ASSESSMENT UROLOGI

12 NOVEMBER 2014

dr Alma Wijaya

November , 2014

Identitas

Nama : Tn. Ardyansyah

Umur : 69 tahun
Alamat
: Banjarmasin
MRS
: 7 November 2014
RMK : 1127210
Hari rawat : ke- 21
Ruang
: Nusa Indah

Anamnesis

KU : BAK berwarna kemerahan

RPS : +/- 10 hari SMRS pasien mengeluh
kencing berwarna kemerahan, hilang timbul
dan tidak nyeri. BAK berwarna merah
dirasakan dari mulai awal pancaran hingga
akhir pancaran. Pasien tidak harus mengejan
saat kencing, riwayat kencing menetes (-),
pancaran lemah (-), keluar pasir (-). Riwayat
sering kencing malam hari -/-. Pasien tidak
ada riwayat trauma ataupun penggunaan
obat-obatan sebelumnya.
Pasien bekerja sebagai buruh angkut di
penebangan kayu dengan konsumsi air

Riwayat keluarga dengan keluhan yang

sama disangkal.
Saat ini pasien masih dapat melakukan
aktifitas sehari-hari dengan bantuan yang
minimal dari anggota keluarganya.

RPD : ISK (-), DM (-), HT (-).

RPK : ISK (-), DM (-), HT (-), Tumor (-)

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran
: Kompos Mentis
Tanda Vital
:
TD
: 110/70 mmHg
N : 82x/menit
RR
: 20 x/menit
T : 36.8C

Kepala / Leher
Konjunktiva. Pucat (+/+), sklera ikterik (-/-)
Pe JVP (-), pe> KGB (-)
Thorax :
Inspeksi : simetris
Palpasi
: BG simetris
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : Sn. Vesikular, rh (-/-), wh (-/-)

Pemeriksaan Fisik
Abdomen :
Inspeksi : datar
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi
: supel, nyeri tekan (-), H/L/M tidak teraba,
Perkusi : timpani.
Ekstremitas : akral hangat, edema (-), parese (-)

CVA
Inspeksi : jejas (-/-), hematoma (-/-)
Palpasi : massa (-/-), nyeri tekan (-/-)
Perkusi : nyeri ketok ginjal (-/-)
Flank Area
Inspeksi : massa (-/-), hematoma (-/-), jejas (-/-)
Palpasi : massa tidak teraba, nyeri tekan (-/-)
Suprapubik
Inspeksi : buli tidak menonjol, jejas (-), hematoma
(-), massa (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
Genitalia
bloody discharge (-), edema (-), perineal hematom
(-), jejas(-)

RT

Inspek
si

Massa (-), eskoriasi (-), hematom (-)

Palpas
i
M. Spinchter ani menjepit kuat,

Ampula recti tidak kolaps,

Mucosa recti licin,
Nyeri tekan (-)
Massa di sekeliling rektum (-)
Prostat teraba besar permukaannya rata, tak berbenjol-benjol, ke

tak ada nyeri, dengan sulcus medianus tidak teraba, pool atas tid
teraba
Sarung Tangan : darah (-), feses (+)

Pemeriksaan Laboratorium 7/11/14

Check

Result

reference

units

Hb

4.8

12.0 16.0

g/dL

WBC

9.1

4.0 10.5

/uL

RBC

4.32

4,50 6,00

juta/uL

Hematokrit

15.2

40-50

vol%

Trombosit

208

150 450

ribu/uL

MCV

95.6

80,0-97,0

Fl

MCH

30.0

27,0-32,0

Pg
10

MCHC

31.5

32,0-38,0

Pemeriksaan Laboratorium 7/11/14

Check

result

reference

unit

Hasil PT

9.9-13.5

detik

INR

Control Normal PT

APTT

22.2-37.0

detik

PROTHOMBINE TIME

Control Normal APTT

11

Pemeriksaan Laboratorium 7/11/14

Check

Result

reference

unit

SGOT

43

0 46

U/I

SGPT

21

0 45

U/I

76

10 - 50

mg/dL

2.53

0,6 1,2

mg/dL

Fungsi Hati

Fungsi Ginjal
Ureum
Creatinin e

12

Pemeriksaan Laboratorium 29/1/14

Check

Result

reference

unit

Natrium

135-146

Mmol/l

Kalium

3.4-5.4

Mmol/l

Clorida

95-100

Mmol/l

ELEKTROLIT

13

Check

Result

Reference

Warna-kekeruhan

Merah-keruh

Kuning-jernih

BJ

1.010

1.005-1.030

pH

6.5

5.0-6.5

Keton

Negative

Negative

Protein-Albumin

2+

Negative

Glukosa

Negative

Negative

Billirubin

Negative

Negative

unit

URINALISA 31/1/14

Darah samar

3+

Negative

Lekosit

trace

Negative

14

Laboratory finding
Check

Result

reference

3-5

0-3

Eritrosit

penuh

0-2

silinder

Negative

Negative

epitel

1+

1+

bakteri

1+

Negative

unit

SEDIMEN 11/1/14

Leukosit

15

Lain-lain

Negative

Negative

Pemeriksaan Laboratorium 7/11/14

Check

Result

reference

units

Hb

4.8

12.0 16.0

g/dL

WBC

9.1

4.0 10.5

/uL

RBC

4.32

4,50 6,00

juta/uL

Hematokrit

15.2

40-50

vol%

Trombosit

208

150 450

ribu/uL

MCV

95.6

80,0-97,0

Fl

MCH

30.0

27,0-32,0

Pg
16

MCHC

31.5

32,0-38,0

Pemeriksaan Laboratorium 7/11/14

Check

result

reference

unit

Hasil PT

9.9-13.5

detik

INR

Control Normal PT

APTT

22.2-37.0

detik

PROTHOMBINE TIME

Control Normal APTT

17

Pemeriksaan Laboratorium 7/11/14

Check

Result

reference

unit

SGOT

43

0 46

U/I

SGPT

21

0 45

U/I

76

10 - 50

mg/dL

2.53

0,6 1,2

mg/dL

Fungsi Hati

Fungsi Ginjal
Ureum
Creatinin e

18

Pemeriksaan Laboratorium 29/1/14

Check

Result

reference

unit

Natrium

135-146

Mmol/l

Kalium

3.4-5.4

Mmol/l

Clorida

95-100

Mmol/l

ELEKTROLIT

19

Check

Result

Reference

Warna-kekeruhan

Merah-keruh

Kuning-jernih

BJ

1.010

1.005-1.030

pH

6.5

5.0-6.5

Keton

Negative

Negative

Protein-Albumin

2+

Negative

Glukosa

Negative

Negative

Billirubin

Negative

Negative

unit

URINALISA 31/1/14

Darah samar

3+

Negative

Lekosit

trace

Negative

20

Laboratory finding
Check

Result

reference

3-5

0-3

Eritrosit

penuh

0-2

silinder

Negative

Negative

epitel

1+

1+

bakteri

1+

Negative

unit

SEDIMEN 11/1/14

Leukosit

21

Lain-lain

Negative

Negative

USG Abdomen 06/11/14

Kesimpulan:
Hidronefrosis
grade II Bilateral

Resume

Pasien Laki-laki usia 79 tahun dengan keluhan bak berwarna merah

sejak 1 hari yang lalu, bak tidak disertai rasa nyeri, tidak harus
mengejan saat bak, tidak ada riwayat bak menetes.

Lab darah terakhir: Hb: 11.0 g/dl, leukosit: 19.1 ribu/ul, hematokrit :
4.32 %, trombosit : 276 ribu/ul, ureum: 187 mg/dl, creatinin: 6.0
mg/dl.

Urinalisis : warna: kuning keruh, BJ: 1,015, Leukosit penuh

Eritrosit: 15-25, darah samar : 3+, lekosit 2+, bakteri 2+

USG Abdomen : hidronefrosis bilateral grade II, massa di buli

Diagnosis kerja : Gross hematuria

Diagnosis etiologi: Suspect carcinoma vesica urinaria

Diagnosis komplikasi : hidronefrosis grade II

bilateral, CKD grade V, anemia

Diagnosis penyerta :

Rencana

Ureterolithotomy dengan DJ Stent

Insersi Sinistra
Konsul TS Interna

Terima Kasih ....