Professional Documents
Culture Documents
Lijekovi Ili Priča o Obmani
Lijekovi Ili Priča o Obmani
LIJEKOVI
ILI
PRIA O OBMANI
Zato raste potronja lijekova
i kako je zaustaviti
Z a h v a l j u j e m prof. dr. A n t i o v i u
na p o t i c a j u i u v i d i m a koji su o m o g u i l i
n a s t a n a k ove knjige.
Autorica
SADRAJ
Predgovor
''
UVOD
17
JE
OBILJEJA M O D E R N I H LIJEKOVA
postojanju
neslaganja.
19
25
25
( N e ) d j e l o t v o r n o s t lijekova
31
32
34
36
Antihipertenzivi
36
Hipolipemici
40
Aspirin
44
Antidijabetici (hipoglikemici)
45
Lijekovi za debljinu
49
50
Lijekovi za osteoporozu
51
Antidepresivi
53
Antineoplastic!
55
Ostali lijekovi
56
58
59
63
64
66
67
90
Sustavni pregled
Smjernice za kliniku praksu
94
97
105
310
107
Farmaceutska industrija
312
123
Bolesnici
321
131
Novinari
322
131
Lijenici i ljekarnici
324
132
Strunjaci
Pristranost
N e p o u z d a n o s t znanstvenih nalaza i nedostatak uporita za o d l u k e
. . 137
137
140
Odsutnost evaluacije
143
145
153
153
156
186
189
194
326
Znanstvenici
328
Edukatori
330
Savjelodavci
332
Politiari
335
Institucije
336
KAKO S M A N J I T I IZDATKE ZA L I J E K O V E
(Putovi prema rjeenju problema)
341
Politika lijekova
342
346
P r e d m e t istraivanja
198
N e f a r m a k o l o k o lijeenje
346
206
Alternativna ( k o m p l e m e n t a r n a ) m e d i c i n a i lijeenje
347
G u b i t a k etikih normi
211
O r t o m o l e k u l a r n a (stanina) medicina
350
213
. . . .
219
351
. . 352
224
Puenje cigareta
353
224
Tjelesna aktivnost
353
Izvori informacija
225
Prehrana
354
231
Multifaktorske intervencije
357
Sadraj edukacije
248
Edukacija lijenika
254
262
358
363
364
364
264
270
368
274
372
289
289
R e i m propisivanja
292
Zakonodavstvo
295
299
302
309
374
383
. . . 384
389
392
394
399
O g r a n i a v a n j e tehnologije, integracija,
redefinicija bolesti i lijeenja
Obiljeja s u v r e m e n e medicine i njihov odraz na bolesnika i drutvo
403
. 404
404
Specijalizacija
405
Biologizacija
406
Medikalizacija
407
409
417
420
Pluriperspeklivnosl i integracija
422
Pozicija znanosti
423
Pozicija lijenika
427
430
433
434
Nova edukacija
437
439
UMJESTO ZAKLJUKA
(Znakovi novog doba)
441
Literatura
445
Summary
483
K a z a l o pojmova i imena
485
497
Biljeka o autorici
517
Predgovor
Kao to naslov govori, tema ove knjige su lijekovi. Cilj je knjige rasvijetliti neke
vane aspekte moderne farmakolerapije i odgovoriti na bitna pitanja koja su s njome
povezana, kako u uem, tako i u irem, civilizacijskom smislu.
Vjerojatno najkonkretnija i najaktualnija od tih pitanja su: zato raste potronja li
jekova, odnosno izdaci za lijekove, te kako to zaustaviti. U situaciji u kojoj su drutve
ni resursi ogranieni, rastua potranja za lijekovima zaotrava problem dostupnosti
medicinskih usluga, poinje ugroavati nacionalne proraune i testirali granice socijal
ne izdrljivosti. Pred nama je vrijeme intenziviranja debate o racionalizaciji zdravstve
ne potronje. Knjiga eli dati prilog toj raspravi.
Kao polazite za analizu i argument za temeljne postavke i zakljuke posluila je
farmakoterapija sranoilnih bolesti, ili tonije reeno njihova prevencija kroz lijee
nje povienog krvnog tlaka, masnoe i eera u krvi. Kardiovaskularne bolesti najvei
su javnozdravstveni problem razvijenog svijeta i na njihovo medikamentozno lijee
nje i sprjeavanje troi se najvie novca. Stoga pojave i tendencije koje su u tom seg
mentu identificirane i opisane, vrijede za veliko podruje medicine. Osim toga, mogu
se znaajnim dijelom preslikati i na druga kronina oboljenja (osteoporoza, depresija,
astma - o emu e takoer biti govora), na lijeenje malignih bolesti, te na primjenu
dijagnostike i terapijske opreme i aparata u medicini, o emu bi se, sa slinom argu
mentacijom i slinim zakljucima dala napisati jo jedna knjiga. Fenomeni opisani u
knjizi mogu se, dakle, u velikoj mjeri generalizirati i percipirali kao obiljeja, odnosno
trendovi i pravci razvoja suvremene medicine.
U nastojanju da se odgovori na pitanje zato raste potronja lijekova, u knjizi se
postupno razotkriva slika o lijekovima koja je daleko od uobiajene predodbe, ali i
slika o suvremenoj medicini koja se uvelike razlikuje od njene percepcije kao huma
ne discipline posveene dobrobiti bolesnika i drutva. Jedna od iznenaujuih i pora/avajuih spoznaja bila je ta da su lijekovi koji se najvie koriste u stvari preparati
vrlo skromne ili Upitne uinkovitosti. Kako su pojmovi izravne kodljivosti lijekova ili
ugroenosti ispitanika u klinikim istraivanjima razmjerno lako razumljivi i dohvat
ljivi, zanimljivije je bilo pozabaviti se manje oitom i prepoznatljivom neizravnom
tetom od lijekova koja proizlazi iz njihove nedjelotvornosti i neisplativosti. Katego
rije djelotvornosti i isplativosti lijekova iznenaujue su podcijenjene i zanemarene i
stvarna evaluacija farmaceutskih preparata esto ne postoji. Lijekovi konzumiraju sve
vei dio nacionalnih prorauna s nejasnom koristi za pojedinca i drutvo. Realna je
pretpostavka da masovno propisivanje skupili preparata ne donosi korist, ve stvara
tetu za zdravlje stanovnitva zbog uskraivanja ogranienih resursa na mjestima gdje
su li resursi doista potrebni.
;je i|e jp
15
Uvod
Medicina i zdravstvo sve nas neminovno dotiu. Njihove uinke osjeamo kao
bolesnici, njihova rodbina i prijatelji, kao zdravstveni radnici ili kao pojedinci koji su
na neki nain zakinuti zbog velikog udjela te vrste potronje u dravnom proraunu.
Unato medijskoj slici kojom dominira moderna tehnologija i veliaju se dijagnostiki
i terapijski dometi, korisnici zdravstvenih usluga uoavaju slabe strane i negativne po
jave suvremene medicine, koja ne uspijeva ispuniti njihova oekivanja.
Medicina i zdravstvena zatita iz godine u godinu postaje sve skuplja. Ta je po
java u neskladu s kvalitetom onoga to se isporuuje. Veina pacijenata u nas i u
ostatku svijeta nezadovoljna je funkcioniranjem zdravstvene slube. Prema anketi
provedenoj 2006. u Hrvatskoj, vie od polovice ispitanika zdravstveni sustav smatra
uglavnom ili izrazilo loim, lilemenl kojim su najmanje zadovoljnije dostupnost di
jagnostikih usluga (dostupnost lijekova ocijenjena je znatno bolje) (1). Na preglede,
pretrage, kirurke zahvate ili fizikalnu terapiju eka se predugo i usprkos zdravstve
nom osiguranju bolesnik esto participira u cijeni usluge ili ju je prisiljen sam plati
ti. S argumentom da su uskraeni, pacijenti koji boluju od odreenih bolesti osnivaju
udruge traei svoje pravo na lijeenje i pomo. Zdravstvena usluga ponekad je neza
dovoljavajue kvalitete, kao i komfor, a odnos zdravstvenih radnika prema bolesnici
ma lien je topline, strpljenja i razumijevanja. Pacijenti se esto ale na neprimjereno
ponaanje profesionalaca, a prisutna je i korupcija u odnosima i poslovanju. Lijenici
i drugi zdravstveni radnici optereeni su injenicom da bolesniku ne mogu ponudili
pravovremenu i kvalitetnu skrb. Potplaeni i esto svedeni na tehnike i administra
tivne radnike, izloeni su trajnom pritisku pacijenata, drave, odnosno zdravstvenog
osiguranja i javnosti. To ima za posljedicu sve manji interes za lijeniko zvanje, pa
se sve vie govori o globalnoj krizi zdravstvenih radnika. Porast trokova za zdravstvo
dosegnuo je razmjere kad ve ugroava ekonomsku stabilnost drava i vlasti se nalaze
u procjepu izmeu sve veih potreba i oekivanja s j e d n e , i ogranienih financijskih
mogunosti s druge strane. Svjesni d a j e zdravstvena politika vana odrednica raspo
loenja birakog tijela, najee poputaju i ulaze u nove trokove koji proizvode nova
zaduenja i optereenje za budue generacije.
Rastui trokovi, neracionalnost, nezadovoljstvo i napetost u sustavima zdrav
stvene zatite, evidentni su i bez velike analize. Malo paljiviji pogled na modernu
medicinu otkriva i dublji znak krize, pojavu dilema oko njene uinkovitosti. Jo raz
mjerno nedavno prevladavalo je shvaanje da postoji ogranien broj bolesti i da e se,
pod uvjetom da se lijee, njihova uestalost smanjivati i rashodi za zdravstvenu slubu
opadati. I danas su mnogi ljudi uvjereni da e se stupanj njihova zdravlja popravljati
sia/mjerno novcu koji budu troili na medicinske usluge, d a j e poeljan to vei broj
intervencija i da lijenici najbolje znaju kakve one moraju biti. injenica j e , meutim,
da usprkos sve veoj potronji, medicina ne uspijeva rijeiti zdravstvene probleme da
nanjice. U zadnjih dvadesetak godina pokazatelji rairenosti najeih bolesti stagni
raju, a broj bolesti se poveao. Prosjeni je ovjek danas optereen brigom za zdravlje,
odlazi lijeniku vie nego ikad, upuuje se na mnotvo pretraga, ima rastui broj dijag
noza, uzima sve vie lijekova i podvrgnut je tegobnim odricanjima vezanim uz prepo
rueni nain ivota. Ako objektivno i nije bolesniji nego prije, vjerojatno se takvim
osjea. Medicina je u svakom sluaju pridonijela produenju ivota ljudi, no pitanje
je koliko je znaajan bio njezin udio i koliki je on danas. Direktne tete od lijekova i
medicinske tehnologije rastu i poprimaju zabrinjavajue razmjere. Neizravne tete, na
stale zbog prekomjernih izdataka za tu istu tehnologiju i posljedinog uskraivanja na
drugim mjestima u zdravstvenim i ukupnim dravnim proraunima, vidljive su svuda
oko nas. Mjere se izgubljenim ivotima, oboljenjima koja su mogla biti sprijeena i
sanirana, smanjenom kvalitetom ivota zbog nerealiziranih mogunosti i kroninim
ivotnim nezadovoljstvom.
A klju za rjeenje, ili barem znaajno ublaavanje opisanih slabosti, nadohvat
je ruke. Svi koji poznaju zdravstveni sustav slau se d a j e najvaniji imbenik rastue
potronje, a onda i njezinih nepoeljnih posljedica, uz starenje stanovnitva, moderna
medicinska tehnologija. Paradoks je u injenici d a j e toliko problema i sad ve evi
dentnih teta u sustavu stvoreno neim to u znaajnoj mjeri uope nije potrebno. U
dananjem obimu i uz postojeu uinkovitost, medicinska tehnologija u znaajnom je
dijelu suvina. Zadnjih dvadesetak godina u nekim je segmentima dosegla razinu svo
je neefikasnosti i neisplativosti. Suvremena farmakoterapija moe posluiti kao ilustra
cija. Na primjeru lijekova za kronine bolesti dade se pokazati da se bespotrebno
propisuju za stanja u kojima imaju minimalan ili upitan uinak, a u situacijama kada
djeluju, bez pravog se razloga umjesto jeftinih koriste skuplje varijante. Objektivna
evaluacija ne postoji, a privid o djelotvornosti i isplativosti odrava se zahvaljujui
lanoj predodbi koju stvaraju proizvoai lijekova i njihovi pomagai u medicinskoj
znanosti i edukaciji.
Jesu li lijekovi koji se danas najvie propisuju doista preparati marginalne djelo
tvornosti, podcijenjene kodljivosti i upitne isplativosti? Jesmo li rtve masovne mani
pulacije koje uope nismo svjesni? Kako smo se nali u toj situaciji?
Prije nego to krenemo ti potragu za odgovorima na ova pitanja, dobro je imati
predodbu o razmjerima potronje, odnosno veliini izdataka za lijekove.
Zdravstvena potronja danas predstavlja veliki teret dravama, bez obzira jesu li
siromane ili bogate. Njezin udio u bruto domaem proizvodu (BDP) razvijenih ze
malja iznosi oko 10%, a prednjae SAD s 15%. Hrvatska izdvaja 9 , 1 % BDP-a, s t o j e
procentualno na razini najbogatijih drava (2).
Udio lijekova u zdravstvenoj potronji razvijenih zemalja iznosi 8-15%, a u zem
ljama istone Europe 15-30% (3). Lijekovi vie optereuju ekonomski slabije zemlje i
neke na njih troe i polovinu zdravstvenog prorauna (4). U Hrvatskoj je udio lijekova
u zdravstvenoj potronji oko 2 0 % (3). Za razliku od drava zapadne Europe, koje su
za lijekove u 2005. godini najee odvajale 0,7-1,0% BDP-a, u Hrvatskoj je za tu na
mjenu potroeno ak 1,8% BDP-a (5). Neproporcionalno visoke i po opem sudu
neopravdane izdatke za lijekove. Ministarstvo zdravstva RH smatra jednim od glav
nih problema u voenju zdravstvene politike (6).
Najvea je tekoa u vezi sa zdravstvenom potronjom u tome to permanentno
raste, i to po stopi vioj od stope rasta BDP-a. Tako se na zdravstvo troi sve vei
udio nacionalnog dohotka. SAD su u tu svrhu 1962. izdvajale 4 , 5 % BDP-a, 1975. go
dine 8,4%, 2003. godine 14%, a projekcije za 2011. godinu predviaju 17% BDP-a
ili vie od 2000 milijarda USD (7,8). Rast zdravstvene potronje rezultat je stalnog
uvoenja nove tehnike i tehnologije, pri emu najvei znaaj ima poveanje izdatka za
lijekove, koji je zadnjih godina premaio ostale trokove u zdravstvu. Dok druge vrste
zdravstvenih izdataka rastu oko 5% godinje, u veini europskih zemalja potronja za
lijekove poveava se po stopi od 7 - 1 0 % godinje, u SAD 12-14%, a u zemljama u
razvoju s brzorastuim gospodarstvom poput Indije, i vie od 17% (3,9,10). U Velikoj
Britaniji za lijekove je 1970. potroeno 12,5%, a 1996. godine 16,1% zdravstvenog
prorauna (11). Jo u osamdesetima u Hrvatskoj je na farmakolerapiju troeno tek 8-10%
zdravstvenog prorauna (danas 20%) (12). Iza ovih zbirnih brojki stoje konkretni po
kazatelji rasla pojedinih farmaceutskih preparata. U Velikoj Britaniji se broj recepata
za antidepresive tijekom devedesetih godina s 9 popeo na 21 milijun, a u SAD se u
pet godina na prijelazu u ovo stoljee potronja te grupe lijekova udvostruila (13,14).
Propisivanje statina (preparata za sniavanje kolesterola) u Velikoj Britaniji raste sva
ke godine za 3 0 % (15). Za hormonsko nadomjestio lijeenje u SAD je 1995. godine
izdano 58 milijuna recepata, a 2000. ih je ispisano 92 milijuna (16). Zadnjih godina
vlade ulau veliki napor ne bi li obuzdale rast rashoda za lijekove; uglavnom su uspje
le tek usporili stopu tog rasta.
Procjene su da se samo na lijekove koji se izdaju na recept godinje u svijetu
potroi ak 400 milijarda USD (od toga treina do polovina u SAD) (17). Tome tre-
Vidi str. 2 9 8 .
Vidi str. 7 3 .
"' Jedno od obiljeja lijeka je i kakvoa, pod kojom se podrazumijeva ispunjavanje tehnikih zahtjeva
vezanih uz kemijski sastav, istou, standarde proizvodnje i si., no to ovdje nije predmet interesa.
rednog uinka lijeka, a rjee se radi 0 alergijskoj reakciji. U najee neeljene efekte s
ozbiljnim ishodima ubrajaju se krvarenje iz probavnog sustava, potom druga krvarenja
razliitih lokalizacija, oteenje jetre, kotane sri i anaillaktiki (alergijski) ok.
Obzirom na grupu lijekova, ozbiljnije nuspojave najee su u skupini antireumatika i analgetika, ukljuujui aspirin i korlikosteroide. Oni uzrokuju krvarenja iz pro
bavnog trakta, nerijetko s ozbiljnim posljedicama. Slijede kardiovaskularni lijekovi. U
skupini nekih antiaritmika poveana je pojavnost nagle smrti. Digitalis moe dovesti
do tekih trovanja sa smrtnim ishodom. Slatini (lijekovi za sniavanje kolesterola) u
rijetkim sluajevima mogu uzrokovati smrtonosnu rabdomiolizu (oteenje miia).
Lijekovi protiv zgruavanja krvi, danas vrlo esti u lijeenju tromboza, aritmija i sta
nja nakon operacija na srcu i krvnim ilama, uzrok su ozbiljnim krvarenjima. Antiijabetici, a naroito inzulin, mogu dovesti do prekomjernog pada eera u krvi s tekim
poremeajima zdravlja i fatalnim ishodom. Mnoge skupine lijekova izazivaju jetreno
oteenje koje moe biti smrtonosno. Poznate su nuspojave kemoterapije malignih bo
lesti (anemija, infekcije, krvarenje, povraanje), koje predstavljaju bolest za sebe, tee
podnoljivu od osnovne bolesti i nerijetko latalnu za pacijenta. Psihofarmaci imaju
brojne popratne neeljene uinke na ivani sustav. Metilfeniat, lijek koji se i danas
propisuje za poremeaj pozornosti s hiperaktivnou (ADHD) bio je u SAD izmeu
1990. i 2000. godine uzrokom smrti u najmanje 186 djece (49). Antiepresivi iz skupi
ne SSRI u zadnje su vrijeme na udaru kritiara koji upozoravaju na oteenja mozga i
hipofize, utjecaj na emotivni ivot, agresivnost i porast samoubojstava u vezi s nekima
od tih preparata (50). Neki sustavni pregledi demonstrirali su povezanost uzimanja
SSRI i pokuaja suicida (51). Javna debata koja je o tome otvorena u SAD i Velikoj
Britaniji imala je za posljedicu da su Amerika dravna agencija za lijekove (US Food
and Drug Administration, FDA) i regulacijske agencije nekih drugih zemalja uvele
dodatne sigurnosne mjere.
rojatnije realna, puno realnija od podataka u zdravstvenoj statistici SAD ili u statistici
bilo koje nacionalne zdravstvene slube koja se temelji samo na nuspojavama koje se
pod tom ifrom slubeno prijavljuju. Broj oboljelih i umrlih iji se u/rok obolijeva
nja ili smrti registrira pod ifrom nuspojava lijekova nerealno je nizak i ne odraava
stvarno slanje /bog injenice da se neeljeni uinci lijekova prijavljuju vrlo povrno.
tovie, broj smrti uzrokovanih farmakoterapijom zasigurno je vei od onog iz kanad
skog istraivanja jer mu treba pribrojiti jo izvanbolnike smrti zbog lijekova i one
zbog greaka zdravstvenih radnika i bolesnika u vezi s njihovom primjenom. Koliki
bi mogao biti taj dodatni broj, vrlo je teko rei jer je izvan bolnikog sustava pojava
u potpunosti bez nadzora, a pogreke zdravstvenih radnika se zatakavaju. U svakom
sluaju, mortalitet i morbiditet vezan uz lijekove vrlo je velik i njegova godinja cijena
u SAD procjenjuje se od konzervativnih 30 milijarda do ak 130 milijarda USD (9).
On, meutim, predstavlja tek dio tete koju proizvode suvremeni medicinski susta
vi. Rauna se da ukupni broj umrlih u amerikim bolnicama zbog jatrogenih uzroka
(nuspojave lijekova, medicinske greke, komplikacije nepotrebnih zahvata, hospilalne
infekcije i si.) iznosi najmanje 225 000 na godinu (54). Jedna tvrtka koja se bavi pra
enjem ishoda bolnikog lijeenja dola je do brojke od 195 000 rtava zdravstvenog
sustava godinje (55).
Kad je rije o neeljenim uincima lijekova, nameu se dva pitanja. Prvo, kako to
da su preparati namijenjeni lijeenju toliko kodljivi, odnosno z a s t o j e njihova toksi
nost tako velika? Drugo, kako to da se o teti od lijekova malo zna i govori?
to se tie prvog pitanja, postoji nekoliko razloga. Koliina preparata u primjeni
izrazito je velika. U promet se stavljaju nakon razmjerno kratke i nepotpune provjere.
Nuspojave lijekova nedovoljno se istrauju, o njima se nepotpuno izvjetava u klini
kim pokusima i kasnije nakon ulaska lijeka u iroku primjenu.
Glavni uzrok velikoj teti od lijekova je porast njihove upotrebe. Danas se lije
kovi uvode za bolesti i stanja za koja se ranije nisu davali. Osim toga, kroninim bo
lesnicima, primjerice onima od sranoilnih bolesti, propisuje se vie lijekova i oni
danas uzimaju u pravilu pet do est preparata preporuenih od razliitih specijalista.
Meusobne interakcije farmaka u razliitim kombinacijama vrlo su slabo istraene,
a da i jesu, nemogue ih je u svakog pacijenta ponaosob predvidjeti. Premalo se vodi
rauna o prilagodbi doze u starijih ljudi u kojih se lijekovi sporije izluuju iz tijela, te
se kumuliraju i postaju toksini. Na tritu je golem broj preparata s razliitim tvor
nikim imenima - u SAD vie od 17 000. U tim okolnostima raste mogunost zabune
i pogrenog kombiniranja, kako od strane lijenika tako i od strane pacijenta. Neka
istraivanja pokazala su loe znanje lijenika o medikaciji njihovih bolesnika (9).
povuen je 1997. godine, sedam godina nakon to su identificirane prve ozbiljne karioloksine komplikacije; antidijabetik troglitazon doivio je istu sudbinu 2000., tri
godine nakon registracije, zbog fatalnih oteenja jetre; alosetron, lijek za smanjenje
bolova i proljeva u osoba s iritabilnim crijevom povuen je 2000.. devet mjeseci nakon
odobrenja za trite; lijekovi za mravljenje - deksfenlluramin, fenfluramin i njihova
kombinacija zabranjeni su nakon kratkog ivota na tritu radi smrtonosnih sluajeva
plune hipertenzije i oteenja sranih zalistaka (od 1930-ih godina do danas eksperi
mentiralo se s itavim nizom lijekova za mravljenje koji su imali fatalne posljedice);
povlaenje je doivio i cisaprid (i u nas na tritu) zbog vie od stotinu smrti radi arit
mije, kao i antihistaminik astemizol i antibiotik grepalloksacin; analgetik bromfenak
povuen je zbog fatalne jetrene toksinosti, a antihipertenziv mibefradil nakon stotinu
smrtnih sluajeva /bog interakcija s drugim lijekovima. ini se da nije loe to lijeko
vi u Hrvatsku dolaze s kitencijom od nekoliko godina; povlaenja su stoga u nas rjea.
Ipak, bili smo svjedoci d a j e 2001. godine povuen cerivastatin, a 2004. rolekoksib.
Kliniki pokusi s lijekovima istrauju njihovu djelotvornost i sigurnost, lako po
stoje pravila koja nalau obaveznu i preciznu analizu tetnih uinaka, u izvjetajima
0 studijama nuspojave se nerijetko prikazuju neadekvatno i povrno. Mnogi pozna
vatelji uvjereni su da lijekovi imaju vie tetnih uinaka nego to to kliniki pokusi
registriraju i nego to se obino misli (15,66). Spomenimo samo dva problematina
mjesta u vezi s najpropisivanijim grupama lijekova - statinima i ACE inhibilorima.
Najvanija od nepoznatih nuspojava slatina je slatinska demencija - gubitak pam
enja s drugim kognitivnim poremeajima. O njoj javno svjedoi Duane Graveline,
lijenik i znanstvenik koji je sam doivio vrlo neugodno iskustvo s atorvastatinom.
Lijek je bio uzrokom prolaznog gubitka pamenja (tranzilorna globalna amnezija), to
njegovi lijenici nisu povezali. Kad je svoje iskustvo i sumnju obznanio na internetu.
javile su mu se stotine ljudi koji su doivjeli isto (67). Graveline je o tome napisao
1 knjigu. Iako je u literaturi prikazano mnogo sluajeva statinske demencije, ta vrsta
kodljivosti nikad nije potvrena u statinskim studijama, ak niti u sluaju ciljanih
istraivanja sigurnosti (68,69). Proizvoai ove grupe lijekova ne priznaju je kao nuspojavu slatina. Tisue opisa sluajeva upueno je Amerikoj upravi za hranu i lijekove
(FDA), no ona jo nije reagirala. Lijenici koji svakodnevno propisuju velike koliine
slatina o tome ne znaju nita (67).
ACE inhibitori su postali ope mjesto dananje kardiovaskularne medicine i sma
traju se sigurnima. injenica je, meutim, da je njihov protektivni uinak na cerebrovaskulamu bolest upitan. Prema teoriji Brown i Browna, angiotenzin II titi male
modane arterije koje su uobiajeno mjesto rupture prilikom modanog udara u hipertenzivnih bolesnika (70). To bi moglo biti objanjenje za pojavu da diuretici koji
stimuliraju renin-angiotenzinski sustav imaju bolje uinke na eerebrovaskularne isho
de nego ACE inhibitori koji ga blokiraju. Neki smatraju da bi to mogao biti razlog za
izostanak daljeg smanjivanja smrtnosti od modanog udara od poetka devedesetih
godina na ovamo. Plato koji od tada perzistira usprkos znaajno boljoj regulaciji tlaka
koincidira s uvoenjem u praksu A C E inhibitora na raun diuretika (71).
Klinika iskustva i opisi sluajeva govore da lijekovi dobiveni tehnikama gene
tikog inenjerslva, kao humani inzulin i rekombinantni interferon nemaju prednosti,
tovie, da uzrokuju vie nuspojava nego ivotinjski, odnosno prirodni preparati. Op
sena i dugorona klinika ispitivanja nisu provedena (72).
Razlog za podcijenjenost problema nuspojava u istraivanjima lei u injenici da
danas veinu pokusa s lijekovima financiraju farmaceutske tvrtke, a one zaziru od te
Vidi str. 3 1 5 .
(NE)DJELOTVORNOST LIJEKOVA
U kontekstu rasprave o uinkovitosti lijekova za poetak je korisno oslikati u gru
bim crtama zdravstvenu sliku svijeta i razmotriti ulogu koju su u njoj mogli odigrati
lijekovi. Zarazne su bolesti, po svemu sudei, uglavnom reducirane neovisno o lije
kovima, dok proirenost kroninih bolesti stagnira ili raste usprkos sve intenzivnijoj
farmakoterapiji.
Nakon epidemiolokih pokazatelja koji ne govore u prilog lijekovima, prijei e
se na analizu efikasnosti najee propisivanih grupa preparata. Vidjet emo da su do
kazi o djelotvornosti iz istraivanja pripravaka za koje se tvrdi da znaajno smanjuju
rizik kroninih bolesti i smrti, u stvari prilino skromni.
7
F.ngl. randomised controlled clinical trial (RCCT); kao sinonim za randomizirani pokus u daljem
tekstu koristit e se i termini pokus sluajnog odabira, kliniki pokus i klinika studija.
x
O tome e biti rijei u sljedeim poglavljima.
Antihipertenzivi
Jo ezdesetih godina tzv. Veteranska studija u S A D . a potom i brojna druga opservacijska istraivanja, dokazala su povezanost izmeu meikamentoznog sniavanja
krvnog tlaka i pada KV pobola i smrtnosti. Kasnije, s pojavom ranomiziranih pokusa,
antihipertenzivi su postali najei predmet istraivanja. Danas su to preparati s vrha
ljestvice najproavanih lijekova i nitko ne sumnja u njihovu korisnost. Kolika je ona u
stvari i u kojim se klinikim stanjima oituje?
U ljudi s povienim krvnim tlakom antihipertenzivi smanjuju uestalost moda
nog udara. Kako se radi o estoj bolesti, korist od ovih lijekova oituje se upravo kroz
efekt na inzult. Antihipertenzivi preveniraju i srano zatajivanje, no ono je rjee od
modane kapi, a u koronarnoj bolesti koja je esta, efekt lijeenja je slabije izraen.
Bubreno oteenje i zatajivanje je rijetko, pa se uinak u tom podruju moe zanema
riti.
Podaci koji govore o openitoj djelotvornosti antihipertenziva dobivaju se sabira
njem rezultata metodoloki razliitih ranomiziranih studija na velikom broju razlii
tih pacijenata, te ne mogu biti egzaktan, nego tek orijentacijski pokazatelj uinkovito
sti lijeenja. U pravilu se izraavaju postocima smanjenja rizika nepoeljnih dogaaja
nakon vie godina lijeenja (prosjeno oko pet) u odnosu na nelijeenie. Antihiper
tenzivi tako u globalu smanjuju ansu za modani udar za 2 9 - 4 2 % , koronarnu bolest
za 14-21%, srano poputanje za 2 9 - 5 0 % , te rizik smrti za oko 10-14% (96 101).
9
10
koronarni dogaaj i 3 inzulta (250 lijeenih za jedan incident). Usporedba efekta antihipertenzivne terapije u pacijenata s tekom i umjerenom u odnosu na one s blagom
hipertenzijom, pokazala je da je u prvom sluaju trebalo lijeiti 65, a u drugom 835
osoba godinje za prevenciju jednog inzulta (razdoblje praenja od pet godina) (109).
Obzirom da ene imaju nii rizik nepoeljnih KV dogaaja u odnosu na mukarce,
korist od antihipertenziva je u njih manja. Za razliku od mukaraca u kojih su rezulta
ti antihiperlenzivne terapije usporedivi s rezultatima u skupini vieg rizika ili Starije
dobi, dakle prisutan je efekt na modani i srani udar i skroman uinak na produenje
ivota, petogodinje lijeenje ena pokazalo je korist jedino u vezi s modanom kapi,
dok znaajnijeg smanjenja sranog morbiditeta i produenja ivota nije bilo (98).
Nakon ovih podataka, teko je opravdali masovno, rutinsko i neselektivno propi
sivanje antihipertenziva i osobama s viim KV rizikom, a pogotovo zdravim ljudima
mlade dobi s blae povienim tlakom. Jedan je kritiar, analizirajui 19 velikih studija
koje su usporedile preparate za sniavanje tlaka i placebo, izraunao d a j e tridesetogo
dinje uzimanje antihipertenziva produilo ivot za 12 dana. Ne bez cinizma konstati
rao je d a j e to otprilike toliko vremena koliko je potroeno na uzimanje tableta (110).
Ipak, korist od antihipertenziva, prema opoj predodbi uope nije upitna. Nili unutar
strune javnosti 0 tome nema veih dilema. Ono oko ega postoje prijepori jest pitanje
je li korist od lijeenja samo rezultat snienja tlaka ili na ishod utjee i tip preparata
koji se primjenjuje. U proteklih pola stoljea razvijeno je nekoliko veih skupina anti
hipertenziva. Razmjerno su dugo na tritu tzv. stari preparati - tiazidski diuretici
i beta blokatori. Antagonisti kalcija, alfa blokatori, ACE inhibitori i blokatori AT receptora (novi antihiperlenzivi) novijeg su datuma. Razlika u cijeni izmeu starih i
novih lijekova je velika (i do deset puta) i stoga nije nevano koji se antihipertenziv
primjenjuje.
Pregledni tekstovi o hipertenziji uvijek naglaavaju da korist od antihipertenziva
dolazi od snienja tlaka po sebi, neovisno o klasi lijekova ( I I I ) . Tvrdnja se oslanja
na nalaze velikih sustavnih pregleda koji su sintetizirali podatke iz brojnih ranonuziranih pokusa. Oni do an-anas nisu uspjeli dokazati razliku u klinikim ishodima
(ukupna smrtnost, KV smrtnost i KV morbiditet) izmeu starih (naroito diurctika) i
novih lijekova (112-115,99). Psatyjeva meta-analiza iz 2003. usporedila je razliite
antihipertenzive iz 42 pokusa na gotovo 200 000 ispitanika. Za sve ishode - koro
narnu bolest, srano zatajivanje, modani udar, KV dogaaje, KV smrtnost i ukupnu
smrtnost, diuretici su se pokazali ekvivalentni ili superiorni drugim klasama antihi
pertenziva. Diuretici u malim dozama najdjelotvornija su terapija prve linije za spr
jeavanje pojave kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta, glasio je zakljuak te
velike studije (99). Sustavni pregled Staessena i suradnika iz iste godine na 15 pokusa
i vie od 120 000 ispitanika potvrdio je ove nalaze. Autori su zakljuili: Hipoteza da
novi antihipertenzivni lijekovi, kao antagonisti kalcija, alfa blokatori, ACE inhibitori
i blokatori AT receptora mogu utjecati na kardiovaskularnu prognozu iznad i vie od
svog antihipertenzivnog uinka ostaje nedokazana. (115) I meta-analiza iz 2005. u
potpunosti se uklopila u ove nalaze (116). Od pojedinanih pokusa koji su demonstri
rali superiornost diuretika, spomena je vrijedna velika studija ALLMAT koja je na
33 357 hipertoniara praenih gotovo pet godina dola do zakljuka da A C E inhibitor,
antagonist kalcija i alfa blokator nisu smanjili uestalost koronarne bolesti i ukupnu
smrtnost U pdnosU na klortalidon (diurelik). Lizinopril je bio ak slabije efikasan u re
dukciji inzulta i u sranom poputanju (snienje tlaka u ispitanika na li/inoprilu bilo je
se javlja kad se antihipertenzivima tretiraju zdravi ljudi; u tom sluaju njihova uinko
vitost je niska ili zanemariva, pa primjena postaje vrlo problematina.
Hipolipemici
Mipolipemici su lijekovi koji snizuju razinu masnoa
kolesterola i triglicerida
u krvi. Veliku veinu propisivanih pripravaka ove skupine ine statini, lijekovi s dje
lovanjem na kolesterol, kako na ukupni, tako na LDL-kolesterol, njegovu aterogenu
(patogenu) frakciju. Statini su skupina od nekoliko preparata koji imaju vrlo slian
uinak. U nas ih je registrirano pet - lovastalin, simvastatin, atorvastatin, pravastatin i
[liivastalin, emu odgovara petnaestak tvornikih preparata.
Prvi statin, lovastalin, o d o b r e n j e u SAD 1987. Ve u devedesetima doivjeli su
procvat koji se nastavio do dananjih dana, te su zadnjih godina najproa\anija, odnos
no najprofilabilnija grupa lijekova. Gotovo da posjeduju status udotvornih pripravaka
i ne samo da pune medicinske asopise, nego i naslovnice najtiranijih svjetskih tjed
nika.
Statini su u poetku propisivani pacijentima s visokim vrijednostima kolesterola i
sranom boleu s ciljem smanjenja anse za budui infarkt. S vremenom su se poeli
davati zdravim osobama za prevenciju vaskularnih bolesti openito. To je obrazloeno
antiaterosklerotskim, tj. protuupalnim, antioksidaeijskim i antitrombocilnim uinkom
statina. Danas se statini propisuju svim koronarnim bolesnicima i dijabetiarima, ak i
bejz hiperkolesterolemije, potom velikom broju osoba s poremeajem modane cirku
lacije (nakon inzulta i si.), zdravim osobama s poveanim KV rizikom, pa ak i onima
bez veeg KV rizika, samo s blagom hiperkolesterolemijom.
Opravdava li uinkovitost statina njihovu enormnu potronju i popularnost? Za
razliku od antihipertenziva iji je najvaniji uinak vezan uz modani udar, efekti sta
tina dolaze do izraaja uglavnom u prevenciji koronarnih dogaaja - sranog infarkta
i angine pektoris. Uinak na sprjeavanje modane kapije zanemariv - u zdravih ljudi
ga nema, u onih koji su ve preboljeli inzult istraivanja nisu dovrena, a u osoba s
koronarnom boleu i onima s povienim KV rizikom uinak je marginalan
kompi
lacija devet slalinskih studija pokazala je redukciju od 0,9% u razdoblju od pet godina,
odnosno 555 lijeenih za jedan sprijeeni inzult godinje (125,126). Uinak je ograni
en na ishemijski modani udar, dok je pitanje vee uestalosti hemoragijskog udara
uz statine jo uvijek otvoreno (127).
I za slatine vrijedi da im je openiti uinak na razini populacije kojoj se propisuju
skroman. U znaajnijoj mjeri prisutan je tek u pacijenata od koronarne bolesti, i to po
glavito mukog spola. Za ostalu populaciju, dakle za ene. te za mukarce bez sranoilnih bolesti ili znaajnijeg KV rizika, kojoj se tako iroko i nekritiki uvode, nema
podataka o djelotvornosti u smislu produenja ivota ili znaajnijeg smanjenja morbiditeta. tovie, primjena statina tijekom duljeg razdoblja u osoba s niim razinama KV
rizika, mogla bi biti povezana s porastom ukupne smrtnosti (128).
Od 1994. dovreno je vie statinskih studija primarne i sekundarne prevencije.
Prosjeno su trajale oko pet godina, a neke su po objavljivanju osnovnih rezultata na
stavljene i analizirane opet nakon nekoliko godina {post hoc analize). Potvrdile su na
laze iz temeljnih studija, odnosno efekt lijekova se uglavnom nastavio na slinoj liniji,
osim s t o j e interpretacija oteana injenicom da su i ispitanici iz placebo skupina pre
li na uzimanje slatina. Vie-manje sve statinske studije dole su do zakljuka da u raz-
nisu, odnosno oko 220 lijeenih za jedan sprijeeni infarkt. Podaci o ukupnom morta
litetu bili su zbog malog broja nepouzdani (136). U istraivanju AFCAPS/TexCAPS
objavljenom 1998. na zdravim ispitanicima s urednim vrijednostima kolesterola rezul
tati su bili gotovo identini. Lovastatin je za 5,2 godine smanjio broj koronarnih do
gaaja za oko 3,8 na 1000 pacijenata godinje (263 lijeena za jedan incident), a bitne
razlike u koronarnoj, kardiovaskularnoj i ukupnoj smrtnosti u odnosu na kontrolnu
populaciju nije bilo (137). Studija ASCOTT-LAA istraivala je uinak atorvastalina
uglavnom na osobama bez vaskularne bolesti, no s prisutnim KV imbenicima rizika
(hipertenzija, dijabetes) i s prosjenim ili niim vrijednostima ukupnog kolesterola.
Nakon 3,3 godine redukcija koronarnih dogaaja iznosila je 3,4, a modanog udara
2 na 1000 bolesnika godinje, dakle neto vie od 0,5% (185 lijeenih za jedan doga
aj). Kardiovaskularna i ukupna smrtnost uz atorvaslatin se nije znaajnije promijeni
la (138). Dio velike ALLHAT studije mjerio je uinak pravastatina preteno u zdravih
ljudi s faktorima rizika za koronarnu bolest; manjina su bili koronaropati. Nalo se da
nema razlike u ukupnoj smrtnosti i koronarnim dogaajima (ovoj studiji zamjerene su
neke metodoloke slabosti) (139).
Lipidni profil dijabetiara ne ini se prikladnim za lijeenje statinima (ee hipertrigliceridemija nego hiperkolesterolemija), a i njihovi uinci na dijabetiarima bili su
neuvjerljivi. Ipak, danas su statini poslali uobiajeni dio terapijske sheme eerne bo
lesti, s ciljem primarne prevencije nepoeljnih vaskularnih dogaaja. C A R D S studija
hvaljena je kao prva koja je na vrstim ishodima dokazala djelotvornost slatina u di
jabetiara. Njeni nalazi ne odudaraju, meutim, od skromnih rezultata drugih istraiva
nja sa statinima. Uinak atorvastalina na mortalitet u 4 godine nije dosegao statistiku
pouzdanost, koronarni ishod bio je manji za oko 5 dogaaja na 1000 pacijenata godi
nje, a posebno naglaavani uinak na smanjenje inzulta iznosio je tek neto vie od 3
dogaaja na 1000 pacijenata u godini dana. Ukupni godinji efekt na morbiditet, dakle,
bio je oko 0,8%, odnosno 125 lijeenih za jedan nesmrtonosni dogaaj godinje (140).
Slatini se enama propisuju na isti nain, odnosno za iste indikacija kao i mukar
cima. Meutim, prema dosadanjim podacima, od te skupine lijekova u ena nema
koristi ili je ona nejasna. Izgleda nevjerojatno, no to je zakljuak meta-analize koja
je obradila rezultate na enskom dijelu populacije statinskih studija. Niti u sekundar
noj, niti u.primarnoj prevenciji, dakle niti u ena sa sranoilnom boleu, niti u onih
zdravih, statini nisu produili ivot. Kad se radilo o enama s koronarnom boleu,
koronarni ishodi, ukljuujui koronarnu smrtnost bili su neto snieni, no to u kontek
stu nedoslalka produenja ivota ne mora predstavljati dobrobit. tovie, moe znaiti
da ene koje uzimaju statin imaju malo manji rizik infarkta, no da istovremeno imaju
malo veu ansu za rak ili hemoragijsku modanu kap. Rije je, dakle, o relativnom
porastu kompetitivnih uzroka smrti, no precizni podaci nisu bili dostupni i ova se mo
gunost u spomenutoj meta-analizi nije mogla niti dokazali niti iskljuiti. U zdravih
ena statini nisu smanjili niti ukupnu, niti koronarnu smrtnost, dok su manifestacije
koronarne bolesti, ukljuujui infarkt, bile neto rjee, no statistiki nedovoljno po
uzdano, to onemoguuje jasan zakljuak (141). Uinci slatina u ena, slino kao u
sluaju antihipertenziva, skromniji su od onih u mukaraca zbog nie apsolutne stope
koronarnih dogaaja u ena. U sluaju primarne prevencije, za isti je ishod potrebno
lijeiti dvostruko vie ena nego mukaraca. Osim u dijabetiarki, koronarna bolest u
ena nastupa desetak godina kasnije nego u mukaraca. Stoga je u statinskim studija-
Aspirin
irom svijeta milijuni vaskularnih bolesnika, ali i zdravih ljudi uzimaju aspirin
(acetilsalieilna kiselina). Pokazao se djelotvoran u lijeenju akutnog sranog intarkta.
A ntidijabetici
(hipoglikemici)
eerna bolest se dijeli na tip I ili tzv. mladenaki dijabetes i tip 11 ili staraki
dijabetes. Potonji je puno ei (90%), pa ima i tee posljedice za drutvo. Dijabetes
tipa II, odnosno poviena razina eera u krvi, smatra se boleu zbog svojih potenci
jalnih akutnih i kroninih komplikacija. Mimo toga, osim u bolesnika u kojih su razine
glukoze znaajnije poviene, dijabetes uglavnom ne stvara subjektivne smetnje. Glav
ni teret te bolesti vezanje uz kronine komplikacije koje se javljaju nakon vie godina
- prema britanskoj statistici, devet godina od postavljanja dijagnoze 2 0 % dijabetiara
ima makrovaskularne, a 9% mikrovaskularne komplikacije (156).
Kronine komplikacije eerne bolesti dijele se na makrovaskularne i mikrova
skularne. Pod makrovaskularnim komplikacijama podrazumijevaju se sranoilne bo
lesti, poglavito srani infarkt i periferna arterijska bolest koja moe imati za posljedicu
amputaciju ekstremiteta. KV bolest 2 4 puta je ea u dijabetiara nego u opoj po
pulaciji i ima loiji tijek i ishod. Oko 6 5 - 7 0 % bolesnika umire od makrovaskularnih
komplikacija i one su odgovorne za veinu morbiditeta i prijevremene smrti u dijabe
tiara. U mikrovaskularne komplikacije eerne bolesti ubrajaju se retinopatija (bolest
mrenice koja moe zavriti oteenjem vida ili sljepoom), nefropatija (bolest bubre
ga koja u rjeim sluajevima dovodi do bubrenog zatajenja) i polineuropatija (ote
enje ivaca, uglavnom na nogama). Kad je rije o dijabetesu tipa II. mikrovaskularne
komplikacije su rjee od makrovaskularnih. Njihova uestalost moe se vidjeti iz po
dataka UKPDS studije, tj. iz njezine kontrolne populacije koja je bila lijeena na uobi
ajeni nain (156). Iz nje j e vidljivo da na mikrovaskularne komplikacije nakon deset
godina od otkrivanja dijabetesa otpada tek neto vie od etvrtine svih komplikaci
ja. Pri tom je rije gotovo iskljuivo o morbiditelu. Mortalitet od mikrovaskularnih
komplikacija u dijabetiara je zanemariv - u prvih 10 godina na 1000 konvencionalno
lijeenih dijabetiara s osrednje reguliranom glikemijom ( H b A l c 7,9%) od bubrene
bolesti umiru manje od dvije osobe. Ostatak do 113 smrti povezanih s dijabetesom
otpada na kardiovaskularne uzroke. Kad je rije o morbiditetu, vezano uz nefropatiju,
svega j e 8 dijabetiara na njih 1000 u 10 godina razvilo bubreno zatajivanje s kreatininom u serumu iznad 250 mmol/L (incidencija 0,08% godinje; nepoznato je koliko
je od njih trebah) dijalizu). to se tie retinopatije. od 1000 dijabetiara, nakon 10
godina njih 33 je oslijepilo na jedno oko. Dijabetika polineuropatija rijetko ima teu
folokoagulacija mrenice ili operacija mrene. Uz ove, vie nego skromne pozitivne
uinke lijeenja, zabiljeeni su znaajni negativni. Kliniki relevantna hipoglikemija
(pad eera u krvi) bila je bitno ea u grupi na anlidijabeticima, naroito uz inzulin,
a prosjeni dobitak na tjelesnoj teini iznosio je 3,1 kg u odnosu na kontrolnu skupinu.
Za postizanje zadane ciljne glikemije (io je prema kraju studije postajalo sve tee),
troena je velika koliina lijekova ije su doze kontinuirano rasle. Pozitivni uinak na
bitne klinike ishode (ukljuujui ukupnu i uz dijabetes vezanu smrtnost) pokazao se
tek s jednim oralnim preparatom, metforminom, u jednoj od podstndija na pretilim
dijabetiarima (159).
Analizirajui slabu uinkovitost antidijabetika, moglo bi se primijetiti da se pro
sjena razina eera u krvi u kontrolnoj i eksperimentalnoj grupi nije puno razlikovala.
Glikemija u intenzivnoj terapijskoj skupini, gdje je cilj lijeenja bio odravali vrijed
nost nalale ispod 6 mmol/l, i nije bila puno nia od grupe na dijeti gdje se tolerirala
glikemija natate do 15 mmol/l. Radi se, meutim, o tome da se bolja glikemija, uspr
kos naporima, u duljem razdoblju nije mogla postii. To su bili maksimalni dometi
hipoglikemijske terapije. Svim kliniarima koji se bave ovim podrujem poznato je da
intenziviranje terapije (uvoenje tableta, dizanje doze, dodavanje drugih vrsta tableta,
te inzulina) esto ne dovodi do eljenog sniavanja glikemije (zbog slabe dijete, preti
losti ili iscrpljivanja guterae potpomognutog lijekovima). U tom se sluaju sve vee
i vee koliine oralnih hipoglikemika i inzulina apliciraju besmisleno i odravaju go
dinama unato visokoj glikemiji, a uz velike financijske izdatke i psihiko optereenje
pacijenata.
Prema podacima iz U K P D S , inzistiranje na striktnoj medikamentoznoj regulaciji
glikemije, u usporedbi s osrednjom regulacijom uz dijetu, ne nosi u dijabetiara tipa II
praktiki nikakav dobitak. Jedan od analitiara U K P D S studije imao je dojam da in
tenzivna terapija inzulinom i sulfonilurejom u pretilih dijabetiara nije bolja od dijete
u smanjivanju vjerojatnosti bilo kojeg veeg ishoda. (160) Pretili inae ine veinu
dijabetike populacije. Poneki objektivni strunjak, kojeg se povremeno moe susresti
na dijabelolokim kongresima, npr. 2003. godine u Parizu, rei e da nema vrste po
tvrde o uinkovitosti medikamenloznih intervencija u dijabetiara; postoje samo slut
nje i osjeaj da treba sniavati glikemiju. Je li doista mogue d a j e ogromna industrija
inzulina, tableta za sniavanje eera i opreme za nadzor glikemije, koja konzumira
velike zdravstvene resurse i namee silne obaveze pacijentima, stvorena samo na slut
nji povoljnog uinka hipoglikemika? ini se apsurdno, ali je vrlo vjerojatno istina.
Nekoliko godina prije U K P D S , objavljeno je slino istraivanje na tipu I eerne
bolesti, poznata D C C T studija (Diabetes Control and Complications Trial) (161). Ne
dovodei u pitanje injenicu da je u ovom tipu dijabetesa inzulin neophodan i pred
stavlja lijek u pravom smislu rijei, posebni, intenzivirani reim inzulinske terapije
nije pokazao znaajniju prednost u odnosu na konvencionalni. U 6,5 godina trajanja
pokusa razlike u mortalitetu i KV ishodima nije bilo (to je donekle razumljivo jer
se ovdje radilo o mlaoj populaciji). Pozitivni uinak intenzivirane terapije, koja se
sastojala u viekratnim dnevnim aplikacijama i viim dozama inzulina u odnosu na
kontrolnu skupinu, s posljedinom niom glikemijom, i ovdje je demonstriran na mikrovaskularnim komplikacijama. No niti u ovoj studiji nije bilo dokaza za promjene
u bitnim klinikim ishodima - relevantnoj bubrenoj bolesti (zatajivanje bubrega) i
oteenju vida; oni nisu ak niti spomenuti. Razlika u mikrovaskularnim komplika
cijama (39-76%-tno smanjenje u odnosu na kontrolnu populaciju) demonstrirana je
Lijekovi za
debljinu
Nakon ovih nalaza uslijedila je struna debata irokih razmjera u kojoj su neki
eksperti osporavali nalaze iz klinikih pokusa. Konano, struna su drutva uglavnom
promijenila smjernice za primjenu HNL. Veina ih se ogradila od rutinske uporabe tih
preparata u prevenciji kroninih oboljenja. Sranoilne bolesti, prije smatrane gotovo
indikacijom za hormone, postale su konlraindikacija, a to se tie osteoporoze, po
negdje su ostavljeni kao alternativna terapijska opcija. Estrogeni se danas uglavnom
preporuuju enama s veim menopauzalnim smetnjama i to u to manjim dozama i
to krae vrijeme. Svedeni su, dakle, na razinu simptomatske terapije gdje imaju svoje
mjesto. Zadnjih godina koritenje hormona se smanjilo. U SAD je broj propisanih re
cepata pao sa 61 milijun 2001. godine na 18 milijuna 2005. godine (181). 1 3 Ipak, zbog
neznanja, inercije ili inzistiranja lijenika, i dalje ih uzima znaajan broj ena bez kli
makterinih tegoba. Mali dio njih doivjet e tetu, no najveu tetu trpe drutva koja
su za beskorisnu namjenu potroila, i jo uvijek troe, ogromne koliine novca.
Hormonsko
nadomjestio
lijeenje
Ako je neka vrsta lijeenja, u smislu prevencije sranoilnih bolesti doista nedje
lotvorna, onda su to estrogeni, odnosno hormonsko nadomjestio lijeenje (HNL). U
poetku su koriteni kao vrijedna simptomatska terapija u ena s klimakterinim (menopauzalnim) smetnjama poput valova vruine i znojenja. Za prevenciju KV bolesti
lansirani su u devedesetima kad su opservacijska istraivanja pokazala korisne uinke
u smanjivanju koronarne bolesti i smrtnosti. Preporuivani su i za sprjeavanje osteo
poroze, odnosno prijeloma kosti. Estrogenima su pripisivana i mnoga druga svojstva,
od poboljanja mentalnih funkcija i raspoloenja, do blagotvornog djelovanja na kou,
i neki su ih gotovo poistovjeivali s eliksirom mladosti. U lom razdoblju enormno je
porasla njihova potronja, pa je u razvijenome svijetu poetkom milenija vie od 4 0 %
ena iznad 50. godine koristilo I1NL
u SAD 4 2 % , u Njemakoj 4 3 % (16,48). Hor
mone je uzimao velik broj ena bez ikakvih klimakterinih smetnji, a znaajan broj
korisnica bio je stariji od 60 godina.
Rezultati randomiziranih pokusa koji su se pojavili nakon opservacijskih istrai
vanja, bacili su sasvim drugaije svjetlo na ovu vrstu lijeenja. Godine 1998. i 2002.
objelodanjeni su rezultati studije HERS na enama starije dobi s koronarnom boleu.
Bilo je vidljivo da nakon 4,1, odnosno 6,8 godina, ene na HNL nisu imale nikakve
koristi u smislu sekundarne prevencije koronarnog morbiditeta, te koronarne i ukupne
smrtnosti. Osim toga, u toj je grupi bilo vie trom boem bo lij a i bolesti unoga mjehu
ra. Autori su zakljuili: Postmenopauzalna hormonska terapija ne bi se smjela kori
stiti za redukciju rizika koronarnih dogaaja u ena s koronarnom boleu. (176,177)
No ono s t o j e doista uzdrmalo strune krugove bili su rezultati VVHI (Women's Health
Initiative) studije na uglavnom zdravim enama objavljeni 2002. godine. Istraivanje
je prekinulo ranije (nakon 5,2 godine) jer je u pokusnoj skupini u odnosu na kontrolnu
uestalost koronarnih ishoda narasla za 2 9 % , karcinoma dojke za 26%, inzulta za 41%>
i tromboembolija za 111%. teta je bila vea od koristi, koja se oitovala u manje kar
cinoma debelog crijeva za 37%, karcinoma maternice za 17% i osteporotinih fraktura
za 34%. I mada su ovi relativni brojevi odgovarali tek viku od oko 2 tromboembolije, jednog infarkta i jednog inzulta (i prevenciji jednog karcinoma i 4 frakture) na
1000 pacijentica na HNL-u godinje, pri emu nije bilo skraenja ivota, bilo je jasno
da od estrogena u zdravih ena, osim uinaka na klimaklerine tegobe, nema druge
koristi. Zakljuak istraivaa je glasio: Profil rizika i koristi naen u ovom pokusu u
neskladu je sa zahtjevom za intervencijom u primarnoj prevenciji kroninih bolesti i
rezultati ukazuju da ovaj reim ne bi trebalo zapoinjati ili nastavljali za primarnu pre
venciju koronarne bolesti. (178) Sustavni pregled iz iste godine popisu tetnih uina
ka dodao je i upalu unog mjehura* odnosno une kamence (179), a druga istraiva-
Lijekovi
za
osteoporozu
Antidepresivi
Depresija je psihijatrijski poremeaj ija su obiljeja gubitak zadovoljstva, tuga,
strah, bespomonost, umor, te naruena radna sposobnost i komunikacija s ljudima.
Cesto se manifestira u obliku epizoda pogoranja i poboljanja, a nosi poveanu stopu
samoubojstva.
Lijekovi protiv depresije - antidepresivi, u primjeni su ve dulje vrijeme ( M A O
inhibitory tricikliki antidepresivi). Meutim, s pojavom skupine selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina (SIPPS, engl. SSRI) krajem osamdesetih, nastao je
na tom podruju pravi bum. Fluoksetin je postao najprodavaniji lijek u SAD i doi
vio je nevieni publicitet. Kasnije je razvijeno vie slinih preparata i SSRI su postali
jedna od najpropisivanijih grupa lijekova. Istisnuli su druge antidepresive i danas se
njima lijei 9 5 % bolesnika s depresijom. U nas je na tritu est preparata, koji s jo
nekoliko njima srodnih ine vie od 20 tvornikih proizvoda.
Antidepresivi se mogu smatrati simptomatskim lijekovima jer ublaavaju tego
be vezane uz bolest. Meutim, pripisuju im se i preventivna svojstva - tvrdi se da
sprjeavaju ponovne epizode depresije, a stvorena je i predodba da mogu zatititi od
samoubojstva. Naalost, djelotvornost ove skupine lijekova takoer je upitna. U stru
nim krugovima predmet su kontroverza ve godinama, kako u pitanju uinkovitosti,
tako i tetnosti.
Ako krenemo od vrstih klinikih ishoda, a takav je svakako samoubojstvo,
niti za SSRI, niti za triciklike antidepresive nema dokaza o manjoj stopi suicida u
osoba koje ih uzimaju. Analiza ranomiziranih pokusa s antidepresivima iz baze po
dataka FDA, koja je ukljuila gotovo 20 000 pacijenata s depresivnim poremeajem,
nije pokazala razliku izmeu antidepresiva i placeba u broju samoubojstava i pokuaja
samoubojstva (186). Ponovljena nekoliko godina kasnije, 2003., na vie od 48 000
ispitanika s depresivnim poremeajem, opet nije nala razliku u stopi suicida izmeu
skupine na SSRI, skupine na drugim antidepresivima i skupine na placebu (187). Do
istog zakljuka dola su i europska istraivanja (188). Iako su neki psihijatri skloni
pad stope samoubojstava u nekim zapadnim zemljama pripisivati rastuoj uporabi an
tidepresiva (za to nema osnove), ima strunjaka koji upozoravaju da bi sami antide
presivi mogli imati suicidalni potencijal, a u tom smislu govore i neka istraivanja
(50,51). Autori preglednog lanka na temu antidepresiva i samoubojstava nisu nali
jasnu pozitivnu, niti negativnu povezanost (189).
to se tie simptoma depresije, uinkovitost antidepresiva evaluira se uz pomo
standardiziranih upitnika, odnosno ljestvica procjene depresije. Pritom je neobino
vano ukazali na injenicu da je pozitivna placebo reakcija prisutna ak u oko 4 0 %
depresivniu bolesnika. Neto uinak antidepresiva u stvari je samo ono to se postie
povrh toga. Irving Kirsch i suradnici napravili su analizu kratkorone uinkovitosti
est najee propisivanih SSRI registriranih u SAD od 1987. do 1999. 1 oni su se po
sluili klinikim studijama priloenim zahtjevima za registraciju regulacijskoj agenciji
(FDA); rije je o bazi podataka koja prua najbolju mogunost evaluacije lijekova j e r
ukljuuje i neobjavljene studije. Testirani su pacijenti s teom slikom depresije tijekom
prosjeno est tjedana, a ishod je procjenjivan pomou jedne od najee primjenjiva
nih ljestvica procjene depresije. Na toj ljestvici koja ima 17 stupnjeva razlika izmeu
lijekova i placeba bila je 2 stupnja i SSRI su bili oko 2 0 % bolji od placeba (lluokseim
samo 11%). s t o j e po miljenju istraivaa, ali i strunjaka FDA, razlika od upit-
nog klinikog znaaja (190). Do slinih rezultata dola su i druga istraivanja na ovu
temu. Pretpostavka da prosjeno mala djelotvornost moda prikriva znaajniji uinak
U nekoj od podskupina nije se pokazala tonom (191). Rezultati su bili nedosljedni
i prisutni u svega polovine do dvije treine studija (87). Identificirano je selektivno
publiciranje (negativni rezultati rjee su objavljivani) i metodoloke slabosti studija
u smjeru poveavanja uinka, pa su ionako skromni efekti demonstrirani u pokusima
dodatno dovedeni u pitanje. Sasvim je mogue da mala prednost koju su ovi preparati
pokazali u usporedbi s inaktivnim placebom, u stvari predstavlja metodoloki artefakt
(47,191).
Tvrdnju o nedjelotvornosti antidepresiva najjasnije je iznio spomenuti I. Kirsch u
studiji objavljenoj 2008. godine koja je imala veliki medijski odjek (i u nas). Na slian
nain kao u prethodnom istraivanju napravio je sustavni pregled efikasnosti etiriju
najpopularnijih antidepresiva, s tim da je u analizi primijenio kriterije poznatog bri
tanskog instituta za procjenu kvalitete u klinikoj medicini - NICE (National Institute
for Health and Clinical Excellence). Pokazalo se da su ti antidepresivi nedjelotvorni,
odnosno bezvrijedni u svim sluajevima depresije, osim onih najteih. Uzimajui u
obzir ove podatke, ini se d a j e malo dokaza koji podupiru propisivanje antiepresivnih lijekova bilo kome, osim najtee depresivnim bolesnicima, stoji u izvjetaju te
studije (192).
() uinkovitosti antidepresiva moglo bi se, dakle, govoriti samo u kontekstu teke
depresije. U blagim poremeajima, u kojima se SSRI danas sve vie propisuju, oni
nemaju ba nikakve prednosti u odnosu na placebo. Prema smjernicama spomenutog
instituta NICE, u blaim depresijama djelotvornost SSRI je nedokazana, a teta se ne
moe iskljuiti, te se stoga ne preporuuju (193,194).
Razmatrajui dugorone uinke antidepresiva, oni se mogu mjeriti uestalou relapsa koji slijedi iza inicijalnog poboljanja, i s druge strane, u kvaliteti kontinuiranog
odgovora na terapiju. Studije koje su pratile dugorone uinke antidepresiva dole su
do slinih rezultata kao i kratkorone, iskljuujui time mogunost da su efekti anti
depresiva vei tijekom duljeg uzimanja (191). injenica je da uinak i antidepresiva i
placeba slabi s vremenom i, suprotno uvrijeenim uvjerenjima, bre u sluaju aktivnih
lijekova nego u sluaju placeba. Jo jedan fenomen koji relativna korist od psiholarm a k a j e sindrom ustezanja, tj. pogoranje bolesti ili relaps nakon prekida terapije. Kad
se to dogodi, konani ishod lijeenja moe biti gori nego nelijeenje (87).
U literaturi, naravno, ima meta-analiza, preglednih lanaka i smjernica koje na
laze da su SSRI uinkoviti i korisni lijekovi. Ipak, znakovito je da autori sustavnog
pregleda iz najcjenjenije baze podataka, Cochrane Collaboration, navode da su efekti
antidepresiva vjerojatno precijenjeni, dok uvodniari uglednog medicinskog asopisa
uzimaju u obzir mogunost da SSRI ne djeluju mnogo bolje od placeba (195,194).
U svakom sluaju, ako i imaju uinka, on je ekvivalentan starijoj generaciji znatno
jeftinijih triciklikih antidepresiva. Naime, i medu antidepresivima postoje stari
(tricikliki antidepresivi, M A O inhibitori) i novi (uglavnom SSRI) preparati, medu
kojima postoji razlika u cijeni. Slino kao u sluaju antihipertenziva. djelotvornost tih
grupa je podjednaka (196-198). Ipak se novi sve vie primjenjuju jer je o njima stvo
rena Odreena predodba. Openito, kliniari vjeruju da su noviji antidepresivi. po
sebno SSRI, efikasniji, da imaju dobrouniji profil nuspojava i da su podnoljiv ij i za
pacijente, navode ameriki strunjaci i dokazuju d a j e uinkovitost novih i starih sku
pina podjednaka, a to se tie nepoeljnih uinaka, stariji pripravci jesu neto slabije
ntineoplastici
(iodine 1992. u jednoj sveobuhvatnoj analizi 3000 lanaka, njemaki biostatistiar Ulrich Abel evaluirao je uinke kemoterapije na uznapredovale oblike najeih
karcinoma. Utvrdio je da nema izravnog dokaza da lijekovi poveavaju preivljenje
u sluaju proirenog oblika raka prostate, eluca, crijeva, dojke i plua; u jednom
rjeem tipu karcinoma plua i u karcinomu jajnika terapijski je uinak bio skroman
(203). Abelova istraivanja nastavio je Ralph Moss, danas jedan od vodeih autoriteta
na podruju kritike konvencionalne terapije raka i na podruju alternativnog lijeenja
malignih bolesti. U svojoj knjizi Propitivanje kemoterapije analizirao je pozitivne i
negativne sirane antineoplastika i doao o zakljuka da se radi o vrlo toksinim, sku
pim i minimalno uinkovitim preparatima ija primjena zahtijeva temeljitu reviziju
(204). Nema naznaka da situacija kree na bolje. Godine 2002. talijanski su autori ana
lizirali antineoplastike odobrene u EU izmeu 1995. i 2000. godine. Radilo se o svega
12 preparata, uglavnom za rijetke oblike malignoma, a zakljuak je bio da nijedan
nije pokazao veu djelotvornost ili manju toksinost u odnosu na postojee lijekove.
Autori su konstatirali da novi antineoplastic! ne ispunjavaju oekivanja stvorena po
veanjem temeljnog znanja i ne opravdavaju obeanja dana javnosti (39). Iz opisa
novoodobrenih lijekova protiv raka u Hrvatskoj moe se razabrati da se radi o prepa
ratima minimalne uinkovitosti - temozolomid produuje ivot s 12,1 na 14,6 mjeseci,
gemcitabin (u kombinaciji) s 5,9 na 6,4 mjeseci, a eetuksimab (u kombinaciji) odgaa
rast tumora za 4,1 mjesec (32).
Ostali
lijekovi
Antiastmatici
Lijekovi koji se primjenjuju za lijeenje astme i kroninog opstruktivnog bron
hitisa ( K O P B ) djeluju simplomatski, tj. olakavaju disanje i smanjuju kaalj. Tvrdi se
da reduciraju ponavljanje nove epizode bolesti (egzacerbaciju). Niti za jedan od tih
preparata nije dokazano da zaustavlja pogoranje plune funkcije i da produljuje i
vot. Pretpostavka je da bi se to dogodilo da su ispitanici dulje praeni (sve studije su
trajale relativno kratko), no isto je tako mogue da bi se u lom sluaju ispoljili i tetni
kardiovaskularni uinci registrirani u opservacijskim istraivanjima (beta-2 agonisti)
(60,206).
Antibiotici
Antimikrobni lijekovi nesporno su uinkoviti i potrebni u dobro indiciranim slu
ajevima. Meutim, daju se mnogo ee nego s t o j e potrebno i u takvim su situacija
ma beskorisni.
Akutne upale gornjih dinih putova vodei su razlog za primjenu antibiotika. U
nas se one lijee antibiotikom u oko 6 6 % sluajeva. Za akutnu upalu sinusa lijenik
obiteljske medicine u 9 0 % sluajeva propisuje antibiotik, iako je ta bolest najee
uzrokovana virusima i u dvije treine bolesnika prolazi bez lijeenja (208). 7 0 % bo
lesnika s upalom drijela u SAD dobiva antibiotik, a streptokok je uzronik samo u
10-20% sluajeva; ostalo su virusne infekcije na koje antibiotici ne djeluju (209). U
sluaju teih simptoma i dueg trajanja bolesti, to upuuje na bakterijsku infekciju,
antibiotici su indiciram i pokazalo se da su starije i jeftinije klase uglavnom jednako
djelotvorne kao nove i skupe. Primjerice, u teim oblicima sinusitisa jednako su uin
koviti trimetoprim/sulfametoksazol ili eritromicin, u usporedbi s viestruko skupljim
amoksiklavom ili cefuroksimom, odnosno azitromicinom (208). Ipak, veinom se pro
pisuju novi preparati. U nas se, vie nego u zapadnim zemljama, uobiajilo davanje
skupih antibiotika irokog spektra, umjesto jeftinog i djelotvornog penicilina.
Rezultat ovakve prakse nije samo nepotreban financijski izdatak, optereivanje
pacijenata i nuspojave, ve i mnogo dalekosenija pojava stvaranja otpornosti bakte
rija. Razvoj rezistencije na antibiotike zahtijeva potragu za novim lijekovima i pred
stavlja prijetnju mogueg gubitka kontrole nad zaraznim bolestima.
Antivirus ni lijekovi
Dometi farmakologije u borbi protiv virusnih bolesti, poevi od gripe, pa do meningoencefalitisa, vrlo su ogranieni. Za vrlo skupe lijekove koji se koriste u lijeenju
hepatitisa C, primjerice, nije utvreno da smanjuju potrebu za presaivanjem jetre ili
produljuju preivljenje (210). Skraenica terapijske sheme za lijeenje AIDS-a nosi
Cjepiva
itav niz znanstvenika i lijenika sumnja ili su uvjereni da cijepljenje ne pridono
si prevenciji bolesti zbog kojih se primjenjuje. Ukazuju na injenicu da dokazi o djelo
tvornosti vakcina, a onda i utemeljenje za rutinsko cijepljenje zdravih ljudi uglavnom
ne postoji (212). Svjedoci smo uvoenja novih obaveznih cjepiva za bolesti koje ne
predstavljaju vee javnozdravstvene probleme ili se mogu rjeavati na uinkovitije i
racionalnije naine (hepatitis B, HPV infekcija) (64,213).
(NE)ISPLATIVOST LIJEKOVA
O cijenama i isplativosti lijekova lijenicima i javnosti govori se vrlo rijetko s
pozicija znanosti i struke. Zavod za zdravstveno osiguranje povremeno e upozoriti
lijenike ope medicine na rastronost ili e im ograniiti izdatke za farmakolerapiju.
Novine e objaviti podatke o poveanju izdataka za lijekove, a ministarstvo zdravstva
najaviti mjere za njihovo ograniavanje. Meutim, sustavni pristup ovome problemu
u praksi se ne primjeuje. To ne treba uditi ako imamo na umu nekoliko stvari. Prvo,
oduvijek je bilo na neki nain neprimjereno, pa i neetino, spominjati novac u kontek
stu zdravlja i lijeenja. Drugo, problem trokova farmakoterapije eskalirao je i postao
aktualan tek u najnovije vrijeme, od kad se pribliio razini nepodnoljivosti za dru
tvo. I konano, proizvoaima lijekova koji imaju velik utjecaj na medicinsku znanost,
edukaciju, politiku i medije, problematiziranje ove leme nije u interesu.
Meutim, cijena farmaceutskog preparata, odnosno lijeenja itekako je realna ka
tegorija i vrijednost lijeka nemogue je procijeniti bez podatka o kotanju. Poznavanje
troka odreene farmakoterapijske intervencije neophodan je element njezine evaluacije, neovisno radi li se o olakanju zdravstvene tegobe, izljeenju bolesti ili o pre
venciji nepoeljnog klinikog dogaaja u budunosti, gdje je potonje naroito vano
j e r se tretira velika populacija tijekom dugog vremenskog razdoblja, to ima znaajne
financijske posljedice. Ekonomska analiza potrebna je i onda kad nam nisu pozna
ti eventualni alternativni postupci, a nezaobilazna je u situaciji u kojoj oni postoje i
u
lizinoprila, za jedan prevenirani inzult ili infarkt plaamo vjerojatno oko 120 000 kn.
Ako se radi o lijeenju osoba srednje dobi s blago ili osrednje povienim tlakom bez
drugih imbenika rizika, cijena sprijeenog dogaaja je gotovo 200 000 kn. Ovdje tre
ba naglasiti da u istim okolnostima uz izbor jenakovrijenog. a viestruko jeftinijeg
klortalidona (diuretik), jedan sprijeeni dogaaj stoji vjerojatno oko 30 000, odnosno
oko 50 000 kn. Na ovom primjeru jasno se vidi da cijena lijeka bitno odreuje njego
vu isplativost i da odluka o uvoenju farmakoterapije presudno ovisi o tome na koji
preparat pri tome mislimo. Najneracionalnija je strategija tretiranja niskorizinih pa
cijenata skupim lijekovima. U takvim okolnostima, primjerice, uvoenje perindoprila
dobro zbrinutim i stabilnim koronaropatima, kako to preporuuje EUROPA studija i
struni autoriteti, proizvodi troak od oko 300 000 kn po jednom preveniranom KV
dogaaju.
Ove velike brojke, o kojima nikad nitko ne govori ni lijenicima ni javnosti, nisu
nimalo preuveliane. Slini podaci mogu se nai u literaturi. Tom Marshall je 2003.
godine napravio analizu i usporedbu isplativosti razliitih medikamentoznih interven
cija za prevenciju koronarne bolesti (217). Raunao je na primjeru osoba s petogodi
njim rizikom koronarnih dogaaja od 10% (npr. mukarac nepua i nedijabetiar s
tlakom 160/98 mm Hg i kolesterolom 6,5 mmol/l), u kojih je prema tekuim britan
skim smjernicama za prevenciju koronarne bolesti indicirali aspirin, antihiperlenziv i
statin. Usporedio je sljedee terapijske opcije: 1. aspirin, 2. tiaz.i (diuretik) i atenolol
(poetna antihipertenzivna terapija). 3. tiazi, atenolol i enalapril (pojaana antihipertenzivna terapija), 4. simvastatin i 5. klopidogrel (antitrombocitni agens). Za svaku
od spomenutih varijanti uzeo je u obzir cijenu i potencijal smanjenja anse za infarkt,
novonastalu anginu pekloris i sranu smrt. Doao je do zakljuka da aspirin sprjeava
koronarni dogaaj po cijeni od 3500 britanskih funta, poetna antihipertenzivna kom
binacija po cijeni od 12 500 funta, pojaana 18 300 funta, klopidogrel 60 000 funta, te
simvastatin (40 mg) po cijeni od 61 400 funta. Zamjena ili dodatak skupljih antihiper
tenziva. npr. antagonista kalcija, povisujc cijenu antihipertenzivnog reima do razine
cijene statina.
Autor je poao i dalje i uz pomo modela koji uzima u obzir porast koristi lije
enja u odnosu na porast trokova (engl. incremental cost effectiveness), pokazao je
kako raste cijena po koronarnom dogaaju kad se lijekovi, odnosno navedene terapij
ske opcije kombiniraju. Naime, dodavanje svakog novog lijeka sve manje pridonosi
prevenciji bolesti, dok se cijene linearno zbrajaju. Aspirin sprjeava 3 2 % sranih do
gaaja kad se primjenjuje sam. a samo 5% kad se uvede povrh antihipertenziva, sta
tina i folne kiseline (218). Kad se aspirinu doda inicijalna terapija hipertenzije, cijena
preveniranog dogaaja penje se na 12 000 britanskih funta. Doda li se tome enalapril.
troak po dogaaju raste na 33 900 funta. Ako se uz to uvede simvastatin, dolazi se tlo
cijene od 122 400 funta (!) po infarktu ili novonastaloj angini pekloris. Pod uvjetom
da se u cijeloj shemi aspirin zamijeni klopidogrelom, cijena jednog dogaaja iznosit
e ni manje ni vie nego 527 200 funta (!). Ovi enormni iznosi rezultat su injenice
da dodatak novog agensa pridonosi vrlo malo daljnjem smanjenju rizika koji je ve
reduciran primjenom prethodnih lijekova. Autor istraivanja zakljuio je da su statini i
klopidogrel neisplativi u prevenciji koronarne bolesti ak i u visokorizinih pacijenata
u usporedbi s aspirinom i jeftinim antihiperlenzivima. Racionalna strategija za medikamentoznu prevenciju koronarne bolesti, po njegovu miljenju, sastoji se u primjeni
aspirina, diuretika i beta blokatora (217).
klinike prakse. Bil e analizirane tehnike i metode, a nakon toga adresirani motivi i
akteri postojee prakse. Pri tom e se razotkriti i openiti fenomeni koji obiljeavaju
suvremenu znanost, medicinu i kulturu openito.
ZNANSTVENA ISTRAIVANJA
Lijekovi su proizvod medicinske znanosti, temeljne, kao i primijenjene, koja pro
uava njihovu konkretnu uporabu. Vodi li spoznaja da raspolaemo lijekovima neza
dovoljavajue vrijednosti i kvalitete pretpostavci d a j e takva i medicinska znanost koja
se bavi lijekovima i lijeenjem?
Prije nego se krene u obrazlaganje spomenutih postavki, nee biti na odmet opi
sati vrste medicinskih istraivanja o kojima e bili rijei. U medicini postoje razli
iti tipovi istraivanja. Temeljna ispitivanja poveavaju znanje bez izravne namjere
da njihovi rezultati budu konkretno iskoristivi u medicinskoj praksi. S druge strane,
primijenjena istraivanja imaju izravnu praktinu vrijednost i primjenjivost u sprje
avanju, otkrivanju i lijeenju bolesti. Epidemioloke studije promatraju i mjere neku
pojavu u populaciji, najee zastupljenost (prevalenciju) ili pojavnost (incidenciju)
bolesti, odnosno smrtnost. Elioloka istraivanja trae uzroke bolesti, dijagnostika
najbolje metode za dijagnostiku. Prognostika istraivanja bave se prognozom bolesti,
Posebnu pozornost u kontekstu rasprave o lijekovima zasluuje farmakoekonomska studija. To je vrsta primarnog istraivanja srodna ispitivanjima procjene tehnolo
gije i odnosi se na ekonomsko vrednovanje. Njezin je cilj istraiti ekonomski aspekt,
odnosno isplativost neke intervencije, najee medikamentoznog lijeenja. Naroi
ta potreba za farmakoekonomskom analizom pojavila se sa irokom primjenom pre
ventivnih preparata u kroninim bolestima jer to predstavlja velik financijski teret za
drutvo. Farmakoekonomika bi trebala dali odgovor na pitanje isplati li se lijeiti ili
prevenirati neko patoloko slanje i ako je odgovor pozitivan, koji su preparati najekonominiji.
Randomizirani
17
Vidi str. 7 3 .
18
pokus
Kao oslonac za pisanje ovoga poglavlja posluila je knjiga Uvod u znanstveni radu medicini M.
kliniki
19
20
21
Vidi str. 2 1 2 .
Definiranje
populacije
Uzorkovanjc
/ b o g nemogunosti eksperimentiranja na cijeloj populaciji, istraivanje se teme
lji na uzorku (engl. sample). Da bi zadovoljio kriterij pouzdanosti nalaza, uzorak mora
biti reprezentativan i dovoljno velik.
22
Razvoj novog lijeka ukljuuje nekoliko faza. U pretklinikoj fazi eksperimentira se u laboratoriju
i na ivotinjama. Potom slijedi kliniko ispitivanje koje je u fazi I ogranieno na zdrave dobrovoljce, u fazi
II da manji broj. a u fazi III na vei broj bolesniku. Ako se na kraju o v e faze preparat pokazao boljim ili
ekvivalentnim u odnosu na kontrolni postupak, proizvoa podnosi zahtjev nadzornom tijelu za putanje
lijeka na trite. Zavrna. IV faza predstavlja praenje lijeka u irokoj primjeni, laj dio nema vremensko
ogranienje i njime se testira uinkovitost i sigurnost lijeka u svakodnevnoj klinikoj praksi.
Reprezentativnost uzorka
prevladavaju nekomplieirani i niskorizini pacijenti. U pokusima s antihiperlenzivima uoena je tendencija odabira visokorizinih bolesnika na raun nekompliciranih i
niskorizinih.
Kad je rije o studijama sa statinima. primijeena je obrnuta tendencija. Izbjega
vaju se tee bolesni ispitanici, multimorbidni i oni koji uzimaju mnogo lijekova.
Uzorak je, dakle, zdraviji od uobiajene populacije kojoj se lijek propisuje. Iz studije
MIRACL iskljueni su pacijenti koji su imali, ili su bili predvieni za perkutanu ko
ronarnu intervenciju, oni s blokom lijeve grane i ventrikulskom aritmijom, te uznapredovalim zatajenjem srca. Stoga je pitanje mogu li se rezultati studije primijeniti
na sve pacijente s akutnim koronarnim sindromom kako to autori navode u saetku
i zakljuku studije (146). U pokuse sa statinima ne ukljuuju se bolesnici sa sranim
poputanjem. Mada je uinak te klase lijekova potpuno nepoznat u loj podskupini bo
lesnika, oni im se u praksi propisuju jer se rezultati istraivanja ekstrapoliraju na sve
pacijente (235). I sami istraivai priznat e ponekad da u ispitivanje ulazi populacija
relativno zdravija od prosjene. Autori PROVE-IT studije navode da su njihovi ispi
tanici bili paljivo izabrani, te dodaju: Bolesnici u klinikoj praksi openito imaju
vie popratnih stanja nego to su imali nai pacijenti i mogue je da loije toleriraju
visoke doze statina u odnosu na nae pacijente. Sloga kliniari moraju uzeti u obzir
ove imbenike kad rezultate naeg pokusa primjenjuju u klinikoj praksi. (147) 1 su
dionici pokusa s bisfosfonatima u osteoporozi zdraviji su od ope populacije s osteo
porozom. Izmeu ostalog, iz ispitivanja se iskljuuju ene s peptikom boleu eluca
i dvanaestnika (ir) i one s boleu jednjaka (184).
Jedan rad koji je prouavao metodologiju pokusa s antidepresivima zakljuio je
d a j e poopivost rezultata tih pokusa slaba (229). Istraivanja u psihijatriji sve se vie
izvode na osobama s razmjerno blagim poremeajima i visokim stopama spontane re
misije (194). Umjetno se pogoravaju ulazni podaci, odnosno poetno stanje na lje
stvici depresije (191). Eksperimentira se sa selekcioniranim uzorkom koji se razlikuje
od svakodnevne psihijatrijske prakse
u pokusima s antidepresivima ukljuuju se bo
lesnici s homogenim simptomima, a iskljuuju oni s viestrukim i preklapajuim pore
meajima, koji prevladavaju u tipinoj populaciji s depresijom. Efekt lijekova na tom
selekcioniranom uzorku bolji je nego u arolikoj populaciji depresivnih bolesnika koja
prevladava u praksi (47). Studije s opioidnim analgeticima u pacijenata s nemalignim
kroninim bolom pate od selekcijske pristranosti koja bitno ograniava njihov znaaj
(236).
Kad biraju razmjerno zdraviju populaciju, autori pokusa to pravdaju tvrdnjama
da pridruena stanja i komplikacije oteavaju tumaenje rezultata, slino kao i dodat
na, esto obilna farmakoterapija. Osim toga, tei bolesnici imaju veu ansu smrti,
to znai gubitak ispitanika u pokusu. injenica je, meutim, da toksinost lijekova u
multimorbidnih i drugom medikacijom optereenih bolesnika raste, to kvari rezultate
pokusa, a kad se primijene manje, netoksine doze, s njima je tee demonstrirati uin
kovitost. U svakom sluaju, relativno zdraviji uzorak ne reflektira uobiajenu popula
ciju kojoj se lijek daje i rezultati primjene terapije u tom su sluaju neizvjesni.
Primjeren odnos enskog i mukog spola u uzorku na kojem se istrauje neobino
je bitan za vjerodostojnost rezultata. Lijekovi se uglavnom podjednako propisuju e
nama i mukarcima, HQ njihova farmakokinetika i farmakodinamika se razlikuju. Jed
na novija njemaka studija potvrdila je ono s t o j e bilo poznato iz ranijih istraivanja,
tj. d a j e djelotvornost KV lijekova u ena manja, a toksinost vea. Slatini su slabije
tvrde Abramson i Wright, u stvari se izbjegava formiranje skupine prave primarne pre
vencije i onemoguava jasan uvid u nedjelotvornost statina u zdravih ljudi (135).
Veliina uzorka
Uzorak ispitanika u pokusu mora biti dovoljno velik da bi se rezultati mogli pri
mijeniti na cijelu populaciju. Planiranje studije zapoinje stoga kalkulacijom snage, tj.
broja ispitanika i trajanja studije (broj bolesnik/godina). To se danas odreuje matema
tikim jednadbama i sastavni je dio programa za statistiku obradu podataka. Snaga
studije definira se u ovisnosti o uestalosti mjerenih ishoda u populaciji.
U medicinskim asopisima mogu se nai izvjetaji o pokusima razliitih veliina,
pa i razmjerno male studije s nepouzdanim rezultatima. Pokusi s lijekovima za maligne
ili rijetke bolesti eksperimentiraju na malom broju ispitanika. Istraivanja s antidepresivima nerijetko nemaju dovoljnu statistiku snagu (229). Ona koja su dokazala uinak
SSRI u tzv. premenstrualnom disforikom poremeaju testirala su dvjestotinjak ena
(241,242). Manje studije su podlonije grekama i pristranostima nego velike i u re
zultatima se od njih mogu razlikovati. Male studije raloksifena pokazale su bitno vee
redukcije relativnog rizika kotanih prijeloma u usporedbi s velikim studijama (38).
Veu zabrinutost od malih studija pobuuje rast veliine studija. Suvremeni tera
pijski pokusi postaju sve vei i zadnjih su godina dosegnuli brojke od dvadeset i vie
tisua ispitanika (118,243,244). Razlog lome nije u prestiu i reputaciji, nego je to
nunost eli li se demonstrirali efekt preparata za prevenciju. Naime, broj klinikih is
hoda u zdravoj ili lake bolesnoj populaciji je malen i da bi razlika medu grupama bila
u statistikom smislu pouzdana, neophodno je vie godina pratiti velik broj ispitanika.
Autori meta-analize uinkovitosti alendronata u prevenciji osteoporoze, koja je uklju
ila tisue ena, konstatiraju d a j e broj fraktura jo uvijek bio premalen da bi se moglo
zakljuivati o djelotvornosti (184). C H A R I S M A studija nije niti na 15 600 bolesnika
nakon gotovo 2.5 godine dokazala prednost testirane terapije (245). Autorima T N T
studije na 10 000 ispitanika ni nakon pel godina nije uspjelo demonstrirali produljenje
ivota. Za to bi, prema glavnom istraivau, trebalo ukljuili 35 000 ljudi (143). to
je kliniki dogaaj u ispitivanoj populaciji rjei, a lijek manje uinkovit, to vei mora
biti uzorak kako bi se demonstrirala djelotvornost. S lijekovima znaajne djelotvorno
sti razlika u odnosu na placebo moe se lako demonstrirati i na razmjerno maloj po
pulaciji bolesnika; to nanije poznato iz iskustva. Kako su velika klinika islraivanja
vrlo skupa, njihovi ih naruitelji ne rade bez potrebe. Stoga se velika dimenzija pokusa
moe uzeli kao pokazatelj slabe uinkovitosti lijeka, dakle, to vei pokus, l o j e manja
terapijska vrijednost ispitivanog lijeka.
Randomizacija
Randomizacija je postupak kojim se omoguuje da odabir jedinke u jednu od
skupina - pokusnu ili kontrolnu, bude nasumian, odnosno temeljen na sluajnosti. Na
taj se nain u studijama koje eksperimentiraju na veem broju ispitanika dobiva podu
darnost dviju skupina po dobi, spolu, nainu ivota, antropometrijskim i biokemijskim
karakteristikama, klinikom statusu, komorbiditetu, medikaciji, razliitim utjecajima
iz okolia itd. Randomizacija bi trebala ponitili razlike izmeu eksperimentalne i
kontrolne grupe, kako poznate lako i nepoznate, te postii da skupine odgovaraju jed
na drugoj u svemu osim u lijeku koji se testira. Ako se igrom sluaja dogode razlike
u nekim obiljejima lako formiranih grupa, one se uzimaju u obzir u kasnijoj analizi.
Postupak randomizaeije, proveden na adekvatan nain, trebao bi ukinuli mogunost
pristranosti u rasporeivanju ispitanika. Kao takav, postavljenje kao jedan od kljunih
i kritinih uvjeta za vrsnou pokusa.
Primjereno osmiljena randomizaeija ukljuuje prikrivanje raspodjele ispitanika
24
ili tajnost razvrstavanja i izbor dobre tehnike randomizaeije. Dolazi u obzir bacanje
novia, kocke, postupak sa zatvorenim omotnicama, tablica sluajnih brojeva, a da
nas sve ee raunalne tehnike.
Usprkos korektno zamiljenoj randomizaciji, provedba ne mora biti s time u skla
du. Greke i pristranosti u randomizaciji su mogue, kako u prikrivanju razvrstavanja,
tako i u izvedbi tehnikog dijela. Kuverte se, pokazalo se, mogu otvarati ili se mogu
osvijetliti kako bi se otkrio sadraj (225). Analiza pokusa s rekombiniranim aktivatorom tkivnog plazminogena (rl-PA) u akutnom inzultu pokazala je da su, usprkos ran
domizaciji, u eksperimentalnu grupu ukljueni pacijenti s blaim oblikom inzulta. Bo
lji ishod u skupini koja je dobila rt-PA mogao je imali veze s tom injenicom (246).
Prikrivanje
(blinding)
Vidi dalje.
(Comparator
(placebo)
Trajanje istraivanja
Pokusi s lijekovima openito traju prekratko. To naroito vrijedi za preparate ko
j i m a je cilj prevencija nepoeljnih dogaaja, gdje oekivana primjena iznosi i 20-30
godina. U najboljem sluaju pokusi s tim agensima traju 4 5 godina, a esto i krae.
Kratko vrijeme ispitivanja opasno je radi toga to pripravak u tom razdoblju ne mora
ispoljiti nepoeljne popratne efekte. Sloga se lijekovi za dugoronu primjenu i nakon
registracije dalje prate i istrauju. Primjer su lijekovi za osteoporozu, bisfosfonati,
odobreni na temelju eksperimenata koji su trajali svega nekoliko godina. Zna li se da
osteoklasti (stanice koje razgrauju kost) koje ovi lijekovi blokiraju, tijekom vreme
na prelaze u osleoblasle (slanice koje ju izgrauju), osnovna je dilema bila hoe li
bisfosfonati s vremenom ugroziti regeneraciju kosti i uzrokovali pad njene vrstoe s
posljedinim prijelomima (62). D a j e oprez bio na mjestu pokazale su nuspojave koje
se opisuju zadnjih godina (63).
Osim to kratke studije ne mogu otkriti tetne uinke farmaka, i njihova djelo
tvornost u kraem razdoblju moe biti vea nego u duljem. Iako pokusi prevencije
s vremenom esto pokazuju poveanje uinka lijekova, ekstrapolacija je nezahvalna
i zakljuivanje o dugoronoj dobrobiti nedopustivo zbog mogunosti nepredvienih
promjena parametara koji utjeu na ishod. Uestalost ishoda je varijabilna u vremenu,
pa istraivanje (namjerno) prekinulo u razliito vrijeme moe dati razliite rezultate.
Studija HERS s hormonskom naomjesnom terapijom u prvom je razdoblju pokazala
tendenciju veem koronarnom morbiditetu u skupini na HNL. Potom se u 4. i 5. go-
dini taj trend promijenio i inilo se da e produetak studije imati za posljedicu korist
od hormona. Oekivanja se, ipak, nisu ostvarila (176,177). Studija T R A C E je 1995.
godine, nakon 2-4 godine praenju, izvijestila o 2 2 % manjoj smrtnosti u populaciji na
ACE inhibitoru u odnosu na kontrolnu populaciju (253). U nastavku, nakon 10-12 go
dina, razlika u smrtnosti bila je 11%, s t o j e tek neto iznad granice statistike znaaj
nosti (254). COX-2 inhibitor! pokazali su se manje kodljivi od drugih antireumalika
u razdoblju praenja od 6 mjeseci. Nakon 12 i 15 mjeseci razlika se izgubila (255). U
istraivanju lijekova postoji rastui trend prekidanja, tj. ranijeg zakljuivanja klinikih
studija zbog oitih i neoekivanih povoljnih rezultata. Broj iz tog razloga prekinutih
pokusa od 1990. do danas vie se nego udvostruio. Upozorava se na neprimjerenost
takve prakse jer je u tim pokusima uinak lijekova bio neprihvatljivo velik. Skraeni
pokusi sustavno preuveliavaju efekte terapije, konstatiraju istraivai koji su anali
zirali ovaj fenomen (256).
U sluaju simptomatskih lijekova ispitivanja traju naroito kratko, iako se lju
di njima lijee godinama. Psihofarmaci se testiraju nekoliko mjeseci do godinu dana.
Istraivanja s metilfenidatom veinom su trajala svega nekoliko tjedana, najdulje 7
mjeseci, a djeca u SAD uzimaju ih puno dulje. Kratkorono subjektivno poboljanje
ne moe biti mjerilo korisnosti lijekova. Svojedobno su bili u primjeni odreeni po
zitivni inotropni agensi davani za jaanje srca u stanjima kurdijalnog poputanja. Oni
su kratkorono dovodili do poboljanja subjektivne simptomatologije, no kasnije se
pokazalo da su poveali mortalitet (37). Uobiajeno kratko trajanje ispitivanja antiastmatika ne moe dati pravi uvid u terapijski kapacitet tih lijekova, naroito kad se zna
da su dulja opservacijska istraivanja pokazala njihovu KV toksinost (60). Opioidni
analgetici (lijekovi protiv bola na bazi morima), do nedavno rezervirani za bolesnike s
rakom, ubrzano se probijaju u lijeenje nemalignog kroninog bola. Pri tom se tvrdnja
da nema stvaranja ovisnosti, niti drugih nuspojava temelji na studijama trajanja neko
liko mjeseci. Velika je pogreka akademske zajednice to to uope nemamo dugotraj
nih studija tako da ne znamo to se dogaa ve nakon godinu dana, izjavio je jedan
od vodeih strunjaka na ovom podruju (236).
Ishodi
Ishod (engl. outcome) je ono to se mjeri na kraju istraivanja. Kvalitetan pokus
sluajnog odabira ima ishod koji je dobro definiran, specifian, objektivan, prihvaen
kao mjera uspjeha intervencije, mjeren prospektivno i dugorono i uz kontrolu tzv.
zbunj uj u ih. in? ben i ka.
Klinika istraivanja u kardiovaskularnoj i internoj medicini analiziraju razliite
ishode. To mogu biti: 1. smrtnost, i to ukupna i specifina (npr. koronarna, kariovas-
25
Rasprava o zamjenskim ishodima u znaajnoj se mjeri oslanja na ref. 37, 266 i 267.
27
Isto.
veali stopu smrtnosti. Jedan drugi antiarilmik. kiniin, koristio se za odravanje nor
malnog ritma nakon konverzije atrijske librilacije. U tome je uspijevao u veoj mjeri
nego placebo, no poveao je mortalitet 3,5 puta. Aritmija, odnosno nalaz I .K( i. poka
zao se kao krajnje nepouzdan zamjenski ishod jer nije prepoznao druge vrste toksinos
ti ovih lijekova. Danas se u kardiologiji primjenjuje vie preparata s dobrim efektom
na aritmiju (npr. propafenon), a bez uinka na duljinu ivota.
Ono to je reeno za zamjenske ishode vrijedi i za intermedijarne. Uz uvaava
nje injenice da su smjeteni kasnije u pretpostavljenom uzrono-posljedinom lan
cu (u odnosu na laboratorijske biljege), dakle d a j e kauzalna veza vjerojatnija, lijek s
efektom na prijelazni ishod ipak ne mora nositi kliniku korist. U brojnim studijama
antihipertenzivi se proglaavaju djelotvornima jer smanjuju hipertrofiju (zadebljanje)
lijeve srane klijetke. Ona ima prciklivnu vrijednost za KV dogaaje, no pitanje je
prati li, odnosno dovodi li smanjivanje 1ILK i do poboljanja sranoilnih ishoda, a
ako da, je li to posredovano redukcijom I ILK ili neim drugim. Na podruju ateroskleroze postoje dva glavna intermedijarna markera - I. debljina ilnog zida (debljina
intime-medije, IMT) karotidnih arterija, za ije se mjerenje koristi neinvazivni postu
pak ultrazvunog mjerenja, i 2. promjer koronarnih arterija - koji se mjeri invazivnim
postupkom koronarne angiografije. Prvi marker je na temelju opservacijskih istrai
vanja prihvaen kao vjerodostojan zamjenski biljeg sistemske ateroskleroze. odnosno
njezinih klinikih posljedica. Danas postoji mnotvo istraivanja, nazvanih studijama
regresije ateroskleroze, kojima je uglavnom potvren uinak nekih grupa lijekova
(statina, antagonista kalcija) na usporavanje napredovanja ili ak povlaenje aterosklerolskog plaka. Takvi lijekovi nazvani su antiaterosklerolskima. Meutim, u studiji
ELSA lacidipin je usporio rast aterosklerotske naslage u odnosu na placebo, no to se
nije reflektiralo u manji broj KV dogaaja ili u dulje preivljenje (258). Analitiari
konstatiraju: Nizak omjer stope rizika u mukaraca ukazuje d a j e snaga predvianja
u sluaju mjerenja 1MT ograniena. (81) Naime, ako je povezanost lijeka i posred
nog ishoda relativno slaba, a povezanost posrednog ishoda s klinikim isto slaba ili
nesigurna, pitanje je s koliko pouzdanosti moemo zakljuivati. Isto vrijedi za drugi
spomenuti marker ateroskleroze - promjer koronarnih arterija, za koji neki smatraju
da nije primjeren kao prijelazni ishod (261 ).
Biljei, odnosno ishodi koji opisuju funkciju, takoer se esto koriste u istrai
vanju lijekova. 1 tu je u prolosti bilo pogreaka. Minutni volumen i ejekcijska srana
frakcija, ergometrijski nalaz, te simptomatsko poboljanje, procjenjivani su u testira
nju pozitivnih inotropnih lijekova poput milrinona i pokazali su njegov dobar uinak.
Kasnije se pokazalo da je u konanici smrtnost bila vea nego na placebu. Iako je
poboljanje navedenih parametara vezano uz dulje preivljenje pacijenata sa sranim
zalajenjem, medikamentozna intervencija koja popravlja ove nalaze ne jami povoljan
uinak na preivljenje. To dokazuju i iskustva s igitalisom i diureticima. Spirometrijski parametri prohodnosti dinih putova, odnosno plune funkcije (FEV, FVC) mjere
se u pokusima s bronhodilatalorima. Dobar su pokazatelj subjektivnog stanja bolesni
ka, no slabo koreliraju s dugoronim ishodom bolesti; njihova veza sa smrtnou za
sada je nepoznata.
U pokusima s antineoplastikim lijekovima esto se rabi prijelazni, odnosno su
rogatu i ishod - smanjenje tumorske mase i koncentracije tumorskog markera. Smanje
nje tumorske mase obino se verificira nekom od tehnika prikaza, kao to su rentgen,
ultrazvuk, CT ili MR i izraava kao kompletni odgovor (tumor se ne vidi), parcijalni
84
odgovor (redukcija mase tumora) ili bez promjene, odnosno progresija bolesti. Na
alost, tumorski odgovor nije pouzdan marker poveanog preivljenja. Mnogi pokusi
koji su utvrdili pozitivan efekt lijekova na ovaj ishod nisu pokazali produljenje ivota,
dijelom i zbog toksinih uinaka kemoterapije. U testiranju lijekova protiv AIDS-a
kao uobiajeni zamjenski ishod koristi se broj CD4 stanica. On predvia uinak li
jeenja na klinike ishode - progresiju kliconotva u bolest, te produljenje ivota - s
tonou od oko 50%, s t o j e ravno istoj sluajnosti.
c) Terapijski zahvati i hospitalizacije (7.)
Operativni i perkutani revaskularizacijski zahvati na koronarnim i drugim arterija
ma, te broj hospitalizacija zbog pogoranja bolesti sve se ee analiziraju kao ishodi
u terapijskim istraivanjima u kardiologiji. Laserske fotokoagulacije mrenice i opera
cije one mrene mjere se u dijabetologiji. Ovi ishodi mogu predstavljati kliniki rele
vantne dogaaje jer iza njih obino stoji pogoranje bolesti, a vani su i zbog toga to
poveavaju zdravstvenu potronju. Meutim, i tu postoje problemi. Da bi ovi dogaaji
imali kliniku vanost, oni moraju biti u znaajnoj i kvantificiranoj vezi s klinikim
ishodima. Ako intervencija minimalno produava ivot, malo reducira broj infarkta i
slabo sprjeava sljepou, pitanje je kakvu korist nosi njezino smanjivanje. Drugi pro
blem koji se s tim u vezi javlja je injenica da spomenuti ishodi ovise o lokalnoj si
tuaciji - razvijenosti tehnologije i njenoj dostupnosti, te obiajima sredine. Obzirom
da se indiciraju od strane lijenika ukljuenih u studiju, ovom vrstom ishoda mogue
je manipulirati. (N)eki od kardiovaskularnih ishoda, kao to je potreba za revaskularizaeijom, ovisni su o prosudbi kliniara i podloni pristranosti primjene, ukazali su
autori jednog istraivanja na ogranienja vlastitog rada (169).
U K P D S , temeljna studija terapije eerne bolesti tipa TI, pratila je u sklopu mi
krovaskularnih ishoda broj folokoagulacija mrenice i operacija one mrene (156).
Folokoagulacija je oftalmoloka procedura koja se radi kad se na temelju pregleda
one pozadine (smetnje via redovito jo nisu prisutne) procijeni da prijeti oteenje
vida i ima za cilj njegovo sprjeavanje. to se tie odstranjenja mrene, tu se postavlja
pitanje je li svaka mrena u dijabetiara uzrokovana dijabetesom, a u kontekstu klini
kog znaaja te bolesti valja napomenuti da se nakon zahvata vid uglavnom restituira.
Folokoagulacija i operacija mrene su elektivni terapijski postupci, za koje se indika
cija postavlja arbitrarno i u ovisnosti o lokalnim navikama i mogunostima. Kirurki
zahvati koji se indiciraju klinikom prosudbom ne bi trebali biti kljuni ishodi u otvo
renoj studiji, smatrali su neki od analitiara UKPDS (268). Izbor spomenutih ishoda
ima u konkretnom sluaju posebnu teinu jer su odluujue pridonijeli razlici izmeu
eksperimentalne i placebo skupine, na temelju ega je pojaana hipoglikemijska tera
pija proglaena korisnom u lijeenju eerne bolesti. 2 8
Pozitivni rezultat s amloipinom u studiji C A M E L O T dobiven je zahvaljujui
smanjenju broja hospitalizacija zbog angine pekloris i broja koronarnih revaskularizacija. Razlike u drugim sastavnicama kombiniranog ishoda - infarktu, inzultu i KV
smrtnosti, te u ukupnom mortalitetu nisu bile statistiki pouzdane. Studija je zakljuila
da davanje amlodipina bolesnicima s koronarnom boleu i normalnim krvnim tla
kom dovodi do smanjenja uestalosti neeljenih sranoilnih zbivanja. (265) Istina
je, meutim, da je efekt na sranoilna zbivanja dobiven uglavnom na tehnolokim
2K
8.5
ishodima ovisnima o stupnju razvoja zdravstvene slube i da rezultati tog pokusa pro
vedenog u sjevernoj Americi i zapadnoj Europi ne vrijede u nekoj drugoj, posebice u
manje razvijenoj sredini. Gotovo isti nalaz pruila je studija PROVE 1T koja je eks
perimentirala sa slatinom (147). Rije je o novijim studijama u kojima, u skladu s
razvojem zdravstvene slube i moderne tehnologije, ova vrsta ishoda postaje sve dominantnija.
Kao to smo vidjeli, uz surogatne, prijelazne i tehnoloke ishode u istraiva
njima, vezane su znaajne slabosti i dileme. Oni nisu zamjena za prave klinike isho
de. Oslanjanje na njih ne mora voditi klinikoj dobrobiti, ve moe znaili prihvaa
nje beskorisne ili ak tetne terapije. Pokusi sa surogatima mogu pruili orijentaciju i
usmjerili dalja istraivanja, no ne bi smjeli biti dostatni i presudni za donoenje klini
kih odluka. Znanstvena i struna javnost svjesna je toga i veliki medicinski asopisi
tee objavljivanju studija s relevantnim klinikim ishodima, odbori za izradu klini
kih smjernica nastoje ih temeljiti na toj vrsti istraivanja, a nadzorne agencije lije
kove odobravati na toj vrsti uporita. Meutim, broj klinikih dogaaja u populaciji
openito je relativno malen, pa je za pokus, da bi u statistikom smislu bio pouzdan,
potrebno dugotrajno praenje velikog broja ispitanika. To zahtijeva vrijeme i velike
trokove. Stoga se pribjegava pokusima sa zamjenskim ishodima obzirom d a j e njih
lako mjeriti i dostupni su mnogo ranije nego pravi kliniki ishodi. Pokus koji dokazuje
da pripravak sniava eer, tlak ili kolesterol moe se izvesti na malom broj ispitanika
i dovrili za nekoliko tjedana ili mjeseci. Regulaeijska tijela esto se zadovoljavaju
studijama tog lipa i na temelju njih registriraju lijekove. Glavni argument za takvu
praksu je laj da ona omoguava primjenu korisnih lijekova godinama prije nego to bi
to inae bilo sluaj.
Osim ovih praktinih razloga za eksperimentiranje na zamjenskim ishodima, iza
njega se mogu krili i problematini motivi. Moda se surogati koriste j e r se se na kli
nikim ishodima nije mogao demonstrirati uinak. Djelotvornost pripravka argumen
tira se uz pomo zamjenskog ishoda u odsutnosti dokaza o njegovom utjecaju na morbiditet i mortalitet. Stvar olakava injenica da ima puno privlanosti i za lijenike i za
pacijente u jednostavnosti procjenjivanja uinka lijeka prema padu tlaka, kolesterola
ili glukoze. Pri tom se lako gubi iz vida da krajnji cilj terapije nije sputanje tehni
kog ili laboratorijskog parametra, ve smanjenje anse smrti i bolesti. Zbog potencija
la iskrivljenja i zavaravanja, izbor zamjenskih ishoda u istraivanju treba promatrati i
kao vrstu greke u dizajnu i metodologiji istraivanja.
Kombiniranje ishoda
no 15 mjeseci skratili su na 6 mjeseci jer su tada imali bolje rezultate, a ishode su pre
formulirali jer bi u protivnom imali nesignifikantnu razliku. Retrogradno odreivanje
duine studije, onda kad rezultati najvie odgovaraju naruitelju, jedna je od poznatih
manipulacija s dizajnom (255).
U procesu analize nalaza istraivanja postoji mogunost iskljuivanja onih rezul
tata koji nisu poeljni, tj. njihovog izbacivanja iz studije kao da uope nisu ispitivani,
npr. podatak o nekoj nuspojavi. Najdrastiniji oblik promjene dizajna nastupa onda
kad tvrtka odlui ne dovriti, odnosno prekinuti istraivanje jer su se pojavili nepoelj
ni trendovi (276).
Jedna danska analiza vie od stotinu pokusa usporedila je podudarnost poetno za
crtanih ishoda iz preliminarnih protokola i onih o kojima je izvjeteno nakon dovret
ka istraivanja. Utvreno je d a j e u 6 2 % pokusa barem jedan primarni ishod bio izmi
jenjen, uveden ili isputen (277).
Druga
primarna
istraivanja
Epidemioloka
istraivanja
ra predmet ispitivanja, patoloko stanje. Sloga takva istraivanja esto dolaze do nereal
nih i pretjeranih podataka o prevaleneiji. Da neto ne valja S istraivanjem o osteoporozi
jasno je i nestrunjaku kad proita podatke iznesene najednom strunom skupu: analiza
bolnikog lijeenja zbog bolesti miino-kotanog sustava u Hrvatskoj pokazala je da
je u starijih ljudi najuestaliji uzrok hospitalizacije osteoporoza bez patolokog prije
loma, s udjelom od 66,92%, na drugom je mjestu po redu osteoporoza s patolokim
prijelomom (53,85%), na treem mjestu koksartroza s udjelom od 59,22%, slijedi reumatoidni artritis s 38,84% itd. (285). Za gripu je utvreno da godinje u SAD pogaa
10-20% puanstva i za 10 000-40 000 ljudi je fatalna - raspon govori o pouzdanosti
brojki (286). Ispitivanja koja su nala visoki postotak mukaraca s tekoama erekcije
i ena sa spolnom disfunkcijom (i do 40%) ukljuila su sve kategorije i uestalost po
remeaja, pa i povremene blage smetnje koje se mogu smatrati normalnima. Strunjaci
koji su kritizirali metodologiju tih istraivanja utvrdili su d a j e samo jedan potvrdni
odgovor na niz pitanja vezanih uz seksualni ivot bio dovoljan da se ispitanice svrsta u
grupu sa seksualnim poremeajem (287,288). Najnovije studije pretilosti u SAD dole
su do brojke od 112 000 smrti uzrokovanih debljinom u 2000. godini. To je znaajno
manje nego s t o j e procijenjeno prethodnim istraivanjima (414 000 smrti). Autor ko
mentara na ove studije upitao se kojom se to metodologijom dolazi do podataka i ako se
procjene mogu toliko razlikovati, imaju li one uope smisla (289).
Farmakoekonornske
studije
cira tek u nekoliko najrazvijenijih zemalja. Ipak, rezultati i tvrdnje iz tih istraivanja
automatski se prenose u sredine sa sasvim drugaijim ekonomskim, organizacijskim i
vrijednosnim sustavima.
No kljuna slabost metodologije u farmakoekonomici je u tome d a j e mnoge od
prije spomenutih varijabli vrlo teko ili nemogue izraziti u monetarnim veliinama.
Kako novano kvantificirati bol, tjelesnu i emocionalnu patnju, psihiko optereenje i
brigu, izgubljeno ivotno veselje? Pitanje je moe li se uope izraziti cijena godine i
vota ili godine kvalitetnog ivota. Na koji nain vrednovati netrine kategorije poput
slobodnog vremena koje je utroeno u bolest? S kolikom tonou se mogu izraunati
budui gubici prihoda? Potencijalni trokovi i koristi u budunosti koji ovise o zdrav
stvenom stanju (tzv. discount) mogu promijeniti cijenu i 2-3 puta (290).
Openito, dakle, moe se rei daje metodologija farmakoekonomskih istraivanja
neizgraena i neegzaktna. Cijena godine kvalitetnog ivota u nekim se istraivanjima
ini precijenjena (291). Izraun je neprecizan i dobiveni rezultati se mogu znaajno raz
likovati. Istom metodologijom na jednakoj populaciji cijena godine dobivenog ivota
uz statin iznosila je u vedskoj 8150 USD, a u Belgiji 14 773 USD (290). ak i kad je
rije o jednostavnim izraunima isplativosti kakav je onaj vezan uz cijepljenje protiv
gripe (u radno aktivnoj populaciji uzimaju se u obzir cijena vakcinacije sjedne i cijena
zdravstvenog zbrinjavanja gripe i izostanka s posla s druge strane), dvije studije koje
su polazile od ranomiziranih pokusa dole su do sasvim suprotnih rezultata. Jedna
je dokazala utedu od 46,85 USD po vakciniranoj osobi u sezoni dobre podudarnosti
virusa i cjepiva, a druga gubitak od 11,17 USD u sezoni dobre podudarnosti i gubitak
od ak 65,59 USD u godini s loom podudarnou virusa i cjepiva (292,239). I u slu
aju farmakoekonomskih istraivanja valja konstatirati da je mogue podeavanje i
manipulacija rezultatima. Baratajui teko pojmljivim i mjerljivim kategorijama poput
cijene bolesti, bolovanja i smrti, farmakoekonomika ima mnogo kontroverznih mjesta
i ozbiljnih ogranienja. Kliniarima i onima koji osmiljavaju zdravstvenu politiku,
barem u ovom asu, daje vrlo problematinu informaciju i moe navesti na krive od
luke (291).
Sustavni
pregled
Sustavni pregled, odnosno meta-analiza, kao zbir svih dostupnih primarnih istra
ivanja na odreenu temu, predstavlja sekundarno istraivanje. Sekundarna istraiva
nja daju bolji uvid u odreenu problematiku od pojedinanih primarnih istraivanja i
imaju potencijal neutralizacije nekih njihovih slabosti - dobiva se na statistikoj sna
zi i prevladava se heterogenost individualnih studija. Meutim, sustavni pregled ipak
nasljeuje manjkavosti u postupcima primarnih istraivanja, a podloan je i vlastitim
metodolokim slabostima.
Sekundarno istraivanje valjano je onoliko koliko su to studije koje analizira. Po
kazalo se da sustavni pregledi esto uope ne razmatraju metodoloku kvalitetu pri
marnih istraivanja koja ukljuuju. Prema jednom ispitivanju ini to tek 3 8 % , a prema
drugom 6 0 , 3 % meta-analiza klinikih pokusa objavljenih u medicinskim asopisima
(sustavni pregledi iz baze podataka Cochrane bili su znaajno bolji). Meutim, i one
meta-analize koje su ocijenile vrsnou primarnih studija imale su problema s njenim
vrednovanjem i ukljuivanjem u interpretaciju rezultata - to je uinilo svega neto vie
od polovine (225,293). Analitiari sustavnih pregleda ranomiziranih pokusa slau se
da oni ukljuuju znaajan broj istraivanja niske metodoloke razine (225,293,226).
Smjernice
za
kliniku praksu
pokazatelja zdravlja ili pak ekonomski ishod (309). Kvalitetu ivota i funkcionalni sta
tus nije jednostavno mjeriti - potreban je razgovor s pacijentom ili upitnik, s t o j e teko
standardizirati, izmeu ostalog i zbog kulturnih razlika. Veliki registri sa svojim poda
cima o morbiditetu i mortalitetu ne daju odgovor na ta pitanja, a njihovo je koritenje
i inae nepouzdano. Jedan od ishoda smjernica mogla bi biti primjerenost i kvaliteta
skrbi, no i tu je diskutabilno na koji b i j e nain trebalo mjeriti. U svakom sluaju kli
nike smjernice rijetko promatraju ove ishode. Jedan od razloga je i taj to tome nisu
prilagoeni kliniki pokusi od kojih polaze, a koji mjere parcijalne, esto nebitne isho
de i koriste problematine kriterije za prosudbu koristi od terapije. 3 3 Primjerene mjere
ishoda koje e sluiti za evaluaciju smjernica tek moraju biti definirane (306.307).
Kad je rije o izboru ishoda pri izradi smjernica, jedan aspekt zasluuje posebnu
pozornost. Smjernice sustavno zanemaruju isplativost. Osim promicanja dobre klini
ke prakse, jedan od bitnih ciljeva klinikih smjernica trebao bi bili racionalna upotreba
zdravstvenih resursa. Meutim, klinike preporuke utemeljene su uglavnom na studi
j a m a efikasnosti, a ne na studijama isplativosti ili efektivnosti i najee predstavljaju
istu medicinsku evaluaciju. Iako poneke spominju cijenu, ona redovito nije ugrae
na u vrednovanje pojedinih terapijskih izbora, iz kojeg su ekonomski kriteriji uglav
nom iskljueni. Kad je u rijetkim sluajevima analiza kotanja uzeta u obzir, koriste se
analitike tehnike iz kojih je teko odrediti vrijede li ti izrauni za konkretnu praksu.
Ovakva strategija rezultat je svjesnog izbora tvoraca klinikih preporuka, lako elni
ljudi Odbora za smjernice Europskog kardiolokog drutva smatraju d a j e cilj smjerni
ca poboljanje klinike prakse, kvalitete zdravstvene skrbi, porast isplativosti i pomo
vlastima u odlukama o odobravanju lijekova, oni sami ne bave se ekonomskim impli
kacijama svojih preporuka. Konstatiraju, dodue, da se od nedavno postavlja pitanje
ne bi li u donoenje smjernica trebalo ukljuiti koncept 'ekonomske dostupnosti' me
dicinske tehnologije, no u nastavku se jasno distanciraju: ... Europsko kardioloko
drutvo ne slae se s ovim pristupom i on nee bili usvojen u smjernicama Europskog
kardiolokog drutva iz dolje navedenih razloga. Slijede argumenti od kojih je prvi
laj da se smjernice primjenjuju u razliitim zemljama lanicama Drulva u kojima su
na snazi razliiti zdravstveni sustavi, pa je nemogue dati jedinstvenu ocjenu ekono
minosti odreenog lipa lijeenja. Nadalje, autori smjernica smatraju d a j e njihova za
daa prevesti rezultate klinikih istraivanja u praktine preporuke oslanjajui se na
njihovu znanstvenu vrijednost. Smjernice se temelje iskljuivo na snazi znanstvenih
dokaza, a procjena ekonomske prihvatljivosti preputa se zdravstvenoj administraciji
i dravnim vlastima. Razmatranje ekonomskih aspekata nije posao lijenika koji ob
vezani Hipokratovom zakletvom moraju inili ono to je najbolje za svoje pacijen
te. Pronae li se nova korisna terapija, lijenici moraju uinili sve kako bi bolesniku
omoguili dobrobit (321). Kao rezultat ovakvog stava u smjernicama za hipertenziju
ravnopravno se preporuuju sve vrste antihipertenziva, bez obzira na velike razlike u
cijeni (111). Prve amerike smjernice za kolesterol (NCEP) donesene su uz odbijanje
uvaavanja financijskog aspekta, iako je samo cijena lijekova i lijenikih usluga uve
denih prema tim preporukama poveala godinji rashod zdravstvenog prorauna za
10-20 milijarda USD (89). I prigodom kasnijeg obnavljanja dokumenta tom se pitanju
nije posveivalo puno panje. Tvorci amerikih smjernica za dijagnostiku i lijeenje
osteoporoze nisu ukljuili model isplativosti i ogradili su se objanjenjem da zbog raz-
lika u cijenama stvarni trokovi nisu mogli bili tono utvreni. Navodei d a j e ispla
tivost mjerenja gustoe kostiju i njena korist za drutvo kontroverzna, ipak su prepo
ruili maksimalnu varijantu skrininga, koji ukljuuje sve ene starije od 65 godina
i mnoge mlade (57). Kad su se donosile smjernice za lijeenje anemije u bolesnika s
kroninim zatajenjem bubrega, naa struna drutva u svom su se radu rukovodila sta
vom da nisu presudne dananje Financijske i ekonomske prilike, ve strune i znan
stvene postavke (322). Smjernice za lijeenje depresije amerikih strunih drutava
konstatiraju da su svi antidepresivi, i stari i novi, jednako djelotvorni. Izbor preputaju
lijeniku i pacijentu, koji se moraju rukovodili nuspojavama, sigurnou, podnoljivou i podacima iz. istraivanja o kotanju lijekova (196,197).
lako u nekim sluajevima tvorci smjernica upozoravaju da one nisu namijenje
ne za mehaniko prevoenje u kliniku praksu, ve predstavljaju pomo u stvaranju
konsenzusa strunjaka i zdravstvene administracije o zdravstvenim prioritetima i
usmjeravanju financijskih sredstava, u stvarnosti se smjernice u pravilu izravno pre
slikavaju u svakodnevni kliniki rad. U takvim okolnostima ignoriranje ekonomskih
datosti i realnosti u kojima egzistiraju sustavi zdravstvene zatite je neprihvatljivo. U
sloenom konceptu kakav su klinike preporuke, vrednovanje samo djelotvornosti i
tetnosti lijekova, a zanemarivanje cijene i isplativosti, moe se smatrati propustom,
odnosno grekom u njihovu dizajnu. Ekonomske posljedice prihvaanja terapijskih
smjernica mogu biti fenomenalne. kotski lijenici izraunali su da primjena smjerni
ca Britanskog drutva za hipertenziju iz 2004. godine, zahvaljujui novim ciljevima
terapije i novom izraunu KV rizika, poveava godinji izdatak s 2,8 milijuna na ak
66,9-81,5 milijuna funta. Izraun, za koji autori smatraju da vjerojatno podcjenjuje
stanje, odnosi se samo na kotsku i samo na lijeenje statinima. Medu populacijom
koja je prema ovim preporukama podlona lijeenju mogu se identificirati skupine,
npr. mladi hipertoniari, ije doivotno lijeenje sasvim sigurno nema svog ekonom
skog opravdanja (315).
Puko nabrajanje lijekova koji su indiciram u prevenciji koronarne bolesti, na na
in na koji to ine aktualne smjernice, dovodi do apsurdnih trokova, kako je pokazao
34
Tom Marshall. U njegovu istraivanju jasno je ukazano na neekonominost primjene
slatina u prevenciji koronarne bolesti jer se uz aspirin i stare antihipertenzive posti
e isti uinak uz znaajno niu cijenu (217). Kad se, prema britanskim smjernicama,
uz antihipertenzive i aspirin dodatno propie simvastatin, na statin potroenih 100 000
funta sprjeava 1,2 koronama dogaaja. Ako se propisuje samo aspirin, istih 100 000
funta vrijedi ak 24 puta vie jer prevenira 28,6 dogaaja. Kad bi se raunala kvali
teta ivota (QALY), odnos bi mogao biti ak 50:1 (323). Oigledno, slijediti tekue
smjernice znai bespotrebno troiti milijune koji bi se mogli utedjeti kad bi smjernice
uvaavale kriterij isplativosti.
Uz. ubrzani rast trokova za lijekove i drugu novu tehnologiju realno je pretposta
viti da e ekonomski kriterij nai svoje mjesto u koncepciji smjernica, barem onih u
reiji dravnih ili osiguravajuih tijela. Autori amerikih smjernica za hipertenziju iz
2003. godine, preporuujui diuretike kao prvu liniju terapije, oito su uvaili ekonom
ski aspekt (120). U Nizozemskoj su smjernice za primjenu slatina napravljene s obzi
rom na cijenu dobivene godine ivota. Kad se uzme u obzir isplativost, metodologija
izrade smjernica je drugaija od prije opisane. Polazi se od cijene dobivene godine ili
11
Vidi sir. 6 1 .
dologija i plan istraivanja (izbor ispitanika, ishoda i si.), dakle proces koji proizvo
di nalaze, ve je u funkciji budue interpretacije. No stvarna interpretacija zapoinje
prezentacijom rezultata, odnosno uobliavanjem izvjetaja o istraivanju koji e se u
formi lanka pojaviti u znanstvenom ili strunom asopisu. Sljedea faza interpretaci
je nastupa kad se nalaz istraivanja dalje prenosi do korisnika informacije. Ako govo
rimo o lijenicima i zdravstvenoj administraciji, to se dogaa posredstvom edukalora
u tijeku medicinske izobrazbe i savjetovanja, te putem preglednih lanaka i klinikih
smjernica. Kad je rije o bolesnicima, njima osim lijenika zdravstvenu informaciju
prenose i mediji - novine, televizijske i radijske emisije, te internet.
U procesu interpretacije, odnosno prijenosa nalaza znanstvenih istraivanja, mogu
nastati znaajne modifikacije. Ovisno o tome kakva se poruka eli poslati, primjenjuju
se razliite tehnike - preuveliavanje, minimiziranje, preuivanje, selekcija, genera
lizacija ili simplilikacija. Najprije interpretacijom na razini primarnog istraivanja, a
onda viestrukim citiranjem u slinim radovima, sustavnim pregledima i preglednim
lancima, te usmenom predajom, informacija moe doivjeti znaajne promjene, ne
kad ak prijei u svoju suprotnost i kao takva s vremenom postati injenicom kojom se
barata kao bjelodanom i neupitnom. Jedan od dokaza da se ne radi o pretjerivanju je 4S
studija na kojoj je izgraena fama o djelotvornosti statina. Istina je d a j e u tom istrai
vanju vie ena umrlo u lijeenoj nego u nelijeenoj skupini (130). Za informaciju o
vrijednosti nekog lijeka koju ujemo iz usta posrednika, a naroito'ako ih je bilo vie i
ako postoji potencijalna pristranost, openito se moe rei d a j e vrlo nepouzdana.
O stvaranju uvjeta za prikladno tumaenje rezultata istraivanja bilo je rijei u
poglavlju o metodologiji i dizajnu. 0 tome kako se znanstveni nalazi interpretiraju li
j e k o m prijenosa preko posrednika raspravljat e se u dijelu o medicinskoj edukaciji. U
ovom poglavlju govorit e se o prezentaciji znanstvenog rada u strunom asopisu.
Kad je istraivanje dovreno i analizirano, njegov protokol, rezultati i zakljuci
podastiru se na uvid strunoj javnosti u obliku znanstvenog lanka. On se sastavlja
prema standardiziranom obrascu koji propisuje tono definirane dijelove (227,228). U
Uvodu autori objanjavaju zato su proveli istraivanje. U Postupcima opisuju kako su
ga proveli i koje su statistike testove koristili. U Rezultatima izlau to su pronali,
a u Raspravi kakav je znaaj tih nalaza. Saetak je skraeni prikaz u kojem je svaki
odjeljak lanka zastupljen j e d n o m ili dvjema reenicama. Kad se radi o pokusu slu
ajnog odabira, mora biti naveden cilj, ustroj studije, ispitanici, mjesto studije, mjere
glavnih ishoda i rezultati. Zakljuak nije propisan kao dio znanstvenog lanka, no re
dovito ga nalazimo na kraju saetka.
Nain na koji je istraivanje prezentirano bitno odreuje karakter poruke koja se
alje konzumentu. Interpretacija, ugraena u sve dijelove lanka, od naslova i uvoda
do zakljuka, u stanju je iz istih podataka i rezultata stvoriti itav spektar izvjetaja,
od krajnje aiirmalivnih do uvjerljivo negativnih. Jedna studija koja je prouavala vie
struko publiciranje istog istraivanja, nala je da se iz istih ulaznih podataka mogu do
biti sasvim razliiti izvjetaji, ne samo zbog razlika u dizajnu istraivanja, ve i zbog
odabira razliite razine statistike signilikantnosti, drugaijeg tumaenja nuspojava i
razlika u formulaciji zakljuka (303). U situaciji u kojoj je na raspolaganju mogunost
da se adekvatnom interpretacijom poalje sugestivna poruka, glavni naruitelji istrai
vanja, proizvoai lijekova, maksimalno e je koristiti. Svjesni d a j e ambalaa nerijet
ko presudna za prodaju proizvoda, izvjetaj e paljivo uobliili kako bi istraivanje
privuklo io vie pozornosti i proizvod prikazalo u to boljem svjetlu. I kad rezultati
studije ne podupiru informaciju koju naruitelj eli poslati, opremom lanka dojam
se moe znatno popraviti i usprkos tome sugerirati ciljana poruka.
Prije nego se pride opisu alata kojima se to ini, valja naglasiti jednu vanu i
njenicu. Znaajka suvremenih klinikih ispitivanja je sloenost dizajna, postupaka, pri
kaza i analize rezultata. Potekoe s razumijevanjem kompliciranih prolokola imaju i
sami nosioci istraivanja i u tom se smislu oslanjaju na statistiare. Lijenici praktiari
36
iz razliitih razloga vrlo rijetko poseu za originalnim izvjetajima o istraivanju. No
kad bi pred sobom i imali rezultate istraivanja, zbog nedostatnog znanja o ovoj slo
enoj materiji, ne bi ih bili u stanju protumaili. Ostao bi im nejasan nain na koji su
izvedeni zakljuci, ne bi mogli procijeniti relevantnost rezultata, a niti valjanost rada,
objektivnost i vjerodostojnost interpretacije. Prosjeni lijenik ne razlikuje ni osnovne
tipove istraivanja, a kamoli ih je u stanju kritiki procjenjivati. Nedostatak znanja
uskrauje mu mogunost da iz prve ruke provjeri utemcljenosl i znaaj onoga to mu
se u lanku prezentira, objanjava i sugerira da primjenjuje u praksi. U tom smislu u
potpunosti ovisi o interpretaciji onih koji su rad izveli i o njemu izvjetavaju. Upravo
zbog injenice da konzument informacije nije educiran da moe sam protumaiti nala
ze istraivanja, njihovu neadekvatnu prezentaciju treba smatrati manipulacijom.
Randomizirani
kliniki pokus
Naslov i uvod
Tumaenje rezultata klinikog pokusa nastupa nakon to su nalazi izloeni u obli
ku tablica ili grafikona. Meutim, stavovi autora i poruke koje ele prenijeti itatelju,
implicitno su prisutni ve u naslovu lanka. Uz naziv testiranog preparata u naslovu
redovito nalazimo termine djelotvornost, isplativost, prevencija kardiovasku
larnih dogaaja i si., to ve sugerira njegova pozitivna svojstva, iako u rezultatima
istraivanja nekad za to nema potvrde ili je ona slabana. Takvi naslovi dobro izgleda
ju u popisima literature i korisni su kad njima treba poduprijeti tvrdnju o pozitivnim
svojstvima preparata, a i openito prenose poruku velikom broju osoba kojima e na
slov predstavljati jedini susret s dotinim znanstvenim radom.
Imena samih studija danas nerijetko nose znakovitu poruku. Naslov istraivanja
paljivo se sastavlja kako bi se iz njega mogao izvesti upeatljiv akronim. Moderne stu
dije tako nose nazive LIFE, H O P E , PROSPER, P R O G R E S S , PREVENT, ADVANCE,
CURE, OPTIMAAL, koji sugeriraju postignue i dobrobit.
I uvod lanka vrlo je esto sugestivan. Motiv za istraivanje obrazlae se epide
miolokim podacima koji govore o rairenosti i ozbiljnim posljedicama bolesti, te ve
likim trokovima lijeenja. U studijama renoprotekcije ili lijeenja postmenopauzalne
osteoporoze u uvodu se redovito kree s tvrdnjom d a j e zatajivanje bubrega, odnosno
fraktura kuka danas vrlo znaajan problem, da se iz godine u godinu poveava i da
nosi teke zdravstvene i ekonomske posljedice. Nikad se, meutim, ne navodi podatak
o stopi bubrenog zatajenja ili prijeloma kuka u populaciji, koja je vrlo niska. Takvom
prezentacijom problem se prikazuje veim nego to jest, ime se anticipira i znaaj
preparata za prevenciju. U uvodu se autori obino pozivaju na prethodne studije koje
su dokazale uinkovitost testiranog ili slinih lijekova, pripremajui teren za vlasti
te rezultate.
M
njivo koristan posao. Lijenici ne znaju da je ova informacija krajnje nedostatna jer
RRR ne govori gotovo nita o stvarnoj koristi od terapije i d a j e za pravi uvid u uinak
lijeka potrebno postaviti jo nekoliko vanih pitanja.
Prvo je pitanje koliko je u spomenutom sluaju lijek reducirao apsolutni rizik
za infarkt, odnosno kolika je apsolutna razlika izmeu stope dogaaja (incidencije) u
kontrolnoj i pokusnoj skupini. Smanjenje apsolutnog rizika dogaaja (engl. absolute
risk reduction, ARR) puno se stidljivije prezentira i komentira, odnosno samo onoliko
koliko nalau standardi publikacije, a nekad niti toliko. Z a s t o j e smanjenje apsolutnog
rizika vanije od smanjenja relativnog rizika? Apsolutni rizik daje uvid u incidenciju
bolesti u populaciji, odnosno u veliinu i vanost klinikog problema. To je vjero
jatnost pojavljivanja bolesti u promatranoj skupini u odreenom vremenu. Ona je za
odreene klinike entitete i za odreene populacije vrlo razliita. ansa za infarkt ili
za smrtni ishod u odreenom razdoblju u nekim grupama bolesnika moe iznositi 3%,
a moe iznositi i 30%. Uz istu redukciju relativnog rizika (RRR) od, primjerice 3 3 % , u
prvoj grupi bolesnika ansa za nepoeljni dogaaj smanjila se s 3% na 2%, a u drugoj
s 3 0 % na 20%. U prvom sluaju korist od lijeenja imalo je 1% populacije, a u dru
gom 10%. U oba sluaja postoji ista relativna korist, no stvarna dobit od lijeenja se
bitno razlikuje. Ona je to vea s t o j e vei apsolutni rizik, odnosno ansa za nepoeljan
dogaaj. U spomenutom istraivanju s gemlibrozilom stopa infarkta pala je s 4 , 1 %
(84 od 2030 ispitanika) u kontrolnoj skupini na 2,7% (56 od 2051) u lijeenoj skupini,
s t o j e smanjenje apsolutnog rizika (ARR) za 1,4%. Tako se RRR od 3 4 % pretvorila u
ARR od 1,4%, to je puno manje impresivno.
Oduevljenje za propisivanje gemfibrozila jo e vie splasnuli kad se upitamo
koliki broj pacijenata treba lijeiti da bi se sprijeio jedan srani udar (engl. number
needed to treat, N N T ) . Taj pokazatelj daje jo bolju predodbu o efikasnosti pripravka
i po mnogima je najkorisnije mjerilo uinka lijeenja. On takoer otkriva korist koja
je nevidljiva iz RRR jer uvaava veliinu klinikog problema u populaciji, odnosno
oslanja se na apsolutni rizik - izraunava se kao reciprona vrijednost ARR (1/ARR).
N N T se navodi lek u rijetkim klinikim pokusima i zainteresirani ga itatelj redovito
mora sam izraunati. Prema Helsinkoj studiji valja lijeiti 71 mukarca (istraivanje
je provedeno samo na mukarcima) da bi se sprijeio jedan srani infarkt.
Sljedee iznimno vano pitanje koje valja postaviti je u kojem se razdoblju po
stie konkretni efekt lijeenja. Naime, svaka od spomenutih mjera uinka uvijek se
odnosi na odreeni vremenski period, u pravilu onoliko koliko traje istraivanje. U
Helsinkoj studiji navedeni rezultat dobiven je nakon pet godina uzimanja gemfibro
zila. Svedeno na godinu dana ( s t o j e lake predoivo razdoblje i omoguuje uspored
bu), lijek, dakle, smanjuje relativni rizik infarkta za prosjeno 6,8% (RRR), apsolutnu
stopu za manje od 0 , 3 % (ARR), te valja lijeiti 355 mukaraca da bi se sprijeio jedan
infarkt (NNT). Isto se moe izraziti i brojem sprijeenih dogaaja na 1000 lijeenih
bolesnika u godini dana (1000 pacijent/godina) i on bi iznosio neto manje od 3 prevenirana infarkta. Podatak o vremenu u kojem se ostvaruje uinak lijeenja neobino je
vaan, a redovito nije jasno prezentiran u prikazu rezultata, tj. nije naveden uz RRR,
ARR i NNT. U sustavnom pregledu uinkovitosti slatinske terapije tablica s rezultati
ma sadravala je podatak o N N T - 28 za koronarni dogaaj i 61 za smrt od bilo kojeg
uzroka, no bilo bi znanstveno korektno da su autori naznaili da se te brojke odnose na
5,4 godine ( N N T sveden na godinu dana izgleda drugaije - 150 za jedan koronarni
dogaaj i 330 za jednu smrt) (129).
za 2 1 % u razdoblju od 5,4 godine. Iza toga stoji za koronarne dogaaje ARR od 3,6%,
godinje 0,66%. odnosno N N T od 150, a za mortalitet 1,6%, godinje 0 , 3 % ili N N T
330(129).
Odnosi i/medu RRR i ARR, odnosno NNT u pokusima s antihipertenzivima ne
razlikuju se puno od onih sa statinima. Novi antihipertenzivi se proglaavaju bolji
ma od starih na temelju razmjerno malih razlika u relativnim rizicima KV dogaa
ja, iza kojih stoje minimalne ARR i veliki NNT. U LIFE studiji losartan je proglaen
superiornim atenololu na temelju 13%-tnog snienja anse za primarni ishod koji se
sastojao od KV smrtnosti, infarkta i inzulta. Iza te RRR skrivala se ARR od samo
0 , 4 1 % godinje, odnosno N N T od 244 osobe za jedan incident, uglavnom modani
udar. 25%-tni uinak na Inzult koji j e bio zasluan za pozitivni rezultat studije i koji
je proglaen visoko u korist losartana znaio je u stvari smanjenje od 0,37% godi
nje ili 270 lijeenih za prevenciju jednog inzulta na godinu (270). Studija EUROPA u
kojoj je perindopril proglaen uinkovitim na temelju 20%-tnog relativnog snienja
KV dogaaja (uglavnom nefatalni infarkti) dokazala je u stvari apsolutno smanjenje
toga rizika za 1,9% u razdoblju od 4,2 godine, odnosno nunost lijeenja 222 osobe
tijekom godinu dana da bi se sprijeio jedan nepoeljni vaskularni dogaaj (215). Iza
16%-tne redukcije KV dogaaja u ASCOT-BPLA uz perindopril i amlodipin u odnosu
na atenolol i tiazid nalazi se u stvari 3%-tno snienje za 5,5 godina, odnosno N N T od
l(S5 na godinu ili jedna sprijeena smrt na 625 lijeenih godinje (118).
Iza podatka o znaajnom, 12%-tnom snienju relativnog rizika ishoda vezanih uz
dijabetes u UKPDS studiji, stoji injenica da u odnosu na konvencionalno lijeenje (za
razdoblje od deset godina) intenzivno treba lijeiti dvjestotinjak bolesnika godinje da
bi se sprijeio jedan od ishoda vezanih uz dijabetes (uglavnom operacija mrene i laser
ska fotokoagulacija mrenice) (156). Relativni pad rizika novonastalih KV dogaaja od
ak 4 9 % u pokusu s akarbozom na osobama s oteenom tolerancijom glukoze, preve
den u ARR znaio je godinje smanjenje od 0,75% i N N T od oko 135 na godinu (170).
U HOT studiji aspirin je smanjio pojavnost infarkta srca u hipertoniara za 36%.
U stvarnim brojevima l o j e znailo da treba godinu dana lijeiti 1000 pacijenata da bi
se broj infarkta smanjio s 3,6 na 2,3, odnosno 770 pacijenata za jedan infarkt (godinja
ARR 0,13%). Autori su konstatirali d a j e njihova studija podastrla vrlo jasan dokaz
o znaajnom korisnom djelovanju aspirina na fatalni i nefatalni akutni infarkt miokarda. U istom istraivanju aspirin je proglaen djelotvornim s obzirom na sve velike
KV dogaaje koje je smanjio za 15%. Radilo se o ARR od 0,16% godinje, odnosno
N N T od 625 (102). Meta-analiza koja je ukljuila jo neke studije primarne prevencije
s aspirinom pokazala je veliku, statistiki znaajnu redukciju rizika proivljenog In
farkta miokarda od 32%. Prevedeno u apsolutne stope, radilo se o smanjenju infarkta
s 2,6% na 1,8%. U tablici s rezultatima, a niti kasnije u raspravi i saetku rada. ne
komentira se razdoblje u kojem su ispitanici praeni, pa moe promaknuti injenica
da se radilo o otprilike pet godina. Tako je N N T iznosio gotovo 650 lijeenih za jedan
nefatalni infarkt godinje (154).
Randomizirani pokus s alendronatom testirao je ene s blaom osleoporozom i za
4 godine naao smanjenje relativnog rizika prijeloma kraljeka za 4 4 % . Iza tog na prvi
pogled uvjerljivog rezultata zapravo je razlika od svega 1,7% apsolutnog rizika, odnos
no N N T od 250 na godinu (329).
Navedeni primjeri govore o tome kako izolirani podatak o smanjenju relativnog
rizika nepoeljnog dogaaja moe dati varljivu i iskrivljenu sliku o terapijskim mo-
gunostima lijeka. Redukcija relativnog rizika moe biti velika, ime se i lijeenje ini
privlanim, a d a j e istodobno njegov uinak na populacijskoj razini marginalan (307).
Izabrane su studije u kojima je iza visoke RRR stajala niska ARR i velik NNT. No ne
mora uvijek biti tako. David Sackett i Richard Cook su to dobro ilustrirali na primjeru
velikog pregleda uinkovitosti antihipertenziva (96) (zaokruili su brojke). U grupi
lijeenih s blagom hipertenzijom nakon 5 godina incidencija modanog udara bila je
4 0 % manja nego u grupi nelijeenih. Iza ove R R R stoji apsolutno smanjenje s 1,5%
(225 inzulta na 15 000 nelijeenih) na 0,9% (135 inzulta na 15 000 lijeenih), tj. 0,6%
u 5 godina. Pretvoreno u N N T to iznosi 167 u 5 godina ili 835 ljudi tijekom godine
dana. Ista RRR, tj. 4 0 % naena je i u grupi s umjerenom i tekom hipertenzijom. Me
utim, iza nje se krije ARR s 2 0 % (3000 inzulta na 15 000 nelijeenih) na 12% (I 800
inzulta na 15 000 lijeenih), odnosno 8% u 5 godina ili N N T 13 u 5 godina, odnosno
65 tijekom godine dana. Radi se o gotovo 13 puta manjem broju pacijenata koje treba
lijeili za isli efekt. U istim RRR kriju se, dakle, vrlo razliite ARR i NNT, odnosno
irok raspon djelotvornosti i isplativosti antihipertenziva (109).
Smanjenje relativnog rizika frakture kraljeka podjednako je uz alendronat i u po
pulaciji ena s osleoporozom i u populaciji bez nje (oko 5 0 % za dvije godine). N N T
je, meutim, u prvom sluaju 72, a u drugom 1790 (na godinjoj razini dvostruko
vie), jer je rizik prijeloma u dvije godine za prvu skupinu 2,88%, a za drugu 0,12%
(38). Kad je rije o populaciji iji je apsolutni rizik nepoeljnog ishoda visok, a to su
veinom osobe s klinikom boleu, iza iste RRR stoji vea djelotvornost. Ramipril
i karvedilol u pacijenata nakon infarkta i u sranoj dekompenzaciji uz RRR 3 0 - 4 0 %
postigli su ARR i vie od 10%. Meutim, problem je u tome to su ovakva stanja sa
znaajnijim uinkom lijekova i prihvatljivom indikacijom za terapiju relativno rijetka,
odnosno takvih je bolesnika razmjerno malo. Sponzor istraivanja, a to je esto farma
ceutska industrija, u elji za osvajanjem trita iri studije na sve manje bolesne, od
nosno na zdrave ljude s minimalnim rizicima nepoeljnih dogaaja. Pokusi primarne
prevencije tako postaju glavno mjesto zlouporabe statistike jer se u njima uz dovoljno
velik broj ispitanika i dugo vrijeme promatranja (uz ostale prilagodbe na razini uzor
ka, ishoda i si.), mogu postii RRR koje zadovoljavaju statistike zahtjeve signilikanlnosti. ARR i N N T se pri tome nastoji prikriti kako se ne bi otvorilo pitanje stvarne
uinkovitosti i isplativosti.
Sackett i Cook, kao i drugi autori, upozoravaju da izvjetavanje, odnosno prezen
tacija istraivanja ne smije biti ograniena samo na podatak o smanjenju relativnog
rizika, nego mora ukljuivali i apsolutne vrijednosti, naroito NNT koji predstavlja
najbolje uporite za racionalno ponaanje u klinikom radu (premda ovisi o lokalnoj
epidemiolokoj situaciji i ne bi ga se smjelo mehaniki preslikavati) (109). Naime,
nepotpuna i neadekvatna prezentacija rezultata pokusa ima velike posljedice na tera
pijske odluke, odnosno na propisivanje lijekova. Izvjetavanje na nain da se prikazu
je samo smanjenje relativnog rizika pozitivno utjee na percepciju lijenika o djelo
tvornosti lijeka. Ameriki doktori bili su znaajno skloniji lijeiti pacijenta kad su im
rezultati istog istraivanja bili prikazani u relativnim, nego kad su bili prezentirani u
apsolutnim veliinama (330). Do slinog zakljuka doli su vicarski istraivai koji
su rezultate iste studije jednoj grupi lijenika pokazali u obliku smanjenja relativnog,
a drugoj u obliku smanjenja apsolutnog rizika, odnosno NNT. Lijenici koji su dobili
na uvid apsolutne brojke znaajno su nie rangirali djelotvornost lijeka od onih koji
su prosuivali na temelju relativnog rizika; konkretno, bili su manje skloni lijeili hi-
irok ili ukljuuje nulu (npr. lijek je prosjeno snizio tlak za 18 mm Hg, a CI je 6-30
mm Hg ili 0-36 mm Mg), tonost rezultata je nezadovoljavajua i ansa da e lijek biti
djelotvoran se smanjuje. U tom sluaju, bez obzira na relativno veliku RRR i nisku p
vrijednost, zakljuak u studiji se ne moe donijeti. Rasponi pouzdanosti u nekim su
pokusima koji su lijek proglasili djelotvornim bili nedopustivo iroki.
pridonosi lanoj slici o korisnosti lijekova. Tvrdnje koje nalazimo u saetku i zaklju
ku izvjetaja o terapijskom pokusu vrlo su esto neobjektivne i jednostrane. U jednom
starijem istraivanju autor je u 7 6 % saetaka i zakljuaka klinikih pokusa s antircumalicima naao tvrdnje koje su bile neutemeljene, tj. nisu imale uporite u podacima
iz studija (337). Ovi dijelovi lanka nekad ne sadre osnovne podatke neophodne za
razumijevanje istraivanja. Saetak sustavnog pregleda o djelotvornosti antidepresiva
navodi da su noviji antidepresivi jasno efikasni u lijeenju depresivnih poremeaja,
a da se u tekstu uope ne navodi koji je ishod mjeren, odnosno kako je definirana dje
lotvornost (338). Kako veina lijenika koji prate medicinsku literaturu, a o laicima da
ne govorimo, ita samo saetke, a na internetu su esto i dostupni samo saeci radova,
jasno j e da nepotpuno i neuravnoteeno prezentiranje nalaza koje u njima nalazimo
predstavlja dezinformaciju velikih razmjera. No redukcija i simplilikacija prilikom
formulacije saetka i zakljuka nisu jedina iskrivljenja koja nastaju u postupku inter
pretacije rezultata istraivanja. Jo je itav niz tehnika koje se u tom procesu koriste u
svrhu preuveliavanja terapijskih mogunosti i uljepavanja svojstava testiranog pre
parata. Slijedi njihov prikaz uz primjere.
npr. atorvastatin na dijabetes, zatajivanje srca ili renalno oteenje, autori istraiva
nja e se pozvati na studije s drugim statinima koje nisu pokazale te uinke i pojavu
proglasiti sluajnom. Ako se pak pokae koristan uinak, npr. na inzult, naglasil e se
prednost u odnosu na drugi statin (pravastatin) s kojim nije bilo efekta (138). Pred
stavnike ACE inhibilora i antagonista kalcija s kojima nisu vrena istraivanja ili ona
nisu pokazala koristi, voli se promatrati zajedno s dokazano korisnim preparatima. No
kad je rije o nuspojavama klase (kaalj, edemi), svakako ih se nastoji razlikovati od
drugih pripravaka. Istraivai indapamida svrstat e svoj preparat u diuretike poziva
jui se na injenicu da su se oni pokazali nenadmanima u sprjeavanju KV kompli
kacija hiperlenzije. Potom e se od njih distancirati istiui metaboliku neutralnost
indapamida. Autori UKPDS studije tvrde da nisu dokazali tetnost hiperinzulinemije,
odnosno primjene inzulinske terapije i preparata sulfonilureje (koji podiu razinu en
dogenog inzulina), te preporuuju koritenje ovih preparata i u visokim dozama (156).
S druge strane, korist od peroralnih antidijabetika iz klase bigvanida i glitazona obraz
lae se upravo smanjenjem hiperinzulinemije (koja se povezuje s aterosklerozom i
infarktom). Kontradikcija da A C E inhibitori podiu razinu kreatinina, a trebali bi je
smanjivati ako imaju renoprotektivni uinak, rjeava se objanjenjem da je to znak
hemodinamskih promjena koje u stvari pridonose zatiti bubrega.
Neki autori u diskusiji ili zakljucima idu u neutemeljene spekulacije i prejudici
raju pozitivne osobine lijekova. Najee se radi o ekstrapoliranju rezultata u nesigur
no podruje: Da je studija nastavljena kroz razdoblje praenja od prosjeno 5 godina
kako je izvorno planirano, mogue je da bi smanjenje uestalosti koronarnih dogaaja
bilo blizu 50%... (138) Bez ikakvih naznaka u rezultatima da pravastatin ima efekt
na intelektualne funkcije, istraivai u raspravi sugeriraju da bi s duljim trajanjem tera
pija mogla usporiti gubitak kognitivnih sposobnosti i smanjiti ovisnost o tuoj pomoi
(142). Iako nisu eksperimentirali s oboljelima od tipa II dijabetesa koji je umnogome
drugaija bolest, autori D C C T studije na dijabetiarima tipa I, uz nuni oprez, intenziviranu su inzulinsku terapiju ponudili i oboljelima od eerne bolesti tipa II (161).
Istraivai si nekad uzimaju slobodu koja izlazi iz okvira izvjetaja o znanstve
nom radu. Ne kriju ambiciju da mijenjaju kliniku praksu. Mjere koje ograniavaju
skrining u ena i starijih osoba nemaju smisla i u stvari su potencijalno tetne j e r i
u oima javnosti i u oima lijenika smanjuju vanost koleslerolskih intervencija u
ovim grupama, smatraju autori sustavnog pregleda djelotvornosti statina i nastavlja
ju: Vano je da sada radimo na proirenju ove dobrobiti na sve koji imaju rizik aterosklerotske kardiovaskularne bolesti. (129) Istraivai u AFCAPS/TexCAPS studiji
zavravaju zakljuak reenicom: Ove spoznaje idu u prilog ukljuivanja vrijednosti
HDL-kolesterola u procjenu rizika, potvruju korist smanjivanja razine LDL-kolesterola do ciljne vrijednosti, te sugeriraju potrebu preispitivanja smjernica nacionalnog
edukacijskog programa za kolesterol s obzirom na farmakoloki pristup. (137) Slino
misle i autori ASCOTT-LLA: Ovi nalazi mogu utjecati na razvoj buduih smjernica
za smanjenje vrijednosti lipida. (138)
Sljedea pojava, odnosno metoda koja se moe prepoznati u interpretaciji tera
pijskih pokusa je generalizacija. U nepristranim istraivanjima uzorak ispitanika se
bira na nain d a j e reprezentativan za populaciju kojoj e se lijek propisivati, kad se
nau razliiti rezultati u podgrupama, to se posebno prikae (subanaliza), u izvjetaju
se precizno navodi i sustavno ponavlja na koju se populaciju rezultati odnose i uinak
se ne iri na skupine na kojima se nije eksperimentiralo ili efekta nije bilo. Kad autori
Druga
primarna
Epidemioloke
istraivanja
studije
Osim toga, on je bio povezan sa sranom boleu samo u skupini mladih i sredovje
nih mukaraca. No kako se radilo o parametru koji se moe modificirali (itaj: prigoda
za industriju lijekova), njegov je znaaj prenaglaen i s vremenom je stvorena percep
cija o kolesterolu kao glavnom imbeniku koronarnog rizika (89,346).
Na osnovi opservacijskih studija formuliran je koncept rizinih KV imbenika.
Neki kasniji zahvati u metodologiji tih istraivanja demonstrirali su vei intenzitet po
vezanosti biolokih parametara i bolesti nego to se prvobitno mislilo, te produili ko
relaciju do vrlo niskih razina parametara. Vie specifina interpretacija nego metodo
logija, omoguila je daljnje nove zakljuke s velikim posljedicama na kliniku praksu.
Otkrivena je priroda povezanosti - ona je linearna (282,283). Uinak razlike krvnog
tlaka, odnosno razlika u riziku podjednaka je i pri visokim i pri niskim vrijednosti
ma tlaka. Autori studije koja je pratila tlak i KV ishode u raspravi kau: Ovo pobija
nedavnu sugestiju da bi mogla postojali vrijednost praga sistolikog krvnog tlaka od
oko 140-160 mm Hg (ovisno o dobi) ispod kojega nie vrijednosti tlaka nisu poveza
ne s niim rizikom bolesti. U zakljuku navode: U srednjoj i starijoj ivotnoj dobi
prosjeni krvni tlak snano je i izravno povezan s vaskularnom (i ukupnom) smrtnou, bez dokaza o pragu sve do vrijednosti od najmanje 115/75 mm Hg. (283) Slina
interpretacija (linearnost veze, nedostatak praga) primijenjena je i u sluaju hiperkoleslerolemije, odnosno hiperglikemije i KV ishoda. Daljnjim prilino slobodnim i po
jednostavljenim tumaenjem povezanost je izjednaena s uzronou i pretposta\ Ijeno
je da sniavanje rizinih imbenika vodi prevenciji bolesti (96,347). Kako su lijekovi
imali sposobnost sniavanja tlaka, kolesterola i glikemije, uvedeni su u prevenciju KV
bolesti. Rije je, meutim, o interpretaciji koja pati od velikih slabosti. Dokaz za to
je i injenica da lijekovi ne smanjuju morbiditet i mortalitet koliko bi se oekivalo na
temelju podataka iz opservacijskih studija. O valjanosti aktualne konstrukcije rizika
koja se temelji na epidemiologiji postoje velike kontroverze i neki strunjaci ukazuju
da na njoj izrasla strategija prevencije koronarne bolesti moe imati tetne posljedice
(348).
U novije vrijeme razvijen je koncept po kojem se pojedini imbenici rizika KV
bolesti ne procjenjuju izolirano. S obrazloenjem da vode istim ishodima, uveden je
pojam ukupnog KV rizika. Postoji nekoliko modela njegova izraunavanja. U Europi
se najvie koristi SCORE sustav. On uzima u obzir visinu sistolikog tlaka, kolestero
la, dob, spol i puenje i odnosi se na osobe koje ne boluju od vaskularne bolesti. Daje
apsolutnu desetogodinju vjerojatnost smrtonosnog KV dogaaja, razlikuje visokori
zinu i niskorizinu regiju Europe i 5%-tni prag smatra znaajnom ugroenou (81).
Smatra se da ukupni KV rizik daje bolju procjenu vjerojatnosti budueg KV dogaaja
o pojedinih indikatora. Odluku o intervenciji, prema tom konceptu, ne treba zasnivati
na razmatranju pojedinanog rizinog faktora, jer osoba ak i sa znaajno prisutnim
jednim imbenikom moe biti manje ugroena od one s nekoliko tek naznaenih indi
katora rizika. Lijeenje i razmjerno blago povienog tlaka ili kolesterola bilo bi, dakle,
inicirano u sluaju postojanja dodatnih rizinih faktora, dok ta ista vrijednost ne bi
zahtijevala intervenciju u odsutnosti drugih rizinih imbenika. Smjernice za kliniku
praksu sada naglaavaju procjenu globalnog KV rizika i na njemu temelje terapijske
preporuke. Kritiki pristup ovom konceptu otkriva da se postavke u vezi s njim odno
se u prvom redu na koronarnu bolest. No on je nekako prenesen na sve kardiovasku-
lame bolesti i danas se rabi pojam ukupnog KV rizika. Potom je vano naglasiti da se i
tvorci modela izrauna rizika i tvorci klinikih smjernica slau d a j e procjena kardio
vaskularnog rizika neegzaklna znanost (349,1 11). Kalkulacija se zasniva na sloenim
statistikim sustavima izvedenim iz opservacijskih studija, a nain izraunavanja je
slabo definiran, loe utemeljen i uvelike proizvoljan. Medu modelima za izraunava
nje postoje znaajne razlike. Ameriki sustav razlikuje se od europskog po tome to,
i/n ledu ostaloga, mjeri KV morbiditet, dok SCORE mjeri mortalitet. Primjenom razli
itih modela nastaju razlike u procjeni totalnog rizika, pa onda i indikacija za lijeenje
(349). Britanske smjernice za hipertenziju koristile su nain raunanja po kojem je
terapiji bilo podlono vie ljudi nego u SCORE sustavu koji primjenjuju Europske
smjernice za prevenciju KV bolesti. Kad su 2004. usvojene nove britanske smjernice,
opet su promijenile izraun KV rizika na nain da su drugaije klasificirale dobne ka
tegorije, a rezultat je bio ponovno poveanje broja kandidata za lijeenje (3 16,3 15).
Farmakoekonontska istraivanja
Tipinom farmakoekonomskom analizom, uz vrlo problematinu metodologiju. ; "
izraunava se cijena sauvane godine ivota ili godine kvalitetnog ivota uz odreenu
preventivnu medikaciju. Do tvrdnje o isplativosti, odnosno neisplativosli dolazi se na
nain da se taj iznos usporedi s cijenom koju je odreeno drutvo spremno platili, a tu
se ve nalazimo na terenu interpretacije. U Australiji, gdje se poetkom devedesetih
poela ozbiljnije razmatrali isplativost lijekova, kao kriterij za ulazak na listu zdravstve
nog osiguranja predloeno je 53 000 USD za dobivenu godinu ivota (LYS) i 29 000
USD za godinu kvalitetnog ivota (QALY) (350). Istraivanja isplativosti statina u
SAD ravnala su se prema cjeniku po kojem se visoko isplativom smatra medicinska
intervencija koja ostvari dobivenu godinu kvalitetnog ivota (QALY) po cijeni manjoj
od 25 000 USD, isplativom ako stoji 25 000-50 000, a granino isplativom ako joj je
cijena u rasponu od 50 000 do 100 000 USD (290). Kad su se odreivale indikacije
za slatine u kotskoj, dodatni troak vezan uz stalinsku terapiju po godini dobivenog
ivota smatranje prihvatljivim ako je bio nii od 15 116 U S D ; u Nizozemskoj je prag
postavljen na 18 151 eura (290,324). Jasno je da su navedeni iznosi uvelike arbitrarni
i ovise o gospodarskoj moi zemlje, ali i o nizu drugih imbenika. Visoko postavljena
cijena godine ivota ili kvalitete ivota uinil e svako, i najskuplje lijeenje isplati
vim.
Kad je rije o terapiji statinima, ona se, prema amerikim kriterijima isplati u
vaskularnih bolesnika, ali i u zdravih visokorizinih osoba. U sluaju sekundarne pre
vencije prosjena cijena QALY prema 4S studiji iznosi oko 10 000 USD, a prema
studiji CARE 24 000 USD. Kad su u studiji 4S uzeti u obzir samo izravni trokovi,
statin se pokazao visoko isplativ za rizinu populaciju (mukarci od 70 godina), a
relativno isplativ za malo rizinu (ene od 35 godina). Kad su uraunati i indirektni
trokovi kao s t o j e izgubljena produktivnost, slatinska terapija bila je visoko isplativa
u svih pacijenata iz 4S (351,290). to se tie primarne prevencije, prema istraivanju
proslijeenom iz W O S C O P S studije, starinska je terapija za sredovjene zdrave mu
karce s povienom vrijednou kolesterola i poveanim rizikom takoer proglaena
isplativom u razliitim zemljama (352). Druge su studije, npr. jedna nizozemska, dole
ilo zakljuka d a j e , prema lokalnim standardima, isplativo lijeenje samo jednog dijela
seci; drugome je istim potezom oduzeto 20 ili 30 godina. Pojam isplativosti, ba kao i
pojam djelotvornosti, odnosno korisnosti, sloen je i viedimenzionalan i interpretacija
isplativosti puno je zahtjevnija od one kojom se danas slui farmakoekonomika. 1 kao
s t o j e metodologija ekonomskih istraivanja u medicini neadekvatna i insuficijenlna,
lako je neprimjerena i njihova interpretacija. Na nain na koji se danas prakticira, far
makoekonomika ne moe biti pretpostavka za racionalne odluke na podruju preventi
ve i terapije, ve uglavnom slui uim interesima.
ma potrebi. ak i isti autori u jednom radu zastupaju jednu teoriju (Slinost izmeu
podataka iz pokusa i studija kohorti i sline redukcije rizika ... s razliitim metodama
sniavanja kolesterola, ukazuju da se smanjenje rizika moe izravno pripisati snienju
kolesterola; nema potrebe tragali za drugim uincima lijekova. (127)), a u drugom
radu drugu teoriju (Nema potrebe mjeriti etiri rizina imbenika prije poetka lije
enja jer je intervencija djelotvorna bez obzira na poetne razine rizinih imbenika.
(218)) Razina kolesterola je, dakle nebitna, no istovremeno je ipak bitna jer se inzistira na postizavanju to nie vrijednosti. U najnovije vrijeme posebna uloga u aterogenezi pripisuje se angiotenzinu II, ija poviena produkcija u endotelu arterijske stjenke
navodno pokree itavi proces. Tu je mjesto ACE inhibilora koji su u meuvremenu
od antihipertenziva prerasli u antialerosklerotike. Isti su epitet priskrbili i antagonisti
kalcija (pojam je vrlo popularan to ne udi jer nosi konotaciju odgaanja starosti,
bolesti i smrti). Teorija o ulozi kolesterola, oekivano, nije odbaena, pa se sve ove
klase lijekova ravnopravno propisuju bolesnicima sa sranoilnim bolestima i onima
s povienim rizikom. S ACE inhibitorima i antagonistima kalcija postoji kontradikcija
slina onoj sa statinima. Tvrdi se da imaju protuaterosklerotsko djelovanje i da ispoljavaju uinak na KV morbiditet i mortalitet neovisno o efektu na krvni tlak (259,258).
Postavlja se pitanje zato onda inzistirati na niskim vrijednostima tlaka i sudjeluje li
uope povieni tlak u patofiziologiji sranoilnih bolesti?
Upala kao element paloliziologije vee se u zadnje vrijeme i uz bolesti kao to
su astma i multipla skleroza. Jesu li to doista preteno upalne bolesti ili je uloga inflamacijc prenaglaena kako bi se u tim podrujima lake plasirali protuupalni lijekovi
(kortikosteroidi)?
Jedno je od novijih tumaenja patologa i patoliziologa da aortna stenoza, jedna
od najeih sranih greki, nije degenerativni, nego upalni, odnosno aterosklerotski
proces. Jedan godinama star problem moda i nije prouzroen starou kako se inae
misli. Kardiolozi godinama pretpostavljaju d a j e aortalna stenoza degenerativni proces
prouzroen, barem djelomice, kucanjem srca tijekom mnogih desetljea. No, istraiva
nja provedena lijekom posljednjih nekoliko godina upuuju na drugi, aktivniji uzrok
- odlaganje lipoproteina i upalu aortnog zaliska s posljedinim ovapnjenjem i okotavanjem, donosi JAMA. Sama greka do sada se nikada nije medikamentozno lijeila.
No ukoliko je to doista aktivan proces, tada lijeenje, primjerice slalinima ili A C E
inhibitorima, moe sprijeiti ili barem odgoditi kliniki oitu bolest aortnog zaliska.
I doista, inicijalne studije sa statinima zaustavile su progresiju bolesti. Pravo je vrije
me za klinike pokuse, zakljuuje predsjednik Amerike udruge za srce (365).
U starim klinikim entitetima pronalaze se novi patofizioloki momenti. Nedav
no se u medicinskoj terminologiji vezano za bolesnike na hemodijalizi pojavio pojam
MIA sindrom (engl. malnutrition, inflammation, atherosclerosis - pothranjenost, upa
la, ateroskleroza). Zahvalan je za primjenu vie vrsta lijekova: Prepoznavanje pove
zanosti upale s aterosklerozom i pothranjenosti kod bolesnika na dijalizi upuuje na
nove terapijske mogunosti u prevenciji i lijeenju kardiovaskularnih bolesti. To se
prvenstveno odnosi na primjenu inhibitora H M G - C o A reduktaze (statini, op. L.G.) i
A C E inhibitora za koje je dokazano da sniavaju razinu proupalnih citokina i C-reaktivnog proteina. U pojedinih se bolesnika moe oekivati poboljanje nutritivnog
statusa nakon nadoknade antioksidansa (vitamini C i E). Budui da novija istraivanja
upuuju na moguu ulogu pojedinih virusnih i bakterijskih infekcija u palogenezi kar
diovaskularnih bolesti, potrebne su prospeklivne studije kojima bi se odredio uinak
ruku da bi pojaanu terapiju eerne bolesti tipa 1 trebalo uvesti s t o j e prije mogue
radi snane i trajne zatite od razvoja i progresije dijabetike mikrovaskularne boles
ti. (167) Pojam ishemiko prekondieioniranje pojavio se da bi se obrazloila bolja
djelotvornost novijih antidijabetika iz klase sulfonilureje u odnosu na stare. Kad je u
studijama regresije aleroskleroze sugerirano da su razlike u debljini plaka premale da
bi mogle objasniti kliniki efekt lijekova, umjesto preispitivanja valjanosti surogatnog
ishoda, pribjeglo se plauzibiinoj hipotezi po kojoj ti lijekovi dovode do stabilizaci
je plaka (261). Konfuzne konstrukcije i logiki biseri nastaju kad se patofiziologija zloupotrebljava za potrebe dokazivanja poeljnih koncepata. Mada je konstatirano
da u astmi beta 2-agonisti ire dine putove, a inhalacijski kortikosteroidi smanjuju
upalu, dakle da imaju aditivan, a ne sinergistiki uinak, ipak teoretski, uvoenje dugodjelujuih beta 2-agonislu u ve postojeu terapiju inhalacijskim korlikosteroidima
moe poveati protuupalne uinke kortikosteroida, s obzirom da dugojelujui beta
2-agonisti mogu pojaali nuklearnu lokalizaciju glukokortikoinih receptora u upalim
stanicama, olakavajui kortikosteroidima uinkovito blokiranje oitovanja citokina
u ovim stanicama. Uz to, dugojelujui beta 2-agonisli mogu poveati i uinkovitost
kortikosteroida u potiskivanju oitovanja adhezijskih molekula, kakva je unutarstanina adhezijska molekula 1. I obrnuto, kortikosteroidi usporavaju slabljenje uinka
beta 2-agonista sprjeavajui razgradnju beta 2 receptora i stimulirajui njihovo ob
navljanje (370,206).
Psihijatrijska patofiziologija prilino je nejasno podruje. Znanstvenici nisu do
sada uspijevali pronai konzislenlni anatomski, biokemijski ili genski marker koji bi
pouzdano odvojio zdrave od mentalno bolesnih ljudi. Zadnjih godina u tome se kona
no uspjelo - znanost je svela patofiziologiju depresije na manjak serotonina u mozgu.
I odmah ponudila preparate iz skupine SSRI za korekciju log nedostatka. No valja
znati da je serotonin tek jedan od stotina neurotransmilera i neuromodulatora koji su
kompleksno meusobno funkcionalno povezani i fokusiranje samo na serotonin zna
i grubu simplifikaciju fiziologije negativnog raspoloenja. Niti u j e d n o m mentalnom
poremeaju nije utvren manjak serotonina, eksperimenti s njegovom eplecijom nisu
rezultirali depresivnim raspoloenjem, a oni koji su proizveli porast njegove koncen
tracije nisu smanjili depresiju (371). Protiv teorije o serotoninu i hipoteze da SSRI
ispravljaju kemijsku neravnoteu u mozgu govori i injenica da antidepresivi koji dje
luju preko razliitih mehanizama imaju jednaku djelotvornost, da se dobiva isti in
tenzitet odgovora u skupinama pacijenata koje se meusobno razlikuju i da uinak
SSRI ne ovisi o dozi (47,191). to se tie stoljetnog uvjerenja neuroznanstvenika da se
ivane stanice ne mogu obnavljati, ini se da to vie ne stoji. Nova istraivanja suge
riraju da bi antidepresivi mogli imati ulogu u regeneraciji neurona (372).
Postoje brojni znanstvenici koji osporavaju vaea tumaenja patofiziologije
malignih bolesti, na kojima se temelji dugotrajno lijeenje bez. vee anse za izlje
enje. Oni nude drugaije modele s boljim terapijskim izgledima (373,374). Malo je
poznato da vie stotina znanstvenika, meu kojima ima i nobelovaca, godinama uka
zuje na neodrivost uvrijeene teorije o AIDS-u. Upozoravaju da nema dokaza da je
H1V uzronik AIDS-a i da postojea HIV paradigma pada na svakom znanstvenom
testu (375). Peter Duesberg, jedan od vodeih autoriteta na ovom podruju, AIDS u
bogatom dijelu svijeta dovodi u vezu s uzimanjem psihoaktivnih droga i, ni manje ni
vie, s lijekovima koji se danas koriste za njegovu terapiju (376). U prilog tome govori
injenica da su dvadesetogodinja istraivanja i rad na cjepivu protiv AIDS-a neslavno
propali (utvreno je da vakcina ak poveava rizik od zaraze IIIV-om) (31).
Recenzija
znanstvenih
radova
Citiranje
znanstvenih
radova
godine. Obuhvatila je irok raspon bolesti i lijekova i razliite tipove istraivanja - randomizirane pokuse uinkovitosti, farmakoekonomske studije i meta-analize. Premda
svaki sustavni pregled ima svojih ogranienja, rezultati u prilog hipoteze o povezanosti
financiranja i rezultata istraivanja bili su tako uvjerljivi da ne mogu biti dovedeni u
pitanje. Joel Lcxchin i suradnici pokazali su da studije sponzorirane od farmaceutskih
tvrtki etiri puta ee imaju rezultate koji pogoduju kompanijama, u odnosu na studije
financirane iz drugih izvora. Utvrena je, dakle, etiri puta vea vjerojatnost da e se li
jek pokazati boljim (djelotvornijim, sigurnijim, isplativijim) ako istraivanje plaa tvrt
ka koja ga proizvodi, nego ako je financirano drugim, veinom javnim novcem (251).
Primjerice, jedna od studija koju je ukljuila spomenuta meta-analiza pokazala je da
je u svim pokusima (bilo ih je 61) poduprtim od proizvoaa antireumatika preparat
sponzorirajue tvrtke bio bolji ili jednako dobar kao lijek s kojim je usporeen (250).
Pristranost
Sumnja u vjerodostojnost rezultata ispitivanja vezanih uz lijekove i sumnja u pri
stranost kad je rije o industrijskim sponzorima, potaknula je na istraivanje itav niz
znanstvenika. Analizirali su odnos izmeu financiranja studija i njihova ishoda, od
nosno usporedili su rezultate istraivanja sponzoriranih od strane proizvoaa prepa
rata koji se u studiji ispituje, i onih financiranih iz drugih, neutralnih izvora. Sinteza,
odnosno sustavni pregled respektabilnog broja studija na tu temu objavljena je 2003.
terapijske sheme i ostavljeni tek kao etvrta linija lijeenja nekomplicirane hipertenzi
je (384). Strunjaci za hipertenziju u Hrvatskoj priklonili su se europskom modelu li
jeenja povienog tlaka koji je, kako se obrazlagalo na strunim sastancima, u poetku
skuplji, ali dugorono donosi utede. Jedan od glavnih prigovora terapiji iureticima
bio je taj da pogoravaju metaboliki profil, tj. poveavaju pojavnost dijabetesa.
Sa slinim obrazloenjem kao u sluaju smjernica za hipertenziju, pristranima bi
se mogle smatrati i brojne druge klinike smjernice koje preporuuju skupe nove tera
pijske preparate i postupke, te medikamentoznoj terapiji redovito posveuju vie po
zornosti nego jednako vrijednim nefarmakolokim postupcima. Smjernice za lijeenje
depresije, primjerice, takoer ravnopravno preporuuju jeftine triciklike antidepresive i skupe preparate iz SSRI klase (196,197).
Kad se razmatra pristranost u znanstvenim istraivanjima i klinikim smjernica
ma, konano pitanje koje zahtijeva odgovor je s t o j e uzrok i pokreta log fenomena.
Glavni generator pristranosti u medicinskoj znanosti je sukob interesa istraivaa, re
cenzenata i sastavljaa klinikih smjernica. 4 0 Velik broj njih financijski je i na druge
naine povezan s farmaceutskim kompanijama i u toj situaciji interes drutva i integri
tet znanosti podreuje se osobnom probitku. U sukobu interesa je i glavni naruilac i
sponzor znanstvenih projekata vezanih uz lijekove - farmaceutska industrija. Proizvo
ai lijekova izravno su i snano zainteresirani za rezultat istraivanja. Dioniari kom
panija imaju financijski ulog u proizvodu koji se evaluira i pokus koji bi pokazao da
je preparat manje vrijedan od konkurentskog, imao bi velike negativne financijske po
sljedice. Predstaviti svoj proizvod u najboljem moguem svjetlu stoga se postavlja kao
imperativ. U lom kontekstu pristranost postaje neizbjena, oekivana, pa i razumljiva.
Obzirom da farmaceutska industrija financira glavninu klinikih pokusa s lijeko
vima i da su joj motivi izravni i snani, njoj svojstvena pristranost koja se izraava u
preuveliavanju terapijskih mogunosti farmaceutskih preparata, obiljeava velik dio
znanosti o lijekovima. Meutim, fenomen pristranosti ne odnosi se samo na industriju.
Pristranost moe biti vezana i uz dravne institucije, odnosno osiguravajua drutva
kad su oni u ulozi naruilaca znanstvenih projekata. Mislili d a j e druga strana imuna
od manipulacije bilo bi jednostrano i nerealno. Interes drave ili zdravstvenog osigu
ranja trebao bi biti smanjenje trokova za lijeenje. To znai da im odgovara demon
strirati nedjelotvornost ili neisplativost novih, skupih preparata, odnosno jednake ili
bolje karakteristike jeftinijih lijekova. Nije sluajno da su studije kao ALLHAT koja
je ponovno afirmirala jeftine diuretike i WH1 koja je sruila famu o hormonskoj nadomjesnoj terapiji bile financirane dravnim novcem (117,178). Rijetke studije koje nisu
dokazale efekt novih lijekova i to su objektivno prezentirale, takoer su bile preteno
plaene javnim novcem (216). Kritiari ALLHAT i Will ukazivali su da su nalazi tih
istraivanja rezultat pristranosti u elji za racionalizacijom trokova za lijekove, a na
slian su nain pokuali diskreditirati i amerike smjernice za hipertenziju (pokrovitelj
im je dravna institucija (NHLBI)). Kad je rije o ovoj vrsti pristranosti, treba ipak
imati na umu da je financijska mo javnog sektora manja od one privatnog sektora, a
interesi su neizravni. U skladu s time slabiji su i motivi, pa je pristranost, ako je ima,
vrlo vjerojatno izraena u manjem obimu.
Zakljuno, moe se rei d a j e za procjenu pouzdanosti i vjerodostojnosti informa
cije koju nam daje istraivanje o lijekovima presudno znati tko je sponzor istraivanja.
10
Premda i studije dravnog porijekla nisu liene potencijalne pristranosti, onima u reiji
farmaceutskih kompanija a priori treba pristupili s oprezom. Postoji znaajna mogu
nost da su njihovi nalazi nevjerodostojni i da prikazuju lijek u boljem svijetlu nego to
je to u stvarnosti sluaj. Bila pristranost vea ili manja, stvarna ili potencijalna, inje
nica je da konzument informacije dobivene istraivanjem lijekova vie ne moe biti
siguran u njenu vjerodostojnost. Na tetu onih istraivanja i istraivaa koji potuju
standarde kvalitete i objektivnosti, a takvih, naravno ima, pa i meu onima koje plaa
privatni kapital, moramo se sloiti da je pouzdanost znanosti o lijekovima openito
uvelike dovedena u pitanje.
Kontradikcije,
nesigurnost
nejasnoa
Nepostojanje
odreenja
djelotvornosti
isplativosti
zatelja koji bi sluili kao uporite za registraciju lijekova. tovie, relevantni kliniki
ishodi nisu ni postavljeni kao uvjet za stavljanje lijekova u promet, ve se prihvaaju
i oni zamjenski. Preparati za dugotrajnu primjenu kakvi su antidiabetic! i neki antihi
pertenzivi (npr. moksonidin, i u nas u primjeni) putaju se na trite samo na temelju
sniavanja eera ili tlaka, dok su uinci na klinike ishode i duljinu ivota nepoznati.
Obaveza naknadnih dugoronih studija s klinikim ishodima izvrava se tek vie go
dina kasnije ili se zaobilazi (266). Kritini strunjaci postavljaju pitanje primjerenosti
kriterija za registraciju antidijabetika: FDA smatra demonstraciju kontinuiranog sma
njenja razine glukoze u krvi, uz prihvatljiv profil sigurnosti, dostatnom za registraciju
antidijabetikih agensa. Meutim, krajnja vrijednost antidijabetike terapije je reduk
cija komplikacija eerne bolesti, a ne poboljanje laboratorijskog pokazatelja regula
cije glikemije ... koritenje glukoze u krvi kao zamjenskog ishoda u postupku odobra
vanja od strane regulatora mora biti paljivo preispitano. (59) Regulaeijska praksa,
meutim, ide suprotnim smjerom. Umjesto da se surogatni ishodi naputaju, njihovi
se standardi dalje olabavljuju. Raniji zahtjev da surogat bude dobro utemeljen s ob
zirom na predvianje klinike koristi, promijenjen je u devedesetim godinama u pri
hvatljivo vjerojatan. To se desilo u sklopu regulacije tzv. ubrzanog odobravanja
(engl. accelerated approval, AA), koja je bila motivirana to brom dostupnou lije
kova za ozbiljne bolesti za koje nije bilo terapije (266). Kad je rije o cjepivima, i ona
se registriraju bez. dokaza o smanjenju pojave bolesti i smrti. Agencije prihvaaju za
mjenske ishode poput porasta antitijela. Kad je odobrila vakcinu protiv humanog papiloma virusa (I IPV) koji se smatra rizinim imbenikom za rak vrata maternice, FDA
je kao dokaz uinkovitosti u populaciji koja se cijepi (djevojice) prihvatila tek razvoj
protutijela na virus; veza protutijela i zatite je nepoznata. U odraslih ena vakcina
smanjuje abnormalnosti u citolokom nalazu brisa vrata maternice i reducira nastanak
karcinoma, no dokazi o produljenju ivota ne postoje (213).
Da bi lijek dobio dozvolu za promet, farmaceutska kompanija ne mora dokazali
da produljuje ivot, niti d a j e bolji od postojeih preparata. Znaaj ishoda koji su u po
kusu mjereni za postupak registracije nije presudan. Zahtjevi su vie-manje formalne
prirode
proizvoa moe dobiti odobrenje ve na temelju dva pozitivna pokusa slu
ajnog odabira. Pod pozitivnim rezultatom podrazumijeva se statistiki znaajna (po
zitivna) razlika izmeu lijeka i kontrolnog postupka. Kliniki znaaj te razlike se ne
razmatra (190). Takoer se ne uzima u obzir mogunost da vie drugih pokusa, osim
dva pozitivna, moda nije imalo pozitivan rezultat. Na taj nain tvrtki je omogueno
da u neogle radi studije dok, igrom sluaja konano ne dobije dvije s poeljnim
rezultatima. U ezdesetim godinama malo je ljudi moglo pretpostaviti da e tvrtke
moi prodati dokaze o uincima lijeenja iz manjine pokusa, kao to je to sluaj s
SSRI, ili da e takav dokazni materijal biti dovoljan za status jedne od najprodavanijih
terapijskih grupa, pie irski psihijatar David Healy (393). Kad su nadlenog strunja
ka FDA suoili s podatkom da se sertalin (SSRI) pokazao boljim od placeba samo u
manjini pokusa, on je izjavio: Nisam siguran da imam odgovor na to, ali sam siguran
da zakon to od mene niti ne trai. (87) Kad je rije o odobravanju lijekova za trite,
vano je j o naglasiti d a j e u tom postupku doputeno oslanjanje na industrijski finan
cirane pokuse kao jedini izvor informacija.
Praksa glavnog europskog nadzornog tijela (EMEA) i europskih nacionalnih
agencija za lijekove ne razlikuje se puno od amerike. Za primjer se moe uzeti novi
hipolipemik ezetimib. On je bio registriran u nekim europskim dravama u vrijeme
Odsutnost
evaluacije
EBM openito trebalo primjenjivati u praksi (400,401). Dodue, u sklopu EBM spo
minje se postupak tzv. analize odluivanja koji ugrauje sustav vrijednosti i osobne
sklonosti i iskustva bolesnika i lijenika, no on se ne nudi kao obavezan alat u donoe
nju odluka, niti se primjenjuje u formuliranju klinikih smjernica. Drugi dio odgovor
nosti za loe tumaenje i primjenu EBM snose medicinski strunjaci i edukalori. Kli
niki pokus, kao i smjernice, u modelu EBM nisu nametnuli kao obaveza i neto to bi
trebalo sluili kao zamjena za kliniko odluivanje i kao iskljuivi oslonac za formuli
ranje zdravstvene politike. Autori klinikih preporuka ponekad i izrijekom navode da
one lijenike i zdravstvenu administraciju ne oslobaaju odgovornosti za racionalne
terapijske odluke (57). Meutim, objektivna evaluacija, prilagodavanje i dopunjava
nje nalaza klinikih istraivanja i tekstova smjernica zahtjevan je, esto nezahvalan i
redovito neisplativ posao. Vodeni komoditetom, nekompetencijom i osobnim intere
sima, medicinski (kliniki) strunjaci EBM primjenjuju i prezentiraju praktiarima i
zdravstvenim vlastima u neadekvatnoj, reduciranoj formi (simplifikacija EBM savre
no odgovara proizvoaima lijekova i medicinske opreme).
Ako ostavimo po strani problem loeg tumaenja i neodgovarajue primjene
koji dolazi izvana, dolazimo do pitanja koliko je medicina utemeljena na dokazima
sama po sebi primjeren i prihvatljiv temelj i okvir za donoenje terapijskih odluka. Za
razliku od patoliziolokog razumijevanja i klinikog iskustva na kojima se donedavno
zasnivalo kliniko odluivanje, EBM primarnu vanost daje eksperimentalnom nala
zu. Najvei znaaj i pouzdanost pripisuje se pokusu sluajnog odabira. On se danas
predstavlja kao zlatni standard znanstvenog dokazivanja i na njemu se temelje pre
poruke za kliniku praksu. Dominira medicinskom znanou i oko njega se okree
glavnina strune debate, tovie ustolien je kao svojevrsna dogma. Nesporno je da
on ima svoju vrijednost i znaio je napredak u razvoju medicinske znanosti i prakse.
Sa svojom rigoroznom metodologijom solidniji je temelj za terapijske odluke od isku
stva i pretpostavki. Doista, dokazi skupljeni u velikim kontroliranim istraivanjima u
nekim su se sluajevima pokazali razliitim od dotadanjih uvjerenja - dokazana je
korist od beta blokatora u sranom zalajenju ili tetnost nekih grupa anliaritmika koji
su se propisivali u sedamdesetim i osamdesetim godinama.
Meutim, shvaanje d a j e eksperimentalni nalaz nuno i uvijek pouzdaniji od dru
gih oblika znanja i spoznaja ne mora biti tono. Ono proizlazi iz zablude da su pred
met istraivanja, sama znanstvena opservacija (registracija i odabir podataka) i znaaj
koji e se dati pojedinim informacijama (tumaenje) neovisni o teorijama i pristrano
stima promatraa. Filozofi i znanstvenici odavno se slau da objektivna promatranja
iz kojih je iskljuen promatraev svjetonazor, nisu mogua. Druga je zabluda da su
eksperimentalni nalazi sami po sebi bolji od nekih drugih, primjerice onih dobivenih
kvalitativnim, iskustvenim ili etnografskim metodama. Za pokuse sluajnog odabira i
njihove meta-analize nije dokazano da daju kvalitetnije nalaze od drugih vrsta istra
ivanja. Svjedoci smo da pate od niza slabosti i iskrivljenja u metodologiji i dizajnu.
Osim toga, relevantnost odreene vrste znanstvenih dokaza nije apsolutna, ve ovisi o
kontekstu (400,402).
Kritiari EBM i randomiziranog pokusa izraavaju sumnju da se tim tipom istra
ivanja moe dokazati stvarna uinkovitost lijekova i ocijeniti korist od medicinske
intervencije, poglavito preventivne. Kliniki pokus nije zamiljen na nain da prui
odgovor na to pitanje. Zbog izbora ishoda koji su esto parcijalni i kliniki nebitni, ili
ako jesu relevantni onda su rijetki, te s druge strane zbog zadovoljavanja s trivijalnom
fokusiramo samo na jedan uski aspekt njihova zdravlja? Slino razmilja i drugi li
jenik: Moramo biti u stanju informirali pacijenta o lome to e uspjeh u ostvarenju
ciljnih vrijednosti doista znaiti za njega i koliki je rizik ako se u tome potpuno ne
uspije. Neki e bolesnici moda bili voljni prihvatiti poveani rizik ako je on malen,
radije nego uzimati dodatnu tabletu ili tri tablete. (315)
Oigledno, upute iz smjernica kose se i s profesionalnim iskustvom i zdravim
razumom kliniara, poglavito obiteljskih lijenika. Kliniko iskustvo i opservacija, to
liko bitni za kvalitetu lijeenja, procjenu ishoda i implementaciju preporuka, vrlo se
rijetko rabe u njihovu formuliranju. U naroitom su konfliktu sa stavovima lijenika
i pacijenata smjernice koje nalau agresivno sputanje krvnog tlaka i kolesterola. 4 3 U
tekstu novih preporuka za hipertenziju navodi se: Treba zamijetili da se ranije eu
ropske smjernice, koje preporuuju prag za lijeenje kod ukupnog kolesterola veeg
ili jednakog 5 mmol/l (193 mg/dl) tek trebaju primijeniti u praksi, te se stoga moe
prigovoriti uvoenju ovih j o agresivnijih terapijskih preporuka. Ipak, na temelju pri
znavanja prednosti medicine utemeljene na dokazima, ove su preporuke snizile pra
gove i ciljeve u hipolipemijskoj terapiji. (111) Kao posljedica ovakva pristupa, pri
mjenjivost klinikih smjernica u praksi je upitna i lijenici ih slabo slijede. Usprkos
snanim dokazima da terapija hipertenzije, dislipidemije i dijabetesa moe sprijeiti
ili odloiti komplikacije i unato dobro definiranim ciljevima lijeenja, djelotvornoj
i iroko dostupnoj terapiji i smjernicama za praksu za svaku od tih bolesti, prua
te Ij i zdravstvenih usluga esto ne zapoinju ili ne pojaavaju terapiju kako bi trebalo
prigodom pregleda bolesnika s tim problemima. Ovaj fenomen dobio je ime - kli
nika inercija. Pod njim se podrazumijeva prepoznavanje problema, ali nedostatno
djelovanje. Obino se interpretira kao znak nekvalitetne zdravstvene skrbi, vezane uz
nedostatak znanja i vremena (45). Meutim, bilo bi puno korisnije kad bi, umjesto da
optuuju lijenike za terapijski neuspjeh, analitiari klinike inercije shvatili da ona
nije nita drugo nego odraz nesigurnosti i sumnje u moderne dijagnostike i terapijske
kriterije i preporuke zasnovane na dokazima.
Pasivni otpor medicini utemeljenoj na dokazima, zasnovan na profesionalnom
iskustvu, zdravom razumu i intuiciji, manifestira velik broj lijenika, no postoje i
oni koji su jasno izrazili svoj negativni stav prema EBM i artikulirali njezinu kritiku.
Mark Tonelli smatra da EBM ne predstavlja okvir za optimalnu medicinsku praksu jer
podcjenjuje individualnost pacijenta i zdravo kliniko prosuivanje (407). Theodore
Pincus je miljenja da rezultati randomiziranih pokusa mogu dovesti do uputa koje od
vraaju o dobre medicinske skrbi. Izraava neslaganje s nainom na koji su subjek
tivni i navodno nepouzdani postupci i postavke zamijenjeni objektivnim i pouzdanim
znanstvenim metodama i zakljucima i brine ga to lijenici naputaju vlastite stavove
utemeljene na iskustvu zato to se ne poklapaju s nalazima klinikih studija (305).
Lijenici primjeuju da se postupni i dugotrajni proces kojim ue iz iskustva zamje
njuje dobrom praksom mjerenom vrlo uskim tehnikim kriterijima (308). Psihijatar
David Healy pie: U stvari, postoji mnogo razloga vjerovati da randomizirani pokusi
istjeruju dobro lijeenje iz zdravstvene skrbi. ... Bolesnici ne vjebaju, nisu ukljueni
u drutvene aktivnosti, ne bave se umjetnou, glazbom i drugim vrstama terapije. ...
Psihijatrijski odjeli koji su nekada imali jedinice za aktivnu radnu terapiju i drutvene
programe, sada su svedeni na dosadna, sterilna mjesta gdje se dogaa samo ono to je
" Vidi sir. 184.
Sirenje
indikacija
za primjenu
lijekova
Indikaciju, odnosno bolest ili slanje za koje se lijek moe propisivati, odobrava
nadlena regulacijska agencija najee na temelju efekta na primarni ishod u randomiziranoj studiji uinkovitosti. Farmaceutska industrija u stalnoj je potrazi za novim
indikacijama za (stare) lijekove. U tu svrhu slue sekundarni, odnosno tercijarni isho
di, te studije s posebnim ishodima, populacijama i okolnostima. Kroz prikladno dizaj
nirano kliniko istraivanje lijek se moe izborili za svoju posebnu indikaciju, odnos
no mjesto na tritu. Primjerice, ako pokae smanjenje revaskularizacijskih zahvata
u koronarnoj bolesti ili demonstrira djelotvornost u podskupini dijabetiara, to mogu
postati nove indikacije za primjenu. U sluaju kad se bolesti preklapaju, kreiraju se
sklopovi prikladni za farmakoterapiju, npr. dijabetes s dislipidemijom ili s hipertenzijom, odnosno hipertenzija s nefropatijom, s koronarnom boleu ili preboljelim inzul
tom. Traei novu populaciju za lijeenje, pokusi eksperimentiraju na starijim osoba
ma, na enama i drugim posebnim skupinama s odreenim klinikim karakteristikama
i kombinacijama bolesti. Kojiput e studija pokazati i neki neoekivani dodatni efekt,
npr. snienje mokrane kiseline s blokalorom AT receptora ili inzulinske rezistencije s
karvedilolom, to moe biti put prema formuliranju nove indikacije.
Jo 1990. godine autori meta-analize koja je ocjenjivala uinak antihipertenzi
va, jedinu jasnu indikaciju za ovu grupu lijekova vidjeli su u pacijenata s rizikom za
inzult: Trenutno, stoga, dovoljno visok rizik za modani udar (mogue zbog dobi,
krvnog tlaka ili posebice, ve prisutne cerebrovaskularne bolesti) moda je najjasnija
indikacija za antihipertenzivno lijeenje. (96) Od onda su se indikacije za antihiper
tenzive uvelike proirile. Fenomen irenja indikacija moe se dobro ilustrirati statini
ma i AGE inhibitor inui.
anginu pektoris, kao indikaciju dobili i stanje nakon sranog infarkta. Zatajivanje srca.
koje se prije smatralo kontraindikacijom za tu grupu lijekova, sada je jedna od glavnih
indikacija. Treba naglasiti d a j e rije o novoj, a ne o staroj i jeftinoj generaciji te kla
se lijekova. Putovima ACE inhibitora kroe blokatori AT receptora. Losartan je 1994.
registriran za lijeenje hipertenzije, 1997. za zatajivanje srca, a nove su indikacije bu
breno oteenje i prevencija modane kapi.
irenje indikacija za lijekove nalazimo i izvan KV medicine. Opioidni analge
tici, do nedavno davani samo za lijeenje bola vezanog uz malignome, indiciram su
sada i za kroninu nemalignu bol. Istraivanja su pokazala da ne postoji opasnost od
navikavanja. Anlidijabetik metformin uvodi se za lijeenje policistinih jajnika, a enzi
mi guterae, prije indiciram samo za poremeaje probave u bolesnika s kroninim
pankreatitisom, sad se nude i dijabetiarima. Orlislat se takoer istrauje u eernoj
bolesti, a COX-2 inhibitori u onkologiji. Vakcinacija protiv gripe danas se preporuuje
kompletnoj starijoj populaciji, osobama s kroninim bolestima, trudnicama, zdravstve
nim radnicima, osoblju koje njeguje starije i djecu, pa ak i djeci. Eritropoelin je godi
nama bio indiciran samo za kroninu anemiju u teih bubrenih bolesnika, poglavito
onih na dijalizi. Najnovija istraivanja pokazala su citoprotektivne znaajke EPO-a u
mnogim tkivima i na pomolu je njegov ulazak u terapiju anemije razliitog porijekla,
primjerice one vezane uz kemoterapiju malignih bolesti, lijeenje AIDS-a, operativne
zahvate i srano poputanje (neke indikacije su ve odobrene), ali i za stanja nakon
oteenja tkiva, kao to su srani infarkt, modani udar i ozljede lene modine. Na
kraju preglednog lanka o suvremenim spoznajama o EPO-u, bez obzira na njego
vu znatnu kliniku toksinost i visoku cijenu, autor ne sumnja u svijetlu budunost:
Kako nastavljamo prikupljati spoznaje o staninim procesima koje regulira EPO, on i
njegovi derivati moraju zauzeti sredinje mjesto kao mogua sredstva za unaprjeenje
i zatitu slanice ... za vrijeme trajanja akutnih i kroninih bolesti. (368)
Antidepresivi su, kao to im naziv kae, preparati za lijeenje depresije. N o , to je
bilo nekada. Danas se iroko propisuju i u itavom nizu drugih psihijatrijskih stanja,
poglavito psihoneurolskih. pa i blaih anksioznih poremeaja. SSRI trenutno imaju
12 indikacija. Za paroksetin su to depresija, depresija s anksioznou, depresija - pre
vencija relapsa, obuzeto prisilni poremeaj, obuzeto prisilni poremeaj - prevencija
relapsa, panini poremeaj, panini poremeaj - prevencija relapsa, socijalna fobija,
generalizirani anksiozni poremeaj i posttraumatski stresni poremeaj. Drugi SSRI in
diciram su i u bulimiji, te premenstruacijskom disforinom poremeaju. Ova grupa
lijekova napravila je prodor i u kardiologiju, lako nema pouzdanih dokaza da u de
presivnih koronarnih bolesnika poboljavaju KV prognozu, u tih bolesnika smjernice
preporuuju njihovu rutinsku uporabu (81).
Kao to se vidi iz popisa indikacija za SSRI, antidepresivi se danas ne propisuju
samo za ublaavanje tegoba. Znanost je pokazala da su ovi preparati vie od simptomatskih. Ne mogu, dodue, izlijeiti bolest ili produljiti ivot, no imaju sposobnost
sprjeavanja buduih relapsa, tj. ponovljenih epizoda bolesti. Time se poboljava kva
liteta ivota i tedi novac za zbrinjavanje bolesti, pa se stoga preporuuju i u fazama
kad bolest nije manifestna. Tako su stekli nove indikacije. Kad je rije o teoj depre
siji, nakon akutnog lijeenja, odnosno povlaenja simptoma preporuuje se nastavak
terapije u trajanju od 4 do 5 mjeseci, kojem je cilj sauvati remisiju. Nakon toga za
osjetljive pacijente slijedi j o faza odravanja kako bi se zatitili od ponavljanja ve
like depresivne epizode. U sklopu ove faze nisu formulirani jasni kriteriji za prestanak
lijeenja. Ako je efekt preparata dobar, dolazi u obzir i dulje uzimanje pri emu tre
ba razmotriti broj prethodnih epizoda i eventualnu suieidalnost. Sudei prema obimu
propisivanja antidepresiva, nesumnjivo ih mnogi pacijenti uzimaju godinama, unato
injenici da ima vrlo malo podataka o uinkovitosti dugorone terapije odravanja.
(196,197) Antiastmatici su po svojem djelovanju takoer simptomatski lijekovi. Po
prestanku tegoba, a astma je najee bolest u kojoj se izmjenjuju faze bolesti s faza
ma bez smetnji, ne bi vie bilo potrebe za njihovom primjenom. Meutim, ambicije
proizvoaa i ovdje su puno vee. Danas se antiastmatici koriste i u razdobljima bez
simptoma jer su dobili indikaciju - sprjeavanje ponovnih astmatinih napada (419).
Na primjeru antidepresiva i antiastmatika vidljiv je jo jedan pravac u irenju
indikacija za lijekove. Rije je 0 pomaku prema blaim oblicima bolesti. Jo u osam
desetima davani samo za lee oblike depresije, antidepresivi se danas propisuju i u
distimiji
lakoj kroninoj formi te bolesti koja se ranije lijeila psihoterapijom. Anliastmalici, poto su istraivanja pokazala da poveavaju kvalitetu ivota i u lakim
oblicima astme, uvode se ve u blaim stanjima, kako u odraslih, tako i u djece (419).
Rano uvoenje lijekova openito obiljeava suvremeni terapijski pristup. Reumatoidni
artritis sada se poinje lijeiti i prije seroloke potvrde bolesti i za razliku od ranijih
shvaanja, s najjaom medikamentoznom terapijom ide se ve u poetku bolesti (420).
Uobiajeni postupak u lijeenju migrenoznih napadaja bio je stupnjevit - poinjalo
se s najsigurnijim i najjeftinijim lijekovima, a tek u sluaju neuspjeha prelazilo se
na skuplje, diferentne preparate
triplani. Prije nekoliko godina amerika su struna
drutva promijenila strategiju. Usvojen je algoritam lijeenja koji podrazumijeva uvo
enje triptana ve u ranoj fazi migrenoznog napadaja (421,422).
Jedna od tehnika kojom se olakava rano uvoenje lijekova je klasifikacija bolesti
prema teini. Svakom stupnju bolesti pridruuje se odreeno lijeenje. Takav stupnje
viti pristup omoguuje da se terapija elegantno pomie prema blaim oblicima i da
se dodaju novi preparati. Sljedei tekst ilustrira kako se to radi: Stupnjevanje teine
akutnih egzacerbacija KOPB (podjela prema Anthonisenu, 1987) olakava racionalni
odabir terapije. ... Sve vei broj klinikih ispitivanja pokazuje d a j e u sluaju gnojnog
iskaljaja, a osobito u egzacerbacijama tipa I i 2 korisna primjena antibiotika ... ne
davno je predloena nadopunjena podjela akutnih egzacerbacija koja sugerira potrebu
primjene antibiotika i u blaim akutnim egzacerbacijama. (423)
Sirenje
definicije
brisanje granice
bolesti izmeu
bolesti
i zdravlja
nu, odnosno proirenje koje je imalo za posljedicu da se broj ljudi s tom boleu udvo
struio (375).
Broj stvarno, kliniki bolesnih ljudi koji su kandidati za medikamentozno lijee
nje ogranien je. Najbolji nain da se on povea je laj da se definicija bolesti proiri u
podruje zdravlja. Objektom terapije tako postaju ljudi sa sve blaim i blaim tegoba
ma, i konano oni koji se osjeaju zdravi. Kad je rije o kardiovaskularnoj medicini,
spomenuti je fenomen izgraen na konceptu rizinih imbenika. Uz pomo log modela
asimptomatska stanja proglaena su bolestima. Potom je uspostavljanjem linearne, od
nosno kontinuirane veze izmeu faktora rizika i klinikih ishoda stvorena pretpostav
ka za sputanje ciljnih vrijednosti rizinih parametara. Time je otvorena mogunost za
irenje definicije bolesti i ukljuivanje sve veeg broja zdravih ljudi u populaciju pod
lonu lijeenju. Legitimitet ovom procesu dala su. naravno, znanstvena istraivanja.
nja i obiljeja koja ljude predisponiraju za sranu bolest. Nakon 20 godina, skupina s
ukupnim kolesterolom viim od 6,2 mmol/l imala je 18%-tnu, a ona s kolesterolom
ispod 5,2 mmol/l 10%-lnu zastupljenost koronarne bolesti, l o j e ocijenjeno kao skrom
na povezanost. Evidentne su bile razlike po spolu i dobi. Najjaa veza utvrena je
u skupini sredovjenih mukaraca (oni s viim kolesterolom imali su 3-4 puta ee
koronarne dogaaje), dok je u ena bila mnogo slabija i odnosila se samo na razdoblje
izmeu 40. i 50. godine ivota. Veza je i u mukaraca i u ena slabila iznad 50. godine
i potom nestajala, dakle u starijih ljudi nije bilo korelacije izmeu kolesterola i koro
narne bolesti. 1 kasnije praenje ispitanika nije pokazalo bitnija odstupanja (89). Dru
ga velika opservacijska studija, MRFIT, bavila se samo mukarcima - na njih 316 000
potvrena je povezanost hiperkoleslerolemije s koronarnom smrtnou (427). Istrai
vanja koja su slijedila i dalje su pratila uglavnom mukarce, na kojima se ta korelacija
dala lake demonstrirati (279). Ona koja su se bavila i enama potvrdila su da hiper
kolesterolemija u njih nije bitan indikator KV rizika. ene imaju prosjeno viu razinu
kolesterola od mukaraca, a ipak su 10 do 15 godina starije od njih u trenutku prvog
infarkta. Veza je prije menopauze praktiki nepostojea, a u starijoj populaciji u kojoj
se zbiva veina sranih smrti, takoer gubi na vanosti i iznad sedamdesete godine ne
nosi poveanu ansu koronarne bolesti niti skrauje ivot (428,429).
0 vezi razine kolesterola i duine ivota, odnosno pobola, izvijestio je ameri
ki Nacionalni institut za srce, plua i krv (NIILBI) poetkom devedesetih. Na teme
lju analize epidemiolokih istraivanja na gotovo 524 000 mukaraca utvrenje U
oblik krivulje - mortalitet je rastao s viim, ali i s niim koncentracijama kolestero
la. Porast smrtnosti uz vii kolesterol objanjenje porastom koronarnog mortaliteta, a
onaj uz nizak kolesterol porastom smrtnosti od karcinoma, te bolesti dinog i probavnog sustava. Pri tom nizak kolesterol ne mora biti primarni, ve sekundarni nalaz, tj.
posljedica nekih od tih bolesti. Analizom istraivanja na gotovo 125 000 ena utvrena
je uglavnom ravna, tj. horizontalna krivulja povezanosti razine kolesterola i smrtnosti,
odnosno pobola. Duljina ivota, te smrtnost od KV i malignih bolesti bila je jednaka
du itavog raspona vrijednosti kolesterola, dok je mortalitet od nekardiovaskularnih
i nemalignih bolesti rastao uz niske vrijednosti kolesterola. Kad je rije o enama,
dakle, razina serumskog kolesterola nema uinka na duljinu ivota i pobol od KV i
zloudnih bolesti. Autori izvjetaja naroito su istaknuli ovaj rezultat upozoravajui
da se mnogi nalazi u ena razlikuju od onih u mukaraca. Posebnu pozornost obratili
su znaaju niskog kolesterola i upozorili na fundamentalnu ulogu kolesterola, sup
stancije koja je esencijalno i blisko ukljuena u mnoge aspekte stanine strukture i
funkcije (430).
1 u velikoj novijoj austrijskoj studiji niska vrijednost kolesterola korelirala je s
porastom smrtnosti u ena i mukaraca iznad pedesete godine. Te su osobe imale veu
uestalost karcinoma, jetrenih i duevnih bolesti (431). to se lie starijih osoba, iznad
osamdesete godine dulje preivljenje vezano je uz vie, a ne uz niske vrijednosti kole
sterola (432). Kad se razmatra kolesterol kao imbenik KV rizika, valja jo upozoriti
da epidemioloka istraivanja nisu pokazala njegovu jasnu vezu s modanom kapi. To
naroito vrijedi za hemoragijski inzult, koji je u nekim istraivanjima uz nii kolesterol
bio uestaliji (430,127,125). Navedeno, slino kao u sluaju veze hipertenzije i koro
narne bolesti, dovodi u pitanje ukljuivanje kolesterola u izraun ukupnog KV rizika.
Starije epidemioloke studije bile su vrlo oprezne u izjavama o imbenicima rizi
ka KV bolesti i nijedan nisu stavljale u prvi plan. I one koje su slijedile sasvim su se
miljanja privlaan je, no on predstavlja krajnje pojednostavljenje ctiologije i patol iziologije bolesti. Sranoilne bolesti kompleksni su entiteti na koje utjeu brojni procesi
sa svojim genskim i okolinim odrednicama. Za mnoga oitovanja postoji jasna potvr
da za razmjerno jak doprinos nasljednih imbenika koji u nekim sluajevima determi
niraju i do polovine interiniviualnih razlika (81). I sami faktori KV rizika sloene
su kategorije. Povieni krvni tlak je fizikalni znak koji je rezultat nekoliko raznorod
nih patofiziolokih pojava. Na podruju KV bolesti komorbiditet je pravilo - pacijenti
vrlo esto imaju vie patolokih stanja, odnosno imbenika rizika koji su prisutni u
razliitom intenzitetu i razliitim kombinacijama, traju kroz razliito vrijeme i u me
uvremenu se mijenjaju. Riziko faktori se preklapaju, u istraivanjima je nemogue
odvojiti jedan od drugoga, kao to je nemogue odvojiti i uinak pojedinih lijekova,
koji se obino daju u kombinacijama s nepredvidljivim interakcijama.
Na konceptu prevencije, odnosno terapije, koji uinak farmaceutskih preparata na
rizine imbenike poistovjeuje s njihovom djelotvornou, temelji se danas primjena
lijekova s najveim posljedicama na zdravstvene proraune. Uz pomo ideje o rizi
nim faktorima, farmakoterapija se iz podruja bolesti proirila u podruje zdravlja. Taj
model ide na ruku proizvoaima lijekova i on je velikim dijelom, bez ikakve sumnje
posredovan komercijalnim interesom. Posjedovati agens koji mijenja vrijednost fizio
lokog parametra moe znaiti poetak velikog poslovnog uspjeha. Potrebno je samo
uvjeriti lijenike i pacijente da taj bioloki parametar nosi veu vjerojatnost budueg
oboljenja. S konvencionalnim rizinim faktorima KV bolesti l o j e u potpunosti uspje
lo. S konceptom ukupnog KV rizika krenulo se korak dalje. Taj model dodatno pogo
duje uvoenju farmakolerapije. Procjena totalnog KV rizika zahtijeva traganje za dru
gim indikatorima rizika i ako ih se nae (a to je esto sluaj), to nalae poseban izbor
terapije. 1 dok se lijeenje hiperlenzije same za sebe moe zapoeti diuretikom, identi
fikacija dodatnih imbenika rizika otkrit e potrebu za A C E inhibitorom, blokatorom
AT receptora ili drugim skupljim (metaboliki neutralnim) antihipertenzivom. Osim
toga. potraga /a dodatnim rizinim faktorima, dakle proirena dijagnostika obrada,
ide na ruku proizvoaima dijagnostikih aparata i potronog materijala. Koncept glo
balnog KV rizika otvara vrata jo jednoj novoj farmakolokoj ideji
politableti (poIvpill) (218). Kombinacije preparata za sputanje tlaka u jednoj tableti ve su dulje
u primjeni, no kombinacija farmakodinamski razliitih pripravaka nova je zamisao u
kardiologiji, izrasla na koncepciji ukupnog KV rizika. Godine 2004. FDA je odobrila
tabletu koja sadri atorvastatin i amlodipin, namijenjenu simultanom lijeenju hiper
kolesterolemije i hiperlenzije (koristi se i u nas). Iste godine, na kongresu Europskog
kardiolokog drutva, jedna od veih debata bila je posveena polypill-u sastavljenom
od slatina, aspirina, antihipertenziva i folne kiseline. Prvi korak prema primjeni je ui
njen - kardiolozi su se uglavnom suglasili o prihvatljivosti u sekundarnoj prevenciji,
dok je u pitanju primarne prevencije bilo razmimoilaenja (438). Na istom kongresu
predstavljena je tableta koja djelujui na razini modanih centara istovremeno sma
njuje tjelesnu teinu, pomae u odvikavanju od puenja, sprjeava razvoj dijabetesa i
smanjuje koliinu masnoe u krvi. Preparat se testira na 13 000 ljudi, nakon ega poi
nje proizvodnja za trite (439). Na godinjem kongresu amerikih dijabetologa 2006.
predstavljena je polilableta za dijabetiare sastavljena od metfornhna, aspirina, slatina
i A C E inhibitora koja bi mogla tijekom sljedeih 30 godina sauvati 1,2 milijuna
ivota, sprijeiti 4,5 milijuna sluajeva infarkta miokarda i 600 000 sluajeva zatajenja bubrega, te broj oslijepjelih bolesnika ili bolesnika s operacijom na oku smanjiti
46
Vidi str. 2 3 8 .
stupanj do kojeg se tlak mora spustiti da bi se postigla najvea korist, ovaj as nije
poznat. (115)
Kao jedno od vanih uporita /a naputanje shvaanja o normalnom i nenormal
nom i za formuliranje pojma ciljne vrijednosti, posluio je nalaz linearne veze i konti
nuiteta, tj. nepostojanja praga za intervenciju. Prema linearnom konceptu, vjerojat
nost bolesti pravocrtno raste s porastom intenziteta imbenika rizika i obrnuto, pada
ako se on smanjuje. Nema, dakle, neke donje vrijednosti rizinog parametra ispod
koje bi uestalost klinikih komplikacija poela ponovo rasti. S druge strane, medicin
ska znanost tumai da su tlak, kolesterol i glukoza kontinuirane varijable. To znai da
ne postoji prag na kojem bi naglo porasla uestalost buduih komplikacija, to onda
znai da ne postoji ni neka specifina vrijednost rizinog imbenika koja bi posebno
nalagala intervenciju.
Kad je rije o krvnom tlaku, ve je Framinghamska studija ukazala na manji rizik
u onih s vrijednostima ispod 130/80 mm Hg. Kasnija su istraivanja potvrdila da vje
rojatnost KV komplikacija raste ve unutar normotenzivnih vrijednosti. Meutim, kla
sina krivulja ovisnosti smrtnosti o arterijskom tlaku, izvedena iz velikih epidemiolo
kih studija i ucrtana u udbenike arterijske hiperlenzije, imala je oblik slova J. To znai
da smrtnost sa sniavanjem tlaka pada, ali do odreene granice. S daljim sputanjem
tlaka stagnira, a zatim poinje rasti. Istraivai studije SHEP, primjerice, utvrdili su da
redukcija dijastolikog tlaka ispod 70 mm llg nosi poveani rizik KV dogaaja ( 105).
Godinama su vodene rasprave o tome koliko se tlak (dijastoliki) smije spustiti da se
postigne maksimalni efekt i pri kojoj vrijednosti teta poinje nadvladavali korist. Me
utim, prema novijim istraivanjima hipertenzije i njihovim tumaenjima. J-krivulja
vie ne vrijedi. Ona je poprimila linearni oblik, pretvorila se u ravnu crtu. Europske
smjernice za hipertenziju navode da nema dokaza za J-oblik krivulje velikih KV doga
aja i KV smrti barem do tlaka 120/70 mm Hg, osim moda u puaa (102,111,452).
Aktualan je stav da u opoj populaciji KV rizik poinje linearno rasli od vrijednosti
tlaka 115/75 mm llg. a i t a j e donja granica postavljena vie zbog nedostatka podata
ka izvan tog raspona, nego zbog naznaka promjene oblika krivulje (283). U novije je
vrijeme krivulja postala i strmija. U prijanjim istraivanjima veza razlike tlaka i KV
dogaaja bila je slabija, dok je u novim meta-analizama naeno da je prosjeni krvni
tlak snanije povezan s rizikom vaskularne bolesti nego s t o j e prethodno bilo utvre
no. (283) Sto se tie eventualnog postojanja vrijednosti pri kojoj naglo i znaajnije
raste ansa buduih komplikacija, slijedom ega bi onda ta vrijednost mogla posluiti
kao granina, odnosno ona pri kojoj se uvodi intervencija, istraivanja nisu potvrdila
lu pretpostavku: U rasponu promatranog dijastolikog krvnog tlaka (oko 70-110 mm
llg). nije bilo dokaza ni za kakav "prag' ispod kojeg nie vrijednosti dijastolikog tla
ka nisu bile vezane s niim rizicima inzulta i koronarne bolesti. (282)
Ogranak MRFIT studije u osamdesetima najavio je kontinuiran, stupnjevit
i snaan odnos kolesterola i koronarne smrti, bez postojanja praga (345). No j o u
devedesetima post hoc analize statinskih studija uglavnom su pokazivale da redukcija
LDL-kolesterola ispod 3 mmol/1 ne donosi dodatnu korist. Krivulja povezanosti kon
centracije kolesterola i smrtnosti takoer je imala oblik slova J. Pri niskim vrijednosti
ma kolesterola zabiljeena je poveana smrtnost od karcinoma, jetrenih bolesti i depre
sije (430.431). U novije vrijeme krivulja se poela ravnati. Pojavilo se objanjenje da
ne dovodi sniavanje kolesterola do depresije i karcinoma, nego obrnuto, a rezultati no
vih istraivanja ukazivali su da nema poeljne donje granice kolesterola. Dilemu je ko-
nauo rijeila HPS studija. Osim linearne ve/e. demonstrirala je odsutnost praga ispod
kojeg se ne bi isplatilo sniavati LDl.-kolesterol, barem do lazine od 2 mmol/1: Suge
rira se da bi mogao postojati prag 1.1)1. kolesterola na oko 3,2 mmol/1 (125 mg/dl) ispod
kojeg njegovo sniavanje ne bi smanjivalo rizik. Naprotiv, ova studija nedvosmisleno je
pokazala da redukcija L D L kolesterola s ispod 3 mmol/1 na ispod 2 mmol/1 (tj. s ispod
116 na ispod 77 mg/dl) sniava rizik vaskularne bolesti za oko etvrtinu, stoje slino
proporcionalnom smanjenju rizika koje nastaje kao posljedica redukcije za 1 mmol/1 na
viim koncentracijama LDL kolesterola. (93) Uinak na ishode jednak je, dakle, bez
obzira na vrijednost kolesterola na kojoj se intervenira. Ove postavke poduprli su rezul
tati ASCOT-LLA i najnovijih pokusa koji eksperimentiraju na vrlo niskim razinama ko
lesterola. Glavni autor i tuma jedne od tih novih studija zakljuuje: Drugim rijeima,
razina LDL-kolesterola ispod koje prestaje korist za vaskularne dogaaje, u ovoj studiji
nije dosegnuta. (138,143,140,148)
U uvodu velikog istraivanja koje je pratilo glikemiju i mortalitet, navodi se da
devedesetih godina jo nisu postojali jasni stavovi o moguoj linearnoj prirodi veze
glikemije i koronarne bolesti i o postojanju praga, te da se ta komplikacija povezivala
samo s viim vrijednostima glukoze u krvi (280). Jedno istraivanje iz sredine devede
setih dolo je do zakljuka d a j e u dijabetesu tipa 1 prevalencija mikroalbuminurije pri
H b A l c ispod 8 , 1 % zanemariva i sugeriralo je da bi napon za redukcijom uestalosti
dijabetike nefropatijc trebali biti usredotoeni na smanjenje vrijednosti glikemije koje
su iznad tog praga. (453) Istraivai D C C T grupe priznali su d a j e ansa za razvoj re
tinopatije i nefropatijc razmjerno mala u donjem dijelu dijabetikog H b A l c raspona,
no nisu se sloili s proglaavanjem praga ispod kojeg bi se rizik razvoja ili napredova
nja ovih komplikacija mogao zanemariti (454). U opservacijskoj studiji koja se nado
vezala na UKPDS zakljueno je: Nije uoen prag rizika ni za koji ishod, Svaka re
dukcija H b A l c vjerojatno e smanjiti rizik komplikacija, s najmanjim rizikom u onih
s vrijednostima H b A l c u normalnom rasponu (-6,0%). (347) Velike opservacijske
studije konano su odbacile postojanje praga i potvrdile linearnost veze i u nedijabetikom podruju: Progresivna veza izmeu razine glukoze i kardiovaskularnog rizika
produuje se ispod praga za eernu bolest. H B A l c je bio kontinuirano povezan s
kasnijom ukupnom, kardiovaskularnom i smrtnou od ishemine srane bolesti kroz
cijelu distribuciju populacije, s najniim stopama u onih s koncentracijom H b A l c is
pod 5%. (455,280,344)
Kad je rije o kontinuiranim varijablama kao to su krvni tlak ili kolesterol, ciljne
i granine vrijednosti uvijek imaju element arbitrarnosti i slue da bi olakale klinike
odluke. Meutim, iz aktualnog shvaanja o linearnoj vezi rizinih KV imbenika i bo
lesti i o nedostatku praga na kojem znaajnije rastu komplikacije, proizlazi zakljuak
da ne postoji vrijednost parametra ispod koje ga se ne bi isplatilo sniavali. To znai
da nema donje granice. Cilj terapije postaje to nii tlak, to nii kolesterol i to nia
glukoza - to nie. to bolje, kako kae Scott Grundy, jedan od vodeih autoriteta na
ovom podruju (456). Meutim, taj koncept pati od velikih slabosti. Uz injenicu da
mu dio strunjaka odrie znanstveno utemeljenje, on j e u konfliktu s klinikim isku
stvom, a i sa zdravim razumom koji govori da mora postojati razina na kojoj je korist
lijeenja prevladana kodljivou ili trokovima intervencije. Poznato je da se teta u
istraivanjima nepotpuno prikazuje. Ona moe biti dugorona
prekomjerno snia
vanje tlaka ima za posljedicu smanjenje perfuzije u sranim i modanim arterijama
bolesnika s aterosklerozom i moe pogodovati progresiji bolesti. Hipoglikemija ima
dugorone negativne efekte na funkciju mozga i srca. Akutni uinci niskog tlaka i glu
koze manifestiraju se subjektivnim simptomima, od blagih smetnji do smrtnih ishoda.
S druge sirane, ako i zanemarimo tetu, postavlja se pitanje kolika je stvarna korist od
lijekova na niskim razinama tlaka, kolesterola i glikemije. To je podruje u kojem je
KV rizik vrlo nizak. Kad tumai Framinghamske studije govore da osobe s vrijednosti
ma tlaka 130-139/85-89 mm Hg imaju dva puta veu ansu KV bolesti u usporedbi
s onima iji je tlak nii od 120/80 i kad autori HPS tvrde da je korist od sniavanja
kolesterola na viim i niim razinama ista, kreu se opet u okvirima relativnih odnosa.
Apsolutna je korist u podruju niskih vrijednosti zanemariva.
bez znakova KV bolesti, kad je rizik povean (prema SCORE sustavu) i ostane takav
nakon savjetovanja o ivotnim navikama, iznad vrijednosti 5, odnosno 3 mmol/1 moe
se uvesti terapija s ciljem 4,5, odnosno 2,5 mmol/1. Za one ispod granine razine ri/ika
preporuuje se samo praenje. Godine 2003. tvorci ovih smjernica nisu razmatrali nie
ciljne vrijednosti j e r bi to zahtijevalo vee doze statina s kojima j o nije bilo dovolj
no iskustva. Trigliceridi i HDL-kolesterol i dalje se ne proglaavaju ciljevima terapi
je, ve indikatorima poveanog KV rizika, no granica za trigliceride u tom je smislu
sputena na 1,7 mmol/1 (81).
Europske smjernice za hipertenziju iz 2003. otile su dalje u agresivnom tretira
nju hiperlipidemije. U poglavlju o lijeenju dodatnih rizinih imbenika, bez veih
ograda zahtijevaju za rizine bolesnike vrlo niske vrijednosti kolesterola koje izravno
povezuju sa stalinskom terapijom: Svi bolesnici do dobi od 80 godina s aktivnom
koronarnom bolesti srca, bolesti perifernih arterija, anamnezom ishemijskog udara i
dugotrajnom eernom boleu tipa 2 trebali bi biti lijeeni slatinom ako im je ukupni
kolesterol vii ili jednak 3,5 mmol/1 (135 mg/dl) s ciljem da ga smanje za oko 30%.
Iste preporuke vrijede za zdrave ljude s visokim KV rizikom (desetogodinji rizik KV
bolesti 2 0 % ili vie). Treba naglasiti da se ovdje radi o vrlo strogim preporukama (ri
j e je o vrijednostima ukupnog (!), a ne LDL-kolesterola). Po njima statinskoj terapiji
podlijee veina ljudi starije generacije. Openita ciljna vrijednost ukupnog kolestero
la je manja od 4,0, a LDL-kolesterola manja od 2,0 mmol/1 (111).
Na vrlo slian nain razmiljali su i autori britanskih smjernica za hipertenziju iz
2004. godine (BIIS-IV). U usporedbi s prethodnim preporukama iz 1999. koje su po
stavile ciljnu vrijednost ukupnog kolesterola na manje od 5,0 mmol/1, ove je sputaju
na manje od 4,0, a LDL-kolesterola na manje od 2,0 mmol/1 za bolesne i rizine hipertoniare. Lijeenje statinom treba zapoeti ve pri vrijednosti totalnog kolesterola
od 3,5 mmol/1, odnosno, kako se na drugom mjestu navodi, u svih hipertoniara s KV
boleu neovisno o vrijednosti kolesterola (316).
Vano je spomenuli da se, to formalno u sklopu smjernica, io neformalno na
strunim sastancima, sve vie spominje preporuka da pacijente s koronarnom bole
u ili vie faktora rizika, poglavito dijabetiare, treba lijeili statinima bez obzira na
vrijednost kolesterola u krvi. Smjernice Meunarodne dijabetike federacije iz 2005.
preporuuju statine svim dijabetiarima starijima od 40 godina. Ovi lijekovi daju se i
dijabetiarima u dobi od 20 do 40 godina ako boluju od sranoilne ili bubrene boles
ti ili imaju naroito visok KV rizik (409).
Kad je rije o hrvatskim strunim drutvima, ona u pitanjima lipida slijede eu
ropske smjernice. Na strunim skupovima preporuke se obino izlau u jednostavnoj
formi - ukupni kolesterol do 5, u rizinoj populaciji do 4, LDL do 3, trigliceridi do 2 i
HDL vie od 1 mmol/1 (356).
Krvni tlak
Glikemija
lako ne tako izrazito kao u sluaju kolesterola i tlaka, dijagnostike i ciljne vrijed
nosti glikemije u eernoj bolesti takoer se pomiu prema dolje.
Dijagnoza dijabetesa temelji se na razini glukoze u krvi natate, te u odreenim
situacijama na teslu optereenja glukozom (OGTT). Do 1997. godine kriterij za dija
gnozu eerne bolesti bila je glukoza natate 7,8 mmol/l 4 7 ili vie. Tada ga je Ameri
ko drutvo za dijabetes (ADA) spustilo na 7,0 mmol/l ili vie, a tu su graninu vrijed
nost preuzele SZO i druga internacionalna i nacionalna drutva za dijabetes. Europske
smjernice za prevenciju KV bolesti iz 2003. glikemiju od 6,1 mmol/l ve smatraju
dijabetikom (81). Prema Meunarodnoj dijabetikoj federaciji (IDF), ve vrijednosti
jednake ili vie od 5,6 mmol/l zahtijevaju dodatne pretrage (ponavljanje nalaza, test
optereenja). U nekih osoba ta e obrada otkriti postojanje graninih stanja - oteene
tolerancije glukoze (IGT) u koje je O G T T granino patoloki i poremeene glukoze
natate (IFG) koja je karakterizirana glukozom natate izmeu 6 i 7 mmol/l (5,6-6,9
prema amerikim smjernicama) uz uredan O G T T (464,409,465). Za oba ova granina
slanja nedavno je uveden novi naziv - prediabetes.
Kad je rije o ciljnim vrijednostima glikemije, nakon U K P D S studije kao ciljnu
glukozu natate Ameriko drutvo za dijabetes postavilo je manje od 6,7 mmol/l. Da
nas smatra da je to 5,0-7,2 mmol/I, 4 8 dok Meunarodna dijabetika federacija (IDF)
nalae vrijednost niu od 6,0 mmol/l (465,409). Kad se radi o kriterijima dobre regu
lacije, glikemija natate trebala bi se kretati 6,1-7,0 mmol/l, a ako je rije o samokonVrijednost u venskoj plazmi.
Vrijednost u kapilarnoj plazmi.
troli od strane pacijenta, koja podrazumijeva neto drugaiji nain mjerenja, izmeu
5,1 i 6,5 mmol/l (81). Ranije se tolerirala, a po nekim smjernicama se i sada tolerira
glukoza nakon obroka nia od 10 mmol/l: Europske smjernice za prevenciju KV bo
lesti (2003.) nalau 9 ili manje, a nove IDF smjernice manje od 8 mmol/l (81,409).
Primarni cilj glikemijske regulacije u eernoj bolesti odreuje se pomou H b A l c .
On bi prema Europskim smjernicama iz 2003. trebao biti 7,5% ili nii, prema IDF-u
(2005.) 6,5% ili nii, dok ADA (2006.) smatra d a j e ciljni H b A l c za pacijente ope
nito nii od 7%, a za svakog pojedinca nii od 6,0%, odnosno to blii normalno
me (81,409,465).
Debljina
Debljina se danas u medicini opisuje pomou indeksa tjelesne mase (ITM, engl.
BMI, omjer teine u kilogramima i kvadrata visine u metrima) ili opsegom struka. Op
seg struka je uveden jer je utvreno d a j e trbuni (abdominalni) ili muki tip pretilosti
opasniji za zdravlje nego enski u kome je masno tkivo rasporeeno ispod struka (bo
kovi, stranjica). Kad je rije o opsegu struka, stara definicija pretilosti zahtijevala je
u mukaraca jednako ili vie od 102 cm, a u ena 88 cm (466). Meunarodna dijabe
tika federacija (IDF) spustila je te vrijednosti na 94, odnosno na 80 cm, a za azijsku
populaciju i nie (467). Komercijalni interes mogao bi ovdje biti ne toliko u uvoenju
preparata za mravljenje, koliko u uvoenju ostalih preventivnih KV lijekova, obzirom
da opseg struka ulazi u definiciju metabolikog sindroma i sve se vie spominje kao ne
ovisni rizini imbenik KV bolesti, dakle razmatra se u kontekstu ukupnog KV rizika.
Prema kriterijima SZO normalna je teina do ITM 25 kg/m 2 . Pretili su ljudi s
ITM 30 kg/m 2 i iznad toga. Izmeu ovih kategorija je granino slanje poveane tjele
sne teine, tzv. prc-cbljina (25-30 kg/m 2 ). Prema europskim smjernicama, osobama
na ovaj nain ocijenjenima kao pretile, mogu se uvesti preparati registrirani za lijee
nje debljine (enski tip pretilosti ne predstavlja indikaciju za lijeenje). Granino pre
tile osobe s ITM jednakim ili veim od 27 kg/m 2 , ako imaju pridruene bolesti poput
hipertenzije i dijabetesa, takoer su kandidati za farmakolerapiju (466). Ove smjer
nice, koje je preuzelo i Hrvatsko drutvo za debljinu, imaju prilino stroge kriterije
i razmjerno rano doputaju uvoenje lijekova. Ako dijeta nije dala rezultata, lijek za
mravljenje mogao bi se. primjerice, uvesti eni s hipertenzijom visine 165 cm i teine
75 kg, odnosno mukarcu puau s visinom 180 cm i teinom 90 kg.
Ciljevi u terapiji debljine, za razliku od hipertenzije, hipeiiipidemije ili dijabete
sa zauujue su realni
redukcija 5%>-15% tjelesne teine (466). Tvorci smjernica
Osteoporoza
Anemija
Hrvatske smjernice za lijeenje anemije u bolesnika s kroninim bubrenim zatajenjem postavile su granicu slabokrvnosti na 110-120 g/L hemoglobina u krvi. Lijeenje
eritropoetinom razmatra se, odnosno uvodi pri razini nioj od 110 g/L (uz uredan nalaz
eljeza u krvi), a cilj terapije je vrijednost hemoglobina 120-125 g/l (322). Rije je o
visoko postavljenim dijagnostikim i terapijskim parametrima. Oni znae novi pristup
4
ze dijabetesa. Ako ciljna glikemija nije postignuta, slijedi brzo dodavanje lijekova,
a ukoliko ni to ne pomogne - rano ukljuivanje inzulina (171). Ako se ima u vidu
da mnogo ljudi ima dva ili vie imbenika rizika istovremeno, dosljedan suvremeni
terapijski pristup podrazumijeval e kombiniranu primjenu statina, antihipertenziva
(nerijetko vie od jednog pripravka) i aspirina, a ako se radi o dijabetiaru, jo jedan ili
vie anlidijabelika. Prema britanskim smjernicama (BHS-IV), zdrav stariji mukarac
s tlakom iznad 140/90 mm Hg i kolesterolom 5 mmol/1, a takvih je moda i polovina
populacije, treba uzimali najmanje tri lijeka - antihipertenziv, statin i aspirin (315).
Visoke doze i kombiniranje lijekova naroito je problematino u starijih ljudi.
Zbog dobi i pridruenih bolesti bubrena i jetrena funkcija je slabija pa je izluiva
nje lijekova usporeno, a tjelesna masa je manja. Stoga raste opasnost od nuspojava i
interakcija lijekova. Poznato je da su stari ljudi skloniji jatrogenoj hipoglikemiji koja
moe fatalno zavriti. Po nekim meta-analizama, agresivno sputanje tlaka u toj je
dobi kontraproduktivno (106). Jedno je novije istraivanje pokazalo d a j e u osoba tre
e dobi sa sistoiikim tlakom niim od 160 mm Hg njegova dugorona redukcija za
vie od 15 mm Hg povezana s tri puta veom ansom Alzheimerove bolesti i demen
cije (471). Neke smjernice upozoravaju na oprez s terapijom u starijih ljudi, no kad
definiraju ciljne vrijednosti ne prave razliku i zadravaju isti pristup i mladoj i starijoj,
pa i najstarijoj populaciji. Nedostatak selektivnosti u odreivanju terapijskih ciljeva
takoer pridonosi porastu farmakoterapije kojem smo svjedoci.
Nerijetko niti velike doze niti kombinacije nee bili dovoljne za postignue ciljeva
terapije i to zbog toga to ih je naprosto nemogue ostvariti. Optimalnu vrijednost ko
lesterola u krvi postie tek manjina lijeenih (472). Sistoliki tlak nii od 140 mm l l g
u praksi je esto neostvariv, to priznaju i autori smjernica za hipertenziju (473,111).
U razliitim istraivanjima, odnosno sredinama, broj hipertoniara koji su regulirani
u skladu sa smjernicama kree se 3-34%, a u nas 14-19,5%, odnosno prema zadnjim
podacima tek 8% (474-476). Usprkos nastojanju lijenika jedne britanske klinike za
dijabetes da u svojih pacijenata postignu optimalnu regulaciju tlaka i glikemije, samo
4 4 % je imalo zadovoljavajui tlak (< 140/85), dok je onih s reguliranom glikemijom
( H b A l c < 7 % ) bilo tek 2 0 % (477). Dugorona regulacija glikemije u skladu sa smjer
nicama za veinu je dijabetiara nedostina. ak i u eksperimentalnim uvjetima, gdje
se pokusna skupina podvrgava pojaanoj terapiji i nadzoru, ne postie se ni priblino
zadovoljavajua glikemija. U U K P D S cilj terapije u eksperimentalnoj skupini bio je
glukoza natate ispod 6 mmol/1. U zadnjoj treini desetogodinjeg praenja prosjeni
H b A l c iznosio je 8,1%, to je j a k o daleko od dobre regulacije (156). U opservacijskoj
EDIC studiji koja je osam godina pratila dijabetiare lipa I na intenziviranoj inzulinskoj terapiji, prosjeni H b A l c bio je 8,0-8,2% (167). Presjena epidemioloka istra
ivanja biljee u lijeenih dijabetiara srednje vrijednosti H b A l c iznad 8,0%, a u onih
na inzulinu i vie od toga (478,403). Prema istraivaima U K P D S , odravanje H B A l c
ispod 7% (to je manje zahtjevno od dananjih ciljeva), u bolesnika na inzulinu je
mogue postii samo velikim dozama inzulina (iznad 100 jedinica dnevno), u malim
grupama pretilih pacijenata, u kratkom razdoblju i uz intenzivan nadzor (156). U vei
ne dijabetiara sa znaajnije povienom glikemijom niti tablete niti inzulin ne dovode
do regulacije, izmeu ostaloga zbog slabe dijele i iscrpljivanja guterae, s t o j e oboje
potpomognuto lijekovima. Meutim, dijabelolozi inzisliraju na dodavanju lijekova jer
lako nalau klinike smjernice sa svojim ciljnim vrijednostima, a (k)onano, dijabe
tes tipa l i j e progresivna bolest u koje se glikemija pogorava tijekom vremena. Stoga
je dodavanje lijekova pravilo, ne iznimka, elimo li, kako vrijeme tee. zadovoljiti
ciljeve. (171) U praksi to onda obino izgleda ovako - ako dijelom nije postignuta
ciljna vrijednost glukoze ili H b A l c , uvodi se oralni antidijabetik (tablete), poveava
se doza, potom se dodaju preparati iz drugih klasa do maksimalne doze. Onda se, ako
postavljeni kriteriji nisu zadovoljeni, prelazi na inzulin. On esto, naroito u pretilih,
ne popravlja situaciju, pa slijedi poveanje doze. kombiniranje razliitih inzulina, uvo
enje vie dnevnih aplikacija, dodavanje tableta, dok se konano vie nema to dodati
i onda se pacijent, s t o j e uobiajena pojava, ostavlja na visokoj dozi skupih i beskori
snih lijekova s kojima je isto tako loe reguliran kao i bez njih.
Terapijskim pristupom koji inzistira na dosizanju ciljnih vrijednosti pacijenti se
optereuju velikim odricanjima, brigom i nezadovoljstvom. Pojava JNC 7 smjernica
dovela je do poplave maloduja meu hipertoniarima. Nakon to su tekom mukom
usvojili prethodne preporuke, nove, jo stroe, izazvale su nevjcrieu i rezignaciju, o
emu su svjedoile reakcije u novinama. Pacijenti su navodili da bi najradije prestali
slijediti smjernice i izraavali bojazan da e nove bili jo stroe i nedoslinije (479).
Openito, prisutna je zabrinutost zbog koliine lijekova koje moraju uzimati, najvie u
vezi s moguim nuspojavama i razvojem ovisnosti. Niska suradljivost bolesnika (engl.
non-compliance) poznata je pojava. ak do polovine pacijenata prekida s antihipertenzivima u razdoblju od godinu dana od uvoenja, a znaajan dio onih koji nastavlja,
uzima ih neredovito (480).
Skepsu u vezi s inzisliranjem na niskim ciljnim vrijednostima i zazor prema veli
koj koliini lijekova dijele i kliniari. Istraivanja meu lijenicima ope medicine po
kazala su da znaajan broj nevoljko prihvaa ciljni terapijski tlak nii od 140/90 mm
Hg i da toleriraju vie vrijednosti sistolikog tlaka u starijih bolesnika (450). Doktori
nerado propisuju mnogo lijekova jer znaju da se pri visokim dozama i kombinacijama
ee javljaju nuspojave i nepredvidljive interakcije. Nedostatno djelovanje u skladu
sa smjernicama, prozvano klinikom inercijom, nije znak nedostatka znanja i vre
mena, kako to neki tvrde, ve odraz nesigurnosti i sumnje u stvarnu korist od ispunja
10
vanja zahtjevnih ciljeva moderne terapije" (45). Nove smjernice stavljaju lijenike
u situaciju da uvode lijekove pri vrijednostima tlaka ili kolesterola koje su do tada
smatrali normalnima i to stvara zbunjenost. Kontinuirano sniavanje ciljnih vrijedno
sti raa podozrivost i otpor odgovornih, misleih doktora. Gdje su dokazi?, pita se
jedan lijenik ope medicine traei znanstveno uporite za niske ciljne vrijednosti ko
lesterola u primarnoj KV prevenciji. Ne nalazei ga u postojeim studijama zakljuu
je: Postavljanje takvog terapijskog cilja potie nedokazanu agresivnu terapiju. (315)
Neki od vrlo upuenih lijenika dramatino konstatiraju da su mutne ideje o rizicima
pobijedile zdravi razum i d a j e sada ve rije o svojevrsnom medicinskom ludilu
(110).
Vano je naglasili da dio znanstvene zajednice ne podupire aktualni pristup. Mno
gi strunjaci ne nalaze znanstvenu osnovu za stavove iz smjernica i ne misle da istra
ivanja pruaju dokaze o koristi ekstremnog sniavanja indikatora rizika, naroito u
situaciji u kojoj se nuspojave prikazuju neadekvatno. Neslaganje je javno izraeno
1999. kad je vie od 800 znanstvenika, lijenika i ljekarnika iz 42 zemlje potpisalo
otvoreno pismo predsjednici SZO u kojem izraava zabrinutost u vezi s tada prokla
miranim novim smjernicama za hipertenziju. Smatrali su da e one, uz. ogroman porast
Vidi str. 151.
trokova, donijeli vrlo malo koristi (481). Pojava amerikih smjernica za hipertenziju
(JNC 7) koje su uvele kategoriju prehipertenzije, izazvala je burne reakcije i prigo
vore u SAD, a jo vie u Europi. U vezi s razinama LDL-kolesterola od 1-2 mmol/l.
autori smjernica za prevenciju KV bolesti priznaju: ... postoji li klinika korist od
sniavanja LDL-a do tako niskih vrijednosti, predmet je mnogih kontroverzi. ... Ras
prava o agresivnom pristupu lijeenju poremeaja lipida u ljudi s dijabetesom, koji je
preporuen u Americi, jo uvijek se nastavlja u Europi i nisu sve nacionalne i ostale
ekspertne skupine spremne potpisati amerike preporuke. (81) Postoje znanstvenici
koji kritiziraju aktualni model pomou kojeg se veliki dijelovi populacije proglaavaju
bolesnima i koji stavlja izvan snage postojee biomedicinske standarde i ponitava de
mografske zdravstvene statistike (482).
Kritini dio strune javnosti zabrinut je zbog praktinih posljedica novih klinikih
preporuka. Rije je o nepotrebnom optereivanju bolesnika i zdravstvenih prorauna
(481). Ugledni znanstvenici izraavaju neslaganje s preporuenim niskim vrijednostima
ciljnog tlaka i upozoravaju: Ponavljamo stoga da pridravanje preporuka WHO/ISH
smjernica u vezi s vrijednostima krvnog tlaka ima ozbiljne implikacije koje nisu
opravdane dokazima. Drutvo bi u lom sluaju snosilo veliki financijski teret, koji u
vremenu rastue potronje uz ograniena sredstva mora biti preispitan, i koji bi bio
neizdrljiv za svijet u razvoju; tovie, pojedinac bi se mogao nai hendikepiran ne
potrebnim proglaavanjem hipertoniarem ili bi mogao bili zavaravan lanom nadom
i nedokazanim oekivanjima produenja i bolje kvalitete ivota. (435) Praktiari su
najvie uznemireni ekonomskim implikacijama i poveanom koliinom posla koju na
meu nove smjernice. kotski su lijenici izraunali da primjena preporuka Britanskog
drutva za hipertenziju iz 2004. godine (BHS-1V). zahvaljujui novim ciljevima tera
pije i novom izraunu KV rizika, poveava godinji izdatak s 2,8 milijuna na nevjero
jatnih 66,9-81.5 milijima funta, samo za statine i samo za podruje kotske. U osvrtu
na iste smjernice grupa kritinih dijabetologa konstatira: Nove BI IS ciljne vrijednosti
imat e enormne implikacije na koliinu klinikog posla, trokove zdravstvene zatite
i vjerojatnost nuspojava
uz vjerojatno marginalnu populacijsku korist. Na slian
nain razmilja jedan britanski lijenik ope medicine: Ovakve smjernice osiromau
ju povjerenje, a mogle bi osiromaiti i dravno zdravstveno osiguranje. Jednostavno je
izraunati da e 2 0 % odrasle populacije imati indikaciju za istovremeno uzimanje an
tihipertenziva i visokodoziranih statina, to moe razoriti proraun za lijekove. Drugi
kliniar konstatira da su smjernice neprovedive u stvarnom svijetu ope prakse i
obraa se tvorcima preporuka: Mogu li upitati autore jesu li uvaili praktine impli
kacije svojih smjernica, jesu li razmotrili nain na koji u stvarnosti mogu biti imple
mentirane? Jesu li uzeli u obzir uinak koji mogu imati na ve prekoraene izdatke za
lijekove? Kakve e to posljedice imati na koliinu posla? (315) Veliku dozu revolta
iskazao je jedan umirovljeni lijenik koji je od autora smjernica zatraio da jasno na
vedu koje zdravstvene odjele i djelatnosti treba zatvoriti kako bi se osigurao novac za
njihove prijedloge (110).
Nesklad s klinikim iskustvom i stvarnim svijetom medicinske prakse ini terapij
ske ciljeve, odnosno smjernice na podruju KV bolesti nerealnima do granice nevje
rodostojnosti i neprihvatljivosti. No otpor lijenika i bolesnika, injenica da se teko
mogu implementirati i sve negativne posljedice koje izazivaju, ne uznemiruju naroito
njihove nepokolebljive kreatore. Opravdavajui se zbog postavljanja vrlo strogih kri
terija za hiperlipidemiju, autori europskih smjernica za hipertenziju ipak ustraju u svo-
Ekspanzija
bolesti
i populacije
podlone farmakoterapiji
janjem novih smjernica oni doslovno preko noi postaju objekt medicinske skrbi i
farmakolerapije. Ekspanzija definicije bolesti najefikasnija je strategija za poveanje
populacije potroaa lijekova. Statistike govore da ta populacija iz godine u godinu ras
te, (iodine 2006. na pitanje Imate li kakvu kroninu bolest ili zdravstveni problem?,
potvrdno je odgovorilo 2 9 % odraslih stanovnika Europske unije ( 3 3 % Hrvata). To je
znaajno poveanje u odnosu na godinu ranije kad je pozitivan odgovor dalo 2 4 % an
ketiranih (43).
Ako su porastu prevalencije dijabetesa preteno pridonijele odrednice izvan me
dicinske slube (starenje, debljina i nain ivota), na irenje hiperlipidemije i hiperten
zije najvie je utjecala promjena dijagnostikih kriterija.
Nedavni zahvati u definiciju i klasifikaciju uinili su hipertenziju daleko najee
dijagnosticiranim patolokim slanjem u razvijenome svijetu. Jo 1995. godine prevalencija hipertenzije u Hrvatskoj bila je 27,7% (485). Prema istraivanjima iz 2003. ona
iznosi 37,5%, odnosno 44,2% (475,474). Rauna se da u est velikih europskih drava
4 4 % ljudi ima tlak vii od 140/90 mm Hg (486). SAD ima 3 1 , 3 % hipertoniara, to
je 30%-tni porast u razdoblju kraem od 10 godina. J N C 7 smjernice izmjestile su jo
2 9 % (59 milijuna) ljudi iz kategorije normalnog ili visoko normalnog tlaka u novu ka
tegoriju prehipertenzije, pa tako udio hipertoniara i prehipertoniara u odrasloj
amerikoj populaciji dosee 6 0 % (487,18).
Uvoenje NCEP ATP 111 smjernica 2001. godine imalo je za posljedicu porast
populacije Amerikanaca s indikacijom za lijeenje statinima s 15 na 36 milijuna (450).
S preporukama iz. 2004. godine, taj broj raste na 50 milijima (456). To ne udi jer su
prema njima gotovo svi pacijenti s koronarnom, eernom boleu i s hipertenzijom
podloni statinskoj terapiji. U Europi danas veina ljudi starije dobi ima hiperkolestero lem iju.
Rauna se da je eerna bolest dijagnosticirana u 5 - 8 % svjetskog stanovnitva,
a j o 2 - 5 % ima dijabetes, a da to ne zna. Broj je u stalnom porastu. U SAD je 1990.
bilo manje od 4% dijabetiara; sada taj broj prelazi 7%, a po nekima i 10% populacije
(442). to se tie Hrvatske, do nedavno se baratalo brojkom od 4% stanovnitva. Recentno istraivanje otkrilo je udio od 6 , 1 % u cjelokupnoj odrasloj i ak 19% u starijoj
populaciji, pa bi ukupan broj oboljelih od te bolesti u naoj zemlji iznosio oko 340 000
(488).
Kad je rije o novom izraunu ukupnog KV rizika, podaci o broju rizinih,
odnosno podlonih medikamentoznom tretmanu su zapanjujui. Prema postojeim
smjernicama, u trenutku odlaska u mirovinu velika veina mukaraca i znaajan dio
ena u europskoj populaciji ve se nalazi u kategoriji kardiovaskularno rizinih osoba.
U skladu s Europskim preporukama za prevenciju KV bolesti iz 2003., 7 6 % odrasle
norveke populacije spada u skupinu poveanog rizika. Ve u dobi od 24 godine rizi
nih je 50%, a u dobi od 49 godina ak 9 0 % (482). U Velikoj Britaniji 8 7 % mukaraca
i 5 6 % ena iznad 65 godina ima koronarni rizik vei od 7,5%, to ih prema britanskim
smjernicama (BHS-IV) ini kandidatima za barem jednu ^preventivnu farmakoloku
intervenciju (217). Nakon pojave spomenutih smjernica, u kotskoj je broj osoba pod
lonih terapiji statinima porastao od oko 11 000 na ak 260 000-315 000 (315).
Ne lijee se svi oni koji prema aktualnim smjernicama imaju indikaciju za medikamenloznu terapiju. No znaajan dio tih ljudi uzima terapiju, i taj je postotak iz
godine u godinu vei. Danas se u EU lijei etvrtina odrasle populacije, odnosno go
tovo polovina starijih od 55 godina (43). Krajem sedamdesetih u SAD se lijeilo 3 1 %
hipertoniara, a 2000. godine 5 9 % (120). Devedesetih godina u SAD je medikamentozno tretirana otprilike polovina pacijenata s prepoznatim rizicima KV bolesti - oko
5 3 % hipertoniara, 17 2 3 % onih s hiperkolesterolemijom i oko 7 3 % dijabetiara (45).
Povieni krvni tlak najei je razlog za dugotrajnu terapiju
od svih ljudi u EU koji
se kronino lijee, na hipertenziju otpada 3 6 % (na dijabetes 15%) (43).
irenje definicije patolokih slanja ukljuuje osobe s oba kraja dobnog spektra.
Kako se lijekovi propisuju pri sve niim vrijednostima tlaka, kolesterola i glikemi
je, kandidatima za terapiju postaju sve mlai ljudi u kojih su ti parametri prosjeno
nii nego u starijih. Klinike smjernice u pravilu ne spominju donju dobnu granicu za
uvoenje lijekova. Tako je mogue, odnosno preutno se odobrava da se statinska ili
antihipertenzivna terapija zapone ve u mladosti i provodi cijeli ivot. Desetogodi
nji rizik KV dogaaja u mladih ljudi je nizak, pa su i realni efekti terapije mali. No, od
strunjaka se esto moe uti stav da se uvoenjem lijekova ve u toj dobi i trajnim
uzimanjem sprjeava u starosti ulazak u visokorizinu skupinu i na laj nain produuje
ivot (410). Ovaj pristup, koji bi zahtijevao dugorono (doivotno?) lijeenje velikog
dijela populacije, bez ikakvog je znanstvenog uporita - pokusi s lijekovima ogranie
ni su na nekoliko godina. U raspravi i zakljuku tih pokusa njihovi autori anticipiraju
porast (realno malog) uinka s duljim trajanjem terapije, no ak i uz uvjet d a j e to to
no, postavlja se pitanje financijskih posljedica, a one su apsolutno neizdrljive i nepri
hvatljive. Iz postojeih istraivanja sasvim je nejasno koliko bi dugo trebalo primjenji
vati preventivne KV i druge preparate. Stoga se i smjernice u pravilu ne izjanjavaju
0 trajanju terapije. One koje ga spominju, sasvim su neodreene: Za sada nije jasno
kada lijeenje treba smatrali neuspjenim, Ne postoji obvezujui odgovor na pitanje
koliko dugo moe ili treba trajati lijeenje. (61)
Osobe tree dobi imaju prosjeno vie vrijednosti kivnog tlaka, kolesterola i glu
koze, odnosno ukupnog KV rizika u odnosu na mlae. Kako aktualne smjernice ne
prave razliku u dijagnostikim i terapijskim kriterijima s obzirom na dob, veina sta
rijih ljudi ima indikaciju za lijeenje. Meutim, masovno uvoenje lijekova u toj po
pulaciji je beskorisno. Mcdikamentozna prevencija KV bolesti isplati se (ako je rizik
bolesti znaajnije povien) tek na dulji rok, nakon viegodinjeg uzimanja. Jo 1974.
slubeni j e stav bio da antihipertenzivno lijeenje nema hitnijeg uinka na klinike is
hode u bolesnika iznad 65 godina. S izuzetkom znaajno povienih vrijednosti tlaka ili
eera, lijeenje starijih ljudi s hipertenzijom ili dijabetesom, a naroito s hiperlipidcmijom, nema puno smisla. Kad je rije o kolesterolu, epidemioloka istraivanja u toj
dobi nisu nala vezu s KV bolestima, a u pokusima sa statinima stariji ispitanici su bili
slabo zastupljeni; u nekima je pokazana skromna korist od lijeenja, a u drugima nije.
Stoga preporuka Europskih smjernica za hipertenziju da treba, odnosno ini se razu
mnim lijeiti statinima sve rizine bolesnike do dobi od barem 80 godina i ukupnim
kolesterolom viim ili jednakim 3.5 mol/l predstavlja u stvari suprotno - nerazuman
1 apsurdan zahtjev ija je jedina funkcija ukljuivanje tog velikog, i sve veeg dijela
stanovnitva u potronju ovih skupih lijekova (111).
Osim onih u KV medicini, ekspanziju su doivjela i druga kronina stanja. Kad
je rije o osteoporozi, rauna se globalno sa stotinama milijuna oboljelih i milijunima
osteoporotinih prijeloma godinje, te se procjenjuje da od te bolesti pati treina ena
u dobi od 60 do 70 godina, odnosno dvije treine starijih od 80 godina. U Hrvatskoj
navodno 250 000 ena boluje od osteoporoze, a 400 000 ima smanjenu kotanu masu
(489). Od ukupnog broja lijeenih od kroninih bolesti u Europi, 8% otpada na osteo
porozu. Istovremeno, 10% se lijei od depresije i kronine anksioznosti, a 9% od
Orijentacija
prema
(medikamentoznoj)
prevenciji
1 drugi preparati uli su u podruje primarne KV prevencije, medu ostalima antikoagulansi i antitrombocilni lijekovi (sprjeavanje tromboze i tromboembolije), najvi
e aspirin koji danas uzima znaajan broj zdravih ljudi.
Lijeenje dijabetesa, odnosno hiperglikemije u velikom se dijelu prakticira na lju
dima bez ikakvih smetnji i svodi se na primarnu prevenciju mikrovaskularnih i ma
krovaskularnih komplikacija. Kako onda nazvati pokuaje prevencije eerne bolesti?
Vjerojatno dvostrukom prevencijom ili prevencijom na kvadrat. Prve studije sprje
avanja dijabetesa u populaciji s poveanim rizikom s preparatima kao to su akarboza,
metformin, glitazoni i orlistat ve su dovrene, a nove su u tijeku. Istraivai na tom
podruju polaze od postavke da prevencija dijabetesa sprjeava i njegove posljedice,
klinike komplikacije. No to nije dokazano. Autori studije DREAM na temelju nala
za da rosiglitazon smanjuje ansu prelaska graninih stanja u dijabetes, nude ga kao
novi preventivni pristup eernoj bolesti. Zaboravljaju, meutim, da u istom pokusu
povoljnog uinka na nepoeljne klinike KV ishode ne samo da nije bilo, ve se po
kazao trend njihova porasta (339). Istraivai u STOP-NIDDM studiji koji su nali da
akarboza moe odgoditi prelazak oteene tolerancije glukoze u eernu bolest, pozi
vali su na reviziju preporuka za skrining i lijeenje tog graninog poremeaja, no to je
u tom trenutku bilo neutemeljeno i preuranjeno (234). Kasnije se pokazalo da akarbo
za moe skromno smanjiti ineidenciju KV dogaaja, ali nije jasno je li to posredovano
sniavanjem glikemije ili nekim drugim mehanizmom (170). Slian scenarij odvija
se na podruju hiperlenzije. Najnovije studije s antihipertenzivima eksperimentiraj u
na populaciji s krvnim tlakom 120-139/80-89 mm Hg i dokazuju redukciju anse za
prelazak u 1. stupanj hiperlenzije (493). injenica da lijekovi mogu sprijeiti prela
zak graninih stanja u definirane patoloke entitete ne mora biti znak njihove klinike
uinkovitosti, a ako to jest sluaj, ona je vrlo mala. Meutim, upravo na toj osnovi for
mulirane su kategorije predijabetesa i prehipertenzije i proglaene nezdravim
slanjima. JNC 7 smjernice koje su uvele prehipertenziju obrazloile su to podatkom
da osobe uvrtene u tu grupu u dobi od 55 godina imaju 90%-lnu ansu da razviju hi
pertenziju do kraja ivota (120). Ovakvom skrbi za zdravlje stanovnitva, meutim,
kreiraju se nova podruja u kojima e se primjenjivati preventivna medikacija i zadire
u sve mlau i zdraviju populaciju. Na Prvom meunarodnom kongresu o predijabelesu i metabolikom sindromu (2005.) mogla se uti i proitati izjava jednog od ekspe
rata da se populacija moe podijelili na osobe koje imaju dijabetes i trebaju lijeenje,
na osobe s normalnim nalazom glukoze i niskim rizikom za predijabetes i na osobe s
visokim rizikom razvoja predijabetesa ... koje zahtijevaju farmakoloku intervenci
ju. (494) U percepciji modernog medicinskog strunjaka vie, dakle, ne postoje zdra
vi ljudi, nego bolesnici i potencijalni bolesnici, gdje se potonji meusobno razlikuju
samo u veliini rizika bolesti.
Situaciju s dvostrukom prevencijom nalazimo i u osteoporozi. Pod pojmom lije
enja osteoporoze podrazumijeva se u stvari prevencija klinike bolesti, tj. kotanog
prijeloma - sekundarna - kad se tretiraju ene koje su ve pretrpjele osteoporotini
prijelom, ili primarna - kad lijek uzimaju ene u kojih nije bilo frakture, ve posto
ji samo smanjena gustoa kostiju. U sklopu primarne prevencije lijee se ene bez
subjektivnih smetnji jer smanjena gustoa kosti sama po sebi ne stvara tegobe. Me
utim, hormonsko nadomjesno lijeenje davalo se (i jo uvijek se daje) za preven
ciju osteoporoze, dakle za prevenciju stanja koje je tek rizini imbenik za frakturu.
Za tu se indikaciju sada sprema i alendronat. tovie, alendronat je pokazao kapacitet
Stvaranje
novih
bolesti
cija bolesti (ostavljajui ovaj as po sirani pitanje valjanosti mineralne gustoe kosti
51
k a o parametra za dijagnozu ), proizvodi enormnc tetne posljedice angairajui veli
ke materijalne i kadrovske resurse na podruju na kojem je zdravstveni benefit m i n i
malan ili upitan.
Razumijevanje etiologije i pristup lijeenju ulkusne bolesti potpuno su se promi
jenili zadnjih petnaestak godina. Danas je opeprihvaeno d a j e Helicobacter pylori
(HP) jedan od najeih uzroka vrijea i gastritisa. Ta bakterija, za koju jo prije dva
deset godina nitko nije znao, kolonizira sluznicu eluca u vie od polovine stanovnika
Hrvatske (u razvijenim zemljama manje, a u nerazvijenima i vie) i ne stvara u velike
veine nikakvih tegoba; svega 1% nosilaca godinje razvije ulkusnu bolest. No s ob
zirom da su istraivanja dokazala uzronu vezu, povezala IIP ak i s malignomima
eluca, te s druge strane utvrdila djelotvornost terapije, Helicobacter infekcija preko
noi je postala novo patoloko stanje koje u pravilu treba lijeiti, a gaslroenteroloka
drutva prionula su izradi smjernica za eradikaciju Helicobactera. 1 od tada doktori
intenzivno tragaju za ovom bakterijom u svojih brojnih bolesnika koji se ale na bol
u trbuhu ili na garavicu. U sluaju pozitivnog nalaza propisuju eradikacijsku terapiju
koja se sastoji ak od tri, uglavnom skupa preparata. Kako bolesnicima nakon toga
nerijetko nije nita lake, obino se daje nova kura, s malo promijenjenim lijekovima,
jednako nedjelotvorna. Cijeli je postupak vezan uz skupu dijagnostiku obradu i kon
trolne testove. I kao u sluaju KV patologije gdje su lijekovi potrebni jednom broju
bolesnih i ugroenih ljudi, i ovdje je lijeenje IIP vjerojatno indicirano u pacijenata s
akutnim ili ponavljajuim vrijedom. No to d a j e IIP infekcija (bolje reeno kolonizaci
ja) sama po sebi poslala bolest, proizvod je farmaceutske industrije koja nije odoljela
injenici da gotovo treina stanovnitva nosi tu bakteriju. Takvo se potencijalno trite
ne proputa i doista, tijekom devedesetih, inhibitori protonske pumpe, sasvim nova
skupina lijekova prethodno razvijena i registrirana za terapiju vrijea i eradikaciju HP,
popela se na vrhove lista najbolje prodavanih lijekova. Tome je pridonijelo i reafirmiranje jednog starog entiteta, ovaj put pod novim imenom
gastro-ezofagealna
relluksna bolest (GERI3). Odavno poznato patoloko stanje ponovno je aktualizirano
novim istraivanjima, a onda je poslalo glavna tema gaslroenterolokih sastanaka s
kojih se pozivalo na primjenu inhibitora protonske pumpe.
Podruje psihijatrije doivjelo je pravu inflaciju novih patolokih klinikih sta
nja. Broj psihijatrijskih entiteta u Dijagnostikom i statistikom priruniku za mental
ne poremeaje ( D S M ) Amerikog psihijatrijskog drutva (APA) narastao je od 106 u
prvom izdanju 1952. na 357 u etvrtom izdanju 1994. godine (prije Drugog svjetskog
rata taj je broj iznosio 26) (13). Jedno od tih novih patolokih stanja, katalizirano po
javom SSRI je tzv. socijalno-anksiozni poremeaj ili socijalna fobija. Tu je bolest
prva prepoznala amerika psihijatrija. Radi se o stanju koje karakterizira znaajan i
trajan strah od javnog nastupa. Rije je u stvari o stidljivosli, u itavoj ljudskoj povije
sti percipiranoj kao osobina ili crta linosti, u najgorem sluaju kao osobna potekoa.
No kliniki psiholozi i psihijatri pobrinuli su se da dobije karakter psihijatrijskog po
remeaja i kao takva je uvedena u klasifikacije i u udbenike. Proirila se po cijelome
svijetu i danas od nje boluju milijuni ljudi - u SAD je to trei po uestalosti psihi
jatrijski poremeaj, iza depresije i alkoholizma (13). Naravno, predstavlja indikaciju
za paroksetin (SSRI). Premensirualne smetnje, u stvari fizioloko stanje, struno MI
nazvane sindromom (PMS} i od njega danas pati 7 5 % ena. Nedavno mu j e dodan
51
tilosti ne nosi dugoroni rizik za zdravlje, pa onda ne predstavlja niti bolest. Obzirom
d a j e debljina i socio-kulturno uvjetovani pojam, njeno odreenje kao bolesti, a naro
ito kriteriji za definiciju po kojima je u razvijenom svijetu pretila, tj. bolesna treina
do polovine stanovnitva, zasluuju temeljilo propitivanje.
Ve dugo se zna da se pretilost, eerna bolest, hiperlipidemija i hipertenzija esto
javljaju zajedno i poveavaju vjerojatnost nepoeljnih KV dogaaja. No oito je od
lueno da nije dovoljno ukazivati samo na vezu ovih stanja i vanost ukupnog rizika
i lijeenja, nego da pojavi treba dati ime i pretvoriti je u kliniki entitet. Metaboliki
sindrom pod tim je nazivom poznat ve neko vrijeme, no zadnjih je godina doivio aktualizaeiju. Dobio je svoje precizne dijagnostike kriterije, izmjerena mu je prevalencija koja iznosi ak 20 2 5 % i postao je glavnom temom internistikih i kardiolokih
kongresa. Kombiniranje razliitih entiteta u jedinstveni paket stvara plodno tlo i novi
poticaj za plasman lijekova. Kad je osoba identificirana kao nosilac metabolikog sin
droma, slijedi agresivna terapija koja podrazumijeva uvoenje vie razliitih preparata
i to bez puno obzira na to jesu li pojedinane sastavnice sindroma znaajnije poviene
ili nisu. Tako se statini uvode neovisno o razini kolesterola, antihipertenzivi obave
zno (ACE inhibitori i bez hipertenzije), aspirin u svakom sluaju, esto hipoglikemici.
gemfibrozil, a moda i preparat za redukciju tjelesne teine. U kontekstu metaboli
kog sindroma iz terapijske se sheme lake iskljuuju stariji i jeftiniji preparati - Neke
skupine antihipertenziva (beta blokatori i tijazidski diuretici) mogu imali neeljene
efekte na metabolike i hcinoinamske poremeaje u metabolikom sindromu. Za lije
enje hipertenzije kod osoba s metabolikim sindromom najvei broj autora preporu
uje kao prvu liniju terapije ACE inhibitore ili blokatore angiotenzinskih receptora. a
zatim inhibitore kalcijskih kanala. (505) Oito je d a j e ponovna integracija subspeeijalistikih internistikih struka (dijabetolozi, kardiolozi, endokrinolozi, nefrolozi) iz
koje je proiziao metaboliki sindrom, nastala za potrebe farmaceutske industrije. Pri
tom nije nevano zamijetiti da lijekovi koji se preporuuju, u nekim velikim studijama
nisu pokazali veu djelotvornost u ljudi s vie imbenika KV rizika u odnosu na one
bez ili s jednim imbenikom (138,142,150).
Kreiranje nove bolesti pothvat je irokih razmjera koji, ako se sada ograniimo
samo na znanost, esto povlai za sobom razvoj itave nove znanstvene discipline i
angaira veliki broj istraivaa. Kad se stvarao koncept spolnog poremeaja u ena,
znanstvenici su morali razviti metode za registraciju i mjerenje poremeaja i uin
ka lijekova. Kreirani su parametri koji e se pratiti - hormonski profil, vaginalni pH,
genitalni vibratorni prag percepcije, ultrazvuni protoci krvi, te definirane normalne i
patoloke vrijednosti tih parametara. Razvijeni su ivotinjski modeli na kojima se eks
perimentiralo (kuni). Polom su na simpozijima utvreni kriteriji za dijagnozu bole
sti, te je formuliran meunarodni konsenzus o dijagnostici, praenju i lijeenju (287).
Neke od novih medicinskih grana, odnosno disciplina konstruiranih za potrebe farma
ceutske industrije su menopauzalna medicina, lipidologija (znanost o lipidima) i
algologija (znanost o bolu).
Predmet istraivanja
Predmet istraivanja vaan je element i obiljeje svakog znanstvenog rada. On
bitno odreuje njegovu kvalitetu. Vrsnoa znanosti ne oituje se samo u valjanosti me
todologije, ve i u predmetu koji istrauje. Stoga je bitno postaviti pitanje ime se
razvijati jeftini placebo, kad se ve posjeduje skupi, npr. SSRI. Ralph Moss tvrdi da
ameriki Nacionalni institut za rak (NCI) j o nije proveo niti jednu kvalitetnu i korek
tnu studiju alternativnog lijeenja malignih bolesti (373). Povremeno e ipak i prirod
ni lijekovi privui pozornost farmakoindustrije. To je obino onda kad treba osporiti
tvrdnje o njihovoj djelotvornosti. Krakovi studija UPS, HOPE i drugih istraivali su
efekte vitamina na KV dogaaje i smrtnost; zakljueno je da vitamini nemaju nika
kvog uinka (508).
Farmaceutske kompanije izloene su kritici radi sustavnog zapostavljanja istra
ivanja bolesti siromanog dijela svijeta (40). Svjedoci smo paradoksalne situacije u
kojoj se 9 0 % sredstava za medicinska istraivanja troi na 10% svjetskih zdravstvenih
problema, i obrnuto (tzv. jaz 10/90) (509). Od 1910. do 1970. farmaceutska industrija
kljuno je pridonijela borbi protiv tropskih bolesti - tripanosomijaze. amebijaze, ma
larije, parazitoza. Od tada, kompanije su zauzele potpuno drugaiju strategiju istrai
vanja i razvoja. Dananji veliki zdravstveni problemi Treeg svijeta kao malarija ili
Ebola groznica ubijaju milijune ljudi godinje, izmeu ostaloga i zato Sto su lijekovi
za te bolesti slabo djelotvorni ili ne postoje, a proizvodnja postojeih se prekida radi
neisplativosti (kloramfenikol, nalidiksina kiselina, preparati za limenijazu i tripanosomijazu). Samo 1% novih lijekova namijenjeno je terapiji ovih, tzv. zanemarenih
bolesti. One ostaju izvan interesa farmaceutske industrije sloga to njihovo lijeenje
siromana drutva nisu u stanju platiti (510). Istraivanje lijeenja tuberkuloze potcijenjeno je u odnosu na njezinu vanost i proirenost. Raste pojavnost TBC uzrokovane
bacilom otpornim na postojeu terapiju i ako se uskoro ne nau novi lijekovi, strunja
ci upozoravaju na mogunost smrtonosne epidemije (511). Jedan od razloga ignorira
nja tuberkuloze je u nezainteresiranosti za siromani dio svijeta, no ini se isto lako i
u nezainteresiranosti za manje imuno stanovnitvo unutar bogatih drutava. Kanadski
znanstvenici koji su prouavali reprezenlalivnost uzoraka ispitanika u klinikim istra
ivanjima nali su, izmeu ostaloga, podzastupljenost siromanih i pripadnika margi
nalnih grupa (237).
Unutar farmaceutskog kompleksa nema stvarnog interesa za evaluaciju nuspojava
lijekova, j e r da ima, taj problem ne bi imao razmjere kakve ima. Prilino je lako shva
titi d a j e kompanijama stalo da sakriju slabe strane svojih proizvoda. Takoer eviden
tno, i razumljivo, nedostaje zanimanje za istraivanje na podruju racionalne i ekono
mine uporabe lijekova.
S t o j e predmet medicinskih istraivanja?
Kliniki pokus, danas dominantna forma primijenjenog istraivanja u medicini
usredotoen je na ispitivanje lijekova i ostalih proizvoda medicinske tehnologije. i
roki pojam klinikog istraivanja svodi se sve vie na studije farmakoterapije i one
postaju njegov sinonim. Najvea i najskuplja istraivanja u medicini napravljena su s
lijekovima i injenica je d a j e glavnina najboljih znanstvenih dokaza vezana upravo
uz lijekove. U najveim se razmjerima eksperimentira s farmakoterapijom kroninih
bolesti. Istraivanja se koncentriraju na komercijalno zanimljivim podrujima kao to
su hiperlipidemija, hipertenzija ili osteoporoza. Najvie se panje posveuje razmjer
no ogranienom broju lijekova iz nekoliko osnovnih grupa. Naglasak je na skupim
preparatima namijenjenima za dugotrajno uzimanje. Kliniki pokusi dokazuju njihovu
djelotvornost i nekodljivost.
Stari, jeftini lijekovi istrauju se u kontekstu njihovih slabosti s ciljem da se eli
miniraju s terapijske scene. Atenolol je bio predmet meta-analize koja je, kao s t o j e u
ka, tako i proizvodnja silne koliine znanstvenih radova ima malo veze s kvalitetom
te znanosti. U podruju interne i kardiovaskularne medicine, a lo je jedno od njenih
najveih i najpropulzivnijih podruja, ali vjerojatno i drugdje, medicinska znanost
proizvodi ogromne koliine nerelevantnog, trivijalnog i beskorisnog znanja. Moe se
slobodno rei da je jedno od temeljnih obiljeja moderne medicinske znanosti neinventivnost. Tonije reeno, ta se ocjena odnosi na tzv. mainstream znanost, onu koja
je institucionalizirana i prihvaena. Izvan loga postoje, kako tvrdi Ralph Moss, brojni
izvrsni istraivai koji predlau uzbudljive nove ideje, no njih se uglavnom ignorira ili
marginalizira (85). Moss govori o istraivanju raka, no to vrijedi i za druga podruja
medicinske znanosti kao to su istraivanja ateroskleroze ili AIDS-a (535,376). U sva
kom sluaju, veinu znanstvene produkcije koja je dostupna u vodeim medicinskim
asopisima karakterizira nedostatak inovativnosti. Tek manjina medicinskih istraiva
nja donosi originalne spoznaje. Novi radovi u velikoj mjeri ponavljaju obrazac ve
postojeih i esto im je jedini znaaj u tome da pridonose ukupnoj masi gotovo isto
vjetnih prethodnika.
Kliniki pokus koji je danas dominantna forma primijenjenog istraivanja u me
dicini, u stvari je tehnika i vie-manje formalna procedura postavljena kao uvjet za
licenciranje terapijske intervencije. Klinike studije postavljaju uvijek ista pitanja,
slinog su dizajna, eksperimentiraju uglavnom s lijekovima i beskrajno se ponavlja
ju s minimalnim varijacijama. Testiraju preparate sline prethodnicima koji veinom
ne predstavljaju nikakav novitet, kombinacije postojeih lijekova ili isti pripravak u
razliitim dozama. U kardiovaskularnoj medicini ve se godinama proizvode tisue
istraivanja koje se svode na usporeivanje slinih preparata - par desetaka lijekova
iz. nekoliko glavnih grupa. Posljedino, nema dokaza o stvarnoj razlici u uinkovitos
ti, pa niti terapijskog napretka. U nedostatku toga, prednost novih preparata izvlai
se na nekom novopronaenom svojstvu ili manjoj kodljivosti, no to je u klinikom
smislu od zanemariva znaaja i silno preuveliano. Iza nove kvalitete najee stoji
vrlo malo ili nita, kao u primjeru antihipertenziva indapamida iji je novi, tzv. SR
(engl. slow release) oblik nazvan inovativnim, a inovativnost je tek u formulaciji
koja omoguava postupno otputanje supstancije i ujednaenu koncentraciju u krvi.
Nerijetko je jasno da istraivanje nee moi demonstrirati niti minimalnu prednost
novog preparata. N o , kao to je ve opisano, to ne znai da se medicinska znanost
ne treba time baviti. Pripravci ekvivalentni postojeima, tzv. i ja-lijekovi, danas su
predmet istraivanja klinikih studija poznatih pod nazivom studije neinferiornosti.
Kompanije se sve vie orijentiraju na ovaj tip istraivanja ija ideja nije, naravno, pru
iti novu spoznaju o lijeenju bolesti, nego zadovoljiti minimalni uvjet za registraciju,
a taj je da novi lijek nije loiji od postojeeg. Novi preparati kemijski se upravo toliko
razlikuju od prethodnika da se mogu registrirati kao originalni proizvod i prodati pod
novim imenom i po vioj cijeni. Kao rezultat ovakve znanstvene i regulacijske prakse,
zadnjih se godina stalno pojavljuju novi statini, ACE inhibitori i blokatori AT recepto
ra, kojih i u nas ve ima po 5-6 iz svake grupe. Trite je tako preplavljeno praktiki
istovrsnim preparatima koji su puke varijacije starijih pripravaka s malo ili nimalo do
datne terapijske vrijednosti za bolesnika (17). Svaki takav lijek ima redovito jo gene
rike varijante, a to su iste kopije koje pod razliitim tvornikim imenima proizvode
druge farmaceutske kue poto su proizvoau originala istekla patentna prava. Rezul
tat beskrajnog imiliranja i kopiranja jest laj da iza mnotva zatienih imena stoji tek
nekoliko stvarno razliitih lijekova kao u sluaju antihipertenziva, ili u sutini jedan te
razlog smrti jo nekolicine bolesnika i da velik broj nuspojava genske terapije nije bio
prijavljen. Pokrenuta je istraga o kvaliteti nadzora nad tom vrstom eksperimentiranja i
genski pokusi na ljudima do daljnjega su zabranjeni (543,544).
Ispitanici u pokusima, a onda i korisnici lijekova mogu biti dovedeni u opasnost
ako registriranje tetnih uinaka nije adekvatno. U vezi s preparatima koji su zbog tok
sinosti povueni iz primjene, utvrdilo se da su opasne nuspojave uoene ve tijekom
klinikih ispitivanja, no bile su namjerno prikrivane. Skrivanje nepoeljnih informaci
ja, ali i openita tajnost u vezi s proizvodom kao zatita od konkurencije, uobiajeno su
pravilo u funkcioniranju biznisa. Meutim, naela znanstvene etike potpuno su suprot
na. Ona obavezuju na promptno irenje i dijeljenje novih informacija na dobrobit boles
nika. Prodor profitnih kompanija u medicinska istraivanja donio je promjenu naina
ponaanja. Tajnovitost u vezi s detaljima pokusa - postupcima, aktivnom tvari i rezulta
tima, polako postaje uobiajena i prihvaena praksa. Ugovori obavezuju istraivae na
utnju o svim aspektima studije. Patentni zakoni, strani znanstvenicima, onemoguuju,
primjerice, iznoenje rezultata istraivanja na otvorenom skupu do trenutka patentiranja proizvoda. Autori meta-analiza koji trae dodatne podatke od istraivaa nailaze na
velike tekoe, iako je dunost znanstvenika da odgovara na sva mogua pitanja svojih
kolega i javnosti. Opisujui ovu novu pojavu u medicinskoj znanosti, jedan je znan
stvenik zakljuio: Moje osobno iskustvo ukazuje d a j e problem dramatino eskalirao
u posljednjih deset godina i da usporava napredak medicinskih istraivanja. (545)
Farmaceutske kompanije obavezne su danas provoditi istraivanja prema meu
narodno utvrenim propisima i standardima (He/sinka deklaracija. Smjernice dabre
klinike prakse.
Smjernice meunarodne
konferencije
o
harmonizaciji.
Univerzalna
deklaracija o hioetici i ljudskim pravima). U prvom su redu dune od bolesnika za
traiti pristanak na sudjelovanje u studiji i obavijestiti ih o svim aspektima istraiva
nja. Pitanje je koliko ispitanika sudjeluje u testiranjima, a da toga nije svjesno. Naa
zemlja donijela je zakone koji reguliraju to podruje, no udruge pacijenata posjeduju
izjave bolesnika koji tvrde da se na njima eksperimentiralo bez njihova znanja (546).
Brana zlouporabi trebali bi biti etiki odbori i odbori za sigurnost ispitanika, koji odo
bravaju i nadziru istraivanja na ljudima. Meutim, oni nekad nisu dovoljno kvalifi
cirani i pod utjecajem su interesnih grupa. U razvijenim zemljama pravila izvoenja
klinikih pokusa dobro su definirana i kompanije ih se pridravaju strahujui, izmeu
ostalog, od velikih odteta. Stanje u zemljama Treeg svijeta je drugaije. Loi stan
dardi regulacije istraivanja, niska razina edukacije i podlonost korupciji olakava
ju manipulaciju, pojeftinjuju projekte i smanjuju rizik plaanja obeteenja. Stoga se
klinika testiranja, naroito ona riskantni ja, sele u Aziju, Afriku i Latinsku Ameriku.
Velika svjetska kompanija u Nigeriji je testirala novi antibiotik koji prethodno nije bio
odobren za primjenu u djece. Mnoga djeca doivjela su oteenje, a neka su umrla (9).
U zemljama poput Pakistana, za kliniki je pokus dovoljno dobiti dozvolu lokalnog
elnika, a ta se moe kupiti televizorom (298). Ironija s istraivanjima u siromanim
zemljama je u tome da lijekovi koji se tamo pokau djelotvorni tom istom stanovni
tvu nikada nee bili dostupni.
Kad se govori o klinikom pokusu, u slabosti mu se ubrajaju etike dvojbe. Pri
tom se uglavnom misli na mogunost uskraivanja uinkovite terapije placebo skupi
ni. Meutim, u istraivanju kojem nije cilj poboljanje zdravlja ljudi i dobrobit onih
na kojima se eksperimentira, ve profit za sponzore projekta, ispitanici su tretirani kao
sredstvo, a ne kao cilj, to predstavlja krenje jednog od univerzalnih etikih naela.
tj. medicinska industrija, uao j e u znaajnoj mjeri u ovo podruje. Rije j e o profitnim
subjektima koji proizvode i trguju razliitim medicinskim proizvodima, a najmonije
medu njima su farmaceutske kompanije. Proizvoai lijekova u SAD 1980. godine fi
nancirali su 3 2 % biomedicinskih istraivanja; ostalo su plaale akademske institucije.
Dvadeset godina kasnije, 2000. godine, udio farmaceutske industrije porastao je na
6 2 % (378). Primjerice, prije 1970. farmaceutske su tvrtke financirale 3 8 % pokusa lije
enja akutnog inzulta, a u devedesetima ve 6 8 % (221). Koliina novca koju su 1984.
godine investirale u istraivanja na visokokolskim ustanovama iznosila je svega 26
milijuna USD, da bi se u 2000. godini popela na 2,3 milijarde U S D ili 90 puta vie
(233). Industrija lijekova danas je glavni izvor financiranja znanosti u medicini i to
na nain d a j e uglavnom preuzela klinike pokuse, dok su temeljna istraivanja ostala
u domeni drave. Ona je pokrovitelj 7 0 % klinikih pokusa u SAD (220). Studije s
najprodavanijim lijekovima gotovo su u potpunosti financirane od njihovih proizvo
aa. Takav j e sluaj sa statinskim studijama. Istraivanja opioidnih analgetika koja
su devedesetih godina dovela do proirenja njihovih indikacija, sva osim jednog bila
su plaena od industrije (236). Kad je rije o farmakoekonomskim studijama, veina
ih se provodi unutar farmaceutskih kua, a kad to nije sluaj, rade ih izvoai plaeni
farmaceutskim novcem (251). Danas se vie ni sustavni pregledi, koji ne zahtijevaju
viegodinje istraivanje na terenu ve samo analizu postojee literature, ne izvode
bez potpore industrije lijekova (184).
Kad je rije o preuzimanju znanstvenih istraivanja od strane medicinske indus
trije, neobino je vano ukazati na injenicu da se ono ne ograniava i ne iscrpljuje
samo kroz izravno financiranje znanstvenih projekata. Vlasnitvo, a lime i utjecaj, iri
se i na znanost plaenu poreznim novcem. Naime, velik broj znanstvenika na javnim
projektima financijski j e povezan s privatnim kompanijama. Primjerice, najmanje 12
od 22 glavna istraivaa u klinikom pokusu s troglitazonom, koji je bio u potpuno
sti plaen dravnim novcem, bilo je u nekoj vrsti financijske veze s proizvoaem
tog preparata (233). Tako se utjecaj privatnog sektora prenosi i na javne znanstvene
projekte i kroz njih takoer ostvaruje njegov interes, a to znai d a j e i vjerodostojnost
javne znanosti ugroena, a objektivnost i nepristranost njenih nalaza takoer upitna.
Proces preuzimanja znanosti od strane privatnog kapitala nije specifinost medi
cine i farmacije, ve je prepoznatljiv u znanosti openito. Biotehnologija mu je naroi
to podlona i na djeluje rastua privatizacija tog podruja. Glavni zamah privatizaciji
znanosti dao je paket zakona, tzv. Bayh-Dole Act, donesen u SAD osamdesetih godi
na. Njime je sveuilitima i znanstvenim institutima doputeno patentiranje temeljnih
otkria financiranih od strane drave i prodaja licencija industriji. Tako su farmaceut
ske kompanije dobile mogunost kupovanja znanstvenih otkria i njihove preprodaje
u obliku farmaceutskih proizvoda. Znanstvene spoznaje do kojih se dolo poreznim
novcem, koje su bile svima dostupne i ija je primjena bila voena javnim interesom,
postale su zatieno privatno vlasnitvo kojim u skladu sa svojim prioritetima raspo
lau profitna poduzea (17). Trend ulaska privatnog novca u sveuilita i znanstveno
istraivake institute biljei se danas irom svijeta. Zbog uvijek nedostatnih dravnih
prorauna za znanost, ove ustanove lako i brzo prihvaaju privatno financiranje, osi
guravajui na laj nain vlastitu djelatnost i opstanak. Projekti s industrijom sada ve
ine znaajan dio, ponegdje i veinu prihoda akademskih institucija. to znai d a j e
i veina znanosti koju ove ustanove produciraju pod utjecajem komercijalnih subje
kata. Pomak od javnog prema privatnom financiranju veinom se jo dogaa unutar
53
Vidi str. 2 7 5 .
- j e d n a je od tvrdnji lijenika koji problematiziraju vakcinaciju (212). Farmakoindustriji odgovaraju i postojei problematini modeli interpretacije nalaza istraivanja i po
jednostavljeni koncept medicine utemeljene na dokazima. Kliniki pokus nametnut
je kao vrhunac medicinske znanosti i jedini kriterij za registraciju lijekova. Iza njega
sasvim sigurno stoje proizvoai lijekova koji, ako ga ve nisu kreirali, sasvim su ga
sigurno dotjerali kako bi bio u skladu s njihovim ciljevima.
Industriju emo morati prozvati i za gubitak kreativne snage medicinske znanosti.
Privatnom se kapitalu oigledno ne isplati ulagati u projekte koji donose kvalitetno
novo znanje, dakle unaprjeuju borbu protiv bolesti i vode boljem zdravlju ljudi. Far
maceutske se tvrtke ne trude oko inovacija, nije im cilj i interes traiti i proizvesti
nove, originalne lijekove. Razlog je u opasnosti od ukidanja trita (nestanka boles
ti) i u injenici d a j e pronalaenje novih lijekova vrlo sloena i riskantna djelatnost.
Razvoj novog lijeka mukotrpan je i neizvjestan posao koji traje godinama. Vlasnici
velikih investicijskih fondova i spekulativnog kapitala (engl. venture capitalists) koji
ulau u istraivanja u farmaceutskom sektoru nemaju za lo vremena; njihov je cilj
ostvariti to bri povrat uloenog novca. Praksa brzog izlaska investitora, prisutna
u svijetu biznisa, ima loe posljedice na kreativnost medicinske znanosti, odnosno na
kvalitetu i uspjeh razvojnih programa i sposobnost farmaceutske industrije da isporui
djelotvorne i sigurne lijekove (392).
Dugoroan i neizvjestan posao oko pronalaenja novih lijekova kompanije prepu
taju temeljnim istraivaima plaenim javnim novcem. Smatra se da na ovaj ili onaj
nain javni sektor (porezni obveznici i akademske institucije) financira 8 5 % razvojnoistraivake djelatnosti farmaceutskih kompanija. U nastanku ACE inhibitora kaptoprila i enalaprila platioci poreza sudjelovali su sa 6 3 % , javne znanstvene ustanove s
2 3 % , a industrija i vlasnik patenta s 14% ulaganja. U sluaju antivirusnog preparata
aciklovira odnosi su bili 7 2 % + 2 3 % prema 5% (539). Razvoj antikanceroznog lijeka
paklitaksela financirali su ameriki porezni obveznici kroz Nacionalni institut za rak
(NCI) (40). Cjepivo protiv HPV virusa nisu izumile dvije velike kompanije koje ga
prodaju, ve istraivai amerikog Nacionalnog instituta za rak, te sveuilita u VVashingtonu, New Yorku i Brisbaneu (553). Gotovo svi novi lijekovi u zadnjih etvrt sto
ljea u SAD potekli su iz laboratorija Dravnog instituta za zdravlje (NIH). injenica
je da najskuplja i najneizvjesnija temeljna istraivanja bez kojih nema novih lijekova
vode znanstvenici u dravnim ustanovama. Poto su napravili najvei dio posla, far
maceutske tvrtke samo preuzimaju dalju aktivnost oko provoenja klinikih pokusa,
primijenjenih istraivanja jednostavnijeg tipa, te oko puno manje zahtjevnog i riskant
nog posla vezanog uz dotjerivanje i proizvodnju samog preparata. Kad su jednom
kupile patentna prava od javnog sektora, farmaceutske tvrtke u potpunosti raspolau
lijekom - proizvode ga i prodaju kao svoj i ubiru profit. Dravne institucije prisiljene
su prodati patente jer nisu u stanju platiti skupe klinike pokuse koji su neophodni za
stavljanje lijeka u promet (554,17). A kliniki pokusi u stvari su tehnika procedura
postavljena kao uvjet za registraciju preparata. Izvode se po relativno jednostavnoj,
uniformnoj shemi koja nema nita od kreativnosti i izazovnosti znanstvenog istrai
vanja i teko da zasluuju pretenciozan naziv R & D (engl. research and development)
istraivanje i razvoj, pod kojim se vode. Tako se rui jedan od mitova koji je o sebi
samoj stvorila farmaceutska industrija - d a j e ona glavni izvor inovativnih istraiva
nja. Ima jo pokazatelja koji govore o tome da kreativnost nije njeno bitno obiljeje.
Stope rasta investiranja u R & D padaju zadnjih godina u osam najveih farmaceutskih
MEDICINSKA
EDUKACIJA
Edukacija lijenika
Kad je rije o lijenicima, analiza edukacije ograniit e se na poslijediplomsku
izobrazbu, i to na onaj njezin dio koji se odvija izvan fakulteta. Rije je o trajnoj me
dicinskoj izobrazbi (TMI) koja se ostvaruje putem sudjelovanja na strunim predava
njima, specijaliziranim teajevima, simpozijima i kongresima, te posredstvom medi
cinskih asopisa u klasinoj ili elektronikoj formi. Meutim, obiljeja i tendencije
svojstvene tom obliku izobrazbe nalazimo i u edukaciji na fakultetima, pa i u dodi
plomskoj nastavi, ve zbog same injenice d a j e osmiljavaju i izvode isti nastavnici.
Poznato je da koliina spoznaja u medicini raste velikom brzinom. To od lije
nika zahtijeva redovito obnavljanje i dopunjavanje strunog znanja, lijekom studija
Izvori
informacija
dava s obzirom da je obave/na. Strune se publikacije koriste rjee zbog prije spo
menutih ogranienja; izuzetak su one koje se distribuiraju besplatno. No postoji nain
informiranja, odnosno vrsta informacije koju lijenici najvie konzumiraju jer najlake
pronalazi put do njih. Slubeno se ne vodi kao edukacija, no svakako ulazi u ovo po
druje. Rije je o prijenosu informacija koji se ostvaruje u izravnom kontaktu lijenika
s predstavnicima farmaceutskih tvrtki, odnosno o promidbenom materijalu koje se
tom prigodom, i na druge naine nudi lijenicima. Ova, po svim karakteristikama ista
marketinka aktivnost ima svoje promptne efekte u klinikoj praksi, vjerojatno vee
nego bilo koji drugi oblik edukacije.
i promidbeni
materijal
Naime, treba jasno razlikovali dva tipa glasila (a to vrijedi za medicinske infor
macije openito). Prvi tip odnosi se na asopise, bilo tiskane, bilo elektronike (i druge
medije - knjige, CD-ROM i si.), koji se distribuiraju besplatno. Oni lako nalaze put do
lijenika i imaju veliku ilanost. Kako se financiraju od promidbe medicinskih pro
izvoda, u pristupu i sadraju prisutan je znaajan marketinki utjecaj. S druge strane
postoje publikacije koje su u manjoj mjeri ovisne o komercijalnim sponzorima. One u
pravilu nude objektivnije, vjerodostojnije i raznolikije informacije. Problem je u tome
da njihovo pronalaenje zahtijeva vie napora, vremena, a esto i novac, pa ih lijenici
slabo poznaju i njihov je doseg ogranien.
Medicinska literatura koja je danas vrlo rairena i itana je ona koju izdaje i dis
tribuira farmaceutska industrija. To su razliite knjige, broure i struni asopisi. Vrlo
dostupna lijenicima su i strukovna glasila, tj. listovi koje izdaju strukovne udruge
lijenika. Oni u jednom dijelu slue profesionalnoj izobrazbi jer osim cehovskih sa-
bava sastavni su dio svakog veeg kongresa. Po bodovanju rangirani su kao vrhunski
oblik trajne medicinske izobrazbe.
Nevjerodostojnost
Zadnje vrijeme pojavila se nova forma TMI - on-line edukacija. U nas lijeni
ci uglavnom ispunjavaju testove objavljene na inlernetskim stranicama farmaceutskih
tvrtki ili njihovih asopisa. Bodovanje je ureeno ugovorima s Hrvatskom lijenikom
komorom.
Nakon ovog kratkog uvida u nain na koji se u praksi odvija struno usavravanje
lijenika, podrobnije emo se pozabaviti njezinim obiljejima i sadrajem.
medicinske
edukacije
Nejasnoa edukacije
Ranije je opisano d a j e znanost na podruju interne medicine prilino kontradik
torna, nejasna i nesigurna. Oni koji poduavaju medicinu nemaju ambicija rastumaiti
i kvalitetno i racionalno sintetizirali znanstvene spoznaje.
U pojmovnom smislu lijenici imaju tekoa s entitetima koji nisu prave klinike
bolesti (hiperlipidemija, hipertenzija, osteoporoza), j e r nije jasno je li bolest definirana
laboratorijskim ili drugim tehnikim parametrom (kolesterol, tlak, glukoza), paloanatomskom osnovom (ateroskleroza) ili klinikim simptomima (angina pektoris, infarkt,
modani udar). Kad se sve to meusobno ispreplie i preklapa, lijenik ne zna to u
stvari dijagnosticira i lijei - rizini faktor, aterosklerozu ili anginu pektoris. Sveopa
orijentacija na medikainentoznu prevenciju stvorila je novo veliko podruje nejasnoa
i unijela dodatnu zbrku. Lijenicima nije dovoljno ukazano na razliku izmeu lijee
nja bolesti, sekundarne prevencije i primarne prevencije. Nije svejedno dajemo li sta
tin zdravoj osobi koja ima samo blau hiperkolesterolemiju, osobi s poveanim uku
pnim KV rizikom, ili bolesniku koji je prebolio infarkt. Kad se propisuje alendronat ili
HNL, to moe znaiti prevenciju osteoporoze ili njezino lijeenje, a lijeenje se moe
odnositi na smanjivanje anse za prvu frakturu ili za opetovanu frakturu. Kada uvode
antiijabetik, lijenici nisu nacistu s tim lijee li lime eernu bolest, preveniraju li
kliniku komplikaciju, poboljavaju li prognozu te komplikacije ili smanjuju ansu za
njeno ponavljanje. Djelotvornost lijekova u razliitim se situacijama razlikuje, pa lijek
uinkovit u prevenciji recidiva infarkta ili ponovnog kotanog prijeloma ne mora biti
djelotvoran u sprjeavanju prvog dogaaja ili prevenciji koronarne bolesti i osteopo
roze. Kad je granica izmeu lijeenja, sekundarne i primarne prevencije zamagljena i
kad se ne zna to se lijei ili prevenira i kakav se uspjeh oekuje, lako se zamjenjuju
pojmovi i ire indikacije za lijekove.
Vidjeli smo da se znanstvenici nisu jasno odredili o standardima klinike uinko
vitosti i isplativosti i nisu na razvidan nain definirali populaciju koju je vrijedno lije
iti, pa onda niti indikacije za lijeenje, trajanje terapije i primjereni preparat ili grupu
lijekova. Naalost, to nisu uinili niti edukatori. Izgleda nevjerojatno, ali je istina da
za skupine lijekova koje se danas najvie propisuju, kao i za njihove pojedinane pred
stavnike indikacije nisu j a s n o odreene. Vaee indikacije za statine su razliite, neja
sne i meusobno se preklapaju - dokazana koronarna bolest, visoki koronarni rizik u
zdravih ljudi, zatim ateroskleroza openito, dakle sve manifestacije kardiovaskularne
bolesti, potom dijabetes, pa hiperkolesterolemija, umjereno povieni trigliceridi i sni
en HDL-kolesterol. Neke statine indicirano je uvesti nakon hospitalizacije zbog akut
nog koronarnog dogaaja i radi sprjeavanja napredovanja ateroskleroze. Ne samo da
postoji zbrka na razini klase, nego i za isti statin u razliitim materijalima nalazimo
razliite indikacije. U deklaraciji uz pakiranje pisat e samo da je preparat indicirati
/a hipeiiipidemiju, na Internetu e kao indikacija biti naveden poveani rizik atero
skleroze zbog hiperkolesterolemije, u preglednom lanku poveani rizik ateroskleroze
bez spomena hiperkolesterolemije, a u reklamnoj brouri koronarna bolest bez obzira
na vrijednost kolesterola. Slina je situacija s ACE inhibitorima - i tu postoji itav
raspon indikacija i njihovih kombinacija, od hipertenzije, preko koronarne bolesti,
kardijalnog poputanja, nefropalije, pa do ateroskleroze openito, ovisno o preparatu
(nedosljedno) i o materijalu u kojem se nalazi uputa. Velike nejasnoe postoje i u indiciranju aspirina. Dok ga se negdje preporuuje samo za sprjeavanje KV dogaaja u
vaskularnih bolesnika, drugdje ga uz. to preporuuju i za primarnu prevenciju u osoba
s visokim KV rizikom, a ponegdje i u onih sa srednjim i niskim KV rizikom. Slino je
s lijekovima za osteoporozu. Poseban problem predstavlja tumaenje sve ee nove
indikacije za statine, A C E inhibitore i antagoniste kalcija - prevencija ateroskleroze.
Koje osobe spadaju u kategoriju korisnika? Moda svi. Vjerojatnije ipak samo oni koji
Proizvoljnost i pristranost
Edukacija, kao i znanost, ima svoju metodologiju (metodiku) i standarde interpre
tacije sadraja koji se prenosi publici. Temeljna obiljeja kvalitetnog pouavanja su
utemeljenost na valjanim i raznovrsnim podacima, nepristranost i kritinost (585). Na
alost, trajna medicinska izobrazba i edukacijski materijal koji stie do lijenika ne
udovoljavaju tim kriterijima. Vjerodostojnost T M l jo je puno manja od vjerodostoj
nosti znanosti jer se standardi edukacije slabije poznaju i potuju. To je, u najveoj
mjeri opet posljedica dominacije farmaceutske industrije u ovom podruju. Obuka u
reiji proizvoaa lijekova karakterizirana je prislranou (573). Istraivanja jasno po-
kazuju da TMI sponzorirana od industrije lijekova istie njihove preparate vie nego
drugi T M l programi (572,571). Pristranost se ostvaruje kroz izbor teme i znanstvene
literature, te kroz nain na koji se ta literatura prezentira i interpretira.
Prvi uvjet koji mora zadovoljiti kvalitetna prezentacija jedne teme, jest iznoenje
sveobuhvatnih podataka i znanstvenih nalaza koji su za nju relevantni. Kad je rije o
preglednim tekstovima na odreenu temu, od presudne je vanosti ukljuiti svu dostup
nu literaturu i dati uravnoteeni prikaz problema, tj. osvijetliti ga s razliitih strana i iz
razliitih perspektiva. Na tom zadatku autori preglednih tekstova mogu zatajiti i to se
u praksi dogaa. Literatura se nerijetko citira selektivno. Britanske smjernice za hiper
tenziju izostavile su neke od temeljnih studija lijeenja povienog tlaka (315). Nailazi
se na neuravnoteenost u tretiranju izvora. Jednak prostor posveuje se velikim i ma
lim studijama. Veliki pokus koji je pokazao djelotvornost jeftinih lijekova neutralizira
se opisivanjem malih pokusa koji su pokazali suprotno (586). Pregledni lanak morao
bi citirati sustavne preglede, odnosno meta-analize i velike randomizirane studije. Po
jedinani pokusi trebali bi se spominjati samo iznimno, ako predstavljaju posebnu za
nimljivost ili su dovoljno veliki da mogu s prilinom sigurnou dati odgovor na neko
kliniko pitanje. Neobino je da temeljni pregledni tekst s temom hipertenzije kakav
su Europske smjernice, u vie navrata spominje, pa ak i detaljno opisuje relativno
mala i sasvim beznaajna istraivanja s blokatorima AT receptora koja nisu pokazala
redukciju bitnih ishoda (111). Grubi propusti ove vrste nalaze se u preglednim teks
tovima koje sastavlja farmaceutska industrija. U dokumentu izdanom od Europskog
saveza farmaceutskih kompanija razmatrano je 20 bolesti i stanja i zakljueno da je
pacijentima uskraen pristup vanim terapijskim intervencijama. Materijal je previdio
osnovna naela sinteze znanstvenih informacija. Nijedno od 20 stanja nije se analizi
ralo na temelju sustavnih pregleda, iako u bazama podataka postoji 5-15 sustavnih
pregleda za svaku od tih bolesti. Citiranje samo dio pozitivnih studija, dok su negativ
ne ignorirane. U dijelu o Alzheimerovoj bolesti zakljueno je da odreeni preparat po
veava kvalitetu ivota i proizvodi velike utede za drutvo, a kao uporite je posluila
samo jedna pozitivna referenca (587).
Kad je rije o pisanom edukacijskom materijalu koji dolazi do lijenika, a dis
tribuiraju ga uglavnom farmaceutske tvrtke, to su veinom pojedinane studije s lije
kovima ili pristrani pregledni tekstovi. Selektivnost pri izboru literature vidljiva je i u
sadrajima T M l . Na predavanjima, strunim sastancima i kongresima, teme se izlau
na nain da se prezentiraju pojedinane studije, i to u pravilu one financirane od pro
izvoaa lijekova, nekad i nerecenzirane, dakle upitne metodoloke valjanosti (251).
Predavai ih esto poprate prikazima sluajeva i anegdotalnim opservacijama iz vla
stite prakse. Problem s iznoenjem pojedinanih istraivanja je u tome da se gotovo
uvijek moe pronai istraivanje koje podupire bilo koju tvrdnju u medicini. U kon
tekstu injenice da postoji meta-analiza koja dokazuje ekvivalentnost starih i novih
lijekova, izolirana prezentacija jedne studije koja demonstrira superiornost novog an
tihipertenziva predstavlja zavoenje sluatelja. Da bi informacija bila objektivna, ona
mora imati iza sebe solidnu koliinu podataka, tj. mora ukljuiti i iznoenje rezultata
sustavnih pregleda.
Pregledni lanci polaze od primarnih i sekundarnih istraivanja sa svim njiho
vim slabostima. No, pregled ima i veliki potencijal korekcije kroz njihovo kritiko
preispitivanje. Ipak, esta je pojava, i to sasvim sigurno nije sluajno, da se greke
u metodologiji i interpretaciji originalnih istraivanja jednostavno preslikavaju u pre-
Nedostatak
kritinosti
smo uvjerili Komoru biokemiara da snizi normale, moemo uiniti puno dobra,
implikacije su duboke i iroke, ivjeli smo u zabludi, jo uvijek se previe osla
njamo na osjeaj, na zdravi razum, na ono to pacijent kae, za razliku od SAD,
Europa je svoje smjernice donijela sa zakanjenjem, Europljani uvijek kompliciraju,
moramo ii agresivno prema HZZO-u, uspjeli smo da prihvate jedan dio, ali moramo
jo dosta toga izborili, zahvaljujui smjernicama, mi se sada moemo obraniti jer to
lako pie, hijene samo ekaju, no sada to vie nitko ne moe osporiti...
Naglaeno suprotstavljen, gotovo neprijateljski stav demonstriraju nai strunjaci
prema Hrvatskom zavodu za zdravstveno osiguranje. U raspravama nakon predavanja
na strunim skupovima prevladava ratni rjenik: borba s HZZO-om, ne odustaje
mo od bitke za dolazak inzulina glargina na listu HZZO-a. uinili smo sve da pro
guramo klopidogrel na listu HZZO-a, ali nismo uspjeli, H Z Z O je imao primjedbe
na cijenu rosiglilazona, no lijek e uskoro bili na listi, uspjeli smo u HZZO-u izbo
riti da se dijabetiarima s niskim kolesterolom prihvati indikacija, ali za sada nismo
uspjeli s nekim drugim stanjima, npr. stenozom arterija potkoljenica, treba ignori
rati strukture koje odreuju financiranje, uvjeriti lijenike ope prakse da mogu pisati
prema smjernicama, treba podijeliti smjernice lijenicima ope prakse da ih mogu
dati kontrolorima HZZO-a na uvid kad im ograniavaju propisivanje. Autoritarnost
i agresivnost obiljeja su stila naih nastavnika i usmjerene su prema HZZO-u, ali i
prema lijenicima, poglavito ope medicine, kojima se naroito zamjera suzdranost
u terapiji.
Navedeni izrazi i formulacije dolaze od vrste predavaa koju se esto susree na
strunim sastancima. To su oni koji izravno zagovaraju lijekove na prepoznatljiv, ne
kad i upadljiv nain. Nastup je tek donekle nijansiran ovisno o okruenju i prigodi. U
manjim sredinama (kao naa) i na simpozijima namijenjenima lijenicima ireg profila,
demonstrira se izravna promidba, dok mjesta vee i respeklabilnije reputacije zahti
jevaju pristup s vie taktike i diplomacije. Pritom nema vee razlike izmeu stranih i
domaih predavaa. Oni iz inozemstva dolaze uz potporu farmaceutskih kompanija
iji su osvjedoeni zastupnici i obino prezentiraju klinike studije u kojima su sudje
lovali.
Dio predavaa je manje izravan. Ponekad je prepoznatljiva dvojna uloga - poku
aj da se sjedi na dva stolca, tj. da se zadovolji sponzora, a istovremeno zadri stru
na vjerodostojnost, to vodi tome da se u istom predavanju mogu uti kontradiktorne
izjave. Rjei su predavai koji se postavljaju neutralno. Oni e u izlaganju navesti i
studije koje ne govore u prilog lijekova, nekad e spomenuti i cijenu. No to nee bili
popraeno komentarom ili stavom. Meu predavaima na naim strunim sastancima
(i u asopisima) nema onih koji bi kritiki promiljali i izlagali ponuenu problemati
ku ili je pokuali proiriti. Na Treem hrvatskom internistikom kongresu, od mnotva
predavaa svega su dvojica blago i stidljivo problematizirala klinike pokuse. Prvi je
to u raspravi nakon izlaganja uinio autor jedinog objektivnog i uravnoteenog preda
vanja o lijekovima na skupu. Drugi je bio umirovljeni doajen klinike farmakologije
koji se na poetku izlaganja predsjedniku kongresa obratio pitanjem: Smijem li biti
kritian?, a u predavanju spomenuo a ga smela io se snizuju vrijednosti biolokih
parametara i ire terapijske indikacije, te izrazio sumnju u vjerodostojnost statistike
analize i kliniku relevantnost efekta koji lijekovi pokazuju u pokusima.
Moderatori sekcija na kongresima takoer su uglavnom pasivni. Rjee je sluaj
da se netko odvai predavau uputiti pitanje o tome to misli o prikazu uinka lijeko-
Sadraj
edukacije
industrije ili materijale na koje industrija ima bitan utjecaj. Oni su, naravno, izravno
ili neizravno uvijek vezani uz njene proizvode. Veinu strunih informacija kojima
su kliniari izloeni ini ili izravna reklama za lijekove posredovana farmaceutskim
predstavnicima i oglasima, ili neizravna reklama koja se ostvaruje kroz prezentaciju
klinikih pokusa, te predavanja i pregledne tekstove o lijekovima, lijeenju i bolestima
podlonim farmakoterapiji. Pritom j e i opet rije o skupim preparatima, redovito za
dugorono uzimanje u estim bolestima, mada je mogua i kombinacija - vrlo skupi li
jekovi, dugorono uzimanje, rijetke bolesti. Hrvatsko kardioloko drutvo, primjerice,
pozvalo je lijenike na predavanje sponzorirano od velike biotehnoloke tvrtke kako
bi prikazalo jedan jedini do sada otkriveni i lijeeni sluaj Anderson-Fabryjeve bolesti
u Hrvatskoj. Evo primjera kako, zahvaljujui komercijalnom imbeniku, nesrazmjeran
znaaj u edukaciji dobivaju problemi od zanemarive javnozdravstvene vanosti.
Trajna medicinska edukacija koju pohaa veina lijenika fokusirana je na lijeko
ve i teme koje su s njima povezane. Rije je o razmjerno uskom dijapazonu sadraja.
U veini farmaceutski sponzoriranih predavanja odranih u podrunicama i strunim
drutvima Hrvatskog lijenikog zbora, od mnotva tema u medicini ponavljalo se njih
svega deset (580). TMI u reiji farmaceutske industrije daje neprimjeren znaaj samo
jednom aspektu lijeenja i medicine, a zanemaruje druge s moguim veim efektom
na zdravlje.
Na takvim predavanjima i mini-simpozijima nefarmakoloke intervencije ni
kad nisu tema. U sklopu veih strunih sastanaka i kongresa zastupljene su skromno
i reda radi, obino u neatraktivnim ranojularnjim terminima ili se usput spominju
u predavanjima o farmakoterapiji. Iako se puenje, uz hipertenziju i hipeiiipidemiju
smatra glavnim uzronikom ateroskleroze, odnosno KV bolesti, na Petom hrvatskom
kongresu o aterosklerozi 2005. nije bilo niti jedne prezentacije koja bi adresirala ovu
temu. Na Prvom hrvatskom kongresu o debljini (2003.) nijednom rijeju nije spome
nuta potreba za javnozdravstvenim preventivnim programima i projektima na podru
ju debljine, a kamoli pokrenula takva inicijativa. Glavna tema Treeg hrvatskog internistikog kongresa u Opatiji 2004. bio je metaboliki sindrom. Taj sloeni entitet
ukljuuje pretilost, hipertenziju, poremeaj regulacije eera i masnoe, i poveava
ansu za nepoeljne KV dogaaje. Evo to Europske smjernice za prevenciju KV bo
lesti kau o njegovu zbrinjavanju: Budui da nain ivljenja ima snaan utjecaj na
sve sastavnice metabolikog sindroma, glavni naglasak u pristupu problemu rizika u
ljudi s ovim sindromom, treba bili profesionalni nadzor nad ivotnim navikama, uklju
ujui nastojanja za smanjenjem prekomjerne tjelesne teine i poveanjem tjelesne ak
tivnosti. (81) Teko je vjerovati, no nefarmakolokim aspektima i intervencijama na
kongresu nije bilo posveeno niti jedno jedino predavanje. tovie, o prehrani, mrav
ljenju, tjelesnoj aktivnosti i puenju nije izreena niti jedna konstruktivna reenica.
Zdrav nain ivota neki su predavai ak obeshrabrivali: Nai su bolesnici komotni i
nemotivirani, ne prestaju puili, ne hodaju, lake prihvaaju tablete. Na puenje i de
bljinu moemo vrlo malo utjecati. Potrebna je drutvena klima, mediji, odgovornost,
Zato optuivati nae pacijente i doktore? Odavno je j a s n o da je debljina bolest.
Slini stavovi mogli su se uti u sklopu prezentacije o metabolikom sindromu na
etvrtom hrvatskom internistikom kongresu 2006. godine. Dijabetolog je upozorio:
Budimo svjesni, mi kao lijenici dajemo najbolje savjete ... ali nai pacijenti nas ne
sluaju ... bolesnik nee nakon godinu dana promijenili nain ivota kojim je ivio
50, 60 godina. Nefrologu se inilo d a j e uvjerenje kako se loe ivotne navike mogu
broj trombocita, reguliraju rad vegetativnog sustava, smanjuju broj napadaja angine
pektoris - razlike moda nisu statistiki znaajne, ali kliniki mogu biti znaajne,
a mehanizam uinka jo ne znamo, ali pojave zavreuju pozornost. Na upozorenje
klinikog farmakologa da spominje tvorniki naziv preparata, spremno se ispravlja:
Da, u pravu ste, treba koristiti generiki naziv lijeka.
U predavanju o pripremi i lijeenju bolesnika s uznapredovalom bubrenom bo
leu doznajemo d a j e uveden pojam preijaliznog lijeenja, tj. da se vie ne eka
pasivno lerminalna faza bolesti, ve se eritropoetin uvodi im hemoglobin padne
ispod 110 g/l. Tekoa je u tome s t o j e u nas primjena tog preparata indicirana samo za
pacijente koji su ve na dijalizi, dok se u svijetu on uvodi i prije. Doznajemo da eritro
poetin djeluje i na lipide. Na odlino pitanje iz auditorija zato H Z Z O ne participira
za taj preparat, predava sa aljenjem konstatira da H Z Z O i dalje ima primjedbe, iako
je niz studija dokazalo potrebu za primjenom eritropoetina, a Hrvatsko nefroloko
drutvo izradilo terapijske smjernice koje je ovjerilo Ministarstvo zdravstva.
Postprandijalna hipoglikemija afirmira se kao glavni pokazatelj prognoze dija
betesa i postavlja kao najvaniji cilj regulacije eerne bolesti. Bez obzira to do sada
nije demonstrirano da lijekovi koji snizuju PPG smanjuju komplikacije ili smrtnost,
sluateljstvu se prezentiraju dijapozitivi s moguom koristi - 21 do 2 9 % sprijeenog
mortaliteta (kao izvor podatka navedeno je usmeno priopenje).
Predavanje pod naslovom Nuspojave statina - to je prava istina? otkrilo je
sluateljstvu da atorvastatin ima manje nuspojava nego placebo i d a j e na djelu mit o
rabdomiolizi i mit o mijalgijama. Statini se hipodoziraju to nije dobro i ne treba
se bojati jer nam cilj nije kozmetika, nego stvarno snienje kolesterola. Stanje se iz
godine u godinu poboljava, no jo je daleko od zadovoljavajueg.
U izlaganju o mokranoj kiselini kao moguem neovisnom imbeniku rizika za
KV bolesti izneseno je da losartan smanjuje uricemiju za 2 0 - 2 5 % , te da je upravo
dovrena subanaliza po prvi puta izravno pokazala da sniavanje razine mokrane ki
seline u krvi smanjuje KV rizik.
Meu rijetkim naim izvornim istraivanjima koja su zavrijedila da budu usmeno
prezentirana na Kongresu bilo je ono koje je mjerilo razinu glikemije i zadovoljstvo
dijabetiara uz novi tip inzulina i drugo koje je biljeilo zastupljenost ostalih lijekova
u pacijenata na statinu i trailo eventualne interakcije i nuspojave (kojih, oekivano,
nije bilo).
Analiziramo li tematski bilo koji drugi struni skup iz interne medicine, nai emo
puno slinosti s Treim intemislikim kongresom. I na Petom hrvatskom kongresu o
aterosklerozi 2005. veina se predavanja bavila lijekovima - statinima i antihipertenzivima, a prikrpali su se i antidijabetici, iako medikamentozno sniavanje glikemije
nema vei uinak na komplikacije ateroskleroze. Iz naslova nekih predavanja nije se
moglo razabrati da se u stvari radi o lijekovima. tovie, neka izlaganja potpuno su se
razlikovala i od odgovarajueg pisanog teksta u Knjizi saetaka. Saetak predavanja s
naslovom Regulacija postprandijalne glikemije u lijeenju dijabetesa tipa 2 i atero
skleroze govori openito o postprandijalnoj glikemiji, no u predavanju su dominirali
peroralni antidijabetici i inzulin, pri emu su se za preparate pokrovitelja predavanja
koristili tvorniki nazivi, a za ostale generiki (602). Prezentacija koja se nije izravno
bavila lijekovima, ali je imala jasnu komercijalnu namjenu, bila je ona koja je izvijesti
la o stavovima naih lijenika o sprjeavanju KV bolesti, poznavanju meunarodnih
smjernica i miljenju o tome kako provode preventivne mjere. Izlaga je izjavio d a j e
Industrija
edukacija
kao
kao
lisl
Uzeti SU i/ s t r u k o v n o g g l a s i l a
naroito apostrofira zbog u s t u p a k a
h r v a t s k i h l i j e n i k a - radi n j e g o v e e i l a n o s t i . a n e / b o g n a m j e r e ela s e
proizvoaima lijekova.
vezni su izleti, zabavni i kulturni sadraji. Tvrtke se nadmeu u tome koja e bolje
ugostili lijenike. Ljubaznost i gostoprimstvo naroito su naglaeni. Mi vas volimo,
obratila se direktorica velike tvrtke lijenicima okupljenima n a j e d n o m takvom sim
poziju. Potovani i dragi doktori, stoji u pozivnici druge velike kue, prolo je ve
2 godine od druenja u C'ateu. pa smo zakljuili d a j e vrijeme za organizaciju novog
dogaanja. Mi smo Vas se zaeljeli, a nadamo se da i Vi osjeate isto. ... U meuvre
menu smo registrirali Vama ve poznati antihipertenziv iz. skupine antagonista angiotenzina. ... Novosti iz struke ima na pretek, a za dobru zabavu smo pretpostavljamo
svi Z A ! Razmiljali smo d a j e rujan idealan mjesec da se ponovo okupimo, proi e
godinji odmori, pa e temperatura na Bjelolasici biti idealna da se osvjeimo i napu
nimo baterije da bi u ostatku godine uspjeno radili. Stoga nanije veliko zadovoljstvo
pozvati Vas na dvodnevno druenje 24. i 25. 9. 2004. u Hrvatski olimpijski centar na
Bjelolasici.
Kongrese veinom linancira vie sponzora s interesom u temama kongresa, a je
dan od njih je obino glavni sponzor. Trei hrvatski internistiki kongres 2004. u Opa
tiji stajao je oko 2 milijuna kuna i gotovo u potpunosti platile su ga farmaceutske kom
panije, uglavnom proizvoai antihipertenziva, hipolipemika, antidijabetika i sredstaut
za mravljenje. Svaka tvrtka ugoava svoje doktore i predavae i pokriva dio osta
lih trokova poput zakupa kongresnog prostora i zabavnih i turistikih sadraja, koji su
sastavni dio svakog veeg strunog sastanka. Na naim kongresima uobiajen je nastup
glazbene grupe ili poznatog zabavljaa, a nekad i koncert ozbiljne glazbe u crkvi. Evo
to ivjeStavajil novine o zabavnom dijelu Treeg internistikog kongresa: Sudionici
su imali prilike uivati u bogatom drutvenom programu. Koncert Maiumi Kobay, sopranistice svjetske klase, te koncert grupe 'Parni valjak' bili su trenuci odmora nakon
radnog dana. a kulturni i drutveni program, uz sveanu veeru, glazbeno je uzdignuo
Kemal Monteno. (620) Obavezno je ukljuen odlazak u najbolje restorane i sveana
Veera, a hrana i smjetaj su uvijek vrhunski. Luksuza nikad previe - rasko otvore
nja uveliana je vatrometom. Nacionalni kongresi obino se odravaju u Hrvatskoj,
no to nije uvijek sluaj. U strukovnom glasilu nai emo ironian osvrt na kongres
odran na Malti u veljai 2004.: Posebno me veseli to se HRVATSKI simpozij o boli
odrao na Malti, istina izvan sezone, ali se od srca nadam da su svi sudionici uivali
u boravku na tom lijepom otoku. ... Budui se ini d a j e svih osamdesetak sudionika
bilo iz Hrvatske, siguran sam d a j e simpozij imao lijep uspjeh i d a j e puno dao razvoju
hrvatskog zdravstva i hrvatske medicinske znanosti. (621) I pozivi na meunarodne
kongrese u inozemstvu redovito su uklopljeni u turistiki aranman
podrazumijevaju
razgledavanje grada, kulturno-umjetniku priredbu i veere u dobrim restoranima. Pri
marna ideja takvih putovanja nije izobrazba, pa ak niti promidba, ve isti turizam.
18
Stoga se tu vie ne radi niti o edukaciji niti o marketingu lijekova, nego o korupciji."
Da bi se uhvatio smisao i cilj dananjih strunih skupova u klinikoj medicini,
nije neophodno analizirati njihov sadraj. Glavna ideja vidi se i osjea ve kroz njihov
vanjski izgled i atmosferu. Kongresni prostori pretvoreni su u izlobene paviljone u
kojima proizvoai lijekova i medicinske opreme nude svoju robu. Sa arenih tando
va ukraenih balonima, reklamnim plakatima i video zidovima poziva se na nagradne
igre i dijele pokloni. Doktori, s torbama punim majica, kalkulatora i kiobrana, lutaju
medu tezgama razmjenjujui informacije o tome gdje se u zamjenu za ispunjeni upit-
nik moe dobiti kakav poklon. Sajmino ozraje osjea se i u predavaonicama gdje
kroz usta predavaa tvrtke hvale i istiu svaka svoj proizvod. Na naim kongresima
oralne prezentacije veinom su rezervirane za atraktivne, komercijalno zanimljive
teme vezane uz. nove lijekove. Izvorni znanstveni radovi lijenika uglavnom ne zaslu
uju da budu izneseni u formi predavanja, ve ih nalazimo izloene u obliku postera.
obino u posebnom prostoru dislociranom od glavnog mjesta dogaanja. Tako pre
zentacija konkretnih znanstvenih postignua i edukacija u pravom smislu rijei ostaju
u drugom planu i na marginama onoga to akreditacijska tijela rangiraju i boduju kao
vrhunski edukativni dogaaj. Zanimljivo je primijetiti da nijedna oralna prezentaci
ja iznesena na Treem hrvatskom internistikom kongresu, osim jedne (o stavovima
studenata o lijenikom zvanju), nije objavljena u Zborniku radova s tog kongresa. U
njemu su publicirani samo posteri. Tako osim neto popratnog materijala koji je dije
ljen uz neka izlaganja, o predavanjima s toga vanog i od strane Hrvatske lijenike
komore visoko bodovanog edukativnog skupa, nije ostalo nikakvih pisanih tragova.
Meutim, to zahvaljujui predavanjima, a to izravnom oglaavanju na izlobenim
prostorima, polaznici kongresa bez sumnje su ponijeli kui poruku da dijabetes, hi
pertenziju i hiperlipidemiju treba agresivno lijeiti, i to novim, skupim preparatima,
lime su pokrovitelji kongresa realizirali jedan od najvanijih zadataka u prodaji svo
jih proizvoda. A to je i bila glavna svrha ovog i drugih slinih skupova.
Trajna medicinska izobrazba poprimila je i po svojoj funkciji, i po sadraju i for
mi, sasvim jasan komercijalni karakter. Po svemu sudei, stigli smo do toke u kojoj
vie nije mogue odijeliti pouavanje od reklame. Prijenos medicinskih informacija
kliniarima toliko je proet promotivnom komponentom d a j e izmeu edukacije i pro
midbe vrlo teko povui granicu. Tome u prilog govori injenica da su suplementi, dodaci asopisa u kojima se objavljuje promotivni materijal, te posebno oznaeni
sponzorirani lanci, danas gotovo nestali. Marketinki stratezi premjestili su ih u regu
larni sadraj medicinskih asopisa znajui da tako imaju vei utjecaj. Suprotno propi
sanoj i uobiajenoj europskoj praksi, na nekim naim kongresima (Trei internistiki
kongres, Peti kongres o aterosklerozi) sponzorirana predavanja se ne oznaavaju, tj.
nisu odvojena od nesponzoriranih. Tako je, dakle, ono to po svom znaaju predstavlja
reklamu i ono to bi trebalo biti objektivna informacija, i formalno stopljeno u j e d n o .
Privatni kapital u medicinskoj je edukaciji prepoznao izvanredno orue za proda
ju svojih proizvoda (622). Na slian nain na koji je medicinsku znanost transformirao
u polugu marketinga, u njegovu produenu ruku pretvorio j e i profesionalnu izobraz
bu. Potvruju to svjedoenja ljudi iznutra (insidera), kao i povjerljivi dokumenti
koji su iscurili iz odjela za marketing velikih kompanija. Iako se nazivaju progra
mima medicinske izobrazbe, radi se u stvari o instrumentu za oblikovanje percepcije o
korisnosti farmaceutskih pripravaka i o relevantnosti stanja za koja su namijenjeni.59
Predodba koja se kreira ima malo veze sa stvarnou. Rije je o oblikovanju umjet
nog trita, odnosno lane potrebe i lanog odgovora na tu potrebu, pa se opet namee
usporedba sa znanou - i medicinska edukacija stavljena je u slubu stvaranja arti 11cijelnih zdravstvenih potreba.
Edukacija lijenika predstavlja danas jednu od marketinkih aktivnosti farmaceut
skih kompanija, financira se iz dijela prorauna koji je namijenjen marketingu (622).
Prema podacima s poetka ovog desetljea, od 11 milijarda USD koje je amerika
59
58
258
Vidi str. 3 1 7 .
259
Neizravno
oglaavanje
irokoj javnosti
terapiju ili da potrai korekciju terapije ako ne dode do poboljanja. Nekada to moe
zahtijevali ugovaranje pregleda kod psihijatra ili pratnju bolesnika u ordinaciju. Tako
er, ta pomo obuhvaa praenje uzima li bolesna osoba redovito propisanu terapiju.
Tek nakon toga navedena je emotivna podrka koja se, izmeu ostalog, sastoji u uvje
ravanju oboljele osobe kako e se uz adekvatno lijeenje s vremenom poeli osjeali
znatno bolje (643).
Sasvim oekivano televizija, kao najutjecajniji medij, nudi brojne emisije o zdrav
lju kroz koje se prakticira promidba lijekova. Vrlo gledana specijalizirana tjedna emi
sija u jednom od izdanja posveena je novom skupom anliastmatiku koji se viekratno
spominje pod tvornikim imenom. Pulmologinje, poticane od voditelja, naglaavaju
da antiastmatike treba uzimati svakodnevno, dugotrajno, i kad nema simptoma boles
ti ... u protivnom astma prelazi u trajnu bolest - K.OPB ... na to treba uporno upozo
ravati pacijente, ali i lijenike primarne zdravstvene zatite kojima se astmatiari naj
prije obraaju ... unaprijed nemamo parametara za procjenu hoe li KOPB uz terapiju
napredovati bre ili sporije; moje osobno iskustvo je da u ambulanti vidim pobolja
nja, mi smo optimistini ... lijek djeluje brzo i dugotrajno, simptomalski i uzrono...
(646) Ista je emisija u drugom navratu posveena klinikoj studiji s atorvastatinom.
Voditelj inzislira na pitanjima o znaaju i ciljnim razinama kolesterola, endokrinologinja naglaava tetni uinak kolesterola i vanost sniavanja njegovih vrijednosti,
kardiolog se slae sa zakljucima studije koja je nepobitno dokazala da se isplati li
jeiti, a u telefonskom upitu gledatelj spominje zatieno ime statina (647). U jednoj
od sljedeih prigoda u emisiji sudjeluju dva pedijatra. Zapoinje se jadikovkom nad
demografskom slikom Hrvatske, nedostatnim brojem pedijatara i injenicom da se na
kolsko dijete odvaja mjeseno 9 kuna iz zdravstvenog prorauna. To treba posluiti
kao uvod za nastavak razgovora koji se ubrzo svodi na zagovaranje skupog stranog
kombiniranog cjepiva, ija je jedina prednost u odnosu na domae da u prve dvije
godine ivota smanjuje broj injekcija s dvadeset na manje od deset, ime se smanju
je traumatiziranje djece. Doznajemo da nije tono da djecu ne treba cijepiti (kako
bi stekla prirodni imunitet) jer zato bi dijete moralo leali deset dana kad se moe
cijepiti. Pedijatar monopolizira pravo na odluke o cijepljenju, te epidemiologe, koji
su jednako nadleni za ovu problematiku i koji su zauzeli racionalniji stav, naziva ta
kozvanim strunjacima, nekvalificiranima za podruje vakcinacije. U nemogunosti
da svoj monolog nazove polemikom, j e r u studiju nema druge strane, eksplicitno svoj
nastup naziva napadom na one koji moraju poloiti raune, povui konzekvence,
navesti u emu je problem i opravdati svoj stav koji se teko moe opravdati ... mi
kao struka smo zauzeli stav, ali ne znamo s ime se borimo, istina je samo jedna, a iz
vrtanja je mnogo. Prijeti i sudovima j e r nai roditelji ne moraju trpjeti neinformiranosl, a posee i za politikim argumentima: Ljudi iz veleposlanstava itaju novine,
pa i o cjepivu, tako se slae slika o drutvu... (648) U ovom sluaju medijski prostor
ustupljen je evidentnim lobistima strane farmaceutske industrije koji agresivno i aro-
ista nas emisija krajem zime upozorava da su proljetne alergije blizu i d a j e vrijeme da
se preventivno poene s uzimanjem antialergijskih lijekova (654-656).
Pisanje, odnosno govorenje o bolestima, jednako kao o lijekovima, vodi povea
noj potronji l'armaka. U situaciji kad se na plakat ili u novine ne smije staviti lijek,
moe se staviti bolest. U zimi 2004.-2005. u naim smo gradovima na uobiajenim
prostorima za oglaavanje, uz reklamu za parfem i pivo. mogli vidjeli oglas ilustriran
presjekom jetre na kojem je pisalo sljedee: Otkrij, sprijei, izlijei ... Hepatitis B i
C. Potpisana je bila udruga oboljelih od hepatitisa Hepalos iz Splila i Amerika
ambasada u Hrvatskoj. Kasnije je ista udruga oblijepila gradove puno drastinijim pla
katom, a pojavili su se i oglasi koji su na slian nain reklamirali hipertenziju.'" 4
Edukacija
bolesnika
udruge
oboljelih
promotivnim obiljejima - tablice za upisivanje tlaka i eera u krvi ili upute o dijeli s
Otisnutim nazivom farmaceutskog preparata. U zapadnim zemljama paketi informacija
individualnog tipa, koji sadre podatke o bolesti, komplikacijama i lijeenju, u obliku
DVD-a i CD-a alju se na kune adrese bolesnika.
Internet je unio znaajnu promjenu u sustav medicinskog informiranja. U tom je
prostoru po nekim procjenama dostupno vie od milijun adresa koje nude podatke o
zdravlju i bolestima. One su otvorene svim korisnicima inlerneta, no stvarno e ih
potraiti oboljeli ili lanovi njihovih obitelji. Otprilike polovina odraslih Amerikanaca
posegnula je za informacijom o zdravlju na internetu. U Danskoj to prakticira treina
bolesnika prije odlaska lijeniku (479).
Internet ima veliki potencijal u podizanju zdravstvene svijesti i samoizobrazbi
bolesnika, ali uz odreene uvjete. Informacija mora biti obraena i predoena na ra
zumljiv nain. Osim toga, trebala bi biti objektivna i nepristrana. Postoje kvalitetne;
struno osmiljene stranice zdravstvenih ustanova, medicinskih institucija i asopisa
koje su namijenjene bolesnicima. No i tu se mogu prepoznati marketinki elementi.
lanci su. primjerice, opremljeni Hnkovima koji vode komercijalnim temama - uz opis
osteoporoze ili hiperlipidemije nudi se informacija ili istraivanje o bisfosfonatu ili
slatinu. S druge strane, na web-i\ se mogu nai stranice upitne vjerodostojnosti i jasno
promidbenog sadraja, izraene od razliitih komercijalnih subjekata. Farmaceutski
marketing osmislio je korporacijske portale i stranice koje reklamiraju kompaniju, nje
ne proizvode i klinike studije. Lijekovi se danas putem interneta izravno oglaavaju, a
u nekim se zemljama mogu i kupiti elektronikim putem. Farmaceutske kue privlae
pacijente zanimljivim sadrajima. U sklopu edukacije bolesnika tvrtka Pliva na svom
portalu svaki mjesec donosi novu temu. Zapoela je s lijekovima i njihovom pravil
nom upotrebom, potoni se pisalo o astmi i alergijama, zdravlju mladih, sranoilnini
bolestima i njihovim rizinim faktorima. Predstavljene su edicije ivjeti s visokim krv
nim tlakom. ivjeti s visokim kolesterolom, ivjeti s lijekovima. ivjeti s alergijama itd.
Tvrtka je otvorila svoje stranice pitanjima bolesnika na koja odgovaraju pozvani stru
njaci (479). Jasno je da je sadraj ovakvih portala marketinki obojen, ega korisnici
najee nisu svjesni. Situacija je ipak relativno prihvatljiva dok stranica ima navede
nog i poznatog vlasnika i razvidne komercijalne sastavnice. Meutim, danas doslovno
svatko moe izraditi svoj web site. Na internetu se mogu pronai stranice i blogovi
raznoraznih subjekata, pa i pacijenata (i pacijenata) koji nude zra\st\cne i n f o r m a
cije, preporuuju i hvale farmaceutske preparate i upozoravaju na najnovije smjernice,
lako izvjesna Jenny poruuje: Mnogi lijenici koji nisu specijalisti za eernu bolest
i neki koji jesu - jo tumae pacijentima da su vrijednosti glukoze i mnogo vie od
140 mg/dl (7,8 mmol/1) sigurne ... Ako va doktor ne naglaava vanost odravanja
stvarno sigurnih razina eera u krvi, otisnite AACE smjernice (gornji link) i uzmite ih
sa sobom na sljedei pregled. Ako ne pomogne, naite drugog lijenika. (660) Realna
je pretpostavka da iza dijela ovakvih, ali i nekih naizgled respektabilnih adresa stoje
proizvoai lijekova. Svjesna da ne postoji kvalitetan meunarodni sustav intemetskog
obavjeivanja, krovna udruga lijenika Europske unije, C P M E , stoji na stanovitu da
informiranje pacijenata samo putem e-komunikacije nije u skladu s profesionalnom
etikom (627).
Ipak. kolikogod nosi opasnost od manipulacije, internet je istovremeno demokra
tian. Ljudima koji su zainteresirani prua i alternativne informacije. Nasuprot onima
koje promoviraju skupo lijeenje, mogu se nai obavijesti o nefarmakolokim naei-
listu lijekova koji se mogu dobiti na teret socijalnog osiguranja i na taj nain omogui
lijeenje svim bolesnicima s osleoporozom. (662)
Udruge oboljelih slue, dakle, i kao skupine za pritisak. U sluaju kad zdravstve
ne vlasti ili struka nisu spremne podrali farmaceutsku industriju, posao e odradi
ti zainteresirana skupina bolesnika. Ona biva paljivo instruirana, odnosno uvjerena
u korisnost i neophodnost preparata i poduena kako e formulirati zahtjeve prema
medijima i zdravstvenoj administraciji. Vlast prije ili kasnije poputa, uglavnom iz
politikih razloga. Aktivnosti udruga u ovom su kontekstu koncentrirane na nastupe u
medijima i razgovore s predstavnicima zdravstvene administracije ili parlamentarnim
zastupnicima. Pritisak pacijenata redovito se primjenjuje u postupku dolaska skupih
lijekova na liste zdravstvenih osiguranja. U naporima da inzulin glargin doe na listu
naeg dravnog Zavoda naroito se istaknuo Savez dijabetikih udruga, ija je pred
sjednica viekratno javno prosvjedovala zbog duljine postupka. Mi smo jako zabrinu
ti jer HZZO tu temu odgaa od sjednice do sjednice, izjavila je jednom prigodom, ja
sam reagirala, reeno m i j e da e biti uskoro ... u svijetu je u velikoj upotrebi, postoje
brojne publikacije koje dokazuju da ima prednosti (663). Kao rezultat tih napora lijek
je konano dospio na listu HZZO-a, ali uz ogranienje, s ime predsjednica nije zado
voljna, pa Udruga ne odustaje od pritisaka prema zdravstvenoj administraciji (33).
Osobe s kroninim hepatitisom C od nedavno imaju vie prava u lijeenju, navo
de dnevne novine. Akcije splitske Udruge lijeenih i oboljelih od hepatitisa 'Hepatos'
djelomino su urodile plodom. Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje usvojio je,
naime, neke od njihovih opravdanih zahtjeva. U novoj HZZO-ovoj listi lijekova, koja je
stupila na snagu prije nekoliko dana, proirena je lepeza pacijenata koji imaju pravo na
lijeenje novom vrstom interferona, takozvanim pegiliranim koji je znatno uinkovitiji
od onog konvencionalnoga. (664) Na ovom zadatku uspjelije zabiljeila i grupa obo
ljelih od GIST-a (gastrointestinalni stromalni tumori). Ukupno dvadesetak bolesnika od
te rijetke bolesti preko Udruge oboljelih od leukemije i limfoma i uz pomo svog vo
ditelja onkologa, pokrenulo je iroku kampanju, te nakon tri godine aktivnosti uspjelo
postii uvrtenje imatiniba za tu indikaciju na listu HZZO-a. Izmeu ostaloga, posluili
su se tubom protiv Ministarstva zdravstva (665). Spomenuta udruga istaknula se i u
aktivnostima oko ulaska na listu vrlo skupog preparata rituksimaba (33).
O beskrupuloznosti farmakoindustrije i o tome koliko je daleko spremna ii u
manipulaciji bolesnicima, govori sljedei novinski lanak: Zbog nestaice heparina,
eritropoetina i kalcijevog karbonata, 2600 pacijenata, koji svakodnevno idu na dijali
zu, zaprijetili su trajkom. Kako objanjava D. II., predsjednik Udruge dijaliziranih i
,(>
transplantiranih bubrenih bolesnika, najproblematiniji je lijek e/ koji spreava po
javu anemije. ... 'Resorno ministarstvo i Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje
trae da se taj hormon pri dijalizi koristi samo kad razina hemoglobina padne na 70 do
90. a ne kao stoje dosad bilo od 100 do 110. Nepotrebno se ugroava ivot pacijenata!
Vrijednosti treba hitno vratiti', napominje H., istiui kako pacijenti razmiljaju o pre
sedanu - odbijanju dijalize. ( 6 6 6 ) 6 7
Lobiranje od strane udruga oboljelih uobiajena je praksa u cijelome svijetu. Jed
no od zdravstvenih osiguravajuih drutava u SAD htjelo je svojedobno psihofarmak
olanzapih, koji je dvostruko skuplji od slinih lijekova, iskljuiti iz svoje liste. Na
mjeru je osujetio Nacionalni savez za duevne bolesnike (National Alliance for the
Zatieni naziv eritropoetina. skratila L. G.
Vidi str. 3 2 1 .
(,y
kazalina je skupina izvela edukativnu djeju predstavu na temu astme i djeci je daro
vana slikovnica Ti to moe Desmonde koja na jednostavan nain govori o toj bolesti.
Godine 2004. organizirana je besplatna spiromelrija, a 2005. i 2006. donirani spirometri i potpora u obnavljanju Poliklinike za bolesti dinog sustava. PR je inae za ovu
farmaceutsku kompaniju osmislio imid poslovnog subjekta koji razvija Programe
ulaganja u zajednicu ime istie posveenost tvrtke da, na temeljima svog uspjeha i
rasta, prepoznaje odgovornost za zajednicu u kojoj djeluje radei tako na njenom ra
zvoju. Posveenost se odraava spojem inovativnosti, sponzorstvima i inicijativama
usmjerenim poveanju razine svjetskog javnog zdravlja. Visoki standardi humanosti
kojima se rukovodi ova kompanija s epitetom partnera globalnoj zajednici, saeti
su u sloganu: Unapreujemo kvalitetu ivota, omoguavajui ljudima da ine vie,
osjeaju se bolje i ive due. (675)
U povodu Svjetskog dana osteoporoze konferenciju za tisak organizirao je Hrvat
ski nacionalni odbor Desetljee kostiju i zglobova. Obzirom da se za svoj dio kola
a u unosnom poslu s osteoporozom bore razliite medicinske struke endokrinolozi,
ginekolozi, lizijatri, reumatolozi, ortopedi, radiolozi i specijalisti nuklearne medicine,
Odbor se sastoji od razliitih strunjaka i bolesnika. Na tiskovnoj je konferenciji upo
zoreno da je najvei razlog to je osteoporoza j o uvijek nedovoljno poznata, taj to
su ene iznad 50 godina nedovoljno svjesne rizika i zanemaruju zdravlje kostiju. Tek
2 8 % shvaa da osteoporoza moe dovesti do invalidnosti, a samo 2% da moe pro
uzroili smrt. Lijenika je zbog osteoporoze posjetilo tek 2 5 % ena i samo polovica
njih je uinila denzitomelriju (489). Ovi i slini podaci u funkciji su upozoravanja na
ovo stanje i poziv su enama da se jave lijeniku i testiraju gustou kostiju. Doktor,
prethodno dobro pripremljen, spremno indicira dijagnostiku obradu, a onda i farmakoterapiju. Ovakvi pozivi koji se na Dan osteoporoze i u drugim prigodama iz godine
u godinu upuuju s brojnih mjesta, urodili su plodom. Milijune zdravih ena irom
svijeta regrutiralo se u sustav zbrinjavanja osteoporoze, uvjerilo ih se da su bolesne i
danas uzimaju lijekove za osteoporozu. Kampanja je postigla svoj cilj.
Kljuni imbenik koji ovdje pokree ene-korisnice medicinske informacije je
zabrinutost i strah od posljedica bolesti - uvjerenje da su praktiki osuene na fraktu
ru kuka, invalidnost, a moda i preranu smrt. Rije je o uobiajenoj metodi, odnosno
rekvizitu iz PR radionice. Medicinska zaklada Osteoporosis Australia u tiskanom
materijalu kojim potie na otkrivanje osteoporoze navodi: Tu bolest zovemo tihim
kradljivcem: ako niste paljivi, moe vam se priuljati i posegnuti za vaom kvalite
tom ivota i dugoronim zdravljem. (288) Promidbeni oglasi obino nose pozitiv
nu poruku, slave vitalnost i si., no u sluaju osteoporoze, pozivajui na denzitometriju, prikazuju pogrbljenu enu izmuena lica - budunost koju bismo svakako eljeli
izbjei.
U jesen 2006. godine sluaoci Hrvatskog radija u promidbenom su dijelu pro
grama svakodnevno mogli uti ovakvu poruku: Postoje gosti koje ne biste poeljeli
niti smrtnom neprijatelju. Barem je moj bio takav. Kako se i kada tono uselio, ne
mam pojma. Zajedno smo studirali, zajedno radili, zajedno vidjeli svijeta. Zajedniki
je ivot kotao sve vie i vie. Sve vie me umarao, ubio i volju za jelom. Hepatitis C.
Izvui me moglo samo lijeenje. Reagirajte na vrijeme. Rano otkrivanje hepatitisa C
bitno doprinosi izljeenju. Oglas za hepatitis bio je dio kampanje za podizanje javne
svijesti o hepatitisu C koja je pokrenuta u proljee iste godine. Ukljuila je niz aktiv
nosti, izmeu ostaloga distribuciju 20 000 broura, letaka i 100 000 plakata (676). Na
te da bi kombinirano cjepivo trebalo priutiti svoj djeci, i onima koji to ne mogu pla
titi. Poto su iskoritene emocije, nije naodmet i malo politizacije: Tako su, eto, ve
na pragu ivota djeca dobila lekciju o socijalnoj nejednakosti... Iza suosjeajnosti
prema djeci i prizivanja drutvene pravde lei hipokrizija s vrlo prozainim motivom
- profitom koji e uslijedili poto uz pomo ovakvih aktivnosti cjepivo bude uvrteno
na listu obaveznog zdravstvenog osiguranja. Na PR. osim sadraja upuuje i oprema
teksta - naslov - Plau li samo siromana djeca?, te fotografije. Uz izjavu epidemiologinje, koja tvrdi da nema dovoljno podataka o vrijednosti nove vakcine i poruuje
roditeljima da su standardna cjepiva najuspjenija, stavljena je njena ozbiljna, stroga,
ak pomalo namrgoena fotografija. Uz izjave pedijatrice stoji lice sa irokim osmje
hom koje odaje brinost i ulijeva povjerenje (680).
U promociji psorijaze, odnosno lijekova za tu bolest, PR je zaigrao na kartu tjes
kobe zbog drutvene iskljuenosti. Kad je na inicijativu udruga pacijenata i lijenik;-,
2004. u nas obiljeen prvi Svjetski dan borbe protiv psorijaze, u novinskom lanku
(znakovito nepotpisanom) moglo se proitati: Obiljeavanje ovoga dana potaknuto
je eljom za podizanjem svijesti javnosti koja jo uvijek ne zna osnovne injenice
0 psorijazi i dalje izolira oboljele iz drutva. S druge strane, njime se eli potaknuti
zdravstvene slube, lijenike i vlade da osiguraju bolji pristup lijeenju oboljelima
od psorijaze i posvete tom problemu veu pozornost. ... alosno je ali istinito, to
se i vidi iz meunarodnog istraivanja ... da su oboljeli i dalje drutveno izolirani.
Naime, istraivanje provedeno na pet tisua osoba pokazalo je da gotovo polovica is
pitanika ne bi plivala ili podijelila hranu s oboljelim od psorijaze, ne bi ga zagrlila ili
poljubila. ... Oboljeli od psorijaze iz itavog svijeta donijeli su svoj Proglas u kojem
pozivaju zakonodavce, zdravstvene djelatnike, farmaceutsku industriju i opu javnost
da im omogui sedam zahtjeva kako bi poboljali kvalitetu ivota. U zahtjevima se
trai dostojan ivot bez drutvene izolacije i diskriminacije, dostupnost najboljim
1 najpristupanijim nainima lijeenja, podrka kroz kampanje za podizanje razine
svijesti javnosti o psorijazi radi uklanjanja zabluda o toj bolesti, te uvid u inovativno
istraivanje fizikih, psihosocijalnih i drutvenih aspekata povezanih s psorijazom.
(518) Na prvi pogled ovaj Proglas pacijenata za bolje sutra, odnosno izvjetaj o
Danu psorijaze nose duboki emotivni naboj i upuuju na humanu inspiraciju pro
jekta. Znajui, meutim, tko stoji u pozadini i s t o j e stvarni pokreta ovih aktivnosli, proglas, odnosno napis se otkriva kao marketinki potez koji lukavo i rafinirano
koristi simboliku dimenziju pojmova hrana, zagrljaj, poljubac, te priziva osjetljive
kategorije dostojanstva, alosti, diskriminacije i izolacije. Pristajui na ovakvu pre
zentaciju psorijaze, onaj tko bi trebao pomagati oboljelima, u stvari bezono zlorabi
njihove osjeaje i na bolan nain preuveliava njihovo stanje, gotovo do sramote i
stigmatizacije. U drugoj prigodi, u TV emisiji o psorijazi u kojoj se razgovaralo i
o spomenutom istraivanju, predstavnik nae udruge psorijatiara sam je izjavio da
mu se ini da su rezultati pretjerani i da on nije nikad imao loa iskustva u odnosu s
ljudima.
Farmaceutska industrija svoju ulogu prodavaa, odnosno trgovca ne igra otvo
reno, jer materijalni motiv na terenu zdravlja i bolesti etiki je problematian i ne
ostavlja dobar dojam. Zato ona svoj financijski interes skriva pod krinkom humano
sti i altruizma. Ako netko i posumnja u manipulaciju, nee se to usuditi verbalizirati,
jer u osjetljivom kontekstu patnje i prijetee smrti bolesnika to bi bilo doivljeno kao
hormonsku bolest koja zahtijeva lijeenje (48). Ta kampanja i dalje traje i na tom se
primjeru dobro vidi kako se gradi i oblikuje predodba o patolokom poremeaju koji
to u stvari nije. U novinskom lanku naa ginekologinja ovako opisuje menopauzu:
Pacijentice dou zbog rutinskog pregleda, ali kad kau da su ostale bez menstruacije, razgovor se iri i na obitelj gdje je postalo problematino jer su nervozne, ne mogu
obavljali sve kao do sada, imaju 'valunge' za to okolina najee nema nikakvog
razumijevanja. U nastojanju da sve to prikriju gube puno energije i koncentraciju i
poinju na sebe gledati kao manje vrijedna bia. ... Prati ih osjeaj da vie nisu pri
vlane, a i spolni odnosi su problem. ... U toj dobi nisu rijetki ni razvodi braka.
(683) U popularnom televizijskom talk .v/?on-u sudjeluje goa koja opisuje smetnje
vezane uz menopauzu: To je bilo strano ... imate osjeaj da vam netko uzima duu
... hvala vas depresija ... svaate se s ukuanima ... onda sam krenula s T. 7 1 i sada
ponovo postajem ono to jesam. (652) Na porekom konsenzus-simpoziju o HNL,
PR se (kroz usta medicinskih strunjaka) razmahao do krajnjih granica: lako posve
fizioloko stanje, involucija u ivotu ene znai drastian preokret u kvaliteti ivota.
U nabrajanju nepoeljnih i zloslutnih karakteristika tog ivotnog razdoblja, navode
se vazomolorni simptomi (valovi vruine i znojenja), urogenitalne smetnje (atrofija
organa, stanjenje sluznice, gubitak tonusa miia, pad elasticileta koe i sluznice, pro
mjena pH, smanjivanje sekrecije lijezda, ee upale, bolni spolni odnos, inkontinencija mokrae, uestalo i bolno mokrenje), psiholoke tegobe (ena je emocionalno
labilna, pati od nesanice, javljaju se slabost, potekoe koncentracije, neodlunost,
zaboravljivost, promjene raspoloenja, razdraljivost, agresivnost, osamljenost, neeljenost, introvertnost, strah, tjeskoba i depresija), kone promjene (Koa posta
je suha, tanka, transparently. Postojee bore se produbljuju unutar manje od godine
dana, javlja se i velik broj novih bora. Koa se prhula, esto se javlja svrbe. dok je
sama njega koe znatno oteana. Koa tabana, osobito na petama, moe postati izrazi
to oronjela i pucati, stvarajui duboke i bolne pukotine), te nagli porast KV bolesti
koje su danas ubojica broj jedan ena u toj dobi. Meutim, pravilan odabir HNL
svakako e ublaiti novonastale tegobe i reakcija na hormonsko lijeenje esto je
dramatina. No tu se javlja problem: lako se ove bolesti mogu sprijeiti i lijeiti
uporabom HNL, samo mali broj ena u klimakteriju koristi hormone. Glavna prepre
ka koritenju HNL je stav prema menopauzi kao prirodnom procesu. Moderna medi
cina pomae 'prirodnim nedostacima' u kasnijoj ivotnoj dobi: pa ako je normalno da
se gubitak zubi nadoknauje zubnom protezom, a slabljenje vida i sluha naoalama ili
slunim aparatom, zato nije normalno nadoknaivanje estrogena po prestanku njego
vog luenja iz jajnika. (598)
Ovakvim i slinim postupcima menopauza je pretvorena u bolest; sada se to po
kuava i s andropauzom. S jednog od simpozija o toj temi ekspert u funkciji PR-a
poruuje: Nije to nikakva tabu tema, samo t a j e pojava sporija, s manje manifestacija
zbog razliite fiziologije. ... Mukarac moe imati iste probleme kao i ena (od umo
ra i nesanice do slabijeg fizikog i psihikog funkcioniranja). Snienje razine testosterona dovodi postupno do tjelesnih promjena kao to su premorenost, promjene u
ponaanju i raspoloenju i gubitak energije, seksualnog poriva i fizike agilnosti, a
posljedice su manji gubitak miine mase i snage, debljanje u sredinjem dijelu tije-
72
73
Isto.
li to uvjerenje u Europu. ... u Europi je trebalo kreirati saznanje o socijalnoj fobiji kao
0 posebnom klinikom entitetu i o potencijalu anliepresivnog agensa kao to je moklobemid u njezinu lijeenju. Tijekom promotivne kampanje u Australiji, razglaeno
je da od te potcijenjene bolesti, stanja koje razdire duu, pati vie od milijun ljudi
1 strunjaci su snano naglasili ulogu antidepresiva moklobemida u njezinu lijeenju.
Vaan dio marketinke kampanje ukljuivao je udrugu bolesnika pod imenom Zaklada
za opsesivno-kompulzivne i anksiozne poremeaje Viktorije, te financiranje velikog
simpozija o socijalnoj fobiji. Prema izjavi tadanjeg voditelja Zaklade, proizvoa
moklobemida je uloio mnogo novca u promidbu socijalne fobije ... financirao je
konferenciju da s njome upozna zdravstvene profesionalce ... a to je bio i nain da se
podigne razina svijesti u medijima. Jedan slubenik farmaceutske kompanije priznao
je kasnije d a j e promocija preuveliala problem. U kampanji su, prema uobiajenom
obrascu, angairani tobonji neovisni medicinski specijalisti, od kojih je jedan kasnije
opisan kao ovjek za moklobemid (288).
Spomenuti novinar pozabavio se tehnologijom oblikovanja nove bolesti i na pri
mjeni enske seksualne disfunkcije. Stvaranje tog entiteta bilo je motivirano po
stojanjem preparata koji bi se mogli koristiti u lijeenju (sildenafil, testosteronski
naljepak) i iskustvom s izvanrednim uspjehom slinih pripravaka u mukaraca. Naj
prije je kohorta istraivaa blisko povezana s farmaceutskim kompanijama razvila
metode za registraciju i mjerenje poremeaja i uinka lijekova, definirala vrijednos
ti parametara i razvila ivotinjske modele na kojima se eksperimentiralo. Potom su se
istraivai, kliniari i predstavnici farmaceutske kompanije sastali kako bi raspravili
budui smjer klinikih istraivanja. Na simpozijima (SAD), u cijelosti financiranima od proizvoaa lijekova, utvreni su kriteriji za dijagnozu klinikog entiteta. 18
od 19 autora definicije bolesti imalo je financijske ili druge veze s farmakoinduslrij o m . Glavni organizator skupova, profesor urologije i ginekologije proirio je svoj
fokus zadnjih godina s muke na ensku seksualnu disfunkciju. Redoviti govornik na
industrijski financiranim skupovima i savjetnik i predava za doslovno sve farmaceut
ske kompanije, on je strastveni pobornik stvaranja nove discipline - seksualne medi
cine. Jedan od najvanijih dogaaja u postupku uspostavljanja bolesti bio je lanak u
asopisu JAMA u kojem je navedeno da prevalencija seksualne disfunkcije u ena iz
meu 18 i 59 godina iznosi 4 3 % . Ta brojka bez pravog znanstvenog uporita, od tada
je u mnogo navrata citirana u znanstvenim i popularnim asopisima. Na iduim sim
pozijima koji su postali meunarodni, formuliranje internacionalni konsenzus o dijag
nostici, praenju i lijeenju seksualne disfunkcije. Novi je kliniki entitet zaveden u
Dijagnostikom i statistikom priruniku mentalnih poremeaja i ukljuen u programe
trajne medicinske izobrazbe. Osnovan je Forum za ensku seksualnu funkciju, otvore
ne su internetske stranice, odrane tiskovne konferencije, kreirani i iroko distribuirani
struni prirunici i razliiti drugi materijali za novinare. Proizvoa je suraivao s tri
ma PR kompanijama i barem jednom velikom tvrtkom za marketing (287,56).
Medikalizacija elavosti moda najjasnije pokazuje transformaciju obine ivot
ne pojave u medicinski fenomen. Velika farmaceutska kompanija imala je preparat s
povoljnim uinkom na rast kose, finasterid. Prigodom registracije u Australiji, vodei
nacionalni asopis prikazao je studiju po kojoj treina mukaraca doivi neki stupanj
opadanja kose. Moglo se proitali d a j e osnovan Meunarodni institut za prouavanje
kose, a komentari zabrinutih strunjaka ukazivali su da gubitak kose moe uzrokovati
paniku i druge emocionalne tekoe, te pogubno djelovati na mentalno zdravlje i po-
slovne izglede. lanak nije otkrio d a j e studiju i institut pokrenuo proizvoa prepara
ta i da je citirane eksperte angairala PR agencija. Kako izravno reklamiranje linasterida u Australiji nije doputeno, provodila se promidba elavosti, koja je na brojnim
plakatima prikazivana kao medicinski problem i kao razlog a mukarci posjete svog
lijenika (288).
Medikalizacija je pojava da se uobiajeni ivotni procesi, fizioloka stanja i razli
iti nemedicinski fenomeni proglaavaju medicinskim problemima. Rije je o pojavi
koja je vrlo prisutna u suvremenoj medicini, a u najveem je dijelu potaknuta i posre
dovana medicinskom industrijom. Financijska mo proizvoaa lijekova i umjenost
PR-a omoguuju danas da se bolesti kreiraju na umjetan nain tamo gdje ih u stvari
nema. Uz pomo marketinki obraene kvazi-znanosti i kvazi-eukacije, malo otklo
njeni bioloki parametri i blage subjektivne smetnje proglaavaju se poremeajima,
a potom patolokim stanjima koje treba lijeiti. Za nepostojee bolesti nude se lani
lijekovi o kojima se na isti nain stvara percepcija o djelotvornosti i korisnosti. Farma
ceutska industrija danas zarauje i na zdravim ljudima. Medicina je j o jedno od mno
gih podruja ivota na kojem predodbe o procesima, pojavama i dogaajima esto
ne odgovaraju stvarnosti, ve je posrijedi lana slika koju za neije interese plasiraju
sredstva priopavanja, PR i drugi posrednici i tumai. A majstori PR-a do te su mje
re uvjerljivi da nitko ne primjeuje manipulaciju, niti ima potrebu postavljati ikakva
pitanja. I tako ljudi ive u uvjerenju da su bolesni, a lijenici vjeruju da im pomau.
Sumnje nema i stoga to se ne uju oni koji misle drugaije. Jer kad sve to ne bi bila
istina, zar se ve ne bi javili oni koji su prozreli prijevaru? Ako to to nas ue nije to
no, zato o tome nitko ne govori?
Objanjenje je prilino jednostavno. Postoje oni koji misle drugaije, ali njihov
je glas uutkan arogantnom galamom mnogostruko jaeg vladajueg establimenta.
Znanstvenike koji kritiziraju dominantno shvaanje AIDS-a ne zove se na strune
simpozije, njihovi se lanci ne tiskaju u medicinskim asopisima, oni su ignorirani,
diskreditirani i tretirani kao neprijatelji (375). Lijenici i javnost imaju pravo znati
o stajalitima suprotnim vaeoj hipotezi o vezi kolesterola i koronarne bolesti, ali
se ta informacija teko iri zbog monog kolesterolskog kartela, objanjava jedan
britanski lijenik. Medicinski asopisi i mediji ne ele riskirati gubitak unosnih pri
hoda od oglaavanja, a oni koji se suprotstavljaju toj dogmi doivljavaju okrutne
odmazde i cici' hominem napade. Navodi primjer znanstvenika kojem je zbog tvrdnje
da bi homocistein mogao biti j e d n a k o vaan u razvoju koronarne bolesti kao kole
sterol, ukinuta znanstvena potpora, pa i radno mjesto. Knjiga Mitovi o kolesterolu
spaljena je na programu finske televizije, a njezin je autor na nizozemskoj televiziji
grubo oklevetan (687). T h o m a s Moore ovako opisuje poraz protivnika kolesterolske
kampanje u S A D : Poduzimali su istraivanja i pisali analize, no to je sve to su mo
gli uiniti. Nisu imali novca za sponzoriranje nacionalnih kongresa. Njihovi lanci
nisu dolazili do novinara i popularnog tiska. Za razliku od dravnog instituta za srce,
nisu imali sredstva da izgrade enormni savez razliitih stranaka s financijskim ili
drugim interesom u pitanju kolesterola. Oni nisu provodili ankete o stavovima jav
nosti i imali na raspolaganju potporu za edukaciju 0 tome kako izabrati ciljnu publi
ku i kako na nju najefikasnije utjecati. ... Odmetnici nisu imali novca, niti vjetina,
a moda ak ni interesa da svoje stavove obznane javnosti ... bili su pobijeeni ...
rastuom koalicijom koja je podsjeala na medicinsku verziju vojno-induslrijskog
kompleksa. (89)
POLITIKA
Zadaa je zdravstvene politike, odnosno zdravstvenih vlasti, osigurati uvjete za
to bolje zdravlje stanovnitva. Vaan segment te politike je politika lijekova. Drava
je duna tititi zdravlje ljudi na nain da odobrava i zadrava u prometu samo lijekove
koji su kvalitetni, nekodljivi i djelotvorni. Sve vea pozornost posveuje se cijeni
farmaceutskih preparata. Budui da je izdatak za lijekove jedna od najbre rastuih
stavki u dravnim proraunima, vlade ga nizom mjera nastoje ograniiti.
Politika lijekova temelji se na odredbama koje ureuju registraciju, reim pro
pisivanja, zatitu patentnih prava, cijenu, nadzor lijekova itd. No na sudbinu farma
ceutskog preparata utjeu i propisi koji reguliraju trgovinu, oglaavanje, poreze, a ne
izravno i oni vezani uz medicinsku edukaciju i klinika istraivanja. Svi ti elementi
odreuju ulazak lijeka na trite, njegovu dostupnost, pa onda i potronju, odnosno
prodaju i zaradu koja se pri lom ostvaruje.
Zbog spomenute injenice politika je iznimno vano podruje za proizvoae li
jekova. Oni na lom polju pod svaku cijenu ele osigurati to vei utjecaj. Dokaz da u
lome uspijevaju je injenica da su, mimo kriterija korisnosti i racionalnosti, tritem
zavladali skupi i upitno djelotvorni preparati ija potronja iz godine u godinu raste.
Dokaz su i podaci, odnosno pokazatelji preuzimanja funkcija, primjerice registraci
je lijekova od strane farmaceutske industrije, ali i dogaaji i afere o kojima se moe
doznati iz medija. Industrija lijekova u znaajnoj je mjeri prisutna na podruju gdje
se donose odluke i evidentno kreira zdravstvenu politiku. Znakovito je kako je dostup
nost zdravstvenih usluga, openito gledajui, manja u segmentu dijagnostike, kirurke
terapije i rehabilitacije, nego stoje to na podruju medikamentoznog lijeenja. Tu je
situacija vrlo dobra - praktiki nema lista ekanja i razmjerno skupi lijekovi propisuju
se bez veih ogranienja.
Budui da je okvir za politiku lijekova zadan zakonima, glavni objekt interesa
farmaceutskih kompanija bit e zakonodavstvo. No kako je dio odluka i cjelokupna
provedba u nadlenosti izvrne vlasti, one e nastojati ostvariti i utjecaj na dravnu
upravu, na regulacijska tijela, te na pravosudnu vlast. Putem institucija kakve su Svjet
ska trgovinska organizacija ili Svjetska banka, velike korporacije kroje i globalnu po
litiku lijekova, kao uostalom i globalnu politiku i gospodarstvo openito.
290
Reim propisivanja
Drugo vano mjesto na kojem farmaceutske tvrtke ele ostvariti utjecaj je reim
propisivanja lijekova. O njemu ovisi dostupnost lijekova potencijalnim korisnicima.
Ukljuivanje preparata u reim propisivanja bez participacije ili s minimalnim sudje
lovanjem pacijenta u plaanju, jedan je od glavnih uvjeta za iroku primjenu proizvo
da i predstavlja veliku pogodnost za proizvoaa. Takvu povlasticu imaju lijekovi na
osnovnim listama dravnih ili privatnih zdravstvenih osiguranja, oni koji se financira
ju iz posebnih fondova osiguravatelja i cjepiva uvrtena u nacionalni kalendar obavez
nog cijepljenja.
Kad je rije o listama lijekova koje plaa zdravstveno osiguranje, zahvaljujui
aktivnostima farmaceutskih kompanija one danas ukljuuju mnoge skupe preventiv
ne kardiovaskularne preparate, antineoplastike upitne djelotvornosti i simptomatske
lijekove s minimalnim uinkom (npr. antialergike koji za 2 0 % smanjuju zaepljenost
nosa i kihanje). Na liste osnovnog dravnog osiguranja vrlo siromanih zemalja dola
ze najnoviji i najskuplji predstavnici terapijskih skupina.
U nas prijedlog liste lijekova najveeg, dravnog zdravstvenog osiguravatelja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, donosi njegovo struno Povjerenstvo za
lijekove. Ono u odreenim vremenskim razdobljima predlae nove lijekove za listu, a
odobrenje je u nadlenosti Upravnog vijea HZZO-a. Poetkom 2005. godine^ prepo
ruena su, primjerice, 22 nova lijeka, medu ostalima novi inzulin, oralni antidijabetik.
antihipertenziv, antipsihotik, dva antidepresiva, lijek za osteoporozu, za migrenu, pso-
Struna drutva, tj. kliniki eksperti glavna su poluga kojom farmaceutske tvrtke
kreiraju liste lijekova. Iz izjava tih eksperata doznajemo d a j e bitka oko uvrtenja na
listu skupog pripravka IV generacije antiepileptika, sintetike GABA-e bila uspje
na, te da je inzulin glargin proao komisiju za lijekove i jo preostaje da se osigu
ra pristup listi (698,644). Drutvo za hematologiju lobira da na listu HZZO-a dode
novi lijek za piazmocitom, a Hrvatsko reumatoloko drutvo gura skupe bioloke
preparate za reumatoidni artritis. Na sastanku Hrvatskog drutva za debljinu krajem
2004. dogovara se strategija pritiska na H Z Z O kako bi preuzeo plaanje preparata za
mravljenje. Osniva se struna grupa za izradu prijedloga, a akciji se pridruuje Dru
tvo za dijabetes i bolesti metabolizma. Na strunom sastanku Hrvatskog kardiolokog
drutva krajem 2006. jedna od toaka dnevnog reda je rasprava o mjestu pripravka
omega-3 masnih kiselina na novoj listi lijekova HZZO-a i o prijedlogu strunog mi
ljenja.
O ulozi udruga bolesnika u aktivnostima oko dolaska preparata na liste zdravstve
nih osiguranja bilo je govora ranije. 7 5
Godine 2002., nesumnjivo kao posljedica pritiska kompanija, u HZZO-u, od
nosno u dravnom proraunu utemeljenje fond za posebno skupe lijekove za rijetke
bolesti. Usporedo s time akreditirane su ustanove irom Hrvatske u kojima se mogu
izdavati takvi preparati i koje ih dobivaju izravno i izvan bolnikih limita za lijekove
(699). U taj je fond uz lijekove za A I D S , hemofiliju i si., uao i preparat za lijeenje
Gaucherove bolesti. Rauna se da u Hrvatskoj ima ukupno 20-25 takvih pacijenata,
od ega je otkriveno estoro koje se lijei uz godinju cijenu od ukupno 900 000 eura.
Hematolog u ijoj su skrbi ti bolesnici za novine je obrazloio d a j e taj iznos manji
od 0,5 posto ukupnog budeta za lijekove, a oboljelima prua nadu da proive norma
lan ivot. S druge sirane, ako se oboljeli od Gauchera ne lijei - drava e izgubiti 2,5
milijuna cura. budui bolesnik nee moi normalno raditi i imat e vrlo lou kvalitetu
ivota (700) (!). Kroz usta strunjaka progovara proizvoa preparata, trea po ve
liini svjetska biotehnoloka tvrtka. U prilogu lanka je fotografija naeg eksperta i
menaderice kompanije.
Ulogu liste lijekova u sluaju vakcinacije ima Nacionalni kalendar cijepljenja. I
ovdje se vodi borba za ulazak skupih cjepiva u program obavezne intimizacije. U Sa
vjetodavni odbor za intimizaciju Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo, 2004. godine
po prvi su puta uli pedijatri i predstavnici velikih kompanija - proizvoaa cjepiva.
Pedijatri se u tom Odboru zauzimaju za tzv. antigenski kalendar i to ne zato to su
ih. kako tvrde epidemiolozi, podmitile farmaceutske kompanije (proizvoai cjepiva),
nego su za najbolje cjepivo prema znanstvenoj argumentaciji. Predsjednica Povje
renstva za cjepivo Hrvatskog pedijatrijskog drutva izjavljuje: Program Nacionalnog
kalendara i ove godine donesen je jednostrano, bez peijatara koji su se zbog toga
obratili i mjerodavnom ministarstvu ... U pismu ministru, uz zauzimanje za jednokrat
no kombinirano cjepivo, kae se da nema opravdanja za nastavak cijepljenja trima za
sebnim injekcijama to ne samo da boli nego i komplicira (vie reakcija) i poskupljuje
intimizaciju itd. ... od svega je u ovom trenutku vanije uvoenje cjepiva protiv he
patitisa B u prvu godinu ivota. (680) Cijepljenje protiv hepatitisa B doista je uskoro
uvedeno u prvu godinu ivota, a i strano kombinirano cjepivo protiv ospica, zaunjaka
76
Zakonodavstvo
Zakonodavstvo na podruju lijekova vjerojatno je najhitnija odrednica openite
sudbine farmaceutskih preparata u jednoj sredini. Zakonima kao to su, u nas, Zakon
0 zdravstvenoj zatiti, Zakon o zdravstvenom osiguranju i Zakon o lijekovima i medi
cinskim proizvodima, s pripadajuim pravilnicima, regulira se registracija i dostupnost
lijekova, njihova cijena, nadzor i promidba, a drugim zakonima porezi, znanstvena
istraivanja, edukacija o farmakoterapiji, obeteenje osoba koje su stradale od nus
pojava itd. I opi zakoni koji ureduju gospodarstvo i politiki sustav odraavaju se,
dakako, i u sferi lijekova. Propisi odreuju uvjete za plasman lijekova i daju okvir koji
regulira njihovu potronju. Jednaku vanost u tom smislu ima i njihovo nepostojanje
- namjerno nedonoenje regulative prua mogunosti za zlouporabu.
U zemljama liberalnog kapitalizma zakoni openito brane interese kapitala. No
agresivna i nerijetko etiki neprihvatljiva praksa farmaceutske industrije izaziva odgo
vor drave u vidu mnotva razliitih propisa koji nastoje regulirati podruje lijekova.
Industrija tei to vie odgoditi i olabaviti restriktivne norme koje bi ograniavale do
stupnost farmakoterapije. U interesu im je donoenje poreznih propisa koji im smanju
ju trokove. Predstavnitva stranih farmaceutskih tvrtki ne plaaju porez u Hrvatskoj
jer su svrstana u kategoriju istraivaa trita. Ovo je nevjerojatan apsurd, izjavio
je s tim u vezi jedan od poznavatelja, strani farmaceuti imaju svoju mreu i prodaj
ne bonuse, prema tome ovo je ista pljaka drave u kojoj se posluje. (623) Velike
kompanije djelovanjem na legislaciju u svojim dravama zaustavljaju uvoz jeftinijih
lijekova iz inozemstva, bore se za izuzimanje od zakona protiv karlelskog udruivanja
1 za imunitet od sudskih tubi zbog tete od farmaka. Nastoje izboriti javno oglaa
vanje lijekova. Sjedinjene Drave imaju zakon koji omoguuje kanjavanje roditelja
koji odbiju lijeenje svoje djece, ukljuujui farmakoterapiji!. Nije sluajno da se pro
pisi vezani uz lijekove ne bave njihovom djelotvornou, kao i to da nema sankcija
za nepojavljivanje nuspojava: prekoraenje u propisivanju kanjava se samo iznimno.
Godine 1992. Ameriki kongres usvojio je zakon po kojem farmaceutske kompanije
plaaju regulacijskoj agenciji zahtjev za registraciju lijeka i dodatne pristojbe, ime
je FDA uinjena financijski ovisnom i podlonom industrijskom utjecaju. Slino su
smjernica, potom koordinira raspravu i odobrava konanu verziju preporuka. Na internetskoj stranici Europskog kardiolokog drutva moe se proitati da ono ima snaan
program za razvoj smjernica voen Odborom za smjernice i kvalificirane ekspertne
grupe koje su sastavile i obnavljaju preporuke za razliita podruja kardiologije - od
aritmija do ugradnje stentova (721).
Velika (europska, meunarodna) struna drutva diktiraju i distribuciju, te im
plementaciju preporuka. Autori europskih smjernica za prevenciju KV bolesti ukrat
ko opisuju transfer do kliniara: Zajednika grupa za provedbu poduzela je nekoliko
inicijativa radi ireg objavljivanja preporuka da bi ih prilagodile i usvojile Nacionalne
radne grupe i prevele na razliite europske jezike s krajnjim ciljem njihove primjene
u svakodnevnoj klinikoj praksi. lanovi Zajednike radne skupine oekuju da e
nacionalna drutva i lijenici pojedinci biti aktivno ukljueni u proces primjene ovih
smjernica (ili njihovih prilagoenih inaica), koje bi trebale postati dijelom standar
dne svakodnevne klinike prakse. (81) Oekivanja iz centra spremno se ostvaruju na
periferiji. Po uzoru na krovne udruge, i nacionalna drutva osnivaju svoje odbore /a
smjernice ija je obaveza usvajanje, dostavljanje korisnicima i provedba preporuka. U
nas, primjerice, postoji Odbor za provedbu smjernica za hipertenziju i Odbor za pro
vedbu GOLD-a (smjernice za KOPB). Potonji, oformljen 2002. godine, stavio s i j e u
zadatak da u 20 podrunica Hrvatskog lijenikog zbora predstavi GOLD-ov program
svim lijenicima obiteljske medicine i specijalistima koji lijee bolesnike s KOPB. Iz
meu ostaloga, svaki je lijenik trebao dobiti tekst smjernica (370). Nacionalna dru
tva ve u procesu ukljuivanja u europsku asocijaciju dobivaju licenciju za preuzima
nje europskih smjernica za bolesti iz svog djelokruga. Hrvatsko kardioloke) drutvo,
uz potporu drugih nacionalnih profesionalnih udruga preuzelo je smjernice Europskog
kardiolokog drutva za dijagnostiku i lijeenje visokog tlaka, infarkta, sranog zataji
vanja, za prevenciju KV bolesti itd. Preuzimanje je u ovom sluaju, a l o j e uobiajena
praksa, i to ne samo u Hrvatskoj, znailo u stvari samo prevoenje materijala. Autori
europskih smjernica, meutim, doputaju, ak i potiu prilagodbu lokalnim resursima
i prioritetima. Navode da na preporuke treba gledati kao na okvir, u kojem se mogu
nainiti sve neophodne prilagodbe kako bi odraavale razliite politike, gospodarske,
socijalne i zdravstvene prilike. Ipak, na drugom mjestu eksplicirat e namjeru da
svaki bolesnik prima terapiju u skladu s postojeim smjernicama za odreenu dijagno
zu, osim ako ne postoji jasan medicinski razlog za povlaenjem dotine terapije. (81)
Bit e da se ovdje ipak radi samo o deklarativnoj demokratinosti i da je mehaniko
preuzimanje preporuka manje rezultat inertnosti lokalnih strunjaka, a vie je poslje
dica politikog pritiska. Multinacionalnim kompanijama u interesu je uniformiranje
klinike prakse po modelu koji stimulira uvoenje lijekova, a malim dravama koje su
se opredijelile za postojei model globalizacije preoslaje samo da to prihvate. Usvaja
nje europskih smjernica je, prema predsjedniku Hrvatskog kardiolokog drutva koje
je na europskoj razini istaknuto kao primjer kako valja publicirati smjernice, u skladu
sa svekolikim nastojanjima nae domovine za punim prikljuenjem krugu zemalja ra
zvijene Europe. Da se sve odigrava pod okriljem politike svjedoi sljedea njegova
reenica: Koristim stoga priliku zahvaliti naem Ministru zdravstva i socijalne skrbi,
. . . i Dravnom tajniku za zdravstvo, ... na podrci i razumijevanju, kako u pogledu
objavljivanja naih smjernica, tako i u ostalim, konkretnim projektima IIKD-a. (81)
Smjernice s podruja kardiologije nisu jedine koje podupire Ministarstvo zdravstva
RH. Uvoenje nacionalnih (itaj: prepisanih europskih) klinikih smjernica sveobu-
77
78
Vidi str. 2 5 4 .
stupke, i nakon to neovisna ekspertna revizija dokae pogreke, morali bi biti suoeni
s oduzimanjem dozvole za rad. ... 1 obrnuto, oni lijenici koji dosljedno pokazuju iz
vrsnost u praksi, trebali bi bili nagraeni za svoje napore. (722)
Mogue je da se ovakva perspektiva sprema i europskim lijenicima. U svakom
sluaju u tekstovima klinikih smjernica dade se ve sada prepoznati rjenik diktata,
koji uz praktinu provedbu koja sadri elemente prisile upuuje na to da se radi o na
metnutom projektu, kako prema lijenicima ponaosob tako i prema dravama, koje se
nisu u stanju oduprijeti globalnim centrima korporacijske moi u njihovoj strategiji
osvajanja trita. Osim u kardiologiji, sustav je prepoznatljiv i provodi se i u drugim
podrujima medicine.
Kad je rije o gastroenterologiji, Europska grupa za prouavanje Helicobactera
pylori sastala se u Maastrichlu po prvi puta 1996., a potom 2000. kako bi formulirala
i dopunila europske smjernice za zbrinjavanje infekcije tom bakterijom. Nakon toga
sline su smjernice razvijene u vie regija irom svijeta i eradikacija Helicobactera
skupim klasama lijekova prihvaena je kao nova klinika praksa (317).
Kaskadni nain irenja smjernica zorno ilustriraju preporuke za lijeenje ane
mije u bolesnika sa zatajenjem bubrega. Najprije je svjetska nefroloka zajednica
zakljuila d a j e lijeenje anemije jedno od kljunih podruja nefrologije koje moe
utjecati na ishod u bolesnika. Od 1995. u SAD se utvruju mjerljivi pokazatelji kva
litete ivota na dijalizi. Godine 1998. Inicijativa za poboljanje dijaliznog ishoda ame
rike Nacionalne bubrene zaklade donosi praktine smjernice. U zapadnoj Europi
inicijativa se pokree 1996. kad nadleni savjetodavni odbor zapoinje rad na temu
lijeenja eritropoetinom. Godine 1999. objavljuju se zapadnoeuropske smjernice za
lijeenje anemije. Godine 1996. osniva se Srednje- i istonoeuropski savjetodavni od
bor za kronino zatajivanje bubrega u kojem su i predstavnici Hrvatske. Dvije godine
kasnije Hrvatsko drutvo za nefologiju, dijalizu i transplantaciju pokree Inicijativu za
poboljanje ishoda lijeenja dijalizom. Polom se 1999. osniva radna skupina za anemi
ju koja 2000. godine donosi smjernice za lijeenje te bolesti (322).
Kad su se pojavili opioidni analgetici za peroralnu uporabu i uporabu u obliku
naljepaka, marketinka strategija ukljuila je i donoenje smjernica za zbrinjavanje
bola. Na tom primjeru moe se vrlo dobro vidjeti kako se izgrauje infrastruktura za
plasman smjernica i lijekova. Pokazuje se nain na koji bol kao medicinski problem,
ali i sadraj zanimljiv farmaceutskoj industriji, prodire u sustav medicinske edukacije
i zdravstvene zatite, iri sc, police stvaranje novih organizacijskih oblika, angaira
sredstva i resurse, te profesionalnu izobrazbu i zdravstvenu slubu postupno prilagoava i podreuju interesu industrije. U pregledu lijeenja bola u Hrvatskoj navodi se
da su aktivnosti zapoele j o 1979., no intenzivirale su se tijekom devedesetih. Godi
ne 1994. Hrvatsko drutvo za anesteziju i intenzivno lijeenje pokree pitanje znan
stvenog pristupa lijeenju boli i posveuje jedan od simpozija intenzivne medicine toj
problematici pod naslovom 'Organizacija i lijeenje boli', nakon ega su izdani algo
ritmi ... U Ministarstvo zdravstva poslani su 1996. prijedlozi za organizaciju mree
jedinica za lijeenje boli i u Hrvatskoj, a 1998. osnovan je i ogranak za bol u okviru
Hrvatskog anesteziolokog drutva ... 1997. g. poela je serija posebnih sastanaka/
jednodnevnih simpozija o boli ... Ovakvi su simpoziji opetovani 1998.. 1999., 2000.
i 2001. g. Godine 1999. Ambulanta za bol karlovake Ope bolnice je ukljuena u
meunarodnu, multicenlrinu studiju ispitivanja d. 7 9 u pacijenata s tumorskom bolesti.
Zatieni n a / i \ l e n l a n i l a . s k r a t i l a L. Ci.
Godine 2000. i 2 0 0 1 . Odsjek za bol u Karlovcu slui kao nastavna baza za prakti
nu poslijediplomsku nastavu o boli. ... Godine 2000. o d r a n j e prvi poslijediplomski
teaj stalnog usavravanja lijenika 1. kategorije ... Posljednjih se godina i Katedra
za anesteziologiju i reanimatologiju Medicinskog fakulteta u Zagrebu ukljuuje uvo
enjem patomehanizma nastanka bolnih procesa i njihovog lijeenja u dodiplomsku i
poslijediplomsku nastavu. Konano, koordiniranom akcijom vie subjekata dolo
je do uvoza prvog peroralnog pripravka morllna s produenim djelovanjem u Hrvat
sku. Sve je to pokazalo potrebu osnivanja drutva koje bi bolje koordiniralo rjeavanje
algoloke problematike te je 2000. u HLZ-u osnovano Hrvatsko drutvo za lijeenje
boli s ovim osnovnim zadacima: a) definiranje boli kao entiteta/bolesti i ukljuivanje
u zdravstveni sistem Hrvatske, b) edukacija o suvremenom lijeenju boli, c) nacional
ni konsenzus o lijeenju boli po propozicijama IASP-a i SZO-a. ... Drutvo je vrlo
aktivno na podruju izobrazbe, pa u svim gradovima ve postoje educirani strunjaci
koji otvaraju ambulante i nastavljaju s edukacijom. (723)
Opisane aktivnosti na podruju bola u Hrvatskoj dio su globalne strategije za plas
man opioidnih analgetika. One su kulminirale 2002. godine, koja je od strane Europ
skog parlamenta proglaena Europskom godinom oslobaanja od bola. U sklopu
projekta Europa protiv boli donesena je Europska deklaracija o kroninoj boli kojoj
se 2003. pridruila i Hrvatska svojom Osjekom deklaracijom.^ Njeno donoenje nai
su akteri vidjeli kao korak pribliavanju europskim integracijama ... budui da pre
poruke Vijea ministara Europske unije zahtijevaju sveobuhvatno ukljuivanje graana
u procese donoenja odluka u zdravstvu. (681) U ovoj planetarnoj kampanji s jasnim
politikim dimenzijama sudjelovala je i Svjetska zdravstvena organizacija. Godine
2002. njezin je Centar za lijeenje bola u malignim bolestima pokrenuo istraivaki
projekt pod nazivom Bol i politika. Iste godine u organizaciji SZO u Budimpeti je
odran sastanak pod nazivom Osiguranje dostupnosti opioidnih analgetika u palija
tivnoj skrbi. Novine izvjetavaju: Lijeenje boli i palijativna skrb trenutno se ubra
jaju medu glavna podruja interesa SZO. Aktivnosti SZO u tom podruju sve su vee i
opsenije, a trenutno su usmjerene uglavnom na definiranje i usuglaavanje smjernica
za lijeenje boli te na procjenu realnog stanja lijeenja boli (prvenstveno malignih bo
lesnika) u svjetskim razmjerima. Upravo to je i bio razlog organiziranju ovog skupa,
koji je imao za cilj da se dobije realniji uvid u stanje u zemljama istone Europe. Pre
ma nekim (ne ba najadekvatnijim) procjenama SZO-a, one ne zadovoljavaju kriterije
adekvatnog lijeenja maligne boli. Naravno da cilj nije bio samo uvid u stanje ve i
nastojanje da se potakne i pomogne u poboljanju kvalitete lijeenja boli malignih,
ali i ostalih bolesnika. ... Nakon uvodnih predavanja, predstavnici svake delegacije
iznijeli su ukratko trenutno stanje u svojoj zemlji. Ta kratka izvjea odnosila su se na
ukupnu potronju opijala u zemlji, ukupan broj i vrstu pojedinih opioidnih analgetika,
na njihovu potronju, restriktivne mjere u propisivanju i eventualne probleme. ... De
taljnom analizom pojedinih toaka naa delegacija je utvrdila da, u biti, u naoj zemlji
nema posebnih restriktivnih normi, ni zakonskih ni administrativnih, koje bi ograni
avale dostupnost opioidnih analgetika. Zakljueno je da najvei problem predstavlja
nedovoljna educiranost lijenika i u primarnoj i u sekundarnoj zdravstvenoj zatiti.
Mjere koje bi morale biti to hitnije provedene za poboljanje stanja bile bi promjene
u dodiplomskoj i poslijediplomskoj nastavi te uvoenje kontinuiranih teajeva trajnog
mogue bez specifinog svjetonazora koji je donijelo novo vrijeme. O promjeni ethosa
koja je dolaskom Reaganove uprave osamdesetih godina nastupila u amerikim znan
stvenim i intelektualnim krugovima Marcia Angell pie: ... stav javnosti prema veli
kom bogatstvu se promijenio. Prije toga, bilo je neto blago neasno u doista velikom
imetku. Znanstvenici i drugi intelektualci mogli su birali da ive ugodnim, ali ne
luksuznim akademskim ivolom nadajui se uzbudljivom otkriu, ili su se mogli 'pro
dati' industriji i radili manje vaan, ali unosniji posao. Poevi s Reaganovim godina
ma i s nastavkom u devedesetima, Amerikanci su se promijenili. Biti bogat izjednailo
se ne samo s biti uvaen, nego i gotovo krepostan. Pojavili su se 'pobjednici' i pojavili
su se 'gubitnici', a pobjednici su bili bogati i to su zavrijedili. (17) Prevladavajui
materijalizam i egoizam ili, obinim rijeima reeno, pohlepa za novcem, doveli su u
najnovije vrijeme do loga d a j e sukob interesa kao fenomen u medicini (i ire) postao
prepoznatljiv. Taj je svjetonazor, i njemu odgovarajui gospodarsko-poliliki, neoliberalni model, omoguio s j e d n e strane ulazak privatnog kapitala u medicinu, ime su
stvoreni tehniki uvjeti za sukob interesa, a onda uinio da se u situaciji konflikta
interesa on razrjeava na nain na koji se razrjeava. Naime, uz vladavinu vrijednosti
kao to su skromnost i solidarnost sukob interesa ne dolazi do izraaja - jednostavno
se radi za ope dobro j e r je to savreno kompatibilno s umjerenim, ne-raskonim, luk
suza lienim nainom ivota.
U analizi sukoba interesa i njegovih sudionika treba poeti s pokretaem cijelog
fenomena. To je industrija lijekova.
Farmaceutska industrija
sjenoj stopi od 10,3%, a u 2006. zabiljeile su prosjean rast od 6,5% (10). Godinji
prihod najveih tvrtki toliko je velik da premauje bruto domai proizvod (BDP) ne
samo siromanih, nego i srednje razvijenih zemalja. Kompanija Pfizer financijski je
monija od vedske, a GlaxoSmithKline se moe mjeriti s Hrvatskom (11,730). Tvrt
ka Pliva, tada u mjeovitom hrvatskom i stranom vlasnitvu, u najboljim je godinama
(2002.-2004.) ostvarivala prihod vei od milijarde USD (731). Domaa kompanija
Belupo u 2003. godini zaradila je 580 milijuna kn (732).
Najuspjeniji farmaceutski proizvodi, tzv. blockbuster/', donose godinje prihode
od vie milijarda U S D i rastu po stopi 10-17%. Pfizerov originalni atorvastatin, najproavaniji svjetski lijek, zabiljeio je u 2003. prodaju od 9,2 milijarde USD, 2004. 10,8, a 2005. 12,2 milijarde U S D . Ista kua proizvodi i amlodipin (antagonist kalcija),
svjetski anlihiperlenziv broj jedan, koji joj je 2005. priskrbio 4,7 milijarda, te serlalin
(antiepresiv iz skupine SSRI) koji je zaradio 3,3 milijarde USD (560). Samo malo
slabije rezultate ostvarili su simvastatin i losartan (blokator AT receptora) kompanije
Merck. U 2003. godini paroksetin (SSRI) koji proizvodi GlaxoSmithKline prodan je
u vrijednosti od gotovo 5 milijarda funta (719). Ta skupina lijekova u SAD biljei
godinji rast od 2 5 % (47). Amerika tvrtka Eli Lilly zaradila je 2003. godine na psihofarmaku olanzapinu 4,3 milijarde, a na antidijabelicima (tablete i inzulini) 2,5 milijar
da USD (207). Prodaja antireumatika celekoksiba u 2 0 0 1 . je iznosila 3,1 milijardu, a
rofekoksiba u 2003. godini 2,5 milijarda USD (255). Sildenafil je u 2005. godini pri
skrbio Pfizeru 1,6 milijarda USD, a slini preparati drugih tvrtki takoer su zaraivali
oko milijardu (560). Opioidi donose proizvoaima 3 milijarde USD godinje samo
na tritu SAD (236).
Oko dvije treine svjetske proizvodnje lijekova dolazi iz SAD i Velike Britanije.
Ostali veliki proizvoai su vicarska, Njemaka i Francuska. Deset najveih farma
ceutskih kompanija u 2006. je godini prihodovalo 282,1 milijardu U S D , s t o j e vie
od 40%) globalnog farmaceutskog trita. Najvea od njih, Pfizer sa sjeditem u SAD,
2002. i 2003. godine prodala je svojih proizvoda u vrijednosti od po 45 milijarda USD,
2004. je utrila 52,5 milijarda, 2005. - 51,3 milijarde, a 2006. godine 46,1 milijardu
USD (560,10). Druga po veliini prihoda, GlaxoSmithKline sa sjeditem u Velikoj
Britaniji, 2006. godine zaradila je 37 milijarda USD. Trea po redu velika kompanija
Novartis, iste je godine imala prihod od 31,6, a etvrta, Sanofi-Aventis 31,1 milijardu
USD. Slijede Johnson&Johnson s 27,3, AslraZeneca s 26,7, Merck&Co. s 25, Roche
s 23,5, Abbot sa 17,6 i Amgen sa 16,1 milijardu USD u 2006. godini. Od spomenutih
deset najveih, sve tvrtke osim Pfizera izmeu 2000. i 2005. godine rasle su po pro-
85
oteenja sranih zal istaka, u novinama je objavljena studija koja je demantirala kod
ljivost pripravka (kasnije se utvrdilo d a j e krivo prikazala rezultate). Tek nakon veeg
broja fatalnih ishoda, kad je postalo sasvim evidentno d a j e preparat smrtonosan, usli
jedilo je njegovo povlaenje (717,734).
Za jednu od najveih svjetskih kompanija dokazalo se d a j e zatajila ona istraiva
nja paroksetina na djeci koja nisu demonstrirala djelotvornost ili su ukazivala na opa
snost od samoubojstva. Zbog toga je kanjena na sudu (301). Kad su rezultati studija
nepovoljni, tvrtke vre veliki pritisak na istraivae. Postoje svjedoenja lijenika ko
j i m a su farmaceutske kompanije nudile mito u zamjenu za neobjavljivanje istraivanja
s neeljenim nalazima ili su pokuavale promijeniti rezultate (582,220). Betty Dong u
svome je radu nala da je proizvod naruioca istraivanja (hormon titnjae) ekviva
lentan, odnosno nije bolji od triju paralelnih generikih pripravaka. To nije pogodova
lo sponzoru koji je na originalu zaraivao 600 milijuna USD godinje. Znanstvenica
je najprije bila izloena pritisku da promijeni rezultate istraivanja. Kad na to nije pri
stala, pokualo se diskreditirali studiju. Tvrtka je pronala konzullanle koji su tvrdili
d a j e istraivanje promaeno, ime se pokualo djelovati na urednika asopisa J A M A
kako bi se sprijeilo objavljivanje. Budui da urednik nije odustao, pribjeglo su ucje
ni. Zahvaljujui manipulaciji s ugovorom koji zabranjuje objavljivanje bez pristanka
sponzora, tvrtka je zaprijetila sudskom tubom i velikom odtetom, na to se povuklo
sveuilite koje je do tada podupiralo dr. Dong i lanak nije publiciran (objavljen je
ipak dvije godine kasnije) (552).
Krajem osamdesetih godina epidemiolozi u Novom Zelandu uoili su porast KV
smrtnosti uz anliastmatik lenoterol. Proizvoa lijeka, velika njemaka tvrtka, ospo
rila je kvalitetu istraivanja i njegove zakljuke s namjerom da zaustavi objavljivanje
lanka u asopisu Lancet. Na pismo upozorenja koje je novozelandsko ministarstvo
zdravstva poslalo lijenicima, odgovorila je pozivajui ga na odgovornost za medi
cinske i pravne posljedice. Studija je ipak publicirana, a zatim su slijedile druge s
istim nalazom i fenoterol je 1990. povuen (735).
Mnogi kritiari farmaceutskih kompanija uvjereni su da one, titei vlastitu za
radu, namjerno ustraju na krivim eksperimentalnim modelima i slabo djelotvornoj
kroninoj farmakoterapiji. To vrijedi za rak, sranoilne bolesti i za A t D S (204,364,
374-376). Industrija lijekova ignorira ili j o gore, aktivno potire pristupe koji nude
alternativne, prirodne preparate s potencijalom za izljeenje tih bolesti. Jedan od naj
poznatijih kritiara, Ralph Moss, u svojoj knjizi Karcinomska industrija {The Cancer
Industry) govori o financijskoj i politikoj korupciji karcinomskog establimenta;
tumai d a j e pokretaka snaga u istraivanju i lijeenju raka mo i novac, a ne izlje
enje bolesnika i da zbog toga korisni i djelotvorni, ali neisplativi prirodni lijekovi ne
nalaze mjesto u slubenim terapijskim protokolima (373). Nastavljamo koristiti kemoterapiju ne zato to djeluje, nego zato to su oni koji je primjenjuju tako odluno
eliminirali svaki drugi izbor, smatra jedan od Mossovih istomiljenika. Iako sadanja
situacija na podruju lijeenja malignih bolesti vapi za novim pristupom, mnoge tzv.
alternativne terapije su, bez obzira na potencijalnu ili dokazanu korist, stavljene izvan
zakona (86). Doista, ve i samo irenje informacija o prirodnim nainima terapije u
nekim sredinama podlijee sankcijama, dok pojedinci koji prakticiraju neslubene
naine lijeenja mogu biti osueni na zatvorsku kaznu. Matthias Rath sam sc osvje
doio da industrija lijekova nije zainteresirana za proizvodnju stvarno djelotvornih
pripravaka i da ih smatra nepoeljnima. Kad se sa svojim spoznajama o prirodi KV
kupljeni; pitanje je samo hoe li se to dogoditi. Naime, osim sklopa okolnosti, drugi
uvjet za korupciju je spremnost aktera da ponude, odnosno prihvate poklon. Farma
ceutske kompanije vrlo su motivirane za korupciju i ona je dio njihove poslovne poli
tike (to se, dakako, javno ne priznaje). Obzirom da i na drugoj strani postoji sklonost
prihvaanju mita, koruptivna praksa je vrlo prisutna. Meutim, o njenoj proirenosti,
kao i o vrijednosti poklona, odnosno honorara ne moe se govorili eg/aklno jer su po
daci oskudni. Tajnost je jedno od temeljnih obiljeja korupcije. U nas financijski od
nosi lijenika i farmaceutskih tvrtki nisu transparentni. O visini iznosa moe se samo
nagaali jer se honorari isplauju na tajne inozemne raune ili na druge nevidljive
naine. U svakom sluaju vrijednost poklona kojim se pojedinac korumpira propor
cionalna je njegovoj vanosti, odnosno znaaju njegove aktivnosti za onoga tko daje
mito. Kad obini lijenici bez utjecaja izvan svojih ordinacija dobivaju prekoocean
ska putovanja, moe se pretpostaviti da bankovne raune suradljivih profesora krase
popriline svote i smijee im se mone profesionalne i politike pozicije.
U nedostalku dokaza, o intenzitetu korupcije se openito, pa i u medicini i zdrav
stvu, zakljuuje prema javnoj percepciji. Medicinska profesija prepoznaje korupciju
u poslu s lijekovima, ali o njoj govori vrlo stidljivo. Korupcija u zdravstvu glavna je
tema jednog od brojeva strukovnog glasila, no ona vezana uz lijekove spominje se tek
u pola reenice: ... Svejedno da lije korumpiran lijenik u neposrednoj zdravstvenoj
zatiti, na kolega ravnatelj u obavljanju svojih poslova rukovoenja ustanovom ili ko
lega koji pod velikim pritiskom farmaceutske industrije zaboravlja da prije svega kao
lijenik mora postupati po najboljem znanju i savjesti, a ne pod dojmovima luksuznih
putovanja. (737) Novinari su otriji i ne ustruavaju se stvari nazvati pravim ime
nom: Ta vie ili manje vulgarna korupcija u zdravstvu koja nesmetana desetljeima
cvjeta u Hrvatskoj, itekako diktira potronju lijekova na teret drave, goleme profite
kompanijama i solidne zarade primateljima nagrada. (738) Svojedobno su novinari
izvijestili o financijskim ugovorima izmeu farmaceutske tvrtke i dvojice naih kli
nikih strunjaka kojima je vie godina za nepoznate aktivnosti isplaivan novac na
bankovne raune u inozemstvu. Iako se, prema izjavi ministra zdravstva, radilo o jasno
protuzakonitoj aktivnosti, predstavnici farmaceutske industrije nisu u tome vidjeli ni
ta sporno: ... ni u kojem sluaju to nisu korupcijski ugovori. Tvrtka je plaala znanje
lijenika, a ne njihov eventualni utjecaj. Slino je razmiljao i jedan od prozvanih
profesora, kliniki farmakolog - u isplati na neprijavljeni raun u inozemstvu nije vi
dio nita nelegalno; kompanija g a j e plaala za predavanja, pisanje strunih miljenja,
recenzije o proizvodima i praenje nuspojava (623,739). Da se ipak radi o konkretnijim poslovima, pokazalo se s drugim profesorom. Mjeseni iznos koji je dobivao od
tvrtke varirao je u ovisnosti o koliini hormona rasla koju je indicirao. Polovica onoga
to je od tog skupog pripravka u Flrvatskoj propisano ordinirana je u ustanovi gdje je
dotini obnaao funkciju efa Klinike, a rauna se da je svojim autoritetom utjecao
na prodaju jo daljnjih 10-15% (740). U vezi s klinikim istraivanjima koja su zbog
neureenosti naroito plodno tlo za korupciju, zabiljeena je afera s ispitivanjem no
vog lijeka za osteoporozu. Kao naruitelj pokusa pojavilo se struno drutvo, to po
pravilima nije mogue i implicira da predsjednik drutva, ugledni ekspert koji inae
godinama radi kao savjetnik tvrtke koja proizvodi testirani preparat, nastupa kao nje
zin zastupnik. Dunosnik Ministarstva zdravstva izjavio je s tim u vezi da se radi o
klasinoj zloporabi poloaja i pravljenju privatne tezge u dravnim institucijama, te
d a j e rije o financijskim udruivanjima radi bogaenja (740).
sitnom pohlepom svojih dioniara i ravnodunou onih koji su doputali da guta sve
pred sobom, globalno hiperlrofirao do fenomenalnih razmjera. Na dananjem stupnju
ekspanzije, kad vie nema bolesnih ljudi a da nisu lijeeni, i uz dananju razinu oeki
vanja dioniara, osnovna zadaa farmaceutske industrije postala je nemogue posla
nje. U ovoj fazi stvarno lijeili ljude znailo bi smanjivali i slabiti vlastiti organizam.
To je u suprotnosti s logikom privatnog poduzetnitva i od poslovnih se subjekata ne
moe oekivati. Stoga industrija lijekova ne radi na eliminaciji bolesti, nego se tru
di zadrati ih, i tovie, pod stalnim imperativom rasta, iriti ih i izmiljati nove. U
dananjem gigantskom, predimenzioniranom sustavu, svaka od tisua farmaceutskih
tvrtki u svom prirodnom nastojanju da se odri, u stvari uva postojee bolesti i pro
izvodi nove. U tome participiraju razmjerno svojoj veliini i moi - glavninu zaslu
ga, odnosno odgovornosti snose najvee kompanije.
I tako se industrija lijekova nala u situaciji da isporuuje uglavnom lo proizvod,
pripravak koji ima neka pozitivna svojstva kojima se moe opravdali njegova primje
na, no koji u pravilu ne iskorjenjuje bolest. Potpomognuti patologijom dananjeg svi
jeta kojom dominiraju degeneralivne, odnosno bolesti starenja, proizvoai lijekova ih
nastoje odrali kroninima i podlonima doivotnoj terapiji. Postavka da farmaceutska
industrija ne eli izlijeiti sranoilne bolesti, rak ili AIDS, kolikogod se inila nevje
rojatna i pretjerana, prikazuje se kao nuna posljedica opisanog slijeda dogaaja. Ne
radi se ni o kakvoj paranoji i nema mjesta tvrdnji d a j e posrijedi organizirana zavjera
protiv bolesnika. Rije je samo o tome da oni koji su u medicinu doli iz svijeta podu
zetnitva imaju svoje vlastite interese koji se razlikuju od interesa bolesnika, a kako su
prodorniji od drugih i imaju odrijeene ruke, njihov je interes prevladao.
Zbog agresivnih i koruptivnih metoda mnogi su danas skloni optuivati farma
ceutsku industriju kao jednu od najsebinijih, najdrskijih i najtajnovilijih industrija
(17) i kao nemoralnu interesnu grupu ije je poslovanje, utemeljeno na odrava
nju bolesti, neetino i inkompalibilno s temeljnim ljudskim pravima (711). Najveim
kompanijama nadjenut je kolektivni ironini naziv Big Pharma koji je postao si
nonim za pohlepu i beskrupuloznost. Ovakvi stavovi imaju svoje opravdanje. Umje
sto da zaraivanje na ljudskoj nesrei, koje samo po sebi ve nosi etiko optereenje,
maksimalno amortiziraju praksom temeljenom na visokim etikim standardima, pro
izvoai lijekova manifestiraju ekstremnu gramzljivost i u bolesnicima ne vide drugo
nego izvor prihoda. Kad velika kompanija odbija spustiti cijenu anli-HIV preparata
za potrebe bolesnih u siromanom svijetu i kad izjavljuje da ne oekuje da bi lijek
zbog svoje visoke cijene mogao ikad biti prikladan za primjenu u Africi (741), to se
ne moe nazvati drugaije nego nedostatkom profesionalnog morala. Industrija lije
kova uzrok je i pokreta niza negativnih i nepoeljnih pojava i njezine neprihvatljive
postupke svakako treba problematizirati. Vlasnici, odnosno dioniari kompanija zna
ju kakvu robu proizvode i na koji je nain plasiraju i morali bi biti svjesni poprat
nih etikih problema. Meutim, nerealno je oekivati da e se farmaceutski kompleks
odrei svoje pozicije i eliminirati svoje upitne metode, kao stoje nepravedno smatrati
ga glavnim i jedinim krivcem. Naprotiv, farmaceutsku industriju u krajnjoj bi se
liniji ak moglo amnestirati od odgovornosti. Ona se danas nalazi u procjepu izmeu
lijeenja ljudi i vlastitog opstanka i tu u stvari nema izbora. Uhvaena u konflikt in
teresa ona se, a l o j e legitimno u svijetu privatnog poduzetnitva, opredjeljuje za svoj.
primarni interes, za profit kao sinonim vlastitog odranja. Optuivati ju kao glavnog
krivca za ono to se dogaa s medicinom i zdravstvom pogreno je, neproduktivno i
Bolesnici
Udruge bolesnika danas su u najveoj mjeri financirane od farmaceutskih kompa
nija. Industrija ne tedi na donacijama. Za civilnu udrugu Impotence Australia utvreno
je d a j e primila 200 000 australskih dolara od proizvoaa sildenafila (288). Ameriki
Nacionalni savez za duevne bolesnike ( N A M ) izmeu 1996. i 1999. od farmakoindustrije je namaknuo ak 11,7 milijuna USD, od toga od proizvoaa olanzapina
2,9 milijuna (207). Udruga roditelja i djece sa sindromom hiperaktivnosti ( C H A D D )
u razdoblju od 1991. do 1994. dobila je 748 000 U S D od kompanije koja proizvodi
metilfenidat. Glavni ameriki proizvoa hormonske nadomjesne terapije godinama je
financirao Sjevernoameriko drutvo za menopauzu ( N A M S ) koje je bilo vodei akter
u promociji estrogena. Dvije istaknute meunarodne federacije, Meunarodni savez
bolesnikih organizacija (IAPO) i Globalni savez za zastupanje duevnih bolesnika
(GAMIAN), osnovani su i financirani o farmaceutskih kompanija (742). Europsku
udrugu za rak vrata maternice (ECCA) pomau proizvoai cjepiva i dijagnostikog
testa za HPV (725). U Hrvatskoj su drutva oboljelih redovito sponzorirana od ko
mercijalnih subjekata. Primjerice, glavni sponzor Hrvatskog drutva za osteoporozu
Novinari
O vezama izmeu novinara i farmaceutske industrije teko je govoriti, jer su in
formacije o tome nedostupne (ne oekuje se da novinari piu o eventualnim nepri
mjerenim postupcima unutar svog ceha). Ono to promatra moe zamijetiti jest da
pohaaju razliita, od farmaceutskih kompanija organizirana struna dogaanja i su
djeluju u popratnim turistikim i zabavnim sadrajima. Proizvoa sildenafila vodio
je australske novinare na konferenciju u Pari/; polom je uslijedila medijska kampa-
Vidi str. 2 6 3 .
Lijenici i ljekarnici
Lijenici su u konfliktu interesa onda kad su u situaciji da svoja profesionalna
uvjerenja i odluke mijenjaju pod utjecajem ponuene osobne pogodnosti. Treba nagla
siti da su takvim okolnostima izloeni lijenici onih struka koje su u doticaju s indus
trijom lijekova i medicinske opreme, a to su oni koji preporuuju i propisuju lijekove,
provode terapiju koja ukljuuje razliite aparature ili su angairani u dijagnostici bo
lesti. Medu klinikim specijalistima koji indiciraju farmakoterapiju, a o tome svjedoi
top lista najprodavanijih lijekova, proizvoaima su najzanimljiviji internisli, poglavi
to kardiolozi, ali i gastroenterolozi, dijabetolozi, potom psihijatri, lijenici obiteljske
medicine kao najvea skupina, pedijatri, infektolozi, onkolozi, ginekolozi itd. Ostali
koji nisu u toj poziciji kritiki gledaju na pojave korupcije u redovima kliniara. A ona
je vrlo rairena.
Lijenici se. a da toga uglavnom nisu svjesni, nalaze u svojevrsnoj konfliktnoj
poziciji ve time to su pozvani initi najbolje svome pacijentu, a to je nerijetko u
suprotnosti s interesom drutva, odnosno drugog pacijenta. No sukob interesa postaje
sasvim razvidan u situaciji u kojoj se propisuje farmaceutski preparat koji je nepotre
ban, ili je potreban a istodobno postoji jeftiniji jednake djelotvornosti. Farmaceutske
tvrtke tada poklonima nastoje ktipiti propisivanje. Vrijednost darova dovoljna je da
zainteresira lijenike, no prosjeno je razmjerno mala, manje radi toga to bi takav bio
znaaj propisivaa, a vie stoga to zbog nedostatka uvida oni nisu svjesni sukoba in
teresa i injenice da znaajno pogoduju proizvoaima. Ipak, bez obzira na vrijednost
poklona, a naroito ako je on skuplji, svaki bi se lijenik trebao upitati koji je razlog
darivanja, to se od njega oekuje zauzvrat i tko lo u konanici plaa.
U nas praksa darivanja lijenika nije bila naroito prisutna do devedesetih godina.
Tada su, nakon rata, otvorena predstavnitva velikih stranih kompanija. One se. u nasto
janju da lijenici propisuju ba njihove lijekove, natjeu u dareljivosti. Gotovo svaki
posjet farmaceutskog predstavnika ukljuuje poklon. Najee su to mali darovi poput
kemijskih olovaka i blokova za pisanje; povremeno se dobije alica, kalkulator, majica
ili kiobran, no nije rijedak ni poziv na veeru, koncert ili izlet. Lijenici tako jedu u
najboljim restoranima, jedre Kornatima. kupaju se na Brijunima, uivaju u raftingu na
Mrenici i skijanju na Pohorju. Zasluniji doktori dobit e mobilni telefon, klima ure
aj, plazma televizor ili prekooceansko putovanje. Postoje manje razlike meu tvrtkama
u dareljivosti i stilu. One agresivnije ne libe se otvoreno ponuditi novac za svakog pa
cijenta kojem se propie (ili promijeni) lijek (738,746). Druge e novanu ponudu po
pratiti obrascima u koje se upisuju podaci o bolesnicima kojima je preparat uveden.
Kad se ispuni odreeni broj obrazaca, slijedi novana nagrada. Rije je najee samo o
formalnoj proceduri. U sluajevima kad se radi o opsenijim upitnicima, kompanije na
taj nain vrlo jeftino provode fazu IV klinikih istraivanja. Lijenici uglavnom pristaju
na ovaj tip suradnje, a nerijetko ak i postavljaju uvjete (739).
Praksa ugoavanja lijenika i davanja poklona prisutna je u cijelome svijetu. Jed
no je kanadsko istraivanje pokazalo da su pojedini specijalizanti psihijatrije u godini
dana konzumirali i do 70 industrijskih rukova i primili poklona u vrijednosti do
800 USD (747). Vie afera koje su izbile zadnjih godina otkrilo je da lijenici irom
svijeta raskono putuju, odmaraju se i zabavljaju na raun farmaceutskih kompanija.
Pojava je naroito rairena u zemljama u razvoju jer tamo ne zahtijeva velika ulaga
nja (10).
Strunjaci
Sve faze i aspekti ivota farmaceutskog preparata, od razvoja, preko promidbe
i nadzora primjene, pa do njegova povlaenja, ovise o strunjacima razliitih prolila.
Naroitu vanost za plasman lijekova i njihovu sudbinu na tritu imaju vodei eks
perti u primijenjenim, klinikim granama medicine. Rije je o specijalistima s aka
demskom titulom - voditeljima klinika, zavoda, nastavnih katedri i strunih drutava.
Kao autoriteti za odreena klinika podruja, oni predstavljaju slavotvoritelje {opinion
makere), mjerodavne u pitanjima patoiiziologije, dijagnostike i terapije bolesti. Poje
dinac na takvoj poziciji nosilac je mnogo razliitih uloga. On je voditelj istraivakog
projekta, recenzent znanstvenog rada, lan urednikog odbora strunog glasila, nastav
nik koji osmiljava i provodi edukaciju, sudionik u upravljanju zdravstvenom ustano
vom (npr. nabava lijekova), autor ekspertnog izvjea o farmaceutskom preparatu za
regulacijsku agenciju ili osiguravatelja, konzultant u farmaceutskoj tvrtci, savjetnik
u dravnim tijelima koja ureuju politiku lijekova i zdravstvenu politiku, vjetak na
sudu, te izvor medicinskih informacija za medije, odnosno javnost. Akademski kliniari stoje na mnogim kljunim mjestima u sustavu zdravstva, znanosti i obrazovanja
- predlau, usvajaju ili odbijaju projekte, odluuju o kadrovskoj politici i si., jednom
rijeju imaju upliv na modeliranje i usmjeravanje tih sustava. Nekad su u slubi sa
vjetnika visokih politiara ili su nosioci politikih funkcija, pa mogu izravno utjecati
na odluke iz najire sfere ekonomije i politike.
Kliniki profesori i docenti, a rije je o razmjerno maloj skupini ljudi, predstav
ljaju danas medicinsku elitu u ijim je rukama koncentrirana izvanredna mo. Kao tak-
Znanstvenici
Strunjaci klinikih i drugih medicinskih podruja, te kliniki farmakolozi uklju
uju se kao istraivai u znanstvene projekte farmaceutskih tvrtki. Angaman uvijek
podrazumijeva dobru zaradu, naroito za glavne istraivae. Njih je u veem klini
kom pokusu obino desetak i rasporeeni su u nekoliko odbora koji nadziru pokus,
vre zavrnu analizu i objavljuju rezultate. U SAD je honorar vodeih istraivaa oko
200 000 USD po studiji i godinje mogu zaraditi izmeu 500 000 i milijun USD. Za
svakog ukljuenog pacijenta dobivaju 1000 do 6000, a u nekim sluajevima i do 30 000
USD (752,753). U nas se za svakog ispitanika lijeniku isplauje 1500-2500 USD
(prema drugom izvoru 1500-5000 eura). Obzirom da u Hrvatskoj pedesetak lije
nika izvede godinje izmeu 100 i 150 istraivanja, a svaki prosjeno ukljui pede
setak bolesnika, na taj nain mogu ostvariti zaradu od nekoliko stotina tisua USD
(696,730,623).
Honorar za znanstveni projekt, kolikogod se inio visok, nikad nije jedino to
medicinski strunjak dobiva od kompanije. Gotovo uvijek su posrijedi viestruke fi
nancijske veze jer je ekspert angairan na razliitim poslovima za tvrtku (378). Kako
od nedavno postoji obaveza deklariranja sukoba interesa prilikom publiciranja rezulta
ta studija, moe se jasno vidjeti da veina autora od ranije prima potporu za istraiva
ki rad, predavanja, putovanja, vjetaenja i savjetodavne poslove, a neki su u posjedu
vlasnikih udjela u kompanijama. U uobiajenoj izjavi o sukobu interesa, npr. onoj u
studiji koja je dokazala korist od statina, moemo proitati da su glavni istraivai,
poimence, radili kao savjetnici farmaceutskih kompanija koje trguju hipolipemicima
i od njih primali sredstva za pokrivanje trokova putovanja, honorare za predavanja
na skupovima, te potporu za istraivaki rad. (138) U studijama koje su dokazale ne
povoljan profil preparata vidljivo je da su istraivai prethodno radili za konkurenciju
- autori pokusa koji je pokazao tetnost atenolola vodili su studije SCOPE, LIFE i
ALPINE - sve su demonstrirale korist od novih antihipertenziva (326). Prije spome
nuti autori Law i Wald, koji su u svojim istraivanjima doli do dokaza o fenomenal
noj uinkovitosti slatina, linearnoj vezi kolesterola i koronarnih dogaaja, le izmislili
polypill, ne samo da su na platnim listama proizvoaa statina, nego su prijavili patent
za tu kombiniranu tabletu (127). Glavni istraiva CRP-a i zagovaratelj testiranja na
CRP, Paul Ridker, vlasnik je patenta za test na CRP, to se moe proitati u izjavi o su
kobu interesa na kraju izvjetaja njegovih istraivanja (343,412). 1 taj znanstvenik ima
snane financijske odnose s kompanijama koje proizvode statine, to ne udi ako se
zna za vezu C R P i statina (76). U danskom istraivanju koje je testiralo intenzivirano
lijeenje eerne bolesti, trojica od est autora navela su da posjeduju dionice danske
tvrtke - vodeeg europskog proizvoaa inzulina (469). Glavni istraiva u eksperi
mentu s genskom terapijom u kojem je stradao Jesse Gelsinger imao je financijski
interes u tehnologiji genskog prijenosa od ije bi primjene, d a j e pokus uspio, mogao
ostvariti veliku zaradu (544).
Vidi str. 2 1 5 .
Vidi sir. l i j .
Edukatori
Nije teko pokazati d a j e konflikt interesa temeljni problem medicinske edukaci
je. To je glavni razlog da o stvarnoj vrijednosti lijekova znamo tako malo i d a j e inje
nica da ne djeluju ili djeluju minimalno, tako dobro skrivena od lijenika, bolesnika i
javnosti.
Vrlo je teko odrati objektivno predavanje ili napisali uravnoteeni lanak o li
jekovima i lijeenju kad autora plaa farmaceutska kompanija. U uvjetima sveope
kontrole profesionalne izobrazbe od strane industrije lijekova, takvo se predavanje
m o e odrati samo jednom i nikad vie, a ansa da lanak bude objavljen gotovo je
ravna nuli. Sponzor angaira samo one strunjake koji njegov proizvod prezentiraju
u dobrom svjetlu. S druge strane krug se zatvara - tvrtke se trude zadrati vodee
strunjake kako ne bi postali neskloni njihovu proizvodu, pa udovoljavaju i bahatim
zahtjevima (739). Ameriki i britanski predavai dobivaju obino 2000-3000 U S D po
predavanju (nai oko 7000 kn), uz plaene trokove putovanja i smjetaja, no neki
honorari iznose i 5000, pa i 10 000 USD (582,671). Budui da se predavanja i lanci
naruuju razmjerno esto, a broj izvoaa je ogranien, na ovaj se nain moe dobro
zaraditi. Jedan je ameriki ekspert s podruja psihijatrije samo za jedan od niza pripra
vaka koje je reklamirao, primio gotovo milijun USD. Posjedovao je i vlasnitvo nad
patentom za litijev transdermalni naljepak. Pozornost je izazvao kad je u preglednom
lanku o eksperimentalnim metodama lijeenja psihijatrijskih poremeaja, upadljivo
hvalio samo neke preparate (233).
Edukatori spremni na ovakav tip suradnje glavni su akteri izobrazbe u reiji far
maceutske industrije. Za sponzorirana predavanja, simpozije i lanke u asopisima
industrijskog porijekla angairaju se dosljedni promotori farmakoterapije i pouzdam
suradnici, dokazano lojalni proizvoaima lijekova. Takvi predavai, s popisa poelj
nih koji ima svaka kompanija, putuju onda od jednog do drugog grada i od jednog
do drugog strunog sastanka, obino prezentirajui klinike studije sa sponzorovim
preparatom. Redovito ih se via u drutvu predstavnika farmaceutskih tvrtki s koji
ma gaje bliske i prijateljske odnose. Neke od tih predavaa, koji upadljivo zagovaraju
lijekove i ija izlaganja ponekad granie s dobrim ukusom, auditorij prepoznaje kao
trgovake putnike farmaceutskih kua. Slian dojam prisutan je svuda; autori lanka
u JAMA-i govore o trgovcima, glasnogovornicima i lanovima ureda za odnose
s javnou medicinske industrije (754). Takvi pojedinci obino surauju s vie kom
panija i spremni su u razliitim prigodama hvaliti konkurentske preparate. U neza
hvalnoj situaciji kad se moraju opredijeliti za jedan lijek ili klasu, diplomatski vau
rijei da ne otete drugu stranu. Taktika je potrebna i u prigodama kad se izlae na
mjestima vee reputacije, npr. na svjetskom kongresu ili u uglednom asopisu, gdje
ne prolazi izravna promidba kao na lokalnom simpoziju. Teko je, primjerice, za
mislili da sirani predavai koji na naim kongresima vrlo pristrano prezentiraju svoja
izlaganja, na isti nain govore pred iole respektabilnijom publikom. U j e d n o m kri
tikom lanku talijanski su autori upozorili svoje kolege da govore dvama razliilim
jezicima - znanstvenom u recenziranim asopisima i jezikom osobnih miljenja kad se
obraaju izravno lijenicima i zdravstvenoj vlasti. (587) Na veim kongresima moe
se uti izlagae koji su manje izravni u promidbi, no svjesni u kojem kontekstu na
stupaju, ne uputaju se u problematiziranje i kritiku farmakoterapije. Edukatore koji bi
to inili, odnosno nudili objektivnu informaciju o lijekovima i lijeenju, na velike se
sastanke ne poziva, niti se od njih naruuju lanci za medicinske asopise.
Usprkos vlastitom priznanju d a j e jedan od vrlo znaajnih zadataka klinikih far
makologa da objektivne informacije o lijekovima uine dostupnima lijenicima koji ih
koriste (751), od predstavnika ove struke lijenici mogu doznati vrlo malo o stvarnoj
vrijednosti lijekova. Kritiku suvremene farmakoterapije koja vapi za temeljitim preis
pitivanjem, kliniki su farmakolozi sveli na analizu nuspojava, povremene konstataci
je o neracionalnom propisivanju antibiotika od sirane lijenika obiteljske medicine, te
openite prigovore na visoku cijenu lijekova. Izbjegava se govoriti o pravim razlozima
velikih trokova farmakoterapije - slabostima klinikih istraivanja i korupciji eduka
cije. U rijetkim prigodama kad se kliniki farmakolog (umirovljeni!) odvai pokrenuti
pitanje velike potronje lijekova, objasnit e je navikama bolesnika da dobivaju sve
to zaele, borbom lijenika ope medicine za to vei broj pacijenata, nerealnou
liste lijekova HZZO-a, odsustvom kontrole propisivanja. Pravi uzrok, sprega farma
ceutske industrije i klinikih profesora, bit e umotan u neodreene eufemizme po
put - nedostatak objektivnih izvora informacija o lijekovima i neracionalni savjeti
sekundarne i tercijarne zdravstvene zatite. Popis aktivnosti s ciljem racionalizacije
propisivanja sadravat e: ocjenu to si moemo priutiti, farmakoekonomsku analizu,
prosudbu kompetencije tijela i osoba koji odreuju razliite aspekte potronje lijeko
va, praenje propisivanja, razotkrivanje najveih grjenika, prihvaanje nacionalne
politike lijekova, participaciju za skupe lijekove te, kao zadnju aktivnost na popisu,
oprezno i stidljivo formulirano - ispitivanje ev. sukoba interesa (nekih) propisivaa
(609). O sukobu interesa klinikih farmakologa ni rijei. Oigledno, kliniki farma
kolozi nemaju ni volje, ni snage, ni motiva zagristi u prave probleme farmakotcrapijske prakse. Oni koji bi u postojeoj situaciji s lijekovima trebali biti vrlo glasni,
svojom utnjom i pasivnou odaju da u stvari rade za interese farmakoinustrije i za
osobni probitak.
Sukob interesa pri izradi klinikih smjernica posebno je poguban, j e r se njima glo
balno utjee na praksu velikog broja lijenika. On je itekako aktualan jer je farmaceut
ska industrija i tu nametnula svoju dominaciju. Projekt nerijetko iskljuivo financiraju
farmaceutske tvrtke; primjer su internacionalne smjernice za dijabetes (409). Ponekad
se deklarira samo sponzoriranje publiciranja, no injenica je da preporuke izrauju eks
perti povezani s industrijom lijekova (57). Osam od devet glavnih lanova radne grupe
koja je donijela reviziju ATP 111 smjernica, surauje s farmaceutskim tvrtkama kao
savjetnici, predavai i korisnici financijskih potpora za istraivanje, edukaciju i drugih
vrsta honorara (755). Indikativni su podaci do kojih se dolo istraivanjem veza i/me
u autora klinikih preporuka i farmaceutske industrije. Od 192 amerika, kanadska i
europska strunjaka kojima je upuen upitnik, odgovorilo je 100 (najslabiji odaziv bio
Savjetodavcl
Kao poznavaoce i autoritete za odreena podruja, vodee kliniare i klinike far
makologe poziva se kao savjetnike pri odluivanju o zdravstvenoj politici i politici
lijekova. Oni su lanovi razliitih savjetodavnih odbora u ministarstvu zdravstva, pri
parlamentu, u agenciji za lijekove, u osiguravajuim zavodima i si.
ini se da drave, odnosno zdravstveni osiguravatelji, nemaju volje i naina da
nadu ili same educiraju kvalificirane strune savjetnike bez konflikta interesa. lanovi
odbora i povjerenstava za lijekove redom su ljudi koji sjede na dva stolca. Ponekad
i slubeno obnaaju vie meusobno sukobljenih funkcija. U lom kontekstu u nas se
najee spominjalo ime klinikog farmakologa ukljuenog u brojna klinika istrai
vanja, koji je 2003. istodobno sjedio u etiri tijela. Bio je predsjednik Upravnog vije
a Zavoda za ispitivanje i kontrolu lijekova, lan Povjerenstva za lijekove HZZO-a,
Povjerenstva za registraciju lijekova pri Ministarstvu zdravstva i lan menamenta
Plive (696).
U glavnoj amerikoj regulacijskoj agenciji (FDA) vie od polovice lanova savje
todavnih odbora ima financijske vee s farmaceutskim kompanijama, a u nekim ih je
razdobljima imalo njih ak 90%. Sedamdesetih godina Ministarstvo zdravstva Velike
Britanije zahtijevalo je potpunu neovisnost nacionalne regulacijske agencije. Kako se
udruenje farmaceutske industrije nije sloilo, to nikad nije ostvareno. Godine 1996.
samo etvrtina ekspertnih savjetnika te agencije nije bila u sukobu interesa (689,9).
Politiari
Bez obzira na sve s t o j e reeno, ne bi bilo ispravno i poteno glavnu odgovornost
za negativne pojave i trendove u vezi s lijekovima pripisati samo strunjacima. Iznad
struke svemogua je politika koja u konanici ureuje sve segmente i aspekte ivota
i esto odluuje neovisno i bez savjetovanja kako sa strukom tako i s drugim relevan
tnim drutvenim subjektima.
Sto se tie konflikta interesa, politika je njegovo rodno mjesto; nosioci poli
tikih funkcija u permanentnom su sukobu interesa. Primarni je interes svake javne
uprave, odnosno drave dobrobit njezinih graana. Sudei po razini blagostanja i za
dovoljstva ljudi openito, a i po tome kakva je njihova percepcija vladajuih struktura,
i ovdje dolazi do zamjene primarnog interesa sekundarnim.
Svakoj vladaj uoj politikoj stranci glavni je cilj i prioritet zadravanje vlasti, a
onoj koja je u opoziciji, njezino osvajanje. Vlast se tek jednim dijelom zadrava uva
avanjem i ispunjavanjem potreba i elja stanovnitva. Jednako je tako vano, ako
ne i vanije, imati dobar imid u javnosti i jaku stranaku infrastrukturu, to naroito
Institucije
U institucionalnom je sukobu interesa javna ustanova koja dobiva novanu pot
poru od komercijalnog subjekta. itav niz takvih institucija postoji u sustavu zdrav
stva, znanosti i obrazovanja i rijetke su one koje se u potpunosti financiraju javnim
novcem. No ak i takve ustanove mogu biti u sukobu interesa preko svojih rukovo
deih slubenika koji esto imaju privatne financijske ugovore ili slubene pozicije u
tvrtkama koje surauju s ustanovom. Kad voditelji znanstveno-istraivakih instituta
ili katedri na fakultetu, namjetenici dravnih nadzornih tijela, predsjednici strunih
drutava, lanovi urednikih odbora asopisa, povjerenstava za lijekove ili etikih od
bora, imaju osobne koristi od suradnje s farmaceutskim kompanijama, lo se neminov
no odraava na djelatnost spomenutih tijela. Osim toga, dravne institucije angairaju
vanjske strunjake koji su na razliite naine vezani s farmaceutskim tvrtkama. Zato
nema jamstva da e i ustanova financirana iskljuivo javnim novcem djelovati u skla
du s javnim interesom.
Sveuilita i dravni znanstveno-istraivaki instituti sve vie surauju s industri
j o m u razliitim znanstvenim projektima. Veina akademskih institucija u SAD ima
financijske veze s privatnim poduzeima. Ona su glavni partner manjim znanstveno
istraivakim pogonima u privatnom vlasnitvu. Autori sustavnog pregleda o sukobu
interesa u biomedicinskim istraivanjima smatraju d a j e upitno mogu li institucije
koje imaju znaajnu korist od komercijalizacije istraivanja, jo uvijek vladali same
sobom (378). Konflikt interesa neminovno se odraava na njihovo funkcioniranje.
Stradava kvaliteta isporuenog proizvoda (znanstveni radovi, edukacija), koji po
staje nevjerodostojan i tematski reduciran. Vodi se problematina kadrovska politika.
Znanstveni centar koji je trebao uposlili profesora Healyja, 9 4 a naknadno je to opo
zvao, bio je izdano financiran (1,5 milijun USD) od proizvoaa antidepresiva protiv
kojeg je Healy govorio (759). U obrani sponzora koje nastoje zadrati, institucije su
spremne na etiki nedopustive postupke. Nancy Olivieri sa Sveuilita u Torontu eks
perimentirajui s lijekom za talasemiju (vrsta uroene anemije) nala je d a j e toksian
za jetru i zahtijevala je prekid istraivanja. Proizvoa pripravka i sponzor studije to
Vidi str. 2 9 8 .
"' Vidi str. 3 3 5 .
interesa koji, po miljenju kritiara, ozbiljno potkopava profesionalni integritet bioetiara. Kako se bioetiare moe shvatiti ozbiljno ako su na platnoj listi korporacija
ije postupke moraju evaluirati? Bioetiari se bave i sukobom interesa u znanstvenim
istraivanjima i zdravstvenoj skrbi i angairani su u izradi smjernica za njegovo rjea
vanje. U njima nalau istraivaima i nastavnicima da se izjasne o eventualnom suko
bu interesa, a lijenicima da ne uzimaju poklone. Oni sami, meutim, zaraujui kao
savjetnici za farmaceutsku i biotehnoloku industriju ne podlijeu obavezi deklariranja
konflikta interesa. Nakon svega ne udi da su smjernice za sprjeavanje sukoba inte
resa u medicini mahom napravljene po modelu koji doputa i pozdravlja partnerstvo s
privatnim biznisom 9 5 (752).
ko kardioloko drutvo (AHA) primilo je samo u jednoj prigodi 400 000 USD od proiz
voaa statina za program edukacije lijenika o primjeni smjernica za hiperkolestero
lemiju (734). Hrvatska lijenika komora od farmaceutskih tvrtki dobiva novac preko
akreditacije sponzoriranih programa TMI i strukovnih novina. Medicinski asopisi
vaan su izvor prihoda profesionalnih udruga, a on se ostvaruje kroz oglaavanje li
jekova. Veliki asopisi objavljuju sadraj znanstvenih skupova u obliku dodataka listu
( s L i p l e m e n a t a ) , za koje od tvrtki sponzora tih sastanaka dobivaju i po nekoliko stotina
tisua dolara (763). asopisi u kojima se publiciraju klinike studije zarauju od nji
hovih pretisaka koje kompanije naruuju za distribuciju lijenicima. Reprint prestine
studije otkupljuje se od izdavaa u desetinama, pa i stotinama tisua primjeraka.
Uredi za procjenu tehnologije su tijela koja osnivaju drave, izmeu ostalog zbog
nemogunosti da se s pouzdanjem oslone na informaciju koja dolazi od znanstvenih
institucija i industrije. Mada se u potpunosti financiraju iz dravnih izvora, u njima su
esto angairani eksperti povezani s komercijalnim poduzeima. Iz izjave o sukobu in
teresa na kraju istraivanja koje je pokazalo slabosti starog antihipertenziva, dozna
j e m o da sva tri istraivaa rade za tvrtke koje proizvode nove preparate i da su istovre
meno angairani u vedskom nacionalnom Savjetu za procjenu tehnologije. lanovi
su radne grupe za hipertenziju, a jedan od njih predsjedava toj grupi (326). Tako uredi
za procjenu tehnologije, nastali s ciljem da neutraliziraju tetni uinak sukoba interesa,
i sami upadaju u laj konflikt i postaju nekompetentni za povjerenu zadau.
Vidi str. 3 9 8 .
1,0
Vidi str. 2 8 9 .
javnog zdravstva i zatite interesa slabijih i siromanih, nala u procjepu izmeu svoje
osnovne funkcije i zahtjeva privatnog sektora. SZO je dugo imala vrst i racionalan
stav u vezi s lijekovima. Potom je slijedilo razdoblje neutralnosti, a u najnovije doba
sve se vie percipira kao partner proizvoaima lijekova, to je sinonim za odnos u
kojem pritjecanje industrijskog novca u osiromaenu organizaciju esto tei vie od
hrabrosti i visokih javnih naela. (40)
p r e m a rjeenju problema)
POLITIKA LIJEKOVA
Nema zdravstvenog sustava na svijetu koji nije suoen s brzim rastom rashoda i
ne ulae napore kako bi ih obuzdao. Znaajne su aktivnosti usmjerene politici lijekova
jer su trokovi farmakoterapije stavka koja najbre raste. Razmatraju se razliiti mo
deli i mjere racionalizacije.
Mnoge drave pri tom se oslanjaju na stavove Svjetske zdravstvene organizacije.
Oni se temelje na naelu da svi graani imaju pravo na kvalitetne, dokazano uinkovi
te i sigurne lijekove, a njihova dostupnost mora biti u skladu s ekonomskim mogu
nostima zemlje. SZO potie drave na donoenje nacionalne politike lijekova koja bi
se trebala osnivati na suzdranosti u potronji i ukljuivali neke poeljne elemente.
Kao prvo, SZO zagovara listu temeljnih lijekova koju i sama redovito izrauje. Ona
sadri popis neophodnih preparata koji su najefikasniji, sigurni i Irokovno isplativi.
Osnovna lista, pod nazivom esencijalne liste lijekova, prvobitno je bila namijenjena
nerazvijenim zemljama kao orijentacija pri nabavi lijekova. Danas se koristi kao struno-znanstvena podloga i model za donoenje nacionalnih lista openito, a razliite
zemlje u nju uvrtavaju dodatne preparate ovisno o lokalnoj patologiji i gospodarskim
mogunostima. Uz osnovnu, zadnjih je godina predviena i dopunska lista na kojoj su
lijekovi za posebna slanja i oni razmjerno visoke cijene i dvojbene uinkovitosti. Kad
se radi o cijeni lijekova, SZO stoji na stanovitu da ona mora biti prihvatljiva kako za
drutvo tako i za pojedinca, a formira se na nain da se grupiraju slini lijekovi i meu
njima izabire najpovoljnija, tzv. referentna cijena. Nadalje, drave trebaju stimulirati
propisivanje generikih lijekova i olakali njihovu proizvodnju. Radi poveanja od
govornosti valja uvodili participaciju bolesnika u trokovima, s lime da su odreene
kategorije osloboene. Za dio lijekova, poglavito simptomatskih, treba omoguiti pro
daju bez recepta. Drava mora poticati razvitak farmakoepidemiologije i farmakoekonomike. Edukacija lijenika o farmakoterapiji mora biti kvalitetnija i potrebna je kon
trola propisivanja. Valja jaati i ulogu ljekarnika (12,4,765).
Lista lijekova na teret osnovnog zdravstvenog osiguranja od velikog mnotva
preparata morala bi ukljuiti samo one stvarno potrebne, uvjerljivo djelotvorne i raz
mjerno jeftine. Trebala bi se oslanjati na kvalitetne farmakoekonomske analize za
snovane na podacima iz lokalne sredine. Novi skupi lijekovi pod patentnom zatitom
morali bi se temeljito razmotriti prije stavljanja na listu. Neke od njih trebalo bi pro
pisivati uz ogranienja, npr. samo u odreenim indikacijama. Na listi zdravstvenog
N E F A R M A K O L O K I I ALTERNATIVNI
NAINI LIJEENJA
U lijeenju bolesti suvremeni su se zdravstveni sustavi preteno orijentirali proizvo
dima medicinske industrije. Dominacija farmaceutske industrije u medicini dovela je
do prekomjerne i neprimjerene zaokupljenost lijenika i bolesnika medikamenloznom
terapijom. Pojam lijeenja gotovo je poistovjeen s primjenom tableta, dok su drugi
oblici terapije zapostavljeni.
Nefarmakoloko lijeenje
U mnogim su kroninim bolestima nefarmakoloke intervencije jednako dobra,
a jeftinija alternativa lijekovima. Nepuenje, dijetalne mjere ili tjelesna aktivnost daju
u dijabetesu, sranoilnim i gastroenlerolokim bolestima jednake, pa i bolje rezultate
od tableta. 9 8 Uinci psihoterapije (lijeenje razgovorom) u depresivnih bolesnika krat
korono su usporedivi s farmakoterapijom, a dugorono su i bolji (191). Razgovor koji
Vidi kasnije u ovom poglavlju.
ska. ali i dokazana strategija. Ona postaje posebno aktualna u situaciji u kojoj stanov
nitvo ubrzano stari i trokovi lijeenja kroninih bolesti prijete uruavanjem susta\a.
Postoji hitna potreba za razvojem i inkorporiranjem aktivnosti koje diu svijest i mo
tivaciju za zdrav nain ivota i okruenje koje e ih podupirali, stoji u Izvjetaju SZO
0 kroninim bolestima (781).
Prevencija se u praksi esto zaboravlja jer se panja Ibkusira na bolest, a ne na
zdravlje. Sloeni postupci dijagnostike i lijeenja ine se mnogo vanijima od nekad
puno jednostavnijih i jeftinijih metoda sprjeavanja bolesti. U nas se na preventivu
troi tek oko 1% zdravstvenog prorauna (782). U okrilju kole narodnog zdravlja i
Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo postoje znanstvenici, katedre i asopisi, ali su
kapaciteti javnog zdravstva premali u odnosu na potrebe. U poplavi klinikih kongresa
1 simpozija svih vrsta, u zemlji s tradicijom Andrije tampara tek je 2003. po prvi pul
odran kongres preventivne medicine. Na tom je skupu, izmeu ostaloga konstatirano
da kurativni pristup neprimjereno dominira nad svim oblicima preventive.
Puenje
cigareta
Tjelesna
aktivnost
Prehrana
Prilagodba prehrane moe smanjili vjerojatnost sranoilnih i nekih drugih kroni
nih oboljenja. Kad je rije o KV bolestima, ini se da intervencije koje se standardno
preporuuju ne nose veu korist. Vie se moe oekivati od kombinacije razliitih za
hvata i veeg unosa voa i povra, te praktieiranja mediteranskog tipa prehrane.
Hipertoniarima se savjetuje ogranienje unosa kuhinjske soli hranom na manje
od 6 g dnevno (81). To znai da bi trebali izbjegavati slane, primjerice konzervirane
namirnice i ne bi smjeli dosoljavati hranu. Opservacijska istraivanja dola su do raz
liitih zakljuaka o vezi unosa soli i KV bolesti i ne podupiru hipotezu da razlike u
unosu natrija utjeu na mortalitet (790). U intervencijskim studijama koje su ogranii
le sol u hrani, smanjenje konzumacije s uobiajenih 10 na oko 5 g dnevno snizilo je u
hipertoniara sistoliki tlak za priblino 5 mm Hg, a dijastoliki za 2,5 mm Hg (791).
Noviji sustavni pregled na istu temu pokazao je j o slabije rezultate i autori su zaklju
ili da ak i intenzivne intervencije dovode do tek malih redukcija krvnog tlaka i
izluivanja natrija, a efekti na smrtnost i kardiovaskularne dogaaje su nejasni (792).
Radi se u prosjeku o skromnom uinku iza kojeg stoji relativno vei efekt na dio hi
pertoniara koji su zbog genske predispozicije i naina ivota osjetljivi na sol, dok u
ostalih ova intervencija nema nikakvog djelovanja, a u nekih moe biti i tetna. Osim
toga, uinak na tlak slabi s vremenom. Prema miljenju biveg predsjednika Ameri
kog drutva za hipertenziju, injenica da se jo uvijek inzistira na ovoj preporuci, po
sljedica je iste inercije (461).
Bolesnicima od KV bolesti i onima s povienim rizikom redovito se savjetuje
izbjegavanje masnoe u hrani. Hipoteza prehrana-srce ve pedeset godina je do
gma na kojoj se gradi strategija redukcije KV rizika pojedinaca i populacija. Alerogeni
efekt uglavnom se povezuje sa zasienim masnim kiselinama koje se nalaze u ivo
tinjskim proizvodima (osim ribe koja je bogata korisnim viestruko nezasienim mas
nim kiselinama i omega-3 kiselinama). Vaee europske smjernice navode da postoje
vrsti znanstveni dokazi i velika javnozdravstvena korist od ogranienja konzumacije
zasienih masti na manje od 10% unosa energije, dok su dokazi vezani uz preporuku
o redukciji ukupne masnoe u hrani na manje od 3 0 % energije manje uvjerljivi. Unos
kolesterola ograniava se na 300 mg dnevno (81). Meutim, podaci iz opservacijskih i
intervencijskih studija, kako onih ranih tako i najnovijih, ne podupiru te preporuke.
Analizirajui kako je nastao mil o kolesterolu i hipolipemikoj dijeti, Thomas
Moore je naao niz neloginosti (89). Uoio je da u Framinghamskoj studiji podgrupa
ispitanika na kalorinoj prehrani bogatoj zasienim mastima i kolesterolom nije ima
la vie vrijednosti kolesterola u krvi niti poveanu incidenciju srane bolesti. 1 sami
autori te studije zakljuili su da nema dokaza za vezu tog tipa prehrane i srane boles
ti. Kasnija istraivanja pokazala su u najboljem sluaju tek mala snienja kolesterola
( 5 - 6 % ) . To je i oekivano, obzirom da se kolesterol uglavnom sintetizira u organizmu,
a tek manjina potjee iz hrane. Usprkos ovakvim nalazima u S A D je zapoeta kampa
nja smanjivanja kolesterola i zasienih masti u hrani. Sedamdesetih godina pokrenuta
je MRFIT, velika intervencijska studija iji je cilj bio dokazati da se koronarna bolest
moe prevenirati. Procijenivi da se samo dijelom u pokusnoj grupi nee postii rezul
tati, istraivai su u intervenciju ukljuili i regulaciju tlaka, te Savjetovanje o prestan
ku puenja. Kontrolna grupa preputena je uobiajenoj skrbi obiteljskih lijenika.
Ispitanici su bili iskljuivo mukarci, ukupno 12 866, veinom puai i hiperlonieaii s
\isokim unosom kolesterola u hrani. Uspjeli su znaajno smanjili puenje, unos kalo
rija, kolesterola i zasienih masti, a tlak je u veine normaliziran. Na veliko iznenae
nje istraivaa, nasuprot oekivanom 25%-tnom padu smrtnosti, nakon sedam godina
nije bilo razlike u prei\ ljenju niti u smrtnosti od koronarne bolesti (793). Slijedila su
i druga istraivanja koja su usporedila prehranu ljudi koji su doivjeli infarkt i onih
koji nisu - nije bilo razlike u unosu kolesterola, zasienih masti ili ukupnoj koliini
kalorija. Dodue, u nekim studijama koje su komparirale razliite zemlje na razlii
tim kontinentima, bilo je poklapanja izmeu veeg unosa masnoa i infarkta, no u
situaciji u kojoj se populacije razlikuju po nizu osobina, te se dvije pojave nisu mogle
povezati. Zakljuak analitiara koji su usporedili opservacijske i intervencijske studije
krajem osamdesetih bio je da dugogodinja dijeta sa smanjenim unosom masti ima
za posljedicu dobitak od 3 dana d o 3 mjeseca ivota. Komentar u uvodniku asopisa
u kojem je istraivanje objavljeno glasio je: Trebali bismo efikasnije i svrsishodnije
koristiti nae resurse i vratiti povjerenje javnosti koncentrirajui se na ona podruja
u kojima su pogubni efekti na zdravlje jasni i bitni, kao to su prevencija i prestanak
puenja, zlouporaba alkohola i droga i teka pretilost. Kritini pojedinci upozoravali
su da bez jasnih i vrstih dokaza nije pametno inzistirati na preporukama koje zna
ajno modificiraju prehranu. No ove studije i ovi glasovi doli su prekasno; vanost
dijete ve je bila ugraena u svijest javnosti. Njeni promotori ostali su ustrajni uspr
kos nedostatku dokaza o uinkovitosti i s vremenom, na nain koji nije lako objasniti,
stvoren je opi konsezus o tome da je korisno izbjegavati kolesterol i zasiene masti
u hrani (89,90). Time su milijuni ljudi najprije u S A D , a kasnije irom svijeta op
tereeni opsesijom kolesterolom i podvrgnuti suvinoj torturi nemasne dijete koja je
vezana uz veliko odricanje i frustraciju. Treba podsjetiti da hipolipemika dijeta koja
se danas preporuuje KV bolesnicima, ali i zdravim ljudima s povienim vrijednosti
ma kolesterola i triglicerida, iskljuuje svinjetinu, salamu, patetu, slaninu, maslac,
vrhnje, umanjak, majonezu, kolae svih vrsta, kekse, okoladu, bombone, sladoled,
palainke, sve sokove s dodatkom eera, banane, groe, smokve, sueno voe, ka
kao i alkoholna pia.
Svijest o tome da prehrana siromana mastima sprjeava srane bolesti ivi i dalje
usprkos injenici da do dananjih dana nema uvjerljivih dokaza niti za primarnu niti za
sekundarnu prevenciju. Sustavni pregled svih relevantnih klinikih pokusa objavljen u
British Mcilical .Jotirnal-u 2001. pokazao je da smanjenje i prilagodba unosa masnoe
nema efekta na ukupnu, niti na smrtnost uzrokovanu sranom boleu. Demonstriran
je tek skroman uinak na nefatalne KV dogaaje u studijama koje su trajale vie od
dvije godine. BMJ je povodom toga zakljuio: Usprkos desetljea napora i mnogo
tisua ranomiziranih ljudi, dokazi da modifikacija ukupne, zasiene, jednostruko ne
zasiene ili viestruko nezasiene masti ima uinak na kardiovaskularni morbiditet i
mortalitet jo su uvijek ogranieni i ne omoguuju zakljuke. (794)
Ove spoznaje ipak postupno dopiru do javnosti i dijeta s niskim udjelom masti
dolazi pod udar kritike. Epidemija debljine u razvijenome svijetu dovodi se u vezu s
redukcijom unosa masnoe, koja se. pretpostavka je, kompenzira rafiniranim ugljikohiratima bogatim kalorijskom vrijednou. Dijete s razmjerno visokom koncentraci
jom masti na raun ugljikohirata (npr. Atkinsova dijeta) postaju vrlo popularne, a re
centna istraivanja ukazuju na to da bolje od klasinih dijeta smanjuju tjelesnu teinu,
te razinu masnoe i eera u pretilih ljudi, bez poveanja rizika sranoilnih oboljenja
(barem u ena) (795-798).
se tlak moe efikasnije spustiti ako se uz snienje natrija povea unos kalija voem i
povrem. Uinci su bili slini terapiji jednim antihipertenzivom (803). Dijeta bogata
biljnim sterolima, sojom, vlaknima i bademima ima jednak uinak na pad LDL-ko
lesterola kao i statin (804). Meunarodna agencija za istraivanje raka tvrdi da vea
konzumacija voa i povra moe smanjiti uestalost raka za 12%, a onoga u gornjem
probavnom traktu za 2 0 - 3 0 % (801). Nai istraivai pronali su znaajno manje raka
eluca i guterae na dalmatinskim otocima nego u kontinentalnom dijelu Hrvatske,
to su povezali s mediteranskim tipom prehrane (805). Taj tip dijete u jednom je istra
ivanju snizio koronarnu smrtnost za 70%, dok je u drugom poluvegetarijanski indi
janski nain prehrane smanjio KV smrtnost za 40%. Integralne itarice, orasi, plava
riba i maslinovo ulje imaju naroita zatitna svojstva (806). FDA preporuuje dvije
lice maslinova ulja dnevno s ciljem sprjeavanja bolesti srca i krvnih ila. Svim se
bolesnicima nakon sranog infarkta savjetuje mediteranska dijeta jer se pokazalo da
smanjuje ansu ponovnog dogaaja (145).
Multifaktorske
intervencije
Godine 1972. 9 0 % Finaca jelo je kruh s maslacem, a danas to ini tek 7%. Znaajno
je pao broj puaa - u 25 godina od 5 2 % na 3 1 % (mukarci), a s m a n j e n j e i prosje
ni kolesterol, tlak i tjelesna teina. 1 ono s t o j e najvanije
do 1992. broj infarkta u
mukaraca srednje dobi smanjenje za 7 5 % , a KV smrtnost za 57%. U cijeloj Finskoj
koronarni mortalitet do 1995. godine pao je za 6 5 % , a reduciranje i broj karcinoma, te
je ostvareno produljenje ivota od 6 do 7 godina (S0&).
Slian nacionalni projekt prevencije sranoilnih bolesti provodio se u Kanadi od
1987. do 2000. godine. Uz Finsku, u borbi protiv KV bolesti u Europskoj uniji pred
njae Danska i Irska.
darda, vrlo malo novca i nita od infrastrukture. Veina mjera odnosila se na terapi
ju. Jednostavno nije logino da profesija iji kredibilitet proizlazi iz. lijeenja bolesti
nadzire mjere za njihovo sprjeavanje, primijetio je kritini epidemiolog (811). Krea
tori europske strategije za kliniku prevenciju sranoilnih bolesti u tekstu smjernica
konstatiraju: Prema tome, prestanak puenja nakon infarkta miokarda potencijalno je
najuinkovitija od svih preventivnih mjera. Tom cilju treba posvetiti dovoljno napora.
Potom u istom dokumentu od ukupno sedamdesetak stranica, za puenje odvajaju dvi
je do tri (o lipidima se raspravlja na petnaestak), otprilike isto koliko za upitni rizini
imbenik homocistein i manje nego to su posvetili skupim, novim i sasvim neevaluiranim radiolokim tehnikama za otkrivanje asimptomatskih bolesnika (81). U poplavi
klinikih smjernica za zbrinjavanje razliitih bolesti, nema postupnika za zaustavljanje
puake epidemije. U sluaju puenja takoer postoji linearni odnos - to manje ciga
reta, to manji rizik infarkta srca. No taj podatak nije u opticaju, niti tko od autori
teta u kardiologiji i dijabetologiji inzistira na to manjem broju cigareta, kako to rade
s kolesterolom, tlakom i glukozom. Imajui u vidu proirenost puenja u Hrvatskoj i
njegove posljedice, te korist od prestanka i prevencije puenja koja je neusporediva s
bilo kojom klasom lijekova, apsurdno je da kliniari-znanstvenici nemaju nikakvog in
teresa za istraivanje na tom podruju. Rairenost, uzroci, tetnost i posljedice puenja,
stavovi i razina znanja o puenju, trokovi vezani uz duhan, analize pojedinih mjera i
tehnika kontrole - bezbroj se neistraenih tema nudi hrvatskoj kardiologiji i drugim
k'inikim disciplinama. Kad je rije o aktivnostima na planu smanjenja puenja, nae
su strune udruge potpuno pasivne i ne prakticiraju nikakav oblik organiziranog dje
lovanja. U obilju sekcija Hrvatskog kardiolokog drutva nema niti jedne, pa ak ni
radne grupe koja bi se bavila borbom protiv puenja (ali spominje se osnivanje sekcije
nuklearne kardiologije). Ne postoji ak ni volja da se provedu dokazano uinkoviti i
od Europskog kardiolokog drutva preporueni programi za prestanak puenja u toku
hospitalizacije zbog akutnog infarkta ili perkutane koronarne intervencije (motivacija
pacijenata je tada velika i uspjesi u odvikavanju najvei) (145,81). Hrvatsko drutvo za
aterosklerozu i Hrvatsko pulmoloko drutvo (najvei dio pulmolokog posla sastoji se
u lijeenju posljedica duhana) takoer nemaju nikakvih aktivnosti vezanih uz puenje.
Ohrabruju aktivnosti koje se biljee na planu borbe protiv puenja. Vaan iskorak
bila je Okvirna konvencija o nadzoru nad duhanom koju je 2003. donijela SZO. Ona
obavezuje drave na uvoenje vie stope poreza i poveanje cijene duhanskih proizvo
da, ukidanje reklamiranja cigareta i sponzoriranja od strane duhanske industrije, za
branu puenja u javnim prostorima, reguliranje sastojaka u cigaretama (ograniavanje
nikotina, katrana i ugljik monoksia) i oznaavanje duhanskih proizvoda. Konvenciju
su potpisale mnoge vlade, no ratifikacija u nacionalnim parlamentima ide sporije. Ne
samo ta, nego i druge aktivnosti protiv puenja teko se ostvaruju zbog otpora duhan
skog lobija. Industrija cigareta, slino farmaceutskoj, zarobila je politiare i lijeni
ku profesiju. Ameriki duhanski konzorcij sprjeava ratifikaciju spomenute konvenci
je u Senatu, a izmeu 1964. i 1973. sponzorirao je krovnu udrugu amerikih lijenika
( A M A ) s ukupno 18 milijuna USD kako bi utjela o tetnosti cigareta (8). Hrvatska
ima jaku duhansku industriju. Nepostojanje osmiljene strategije protiv puenja treba
promatrati i u svjetlu te injenice.
na
nejednakosti
zdravlje pojedinca
Utjecaj
siromatva
nejednakosti
na javno
zdravlje
i itave populacije (845). Kad je rije o kardiovaskularnom zdravlju, ameriki epidemiolozi ukazuju na upadljivu razliku u stopama kardiovaskularnog mortaliteta u
ovisnosti o rasi/etnicitetu, socioekonomskom statusu i zemljopisnoj regiji. Povezuju
to s nejeclnakou u prihodima i upozoravaju da dostupni podaci sugeriraju da se
rascjep u KV mortalitetu izmeu siromanih i neobrazovanih u usporedbi s bogatima
i obrazovanima nije smanjio, nego moda i poveao. Konstatiraju da e biti teko
ili nemogue postii nacionalne ciljeve kontrole kardiovaskularnih bolesti zahvatima
koji samo poveavaju razlike izmeu grupa odreene rasom/etnicitetom, socioeko
nomskim statusom ili zemljopisom. (82)
Sudei po rijeima elnih ljudi Agencije za razvitak zdravlja (HDA) i Britanske
zaklade za srce (BI IF), slino je u Velikoj Britaniji: Nejednakosti u zdravlju postoje
- stopa smrtnosti za nekvalificirane radnike tri puta je vea nego za profesionalce, a
razlika se bitno poveala u zadnjih 20 godina ... socijalne razlike izmeu bogatih i
siromanih razlog su tisuama smrti od koronarne srane bolesti u Ujedinjenom Kra
ljevstvu svake godine. (851) I u dravama donedavno naglaene socijalne osjetljivos
ti poput Kanade dolo je do erozije socijalne politike i rasta drutvenih razlika. Sada
gornja polovina kanadskih obitelji posjeduje 9 4 % bogatstva, a donja samo 6%. Indek
si nejednakosti rastu kao posljedica vladine politike smanjivanja poreza na prihode,
izdvajanja za socijalnu infrastrukturu (zdravstvene i socijalne ustanove i obrazovanje),
slabljenja socijalnih transfera, javnih slubi i politike zapoljavanja. Sve vei broj obi
telji s djecom sputa se u nie drutveno-ekonomske kategorije i predvia se pogora
nje kardiovaskularnog zdravlja (814).
I Hrvatska je po uspostavljanju samostalnosti preuzela kapitalistiko gospoarsko-politiko ureenje. U procesu prelaska u novi sustav primijenjen je model koji je
doveo do masovnog gubitka radnih mjesta i osiromaio velik broj radnika i umirov
ljenika. Na to se nadovezalo ukljuivanje u globalizacijske procese, stoje pogoralo
postojee slanje. Rat je imao i jo uvijek ima svoje dramatine posljedice. Hrvatska
je primila znaajan broj doseljenika, prisutno je ubrzano starenje stanovnitva, te sti
hijska urbanizacija s depopulacijom nekih podruja zemlje. Udio populacije koja je
ivjela s manje od 4,3 USD na dan poveao se s 1,5% u 1988. godini na gotovo 10%
u 2 0 0 1 . godini (6). Prema izvjeu Svjetske banke iz 2007., na granici i ispod granice
siromatva u Hrvatskoj ivi oko 2 1 % ljudi (852). Ovo je slika hrvatske zbilje uze
ta iz novina: Kad bi se iz dohotka graana iskljuili socijalni transferi (razni oblici
pomoi koje drava iz prorauna transferira graanima), stopa rizika od siromatva u
Hrvatskoj dosezala bi ak 33,7%, pokazuju analize Dravnog zavoda za statistiku. ...
Prema podacima Zavoda za statistiku, stopa relativnog siromatva (koja se utvruje u
odnosu na srednji dohodak u dravi i kod nas je procijenjena na 60 posto tog dohotka)
U Hrvatskoj je lani bila upola nia - 16,9 posto, U kartoteci Caritasa Zagrebake
nadbiskupije je 10.000 osoba kojima je potrebna pomo. ... Svake godine imamo po
rast od deset posto novopridolih kojima je nuna naa pomo, Za veinu od 4200
korisnika, ruak u pukoj kuhinji vjerojatno je jedini topli obrok koji pojedu tog dana.
Ustanova Grada Zagreba 'Dobri d o m ' godinje pripremi oko 1,6 milijuna obroka
(853-855). Osim porasta siromatva i nejednakosti, tranziciju u Hrvatskoj obiljeava
vrlo Sporo uspostavljanje integriteta drutvenih institucija. To proizvodi prolongiranu
disfunkcionalnost sustava i obespravljenost irokih slojeva stanovnitva koje doivIjava najra/liitije vrste nepravde, od one od strane privatnog poslodavca, pa do one
zbog sporosti pravosua. Sve to proizvodi nesigurnost, tekoe u prilagodbi, fruslraci-
Utjecaj siromatva
i nejednakosti
na globalno
zdravlje
Treeg svijeta ima devastirajui uinak na zdravlje njihovih stanovnika i utjee na lou
sliku ukupnog zdravlja na planeti, a jaz izmeu bogatih i siromanih dovodi do global
ne nestabilnosti i prelijeva se u razvijeni dio svijeta (terorizam, AIDS). Odgovorni
analitiari svjetske ekonomije slau se d a j e forsiranje gospodarskog rasta uz zanema
rivanje jednakosti unitavajue za svaku zajednicu, pa i za itavu planetu.
Svjetska zdravstvena organizacija proglasila je siromatvo najvanijim uzrokom
bolesti i smrti na Zemlji. Izvjetaj SZO o stanju svjetskog zdravlja iz 1995. zapoinje
ovim reenicama: Najvei svjetski ubojica i glavni uzrok loeg zdravlja i patnje na
planeti naveden je gotovo na kraju Meunarodne klasifikacije bolesti. Dodijeljena mu
je ifra Z59.5 - ekstremno siromatvo. (857) Petina svjetskog ovjeanstva ivi u
krajnjoj materijalnoj oskudici. To se prenosi u loe zdravlje i preranu smrt. Siromatvo
ubija izravno i neizravno. Ljudi umiru zbog gladi jer hrane nema ili je ne mogu platiti,
zbog bolesti kojima su skloni radi pothranjenosti, zbog nedostatka lijekova i cjepiva,
niskog higijenskog i sanitarnog standarda i niza drugih nepoeljnih pojava vezanih uz
siromatvo kao to su slabo obrazovanje, stres, raspad obitelji i zlouporaba alkohola,
droga i cigareta.
Pothranjenost, odnosno niska tjelesna teina majki i djece prvi je po redu i naj
vaniji nosilac i imbenik globalnog tereta bolesti (gubitka kvalitetnog ivota zbog
bolesti) na planeti. Radi se u stvari o eufemizmu koji SZO rabi za bolest i smrt zbog
gladi. Pothranjenost predisponira za bakterijske i parazitarne infekcije koje odnose
milijune ljudskih ivota. Ona se u veini svijeta smanjila, no u podsaharskoj Africi
j o je uvijek u porastu. Drugi uzrok globalnog tereta bolesti je spolni odnos bez zatite
(AIDS), slijedi povieni krvni tlak. puenje duhana i alkohol. Ako se analiza ogranii
na svijet u razvoju, nakon pothranjenosti i spolnog odnosa bez zatite slijedi zagaenje
vode, nizak sanitarni i higijenski standard, a potom nedostatak nekih nutrijenata kao
izraz neishranjenosti (cink, eljezo i vitamin A) (783).
U pozadini podataka o globalnom produenju trajanja ivota i poboljanju zdrav
stvenih pokazatelja lee neprihvatljive razlike u zdravlju. Prema podacima SZO oeki
vano se trajanje ivota na planeti povealo, ali ne i u Africi gdje se od 1990. do 2000.
smanjilo za 2,9 godina. Prosjeno trajanje ivota u najsiromanijim afrikim zemljama
tek je neto vee od 40 godina. Dijete u Africi ima 13 puta vei rizik smili od djeteta
u Europi. Jaz izmeu bogatih i siromanih najmanje je tako velik kao prije 50 godina
i postaje sve vei (858). lanovi humanitarne organizacije Lijenici bez granica tvrde
da se za velik dio svijeta zdravstveni uvjeti pogoravaju (510). U siromanim zemlja
ma uspostavljen je zaarani krug siromatva i bolesti, no posredstvom globalne pro
storne komunikacije, opasnost prijeti i razvijenim drutvima.
Svake godine u svijetu umire 12,2 milijima djece do pet godina (stanovnitvo
vedske i Norveke). Te smrti bi se mogle sprijeili za iznos od nekoliko centa po
djetetu, no njime ne raspolau obitelji, a ini se ni vlade u siromanom dijelu svijeta.
Zbog nedostatnog cijepljenja umire 2,4 milijuna male djece, 4 milijuna umire zbog
infekcija dinih putova, poglavito upale plua koja se moe lijeiti jeftinim antibiotici
ma, a 3 milijuna radi proljeva koji se uglavnom rjeava rehidracijskini solima po cijeni
od prosjeno 0,07 USD. Od ukupne globalne smrtnosti 3 2 % otpada na infektivne i pa
razitarne bolesti od kojih je veina sprjeiva i izljeiva. Malarija ubija 2 milijuna ljudi
godinje, a TBC vie od 2,5 milijuna. Lijekovi su jeftini
estomjeseno lijeenje anliluberkuloticima stoji 13-30 USD po osobi (857).
Procjenjuje se da bi se boljom dostupnou esencijalnih lijekova i vakcina u zem
ljama u razvoju moglo spasiti deset i pol milijuna ivota godinje (10). Jo mnogo vie
izbora pojedinca. Na taj se nain svaljuje krivnja na one koji su hendikepirani, a radi
se o tome da oni samo koriste sredstva koja im pomau u noenju s tekim ivotnim
situacijama. Time im se stavlja dodatni kamen na leda i poveava njihova muka. Raz
vijati kardijalnu medicinu orijentiranu ivotnom stilu i utemeljenu na individualiziranom pristupu, znai graditi krivu koncepciju sranoilne patoliziologije i pogre
no oblikovati kliniku praksu, to pomae perzistiranju i daljem irenju KV bolesti.
Ovakvim konceptom profesija iz javne svijesti potpuno iskljuuje drutvene imbeni
ke srane bolesti. U jednoj anketi o uzrocima KV bolesti u kojoj se moglo dati sedam
odgovora, samo jedan od 601 ispitanika zaokruio je siromatvo. U situaciji u kojoj se
prikrivaju socijalne determinante zdravlja i one kao takve ne postoje u javnoj percep
ciji i debati, nema ni pritiska na vlade da se pozabave ovim temeljnim problemom. Po
litiarima odgovara sadanji model po kojem je bolest rezultat individualnog izbora.
On podrazumijeva prebacivanje odgovornosti za zdravlje na pojedinca i oslobaa ih
krivnje za loe politike odluke koje se negativno odraavaju na zdravlje. Vlasti tako
naruuju preventivne programe zasnovane na promjeni naina ivota i oni slue kao
dokaz njihovih napora u zdravstvenoj skrbi. Javnozdravstvene institucije ih izrauju,
te su i njima pokrie da rade na poboljanju zdravlja. Na taj nain ne moraju otvarati
osjetljive ekonomske i drutvene teme ime bi doveli u neugodnu situaciju one koji
ih plaaju. Tako javnozdravstveni strunjaci (a jednako i kliniari) uglavnom ute o
ekosocijalnim teorijama i ne ine nita kako bi ih inkorporirali u svoja istraivanja i
aktivnosti i o tome informirali lijenike i javnost. Umjesto toga bave se promocijom
zdravog ivota, a ta ideologija, smatra Raphael, ne slui niemu drugom nego zadra
vanju pozicija postojee politike i strune elite, na tetu zdravlja naroda (814).
Inzistiranje na postupcima usmjerenim nezdravim oblicima ponaanja ne samo
d a j e beskorisno jer loe navike nisu na poetku, ve pri kraju prie o nastanku KV
bolesti, nego je i kontraproduklivno jer odvlai pozornost s pravih rjeenja. Slino vri
jedi za psihosocijalne intervencije namijenjene ublaavanju stresa, depresivnih stanja
i agresije. U tom se podruju nude razliiti programi temeljeni na bihevioralnim tehni
kama upravljanja stresom (savjetovanje, psihoterapija, vjebe relaksacije, socijalna
podrka) koje imaju za cilj razviti vjetine smanjivanja negativnih osjeaja i olakati
pristup poticajnim drutvenim vezama. Istraivanja pokazuju da dodavanje psihosoci
jalnih i psihoedukacijskih intervencija standardnoj kardiolokoj skrbi bolesnika nakon
infarkta, moe smanjiti stres i depresiju, no boljitak u smislu sranih ishoda vrlo je
ogranien ili ga nema (860 862,836). To je u skladu s ekosocijalnom teorijom. Iluzor
no je misliti da te intervencije stvarno mogu olakati situaciju ljudima koji su neza
posleni ili rade monoton i slabo plaen posao, bez slana su, imaju kronini obiteljski
problem ili su osamljeni. Savjetovanje o tome kako lake podnositi nedae moe bili
potaknuto dobrom namjerom, no ne predstavlja stvarnu pomo, nego tek pomirenje sa
situacijom.
Plodonosna intervencija na podruju prevencije kroninih bolesti morala bi se jo
vie pribliiti uzroku problema. Ona bi trebala djelovati na okruenje u kojem se ljudi
razbolijevaju, dakle ui u podruje drutvene iskljuenosti i slabljenja socijalne kohe
zije, na nain da ih se pokua ublaiti ili, ako je mogue, sprijeiti. Prijedlozi zagovor
nika ekosocijalne teorije u stvari su nastavak i razrada onoga s t o j e svojedobno osmi
slio Andrija tampar. Mnogo ranije nego to su u istraivanja i raspravu o zdravlju
ule ideje socijalne izolacije i kohezije, on je stvorio jedinstvenu koncepciju zdravlja
naroda u kojoj je briga za zdravlje multidimenzionalna kategorija i civilna odgovor-
(847,850).
stup zdravstvenoj slubi mora biti omoguen svima, kao i pristup obrazovanju i dru
gim javnim slubama. Neophodne su mjere koje tite manjinska prava, prirodni okoli
i lokalnu zajednicu, tj. jaaju socijalnu interakciju i umreavanje. Zajednica mora ima
ti nadzor nad velikim investicijskim odlukama, i openito participirati u odluivanju;
ukljuujui ono o zdravlju. Naroito se naglaava vanost nacionalne gospodarske
strategije koja bi morala stimulirati proizvodnju i vodili rauna o zaposlenosti stanov
nitva. Politika, odnosno vlast koja ukida radna mjesta ne mari za svoje graane i ne
brine za njihovo zdravlje (845,814).
U nastojanjima za ostvarenje boljeg javnog zdravlja sve se vie upozorava da nu
nost zatite obitelji s djecom jer se pokazalo d a j e utjecaj imbenika iz najranijeg ivo
ta vaan za nastanak KV bolesti i kasnije teko popravljiv. Puno toga ukazuje na to da
je dobrobit drutva povezana s kvalitetom ivota majki i djece. Kad oni napreduju, na
preduje i drutvo u cjelini, i obrnuto. To su stavovi Svjetske zdravstvene organizacije i
Svjetske banke koja je procijenila da svaki dolar uloen u djeje zdravlje vraa sedam
dolara kroz kasniju poveanu produktivnost i smanjenu potronju za socijalnu pomo
(866). Drutvo bi stoga trebalo uvesti mjere kojima bi se svim obiteljima s djecom
omoguilo podmirenje osnovnih potreba i osigurali primjereni ivotni uvjeti. Postoje
i druga kritina razdoblja u ivotu koja zahtijevaju drutvenu podrku. Osim letalnog
razvoja i ranog djetinjstva, to su kolovanje, ulazak na trite rada, odlazak od rodite
lja, roditeljstvo, gubitak posla, bolest, izlazak iz trita rada i starost. Pristalice novog
gledanja u epidemiologiji, tzv. pristupa temeljenog na ivotnom tijeku, smatraju da
u sluaju kad su ova razdoblja negativno obiljeena i kad se loa iskustva kumulira
ju, to moe imati nepovoljan utjecaj na kardiovaskularno zdravlje. Prevencija sranih
bolesti, dakle, ukljuivala bi i investiranje drutva u onu socijalnu infrastrukturu koja
pomae graanima u kljunim ivotnim tranzicijama (867).
Na platformi postavljenoj na naelima socijalne pravde i jednakosti, u zemljama
kao to su Kanada, Velika Britanija, Australija, vedska i Nizozemska, poinje se iz
graivati mrea vladinih i civilnih organizacija koje rade na projektima smanjivanja
razlika u zdravlju. Britansko ministarstvo zdravstva postavilo je nacionalne ciljeve za
redukciju zdravstvene nejednakosti. Razliite nacionalne i internacionalne nevladine
udruge i pokreti, poput onih za zatitu okolia, za enska prava i prava pacijenata,
sa zahtjevom za smanjenjem siromatva kreu prema dravnim i lokalnim uprava
ma. Oslanjaju se na dokumente SZO, izmeu ostalih Povelju o promociji zdravlja iz
Otavve, Deklaraciju iz Osake i Izvjetaj SZO iz 2003. godine. Ovi dokumenti stav
ljaju zdravlje na dnevni red politiara svih sektora i razina i pozivaju ih na svijest o
zdravstvenim posljedicama njihovih odluka i na prihvaanje odgovornosti za zdrav
lje (868). Upozoravaju da program zdravlja i voenje zdravstvenog sustava nije samo
posao ministarstva zdravstva, nego ponajprije nadlenost vlade. Ugledni strunjak s
podruja javnog zdravstva u tom smislu kae: Na mnoge odrednice zdravlja moe
utjecati javna politika koja obuhvaa niz sektora, od financija i obrazovanja do okolia
i poljoprivrede. Moramo uinkovitije angairati one koji donose politike odluke da
razmotre kakve implikacije one mogu imati na zdravlje stanovnitva u ijoj su slubi.
Procjena uinaka politikih odluka na zdravlje mora biti sastavni dio rada nacionalne
i lokalnih vlasti. (859) Akcija koja je pokrenuta ima za cilj senzibilizirati politiare
/a ztiftaj socioekonomske nejednakosti, te ih potaknuli na izradu mjera za njezino
smanjenje. Neizmjerna je odgovornost politike da u najrazliitijim podrujima ivota
kreira uvjete za participaciju ljudi, za plodnu suradnju, prosperitet i zadovoljstvo koje
se onda odraava u boljem zdravlju. Vlasti mogu izabrati hoe li se u sklopu razvojne
politike opredijeliti za zdravlje kroz. zatitu zakinutog dijela drutva, ili su ga spremne
rtvovati zbog razloga koji se obino nazivaju gospodarskim i prikazuju kao uvjet za
ekonomski rast, a nerijetko nose korist tek povlatenoj manjini.
Dvije koncepcije, socijalna i liberalna, odraavaju se i u organizaciji zdravstve
nog sektora. Realno je pretpostaviti da zdravstveni sustavi u vedskoj, Norvekoj i
finskoj, gdje je na snazi socijalno-demokratska orijentacija s naglaenim naelom
solidarnosti i osiguranim pristupom osnovnoj zdravstvenoj zatiti, pridonose dobrim
zdravstvenim pokazateljima u tim zemljama. Oni su bolji od indikatora zdravlja SAD,
koje za taj resor izdvajaju puno vie. Inae, u razvijenim drutvima, poveanje ula
ganja u zdravstveni sektor samo za sebe ne jami bolje zdravlje stanovnitva; duljina
ivota nacije ne ovisi o veliini zdravstvenog prorauna (849).
Unato tome to trite danas naveliko ulazi u zdravstvenu skrb, pritisak osvijete
ne medicinske struke i javnosti moe promijeniti trend. Osim jaanja socijalne kom
ponente sustava, javnozdravstveni strunjaci preporuuju politiarima i redeliniranje
zdravstvene politike jer su se stekli uvjeti za drugaiji nain razmiljanja o zdravlju i
bolesti. Umjesto reformistikog pristupa koji zdravstvo vidi kao potronju koju treba
ograniiti, restriktivan je, vertikalan, podcjenjuje dovitljivost akademskih poduzet
nika i mo profesionalnih grupa, te zanemaruje raznolikost lokalnih zajednica, oni
predlau tzv. reorijentacijski put. Taj pristup prepoznaje zdravlje kao investiciju, spre
man je odrei se medicinske paradigme bolesti i koristiti iskustvo i potencijal zajed
nice, suraujui s akterima izvan zdravstvenog sektora (863). Promjena zdravstvene
politike zahtijeva reorganizaciju zdravstvene infrastrukture. Sadanji sustav orijentiran
je pruanju kurativnih i klinikih usluga, odnosno rjeavanju posljedica i okrenut je
zdravstvenim intervencijama, a ne zdravlju. Zdravstveni sektor mora se, a to je ijedna
od glavnih postavki SZO, usmjeriti unaprjeenju zdravlja i eliminaciji uzroka bolesti.
Treba napustili sada dominantan subspecijalistiki, dezintegrirajui pristup i vratiti se
holistikom poimanju pacijenta i zdravlja. U tom smislu trai se afirmacija obiteljskog
lijenika i stavljanje teita na primarnu zdravstvenu zatitu.
N o v o promiljanje medicine i zdravstva podrazumijeva djelominu deinstitucionalizaciju sustava. Zajednica - obitelj, susjedstvo, grupe za podrku, volonterske
udruge - preuzima dio brige o zdravlju i prua skrb i potporu u kroninoj bolesti. Lo
kalno okruenje i medicinski laici esto mogu kvalitetnije i jeftinije nego zdravstvene
institucije i profesionalci uvati zdravlje i osigurati njegu i rehabilitaciju, pa i huma
nije ispratiti bolesnika na kraju njegova ivota, kako svjedoe iskustva hospicijskog
pokreta, Zdravlje starijih osoba najbolje se uva u zajednici. Demencija i Alzheimerova bolest mogu se sprijeili ili ublaiti ako starija osoba ostane ukljuena u drutvo i
mentalno aktivna (869). SZO je u j e d n o m od svojih materijala izvijestila da su zemlje
u razvoju koje njeguju potporu zajednice, a ne farmakoterapiju, imale bolje rezultate
u zbrinjavanju psihotinih bolesnika nego zemlje koje se oslanjaju na medikaciju. U
SAD, gdje veina pacijenata s dijagnozom psihoze uzima farmakoterapiju, manje ih
je u remisiji u usporedbi s Indijom, Nigerijom i Kolumbijom gdje se medikamentozno
lijei tek estina takvih bolesnika (207). Za izljeenje mentalnih bolesti vaniji je
meuljudski odnos, nego skupi n e u r o l e p t i c s , tvrdi ameriki psihijatar Loren Mosher
koji je izvaninstitucionalnim pristupom lijeenju mentalnih poremeaja postigao za
vidne uspjehe (757). Brojni meunarodni dokumenti danas daju jasne preporuke za
organizaciju psihijatrijske slube prema modelu psihijatrije u zajednici.
za zdravlje i pokazati kako svi imaju koristi od jednakosti. Ljudi imaju pravo znati da
primarna snaga koja odreuju hoe li ostati zdravi ili ne, nije u lome uzimaju li tablete,
vjebaju li i kako se hrane, nego da su to ekonomske i drutvene okolnosti u kojima
ive. Mjere za rjeavanje problema moi e se implementirali tek kad javnost shvati
temeljnu nepravdu vezanu uz ekonomsku nejednakost (845). Vanu ulogu u tome imat
e sredstva priopavanja. Medijima danas dominiraju PR eksperti i strunjaci vezani uz
korporacije. Pisanje o medicinskim temama veinom je ogranieno na biomedicinski
kontekst. Zdravlje se tretira kao osobna tema i individualna odgovornosti, ime se za
magljuje veza s politikom, onemoguava kritika drutva i suava prostor za aktivizam
i organizirani napor usmjeren drutvenim promjenama. Novinari e morati prevladati
ideoloke i politike barijere, otvoriti socijalne teme i staviti ih na javnu raspravu. Mo
biliziranjem stanovnitva i njihovim pritiskom na politiare moi e se tada pokrenuti
drutvene promjene koje e uroditi boljim zdravljem. Time e poeti i izgradnja nove
drutvene klime i okruenja koje cijeni socijalnu pravdu i solidarnost (845,814).
Treba primijetiti da u tom prijenosu novih spoznaja narod nee uti nita novo,
to od ranije ve ne zna. Ljudi su svjesni s t o j e esto u pozadini njihovih zdravstvenih
tegoba, premda to lijenici marginaliziraju i nude druga objanjenja. Ovo su dijelovi
komentara itatelja na lanak (872) u elektronikom izdanju novina koji je izvijestio o
uvoenju preventivnih pregleda: U naoj zemlji sve idealno funkcionira, pa se ljudi
nemaju zato uzrujavati, plae su pristojne i redovito se isplauju, ako se sluajno desi
da netko dobije otkaz drava ga zbrine, radno vrijeme je strogo odreeno tako da se
ljudi vikendom mogu odmoriti i opustiti, pravna drava funkcionira i svaka se neprav
da nanesena od drave ili bahatih poslodavaca redovito sankcionira, korumpiranost
na tetu normalnih graana i uobiajenih procedura ne postoji. ... Zato se ljudi onda
uope uzrujavaju? S obzirom na nau opu trenutnu situaciju u dravi za nekoliko
godina bi nam iz ministarstva umjesto besplatnih pregleda mogli osigurati besplatna
mjesta na Mirogoju, Dragi gospodine ministre, dajte nam posla, plae i normalne,
ali samo normalne uvjete ivota (ne luksuz) i da vidite, pucat emo od zdravlja, bit
emo najzdravija nacija na svitu. Doista, treba samo malo paljivije sluati bolesnike
i velik dio golemog znanstvenog truda i novca uloenog u dijagnostike i terapijske
procedure moe se utedjeti. Jedna od temeljnih postavki koncepta zdravlja utemelje
nog u zajednici, koji promovira SZO, jest ta d a j e laiko znanje koje lanovi zajednice
posjeduju o svom zdravlju i njegovim determinantama, akumulirano iz njihovog i
votnog iskustva, jednako vrijedno ako ne vrednije od znanja koje su skupili eksperti
kroz znanstvene postupke i istraivanja. Zajednica je ta koja je pozvana definirali svo
je vlastite zdravstvene potrebe i probleme, te predloili rjeenja. Rezultati medicine
i zdravstvene politike to su bolji s t o j e vea njezina osjetljivost za glasove i potrebe
lanova drutva i s t o j e odanija naelu osnaivanja i participacije zajednice. Moderna
medicina sve je manje uspjena i korisna upravo stoga to je zaboravila sluati one
zbog kojih postoji. Zdravstveni sustav i mjesta odluivanja udaljili su se od korisnika
usluga i od njihovih potreba. Istraivanja su otkrila veliku razliku izmeu onoga to su
lanovi zajednice identificirali kao imbenike zdravlja i onoga to je uobiajena preo
kupacija medicine i zdravstvene slube. Kao glavne uvjete za zdravlje, ljudi su naveli
pristup javnim slubama, zatitu od kriminala, primjerene uvjete stanovanja, zadovo
ljavajue prihode i dobru komunalnu infrastrukturu (814).
Nova zdravstvena politika trebala bi osigurati da se uju miljenja i potrebe la
nova zajednice, da se uvai njihova perspektiva, a ne samo ona davatelja usluga, i da
ih se aktivno ukljui u kreiranje te politike. U dijalogu izmeu pojedinaca i grupa iz
UNAPRJEIVANJE
MEDICINSKE ZNANOSTI I EDUKACIJE
Bolje zdravlje ljudi, kvalitetnije lijeenje i redukcija suvine primjene medika
menata ostvaruje se i kroz aktivnosti koje poboljavaju vrsnou medicinske znanosti
i edukacije. Akademska zajednica, a sve vie i struna, pa i iroka javnost, postaju
korisnicima koji to mogu platili (komfor i si.). Meutim, uzimajui medicinu u cje
lini, a naroito znanost i edukaciju, uvoenje trinih odnosa pokazalo se kontraproduklivnim. Izgubilo se iz vida da se interes medicinske industrije ne poklapa nuno s
interesom bolesnika i drutva. Ulazak privatnog kapitala teti medicini na vie razli
itih naina. Prvo, evidentno je da trini odnosi ne donose efikasniju medicinu koja
rjeava zdravstvene probleme stanovnitva. Drugo, umjesto da smanji trokove, trite
ih generira u sve veoj mjeri. Nadalje, stvorene su brojne etike dileme u medicinskoj
znanosti, izobrazbi i klinikoj praksi. Sve to zajedno derogiralo je autonomiju, dovelo
do erozije integriteta i potkopalo povjerenje javnosti u medicinsku znanost, edukaciju
i lijeniku profesiju.
Kad je rije o lijenicima, industrija je, preuzevi znanost i edukaciju, u kliniku
praksu unijela nesigurnost i pomutnju u vezi s procesom dijagnosticiranja i lijeenja
bolesti. Kliniar je ve sada nerijetko u situaciji da nije siguran je li ovjek koji mu
dolazi u ordinaciju uope bolestan, treba li mu medikamentozna intervencija ili ne. i
pridonosi li uvoenjem farmakolerapije rjeavanju javnozdravstvenog problema. Od
luivanje u domeni terapije poslajat e lijenicima sve tee i bremenitije sumnjama
zbog nesuglasja znanstvenih dokaza s j e d n e i osobnog iskustva i zdravog razuma s
druge strane. Industrijski marketing distribuira iskrivljenu informaciju koja je gora
nego nikakva informacija jer zbunjuje ljude, smatra britanski profesor zdravstvene
politike koji je, po vlastitom iskazu, veinu vremena kao urednik strunog asopisa
proveo ispravljajui spomenuta iskrivljenja (631). Osim zbunjenosti, medu lijenicima
e rasti Ilustracija zbog osjeaja manipulacije i nelagoda radi sukoba interesa. Proizvo
ai lijekova vole se prikazivati kao partneri doktorima u zajednikom poslu lijeenja
bolesnika. Istina je. meutim, da industrija rastae bitna uporita i naela lijenike
profesije. Manipulacija i korupcija postaju legitimne metode djelovanja, a lojalnost
lijenika je podijeljena. Suradnjom dravnih lijenika s industrijskim kompleksom po
ljuljano je povjerenje u lijenike, smatra Mirko tifani, a odbijanje da se suoe s
ovim i slinim pitanjima potkopava moralnu poziciju suvremene medicinske profesije
tranzicijskog drutva, odvaja je i suprotstavlja interesima graana (876). Zbog tro
kova koje proizvodi u sustavu, industrija oteava isporuku zdravstvenih usluga. Velika
oekivanja koja pothranjuje dolaze u konflikt s ogranienim mogunostima i stvara se
napetost i sukob meu svim sudionicima sustava - zdravstvenim radnicima, bolesnici
ma i administracijom.
Ulazak trita u sustav zdravstvene skrbi stvara konkurenciju, no ona je potaknuta
logikom profita, a ne logikom dobrog zbrinjavanja pacijenta. Sustavi kojima dominira
trino; naelo gube na elikasnosli i pravednosti i postaju potencijalno opasni za svoje
korisnike. Privatno poduzetnitvo u zdravstvu zainteresirano je za usluge na kojima se
zarauje, okrenuto je bogatijim pacijentima koji ih mogu platiti i orijentirano lijeenju,
a ne prevenciji. Neprofitabilne intervencije i neprofitabilni pacijenti zapostavljeni
su bez obzira na medicinske i socijalne potrebe, pie Mirko tifani. On upozorava
da rastua privatna 'industrija' zdravstvene zatite ogromnih dimenzija moe postati
snana ekonomska i politika sila i mogla bi izazvati upadljiv utjecaj na zdravstvenu
politiku utjeui da se ista kreira sukladno njenim potrebama, a suprotno potrebama
graana; Po uzoru na amerikog predsjednika Eisenhovvera koji je svojedobno poru
io svojim sunarodnjacima da se uvaju vojno-induslrijskog kompleksa koji stjee sve
veu ekonomsku i politiku mo i ugroava javni interes, tifani ukazuje na novona
stali tehnoloko-medicinski kompleks
fenomen bez presedana sa irokim i mogue
dive negativne posljedice i stoga njeno preuzimanje od strane kapitala nije manje zna
ajno od preuzimanja znanosti. Problem kredibiliteta medicinske izobrazbe u zapad
nim je zemljama prepoznat i unutar i izvan strunih krugova. Nemogue je sluajui
predavanja u sklopu TMI ne pitati se koliko su stvarno objektivna i vjerodostojna. No
tek odmak od uobiajenog prijenosa znanja i pronalaenje alternativnih informacij
skih kanala omoguuje uvid u prave razmjere jednostranosti i pristranosti institucio
nalizirane medicinske izobrazbe. Vrlo brzo i u nas e uslijediti gubitak povjerenja u
akademske nastavnike, te u strune i strukovne udruge ija je dunost da organiziraju
kvalitetnu profesionalnu edukaciju.
Vrsnoa znanosti i edukacije ugroena je i kadrovskim promjenama koje do/is
ijavaju sveuilita. Suoena s nedostatnom brigom drave i preputena na milost i ne
milost slobodnom tritu, akademska zajednica u svoje redove sve vie prima stru
njake koji donose novac iz industrije. Kvalitetni znanstvenici i nastavnici bez veza S
privatnim sektorom polcijenjeni su i potplaeni. Na isti nain na koji nestaica novca
odvlai lijenike iz zdravstvenog sustava (medu farmaceutskim predstavnicima u nas
prevladavaju lijenici), tako i u sustavu znanosti i obrazovanja oteava novaenje, od
nosni) zadravanje najkvalitetnijih i najinventivnijih na fakultetima.
Ulazak privatnog poduzetnitva i trinog naela u medicinsku znanost i eduka
ciju bio je omoguen prihvaanjem odgovarajueg gospodarsko-politikog modela.
Svjedoci s m o da se taj proces odvijao brzo i d a j e privatni biznis u kratkom razdoblju
preuzeo velik dio medicinske znanosti i izobrazbe. To je zato to medicinska znanost
(a onda i edukacija koja iri njezine nalaze) pripada primijenjenoj sferi; njeni rezultati
imaju praktinu, trinu primjenu. Lijekovi i druga dijagnostika i terapijska oprema,
materijal i postupci u sustavu zdravstvene zatite mogu se prodavati. Ipak, glavni raz
log da se privatni biznis u zdravstvu toliko proirio je taj to se ovdje ne radi o uobi
ajenoj zaradi, nego o iznimno dobrom, izvanrednom profitu koji se rijetko postie na
drugim tritima. To je stoga to na terenu zdravlja i bolesti ne vladaju zakoni razuma,
realnosti i svrsishodnosti. Rije je o iracionalnom, emocijama nabijenom podruju na
kojem se moe jednostavno manipulirati i razmjerno lako prodati nepotreban i nekva
litetan proizvod. Naime, gdje god je privatni biznis, gotovo je uvijek prisutna odree
na doza manipulacije. Preuveliava se kvaliteta proizvoda ili se stvara umjetna potra
nja. Ipak, pretjerivanje ima svoju mjeru i granicu. Ona je zadana zdravim razumom i
kupovnom moi pojedinca ili institucije koji e u odreenom trenutku procijeniti da
je ponuena roba preskupa ili nepotrebna. Manipulacija se tu zaustavlja jer vie nema
efekta. Sve to vrijedi kad se radi o obinoj robi. U medicini to nije sluaj. Kad je
rije o obrani od smrti, potranja je neograniena, pie Ivan lllich (214). Tu ne postoji
uporite u zdravom razumu, niti gornja granica kupovne moi, pa onda ni brana protiv
prijevare. Sve stavke u dravnom i obiteljskom proraunu imaju svoj plafon, osim
onih za zdravlje. Kad je rije o zdravlju i ivotu, nema ili gotovo da nema cijene koju
pojedinac ili obitelj nisu spremni platiti. S dravom, odnosno vlau, stvar je potpuno
ista - zdravstveni proraun nema gornju granicu jer o njemu ovisi politiki ivot,
tj. ostanak na vlasti. Poznato je da je smanjenje zdravstvenih prava, izmeu ostalog
prava na lijekove, gotovo jednako politikoj smrti. Mjere racionalizacije, ili ak samo
kritiko propitivanje, ma koliko mudri i korisni bili, na ovom terenu mogu biti po
gubni. Kritika medicinske prakse i strunjaka nezahvalna je i iz sasvim pragmatinih,
osobnih razloga - svakome e prije ili kasnije zatrebati kliniar-specijalista. Zbog sve
ga toga medicina je iznimno plodno tlo za prijevaru, manipulacija tu odlino uspijeva.
Upravljanje
sukobom
interesa
resa. Takva tijela ve postoje u sklopu nekih zdravstvenih ustanova koje sudjeluju u
klinikim pokusima. Istraivai su obavezni Odboru podnijeti izvjetaj o eventualnom
znaajnom financijskom interesu u istraivanju, a on onda istrauje, razmatra i prema
odreenim kriterijima utvruje postojanje ili nepostojanje konflikta interesa. Ovisno o
znaaju tog konflikta i dodatnim okolnostima, istraiva ostaje u projektu ili sc iz nje
ga udaljava. Istraiva moe biti iskljuen i u sluaju nesuranje s Odborom ili lanog
oitovanja. Sline mjere primjenjuju se za institucije, ukljuujui mogunost odricanja
pokroviteljstva nad istraivanjem (898,902).
Evidentno, na podruju sukoba interesa se dosta radi i postoji ve velik broj doku
menata koji razrauju tu problematiku. Meutim, oivotvorenje antikonfliktne poli
tike, kao i svake druge, zahtijeva osiguranje provedbe, nadzor i sankcije. Regulacija
sukoba interesa postavljena je u formi smjernica, a ne propisa jer je u raspravi o tome
trebaju li preporuke biti clektivne ili obavezne prevladala prva opcija. Ureivanje je
preputeno samim ustanovama i nikog striktno ne obavezuje. Stoga mnoge institucije
nemaju nikakvu antikonlliktnu politiku. One koje imaju, meusobno se uvelike ra
zlikuju i primjenjuju je povrno (378). Oitovanje o sukobu interesa od svog osoblja
zahtijeva oko polovina amerikih sveuilita, a 19% je postavilo financijske limite.
Manjina strunih asopisa trai izjavu o konfliktu interesa istraivaa u klinikim po
kusima. ak i u asopisima s proklamiranom antikonfliktnom politikom, samo dio au
tora deklarira financijske veze. Jedno je istraivanje iz 1997. pokazalo d a j e od 61 134
lanka u 181 strunom asopisu, tek 0,5% autora priloilo izjavu o konfliktu interesa
u vezi s temom lanka (233). Od recenzenata, pisaca preglednih lanaka i uvodnika,
asopisi oekuju da nemaju financijskih interesa u tvrtkama koje proizvode rele\ antne preparate ili u konkurentskim kompanijama (669). A autori odgovornost prebacuju
na urednike. Optuen za pristranost u preglednom lanku o psihofarmacima, njegov
sastavlja je izjavio da bi rado bio naveo svoje (brojne) veze s privatnom industrijom
- d a j e to asopis traio (233). Nekad se i samim autorima tekstova teko izjasniti o
sukobu interesa jer pojam nije jasno definiran. U sluaju kad je sukob interesa objelo
danjen, nailazi se na daljnji problem - izjava ne mora biti istinita. Postoji mogunost
da e pojedinci jednostavno preutjeti svoje odnose s industrijom ili lagati o njihovoj
prirodi i obimu (233,393).
Mnoge se institucije, napose medicinski asopisi, prigodom objavljivanja znan
stvenih istraivanja i drugih edukativnih tekstova, zadovoljavaju tek izjavom o sukobu
interesa njihovih autora. Iza toga ne slijedi nikakva istraga, niti mjere za rjeavanje
eventualnog konflikta. Postavlja se pitanje s t o j e svrha i kakvi su dometi takve strate
gije. Oitovanjem o sukobu interesa postaje razvidno da sudionik u istraivanju, odnos
no nastavi, moe imali osobnih interesa, te zbog toga izvedba moe biti pristrana. No
to se time sutinski dobiva? Svakako ne ono s t o j e cilj i svrha istraivanja i edukacije
- istinita informacija i objektivna prezentacija znanja. tovie, i funkcija ukazivanja
na potencijalnu pristranost gubi na znaaju jer, kako kae bivi zamjenik urednika
JAMA-e Drummond Rennie, konflikt interesa je toliko rairen da itaoci na te izjave
vie niti ne obraaju pozornost (233).
Upravljanje konfliktom interesa obino ostaje samo na oitovanju stoga s t o j e da
lja istraga i rjeavanje povezano s velikim tekoama. Prvo se javlja problem neizrav
nih i skrivenih financijskih odnosa strunjaka i sponzora. Nadalje, veze esto nisu
iskljuivo financijske prirode, a teko je i objektivno procijeniti sve okolnosti. Odnosi
unutar sustava u ovom su smislu izrazito netransparentni i to je glavni oteavajui
fntegritet medicine moe se odrati samo tako da se sukob interesa eliminira, tj. da se
iskljui ili maksimalno reducira financiranje javnih institucija i njihovih namjetenika
od strane komercijalnih subjekata.
Eliminacija
sukoba
interesa
izvoda. Ako bi to bio sluaj, odnosno zaklada zamiljena na nain da kompanije mogu
ostvariti svoj interes, one bi uplaivale novac, no osnovna ideja fonda bila bi promae
na. U protivnom, uz zakladu koja bi funkcionirala tako da eliminira utjecaj farmaceut
skih tvrtki, novca u njoj ne bi bilo. I doista, usprkos entuzijazmu naeg minisiarslva i
struke. Farmaceutske tvrtke nisu pokazale interes za ovakav aranman (739).
Po svemu sudei, jedini nain da se zaustavi dalja erozija kredibiliteta znanosti i
edukacije je njihovo vraanje pod okrilje drave. Jaanje drave na ovim esencijalnim
tokama razvoja i opstanka drutva, a pri tom se misli na pravednu i etinu dravu,
jedino je jamstvo da e znanost i edukacija biti usmjerene rjeavanju bitnih problema
zajednice i da e sluiti dobrobiti veine ljudi. U tome je jedna od najvanijih uloga
drave. Preputanje znanosti i obrazovanja u ruke privatnih poduzetnika, uz injenicu
d a j e znanost danas glavni oslonac za sve mogue odluke, a edukacija najbolje sred
stvo za ostvarenje ciljeva, grubi je propust drave i drutva.
Kad se zagovara nunost prisutnosti privatnog biznisa u medicini, glavni je argu
ment nestaica javnih izvora financiranja, odnosno privatni novac kao jedino jamstvo
odranja sustava. Rije je i ovdje o zamjeni teza. 1 " 1 Zastupnicima ove postavke treba
vratiti pitanjem: Zato nema novca u javnom sektoru? Sustav je postao rastroan upra
vo zbog ulaska i dominacije privatnog poduzetnitva. Neogranieni priljev privatnog
novca u sustav medicinske znanosti i obrazovanja stvara dodatne izdatke, i to uglav
nom bespotrebne, bez efekta na poboljanje zdravlja ljudi. Modema farmakoterapi
ja je odlian primjer. Upravo odbacivanjem nepotrebne znanosti i edukacije u reiji
privatnog sektora, te naputanjem suvine dijagnostike i terapije to e uslijediti kao
posljedica, oslobaaju se financijska sredstva za plaanje vjerodostojne i nepristrane
znanosti i izobrazbe koje vode daljim utedama u sustavu. Tu je i novac uteen na
istovrsnim istraivanjima i novim neovisnim tijelima koja provjeravaju sumnjive na
laze, te novac za razne korektivne zahvate u znanstvenoj i edukacijskoj praksi. Sva ta
sredstva ostaju u proraunu za znanost, obrazovanje i zdravstvo i vie su nego dostat
na za kvalitetnu medicinsku znanost i edukaciju.
Prihvatljivi su i drugi dodatni izvori financiranja. Participirati iz svojih sredstava
mogu zdravstvena osiguranja, sveuilita, znanstveni instituti, zdravstvene ustanove
i struna drutva, kao i sami lijenici. U zemljama razvijenog kapitalizma prije e se
preporuiti plaanje edukacije iz vlastitog depa, nego to e se razmiljati o drav
nom financiranju. Osim toga, doktori si tamo to mogu priutiti. Izdatak se isplati: Li
jenici e moda morati platiti vie za TMI, ali e je tada moda vie cijeniti, traiti
bolju kvalitetu i iz nje vie nauiti. (622) U gospodarski slabijim sredinama realnije
je koncipirati preteno dravno financiranje strune izobrazbe, ija bi cijena bila ugra
ena u cijenu zdravstvene usluge. Privatni lijenici sami bi snosili trokove TMI.
Kad je rije o cijeni znanstvenog rada i trajne edukacije, ona ne mora biti visoka.
Veliki kliniki pokusi uz skroman proraun za znanost bili bi neizvedivi, no oni i nisu
potrebni jer su beskorisni. Postoje puno jeftinija, a plodonosnija istraivanja. Predod
ba da profesionalna izobrazba mora biti skupa takoer je pogrena. Skromnijim plani
ranjem strunih sastanaka i predavanja, bez suvinog luksuza, trokovi mogu postati
podnoljivi i za dravu kao s t o j e naa. Da se kvalitetno obrazovanje moe provodi
ti s malo sredstava pokazao je voditelj nastave na jednom amerikom medicinskom
uilitu. U elji da uspostavi neovisnu i objektivnu edukaciju, namjerno se odrekao
orijentacija
tehnologizacija
Razvoj medicine od sredine 19. stoljea nadalje, a naroito u 20. stoljeu, obilje
ila je prevlast znanosti i tehnologije. To je potpuno promijenilo karakter tradicionalne
medicine. Do tada primarno humana djelatnost koja se rukovodila iskustvom, osje
ajem i vjerovanjem, medicina je prihvatila znanstveni pristup utemeljen na eksperi
mentalnim dokazima i racionalnim principima. U najnovije vrijeme, usvojivi koncept
medicine zasnovane na dokazima (EBM), j o se vie pribliila egzaktnoj prirodnoj
znanosti i sve se vie oslanja na statistike i informatike metode. Osim znanstvenog,
medicina je preuzela i tehniki pristup - poprimila je obiljeja tehnike struke i tehnokratizirala se (907). To znai d a j e njome zavladao tehniki nain miljenja i dominant
no znanje postalo je ono inenjersko pomou kojeg se vlada procesima na nain da se
uklanjaju, mijenjaju ili poboljavaju (dis)funkcije.
Ljudsko tijelo u praksi je poistovjeeno sa strojem. Umjesto osobe kojoj se poma
e da ozdravi, pacijent je sveden na predmet koji se popravlja (214,877). Lijenik mu
prilazi i analizira ga mehanicistiki, linearno i redukcionistiki, kao mehanizam, a ne
kao organizam. Ne respektirajui kompleksnost ljudske prirode, pristupa mu ablonizirano, bez nune individualizacije, kao stanju, a ne kao osobi. Bolest se smatra fizi
kalnim poremeajem koji se preteno opisuje objektivnim, numerikim parametrima.
Moderna medicina ponudila je iluziju da se sve funkcije mogu mjeriti i kvantificirati.
ak se i psihoemocionalna stanja standardiziraju prema dijagnostikim kriterijima i
klasificiraju uz pomo bodova, stupnjeva i tablica. Patnja i jad postaju tehniki proble
mi podloni tehnikim intervencijama. Tradicionalni pojam bolesti podrazumijevao je
neto to osoba osjea i prepoznaje osjetilima i to ukljuuje neki oblik patnje. Teh
niki koncept bolesti, potaknut korporacijskim utjecajem, omoguio je konstrukciju
bolesti tamo gdje je prije nije bilo. Moderne bolesti ne stvaraju smetnje, one se pro
glaavaju nakon mjerenja. S druge strane, stanja koja uzrokuju stvarne tjelesne tegobe,
ali nemaju dokazivi organski supstrat - tzv. psihosomatski poremeaji, potejenjuju se i
ignoriraju jer ne zadovoljavaju suvremenim kriterijima bolesti.
U skladu s tehnikom percepcijom bolesnika i bolesti prilazi se i postupcima li
jeenja. Anatomski kvarovi otklanjaju se mehanikim procedurama, a biokemijski
kemikalijama koje korigiraju patoloke parametre. Lijeenje se svodi na davanje ta
bleta. Obzirom da su farmaei u klinikim pokusima demonstrirali djelotvornost u raz
liitim stanjima, lijenike se upuuje na njihovo nekritiko i masovno propisivanje.
Specijalizacija
Daljnji proces koji je utjecao na transformaciju medicine iz humane u znanstveno-tehniku struku bio je razvoj specijalizacije. Znanost se nuno razvija kroz speci
jalizaciju, to proizlazi iz njenog analitikog karaktera. U medicini se ona javila kao
nunost zbog poveanja obima medicinskog znanja koje jedan lijenik vie nije mo
gao u cijelosti svladati. Usmjeravanje u ua podruja dovelo je do parcijalizacije me
dicine, ali i do parcijalizacije bolesnika. On se rastavlja na niz zasebnih funkcija koje
se mjere i kvantiticiraju, bez uvida u cjelinu tijela i osobe. Lijenik se koncentrira na
prouavanje i lijeenje organa, a gubi iz vida integralnu sliku i sposobnost za holistiki
pristup bolesniku. Umjesto zbrinjavanja od strane obiteljskog lijenika koji je pruao
kompletnu skrb i dobro poznavao svog pacijenta, uvedena je praksa slanja od jednog
do drugog specijalista.
Specijalizacija je dovela do dodatnog udaljavanja od bolesnika i do neefikasnosti
lijeenja u kojem je ovjek postao rtva neprikladne slike cjeline i djelominih spo
znaja (877). U uskom okviru razmiljanja lako se preuveliavaju parcijalni aspekti
(npr. znaaj izoliranog laboratorijskog parametra) i nestaje osjeaj za realnu perspek
tivu kroz koju bi trebalo razmatrati zdravstvene probleme. Vrhunski znanstvenici i superspecijalisti idu kilometrima duboko u kvadratni centimetar, bez imalo zanimanja za
ono to lei mimo arita njihova interesa; oni gledaju kroz svoju kljuanicu najbolje
to znaju, ali bez. oka za iru sliku, za krajolik kojem pripadaju, kae Fred Bosnian.
Subspecijalizacija u kojoj se udubljivanjem u detalje gubi iz vida cjelina, kontekst i
smisao, esto vodi apsurdnim zakljucima, kako u vezi s bolesnikom tako i u vezi
Biologizacija
Suvremena epoha iznjedrila je biomedicinski koncept zdravlja i bolesti. Uvri
vanju takvog shvaanja pripomogla je farmakoindustrija. Lijenik je usredotoen na
bioloke i tjelesne aspekte poremeaja i preteno ih opisuje patoiiziolokim parame
trima. Zanemaruje se subjektivni osjeaj pacijenta, socijalno okruenje i kulturni kon
tekst. U ovom procesu kompleksni osobni, drutveni i politiki uzroci zdravstvenih
problema, kao i mogunosti za njihovo rjeavanje, zaobilaze se u urnoj potrebi da
dijagnosticiramo, oznaimo i propisujemo (287). U tome sudjeluju i lijenici i paci
jenti. Doktori trae obrasce, a bolesnici donose ono to smatraju primjerenim, lako
nemaju nikakvih tegoba, inlernislu dolaze s nalazom lipida i dnevnikom tlaka. Psihi
jatru se ale na potitenost ili nemir i trae psihofarmake, ne zato to smatraju da ih to
najvie mui i da e im lijekovi pomoi, nego stoga to takva prezentacija omoguuje
interakciju s lijenikom (14).
U preglednom strunom lanku pod naslovom Budunost kardiovaskularnog
istraivanja, tema se analizira iskljuivo na molekularnoj i genskoj razini. Istraiva
njima imbenika kao to su stil ivota, psiholoke karakteristike i okoli, koji u zna
ajnoj mjeri determiniraju ovu grupu bolesti, nije posveena niti jedna reenica (541).
Analizirajui razloge neuspjeha dijete u redukciji tjelesne teine, endokrinolog nudi
sva mogua metabolika i palolizioloka objanjenja, dok psiholoke i socijalne okol
nosti uope ne spominje (909). Kliniari ne razmiljaju o lome da medicina moda
nije najbolje opremljena za bavljenje nekim podrujima koje prisvaja. Profesor gine
kologije i urologije, suoen s protivnicima medicinskog koncepta seksualnih poreme
aja, ovako brani svoj teritorij: Ja volim psihologe, ali oni ne barataju dokazima.
... Tko je najkompetentniji da se time bavi? Strunjaci za hortikulturu? To je vrsta me
dicine. Ja mislim da su lijenici najpozvaniji. Kliniar grubo i arogantno simplificira
problem spolnosti jer nema uvida i ne eli znati da osim medicinskog, postoje i psiho
loki, interpersonalni, drutveni i kulturni aspekti seksualnosti i da oni bitno utjeu na
poremeaje u toj sferi (287).
Biologizacija medicine naroito je prisutna u psihijatriji koja se u tom smislu zlo
rabila u povijesti. Problem je i danas aktualan jer prevladavajui medicinski model
psihijatrije i dalje omoguuje shvaanje da ljudi koji se ponaaju drugaije, na nain
koji drutvo ne razumije i ne odobrava, imaju neki poremeaj u mozgu koji zahtije
va uzimanje psihofarmaka i druge intervencije. Na Treem hrvatskom internistikom
kongresu auditorij je imao priliku uti da se nova psihijatrija usmjerava prema lju
dima koji nemaju psihijatrijsku bolest, ve samo odreene nepoeljne crte linosti kao
to su impulzivnost ili razdraljivost. Ona uvodi tzv. kozmetiku farmakoterapiju
i nada se da e dajui lijekove rijeiti obiteljske i drutvene probleme (npr. sprijeiti
nasilje u kui i ukinuti potrebu za udrugama za zatitu ena).
Psihijatrija je disciplina u kojoj je drutveni kontekst relevantniji nego u drugim
podrujima medicine, a osim socijalne, psihijatrijski poremeaji imaju i svoju kultur
nu i povijesnu komponentu. Ipak, drutveni, meuljudski i osobni problemi prevedeni
su u paloli/ioloke. Jad i frustracija pretvoreni su u klinike entitete, formulirani na
Medikalizacija
Biologizacija psihijatrije, odnosno psihijatrizacija posljedica drutvenih zbivanja
i meuljudskih odnosa znai pretvaranje drutvenih i osobnih tekoa u medicinske
probleme. Rije je o medikalizaciji, procesu kojim se problemi koji nisu medicinskog
porijekla i prirode poinju definirati i lijeiti kao medicinski, u terminima bolesti ili
poremeaja. Znaaj medikalizacije je u tome da fokusira neprimjerenu panju na far
makoloka i individualizirana rjeenja, prikriva prava objanjenja za zdravstvene te
koe i odvraa od istraivanja stvarnih uzroka. Veina ljudi koji se obraaju psihijatru
dolazi zbog zlostavljanja, obiteljskih trauma, siromatva i nezaposlenosti, tvrdi Loren
Mosher - Smatramo li doista da su lijekovi najbolji odgovor za te psihosocijalne pro
bleme? (757)
S druge strane, meikalizacija iri podruje bolesti. Kad je rije o psihijatriji, bri
u se granice mentalnog zdravlja i poremeaja i mcikaliziraju se svakidanje, prolaz-
bolesti, nego i kao odsutnost svih imbenika rizika za sva mogua oboljenja (110). Na
predak genetike donosi novo podruje medikalizacije. Nakon genskog testiranja samo
rijetki e se izvui bez genskog markera nekog budueg oboljenja. Ako se ovako
nastavi, predvianja su crna, pisao je Ivan Illicit. Budunost e pripasti bolesti jer e
naa oekivanja u pogledu zdravlja bivali sve vea i sve izopaenija (214).
tetne posljedice
tehnologizacije
medikalizacije
rovati da meu njima nema rtava smanjenog pristupa zdravstvenoj zatiti. Svaki se
lijenik imao priliku susresti sa situacijama u kojima su pacijenti stradali zbog toga to
se nije pravodobno interveniralo, a nije se interveniralo stoga to su pretraga ili tera
pijski zahvat bili nedostupni (rije je o ljudima koji nemaju poznanstava u bolnicama
ni financijskih mogunosti za zbrinjavanje u privatnoj praksi). Dakle radi se o lome
da troenje ogranienih sredstava zdravstvenih prorauna na skupe i nedjelotvorne li
jekove ima za posljedicu nedostatak tih sredstava na mjestima gdje su potrebnija i ko
risnija. Skupa i neelikasna tehnologija ima potencijal stvaranja tete ne samo direktno
na razini pojedinca, nego i neizravno, na razini drutva. Upravo zbog toga naem se
pacijentu moe dogoditi da umre od neke izljeive bolesti.
Uinak tehnologije u zdravstvu specifian je i razliit od onoga u drugim podru
jima. U proizvodnim djelatnostima uvoenje nove tehnologije redovito znai utedu i
veu produktivnost. U zdravstvu ono ima za posljedicu sve vei rast trokova. Stvar je
u tome da bolja zdravstvena skrb dovodi do produenja ivota, a starenje populacije
nosi porast zdravstvenih potreba. Paradoksalno, kvalitetni dijagnostiki i terapijski po
stupci ne dovode do smanjenja, ve do daljnjeg poveanja zdravstvenih trokova. To
je prihvatljivo i opravdano dok je tehnologija uinkovita. Meutim, pokazalo se da na
odreenom stupnju razvoja i ekspanzije ona postaje neefikasna. Investiranje u zdrav
stvo proizvodi krivulju koja ima oblik okrenutog slova J. Rast ulaganja u prvoj fazi
ima za posljedicu pad mortaliteta i morbiditeta. Nakon odreene toke, dalje inves
tiranje vodi ponovnom pogoranju zdravstvenih pokazatelja (914,919).
Suvremena tehnologija u medicini postala je neisplativa zbog neuinkovitosti i
visoke cijene. Pritom iznosi koji se plaaju za lijekove i ureaje predstavljaju samo dio
troka. Postupci konzumiraju potroni materijal, a aparati zahtijevaju odravanje, po
nekad izgradnju i adaptaciju bolnikih prostora. Uvoenje novih procedura povlai za
sobom investiranje u obuku lijenika i dodatno radno vrijeme, to nerijetko znai novo
zapoljavanje. Cijena lijekova nerealno je visoka. Svaka nova generacija neproporcio
nalno je skuplja u odnosu na staru. Razlog je u trokovima marketinga koji mora kom
penzirati nedostatak stvarne kvalitete proizvoda i u injenici da se u zdravstvu lako
stvara umjetna potranja. Strunjaci ukazuju da se neto starijom i jeftinijom tehnolo
gijom, npr. u sluaju hipertenzije, mogu postii znaajne utede uz jednake efekte na
zdravlje (291). U amerikoj studiji autori su simulirali promjenu antihiperlenzivne te
rapije u starijih korisnika jednog zdravstvenog osiguranja. Sukladno JNC 7 smjernica
ma jeftinije tiazidske iuretike uzeli su kao prvi izbor (uvaavajui pratee bolesti kao
indikaciju za druge antihipertenzive), a originalne preparate zamijenili su genericima.
Pokazali su da se na taj nain, uz iste uinke na zdravlje, moe ostvarili uteda od 8,7
milijuna USD na 100 000 lijeenih godinje, odnosno 2 4 % od ukupnog izdatka za
antihipertenzive (uz dodatno snienje cijena koje mogu ostvariti velika osiguranja, ak
do 42%) (18). Doavi do podatka d a j e u SAD izmeu 1982. i 1993. udio diuretika na
raun znatno skupljih antihipertenziva pao s 5 6 % na 2 7 % , druga je grupa istraivaa
izraunala da se u tom razdoblju mogla utedjeti 3,1 milijarda USD (36).
Ipak. praksa proturjei elementarnoj ekonomskoj logici. Vrlo skupa tehnologija
koristi se unato tome s t o j e na raspolaganju ona znatno jeftinija i bez obzira na to to
su joj uinci minimalni ili nejasni. Jedno od podruja primjene tehnologije na kojem
su njeni efekti potpuno nepoznati je skrining i dijagnostika upitnih klinikih entiteta,
primjerice masovna denzitometrija kostiju u ena. Drugo podruje je obrada, odnosno
opisivanje patoliziolokih stanja bez stvarnih implikacija na lijeenje i prognozu bo-
lesti. Pretrage poput ultrazvuka srca i 24-satnog mjerenja krvnog tlaka koje se u SAD
(kao i u nas) esto nepotrebno koriste u obradi hipertenzije, stvaraju dodatni troak od
nekoliko milijarda USD godinje (291). Prema procjeni naeg lijenika, preko 3 0 %
pretraga koje se vre nad bolnikim pacijentima u opim bolnicama (a u klinikima i
vie), je bespotrebno (920). Izdaci vrtoglavo rastu s primjenom skupih tehnika poput
magnetske rezonancije, kompjuterizirane lomogralije, lermogralije i inlravaskularne
ultrasonogralije, koje se, primjerice, uvode kao rutinske metode u procjeni patoanatomije i disfunkcije srca. Redovito postoji povezanost skupe bespotrebne dijagnosti
ke i isto takvog lijeenja. Europske smjernice za zatajivanje srca ovako anticipiraju
perspektivu magnetske rezonancije u kardiologiji: Zasad se C M R preporuuje samo
onda kad ostale tehnike prikazivanja nisu pruile zadovoljavajui dijagnostiki odgo
vor. Meutim, C M R je mona tehnika. ... Nije teko zamisliti kako e razvoj novih i
vjerojatno skupih lijekova, koji imaju mogunost usporiti napredovanje ili ak preo
krenuti tijek srane bolesti, zahtijevati vei stupanj kvantifikacije srane disfunkcije.
(319) Europske smjernice za hipertenziju preporuuju da se svakom (!) hipertoniaru,
osim uobiajenih pretraga, uini i ultrazvuk srca, te ultrazvuk karotidnih (i temoralnih) arterija, a poeljno je (u dijabetiara obavezno) napravili i pretragu na mikroalbuminuriju (indikacija za ACE inhibitore) (111). Kad je rije o evaluaciji medicinskih
ureaja, odnosno s njima vezanih dijagnostikih postupaka, ona je esto manjkava ili
nedostaje, pa se skupe procedure uvode bez uvida u njihovu efikasnost i isplativost.
Slino vrijedi za neke terapijske intervencije, poglavito za komplicirane kirurke i
druge invazivne zahvate koji se primjenjuju u rijetkim sluajevima i vrlo su skupi. U
naoj se zemlji medicinska oprema nabavlja bez sustavne strategije, plana i kontrole i
olako se otpisuje ve za desetak godina ili manje. Veliko podruje nekritike primjene
tehnologije su terminalna stanja tekih neizljeivih bolesti, gdje se uz pomo apara
ta i umjetnog hranjenja samo odgaa neminovni kraj i produava agonija pacijenta
i obitelji. Jedan od vidova hipertehnologizacije je primjena lijekova s nedokazanim
ili minimalnim uincima, kao s t o j e masovno neselektivno koritenje preventivne far
makoterapije. Sljedee je obavezna vakcinacija protiv bolesti, pri emu za kliniku
djelotvornost mnogih cjepiva ne postoje stvarni dokazi. Konano, ne smije se zabora
viti tretman iznimno skupim lijekovima za rijetke bolesti, npr. enzimska nadomjesna
terapija. Za dvoje pacijenata s mukopolisaharidozom tipa 6, jedine s tom dijagnozom
u Hrvatskoj, H Z Z O odvaja godinje izmeu 5 i 6 milijuna kn (35). Godinji izdatak
za lijeenje Gaucherove bolesti iznosi po bolesniku 150 000 eura. Struka je vrstog
uvjerenja d a j e to prihvatljivo i isplativo (700).
Tehnologija je poeljna i hvalevrijedna dok slui na korist i dobrobit ljudima. U
uvjetima sveope medikalizacije u kojima su zdravstvene potrebe stvorene na umjetan
nain, ona postaje neracionalna i tetna. Njeno je bitno obiljeje neetinost. Visoko
tehnologizirani i praktiki beskorisni postupci konzumiraju velika financijska sredstva.
To u uvjetima limitiranih resursa vodi uskraivanju zdravstvene skrbi ljudima ije su
zdravstvene potrebe realne, koji su doista bolesni i kojima se moe pomoi. Radi se o
rasipanju dragocjenog drutvenog novca koji je mogao biti uloen u korisne i produk
tivne svrhe. Ispisivanje uputnice za denzitometriju ili recepta za statin u veini je slu
ajeva ravno bacanju novca. Njime je mogla biti plaena ultrazvuna pretraga jajnika
koja spaava glavu, zahvat na srcu koji produuje ivot, operacija kuka koja smanjuje
patnju ili invalidsko pomagalo koje olakava ivot. Lijenici uglavnom nemaju ovu
vrstu uvia. Tek rijetki, poput jednog britanskog doktora obiteljske medicine prepo-
gdje ona iznosi svega 24 USD i gdje je svaki dolar vaan (10). Zdravstveni sustavi s
malo novca ovakvim su trokovima opasno uzdrmani, a pritisci instrumentalizirane
javnosti i politike oporbe stvaraju potrese u politikoj sferi. S t o j e drava gospodarski
slabija, to je jedinica cijene tehnologije vea. ne samo u relativnom, nego esto i u
apsolutnom smislu. Hrvatska premauje Australiju u potronji antibiotika, a primjena
statina razmjerno je tri puta vea nego u Francuskoj, Italiji ili Velikoj Britaniji (23).
Razlog je u tome to u siromanijim dravama ne postoji strategija razvoja zdravstve
nog sektora, edukacija je manjkava, kao i regulacija, a korupcija rairena. Ipak, skupa
tehnologija najvie se uvozi zbog vanjskog politikog pritiska. O nametnutom transfe
ru tehnologije kritiki pie elimir Jaki: Prijenos tehnologije globaiizacijom posta
je est, nesmiljen i praktiki prisilan. Pod utjecajem monih meunarodnih institucija
iz Bretton Woodsa, trite nije ogranieno na gospodarstvo, ve prodire i u sve druge
drutvene djelatnosti, obrazovanje, znanost, kulturu, a dakako i zdravstvenu zatitu.
Izolacija dovodi do zaostajanja, ali cijena sudjelovanja pod takvim uvjetima postaje
nepodnoljivo velika i trai rtve mjerljive i ljudskim ivotima. Veina populacije Svi
jeta jedva plaa tu cijenu ili je ne moe platiti, jer na tritu uvijek vie stradaju slabiji
zbog jeftinijeg rada, nametnutih propisa i slabosti proklamiranih etikih norma koje
bi trebale utjecati na ponaanje jaih. U tom procesu dominiraju interesi profesional
nih i drugih grupa, pohlepa, nekritiko podanitvo, sluganski provincijalni mentalitet,
pomodarstvo i lani elitizam - nije vano radi li se o dobrom ili loem proizvodu ili
znanstvenom dokazu, ve pripada li poznatomu proizvoau, dolazi li iz prijateljske
zemlje ili je li rije o 'meunarodno poznatom' strunjaku. Takav se stav ogleda u
aenju razvikanih ili onih koji dolaze iz velikog Svijeta, sluenju monima te lakom
pristajanju na kompromis sa savjeu, na osobnu korist i na tetu opeg dobra. ... Ono
to se vidi od prijenosa tehnologije samo je vrh skrivenog brijega odnosa i interesa,
u kojem se krije sve od milosra i suradnje do otrih sukoba, nepotenih podvala i
nesmiljene korupcije. Radi se oito o vanom i unosnome poslu, koji nije samo mate
rijalne prirode i neposrednih koristi, ve ima dugorone utjecaje i na mo i ugled onih
koji u tom sudjeluju. Kod nas se, kao i drugdje, mogu pratiti serije znanstvenih radova
i jaanje poloaja pojedinaca, grupa i institucija u znanosti i zdravstvu, povezanih s
prijenosom novih tehnologija (npr. lijekova, cjepiva, nuklearne medicine, ultrazvuka,
telemedicine). ... U uvjetima oskudice i drugih ogranienja vlastiti interesi lako i e
sto nadvladaju ope, a odluka se uvijek moe braniti floskulama o razvoju znanosti,
meunarodnom ugledu i dugoronoj koristi domovine, premda se katkad radi samo
0 formiranju centra koji e trajno zastupali interese nekog proizvoaa, donatora ili
strane zemlje. (871)
Razvoj znanosti i tehnologije donio je u medicinu niz etikih dilema. Prodorom
u podruje nastanka ivota, te razvojem tehnika genske manipulacije, transplantacije
1 umjetnog odravanja ivota o t v o r e n j e krug pitanja s jasnom etikom dimenzijom. S
druge strane, u primjeni tehnologije na podruju dijagnostike i lijeenja obinih bo
lesti etiki se aspekt tee prepoznaje. Vrhunski ureaji i lijekovi koje volimo nazivati
sofisticiranima i pametnima i koji nas impresioniraju svojim performansama,
naizgled nose samo korist i dobro bolesnicima. Pod uvjetom da su razmjerno sigurni,
ne vidimo razlog da ih ne primijenimo na pacijentima za koje skrbimo, ba naprotiv.
Meutim, uporaba najmodernijih lijekova, ureaja i tehnika ima snane etike impli
kacije. Njihov lani sjaj blijedi sa spoznajom da su stvoreni i odravaju se na neizrav
nom, ali ne manje stvarnom zakidanju manje imunog i privilegiranog sloja ljudi i
Institucionalizacija
razvlaivanje
bolesnika
(Ivan
Illich)
ubijala, smatrao je, u njegovo vrijeme ee nego ikad, a ubudue e to initi jo vie
ako je suvremeno drutvo ne obuzda. Drugi tip jatrogeneze, drutvena jalrogeneza,
nastaje zbog industrijalizacije medicine i medikalizacije ivota, zbog dijagnostikog
imperijalizma lijenike profesije. teta je u lanom povjerenju u sustav
u uvje
renju da on moe unaprijediti zdravlje ljudi, d a j e rast broja medicinskih intervencija
poeljan i da lijenici najbolje znaju kakve one trebaju biti. Na lome izrasta strukturna
ili kulturna jatrogeneza. U povijesti ovjeanstva bol, bolest i smrt bili su prirodni pro
cesi i pojave smatrane sastavnim dijelom ivota. Sve kulture propisuju pravila njihova
podnoenja i na ovaj ili onaj nain tumae d a j e trpljenje i patnja vjetina koja razvija
sposobnosti i snagu pojedinca. Pronalazak bolesti zbio se s epohom racionalizma,
kad je stvoren i pojam normalnoga. Bolest se poela percipirati kao odstupanje od
normale, s t o j e medicinskoj intervenciji osiguralo legitimitet u njezinu otklanjanju. Od
16. stoljea nadalje smrt se vie ne shvaa kao prelazak na drugi svijet. Boji poziv i
ivotni cilj, ve postaje kraj ivota. Doivljava preobrazbu u prirodni dogaaj, kas
nije u prirodnu silu, a nakon sljedee mutacije u prerani dogaaj. Konano se
pretvara u ishod specifinih bolesti koje je utvrdio lijenik. Osnovni zadatak doktora
postaje produljenje ivota. Njegova nazonost sastavni je dio susreta sa smru. U 20.
stoljeu smrt kroninog bolesnika pod tretmanom lijenika dobiva status graanskog
prava. Lijeenje, bez. obzira na uspjeh, proglaava se dunou. Drutvo ima obavezu
sprjeavati smrt svakog ovjeka, ono donosi odluku kada e i poslije kojih ponienja
i sakaenja bolesnik umrijeti. ovjek zapadne civilizacije gubi nadzor nad vlastitim
inom umiranja. Dobra smrt postaje smrt standardnog potroaa medicinske skrbi.
Kroz analizu industrijski oblikovane predodbe smrti, lllich poentira svoju kritiku ka
pitalistikog drutva: Smrt koju drutvo odobrava nastupa onda kad ovjek postane
nekoristan, i to ne samo kao proizvoa nego i kao potroa. ... Prema tome, s m i l j e
postala ekstremni oblik prestanka ovjekove potroake uloge.
Suvremena medicinska kultura, dakle, uinila je kategorije bola, bolesti i smrti
nepoeljnima i kao cilj postavila njihovu eliminaciju. Po lllichu, rije je o izopaenom
poimanju i pogubnoj steevini m o d e m e civilizacije. Kulturnom (strukturnom) jatrogenezom ne samo da je uniten realistian stav prema stvarnosti, nego su potkopani
temelji za konstruktivan odnos prema ivotnim nedaama i potisnuti individualni po
tencijali za njihovo savladavanje. Upravo sposobnost noenja s ovim manifestacijama
stvarnog ljudskog ivota predstavlja zdravlje u pravom smislu rijei. Kroz pozitivan
odnos i stav prema bolnim uvstvima, naruenom zdravlju i konano prema smrti, o
vjek demonstrira i izgrauje svoju neovisnost i snagu. Medicinska industrija nudi la
gana rjeenja za ove probleme. Prihvaajui ih, ljudi se preputaju voenju, poua
vanju i paternalizmu. Umjesto da ue i trae vlastiti put k osobnom osjeaju zdravlja,
postaju disciplinirani i pasivni medicinski potroai. Jatrogeneza je strukturna kad
medicinska intervencija osakauje ovjekova osobna reagiranja na bol, invalidnost,
oronulo zdravlje, agoniju i smrt ... jalrogeneza je strukturna i onda kad ponaanje i
obmane koje pothranjuje medicina suzbijaju vitalnu ovjekovu autonomiju, potkopa
vajui njegovu sposobnost da slobodno odraste, da se brine o sebi i o svom blinjem
i da stari, pie lllich. Medicinsko etiketiranje razliitih razdoblja u ovjekovu ivotu
postaje sastavni dio jedne kulture kad laici prihvate kao trivijalnu istinu da ovjek jo
neroen, novoroene, dijete, klimakterian ili star - ne moe opstati bez rutinske me
dicinske intervencije. Kad se stvari tako shvate, ivot se, umjesto da bude niz razliitih
zdravstvenih faza, pretvara u seriju razdoblja od kojih svako zahtijeva drukiju tera-
svog ishodita i same sebi postaju svrhom. Sve manje slue ovjeku, a sve vie sami
ma sebi. Pretvaraju se u vree bez dna i samo mali dio onoga to se u njih baea stvarno
slui na korist. Skupi spektakli poput presaivanja srca dobivaju veliki publicitet, ali
sa zdravljem imaju malo veze. Tamo gdje doista pomae, tvrdio je Illich. medicina je
jednostavna i jeftina. Veina novca koji institucija troi odlazi na uzgajanje nje same.
na njezin autonomni rast koji, u konanici vie nije u bitnoj vezi s kvalitetom usluge
koju isporuuje. Sustavi postaju sve vei i vei, ali ne sve bolji i bolji; u stvari, prolesionalizirane institucije industrijskog drutva vie uzimaju nego to daju. One postaju
dio problema, a ne njegovo rjeenje (925).
Od sedamdesetih godina prolog stoljea naovamo, Illicheve postavke viestruko
su dobile na znaaju i aktualnije su nego ikad. Hiperindustrijalizacija i hipertehnologizacija postale su glavno obiljeje modernoga drutva. Institucije su u meuvremenu
dodatno ojaale, otuile se od potreba ljudi i funkcioniraju izvan njegove kontrole.
Obini ovjek razvlaten je na razliitim razinama, ukljuujui i politiku, usprkos
proklamiranoj demokraciji. Kapitalistiki sustav u slubi korporacija kultivira pasiv
nog potroaa roba i usluga i produbljuje njegovu ulogu objekta. Suvremena zapadna
kultura iznjedrila je koncept osobe ije je obiljeje strah i ranjivost. Umjesto drutva
vrstih i samouvjerenih ljudi koji meusobno surauju i pomau jedni drugima, dobili
smo zbroj individua koje svakodnevne ivotne probleme doivljavaju kao traumu i za
njihovo rjeavanje trae profesionalnu pomo (14).
Medicina, u rukama korporacija i njihovih pomagaa, sve manje slui bolesnici
ma, a sve vie proizvoaima medicinskih proizvoda i strunom establimentu. Njezin
je korisnik izgubio nadzor nad vlastitim tijelom i zdravljem. Hipertehnologizacija i
medikalizacija postali su dominantni fenomeni dananje medicine, a meu rtve, uz
pacijente, ubrajaju se i zdravstveni radnici. Na njihovim leima lome se posljedice
rasla potranje uz nedostatne izvore. Niska plaa, rastua koliina posla, nezadovolj
stvo bolesnika, socijalni problemi - sve se to poput bumeranga vraa lijenicima zbog
njihove rastronosti u dijagnostici i terapiji.
Gdje je izlaz iz krize u kojoj se nalazi suvremena medicina?
Pluriperspektivnost i integracija
U filozofskom smislu istina je samo jedna, no ona ima svoje mnogostruke as
pekte i razliite perspektive u kojima se odraava. Nosioci pojedinih perspektiva istu
422
Pozicija
znanosti
423
znanost nije sposobna dati vrste i brze odgovore. Rije je o sloenim i osjetljivim
problemima koji esto nadilaze njezine mogunosti i na koje ona niti moe niti smi
je sama davati odgovore. Stoga u mnogim sluajevima kompetencija znanosti mora
ustupiti mjesto
referendumu javnosti. Postavlja se zahtjev da se ono io znanstve
nici ine u svojim uredima i laboratorijima podvrgne kritikom oku javnosti i da se
osigura sudjelovanje laika u procesu donoenja odluka kojima se definira i oblikuje
rad profesionalne zajednice. No tu se javlja otpor znanstvenika koji se obino pozivaju
na argument nekompetencije. Kao kriterij kompetencije eslo se namee ime, titula,
struka, disciplina, akademska institucija, broj publikacija... U pozadini je, meutim,
elja za ouvanjem profesionalnog i intelektualnog autoriteta znanstvene zajednice
kao jedine mjerodavne i legitimne da govori o znanosti i donosi prosudbe o opravda
nosti njezinih projekata. Dakle, kompetencija kao pokrie za potpunu (i neodgovornu)
autonomiju znanosti. Kompetencija
kao metamorfoza u instituciju moi
pozicija
je s koje se brani tumaenje istine. Znanost nema monopol u tumaenju istine,
smatra Vrek, tovie, znanosti je potreban prigovor i asistencija javnosti u prevlada
vanju vlastite ogranienosti i samodostatnosti. ... Bez tih procesa otvaranja i svojevrs
ne katarze, znanost otuuje od zdravog razuma {phronesis prema Aristotelu) i drugih
tipova znanja i uvida bitnih za razumijevanje svijeta, ali i za samu znanost - intuicija,
osjeaj, predosjeaj, iskustvo, emocionalna inteligencija, memorija tradicije. Rjee
nje je u interakciji i zdravoj ravnotei znanstvenog autoriteta i laike javnosti ime se
olakava kristalizacija injenica i sprjeava monopol znanosti nad istinom (928).
Poziciju
lijenika
struke, te da je jedino pravo znanje s kojim se moe gradili svrsishodan koncept medi
cine ono koje apsorbira razliita stajalita i svjetonazore i probleme shvaa u njihovoj
cjelovitosti.
Afirmacija
razliitih
perspektiva
njihova
integracija
je vlastite bolesti. Svaka bolestJe drutveno kreirana stvarnost. Njen znaaj i sve to
je s njome povezano ima svoju povijest (prouavanje te povijesti omoguuje nam da
shvatimo do kojeg smo stupnja zarobljenici medicinske ideologije u ijem smo duhu
odgojeni) (214). Koncept zdravlja i bolesti proizvod je odreene kulture u odreenom
trenutku povijesti i tu nema univerzalne valjanosti. Suvremena zapadna civilizacija
bolest uglavnom smjetava u tijelo, no postoje elnomedicinski sustavi koji je odreu
ju mnogo ire, ukljuujui u nju drutvene, natprirodne i moralne elemente. Kritiari
medicine smatraju da bi Zapad upravo od tih kultura imao tota nauiti, umjesto da
pod krinkom edukacije, razvoja i modernizacije, kroz kulturni pa onda i medicinski
imperijalizam lokalno znanje proglaava manje vrijednim i tako razara tradicionalne
medicinske sustave (14).
Zapadna medicina zastranila je u jednoobraznosti. eli li vratiti funkcionalnost
svome sustavu, morat e stvarno, a ne samo deklarativno prihvatiti holistiku defini
ciju zdravlja proklamiranu od Svjetske zdravstvene organizacije, te kompleksno odre
enje bolesti koje ukljuuje i njezine izvantjelesne sastavnice. U taj koncept treba vra
titi sve indikatore zdravlja i bolesti, izmeu ostalog subjektivni doivljaj zdravlja i
zadovoljstvo ivotom. Novi pristup mora pomiriti bioloki s psiholokim, socijalnopolitikim i kulturno-povijesnim pogledom i razumijevanjem. Sve ove determinante
zajedno utjeu na pojavu, ishod i doivljaj bolesti i ine kontekst u kojem se ona moe
uspjeno lijeiti i sprjeavati.
Uvaavanje razliitih odrednica bolesti ne znai da e njena definicija biti ira.
Naprotiv, ako se bolest shvati kao subjektivni osjeaj tegobe ili poremeaja, to e zna
ajno reducirati broj patolokih stanja u klinikim udbenicima i prirunicima. Mo
derna medicina bolest definira pomou laboratorijskih i tehnikih parametara i progla
ava je kad postoji znaajniji otklon od normale, tj. od prosjeka. To obino znai d a j e
u svakom teslu nenormalno ili bolesno oko 5% ljudi. Ako se primijeni dovoljan broj
pretraga, svatko e u nekom smislu biti bolestan (937). Najnoviji pristupi poput onoga
koji rabi ciljnu vrijednost parametara, dodatno olakavaju proglaavanje bolesti. Ovak
vo tehniko shvaanje, potpomognuto korporacijskim utjecajem, rizik obolijevanja
pretvorilo je u patoloko stanje, a takvima su proglaeni i normalni ivotni procesi kao
roenje, starenje, seksualnost, nevolja i smrt. Rije je o tetnom i neodrivom koncep
tu i vrijeme je za njegovu temeljitu kritiku jer nam u protivnom svima prijeti opasnost
da postanemo pacijenti. Neophodan je povratak tradicionalnom shvaanju bolesti koje
podrazumijeva prisutnost simptoma ili disfunkcionalnost nekog dijela tijela ili osobe
u cjelini. To je put demedikalizacije koja mora bili postavljena kao jasno definiran i
sustavno voden politiki projekt (288).
Meutim, najbolji je put ozdravljenju, tumae nam filozofi i teolozi, eliminacija
shvaanja bolesti kao neeg neprirodnog i neprijateljskog. Najsvrsishodniji koncept
bolesti je onaj po kojem je bolest sastavni dio ivota koji treba prihvatili i s kojim se
treba nositi (877). JKroz pozitivan i konstruktivan odnos prema bolesti, ona prestaje
biti problem, ve postaje sredstvo kojim jaamo osobnu snagu i autonomiju (214).
Patnja nije psihopatologija. Ne-zapadne kulture vide je kao nain za osnaivanje vlas
titih sposobnosti i ne rjeavaju je u medicinskom, nego u socijalnom okruenju (14).
Moderna zapadna kultura stvorila je svijest da su patnja, bolest i smrt neprihvat
ljive i nametnula sukob izmeu zdravlja i bolesti, te ivota i smrti. Ljudi se vie ne
mire s boleu i starou i od medicine zahtijevaju borbu protiv smili (938). Duljina
ivota se poveala, no taj viak godina ljudi uglavnom provode u loem zdravlju, op
tereeni reumatizmom, invalidnou zbog cerebrovaskularnih bolesti, demencijom i
Nova edukacija
Jedan od prioriteta u graenju nove medicine bit e medicinska edukacija. Ono
to se danas naziva trajnom profesionalnom izobrazbom lijenika, a predstavlja nasumini zbir predavanja i simpozija veinom u reiji medicinske industrije, trebalo
bi dobiti svoju ureenu formu i raznoliki i uravnoteeni sadraj, u skladu s prethod
no definiranim ciljevima. A glavni cilj i smisao edukacije trebala bi biti ponuda i
rokog spektra znanja relevantnog za kliniku praksu, kako bi se lijeniku omoguilo
donoenje struno ispravnih, racionalnih, pravednih i humanih odluka. U tom smislu
nezaobilazno je ukljuivanje drutveno-humanistikih sadraja iz podruja etike, teo
logije, sociologije i socijalne medicine, ekonomije, zdravstvene politike i si. Lijenici
ma bi trebalo prezentirati aktualne dvojbe, strune diskusije i kritike koje se vode oko
razliitih aspekata suvremene medicine, o kojima oni sada nemaju nikakvih saznanja.
Takoer bi ih trebalo poduiti snalaenju u informacijama i njihovoj obradi (menadmentu), upozoriti ih na jednostranost informacija koje dolaze iz komercijalnih izvora i
upoznati ih s marketinkim tehnikama medicinske industrije.
Lijenici ne ue o tome kako interpretirati znanstvene studije i kako rezultate me
dicinskih istraivanja prenositi u dobre klinike odluke. injenica dokazana znanstve
nim istraivanjem prije primjene zahtijeva obradu, tj. ocjenu valjanosti, korisnosti i
smatra Luka Tomaevi. Oito se uvia da nije dovoljna samo informativna sprema,
ve daleko vie ona formativna koja zadire u ljudsku nutrinu i stvara sustav vrednota.
(935) Studij medicine trebao bi promovirali profesionalni moral i odgovornost i izgra
dili lijenika koji je u slanju odgovoriti etikim izazovima koji ga ekaju u praksi. Ko
nano, zadatak medicinskog obrazovanja trebao bi biti formiranje kritikog diskursa i
samopouzdanja potrebnog za samostalno istraivanje i prosuivanje, za slobodu djelo
vanja po vlastitom znanju i savjesti i za otpor pokuajima manipulacije i smjernicama
upilne valjanosti koje nameu autoriteti.
Sama struna zajednica konstatirala je d a j e akademska medicina u krizi. Inicija
tiva za njen spas i revitalizaciju, artikulirana u obliku meunarodne kampanje, poziva
na javnu debatu i traenje novih strategija i perspektiva, te predlae promjenu njezine
koncepcije i ustroja (922). Institucija medicinskog profesora, koja klinikog subspecijalistu promovira kao mjeru prestia i uspjeha i kao uzor akademskog lijenika, ta
koer mora doivjeti korekciju. Nuno je izgraditi drugaije kriterije napredovanja i
kao uvjet za akademsko zvanje postaviti holistiki pristup pacijentu, medicini i zdrav
stvenoj skrbi, humane vrijednosti, profesionalni moral, irinu horizonta, kreativnost
i viziju (a ne puko reproduciranje luih spoznaja) i socijalnu inteligenciju, odnosno
drutvenu odgovornost (923). Takav e se ekspert onda moi distancirati od komer
cijalnih pritisaka, planirati originalna i svrsishodna istraivanja, objektivno prenositi
znanje i biti spreman na suradnju s predstavnicima drugih struka. Da bi mogao formi
rati takvog znanstvenika i nastavnika, akademski medicinski sustav morat e doivjeti
preustroj na nain da integracija razliitih znanja i strunih perspektiva postane njego
vo glavno obiljeje.
ve, a drutveni, kulturni i etiki aspekti bolesti i lijeenja bit e predmet izuavanja u
mnogo veoj mjeri nego sada. Na znaenju e dobiti kritiki orijentirana istraivanja
postojee medicinske prakse, na primjer ona o utjecaju tehnologije i industrije na zna
nost, medicinu i zdravlje. Djelovanje siromatva i nejednakosti na zdravlje predstav
ljat e pravi izazov kreativnosti istraivaa. Slijedom rezultata etiolokih istraivanja,
oblikovat e se terapijske intervencije. Nova orijentacija medicine i nova koncepcija
bolesti i zdravlja zahtijevat e formuliranje drugaijih mjera ishoda i indikatora kva
litete terapijskih postupaka. Pokazat e se da postoji potreba za cjelovitom i viedimenzionalnom evaluacijom medicinskih i zdravstvenih intervencija. Medicina ute
meljena na dokazima kakvu danas poznajemo, bit e prevladana. Pojam korisnosti
intervencije doivjet e redefiniciju i postat e j a s n o d a j e dizajn istraivanja u stvari
etiko pitanje. Ovakvim pristupom bit e mogue identificirati neuinkovite i tetne
terapijske procedure, ali i lane, umjetne medicinske potrebe. Nestat e eksperimenti
s desecima tisua ispitanika jer e biti jasno da su intervencije ija se djelotvornost
moe dokazati jedino na taj nain, u biti beskorisne.
Ovakav koncept zahtijevat e izgradnju nove metodologije istraivanja i valoriza
cije terapije. Melodian i statistiari korigirat e mjerila valjanosti i ugraditi prosudbu
stvarnog znaaja medicinske intervencije u protokol znanstvenog rada. Farmakoekonomske studije izgledat e drugaije od onih koje danas prevladavaju. U izradi sustav
nih pregleda koristit e se multidimenzionalne tehnike koje e kombinirati rezultate
razliitih istraivanja. Dogodit e se i promjena same metodoloke paradigme. S danas
dominantnih kvantitativnih istraivanja koja fragmenliraju stvarnost i ne sadre etiku
dimenziju, dogodit e se pomak prema kvalitativnim istraivanjima koja omoguu
ju holistiko sagledavanje i vrijednosni sud. Za razliku od prebrojavanja i raunanja
(racionalistika paradigma), znanost e se u veoj mjeri okrenuti opisivanju i inter
pretaciji, odnosno tehnikama zdravog i razumnog zakljuivanja - redukciji i sintezi,
konstrukciji i rekonstrukciji, komparaciji i tipologiji (naturalistika paradigma). Ra
diti po naturalistikoj paradigmi svojstvena je tehnika naeg uma. Svaki ovjek bio
loki je posjeduje, ali je eslo potisnuta kvantitativnom, racionalnom paradigmom,
pie Silvije Vuleti. Navodi da u teoriji metodologije postoje stavovi da kvalitativno,
zdravorazumsko znanje (engl. common-sense knowledge) predstavlja osnovu i pret
hodi kvantitativnom znanju. Kvalitativna paradigma danas je neopravdano zanemare
na, naroito u kompleksnom podruju javnog zdravstva, gdje je zdravstvene potrebe
i sustave unaprjeenja zdravlja primjerenije opisivati i procjenjivati putem koncep
tualne analize i prikaza (941). Kvalitativnim metodama dobiva se bolji uvid u ishod
dugoronih intervencija koje se primjenjuju na zajednicu a ne na pojedinca, no vrlo su
vrijedne i na podruju zbrinjavanja kroninih i multimorbidnih bolesnika, pa i kad se
radi o farmakoterapiji. U evaluaciji terapijskih intervencija, umjesto randomiziranog
klinikog pokusa, korisnije bi bilo primjenjivati studije ishoda. Ta vrsta istraivanja
(engl. outcomes studies) usporeuje kako bolesnici reagiraju kad ih se lijei na razli
ite naine, no u prvom redu cijene subjektivnu procjenu bolesnika i ne inzisliraju na
standardiziranju pristupa, niti na izdvajanju pojedinanih intervencija. Studije ishoda
danas se smatraju manje rigoroznima i manje vjerodostojnima (778). Kad se shvati
da su u stvarnosti intervencije rijetko kad izolirane i da esto imaju aditivni i sinergistiki efekt, te d a j e subjektivni osjeaj zdravlja vaniji od tehnikog pokazatelja, a
zadovoljstvo bolesnika glavni indikator kakvoe zdravstvene skrbi, kvalitativna meto
doloka paradigma i studije ishoda dobit e na znaenju i to e biti jedan od znaajnih
elemenata u izgradnji svrsishodnije medicinske znanosti.
Umjesto zakljuka
(Znakovi novog doba)
A
ACE inhibitori (vidi i pojedine preparate) 15, 20,
2 1 . 29. 37, 38, 39, 56, 71, 128, 135, 139, 154,
166, 167, 1 9 0 , 2 0 1 , 2 3 1 , 2 3 3
Aciklovir 217
A D I I D (poremeaj pozornosti s hiperak$ynpSu)
(vidi i Metilfenidat) 26, 189, 197. 302, 4 0 7
Administracija, zdravstvena 103, 104, 114, 2 2 3 ,
262, 2 7 3
AIDS 2 1 , 3 2 . 57, 7 1 , 75, 85, 130, 155, 156, 207,
288, 294. 299, 316, 330, 339, 351, 3 7 3 , 4 4 3
Akarboza48. 112, 162, 166, 191
Akutni koronarni sindrom 4 3 , 154, 233
Alefacept vidi Imunomodulatori
Alendronat vidi Bisfosfonati
Alergije i antialergici 26, 2 8 , 3 3 , 2 6 4 , 2 7 0 . 2 7 1 .
2 9 2 , 3 4 8 , 376
Alkohol, u prehrani 3,56
Aloselron 2 9 . 2 8 6
Alternativna (komplementarna) medieina i lijee
nje (vidi i Prirodni lijekovi) 200, 298, 300, 316,
347-350
Alzheimerova bolest 71, 154. 1 8 3 , 2 3 5 , 2 4 4 . 3 7 9
Amlodipin 39. 79, 85, 112, 116, 165, 2 0 2 , 313
Analiza podskupina (n istraivanju) 109, 120
Andropauza 197. 285
Anemija (vidi i Erilropoetin) 2 3 , 104, 129, 155,
168, 1 8 1 , 2 0 5 , 2 5 3 , 2 7 3 , 3 0 5
Anksiolitici 20, 57
- djelotvornost 5 5 - 5 6
istraivanja 7 1 . 7 2 , 8 4 . 90, 96, 199, 208, 2 0 9 .
217,218,316
- registracija 143
- indikacije 2 3 2
- promidba 2 6 6 , 2 7 2 , 2 7 3 , 277, 293
Antipsihotici (vidi i pojedine preparate) 20, 2 1 , 57,
97, 232
Antireumatici (vidi i COX-2 inhibitori) 26, 57, 7 1 ,
76, 78, 82, 8 9 , 9 5 , 96, 116, 1 3 3 , 2 3 1 , 3 0 1 , 3 4 7
Anlivirusni lijekovi 57, 58
- cijena 2 1 , 22
- cijena 6 1 , 104
- tetni uinci 26
- djelotvornost 44, 71
- istraivanja 87, 112, 114. 117, 127, 129, 138,
167
Beskrvno lijeenje 2 5 3 , 2 6 5 , 2 8 2
Beta blokatori (vidi i Atenolol) 15, 37, 56, 6 1 . 126,
1 3 5 , 1 5 5 , 201
Bevacizumab 2 1 , 2 7 7
Bezreceptni lijekovi 345
Bioetiari. bioetiki odbori i centri 212, 337, 397,
431,432,434
Bioetika 4 2 5 , 4 3 2
Biokemiari 247, 262
Biologizacija 3 4 9 , 4 0 6 ^ t 0 7 , 435
Bioloki lijekovi vidi Imunomodulalori
Bisfosfonati
- cijena 22, 60
- tetni uinci 28, 77
- djelotvornost 5 2 , 164, 112, 113
-
- indikacije 181, 1 9 1 , 2 3 3
- promidba 2 0 5 , 2 5 3 , 2 7 2 , 4 1 2
Blinding vidi Prikrivanje
Blokatori AT receptora (vidi i pojedine preparate)
15, 2 1 . 38, 3 9 . 101, 122, 155, 166. 167, 2 0 1 ,
202, 2 0 3 . 206, 209, 227, 237, 313
Bol vidi Opioidni analgetici
Bolesnici (vidi i Udruge bolesnika)
- suradljivost 89, 148, 166, 168, 183, 1 8 4 , 2 0 4
- individualizacija lijeenja 146, 149
Cerivastatin 29
- autonomija 4 1 8 , 4 2 1 , 4 2 2
Bolest i lijeenje, koncept 23, 150, 194, 3 4 9 , 3 5 0 ,
3 7 2 , 375, 3 7 6 , 4 0 3 , 4 0 4 . 4 1 2 , 4 1 7 , 4 2 0 , 4 3 4 - 4 3 7
Doksazosin 138
Dong, Betty 3 1 6
elavost 1 2 3 , 2 8 7
Cijena
- lijekova i lijeenja 2 0 - 2 3 , 59, 6 0 - 6 2 , 9 2 - 9 4 .
437
Debata, struna 2 2 9 , 2 4 8 , 3 3 9 , 4 3 7
365,367
asopisi
- medicinski 1 3 1 , 2 0 6 , 2 2 2 , 2 2 8 , 2 2 9 , 2 5 4 - 2 5 6 ,
329, 339, 390, 396, 397, 4 0 2
- popularni 2 6 6
- za bolesnike 270
i struni savjelodavci 3 3 2 - 3 3 4
- tetni uinci 28
- djelotvornost 34, 58
Definicija bolesti
- cijena 2 2 , 9 4 . 126
Cisaprid 29
235,236
E
l-BM vidi Medicina utemeljena na dokazima
Edukacija
- openito 2 2 4 , 2 3 1 , 234, 235
- lijenika 2 2 4
- javnosti 2 6 2 , 392
- bolesnika 2 7 0
trajna medicinska izobrazba (TMI) (openi
to) 2 2 4 , 2 2 5 , 2 2 9
akreditacija i regulacija 2 3 0 , 256, 3 9 1 , 392,
395-398
- hiperprodukcija 260
- objektivnost i utemeljenost 227, 2 2 8 , 2 3 1 .
2 3 4 - 2 4 8 , 2 6 1 , 2 6 4 , 2 7 1 , 3 8 7 , 388. 4 0 1 , 4 0 2
- nesklad nalaza istraivanja i prakse 231
jednostranost 2 4 9 , 2 5 6 , 2 5 7 , 3 8 8 , 4 3 7
- privatizacija (vidi i Farmaceutska industrija,
preuzimanje edukacije) 2 6 0 , 296, 387
- komercijalizacija (vidi
Marketing) 2 4 9 ,
Bfalizumab 2 1 5
2 1 6 , 2 1 7 , 2 1 8 , 3 1 6 , 320, 3 3 0
Enalapril61.79,217
Enzimi guterae 129, 155
Epidemioloka istraivanja 64, 90, 123, 137, 157,
203,219
Greke u istraivanju
- greka detekcije 74
Regulacijska tijela
Fentanil vidi Opioidni analgetici
- farmaceutska industrija 3 1 9 - 3 2 0
Etiki kodeksi 3 0 , 2 2 0 , 319, 3 9 1 , 3 9 3 , 4 2 9
Etiki odbori vidi Bioetiari, bioetiki odbori i
centri
Financiranje
- istraivanja 6 4 , 133. 136. 2 1 4 , 2 1 7 . 297, 3 2 9 ,
393, 394, 399, 401
- trajne medicinske edukacije 2 3 0 , 2 5 6 - 2 6 0 ,
393,394, 399,401
- klinikih smjernica 331
- regulacijskih tijela 2 9 1 . 2 9 5 , 3 3 8
430,440
Farmaceutska industrija
- najvee kompanije i zarada 312
- udruivanje 309, 3 1 3
G
Gelsinger, Jesse 2 1 1 , 328
Gemfibrozil vidi Fibrati
(ieneralizacija (u tumaenju istraivanja i edukaci
ji) 69, 70, 7 1 . 106, 119, 121, 132, 239, 2 4 0
Generiki lijekovi 2 2 , 207, 2 6 3 , 264, 2 9 6 , 2 9 9 ,
343, 344
- plae 3 1 4
- dionice 222, 314, 3 2 3 , 3 2 8
.
- preuzimanje i nadzor znanstvenih istraiva
nja 136, 2 1 4 - 2 1 6 , 2 2 3 , 315, 316, 336
preuzimanje i nadzor edukacije i prosvjei
vanja 136. 254, 256, 257, 260, 262, 3 1 5
preuzimanje politike 289, 2 9 2 . 2 9 8 , 2 9 9 ,
302-310
- marketing kao osnovna djelatnost 2 1 9 . 223
- sukob interesa (profil kao primarni interes)
2 1 8 , 3 1 5 , 3 1 9 , 320
283
GlST(gastrointestinalni stromalni tumori) 2 7 3 , 2 7 4
Glitazoni (vidi i Rosiglitazon, Troglitazon) 2 8 ,
119, 163, 1 9 1 . 2 0 3
Globalizacija 302, 3 0 5 , 3 0 9 , 3 3 6 , 3 7 3 , 3 7 4 , 3 8 3 ,
416,441
Glukoza u krvi (glikemija)
zamjenski ishod u istraivanjima 83, 91
- imbenik KV rizika 123, 157, 158
266, 2 8 4
- ptija 2 2 , 2 8 4 , 4 0 8
H
Hartenbach. Walter 160, 4 4 3
Hospicij 3 7 9
I lospitalizacija 35, 85, 86
HPV (humani papiloma virus) 58, 142, 217, 2 4 3 ,
280, 307, 321
Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje 247,
2 5 1 , 290, 2 9 2 - 2 9 4 , 2 9 7 , 3 4 3 , 3 4 4 , 3 9 7
Humanistiki diskurs 99. 4 0 3 . 4 0 4 , 4 2 6 , 4 3 1 - 4 3 4 ,
437-439
- drugih institucija 3 3 6
- klinikih smjernica 1 0 0 - 1 0 3 , 1 4 4 , 2 1 3 , 3 9 0
- potronja 20
zdravstvene politike 3 8 0
Evaluacija
Farmakogenomika 2 1 0
Feyerabend, Paul 4 2 4
3 3 6
133, 138, 2 0 2 , 2 1 4 , 3 4 3 , 4 2 8
Ekslrasistolija 8 3 , 347
314, 3 2 0 , 3 7 2
Industrijalizacija 4 1 8 , 4 2 0 , 4 2 2
Ishodi (u istraivanjima)
- openito 35, 79
- kliniki (relevantni) 35. 36, 80. 142
- zamjenski 3 5 , 4 9 , 82, 83. 86, 122, 142, 143
- tehniki 3 5 , 4 6 , 4 7 , 85
303, 364
Korisnost
lijekova 25. 86, 109, 110, 121, 122. 126, 140,
141, 143, 147, 164, 174, 3 9 1 , 4 1 1 . 4 2 8 , 4 3 7
- kombinirani 86
Iskustvo u medicini 35, 140, 145, 146, 147. 151.
173. 184, 2 2 1 , 3 8 2 , 4 0 5 , 4 2 7 , 4 4 0
Isplativost lijekova (vidi i Cijena lijekova i lijee
nja) 5 9 - 6 2 , 93, 103, 125, 140, 343, 4 1 3 , 428
Istraivanje trita 203, 2 1 8 , 2 2 0
Izvjetaj o istraivanju 66, 106, 108, 3 8 9 , 3 9 0
Izvrna vlast 2 8 9 , 2 9 9 , 3 0 0
J
J-krivulja (tlaka, kolesterola, clikasnosii tehnolo
gije) 172, 2 4 8 , 4 1 3
Jaki, e l i m i r 4 1 6
Jatrogeneza vidi tetni uinci lijekova i lijeenja
Javnozdravstvena perspektiva i strunjaci 99, 140,
150, 193, 2 4 9 , 2 5 0 , 3 2 7 , 3 5 2 , 3 5 8 , 3 5 9 , 3 6 8 ,
3 7 1 . 375. 379, 380, 3 8 1 , 4 2 7 , 4 3 1
Juri, Hrvoje 431
K
Kalcij 5 2 , 7 7 , 2 1 0
Klorlalidon 1 5 , 3 8 , 6 1
Kolesterol
- zamjenski ishod u istraivanjima 83
imbenik KV rizika 3 3 , 90, 122, 123, 127,
157
- ciljna vrijednost vidi Ciljna vrijednost bio
lokog parametra
ostalo 15, 2 3 , 174, 183, 2 0 3 , 2 8 3 , 3 5 4
Komparator(u istraivanju) vidi Placebo
Kongresi, struni 2 3 0 , 2 3 1 , 2 5 0 , 2 5 1 , 2 5 7 - 2 5 9 ,
265, 270, 276, 325, 326, 395
Kontradikcije (znanstveni nalazi, klinike smjerni
ce, praksa) 102, 127, 1 3 7 - 1 4 0 , 150, 231
definicija
i vrste 3 4
- obiljeja 25
- faze u razvoju 68
- trokovi razvoja 2 2 3
- zdravstvenih radnika 17
Krvni llak
- i uvoenje tehnologije 4 0 4 . 4 0 8 , 4 0 9 . 4 1 6 ,
443
- kao tehniari i tehnokrate 4 0 4 , 4 0 9 , 4 1 9 , 4 3 2
- stavovi Ivana lllicha 4 1 9 , 4 2 1 , 4 2 2
- autonomija 4 2 9
Kriza
- akademske medicine 417, 4 3 9
- moderne medicine 17, 3 2 , 3 3 , 58, 2 0 8 - 2 1 0 ,
350,403,417,433
Laici
razum) 3 8 2 , 4 2 5 , 427, 4 3 0 , 4 4 2
I aserska folokoagulacija mrenice 4 6 , 85
najprotilabilniji preparati 3 1 3
Mati, Davorka 3 8 6 , 4 2 3 , 4 2 5
Matuli, Toni 3 8 7 , 4 0 9 , 4 1 0 . 4 2 9
Medicina utemeljena na dokazima 100. 1 4 5 - 1 5 3 .
170, 217, 2 2 1 , 2 5 2 . 3 0 2 , 304. 3 4 7 . 4 0 4
Medicinski pisac 275
Medikalizacija 287, 288, 4 0 7 ^ 0 9 , 410, 4 1 1 . 4 1 7 .
4 2 9 , 4 3 5 , 443
Menopauza (postmenopauza) 2 3 . 50, 52, 197, 2 6 9 ,
284.408
Meta-analiza vidi Sustavni pregled
Metabolike (cnzhnske) bolesti vidi Rijetke bolesti
Metaboliki sindrom 168, 175, 198, 249. 2 6 0 . 2 7 6
Metformin 4 7 , 48, 155, 163, 165, 182, 1 9 1 , 2 5 0
Metilfenidat 2 6 . 78, 197, 2 7 4 , 3 0 2 , 321
Metodologija i dizajn istraivanja vidi Znanstvena
istraivanja
nadomjesno lijeenje
Lijekovi za sniavanje masnoe vidi Hipolipemici
Lijekovi za sniavanje eera vidi Antidijabetici
Lijekovi za sniavanje tlaka vidi Antihipertenzivi
Linearnost veze rizinog imbenika i bolesti 124,
1 5 7 , 1 7 2 , 360
Lista lijekova 2 2 1 , 247, 2 6 5 , 2 6 6 , 273, 2 9 2 - 2 9 4 ,
297, 307, 322, 3 4 2 - 3 4 5
N
Namjera lijeenja (naelo u istraivanju) 6 8 . 76
Naslov istraivanja 107, 2 2 2
3 6 9 , 3 7 1 , 374, 377, 3 8 3 , 4 2 0 . 4 4 1
Ml A sindrom 128
lijenici (praktiari)
- znanost 2 1 9 - 2 2 3
Marketing
LJ
Ljekarnici 2 6 1 , 326, 345
M
Maligne bolesti (vidi i Antineoplastici) 21, 2 2 , 31,
32, 55, 130, 1 9 2 , 3 1 6 , 3 5 1 , 3 5 7
- stvaranje bolesti 1 9 5 , 2 8 3
-
3 7 1 , 3 7 3 , 377, 381
Nerandomizirani pokusi 90
PR
274-288,323
Pravosue 3 0 0
Paklitaksel 2 1 , 5 6 . 2 1 7
Parathonnon 2 8 . 2 5 3
- znanstvenog istraivanja 1 9 8 - 2 0 5 , 4 4 0
- edukacije 2 4 8 - 2 5 4
ivanjima) 111
Odnosi s javnou vidi PR
Oglaavanje i oglasi za lijekove 2 2 7 , 2 2 8 , 229,
249, 255, 2 6 3 , 264, 270, 3 3 9
- slobodno oglaavanje lijekova na recept 263.
264, 2 7 1 , 2 9 8 , 3 0 1
- neizravno (prikriveno) oglaavanje 2 4 9 , 2 5 5 ,
264-270
OGTT (test oralnog optereenja glukozom) 79,
179
Okoli 3 7 1 , 3 7 6
Pluriperspektivnost i integracija 4 2 3 , 4 2 5 , 4 3 0 .
bolesti 2 6 5 , 2 6 7 , 269, 2 7 0 , 2 7 7 - 2 8 0 , 2 8 3 - 2 8 7
Promidbene broure 2 2 6 , 2 2 7 , 2 7 0
Promjer koronarnih arterija 79, 84, 168
Propisivanje lijekova 113, 140, 228, 2 3 1 , 2 3 2 , 2 3 4 ,
260, 4 2 2 , 4 3 6 , 437, 4 3 8
Prosvjeivanje, zdravstveno 2 6 2 - 2 6 4
Psihijatrijske bolesti (vidi i pojedine bolesti i lije
kove) 2 4 , 3 3 , 57, 7 2 , 76, 130, 151, 155, 189,
196, 299, 364, 366, 379. 406, 407, 408, 4 4 2
Psihosocijalni imbenik i psihosocijalne interven
cije 157, 1 9 9 , 3 5 2 , 3 6 6 , 3 7 5
407,408
Publiciranje istraivanja 95, 96, 99, 131, 134, 216,
222,316
433
3 5 1 . 3 5 7 . 358, 363
- lijekova 289, 3 4 2 - 3 4 6
- socijalna 3 7 1 . 3 7 7
283,307
Politika
2 6 3 , 2 6 5 , 2 6 9 , 277, 284, 2 8 5 , 2 9 3 , 3 2 3
Prevencija bolesti
161,164,170.181,195
- osteopenija 181, 195
vencija) 1 9 3 , 4 0 8
- dvostruka 191
Prikrivanje (blinding) (u istraivanju) 4 8 , 6 6 , 6 8 ,
74, 90, 133, 1 4 6 , 2 1 6 , 3 8 9
Prikrivanje razvrstavanja (u istraivanju) 67, 74,
133,389
Primarna zdravstvena zatita vidi Lijenici obitelj
ske medicine
R
Rak vrata maternice vidi HPV
Raloksifen 2 2 , 52, 7 3 , 95, 1 6 4 , 2 0 5 , 253
Randomizacija 66, 68, 7 3 , 74, 146, 2 1 6 , 389
Randomizirani kliniki pokus 3 5 . 6 5 . 68, 147, 2 0 7 ,
217, 2 2 1 , 3 4 9
Rano uvoenje lijekova 2 3 , 156, 182, 183, 184,
188, 190
Ranojutarnji skok tlaka 166
Raphael, Dennis 374, 377, 3 8 0 , 381
Raspon pouzdanosti 109, 114, 116, 121, 2 3 6
Rasprava (kao dio izvjetaja o istraivanju) 106, 115
Rast bolesti 156, 157, 169. 174, 1 8 6 - 1 8 9 , 196,
197, 4 0 8
Pristranost
s
Sackett, David 113, 1 9 4 . 2 2 5
Savez strunjaka, bolesnika i farmaceutske indu
strije 2 7 7
Saetak (kao dio izvjetaja o istraivanju) 106,
116
- openito 15
- potronja I '), 20
320, 372, 3 8 3 , 4 1 5
Siromatvo 3 6 4 - 3 8 3 , 415
Skrining 2 3 , 104, 144, 168, 192, 2 0 4 , 210, 297,
299, 3 0 2 , 4 1 3
Smanjenje tumorske mase 84, 143, 2 1 8
Smjernice za kliniku praksu
- openito 98. 99, 2 2 9 , 2 3 4 , 253
- metodologija 9 9 - 1 0 5 , 1 4 1 , 2 3 5 , 3 9 0 , 4 3 7
znanstveno utemeljenje 100. 184. 188, 2 3 5 2 3 7 , 2 3 9 , 3 5 4 , 356
valjanost i primjenjivost 141, 146. 148-152,
183-186, 188, 1 9 4 , 3 9 1 , 4 1 1
ekonomski aspekt 6 1 . 6 2 , 103, 104, 135.
1 3 6 , 1 4 9 , 185
- sniavanje ciljnih vrijednosti biolokih pa
rametara vidi Ciljne vrijednosti biolokih
parametara
- odbor sastavljaa 9 9 . 101, 135, 1 9 3 , 3 0 2 , 3 0 3 .
432
- sukob interesa pri izradi 136, 3 3 1 . 3 3 2 , 394
- implementacija 220, 247, 2 5 2 , 2 5 3 , 254, 2 6 2 ,
3 0 2 - 3 0 6 , 339
hipertenzija 100, 102. 103. 104. 135. 138,
149, 177-179, 183, 185, 187, 1 9 1 , 2 0 5 , 2 3 5 ,
237, 2 4 1 , 2 5 2 , 4 1 4
- hiperlipidemija 100, 102, 103, 104, 138, 151,
175-177, 185, 186, 187, 188, 2 0 5 . 3 3 2 , 3 5 4
- hiperglikemija 100. 179, 180, 182, 183, 186,
205,239
- osteoporoza 28, 51, 102, 103. 134, 138, 141.
144, 181, 192, 2 0 5
- depresija 54, 101, 104, 1 3 6 , 2 0 5
anemija 104, 1 8 1 , 2 0 5 , 3 0 5
S M O (sile management organization) 215, 387
Serotonin 1 3 0 , 4 0 7
Serial in 1 4 2 , 3 1 3
205,252
Starije osobe i lijekovi 27, 37, 4 3 , 4 9 , 7 1 , 8 1 , 100,
126, 155, 159, 177, 183, 1 8 8 , 3 7 8 , 3 7 9 , 4 1 1
tavanje 2 0 3 , 2 6 6 , 2 7 7 - 2 8 6 , 3 2 7
Svjetska zdravstvena organizacija 135, 138, 149,
181, 189, 195, 197. 306, 3 0 9 , 339, 342, 343,
3 5 6 , 3 5 8 , 3 6 1 , 3 6 2 , 3 7 3 , 3 7 6 , 377, 3 7 8 , 3 8 1 ,
3 8 2 , 3 8 3 , 3 9 1 , 4 0 7 , 4 3 3 , 4 3 5 , 442
indikacije 4 0 , 1 5 4 , 2 3 1 , 2 3 3
- promidba 2 3 6 , 237, 2 3 8 , 2 3 9 , 2 4 2 , 2 4 3 ,
246, 2 5 1 , 2 6 8 , 276
Statistika, statistike metode i statistiari 68, 79.
114,152,330
Stres vidi Psihosocijalni imbenik
Struna drutva 230, 257, 2 9 4 , 3 0 2 , 3 0 3 , 338, 3 3 9 ,
360, 381, 403
Strunjaci (eslablimenl) (vidi i Edukatori, Znan
stvenici)
- znaaj i uloge 3 2 6 - 3 2 8 , 3 3 3 - 3 3 5
- lobiranje 268, 2 7 2 , 2 8 9 , 2 9 3 - 2 9 5 , 3 3 9
- kao dio fannaceutskog kompleksa 327, 3 3 3 335
Tamoksifen 2 2 . 56
- sukob interesa 3 2 1 , 3 2 6 - 3 3 5
suena i iskrivljena percepcija 150, 1 9 1 , 3 5 9 ,
406,428
komoditet 147, 2 3 4 , 2 4 9 , 3 3 3 , 360, 374, 380,
381,383
Tehnologija* medicinska
- uvoenje 19, 302, 3 4 1 , 4 0 5 , 4 0 8 , 4 0 9 , 4 1 5 ,
416
- cijena vidi Cijena lijekova i lijeenja
- tete 18, 3 5 0 , 3 7 2 , 3 7 4 , 4 0 9 ^ 1 1 7 , 4 2 8
- evaluacija 18. 1 4 4 , 2 9 9 , 3 4 1 , 3 3 8 , 4 1 3 , 4 1 4
- obuzdavanje 4 2 1 , 4 3 6
Tomaevi, Luka 4 3 1 , 4 3 9
- openito 1 3 6 , 3 1 0 - 3 1 2 , 3 4 1 , 3 8 5
295,299-301,310,313
- akteri 3 1 2 - 3 4 0
110,139,188,291
- rjeavanje 3 9 2 ^ 4 0 3
- upravljanje 3 9 4 - 3 9 9
eliminacija 3 9 9 - 4 0 3
- smjernice /a nadzor 393, 3 9 4 - 3 9 8
- deklariranje 3 2 8 , 3 3 1 , 3 3 8 , 3 9 4 , 3 9 6 , 3 9 7
Sulfonilureja (odu derivati sulfonilureje; vidi i re
paglinid) 47, 49, 119. 130, 162
Suplementi asopisa 2 5 5 , 2 5 9 , 3 3 9
2 3 7 , 2 3 9 , 355
Triptani 156. 186
Troglitazon 28, 29, 77, 2 1 4 , 2 9 0 , 2 9 1 , 315, 329
Trite (naelo slobodnog trita) 2 9 6 , 3 4 2 . 3 7 1 ,
372, 374, 377, 379, 3 8 3 - 3 8 9 , 4 0 5 , 4 3 6
Tuberkuloza 3 2 , 2 0 0 , 3 6 4 , 373
u
Uinak klase (lijekova) 118
Udruge
Zdravi grad 3 7 6
Zdravi razum u medicini 36, 145, 146, 151, 173,
221,382, 405,440
Zdravstveni sustavi 3 0 0 , 346, 347, 3 7 1 , 379, 3 8 5 ,
430,435, 442
Abdominalan
1 4 6 , 1 4 7 , 1 4 9 - 1 5 2 , 387, 4 0 1 , 4 0 2 , 4 2 3 , 425
- relevantnost 64, 121, 140, 146, 148-152,
206-210
- inovativnost 2 0 7 - 2 1 0 , 217, 2 1 8
V
Veledrogerije 314, 3 2 6
Veliina istraivanja (ili uzorka) 68, 7 3 , 95, 121,
206
Visoke doze i dodavanje lijekova 4 4 , 47, 58, 6 1 .
6 2 , 1 0 1 , 1 8 2 , 183, 184, 201
VitaminC 127,351
A D H D - attention-deficit hyperactivity disorder (engl.); poremeaj pozornosti s hiperaktivnou neurobioloki poremeaj koji karakteriziraju nedostatna pozornost, impulzivnost i hiperaktivnost
Aditivni uinak
- zlouporaba 2 1 3 , 2 1 8 , 386, 3 8 7 , 4 2 3 , 4 2 5
- privatizacija (vidi i Farmaceutska industri
nog tlaka i lijeenje nekih sranih (sranog zatajivanja i nakon infarkta) i bubrenih bolesti
Adhezija - prijanjanje
Adrenalan
trbuni
imimoelicijencije (I HV)
Akarboza - antidijabetik iz skupine inhibitora e n z i m a alfa g l u k o z i d a z e
Akutni koronarni sindrom - sindrom nastao kao posljedica n a g l e srane ishemije; ukljuuje akutni
infarkt i nestabilnu anginu pektoris
Akutno - n a g l o nastalo; kratkotrajno
Albuminurija - izluivanje albumina (vrsta bjelanevine) m o k r a o m
Alefaept
Vitamin D 22, 5 2 , 3 5 1
- vrste 64
298, 3 5 0
Voe i povre u prehrani 3 5 6
Vrek, Valerije 4 2 6 , 4 2 7 , 431
w
Wilkinson, Richard 3 6 8
- liiperprodukcija 2 0 6
Znanstvenici
- poduzetnitvo 2 2 3 , 329, 3 8 4
- sukob interesa 133, 136, 2 1 4 , 3 2 8 - 3 3 0 .
- odgovornost 2 1 3 , 4 2 5 - 4 2 7 , 4 3 9 , 4 4 1
Znanstvenoistraivaka estitost 6 7 , 2 1 3 . 329, 3 9 0
studija s antihipertenzivima
Alosetron - preparat za lijeenje iritabilnog crijeva
A l z h e i m e r o v a bolest - vrsta d e m e n c i j e
A M A - American M e d i c a l A s s o c i a t i o n ; A m e r i k o lijeniko udruenje - najvea profesionalna
udruga lijenika u S A D
Amebijaza - bolest crijeva uzrokovana parazitom Entameba
Amfotericin B - preparat za lijeenje gljivinih bolesti
Amlodipin - antihipertenziv iz skupine antagonista kalcija
A m o k s i c i l i n - beta laklainski antibiotik
A m o k s i k l a v - vrsta antibiotika
Ampicilin
Zatajivanje
- srca 36, 37, 38, 70, 78, 81, 84, 101, 118, 129,
138, 154, 155, 168, 190, 1 9 9 , 2 0 5 , 2 3 1 , 3 5 1
- bubrega 36, 39, 45, 46, 47, 81, 82, 88, 104,
107, 118, 122, 1 2 9 , 1 5 4 , 155, 167, 1 8 1 , 2 3 7 ,
305
razlikuje
Anastrozol
vidi Plak
Atrofija
Antihipertenzivi
B D P - bruto domai p r o i z v o d
B e n i g a n - dobroudan
Bcnz.odiazepini
Beta blokatori - blokatori beta adrenergikih receptora; skupina lijekova za sniavanje krvnog tlaka i
AIDS-a
Anlireumatici - preparati za lijeenje rcumatskih bolesti
Antitijela ( i m u n o g l o b u l i n i ) - bjelanevine koje prepoznaju i unitavaju strana tijela u organizmu
(npr. bakterije i viruse)
Antitrombocitni lijekovi - preparati koji sprjeavaju stvaranje krvnog ugruka
Antituberkulotici - preparati za lijeenje tuberkuloze
Antropometrijski - koji se odnosi na dimenzije ljudskog tijela i njegovih dijelova
Aorta - arterija koja izlazi iz srca i alje krv prema s v i m organima
Aortna s t e n o z a
A p o A 1 - apolipoprotein AI
ApoB
apolipoprotein 13
A p o p l o z a - smrt stanice
body m a s s index ( e n g l . )
indeks tjelesne m a s e
I tekomjpenzaeija srca
Deksfenlluramin
I )ckubitus - rana nastala z b o g pritiska na odreeni d i o tijela, npr. pri dugotrajnom leanju
Demencija - bolest karakterizirana postupnim gubitkom intelektualnih sposobnosti (shvaanja, pam
enja i si.)
Cefuroksim
(lelekoksib
Dietilstilbestrol
Difterija
Digitalis
vidi Digoksin
tip II
ralnim h i p o g l i k e m i c i m a i inzulinom
C M o/a jetre - kronina bolest jetre karakterizirana propadanjem jetrenog tkiva i n j e g o v o m zamje
nom vezivom
Cisaprid
Citokini
Citoloki nalaz,
Citoprotektivan
(itostatici
PME
Diklofenak
antireumatik iz skupine N S A R
Diseminacija
irenje
Disfunkcija - poremeaj
Cost benefit ( e n g l . )
Stalno povjerenstvo europskih lijenika - organizacija koja predstavlja lijenike u Europskoj uniji
C R P - C-reaktivni protein
narnih arterija
CT - kompjuterizirana tomografija
C U R E (engl.) - (iz)lijeiti; naslov-akronim klinike studije s k l o p i d o g r e l o m
C VI
cerebrovaskulami inzult
E B M - evidence-based m e d i c i n e (engl.)
Ebola groznica
Edem - oteklina
EEG - elektroeneefalogram
ITalizumab
Egzacerbacija bolesti
Delibrilator
Farmakodinamika
EKG - elektrokardiogram
na lijekove
F D A - US Food and Drug Administration; Amerika uprava za hranu i lijekove - dravna agencija
ljenih na glavi
Enzim
erilropoelin
E rad i k ac i j a i s k o rj e nj i va 11 j c
Ergometrija
EMEA
Eemoralna arterija
Fraktura
Fundus
prijelom (kosti)
o n a pozadina
Eritropoetin, E P O - hormon (ili farmaceutski preparat) koji stimulira proizvodnju crvenih krvnih
stanica; koristi se u lijeenju slabokrvnosti
Eritropoeza - stvaranje crvenih krvnih stanica
Estradiol
Estrogeni
postmenopauzi
Etanercept
Etanol
Eliologija
Eutanazija
Ezetimib
Hipoglikemici
HK.D
111.7.
HNL
h o r m o n s k o nadomjesno lijeenje
G l u k o z a - krvni eer
Homeopatija - alternativna metoda lijeenja koja koristi razrijeene pripravke koji u zdravih ljudi
H
I I b A l c - glikozilirani h e m o g l o b i n
Helicobacter pylori
stritisa i vrijea
Hematologija - grana m e d i c i n e koja se bavi bolestima krvi i krvotvornih organa
H e m a t o m - nakupina krvi u tkivu ili organu
I lemodijaliza
njem bubrega
Hormon - molekula nastala u endokrinoj lijezdi, koja se krvlju prenosi do tkiva u kojem ispoljava
specifini uinak
I lormon rasta - hormon hipofize (i farmaceutski preparat); koristi se za lijeenje niskog rasta
H o r m o n s k o nadomjesno lijeenje (u p o s t m e n o p a u z i ) - lijeenje ena u postmenopauzi preparatima
enskih spolnih hormona
I lospicij. ili palijativna skrb
IIP
H e m o g l o b i n - bjelanevina koja prenosi kisik u krvi; sniena vrijednost u krvi indikator je slabokrvnosti
I lemoragijski modani udar - vidi Inzult
I leparin
Hepatitis
upala jetre
Humani papiloma virus, H P V - skupina virusa koji nastanjuju s l u z n i c e i kou; neki sojevi povezuju
HZZO
Hrvatski z a v o d za zdravstveno osiguranje - g l a v n o (dravno) zdravstveno osiguravajue
drutvo u Hrvatskoj
Helicobacter pylori
I lemoragija - krvarenje
IIib
Hipertroflna kardiomiopatija
J
Jatrogeneza - teta nastala z b o g m e d i c i n s k o g postupka
Jatrogeni uinak - tetni uinak na zdravlje nastao z b o g m e d i c i n s k e intervencije
J A M A - Journal of the American Medical A s s o c i a t i o n - vrlo utjecajan ameriki medicinski a s o p i s
J N C - Joint National C o m m i t t e e on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of H i g h B l o o d
Pressure - ameriki struni odbor nadlean za hipertenziju; kratica se koristi i kao s i n o n i m za
amerike smjernice za hipertenziju
brzodjelujui inzulinski a n a l o g
lnzulin-ovisni dijabetes
dijabetes tipa I
Kalcifikacija - ovapnjenje
Kalcij karbonat - k a o farmaceutski preparat koristi se u lijeenju pacijenata sa zalajenjem bubrega,
bolestima kostiju i za nadoknadu kalcija u organizmu
(Calcitonin - hormon titnjae (ili farmaceutski preparat) koji sniava vrijednost kalcija u krvi; kori
sti se za lijeenje o s t e o p o r o z e
K a n c e r o g e n e z a - p r o c e s nastanka karcinoma
Kandesartan
Kognitivan - spoznajni
Kontraktilnost srca
s p o s o b n o s t Stezanja s r a n o g miia
M A O inhibitori
Kontrolna skupina
Marker
Makrovaskularan
biljeg
Masna pruga - masna naslaga u slijepci arterije; poetni stadij aterosklerotskog plaka
Matine slanice
Koronarna bolest, ili ishemina bolest srca - bolest srca nastala z b o g smanjene d o p r e m e krvi sra
n o m m i i u uslijed suenja ili zaepljenja koronarnih arterija; klinike manifestacije su srani
infarkt, angina pektoris, poremeaj ritma srca. nagla smrt i srano zatajivanje
Koronarne arterije
Koronarni
Meningoencefalitis
Migrena
vrsta g l a v o b o l j e
Mijalgija
bol u m i i i m a
Lipii - masti, m a s n o e
Mokrana kiselina - razgradili produkt bjelanevina; poviena vrijednost u krvi smatra se imbeni
nalaz vrijednosti m a s n o e u kn i
svojstvo tvari da se otapa u mastima
Megavitaminska terapija
Mibcfrail
Lipidogram
fenomena u m e d i c i n s k e probleme
M e i k a m e n t o z a n - koji se odnosi na lijekove
Metilfenidat
Kvintil(a) - petina
Lipolilnosl
Metformin
KV - kardiovaskularni
l.acidipin
Kronian - dugotrajan
Kuialivan
Morbiditet, ili pobol - broj ili udio oboljelih od neke bolesti u populaciji u o d r e e n o m razdoblju
Lovastatin
MR
Mrena, ona
Mrenica
IM
Magnetska rezonancija, MR
m a g n e t s k o m polju
magnetska rezonancija
zamuenje o n e lee
unutarnja ovojnica oka
magnetska rezonancija
Mukopolisaharidoze - skupina rijetkih nasljednih bolesti karakterizirana nakupljanjem mukopolisaharida (sloenih eera) u tkivima z b o g nedostatka s p e c i f i n o g e n z i m a
Multicentrino istraivanje
Opservacijsko istraivanje
u promatrani proces
Opsesivno-kompulzivni poremeaj
Opstrukcija
N a p r o k s e n - antireumatik iz skupine N S A R
N C E P - National Cholesterol Education Program - ameriki nacionalni program za edukaciju o ko
lesterolu; kratica se koristi i kao sinonim za amerike smjernice za hiperlipidemiju
Nefrologija - grana medicine koja se bavi bolestima bubrega
N e o p l a z m a - tumor, novotvorina
Nesteroidni anlireumatici, N S A R
stobolje
Osteoporoza
Ortopedija
o b u z e l o prisilni poremeaj
zaepljenje, zapreka
Neuron
Pandemija
modana stanica
Neurotransmiter - kemijska tvar koja prenosi ili modulira signale izmeu ivanih i drugih slanica
Pankrcatilis
Panini poremeaj
Niacin
vrsta vitamina li
uz doivljavanje i v o t n e ugroenosti
upala guterae
Paralhormon. PTH
N N T - number needed to treat (engl.) - broj ljudi koje treba lijeiti da bi se sprijeio jedan nepoelj
ni dogaaj
Patogeneza
Patologija
Normotenz.ivan
NSAR
nesteroidni antireumatici
Nuklearnu
Nuklearna medicina
Pedijatrija
Peptika bolest
Percentila
ulkusna bolest
okluzija
m e h a n i z a m nastanka bolesti
znanost o bolestima; medicinska grana koja se bavi dijagnosticiranjem bolesli p o m o u
Periferna arterijska bolest - aterosklerotsko suenje ili zaepljenje velikih perifernih arterija, naje
e na n o g a m a
Perindopril
P l a c e b o - inaktivna supstancija koja u nekih ljudi m o e imati terapijski efekt; u klinikom pokusu
o m o g u u j e mjerenje uinka testiranog lijeka
Plak, aterosklerotski - m a s n o - v e z i v n a naslaga u stijenci arterije
Plazma
Q A L Y - quality adjusted life year (engl.) - dobivena g o d i n a kvalitetnog ivota uz primjenu odreene
intervencije
uzrokuje slerilitet
P o l i m o r l i z a m - razliitost (oblika)
Polineuropalija - oteenje ivaca (najee na n o g a m a )
Polypill (engl.)
Post-hoc analiza - analiza dijela studije (najee nekih podskupina ispitanika) nakon objavljivanja
rezultata o s n o v n o g istraivanja
Postmarketinko istraivanje - vrsta z n a n s t v e n o g istraivanja koje prati lijek u irokoj primjeni na
kon registracije
Postmenopauza
matskog dogaaja
PPG - postprandijalna glikemija
PR - public relations (engl.)
Rabdomioliza
R&D
raspadanje m i i n o g tkiva
Radiologija
Presjeno istraivanje - vrsta opservacijskog istraivanja koje mjeri neku pojavu u odreenoj toki
vremena (npr. broj oboljelih od odreene bolesti)
Prevaleheija bolesti - broj ili udio oboljelih od neke bolesti u populaciji u o d r e e n o m razdoblju ili
trenutku
p r i m a r n a - s p r j e a v a n j e nastanka bolesti
sekundarna
Prospektivna istraivanja - istraivanja u kojima ispitanici u poetku studije nemaju bolest, odn.
ishod koji se mjeri na kraju studije
Protein
bjelanevina
Proteinurija
Pihofarmaci
izluivanje bjelanevina m o k r a o m
lijekovi za d u e v n e bolesti
Rofekoksib
Slatini
Stenoza
Stent (engl.)
naprava koja se uvodi u krvnu ilu ili drugi uplji organ kako bi se odrala njihova
prohodnost
RRK
Rubeola
Ruptura
puknue. rastrgnue
suenje
Streptokok
Studija -IS
Sustavni pregled - istraivanje koje pronalazi, saima i kritiki prosuuje rezultate svih dostupnih
primarnih istraivanja na odreenu temu
luenje, izluivanje
arlah - djeja zarazna bolest; upala drijela uzrokovana bakterijom iz roda streptokoka
kao pozitivan
Telmisartan
prva o d dviju vrijednosti izmjerenog tlaka; visina tlaka u arterijama kad s e srce
b i n o m ili a s i m p t o m a t s k o m boleu
Socijalna fobija - poremeaj karakteriziran n e l a g o d o m ili strahom pri susretu s nepoznatim ljudima
ili u situaciji kad se osoba nalazi u sreditu pozornosti
S p e c i f i n o s t - mjera u statistici koja kae koliki je postotak stvarno negativnih nalaza identificiran
k a o negativan
Spirometer - ureaj za mjerenje v o l u m e n a i brzine protoka udahnutog i izdahnutog zraka
Spirometrija - dijagnostika metoda kojom se procjenjuje pluna funkcija
Srano zatajivanje
Sranoilne bolesti
SSRI
nina
Standardna devijacija - statistiki pojam koji o z n a a v a mjeru rasprenosti podataka o k o srednje vri
jednosti
Temozolomid
Teratogen
Terlenadin
Tcrminalan
zavran
Tofakalan
grudni, prsni
Transaminase
ili srca
Transcrmalan
Transfuzija
Transplantacija - presaivanje
Tranzitorna ishemijska ataka, T I A - prolazni poremeaj modanih funkcija nastao z b o g nedostatnog
dotoka krvi u d i o m o z g a
Tricikliki antidepresivi - klasa lijekova iz skupine antidepresiva
Trigliceridi - vrsta masti prisutna u tkivima i krvi
Trimetoprim/sulfametoksazol - preparat za lijeenje bakterijskih infekcija
Tripanosomi jaza
Trombocit
Biljeka o autorici
u
Udarni v o l u m e n srca
v i s o k e frekvencije
Uricemija
Urogenitalan
Urologija
Vakcina - cjepivo
Valdekoksib - antireumatik iz skupine C O X - 2 inhibitora
Valsartan - antihiperlenziv iz skupine blokatora AT receptora
Varikoziteti - proirene v e n e
Vaskularan
Vazomotoran
Vegetativni ( i v a n i ) sustav
w
VVash-out period (engl.)
s n o v i m preparatom
VVHI
VVMA
Z-vrijednost