Lampiran 1

PERMOHONAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA

ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
MAKLUMAT PEMOHON
Nama Pegawai
:

SARINA BINTI ISMAIL

No Kad Pengenalan
:

851108-07-5406

Jawatan /Gred
:

PEGAWAI PENDIDIKAN PERKHIDMATAN SISWAZAH DG41

Jabatan/Kementerian
:

SEKOLAH TUN FATIMAH

**:

Tarikh Terima Insuran

18 DISEMBER
2014

MAKLUMAT PERJALANAN KE LUAR NEGARA

Tempoh Lawatan
:

18 DISEMBER
2014

Negara Yang Dilawati

:

MEKAH

Tujuan Lawatan
:

IBADAH UMRAH

Alamat Semasa
Bercuti :

1. AJYAD AL SUD STREET, MAKKAH MUKARRAMAH

2. AL-MUKHTARA INTERNATIONAL HOTEL NORTH CENTRAL
AREA, MADINAH

No Telefon
:

016-4441460

31 DISEMBER 2014

hingga

E-mail

sarinaismail8@gmail.com

MAKLUMAT KELULUSAN CUTI REHAT (SEKIRANYA MEMERLUKAN KELULUSAN

CUTI REHAT)
Tarikh Mula Cuti
:

18 DISEMBER
2014

Jumlah Hari Bercuti

:

14

PERAKUAN PEMOHON

hari
Bertugas :

Tarikh Akhir Cuti

:
Tarikh Kembali

31 DISEMBER 2014
1 JANUARI 2015

Saya dengan ini mematuhi segala peraturan yang ditetapkan di perenggan 6 (i), (ii) dan
perenggan 10 Surat Pekeliling Am Bilangan 3 Tahun 2012

Tarikh
*

2 SEPTEMBER
2014

Tandatangan :

potong mana yang tidak berkenaan

** Tarikh Terima Insuran adalah tarikh pegawai menerima insurans yang ditanggung oleh Kerajaan
pada tahun semasa.

Lampiran 2
BORANG PENGISYTIHARAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR
NEGARA
ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
MAKLUMAT PEMOHON
Nama Pegawai
:

SARINA BINTI ISMAIL

No Kad Pengenalan
:

851108-07-5406

Jawatan /Gred
:

PEGAWAI PENDIDIKAN PERKHIDMATAN SISWAZAH DG41

Jabatan/Kementerian
:

SEKOLAH TUN FATIMAH

MAKLUMAT PASANGAN /KELUARGA /SAUDARA PEGAWAI DI LUAR NEGARA

Nama
:

MOHD HAMBALI BIN ABD HAMBALI

Hubungan
:

SUAMI

Alamat
:

NO.22 JALAN PADI RIA 18, BANDAR BARU UDA

81200 JOHOR BAHRU

No Telefon
:

013-2041376

E-mail (Jika ada)

:

Alasan (sekiranya pegawai berulang alik ke negara jiran)

hambalisarina8785@gmail
.com

PERAKUAN PEMOHON
Saya dengan ini mengisytiharkan segala maklumat yang diberikan adalah benar. Sekiranya
didapati maklumat ini tidak benar, saya boleh diambil tindakan mengikut peraturan sedia
ada.

Tarikh

2 SEPTEMBER
2014

Tandatangan :

PENGESAHAN PEGAWAI PELULUS

Permohonan pegawai di atas * diluluskan / tidak diluluskan.
Tandatangan
:
Nama Pegawai Pelulus
:

PN. HAJAH KAMISAH BINTI AZIZ

Jawatan / Gred
:

PENGETUA / DG52

Jabatan / Kementerian
:

SEKOLAH TUN FATIMAH

Tarikh
:
* potong yang tidak berkenaan

Cap Rasmi Jabatan

Lampiran
BORANG PERMOHONAN KE LUAR NEGARA DAN KEMUDAHAN PERLINDUNGAN
INSURAN KESIHATAN DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
(Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 8 Tahun 2004)
1
.

Butir Diri Pegawai

i) Nama
Pegawai
iii) No Kad
Pengenalan
v) Alamat Jabatan dan No Telefon

ii) Jawatan
iv) No Pasport Antarabangsa
vi) Alamat Rumah dan No Telefon

vii) E-mail

2
.

Butir Lawatan
i) Negara
dilawati

ii) Tujuan
Lawatan

iii) Jika Negara komunis/Taiwan, nyatakan rujukan surat kelulusan

Kementerian
Keselamatan Dalam Negeri/Kementerian luar negeri sekiranya
telah diperolehi

3
.

vi) Tarikh lawatan

daripada

(tarikh bertolak dari Malaysia)

hingga

v) Jumlah hari
lawatan

hari

(tarikh tiba di
Malaysia)

Permohonan Pegawai
Saya mengaku bahawa maklumat di 1 dan 2 di atas adalah benar dan memohon kelulusan untuk ke
luar negara

Tarikh

4
.

Nama penuh

Tandatangan

Keputusan Ketua Jabatan / Ketua Perwakilan

Permohonan ke luar negara diluluskan / tidak diluluskan

Tarikh

5
.

Nama penuh

Tandatangan dan Cop

jaatan

Permohonan Kemudahan Perlindungan Insurans Kesihatan (Jika pegawai

menggunakan kemudahan perlindungan insurans kesihatan dalam tahun ini)
Saya ingin memohon kemudahan perlindungan insurans kesihatan.
permohonan kemudahan perlindungan insurans adalah seperti berikut.
a) Butir Diri Waris
i) Nama
Waris

Maklumat

belum

berkaitan

iv) Alamat Rumah dan No

Telefon

ii) No Kad
pengenalan
iii) Hubungan dengan
pegawai
b) Sila kemukakan tuntutan bayaran premium insurans kesihatan kepada alamat di bawah.

Lampiran
BORANG PERUBAHAN TARIKH/NEGARA ATAU PEMBATALAN PERMOHONAN/POLISI
PERLINDUNGAN INSURANS
KESIHATAN KEPADA PEGAWAI PERKHIDMATAN AWAM YANG BERKHIDMAT DI LUAR NEGARA
YANG BERADA DI NEGARA KETIGA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
Sila isikan perenggan 2 jika mengubah tarikh/negara atau perenggan 3 jika
membatalkan urusan ke Negara ketiga
1

Butir Diri Pegawai

.
i)

Nama Pegawai

ii) Jawatan
iii) No Kad Pengenalan
v) Alamat Jabatan dan No
Telefon

2
.

Perubahan Tarikh / Negara

a) Butir Lawatan Lama
i) Negara
dilawati
ii) Tarikh lawatan
daripada

(tarikh bertolak dari Malaysia)

hingga

(tarikh tiba di
Malaysia )

iii) Jumlah hari

lawatan
b) Butir
Lawatan Baru
i) Negara
Dilawati
ii) Tarikh lawatan
daripada

(tarikh bertolak dari Malaysia)

hingga

(tarikh tiba di
Malaysia )

iii) Jumlah hari

lawatan
Saya mengaku bahawa maklumat di 1 dan 2 di atas adalah benar

Tarikh

3
.

Nama penuh

Tandatangan

Pembatalan Permohonan/Polisi Insurans kesihatan ( Sila Tandakan di mana berkenaan)

Saya ingin membatalkan,

i)

Permohonan perlindungan insurans kesihatan kepada Pegawai perkhidmatan Awam

yang berada di luar negara atas urusan persendirian (sekiranya polisi belum
dikeluarkan), atau

ii)

Polisi perlindungan insurans kesihatan kepada Pegawai Perkhidmatan Awam yang

berada di luar negara atas urusan persendirian. No Sijil
..

Tarikh

Nama penuh

Tandatangan