Professional Documents
Culture Documents
OLEH:
AMARTIWI
ADRIAN NUR PRAYOGA
PUJI NURFAUZIATUL
SITI HERLINA
220112140020
220112140047
220112140019
220112140064
1. PENGKAJIAN ANAK
I.
Identitas klien
II.
III.
IV.
Nama
: An. D
No RM
: 000755621
Tanggal lahir
: 22 May 2007
Umur
: 7 Tahun 9 bulan
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Kultur
: Sunda
Pendidikan
: TK
Diagnosa medis
: Malformasi anorekta vesika rectouretra
Tanggal pengkajian : 05 Februari 2015
Identitas Pananggung Jawab
Nama Ibu
: Ny. L
Umur Ibu
: 29 Tahun
Pekerjaan Ibu
: IRT
Pendidikan Ibu
: SMA
Keluhan utama
Klien datang ke RS untuk dilakukan penutupan kolostomi.
Riwayat kesehatan sekarang
Pada usia 1 hari klien dibawah ke RSUD Garut untuk dilakukan operasi colostomi,
colostomi terletak dibawah abdomen kiri klien. Pada usia 4tahun (20/06/2011) klien
dibawah ke RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung untuk dilakukan operasi PSARP, klien
dirawat selama 2 minggu. Pada tanggal 01 Februari 2013 klien datang kembali ke RSUP
Dr. Hasan Sadikin Bandung karena sambungan pada usus mengalami kebocoran sehingga
dilakukan rekolostomi.
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 05/02/15 ibu klien mengatakan cemas akan
operasi ke lima yang akan dilakukan klien. Karena pada saat operasi reastomosis kolon
yg pertama hanya bertahan 3 hari setelah itu klien dibuat kolostomi kembali dan belum
V.
Menurut penuturan ibu klien,setelah klien lahir, klien langsung menangis seperti bayi
biasanya saat dilahirkan. Ibu klien tidak mengetahui bahwa klien tidak mempunyai
lubang anus. Ibu baru mengetahui bahwa klien tidak mempunyai lubang anus pada
hari ke-1. Setelah melahirkan klien tidak BAB dan penuturan ibu klien perut klien
VI.
kembung.
Riwayat Kesehatan Masa Lalu
An. Edilahirkan dengan tidak memiliki lubang anus, ibu klien langsung membawa klien
ke RSUD Garut untuk dilakukan operasi colostomy. Klien dibuat kolostomi sejak umur
10 hari di RS Garut. Pada usia 4 tahun klien dilakukan operasi PSRAP di RSHS.
VII.
Riwayat Imunisasi
No. Jenis Imunisasi
1.
2.
3.
4.
5.
VIII.
Waktu
Frekuensi
pemberian
BCG
2 bulan
1x
DPT (I,II,III)
2,4,6 bulan
3x
Polio (I, II, III, IV) 0 bln, 2,4,6 bln
4x
Campak
9 bulan
1x
Hepatitits
0,2,4 bulan
3x
Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami penyakit kronis ataupun penyakit
menular, dan tidak ada juga anggota keluarga yang pernah mengalami hal yang sama
IX.
dengan dirinya.
Riwayat Tumbuh Kembang
Ibu klien mengatakan perkembangan klien sewaktu kecil seperti bayi yang lain dimana
X.
klien dapat berdiri sendiri serta mulai mengeluarkan satu kata pada saat umur 1 tahun.
Riwayat Psikososial
Klien merupakan anak pertama, ibu klien mengatakan bahwa anaknya termasuk anak
yang aktif. Dilingkungan rumahnya klien sering bermain dengan teman-teman
tetangganya, klien belum tahu rasa malu selama ini terpasang colostomi diabdomen
XI.
Klien makan tidak pernah habis 1 porsi makanan saat sakit maupun
saat sebelum masuk kerumah sakit, klien terbiasa makan hanya
setengah porsi dan susah untuk disuruh makan dan makan 2-3 kali
dalam sehari, klien lebih banyak jajan dan makan makanan ringan
Klien banyak minum, dalam sehari klien minum 8 gelas
Kebisaan klien eliminasi di rumah atau di rumah sakit lewat
Minum
Eliminasi
Tidur
pada pukul 05.00 pada pagi hari. Klien sering tidur siang sekitar
pukul 14.00.
Aktivitas Bermain Dirumah klien sering bermain dengan teman-teman sebayanya
XII.
x 100%
x 100%
= 89.06%
Status nutrisi klien D adalah 89.06% yang menurut klasifikasi Gomez (1956) berada pada
kategori 1 yaitu KEP ringan, dan menurut klasifikasi Depkes (1975) berada pada kategori
0 yaitu KEP normal
b. Kebutuhan Kalori
Untuk kebutuhan nutrisi pada klien An. D maka dilakukan perhitungan dengan
XIII.
RR
: 32x/mnt
S
: 36.4C
e) Pemeriksaan Head to Toe
a. Kulit
Warna kulit coklat, turgor kulit baik, akral teraba hangat dan lembab, tidak kering,
tekstur lembut..
b. Kepala
Rambut lurus, penyebaran rambut rata, warna rambut hitam, kebersihan bersih,
tidak ada lesi dan benjolan pada kulit kepala klien.
c. Mata
Bentuk alis dan mata simetris, skelera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis,
reaksi pupil bagian kanan dan kiri saat diberi rangsangan cahaya langsung
kontriksi, reflek kornea ada, tidak ada pembengkakan tekanan intra okuler, reflek
mengedip positif saat diberi sentuhan dengan kapas, fungsi penglihatan baik.
d. Hidung
Bentuk simetris, kebersihan bersih tidak ada lesi, pasasage udara di kedua lubang
hidung klien positif, tidak ada benjolan, tidak ada pernapasan cuping hidung
fungsi penciuman baik.
e. Mulut
Bentuk simetris, mukosa lembab, tidak terdapat lesi, lidah warna merah mudah,
tidak ada pembesaran tonsil, reflek menelan baik, fungsi pengecapan baik.
f. Telinga
Bentuk telinga dan kanan simetris, kebersihan bersih, fungsi pendengaran baik.
g. Leher
Bentuk leher simetris, tidak ada peningkatan JVP, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid dan getah bening, pergerakan leher kiri dan kanan baik, tidak ada lesi dan
benjolan.
h. Dada
Bentuk dan pergerakan dada simetris kiri dan kanan, pengembangan paru
seimbang, suara nafas di bagian lapang paru klien bersih vesikuler, irama teratur
dengan frekuensi napas 32 x/menit, tidak ada pergerakan otot-otot tambahan,
tidak ada lesi, CRT kembali kurang dari 2 detik.
i. Jantung
Pada saat di infeksi tidak terdapat pulsasi diarea jantung klien, pada saat
diauskultasi bunyi jantung murni reguler S1dan S2 lebih jelas dibanding S1 tidak
ada bunyi tambahan dan pada saat diperkusi tidak ada nyeri tekan, nadi klien 88
x/menit ireguler kekuatan kuat.
j. Abdomen
Bentuk Abdomen simetris, bising usus 9 kali permenit, terdapat kolostomi pada
bagian kiri bawah abdomen klien, ginjal tidak teraba, hepar tidak teraba, pada saat
diperkusi suara timpani di area abdomen klien, tidak terdapat benjolan, terdapat
nyeri tekan pada bagian bawah kanan dan kiri abdomen klien.
k. Extrimitas
a. Ekstremitas Atas
Kekuatan otot 5, ROM baik, CRT kurang dari 2 detik jumlah jari tangan 10,
kiri 5 dan kanan 5 reflek bisef dan trisef positif, tidak terdapat edema pada
ekstremitas atas.
b. Ekstremitas Bawah
Kekuatan otot kanan dan kiri 5, ROM baik, tidak ada lesi dan tidak ada edema
pada ekstremitas reflek patella dan achiles positif.
n. Genetalia
Kebersihan bersih, scrotum ada testis 2, lubang uretra ada, tidak terpasang selang
kateter, BAB lewat lubang anus buatan ( PSRAP ), keadaan lubang anus baik,
tidak terdapat lesi disekitar lubang anus klien.
XIV.
XV.
Ranitidine 3x35mg IV
Pemeriksaan Penunjang
Tanggal
28/01/2015
Jenis Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
albumin
Ureum
Kreatinin
Natrium(Na)
Kalium (K)
Hasil
13.7
39
4.99
9.200
372.000
4.4
33
0.70
134
4
Nilai rujukan
11.5-15.5
35-45
4.43-6.00
4.500-13.500
150.000-450.000
15-50
0.39-145
135-145
3.6-5.5
Satuan
g/dl
%
Juta/uL
Mm3
Mm3
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mEq/L
2. ANALISIS DATA
No.
1
DATA
DS:
- Ibu klien mengatakan merasa
cemas akan operasi kelima ini.
- Ibu klien khawatir jika anaknya
akan
dikolosomi
kembali
seperti operasi yg terdahulu
DO:
- wajah ibu klien tampak tegang
DS:
- Klien
mengatakan
melalui
ibunya sakit pada bagian luka
tutup
colostomi
dibagian
abdomen bawah kiri klien.
DO:
- Klien
tampak
menangis
kesakitan karena sakit pada luka
tutup colostominya.
- terdapat luka jahitan post tutup
colostomi hari ke-3 pada bagian
bawah kiri abdomen
- Skala 6 (0-10)
ETIOLOGI
Malformasi anorektal
Peradangan(pengeluaran histamine,
bradikinin, serotonin dan
prostaglandin)
Nyeri dipersepsikan
Nyeri
DS :Pembedahan penutupan colostomi
DO:
MASALAH
Kecemasan
Orang tua
Nyeri
Resiko infeksi
3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kecemasan orang tua berhubungan dengan koping tidak efektif ditandai dengan ibu
klien mengatakan merasa cemas dan tampak wajah ibu klien tegang
2. Gangguan rasa nyaman nyeri yang berhubungan dengan terputusnya kontinuitas
jaringan yang ditandai dengan klien mengeluh nyeri pada perut dnegan skala nyeri 6
dari rentang 0-10
3. Resiko terjadinya infeksi bd terdapat luka pasca oprasi penutupan colostomi
4. PERENCANAAN
No.
Ruangan
: BA Kemuning 2
No. Medrek
Nama Mahasiswa
: 000755621
Diagnosa
Cemas b.d
Gangguan rasa
nyaman nyeri
yang
berhubungan
dengan
terputusnya
kontinuitas
jaringan yang
ditandai
dengan klien
mengeluh
nyeri
pada
perut dnegan
skala nyeri 6
dari rentang 010
Intervensi
1. Kaji kecemasan orang tua
2. Beri
kesempatan
orangtua
mengungkapkan kecemasannya
Rasional
1. Mengumpulkan
informasi
mengenai
kecemasan
dan
kebutuhan informasi
2. Memberikan kesempatan pada
orangtua untuk mengungkapkan
tentang
kecemasan
dan
kekhawatirannya
3. Menambah pengetahuan orangtua
dan mengurangi
kecemasan
orangtua
Resiko
terjadinya
infeksi
bd
terdapat luka
pasca oprasi
penutupan
colostomi
Tupan :
Infeksi tidak
terjadi
Tupen:
:
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3x24
jam infeksi
tidak terjadi
dengan
kriteria hasil :
tidak terdapat
gejala infeksi
seperti keluar
nanah, keluar
cairan berbau
busuk, suhu
tubuh
meningkat,
bengkak
- Luka
operasi
kering
- Klien
nyaman
- Tanda
vital
dalam
batas
normal
1.
2.
3.
4.
Ruangan
: BA Kemuning 2
No. Medrek
No. Dx
: 000755621
Tanggal /
waktu
6-2-2015
Implementasi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
7-2-2015
Evaluasi
7.
1.
6.
07-2-2015
Nama Mahasiswa
1.
2.
3.
Menjelaskan
pada
orangtua
mengenai operasi dan perawatan pasca
operasi
menganjurkan ibu untuk tetap
mempertahankan komunikasi dengan
klien
Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif
termasuk
lokasi,
karakteristik,
durasi,
frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
Mengobservasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
Mengontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Mengajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dalam, relaksasi,
distraksi, kompres hangat/ dingin,
masase
Memberikan
analgetik
jika
diindikasikan
Meningkatkan istirahat
7.
1.
4.
Lingkungan
nyaman,
cahaya cukup, tenang
Klien
belum
dapat
kooperatif, namun sudah
mengerti
mengenai
managemen nyeri
5.
Klien sudah diberikan
analgetik
6.
Klien tampak terbaring
dan tidur lama
Memberikan informasi tentang 7.
Orang tua klien mengerti
nyeri seperti penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan berkurang dan
antisipasi
ketidaknyamanan
dari
prosedur
Melakukan tindakan secara aseptik 1.
Klien dilakukan GV POD
dan septic
1 oleh dokter, luka tampak
bersih
Merawat luka dengan teknik steril 2.
Klien dapat berkooperatif
Menganjurkan serta mengajarkan
Paraf
4.
5.
6.
7.
8.
9.
8-2-2015
3.
4.
5.
9.
1.
1.
2.
2.
6. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : An.E
Ruangan
: BA Kemuning 2
No. Medrek
Nama Mahasiswa
No DX
: 000755621
Tanggal/Jam
6-2-2015
SOAP
S:
Orang tua klien mengatakan saya merasa sedikit
khawatir karena anak saya mau di operasi kembali, dan
saya berharap ini operasi anak saya yang terakhir
O:
Orang tua klien cukup kooperatif
Orang tua klien dapat mengungkapkan perasaannya
denga baik.
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
Paraf
7-2-2015
S:
O:
Klien tampak meringis kesakitan
Skala nyeri klien 6 dari (0-10)
klien diberikan obat analgetik IV 250 mg
TTV
HR: 89x/mnt
RR: 34x/mnt
S : 36.9C
A:
Maslah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
7-2-2015
S:
Klien mengatakan nyeri dibagian perut
O:
Terdapat luka operasi
Tampak luka dalam keadaan bersih dan tidak ada
keluaran saat dilakukan GV
Diberikan obat antibiotik Metronidazole 250 mg dan
Ceftriaxone 1 gr
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
8-2-2015
S:
O:
Klien tampak lemah
Diberikan terapi obat :
Metronidazole 250 mg
Metoclopramid 2.5 mg
Pct inf 250 mg
Ceftriaxone 1 gr
Ranitidin 25 mg
TTV
HR = 90
RR = 38
S = 37.2
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan ntervensi