Professional Documents
Culture Documents
ONKOL-colorectalis Daganatok PDF
ONKOL-colorectalis Daganatok PDF
nlkli szemlyek; a daganat konkrt gyanjt tisztz, vagy a diagnzist pontost specilis vizsglatokban
(diagnosztikai cl beavatkozsokban), valamint a daganat diagnzisa alapjn kuratv vagy palliatv cl, aktv
vagy krnikus jelleg gygykezelsben (az ehhez szksges vizsglatokban, beavatkozsokban), tovbb a
daganatos llapot kontrolllsban, kvetses gondozsban rszesl betegek.
Elltk: a fenti elltsokat nyjt valamennyi egszsggyi szolgltat az 1. pont alatt meghatrozott
elltsi szinteken s elltk krben klns tekintettel a rosszindulat daganatos betegek elltsra
szervezett centrumok rendszerben egyttmkd intzmnyekre s szolgltat egysgekre. A rosszindulat
daganatok veszlyessge miatt, illetve minl koraibb elltsa (early detection and treatment) rdekben
biztostani szksges, hogy az ellt rendszer brmely pontjn felfedezett betegsg (vagy megalapozott
gyanja) esetn a beteg tja haladktalanul a multidiszciplnris team-munka elvn mkd Onkolgiai
Centrumba vezessen, ahol a daganat lokalizcija szerint kompetens trszakmk szakembereibl ll
Onkolgiai Team konszenzussal s a beteggel egyetrtsben alaktja ki (tervezi meg) a tovbbi beteg-utakat alkalmazva a jelen ajnlsokat a daganattal kapcsolatos teendk sorozatban (algoritmusban), gondoskodva a
terpis terv vgig vezetsrl s kvetsrl.
1.2. Rvidtsek, defincik
1.2.1. Rvidtsek
CRC
colorectalis carcinoma
CC
colon carcinoma
RC
rectum carcinoma
STC
subtotalis colectomia
APRE
abdomino-perinealis rectum exstirpatio
RA
ells rectum resectio
TME
totalis mesorectalis excisio
TEM
transanalis endoscopos mikrosebszet
RLA
regionalis lymphadenectomia
LCRS
laparoscopic colorectal surgery
UC
ulcerativ colitis
IBD
"inflammatory bowel disease", azaz gyulladsos blbetegsg
G
grade
T:
tumor,
N: nodus, azaz regionlis nyirokcsom, M: tvoli metasztzis
CT
computer tomographia
UH
ultrahang
CEA
carcinoembrionalis antign tumormarker
MR
mgneses rezonancia
RT
radio-therpia
ChT
chemotherpia
RFTA
radio frekvencis tumor ablatio
TME
total mesorectal exstirpatio
1.2.2. Definci
Daganat a vastag- s vgbl brmely szakaszn kialakulhat, de elfordulsi valsznsge az egyes szakaszokon
nem egyforma. A lokalizci megoszlsa:
Coecum
Colon ascendens 2,05-4,0%
Flexura hepatica 1,5-3,0 %
Colon
transversum
Flexura lienalis
Colon
descendens
Colon
sigmoideum
Rectum
Anus
2,5-4,5 %
3,0-4,5 %
1,5-3,0 %
6,0-8,0 %
18,0-25,0
48,0-58,0
1,5-2,0
1.2.3. Epidemiolgia
Az iparosodott, fejlett orszgokban vek ta a msodik-harmadik daganatos hallok. A civilizcis fejlettsg
s CRC incidencia prhuzamossga nem mindentt rvnyesl. Magyarorszgon j nhny iparilag fejlettebb
orszgnl magasabb az elforduls.
Magyarorszgon a XXI. szzad elejn kb 33 000 rkhallozson bell a vastag- s vgblrk a msodik
leggyakoribb daganatos hallok, vi 4800-os esetszmmal. A nk krben az emlrk mgtt a msodik
leggyakoribb daganatos halloki tnyez. A frfiak kztt msodik a gyakorisgi sorrendben. Elfordulsa
emelked, 1975-ben 3025 beteg halt meg Magyarorszgon colorectalis rkban, 1990-ben mr 4236. A
megbetegeds gyakorisga 40. letv felett rohamosan nvekszik, a 60. letvig 5 venknt ktszerezdik.
Sajnlatos mdon, egyre gyakrabban tallkozunk a 40 vnl fiatalabb korosztlyokban is e daganattpussal.
Amint az a daganatokat sok esetben megelz rkelz llapotokra, gy a mr manifeszt rosszindulat formkra
s azok ttteire is, a lass progreszszi s a relatv hossz ideig tart tnetmentessg a jellemz. ppen ezrt, a
betegsg sikeres gygytsnak elfelttele a korai felismers, a rkmegelz llapotok kezelse, a
veszlyeztetett lakossg szrse.
1.3. Betegsg llapot lersa
1.3.1. Hajlamost tnyezk
Valamely p vastagbl nylkahrtya sejt daganatos transzformcijt egy specifikus gnben krnyezeti
carcinognek hatsra kialakult, vagy rkletesen meglv gnmutci, illetve epigenetikus elvltozsok, vagyis
egyes gnek promoter rgijnak hypermetilcija indtja meg.
Elszr szvettani megfigyelsek bizonytottk, hogy a vastagbl carcinomk fokozatosan
slyosbod adenomatosus dysplasia stdiumn keresztl alakulnak ki (Muto et al, 1975; Stryker et al, 1987).
Ebbe a csoportba tartozik a vastagblrkok legalbb 70%-a, belertve a colitis ulcerosa talajn kialakul s ms
de novo rkokat is (Mueller et al., 2002). Az adenoma stdiumot hyperproliferativ nylkahrtya elvltozs
elzi meg, amelyet krnyezeti faktorok (gyullads, a tpllkkal bejut irritativ s rkkelt anyagok),
veleszletett gnkrosodsok vagy az letkorral sszefgg promoter metilcis folyamatok indtanak meg.
adenoma,
polyposis, (Familial adenomatous polyposis FAP),
gyulladsos blbetegsgek (UC), (diverticulosis nem bizonytott) , M Crohn
emlrk, mh- s petefszekrk utn elfordulsi eslye fokozott
a csaldi halmozds bizonytott (hereditary nonpolyposis colorectal cancer HNPCC)
a vastagblrk miatt mtten tesett egynek eslye msodik daganat megjelensre hromszoros
(HNPCC) valamelyik DNS hibajavt gn, dnten az MLH1 vagy MSH2 veleszletett mutcija kvetkeztben
alakul ki. Gyakorlatilag az sszes HNPCC-re jellemz a kifejezett microsatellita instabilits.
1.4. Patholgia
1.4.1. A makroszkpos kp
E tekintetben hrom f csoportot klnbztetnek meg:
(1) ulcerativ tpus 61 %,
(2) fungiform 25 %,
(3) stenotizl 7 % s
(4) egyb 7 %.
1.4.2. Rkelz llapotok
Adenomk
Br nem tartoznak a malignus tumorok kz, a carcinogenesisben jtszott szerepk miatt szt kell ejteni az
adenomkrl (neoplasticus polypusokrl) is. Jindulat epithelialis tumorok, amelyek szerkezetk alapjn
lehetnek tubularisak vagy villosusak, illetve tubulovillosusak. A hm enyhe, kzepes s kifejezett dysplasija
(rgebbi nmenklatra szerint in situ carcinoma) alakulhat k. Minl nagyobb egy adenoma (1 cm felett) s minl
distalisabb colonszakaszon helyezkedik el, s szerkezetben minl tbb villosus komponenst is tartalmaz,
malignizldsi kszsge annl nagyobb. Amennyiben az adenomn bell egyrtelm malignus terlet lthat, a
diagnzis adenoma adenocarcinomval. Az adenomk (polypusok) specilis formja az rkletes familiaris
polyposis.
Familiris polyposis szindrmk
Az ide sorolhat betegsgekre jellemz egy jl meghatrozat kulcs-gn mutcija s az autosomalis
dominns rkldst mutat fejldsmenet. Az egyes szindrmkhoz tartoz elvltozsok nemcsak a
vastagblben, hanem tpusos esetben az egsz gyomor-bl traktusban st egyb szervekben is megjelenhetnek,
jellegzetes klinikai kppel jrnak, amelyek alapjn a helyes diagnzis felllthat. A betegsget kivlt gnben a
mutci helytl, esetleg a tovbbi szerzett mutcik tpustl fggen az egyes krkpek kevsb kifejezett
formban is megjelenhetnek. Ilyenkor a biztos diagnzist a genetikai teszt biztostja. Az ebbe a csoportba
sorolhat megbetegedsek a kvetkezk:
- Familiris adenomatosus polyposis (FAP). A betegsget az 5q21-22 kromoszma rgira lokalizld
Adenomatosus Polyposis Coli (APC) gn veleszletett vagy frissen megszerzett mutcija vltja ki.
Jellegzetessge a sokszor igen nagyszm polyposus vagy intramucosalis adenoma megjelense a colonban s
rectumban. Ezek mellett vkonybl adenomatosus polipok, intra-abdominlis desmoid tumorok, a retina pigment
hmjnak congenitlis hyperplasija, osteomk s csont cystk is kialakulhatnak. A Gardner s Turcot szindrma
lnyegben a FAP varinsnak tekinthet. Az adenomk megjelense10-20 ves kor kztt vrhat, szmuk az
letkor elrehaladtval n. Becslsek szerint az sszes vastagblrk 1%-a FAP eredet.
- Hamartomatosus polyposis szindrmk. A Peutz-Jeghers szindroma s a juvenilis polyposis szindrma
kztt, amely utbbiba beletartozik a Cowden betegsg s a Bannayan-Ruvalcaba-Riley szindrma is, csak
nagyon kis klinikai klnbsg tehet. A Peutz-Jeghers szindrmra a nylkahrtyk s a br melanin
pigmentcija, valamint a hamartomatosus bl polypok jellemzek, amelyek elssorban a vkonyblre
lokalizltak, kisebb szmban vannak jelen a vastagblben s ritkn a nyelcsben, az orrgaratban a hgyutakban.
Bltraktuson kvli daganatok ritkk, de petefszek, mhnyak, eml, hasnylmirigy s here tumorok
elfordulhatnak. ltalnosan elfogadott, hogy az intra- s extraintestinalis rk-kockzat 10-18-szoros (Tulassay,
2004; WHO Blue Book: Tumors of the digestive system, 2000).
1.4.3. malignus colorectalis rkok
A bizonytkok szintje: A
A szvettani leletben az albbi paramterekre kell kitrni (NCCN guideline, 2007)
a) Patolgiai stdium
A daganat slyossgi fokozata (grade)
Az infiltrci mlysge (T)
Az sszes vizsglt nyirokcsom s ezen bell a pozitv nyirokcsomk szma (N)
A proximlis, distalis s peritonealis sebszi szl llapota
b) Nyirokcsom sttus
Legalbb 12 regionlis nyirokcsomt kell megvizsglni
Az apicalis nyirokcsom sttusa (a sebsznek kell megjellni). Ha az apicalis nyirokcsomban
metastasis van, a pN3 fokozat ajnlott.
Amennyiben meghatrozott, a sentinel nyirokcsomk rszletes feldolgozsa, szksg esetn
micrometastasisok azonostsa immunhisztokmiai mdszerekkel.
=
=
=
=
N3
Mo
M1
=
=
=
IA stdium
IB stdium
II. stdium
III. stdium
IV. stdium
=
=
=
=
=
T1, No, Mo
T2, No, Mo
T3, No, Mo
brmely T, N1-3, Mo vagy T4, No, Mo
brmely T, brmely N, M1
Metasztziskpzs
CC:
(1.) Lymphogen: mesocolon, mesenterium, retroperitoneum
(2.) Haematogen: elssorban mj (a tumor szlelsekor 20%, ksbb 50%), td
RC:
(1.) Lymphogen: fels harmad kranil fel - a. mesent. sup. mentn, kp. harmad: kranial s lateral fel - a.
mesent. sup. s mesorectum, als harmad: kranil, lateral s inguinal fel.
(2.) Haematogen: vena portae mj s tovbb a tdbe, als harmad vena cava inf. td.
1.4.4.1. Az anus daganatai nmileg eltr biolgiai viselkeds daganatok
Az anusdaganatok elfordulsnak felmrsben pontos adatok nem llnak rendelkezsnkre. Elfordulst csak
becslhetjk: 0,4-0,8/100 000re. Az letkori cscs a 65-70 v kztti korosztly. Elfordulsi gyakorisga
emelked tendencit mutat. Az alacsonyabb szocilis-higins krlm- 'nyek kztt lk krben, valamint az
analis szexualitst rendszeresen lvezk kztt gyakoribb az elfordulsa. Az utbbi vekben a frfiak kztt
egy jabb rizikcsoport alakult ki: homo- vagy biszexulisok, akiknek condylomjuk is volt.
A primer tumor terjedsnek irnya
A canalis analis daganatai - nagyobb rszk adenocarcinoma - az anus rtere, a m. sphincter ani rostjai
(incontinentia a kvetkezmnye) irnyba terjed, s gyakran az anusnylson t kin" a klvilgra. Az
anusbemeneti tumorok nem nvekednek exophyticusan, a br rtegei s a subcutis irnyba terjednek, a
zrizmot elrehaladott llapotban infiltrljk, incontinentit okozva.
A metasztatizls termszete
Az anusdaganatok nyirok drainage-a 75%-ban a ktoldali inguinalis regio irnyba tart, illetve ennek
folytatsaknt az a. ilica mentn, retroperitonealis irnyba. A fennmarad 25%-ban (fknt a fels canalis
analis" daganatok) a kismedence, a rectalis nyirokcsomlnc irnyban vezet. A haematogen drainage
elssorban a v. cava rendszerhez tartozik, gy ennek irnyba vrhat a metastasiskpzds.
Anus daganatok TNM besorols
T-primer tumor
T-is
Carcinoma in situ.
T1
2 cm-nl kisebb tumor.
T2
2-5 cm kztti tumor.
T3
5 cm-nl nagyobb tumor.
T4
Krnyez szerveket infiltrl (pl. hvely, hlyag), (m. sphincter ani infil
trltsga mg nem T4).
N-regionalis nyirokcsomk
N0
Nincs nyirokcsomttt.
N1
Canalis analisban: perirectalis nyirokcsomttt. Apusbemenetben: regionalis (inguinalis)
nyirokcsomttt.
N2
Unilateralis inguinalis nyirokcsomttt.
N3
Perirectalis + inguinalis nyirokcsomttt vagy bilateralis inguinalis nyirokcsomttt.
M-tvoli ttt
Anus daganatok Stdiumbesorols
Stdium
Canalis analis
0 stdium
Tis
N0
I. stdium
T1
N0
II. stdium
T2
N0
T3
N0
Illa. stdium
T4
N0
T1
N1
T2
N1
T3
N1
III b. stdium
T4
N1
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
Anusbemenet
Tis
N0
T1
N0
T2
N0
T3
N0
T4
N0
brmelyT
N1
M0
M0
M0
M0
M0
M0
IV stdium
brmely T
brmely T
N2-3
brmely N
M0
M1
brmelyT
brmely N
M0
1.5. Tnettan
A tnetmentes stdiumban felismert CRC kezelsi eredmnyei s az 5 ves tlls kiltsai kedvezek:
Dukes A: 90 %
Dukes B1: 70 %
Dukes B2: 50 % 5 ves tlls
A tneteket okoz tumor mr ltalban elrehaladott stdiumban van s a kezels eredmnyei rosszabbak:
Dukes C1: 40 %
Dukes C2: 25 %
Dukes D: 0 % 5 ves tlls
A korai felismerst a szrvizsglatok bevezetstl haemokkult test (Fecatwin) vrhatjuk (B tpus
evidencia).
1.5.1. Colon Carcinoma
Kezdeti panaszok:
a has fokozatos, nha alig szrevehet puffadsa,
a szkelsi habitus vltozsa,
a szkrekeds s hasmens vltakoz elfordulsa olyan egynen, aki addig rendszeresen rtett
szkletet.
bizonytalan hasi fjdalmak,
rossz kzrzet, melygs,
vres szklet.
Elrehaladott tumorok: szvdmnyt vrzs, ileus, perforatio - okozhatnak. A jobb colonfl tmeges, gyakran
jelents mret tumorai ritkn okoznak passage zavart, ugyanakkor ezek a karfiolszeren burjnz, trkeny
szerkezet tumorok gyakran vreznek. Nem ritka, hogy a beteg anaemia miatt kerl kivizsglsra, s gy szlelik
jobb colonfl tumort. A bal colonflen elssorban a sigmn gyakoriak a kisebb, zsugort, sztenotizl
(gyr) tumorok, melyek fokozd passage zavart okoznak s a vastagbl ileus leggyakoribb okai.
1.5.2 Rectum Carcinoma
Korai tnet: vres szklet haematochesia -. Aranyr jelenlte esetn is ktelez a rectlis digitalis vizsglat s a
rectoscopia! Nagyobb tumor: tenesmus, inkomplett szkrts rzete.
1.5.3.Anus carcinoma
Viszkets, vladkozs, vrzs, fjdalom a vgblnylsban
II. Diagnzis
2.1. Diagnosztika
2.1.1. Vizsglatok
A kezdeti stdiumban lev CC felismerse csak a szrs sorn elvgzett endoszkopitl vrhat.
Fiziklis vizsglat: csak a mr tapinthat coecumtumort, vagy a bal colonfl tumora ltal okozott
passage zavar, vagy ileus tneteit szlelhetjk, a korai tumorok nem adnak tapintsi leletet. Rectlis
digitlis vizsglat ktelez. A rectum tumorainak 35 %-a jjal elrhet.
Laboratrium: specifikus rtk vizsglat nincs. A vr mikro mennyisgnek kimutatsa a szkletben
alapvet s szrsre is alkalmas eljrs, aminek tbb, korszer mdszere terjedt el. Humnspecifikus
immunolgia vizsglat a legpontosabb. A CEA a diagnosztikban nem hasznlhat, viszont a tumor
miatt mttt betegek kvetsben igen.
Endoszkpia
Anoscopia, s rectoscopia: az anorectum megbzhat vizsgleljrsa.
Sigmoidoscopia: flexibilis eszkz, amivel az anustl 45-60 cm -ig vizsglhat a nylkahrtya.
Colonoscopia: flexibilis endoszkppal a vastagbl teljes hosszban vizsglhat. Ez a vizsglat ma a CRC
privilegizlt s sorrendben, jelentsgben egyarnt elsrend vizsgl eljrsa, ami sok esetben a rntgenolgiai
vizsglatot (irrigoscopia) is feleslegess teszi.
Szerepe:
1) vizualizlja a colorectum teljes nylkahrtya felsznt; diagnosztikus tallati biztonsga 95 % feletti
(A szint evidencia),
2)
3)
10
Subtotalis colectomia ileo-rectostomval, abban az esetben, ha az als rectumcsonkban nincs, vagy csak kis
szm polypus van s kzttk malignus nincsen.
- Totlis colectomia + proctomucosectomia ileoanalis reservoirral, akkor, ha a rectumban is nagyszm
polypus van, de kzttk malignits nincsen.
- Totlis proctocolectomia Kock-reservoirral, ha a rectumban malignizldott polypus (carcinoma) van.
Reservoir nlkl sem ileostomia, sem ileorectostomia nem javasolhat.
A vrakozsi observcis idben elnys gygyszer-profilaxist alkalmazni. (COX-2 gtlk (NOSAID), Acidum
acetylsalycium, Sulindac, Celebrex)
3.1.3.3. Gyulladsos blbetegsgek
Ha az alapbetegsg szvdmnyei (nem onkolgiai) nem knyszertenek ki sebszi beavatkozst:
- Colitis ulcerosa esetn hosszabb colonszakaszra s rectumra is kiterjed konzervatv kezelssel tartsan
tnetmentes llapotban nem tarthat ulceratv colitis esetn 15-20~o-ban kell malignitsra szmtani. Ha a
folyamat relapsusokkal 10 ven t fennll, a profilaktikus colectomia (ileoanalis reservoirral) vagy
rszresectio mrlegelend. Ha az ellenrzsek s rutin biopsik sorn malignits, dysplasia igazoldik, a
mtt elbb is szksgess vlhat. Trekedni kell a restoratv procto-colectomira.
- Morbus Crohn 4-20%-ra emeli a carcinoma kockzatt. 20 vig tart folyamat sorn mr valszn a
malignus transzformci. Ahol sipoly alakul ki vagy amely szakaszt bypasszal kirekesztettk, ott carcinoma
kialakulsa nagyobb szzalkos valsznsggel vrhat. Csakgy, mint colitis ulcerosban, morbus Crohn
esetn is malignus trasformci multifocalis lehet. Crohn-colitis esetn profilaktikus idpontot megjellni
nem lehet. Rendszeres ellenrzs (biopsik), malignitsi gyan esetn mtt (resectio).
3.1.3.4. Colontumor
A colontumorok abszolt mtti javallatot kpeznek. Az egyes lokalizcik esetn vgzend tpusmttek.
3.1.3.4.1. Jobb oldali hemicolectomia
- coecum,
- colon ascendens,
- flexura hepatica,
- colon transversum oralis 1/3-a.
3.1.3.4.2. Segmentalis resectio
- colon transversum kzp s aboralis 1/3-a, flexura lienalis,
- colon descendens
Ebben a localizciban az un. kiterjesztett jobb oldali hemicolektomia (subtotalis colon
resectio) is elfogadott eljrs
- colon sigmoideum.
(A bal colonfl tumorai esetn ajnlhat a kiterjesztett resectio, azaz a bal oldali hemicolectomia, de annak ksi
eredmnyei nem lnyegesen jobbak, illetve csaknem azonosak, mint a segmentresectio).
3.1.3.4.3. Operabilits-resecabilits
- Amennyiben a primer tumor loklisan radiklisan eltvolthat, azt minden esetben el kell vgezni, mg
akkor is, ha esetleg tvoli ttt igazoldott (palliatv resectio).
- Ha a primer tumor krnyezetre terjed - egyni mrlegels alapjn - kiterjesztett mttet (+
gyomorresectio,+ hasfalresectio + nephrectomia + adnexum-uterus kiirts stb.) is vllalni kell, amely
dntsnkben az lettartamot s a posztoperatv letminsget - a szksgszeren magasabb mtti
kockzattal szemben - figyelembe kell venni. (A kiterjesztett mttek 70%-a sigma-rectum rkok esetn
vlik szksgess).
- Dukes D stdiumban (juxtaregionlis nyirokcsomttt vagy tvoli szervmetastasis - mj vagy td estn) , ha a primer tumor eltvolthat, a palliatv resectit elvgezzk, ha ez loklis okbl nem
lehetsges (irresecabilis tumor) az exploratival egy idben palliatv megolds, a bypass vagy
tehermentests javasolt.
- Ha a primer tumor resecabilis s izollt tvoli - operlhat - metastsisrl van sz, a primer tumor
eltvoltand, az ttt egy idben val megoldsa nem javasolt. (Ez all csak a kisszm, mjszli ttt a
kivtel). 3-5 hnap elteltvel (lass kettzdsi id) jabb gondos tvizsgls utn (kzben kemoterpia)
lehet dnteni a metastasis esetleges sebszi megoldsrl, amely csak td- s mjttt elfordulsa
esetn merl fel.
- Egyb ttt esetn, gy hasi disseminatio, juxtaregionlis nyirokcsomttt (retroperitoneum), csontttt
esetn reinterventio nem jn szba.
- Inoperabilis irresecabilis esetben kemoterpia javithat az lettartamon.
11
3.1.3.5. Rectumtumorok
(Rectum fels harmad: 12-16 cm kztt, rectum kzps harmad: 8-12 cm, rectum als harmad: 2-8 cm-ig). A
rectum rosszindulat daganatai abszolt mtti javallatot kpzenek. ( 2 cm alatt + a vgblnylsban mr anus
carcinomrl beszlnk.)
3.1.3.5.1. Loklis tumorellts, illetve eltvolts
Ha a daganat 2 cm-nl kisebb, nem infiltrl mlyen (Dukes A, illetve Tl-T2), G1 vagy G2 tpusba tartozik:
loklis kimetszs (per anum vagy proctotomia posterior tjn vagy TEM-tehcnikval) kielgt radikalits.
(Posztoperatv irradiatival kell kiegszteni, I.). A tumor hasonl paramterei mellett loklis kezels cryoelectrocoagulatio, laseres-evaporisatio is vgezhet. A loklis kezelssel meg nem oldhat rectumdaganatokat
rezeklni vagy kiirtani szksges.
3.1.3.5.2. Resectio
Akkor indokolt s vgezhet, ha:
A tumor G1 vagy G2 malignits (differencilt).
A tumor alatt (distalisan) a belet legkevesebb 2 cm-rel tudjuk rezeklni.
A meso-, illetve perirectum kielgt radikalitssal eltvolthat (TME). (A evidencia)
Kielgt sensomotoros sphinctermkds tarthat meg.
Minderre az anatmiai adottsgok (alkat, medencetgassg, stb.) lehetsget nyjtanak.
A zrizom megtartsval vgzett mttek kivitelezst - amelyek kzl standart mttnek a Dixon szerint
vgzett resectio tekinthet - jelentsen megknnyti a modern varrgpek (EEA, CEEA, ILP stb.) hasznlata, gy
kvnatos, hogy a vgbldaganatokat olyan helyen operljk, ahol ezek hasznlatnak trgyi s szemlyi
felttelei adottak. Ritkbban kerlnek alkalmazsra az gynevezett thzsos vagy invaginatis technikval
vgzett resectis eljrsok.
Napjaink j technikai megoldsa, az abdomino-perinealis (transsphinctericus) resectis eljrs, tovbbi technikai
lehetsget biztost a zrizom megrzsben.
3.1.3.5.3. Exstirpatio
Akkor szksges, ha
- a resectio felttelei nincsenek meg, akr onkolgiai, akr technikai okokbl,vagy
- a daganat alacsony differenciltsg (G3).
3.1.3.5.4. Operabilits-irresecabilits
Loklisan az a rectumtumor irresecabilis, amely infiltrlja a medencefalat (fascia Denonvilie vagy fascia
Waldeyerit), a hgyhlyagot a trigonum terletn, vagy az iliacalis nagyegeket. A gynekolgiai szervek egyttes
resectija (adnexumok, uterus, hvely hts fala), ureterinfiltrltsg esetn annak transposisitja mg nem gtja
a radiklis kiterjesztett mttnek.
Kismedencei exenteratit rectumcarcinoma miatt csak kivteles esetben ajnlatos vgezni (lettartam,
letminsg).
Az elmondottak a rectum kzps s als harmadi daganataira vonatkozan maradktalanul igazak. A fels
harmadi proximalis terletben lv tumorok elltst inkbb a sigma tumorokhoz sorolhatjuk.
3.1.3.6. Srgssgi beavatkozsok a vastagbldaganatok szvdmnyei sorn
3.1.3.6.1. Ileus
Blelzrds esetn a tumor resectija (Hartmann szerint) mindenkppen elvgzend - amennyiben technikailag
s onkolgiailag lehetsges, - s trekedni kell az egy lpsben val rekonstrukcira (primer anastomosis vagy
subtotalis colectomia). Ha ennek a felttelei nincsenek meg, akkor a rekonstrukcit msodik lsben kell
elvgezni. (B szint evidencia)
- Irresecabilis esetben vagy bypass, vagy minl distalisabb colostomia (kt nyls anus praeternaturalis)
ksztend. (Endoscopos stent behelyezsre is van lehetsg)
- Resecabilis tumor resectijt msodik lpsben vgezni nem helyes, mert az ileus s az azt tehermentest
mtt olyan immunolgiai megterhelst jelent a betegnek, amely a daganatos disseminatinak kedvez.
- Ileus llapotban ahol erre lehetsg van endoscopos stent behelyezse segthet a vlasztott idben val
mtt vgzsben.
3.1.3.6.2. Vrzs
A daganatbl szrmaz, konzervatv kezelssel nem uralhat vrzs ritka srgssgi indikci, ilyen esetben
primer resectit (azonnali rekonstrukci) kell vgezni. Endoscopos vrzscsillapts is megkisrelhet.
3.1.3.6.3. Perforatio
Amennyiben maga a tumor frdott t, s loklisan eltvolthat, a resectio elvgezhet (Hartmann vagy Mikulicz
szerint), ilyen esetben peritonitises krnyezetben a primer rekonstrukcira nem tancsos trekedni (nagy a
varratelgtelensg kockzata). Ha a primer tumor nem tvolthat el, proximalis tehermentests s a perforatio
terletnek drainage-a jelenti a megoldst. Ha perforatit egy distalis colonszakaszon elhelyezked sztenotizl
tumortl proximalisan elhelyezked blszakasz feszlsbl ered necrosis okozza, akkor subtotalis
12
13
14
- Ha a recidva nem tvolthat el, a passage helyi kezelsekkel (cryo, laser, elektrokoagulci) fenntarthat.
Ha nem tarthat fenn, tehermentests (anus prae) vlhat szksgess.
Ha az els mtt kiirts volt: vgblkiirtst kvet recidva eltvoltsa perinealis vagy jabb
abdominoperinealis feltrsbl megksrelhet, de kell radikaltsal ritkn oldhat meg.
- Ha perinealis recidva irradiatit kveten jtt ltre, annak ismtlse nem vezet kell eredmnyre. Ha az els
mtt idejn nem trtnt sugrkezels az a recidva mtte eltt indiklt.
- Napjainkban a perinealis, nem resecalhat kismedencei recidivk RFTA kezelse megkisrelhet.
3.1.3.8.2.2. Mj-, td-, csont-, egyb tttek rectumtumor esetn
Ezek kezelse, megtlse mindenben megegyezik a colontumorok recidvinak s ttteinek kezelsvel (l.
5.1.1. - 5.1.4.).
3.1.3.8.3. Inoperabilis recidv vagy ttti colorectalis daganatos betegek kezelse
Sajnlatos mdon e csoportba fog tartoznia colorectalis daganat miatt komplex kezelsen tesett betegek
csaknem 50%-a. Funkcionlis panaszaik belgygyszati tneti kezelse mellett igen fontos a betegek
fjdalommentessgnek biztostsa, amelyet egyre tbb helyen mkd painclinic" ignybevtelvel (MST,
epidural canul, sacralis phenol, tr. coeliacus-blokd stb.) vgznk. Az alakulban lv hospice szolglat a
betegek htralv idejnek mltsggal, embersggel val eltltsben segthet.
Az utbbi vekben a csak mj (vagy td) irresecabilis ttteivel rendelkez betegek egy rsze korszer
gygyszeres kezelssel (FOLFOX vagy FOLFIRI bevacizumab) mthetv tehet, s a sikeres R0
metastasectomit kveten hossztv tllv vlhat.
3.1.3.8.4. Az anus daganatok relapsus kezelse
3.1.3.8.4.1. Primer tumor
- Ha a primer tumor loklis kimetszs s adjuvns kezels utn recidivl, , s a recidva mrete s helyzete,
illetve kiterjedse engedi, megksrelhet az jabb loklis eltvolts. Ha kimertettk az adjuvns kezelsi
lehetsgeket (radioterpia + kemoterpia) annak jabb ismtlse kevs eredmnnyel kecsegtet, nem javasolt.
- Ha a recidva nem alkalmas jabb loklis eltvoltsra, abdominoperinealis kiirtst kell vgezni.
- Ha a primer tumor abdominoperinealis kiirts utn mutatkozik, annak eltvoltst vagy perinealis, vagy
jabb abdominoperinealis feltrsbl meg lehet ksrelni.
3.1.3.8.4.2. Metasztasisok
A kzvetlen nyirokcsom-rgikban kialakult metastasisok
- Inguinoiliacalis lokalizciban inguinoiliacalis block Rob-feltrsbl.
- Retroperitonealis manifestatio esetn sebszi interventira lehetsg nincs.
Tvoli szervmetasztasis
- Ha a primer tumor nem recidivlt, s monolokalizlt tttrl van sz (vagy csak mj, vagy csak td), valamint
a beteg teherbr kpessge megengedi, az ttt eltvoltsa javasolt.
- Brmely ms lokalizcij metastasis vagy tbbszrs tvoli ttt esetn annak sebszi megoldsa nem jn
szba.
- Melanoma esetn tvoli metastasis miatt sebszi beavatkozst nem vgznk.
Metastasis esetn, ha az a kemo-radioterpit kveten jtt ltre, annak ismtlse rtelmetlen, mert
rdemleges eredmnnyel nem jr.
3.2. Neodajuvns s adjuvns kezelsek:
3.2.1. Sugrkezels
Colontumorok elltsban a radioterpia rutin eljrsknt jelenleg nem javasolt.
3.2.1.1. Rectumtumorok sugrkezelse
Rectumtumorok elltsban a radioterpia igen nagy jelentsggel br. A rectum tumorok elltsban a
sugrkezels indikcija preoperatv, posztoperatv s palliatv lehet. A legrgebben elfogadott NIH konszenzus
alapjn a rectum tumorok mttet kiegszt sugrterpis kezelse posztoperativ. A konszenzus ta a
preoperativ sugrkezelssel vgzett randomizlt vizsglatok alapjn a neoadjuvns sugrkezels tudomnyos
bizonytkokkal altmasztott egyenrtk alternatva. Eddig kt randomizlt vizsglat hasonltotta ssze a
preoperatv kemoradicit a posztoperatv kemoradicival. A vizsglatok tllsben nem talltak klnbsget,
de a mellkhatsok arnya a preoperatv kemroadici esetn szignifiknsan kedvezbb volt.
3.2.1.1.1. Preoperativ irradiatio
Clja: korai stadiumban a localis recidiva arny cskkentse + a tumor devitalizlsa. Elrehaladott
stadiumban: az elbbiek mellett a stadium redukci
A preoperatv irradiatio a randomizlt vizsglatok alapjn klnbz technikval vgezhet. Az indikci
fellltshoz teljes kr staging vizsglatok szksgesek, klns tekintettel a loklis s regionlis terjedsre.
15
Preoperativ irradiatio jelenlegi ismereteink szerint kizrlag kls sugrkezelssel vgezhet, brachyterpia csak
klinikai vizsglat keretben alkalmazhat.
3.2.1.1.2. Rvid preoepratv irradiatio
Olyan rectum tumorok esetben alkalmazhat, melyeknl nincs szksg a daganat megkisebbtsre
(downstaginre). Ennek megfelelen alkalmazsa T1-2 N0, valamint kismrtk perirectlis terjedst mutat T3
daganatoknl javasolhat. A sugrkezels dzisa 5x5 Gy, kizrlag lineris gyorstval, nagyenergij fotonnal,
hrom-dimenzis besugrztervezs alapjn, hrom, vagy tbbmezs technikval. A mez fels hatra nem
haladhatja meg az LV. csigolya tetejt. A nem megfelel technika a betegek sugrkezelshez kapcsold
mortalitst jelentsen nveli. A mttet a sugrkezelst kveten 3 napon bell javasolt elvgezni. Evidenica
szinje ers:
3.2.1.1.3. Hossz preoperatv irradiatio
T3-4 N0, s nyirokcsom pozitv esetekben javasolt. A sugrkezels minimlisan effektv dzisa a
metaanalzisek adatai alapjn 30 Gy, br tekintettel arra, hogy a pre- s postoperativ (sandwich, split)
sugrkezels vgzse nem javasolt, rdemes magasabb dzist vlasztani. A mtt a sugrkezels befejezse utn
4-8 ht kztt javasolt.
3.2.1.1.4. Neoadjuvns kemoradici
Az Egyeslt llamokban T3-4 N0 s nyirokcsom pozitv esetekben a neoadjuvns kemo-radici a standard
kezels rsze. Eurpban a gyakorlat vltozatos, nincs egysges ajnls. Kemoradici a vlasztand kezelsi
forma abban az esetben, ha jelents downstaging szksges (kiterjedt T3, semifixlt tumor, kiterjedt
nyirokcsom metastasisok), illetve ha a daganat primeren irresecabilis. A dzisi 45-54 Gy , napi 1,8 Gy
frakcikkal, nagyenergij fotonnal, hrom-dimenzis besugrzstervezs alapjn. A beteg prhuzamosan 5FU
kemoterpis kezelst kap. Az 5FU-t (folinsavval vagy anlkl) clszer tarts infziban adni. A mtt vgzse
4-8 httel a sugrkezels utn javasolt. Primeren irresecabilis esetben a rezekabilitst a sugrkezels utn 6-8
httel rdemes legkorbban jra rtkelni. Radio- illetve chemo-radioterpia esetn igen jelents stadiumreductio alakulhat ki. Ennek mrtkt RCRG (ractal-cancer-regression-grade) szerint sorolhatjuk be.
- RCRG I = teljes regressio ill. tu residum csak nyomokban
- RCRG II = Kp. Fok regressio
- RCRG III = nem jelents regressio
Mivel ezek a besorolsok csak a mtti resecatum szvettani vizsglata alapjn llthatk fel, mg klinikailag Ies RCRG esetben sem tancsos a mtttl eltekinteni.
3.2.1.1.5. Postoperativ irradiatio
A mtt tpustl fggetlenl T3 N0, vagy brmely T, nyirokcsom pozitv esetben postoperativ sugrkezels
szksges. Tekintettel arra, hogy a fenti stdiumokban kemoterpis kezels is javasolt, a gyakorlatban
postoperativ kezelsknt csak kemoradici vgzend, ha a kemoterpis kezelsnek nincs ellenjavallata.
Jelenleg a sugrkezels az adjuvns kemoterpis kezels kzepn javasolt (pl. 3-4 ciklus folyamatos 5FU
kezelssel, vagy a 4-8. DeGramont kezelssel prhuzamosan). A sugrkezels dzisa 50,4 Gy napi 1,8 Gy
frakcikkal, nagyenergij fotonnal, hrom-dimenzis besugrzstervezs alapjn. Abdominoperinelis
exstirpatio utn a perinelis heg a cltrfogat rsze.
Loklis kimetszst kveten T1 nagysgrend daganatnl loklis irradiatio vgezhet, HDR AL technikval, 5x5
Gy dzissal az appliktor felszntl szmtott 5 mm-re. T2 daganat esetn a loklis kezelst percutan
kismedencei sugrkezelssel is ki kell egszteni, 40-45 Gy dzissal.
3.2.1.1.6. Definitv / palliatv irradiatio
Amennyiben a beteg llapota lehetv teszi s a vrhat lettartam megfelelen hossz, palliativ kemoradici
javasolt. A sugrkezels dzisa 50,4 Gy, nagyenergij fotonnal, hrom dimenzis besugrzstervezs alapjn,
prhuzamos 5FU kemoterpis kezels mellett. Ezt kveten boost kezels adsa javasolt. Als-kzps
harmadi tumorok esetn intrarectlis boost HDR AL kezels formjban, AL kezels szmra nem elrhet
daganatok, vagy nagymret residuum esetben konformlis kls besugrzssal. Az AL kezels javasolt dzisa
3x5Gy / 5mm. A percutan boost dzisa a besugarazand trfogattl fgg, 60 Gy-nl magasabb sszdzis leadsa
az p szvetek vdelme miatt ltalban nem lehetsges. Amennyiben a beteg kemoterpis kezelsre nem
alkalmas, a sugrkezels nllan is vgezhet.
Amennyiben a beteg ltalnos llapota az intenzv kezelst nem teszi lehetv palliativ hypofrakcionlt
sugrkezels javasolt megavoltos sugrforrssal, 10-12x3, vagy 5x4 Gy dzissal.
3.2.1.1.7. Evidencik
Adjuvns sugrkezels: evidencia szintje I.: ers evidencia:
Rvid preoperatv irradiatio. Evidenica szinje I.: ers evidencia:
Hossz preoperativ irradiatio: Evidenica szinje I.: ers evidencia
Posztoperativ kemoradici: Evidenica szinje I.: ers evidencia
Preoperatv kemoradici: Evidenica szinje I.: ers evidencia:
(31,32,33,34,35,36,37,38,39,40)
16
17
18
dzisa a vlasztott techniktl, illetve az elzetes intracavitalis sugaras kezelstl fggen 30-40 Gy
dzis.
T3-T4 Abdominoperinealis kiirtst kell vgezni (laphmcarcinoma, adenocarcinoma, differencilatlan
carcinoma esetn), majd radioterpia (pertutan irradiatio), illetve kemoterpia.
Regionlis tttek
NO
A fels canalis analisban lev daganatok esetn, minthogy ezek nagy tbbsge adenocarcinoma, s a
kismedence irnyba nyirokdrenlt, inkbb treksznk az en block dissectira mint radiklis
megoldsra.
N1-N3 Brmely T mellett kiterjesztett mttet vagy abdominoperinealis kiirtst, vagy excisit (ha a T stdium
engedi) s inguinalis blockdissectit kell vgezni + adjuvns kezelst a szvettani tpustl fggen.
Inguinalis rintettsg esetn a lgykok 30-40 Gy sszdzis palliatv telekobalt besugrzsa
javasolhat. Prophylacticus inguinalis irradiatit nem vgznk. Melanoma malignum esetn sugaras
kezels egyni mrlegels alapjn indiklhat.
Tvoli metastasis
M0
I Obszervci
M1
(unilokalizlt) Tvoli ttt esetn a tumor radiklis loklis megoldsa, majd adjuvns kezels. 2-3
hnap elteltvel, ha egyb ttt nem alakult ki s a loklisan recidva nem mutatkozik, a metastasis
egyedi mrlegels alapjn eltvolthat, ha az alapszvettani tpus nem melanoma. Ha lehetsgnk
van r, megksrelhet adjuvns kezels (akr kombinltan)-alkalmazsa fakultatv.
3.2.3. Immunterpia
Els vlasztsknt az anti-VEGF bevacizumab (Avastin) irinotecan + 5-FU-FA-val (FOLFIRI) kombinlva,
vagy 5-FU FA-val kombinlva. Irinotecan utn, rezisztencia kialakulsa esetn irinotecan + cetuximab
(Erbitux) alkalmazsval az irinotecan elleni rezisztencia lekzdhet. A cetuximab monoklonlis anti-EGFR
antitest.
3.2.4. DCPO terpia
A dentriticus sejtek (DC) elsrend antignbemutat sejtekknt az elsdleges immunvlasz leghatkonyabb
elindti. A betegbl vett DC sejtek sajt kering vrbl felveszik s feldolgozzk a betegbl vett tumort s az
immunsejteknek bemutatjk az gy kapott antigneket. A DC-k aktivcija kpess teszi ket a sejtek immunits
beindtsa. A DC sejtek in vitro stimullhatk, a tumor-onkolizatummal sszehozva a DC-sejtes processzljk a
tumorszvetet. Ezeket vnsan visszaadva jelents tumor ellenes immunvlasz vrhat. 4-6 x havonta, ismtelve
kapjk a betegek. Egyelre nem tekinthet rutin kezelsnek.
IV. Rehabilitci
A colorectalis daganatos betegek daganatellenes gygykezelse sorn megkezdend s azt kveten vgzend
rehabilitcis teendket kln irnyelvek foglaljk ssze.
V. Gondozs
Posztoperativ gondozs, utnkvets
Cl:
a recidvk s metasztzisok korai felfedezse,
a msodik tumor felismerse (colon, mamma, uterus),
a beteg lelki s medicinlis gondozsa,
a therpia irnytsa,
sztma terapia,
dokumentci, krlefolys, tlls statisztikai rtkelse,
a kontroll legfontosabb eszkze a CEA vizsglat,
emelkedett CEA rtk progresszit jelez (B szint evidencia)
tovbbi vizsglatok: colonoscopia, UH, CT s mellkas rtg.
a CRC esetben a follow up sorn felfedezett s idben eltvoltott technikailag operlhat stdiumban
szlelt loklis recidvk s/vagy tvoli metasztzisok eredmnyes kezelse j tllsi kiltsokkal jrhat
a betegek ellenrzse rendszeres idkznknt posztop. els kt vben 3-6 havonta vgzett
laboratriumi, hasi UH s mellkas rtg. vizsglatokkal trtnik, amit tblzatban foglaltunk ssze .
emelkedett marker rtk s negatv hagyomnyos kpalkot leletek esetn PET-CT indokolt
kismedencei gti recidiv / hegeseds clzott aspiratival sem eldnthet esetben is indolkolt a PET-CT
vizsglat
19
9
+
12
+
15
+
Hnapok
18
21
+
+
24
+
30
+
36
+
42
+
48
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
12
+
15
+
Hnapok
18
21
+
+
24
+
30
+
36
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
42
+
48
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
5 v utn vente egy alkalommal vgezzk az ellenrzseket, idelis krlmnyek kztt tartsan.
Polypectomia utn
Ha a beavatkozst nem kveti resectio, polypektomia utn 3 vvel, minden jabb polpektomia utn jra 3 vvel
endoscopos kontrollt kell vgezni. Adenoma mentes vizsglatok utn 5 vvel elgsges az ellenrzs. 2 db-nl
tbb polypus fennllsa illetve eltvoltsa utn, valamint 60 letv felett a metachron polyp kpzds
valsznsge nagyobb. Kemo prevencio is ignybe vehet: acidum acetylsalycilium, sulindac, COX-2 gtlok
(NOSAID), de az tlag populcinak ne adjuk.
Ettl eltr kvets is elfogadhat, de a rendszeres ellenrzsen van a hangsly.
Gyulladsos blbetegsgek
Colitis ulcerosa s Crohn-colitis esetn is venknti koloncszkpia s tbbes (minden colonszakaszrl) biopsia
szksges, a rendszeres gastroenterologiai gondozs keretben.
Az ellts megfelelsgnek indiktorai
A szakmai protokoll alapjn vgzett tevkenysg(ek) eredmnyessgnek ltalnos mutatiknt (folyamat,
eredmny indiktorok), az Egszsggyi Kzlny LIII. vfolyam 13. szmban (2003. V. 29.) megjelent Az
egszsggyi intzmnyek bels minsgirnytsi rendszernek fejlesztshez javasolt szakmai indiktorok
cm kzlemnyben foglaltakat clszer alkalmazni.
A komprehenzv onkolgiai ellts specilis kritriumainak mint a rk-problma globlis szemllete, a
multidiszciplnris diagnosztika, megelzs, kezels s kvetses gondozs lehetsges indiktorai kzl az
albbiak orszgos s helyi hasznlata szksges, a daganatok sszessge s lokalizcis megoszlsai
tekintetben:
a primer megelzs cljbl orvosi tancsadsban rszeslt szemlyek lakossgi arnya;
20
9. Heald RJ, Husband EM, Ryall RDH.: The mesorectum in rectal cancer surgery the clue to pelvic
recurrence? Br J Surg 1982, 69: 613-616.
10. Heald RJ, Ryall RDH.: Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer. Lancet
1986, 2: 1479-1482.
11. Buess G, Mentges B, Manncke K et al.: Technique and results of transanal endoscopic microsurgery in
early rectal cancer. Am J Surg 1992, 163: 63-70.
12. Bchler MW, Heald RJ, Maurer CA, Bernward U: Rektumkarzinom: Das Konzept der Totalen
Mesorektalen Exzision. Karger. Basel. 1998.
13. Salum MR, Wexner SD: Laparoscopic colorectal surgery. In: Beynon J, Carr ND eds: Recent advances in
coloproctology. Springer, London, 2000. pp. 31-49.
14. Withers HR, Haustermans K: Where next with preoperative radiation therapy for rectal cancer? Int J
Radiat Oncol Biol Phys 2004, 58: 597-602.
15. Shimada H, Tanaka K, Masui H, Nagano Y, Matsuo K, Kijima M, Ichikawa Y, Ike H, Ooki S, Togo S:
Results of surgical treatment for multiple (>/=5 nodules) bi-lobar hepatic metastases from colorectal
cancer. Langenbecks Arch Surg 2004, 389: 114-121.
16. Muto T, Bussey H J and Morson B C: The evolution of cancer of the colon and rectum. Cancer, 36:22512270, 1975
17. Stryrer S J, Wolff B G and Culp C E: Natural history of untreated colonic polyps. Gastroenterolgy,
93:1009-1013, 1987
18. Mueller J D, Bethke B and Stolte M: Colorectal de novo carcinoma: a review of its diagnosis,
histopathology, molecular biology, and clinical relevance. Virchows Arch., 440:453-460, 2002
19. Pathology and genetics of tumours of the digestive system. World Health Organization Classification of
Tumours. Eds : S. R. Hamilton and L.A. Aaltonen. IARC Press, Lyon, 2000
20. Powell S M: Zilz N, Beazer-Barclay Y, Bryan T M, Hamilton S R, Thibodeau S N, Vogelstein B, and
Kinzler K W: APC mutations occur early during colorectal tumorigenesis. Nature, 359:235-237, 1992
21. Breivik, J.; Meling, G. I.; Spurkland, A.; Rognum, T. O. and Gaudernack, G.: K-ras mutatation in
colorectal cancer: relations to patient age, sex and tumour location. Brit. J. Cancer, 69:367-371, 1994
22. Kane M F, Loda M, Gaida G M, Lipman J, Mishara R, Goldman H, Jessup J M and Kolonder R D:
Methylation of the hMLH1 promoter correlates with lack of expression of hMLH1 in sporadic colon
tumors and mismatch repair-defective human tumor cell lines. Cancer Res., 57:808-811, 1997
23. Tulassay Zs (szerkeszt): A vastagblrk megelzse s kezelse. In: Szentirmay Z s Csuka O: A
vastagblrk molekulris patolgija. 31-62. old. Springer, 2004
24. A tpcsatornbl vett diagnosztikus szvetmintk krszvettani feldolgozsa. A Pathologus Szakmai
Kollgium Mdszertani levele.
25. Ribic C M, Sargent D J, Moore M J, Thibodeau S N, French A J, Goldberg R M, Hamilton S R, LaurentPuig P, Gryfe R, Shepherd L E, Tu D, Redston M Gallinger S: Tumor microsatellite-instability status as a
predictor of benefit from fluorouracil-based adjuvant chemotherapy for colon cancer. N. Engl. J. Med.,
349:247-257, 2003
26. Lynch H T and de la Chapelle A: Hereditary colorectal cancer. N. Engl. J. Med., 348:919-932, 2003
27. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Colon Cancer. V.I. 2007.
28. Pignon et al. Lancet 2001;358:1291-1304
29. Kapitijn E et al. N Engl J Med. 2001 Aug 30;345(9):638-46 Bujko et al. Radiother Oncol 72(1)15-24
2004 Folkesson J. et al. J Clin Oncol 23: 5644-50. 2005
30. Camma C et al. JAMA. 2000 Aug 23-30;284(8):1008-15.
31. Douglass HO et al. New Engl J Med 315:1294-1299, 1986.,
32. Krook JE et al. New Engl J Med 324:709-715, 1991.,
33. Tveit KM et al. Br J Surg 84:1130-1135, 1997.,
34. Wolmark N et al. J Natl Cancer Inst 92:388-396, 2000.,
35. Fisher B et al. J Natl Cancer Inst 80:21-29, 1988.
36. Sauer R et al. N Engl J Med 2004;351:1731-1740,
37. Bosset JF et al. N Engl J Med. 2006 Sep 14;355(11):1114-23.
38. Gerard JP et al. J Clin Oncol 2006 Oct 1;24(28):4620-5
39. Lancet 1996 348:1049-54, J Clin Oncol 1997 15(5) 2040-49,
40. J Clin Oncol 1996 14 (9) 2527-2539)
2. Kapcsold internetes oldalak
http://www.oncol.hu
http://www-dep.iarc.fr/GLOBOCAN/database.htm
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f-guidlines.asp
http://www.cancer.gov/cancer_information/pdq/National Cancer Institute (NCI)
22
http://www.agreecollaboration.org/
VII. Mellklet
A protokollfejleszts mdszerei
A szakmai protokoll kziratt (draft) a kiadsrt felels s a tmban rintett trsszakmk Szakmai
Kollgiumai rszrl felkrt, prominens szakemberekbl ll multidiszciplnris munkacsoport - a
tovbbiakban: Szakrti Panel - lltotta ssze. A Szakrti Panel munkjt az Orszgos Onkolgiai Intzet
ltal felkrt szakrt koordinlta.
1.1. Az irodalomkeress s kivlaszts mdszerei
1.2. A felhasznlt nemzetkzi irnyelvek adaptlsnak mdszerei
Az irodalomkeress s kivlaszts, valamint a nemzetkzi szakirodalomban kzztett irnyelvek adaptlsa
a Szakrti Panel (multidiszciplnris munkacsoport) tagjainak egyetrtsvel (konszenzusval) trtnt - az
adott tmban publiklt nemzeti/nemzetkzi szakmai irnyelvek (guideline-ok), metaanlaysisek s egyb
szakrti llspontok (expert opinion) szakirodalmi vizsglata-feldolgozsa s sszegz eljrsa sorn, a
feldolgozott forrsmvek kzlsvel s szvegkzi jellsvel.
1.3. rintett trsszakmkkal val vlemnyezs s konszenzus
A Szakrti Panel munkjban val kzremkdsre irnyul felkrs elsdleges szempontja
rtelemszeren a protokoll tmja szerint rintett trsszakmk llspontjainak klcsns kifejtse, kpviselete
s a protokoll kiadshoz szksges konszenzus ltrehozsa volt. Az gy sszelltott s az rintett trszakmk
Szakmai Kollgiumai ltal konszenzussal jvhagyott dokumentum az Egszsggyi Minisztrium honlapjn
kapott szleskr szakmai nyilvnossgot, majd az ennek sorn rkez szrevtelek feldolgozst is a
Szakrti Panel vgezte el.
1.4. A bizonytk s ajnls szintek meghatrozsa, magyarzata:
Az ajnlsok feltntetik azon orvosi eljrsok hasznossgra vonatkoz bizonytkok (evidencik)
erssgnek besorolst (szintjt/kategrijt), amelyeknl ennek explicit megjellse az EBM
kvetelmnyinek megfelel, multicentrikus, prospectv, randomizlt trial/ek, illetve metaanalitukus
tanulmnyok eredmnyeivel jellemezhet.
I szint / A kategrij ajnls
Olyan alapelvek, amelyeknek a beteg szmra hasznos voltrl
egyrtelm adatok llnak rendelkezsre, ezrt alkalmazsuk ajnlsa nem kpezi vita trgyt.
II szint / B kategrij ajnls
Olyan irnyelvek, amelyeknek hatkonysgrl meggyz
irodalmi adatok llnak rendelkezsre ahhoz, hogy egyetrts legyen az alkalmazsuk fontossgnak
hangslyozsban, de egyes rszletkrdseik nem kellen tisztzottak vagy bizonytottak.
III szint / C kategrij ajnls
Olyan szakirodalomban kzlt ajnlsok, amelyek alkalmazst
nem minden tekintetben bizonyt erej orvosi kutatsok eredmnyei alapjn javasoljk, gy megtlskben
nincs teljes kr egyetrts a magasabb szint evidenciaknt val besorolshoz.
IV szint / D kategrij ajnls
A rosszindulat daganatos betegek komplex elltsban a
tudomny mindenkori llsnak megfelel gyakorlat ktelezettsge alapjn - alkalmazand eljrsok sokasgt
tekintve tvolrl sem teljes kr a multicentrikus, prospectv, randomizlt trial/ek, illetve metaanalitukus
tanulmnyok kivitelezse. Az evidencik explicit megjellhetsgt gy nlklz ajnlsok a szakma
szablyait is kpez, az orvos-, szakorvos-kpzs s ktelez tovbbkpzs tananyagait alkot, valamint a
hazai s nemzetkzi szakirodalomban fellelhet azon ismeretekre s szakrti llspontokra (expert opinion)
plnek, amelyek megegyeznek a protokoll fejlesztsben kzremkd Szakrti Panel s Szakmai
Kollgiumok llspontjval.
2. Az ajnlsok alkalmazst tmogat segdanyagok, betegtjkoztatk
A Magyar Rkellenes Liga tmogatsval s a Sugrterpis s Onkolgiai Szakmai Kollgium
egyetrtsvel megjelentetett SpringMed Betegtjkoztat fzetek ONKOLGIA sorozat
Dits tancsok rkbetegeknek,
Vrszegnysg s fradkonysg a daganatos betegsgekben,
23
24