XXIV.

SYOK
TOPIK : SYOK
PENYUSUN : Rahmat Hamongan, Sally A.Nasution
TINJAUAN UMUM (DEFINISI, PATOGENESIS SINGKAT, KLASIFIKASI : Syok adalah
sindrom klinis yang

terjadi akibat pefusi jaringan yg tidak adekuat. Terlepas dari

penyebabnya, hipoperfusi yg dipicu ketidakseimbangn antara suplai dan kebutuhan oksigen

dan substrat makanan menyebabkan disfungsi seluler. Keadaan itu juga menyebabkan jejas
pada sel yg akan menginduksi produksi dan pelepasan mediator inflamasi yg akan
memperburuk perfusi lewat perubahan struktural dan fungsional dalam mikrovaskular. Halhal tersebut akan menyebabkan lingkaran setan: gangguan perfusi menimbulkan jejas sel, yg
menyebabkan

gangguan

distribusi

aliran

darah

mikrovaskular,

kemudian

makin

memperburuk perfusi sel; perburukan perfusi sel kemudian dapat menyebabkan disfungsi
organ, gagal organ dan bila tidak dihentikan dapat menyebabkan kematian.
Klasifikasi Syok :
1. Syok Hipovolemik
2. Syok Kardiogenik
3. Syok Septik
4. Syok Neurogenik
5. Syok Hipoadrenal
PENDEKATAN

DIAGNOSIS

(ANAMNESIS,

PEMERIKSAAN

FISIK,

LABORATORIUM, IMAGING, EKG, DLL)

Syok sebenarnya segera dapat didiagnosis ketika terdapat tanda instabilitas hemodinamik,
terutama jika syok sudah lamjut. Tanda klasik seperti hipotensi, takikardia, oligouria,
penurunan, kesadaran ditemukan bila syok sudah mencapai derajat berat.
SYOK HIPOVOLEMIK
Tanda dan gejala pada syok hipovolemik dapat dibedakan menjadi gejala awal dan
lanjut. Tanda dan gejala awal tingkat awal dan kesadaran yg berubah kadang-kadang berupa
agitasi dan kegelisahan, atau depresi sistem syaraf pusat. Pemeriksaan fisik akan
mendapatkan tanda-tanda yang nonspesifik seperti kulit dingin, lembab, tipotensi ortostatik,
takikardia ringan, dan vasokonstriksi.

Hipovolemia yg ringan (<20% Volume darah) menimbulkan takikardia ringan dengan

tanda eksternal yg relatif sedikit, terutama pada pasien muda dalam kondisi istirahat
telentang. Pada hipovolemia moderate (20-40%) volume darah, pasien menjadi gelisah,
agitasi dan takikardia. Walaupun tekanan darah masih normal pada posisi telentang,
hipotensi postural yang signifikan dan takikardia dapat ditemukan. Pada hipovolemia yang
berat (> 40% volume darah), tanda klasik syok dapat ditemukan : tekanan darah menurun dan
menjdi tidak stabil walau posisi tidur telentang, takikardia yang nyata, ologouria, penurunan
kesadaran berupa agitasi atau confusion. Perfusi pada otak masih dapat dipertahankan kecuali
jika syok menjadi berat.
Laboratorium:
-

Syok hipovolemik dapat terjadi akibat kehilangan sel darah merah dan plasma darah
akibat pendarahan atau kehilangan volume plasma saja akibat sekuestrasi cairan
ekstravaskular atau kehilangan cairan dari gastrointestinal, urine dan insensible water

loss.
Diagnosis lebih sulit bila syok hipovolemik karena pendarahan disebabkan pendarahan
yang tersembunyi misalnya pendarahan gastrointestinal atau ketika volume plasma

sudah menurun.
Kehilangan plasma menyebabkan hemokonsentrasi dan kehilangan air menyebabkan

hipernatremia. Keadaan ini menunjukkan adanya kondisi hipovolemia.

Pada pendarahan yang berat dapat ditemukan penurunan hemoglobin dan hematokrit.

Penatalaksanaan
- Instabilitas hemodinamik yang berlanjut pada keadaan syok hipovolemik menunjukkan
bahwa syok belum sepenuhnya teratasi dan atau terdapat kehilangan darah atau cairan
signifikan yang berlanjut. Kehilangan darah yang dengan hemoglobin yang turun
dibawah 10 g/dl harus segera diatasi dengan transfusi darah. Pada keadaan ini pemberian
-

whole blood dapat dilakukan.

Pada keadaan hipovolemia yang berat atau berlanjut, dukungan obat-obat inotronik
mungkin dibutuhkan untuk menjadi perfomans vestikular yang adekuat setelah volume

darah dikembalikan ke normal.

Keberhasilan resusitasi juga memerlukan dukungan fungsi respirasi. Suplementasi
oksigen harus diberikan, dan intubasi endokrakeal mungkin penting intuk menjaga
oksigenasi arterial. Kerusakan organ mungkin penting untuk menjaga oksigenasi arterial.
Kerusakan organ target setelah resusitasi syok hemoragik biasanya lebih rendah
dibandingkan pada keadaan syok septik kemungkinan akibat aktivitas respons inflamasi
yang lebih rendah dibandingkan pada keadaan syok septik.

SYOK SEPSIS
Sepsis adalah sindrom inflamasi respon sistemik dengan bukti infeksi. Sindrom
inflamasi respons sistemik adalah bila ditemukan dua dari kondisi:
- Demam (suhu oral >38%C) atau hipotermia (< 36% C)
- Takipneu (> 24 x /menit)
- Takikardia (denjut jantung > 90 x/menit)
- Leukositosis (> 12.000 /L), leukopemia (< 4000/L) atau lebih dari 10% neotrofil
batang
Syok Sepsis adalah :
- Sepsis dengan hipotensi (tekanan darah arterial kurang dari 90 mmHg sitolik,
atau 40 mmHg menurun dari tekanan darah normal yang bersangkutan) selama
-

setidaknya 1 jam walaupun telah dilakukan resusitasi cairan yg adekuat.

Atau
Membutuhkan vasofresor utk menjaga tekanan darah sistolik 90 mmHg atau

tekanan arterial rata-rata 70 mmHg.

Manifestasi tanda dan gejala selain respons inflamasi sistemik itu, tumpang tindih
dengan tanda adanya gejala penyakit dan infeksi primer yang mendasari.
Laboratorium
Kelainan yang terjadi pada awal respons sepsis mencakup leukositosis dengan
pergeseran

kekiri,

leukosistosis

dengan

pergeseran

kekiri,

trombrositopenia,

hiperbilirubbinnemia dan proteinuria. Leukopenia dapat ditemukan. Ketika respons

septik makin berat, trombrositopenia dapat memburuk (seringkali dengan pemanjangan
waktu trombin, penurunan fibrinogen, dan peningkatan D-dimer yang menunjukkan
suatu keadaan koagulasi intravaskular diseminata), aezotemia dan hiperbilirubinemia
makin jelas, dan dapat ditemukan peningkatan enzim amino transferase.
Hiperventilasi pada awal sepsis dapat mencetuskan alkalosis respiratorik. Ketika
otot pernafasan fatique dan akumulasi laktat makin tinggi, asidosis metabolik dengan
anion gap meningkat dapat ditemukan. Analisa gas darah dapat menjumpai adanya
hipoksemia yang pada awalnya dapat dikoreksi dengan suplementasi oksigen tapi pada
keadaan yang berat dapat refrakter terhadap pemberian oksigen 100%. Foto toraks
mungkin normal atau dapat menunjukkan bukti pneumonia sebagai penyebab sepsis atau
infiltrat yang difusi pada kasus ARDS (Acute Respiratory Distress Sindrom). EKG
biasanya menunjukkan sinus takikardi atau kelainan gelombang ST-T yang nonspesifik,
kecuali ada penyakit jantung yang mendasari.
Kebanyakan pasien diabetes dengan sepsis akan mengalami hiperglikemia dan infeksi
yang berat dapat mencetuskan ketoasidosis DM.
perjalanan penyakit dan derajat sepsis.

Albumin akan menurun seiring

Diagnosis etiologi membutuhkan isolasi mikroorganisme dari darah atau dari tempat
infeksi lokal. Setidaknya dua sampel darah (masing-masing 10 CC) seharusnya diambil
dari tempat punksi

Vena berbeda untuk kurtur. Marker inflamasi seperti CRP dan

prokarsionin dapat membantu menegakkan diagnosis sepsis.

Penatalaksanaan
Tujuan resusitasi pasien dengan sepsis berat atau yang mengalami hipoperfusi dalam 6

jam pertama adalah tekanan vena sentral 8-12 mmHg, tekanan arterial rata-rata / MAP
65 mmHg, produksi urine 0.5 ml/kg/jam dan saturasi oksigen vena sentral 70%.
Setelah resusitasi cairan dan tekanan vena sentral sudah mencapai 8-12 mmHg namun
MAP mash dibawah 60, dapat diberikan agen vasoakti seperti dopamin. Bila dalam 6
jam resusitasi, saturasi oksigen tidak mencapai 70% dengan resusitasi cairan dengan
CVP 8-12 mmHg, maka dilakukan transfusi PRC untuk mencapai hematokrit 30%
dan /atau pemberian dobutamin (sampai maksimal 20 g/kg/menit).
- Hal lain yg perlu diperhatikan dalam terapi syok sepsis.
Eliminasi sumber infeksi dan terapi anti mikroba harus dimulai dalam 1 jam

pertama
Terapi suportif
Oksigenasi
Kontrol gula darah
Intervensi nutrisi
Mengatasi disfungsi organ
Terapi gangguan koagulasi
Steroid dan modifikasi respon inflamasi
bikarbonat

SYOK NEUROGENIK
Adanya interupsi pada vasomotor simpatis setelah cidera medula spinalis servikal,
cedera kepala hebat atau migrasi cephalatd anestesi spinal dapat menyebabkan syok
neorogenik. Sebagai tambahan pada keadaan dilatasi arteriolar, venolidasi menyebabkan
balik vena dan kardiac output. Ekstremitas sering kali hangat, berbeda dengan ekstemitas
dingin vasokontriksi pada syok hipovolemik atau kardiogenik.
Penatalaksanaan
Terapi mencakup pendekatan simultan terhadap hipovolemia relatif dan kehilangan
tonus vasomoter. Pemberian cairan dalam jumlah besar mungkin diperlukan untuk
menormalkan hemodinamik jika hanya diberikan sendirian. Jika pendarahan telah
disingkirkan, norepinefrin atau agen -adrenergi murni seperti fenilefrin dapat diberikan
untuk meningkatkan resistensi vaskular dan menjaga tekanan arterial yg adekuat

SYOK HIPOADRENAL
Respons normal terhadap stress : penyakit, operasi atau trauma memerlukan
peningkatan hormon kortisol yg dipolusi kelenjar adrenal. Syok hipoadrenal terjadi bila
terdapat keadaan insufisiensi adrenal pada seseorang yg kemudian mengalami stress
akut. Insufisiensi adrenokordikal dapat terjadi akibat pemakaian kronik glokokortikoid
eksogen dosis tinggi, penyakit kritis termasuk trauma dan sepsis. Penyebab lainnya
seperti atropi idiopatik, tuberculosis penyakit metatasis, pendarahan adreenal bilateral
dan amilodosis. Syok yg terjadi akibat insufisiensi adrenal ditandai oeh gangguan
dengan penurunan resistensi vaskular restitemik, hipovolemia dan penurunan
kardiacoutput. Diagnosis insulifisiensi adrenal ditegakkan dengan pemeriksaan kadar
kortisol, ACTH atau dengan testimulasi ACTH.
-

DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding diantara 4 jenis syok tersebut. Penting untuk memebedakan jenis

syok dan menentukan etiologi.

Pada syok kardiogenik perlu dibedakan dari syok kardiogenik karena kompresi misalnya
pada tamponade jantung. Tension pneumothorax
PENATALAKSANAAN UMUM
Tujuan utama tatalaksana syok adalah mengembalikan oksigenasi dan suplai substrat
yg adekuat ke sel secepat mungkin dan meningkatkan utiliasi oksigen dan metabolisme

sel.
Nilai keadaan ABCDE PASIEN (Airway,Breathing,Cicrculation , Disability,Exposure),
deteksi keadaan syok dan jenis syok, dan aktifkan tim resusitasi (menyiapkan obat-obat

dan alat-alat resusitasi termasuk defibrilator).

Lakukan look,listen and feel tidak lebih dari 10 detik, bila terdapat henti jantung atau
pasien tidak bernafas normal segera lakukan basic life support dimulai dengan kompresi
dada yg kemudian dikombinasi dgn bantuan pernafasan termasuk intervensi pada proses

pernafasan seperti intubasi endotrakeal.

Segera dapatkan akses vaskular, paling baik dilakukan dengan memasukkan dua keteter

intravena ukuran besar (minimal 16 G) sebelum mempertimbangan jalur vena sentral.

Loading cairan cepat disesuaikan dengan penilaian awal jenis syok. Pada syok

hipovolemik dapat diberikan 2-3 liter cairan kristaloid dalam 20-30 menit.
Nilai segera tanda vital setelah loading cairan. Bila tanda vital stabil, lakukan definite
workup. Bila tanda vital stabil(tekanan darah sistolik < 90 mmHg dan frekuensi nadi
masih > 120 kali per menit ). Sebaiknya dilakuan pemasangan keteter vena sentral.

Bila tekanan vena sentral meningkat mengindikasikan disfungsi jantung atau tamponade.
Echocardiografi sebaiknya segera dilakukan dan syok kardiogenik ditatalaksana sesuai

etiologi
Bila tekanan vena sentral < 15 dan tanda vital belum stabil, resusitasi cairan dapat
dilanjutkan dengan kristaloid darah/komponennya untuk mencapai hematokrid 30
dan tekanan sentral 15, bila target tercapai dan tanda vital membaik, lakukan definite

workup.
Bila tanda vital tidak membaik/bahkan terjadi peburukan asidosis setelah melanjutkan
resusitasi cairan, dianjurkan untuk memasang kateter arteri pulmonalis untuk tatalaksana

selanjutnya.
Kateter kandung kencing dipasang untuk memudahkan penilaian produksi urin.
Penggantian volume yang memadai seharusnya menghasilkan keluaran urine minimal
sekitar 0.5-1 cc/kg berat badan/jam. Dekompresi lambung dengan NGT dapat

mengurangi risiko aspirasi dan kkopmlikasi akibat dilatasi lambung lainnya.

Kalau kateter intravena elah terpasang diambil contoh darah untuk jenis crossmatch,
pemerikasaan labolatorium yang diperlukan, pemeriksaan teksikologidan tes kehamilan
pada wanita subur.Analisa gas darah arteri juga harus dilakukan pada saat itu. Foto
toraks juga harus diambil setelah pemasangan kateter vena sentral pada vena subklavia
atau vena jugularis interna untuk mengetahui posisinyadan penilaian kemungkinan

terjadinya pneumotoraks atau hematotoraks.

Definite workup mencakup tatalaksana lanjutan sesuai etiologi syok.

SYOK HIPODRENAL
Pada pasien yag himodinamiknya tidak stabil, dekstametason diberikan secara
intravena. Agen ini lebih dipilih jika terapi empirik dibutuhkan kerena, tidak seperti
hidrokortison, deksametason tidak mempengaruhi tes stimulasi ACTH. Jika diagnosis
insufisiensi adrenal absolot atau relatif ditegakkan dengan stimuli kortikotropin yang
non-responsif, pasien yg diberikan hidrokortison 100 mg tiap 6-8 jam dan dosis
diturunkan perlahan ketika hemodinamiknya stabil. Pada keadaan syok hipoadrenal
terapi glukokortikoid harus diberikan secara simultan dengan resusitasi volume dan
dukungan vasopresor.
KOMPLIKASI :
- Disfungsi dan atau gagal multi organ

sekuele akibat gatal multi organ atau akibat hipoperfusi yang berkepanjangan

pada syok kardiogenik: henti jantung, aneurisma ventrikal, stroke dan sekuele
tromboembolik lainnya

kematian