Laporan Kasus

LAKI-LAKI 57 TAHUN DATANG

DENGAN KELUHAN NYERI PERUT
KANAN ATAS YANG SEMAKIN
BERAT SEJAKOleh
3 HARI SMRS
Tessa Rulianty
Pembimbing
Dr. M Ayus Astoni, Sp.PD

Identifikasi

Nama
Jenis Kelamin
Usia
Kebangsaan
Agama
Status
Alamat
01
Pekerjaan
MRS

: Tn. S
: Laki-laki
: 57 tahun
: Indonesia
: Islam
: Menikah
: Jl. Keramat No. 142 RT 04 RW
Kel. 5 Ulu Kec.Seberang Ulu 1,
Palembang
: Buruh
: 28 Juli 2012

Anamnesis

Keluhan Utama
Nyeri pada perut kanan atas sejak 5 hari SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit

5 hari SMRS
Os mengeluh merasa nyeri pada perut kanan atas. Nyeri
drasakan terus
menerus, nyeri tidak menjalar. demam
(+) tidak tinggi, menggigil (-), batuk (+), dahak (-). Mual (+),
muntah (-), penurunan nafsu makan (+), BAB cair warna
kekuningan frekuensi 3x sehari. BAK tidak lancar, warna
kuning, nyeri saat BAK (-).

3 hari SMRS
Os mengeluh nyeri di perut kanan atas yang bertambah
hebat, nyeri dirasakan terus menerus, nyeri tidak
menjalar. Os merasa lebih nyaman tidur miring
kesebelah kanan. Batuk (+), dahak (-), sesak (-). Mual
(+), muntah (-), demam (+), menggigil (-), penurunan
nafsu makan (+), penurunan berat badan (+) 6 kg,
badan terasa lemas (+). BAB cair warna kuning
frekuensi 3x/hari, BAK tidak lancar, warna seperti teh
tua, BAK berpasir (-), nyeri saat BAK (-).

Riwayat merokok sejak 10 tahun yang

lalu, 1 bungkus/hari
Riwayat trauma pada perut disangkal
Riwayat Penyakit yang sama dalam
Keluarga disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum
Keadaan umum
: tampak sakit
Keadaan sakit : tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi
: 87x/menit, reguler, isi cukup
Pernafasan
: 22x/menit, thoracoabdominal,
reguler
Suhu
: 36,8 C
Dehidrasi
: tidak ditemukan tandatanda
dehidrasi

Keadaan spesifik

Kulit
Warna sawo matang, turgor kembali cepat, ikterus pada kulit (-),
sianosis (-), jaringan parut (-), keringat umum(-), keringat
setempat (-), pucat pada telapak tangan dan kaki (+),
pertumbuhan rambut normal.

KGB
Tidak ada pembesaran KGB pada daerah aksila, leher, inguinal dan
submandibula serta tidak ada nyeri penekanan.

Kepala
Bentuk oval, simetris, ekspresi sakit sedang, deformasi (-).

Mata
Eksoftalmus dan endoftalmus (-), edema palpebra (-),
konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (+/+), pupil
isokor, reflek cahaya normal, pergerakan mata ke segala arah baik.

Hidung
Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang
dalam perabaan baik, tidak ditemukan penyumbatan
maupun perdarahan, pernapasan cuping hidung (-).

Telinga
Nyeri tekan prosesus mastoideus (-), pendengaran baik.

Mulut
Tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah (-), atrofi
papil (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-), rhagaden (-),
bau pernapasan khas (-), faring tidak ada kelainan.

Leher
Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, JVP (5-2) cmH0

Dada :
Paru-paru
Inspeksi : barrel chest, statis, dinamis, simetris
kanan
dan kiri
Palpasi
: stemfremitus melemah, sela iga melebar
Perkusi
: hipersonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi
: vesikular (+) Normal, wheezing
(-), ronki (+)

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: ictus codis teraba pada ICS V linea
midklavikularis sinistra, thrill (-)
Perkusi
: batas jantung atas ICS II, batas jantung
kanan linea sternalis dekstra, batas jantung
kiri ICS V linea midklavikularis
Auskultasi : HR 87 x/menit , reguler, murmur (-),
gallop
(-)

Regio Abdomen
Inspeksi : asimetris, perut kanan atas tampak
lebih
cembung.
Palpasi
: cembung, tegang, hepar teraba 3 jari
dibawah arcus costae, lien tidak teraba,
nyeri tekan perut kanan atas (+)
Perkusi : timpani, pekak di quadrant kanan atas
Auskultasi
: Bising usus (+) normal

Regio Suprapubik
Inspeksi : bulging (-)
Palpasi
: nyeri tekan (+)

Regio Costovertebrae angle

Inspeksi : bulging (-)
Palpasi
: nyeri tekan (+), nyeri ketok (-)
Bimanual (-/-)

Extremitas atas
Eutoni, eutrofi, gerakan bebas, kekuatan +5,
nyeri sendi (-), edema (-), jaringan parut (-),
pigmentasi normal, akral hangat, jari tabuh (-),
turgor kembali cepat, clubbing finger (-).

Extremitas bawah
Eutoni, eutrofi, gerakan bebas, kekuatan +5,
nyeri sendi (-), edema pretibial (-), jaringan
parut (-), pigmentasi normal, akral hangat,
clubbing finger (-), turgor kembali cepat

Laboratorium

Pemeriksaan Hematologi
Hemoglobin 11,7 g/dl
Eritrosit 5.38 juta/mm3
Hematokrit 33 vol%
Leukosit21.500/mm3
Trombosit
388.000/mm3
Diff count
Basofil
0%
Eosinofil 1% Netrofil Batang
Segmen 89%
Limfosit 4% Monosit
4%

2%

Netrofil

Kimia Klinik
Ureum
Creatinin
Protein total
Albumin
g/dl)
SGOT
Kalium

46 mg/dl (15-39 mg/dl)

0.88 mg/dl (0,6-1 mg/dl)
5,5 g/dl
(6,0-7,8 g/dl)
2,5 g/dl
(3,5-5,0
64 U/l
47 U/l

(<37 U/l)
(<41 U/l)

Urinalisa

Berat jenis
:
1,015
PH
: 7,0
Glukosa : negatif
Bilirubin : negatif
Keton
: negatif
Darah
: negatif
Protein : negatif

Urobilinogen: negatif
Nitrit
: negatif
Leukosit : negatif

Sedimen
Leukosit : 0-2
(<5/LPB)
Eritrosit
: 0-3 (<3/LPB)
Sel Epitel : positif

Foto BNO 3 posisi

USG abdomen

Diagnosa banding
-Abses hepar dengan
empiema hemithorax
dekstra, PPOK stabil dan
Hidronefrosis Bilateral
-Hepatoma, PPOK stabil dan
hidronefrosis bilateral

Diagnosis Kerja
Abses hepar multipel dengan
empiema hemithorax dekstra,
PPOK stabil dan Hidronefrosis
Bilateral

Penatalaksanaan

Istirahat
IVFD RL gtt XX/menit
Metronidazole 4x500mg
Ceftriaxone 1x2gr
Ketorolac 3x1 amp
Ranitidin 2x1 amp
Rencana Aspirasi cairan abses dan
pemasangan WSD

Rencana pemeriksaan

Foto thorax PA
Foto BNO IVP
Cek alkaline phosphatase, serum
bilirubin
Spirometri
Pemeriksaan serologi

PROGNOSIS

Quo ad vitam
: bonam
Quo ad fungsionam
: dubia ad
malam