FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR

DI PUSKESMAS KABUPATEN LUMAJANG

Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang

Nomor: 445/ 8451.1/ 427.35/2014

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN
Jalan Jend. S. Parman No. 13 Telp. (0334) 881066
LUMAJANG - 67316
2014

Kata Pengantar
Puji syukur kehadirat Allah SWT atas Karunia dan Hidayah-Nya penyusunan
Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas Kabupaten Lumajang ini
dapat terselesaikan.
Kebijakan pemerintah tentang Formularium Obat Nasional perlu diaplikasikan
secara konkrit pada jajaran institusi kesehatan sampai dengan lini terbawah sebagai ujung
tombak pelaksana pelayanan kesehatan. Menindaklanjuti kebijakan tersebut serta
mengakomodasi kondisi wilayah setempat khususnya bagi pelayanan kesehatan tingkat
pertama/ dasar, maka Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang perlu untuk menyusun
Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas Kabupaten Lumajang (FOKD
Lumajang)
FOKD Lumajang memuat obat-obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk
pelayanan kesehatan di tingkat dasar yang mencakup upaya diagnosis, profilaksis, terapi
dan rehabilitasi; Diupayakan tersedia pada unit pelayanan kesehatan sesuai fungsi dan
tingkatnya, meliputi sarana puskesmas, Puskesmas Pembanttu dan Ponlindes/ Ponkesdes.
Selain itu dalam upaya tetap menjamin mutu pelayanan kesehatan pada
masyarakat, FOKD Lumajang sebagai acuan dalam pengadaan obat, menjadi referensi
dalam penyusunan pedoman pengobatan dasar di Puskesmas, diharapkan juga dapat
berfungsi sebagai perangkat manajerial guna meningkatkan penggunaan obat secara
rasional, efektif dan efisien.
Prinsip prinsip yang diterapkan dalam penyusunan Formularium ini antara lain
adalah : Menjamin aksesibilitas obat yang aman , berkhasiat, bermutu dan terjangkau dalam
jenis dan jumlah yang cukup serta mendukung pelaksanaan jaminan kesehatan nasional /
JKN .
Ucapan terima kasih saya sampaikan kepada Tim perumus yang penuh dedikasi telah
banyak meluangkan waktu serta pikiran dalam proses penyusunan hingga FOKD ini bisa
terselesaikan dengan baik. Demikian, semoga hal ini bisa memberi manfaat. Amin.

Lumajang, 1 September 2014

Plh. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lumajang

dr. BAYU WIBOWO, Ign.

Tim Perumus :
Ketua

: Drg. Rina Dwi Astuti, M.Kes (Kabid, Yankes)

Sekretaris

: Dra. Tri Musyarofah, Apt. (Kepala IPFK)

Arie Risdiyanti, SKM (Staf yankes)

Anggota

:
1. Dr. Rosyidah Zakfar (Kepala Puskesmas Kunir)
2. Dr. Wawan Arwijanto (Kepala Puskesmas Pasirian)
3. Dr. Zainul Arifin (Dokter Puskesmas Klakah)
4. Dr. Djoni Subagyo, M.Kes (Staf Yankes)
5. Drg. Erwan Budi Santoso (Kasi. Yankesdas)
6. Drg. Maria Tjendrawati (Kepala Puskesmas Labruk
Kidul)
7. Indah Kusumawati, S.Si., Apt (Kasi Farmakmin)
8. Sri Lestari, S.Si., Apt. (Apoteker Puskesmas Kota)
9. Eka Yulianti M, S.Si., Apt.
10.Fachruddin Yusuf, S,Farm., Apt.
11.Nuriatul Maulida, S.Farm., Apt.
12.Iswahyuni, AMd. Kebid.
13.Askap Hariyanto, A.Md. Kep.
14.Tjahjaningroem Mijostoetik

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LUMAJANG

NOMOR : 445/ 8451.1 /427.35/2014
TENTANG

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR

DI PUSKESMAS KABUPATEN LUMAJANG
(FORKAB. LUMAJANG)
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LUMAJANG,
Menimbang

a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan

dasar di Fasilitas Kesehatan milik pemerintah daerah
(Puskesmas), maka perlu menjamin aksesibilitas obat yang
aman, berkhasiat, bermutu, dan terjangkau dalam jenis dan
jumlah yang cukup;
b. bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) di Kabupaten Lumajang perlu disusun
daftar obat dalam bentuk Formularium Kabupatenl;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan huruf b, maka perlu ditetapkan Keputusan Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang tentang Formularium
Obat Pelayanan Kesehatan Dasar (PKD) di Puskesmas
Kabupaten Lumajang;

Mengingat

1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika;

2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional;
3. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika;
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang
Pekerjaan Kefarmasian;
6. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/ Menkes/ SK/III/
2006 Tentang Kebijakan Obat Nasional

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/

068/I/2010 tentang Kewajiban menggunakan obat generik di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah
9. Keputusan Meneteri Kesehatan Nomor 89/ SK/ II/ 2013
tentang Formularium Program JKN
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/ Menkes/ IX/2013
Tentang Formularium Nasional
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1464/Menkes/Per/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Bidan;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu

Keputusan Kepala Dinas Kesehatan kabupaten Lumajang tentang

Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas
Kabupaten Lumajang (Forkab. Lumajang).

Kedua

Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas

Kabupaten Lumajang sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu
merupakan Daftar Obat terpilih yang dibutuhkan di Fasilitas
Kesehatan Dasar, digunakan sebagai acuan bagi penyediaan obat
serta pelayanan kesehatan termasuk pelaksanaan pelayanan JKN di
Puskesmas Kabupaten Lumajang.

Ketiga

Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam Forkab

Lumajang, maka dapat digunakan obat lain secara terbatas

berdasarkan

persetujuan

Kepala

Dinas

Kesehatan

Kabupaten

Lumajang.
Keempat

Pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan keputusan ini

dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang dengan
melibatkan organisasi profesi sesuai tugas pokok dan fungsi masingmasing.

Kelima

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di
Pada tanggal

: Lumajang
: 1 September 2014

A.n. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN LUMAJANG
Plh.

dr. BAYU WIBOWO, Ign.

NIP. 196307241989101002

Lampiran: Keputusan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Lumajang
Nomor : 406 / 8451.1 /427.35/2014
Tanggal : 1 September 2014

DAFTAR
FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR
DI PUSKESMAS KABUPATEN LUMAJANG
(FORKAB. LUMAJANG)

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI,

NAMA GENERIK

FORMULASI
[BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN
KEMASAN]

FASILITAS KESEHATAN
PUSKES
MAS

PUSTU

Polindes/P
onkesdes

1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID,

ANTIPIRAI

1.1

ANALGESIK
NARKOTIK

Kodein

tab 10 mg

1.

Asam Mefenamat

Kaps 500 mg

Ibuprofen

tab 400 mg
Sir 200 mg/ 5 mL
sir 100 mg/5 mL

2.

4.

Ketorolac

Inj 10 mg/ml,

Inj 30 mg/ml,

1.2

ANALGESIK NON
NARKOTIK

5.
6.

Kalium Diklofenak
Natrium Diklofenak

tab 50 mg,
tab 50 mg,

v
v

7.

Parasetamol

tab 500 mg,

sir 120 mg,/5 ml,
btl 60 ml
Tts (Drop) 60 mg/0,6
ml
supp 240 mg
supp 125 mg
Tablet 15 mg
250mg/ml, Ampl@2ml

8.
9.

1.3

Meloksikam
Metamizole inj

ANTIPIRAI

v
v
v
v
v

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

SUB KELAS TERAPI,
NAMA GENERIK

KELAS TERAPI

Alopurinol

Probenesid

Lidokain

2.2

PUSTU

Polindes/P
onkesdes

v
v

2.3

semprot, btl 100 ml,

Kemasan harus kedap
udara
inj infiltr 1% (HCl),
Amp@ 2 ml

inj infiltr 2% , s.k (HCl)

Comp, Amp@ 2 ml

gel 2%, tube 10 g

i.h, gas dalam tabung

v
v
v
v

v
v

ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN

Oksigen

PROSEDUR PRE OPERATIF, OBAT untuk

Atropin

Diazepam

tab 0,5 mg
inj. 0,25 mg/mL
(i.v./i.m/s.k.)
inj. i.v./i.m 5 mg/ml,

ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS

inj 5 mg/ml (sebagai
1 Deksametason
natrium fosfat),Amp
@ 1 ml
inj i.v/i.m 10 mg/ml
2 Difenhidramin
(HCl), amp @ 1 ml
inj i.v/ s.k/i.m 0,1%
(sebagai
3 Epinefrin (Adrenalin)
HCl/bitartrat), Amp @
1 ml
4 Klorfeniramin
tab 4 mg (maleat),
5 Loratadin
tab. 10 mg
6 Setirizin
tab. 10 mg
Sirup 5 mg/ml
ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN

4.1
1
3

4.2
5

PUSKES
MAS

ANESTETIK LOKAL
Etil Klorida

tab 100 mg,

tab 500 mg, btl
100/1000 tab

FASILITAS KESEHATAN

ANESTETIK

2.1

FORMULASI
[BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN
KEMASAN]

v
v
v

KHUSUS
Atropin
Kalsium Glukonat
(Ca Gluconat)

inj. 0,25 mg/mL

Inj. 100 mg/ml

UMUM

Karbon Aktif (karbo Adsorben)

ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
1 Diazepam
inj i.m/i.v 5 mg/ml,

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI,

NAMA GENERIK

Fenitoin Na.

FORMULASI
[BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN
KEMASAN]

lar rektal 5 mg/2,5 mL

kaps 100 mg (garam
Na), kaps
inj 50 mg/ml (garam
Na), ktk 10 amp @ 2 ml

Fenobarbital

Magnesium Sulfat

Valproat

6 Karbamazepin
ANTIINFEKSI

tab 30 mg,
Inj.50 mg/ml
inj 20%
inj 40%
tab sal 250 mg
tab sal 500 mg
sir 250 mg/5 mL
tab 200 mg

FASILITAS KESEHATAN
PUSKES
MAS

PUSTU

Polindes/P
onkesdes

v
v

v
v

v
v

v
v

v
v

v
v

v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v

6.1 ANTELMINTIK
6.1.1 Antelmintik Intestinal
1.
2.

Albendazol
Mebendazol

3.

Pirantel

4.

Prazikuatel

6.1.2 Antifilaria
Dietilkarbamazin

6.2
6.2.1
1

ANTIBAKTERI
Beta Laktam
Amoksisilin Trihidrat

Ampisilin

Amoksiklav

Benzatin Benzilpenisilin

5
6

Prokain Benzilpenisilin
Sefadroksil

tab 400 mg
tab 100 mg, 500 mg
tab scored 125 mg
&250 mg (sebagai
pamoat),
tab scored 300 mg &
600 mg

tab scored 100 mg

(sitrat),

tab scored 500 mg,

ktk 10 str @ 10 tab
scored
sir `125 mg/5ml
Sir. forte 250 mg/5 ml
serb inj i.m/i.v 1000
mg/vial (sebagai
garam Na),
Kapl. 625 mg

inj i.m 1,2 juta UI/ml, ktk

25 vial @ 4 ml
inj i.m 2,4 juta UI/ml, ktk
25 vial @ 10 ml
serb inj i.m 3 juta UI/vial,
ktk 100 vial
serb inj i.m 1 juta UI/vial,
ktk 100 vial

Kaptab 500 mg

v
v
v

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

KELAS TERAPI

6.2.2
6.2.2.1

SUB KELAS TERAPI,

NAMA GENERIK

Sefotaksim

Doksisiklin

Tetrasiklin

Thiamfenicol

6.2.2.4

PUSTU

Polindes/P
onkesdes

kaps 100 mg ,
kaps 500 mg (HCl),
str @ 10 kaps

Kaps 250 mg, 500 mg

Serbuk Inj. 1.000 mg
Kaps. 500 mg
susp 125 mg/5 ml ,
btl 60 ml

v
v
v

Sulfa-Trimetoprim
Kotrimoksazol DOEN I
(dewasa)

Kombinasi :

Sulfametoksazol 400
mg
Trimetoprim 80 mg

Tiap 5 ml Suspensi :

Kombinasi :

(Btl = 50 ml)

Sulfametoksazol 200
mg
Trimetoprim 40 mg

Kotrimoksazol forte

Kombinasi :

sulfametoksazol 800
mg
trimetropim 160 mg

Makrolid
Eritromisin

6.2.2.4

PUSKES
MAS

Kloramfenikol
Kloramfenikol

6.2.2.3

Serbuk Inj 1000

mg/Vial

FASILITAS KESEHATAN

Antibakteri Lain

6.2.2.2

FORMULASI
[BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN
KEMASAN]

sir 200 mg/5 ml

(sebagai etil suksinat),
btl 60 ml
kaps 500 mg (sebagai
stearat),

Aminoglikosida
Gentamisin
Kanamycin
klindamisin Kapsul

6.2.2.7

Kuinolon

6.2.2.8

Siprofloksasin
Penggunaan Khusus
Metronidazol

inj. 10 mg/ml, 40
mg/Ml
Krim 0,1 %, 5 gram
Serbuk Inj. 1.000 mg
Kaps. 150 mg

v
v
v
v

tab scored 500 mg

tab 500 mg
supp. 500 mg
lar infus 5 mg/mL
sir 125 mg/ 5 mL

v
v
v
v

10

v
v

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

KELAS TERAPI

6.3
6.3.1

SUB KELAS TERAPI,

NAMA GENERIK

Klofazimin, micronized
Rifampisin
1
2

FASILITAS KESEHATAN
PUSKES
MAS

ANTIINFEKSI KHUSUS
Antilepra
Dapson

6.3.2

FORMULASI
[BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN
KEMASAN]

tab scored 100 mg,

kaps dalam minyak
100 mg,
kaps 300 mg

v
v
v

Antituberkulosis
Isoniazid
kombinasi untuk
dewasa: Paduan
dalam bentuk dosis
tetap (KDT/FDC)
Rifampisin
Isoniazid
Pirazinamid
Etambutol
kombinasi untuk
dewasa: Paduan
dalam bentuk dosis
tetap (KDT/FCD)
Rifampisin
Isoniazid
Kombinasi untuk
anak : Paduan dalam
bentuk dosis tetap
(KDT/FCD)
Rifampisin
Isoniazid
Pirazinamid
Kombinasi untuk
anak : Paduan dalam
bentuk dosis tetap
(KDT/FCD)
Rifampisin
Isoniazid
kombinasi untuk
dewasa: (Paduan
dalam bentuk
Kombipak)
Rifampisin
Isoniazid
Pirazinamid
Etambutol

tab 300 mg, btl 1000

tab

1 tab/15 kg BB, maks

selama 2 bulan
pertama.

kapl 150 mg
tab 75 mg
tab 400 mg
tab 275 mg
1 tab/15 kg BB, maks
selama 2 bulan
pertama.

kapl 150 mg
tab 150 mg
1 tab/5-8 kgBB, maks
2 bulan pertama,
pemberian setiap
kapl 75 mg
tab 50 mg
tab 150 mg
1 tab/5-8 kgBB, maks
4 bulan lanjutan
pemberian 3x
seminggu
kapl 75 mg
tab 50 mg
maksimal 448 tab
selama 2 bulan
pertama, pemberian
setiap hari.
kapl 150 mg; 450 mg
tab 75 mg; 300 mg
tab 400 mg; 500 mg
tab 275 mg; 250 mg;
500 mg

11

PUSTU

Polindes/P
onkesdes

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI,

NAMA GENERIK

Kombinasi untuk
dewasa : Paduan
dalam bentuk
kombipak
Rifampisin
Isoniazid
kombinasi untuk
anak : (Paduan dalam
bentuk Kombipak)
Rifampisin
Isoniazid
Pirazinamid
kombinasi untuk
anak : (Paduan dalam
bentuk kombipak)
Rifampisin
Isoniazid
Streptomisin

6.3.3

6.4
6.4.1
1

Antiseptik Saluran
Kemih

FORMULASI
[BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN
KEMASAN]

maksimal 144 tab

selama 4 bulan,
lanjutan pemberian 3x
seminggu
450 mg
300 mg
maksimal 280 tab
selama 2 bulan
pertama pemberian
setiap hari.
kapl 75 mg
tab 100 mg
tab 200 mg
maksimal 336 tab
selama 4 bulan
lanjutan pemberian
setiap hari.
kapl 75 mg
tab 100 mg
serb inj 1000 mg/vial
(sebagai sulfat), kotak
100 vial

FASILITAS KESEHATAN
PUSKES
MAS

Denga
n
kemas
an
khusus

Asam Pipemidat

Kaps 400 mg
(Katalogue 2014)Urotractin 400 (
Rp.1815,-)

Metenamin mandelat
(heksamin mandelat)

tab salut enterik 500

mg

ANTIFUNGI
Antifungi, Sistemik

untuk
Kandidis
ais
sisemik

Flukonazol

Kaps 50 mg, 150 mg

Griseofulvin, micronized

tab scored 125 mg,

500 mg,

Ketoconazol

tab.200 mg

Nistatin

tab salut 500.000

UI/tab,
susp 100.000 UI/ml,
btl 12 ml

12

v
v

PUSTU

Polindes/P
onkesdes

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

KELAS TERAPI

6.4.2
1

SUB KELAS TERAPI,

NAMA GENERIK

FORMULASI
[BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN
KEMASAN]

FASILITAS KESEHATAN
PUSKES
MAS

PUSTU

Polindes/P
onkesdes

v
v

v
v

v
v

Antifungi, Topikal
Antifungi DOEN

Salep, pot 30 g

Kombinasi :
Asam Benzoat 6%
Asam Salisilat 3%
2
3
4

6.4.3
6.5
6.5.1

Nistatin
Mikonazol
Ketokonazol

Lain-lain, obat
Topikal
Polikresulen
Toolgras

ANTIPROTOZOA
Antiamuba dan
Antigiardiasis
Metronidazol

6.5.2
6.5.2.1

v
Konsentrat 3,6 mg/ml

tab 500 mg, btl 100

tab
sir 125 mg/5 mL
lar infus 5 mg/ mL

v
v
v

kaps 100 mg

tab, btl 500 tab

Antimalaria
Untuk Pencegahan
doksisiklin

6.5.2.2

tab vagina 100.000

UI/tab,
krim 2 %
krim 2 %

Untuk Pengobatan
Antimalaria DOEN

Kombinasi :
Pirimetamin 25 mg
Sulfadoksin 500 mg
Arthemeter
Artesunat

v
inj 80 mg/ml, @ 1 ml
inj i.v/i.m 60 mg/ml,@
1 ml

Kombinasi :
Artesunat tab 50 mg
Amodiakuin tab 200 mg
Kombinasi:
artemether
Lumefantrin
Kuinin

6.6
6.6.1

Primakuin
ANTIVIRUS
Antiherpes
Asiklovir

v
v
v

tab
v
20 mg
120 mg
tab 200 mg
tab 222 mg
tab 250 mg
inj 25 % (i.v)
tab 15 mg (sebagai
fosfat),

v
v
v
v

tab 400 mg
krim 5 %

v
v

13

NOMOR

NAMA OBAT DAN

URAIAN

FASILITAS
KESEHATAN

KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI,

NAMA GENERIK

FORMULASI
[BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN
KEMASAN]

7.2
1
2

10

PUSKES
MAS

PUSTU

Polindes/P
onkesdes

ANTIMIGREN

7.1

NOMOR

PROFILAKSIS
Propanolol

Tab 10 mg

Ergotamin

tab 1 mg (tartrat), btl

100 tab
tab,

v
v

SERANGAN AKUT
Kombinasi :

Ergotamin 1 mg
Kafein 50 mg
3 VERTIGO
Betahistin mesilat
tab 8 mg
ANTIPARKINSON
Triheksifenidil
tab 2 mg (HCl),
DARAH, OBAT yang MEMPENGARUHI

10.1

Asam Folat

kombinasi :
ferro sulfat 200 mg
asam folat 0.25 mg

4
10.2
1

ANTIANEMI

Ferro Glukonat
.250 mg
Vit C
50 mg
Asam Folat
1 mg
Vit B12
7,5 mcg
Cupri Sulfat(CuSO4)..
0,2 mg
Mangan Sulfat (MnSO4)
0,2 mg
Sorbitol .
25 mg

tab 1 mg,
tab 0.4 mg

v
v

v
v

v
v

tab

Kapsul

v
v

v
v

v
v

v
v
v

inj 500 mcg/ml, amp

Sianokobalamin (Vitamin @ 1 ml
B12)
tab 50 mcg
KOAGULASI, OBAT yang MEMPENGARUHI
Asam Traneksamat
Tablet 500 mg
Inj. 100 mg/ml
tab salut 10 mg,
Fitomenadion (Vitamin
inj 10 mg/ml, amp @
K1)
1 ml
inj i.m 2 mg/ml, amp
1 ml

14

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

KELAS TERAPI

12

SUB KELAS TERAPI,

NAMA GENERIK

DIAGNOSTIK
12.2 TES FUNGSI
12.2.3 Lain - lain
Fluoresein

12.3

TES KULIT

Tuberkulin Protein

Purified Derivative
13

FASILITAS KESEHATAN
PUSKES
MAS

PUSTU

Polindes/P
onkesdes

v
v
v

tts mata 2.5 mg/ml

inj i.k 1:10, ktk 1 vial
2 ml

DISINFEKTAN dan ANTISEPTIK

13.1

ANTISEPTIK
Hidrogen Peroksida
Klorheksidin Glukonat

Polikresulen

13.2

14

FORMULASI
[BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN
KEMASAN]

Povidon Iodida

DISINFEKTAN

cairan 3 % , btl 1000

ml
lar 15%
lar 4 %
cairan konsentrat 3.6
mg/mL
lar 100 mg/ml, Btl 30
mL, 300mL

Etanol
cairan 70%. 1000 mL
Kresol Tersaponifikasi
cairan, btl 800 mL,
50% (lisol)
1000 mL+C345+D494
GIGI dan MULUT, OBAT dan BAHAN untuk

14.1
1
2
3
4
5
6
7
8
9

14.2

14.3

PERAWATAN SALURAN AKAR, ANTISEPTIK DAN

BAHAN UNTUK AKAR GIGI
Eugenol
Formokresol
gutta percha dan paper
points
Kalsium Hidroksida
Klor fenol metholkamfer
(CHKM)
klorheksidin
Natrium Hipoklorid
Pasta Pengisi Saluran
Akar
Cresofen
ANTIFUNGI
OROFARINGEAL
Nistatin

cairan, btl 10 ml
cairan,

v
v

15-40 mm
45-80 mm
pasta

cairan,
lar 0.2%
cairan konsentrat 5%

v
v
v

cairan, btl

v
v
v

v
susp 100.000 IU/mL

OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES

Fluor
Kapl 1 mg
Sediaan Topikal

15

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

SUB KELAS TERAPI,
NAMA GENERIK

KELAS TERAPI

14
1
2
3
4
5
14.5
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10

15

16

PUSKES
MAS

lar dan serb, btl 100 g

Bahan Tumpatan
Sementara
Glass Ionomer
ART(High Str)
Komposit light cure (
bahan tumpatan tetap
)
Bonding
Eaching
PREPARAT LAINNYA
anesteik lokal gigi
DOEN kombinasi :
lidokain HCl 2%
epinefrin 1 : 80.000

artikulating paper
etil klorida
Devitalisasi Pasta (Non
Arsen)
surgical ginggival pack
Spons Gelatin
Semen zinc fosfat
Celuloid Strip
Matrix Band
Mata Boor

serb, btl 10 g
lar, btl 6 g (4,8 ml)
A2 A3

16.3

Polindes/P
onkesdes

v
v
v
v
v

inj 2 ml
pasta 5%
semprot 15%
kertas warna penanda
oklusi
semprot , btl 100 ml
pasta

v
v
v

v
v
v

v
v

pasta

v
v

cubicles 1x1x1 cm, klg

50 butir
Elite Cement

round, fissure panjang,

fissure pendek, tapper
boor poles, rubber poles
(untuk screening/ sikat gigi
bersama)

tab 40 mg, btl 250 tab

inj i.v/i.m 10 mg/ml,
@ 2 ml
hidroklortiazid
tab 25 mg
spironolakton
tab 25 mg
HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPTIK

1
2
3

PUSTU

BAHAN TUMPAT

11 Disclosing agent
DIURETIK
Furosemida

16.2
16.2.1

FASILITAS KESEHATAN

FORMULASI
[BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN
KEMASAN]

v
v
v
v
v
v

v
v
v

ANTIDIABETES
Antidiabetes, Oral
Glibenklamida
Metformin
glemipirid

tab 5 mg,
tab 500 mg,
tab 2 mg

HORMON KELAMIN dan OBAT yang

MEMPENGARUHI FERTILITAS
Sesuai dengan Program KB Nasional yang
dikoordinir BKKBN

16

v
v
v

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

SUB KELAS TERAPI,
NAMA GENERIK

KELAS TERAPI

16.3.4
16.3.4.1

Kontraseptik
Kontraseptik, Oral
Kombinasi :

Levonorgestrel 150
mcg
Etinil Estradiol 30 mcg

16.3.4.2

16.3.4.3
16.3.4.4

16.4
16.5
1

17

Kontraseptik,
Parenteral
Medroksi Progesteron
Asetat
Kontraseptik, AKDR
(IUD)
copper T
kontraseptik, implan

1
2
3

17.2

pil, 1 blister @ 21
tablet hormon

FASILITAS KESEHATAN
PUSKES
MAS

inj depo 150 mg

v
set / buah
implan 2 rods, 75 mg
(3-4 thn)
implan 68 mg

v
v

Propilitiourasil ( PTU)

tab scored 100 mg,

Deksametason

tab 0,5 mg,

inj 5 mg/ml (sbg
Natrium Fosfat),amp 1
ml
Tablet 8 mg,
tab 5 mg,

v
v
v

tab sublingual 5 mg,

inj. i.v 100 mg
tab 10 mg

v
v
v

v
v

KORTIKOSTEROID

ANTIANGINA
Isosorbid Dinitrat
Lidokain
Amlodipin

ANTIARITMIA
Propanolol
digoksin

tab 10 mg (HCl),
tab 0.25 mg

v
v

1
2
3

Amlodipin
Hidroklorotiazida (HCT)
Kaptopril

tab 10 mg
tab 25 mg,
tab scored 25 mg,

v
v
v

nifedipin

kaps 10 mg
Tab SR 20 mg
(ADALAT Oros )
Tab SR 30 mg
tab 10 mg
tab 30 mg

5
6

Polindes/P
onkesdes

dan 7 tablet placebo

1
2

17.3

PUSTU

levonorgestrel
etonogestrel
HORMON TIROID dan ANTITIROID

3 Metilprednisolon
4 Prednison
KARDIOVASKULER, OBAT

17.1

FORMULASI
[BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN
KEMASAN]

ANTIHIPERTENSI

propanolol
diltiazem

17

v
v
v
v

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

KELAS TERAPI

17.4

SUB KELAS TERAPI,

NAMA GENERIK

Bisoprolol
Digoksin

Furosemida

Kaptopril

spironolakton

17.7.1
3

17.8
5
17.9
17.9.1
17.9.1

18

GAGAL JANTUNG, OBAT

17.7

tab 80 mg, bls @ 10

tab
tab 100 mg, bls @ 10
tab

v
v

tab 2,5 mg
tab 0,25 mg, (Hanya
u/ gagal jantung dg
atrial fibrilasi atau
sinus takikardi)
tab 40 mg, str @ 10
tab
inj i.v/i.m 10 mg/ml,
amp @ 2 ml
tab scored 12,5
mg,str@10 tab
tab scored 25 mg, str
@ 10 tab scored
tab 25 mg

inj 1 mg/ml
inj 1 mg/ml

v
v

tab scored 10 mg,

tab 20 mg

v
v

Kap

Supp.
Supp.
Supp.

v
v
v

krim 0,1 %

salep, tube 5 g

v
v
v

SYOK, OBAT untuk

Syok Kardiogenik dan
SEPSIS
Epinefrin (Adrenalin)
norepinefrin

ANTIHIPERLIPIDEMIA
Simvastatin
ANTIHEMORHOID
Antiheorhoid Oral
Haemorhogard
Antiheorhoid Topikal
Antiheorhoid Doen
Antiheorhoid+ Steroid
Antiheorhoid + Neomicin

KULIT,OBAT TOPIKAL untuk

18.1 ANTIAKNE
asam retinoat

18.2

PUSKES
MAS

ANTIAGREGASI PLATELET
Asam Asetilsalisilat
(Asetosal)

17.6
1

FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
[BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN
KEMASAN]

ANTIBAKTERI
Antibakteri DOEN

Kombinasi :
Basitrasin 500 UI/g
Polimiksin B 10.000 UI/g

18

PUSTU

Polindes/P
onkesdes

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI,

NAMA GENERIK

2
3

Natrium Fusidat
gentamicin

Neomisin 0,5%+Ekstrak
placenta 10%

Antifungi DOEN

18.3

FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
[BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN
KEMASAN]

PUSKES
MAS

Salep, Krim 20 mg/g

salep 1 %, tube 5 g
Jeli 15 gram, 20 gram

v
v

salep, pot 30 g

tab vaginal 100.000

UI/tab
krim 2 %
Krim

v
v
v

ANTIFUNGI

PUSTU

Kombinasi :
Asam Benzoat 6%
Asam Salisilat 3%
2
3
4

Nistatin
Mikonazol
Ketokonazol

1
4

Betametason
Flusinolon Asetonit

Hidrokortison

18.4

18.5
1

ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK

krim 0,1% (valerat),

tube 5 g
Krim , Salep 0,025 %
krim 2,5% (asetat),
tube 5 g

v
v
v

ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS

Salep 2 - 4

Salep, pot 30 g

Asam Salisilat 2%
Belerang Endap 4%
Permetrin
Gamexan + Usnic Acid

krim 5 %
krim 15 mg

v
v

Bedak Salisil

serb 2%, ktk 100 g

v
v

v
v

Kombinasi :
2
3

18.8
20

LAIN - LAIN

LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI dan LAIN-LAIN

20.1

ORAL
Garam Oralit

Kombinasi :

2
3

20.2

serb, 100 ktg, tiap ktg

untuk 200 ml air

Natrium Klorida 0,52 g

Kalium Klorida 0,30 g
Trinatrium Sitrat Dihidrat
0,58 g
Glukosa Anhidrat 2,70 g

Diminum sedikit demi

sedikit 2-3 teguk untuk
menghindari muntah

Natrium Bikarbonat
Zinc

tab 500 mg,

tab 20 mg,

PARENTERAL
Glukosa

lar infus 5%, btl 500

ml
lar infus 10%, btl 500
ml
lar infus 40%, btl 25 ml

19

v
v
v

Polindes/P
onkesdes

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

KELAS TERAPI

20.3
21

21.2

22

SUB KELAS TERAPI,

NAMA GENERIK

Ringer Laktat
Ringer Asetat
KA-EN 3A, 3B
NaCl 0,9%
D5 1/2 NS, D5 1/4 NS

LAIN - LAIN

Air untuk Injeksi

MATA, OBAT untuk

21.1

lar
lar
lar
lar
lar

infus,
infus,
infus,
infus,
infus,

btl
btl
btl
btl
btl

500
500
500
500
500

PUSKES
MAS

ml
ml
ml
ml
ml

v
v
v
v
v

ktk, amp/vial @ 10
ml/20 ml

tts mata 0,5% (HCl),

btl 5 ml

PUSTU

ANESTETIK LOKAL
Tetrakain

ANTIMIKROBA

Kloramfenikol

Gentamisin

tts mata 0,5 %

tts mata 1 %
salep mata 1 %
Salep mata , Tetes
Mata 0,3 %

v
v
v

OKSITOSIK dan RELAKSAN UTERUS

22.1

OKSITOSIK
Metilergometrin

23

FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
[BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN
KEMASAN]

Oksitosin
PSIKOFARMAKA

23.1

23.3
23.4

inj 10 UI/ml, amp @ 1

ml

ANTIANSIETAS dan ANTIINSOMNIA

Diazepam

23.2

tab salut 0,125 mg

(maleat),
inj 0,200 mg/ml amp
@ 1 ml

tab 2 mg,
tab 5 mg,
inj i.m 5 mg/ml,amp
@ 2 ml

ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA

Amitriptilin

ANTIOBSESI KOMPULSI
ANTIPSIKOSIS
Haloperidol

tab salut 25 mg
(HCl),bls @ 10 tab

tab 0,5 mg,

tab 1,5 mg,
tab 2 mg,
tab 5 mg,
inj i.m 2 mg/ml (HCl),
p @ 1 ml
inj i.m 5 mg/ml (HCl),
amp @ 1 ml

20

v
v
v

v
v
v
v
v
v

Polindes/P
onkesdes

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI,

NAMA GENERIK

FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
[BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN
KEMASAN]

inj 50 mg/ml (sebagai

dekanoat), amp @ 1
ml (long acting)
Klorpromazin

tab salut 100 mg

(HCl),
inj i.m 25 mg/ml
(HCl), ktk 100 amp @
1 ml
inj 5 mg/mL (i.m.)

PUSKES
MAS

PUSTU

v
v
v
v

SALURAN CERNA, OBAT untuk

25

25.1
1

ANTASIDA dan ANTIULKUS

Antasida DOEN I

tab kunyah,

Suspensi 60 ml

tab kunyah,
Kaps 20 mg, I Jam ac
tab 150 mg
injeksi, 25 mg/ml,
Ampl @ 2 ml

v
v
v

tab 50 mg,
tab 10 mg
sir 5 mg/ 5 mL
tab salut 25 mg (HCl),

v
v
v
v

Kombinasi :

2
3
4
5

Aluminium Hidroksida
200 mg
Magnesium Hidroksida
200 mg
Antasida + Simetikon
Susp
Antasida + Simetikon
tab
Omeprazol
Ranitidin

25.2

ANTIEMETIK

1
2

Dimenhidrinat
Domperidon

Klorpromazin

inj i.m 25 mg/ml (HCl), amp

@ 1 ml
inj i.m 5 mg/ml (HCl),amp
@ 2 ml

Metoklopramid

tab 10 mg
injeksi

v
v
v

Ondansetron

Tab, 4 mg, 8 mg
Inj. 2 mg/ml

v
v

sup, ktk 100 sup

25.3
1

ANTIHEMOROID
Antihemoroid DOEN

Kombinasi :
Bismut Subgalat 150 mg
Heksaklorofen 2,5 mg
Lidokain 10 mg
Seng Oksida 120 mg
sup ad 2 g

21

Polindes/P
onkesdes

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

KELAS TERAPI

3
4

25.4

SUB KELAS TERAPI,

NAMA GENERIK

Haemorhogard
Antiheorhoid+ Steroid
Antiheorhoid + Neomicin

Hiosin butilbromid

DIARE, OBAT untuk

Attapulgit
Attapulgit + Pektin

Garam Oralit

Kombinasi :

Natrium Klorida 0,52 g

Kalium Klorida 0,30 g
Trinatrium Sitrat Dihidrat
0,58 g
Glukosa Anhidrat 2,70 g
zinc

Lactobacillus Komb

kombinasi
kaolin
pektin
Loperamid

25.6

26

KATARTIK
Gliserin

bisakodil

3 Laktulosa
SALURAN NAPAS, OBAT untuk
1
2

Kap
Supp.
Supp.

v
v
v

tab 0,5 mg (Sulfat),

klg 100 tab

tab 10 mg
Inj 20 mg/ml

v
v

tab, 600 mg
Tab. Komb. (700
mg+50 mg)
tiap ktg untuk 200 ml
air

PUSTU

Polindes/P
onkesdes

inj i.m/i.v/s.k 0,25 mg/ml

(Sulfat), @ 1 ml

tab disp 20 mg
sir 20 mg/5mL
Sachet = 1 gram

Syrup
550 mg
20 mg
Tablet
tdk digunakan u/ anak

Diminum sedikit demi

sedikit 2-3 teguk
untuk menghindari
muntah
v

L. Acidophillus, B. Longum, S.
Thermophillus 1.000.000
cfu/g, kalsium susu, Vit C, Vit
B3, Zink glukonat, Vit B6, Vit
B2, Vit B1

26.1

PUSKES
MAS

ANTISPASMODIK
Atropin

25.5
1

FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
[BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN
KEMASAN]

tts 10 mg/mL
tts 100 mg/mL
tab sal 5 mg
sup 5 mg
sup 10 mg
sir 10 g/ 15 mL

ANTIASMA
Metilprednisolon

Aminifilin

Tablet 8 mg
Tablet 200 mg
Inj 24 mg/ml

22

v
v
v

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

SUB KELAS TERAPI,
NAMA GENERIK

KELAS TERAPI

Deksametason

4
5

Efedrin
Epinefrin (Adrenalin)

Salbutamol

26.2
1

26.3
1

Kombinasi (Nebules)

ANTI IFLUENZA
Parasetamol Komb. Tablet
Flu
Parasetamol .. 500 mg
Tripolidina HCl ...2,5 mg
Pseudoefedrina ...30 mg
ANTITUSIF
Dekstrometorfan Tab.
Kombinasi :

FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
[BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN
KEMASAN]

PUSKES
MAS

PUSTU

Polindes/P
onkesdes

tab 0,5 mg,

inj i.v 5 mg/ml (Natrium

Fosfat) amp @ 1 ml

v
v

Btl 60 ml

tab 10 mg,

cairan 100 ml
Sirup 60 ml

v
v

Tab. 100 mg
Tab.30 mg
Tab.8 mg

v
v
v
v

tab 25 mg (HCl),
inj 0,1% (sebagai
HCl/Bitartrat), amp @ 1
ml

tab 4 mg (sebagai
Sulfat),
lar ih 0,5 %
lar ih 0,1 %
Nebules 2,5 mg/2,5 ml
Rotacap 200 mcg/cap
Ipratropium Bromida
0,52 mg
Salbutamol 2,5 mg
(Combivent)

Tablet

v
v
v
v

Dekstromethorfan 15 mg,
Parasetamol 500 mg. PPA 12,5
mg, CTM 2 mg

Dekstrometorfan Syr. Komb.:

Per 5 ml mgd.Dekstromethorfan
7,5 mg Pseudoefedrin 15 mg,

3
26.4
1
2

Codein
EKSPEKTORAN
Obat Batuk Hitam (OBH)
OBH Komb Batuk Pilek
komposisi, Setip 5 ml
mengandung :
Succus Liquiritiae

125 mg

Ammonium Chlorida 100 mg

3
3
4
5

Ephedrine HCl

3 mg

CTM

1 mg

Gliseril Guaiakolat
Ambroxol
Bromheksin
Bromheksin Kombinasi

TABLET

Tab : Bromheksin 8 mg,

Difenhydramin HCl 25 mg,
Parasetamol 400 mg

23

NOMOR
KELAS TERAPI

26.5

27

NAMA OBAT DAN URAIAN

SUB KELAS TERAPI,
NAMA GENERIK

OBAT untuk PENYAKIT

PARU OBSTRUKSI KRONIS
kombinasi
Ipratropium Bromida 0,52
mg
salbutamol 3,01 mg

FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
[BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN
KEMASAN]

nebulizer 0,025 %

PUSKES
MAS

PUSTU

Polindes/P
onkesdes

ih. 20 mcg/puff
v

SISTEM IMUN, OBAT yang MEMPENGARUHI

27.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN
inj i.m/i.v, ktk 10 vial @
Serum Anti Bisa Ular
5 ml
A.B.U. I
inj i.m 10.000 UI/vial,
Serum Antidifteri (A.D.S)
ktk 10 vial @ 5 ml

inj i.m 20.000 UI/vial, ktk 10

vial @ 10 ml

Serum Antirabies

Serum Antitetanus (A.T.S)

inj i.m 100 UI/ml, vial @

20 ml (Digunakan untuk
pengobatan postexposure di daerah
rabies)
inj i.m 200 UI/ml, vial @
20 ml
Untuk Pencegahan :
inj i.m 1500 UI/amp, @
1 ml
Untuk Pengobatan :
inj i.m/i.v 10.000 UI/amp,
amp @ 2 ml
inj i.m/i.v 20.000 UI /vial,vial
@ 4 ml

27.2

hepatitis B imunoglubulin
(human)
Human tetanus
imunoglobulin
(Tetagam P)
tetanus toxoid
VAKSIN
Vaksin B.C.G

v
v
v
v

inj 0.5 ml
v
inj i.m 250 UI
inj i.m 500 UI
inj

Vaksin Campak
Vaksin Hepatitis B
Rekombinan
Vaksin Jerap Difteri
Tetanus (DT)

inj i.k
inj s.k, ktk 10 vial (10
dosis) @ 5 ml
inj 20 mcg/ml, ktk 1
vial 0,5; 1 ml
inj i.m, ktk 10 vial @ 5
ml

Vaksin Jerap Difteri

Tetanus Pertusis (DTP)

inj i.m, ktk 10 vial @ 5

ml

24

v
v
v

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI,

NAMA GENERIK

Vaksin Jerap
Tetanus(Tetanus
Adsorbed Toxoid)

28

29

FORMULASI
[BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN
KEMASAN]

FASILITAS KESEHATAN
PUSKES
MAS

PUSTU

Polindes/P
onkesdes

v
v
v
v
v
v
v
v

tab salut

inj 10 mg/ml
inj 2 mg/ml
tab 500 mg,
inj 100 mg/ml
inj 10%
tab 10 mg (HCl),
tab 25 mg (HCl),
inj 100 mg/ml

v
v
v
v
v
v
v
v

inj i.m, ktk 1 vial 5 ml

Vaksin Polio

tts, ktk vial 10/20

dosis
drops 10 dosis

v
v

Vaksin Rabies, untuk

manusia

serb inj s.k/i.k, @ 1 dosis +

7 amp pelarut @ 2 ml

Booster : ktk 5 amp @ 1

dosis + 5 amp pelarut @ 4
ml

vaksin jerap difteri

inj i.m
tetanus (dT)
vaksin penta valent
TELINGA, HIDUNG dan TENGGOROKAN, OBAT untuk
1 hidrogen peroksida
lar 3 %
2 lidokain
cairan semprot 10%
VITAMIN dan MINERAL
Asam Ascorbat (Vitamin
1 C)
tab 50 mg,
tab 250 mg
2 Asam Folat
Tablet 1 mg
Tablet 400 mcg
2 Ergokalsiferol (vit D2)
kaps 50.000 UI
susp 10.000 UI/ml
3 Ferro fumarat
kaps lunak 300 mg
4 Kombinasi :

Ferro Glukonat 250 mg

Vit C .. 50 mg
Asam Folat 1 mg
Vit B12 7,5 mcg
Cupri Sulfat(CuSO4) 0,2
mg
Mangan Sulfat (MnSO4) 0,2
mg
Sorbitol . 25 mg
Ferro sulfat 200 mg

Asam folat 0.25 mg

Fitometadion (vitamin
K1)

7
8

Kalsium Laktat (Kalk)

Kalsium glukonat

Piridoksin (Vitamin B6)

v
v
v
v

Kapsul

25

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI,

NAMA GENERIK

10

Retinol (Vitamin A)

11

Sianokobalamin (vit B12)

12
13
14

30.

Tiamin (Vitamin B1)

Vitamin B Kompleks
Vitamin B Kompleks
+Eksatrak Hati
15 Vitamin Neurotropic
a. Kombinasi
Vit B1 100 mg,
Vit B6 200 mg
Vit B12 200 mcg
b. Neurotopic Inj. (Vi B1
100 mg, B6 100 mg,
B12 5000 mcg)
16 Multivit + curcuma Syrup
17 multivit tambah darah +
as.folat
18 Fursitiamin HCl
(alinamin inj)
19 Vitamin E 400, Vit E 200
d-alpha Tocopherol 200
d-alpha Tocopherol 400
Koenzym dan Metabolitikum lain
Piracetam

FORMULASI
[BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN
KEMASAN]

kaps lunak 100.000

UI,
kaps lunak 200.000 UI
(sebagai Palmitat),
tab 50 mcg
Inj. 500 mg/ml Amp.1ml
tab 50 mg (HCl),
tab,
tablet salut gula

PUSKES
MAS

PUSTU

Polindes/P
onkesdes

v
v
v
v
v
v

Tab

Inj

Btl
Tablet Salut selaput

v
v

Ampul
Vegicapm / licap

v
v

tablet 800mg
injeksi 3gr/ampul
injeksi

v
v
v

demakolin
obat batuk pilek hustab
syr

tablet

Syrup

Librozym plus

tablet

Vit E

400 IU sofcaps

bisoprolol

5 mg

citicolin

gentian violet
31

FASILITAS KESEHATAN

lester Leucoplast

Hypafix

lactobacilus tab
Alkes Habis pakai

masker

tali/ karet/loop

Handscoen

steril

non steril

26

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

SUB KELAS TERAPI,
NAMA GENERIK

KELAS TERAPI

i.v cateter

FASILITAS KESEHATAN

FORMULASI
[BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN
KEMASAN]

PUSKES
MAS

PUSTU

Polindes/P
onkesdes

18

20

22

24

chromic no 2/0

plain no 3/0

v
v

mess

no 3/0
no 11, 13 bulat dan
runcing

foley cateter

16

18

urin bag

bag

NGT Neonatus

set

Infuset

dewasa

anak

30m x 80cm

16x16

4 x 10

elastis

kapas

0,25g

Transfusion set

set

sarung tangan

ginec,steril,non streril

Selang Oksigen

piece

Mortir Stamper

pasang

Stik 3 GPH

bh

GDA

pak Easytouch

cat gut
silk

kasa

Monokonal A

Monokonal B

Planotest
Kertas lakmus

test/ pak

pak

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN LUMAJANG
Plh.

dr. BAYU WIBOWO, IGN

Pembina Tingkat I
NIP.19630724 198910 1 002

27