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Micosis Subcutáneas

DR. EDUARDO MATOS PRADO
MEDICO INFECTOLOGO –
HOSPITAL ARZOBISPO LOAYZA

Caso clinico
paciente de sexo masculino de 13 años,
procedente del área rural, estudiante y
floricultor, procedente de Abancay. En el
examen físico, se encontró una
dermatosis localizada en brazo derecho.
progresivo

Caso clinico
• Se caracterizaba clínicamente por la presencia de varias
placas circulares y ovaladas bien definidas eritematodescamativas, de centro ulcerado cubierto por
elementos costrosos de tinte amarillento El paciente
refería un tiempo de evolución de ocho semanas,
rápidamente

Esporotricosis
En el Perú, es la micosis subcutánea más
frecuente: en la sierra de
La Libertad
Cajamarca
Ayacucho
Ancash
Cusco
Apurímac

Las estadísticas más altas de la infección
se reportan en la sierra andina de Otuzco
en la Libertad y el valle interandino de
Abancay en Apurímac

Esporotricosis
Causado por Sporotrix schenckii
S. albicans, S. brasiliensis, S.
globosa, S. mexicana y S. schenckii (sensu stricto)

Formas clínicas
• Cutánea
1.Esporotricoide o linfocutánea
2.Fija (30-36 %)
3.Diseminada (4,5 %)
• Pulmonar
• Osteoarticular

(55-70 %)

Cutánea Fija

Cutánea
Esporotricoide o
linfocutánea

Rev Asoc Colomb Dermatol. 2009;17:180-82.

Esporotricosis gomosa en brazos

Folia dermatol. Peru 2006; 17 (1): 9-15

Cutánea
Diseminada

Dermatol Rev Mex 2011;55(4):200-208.

Tomografía pulmonar computada. Caverna pulmonar de
pared gruesa, infiltrado pericavitario. La lesión pulmonar
fibrosa retrajo el mediastino hacia el lado afectado.

Esporotricosis
Diagnóstico




Biopsia de piel: granuloma supurativo
Examen directo
Cultivo: > sensibilidad y >especificidad
Serologia
Esporotriquina

Esporotricosis
• Sporotricum schenkii
• Infiltrado Inflamatorio granulomatososupurativo
• Hiperplasia Pseudocarcinomatosa
• Abscesos neutrofílicos
• Fibrosis
• Cuerpos asteroides
• Espiculas eosinofílicas

Porqué Sporotricum es difícil de
ver
• Baja sensibilidad del H/E
• Mayor sensibilidad del PAS
• Estadio de la enfermedad al momento de
biopsia
• A mayor fibrosis , menos posibilidad de
encontrar el hongo

Esporotricosis
DDX



Nocardia
Leishmania
Miicobacteria
Estafilodermia

Esporotricosis
Tratamiento
• CUTANEA: Ioduro de Potasio SS. 1gm/l, 5-10 gtt tid con
incremento de 3-5 gtt/dosis hasta 40-50 gtt tid. En niños:
1-2 gtt por año de edad llegando a 30-40 gtt/tid hasta 4
sem luego de remision de sintomas
Una gota: 50 mg. Resolución demora 30-35 dias. Efectos
2°: 15%. Efectividad:90%
Esquema qd ~tid
• Linfocutanea, osteoarticular y diseminada: itraconazol,
fluconazol y terbinafina (6 – 18 meses)
• SISTEMICA, OSTEOARTICULAR, VIH: Anfotericina B

Caso clinico
• varón de 44 años de edad, originario de Huacaybamba
(Huanuco), agricultor con un traumatismo en la rodilla que se
originó cuando recolectaba leña hace 5 años. La lesión se
inició como una pequeña úlcera. Las lesiones consisten en
numerosas y pequeñas placas verrugosas, con aspecto de
coliflor.

Cromomicosis
• Llamada tambien Cromoblastomicosis y
Dermatitis verrucosa
• Infeccion cronica de piel y TCS
• Presencia característica de cuerpos
escleróticos

Cromomicosis-Etiologia





Phialophora verrucosa
Fonsecaea pedrosoi
Fonsecaea compacta
Cladiosporium carrionii
Rhinocladiella aquaspersa
Botryomyces caespitosus

Cromomicosis
• Primer caso: Rudolph ,Brazil , 1914
• Areas tropicales y subtropicales de
América y Africa
• Mexico, paises centroamericanos,
Venezuela, Brazil, Colombia

Cromomicosis
• Enfermedad de adultos jovenes, hombres,
trabajadores del campo
• Hongo presente en el medio ambiente:
arboles.
• Infeccion producto de trauma e
inoculacion

Cromomicosis
• Larga evolucion, indolente sin sintomas
generales
• Lesion elemental: Placa verrucosa
• Localizacion mas comun en extremidades
inferiores. En paises desarrollados otras
localizaciones
• No compromete el hueso

Cromomicosis
• Complicaciones:
1. Degeneracion carcinomatosa
2. Elefantiasis
3. Infeccion secundaria

Cromomicosis-DDX






Blastomycosis
Sporotricosis
Carcinoma epidermoide
Sarcoidosis
Tuberculosis Verrucosa Cutis
Leishmaniasis
Paraccocidiomicosis

Cromomicosis



Hiperplasia pseudocarcinomatosa
Granulomas supurados
Hongo fácil de ver en H/E
Levadura septada de color marrón
dorado llamado cuerpos escleróticos
• Examen directo y cultivo

Cromomicosis
Tratamiento:
• Si la lesion es pequeña: cirugia (termoterapia,
criocirugia o reseccion quirurgica)

Si la lesion es grande:
• los mas usados son terbinafina (500 a 1.000 mg por dia)
• o itraconazol (200 a 400 mg por dia) durante varios
meses hasta alcanzar la resolucion de las lesiones.

Caso N° 01
• Pac. ARR, varón, 18 años, estudiante, frecuenta el
campo.
• Natural y procedente de Chulucanas (Piura)
• Tiempo de enfermedad : 02 años.
• Refiere presentar lesión nodular en planta de pie izq.
• En pie izquierdo, en planta: Tumoración de 6 x8 cms.,
con múltiples fístulas que drenan hacia la piel,
secretando material purulento.

Caso N° 01
• Exámenes auxiliares:
– Rx. Pie: arquitectura conservada.
– Hb: 14.5
Leuc: 8,100 (3,76,1,5,15)
– VDRL: No reactivo. Elisa VIH: (-)
– Bx. de lesión:
• granos de color negro, consistencia dura, 02 mm.
• Hifas hialinas moniliformes
• Cultivo: Madurella mycetomatis

Caso N° 01
• Tratamiento instaurado:
– Cirugía: exéresis + injerto
– Medico: itraconazol: 200 mg/día x 02 años
– Evolución: no recurrencias hasta 02 años post
diagnostico.

Caso N° 02

Pac. FCM, varón, 14 años, estudiante

Natural y procedente de Sullana (Piura)

Tiempo de enfermedad : 02 años.

Forma de inicio: insidioso y progresivo

Luego de 02 semanas de pinchazo con espina en el campo, aparición de
papula eritematosa.

Le indican Ketoconazol, dicloxacilina e ibuprofeno sin mejoría.

Lesión fue creciendo, múltiples fístulas con drenaje de material purulento y
eliminación de gránulos blancos.

Pie izquierdo: masa heterogénea de partes blandas de aprox. 05 cms.
Fístulas múltiples y secreción purulenta

Caso N° 02
• Exámenes auxiliares:
– Ecografía de partes blandas: masa heterogénea de
partes blandas desde plano cutáneo hasta músculo.
– Rx. Pie izquierdo: tumoración de partes blandas a
nivel interno de pie sin lesiones óseas definidas.
– Bx. de lesión:
• Granos blandos de color blanco ovalados 02 mm.
• Hifas hialinas tabicadas y células vesiculares
• Cultivo: Phialophora repens

Caso N° 02
• Tratamiento instaurado:
– Cirugía: exeresis (limpieza quirúrgica) + injerto
– Medico: itraconazol: 200 mg/día x 01 años
– Evolución: no recurrencias hasta 01 años post
diagnostico.

MICETOMAS
• Enfermedad inflamatoria granulomatosa, crónica
y progresiva, que compromete generalmente
tejido subcutáneo.
• Inoculación traumática
• Eumicetoma: hongos (40%)
• Actinomicetomas: bacterias (60%)
• Pie de Madura (India)

MICETOMAS
historia
• Conocida desde 1714: libros vedicos
• 1812, misioneros franceses en Ponchyncherry, India.
• 1842, Jhon Gill: Pie de Madura
• 1860, Van Dyke Carter: micetoma
• 1909-1917: primeros casos en Venezuela, México y
Brasil.

MICETOMAS
epidemiología

Incidencia real es desconocida.

Zonas tropicales y subtropicales

“Cinturon geografico del micetoma”: 15° sur y 30°
norte. Sudan, Somalia, Senegal, Sudamerica, y el sur
de la India.

Reportado también en climas templados: Europa y
Norteamérica.

Zonas áridas relativas: tiempo de lluvia de 4 – 6
meses y sequedad de 6-8 meses. Humedad relativa
baja.

MICETOMAS
epidemiología

Periodo de Incubación : 03
semanas.

Reportada en pacientes desde
03 hasta 80 años, mas
frecuente en 2da década de
vida.

Mas frecuente en hombres.
(2:1 – 3.7:1)

Enfermedad ocupacional:
campesinos.

Miembros mas afectado:
miembros inferiores,
especialmente izquierdo.

Tiempo de enfermedad: 03
meses a 30 años.

MICETOMAS
etiología








Acremonium kiliense
Acremonium falciforme
Acremonium recifei
Aspergillus nidulans
Cochliobolus spicifer
Curvularia geniculata
Curvularia lunata
Exophiala jeanselmei
Fusarium sp.







Leptosphaeriae senegalensis
Madurella griseae
Medurella mycetomatis
Neotestudina rosatii
Pseudoallescheria boydii
Psendochetospheronema larense
Pyrnocheata romeroi
Pyrenochaeta mackinonnii

MICETOMAS
etiología

A nivel mundial: Madurella
mycetomatis

E.E.U.U.: Pseudoallescheria
boydii

Sudamerica: Madurella grisea

Mexico: Madurella micetomatis,
M. grisea

Venezuela: Pyrenocheata
mackinonnii

MICETOMAS
fisiopatologia
• Agente causal se
introduce por
traumatismo
• Factores:
– Estado nutricional
– Susceptibilidad a
infección
– Respuesta inmune
– Tratamiento inicial

MICETOMAS
clínica
• Crecimiento lento, indoloro y progresivo
• Márgenes definidos, encapsulado por mucho tiempo
• Triada clásica:
– Aumento de volumen, nódulos
– Abscesos, fístulas
– Eliminación de granos

• Afecta pie o miembros inferiores (70%)
• Tórax, miembros superiores (12%), cuello, abdomen, cabeza.
• Evolución prolongada: dolor intenso



Daño neural
Endoarteritis obliterante
Expansión ósea debido a granuloma
Infección secundaria

MICETOMAS
diagnostico diferencial





Tuberculosis
Sarcoma de kaposi
Botriomicosis
esporotricosis
Melanoma maligno
Osteomielitis cronica

MICETOMAS
exámenes auxiliares

Radiología:
1. Granuloma de tejido
blando
2. Compromiso de corteza
3. Compromiso de hueso,
formación de cavidades

Ultrasonografia

Permite precisar tamaño y
extensión del micetoma.

MICETOMAS
exámenes auxiliares

Cultivo
Histopatologia
Serologia.

MICETOMAS
tratamiento medico
• Ketoconazol: 400 – 800 mg. /dia
• Itraconazole, mejor pronostico y menor
tasa de recurrencias: 400 mg/dia.

MICETOMAS
tratamiento medico
• Tratamiento efectivo con signos de cura clinica,
radiologica, ultrasonica y serologica
– Desaparicion de masa subcutanea
– 03 pruebas de contrainmunoelectroforesis consecutivas
negativas separadas por un mes
– Apariencia radiologica normal con signos de remodelacion
– Ausencia de ecos hiperreflectivos y cavidades a la eco
– No granos observables vistos en muestras de aspirado de
aguja fina.

MICETOMAS
tratamiento quirúrgico

Indicaciones
– Cuando compromiso es localizado
y limitado.
– Resistencia a tratamiento medico
– Compromiso oseo que no
responden a repetidos ciclos de
tratamiento medico.

Objetivo:
– Remocion completa de la
lesion.
– Reduccion de la lesion
seguido por tratamiento
medico.