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Aguda
20/11/14
Definicin:
Entidad clnica multietiolgica, producida por la interrupcin
brusca del aporte sanguneo a un determinado segmento
intestinal, lesionndolo al principio de forma reversible pero
que si se mantiene el tiempo suficiente, hace que deje de
ser viable y evolucione hacia la necrosis completa de su
pared.
Se trata de un proceso con elevada mortalidad (60-80%) y
en el cual es vital la sospecha clnica temprana, ya que la
supervivencia depende directamente de la rapidez con que
se aplique el tratamiento.
Clasificacin etiolgica:
Distinguimos cuatro tipos de IMA, segn su desencadenante:
1. Embolia Arterial: es la causa ms frecuente de IMA (50%)
2. Trombosis Arterial: supone un 25% de las IMA.
3. Trombosis Venosa Mesentrica:
4. Insuficiencia Mesentrica No Oclusiva (IMNO): produce el
20% de las IMA.
1. Embolia Arterial:
. Es la causa ms frecuente de IMA (50%)
. Su origen en un 90% de los casos es una cardiopata embolgena y
puede existir antecedentes de embolias previas en otros sitios.
. La zona ms frecuente de embolizacin es la AMS, distalmente a la
salida de la A. Clica Media, afectando al colon derecho y rea leocecal.
. La isquemia que se produce es muy grave, por la brusquedad con que
se instaura y por la no existencia de colaterales.
2. Trombosis Arterial:
Supone un 25% de las IMA.
Son pacientes con antecedentes vasculares
La trombosis de la AMS suele producirse en su origen o en sus 3
primeros centmetros y la mortalidad es muy alta, porque el territorio
afectado es muy extenso.
Evaluacin diagnstica
a.) Sospecha clnica:
Es la base del diagnstico y se establece ante un paciente con factores de riesgo,
que a primera vista impresiona de gravedad y presenta DOLOR ABDOMINAL
SEVERO, acompaado en forma ms o menos frecuente de distensin abdominal,
nauseas, vmitos, diarrea y/o rectorragia. Llama la atencin la NORMALIDAD DE
LA EXPLORACIN FSICA, sin signos de irritacin peritoneal, en contraste con la
gran intensidad del dolor.
1. Embolia Arterial: el dolor es de comienzo brusco y localizacin periumbilical.
2. Trombosis Arterial: inicio gradual del dolor, incluso de das de evolucin, con
aumento progresivo
de intensidad y localizacin difusa.
3. Trombosis Venosa Mesentrica: dolor variable segn la extensin de la
trombosis, habitualmente
difuso de instauracin progresiva e intensidad ms leve que en las de causa
arterial.
4. IMNO: el dolor abdominal es difuso y de rpida instauracin, aunque en
ocasiones, por la patologa
desencadenante son pacientes graves que se encuentran en cuidados intensivos
y analgesiados
en los que el dolor no es valorable. Sospecharla cuando exista un episodio
Pruebas diagnsticas:
La Arteriografa es mtodo diagnstico de eleccion, pero es un estudio
menos disponible que la TAC o el ECO-doppler, que han aumentado
mucho su sensibilidad adems de ser ms tiles como primera prueba
diagnstica, porque ayudan orientar el diagnstico diferencial.
- TAC Helicoidal con contraste IV: muy til para el diagnstico diferencial y es
muy sensible para
detectar signos indirectos de infarto intestinal: neumatosis intestinal, dilatacin de
asas, edema de
pared. En muchos casos nos da el diagnstico etiolgico, sin tener que recurrir a la
arteriografa.
1. Oclusin emblica o trombtica Arterial: detecta hasta el 78% de las
oclusiones de AMS, aunque si la oclusin es muy distal, la arteriografa sigue
siendo superior.
2. Trombosis Venosa Mesentrica: hoy da es el Gold standart. Se aprecia un
retraso del paso de
contraste al sistema venoso, una pared engrosada y la falta de opacificacin de la
porta.
3. IMNO: descarta otros posibles diagnsticos y detecta el infarto intestinal
avanzado, pero no es til para ver el espasmo arteriolar.
-Arteriografa:
es un proceso menos disponible, pero con mayor rentabilidad
diagnstica.
1. Oclusin emblica o trombtica Arterial: sigue siendo superior al TC.
Detecta la oclusin el nivel al que se produce y la presencia o no de
colaterales.
2. Trombosis Venosa Mesentrica: ha sido superada por el TC.
3. IMNO: nico mtodo diagnstico: afilamiento de los vasos
mesentricos o de sus ramas, ausencia de relleno de los vasos
viscerales. Aspecto de rbol podado o de rosario.
d.) Tratamiento:
-T. inicial: Infusin vigorosa de cristaloides, sonda de aspiracin
gstrica, analgesia y antibiticos intravenosos (Cefotaxima1 2gr +
Metronidazol 500mg cada 8h o Piperacilina-tazobactam 4gr / 6h)
- T. Definitivo: si existe infarto intestinal establecido el tratamiento
siempre es quirrgico, para reseccin del segmento necrosado, con la
mxima urgencia posible.
1. Oclusin emblica o trombtica Arterial: tratamiento quirrgico para
repermeabilizar los segmentos aun viables mediante embolectoma o
By-pass
2. Trombosis Venosa Mesentrica: si no hay infarto intestinal
establecido se realiza tratamiento conservador con anticoagulantes y
con heparina.
3. IMNO: lo fundamental es la correccin de los factores
desencadenantes. Se puede realizar infusin de vasodilatador
(papaverina) intrarterial, durante la arteriografa.
Muchas Gracias!!!