Az Egszsggyi Minisztrium szakmai protokollja

A colorectalis daganatok elltsrl

Ksztette: A Sugrterpis s Onkolgiai Szakmai Kollgium,
a tmban rintett Gasztroenterolgiai, Nukleris Medicina, Radiolgiai, Sebszeti, Szakmai Kollgiumok
jvhagysval
I. Alapvet megfontolsok
1.1. A protokoll alkalmazsi/rvnyessgi terlete
A protokoll vonatkoz ajnlsait alkalmazni/rvnyesteni szksges a hazai progresszv egszsggyi
ellt rendszer valamennyi (kistrsgi-megyei-regionlis-orszgos) szintjn, az alapellts s a jr/fekvbeteg
szakellts feladatait - NTSZ engedllyel - vgz llami, nkormnyzati s magn intzmnyben; a cmben
foglalt daganatok korai felfedezse, kivizsglsa, gygykezelse s kvetses gondozsa sorn, a kzremkd
(a betegsg vagy az ltala megtmadott szerv/szervrendszer vagy az orvosi beavatkozs jellege szerint
specializlt, diagnosztikai s klinikai) trsszakmk mkdsi engedllyel rendelkez szolgltat egysgei
munkjban - a daganat gyanja vagy annak diagnzisa miatt nyjtott komplex ellti tevkenysg valamennyi
rszfeladatt kpez orvosi beavatkozs s egyb tnykeds sszessge tekintetben.
1.1.1. A protokoll tmjnak pontos meghatrozsa, a tmavlaszts indoklsa
A protokoll tmja a cmben foglalt daganatok elfordulsrl, termszetrl s lekzdhetsgrl szl
tudomnyos ismeretek sszefoglalsa, valamint a betegek teljeskr, komprehenzv onkolgiai elltsba
tartoz s a sokszakms egyttmkds (multidiszciplnris team ld. albb) rvn egymsba kapcsold
teendk (transtional treatment and care) clirnyosan tervezett folyamatnak (algoritmusnak) lersa. A
tmavlasztst a daganatok trsadalmi veszlyessgn (a npessg hallozsa szempontjbl a msodik
legveszlyesebb betegsg-csoport) s a tudomnyos ismeretszerzs felgyorsulsn tlmenen indokolja az
ssztrsadalmi rkellenes kzdelemben (ld.: Nemzeti RkEllenes Program) kiemelt jelentsg egszsggyi
ellts igen nagyfok egyenetlensge mind az j tudomnyos mdszerek ismerete s alkalmazsa, mind a
nyjtott szolgltatsok minsgi sznvonala, a minsgi ellts hozzfrhetsge, a rendelkezsre ll szellemi
s anyagi erforrsok eloszlsa s hatkony felhasznlsa, egyttesen az elvrhat gygytsi eredmnyek
elrse tekintetben.
1.1.2. A protokoll clja
Kzvetlen cl a betegek elltsban jelenleg tapasztalhat egyenetlensg s szervezetlensg felszmolsa, a
komprehenzv szemllet komplex ellts folyamatossgnak (transitional treatment and care) biztostsa
minden egyes beteg rszre. Az ellts biztonsgt s egyenletesen magasabb sznvonalra emelst olyan
egysges mdszerek alkalmazsa/elterjesztse szolglja, amelyek a gygyts eredmnyessge s
kltsghatkonysga szempontjbl egyarnt megfelelnek a bizonytkokon alapul orvosls (evidence based
medicine=EBM) kvetelmnyeinek, vagy ahol ilyen evidencik mg nem ismeretesek, ott a szakma
szablyainak megfelel s a lehet legszlesebb nemzetkzi/hazai szakmai krben konszenzussal elfogadott
szakrti llspont (expert opinion) talajn llnak.
Msodlagos cl a jelen ajnlsok tovbbi alkalmazsa ms (orszgos s helyi) eljrsrendek, kapcsold
folyamat-szablyozsok (pl.: finanszrozs, bels minsgirnyts, stb.) kidolgozsban. A protokollba foglalt
ajnlsok cljval ellenttes azonban minden olyan tovbbi alkalmazs, amely a ktelez egszsg-biztosts
alapjn ignybe vehet szolgltatsok orszgos vagy helyi menedzselsnek s finanszrozsnak szablyozsa
ltal a beteg rdekt szolgl orvosi ellts hivatsszer gyakorlst korltozza.
Az ajnlsok hosszabb tv clja a hazai onkolgia felzrkztatsa, csatlakoztatsa az EU-ban (is)
kezdemnyezett (Organisation of European Cancer Institutes=OECI) harmonizcis trekvsekhez, amelyek
az onkolgiai ellts s kutatsok szervezsben Eurpa-szerte tapasztalhat nagy klnbsgek kiegyenltst
clozzk a Komprehenzv Onkolgiai Centrumok (Comprehenzive Cancer Centres) kialaktsval (kritriumai:
a rk-problma s a rk-betegek szksgleteinek globlis szemllete, a multidiszciplnris diagnosztika,
megelzs, kezels s kvetses gondozs), valamint a diagnosztikai s kezelsi stratgik irnyelveinek
fejlesztsre irnyul kollaborcival (AGREE). E trekvseket indokolja, hogy az onkolgiai ellts
szervezse, fejlesztse jelenleg nlklzi az eurpai rk-centrumok kztti harmonizcit (ami a rkcentrumok minstse rvn lehet elrhet), valamint, hogy Eurpa npei szmra biztostani kell a j
minsg ellts hozzfrhetsgt, azaz a forrsok koncentrlst s a kutatsok integrlst a magas minsg
s a forrsok kltsghatkony felhasznlsa rdekben.
1.1.3. A protokoll clcsoportjai (elltottak s a protokollt alkalmaz elltk kre, elltsi szint)
Elltottak: az albbiakban rszletezett ajnlsok clcsoportjai a cmben foglalt daganatok korai felfedezst
elsegt ltalnos vagy szr jelleg (ld.: 51/1997. NM rendelet) orvosi vizsglatokon rsztvev panasz/tnet

nlkli szemlyek; a daganat konkrt gyanjt tisztz, vagy a diagnzist pontost specilis vizsglatokban
(diagnosztikai cl beavatkozsokban), valamint a daganat diagnzisa alapjn kuratv vagy palliatv cl, aktv
vagy krnikus jelleg gygykezelsben (az ehhez szksges vizsglatokban, beavatkozsokban), tovbb a
daganatos llapot kontrolllsban, kvetses gondozsban rszesl betegek.
Elltk: a fenti elltsokat nyjt valamennyi egszsggyi szolgltat az 1. pont alatt meghatrozott
elltsi szinteken s elltk krben klns tekintettel a rosszindulat daganatos betegek elltsra
szervezett centrumok rendszerben egyttmkd intzmnyekre s szolgltat egysgekre. A rosszindulat
daganatok veszlyessge miatt, illetve minl koraibb elltsa (early detection and treatment) rdekben
biztostani szksges, hogy az ellt rendszer brmely pontjn felfedezett betegsg (vagy megalapozott
gyanja) esetn a beteg tja haladktalanul a multidiszciplnris team-munka elvn mkd Onkolgiai
Centrumba vezessen, ahol a daganat lokalizcija szerint kompetens trszakmk szakembereibl ll
Onkolgiai Team konszenzussal s a beteggel egyetrtsben alaktja ki (tervezi meg) a tovbbi beteg-utakat alkalmazva a jelen ajnlsokat a daganattal kapcsolatos teendk sorozatban (algoritmusban), gondoskodva a
terpis terv vgig vezetsrl s kvetsrl.
1.2. Rvidtsek, defincik
1.2.1. Rvidtsek
CRC
colorectalis carcinoma
CC
colon carcinoma
RC
rectum carcinoma
STC
subtotalis colectomia
APRE
abdomino-perinealis rectum exstirpatio
RA
ells rectum resectio
TME
totalis mesorectalis excisio
TEM
transanalis endoscopos mikrosebszet
RLA
regionalis lymphadenectomia
LCRS
laparoscopic colorectal surgery
UC
ulcerativ colitis
IBD
"inflammatory bowel disease", azaz gyulladsos blbetegsg
G
grade
T:
tumor,
N: nodus, azaz regionlis nyirokcsom, M: tvoli metasztzis
CT
computer tomographia
UH
ultrahang
CEA
carcinoembrionalis antign tumormarker
MR
mgneses rezonancia
RT
radio-therpia
ChT
chemotherpia
RFTA
radio frekvencis tumor ablatio
TME
total mesorectal exstirpatio
1.2.2. Definci
Daganat a vastag- s vgbl brmely szakaszn kialakulhat, de elfordulsi valsznsge az egyes szakaszokon
nem egyforma. A lokalizci megoszlsa:
Coecum
Colon ascendens 2,05-4,0%
Flexura hepatica 1,5-3,0 %
Colon
transversum
Flexura lienalis
Colon
descendens
Colon
sigmoideum
Rectum
Anus

2,5-4,5 %
3,0-4,5 %
1,5-3,0 %
6,0-8,0 %
18,0-25,0
48,0-58,0
1,5-2,0

1.2.3. Epidemiolgia
Az iparosodott, fejlett orszgokban vek ta a msodik-harmadik daganatos hallok. A civilizcis fejlettsg
s CRC incidencia prhuzamossga nem mindentt rvnyesl. Magyarorszgon j nhny iparilag fejlettebb
orszgnl magasabb az elforduls.

Magyarorszgon a XXI. szzad elejn kb 33 000 rkhallozson bell a vastag- s vgblrk a msodik
leggyakoribb daganatos hallok, vi 4800-os esetszmmal. A nk krben az emlrk mgtt a msodik
leggyakoribb daganatos halloki tnyez. A frfiak kztt msodik a gyakorisgi sorrendben. Elfordulsa
emelked, 1975-ben 3025 beteg halt meg Magyarorszgon colorectalis rkban, 1990-ben mr 4236. A
megbetegeds gyakorisga 40. letv felett rohamosan nvekszik, a 60. letvig 5 venknt ktszerezdik.
Sajnlatos mdon, egyre gyakrabban tallkozunk a 40 vnl fiatalabb korosztlyokban is e daganattpussal.
Amint az a daganatokat sok esetben megelz rkelz llapotokra, gy a mr manifeszt rosszindulat formkra
s azok ttteire is, a lass progreszszi s a relatv hossz ideig tart tnetmentessg a jellemz. ppen ezrt, a
betegsg sikeres gygytsnak elfelttele a korai felismers, a rkmegelz llapotok kezelse, a
veszlyeztetett lakossg szrse.
1.3. Betegsg llapot lersa
1.3.1. Hajlamost tnyezk
Valamely p vastagbl nylkahrtya sejt daganatos transzformcijt egy specifikus gnben krnyezeti
carcinognek hatsra kialakult, vagy rkletesen meglv gnmutci, illetve epigenetikus elvltozsok, vagyis
egyes gnek promoter rgijnak hypermetilcija indtja meg.
Elszr szvettani megfigyelsek bizonytottk, hogy a vastagbl carcinomk fokozatosan
slyosbod adenomatosus dysplasia stdiumn keresztl alakulnak ki (Muto et al, 1975; Stryker et al, 1987).
Ebbe a csoportba tartozik a vastagblrkok legalbb 70%-a, belertve a colitis ulcerosa talajn kialakul s ms
de novo rkokat is (Mueller et al., 2002). Az adenoma stdiumot hyperproliferativ nylkahrtya elvltozs
elzi meg, amelyet krnyezeti faktorok (gyullads, a tpllkkal bejut irritativ s rkkelt anyagok),
veleszletett gnkrosodsok vagy az letkorral sszefgg promoter metilcis folyamatok indtanak meg.

adenoma,
polyposis, (Familial adenomatous polyposis FAP),
gyulladsos blbetegsgek (UC), (diverticulosis nem bizonytott) , M Crohn
emlrk, mh- s petefszekrk utn elfordulsi eslye fokozott
a csaldi halmozds bizonytott (hereditary nonpolyposis colorectal cancer HNPCC)
a vastagblrk miatt mtten tesett egynek eslye msodik daganat megjelensre hromszoros

1.3.2. Kockzati tnyezk

rostszegny-,
fehrjben ds-,
finomtott sznhidrtokat tartalmaz trend,
a tpllk magasabb zsrtartalma a fizikai aktivits, sport hinya meghromszorozza a vastagblrk
eslyt (a vgblrkra vonatkozan ilyen sszefggst nem talltak),
alkoholistk, dohnyosok krben magasabb a gyakorisg .
1.3.3. Genetikai httr
A bizonytkok szintje: A
A vastagblrkok genetikailag, tovbb a vrhat krlefolys s a terpis vonatkozsok szerint is kt
nagy csoportra oszthatk: (a) microsatellita stabil (MSS) rkok s (b) kifejezetten microsatellita instabil (MSI-H)
rkok. Meg szoktak mg klnbztetni alacsonyfok microsatellita instabil (MSI-L) vastagblrkokat is, ezek
krlefolysa az MSS rkokhoz nagyon hasonl, ezrt ezt a csoportot kln nem emltjk.
ltalnosan elfogadott, hogy az APC gn mutcija colorectalis carcinogenesist kivlt folyamatok
egyik legkorbbi esemnye (Powell et al, 1992) s az sszes polyp cancer szekvencia talajn krnyezeti
carcinognek hatsra kialakult sporadikus vastagblrk 75-80%-ban kimutathat. A K-ras oncogn mutcija
40-50%-os gyakorisggal fordul el s rendszerint mr az enyhe dysplasis adenomban megjelenik (Breivik et
al.,1994). A TP53 gn mutcija a "polyp - cancer" szekvenciban kb. 70 %-os gyakorisggal kvetkezik be
kzvetlenl az invaziv nvekedsi fzis kialakulsa eltt. A colitis ulcerosa talajn kialakult rk abban
klnbzik egyb MSS rktl, hogy a TP53 krosods a fejldsmenet sokkal korbbi stdiumban
bekvetkezik.
A vastagblrk sejtben tbbfle gn mutathat promoter metilcit, azonban ezek egy rsze nem vesz
rszt a daganatos folyamatban, hanem az letkorral fgg ssze, szemben a daganat kialakulssal sszefgg un.
C-tpus (cancer related) metilcival. A promoter rgi C-tpus metilcija miatt nem mkd MLH1 gnnek
alapvet oki szerepe van a sporadikus MSI-H vastagblrkok kialakulsban, amelyak az sszes vastagblrk kb
15%-t teszik ki (Kane et al., 1997).
Az rkletes rk szindrmkat az egyes elvltozsokra jellemz DNS-hibajavt (mismatch repair)
gn vagy tumor szupresszor gn veleszletett mutcii okozzk (WHO Blue Book: Tumors of the digestive
system, 2000; Tulassay, 2004). Ezek kzl a Herediter Nem-polyposis-eredet Colorectalis Carcinoma

(HNPCC) valamelyik DNS hibajavt gn, dnten az MLH1 vagy MSH2 veleszletett mutcija kvetkeztben
alakul ki. Gyakorlatilag az sszes HNPCC-re jellemz a kifejezett microsatellita instabilits.
1.4. Patholgia
1.4.1. A makroszkpos kp
E tekintetben hrom f csoportot klnbztetnek meg:
(1) ulcerativ tpus 61 %,
(2) fungiform 25 %,
(3) stenotizl 7 % s
(4) egyb 7 %.
1.4.2. Rkelz llapotok
Adenomk
Br nem tartoznak a malignus tumorok kz, a carcinogenesisben jtszott szerepk miatt szt kell ejteni az
adenomkrl (neoplasticus polypusokrl) is. Jindulat epithelialis tumorok, amelyek szerkezetk alapjn
lehetnek tubularisak vagy villosusak, illetve tubulovillosusak. A hm enyhe, kzepes s kifejezett dysplasija
(rgebbi nmenklatra szerint in situ carcinoma) alakulhat k. Minl nagyobb egy adenoma (1 cm felett) s minl
distalisabb colonszakaszon helyezkedik el, s szerkezetben minl tbb villosus komponenst is tartalmaz,
malignizldsi kszsge annl nagyobb. Amennyiben az adenomn bell egyrtelm malignus terlet lthat, a
diagnzis adenoma adenocarcinomval. Az adenomk (polypusok) specilis formja az rkletes familiaris
polyposis.
Familiris polyposis szindrmk
Az ide sorolhat betegsgekre jellemz egy jl meghatrozat kulcs-gn mutcija s az autosomalis
dominns rkldst mutat fejldsmenet. Az egyes szindrmkhoz tartoz elvltozsok nemcsak a
vastagblben, hanem tpusos esetben az egsz gyomor-bl traktusban st egyb szervekben is megjelenhetnek,
jellegzetes klinikai kppel jrnak, amelyek alapjn a helyes diagnzis felllthat. A betegsget kivlt gnben a
mutci helytl, esetleg a tovbbi szerzett mutcik tpustl fggen az egyes krkpek kevsb kifejezett
formban is megjelenhetnek. Ilyenkor a biztos diagnzist a genetikai teszt biztostja. Az ebbe a csoportba
sorolhat megbetegedsek a kvetkezk:
- Familiris adenomatosus polyposis (FAP). A betegsget az 5q21-22 kromoszma rgira lokalizld
Adenomatosus Polyposis Coli (APC) gn veleszletett vagy frissen megszerzett mutcija vltja ki.
Jellegzetessge a sokszor igen nagyszm polyposus vagy intramucosalis adenoma megjelense a colonban s
rectumban. Ezek mellett vkonybl adenomatosus polipok, intra-abdominlis desmoid tumorok, a retina pigment
hmjnak congenitlis hyperplasija, osteomk s csont cystk is kialakulhatnak. A Gardner s Turcot szindrma
lnyegben a FAP varinsnak tekinthet. Az adenomk megjelense10-20 ves kor kztt vrhat, szmuk az
letkor elrehaladtval n. Becslsek szerint az sszes vastagblrk 1%-a FAP eredet.
- Hamartomatosus polyposis szindrmk. A Peutz-Jeghers szindroma s a juvenilis polyposis szindrma
kztt, amely utbbiba beletartozik a Cowden betegsg s a Bannayan-Ruvalcaba-Riley szindrma is, csak
nagyon kis klinikai klnbsg tehet. A Peutz-Jeghers szindrmra a nylkahrtyk s a br melanin
pigmentcija, valamint a hamartomatosus bl polypok jellemzek, amelyek elssorban a vkonyblre
lokalizltak, kisebb szmban vannak jelen a vastagblben s ritkn a nyelcsben, az orrgaratban a hgyutakban.
Bltraktuson kvli daganatok ritkk, de petefszek, mhnyak, eml, hasnylmirigy s here tumorok
elfordulhatnak. ltalnosan elfogadott, hogy az intra- s extraintestinalis rk-kockzat 10-18-szoros (Tulassay,
2004; WHO Blue Book: Tumors of the digestive system, 2000).
1.4.3. malignus colorectalis rkok
A bizonytkok szintje: A
A szvettani leletben az albbi paramterekre kell kitrni (NCCN guideline, 2007)
a) Patolgiai stdium
A daganat slyossgi fokozata (grade)
Az infiltrci mlysge (T)
Az sszes vizsglt nyirokcsom s ezen bell a pozitv nyirokcsomk szma (N)
A proximlis, distalis s peritonealis sebszi szl llapota
b) Nyirokcsom sttus
Legalbb 12 regionlis nyirokcsomt kell megvizsglni
Az apicalis nyirokcsom sttusa (a sebsznek kell megjellni). Ha az apicalis nyirokcsomban
metastasis van, a pN3 fokozat ajnlott.
Amennyiben meghatrozott, a sentinel nyirokcsomk rszletes feldolgozsa, szksg esetn
micrometastasisok azonostsa immunhisztokmiai mdszerekkel.

Adenocarcinomk WHO klasszifikcija

Az osztlyozs a morfolgiai jellegzetessgekre alapozott, kevs prognosztikai informcit hordoz s
nem segti az egyedi terpia meghatrozst. Makroszkposan a daganat lehet polypoid, exulcerlt, krkrs,
ritkn linitis plastica kpben jelentkez. A daganatsejtek cytolgiai atypija alapjn 3 csoport klnthet el.
Grade I: Jl differencilt.
Grade II: Kzepesen differencilt.
Grade III: Rosszul differencilt.
Szvettani altpusok:
a) Mucinosus adenocarcinoma
b) Pecstgyr-sejtes carcinoma
c) Adenosquamosus carcinoma
d) Medullaris carcinoma
e) Differencilatlan carcinoma
A vastagblrkok genetikai osztlyozsnak patolgiai vonatkozsa
A bizonytkok szintje: B
A microsatellita stabil (MSS) vastagblrkok ltalban agresszv, kezelsre nehezebben reagl
daganatok Bizonyos gnelvltozsok kimutatsa (pl. az EGFR fehrje fokozott expressioja) segti a clzott
kemoterpia kivlasztst.
A kifejezetten microsatellita instabil (MSI-H) vastagblrkok ltalban jobb prognzisak, a metastasisok
nem gyakoriak mg elrehaladottabb stdiumban sem, de kevsb jl reaglnak 5-FU alap adjuvns
kemoterpira (Ribic et al, 2003). A HNPCC krlefolysa rendkvl kedvez, igen ritkn s ksn ad regionlis
nyirokcsom vagy tvoli tttet. ltalban elegend a sebszi eltvolts (Lynch and de la Capelle, 2003).
1.4.3.1. Anus daganatai
Praecancerosisnak kell tekinteni a morbus Paget, morbus Bowen, papillo- I mavirus- fertzsek, morbus
lichen perianalis krkpeket. Ezek lehet szanlsa, perzisztls esetn rendszeres kontrollja szksges.
1.4.3.1.1. Laphmrk s varinsai
A etiolgiban szmos esetben szerepet jtszhat megelz krnikus irritci, fistula, leukoplakia, condyloma
vagy irradiatis heg. E laesikban, hasonlan ms lokalizcihoz, dysplasik alakulnak ki, amelyek egy rsze
spontn regressit mutat, de a slyos dysplasik mintegy 30%-bl invazv rk alakul ki. A felszni fokozott
elszarusods miatt leukoplakia klinikai kpben jelenhet meg. A basalmembran intact. A basalmembran ttrse
utn invazv carcinomrl van sz, ami makroszkposan lehet nodularis s szemlcss vagy sima s
kifeklyesedett. Mikroszkposan a ms lokalizciban megfigyelhet laphmrkokkal egyez kpet ad. A sejtek
rettsge, az elszarusods mrtke, az intercellularis hidak meglte, az osztdsok szma s a pleiomorphia foka
alapjn hrom kategriba sorolhat, a daganatok tbbsge jl differencilt.
Grade I Jl differencilt.
Grade II Kzepesen differencilt.
Grade III Rosszul differencilt.
1.4.3.1.2. Verrucosus carcinoma
Az anogenitalis rgiban gyakori alacsony malignits, exophyticus, karfiolszer, tpusosan a ktszvetbe csak
felsznesen penetrl daganat. Igen jl differencilt sejtekbl ll papillaris szvetszaporulat, loklis
szvetdestruktival. Tvoli metastasiskpzs igen ritka. Kialakulsban human papillomavirus- infectio jtszhat
szerepet. Differencildiagnzis: papilloma. Superficialis biopsia nem elg a diagnzishoz!
1.4.3.1.3. Cloacogen carcinoma
Igen vltozatos szveti kpet ad, viszonylag ritka tumor. A szveti kp hasonlthat az urothelium
transitiocellularis rkjra, mucoepidermoid carcinomra, zabszemsejtes carcinomra vagy basaloid tumorokra. A
diagnzis idpontjban ltalban az esetek harmadban ttt tallhat, amelyek elsdleges helyei a perirectalis
nyirokcsomk, majd az inguinalis nyirokcsomk. Gyakoriak a szervi tttek, mjban, tdben, csontokban.
1.4.3.1.4. Melanoma malignum
Az anorectalis melanoma malignum az sszes melanoma kb. 2%-t teszi ki. Makroszkposan tbbnyire
polypoid, ritkbban exulcerlt. Mikroszkposan egyez kpet ad a br malignus melanomjval. A prognzis
igen rossz, a hallozs a cutan melanoma malignumt meghaladja.

1.4.3.1.5.Analis ductuscarcinoma (analis mirigycarcinoma, perianalis mucinosus carcinoma)

A perianalis nyktermel mirigyekbl indul ki, az anus nylkahrtyjval nincs sszefggsben. Kurts utn
recidvra hajlamos, de tttkpzs ritka. Szvetileg jl differencilt mucinosus adenocarcinomnak megfelel
kpet mutat.
1.4.3.1.6. Paget-kr
Az extramammaris Paget-kr ritka, ltalban apocrin mirigyeket bsggel tartalmaz helyekrl, gy az
anogenitalis rgibl indul ki. Szvetileg jellemzi, hogy intraepidermalisan nyktermel sejtek lthatk,
atypusos magokkal.
1.4.3.1.7. Adenocarcinoma
A canalis analisbl kiindul tumorok legnagyobb rsze adenocarcinoma, amely a rectumcarcinomkhoz
hasonlan viselkedik, elltsban is az azokra vonatkoz szablyok szerint jrunk el ( 1. Colorectalis daganatok).
1.4.4. Stdiumbeoszts:
Clja, hogy a daganat prognzisra tmpontot adjon, s ehhez szmos szempontot mret, infiltratio mlysge,
szervhatr tllpse, regionlis nyirokcsomk rintettsge, tvoli metasztzis vesz figyelembe. Az elmlt 60
vben szmos ilyen beoszts szletett. Dukes 1932-ben alkotta meg klasszifikcijt, amit ma is hasznlunk :
Dukes A: a daganat a blfalra lokalizlt.
Dukes B: betr a krnyez zsrszvetbe, de a nyirokcsomk negatvak
Dukes C: a nyirokcsomkban ttt van
Astler s Coller (15) 1954-ben mdostottk Dukes klasszifikcijt s a kvetkez stdiumbeosztst javasoltk:
Stage A csak a mucosa rintett
Stage B1 muscularis propria rintett, NStage B2 muscularis rteg infiltrlt, elri serost, NStage C1 a tumor a serosn nem tr t, N+(T=Dukes B1)
Stage C2 a tumor ttri a serost s N+ (T=Dukes B2)
Stage D tvoli metasztzis
A jelenlegi klinikai gyakorlatban a stdiumfgg (staging related) tbb vltozat kombinlt therpia
(combined multimodality treatment) alapja a kezelt CRC TNM stdiumbesorolsa.
A colorectlis carcinoma TNM osztlyozsa
T
=
primer tumor
=
nincs primer tumor
To
=
in situ carcinoma
Tis
=
a tumor nem terjed tl a mucosa s submucosa rtegn
T1
=
a tumor a blfalra lokalizlt, nem terjed tl a serosn
T2
=
a tumor a blfal sszes rtegt involvlja a
T3
szomszdos struktrkra s szervekre
val rterjedssel, vagy anlkl; fistula jelen lehet
=
a tumor terjedse sorn a kzvetlenl szomszdos
T4
szveteken s szerveken tl is kiterjed
N
No
N1
N2

=
=
=
=

N3

Mo
M1

=
=
=

TNM szerinti stdiumbeoszts

0 stdium
=

nyirokcsom rintettsg (nodal involvement)

nyirokcsom nem rintett
1-3 nyirokcsom rintett a blfal szomszdsgban
a resectio vagy az erek ligatrja (apex) vonaln tli
regionlis nyirokcsom involvlt
nyirokcsomk involvltak, de a lokalizci nem
meghatrozott
tvoli metasztzis
nincs ismert tvoli metasztzis
tvoli metasztzis jelen van
Tis, No, Mo

IA stdium
IB stdium
II. stdium
III. stdium
IV. stdium

=
=
=
=
=

T1, No, Mo
T2, No, Mo
T3, No, Mo
brmely T, N1-3, Mo vagy T4, No, Mo
brmely T, brmely N, M1

Metasztziskpzs
CC:
(1.) Lymphogen: mesocolon, mesenterium, retroperitoneum
(2.) Haematogen: elssorban mj (a tumor szlelsekor 20%, ksbb 50%), td
RC:
(1.) Lymphogen: fels harmad kranil fel - a. mesent. sup. mentn, kp. harmad: kranial s lateral fel - a.
mesent. sup. s mesorectum, als harmad: kranil, lateral s inguinal fel.
(2.) Haematogen: vena portae mj s tovbb a tdbe, als harmad vena cava inf. td.
1.4.4.1. Az anus daganatai nmileg eltr biolgiai viselkeds daganatok
Az anusdaganatok elfordulsnak felmrsben pontos adatok nem llnak rendelkezsnkre. Elfordulst csak
becslhetjk: 0,4-0,8/100 000re. Az letkori cscs a 65-70 v kztti korosztly. Elfordulsi gyakorisga
emelked tendencit mutat. Az alacsonyabb szocilis-higins krlm- 'nyek kztt lk krben, valamint az
analis szexualitst rendszeresen lvezk kztt gyakoribb az elfordulsa. Az utbbi vekben a frfiak kztt
egy jabb rizikcsoport alakult ki: homo- vagy biszexulisok, akiknek condylomjuk is volt.
A primer tumor terjedsnek irnya
A canalis analis daganatai - nagyobb rszk adenocarcinoma - az anus rtere, a m. sphincter ani rostjai
(incontinentia a kvetkezmnye) irnyba terjed, s gyakran az anusnylson t kin" a klvilgra. Az
anusbemeneti tumorok nem nvekednek exophyticusan, a br rtegei s a subcutis irnyba terjednek, a
zrizmot elrehaladott llapotban infiltrljk, incontinentit okozva.
A metasztatizls termszete
Az anusdaganatok nyirok drainage-a 75%-ban a ktoldali inguinalis regio irnyba tart, illetve ennek
folytatsaknt az a. ilica mentn, retroperitonealis irnyba. A fennmarad 25%-ban (fknt a fels canalis
analis" daganatok) a kismedence, a rectalis nyirokcsomlnc irnyban vezet. A haematogen drainage
elssorban a v. cava rendszerhez tartozik, gy ennek irnyba vrhat a metastasiskpzds.
Anus daganatok TNM besorols
T-primer tumor
T-is
Carcinoma in situ.
T1
2 cm-nl kisebb tumor.
T2
2-5 cm kztti tumor.
T3
5 cm-nl nagyobb tumor.
T4
Krnyez szerveket infiltrl (pl. hvely, hlyag), (m. sphincter ani infil
trltsga mg nem T4).
N-regionalis nyirokcsomk
N0
Nincs nyirokcsomttt.
N1
Canalis analisban: perirectalis nyirokcsomttt. Apusbemenetben: regionalis (inguinalis)
nyirokcsomttt.
N2
Unilateralis inguinalis nyirokcsomttt.
N3
Perirectalis + inguinalis nyirokcsomttt vagy bilateralis inguinalis nyirokcsomttt.
M-tvoli ttt
Anus daganatok Stdiumbesorols
Stdium
Canalis analis
0 stdium
Tis
N0
I. stdium
T1
N0
II. stdium
T2
N0
T3
N0
Illa. stdium
T4
N0
T1
N1
T2
N1
T3
N1
III b. stdium
T4
N1

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0

Anusbemenet
Tis
N0
T1
N0
T2
N0
T3
N0
T4
N0
brmelyT
N1

M0
M0
M0
M0
M0
M0

IV stdium

brmely T
brmely T

N2-3
brmely N

M0
M1

brmelyT

brmely N

M0

1.5. Tnettan
A tnetmentes stdiumban felismert CRC kezelsi eredmnyei s az 5 ves tlls kiltsai kedvezek:
Dukes A: 90 %
Dukes B1: 70 %
Dukes B2: 50 % 5 ves tlls
A tneteket okoz tumor mr ltalban elrehaladott stdiumban van s a kezels eredmnyei rosszabbak:
Dukes C1: 40 %
Dukes C2: 25 %
Dukes D: 0 % 5 ves tlls
A korai felismerst a szrvizsglatok bevezetstl haemokkult test (Fecatwin) vrhatjuk (B tpus
evidencia).
1.5.1. Colon Carcinoma
Kezdeti panaszok:
a has fokozatos, nha alig szrevehet puffadsa,
a szkelsi habitus vltozsa,
a szkrekeds s hasmens vltakoz elfordulsa olyan egynen, aki addig rendszeresen rtett
szkletet.
bizonytalan hasi fjdalmak,
rossz kzrzet, melygs,
vres szklet.
Elrehaladott tumorok: szvdmnyt vrzs, ileus, perforatio - okozhatnak. A jobb colonfl tmeges, gyakran
jelents mret tumorai ritkn okoznak passage zavart, ugyanakkor ezek a karfiolszeren burjnz, trkeny
szerkezet tumorok gyakran vreznek. Nem ritka, hogy a beteg anaemia miatt kerl kivizsglsra, s gy szlelik
jobb colonfl tumort. A bal colonflen elssorban a sigmn gyakoriak a kisebb, zsugort, sztenotizl
(gyr) tumorok, melyek fokozd passage zavart okoznak s a vastagbl ileus leggyakoribb okai.
1.5.2 Rectum Carcinoma
Korai tnet: vres szklet haematochesia -. Aranyr jelenlte esetn is ktelez a rectlis digitalis vizsglat s a
rectoscopia! Nagyobb tumor: tenesmus, inkomplett szkrts rzete.
1.5.3.Anus carcinoma
Viszkets, vladkozs, vrzs, fjdalom a vgblnylsban
II. Diagnzis
2.1. Diagnosztika
2.1.1. Vizsglatok
A kezdeti stdiumban lev CC felismerse csak a szrs sorn elvgzett endoszkopitl vrhat.
Fiziklis vizsglat: csak a mr tapinthat coecumtumort, vagy a bal colonfl tumora ltal okozott
passage zavar, vagy ileus tneteit szlelhetjk, a korai tumorok nem adnak tapintsi leletet. Rectlis
digitlis vizsglat ktelez. A rectum tumorainak 35 %-a jjal elrhet.
Laboratrium: specifikus rtk vizsglat nincs. A vr mikro mennyisgnek kimutatsa a szkletben
alapvet s szrsre is alkalmas eljrs, aminek tbb, korszer mdszere terjedt el. Humnspecifikus
immunolgia vizsglat a legpontosabb. A CEA a diagnosztikban nem hasznlhat, viszont a tumor
miatt mttt betegek kvetsben igen.
Endoszkpia
Anoscopia, s rectoscopia: az anorectum megbzhat vizsgleljrsa.
Sigmoidoscopia: flexibilis eszkz, amivel az anustl 45-60 cm -ig vizsglhat a nylkahrtya.
Colonoscopia: flexibilis endoszkppal a vastagbl teljes hosszban vizsglhat. Ez a vizsglat ma a CRC
privilegizlt s sorrendben, jelentsgben egyarnt elsrend vizsgl eljrsa, ami sok esetben a rntgenolgiai
vizsglatot (irrigoscopia) is feleslegess teszi.
Szerepe:
1) vizualizlja a colorectum teljes nylkahrtya felsznt; diagnosztikus tallati biztonsga 95 % feletti
(A szint evidencia),

2)
3)

biopsziavtel rvn hisztolgiai eredmnyhez juttat,

therpis lehetsget nyjt, segtsgvel a vastagbl nylkahrtya szmos elvltozsa definitve
eltvolthat.
Brmelyiket alkalmazzuk, azt a rectlis digitlis vizsglatnak kell megelznie.
Radiolgiai vizsglatok:
Akut tnetek esetn a natv hasi felvtel, ll helyzetben, rtkes informcikat szolgltathat. Ilyenek: a
vastagbelek gzteltsge, a lumen dystensioja, a folyadknvk jelenlte, elhelyezkedse, lokalizcija, s vgl a
szabad hasri leveg kimutatsa.
Irrigoscopia ma is informatv, diagnosztikus rtk, magas tallati biztonsg eljrs. Korszer formja a Welin
szerinti ketts kontraszt (brium s leveg feltlts) vizsglat, ami a vastagblrl pontos morfolgiai kpet ad.
rzkenysge: az egy cm-nl nagyobb daganatok, adenomk felismersre alkalmas.
Kpalkot vizsglatok:
Hasi sonografia (UH): 1) kokrda jel a colonon, 2) metasztzisok (elssorban mj, nyirokcsom) kiszrse, 3)
szabad hasri folyadk (ascites) kimutatsa. 4) Ureter pyelon pangs detectlsa.
CT: falmegvastagods kimutatsa, daganatos, (vagy gyulladsos) conglomeratumok kiterjedsnek,
krnyezethez val viszonynak, a szomszdos szervek rintettsgnek a vizsglata, a nyirokcsom-,
mjmetasztzisok kimutatsa. A staging nlklzhetetlen mdszere.
RC diagnosztikai specifikumai:
Fiziklis vizsglat: rektlis digitlis vizsglat, lgyki rgi tapintsa.
Endoszkpia: anoscopia. rectoscopia, colonoscopia.
Intraluminalis intrarectalis - UH.
MR vagy CT a stdium felmrsben nem nlklzhet.
Egyb. Ngygyszati, urolgiai vizsglat ajnlott.
A konvencionlis diagnosztikai mdszerek: CT MRI (cross s helicalis) USG (externalinternal) markerek
illetve radio-immun-scintigraphia korai stadiumban biztos diagnzisra nem kpes. Pl CEA esetben a
szenzitivits 50-60%-os a specificits 80% krli, radiographia esetn a szenzitivits 49% a specificits 85%,
CT esetn a szenzitivits 25 % a specificits 75% addig a PET-Ct esetn a szenzitivits 95% a specificits 97%.
Colon s rectum tumor esetn is indokolt a preoperatv staging sorn a PET-CT ignybevtele.
2.1.2. Differencildiagnosztika
IBD klnbz formi,
polipok,
adenomk
diverticulitis
Meg kell azonban llaptani, hogy a korszer diagnosztikai mdszerek alkalmazsval s itt elssorban a
colonoscopit kell kiemelnnk a CRC diagnosztikjban a tveds, vagy ktsg elenyszen ritka.
A CRC szvdmnyes eseteiben - ileus, vrzs, perforatio - az elklnt diagnosztika mdszerei nem, vagy
csak korltozottan alkalmazhatak. Ilyenkor az indikcit a szvdmny kpezi s a differencildiagnosztika
mrlegelse msodlagos.
2.1.3. Vizsglati algoritmus
Cl: a daganat termszetnek megismerse, a tumorstdium, mtti teherbr-kpessg felmrse.
Algoritmus:
anamnzis,
fiziklis vizsglat,
laboratriumi vizsglatok a beteg mtti teherbr-kpessgnek megtlsre, indul CEA
meghatrozs (staging),
endoscopia
irrigoscopia (amennyiben colonoscopia nem lehetsges)
CT (vagy MR) a tumor mlysgi terjedsnek s krnyezeti infiltrcijnak, szomszdos szervek
rintettsgnek megtlsre.
Metasztzis keress: hasi UH, mellkas rntgen, CT, PET-CT
Kiegszt vizsglatok: urolgia (cystoscopia), ngygyszati konzlium

III. Kezels ltalnos elvei

3.1. Mtti kezels
3.1.1. Mtti elkszts
3.1.1.1. A blcsatorna elksztse
A colorectalis mttek szvdmnyeinek forrsa maga a bltartalom. A vastagblen elektv mttet csak az
emsztcsatorna elksztse utn vgznk. Ennek clja a bltartalom kirtse, s a baktriumflra gygyszeres
cskkentse.
Mdszerek:
1.) a blcsatorna mechanikus kitiszttsa,
2.) sebszi antibiotikum-prophylaxis
(A szint evidencia)
Ad 1.) a gyrilag forgalmazott polyethylenglycol (PEG) tartalm bltmos oldatok (Golytely, Coilolyt, stb.),
alkalmazsa 12 ra alatt kielgt bltiszttst biztosit. Hasznlatuk passage-zavar esetn vatossgot ignyel.
Ad 2.): a korszer single shot tpus antibiotikum prophylaxis sorn a beteg a mtt eltt 30-60 perccel
intravnsan, vagy infusioban egyszeri adagban kapja meg a prophylacticus antibiotikumot. Gyakorlatunkban
igen jl bevltak a II. vagy III. gen. Cefalosporin + metronidazol kombincik (aerob + anaerob flora). Az
antibiotikum profilaxis elhagysa a vastagblsebszetben hiba. (A szint evidencia.)
3.1.1.2. Trombzis profilaxis:
Indikci: Minden CRC miatt operlt beteg, fggetlenl a kortl, nemtl, habitustl, a tervezett mtti
tpustl s az alapbetegsg slyossgtl.
Javasolt: alacsony molekulasly heparin ksztmny alkalmazsa.
Elmulasztsa vastagblmttek perioperativ kezelsben hiba . (A szint evidencia)
3.1.1.3. Stressz ulcus profilaxis
Ajnlott H2 receptor blokkolk vagy protonpumpa gtlk alkalmazsa.
3.1.2. rzstelents
A CRC mtteit csaknem mindig ltalnos anesztziban - relaxcis, intratrachelis narkzis vgezzk
(tovbbiakban anaesthesiolgiai kompetenciakr).
3.1.3. Mtti eljrsok*
A kezels ltalnos elvei
3.1.3.1. Appendixdaganatok
- Carcinoid tumor esetn elegend az appendectomia.
- Appendix-adenocarcinoma esetn hemicolectomit kell vgezni.
3.1.3.2. Adenoma (polypus)
* Rszletesen ld. Sebsz Szakmai Kollgium protokolljban.
3.1.3.2.1. Endoszkpos in toto polypectomia esetn
Nem szksges sebszi resectio:
- hyperplasticus polyp
- adenoma,
- adenoma dysplasival,
- adenoma slyos dysplasival (in situ carcinoma),
- a nyelet nem nfiltrl malignits; (carcinoma in polypo) esetn.
Sebszi resectio szksges:
- a nyelet nfiltrl malignits,
- polypoid adenocarcinoma esetn.
3.1.3.2.2. Endoszkposan nem eltvolthat polypus
A szvettani lelettl fggetlenl 1 cm-nl nagyobb polypus esetn - sebszi megolds- (polypectomia, vagy
resectio) szksges, ha annak ellenjavallata nincs. Rectumban elhelyezked nagy kiterjeds gynevezett
sznyegpolypusok esetn thzsi mtti megolds is szba jn. Kisebb rectumpolypusok (villosus adenoma)
cryodestructival is kezelhetk.
3.1.3.2.3. Familiaris polyposis
Abszolt mtti javallatot kpez. Gyermek esetben a mtt idpontja a 14-16. letvben van. Felntt esetn a
mtt a diagnzist kveten azonnal indokolt.
Mtti tpusok:

10

Subtotalis colectomia ileo-rectostomval, abban az esetben, ha az als rectumcsonkban nincs, vagy csak kis
szm polypus van s kzttk malignus nincsen.
- Totlis colectomia + proctomucosectomia ileoanalis reservoirral, akkor, ha a rectumban is nagyszm
polypus van, de kzttk malignits nincsen.
- Totlis proctocolectomia Kock-reservoirral, ha a rectumban malignizldott polypus (carcinoma) van.
Reservoir nlkl sem ileostomia, sem ileorectostomia nem javasolhat.
A vrakozsi observcis idben elnys gygyszer-profilaxist alkalmazni. (COX-2 gtlk (NOSAID), Acidum
acetylsalycium, Sulindac, Celebrex)
3.1.3.3. Gyulladsos blbetegsgek
Ha az alapbetegsg szvdmnyei (nem onkolgiai) nem knyszertenek ki sebszi beavatkozst:
- Colitis ulcerosa esetn hosszabb colonszakaszra s rectumra is kiterjed konzervatv kezelssel tartsan
tnetmentes llapotban nem tarthat ulceratv colitis esetn 15-20~o-ban kell malignitsra szmtani. Ha a
folyamat relapsusokkal 10 ven t fennll, a profilaktikus colectomia (ileoanalis reservoirral) vagy
rszresectio mrlegelend. Ha az ellenrzsek s rutin biopsik sorn malignits, dysplasia igazoldik, a
mtt elbb is szksgess vlhat. Trekedni kell a restoratv procto-colectomira.
- Morbus Crohn 4-20%-ra emeli a carcinoma kockzatt. 20 vig tart folyamat sorn mr valszn a
malignus transzformci. Ahol sipoly alakul ki vagy amely szakaszt bypasszal kirekesztettk, ott carcinoma
kialakulsa nagyobb szzalkos valsznsggel vrhat. Csakgy, mint colitis ulcerosban, morbus Crohn
esetn is malignus trasformci multifocalis lehet. Crohn-colitis esetn profilaktikus idpontot megjellni
nem lehet. Rendszeres ellenrzs (biopsik), malignitsi gyan esetn mtt (resectio).
3.1.3.4. Colontumor
A colontumorok abszolt mtti javallatot kpeznek. Az egyes lokalizcik esetn vgzend tpusmttek.
3.1.3.4.1. Jobb oldali hemicolectomia
- coecum,
- colon ascendens,
- flexura hepatica,
- colon transversum oralis 1/3-a.
3.1.3.4.2. Segmentalis resectio
- colon transversum kzp s aboralis 1/3-a, flexura lienalis,
- colon descendens
Ebben a localizciban az un. kiterjesztett jobb oldali hemicolektomia (subtotalis colon
resectio) is elfogadott eljrs
- colon sigmoideum.
(A bal colonfl tumorai esetn ajnlhat a kiterjesztett resectio, azaz a bal oldali hemicolectomia, de annak ksi
eredmnyei nem lnyegesen jobbak, illetve csaknem azonosak, mint a segmentresectio).
3.1.3.4.3. Operabilits-resecabilits
- Amennyiben a primer tumor loklisan radiklisan eltvolthat, azt minden esetben el kell vgezni, mg
akkor is, ha esetleg tvoli ttt igazoldott (palliatv resectio).
- Ha a primer tumor krnyezetre terjed - egyni mrlegels alapjn - kiterjesztett mttet (+
gyomorresectio,+ hasfalresectio + nephrectomia + adnexum-uterus kiirts stb.) is vllalni kell, amely
dntsnkben az lettartamot s a posztoperatv letminsget - a szksgszeren magasabb mtti
kockzattal szemben - figyelembe kell venni. (A kiterjesztett mttek 70%-a sigma-rectum rkok esetn
vlik szksgess).
- Dukes D stdiumban (juxtaregionlis nyirokcsomttt vagy tvoli szervmetastasis - mj vagy td estn) , ha a primer tumor eltvolthat, a palliatv resectit elvgezzk, ha ez loklis okbl nem
lehetsges (irresecabilis tumor) az exploratival egy idben palliatv megolds, a bypass vagy
tehermentests javasolt.
- Ha a primer tumor resecabilis s izollt tvoli - operlhat - metastsisrl van sz, a primer tumor
eltvoltand, az ttt egy idben val megoldsa nem javasolt. (Ez all csak a kisszm, mjszli ttt a
kivtel). 3-5 hnap elteltvel (lass kettzdsi id) jabb gondos tvizsgls utn (kzben kemoterpia)
lehet dnteni a metastasis esetleges sebszi megoldsrl, amely csak td- s mjttt elfordulsa
esetn merl fel.
- Egyb ttt esetn, gy hasi disseminatio, juxtaregionlis nyirokcsomttt (retroperitoneum), csontttt
esetn reinterventio nem jn szba.
- Inoperabilis irresecabilis esetben kemoterpia javithat az lettartamon.

11

3.1.3.5. Rectumtumorok
(Rectum fels harmad: 12-16 cm kztt, rectum kzps harmad: 8-12 cm, rectum als harmad: 2-8 cm-ig). A
rectum rosszindulat daganatai abszolt mtti javallatot kpzenek. ( 2 cm alatt + a vgblnylsban mr anus
carcinomrl beszlnk.)
3.1.3.5.1. Loklis tumorellts, illetve eltvolts
Ha a daganat 2 cm-nl kisebb, nem infiltrl mlyen (Dukes A, illetve Tl-T2), G1 vagy G2 tpusba tartozik:
loklis kimetszs (per anum vagy proctotomia posterior tjn vagy TEM-tehcnikval) kielgt radikalits.
(Posztoperatv irradiatival kell kiegszteni, I.). A tumor hasonl paramterei mellett loklis kezels cryoelectrocoagulatio, laseres-evaporisatio is vgezhet. A loklis kezelssel meg nem oldhat rectumdaganatokat
rezeklni vagy kiirtani szksges.
3.1.3.5.2. Resectio
Akkor indokolt s vgezhet, ha:
A tumor G1 vagy G2 malignits (differencilt).
A tumor alatt (distalisan) a belet legkevesebb 2 cm-rel tudjuk rezeklni.
A meso-, illetve perirectum kielgt radikalitssal eltvolthat (TME). (A evidencia)
Kielgt sensomotoros sphinctermkds tarthat meg.
Minderre az anatmiai adottsgok (alkat, medencetgassg, stb.) lehetsget nyjtanak.
A zrizom megtartsval vgzett mttek kivitelezst - amelyek kzl standart mttnek a Dixon szerint
vgzett resectio tekinthet - jelentsen megknnyti a modern varrgpek (EEA, CEEA, ILP stb.) hasznlata, gy
kvnatos, hogy a vgbldaganatokat olyan helyen operljk, ahol ezek hasznlatnak trgyi s szemlyi
felttelei adottak. Ritkbban kerlnek alkalmazsra az gynevezett thzsos vagy invaginatis technikval
vgzett resectis eljrsok.
Napjaink j technikai megoldsa, az abdomino-perinealis (transsphinctericus) resectis eljrs, tovbbi technikai
lehetsget biztost a zrizom megrzsben.
3.1.3.5.3. Exstirpatio
Akkor szksges, ha
- a resectio felttelei nincsenek meg, akr onkolgiai, akr technikai okokbl,vagy
- a daganat alacsony differenciltsg (G3).
3.1.3.5.4. Operabilits-irresecabilits
Loklisan az a rectumtumor irresecabilis, amely infiltrlja a medencefalat (fascia Denonvilie vagy fascia
Waldeyerit), a hgyhlyagot a trigonum terletn, vagy az iliacalis nagyegeket. A gynekolgiai szervek egyttes
resectija (adnexumok, uterus, hvely hts fala), ureterinfiltrltsg esetn annak transposisitja mg nem gtja
a radiklis kiterjesztett mttnek.
Kismedencei exenteratit rectumcarcinoma miatt csak kivteles esetben ajnlatos vgezni (lettartam,
letminsg).
Az elmondottak a rectum kzps s als harmadi daganataira vonatkozan maradktalanul igazak. A fels
harmadi proximalis terletben lv tumorok elltst inkbb a sigma tumorokhoz sorolhatjuk.
3.1.3.6. Srgssgi beavatkozsok a vastagbldaganatok szvdmnyei sorn
3.1.3.6.1. Ileus
Blelzrds esetn a tumor resectija (Hartmann szerint) mindenkppen elvgzend - amennyiben technikailag
s onkolgiailag lehetsges, - s trekedni kell az egy lpsben val rekonstrukcira (primer anastomosis vagy
subtotalis colectomia). Ha ennek a felttelei nincsenek meg, akkor a rekonstrukcit msodik lsben kell
elvgezni. (B szint evidencia)
- Irresecabilis esetben vagy bypass, vagy minl distalisabb colostomia (kt nyls anus praeternaturalis)
ksztend. (Endoscopos stent behelyezsre is van lehetsg)
- Resecabilis tumor resectijt msodik lpsben vgezni nem helyes, mert az ileus s az azt tehermentest
mtt olyan immunolgiai megterhelst jelent a betegnek, amely a daganatos disseminatinak kedvez.
- Ileus llapotban ahol erre lehetsg van endoscopos stent behelyezse segthet a vlasztott idben val
mtt vgzsben.
3.1.3.6.2. Vrzs
A daganatbl szrmaz, konzervatv kezelssel nem uralhat vrzs ritka srgssgi indikci, ilyen esetben
primer resectit (azonnali rekonstrukci) kell vgezni. Endoscopos vrzscsillapts is megkisrelhet.
3.1.3.6.3. Perforatio
Amennyiben maga a tumor frdott t, s loklisan eltvolthat, a resectio elvgezhet (Hartmann vagy Mikulicz
szerint), ilyen esetben peritonitises krnyezetben a primer rekonstrukcira nem tancsos trekedni (nagy a
varratelgtelensg kockzata). Ha a primer tumor nem tvolthat el, proximalis tehermentests s a perforatio
terletnek drainage-a jelenti a megoldst. Ha perforatit egy distalis colonszakaszon elhelyezked sztenotizl
tumortl proximalisan elhelyezked blszakasz feszlsbl ered necrosis okozza, akkor subtotalis

12

colectomira (a sztenotizl tumorral egytt) vagy a necrobioticus blszakasz izollt resectijra

knyszerlhetnk.
3.1.3.6.4. Laparoscopos - minimlisan invasiv - colorectalis sebszet (LCRS)
ltalnos megjegyzsek
Az LCRS az elmlt 10 vben helyet kvetelt magnak a CRC sebszetben is. Ma a technikai lehetsgek
adottak ahhoz, hogy laparoscopos technikval sikeresen elvgezhessk a tumoros vastagblszakaszok resectiojt.
Az anasztomzis ksztse ilyenkor trtnhet mini-laparotomin keresztl a hasfal el emelt blszakaszon, vagy
trtnhet laparoscopos technikval is, linearis, circularis staplerek, vg-varrgpek, vagy fragmentld
kompresszis gyrk (Bar-Valtrac) alkalmazsval. A mdszert vlogatott beteganyagon, a szksges technikai
felttelekkel rendelkez centrumban, gyakorlott operatr vgezheti. jabban B szint evidenciaknt
fogadhatjuk el az LCRS onkolgiai egyenrtksgt a nyitott mttekvel. Mindezek ellenre szemben a
laparoscopos cholecystectomia diadaltjval az LCRS igen lassan terjed el. Haznkban pnzgyi,
infrastrukturalis, mti- s anaesthesiologiai-kapacits-, eszkz-, fogyanyag-utnptlsi-hiny, a szemlyi
ambicik kihalsa, a halads irnti motivlatlansg, kzny miatt kevs az olyan sebszeti centrum, ahol az
LCRS gyakorlata biztonsgos rutinnal trtnne. Jelenleg a hazai viszonyok kzt a betegek rdekt s az
egszsggyi finanszirozs feltteleit figyelembe vve a hagyomnyos dagantasebszeti gyakorlat az ajnlhat
alternativa.
Az LCRS lass trhdtsnak ltalnos okai:
a CRC eltvoltsakor gyakran kell intraoperatve helyzetet s taktikt vltani
az erek adaequat elltsa nagy biztonsgot ignyel
a tumor eltvoltsa csak mretarnyos laparotomin keresztl trtnhet
az anasztomzis ksztse ma csaknem mindig, a laparotomin keresztl a hasfal el kiemelt blvgek
kzt extracorporalisan, gpi- vagy manualis varrattal trtnik

a malignus betegsg mellett a minimal invazivits szempontjai ersen relativizldnak

Elnyei:
a tanulsi szak utn, specializlt centrumokban a port site metasztzisok arnya 20 %-rl 1-2 %-ra
cskkent
az onkolgiai radikalits a nyitott mttekvel azonoss vlt
a lymphadenectomia azonos rtk
kevesebb a fjdalom
kevesebb a ksi sszenvs
rvidebb a gygyulsi id
jobbak a kozmetikai eredmnyek
Helyzetkp:
az LCRS rutin mdszerei a jelenlegi gyakorlatban nem hitelesen minimal invazvak (kzzel
asszisztlt technika, extrakorporlis anasztomziskpzs, laparotomin > 6 cm keresztli tumor
eltvolts, vltozatlan perinealis sebzs az APRE esetben)
igen hossz tanulsi fzis (sok buktatval)
teljesthetetlen nemzetkzi felttelrendszer USA: 50 laparoszkopos colorectalis reszekci benignus
indikcival, mieltt onkolgiai beavatkozst vgznk ami a jelenlegi krlmnyek kzt mr nem
ignorlhat

hinyoznak a hiteles prospektiv randomizlt sszehasonlt klinikai vizsglatok

az irodalomban kzlt sszehasonlt vizsglati tanulmnyok hitelessge krdjeles, mert mindegyik
elismeri, hogy a bevlogatsnak a kritriumai alapjn az esetek 40 %-ban a CRC eltvoltsa a
laparoszkopos technikval nem lehetsges,
az eljrs kltsgeinek fedezsre a hazai egszsggy nem kpes
hinyzik az indikcis s mdszertani szablyrend, ami a betegek vdelme s a szakma medikolegalis
fedettsge rdekben egyarnt elengedhetetlen
3.1.3.7. Anus tumork sebszi elltsa
A kezels ltalnos elvei
Az elsdleges a primer tumor lehet legradiklisabb helyi eltvoltsa:
Fels, canalis analis tumorok esetn a regionalis nyirokcsomlnc en bloc" kiirtsval egybektve,
Anusbemeneti tumoroknl, mivel a metasztatizl inguinalis irnya nem hatrozhat meg
egyrtelmen, blockot csak rintettsg esetn javasolunk, elektv block-dissectit nem vgznk.
jabban az rintettsg eldntsre rszem nyirokcsom-biopsia vgezhet.

13

3.1.3.7.1. A sebszi beavatkozsok ajnlott tpusai

A primer tumor mttei
Loklis excisio 1 cm-es biztonsgi znval, 20 mm nagysgig, fknt laphmcarcinoma s melanoma esetn.
Laphmrk s melanoma esetn Tc-al s kk festkkel vgzett sentinel (rszem) nyirokcsom-excisio a
regionalis tumor kontroll cljbl.
Abdominoperinealis rectum exstirpatio adenocarcinoma, illetve T3-T4 egyb tumor esetn.
3.1.3.7.2. Nyirokregio-mttek
Inguinalis nyirokcsom-block-dissectio citolgiailag igazolt ttt esetn, uni- vagy bilaterlisan.
Sentinel pozitivits esetn (mikrometastasis) ugyancsak block-dissectio.
3.1.3.8. A CRC relapsusainak s metasztaziasainak sebszete
3.1.3.8.1. Colontumorok recidvinak s ttteinek kezelse
- Ha a recidva intraluminalisan helyezkedik el, az anastomosis kzelben, resectira kell trekednnk, ha ez
nem lehetsges, bypass vagy tehermentests vgezhet.
- Ha a recidva intraluminalis, de az anastomosistl tvoli, azt metachron tumornak tekintjk, s a primer
tumor mtti feltteleinek megfelelen jrunk el.
- Ha recidva, illetve metastasis a hasi mesenterialis, retroperitonealis nyirokcsomban van, sebszi megolds
nem lehetsges. Ha elzetesen kemoterpia trtnt, annak ismtlse nem jn szba. Ha megelz
gygyszeres adjuvns kezels nem volt, a lert protokollok szerint megksrelhet. jabban izollt hasi
chemoperfusio vgezhet.
Ha az ttt tvoli szervben van, sebszi megolds idelisan csak monolokalizlt ttt esetn jn szba (pl. vagy
csak mj, vagy csak td). Monolokalizlt ttt sebszi megoldsnak felttelei:
*
Primer tumor loklisan kontrolllt legyen, recidva ne mutatkozzk.
*
ttt csak operland szervben forduljon el.
*
A beteg mttre alkalmas llapotban legyen.
Az ilyen indikcival vgzett mttek utni tlls annl jobb, minl hoszszabb id (szabad intervallum) telt el a
primer tumor mtte s a metastasis megjelense kztt. Az tttek szma sem a tdben (akr bilaterlian), sem
a mjban (egy lebenyen bell) a tllst lnyegesen - metastasectomit kveten - nem befolysolja.
Napjainkban mr tbbszervi tttek mtti megoldsra is vllalkozunk knyszeren ha az els lpsben
vgzett metastazektomia kellen radiklisnak ltszik.
Mjttt
Resectio korbban csak egy lebenyben elhelyezked ttt vagy tttek esetn jtt szba. Ma mr kiterjedtebb
tttek is rezeklhatk, illetve a metasztazektmia kt lpcsben is elvgezhet. Fontos a hepaticus rezerv
gondos megtlse. Palliatv sebszi kezelsi lehetsgek:
- Port-A-Cath-on t adott clzott intraarterialis kemoterpia.
- Port-A-Cathon t vgzett kemoperfzi.
- Seldinger mdszerrel vgzett kemoembolizci, kemoterpia.
- RFTA kezels . Percutn, vagy nyitott technikval vagy, 3 db max 5 cm tmrj, vagy 5 db max 3 cm
tmrj kiterjedtsgben, vagy tbb lpsben. Elsknt resectiora kell trekedni, ha ennek felttelei nem
adottak akkor RFTA-t vlasszuk.
Tdttt
Ha a metastasectomia ltalnos felttelei adottak tdttt esetn is szksges annak eltvoltsa. Mg ktoldali
kisszm ttt esetn is szbajn a mtt. A metastasectomit median sternotomibl legclszerbb vgezni,
mindkt tdfl egyidej exploratijval, mert az esetek 25-30%-ban az egyoldalinak vlt ttt dacra (CT,
MRI-lelet) a folyamat bilaterlis. A resectio enucleatio, atpusos resectio vagy maximum lobectomia legyen. A
csak pneumonectomival eltvolthat metastasis inoperbilis. Igen ritkn recidv tdmetastasis mtte is
indokolt lehet, ha gondos tvizsglssal egyb szervben nem alakult ki ttt. Inoperabilis tdtttek
kemoterpija a tllst alig befolysolja, kivve ha a kemoterpival (FOLFOX, FOLFIRI Avastin) az
ttt/ek/ mthetv tehet/k/. jabban izollt mellkasi chemoperfusio vgezhet, az eredmnyessg a
metastasectomia kell radicalitstl fgg elssorban.
3.1.3.8.2. Rectumtumorok recidvinak s ttteinek kezelse
3.1.3.8.2.1. Perinealis, kismedencei recidva a leggyakoribb rectumdaganat mtte utn.
Ha az els mtt resectio volt.
- Ha a recidva valban a blben, intraluminalisan van, a radikalits remnyben abdominoperinealis
exstirpatio megksrelhet (reresectira csak igen ritkn addik lehetsg).
- Amennyiben recidv daganatot operlunk, a beteg az els beavatkozs sorn irradiatiban nem rszeslt, az a
msodik mtt eltt felttlenl indiklt.
- Ha a recidva a perirectumban van, s innen terjed a blbe (jghegy" tumor), az abdominoperinealis kiirts
megksrelhet, de csak kivtelesen vgezhet kell radikalitssal.

14

- Ha a recidva nem tvolthat el, a passage helyi kezelsekkel (cryo, laser, elektrokoagulci) fenntarthat.
Ha nem tarthat fenn, tehermentests (anus prae) vlhat szksgess.
Ha az els mtt kiirts volt: vgblkiirtst kvet recidva eltvoltsa perinealis vagy jabb
abdominoperinealis feltrsbl megksrelhet, de kell radikaltsal ritkn oldhat meg.
- Ha perinealis recidva irradiatit kveten jtt ltre, annak ismtlse nem vezet kell eredmnyre. Ha az els
mtt idejn nem trtnt sugrkezels az a recidva mtte eltt indiklt.
- Napjainkban a perinealis, nem resecalhat kismedencei recidivk RFTA kezelse megkisrelhet.
3.1.3.8.2.2. Mj-, td-, csont-, egyb tttek rectumtumor esetn
Ezek kezelse, megtlse mindenben megegyezik a colontumorok recidvinak s ttteinek kezelsvel (l.
5.1.1. - 5.1.4.).
3.1.3.8.3. Inoperabilis recidv vagy ttti colorectalis daganatos betegek kezelse
Sajnlatos mdon e csoportba fog tartoznia colorectalis daganat miatt komplex kezelsen tesett betegek
csaknem 50%-a. Funkcionlis panaszaik belgygyszati tneti kezelse mellett igen fontos a betegek
fjdalommentessgnek biztostsa, amelyet egyre tbb helyen mkd painclinic" ignybevtelvel (MST,
epidural canul, sacralis phenol, tr. coeliacus-blokd stb.) vgznk. Az alakulban lv hospice szolglat a
betegek htralv idejnek mltsggal, embersggel val eltltsben segthet.
Az utbbi vekben a csak mj (vagy td) irresecabilis ttteivel rendelkez betegek egy rsze korszer
gygyszeres kezelssel (FOLFOX vagy FOLFIRI bevacizumab) mthetv tehet, s a sikeres R0
metastasectomit kveten hossztv tllv vlhat.
3.1.3.8.4. Az anus daganatok relapsus kezelse
3.1.3.8.4.1. Primer tumor
- Ha a primer tumor loklis kimetszs s adjuvns kezels utn recidivl, , s a recidva mrete s helyzete,
illetve kiterjedse engedi, megksrelhet az jabb loklis eltvolts. Ha kimertettk az adjuvns kezelsi
lehetsgeket (radioterpia + kemoterpia) annak jabb ismtlse kevs eredmnnyel kecsegtet, nem javasolt.
- Ha a recidva nem alkalmas jabb loklis eltvoltsra, abdominoperinealis kiirtst kell vgezni.
- Ha a primer tumor abdominoperinealis kiirts utn mutatkozik, annak eltvoltst vagy perinealis, vagy
jabb abdominoperinealis feltrsbl meg lehet ksrelni.
3.1.3.8.4.2. Metasztasisok
A kzvetlen nyirokcsom-rgikban kialakult metastasisok
- Inguinoiliacalis lokalizciban inguinoiliacalis block Rob-feltrsbl.
- Retroperitonealis manifestatio esetn sebszi interventira lehetsg nincs.
Tvoli szervmetasztasis
- Ha a primer tumor nem recidivlt, s monolokalizlt tttrl van sz (vagy csak mj, vagy csak td), valamint
a beteg teherbr kpessge megengedi, az ttt eltvoltsa javasolt.
- Brmely ms lokalizcij metastasis vagy tbbszrs tvoli ttt esetn annak sebszi megoldsa nem jn
szba.
- Melanoma esetn tvoli metastasis miatt sebszi beavatkozst nem vgznk.
Metastasis esetn, ha az a kemo-radioterpit kveten jtt ltre, annak ismtlse rtelmetlen, mert
rdemleges eredmnnyel nem jr.
3.2. Neodajuvns s adjuvns kezelsek:
3.2.1. Sugrkezels
Colontumorok elltsban a radioterpia rutin eljrsknt jelenleg nem javasolt.
3.2.1.1. Rectumtumorok sugrkezelse
Rectumtumorok elltsban a radioterpia igen nagy jelentsggel br. A rectum tumorok elltsban a
sugrkezels indikcija preoperatv, posztoperatv s palliatv lehet. A legrgebben elfogadott NIH konszenzus
alapjn a rectum tumorok mttet kiegszt sugrterpis kezelse posztoperativ. A konszenzus ta a
preoperativ sugrkezelssel vgzett randomizlt vizsglatok alapjn a neoadjuvns sugrkezels tudomnyos
bizonytkokkal altmasztott egyenrtk alternatva. Eddig kt randomizlt vizsglat hasonltotta ssze a
preoperatv kemoradicit a posztoperatv kemoradicival. A vizsglatok tllsben nem talltak klnbsget,
de a mellkhatsok arnya a preoperatv kemroadici esetn szignifiknsan kedvezbb volt.
3.2.1.1.1. Preoperativ irradiatio
Clja: korai stadiumban a localis recidiva arny cskkentse + a tumor devitalizlsa. Elrehaladott
stadiumban: az elbbiek mellett a stadium redukci
A preoperatv irradiatio a randomizlt vizsglatok alapjn klnbz technikval vgezhet. Az indikci
fellltshoz teljes kr staging vizsglatok szksgesek, klns tekintettel a loklis s regionlis terjedsre.
15

Preoperativ irradiatio jelenlegi ismereteink szerint kizrlag kls sugrkezelssel vgezhet, brachyterpia csak
klinikai vizsglat keretben alkalmazhat.
3.2.1.1.2. Rvid preoepratv irradiatio
Olyan rectum tumorok esetben alkalmazhat, melyeknl nincs szksg a daganat megkisebbtsre
(downstaginre). Ennek megfelelen alkalmazsa T1-2 N0, valamint kismrtk perirectlis terjedst mutat T3
daganatoknl javasolhat. A sugrkezels dzisa 5x5 Gy, kizrlag lineris gyorstval, nagyenergij fotonnal,
hrom-dimenzis besugrztervezs alapjn, hrom, vagy tbbmezs technikval. A mez fels hatra nem
haladhatja meg az LV. csigolya tetejt. A nem megfelel technika a betegek sugrkezelshez kapcsold
mortalitst jelentsen nveli. A mttet a sugrkezelst kveten 3 napon bell javasolt elvgezni. Evidenica
szinje ers:
3.2.1.1.3. Hossz preoperatv irradiatio
T3-4 N0, s nyirokcsom pozitv esetekben javasolt. A sugrkezels minimlisan effektv dzisa a
metaanalzisek adatai alapjn 30 Gy, br tekintettel arra, hogy a pre- s postoperativ (sandwich, split)
sugrkezels vgzse nem javasolt, rdemes magasabb dzist vlasztani. A mtt a sugrkezels befejezse utn
4-8 ht kztt javasolt.
3.2.1.1.4. Neoadjuvns kemoradici
Az Egyeslt llamokban T3-4 N0 s nyirokcsom pozitv esetekben a neoadjuvns kemo-radici a standard
kezels rsze. Eurpban a gyakorlat vltozatos, nincs egysges ajnls. Kemoradici a vlasztand kezelsi
forma abban az esetben, ha jelents downstaging szksges (kiterjedt T3, semifixlt tumor, kiterjedt
nyirokcsom metastasisok), illetve ha a daganat primeren irresecabilis. A dzisi 45-54 Gy , napi 1,8 Gy
frakcikkal, nagyenergij fotonnal, hrom-dimenzis besugrzstervezs alapjn. A beteg prhuzamosan 5FU
kemoterpis kezelst kap. Az 5FU-t (folinsavval vagy anlkl) clszer tarts infziban adni. A mtt vgzse
4-8 httel a sugrkezels utn javasolt. Primeren irresecabilis esetben a rezekabilitst a sugrkezels utn 6-8
httel rdemes legkorbban jra rtkelni. Radio- illetve chemo-radioterpia esetn igen jelents stadiumreductio alakulhat ki. Ennek mrtkt RCRG (ractal-cancer-regression-grade) szerint sorolhatjuk be.
- RCRG I = teljes regressio ill. tu residum csak nyomokban
- RCRG II = Kp. Fok regressio
- RCRG III = nem jelents regressio
Mivel ezek a besorolsok csak a mtti resecatum szvettani vizsglata alapjn llthatk fel, mg klinikailag Ies RCRG esetben sem tancsos a mtttl eltekinteni.
3.2.1.1.5. Postoperativ irradiatio
A mtt tpustl fggetlenl T3 N0, vagy brmely T, nyirokcsom pozitv esetben postoperativ sugrkezels
szksges. Tekintettel arra, hogy a fenti stdiumokban kemoterpis kezels is javasolt, a gyakorlatban
postoperativ kezelsknt csak kemoradici vgzend, ha a kemoterpis kezelsnek nincs ellenjavallata.
Jelenleg a sugrkezels az adjuvns kemoterpis kezels kzepn javasolt (pl. 3-4 ciklus folyamatos 5FU
kezelssel, vagy a 4-8. DeGramont kezelssel prhuzamosan). A sugrkezels dzisa 50,4 Gy napi 1,8 Gy
frakcikkal, nagyenergij fotonnal, hrom-dimenzis besugrzstervezs alapjn. Abdominoperinelis
exstirpatio utn a perinelis heg a cltrfogat rsze.
Loklis kimetszst kveten T1 nagysgrend daganatnl loklis irradiatio vgezhet, HDR AL technikval, 5x5
Gy dzissal az appliktor felszntl szmtott 5 mm-re. T2 daganat esetn a loklis kezelst percutan
kismedencei sugrkezelssel is ki kell egszteni, 40-45 Gy dzissal.
3.2.1.1.6. Definitv / palliatv irradiatio
Amennyiben a beteg llapota lehetv teszi s a vrhat lettartam megfelelen hossz, palliativ kemoradici
javasolt. A sugrkezels dzisa 50,4 Gy, nagyenergij fotonnal, hrom dimenzis besugrzstervezs alapjn,
prhuzamos 5FU kemoterpis kezels mellett. Ezt kveten boost kezels adsa javasolt. Als-kzps
harmadi tumorok esetn intrarectlis boost HDR AL kezels formjban, AL kezels szmra nem elrhet
daganatok, vagy nagymret residuum esetben konformlis kls besugrzssal. Az AL kezels javasolt dzisa
3x5Gy / 5mm. A percutan boost dzisa a besugarazand trfogattl fgg, 60 Gy-nl magasabb sszdzis leadsa
az p szvetek vdelme miatt ltalban nem lehetsges. Amennyiben a beteg kemoterpis kezelsre nem
alkalmas, a sugrkezels nllan is vgezhet.
Amennyiben a beteg ltalnos llapota az intenzv kezelst nem teszi lehetv palliativ hypofrakcionlt
sugrkezels javasolt megavoltos sugrforrssal, 10-12x3, vagy 5x4 Gy dzissal.
3.2.1.1.7. Evidencik
Adjuvns sugrkezels: evidencia szintje I.: ers evidencia:
Rvid preoperatv irradiatio. Evidenica szinje I.: ers evidencia:
Hossz preoperativ irradiatio: Evidenica szinje I.: ers evidencia
Posztoperativ kemoradici: Evidenica szinje I.: ers evidencia
Preoperatv kemoradici: Evidenica szinje I.: ers evidencia:
(31,32,33,34,35,36,37,38,39,40)

16

3.2.1.2. Sugrkezels anus daganatok esetn

Tekintettel arra, hogy az anusdaganatok elsdleges kezelse a kemo-radici a sugrkezels indikcija
gyakorlatilag csak definitv s palliatv. Ritkn, loklis kimetszs utn postoperativ helyi sugrkezels adhat.
3.2.1.2.1. Definitv kemo-radici
A legltalnosabban elterjedt protokoll az EORTC ltal kidolgozott kezelsi forma, mely sugrkezelssel
prhuzamosan alkalmazott 5FU-MMC kezelst tartalmaz. Amennyiben MMC nem adhat, 5FU- Platina
kombinci alkalmazhat. A sugrkezels dzisa T1 N0 daganatok esetn 45-59 Gy kztt van, napi 1,8 Gy
frakcikkal. Amennyiben a daganat 45 Gy-nl nem regredil megfelelen a dzist 55-59 Gy-ig szksges
emelni. T1 N0 daganatoknl az inguinalis rgit nem szksges besugarazni.
T2-4 s nyirokcsom pozitv daganatok esetben a sugrkezels sszdzisa 55-59 Gy. A cltrfogat 45-50,4 Gy
dzisig magban foglalja mindkt oldali inguinat s az als kismedencei nyirokrgikat. Ezt kveten a tovbbi
kezels szktett mezkbl folyik tovbb, ingiunalis nyirokcsom rintettsg estn a primer tumorra s a
nyirokrgira, negatv nyirokcsomk esetn a primer tumorra. A kiegszt kezels a primer tumorra daganat
kiterjedstl fggen percutan illetve HDR AL boost kezels formjban vgezhet 5Gy/5mm dzissal. A
frakcik szma a percutan dzistl fggen 2-4. Evidencia szintje I., ers evidencia
3.2.1.2.2. Postoperativ irradiatio
Loklis kimetszst kveten postoperativ HDR AL kezels alkalmazhat 5x5Gy/5mm dzissal.
Tekintettel arra, hogy az anustumorok primer kezelse a kemo-radici, abomino-perinelis exstirpatio (APR)
utni postoperativ sugrkezelsre nincs ajnls. Amennyiben mgis primeren APR trtnik az adjuvns kezelst
egynileg kell mrlegelni, alkalmazsa T3-4 s nyirokcsom pozitv esetekben javasolt. Evidencia szintje:
rdemi evidencia nincs.
3.2.1.2.3. Palliativ irradiatio
Rossz ltalnos llapot betegeknl, elrehaladott betegsgben rvid hypofrakcionlt palliatv kls
sugrkezels, illetve loklis HDR AL kezels vgezhet. Evidencia szintje: rdemi evidencia nincs.
3.2.2. Kemoterpia
Alkalmazhat neoadjuvns (rectum daganatok) vagy adjuvns formban. Ma mr nem az a krds, hogy
rdemes-e, kell-e colorectalis daganatos beteget kemoterpival kezelni, hanem az, hogy mikor s milyen
kezelst adjunk.
3.2.2.1. Colontumorok
Amennyiben a korrekt stadiumbesorolshoz nincs kell szmu nyirokcsomrl (12 db) informci, - csak 3-4
nyirokcsom vizsglat akkor helyesebb a beteget 1 stadiummal feljebb sorolni, s annak megfelelen kezelni.
I. Stadiumban (Dukes A B1, Tis, T1 T2 N0 M0) kezelst nem ignyel.
II. Stadium (Dukes B 2, T3 N0 M0
Stadium ktelez kezelst nem ignyel ilyen esetekben az adjuvns kemoterpia egyni mrlegels krdse.
Magas kockzat esetekben azonban az utkezels ajnlott.
Magas kockzatnak szmt, ha a tumor elzrdst, perforcit, krnyezeti terjedst mutat, szvettanilag
differencilatlan, aneuploid, magasabb S-fzis, nyirokr invzit mutat, magasabb markar rtkekkel br, vagy
a beteg fiatal letkor. Gunderson-Sasin T4 M0 = Dukes B 3.(I.Chau , D. Cunningham, 2006, Gray RG, Barnwell
J, Hills R et al. QUASAR, 2004, B evidencia)
Adjuvns lehetsgek:
- Tarts infzis 5-FU Folinsav. Az adjuvans FOLFOX kezels csak III. stadiumu colon
carcinomban van trzsknyvezve. ( lsd.III. stadiumnl)
III. Stadium (Dukes C , T1-3, N1-2 M0)
Ebben a stiumban adjuvns kezels felttlenl szksges.
Ajnlhat standardkezels.
1./ Oxaliplatin tarts infzis 5-FU s folin savval (FOLFOX protokoll) (de Gramont, et al MOSAIC, N.
Wolmark et al. NSABP C-07, A evidencia)
2./ tarts infzis 5-FU folinsav (Andre T et al.2003, Khne C-H et al. 2003, Poplin EA et. al 2005)
3./ Xeloda monotherpia (Twelves C et al. 2005), X-ACT Study A evidencia
Adagolsi technikk:
deGramont protokoll vagy annak egyszerstett vltozata, vagy AIO protokoll, vagy
5-FU hossz infzis formban.
A korbban standardknt hasznlt Mayo s Roswell-Park bolus FUFA kezels ma mr korszertlen,
s nem ajnlott.
Az adjuvans kezels idtartama 6 hnap, melyet az opercit

17

kvet 8 hten bell kell elkezdeni.

4./ E. Van Cutsem et al. PETACC 3: Irinotecan hatkonysga III. stadiumban nem igazolt.
A vastag s vgbl rk ttteinek s recidivinak gygyszeres kezelse.
)
IV. Stadium (Dukes D, T 1-4 N 1-3 M 1
Mj tttek esetn
Syncron elfordulskor, ha a tumor s az ttt(ek) radiklisan eltvolthatk:
- tarts infsiban: - fluorouracil folin sav (de Gramont A et al. 1997)
fluoroulacil + folin sav + oxaliplatin
(de Gramont A et al. 2000, Rothenberg ML et al. 2003)
fluoroulacil + folin sav + irinotekn
(Douillard JY et al 2000)
- Kardialisan rintett betegeknek bolusban Ralti trexed adhat.
- Loco-regionalisan :5- fluoro 2 deoxi uridin (elssorban nem resecalhat esetben)
- Per os: fluoropyrimidin ( capecitabine vagy UFT + oralis folin sav)
(Twelves C. 2002)
Tdtttek esetn:
Sincron esetben mtt, majd kezels a mjmetasztzishoz hasonlan.
Egyb localizciban ugyancsak a fentiekhez hasonl kezels.
Irresecabilis tttek esetn akr sincron akr metakron:
-5- FU + folin sav + irinotecan
-5- FU + folin sav + oxaliplatin
Recidivl colorectalis daganatok gygyszeres kezelse.
Operbilis esetben mind a recidivt, mind a metastasist el kell tvoltani
Ha az els mtt utn nem volt kemoterpia:
5 FU + folin sav (tarts infusiban vagy bolusban)
5 FU + folin sav + irinotecan
Inoperbilis esetben:
Ha eltte nem volt kemoterpia, vagy fl vnl rgebben volt
5 FU +- folin sav tarts infusiban irinotecannal vagy oxaliplatinnal kombinlva, vagy FOLFIRI
+ bevacizumab (Avastin), Hurwitz H et al. 2004. jun., 2005. May A. evidencia.
msod vlaszts esetn a kezels tartalmazzon irinotecant vagy oxaliplatint, az els vlastzts
kezelstl fggen. Az els vlaszts irinotecannal szemben kialakult rezisztencia EGFR
pozitv tumor esetn cetuximab irinotecanhoz adsval ttrhet. (Chong G. 2005., Cunnigham
2004 A.evidencia)
3.2.2.2. Rectum daganatok
Kezelse a colon tumorokval lnyegben megegyez.
Fknt rectum daganatok esetn alkalmazott neoadjuvns radio-kemoterpia esetn, a kemoterpia az
albbiak szerint javasolt.
A sugrkezels kezdetn 375 mg/m 2 5-FU tarts infusiban
A sugrkezels vgn 375 mg/m 2 5-FU tarts infusiban
(a kemo-radioterpis elkszts a mtti szvdmnyek elfordulst nhny %-kal fokozza).
3.2.2.3. Kemoterpia anus daganatok esetn
3.2.2.3.1. Gygyszer kombincik
Laphmcarcinoma esetn
1. nap iv.
Mitomycin-C (MMC)
10 mg/m2
1-4 nap iv.
5-FU
1000 mg/m2
A ciklust 3x ismteljk havonta.
Melanoma esetn
DTIC 4-6 szria 200 mg/nap 1-5 napig
A ciklust 6x ismteljk havonta.
Recidvk esetn felmerl kombincik: BOM (Bleo-, VCR), CDDP SFU.
3.2.2.3.2. Primer kezels
Primer tumor
Tis Elgsges a loklis excisio s adjuvns kezels.
T1, T2 Az anusdaganatok elltsra posztoperatv cllal loklis besugrzs (1921r HDR-AL kszlkkel 2-4
frakciban) + pertutan telekobalt besugrzs (tangentialis mezbl, javasolt. A pertutan besugrzs

18

dzisa a vlasztott techniktl, illetve az elzetes intracavitalis sugaras kezelstl fggen 30-40 Gy
dzis.
T3-T4 Abdominoperinealis kiirtst kell vgezni (laphmcarcinoma, adenocarcinoma, differencilatlan
carcinoma esetn), majd radioterpia (pertutan irradiatio), illetve kemoterpia.
Regionlis tttek
NO
A fels canalis analisban lev daganatok esetn, minthogy ezek nagy tbbsge adenocarcinoma, s a
kismedence irnyba nyirokdrenlt, inkbb treksznk az en block dissectira mint radiklis
megoldsra.
N1-N3 Brmely T mellett kiterjesztett mttet vagy abdominoperinealis kiirtst, vagy excisit (ha a T stdium
engedi) s inguinalis blockdissectit kell vgezni + adjuvns kezelst a szvettani tpustl fggen.
Inguinalis rintettsg esetn a lgykok 30-40 Gy sszdzis palliatv telekobalt besugrzsa
javasolhat. Prophylacticus inguinalis irradiatit nem vgznk. Melanoma malignum esetn sugaras
kezels egyni mrlegels alapjn indiklhat.
Tvoli metastasis
M0
I Obszervci
M1
(unilokalizlt) Tvoli ttt esetn a tumor radiklis loklis megoldsa, majd adjuvns kezels. 2-3
hnap elteltvel, ha egyb ttt nem alakult ki s a loklisan recidva nem mutatkozik, a metastasis
egyedi mrlegels alapjn eltvolthat, ha az alapszvettani tpus nem melanoma. Ha lehetsgnk
van r, megksrelhet adjuvns kezels (akr kombinltan)-alkalmazsa fakultatv.
3.2.3. Immunterpia
Els vlasztsknt az anti-VEGF bevacizumab (Avastin) irinotecan + 5-FU-FA-val (FOLFIRI) kombinlva,
vagy 5-FU FA-val kombinlva. Irinotecan utn, rezisztencia kialakulsa esetn irinotecan + cetuximab
(Erbitux) alkalmazsval az irinotecan elleni rezisztencia lekzdhet. A cetuximab monoklonlis anti-EGFR
antitest.
3.2.4. DCPO terpia
A dentriticus sejtek (DC) elsrend antignbemutat sejtekknt az elsdleges immunvlasz leghatkonyabb
elindti. A betegbl vett DC sejtek sajt kering vrbl felveszik s feldolgozzk a betegbl vett tumort s az
immunsejteknek bemutatjk az gy kapott antigneket. A DC-k aktivcija kpess teszi ket a sejtek immunits
beindtsa. A DC sejtek in vitro stimullhatk, a tumor-onkolizatummal sszehozva a DC-sejtes processzljk a
tumorszvetet. Ezeket vnsan visszaadva jelents tumor ellenes immunvlasz vrhat. 4-6 x havonta, ismtelve
kapjk a betegek. Egyelre nem tekinthet rutin kezelsnek.
IV. Rehabilitci
A colorectalis daganatos betegek daganatellenes gygykezelse sorn megkezdend s azt kveten vgzend
rehabilitcis teendket kln irnyelvek foglaljk ssze.
V. Gondozs
Posztoperativ gondozs, utnkvets
Cl:
a recidvk s metasztzisok korai felfedezse,
a msodik tumor felismerse (colon, mamma, uterus),
a beteg lelki s medicinlis gondozsa,
a therpia irnytsa,
sztma terapia,
dokumentci, krlefolys, tlls statisztikai rtkelse,
a kontroll legfontosabb eszkze a CEA vizsglat,
emelkedett CEA rtk progresszit jelez (B szint evidencia)
tovbbi vizsglatok: colonoscopia, UH, CT s mellkas rtg.
a CRC esetben a follow up sorn felfedezett s idben eltvoltott technikailag operlhat stdiumban
szlelt loklis recidvk s/vagy tvoli metasztzisok eredmnyes kezelse j tllsi kiltsokkal jrhat
a betegek ellenrzse rendszeres idkznknt posztop. els kt vben 3-6 havonta vgzett
laboratriumi, hasi UH s mellkas rtg. vizsglatokkal trtnik, amit tblzatban foglaltunk ssze .
emelkedett marker rtk s negatv hagyomnyos kpalkot leletek esetn PET-CT indokolt
kismedencei gti recidiv / hegeseds clzott aspiratival sem eldnthet esetben is indolkolt a PET-CT
vizsglat

19

Colontumor mtte utni kontrollvizsglatok

Vizsglat
3
6
+
+
Anamnzis (tvgy testtmeg,
fjdalom,
passage)
+
+
Fiziklis vizsglat
(has, hegek, td)
+
+
Laborvizsglat (CEA, CA-50,
CA19-9y. GT,
szklet, vr)
+
Mellkas-rntgenvizsglat
+
UH / CT / MR
Irrigoszkpia/endoszkpja

9
+

12
+

15
+

Hnapok
18
21
+
+

24
+

30
+

36
+

42
+

48
+

Rectumtumor mtte utni kontrollvizsglatok

Vizsglat
3
6
9
+
+
+
Anamnzis
(tvgy testtmeg, fjdalom,
passage)
+
+
+
Fiziklis vizsglat
(has, hegek, td)
+
+
+
Laborvizsglat (CEA, CA-50,
CA19-9y. GT,
szklet, vr)
+
Mellkas-rntgenvizsglat
+
UH
Irrigoszkpia/endoszkpja
+
Kolonoszkpia
(resecti)
+
Kismedencei CT/MR

+
+
+

+
+

+
+
+

+
+
+

12
+

15
+

Hnapok
18
21
+
+

24
+

30
+

36
+

+
+
+
+

+
+
+

+
+
+

42
+

48
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

5 v utn vente egy alkalommal vgezzk az ellenrzseket, idelis krlmnyek kztt tartsan.
Polypectomia utn
Ha a beavatkozst nem kveti resectio, polypektomia utn 3 vvel, minden jabb polpektomia utn jra 3 vvel
endoscopos kontrollt kell vgezni. Adenoma mentes vizsglatok utn 5 vvel elgsges az ellenrzs. 2 db-nl
tbb polypus fennllsa illetve eltvoltsa utn, valamint 60 letv felett a metachron polyp kpzds
valsznsge nagyobb. Kemo prevencio is ignybe vehet: acidum acetylsalycilium, sulindac, COX-2 gtlok
(NOSAID), de az tlag populcinak ne adjuk.
Ettl eltr kvets is elfogadhat, de a rendszeres ellenrzsen van a hangsly.
Gyulladsos blbetegsgek
Colitis ulcerosa s Crohn-colitis esetn is venknti koloncszkpia s tbbes (minden colonszakaszrl) biopsia
szksges, a rendszeres gastroenterologiai gondozs keretben.
Az ellts megfelelsgnek indiktorai
A szakmai protokoll alapjn vgzett tevkenysg(ek) eredmnyessgnek ltalnos mutatiknt (folyamat,
eredmny indiktorok), az Egszsggyi Kzlny LIII. vfolyam 13. szmban (2003. V. 29.) megjelent Az
egszsggyi intzmnyek bels minsgirnytsi rendszernek fejlesztshez javasolt szakmai indiktorok
cm kzlemnyben foglaltakat clszer alkalmazni.
A komprehenzv onkolgiai ellts specilis kritriumainak mint a rk-problma globlis szemllete, a
multidiszciplnris diagnosztika, megelzs, kezels s kvetses gondozs lehetsges indiktorai kzl az
albbiak orszgos s helyi hasznlata szksges, a daganatok sszessge s lokalizcis megoszlsai
tekintetben:
a primer megelzs cljbl orvosi tancsadsban rszeslt szemlyek lakossgi arnya;

20

a szr jelleg (szervezett s eseti) vizsglatban rszeslt szemlyek lakossgi arnya;

a szervezett szr vizsglatokra invitlt/megjelent lakosok s az gy felfedezett betegek arnya;
az adott vben felfedezett (regisztrlt) j betegek (incidencia) s a multidiszciplnris onkolgiai
team dntse alapjn elltottak arnya;
a mtttel, kemoterpival, sugrterpival, biolgiai vlasz-mdost terpival gygykezelt
betegek szmnak modalitsok szerinti arnya;
az egyes terpis modalitsokon bell alkalmazott eljrsok evidencia szintek szerinti megoszlsa;
a terpis modalitsok komplex alkalmazsval kezelt betegek szmnak arnya;
a transzlcis klinikai kutatsok krbe tartoz legjabb eljrsok alkalmazsnak arnya;
a korbban s az adott vben felfedezett sszes l beteg szmnak (prevalencia) s a rehabilitcis
(rekonstrukcis mtti, protetikai, pszichs, mozgsszervi, tpllkozsi) elltsban rszesltek
arnya;
a tercier megelzs cljbl kvetett (gondozott) betegek szmnak arnya;
a hospice elltsban rszeslt betegek szmnak arnya;
az adott v daganatos mortalitsnak s morbiditsnak (incidencia, prevalencia) arnya;
az adott vben elhallozott daganatos betegek tlagos tllsi ideje a diagnzis fellltsa s a hall
bekvetkezse kztt.

A protokoll bevezetsnek felttelei

Trgyi felttelek; Szemlyi felttelek; Szakmai/kpzsi felttelek; Egyb felttelek
Az ellts trgyi, szemlyi, szakmai/kpzsi s egyb felttelei szempontjbl a cmben foglalt daganatok
elltsban kompetens szakterletek intzmnyi egysgeinl az Egszsggyi Minisztrium s az llami
Npegszsggyi s Tisztiorvosi Szolglat mindenkor hatlyos rendelkezseibe foglalt szakmai (trgyi s
szemlyi) minimumkvetelmnyeknek, beutalsi elveknek s az orvos-, szakorvos-kpzs, valamint a ktelez
tovbbkpzsek (kreditci) kvetelmny rendszernek trtn megfelels hatrozza meg a protokoll
bevezethetsgt, alkalmazhatsgt. A helyi eljrsrendek tartalmt a jelen ajnlsok felhasznlsval - az
adott intzmny kszltsge alapjn kell kialaktani a progressziv elltrendszerben elfoglalt helynek
megfelel intzmnyi kapcsolatok (egyttmkdsi megllapodsok, szerzdsek) figyelembe vtelvel.
A komprehenzv onkolgiai elltst szolgl protokoll bevezetsnek klnleges felttele a cmben
szerepl daganat elltsban rsztvev, orvosi szakterletek (diagnosztikai s terpis) kpviselibl ll a
diagnzis pontostsa (staging) alapjn az adott beteg terpis tervt elkszt s ezt a betegrl szl orvosi
dokumentciban rgzt - multidiszciplnris onkolgiai team szervezeti feltteleinek s folyamatos
mkdtetsnek biztostsa. A tovbbi ellts felttele a beteg tjkozott beleegyezse (informed consent),
melynek elsegtshez tbbfle alternatva vagy az onkoteamen belli nzetklnbsg esetn - biztostani
kell a msodik szakrti vlemny (second opinion) krsnek lehetsgt is.
A protokoll bevezethetsgnek alapvet felttele a benne foglalt gygyszati eszkzk, gygyszerek,
diagnosztikai s terpis modalitsok, valamint a hozztett szellemi rtk mltnyos s a sokszakms
tevkenysg rszeire nzve is arnyos finanszrozsa.
VI. Irodalomjegyzk
1. Szakirodalom
1. Corman ML, Allison SI, Kuehne JP: Handbook of Colon and Rectal Surgery. Lippincott Williams and
Wilkins Co. Philadelphia, 2002.
2. Mella J, Biffin A, Radcliffe AG, et al.: Population-based audit of colorectal cancer management in two UK
regions. Colorectal Cancer Working Group, Royal College of Surgeons of England Clinical Epidemiology
and Audit Unit. Br J Surg 1997, 84:1731-1736.
3. Slattery ML, Curtin KP, Edwards SL, Schaffer DM. Plant foods, fiber, and rectal cancer. Am J Clin Nutr.
2004, 79: 274-81.
4. Telford JJ, Saltzman JR, Kuntz KM, Syngal S: Impact of preoperative staging and chemoradiation versus
postoperative chemoradiation on outcome in patients with rectal cancer: a decision analysis. J Natl Cancer
Inst 2004, 96: 191-201.
5. Besznyk I. (szerk.): Sebszi onkolgia. Medicina Knyvkiad, Budapest, 1997.
6. Dukes CE: The classification of cancer of the rectum. J Pathol Bact 1932, 35: 323-332.
7. Deutsch AA, Zelikovski A, Sternberg A, Reiss R: One-stage subtotal colectomy with anastomosis for
obstructing carcinoma of the left colon. Dis Colon Rectum 1983, 26: 227-230.
8. Halevy A, Levi J, Orda R: Emergency subtotal colectomy. A new trend for treatment of obstructing
carcinoma of the left colon. Ann Surg 1989, 210: 220-223.
21

9. Heald RJ, Husband EM, Ryall RDH.: The mesorectum in rectal cancer surgery the clue to pelvic
recurrence? Br J Surg 1982, 69: 613-616.
10. Heald RJ, Ryall RDH.: Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer. Lancet
1986, 2: 1479-1482.
11. Buess G, Mentges B, Manncke K et al.: Technique and results of transanal endoscopic microsurgery in
early rectal cancer. Am J Surg 1992, 163: 63-70.
12. Bchler MW, Heald RJ, Maurer CA, Bernward U: Rektumkarzinom: Das Konzept der Totalen
Mesorektalen Exzision. Karger. Basel. 1998.
13. Salum MR, Wexner SD: Laparoscopic colorectal surgery. In: Beynon J, Carr ND eds: Recent advances in
coloproctology. Springer, London, 2000. pp. 31-49.
14. Withers HR, Haustermans K: Where next with preoperative radiation therapy for rectal cancer? Int J
Radiat Oncol Biol Phys 2004, 58: 597-602.
15. Shimada H, Tanaka K, Masui H, Nagano Y, Matsuo K, Kijima M, Ichikawa Y, Ike H, Ooki S, Togo S:
Results of surgical treatment for multiple (>/=5 nodules) bi-lobar hepatic metastases from colorectal
cancer. Langenbecks Arch Surg 2004, 389: 114-121.
16. Muto T, Bussey H J and Morson B C: The evolution of cancer of the colon and rectum. Cancer, 36:22512270, 1975
17. Stryrer S J, Wolff B G and Culp C E: Natural history of untreated colonic polyps. Gastroenterolgy,
93:1009-1013, 1987
18. Mueller J D, Bethke B and Stolte M: Colorectal de novo carcinoma: a review of its diagnosis,
histopathology, molecular biology, and clinical relevance. Virchows Arch., 440:453-460, 2002
19. Pathology and genetics of tumours of the digestive system. World Health Organization Classification of
Tumours. Eds : S. R. Hamilton and L.A. Aaltonen. IARC Press, Lyon, 2000
20. Powell S M: Zilz N, Beazer-Barclay Y, Bryan T M, Hamilton S R, Thibodeau S N, Vogelstein B, and
Kinzler K W: APC mutations occur early during colorectal tumorigenesis. Nature, 359:235-237, 1992
21. Breivik, J.; Meling, G. I.; Spurkland, A.; Rognum, T. O. and Gaudernack, G.: K-ras mutatation in
colorectal cancer: relations to patient age, sex and tumour location. Brit. J. Cancer, 69:367-371, 1994
22. Kane M F, Loda M, Gaida G M, Lipman J, Mishara R, Goldman H, Jessup J M and Kolonder R D:
Methylation of the hMLH1 promoter correlates with lack of expression of hMLH1 in sporadic colon
tumors and mismatch repair-defective human tumor cell lines. Cancer Res., 57:808-811, 1997
23. Tulassay Zs (szerkeszt): A vastagblrk megelzse s kezelse. In: Szentirmay Z s Csuka O: A
vastagblrk molekulris patolgija. 31-62. old. Springer, 2004
24. A tpcsatornbl vett diagnosztikus szvetmintk krszvettani feldolgozsa. A Pathologus Szakmai
Kollgium Mdszertani levele.
25. Ribic C M, Sargent D J, Moore M J, Thibodeau S N, French A J, Goldberg R M, Hamilton S R, LaurentPuig P, Gryfe R, Shepherd L E, Tu D, Redston M Gallinger S: Tumor microsatellite-instability status as a
predictor of benefit from fluorouracil-based adjuvant chemotherapy for colon cancer. N. Engl. J. Med.,
349:247-257, 2003
26. Lynch H T and de la Chapelle A: Hereditary colorectal cancer. N. Engl. J. Med., 348:919-932, 2003
27. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Colon Cancer. V.I. 2007.
28. Pignon et al. Lancet 2001;358:1291-1304
29. Kapitijn E et al. N Engl J Med. 2001 Aug 30;345(9):638-46 Bujko et al. Radiother Oncol 72(1)15-24
2004 Folkesson J. et al. J Clin Oncol 23: 5644-50. 2005
30. Camma C et al. JAMA. 2000 Aug 23-30;284(8):1008-15.
31. Douglass HO et al. New Engl J Med 315:1294-1299, 1986.,
32. Krook JE et al. New Engl J Med 324:709-715, 1991.,
33. Tveit KM et al. Br J Surg 84:1130-1135, 1997.,
34. Wolmark N et al. J Natl Cancer Inst 92:388-396, 2000.,
35. Fisher B et al. J Natl Cancer Inst 80:21-29, 1988.
36. Sauer R et al. N Engl J Med 2004;351:1731-1740,
37. Bosset JF et al. N Engl J Med. 2006 Sep 14;355(11):1114-23.
38. Gerard JP et al. J Clin Oncol 2006 Oct 1;24(28):4620-5
39. Lancet 1996 348:1049-54, J Clin Oncol 1997 15(5) 2040-49,
40. J Clin Oncol 1996 14 (9) 2527-2539)
2. Kapcsold internetes oldalak
http://www.oncol.hu
http://www-dep.iarc.fr/GLOBOCAN/database.htm
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f-guidlines.asp
http://www.cancer.gov/cancer_information/pdq/National Cancer Institute (NCI)
22

http://www.agreecollaboration.org/

A szakmai protokoll rvnyesge: 2010. december 31.

VII. Mellklet
A protokollfejleszts mdszerei
A szakmai protokoll kziratt (draft) a kiadsrt felels s a tmban rintett trsszakmk Szakmai
Kollgiumai rszrl felkrt, prominens szakemberekbl ll multidiszciplnris munkacsoport - a
tovbbiakban: Szakrti Panel - lltotta ssze. A Szakrti Panel munkjt az Orszgos Onkolgiai Intzet
ltal felkrt szakrt koordinlta.
1.1. Az irodalomkeress s kivlaszts mdszerei
1.2. A felhasznlt nemzetkzi irnyelvek adaptlsnak mdszerei
Az irodalomkeress s kivlaszts, valamint a nemzetkzi szakirodalomban kzztett irnyelvek adaptlsa
a Szakrti Panel (multidiszciplnris munkacsoport) tagjainak egyetrtsvel (konszenzusval) trtnt - az
adott tmban publiklt nemzeti/nemzetkzi szakmai irnyelvek (guideline-ok), metaanlaysisek s egyb
szakrti llspontok (expert opinion) szakirodalmi vizsglata-feldolgozsa s sszegz eljrsa sorn, a
feldolgozott forrsmvek kzlsvel s szvegkzi jellsvel.
1.3. rintett trsszakmkkal val vlemnyezs s konszenzus
A Szakrti Panel munkjban val kzremkdsre irnyul felkrs elsdleges szempontja
rtelemszeren a protokoll tmja szerint rintett trsszakmk llspontjainak klcsns kifejtse, kpviselete
s a protokoll kiadshoz szksges konszenzus ltrehozsa volt. Az gy sszelltott s az rintett trszakmk
Szakmai Kollgiumai ltal konszenzussal jvhagyott dokumentum az Egszsggyi Minisztrium honlapjn
kapott szleskr szakmai nyilvnossgot, majd az ennek sorn rkez szrevtelek feldolgozst is a
Szakrti Panel vgezte el.
1.4. A bizonytk s ajnls szintek meghatrozsa, magyarzata:
Az ajnlsok feltntetik azon orvosi eljrsok hasznossgra vonatkoz bizonytkok (evidencik)
erssgnek besorolst (szintjt/kategrijt), amelyeknl ennek explicit megjellse az EBM
kvetelmnyinek megfelel, multicentrikus, prospectv, randomizlt trial/ek, illetve metaanalitukus
tanulmnyok eredmnyeivel jellemezhet.
I szint / A kategrij ajnls
Olyan alapelvek, amelyeknek a beteg szmra hasznos voltrl
egyrtelm adatok llnak rendelkezsre, ezrt alkalmazsuk ajnlsa nem kpezi vita trgyt.
II szint / B kategrij ajnls
Olyan irnyelvek, amelyeknek hatkonysgrl meggyz
irodalmi adatok llnak rendelkezsre ahhoz, hogy egyetrts legyen az alkalmazsuk fontossgnak
hangslyozsban, de egyes rszletkrdseik nem kellen tisztzottak vagy bizonytottak.
III szint / C kategrij ajnls
Olyan szakirodalomban kzlt ajnlsok, amelyek alkalmazst
nem minden tekintetben bizonyt erej orvosi kutatsok eredmnyei alapjn javasoljk, gy megtlskben
nincs teljes kr egyetrts a magasabb szint evidenciaknt val besorolshoz.
IV szint / D kategrij ajnls
A rosszindulat daganatos betegek komplex elltsban a
tudomny mindenkori llsnak megfelel gyakorlat ktelezettsge alapjn - alkalmazand eljrsok sokasgt
tekintve tvolrl sem teljes kr a multicentrikus, prospectv, randomizlt trial/ek, illetve metaanalitukus
tanulmnyok kivitelezse. Az evidencik explicit megjellhetsgt gy nlklz ajnlsok a szakma
szablyait is kpez, az orvos-, szakorvos-kpzs s ktelez tovbbkpzs tananyagait alkot, valamint a
hazai s nemzetkzi szakirodalomban fellelhet azon ismeretekre s szakrti llspontokra (expert opinion)
plnek, amelyek megegyeznek a protokoll fejlesztsben kzremkd Szakrti Panel s Szakmai
Kollgiumok llspontjval.
2. Az ajnlsok alkalmazst tmogat segdanyagok, betegtjkoztatk
A Magyar Rkellenes Liga tmogatsval s a Sugrterpis s Onkolgiai Szakmai Kollgium
egyetrtsvel megjelentetett SpringMed Betegtjkoztat fzetek ONKOLGIA sorozat
Dits tancsok rkbetegeknek,
Vrszegnysg s fradkonysg a daganatos betegsgekben,

23

Amit a daganatos betegek fjdalomcsillaptsrl tudni kell,

A rkrl rviden veszlyeztet tnyezk korai felismers
3. A protokollfejlesztst tmogat szervezetek, szponzorok
A szakmai protokoll kifejlesztse az Orszgos Onkolgiai Intzet rszrl felkrt szakrtk ltal 1994-ben
kidolgozott s 2001-ben megjtott irnyelvek - a trs-Kollgiumok kpviselivel egyttesen 2007-ben
elvgzett - tdolgozsval trtnt, az Egszsggyi Minisztrium 23/2006 (V.18.) EM szm rendelete
alapjn meghatrozott szerkezeti formban.
A dokumentum elksztsnek technikai feltteleit a Szakrti Panel tagjainak munkahelyei biztostottk.
Az anyagok sszelltsnak mdszertani tmogatst s facilitlst, valamint a trs-Kollgiumok kzti
egyeztetst az Orszgos Onkolgiai Intzet, a kzirat rtkel vlemnyezst az Egszsggyi Minisztrium
ltal e feladatra felkrt TUDOR Munkacsoportja vgezte.
A szakmai protokoll sponzorl anyagi hozzjruls nlkl kszlt.
4. Egyb megjegyzsek
A szakmai protokoll rvnyessge: a megjelentetstl szmtott 3 v, illetve ezen bell a jelen ajnlsoktl
lnyeges krdsben eltr j tudomnyos eredmny megjelense. A 3 venknti rendszeres s a soron kvli
frisstsekre a fentiekben lert fejlesztsi mdszerek az irnyadk. A frisstsek elterjesztsrl az Orszgos
Onkolgiai Intzet, megjelentetsrl Egszsggyi Minisztrium gondoskodik.
A szakmai protokoll Egszsggyi Minisztrium ltal-i kiadsa, lymdon a szakma szablyai kz
trtn beptse s az erre vonatkoz kiadmnyozi jog nem korltozza a dokumentum tartalmi elemeinek
kidolgozsban kzremkd szakrtk szellemi produktumhoz fzd szerzi jogt, azaz nem zrja ki e
tartalmi elemek ms formtum tudomnyos publikciknt val megjelentetst.

24