MENINGITIS

Dr. Dwi Kusumaningsih,SpS

PENDAHULUAN
Meningitis

merupakah masalah medis

penting angka kematian & angka
kecacatan .
Sinonim : leptomeningitis.
Meningitis merupakan reaksi
keradangan yg mengenai salah satu/
bbrp lapisan selaput otak :
piamater,
araknoid,
ruang subaraknoid &
dpt meluas ke jaringan otak &
2
medulla spinalis

 Membran

yg melapisi otak &

medulla spinalis
Duramater atau
pachymeningen.
Arachnoid.
Piamater.

EPIDEMIOLOGI
Jumlah

kasus bervariasi &

tergantung letak geografi & usia.
Seluruh dunia :
600.000 kasus/ thn.
75.000 dg gangguan
pendengaran berat
AS :
25.000 kasus baru/ thn.
Insiden 3-5 kasus/ 100.000
penduduk/ thn.
70% kasus pd anak usia < 5
4

 Untuk

menurunkan morbiditas &

mortalitas meningitis :
Pengetahuan

tentang patofisiologi dari

meningitis
Perhatian & waspada terhadap
meningitis.
Cepat mengetahui kemungkinan
penyebabnya.
Terapi cepat & adekwat.
Melakukan kegiatan preventif.
5

PEMBAGIAN KLINIS :
Meningitis

bakterial akut/ purulenta.

Meningitis bakterial sub akut,.
Meningitis bakterial kronis.
Aseptik meningitis.

ETIOLOGI
UMUR

ORGANISME PENYEBAB YANG UMUM

Neonatus

Streptococcus Group B atau D

Streptococcus non Group B
Escherichia coli, L. Monocytogenes.

Infant & anak-anak

H. Influenzae (48%)
S. Pneumoniae (13%).
N. Meningitidis, Diplococcus pneumonia

Dewasa

S. pneumoniae (30-50%), H. Influenzae (1-3%),

N. meningitidis (10-35%), Basil gram negatif(110%),
Staphylococcus (5-15%), Streptococcus (5%),
Species Listeria (5%).

PATOGENESA
Penyebaran infeksi melalui :
1. Hematogen.
2. Percontinuitatum (Perluasan
langsung dari infeksi).
3. Implantasi langsung, misal :
Trauma terbuka kepala
Tindakan bedah otak.
Lumbal pungsi.
8

PATOGENESA
Multiplikasi & lisis bakteri dlm RSA
Pelepasan komponen dinding sel bakteri ke dlm RSA
Produksi sitokin inflamasi (TNF, IL-1, MIP)

engumpulan PMN dg perlekatan PMN pd endotelium & terjadi diapedesi

Permeabilitas BBB

Edema vasogenik

Migrasi PMN ke dlm CSS degranulasi &

Melepaskan metabolit oksigen toksik
Eksudat protein dlm RSA Edema sitotoksik

Obstruksi dari outflow & resorbsi CSF

Edema instisial
9

TIK

volume CSS

Faktor virulensi bakteri pada meningitis

bakterial
Faktor-faktor

Konsekuensi

1. Kapsul
polisakarida
bakteri

Adhesi mukosa
Evasion dari jalur alternatif
komplemen.
Invasi CSS.

2. Dinding sel
lipopolisakarida
bakteri

Inflamasi meningen.
Aktivasi lekosit.
Pelepasan sitokin (TNF, IL1).
Kerusakan sawar darah otak.

10

GAMBARAN KLINIS

Onset akut 25% timbul dlm waktu 24

jam setelah onset
Sakit kepala.
Kaku kuduk.
Panas & menggigil.
Fotofobia.
Mual, muntah.
Kejang.
Gejala neurologis fokal.
Penurunan kesadaran.
11

Gambaran .

Pemeriksaan fisik :
Kaku kuduk/ iritasi meningen.
Kernig, Brudzinki I s/d IV.
Papil edema.
Gejala neurologis fokal, terutama ggn pd
saraf kranialis III, IV, VI, VII 10-20% Px.
Infeksi ekstrakranial sbg sumber, misal :
OMP, dll.
Artritis, terutama bila N. meningitidis
sbg penyebab.
Kejang
Penurunan kesadaran koma
12

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
EEG.
EEG.
Lumbal Punksi :
Lumbal Punksi :
Fraksi protein :
Fraksi protein :
None
None
Pandy.
Pandy.
Hitung sel.
Hitung sel.
Protein.
Protein.
Kadar glukosa
Kadar glukosa
Radiologi :
bandingkan dg
Radiologi :
bandingkan dg
X-foto Thoraks.
kadar glukosa
X-foto Thoraks.
kadar glukosa
darah.
X-foto sinus
darah.
X-foto sinus

Direct smear /
paranasalis/ mastoid.

Direct smear /
paranasalis/ mastoid.
hapusan
langsung.
CT Scan/ MRI kepala.
hapusan
langsung.
CT Scan/ MRI kepala.
Kultur.
Kultur.

Laboratorium :

Laboratorium :
UL.
UL.
DL
DL
Elektrolit SIADH.
Elektrolit SIADH.
Gula darah.
Gula darah.
Fungsi ginjal & hati.
Fungsi ginjal & hati.
Kultur darah.
Kultur darah.
Tes untuk syphilis.
Tes untuk syphilis.

13

LUMBAL PUNKSI
MENINGITIS
BAKTERIAL

MENINGITIS
VIRUS

MENINGITIS
SEROSA

Tekanan
5-15 cm H2O

N / sedikit

TBC : N / sedikit
AIDS + Meningitis
kriptokokus :

Hitung sel :
0-5 sel/mm3

>1000
Terutama PMN

< 500
Terutama MN

Terutama MN <
500

Kuman yg
didapat

80% (+) pd pmx

gram

India Ink
80-90% jamur (+)

Glucose
(Euglycemia)

Kdg

Protein
15-45 mg/dL

Biasanya > 150,

dpt > 1000
mg/dL

Sedikit

> 1000 mg/dL

14

Pemeriksaan Antigen Spesifik

1.

2.

15

Counter immuno electrophoresis (CIE).

Dpt mendeteksi 5 patogen utama :
H. influenzae tipe B.
N. meningitidis.
S. pneumonia.
B. hemolytic streptococcus.
E. Coli.
Latex Particle Agglutination & Co
agglutination.
Keduanya lebih sensitif drpd CIE.

Pemeriksaan Lain-Lain.
1.

2.
3.

16

Limulus Lysate test.

Deteksi endotoksin bakteri.
Hanya untuk bakteri gram
negatif & meningitis partially
treated.
Lactate dehydrogenase & asam
laktat CSS kurang spesifik.
C reactive protein (CRP).
Untuk differensiasi meningitis
bakteri & non bakteri.
Kurang sensitif pada awal
penyakit & meningitis partial

MANAJEMEN
Sedini

mungkin setelah diagnosa pasti.

Terapi umum :
Tirah baring total.
Perawatan 5B jangan sampai terjadi
dekubitus.
Terapi spesifik :
Antibiotika sesuai dgn hasil
pemeriksaan LP.
Bila ada kontra indikasi LP diberikan
Antibiotika sesuai dgn Antibiotika
empiris.
17

ALGORITME Dx
Dugaan meningitis bakterial
Dugaan meningitis bakterial

Papil edema dan atau defisit neurologis fokal

Papil edema dan atau defisit neurologis fokal
Negatif
Positif
Negatif
Positif
Kultur darah
Kultur darah & LP
Kultur darah
Kultur darah & LP
Terapi Antibiotika empiris
Terapi Antibiotika empiris
CT Scan kepala
CT Scan kepala
Lesi massa positi
Lesi massa negatif
Lesi massa posit
Lesi massa negatif
Analisa CSS
Dx alternatif
Analisa CSS
Dx alternatif
~ meningitis bakteri
~ meningitis
Pengecatan
bakteri
Pengecatangram
gramatau
atau
uji antigen bakteri positif
uji antigen bakteri
TIDAK
YA
positif
TIDAK
YA
Terapi antibiotika spesifi
Terapi
antibiotika
empiris
Terapi antibiotika spes
Terapi antibiotika empiris
18

PILIHAN ANTIBIOTIKA
KUMAN
NEONATUS

INFANT

19

Streptococcus grup B
atau D, E. Coli, L.
monocytogenes

ANTIBIOTIKA
Ampicillin + Cefotaxime
Ampicillin +
Gentamycin
Acyclovir H. simplex
encephalitis

Ampicillin +
Cefotaxime/
Ceftriaxone.
Chloramphenicol +
Gentamycin
+ Vancomycin.
+ Dexamethason.

3 bln 7 th

S. pneumoniae, N.
meningitidis, H.
Influenzae

Cefotaxime / Ceftriaxone.
+ Vancomycin pd S. pneumoniae
resistent Cephalosporin.
Chloramphenicol + Vancomycin.
+ Dexamethason.

Anak-Dws
7 thn 50
thn

S. pneumoniae, N.
meningitidis, L.
monocytogenes

Cefotaxime/ Ceftriaxone+Ampicillin
Chloramphenicol+Trimethoprim/sul
famethoxazole.
Bila prevalensi S. pneumonia
resistent cephalosporin > 2%
diberikan:
Cefotaxime/
Ceftriaxone+Vancomycin
Chloramphenicol/ Clindamycin/
Meropenem.

20

PILIHAN ANTIBIOTIKA
Dws > 50 thn

21

KUMAN

ANTIBIOTIKA

S. pneumoniae, H.
influenzae, spesies
Listeria, Pseudomonas
aeruginosa, N.
meningitidis.

Cefotaxime/ Ceftriaxone +
Ampicillin
Bila prevalensi S. pneumonia
resistent cephalosporin > 2%
diberikan:
Cefotaxime/
Ceftriaxone+Vancomycin.
Ceftazidime.

DOSIS ANTIBIOTIKA
ANTIBIOTIKA

INTRAVENOUS :
Penicillin G
Ampicillin
Nafcillin
Piperacillin
Cefotaxime
Ceftazidime
Vancomycin
Chloramphenicol
Tobramycin /
Gentamycin
Amikacin
Bactrim

22

ANAK-ANAK
(mg/kg/hr)

DEWASA
(gram/ hari)

INTERVAL
PEMBERIAN
(Jam)

200.000 Unit/hr
150-300
300
300
100-225
100
20-40

20 juta Unit/hr
12-18
8-12
10-15
8-12
6-8
2-3
4-6
3-5 mg/kg/hr
30 mg/kg/hr
TMP : 15 mg/kg/hr

2-4
4
4
4
4
4
6
6
8
8
8

5-8
5-8
10

INTRATEKAL :
Tobramycin
Amikacin

23

2,5 mg/hr
5 mg/hr

8 mg/hr
20 mg/hr

Terapi Tambahan
Deksamethason.

1.

Menghambat reaksi inflamasi, krn lisis bakteri dlm ruang

subarachnoid.
Px resiko tinggi, edema otak, TIK .
Efek samping : perdrhan GI, supresi imun fungsi imun
seluler.
Perbaikan BBB penetrasi AB ke dlm CSS.

Immunoglobulin

2.

24

Diberikan sedini mungkin.

Menetralkan endotoksin, krn bakteri.
Tidak menyebabkan supresi imun.
Pilihan : lebih baik yg dpt menembus BBB pilih molekul
kecil,
Dosis : 1-3 ml/kg BB secara intravena, diberikan per infus
dengan kecepatan 150-225 ml/jam atau 40-60 tetes/menit.

Komplikasi

Neurologi :

Gangguan cerebrovaskuler (15,1%) infark

nekrosis otak.
Edema otak (14%).
Hidrosefalus (11,6%).
Perdarahan otak (2,3%).
Kejang-kejang.
Efusi subdural sering terjadi pd anak
Parese nervi cranialis (N. III, VI, VII, VIII)

Non Neurologi :

25

Septik shok (11,6%).

Respiratory distress syndrome (3,5%).
DIC (8,1%).
Pneumonia.
Miokarditis, endokarditis.

PROGNOSIS
Case Fatality Rate : 20-40%.
Prognosis bergantung kepada :

26

Usia.
Jenis bakteri.
Kesadaran penderita saat MRS.
Kecacatan yang ada saat MRS.
Ras.
Jenis Kelamin.
Kejang/ defisit neurologis fokal.
Kecepatan pengobatan.

MENINGITIS TUBERKULOSA

27

MENINGITIS SUB AKUT/ KRONIS

Merupakan

meningitis dimana onset

penyakitnya lebih dari 4 minggu,
dapat juga sekitar 2-8 minggu.

Etiologi

: tersering Mycobacterium
Tuberculosa.

28

PATOFISIOLOGI
Pada umumnya didptkan fokus di
tempat lain.
Anak-anak primer di paru.
Dewasa primer dari tempat lain, spt
mastoid, spondilitis, serta organ lain.
Penyebaran :

Kelenjar regional duktus torasikus sirkulasi/

hematogen invasi ke SSP eksudat kaseosa
masuk ke ruang sub araknoid MENINGITIS

Predileksi eksudat kaseosa di daerah

basal otak pembuntuan aliran liquor
serebrospinalis pd akuaduktus Sylvii &
ruang subaraknoid batang otak
HYDROSEFALUS, PAPIL EDEMA, TIK .
Pd
ruang subarachnoid didptkan
29

GEJALA KLINIS
GEJALA/ TANDA

FASE
I

II

III

IV

Rangsang meningen

Kelainan saraf otak (N. VI,

VII)

Hemiparese

Tanda neurologik fokal

Konvulsi

Penurunan kesadaran

Shock & Koma

30

DIAGNOSA
Gejala

klinis.
Pemeriksaan LCS :
Liquor jernis.
Leukosit antara 50-400/ mm3
Lymphosit predominan/ mononuklear.
Kadar glukosa menurun.
Kadar protein .
Terdapat pelikel.

Pemeriksaan

tambahan :

Thoraks foto.
CT-Scan Kepala
31

 Dasar

diagnosa :
Adanya rangsang meningeal seperti :
Kaku kuduk.
Tanda Kernig.
Tanda Brudzinski.
Pemeriksaan Liquor serebro spinalis :
Leukositosis, terutama limfosit/ mononuklear.
Kadar protein
Kadar glukosa
Ditambah 2 dari 3 kriteria di bawah ini :
Adanya
bakteri tuberkulosa dg hapusan
maupun kultur dari pellikel cairan otak.
X-foto
thorak gambaran yang sesuai
dengan tuberkulosa.
Adanya kontak dg penderita tuberkulosa
aktif.
32

KOMPLIKASI
Hidrosefalus.
Kejang.
Hemiplegia.
Parese

nervi kranialis.

Afasia.
Encephalomyelopaty.

33

TATALAKSANA
umum sama dengan
meningitis bakterial akut.
Pengobatan spesifik, digunakan
kombinasi tuberkulostatika :
INH.
Ethionamid/ Pyrazynamid.
Streptomycin.
Rifampicyn.
Pengobatan

34

TATALAKSANA
Pemberian

kortikosteroid, bila
didapatkan keadaan :
Penderita

mengalami shock.
Adanya peningkatan TIK.
Adanya tanda-tanda arachnoiditis.
Didapatkan gejala neurologis fokal
yang progresif baik di hemisfer,
batang otak, mielum atau akar saraf.
35

PROGNOSA

The Medical Research Council of

Great Britain
GRUP I

GRUP II

GRUP III

Kesadaran

Compos mentis

Confuse

Supor/ delirium

Iritasi
meningen

Tanda
neurologis
fokal:
Paralisis
ekstra okuler.
Hemiparesis

+
+

+
+

Hemiplegia/
Paraplegia

PROGNOSA

Dpt sembuh
sempurna

80 % sembuh

Kurang dari 50%

yg sembuh

36

ASEPTIK MENINGITIS

37

 Viral

meningitis merupakan self limiting

illness,
tetapi
sering
berkembang
menjadi
meningoencephalitis yg lebih berat &
merupakan aseptik meningoencephalitis.
ETIOLOGI :
Entero virus.
Mumps virus
Lymphocitic.
Arbo virus.
Herpes simpleks.
Herpes zoster.
Paling sering Echovirus dan Coxsakie virus

38

PATOFISIOLOGI

Penyebaran secara hematogen.

GEJALA KLINIS
Onset mendadak / sub akut.
Sakit kepala hebat, sub febril, muntah &
kaku kuduk.
Sering disertai fotofobia.
Kejang & peningkatan TIK.

39

DIAGNOSA
Gejala

klinis.
Pemeriksaan LCS:
Liquor jernih.
Sel 50-500/ mm3 Lymphosit
predominan.
Kadar glukosa & Chlorida normal.
Protein meningkat ringan.

40

KOMPLIKASI
Meningoencephalitis.
Pada anak-anak

Retardasi mental.
Kejang.
Buta kortikal.

Hidrosefalus, mikrosefalus, tetraparesis.

PROGNOSA

Prognosa jelek ,bila ada komplikasi

meningoencephalitis.

41

PENCEGAHAN
Mengeliminir
Imunisasi.
Vaksinasi.

42

bakteri.