Agentia Nationalé a Medicamentului —Aceasta fig nu este o simpla hartie. Aceasta ar putes saiva viet Tel: 3171101 Fax. 3163497 Va rugam completati spatiul din chenar cu informatil cai ma complete FISA PENTRU RAPORTAREA SPONTANA A REACTIILOR ADVERSE LA MEDICAMENTE Confidentia ' Initiale pacient a Bifati caracteristics aecvara Nr. F.0. Reg. cons.: Sex: Varsta: Data nasterii: Data aparitiei reactiei: Ourata: daca este cazul 339, TOW 23, 2A Boo Dig oy V0 ly, Reaetia adversa a determina Descrierea reactiel adverse suspectate Decesu! pacientului Punerea in pericol a vietii pacientului — Neen \ FNS BWR YdeoK Spitalizarea P-elungirea spitalizarii Handicapiincapacitate importante sau - 7 - durebile Medicamentulfele) suspectat(e)(inclusiv vaccinuri)(denumire eomerclala, produeston Doza zilnica: Calea de administrare ee gno “4, a en ‘Lot (pt. vaccin): - Weeden Seria (p1 medicament) (goo sa. Bata incepert aaministari ~~ Data apr administra Non ok Dol VD’. OK Toy Pentru ce a/au fost indicatlindicate medicamentul/medicamentul uspectat/suspectate: iy = MARA SAR CO name Gad le Riobnod. Alte medicamente(s! euromescaye): _Doza zilnica: Cale de adm.: De la /Pénd la: Pentru ce a fost indicat. ‘Tratamentul reactiei adverse: NS Sarengote Nes 9 alu. cabenk Recuperare dupa reactia adversa? Compl (Day, Nu eta : (Da) Nu Comentati: Comentati: _S-2 intrerupt administrarea medicamentului suspectat? Cum a evoluat reactia adversa suspectata ? Da Nu S-a redus doza’ Comentati: Q 1) Ate comentari antcedore relevant, lrg, cact pace! f/ma iat in anecedene me fp Dr. Firtze Handersen Medic specialist urologie Le 214639 | aes ‘Completat de:... Asicoe unmagi sanitare: Specialitate 5 Telefon: DataAgentia Nationala a Medicamentului —Aceasta fis nu este o simpla hartie, Aceasta ar putea salva viet Tel: 3171101 Fax: 3163497 rugam completati spatiul din chenar cu informatii cé: mai complete FISA PENTRU RAPORTAREA SPONTANA A REACTIILOR ADVERSE LA MEDICAMENTE Contidentia r Initiale pacient Bifati caracteristica adecvata Nr. F.0.'Reg. cons.; Sex: Varsta: Data nasterli: Data aparitiei reactiel: Durata: daca este caz.1) BV AW AD ND SLD, WSS 2O\, Reactia adversa a determinat Descrierea reacliei adverse suspectate Xodee Bia.’ 2 Becesul paciontul Punerea in pericol a vieti pacient'ul coe) Ss SHES ows, Spitalizarea/Prelungirea spitalizarit Handicap incapacitate importante sau durabile Medicamentul(ele) suspectat(e) (inclusiv vaccinuri) (denumire comerciala, producator): Doza zilnica: Calea de administrare: Oo 3 \S 2 bape a 8 ~ orocia, Laggan +) beter vaca) ae ON, 7 - Seria (ot. medicament): "Data inceperii administraril: ~ Data oprini administrarii \X5,.S3.Ve Wy : 22 - 93. Mo IY Pentru ce a/au fost indicatindicate medicamentul S PWetR pradacl GQ. Alte medicamente(s\su:omescate), _Doz@ zilnica: Cale de adm.: De la /Pand la : Pentru ce a fost indicat Tratamentul reactiel advers “Sem abe We Sp Gey WA 2, _Blecuperare dupa reactia adversi?. Completa: Da Nu CaN Comentat: Sechel ba hu) Comentati: Da (Nu) S-a redus doza? Comentat Reluarea administrarii medicamentului suspectat: Da (Nu Comentati: S-a intrerupt administrarea medicamentului suspectat? _ Cum a evoluat reactia adversa suspectata 7 Alte comentarii(atacedorte relevant, elerg,dac8 pacer x/altizat in antecedent mec Dr. Firtze Handersen | Medic specialist urologie cod 214639 ‘Completat de: Adresa unitatii sanitare: Specialitatea: ei . Telefon: Data:.Agentia Nationala a Medicamentului —_Aceasta fis nu este o simpla hartie. Aceasta ar putes salva viet Tel: 3171101 Fax: 3163497 Va rugam completati spatiul din chenar cu informatii cat ma complete FISA PENTRU RAPORTAREA SPONTANA A REACTIILOR ADVERSE LA MEDICAMENTE Confidentia ' aS Bifati caracteristica adecvara Data aparitiei reactiei: Durata:_ daca este cazul \ Woo Dig. ola, Lolly, Reaetia adversa a determinat Descrierea reactiei adverse suspectate Fly © Decesul pacientului V's Bunerea in pericot a vietii pacientutui Initiale pacient. Nr. F.0. Reg. cons.: Sex: Varsta: Data nasterii — TANS aR YAR Spitalizarea P-etungirea spitalizaril Handicap incapacitate importante sau durabile Medicamentul(ele) suspectat(e) (inclusiv vaccinuri) (denumire comerciala, producdtor) Doza zilnica: Calea de administrare: - oar, A» db [het pe seesa——— “— Seria (pt. medicament) (og sa, Data inceperii administra Data oprini administrari Yi ao AS. OW Tah Peirce alau foat indleatlinaicate medieamentulmedica a = ee oa eR Neen Sad Va Ncelrect Alte medicamente(sisuromescate)’ Doze zilnica: Cale de adm.; De la /Pand la : Pentru ce a fost indicat me 4 2haes Coke Xperotnn J Recuperare dupa reactia adversa? Completa : oda Nu Nu Comentati Comenta _S-a intrerupt administrarea medicamentulul suspectet? Cum a evoluat reactia adversa suspectata ? Oba. Nu S-aredus doza? Comentai pet » Dede aun wets My ard medicementulul suapectet: riven Nokon ‘Comentati Alte comentarli (antecedente relevant, elergi. daca paciontl ma)utigat in antecedes = — — g / Dr. Firtze Handersen Medic specialist urologic cod 214639 | Completat de: Specialitatea: Telefon: Data: Adresa unitatii sanitare:Agentia Nationala a Medicamentului —_Aceasta fis nu este o simpla hartie. Aceasta ar putea salva vieti. Tel.: 3171101 Fax: 3163497 Va rugam completati spatiul din chenar cu informatii cat mai complete FISA PENTRU RAPORTAREA SPONTANA A REACTIILOR ADVERSE LA MEDICAMENTE Contidentia pacient) “> Bifati caracteristica adecvata /Reg, cons.: Sex: Varsta: Data nasterii:_Data aparitiei reactiel: Durata:_daca este _ 0 9 aC: FL, \\c 55 Lil yl Reaetia adversa a determinat © Decesul pacientului co Punerea in pericol a _ vietii pacientului ae kas WAG Seria (5: medicament): J Data inceperii administrarii Data opririi administrari an W.03., Teds 12 3% Ass Pentru ce a/au fost indicat/indicate medicamentul/medicamentulele suspectat/suspectate: ~ Gress Alte medicamente(s\auromesicaye): _Doza zilnic&: Cale de adm.: De la /Pana la : Pentru ce a fost indic: L | { : Tratamentul reactiei adverse: — WDPAgYss Soros Ve « N \ et ma Naito: N \ aad, Recuperare dupa reactia adversa? Completa \ \ (Da) Nu (anu Comentati: Sechele: i Da (Nu Comentati: S-a intrerupt administrarea medicamentului suspectat? ‘Cum a evoluat reactia adversa suspectata ? Da «Nu © S-a redus doza?, ‘Comentati: Sy A Xe i . 4 Be dene Co - Reluarea administrarii medicamentului suspectat: Ah Ran Da Nu Comentati: —————— Alte comentarii (antecedente relevant, alergi, daca pacientul a mai utiizt in antec Dr. Firtze Handersen Medic specialist urologic cod 214639 —_________| Adresa unitatii sanitaAgentia Nationala a Medicamentului —Aceasta figa nu este o simpla hartie. Aceasta ar putes salva viet Tel: 3171101 Fax: 3163497 Va rugam completati spatiul din chenar cu informatii ct ma: complete FISA PENTRU RAPORTAREA SPONTANA A REACTIILOR ADVERSE LA MEDICAMENTE Confidentia 1 Initiate pacient, OVS . Bitat caracteristica adecvata Nr. F.0. Reg. cons.: Sex: Varsta: pus teri: Data aparitiei reactiel: Dura este cazul DAALS . ¥ 2%,) WIRES LH Dol, ng Reacta adversa a determinst Descrierea reactiel adverse su: mS Decesut pacientulul Punerea in pericol a vietii pacientului = dant Ly Senn Spitalizarea Prelungirea spitalizarii Handicap incopacitate importante so. durabile Medicamentul(ele) suspectat(e) (inclusiv vaccinuri) (denumire comerciala, producator) Doza zilnica Calea de administrare \ooe WN. a Lot (ot vacen): Landed soo s/t "Data inceperii administrarii: Data oprir administrari NL c& Jowr, VU. SS ath Pentru ce a/au fost indicatindicate medicamentul medicamentulele suspectat suspect: — Wigs SRA OA een aR ~“s Alte medicamente (3! automesicaye): _Doza zilnica: Cale de adm.: De la /Pana la : Pentru ce a fost indicat. Tratamentul ia adverse: = \aeneen Kode - a ohm dey ert scuprare dupa enti atverah 0 : Da Nu Nu Comentati ¢ ico =) Sechele:_ Da (wu) Comentati: S-a intrerupt administrarea medicamentului suspectat? Cum a evoluat reactia adversa suspectata ? B 2 I: (Oa) Nu S-a redus doza? Comentati nde So8 Marts Reluarea administrarii medicamentului suspectat: Bruna, oS Da Nu Comentati Alte comentaril (ar‘ecedente relevant, slergi. daca-pacientl a ai utlizat in an 4 Dr. Firtze Handersen | 4 Medic specialist urologie 7 cod 214639 _— Adresa unitatii sanitare: Telefon: Data: a