VALORACIN PARA ADULTOS POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

(Marjory Gordon)
Nombre y apellidos_____________________________________N H__________
Fecha_________________
1.- PATRN PERCEPCIN DE SALUD-MANEJO DE SALUD
Cmo ha sido su salud en general? Buena Regular Mala
Tuvo algn catarro el ao pasado? S No
Si procede: falt al trabajo o a la escuela? S No
Qu cosas importantes realiza para mantenerse sano? ________________________________
Cree que estas cosas provocan un cambio en la salud? S No
Realiza autoexmenes mamarios? S No
Fuma cigarrillos? S No Cuntos?______ Toma drogas? S No Cules?
_________________________Tuvo alguna vez problemas con la bebida? S No
Cundo bebi por ltima vez?___________________________________________________
Ha sufrido accidentes (en casa, en el trabajo, conduciendo)? S No __________________
En el pasado, le result fcil seguir las recomendaciones que su mdico o enfermera le
indicaron? S No .Estado de vacunacin_________________________________________
Medicacin S No _________________________________________________________
Si procede: Qu cosas son importantes para usted mientras est aqu? ____________________
____________________________________________________________________________
Cmo le podemos resultar ms tiles? _____________________________________________
____________________________________________________________________________
2.- PATRN NUTRICIONAL-METABLICO
Cul es la ingesta tpica diaria de alimentos? (describir)._______________________________
____________________________________________________________________________
Suplementos? S No ______________________________________________________
Cul es la ingesta tpica diaria de lquidos? (describir)_________________________________
____________________________________________________________________________
Ha habido prdida/ganancia de peso? S No (cuantificar)__________________________
Respecto a los alimentos o a la alimentacin: malestar? S No , deglucin?,____________
____________________________________________________________________________
restricciones en la dieta?. S No _____________________________________________
Si procede: est amamantando? S No tiene algn problema?. S No ____________
Piel y mucosas:________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Peso:______ Talla:______ IMC:_____
3.- PATRN ELIMINACIN
Patrn de eliminacin intestinal (describir). Frecuencia, caractersticas, molestias. ___________
____________________________________________________________________________
Problemas con el control. S No Uso de laxantes. S No
Patrn de eliminacin urinaria (describir). Frecuencia. _________________________________
____________________________________________________________________________
Problemas de control? S No ________________________________________________
Drenajes. S No Tipo:___________________ Sondas. S No . Tipo:______________
4.- PATRN ACTIVIDAD-EJERCICIO
Patrn de ejercicio. Tipo. Regularidad_____________________________________________

___________________________________________________________________________
Actividades de tiempo libre. Nios: actividades de juego_______________________________
TA:_________ FC:________ FR:________(Sntomas respiratorios_____________________)
5.- PATRN SUEO-DESCANSO
Generalmente, se encuentra descansado y preparado para las actividades de la vida diaria
despus de dormir? S No Tiene problemas para conciliar el sueo? S No Ayudas? S No
Tipo:___________________________Sueos (pesadillas)? S No Despertar temprano?
SNoPerodos de descanso-relax?SNo______________________________
6.- PATRN COGNITIVO-PERCEPTUAL
Tiene dificultad para or? S No Ayudas? S No ____________________________
Visin. Lleva gafas? Si No Cundo se hizo la ltima revisin?_________ Algn cambio en
la concentracin de memoria? S No Le resulta fcil/difcil tomar decisiones? SNo Algn
malestar? S No _________________Dolor? S No Cmo lo trata?_______
____________________________________________________________________________
Nivel de conciencia:_________________________Orientacin__________________________
7.- PATRN AUTOPERCEPCIN-AUTOCONCEPTO
Cmo se describe a s mismo?___________________________________________________
____________________________________________________________________________
La mayor parte del tiempo, se siente a gusto (o no tan a gusto) consigo mismo?S No Se
han producido cambios en su cuerpo o en las cosas que pueden hacer? S No
____________________________________________________________________________
Ha habido cambios en sus sentimientos hacia s mismo o hacia su cuerpo (desde que comenz
la enfermedad)? S No ______________________________________________________
____________________________________________________________________________
Hay cosas que le hacen enfadar frecuentemente?S No____________________ Le hacen
sentir miedo? S No Le producen ansiedad? S No Le deprimen? S No Qu le ayuda?
______________________________________________________________________
Alguna vez ha perdido la esperanza? S No No se siente capaz de controlar las cosas en su
vida? S No Qu le ayuda?________________________________________________
8.- PATRN ROL-RELACIONES
Vive slo? S No En familia? S No

Estructura familiar (diagrama):

Cmo trata la familia por regla general los problemas? Bien Regular Mal
La familia,
depende de usted para alguna cosa? S No Qu tal lo trata? Bien Regular Mal Si procede:
Cmo vive la familia/otros su enfermedad/hospitalizacin? Bien Regular Mal
____________________________________________________________________________

Si procede: Tiene problemas con sus hijos? S No Dificultad para tratar con ellos? S No
Pertenece a algn grupo social? S No Tiene amigos cercanos? S No Se siente slo (con
frecuencia)? Si No
Situacin laboral_______________________________________________________________
En el trabajo generalmente las cosas marchan bien? S No Se siente parte (o aislado) del
barrio donde vive?_____________________________________________________________
9.- PATRN SEXUALIDAD-REPRODUCCIN
Si procede segn la edad y situacin:Las relaciones sexuales son satisfactorias? S No Ha
habido cambios? S No _______________________ Problemas? S No _______
____________________________________________________________________________
Si procede: Utiliza contraceptivos? S No ______________________________________
Problemas? S No ________________________________________________________
En mujeres: Cundo comenz la menstruacin?__________ Ultimo perodo
menstrual._______________ Problemas menstruales? S No _______________________
Frmula menstrual si procede:______________
Embarazos? S No _______________________________________________________
10.- PATRN DE ADAPTAClN-TOLERANCIA AL ESTRS
Se ha producido algn cambio importante en su vida en el ltimo ao/dos ltimos aos?
S No __________________________________________________________________
Alguna crisis? S No _______________________________________________________
Se encuentra tenso la mayor parte del tiempo? S No Cundo est tenso, qu le ayuda?
____________________________________________________________________________
Utiliza alguna medicina, droga o alcohol? S No ______________________ Cuando (si) ha
habido grandes problemas (cualquier problema) en su vida cmo los ha tratado?
_______________________________________ La mayor parte del tiempo, est (estas) forma
(s) ha (n) tenido xito? S No
11.- PATRN VALORES-CREENCIAS
Generalmente, consigue en la vida las cosas que quiere? S No Tiene planes de futuro
importantes?S No La religin es importante en la vida? S No Si procede: Le ayuda esto
cuando surgen las dificultades? S No
12.- OTROS
Hay alguna otra cosa de la que no hayamos hablado y que quiera mencionar? S No
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Tiene alguna pregunta? Si No _______________________________________________