You are on page 1of 57

Socul

Prof Dr Mircea Nanulescu


Iunie, 2009

Socul
Definitie:

perfuzie inadecvata a tesuturilor


Consecinte:
1) Aport inadecvat de O2 si nutrienti la celula
perturbarea metabolismului celular
( productie de energie)
eliberarea
enzime proteolitice
2) Acumulare rezidii toxice, CO2 si H+
Diagnostic

precoce clinic !

Recunoasterea hipoperfuziei
Initial TA este normala

Socul
Patogeneza:
Soc = debit cardiac scazut
Debit cardiac = frecventa x debit bataie
Frecventa cardiaca:
Mecanism compensator:

200/1 min la sugar

150/min la prescolar

120/min la scolar
Reducerea timpului de umplere al inimii

Factori care influenteaza debitul bataie:


Reintoarcerea venoasa ( presarcina)
Volemie
SOC HIPOVOLEMIC
Capacitatea patului vascular
SOC VASOGEN
Contractilitatea miocardului
SOC CARDIOGEN
Rezistenta la fluxul de singe ( postsarcina)

Socul
Forme

patogenetice

Soc hipovolemic hipovolemie absoluta:

Diaree, varsaturi
Hemoragii
Plasmoragie: arsuri, sindrom nefrotic

Soc vasogen hipovolemie relativa:

Anafilaxie( vasodilatatie, creste permeabilitatea)


Boli neurologice( vasodilatatie)
Soc septic

Soc cardiogen reducerea primara a debitului cardiac:

Insuficienta miocardica: miocardita, cardiomiopatii,


manifestarea tardiva a oricarei forme de soc
Obstacol in umplerea cordului/ejectia singelui: revarsat
pericardic, pneumotorace, tahiaridmii

Socul
Fiziopatologie:

consecintele hipoirigatiei tisulare

Microcirculatie:
Precoce:
Vasocosntrictie selectiva ( muschi, piele, teritoriul splanchnic)
centralizare ( mentinerea circulatiei coronariene si cerebrale)
Patrund lichide in vase ( pentru ameliorarea hipovolemiei)

Tardiv:
Vasodilatatie
Transvazarea lichidelor din vas spre interstitiu

Scad performantele inimii:


Se reduc: returul venos, irigatia coronariana
Creste rezistenta vasculara periferica
Factor depresor miocardic

Socul
Fiziopatologie:

consecintele hipoirigatiei tisulare:

Activarea coagularii
Insuficienta renala
Modificari pulmonare plamin de soc
Lezarea endoteliului capilar pulmonar

edem interstitial

edem alveolar

scade complianta

spala surfactantul
hipoxemie,

hipercapnie

Fiziopatologia socului septic


eliberarea de toxine bacteriene
activare citokine proinflamatorii
raspuns inflamator sistemic
debit cardiac

permeabilitate
vasculara,

activare
coagulare

vasoplegie
CID
hipovolemie
ischemie periferica
insuficienta pluriorganica

consum O 2

Socul
Tablou

clinic:

Stadiul precoce soc compensat

Semnele hipoperfuziei:

Tahicardie
Puls periferic slab batut ( plus central bine batut)
Prelungirea timpului de reumplere capilara (>2-3 sec)
Extremitati reci
Diferenta temp centrala/temp periferica
Paloare
Oligurie
Anxietate, agitatie

Tahipne cu hiperpnee ( respiratie acidotica)


TA normala
Hipoxemie, hipocapnie
Acidoza metabolica
Retentie azotata

Socul
Tablou

clinic:

Stadiul tardiv soc decompensat


Hipo TA
Puls central slab/ zgomote cardiace asurzite
Tahipnee cu hipopnee
Cianoza
Anurie
Modificarea senzoriului: obnubilare, coma
Hipoxemie, hipercapnie
Acidoza mixta
Retentie azotata
Coagulopatie de consum

Definitia hipotensiunii arteriale


TA sistolica:
< percentila 5

sau
Nou nascut: <60 mmHg
1-12 luni: <70 mmHg
1-10 ani:
<70 + (2 x virsta in ani) mmHg
>10 ani:
<90 mmHg

Socul
Particularitatile

unor forme patogenetice de soc:

Socul septic: in stadiul initial:

extremitati calde,
puls bine batut,
reumplere capilara normala
TA normala
diureza normala

Socul cardiogen: asociaza semnele insuficientei

cardiace

Raluri
Cardiomegalie
Modificari stetacustice cardiace

Tratament
Oxigenoterapie

( 100%)
Pozitie Trendelenburg, daca nu are detresa
respiratorie
Linie venoasa:
Vas periferic, eventual 2 linii
Vas central
Intraosos

Restabilire

volemiei ( soc hipovolemic, soc

vasogen)
Corectarea acidozei
Medicatie vasoactiva ( soc cardiogen, soc
nonresponisv la terapia de reechilibrare volemica)

Tehnica administrarii intraosos

Ac medulograma
Fata anterioara a tibiei la
1-3 cm sub tuberozitate
Avansat acul
perpendicular pina se
invinge rezistenta
Se retrage mandrenul se
injecteaza 10 ml
Se adapteaza la trusa
Se fixeaza

Restabilirea volemiei in socul hipovolemic


si socul vasogen
20 ml/Kg Na Cl 0,9% in 5-10 min
evaluare hemodinamica
eficienta

ineficienta
repeta bolusul
eficienta

ineficienta

repeta bolusul
eficienta

ineficienta
albumina umana
vasopresoare

Restabilirea volemiei in socul hipovolemic


si socul vasogen
Restabilirea

volemiei

Necesarul hidric:
Soc hipovolemic: 40-60 ml/Kg in prima ora
Soc septic:
60-80 ml/Kg in prima ora

Tratamentul socului cardiogen


Restrictie

hidrica
Medicatie vasoactiva
Diuretice
+/- medicatie pentru reducerea postsarcinei

Tratament
Medicatie

vasoactiva:

Dopamina:
Doze mici/medii( 1 - 10/Kg/min)
Vasodilatatie renala, splanhnica

Doze mari( 10 - 20 /Kg/min)


Efect inotrop

Dobutamina:
Doze 1 - 10 /Kg/min
Creste volumul bataie fara sa creasca necesarul de oxigen

Socul hipovolemic

Socul hipovolemic
Complicatia

deshidratarii ( sindromului de
spoliere hidro-salina)
Evaluarea deshidratarii:
Etiologie
Intensitate
Forma osmolara ( hipotona, normotona, hipertona)
Modificari electrolitice
Modificari acido-bazice
Functia renala

Terapia socului hipovolemic


Resuscitare

volemica
Corectarea acidozei

Resuscitare volemica
Solutii

cristaloide
Schema I:
Bolus, a 20 ml/Kg, in 5-10 minute
Repetat, in functie de parametrii hemodinamici
2-3 bolusuri (40-60 ml/Kg) in 1 ora

Schema

II:

Bolus, a 20 ml/Kg, in 5-10 minute


Apoi perfuzarea continua a unei cantitati de

solutie cristaloida, glucoza, bicarbonat in


cantitate echivalenta cu 5% din greutatea
corporala, cantitate administrata in 2 ore

Corectarea acidozei
Criterii

pentru indicarea bicarbonatului in perfuzie:

Clinic:
doar in deshidratarea cu soc produsa prin diaree
1,5-2 mEq/Kg
Parametrii acido-bazici:
pH <7,2
Calcul: DB x Gr(Kg)x 0,3 = mEq bicarbonat de sodiu
Se administreaza din cantitatea rezultata prin calcul
Dupa administrarea acestei cantitati se determina din nou
parametrii acido-bazici si se face un nou calcul

Scenariu clinic I
Sugar de 4 luni, 5 Kg, deshidratare severa prin diaree, cu soc
Volum lichidian estimat: 250 ml ( echivalent 5% greutate corporala)
Linie venoasa sau intraosoasa
Seringa I: 100 ml NaCl 0,9%
( cu seringa sau cu perfuzorul, in jet continu; orar 10,00-10,10)
A doua linie venoasa
Seringa II ( una din liniile venoase)
15 ml NaHCO3 4,2%
(debit 7 ml/ora, orar: 10,10 12,00)
Seringa III ( pe a doua linie venoasa)
70 glucoza 5%
70 NaCl 0,9%
(debit 70 ml/ora, orar: 10,10-12,00)
NB: doza de bicarbonat s-a calculat dupa metoda standard: 1,5 mEq/Kg

Scenariul clinic II
Acelasi

scenariu clinic
Parametrii acido-bazici:
pH= 6,9
HCO3 standard= - 17 mEq

Calcul

necesar HCO3: 17 x 5 x 0,3 = 25,5 mEq


Se administreaza din cantitatea calculata (13 mEq)
Dupa perfuzarea acestei cantitati se determina din nou
parametrii acido-bazici si se efectuiaza un nou calcul

Socul septic

Socul septic
Imperativul

recunoasterii precoce !
Initierea terapiei din stadiile initiale de
evolutie este decisiva pentru
prognosticul vital !

Definitii
Sepsis:

sindrom de raspuns inflamator


sistemic care este consecinta infectiei
suspectate sau dovedite
Sindrom inflamator sitemic:
1) T centrala: >38,5 C sau < 36 C
2) Tahicardie: >2DS ( > percentila 95) sau bradicardie la

sugar < percentila 10


3) Polipnee: > 2DS ( > percentila 95)
4) Hiperleucocitoza sau leucopenie sau >10% neutrofile
tinere

NB: pentru diagnostic sunt necesare 2 criterii


dintre care este obligatoriu criteriul 1 sau 4

Semne vitale si valori de laborator in functie de virsta ( valorile mici ale


frecventei cardiace, TA sistolica si nr de leucocite corespund percentilei 5 iar
valorile superioare pentru frecventa cardiaca, frecventa respiratorie si nr de
leucocite corespund percentilei 95)

Definitii
Sepsis

sever: sepsis + una dintre modificarile:

Disfunctie cardio-vasculara

sau
Sindrom de detresa respiratorie acuta
sau
Disfunctia altor 2 organe
Sindromul

disfunctiei organice multiple: alterarea


functiei unor organe la un bolnav acut la care
homeostazia nu poate fi mentinuta fara interventie
Soc septic: sepsis + disfunctie cardio-vasculara

Definitrii
Disfunctie

cardio-vasculara:

Dupa adm iv de sol izotona in bolus >40ml/Kg/h:


TA < percentila 5 sau < 2DS
sau
Necesita medicatie vasoactiva pentru mentinerea TA in
limite normale
sau
2 din urmatoarele criterii:

Acidoza metabolica inexplicabila


Creste ac lactic arterial > 2x
Oligurie (<0,5 ml/Kg/h)
Prelungirea t recolorare > 5 sec
Diferenta T centrala T periferica > 3C

Tratamentul socului septic


Obiective

pentru primele 6 ore:

Extremitati calde
Timp de reumplere capilara: < 2 sec
TA medie: >65 mmHg
Debit urinar: > 0,5 ml/Kg/ora
Puls de amplitudine normala, fara diferente intre

pulsul periferic si cel central


Status mental normal
SVCO2 (satutatia Hb in O2 in singele din vena cava
superioara): >70%
Presiunea venoasa centrala: 8-12mmHg

Tratamentul socului septic


Metode:
Antibioticoterapie
Ventilatie mecanica
Umplerea patului vascular ( resuscitare

volemica)
Medicatie vasoactiva si inotropa
Steroizi
Profilaxia ulcerului de stres
Terapie de substitutie renala
Controlul glicemiei
Gamaglobuline policlonale i.v.

1.Antibioticoterapia
Administrare:
precoce, in prima ora dupa formularea

suspiciunii
dupa recoltari bacteriologice:
2 hemoculturi ( una de la nivelul abordului vascular)
alte culturi: urocultura, LCR ( in functie de tabloul
clinic)

i.v.

Alegere

empirica: unul sau mai multe


antibiotice pentru bacterii +/- fungi

2.Ventilatia mecanica
Indicata

precoce, in special la nou nascutul


si sugarul cu sepsis sever
Ratiuni: capacitate reziduala pulmonara
scazuta la aceasta categorie de virsta

3.Resuscitare volemica cu lichide i.v


Administrarea

precoce si agresiva este


decisiva pentru prognostic
Cai de acces:
preferabil doua (ideal una centrala)
alternativa de necesitate pentru inceput:

intraosos

Solutiile

cristaloide la fel de eficiente ca


solutiile coloidale

3.Resuscitare volemica cu lichide i.v


Administrare:
In bolus, a cite 20 ml/Kg, in decurs de 5 10 min
Se repeta bolusul, monitorizind parametrii

debitului cardiac
Cantitate:
Initial: 40-60 ml/Kg
Continuarea administrarii, in functie de parametrii
debitului cardiac
Uneori sunt necesare cantitati pina la 200 ml/Kg

3.Resuscitare volemica cu lichide i.v


Parametrii

debitului cardiac:

Frecventa cardiaca
Debitul urinar orar
Timpul de reumplere capilara
Nivelul constientei

TA nu

este un criteriu fidel pentru evaluarea


eficientei resuscitarii volemice

3.Resuscitare volemica cu lichide i.v


Modificari

sugestive pentru supraincarcare

volemica:
Hepatomegalie instalata pe parcursul

resuscitarii volemice
Crestere importanta in greutate
Detresa respiratorie
Raluri
Ritm de galop

4. Medicatie vasoactiva si inotropa


Efecte

in functie de medicament:

Inotrop ( cresterea debitului cardiac)


Vasodilatator ( reducerea rezistentei vasculare,

ameliorarea circulatiei splachnice si renale)


Vasoconstrictoare ( corectarea relaxarii vasculare)
Alegere

in functie de statusul hemodinamic


Variatiile interindividuale de farmacocinetica
si farmacodinamie impun tatonarea ritmului
de administrare ( titrare) in functie de
debitul cardiac

4. Medicatie vasoactiva si
inotropa
Modificari

hemodinamice in socul septic:

A) debit cardiac ; rezistenta vasculara periferica


B) debit cardiac ; rezistenta vasculara periferica
C) debit cardiac ; rezistenta vasculara periferica

NB: este posibila trecerea dintr-o stare


hemodinamica in alta

Medicatie inotropa si vasoactiva

Medicatie inotropa si vasoactiva


Dopamina:
Efecte:

Inotrop
Vasomotor:
Dozele mici: vasodilatatie splanchnica ( inclusiv renala)
Doze mari: efect vasopresor

Dozaj: 2 20 g/Kg/min

Dobutamina:
Efecte:

Inotrop
Vasodilatator

Dozaj: 2 20 g/Kg/min

Medicatie inotropa si vasoactiva


Epinefrina:
Dozaj: 0,1-1 g/Kg/min
Efecte:

Inotrop
Vasodilatator la doze mici (<0,3 g/Kg/min)/ efecte adrenergice
Vasoconstrictor la doze mari( > 0,3 g/Kg/min)/ efecte adrenergice

Norepinefrina:
Dozaj: 0,1-1 g/Kg/min
Efecte:

Inotrop
Vasoconstrictor

Indicatie: soc cu rezistenta vasculara periferica scazuta

Medicatie inotropa si vasoactiva


Nitroprusiatul

de sodiu

Efecte:
Inotrop
Vasodilatator

Medicatie inotropa si vasoactiva


Indicatie

in socul nonresponsiv la resuscitarea


volemica:
Dopamina/dobutamina:
Prima intentie
Indicatie: socul cu debit cardiac ; rezistenta vasculara
periferica :

Extremitati reci
T. reumplere capilara prelungit
Debit urinar scazut
TA normala

Epinefrina/norepinefrina:
Indicatie: socul nonresponsiv la resuscitare volemica si
dopamina/dobutamina

Medicatie inotropa si vasoactiva

Calculare ritm (ml/ora):

[Gr (in Kg) x doza (in g/Kg/min) x 60 (min/ora)]


________________________________________
concentratia medicamentului g/ml
Exemplu:
copil de 10 Kg
epinefrina: 1 g/Kg/min
ritm (ml/ora)= 10 x 1 x 60/1000 = 0,6
NB: epinefrina 1 / ( 1mg/ml, 1000g/ml)
debit mic, necesita dilutie

5.Corticoterapia
Neindicata

de rutina

Indicatie:
Soc rezistent la resuscitare volemica si medicatie vasoactiva

+
Dovedirea riscului pentru insuficienta adrenala
Risc

pentru insuficienta adrenala:

Soc septic sever + purpura


A primit corticoterapie in antecedentele apropiate sau este in

curs de corticoterapie
Boala a glandei pituitare sau suprarenale
Doze

mari: hidrocortizon 50 mg/mp/24 ore

6.Profilaxia ulcerului de stres


Indicatie:

cei ventilati artificial


Blocante receptori H2:
Ranitidina i.v:
Nou-nascut:
incarcare: 1,5 mg/Kg
intretinere: dupa 12 ore 1,5-2 mg/Kg/zi, in 2 doze

> 1 luna:
2-4 mg/Kg/zi, in 3-4 doze ( nu depaseste 200 mg/zi)

7.Terapia de substitutie renala


Indicatii:
Anurie/oligurie severa, nonresponsiva la

resuscitarea volemica
Supraincarcare volemica
Metode:
Hemofiltrare veno-venoasa continua
Dializa

8.Controlul glicemiei
Aport

glucidic: 4-6 mg/Kg/min (glucoza 10% in


lichidele de perfuzie)
Mentinerea glicemiei in limitele 100-150 mg% prin
monitorizarea glicemiei
la nevoie insulinoterapie continua

Algoritm pentru terapia socului la copil


recunoastere
0-5 min

-hipoperfuzie
-modificarea senzoriului

acces vascular
mentinerea cailor respiratorii permeabile
20 cc/kgc solutie salina izotona sau sol coloidala in bolus ( 60 cc/kgc sau >)
15 min
corectarea hipoglicemiei sau hipocalcemiei
Antibioticoterapie
raspuns bun

soc refractar la terapia lichidiana

urmarire

acces venos central


dopamina sau dobutamina
abord central pt monitorizare
soc refractar la terapia lichidiana, dopamina/dobutamina

rezistenta la catecolamine
terapie adoptata in functie de ecografia cardiaca, monitorizarea TA si PVC

soc rece
TA N
functia VS
SVC O2 <70%
vasodilatatoare
umplere pat vascular

soc rece sau cald


functie VS
HTP
SVC O2 <70%
NO inhalator

Soc refractar
ECMO

soc cald
TA

epinefrina
aport lichidian titrat

Algoritm pentru terapia socului la nou nascut


recunoastere: - reducerea perfuziei
0- 5 min
- cianoza
- sindrom de detresa respiratorie
cai aeriene permeabile si acces vascular
10 cc/kgc sol cristaloide sau coloidale 60 cc/kgc
corectarea hipoglicemiei si hipocalcemiei
perfuzarea prostaglandinelor pana se exclude ecografic persistenta de canal arterial
15 min
resuscitare lichidiana eficienta

refractar la resuscitare lichidiana

observatie
linie venoasa centrala si acces arterial
dopamina si dobutamina
refractar la dopamina
epinefrina
alcalinizare daca e prezenta acidoza si HTP
60 min
rezistenta la catecolamine

rezistenta la catecolamine
terapie adoptata in functie de ecografia cardiaca, monitorizarea TA si PVC

soc rece
TA N
functia VS
SVC O2 <70%
Vasodilatatoare
umplere pat vascular

soc rece sau cald


functie VS
HTP
SVC O2 <70%
NO inhalator

Soc refractar
ECMO

soc cald
TA

epinefrina
aport lichidian titrat

Monitorizare
Pulsoximetrie
Electrocardioscopie
TA
Timp

de recolorare
Temperatura
Debitul urinar
Glicemia
Ca ionizat
Tehnici invazive:
PVC
Presiunea arteriala prin cateter in artera sistemica
Presiunea de ocluzie prin cateter in artera pulmonara

Sistarea resuscitarii
Normalizarea

frecventei cardiace
Timp de recolorare < 2 sec
Normalizarea amplitudinii pulsului
Absenta diferentei intre temperatura centrala si cea
periferica
Extremitati calde
Debit urinar > 1 ml/Kg/ora
Status mental normal