BEDAH TANGAN

CEDERA TANGAN
Dalam pembahasan mengenai cedera tangan akan difokuskan pada metode metode dalam
memberikan perlindungan kulit. Meskipun itu aspek-aspek lain dari masalah yang ada, seperti
cedera pada tendon - tendon dan persarafan, atau fraktur dan kerusakan sendi, mungkin sama
pentingnya dalam situasi klinis, namun itu berada di luar cakupan buku ini, kecuali sejauh
masalah tersebut dapat mempengaruhi tipe dari skin cover dan cara penggunaannya.
Penentuan dari skin cover diprioritaskan karena jaringan granulasi yang dihasilkan dalam proses
penyembuhan sekunder berkembang menjadi jaringan fibrosa, dan adanya permukaannya adalah
sebuah fokus potensial infeksi. Fibrosis dan infeksi memiliki bahaya, dan bersama-sama
berpengaruh banyak pada tangan. Kulit penutup yang efektif dapat menjadi faktor yang
menghilangkan infeksi yang signifikan dan memproduksi dari jaringan granulasi sebagian besar
dapat berhenti. Jaringan granulasi ada sebelum penentuan kulit penutup yang dapat berkembang
menjadi jaringan fibrosa, tapi setidaknya jaringan granulasi sudah ada dan jaringan parut yang
masuk ke dalam tidak bertambah.
Pada crushing injury, keadaan ini dapat muncul dimana kerusakan sebagian besar terbatas pada
sisi proksimal, tetapi jaringan-jaringan distal pada sisi luka normal, atau setidaknya terlibat
secara minimal, tidak memiliki sirkulasi karena aliran darah terputus oleh gangguan pembuluh di
zona yang hancur. Penggunaan teknik mikrovaskular, dibahas pada Bab 4 telah mengubah situasi
dimana salah satu yang tidak bisa dilakukan untuk menyelamatkan jaringan yang mengalami
devaskularasi menjadi satu sehingga berpotensi untuk diselamatkan. Dengan menggunakan vena
cangkokan yang menjembatani zona yang rusak dimungkinkan untuk mengembalikan sirkulasi
ke jaringan distal. Teknik ini memiliki nilai utamanya pada tangan yang sangat hancur di mana
sisa jari dapat memberikan kontribusi yang sangat signifikan terhadap fungsi utama dari tangan.
Pasien dengan pola cedera tersebut harus segera dirujuk ke pusat di mana keahlian microvasvular
tersedia. Metode pemberian skin cover dan bentuk yang dibutuhkan tergantung begitu banyak

pada jenis cedera dimana kesadaran dari gambaran patologis dari pola cedera umum adalah
penting.
Luka tangan ada tiga jenis utama luka potong dan iris, crushing injury dan degloving dan
avulsi. Seharusnya cedera memiliki hal yang utama pada satu jenis luka, tetapi pada kejadian
luka dapat menggabungkan karakteristik dari luka hancur dan degloving dan avulsi. Ketiga jenis
merupakan pola cedera yang berbeda tetapi, dari sudut pandang manajemen langsung, cedera
juga telah dibagi menjadi rapi dan tidak rapi, sebuah bagian yang memiliki nilai yang cukup
besar, terutama yang berkaitan dengan penggunaan tourniquet.
Dalam cedera rapi, kerusakan kulit jelas, dan masalah pengobatan umumnya terfokus lebih
cedera tendon dan saraf. Perbaikan dan rekonstruksi dari struktur ini memerlukan area
perdarahan sedikit dan tourniquet pneumatik biasa digunakan.
Dalam cedera berantakan, penilaian awal yang melibatkan pemutusan jaringan yang layak,
dibuat atas dasar apakah struktur tersebut memiliki sirkulasi aktif dimana penggunaan tourniquet
untuk menghilangkan darah jelas tidak cocok. Penilaian kelayakan kulit dibahas pada halaman
144.
LUKA POTONG DAN LUKA IRIS
Lebarnya luka potong atau luka iris, setidaknya karena melibatkan kulit, jelas di awal, dan
metode perbaikan yang tepat biasanya dapat diputuskan atas dasar pemeriksaan klinis awal.
Jika belum ada kehilangan kulit, luka dapat ditutup langsung dengan hanya eksisi yang cukup
dari tepi kulit untuk menghilangkan beberapa jaringan yang mengalami penurunan vital dengan
jelas. Penjahitan yang akurat adalah sama pentingnya di tangan seperti di wajah jika
penyembuhan yang cepat dengan jaringan parut minimal yang harus dicapai. Kehilangan kulit
dibuat baik dengan cangkok kulit bebas ( free skin graft ) atau flap. Cangkokan kulit yang
terpisah ( split skin graft ) adalah penutup yang paling sering digunakan, dan sejumlah kecil
kerusakan jaringan berarti bahwa, jika bantalan yang terkena cocok untuk dicangkok, hasil yang
baik dapat diharapkan.
2

Ketika daerah baku mencakup struktur yang tidak cocok untuk dicangkok, seperti ketika pulpa
dari ujung jari telah hilang dan penggantian membutuhkan lebih banyak bulk daripada cangkok
kulit yang dapat diberikan, atau struktur seperti tendon yang memerlukan perbaikan lanjutan atau
rekonstruksi dibiarkan terkena , flap depan harus disediakan. Pembatasan kerusakan jaringan
terhadap bidang potong membuatnya sering dilanjutkan menjadi perbaikan definitif yang segera
dari tendon atau saraf yang terbagi, atau untuk memulai rekonstruksi struktur yang hilang
sebagai akibat dari cedera.
Cedera mengakibatkan amputasi guillotine dari jari yang menunjukkan tulang yang secara teori
dapat dicangkokkan, tetapi kegagalan pencangkokan, sebagian atau total, adalah biasa. Jika
daerah dapat sembuh spontan, bekas luka yang dihasilkan melekat pada ujung tulang dan sering
menimbulkan masalah selanjutnya. Sebuah hasil yang lebih baik sering dicapai dengan
pengikisan phalanx sampai jaringan lunak yang akan menutup lebih dari cangkok tanpa
ketegangan.
Walaupun pendekatan ini dapat dibenarkan ketika satu jari yang terlibat, faktor lain ikut berperan
ketika ibu jari adalah jari yang diamputasi sebagian. Kemudian ada dua pertimbangan yang
berlawanan - dengan sifat yang disukai dari jempol yang panjangnya penuh yang saling
berlawanan, dan kebutuhan untuk sensasi baik dan ujung jari yang stabil. Bedah tangan telah
melalui fase dimana penjagaan panjang ibu jari sebagian besar mengesampingkan pertimbangan
lain, tetapi telah semakin diakui bahwa banyak pasien teratasi dengan sempurna secara memadai
dengan panjang ibu jari yang kurang dari utuh. Hal ini telah membuat semacam sikap ekstrim
yang tidak bisa dipertahankan, dan pendekatan dari ahli bedah harus menilai dengan
menggunakan akal sehat betapa pentingnya sebuah ibu jari yang utuh, mengingat persyaratan
kerja pasien, dan juga berapa lama ia mampu untuk cuti bekerja. Oleh karena itu dapat dikatakan
bahwa tidak boleh ada pengikisan berlebihan dari ibu jari yang teramputasi oleh trauma untuk
mendapatkan skin cover, dan pencangkokan kulit bebas dapat sah sebagai sebuah tindakan
sementara menunggu manajemen yang lebih definitif. Hal ini juga berlaku sebagai generalisasi
bahwa semakin besar jumlah jari - jari cedera semakin besar kebutuhan untuk mempertahankan
panjang jari masing-masing.
Cedera jenis ini melibatkan ujung jari sehingga sering menimbulkan masalah khusus pada kuku
dan bantalannya. Manajemennya dibahas pada pg. 189
3

LUKA HANCUR
Sebuah luka hancur dapat bervariasi dalam tingkat keparahan dan luasnya dari hematoma
subungual yang paling ringan, melalui cedera yang menghancurkan dari jari - jari dengan atau
tanpa kerusakan tulang, hingga cedera daya tekan yang meninggalkan hancuran yang tak
berbentuk dari jaringan yang mengalami devitalisasi. Dalam cedera seperti itu, hilangnya kulit
dan jaringan lunak mungkin bukan gambaran dalam arti harafiah, namun kerugian utamanya
adalah sering jauh lebih besar daripada yang tampak, selain devitalisasi yang jelas dari jaringan
yang hancur, gangguan pembuluh darah menambah nekrosis kulit dan jaringan yang lebih dalam.
Konsekuensi dari kerusakan 'tersembunyi' ini dapat tiba-tiba mengalami edema parah pasca
operasi, dan tingkat fibrosa yang bertanggung jawab untuk hasil akhir fungsional yang sering
mengecewakan.
Dalam menilai luas dan keparahan cedera, fakta pertama yang menentukan adalah apakah
struktur yang jelas tersebut tidak layak. Dengan peringatan yang sudah ditekankan pada halaman
183 struktur jaringan lunak yang dianggap non-viabel harus dipotong dengan segera. Ketika
jaringan yang non - viabel telah dipotong, posisi dapat dinilai dari awal. Dalam penilaian kedua
ini, keputusan harus dibuat bukan tentang jaringan yang rusak tetapi struktur yang layak
dipertahankan dan kulit penutup. Keputusan rinci yang terlibat akan mempertimbangkan faktorfaktor seperti kepentingan relatif dari jari-jari dan ibu jari, persyaratan usia dan pekerjaan pasien,
serta luas dan keparahan dari kerusakan.
Dengan pengecualian pada ibu jari, di mana tekanan terhadap perlindungan dari panjangnya
membawa beban yang lebih besar, ada dua jalur yang berlawanan argumen. Di satu sisi, semakin
parah kerusakan pada komponen individu pada sebuah jari - saraf, tendon, kulit, tulang
argumen yang paling kuat adalah amputasi meskipun jari secara keseluruhan mungkin layak,
karena kemungkinan kekurangan kegunaan dari jari yang dihasilkan. Di sisi lain, semakin besar
kerusakan jari lainnya dan sisa tangan, argumen yang lebih kuat adalah menahan jarinya,
walaupun dalam pengetahuan bahwa itu akan menjadi kaku. Sebuah jari yang berguna juga dapat
dianggap sebagai sumber potensial dari kulit. Pemisahan daging dari tulang, dapat digunakan

untuk menutupi cacat dari sebelah dorsum atau telapak tangan, mencegah kebutuhan untuk
cangkok ataupun flap ( penutup ).
Bahkan setelah eksisi secara teliti struktur yang non-viabel, jaringan biasanya yang tertinggal,
meskipun layak, masih menunjukkan kerusakan akibat cedera hancur. Jaringan tersebut
menyediakan permukaan yang kurang sempurna untuk pencangkokan dan cenderung menjadi
lebih buruk dari pada cedera yang sebanding dimana kehancuran bukanlah faktor penyebabnya.
Luka hancur mungkin menghasilkan devitalisasi dari jaringan yang cukup parah untuk
mempengaruhi vaskularisasi dari sebuah cangkok yang belum cukup untuk melemahkan mereka
sepenuhnya.
Dibandingkan dengan cedera potong dengan penampakan keparahan yang sebanding, cedera
hancur mengakibatkan periode kecacatan lebih lama dan hasil akhirnya kekakuan dan fungsi
pada umumnya jauh lebih miskin.
CEDERA DEGLOVING DAN AVULSI
Perbedaan antara degloving dan avulsi cedera terletak pada jaringan yang terlibat.
Degloving hanya terbatas pada kulit dan fasia, fasia superfisial selalu, biasanya lapisan yang
melekat dari fascia profunda. Faktor patologis penting adalah gangguan pembuluh darah dalam
jaringan degloved. Untuk pemeriksaan sementara kerusakan yang mungkin tampak kecil, tetapi
di mana tidak ada sirkulasi jaringan akan mati. Kerusakan tendon, tulang dan sendi bukan
merupakan bagian dari pola yang khas.
Avulsi melibatkan jaringan yang lebih dalam, biasanya bagian dari gabungan cedera degloving /
avulsi ketika sebuah jari yang teravulsi, tarikan pada tendon dimasukkan ke dalamnya, dan
mencabutnya dari otot otot besar, dan dengan cara yang sama panjang saraf. Hal ini umumnya
ketika gaya degloving yang cukup besar sehingga menghasilkan avulsi.
Manajemen seperti cedera campuran degloving / avulsi yang parah adalah masalah bagi ahli
bedah tangan berpengalaman. Sebaiknya bersamaan dengan keahlian microvasular, karena jari
5

yang mengalami avulsi mungkin berpotensi diselamatkan tergantung pada tingkat keparahan
gangguan neurovaskular telah dipertahankan. Pentingnya dalam hal ini juga akan tergantung
pada sejauh mana kerusakan jari lainnya.
Pada dorsum dan telapak tangan persoalan cedera degloving sering meninggalkan flap dari
degloving yang terpasang di bagian distal, tetapi perbedaan karakteristik kulit palmar dan
dorsum yang tercermin dalam perilakunya yang berbeda terhadap stres dari cedera degloving.
Di telapak tangan, bidang degloving biasanya adalah antara aponeurosis palmaris dan tendon
tendon bagian fleksor, kulit dan aponeurosis, dengan perlekatan yang kuat pada satu sama lain,
menjadi sebagai struktur tunggal. Kekuatan dan inekstensibilitas relatif dari aponeurosis juga
melindungi sirkulasi kulit palmar sampai batas tertentu, dan daerah yang didevaskularisasi
mungkin kurang dari satu mungkin dikecualikan dari penilaian awal.
Dalam dorsum, bidang meninggalkan tendon ekstensor yang terkena, meskipun umumnya
ditutupi oleh paratendon, yang menyediakan permukaan yang dapat dicangkok kecuali telah
dibiarkan untuk mengering.
Penilaian penting yang harus dibuat adalah bahwa viabilitas kulit: prinsip pengobatan adalah
bahwa kulit yang tidak terbukti layak harus dipotong. Kesulitan dalam praktek terletak dalam
memperkirakan kehilangan kulit secara akurat segera setelah cedera, kesalahan yang dibuat
umumnya diremehkan. Jika eksisi primer telah dilakukan, dan pada pasca operasi pertama
menggunakan area baru dari yang tidak mungkin ditemukan hadir, harus segera dipotong dan
kulit penutup disediakan. Dengan cara penyembuhan ini dicapai secepat mungkin. Untuk ahli
bedah yang merasa tidak suka pada eksisi segera dari kulit yang tampak rusak secara minimal,
alternatif menunda pengobatan utama, menunggu daerah nekrotik untuk kelihatan sebelum
dikeluarkan eksisi yang diperlukan. Pendekatan ini berlaku selama eksisi kulit dilakukan segera
sejauh rasa putus asa sudah jelas. Menunggu untuk itu untuk memisahkannya secara spontan
tidak dapat diterima.
Pencangkokan kulit yang cacat secara terpisah pisah ( split skin graft ) adalah bentuk biasa dari
pelindung yang digunakan pada tahap akut, dan sering memuaskan karena permanen. Bahkan
ketika dianggap bahwa flap penyelubung selanjutnya kemungkinan akan diperlukan,
6

pencangkokan kulit yang terpisah - pisah masih umumnya pilihan pelindung pada tahap primer.
Jika permukaannya terkena adalah salah satu yang tidak akan diambil cangkok, seperti tendon
paling sederhana, tulang kortikal sederhana atau sendi terbuka, harus dipertimbangkan flap
utama.
Degloving dari satu jari adalah pola cedera yang diakui, paling sering melibatkan jari manis, jari
manis menjadi tertangkap pada objek tetap, dan degloving jari seperti itu terpaksa diseret.
Cederanya mungkin diikuti fraktur phalangeal, dan degloving mungkin komplit atau parsial
tergantung pada apakah kulit menanggalkan jari sepenuhnya atau tetap terpasang sampai segmen
phalangeal distal.

Gambar 11.1 Luka degloving dari ibu jari dengan kehilangan dari phalanx ditangani
dengan (A) dengan menanam ibu jari yang mengalami degloving ke dalam kulit
dada. Menampakan jari yang ditanam dengan cara tersebut (B) belum dilakukan
penutupan kulit. Gambar 11.2 menunjukan cara untuk menggunakan kulit yang
tersedia

Manajemen dari jari tunggal yang telah mengalami degloved yang meninggalkan tulang,
tetapi dengan tendon dan fungsi sendi yang normal, sangat tergantung apakah ada atau tidak
dokter bedah yang memiliki keahlian microvasvular. Bentuk yang kekuatan degloving
mengakibatkan cedera ini adalah sedemikian rupa sehingga, selain segmen di lokasi yang
kulitnya terlepas, pembuluh darah dan saraf dalam jaringan degloved bertanggung jawab
untuk menjadi utuh. Jika jaringan masih terpasang secara distal dimungkinkan untuk
mengembalikan kulit ke letak aslinya di jari dan revaskularisasi dengan menjembatani
panjang kerusakan dari salah satu atau kedua sistem arteriovenous digital dengan cangkok
vena, bersamaan dengan melakukan jahitan saraf. Hasil yang berhasil dapat memberikan jari
hampir normal dan pasti layak dicoba. Jika keahlian microvasular diperlukan kurang, atau
percobaan gagal, amputasi umumnya dianjurkan.

Gambar 11.2 perbaikan ibujari di gambar 11.1 menunjukkan penggantian kulit

menggunakan kulit regio pektoral diikuti dengan pembagian dan pemindahan
segara bagian neurovaskular. A. Posisi potongan di dada. BC potongan diangkat
dan DE. Pemasangan dan hasil akhir

Kuku dan pulp dipisahkan dari cedera yang diperlukan. Penyatuan dari ketiga element pada
bagian ruas ujung jari, daging, kuku dan tulang sangat penting untuk kenormalan setiap
bagian. Fakta yang terlihat adalah jika satu bagian rusak maka akan mempengaruhi bagian
yang lainnya. Kerusakan kuku akan mengganggu pangkal kuku dan sebaliknya. Kepadatan
dan kelembutan pangkal kuku sangat mempengaruhi baik atau tidaknya pertumbuhan kuku.
Kerusakan atau kehancuran sebagian atau seluruhnya pada bagian pertumbuhan kuku
terutama bagian pangkal, membuat pertumbuhan yang irregular dan bergelombang. Dan
dapat menyebabkan gangguan dan penundaan pertumbuhan kuku. Bahkan dapat terjadi tidak
terjadi pertumbuhan kuku sama sekali.
Ketika tampak manifestasi klinis gangguan pertumbuhan kuku, seorang ahli bedah tidak
dapat melakukan apa - apa, hanya dapat membuang bagian yang tidak tumbuh. Hal ini dapat
mencegah deformitas walaupun keberhasilannya hanya sebagian. Kerusakan ujung jari yang
mengakibatkan luka yang luas dan tercabut separuh kuku. Ketika cedera benturan biasanya
kuku akan tercabut dari pangkalnya. Procesus ungual pada phalanx dapat saja utuh atau
terjadi fraktur. Pada cedera potongan melintang kuku dapat saja terpotong tanpa bagian
distalnya yang terlepas dari dasar kuku.
Perlu diketahui seberapa besar dasar kuku yang diperlukan untuk menunjang kuku yang
terangkat sebagian. Dan keputusan untuk mengambil tindakan hanya dilakukan ketika bagian
kuku telah menyatu ke tempat semula dan dapat mengurangi efek buruk dari gerakan dan
tekanan pedikel terhadap suplai darah ujung jari. Jika tidak mungkin, keputusan untuk
mengamputasi sebagian jari dapat diambil. Namun jika memungkinkan maka akan dilakukan
pembentukan ulang dengan eksisi mimimal. Kuku harus diletakkan pada tempatnya untuk
menciptakan bantalan kuku yang baik pada saat penyembuhan. Dengan demikian,
kemungkinan gangguan pertumbuhan kuku baru dapat dikurangi.
Ketika cedera ujung jari mengakibatkan hilangnya sebagian jaringan maka akan
meningkatkan resiko pada otot, kuku, tulang, dan kulitnya dengan derajat yang berbeda beda.
Rekonstruksi yang sesuai, dengan memperpendek sabagian jari, dan pencangkokan kulit.
Ketika ibu jari rusak, penatalaksanaannya menjadi sedikit berbeda. Hasil fungsional yang
ingin dicapai sehubungan dengan posisi ibu jari terhadap jari lainnya membuat setiap upaya
harus mengutamakan terselamatkannya struktur tulang. Walaupun hanya sebagian dan sama
sekali tidak dapat digerakkan. Sejauh ini metode yang digunakan berprinsip untuk

meletakkan bagian bertulang di bawah kulit. Yang didapat dari bagian dada atau perut, hal ini
dapat menghemat waktu namun tidak memperbaiki bentuk kulit pada jangka waktu panjang.
Akan lebih baik jika kita membuat potongan berongga dan meletakkan tulang di bawahnya.
Banyak sumber kulit yang bisa diambil, bisa dari regio pektoral atau dari lengan bawah atau
paha. Kelebihan dan kekurangan masing masing akan didiskusikan pada hal 119. Ibu jari
yang ditatalaksana dengan cara ini memiliki suplai darah dan sensasi yang buruk. Kurangnya
suplai darah dan sensitasi menyebabkan kurang sensitif terhadap suhu dan dengan demikian
mengurangi hasil pengobatan pasien.
Pada gambar 11.2, potongan kulit yang digunakan adalah potongan kulit pektoral bentuk
potongan tidak beraturan namun perbandingan antara panjang dan lebarnya kurang lebih
sama. Kelebihannya adalah kulit yang dipakai tipis dan perawatan dan pengaturan posisi
pasca operasi dapat berjalan lancar. Kedua kekurangan ini disebabkan tidak didapatkannya
pulau - pulau neurovaskular untuk penggantiannya. Hemipulpa dari jari yang tidak penting
secara fungsional, seperti sisi ulnar dari jari manis atau jari tengah, dipisahkan ditanam dalam
garis tangan menuju ke ujung ibu jari yang akan diperbaiki. Kemudian bagian yang kosong
dapat diisi dengan kulit dari mana saja. Efek ini bertujuan untuk mengembalikan sensasi dan
suplai darah ke ujung jari, dan hasilnya adalah perbaikan ditandai dalam pemanfaatan dan
vaskularisasi. Sensasi diproyeksikan menuju jari yang didonorkan untuk memulainya, dan
tetap ada tidak terbatas pada sebagian besar individu. Meskipun, penderita menyesuaikan
sangat cepat, dan tampak tidak mengalami kesulitan dalam penggunaannya.
Penggunaan tekhnik bedah mikro telah menjadi metode alternatif dalam menangani jari yang
telah mengalami degloving dengan amputasi sebagian atau amputasi total. Ibu jari atau jari
telunjuk telah dialihkan untuk menggantikan ibu jari, dan pembedahan jaringan lunak yang
mengalami degloved komponen dari ibu jari yang telah digunakan cenderung kurang
mengakibatkan masalah pada kaki yang didonorkan. Ini harus ditekankan bahwa teknik ini
tidak untuk occasional operator, bahkan keahlian seseorang dengan beberapa operasi kecil.
Keberhasilan mereka adalah berpengalaman dan kehati - hatian dalam memilih pasien.
Dalam melihat indikasi untuk rekontruksi ibu jari dan hasil untuk persyaratan penggunaan
dua kesimpulan yang muncul. Pertama, penderita yang masih muda mempunyai hasil yang
lebih baik. Kedua, banyak orang dewasa yang kehilangan ibu jarinya karena trauma berhasil

dengan baik, dan pada kesembuhannya, menjelaskan akan sungguh sungguh menolak setiap
usaha untuk rekontruksi yang dibebankan pada mereka.
CEDERA UJUNG JARI
Cedera ujung jari yang terisolasi relatif umum, dan pengaruh pada pengobatan dari flap,
tergantung setidaknya sebagian pada tingkat kerusakan konstituen masing-masing. Dalam
kasus ekstrim pilihan yang mungkin jelas; itu adalah di kesulitan cedera campuran yang
timbul.
Kehancuran parah yang mendevitalisasi kuku dan phalanx sementara pulpa masih
layak lebih baik diobati dengan mengamputasi segmen yang mengalami devitalisasi dan
menutup cacat dengan flap kulit pulpa. Untuk luka iris yang menghilangkan baik kulit pulpa
atau kuku distal tanpa secara signifikan merusak pulpa atau phalanx, ukurannya yang jelas
adalah pemindahan kulit bebas, sedangkan cedera lebih parah di mana adanya kehilangan
substasni dari flap membutuhkan flap untuk mengembalikan volume yang hilang, dan
mengembalikan normalitas pertumbuhan kuku. Mayoritas cedera ekstrem terletak diantara,
namun dengan hilangnya pulpa dan kadang-kadang tulang dan manajemen kurang jelas.
Ujung jari adalah salah satu dari sedikit situs yang mana transplantasi ketebalan kulit
telah sangat berhasil digunakan dalam trauma primer, tetapi tidak memiliki keuntungan nyata
atas transplantasi kulit dengan perbedaan ketebalan, kebutuhan yang sangat penting dalam
transplantasi yang baik. Penyebab umum kegagalan dalam mengambil pemindahan kulit ini
adalah hematoma dan bahkan hemostasis dalam cedera jari tidak selalu mudah untuk dicapai.
Ada banyak yang bisa menyebabkan pemindahan kulit tertunda, menunda aplikasi selama 24
jam untuk memungkinkan hemostasis alami. Bahkan tidak penting untuk menjahit
transplantasi dalam posisi dengan balutan tie-over. Pembalutan mikropori dapat digunakan
untuk menahan posisi transplantasi. Memang, balutan memiliki peran paling berguna dalam
cedera tangan ringan umumnya, terutama pada anak-anak di mana kadang-kadang dapat
meniadakan kebutuhan untuk anestesi apapun. Kesesuaian kerusakan jari untuk transplantasi
dapat dinilai dengan membandingkan daerah tulang yang terkena dengan luas jaringan lunak:
semakin besar jaringan lunak yang untuk transplantasi semakin baik, semakin besar daerah
tulang kurang baik untuk transplantasi.

Kulit ditransplantasi terpisah, berbagai teknik yang melibatkan penggunaan flap - flap
telah dijelaskan untuk memberikan perlindungan untuk cedera jari, mulai dari memperpendek
digit untuk memungkinkan penciptaan flap kulit permukaan fleksor untuk menutup cacat,
melalui lipatan lokal untuk memberikan kulit penutup, untuk menutup pedikel dari situs di
sekitarnya, ditransfer ke bagian yang rusak. Masing-masing memiliki protagonis, tetapi fakta
bahwa tidak ada yang dapat menerima secara universal kompleksitas masalah dan fakta yang
ditunjukkan bahwa masing-masing teknik memiliki ketidaksempurnaan. Beberapa metode
yang dijelaskan pada hal. 205 et seq. Tujuan utama yang penting dalam mengelola cedera jari
adalah penyembuhan cepat, dengan bekas luka yang bebas dari rasa sakit dan sensasi pulpa,
dan penggunaan rekonstruksi kompleks untuk mencapai tujuan utama yang diinginkan
meningkatkan kemungkinan kegagalan dalam mencapai tujuan tersebut.
Dalam prakteknya, banyak luka ujung jari dapat sembuh secara spontan dan dengan
hasil yang baik. Hal ini berlaku hampir pada semua anak-anak, di mana kerusakan dalam
setiap kasus yang kecil dan dari bekas luka lembut. Memang, fakta ini harus membuat ahli
bedah untuk mempertimbangkan pelaksanaan prosedur yang rumit pada anak-anak dengan
cedera jari. Sungguh menakjubkan bagaimana juga, dengan pertumbuhan, bekas luka dari
cedera jari, tidak diobati pada anak muda, menyusut ukuran, dan penyusutan serupa dari
perbedaan perpindahan kulit terjadi.
Teknik Perbaikan dan Rekonstruksi
Kulit telapak tangan secara luas diyakini lebih kaku dari kulit disebagian besar bagian
tubuh lainnya, namun kekakuan sangat ditentukan oleh tingkat keratin yang ada, dan ini
tergantung pada pekerja sehari-hari orang tersebut. Bahkan ketika kulit lembut dan tanpa
adanya kalus dari keratin, ilusi kekakuan diciptakan karena keterbatasan dari mobilitasnya.
Keterbatasan ini sebagian besar disebabkan oleh pola garis lentur 'lipatan' di telapak dan jari.
Sepanjang garis ini kulit terfiksasi mendalam, pada fasia palmaris di telapak tangan, dan
selubung fibrosa fleksor pada jari, tidak ada bantalan fibro-lemak yang memisahkan mereka
di tempat lain. Efek fiksasi yang mendalam dari kulit sepanjang lipatan fleksi adalah untuk
membatasi mobilitas di daerah antara, terutama di mana jarak antara dua lipatan pendek,
seperti antara proksimal dan lipatan palmar distal. Hal ini juga membatasi kerusakan yang
lebar yang dapat langsung ditutup ke bagian kecil yang lemah diantara lipatan yang
berdekatan.

Pada pinggiran medial dan lateral telapak tangan dan kulit jari kehilangan
karakteristik kulit palmar tanpa mengambil dari kulit punggung. Kurang folikel rambut, tapi
tanpa 'sidik jari' dan pola papiler, hal ini disebut 'garis netral' antara palmar dan dorsal
permukaan, yang tidak terlipat baik ketika jari ditekuk dan dibuka. Dalam dua segmen digital
proksimal kulit juga ditambatkan ke sisi tulang phalangeal oleh ligamen Cleland.
Pada permukaan dorsal kulit fleksibel, dan bergerak bebas di atas tendon ekstensor.
Tanda dari kelemahan kulit ditandai dengan pola halus garis kerut melintang yang hadir
selama hampir seluruh permukaannya, menghilang ketika jari-jari tertekuk. Melapisi tempat
masing-masing interphalangeal proksimal sendi di jari pada area kulit yang berlebih, dengan
pola kerutan melintang kasar, oval tetapi menjadi lingkaran mendatarkan dengan kerutan
berlebih tampak ketika jari fleksi. Kerutan berlebih serupa hadir pada sendi interphalangeal
jempol.
Teknik Penjahitan
Kulit telapak tangan merupakan material yang bereaksi tidak biasa terhadap bahan-bahan
jahitan. Ketika banyak bahan jahitan standar yang digunakan epitel cenderung segera tumbuh
di sepanjang jalur dari jahitan, dan penghapusan jahitan, bahkan relatif segera setelah insersi,
meninggalkan bentuk kerucut steker keratin seperti komedo di jalur jahitan. Hal ini dapat
menimbulkan ketidaknyamanan seperti nyeri pada tekanan lokal, dan sedikit memerah di
sekitar lokasi, dan kondisi ini lambat mereda. Bahan-bahan lain yang bervariasi dalam hal ini
dapat menimbulkan komplikasi, nilon menjadi salah satu yang lebih mudah.
Tangan merupakan bagian di mana catgut digunakan sebagai jahitan seharusnya.
Pertumbuhan epitel dan pembentukan konektor keratin tidak muncul, dan bila digunakan
untuk luka jahitan dan untuk tie-over dressing bolus, pada prakteknya bahan tersebut terserap
secara spontan hal tersebut sangat bermakna dalam mengelola transpalntasi pada luka
terutama pada pasien anak.
Penempatan Luka
Sayatan yang melintasi palmar dan lipatan digital di sudut kanan harus dihindari (Gbr. 11.4)
bekas luka dapat menyebabkan kontraktur fleksi. Prinsip ini juga berlaku untuk transplantasi
kulit, sampai-sampai margin tidak boleh melintasi garis tak terputus di lipatan, bekas luka

marginal yang menyebabkan bekas, terutama jika ada kegagalan mengambil bagian margin
bahkan satu atau dua milimeter. Begitupula dengan sayatan yang mengakibatkan bekas luka
memanjang di sepanjang bagian tengah palmar jari merupakan kontraindikasi karena hampir
pasti menyebabkan kontraktur.
Di jari, garis netral lateral sebagai bagian yang minimal ketegangan kulit, dan bekas
luka di bagian yang jarang terjadi contractural. Sama halnya dengan pencangkokan dan
penutup yang dilakukan pada putaran ke sisi jari untuk membawa bekas luka marjinal
memiliki konsekuensi yang minimal.
Aturan-aturan penempatan bekas luka ini terkait dengan penggunaan garis netral dan
melintasi lipatan kulit di sudut kanan, tidak diragukan lagi valid, tetapi yang terakhir terutama
merupakan situasi yang ekstrim. Garis sayatan yang melewati batas lipatan fleksi pada sudut
yang lebih cepat, atau di garis netral, telah ditemukan dalam praktek dapat diterima, dan
antara lipatan fleksi sayatan dapat diizinkan untuk dilakukan di hampir segala arah. Contoh
sayatan yang menggambarkan pendekatan ini, dan yang sering digunakan

Gambar 11.4 Insisi kulit yang sering digunakan pada tangan (A) hal tersebut
bisa saja dikombinasikan atau dimodifikasi jika diperlukan, dengan syarat
ketersediaan suplay darah untuk setiap bagian adekuat untuk bertahan
hidup.Insisi dari kuli dengan luka yang banyak (B) dapat digunakan untuk
mengeksplorasi dan perbaikan nervus dan tendon jika diperlukan.

Gambar 11.5 insisi kulit berdasarkan Littler (A) dan Bruner (B) meskipun insisi
tidak mengikuti batasan ilustrasi dicta pada gambar 11.4, hal tersebut dapat
diterima. Garis lateral dengan kulit yang tidak memiliki kerutan, merupakan garis
netral dengan tidak ada tegangan kulit

yang ditunjukkan pada Gambar 11.5. bekas luka yang mengikuti dirancang dengan baik Zplasty juga memberikan contoh praktek-praktek ini lebih longgar.
Penggunaan Z-plasty
Z-plasty dapat digunakan untuk mencegah kontraktur ketika dilakukan sayatan linear pada
bagian distal atas telapak distal dan digital telah diperlukan untuk memberikan paparan bedah
yang memadai, misalnya di kontraktur Duyputen, seperti dibahas di bawah, atau untuk
memperbaiki linear dikontrak bekas luka yang disebabkan dari penggunaan sayatan tersebut,
ditutup langsung tanpa memasukkan z-plasty. Teknik ini paling efektif jika kontraktur adalah
linear, didefinisikan dengan baik dan sempit. Hal ini tidak cocok untuk menyebar itu,

kontraktur yang luas, misalnya pasca-bakar, impor kulit menggunakan flap atau graft yang
diperlukan.

Dimana kontraktur melintasi lebih dari satu lipatan kulit, kelipatan z-plasty umumnya
diperlukan, dengan Z sesuai dengan masing-masing lipatan. Sebagaimana dijelaskan dalam
Bab 2, pemanjangan yang terjadi dengan masing-masing Z disertai dengan pemendekan
melintang, dan di tangan jumlah slack melintang tersedia sangat terbatas. Aturan kerja yang
baik adalah bahwa Z-plasty dari ukuran yang akan masuk ke segmen phalangeal sebelah
dapat digunakan. Hal ini tentunya Z terbesar dapat digunakan, dan yang lebih kecil mungkin
lebih baik. Setiap Z-plasty dapat dirancang secara individual jika diinginkan; lebih sering
mereka direncanakan sebagai beberapa Z-plasty terus menerus. Putaran pada Z-plasty
digunakan tandar 60o dengan bentuk lipatan dimodifikasi seperti pada gambar 2.6 untuk
memperluas ujung masing-masing lipatan. Hal ini dimungkinkan untuk membuat beberapa Zplasti miring atau simetris, tetapi jika kehadiran jaringan parut sebelumnya membuat desain
condong penting desain simetris yang akan dipilih.
Garis untuk bekas luka elektif di tangan telah dibahas, dan keinginan untuk
menghindari persimpangan yang tidak perlu dari lipatan fleksi. Z-plasti karenanya harus
dirancang sedapat mungkin sehingga, saat selesai, setiap anggota tubuh melintang terletak
pada lipatan fleksi.
Untuk mencapai hal ini, Z-plasti harus direncanakan secara formal, dan ditarik keluar
pada kulit (Gambar 11.6)

Gambar. 11.6 Penempatan Z-plasty di tangan untuk memastikan bahwa ekstremitas

yang melintang yang sudah dilengkapi Z-plasty terletak di sepanjang lipatan kulit
A. Bekas luka melintasi garis lipatan kulit metacarpophalangeal dan memproduksi fleksi
contractural sendi
B. segitiga dibangun di setiap sisi bekas luka dengan ekstremitas melintang
dimaksudkan agar sepanjang lipatan kulit metacarpophalangeal
C, D. Tutup Z-plasty memilih sayatan kulit yang membuat lipatan yang diangkat dan
dialihkan
E. Penutupan lipatan yang dialihkan dijahit pada posisi dengan anggota tubuh melintang
berbaring sepanjang lipatan kulit seperti yang direncanakan.
Meskipun segitiga di setiap sisi bekas luka dikontrak adalah sama sisi, bekas luka dalam
kontrak dalam praktek sering di bawah tekanan dan pelepasan ketegangan ketika
lipatan-Z plasty dibangkitkan memungkinkan kulit bekas luka untuk mempersingkat

sedikit. Jauh alasan ini mungkin tepat untuk anggota badan menjadi sama panjang ketika
kontraktur adalah pembebasan.

Garis setiap lipatan fleksi ditandai sebagai langkah pertama. Kunci untuk perencanaan sukses
sayatan Z-plasty sebenarnya adalah untuk memastikan bahwa setiap sayatan lateral dibuat
untuk berakhir pada garis lipatan fleksi. Transposisi dari tutup maka akan secara otomatis
meninggalkan dahan melintang berbaring di sepanjang lipatan.
Dalam prakteknya, dengan garis lipatan ditandai pada kulit, segitiga sama sisi dapat
ditarik pada setiap sisi bekas luka di mana Z-plasty disisipkan sehingga puncak setiap
segitiga adalah pada lipatan yang telah ditandai. Dari dua kemungkinan pasangan 60 derajat
lipatan Z-plasty diuraikan dengan cara ini, salah satu yang sesuai dapat dipilih dalam
pengetahuan bahwa, karena tiap sayatan berakhir pada lipatan, penyelesaian prosedur akan
meninggalkan lim ransverse berbaring di sepanjang lipatan.
Beberapa Z-plasty digunakan di tangan meninggalkan lokasi untuk redundansi kulit
dalam melewati dari satu Z ke yang berikutnya. Ada cobaan untuk memangkas ini untuk
kerapian yang lebih besar tetapi harus ditolak. Kulit tidak pernah tersedia secara berlebihan
dalam aspek palmar tangan dan dalam hal apapun jika Zs telah direncanakan seperti yang
dijelaskan kelebihan jelas akan dikembangkan di tengah-tengah segmen phalangeal antara
lipatan kulit. Ada kepenuhan alami di bagian jari yang normal dan redundansi mengendap
cepat ke normal dan terlihat alami bulkiness.
Seperti yang telah ditunjukkan, Z-plasty dapat juga digunakan secara efektif dalam
kontraktur Duyputen. Dengan fasciatomi konservatif baru sebagian besar standar,
keutamannya telah menjadi semakin jelas. Kontraktur sering hadir sebagai kontraktur linear,
kadang-kadang terbatas pada jari atau telapak, kadang-kadang memperluas lebih baik.
Sayatan linear P-distal menyediakan akses yang sangat baik untuk fascia dan penggabungan
beberapa Z-plasty terus menerus sebagai waktu yang sama bertindak sebagai profilaksis
untuk mencegah kecenderungan untuk kontraksi bekas luka berikutnya (Gambar 11.7).
Ketika jari nyata dikontrak, sayatan Pd-distal saja harus dilakukan dalam contoh pertama.
Setelah fasciectomy telah dilakukan dan jari lurus, atau dekat lurus menjadi hal yang mudah
untuk membangun lipatan Z-plasty.

Gambar. 11,7 Penggunaan terus menerus beberapa Z-plasty dalam melaksanakan

fasciectomy untuk Duyputen contracture melibatkan sinar tunggal.
A. Garis sayatan kulit, untuk memperluas lebih panjang fasia kontrak, dengan garis yang
dimaksudkan pada ekstremitas melintang dari setiap elemen-Z plasty pada garis lipatan
kulit.
B. Beberapa Z-plasty ditarik keluar pada kulit untuk menempatkan ekstremitas
lengkungan melintang dari selesai Z-plasty di lipatan kulit, menggunakan metode yang
ditunjukkan pada gambar 11.6
C. pemaparan yang diberikan oleh sayatan kulit memanjang
D. fasciectomy yang telah selesai dan lipatan Z-plasty memotong
E. Z-plasty pada posisi mereka dialihkan, dengan setiap anggota tubuh melintang pada
lipatan kulit
F. Prosedur diselesaikan, dengan kulit yang telah dijahit

Masalah dimana dapat timbul di kontraktur parah Dupuytren adalah sulitnya excising yang
fascoa dikontrak tanpa "buttonholding" kulit pada satu atau sisi lain dari sayatan memanjang
awal. Dengan menunggu sampai fasciectomy selesai sebelum merancang Z lipatan biasanya
mungkin, jika kulit telah lubang kancing, untuk membuat 'lubang' bagian dari sayatan
digunakan dalam merancang lipatan-Z plasty tanpa mengorbankan sirkulasi mereka. Efeknya
mungkin meninggalkan dahan melintang dalam waktu kurang dari garis yang ideal, tetapi
dalam keadaan ini dapat diterima.
Metode ini juga dapat digunakan ketika kontraktur melibatkan lebih dari satu ray (Gbr. 11.8)
Keterlibatan palmaris didekati dengan sayatan kulit melintang standar, dan unsur contractural

di setiap digit terkena menggunakan sayatan Pd-distal sudah dijelaskan, itu sejauh proksimal
dibawa dekat dengan plamar sayatan melintang tetapi tidak menjadi terus-menerus dengan
itu. Pemaparan dimana kombinasi ini memberikan teladan dan dengan fasciectomy yang
dilakukan, Z-plasti di setiap jari dapat diselesaikan. Tergantung pada praktek yang biasa dari
ahli bedah, sayatan melintang palmaris baik dapat ditutup atau dibiarkan unsutured, sebagai
metode telapak McCash. Pendekatan ini meminjamkan diri dengan baik untuk yang terakhir.
Masalah memperdalam koneksi (Gbr. 11.9) dapat juga kadang-kadang dapat
diselesaikan dengan penggunaan Z-plasty. Jika koneksi dipandang sebagai garis kontraktur, A
Z-plasty dapat dirancang dengan punggung dan flap palmar. Transposisi dari lipatan memiliki
efek pemanjangan web dan dalam proses pendalaman itu. Metode ini bekerja terbaik di mana
koneksi ini cukup lebar, memungkinkan flap ukuran cocok untuk digunakan.

Gambar.11.8 Penggunaan beberapa Z-plasties, dalam kombinasi dengan yang membuka

teknik telapak, dalam melaksanakan fasciectomy pada Duyputen contracture melibatkan
dua sinar
A. Sayatan ditarik pada kulit, dengan sayatan membujur berhenti singkat pada sayatan
yang melintang pada palmaris
B. fasciectomy selesai dan sayatan-Z plasty
C. Z-plasty dialihkan
D. penjahitan dari Z-plasties selesai, dengan sayatan melintang pada telapak tangan kiri
akan sembuh dengan sendiri

Gambar. 11.6 Penempatan Z-plasty di tangan untuk memastikan bahwa ekstremitas

yang melintang yang sudah dilengkapi Z-plasty terletak di sepanjang lipatan kulit
A. Bekas luka melintasi garis lipatan kulit metacarpophalangeal dan memproduksi fleksi
contractural sendi
B. segitiga dibangun di setiap sisi bekas luka dengan ekstremitas melintang
dimaksudkan agar sepanjang lipatan kulit metacarpophalangeal
C, D. Tutup Z-plasty memilih sayatan kulit yang membuat lipatan yang diangkat dan
dialihkan
E. Penutupan lipatan yang dialihkan dijahit pada posisi dengan anggota tubuh melintang
berbaring sepanjang lipatan kulit seperti yang direncanakan.
Meskipun segitiga di setiap sisi bekas luka dikontrak adalah sama sisi, bekas luka dalam
kontrak dalam praktek sering di bawah tekanan dan pelepasan ketegangan ketika
lipatan-Z plasty dibangkitkan memungkinkan kulit bekas luka untuk mempersingkat
sedikit. Jauh alasan ini mungkin tepat untuk anggota badan menjadi sama panjang ketika
kontraktur adalah pembebasan