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Hautarzt2014 [jvn]:[afp][alp]
DOI 10.1007/s00105-014-2757-8
Online publiziert:8. August 2014
Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
C.Zeidler S.Stnder
Kompetenzzentrum Chronischer Pruritus (KCP) und Klinik fr Hautkrankheiten, Universittsklinikum Mnster
Therapie
der Prurigo nodularis
Die Prurigo nodularis entsteht als
Ausdruck permanenten, jahrelangen
Kratzens bei chronischem Pruritus. In
diesem Beitrag werden die verschiedenen Formen der Prurigo (Prurigo
papulosa, Prurigo nodularis, Plaque
etc.; s.Schedel et al. in diesem Heft)
gemeinsam besprochen und unter
dem Terminus Prurigo oder Prurigo
nodularis subsumiert. Die Prurigo nodularis stellt bis heute eine therapeutische Herausforderung dar und bedeutet daher eine starke Einschrnkung der Lebensqualitt fr die Patienten. Derzeit sind keine Therapien fr die Prurigo nodularis zugelassen; nur wenige klinische Prfungen hatten die Prurigo nodularis in
der Vergangenheit als Zielindikation.
Hier ist zu beachten, dass die vorhandenen Studiendaten aufgrund von
unterschiedlich angewandter Methodik, wie z.B. die Erfassung und Dokumentation der Abheilung der Prurigo nodularis, sowie unterschiedlichen Stichprobenumfngen uneinheitlich sind. Es besteht daher ein
groer Bedarf an klinischen Studien
mit einheitlichem Design, die die bisher als Erfolg versprechend berichteten Substanzen an groen Kollektiven unter standardisierten Bedingungen berprfen.
Die aktuellen Empfehlungen entstammen
der S2k-Leitlinie zum chronischen Pruritus [22], Fallserien, einzelnen randomisierten kontrollierten Studien (.Tab.1)
und der Expertenmeinung. In unserem
Pruritus-Kompetenzzentrum in Mnster leiden ca. 28% unserer Patienten an
den verschiedenen Prurigo-Formen. Wir
Symptomatische
antipruritische Therapie
Erfahrungsgem muss bei der Prurigo
nodularis eine multimodale Therapie, bestehend aus topischen und systemischen
Der Hautarzt 8 2014
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Leitthema
Tab. 1 Therapie der Prurigo nodularis: Evidenz in der Literatur
Wirkgruppe
Kortikosteroid
Calcineurininhibitor
Capsaicin
Antihistaminika
Antikonvulsiva
Antidepressiva
Opiodantagonist
Immunsuppressiva
Neurokinin-1-Rezeptorantagonist
Substanz
Betamethason
Triamcinolon
Pimecrolimus
Capsaicin
Loratadin, Cetirizin
Desloratadin
Z.B. Hydroxyzin
Gabapentin
App.
to
il
to
to
p.o.
p.o.
p.o.
p.o.
Pregablin
p.o.
Paroxetin
p.o.
Dosierung
1-mal/Tag
Alle 4Wochen
1-mal/Tag
0,0250,3% 4- bis 6-mal/Tag
Jeweils 20mg/Tag
20mg/Tag
25mg/Tag
Individuell dosieren, 100
1800mg/Tag
Individuell dosieren, 25
450mg/Tag
2040mg/Tag
Doxepin
p.o.
10mg/Tag
Mirtazapin
p.o.
1530mg/Tag
Naloxon, Naltrexon
Ciclosporin
i.v./p.o.
p.o.
50mg/Tag
35mg/kgKG
Methotrexat
s.c.
1-mal 1520mg/Woche
Aprepitant
p.o.
80mg/Tag
Typische Nebenwirkungen
Entzndungen mglich
Zu Beginn Brennen
Zu Beginn Brennen und Erythem
Mdigkeit, Kopfschmerzen
Selten Mdigkeit
Mdigkeit, QT-Intervall-Verlngerung
Mdigkeit, Kopfschmerzen, Schwindel, Blutbildvernderungen
Mdigkeit, Kopfschmerzen, Schwindel, Blutbildvernderungen, Gewichtszunahme
Schlfrigkeit, Schwindel, Kopfschmerzen, belkeit, sexuelle Dysfunktionen, Gewichtszunahme
Sexuelle Dysfunktion, Schlfrigkeit, Schwindel,
Kopfschmerzen
Schlaflosigkeit, Schlfrigkeit, Kopfschmerzen,
orthostatische Hypotonie
belkeit, Erbrechen, Blutdruckanstieg
Nierenfunktionsstrung, arterielle Hypertonie,
Hypertrichose, Kopfschmerzen, Erhhung der
Blutfette, Elektrolytstrungen, gastrointestinale
Beschwerden, Leukopenie, Thrombozytopenie,
Anmie, Muskelkrmpfe, Pankreatitis
Leukozytopenie, Thrombozytopenie, Anmie,
gastrointestinale Beschwerden, Hepatopathie
Mdigkeit, Kopfschmerzen
Typ
RCT
CS
RCT
CS
n.a.
n.a.
n.a.
CS
Ref.
[14]
[13]
[19]
[23]
[6]
CS
[11]
n.a.
n.a.
n.a.
CS
CS
[12]
[20]
n.a.
CS
[25]
CS case series, CR case report, RCT randomized controlled trial, to topisch, il intralsional, App. Applikation, KG Krpergewicht, Ref. Referenz, n.a. nicht angegeben.aFr
Kenntnis des ausfhrlichen Nebenwirkungsprofils wird auf die Fachinformation verwiesen.
Therapien, eingesetzt werden, um die gewnschten Effekte (Reduktion des Pruritus und der Knoten) zu erzielen. Bei psychosomatischen Einflussfaktoren, die auf
den Symptomkomplex aus Jucken und
Kratzen wirken, ist eine psychosomatische Begleittherapie erforderlich.
Topische Therapie
Eine topische Therapie der Prurigo nodularis ist unabkmmlich und zielt auf die
Abheilung der Erosionen/Krusten und
die Abflachung und schlielich Abheilung der Knoten ab. Darber hinaus ist
bei vielen Patienten eine Xerosis zu beobachten, die ebenso mit einer topischen Basistherapie versorgt werden muss. Bei der
Entscheidung bezglich eines geeigneten
Vehikels sollte individuell auf die Hautbeschaffenheit, die Lokalisation der zu behandelnden Haut, vielleicht bestehende
Kontaktsensibilisierungen sowie die Patientenprferenzen abgestellt werden.
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Zusammenfassung Abstract
der Kratzlsionen ein. Bei 30Patienten,
die eine Krperhlfte mit Pimecrolimus,
die andere mit Hydrocortison behandelten, wurde auf beiden Krperhlften eine
signifikante Verbesserung der Pruritusintensitt (VAS vorher 7,1; VAS nach Pimecrolimus 4,4; p<0,001; VAS nach Hydrocortison 4,5; p<0,001) bereits nach 10Tagen angegeben [19]. Die Therapie wurde
ber 8Wochen beibehalten und fhrte zu
einer deutlichen Besserung des Befundes.
Bei lokalisierter Prurigo nodularis, wie
z.B. den neuropathischen Formen wie
brachioradialer Pruritus, kann eine kontinuierliche Applikation mit topischem
Capsaicin ber die Bindung an den Hitze-Ionen-Kanal TRPV1, der auf den sensorischen Nervenfasern und Keratinozyten exprimiert ist, den Pruritus nach einigen Tagen unterdrcken [23, 24]. In einer
Fallstudie wurden 33Patienten mit Prurigo nodularis mit unterschiedlichen Konzentrationen einer Capsaicin-haltigen
Creme (0,0250,3%) 4- bis 6-mal tglich
therapiert. Zu Beginn der Therapie kam
es zu Brennen oder Ausbildung eines Erythems des behandelten Areals, nach Abklingen der Symptomatik beschrieben alle Patienten eine Besserung des Juckens
innerhalb von 12Tagen; es kam hierunter
auch zu einer Besserung der Hautlsionen; 16der Patienten bekamen innerhalb
von 2Monaten nach Absetzen der Therapie ein Rezidiv ihres Pruritus [23]. Aufgrund der notwendigen mehrfach tglichen Applikation ist diese aufwendige
Anwendung fr die lokalisiert auftretende Prurigo nodularis zu empfehlen.
Systemische Therapie
Meist ist eine urschliche Therapie der
Prurigo nodularis nur bedingt erfolgreich,
sodass neben der Lokaltherapie eine systemische symptomatische Therapie indiziert ist.
Antihistaminika sind fr die Behandlung einer Urtikaria zugelassen und
unterdrcken nicht nur die Ausbildung
von Urticae, sondern auch das Juckempfinden [4]. Bei der Prurigo nodularis sind
erhhte Zahlen von Mastzellen in den Lsionen beschrieben, daher kann als erste
systemische Therapiemanahme der Prurigo nodularis eine Therapie mit Antihistaminika erwogen werden. Jedoch gibt es
keine Studien, die die Wirkung von Antihistaminika bei Prurigo nodularis untersucht haben. Eine 1-mal tgliche Einnahme ist meist nicht erfolgreich genug, sodass eine Hochdosistherapie mit bis zu
4-mal tglicher Einnahme eines nicht sedierenden Antihistaminikums und ggf.
auch die kombinierte Therapie mit einem
sedierenden Antihistaminikum zur Nacht
notwendig sind [16, 17].
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Leitthema
Abb. 18Mnsteraner Therapieleiter der Prurigo. Therapien, bei denen Daten aus kontrollierten Studien vorliegen, sind mit einem Stern markiert. Topische Therapien sind in Rot hervorgehoben. MTX
Methotrexat, nsAH nicht sedierende Antihistaminika
Abb. 2955-jhrige
Patientin mit Prurigo
nodularis. a Vor Therapie, b 2Monate nach
Beginn einer Therapie
mit Pregabalin 150mg
101
zu einer deutlichen Besserung des Pruritus, nur 1Patient konnte keine Vernderung bemerken. Nach 3Monaten konnte
auf der visuellen Analogskala (VAS) eine
Reduktion des Pruritus gesehen werden;
hier zeigten sich die durchschnittlichen
VAS-Werte vor (8,22,0) zu nach Therapie (1,51,1) statistisch signifikant verringert (p<0,0001; [11]).
Unter einer Therapie mit Antikonvulsiva kann jedoch eine Reihe von Nebenwirkungen auftreten, wie z.B. Schwindel,
Kopfschmerzen, Mdigkeit, Arthralgien
oder eine Gewichtszunahme. Daher sind
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Korrespondenzadresse
Prof. Dr.S.Stnder
Kompetenzzentrum Chronischer Pruritus (KCP)
und Klinik fr Hautkrankheiten,
Universittsklinikum Mnster
Von-Esmarch-Str. 58, 48149Mnster
sonja.staender@uni-muenster.de
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