LAMPIRAN "A"

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI

JANUARI
( Bulan )

2010
( Tahun )

MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar)

SITI HAJAR BINTI YAACOB

No. Kad Pengenalan

801109-07-5322

Gred / Kategori
[Kumpulan (*)]

:
:

DC41

Jawatan

GURU SANDARAN SISWAZAH

Gaji

Pendapatan (RM)

RM1901.80

NO AKAUN :: 157018613929

Elaun-Elaun : -

NAMA BANK :

JUMLAH

ALAMAT BANK : PULAU PINANG

RM 1901.80

Jenis / Model

WIRA

No. Pendaftaran

PDK 8014

Kuasa ( c.c )

1.5

Kelas Tuntutan

Kenderaan

Alamat Pejabat

SEKOLAH KEBANGSAAN BANDAR MAS,

PETI SURAT 24,
81907 KOTA TINGGI,
JOHOR.

Alamat Rumah

NO.4, LORONG INTAN 3

BANDAR MAS
81900 KOTA TINGGI
JOHOR.

MBB

KENYATAAN TUNTUTAN
TARIKH

WAKTU
SAMPAI
BERTOLAK

TEMPAT / TUJUAN

JARAK
( K.M )

RM

JAWATANKUASA BUKU PROGRAM

MAJLIS TADARUS AL-QURAN DAN AKTIVITI MAAL HIJRAH
PERINGKAT DAERAH KOTA TINGGI

JUMLAH

0
2

0.00

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi :

###

km

500 km pertama

100

km x

501 km - 1 000 km

1 001 - 1700 km

1 701 km dan seterusnya

sen / km

: RM

50.00

km x

sen / km

: RM

0.00

km x

sen / km

: RM

0.00

km x

sen / km

: RM

0.00

km

JUMLAH : RM

50.00

100

50

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi

Resit

: RM

Bas

Resit

: RM

Kereta Api

Resit

: RM

Feri

Resit

: RM

Lain-Lain

: RM
JUMLAH : RM

0.00

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

x

Elaun Makan sebanyak

RM

/ sehari

: RM

0.00

Elaun Harian sebanyak

RM

/ sehari

: RM

0.00

JUMLAH : RM

0.00

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) ELAUN LOJING

x BSH sebanyak
[ Resit

RM

/ sehari

: RM

0.00

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan

x Elaun Lojing sebanyak

: RM

RM

/ sehari

: RM

0.00

JUMLAH : RM

0.00

TUNTUTAN PELBAGAI
Tol

[ Resit disertakan

: RM

Tempat Letak Kereta

[ Resit

: RM

Dobi

[ Resit

: RM

Pos

[ Resit

: RM

Telefon, Teleks, Faks

[ Resit

: RM

Kerugian pertukaran matawang asing - ( @ 3% )

[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan
dan Brunei Darussalam sahaja]

: RM

JUMLAH : RM

0.00

: RM

50.00

JUMLAH TUNTUTAN

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa :
a. perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;
b. tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan
bagi pegawai bertugas rasmi dan / atau pegawai yang berkursus yang berkuatkuasa semasa;
c. perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM
dan dibayar oleh saya;
4

50.00

telah sebenarnya dilakukan

d. panggilan telefon sebanyak RM

dibuat atas urusan rasmi; dan

e. butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh : 21.04.2009
( Tandatangan )

PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh :
( Tandatangan )

( Nama )

( Jawatan )

b.p.

Ketua Setiausaha /
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI ( jika ada )

Pendahuluan Diri diberi

RM

Tolak :

RM

Tuntutan sekarang

Baki dituntut / Baki dibayar balik

Catatan : (*) (**) -

RM

Jika pegawai memilih untuk menerima SSB

Potong yang berkenaan
5