NEUROFACILITACION TECNICAS DE REHABILITACION NEUROLOGICA APLICADAS A: © Nifios con pardlisis cerebral o sindrome de Down © Adultos con hemiplejia 0 daito neuroldgico Carlos Manuel Jiménez TrevifioSin duda fue un gran placer y un alto honor, recibir la peticion del profe- sor Jiménez Trevifio para escribir el prélogo de su libro, quien amablemente me envio el material del mismo sobre neurofacilitacién, para realizar tan agradable encomienda. Escribir sobre un tema de medicina requiere siempre de un ampli conocimiento del asunto que se va a tratar, pero si es una materia tan com- pleja como la rehabilitacién neuroldgica, que incluso los médicos conocen a medias, entonces se necesitan dos cosas: dominio pleno del tema en cuestién y esa especial habilidad que sdlo tienen algunos para hacer facil de entender lo que a primera vista parece de dificil comprensién. En las paginas que siguen, el lector encontrara una aproximacién prac- tica e inmediata a la neurofacilitaci6n, un detallado recorrido por diferentes métodos, comenzando en la primera mitad del siglo xx, pasando por la fa- cilitacién neuromuscular propioceptiva, el método Bobath, el método Do- man, la técnica de Peto, el método de Temple Fay, el método de Phelps, el método de Rood y el método Vojta. En cada uno de ellos podremos revisar una breve introduccién y antecedentes histéricos que nos dan una vision del desarrollo que han tenido a lo largo de la experiencia practica de estos afios. En cada capitulo podemos estudiar los objetivos que se persiguen, los. principios fundamentales que sustentan el método y algunos puntos de co- incidencia entre ellos. Se disfruta en los temas de una detallada explicacién, que a su vez es apoyada por numerosas y excelentes imagenes para exponer los procedimientos terapéuticos, asi como las técnicas especiales. No les basté a los autores una explicacion clara y sencilla, sino que se apoyaron también con diversos esquemas y dibujos que facilitan el entendimiento. Resulta muy interesante como los autores destacan cuidadosamente las ventajas, desde diferentes puntos de vista, de la adopcién de estos mé- todos. Finalmente, el profesor Trevifio resume de manera magistral, los ele- mentos relacionados con la neurofacilitacién, sus objetivos y hace una pro- 56 — PRdIOGO uuesta terapéutica de un enfoque ecléctico, teniendo como punto de partida Ts bases neurofisiolgicas y el conocimiento del neurodesarrollo. Precisa la importancia de una evaluacién médica previa, del entrenamiento de los fa- miliares, asi como que cada objetivo terapéutico debe lograrse en un tiempo predeterminado. Agotado el contenido del libro, tiene el lector la posibilidad de profun- dizar en cada tema a través de la bibliografia utilizada por los autores, la cual fue elegida cuidadosamente. Seguramente el libro complace el esfuerzo de los autores, que sin sepa- rarse de su trabajo diario y sin buscar erudicién, sélo pretenden un resulta- do practico y real. Considero que este libro sirve de base tedrica y de consulta a iniciados y profesionales, en el enfrentamiento diario con la discapacidad de origen neurol6gico, por lo que les recomiendo su lectura cuidadosa, aseguran- doles que aqui encontraran informacién de la mayor importancia en este terreno. Felicito al profesor Jiménez Trevifio y a su equipo de colaboradores por escribir una obra tan necesaria, y recomiendo mucho no sélo su lec- tura sino que se ponga en practica en nuestras escuelas y servicios asisten- ciales. La salud es verdaderamente el bien mas preciado del ser humana; te- nemos, pues, el deber de luchar con todas nuestras fuerzas y por todos los medios puestos a nuestra disposicién para conservarla y recobrarla. En este sentido, me parece fascinante estrechar lazos cientificos entre nuestros pai- ses, y adicionarlos a los que por siglos de historia nos mantienen unidos. Docror Jorce ENRIQUE MARTIN CORDERO Jefe del Departamento de Terapia Fisica del Centro de Investigaciones Médico Quirargicas, La Habana, Cuba Presidente de la Sociedad Cubana de Medicina Fisica y RehabilitacionPrélogo Agradecimientos Cap. 1. Cap. 2. Facilitacién neuromuscular propioceptiva DIANA BELTRAN DURAN, EMILIA PICHARDO VALLEJO, JOCSAN ARIAS HERNANDEZ, Micuet Oswapo Benitez ARGUELLES Introduccion, 11. Antecedentes histéricos, 12. Principios, 14. Procedimientos terapéuticos, 17. Técnicas especiales dirigidas al agonista, 26. Técnicas espe- ciales dirigidas al antagonista, 27. Método Bobath Crsar ALEJANDRO Ropriuez Garcia, ALMA VERONICA Ropricurz Garcia, Fior ELena GUADALUPE Soro Fiores, Mariso. TELLEZ Maya, YENI Marirza Gutierrez RaMos Introduccién, 39. Objetivos, 39. Inhibicin de reflejos anormales, 41. Disociacion © selectividad, 41. Facilitacion del movimiento, 42. Técnicas especiales, 42: Componentes del balance y la postura, 44. Técnicas especiales de manejo en el hemipléjico, 60. Técnicas de tratamiento en el hemipléjico, 62. Terapia ocupacional en el paciente hemipléjico, 72 . Método Doman-Delacato ADELAIDA BARRERA GONZALEZ, AZUCENA Moraes Forts, Lined Lina Lopez, Marcarira Urgina GUERRERO Antecedentes histéricos, 75. Métodos de evaluacion a través del perfil del desarrollo, 75. Aplicacin del método, 77. Procedimientos fundamen- tales, 78. Parametros esenciales, 79. Patrones basicos de movimiento, 79. Técnicas de relajacién de miembros, 82. Técnicas para incrementar el riego sanguineo del cerebro, 92. Normas para reducir la presién intracraneal, 93. Normas dietéticas y medicamentosas, 93. 7 ou ph 39 75Cap. 4. Cap. 5. Cap. 6. Cap. 7. Cap. 8. Cap. 9. 8 INDICE DE CONTENIDO Técnica de Peto. Educacién conductual Maria Det CarMEN Casas Liss, EpNa JupirH SAMANO Munoz Moraes Introduccién, 95. Objetivos, 96. Elementos de la educacién conductual, 96. Método de tratamiento Temple Fay Epna JuprrH SAMANO Munioz MoraLss, Maria DEL CARMEN Casas Lias Introduccién, 101. Objetivos del método, 104. Caracteristicas basicas de la técnica, 104. Conclusiones, 108. Técnicas del Método de Phelps ADRIANA DuarTE RopRIGUEZ, OFELIA PUENTES Rosas. Antecedentes historicos, 109. Objetivos del método, 110. Ayudas ortopédicas o férulas, 124. Método de Rood ‘ANA Mania Estrapa Domincurz, GLorta Navarro Govantes, Maria Luisa Gort TaLaMANTss, Rosario ORTEGA CARMONA Introduccién, 125. La premisa de Rood, 125. Componentes de la técnica de Rood, 126. Clasificacién de los musculos, 126. Estimulacién sensorial, 127. Métodos de facilitacién, 129. Niveles de control motor, 139. Funciones vi- tales, 141, Manejo de la cavidad oral, 141. Método Vojta Micuet Benfrez ARGOELLES, CaRLos MANUEL JIMENEZ TREVINO Introduccién, 147. El volteo reflejo, 149. Reptaci6n refleja, 156. Neurofacilitacién CarLos MANUEL JIMENEZ TREVINO Introduccién, 165. Reeducacién del reflejo de estiramiento, 166. Inhibicién de reflejos, 168. Posicién fisiolégica de reposo, 169. Reacciones de endereza- miento, 171. Posicién de gateo (cuatro puntos), 176. El gateo, 176. Reacciones de equilibrio, 178. La bipedestacion, 178. La lucha de los musculos extensores, 180. Bibliografia Indice onomistico Indice analitico 95 101 109 125 147 165 183 185 187‘Agradezco en todo lo que vale la colaboracion invaluable de los fisio- terapeutas citados al calce, sin cuya ayuda no hubiera sido posible concluir la presente obra: * Adelaida Barrera Gonzélez * Adriana Duarte Rodriguez © Alma Verénica Rodriguez Garcia * Ana Maria Estrada Dominguez * Azucena Morales Flores © César Alejandro Rodriguez Garcia * Diana Beltran Duran * Edna Judith Samano Mujioz Morales * Emilia Pichardo Vallejo © Flor Elena Guadalupe Soto Flores * Jocsin Arias Hernandez * Lirled Lira Lopez * Maria del Carmen Casas Lias © Marisol Téllez Maya © Miguel Oswaldo Benitez Argiielles © Ofelia Puentes Rosas © Yeni Maritza Gutiérrez Ramos Asimismo, vaya mi agradecimiento sincero a los terapeutas ocupaciona- les Rosario Ortega Carmona, Maria Luisa Gochi Talamantes y Gloria Navarro Govantes, asi como a la doctora Margarita Urbina Guerrero, especialista en pediatria.neuromuscular, Diana BeLTRAN DurAN EMILIA PICHARDO VALLEJO. JOcSAN Arias HERNANDEZ. Micuet Oswatpo Benitez ARGUELLES INTRODUCCION Desde el punto de vista terapéutico, no es valido llevar a cabo métodos de tratamiento simplemente porque siempre se han usado de un modo par- ticular, aplicindolos por igual sin tomar en cuenta las caracteristicas propias de cada paciente con lesién neurolégica. La fisioterapia neurol6gica es un campo complejo, individual y cambian- te; por ello, el reto para los profesionales involucrados en la rehabilitacién de nas con trastornos neuroldgicos diversos consiste en ejercer con efec- tividad la profesion en un medio multidisciplinario, exigente e incrédulo de la efectividad de la rehabilitacion neuroldgica, desarrollando un modelo de prictica profesional en el cual los métodos y las técnicas de tratamiento seleccionados se empleen con una clara comprension de los conceptos neu- rofisiolégicos, terapéuticos y practicos. Las técnicas globales son numerosas, pero pueden dividirse en dos grupos: la finalidad del primero es facilitar la actividad muscular y, el objetivo del segundo, es inhibir la actividad refleja anormal. Aqui se explicara el primer grupo, particularmente la facilitacién neuromuscular mediante la propiocep- cién, método fisiocinético menos comprendido y que més se utiliza en la rehabilitacion neurologica. La aplicacién de esta técnica de manera apropiada, la ausencia de erro- res en la manipulacién del paciente, asi como la observacién de éste, son condiciones indisolubles para obtener mejores resultados. 1112 CaP 1. FACITACIGN NEUROMUSCULAR PROPOCEFTVA Lo anterior de ninguna manera es una tarea facil o sencilla, pero exis- ten diversas fuentes de informacion que documentan la aplicacién de es- trategias terapéuticas especificas y detallan dichos conceptos de forma efi- caz. Con el fin de no repetir esa informacién, enseguida se hace un estudio breve de los principales conceptos terapéuticos y su evidencia cientifica sobre la cual estan basados los principios de la facilitacién neuromuscular propioceptiva (FNP) y su aplicacion. ANTECEDENTES HISTORICOS En la década de 1940, el neurofisidlogo y psiquiatra estadounidense Herman Kabat inicié sus trabajos ofreciendo tratamiento a pacientes con secuelas de poliomielitis anterior en la Universidad de Minnesota, que se encuentra en la ciudad de Minneapolis, lugar donde la enfermedad hizo estragos en la poblacién, que habia sido manejada desde 1916 con el mé- todo de Lovett, mas tarde denominado Legg y Merill; dicho método tenia sus bases en la anatomia y sus principios en ortopedia: un movimiento, una articulacién, un musculo a la vez. Posteriormente, procedente de Australia, llego a Minneapolis la enfer- mera Elizabeth Kenny, quien compartié su experiencia en el manejo de pacientes con secuelas de poliomielitis anterior; también sustent6 confe- rencias e hizo demostraciones sobre su técnica: el método Kenny. El doctor Kabat analiz6 esta opcién de tratamiento, y encontré ciertas bases neurofisiolégicas sdlidas al observar a la enfermera Kenny trabajando con los pacientes, pero otras no tenian fundamento alguno, por lo cual le sugirié algunos cambios, pero ella no acepté,ya que el doctor estaba con- vencido de que los principios neurofisiologicos basados en los trabajos de Sherrington debian aplicarse en el tratamiento de la parilisis. Por tanto, el doctor Kabat decidié continuar sus trabajos en el tratamien- to de pacientes; posteriormente, de 1943 a 1946, en Washington, ocupé ‘versos cargos, entre ellos el de consultor del Programa de Niiios Lisiados del Distrito de Columbia, época donde nace su interés por quienes padecen paralisis cerebral. En 1946 fue nombrado director médico del Instituto Ka- bat-Kaiser de Rehabilitacién Neuromuscular en Washington. El industrial Henry Kaiser se interes6 en los trabajos de Kabat a raiz de que su hijo Henry J. estaba afectado de esclerosis miltiple. Asi, en dicho instituto forma equipo con el neurofisidlogo Levine y con sus fisioterapeu- tas Margaret Knott y Dorothy Voss. En 1947 estudia el movimiento inte- grado derivado del desarrollo normal, asi como las patologias neuromuscu- lares, y los principios neurofisiolégicos conocidos hasta entonces. Acontinuacién se mencionan los estudios realizados por algunos inves- tigadores: * Sherrington: Irradiaci6n, inervacion reciproca e induccién sucesiva. * Gelhorn: Propiocepcién y movimiento integrado.13° aNreceDENTES HisTORCOS Gesell: Desarrollo de la conducta motora y movimiento en patrones. McGraw: Desarrollo de la conducta en lo que se refiere a la madu- racién de las estructuras neurales. Hellebrandt: Combinaciones del movimiento y movimientos en masa. Descubrié que se puede evitar la fatiga o restituir la velocidad motora, variando la combinacién. Pavlov: Desarrollé mecanismos del aprendizaje y la formacién de patrones de habito. En 1950, Kabat elaboré su método de tratamiento trabajando con pa- cientes, hasta que logré combinaciones que parecian acertadas. Combiné movimientos para comprobar la eficacia de la resistencia, asi como el esti- ramiento maximo como facilitadores de la respuesta de un mtisculo distal débil, por irradiacién desde un musculo proximal mas fuerte de funcion afin. De esta manera identificé movimientos de caracter tridimensional a los que denominé Patrones de movimiento en masa de cardcter espiral y diagonal; lo que en 1953 dio como resultado en el primer Congreso Mundial de Terapéutica Fisica, a la denominacién del método Facilitacién neuromuscular propioceptiva. El método de Kabat integra la primera generacién de técnicas de reha- bilitacién neuromuscular, al igual que los siguientes: © Temple-Fay. ° Brunnstrom. * Rood. * Bobath. Enseguida se dan algunas definiciones: Facilitacién neuromuscular propioceptiva (FNP). Es un método para promover o aumentar la respuesta de los mecanismos neuromusculares a través de la estimulacion de los propioceptores. Facilitacion. Promover o acelerar cualquier proceso natural, perfecta- mente estudiado en fisiologia, segtin Sherrington y en donde se habla de sumas de estimulos y nace el concepto que cuando una via aferente es exci- tada, se facilita el paso de los impulsos producidos por un segundo estimulo, Megando por la misma via o por una via convergente. En este método, la facilitacién seria obtener una respuesta motora por medio de estimulos. Propiocepcién. Recibir estimulacién dentro de los tejidos del cuerpo, mediante el empleo de los receptores periféricos: * Musculares: Huso neuromuscular, érgano tendinoso de Golgi. © Articulares: Ruffini, Vater-Paccini, Golgi-Mazzoni. * Cutaneos: Mecanorreceptores sensibles al tacto y cualquier defor- macién de la piel (Merkel y Meissner). Los receptores periféricos localizados en musculos, ligamentos, tendones y articulaciones son los que dan el conocimiento de la posicién del cuerpo14 CaP 1, FACIITACION NEUROMUSCULAR PROPOCEPTIVA en el espacio. Mediante estiramiento, relajacion, etc., se origina una serie de reflejos (miotaticos) que en cierta manera gobiernan la actividad muscular agonista y antagonista. Neuromuscular. Todo lo relacionado con los musculos y nervios. En este mecanismo neuromuscular es donde se espera el aumento de la respuesta, una vez que los estimulos han facilitado la via aferente, promoviendo una respuesta motora efectiva. Sinonimias del método FNP Rehabilitacién neuromuscular. Técnicas de facilitacion propioceptiva. Método de Kabat. Técnica de Knott y Voss. PRINCIPIOS Para desarrollar el método FNP, Kabat se bas6 en expertos del campo de la neurofisiologia, el aprendizaje motor y la conducta motora ya men- cionados. Los principios basicos de la FNP, segtin mencioné Voss en 1966, abar- can los conceptos del desarrollo normal tomados de las disciplinas médicas y experimentales mencionadas, y consisten en: 1. Todos los seres humanos tienen potenciales que no se han desarro- lado por completo. Este es un enunciado filoséfico que nos da la pauta para el tratamiento de los pacientes. Las capacidades y las potencialidades del sujeto son los medios para reducir sus incapacidades. La FNP no deja de tomar en cuenta que existen pacientes que Ilegan a un limite fuera del cual no logran mas aprendizaje, pero se da mayor importancia a la con- secucién de la mayor cantidad de influencias favorables con que el pacien- te puede desarrollar un potencial; por ejemplo, utilizar los movimientos més fuertes para fortalecer los mas débiles. 2. El desarrollo motor normal sigue una direccién cervicocaudal y proxi- modistal. En el tratamiento esta direccién se respeta, dando preferencia al desarrollo de los movimientos de la cabeza, cuello, tronco y por tiltimo los miembros. Ejemplo: en un paciente en coma el tratamiento se iniciara con estimulos tactiles, visuales 0 auditivos hacia la cabeza, luego se colocaré en algun patron total y se estimularan la cabeza, el cuello y el tronco, y si se considera pertinente, se haran movilizaciones pasivas en los miembros. Asi como la cabeza y el cuello van por delante en la diferenciacién embrionaria y el desarrollo de reflejos, la posicién de la cabeza influye en el movimiento del patrén total del cuerpo durante toda la vida, por ejemplo,15 pRINciios en la bipedestacién, cuando se hace una rotacién de la cabeza hacia algiin lado, el peso del cuerpo se desvia hacia ese lado. Este principio se aplica en hemipléjicos para facilitar el apoyo del peso. El desarrollo del movimiento y la estabilidad siguen una direccién proximodistal en los miembros; sin embargo, la adquisicién de movimientos coordinados sigue una direccién inversa. Cuando se toma el auricular del teléfono, ya que no son los hom- bros los que guian el movimiento, es la mano la que realiza sus funciones basicas, las demas partes del miembro como el hombro y el codo sélo si- guen y sostienen el movimiento. 3. La conducta motora temprana esta dominada por la actividad refle- ja. La conducta motora madura esta sostenida y reforzada por mecanismos posturales reflejos. Los reflejos presentes en el recién nacido no desaparecen por completo, sino que se integran al siguiente nivel motor a medida que el nifio madura. Por ejemplo, el reflejo tonico asimétrico de cuello, al integrarse ayuda a los giros sobre si mismo, el reflejo tonico simétrico de cuello sostiene la postura en cuatro puntos y la reaccién de enderezamiento del cuerpo so- bre cuerpo apoya la posicién sedente de lado a partir de la posicién prono. 4, El desarrollo de la conducta motora tiene tendencias que se ponen de manifiesto por desviaciones entre la dominancia de la flexion y la ex- tensién. La interaccién entre la flexién y la extensién es necesaria para el mo- vimiento funcional. En el tratamiento, el terapeuta aplica este principio si domina el tono flexor o extensor, fomentando actividades que favorezcan la interaccién entre agonistas y antagonistas. 5. La actividad dirigida a un objetivo esta formada de movimientos in- versos. El comportamiento motor temprano se produce al azar a través de toda la gama de movimientos, fluctuando entre la flexién y la extensi6n; sin embargo, los movimientos son ritmicos y tienen inversiones, cualidades que duran toda la vida. La inversion de un patron total de movimiento puede observarse al sacar un refresco del refrigerador; al principio se camina hacia éste, se abre la puerta, se alcanza la botella y se toma. La inversién sera sacar la botella, caminar hacia atras con el fin de cerrar la puerta. Estas inversiones se con- vertiran en un objetivo del tratamiento, ya que éste ayuda a restablecer el equilibrio y la interaccién entre antagonistas. 6. El movimiento y las posturas normales dependen del sinergismo y de una interaccién equilibrada entre antagonistas. Este principio involucra los tres anteriores, y enfoca la meta principal que se quiere lograr: desarrollar un balance entre antagonistas, para lo cual se necesita un ajuste continuo de la actividad refleja, la dominancia, y la inversién de los movimientos para los constantes cambios de postura y movimientos que ocurren en la actividad funcional. 7. El desarrollo de la conducta motora se expresa por una secuencia de patrones totales de movimiento. El tratamiento intenta recapitular la secuencia del desarrollo ya que, por ejemplo, un nifio con parilisis cerebral que no ha experimentado patrones totales de movimiento tiene la necesidad de hacerlo. Para el paciente que se ha desarrollado normal y posteriormente sufre una discapacidad, estos patrones adquieren un sentido funcional.Simétricos Asimétrico 16 CAP 1. FACIUTACION NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA La secuencia del desarrollo también incluye patrones cruzados de los miembros en la medida que interactuan con la cabeza, el cuello y el tronco en patrones totales. Los movimientos del miembro superior ocurren en una secuencia ordenada. Los primeros en aparecer son los simétricos bilaterales, luego los bilaterales asimétricos y bilaterales reciprocos y por ultimo los patrones unilaterales. Cuando se mueven los miembros superiores e inferio- res juntos, comienzan con un patron ipsilateral y progresan hacia el patron reciproco alterno en donde los miembros contralaterales se mueven en la misma direccién, uno a la vez, y los contralaterales en direccién contraria. Ejemplo: el nifio inicia el gateo con patrén ipsilateral, luego con patron reciproco alterno moviendo un miembro cada vez; al mejorar su coordi- nacién y movimiento, el nifio adquiere la combinacién més avanzada, la reciproca diagonal, donde los miembros contralaterales se desplazan simul- taneamente y los contralaterales avanzan en direccién opuesta también si- multineamente. La direccién de un movimiento se desarrolla en secuencias ordenadas; Gesell observé que cuando un nifio se inicia en la escritura sigue un patrén: garabatos, desplazamiento sobre lo vertical, lo horizontal, lo dia- gonal y lo circular. De esta manera un patrén diagonal de movimiento es una combinacion de los tres planos mencionados y es la mas avanzada. Voss, al citar a Gesell, sefialé que en la FNP, los patrones totales de movimiento se llevan en direccién diagonal, lo mismo que hacia delante, hacia atrds, a los lados 0 en direccién circular, creando con ello patrones cruzados bilaterales y unilaterales (figs. 1.1 y 1.2). Alterno Reci gee. Reciproco di ral Fig. 1.1. Patrones cruzados bilaterales. eaeP Fig. 1.2. Patrones cruzados unilaterales. 17> PRocEDWiENTOS TERAPEUTICOS 8. El desarrollo motor normal sigue una secuencia ordenada, pero ca- rece de una cualidad paso a paso. Se produce traslapacion. En el tratamiento, un paciente no permanece sentado hasta alcanzar un equilibrio perfecto de la postura sedente antes de intentar ponerse de pie. Ejemplo: un paciente con dafio cerebral que realiza sedestacién, pue- de necesitar equilibrio al arrodillarse, y en la bipedestacién, mejorar sus ha- bilidades manuales como la escritura, la cual mejora en la sedestacién, y en la bipedestacion se puede trabajar su marcha. Es decir, se pueden trabajar de diferentes posturas en el mismo tratamiento, dependiendo de los objetivos. 9. La mejoria de la capacidad motora depende del aprendizaje de la motricidad. El aprendizaje de la motricidad se extiende desde las respues- tas logradas por condicionamiento, hasta el aprendizaje de actos motores voluntarios complejos.A medida que va ocurriendo la maduracién se pue- den aprender actos mas complicados. La secuencia se inicia con las res- puestas condicionadas, pasa a la capacidad de discriminacién entre objetos y ala capacidad de transferir aprendizaje de un problema a otro y después a la solucién de problemas que requieren la formacién de concepto. En la FNP se ensefian al paciente actos motores cada vez mas complejos en la medida de sus aptitudes, paso a paso para lograr la ejecucién de una tarea, dejando solo al paciente para que de esta forma, mediante la repetici6n, se produzca el condicionamiento de respuestas que conduzcan a la ejecucion de la tarea completa. 10. La frecuencia de la estimulacién y la repeticién de la actividad se usan para favorecer y retener el aprendizaje de la motricidad y el des- arrollo de fuerza y resistencia. El aprendizaje de una nueva habilidad por un paciente nifio o adulto requiere estimulacién frecuente y oportunidad de practicar con el fin de retener el ejercicio de la tarea aprendida; el apren- dizaje de la motricidad se dara cuando el movimiento aprendido forme parte del repertorio automatico de movimientos del cuerpo. Las actividades dirigidas a un objetivo, junto con técnicas de FNP, son recursos que aceleran el aprendizaje de patrones totales de la marcha y actividades de autocuidado. La FNP o el ejercicio mismo no tienen ningtin significado si no van acom- pafiados con alguna actividad, ésta desvia la atencion de los aspectos motores de la tarea y la dirige hacia una meta significativa y favorece la integracién neurolégica. PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS E| método de Kabat involucra los aspectos siguientes: © Patrones cruzados. © Patrones de movimiento en masa de caracter diagonal y espiral. * Técnicas especiales.18 Patrones cruzados Suelen Hamarse también movimientos combinados (ya mencionados anteriormente): © Bilaterales (simétricos y asimétricos). © Unilaterales. © Patrones totales (cambios posturales de las reacciones de endereza- miento y equilibrio). Patrones de movimiento en masa de caracter diagonal y espiral Existen dos diagonales de movimiento para cada una de las partes prin- cipales del cuerpo: cabeza y cuello, tronco superior e inferior y miembros. Cada diagonal consta, a su vez, de dos patrones antagénicos entre si, y cada una de las diagonales se compone de tres movimientos inseparables: * Flexion y extensién. © Aduccién y abduccién. © Rotacién lateral y medial. Estos movimientos se combinan entre si, dependiendo de dénde se rea- lice el movimiento en diagonal. Por ejemplo, en los miembros seria: © Miembro superior: flexién con rotacién lateral, extensién con rota- cién medial y aduccién y abduccién indistinta. © Miembro inferior: aducci6n con rotaci6n lateral, abduccién con rota- cién medial y flexion y extensién indistinta: Estas diagonales se realizan a través de las principales articulaciones de los miembros a los cuales se les lama pivotes articulares (fig. 1.3). Teniendo esto de base, se pueden realizar diagonales a partir de la po- sicién del pivote de accién (hombro o cadera), combinando los movimien- tos de flexién o extensi6n, aduccién o abducci6n y rotaciones; a las demas partes del miembro de nuestra diagonal agregando, por ejemplo, para st mejor identificacién, la letra D, y el ntimero 1 para la primera diagonal y el ntimero 2 para la segunda (figs. 1.4 a 1.7). Técnicas especiales Se trata de varias técnicas superpuestas a los patrones de movimiento y postura, poniendo atencién a la estimulacion sensorial a través de los contactos manuales, claves visuales y a las ordenes verbales para lograr la mayor cantidad de influencias posibles que permitan el refuerzo muscular,19 Fig. 1.4. Movimientos en miembro superior: a) D1 para flexién con aduccién y be rotacién interna; b) D1 para extensién con abduccién y rotacién externa.Fig, 1.5, Movimientos en miembro superior: a) D2 para flexién con abduccion y rotaci6n externa; b) D2 para extensién con aduccién y rotacién interna. ) a) D1 para flexién con aduccién y Fig. 1.6. Movimientos en miembro inferi con abduccién y rotacién interna. rotacién externa; b) D1 para exte21 4) Fig. 1.7. Movimientos en miembro inferior: a) D2 para flexién con abduccién y rotacién interna; 6) D2 para extensi6n con aduccién y rotacién externa. Ja ganancia de amplitud articular, asi como mejorar la coordinaci6n, la dis- minucién de rigidez y promover el movimiento de los pacientes. El conjunto de técnicas especiales permite seleccionar la manera en que los procedimientos basicos pueden completarse y adaptarse a las necesidades del paciente. Tales necesidades se suplen con mejores resultados cuando se superponen a los patrones en diagonal y espiral, de la facilitacién como patro- nes individuales, bilaterales y a patrones totales de movimiento y postura, Procedimientos basicos para la estimulaci6n sensorial Al realizar algdn tratamiento, casi siempre se requiere el contacto manual entre el fisioterapeuta y el paciente, con el fin de obtener una respuesta de estabilidad o movilidad. Este contacto se realiza siempre en direccién opuesta al movimiento deseado, con la palma de la mano cerca o sobre la articulacién, con los dedos abiertos, sin presiones en brazalete, dichos contactos pueden varias, para resistir a un musculo o grupo muscular especifico, segun el pivo- te. Al inicio de la linea de movimiento, para permitir el comienzo del mismo; al final del trayecto, para permitir la mayor amplitud de movimiento. El empleo de drdenes verbales concretas, precisas y de pronunciacién adecuada es obligatorio; deben ser enérgicas si se quiere estimular el aporte de mayores unidades motoras; suaves, si existe dolor en el paciente al rea- lizar algan patron determinado. La explicacién de la ejecucion del movi- miento debe hacerse antes de iniciarlo, siempre con un mismo vocabulario22 CAP. 1, FACUITACIGN NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA y en sincronia con el paciente para evitar posibles desviaciones del patron ‘que se va a ejecutar. Como otra opcién se tienen las claves visuales, las que nos ayudarén a dar una mejor direccién del movimiento al pedir el segui- miento visual del mismo. Desbordamiento de energia Sherrington describié el principio de irradiaci6n: la facilitacién de un mo- vimiento voluntario por otro no es causal, sino que se propaga en un patron especifico de grupos musculares. Conocido también como desbordamiento de energia, el estimulo entonces se utiliza por parte del fisioterapeuta a partir de las estructuras mas fuertes del cuerpo para irradiar a las partes o misculos mas débiles. Esta irradiacion se propaga de la raiz hacia los miembros, por ejemplo, silos mtisculos del cucllo estan fuertes, es posible valerse de ellos para for- talecer a la cintura escapular, tronco inferior y miembros. ‘Asi se observara que un desbordamiento de energia puede provenir de los mtisculos de cuello, tronco 0 de una extremidad homolateral o contrala- teral, teniendo en cuenta una posicién facilitadora de las articulaciones que permitan el uso de un potencial de fuerza muscular maxima, asi como un correcto contacto manual del facilitador, siempre al contrario del patron de movimiento que se va a realizar como regla (fig. 1.8). Cuello Miembro superior Miembro superior Tronco —, ‘Miembro inferior ‘Miembro inferior Fig. 1.8. Direccién de la facilitacidn del desbordamiento de energia. Traccién y aproximacién La traccién es aquella en donde las superficies articulares se separan, es- timulando los receptores articulares, asi como promoviendo el movimien- to, los musculos flexores responden mejor a ésta. La aproximacién es en donde las superficies articulares se comprimen una contra otra para estimular a los receptores habituados al aplastamien-23° FROcEDWMENTOS TeRAPEUTICOS to, favoreciendo la estabilidad y las respuestas posturales; los masculos ex- tensores responden mejor a la aproximacion. La traccién se conserva durante todo el patron de movimiento, siendo recomendable su aplicacién en casos de dolor, mientras que la aproxima- cién repetida puede estar contraindicada en pacientes con dolor y ataxia. Picks traccién se puede realizar durante todo el trayecto del movimiento (fig. 1.9). Fig. 1.9. Técnicas de aproximacién (a) y traccién articular (b). Estiramiento Es un hecho fisiolégico que el musculo responde con mayor facilidad cuando se le superpone un estiramiento como estimulo; ef cual puede aplicarse como: a) Un estimulo para iniciar un movimiento. 6) Un estirén rapido que inicie el movimiento dentro del patrén para aumentar la fuerza y la oportunidad de una respuesta muscular. Cuando se aplica como estimulo, debe efectuarse con la gama alargada del movimiento deseado y acoplarlo con el esfuerzo voluntario y delibe- rado del paciente. Todos los componentes del movimiento deben estar involucrados, especialmente la rotacién, ya que es el movimiento rotatorio el que alarga las fibras musculares en un patron determinado. Se emplea un estirén sbito y rapido cuando hay carencia de control voluntario del movimiento. El terapeuta estira el haz muscular de forma breve a nivel del eje del miembro; poniendo los musculos bajo tension e intensifica la rotacién, la cual provoca una breve contraccién refleja. No se debe prolongar el estiramiento més de 1/10 s para no anular la respuesta24 CAP. 1, FACIUTACION NEUROMUSCULAR PROPOCEPTIVA refleja. Esta contracci6n refleja inclusive en un miusculo parético se puede inducir, siendo util en casos de debilidad ‘muscular de origen neuroldgico, en la inmovilizaci6n prolongada para aumentar la potencia muscular y para combatir la fatiga. El estiramiento esta contraindicado en pacientes con dolor 0 cuyas es- tructuras esqueléticas, articulares o de partes blandas no deban ser someti- das a movimientos stibitos (fig. 1.10). 4) Fig. 1.10. Técnicas de estiramiento de miembro superior.25 Resistencia maxima La resistencia maxima es probablemente la técnica menos compren- dida del enfoque de la FNP. No significa el maximo esfuerzo del terapeu- ta, sino la m4xima resistencia que el paciente puede aplicar y continuar siendo capaz de efectuar el movimiento en toda la amplitud de un patron determinado o sostener una contraccién isométrica. Los contactos manuales requieren una aplicacién especifica sobre los agonistas para permitir una respuesta maxima; esta resistencia puede aplicar- se antes y durante la actividad, de 6 a 10 s o mediante equipo como poleas y pesas. La resistencia maxima permite la estimulacién selectiva de los grupos musculares elegidos, asi como la direccion del movimiento, la estimula- cién de mayores cantidades de unidades motoras en un mtisculo; también aumenta la resistencia y la potencia muscular mediante la repeticion de seis a 10 veces en toda su amplitud (fig. 1.11). 4) Fig. 1.11. Técnicas de aplicacién de resistencia maxima manual, en miembro inferior y superior.26 TECNICAS ESPECIALES DIRIGIDAS AL AGONISTA. Existen dos técnicas para los musculos agonistas: contracciones repe- tidas e iniciacién ritmica. Contracciones repetidas Son una serie de contracciones en la misma direccién utilizando los mismos grupos musculares, y si es posible, aumentando progresivamente Ja resistencia, con el fin de aumentar la amplitud y la resistencia de los componentes més débiles de un patron. La forma simple de realizar las contracciones repetidas sélo entrafia contracciones isotonicas repetidas que se inducen con el reflejo de esti- ramiento, pudiendo ser el unico recurso cuando el paciente no consigue realizar movimiento voluntario alguno o no logra sostener Ja contracci6n isométrica En la forma avanzada interactian las contracciones isoténicas ¢ isomé- tricas durante la realizacién de algun patr6n. Se ensefia primero la realizacién del movimiento al paciente y se le agrega resistencia, la cual, al ser vencida con el resultante desborde hacia un pivote de accién més débil, se le indica al paciente realizar una contrac- cin isométrica en el punto exacto donde el movimiento activo se pierde; el terapeuta ayuda resistiendo a todos los componentes del patrén desde lo distal a lo proximal, oponiendo maxima resistencia en el pivote de accion mas débil, llevando al paciente a realizar una contraccion isoténica, pasan- do asi de una contraccién isométrica a una isoténica. Esta técnica se contraindica en los casos donde no se deben realizar esfuerzos sostenidos como en quienes presentan cardiopatias y en patolo- gias agudas. Iniciacién ritmica Conocida también como técnica del ritmo, se emplea para mejorar la capacidad de los pacientes que no pueden iniciar el movimiento a causa de rigidez (Parkinson) o gran espasticidad. Esta técnica entrafia relajacion voluntaria, movilizacién pasiva y contracciones isotonicas repetidas de los principales componentes ‘musculares del patrén agonista. Resulta de utili- dad para adquirir una idea de Ja direcci6n del movimiento. Se solicita al paciente relajarse, el terapeuta realiza una movilizacion pasiva guidndolo por todo el patrén agonista, aunque el movimiento se invierte, por supuesto, hacia el recorrido acortado antagonista. Luego de27 —_TEONICAS ESPECIALES DIRGIDAS Al ANTAGON'STA varias repeticiones, se solicita al paciente realizar en su medida el movi- miento, y habiéndolo asistido poco a poco, se superpone una resistencia moderada, la cual se incrementara segun la respuesta del paciente, Ilevan- dolo posteriormente al movimiento activo, sélo para que capte la mayor facilidad del movimiento luego de realizar la técnica (fg. 1.12). Fig. 1.12, Técnicas dirigidas al agonista: relajaci6n, movilizacién pasiva (a), seguida de movilizaci6n activa (b). TECNICAS ESPECIALES DIRIGIDAS AL ANTAGONISTA Las técnicas propias de la inversién de antagonistas se superponen a los patrones de movimiento, prestindose atencién ahora a los contactos ma- nuales, a la resistencia maxima y a la sincronia del patrén. Las técnicas se basan en el principio de induccién sucesiva de Sherring- ton: inversién lenta, inversién lenta sostenida y estabilizacién ritmica. Estas técnicas se emplean para desarrollar o restablecer una inversion normal del antagonista a través de un recorrido de movimiento normal. Lo28 CAP. 1. FACIUTACION NEUROMUSCULAR PRORIOCEPTIVA que implica la correccién de los desequilibrios musculares, el desarrollo de fuerza, coordinacién y resistencia, pasando a ser no sdlo una técnica tera- péutica, sino una meta de tratamiento al tener pacientes cuyas respuestas sean deficientes en la realizacién del movimiento. Inversi6n lenta Consiste en una contraccién alterna de los antagonistas, seguida por una contraccién isoténica de los agonistas. Se pide al paciente realizar el patrén agonista débil, aplicando resisten- cia maxima para determinar su respuesta; a continuacién se solicita el pa- trén antagonista del movimiento realizado contra la maxima resistencia, posteriormente se repite el patrén agonista, en el que se observa aumento en la fuerza o en la amplitud del movimiento debido al principio de induc- cién sucesiva (fig. 1.13). Q Fig. 1.13. Técnicas de inversi6n lenta.29 TECNICAS ESPECIAIES DIRIGIDAS Al ANTAGONISTA Las actividades realizadas con poleas usan esta técnica, ya que dicha polea ayuda al agonista que resiste la gravedad y después resiste el movi- miento del antagonista. Inversién lenta sostenida La inversién lenta sostenida procede de la misma manera que la ante- rior; sin embargo, tras la contraccién isoténica se lleva a cabo una contrac- cién isométrica; al inicio, en la posicién intermedia o al final del recorrido del patron, empleando una resistencia maxima que no permita movimien- to alguno, la cual se sostiene alrededor de 6 s, terminando en ese tiempo la resistencia para permitir terminar el patron (fig. 1.14). b) Fig. 1.14, Técnicas de inversi6n lenta sostenida.30 Estabilizacién ritmica Se trata de una educacién muscular, gracias al empleo de la cocontrac- cién de zonas opuestas, que a través de las contracciones isométricas pro- mueve la estabilizacion, porque induce una respuesta mas balanceada en- tre los grupos musculares. La estabilizacion no puede integrarse a una actividad; sin embargo, se ede usar antes de la actividad para aumentar su ejecucién, cuando se de- fi ita su realizacion o después de una actividad para prevenir o corregir des- equilibrios que sobrevienen luego de la misma, a menudo se logra la relaja- cion después de su realizacion. Se contraindica en pacientes con alguna cardiopatia, ya que en ellos no se deben realizar contracciones isométricas, esto se debe al aumento secun- dario de la circulacién durante su ejecucién, asi como en quienes presentan ataxia, pues no pueden realizar este tipo de contracciones (fig. 1.15). Fig. 1.15. Técnicas de estabilizaci6n ritmica en cuatro puntos, dirigida al tronco con aplicacién de resistencia en ambas cinturas. Relajaci6n Toda técnica que exija la contraccién de un patrén de facilitacién re- quiere una reaccién de alargamiento, relajacién o inhibicién en el patron directamente antagonista. Esta relajacion o inhibici6n del antagonista du- rante la facilitacién del agonista depende del principio de induccién suce- siva de Sherrington. En estas técnicas se aprovechan las contracciones maximas del antago- nista, seguidas por una relajacién voluntaria que, siempre que sea posible, le sigue a su vez una contraccién resistida del agonista.31 Contraccién y relajaci6n Comprende una contraccién isoténica del antagonista, que permite completar el recorrido del movimiento en rotacién frente a una resistencia méxima, pero no asi en los demas componentes, y es seguida de un perio- do de relajacién. Se emplea en pacientes que tienen limitacién importante del recorrido del movimiento y que no disponen de ningin movimiento activo en el pa- trén agonista. Sostén y relajacion Esta técnica se basa en la resistencia maxima para una contraccién iso- métrica. Se realiza en la misma secuencia que la contraccién-relajacin, siendo de utilidad para el manejo del espasmo muscular. Se lleva a cabo pidiendo un movimiento activo agonista, al cual se le aplica resistencia maxima, seguida de movimiento activo en el patrén ago- nista, provocando via refleja, relajacion del agonista y estimulacién del an- tagonista. Inversion lenta, sostén y relajaci6n En esta técnica interviene una contraccién isoténica del patron limi- tante del recorrido del movimiento (el patrén antagonista), seguida por una contraccién isométrica del patrén antagonista, y por un periodo breve de relajacién voluntaria, seguido por una contraccién isoténica del patrén agonista. La relajacion tiene que obtenerse en el sitio exacto del recorrido del movimiento en el que se presenta la limitacion. La relajacin maxima es directamente proporcional a la resistencia maxima que se aplica al com- ponente de rotacién, sin permitir que ocurra el movimiento en el recorrido de los demas componentes del patron antagonista. Las aplicaciones o formas para realizar la técnica son las siguientes: © Pasivo: cuando no es posible iniciar voluntariamente se colocara al paciente de manera que la fuerza de gravedad ayude al movimiento. * Activo guiado: La iniciacion ritmica, por ejemplo. * Activo libre: La que se realiza sin ayuda del terapeuta. © Resistido: La inversién lenta sostenida, por ejemplo. Patrones totales de movimiento En 1971, Voss disefié la secuencia y los procedimientos necesarios para ayudar a los pacientes dentro de las posturas de desarrollo mediante la uti- lizacion de reflejos32 CAP 1. FACIUTACION NEUROMUSCLIAR PROPIOCEPTIVA Con el apoyo reflejo, la adopcién de posturas puede lograrse con mini- mo efecto por parte del fisioterapeuta y del paciente. Siguiendo con el tercer principio de la técnica, donde se menciona a “La conducta motora temprana esta dominada por la actividad refleja. La conducta motora madura esta sostenida y reforzada por mecanismos pos- turales reflejos”, se deduce que los reflejos presentes en el recién nacido no desaparecen sino que se van integrando a su sistema nervioso a medida que madura. En el adulto se cuenta con reflejos cuando se necesita apoyar un movimiento. ‘Auxiliar al paciente en distintas posturas le ayuda a experimentar mo- vimientos mas Raconales si se cuenta con la estimulacién ambiental y sen- sorial de todo el cuerpo. Las técnicas de patrones de movimientos en diferentes posturas se des- criben enseguida: Pronacién sobre los codos | Se vence el reflejo prono laberintico. Los reflejos de enderezamiento optico y laberintico sostienen la posicién.33, Deotbito supino a dectibito lateral El sostén reflejo es el tonico asimétrico del cuello34 De rodillas El apoyo reflejo es el de enderezamiento laberintico y éptico, asi como reacciones de equilibrio Funciones vitales Las técnicas de facilitacion neuromuscular propioceptiva se pueden aplicar para estimular la respuesta y fortalecer los miisculos relacionados con las funciones vitales, como por ejemplo, las que enseguida se mencionan. Respiracion Los patrones relacionados con la inspiracion son extensién de cuello, de tronco superior ¢ inferior y la flexién de miembros superiores. Los patrones relacionados con la espiracién son la flexién de cuello, de tronco superior € inferior y extension de miembros superiores.Movimientos oculares y faciales Aplicando las técnicas de facilitacién se pueden estimular los movimientos oculares, dando énfasis en ciertos movimientos 0 recorrides de movimiento.37 Abertura cierre de la boca | La abertura guarda relacién con los patrones de flexién de cuello, y el cierre se relaciona con la extensién de cuello. | | Contribuyen a los patrones de flexion de cuello, para lo cual se requiere de la interaccién de los musculos suprahioideos e infrahioideos. Deglucién y movimientos de la lengua |38 Miccion y defecacion La ejecucién yoluntaria y el control de la miccién y defecacién se favorecen mediante la realizacién de patrones afines de facilitacién, venciendo la resistencia maxima. Esté muy relacionado con los patrones de extension de tronco inferior y de los miembros inferiores, Las ventajas y desventajas del método son las siguientes: Ventajas a) Se puede realizar en cualquier superficie plana. b) No necesita equipo especial para su ejecucién. c) Puede combinarse con diferentes técnicas de tratamiento. f) Se puede realizar en casa. e) Esta basado en principios neurofisiolégicos comprobados, Se obtienen fuerza, resistencia y coardinacién, ) Es la técnica mas usada en rehabilitacién, pero es la que menos se ha comprendido, Desventajas a) Se necesita poseer una excelente capacitacién para llevarlo a cabo. b) Se requiere tener, para su aplicacién, conocimientos de anatomia y fi- siologia. 0) Existe escasa difusién. 4) Se tiene informacién poco clara en la bibliografia. e) Se ha encontrado deficiencia en estudios comparativos con otras téc- nicas,César ALEIANDRO Ropricuez Garcia ALMA VERONICA Ropricuez Garcia Fior ELena Guapature Soto Flores: Maarisot Téttez Maya Yent Maritza Guriérrez Ramos: En 1944, Bertha y Karel Bobath, de origen checo, crean la unidad de tra- tamiento para nifios espasticos, y en 1954 crean el Western Cerebral Center, que mas tarde se le dio el nombre de Centro Bobath. El método Bobath de neurofacilitacién se aplica en pacientes con dafio neurolégico, y se propone inhibir los reflejos tonicos liberados y normali- zar el tono muscular a través de estimulos sensitivos con el propésito de lograr el aprendizaje de los movimientos normales y la correccién de la Ppostura. a) Inhibir los reflejos anormales, b) Normalizar el tono. c) Obtener coordinacién normal de los movimientos voluntarios. ) Independizar los movimnientos. e) Lograr destreza manual. 3940 car. 2. mérovoBoBATH Las bases del tratamiento son las siguientes: a) Valorar el comportamiento motor, que siempre se inicia en el nivel en el que el desarrollo normal esta bloqueado. &) Lograr la normalizacién del tono muscular. ¢) Controlar la inhibicién, ya que es parte integrante del desarrollo normal. ) Adoptar posturas que inhiben los reflejos (PIR). e) Desarrollar la autoinhibicién. f) Facilitar los movimientos. 4) Su enfoque fundamental es el desarrollo filogénico y ontogénico, Primera nocién. Fl sistema nervioso central requiere una informacion sensorial para provocar respuestas motoras (fig, 2.1). SNC | { {nformacién sensoriah t ee Provocacién de respuestas ‘adaptadas i Medio ambienteindividue | Fig, 2.1. Relacién entre medio, individuo y SNC. Segunda nocién. La corteza cerebral desconoce tanto la existencia como la ubicacién de los misculos; s6lo ordena los mavimientos que éstos deben ejecutar. Tercera nocién. Una gran parte de nuestros movimientos voluntarios es automitica y por ello es ajena a nuestra conciencia, sobre todo las pos- turas y el equilibrio. Cuarta nocién. Tono, postura y movimiento son indisociables, ya que constituyen una unidad,4 Esta se basa en las posturas de inhibicién de reflejos (PIR) para inhibir los reflejos tonicos cervicales y laberinticos, llevando al paciente poco a poco y de forma gradual a una adaptacidn y tolerancia de éstas; durante este periodo el tono muscular se normaliza en todo el cuerpo con el fin de aprender los movimientos activos y automaticos sin la exaltacién del tono. Se trabajan las partes ms proximales sin impedir el movimiento de los miembros y se pretenden sensaciones normales para responder a sensacio- nes nuevas (fig. 2.2). © Estobilidad one © Movilidad Fig. 2.2. Puntos clave en las articulaciones del campo que representan un predominio en la estabilidad o movilidad. Se denomina disociacién a la independizacion funcional parcial realiza- da a partir de un engrama. Las disociaciones se aplican para obtener la rela- jacién total con el fin de proceder a la estructuracién de otros movimientos y actitudes posturales a partir del primitivo esquema flexor 0 extensor.42 Se logra una vez que se ha controlado la actividad refleja patologica y la hipertonia practicando movimientos activos a partir de las posiciones iniciales. Las técnicas especiales se emplean para llevar a una postura de inhibi- cién o facilitar el movimiento, y son las siguientes: Percusién inhibidora. Cuando se ha conseguido del paciente una posi- ci6n inicial de inhibicién de reflejos, es necesario liberar algunas porciones del miembro con el fin de que el paciente aprenda a controlar la actitud postural. Percusi6n estimulante. Se realiza con cierta intensidad y a ritmo relati- vamente rapido, su finalidad es intensificar el tono en determinados grupos musculares, Se aplica en pacientes atetdsicos y ataxicos, Percusién estabilizadora. Se aplica en grupos musculares agonista y antagonista; ademas, para lograr la fijacién o el reforzamiento de una ar- ticulacién. Se aplica principalmente en grupos musculares hipoténicos. Compresién estabilizadora. Es el método mas intensivo para lograr la es- tabilizacién de las articulaciones y la tonificacién de mayores grupos muscu- {ares por via refleja, al efectuar compresiones repetidas de un tmiembro apo- yado en una superficie, Evaluaci6n para posturas Para evaluar las posturas se propone el método siguiente: © | Nose puede colocar en la postura de prueba Puede colocarse la postura de prueba, pero no puede |___ sosteneda 2 | Puede sostener le postura momenténeamente después de | sercolocado ia i eet a rcs43 Puede aumir uno postura aproximode ala prueba sin ser | ‘ayudodo de ningune manera | aia Puede asurir y sostener la poscura de manera casi normal Les pro aathinenemiteil Aparatos y otros medios de ayuda Pelota’ Las caracteristicas que debe tener la pelota, principalmente, son las si- guientes: Firmeza. Se recomienda que no esté inflada en su totalidad, ya que disminuye la superficie de apoyo y aumenta la velocidad del movimiento, por lo que el paciente tiende a sentirse més inseguro. Dicho implemento se usa para incrementar la experiencia sensorial al ser inflada con agua, aire, 0 lenarla con arena, semillas u objetos. Tamafio. Dependera del tamario del paciente y de los objetivos del tra- tamiento. Tipo. Se recomienda la conocida como pelota gimnistica o fysio-ball, que es la mas usual, ya que es fabricada en vinilo moldeado y es cuatro veces més resistente, de superficie mas suave y mas segura porque no se resbala facilmente. Los efectos benéficos por fomentar con el uso de la pelota son los si- guientes: Rango de movimiento muscular. Movilidad articular. Fuerza muscular. Actividad sinérgica. Alineacion articular. * Cambio de peso. * Experiencia de movimiento. * Reacciones de balanceo. sean ° El cambio de peso sobre una superficie estable y una mévil ocurre cuan- do el centro de gravedad de una persona es desplazado. Lo anterior se ex- plica a continuacin. *El.uso de la pelote en este método es, principalmente, para relajar al paciente con petrén flexor fo extensory | El lado que carga peso es elongado; el otro se | pe dancer arent lad querse acorta simultineamente. | encuentra acortado, La base de soporte cambir hacia la caderay la | pierna. El paciente no inicia el movimiento; solo | reacciona al que le es impuesto. ‘Aumenta la distancia entre Ia cadera y la cabeza, El paciente desplaza su peso sobre la base de soporte. Estos componentes integran lo que en la técnica se conoce como me- canismos reflejos de la postura normal, que son los siguientes’ Capacidad antigravitatoria, Es lo que permite vencer la fuerza de gra- vedad, por medio de los misculos y el tono postural, para lograr la postura, el movimiento y la funcién. Reacciones de enderezamiento. Son automaticas manteniendo la posi- cién normal de Ja cabeza en el espacio y su relacién con el tronco y miem- bros a través del sistema laberintico, los propioceptores y la vision. Reacciones de defensa. Su objetivo es proteger el tronco, la cabeza y la cara de probables lesiones. Reacciones de equilibrio. Son altamente integradas, complejas y auto- miticas; responden a los cambios en la postura y movimiento. La inten- cion es preservar el balance durante todas las actividades.45) COMPONENTES DEL BAIANCE Reacciones de inclinaci6n. Son similares a las reacciones de equilibrio, slo que ahora la superficie de apoyo también se encuentra en movimiento, Bastones largos. San bastones forrados de hule-espuma para facilitar la prensién; se usan principalmente para conservar el equilibrio. Patines (deslizador). Permiten mayor control sobre la flexién y la ex- tensién de la cadera y la rodilla. Tabla o balancin. Se emplea para reforzar las reacciones de equilibrio y el cambio de peso. Rollo. Se usa para reforzar las reacciones de apoyo y obtener relajacién. A continuacién se describen las técnicas de tratamiento en el nifio con dafio neurolégico. (Lo | En decabito supino, primero se ‘ flexiona la cabeza, después el : tronco y los cuatro miembros, codos en flexién y brazos cruzados enel pecho. Los piesen flexion | plantas, lo que promueve la | Siel paciente es capaz de mantener | esta postura, se practicarén las | posiciones facilitadoras. | Silas piernas presentan una espasticidad extensora severa, se colocan en abduccién para que prevalezca la flexién (disociacién). . | MW | | ‘Misma posicién, pero apoyando la cabeza sobre una superficie.46 12 Igual que la anterios, pero con los brazos en extensién y rotacion externa, primero pasivamente y después activamente. 13 Igual que la anterior, pero con los ‘brazos con rotacién externa por encima de la cabeza. ‘Como la I.1, pero con flexion de rodillas al nivel del borde de la ‘mesa; en abduccion para vencer el patrén extensor de las piernas. — —is Como la 1.4, y rotacién externa con, extension de los brazos a lo largo del cuerpo. | | 16 Come la LS, pero con caderas y rodillas flexionadas que se mueven relajadas hacia ambos lados. | Como la L5 con flexién completa | de-una pierna, posicién inhibidora, | que una vez dominada, se lleva | pasivamente a flexién de la cadera | y¥ se retorna para apoyar el pie | Sobre la superficie hasta lograr la movilizacién activa (facilitacion). | | | Boi48 te LS. La misma que la 1.5, pero con flexién de ambas piernas y oposicién de las plantas sobre la superficie: Po 0 En decabito prono, piernas extendidas, ‘brazos por encima de la cabeza. | Elevar ésta con posible percusion estimulante en mentén o frente. Si no se consigue la posicién, el terapeuta pondra su brazo por debajo del codo del paciente y hard girar ew rotacién externa el brazo contrario, mientras ejerce presién entre las escapulas, hacia abajo, De este modo podra mover horizontalmente y con facilidad los brazos y el tronco. {ua | Primera disociacién igual que la anterior y con rotacion externa de caderas, rodillas en flexién y talones hacia dentro.49 12 Sobre los codos (puppy). Como en la posicién 11.0, pero con apoyo de antebrazos flexionados, | con extension de la mitad superior | del tronce. Se puede facilitar con | percusién estimulante en mentén y frente. De lograrse se flexiona y fel cece see Se de in pesos de un brazo a otro por percusion lateral del cinturén escapular, Estos ejercicios pueden practicarse sobre una tabla o balancin. Una vez Sonia | postura se procurara ibuir ce peso en un lado y otro con el fin de ‘mantener un brazo libre para actuar, Tha Posicién de puppy con las rodillas flexionadas y los talones hacia dentro. L “113 | Como la Il,2, pero con elevacién sostenida de una cadera, flexién homolateral de la pierna contraria; la cabeza voltea levemente hacia esta cadera.50 4 | Posicion de puppy con los brazos | en extensién; es posible aplicar | percusién estimulante en mtsculos | paravertebrales, Come la 11.4, pero con los brazos extendidos en rotacion externa alo largo del cuerpo. 16 ‘Como la anterior, pero con rodillas flexionadas y traccién de brazos hacia atras itando la extension del tronco y la cabeza.51 pmo ep | Posicién para inhibir los reflejos f desde la posicién de asiento sobre Jos talones que estan rotados hacia adentro y el pie en flexién plantar (indicada en caso de fuerte patron ‘extensor de las piernas), espalda y brazos en extension. M1 Levantar los talones y la pelvis, para disminuir la actitud postural flexora de las caderas (puede aplicarse percusi6n fucilitadora sobre gliiteos). Lia Como la IIL.1, pero con flexién de caderas y tronco hasta que los brazas y el mentén se apoyen.m2 ' Como la II.0, pero con extension de tronco y brazos colgando en rotacién externa @ lo largo del cuerpo. |: 13 A partir de la posicién ILO se | apoyan los brazos y se coloca una pierna en extension hacia atras. 1v.0 Esta posicién se logra a partir de Ja Il.2 puppy, provocando una para flexionar espontaneamente | tna pierna sobre la que se desplaza | el peso del cuerpo. Se mantiene | a cabeza levantada por medio | de percusién en el mentén hasta que los brazos estén en extensién, adquiriendo la postura I11.3 en la que se realizan balanceos en todas direcciones. Para inhibir un patron flexor simultaneo se mantienen ambos pies en flexién plantar. En Ia posicién IV se procurara | mantener la cabeza levantada, Jas caderas en abduccién, los pies juntos en flexion plantar y los ‘talones hacia dentro. reaccion anfibia al elevar una cadera__53 V1 Como la posicién anterior, pero desplazando el peso hacia delante y hacia atrds con la cabeza tanto en extensién como en flexién. IV.2 Como la IV.0 con extension de una pierna hacia atras sobre el plano de apoyo. W3 Como la anterior, pero con. extensién de la cadera.54 vO De rodillas, haciendo presion sobre los gliteos a partir de la posicién III. para llegar a la V.0, desplazando peso hacia delante y hacia atras, VA Otra opcién para lograr la posicién de rodillas es a partir de la posicién 11.0, levantando al paciente, que tiene los brazos apoyados sobre los hombros del fisioterapeuta. V2 A partir de la posicion se flexiona ‘una pierna hacia delante con abduccién y rotacién externa, No debe flexionarse la cadera de la pierna en apoyo.55 V3 ‘A partir de la V. 2 se apoya hacia delante una pierna con el pic en flexién plantar. VA A partir de la V.3, el paciente se sienta sobre un talén. ‘VLO Caderas en abduccién, piernas muy flexionadas, plantas de los pies opuestas entre si. En caso necesario: se traccionan los hombros hacia atras. Los brazos se apoyaran hacia delante o en rotacién externa hacia atras. LL _56 | VLI | En sedestacién con las piernas us ido, raueve alternadamente | un brazo; el otro se apoya Jateralmente con articulacién de manos y dedos en extension, Con sincronia, se realiza un. | desplazamiento alternado del peso o derecha’e izquierda. VI2 Giro del tronco en sedestacién, con apoyo de ambos brazos lo mas atrs posible hacia el mismo lado. = oo V3 A partir de la V1 se flexiona una | pierna, la cual descansa sobre el plano, al mismo tiempo hay que evitar la caida hacia atras. Luego se coloca el pie, con abduccién en la cadera sobre la otra rodilla.57 Vidi 4 ‘A partir de la sedestacién con las piernas colgando se extiende una rodilla. Elfisioterapeuta fjacl hombro homolateral para impedir | Taextension de la cadera. Como - | disociacién se hace flexién dorsal del dedo grueso (primer ortejo) del pie. | VL5 Sedestacién con las piernas en abduccién y extensién con el tronco inclinado hacia delante y sin que se desvie hacia atras; los brazos | en extensién hacia adelante. | VLE Primera opcién para la bipedestacién. Accién de levantarse del taburete. Las manos y los brazos en extensién se apoyan sobre los hombros del fisioterapeuta.58 [viz Segunda opcidn para la bipedestacién. El peso se desplaza hacia los pies, jue estan ligeramente en rotaciin gi hacia fuera. Caderas y rodillas estan flexionadas en angulo recto. VL8 En cuclillas con abduccién y rotacién externa de piernas (en caso de patrén flexor, aducci6n de las piernas). Pies totalmente apoyadas en el suelo (evitar los dedos en garra). El fisioterapeuta se sitéa detras del paciente, sostiene y pierna a nivel de la rodilla, con presion anteroposterior, para facilitar la extension de ésta mientras ayuda al paciente a incorporarse, quien ha de dejar caer su peso sobre el reborde externo del pie. Por presién hacia delante se ponen las caderas en extensién. La segunda opci6n para lograr la bipedestacion es a partir de esta posicién con las manos apoyadas hacia esate La ai | permanecen apoyadas durante extension de Ja rodilla. Se facilita la extension del tronco por traccién de la pelvis hacia atras. Finalmente se eleva la cabeza.59 ‘VILO i | Bipedestacién en posicién de | marcha, mientras que el peso | descansa sobre la pierna adelantada, _ ambas caderas se extienden apoyando las talones sobre el suelo. VILA ‘A partir de la VIL.O se eleva ta pierna posterior con flexicn de la rodilla con la cadera en extensién, la cual se presiona para evitar que se flexione. | VIL2 Sustentacion sobre una pierna. El pie de la pierna flexionada descansa sobre Indl de la. plea de apoyo. El peso debe desplazarse hacia delante para evitar la posicién de pie equino de la pierna de apayo. VIL3 A partir de la V.2 se dove ed peso sobre la pierna en flexion, apoyada hacia delante. Si el paciente se incorpora desde esta actitud postural, es preciso poner | en extension la cudera y la zodilla | dela cadera de la pierna retrasada.‘VIL4 Desde la actitud postural final o | de la posicién inicial de inhibicion de reflejos VIL.2, el fisioterapeuta efectiia la flexion dorsal intensa del pie de la piema libre, que se encuentra en flexién hacia atras, flexiona esta pierna hacia delante, y con esta positiva reaccién de apoyo Jogta que toda la pierna se ponga en extensién, de tal forma que se asiente el talon. En pacientes predominantemente hemipléjicos se parte de la posicién de marcha para llevar hacia arriba en rotacién externa el brazo. afectado, con el fin de compensar la flexién lateral. En esta actitud ee se practica la ensefianza de la marcha; ‘A continuacién se describen las técnicas propuestas para el paciente con hemiplejia en sus diferentes etapas. En la etapa de hipotonia con hemiplejia, que generalmente corresponde a la fase intrahospitalaria, es necesario apli- car técnicas especiales para el manejo postural, con el fin de romper patrones de espasticidad, asi como facilitar su manejo.61 1, Esimportante prevenir contracturas al flexionar cadera y rodillas, para evitar las tilceras por compresién de la piema y pie. Al paciente, estando recostade sobre el dorso, se le. debe colocar un almohad6n debajo de la pelvis del lado afectado, lo suficientemente largo para apoyar la cara externa del muslo impidiendo Ja rotacion externa de la pierna; si hay demasiada extension 0 supinacion del tobillo se puede colocar una tabla contra el pie para permitir la dorsiflexion y la inversién. 2. Esta posicién serd itil en el uso del cémodo (lo que en la bibliografia se refere como “chata”) durante las actividades de higiene del paciente; asimismo, se estaran poniendo en funcién los siguientes musculos que le serviran en sus actividades de traslado y en su rutina de rehabilitacién (gluteos, abdominales, cuadriceps, abductores) al flexionar la pierna afectada y colocar el. pie apoyado sobre la cama, se flexionara la piema sana colocando el pie de manera paralela del afectado. Se fijaran Jos dos pies con una mano y se solicitara al paciente que levante Ta pelvis y luego se coloca el cémodo debajo de ésta; debe mantener las piernas flexionadas, siel pie afectado no se mantiene en la posicion inicial y se desliza, el paciente puede sujetarlo con el pie sano. |62 a ee ee ee 3. Para prevenir la retraccion del hombro debe estirarse el brazo | colocindolo a lo largo del cuerpo sobre un almohadén, : un poco mas alto que el tronco, poniendo la mano estirada sobre elalmohadénen supinacion | contra el borde extemo del almohadén, con la cabeza lateralmente hacia el lado sano y el hombro afectado sobre el almohadén lo mas adelante posible. El objetivo principal del tratamiento es mejorar el tono y la coordina- cién, obteniendo reacciones activas nertapies Hel lado afectado como res- puesta a la movilizacién. Estas reacciones indican la capacidad del paciente para realizar los mismos movimientos en forma activa y el enfoque del tratamiento es inhibir los patrones de movimiento anormales, porque no se debe admitir como patrones normales a los anormales. | Fisioerapia en la etapa flcida | Se presenta desde el inicio con una duracién de algunos dias hasta varias semanas ¢ incluso mis. El paciente carece de patrones anteriores de movimiento y desconoce la existencia del lado afectado.63 Para rotaciones de decabito dorsal a lateral. Las manos entrecruzadas al frente con el pulgar afectado por encima de la mano sana, levantar las manos por encima de la cabeza y se llevan abajo, se realiza flexion de codo, se llevan las manos al trax, arriba, adelante, y a ambos lados. | | Con las manos en la misma posicion se lleva la pelvis del paciente a decibito lateral, cuidando de mantener el hombro afectado siempre adelante, con lo que se logra un patrén inhibitorio reflejo. Movilizacién de cintura escapular En decibito dorsal o lateral sobre el lado sano, para realizar elevacién indolora del brazo, el terapenta sostiene el brazo del paciente con. el codo extendido y en rotacién externa, utiliza ambas manos para moverlo hacia arriba, adelante vy abajo, evitando la retraccién escapular; la cabeza del paciente se flexiona sobre el lado sano.64 Otra forma es extender el brazo con rotacion externa encima de Ja cabeza, para lo cual se pide al paciente que rote a dectbito lateral y ventral, cuerpo contra ‘brazo; utilizando la rotaci6n el | paciente contrarresta activamente la espasticidad flexora. En decubito dorsal con flexi6n de pierna (sin abduccién) y procurando tener el pie en dorsiflexion e inversion, ya sin resistencia se extiende lentamente el pie pidiéndole al paciente que no deje caer la pierna o que la empuje contra la mano del terapeuta. Cuando la empuja con menos fuerza se le pide que flexione nuevamente hasta que sostenga y controle, revirtiendo el movimiento. de flexién contra extension. Evitar el apoyo de la mano sobre el pulpejo de los dedos. Durante toda la extension. mantener la dorsiflexién de pie y nunca levantar la pierna con la rodilla extendida, ya que aumenta la espasticidad extensora. Golpetear en la cara plantar del primer ortejo para facilitar la dorsiflexién.Se le ayuda al paciente a flexionar y extender la rodilla colgante, evitando la flexion de cadera, auxiliéndolo para que destice el | pie sobre el piso, manteniendo su | dorsiflexién y pronacién. | Con el pie sobre la camilla y rodilla en flexion se le pide que aduzca la pierna y rote la pelvis hacia delante sobre el lado afectado y se le ayuda a hacerlo, obteniendo extension de | cadera con rodilla en flexion, éste | es un patrén muy requerido para caminar, La.misma posicién tocando la pared con el borde interno del pie afectado; se practica una flexién y extension aisladas de rodilla, moviendo hacia arriba y hacia abajo, lo cual ayuda a una dorsiflexion de | los dedos.El terapeuta se coloca del lado afectado del paciente, levantandole a cintura escapular por debajo de | Ia axila con el brazo abducido en rotacién externa, codo, muiieca y dedos extendidos. Con Ia mano | sana elevada, se inclina el paciente : hacia el terapeuta y luego hacia la | | osicién media realizando flexion Rieral de la cabeza hacia el lado sano. peepee el brazo extendido al Fl terapeuta levanta la cintara escapular sosteniéndola en la axila, la mano del paciente se coloca a un costado en extensién y rotacién | externa; se le pide que mueva el tronco hacia el lado afectado, manteniendo el codo en extensién | completa, se aplica presién en | elhombro hacia abajo para bee eae Jn estabilidad, se le pide que realice movimientos selectivos de codo, asi | como flexion y extensién completa " Fisioterapia de la etapa espéistica | Se desarrolla poco a poco e pancptl pete en los musculos jexores de los miembros superiores y los extensores de los miembros | infetiores, aumentando con ls - actividad y el esfuerzo durante los | primeros 18 meses. | Los musculos mas afectados son i | depresores de la cintura esc: | yel brazo, asi como los fijadores " | retractores de la escépula, flexores | laterales del tronco, aductores, rotadores del braze, flexores y pronadores de coda, flexores de la mutieca y aductores y flexores de Jos dedos. | Enla piema: los extensores de cadera, rodilla, tobillo y los invertores del pie. es67 ‘Tratamiento en posicin sedente-y de bipedestacion El paciente se sienta entre dos (exmils) sillas y se desplaza acia ambos extremos haciendo transferencia de peso hacia el lado afectado. Debe hacerlo todo con tronco, brazos hacia adelante y manos entrelazadas. Lo anterior facilita el control de la pelvis, la rotacién del tronco y la elongacién del lado afectado, especialmente cuando se mueve hacia ese lado. Para facilitar el control de la abduceion y aduccién en la posicién _ sedente, se coloca en posicién de sentado con rotacién hacia delante de la pelvis, manos entrelazadas y el | terapeuta le ayuda a elevar la piera cruzatla sobre la sana; una vez lo esto, el paciente sujeta la ia con las manos, Para inhibir el patron extensor | cuando el paciente levanta la | pierna, el terapeuta coloca su mano _ debajo del pie en dorsiflexion, mientras se le solicita que no haga presién hacia abajo. Lo mismo sucederd cuando se retorne la pierna. Los brazos deben estar bien estirados hacia delante y las manos entrelazadas y no debe mirar hacia abajo.68 | Para facilitar el control, el terapeut puede sujetar los brazos y presionar | Ia rodilla contra el suelo, mientras se le pide al paciente que incline el tronco hacia el frente, se enderece y haga lo mismo, pero hacia el lado afectado. | benineein Con el tronco inclinado hacia delante intentara levantarse en jas diferentes etapas de este movimiento y de igual forma al sentarse sobre una silla o camilla a Jas que gradualmente se les reduciré a Se desplazaré al borde de la camilla mioviendo las caderas hacia delante con apoyo de su propio brazo el cual coloca en Ia parte inferior de la | espalda, El terapeuta se colocara junto al lado afectado y pedira al paciente que mantenga en alto la cabeza, porque mirar hacia abajo hace dificil la extension de las caderas.69 “Cuando el paciente haya apoyade todo su peso sobre la pierna afectada, se le pide que separe del suelocel alow del pra ex para comenzar a hacer equilibrio sobre Ta pierna afectada. Se continga con pasos me ppequpsiney-sacesivos batts dAleati y atras con el pie sano, Fl erent coloca su mano debajo dela planta del paciente, levanta los dedos y efectia una dorsiflexion del tobillo, mientras permanece parado sobre el talén, Lo anterior se realiza hasta que no se percibe presion y se facilita la dorsiflexion en un rango mayor y la transferencia del peso hacia delante para dar un paso con la piemna sana, Se debe evitar la hiperextensién de la rodilla. Piaien | Se realiza movilizaci6n de la pelvis | hacia delante sobre la pierna | derecha afectada, se previene la | hiperextensién de la rodilla. ‘Los brazos en extension con rotacién externa de mufieca y extension con abduccién de dedos, para inhibir la espasticidad flexora del brazo; se le pide que mueva el | tronco contra los miembros. |Fase de estacién de pie | Cuando se encuentra en la posicién de efectuar un paso, se le pide | que mantenga su peso y que haga equilibrio sobre la pierna afectada | con el pie sano por delante. Entonces debe transferir su peso hacia delante sobre el pie sano, dejando la pierna afectada detras | con el talén sobre el suelo. Se deben practicar pequefios movimientos aislados de la rodilla, alternando flexion con extension para asegurar la movilidad de la pierna con la que apoya el peso, posteriormente, se darén pequefios pasos hacia delante y hacia atras, pero solo toca el suelo ligeramente con el pie sano y también durante la marcha. Fase de balanceo Antes de efectuar un paso hay que ayudarlo a liberar la rodilla y flexionarla ligeramente, con | pelvis descendida y llevar la rodilla en flexion hacia delante y | se mantendra la extensién de la Aqui se encontraran los pacientes levemente afectados con ligera espasticidad, marcha independiente con la capacidad para integrarse a ia actividad laboral y comunitaria. | No obstante, pueden tener | ‘un aumento transitorio de la | espasticidad.71 ‘Tratamiento para la marcha Son necesarios los movimientos selectivos de la rodilla y de dorsiflexion y flexién plantar del tobillo y dedos del pie, asi como el equilibrio en posicién de pie sobre Ja pierna afectada como reaccién postural protectora. El ejercicio sugerido consiste en transferir el peso suficiente hacia delante sobre la pierna afectada; el paciente debe guiar con la rodilla | y mantener la cadera descendida y efectuar pasos hacia delante y hacia atras; la pierna se puede mantener movil dejando que coloque el pie afectado sobre un pequeiio deslizador y practique a hacerla rodar con movimientos de cadera hacia delante, atrds y a los costados. E] deslizador se puede mover con el aye sano para mejorar las reacciones de equilibrio, El deslizador se utiliza para movimientos de flexion de rodilla en posicién sedente. De pie con las piernas cruzadas para apoyar el peso de la pierna afectada y reacciones de equilibria (se practica la rotacién de pelvis).az aes En la terapia ocupacional (TO) deben evitarse el esfuerzo y el estrés en el paciente, ya que esto aumenta la espasticidad y se producen reacciones asociadas, asi como patrones anormales; también es importante, durante las primeras etapas, hacer conciencia en el paciente acerca de su brazo y su mano y que aprenda a sentislos y reconocerlos como parte suya. Por tanto, la TO, en lugar de pedir un movimiento “voluntario”, debe trabajar primero para que el movimiento sea mas “automético”, es decir, un movimiento que ocurra sin que el paciente deba pensarlo; la prension ma- nual es posible con el codo flexionado en pronacién y la liberacién s6lo con supinacién y supinacion de codo. Por ejemplo: un paciente puede elevar el brazo extendido por encima de la cabeza y sostener un cepillo, pero cuando flexiona el codo para usarlo no puede mover el brazo para cepillar el cabe- Ilo o cuando intenta moverse deja de sostener el cepillo. Lo anterior ocurre por su incapacidad para disociar los patrones totales de flexién 0 extensién, En estos casos el tratamiento debe dirigirse principalmente a hacer que utilice la mano afectada como apoyo. Para tomar o soltar, a continuacion se mencionan algunas actividades que el paciente dehe realizar: a) No debe controlar las reacciones asociadas mientras frota el brazo afectado con la mano sana. b) La mano afectada debe descansar slo ligeramente sobre la cabe- za y golpear su cabello ligeramente como si lo estuviera peinando oalisando. o) Tener control de las reacciones asociadas, utilizando la mano normal mientras se deja la mano afectada apoyada sobre la mesa, hacia de- lante y abierta (con gis se marca la posicion de la mano afectada). d) La misma actividad mientras se escribe. 2) De pie, frente a una mesa, realiza apoyo del peso sobre los brazos extendidos. f) Limpiar la mesa con el brazo afectado, ‘g) Sentarse sobre la mesa recogiendo objetos con la mano sana y transfiriéndolos al lado afectado (rotacién de Ja cintura escapular). Mientras transfiere objetos al lado afectado, se apoya sobre el brazo hemipléjico; las reacciones asociadas se inhiben a través del apoyo del brazo afectado. é A) Realizar actividades bilaterales, ya que estos ejercicios permiten des- arrollar juegos grupales, por ejemplo, empujar un rollo con las ma- nos entrelazadas hacia delante; luego hacer el mismo ejercicio con una pelota. #) Mantener la mano afectada dentro de las marcas de gis mientras le- vanta un objeto pesado, como una bolsa de arena con la mano sana.73 TERAHA CCUPAGIONAL EN Et PACIENTE HEMIREICO 7) Sostener un rollo de cartén con el brazo extendido mientras levan- ta objetos con la mano sana. ) Dibujarse con la mano sana el brazo afectado sobre la mesa, tenien- do la mano abierta sobre la mesa. Un campo especial en TO es el examen de la sensibilidad propiocep- tiva, la cual se inicia con el estudio tactil, ya que en la hemiplejia muchos problemas motores se asocian con déficit sensitivo; por tanto, es importan- te la mejoria de la diferenciacién sensitiva como calor, frio, formas y textu- ras, incluyendo diferentes pesos de los objetos. El entrenamiento percepti- ‘vo, vasomotor y lateralidad son importantes tanto en la terapia fisica (TF) como en la TO; debe trabajar con los mismos objetivos, es decir, desarrollar habilidades funcionales especificas en formas similares, las técnicas utiliza- das en las dos dreas se presentan en forma separada. Las ventajas y desventajas del método son las siguientes: Ventajas a) A lo largo de este capitulo hemos observado y analizado la técnica de Bobath, y nos hemos dado cuenta de la importancia y de las ventajas que podemos obtener a través de su manejo. 6) El tratamiento inicia con posiciones de inhibicién de reflejos, las cuales detienen la hipercinesia y disminuyen la espasticidad muscular, com- ponentes que impiden el movimiento voluntario del enfermo; también se tienen como herramientas las posiciones facilitadoras. ©) Otra ventaja es que puede aplicarse de forma individual y en grupo, ademas de que abarca todas las edades. d) Por otro lado, se cuenta con el apoyo de algunas herramientas para el manejo como es el caso de la pelota, los bastones, el patin o carretilla y el balancin, que ademas de ser de facil uso, se adquieren a muy bajo costo. e) Es importante mencionar que se establecen escalas de valoracién sen- cillas de utilizar en la evaluacion de los pacientes. Desyentajas a) Como en toda técnica, se descubrieron algunas desventajas que, por st importancia, deben mencionarse. 6) En primer lugar se concluyé que ¢s un tratamiento a mediano y largo plazos, con el cual no se pueden tener resultados inmediatos, ya que para obtener alguna respuesta de las posiciones puede uno tardarse mucho en una sola de ellas (tomando en cuenta el grado de espastic dad del paciente y si presenta reflejos anormales), no siempre sera asi en acs lo cual no sera favorable si el objetivo es lograr una respuesta rapida.74 car 2. MEODO BOBATH ¢) De acuerdo con la experiencia, se ha observado que en los casos en que hay una leve disminucién del coeficiente intelectual, ésta no im- pide un resultado favorable, pero la debilidad mental mas intensa y los trastornos organicos del cardcter de tipo grave pueden obstaculizar el tratamiento y poner en duda su éxito, @) Otro punto importante que debe considerarse es que el tratamiento se enfoca en la mejoria exclusivamente motora y deja a un lado el factor sensorial, lo que también es necesario para una mejor recuperaci6n. e) Si bien es cierto que se menciona el manejo de la terapia ocupacional en el adulto hemipléjico, también hace falta un mayor enfoque de su manejo en los nifios.- Weisel Doman-Delacato - ADELAIDA BARRERA GONZALEZ Azucena Morates FLORES LirteD Lina Lorez MArcarira UrBINA GUERRERO A continuacién se mencionan las fechas mas importantes que dieron lugar al surgimiento del método Doman-Delacato: 1955; Se establece el Centro de Rehabilitacién de Filadelfia. 196: ctea él Instituto del Potencial Humano. 1961 funda el Instituto de Posgraduados. 1967: Se inicia la difusién del método Doman-Delacato. . . . Carls Delacato asi como Glen y Robert Doman, autores de este mé- todo, crearon El perfil del desarrollo y fundaron el Instituto del Potencial Humano, basados en la teoria del doctor Temple Fay, donde la ontogenia recapitula la filogenia. El perfil del desarrollo surge como una necesidad de contar con un ins- trumento para medir el nivel de desarrollo, y asi determinar el grado de dis- capacidad. 7576 = — CAP. 3. MEIODO DOMANDEIACATO Es una valoracién en. cuanto a la madurez del sistema nervioso central, que determina la edad neurologica y la compara con la edad cronolégica. También permite ubicar al paciente con lesién cerebral, en el nivel del dafio neurolégico y de este modo brindar un tratamiento oportuno, adecuado ¢ individual. El perfil del desarrollo contiene seis columnas que evaltian seis funcio- nes, de las cuales tres son motoras, y tres, sensitivas. Ademas, maneja siete niveles cerebrales de maduracién de manera ascendente, que son: médula, puente o protuberancia anular, cerebro medio y ene cual se divide en: corteza inicial, corteza temprana o primaria, corteza primitiva y corte- za compleja (cuadro 3.1). El nifio progresa a través de éstas en tanto entran en actividad las eta- pas sucesivas mas altas del cerebro. Cuadro 34. El pei de! desorrollo, i Copacided _Aivelicerebtal | ‘Gopodidor! viol | __auakiva ue tok So A Vl Corea | Lee polabies can | Comprende | Meaca objets | Uso una piers | Tene un Use una mane | compleja | ojo dominante | vocabulerio | pore cacco, fen una funcién | vocobulario pare escribir, | yhemiferio | completo mediance una habia cual completo y | compatible | dominonte | yoraciones | mano compatible escompatible | estructura | conel | adecuades con} cone hemisferio | con el coraciones | hemisferio dominance de | deminante hemisferio —opropiadas— dominonce | a _ bun ido Lseminante | . Vi Corer | idencifco ipreade | Ditingue objeto | Camino y primitiva | simbolos vbuoles | 2000 palabras | por medics come con palabras y |ylewesparle /yomcenes | bees | pauen cruredo | craciones | experiencia | simples | [completo | cortas V, Cortexa ‘Comprende Diferencia vaccl | Camina con | | temprane | simbolos viuoles, | de10 o 25 de objetos bone lites | 0 25,pelabvor | epmsiein de | simples, similares palabras y la. similares pero | yjuntcdos | los puigores | | pero diferentes combinocién de | diferentes | polebres | biloveraly | t sare ___ ellos fo | simulesneo | [WW Gaeexa | Hay coriergencio | Comprende dos | Bercepeldn cécti | Camina con | Uso dos za | inicio! | de la wsibn, come | polebros dele tercera | los braxos coil | polabres ‘posicién det | reukadoteke | aineralon sempre onbo | snfome | pigerde percepcién de | | en objetos de los hombres | espontineo y [cada mana | profundidad | ‘aparencemente |oalackue | consentide | | nena Simple Bs bs ics | | iit Cajebro™” apreci eldecalle | Bicrimina — Aprecia la Geo iene dominio medio | dentro de uno | dos sonides——semsacién | pacrén critado | sonidescon | |__| configuracién__| signficathos_| gnénica { significado | | TL Puree | Peete los Tiene respuesta | Tiene percepcion | Se owostre | Thene lanto | contornes vital a sonidos | de sensocién vieal boca aboje, | vital en relojomienco | | decobjeccs y | amenazontes | con potrén’ | respuestaa vital | | | pesonas ‘emenaxa de | [suvide | Presenta reflejo Grits afnacer | Presenta | once le lue movimiento | tefleio de de bros y | prensibn | plemas sin | | movimiento: | del cuerpoa El método inicia tomando en cuenta al hombre como la maxima ex- presion de la evolucién de las especies; por tanto, su sistema nervioso cen- tral consta de una serie de niveles evolutivos ascendentes. Cuando ocurre una lesién en el cerebro, por muy leve que ésta sea, interrumpe el circuito (fig. 3.1) manifestando alteraciones sensoriales o motoras; en este momento se aplica el perfil del desarrollo para obtener el nivel de lesién y, a partir dela spe que se shtengs, se inicia con estimulos rmacién a las repetitivos y simples para enviar i células no lesionadas, y aumenta su capacidad funcional logrando suplir las dafiadas, y asi lograr una recuperacion lenta y progresiva. “Un cerebro dariado no es un cerebro completamente muerto”, descrito por Penfield. rece Fig. 3.1. Circulo virtuoso ambiente-cerebro. El método de tratamiento se basa en el principio teérico de la organi- zacién neurolégica: “Condicién fisiolégica éptima que existe tinica y com- pletamente en el hombre y es resultado de un desarrollo neural ontogénico ininterrumpido.”* “El desarrollo recapitula Ja evolucién neural filogénica del hombre” a través de: “La definicion de organizactén neurolégica, de Doman-Delacato, esta basada en Principios tebr- cos de la organizaciém neurolégica.78 a CAP. 4, METODO DOMANDEIACATO . Suministrar pequeiias dosis de informacién sensorial al cerebro para que sean almacenadas, pero sin esperar respuesta motora. Programar al cerebro a partir de patrones de movimientos coordina- dos, sensoriales, de simples a complejos sin esperar respuesta motora inmediata. . Solicitar una respuesta motora inmediata cerebral del estimmulo sen- sorial recientemente suministrado. Permitir al cerebro utilizar los programas suministrados anterior- mente con coordinacién y frecuencia. . Intentar colocar al cerebro en una situaci6n fisioldgica para que pue- da funcionar mejor. 1. Uso del suelo cuyo objetivo es brindar la oportunidad al nifio de mo- vere sus miembros y adquirir la experiencia del movimiento activo, que Serene en pronacién. El suelo puede tener diferentes tex- turas (fig. 3.2). Fig. 3.2. El suelo brinda diversos estimulos.79 PsTRONES BAstcOs DE MOVIMIENTO 2, Imposicién externa corporal de movimientos totalmente pasivos para formar esquemas basicos de movimiento con frecuencia, duracién e in- tensidad para bombardear al cerebro. . Establecimiento de la dominancia hemisférica, haciendo mayor énfasis en el hemicuerpo dominante. ‘Tratamiento con diéxido de carbono para conseguir un aumento de la capacidad vital respiratoria y mejorar el riego sanguineo cerebral, 5. Estimulacién sensorial por medio de cepillos, pinceles, hielo, que pue- den variar en presién, temperatura, posicion y movimiento, asi como el uso de luces intermitentes y grabaciones magnetofénicas, para mejorar el conocimiento del propio cuerpo y el sentido postural del mismo. El nifio debe tener el minimo de ropa para aumentar el rango de percep- ciones. ow Doman sefiala que el cerebro crece de la misma manera que cualquier otto organo del cuerpo, El problema de los nifios con lesion cerebral estri- ba en que el cerebro acta como una barrera para la recepcién de estimu- los sensoriales, asi como para las respuestas motoras. La trasmision de impulsos al sistema nervioso central se asegura con lo siguiente: © Frecuencia: Numero de veces que se repite un estimulo. * Intensidad: Potencia del estimulo. * Duracién: Tiempo de exposicién al estimulo. Son un conjunto de ejercicios correctivos que consisten en una movi- lizacién totalmente pasiva de cabeza, brazos y piernas para mantener una postura y formar un esquema de movimiento. Tienen como objetivo formar secuencias de movimiento, ademas de enviar al cerebro diversidad de es- timulos, El patron de movimiento se realiza para ensefiarle al paciente que no tiene un patron basico de movimiento (movimientos sin movilidad). Para realizar los patrones basicos de movimiento se requieren de tres a cinco personas que realicen el papel activo; el paciente no hace ningin mo~ vimiento en forma activa, mientras se efectiia esta parte del tratamiento.80 cap 3. METODO DOMANDEACATO La primera persona se coloca a la cabeza del paciente y se encarga de eje- cutar los movimientos de la cabeza, es decir, girarla a la derecha 0 izquierda; Ja segunda se ubica a la derecha del paciente, realiza movimientos pasivos de dicho hemicuerpo; la tercera, del lado izquierdo, realiza movimientos pasivos del mismo lado; la cuarta y quinta personas ayudan sélo si se requiere; por ejemplo, si existe espasticidad, el paciente esté muy desarrollado, etcétera. Mientras la segunda persona flexiona, la tercera extiende el miembro contrario; es decir, realizan una alternancia de movimientos para poder eje- cutar los esquemas de movimiento de forma coordinada y ritmica, siguien- do la posicién de la cabeza, como se explica enseguida. Beguema de movimiento para arrasire homolateral=S*~S~S~*S El paciente se coloca en decubito ventral (boca abajo). Ia cabeza hacia un lado (derecho o izquierdo). (ays Realiza flexion del brazo, codo, cadera y rodilla en un éngulo de 90° hacia el lado en el cual se encuentra la cara s “Mantiene en extensién ambos miembros homolaterales a su cargo, del lado opuesto en que se encuentra girada la cara. Solo actian en caso de que las personas 2 y 3 lo requieran o sea necesario. Se realiza la operacién del lado contrario de manera ritmica y coordinada.— " Bsgqueina de artasive con patrén crusade oe Persona mim. T Accién que realiza _ — j 1 Giala cabeza hacia un lado, ya sea izquierdo o derecho. [2 | Resta fenion del brazn, en un dngulo de 90° haciaclindoendloulse _ encuentra la cara, extensién de cadera y rodilla del mismo lado. 3 Mantiensien extsnsisnel miembto supétiot y Hacona 4 90° cadera y-rodilla, del _ado opuesto en que se encuentra girada la cara. Esti posture cuadrtinedaide locomocidn se reatiza sin que elabdomen toque el sualo,y de ‘manera pasiva con asistencia de tres a cinco personas. | Ayudan a tener despesado el abdomen del piso y también ayudan a las personas 2y 3 en caso de requeri Be sediien lo cara sc-brihed pec alicmmacbnee ot lb dhenaneraulions, ritmica y coordinada,82 i Eequema de mavteninnto ara gaten con patron. cruado Se realiza de manera pasiva con asistencia de tres a cinco personas; el paciente deberé estar en cuatro puntos y mantener esta posicién por si mismo. Persona mit, Accién que realiza Del lado craneal mantiene al miembro superior en extensién y perpendicular al cuerpo mientras desplaza la rodilla hacia delante. 4y5 | Ayuda a las personas 2 y 3 a realizar las actividades antes mencionadas, | atnanterien el endllibrie fel pactent-a.deaevarel abdomen delacsie’s | mantener la cara hacia delante o alos lados, etcetera | Se realiza la mistna actividad contralateral de manera ritmica, coordinada y alterna. En los pacientes que presentan aumento del tono muscular, debe rea- lizarse una movilizacién de los miembros varias veces, hasta conseguir la relajacin de las mismas para continuar con ejercicios pasivos ¢ integrar patrones de movimiento. Se coloca al paciente en posicién boca iain y se sittia la mano de la per- sona encargada del ejercicio sobre el dorso de la mano del paciente, cubrién- dala hasta laacticulacién del carpa. La marin lbte sesitin detate del cad del paciente para realizar la elevacién del mismo hasta colocar el antebrazo vertical y volver a descenderlo y asi sucesivamente alternando el derecho yel izquierdo (fig, 3.3). La relajacién de las piernas se realiza por medio de auto- matismo medular de triple flexidn. Flexionando cadera, rodilla y to- billo, tomando los dedos hacia abajo, excepto el dedo grueso, y mediante ta presién en la planta del pie (a nivel del. primer espacio intermetatarsiano), el movimiento se controla con la otra mano. Al flexionar la pierna se tira de la rodilla hacia fue, mientras la pierna a ‘ asciende, y en el descenso se empuja la Figs 35. Retelacion Ge miembros ocilla hacia adentro, hasta colocar en linea recta con la pierna y el muslo, al- ternando derecha e izquierda con la ayuda de dos personas (fig. 3.4). Fig. 3.4. Relajacién de miembros inferiores.84 Ejercicios correctivos Son una reproduccién de los patrones basicos de movimiento que el paciente realiza en forma activa, éstos se mencionan a continuaci6n.. Ejercicios de arrastre y gateo La diferencia entre el arrastre y el gateo esta en el apoyo del abdomen en el primero, pero sin apoyo en el segundo. ‘Los ejercicios que el paciente lleve a cabo deberé realizarlos con la ma- yor perfeccion posible sobre el suelo, o sobre un plano inclinado (rampa 0 resbaladilla), con una altura graduable. El plano mencionado servira para facilitar sus movimientos con la ayuda de la gravedad; la altura deber ir disminuyendo a medida que progresa en el arrastre. Los ejercicios de arrastre o gateo se realizan de dos formas, con patron homolateral, o con patrén cruzado, como se muestra en la figura 3.5. Ejercicios de arrastre: a) con patron homolateral; b) con patrén cruzado.85 Fig. 3.6. Gateo en plano inclinado. Uno de los métodos que se em- plean en los pacientes que se resisten a Ja practica de los ejercicios de arrastre o gateo es el plano inclinado para facilitar Ta ayuda de la gravedad (fig. 3.6) La utilizacion del tunel (puede ser caja de madera o tubo), el cual debe- 14 tener unos 2 m de largo; el diametro sera igual a la altura de la cabeza del nifio, de manera que no le permite le- vantarse ni girarse dentro del mismo, de modo que se vea obligado a realizar la travesia (fig. 3.7) Larampase emplea para dificultar los ejercicios, haciendo ascender al paciente por ella y elevando progresivamente el Angulo de inclinacion (fig. 3.8). Fig. 3.8, Gateo con grado de dificultad.86 CaP. 3. METODO DOMANDELACATO Los ejercicios de gateo se realizan cuando el paciente se encuentra en ‘un nivel de cerebro medio. Hay que diferenciar entre posicién de gateo y gateo. La posicién de gateo es cuando el paciente se apoya en las palmas de Jas manos y en las rodillas (cuatro puntos), durante breve tiempo; el gateo es el desplazamiento en esta posicion. El tiempo de practica varia de 10 min a una hora por dia, iniciando con la postura de gateo por segundos y aumen- tando progresivamente el tiempo, hasta el gateo. Al principio se le puede ayudar a mantener la posicién de gateo con una toalla o algo similar por debajo del abdomen y sujetandola por los dos cabos, Existen aparatos en forma de mesita tripode con ruedas en las patas y unos cinturones (llamados tortuga) que mantienen en la posicién de ga- teo al paciente (fig. 3.9). Mediante la fase de gateo pasara por todas la fases expuestas hasta llegar al patrén cruzado. La vision también participa porque el nifio tiene que ver Ja mano que avanza y queda por delante en cada movimiento. Estos ¢jer- cicios pueden hacerse con los ojos vendados para favorecer su sentido de equilibrio y de orientacion, Fig. 3.9. Ejercicios de gateo: a} con asistencia, y b) sin asistencia.87 Ejercicios de braquiacién Estos ejercicios también son Ilamados de “andar con los brazos", ya que el paciente debe desplazarse por debajo de una escalera, colocada horizon- talmente y con la ayuda de los brazos bien suspendidas de los barrotes, sin tocar el piso, o ayudandose con los pies para esbozar sus primeros pasos, La escalera posee unas cuerdas en sus lados situadas a distintas alturas, para que ¢l nifio se sujete de acuerdo con sus posibilidades de deambulacién y con duracién de un minuto, y el tiempo aumenta progresivamente. Esto nos da el inicio de marcha con patron cruzada (fig. 3.10). Be He 0) Fig, 3.10. Braquiacién. Ejercicios de marcha La marcha es el resultado de un conjunto de movimientos “cruzados", automaticos de los cuatro miembros ayudados por la propulsion del tron- co hacia delante y todas la reacciones posturales para mantener el equili- brio en Ia fase de oscilacién de la misma. Se le indica la realizacién de ésta con la exa- geracién de los movimientos de miembros supe- riores, trazando una linea hasta sefialar el dedo del pie del lado contrario mientras el otro perma- nece atras, Ademas, se le refuerzan el equilibrio-y la estabilidad complicando la marcha al hacerlo trabajar sobre un tablon estrecho © sobre una li- nea trazada sobre el suelo (fig. 3.11). Fig, 3.11. Ejercicios en la marcha.88 Ejercicios de suspensién de cabeza abajo Se coloca al nifio suspendido cabeza abajo sujetandolo con las manos a nivel de los tobillos, o mediante unas correas unidas a unos soportes fijos (be 3.12). La i6n se réaliza haciendo movimientos de balanceo, rotacién al- rededor del eje corporal, con suspensiones alternativas de cada pierna. Estos ejercicios implican un cambio en la gravedad corporal y en la circulacion sanguinea; la hipertonia de los pacientes espésticos desaparece, mejoran la articulacién del lenguaje y la mecénica respiratoria. Esta postura se soporta muy bien siempre y cuando se instaure progre- sivamente comenzando por las piernas en secuencias de pocos segundos para luego ir ascendiendo hasta llegar a varios minutos. Fig. 3.12. Ejercicios de suspensién cabeza abajo. Ejercicios de audicion y lenguaje Estas técnicas estan tepresentadas por los programas de lenguaje que son distintos segdn el nivel de competencia que posea el paciente y los ob- jetivos por alcanzar, Doman aplica los estimulos acisticos elementales, que van desde el ruido a la ausencia del mismo mediante registros magnetofonicos de diver- sos sonidos, en los cuales se intercalan espacios de silencio completa. En los programas de tratamiento se acostumbra suprimir totalmente escuchar musica cuando el paciente no habla, La razon se basa en que las melodias musicales se aprenden muy facilmente y casi sin ningan esfuerzo. mental, desarrollandose el centro cerebral encargado de estas sensaciones auditivas, que esta situado en el hemisferio no dominante, y puede actuar, entonces, de una manera competitiva con el centro de la palabra, que esté situado en el hemisferio dominante,89 TECNICA DE REACION DE MEMBROS El programa de desarrollo del lenguaje se practica recitando al paciente un Verso o un poema ritmico, que no sea mas largo de tres 0 cuatro lineas, de manera que al cabo de un tiempo de haberlo ofdo muchas veces, sea capaz de repetir una palabra que se omita voluntariamente al recitarle el poema y asi sucesivamente con las otras palabras. Ejercicios de lectura Intimamente unidos a los ejercicios de lenguaje, los ejercicios para el aprons de la lectura se realizan precozmente a partir de los dos afios le edad. El programa de ensefianza de lectura se fundamenta en el método de la ensefianza global de la palabra, en vez de ensefiar las letras del alfabeto aisladamente. Mediante cartulinas con la palabra escrita, en. caracteres su- ficientemente visibles, se le ensefia brevemente, se le dice en voz alta y se muestra el grafico con el objeto que representa, al poco tiempo se pide al pa- ciente que distinga una palabra previamente ensefiada, entre dos escritas que se le presen- tan. En los nifios con problemas de movilidad, la simple fijacién de la mirada en la palabra elegida se considera como una respuesta va- lida; de esta forma se comprueba el ritmo de aprendizaje del paciente, pudiendo acelerarlo hacerlo lento, segtin los resultados obteni- dos. Las caracteristicas graficas de las palabras se van reduciendo de tama‘io hasta llegar a las letras pequefias (fig. 3.13). Fig. 3.13. Ejercicios de lectura.90 Ejercicios visuales Las técnicas seran segiin el nivel de competencia en que se encuentre el paciente. En los ninos que poseen muy escasa vision, los ejercicios tienen que ser muy simples, como encender y apagar luces delante de los ojos, producir claridad y oscuridad en un recinto, proyectar siluetas en una ha- bitacién oscura. Para favorecer la convergencia ocular se realizan ejercicios de acer- camiento de una luz o pequeiios objetos hacia la raiz de la nariz, que el paciente no debe perder de vista, Existen ejercicios para mejorar la movilidad ocular, haciendo seguir con la mirada objetos en desplazamiento horizontal y vertical, asi como dibujar en el aire circulos y diagonales. Ejercicios de habilidad manual Son muy variados y se realizan mediante practicas de: tomar pequefios objetos e introducirlos en un recipiente, enroscar y desenroscar tuercas y tornillos, introducir clavijas en agujeros, enhebrar bolas perforadas (fig. 3.14). Fig. 3.14. Ejercicios para habilidad manual. Ejercicios de sensibilidad tactil Mediante estos ejercicios se perfecciona la sensibilidad de la piel. Por medio de estimulos tactiles y variados se pueden utilizar cepillado, pel cos, patios frios y calientes, etc., que dependerén en intensidad, caracteris- ticas y grado de sensibilidad del paciente. Para que desarrolle el reconocimiento de objetos (estereognosis) se91 le instruye para que saque un objeto determinado de una bolsa, lo intro- duzca en la misma y lo mezcle con, otros similares, describiendo de qué forma es el que toma (fig. 3.15). Estos ejercicios tienen una gran cantidad de variantes, que van de las mas sencillas a las mas complicadas, por ejemplo, reconocimiento de ob- jetos que pasan sobre su espalda. ee 5 Fig. 3.15. Ejemplo de sensibilidad tactil. Ejercicios para el establecimiento de una dominancia hemisférica Doman-Delacato establecen una correcta domi- nancia hemisférica, pues gracias a ella el hombre pue- de hacer uso de un lenguaje simbélico, comprender el lenguaje hablado y escrito, es decir, las funciones su- periores de la especie humana, de ahi la importancia de establecer un programa completo para instaurar una dominancia en los pacientes en los que no existe 0 es deficiente (fig. 3.16). 4) Fig. 3.16, Ejetcicios que ayudan a establecer la lominancia hemisférica.92 ca 3, wETODO DOWANDEIACATO Este programa contiene ejercicios para todas las partes del cuerpo. Se realiza el entrenamiento de una mano mediante la escritura, manipulacién de objetos, etc. Para el ojo dominante se realizan ejercicios de oclusin del ojo no dominante por medio de filtros de colores que, sin privar la visién, no femalien ver la lectura 0 escritura, que sélo es vista por el ojo dominan- te (fig. 3.17). Para el oido dominante se ocluye el oido no dominante; para el pie do- minante se realizan ejercicios de habilidad con un pie: patear una pelota, saltar, salto alterno. Existen también unas posiciones de dormir en decubito prono, que es la postura fisiolégica y correcta desde el punto de vista filogenético: con la cara mirando a la izquierda para un nifio que se quiere que sea diestro, y con la cara mirando hacia la derecha si se desea que sea zurdo, Doman-Delacato han utilizado diéxido de carbono incorporando una técnica de respiracién con una mascarilla para administrar oxigeno, que po- see tinicamente una pequeiia abertura de entrada de aire, insuficiente para una correcta respiracién y por lo cual se almacena diéxido de carbono de la espiracion del paciente en el interior de la mascarilla. Este gas produce, como estimulador fisiolégico en los centros carotideos, una vasodilatacién de las pequefias arteriolas cerebrales, con lo que llega mas riego sanguineo al cerebro. En el mismo ejercicio el paciente realiza una amplia inspiracién cada vez. que se le quita la mascarilla, con lo cual mejora su capacidad respirato-93> Nopvas DETENCAS Y MEDICAMENTOSAS ria, Esta mascarilla se usa durante 1 0 2 min de cada hora que el paciente esta despierto. Se ha comprobado que el uso de la mascarilla pose un gran efecto rela- jante en pacientes afectados de espasticidad y atetésicos; no se han obser- vado efectos secundarios adversos. Una de las normas que se emplean es la reduccién de liquidos en Ia ingesta diaria del nifio para evitar que aparezca una alteracién en el inter- cambio sanguineo del cerebro. Durante el suefio la absorcion del liquide cefalorraquideo se encuentra reducida, mientras que la secreci6n, la formacion y la ultrafiltracion con- ‘tintian iguales. El resultado puede ser un excesivo aumento de la presién intracraneal no deseable, especialmente si sufre de crisis epilepticas. Con la misma finalidad se reducen de la alimentacién: la sal, el azucar yles especias que podrian favorecer la retencién de liquidos o la sensacion le sed. El tratamiento Doman-Delacato es riguroso en el mantenimiento de unas estrictas normas dietéticas cuando el caso lo amerita, pues la expe- riencia demuestra que muchos nifios con lesién cerebral muestran gran tendencia a la hipoglucemia por debajo de los niveles normales en ayunas, debido quiz4 a una superproduccién de insulina del pancreas; las normas dietéticas tienden a la supresién de los azticares y de las harinas en la ali- ‘mentacién de estos nifios. El tratamiento a base de medicamentos dependerd de cada tipo de paciente, en particular a los nifios epilépticos se les prescriben farmacos para controlar sus crisis, aunque con el avance del tratamiento y a medida que mejora el enfermo, éste puiede irse reduciendo ¢ incluso llegar a su- primirse. Se cree que un tratamiento encaminado a establecer una buena organizacién neurolégica es muy eficaz. como de fondo en el paciente epi- léptico. En el método se dan grandes dosis de vitaminas, incluyendo casi todo complejo vitaminico que aparte de su poder profilactico de la salud, posee94 cap 3. METODO DOMANDEACATO un gran efecto para reducir algunos tipos de hiperactividad, Dichas vita- minas también se emplean con la finalidad de conseguir relajacion. Las ventajas y desventajas de este procedimiento son las siguientes: Ventajas a) Constituye una técnica sistematizada que se puede emplear en todo tipo de pacientes con dafio neuroldgico. 6) Requiere material disponible como tineles, rampas, etcétera. ¢) Es de las primeras en manejar un examen adecuado de valoracidn sis- tematizada para dar una terapéutica adecuada, ademas de un manejo integral (motor y sensorial). d) Considera el estado fisioldgico. e) Utiliza medios externos del ambiente. f) Sigue el desarrollo ontogénico. 8) Involucra a los padres en el tratamiento de su paciente. Desventajas a) Esta técnica ha sido muy criticada, ademés de que se ha difundido poco. b) Se necesita la participacién de tres a cinco personas para realizarla, 6) Usa el diéxido de carbono bajo una base fisiolégica que no se ha com- probado. d) Requiere tiempo, paciencia y perseverancia. e) Se basa sdlo en experiencias, por lo que su manejo es empirico, f) Es muy repetitiva.Educacion “conductual Maria Det Carmen Casas Lias EpNa JupiTH SAMANO Musioz Morales. En 1948, en Hungria, el neurélogo Andras Peto funds la escuela de educacién conductual, que se basa en un manejo especifico e integral de procesos educativos y de aprendizaje en personas con incapacidades motoras. La filosofia de Peto se basa en la creencia de que: “Cuando no se educa a un nijio en la independencia, se educa en la dependencia.” La educacién conductual se entiende como un camino indirecto para Ja integracién funcional y el aprendizaje de operaciones coordinadas a tra- vés de la utilizacién de areas cognitivas y preceptuales. Peto considera la discapacidad como un reto educativo y no como un problema bioldgico. Es un sistema original en si mismo, no esta compuesto o amalgamado, ‘no es una terapia o tratamiento; es de todo el dia y para toda la vida, un camino hacia procesos de aprendizaje y desarrollo de movimientos, habla y habilidad mental simultaneamente. Se puede aplicar en grupos de cualquier edad; ensefiaa los nifios y adul- tos qué es lo que quieren y es una motivaci6n propia para lo que quieren hacer; permite al nifio trabajar integrado a otros con problemas similares. Los nifios con incapacidades motoras se inclinan més a resolver proble- mas si se les provee de motivacién. La educacién conductual esta sustenta- da en el principio de la “plasticidad cerebral”, se basa en la idea de que los discapacitados motores pueden mejorar sus estrategias de movimiento. La plasticidad cerebral indica que el cerebro es lo suficientemente flexi- 9596 CAP 4, TECNICA DE FETO. ble como para aprender y resolver problemas de adaptacién y esto ocurre bajo dos condiciones: primero, presentando objetivos funcionales que res~ ponden a necesidades reales, y que requieren del cerebro buscar soluciones; segundo, condiciones ambiental ceso de aprendizaje. les y psicolégicas que conducen a este pro- a) No cambiar de manera directa cierta discapacidad motora, sino ensefiar a los nifios o adultos con alteraciones motoras cémo Ilevar a cabo sus acciones coordinadas e integradas a través de la educacién comprensiva y de rutinas diarias. 6) Desarrollar la personalidad del discapacitado: “Rehabilitar a través de la educacién.” ©) Llevar a cabo funciones cognitivas. Proporcionar un programa educacional unificado. e) Aportar un programa que se pueda incluir en escuelas normales o es- peciales. Para desarrollar la educacién conductual se requieren cinco elementos importantes que facilitan su proceso: * El conductor, El programa. © El trabajo en serie. © La intencién/intencién ritmica. * El grupo. El conductor Es el profesional que distribuye el programa: * Tiene entrenamiento universitario profesional intensivo de cuatro afios. * Es el responsable de la valoraci6n inicial, organizacién y distribucién. del programa.97 ELEMENTOS DE 1A EOUCACION CONDUCTUAL © Crea situaciones que alientan el aprendizaje y la resolucién de pro- blemas. ‘© Observa el rendimiento de cada persona, modifica el programa y los tiempos, segtin las necesidades. © Se concentra en lo positive para que se faciliten las metas individua- les con sucesos y sensaciones de esfuerzo con propésitos que aporten algo valioso. * Da consejo, apoyo y sentido de direccién. Ladinamica entre el conductor, el grupo y el individuo con discapacida- des es vital en la propuesta de la educacién conductual, donde se desarrolla el sentimiento de pertenencia a una comunidad, asi como el camino para el desarrollo individual y el logro de la independencia. El programa ‘Todos los dias se planea el programa de aprendizaje y practica. Cada dia el programa comienza al despertar y termina al dormir. Para muchos incluye salir de la cama, ir al bafio, lavarse y desayunar. Se incluyen las actividades de la vida diaria. Para los nifios en edad escolar se incluyen lecciones, juegos, comida, bajo, etcétera. Para los adultos se incluyen rutinas completas de actividades de la vida diaria, trabajo, pasatiempos, etcétera El programa en su conjunto conduce a resolver problemas, lo cual, a su vez, proporciona experiencia. Sélo a través de la experiencia se puede aprender. El aprendizaje fisico, académico y emocional proporciona mayor inde- pendencia. E] trabajo en serie * Es la base de las sesiones de trabajo que preparan al nifio para la fun- cion, * Su objetivo es ensefiar, aprender, practicar, generalizar, usar. * Rompe en sus elementos las propias metas. * Cada miembro del grupo trabaja en relacién con los sucesos finales de la tarea. Es incorporado al programa diario. Ensefia herramientas, no una serie de ejercicios. Desartolla conocimiento de necesidades en lo individual. Es mas efectivo cuando se realiza en grupo. Presenta un camino que permite individualizar los sucesos, al mismo tiempo ensefia una nueva habilidad o refuerza a adquirir una nueva.98 La intenci6n/intencién ritmica * Esl método que el nifio usa para hablar o en su lenguaje interno expre- sar su intencion de seguir el movimiento y llevar el ritmo. El uso del lenguaje planea, imagina, intenciona y ejecuta un movimnien- to. El uso del lenguaje interno expresa la intencién. Facilita la actividad motora. Es el foco de atencién sobre el movimiento. En la etapa tardia ocurre: * Control del ritmo y velocidad del movimiento. * Control del movimiento del lenguaje. La intencién ritmica es la técnica que se utiliza para realizar movi- mientos con elementos. El conductor y los nifios nombran el movimiento que se intenta hacer dentro de las posibilidades de éstos; se usan canciones de jardin de nifios como; miro al techo, miro al piso, miro a la ventana, miro a la puerta, al mismo tiempo que se actiia. Ast, aparte de reeducar la movilidad del cuello, se verbaliza la accién y se va entrenando al nifio en la orientacién espacial Los patrones de movimiento se van ejecutando al mismo tiempo que las érdenes y verbalizaciones ritmicas, con un ritmo tan lento como pre- cise el grupo de nifios. El habla y el movimiento activo se refuerzan uno al otro; se pueden utilizar sesiones individuales para que algunos nifios participen de manera mas adecuada en el trabajo de grupo. Con el movimiento, el lenguaje y la funcion en forma grupal, se favo- recen el desarrollo y el binomio ensefianza-aprendizaje juntos El grupo El grupo es la unidad basica en el cual los participantes se reunen se- gun la habilidad y la edad de tal manera que los nifios: Aprenden no sélo del conductor, sino de ellos mismos, Son alentados para que se conviertan en triunfadores ambiciosos. En grupo se socializan y se evita la orientacién de los adultos. Si alguien no presta atencién se espera, se le platica y se le hacen preguntas para ayudarlo. * Estdn atentos y observan a otros nifios resolver problemas similares. © Los miembros del grupo conocen la progresién y cuando resolver in- mediatamente algun problema. * Dan oportunidad para responsabilizarse de sus necesidades.99 Indicaciones Se usa en todo el mundo para gente con: * Paralisis cerebral. © Traumatismos craneoencefilicos. * Enfermedad de Parkinson. # Esclerosis maltiple. * Lesiones medulares: espina bifida y paraplejia, Mobiliario y material ‘* Mesas-camas, que también sirven de pizarras para escribir, se usan para comer y descansar, como la mesa terapéutica. * Unasilla cuyo respaldo es similar a una escalera que sirve de apoyo para la marcha (fig. 4.1) Fig. 4.1, Mesa terapéutica y silla para reeducacién motora. * Material didactico, * Material que se usa en las actividades de la vida diaria. Ventajas a) Se realiza trabajo dindmico en grupo. b) Esta dirigido por profesionales. ¢) Optimiza el desarrollo personal. d) Proporciona constante motivacién del paciente. ) Implica la intervencién activa de la familia. Ff) Constituye una practica orientada a la vida cotidiana. g) Se lleva a cabo un trabajo intenso cada dia,isis acaba li canesMétodo. el @eieyrtsiiee) TSS ah Epona JupiTH SAMANO Musioz Morates Maria det Carmen Casas Lfas ‘Temple Fay fue el primer neurocirujano que presté sus servicios en el Centro Médico de Rehabilitacién de Filadclha, precursor de los Institutos del Logro del Potencial Humano. También fue profesor del Departamento de Neurologia y Neurocirugia de la Escuela de Medicina de la Univer- sidad de Temple en Filadelfia. Fue neurocirujano pediatra en el Hospital de la Universidad de Temple, cuando Glenn Doman fundo los Institutos del Logro del Potencial Humano, form6 parte de esta fundacién. Autor de nu- merosos escritos médicos y cientificos, Fay inventé el primer aparato de refrigeracion humana, que ahora esta en exhibicién en el Museo Smith- : soniano y en el Museo Britdnico, r de 1940 y 1950, Temple Fay, con la ayuda de médicos neu- rélogos, cirujanos, rehabilitadores, fisioterapeutas, enfermeras y en especial de sus incondicionales discipulos Glenn Doman y Carl Delacato, forma- ron un grupo de investigacion y trabajo para la atencion de nifios con dafio cerebral. Este grupo basé sus estudios en el desarrollo normal del nifio, pues hasta ese momento tenia como principal representante a Gesell, quien no inten- t6 explicar el desarrollo del nifio, sino sélo observé su crecimiento y des- arrollo; el equipo del doctor Fay se inclinaba al cémo y el porqué realizaba ciertas funciones y actividades en determinado tiempo, evidenciando que la via de desarrollo que seguia el bebé estaba bien defini i, y alo largo del recorrido habia cuatro etapas en extremo importantes (figs. 5.1 a 5.4): 101102 era etapa. Iniciaba con el movimiento y cuando podia mover sus miembros y cuerpo, pero no podia desplazarse de un lado a otro se le llamé movimiento sin movilidad. Fig. 5.1. Fig. 5.2. Segunda etapa. Se presentaba cuando aprendfa a mover sus brazos y piemas de cierta manera con el estémago pegado al piso y podia moverse entre dos puntos. A esto se le llamé arrastre. Fig. 5.3. Tercera etapa. Es cuando desafia la gravedad por primera vez y se sostiene con las manos y las rodillas para moverse de una manera mas facil y habil; a esto se le llam6 gatear.‘Aunque no hay manera de recorrer este camino sin pasar por cada una de las mencionadas etapas, existe diferencia en los factores de tiempo entre cada una de ellas y en cada nifio; si alguna de estas etapas bisicas se desatiende, se presentarin consecuencias adversas, como una coordinacién escasa, incapaci- dad para ser por completo diestro 0 zurdo, para lo- grar el dominio hemisférico normal en relacién con el habla, fracaso al leer, deletrear, etc. El arrastre y el gateo son etapas esenciales en la programacién del cerebro, ‘Temple Fay considera el desarrollo ontogénico (en el hombre) como una recapitulacién del des- arrollo filogénico (en la evolucién de las especies) (fig. 5.5). Por lo general, sugiere trabajar el movi- miento desde el serpenteo de los reptiles hasta el deslizamiento de los anfibios, progresando huego del Fig. 5.4. Cuarta etapa. Cuando aprendié - movimiento reciproco mamifero de cuatro patas ala a sostenerse sobre sus piernas y deambulacién erecta de los primates, pudo desplazarse de un lado a otro, se le llam6é caminar. #3. 8 Fig, 5.5. Cortelacién entre filogenia y ontogenia.104 * Inhibir o hacer facil la accién mas correcta, pero siempre repitiendo la accién para generar un movimiento automitico, es decir, de desarrollo de engramas. Activar los musculos antagonistas a los espasticos, que se comportan como débiles al no poder vencer la espasticidad de los misculos que se le contraponen. Estimular la aferencia para modificar reflejos, producirlos o para orien- tar patrones musculares voluntarios. Educar al sistema motor para ejecutar actividades en un orden correcto, de manera que los movimientos combinados para las actividades de la vida diaria (AVD) puedan ensefiarse tal como son: actividades, Restablecer el balance muscular, as{ como alinear las articulaciones que van a soportar la carga de peso corporal, aplicando estimulos como forma para generar el movimiento, ademas de establecer una postura correcta con una alineacién normal a la linea de gravedad. © Estimular las 4reas sensoriales, intelectuales y emocionales. En este método se estudian los origenes del movimiento humane, su evolucién a través de los tiempos hasta la forma actual humana, observan- dose cémo ciertos reflejos productores de esquemas de movimientos en. los anfibios, reptiles y mamiferos permanecen en cierto grado en el hom- bre (cuadro 5.1). Cuadro 5.1, Eiquemas de movimiento a través de la evolucién, Conelacién, Esguema de flogénesis-oncogénesis movimiento Tipo de movimiento Nino con maduracién. — Homélogo *— Arrastre ‘en médula y puente —_ Homolateral Nifio con maduracién —-Heterolaceral ~Gateo en mesencéfolo ‘Miembros en diagonal en forma de X NNifio.con maduracién Movimiento —_Brazo de un lado hacia delante, exoctomente en corcera asociades en el pie, correspondience a la diagonal en X| Primera etapa 105 caracrerisncas BAsicas DE tA TECNICA El cerebro medio, el puente y la médula podrian verse involucrados en el estimulo de patrones de movimientos primitivos y reflejos primitivos que activen las partes afectadas del cuerpo. El cerebro tiene cuatro capas esenciales e importantes: la primera, la mis baja, se encuentra justo por encima de la médula espinal, llamada médu- la oblonga (bulbo raquideo), es la responsable de la habilidad para mover tronco, brazos y piernas. Los peces no tienen mucho cerebro después de la medula en un sentido funcional (reflejos de extensién refleja, extension cruzada y retraccién flexora). La siguiente en el orden, mds arriba, esta el puente, responsable de controlar el movimiento de tronco y miembros para el arrastre, La salamandra y otros anfibios, como las ranas, tienen un puen- te bien desarrollado (ténico simétrico, asimétrico y laberintico). Arriba del puente esta el cerebro medio, el cual tiene la responsabili- dad de colocar al nifio sobre las manos y las rodillas en la primera postura antigravedad; ademas, es responsable de la accion de gatear. Los reptiles, Jas lagartijas y los caimanes han desarrollado el cerebro medio ademas del puente y del bulbo, lo mismo sucede con los cuadripedos (reacciones de enderezamiento). Por iiltimo, se halla la corteza o parte superior del cerebro, responsable de a habilidad humana de caminar (reacciones de equilibrio y coordina- cién). EI método, por otra parte, utiliza reflejos patalégicos y normales, de ma- nera que estos reflejos pueden inhibirse, de igual forma las posiciones y los movimientos del cuello facilitaran el movimiento por medio de la postura, propiocepcién y los estimulos periféricos; se induciré un tipo de movimien- to semejante al del anfibio con asistencia o no del paciente y con el apoyo de tres personas més. En los pacientes con lesion cerebral se utilizan ciertas respuestas reflejas. para obtener esquemas de movimiento; basindose en estas ideas, Temple desarrollé patrones de movimientos progresivos que constan de cinco eta- pas, las cuales se describen enseguida: Rotacién de la cabeza de lado a lado | Posicién en decibito ventral. Intervienen tres adultos: uno se encarga de la cabeza y los otros dos | de cada hemicuerpo, respectivamente. | Uno rota la cabeza, el otro se ubica | en el lado facial, flexiona el brazo y extiende la pierna de ese hemicuerpo. La persona que se encuentra en el hemicuerpo opuesto extenderd el brazo | y flexionaré la pierna; cuando la cabeza rota hacia el otro lado, la postura de los miembros se invierte.106 Segunda etapa Patrén homolateral | Posicién en deciibito ventral. Se realiza con tres adultos: uno rota la cabeza; la persona del lado facial coloca el hombro en abduccién y rotacién externa, el codo semiflexionado, mano abierta, pulgar a la altura de la boca, membro interior del lado facial con abduccion de cadera, flexion de rodilla y flexion dorsal de tobillo, la persona que se encuentra en el hemicuerpo opuesto coloca el miembro superior en extensién, rotacién interna y mano abierta hacia la zona lumbar, el miembro inferior en extensién. Cuando la cabeza se gira, los miembros flexionados se extienden y los extendidos se flexionan. Tercera etapa Movimiento troncal/contralateral Posicion en decubito ventral. Se lleva a cabo con tres personas: una rota la cabeza hacia la | iaquierda; la que esté situada al lado del hemicuerpo izquierdo levanta el hombro y la cadera izquierdos unos centrimetros de la superficie; cuando la cabeza se gira hacia la derecha, la persona situada al lado del hemicuerpo derecho levantard un poco el hombro y la cadera derechos unos centimetros107 Cuarta Paso de Sobre manos y rodillas, arrastre reciproco sobre manos y pies. Gateo, Se desplaza sobre sus rodillas por periodos breves. Se pone de pie con apoyo, se para de acuerdo con el paso de elefante: adopta una posicién en forma de U invertida apoyéndose sobre manos y pies, intentando ponerse de pie sin apoyo. Quinta etapa | Patrén cruzado Patrén de marcha, modelo de caminar. El nifio da por si solo sus primeros pasos. Temple Fay denominé patrén cruzado a la progresién reciproca de los miembros inferiores sincronizada con el balanceo contralateral de los miembros superiores y tronco. El nifio mantiene sus pies separados unos centimetros, Jos mueve hacia fuera, Hlevando delante Ja pierna izquierda y el brazo derecho hacia delante en forma simulténea, El se inclina también al llevar en forma reciproca la pierna derecha delante y el brazo izquierdo atras.108 Se llegé a la conclusién de que se desarrollan 13 patrones de movimien- to progresivo. * No tiene movilidad. * Giro. * Arrastre en forma circular. * Arrastre homdlogo. Arrastre homolateral. Arrastre con patron cruzado. Gateo sin patrén. Gateo homédlogo. Gateo homolateral. Gateo con patrén cruzado. Caminar sostenido con apoyo. Caminar sin patron. © Caminar con patrén cruzado. ee eeecee Los patrones de movimiento se realizan con una duracién de 40 a 60s, y con una frecuencia de tres a cuatro veces al dia. La postura adecuada y el desarrollo del movimiento tan cerca del suelo como sea posible (puede emplearse una superficie resbaladiza), asi como el empleo de arena y agua son eficaces para incrementar los estimulos, para lo cual es importante la absoluta libertad de los miembros superiores. El método se completa inha- lando mezclas de diéxido de carbono al 20% y de oxigeno al 80%, cuando existe rigidez con manifestaciones disténicas. Los espejos pueden utilizarse para reforzar la ayuda visual cuando se estimula al nifio para que use sus manos. La terapéutica de los patrones de movimiento pretende desarrollar ciertos reflejos basicos y respuestas neuromusculares semiautomiticas y organizadas, de manera que sobre éstos puedan construirse habilidades o destrezas superiores y propias de la especie humana. Los resultados obtenidos dependeran en parte del nivel de la lesion.6 Tecnicas del Metodo de ‘Phelps ApriANA Duarte RODRIGUEZ Oretia Puentes Rosas Phelps fue de los primeros en emplear el término paralisis cerebral. Fue catedratico de cirugia ortopédica en la Universidad de Yale y director del Centro de Rehabilitacion Infantil de Baltimore, asi como de los primeros en clasificar a los nifios con parilisis cerebral infantil (PCI) en cinco grupos. Establecié el término cero cerebral. Desde el punto de vista de tratamiento, estructura un abordaje ecléctico. Este método se basa en dos principios ge- nerales fundamentales de Phelps: © Desarrollo ontogénico. Es donde el tratamiento se planea de tal ma- nera que el nifio progrese de acuerdo con cada etapa del desarrollo fisico normal, entrenandose primero el control de la cabeza, luego el equilibrio del tronco, siguiendo con el equilibrio del pie y la marcha. . Desarrollo filogénico. Se rige por los principios fundamentales del desarrollo primitivo de las eis humanas, lo cual significa que inicialmente se sirven de formas de movimientos tan primitivos como los de los peces, pasando luego a la de los anfibios, reptiles y animales de cuatro patas, para llegar ite a la bipedestacic 109110 Consisten en realizar movimientos condicionados y en obtener Ia rela- jacién, por medio de la ensefianza de cémo mantener los segmentos del cue po y sus movimientos bajo control y efectividad, para de ahi iniciar la movili- zacién activa, Esto es a lo que Phelps dio el nombre de educacién postural. EI método de tratamiento tiende a educar el sistema motor para ejecu- tar las actividades en un orden correcto, de manera que los movimientos combinados que se practican para las AVD en el hogar pueden, eventual- mente, ensefiarse. En conjunto se utilizan 15 modalidades de intervencién, desde el movimiento pasivo 0 activo resistido que se ensefia, hasta las ac- tividades de destreza. El progreso terapéutico se valora en términos de la mejoria funcional de los musculos. En estas 15 modalidades se llevan a cabo combinaciones especificas de las mismas para el tratamiento de cada tipo especifico de PCI. Las modali- dades (métodos) son las siguientes: Masaje. Se define como un procedimiento manual © mecanico dirigido a movilizar los tejidos de una for- ma sistematizada. Este método estimula los receptores sensoriales de piel, misculos y estructuras periarticu- ares. Estos estimulos llegan a los centros superiores y a su vez se produce una respuesta modificando la regulacién del tono local, es decir, una respuesta seg- mentaria, Se utiliza principalmente en musculos cero cerebrales y es de tipo tonificador (fig. 6.1). Fig, 6.1. Masaje deamasado que se debe realizaren forma ritmica y continua sobre los mdsculos que se encuentran en cero (a); masaje digitopercutario que se utiliza para aumentar el tono muscular (b); técnica de manipulacién de tejidos blandos para obtener el mismo efecto (c).111 ogenvos Da MétoDO En pacientes con PCI de tipo espastico, se aplica solamente en miiscu- los cero cerebrales. En pacientes con PCI de tipo atetésico, se aplica solo en algunos casos de musculos débiles y, por ultimo, en PCI de tipo ataxico, Esta modalidad es muy importante, ya que se necesita aumentar la fuerza en los musculos, y es la modalidad inicial. Raramente se utiliza en casos de temblor y rigidez, Movilizacién pasiva. Es el inicio del tratamiento y permite mantener la representaci6n cortical para desarrollar una sensacidn cinestésica, estimu- lando la sensibilidad profunda consciente e inconsciente. Tam- bién produce efectos de relaja- cién y sirve para la ensefianza de movimientos suaves. Se emplea para elongar las partes blandas acortadas por mala posicion o hipertonia muscular (fig. 6.2). Fig. 6.2. Movilizacién pasiva de miembro superior izquierdo en un hemipléjico, la cual debe ejecutarla solamente el fisioterapeuta (a); la movilizacién pasiva se emplea en todo tipo de PCI (b y c).112 cae.a. TECNICAS DEL METODO DE PHELPS Se puede aplicar en todo tipo de PCI. En pacientes con tono bajo se realizan movilizaciones para estimular las fibras dinamicas, en atetdsicos se usa después de la relajacién. Movilizacién activa asistida. Esta modalidad es posterior a la movili- dad pasiva; en ésta se sefialan la direccién, la velocidad y la clase de mo- vimiento. Para la utilizacion de este método es necesario que ya exista un control muscular (fig. 6.3) 2 x : Fig. 6.3. Movilizacién activa asistida en personas que presenten PCI espastico. Se puede observar que inicia el movimiento indicado por el terapeuta, el cual indica la direccién y la velocidad en las que debe hacerse (@ y b); en espasticos se continda segtin el reflejo de estiramiento (c).113° owenvos ae méroD0 En pacientes atetésicos se tienen que mantener la velocidad, la direc- cin y el grado de movimiento. Movilizacién activa. Se utiliza cuando se tiene la capacidad de mante- ner el control adecuado del cuerpo. Es una percepcién consciente e incons- ciente de origen propioceptivo y que genera el control por medio de la retroalimentacidn. Se entiende por ello una accién preprogramada que se inicia y termina cuando el individuo quiere. En los pacientes espasticos se controlara la velocidad; en los atetésicos concluye el estado de entrena- miento para ejecutar las AVD. En los ataxicos es de gran importancia para entrenamiento futuro. La direccién y el ritmo de los movimientos son enfatizados con y sin la retroalimentacién visual (fig. 6.4). Fig. 6.4. Durante el tratamiento puede existir una retroalimentaci6n visual que permita alcanzar los objetivos del tratamiento (a); durante el movimiento activo debe controlarse la velocidad. Al inicio debe ser lento y poco a poco aumentar el ritmo (b).114 car 6. ThCNiCAS DA METODO DE PHELES. Movilizacién resistida. Tiene como objetivo principal aumentar la fuerza muscular, por lo que se realizan movimientos en grupo. Mejora la relajacion y la irradiacién para estimular los masculos débiles, favorece el desarrollo de los masculos antagonistas. Se empleard usando peso en los cuatro miembros para incrementar el umbral de la propiocepcién (fig. 6.5). Fig. 6.5, Se realizan movimientos en grupo para facilitar la irradiacién muscular (a); se utiliza algtin objeto pesado para favorecer el incremento de la fuerza muscular (6 y c).115 genase métono Movimientos condicionados. Se producen por la repeticién de los movi- mientos activos desarrollando una respuesta condicionada ante un estimulo (accién pavloviana). Al inicio se realizan movimientos pasivos que se llevan a cabo simultaneamente con una cancién apropiada. En este método se uti- lizan diferentes canciones 0 estimulos para cada movimiento (fig. 6.6). Es el inicio en el tratamiento de los movimientos ataxicos. Fig. 6.6. El movimiento condicionado se emplea para tomar el objeto que se desea (a y b); y se puede observar el momento en que se obtiene el estimulo mostrado (c). .116 cap 4, TECNICAS DEI METODO DE PHELRS Movimientos confusos 0 sinérgicos. Este tipo de movimientos se pro- ducen por la accién voluntaria de uno que incide en otro reforzando su accién. Aplicando resistencia a un grupo muscular, para contraer un grupo muscular inactivo en la misma sinergia. Un movimiento sinérgico es el que se obtiene al estimular los dorsiflexores inactivos mediante la resistencia que se da a los flexores de la cadera (fig. 6.7), ésta determinara la contrac- cién de los musculos tibial anterior y extensores de los ortejos, en forma esponténea, Otro ejemplo de movimiento confuso 0 sinérgico es el que se puede observar con la aplicacién de resistencia a musculos aductores, ob- teniendo como respuesta la aduccién del miembro pélyico contrario (fig. 6.8). Por lo general se utilizan movimientos masivos. Fig. 6.7. Se coloca resistencia en un tercio, medio o inferior de! muslo (a y b); se observa la triple flexién (c).117 Fig. 6.8, Se aplica resistencia en los miisculos aductores del miembro pélvico contrario en el que se busca respuesta (a); existe una respuesta de os misculos aductores de la pierna contraria (by c). .118 CAP 6, FECNICAS DEL METODO DE PHEIRS. Movimientos combinados. Es la movilidad de entrenamiento de mas de una articulacién, que se produce en varias articulaciones con el objetivo yatocigal de realizar una funcion. Por ejemplo, flexion de hombro, flexién lo al tomar el biberén (fig. 6.9). de ci Fig. 6.9. Movimientos combinados al tomar un objeto. Descanso. Esta fase es necesaria para la recuperacién, en donde se per- mite relajarse en una posicién cémoda y aj le en un ambiente tranqui- lo (fig, 6.10) Fig, 6.10, Posicién de descanso.119) caenvas pet mero00 Relajacién. Es una practica fundamental para la educacién muscular en el individu normal y enfermo, sobre todo en PCI. Los musculos espas- ticos y discinéticos incrementan su anormalidad por ruido, estrés, miedo, ansiedad y dolor. La base de un movimiento coordinado es comenzar con acciones neuromusculares sin tensiones previas. Se utilizan contraccién y selajacin, que constituyen la técnica de Jacobson (fig. 6.11). 4) Fig. 6.11. En la técnica de Jacobson se realiza la contraccion de uno o varios grupos musculares para lograr posteriormente una relajacién muscular {a); posteriormente se le pide al paciente que perciba la condicién de sus misculos cuando se encuentran en relajacién (b). Movimientos partiendo de la relajacién. En esta técnica se debe con- cientizar el movimiento, advirtiendo la diferencia entre contraccion y relajacién; permite aleanzar conscientemente el control de los movimien- tos y se utiliza para controlar los movimientos involuntarios (fig. 6.12). Fig. 6.12. Cuando un paciente presenta movimientos atet6sicos al realizar alguna actividad, se le pide hacer una contraccién sostenida por varios segundos para disminuir los movimientos involuntarios(a); se logra una disminucién de los movimientos atetdsicos y permite realizar la actividad deseada (6).120 caro. reonicas 081 meTODO DE PHEIRS Equilibrio. Este método tiene por objetivo mantener una posicion correcta u ortostatica, gracias a una serie de reflejos laberinticos con los que se modifica el tono muscular. Con el fin de oponerse a cualquier in- clinacién que amenace la estabilidad, se realiza en diferentes posiciones y con diferentes aditamentos (fig. 6.13). an Fig. 6.13. Método para mejorar el equilibrio en posicién bipeda (a); otra posicién que se utiliza para estimular el equilibrio es la sedente (b). Movimientos reciprocos. Consiste en movimientos de forma coordinada de los musculos agonistas, antagonistas y estabilizadores, en donde se pasa al centro de gravedad de un hemicuerpo a otro, produciendo una alternan- cia que independiza los movimientos segmentarios y posturales. Se utilizan diferentes aparatos, como ergémetro de bicicleta y ergémetro eliptico, asi como el gateo (fig. 6.14).121 Fig. 6.14. Posturomed, aparato que se emplea para la estimulacién propioceptiva y el equilibrio (a); ejemplo de ejercitacién (b); utilizando ef de bicicleta (c); usando el ergometro eliptico (d); durante el gateo observarse el movimiento reciproco (e). “122 car . TEcNicAS De METODO DE PHELAS Alcanzar, agarrar, mantener y soltar. Se utilizan principalmente para la funcién manual; por tanto, se debe contar con una postura estable para la ejecucién coordinada de movimientos (fig. 6.15). Fig. 6.15. Actividades: (a)alcanzar; (b) agarrar; (c) mantener, y () soltar. Lo anterior se desarrolla manteniendo el equilibrio sobre la pelota terapéutica.123 ogeivos pei mtto0o Destreza. Es la habilidad para usar los misculos correctamente en tiem- Po y espacio, es producto de la relajacién previa y la persistencia y la prac- tica del patrén motor repetido y consciente en su forma de actuar, hasta que el subconsciente lo incorpora en el rol de los movimientos automaticos y asociados. Son las habilidades de las AVD. Esta es la fase final del trata- miento el cual debe utilizarse con gran constancia, estableciendo sus diver- sas indicaciones, segiin los distintos tipos de enfermedad (fig. 6.16) Fig. 6.16. Un paciente con secuela por un evento vascular, poco a poco lograra realizar sus AVD con independencia.124 Phelps disefié y desarrollé estos dispositivos, principalmente para co- tregir deformidades, conseguir la posicion de bipedestacién y controlar la atetosis. El estiramiento con una férula debe ser durante més de 6 h diarias para que sea efectivo, de lo contrario no produce ningtin efecto. Las férulas noc- turnas pueden utilizarse hasta los 15 afios de edad, cuando el crecimiento de los huesos ha finalizado. El llamado aparato de Phelps se disefié hace 45 aiios, su utilidad es sdlo para controlar parcialmente los movimientos de amplitud excesiva, 0 os que se hacen en direccién inapropiada. Est contraindicado en afeccio- nes de tipo atetésico. Las ventajas y desventajas de este método son las siguientes: Ventajas a) Es un método sistematizado, sencillo y practico, en donde algunos con- ceptos se realizan en forma rutinaria en los tratamientos de rehabilita- cién, b) Facilita llevar un manejo integral. c) No requiere instalaciones ni material complejo y, a diferencia de otras técnicas de tratamiento, permite el uso de férulas y diferentes adita- mentos. Desventajas a) Presenta dificultad para aplicar algunas técnicas de relajacion depen- diendo de la edad y patologia del paciente. b) A pesar de las 15 modalidades, se utiliza en forma rutinaria. 2) Los conceptos son poco conocidos, ya que se han difundido en forma muy generalizada.Tf Metodo de Rood ANA Maria ESTRADA DOMINGUEZ Groria NAVARRO GOVANTES Maria Luisa GocH! TALAMANTES Rosario OrteGa CARMONA Esta técnica toma el nombre de Margaret Rood, terapeuta ocupacio- nal estadounidense que basa su trabajo en teorias ¢ investigaciones neuro- fisiolégicas. Sus contribuciones mas importantes son el énfasis sobre la es- timulacién sensorial controlada, el empleo de la secuencia ontogénica y la necesidad de demandar una respuesta deliberada mediante la actividad. El tratamiento fue originalmente disefiado para personas con parilisis cerebral, pero se puede aplicar en cualquier paciente con problemas de con- trol motor. El método de Rood se basa en los hechos fisioldgicos conocidos de que Jas unidades esqueléticas y motoras desempefian un papel distinto en el con- trol del movimiento y de la postura, y cémo la entrada aferente puede ejer- cer intton ncia sobre los diferentes controles de éstos en el sistema nervioso central. Los patrones motores se desarrollan a partir de patrones reflejos funda- mentales que estan presentes desde el nacimiento y que se utilizan y mo- 125126 car 7. METODO DE ROOD difican gradualmente a través de estimulos sensoriales, hasta que se alcanza el mas alto control en el nivel cortical consciente. Parece que si fuera posible aplicar los estimulos sensoriales apropiados al receptor sensorial adecuado, tal como se utiliza en el desarrollo secuen- cial normal, podria ser posible provocar respuestas motrices en forma refle- ja, y siguiendo los principios neurolégicos, establecer engramas motores apropiados. 1. La normalizacién del tono y de las respuestas musculares deseadas se consiguen a través del empleo de estimulos sensoriales adecuados. Los pacientes con dajio neuroldgico presentan problemas en el tono muscular que puede ir de la hipotonia a la hipertonia; Rood menciona que el control del tono es un requisito indispensable para el movimiento. 2. El control sensorial y motor esta basado en el desarrollo, por lo cual la terapéutica debe empezar en el nivel de desarrollo del paciente y pro- gresar gradualmente a niveles més altos de control sensorial y motor. 3. El movimiento es deliberado y se emplea la actividad para deman- dar una respuesta automitica del paciente con el fin de provocar subcor- ticalmente el patron de movimiento deseado. Las respuestas de los agonistas, antagonistas y sinergistas se programan en forma refleja de acuerdo con un propésito o plan. La corteza no dirige cada mtsculo individualmente, la atencién del paciente se dirige hacia el objetivo final 0 propésito, pero no al movimiento. 4, La repeticion de las respuestas sensoriales y motoras es importante para el aprendizaje, y esta formada por método de inhibicién, método de facilitacién, niveles de control motor, patrones ontogénicos y funciones vitales. Determina cierto método para influir en las respuestas motrices a partir del ensayo y error en la practica clinica. La direccién del tratamiento es cefalocaudal y de proximal a distal. Rood establecis que los musculos tienen funciones diferentes para con- seguir la actividad motora. Es por ello que los clasificé como misculos de trabajo ligero y musculos de trabajo pesado, y sugiere los estimulos apro- piados para sus acciones correspondientes, E] principio de la integracién neuromuscular sera de lo més normal si cada musculo aprende a contraerse primero como si se empleara normal-127 EsnMuiacioN sensona mente. El movimiento terapéutico debe planificarse para ser lo mas venta- joso al grupo muscular cuya accién se facilita. Opina que si la primera respuesta normal de un miisculo es una con- traccion de estabilizacién, deberia ser més facil de contraerse de esta ma- nera y no en un patrén de movilizacién. En el cuadro 7.1 se describen los mitsculos y sus caracteristicas. Cuodro 7.1. Clasificacién de los masculos | Corerersices Trabojo pesado Trabgjo ligero | Anatomia | Profundo cerco del hueso y avis medial del | Mos superfcioles y lateral de la lines media | cuerpo, forma de abanico con inserciones del ans, de forme fusiforme, insercion distal L |Lonchas | tendinose Articulaciones. | Cruze una articulacién mayor uniartrodiol | Cruze dos © més articulaciones muliartodiales | Fibras blancas (anaerébicas) de alto costo mecabéiico | Fibras rojas (cerdbicas), distribucién rica de sangre y bajo costo metabélico Masculos Excensores, abductores, conicos profundos de Musculos flexores y aduccores t | especificas | cuello y tronco ea ate fe ce | Ineracién | Control de vie extrapitaridal vestibulo-espinal | Control de via piramidal, via corticospinal y | Yy reticulo-espinal (ievoluncarios) ‘wacco rubrospinal (voluntarios) Concoccién | Isomézrica Isométrica 0 isoténica Funcién Cocontraccién ténico, mantiene patrones Movimiento asco, pattones repetidos de fa ¥y posturas por medio de los proximales y musculatura y movimiencos especializados, profundos superficiales y discales Focilitacion _—Estiramlento répido por compresiones y Estiramiento répido, estimulos nociceptivos | tracciones a la articulacién: presion en la —_ligeros con compresién, y traccién ¢ fa | superficie de la piel | atticulacion y vibracién Se aplica para facilitar el movimiento y estimular una respuesta moto- ra. Los distintos nervios y receptores sensitivos se describen y se clasifican segtin tipo, efecto, ubicacion, respuesta, distribucién e indicacin. La estimulacién sensorial se clasifica en esteroceptiva y propioceptiva; y se utiliza con base en los dermatomas, que es el area inervada por fibras aferentes de la raiz posterior de un nervio espinal (representacién senso- rial del nervio). Por tanto, es importante aplicar la técnica en una posicién. adecuada durante el tratamiento con estimulacién sensorial, sobre todo si estén presentes los reflejos tonico laberintico y tonico de cuello,128 car 7. MéTOD0 DE ROOD En el cuadro 7.2 se describe la funcién motora que se trata de conse- guir al estimular la region de cada dermatoma y que debe coincidir con los musculos inervados por la misma raiz. ‘Cuadro T, 2. Funciones motores de los misculos de acuerdo con el estimulo sensorial. (| tecalinacisn del dermacoma | _ Misculosfecitadores Funeién Regién det cuello Tropecio superior Contiol de lo cabeza Regién superior del hombio | Trapecio cone dela cabero = co | Cara lateral de! hombro Biceps, deltoides, romboldes Hlesién de-codo y hombro superior e inferior ce | Pulgor y coro redial del Triceps, biceps, deleoides Abduccién de hombro y extension antebraro medio de! codo ia Dedo medio THiceps exensotes dela._| Extensores de mureca y dedos | muneca y los dedos | L aa ” Sa - _ < | Dede metigue, regisn ulnar | Flesién de los mutecos y los | Flexi6n de los dedos | del antebrazo dedos " Region medial de! braxo Incrinsecos de la mano Abduccién y aduccion dels | dedos ete | Térox Ineercostoles | Respiracion uo Dentro del muslo Reffejo eremascérico Elevacién del escroto i T4aTe _| Lineo del pexén Intercostales Respiracion Trot | Regién medial del echo y | Pared abdominal y Refiejo cuténeo de! abdomen __deboio de los costs misculos obdominales | To Regién umbilical | Psoas iliaco Flexién de la cadera | B | Regién anterior proximal del Psoas, abduccién de muslo | muslo | soso Bats — | Region-ancetior de rodila | -Cuodriceps tibial anterior Flexion de la cadero, extension de (lateral de musto) y dorso {a rodillo y abduccién del musio del pie | 6 Porcion lateral de la pieina y | Extensor propio del héllux _ExcensiGn del primer ortejo del pie | dorso del pie 5031 | Regién lateral de! pie Gosttocnemio, leo, | Control del esfincer vesical extensor largo, deuusor | SS (2 | bondo exrecho posterior del | Pequeros misculos de pie | Rerenciinurnata Lo. musio | Hexion de dedos y rodillas129 wéTODOS DE FAQUTACION Los receptores sensitivos son células especializadas que reaccionan ante distintos estimulos y envian informacion a través de las fibras nervio- sas que tienen diferente poder de adaptacién (cuadro 73). ‘A continuacion se describe el tipo de fibras nerviosas y la capacidad de adaptacién de los receptores. CCuadro 73, Receptores sensitive, Tipos de | | Teenleas | Receptores _| edepeacién | ae Ribs | Cepilado 1 | A.tipo devo, 30 0 60 m/s | \ cinestésico: “Toque ligero, pesién, | Corpusculos de Meisner, 80 ciclos | Rapido ‘i 1A tipo beta, 30.0 60 mis | | cocto leve, pot segundo | Vibracion | Corpasculos de Poccin, 4000 | Muy dpida | M Atipo beta, 30.0 60 m/s L | sss poses - : : | _ | Hielo. temperatura, | Termoreceptor, hipotermia C © | Ropida V | A, dpe delta ppoca pres hipotermia A I L | ¢,O2a2 mis Estiarniento igero | Huso muscular, terminaciones Lento ta | A tipo alfa, 70 0 120 m/s onulo-espirales y propioceptores | | | Las técnicas para activar y/o facilitar la respuesta motora constan de Jo siguiente: Cepillado répido. Toque ligero. Estimulacién térmica (hielo). Estiramiento ligero y rapido. © Compresién intensa © Golpeteo ligero, © Estimulos olfatorios y gustatorios. © Estimulos auditivos y visuales. eee Cepillado rapido. Se utiliza un cepillo eléctrico de cerdas suaves (de camello) o en su defecto, un mezclador de bebidas eléctrico con un cepillo adaptado. El cepillado rapido facilita una respuesta tonica, se realiza en un. solo sentido, de distal a proximal, durante 5 sy se efecttia en la piel del der- matoma cuya inervacién coincida con el miisculo que se ha de estimular