Jurnal

Gastroenteritis Norovirus Pada

Pasien Defisiensi Sistem Imun

Pembimbing:
dr. Kusdrajat, Sp.PD-FINASIM

Disusun Oleh:
Mestikarini Astari

110.2009.170

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Gunung Jati Cirebon
Mei 2013

Gastroenteritis Norovirus pada Pasien Defisiensi Sistem Imun

Infeksi gastroenteritis merupakan penyakit akut yang biasanya dapat sembuh sendiri, tetapi
pada pasien dengan defisiensi imun dapat melemahkan dan mengancam kehidupan.
Norovirus adalah penyebab paling banyak pada penyakit gastroenteritis baik pada orang
dengan sistem imun yang baik ataupun pada orang dengan defisiensi imun. Di Amerika,
norovirus merupakan penyebab utama penyakit gastroenteritis yang membawa orang dewasa
datang ke IGD dan yang kedua adalah rotavirus merupakan penyebab utama diare berat pada
bayi dan anak- anak. Di negara berkembang, sebanyak 200. 000 kematian anak- anak lebih
dari lima tahun disebabkan oleh norovirus dan di prediksi sebagai penyebab yang paling
sering dalam emnyebabkan diare dalam semua umur di dunia, sekali terkena infeksi rotavirus
seterusnya akan di kontrol melalui vaksinasi. Norovirus semakin diketahui sebagai penyebab
gastroenteritis kronis pada pasien defisiensi imun. Orang dengen imunokompeten
dibandingkan dengan orang dengan defisiensi imun, memberikan hasil yang serius pada
seseorang yang tidak dapat membersihkan virus secara adekuat. Tujuan dari penelitian ini
adalah untuk mengetahui perkembangan terkahir dalam meneliti norovirus yang berhubungan
dengan pencegahan dan manajemen dari norovirus gastroenteritis pada pasien dengan
defisiensi imun.
Klasifikasi dan struktur Norovirus
Norovirus berukuran kecil tanpa amplop dengan single stranded RNA dan dimasukkan ke
dalam famili Calciviridae. Dibagi menjadi 6 grup utama G1- G6. G1 dan G3 mengandung
strain yang dapat menginfeksi manusia. Test diagnostik Reverse Transcriptase
Polymerase ( RT- PCR) menargetkan daerah RNA polymerase karena
memiliki urutan tertinggi.
VP1 adalah struktur protein yang utama yang bergabung menjadi Virus Like Partikel (VLP)
yang kemungkinan menjadi vaksin. VP2 adalah struktur minor protein . Norovirus menempel
pada sakarida manusia Histo Blood Group Antigens (HBGAs), VP1 lebih memiliki peran
penting dibandingkan P2 sebagai pintu masuk virus menuju epitel sel pada traktus
gastrointestinal. Disimpulkan bahwa kerentanan norovirus pada manusia dapat dilihat dari
variasi allelic, setiap strain norovirus memberika karakteristik HGAs- binding profile.
Dengan demikian, latar belakang mungkin memberi gambaran perlawanan saat terjadi infeksi
seperti kasus nonsecretors yang resisten dengan Norwalk virus
Norovirus pada Pasien Defisiensi Sistem Imun
Pada pasien imunokompromise dapat terkena norovirus dari berbagai sumber, termasuk
anggota keluarga, tenaga medis, kontaminasi makanan atau air dan lingkungan (termasuk
infeksi nosokomial). Terjadi peningkatan jumlah yang terinfeksi menunjukkan bahwa pada
pasien dengan defisiensi imun merupakan factor resiko untuk terkena penyakit gastroenteritis
norovirus. Menurut salah satu laporan, 18% pasien yang sedang menjalani hematopoietic
stem cell transplantation (HSTC) setelah 1 tahun menjalani pengobatan dan setelah mereka
mendapat pengobatan immunosuppressive regimens for suspected graft versus host disease
(GVHD) yang intensif. Dengan pengamatan selama 2 tahun tentang penerima transplantasi
ginjal menunjukkan 17% pasien mengalami infeksi kronis dengan norovirus dan terkena
diare intermiten.

Norovirus tahan terhadap kondisi yang keras dan menginfeksi melalui oral dengan kurang
lebih 20 partikel. Pada pasien dewasa dengan imunokompeten, gastroenteritis norovirus
biasanya akut ( 24- 48 jam) dan dapat sembuh sendiri. Penyakit ini menjadi kronik dalam
hitungan minggu sampai tahun.
Belum diketahui sepenuhnya tentang transmisi norovirus dari pasien dengan infeksi virus
kronik ke orang dewasa yang imunokompeten. Pada studi penelitian menunjukkan infeksi
norovirus paling banyak didapat di lingkungan sekitar. Muntah dan diare sudah dihubungkan
dengan infeksi norovirus pada pasien yang sedang terapi imunosupressive.
Pada kebanyakan kasus, transmisi virus dari orang dengan gejala walaupun virus tersebut
dalam keadaan yang tinggi untuk waktu yang lama setelah gejala ditemukan.
Gastroenteritis norovirus kronik, klinisnya lebih terlihat pada pasien dengan respon imun
yang tidak seimbang dibandingkan dengan imunokompeten host. Contohnya norovirus
menginduksi diare pada orang imunosupressed yang mendapat transplantasi renal dengan ciri
khas kehilangan berat badan yang drastis dan pengobatannya jauh lebih lama dibandingkan
pengobatan untuk bakteri (kebanyakan 9 bulan dan 1 bulan). Malnutrisi, dehidrasi, perubahan
mucosa intestinal pada norovirus yang lebih lama. Dihubungkan dengan diare karena dapat
meningkatkan morbiditas dan memperburuk penyakit yang mendasari. Dilaporkan bahwa
orovirus merupakan penyebab kematian pada satu pasien setelah 49 hari mengalami gejala
dan pada pasien lain setelah satu tahun terkena gastroenteritis yang tak sembuh.
Diagnosis pada Gastroenteritis Norovirus
Komplikasi utama pada seseorang yang mendapat transplantasi ginjal adalah diare. 80%
gastroenteritis terjadi pada pasien yang mendapat terapi allogeneic HSCT sebagai hasil dari
terapi GVHD, obat- obatan atau agen infeksius. Gejala gastroenteritis akut termasuk diare,
demam dan muntah projektif. Pada GVHD gejala kombinasi yaitu diare dan nausea.
Meskipun diagnosis sementara dapat dibuat, penggunaan uji diagnostik yang handal sangat
penting untuk membedakan diare infeksi akibat komplikasi klinis. Noroviruses pada feses,
dan norovirus specific antigen RNA dapat di deteksi dalam sampel feses biasa atau
kuantitatif. Real-time RT- PCR adalah laboratorium yang paling banyak digunakan untuk
mendiagnosis norovirus gastroenteritis, namun beberapa tes lainnya sekarang tersedia seperti
Computed tomography telah dilaporkan dapat membantu membedakan antara infeksi
norovirus dan GVHD, karena pasien yang terinfeksi norovirus telah mengalami edema usus.
Diagnosis yang tepat infeksi norovirus dengan cara laboratorium pengujian sangat penting
dalam penerima transplantasi usus, karena karakteristik patologis infeksi norovirus mirip
dengan yang terlihat pada penolakan allograft, dengan adanya perubahan peradangan kronis,
sel apoptosis, dan tumpul villi. Diagnosis pencernaan GVHD, dapat di deskripsikan salah
satunya adalah komplikasi HSCT, juga bergantung pada temuan histopatologi yang bisa saja
salah bagi mereka yang terkait dengan infeksi norovirus, ditemukan banyak badan apoptosis
yang diamati.
Keanekaragaman Norovirus dan Evolusi pada Pasien Defisiensi Imun
Keragaman genotipe norovirus banyak beredar di masyarakat, di mana GII.4 yang paling
umum, terdeteksi pada orang dengan sistem kekebalan yang terganggu, tidak ada perbedaan
antara strain yang dilaporkan genotipe norovirus berkaitan dengan gejala, keparahan, atau
pengembangan menjadi defisiensi imun yang kronis. Sebuah analisis virus yang ada dalam
feses yang terinfeksi menunjukkan bahwa pada orang dengan imunokompeten, infeksi
diselesaikan selama fase akut, didominasi oleh varian utama, sedangkan pasien
immunocompromised dengan infeksi norovirus kronis memiliki beragam populasi virus. Data

ini menunjukkan bahwa infeksi kronis tanpa tekanan kekebalan memungkinkan generasi
populasi norovirus beragam di host, namun saat ini tidak ada epidemiologi yang
menunjukkan bahwa varian ini menjadi lazim sebagai strain epidemi di masyarakat.
Meskipun peningkatan heterogenitas virus dihasilkan selama infeksi norovirus kronis, residu
asam amino yang berinteraksi dengan HBGA ligan tetap dilestarikan dalam mengikat virus
untuk usus sel epitel. Selubung Evolusi dari genom norovirus pada pasien yang terinfeksi
untuk waktu yang lama relatif cepat (3,3% substitusi asam amino per tahun), mengingat GII.4
noroviruses terbukti telah mengumpulkan hanya 10% perbedaan asam amino pada kapsid
virus mereka setelah beredar di masyarakat selama 31 tahun.36 Akurat penentuan tingkat
substitusi bisa berguna dalam menilai apakah pasien dengan shedding kronis terus memiliki
regangan norovirus atau telah terinfeksi kembali dengan baru saring, tetapi juga dapat
membantu transmisi norovirus track antara pasien immunocompromised dalam Pengaturan
umum. Pendekatan dalam beberapa waktu mungkin terbukti bermanfaat dalam membangun
peran nosokomial transmisi pada pasien immunocompromised dan dalam mengevaluasi
efektivitas pengobatan karena pengetahuan tentang perbedaan genetik yang dihasilkan dapat
digunakan untuk menentukan apakah strain persisten sedang diselidiki atau strain baru telah
diperkenalkan.
Pencegahan dan Pengobatan pada Pasien Defisiensi Imun
Belum ada vaksin atau antivirus tertentu yang tersedia untuk mencegah atau mengobati
infeksi norovirus, namun kemajuan baru-baru ini telah dibuat dalam Vaksin development.14,
15 vaksin Norovirus diuji pada manusia dan simpanse, dan hasil studi ini digunakan untuk
menentukan perlindungan dan durasi respon imun. Telah dilaporkan bahwa kedua respon sel
T dan sel-B diperlukan untuk membersihkan norovirus. Dalam model tikus, CD4 + dan CD8
+ sel yang diperlukan untuk clearance murine norovirus dalam intestine.37, 38 Norovirus
pada pasien dengan infeksi kronis memiliki hubungan dengan T cells 25. Dalam sebuah
penelitian, gejala membaik pada pasien dengan infeksi HIV yang telah peningkatan CD4 +
count. Saat ini, pengobatan pasien dengan norovirus Gastroenteritis terutama mendukung dan
berfokus pada pencegahan dan pembalikan dehidrasi. Infeksi norovirus kronis pada
transplantasi penerima mungkin juga memerlukan penyesuaian imunosupresif Terapi selama
sakit berkepanjangan. 24 terapi antibodi pasif telah diuji dalam studi kasus individual, dan
bukti keberhasilan mereka dalam mengobati pasien dengan norovirus Gastroenteritis
sebagian besar anekdot. Oral ASI atau immune globulin memiliki hasil yang beragam yang
dihasilkan, mungkin mencerminkan perbedaan dalam kualitas dan kuantitas norovirusspecific
antibodi dalam pengobatan diberikan. 7,32 Kedua immune globulin dan ASI telah diberikan
melalui tabung duodenum (dalam upaya untuk memotong merugikan lingkungan asam
lambung) untuk mengobati infeksi norovirus berkepanjangan dalam jantung transplantasi
penerima, namun pendekatan ini gagal membersihkan norovirus pada pasien dengan agamma
globulinemia.
Beberapa obat antiviral yang digunakan seperti ribavirin telah gagal untuk menghapus
norovirus di kronis terinfeksi patients. Nitazoxanide (sebuah antiprotozoal obat) dilaporkan
untuk mengurangi secara signifikan waktu untuk resolusi gejala terkait untuk kedua diare
rotavirus dan norovirus-diinduksi pada pasien imunokompeten, dan gejala gastroenteritis
norovirus kronis digambarkan pada pasien yang menjalani HSCT. Namun, kuantifikasi dari
beban genom yang tepat pada pasien ini tidak dilaporkan, dan pelepasan virus bertahan
selama satu bulan setelah pengobatan. lebih lanjut pengujian akan diperlukan untuk
menentukan kemanjuran obat ini pada pasien immunocompromised.
Akhirnya, dinyatakan bahwa kelas obat imunosupresif diberikan dapat mempengaruhi
pembersihan norovirus, karena obat-obatan tertentu juga memiliki antivirus properties.

Peningkatan sifat antivirus yang signifikan dari imunosupresif dikelola (yang diukur dengan
kejadian infeksi sitomegalovirus pada pasien imunodefisiensi) diamati dibuat dari
antimetabolit (azathioprine atau mycophenolate) pada target mamalia rapamycin (mTOR)
inhibitor (sirolimus atau everolimus). Insiden norovirus gastroenteritis pada pasien yang
diobati dengan berbagai jenis agen imunosupresif akan memerlukan studi lebih lanjut.
KONKLUSI
Mengingat substansial noroviruses dapat memberikan prognosis untuk kualitas hidup pasien
dengan defisiensi respon imun, Langkah- langkah yang sesuai harus diambil untuk
mengurangi risiko infeksi norovirus. Pertama dan terpenting, menjaga kebersihan pribadi,
terutama mencuci tangan, adalah ukuran yang paling efektif untuk memerangi transmisi
norovirus. Langkah ini sangat penting, mengingat fakta bahwa 80% dari permukaan rumah
sakit yang ditemukan terkontaminasi dengan noroviruses yang berbeda selama pengawasan
lingkungan di Unit untuk anak-anak dengan gangguan imunodefisiensi. Pasien
immunocompromised harus menghindari kontak dengan orang-orang yang akut dengan
gastroenteritis dan harus mengikuti pedoman yang dirancang untuk mencegah infeksi dengan
patogen enterik. Pasien tersebut harus mengkonsumsi makanan yang dianggap aman sesuai
dengan prinsip-prinsip yang dirancang untuk meminimalkan risiko bawaan makanan
diseases. Meskipun mengisolasi pasien yang memiliki infeksi norovirus kronis, virulensi
noroviruses dalam feses dipertanyakan, mengingat adanya kasus sekunder dilaporkan.
Akhirnya, pengujian norovirus dapat dimasukkan dalam perawatan pasien
immunocompromised dengan akut atau gastroenteritis kronis yang penyebabnya tidak
diketahui. Meluasnya penggunaan tes diagnostik dan dilanjutkan penelitian ini akan
membantu memperjelas beban penyakit yang tepat dan fitur epidemiologi infeksi norovirus
pada populasi ini dan akan meningkatkan perawatan klinis dari mereka yang terinfeksi.