konvlziyon yks
Hastaln bafllangc ile nbet arasnda geen srenin ksa olmas

64

Febril Konvlziyonlara Gncel Yaklaflflm

Ayrca baz alflmalarda nbetin fokal olmas, nbet ncesi geliflim gerilii, ailede epilepsi olmas, ayn hastalk dneminde ok sayda nbet geirilmesi ve nbetin uzun srmesi de tekrarlayan nbetlerde risk faktr olarak bulunmufltur. Ancak komplike febril konvlziyon zellikleri nbet tekrar iin
risk faktr olarak kabul edilmemektedir.
Risk faktr ne kadar fazla ise nbetlerin tekrarlama riski de o oranda fazladr.
Hi risk faktr olmayan ocuklarda tekrarlama riski % 14 iken, 4 risk faktr olan ocuklarda oran % 76 ya kmaktadr.
lk nbetini 1 yaflndan nce geirmifl ocuklarda tekrarlama oran % 50,
bir yafl zerinde ise oran % 30 bulunmufltur.
Uzamfl febril nbetler hekim ve aileyi kayglandrmaktadr. 30 dakikadan
uzun sreli nbet geiren ocuklarda yaplan alflmalarda nceden nrolojik
bozukluu olan ocuklarn nbet tekrar iin risk grubu oluflturduu, bunun
dflnda uzamfl nbetlerin risk oluflturmad bulunmufltur.
Entellektel fonksiyonlarda bozulma ve davranfl sorunlar gibi nrolojik
sekeller tekrarlayan febril nbetlerde son derece nadir grlmektedir. Baz alflmalarda zellikle komplike febril konvlziyon geiren ocuklarn uzun sreli izlemlerinde zel renme gl, okul performansnda azalma bildirilmifltir. Bildirilen nadir olgularda da komplike febril nbet yks mevcuttur.
Febril konvlziyonlu hastalarda epilepsi riski toplum riskine gre daha
fazladr. Basit febril konvlziyonda risk toplum riskine gre ok hafif yksektir (%1.1), komplike febril konvlziyonda ise %6-8e ykselmektedir. Risk faktrleri says arttka oran % 10lara kadar ykselmektedir.
Uzamfl febril nbetlerin temporal lob epilepsisine yol ap amad konusu halen akla kavuflmamfltr. Temporal lob epilepsisi mevcut hastalarn
yklerinde % 13.2 orannda st ocukluu dneminde febril konvlziyon geirmifl olduklar bulunmufltur. Ayrca febril konvlziyon yks ile hipokampus kkl arasnda iliflki gzlenmifltir. Serebral grntle incelemelerinde fokal ve uzamfl komplike febril nbet geirenlerde hipokampal anomali
gzlenirken generalize febril nbet geirenlerde bir anomali saptanmamfltr.
Uzamfl febril nbetlerin hipokampus hasarna yol aarak mezial temporal

65

 Adnan Yksel

skleroza yol at savunulmakla birlikte baz alflmalarda bu hastalarda nceden mezial temporal blgede geliflimsel bozukluk olduu bildirilmifltir.

KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.

19.
20.

66

Barlow, WE, Davis, RL, Glasser, JW, et al. The risk of seizures after receipt of whole-cell pertussis or measles, mumps, and rebella vaccine. N Engl J Med 2001; 345: 656.
Berg, AT, Shinnar, S, Darefsky, AS, et al. Predictors of recurrent febrile seizures. A prospective cohort study.
Arch Pediatr Adolesc Med 1997; 151: 371.
Carroll, W, Brookfield, D. Lumbar puncture following febrile convulsion. Arch Dis Child 2002; 87: 238.
Chin, RF, Neville, BG, Scott, RC. Meningitis is a common cause of convulsive status epilepticus with fever.
Arch Dis Child 2005; 90: 66.
Daoud, AS, Batieha, A, Abu-Ekteish, F, Gharaibeh, N. Iron status: a possible risk factor for the first febrile
seizure. Epilepsia 2002; 43: 740.
Dube, C, Chen, K, Eghbal-Ahmadi, M, et al. Prolonged febrile seizures in the immature rat model enhance
hippocampal excitability long term. Ann Neurol 2000; 47: 336.
Fishman MA. Febrile seizures. 2006. www.uptodate.com (versiyon 14.3; ulaflm tarihi: 13 Ekim 2006)
Heida JG, Pittman QJ. Causal link between brain cytokines and experimental febrile convulsions in rat. Epilepsia 2005;46: 1906-13
Nelson, KB, Ellenberg, JH (Eds). Febrile Seizures, Raven Press, New York, 1981
Kawakami, Y, Fukunaga, Y, Kuwabara, K, et al. Clinical and immunological significance of neopterin measurement in cerebrospinal fluid in patients with febrile convulsions. Brain Dev 1999; 21: 458.
Matsuo M, Sasaki K, Ichimaru T, Nakazato S, Hamasaki Y. Increased IL-1 beta production from dsRNA- stimulated leukocytes in febrile seizures.Pediatr Neurol.2006;102-6.
Menkes JH, Sarnat HB, Maria BL. Febrile seizure, Lippincott Wiliams and Wilkins, Philadelphia, 2006
Millar JS.Evaluation and treatment of the child with febrile seizures. Am Fam Physician.2006; 15: 761-4
Nakayama J, Arimani T. Molecular genetics of febrile seizures.Epilepsy Res.2006;70;190-8
Nakayama, J, Yamamoto, N, Hamano, K, et al. Linkage and association of febrile seizures to the IMPA2 gene on human chromosome 18. Neurology 2004; 63: 1803.
Nakayama, J, Fu, YH, Clark, AM, et al. A nonsense mutation of the MASS1 gene in a family with febrile and
afebrile seizures. Ann Neurol 2002; 52: 654.
Pavlido E, Tzitiridou M, Ramantani G, Panteliadis C. Indications for intermitent diazepam profilaxis in febrile seizures. Klin Padiatr 2006;264-9.
Practice Parameter: Long-term treatment of the child with simple febrile seizures. American Academy of Pediatrics. Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Febrile Seizures. Pediatrics 1999; 103:
1307.
Thoman, JE, Duffner, PK, Shucard, JL. Do serum sodium levels predict febrile seizure recurrence within 24
hours?. Pediatr Neurol 2004; 31: 342
Uhari, M, Rantala, H, Vainionpaa, L, Kurttila, R. Effect of acetaminophen and of low intermittent doses of diazepam on prevention of recurrences of febrile seizures. J Pediatr 1995; 126: 991.