FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA

Nama Beasiswa: __________________________

Kepada
Yth. Bapak Rektor
Universitas Gadjah Mada

Pas Photo
3X4

Yang bertanda tangan di bawah ini:

i.

Identitas Pribadi

1. Nama

: ________________________________________________

2. Nomor Induk Mahasiswa (lengkap)

: ________________________________________________

3. Tempat/tanggal lahir

: ________________________________________________

4. Jenis Kelamin

: Lakilaki/Perempuan*)

5. Jumlah Tanggungan

: ________________________________________________

6. Fakultas

: MIPA

7. Jenjang Studi

: S1/D3 *)

8. Alamat asal

: ________________________________________________

Jurusan: ___________ Prog.Studi: ___________

________________________________________________
Alamat di Yogyakarta

: ________________________________________________
________________________________________________

No. HP / Telpon
E-Mail
9. No. Rekening BNI
( Khusus Beasiswa )

ii.

: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________

Prestasi Akademik

1. IP 2 semester terkahir

: __________________

IPK

: _________

2. Jumlah SKS 2 semester terakhir

: __________________

SKSK

: _________

3. Jumlah Beban SKS untuk lulus

: __________________

4. Cuti Kuliah

: Belum/sudah *)

Berapa Smt

: _________

5. Skripsi

: Belum/sudah *)

6. Rencana ujian pendadaran

: _______________________

iii. Identitas orang tua/wali penanggung beaya dan keluarga

1. Orang Tua/ Wali
NO
1
2
3

Nama orang tua/wali

Ayah :
Ibu :
Wali :

Pekerjaan

penghasilan
Rp.
Rp.
Rp.

Meninggal/
Hidup

Tanggal
meninggal

2. Saudara
NO
1
2
3
4
5
6

Nama

Pekerjaan/Sekolah

Status
Kawin/Tidak

Keterangan
Kakak/Adik

D. Beasiswa
1. Pernah/belum pernah menerima beasiswa *)
2. Apabila pernah, dari:

NO

Sumber Dana

Periode

Dana/bulan

Masih menerima/tidak

Dengan ini memohon untuk dapat diberi bantuan beasiswa untuk menunjang keberhasilan studi , dan
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1.
2.
3.
4.

Tidak sedang mengajukan/menerima beasiswa/Ikatan Dinas lain

Belum menikah dan belum bekerja serta bersedia untuk tidak menikah selama menerima beasiswa
Sanggup tidak cuti kuliah selama proses permohonan dan periode penerimaan beasiswa
Sanggup meningkatkan prestasi akademik dan sanggup membuat laporan lulus studi kepada
lembaga pemberi beasiswa.
5. Sanggup melaporkan hasil studi ( KHS ) setiap semester
6. Sanggup menepati jadwal pelayanan beasiswa.
Bersama ini kami lampirkan persyaratan yang telah ditentukan.
Atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih
Yogyakarta,
Mengetahui:
Kepala Seksi Akademik dan Kemahasiswaan
Fakultas MIPA

Erri Ismiyati, S.IP.

NIP. 195801121983012001
*) Coret yang tidak perlu

Pemohon

UNIVERSITAS GADJAH MADA

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
SURAT REKOMENDASI

Wakil Dekan Bidang Akademik dan Kemahasiswaan Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
dengan ini menyetujui Saudara :
Nama

: __________________________________________________

Nomor Induk Mahasiswa

: __________________________________________________

IPK

: __________________________________________________

SKS

: __________________________________________________

Alamat

: __________________________________________________
__________________________________________________

Untuk diusulkan sebagai calon penerima beasiswa ________________________________________

Menurut pengamatan kami yang bersangkutan berkelakuan baik dan pantas diberikan beasiswa.

Yogyakarta,
Wakil Dekan
Bidang Akademik dan Kemahasiswaan

Dr. Ing. Ari Setiawan, M.Si.

NIP. 196511271991031013

Sekip Utara Kotak Pos:BLS 21, Yogyakarta 55281

Telp.(0274)513339, 902364*Fax.(0274)513339