Remington Farmacia Farmacia

Remington Farmacia PEM L0] TOMO 1‘Titulo del original en inglés REMINGTON: THE SCIENCE AND PRACTICE OF PHARMACY, 20" edition © 2000 The University ofthe Scences in Philadelphia represented by Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, USA © Libermed Verlag, S.A. Montevideo, Uruguay Published by arrangement with Lippincott Wiliams & Wilkins. USA “Treduccisn de EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA S.A, efectuada por los doctores: Sebastian Bellucci, Laura L. Blimetti Julio C. Cortés, Ester Filinges, Jorge Frydman, Beatsiz Goyheneche, Patricia L. Kanenguiser, Diana S. Klajn, Silvina Licciardi, Marisa Maiocchi, Marcela Miguenz, Karen E. Mikkelsen, Marta Paponetti, Ubaldlo Patrone, Horacio Peredo, Daniel A. Pirola, Maria V. Preciado, Hugo &. Silva, Damian Vazquez, Karina Tzal, Alejandro Trezezamsky Los tors han hecho todos los euros para localiza aes poseedrss del copyright del material fuerte ubizado. Si imadvertidamente bubiran omitido alquno, con sto hur ls arregiosnecesafios en la primera oportundal que se es presente par taf ea sor nga eee Ei ode’ iad i pret ns ans That GR Se oes n We atc ae epenttore clecy wie acto ete inmeeee a Ta resi cy x ice pence cai, A ath Ge bs pci enn ec Cin ica eae gine ncaa ces ohio tootunes nbs seennes Gomsspeo ts ange cata en eae lb neoman le Sees cosas are ae Gas comelar eee ane eam seerabsen amit cpaheeee Seema een soe tt Sea Na ean a eee a ee Ue ee ee et Se onan Pt ees nae Se aac es eave anys os See ee ee ee ee Elis de frases I USAN y del USP Dxcionay of PrugNames saeco ara de Conenien USE La Come nose Nota: Ete rex inentaser equivalente el situs de s Unite States Fharmicopsia (USP) vo deb National Formulary (NF) debe set considera como tal En cx a ar aa deren oceania cr sees cas cont de a US oe fn NF ve poten, cde, ‘embilajeo otlacin de as droga Yous rpesentacbnes asl revakcenin el ontesto Yel peoposte de los conpenihos ofa EDITORIAL MEDICA. ESPANA, Cpanamericana > Alhert Alncor 24 (28036) -Mand. Egatia Tel: G8)91 T1780 / Fu: (391 1317S estat inolimadiapanameriana Yisitenuesea pina wey MEXICO. Inept melicpanamericans.com (Cazads de Talpan N° 5022 ene Tesoqupe y Michoacan Glia La Joya Delegieiin Tlalpan - 14099 - Mesto DE. ARGENTINA “Tes (92-55) 99732300 Fas (5258) 5655-0381 Marcelo T de Alvear 2145 (CLIZAAG) - Buenos ites Argentine Stall larplOmadlewananasicsricom Tels (5411 4821-9819 / 2066 J Fax (54 11) 4821-1218 ma inametcopenametcaac VENEZUELA Eiticio Pola, Torr: Occ, Piso 6, OF 6.C COLOMBIA, Pla Venesicla, Urban Los Caabes, Garon Ta 4 N® 59-19 Sarea Fede Bogons DC Pirrguss El Recren, Municip Labereake - Caracas Dept. Cait “el (57-1) 295-4068 Faw: 97-1) 3452019 TGs ‘emai infonp@raedicapanamericanacem Los phicebos generaimenie han desempenado dos pape- Jes en medicinar 1) en investigacidn clinica de digas y 2) como un medio para reducir la dosis o destetar a un paciente de una droga del que se habia tornado dependiente, El uso de placebos ha sido durante mucho tiempo un componente integral de la investigacion elinica de drogas. Los placebos sirven como punto de comparacién para deteminar la efica- ciaterapéutica de una droga si el agente que se esti evaluan- does un compuesto nuevo o uno ya existente que se estudia para una nueva indicacién. Aunqite se ha cemostrado que en unos casos los placebos tienen utiidac! terapéutica (p. e. el control del dolor), por definicién son agentes carentes, de acti ralmente no pueden esperar ningiin benelicio (beneficencia) de esas sustancias. Esto plantea si el uso de placebos en investigacidn farmacoldgica es ético. mis alki de sus obvias Ventajas cientifias. La cuestisn se complejiza todavia mis, debido a laexpectativa de que Tos placebos se ulilicen en investigacidn clinica, Un regulador de la Adminisacion de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration, FDS) hha afirmado que “es deseable incluir algunos estudios controlados con placebos menos que sea considerado no ético hnacerlo,”* Bsto sugiere que el uso de placebos seria ético en ciertas cireunstanciss pero no en otras El wso de placebos para encarar una dependencia genvi- nao Supuesta es aun més problematic dewle ef punto de visia ético, La ereencia de que el profesional de la salud lo sabe todo y por consiguiente se justifica que practique el pa- ternalismo médieo ha sido por mucho tiempo un componente del modelo de prictica llamado de auroridad médica, Se-xin este modelo los deseos y las pereepciones del paciente son sometidos al juicio del profesional de la saiud. Por ejemplo, serfa utilizado com justificacion por un profesional que cambiara a un paciente, que él juzgara dependiente de una droga al uso de placebos sin qi et paciente lo su- picra, Sin embargo, en la ética médica actual este empleo de los placebos en ausencia del conocimiento y el consentimiento del paciente podria juzgarse no ético, una viola- ciGn directa de I autonomia del paciente y del cansenti- miento informado, Vademeécum de drogas Los vademécum de drogas son listas de drogas aproba~ dos para ser usados dentro de una institucién o para su reintegro por una tercera parte payadlora. Su propdsito es elimi- nar la duplicacisn terapéutica y proporcionar a los pacieates el mejor medicamento al costo mas bajo. En sus comienzos tos vademécum eran vtilizados por los ‘medicamentos de eleccion para diversas entermedades. Sin embargo, ta ausencia de una droga dentro del vad usualmente no representaba una gran barrera para el que lo prescribia, que lo obtenia del paciente. EL médico que pres cribia la droga podia hacer un pedido especial a ka farmacia y al comilé terapéutico del hospital y por lo general la dro: 8 se obtenia Cuando fas organizaciones adininistradoras de salud y Jas compantay administradoras de los benetieios de las farmacias comenzaron a emplear vademécum, fue mucho mis dificil evadirlos. Este uso restrictive de los vademécum ha generado varias cuestiones éticas de importaneia, Por jem. plo, gel uso de un genéricoo una sustituci6n terapémiica vio~ i Ja autonomia del pactente © del medico que prescribe? (EI uso de esa sustitucién es una violacigin del consentimiento, informado? ,EI uso del vademécur viola los principios éti- cos de beneficencia (acer ef bien) y de ausencia de maleti cencia (evitar ef daito}? > CONCLUSION En los Estados Unidos la ética de Ia farmacia ha experi- mentado una evolucicn continua y acorde con los cambios Ja profesion misma. La préctiva farmacéutica de hoy es muy diferente de lo que era cuando la AphA publieé su prime cékligo en 1852. Los cambios actuales que esta expetimen- tando Ia farmacia (y de hecho todo el cuidaclo de Is salud) determinan la existencia de un marco éticn y de una ética personal aun mais vitaley hoy en dia que en el pasaulo. Loy farmacéuticos de mediados del siglo Xt no podian imraginar las innovaciones médicas y las maravilkas tecnol6gicas que han acontecido y las cuestiones Finaneieras que se han sus, citado y ban sido planteadas en el titimo cuarto det siglo Xx Dado que el concepto de atencién farmacéutica se ex- rande a un niimero creciente de sitios de préctica, los farma- Géuticos deben ser instruidas no sélo sobre sus responsabilidades étieas en expansisn como profesionales indepen: dientes sino también sobre sus obligaciones morales tradicionales para con los pacientes. EI Codigo de Ftiea de la APA y la profesisn libre en general deben seguir siendo sensibles a un ambiente siempre cambiante, ‘A pesar de las deficiencias de Ja autorregulacisn today ta queds mucho por hacer dentro de fa furmacia para ine: entar Ia Conttibucidn de los servicios farmacéuticos a tra- xés de la dtiea. La situaei¢n fue resumidt por el diltima De- cano LaWall cuando, hace 80 atos, describié aa farmacia ETICAY PROFESIONALISMO— 31 como “(una) ocupacién altamente especializada que puede ascender a la dignidad de una verdadera profesisn o hundir- Se al nivel del mas bajo mercantilismo segun los ideales, 1a capacidad y el entrenamiento del que la practique”.”” REFERENCIAS ‘Tomlin WE. The Western Philosophers: An [ntroduetion. New York: Harper & Row, 1963, p26. Smnith MC. In Wertheimer AL, Smith MC. eds. Pharmacy Prac Lice: Social and Behavioral Aspects, nded. Baltimore: Univer- sity Park Press, !O81: 305, 3. Veatch RM. Case Studies in Medical Eihies. 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Knowlton PRACTICA ACTUAL DE LA FARMACIA EN LA COMUNIDAD En mis ele 60,000 lncales de fa comunidad sieves de los Estados Unidos, las farmecias son las primeras en prover productos farmaceuticos y servicios sle atencisn farmackuti- aa los pacientes. Se halian en una varied de localizacio- es, com centras de compras del vecindario, tiendas de al- tiendas por deparamentos, y nas medicas. Elamphio arr tios y los formatos de las farmacias hacen que ticos de la comunidad sean los profesionales de la atencion de la salud mas aevesibles de los Estados Uniden, En estos sitios cumplen diversas funciones importantes. En primer lugar, proporcionan la distribucivn de los produc~ iene, son Tos pumtes de acceso a los prosizetos farmacéuticos elaborados, En segundo Ingar son los cuidadores de la disitibuci6n de dogas de los Estados Unidos por ello. vis y I prescripcidin incorrecta, y Hevan el debido control de rogas que pueden Hevar a abuso o mal uso. En tercer lugar, componen las prescripeiones para aleanzar las necesidacles especiticas de los pacientes individuiales. Por tiltimo, mas alli de la supervision de la distribucton y otras tareas relacionadss, ea el presente fos farmscéuticos de Js comunidad asumen la responsabilidad adicional de inere~ rentar ln efectividad de la terapéutiea con droges por medio de servicios ‘dn farmacéutica, Esta funciona reconoce que el paciente compra ia droga prescripto por ios beneti- ios previstos para a su salud y no s6le por adauiti el producto, Esto se convirtis en tna funcién critica que el farma- eSutico le agrega a la atencién de Is salud dol paciente Los farmacéuticos de fa comunidad, mediante sv eduea- cidn y acreditaci6n, asumen una obligacién ética con ef publico respecta de maximizar los beneticios deseados de | terapéutica mientras se minimizan los efectos cola las reacciones advyersis y otros probiems 10 deseados, edificios independ > de los si- vs Farmaceu- lan la desviacién erales, Distribuci6n y control de los productos farmacéuticos elaborados Los farmacéuticos de la comunidad, tienen la responsi bilidad de entregar a los pacientes los envases zados de las drogas con las insirucy niividuali- ones especificas para el paciente, la provisi6n apropiada y la informacié del producto que le permita al paciente ac: g0s y beneficios de consumir fa droge espe de eXta responsabilidad es en mayor medida de naturaleza mecénica y de ese modo puede automatizarse o hecha por personal tecnico, Otras partes del proceso requieren Ia eva- luacin de la afecciGn del paciente, In terapéutica con la droga y la informacion segura para asesorar al paciente so- Ive el uso comecto para sleanzar an resullado terapéuica Sptimo, Al procesar una preseripeidn para distribucién, el farma- céutico de la comunidad debe evaluar lo siguiente. * La dosisapropiada pare ese pacieme: + Las alengits del pucienten ess droga 0 2 olay sinalares + Las interacciones medicamentosas con otras dr as preseriptas 0 no, + Las conttindiaciones de la droga para otras enfermedudes eonocidas el pvicnte + La programacién apropiaa dela doss pura maxitizare efecto ¥ mi nimizat les efertos adversos. «La certets de la droga para ta sfeceidn dl pacieme EI farmaceutico tambien debe: + Asegurar la exactitud dela Jispensividn y la rotulcign, 2 Propereioner o packs ln inlsrrncete abr el ace eiicaiGSS gos y bensfcios, + Asesorar al pacente sobre qué hacer com las dass perdidas y Ios efee- + Asesorar al paciemte sobre ri tas adver, + Evalanr ls.cormpremidn Jc ln insirucciomes de. le prewetipeiin pra maximizar el acatamiento y el apego a elas Ademis de estas consideraciones terapéutiess. el farma- ebutico puede evaluar Cuestiones econdmicas para el pa- Giente, como la eficacia del costo, la eebertura del seguro y Jos vademécum, La multiphicidad de cuestiones a considerar y el volumen ereciente de preseripeiones que se dispensiia originaron una, suutomatizacivn signiticativa de la préctica de la farmacia en ls comunidad, En el presente Las computadoras guardan los datos e incitan al farmacéutico a revisar cvestiones importantes sobre el paciente en el momento de cada prescripei6n, La mayorfa de los sistemas de computadoras revisa mas de 30.000 interacciones de drogas conocidos y millones de re- tistros de alergias de los pacientes, Preparacion de compuestos farmacéuticos La vasta mayoria de las prescripciones que se dispen- san son formas de administraci6n que elaboran fubrican- tes aprohados. por la Food and Drug Administration (FDA). Estas dosis esiandarizadas satisfacen las necesidades de la mayoria de los pacientes y se ducen bajo las: normas de las buenas précticas de fab a establecidas por Is FDA, Sin embargo, muchos pacientes requieran formas de administracidn “a medida” para solucionar problemas especitices, Muchos farmacéuticos offecen servicios de preparacisn de compuestos para estas necesidades exclusivas, Los pacientes pueden necesitar dosis en extre- fo pequehis pars uso pedidtrico o geriduico, También es factible que precisen productos libres de conservantes, li- quides con sabores especiales o sistemas de liberacion no estandarizadas. Ademis, algunas drogas no pucden ser al- macenades mucho tiempo como para soportar el proceso34 ORIENTACION de distribucion comercial, por consiguiente, es preciso que se los prepare en el momento de su. comercializacién, Por todas estas razones, la preparacién de compuestos con formas de administracion final es un servicio valioso que se ofrece en miles de farmacias comunita La preparacién de compuestos siempre fue el ante y la ciencia tinicos de tos farmacéuticos, y todavia es una parte de ka préctica contemporinea de la Farmacia. Los farmacéuticos co ‘munitarios que aun ofrecen estos servicies lo hacen bajo las buenas pricticas de preparacién de compuestos establecidas, en la Farmacopea de los Estados Unidos (USP).' Los ameglos posibles de las formas de administracién mediante la prepara ida de compuestos son mucho mis amplios que los ofrecidos, pot los fabricantes. Es mids econdmico hacer los compuestos, de las prescripeiones especializadas, porgue la demands del mercado no es saficiente para justficar la creacién de un producto elaborado, LAS FUERZAS DEL CAMBIO Hay un nimero de fuerzas en el trabajo que alientan el, cambio en la practica de la farmacia. Las tres fuerzes mis definitivas son: 1) la demanda de prescripeisn de drogas, 2) Ia innovacién farmacéutica y 3) las iniciativas de la conten- ion de lox costos de la atencién de la salud. La demanda de drogas prescriptos aumenté de dos for mas. La evolucidn de las tarjetas de pago por terceros elimi- 16 algunas de las barreras econémicas para el tratamiento con drogas. La transformacién de muches indemnizaciones y de los planes médicos principales en seguros de cobertura direeta numents el volumen de prescripeiones entre esos pacientes entre un 20 y un 35%. Con la eliminacién de las ba rreras financieras, muchas prescripeiones que antes no se dispensaban en el presente se venden, Ademés, el nimero de gente mayor de 65 alos esté en aumento en grado significativo en la poblaci6n de los Estados Unidos Este grupo utiliza el 33% de las drogas preseriptos y el 40% de los no prescriptos, aunque solo representan el 12% de Ia pobla- cidn Para el afio 2020 el niimem de gente mayor de 65 afios seri el doble. Estos dos factores soles contribuirin con el 35% de aumento de lay prescripciones dispensadas. La innovacién farmacéutica aceleré aun mas eb ere miento del mercado de preseripeién de drogas. La introduc ida continua de agentes nuevos y mis poderosos, potentes. litiles y téxicos incrementa cada vex, mas el nimero de pacientes para los que el tratamiento farmacologico reemplaza la cirugfa, la hospitalizacién u otros modos de terapéutica Los producios nuevos y coniundentes, que no reemplazan a las drogas existentes pero si lo hacen con otras formas de tr- tamiento, dirigen el mercadoen expansién de la prescripcién de drogas y los servicios farmacéuticos, combinacién de estas dos fuerzas originé Ia tercera tendencia, las iniciativas de la contencién de los costos de la atencién de la salud. El sistema de financiacién de la salud de los Estados, Unidos experiments incrementes de los costos en exces respecto del indice de precios al consumidor (IPC) durante mas de dos décedas. Como resultado. los aseguradores y los empleados que pagan las facturas del seguro demandaron que sé apliquen controles a estos aumentos de los costos.> Los aseguradores, los administradlores de fos beneficios de Jas farmacias (ABP) y las agencias del gobierno de los ESt- dos Unidos aplicaron diversas esirategias. los planes de be neficio de prescripeién de drogas en un esfuerzo por controlar los costes. En el presente muchos utilizan politicas de incentivo de genéricos, programas de autorizacién previa, va- demécum terapsuticos y procedimientos de licitacion com- petitivos para reducir €l costo total de ta prescripcién de drogas. Los farmacéuticos comunitarios gasten una cantidad, de tiempo significativa en 1a administracion de estas estea- tegias de contrel de cosios para las asegurador Estas tres fuerzas conducen a la practica de [a farmacia comunitaria en nuevas direcciones y erean ls necesidad de Ja automatizaci6n continua y de mais apoyo tecnico, ala vez ‘que proporcionan oportunidades al farmacettico para desarrollar papeles alternativos El cambio de las responsabilidades Como el niimeto de prescripeiones continga ew aumento y la demanda por la contencién de los costos es firme, es en extrema importante que los. farmacéuticos comunitarios centren su tiempo limitado en los aspectos de la prictica que hacen més efectivo el uso de su educacién y entrenamiento. Los posibles ahorros en los costos de fa atencion de la st- Jud asociados con una terapéutica apropiada con drogas son enormes. Pura entregar este nivel de atenci6n en las farmacias comunitarias son esenciales 1a automatizacida continua y el uso de personal técaico, AUTOMATIZACION. La gran cantidad de datos que deben evaluarse en el procesamiento de cada prescripeidn, combinado con la gran variedad de vademécum ¥ las vatia- bles de las aseguradoras, crearon un sistema de distribucion ue requiere automatizacién. En el presente, virtualmente cada farmacia comunitaria del pais utiliza computadoras, procesamient de los pedidos on Tine y otras formas diversas de automaticacién, Algunas farmacias también emplean sistemas automatizados para contar dosis, Hemar frascos & imprimir ta informacién del paciente y las etiquetas. En la proxima década se vera una expansién ripida del uso de sis temas automatizades de Hlenado part reducir Las tur tGenicas que realizan los farmacéuticos. TECNICOS EN FARMACIA. Ademis de ta automati- zaci6n, los técnicos en farmacia realizan muchas tareas de oficinay técnicas. La cantidad de técnices aument6. y éstos asumieron mas responsabilidades en los titimos 10 afes: asimismo, en el presente desempefian un papel muy importante a) fiberar a los farmaccuticos para que se concentren en actividades relacionadas con el pactente, como el asesoramiento y el manejo del estado de enfermedad. Permititle alos téenicos realizar muchas de las Funciones distributivas, Je proporciona tiempo @ los farmucéutices para his actividades concernientes a la atenci6n del paciente. Cuatro organizaciones farmacéuticas crearon el Phar- macy Technician Certification Board pars desarroliar, adi nistrar y revisar un programa de certificacién para los técni- cos Con fecha de noviembre de 1997, en los Estados, Unidos 18.622 tenicos en farmacia pasiron el examen de cenificacién del técnico en farmacia y entre el 36 y el 40% de los técnicos certificados trabajan én establecimientos de Ja comunidad.’ El entrenamiento y la certificacién de los téenicos en farmacia expandieron su papel, que en los tiltimos tiempos le permite al farmacéutico smplear mis tiem poen los servicios de atencisn farmacéu! Oportunidades para alternar los papeles Las drogas sélo son efectivas cuando se consumen de manera apropiada: @ pesar de eso, en los Estados Unidos el cumplimiento es muy malo.** Esta falla provoca accidents con dirogas 0 un aumento de los problemas relacionados conellos. Estos uhtimos tambien pueden ser causados por otras cuestiones diferentes del consentimiento.” (estuda o una terapéitien im + La indiowsion, p. jana indicacion + La electiidd p.e). Una dro La seguridad, 9-6) + La adhessin, pe}. consentimiente imapropiado, cerines o una desis may baja Ex claro que estas cuestiones implican la necesidad de mayor evaluacidn y vigilancia en el uso de drogas.*! Dado que la morbilidad y la mortalided innecesarias asovin das con los aceidentes con irogas se incrementaron, la neces: dal de la vigilancia se magnifies. La bibliogratfa proporciona evidencia significativa de que los accidentes con drogss, inten- cionales o no, se asocian con el aumento de les costos y con un se negative pam el paciente, Uno de los estudios mas alarmantes, publicado por Johnson y Beotman en 1995," su- e que lt morbilidad y la monalidad retacionada con droga tn la poblacién de atencién ambalatoria de los Estados Unidos tuvieron un costo estimado. de 766 miles de millones de lares en 1994, Esto se auribuye en mayor medida & un au mento en el nimero de imternaciones en los hospitales, las internaciones por cudados a largo phizo, las visitas alos mdi cos y las prescripciones relacionadas con el uso de drogas. deser + Hoxpitaticactones: 8.7 maliones de admisiones a un costo de 47 miles de nillones de déices § millones de almi- + Prestaciones por atencian en el largo pla sionss aun costo de 14.4 mites de millones de dares + Visitas alos mdicus: 115 millones de vistas a un costo de 75 miles de millones de dace. + Prescripciones pare resolver falas de los tratamtentos » nuevos pro Dlemas médiecs: 1.93 miles de millones de dolar, Como se evidencié en este estudio, 1 morbilidad y la rmortalidad relacionadas con drogas representan un probles Ge salud serio. Este se tormé mis visible cuando los responsables de politicas piiblicas, 1os empleedores y los acminis- tradores de Ta aercién de lt salud intentaron comprender I utilizaciéa de los recursos para la atencidn de la salud. Sus investigaciones resaltan Ja magaitud del problema de la morbilidad y la mortalidad relacionadas con drogas y afirman la necesidad de mejorar su administracion. Los caminos para reducir Jos costos medicos y é& prescripeion totales Son la prevenciin de la enfermedad y la edvcacién del paciente, Los farmacéuticos comunitarios estan en posicisn de cubrir esta necesidad de la sociedad y proporcionar los productos ¥ servicios farmacéaticos con fa intenciGn de mejorar los ré sultados en la salud del paciente. Tienen la educacion y la ha- biliced para administrar la teranéutica con drogas y propor~ cionar los servicios de prevencién y educavidn al paciente. Maiy aun, son Tos profesionales de lt salud mais accesibles contiables. EI informe de la Pew Health Professions Com- inission de 1995 apoya que los farmacéuticos cumplan estos papeles alternativos v recomienda que se comprometan en particular con actividades relacionadas con ef manejo inte ul de laterapéutica con crogas, como seleveionar Ios tr tmienios apropiados, educar y vigilar « los pacientes y e war de maners continua los resultados.” ATENCION FARMACEUTICA En respuesta a la necesidad de la sociedad de administracidn de drogas. Ios farmacéuiticos comunitarios comie: asumir fa responsabilidad adicional de aumentar la efectivie LA PRACTICA DE LA FARMACIA EN LACOMUNIDAD 35 ‘ad e la terapéutica mediante la provision de laatencidn tar- rmacéutica, Cambian st centro de atencién desde la dispensa- cin, que destica el producto farmacéutico hacia ef paciente, {que fesalta el uso correcto de la terapéutica farmacolégica, Si bien los farmacéuticos siempre proporcionaron atencién 2 los pacientes, ésta no fue sistemtica y constante, no era docu- nentada y era reactiva® Comoaltemativa, la ateneién farmae exutica necesita un prestador activo de la atenciéa de la salud, ‘gue asumna responsabilidadey interactivas y participativas con la intencidn de mejorar los resultados, Esto se refleja en la de- Finicién de la atencién farmacéutica de Helper y Strand.” “La atencidn farmacéutica es Ia provisin responsable dela terapéu- son droyas y otros servicios de aencion del paciente com el pro~ ‘enito de aleanzar resultados relacionados con Ia prevencin 0 lx cu- ride la enfermedad, la elirinacion o la reduccisn de los siatomas del paciente o la prevencidn, la detensién o la desaceleraeign del proceso de Is enfermedad. Esto involacra el proceso por el cual los asmaceuticos en cooperaciin con el pacieae y otros provesioaales wun pln te rapéutico que preduciné resultados terpédticas eypectficns para el pcieme y mejorart su calidad de vid doa atenciv clef sad disefian, implementa y ¥ Adoptar esta nueva filosofia es un tema, implementarla en [a Farmacia comunitaria es otro, Felizmente, ideres innovadores en la profesién desarroliaron nuevos estilos de pr ‘ica, modificaron su ambiente de trabajo y proporcionaron tuna atencién cenirada en el paciente en un esfuerzo por cambiar el paradigma de la préctica, ‘Como emergieron los modelos de funciones y de pri a, el farmaeéutico comunitario con lentitud proporciona cada vez mas servicios de atencién farmacéutica, Muchos de: estos servicios pueden categorizarse como intervent nes terapéuticas, servicios preventivos de salud, servicios de. prevencicn y bienestar, y actividades de manejo de enfermedudes. Los hallazgos de la encuesta Searle de la National Community Pharmacists Association (NCPA) de los farma- ticos independientes de 1998, como se muestran ‘uacién, proporcionan alguna evidencia de que los farma- céuticos comunitarios estin comprometidos con las activi- dales de atencidn farmacéutica." “EI 747 offeote servicios de nutrickn, +E] 566 ofreots vigilaneia de la presidn arterial, +E] 48% offeets entrenaniento en diabes +E] 42% oitecia servicios preventivos de salud +E] 36% oftecia entronamiento en asm +E 304% 1 pavgramas de edacaciin a pacientes EL 146 oleeets inmunizaciones, ios especializados en SIDA. servicios especializados en anticoagnl cond +E 6% orecta ser + ELS% oes ‘Mis aun, en la prictica contemporines de fa farmacia comunitaria se descubre que proporeionar una atencién integral del paciente es mis satisfactorio que solo dispensar drogas. De esta manera, mientras la preseripeién y la falta de no-prescripcién de productos farmacéuticos atin es el do- rminio principal de Ia farmacia comunitaria, el enfogue centrado en el paciente se dilunde por todos los escenarios de la préctica comunitaria y hace progresar la profesién. Los cambios para apoyar la atencién farmacéutica stenciGn farmacéutica ha sido un de- is. Hubo temas re~ La aplicaciéin de la saffo para los farmacéuticos comunitasi36 © ORIENTACION gulatorios, tecnoligicos, edueacionales y de reembolso que impidieron la adopeisn y la difusién ripidas de paradigima.*"" Mas aun, ef pliblico suele reconocer al far= Maceutieo comunitario como gente de negocios ¥ no como profesional de fa atencién de la salud. A pesar de estas difi- cultades, los Farmacéuticos de los establecimientos communi tarios estén superando estas limitaciones e implementan cada ver mas actividades de atencidn farmacéutica, Las organizaciones dg Farmacias, los educadores, Jos reguladores y los profesioniles concentraron sus esfuerzos y apoyaron los cambios para ayudar @ que progrese la farmacia comunitaria, LOS CAMBIOS NORMATIVOS La mayor‘a de los consejes de los Estados estén elabo- rando © completaron ya tuna revisiGn completa de los actos de su prictica farmacéutica para expandir el papel de los farmacévticos."” Estos cambios le dieron la oportunidad a los farmacéuticos de comprometerse en pricticas innovado- ras y de promover fa salud del paciente. Los cambios nor- ativos que permiten los acuerdos de practica de colabor cidn entre farmacéuticos ¥ médicos son de importancia es- peeffica. Muchos farmaceuticos que proporcionan servicios de atencisn ven este tipo de acuerdos como el préximo paso légico para lu expansién de su papel profesional. Los acuerdo de préctica de colaboracién entre farmacéuticos y médicos le permiten a los primeros iniciar, vigilar, y administrar una terapéutiea con drogas de un paciente, por lo ge- eral dentro de tos parémetros de un protocolo de titan to acordado, Los acuerdos le periniten a ellos auuterizar las renovaciones de las preseripciones, los cambios de do administrar inmunizaciones e iniciar ciertos tipos de tera tica con drogas sin esperar la aprobaci6n del médico, Se- ain ja National Association of Boards of Pharmacy (marzo de 1999), al menos 24 Estados aprobaron acuerdos de prac fica de colaboracién que le garantizan diferentes grades de utoridad a Ios farmaceuticos."* Mas aun, estos estan cokt- borando de manera informal con los médicos en los Estados donde est legislacién no exist Como resultado de estos acuerdos formales ¢ inforn Jos Farmacguticos trabajan cada vez mis con los mécicos para resaltar sts papeles como proveedores de atencidn de fa salud, Los acuerdos de prictica de colaboracion le permiten a los farmacéuticos hacer extensiva x provisién de la atencién farmacéutica a 1s administracidn real de varias te- rapizs para los pacientes. LOS CAMBIOS TECNALOGICOS Enel presente estan en ef mercaaio Jos programas de com putacién y la tecnologfa para spovar la provisién de la sten- cidn farmacéatica."""" En primer luger, tas organizaciones, profesionales de farmacia y los ron con fos proveedores de inforniitica para. brindarle a los farmaccuticos los programas que ellos necesitan para proporcionar la atencidn farmacéatica. Un ejemplo es el paquete de tenci6n farmacéutica llamado Guardian Plus comercializado por CarePoint (Charleston, SC). Es un sistema basado e Windows que apova la decumentacidn de la intervencién y las iniciativas del farmacéutico acerca del manejo de la enfer- redid. En [x actualidad esté integrado a un programa de dis pensaeidn para permitir unenfoguie masampliogn laatencion del paciente mediante un solo grupe de datos de éste, Los far- ‘macéuticos utiliza este tipo de paquetes de programas para sustentar sus actividades de atenci¢n farmacéutica, En segundo lugar. los farmacéuticos comunitarios estén capacitados para proporeionar mis actividades, como los servicios preventivos de salud y ef manejo de la enfermedad debido al equipamiento avanzixdo de dazndstico ¥ monitoreo. comp el DCA 2000 de Bayer para analizar'la Hgyc (hemoglobina Ajc) y el CoaguCheck de Roche para monitorear el tiempo de protrombina RIN (p. ¢.. tiempo de coagu- acisin). En tercer lugar el erecimiento de Internet, en la forma de la World Wide Web, y el ineremento del uso de e-mail ayu: daron a los farmacéuticos a superar otras harreras para proporcionar la atencién farmaceutica, Con estas tecrologias, se pueclen comumicar con otros con mis facilidad y tener ac cesoa mis informacién desde su farmacia Por ditime. la (ecnologta que autonratiza paste del proce so de dispensaciéa ha sido heneficiosa pars los farmacéuti- cos comunitarios, que quieren pasar mis tiempo con Tos pacientes. CAMBIOS EDUCACIONALES Para brindar ateneiGn, Jos farmacéuticos comunitarios aecesitan tener un conocimiento profundo det uso de la te- rapéutica con drogas y de la prevencién y et manejo de ta enfermedad. Ademés, los farmacéutices deben estar capaci tados en una variedad de habilidades, como la comunica- cidn, el uso de Ta tecnologfa de informacién, recoleceion y manejo de datos. el manejo prictico y Ia resolucicin de pro blemas cliniecos.'°™ Asi esque el American Council of Phat- maceutical Education acord6 que las facultades de farmacia cambien sus programas de modo que los estudiantes dle far- facia estén facultados para proporcionar atencién farma- eSutica luego de su graduacién.""” Los programas nuevos. en ka mayoria de los casos, conduven al titulo de Doctor en Farmacia. Las facultudes de Farmacia también estin asociactas con fas farmacias comuntiarias para proporetonar servicios pre- yentivos de salud innovadores y los programas de manejo de la enfermedad. Los estudiantes de farmacia rotan por estos sitios y experimentan ka provision de atencion farmacéu fica en los establecimientos comunitarios. ‘Ademiis, hay un entusiasmo renovado por las residencias on ta prictica de la farmacia comunitaria como una opcion de posgrido.para los graduados en farmacia.*” Las residencias en Ia prictica de la Farmacia comunitaria les permi instractores y residentes trabajar juntos para progresar en la prictica. Los residentes tambien reciben autémtica experien- ‘ia en proporctonar alencién farmacéutica, que termina por su experiencia educacional, Hay alrededar de 20 programas de residencia en farmacia comunitatia a tra- Yes de tado el pais.” Este énfasis en los programas de te dencia en la prictica de la farmacia comunitaria fue bene cioso para el progreso de la atencicn farmacéutica en las far Otro cambio educacional es ef aumento de la demanda de las experiencias de aprendizaye para adultos, basadas en lx competencia, sobre la atenciéin farmsc manejo de Ia enfermedad.” Se ofrecen diverses pro no tradigionales de Doctorado en Farnacia. Estos programas le ofrecen La oportunidad a fos gradutados en Farmacia de adguirir Is educacién y ef tulo mientras contindan tra- ade les programas de edu bajando en su prdctica. La ofe cacidn continua centrados en kx atencién farmacéutica y el manejo de Ia enfermedad es mais ampli El propdsio de estos programas es asisti a los profsions les pura desarollar y maniener las habilidades especificas ynecesarias part la atencién farmacéutica, Los programas s len ser iniewrales y estan asociados con un certificade que les indica @ pacientes, aseguradores y otras partes interesadas que ei farmaceutico completo una educacion extensiva y un entre- xamiento en un esiado particular de enfermedad, El propisito e los certficados es promover un nivel de calidad y asegurar {na competencia superior ms alld de los requerimientos para {i acreditacidn. Por ejemplo, el American Collage of Aphote- ies ofrece programas sobre terapia antimicrobiana, diabetes y salud de ka cado, los farmacéuticos estudian en sus casas, concurren a clase de 2a 4 dias, completan un examen y reclntan pacientes en prowcolos especifices. Estos programas y certficaciones son otorgados por asociaciones de profesionates farmacéuticos en el danbito nacional y estat, y por las facultades de Farmacia. Los farmacéuticos también tuscan certificaciones por medio de organizaciones multidis- ciplinarias, como el edueador certificado en diabetes obtenido de la American Association of Diabetes Exlucator. Los grupos de profesionales farmaceuticos alientan a sus miembros a asistira estos programas de aten ica y a obtener las certificaciones sobre el manejo de kas en ferniedacey para ssegurar yue tienen ka eAperiencia necesaria para enriquecer la atenci6n del paciente, Mas alli de lat certificacién, muchas “pagadores” requieren que los farma- ‘Suticos tengan credenciales para recibir el reembolso por Proporeionar la atencién.”’ Tal es asi, que cientos de farma- céulicos se suman a programas de certificacién, abtienen sits credenciales y desarrollan las habilicades necesarias raiiniciar y proporcionar la atenciGn farmacéutica en la pr tica de la farmacia comeunitaris. 6a Farmaceu- Las cuestiones economicas En un principio, los farmacéuticos comunitarios eran len- tos para proporcionar una atencisn farmacéutica integral debi do a Tas cuestiones econdmicas. Los farmacéuticos tenfan poco incentivo para invertir en educacién avanzada, reestruct- rar sus famaeias, contatar mss ayuda téenica 0 comprar tee- nologia para sustentar una atenciin avanzada del paciente,de- bidera que habia poca compensacicin por kos servicios farma- céuticos. Crefan que no era posible proporcionar atencién fi rmacéatica a menos que se les diera un reintegro. De esta mae nara fue necesario convencer a los pacientes. a los pagadores y regulaclores de que la atencidn farmacéutica era de valor Se realizaron numerosos estudios para consencer a los pagadores de que ki atencién farmacéwriea tenis un valor y aahorrar cantidades enormes de dinero." En un estudio re- Ciente de kt University of Kansas tos ahorros directos por las imervenciones de los farmacéuticos comunitarios fueron en promedio 27.63 d6lares por cada sustitucisn terapéuti 35,55 dolares por discontinuar la droga, 32.36 dolares por rogas consideradas innecesarias y 21.98 dolares por cada sustitucidn con una droga generico. Para demostrar ademas, cémo tos farmacéuticos pueden reducit los eostos toxiles de. la atenci6n de fa salud y mejorar a salud del paciente, se es- tublecié cl proyecto ImPACT Improve Persistance and Com pliance with Therapy: hipertipemia.** Los farmacéuticos co- Iunitarios que participaban de este proyecto ofreeian anil sis de colesterol y consejo regular los pacientes con hip Tipidemias, una forma del colesterol sanguineo elevado. Quienes partcipaban pasaban hasta 30 minutes per visit on Ios pacientes, para explicarles el resultado del andtisis de laboratorio, sugeriries cambios en el estilo de vida y remar- carles la importancia de seguir con las drogas preseriptos. De acuerdo con resultados preliminares, el 84% de los 469 pa LA PRACTICA DE LA FARMACIA EN LACOMUNIDAD 37 cientes enrolados todavia consume st droga como se prest bio y cerca dei 50% alcanzs su objetivo de disminuir su co: lesterol. Como resultado de estos halla7gas, los pagadores y tos pacientes se estin dando cuenta de que la atencton farma~ ccfutica lleva a mejorar la salud del paciente y ofiece ahortos, sustanciales en fos costos de fa atencién de fa salud. En otras palabras la atencién farmacéutica proporcionada por et far macéutico comunitario es de valor. ‘Como los pagadores y los pacientes se dan cuenta del va- Jor dv ka atencion farn ms a los farmacéutices por sus servicios de atenc’ vidades de manejo de la enfermedad.” Desde 1a financiero, es mejor pagarle al farmacsutico un arancel ps ra revenir una complicacién por uns terapéatiea con drogas que pagisr por una visita la sala de emergencias 0-unal hos- ntalizacin como resultado de esa complicacién. De este mo- dio se implementan programas de reintegeo a los farmacéuti- 20s por sus servieins de atencidn. Un programa significativo es el Mississippi Medicaid Waiver Program, La Health Care Financing Administration (HCFA) aprobo un programa de cesin Medicaid en Mississippi para. pagar por la atencid farmacéutica en cuatro estados de enfermedad: asma, diabetes. hiperlipidemia y anticoagulaci6n.2" La cesidn le permive los farmaeéuticos licenciados y con eredenciales, recibir los reintegros por las actividades relacionadas con el manejo de enfermedad. Los programas como éste proporetonan evi dencia de que los pagadores y los pacientes reconocen el v Jor de la atencign farmacéutica y pagan los reintegros a los farmacéuticos por sus servicios. Fos farmacéuticos comunit rios son alentadios a proporeionar atencién farmaegutica en Ia niedida en que son compensates por suis servicios. Mas aun, hay menos riesgo econdimico en invertic en ka entrega de ka atencidn farmacéutica cuando en el lugar existen los progra- nas de reembolso. De ese modo, como los pagadores conti higan reconociendo el valor de la atencién farmacéutica y reembolsando a los profesionales farmacéuticos por sus ser- encidin, Ia difusion de n farmacéutica por todas las farmacias comunitarias continuari, weéutica, quieren reintegrar cada ver tenci EL FUTURO En tanto el sistema de atencién de la saltid contintie en evolueién, parece que la farmacia comuritaria continuarii mi- ‘grando cada vee ms hacia la atencion farmacéutica expect ca del paciente. Como los farmacéutieos demostraron ta eficacia en relacidn con e costo de la atenci6n farmacéutica, se expandiran las opertunidads. El valor verdadero de la ate cion farmacéutica radica en la mejor calidad de vida que resulta de la prevencién, la detecci6n y la resolucién de los pro- bblemas relacionados con las drogas y de los accidentes con ellos. Cuanto mas farmmacéuticas adopten este estilo de pric tica, las expeciativas del publico cambiar, Los farmacéut cos comunitarios ya son respetados y gozan de la eonfianza de sus pacientes. Por lo tanto, las actividades que mejoren ka calidad de vida del paciente y que al mismo tiempo ahorren dinero en la atencion de la sald, solo pueden servir para des- tacar mas aun el papel de los farmaceuticos comn proveedores de fa atencidn de la salud. Cuando esta eficacia se conibi- na con la accesibilidad del farmacéutico comumitario, futuro de la farmacia comunitasia es en ext REFERENCIAS 1. Pharmacy Compounding Practices & Sterile Drug Products for Hone Use. Rockville, MD: US Phatmacopeia, 1996,38 ORIENTACION Duneker A. Greenberg S.A Profile of Older Americans. Was- hington. DC: AARP. 1997: available at bttpresearch a= porg/general/rofie9 hima "The Thind Strategic Plning Conference for Pharmacy’ Prac tice Repor.” Supplement to-4m Phan. APRA. 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Los los gastos fotales en atencidn de la salud han aumentaddo de ma- ner sostenida durante los gitimos 30 atiox mientras que la proporcién gastada en dragas e insumos médicos varios fa disminuido de manera constante. Per ejemplo, en 1965 la prescripcisn de drogas represents un 9% de los gastos sani tarios de Ka nacion mientras que en 1995 explics slo et 5.6%. Estas _diogas e insumos médicos fueron desarrolla dos y producides en su mayor parte por la industcia farma- céutica de los Estados Unides. LA INDUSTRIA FARMACEUTICA La industria farmacéutica estadounidense es relativamente joven y comenz6 a surgir como una industria impor tante revién a mediados de fa década de 19307 La introcluc cid de la primera sulfonamida en 1935 estimui el interes cn la investigacisn farmacéutica y sents las bases para el de sarrollo exitoso de la penicilina. el més significative de los umteresos productos furmaceuticos desutrollades durante Ja Sezund Guerra Mundial, En ese periodo el liderazga en el descubrimiento de nuevas drogas se desplazo de Europa ai los Estados Unidos porque las empresey norieamericanas incrementaron sustancialmente sus esfuerzos orientados a la investigacisn y el desarrollo. Este gran compromiso con la invest Hlo de crogas ha sido demosirado par el continuo liderazs0 de jos Estados Unidos en Ja introduccion de nuevas molecu- las durante los whtimos 50 aftas, En 1995 las sents iniernas, y las exportaciones de productos de venta bajo receta fabri Cados por companfas farmacéutica basadas en La investiga totalizaron 85,3 miles de millones de diases.’ Muchas farmacéaticas que fabrican productos de venta bajo receta también fabrican productos de-venta libre, pro: ductos velerinarios y productos quimicos para el agro. Otras empress Fabrica eyuipos y dispositives meicos, produ ra fines diagnésticos ¢ insumos fiospitalarios Tipicamente las compaiias farmacéuticas venden sus productos de forma directa a distribuidores como mayoris: as, farmacias independientes y cadena de farmacias, hospitales privados y sin fines de lucro y diversas instituctones, gubernamentales, Sin embargo, en los tikimos aios fa tendencia se ha desplazado hacia un aunienta de la distr uaves de mayorisias. Por ejemplo, en 1977 el 49,1 total delay ventas de productos vendidos bajo receta toe dis- tribuide por mayoristas:en 1995 la proporcidn de ventas a través de mayoristas habia aumentado hasta un 78,9% La industria farmacéutica de los Estados Unidos es la ‘mas importante de! mundo. Seguin estadisticas de las Nacio- én y el desarr. tos nes Unidas tambien es la mayor imporadora y expertadora de productos farmacéutcos. Por ejemplo, en 1990 los Estados Unidos exportaron 5,2 miles de millones de délares e impar- tron 38 miles de millones de délares en productos medicina- Jes y farmaeéuticos. La segunda en importaneia fue la Repi- blica Federal Alemana, con exportactienes ¢ importaciones de 5.1 y 2.9 miles de millones dle délares respectivamente. EL MEDIO AMBIENTE REGULADOR biernan la produccién, distibucidn y comerciatizacién de medicamentas de venta bajo receta tan to a nivel estatal como federal. La regulacidin federal comen- 26 con la ley de alimentos y drogas puras de 1906. Esta ley, que fue concebida con Ia finalidad de proteger a los consi midores mediante el requerimiente parcial de que los ingre- dientes dle los medicamientos se declararan de maners vera en las etiquctas de is envases, se forsaleci6 sastancialmenie en 1938 con la aprobacion de Ia ley de alimentos, dragas y Cosméticos que exigia que los fabricantes demostraran que lit Groga era segura para el uso estipulado en la etiqueta: control federal de las drogas de venta bajo receta se ‘amplié aun més con las enmiendas de 1962 a la ley de al: mentos, drogas y cosméticos, que exigian que los fabrican tesno solo demostraran que la droge era segura sino ademas, fective para el uso propuest. Los recursos globules de la Food and Drug Administra- sion (FDA) han dismminuid en tos dltimos alos mientras que su yolumen de trahajo ha aumentado, Como en ta actualidd existen muchas drogas nuevas desarrolladas por la industria se teme que a la FDA Te falien los recursos para efeetivizar su mandato regulador en el tiempo requerido. Por ejemplo, en 1996 la FDA taro en promedio 17,8 meses para aprobar as drogas que hahia designado como moléculas mievas que epresentaban importantes avances terapéuticos, Debio al china regulador reinane en fos Estados Uni dos an néimero importante de droges nuevas se aprucban primero en el extranjero. Por ende, los benelicios de lain vestigacion médica a menudo esiin disponibles primero en otros paises. Por ejemplo, de los 207 drogas aprobadas por DA entre 1990 y 1996, 139 (67%) se comercialiraron primero en el extranjero® Este patron se ha mantenido da- ranie muchos afios y ha motivado que algunas veces los norteamericanos en estado eritico debietan viajar al exteanjero para acceder a medicamentos atin no aprobados ex los Esta: dlos Unidos. nos abservadores creer que se necesitan cambios fundamentales en e! proceso de aprobacién de las drog La industria y e! gobierno son socivs en el desatio de apox- tar productos. nuevos, seguros y efectives a los profesionales de la salud y a Jos pacientes. La investigaciOn que se ini igen ol laboratorio silo puede brindar beneficios a la pede tica médica si tanto Ia industia comoel gobiemo realizan su trabajo correctamente, Numerosas le40 ORIENTACION EL FUTURO El futuro de la industria farmacéutica parece ser brillan- te, Esta industria continia descubriendo, desarrollando, pro duciendo y comercializand medicamentos qu prolongan y salvan la vida dondequiera que estén disponibles.” La indusizia farmacéutica cuenta con varies puntos fFuertes que la impulsaréin durante el siglo Xx1 y aun ms alla ret impor fctica pomite esperar et dessabeivientey ta prosuccion de mod camentos que sfecten la estructura biologics basin de y-cambie Su impacto Tos patrones de las enfermedades, la sal de ablacdin, Les presets inhastrin: les se encicniran entre fs elementos mis eleetivas en relacién con ls cestos de fa atenelon santa fa, n realidad el aso optinne ayudar de Ta mayor parte de los productos furracéuieos puted reduc oxo costos de la alec de la sla 1 capital privado les comp: sazonables de sis importantes insersiones en inves dustria como wn recurs macionsl Yi, Cone cinpross de fas farmacéutica buscan ot Alesarrollo, La clave del valor de ls industria como secure nacional 5 su predisponicicin a invertr mais y mis dices AL mismo tiempo, y a pesar de los puntos luertes con que cuenta fat industria, se debe tconocer la existencia de dest- fios y obstéculos, El esfuerzo 1 los costes de a atencisn, fai de cst ue den obseriarseen el contd de precios, en ls vaemnéouny sestin yeemanente pura con ws manifestaciones de ka oan orl de la icencla, «fos reembss do, en ia vente imitdos y en las sustiauiones por genéricos y por avcvin ex peutics EI futuro de te FDS. A medida que dismsimayan si capaciaad y sus recurs en términos de cares de tabajo la FDA no pods ramtener al nivel de las habits tecnotigieas y Ia cient le procesamiento necesarias pare apoyar el cresimiemo de la indus te farmacéutica de ls Estas Unies Control por parte del eongreso de los pres ‘venta hajo receta y de las ganancias de la tia debe seguir haciendo hincapié en fa necesidad de [a investige [po he realizar esinerz0s tendientes a redusir los cosios de pro La industria trol puiblico y un aumento de las regulsciones. Para asegn rarsu stlud y erecimiento continios fa industria debe garan- tizar de qué tanto los cuerpos legislativos y de segulacton como el piiblico en general comprendan como trabaja La promesa de la ciencia médica es real; la industria se encuentra realmente en los umbrales de una segunda edad de oro de fs terapéutiea. La farmacis, la medicina y los pa cientes dependen del exito de las innovaciones de la indus- triunfara a través de la visidn, el esiuerzo y el uso inteligente de sus recursos, farmacéutica funciona bejo un esiticto con OPORTUNIDADES PARA LOS FARMACEUTICOS A partir de junio de 1996 la industria farmacéutica de los Estados Unidos empleo a 367.871 personas en todo el mundo. De estas personas 203.009 trabijaron en los. Estados Unidos y 164.862 en el exteanjero.? Entre kas gue trabajaron ¢n los Estados Unidos 60.168 paticiparon en la producci¢n, 58.082 trahajaron en la comerciatizacion, SU.N02 desarrolla rn tareas de investigacidn y desarrollo médicos y 28.642 trabajaron en administracion, Las 5.321 personas restantes fueron responsables ue actividades de distribucion, En un estudio aacional financiado por la Asociaci6n Norteamericana de Colegios de Farmacia una encuesta rea lizada entre unos 3,000 estudiantes graduados de $7 faeu des de farmacia indicd que ta mayoria aspirab formar parte de una compania farmacettica, Casi ka mitad 474%) de los estudiantes que curstban programas de doctorado y un tercio de los que cursaban programas de maestrfa dec raron que 5 meta era dlesarrolar sus carreras.en ka industria Farmacéutiea, En 1996 habia alrededor de 198,000 farmacsuticos en los Estados Unidos. De esie mimero aproximadamente 6.000. 0 algo mis que el 3% de todos fos farmacénticos, tr bajaban en Ia indusiria farmacéutica” Dado que esta industia continfia expandiéndose. se también aumente. ‘Como los farmaceuticos que wabgjan en fa industria Cu pan cargos en ventas, comervializacion, investigaciGn, desi rrollo, produccisn y Control de calidad as’ como en adminis per que ese -niimero. fenciamiento, pueden utilizar su entienamiento y sus habilidades farmacéuiicas y al mismo tiempo erecer profesinnalmente, experimentar satisfacciones personales y desempenarse en un medio desafiante. Los salaries iniciales, son competitive con los de otras reas de la prictica arma eéutica y kas oportunidades de lograt plazo, lis ganancias y los beneticios adicionales en general Son mejores en la industria, Almededor del 60% de los far- ¥y comereializacion avanves en el lar indastriales se encuentran trabajando en ventas Ventas Gene! de las vias que utilizan los farmacéuticos par industria. Los representantes de ventas (también Hamados, representantes. profesionales de servicios. representantes profesionales de ventas, representantes de servicios médicos ¥ agentes de propaganda médica) visitan a farmacéuticos édlicos, enfermeras y en algunos casos odontélogos y ve- ralmenie se considera que el area de ventas es una enki terinarios pura oftecerles muestras de los productos de sus companias. FI objetivo de estas visitas es brindar a los dis- {intos profesionales informacion completa sobre diversns productos para estimular su utlizacidn, prescripeisn © reco- mendacién por parte del especialista apropiado. ‘Muchas compaiias preficren que los candidates & puss tosde ventas cuenten eon formacisn cienifica y por ese mo- tivo privilegian a ls solicitantes con entrenamiento farma- eéutico, Otras consideraciones ‘gualmente importantes para este tipo de cargo son los raygos de personalidad y las xcti- tudes del candidate, come por ejemplo una personsidad agtadable, una gran capacidad de comunicacisn oral y un gan interés por las vena, En la mayor parte de las dreas del pais tos salarios inieia- Jes pars los Cargos de Ventas son comparables con tos corres- poadientes a otros cargos de la prictica farmacéutica Ade- sms, cxsi tod de beneficios exe: sos méiicos y farmacéutieos, sevuro mécieo familia y reembolso por programas de educa las empresas farmacsuticas offecen paguetes suran automéviles a lentes, entre los que f go de la empresa, reerabolso de los gasios, Viajes a.com negra para la nComercializacion Ei departamento de comercializacién es responsible del desarrollo y la implementacién de planes de comercial cidn para promocionar los productos de la compa poblacida adecuada. A lo fargo del tiempo cada compat Gesarrollado su pmpiay distintiva organizacion de comerc lizacién, En algunas empresas el departamento esti organizado por categorias como Ia comercializacién de productos de venta bajo receta y productos de venta libre. Mientras que «en otras la comercializacicn se divide por dreas de tratamien- © (pe, productos para el sistema cardiovascular o para el sma). Cualquiera que sea su estructura la mayor parte de los departamentos de comercializacién ineluyen: entee lit i ‘Investigacion de mercado. que analiza las tendencies comesviales, ta historia de venta de los productos de la compa, informacion de la ‘competennia, has habitos de preseripeidn y rcomendacicn de 1 peo fesionales y nuevas oportunicades comerciales en el mercado, + Planificavion comercial ge cs responsable de la previsiny el desa- rolls de productos que cubras las necevidades del mercado en e lor xo plazo, + Gereicia de pmatucro, que supetvisa el plan de comerciales bal de cada praducto y se responsabliza por las gimancias ¥ pérlias cobtenidas, = Deserrotin de sumslor ¢ identifica nuevos productos que poteneialmente ayuden a stistacerss, iwevws prntucion. que explora hs revesiudes del con Un titulo en Farmacia puede ser iil pero en general no in- ispensable para ocupar un cargo de comercializacion, Algu- ros atributos ventajosos para obtener un cargo en el departa- mnento de comerciatizacion de una compaifa farmacéutica conyisten en experiencia en la industria, en general logratla através del departamento de ventas, comprensisn dl siste- ina de provisidn de atencisn sanitaria, principios comerciales generales y conocimioctos hisicos de investigacisn y desarrollo, fabsicacién, control de calidad y distribucién Investigacion y desarrollo Alrededor de! 12% de los farmacéuticos que trabajan en Ja industria lo hacen en el freade investigacion y desarrollo de digas nuevas 6 de nuevas formas de dosificacion de productos ya existentes.!"Esta drea de la industria, que es estimulante y fascinante, es adecuada especialmente para los farmaceuticos con sélida formacién ciemtfica, ‘Uni medida clave del compromiso permanente de la industia con la investigacidn es [a relacién ausente entre les gastos, anuales en investigacién y desarrollo y el volumen en delares de las ventas farmacéuticas. Expresada en témiinos de porcentaje esta relacin ha sido superior al 10% cada atio dese 1968 ‘yen 1997 aleanz6 un total estimado de 18.900 millones de do- fares, o sea ef 21.2% del velumen de ventas.” Aungue la industria cuenta con un gran ntimero de drogas en desarrollo en muchas dreas, el alto y creciente costo de introducirtas en ef mercado representa un desaifio signilt- cativo para los Fabricuntes farmacéuticos. Los economists del gobierno tan calculado este costo capltalizado en. brute en 359 millones de dolares.? Este andlisis explica los costos ocasionales de la inversion varios aiios antes de que se pueda comercializar una nueva droga. El aumento de fos costos para el desarrollo de una nueva droga se puede atribuir en parte al creciente interés por la investigacton de las enter- medatles erdnicas, Las drogas destinadss a tratar esas enfer- rmedacles requieren pruebas mas extensas. LOS FARMACEUTICOS EN LA INDUSTRIA 41 El prolongado Tiderazgo de los Estados Unidos en la in- novavién de drogas se refleja en el hecho de que alrededor del 61% de las nuevas moléculas de drogas introducidas en ese pais desde 1940 fueron descubiertas allf, Por otra parte, Ia industria privada descubrié mas del 90% de las dro- ‘gas muevas.” El proceso de aprobacién de drogas. Antes de gue se pueda comercializar una nueva droga en los Estados Unidos, 5 preciso Hevar «cabo extensas pruehas y 11 FDA debe aprobar el producto como seguro y efectivo para los usos propuestos. Las primeras pruebas se realizan con animales. ‘Si se determina que una droga es segura para realizar ensayos clinicos controlados limitados en seres humanos una persona responsable debe enviar una solicitud de Nuevas Drogas de Investigacién (Investigational New Drug. IND) a la FDA para informar que se iniciardn estudios de eficacia e inocuidad en seres humanos dentro de los 30 dias, a menos que haya objeciones por parte de la FDA. Los estudins clinicos de una nueva droga en seres huma- ‘nos a menido se dividen en tre fases: Fase | Incluye un ensayo inci y 6a ‘cabo en unas pocas persons sats, Fase Il Se ocupa de vbservaciones tis detall tigoccin que pacleven la enfermedad para ta cual se supone que Ta ao Fase Il cluys pruchas ais extensas y por lo general mis prolong das para averiguar i la droga es efieay para el esado morbido 0 sin drome que se intenta trata eleso que selle a5 29 sujetos de inves- lay pruebas elinicas contingian se requiere un considerable registro de datos durante el periodo de prueba, Luego tuna persona responsable remite una Solicitud de Nuevas Drogas (New Drug Application: NDA) que contenga le do- cumentacién de los estudios de inocuidad y effeacia y tos procedimientos de control de fabricacion que se ulilizaran en la preparacién del producto. La tasi de bajas de presuntas molgculas nuevas es muy alta, Alrededor de | de cada 10 drogas para las euitles se en ‘vian formularios IND supera todas las fases de investigacion clinica. Los retiros generalmente se basan en kas evaluaciones que efecttian las computiias respecto de los resultados de las pruebas y del potencial de las drogas evaluaulas. Patentamiento, Este es otro pardmetro de la intensidad de la investigacién farmacéutica, Una droga nueva puede ser objeto de varias patentes diferentes, Por ejemplo, se puede obtener una patente para moléculay de drogas nuevas, nuevos procesos de fubricacidn o nuevas usos de compues tos ya existentes. De 152 drogas globales lanzados entre 1975 y 1084 casi ln mitad era de origen norteamericano? Los nuevos medicamentos contribuyen a mejorar la sa- Jud de los ciudadanos de modo que los beneticios sociales resultantes de la proteccidn de las patentes otorgadas a autie- nes invierten en esos productos son muy grandes. Al propor- - ticarios es que. aun en Tos periodos ms antiguos, se dedica~ than a ls tareas de preparacion y dispensacién asociadas con la operacién de las farmacies contemporineas. Los botica- ios de la mayoria de Jos otros servicios federales tenfan que hacer “doble tarea”. ya que debfan atender pacientes asf co- ‘mo preparar productos farmacéuticos. La praictica de la far- ‘macia ha sido una especialidad respetada en el PHS desde sus comienzos. El Servicio de Hospitales de 1a Marina de los Estados, Unidos fue reorganizado en 1871; se lo puse bajo Ta super- Visidn de una oficina centralizada y se le otorgé una con: duccién bajo ta forma del “Cirujano Supervisor”, El servicio fue trasladado administrativamente en su totalidad al Departamento del ‘Tesoro, En 1875 la Oficina del Cirujano Supervisor fue cambiada por la del Cirajano General Super- visor, y su titulo oficial cambid de manera similar, Esta segunda reorganizacién ahadié los requisitos de que el ciruja~ ho general super Visor debia ser nombrado por el Presidente con el dictamen y consentimiento del Senado. En [87] el doctor John M. Woodworth, Cirujano Gene- ral Supervisor. fij6 como primera prioridad la creacién de un cuerpo movil de profesionales de la salud para responder 4 las necesiades sanitarias y «las crisis dentto de los Esta- dos Unidos, Establecid reglas, regulaciones, normas para Jos nombramientos y reqgierimientos de examen que imita- ban a los de las orgenizaciones militares, salvo porque los li neamientos relativos a la prictica profesional eran més altos, Asi como se esperaba que los oficiales militares desple~ garan ef grado mis alto de profesionalismo militar, Wood: worth esperaba y exigfa un nivel similar de excelencia y dedicacion, dirigido especiticamente a la ateneién del paciente, Se estableci6 un sistema de rangos y promociones. ¥ los ofictales eran nombrados soltmente bajo aceptacidn de que servirian de acuerdo con la yoluntad del servicio y para el bien de éste. Instituys claramente al Cuerpo de Comisiona- dos como una meritocracia, Como cirujano veterano de la Unién, prodado en batalla durante la Guerra Civil. compren- dia los beneficios de la disciplina y la organizaciin de esti- To miliiar y les otorgaba significado especial en los requerimientos de la atenci6n sanitaria organizada EL 4 de enero de 1889, el Congreso establecis estatuta- riamente ef Cuerpo de Comisionados del Servicio de Hospi tales de la Marina, y lo onganiz6 legalmente con rangos, beneficios, obligaciones y métodos de administracién simi lares a los de fos cuerpos de oficiales del Ejército y de la Marina. Cambios estatutarios adicionales en 1902 y 1912 fortalecieron la posicion del Cuerpo de Comisionados como, el sistema fundamental de personal profesional del servicio. Los cambios estatutarios realizados durante estos perfodos desplazaron el cento de atencicn del servicio, ue pay6 de serun servicio sanitario y de hospitales para la Marina Mer- cante a convertirse en ina verdidlere organizacién sanitaria preventiva y de investigacién de aleance nacional La Ley Parker de 1930 estipul6, a los fines de la carrera y la graduacion, et nombranientoy promocién de Tarma- ‘céuticos hasta el grado de teniente de navio (0-3); posterior mente, la Ley del PHS le 1994 elimin6 todas las limitacio- ries de rango. Desde 1944, Ios farmacsuticos han podido com- por todos los grados dentro del Cuerpo de Comisionados, incluso el de Contraslmirante en grado superior (-8), con el titulo de Cingjano General Adjunio, Segin los requerimientos estatutarios actuales, un oficial farmacéutico de! Cuerpo de ‘Comisionados presta servicio come Cirujeno General Adjun~ to, Contrualmirante en grado inferior (0-7), y cumple fun iones como Oficial Farmacéutico Jefe del servicio. Organizacion EL PHS es fs principal agencia sanitaria del gobiemo fe- eral, Su mision es proteger-y promover fa salud del pueblo servicio és dirigido y supervisado porel ud y Servicios Humanos, que tienen como consultor al Seeretario Adjunto de Salud y Cirujano Gener- al, quien proporciona la coneluccidn y guia de todas las ae- tividades relacionadas con fa salud, que incluyen investiga- ciiin y desarratlo, editeaciény entrenamiento y organizacién y financiamiento de la distribucidn de servicios de asistencia sanitaria, El Secretario Adjunto de Salud tambien presta servicios como convocante de varios grupos de trabajo in- tendepartamentales, y segitn el estatuto, es el presidente demuchos de eos grupos de trabajo. También puede ocupar el puesto de Cinjano General, aunque desempeiado por un funcionario diferente EI PHS esi organizado en divisiones gue suncionan en ‘armonia, cada una con su cometido ¥ enfogue particulares, EI PHS consta de la Oficina de Salud Pablica y Ciencia. con Directores de Salud regionaler con sede en las oficinas e- gionales del PHS, distribuidas geogrificamente por todos los Estados Unidos, laAgenciade Investigacin de Politicas de Avencién de la Salud, los Centros para el Control y la Prevencidn de Enfermedades: la Direccidn de Alimentos y Drogas: Ia Direccion de Recursos y Servicios Sanitarios: et Servicio de Salud de los Indios: los Institutos Nacionales e Salud y la Direcci6n de Abuso de Susiancias y Servicios de Salud Mental. En todas estay azenciay existen postunidaes para los farmacéuticos. El PHS tiene personal civil asi como oficiales comisionados. Emplea aproximadamente. 755 far~ macéut les comisionados y 250 bajo el 16x men de servicio civil La Agencia de Investigacién de Politicas de Ateneiin de Ia Salud (Ageney for Health Care Policy Research [AHCPR)) es el principal or Investigacion respecto de los servicios sanitarios. Coraluee invest: sgiviones acerca de Ins resultados y la calidid generale, principal: hiente mediante el olorgamiento de becas e investigacioresealiica dos. También emite informes autorizados periédicos sobre modali dudes de tratamiento y su eficacia, La agencia se esntra en gran sng del yobierno Federal para el Lesarcollo elt medida en la difusicn de los resultados de sus investigaciones. Los Centros para el Control y la Prevencidn de Enfermed- des (Centers for Disease Control snd Prevention [CDCH) pio porcionan directivas pars el control y ls prevencién de enfermieda- supecvisan el nive! de immunizacién de la poblaciéa. Desa- rrollan métodos avanzados i enfermedades transmisibles y transmitidas por vectors, » dirigen lun importante pr tado a mejorar el rendimicnio de los Iaborstorios eliaicns, Los CDC son exiremadamente actisos en lit ayuda a tos gobiernes esiatules ya las autoridades sanitanias loca Jey para prevenir y controlar enfermedades dente de Sus espe vas jurisdicciones, A través de so Institnto Nacional de Seguridad y Sanidad Ocupacional (National lnstiue of Occupational Salety fand Health [NIOSH), los CDC controlan las pautas de sequridad en los lugares de trabajo, Los CDC también son respon: sablesde lu administacion de la Agencia de Registro de Sustancias ‘Toxicas y Enfermedades. La Direccién de Alimentos y Drogas (Food and Drug Ad- ministration [FDA]) se encarza de prow lo que se relaciona con afimentos, productos farmacéuticos, pro. actos biol6gicas y vacunas, dispositives médicos, productos ra- diactivos sanitavios, cosméticns, ativns de alimentes, ventenos ¥ ciertos pesticidas. La agencia asegura que Tos productos farms euticos cumplan los requisitos de inecuidad y efieacia, que los Say prev alimentos n0 estén alterados y sean Sano. sean toxices y gue todo lo que se produce tanto en 1s industria fae smaeSutica come en la dela alimentacién no represcnte un peligro. pata la poblacién, LaDireccién de Recursos y Servicios Sanitarios (Health Re- source and Services Administration [HRSA properciona directivas acerca de la idemtficacicn y desplegue del personal sanitario y sobre Tostecuisos educativos, fisicos, Rinanciers y ory Inecesaris para lograr servicios sanitasios Aptimos para tas has personas de la nacion, Como tal, muchos & los progeamas de la a dirigidos espectficamentea prestarservivios « pobla sgeneia est cciones que se encuentran en circunstancias desventajosas. La agen- cir posce un grupo dedicado espeeiticaments a temas de salud ma- temofinfanil. La HRSA participa también en iniciativas y estudios ditigidos a a inweg ciGn de los recursos publicos y privados con el LOS FARMACEUTICOS EN EL GOBIERNO 51 ‘objeto de mejorar la eapacidad de nespuesta del sistema sanitatio a varias pablaciones del ps, Tambisn presta apoyo a programs de provision de servicios a través ile subsidios y contratos y provee lo as de salud, tanto en i propor ‘ona personal de asistencia sanitaria que presta servieio como cua 4 de los Es Ineceserio para mejorar el acceso 4 40s site ambientes rursles como arbanos, Una rama de dro de apoye médico y sanitario para la guardia cost tados Unidos. Les Institutos Nacionales de Salud (National Institutes of Health (NIH) impasten directivas y direccisin en stsas superiares de la investigacién médica y biomedica, Habituatmente, los NIH ‘tin en e! primer lugar en cuanto se setiere a descubrimientos me: dicos y las nuevas téenicas, y constan de 16 institutos que se orde nan tematicamente de acuerdo con los aspectos particulares de la ppatogenia ip.) lasituty Nacional del de Corazsn, San fermellades Int acerea de hs causas, el diagnsticn, la preveneisn y la eura de las ret, fnstiuio Nacional de Atergia ‘iosas). Llevan a cabo y apoyan invest ngte y Pulmen: Instituto Navio enfermedades humanas, el proceso de crecimiento y desarrollo numaros y los electos broldsicos de la polucida anibiental, an bbén se ocupan de un considerable volumen de investigaciones bi sicas en eiencias de a vida, Apoyan la capacitac a de personal de investigacion, la construceidn de instalacionss para investigacion sin, Los NIH jgacin fuera de su dmbito, en cl desarrollo de reearsos promisctios de inve respaldan decicidamente la inves niversidades, hospitales de ensefanza y centros de investigacién, de todo el pais. La Direccion de Abuso de Sustaneias y Servicios de Sulu Mental (Substance Abuse and Mental Health Services A nistration [SAMSHA)) lue cress en octubre de 1992, Consta de las mayoria de tos pr veins que habfan sido ditigides por Ia Direccivin de Abuso de AL cohol, Dro, ludl Mental (ADAMHIA), que se disolvid en el momento de creacidn de SAMSHA. Les equipo de inve de la ADMHA fueron puestos bajo kt autoridad de los NIH. Lat SAMSHA centa sus estuerzos en ka prevencion y el walamiento, dll abuso de sustancias y proporciona fondos para py Interretacionan actividades de tratamiento de drogadietos y pro waris, Une de los tetas ps ma de prevencidn y de presiacién de ser ras de atencisn pi sgramacidn de la SAMSHA es ceafactor en la tansmision del HIV. Varios de sus programas tratan de utilizar el tratamiento de los abussdlores de sustancias como ana ncipales de ba pr. el uso de drogas inyectables como oral pata proprconi comsejopesentn, nt primaio B1PHS proporciona personal sanitatio y directivas para tos pro tamas de asistencia sanitaria del Departamento de Prisiones (Bu- ms [BOP)), el Servie tial de los Estados Unides y el Servicio de Inmigracién ¥ Natural + Procurador General y el Depantamento ¢ Justicia, Los oficiales farmacéuiicns del programs del BOP son asignaios & la mayovfa de las prisiones federales de lamado inter imxslioy grande, y dirigen servicios para pacientes internadas y am bulatofios. Las operaciones faemacéuticas en el programa del BOP son Gieas en si género y oltecen desilius no eonocides en otras eat of Pri dle Oficiales de ka Policia Sudi- ‘reas del gobiemo, Todos los f macéuticos que pre co este progrania reciben entienamicnty e informacion especiales acerca de ly psicologia del trabajo dentro del ambiente de las pr Sones. Ademis, todos fos oficiales asignades al BOP. Ineluidos los Farmacéutiens, son obligados 3 participar en un entrenamiento sobre manejo de armas de fu de capacidid. Se exigen sesiones periddicas de actualizacisn, El Servicio de Salud de los Indios (Indian Health Services TIES) proporcion sto a cores de 1 400.000 Indios noreamerieanos y_ natives de Alaska pertenecientes a alrededor de 550 tribus reconecidas a nivel fileral. Antes de ser ole vado al rango de agencia en 1988, el FHS era una offcina que fun- ipnaba en el bite de [x HRSA. servicio saniterio di52 ORIENTACION ELIKS di ‘Crealth maintenance o1ganization HMO} mas grande de los Esta dos Unidos y atieade la mayor os de Alaska que viven en raservaciones ¥ terriorios ind la organizaciin ds mantenimicnto de ta salud de los indius porteamericanos ¥ (© cerca de ellos. Lat responsabilidad de ly atencion de los natives noricamericanos s: basa en requcrimientos estatutarios aljudicadlos por ley al Departamento de Asuntos Indios. En 1OS¢ Ia resposabi ‘eos sanitaries fue transterida al PHS, 21 IHS suele ser el punta de ingre ations del PHS yes muy avanza dla y singular tre tolos los servicios federales, Si bien el objetivo Tidad le la provisi de Se so habitual de Hos nuevos farmac ‘orianal del IHS fue promover ls climinacion de enteriedaes in fi des avances de Tos pr ‘mas del IHS han solucionado prdcticamente este tema y el nbjeti- ciosas, como Iu tuberculosis, 10s vo actual ew Ia steneida, prevensidn y rehabilitacion completas Farmacia del PHS £1 PHS oftece lay formas mas diversificadas de prictica farmacéutica de todos los servicios federales. Los farmacéu- tices tienen Ia oportunidad de practicar de la manera tradicional, ocuparse de temas de regulacién © competi por puestos de nivel superior en politica y planeamiento. Debi- do a que el PHS es ef proveedor printario de personal sani- trio pais el DHHS. es posible que los farmmacéuticos tengan acceso 2 puestes por encima del nivel departamental. La mayor parte del nuevo personal de fos servicios de farmacia del PHS ingresaa través de los programas del IHS, 9, por lo tanto, esta secc nia. La estructura de atencidn directa del IHS vonsta de 49 hospitales generales, 1,906 dispensarios, 8 centros educativos sanitarios, 167 clinics en poblados de Alaska y 34 programas urbanos. Los patrones de derivacidn desife los centros de tratamiento hasta los centros médicos mas gran- es del IHS son muy similares a Jos métwdos de derivacicn utilizados por los HMO. Si bien Ii poblieion que debe ser atendidla esti distribuida a lo largo de 34 estados. la mayor eoneentracion de benetieiarios se encuentra en la mitad oes- te de la nacidn y en Alaska Las instalaciones del THS son peguetiss comparatlss con cl tamiafo promedio de los hospitales militares o de le DVA. De los 49 hospitales, 33 tienen menos de 50 camas, 12 tienen entre 54 y 99 eamas y A mds de 100, La institucién mis grande posee $70 camas. Todos fos hospitales del IHS ma- ejan programas de dosis unitarias o de dosis unitartas mo- dificadss y proporcionan servicios centeales de preparacion de compuestos intravenosos, Los hospitales “mayores” del IHS. poswen servicies de informacién sobre medicamentos conformados por farmacsuticos que han formalizado acuerdos con sus colegas de farmacia y acttian activamente como preceptores. Bajo la guie del Cirujano General Adjunto Allen J Brands, ofictal jete de furmuacia del IHS entre 1955 y 1981 Ja practica de la farmacia en et IHS pasé del estilo tralicio- nal de despicho a conyertinse en lo que se sucle definirse hoy como préctica clinica de la farmacia, Esta conversisn comenz$ formalmente alrededor de 1961. El primer agrega- do a las responsabilidades de! farmacéutico fue la educacisn yelasesorumiento del paciente, y se ha transformado en wna parte tan importante del sistema del THS que las salas de consulta privada sobre farmacia son obligatorias en todos los hospitales ven las instalaciones ambulatorias nds eran- des del IHS. Todos los hospitales éel IHS proporcionan atencisn a pa. cientes ambulatorios ¢ internados. La actividad asistencial ‘con los antecedentes del paciente internado y am- Se Centra en esa a bulatorio se documenta en un sistema de registro unico, que es ficilmente accesible al farmacéutico. Los Farmacéuticos, controlan de rutina la terapeutica farmacoligica y poseen toda fa informacion necesatia para emits juieios clinicos acerca de la terapéutica farmacoliigica de los pacientes y So- bre otros temas clinicos. Todas las recetas se preparan directamente @ partir de asientos en el n nente del paciente. La naturaleza del sistema del IHS genera tuna situacion en ka cual el farmacéutico cast siempre es el uilimo profesional de la salud que ve al paciente antes de ser dado de alta y fiecuemtemente es el tnico visto con regule- Fidad en cisctinstancias armbulatorias, Los farmaceuticos del THS tienen virtualmente responsabilidad total en asegurar que el paciente comprenda st diagnestice, su tratamiento y 10. EL cumplimiento de los, wo sanitario perms. los requerimientos ce seguimier planes de tratamiento es revisado con ef paciente en el curso de eada consulta con el farmacéutico, En la mayoria de los servicios del IHS. los farmacéaticos proporcionan atencidn primacia a los pacientes y muchos e: tin habilitados para recetar como parte integtal de su préc- tica, En 1991, el farmacéutico fue e! que proves atencién primaria en 16% del total de consultas ambulatorias realiz dus en instituciones del IHS. nes existen programas formales bajo tos cuales un farma- eéutico apropiadamente instruido y capacitado esti auton- zado a evaluar y tratar @ pacientes con afecciones agnidas ¥ erdnicas delerminadas. obtener historias clinicas, controlar signos vitales, oidenar prucbas de laboratorio y efectuar m niobras de examen fisico, Se espera que estos farmacéuticos cemplees un juicio independiente para modifiear, inietar o al- terar lus terapéuticas con firmacos. El IHS cuenta con 405 oficiales comisionados y 27 bajo el régimen de servicio civil. Otros 108 tarmacéuticos son contratados directamenie por fas cribus, EI PHS y el IHS ofrecen oportunidades tinicas de capa- citeci6n y educacion. El cuerpo de farmacia del PHS ofrece 1 los estadiantes de Farmacia, asi como a los farmacéuticos graluados, oportunidades de estudio deniro de! sistema del PHS. Los estucliantes de farmacia pueden solicitarparticipar en el Programa de Capacitacion y Concurrencia para Estu- diantes de Oficiales Comisionados (Commi cs Student Training and Externship Programs [COSTEP)). Es- te les ofrece una concurrencia paga de 30 a 120 dias, en el cual el estudi la mayoria de las instalacio. curso de te presta servicios y es remunerado como oficial comisionado con range de alfsez (0-1) Los farmacéutices que imgresan en el LHS encontrardin ‘que la prictica difiere significativamente de la tradicional. y ‘que es necesario poseer capacitacién adicional pant adaptar- se a los nuevos papeles, Para adyuirir esiay capacidades ve hha desarrollado un programa completo de capacitacisn en farmacia clinica como parte integral de! desarrollo de la c rrera de farmacéutico dentro del IHS. La primera parte del programa es un curso de autoensefianza, que ineluye tna revision de [a fisiopatologia y la farmacoterapia de las enfer~ medades agudas V erénicas que generalmente son atendides por los farmacéuticos clinicos del THS. Lo siguiente es un taller intensive gue consisie en leeciones y tabajos practi cos para aprender téenicas de entrevista con el paciente, ca pacitacién para la comunicavidn entie el paciente vel profesional, téenieas de consulta y educzeién y procedimientos de rastico médico. Los farmacéuticos que completan estos, médulos con éxito tienen la oportunidad de aprender otras técnicas de evaluacion fisica bajo la direccién de un médico, experto del THS. Se ofrecen oportunidades adicionales de edueacion a tra- vés de la asistencia a reuniones profesionales y seminaries de educacicn continua patrocinados por el servicio, Anual-mente, se soicita 4 todos Jos oficiales imeresades en recibir capacitacién formal adicional que Henen una solicitud de Capacitacidn fuera del servicio, Is que es subsidiada de acuerdo con las necesidades previstas del servicio y los fon- «dos disponibles, No existe un atimero prefijade dle farma- eéutioos patrocinados. Mientras los oficiales eursan los es~ radios ben su remuneracion y los her racinaddes. pet nanecen en servicio active y ¥eci cficios completos. Se solicita un compremiso de! oficial para prestar servicio por el doole de aios que la duraci6n de los estudios patrocinados Habitualmente, fos furmaeéutices son elegibles para ser transferidos 2 otros paestos despude de iniciales de servicio. Aunque los farmacéuticos del PHS no ‘estan Jintados a puestos de kt practica tradicional de la far~ macia, fa filosoffa de! servicio es que deben demostear cla Tamente que son farmacéutics muy competentes antes de que el servicio considere cualquier reubicacisin en puestos no tradicionales La FDA emplea mis de 300 farmacéaticos: ls BUP tiene 130 farmacéuticos usignados: fos NIH. $0: 1a OSHA y et sistema de oficinas regionales, 21: el resto esti distibuido en foray agencias del PHS. PHS también pueden prestar servicin en destinos intemacio- nales como la Organizacién Mundial de la Salud, ia Organi- zacién Panamericana de 1a S: Internacional y como apoyo del El dessrrolly potencial de la carrera de un oficial f céutico comisionado difiere marcadamente det de 01 Vieios de las Tuer2as armadas y de seguridad, ya que exist Los oficiales famacéuticos del todos los grados, desdle el ingreso come alférez (0-1) hasta contraalmirante en grado superior (0-8), La mayoria de los farmaceuticos son ilombrados inicialmente como tenientes grado inferior (0-2), y pueden asvender hasta capitin (0 6). Los farmacSuticos que poseen titulo de doctor en farm cr némbnidos con el grado de (03).Un es seleccionado para prestar se durante cuatro aiios como oficial en jefe del servicio de far micia, y pasee el range de cantraalmirante en sada inferior (0-7), Los oficiales farmaceuticos que logran acceder & gra dos de Contraalenirante en grade superior (0-8) normalmente lo hacen tras haber competido exitosamente por puestos de ako nivel en la direccién de programas o en la formalaeién de politicas. ya sea en el servicio « el departamento. DEPARTAMENTO DE ASUNTOS DE VETERANOS Los origenes del sistema de atenei6n Sanitaria del Depa tamento dz Asuntos de Veteranos (Department of Veterans, Atfairs [DVA]}, como el de muchos otros programas sanita tios federales, se encuentran en el PHS. En noviembre de 1918. el Cirujano General del PHS Rupert Blue estaba ligiando con dos temas candentes. El primero, ¥'mas inmediato, era que una influenza muy grave y virulenta estaba haciendo estragos en la poblacién norteamericana, Esta ce: pa, denominada “gripe espaiiola”, producfa sintomas graves ¥y un elevado ausentismo entre los trabajadores de materia les de guerra por perfodos prolongados, Blue era ademss un excepcional planificador estratégico, y a mediados de 1918 percibié que la gucira estaba llegando a sa fin y que hhabria sigaificativas cantidades de veteranos heridos y cis- capacitades que necesitarian atencién, Se preocups por la id de los que habian prestado servicio y requerian aten- cin adicional. Promovid activamente acciones legislativas scgurar que el discapacitado de guctra tecibieta aten- ‘ci6n apropiada cuando retornara a su casa. LOS FARMACEUTICOS EN EL GOBIERNO 53 E13 de marzo de 1919, el Cor iciond una legish iin que babititaba al Cirujano General del PHS a velar por “los soldados, marineros ¢ infantes de marina dados de baja dliscapacitados: enfermeros del Ejéreito y la Ma- rina, sarones y mbjeres”. La DivisiGn de Hospitales del servi- » se amplié-eniormemente para responder a las necesidades icionales, y absariyié vatios hosp eafermos. de estos beneficiarios les e instalaciones del Ejéreito dentro del sistema. El PHS se De acuerdo com lo preseripto por Ia Ley bblecfa una Oficina de Veterans diferenciada dentro det De- ppastamento de? Tesoro. se emitié un dectet0 presidencial que ‘ordenaba que, a partir del I" de mayo de 1922, todos los hospitales ¢ instituciones ambulatorias gue habian sido creados 1 Cirujano General con el propésitey de teatur chian ser transferidos a far nuevo departamento, 1 Cinyjano General transfirio 57 hospitales. 17 000 cama, 153.000 pacientes intemados, 9 hospitales adicionales en construccisn y mas de 2.300 médices, farmacéuticos, enfer- neras y owos profesionales de Ia salud a fa dotacign de ope raciones sanitatias de la Oficina de Veteranos, En 1936 se predujo una reorganizacién importante del sucesor de Ia Oficina de Vetersnos, la ADirecciGn de Vete- ranos (Veterans Administration [VAJ). Se reconocis la im: portancia de la practica farmacéutiea ¥ se cred eb puesto de Farmacéutico Jefe del departamento de Medicina y Cirugia de fa VA. Este puesto continia hasta ahora, como Director de Servicios de Farmacia, con una planta de personal de far macia de la oficing central. En la actualidad, 1a DVA ditige el sistema muliinstitucional de servicios faanaceuticos mas grande de los Estados Unidos. En 1989. la Direccidn de Veteranos. por una ley del Con cso, se transforms en ef Departamento de Asunton de Ve teranes. El antiguo Departamento de Medicina y Cinugia se transforma en fa Direceion de Salud de Veteranos (Veterans Health Administration [(VHA]) La misiGn de ta VHA es proporeionar atencidin médica a su poblicidn de beneficiarios legales. Su mayor poblacién de beneticiarios consiste en Veteranos dé las. tuerzas iertos fami= ‘anos también constituyen un niémero eon- siderable de beneficiarios. Lox veleranos que han sido dados de haja de alguno de lox servicios de la defensa en condiciones que no afecten el honor tienen derecho & recibir servicios, Las categorias de boneticiarios se dividen en “pr gorfa primaria consta de veteranos que han sido dados de baja 0 retirados debido a una lesion o discapacidad proxi de o agravada en el cumplimiento de su deber. Se da prioridad alos ex miembros del servicio que necesitan tratamien- to por enfermedad o lesiones produsidas en servicio ‘otros, La cate Farmacia del DVA EL servicio de farmacia del DVA funciona bajo le VHA, la cual administra el sistema saniturio de multitratamiento nis grande de los Estados Unidos, Los servicios de farma- fe todas estas instin cia, existentes en pricticame presentan el sistema farmacéutico de locales miltiples mas grande de ese pais, El sistema de instituctones de tratam! to abarca 173 ceniros médicos que proporcionan alencién toial, de servicio completo, a pacientes intenadios y ambu- laorios: 401 centros de ateneiGn ambulatoria, 131 ins talaciones de atencidn de enfermerfa y 33 domiciliarias, que54 ORIENTACION ofrecen una gama de secvicios que van desde la custodia al Cuidado invensivo para los discapacitados neurologicos Estin organizados en 22 redes de atenci6n de la salud sepa raday, que tienen a cargo et cometide sanitario del DVA. Existen alrededor de 7.200 miembros de jomada completa ena planta de tarmacia y otfos 600 que trabajan con un rég- imen de jormada parcial De la dotaeién de jornada comple ta, aproximadamente 3.900 son farmavéuticos, lo cual rep- reventa el $5% de ese personal, igual proporcién del personal cle jomad parcial esta conformada por farmacéuticos Es de mayor importancia, en especial para los interest- dos en practiear la farmacia en un ambiente creative y basi~ doen Ia investigacisn, que el DVA dirige el mayor proyec- io de capacitacion de profesionales de la salud de los Esta- ddos Unidos. Corea de 110.000 estudiantes de profesiones de Ja salud reciben educacion clinica en alguna institucign del DYA, Este tambien ofrece cerca de 3,000 residencias med ccas que abrean viriualmente todas las especialidades de ka medicina que tengan que ver con li atencivn de adultos y e dispone de oportunidades para realizar experiencias de tiempo parcial a través de rotaciones para apro- adamente 30,000 residentes médicos y 24,000 estudiantes de medicina, En el curse de los dltiaios aiios, los servi ios farmacéuticos del DVA han realizado estuerzas exito- sos part integrar las operaciones e investigaciones, farmta- céuticas al esfuerzo global de la investigacidn médica. En consecencia, se han abierto nuevas y excitantes oportuni- dade, sobre todo en la prctica de la farmacia clinica. Las posibilidades de edueacion y capacitaciin en Farmacia se corresponden con el extenso potencial general del sister del DVA, La mayoria de las escuelas de farmacia ban entab do relaciones formaies con las farmacias y farmacéuticos de lay inviituciones del DVA, EF DVA irece alreddeor de 180 puestos de residencia acrecitados por la ASHP en 66 lugares. Las farmacias proporcionan rutinariamente capi Gin a mas de 2,000 estudiantes de Farmacia por aie, El plantel del DVA dispensi mis de 57 millones de secetas pura tra tamienio ambulatorio, aproximadamente 300 millones de dosis de medicacién para uso de pacientes internades, 2 mille hes de unidides de preparaciones IV y cerca de 10 millones: de unidades pars administracion en paralelo en 1992 (vease cap, 42). El plantel profesional de farmacia dedicd mas de 1.3 millén de horas a actividades dirigidas al paciente. Lo» farmacéutices realizan todo el espero de avtivida des profesionaies y. con una relacién profesional-personal de apoyo de pricticamente 1:1, disponen del tiempo necesi- rio para cumplir con sus deberes profesionales. Los fa eéuticos del DVA son excepcionalmente activos en las de farmacia clinica y control de calidad. Las politicas de ka oficina central de sérvicios de farmacia det DVA estimulan a todos los farmacéutives, independientemente de sus obli- particulares, a practicar su profesién de una forma muy Oorientada hacia ef paciente. Los farmacéuticos se han (rans- formad cada ver mas en praveedores de informacién té nica y servicios de consulta para tos planteles médicos y odonioligives Los centros médicos del DVA han implementado programas completos de control de calidadl que incluyen farm e6uticos. EIDVA utiliza varias formas de control de calidad, que incluyen la wevisidn interna sistematica junto con proce- dimiemtos sistemiticas paralelos de revision externa. La pri mera es realizada individualmente por cada instiweion como una téenica de auiocontrol, mientras que fos ditimos jolucran [a evaluacion por parte de colegas. Los fa eéuticos del DVA contribuyen en grado considerable a los procesos de evaluacion y formulacivn de politiess referen- ones profesionales o de sus antecedentes educativos tes a seleceion de farmacos, pertiles de pacientes, interac~ ciones de medicamentes y deteecidn y prevencién de reac- clones adiversas a los farmacos. Empleo en el Departamento de Asuntos de Veteranos A diferencia de lo que sucede con los servicios de la defensa, ka Direccivin de Salud de Veteranos utiliza solamen- te empleados civiles. Desde diciembre de 1989, todos Jos famacéuticos de la VHA son nombrados por un Sistema de closificacisn de personal itlo hibeido 38. Este es un siste- rma en el cual Tos puestos son ordenados de acuerdo can las iunciones del cargo, definidas por enterios de aplicacion. El titulo hibrido 38 da a los farmacéuticos de la VHA la oportunidad de ocunar puestos no fiscalizadores, clinicos, ¥ de jetarquizados de manera apropiada, Generalmente, los farmaréuticos ocupan puestos que son jerarquizados desde GS-11 hasta GS-14. La mayoria de los. profesionales que recién ingresan y los del plantel estin je aryuizados como GS-11. Los supervisores farmacéuticos, Jos farmaceuticos clinicos y espectatistas en farmacia y los jefes asistentes de farmacia en general tienen jerarquias del GS-12 al GS-14, segiin el tamaito y el tipo de institucién médica y el leance de los servicios farmacéutiens. Los directores de farmacia arian entre GS-12 y GS-15. Como ya se dijo, el title hibrido 38 proporciona el medio que permite que kx pristica de la farmacis en I VHA se transforme de ser puramente distributiva en una que reconozea ef papel del conocimtento del firmacéuti- coen la calidad de a atencién del paciente. Fl ascenso en Ja carrera deniro del sistema de atencién sanitaria del DYA puede lograrse actuabmente por medios acministrati- vos y ¢linicos. La oportunidad de permanecer en una ins- titucién o fa reubicacién en otra instalacién de atencién sanitaria de 1a VHA es muy attaetiva para muchos profesionales jovenes. La practica farmacéutica en la VHA oftece al farmaceutico interesado en todas las facetas de la préctica profesional la oportunidad de experimentar muchas variaciones en los pa trones de carrera personal. ED desarrollo de programas iné= mivos de atencién ambulatoria y geriatria, asf como de medicina de urgencia, proporciona al profesional una muttitud de oportunidades de prictica y la posibikdad de contibuir a una alencién continua, sea doride fuere que elija practicar, AGENCIAS DE GOBIERNOS DE ESTADOS, CONDADOS Y MUNICIPIOS ‘Ademiis de] empleo en organismos federales que regu- Jan la distribueién de farmacos, exisien muchas oportunidades Semejantes en departamentos de salud, juntas de farmacia, oficinas de control de drogas, depastamentos adminis Uualivos de bienestar y organismios simikures de los gobiernos de los estados y condados, asi como de los. grandes municipios La coordinacisn de procedimientos a nivel municipal cestataly federal para hacer cumplir las regkamentaciones sobre drogas, especialmente las controladas y peligrosas y los venenos, orece grandes oportunidades a ios Farmacéuticos interesados en estas actividades. Muchas veces los farma- ‘e€uticoy que empiezain su carrera en puestos Federales y ad quieren considerable experiencia a ese nivel desempenan Juego funciones administrativas semejantes en organismosestatales y municipales, en los que sus estuerzos de coardi- racioit se poteneian gracias a sU anterior experiencia a nivel federal Las funciones administrativas de Jas organizaciones cestatales, distrtales y locales destinades a hacer cumplir las eyes sobre salud y bienestar con frecuencia incluyen obligaciones especificas gue requieren tormaci6n farmacéutica, ‘Muchas de estos organismos se acupan de la prevenciin de enfermedades y de la prestacidn de steneidn médica. Una iyor del gobierno de Tos estados es la ad- de programas. de alencién médica para el bienestar de la poblacién, Para poder realizaria aumentan las partidas destinadas a tal efecto o se lay inerementa con sportes del gobiemo federal constantemente crecientes. En estos casos, a menudo se emplean farmacéutivos para supe Xisar los servicios de farma de estos programas, en espe- ial los que incluyen lo que se ba Hamado “pagos @ vende- Gores” de medicamentos de venta bajo receta y servicios farmacéuticos. Eos organismos en general nombran comi: siones asesoras formadas por representantes de fas diferentes profesiones de la salud, entre ellos farmacéutieos, para ayudar a desartollar y hacer cumplir sus programas, Algunos farmacéuticos son empleados en estos organismos. hajo el régimen de tiempo completo y por lo general se los designa como asesores o consultores en Farmacia, Los organisms de bienestar social de Ios estades, que deben pagar los millones de recetas extendidas por aflo @ pacientes, Sin recursos o ancianos, empplean tales consaltores con dedi- eacién parcial o exclusiva 0 crean puestos de servivio civil para farmacéuticos con el objeto de asegurarse una revision autorizada del precio de las prescripciones a fin de mante- nerlo dentro de los limites de pago aceptados por el orgs. mo ea cuestidn, Estos farmaceuticos deben aconsejar sobre Jos mejores métodos para reducir el costo de los medica- rentos que debe afrontar el organismo de bienestar social, También deben trabajar en colaboracién con consultores médicos y micmbros de la profesién médica para fijar Limi- tes de castos y determinar fa extension de fos servicios mé- icos, segtin sea necesari El servicio en el gobierno, aunque generalmente no es tan bien remunerado comp el empleo en el sector privado, ‘ofrece clertas compensaciones bajo la forina de beneticios ce retiro, servicios médicas, vacaciones anuales y licencia LOS FARMACEUTICOS EN EL GOBIERNO 55. por enfermedad que son atrayentes. En los tiltimos aos hat habido ademas una tendencia en estos organismos oficiales 2 conceder tiempo libre para la educacién formal en diver- Sis especialidades que permiten a sus profesionales mejorar BUSQUEDA DE INFORMACION ACTUALIZADA Si bien la informaci6n presentada en este capitulo es pre isa respecto al momento de su publicacién, a naturaleza rapidamente cambiante de! sistema federal hace que Sea pru- earera en los servi- Gente que los interesados en seguir ios lederales u oes servicios gubermamentales bussuen informacion aecualizada, Lai mejor forma de lograrlo es co- mentar sus intereses con el personal de colocaciones de un colegio de Farmacia. Los empleados de colocaciones saben invariablemente emo acceder a esa informacion, macéutico desea ir mis alld del estadio de informacion, el personal del colegio puede ofrecer derivarlo representantes el organismo gubernamental en particule, para obtener in- formacién deiallada y profunda y ciscutir las opciones. BIBLIOGRAFIA Rayles BC, or al. Pharmaceutics! services in the United States Army. AHP 1997; 54778, Furman B. a Profile of the United States Public Health Service 198-1948. Publication no, NIH73-369. Washington, DC. Department of Kealth, Esucation, and Welfare, 197. Gill H, The Apothecary in Colonial Virginia, Wil ‘Colonial Willianisburg Fund, 1972. Kremers E, Unlang G. Hissoy of Pharmacy, 3rd ed, Philadetphis: Lippincont. 1963, Ogden JE, ef a Phurmacemtical sorviges in the Depactment of Vet rans Affairs, A/HP 1997, 54. 761 Pavol PG, et al, Pharmaceutical secviees in the United States Public Health AJHP 1997 $4766, Williams RG, o7 a, Pharmaceutical serviess in the United Sites. ‘Arms, AVP 1997, 34: 773. 1g JH. Pharmaceutical services in the United States Air Force MHP (907: SL 783 nsburg. VA’ YouCAPITULO 7 Los farmacéuticos y la salud publica Timothy J. ives, Fred G. Paavola y Ara H. Der Marderosian La salud piiblica es un esfuerzo de ts sociedad para proteger, fomentar y restablecer la salud de la poblacién,! Es tuna combinacién de ciencias. conocimientos y creencias adosa laprevencion, el m: to de la salud de toss las personas por media de acciones co- Iectivas 0 sociales, Los pr ervicios o instituciones relacionadas destacan ka prevencion de enfermedades y las niecesidades de salud de la poblacién en su conjunto, Las actividades de I salud pablica varian con los cambios en la tecnologia y on los valores sociales, pero los objetivos per- mianeven intactos: disminuir el grado de enfermedad, la niuerte prematura y la molestia y la discapacidad de la po- blacién causadas por enfermedad. Por lo tanto, la salud pric blica es una instituci6n social, una diseiplina y una préctica. EI Insitute of Medicine define la misién de ta salud publica como “a realizaciin del interés de Is sociedad en asegurar condiciones en las que la poblacién esté sana”? En principio. los programas de salud publicw en los Esta dos Unidos se establecieron para manejar las epidemias de lus enfermedades transmisibles y los niveles elevados de rmortalidad infantil y materna gue prevalecieron durante las tiltimas décadas de’1800 y tas primeras de 1900, La mayor parte del problema se det rias, el hacinamiento y el incumplimiento de medidas higig- nicas: durante la décaca de 1960 la mayoria de esos problemas estaba controlada. A partic de 1970, sur miento y el mejoramien- 41a fala dle condiciones santa jeron nuevos tema de salud piidli- ca, Entre ellos se incluyen Las epidemtas de enfermedades in- Fecciosas, como el SIDA: el acceso a cuidados sanitarios de calidad para todos los norteamericanos: problemas ambientales come la exposicién y el desecho de quiatices y residuos toxicos, desechos nucleafes y el stnog y a contaminacién del aire: y problemas de la sociedad como el cuidado de una ereciente poblacisn geronte. el embarazo en la etapa adolescen- te y el abuso de drogas, La salud de la pablacidn ha estado y contindat hajo le influeacia de les politicas gubernamentales y del Medicare; debates recientes mostraron la necesidad de ‘una reforma general del sistema de euidsdo sanitario, Duran te los dltimos $0 aos, la infraestructura de la salud pibjicw se expandi para incluir desde kx seguridad en el sitio de tra: bajo hasta ka proteccis Dehidlo a que daramie las ditimas de cuidado sanitario agudo tradicionales tuvieron un efecto li mitado en el mejoramiento del estado general de salud de lat poblacion de los Estados Unidos, en el presente tos profesionales del dea de Ia salud inician estrategias de promo- ign de la salud y de prevencion de enfermedades (bienes tar Tisico y mental) en sus priticas respectivas, Se estimu- 10 a los faimaceuticos, con un entasis nuevo sobve el pacien- * para que utilicen estratesias de euidados farmacéuticos J mantenimiento de la salut de los pacientes que atienden, La prevencivin es el componente principal de esta filo sofia, Los farmacéuticos se encuentran en una posicion excepcional para fornentar la salud pallica debido a su acceso y capacidad de comunieaeién; segiin una encuesta reciente ide Gallup, son los profesionales més confiables, cadas los servicios de El primer conjunto de objetivos sanitarios de los Estados Unidos se publics en 1979 bajo el titulo de: Healty People: The Surgean General's Report on Health Promotion and Di- sease Prevention. Los intormes dei Departament ot Health and Human Services (DSSH). Healthy: People 1990 y Healthy People 2000 resaitan la necesidad de programas preveativos integrales de aplicacién en el consultorio, la co- ‘munidad o la poblacién.® Estos informes sirven como base para mejorar la salud de la poblacién de ese pais. Varias de Jus organizaciones de farmacia y el liderazgo de farmacia en e) Public Health Service de los Estados Unidos remitieron nutevos objetivos a considerar en el desarrollo del informe de Healtiy People 2010 que se publics en enero de 2000 (cuauiro 7-1) La Guide of Clinical Preventive Services, desarrotlada por el Preventive Services Task Force de los Estados Unidos,’ es una revisivn de las pruebas obtenidas sobre mis de 100 intervenciones para prevenir 60 ae tes. La gufa ofrece algunos de los servicios, basados en pruebas, mas completos que los farmacéuticos u otros clini eos puecin ofrecer & los pacientes, Los farmacéuticos ven evaltian segain la gravedad del caso, o manejan de rutina al- gumas de estay afecciones entre lay que se incluyen proble: mas cardiovasculares, enfermedades infeceiosas y de trans- mmision sexual, varias formas de cancer, traumatismos y he ridas, y el abuso en el consumo de alcohol, tabaco y otras sustancias, En un marco de cuidados primarios los Tarma- Céulicos tienen oportunidades frecuentes de examinar estas afecciones, educar a los pacientes y alentarloy para que in- tenten cambiar Sus comportamientes sanitarios De manera similar, en Atlanta, Georgia, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) offecen la base de datos de la guia de la prevencién (hitp:/wonder cde. gov/won- deriprevauidi), que se compone de tis de 400 documentos que sirven de gufa para ta prevencisn y el control de SIDA, hepatitis, cuberculosis, Infecciones intiahospitalarias, enfer~ medades prevenibles por vacunacién, cinceres y defectos wgénitos, La base de datos de la guia de la prever los de a salud blica como a los profesionales un acceso rdpide a las gufas de prevencion de los CDC, las guias de tratamiento de las, enfermedades de transmision sexual de lox CDC, [ss reco mendaciones de inmunizacién del Immunization Practices Advisory Committee (ACIP), y ef total de fa informacion sanitaria para el viajero internacional Healthy People. (hitp:i/www.health gowhealthypeople) es la iniciativa de prevencidn disefiada para mejorar ia salud de los norteamericanos. Identifica tres objetives sanitarios: aumeatar la duracion de la vida en condiciones saludables, disminuir la diferencia Sanitaria entre fos norteamericanos,y ograr el acceso a servicios de prevencisin para toxls la po= biacidn, En el informe se encuentran detallados 300 objetivos expecificos para programas de promocién de la salud y prevencién de enfermedades en 22 dreas de prioridad sepa redas (cuadro 7-2), eon objetivos euantitativos a logear en 2000, La misién de fa salud publica se define como dirigida ciones diferen42 cuatro frentes: la optimizacion de ta entrega del servicio de salud piiblica, ligros ambieniales, fa asistencia y la consolidacién del siste- ‘ma de provision 21 cuidado senitario de la comunidad, y la asistencia a perticulares (consumidores) para lograr un nivel sanitario 6ptimo mediante la promocién de prineipios médi- cas de auiocuidado, La declaracién de las politicas a seguir de kt American Public Healthy Association de 1981 se concentrd en el papel de fos farmacéuticos en la salud publics y la importan= Gia y la necesidad de que estos profesionales se involucren rms en los marcos de la saltud publica,” El informe define el problema, uso incompleta dle! farmacéutico orieatado al pa- Ciente; da el objetivo, la necesidad de utilizar al méximo a Joy profesionales del Cuidado sanitario y a las instalaciones: Y proporciona cargos y recomendaciones, idemtificar funciones en curso y para el futuro para los farmacéulticos en la si lud piblica, brindar iniormacién bésica esencial sobre estas funciones, y desenbir los medios para implementar 0 mejo rat estas funciones. Esta declaricién normativa identifica la necesidad de que los farmacéuticos de la salud piblica se transtormen en educadores de la salud publica yen modelos seguir, y brinda sugerencias detalladas sobre as ativikt- des de los farmacéuticos de ésta dea, Estas actividhdes se doben lograr no silo en I pequemta escala, como serian las charlas con grupos de la Comunidad sobre temas relacionados con las drogas, o el control de ft hipertensi6n, sino tam- bign a gran escala como la planificacion, la evaltiacion y la administraci6n de la salud. Alaunos farmacéuticos se afirmaron y establecieron en tun papel funcional y visible en ha stlud publica. Sin embar 20, el farmacéutico comunitario promedio no participa con reguleridad en actividades de promocidn de la salud de kaco- munidad, La declaracisn normativa de la American Public Health destaca que los farmacéuticos comunitatios son una fuente de datos sanitarios utilizada en forma incompleta que podrian asistira los planificadlores sanitarios en estas ite En general, en los programas de prevencion incividual de las enfermedades y de promocion de Ia salud, la actividad sanitaria de los farmacéuticos podria incluir el cuidado sanitario preventivo de 1a comunidad, caidados priaarios drivacién, educacisn sanitaria, informacién sobre drogas. texicologia y planificacién Sanitaria. Los farmacéutivos de~ berfan considerar una participaciGn mis activa en progra~ mas de inmunizacién, control y educscion sobre el abuso de drogas, educacién sobre enfermedades de transmisign se- Xu, planificacien familiar, uso de fluor, prevencion contra el ensenenanviento, preparacién en situaciones de desastre proteccién ambiental, seguridad en el lugar de trabajo, revision gon sus pares f nitarios. Con programas dirigidos pacientes individuales, las actividades sugeridas para el nejoramiento son el aumente de fa edueacisn del paciente, control y derivacisn, mantenimiento de ka mevicacion, Consejos para campl miento, monitoreo de pacientes y svesoranniento familia 1 conjunio particular de funciones. para servicios de Farmacia en el marco de la salud piblica incluye la planifi- ario para. grandes extensions graficas 0 comunidades; la direccidn, ta administracién y la evaluacion de programas de cuidada sanitario, sistemas, € instalaciones: el suministro de servicios de cuidado sanitario directo a personas (p. ¢j.. educacién y cuidado mate noinfantily y de salud ambiental; el desarrollo y la pro cidn de Ta Iewislacién y las regulaciones derivadas relativas ala salud pablica: y los trabajadores de la salud publica capacitados necesarios para realizar estas funciones. Los far macéuticos comunitarios exentan con les conocimientos ne- la proteceién de In comunidad frente a pe nacduticus y recoleceién de datos sa- cavién del cuidado sani LOS FARMACEUTICOS Y LA SALUD PUBLICA 57 Cuadro 7-1. Objetives orientados a ta farmacia en Healihy People 2010 TRedieoh 1h 30% Tasamsiones de Meacare por ea IS ‘ese hospitals de agudosdebido a problemas de manejo de truamicno on doses uivos ae can diahetes que reciben seqvicies educativos y prev euados Aumentar hista un 25% la propercsn de farmacéuticos que pe vyeen inmniaacion contra a gripe y el neummoeeeo a adultos 4. Relucira no mais de un 20% e) nimero de larmaeias que venden tahaco » productos relaconaos y aumentarhasts un 90% el a mero de farmacéuticns que trinden asesorsmienty para abandons lbabite de fumae. apoyo en este tema y detivacin de fumadoces a bajo re Abing le westentet tcluit lon medivaiienton 42 ve ‘cela junto a bs drogas que contribuyen al abuse de sistas » a alcoho 6, Aumentar ef nimero de tarmactas que of¢e bre diabetes y ofr enfermedades ctonicas Redusir en un 30% et mimero ce amibisticos indicadas para cl ¥. Atimentar el mimeno de pmgramas de entrenamiente sca mtico. de enfermenfa de salad publica, farmacia, adentole Yyatuiliares de la salud que inclayan ana unida ps ‘ign yo comtvol de las enfermedides infecciosas em: Fecurrentes § resstemies a dogs eesarios y pueden orientarse con facilidad a actividasles relacionadas con la comunidad, como ofrecer charias a grupos sobre temas sanitatios, derivar pacientes a agencias comuni- larias y participar en programas comunitarios sobre medades de transmisidn sexual, salud mental, abuse de dro- 245, eavenenamiento y seniales de alerta sobre el cancer. Los consejos de pianiticacién sanitaria regionales 0 es- tutales deberian utilizar a los farmacéuticos comunitatios para brindar datos epidemiotogicos sobre patrones de prescripeién, patrones de enfermedades locales. y_vatios Factores socioeconmicos relacionados con las entermedades prevalentes del Estado. Por tihimo, esta pasicida estimula un mayor contacto de los farmacéuticos con la salud publica, y fimenta la busqueda de iitulos mayores (p. ¢f., Master en Salud Pablica -MPH-, 0 Doctor ent Sa- Jud Publica -DrPH~ en facultades de salud priblica) Cuadro 7-2, Areas prioritarias de Healthy People 2000 1. Actividad y esta tsicos 2. Naticiin 3 Tahaco 44 Abuse de sustansias aleobol y otras dro 5 Planticaciin fami 6. 7 Sl trastonnos mentales Comp rograns educative» bales ci oun 9, Herds aecidemiales 1. Scpuridad y salu en el sitio de taba 11, Salud det medio ambiente 12, Seguridad cin ls alimentos y as angas 3. Sslud cal 14. Soa maternointanait 15, Enfermedad cardaca y accideme cerebrovascular 6. Gane 17. Diabetes y patolngiasentinieas que peodusen discapacidad 1s. Infeceion por Hi 1, Enfermedades de rarsmision sexual 2H, lamunizacisn y enfemnedades infeeciosas 21 Sorvicios elnicos preventivos ‘Vigilancia y sistemas de datos58 ORIENTACION Bush * uboge porque Jos farmaceuticos documenten tos papeles especiticos en varias dreas y proparcionen articulos, especificos y casos en los que mostraron liderargo ¥ una conttibuci6n siguificativa a campo Ge la salud cosunitaria. La mayoria de los farmacéuticos se encuentra empleada en el entomo comuniario donde alcanza un impacto significativo en el estado saniti cary a dala pabincis, Ee procan biar la educacion y el incentivo en drecién dela salu pi blica, En el nivel gerencial o de gran escala, los farmacel cos en general perciben salarios y trabajan en instituciones privadas y pliblieas, agencias y organizaciones que concentran el cuidado sanitario en grupos de poblacign definids, El farmacéutico de gran escala requiere un vasto campo de conocimientos, por io general aplitudes administrativas y de ‘organizacin, por ejemplo, de planificacién sanitaria, Con trol de los programas de medicamentos de! Medicaid en el Estado, el saministro de educacion en servicio, el desarrollo, de programas de prmocicin sanitaria y la planificacién de campaias de salud eomunitara. En 1972, en una revisign de la insteuceidn impartida en salud pilblica en facaltades de Farmacia, Gibson," encon- 1n6 deticiencias uniformes en los siguientes temas: defini cidn de fa salud piiblica en farmacia, la importancia pereibi da de Is salud pablica en la farmacia, libros de texto que se conceniran en la funcion de fa tarmatia en la salud publica, facultades preparadas para enseitar la materia y higares donde los estudiantes se interesen en proyectos de salud paibli- ca y personal. En 1985 un comité de Salud publica especish {raid este tema en la American Association of Colleges of Pharmacy (AACO).” ‘Los edueadores de Farmacia deberian formar prof. comunitaries capaces de interactuar entre kt profesicn de Fa Maca y ageneias de planificacion sanitaria de la comunidad. En la aettialckad, esins Farmacéuticos con frecuencia propor cionan prevencién contra enfermedades y realizan activids- des ile promocién sanitaria, como asesoramiento sobre dro {xa ¥ nutrici6n, control de los estados de hipertensién y dis betes, progeimas de control de peso, asesoramiento scbre el uso apropiado de productos de venta bajo receta o productos de venta libre (OTC), derivacién de pacientes a proveedores cespecificos de cuidados santtarios la conteccion de historias medicas y del aso de drogas. La dedicacién de la mayoria de los profesionales a estos programas continga por medio de la legislacion federal, come, por ejemplo, OBRA 1990, que ar- dena a los farmacéuticos que debatan con fos pacientes sobre temas relacionados con drogas y con la salud. Mientras la mayor parte del reembolso para los farma eéuticos proviene de la venta det producto, en los tltimos tiempos fos farnaccuticos otorgaron mayor dedicacion a oftecer servicios cognitivos que se estan transformanda en redituables a partir de terceros beneficiarios. Entre incluyen planes innovadores de manejo de enfermedades, asesoramiento y educaciGn intensos al paciente y consultas, Farmacoterapéuticas iniciadas en el médico. La partie departamentos sanitarios focales y con la asistencia de onga- izaciones de farmacia como la American Pharmaceutical Association o Ia American Society of Health System Phar- macistso sus fillales en los Estados. Los farmacéuticos px den ofrecer sus servicios como voluntarivs, compartir ideas, perspectivas y conocimiento, y estar disponibles para rea zat estuerzos sanitarios en colaboracin para la comunidad. La pequefia participacidn inicial a menudo conduce a un potencial mayor para esfuerzos futuros de salud publica mu: ncticiosos macéuticos pueden reconocer las fuentes de datos sanitarios (p. ej. el Vital Registration System, el System of Gn se puede inieiar en forma directa con Notiflable Disease Reports Morbidity and Mortality Week- Iy Report y el National Health Survey y cémo la epidemio- Togia desempefta un papel preponderante en las estrategias ‘generales Ue la saluul publica, Los servicivs sanitarios se de- ten contemplar en todos los niveles, desde ef internacional hasta e! local. Con tiempos de viaje cortos y un aumento del niimero de viajeros, se hace vital tener un panorama global de la salud y la enfermedad. HISTORIA La primera organizaciéin sanitaria puiblica en tos Estados, Unidos se desarroité hacia finales del siglo xvitr ea ciudades portuarias @ Jo largo de la custa este, principalmente en respuesta a las amenazas iniciales de enfermedades infeccio~ sas, como la epidemia de Fiebre amarilla de 1793 en Filadel- fia. Hacia mediados del siglo XIx, los reformadores reco. mendaton la recoleccivin de estadisticas vitales, registros de natalidad/muerte, y datos més completos sobre la salted de la poblacién. en especial porque continuiahan fas epidemias de enfermedades transmisibles, Uno de esos reformadores, Le- uel Shattuck. maestro, editor y librero, fue el responsable primario de insttuir un registro de estadisticas vitales. en Massachusetts El informe de la Sanitary Commission of Massachusetts de 1850 es un documento clisico y completo de recomenda- clones para la organizacion de la sald pablica." En 1872, la American Public Health Association se forma para “promover la ciencia sanitaria_y la aplicacién practic de la higiene personal”.'* Hacia I880, se habtan formado departamentos sanitarios estadwales y locales permanentes. asi como jantas con un respaldo financiero muy limitado y por cende in impacto también escaso. Luege de 1912, cuando aumento el tamaio y la responsabilidad del Public Health Service de los Estados Unidos comenzo a surgi una red de departamentos sinitarios en los niveles nacional, estadu de condado/eiudad, La unided primarie para administ car programas Fue el departament sanitario de ka ciudad © del Condado con su equipo compuesto por un médica, Fermera y un sanitarista, y el plantel administrative. El Public Health Service en su origen Marine Hospital Service, se cred el 16 de julio de 1798 cuando el presidente John Adams firmé ta ley par et alivio de los marinos enter= mex y discapaeitados. Desde sus comienzos. et Public Health Service estuvo a la vanguardia del tratamiento de los temas, de salud puiblica que enfrenta este pais, desde reducir ht pro pagacidn de enfermedades contagiosas en el siglo XIX hasta proporcionar cuidados sanitarios a quienes tienen necesidades especiales. En la actualidad tus actividades del Public Health Service no silo abatean lay regulaciones sobre ali- mento, drogas y sustancias toxicas, sino ademas el apoyo al control y la prevencién de enfermedades. fa investigacién biomédica, los caidados de salud en poblaciones de bajos re- ‘cursos, la salud menial, la preveneisn contra el abuso de dro gas, lat promocién de la salud y la salud internacional Antes de la Seguada Guerra Mundial, los programas tre dicionales formaban la mayor parte del trabajo en la salud paiblicar desechos cloacales, suministro de agua pura, con trol de enfermedades contagiosas ¥ cuidado materointantil Laeducacién sanitaria era la mejor arma de araque. Sin en barzo, esto cambié con el advenimiento de los antibisticos ye] desarrollo de las vacunas. ya que arabos redujeron el pe ligro de las infecciones, Debido s que las enfermedades erénicas comenzaron a serun factor importante de morbilidad y mortalidad, los cuidados hospitalarios teemplazaron a Jos cuidados en el hogar, una en-A meilida que los fondos nacionales aumentaron, se acele raron cambios comparables en la salud pliblica; los dep: ‘mentos sanitarios proporeionaron una cantidad ereciente de Cuidado directo al paciente en ta clinica y en el hogar. El traspaso de los fonglos en los niveles nacional y estadual re Vitti6 un poco esta terklencia, pero ésta contintia Seiialando, el surgimiento de un servicio de euidados médicos orgir zado que se centra’en mantener a la poblacién saludsble, un precursor del servicio sanitario nacional E] primer departamento do en los Estados Unidos no se eres sino hasta los inicios del siglo xx. Hacia comienzos del nuevo siglo, el objetivo primordial de los servicios sanitarios era el control ée las enfermedades contagiosas mediante la obligacion de ls aplicacton de e6digos sanitarios que eliminaran la contaminacion de los alimentos, el agua y la leche por heces humanas. Con el ade Venimiento de la iamunizacién, las comunidades instituye- ron programas para la prevencion de las enfermedades con vvacunas; de manera gradual se agregaron mes servicios Sar tarios personales, como el de salud maternointantil. En muchas areas del pais ha sido Ja enfermtera de la sanidad publi a la que proporciond, en primer término, esios servicios pa ra la comunidad. Los furmacéuticos deberian tomar contacto con fas enfermeras de la sanidad publica e interiorizarse de la variedad de servicios que ofrecen a los pacientes. Durante las primers déeadas de 1990, los problemas econdmicos mundiales asoeiados con el nacionalismo del Nuevo Mundo seguides por la caida de I Union Sovietic rearon un problema importante con Ja salud puiblica en todo el mundo, La salud puiblica esta en tina eneructjada debido a la convergeneia de problemas relacionados con facto- tes soviales y hiolégicas, de ta comunidad e individuales, y problemas generalizados de normativas econdmicas y so jes. En vista de aumerosos problemas mundiales rl nacos con Ja economia, la politica, el control de la poblacisn y el medio ambiente, la salud publica experimenta cambios {anto en la organizacién como en los logros. Las carreras de Farmacia y Medicina en los Estados Unides disminuyeron Jacnsefianza de la salud publica como una entidad. Frenk," al referirse a lov desafies de Ja salud publica en el siglo priximo, propuso un esfuerzo para integrar lo tad cional y el pros investigacion para proporcionar intormacidn validada cien- tuficamente relacionada con los problemas dle quienes tonvan decisiones en todos los niveles, el apoyo a la educae démica continua en salud piblica para promaverla excelencia y ampliar el entorno universitario, In aplicacion del en: foque a la pobiacidn en todos fos campos relacionados con Ja salud en el nivel multinacional, y una apertura mayor a los conceptos que brindan las ciencias sociales, biol del compoctamiento. Una revision deta Hteratura sobre la salud publics: muestra Tos temas de maxima importancia de la década 1990: anitario permanente del cond, ss9 con direeciones nuevas que incluyan a = Una ampli variedag de estudios en epidemil infeccin por HIV y SIDA en aitios ‘© E1 hantavicus como agense etiolbgion de la febre hemioerigiea com a y bioestdlstic, sindrome ronal «La canta apropiags de actividad Fisica para fograr un estado salu able, y ‘Salud en el medio ambien Jud de tas sain 1h salud ex el sii ‘fgets adversos sobre a salud desde campos mageétices de fecuen sia extemadamente baja hastalineas de ensidn, control de dro Irabaio, y subprductos tixicos del mune maderno, en el dios, ormonas y caincee Yel sitio de trabaio, efectos solne la sa jones ionizantes de bajo nivel, temas concernicntes & que Ia industria genera desechos peligross con cada descubnimicsto LOS FARMACEUTICOS Y LA SALUD PUBLICA 59 # Un cambio global (p, ej. ta disminucion de la concentracion de oo 0, el efecto invernatoro y la salud puibiea —una narmativa piblica sobre la texividad en dessrtollo de los desechos sSlidos munieipales) ‘# Prieea de fa salud pobiica, inmurizacion global, erradicavion de la poliomiclais del hemisferio oecidental. te diantes uriversitaries, mortalidad de les nifios nor prdctca dela salud piblica sobre et cont 2s sanitarios pars est anverivanos, la del tabaco y las Ici aprendidas, la epidemioiogia cambiante de la moxbilidad y moral fin y Tlacion costo/benetisio dad del ama, uso de fa man # Aspestos condvetuaes de In sa, desatios de a pobreza y la diversidad cultural pa la promacis de salu! ente qulenes denen acceso escaso tos culdudos médicos, a depresicn y la salu pica, los haga y embarizo, » trarsmisién betermextil del HIN. Servicios sanitarios, cirugia imevesaria, cobertura inmunitatia prees- cole defisionte, acceso e implictciones en costo de ly Fit nes de] Exado en el reembolso del Medicaid a empresas farmacéut a de costos durante ef mejoraniiento de la calidad det eos, netics sanitarios de los jubi ‘ido, Ha beet en la dos, servicios médicos dle emergencia, uso incorreeto de los amide aris nacionales en 1 mundo, cos, envejecimiento ¥ sistemas 8 “La infloen te de la kencin gerenciada en todos los aspec tos de provisidn de euidados sanitarios, ‘= Un aomento ereciente det interés por las modicinas altrnativas ya auiricin preveniva y el estilo de vida PROGRAMAS DE SERVICIOS SANITARIOS La legislacidn sanitaria nacional se basa en el derecho constitucional del gobiemo nacional de “promover el bienestar general”, pero los Estudos conservan los derechos, soberanos de proteger la salud de sus babitantes. En cada Estado los departamentos sanitarios proveen un amplio es pectro de servicios a li comunidad con el nombre de salud publica Fn general, fos departamentos sanitarios locales estin afiliadas con los estaduales. En fos Estados con menor den- sidael de poblacion que cuentan con una cobertura sanitaria adecuada, el departamento sanitario estadual acttia como asesor, mientras que en los que presentan servicios locales insuficientes, el personal de la oficina cental del Estado a menudo provee servicios ditectos. A su vez, el Estado puede solicitar el consejo y la asistencia de asesores sanitarios nacionales Como parte del equipo det departamento sanitario, un médico, en general con un titulo de mayor jeraiguia en sae Id publica, es responsable del programa general del departamento, a mentilo junto con el administrador depantamen- tal, por ejemplo, el director saritario. Las enfermeras de ka selud publica proveen el grueso de los servicios sanitarios personales, tanto en clinicas como en el hogar: y atienden a gran variedad de personas, que van desde los reeién nacidos hasta los ancianos con numerosas patologtas, Sw interés principal es aplicar los prineipios de preveneion a los pa ientes, fomentar la salud o retrasar el desarrollo de una enfermedad cuando no es posible restautrar Ia salud. Los especialistas de la salu en el medio ambiente son respon. sables del control de las enfermedades mediante téenicas ambientales. ‘A menudo se ha considlerado a ta salud pitblica un serv cio sanitario destinado 4 las personas con recursos econdmi ces escases, secialmente marginadas, o que residen en 20. nay remota, pero en realidad Ios servicios de la salud piibl a son para todos los miembros de fa comunidad, ya que se financian con los impuestos que recauda el condado 0 el Bs- tado, Los farmacéuticas deberfan ponerse en contacto con el60 ORIENTACION ma de servicios departamento sanitario local y Ix amplia que offece y aproy Adem publica, ya que en muchas juntas sanitarias del condado, las leyes locales o del Estado exigen la presencia de un rar- macéutico, uarlos cada vez que sea necesario. . pueden invotucrarse en el nivel local en la salud PREVENCION DE LAS ENFERMEDADES Hay tres niveles de prevencion: pri terciatio, La prevencidn primaria aya a la podlacién a mantener su es tuudo de salud o mejorar su calidad de vies mediante estlos de vida saludables. Un ejemplo de prevencicn primaria es el control de las 1 immunizacion, Ademss, Ja adopeiin de es tilos de vida saludables tambicn puede Hevar a aumentar la Tonge dad, por ejemplo, ingerir alimentos ven bajo contenido de grasa si uals, sl y az sumo de alcool: controlar el peso; dormir de 78 horas por noche: Iastenerse fsicamente activo y comet con masleracion. El objetivo de la prevencisn primaria es modificarextlos de vida para el bene ficio del individuo y, en ultima instaneia, de kx comunidad, Infecciones median ses simples, abstenerse de funn limita el con La prevencion secundarw es el diagnostico y el traanviento ten ppraro de una enfermedad ya existente. Por elemplo, el uso de ke pe icin :anviento de la inleecisn por estreptovoco previene lit Fiche reamatica, Por ly tanto, un Funaecutien puede apertar an ser vicio vital al aconsgjar a un paciente que presenta un cuadeo febsil eureterizado por dolor de garganta que eonsulie con un médivo, La provencidin terciria imph la Iarohsbilite cidn. La mayoria de las enfermedades erdnieas son incurables, pe ro se puede retrasar su progreso con un heneficio maximo para eh paciente Porcicniplo, se puede hacer mucho son Is artis roums tojdea pura que los pacientes estén mis cémoddos ¥ activos en su vie ds asi MEDICION DE LA SALUD El farmacéutico es el profesional sanitario que esti en contacto con mis frecuencia con el publico en general. y esta fein de educador sanitario de la comunidad hace que el aeéutico sea dnico. Al estar al tanto de Las &s- ias locales, los farmacéuticos pueden fun. ionar como un recurso valiaso para los investigadores que evan a cabo esiudias epidemiolégicos er la comunidad Todas los acontecimientos mensurables se deben relacio- nar con la poblocién en la que se preducen, por Io general. conocida como poblacién de riesgo. Los acontecimientos & medir se deben reducir @ un factor comtin de poblacién, 1a sasi de nacimiento cruda es tan sélo na medida general de los nacimientos, porque la poblaci6n de riesgo in: cluye a todos los hombres, mujeres y nidos en el area geo- rafica de interés; la mayor parte de esta poblaciGn no puede tener hijos. Una medida mais precisa serfa reducir la po- blacidin de riesgo a mujeres, una tasa de un sexo especifico. Inchtir solo a las mujeres en edad de proctear, entre los 15 y los 44 anos, seria otra reduccion en el grupo, una tas tomada para un rango de edad y un sexo en particular. Esta medida mucho mas exacta de los nacimientos se eonoce como tase de jertlided. Las tas de mortalidad siguen el mismo patrin que tes de nacimiento y van desde Ia tasa de mortatidad cruda hasta fa tasa tomada para un rango de edad y un sexo en part cular. El indicador mas utilizado de servicios sanitsrios es la ase de mortalidad infantil, Esta tasa tomada para una edad espeeifica, que mide el niimero de muertes que se producen en nifios menores de 1 afio, se utiliza x menukto como indicador de la efectividad de los servicios sanitarios de una nacidn; 1a implicaci6n es que el cutidado maternoinfantl refleja la disponibitidad y 1a eficiencia del cuidado médico. La asa de incidencia muestra el mimero de casos nuevos de tuna enfermedad que se presentan en una poblaciin durante un period, por lo general I aio, La taxa de prevaiencia nuestra el niimeto de casos nuevas y viejos que estan pre- senies en una comunidad en an momento panicular EPIDEMIOLOGIA La «pidemiologia es el estudio de ta distribucién y los determinantes de Jos acontecimientos relacionados con la salud en poblaciones especiticas y ka aphicacion de esie campo en el control de esos acontecimientos. La epidemio- Jogia se relaciona con la interacci6n de! huésped y su medio ambi e edio arbi: te en particular, que son factores causales de enters Originada en tas investigaciones de los brotes de medades trensinisibles en el siglo x1x, 1s epidemiolog aaplica de manera creciente a esas enfermedades crinicas, 10 transmisibles, que son de la mayor Signitieacton en la pobla- citin que envejece en el presente como la enfermedad ci diovascular. el cincer y el accidente cerebrovascular. El fa aceutico gue esti alerta y que puede aplicar tos prineipios basicos de fa epidemiologia en la comunidad sera un mi bro de importaneia en el equipo sanitario. En los Estados Unidos se puede prolongar la expectativa de vida mediante ta implementacion de medidas relativamente simples que se inicien en lt ninez y continuen durante h adultez. En el presente se reconoce la contribucisn de factores de riesgo psicolégicos y de comportamiento en la prevaiencia de las enfermedades. A este reypecto, un infor~ me del General Surgeon! recomend6 actuar en las siguien- much: ales involucran a los farmacéuti- cos: planificacicn familiar. embarazo y cuidado del nifio. i munizaciones, enfermeckdes de transmisin sexual, control de agentes wxicus, salud y seguridad en el sitio de abajo, control de heridas accidentales, fluoracién del suministro de agua pera !1 comunidad, reduceiin de la expansin de las enfermedades transmisibles e infecciosas, cese en ef habito de fumar, reductién en el abuso/aso de drogas/alcoho), me- Joria en fa nutricién y moditicaciones en ef ejercivio fisico, mantenimienta del estado fisico. y estrés. La reduccién sus- tancial en el nsimero de fumadores durante fos pasados 10 15 afios es un ejemplo ce To que se puede realizar si ye i= volucra la suf Los farm que parecen pres ademas pueden colaborar con los departamentos sanitarios locales o las azencias planificadoras sanitarias en epidemiologia. Por medio de las interacciones diarias y numerosas con muchos pacientes, los farmacéuticos pueden contribuit on la hase de conocimientos de Toy patrones de kas enfermedades que prevalecen en la comunidad, Los farmacévticos, antes que cualquier otro grupo profesional se dara cuenta de las epidemias de enfermedades infecciosas en una comunidad, La llegada de un niimero no usual de personas con dis rrea causada por un proxucto de venta libre puede ser rest tado de un brote por intoxicacién alimentaria. El seguimien- to del niimero y el tipo de recetas a menudo es suficiente ps- vir una epidemia, y el farmacéutica interesado puede organizar un sistema de mayor valider cientifica La farmacoepidemiologia, ung especialidad dentro de ka epidemiologéa relacionada con ye Is evae iente canlidad de gente, utieos podriaa no solo derivar a los pacientes nlur ung enfermedad en particular, sino queuacién de la seguridad o el riesgo de un firmaco, que co- rmienza con su ciclo de usa inicial y continta con st utiliza. in en el Largo plazo. Implica la obtencidn de informacion sobre fos resultados farmaceuticos y el seguimiento de los restos asociados, en particular en el ambiente posterior a ka comercializaci6n, Estos estudios (enen tres partes impor- tontes: una base de conocimiento, un marco conceptual y un marco de intexpretacicn, Con estas perspectivas, un farma: co epidemislogo puede establecer un sistema de vigilancia, comprender una pregunta planteuda sobre la investigacion, seleccionar estrategias, aplicar metodologias ¢ interpretar los resultados de investigaciones titles, Los estudios basados en fa poblacién se dischan de manera no sesgada para incluir « todos Tos pacientes (0 una muestra representativa) ue pucden haber estalo expuestos a un factor de rieygo en comatin, que tengan una enfermedad identificada,o una af cid enna poblacién dada durante un period determina do. Se espera que este tipo de estudio sobre une poblacién proporcione una vision no sesgada de la afecci¢n examina da en la poblacion en conjunto,"” La disponibilidad de programas de computacién sobre estadistica torad el anlisis de variables miitiples mis accesible a los investigadores de la salud publica. En la actual dad se volvid rutina caracterizar la naturaleza de la dependencia de una respuesta por medio de explicaciones del comportamiento de variables en lugar de preguntarse si esas relaciones existen, Los esiudios de investigacién en salud publica se concentran en modelos lineales generulizados, de forms que los tipos de resultados habituales en salud puiblica (p.¢j.. indicadores binarios continuos de medidas de re euentos de enfermedades, veces de un acontecimiento), s¢ pueden manejar de una manera uniforme. CONTROL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES En el siglo Xx, el control dé las enfermedades infieccio- sas se realiz6 mediante ef control en el medio ambiente de los alhmentos, la leche, el agua y las aguas servidas, Aungue algunas enfermedades transmisibles. graves se erraicaron asi por completo, otrss come la tuberculosis (TRC) y Ta si- filis ain son habituales, y en el presente aparecen en formas resistentes a las drogas. El nimero estimado de casos de en fermedades de transmisi6n sexual (ETS), infecciones int hospitalarias, aripe y otras enfermedades respiratorias Alas, esta en el orden de los millones, La ETS mas frecuemte cen Ia actualidad es clamidia, que aleanz6 proporciones de epidemia, Ciertas enfermedades virales, sabre todo el sin- come de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), perm resistentes a ls ervadicacidn. En algunas drews de los Estudos Unides, como tos een- tros de kas ciudades, y del mundo (como en los paises del tercer mundo}, mis de 9 de cada 10 personas corten riesgo de infectarse por el HIV 6 ya lo estin, Los farmaeéuticos pueden panicipar de programas de educacién para promo- Ver pricticas sexuales seguras, en particular meciante el uso, de condones, Muchas farmacias cuentan con grandes exhi- boidores en los cuales se accede a los condones con facilidad en un esfuerzo por minimizar las barreras para su adquisi- cid y uso. Como parte dei desarrollo de una estrategia imegral de prevencida nacional contra el HIV, las agencias federales y las organizaciones profesionales de cuidades sanitatios tian reconiendado faciitar el acceso a jeringas esériles y la puesta en marcha de preramas sobre tratamientos para abandonar las drogas a quienes las utilizan por via inyectable. El LOS FARMACEUTICOS Y LA SALUD PUBLICA 61 uso por una sola ver de agujas y jeringas estériles sigue siendo la fornia mis segura y efectiva para Linitar la trans- misién del HIV entre fos adictos a las drogas inyectables que no pueden o no desean abandonar su consumo. En mayo de 1997, los CDC, Ia Health Resources and Services Administration, la Substance Abuse and Mental Health Services Administiation y el National Institute on Drug Abuse publicaron en conjunto el HIV Prevention Bu- Heiin Medical Advice jor Persons Who Inject Ulicit Drugs La recomendacién fund. sonsejar a los adictos at drogas inyeetables el abandono de este habito, si fuera posi ble mediante (a partieipacion en. programas de tratamtento que incluyen la prevenci6n de la recurrencia. Si se contintia usando la via inyectable, las estrategias de prevencion con- tig el HIV incluyen ne compariin ni ugar mss de una ver je~ Fingas, agua, © equipos de preparac tambien la obiencivn de jeringas de fuentes contiables, co- nueva y esteril ental fue in de drogas, como preparar e inyectar las drogas y el descurte seguro de las j Tingas ya utilizadas. Se trata de un tema politicamente vola- Ail, pero varios estadlos (como Maine y Minnesota} han apro- budo leyes que tratan la disponibilidad de jeringas para con olar La-props de la transmision del HIV. EL nuimero absolute de personas infectatlas por el virus de [a inmunoseticiencia humana en todo el mundo sigue en. aumento: sin embargo, las terapias antirretrovirales alta mente activas (p.¢).. la combinacién de regimenes de dos 0 ties antimetrovirales) ha mejorado los restiliadlos de manera significativa durante los tiltimos 3 afios en ese pais El papel del farmacéutico en el control de las enfermedades ts: dle la historia atural de estas enfermedades tanto en e} individuo aistado asinisibles se basa cn el conocimienio como en la comunidad, asi como en la detivacisn de fos par clontes para que recibsn cuidados médicos cuando es m4 sario, El farmaccutico se encuentra en una posicidn en la posible disipar gran parte de lt ignorancia que acom- aia a estas enfermedades. en particular a las ETS. Es enes- Teaspecto del control de fas enfermedades en el nivel comm nitario. que les farmaeceticos pueden lograr ef mayor im: pacto y una de las mejores oportunitads pars desavtollar I educacién sanitaria, ya sea en forma escrita, visual, oral, 0 por medio de sistemas de audio © video, es cuando el pa: iente espera la preparacidn de st receta Si bien no hay que sobrevalorar el papel del farmacéati- co en fa educacidn del piiblico en medias sanitarias efectivas, étas deben ser Hevadas a cabo por un farmacéutica i formado, El control de las enfermedades wansmisibles se basa en Is localizacion adecuada del caso, y en la supervision y tratamiento profilictico de contactos cercanos. Los, Formacéuticos tienen I oportunidad de involuerarse con problemas sexuales que afectan a ta sociedad, ya que se re lacionan con la salud pablica, por lo que deberian compre der las subculturas de los pacientes v conocer emo Varian lis actividades sewuales. "otros comportamientos sociales entre los distintos grupos. Se deberi «los pacien tes de manera gratuita y asesorarlos sobre lay medidas de prevencion de las ETS, los métodos terapéuticos disponibles y’ la necesidad de recibir el tratamiento. La inmunizacivin ha controlado infeceiones de la infan- ia Como sarampicn, paperas, rubéola, poliumielitis, difteria y tos convulsa. En Tos Estados Unidos la mayor parte de los, estados tratan de desarrollar su propio calendario de inmu- nizaci6n infantil, por lo que hay gran confusién al respecto tanto entre los profesionales como entre los padres. A medi- «la que se desarrollan nuevos productos, cabrfa esperar carn bios en los regimenes recomendados. Los farmacéuticos dk bieran contar con calendarios de vacunacién de los departae62 ORIENTACION mento sanitarios y avesorar a fos pautres sobre fa importan- ia de ajustarse a fos tiempos recomendados. Otro aspecto prictico de la cooperacidn entre el farma- céutico y el departamento sanitario local es an acuerdo de provisién de vacunas para administracion inmediata 0 wr gente, El farmacéutico a menudo tiene muchas vacunas de reserva, para a wlilizacién por parte Ue médicos paricula- res, que los departamentos snitarios locales. silo necesitan en forma ocasional y por fo tanto no es habitual que los suarden, En los lugares en que las elinicas comunitarias de atencidin masiva son la manera mejor y la mas aceptada de inmunizar al publico, el farmaceutico es la persona mas in- dlicada pars hacerse responsable de la obtencidin, almace- namiento y preparacién de una vacuna que se va a admi- nistea En un mimer pequeio pero ereciente de estadas y en los servicios sanitarios publicos muchos farmacéuticos estén axl- quiriendo los conocimientos y la destreza que se requiere pa ra administrar las vacunas directamente, bajo las érdenes de otro protesional de la salud autorizado para preseribitlas. De esta forma se puede tener un mayor acceso a las vacunacio- nes, La informacidn necesuria para un programa de vacuna~ cic puede isllarse en Epidemiology of Vacchte-Preveruable Diseases, disponible en los CDC, que representa un excelen te primer paso para la adquisicion de este conocimiento. Informe del comité de enjermedades infecciosas pu blicado periodicamente por la American Academy of Pedia~ tries brinda un calendanio de vacunaci6n sensato, Fl manual de contrnl de enfermedades transmisibles, pu blicado por la American Public Health Association," resu- me de manera coneist todas Tas enfermedades transinisibles conocidas con la etiologsa, tratamiento, ¥ control de cada tuna, Los farmacéuticos que deseen estar actuatizados sobre los patrones de las enfermestades tcansmisibles deben sus cribirse al informe semanal de morbilidad y montalidad be Jos CDC (MMWR). EL MMWR contiene notas sobre ept- demiologia, informes sobre brotes de enfermedades y estadisticas actuales por enfermedad y por ubicaci6n geagritica dentro y fuera del pais, PRECAUCIONES UNIVERSALES: PARA LA PREVENCION DE LA TRANSMISION DE LA INFECCION POR HIV Y OTRAS INFECCIONES. TRANSMITIDAS POR LA SANGRE Las precauciones universales, como las definen los CPC, son un eonjuato de medics para prevenir la transtai= sign det HIV, el virus de la hepatitis B (HBV) y otros pat6~ genoy transportados por la sungee a quienes brindan prime~ ros aunilios © proven cttidados sanitarios. En virtud de las precauiciones universales, se considera que la sangre de todos Hos pac 7 mente infecciosos. Las precauciones universales se apiican & fa sangre y ‘otros Iiquidos eorporales que visiblemente las contienen, a semen, y a secreciones vaginales, como también a los teji- doy y-& los siguientes liquidos: cefslorraquideo, sinoviat, pleural, peritoneal, pericardico y amnistico, Estas precau- Ciones no se aplican a heces, secreviones nasales, esputo, sudor, kigeimas. orina y vémito, a menos que a simple vista contengan sangre, Asimismo, esias precauciones no se aplican a Ia Saliva, salvo que este visiblemente contaminada con sangre 0 en el consultorio donde se espera que Ia saliva se contamtine con sangre. antes y ciettos guides corponales son potenci Las precauciones universales inciuyen el uso de barreras, de prowecién, como guantes, camisolines, delantales, mis- caras o antiparras, que reducen el riesgo de exposicién de la piel o de las membranas mucosas del medico a materiales potencialmente infecciosos. Adem se recomiendt que 1o- dos los médices tomen precauciones para prevenir heridas causadas por agujas, bistur trumentos © dispositivos punzantes. Las profesionales sanitarias embarazadas no corren mas riesgo de adquirir la infeccisn por HIV que las no embaraza. das; sin embargo, si una médica es infectada por HIV durante el embarazo hay riesgo de transmision perinatal a su hyo. or lo expuesto, las profesionates sanitarias embarazadas de ben esiar bien al tanto de jas precauciones y adoptarlas es trictamente para minimizar et riesgo de uansinision del HIV. ‘Aunque las precauciones universales reemplazaron y eliminaron la necesidad de la categoria de aislamiento “Precauciones con la sangie y los liquidos corporales” en las CDC Guidelines for Isolation Precautions tn Hospitals de 1983, la implementacién de estas precauciones no elimi- na la necesidad de otros tipos de medidas de aiskamienso. En 1996 los CDC publicaron nuevas pautas (precauciones estindar) para el alslaiento en hespitales, come precau= Giones comira las pequeiias gotas de saliva en fa transmision de la gripe, aislamiento del ambiente por tuberculosis pul- monar © aislamicnto de contacto por Ia transmisién de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, Las pre- caiciones estandar se desarrollaron para st uso en hospitales y no necesariamente pueden indicarse en otros ambien tes, en los que se utilizan precauciones universsles, como centros de cuidados infantiles y escuela, sy OOS I LA SALUD GLOBAL ‘Los farmacéuticos deben comprender 1a complejidad de asenfermedades que se adquiersn en los viajes intemsciona Jes. En panicular cuando se considers 0 sospecha que un paciente dene una enfermedad infezciosa, cf tarmaceuticn debe aaveriguar si esa persona ha viajado dentro o fuera del pais en las 2 semanas pasacas y si fo hiza, cual fue su destino, n un acuerdo internacional s6lo hay tres enferme: dades a las que ain se aplican las regulaciones de ka cva- rentena: el colera, la peste bubonica y la tiebre amarilia, Sin embargo, durante los titimos 25 alias, los CDC contintian informando casos de enfermedades ex6ticas, como esquis- tosomiasis. loiasis, paludismo, kala azar, de hiss, giandiasis, y tripanosomia La clones miembro, es la tiniea o nal oficial. Ademas de los inforn enfermedades, a OMS controls mucios aspectos de a sanidad intemacional. Un programa de la OMS, de particular importancia para fa farmacia, es la estandarizacian internacional de agentes como el sarampien y otras vacunas y toxoides. No se requiere fa vacunacién quienes ingresan en los Estados Unidos, incependientemente del lugar en el que hayan estado 16 de Ins enfermedades : las que s+ han expuest, Los farmaceuticos pueden ser una gran ayuda para los, Viajeros internacionales al asesorarios sobre Ia medicacion a utilizar, en particular paca estados infecciosos como el pali- dismo y la diartea det viajero, La derivacién a departamen- to sanitario local puede ser lo mas sencillo para los farm céutices que no disponen de las instalaciones necesarias 0 que no cueatan con ta base de conocimiento requerido, pe- co-aun ast deben mantener cierto grado de interés en los 1e~ querimientos del viajero, aunque S6lo sea a modo de servi-cio piblico, En varias publicaciones esté disponible lai macién para armar un botiquia médico para el vigjero: en general éste incluye un amplio espectro de antibisticos ora- les, esparadrapos, medicamentos para los malestares durante el viaje, paracetamol, ibuprofeno. aspirina. un terméme- tro y una crema o ungliento antibistico. La inmunizacién también debe estar actualizada, Todos los aios varias publicaciones profesionales sobre farmacia actualizan las ne. dades del viajero en las areas de inmunizacién y drogas para uso de emergencia durante los viajes. Los CDC brindan esta informacién en el suplemento del MMWR Health In- formation for International Travel (huap:tiwow.cde,govira- vel/travel htm) CONTROL DE ENFERMEDADES CRONICAS EL patron de enfermedades del siglo Xx se ha moldeado por medio de los avances en el cuidado médico, el diagndstico, el tratamiento, y la prevencisn, Debido a que el control de las enfermedades infecciosas ha comribuido al ineremen- to de la expectativa de vida, en los Estados Unidbs las entermedades erénicas han surgido como la cause fundamental de muerte, En la actualidad los accidentes y las patologias ear- diovasculares, oncolégicas y nourovasealares son los princi pales factores causales de muene. No existe un solucion r- padamente previsible para controlar las enfermedades cronicas, pero los firmacéutieos pueden estimutar a los pacientes para que conezcan las téenicas probadas para el control de estas enfermedades y pueden recomendar métodos de pre- vencién, en particular de Las enfermedades cardiovascutares. El papel del farmacSutico en el control de las enfermedades ex6nieas puede ir desde el apoyo a prog tarios probados, como seguimientas cliaicos para el cancer, hasta el alerta sobre los primeros signos de enfermedades sociadas con riesgo ocupacional. Fl farmac profesional que esta en condiciones de comprender basica- Iente los provesos de fas enfermedades y ademas esta en contacto diario con el publico. Su capacidad para prevenit 0 intervenir en los estadios iniciales de las enfermedades ers- nicas es incomparable. En términos econémices, el cancer es el problema sanitario mas importante de os Estados Unidos, CDC informaron que la tasa para eb de mortalidad) esta en aumento, Para elde estémago, una dicta apropiada pucue ayudar a pr nilo, aunque en general estas patologias se deben encarar mediante la deteccidn precoz y el tratamiento. Técnicas co- mmo la del frotis de Papanicolaou son métodos preventivos especificos, aunque la prevencién secundaria es el principal punto de ataque. Los suticos dehen estar al tanto de las primeras se fates de advertencia del cincer y asesorar a cualquier pa eiente que las exhiba para que busque consejo médica de in: mediato, Las sociedades locales sobre el edncer pueden pro porcionar material de lectura educativo para profesio instruccidn al puiblico. Los farmacéuticos pueden a los pavientes 2 solicitar examenes fisicos, frotis de Papanico- eou, mamografias, y exdmenes colorrectales u otros en for- tha rutinaria. También, se puede enseftar a los pacientes ara que realicen autoexdmenes, como el de mamas y testiculos, La tasas de mortalidad por enfermedades cantiaeas y ae cidente cerebrovascular han disminuide durante tos dtimos, 10 aiios, probablemente como resultado de la promecion de medidas como el abardona del habito de famar. el eonirol de Ia tensi6n arterial, la disminucién de fa ingestion de co- nico es th LOS FARMACEUTICOS Y LA SALUD PUBLICA 63 lesterol, el aumento de la ativicad fisica y la mayor cone! cia sobre la conveniencia de una buena salud general.2°* En particular la prevenci6n del accidente cerebrovascular se co. rrelaciona principalmente con el control de la tensin arte rial y los factores de riesgo asociados, Lo prevencidn secundaria y terciaric, ef diagndstico pre- 07, y el ratamicnto y rehabilitacién, respeetivamente, son las medics fundamentales en el manejo de las enfermedades erénicas. Las innovaciones famacoteripéuticas de los tltimos. 10 afos han tenido an impacto positive cuyo rest tado es una disminucisn de Ia tasa de moriaidad por accidente cerebrovascular. Debido a que las drogas son la hase de a terapia hiperensiva, los tarmacéuticos deben estar al frente del monitoreo, en particular alentando la observacign de fos regimenes indicados. Ya que los farmacéutices se encuentran en una posicién tinica pare medir la tensidn arterial de los pacientes y asesorarlos sobre las variaciones norma les, intervienen en el control de hipertensiG y en los temas, de derivacién Los farmraceuticos pueden, por supuesto, tomar Ia tension aerial de los pacientes, pero estos valores pueden ser ten porariamente altoso bsjos y por lo tanto deber ir seguides de os mediciones mis en fechas posteriores. Tambien deben estar al tanto de los servicios que ofrecen diagndstico,trata- ‘miento y rehabilitacign en le comunidad, A medida que se in- toresan mis en el control de fa tonsi6n arterial y en progra mas de monitoreo, deben consultar las sociedsiles médicas locales y asociaciones de! corazon segun correspond Los furmacéuticos interesados pueden encontrar pautas, Ailes en el sexto informe del Joint National Committee on Prevention Detection, Evaluation and Treatment of igh Blood Pressure UNC IV), publicado en noviembre de 1997 por el National Heart, Lung, and Bloot Institute. Este informe se desarroll6 utilizando conocimientos médicos basados en pruebas y el consense para tomar decisiones clin cas. Una actualizacion de! quinto informe INC V, publ eado en 1992), brinda un enfoque contemporaneo de la pre~ vencidn y el control de la hipertensién, incluyendo datos de Ja segunda fase del tercer estucho sobre sanidad y exannen de huiticidn, de los Estados Unidos, informaci6n actualizada de Jos objetivos de Healthy People 2000 del gobierno de los Estados Unidos, la discusin de farmacoterapias nuevas que incluyen la combinacién de agentes, el papel del cuidado d rigid en el tratamiento de la hipertension, ¢ intormcion de ensayos recientes conirolados y completamente aleatoriza~ dos sobre el tratamiento y preveneién de La hipertensién El informe también brinds una guia pare la asistencia en una estratificacién de riesgo en tres estadios de rango de tensién arterial, en un esfuerzo para individualizar el tata rmiento, Las estrategias para individualizar el tratamiento en poblaciones especiales se encventran en un algoritmo revisado de tratamiento, Son de particular interés las recomendaciones sobre cambios en los estilos de vida independ temente del grupo Ue riesgo: dicta, reduceton det pese cor poral, limitacién en el consumo de alcohol, abandono del habito de fumar y actividad fisica regular La cuarta causa mais comun de muerte en los Estados Unidos son los aecidentes. Las heridas son la causa fund: mental de muerte en nifios y adultos j6venes. La prevencion de Toy aceidentes se basa en unay pocas acciones espeeiti cas, como ef uso de cinturones de seguridad. Respecto de los accidentes por envenenamiento, los larmacéuticos deben ser lideres en contol y prevencién, En pequefias comunidades el farmacéutica debe ser el primero a quien consalten en casosde envenenamiento y ser capaz de reterir al consultan- teal centro de control de envenenamiento o de informacién ins cereano cuando él no pueda manejar ef problema. Tan-64 ORIENTACION to este pais como el resto de] mundo enfrentan una creciente crisis derivada de los subprodctos téxicos provenientes de nuestros cominuos avances tecnoligicos, Los farmacéu- licos deben ser sonscientes de los peltzros derivados de las toxinas industriales ¥ de sus manifestaciones en pacientes que buscan alivio en productos de venta libre Como parte dle los servicioy educatives de la comunidad los farmacéuticos deben ser vistos como lideres en la dis minacién de informacion sobre envenenamiento, en especial durante la semuna de prevencién del envenenamiento, cen la tercera semana de marzo en los Estados Unidos, Mu- ches farmacéuticos dirigen centros de control de envenenamiento a nivel nacional. por lo general denteo de hospitales, regionales mis grandes centros méilicos acadlémicos. EDUCACION SANITARIA El objetivo de la educacién sanitaria es brindar a los pacientes la informacidn individualizada necesaria para modificar su comportamiento, con el objeto de vivir una vida mis sana, Los farmacéuticos pueden promover activamente las practicas de buena salud mediante el ejemplo personal e m- partiendo informacién profesional al paiblico. Bn la actualidad muchas farmacias participan en la educacidn sanitaria del paciente mediante e! uso de folletos y botetines, Estos medios cubren cada tema médico imaginable, ineluyendo todas las enfermedades erGnicas mis importantes, clases de drozas, drogas de abuso, interacciones de drogas con los alimentos, enfermedades de transmisién sexual, inmunizacién, planiticacion familiar, promociéa de la salud, tluoracién, prevencidn de envenenamiento, terapias ulternativas, prepa raci6n contra desastres, proteccidn del medio ambiente guridad en el trabajo. La mayotia de tos temas tienen un contenido general, mientras que otras, desarratlados por la industria farmaccutica, estan focalizados, bien escritos y a menudo son espoetticos sobre drogas. Un drea creciente para la revisiGn y recepeién de infor- maciGa Sanitaria es Intemet. En forma ocasional el material recibido por este medio puede malinterpretarse ¥ usuaimen- te es generalizable, por lo que no se lo puede ubicar en el contexto espeeifico de un paciente. Los farmaesuticos pueden ofrecer un servicio invalorable a las personas al refutar la informacién incorecta y encvadrarla dentro de la situa cidn especifica del paciente Se debe recomendar ft participacién del farmacéutico en programas de educaciGn Sanitaria a la comunidad, pero es cn el contacto personal diarie donde este profesional puede servir en forma ind efectiva. Si bien mostrar folletos con in- formacién sanitaria es admirable, es significativamente mis, importante reforzar esta accidn con una instruccién verbal Siempre hay gente que puede benetiviarse con algunas palabras de consejo o instrucciones en temas sanitatios. y la mayor disponibilidad del Farmacgutico en la comunidad es un eslabén vital para la salud de los individuos en particular ‘ode Ta comunidad en general La nota relevante sobre las actividades de educacién sanitaria de un farmacéutico es una coneiencia informadla de los signos y siniomas tempranos de las enfermedades mis importantes para fa sociedad y una voluntad seria de trans iti esta informacién a aquellos miembros de la sociedad que lo requieran, La ayuda en estos temas debe buscarse entie lay varias agencias sanitarias disponibles, tanto oficiales como de voluntarios, Estos grupos tienen ciertas diferencias basieas en cuanto al gobierno, el apoyo financiers, las responsabilidades legales y el ebjetivo primordial. En general las agencias oficiales estén a cargo de individuos designa- dos oficialmente, financiadas por los impuestos recaudados part ofrecer servicios directos al ptiblico y de alguna manera, limitadas por la ley en lo que pueden hacer. Las agencias de voluntarios y fas Hilantropicas cuentan con mayor Tlexibi- lidad para experimentar y apoyan a més programas que las aagencias estatales y fedevales, acems no tienen responsabi- Jidad legal para imponer normay y regulaciones sanitarias Los farmacéuticos deben comprender fox origenes y diferencias biisicas de estas agencias para extraer los mayores beneficios para el publico al que sirven LA SALUD MATERNOINFANTIL La salud de la made y el nino fue el primer programa sanitario piiblico del siglo Xx. Las tasas de moralidd de Tae- tanies y nifios eran muy altas, en su mayor parte a causa de enfermedades respiratorias y diatrea, ests ltima propagada por ka leche no pasteurizads. un medio ideal para la prot racién bacteriana, La primera medida para combatir esta forma de mortalidad infantil fue mediante estaciones teas, en las que se distributa leche purificada a madres y ni- figs. En forma gradual el concepto de salud de la madre y del nifio se expand para formar programas de exidado recio del paciente y de educacicn sanitaria destinados a la naire y el nifio (0 fet), oftecidos tanto en elinieas come en el hogar. A partic de la Segunda Guerra Mundial, la mortalidad macerna ha disminuico alrededor del 45% la infantil se ha ido reduciendo en alrededor del 75%, lo que demues- tra la utilidad de estos programas. La idea principal es guiar a la madre y al nifio durante el tiempo en que estin expaestos a los mayores riesgos de enfermedad y mortalidad: durante el embarazo, el puerperio y el primer aio de vita, El diggndstico precoz del embarazo, con una supervisisn informatia de su progreso hasta el nacimiento y el periodo inmediato del posparto, constituyen la fonttiescidn det cuidade en programas sat noinfantiles. Cuanto antes se inicien los cuidados prenata- fes, aun previos a la fase de concepeidn, mas beneficiosos, son sus efectos no slo para la made sino también para el nif, El prondstico y la salud general del nifio estan directa mente influenciados por el cuidado intrauterine. La demanda de farmacéuticos que comprendan la evolucién normal del embarazo y la infancia, como también todos los aspectos del Se puede instruir a las madres sobre temas sencillos de ieias, higiene, y manejo general del embarazo y del nif Esto es pariiculirmente importante con las madres que no comprenden por completo la importancia de recibir cuidados prenatales coordinados y continuos, Los farmacéuticos capaces de abordar el tema de los va- riados métodos anticonceptivos disponibles, de un modo inteligente y profesional, son de gran valor. en particular en el periodo pospart, Antes del macimiento se puede aconsejar a los padres para gue adquieran wn asiento para trastadar al nino en el au- tomévil, como también instruirlos sobre la manera correcta dee sentarlo y asegurarlo. Machos departamentos sanitarios de ciudades 0 condados euentan con programas de préstamo de asientos para el trasiado de ninos en aatomovil a precios reducidos. Basados en los beneticios inmunitarios y nutricionales que aporta la lactaneia mate, esta forma de alimentacicn es aun la mejor opeién para el bebé, por lo que fos farms céuticas deben fomentarla siempre que sea posible. Un aspecto bisico del control de las enfermedades en los nifios es la inmunizaci6n durante la infancia. Es primordial tidado sanitario, es constantsYacunar 4 todos los ninos con todos les toxoides y vacunas, disponibles, para evitar las peligrosas enfermedades aso das con los primeros affos de la infancia. La innmuniz: a basica debe comenzar en el momento del nacimienta (con la vacuna contra fa hepatitis B) y continuar hasta que se da fa cuarta desis de la vacuna triple (difteria, tétanos y pertusis) los 12 meses, con una dosis de refuerzo a los 4a 6 aos, La muerte por el sindrome de muerte sibita del lactante continga disminuyendo a tn ritmo estable, La tasa de mortalidad de este sindrome en 1995 fue de O87 muertes exda 1,000 nacimientos vivos. Una medida gue contribuye al des- censo es la implementacivin de recomendaciones de prevencidn basadas en las mejores pruebas disponibles. El sindro- re de muerte stbita se ha asociado largamente con mujeres, que fuman durante ef embarazo. En los nitios gue han estar do expuestos al humo del cigarttlo luego del nacimiento se 1 1 snd implica tions for future primary prevention trials in the elderly. J Am Geriair Soc 1994, 42: 643-647 ‘Thrombosis prevention trial: randomized tial of low-intensity oral anticoagulation with Warlarin and low-dose aspirin in the pri- ‘mary prevention of ischaemic heart disease in mven at increased risk. The Medical Research Council's General Practice Re- search Framework, Lancet 1008: 381: 233-24) Endo ologia ABIC Cancer Preveniion Study Group, The alpha-tocopherol, be tacarotene Jung cancer prevention study: design, methods, partic pantcharacterstics, and compliance. Arm Epidemiol 1994; 4: 1-10, American Callegs of Physicians. 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Los farmacéuticas de ben satisfacer sus propias necesidades de informacién y las de los pacient inadas con drogas, terapias y € medades, Este capitulo se ocupara del material bibliogeéti- co primario y secundario, y cémo hallario, de las fuentes de referencia especiaizadas en farmacis y cieneias farmacéuti- cas, ¥ el uso de internet. EI interés primordial esti en la bibliogratia y su contenido. Para un debate sobre la evalu cidin critica de la hibliogeatia, ver el capitulo 9 ada de | la confiable de la relaci TIPOS DE MATERIAL BIBLIOGRAFICO Y MODOS DE ENCONTRARLOS AL igual que con otras ciencias, la bibliograti de las cicneias farmueéuticus os : te mis de tres siglos la revista acadkémica ha sido el canal pars informa, evisluar y difundir la investigacion cientitica, L 19 ciemifica se incorpora a la bibliografi ante un camino prescripto, Cuando los investigadores han coneluido un estudio por lo general informan por escrito los resulados, en un formato esténdar que incla- ye un resumen, una revisidn de investigaeiones pasacias So- tna deseripsidn det método utilizado, los resul tados. un debate sobre el significado de Tos resultados y una list de referencias bibliograficas. El articulo terminado se cenvia a una revista especializada y tal ver lo publica alguna ‘organizacin profesional o un editor ciemtifice comercial. El editor de la revista envia el manuscrito para que lo revisen luno o mas investigadores del mismo campo que los autores. Por lo general quienes efectian esa revisiin desconocen la identidad de los autores, Los manuseritos que retinen los aceptailos y publica- ria med criterios de la investigaciGn seri son dos et fa evista, Durante los ditimos aos las revistas cientificas han co- menzado a editarse en formato elecirSnico ademas de impreso, Debit a los altos eostos de impresign y de envio, ¥ al menor nimero de suscriptores a muchas revistas especializadas. las publicaciones cientilicas del futuro proximo tl ver slp existan en formato eleeit6nico Varias clases distintas de revistas profesionales pueden contener material primario de interés para quienes se dedi- an a farmacia. Los cientiticos farmacéuticos len y publi- ean en revistas cienitfieas bésieas, como: Ewvopean Journal of Phannacology (Amsterdam, Netherlands: Et sevist Science) Journal of Natural Products (Columbus, OH: Sociedad Nonearne- rican ole Fara Pharmaceutical Research (New York: Plenum). Los farmacéuticos clinicos utilizan las revistas médicas nds importantes, como: Anaals of laternal Medivine (Philadelphia: Amerie Physicians) JAMA: Journal of American AMA\. New England Journal of Medicine |Bosion: Massachusetts Medi- cal Society) n College of Medical Association (Chiewgo: © revistas que se especializan en una enfermedad en particular © en una terapia con drogas como: American Journal of Cardiology (Belle Mea, NP Medica), American Jounel of Health-Systems Pharmacy: (Bethesda, MD: Ameriean Society of Beal Anaals of Pharmacoheropy (Cincinnati, OH: Harvey. Whitney Books) Dicheres (Nlexandria, VA: American Dishetes Association) Excerpta Systems Pharmacists) Los investigadores en Ia administracién de farmacia dis ponen revistas como: Jounal af Pharmacemical Markeiing and Management (Bing- hhamton, NY: Pharmaceutical Products Press), Pharmacowconomics «ucklanal, New Zealand: Adis lmernational) Social Science and Medicine (Exeter, England: Persanon). Por titimo, los que enseian farmacia cueatan con: American Journal of Pharmaceutical Education (Alexandria, VA‘ AACP). Journal of Pharmacy Teaching (B Prods nton, NY: Pharmaceutical 9). Estas revistis son solo algunas de las miles de revistas as que circulan en todo ef mundo, Encontrar articulos sobre un area de interés en panicular requiere mucho ins esfuerz0 que el rasireo de manera regular de los temas, en algunas pocas revista Hasta no hace mucho tiempo. alguien que investigaba un toma estaba obligado a comencar eon una bibliografia esta dar y a continvar mediante el uso de indices impresos y compendios que sélo pedian consultarse en biblioteces. Los tecnologia de Ia computacidn han hecho que Ja mayorfa de las herramientas para encontear informacién Imppresa quedaran obsoletas. Las fuentes de informacion itt presas pienden actualidad el mismo dia de su publicacisn y en la opinién de muchos, son mucho menos converientesRECURSOS DE INFORMACION EN FARMACIA Y CIENCIAS FARMACEUTICAS 73 para usar que lay herramientas conectadas oni tener acceso muchas indices electrinicos a través de com, putadoras de eseritoria. Algunos indices hasta se relacionan Con el arifeulo completo, con lo eval obvian muchos pasos Canto légicos como geogtiticns) Se puede BASES DE DATOS FARMACEUTICOS Las bases de datos coneetadas on-line, debido a su eon eniencia y ubicuidad, son en la actualidal la primera op- ci6n de consulta para encontrar bibiegrafia farmacéutica. De los cientos de hases de datos disponibles, hay eineo que som de particular interés para los farmacéuticos y los cient ficos farmaceuticos: MEDLINE, EMBASE, EAtracto Fat maeéutico Internacional, Extractos Quimicos y BIOSIS Si nopsis. Cada una de estas hases de datos esti disponible en. formato impreso, en CD-ROM, en la web, en cinta magné- tica para cargarla a una unidad central de computadoras lo. cal, © a través de vendedores como Dialog u Ovid. A menudo las instituciones & mipresas ofreeen aece soa sus investigadores a una 0 mis de estas bases de datos, Un particular tambien puede adquirir el acceso por medio de tuna suscripeién oun acuerdo de pe de bases de datos o con vendedores, La buisqueda en bases de datos conectadas on-line pare ce sencilla: sia embargo, lo es s6lo cn aparieneia, yaque una buisqueda exitosa puede requerir gran destreza y experiencia previa, Los buseadores no experimentados a menudo estin Justice J. Drug information center for community pharmacists yn Phares 1993, NS38 11) 53-57, 11, Colvin C. Understanding the resources ans organization of an industry-hased drug information service, Am J Hosp Pharm (990, 7: 1989-1999. 12 Altman DG. BUY 1994.308: 283, 13 Wilkes MS, Doblin BH, Shapiro ME. Phacnaccuical advertise ments in Ieading medies! joumals: experts” assessments, Are f= tern Medd 1992, 16. 912-919, 14. Ziegler MG, Lew P, Singer BC. 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El resultado de un peo miento de dr0g generacién de una terapéutica cuando antes no existia nada de ios fenémenos hiolsgicos dew ima de descuby 1s EX;TOSO eS Ht 6 ef reemplazo de terapias establecidas en favor de modali- dads nuevas que son mis seguras y efectivas, La principal funcion de Ia industria farmacéutica consiste en crear predlucios como drogas, dispositives 0 proxluctos biol6gioos que impacten en el cuidado de la salud. Los pro ductos de este tipo se pueden prever en cierta medida y son susceptibles de una investigacién y desarrollo planiticados. Porejemplo, si una enfermedad se ha identificado como una infeccion causaca por un microowganismo, se puede iniciar tuna buisqueda para encont la infeccisn. Sin embargo, enfermedad se desconoce pese a las intensas invest En esta iltima situacidn no es posible prever o anticipar el camino a seguir hacie una cura satistactoria o método de pre- yenzién En esos easos les productos se pueden desarrollar & partir de cuidadosas investigeciones, a través de un enfogue huevo y revolucionario o a partir de un hallazg0 Fortuito, Aunque en los Estados Unidos gran parte del descubrimiento de nuevas dmgas tiene lugar en las grandes empresas farmaceutices y en las compantas biotecnologiests, esta investigacién depende de la enorme y creciente base de co nocimientos cientificos que generan diversas organizacio nes, Las universidades, los institutos privados, los laboratorios oficiales y Ia investigacion que realiza la industria desemperian ui papel de gran importancia en ef desarrollo de nuevos conocimientos que proveen Ia base del deseubri iento y, por tikimo, de Ix generacién de un nuevo prodeto. Este nuevo conocimiznto conduce en ocasiones atl desarrollo de una tecnologia novedosa, progresos en la meiodolozt ica y fa instrumentacién o una mayor comprensidin de fa molecular o celular bésicas subyscenies @ una enfermedad E] objetivo primordial de ke investigacién que realizat la industria farmacéutica es preducir drogas seguras que pre- vyengan, curen o palien las enfermedades. Los objetivos de ici6n provisorios que conducen al objetivo primor dial recién seftalado incluyen: + La comprension de las bases molecules de fos mecanismos biology cos de los estados de sslud y enfermedad, + EI desarrollo de sueves pracedimienios de ensayos biolégices que sean relevantss pov la medivina humane. +E desarrollo de una comprension cuantitativa de la ieraccion de las rogas con los sistemas hioldgicos clave, que condizea a un éisefo farmacoldgicn mids racomsl + Lacomprensitin de los mecuniomos de absorcin,transpome y aeviga de las +eld ss de aja toxicidad, disuibucisn previsible y gran especifisdad para un estado patehigice dado, sawollo de do Este capitulo muestra como se puede atilizar la investi acion de las drogas que se descubren para desarrollar nuevos productos que cumplan con las necesidades ein EL PAPEL DE LA INVESTIGACION EN FARMACIA Y MEDICINA La bisqueda de medicinas para tratar las enfermedades humanas se inicté con los productos naturales. Hasta e0- mienzos del siglo Xx los medicamentos derivaban casi por completo de productos naturales como el mentol que se obtenia partir de la planta de menta y se utilizaba para come batir la tos y el resftfo. La practice de reunir y preparar hier bay seces érat habitual. EL té de Boneset reducta la tiebre, la mente aliviaba el dolor de dientes o los edticos del bebé y ladeladers o digital se utilizaba para revitalizar corazones sbiles. Los primeros desafios consistieron en poder desarrollar y fabsicardrogas de potencia y calidad uniformes dae do que Ia Calidad a menudo variaba Seguin las earacteristicas de la materia prima y la habilidad del Farmacéutico. Hasta Ia Primera Guerra Mundial la mayor parte de las Urogas sintéticas y de loy productos quimicos empieados en Jos Estados Unidos se descubria y fabricabs en Europa. Cuando el abastecimiento queds interrumpido por la guerra, surgié el impulse necesario para establecer en el pais una in Gustria quimica y faumacéutica independiente. Para ello se emprendid Ii produccion de productos quimicos y drogas, Jo que canstituyé um estimulo para el desarrollo de la inves: Sn industrial. Durante los aos siguientes la industria nacéutica noneamerivana contribuyo de manera signi cativa mediante el descubrimiento y el desarrollo de nuevas drogas y ocup6 una posieién de liderszgo en el mundo. Hacia mediados del siglo Xx la investigacién quimica so bre el aislamiento, la identificacion y la sintesis de drogas comenzo a rendir grandes frutos, En esta epoca la sintests y Ia fabricacidn de vitaminas consttuia el centr de atencién de empresas como Roche y Merck. El descubrimiento y el desarrollo de las sulfonamidas. los antibidticos y de otros agentes antiinfecciosos redujo de manera significativa la tasa de mortalidad en el easo de un gran nimero de enferme: dades infecciosas. Entre las drogas mis importantes descu- bieras © desarrolladas en los Estados Unidos durante este period se encuentran Ia insulina, las sulfamivas, ka penic lina y los antibidticos de ampli espectro, ia cortisona y otros compursts esteroides, la isoniacida para el tratamien- to de la tuberculosis, los diuréticos y los ranquilizantes. De: bide principalmente al uso de drogas la tas de mortalidad por tuberculosis disminuy6 de 39 cata 100.000 a | cada 100000 personas durante el period comprendido entre los98 ORIENTACION anos 1945 1978, Dado que una gran proporcian de tas muertes resultanies de estas enfermedades ha gar antes de la adultez las drogas permitieron mas que nun- a que las personas Hlegaran a madurar y se convirtieran en individvos que asumian un papel productivo en Ta sociedsd Un gran nimero de tipos distintos de drogas ejerce efec tos notables en la calidad de vida sin afectar de maners si nificativa la longevidad. Por ejemplo, siempre se han requerido compuestos que controlen el dolor. El desarrollo de una terapia contraceptiva oral confiable ha tomado factible una planificacién familiar inteligente. Los tranguilizantes.y ‘otras drogas que actéan en el sistema nervioso central repre= sentan contribuciones importantes en el tratamiento de las enfermedades mentales y el regreso de estos pacientes a sts actividades normates, De las 1.071 drogas simples nuevas introducidas como medicamentos en fos Estados Unidos en el periodo comprendido entre 1940 y 1981. la industria farmacéutica norteamericana produjo 681 (64%). Entre 1975 y 1989, 47 de las 97 sustancias quimicas nuevas presentadas en el mundo se desarrollaron en los Estados Unidos. De alrededor de unas 40 clases de drogas terapéuticas, las drogas antiinfes ciosas (191), eardiovaseulares (85), las hormonas (88) y gastrointestinales (68) representan més del 40% de las sus- {ancias guimicas simples. ORGANIZACIONES DE INVESTIGACION Las industrias farmacéutica y bioteenolégica son Iide- res entre todas las indusitias norteamerivanas €n cl apoyo que se brinda a la investigacién y el desarrollo. La indus tria financia casi el total (99%) de la investigaci6n y el desarrollo que realiza con fondos propios: ninguna otra industria destina un porcentaje tan alto de los fondos para este proposito en sus formas basica y aplicada. Una parte significativa de cada délar proveniente de las ventas se destina a actividades de investigaciGn de drogas. Por ejemplo, las empresas farmacéuticas nortcamericanas destina- ron a la investigaciéa y el desarrollo un promedio superior al 11% de sus ingresos totales por ventas en los Estados, Unidos entre los aos 1967 y 1980. Este valor aleanz6 el 15% en el aio 1992. A partir de 1970 las inversiones destinadas a este fin se han duplicado cada 5 aos. Eu 1992 se invirtieron casi 11.000 millones de délares en ello, Lo que representa un 16% de las ventas. Los gastos por investiga cién en la industria farmaeéutien han erecido de $0 millones de délares en 1950 a 1.900 millones de délares en 1980, a 4.600 millones en 1986 y@ 11,000 miltones en 1992. Los cientificos y el personal de apayo de las actividades industriales de investigacién y desarrollo totalizaban alrededor de 2.000 en 1940, en comparacién con los mas de 35.000 en 1985. Los avances tecnolégicos han conekcide a una explosién de pequefias empresas bioteenoligices que se especializan en tno o mas de los pasos de los procesos preclinicos y clt- nicos. Con frecuencia las grandes empresas farmacettic: contratan a pequefias compaiiias como forma de extender sts recursos internos, La tendencia hacia ta tercerizacion entre las grandes empresas farmacéuticas ha conducido al crecimiento de muchas compaiifas como Covance, Lonza Biologics _y Gist-brocades/Bio-Interemdiair (GbBD, que contratan la produccion de productos biofarmacéuticos. * La comunidad académica atin desempeiia un papel fundamental en el desarrollo de drogas nuevas y dentro de sus funciones se encuentra Is investigacién para lograr la comprensisn bisica de los estados patolégicos, el desarrollo de tenido Iu." bases racionales bioquimicas o fisiolégicas para el diseno de nuevos frmacos. la evaluacidn inicial de drogas nuevas y la capacitacién a os cieniificos. A fines de la década de 1980 y comienzos de la de 1990 los cientificos universitar riosréalizaron muchos descubrimientos bésicos de las deno- minadas teenologias capucitantes, lo que origind el estable- cimiento de muchas companias biotecnolsgicas. Ejemplos de estas compattias son: 1 Li Instioue, ue investiga nuevos receptores itraceulares y se especi liza en ta ie mente en recepton’s de hornonas esters 2, Vertex, fundda por el doctor Joshua Boer, que utiliza el diseio ba sudo en la criructurs u parti dela itagen molecular de alta resolu ‘ion de! sitio activo de una molécula vinculada con una enfermedad Pharmscopeia, fundaca por los dociores Michael Wigler y Clark Sill. una compania que utiliza las bases dela diversdad molecular aplicadss a ks combiraciones quimicas, nnd Pharmaccutials,Fundladt por el doctor Ron Evans de! Salk Wicacion de wonisias y amlagonists fundamental Las observaciones realizadas por los médicos elinicos a menudo han conducido al descubrimiento de nuevos usos para las drogas, La clorpromazina, sintetizada originalmen: te como un antihistaminico, luego result6 itil como tranqui, lizante. El uso ciinico de este compuesto y de otras drogas que actian sobre el sistema nervioso central (SNC) dio como resultado une reduccion significativa del nimero de en- fermos mentales que requieren hospitalizacion Las agencias del gobierno de los Estados Unidos. como el Public Health Service (PHS), el National Institue of Health (NIH) y el National Seienec Foundation (NSF) han apoyado en gran medida la investigacién en la comunidad académica. La industria farmacéutica también aporta apoyo financier para los laboratorios acadmicos en los que se realizan investigaciones de indole general o especifica que sean de interés para ja industria, Los instivutos establecidos con fondos del gobierno 0 con donaciones privadas como el Sioan-Ketiering Institute, el Shiner Children’s Hospital, et National Institutes of Health y los Centers for Disease Con- trol realizan investigaciones basicas v aplicadas en muchos campos relacionados con la salud puiblica. Muchos hospitales también mantienen clinicas de investigacién y fundacio- nes de capital privado 0 puiblico, juntss o por separado, que cestudian las causis y el tratamiento de enfermedades espe- S, srupos de enfermedades relacionadas. enfermedades endemicas en ciertas regiones geograficas © grupos de ‘enfermedades que afectan ciertos érganos del cuerpo. Debi do a que la investigacién no depende de la venta de articu- fos o servicios, no es autofinanciable ée manera inmediata y por lo tanto [os fondos privados y priblicos deben apoyarl. EI interés en la investigacidn farmacoepidemiolégica caracterizaron al desarrollo y a la nevesidad de revisar los criterios que se eplican en esta area, La guia Hartzema* se basa en los estudios controlados de casos y estudios de co- hore como principales metodologias en este campo, Por lo eneral los critetios de evaluacisn de fos estuios de casos Controlaclos y de cohorte consignan la definicion apropiada de la estructura de muestreo, ta compatibilidad de los casos y sus controles, las convalidaciones de li exposicién a la droga, los procedimientos de determinacidn de efectos in: deseables y consideraciones relacionadas aunque éstas en ocasiones sen confusas, Hartzema proporciona una inter pretacidn de las estadisticas utilizades en los trabajos que Comunican estudios de casos controlados y de cohortes, ademas presenta criterios de revision en el Caso de meta nisi, un enfoaue para interpretr literatura farmacoepi- lemiologicaLA BUSQUEDA DE NUEVAS DROGAS Hasta comienzos des siglo Xx la mayor parte de las dro- as utiles, como la morfina, la quinina, el digital, la ergota: mina y la atropina para nombrar algunas, se extraia de fuentes Vegetales y sus usos terapéuticos se hasaban en descubrimientos fortuitos. A medida que eval ia de In quimica de los medicamentos la re naturales se fue tornando més metédiea, La busqueda de proxhictos naiurates se basa en el concepto de que la evolucidn favorece la conservacién molecular: sin embargo, el futuro de esta modatidad de descubrir drogas se encuentra res- tringido por kas limitaciones en la velocidad de deteccién y la diversidad de compuesios existentes. A medliados del siglo xx las drogas titles se obtenian a partic de productos naturales, por sintesis quimica o por la combinaci6n de ambos métodos. Los enfoques uilizados para identificar las moléculas que conducirian a la oblen- cidn de drogas eubrfan el espectro que se extiende entre la diversided molecular y el diseiio racional. El diseio farma- coldgico racional o basado en su estructura se refiere a/un proceso que comienzs con un mapa de alta resolucién del si tio activo de la enfermedad blanco, Cuando se obtiene la estructura cristalina por medio de rayos x 0 una imagen de resonancia magnética es posible que los investigaclores me cos y los quiimicos especializados en proteinas desarrollen moléculas que encajen en el sitio activo. En el supuesto de que Ia esiructura se conoce este enfoque es atractive y ha si do exitos en el campo de los inhibidores de la proteasa del virus de la inmunodeficiencia humana (HIV), Sin embargo, el disefio hasado en Is estructura no es apli- cable en la actualidad a todas les clases de drogas blanco, Los receptores de unién al nuclestido guanina (GPCR, sus siglas cen inglés), que han mostrado ser una de jas clases drogas blanco mas factibles, se entrelazan varias veces entre las su- perficies extracelular e intracelular. Debido a su arquitectura en Ja bicapa lipfdica de la membrana celular no se ha dilvci dado la estructura de estos “receptores heptahelicoidales La tlegada de ta quimiea de combinacién en la déca 1980 ha impactado de gran manera en el descubrimiento de drogas. Esta tecnologia se refiere a la generaciga de “bibliotecas” de compuestos diversos pero relacionades. La quimica de combinacién se aplicé af principio a los aminosicidos ¥ los nuelestidos por parte de Afiymas y NeXagen, respec tivamente. A partir de ese momento varias compaiias como Pharmacopeia, Houghton (Treaga. Selectide y Argule han aplicado esta tecnologia a moléculas pequesias. FI hecho de disponer de una gran cantidad de compuestos ex una biblioteca combinada aumenta la capacidad de abarcar un panora ma diverso: de esia forma, también aumenta la probabilidad de identificar un compuesto como biolégicamente activo través de una solsosin do alto rendimiento. Uno de pactos primatios de la quimica de combinacién y su equivalente, Ja seleccion de allo rendimienio, ha consistide en ‘identificar moléculas guia que sirven de pistas en bibliotecas quimieas de manera mas eficiente. Otra fuente de molé- culas gufa la constituyen los productos naturales (fig. 10-1). Fuentes de productos naturales Los quimicos orginicos y los bioguimicos obtienen los productos naturales a partir de fuentes de origen vegetal y snimal; en la dtima categoria los organismos microbianos rmarinos a menudo se consideran de forma separa de les, animales domésticos habituales. Los glucésides digitilicos INVESTIGACION 99 como el digital y la digoxina, derivan de la planta de dela- dera y son potentes estimulantes cardiacos. La planta de amapolt ha proporcionado alealoides del opio (morfina, codeina) utibzados en analgesia y la planta de belladona proporciond fos alcaloides de la belladona (atropina y esco- polamina) uiizados como blaqueantes.parasimpaticos Ademiis de los alealoides de las plantas mencionados antes, algunos productos naturales impostantes incluyen antibioticos, hormonas esteroideas y peptidicas, vitaminas, enzimas, prostaglandinas y feromonas. Aunque el aziu desemperta un papel relativamente importante en la busqueda de productos naturales, los datos biol gicos racionales basados en sindrames deficitarios, en los tEatamientos de sustituci6n o en efectos biolégicos conocidos, influyen de manera ciara en el devarrollo de estas drogas. Los nutricionistas, los endocrindlogos, los farmacdlogos, 10s, ‘mictobidlogos, los biequimicos y los fisiélogos desemperian, {Un papel funciamental en la comprensicn de los mecanismmos, biolégicos subyacentes. Los antibidticos, los estervides y las prostaglandinas proporcionan campos nuevos muy feties, para It modificacién quimica y aviginan en los tres casos rogas mis tiles que los compitestos originales. En los NIH se estan llevando a cabo gran cantidad de investigaciones sobre productos naturales tinicos que tienen propredades anti- cancerosas. Por ejemplo, el Taxol (paclitaxel), que se obtie~ te de la corteza de un dirbol de tejo del Pacifico (Taxus bre \Wfolia), se desarrollé para el tratamiento del edincer de ova- rio yha estimulado gran cantidad de intestigaciones conjun- tas con el Laboratorio Brisiol-MyersSquibb, Bibliotecas quimicas y colecciones de muestras Antes de ta Megas de la quimica combinateria, en la in- ddustria farmacéutica los quimicos orgainicos sintetizaban com- jpuestos nueves de a uno por vez, BE) grupo de estos compues- {os no era particularmente diverso pero llevé a que las colecciones de muestras de las eompatiias contaran con cientos de rales, La quimica combinatoria ha aumentado de manera considerable la velocidad de sintesis de compuestos que canducen & grupos de millones de éstos. Por ejemplo, en la actualidad, Pharmacopeia cuenta con 4.5 millones de compuestos. La ex- plosisn de la sintesis alcanzada en las bibliotecas quimicas re- {quitié prucbas mis eficiemtes de actividad biol6gi La revisidn inicial de miles de compuestos se realiza de forma sencilla mediante e] uso in vitro de pantallas enzimaticas o de receptores. De manera tipica surgen varios com- yuestos activos tinicos que se estudian mediante una varie~ dad de ensayos secundarios que confirman o refutan Ia bie pétesis original E] bajo peso molecular de compuestos en una biblioteca qufmien favorece ta posibitidad de su disponibilidad pot via oral, La regla general que se aplica para la absorcién oral a través del tracto gastrointestinal es que un compuesto debe tener un peso molecular de 500 daltons. Se trata de una caracteristica crucial dado que 9 de cada 10 drogas mas ven- das en, 1995 eran activas por via oral (cuadro 10-1), Sea que se utilice un enfoque ofientado hacia la diversidad molecular o tacia el disefio racional en el camino de la identificaci6n de una molécula promiscria, el descubrimien- to de las drogas tiende a desarrollarse a través de un proceso interactive de modificacion quimica y prucbas biolSgi- cas, Los equipos de cientificos mejoran las caracteristicas del compuesto promisorio mediante un proceso de optimi- ‘avin que, si resulta exitoso en la eonstrucei6n de estas ea racteristieas, redunda en una droga candidat.100 ORIENTACION Identiicacion primar Diversidad molecular y sele con oe alto rendirmento Biblictecas quimicas de combinacones Productos naturales Recoleccion de las smuesiras de la compafia Moléculas pequefias iigomeros y productos biolbgicos Fig. 10: FUNCIONES DE LOS INVESTIGADORES CIENTIFICOS La industria farmacéutica e> un ejemplo sobresaliente de a colaboracién exitosa entre ciemtificos de las disciplinas biolégicas y de las ciencias fisicas. Los quimicos junto a otros cientiticos de las cieneias fisicas han sido, de manera predominante, los responsables de la sintesis, el aislamiento Yy i caracterizacion de los a ficinales. Sin emba 0, los bidlogos han desempenado un papel asimismo esencial en la produccién de valiosos modelos de screening y de pruebas ¥ en Ia evaluacion global de los nuev Especialistas calificades en muchos campos, como por ejemplo ef de farmacia, la tisica, la estadistica, ta quimica, Ia biologfa, Ia ingenieria, la farmacologia, la fisiologta, Ia medicina y muchos otres. forman parte del gran esfuerzo de investigar medicamentos. En Ia investigacidn cientifiew ae tual la cooperacién es una caracteristica elevante, Los equi- Cuadro 10-1 activas por via oral Indicaciin clniew Compania Giaxo seers inoxetina (Prozac Lilly dejresion Omenrazot (Frilosse Atte leer Nifedipina (Procandia) Phizer angina de pecho Exiropoyetina Epogen) anemia Senralina (Zoot) Enalapril (Vasotec) Loxestaina (Mevacor) Diltiazem (Canizem) Eseégenos conjugados (Premariv) / dlepresion atteril menopause Narion Mert! Dow ‘Ameri Hone Podats Wyeth Ayes! Fuentes de compuestas en la identificacién primaria, pos multidisciplinarios son esenciales en la investigacién Industrial que requiere de colaboracién y de una comunica- cin efectiva dado que con frecuencia cientos de cientificas. ‘0 mis, pueden participar en el descubrimiemto y el desarro- Ho de un compuesto hasta fogsar una droga si Algunos laboratorios industriates de investigacién estén ‘organizados de acuerdo con las diferentes disciplinas cient ficas; por ejemplo. los departamentos de quimica orginica o fumacologia. Otras companias pueden utilizar un tipo de equipo para un proyecto en el cual os quimicos, los bilo 1205 y los farmacélozos se encuentran organizados dentro de tuna unidad adminisirativa con el proposito de encontrar dro- ‘gas titles para un estado patoldgico determinado. Con fre cuencia el enfoque de organizacion recién mencionado se centra en dreas terapéuticas como las de las enfermedades de los sistemas cardiovascular. inmunolégico 0 del sistema nervioso central. Independientemente del estilo de organiza- cién empleadlo los problems que sigen con el descubi- miento y el desarrollo dle una droga se han tommado tar: com= |. Las diez drogas mds vendiday en 1995. El éxito de las moléculay pequetias como formas terapéaticas Ventas on 1995 niles de millones de dblaves) Via de Peso molectlar adminisiracin Tipo estructurah Molécula pequetia 351 Molécula pequeia 6 Molécula pequetis 4S Molgcula pequenss 346 Or Proteina 30400) Insravenosa Molécula pequeds M3 Molésula pequena 494 Motécula poquena 408, Molécula pequetla 451 Molésula peguciaplejos que casi siempre se utiliza un enfogue de investiga sion mulidisciplinario. A efectos de simplificar la exposi- idm en esta seccion se describiran en terminos generales las fiunciones de fos cientificos con antecedentes especiales que desempenan papeles de conducci6n en Ia investigacin fr maeéutica; no obstante, el lector debe comprender que el esuirollo de una droga es una empresa conjunts entre txlos los cientilicos Quimica organica Como se dijo con anterioridad Jos quimicos 0 sintetizan fas nuevas drogas candidatas asi como aistan y ea- ructerizan productos naturales, como los alealoides. En eada caso existe interés en las relaciones complejas entre ies tructura quimica y la accién farmacolgica, Estas relaciones estructurg-actividad son de gran importancia en el descuri- snienio de drogas. Una vez que los compuestos se hun sin tizado se evalian numerosas acciones biolbivas y farmaco. logicas, La observacién de activicad biokdgiea interesante reproducible abre el camino para realizar uaa investigacion quimica adicional para la expansion de la serie y a menudo conduce « nuevos productos medicinales de importancia. L determinacién de le actividad fanmacolégica de un com- jesio eS una funcivin indrinseca «le ka estructura y una mo~ dificacién infima de ésta con frecuencia implica cambios profundos en el efecto farmacol6givo. Muchos de los actua~ les antiespasmédicos, anticonvulsivantes, anestésicos lwca~ les, analgésicos no mare agentes quimioterapéuticos & hipnéticos han sido producto de este enfoque Otro enfogue de investigacién es el de identt y punficar los compuestos a partir de mezcias con actividad biologica. La determinacion de la estructurs de una molécu- Ja con actividad bioldgica reporta un doble beneficio a la farmacia y a la medicina: posibilita la investigacién que conduce 4 la simesis y a la mnodificacion de le estructura. Los cambios de ls estructura con frecuencia se acompanan de cambios de la actividad bioligica y de manera ocasional se logean grandes mejorias, Por ejemplo, nuestro conocimienio actual sobre los corticosteroides. suprarrenales co- enzo con el estudio de los varios componentes presentes en un exiracto de corteza suprarrenal, Los componentes se caracterizaron desde el punto de vista estructural y se eva fuaron las actividades bioligicas. Por ultimo, se sineti2g le cortisonaa partir de deidos biliares. Bn la actualitad se dis Pone de algunos anlogos sintéticos de la eortisona que son superiores desde el punto de vista terapsutico a los esteroides naturales. ‘Un segundo ejemplo proviene de las tetraciclinas, un gr po de antibiéticas de gran importancia clinica, El primer iembro de este grupo fue la 7-cloroteiracielina, aislads en 19484 partir de Strepromyces anreefaciens. Poco despues in grupo de cientificos aislé la S-hidroxitetraciclina a partir de Strepiomyces rimosus y en 1953 se establecié su estructura. Una ver conocida la estructura quimica de este antibistico estaba abierto el camino para realizar variaciones sisterti- ‘eas del ndcleo basico a fin de obtener drogas nuevas con mejores propiedades. De manera expecifica la eliminacion eata- Iitica del cloro de la 7-clorotetraciclina dio como resultado la tetraciclina, Ii que mastes ser superior a cualgaiera de los dos antibisticos mencionados antes y en gran medi los ha reemplazado. Aungue luego la tetraciclina se aisto de unt es- pecie de Strepromyces. este antibidtico tan til se prepara con mayor facilidad mediante ef método seinisintético. Loy estuios de la estructura y la sintesis de las penicili~ nas condujeron al desarrollo de las penivilinas semisintéticas INVESTIGACION 101 y mis tarde a las eefilosporinas y los monebactimicos. FE: ios nucvos compuestos han posibiliiado grandes mejorias en Ja terapia amtibidtica, La sintesis total es posible al conocer las estructuras guimicas y, portamte cla reduceidn de} costo de ka droga. Eleiorinfenival que se ‘obtiene a partir de cultivos de Streptomyces yenecelae con bute las bactenias que causan la disenteria tifoidea y ft fiebre rmanchada de las Montanas Rocosas. El proceso de fermen tucidn para la produceiin de este antibistico ha sido rem plazado por la sintesis quimiea, comercialmente faetible. Machas de las vitaninas hidrosolubles se producen comercialmente en gran escala mediante la sintesis quimica, Microbiologia Desde el descubrimiento y el desarrollo de fa penicilina durante la Segunda Guerra Mundial la busgueda de nuevos antibioticos entre los productos metabiijicos de los microor sanismos se ha transformado en un estuerza mayuscule de invesiigacigin de la industria farmacéutica. La wiilidad eli 2 comprobsida de los antibidticos en e! tratamiento de mu- cas infecciones buctesianss he jusiificado ampliamente este esfuerzo. Los microbiélogos han buseado entre una amt plia variedad de hongos y bacterias en busca de sustancias ‘Con actividad antibidtica. En esta busqueda se han examina do microorganismos provenieates de tejidos vezetales, de fuentes animales, del mar, de muchos tipos de suelos y de inuchos otros nichos ecoldg han detoetado. y al m nos parcialmente caracterizado, més de 1,000 sustanciasan- tibidticas. Se requiere una combinaci6n de métodos mi biolégices y guimieos para poser difere tibioticos de los antiguas ya descubiertos. Una vez que se ha encontrado un cultivo que produce un aantibidtico nuevo la atenciin de los microbiblogos se dirige ala biosfitesis del compuesto y a tratar de aumentar los ren- Gimientos con el fin de produiir camidades apropiadas del compuesto pata Su prucha y evaluacion. Tambien se realiza gran esfuer70 en tratar de comprender Ios caminos biosin ‘umentar aun mis los rendintientos y facilitar la pro- Gaecisn biosiniética del antibiético marcado con isétopos para su evaluacion farmacologica y toxicolog fe estin evaluundo antibi en un ntimero creciemte de enfermedades. Se re thas para determina la actividad de antibic tra una variedad de levaduras, mobos y proiozo0s asi como contra baeterias patégenas normales y"resisientes @ los am bisticos. Las drogas antibacterianas han contribuido a logear importantes avances en el control de enfermedades bacter nis y kas proxlucidas por otros microorganismos, Sin embar- 0, el mpulso para coatingar con la investigacisn proviene de Tos problemas que causan la resistencia de las drogas, la sensibiidad de lox pacientes y Ia ineapacidad de controlar Giertas infecciones Los microbidlogos se ccupan no s6lo de los microorganismos productores de antibisticos. sino también de los pa- tagenos microbianos que se espera controlar con los antibiG- ticos, Son objeto de invesigacion el modo de de la enfermedad y la patogenicided y la viruleneia ¢ inva- sivided de los microorganismos infeceiosos. Un problema ve en la resistencia de drogas implica la transferencia de esa resistencia enire hacterias gramnegativas por medio de un episoina portador de uno o mais Factores de resistencia & los antibiotics. Se han buscado agentes quc eviten ka uparicign de los faciores de resistencia o que impidan st transterencia, En la acivalidad se realican invest -nles que sumenten la resistencia del huesped ciar Tos nuevos at aplicarlos, ian pray saciones ditigiday a102 ORIENTACION La integracion de la investigacion microbiologica y de ka investigacion de la quimica orgénica dio como resutado la produccidn de una serie de penicilinas y cetslosporinas se- Inisintéticas, Estos antibiéticos son derivados modificados {quimicamente de antibisticos producidos en forma biosinté- tica que tienen mayor espectro de accién u otras propiedades quimicas y biolsgicas ventajosas. quimica y biologia celular La investigacion bioguimica y de Ia biologia celular incluye Ia investigacisn de la acciin especifica de st que afectan los procesos celulares, el modo de accidn de los, Compuesto biol6gieamente aetivos. Lat bioguimica y a biologfa celular se ceniran en la comprensién de los procesos bioguimicos y celulares subyacentes que forman parte del maravilloso complejo mecanismo de los organismos vives: los procesos de transduccidn de sefiales, los sistemas proveedores de energia y Ios sistemas de sintesis para la pro- duccién de proreinas, ‘cidos nucleicos y otras: macromolé- cculas. Se han determinado los patrones de comunicacién ce lular y metablicos nommales y se realizan esfuerzos para deterininar las condiciones anormales que se presenian en varios estados patolégicos. Los bioquimicos. también se ocupan de sislar, purificar y caracterizar moléeulas biolé vas pequeiias y grandes. La complicacion crectente de la investigacién demanda el surgimiento, como objetivo bi comprensién de las bases moleculares de las patologfas. Este conocimiento hu influido de mai ne tanto en la metodologia para ensayar nuevas drogas como en la eleccién o el disefio de los compuesios objeto de lt prueba. Los érganos blanco, es decir los sitios moleculares en los que actian las drogas, se identifican, aislan y caracterizan. Estos pasos por lo general implican la clonacidn y 1a expresin del organo blanco proveniente de tejidos humanos asf como de varias otras especies que pueden actuar coma sisters de modelo en fas, prucbas realizadas a las drogas. Algunos de los sistemas de receptores para los que se han desarrollado drogas incluyen los de las catecolaminas, los opiceos y esteroides y varias, hormonas peptidicas como Ia bradicinina, la angiotensina IL y la endoteiina, El descubrimiento de las encefalinas, poli peptides naturales Gel cerebro que se unen at los receptores, opiiceos, ha abierto nuevos horizontes en el estudio de la farmacologia del SNC. Esta informacién ha sido iti al permitir obtener nuevos conocimientos de fa interaccién entre Jas drogas y sus sitios receptores y en la comprension de los, Tequerimientos para las orientaciones espaciales especificas, de las caracteristicas estructurales esenciales de las droges. E1 disefio de las drogas también coniempla las caracieris ‘ea que asegurarn las absorcidn, el transporte al sitio recep- tory laeliminaci6n del agente terapéutico. Los bioguimicos y los bidlogos celulares desarrollan los principios biomédieos que guian a los médicos quimicos en el disefio de drogas que sean mis selectivas para aspectos especificos de cada patologia. Por ejemplo, el conocimiento de la estructura y de la funcién bioguimica de las coenzimas hha estimulado a los quimicos a sintetizar un gran mimero de andlogos de las coenzimas, algunas de las cuales han mostrado ser tiles en Ia quimioterapia contra el cancer. Existe una insistencia creciente en el estudio de los pro- ees9 enzimaticas, come los relacionados con ka biosintesis del colesterol, los deidos grasos y los triglicéridos; la regu lacidn y el control de la simtesis de proteinas y icidos nuclei- 08: los procesos de absorcién y los mecanismos bioguimi- os en los procesos nerviosos centrales y en la isquemia, La importancia de niveles sanguineos altos de colesterol y de otras tipos de lipides en Te aterosclerosis ha centrado la atenciéa en las drogas que afectan el metabolismo del colesterol. Varias de estas drogas, como es cl caso del pravastatin (Pravachol) de Bristol-MyersSquibb ya estén disponibles. tas droges han ejereido una acciGn importante en la re- n de Ia coneentracisn sérica del colesterol y atin se puede esperar mis. Los problemas agudos asociados con ta aterosclerosis son eausadas a menudo por a formaciéa de trombos. Los cenfoques actuatles para evitar la formacién de trombos estan destinados a inhibit la agregacién plaguctaria mediante el uso de ka warfarina (Coumadin), de las beparinas, de la as pirina, del Integrilin (eptifibatida) o del ReoPro (abciximab) inhibidores de la gpl{b/llla o de la ticlopiclina, La inhibicion directa de la enzima de coagulacién trombina también es tuna droga blanco, Este enfoyiue implica la investigacion de Ja inhibicién del receptor de la trombing. Se han aprobado ensimas capaces de disolver un coigulo Sanguineo recién formado como la esireptocinasa el activador tisular de plas mindgeno (tPA) y fa urocinasa, les que Son tities en circunstancias de cuidados primarios expecificos. En el campo de la fisiologia gastrointestinal se han zado importantes avances; se han sislado y caracterizado muchas hormonas polipeptidicas gasirointestinales y se han determinado sus funciones basieas. Durante muchos aitos Jas pruebas apuntaron a la existencia de receptores gastricos ala hiscaring audemiis de los receptores vasculares. Recien- temente se han disefiado nuevas drogas para bloquear de ‘manera especifica el receptor H, las que resultaron muy exi- tosas en el tratamiento de la tileera péptica La investigaci6n de la biologia molecular ha impactado ‘en muchas dreas del descubrimiento de nuevas drogas, Re~ viste especial importancia el uso de la expresidn recombi- nante como fuente de protefnas humanas poco abundantes 0 de gran valor en sf mismas, como las hormonas de crecimiento, los anticuerpos, el interferén y la insalina Uno de fos abjetivos mas importantes de la investigacién biolgica consiste en desarrollar sistemas de modelos satis factories en animales, cultivos celulares y otros medios ovadores para ast realizar predicciones confiables sobre ka seguridad y la de las drogas nuevas en seres humanos. También ha sido una prioridad de la industria farma- ceéutica la reduecisn del mimero de animales wtilizados en la Investigacion de nuevas drogas, Las pruebas sobre la actividad biolégica en el blanco molecular se realizan primero in vitro y slo después se llevan a cabo pruebas con sinimales utilizando infecciones experimentales controladas y estan- slarizaudas. Virologia e inmunologia La biisqueds de agentes antivirales, que ha dependido del desarrollo de la metodolog’ sayo de virus en cultivos tisulares, dio como resultado procedimientos mis precisos para comprobar la actividad anti- viral de diferentes compuesios. Las téenieas de cultivos tisulares han tornado posible la produecidn de grandes ages Ge vacunas virus para kt Fabricacioa, El objetive prin cipal de la investigacién biolégica consiste en Ia obtencién de vacunas nuevas y mis eficaces. Se han aplicado nuevos, meétodes de separacién y purificacidn de virus desarrollados, por la bioguimica y la fisicoguimica, lo que conduja a la reparacion de vacunas altamente purificadas y concentra das, Este tipo de vacua es mis efectiva y causa un niimero de efectos colaterales significativamente menor. ‘a para la propagacion y el en-El descubrimiento del HIV y sus consecuencias epide- miologicas ha abierto nuevas ruitas de investigacidin para el desarrollo de terapias adecuadas. £1 descubrimiento de que las quemocinas y fos receptores de las quemocinas acttan como correceptores del HIV definis nieves extra pecto de! descubrimienta de drogas de tamaio molecular pequeiio, Es de esperar que en los proximas aos se logren progresos en esta area En una inyestigacion inmunologica re do Ia atencidn en una gran cantidad de patologias importan~ les con un componenie autoinmune como [a artrtis y ta es clerosis maltiple, En caso de estas patologias puede ser u hecho de gran imporiancia ta supresién de los fonémenos inmunes o la induccion de la tolerancia immune. Un mayor conoeimiento de las bases moleculares de la diferenciacion entre las eétulas B y T, de las sefales de transduecién y de las quimiotais ha permitido realizar la busqueda de drogas que {aciliten o inhiban estas respuestas inmaines. Asimismo, el hecho de contar con un panorama mais claro de las bases moleculares de la alergia. del papel que desempeftan los eo- los. de la wetivacion de la eitocina y de las quemocinas como fa eotaxina ha auumentado 1a probatitidad de que se encuentten oiras drogas que alivien las reacciones alérgieas La investigacisn inmunolégica se ha orientada también hacia el eaincer. La existencia de antigenos tumoraks especificos tanto en tumores inducides por virus come et Tos i= ducidos en forma quimica, asi como Tas nuevas priiebas s0- bre las reacciones del huésped frente al tunor, aurnentan la posibilidad de lograr enfoques inmunolégicos tiles: para combatir el cdncer. Uno de los descubrimientos ms importantes de los titinios aiios fue ef aislamiento y la producci6n de los anticuerpos monoclonales. Estos utilizar para identificar antigenos tumorales especiticos y por lo tanto sirven como poderosas herramientas de diss néstico in vitro y terapéuticas. La técnica ambien se puede aplicar a otros aniigenos. Estas sustancias estan en desarro Ho como sistemus transportadores de drogus en virtud de su capacidad de hacer Hlegar et complejo anticuetpo-droga e' forma directa a la célula prodactora del antigend o al tejido. nie se ha centra- rites. se puedes Farmacologia EI papel que desempeia Ia investigacidn farma en el descubrimiento de nitevas drogas ha evolucionado en gran medida en Ios iltimos aios. Tradietonalmente fa far~ rmacologia ha aportado conocimientos 2 varias éreas 1 El ise cevaluaciin de la actividad de Tos compuestos 2. La detenminasign y lt operacidn de sistemas modelo para a detescién y ta le Indosie, la toxieblad, of mecaniamo de aevidn el metabolism y cl destino ene oganismo de una dioga en estado Mis recientemente ef farmacdlogo molecular se interesa por el descubrimiento y Ja revalidscion de nuevos blanco, para el descubrimiento de drogas como tambien del diseRo. de enstyos nuevos tanto in vitro como in vivo. Asf como ha be 5 anos se tend a utilizar animales enteros, organos i luctoyy tefides aislados, en la farmacologia moderna se ens plean enzimas purificadas.o recombinantes y sistemas de re- septores La famacolosi todos ans automatizades y orientados hacia lo molecular. La drogas nuevas y potentes se examinan en busea de ls especifi- Cidad frente « otras moléculas blanco, lo que representa un medio pera reducir los efectos colatetales en las personas. EI médico y el farmacslogo clinico trabajan en coluboracivn INVESTIGACION 103, para establecer et punto de partida de las dasis que provocan eectos colaterales minimis y determinar el tipo de woxicidad que podria presentarse o las condiciones en el paciente que podrian contraindicar el uso de determinadas drogas, 4 farmacocingtica consiste en el estudio de la absor cién, la distribucion, el metabolismo y ta exerecién de una droga. La terapéutica racional con drogas requiere de un co- ocimiento completo de a cinétia de estos procesos ego, de la administracién oral o intravenosa de una droga. Los studios iniviales realizados en fox animales & menudo se Hlevan a cabo con formas radivactivas de la droga para determina la cantidad de ésta y de sus metabolites que apare~ cen en la sangre, en ht oina y en los tejidos. Los modstos animales se pueden utilizar para determinar a manera en {que un organismo vivo asim una droga; sin embargo, los, estudios farmacocinsticos realizados ea seres humanos son esenciales para establecer ef destino del compuesto en el hombre: es decir, ,se acumula en 6rganas especificos, Se ex- creta por bilis w orins y se metaboliza’? adeterminacion de la concentiaci quidos biolSgicos o en fos tefidos exi de separacién asi como mediciones instrumentales.sensi- bes, certeras y precisas. La cuantificacion y la identifica- inverters de la droga y de sx metabolitos requiere a menudo del uso de téenicas cromatograticay asociadas con la especttometria de masa, Estos métodos sensibles de roma tngrafia Kquida y espectrometria de masa proporcionan datos valiosos de las moléculas de drogas en investigacion que intl esis quimicas. in de drogas en los Ii ge téenicas especiales ach cl desarrollo de nuevas si Toxicologia Para asegurarse de que una droga nueva es segura se Ile- van a eaho estudios detallados de los efectos de distintas dosis y de ta administracién prolongada de esa droge, El farmacdlogo prove los datos de la wxividad aguda: sin, embargo, el toxicdlogo debe refinar las mediciones de toxi- Cidad aguda en animales de laboratorin y comenzar los es tudios de toxicidad subaguda y erdnica. Estos tiltimos se efectian en distintas especies, con diferentes niveles de dosificacion de la droga y por periodas que Hegan a los 30 meses, Durante el periodo de prueba se observa « los animales con gran cuidado en busca de todos los sintomas ad- xerses. Al final de esie periodo y de manera acastonal durante su desarrollo se sacrifica a los animales y se les ex- traen los 6rganos vitales thigado, corazén, rindn, intestino © cotebro) para su estudio macrosespico y microsedpico por parte de un patélogo. Ademss de Ii anaiomia patologica macrosespica y mi- croscépica, se realizan mediciones de las respuesta biog icas y fisiolgicas como indicacidn de fa funcién hepa cal, rental y endoctina. En los iltimos afios las investigaciones metabolieas se han complicado més y han conducide a concentrarse en los efectos comparatives de las drogas en cistintos animales y en el hombre. En algunos casos el me {abolismo o Jos efectos terapéuticos de las drogas varfan entre las distintas especies, Esta variabilidad puede ser la base para las diferencias de toxicidad como también de eficaci Por esta razén se esté otorgando mayor atencidn a los estuios comparativos de melabolismo en el hombre y en los animales para identificar los animales de laboratorio que reaccionan frente a Ia droga de maners similar que el hombre, La selecciGn de esas especies para ef pruebas de toxicidad aumenta la contianza de que las reac Giones t6xicas que pucdan presentarse en el hombre se ha bran podido pred104 ORIENTACION Los ensayos de earcinogenicidad, que durin toda fa vida de los animales y se efectiian mediante el empleo de las dosis que se aproximan a las maximas (toleradss) por el hombre, proporcionan prucbas de la capacidad poteneial de una droga neva de producir cancer en les seres humanos, En ka industria de Ta biotecnologia se estin desarrollanda varios meétodos nvevos que utilizan lt metodologia de la activacién de genes para evaluar la toxicidad mediante la cual se puede determinar si una droga en estudio es activa para la trans- cripcidn en muchos genes yinculados con el metabolismo hepatico © con las respuestas frente al estrés. Es probable que estos métodos translormen las pruebas toxicologieas en el futuro, En 1992 comenz6 un programa global dirigido a establecer estindares uniformes para las pruebas toxicolégicas de ddrogas nuevas, con el auspicio de la Intemational Conferen- ce on Harmonization (ICH). A tines de [992 se publicaron directivas para la realizacién de las pruchas toxicaldgicas de las drogas. Los productos hioldgicos requieren, por lo ral, programas toxieoldgicos especificos de cada producto Los estudios toxicokigicos tienen cada vez, mayor importancia en el mundo de la farmacia y de la medicina, A medida que el conocimiento y la cspacidad aumentan y mejora la habilidad para medir las reacciones t6xicas se puede garan- tizar una mayor seguridad y eficacia de las drogas nuevas. Durante la década de 1990 se ha realizado un progreso significativo en lo referente al reemplazo de los animales, Uitilizados en las evaluaciones toxivelégicas y de seguridad por numerosos sistemas in vitro. Se trata de un intemto de reducir e] ndimero de animales utilizados y de refinar la forma en la que se los usa. Una revisidn de los informes anusles de Jas pruebas efectuadas en los Estados Unidos, ef Reino Uni- do y Japdn revelé que el muimero de animales utilizados se estaba reducienlo de manera continua en el caso de todas las especies.* En todas partes se han desarrollado miliples sistemas in vitro para la seleceién y la prueba y para la irri- tacién ocular y cuténea, la sensibilizacicn cutinea, la terato- logia y otros estudios finales: y se ha alcanzada consenso cientifico acerca de los requerimientos y procesos de va cidn, Sin embargo, se debe hacer notar que el uso de es sistemas nuevos en reemplazo Ue las pruebas in vive exis- lentes atin no es ung realidad. En la década de 1990 progre- s6 y dialog’ mucho respecto de fas modificaciones de los requerimientos y_ las direetivas part el desarrollo de las, pruebas tanto en fos Estados Unidos como en ki comunidad Internacional, asi como para definir un proceso de aproba- cci6n para alternativas e innovaciones. isicoquimica La investigacién modema en farmacia y medi apoya y agiliza mediante la instrumentacién, Los instr ‘mentos modernos posibilitan ta realizacién de ediciones rapidas y precisas de las propiedades fisicas y 4 de las mokculas. En I actualidad es posible efectuar Ia sepa- raci6n y la caracterizacién de moléculas algumay veces en cuesti6n de horas o dias: tan s6lo una década o dos atris este trabajo demandaba dias, semanas y hasta meses. Son ejemplos de mécodes fisicoquimicos y computacionales es- pecializadoy aplicables a fa investigacién estauctural la mi- Croscopia electronica, la espectroscopia por resonancia magnética (RM) y la cristalogr: El especiro de fa RM identifica los grupos quimicos e in- dca la naturaleza de los grupos vecinos en Ii mokéeul. La cespectroscopia de masa permite determinar el peso molecu lary la formula empirica de una molécula orginica y de los tragmentos principales de le molecula. Con esta informa- cién a menudo se puede deducit la estructura completa de tuna molécula de manera repida y precisa. ET andlisis por cristalografia de rayos X permite al fisicoquimico deteminar la posicién precisa de eada dtomo de una molécula como existe en la forma cristalina, El conocimiento de las estrac- turas de la droga blanco y de una posible droga en el sitio activo de una enzima ha sido crucial en el descubrimiento de los inhibidores de ta proteasa en el HIV. Losestudios isicoquimicos estan destinados a los grupos quimicos y la configuracidn esiereoquimica de moléculas as; mediante estos estudios es posible ia ¥ distribucién electrénica y etectuar estimaciones de la infhiencix del entomo quimico en estas distnbuciones, La conformacisn es pacial y electrinica de las drogas y [os cambios de confor- Macion que ocutren en varios entOrnos gobiernan Ja abser- cién, ¢] transporte. la distrihucién y la reaccién con el sitio receptor. Si se logra deseribir las moiéculas a la luz de estos términos funcionales, se puede walizar la correlecidn de Ja estructura electiénica con ts funcién y desarrollar drogas mas seguras, especificas y eiectivas sabre bases racionales, Ciencias de la informacion Las ciencias de la informaciéa han encabezado gran eantidad de generacion y asimilacion de datos y de comunica- cidn ciemtfica, En Ia actualidad los depariamentos de las ciencias de la informacion son habituales en los entornos, les y de ta industria. La Cantidad académicos, subernament y la complejidad de la informaciin quimica y biolégica han ‘onducido tl papel crucial de kas computadoras portitiles y de escritorio en la asimilacién de datos. La quimica asistida por computadora, los disefios computarizados y Tos bases de datos relacionadas han aportado una nueva dimension a 18s, relaciones entre la estructura y la ad. EI monitoreo computarizado y el andlisis de los estudios de animales son ictividades sistematicas. El procesamiento de sefales en li- nea permite a los investigadores una mayor interaccién con los experimentos que realizan, La automatizacion asistida por la computadora permite la recoleccidn de mas datos con mayor precision: paquetes de programas de compuracion complejos se encuentran disponibles en el comercio @ se pueden desarrollar en la empresa La comunicacién entre los cientificos y Ta literatura médica también han evolucionado con el advenimiento de Jas ciencias de la informacién y el acceso a Internet. La atencién y el acceso a la literatura ciemtifica y publica se ha acelerado. En el pasado at cientifico debia subscribirse a algunas revistas y dependia de una biblioteca especializada en textos cientificos para poder cubrir Jos nuevos hae Hazgos. Con el enorme crecimiento de la literatura cientifica y pliblica y el advenimiento de las investigaciones in- terdisciplinarias los cientificos realizan sus buisquedas con el propésito de actualizarse con la bibliogratia, La lectura cuidadosa de la literatura médica todavia es i portante; sin embargo, se esté efectuando un uso creciente de diferentes tipos de servicios y modalidades, muchos de ellos computarizados para la recuperacida o la bisque da retrospectiva de informacién pertinente. DESARROLLO DE DROGAS Antes de que una droga nuevaten investigacisn pueda ser enviads a una evaluacion toxicologica o clinica se requiereun considerable desarrollo quimico analitico para cimentar el trabajo subsiguiente del control de calidad y de estabili dad. En el caso de las drogas se establecen esidndares y en el caso de la droga a granel y del producto final propuesto se utilizan métodos analiticos, En el caso de tadroga “ean didata” se esiablecen especiticaciones quimicas, fisicas y bioligicas leatativas, De manera simultdnea con el desi rrollo analitico, los quimicos farmacéuticos inician estudios respecto de la formula con el objeto de obtener un producto estable, con un alto grado de aceptacisn, que peo- vea la eantidad correcta de droga de una manera reprodu- ible y efectiva, Algunas veces se debe modificar quimicamente una droga nueva mediante una esterificacién para obtener una prodrogaa fin de conseguir ura forma que sea cfectiva y aceptabie desde el punto de vista farmacéutico, Con el objeto de determinar las condiciones en las que ef producto ser estable se inician los estudios de estabilidad acelerada y a largo plazo. Si un compuesto presenta una actividad buscada en un sistema de prueba experimental y aparenta ser seguro res- recto de las pruchas toxicoldgicas, se convierte en una dra sa candlidata para los ensayos clinicos. Antes de que se en- Caren Tos ensayos clinicos se deben realizar dos tareas adicionales. Primero, 1a droga candidata debe hallarse en una, forma de dossje adecuada y estable y el compuesto candida to debe hallarse disponible para la absorcidn y el transporte al sitio de accidn, La estabilizacién de una dioga candidata debe excluir fos cambios fisicos 0 quimicos (cambio de co- lor, precipitacién 0 descomposicidn). Estos componentes 0 excipientes a menudo deben eumplir con los estindares fija- dos por la US Pharmacopela/National Formulary (USP/NE), las farmacopeas eurropeas u otros compenitios nacionales. Debido a la variedad de formas fisicas en las que se presentan los medicamentos la investigaciGn necesaria tiene un alance amplio y no sélo tequiere los principios de la fisicw farmacéutica, sino también a aplicacion de los principios de otras campos como los de la quimica y la wt tarea consiste en enviar una soticitud de Aplicacidn de Nueva Droga de Investigacién (Investigational New Drug Application, IND) # la FDA. La IND en realidad es un documento que brinda una deseripeién completa de I droga nueva, dénde y toda La informacisn sobre el control de Caliciad y Jos estanidares, la estabilidad los métodos analiticas, la farmacologia. la toxicologt documentacién de la eficacia en animales y los médicos (y la documentaci6n que los acredite como tales) que realiza~ rin los ensayos clinicos con los protocolos completes de los ensayos clinicos propuestes. Una droga nueva es administrada por primera vez a un ser humano por un médico o por un farmacdlogo clinica. Los ensayos de la fase | se realizan la mayor parte de las ve~ ces con voluntarios de sexo masculino sands a fin de est dliar la seguridad y la farmacocinética de la droga nueva. El primer ensayo dé una droga con seres humanes se realiza precaucién y de manera limitada. ‘Cuando se han establecido los limites de las dosis y se encuentra que son aceptables se permite que un ntimero mayor de especialistas que participan del ensayo dispongan de la droga para realizar la fase If que bisicamente tiene por objetivo deteminar la seguridad y la eficacia en pacientes que tienen la enfermedad para la cuall fa droga fue desarrotlada, También se debe determinar la desis efeetiva minima, la dosis maxima tolerada y Ia respuesta a la dosis (dosis in- termedias). St]uego de la Tase Ul la droga atin parece promi- Soria, se la distribuye de manera mas amplia entre médicos purticipantes seteccionados en la fase II del ensayo. El pro- INVESTIGACION 105 pisito de Ia fase Ill es el de obtener datos sobre la efic: y la ineidencia de los efectos colaterales de un némero mayor de pacientes Por uliimo, antes de que una dioga nueva se comercial lice se envia una Solicitusd de Nueva Droga de Aplicacion (New Drug Application: NDA) ala FDA y se obtiene la aprohacién. La NDA contiene la mayor parte de la informacidn que se encuentra en la IND pero revisada y lizada, asf como todos los resultados de los ensayos c cons que certifican que Ia droga es segura y efiea7. La m: yor parte de los datos clinicos, de laboratorio y de las hi iorias clinicas de los pacientes se procesa en computadoras, Estos datos médicos se actualizan en sistemas computarizados y se ordenan pata brindar informacién en el momento oportuno durante la revisiGn de lat FDA. Estos sistemas también proporcionan una fuente de informacién adicional para los cuestionamientos referentes a las etapas anteriores y posteriores de la comercializacia, La distri bucién y comerciatizacion de la droga nueva puede comenzar’ silo después de que la FDA ha aprobado las NDA Seatin cudles sean la naturaleza de la enfermedad y los pamtos clinicos de finatizici6n que se monitorean algunas rogas requieren ensayos elinicos larzos y costosos, En a unos ensayos, por nevesidad, se debe monitorear las tasas «de mortalidad. Los ensayos clinicos se disefian con gran cui. cludo con el aporte de estadisticas que deteminan el nimero de pacientes y la duracion del ensayo. Los ensayos clin ccos pueden costar entre 10 y 100 millones de délares 0 m: através de periodos de varios afios y exigea todo el tiempo tun cuidadoso monitoreo. El esfuerzo de la investigacién clinica de una droga nueva representa fa culminacién de muchos aiios de fuerzo por parte de un gran mimero de cientificos de va- radas disciplinas. Este es el terreno de prueba en ef que fructifican la inteligencia, la creatividad y la perseveran- cia de los investigadores de laboratorio. De las. drog candidatas que egan a fa investigacién clinica s6¥o algu- nay permanecen como seguras y eficaces y se suman al ar- senal terapéutico. REFERENCIAS |. Spilker B. ed. Multinational Pharmaceutical Companies: Prin. ciples and Practices, 2l ed. New York: Raven, 1994, 2, Pharmaceutical Manufacturer's Association. 1987 Annual Re ‘port, Washington, DC: PMA, 1987, 9 4. 3. MoCoy M, Chhemt Eng News 27 July’ 1998: 27-32. 4. Hantzema AG. Guide to interpreting and evaluating the pharma- cocpidemiologic literature, Anu Phurmacvthier 1992; 2601): 96 98, 5.Gad SC. Revent developments in replacing, reducing, and re ning icologic research and testing. Fundam App! 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Sugita CAPITULO 11 La primera operacidn técnica que debe aprender et este dante de farmacia es fa manipulacion de balanzas, pesas y medidas de volumen, Esto implica un estudio de les dives 0s sistemas de pesos y medidas y sus relaciones y el demi- nio de la matematica involucrada, Este capitulo sé coupa de los principios funiamentales de la metrologia que sirven de hase a Jay pruet horacidn y la combinacidn de productos farmacéuticos: Pesos y medidas, Un conjanto de datos relativos a los diverios sistemas, eon eusdros de Factores de conyersicin ¥ I peso mide la fuerca gravitutoria que act cuerpo, y es direciamente proporcional « su masa, Est rma, por ser uma constante basalt en la inercia, nunca varia, mientras que el peso varia ligeramente segtin Ia latitud, fa al ‘ud, fa temperatura y la presi6n, Por lo general, no se con siders el efecto de estos Factores a menos que se trate de me diciones muy precisas y de grandes cantidades. La medida es la determinacisn del volumen o Is exten sida de un cuerpo, La temperatura y la presidn ejercen un efecto pronunciado sobre ella, sobre todo en el caso de ga~ ses y liguidos. Por lo tanto, se consideran estos factores cuando se realizan mediciones precisa Todos los patrones de pesos y medidas usados en fos tados Unidos derivan de los Prototipos Nacionales del Me- {co Patron y el Kilogramo Patron de los Estados Unidos. Es- tos patrones estan hechos en platino-iridio y se encuentran bajo la custodia del Instituto Nacional de Patrones y Tecno- logia (National instiwte of Standards and Technology INIST]) en Washington, D.C Historia Un breve resumen de! origen de los numerosos sistemas de pesos y medidas puede ayudar a recordar las diferencias exenciales entre ellos. El sentido del peso de un cuerpo no puede ser transmitido de manera inteligible a la me se lo compars con algo. Como el peso es la medida de la fuerza gravitatoria de un cuerpo, esta fuerza se expresa bajo la forma de pationes de resistencia que equilibran el cuerpo perfectamente y lo mantienen asi cuando se atilizan con un dispositive mecsnico construid con este propdisito espe: cifico, Estos patrones se denominan pesos y los dispositivos mecainicos, halanzas « baiseulas. Los patrones elegidos por distintos paises son arbitrarios, y son comunes Jos easos en que el mismo pais emplea dife Fentes nocmas de manera simultanea, Muchos de tos anti- _2u0s patrones se refieren, evidentemente, a diferentes partes del ceerpo humano. como ufia. pie, palma. paso, cove (lon- situd del amtebrazzo) y braza (distancia de tos brazos exien- equivalentes prcticos, Se aclaran Iss rolaciones entre los diferentes sistemas de pesos y medi Pesajes y mediciones. Un andlisis de les diversos tipos de blanzas, sobre todo las de preseripeién, y de los méto- dos de uso, prueba y proteccién, asi como de varios dispositivos y métados para medir pequefios o grandes volime- res de liquids Densidad y peso especifice. Una consideracion de la re- Jaci6n masa/volumen de una sustancia (densidad) y ta rela ion entre ef peso (masa) de una sustancia y el peso (masa) de otra tomada como patrin (peso espeeifico). dos). En Ta historia de la metrolog tres pervollos: se pueden considerar EI period anriguo, en sl cual se origivaron los vies pationes el seas qe termini con ta decadencia del perio Resnan, La u ba de distancia wilizada por todos los paises para mediciones m 1 milla ndutico © meridian (1/60 de grado de La circunt rensia eeuatorial de In tierra) eguivale exsctamentew 1.000 brazas 0.4 4.000 codes egipcios. Esus medidas egipcias, que han perdurado por mas de 4.000 anos, se basaban en mediciones astro- nomics 0 de meridianos que futon reistrcas de modo imperece- ddero en ia Gran Piramide de Gizch, euyo perimetro es 2, El periodo medina se estendio hasta el sigh Avi, Durante él se pe rot los antiguos patrones, pero se conservaran sus aosnbes,¥ las racinnes europea udoparon diversos patrones independiente, EI periodo moderns se extiende desde el siglo xv1 hasta Ia actuali= dad este el siglo xvi, los ester z0s de as tacos nis ava das se orientaron ala esaetitd y sla simplicidad cienitieay, duran: tee] siglo XX. a lograr a uaiformiad internacional La merrologta histérica, también denominada meirologia documensal, se ocupa de estudiar los monun sistros de loy perfodos antiguas: Ix metralogia inductiva acumula datos referentes a la medicién de gran nimero de objetos considerados patrones, pero que no tienen ninguna medida exacta, excepto por disposiciones oficiales. Los sistemas ingleses. En Gran Bretaita, en 1266, ka Ley 51° del reinado de Enrique It declar6: nto y los ‘que con el consentimiento del reino de Inglaterra se Hija la me: ida del Rey; es decit, que un penique ingés de plata Hamado eserlina, redondy y in recortes, debe pesar treima ¥ dos gra znos de trigo biew seco y sawado del medio de fa espiga. y que veinte peniques (pennyiveighs) forntan ana onza, tuna libra, y gobo libres a doce onzas kn de vino, y ocho galones de vie ano rho forman uy bushel, que es Ia actava parte de un © La libya de 16 on7es (libra avoirdupois), indudablemen- te de origen romano, fue introducida en la época de la p

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