YPM/BANT/BR-01;Pin12

S B P

SEKSYEN BANTUAN PERSEKOLAHAN

YAYASAN PELAJARAN MARA
Tingkat 17, Menara MARA, No. 232 Jln Tuanku Abdul Rahman,
50100 Kuala Lumpur
Tel: 03-26927273 Faks: 03-26927279
http://www.ypm.org.my

BORANG BANTUAN PERSEKOLAHAN PELAJAR MISKIN YPM

ARAHAN BORANG:1. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap menggunakan HURUF BESAR.
2. Pemohon hendaklah mengisi maklumat Bahagian A (Maklumat Pemohon) dan
Bahagian B (Latarbelakang Keluarga/Penjaga) dengan jelas dan lengkap.
3. Maklumat bagi Bahagian C dan D hendaklah diisi oleh pihak sekolah.
4. Pihak sekolah dikehendaki memastikan SALINAN semua dokumen yang telah
disahkan disertakan bersama borang permohonan ini:i. Sijil Kelahiran / Surat Beranak Pelajar
ii. Kad Pengenalan Bapa/Penjaga, Ibu
iii. Keputusan Peperiksaan Terkini Pelajar (Pertengahan / Akhir Tahun)
iv. Gambar Pelajar

Sila Lekatkan
Gambar

A. MAKLUMAT PELAJAR a
1.Nama Pelajar

2. No. Kad Pengenalan

3. No Sijil Kelahiran

4.Alamat Rumah

Poskod

Daerah:

Negeri:

5. No. Tel(Rumah/Bimbit)
6. Tarikh Lahir
8. Jantina
10.Tahap Persekolahan

7. Tempat Lahir:
Hari
Bulan
Lelaki

Tahun
Perempuan

Tahun

Bandar / Negeri
9. Agama:

Tingkatan

11.Anda menerima biasiswa / bantuan pendidikan ?

Ya

Pada tahun
Tidak

12. Jika Ya, sila nyatakan:

13a.Bilangan adik-beradik
15.No Akaun GIRO BSN

13b.Anda anak ke berapa?

14. Yatim/Piatu

Ya

Tidak
Jika ada

16. Cita-Cita
1/4

YPM/BANT/BR-01;Pin12

B. LATARBELAKANG KELUARGA / PENJAGAG

1.Nama Bapa/Penjaga

a.No. Kad Pengenalan

b.Pertalian dengan pemohon

c.Status Perkahwinan:

Berkahwin

Bapa Tunggal

d.Pekerjaan
e.Pendapatan Sebulan

RM

f.Nama & Alamat Majikan

Poskod

Daerah:

g.No. Telefon Majikan

h.No. Telefon / H.Phone

Negeri:

2.Nama Ibu
-

a.No. Kad Pengenalan

b. Status Perkahwinan:

Berkahwin

Ibu Tunggal

c.Pekerjaan
d.Pendapatan Sebulan

RM

e.Nama & Alamat Majikan

Poskod

Daerah:

f.No. Telefon Majikan

g.No. Telefon / H.Phone

Negeri:

3.Tanggungan Ibubapa / Penjaga [Sila lampirkan jika ruangan tidak cukup]

Nama Penuh

Umur

Hubungan

Sekolah / Institusi

Bantuan
Pelajaran

2/4

YPM/BANT/BR-01;Pin12

C. MAKLUMAT SEKOLAHH [ Untuk dilengkapkan oleh pihak sekolah ]

Nama Sekolah

Alamat Sekolah

Poskod

Daerah:

No Telefon

No Faksimili

Negeri:

Guru Besar/ Pengetua

Guru Biasiswa/ Kaunselor

1. ULASAN BERKAITAN KO-KURIKULUM DAN TANGGUNGJAWAB DI SEKOLAH

Jawatan / Persatuan / Aktiviti
[Sila lampirkan jika ruangan tidak cukup]

Peringkat / Wakil :Sila [x]

Sekolah
Daerah
Negeri

2. REKOD PENCAPAIAN AKADEMIK PEMOHON

-Sila sertakan Rekod Keputusan Terkini Peperiksaan pelajar

3. ULASAN GURU KELAS / BIASISWA / KAUNSELOR

TANDATANGAN
GURU KELAS / KAUNSELOR

COP JAWATAN

TARIKH

4. CADANGAN DAN SOKONGAN GURU BESAR / PENGETUA

Saya dengan ini MENYOKONG / TIDAK MENYOKONG permohonan pelajar seperti nama di atas menerima
Bantuan Pendidikan Yayasan Pelajaran MARA

TANDATANGAN GURU BESAR /

PENGETUA

COP JAWATAN

TARIKH

3/4

YPM/BANT/BR-01;Pin12

PENGAKUAN IBUBAPA / PENJAGA PEMOHON

Saya mengaku bahawa semua keterangan di atas adalah betul dan benar. Pihak YPM adalah berhak menarik
balik / menamatkan bantuan yang diberikan melalui Skim Bantuan Pendidikan YPM dengan serta merta
sekiranya didapati maklumat yang diberikan adalah palsu.
____________________________________
TANDATANGAN IBU BAPA/PENJAGA

_______________________
TARIKH

PERAKUAN AHLI PARLIMEN / AHLI DEWAN UNDANGAN NEGERI / JAKSA PENDAMAI /

PENGHULU / PENGERUSI JKKK / PENGETUA / GURU BESAR J
Dengan ini saya mengesahkan bahawa pemohon di atas adalah daripada Keluarga Berpendapatan Rendah
dan memperakukan pemohon ini untuk dipertimbangkan bagi menerima Bantuan Pendidikan daripada
Yayasan Pelajaran MARA.

__________________________________

_____________________

TANDATANGAN DAN COP JAWATAN

TARIKH

UNTUK KEGUNAAN YPM SAHAJA

A. SEMAKAN DAN CADANGAN

Permohonan Lengkap
Ringkasan penilaian

Permohonan Tidak Lengkap

:

SAA
SBSM
SBP
SDEP

Tandatangan Pegawai Penilai

Cop Jawatan

Tarikh

B. KEPUTUSAN JAWATANKUASA PEMILIHAN BANTUAN PERSEKOLAHAN

Permohonan Diluluskan

Permohonan Tidak Diluluskan

Tarikh keputusan

Ulasan / Catatan Jawatankuasa Pemilihan Bantuan Persekolahan

Disediakan

Disemak

Kelulusan

Tarikh

Tarikh

Tarikh

4/4