BAB III

LAPORAN KASUS

II

IDENTITAS
Nama

: Ny. H

Jenis Kelamin

: Wanita

Usia

: 44 tahun

Alamat

: Teluk Tiram, Banjarmasin

Tanggal pemeriksaan

: 11 Desember 2014

ANAMNESIS
Hari/tanggal

: Senin, 11 Desember 2014

Keluhan Utama

: Mata kiri merah

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli Mata RSUD Ulin dengan keluhan utama mata kiri
merah. Sekitar 6 jam lalu pasien berniat menetesi kedua mata pasien dengan obat
mata. Namun, pada saat menetesi mata kiri pasien merasa matanya sangat perih,
ternyata pasien salah mengambil obat tetes mata dengan albothyl. Pasien
meneteskan albothyl sekitar 3-4 tetes, setelah itu pasien langsung merasakan
matanya perih dan langsung mencuci mata kirinya dengan air. Setelah selesai
mencuci matanya dengan air, kemudian pasien menetesi mata kirinya dengan dua
obat tetes mata berbeda selang 1jam. Nyeri (+), gatal pada mata (+), bengkak pada
kelopak mata (+), silau bila melihat cahaya (-). Riwayat penyakit mata

31

sebelumnya (-). Keluhan nyeri berkurang dengan pencucian mata dan obat tetes
mata. Pasien kemudian berobat ke Poliklinik Mata RSUD Ulin Banjarmasin untuk
mendapatkan penatalaksanaan ahli.
Riwayat penyakit dahulu

Riwayat keluhan mata (kabur,nyeri,merah,) sebelumnya : (-)

Riwayat Diabetes Melitus

: (+)

Riwayat hipertensi

: (+)

Riwayat penggunaan kacamata

: (-)

Riwayat trauma pada mata

: (-)

Riwayat penggunaan steroid jangka lama

: (-)

Riwayat alergi makanan dan obat

: (-)

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat penyakit serupa

: (-)

Riwayat Hipertensi

: (+)

Riwayat Diabetes Melitus

: (+)

Riwayat alergi

: (-)

Riwayat pengobatan :

: (-)

IIIPEMERIKSAAN STATUS PASIEN

Status Generalis
Keadaan Umum

: Sakit ringan

Kesadaran

: Kompos mentis

32

Tanda Vital

: TD

: 140/80 mmHg

: 80 x/menit

RR

: 18 x/menit

: 36,5 0C

Kepala

: Dalam batas normal

Mata

: Lihat status lokalis

Leher

: Pembesaran KGB preaurikuler (-/-), peningkatan

JVP (-/-)

Thoraks

: Dalam batas normal

Pulmo

: Dalam batas normal

Jantung

: Dalam batas normal

Abdomen

: Dalam batas normal

Ekstremitas

: Dalam batas normal

Status Lokalis

Pemeriksaan

Okuli Dextra

Okuli Sinistra

VISUS

5/6

6/6

PALPEBRA

Edema superior (-)

Edema superior (+)

Edema inferior (-)

Edema inferior (+)

Hiperemis (-)

Hiperemis (+)

Blefarospasme (-)

Blefarospasme (-)

Lagoftalmus (-)

Lagoftalmus (-)

Ekropion (-)

Ekropion (-)

Entopion (-)
Gerak mata normal

Entopion (-)
Gerak mata normal

BULBUS OKULI

33

Enoftalmus (-)

Enoftalmus (-)

Eksoftalmus (-)

Eksoftalmus (-)

Strabismus (-)
Hiperemis (-)

Strabismus (-)
Hiperemis (+)

Injeksi silier (-)

Injeksi silier (+)

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi konjungtiva (+)

Bangunan patologis (-)

Bangunan patologis (-)

SCLERA

Secret (-)
Warna putih

Secret (-)
Warna putih

KORNEA

Arcus senilis (-)

Arcus senilis (-)

Permukaaan licin (+)

Permukaaan licin (+)

Edema (-)

Edema (-)

COA

Jernih
Dangkal, jernih

Jernih
Dangkal, jernih

IRIS & PUPIL

Iris normal, pupil sentral,

Iris normal, pupil

diameter 2 mm, reflek

sentral, diameter 2 mm,

cahaya direk/indirek (+/

reflek cahaya

LENSA

+)
jernih

direk/indirek (+/+)
Jernih

FUNDUS MEDIA

--

PAPIL

MAKULA & RETINA

TIO

PALPASI BOLA MATA

Kenyal

Kenyal

KONJUNGTIVA

34

DIAGNOSA KLINIS
Trauma kimia oculi sinistra
PENATALAKSANAAN

Non-Medikamentosa

Irigasi dengan aquadest 50ml

Medikamentosa

Antibiotik oral : cefixim 2x100 mg

Antibiotik topikal : gentamisin zalf

Analgetik : Pantocain 0,5%

Evaluasi penglihatan mata

PROGNOSIS
Quo
Ad Vitam
Ad cosmetican
Ad fungsionam
Ad visam

Okuli Dextra
ad bonam
ad bonam
ad malam
ad bonam

35

Okuli Sinistra
ad bonam
ad bonam
ad bonam
ad bonam