JAWATAKUASA KEMAJUAN DAN KESELAMATAN KAMPUNG

KAMPUNG PULAU TIGA KIRI, 36800 KAMPUNG GAJAH, PERAK

Kepada,
Penghulu,
Mukim Pulau Tiga

Tarikh : 27 Jan 2015

PERKARA : MEMOHON PENGESAHAN MANGSA BANJIR

Dengan hormatnya merujuk perkara diatas.
2.

Adalah dengan ini mengesahkan bahawa individu yang dinyatakan dibawah adalah
Penduduk kampung yang telah terkesan oleh bencana banjir baru-baru ini. Beliau memerlukan
surat pengesahan mangsa banjir dari Penghulu untuk diberikan kepada Ketua Jabatan.
Maklumat beliau adalah seperti berikut :

NAMA
NO K/P
ALAMAT

:
:
:

JAWATAN
MAJIKAN

:
:

Sekian, terima kasih

Yang benar,

(Tandatangan & Chop)

MOHAMAD
000000-08-6000
F103, KAMPUNG KUALA PARIT,
36800 KAMPONG GAJAH, PERAK
JURUTEKNIK KOMPUTER FT17
PENOLONG PENDAFTAR KANAN
UiTM TAPAH